Tenosinovite estenosante dos exores ou dedo em gatilho

Stenosing tenosynovitis of the exors or trigger nger

Rames Mattar Junior*

RESUMO
A tenosinovite estenosante dos exores, conhecida como dedo em gatilho, uma afeco freqentemente vista por mdicos que trabalham na rea da Medicina Ocupacional, ortopedistas e cirurgies de mo. O propsito deste captulo apresentar de maneira sumria informaes sobre os aspectos dessa condio, que possam interessar e ser relevantes aos prossionais de sade. Os tpicos abordados incluem observaes clnicas relacionadas etiologia, fatores de risco, diagnstico e condutas frente aos casos da doena. Descritores: Dedo em gatilho; Polegar; Dor; Mo (anatomia)/ patologia

em atividades manuais de esforo ou em atividades que exijam atividade manual de preenso repetitiva so mais susceptveis a desenvolverem essa afeco. A tenosinovite estenosante mais comum nas mulheres do que nos homens e ocorre, tambm, com maior freqncia, nos pacientes diabticos, portadores de nefropatias, hipotireoidismo e outras endocrinopatias.

ABSTRACT
Stenosing tenosynovitis of the exors, known as trigger nger, is a very common problem seen by the Occupational Medicine practitioners, the orthopaedic surgeon and the hand surgeon. The purpose of this chapter is to summarize information on aspects of this condition likely to be of interest and relevant to the health professionals. Topics covered include clinical observations related to ethiology, risk factors, diagnosis and case management. Keywords: Trigger nger disorder; Thumb; Pain; Hand/pathology

INTRODUO A tenosinovite estenosante, tambm conhecida como dedo em gatilho, uma condio caracterizada por dor no trajeto dos tendes exores, na regio do tnel osteobroso, associada diculdade ou travamento do movimento dos dedos ou polegar, que podem permanecer em posio de exo. O paciente, ao realizar a extenso do dedo ou polegar, apresenta um ressalto semelhante ao disparo de um gatilho, que pressionado at o disparo. Nas tenosinovites estenosantes graves o dedo pode permanecer travado em posio de exo(1). A tenosinovite estenosante causada por um estreitamento relativo do sistema de polias e tneis, que abrigam os tendes exores na regio distal da palma da mo e regio palmar dos dedos. Pessoas que trabalham

SINAIS E SINTOMAS Inicialmente, o dedo acometido pode se apresentar com aumento de volume (edema), predominantemente na regio volar, com limitao da movimentao e dor no trajeto dos tendes exores, predominantemente na localizao da polia A1. Pode haver ainda um ndulo palpvel na regio da base do dedo acometido (imediatamente proximal polia A1). Esse ndulo aparece nos tendes exores acometidos e devido estenose do tnel, sendo que a diculdade de deslizamento dos tendes na entrada do tnel exor (polia A1) gera o ndulo. A penetrao e passagem do ndulo pelo sistema de polias causam o travamento do dedo e o ressalto durante o movimento(2). medida que a doena progride, o travamento do dedo na posio de exo piora, a ponto de gerar incapacidade funcional para preenso de objetos. Ao tentar realizar a extenso do dedo para armar a mo na atividade de preenso, h o travamento e o ressalto que dicultam o movimento. O paciente ainda, na maioria das vezes, sente dor intensa durante o movimento e, eventualmente, pode haver limitao da extenso total do dedo acometido. Os dedos mais freqentemente acometidos so os polegares, dedos mdio e anular. Pode haver o comprometimento de mais de um dedo e ambas as mos podem estar envolvidas na afeco (Figura 1). A estenose e os sintomas so mais pronunciados pela manh, devido piora do edema e inatividade manual durante a noite(3).

Professor-associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP, So Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Rames Mattar Junior Avenida Albert Einstein, 627 sala 1.212 Morumbi CEP 04066-000 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 3747-3262 e-mail: rames@usp.br

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O dedo em gatilho (tenosinovite estenosante), ocorre por edema e inamao na regio do tnel osteobroso exor. H restrio da movimentao do dedo e formao de ndulo nos tendes exores acometidos.

FATORES DE RISCO Atividades manuais, prossionais, esportivas, entre outras, que exigem preenso forada, movimentos repetitivos ou que submeta a mo vibrao intensa ou impacto, podem aumentar o risco do desenvolvimento de tenosinovite estenosante dos exores. Algumas doenas tambm so consideradas como predisponentes ao desenvolvimento de uma tenosinovite estenosante como a artrite reumatide, diabetes, hipotireoidismo, amiloidose e algumas infeces (tuberculose, esporotricose, infeces fngicas, etc.). O dedo em gatilho mais freqente nas mulheres do que nos homens e, particularmente, na gravidez, puerprio e menopausa.

Figura 1. O dedo em gatilho (tenosinovite estenosante), ocorre por edema e inamao na regio do tnel osteobroso exor

CAUSAS A causa do dedo em gatilho o estreitamento relativo do tnel osteobroso (bainha exora) que circunda os tendes no dedo afetado. H um processo inamatrio ou proliferativo da sinovia que reveste o sistema de polias do tnel osteobroso e tendes exores. Essa tenosinovite provoca uma alterao na relao contedo (continente no tnel osteobroso que gera atrito, perpetuao do processo inamatrio, diculdade de deslizamento dos tendes exores no tnel osteobroso, travamento, diculdade de movimentao, dor e incapacidade funcional). O atrito piora e mantm o quadro inamatrio e gera o aparecimento do ndulo tendinoso (Figura 2).

TRATAMENTO O tratamento indicado deve variar de acordo com a intensidade, gravidade e durao das alteraes anatmicas e dos sintomas. O tratamento de casos leves, com sintomas intermitentes (pr-gatilho), os seguintes recursos teraputicos podem ser utilizados(5): repouso : evitar atividades manuais que exijam esforo ou movimentos de repetio; uso de rtese extensora: a manuteno do dedo acometido em posio de extenso de forma intermitente e por algumas semanas pode promover o alvio temporrio e at denitivo dos sintomas em casos leves. Deve-se orientar o paciente para utilizar a rtese no perodo noturno, principalmente para evitar o travamento do dedo em posio de exo por longo tempo; exerccios: leves e suaves para manter a mobilidade e promover a drenagem linftica e combater o edema; aquecimento: com bolsas trmicas ou calor local com gua morna, principalmente pela manh, pode aliviar os sintomas de travamento e dor; massagem: pode aliviar a dor e reduzir o edema (drenagem).
O tratamento de casos mais graves, com o travamento constante e limitao da movimentao dos dedos acometidos(6-12): antiinamatrios no esterides: podem promover alvio dos sintomas, combater o quadro inamatrio, edema, dor e melhorar o deslizamento dos tendes exores na regio do tnel ostobroso; esterides: corticoesterides sistmicos, como a betametasona, podem ser utilizados em casos mais graves, desde que o paciente no apresente comorbidades que contra-indiquem seu uso; usualmente promovem alvio intenso dos sintomas de dor e inamao;

Figura 2. Polegar em gatilho (tenosinovite estenosante do tendo exor longo do polegar)

Em situaes de processo inamatrio ou proliferativo sinovial mais intenso, como na artite reumatide, pode haver comprometimento grave do mecanismo de deslizamento dos tendes no tnel osteobroso e restrio do deslizamento tendinoso. O dedo pode se apresentar com o movimento comprometido e deformidade em exo e o processo inamatrio crnico pode gerar aderncias tendinosas e brose na regio do tnel osteobroso(4).

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esterides injetados localmente: como a inltrao com acetato de metilprednisolona, tambm podem produzir alvio temporrio ou denitivo dos sintomas. Podem produzir piora dos sintomas nas primeiras 48 a 72 horas aps a inltrao. Em casos de melhora parcial dos sintomas, a inltrao pode ser repetida, desde que com intervalo de trs a quatro semanas; liberao percutnea do tnel osteobroso: seco da polia A1, utilizando agulha hipodrmica e anestesia local. Esse mtodo tem a grande vantagem de poder ser realizado em consultrio ou sala de procedimento e a desvantagem de ser um procedimento cego, podendo causar leses iatrognicas nos tendes exores e estruturas vizinhas; liberao cirrgica: incluindo uma via de acesso palmar na regio da prega palmar distal dos dedos ou prega de exo metacarpofalangiana do polegar, disseco e seco longitudinal da polia A1. Essa tcnica utilizada em casos crnicos e que no responderam ao tratamento no cirrgico. Deve ser realizado em ambiente de centro cirrgico sob anestesia adequada (local ou regional), conforme Figura 3.

Figura 3. Tratamento cirrgico por meio da tenlise do exor longo do polegar com a seco longitudinal da polia A1

6. Anderson B, Kaye S. Treatment of exor tenosynovitis of the hand (trigger nger) with corticosteroids. A prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med. 1991;151(1):153-6. 7. Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger nger and thumb. J Hand Surg [Br]. 1992;17(1):69-70. 8. Giordano M, Giordano V, Giordano J. Tratamento do dedo em gatilho pela injeo local de corticosteride. Rev Bras Ortop. 1997;32(12):971-4. 9. Pope DF, Wolfe SW. Safety and efcacy of percutaneous trigger nger release. J Hand Surg [Am]. 1995;20(2):280-3. 10. Cohen TJ. Tratamento percutneo do dedo em gatilho. Rev Bras Ortop. 1996;31(8):690-2. 11. Eastwood DM, Gupta KJ, Johnson DP. Percutaneous release of the trigger nger: an ofce procedure. J Hand Surg [Am]. 1992;17(1):114-7. 12. Paul AS, Davies DR, Haines JF. Surgical treatment of adult trigger nger under local anaesthetic: the method of choice? J R Coll Surg Edinb. 1992;37(5):341-2.

REFERNCIAS
1. Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand Surg [Am]. 2006;31(1):135-46. 2. Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger nger and trigger thumb). J Occup Environ Med. 2000;42(5):526-45. 3. Kraemer BA, Young VL, Arfken C. Stenosing exor tenosynovitis. South Med J. 1990;83(7):806-11. 4. Ferlic DC, Clayton ML. Flexor tenosynovectomy in the rheumatoid nger. J Hand Surg [Am]. 1978;3(4):364-7. 5. Buch-Jaeger N, Foucher G, Ehrler S, Sammut D. The results of conservative management of trigger nger. A series of 169 patients. Ann Chir Main Memb Super. 1992;11(3):189-93.

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