SOI 3 - APG 2 S2 - TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO

1. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO. 1

1) Tabagismo: O tabagismo persiste como um dos principais fatores de risco

cardiovascular.

a) O tabagismo apresenta potencial considerável de causar dano, como aceleração de

processos aterotrombóticos e elevação temporária da PA.

b) O uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg, em média.

c) Medicamentos para a cessação (bupropiona, goma e adesivos de nicotina) são

eficazes para ajudar os fumantes a parar com o tabagismo.

2) Padrão Alimentar: Os padrões alimentares considerados saudáveis têm sido

associados à redução da PA.

a) A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) foi capaz de reduzir a PA.

b) O efeito hipotensor decorre do padrão da dieta – alto teor de potássio, cálcio,

magnésio e fibras, com quantidades reduzidas de colesterol e gordura total e saturada.

c) A associação da dieta DASH com restrição de sódio resultou em redução na PA

sistólica.

d) A dieta do Mediterrâneo reduz o risco de problemas cardiovasculares, mas os efeitos

sobre a pressão são modestos.

3) Consumo de sódio: A ingestão habitual de sódio foi estimada em 4 g/dia, enquanto a

ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2
g/dia.

a) A ingestão de sódio se associa diretamente à elevação da PA.

b) A restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4

mmHg na PAS em indivíduos hipertensos.

c) Alimentos industrializados são ricos em sódio.

d) Uma parte da estratégia para reduzir o sal é ler os rótulos nutricionais de todos os
alimentos e escolher aqueles com baixo teor de sal (cloreto de sódio). Outra forma é
substituir o sal por outro tempero.

e) Outros tipos de sal (sal rosa do Himalaia e sal marinho) apresentam o mesmo
conteúdo de cloreto de sódio que o sal de cozinha.
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4) Laticínios: Estudos sugerem que o consumo de laticínios apresenta associação inversa

ao risco de doenças cardiovasculares. Sugerem efeito hipotensor modesto, em especial,
os realizados com laticínios pobres em gordura e com proteínas do leite.

5) Perda de Peso: Há uma relação praticamente linear entre PA e índices de obesidade.

a) A perda ponderal reduz a PA, mesmo sem alcançar o peso corporal desejável.

b) A avaliação da adiposidade corporal não deve ser limitada à análise do índice de

massa corporal (IMC), mas, sim, incluir parâmetros de adiposidade corporal central,
como a circunferência da cintura (CC).

c) O ideal é alcançar e manter um peso corporal saudável - IMC (kg/m2 ) < 25 em

adultos.

d) A adiposidade corporal excessiva, especialmente a visceral, é um fator de risco

importante para a elevação da PA

6) Consumo de Álcool: Há relação linear entre consumo de bebidas alcoólicas e PA, e o

consumo abusivo está associado a maior prevalência de HA.

a) Entre indivíduos que consomem bebidas alcoólicas, a ingestão não deve

ultrapassar 30 g de álcool/dia, ou seja, uma garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL),
ou duas taças de vinho (12% de álcool, 250 mL) ou uma dose de destilados (42% de
álcool, 60 mL).

b) Esse valor deve ser reduzido à metade para homens com baixo peso, mulheres,
indivíduos com sobrepeso e indivíduos com triglicerídeos elevados.

7) Atividade e Exercício Físico: A redução do tempo sedentário, mesmo que por curto
período de tempo, diminui o risco de mortalidade.

a) A prática regular de atividade física diminui a incidência de HA.

b) O treinamento aeróbico possui comprovado efeito reduzindo a PA de consultório e

ambulatorial.

c) Caso surjam sintomas cardiovasculares durante a prática, deve-se interromper a

atividade e procurar o médico.

d) Recomenda-se o teste ergométrico para avaliar a aptidão física e prescrever

exercícios físicos,o que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a
presença de doença coronariana nos indivíduos sintomáticos ou com múltiplos fatores de
risco.

OBS: Teste ergométrico: São colocados 10 eletrodos no tórax do paciente para o registro
do eletrocardiograma. O paciente é colocado na esteira rolante, iniciando-se o exercício.
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A interrupção do exame ocorrerá caso o paciente apresente sintomas ou cansaço.

