Curso de Extensão

Questões Comentadas: Clínica Médica / Cardiologia

1. Paciente 65 anos, negro, pedreiro, com baixa escolaridade, em

acompanhamento irregular de HAS em unidade de emergência e em
uso irregular de captopril (75mg/dia). Na primeira consulta com o
médico de família foi verificado: PA:170 x 110; peso 67 Kg, altura 1,65,
ao exame encontrava-se hipocorado (2+/4), exames de aparelhos
cardiovasculares e respiratórios eram sem alterações. Foi medicado
com dieta hipossódica, hidroclorotiazida (25mg/dia), captopril
(75mg/dia), anlodipina (5mg/dia). Na segunda consulta com seu médico
os resultados dos exames solicitados são: hemoglobina 10g/dl. VCM=
90, glicose= 95 mg/dl, creatinina= 2,8mg/dl, potássio sérico= 4mEq/dl,
EAS (urina I)= sem alterações. A pressão arterial era de 150 x 90.
Considerando o quadro clínico e laboratorial, a conduta terapêutica
mais adequada a ser tomada é:
a. Aumentar a dose do diurético em função de que o clearance
estimado é maior que 30.
b. Trocar o diurético, em função de que o clearance estimado ser
menor do que 30.
c. Aumentar a dose do captopril em função de que o IMC é elevado.
d. Retirar o captopril em função de que o IMC é elevado.
Comentário: Qual é o clearance de creatinina do paciente da
questão? Vamos calcular: (140 -65) x 67/2,8 x 72= > 24,9. Sabemos
que o clearance menor que 30, os diuréticos tiazidicos perdem a
ação. Desta forma, a melhor conduta é trocar para outro tipo de
diurético, os de alça (furosemida). Também não está indicado o
aumento da dose de IECA, visto que a creatinina já está limítrofe
(próximo de 3,0). O IMC não tem relação com a dose de IECA.
Melhor resposta: ítem B

2. O edema na insuficiência cardíaca é causado por:

a. Aumento da pressão oncótica
b. Baixa pressão oncótica
c. Diminuição da pressão hidrostática
d. Aumento da pressão hidrostática, hiperaldosteronismo
secundário, anóxia capilar
e. Diminuição da pressão hidrostática, hiperaldosteronismo secundário
e anóxia capilar.
Comentário: Na IC com aumento nas pressões de enchimento do
Ventriculo D, a congestão sistêmica venosa se acompanha de
aumento na pressão hidrostática venocapilar. Tal fenômeno quando
persistente, costuma lesar as célular na parede desses vasos,
através de um processo patológico conhecido como hipóxia ( ou
anóxia) de estase, o sangue “parado” tem todo o seu O2
consumido. E como esses doentes geralmente têm falência sistólica
do ventrículo esquerdo, é comum haver hipoperfusão renal e
ativação reflexa do sistema renina- angiotensina- aldosterona, com

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hiperaldosteronismo secundário ( levando a retenção renal de sal e
água). Resposta certa: D

3. Dentre as complicações potenciais do tratamento diurético na

insuficiência cardíaca ocorrem, exceto:
a) Hipercalemia
b) Hipomagnesemia
c) Hiponatremia
d) Hipocalcemia
Comentário: O tipo de diurético utilizado no tratamento da
insuficiência cardíaca é o diurético de alça (ex.: furosemida), pela
sua elevada potência diurética. Todavia, assim como tem um efeito
diurético potente, as drogas que atuam no ramo ascendente
espesso da alça de Henle também acarretam uma chance de
aumentada de efeitos colaterais importantes, como a expoliação
calêmica (a furosemida bloqueia o tríplice transportador de Na/k/Cl
na membrana apical de células do ramo ascendente espesso da
AH, logo aumenta a eliminação urinária de potássio). Não se espera
HIPERcalemia em pacientes intoxicados pelos diuréticos de alça,
fato não raro observado durante o tratamento da ICC
descompensada. Resposta certa: A

4. A causa mais comum de insuficiência cardíaca direita é:

a. Doença pulmonar obstrutiva crônica provocada por cor pulmonale.
b. Tromboembolismo pulmonar recorrente.
c. Hipertensão pulmonar primária.
d. Falência cardíaca esquerda.
e. Pós operatório imediato de cirurgia de revascularização miocárdica.
Comentário: A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca
apresenta-se com insuficiência ventricular esquerda, já que as
causas mais comuns de IC são as doenças coronariana e a
hipertensão arterial, condições que prejudicam mais o ventrículo
esquerdo. O aumento crônico da pressão venocapilar pulmonar
secundário a insuficiência do VE pode ser transmitido
retrogradamente para o leito arterial pulmonar, provocando
vasoconstrição reativa dos vasos arteriais pulmonares que, com o
tempo, sofrem hipotrofia muscular e até mesmo fibrose
(remodelamento vascular). O resultado é a hiperresistencia vascular
pulmonar, levando a progressiva hipertensão arterial pulmonar
(HAP). A pressão sistólica na artéria pulmonar é de 20mmHg,
elevando-se paulatinamente para 50 mmHg, um limite acima do
qual o ventrículo direito entra em falência sistólica por sobrecarga
de pressão ( pós carga excessiva). Assim a principal causa de IVD é
a evolução da própria IVE.

