‭HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE‬

‭EVOLUÇÃO DIÁRIA‬

‭LEITO 02-02‬

‭Paciente:‬ ‭Idade‬‭: 52 ANOS‬ ‭DN:‬‭30/01/1072‬

‭MARIA JOSE DE CARVALHO‬
‭Clínica:‬ ‭Clínica Médica‬ ‭Leito:‬ ‭03-04‬
‭Admissão Hospitalar:‬ ‭13/09/2023‬ ‭Admissão CM:‬ ‭13/09/2023‬
‭HIPÓTESE DIAGNÓSTICA‬

‭SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ‬

‭ADMISSÃO HOSPITALAR‬
‭‬ Q
● ‭ P:‬‭DORMÊNCIA EM MMII, COM LIMITAÇÃO DE MOVIMENTOS‬‭E INÍCIO HÁ MAIS OU MENOS 30 DIAS (SIC)‬
‭●‬ ‭HDA:‬ ‭PACIENTE‬ ‭VEM‬ ‭ENCAMINHADA‬ ‭DE‬ ‭CONSULTÓRIO‬ ‭PARTICULAR‬ ‭NO‬ ‭DIA‬ ‭13/09‬ ‭REFERINDO‬ ‭ASTENIA‬
‭MUSCULAR‬ ‭PROGRESSIVA,‬ ‭ASSOCIADA‬ ‭À‬ ‭PARESTESIA‬ ‭DE‬ ‭MMII,‬ ‭TRAZENDO‬ ‭TC‬ ‭DE‬ ‭CRÂNIO‬ ‭REVELANDO‬ ‭LEVE‬
‭REDUÇÃO‬ ‭VOLUMÉTRICA‬ ‭ENCEFÁLICA,‬ ‭TÊNUES‬ ‭FOCOS‬ ‭HIPOATENUANTES‬ ‭NA‬ ‭SUBSTÂNCIA‬ ‭BRANCA‬ ‭DOS‬
‭HEMISFÉRIOS‬ ‭CEREBRAIS,‬ ‭INESPECÍFICOS,‬ ‭MAS‬ ‭QUE‬ ‭PODEM‬ ‭ESTAR‬ ‭RELACIONADOS‬ ‭A‬ ‭GLIOSE‬ ‭POR‬
‭MICROANGIOPATIA,‬ ‭ALÉM‬ ‭DE‬ ‭APRESENTAR‬ ‭ELETROMIOGRAFIA‬ ‭REVELANDO‬ ‭POLINEUROPATIA‬ ‭AXONAL,‬
‭SENSITIVO,‬ ‭MOTORA,‬ ‭DISTAL‬ ‭DE‬ ‭MMII,‬ ‭COM‬ ‭DIAGNÓSTICO‬ ‭DE‬ ‭SÍNDROME‬ ‭DE‬ ‭GUILLAIN‬ ‭BARRÉ,‬ ‭SENDO‬
‭SOLICITADO ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA NESTA UNIDADE HOSPITALAR .‬
‭PACIENTE RELATA QUE APRESENTOU QUADRO GRIPAL HÁ CERCA DE 1 MÊS.‬
‭●‬ ‭INTERCORRÊNCIAS:‬
‭●‬ ‭DISPOSITIVOS:‬
‭●‬ ‭ANTIBIÓTICOS PRÉVIOS‬‭:‬
‭●‬ ‭ALERGIAS:‬
‭●‬ ‭USO CRÔNICO DE MEDICAÇÕES:‬
‭●‬ ‭PROCEDÊNCIA‬‭:‬
‭●‬ ‭COMORBIDADES:‬
‭EVOLUÇÃO DIÁRIA‬
E‭ VOLUÇÃO:‬‭PACIENTE‬‭SEGUE‬‭EM‬‭LEITO‬‭DE‬‭ENFERMARIA‬‭DA‬‭CLÍNICA‬‭MÉDICA.‬‭NO‬‭MOMENTO‬‭REFERE‬‭DIFICULDADE‬‭DE‬
‭DEAMBULAÇÃO,‬ ‭ASTENIA‬ ‭E‬ ‭PARESTESIA‬ ‭DE‬ ‭MMII;‬ ‭NO‬ ‭ENTANTO‬ ‭RELATA‬ ‭DISCRETA‬ ‭MELHORA‬ ‭DA‬ ‭ASTENIA.‬ ‭O‬ ‭EXAME‬
‭NEUROMOTOR‬ ‭DE‬ ‭MEMBROS‬ ‭SUPERIORES‬ ‭APRESENTA-SE‬ ‭SEM‬‭ALTERAÇÕES,‬‭COM‬‭REFLEXOS,‬‭COORDENAÇÃO,‬‭FORÇA,‬
‭MOTILIDADE E SENSIBILIDADE PRESERVADAS. REALIZADA COLETA DE LÍQUOR.‬

