Patofisiologia e Farmacologia Humana

Patofisiologia e Farmacologia Humana – UP5
7. Conhecer os fármacos usados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.
a) Glicosídeos cardíacos
O tratamento médico de insuficiência cardíaca (IC) inclui uma série de estratégias não-
farmacológicas, farmacológicas e invasivas para limitar e reverter as manifestações da insuficiência
cardíaca. Dependendo da gravidade da doença, terapias não-farmacológicas incluem sódio na dieta
e restrição de líquidos; atividade física conforme o caso; e atenção em relação ao ganho de peso.
As terapias farmacológicas incluem:
 Diuréticos redutores de edema pela redução do volume de sangue e pressão venosa,
complementados pela restrição de sal (para reduzir a retenção de líquidos) em doentes com
sintomas de insuficiência cardíaca atual ou anterior e redução da fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) para o alívio sintomático;
 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) para modificação neuro-hormonal,
vasodilatação, melhoramento da FEVE e benefício de sobrevivência;
 Bloqueadores dos recetores da angiotensina (BRA) para modificação neuro-hormonal,
vasodilatação, melhoramento na FEVE e benefício de sobrevivência ;
 Hidralazina e nitratos para melhorar os sintomas, função ventricular, capacidade de exercício
e sobrevida em doentes que não podem tolerar um IECA / BRA ou como uma terapia adicional
a IECA / BRA e β-bloqueadores na população negra para benefício de sobrevivência;
 Bloqueadores β-adrenérgicos (principalmente carvedilol) para modificação neuro-hormonal,
melhoramento dos sintomas e FEVE, benefício de sobrevivência, prevenção de arritmias e
controlo da frequência ventricular;
 Antagonistas de aldosterona, como adjuvante de outros fármacos para a diurese aditiva,
controlo dos sintomas de insuficiência cardíaca, melhoria da variabilidade da frequência
cardíaca, diminuição de arritmias ventriculares, redução da carga de trabalho cardíaca,
melhoria da FEVE e aumento da sobrevivência;
 Digoxina, que pode levar a um pequeno aumento do débito cardíaco, melhoria dos sintomas
de insuficiência cardíaca e diminuição da taxa de hospitalizações por insuficiência cardíaca;
Glicosídeos Cardiotónicos: Fármacos ionotrópicos positivos
Os glicosídeos cardíacos são os mais antigos agentes medicinais para a insuficiência cardíaca
e são obtidos a partir das folhas da planta “digitalis”.
Após o tratamento com glicosídeos cardíacos, os batimentos cardíacos são mais fortes dentro
de um curto período de tempo para aumentar o volume de sangue bombeado pelo coração,
melhoram a circulação e diminuem o congestionamento sem aumentar o consumo de oxigénio. Com
a redução de edema perde-se peso e o volume de sangue é reduzido.
A circulação sanguínea normal é restaurada e a função renal é aumentada. Digoxina produz
melhoria na tolerância ao exercício e reduz a fadiga. No entanto, mesmo com a melhora dos
sintomas, este fármaco não altera o processo da doença e não prolonga a vida.
Porque os glicosídeos cardíacos diminuem os batimentos cardíacos, os doentes devem ser
ensinados a contar o pulso antes de tomar a medicação, confirmando se a taxa de pulso está acima
de 60. Se o pulso é inferior a 60, o fármaco não deve ser tomado sem a permissão de um médico.
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Farmacologia
Os glicosídeos cardíacos afetam o coração numa forma dupla, tanto directamente (sobre o
músculo cardíaco e o sistema de condução especializado (nódulo sinoatrial- SA), nódulo
auriculoventricular [AV] e no sistema His-Purkinje) e indirectamente (sobre o sistema cardiovascular
mediado pelos reflexos nervosos autónomos). Os efeitos diretos e indirectos combinados dos
glicosídeos cardíacos levam a mudanças nas propriedades eletrofisiológicas
do coração, incluindo a alteração da contratilidade; frequência cardíaca; excitabilidade;
condutividade; período refratário; e automaticidade do átrio/aurícula, ventrículo, fibras de Purkinje,
nódulo AV e nódulo SA .
A resposta do coração aos glicosídeos cardíacos é um processo dependente da dose e varia
consideravelmente entre um coração normal e um coração com CHF. Os efeitos observados após a
administração de doses baixas (doses terapêuticas) diferem consideravelmente daqueles
observados com altas doses (doses cardiotóxicas). Os efeitos farmacológicos relacionam-se
sobretudo com doses terapêuticas administradas a pacientes com CHF.
Efeitos dos glicosídeos cardíacos sobre as propriedades do músculo cardíaco e diferentes locais do sistema de condução.
O aumento da força e velocidade de contração do miocárdio (efeito inotrópico positivo) e o

prolongamento do período refratário do nódulo AV são os efeitos mais relevantes para o problema
da CHF. Ambos os efeitos resultam da ação direta dos glicosídeos cardíacos no coração. Os efeitos
indiretos manifestam-se como: aumento da atividade do nervo vago (o nervo vago serve como chave
do componente do ramo parassimpático do sistema nervoso autónomo)  qualquer aumento na
pressão sanguínea arterial resulta num aumento da atividade vagal, juntamente com uma maior
diminuição da atividade simpática. O efeito vagal com a resposta simpática descompensada resulta
na diminuição da frequência cardíaca e diminuição da resistência vascular periférica (Pós-carga).
Portanto, os glicosídeos cardíacos invertem a maior parte dos sintomas associados ao CHF como
resultado do aumento da atividade do sistema nervoso simpático, incluindo o aumento da frequência
cardíaca, resistência vascular e pós-carga.
A administração de glicosídeos cardíacos a um doente com CHF aumenta a contração do
músculo cardíaco, reduz a frequência cardíaca, e diminui o edema e o tamanho do coração.
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Mecanismo bioquímico de ação

O mecanismo pelo qual os glicosídeos cardíacos causam um efeito inotrópico positivo e
mudanças electrofisiológicas ainda não é completamente conhecido. Vários mecanismos têm sido
propostos, mas o mecanismo mais amplamente aceite envolve a capacidade dos glicósidos cardíacos
para inibir a bomba NA+/K+ adenosina trifosfato (Na+/K+-ATPase) ligada à membrana e responsável
pela troca de potássio/sódio.
Para compreender melhor a correlação entre a bomba e o mecanismo de ação dos glicosídeos
cardíacos na contração muscular cardíaca, deve-se considerar a sequência de eventos associados ao
potencial de ação cardíaco, que acaba por conduzir à contração muscular.
1- O processo de despolarização / repolarização da membrana é controlado principalmente

pelo movimento de três iões: Na+ , K+ e Ca 2+, dentro e fora da célula.
2- No estado de repouso (sem contração), a concentração de sódio é elevada fora da célula. Na
despolarização da membrana, ocorre um fluxo de Na+ para o interior, conduzindo a uma
elevação imediata do potencial de ação.
3- A elevação dos níveis intracelulares de sódio provoca o influxo de cálcio, que ocorre
lentamente e é representado pela região “plateau” do potencial de ação cardíaco.
4- O influxo de cálcio resulta num efluxo de potássio para fora do miocárdio.
5- As trocas de Na+/K+ ocorrem numa fase posterior do potencial de ação para restaurar o
potencial de membrana para o seu nível normal. As trocas de Na+/K+ requerem energia e são
catalisadas pela enzima Na+/K+- ATPase.
Os glicosídeos cardíacos foram propostos para inibir esta enzima, resultando numa reduzida
troca de sódio com potássio (aumenta o sódio intracelular), o que por sua vez resulta num aumento
do cálcio intracelular.
A concentração de cálcio intracelular elevada desencadeia uma série de eventos bioquímicos

intracelulares que resultam num aumento da força de contracção do miocárdio, ou efeito inotrópico
positivo.
Este mecanismo dos glicosídeos cardíacos via inibição da bomba a Na+/K+-ATPase está de
acordo com o fato de que a ação dos glicosídeos cardíacos é reforçada pela diminuição de potássio
extracelular e inibida por aumento de potássio extracelular.
As mudanças induzidas na electrofisiologia do coração por glicosídeos cardíacos podem ser

explicadas com base na inibição da Na+/K+-ATPase. Tem sido sugerido que a perda de potássio
intracelular por causa inibição da bomba provoca uma diminuição no potencial de membrana celular
que se aproxima de zero. Esta diminuição no potencial de membrana é suficiente para explicar o
aumento da excitabilidade e outros efeitos eletrofisiológicos observado após a administração de
glicosídeos cardíacos.
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Digoxina
 glicosídeo cardíaco mais utilizado;
 via oral, a biodisponibilidade exibe variabilidade inter-individual ( entre 70-85%- variabilidade
esta que foi atribuída ao efluxo intestinal associado à P-gp (glicoproteína-P) e à eliminação renal
dependente de P-gp. Alterações no transporte associado à P-gp podem ser a base para diversas
interacções com outros fármacos daí a importância em definir cuidadosamente a dose eficaz
de digoxina para cada doente de modo a evitar a toxicidade associada à digitalis);
 primariamente eliminada inalterada, por excreção tubular renal;
 semi-vida entre 5 e 7 dias;
 sofre circulação enterohepática ( por este motivo e pelo anterior caiu em desuso);
 +/- 25% da dose absorvida é excretada pela bílis inalterada, sendo reabsorvida através da
circulação entero-hepática;
 extensivamente metabolizada pelo fígado em vários metabolitos;
 descobertos vestígios de digoxina na urina;
Interações medicamentosas
 A quinidina liga-se competitivamente à P-gp no túbulo renal reduzindo a secreção renal de
digoxina por cerca de 60%, aumentando a concentração de digoxina no plasma para níveis
tóxicos;
 Ao contrário de quinidina, verapamil inibe o efluxo da digoxina associado à P-gp intestinal,
bloqueando assim a secreção intestinal de digoxina para o lúmen do intestino e elevando os
níveis sanguíneos desta para níveis tóxicos;
 Por outro lado, a rifampicina induz a expressão da glicoproteína P intestinal, aumentando assim
a secreção de digoxina . Isto resulta na redução dos níveis sanguíneos de digoxina a
concentrações sub-terapêuticas;
Os transportadores associados à P-gp e os seus substratos, inibidores ou indutores parecem
desempenhar um papel importante no controlo dos valores da área sobre a curva (AUC) de digoxina
através de secreção tubular renal e intestinal de digoxina ;
 O uso concomitante de glicosídeos cardíacos com antiarrítmicos, simpaticomiméticos,
bloqueadores β-adrenérgico e bloqueadores dos canais de cálcio que são substratos para a P-
gp pode alterar o controlo de arritmias;
 Diuréticos de depleção de potássio, como tiazidas, podem aumentar a possibilidade de
toxicidade por digitalis devido à hipocalemia aditiva;
Uso terapêutico
 Fibrilação atrial e flutter atrial com resposta ventricular rápida;( embora os β-bloqueadores e /
ou bloqueadores dos canais de cálcio sejam uma primeira escolha melhor);
(Alta taxa ventricular leva tempo insuficiente para enchimento diastólico. Por abrandar a condução
no nódulo AV e aumentar o período refratário pode reduzir a taxa ventricular. A arritmia em si não é
afetada, mas a função de bombeamento do coração melhora devido ao enchimento melhorado.)--
 A digoxina já não é usada como primeira linha no tratamento de CHF, mas ainda pode ser útil
em doentes que permaneçam sintomáticos apesar do tratamento adequado com diuréticos e
inibidores da ACE;
 Digitalis / digoxina caiu em desuso pois não demonstrou benefício de mortalidade em
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva; no entanto, demonstraram a redução de
hospitalizações por essa condição.
 β-bloqueadores são primeiro recomendados antes de se usar digoxina;
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Toxicidade
 Todas as preparações de glicosídeos cardíacos têm o potencial de causar toxicidade. Como a
dose tóxica mínima de glicosídeos é duas a três vezes a dose terapêutica, a intoxicação é
bastante comum.
 Em toxicidade leve a moderada, os sintomas mais comuns são anorexia, náuseas e vómitos,
fraqueza muscular, bradicardia e contrações ventriculares prematuras. A náusea é um
resultado da excitação da “ zona de gatilho” quimiorecetor na medula. Em toxicidade grave,
os sintomas comuns são visão turva, desorientação, diarreia, taquicardia ventricular e bloqueio
AV que pode evoluir para fibrilação ventricular.
 É geralmente aceite que a toxicidade dos glicosídeos cardíacos resulte da inibição da bomba
Na+/K+-ATPase, o que resulta num aumento dos níveis intracelulares de Ca 2+ . A hipocalemia
(diminuição de potássio), que pode ser induzida pela co-administração de diuréticos de tiazida,
glucocorticóides ou por outros meios, pode ser um fator importante para iniciar uma resposta
tóxica. Foi demonstrado que níveis baixos de K+ extracelular participam na inibição da bomba
Na+/K+-ATPase. Num doente estabilizado com um glicosídeo cardíaco, a bomba Na+/K+-ATPase
já está parcialmente inibida e a hipocalemia inibe ainda mais a bomba, causando uma
acumulação intracelular de sódio, o que leva a um aumento dos níveis de cálcio intracelular.
Os níveis elevados de cálcio são responsáveis pelas arritmias cardíacas observadas,
caraterísticas da toxicidade dos glicosídeos.
 Um processo comum utilizado no tratamento da toxicidade associada aos glicosídeos
cardíacos é a administração de sais de potássio para aumentar o nível de potássio extracelular,
o que estimula a bomba Na+/K+-ATPase, resultando numa diminuição intracelular nos níveis de
sódio e, portanto, diminuição do cálcio intracelular. No tratamento de qualquer toxicidade
induzida por glicósidos cardíacos é importante interromper a administração do fármaco e
administrar um sal de potássio. Outros fármacos que podem ser úteis no tratamento de
taquiarritmias presentes aquando da toxicidade são a lidocaína, fenitoína e propranolol.
 Os anticorpos específicos dirigidos para digoxina (Dig-Bind) têm sido usados
experimentalmente e são muito eficazes.
Nitrodilatadores
No sistema cardiovascular, O NO é principalmente produzido por células endoteliais