Traçados eletrocardiográficos e medida da pressão arterial serão registrados antes do
esforço, ao final de cada etapa do exercício e regularmente na recuperação. É um teste
de baixo custo e universalmente aceito para o diagnóstico das Doenças
Cardiovasculares.

e) A sessão de treinamento não deve ser realizada se a PA estiver acima de 160/105

mmHg, e recomenda-se medir a PA durante o exercício aeróbico em hipertensos
hiper-reativos.

2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. 1,2

1) A redução da pressão arterial (PA) é a primeira meta, com o objetivo maior de reduzir
desfechos cardiovasculares e mortalidade associados à hipertensão arterial (HA).

2) Recomenda-se o uso de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para

alcançar a meta pressórica.

3) O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com

combinação de fármacos. Ênfase deve ser dada ao uso de combinação de fármacos
como estratégia preferencial.

2-1. MONOTERAPIA.

1) Pode ser uma estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com
risco CV baixo, com Pré-Hipertensão de risco CV alto, para indivíduos idosos e/ou
frágeis.

2) Nesses perfis de pacientes, a redução da PA desejada é pequena ou deve ser feita de

maneira gradual, de modo a evitar eventos adversos.

3) As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais para o controle da PA em

monoterapia inicial são:

a) DIU tiazídicos, BCC, IECA e BRA.

2-2. COMBINAÇÕES DE MEDICAMENTOS.

1) A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos

hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco cardiovascular associado.

2) O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que
tenham mecanismos de ação distintos. Caso a meta pressórica não seja alcançada,
ajustes de doses e/ou a combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência,
mais fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA.
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3) O racional para a associação de fármacos baseia-se no incremento do efeito

anti-hipertensivo quando se atua em mecanismos fisiopatológicos distintos.

4) A combinação de fármacos pode reduzir a ocorrência de efeitos colaterais, pelo uso de

menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade
que um dos fármacos pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro.

2-3. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS.

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1) Categorias de fármacos:

a) Diuréticos: reduzem a PA por meio da depleção do sódio corporal, diminuição do

volume sanguíneo.

b) Fármacos que bloqueiam a produção ou a ação da angiotensina: reduzem a RVP

e (potencialmente) o volume sanguíneo.

c) Vasodilatadores diretos: reduzem a pressão ao relaxar o músculo liso vascular.

d) Fármacos simpatoplégicos: reduzem a PA por meio da redução da RVP e débito

cardíaco.

2-4. FÁRMACOS QUE ALTERAM O EQUILÍBRIO DE SÓDIO E ÁGUA -

DIURÉTICOS (DIU).

1) São agentes que aumentam o volume de urina.

2-4-1. MECANISMO DE AÇÃO DOS DIURÉTICOS DE ALÇA.

1) Os diuréticos de alça inibem seletivamente a reabsorção de NaCl no ramo ascendente

espesso (RAE)

2) São os mais eficazes fármacos diuréticos atualmente disponíveis.

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3) O protótipo desse grupo de fármacos é a furosemida.

4) Os diuréticos de alça inibem o NKCC2, o transportador luminal de Na+/K+/2Cl–, no RAE

da alça de Henle. Ao inibir esse transportador, os diuréticos de alça reduzem a
reabsorção de NaCl e também diminuem o potencial positivo no lúmen que deriva da
reciclagem do K+.

a) O potencial positivo impulsiona a reabsorção de cátions divalentes no RAE (Mg 2+ e

Ca 2+) e, ao reduzir esse potencial, causam aumento na excreção de Mg 2+ e de Ca 2+.

b) Pode causar hipomagnesemia

5) Os diuréticos de alça induzem a expressão da cicloxigenase (COX)-2, que participa da

síntese de prostaglandinas. A PGE2 (prostaglandina), inibe o transporte de sal no RAE.

6) Diuréticos de alça aumentam o aporte de Na+ ao ducto coletor. Esse aporte aumentado
leva a um aumento da secreção de K+ e H+ pelo ducto, causando alcalose metabólica
hipocalêmica.