‭‬
● ‭ ERAL:‬‭BEG, CONSCIENTE, ORIENTADA EM TEMPO E ESPAÇO,‬‭ACIANÓTICO, ANICTÉRICO, AFEBRIL‬
G
‭●‬ ‭AUSCULTA PULMONAR:‬‭MV+, S/RA, SATO2: 95%‬
‭●‬ ‭AUSCULTA CARDÍACA:‬‭BNF, 2T, S/ SOPROS, FC: 78 BPM‬
‭●‬ ‭ABDOME:‬‭DEPRESSÍVEL, INDOLOR À PALPAÇÃO, RHA +, S/‬‭VMG.‬
‭●‬ ‭EXTREMIDADES:‬‭TEC < 2 SEG, SEM EDEMA, PULSOS +‬‭.‬
‭●‬ ‭NEURO:‬ ‭ESG‬ ‭-15‬ ‭/‬ ‭REFERINDO‬ ‭ASTENIA‬ ‭E‬ ‭PARESTESIA‬ ‭EM‬ ‭MMII‬ ‭/‬ ‭REFERE‬ ‭PARESTESIA‬ ‭EM‬ ‭REGIÃO‬ ‭ABDOMINAL‬
‭INFERIOR.‬
F‭ ORÇA:‬ ‭FORÇA‬ ‭PRESERVADA‬ ‭EM‬ ‭MMSS/‬ ‭FORÇA‬ ‭ALGO‬ ‭REDUZIDA‬ ‭EM‬ ‭MMII‬ ‭(TEM‬‭DIFICULDADE‬‭APENAS‬‭EM‬‭VENCER‬
‭FORÇA‬ ‭CONTRÁRIA‬ ‭AO‬ ‭MOVIMENTO‬ ‭EM‬ ‭REGIÃO‬ ‭MÉDIA‬ ‭E‬ ‭PROXIMAL‬ ‭DE‬ ‭MMII,‬‭CONSEGUE‬‭VENCER‬‭RESISTÊNCIA‬‭EM‬
‭PORÇÃO DISTAL)‬
‭MINGAZZINI‬‭-‬‭POSITIVO‬‭EM‬‭MMII‬‭-‬‭MAIOR‬‭DIFICULDADE‬‭À‬‭ESQUERDA‬‭(MEMBRO‬‭CAI‬‭APÓS‬‭POUCO‬‭MAIS‬‭DE‬‭3‬‭SEG.,‬‭MID‬
‭CEDE POUCO DEPOIS ~10 SEG).‬
‭SENSIBILIDADE‬ ‭-‬ ‭PALESTÉSICA‬ ‭:‬ ‭ALTERAÇÃO‬ ‭EM‬ ‭PORÇÃO‬ ‭DISTAL‬ ‭DE‬ ‭MIE‬ ‭/‬ ‭SENSIBILIDADE‬ ‭DOLOROSA‬ ‭PRESENTE‬ ‭EM‬
‭MMII/‬‭SENSIBILIDADE‬‭TÁTIL‬‭PRESENTE‬‭EM‬‭MMII/‬‭SENSIBILIDADE‬‭BARESTÉSICA‬‭PRESENTE‬‭COM‬‭ALGUMA‬‭ALTERAÇÃO‬‭DE‬
‭PERCEPÇÃO(PARESTESIAS).‬
‭REFLEXOS:‬ ‭ARREFLEXIA‬ ‭EM‬ ‭MMII-‬ ‭REFLEXO‬ ‭AQUILEU‬ ‭E‬ ‭PATELAR.‬ ‭REFLEXOS‬ ‭BICIPITAL‬ ‭E‬ ‭TRICIPITAL‬ ‭PRESENTES‬ ‭E‬
‭NORMAIS EM MMSS. SINAL DE BABINSKI NEGATIVO.‬
‭TÔNUS:‬‭EUTÔNICA./ ALGUMA RESISTÊNCIA À MOVIMENTAÇÃO‬‭PASSIVA DE MMII EM ARTICULAÇÃO PROXIMAL.‬
‭COORDENAÇÃO:‬‭PROVA CALCANHAR-JOELHO NORMAL.‬
 ‭HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE‬
‭EVOLUÇÃO DIÁRIA‬

‭LEITO 02-02‬

‭CONTROLES:‬
‭DATA‬ ‭∆PA (mmHg)‬ ‭∆FC (bpm)‬ ‭∆T (°C)‬ ‭∆FR (irpm)‬ ‭∆SatO‬‭2‬ ‭(%)‬ ‭Glic (mg/dl)‬ ‭DIUR‬ ‭EVAC‬
‭ 8H 00H 06H 12H‬
1
‭ 8/09‬
1 ‭ 20x80 / 105x72‬
1 ‭ 2-89‬
7 ‭35,5-36‬ ‭19-21‬ ‭97-95%‬ ‭136‬ ‭102‬ ‭98‬ +‭ ‬ +‭ ‬
‭19/09‬ ‭100X60-120X80‬ ‭55-82‬ ‭35,5-36,6‬ ‭18‬ ‭95-99‬ ‭107‬ ‭134‬ ‭105‬ ‭+‬ ‭+‬