vasculares. Os nitrodilatadores são fármacos que imitam as ações do NO endógeno pela libertação
de NO ou formando NO dentro dos tecidos. Agem diretamente sobre o VSM (músculo liso vascular)
para causar relaxamento e, por conseguinte, servir como vasodilatadores independentemente do
endotélio.
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Nitroprussiato de Sódio
 Não é um fármaco hipotensivo até ser metabolizado no seu metabolito activo, NO;
O NO difunde livremente para o VSM levando ao aumento da concentração de cGMP intracelular. NO
também ativa os canais de K + , o que leva à hiperpolarização e relaxamento.
 Não tem efeito direto sobre o miocárdio, mas pode exercer um efeito vasodilatador coronariano
direto no VSM;
 Quando administrado a pacientes hipertensos, ocorre geralmente um ligeiro aumento na
frequência cardíaca e o débito cardíaco é ligeiramente diminuído.
 Doses moderadas deste fármaco em doentes com hipertensão produzem vasodilatação renal,
sem um aumento apreciável do fluxo sanguíneo renal ou diminuição na filtração glomerular;
 Infusão intravenosa produz uma redução quase imediata da pressão arterial;
A pressão arterial começa a subir imediatamente quando a infusão é retardada ou interrompida e retorna
para níveis de pré-tratamento dentro de 1 a 10 minutos.
Aplicações Terapêuticas
 Via intravenosa sob a forma de Nitroprussiato de Sódio usado como uma infusão para crises
hipertensivas e emergência;
 Pode ser usado no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva aguda, onde, devido aos seus
efeitos, pode agir para aumentar o débito cardíaco. Em situações em que o débito cardíaco é
normal, o efeito é o de reduzir a pressão arterial.
 Usado para induzir a hipotensão (reduzir o sangramento) em procedimentos cirúrgicos.
b)Diuréticos
 São produtos químicos que aumentam a taxa de formação de urina.
Por aumentar o caudal de urina, levam a um aumento da excreção de electrólitos (especialmente Na+
e Cl-) e água do corpo sem afectar proteínas, vitaminas, glicose, ou reabsorção de aminoácidos.
Estas propriedades farmacológicas levaram à sua utilização para o tratamento de condições

edematosas resultantes de uma variedade de causas (por exemplo, insuficiência cardíaca
congestiva, síndrome nefrótica, e doença do fígado crónica) e tratamento da hipertensão. São
ainda úteis como único agente ou como terapia adjuvante no tratamento de uma ampla gama
de condições clínicas, incluindo hipercalcemia, diabetes insipidus, doença da altitude,
hiperaldosteronismo primário, e glaucoma.
 Órgão alvo dos diuréticos: Rim
 Interferem com a reabsorção de sódio e outros iões a partir do lúmen dos nefrónios, que são as
unidades funcionais do rim. A quantidade de iões e água que é excretada como urina após a
administração de um diurético é determinada por diversos factores, incluindo a estrutura química
do diurético, o local ou locais de acção do agente, o consumo de sal do paciente e a quantidade
de líquido extracelular presente.
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 Para além do efeito directo de diuréticos para “prejudicar” a reabsorção de água e de solutos a
partir do nefrónio, também podem desencadear eventos fisiológicos compensatórios que têm
impacto sobre a magnitude ou a duração da resposta ao diurético.
 Os diuréticos aumentam o risco de morte por arritmia em pacientes hipertensos,
presumivelmente porque alteram o equilíbrio de eletrólitos. Distúrbios eletrolíticos que podem
ser tolerados em pacientes com um coração normal poderão precipitar arritmias malignas em
pacientes com disfunção ventricular esquerda.
Regulação normal de formação da urina

O organismo contém vários mecanismos de controlo que regulam o volume e conteúdo da urina. Estes
sistemas são activados por:
 alterações do teor de soluto ou de água do corpo

 mudanças na pressão sanguínea sistémica ou renal
 …
A activação de um ou mais destes sistemas, por meio de fármacos diuréticos, pode modificar a eficácia
destes fármacos para produzir a resposta terapêutica e podem requerer medidas terapêuticas adicionais para
garantir uma resposta máxima.
O rim tem a capacidade de responder a mudanças na taxa de filtração glomerular através da acção de
células tubulares distais especializados epiteliais chamadas mácula densa.
Estas células estão em íntimo contacto com o aparelho glomerular do mesmo nefrónio e detectam
alterações na taxa de fluxo de urina e concentração de cloreto de sódio luminal.
Aumento na taxa de fluxo de urina (com utilização de diuréticos)
Ativação das células da mácula densa para comunicar com as células granulares e
segmentos vasculares do aparelho justaglomerular.
Estimulação do aparelho justaglomerular provoca libertação da renina*, o que leva à

formação da angiotensina II e subsequente vasoconstrição renal.
Vasoconstrição renal leva a uma diminuição na taxa de filtração glomerular e,

possivelmente, uma diminuição da eficácia do diurético.
*Libertação de renina também pode ser estimulada por outros factores a diminuição da pressão
de perfusão renal, aumento do tónus simpático, e diminuição do volume sanguíneo.
Um outro mecanismo de regulação importante para a formação de urina é a hormona antidiurética

(ADH), também conhecida como a vasopressina, que é libertada a partir da pituitária posterior em resposta à
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pressão sanguínea reduzida e osmolalidade elevada no plasma. No rim, a ADH age sobre o túbulo de recolha
para aumentar a permeabilidade da água e a reabsorção. Como resultado, a urina torna-se mais concentrada,
e água é conservada na presença de ADH.
Os estados de doença
Os diuréticos são usados principalmente para o tratamento de duas condições medicamente
importantes: edema e hipertensão. Ambas as condições são comuns, embora alguns doentes apresentem
estados de doença refractária que requerem modificação adicional do regime de medicamentos para incluir
diuréticos alternativos ou adição de fármacos não-diuréticos.
 Edema  fluido extracelular excessivo. Normalmente resulta de doença do coração, rim ou fígado.
 A diminuição da função cardíaca (por exemplo, doença cardíaca congestiva) pode resultar em
diminuição da perfusão de todos os órgãos (por exemplo, nos rins) e membros e uma acumulação de
fluido de edema nas extremidades, especialmente ao redor dos tornozelos e nas mãos.
 Insuficiência cardíaca do lado esquerdo pode levar ao desenvolvimento de edema agudo no
pulmão, que é uma emergência médica.
 Falha cardíaca do lado direito desloca volume de fluido extracelular a partir da circulação arterial
para a circulação venosa, o que leva à formação de edema geral.
 Disfunção renal pode conduzir a formação de edema, como resultado de uma diminuição na formação
de urina e o subsequente desequilíbrio na hemóstase de água ou electrólitos (por exemplo, ião sódio).
Retenção de sal e água resulta numa expansão do volume de fluido extracelular e, portanto, na
formação de um edema. Assim, quando o consumo de sal é superior à sua excreção, pode formar-se
um edema.
 A formação do edema é também associado com níveis diminuídos de proteínas no sangue, como pode
ser visto na síndrome nefrótica e doenças do fígado. Cirrose do fígado leva ao aumento da linfa no
espaço de Disse. Eventualmente, o aumento do volume de linfa resulta no movimento de fluido na
cavidade peritoneal e desenvolvimento de ascite*.
*Ascite: acumulação de fluidos na cavidade do peritónio.
 Hipertensão: é desenvolvida a partir de muitas causas. Em geral, hipertensão ocorre quando a pressão
arterial é mantida acima de 140/90 mmHg.
Neste nível de pressão arterial, os pacientes estão em maior risco de desenvolver doença
cardiovascular. Elementos-chave no controlo da pressão arterial são iões de sódio, e os efeitos anti-
hipertensivos iniciais de diuréticos estão relacionados ao aumento da excreção de sal e água.
 Os diuréticos têm efeitos de longo prazo resultantes da resistência vascular diminuída que contribuem
para o controlo da pressão arterial.
 Os diuréticos são também úteis no tratamento de uma série de outras condições incluindo:
 Aumento da pressão craniana (trauma ou cirurgia) ou intra-ocular (glaucoma) – diuréticos
orsmóticos;
 Diabetes insípida – tiazidas;
 Hipercalcemia – diuréticos de ansa;
 Doença de montanha aguda – inibidores da anidrase carbónica;
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 Hiperaldosteronismo primário – antagonistas de aldosterona;

 Osteoporose – tiazidas.
Abordagens terapêuticas gerais
 Administrada de forma aguda ou crónica para tratar estados edematosos.

 Quando é necessária uma acção imediata para reduzir o edema (edema pulmonar, por exemplo,
aguda) a administração intravenosa de um diurético de ansa é a abordagem de escolha. Os
diuréticos tiazídicos ou de ansa normalmente são administrados por via oral para o tratamento de
estados de edema não urgentes.
 A magnitude da resposta diurética é directamente proporcional à quantidade de fluido de edema
que está presente.
À medida que o volume de edema diminui, o mesmo acontece com a magnitude da resposta
diurética com cada dose.
 Se existe preocupação sobre desenvolvimento de hipocalémia induzida por diuréticos, pode ser
adicionado ao regime medicamentoso um suplemento de potássio ou diurético poupador de
potássio.  O desenvolvimento de hipocalemia é particularmente importante para pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva que também esteja a tomar glicosídeos cardíacos tais como os
digitálicos.
Digitalis tem um índice terapêutico estreito, e o desenvolvimento de hipocalemia pode

potenciar efeitos cardíacos induzidos pelos digitálicos com resultados potencialmente fatais.
 Os diuréticos de tiazida (e diuréticos de ansa) são administrados por via oral para ajudar a controlar a
pressão arterial no tratamento da hipertensão. Os diuréticos são frequentemente os primeiros
fármacos utilizados no tratamento de hipertensão, e eles podem também ser adicionados a outras
terapias com fármacos utilizados para controlar a pressão arterial com efeitos benéficos.
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Estrutura de classificação de drogas diuréticas

 Classificados por:
 Classe química (tiazídicos)
 Mecanismo de ação (inibidores da anidrase carbónica e osmóticos)
 Local de acção (diuréticos de ansa)
 Efeitos sobre o teor de urina (diuréticos poupadores de potássio).
Estes fármacos variam muito na sua eficácia (ou seja, a sua capacidade de aumentar a taxa de
formação de urina) e o seu local de acção no nefrónio. A eficácia é frequentemente medida
como a capacidade do diurético para aumentar a excreção de iões sódio filtradas no glomérulo
(isto é, a carga filtrada de sódio) e não deve ser confundida com a potência, a qual é a
quantidade do diurético necessária para produzir uma resposta diurética específica.
 A eficácia é determinada, em parte, pelo local de acção do diurético.  Os fármacos que actuam
principalmente no túbulo proximal para induzir a diurese (por exemplo, inibidores da anidrase
carbónica) são diuréticos fracos por causa da capacidade do nefrónio para reabsorver uma porção
importante do conteúdo luminal nas últimas partes do nefrónio. Do mesmo modo, os fármacos
que agem nos segmentos mais distais do nefrónio (diuréticos poupadores de potássio) são
diuréticos fracos, porque a maior parte do filtrado glomerular já foi reabsorvido no túbulo
proximal e ramo ascendente da ansa de Henle antes de atingir o túbulo distal.
Assim, os diuréticos mais eficazes até agora descobertos, os diuréticos de ansa, interferem com a
reabsorção de cloreto de sódio no ramo ascendente da ansa de Henle, que está situado depois do
túbulo proximal, mas antes de as porções distais do nefrónio e recolhendo túbulo (?).
Diuréticos Osmóticos
Mecanismo de ação
 São compostos de baixo peso molecular que são livremente filtrados através de cápsula de Bowman
nos túbulos renais
 São solutos não-reabsorvíveis.
 Não são extensivamente metabolizados, excepto para a glicerina e ureia.
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 Uma vez no túbulo renal, têm uma reabsorção limitada devido à sua elevada solubilidade em água.
 Quando administrados como uma solução hipertónica (hiperosmolar), estes agentes aumentam a
pressão osmótica intraluminal, fazendo com que a água passe a partir do corpo para o túbulo.
 Uma vez que o agente osmótico e água não são reabsorvidos no nefrónio, é observado um efeito
diurético.
 Diuréticos osmóticos aumentam o volume de urina e a excreção de água e quase todos os electrólitos.
Polióis, tais como manitol, sorbitol, e de isossorbida, proporcionam este efeito. Açúcares, tais
como a glucose e a sacarose, também pode ter um efeito diurético por este mecanismo.
Apesar de não ser um poliol, a ureia tem um efeito osmótico semelhante e foi usado no
passado como um diurético osmótico.
 Não são frequentemente usados na medicina hoje, exceto na profilaxia da insuficiência renal aguda,
em que esses fármacos inibem a reabsorção de água e mantêm o fluxo de urina.
 Também podem ser úteis para manter o fluxo de urina nos casos em que o débito urinário (saída de
urina) é diminuído por causa de hemorragia grave ou experiências cirúrgicas traumáticas.
 Têm, ainda, sido utilizados para reduzir, de forma aguda ou intracraniana aumentada, a pressão intra-
ocular.
 Não são considerados como sendo agentes diuréticos primários no tratamento de edemas ordinárias,
porque os diuréticos osmóticos pode expandir o volume de fluido extracelular.
Efeitos Adversos
 Expansão do volume do fluido extracelular;

 Alteração dos níveis de sódio no sangue;
 Não devem ser utilizados em pacientes anúricos* ou que não respondem.
 Se houver hemorragia craniana, não deve ser utilizado manitol ou ureia.
*anúricos: doente com ausência de urina.
Manitol
 Agente mais comumente usado como um diurético osmótico. (O sorbitol pode também ser utilizado
por razões semelhantes).  Estes compostos podem ser preparados por redução electrolítica de
glicose ou sacarose.
 Administrado por via intravenosa em soluções de 5 a 50% a uma taxa de administração que é ajustado
para manter a saída urinária em 30 a 50 ml / hora.
 É filtrado no glomérulo e é pouco reabsorvido pelos túbulos renais.
 O efeito osmótico de manitol no túbulo inibe a reabsorção de água, e a taxa de fluxo de urina pode
ser mantida.
 É também utilizado para reduzir a pressão intracraniana, reduzindo o volume intravascular cerebral.
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c) Outros
o Inibidores da Anidrase Carbónica
Mecanismo de Ação
 Foi proposto que a acidificação normal da urina era causada pela secreção de iões hidrogénio pelas
células tubulares dos rins.
Estes iões eram fornecidos pela ação da enzima anidrase carbónica, que catalisa a formação de ácido
carbónico (H2CO3) a partir de dióxido de carbono e água.
 A sulfanilamida tornava a urina dos cães alcalina porque inibia a anidrase carbónica  Resultava
numa menor troca de iões hidrogénio por iões sódio no túbulo renal.  Iões sódios e moléculas de
água associadas eram então excretadas  Efeito diurético.
Os inibidores da anidrase carbónica induzem a diurese ao inibir a formação de ácido carbónico dentro
das células tubulares distais e proximais.  Limita-se assim o número de iões hidrogénio disponíveis
para promover a reabsorção e sódio.
 Para se observar uma resposta diurética, mais de 99% da anidrase carbónica deve ser inibida.
 Com o uso prolongado de inibidores da anidrase carbónica, a urina fica mais alcalina e o sangue mais
acídico  Quando ocorre acidose, os inibidores da anidrase carbónica perdem a sua eficácia como
diuréticos.
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Esta classe de compostos tem o seu uso diurético limitado.
 Atualmente, são usados principalmente no tratamento de glaucoma  Reduzem a velocidade de

formação de humor aquoso, e subsequentemente, diminuem a pressão intraocular.
Uso limitado:
o No tratamento de convulsões de ausência;
o Para alcalinizar a urina;
o No tratamento de paralisia familial periódica;
o Para reduzir a alcalose metabólica;
o Profilaticamente para reduzir o enjoo/doença(?) aguda associado a altitudes elevadas.
Primeiro inibidor da anidrase carbónica a ser introduzido como diurético

oralmente eficaz.
Duração de ação ≈ 8 a 12 horas.
A sua ação diurética é limitada devido à acidose sistémica que provoca.
Reduz a velocidade de produção de humor aquoso  Usado principalmente para
reduzir a pressão intraocular no tratamento de glaucoma.
Acetazolamida Efeitos adversos:  Náusea, vómitos, diarreia
 Parestesia  Poliúria
 Fadiga  Pedras nos rins
 Depressão  Acidose metabólica
 Libido diminuída  Alterações nos eletrólitos
 Sabor metálico ou amargo (hipocalemia e hiponatremia)
o Diuréticos do Túbulo Distal

 São benzotiadiazinas, e possuem uma atividade diurética independente da inibição da anidrase
carbónica.
Diuréticos tiazida: usados principalmente como agentes anti-hipertensivos;

o Reduzem o volume sanguíneo;
o Produzem redução inicial da pressão sanguínea;
o Reduzem a resistência arterial.
 Estes agentes aumentam a excreção de sódio, cloro, potássio e água, enquanto aumentam os níveis
de ácido úrico e glucose.
 Atuam no segmento inicial dos túbulos distais e não são eficazes em doentes com função renal
debilitada.
71
Hidroclorotiazida
 Diurético tiazida mais utilizado.
 Mecanismo de ação: relacionado com a sua capacidade de inibir o simporte Na+/Cl- localizado no
túbulo distal.  Inibem a reabsorção de iões sódio e cloro.
 Estes diuréticos são secretados ativamente no túbulo proximal, e atuam principalmente no túbulo
distal.
 Referidos como saluréticos.
Aplicações Terapêuticas:
 Administração única diária ou em doses diárias divididas.
 Não são extensivamente metabolizados e são excretados principalmente inalterados na urina.
 Usados para tratar edemas causados por descompensação cardíaca, bem como por doença renal
ou hepática.
 Usados também no tratamento de hipertensão.  Efeito atribuído a uma redução no volume
sanguíneo e ao relaxamento direto do músculo liso vascular.
Efeitos Adversos:
 Função renal diminuída;
 Desequilíbrios eletrólitos (baixos níveis de potássio, e por vezes, de sódio);
 Gota;
 Elevados níveis de açúcar no sangue;
Pode ser usado durante a gravidez, mas não é um medicamento de primeira linha para este efeito.
Atua através da diminuição da capacidade dos rins para reterem água  Inicialmente reduz o volume
sanguíneo, diminuindo o retorno venoso ao coração, mas a longo-prazo, diminui a resistência vascular
periférica.
 Suplementos de potássio e magnésio podem ser administrados para tratar hipocaliemia ou
hipomagnesemia, mas o seu uso nem sempre é recomendado.
 Diuréticos poupadores de potássio também podem ser administrados para prevenir hipocaliemia.
Clortalidona
 Exemplo de um derivado das ftalimidinas.
 Previne a reabsorção de sódio e cloro ao inibir o simporte Na+/Cl- localizado no túbulo distal.
 Ao aumentar a entrega de sódio ao túbulo renal distal, a clortalidona aumenta indiretamente a
excreção de potássio através do mecanismo de troca sódio-potássio  Pode resultar em
hipocaliemia e hipocloremia, bem como numa leve acidose metabólica.
 Usado no tratamento de: hipertensão e edema.
 Atua de modo semelhante às tiazidas, mas não possui a estrutura molecular das benzotiadiazinas.
 Clortalidona tem a maior duração de ação, quando comparada com outros medicamentos da
classe das tiazidas.
 Também é usada como produto de combinação com o beta-bloqueador atenolol, ou em
combinação com os bloqueadores dos recetores de angiotensina.
72
Indapamida
 Diurético tiazida-like do tipo indolina.
 É rápida e completamente absorvido pelo tato GI e atinge o seu pico plasmático em 2 a 3 horas.
 Possui uma duração de ação prolongada (24h), associada à extensa ligação à anidrase carbónica
dos eritrócitos.
 Usada geralmente no tratamento de: hipertensão, bem como insuficiência cardíaca
descompensada, e edema resultante de insuficiência cardíaca congénita.
 Estão disponíveis combinações com inibidores da AC.
Efeitos adversos comuns:
 Hipocaliemia;
 Fadiga;
 Hipotensão ortostática;
 Manifestações alérgicas.
Contraindicações: hipersensibilidade a sulfonamidas, insuficiência renal severa, encefalopatia hepática ou
insuficiência hepática severa, e hipocaliemia.
Indapamida
A indapamida é um tipo de diurético indolina “tiazida like”. É rápida e completamente absorvida a partir
do trato gastrointestinal e atinge o pico de nível plasmático em 2 a 3 horas, com uma duração de ação
prolongada que está associada à extensa ligação à anidrase carbónica nos eritrócitos.
Geralmente é usada no tratamento da hipertensão, assim como na insuficiência cardíaca congestiva
(edema como resultado). Como a metolazona, a indapamida é um fármaco diurético eficaz quando a TFG
desce abaixo de 40 mL/min. A duração da ação é de aproximadamente 24 horas. Efeitos sobre o conteúdo de
urina e os efeitos adversos são semelhantes aos efeitos induzidos por diuréticos. [Estão também disponíveis
preparações combinadas com inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina)].
Efeitos adversos:
 Hipocaliemia (níveis baixos de potássio);
 Fadiga;
 Hipotensão ortostática (diminuição da pressão arterial quando se está de pé);
 Manifestações alérgicas.
A indapamida é contra-indicada em casos de hipersensibilidade a sulfonamidas, insuficiência renal grave,
encefalopatia hepática ou insuficiência hepática grave e hipocaliemia.
o Diuréticos da ansa (“high-ceiling or loop”)
Furosemida
Diuréticos da ansa são os diuréticos mais eficazes disponíveis e provocam maior perda de líquidos e
eletrólitos, atuando na ansa de Henle. Não são usados com frequência na hipertensão, estes fármacos são
utilizados quando a diurese (produção de urina pelo rim) é necessária para diminuir o volume de sangue e,
consequentemente, diminuir a pressão arterial e promover a vasodilatação.
Devido a perda de eletrólitos, as substituições de potássio são necessários com estes fármacos.
73
Mecanismo de ação
Esta classe de fármacos é maioritariamente caraterizada pelas suas semelhanças farmacológicas do que
pelas semelhanças químicas. Produzem um pico de diurese muito maior do que o observado com os outros
diuréticos geralmente utilizados. Acredita-se que o seu principal local de ação é o ramo ascendente espesso
da ansa de Henle, onde inibem o simporte luminal Na+/ K+/ 2Cl- (Fig 27-4). Também são possíveis efeitos
adicionais nos túbulos proximais e distais. Os diuréticos da ansa são caraterizados por um início rápido e curta
duração de ação. O seu efeito diurético aparece em aproximadamente 30 minutos e dura durante
aproximadamente 6 horas.
Furosemida tem um efeito salurético 8 a 10 vezes superior ao dos diuréticos tiazídicos. No entanto, tem
duração de ação mais curta (~ 6-8 horas). Furosemida provoca uma acentuada excreção de sódio, cloreto,
potássio, cálcio, magnésio e iões de bicarbonato, tanto quanto 25% da quantidade de sódio filtrada, excretada
na resposta ao tratamento inicial.
Furosemida é utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e edema (agente de primeira

linha). Porque diminui a pressão arterial de maneira semelhante à dos derivados de tiazida, um dos usos é o
tratamento da hipertensão.
É também usado para cirrose hepática, insuficiência renal, síndrome nefrótica, em terapia adjuvante para
edema cerebral ou pulmonar quando é necessária uma diurese rápida (injeção IV), e no tratamento de
hipercalcemia grave em combinação com reidratação adequada.
Efeitos Adversos
 Principalmente anormalidades no equilíbrio de fluidos e eletrólitos;

 Hipocaliemia, que pode ser evitada ou prevenida com a coadministração de suplementos de potássio
ou diuréticos poupadores de potássio;
 Aumento da excreção de iões de cálcio pode ser um problema para as mulheres com osteopenia na
pós-menopausa;
 Hiperuricemia;
74
 Intolerância à glicose;
 Aumento dos níveis séricos de lipídos;
 Ototoxicidade;
 Efeitos secundários gastrointestinais;
 Reações de hipersensibilidade (fármacos com sulfonamida).
o Diuréticos poupadores de potássio (Espironolactona, Triamtereno e Amilorida)

Os diuréticos poupadores de potássio produzem um ligeiro aumento no débito urinário e diminuição da
excreção de potássio. São raramente usados isoladamente na hipertensão, mas são frequentemente
adicionados aos agentes de primeira linha, porque a perda de potássio causada pelos diuréticos tiazídicos e
diuréticos da ansa é contrariada. A reposição de potássio não é indicada, e alimentos ricos em potássio deve
ser evitados.
O córtex adrenal secreta um mineralocorticóide potente chamado aldosterona, que promove um
aumento da reabsorção de sódio, ião cloreto e água, e um aumento da excreção de iões potássio e hidrogénio.
Uma substância que antagoniza os efeitos da aldosterona pode ser um bom diurético, sendo que a
espironolactona é um antagonista (Fig 27-5).
Espironolactona
A espironolactona é um antagonista competitivo dos mineralocorticóides (aldosterona). O recetor de
mineralocorticóides é uma proteína intracelular que se pode ligar à aldosterona. A espironolactona liga-se a
este recetor, inibindo competitivamente a ligação da aldosterona ao recetor. A incapacidade da aldosterona
para se ligar ao seu recetor impede a reabsorção dos iões de sódio e de cloreto e a água associada. O local
mais importante desses recetores corresponde ao túbulo contornado distal e ao ducto coletor.
75
 Principalmente no tratamento da insuficiência cardíaca, condições edematosas, como síndrome

nefrótica ou ascite em pacientes com doença hepática;
 Hipertensão essencial;
 Hipocaliemia;
 Hiperaldosteronismo secundário (como ocorre na cirrose hepática) e hiperaldosteronismo primário.
Por si só, a espironolactona é apenas um diurético fraco porque atua principalmente no nefrónio distal
(túbulo coletor), em que apenas pequenas quantidades de sódio são reabsorvidos, mas pode ser combinado
com outros diuréticos para aumentar a eficácia.
Cerca de uma pessoa em cem com hipertensão tem níveis elevados de aldosterona; nessas pessoas, o
efeito anti-hipertensivo da espironolactona pode superar o dos regimes combinados complexos de outros
anti-hipertensivos, uma vez que tem como alvo a principal causa da elevação da pressão arterial.
Outra utilização da espironolactona é a coadministração com um diurético diminuidor de potássio (por
exemplo, um diurético tiazídico ou de ansa) para prevenir ou tratar a hipocaliemia induzida pelo diurético.
Efeitos Adversos
O efeito adverso mais comum da espironolactona é a frequência urinária.

Outros efeitos secundários gerais incluem ataxia (falta de coordenação de movimentos musculares
voluntários e o equilíbrio), sonolência, pele seca, e erupções cutâneas.
Porque diminui os níveis de andrógenos e bloqueia os seus recetores, a espironolactona pode, no sexo
masculino, causar sensibilidade mamária, ginecomastia, e feminização física em geral, bem como atrofia
testicular, infertilidade reversível, e disfunção sexual, incluindo a perda de líbido e disfunção erétil. No sexo
feminino, a espironolactona pode causar menstruação irregular e sensibilidade mamária e alargamento.
O potencial efeito adverso mais importante da espironolactona é a hipercaliemia, que pode ser fatal.
A espironolactona pode colocar os pacientes num risco aumentado para problemas gastrointestinais,
como náuseas, vómitos, diarreia, cólicas, e gastrite.
Triamtereno
A pesquisa precoce de derivados de pteridina revelou que 2,4-diamino-6,7-dimetilpteridina era um
diurético bastante potente. Além disso a modificação estrutural levou ao desenvolvimento de triamtereno.
Mecanismo de ação
Triamtereno bloqueia diretamente o canal de sódio epitelial, no túbulo contornado distal e ducto coletor.
Inibidores do canal de sódio bloqueiam a reabsorção do ião sódio e inibem a secreção do ião potássio.
O resultado final é o aumento da excreção do ião de sódio e cloreto na urina e quase nenhuma excreção
de potássio. Triamtereno é mais do que 70% absorvido por administração oral, o efeito diurético ocorre
rapidamente (~ 30 minutos) e a duração de ação é inferior a 12 horas. Triamtereno é extensivamente
metabolizado, e os metabolitos são excretados na urina.
76
Aplicações terapêuticas
Triamtereno é usado em combinação com diuréticos tiazídicos ou diuréticos de ansa no tratamento da

hipertensão e edema.
Efeitos adversos
Mais comum:
 Esgotamento de sódio, ácido fólico e cálcio, náuseas, vómitos, diarreia, dor de cabeça, tonturas,
fadiga, e boca seca.
Mais graves:
 Palpitações, formigueiro/dormência, febre, calafrios, dor de garganta, erupção cutânea e dor nas
costas.
Triamtereno também pode causar pedras nos rins através da cristalização direta ou “semeando” cálculos
de oxalato de cálcio. Triamtereno deve ser evitado em pacientes com doença renal crónica, devido à
possibilidade de hipercaliemia.
Amilorida
Amilorida é um outro diurético poupador de potássio estruturalmente relacionado com o triamtereno. E

como este, funciona bloqueando diretamente o canal de sódio epitelial, assim, inibe a reabsorção de sódio
nos túbulos contornados distais e no ducto coletor nos rins.
Amilorida é cerca de 50% absorvido oralmente, com duração de ação de 10 a 24 horas, que é ligeiramente
mais longa do que para o triamtereno.
Combinado com um diurético tiazídico ou de ansa é utilizado no tratamento de edema ou hipertensão.
O efeito secundário mais grave associado à amilorida é a hipercaliemia, e também tem outros efeitos
secundários associados com triamtereno.
Amilorida também é associado com hidroclorotiazida, numa associação de dose fixa.
8. Conhecer a fisiopatologia da hipertensão.