5. Todas as modificações do estilo de vida diminuem a PA, exceto:

a. Redução ponderal
b. Redução da ingesta de sódio

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c. Exercício físico regular
d. Ingestão diária de 60 g de álcool
e. Aumento da ingestão diária de potássio
Comentário: Observe a tabela a seguir, as principais medidas não
farmacológicas para o controle da HAS e seu efeito médio de
redução da PA:
Modificações Redução da PA sistólica

Redução de peso 5-20 mmHg

Dieta DASH 8-14 mmHg

Redução de sódio na dieta 2-8 mmHg

Atividade física 4-9 mmHg

Moderação do consumo de álcool 2,5-4 mmHg

Com relação ao consumo de álcool, recomenda-se que o paciente que

tem o hábito de beber não ultrapassem o limiar de 30 g de etanol/dia
(homens) e metade deste valor em (mulheres). Resposta certa: D

6. Os exames complementares a serem realizados em um paciente de 50

anos, assintomático e com diagnóstico de HAS realizado recentemente,
a fim de rastrear indicadores de hipertensão secundária e lesão de
órgãos alvo, são:
a. Urina, catecolaminas na urina de 24h, doppler de artérias renais,
sódio sérico e TSH
b. Urina, colesterol total, creatinina sérica, potássio sérico,
glicemia em jejume ECG em repouso
c. Triglicerídeos, ácido úrico sérico, TSH, potássio sérico, glicemia em
jejum e ECG em repouso.
d. Glicemia em jejum, sódio sérico, aldosterona sérica, cálcio sérico e
TSH.
Comentário: Exames da rotina na avaliação inicial da HAS: 1.
Urina1, 2. K sérico, 3- creatinina, 4-glicemia de jejum, 5-
Lipidograma, 6- ácido úrico sérico, 7- ECG
Catecolaminas, doppler de artéria renal, TSH e relação renina
aldosterona são exames que devem ser solicitados apenas para
pacientes selecionados (aqueles que após a primeira avaliação são
suspeitos de terem alguma forma de HAS secundária).

7. Prezados Senhores,
Informo que a questão 7 da prova de rodízio, da disciplina de
Clínica Médica, deverá ser anulada.

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Paciente masculino de 47 anos é internado com ortopnéia, edema de
MMII, presença de turgescência jugular patológica, estertores finos
bibasais e hepatomegalia dolorosa. Ausculta cardíaca com ritmo
regular, em dois tempos, sopro mesossistólico de ejeção, frequência de
128bpm, PA:175 x 110 mmHg e o monitor revelou taquicardia sinusal.
Possui como antecedente o diagnóstico de HAS, há 5 anos faz uso
irregular de captopril 25mg de 12/12hs, segue uma rotina de
sedentarismo e tabagismo de um maço/dia. Tem sido tratado com
bloqueador de receptor de angiotensina (BRA), diurético de alça,
espironolactona e digital, além de suplementação de oxigênio. O quadro
clinico apresentado, em que se aponta um paciente com hipertensão,
pode ser classificado segundo as diretrizes brasileiras de hipertensão:
Hipertensão arterial estágio 3 com risco alto.
Sétima Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
Cordialmente, Andréa Anacleto

8. Qual dos pacientes abaixo apresenta uma emergência hipertensiva?

a. Senhora de 65 anos, obesa, hipertensa e diabética há 20 anos, vai
visitar a mãe na UTI e fica muito emocionada, apresenta tontura e é
levada ao OS, onde se constata PA: 210 x 120 mmHg; o restante do
exame físico com exceção da obesidade é normal.
b. Jovem de 12 anos refere que há 15 dias teve impetigo; ontem
acordou com as pálpebras edemaciadas e hoje não conseguiu
praticar educação física por dispneia. Ao exame físico observaram-
se PA:160 x 100mmHg, pulmões livres e fundo de olho normal.
c. Senhor de 72 anos, revascularizado do miocárdio há 2 anos,
refere dor retroesternal há 3 horas. Seu exame físico revela PA+
210 x 130 mmHg e os pulsos diminuídos em MMSS e não
palpáveis em MMII.
d. Moça lúpica de 22 anos, há uma semana fez todos os exames para
avaliação da atividade da doença que foram normais; hoje refere
cefaléia e PA:180 x 105 mmHg.
e. Senhora de 48 anos, portadora de estenose aórtica devido a cardite
reumática, refere tontura rotatória e vômitos desde hoje cedo,
PA:180 x 105 mmHg.
Comentário: As emergências hipertensivas se caracterizam por
elevações súbitas e acentuadas da pressão arterial, levando a
lesões de órgão-alvo que ameaçam a vida do paciente. Dentre as
opções fornecidas, apenas a opção C se encaixa, já que se trata de
um provável quadro de dissecção de aorta com dor torácica e
diminuição de pulsos nos membros, evidenciando dissecção até
ramos mais periféricos como: subclávia e ilíacas.

