1 Síndromes Coronarianas Agudas

1 RESUMO CASO CLNICO 1 URGNCIA E EMERGNCIA LUCAS VERGANI
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
SCA SEM SUPRA DE ST

1. Angina instvel: dor ou desconforto torcico (ou equivalente isqumico) e/ou
alteraes eletrocardiogrficas compatveis:
- Ausncia de curva de troponina.
2. IAM sem elevao do segmento ST: dor ou desconforto torcico (ou equivalente
isqumico) e/ou alteraes eletrocardiogrficas compatveis;
- Nesse caso, h elevao e curva de troponina compatvel com necrose do
micito.
SCA COM SUPRA DE ST

caracterizada por surgimento de sintomas sugestivos de isquemia miocrdica,
persistncia das alteraes de ECG (elevao de segmento ST) e subsequente elevao
de troponinas.
DEFINIES E TIPOS DE IAM

Para a correta definio do IAM, necessrio que exista um contexto clnico e/ou
eletrocardiogrfico compatvel, associado evidncia de leso aguda do miocrdio.
DEFINIO DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
Evidncia de necrose do miocrdio em um contexto clnico compatvel com o quadro
IAM confirmado se qualquer um dos critrios abaixo for preenchido:
a) Elevao e queda da troponina srica, acima do percentil 99 do exame, com um dos
seguintes achados:
1. Sintomas compatveis com isquemia miocrdica
2. Novo bloqueio de ramo esquerdo
3. Nova alterao significativa de ST
4. Evoluo para onda Q no ECG
5. Exame de imagem com evidncia de perda de micitos ou nova anormalidade
regional de parede ventricular
6. Trombo em coronria por angiografia ou autpsia
b) Parada cardiorrespiratria com sintomas isqumicos e alteraes de ECG sugestivas
de isquemia
CLASSIFICAO DOS TIPOS DE INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Tipo 1 - - IAM espontneo (primrio).
Espontneo - Isquemia devido a eroso, fissura ou ruptura de placa
aterosclertica.
Tipo 2 - - IAM secundrio associado a maior demanda de O 2 e/ou reduo
Desequilbrio da sua oferta.
oferta/demanda - Exemplos: anemia, arritmia, hipertenso ou hipotenso, entre
outros.
Tipo 3 - bito na - Sintomas sugestivos de isquemia e/ou ECG sugestivo de IAM
ausncia de (elevao de segmento ST, novo bloqueio de ramo esquerdo) ou
marcadores de trombo recente em coronria na angiografia ou na autpsia.
necrose - bito ocorreu antes da coleta de troponina ou no houve tempo
hbil para sua elevao.
Tipo 4a ICP - IAM associado interveno coronariana percutnea (ICP)
Tipo 4b - IAM associado trombose de stent
Trombose de
stent
Tipo 5 - Cirurgia - IAM associado cirurgia de revascularizao do miocrdio
RESUMO
2 CASO CLNICO 1 URGNCIA E EMERGNCIA LUCAS VERGANI
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A causa mais frequente da SCA a reduo da perfuso miocrdica, resultante de um

estreitamento de coronrias, na maioria das vezes desencadeado pela ruptura de uma
placa aterosclertica com a formao de um trombo no oclusivo. Microembolizaes de
agregados plaquetrios e dos componentes da placa rota so os responsveis pela
liberao de marcadores de necrose miocrdica. Eventualmente, um trombo oclusivo
pode ser a causa da SCA sem elevao de ST, se houver uma adequada circulao
colateral suprindo a rea isqumica.
A ruptura de placa aterosclertica se deve inflamao ocasionada por fatores no
infecciosos (p. ex., lipdios oxidados) e, possivelmente, por estmulos infecciosos. O efeito
final uma expanso e desestabilizao da placa, levando ruptura ou eroso e
trombognese. Macrfagos ativados e linfcitos T localizados nas bordas das placas
resultam na maior expresso de metaloproteinases, o que leva a um adelgaamento da
placa, facilitando a ruptura e trombose.
Os fatores de risco tradicionais para doena arterial coronariana (DAC) so de grande
importncia epidemiolgica, embora tenham menor utilidade do ponto de vista individual
no departamento de emergncia. A presena desses fatores aumenta a probabilidade de
doena coronariana, todavia, a ausncia deles no descarta uma SCA. De fato, pacientes
podem sofrer um IAM sem nenhum dos achados descritos na tabela.
FATORES DE RISCO TRADICIONAIS PARA DOENA ATEROSCLERTICA

Tabagismo
Hipertenso arterial sistmica
Diabete melitos
HDL < 40 mg/dl
LDL aumentado
Histria familiar positiva para doena cardaca prematura
- Doena cardaca em parentes homens (de 1 grau) < 55 anos.
- Doena cardaca em parentes mulheres (de 1 grau) < 65 anos.
Idade: homens 45 anos e mulheres 55 anos
Fatores relacionados ao estilo de vida:
- Obesidade (IMC > 30 kg/m2)
- Sedentarismo
De forma bem menos frequente, vrias outras condies ou patologias podem contribuir
ou justificar uma SCA. A fisiopatologia dessas condies varivel, inclusive, possvel
ter mais de um desses mecanismos em um determinado paciente, que incluem:
1. Obstruo coronariana dinmica, que pode ser iniciada por um espasmo focal intenso
de um vaso epicrdico (angina de Prin:imetal). O espasmo ocasionado pela
hipercontratilidade da musculatura lisa vascular e/ou disfuno endotelial. Obstruo
coronariana dinmica tambm pode ser causada por uma disfuno microvascular
difusa (constrio anormal de pequenos vasos intramurais e/ou disfuno endotelial).
2. Obstruo coronariana mecnica progressiva: doena aterosclertica com
estreitamento progressivo de coronria, sem espasmo ou trombo, ou na reestenose
aps angioplastia com stent.
3. Disseco de artria coronria: por exemplo, na SCA que ocorre na mulher no
periparto.
4. SCA resultante de uma causa secundria extrnseca circulao coronariana. O
paciente frequentemente apresenta alguma estenose coronariana de base, embora
isso no seja obrigatrio. Condies que precipitam a isquemia miocrdica nessas
circunstncias so:
- Reduo no fluxo sanguneo coronariano: Wpotenso ou choque de qualquer
etiologia.
- Aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio: febre, taquicardia, tirotoxicose.
- Reduo da oferta de oxignio: anemia, hipoxemia.
5. Cocana, anfetamina e derivados: causam SCA por induo de vasoconstrio
coronariana, hipertenso, efeitos cronotrpicos positivos, trombose e efeito txico
direto no miocrdio. Tambm podem desencadear uma disseco.
Causas de IAM no relacionadas primariamente aterosclerose de coronrias