a) Mecanismos, causas e consequências da hipertensão e da hipotensão arterial
MEMÓRIA FISIOLÓGICA
Pressão arterial - nome dado à força exercida pelo sangue contra as paredes das artérias durante a
sua circulação. A pressão arterial varia na aorta e nas grandes artérias durante o ciclo cardíaco, atinge um valor
máximo durante a sístole ventricular (pressão arterial sistólica) e um mínimo durante a diástole ventricular
(pressão arterial diastólica). A diferença entre estes valores chama-se de Pressão Diferencial.
A pressão arterial média pode ser calculada aproximadamente conhecendo os valores da pressão
arterial sistólica e diastólica, de acordo com a seguinte expressão:
1
𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑀é𝑑𝑖𝑎 = 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐷𝑖𝑎𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎 + (𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑆𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎 − 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐷𝑖𝑎𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎)
3
77
Determinantes
A pressão arterial depende de dois fatores, do fluxo sanguíneo e da resistência para se opor a ele, de
acordo com a seguinte expressão:
𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 = 𝐹𝑙𝑢𝑥𝑜 𝑆𝑎𝑛𝑔𝑢í𝑛𝑒𝑜 × 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎𝑠
O fluxo sanguíneo equivale ao volume/minuto do ventrículo esquerdo ou débito cardíaco que, como
é sabido, é influenciado por estes quatro fatores:
a) pré-carga;
b) contractilidade; Aumentam o fluxo
c) a frequência cardíaca;
d) pós-carga. Diminui o fluxo
Resistências
O sistema arterial consiste em dois componentes diferentes, artérias e arteríolas, cuja participação na
pressão arterial é diferente.
As grandes artérias, também do músculo liso (??), têm muito colagénio e fibras elásticas. Estas artérias
não participam de forma significativa na resistência, mas exercem um papel essencial na pressão sanguínea.
Quando recebem o impacto de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo, estas artérias dilatam-se,
armazenando uma energia potencial que é eficaz durante a diástole para empurrar o sangue para a frente.
Assim, as artérias elásticas amortecem a onda sistólica e permitem que o fluxo seja contínuo (se não o fizesse,
uma vez que o coração injeta sangue nas artérias de forma intermitente, também o fluxo seria intermitente).
As arteríolas são as que realmente se opõem à dificuldade para a circulação do sangue. As alterações
do seu calibre são importantes, uma vez que a resistência é inversamente proporcional ao rádio (??) elevado
à quarta.
SNSimpático
Mudanças
estruturais da
parede SNParassimpático
Nervoso
Agentes Catecolaminas
Sistémicos Humorais
Diametro do lúmen das
arteríolas Angiotensina II
depende de...
Hormona
Metabolitos
Antidiurética
Celulares
(ADH)
Produto das
Agentes Locais Células
Endoteliais
Angiotensina
Local
78
O principal fator nervoso que modula o tónus vascular é o sistema simpático, que através dos
recetores α exerce uma ação de constrição, e através dos recetores β exerce um efeito vasodilatador. O
sistema parassimpático (vasodilatador) só abastece os vasos coronários, cerebrais e genitais externos. Os
agentes humorais mais significativas são as catecolaminas, que atuam como o sistema nervoso simpático, a
angiotensina II e a hormona antidiurética (vasopressina [ADH]), que são vasoconstritoras.
Os agentes locais são de três tipos:
a) Metabolitos celulares como a adenosina, as cininas e as prostaglandinas que, em conjunto, são
vasodilatadores;
b) Produtos das células endoteliais, tais como óxido nítrico, que é um vasodilatador, e a endotelina 1,
que é vasoconstritora;
c) Angiotensina local.
Nem todos os leitos vasculares têm uma regulação de fluxo semelhante, sendo mais importante a
presença de fatores neuro-humorais em alguns e os fatores locais noutros. Assim, no miocárdio, cérebro e
músculo esquelético, o tónus arteriolar (nas arteríolas) é elevado e o fluxo normal é inferior ao máximo
possível. Nestes leitos vasculares, a atividade simpática modifica um pouco o fluxo, enquanto que o aumento
da atividade metabólica consegue grandes aumentos (do fluxo??). Em contraste, na pele, rim e órgãos
abdominais (fígado, pâncreas, baço, trato gastrointestinal) o fluxo sanguíneo basal é elevado e as alterações
metabólicas não influenciam de forma substancialmente (o fluxo). No entanto, nestes leitos a modificação do
tónus simpático modifica significativamente o fluxo.
Controlo
O controlo da pressão arterial tem duas componentes principais:
a) Controlo Rápido, que depende do sistema nervoso autónomo;
b) Controle Lento, que depende basicamente do rim.
Existem, também, outros componentes locais como a variação do calibre arteriolar em resposta ao fluxo, o
relaxamento ou a troca de fluidos entre o espaço intravascular e intersticial.
Controlo Rápido
Este baseia-se na presença de um centro regulador, ao qual chegam aferências que provêm de
diferentes recetores e do qual partem sistemas eferentes para os vasos e coração (Fig. 31-2).
O centro cardiovascular é uma região de formação reticular centro-encefálica, localizado na zona
inferior da protuberância e no bulbo. É composto por dois grupos de neurônios: o centro compressor,
localizado na região lateral, e o centro depressor, localizado na zona média. Os diferentes impulsos têm acesso
a este centro.
79
Sistemas aferentes são diversos. Sem dúvida, o mais importante é o que procede os barorrecetores
localizados na raiz da aorta e na bifurcação da carótida. Estes barorrecetores respondem tanto a mudanças na
pressão arterial média como a alterações da pressão diferencial, mantendo a pressão entre 40-180 mmHg. O
reflexo barorrecetor é útil para o controlo rápido da pressão arterial, mas em situações crónicas ocorre uma
adaptação. Os estímulos dos baroreceptores da carótida viajam através do nervo de Hering até ao nervo
Glossofaríngeo, enquanto que os estímulos dos barorreceptores aórticos são transmitidos através do nervo
Vago, levando os impulsos para o tronco cerebral.
O segundo tipo de sistemas aferentes é procedente dos barorrecetores localizados nas aurículas,
ventrículos, coração (coronárias) e pulmões, designados genericamente por recetores cardiopulmonares.
Estes recetores são responsáveis pela diminuição da atividade simpática, quando aumenta pressão venosa, e
pelo reflexo de Bezold-Jarisch (bradicardia e hipotensão), que ocorre quando um forte estímulo (isquemia) é
produzido na parede posterior do ventrículo esquerdo.
Em terceiro lugar, existem vários tipos de quimiorrecetores localizados nos grandes vasos e no SNC,
responsáveis pela resposta hipertensiva à isquemia do sistema nervoso central e pelo reflexo de Cushing
(bradicardia e hipertensão arterial em resposta à hipertensão intracraniana).
Em quarto lugar, o estímulo doloroso através nocicetores desencadeia respostas diferentes. Se o
estímulo é cutâneo, a resposta é normalmente pressora, enquanto que a dor visceral desencadeia hipotensão.
Finalmente, os estímulos corticais (emoções, stress), de acordo com a sua intensidade, podem resultar num
aumento ou diminuição da pressão arterial.
Os sistemas eferentes são o simpático e

parassimpático. Os efeitos do sistema simpático são
múltiplos, aumentando a frequência cardíaca, a
contractilidade do miocárdio e a resistência periférica
e, consequentemente, a pressão arterial. Em contraste,
o parassimpático diminui a pressão sanguínea.
80
Assim, o centro cardiovascular recebe uma informação múltipla e, integrando estes estímulos, gera
respostas efetoras para manter a pressão arterial adequada a cada momento. Se for para aumentar a pressão
arterial, o tónus simpático sobe (e com ele sobe a secreção catecolaminas) e o tónus parassimpático é
reduzido, de modo a que a frequência cardíaca e a contratilidade do miocárdio aumentam e as arteríolas
sofrem constrição. Por outro lado, se se pretender descer a pressão sanguínea, a situação é a inversa.
Controlo Lento
O rim intervém no controlo da pressão arterial de duas maneiras:

a) Alterando a volémia (volume de sangue);
b) Variando a produção de substâncias pressoras, que é um dos fatores de que depende a pré-
carga e, portanto, o débito cardíaco.
Assim, por exemplo, em situações em que há diminuição da pressão arterial são postas em prática
uma série de mecanismos presentes na Figura 31-3.
81
b) Classificação dos diferentes tipos de síndromes

A pressão arterial pode desviar-se da normalidade por excesso (hipertensão arterial) ou por defeito
(hipotensão arterial).
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Por convenção, define-se quando são encontrados valores sistólicos iguais ou superiores a 140 mmHg
e/ou valores diastólicos iguais ou superiores a 90 mmHg.
Deve referir-se que na definição mencionada se inclui de maneira explícita o caráter mantido da elevação.
Assim, para classificar um doente como hipertenso é necessário realizar pelo menos três determinações
diferentes, em pelo menos dois dias distintos, à mesma hora e com uma técnica adequada.
 Mecanismos
· A hipertensão arterial, considerada como um transtorno da regulação da pressão arterial, expressa
um incremento dos factores dos quais esta pressão depende, tais como o débito cardíaco, resistências
periféricas ou ambos.
· Tendo em consideração que a pressão arterial varia ao longo do ciclo cardíaco, é necessário conhecer
os fatores que influenciam as pressões sistólica e diastólica.
· A pressão arterial sistólica, índice de repleção arterial no final da sístole ventricular, depende:
- do volume/batida do ventrículo esquerdo;
- da capacidade de dilatação (distensibilidade) das grandes artérias elásticas.
· A pressão arterial diastólica expressa a quantidade de sangue que permanece nas artérias no fim de
cada ciclo, variando em função:
- repleção sistólica;
- da facilidade ou dificuldade para o esvaziamento das arteríolas (ou seja, das resistências periféricas).
 Assim, os mecanismos responsáveis pela hipertensão arterial podem ser:
82
· Aumento isolado do volume/batidas

- nesta situação, ao receberem as artérias em cada sístole um volume de sangue superior ao normal, e
que aumenta a repleção das artérias, há elevação da pressão arterial sistólica.
- no entanto, não há modificações na pressão arterial diastólica, pois um aumento isolado do
volume/batidas sem aumento do débito cardíaco se deve ao facto da frequência cardíaca ser baixa e,
portanto, estando a diástole alargada há tempo para o esvaziamento da árvore arterial.
· Diminuição da elasticidade das grandes artérias

- esta circunstância condiciona uma diminuição da capacidade destes vasos para amortizar os efeitos
da entrada de sangue durante a diástole e, portanto, a consequência acaba igualmente por ser a
elevação isolada da pressão sistólica.
· Aumento do débito cardíaco

- a hipertensão por aumento do débito cardíaco (ou hipertensão de volume) é sistólica e diastólica.
- considera-se assim que um aumento do débito significada aumento do volume/batidas e frequência
cardíaca normal ou alta devido ao primeiro, há elevação da pressão arterial sistólica, e uma vez
que durante a diástole, as arteríolas têm um fluxo acima do normal, as resistências são elevadas, o que
conduz ao aumento da pressão diastólica.
· Aumento das resistências periféricas

- neste caso, a hipertensão é também sistólica e diastólica a dificuldade para o esvaziamento
aumenta a repleção das artérias durante as duas fases do ciclo cardíaco.
 Classificações
Segundo os mecanismos patogénicos, os diferentes tipos de hipertensão arterial classificam-se em dois
grupos: hipertensão sistólica isolada e hipertensão sistólica e diastólica.
· Hipertensão sistólica isolada

A hipertensão sistólica com diastólica normal ou baixa é observada nas seguintes situações:
- em bradicardias intensas, visto que ocorre aumento do volume/batidas sem que haja débito
cardíaco;
- em casos de arteriosclerose, pois as artérias não são distensíveis (esta é a causa de hipertensão
sistólica nos mais idosos);
83
- no síndrome anémico e hipertiroidismo, em que se eleva a pressão sistólica (e a diastólica) por

aumento do débito cardíaco, ainda que diminua a pressão arterial diastólica devido à acumulação de
metabolitos;
- em insuficiência aórtica, em que o volume/batidas está elevado dada a dilatação ventricular
(aumentando assim a pressão arterial sistólica), diminuindo porém a pressão arterial diastólica (por refluxo de
sangue para o ventrículo esquerdo);
- nas fístulas arteriovenosas, dado que como aumenta o fluxo de sangue ao passar diretamente do
sistema arterial para o venoso, aumenta a pressão sistólica, mas como parte do sangue escapa do sistema
arterial, diminui a pressão arterial diastólica.
· Hipertensão sistólica e diastólica

- em geral, refere-se a esta situação quando se considera que um doente apresenta hipertensão
arterial sem outros adjetivos. Em teoria, as diferentes formas deste tipo de hipertensão podem dever-se
inicialmente a um aumento do débito cardíaco ou a um aumento das resistências.
- no entanto, a longo prazo, todas as formas de hipertensão arterial comportam um aumento de
resistências. Este fenómeno deve-se numa fase inicial à vasoconstrição arteriolar ao ser submetida a um fluxo
elevado.
- se a hipertensão persistir, produz-se uma alteração na estrutura da sua parede (remodelação), que
aumenta a espessura e diminui o lúmen, devido à hipertrofia das fibras musculares lisas, bem como ao
depósito de colagénio e elementos da matriz intersticial.
 Causas
A partir da identificação das causas, a hipertensão arterial mista (sistólica e diastólica) pode ser
classificada em dois tipos:
· Hipertensão secundária
- é responsável por cerca de 5% dos casos totais de hipertensão arterial sistólica e diastólica.
- as suas principais causas são alterações do parênquima renal, dos vasos renais, em alguns síndromes
endócrinos (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário ou feocromocitoma) e contração
aórtica.
· Hipertensão primária ou essencial