7) Os diuréticos de alça exercem efeitos diretos sobre o fluxo sanguíneo. A furosemida

aumenta o fluxo sanguíneo renal por meio das ações das prostaglandinas
(vasodilatadoras) sobre a rede vascular dos rins.

8) Ototoxicidade: Em certas ocasiões, os diuréticos de alça causam perda auditiva

relacionada com a dose, que é geralmente reversível.

9) Fisiologia do RAE da alça de Henle:

a) O ramo ascendente espesso (RAE) reabsorve ativamente o NaCl do lúmen; todavia

ele é quase impermeável à água.

b) A ação do transportador NKCC2 contribui para o acúmulo excessivo de K+ no interior

da célula. A retrodifusão desse K+ para dentro do lúmen tubular (por meio do canal
ROMK) produz um potencial elétrico positivo e favorece a reabsorção de cátions
(magnésio e cálcio - dentro da célula fica negativo) pela via paracelular.
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2-4-2. MECANISMO DE AÇÃO DOS DIURÉTICOS TIAZÍDICOS.

1) O protótipo dos tiazídicos é a hidroclorotiazida.

2) Os tiazídicos inibem a reabsorção de NaCl do Túbulo Contorcido Distal (TCD),

bloqueando o transportador de Na+/Cl– (NCC).

3) Pode levar à alcalose metabólica hipocalêmica pelo mesmo mecanismo anterior.

4) Pode levar a hiponatremia (redução [Na+] plasmático).

5) Os tiazídicos são os diuréticos mais associados ao desenvolvimento de gota.

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2-4-3. MECANISMO DE AÇÃO DOS DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO.

1) Os diuréticos poupadores de potássio impedem a secreção de K+ ao antagonizar os

efeitos da aldosterona nos túbulos coletores.

2) A espironolactona atua como antagonista competitivo da aldosterona.

3) Os diuréticos poupadores de potássio reduzem a absorção de Na+ nos túbulos e ductos

coletores. A absorção de sódio (e a secreção de K+) nesse local é regulada pela
aldosterona.

4) A espironolactona liga-se aos receptores de mineralocorticoides e reduz a atividade da

aldosterona.

5) A amilorida e o triantereno não bloqueiam a aldosterona, porém interferem diretamente

na entrada de Na+ através dos canais epiteliais de Na+ (CENas) na membrana apical do
túbulo coletor. A secreção de K+ está acoplada com a entrada de Na+.

6) Efeitos adversos:

a) Hipercalemia: Aumento [K+] plasmático.

b) Acidose metabólica hiperclorêmica: Ao inibir a secreção de H+ paralelamente à

secreção de K+.

c) Ginecomastia: Aumento das mamas. Anormalidade endócrina.

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d) Insuficiência renal aguda e cálculos renais: Ambos ações do triantereno.

7) Fisiologia dos túbulos e ductos coletores:

a) São o último local de reabsorção de NaCl, responsável pela regulação do volume de

líquido corporal e por determinar a concentração final de Na+ da urina.

b) As células principais constituem os principais locais de transporte de Na+, K+ e água.

c) As membranas das células principais exibem canais iônicos separados para o Na+ e
para o K+.

d) Como a entrada de Na+ na célula principal predomina sobre a secreção de K+ no

lúmen, ocorre desenvolvimento de um potencial elétrico negativo no lúmen. O sódio que
entra na célula principal é, então, transportado de volta ao sangue por meio da
Na+/K+-ATPase.

e) O potencial elétrico negativo no lúmen impulsiona o transporte de K+ das células por

meio do canal de K+ da membrana apical.

f) A reabsorção de Na+ através do canal epitelial de Na (CENa) e a secreção acoplada

de K+ são reguladas pela aldosterona. Esse hormônio, por meio de suas ações sobre a
transcrição gênica, aumenta a atividade da Na+/K+-ATPase e dos canais de
membranas apicais (K+ e Na+). Isso leva a um aumento do potencial elétrico e a um
aumento tanto na reabsorção de Na+ como na secreção de K+.
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2-5. INIBIDORES DA ANGIOTENSINA.