1- Desequilbrio entre oferta e - Hipotenso prolongada de qualquer
consumo de O2 etiologia
- Estenose artica ou insuficincia artica
- Cardiomiopatia de Takotsubo
- Tireotoxicose
- Intoxicao por monxido de carbono
2- Intoxicao adrenrgica - Especialmente cocana
3- Doena coronariana no - Espasmo de coronrias (Prinzmetal)
aterosclertica - Disseco de aorta (acometimento de
coronria direita) ou disseco da artria
coronria
- Hiperplasia da Intima associada com
contraceptivos esteroides ou perodo ps-
parto
- Arterite: sfilis, lpus, doena reumatoide,
poliarterite nodosa, doena de Takayasu,
sndrome de Kawasaki
- Radioterapia: trauma de coronrias ou
fibrose com estreitamento progressivo
4- Embolizao para coronria - Endocardite (infecciosa ou trombtica no
bacteriana), mbolo de prtese valvar,
embolia paradoxal
- Trombo intracavitrio (trio ou ventrculo)
ou de cateter intracardaco
- Mixoma cardaco
5. Trombose in situ (local) - Hipercoagulabilidade, policitemia vera,
trombocitose
- Coagulao intravascular disseminada,
prpura trombocitopnica trombtica
ACHADOS CLNICOS
De maneira geral, os pacientes costumam se apresentar das seguintes formas:

1. Com sintomas isqumicos iniciados em repouso, usualmente com durao de mais de
10 a 20 minutos.
2. Com novo inicio de angina muito sintomtica nos ltimos 2 meses. Geralmente, classe
III ou IV da classificao canadense de angina (Tabela 6).
3. Com angina dita "em crescendo'; que tem piorado na intensidade da dor, na durao
(angina de maior durao) e/ou na frequncia.
RESUMO
CARACTERISTICAS DO DESCONFORTO, LOCALIZAO E IRRADIAO:

Isquemia miocrdica costuma se apresentar com dor torcica em aperto, com durao>
10 a 20 minutos, tipicamente iniciada em repouso, aps estresse psicolgico ou aos
mnimos esforos. Eventualmente, anemia grave, febre, infeco, hipertireoidismo ou
outra condio clinica podem desencadear o quadro clnico.
Frequentemente, a dor ou desconforto tem incio na regio retroesternal e pode se
irradiar para a regio proximal/ulnar do brao esquerdo, para ambos os braos, ombros,
para o pescoo ou a mandbula. Alm disso, dor nessas regies pode ocorrer mesmo sem
desconforto precordial e deve ser valorizada. Adicionalmente, alguns pontos merecem ser
discutidos:
1. Dor torcica de caracterstica pleurtica ou aguda e localizada no costuma ocorrer na
SCA. Todavia, isoladamente, no descarta totalmente uma SCA. De fato, at mesmo
dor reproduzida palpao ocorreu em 7% dos pacientes com SCA em um estudo.
2. Alvio da dor torcica com o nitrato sublingual no confirma que seja uma SCA. Um
estudo encontrou que o nitrato aliviou a dor em 35% dos pacientes com SCA e em 41
% dos pacientes sem SCA.
3. O alvio da dor com mistura de medicamentos para dispepsia ou sintomas
gastrintestinais no deve ser usado para descartar uma SCA.
RESUMO
4. Achados NO sugestivos de isquemia miocrdica: dor mesogstrica ou hipogstrica,
dor que se irradia para MMII ou dor de curta durao (segundos).
OUTROS DADOS RELEVANTES

Outros dados da histria relevantes, que inclusive devem constar no pronturio do
paciente, so os seguintes:
1. Todas as medicaes em uso, inclusive se usou recentemente medicamentos para
disfuno ertil pelo risco de grave hipotenso se nitrato for prescrito.
2. Alergias e medicamentos que previamente levaram a eventos adversos graves.
3. Histria de asma ou broncoespasmo, o que contraindica o 13-bloqueador.
4. Cirurgia recente, histria de sangramento, coagulopatia, plaquetopenia, doena
estrutural no sistema nervoso central ou cncer ativo, entre outros (aumentam o risco
de sangramento).
EXAME FSICO
No contexto de uma SCA, frequentemente o exame fsico inexpressivo. Todavia, ter
grande utilidade em trs situaes:
1. Detectar se existe algum fator precipitante para isquemia miocrdica, por exemplo,
hipertenso descontrolada, disfuno tireoidiana, DPOC exacerbada, pneumonia (e
outras infeces) ou algum sangramento recente (anemia grave).
2. No diagnstico de complicaes da isquemia miocrdica, como congesto pulmonar,
turgncia jugular, novo sopro de regurgitao mitral, B3, bradicardia, taquicardia ou
m perfuso perifrica.
3. Na avaliao de diagnsticos diferenciais, como sndromes articas agudas,
pericardite, tamponamento pericrdico, pneumotrax, zster torcico e derrame
pleural, entre outros.
Apesar de muitas vezes normal, fundamental realizar um exame fsico sistematizado,
inclusive anotando no pronturio, no s para conseguir encontrar possveis causas do
quadro clinico que no a SCA, mas tambm para servir de base, uma vez que a evoluo
de um paciente com SCA no previsvel.
RESUMO
EXAMES COMPLEMENTARES SCA com supra de ST

