PELO MÉDICO ASSISTENTE - DR. EDUARDO MÜLLER (CEL.

: 96829-2020)
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DA SRA. MARIA DO PATROCINIO DE JESUS BALULA
INICIADO POR MIM EM 20/08/21 A PEDIDO DOS FAMILIARES RESPONSÁVEIS PELA
PACIENTE - SR. CARLOS (FILHO), SR. LUIZ (FILHO) E SRA. CLAUDIA (NORA)

AVEs ISQUÊMICOS RECENTES (CARDIOEMBOLIA + DÇA ATEROMATOSA) - 2X: 12/08

(TÁLAMO E/ TEMPORAL E/ OCCIPITAL E) E 18/08 (FRONTAL D/ INSULAR D)
HAS/ RESISTÊNCIA INSULÍNICA/ DISLIPIDEMIA/ FA/ GLAUCOMA/ DRGE/ INÚMERAS
ALERGIAS (DIPIRONA, PENICILINA, TERRAMICINA, DICLOFENACO DE SÓDIO,
HIDRALAZINA, NITRENDIPINO, ESCOPOLAMINA, IODETO DE POTÁSSIO, TRINEVRAL
E UROGRAN)

# EXAMES DO PASTEUR
TC CRÂNIO (13/08): POSSIBILIDADE DE LACUNA ISQUÊMICA RECENTE NA PONTE À
ESQUERDA
RM CRÂNIO (14/08): LESÕES ISQUÊMICAS RECENTES NO TÁLAMO ESQUERDO,
TEMPORAL ESQUERDO E OCCIPITAL ESQUERDO. MALÁCIA PARIETAL À ESQUERDA
TC CRÂNIO (18/08): ISQUEMIA RECENTE EM GIRO FRONTAL INFERIOR E ÍNSULA À
DIREITA, SE ESTENDENDO À COROA RADIADA DIREITA. HIPERDENSIDADE EM
RAMO INSULAR DA ACM DIREITA (TROMBO/ÊMBOLO??). LACUNA ISQUÊMICA
ANTIGA NO TÁLAMO À ESQUERDA
ANGIO-RM CRÂNIO (18/08): AUSÊNCIA DE FLUXO EM RAMO INSULAR SUPERIOR À
DIREITA JUNTO À TRANSIÇÃO C/ O SEGMENTO M1 (EVENTO OCLUSIVO?). ESTENOSE
CRÍTICA DO SEGMENTO P2 DA ACP ESQUERDA. ISQUEMIA RECENTE FRONTO-
INSULAR À DIREITA, SE ESTENDENDO À COROA RADIADA DIREITA. ISQUEMIA
RECENTE TÁLAMO ESQUERDO, TEMPORAL ESQUERDO E OCCIPITAL ESQUERDO.
IRREGULARIDADES PARIETAIS E REDUÇÃO DO SINAL DE FLUXO NO SEGMENTO
CAVERNOSO, CLINOIDE E SUPRACLINOIDE DA CARÓTIDA INTERNA DIREITA E DE
FORMA MENOS EVIDENTE NO SEGMENTO M1 PROXIMAL À DIREITA (PROVÁVEL
ATEROMATOSE). MALÁCIA PARIETAL À ESQUERDA

# EXAMES DO HSL
TC CRÂNIO (20/08): HIPODENSIDADE FRONTAL À DIREITA E OCCIPITAL À ESQUERDA
(ISQUEMIA AGUDA/ SUBAGUDA)
ECO TT (20/08): AE AUMENTADO; HVE CONCÊNTRICA; DÉFICIT RELAXAMENTO VE;
IAO LEVE; E RESTANTE NDN
DCV (20/08): NDN
DOPPLER VENOSO MMII (20/08): SEM TVP
DOPPLER ARTERIAL MMII (20/08): DAOP CRÔNICA GRAVE
ECO TE C/ MICROBOLHAS (22/08): AE AUMENTADO; SEM REMORA E/OU TROMBO; E
SIA ÍNTEGRO E SEM SHUNT
HOLTER (21/08): SINUSAL X FA C/ ALTA RV
URCT (22/08): NEF
TC CRÂNIO (27/08): MELHORES DEFINIDAS AS HIPODENSIDADES FRONTAL À
DIREITA E PARIETAL/ OCCIPITAL À ESQUERDA (ISQUEMIA)
TC CRÂNIO (30/08): PERSISTEM AS HIPODENSIDADES FRONTAL À DIREITA E
PARIETAL/ OCCIPITAL À ESQUERDA (ISQUEMIA)

DE ONTEM P/ HOJE:
PA ADEQUADA
FC ADEQUADA
AFEBRIL
HGT MÁX: 162
DIURESE EM FRALDA
SEM EVACUAÇÃO - ÚLTIMA VEZ NO DIA EM 30/08
SEM INTERCORRÊNCIAS

AGORA:
VIGIL. TRANQUILA E COOPERATIVA. HUMOR PRESERVADO. ATENDE AOS
COMANDOS COM TOTAL COERÊNCIA. MOBILIZA OS 4 MEMBROS (VENCE A
GRAVIDADE E A RESISTÊNCIA). AINDA COM DISCRETO DESVIO DA COMISSURA
LABIAL P/ DIREITA E DISARTRIA MAS COM MELHORA EVOLUTIVA. DEAMBULOU
PELO CORREDOR COM AUXÍLIO DO FISIOTERAPEUTA
AR AMBIENTE - CONFORTÁVEL. ACEITANDO BEM A DIETA ORAL E SEM TOSSE E/OU
ENGASGO AO DEGLUTIR.
PELE: FISSURA EM REGIÃO INTERGLÚTEA E HIPEREMIA REATIVA EM REGIÃO
SACRA/ DERMATITE ATÓPICA EM REGIÃO CERVICAL DIREITA => TUDO JÁ
RESOLVIDO
SEM QUEIXAS
PA: 150/70
FC: 70
FR: 17

MVUA, SEM RA
RCR
ABDOME INOCENTE
MMII: SEM EMPASTAMENTO
DEITADA NO LEITO MAS JÁ ESTEVE SENTADA NA POLTRONA HOJE

LAB: HB: 10,8; LEUCO: 8500 SEM DESVIO; PCR: 2,5 (MENOR); UR: 69 (PLATÔ A POUCO
MAIOR); CREAT.: 1,2 (PLATÔ A POUCO MAIOR); NA: 141; E K: 4,5
ECG: SINUSAL. FC: 68 BPM. BAV 1º GRAU (PR: 276MS)
RX TÓRAX (31/08): PULMÕES EXPANDIDOS. SEM ALTERAÇÕES DIGNAS DE NOTA

PLANO:
SUSPENDO CORTICOIDE TÓPICO
MANTENHO ÁGUA FILTRADA P/ 200ML 3X/DIA
ACOMPANHAMENTO CONJUNTO PELA FISIO
PERMANECER SENTADA NA POLTRONA DURANTE A MAIOR PARTE DO DIA (DE
ACORDO C/ A TOLERÂNCIA) E DEAMBULAR COM AUXÍLIO
MANTER A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA (30 A 45º)
ATENÇÃO AOS CUIDADOS COM A INTEGRIDADE DA PELE => EQUIPE DE
ENFERMAGEM CIENTE E ATUANTE
AGUARDO PARECER DA PSICOLOGIA
ACOMPANHAMENTO CONJUNTO PELA FONO E NUTRI => MANTER DIETA ORAL
EXCLUSIVA
DISCUTIR O CASO C/ A RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (AUSÊNCIA DE FLUXO EM
RAMO INSULAR SUPERIOR À DIREITA JUNTO À TRANSIÇÃO C/ O SEGMENTO M1 -
EVENTO OCLUSIVO? + ESTENOSE DO SEGMENTO P2 DA ACP ESQUERDA) =>
TRATAMENTO CONSERVADOR (CLÍNICO) EXCLUSIVO, SEGUNDO O DR. EDUARDO
WAJNBERG
ECG DIÁRIO
PROGRAMAREI ALTA HOSPITALAR P/ OS PRÓXIMOS DIAS