Caso Clnico 3 Reumatologia

ID: A.B., 52 anos, sexo feminino, parda, lavadeira, natural e procedente de Ananindeua,
casada.
QP: dor e formigamento na mo
HDA: Paciente refere dor em agulhada no punho direito, iniciada h 12 meses, que irradia
face palmar do I, II e III dedos. Relata piora nos ltimos 4 meses, associado a parestesia, e
conta que frequentemente acorda noite por causa desses sintomas, obtendo alvio ao sacudir
as mos. Faz uso de gel de arnica nos pulsos, obtendo melhora parcial da dor. Paciente
preocupada pois no ltimo ms no tem conseguido trabalhar por dificuldade no manuseio de
pequenos objetos, relatando ainda que deixou cair por duas vezes a jarra de gua na residncia
onde trabalhava. Afirma que dor em punho est presente no momento.
ISDA: Nega trauma ou queda nos ltimos anos, outras dores articulares, queda de cabelo,
constipao, sonolncia.
AMP: Nega cirurgias prvias. Diabtica controlada.
AMF: Me diagnosticada com Artrite Reumatide.
Hbitos de vida: Nega tabagismo e etilismo. Sedentria. Alimentao: (caf: 2 pes + caf c/
leite; almoo: arroz + feijo + peixe frito; lanche: aa; jantar: o mesmo do almoo)
Condies socioeconmicas: Mora com esposo e 3 filhos, em casa de alvenaria, 4 cmodos,
com gua encanada, e coleta de lixo regular 3 vezes por semana.
Exame fsico Geral: Paciente em bom estado geral, consciente, orientada em tempo e espao,
afebril, aciantica, anictrica. Pele e mucosas normocoradas, hidratadas e ntegras. Ausncia
de linfonodomegalia. PA: 120 x 85; Peso: 82kg; Altura: 1,65m; IMC: 30,11
AC: Bulhas cardacas, normofonticas, rtmicas em 2 tempos, sem sopros ou rudos outros.
FC: 64bpm
AP: Murmrio vesicular presente bilateralmente, sem sopros ou rudos adventcios. FR: 16
irpm.
Exame osteoarticular - Mos e punhos
Inspeo: Leve tumefao do punho D; hipotrofia da musculatura da regio tnar da
mo D;
Palpao: Hipotrofia da musculatura da regio tnar da mo D;
Movimentao: Ativa e Passiva: parestesia e dor flexo e extenso do punho D;
Manobras especficas:
- Manobras de Phalen e Phalen invertido: positivo em punho D;
- Teste de Tinel: positivo em punho D.
- Teste de Finkelstein: Negativo bilateralmente
HD: Sndrome do tnel do carpo
Conduta:

- Solicitado eletroneuromiografia
- Repouso das atividades que requerem esforo manual;
- Encaminhada fisioterapia;
- Injeo de corticoesteride no tnel do carpo;
- Indicado uso de rtese por 2 a 4 semanas, principalmente ao dormir.

Gustavo Vitria
Lucas Leo

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Ex. fsico: inspeo (sinais inflamatrios,tumefao, deformidades sseas, ndulos), palpao
(tendes, ndulos, temperatura (comparar), pntos dolorosos), movimentao (ativa e passiva,
limitao, dor, crepitao, parestesia) (flexo, extenso, pronao, supinao, desvios radial e
ulnar)
3-5 x mulher; 40-60 anos(geralmente a partir dos 45)
Dor (localizada no tnel ou irradiada para palama da mo ou ascender), paresteia.
Acordar a noite com a dor. Perda de fora sbita (deixou cair a jarra de suco no evento) ex
musculo: abdutor curto do polegar
Dor noturna com queimao. Atrofia tnar
Diagn: clinico (dor notura + tinel) e eletroneuromiografia (10-50% negativo/ velocidade de
conduo)
Comprometimento motor: dificuldade para fazer movimentos de pina, escrever ou segurar
objetos pequenos, principalmente pela manh ou aps flexo prolongada do punho.
Compresso do nervo mediano (Ramificao varavel 1,2,3, lat do 4): espao limitado para
nervo, osso, ligamentos, artic, tendo e snvia.
Movimento repetitivo um elemento exacerbador; FD: trauma, OA, cistos sinoviais,
mixedema, deposio amiloide, ; obesidade (acumulo de gordura no tnel), gravidez. Mais
frequente na mo dominante
Aliviada: sacudino ou elevando as mos
Diagnostico sustentado pelo sinal de tinel (percusso do tnel provoca dor em choque na
distribuio do nervo mediano; Phalen com parestesia e dor
Tratamento: imobilizao do punho em leve dorsiflexo durante o sono.; fisioterapia; injeo
de corticoesterides no tnel do carpo prov benefcio temporrio; rtese (3 semanas a 3
meses e pode associar com infiltrao): reduo dos movimentos extremos da artic do punho
(indicado em casos moderados, com pequeno bloqueio da conduo nervosa), usar sempre
noite e durante o trabalho
Refratrio: cirurgia pela liberao do ligamento anterior/transverso do carpo (indic:
parestesias constante ou intermitente no trajeto, phalen positivo, alt sensoriais)
SD 1:Pessoas que fazem movimentos repetidos so mais suceptiveis (microtraumas repetidos
=> inflamao dos tendes); edema
Os tendes podem inchar e comprimir o nervo
Sd. 2 a: na amiloidose 1a (20% dos casos apresentam sd do tnel do carpo), AR,
hipotireoidismo, DM, hansenase, acromegalia
Diag diferencial: radiculopatia de C6 e C7, sd do desfiladeiro torcico (em geral compromete
musculatura inervada pelo nervo ulnar, alm do n mediano), compresso proximal do nervo
mediano (proximal ao cotovelo: comprometimento dos m. flexores longo do polegar,
pronador quadrado e flexor profundo dos dedos), sndrome de De quervain (teste de
finkelstein)
Tinel dor excessiva ou parestesia no trajeto do nervo; percusso na borda radial do tendo
palmar.
Phalen: parestesia ou formigamento no 1,2,3 dedos
Gustavo Vitria
Lucas Leo