1) A liberação de renina pelo córtex renal (suprarrenal) é estimulada pela redução da PA

renal e estimulação renal simpática. A renina atua sobre o angiotensinogênio, clivando-o
em angiotensina I. Em seguida, a angiotensina I é convertida pela ECA (pulmão) no
vasoconstritor arterial e retentora de sódio, angiotensina II. A angiotensina II, também,
estimula a liberação de aldosterona.

2-5-1. INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINOGÊNIO

(IECA).

1) O captopril e outros fármacos dessa classe inibem a enzima conversora de

angiotensinogênio (ECA), que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II e inativa a
bradicinina (vasodilatador e estimulante da liberação de óxido nítrico e de prostaciclina).

2) A atividade hipotensora do captopril resulta de uma ação inibitória sobre o sistema

renina-angiotensina e de uma ação estimulante sobre o sistema calicreína-cinina.

3) Efeitos adversos:

a) Podem causar insuficiência renal aguda, hipercalemia e tosse seca.

OBS: A bradicinina parece estar envolvida na tosse observada com a inibição da ECA.

b) Contraindicados durante a gravidez.

2-5-2. BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (BRA).

1) A losartana e a valsartana foram os primeiros bloqueadores do receptor de angiotensina

II tipo 1 (AT1).

2) Não exercem nenhum efeito sobre o metabolismo da bradicinina e, portanto, são

bloqueadores mais seletivos dos efeitos da angiotensina do que os inibidores da ECA.

3) As reações adversas assemelham-se àquelas descritas para os inibidores da ECA.

4) Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos receptores

AT1, responsáveis pelas ações próprias da angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da
proliferação celular e da liberação de aldosterona).

2-5-3. INIBIDORES DIRETOS DA RENINA.

1) O alisquireno, único representante da classe, promove a inibição direta da ação da

renina com a consequente diminuição da formação de angiotensina II.
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2) Outras ações podem contribuir para a redução da PA, como redução da atividade
plasmática de renina, bloqueio de receptor celular próprio de renina/pró-renina e
diminuição da síntese intracelular de angiotensina I.

2-6. VASODILATADORES.

1) Todos os vasodilatadores úteis na hipertensão relaxam a musculatura lisa das arteríolas,

diminuindo, assim, a resistência vascular sistêmica.

2) A diminuição da resistência arterial e da PA desencadeia respostas compensatórias,

mediadas por barorreceptores, sistema nervoso simpático e SRAA. Como os reflexos
simpáticos estão intactos, a terapia com vasodilatadores não provoca hipotensão
ortostática nem disfunção sexual.

3) Os vasodilatadores atuam melhor em associação com outros fármacos anti-hipertensivos

que se opõem às respostas cardiovasculares compensatórias.
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2-6-1. HIDRALAZINA.

1) A hidralazina dilata as arteríolas, mas não as veias.

2) Efeitos adversos: cefaléia, náuseas, anorexia, palpitações, sudorese e rubor.

2-6-2. MINOXIDIL.

1) Abre canais de potássio nas membranas musculares lisas. O aumento da

permeabilidade ao potássio estabiliza a membrana em seu potencial de repouso e torna
menos provável a contração.

2) O minoxidil dilata as arteríolas, mas não as veias.

3) Efeitos adversos: Taquicardia, palpitações, angina (dor no peito), edema, cefaleia, a

sudorese e a hipertricose (crescimento de pelos).

2-6-3. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC).

1) O mecanismo de ação na hipertensão consiste na inibição do influxo de cálcio nas

células musculares lisas arteriais. Reduz a disponibilidade de cálcio no interior das
células dificultando a contração muscular e, consequentemente, diminui a RVP por
vasodilatação.

2) Os BCC são classificados em dois tipos básicos:

a) Os dihidropiridínicos: exercem efeito vasodilatador predominante, com mínima

interferência na FC e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados
como medicamentos anti-hipertensivos.

b) Os BCC não di-hidropiridínicos: têm menor efeito vasodilatador e agem na

musculatura e no sistema de condução cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem
efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica.

2-7. FÁRMACOS SIMPATOPLÉGICOS.

1) Em muitos pacientes, a hipertensão é iniciada e mantida, pelo menos em parte, por

ativação neural simpática.

