UTI COVID1 – NOTA DE INTERNAÇÃO

JOIR SOARES BONAZZONI, 61 ANOS

DN: 29/11/1959
DI GRAVATAÍ: 10/07/2021
DI UTI: 15/07/2021

HMP
# DM - Diagnóstico há 8 meses
# HAS
# Medicações de uso contínuo domiciliar: Insulina NPH 20-20-20; Glifage 500mg 2cp 2x ao dia;
Atenolol; Enalapril

HDA
# SRAG – PNM VIRAL POR COVID19
# INÍCIO SINTOMAS 05/07
# RT – LAMP COVID19 10/07: POSITIVO
# TC TX (15/07): EXTENSÃO DO ACOMETIMENTO PULMONAR MODERADO ( +- 50%).

ATB´s:
- AMPICILINA -> D1:10/07
ESPECÍFICO COV2:
- CORTICÓIDE -> D1: 10/07
- HEPARINA -> D1: 10/07

PACIENTE ENCAMINHADO DO HOSPITAL DOM JOÃO BECKER DE GRAVATAÍ, COVID POSITIVO. EVOLUIU
COM PIORA DOS SINTOMAS DIA 10/07, NECESSITANDO INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA, PIORA DO
QUADRO, NECESSITANDO MAIS O², SOLICITADO LEITO DE UTI. VEM SEM ESFORÇO, COM O² POR MH
15 LTS – SpO² 96%.

<<EF DA CHEGADA>>
BEG | LOC | GCS 15 | TAQUIPNEIA LEVE COM MH 15 LTS/MIN
AP MVUD SRA | FR 25 IRPM | SO² 96% - SEM ESFORÇO
AC RR, 2T BNF S/S | FC 98 | SCOPE SINUSAL | PAM 89 – S/ DVA
ABDOMEN GLOBOSO | RHA+ | DEPRESSÍVEL | INDOLOR | SEM MEGALIAS
EUGLICÊMICO | DIETA VO | EVACUANDO
DIURESE PRESENTE EM SVD / BH NÃO CONTABILIZADO
EXTREMIDADES PERFUNDIDAS E SEM EDEMA IMPORTANTE
AFEBRIL / LABS CONFORME FLUXO

ID:
- QUADRO SARA POR PNM DE COVID19 EM PACIENTE OBESO COM COMORBIDADES.
- TC COM COMPROMETIMENTO MODERADO
- HDM ESTÁVEL SEM DVA
- TAQUIPENIA LEVE EM MR COM ALTO FLUXO, SEM ESFORÇO
- EUGLICÊMICO, DIETA VO, EVACUANDO
- DIURESE EM SVD, SEM BH
- AFEBRIL, EM USO DE ATB EMPÍRICO – AMPICLINA
- ALTO RISCO VENTILATÓRIO

CD:
- INICIO VNI INTERMITENTE + ESTIMULO AUTOPORNA
- VIGIAR SENSÓRIO E RESPIRATÓRIO – COMUNICAR SE ALTERAÇÕES IMPORTANTES
- DEIXO COM SEDAÇÃO ENTERAL LEVE
- MANTIDO COM ATB EMPÍRICO
- SOLICITO LABS DE ROTINA AMANHÃ
- FALO PESSOALMENTE COM FAMILIARES, CIENTE DO QUADRO CLÍNICO, GRAVIDADE E RISCOS,
INCLUSO DE ÓBITO.