‭EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS‬

‭DATA‬ ‭HB‬ ‭HT‬ ‭VCM‬ ‭HCM‬ ‭LEUC‬ ‭BAS‬ ‭SEG‬ ‭EOS‬ ‭LINF‬ ‭PLAQ‬ ‭UR‬ ‭CR‬ ‭Na‬ ‭K‬
‭14/09‬ ‭12,7‬ ‭37,6‬ ‭102‬ ‭34,51‬ ‭5300‬ ‭0‬ ‭2703‬ ‭106‬ ‭2385‬ ‭303.000‬ ‭31.2‬ ‭0,70‬ ‭138‬ ‭3,9‬
‭15/09‬ ‭14,0‬ ‭42,0‬ ‭90,13‬ ‭30,04‬ ‭5410‬ ‭0‬ ‭3624‬ ‭54,1‬ ‭1190,2‬ ‭319.000‬ ‭28,5‬ ‭0,8‬ ‭137‬ ‭3,76‬
‭16/09‬ ‭12,7‬ ‭37,1‬ ‭101,09‬ ‭34,6‬ ‭4900‬ ‭0‬ ‭3479‬ ‭196‬ ‭1078‬ ‭303.000‬ ‭30,6‬ ‭135‬ ‭4‬
‭18/09‬ ‭14,4‬ ‭42,7‬ ‭103,39‬ ‭34,87‬ ‭5530‬ ‭55,3‬ ‭3649,8‬ ‭165,9‬ ‭1216,6‬ ‭297.000‬ ‭30,7‬ ‭-‬ ‭136‬ ‭3,65‬

‭VRDL (15/09): REAGENTE 1:8‬

‭GASOMETRIA ARTERIAL‬

‭DATA‬ ‭PH‬ ‭PCO2‬ ‭PO2‬ ‭K‬ ‭NA‬ ‭CA‬ ‭CL‬ ‭GLU‬ ‭LAC‬ ‭BIC‬

‭EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS‬

T‭ C‬ ‭DE‬ ‭CRÂNIO‬ ‭07/08:‬ ‭LEVE‬ ‭REDUÇÃO‬ ‭VOLUMÉTRICA‬ ‭ENCEFÁLICA,‬‭TÊNUES‬‭FOCOS‬‭HIPOATENUANTES‬‭NA‬‭SUBSTÂNCIA‬
‭BRANCA‬ ‭DOS‬ ‭HEMISFÉRIOS‬ ‭CEREBRAIS,‬ ‭INESPECÍFICOS,‬ ‭MAS‬ ‭QUE‬ ‭PODEM‬ ‭ESTAR‬ ‭RELACIONADOS‬ ‭A‬ ‭GLIOSE‬ ‭POR‬
‭MICROANGIOPATIA‬
‭ELETRONEUROMIOGRAFIA 28/08‬‭: POLINEUROPATIA AXONAL, SENSITIVO, MOTORA, DISTAL, MII‬
‭TC‬ ‭DE‬ ‭COLUNA‬ ‭LOMBOSSACRA‬ ‭(18/09):‬ ‭ESPONDILODISCOPATIA‬ ‭LOMBAR./‬ ‭ABAULAMENTOS‬ ‭DISCAIS‬ ‭MEDIANOS‬ ‭E‬
‭PARAMEDIANOS‬‭BILATERAIS‬‭E‬‭SIMÉTRICOS‬‭EM‬‭L3_L4,‬‭L4_L5‬‭E‬‭L5_S1.‬‭DETERMINANDO‬‭ESTENOSE‬‭DO‬‭CANAL‬‭MEDULAR‬
‭ÓSSEO E COMPRESSÃO RADICULAR BILATERAL.‬
‭TC‬ ‭DE‬ ‭COLUNA‬ ‭TORÁCICA‬ ‭(18/09):‬ ‭ESPONDILODISCOPATIA‬ ‭DORSAL./‬‭PEQUENOS‬‭ABAULAMENTOS‬‭DISCAIS‬‭MEDIANOS‬
‭EM T5_T6, T6_T7 E T7_T8.‬
‭TC‬ ‭DE‬ ‭COLUNA‬ ‭CERVICAL‬ ‭(18/09):‬ ‭ESPONDILODISCOPATIA‬ ‭CERVICAL‬ ‭/‬ ‭BAULAMENTOS‬ ‭DISCAIS‬ ‭MEDIANOS‬ ‭E‬
‭PARAMEDIANOS BILATERAIS E SIMÉTRICOS EM C4_C5,C5_C6 E C6_C7.‬

‭PARECERES:‬

‭CONDUTA‬

‭ .‬ A
1 ‭ GUARDO FTA-ABS‬
‭2.‬ ‭AGUARDO AUTORIZAÇÃO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA‬