Estenose Mitral Reumática:

Revisão Baseada em Caso

Clínico
GUSTAVO VITÓRIA GOMES
WILSON L. DA SILVEIRA
BRUNNA L. DE OLIVEIRA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO

HOSPITAL DO CORAÇÃO ANIS RASSI
Apresentação

R.M.S

Sexo feminino

52 anos

Dispneia e cansaço progressivo nos últimos 12 meses

Classe funcional III

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Exame físico

BEG, COTE, AAA

AC: BC hiperfonéticas R2T Sopro diastólico regurgitativo

em foco mitral 2+/6. PA 110X80

AP: MVPB S/S OU RA

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Antecedentes

Febre reumática na infância

Valvopatia reumática
• 2001 e 2019 – VMCB

Sem outras comorbidades

Nega tabagismo

Não faz uso de medicações de uso contínuo

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ECG

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RX Tórax

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Eco Transtorácico - 18/06/23
FE PRESERVADA
AE: 47 mm / VAE: 50 mL/m²
AO: 31 mm
PO de plastia de valva mitral com dupla lesão residual
• GD pico: 20 mmHg / GD médio: 13 mmHg
• Área estimada: 0,85 cm²
• Velocidade de pico 2,2 m/s
• PHT 188ms
• Escore de Wilkins-Block = 12 (Mobilidade 3, Espessamento cúspide e
subvalvar 3, calcificação 3)
• PSVD: 49 mmHg
• DLMi: Estenose importante e Insuficiência discreta a moderada.

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ESTENOSE MITRAL

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MANIFESTAÇÕES CLINICAS
• DISPNEIA
• PALPITAÇÕES
• HEMOPTISE
• ROUQUIDÃO (SD. ORTNER)
• DISFAGIA
• TOSSE
• SIBILÂNCIA
• EVENTOS EMBÓLICOS

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MANIFESTAÇÕES CLINICAS
• FACIES MITRALIS

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MANIFESTAÇÕES CLINICAS
• ESTALIDO DE ABERTURA PRECOCE
• B1 HIPERFONÉTICA
• B2 HIPERFONÉTICA (HP)
• SOPRO DIASTÓLICO EM RUFLAR
• IRRADIAÇÃO PARA AXILA E
• DLE FACILITA AUSCULTA

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MANIFESTAÇÕES CLINICAS
• SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR
E IC D
• PRESENÇA DE IT (2ª)

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MANIFESTAÇÕES ECG
• SAE
• SOBRECARGA CÂMARAS DIREITAS
• FA

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MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS
• INDICE CARDIOTORÁCIO NORMAL (POUPA VE)
• SINAIS DE AUMENTO DE AE:
• ELEVAÇÃO DO BRONQUIO FONTE ESQUERDO
• DUPLO CONTORNO ATRIAL A DIREITA
• 4º ARCO NA SILHUETA CARDIACA A ESQUERDA
• SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR

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MANIFESTAÇÕES
ECOCARDIOGRÁFICAS
• ETIOLOGIA, GRAVIDADE > INTERVENÇÃO

• CARACTERISTICAS DO ACOMETIMENTO REUMÁTICO:

- FUSÃO COMISSURAL
- ESPESSAMENTO DAS CÚSPIDES, COM OU SEM CALCIFICAÇÃO
- RESTRIÇÃO DA MOBILIDADE DAS CÚSPIDES --> ABERTURA EM ”BASTÃO DE
HOCKEY”
- ESPESSAMENTO DO APARATO SUBVALVAR

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MANIFESTAÇÕES
ECOCARDIOGRÁFICAS

FUSAO COMISSURAL

ESPESSAMENTO SUBVALVAR
”BASTAO DE HOCKEY”

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MANIFESTAÇÕES
ECOCARDIOGRÁFICAS

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MANIFESTAÇÕES
ECOCARDIOGRÁFICAS
PLANIMETRIA

MEDIDAS EM ALTURAS ACIMA DAS

EXTREMIDADES DAS CÚSPIDES (2 E 3) VAI
SUPERESTIMAR A ÁREA  CUIDADO COM
“MELHORAS” DA ESTENOSE OU
DISCREPÂNCIA ÁREA X GRADIENTE E ÁREA X
SINTOMAS
Recommendations for the Use of Echocardiography in the Evaluation of
Rheumatic Heart Disease:
A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc
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Echocardiogr 2023;36:3-28.
MANIFESTAÇÕES
ECOCARDIOGRÁFICAS
• PADRÃO OURO:
PLANIMETRIA 3D

AS MEDIDAS DEVEM SER FEITAS NA

RECONSTRUÇÃO MULTIPLANAR PARA SE TER
CERTEZA DO ALINHAMENTO NA
EXTREMIDADE DAS CÚSPIDES

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MANIFESTAÇÕES
ECOCARDIOGRÁFICAS
• AVM < 1,5 cm² (PLANIMETRIA, PHT OU EQUAÇÃO CONTINUIDADE)
• GD DIASTÓLICO MÉDIO AE/VE ≥ 10 mmHg
• PSAP ≥ 50 mmHg EM REPOUSO
• PSAP ≥ 60 mmHg COM ESFORÇO