2) O efeito anti-hipertensivo de qualquer um desses fármacos usados isoladamente pode

ser limitado pela retenção renal de sódio e expansão do volume sanguíneo. Por esse
motivo, os fármacos anti-hipertensivos simpatoplégicos são mais efetivos quando usados
juntos de um diurético.
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3) Um agonista é uma substância que se liga a um receptor específico e desencadeia uma

resposta biológica semelhante àquela causada pelo ligante endógeno (natural) desse
receptor.

4) Um antagonista é uma substância que se liga a um receptor específico, mas não causa
ativação do receptor.

5) Receptores alfa-1 → Atuam em vasos.

2-7-1. FÁRMACOS DE AÇÃO CENTRAL.

1) São raramente utilizados hoje em dia. São metildopa e clonidina.

2) A metildopa é convertida em α-metildopamina e α-metilnorepinefrina.

3) Metildopa é um α2-agonista que é convertido em metilnorepinefrina no SNC, causando

diminuição do efluxo adrenérgico. Os efeitos adversos mais comuns da metildopa são
sedação e sonolência.

4) A ação anti-hipertensiva da metildopa parece ser devido à estimulação dos receptores

α2-adrenérgicos centrais pela α-metilnorepinefrina ou α-metildopamina.

5) A metildopa baixa a PA, principalmente pela redução da RVP, com diminuição variável
da frequência cardíaca e do débito cardíaco.

6) A clonidina atua centralmente, produzindo inibição dos centros vasomotores simpáticos e

diminuindo a estimulação simpática para a periferia. Isso leva à redução da resistência
periférica total e à diminuição da pressão arterial

7) O efeito hipotensor da clonidina é exercido sobre os receptores α2-adrenérgicos no

bulbo. Ela reduz o tônus simpático e aumenta o tônus parassimpático, resultando em
diminuição da PA e bradicardia.

8) Os estudos da clonidina e da metildopa sugerem que a regulação normal da PA envolve

neurônios adrenérgicos centrais. Tanto a clonidina como a α-metilnorepinefrina ligam-se
mais firmemente aos receptores α2-adrenérgicos (moduladores - bloqueiam as sinapses)
do que aos α1.

2-7-2. FÁRMACOS BLOQUEADORES DOS RECEPTORES α-ADRENÉRGICOS.

1) Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos

receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a RVP sem mudanças no débito cardíaco.

2) Os antagonistas dos receptores α são reversíveis ou irreversíveis em sua interação com

esses receptores. Os antagonistas reversíveis se dissociam dos receptores, e o bloqueio
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pode ser superado com concentrações suficientemente altas de agonistas; os fármacos

irreversíveis não se dissociam.

3) Os representantes dessa classe utilizados como medicamentos anti-hipertensivos são a

doxazosina e a prazosina.

4) A prazosina e a doxazosina produzem a maior parte de seus efeitos anti-hipertensivos

por meio do bloqueio seletivo dos receptores α1 nas arteríolas e nas vênulas.

5) A seletividade pelos receptores α1 faz a norepinefrina exercer uma retroalimentação

negativa (mediada por receptores α2 pré-sinápticos) em oposição à sua própria
liberação.

6) Os alfabloqueadores reduzem a PA por meio da dilatação dos vasos.

7) Eles diminuem a resistência vascular periférica e redu zem a pressão arterial, relaxando
os músculos lisos de artérias e veias

2-7-2. FÁRMACOS BLOQUEADORES DOS RECEPTORES β-ADRENÉRGICOS.

1) Podem ser diferenciados em três categorias, de acordo com a seletividade para ligação
aos receptores adrenérgicos:

1) não seletivos – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos beta-1, encontrados

principalmente no miocárdio, quanto os beta-2, encontrados no músculo liso, nos
pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos (propranolol);

2) cardiosseletivos – bloqueiam preferencialmente os receptores beta-1 adrenérgicos

(atenolol);

3) com ação vasodilatadora – manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico

(carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol).

2) O propranolol inibe a estimulação da produção de renina pelas catecolaminas (mediada

pelos receptores β1). É provável que o efeito do propranolol se deva, em parte, à
depressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

REFERÊNCIAS

1) Diretriz.
2) katzung