Em cerca de 95% dos casos de hipertensão arterial (sistólica ou diastólica) não há uma causa evidente que
sirva de explicação base à ocorrência da mesma, pelo que se denomina hipertensão primária ou essencial.
Antes de assinalar os factores etiopatogénicos implicados, devem realizar-se algumas considerações gerais:
84
a) Do ponto de vista hemodinâmico, é uma hipertensão mediada pelo aumento das resistências
periféricas, ainda que seja possível que em alguns casos tenha passado por uma fase inicial em que
foi dependente do volume.
b) A profunda relação entre os diferentes mecanismos responsáveis pelo controlo da pressão arterial
dificulta a interpretação dos dados obtidos em doentes com hipertensão arterial como sendo
primários (causadores do problema) ou secundários (com indícios de um mecanismo efetor ou
compensador).
c) Os dados clínicos e experimentais sugerem que a hipertensão arterial essencial depende de vários
mecanismos, constituindo em si mesmo um síndrome.
Os dados obtidos em doentes com hipertensão arterial essencial podem resumir-se em seis
mecanismos, que não se excluem, a seguir sintetizados.
Fatores patogénicos da hipertensão arterial essencial

Retenção em excesso de sódio pelo rim
Excessiva actividade simpática
Activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Alterações dos sistemas transportadores de Na+ e Ca2+
Hiperinsulinemia
Disfunção endotelial primária
 Consequências
A expressão clínica da hipertensão arterial é muito variável, ainda que na maior parte dos casos seja
assintomática.
Apesar da cefaleia ser um sintoma que se atribui com frequência à hipertensão, deve referir-se que esta
apenas surge em situações em que a pressão arterial é muito elevada.
As consequências da hipertensão arterial podem ser de três tipos:

· Hipertensão arterial aguda, podendo adoptar duas formas diferentes
- urgência hipertensiva, em que os valores de pressão arterial são superiores a 210/120 mmHg;
- emergência hipertensiva, em que o aumento brusco e persistente da pressão arterial origina alterações
anatómicas e funcionais dos órgãos vitais (como a encefalopatia).
· Hipertensão arterial rapidamente progressiva (hipertensão maligna)

- em geral, pode adoptar todas as formas de hipertensão mencionadas previamente.
85
- o mecanismo responsável pela “malignação” deve-se à lesão endotelial importante que origina alteração
da permeabilidade, activando-se de forma secundária o sistema renina-angiotensina-aldosterona por
isquémia renal.
- os dados que caracterizam a hipertensão maligna são de vários tipos:
a) Presença de necrose fibrinóide da parede arterial por invasão do plasma;
b) Elevação estável da pressão arterial diastólica;
c) Manifestação de deterioração grave de órgãos alvo;
d) Evolução rápida.
· Hipertensão arterial crónica

- as consequências da hipertensão sobre os órgãos podem ser de dois tipos: diretas ou indirectas (através
da aterosclerose, já que a elevação de tensão é um dos factores de risco para o seu desenvolvimento).
- os órgãos e tecidos afectados são o coração, os grandes vasos, o rim, o encéfalo e a retina.
86
Encéfalo
• Uma expressão da ação direta da hipertensão sobre o encéfalo é a encefalopatia
hipertensiva, que aparece em forma de crise e se atribui a um fracasso da auto-regulação da
circulação cerebral, com aumento do fluxo e da pressão hidrostática nos capilares, o que
conduz a um edema do encéfalo e hipertensão intracraniana.
• Outra consequência direta são as hemorragias encefálicas, que surgem pela rotura de
pequenos aneurismas (Charcot e Bouchard), desenvolvidos pela elevação persistente da
pressão arterial.
• A repercussão encefálica indirecta são os enfartes, atribuídos a obstrução arterial por
embolismos de material desprendido das placas de ateroma ou por trombos formados nestas
placas.
Retina
• As lesões dos vasos e da retina provocados por elas (edema, exudados e hemorragias)
podem ser observadas no fundo do olho com o oftalmoscópio.
HIPOTENSÃO ARTERIAL
É assim denominada a situação em que, de forma estável, os valores de pressão arterial sistólica são
inferiores a 90 mmHg. Uma situação especial é a hipotensão ortostática, em que a diminuição da pressão
arterial está relacionada com a alteração da posição deitada para a posição reta e a hipotensão caraterística
da insuficiência circulatória aguda.
 Mecanismos e causas
De um ponto de vista patogénico, a hipotensão arterial pode dever-se a uma diminuição do débito
cardíaco, de resistências periféricas ou a ambos os fatores.
Atendendo a um critério etiológico, a hipotensão pode ser essencial ou secundária.
Hipotensão essencial Hipotensão secundária
Aparecem em:
- insuficiência corticosuprarenal (por
De causa e mecanismo desconhecidos redução da volémia e, logo, da pré-carga);
porém - estenose aórtica (pela dificuldade de
De maior frequência em indivíduos asténicos esvaziamento do ventrículo esquerdo);
- insuficiência cardíaca (por falha do coração
como impulsor de sangue).
87
 Consequências
A hipotensão não tem repercussões negativas no organismo, sendo inclusivamente favorável no sentido
em que protege a parede vascular do desenvolvimento de aterosclerose.
As doenças que referem os indivíduos com hipotensão essencial (apatia, astenia, entre outras) são
independentes desta e devem-se mais à constituição asténica que à própria hipotensão.
HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA

Em condições normais, ao passar-se da posição de decúbito para a posição reta, o volume de sangue
acumula-se nas extremidades inferiores. A resposta dos barorecetores carotídeos e aórticos origina uma
vasoconstrição periférica e um aumento da frequência cardíaca.
A resposta normal pode recordar-se menmonicamente como a regra dos 15:
· A frequência cardíaca aumenta até 15% dos valores de repouso;
· A pressão arterial sistólica desce até 15 mmHg;
· A pressão arterial diastólica pode descer até 5 mmHg ou aumentar até 10 mmHg (variação de 15 mmHg).
Assim, denomina-se hipotensão arterial ortostática (ou postural) uma

resposta vascular inadequada ao ortostatismo.
ou seja
Um aumento da frequência cardíaca superior a 15% dos valores prévios
ou uma diminuição da pressão arterial sistólica superior a 15 mmHg.
 Mecanismos e causas
Os dois mecanismos de produção de hipotensão arterial ortostática são:
· Hipovolémia (como hemorragia importante, diarreia, sudoração excessiva);
· Reflexo baroreceptor afectado (como em situações de neuropatia ou alteração do SNC).
 Consequências e manifestações
A hipotensão ortostática origina uma diminuição da irrigação sanguínea encefálica de forma transitória,
que pode manifestar-se mediante sensação vertiginosa, visão turva e até perda de consciência (síncope) ao
passar da posição de decúbito para a posição reta.
88
c) Marcadores de diferentes tipos de hipertensão
CATECOLAMINAS ADRENAIS
Entre as causas de hipertensão secundária estão

problemas endócrinos. As glândulas adrenais (ou supra-renais)
estão localizadas acima de cada rim e são divididas em duas
partes distintas: A medula (camada interior) e o córtex (camada
exterior). A medula armazena e secreta catecolaminas. O córtex
é dividido em diferentes zonas que produzem
mineralcorticóides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) e
andrógenos.
A medula adrenal é parte do eixo do sistema simpático-adrenal e possui a capacidade de sintetizar
catecolaminas a partir da tirosina (ver UP2) e a enzima limitante é a tirosina hidoxilase (Fig. 24-9). A adrenalina
é quase exclusivamente produzida e secretada pela medula adrenal, onde a proporção de
norepinefrina/epinefrina (NE/E) é cerca de 1:4. No entanto, como as três catecolaminas também são
sintetizadas dentro do SNC e SNSimpático, a proporção periférica de NE/E é mais semelhante a 9:1.
As catecolaminas são metabolizadas por qualquer catecol-O-metiltransferase (COMT) ou monoamina

oxidase (MAO). A COMT converte a dopamina em methoxytyramine, a epinefrina em metanefrina e a
norepinefrina para normetanefrina, todos os quais, por sua vez, podem ser oxidados a ácido vanililmandélico
(VMA) pela MAO. A MAO também pode converter epinefrina e norepinefrina ao ácido 3,4-dihydroxymandelic,
que é metabolizado pela COMT para formar VMA. O ácido 3-metoxi-4-hidroxifenilacético (ácido homovanilico
[HVA]) é o produto final do metabolismo da dopamina.
HIPERTENSÃO PELO FEOCROMOCITOMA
Os feocromocitomas são tumores raros produtores de catecolaminas, com uma incidência de cerca
de 500-1600 por ano. São os responsáveis por <1% de todas as causas secundárias de hipertensão. Embora
90% dos feocromocitomas serem benignos, são quase invariavelmente letais se não forem diagnosticados e
tratados adequadamente.
Hipertensão Sustentada ou Paroxística é a manifestação mais comum desta doença e está presente
em cerca de 90% dos pacientes. Notavelmente, 10% dos pacientes são normotensos.
O diagnóstico de feocromocitoma é feito pela concentração de metanefrina livre plasma ou
normetanefrina. O diagnóstico de feocromocitoma também pode ser feito através da medição de
catecolaminas do plasma, no entanto, dada a sua meia-vida curta e secreção episódica, é um método que
89
apenas é usado quando a amostra é colhida durante o período de Paroxismo. Se os valores de catecolaminas,
na colheita de urina de 24 horas ou no plasma, forem 2 a 3 vezes superior ao limite normal, geralmente é
diagnóstico de feocromocitoma.
Apesar dos níveis de catecolaminas urinárias possam ser elevados em insuficiência renal e falha renal,
a medição da quantidade plasmática de metanefrinas livres pode ser usada para o diagnóstico de
feocromocitoma em ambas as condições. Stressores, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca
congestiva, cirurgia e acidente vascular cerebral agudo (AVC agudo), são associados a níveis elevados de
catecolaminas.
Os níveis plasmáticos de normetanefrina inferiores a 112 ng/L (0,61 nmol/L) e de metanefrina
inferiores a 61 ng/L (0,31 nmol/L) excluir praticamente feocromocitoma, de modo que não deve ser necessário
qualquer outro tipo de teste imediato adicional para o tumor. Com concentrações plasmáticas de
normetanefrina acima de 400 ng/L (2,19 nmol/L) ou de metanefrina acima 236 ng/L (1,20 nmol/L), a
probabilidade de feocromocitoma é tão elevada que o próximo passo é localizar o tumor.
Assim, devido à baixa prevalência de feocromocitoma e tumores relacionados (<1: 100.000),

recomenda-se a confirmação de níveis plasmáticos elevados de metanefrinas livres com uma segunda e
diferente estratégia de ensaio, a fim de evitar um grande número de resultados falso-positivos. O teste de
segunda linha recomendado é a medição de metanefrinas fracionadas em amostras urinárias de 24 horas
(METAF/Metanefrinas, Fracionada, 24 horas, Urina). Na maioria dos casos, esta estratégia será suficiente para
confirmar ou excluir o diagnóstico. Ocasionalmente, será necessário prolongar esta abordagem se houver um
índice clínico muito elevado de suspeita ou se os resultados dos testes não são conclusivos. Nestes casos, a
repetição do teste de metanefrinas plasmáticas e urinárias, a medição adicional das catecolaminas do plasma
ou urina, ou procedimentos de imagem poderiam ser indicados.
Enquanto que a maioria das metanefrinas circulantes derivam diretamente da secreção adrenal, a
conversão periférica de catecolaminas tem uma pequena contribuição para estes valores. Assim, as
substâncias que aumentam os níveis de catecolaminas endógenas podem resultar em elevações limites de
metanefrinas plasmáticas. Estas incluem:
 Inibidores da Monamina Oxidase (MAOI - uma classe de antidepressivos com efeitos marcados sobre
os níveis de catecolaminas, particularmente se o paciente consumir alimentos ricos em tirosina, como
nozes, banana, ou queijo);
 Inibidores da recaptação de Catecolaminas, incluindo cocaína e derivados da cocaína sintética como
muitos anestésicos locais, alguns dos quais também são antiarrítmicos (ex: lidocaína);
 Alguns gases anestésicos, particularmente o Halotano;
 Retirada (withdrawal) de fármacos sedativos, medicinais ou recreacionais, em particular álcool,
benzodiazepinas (ex: Valium), opióides e alguns anti-hipertensivos de ação central (especialmente
clonidina), mas, em geral, não de cannabis ou outros alucinogénios como o ácido lisérgico dietilamida
(LSD), mescal, ou peyote.
RENINA E HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão essencial pode ser classificada com base na medições de renina em renina alta, baixa
ou normal. A Atividade de Renina Plasmática (ARP) é medida como parte do diagnóstico e tratamento da
hipertensão. Pacientes com hiperaldosteronismo primário terão uma produção de aldosterona aumentada
associada à diminuição de ARP. Os doentes com hiperaldosteronismo secundário (causado pela doença renal
ou doença vascular renal) terão níveis plasmáticos de renina e aldosterona aumentados.
90
Pode-se avaliar os níveis de renina e aldosterona dos pacientes em hipertensão essencial verificar se
são sensíveis ao sal. Isso provocará um baixo nível de renina com níveis normais de aldosterona, ajudando a
orientar o médico na escolha da medicação correta para estes pacientes. Pacientes sensível a sal com
hipertensão com renina baixa responder bem aos medicamentos diuréticos.
A renina é uma enzima libertada por células especializadas do rim para o sangue. Ocorre em resposta
a depleção de sódio ou baixo volume sanguíneo. A renina converte angiotensinogénio (proteína liberada no
sangue pelo fígado) em angiotensina I.
A angiotensina I é convertida em angiotensina II pela enzima nas veias dos pulmões. A angiotensina II
atua sobre o córtex adrenal para estimular a liberação de aldosterona. Aldosterona age sobre os túbulos distais
dos rins para diminuir a perda de iões de sódio e secundariamente fluído. Isto tem o efeito de aumentar a
pressão arterial. Além disso, a angiotensina provoca constrição de vasos sanguíneos pequenos, o que também
aumenta a pressão arterial. Considerações especiais para analisar os dados são:
 Medidas da renina são afetados por gravidez, a ingestão de sal, hora do dia, e posição vertical vs.
posição prona (horizontal de barriga para baixo);
 Fármacos que afetam a medição da renina inclui anti-hipertensivos, diuréticos, estrogénios,
contracetivos orais e vasodilatadores;
 As veias e artérias variam de tamanho entre pacientes e entre locais do corpo. A obtenção de uma
amostra de sangue de algumas pessoas pode ser mais difícil do que de outros.
9. Conhecer os fármacos usados no tratamento da hipertensão.
A pressão arterial é controlada por interações complexas entre os sistemas nervoso, hormonal e renal. Quando
a pressão do sangue cai, esta informação ativa o sistema nervoso simpático. A adrenalina aumenta a
frequência cardíaca e a força das contrações do coração para elevar o débito cardíaco e a pressão arterial, ao
mesmo tempo, o mecanismo renina-angiotensina-aldosterona (RAA) ajuda a regular a pressão arterial,
aumentando ou diminuindo o fluxo sanguíneo renal. O aumento do volume de sangue devido à retenção de
água e sódio provoca aumento da pressão arterial, o mecanismo de RAA funciona na manutenção do volume
de sangue e da pressão arterial.
91
A pressão arterial responde a mudanças no fluxo sanguíneo arterial. Resistência vascular periférica
nos vasos sanguíneos, bem como o volume de sangue e viscosidade são fatores de pressão exercida na parede
arterial. Na aterosclerose, em que o diâmetro arterial é reduzido, é exigida mais força quando o sangue é
empurrado através dos vasos aumentando a pressão arterial. Finalmente, o débito cardíaco e a capacidade do
coração bombear sangue eficientemente afetam a pressão arterial.
Os medicamentos anti-hipertensivos são