ELETROCARDIOGRAMA
O ECG essencial na via de deciso imediata do paciente com SCA. A anlise inicial deve
buscar classificar o paciente em um dos dois grupos:
1. O ECG mostra uma elevao do segmento ST 1 mm em duas ou mais derivaes
contguas: o diagnstico provvel IAM com elevao do segmento ST.
2. O ECG no mostra elevao do segmento ST 1 mm em duas ou mais derivaes
contguas. Nesse caso, com quadro clnico compatvel, est-se diante de uma sndrome
coronariana aguda sem elevao do segmento ST, e a troponina distinguir se o caso
uma angina instvel (AI), troponina negativa, ou se um IAM sem elevao do segmento
ST (IAM sem supra ST), troponina alterada.
Alm disso, o ECG traz informaes prognsticas de grande valor, especialmente ECGs
seriados, sobretudo quando h um ECG prvio. Se o ECG inicial inespecfico ou mesmo
normal, mas o paciente tem um quadro clnico compatvel com SCA, deve-se repetir o
ECG (p. ex., aps 15 ou 30 min e 1 hora), especialmente se os sintomas so recorrentes.
Alguns tpicos so importantes e no devem ser esquecidos:
1. Em caso de paciente de intermedirio ou alto risco, com ECG no diagnstico,
razovel realizar V7 e V8.
2. Isoladamente, um ECG normal em um paciente com dor torcica no descarta SCA.
Todavia, de maneira geral, pacientes sem alteraes isqumicas agudas no ECG tm
baixo risco de infarto e de complicaes hospitalares.
3. Situaes que difcultam a interpretao do ECG:
Doenas que podem alterar o segmento ST: hipertenso arterial com strain,
pericardite, miocardite, bloqueio de ramo, aneurisma de ventrculo esquerdo,
repolarizao precoce, cardiomiopatia hipertrfca, sndrome de Wolf-Parkinson-White,
cardiomiopatia de Takotsubo (sndrome do balonamento apical de ventriculo
esquerdo) e hipercalemia.
Evento agudo no sistema nervoso central, uso de tricclicos e fenotiazinas podem
causar inverso profunda da onda T.
ECG na SCA sem elevao de ST

ECG Comentrios
Alteraes transitrias de ST > 0,5 mm Sugerem isquemia e grave doena
durante os sintomas, com paciente em coronariana de base ou espasmo
repouso
Depresso de ST do tipo horizontal ou Achado muito sugestivo de IAM sem
de concavidade para baixo supra
(downsloping)
Inverso simtrica e relevante de onda Sugere isquemia aguda, sobretudo,
T em derivaes precordiais (> 2 mm) estenose crtica de artria descendente
anterior esquerda
Alteraes inespecficas de segmento So menos teis do ponto de vista
ST (< 0,5 mm) ou de onda T (< 2 mm) diagnstico
Ondas Q patolgicas So menos teis para o diagnstico de
SCA
Todavia, indicam IAM prvio e p
probabilidade de doena coronariana
associada
Onda Q somente em DIII no
patolgico
TROPONINAS
Avanos tecnolgicos agora permitem a quantificao de mnimas quantidades de
troponinas no sangue, denominadas de alta sensibilidade, inclusive, detectadas em 50 a
90% de indivduos jovens. Elas elevam-se muito precocemente na SCA, sendo possvel
detectar alteraes substanciais nas dosagens sucessivas, que denominamos de "curva
persistindo elevadas 5 a 14 dias, eventualmente mais. Se o paciente voltar a apresentar
sintomas isqumicos dias aps o evento ndice, o diagnstico de reinfarto pode ser feito
por uma nova elevao em dosagens seriadas.
10
RESUMO CASO CLNICO 1 URGNCIA E EMERGNCIA LUCAS VERGANI
Elevao de troponina alm da SCA primria

Miocardite deve ser considerada no diagnstico diferencial quando houver acentuada
elevao de troponina. Marcada elevao de troponina (cronicamente) tambm pode
ser encontrada em pacientes com insuficincia cardaca.
Em muitos pacientes com disfuno renal crnica, acredita-se que a elevao da
troponina se deva prioritariamente por cardiopatia associada, como hipertenso ou
doena aterosclertica crnica, e no por reduo do clearance.
Adicionalmente, patologias graves, que no uma SCA, cursam com elevao da
troponina de alta sensibilidade, por exemplo, embolia pulmonar ou sndrome artica
aguda.
Por isso, elevaes isoladas de troponina no podem por si s diagnosticar uma SCA.
Deve haver um quadro clnico compatvel e/ou alteraes sugestivas de ECG.
Adicionalmente, fundamental avaliar se os valores de troponinas seguintes se
alteram substancialmente, que ocorre na SCA ou so relativamente estveis, o que
ocorre nas outras condies.
Duas observaes importantes:

1. O protocolo de Ih deve sempre ser usado em conjunto com os achados clnicos e
eletrocardiograma. Sempre que houver uma forte suspeita clnica de SCA, uma terceira
amostra (p.ex., em 3h) poder ser de grande utilidade.
12
2. Pacientes que chegam ao departamento muito precocemente (p. ex., < Ih do incio do
quadro clnico) ou com sintomas que se iniciam na emergncia, uma amostra em 3h
tambm recomendada.
RADIOGRAFIA DE TRAX
Rx de trax pode ser til para identificar causas pulmonares de dor torcica ou para
identificar pacientes com mediastino alargado, o que pode sugerir uma sndrome
artica aguda. Todavia, Rx de trax tem pouca utilidade como rotina na SCA.
EXAMES GERAIS
Hemograma, eletrlitos, glicemia, funo renal e testes de coagulao devem ser
solicitados. Outros exames devero ser solicitados de acordo com os achados clnicos.
PERFIL LIPDICO
Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides devem ser solicitados na manh seguinte
chegada do paciente ao departamento de emergncia, em jejum.
ULTRASSOM TORCICO/ECOCARDIOGRAMA
Deve ser rotineiramente disponvel na sala de emergncia e unidade de dor torcica e
realizado em todos os pacientes durante a hospitalizao por uma SCA sem elevao
de segmento ST.
Ele poder ser til para:
1. Diagnstico diferencial de patologias associadas com dor torcica, tais como:
derrame pericrdico, dilatao de ventrculo direito (embolia pulmonar), estenose
de valva artica, cardiomiopatia hipertrfica, sndrome artica aguda ( disseco).
pneumotrax, pneumonia ou derrame pleural.
2. Ferramenta diagnstica de escolha no paciente com instabilidade hemodinmica,
podendo ajudar no manuseio teraputico.
3. Pode detectar anormalidade segmentar sugestiva de isquemia miocrdica
(hipocinesia ou acinesia).
RISCO DE COMPLICAO OU MORTE

- O escore TIMi bastante simples, muito usado, e avalia o risco de eventos adversos
em 14 dias: morte, novo IAM ou IAM recorrente e isquemia que necessita de
revascularizao.
- O modelo de risco GRACE prediz o risco de morte ou de IAM no fatal durante a
internao hospitalar e aps a alta (6 meses, 1 e 3 anos). O modelo inclui as seguintes
variveis: idade, frequncia cardaca, presso sistlica, classificao de Killip,
troponina, alterao de segmento ST, creatinina e se houve parada cardiorrespiratria
admisso.
ESCORE DE GRACE
IDAD PT FC PT PAS PT Cr mg/dL PT KILLIP PT

E S (bpm) S (mmHg) S S S
30 0 50 0 80 58 0 0,39 1 I 0
30 8 50 69 3 80 89 53 0,40 4 II 20
39 0,79
40 25 70 89 9 100 119 43 0,80 7 III 39
49 1,19
50 41 90 15 120 139 34 1,20 10 IV 59
59 109 1,59
60 58 110 24 140 159 24 1,60 13
69 149 1,99
70 75 150 38 160 199 10 2,00 21
79 199 3,99
80 91 200 46 200 0 > 4,0 28
89
90 10
0
PARADA CARDACA 39 DESNVEL 28 TROPONINA 14

ADMISSO ST ELEVADA
14
TRATAMENTO
Pacientes que inicialmente j se apresentam com achados de gravidade devem ser
tratados imediatamente. Isso inclui:
1. Dor anginosa recorrente.
2. Alteraes dinmicas de segmento ST.
3. Edema pulmonar.
4. Instabilidade hemodinmica/respiratria: hipotenso, hipoxemia, m perfuso
perifrica.
5. Taquicardia ventricular sustentada.
6. Bloqueio AV de alto grau.
7. Taquicardia persistente ou outras taquiarritmias com instabilidade, p.ex., fibrilao
atrial.
Em conjunto com os achados clnicos, eletrocardiograma, troponina de alta sensibilidade

(protocolo de 1 hora), os pacientes podero ser classificados em um dos grupos:
1. O diagnstico no de SCA, h um diagnstico alternativo e o tratamento dirigido
etiologia.
2. Isso inclui: pericardite, miocardite, embolia pulmonar, pneumonia, pleurite,
pneumotrax, dor osteomuscular, ansiedade-pnico, dor esofgica, colecistopatfa,
dispepsia, lcera gastroduodenal, pancreatite, sndrome artica aguda etc.
3. O diagnstico de angina crnica estvel: avaliar medicaes em uso, tentar otimiz-
las e agendar consulta breve ambulatorial.
4. O diagnstico inicialmente est indefinido pelo protocolo de troponina de 1 hora. Uma
nova amostra deve ser coletada em 3 horas:
5. O diagnstico de SCA est confirmado, e o manuseio inicial deve ser conduzido na
sala de emergncia. Em
geral, a base do
tratamento do IAM sem
supra com os 4 As:
- A: aspirina.
- A: antagonista do
ADP.
- A: anticoagulante.
- A: angiografia
coronariana
percutnea.
16
ASPIRINA
1. Solicitar ao paciente que mastigue 160 a 325 mg de aspirina (classe !: evidncia A).
2. Uma das medicaes mais importantes em SCAs; seu uso implica reduo da
mortalidade.
3. Indicado em todos os pacientes, exceto se houver histria de anafilaxia com a droga.
- Clopidogrel o antagonista do ADP recomendado caso o paciente tenha histria de
verdadeira reao alrgica grave aspirina.
4. Caso o antagonista do ADP usado seja o ticagrelor, recomenda-se manter a dose de
aspirina < 100 mg/dia.
ANTAGONISTAS DO ADP (CLOPIDOGREL, PRASUGREL E TICAGRELOR)

1. So inibidores dos receptores do ADP plaquetrios.
2. O clopidogrel uma pr-droga, tem que ser metabolizado no figado para a forma
ativa, sendo esse processo um pouco lento. Ele inibe irreversivelmente o receptor do
ADP, sendo menos potente que o ticagrelor e prasugrel
3. O prasugrel tambm urna pr-droga, tem que ser metabolizado no figado para a
forma ativa, embora esse processo seja bem mais rpido que o do clopidogrel.
Tambm inibe irreversivelmente o receptor do ADP. Comparado com o clopidogrel, o
prasugrel mais potente e causa mais sangramento.
4. O ticagrelor j a forma ativa da droga (no necessita ser metabolizado}. mais
potente que o clopidogrel, inibe a plaqueta muito mais rapidamente, sendo a inibio
reversvel.
Recomendaes
1. Ticagrelor o antagonista do ADP de primeira escolha pelo ltimo guideline da
Sociedade Europeia de Cardiologia (referncia 1) e deve ser prescrito junto com a
aspirina, seja na estratgia invasiva, como na conservadora. No mais importante
estudo (PLATO), ticagrelor foi melhor que o clopidogrel e reduziu desfechos
cardiovasculares importantes.
2. Clopidogrel pode ser usado caso o departamento de emergncia no tenha o
ticagrelor disponvel e deve ser prescrito junto com a aspirina, seja na estratgia
invasiva, como na conservadora.
3. Na SCA sem elevao de ST, no se recomenda prescrever prasugrel no departamento
de emergncia. Isso porque o estudo que mostrou eficcia (TRITON), a droga s foi
usada durante ou aps a interveno coronariana percutnea (chamada anatomia
conhecida). Sem essa interveno, os estudos no mostraram beneficio em relao ao
clopidogrel. Ela tambm no deve ser usada no paciente com histria de AIT ou AVC
(aumenta o risco de sangramento) e nem no paciente acima de 75 anos ou peso< 60
kg (nenhum benefcio nesses grupos).
Informaes e doses dos antagonistas do ADP

