DATA DO ATENDIMENTO: 08/08/2023

USUÁRIO: Rene Helmuth Bachmann, 73 anos DN: 19/02/1948

CARDIO HSL
CONSULTA DE RETORNO

# HD:
- Muito alto risco cardiovascular
- DAC
> RM na BP 2015: MiE – DA
> CATE 2018: DA 70% proximal e ocluída terço médio; ACX 3º marginal 70% terço proximal; ACD ocluída terço
distal, circulação colateral coronária esquerda grau II; enxerto Ma-DA pérvio; ventriculografia normal.
> ATC 05/2019: stent ACX/MgE (BMS)
> ATC 07/2022: sem novas lesões, sem angioplastia
- HAS, DM insulino-dependente, DLP. Tosse com iECA.

# AP/AF:
- nega etilismo ou tabagismo.

# EM USO:
- carvedilol 12,5mg 1-0-1
- anlodipino 5mg 1-0-1
- hidroclorotiazida 25mg 1-0-0
- AAS 100mg 0-1-0
- atorvastatina 40mg 0-0-2
- losartana 50mg 1-0-1
- mononitrato de isossorbida 20mg 1-0-1
- metformina 850mg 1-1-1
- gliclazida 60mg 1-0-1
- dapagliflozina 10mg
- insulina NPH 10-10-15
- tiamina 300mg 1-0-0
# Evolução: paciente relata dispneia aos médios e grandes esforços, como ao subir ladeiras ou muitos lances
de escada, considerando limitação física. Refere episódios de hipotensão desde a última consulta. Nega
precordialgia, palpitação, síncope, edema de membros inferiores. Nega outras queixas.

# EXAME FÍSICO:
FC: 60 bpm || PA: 110x70 mmHg
GERAL: BEG, corado, hidratado, acianócito, anictérico
NEURO: Orientado em tempo e espaço, sem déficits focais
AR: MVUA S/A. Eupneico e confortável em ar ambiente
ACV: RCR, BNF, 2t, sem sopros audíveis
ABD: globoso, flácido.
EXT: edema 2+/4+ MMIIs, TEC < 3s, sem sinais de TVP.

# EXAMES COMPLEMENTARES:
- Cintilo com adenosina (07/07/21): sem alterações sugestivas de isquemia ( FC max 60), FE de repouso e
estresse >50%
- Cintilografia miocárdio + DIP (08/19): sem isquemia estresse induzida. Sem marcadores de gravidade; FE 76
repouso, 78 estresse.
- Holter 24h (08/19): FC 48/66/104: sem pausas EEAV 2%, TPSVNS 15 episódios.
- MAPA (2019): PA 24h
- ECG (2021): ritmo sinusal, alteração da repolarização ventricular, FC 62bpm.
- MAPA (02/07/22): PAS 135-138-120, PAD 74-76-65. Média pressórica sistólica elevada nos períodos total e
vigília e limítrofe no período de sono.
- Cintilografia (05/22): hipocaptação transitória nas paredes anterior, inferior e em toda a região lateral do VE,
sugestivo de isquemia de média extensão (acomentimento de cerca de 15% do VE)
- Cateterismo (22/07/22): CD 30% P e 30% M. TCE sem lesões. DA 70% M com oclusão total no terço médio
para distal. Dg1 70% óstio ao terço médio. CX 20% P. Mg1 30% M.

# EXAMES LABORATORIAIS:
- 13/10/21: HB 12, HT 39, HBA1C 7,2%, UR 62, CR 1,37, NA 144, K 5.1, AC URICO 7, CT 122, TG 257, HDL 28,
LDL 42, VIT D 18, TSH 3,54, T4L 1,25
- 04/05/21: hb 12,5 || leuco 8890 || plaq 162000 || glicose 127 || HB1Ac 6,9% || Ur 55,5 || Cr 1,27 || Na
144 || K 4,7 || ác úrico 7,4 || CT 112 || TGL 118,9 || HDL 30 || LDL 59 || VLDL 24 || TGO 27 || TGP 30 ||
CPK 90 TSH 3,16 || T4l 1,23 || urina I normal.
- 18/04/22: Hb 13.5, L 6610, Plq 195000, HbA1C 6.8%, Ur 34, Cr 1.19, CT 120 (HDL 26, LDL 63), TG 155, Na 146,
K 5.3, microalbuminúria 56mg/g, BNP 221

# CONDUTA, discutida com Dr. João:

- Solicito MRPA;
- Suspendo isordil de horário e mantenho S/N;

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Assinatura e carimbo do médico: