PROVA DE URGÊNCIA E TERAPIA INTENSIVA

PROFESSOR:

___________________________________________________________

1) Como fazer diagnóstico diferencial entre choque cardiogênico e choque

séptico? E o tratamento baseado em metas como pode ser feito?

2) Paciente 90 anos chega na emergência com quadro de tosse produtiva,

dispnéia e dor torácica em base de hemitorax esquerdo. Paciente hipertenso
não fazia uso de medicações prévias e havia relato de tabagismo por 70 anos
com interrupção há 02 anos. Ao exame: Estado Geral comprometido, cianótico,
dispneico, normocorado, febril (38.5 graus celsius). No aparelho cardiovascular
nota-se ritmo irregular com freqüência cardíaca de 125 bpm com pressão
arterial 190 x 120 mmHG. No aparelho respiratório é evidenciado diminuição
do murmúrio vesicular, em base, de ambos os hemitorax. No raiox do tórax há
velamento maior no seio costofrênico a esquerda.

2.1) Quais os diagnósticos possíveis para este caso? Justifique suas hipóteses:

Paciente é sugestivo para DPOC devido os achados, como: tabagismo por 70 anos,
presença de cianose, dispneia, mostrando a disfunção pulmonar, ritmo cardíaco
irregular com frequência elevada, demostrando que o corpo está tentando
compensar a baixa hematose do paciente, murmúrio vesicular diminuído em
ambos hemitorax associado a ao velamento no seis costofrênico também
condizente com o enfisema. Outro possível quadro é a pneumonia, também pelos
achados supracitados e TEP, visto que o paciente apresenta dispneia, dor torácica
em base de hemitorax, febre e cianose.

2.2) Como fazer a abordagem diagnostica? Que exames devem ser solicitados para
elucidação do caso?

Primeiramente eu requisitaria a internação para melhor avaliação do mesmo, após

a internação, realizaria o exame físico completo para afunilar o quadro, requisitaria
também exames complementares como radiografia do tórax se possível, em duas
incidências; hemograma; hemocultura, PCR ou VHS; eletrocardiograma; gasometria
arterial; D-dímero.

2.3) Como você faria o tratamento para este paciente de acordo com suas
hipóteses diagnósticas?
Para o tratamento de um quadro de DPOC usaria o ABCD, ou seja A: Antibiótico,
amox/clav, macrolídeos, cefa de 2 ou 3 geração, quinolonas respiratórias. B:
brocodilatadores inalatórios de curt, beta 2 agonista. C: corticoide por 5 dias,
predinisona ou metilpredinisona. D: oxigênio de baixo fluxo sat O2 88-92%.

Tratamento para pneumonia comunitária: amox/clav, cefa 2 e 3 ou quinolonas ou

macrolídeos.

Tratamento para TEP: entrar com rivaroxabana 15mg 12/12h por 3 dias e depois
20mg 1x dia por pelo menos de 3 a 6 meses.

Em todos os casos, entrar com betabloqueador atenolol

3) Como fazer o diagnóstico de um paciente em ventilação mecânica com

pneumonia hospitalar?

Rx de de tórax com novo infiltrado pulmonar ou aumento de infiltrado existente,

sinais sistêmicos de infeção, ou seja febre, hipotermia acompanhado leucocitose
ou leucopenia além do aparecimento de secreção traqueal purulenta.

4) Uma paciente de 72 anos, de raça negra, foi internada na enfermaria de Cardiologia

com queixa de piora do cansaço e aumento de edema dos membros inferiores. Refere
ortopneia e dispneia paroxística noturna e, há 15 dias, oligúria e ganho de peso não
quantificado. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial e diabetes melitus.
- Medicamentos em uso:
Captopril 25mg, 8/8h;
Furosemida 40mg, 2x/d
Carvedilol12,5mg, 2x/d
Hidroclorotiazida 25mg, 1x/d
Espiromolactona 50mg, 1x/d
Metformina 850mg, 2x/d
Digoxina 1cp, 1x/d
Ao exame: em regular estado geral, dispneica, afebril, acianótica, orientada e vigil;
Aparelho respiratório: estertores crepitantes bibasais, SatO2 = 92% e FR = 16irpm;
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco em 3 tempos, presença de B3, FC = 102bpm,
PA = 90x60mmHg e estase jugular a 45°;
Abdome: globoso, com sinal “do piparote” positivo e hepatomegalia dolorosa;
Membros inferiores: edema (2+/4+) bilateral;
Exames gerais: Hb = 11g/dL, Ht = 35%, leucócitos = 10.000mm³, plaquetas
150.000mm³, ureia = 150 mg/dL, creatinina = 3,5 mg/dL (há 1 mês = 1 mg/dL), Na =
125mg/dL e K = 6,7mg/dL.

a) Quais medicamentos você suspenderia neste momento?