1. Clopidogrel (comprimido de 75 mg):
- Estratgia intervencionista (com CATE): a dose de ataque de 600 mg, via oral.
- Estratgia conservadora: a dose de ataque de 300 mg. via oral.
- Manuteno de 75 mg, uma vez ao dia.
2. Prasugrel (comprimidos de 5 mg e 10 mg):
- Dose inicial de 60 mg, via oral, durante ou aps o CKfE, se angioplastia e stent
indicados.
- Manuteno: 10 mg/dia.
- No usar prasugrel se: (1) o risco de sangramento for alto; (2) pacientes com
peso< 60 kg; (3) histria de AITou AVC; (4) pacientes com idade> 75 anos.
3. Ticagrelor (comprimido de 90 mg):
- Dose inicial de 180 mg, via oral.
- Manuteno: 90 mg, de 12/12 horas.
- Anlises adicionais de subgrupos do estudo PLATO tambm mostraram que o
ticagrelor foi melhor que o clopidogrel em pacientes com histria de
revascularizao cirrgica do miocrdio, apresentou menor incidncia de trombose
de stent, apresentou menor incidncia de desfechos em pacientes tratados de
forma conservadora (sem CATE precoce). Por ltimo, nos pacientes com uma SCA e
que necessitaram de cirurgia cardaca (revascularizao), ticagrelor foi associado
com menor mortalidade geral e cardiovascular sem aumentar a incidncia de
sangramento, comparado com o clopidogrel.
- Caso se opte pelo ticagrelor, a dose de aspirina de manuteno deve ser< 100
mg/dia.
- Cuidados com o ticagrelor: no estudo PLATO, causou 2 x mais dispneia que o
clopidogrel e 2 x mais perodos de pausa ventricular <:: 3 segundos, alm de
aumento de creatinina e cido rico.
- H uma srie de publicaes questionando aspectos metodolgicos do estudo
PLATO, que foi apenas um estudo, inclusive, com questionamento e dvida se no
houve alterao de dados pelas empresa dona do produto.
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ANTICOAGULAO
Ao se escolher uma das heparinas, no trocar por outra; a mesma heparina deve ser
usada em todo o tratamento.
Fondaparinux
1. Pentassacarideo sinttico, inibidor do fator Xa, uso subcutneo, 1 x/dia, sem
necessidade de monitorizao.
2. Considerado agora o anticoagulante com o melhor perfil eficcia/segurana.
3. Recomendado como a primeira escolhia pelo guideline de 2015 da Sociedade Europeia
de Cardiologia (recomendao classe I; evidncia B), tanto na estratgia invasiva
como na conservadora, exceto se o paciente chegar ao DE e for imediatamente para a
angiografia.
4. No maior estudo randomizado (OASIS), comparado com a enoxaparina, reduziu em
48% a chance de sangramento maior (RR: 0,52; IC95%: 0,44 a 0,61) e a mortalidade
em 30 dias (17%) e 6 meses (11 %).
5. Um estudo observacional do TAMA de 2015 (ref 3), 40.616 pacientes com SCA sem
supra, o uso de fondaparinux se associou a menor mortalidade hospitalar comparado
com a enoxaparina (RR: 0,75; IC95%: 0,63 a 0,89) e menor chance de sangramento
(RR: 0,54; IC95%: 0,42-0,70).
6. No usar se o clearance de creatinina for menor que 20 Ml/min.
7. Previamente, pacientes que usaram fondaparinux e realizaram uma angiografia
coronariana, houve uma maior incidncia de trombose do cateter. Estudos recentes
mostraram que o uso de uma dose de heparina no fracionada durante o CATE aboliu
esse risco. Por isso, durante o CATE, recomenda-se prescrever a heparina comum, em
dose nica.
Enoxaparina
1. Enoxaparna o anticoagulante de escolhia se no houver a disponibilidade do
fondaparnux.
2. Indicado tanto na estratgia conservadora como na estratgia invasiva.
3. Uma metanlise de todos os estudos nas SCAs, quando comparada com a heparina
comum, enoxaparina reduziu de forma marginal a soma de bito ou infarto em 30 dias
(RR: 0,90; IC: 0,81 a 0,99).
4. Em pacientes submetidos angiografia coronariana percutnea (23 estudos, com
30.966 pacientes), comparada com heparina comum, enoxaparina reduziu a
mortalidade (RR: 0,66; IC95% 0,57 a 0,76) e sangramento maior (RR: 0,80; IC95%:
0,68 a 0,95).
5. Enoxaparina no deve ser indicada no paciente com CICr < 15 mL/min. Se ClCr entre
15 a 30 mL/min, a dose deve ser reduzida metade, e deve-se monitorizar com o
fator Xa.
Heparina no fracionada (HNF)
1. Anticoagulante de escolhia no paciente que chega ao DE e vai direto para a
angiografia.
2. Maior utilidade da heparina no fracionada (classe I /evidncia B):
- Paciente de maior risco de sangramento.
- Extremos de peso (muito magro ou muito obeso).
- Pacientes dialticos ou com CICr < 15 mL/min.
3. Desvantagens:
- Necessita de bomba de infuso e de coleta de coagulograma de 6/6 horas para
ajustar a dose.
- Maior incidncia de plaquetopenia quando comparada enoxaparina.
Bivalirudina
1. Inibidor direto do fator lla.
2. Estudos com a bivalirudina:
- No estudo pioneiro, pacientes tratados de forma invasiva (submetidos a CATE), a
bivalirudina teve a mesma eficcia que a enoxaparina, mas reduziu em 47% a
incidncia de sangramentos graves (3,0% vs. 5,6%; p < 0,001).
- Uma metanlise de 2014 (Lancet), somando 33.958 pacientes em 16 estudos, o
uso de bivalirudina se associou a maior chance de eventos cardacos adversos,
sobretudo, trombose de stent.
- Estudo com 1812 pacientes (HEAT-PPCI, I.ancet 2014), heparina comum reduziu a
soma de morte, acidente vascular cerebral, reinfarto e revascularizao no
planejada e no houve diferena de sangramento entre a bivalirudina e heparina
comum.
- Outro estudo do final de 2015 (MATRJX, NEJM). no houve nenhum beneficio
quando se comparou bivalirudina com a heparina no fracionada, sem diferenas
na incidncia de sangramento.
3. Indicaes (classe li evidncia A):
- Como opo heparina comum (e inibidor llbllla iruciado na sala de
hemodinmica) no paciente que ser submetido angioplastia (estratgia
invasiva).
- Opo para o paciente com histria de plaquetoperua induzida por qualquer das
heparinas, se argatroban no disponvel.
Argatroban
1. Inibidor direto do fator lia (trombina).
2. Indicao: paciente com histria de plaquetopenia induzida por heparina.
3. Observao: como a droga de metabolismo heptico, pode ser usada sem ajuste de
dose no paciente com doena renal crnica.
20
BETA-BLOQUEADORES
1. Medicao importante na SCA, reduz alguns desfechos relevantes, embora haja
dvida se eles realmente se associam reduo de mortalidade na era atual (devem
ser prescritos se no houver contraindicaes e o paciente no seja de risco para
evoluir com choque cardiognico). Lembrar que diabetes, insuficincia vascular
perifrica, tabagismo e DPOC sem histria de broncoespasmo no so
contraindicaes aos beta-bloqueadores.