9. Um homem de 57 anos, com função renal preservada, mantém pressão

arterial de difícil controle, já em uso regular de inibidor de enzima
conversora de angiotensina, associado a antagonista dos canais de
cálcio diidropiridinico de ação prolongada e diurético tipo tiazídico, todos

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em doses otimizadas. Segundo o primeiro posicionamento brasileiro
sobre Hipertensão Arterial Resistente, qual é o quarto fármaco
recomendado para este tipo de hipertensão?
a. Alfa-2-agonista central
b. Espironolactona
c. Bloqueador alfa-1-adrenergico
d. Hidralazina ou minoxidil
e. Betabloqueador vasodilatador
Comentário: A associação de anti-hipertensivos deve seguir a
lógica de não combinar medicamentos com mecanismos de ação
similares, exceto a associação de diuréticos tiazídicos ou de alça a
diuréticos poupadores de potássio. Indivíduos aderentes ao
tratamento com esquema de 3 drogas otimizadas sem controle
constituem pacientes com hipertensão resistente. A quarta droga
acrescentada para esses casos deve ser espironolactona seguida
de simpaticolíticos centrais e betabloqueadores. Gabarito B

10. Analise as seguintes afirmações a respeito do papel da dosagem de D-

dimero na avaliação de pacientes com eventos tromboembólicos
agudos:
I. O grau de elevação dos níveis de D- Dímero não está
relacionada com a extensão da trombose venosa.
II. Em pacientes com baixa probabilidade clínica de trombose
venosa profunda, um teste D dímero negativo praticamente
exclui o diagnóstico.
III. O teste D- dímero tem alta especificidade para embolia
pulmonar.
Está (ão) correta (s):
a) Apenas II
b) Apenas III
c) I e II
d) II e III
e) I, II, III
Comentário: Analisando as assertivas:
I- Incorreta. O D-dímero é um produto da degradação da
fibrina e eleva-se sempre que o sistema fibrinolítico
está ativado por excesso de trombos vasculares.
II- Correta. O teste habitualmente é aplicado no diagnóstico
diferencial da embolia pulmonar, sobretudo pelo seu
elevado valor preditivo negativo: se normal,
praticamente exclui essa possibilidade. Um teste
positivo, no entanto, ainda que denote aumento da
carga de trombos intravasculares, tem baixa
especificidade para embolia, podendo ser resultado
de anormalidades na microcirculação, como visto em
politraumatizados.
III- Incorreta. Ainda que o valor preditivo negativo do teste
seja elevado, ele não é de 100% e falhas podem

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ocorrer, principalmente naqueles casos em que,
clinicamente, a principal possibilidade diagnóstica
seja de embolia pulmonar. Sendo assim, o teste será
recomendado se a possibilidade de embolia for baixa
a intermediária.
Gabarito A

11. O filtro da veia cava é um aparelho inserido na veia cava inferior ou

superior com a finalidade de prevenir uma embolia pulmonar. Das
alternativas a seguir, constitui uma indicação, para implante de filtro,
paciente:
a. Submetido a neurocirurgia há 2 meses para a ressecção de tumor
b. Com quadro inicial de embolia pulmonar e choque cardiogênico
c. Com embolia pulmonar maciça, submetido a embolectomia da
artéria pulmonar.
d. Submetido a artroplastia de quadril, cirurgia de alto risco para TVP.
Comentário: O filtro de veia cava está indicado em situações
pontuais na embolia de pulmão: pacientes com eventos embólicos a
despeito da anticoagulação adequada (não mencionado nas
alterantivas) e pacientes com contra indicação ao uso de
anticoagulantes, como em sangramentos ativos. A realização de
procedimento neurocirúrgico há 2 meses não limita o uso de
anticoagulante. Na embolectomia da artéria pulmonar, uma cirurgia
extremamente cruenta, o anticoagulante deve ser interrompido no
perioperatório, e o paciente necessitará do uso de filtro de veia cava
– ate a anticoagulação poder ser iniciadanovamente ( geralmente,
em 24 a 48 horas após a cirurgia). Na embolia com choque
cardiogênico apresentada na alternativa “b”, há indicação de
trombolítico, e não de filtro de cava. Na alternativa “d” que descreve
um paciente submetido à cirurgia de alto risco para eventos
trombóticos, a profilaxia deve ser feita com heparina e não com filtro
de cava.
Gabarito C

12. O sintoma mais comum em pacientes com dissecção de aorta aguda é:

a. Falta de ar
b. Palpitação
c. Síncope
d. Dor
Comentário: Dor torácica é o sintoma mais comum em pacientes
com dissecção aórtica aguda, ocorrendo em cerca de 80% dos
pacientes com dissecção do tipo A e 70% dos pacientes com
dissecção do tipo B. Geralmente é uma dor de inicio abrupto,
lancinante e com intensidade máxima desde o inicio, irradiada para
o dorso, referida como dor em “rasgando”. Otras características
associadas à dor que sugerem o diagnóstico são a presença de
hipertensão e assimetria de pulsos entre os membros superiores.
Gabarito D

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