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MANIFESTAÇÕES HEMODINÂMICAS
(EM IMPORTANTE)
• GD MÉDIO AE/VE ≥ 10 mmHg
• PSAP ≥ 50 mmHg

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COMPLICADORES
• HIPERTENSÃO PULMONAR (E – GRUPO II)
• PSAP ≥ 50 mmHg EM REPOUSO
• PSAP ≥ 60 mmHg AO ESFORÇO (TE OU ECO ESTRESSE)

• FA DE INÍCIO RECENTE (<12m)

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WILKINS-BLOCK (ECO TT)

• ECO TE
• SE DÚVIDAS
• AVALIAR TROMBO AAE ANTES DE PROCEDIMENTOS (FA; EVENTOS EMBÓLICOS PRÉVIOS)
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INTERVENÇÃO
• VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER-BALÃO;

• CIRURGIA (COMISSUROTOMIA / TROCA VALVAR)

• IMPLANTE VALVAR MITRAL TRANSCATETER

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INTERVENÇÃO
• VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO (VMCB)
• ESCOLHA NA ETIOLOGIA REUMÁTICA
• INDICAÇÕES:
• CF II-IV E/OU FATORES COMPLICADORES
• WILKINS-BLOCK ≤ 8 (APARELHO SUBVALVAR E CALCIFICAÇÃO ≤ 2)

• CONSIDERAR EM GESTANTES COM ALTO RISCO CIRÚRGICO COM WB 9-10

(APARELHO SUBVALVAR E CALCIFICAÇÃO ≤ 2)

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INTERVENÇÃO
• VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO (VMCB)
• CONTRAINDICAÇÕES
• TROMBO EM AE
• IM MODERADA OU IMPORTANTE
• FENÔMENO EMBÓLICO RECENTE
• * EM DEGENERATIVA = FISIOPATOLOGIA NÃO FAVORECE A VMCB

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ESTENOSE MITRAL - REUMÁTICA

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INTERVENÇÃO

• TRATAMENTO CIRÚRGICO
• COMISSUROTOMIA
• TROCA VALVAR

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INTERVENÇÃO

• TRATAMENTO CIRÚRGICO
• EM REUMÁTICA CF III-IV ------------------------ COM CI A VMCB
/
• EM REUMÁTICA COM COMPLICADORES ----NÃO ELEGÍVEIS A VMCB
• EM DEGENERATIVA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO CLÍNICO
• TRATAMENTO INICIAL DE ESCOLHA É CLÍNICO
• CONTROLE DE FC (BETA-BLOCK, BCC, IVABRADINA) + DIURÉTICO
• BAIXO A MODERADO RISCO => CIRURGIA
• ALTO RISCO => IMPLANTE DE PRÓTESE MITRAL POR VIA TRANSCATETER (VALVE-IN-MAC)
• CARECE ESTUDOS
• COMPLICAÇÕES
• TX MORTALIDADE ALTA

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• BETA-BLOQUEADOR => FA; SINTOMAS
• DIURÉTICO DE ALÇA => CONGESTÃO
• DIGITAL => CONSIDERAR NO CONTROLE DE FC FA
• VARFARINA SE: CHA2DS2-VASc
• FA (EM MOD-IMP + FA = VARFARINA) - IB
• EMBOLIA PRÉVIA - IB
• TROMBO EM AE - IB
• AE > 55mm + CONTRASTE ESPONTÂNEO
• AAS 100mg/d SE:
• EMBOLIA OU TROMBO EM AE APESAR DE VARFARINA
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FEBRE REUMÁTICA
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA
• PREVENIR NOVOS SURTOS DE FR

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REFERÊNCIAS
• Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020

• Recommendations for the Use of Echocardiography in the Evaluation of Rheumatic Heart Disease: A Report from the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2023;36:3-28.

• Alkhouli M, Wolfe S, Alqahtani F, Aljohani S, Mills J, Gnegy S, et al. The feasibility of transcatheter edge-to-edge repair in the management of
acute severe ischemic mitral regurgitation. JACC: Cardiovasc Interv. 2017;10(5):529-31

• Braunwald, Tratado De Doenças Cardiovasculares 9ª Edicação - Robert O. Bonow, Et Al. Rio De Janeiro:elsevier, 2013.

• Iung B, Armoiry X, Vahanian A, Boutitie F, Mewton N, Trochu JN, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral
regurgitation: outcomes at 2 years. Eur J Heart Fail.2019;21(12):1619-27.

• Obadia J-F, Armoiry X, Iung B, Lefevre T, Mewton N, Messika-Zeitoun D, et al. The MITRA-FR study: design and rationale of a randomised
study of percutaneous mitral valve repair compared with optimal medical management alone for severe secondary mitral regurgitation.
EuroIntervention. 2015;10(11):1354-60

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