2. Cuidado com o uso excessivo de medicaes que no alteram a mortalidade (nitratos
e morfina) e que causam reduo da PA, o que muitas vezes impede ou limita o uso
do beta-bloqueador.
3. Contraindicaes na SCA:
- Histria de broncoespasmo (tabagismo no contraindicao).
- Achados clnicos de hipoperfuso.
- Insuficincia cardaca.
- Intervalo PR > 0,24 segundos.
- Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus.
- Pacientes de risco para choque cardiogruco: um ou mais dos seguintes:
a. Idade> 70 anos.
b. PA sistlica< 120 mmHg.
c. FC> 110 bpm ou < 60 bpm.
d. Longo tempo entre o i.ncio dos sintomas e a procura ao hospital(> 12 horas).
4. O beta-bloqueador no deve ser administrado em pacientes com suspeita de
vasoespasmo coronariano ou o uso de cocana. Nesses casos, preferir nitratos e/ou
diltiazem ou verapamil.
5. Via oral a preferncia (atenolol, bisoprolol, metoprolol ou propranolol) - classe I, nvel
de evidncia A:
- A dose inicial depender da PA.
- Propranolol: 10 a 80 mg, de 12/12 ou 818 horas.
- Metoprolol: 25 a 100 mg, de 12/12 horas (1 x/dia se comp. de liberao
prolongada).
- Atenolol: 25 a 200 mg, uma vez ao dia.
- Bisoprolol: 2,5 a 10 mg, uma vez ao dia.
6. Uso intravenoso - classe Ila, nvel de evidncia B. No usar beta-bloqueador IV em
pacientes com as contraindicaes descritas nem naqueles de risco para choque
cardiogruco:
- Usar em pacientes com dor precordial ocorrendo.
- Metoprolol (ampolas de S mg): prescrever S mg IV lento; aps o uso medir a PA e o
pulso; prescrever mais 5 mg de metoprolol IV, e assim sucessivamente.
- Dose ideal: 5 mg, de cinco em cinco minutos, at chegar em 15 mg.
- Prescrever um f3-bloqueador, via oral, uma a duas horas aps a ltima dose do
metoprolol IV.
7. Pacientes alrgicos aos beta-bloqueadores ou com histria de broncoespasmo:
- Prescrever diltiazen ou verapamil, desde que no tenha algumas das
contraindicaes semelhantes aos beta-bloqueadores (hipoperfuso, insuficincia
cardaca, intervalo PR> 0,24 s BAV 2 ou 3 graus e no paciente de risco para
choque cardiognico).
NITRATO
1. Globalmente, o nitrato no reduz a mortalidade. As principais indicaes so:
- Dor anginosa persistente (ocorrendo).
- Sinais ou sintomas de IC (crepitaes, B3 ou congesto).
- Hipertenso arterial.
2. A nitroglicerina muito til, pois tem efeito imediato (minutos), e, se desligada, em
trs a cinco minutos j no tem mais efeito.
- Diluir 1 ampola (25 mg) + 245 mL de SG5% (1 mL = 100 mcg); (alternativa:
ampola de 50 mg + 490 mL de SGS%).
- Dose inicial: 10 mcg/min, ou seja, 6 mL/h, em bomba de infuso contnua (BIC).
- Aumentar a dose em 5 a 10 mcg/min, a cada 5 minutos. at que a dor passe, o
paciente chegue a PA sistlica de 100 mmHg ou apresente sintomas ou sinais de
hipoperfuso.
- Dose mxima: at ISO a 300 mcg/rninuto (90 a 180 mL/hora).
Se necessrio usar altas doses, usar soluo concentrada com 2 ampolas de 25
mg + 240 mL de SG5% (1 mL = 200 mcg)
Infuso de 3 mL/hora igual a 1 O mcg/min.
3. Cuidado: evite usar nitratos em pacientes com:
- Hipotenso ou hipovolernia (risco de choque).
- Infarto de ventriculo direito.
22
- Uso de medicamentos para disfuno ertil nas ltimas 24 horas para sildenafil ou
vardenafila e 48 horas para tadalafil.
4. No use nitratos como rotina em pacientes com SCA; nitrato no reduz a mortalidade.
Evite prescrever nitratos em pacientes:
- Sem dor precordial no momento;
- Sem congesto ou IC;
- Normotensos
MORFINA
1. O papel da morfina nas SCAs tem sido revisto devido a questes de segurana da
droga, possivelmente aumentando a incidncia de eventos adversos, ou mesmo se
associando a maior mortalidade. Acredita Se que a morfina pode causar
hipomotilidade intestinal, reduzindo a absoro de antiplaquetrios orais. Embora no
tenham sido estudos randomizados, a tendncia usar cada vez menos morfi.na
nessa circunstncia.
2. Na ausncia de contraindicaes, razovel prescrever morfina IV se a dor precordial
anginosa persiste aps doses mximas toleradas de medicaes anti-isquemia (nitrato
e f3-bloqueador)(recomendao classe llb; nvel de evidncia B). Alm do efeito
analgsico, ela pode diminuir a pr-carga. a sensao de dispneia, e tem efeito
sedativo.
3. As principais indicaes so:
- Edema agudo de pulmo.
- Dor precordial persistente aps doses mximas toleradas de medicaes anti-
isquemia.
4. Dose inicial: 1 a 5 mg N em bolus.
- Repetir, se necessrio, a cada cinco a trinta minutos.
5. Cuidado: a morfina pode causar depresso respiratria, vmitos e hipotenso. O
antdoto a naloxona (dose de 0,4 a 0,8 mg IV). Evite usar morfina em pacientes com:
- Hipotenso ou hipovolmicos.
- Infarto de ventrculo direito.
USO DOS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA (INIBIDORES DA
ECA)/ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II
1. A prescrio do inibidor da ECA no deve e nem precisa ser to precoce quanto a da
aspirina, antagonista do ADP ou anticoagulante, por exemplo. Deve-se esperar que o
paciente esteja estvel: ao menos quatro a seis horas aps a chegada ao
departamento de emergncia. Nas situaes em que eles esto indicados,
recomendvel iniciar com baixas doses.
2. Principais indicaes na SCA (classe 1 I evidncia A)
- Sinais ou sintomas de disfuno ventricular esquerda ou ecocardiograrna
mostrando uma frao de ejeo diminuda ( < 40%).
- Pacientes com HAS, diabete melito ou doena renal crnica estvel, exceto se
houver contraindicao.
3. Evite prescrever JECA ou antagonista da angiotensina II (ARA-II) na SCA (ao menos,
inicialmente):
- Paciente com hipovolemia, m perfuso perifrica ou PA sistlica< 100 mmHg.
- Hipercalemia.
- Doena renal avanada.
4. Como prescrever por via oral (em geral, comear com baixas doses):
- Captopril: 6,25-12,5 mg, 3x dia.
- Enalapril: 2,5 a 5 mg, 2x dia.
- Lisinopril: 2,5-5 mg, 1x dia.
- Ramipril: 2,5 mg, 2x dia.
- Trandolapril: 0,5 mg, 1x dia.
5. Pacientes intolerantes ao JECA (histria de angioedema, tosse, rash):
- Usar um antagonista da angiotensina II.
- Valsartan: 20 mg VO, 2x dia (o mais estudado).
6. Eplerenona: antagonista da aldosterona.
- Indicada no paciente ps-IAM, que esteja em uso de JECA + 13-bloqueador em
doses plenas e tenha diabetes, achados de IC ou FE < 0,40.
- Contraindicada se creatinina > 2,5 mg/dL no homem ou> 2 mg/dL na mulher ou
potssio srico > 5 mEq/L.
- Pouco papel no departamento de emergncia, pois deve ser iniciado cerca de 3 a
14 dias ps-IAM.
- Dose inicial: 25 mg/dia; mximo: 50 mg/dia.
USO DOS INIBIDORES DA ENZIMA HMG - COENZIMA A REDUTASE