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial deve incluir qualquer patologia
que cursa com dor e alteraes sensitivas nas mos, incluindo a radiculopatia das razes C6
e C7, a sndrome do desfiladeiro torcico, a compresso proximal do nervo mediano e a
sndrome de De Quervain. Algumas condies so importantes na considerao do
diagnstico: como na sndrome do desfiladeiro torcico a compresso predominante em
C8-T1, em geral existe comprometimento da musculatura inervada pelo nervo ulnar, alm das
evidncias de comprometimento do nervo mediano; o comprometimento dos msculos
flexor longo do polegar, pronador quadrado e flexor profundo dos dedos sugere que a leso
do nervo mediano proximal ao cotovelo; na sndrome de De Quervain h uma
tenossinovite dos tendes dos msculos abdutor longo e extensor curto do polegar ocasionada
por movimentos repetidos, resultando em dor e hiperestesia na regio do punho prxima ao
polegar. No exame, muitas vezes possvel o diagnstico por meio do teste de Finkelstein,
que provoca agravamento da dor quando o polegar abduzido passivamente.
ELETRONEUROMIOGRAFIA Embora as alteraes na eletroneuromiografia (ENMG)
sejam consideradas importantes na definio da STC, esse exame pode ser normal em cerca
de 5 a 8% dos pacientes. Para alguns autores, um quadro clnico caracterstico dispensaria
esse exame e, para outros, o mesmo no seria suficiente na ausncia de sintomatologia. O
parmetro mais importante, sensvel e de ocorrncia mais precoce na STC a reduo da
velocidade de conduo sensitiva atravs do punho. Outros achados habituais so: diminuio
da velocidade de conduo motora e, em quadros mais avanados, perda de unidades motoras
com presena de potenciais de desnervao na musculatura tenar. A ENMG tem um papel
importante no diagnstico diferencial da STC com a radiculopatia cervical e com
polineuropatias perifricas, alm de ser til na avaliao e seguimento psoperatrios.
IMAGEM Os exames de imagem so indicados apenas quando h uma apresentao atpica,
com dor incaracterstica, ausncia de piora noturna ou suspeita de tendinite e/ou tenossinovite
associadas. A ultrassonografia e a ressonncia magntica podem demonstrar aumento de
volume do nervo mediano na regio proximal e/ou distal do canal, reduo do volume do
nervo no ponto de compresso mxima, aumento da intensidade de sinal do nervo,
abaulamento do retinculo dos flexores, alm de uma linha imaginria traada desde as
origens desse retinculo no hmulo do hamato at o osso trapzio e aumento do volume da
sinvia, que recobre os tendes flexores. Esses exames podem ainda ser importantes na
identificao de leses expansivas no interior do tnel do carpo.
Sdt: Na maioria dos casos o sintoma inicial dor na regio medial do brao e antebrao
ou dor difusa em todo o membro superior. Parestesias na regio medial da mo e
antebrao tambm so frequentes. Tanto a dor quanto as parestesias so intermitentes e
podem piorar com o esforo fsico e noite. Na evoluo do quadro, os pacientes
comeam a apresentar fraqueza da musculatura da mo. A maioria dos casos apresenta
atrofia da regio tenar da mo e fraqueza dos msculos oponente do polegar e abdutor
curto do polegar. Alteraes na musculatura do antebrao so menos freqentes,
podendo ocorrer atrofia dos flexores no antebrao e fraqueza do flexor dos dedos e flexor
ulnar do carpo. Apesar dos sintomas sensitivos serem pronunciados, o exame geralmente
mostra apenas hipoestesia na regio medial do antebrao e mo. Os reflexos bicipital,
tricipital e estilorradial geralmente esto preservados ; Pode haver ainda

formigamento (parestesia) e diminuio de fora preferencialmente nos dedos

anular e mnimo. Os sintomas decorrentes da compresso vascular so edema no

Gustavo Vitria
Lucas Leo

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membro superior e alteraes da cor, que ocorrem de forma intermitente. A compresso
venosa pode resultar em trombose da veia subclvia.

3.7

neuralgia

de

C6

Percorre a face anterior do brao e a parte externa do antebrao at o polegar,

com um dficit sensitivo ao nvel desde dedo. H um dficit motor sobre o
supinador, bceps e braquial, alm da possvel abolio dos reflexos bicipital e
estilorradial.
Dor referida no dermtomo. A sensao de formigamento e agulhada apresentase
no
polegar
e
no
dedo
indicador.

3.8

neuralgia

de

C7

Ocupa a face posterior do brao e do antebrao at os trs dedos mdios,

onde se localiza o dficit sensitivo; h um dficit motor sobre o extensor comum
dos dedos e algumas vezes no trceps, alm da abolio do reflexo tricipital.
a leso discal mais comum. Aproximadamente 90% das leses discais cervicais
causam paralisia radicular no sexto nvel e compresso da raiz C7. Dor referida
no dermtomo a sensao de formigamento e agulhada se apresenta nos dedos
indicador, mdio e anular.

Gustavo Vitria
Lucas Leo