classificados em cinco categorias principais:
 Diuréticos;
 Agentes inibidores adrenérgicos de ação central
e periférica;
 Inibidores da ECA e antagonistas dos recetores
da angiotensina II;
 Bloqueadores dos canais de cálcio;
 Vasodilatadores.
Os agentes inibidores adrenérgicos incluem grupos

de medicamentos como:
 Bloqueadores beta-adrenérgicos;
 Bloqueadores alfa-adrenérgicos;
 Derivados Rauwolfia.
Os tipos de medicamentos usados para tratar a hipertensão são encontrados na tabela 26-4. Cada
medicamento tem uma indicação específica, o tratamento vai se tornando cada vez mais agressivo a cada
nível.
Terapia anti-hipertensiva e mudança

de estilo de vida
A 1ª abordagem no tratamento da
hipertensão é a mudança de estilo de vida,
se não resultar passa-se para a abordagem
farmacológica com um único fármaco, se
essa abordagem não funcionar vão se
combinando vários fármacos e
reavaliando a terapia. Se a hipertensão
vem sendo controlada por um ano, a dose
da medicação pode ser diminuída, mas
todas as modificações do estilo de vida
deve continuar.
Figura 1. O tratamento típico da hipertensão
92
Combinação de medicamentos para tratamento da hipertensão

Os fármacos utilizados no tratamento inicial da hipertensão são normalmente diuréticos ou bloqueadores
beta, alternativamente são usados na terapia inicial, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECAi),
bloqueadores do canal de cálcio, bloqueadores alfa-adrenérgicos, ou bloqueadores alfa-beta-adrenérgicos.
Quando usados em combinação, os medicamentos adicionados são de uma classe diferente, com um
mecanismo de ação diferente. A politerapia aumenta a probabilidade de sucesso, pois vários locais do recetor
são atacados ao mesmo tempo. Utilizando múltiplos medicamentos é necessária uma menor dose de cada um
o que reduz os efeitos adversos que ocorrem em doses mais elevadas.
Fatores de risco para a hipertensão:
 Etnia: a etnia também afeta a resposta do organismo aos medicamentos anti-hipertensivos. Por
exemplo, os pacientes afro-americanos têm um maior risco de hipertensão e geralmente têm uma
melhor resposta aos diuréticos e aos bloqueadores dos canais de cálcio do que aos inibidores da ECA
e aos betabloqueadores.
 Sexo: a hipertensão é mais comum em mulheres que tomaram contracetivos orais durante 5 anos.
 A idade: nos idosos, doses menores de medicamentos devem ser iniciadas em intervalos menos
frequentes por causa da sensibilidade do corpo de envelhecimento uma depleção de líquidos e por
causa dos reflexos cardiovasculares depreciados.
 Fumadores;
 Terapia de reposição de estrogénio.
Tónus vascular
O termo "tónus vascular" refere-se ao grau de constrição experimentado por um vaso sanguíneo em
relação ao seu estado de dilatação máxima.
Tónus vascular basal varia entre diferentes órgãos, órgãos que têm uma grande capacidade
vasodilatadora (miocárdio, músculo esquelético, pele e circulação esplâncnica) têm tónus vascular alto,
enquanto que os órgãos com relativamente baixa capacidade vasodilatadora (circulações cerebrais e renais)
têm tónus vascular baixo
Mecanismos que aumentam o tónus vascular:
 Influências como nervos simpáticos e angiotensina II circulante que regula a pressão arterial (causam
vasoconstrição)
Outros mecanismos que podem aumentar ou diminuir o tónus são os de regulação do fluxo sanguíneo
local e incluem:
 fatores endoteliais (por exemplo, óxido nítrico [NO] e endotelina);

 hormonas locais/substâncias químicas (por exemplo, prostanóides, tromboxanos, histamina e
bradicinina).
Os mecanismos pelos quais as influências acima ou contraem ou relaxam os vasos sanguíneos envolvem
uma variedade de mecanismos de transdução de sinal que, em última análise, influenciam a interação entre a
actina e miosina no músculo liso.
93
Regulação da contração e do relaxamento do músculo liso vascular
As características contrácteis e os mecanismos que causam a contração do músculo liso vascular

(VSM) são muito diferentes das do músculo cardíaco. O VSM sofre, contrações tónicas lentas e constantes,
enquanto que as contrações do músculo cardíaco são rápidas e de duração relativamente curta (algumas
centenas de milissegundos). O VSM contem actina e miosina, mas não tem a proteína reguladora troponina,
como no coração. Além disso, o arranjo de actina e miosina no VSM não está organizado em bandas distintas,
como no músculo cardíaco.
A contração do VSM pode ser iniciada por estímulos mecânicos, elétricos e químicos:
a) O alongamento passivo do VSM pode provocar a contração que se origina a partir do próprio
músculo liso e, por conseguinte, é designado por uma "resposta miogénica."
b) Despolarização elétrica da membrana celular do VSM também provoca contração, muito

provavelmente através da abertura de canais de cálcio dependentes de voltagem (canais de cálcio tipo L) e
causando um influxo (aumento na concentração intracelular de cálcio).
c) Estímulos químicos, tais como noradrenalina, angiotensina II, vasopressina, endotelina-1, e

tromboxano A2, podem provocar a contração. Cada uma destas substâncias liga-se a recetores específicos nas
células do VSM e leva à contração rápida do VSM. O mecanismo de contração envolve diferentes vias de
transdução de sinal, os quais convergem para aumentar o cálcio intracelular.
O mecanismo pelo qual um aumento no cálcio intracelular estimula a contração VSM está ilustrado na
figura abaixo:
Figura 2
Um aumento de cálcio intracelular deve-se a qualquer aumento do fluxo de cálcio para dentro da
célula: através de canais de cálcio ou libertação de cálcio das reservas intracelulares, tais como o retículo
sarcoplasmático. O aumento de cálcio livre leva à contração do VSM. Assim sendo, o Ca2+ liga-se à calmudolina
-> Complexo cálcio-calmudulina ativa a MLCK (cinase das cadeias leves de miosina), uma enzima capaz de
fosforilar a miosina na presença de ATP, o que leva à formação de pontes cruzadas entre as cabeças de miosina
94
e os filamentos de actina -> Contracção do VSM. Por outro lado, tem-se a MLC fosforilase que produz
relaxamento através da desfosforilação.
O cálcio é re-sequestrado pelo retículo sarcoplasmático por uma bomba de cálcio dependente de ATP.
O cálcio é removido a partir da célula para o meio ambiente externo ou por uma bomba de cálcio dependente
de ATP ou pelo permutador de sódio-cálcio.
Vários mecanismos de transdução de sinal envolvem segundos mensageiros modulam a concentração

intracelular de cálcio e, por conseguinte, o estado do tónus vascular (ver figura 2):
1) O fosfatidilinositol (PIP2) /via acoplamento à proteína Gq - A membrana do VSM é revestida

por recetores específicos para a noradrenalina (α1-adrenoceptores), angiotensina II (AT-II), ou
endotelina-1 (ETA) que estimulam a proteína Gq, ativando a fosfolipase C e resultando na formação
de inositol trifosfato (IP3) de PIP2 na membrana. Em seguida, o IP3 estimula o retículo sarcoplasmático
a libertar cálcio e provoca a contração. A formação de diacilglicerol ativa a proteína cinase C, o que
também contribui para a contração do VSM através da fosforilação da proteína.
2) O monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) / via acoplamento à proteína Gs - A ativação do

recetor leva à estimulação da adenilato ciclase, que catalisa a formação de AMPc. No VSM, ao
contrário do coração, um aumento na concentração de AMPc intracelular estimulada por um agonista
β2-adrenérgico, tal como epinefrina ou isoproterenol provoca um relaxamento do VSM. Portanto,
medicamentos que aumentam o cAMP (por exemplo, agonistas dos recetores adrenérgicos β2,
inibidores da fosfodiesterase PDE3) causam vasodilatação.
3) Via NO/cGMP (Figura 2, à direita) - A formação de NO no endotélio ativa a guanilato

ciclase, o que causa o aumento da formação de cGMP e vasodilatação. Os mecanismos precisos não
estão esclarecidos, mas que está envolvida a inibição da entrada de cálcio no VSM, a ativação dos
canais de K+, e/ou uma diminuição de IP3.
1) O fosfatidilinositol (PIP2)/via 2) O monofosfato de 3) Via NO/cGMP

acoplamento à proteína Gq adenosina cíclico (cAMP)/via
acoplamento à proteína Gs
Recetores α1, AT-II, ETA
NO ativação da
estimulação da proteína Gq
Recetor da adenilato ciclase guanilato ciclase
ativação da fosfolipase C formação
formação de AMPc formação de
de PIP2 e IP3 estimulação de
vasodilatação cGMP
retículo sarcoplasmáticolibertação
vasodilatação
de Ca2+contração
95
a) Fármacos que agem no sistema adrenérgico
Antagonistas β
Os fármacos β-bloqueadores podem ser usados como antiarrítmicos e no tratamento da insuficiência cardíaca,
pela ação simpatolítica.
A primeira geração de β-bloqueadores foi não seletiva, enquanto que a segunda geração é mais cardioseletiva
para os recetores β1-adrenégicos, no entanto esta seletividade pode ser perdida a concentrações mais elevada
de fármaco. Os de terceira gereção possuem propriedades vasodilatadoras, através do bloqueio de recetores
α-adrenérgicos vasculares.
 Uso terapêutico:
 Hipertensão não complicada;
 Angina;
 Arritmias;
 Enfarte do miocárdio;
 Dores de cabeça;
 Ansiedade;
 Hipertiroidismo;
 Mecanismo de ação
O músculo liso vascular é revestido por recetores β2 adrenégicos, geralmente ativados pela noradrenalina
libertada ou pela adrenalina circulante. Tal como os recetores presentes no coração (β1 adrenégicos), estes
também estão acoplados a uma proteína Gs, que estimula a formação de cAMP.
Aumento do Contração cardíaca

cAMP, provoca
Relaxamento do músculo liso vascular.
O aumento do cAMP inibe MLCK, produzindo assim menos força
contráctil.
A inibição dos recetores β1 e β2 adrenégicos reduz a contratilidade do miocárdio (ionotrópico negativo),

diminuindo a frequência cardíaca (cronotrópica negativa), bloquei o fluxo simpático do SNC e suprime a
libertação de renina.
 Aplicações terapêuticas
Muitas formas de hipertensão estão associadas a um aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco.
OS β-bloqueadores, reduzem o débito cardíaco, podendo ser usados no tratamento para a hipertensão,
especialmente quando usados em conjunto com um diurético.
Nos doentes, em que a hipertensão é causada por stress emocional, o que provoca um aumento da atividade
simpática. Os β-bloqueadores são muito eficazes nestes doentes, especialmente no tratamento de
hipertensão causada por feocromocitoma, que resulta em níveis elevados de catecolaminas circulantes.
Os β-bloqueadores têm um beneficio adicional no tratamento da hipertensão, uma vez que inibem a
libertação de renina dos rins (a libertação é regulada por recetores β1 adrenégicos).
96
1) Diminuição de renina circulante no sangue;

2) Diminuição da angiotensina II e aldosterona
3) Aumento da perda renal de sódio e água;
4) Diminuição da pressão arterial.
O tratamento agudo com um β-bloqueador não é muito eficaz na redução da pressão arterial, devido ao
aumento compensatório na resistência vascular sistémica. Isto pode ocorrer devido a reflexos barorrecetores
em conjunto com a remoção das influências dos recetores β2 que compensam em pequeno grau o tónus
vascular mediado por α-adrenégico.
O tratamento crónico com β-bloqueadores reduz a pressão arterial em maior grau do que no tratamento
agudo, provavelmente devido à redução dos níveis de renina e aos efeitos do bloqueio dos recetores β sobre
o SNC e periférico.
Fármaco Mecanismo de Funções Efeitos adversos Farmacocinética

ação
Propanonol - Antagonista β - Angina; - Broncoconstrição; - Absorvido oralmente;
não seletivo - Hipertensão; - Insuficiência cardíaca; - Extenso metabolismo
- Arritmia - Extremidades frias; de primeira passagem;
cardíaca; - Fadiga; - 90% de ligação às
Ansiedade; - Depressão. proteínas plasmáticas;
- Glaucoma. - 𝑡1/2=4h.
Labetalol - Antagonista α/β - Hipertensão na - Hipertensão postural - Absorvido oralmente;

gravidez (redução abrupta da - Metabolizado no
pressão arterial quando fígado;
assumimos a posição - 𝑡1/2=4h.
vertical)
- Broncoconstrição.
Carvedilol - Antagonista α/β - Insuficiência - Semelhantes a outros β- - Absorvido oralmente;
cardíaca bloqueadores; - 𝑡1/2=4h.
- Agravamento inicial da
insuficiência cardíaca;
- Insuficiência renal.
A seleção dos β-bloqueadores orais em monoterapia no tratamento da hipertensão não complicada é baseada
em vários fatores:
• Cardiosseletividade e doenças pré existentes;