Ieca : Captopril e o digitálico: Digoxina.
b) Qual é o medicamento para tratar a doença de base dessa paciente neste
momento?
 c) Quais (Cite) 3 grupos de pessoas ou perfil de pacientes que mais apresentam
insuficiência cardíaca diastólica?

5) Como fazer diagnóstico diferencial e o tratamento entre choque cardiogênico e

choque séptico?

6) Como podemos fazer o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar?

Para se fazer o diagnóstico se faz necessário a utilização dos critérios de
genebra e wells, requisitar a gasometria no intuído de identificar os níveis de
Paco2, D-dímero, radiografia de tórax, eletrocardiograma, sinal de palla e
westemark, ultrassonografia venosa MMII. O padrão ouro é a arteriografia
pulmonar que apresenta o sinal da seta.
7) Para que serve os escores de CURB 65 e PSI (PORT) na pneumonia?
O escore de CURB 65 é utilizado como critério de gravidade, assim C: confusão
mental; U: ureia maior ou igual 43 (50) mg/dl; R: FR maior ou igual 30 ipm; B:
baixa PA assim PAS menor que 90 ou PAD menor ou igual a 60 e 65: maior ou
igual a 65 anos. CURB 0 a 1 tratamento ambulatorial, CURB 2 iniciar
hospitalização, CURB maior ou igual a três, internação.
8) Quais os achados clínicos encontrados em um paciente com insuficiência cardíaca
crônica descompensada?
Os achados clínicos encontrados em pacientes com ICC descompensada presente
entre 60 a75% dos pacientes, está a diminuição da contratilidade, presença de água e
de sódio, padrão de congestão com aumento global da volemia (hipovolêmico
absoluto); o paciente apresenta início dos sintomas gradualmente entre dias; Com
sintomas principalmente baseados em dispinéia e fadiga; Pressão arterial sistêmica
normal ou baixa, pressão diatólica final três cruzes, fração de ejecção ventricular
esquerda e debito cardíaco reduzidos, edema em membros inferiores frequentes além
do ganho de peso.

9) Explique a abordagem dos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada em

relação ao perfil hemodinâmico?

São descritos quatro perfis hemodinâmicos ABCL,

A: quente-seco: iECA/BRA; BB; Diurético estão suspensos
B: quente-úmido: Vasodilatador, furosemida, BB e IECA/BRA
C: frio-úmido: Inotrópico, Vasodilatodor, furosemida, suspender BB e IECA/BRA
L: frio-seco: Reposição de volume, suspender IECA/BRA e BB
Paciente 65 anos encontra-se internado na enfermaria da cardiologia com quadro de
rebaixamento do nível de consciência, sincope e hemoptise com evolução de duas horas
do início do quadro. Paciente hipertenso e diabético faz uso de metformina e losartana. Ao
exame EGR, afebril, corado, dispneico leve há 01 hora. Ao exame do aparelho
cardiovascular observa-se ritmo irregular e elevação pressórica de PA: 180 X 90 mmHG.
Quais as hipóteses diagnosticas para o caso? E quais exames deveriam ser solicitados para
elucidação do caso? Justifique sua resposta de acordo com cada exame solicitado:

Neste momento o paciente tem sintomatologia condizente com um quadro de tep, para a
elucidação do caso eu pediria um hemograma, neste exame eu tentaria evidenciar se há a
presença de decréscimo da hemoglobina, perda de plasma pelo hematócrito, ou até
mesmo observar se há um quadro infecioso para excluir outras possíveis etiologias do
quadro. Também pediria uma PCR para ter certeza se há um quadro inflamatório
sistêmico. Requisitaria uma radiografia de tórax em duas incidências para observar pontos
de tumefação, ao tempo que poço excluir outros quadros como pneumonias, outro exame
requisitado seria o eletrocardiograma, visto que o mesmo pode apresentar alterações S1
Q3 e T3, além de tenta-lo encaixá-lo nos critérios de Welles além do teste de D-dímero
para identificar níveis elevados de degradação da fibrina.