1. Ao anti-inflamatria, estabilizao de placas aterosclerticas, melhora da funo
endotelial, aumento de HDL, diminuio da tendncia protrombtica e reduo do
LDL.
2. Terapia com estatina no paciente com SCA sem elevao de segmento ST reduz a taxa
de IAM recorrente, mortalidade por doena coronariana, necessidade de
revascularizao do miocrdio e AVC (recomendao classe l; nvel de evidncia A).
Os estudos que mostraram maior benefcio usaram estatinas denominadas de "alta
potncia~ com a meta de reduzir o LDL em mais de 50% do valor de base.
3. Doses das estatinas de alta potncia nas SCAs:
- Atorvastatina: 80 mg/dia (preferncia). A dose pode ser reduzida para 40 mg/dia se
intolerncia com dose maior.
- Rosuvastatina: 20 a 40 mg/ dia.
4. Uma outra vantagem da prescrio de estatinas durante a internao de uma SCA
que essa conduta aumenta significativamente a porcentagem de pacientes que
persistem usando a medicao ao final de um ano (91 %, comparado com apenas
10% quando a medicao iniciada no ambulatrio).
ANGIOGRAFIA CORONARIANA PERCUTNEA ESTRATGIA INVASIVA

A estratgia invasiva ou intervencionista consiste na indicao de angiografia
coronariana percutnea no paciente com SCA sem supra na fase aguda. As principais
vantagens so:
1. Confirmar uma SCA relacionada doena coronariana obstrutiva (ou descart-la,
evitando-se uso de longo prazo desnecessrio de antitrombticos).
2. Rpida e definitiva definio da anatomia e da(s) leso(es) coronariana(s).
3. Revascularizao precoce pode prevenir potenciais complicaes da SCA .
4. Estratificao do risco do paciente em curto e longo prazo.
5. Reduo de desfechos clnicos, especialmente nos pacientes de maior risco.
Angiografia coronariana, seguida de revascularizao (angioplastia + stent), se indicada,
realizada na maioria dos pacientes com IAM sem supra nos servios de sade bem
organizados. Pelo menos 3 metanlises mostraram benetlcios de curto e de longo prazo
quando a estratgia invasiva (comparada com a conservadora) adequadamente
indicada.
O tempo timo ou ideal para a realizao da angiografia pode ser dividido em (Algoritmo
2):
Imediata: so pacientes mais graves, com alto risco de morte. Se a emergncia oo
tiver hemodinmica disponvel, o paciente deve ser imediatamente transferido, assim
que a condio clnica permitir o transporte seguro.
Precoce (em at 24 horas): so os pacientes que mais se beneficiaram no estudo mais
relevante que comparou a estratgia invasiva precoce vs. retardada (estudo TIMACS,
NEJM 2009).
Se a emergncia no tiver hemodinmica disponvel, o paciente deve ser transferido no
mesmo dia para a realizao da interveno.
Retardada (dentro de 72 horas): esse o prazo mximo para a realizao da
interveno, claro, se puder ser feita antes, melhor.
Por outro lado, pacientes com comorbidades muito graves (p. ex., cncer avanado,
insuficincia heptica, doena pulmonar avanada etc.) no se beneficiaro de CATE
precoce devido aos riscos da interveno.
24
Alm disso, pacientes com dor torcica e achados de baixo risco de isquemia por DAC
tambm no devem ser submetidos cineangiocoronariografia.

1 Síndromes Coronarianas Agudas

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1 RESUMO CASO CLNICO 1 URGNCIA E EMERGNCIA LUCAS VERGANI

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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CLASSIFICAO DOS TIPOS DE INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

A causa mais frequente da SCA a reduo da perfuso miocrdica, resultante de um

FATORES DE RISCO TRADICIONAIS PARA DOENA ATEROSCLERTICA

Causas de IAM no relacionadas primariamente aterosclerose de coronrias

De maneira geral, os pacientes costumam se apresentar das seguintes formas:

CARACTERISTICAS DO DESCONFORTO, LOCALIZAO E IRRADIAO:

OUTROS DADOS RELEVANTES

EXAMES COMPLEMENTARES SCA com supra de ST

ECG na SCA sem elevao de ST

Elevao de troponina alm da SCA primria

Duas observaes importantes:

RISCO DE COMPLICAO OU MORTE

IDAD PT FC PT PAS PT Cr mg/dL PT KILLIP PT

PARADA CARDACA 39 DESNVEL 28 TROPONINA 14

Em conjunto com os achados clnicos, eletrocardiograma, troponina de alta sensibilidade

ANTAGONISTAS DO ADP (CLOPIDOGREL, PRASUGREL E TICAGRELOR)

Informaes e doses dos antagonistas do ADP

USO DOS INIBIDORES DA ENZIMA HMG - COENZIMA A REDUTASE

ANGIOGRAFIA CORONARIANA PERCUTNEA ESTRATGIA INVASIVA

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