• Atividade simpatomimética intrínseca (ISA);
• Lipofilicidade;
• Metabolismo (à exceção do esmolol, bloqueador β1 cardiosseletivo de curta duração, com
administração parenteral, devido à sua rápida hidrólise por esterases plasmáticas com formação de
um metabolito zwitteriónico, rapidamente excretado, 𝑡1/2= 9 min);
• Efeitos adversos.
97
 Efeitos adversos
• Diminuição da tolerância ao exercício;
• Extremidades frias;
• Depressão;
• Distúrbios do sono;
• Impotência.
Embora estes efeitos secundários possam ser menos graves quando se trata de fármacos β1-bloqueadores
seletivos (metoprolol ou atenolol), o uso de β-bloqueadores lipossolúveis, tal como o propanolol, têm sido
associados a vários efeitos adversos no SNC, tais como tonturas, confusão ou depressão. Estes efeitos
secundários podem ser evitados com o uso de fármacos hidrofílicos (atenolol ou nadolol).
O uso de fármacos β1-bloqueadores ajuda a minimizar os efeitos adversos do bloquei dos recetores β2
(supressão da libertação de insulina e broncoesparsmo).
Os fármacos β-bloqueadores, em elevadas doses podem afetar a asma, doença vascular periférica e diabetes.
β-bloqueadores não seletivos são contra indicados em doentes com broncoespasmos (asma), sendo que os β-
bloqueadores seletivos devem ser usados com precaução nestes doentes.
 Fármacos desta categoria:

• Propanolol (antiarrítmicos classe II; antianginosos);
• Sotalol (antiarrítmicos classe II);
• Atenolol (antianginosos);
• Metoprolol (antianginosos).
Bloqueadores α1
 Mecanismo de ação
Fármacos que bloqueiam os efeitos dos nervos simpáticos em vasos sanguíneos por se ligarem seletivamente
a recetores α1 localizados no músculo liso vascular (VSM).
Estes recetores estão acoplados à proteína Gq, que atua através de segundos mensageiros como o IP3.
A maioria destes fármacos atua como antagonistas competitivos por competirem com a noradrenalina pelo
local de ligação.
α-bloqueadores dilatam as artérias e veias, sendo que o efeito é mais marcado nos vasos arteriais resistentes.
Os fármacos são mais eficazes em condições de atividade simpática elevada (situações de stress), ou durante
o aumento de catecolaminas numa situação patológica causado por um tumor na glândula adrenal
(feocromocitoma).
Recetores α2 são abundantes no músculo liso do colo da bexiga e da próstata e quando inibidos, provoca o
relaxamento do músculo da bexiga e aumento do fluxo urinário.
98
 Aplicações terapêuticas
• Tratamento inicial da hipertensão, especialmente vantajosos para os homens mais velhos que
também sofrem de hiperplasia benigna da próstata.
 Efeitos adversos e contraindicações

Os efeitos adversos mais comuns estão relacionados com o bloqueio dos recetores α1.
• Tonturas;
• Hipotensão ortostática (devido à perda do reflexo de vasoconstrição em repouso);
• Congestão nasal (devido à dilatação das arteríolas das mucosas nasais);
• Dor de cabeça;
• Taquicardia reflexa (especialmente em α-bloqueadores não seletivos);
• Retenção de fluídos (pode ser corrigido pela utilização de um diurético em conjunto com um α1-
bloqueador);
α1-bloqueadores possuem um efeito de “first-dose”, o que significa que a hipotensão postural ocorre
frequentemente com as primeiras doses. Este efeito pode ser minimizado aumentando lentamente as
primeiras doses ao deitar.
α-bloqueadores não mostram ser benéficos na insuficiência cardíaca ou angina e não devem ser usados nestas
condições.
Antagonistas α e β
Antagonistas mistos podem apresentar algumas vantagens na redução da pressão sanguínea.
A vasodilatação através do bloqueio dos recetores α1 diminui a resistência vascular periférica para
manter o débito cardíaco, evitando mais eficazmente bradicardia, quando comparado com antagonistas β, no
entanto estes ajudam a evitar as taquicardias reflexas.
Estes fármacos reduzem a pressão arterial de forma tão eficaz como outros anti-hipertensivos.
O a / propriedades de bloqueio na mesma molécula β-receptor misto conferir algumas vantagens na

redução da pressão sanguínea. Vasodilatação através α1-bloqueio diminui a resistência vascular periférica
para manter o débito cardíaco, evitando assim mais eficazmente Bradicardia quando comparado com β-
bloqueadores. β-bloqueio ajuda a evitar as taquicardia reflexa às vezes observados com os outros
vasodilatadores listados abaixo.
A monoterapia com estes medicamentos anti-hipertensivos misto de ação reduz a pressão arterial de
forma tão eficaz como outros anti-hipertensivos principais e suas combinações. Na abordagem de cuidados
deu um passo para a terapia de droga anti-hipertensiva, misturado a / β-bloqueadores são recomendados
para tratamento inicial da hipertensão leve (passo 1) a moderada.
99
Carvedilol  Antagonista β/α1 não seletivo

 Tratamento da insuficiência cardíaca congestiva leva a grave
 Tratamento da pressão arterial elevada
 S - (-) – enantiómero é um antagonista α e β
 R - (+) – enantiómero é um antagonista α1
Efeitos secundários:
 Tonturas;
 Fadiga;
 Pressão arterial baixa;
 Diarreia;
 Diminuição dos batimentos cardáicos;
 Fraqueza;
 Aumento de peso.
Labetalol  Antagonista misto α/β

 Tratamento da pressão arterial elevada;
 Tratamento da hipertensão induzida pela gravidez, geralmente associada com
pré-eclampsia (pressão arterial elevada em grávidas);
 Tratamento de hipertensão crónica e aguda;
Contraindicações em doentes com:

 Asma;
 Insuficiência cardíaca congestiva;
 Bradicardia;
 Hipotensão.
Simpaticolíticos de ação central
Fármacos que bloqueiam o sistema simpático em três níveis diferentes:
1) Os fármacos simpaticolíticos periféricos, bloqueiam a influência da norepinefrina no órgão efetor

(coração ou vasos sanguíneos).
2) Existem bloqueadores ganglionares que bloqueiam a transmissão do impulso nos gânglios simpáticos.
3) Fármacos que bloqueiam a atividade simpática dentro do cérebro. Ligação e ativação de recetores α2,
o que reduz o fluxo para o coração, diminuindo assim o débito cardíaco, a frequência e a
contratilidade. A redução do output simpático para a vasculatura decresce o tónus vascular simpática,
que causa vasodilatação, redução da resistência vascular sistémica, que por sua vez diminui a pressão
arterial.
100
 Pró-fármaco;
 Transportada para o SNC por meio de um mecanismo de transporte de
aminoácidos aromáticos, onde é descarboxilada e hidroxilada a α-
metilnorepinefrina, um agonista dos recetores α2.
Mecanismo de ação
 Este metabolito ativo diminui a resistência periférica total, através de uma
pequena alteração no output cardíaco, pela sua ação sobre os recetores α2.
 A redução da atividade da renina no plasma também pode contribuir para a
ação hipotensora da metildopa;
 A hipotensão postural e a retenção de sódio e água são efeitos relacionados
com a redução da pressão arterial. Se um diurético não for adicionado ao
tratamento conjuntamente com a metildopa pode verificar-se tolerância ao
efeito anti-hipertensivo (a confirmar, uma vez que não percebo a relação
entre a tolerância e o uso do diurético).
 Tratamento da hipertensão moderada a severa.

 Considerada como 2ª linha de tratamento, para doentes que não
respondem a fármacos de 1ª linha.

Metildopa  Co-administrada com fármacos diuréticos e outros anti-hipertensivos,
permitindo o decréscimo de dose usada e dessa forma minimizar os efeitos
secundários;
 Hipertensão durante a gravidez, sem efeitos adversos significativos para o
feto;
 Hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclampsia);
 Pode ser administrada intravenosamente.
 Sonolência;
 Sedação;
 Diminuição da acuidade mental, incluindo a falta de concentração, lapsos
adversos
de memória e dificuldade em cálculos simples (geralmente exige a

Efeitos
paragem do tratamento com este fármaco).
 Agonista α2 (principal mecanismo para provocar hipotensão)

Mecanismo de
 Também se liga aos locais de ligalão da imidazolina (I1-IBS)

ação
 Encontra-se disponível na forma de comprimidos orais, injeção ou sistema

transdérmico.
Clonidina
 Hipertensão ligeira a moderada;
terapêuticas
 Pode ser usada por via oral ou transdérmica;

Aplicações
 Quando administrada por infusão epidural é usada como terapia

adjuvante em combinação com opiáceos na dor oncológica grave;
 Reduz a pressão intraocular.
101
b) Vasodilatadores directos e activadores de canais de potássio
Vasodilatadores de ação directa

Cloridrato de Hidralazina
Hidralazina (apresoline) é um relaxante do músculo liso por ação directa, utilizado para tratar
a hipertensão, agindo como vasodilatador a nível das artérias e arteríolas. Possuindo uma ação
relaxante no músculo liso vascular, reduzem a resistência periférica, diminuindo assim a pressão
sanguínea e diminuição da pós-carga.
O mecanismo exato de como hidralazina provoca relaxamento do músculo liso arterial ainda
não é compreendido. Hidrazina (é o que está na bibliografia, não hidralazina) afeta o movimento de
cálcio dentro dos vasos sanguíneos. O cálcio é necessário para a contração muscular e, portanto,
alterações na circulação deste pode causar relaxamento do músculo liso dos vasos sanguíneos.
A ação vasodilatadora arterial de hidralazina reduz a resistência vascular sistémica e a pressão
arterial. A diminuição induzida pela hidralazina na pressão sanguínea e resistência periférica provoca
uma resposta reflexa, a qual é acompanhada por um aumento da frequência cardíaca, do débito
cardíaco, do volume sistólico e um aumento na atividade da renina no plasma. Ela não tem efeito
direto sobre o coração.
Hidralazina também provoca retenção de sódio e água e expansão do volume de plasma, o que
pode desenvolver tolerância ao efeito anti-hipertensivo durante uma terapia prolongada. Assim, a
coadministração de um diurético melhora o resultado terapêutico.
A hidralazina é utilizada no tratamento de hipertensão moderada a severa. Hidralazina é
reservada para os pacientes que não respondem adequadamente a um esquema anti-hipertensivo,
tais como diuréticos ou outras drogas hipotensoras, como β-bloqueadores, inibidores da ECA
(inibidores da enzima conversora da angiotensina) ou bloqueadores dos canais de cálcio.
A utilização de hidralazina é recomendada em conjunto com um diurético ou outros fármacos
hipotensores, tais como bloqueadores β-adrenérgicos e também tem sido associado a glicosídeos
cardiotónicos, diuréticos, vasodilatadores e outros, no tratamento a curto prazo da insuficiência
cardíaca congestiva grave.
Os pacientes que se dedicam a atividades potencialmente perigosas, como operar máquinas
ou conduzir veículos automotores devem ser advertidos sobre uma possível fraqueza, tonturas ou
fraqueza. Hidralazina deve ser usada com precaução em pacientes com acidente vascular cerebral
ou com dano renal grave.
102
Ativadores dos canais de potássio

Minoxidilo
Embora vários ativadores de canais de potássio terem sido utilizados no domínio da
investigação, durante muitos anos, apenas um, o minoxidilo, está aprovado para utilização em seres
humanos para o tratamento da hipertensão.
Os ativadores dos canais de potássio são fármacos que ativam (isto é, abrem) canais sensíveis
ao ATP/K+ no VSM (figura abaixo).
Ao abrir estes canais de potássio, há um aumento do efluxo de iões de potássio a partir das células,
provocando hiperpolarização na VSM, que também fecha os canais de cálcio dependentes da
voltagem e, desse modo, diminui o cálcio intracelular, levando ao relaxamento e vasodilatação.
Porque normalmente as pequenas artérias e arteríolas têm um elevado tónus do músculo liso, estas
drogas são particularmente eficazes na dilatação destes vasos, diminuindo a resistência vascular
sistémica, e na redução da pressão arterial. A queda na pressão arterial leva a um reflexo de
estimulação cardíaca (taquicardia mediada por baro-recetores).
Associada à diminuição da resistência periférica e da pressão arterial existe uma resposta
reflexa que é acompanhada por um aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco e do volume
sistólico, que pode ser atenuada pela coadministração de um β-bloqueador. Em paralelo com esta
diminuição da resistência periférica verifica-se um aumento da atividade de renina no plasma e
retenção de sódio e água, o que pode resultar na expansão do volume de fluido, edema e
insuficiência cardíaca congestiva.
Os efeitos da retenção sódio e de água devido ao minoxidilo podem ser revertidos pela
coadministração de um diurético. Quando o minoxidilo é usado em conjunto com um bloqueador β-
adrenérgico, a pressão da artéria pulmonar permanece inalterada.
103
Hipertensão: Sendo dilatadores arteriais eficazes, ativadores dos canais de potássio, são utilizados
no tratamento da hipertensão. Não sendo a primeira linha para o tratamento da hipertensão devido
aos seus efeitos colaterais; portanto, eles são relegados para o tratamento refratário, hipertensão
arterial severa. Eles são geralmente utilizados em conjunto com um β-bloqueador e um diurético
para atenuar a taquicardia reflexa e retenção de sódio e fluido, respetivamente.
Alopécia androgenética: Minoxidilo é usado topicamente para estimular o crescimento do cabelo em
pacientes com alopécia androgenética (calvície de padrão masculino, alopécia hereditária ou calvície
masculina comum) ou alopécia areata.
Interações Medicamentosas
Quando minoxidilo é administrado com diuréticos ou outros medicamentos hipotensores, o efeito
hipotensor dos minoxidilo aumenta, e o seu uso concomitante pode causar profundos efeitos de
hipotensão ortostática.
c) Nitrodilatadores.
Nitrodilatadores
Nitroprussiato de sódio (objetivo 7)
d) Bloqueadores dos canais de cálcio.

Bloqueadores dos canais de cálcio (os princípios gerais deste tipo de fármacos já foram estudados
no objetivo 5)
Bloqueadores dos canais de cálcio causam vasodilatação e diminuição da resistência periférica.
Estudos recentes indicam que as formulações de libertação imediata de ação curta, principalmente
a nifedipina, podem causar uma vasodilatação abrupta que pode resultar em infarto do miocárdio.
Como resultado, apenas as formulações de libertação controlada de nifedipina e diltiazem devem ser
utilizados no tratamento da hipertensão.
Verapamil, diltiazem (objectivo 2)
Nifedipina, amlodipina, Nicardipina (objetivo 5)
104
e) Fármacos que agem no sistema Renina-

angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina é um complexo e

altamente regulado sistema que é parte integrante na
regulação do volume sanguíneo, equilíbrio de eletrólitos
e da pressão arterial. Consiste em duas enzimas principais:
renina e a enzima conversora de angiotensina (ACE); o
objetivo principal destas é a liberação de angiotensina II
a partir do seu precursor endógeno, angiotensinogénio
(figura 1). A angiotensina II é um vasoconstritor potente
que afeta a resistência periférica, a função renal e a
estrutura cardiovascular.
Figura 1
Ações e propriedades dos componentes da via de renina-angiotensina
 A renina determina a taxa de produção de angiotensina

II.
 É uma enzima muito mais específica do que ACE.
 A sua principal função é para clivar angiotensinogénio.
 A estimulação da libertação de renina é controlada por
sinais hemodinâmicos, neurogénicos e humorais (figura
2).
 Os sinais hemodinâmicos envolvem as células
justaglomerulares renais. Estas células são sensíveis ao
estiramento hemodinâmico da arteríola glomerular. Um
aumento do alongamento/estiramento implica um
aumento da pressão arterial e resulta numa redução da
libertação de renina, ao passo que uma diminuição no
alongamento aumenta a secreção de renina. Figura 2
 Aprimoramento neurogénico da libertação de renina ocorre via ativação de recetores β1.
 Vários sinais hormonais influenciam a libertação de renina. Somatostatina, fator natriurético
auricular e angiotensina II inibem a liberação de renina enquanto que o peptídeo vasoativo intestinal,
hormonas da paratireóide e glucagon estimulam a libertação de renina.
 Por outro lado, através do sistema calicreína-quinina consegue-se bradicinina por clivagem
proteolítica do seu precursor quininogénio, um quininogénio de elevada massa molecular, pela
enzima calicreína.
 A ACE também participa na conversão de bradicinina em cininas inativas (figura 3). Assim, atuando
sobre a ACE também se alteram os níveis de angiotensina II (e de bradicinina).
105
 A bradicinina é um potente vasodilatador dependente do endotélio, o que leva a uma diminuição

da pressão sanguínea. Pode também provocar contração do músculo liso não vascular no brônquio
e intestino, aumentar a permeabilidade vascular e também está envolvida no mecanismo da dor.
 A bradicinina também causa natriurese que contribui para a queda na pressão sanguínea.
Figura 3
Papel da via do sistema renina-angiotensina em desordens cardiovasculares

Uma vez que a via renina-angiotensina é fundamental para a manutenção do volume de sangue,
pressão arterial e equilíbrio de eletrólitos, anormalidades nesta via (por exemplo, a liberação excessiva de
renina e excesso de produção de angiotensina II), pode contribuir para uma variedade de doenças
cardiovasculares.
Especificamente, sobreatividade nesta via pode resultar em insuficiência cardíaca ou hipertensão
através dos mecanismos anteriormente descritos. Níveis anormalmente elevados de angiotensina II podem
contribuir para a hipertensão através de ambas as respostas pressoras rápidas e lentas. Além disso, níveis
elevados de angiotensina II podem causar hipertrofia celular e um aumento tanto na pós-carga como na
tensão da parede. Todos estes acontecimentos podem causar ou exacerbar insuficiência cardíaca.
INIBIDORES DAS ENZIMAS CONVERSORAS DE ANGIOTENSINA

Estes compostos podem efetivamente bloquear a conversão de angiotensina I em angiotensina II e ter
efeitos terapêuticos e fisiológicos semelhantes.
Os inibidores da ACE foram aprovados para o tratamento de hipertensão arterial, insuficiência
cardíaca, disfunção ventricular esquerda (ou pós-infarte do miocárdio [IM] ou assintomática), melhoria na
sobrevivência pós-IM, nefropatia diabética e redução do risco de infarte do miocárdio, acidente vascular
cerebral e morte por causas cardiovasculares. Apesar de todos os inibidores da ACE possuirem as mesmas
ações fisiológicas e, portanto, devessem produzir efeitos terapêuticos semelhantes, as indicações aprovadas
diferem entre os agentes atualmente disponíveis (Tabela 28.4).
106
Os inibidores de ACE têm sido designados como agentes de primeira linha para o tratamento da
hipertensão e são eficazes para uma variedade de distúrbios cardiovasculares. Podem ser utilizados
individualmente ou com outras classes de compostos; são especialmente úteis no tratamento de pacientes
com hipertensão que também sofrem de insuficiência cardíaca, disfunção ventricular esquerda ou diabetes.
A dilatação arterial e venosa observada com inibidores da ACE, não só reduz a pressão arterial como
também tem efeitos favoráveis sobre a pré-carga e pós-carga em pacientes com insuficiência cardíaca. Além
disso, a capacidade dos inibidores da ACE para causar a regressão da hipertrofia ventricular esquerda tem
demonstrado reduzir a incidência de alguma nova doença cardíaca em pacientes com hipertensão. A
utilização de inibidores da ACE em pacientes com IM é baseada de forma semelhante na capacidade dos
inibidores da ACE para diminuiçâo da mortalidade através da prevenção de hipertrofia ventricular esquerda
pós-infarto e insuficiência cardíaca. As recomendações correntes de administração dos inibidores da ACE a
todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda sistólica, independentemente da presença de sintomas
observáveis também são baseadas na capacidade destes inibidores para bloquear a hipertrofia vascular e
cardíaca e remodelação causada por angiotensina II.
Existem ainda relatos de que os inibidores da ACE podem retardar a progressão de nefropatia
diabética e, são assim, os agentes preferidos no tratamento de hipertensão em pacientes com diabetes.
Também tem sido sugerido que os inibidores de ACE sejam utilizados em doentes com nefropatia diabética,
independentemente da presença ou ausência ou hipertensão.
Efeitos adversos e interações medicamentosas

 A maior incidência das erupções maculopapulares e distúrbios do paladar observados para o captopril
tem sido associada à presença do grupo sulfidrilo deste composto.
 Todos os inibidores da ACE podem causar hipotensão, hipercalemia e tosse seca. A hipotensão
resulta de uma extensão do efeito fisiológico desejado enquanto que hipercalemia resulta de um
decréscimo da secreção de aldosterona secundário a um decréscimo na produção da angiotensina II.
A tosse é de longe o efeito colateral mais prevalente e incómodo; verifica-se em 5 a 20% dos doentes,
geralmente não é dose dependente e aparentemente resulta da falta de seletividade desta classe de
fármacos.
 Os inibidores da ACE podem também prevenir a degradação da bradicinina (figura 3) e porque a
bradicinina estimula a síntese de prostaglandinas, os níveis de prostaglandinas também aumentam.
Foi proposto que o aumento dos níveis de bradiquinina e prostaglandina seja o responsável pela
tosse.
 O uso de inibidores da ACE durante a gravidez é contra-indicado: esta classe de compostos não é
teratogénico durante o primeiro trimestre mas a administração durante o segundo e terceiro
trimestre está associada com um aumento da incidência da morbilidade e mortalidade fetal; Os
107
inibidores de ACE pode ser utilizados em mulheres em idade fértil; no entanto, a administração deve
ser suspensa assim que a gravidez é confirmada.
CAPTORPIL
Os principais usos do Captopril são baseados nas suas atividades em vasodilatação e inibição de algumas
atividades da função renal. Esses benefícios são mais claramente vistos em:
 Hipertensão;
 Condições cardíacas como insuficiência cardíaca congestiva e pós-infarto do miocárdio;
Preservação da função renal em nefropatia diabética.
Cerca de 70% de captopril administrado por via oral é absorvido e a sua biodisponibilidade é reduzida
pela presença de alimentos no estômago.
ENALAPRIL
Usado no tratamento de:

 Hipertensão;
 Insuficiência cardíaca sintomática;
 Disfunção ventricular esquerda assintomática.
Provou-se proteger a função dos rins em hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes e pode ser utilizado
na ausência de HA para os seus efeitos protetores renais.
O enalapril pode ser utilizado sozinho ou em combinação com outros medicamentos para tratar elevada
pressão sanguínea ou insuficiência cardíaca.
LISINOPRIL
Tipicamente utilizado para o tratamento de:

 Hipertensão
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Enfarte do miocárdio agudo
 Nefropatia diabética.
BLOQUEADORES DOS RECETORES DE ANGIOTENSINA II

 O recetor de angiotensina II existe em pelo menos dois sub-tipos: tipo 1 (AT1) e tipo 2 (AT2).
 Os recetores AT1 estão localizados no cérebro, no tecido neuronal, vascular, renal, hepático, adrenal
e tecidos do miocárdio e medeiam os efeitos da angiotensina II nos sistemas cardiovascular, renal e
sistema nervoso central (SNC).
 Todos os ARBs disponíveis atualmente são 10.000 vezes mais seletivos para o subtipo de receptor
AT1 e agem como antagonistas competitivos.
 Todos os ARBs previnem e revertem todos os efeitos conhecidos da angiotensina II, incluindo
respostas pressóricas rápidas e lentas, efeitos estimulantes sobre o sistema nervoso simpático
periférico, efeitos sobre o SNC, libertação de catecolaminas, secreção de aldosterona, efeitos renais
diretos e indiretos e todos os efeitos promotores do crescimento.
 A função dos recetores AT2 não está bem caracterizada; no entanto, tem sido proposto que medeiam
uma variedade de processos de crescimento, desenvolvimento e diferenciação.
 Surge alguma preocupação na estimulação do recetor AT2 (sem oposição) em conjunto com o
antagonismo do recetor AT1 ----» possibilidade de causa de efeitos nefastos a longo prazo. Como
resultado, estão atualmente a ser procurados compostos que exibem antagonismo equilibrado para
ambos os subtipos de recetores.
108
 Todos os ARBs são atualmente aprovados para o tratamento de hipertensão (Tabela 28.7) e
juntamente com inibidores de ACE,
diuréticos, bloqueadores β e
bloqueadores dos canais de cálcio têm
sido designados como agentes de
primeira linha, quer isoladamente ou
em combinação com outros agentes
anti-hipertensivos.
 Todos os ARBs estão
disponíveis como agentes isolados e
como produtos de combinação com
hidroclorotiazida.
 Com base na sua capacidade
para atenuar o sistema renina-
angiotensina, deve esperar-se um
aumento gradual no número de
utilizações e indicações aprovadas para esta classe de agentes.
Efeitos adversos
 No geral, esta classe de agentes é bem tolerada.
 Efeitos sobre o SNC são a queixa mais vulgarmente relatada.
 Similarmente aos inibidores da ACE, alguns dos efeitos adversos estão diretamente relacionados com
a atenuação da via renina-angiotensina.
 Notavelmente ausentes são a tosse seca e angioedema presentes com inibidores da ACE; os ARBs
são específicos e portanto, esta classe de fármacos não afeta os níveis de bradicinina ou
prostaglandinas, não provocando assim, esses efeitos colaterais incómodos.
 Assim como para os inibidores da ACE, o uso de ARBs durante a gravidez é contra-indicado,
especialmente durante o segundo e terceiro trimestres; o uso de ARBs deve ser interrompido assim
que a gravidez é confirmada, a menos que os benefícios superem os riscos potenciais.
Interações medicamentosas
 Coadministração de ARBs com sais de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou drospirenona
pode causar hipercalemia.
 Fármacos anti-inflamatórios não esteróides podem alterar a resposta a ARBs e outros agentes anti-
hipertensivos (incluindo os inibidores ACE e bloqueadores de canais de cálcio) por causa da inibição
das prostaglandinas vasodilatadoras. Estudos têm demonstrado que a indometacina, naproxeno e
piroxicam têm uma maior tendência para causar esta interação.
 Foi relatado que Telmisartan aumenta os níveis de digoxina e diminui ligeiramente os níveis de
varfarina; no entanto, os níveis de varfarina reduzidos não foram suficientes para alterar o índice de
normalização internacional.
 A rifampicina (por causa de sua capacidade de induzir a CYP3A4) pode diminuir os níveis plasmáticos
de losartan e dos seus metabolitos ativos, EXP-3174. O significado clínico de interações
medicamentosas entre ARBs e compostos que podem inibir CYP3A4 ou CYP2C9 ainda não foi
estabelecido.
109
LOSARTAN
 Tal como acontece com todos antagonistas dos recetores angiotensina II do tipo 1 (AT1), losartan é
indicado para o tratamento da hipertensão.
 Reduz o risco de AVC em pacientes com hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda.
 Pode retardar a progressão de nefropatia diabética e está associado a um resultado clínico positivo
a esse respeito.
 É um agente farmacológico adequado para a redução da progressão da doença renal em doentes
com diabetes tipo 2, hipertensão arterial e microalbuminúria (> 30 mg / 24 horas) ou proteinúria
(> 900 mg / 24 horas).
VALSARTAN
 O valsartan é utilizado para tratar pressão sanguínea elevada, falha cardíaca congestiva e para
reduzir a morte de pessoas com disfunção ventricular esquerda após terem sofrido um ataque
cardíaco.
INIBIDORES DA RENINA
 A renina, a primeira enzima no sistema renina-angiotensina-aldosterona, desempenha um papel no
controlo da pressão arterial. Esta cliva o angiotensinogénio em angiotensina I que por sua vez é
convertida (pela enzima de conversão da angiotensina (ACE)) em angiotensina II.
 Estes fármacos inibem o primeiro passo (que também é o que limita a velocidade) do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (RAAS), ou seja, aquele em que ocorre a conversão do angiotensinogénio
em angiotensina I.
 Estes fármacos ligam-se ao sítio de ligação S3bp da renina, essencial para a sua atividade. A ligação
a este bolso impede a conversão do angiotensinogénio em angiotensina I.
ALISCIRENO
 Primeiro de uma classe de medicamentos chamados inibidores diretos de renina.
 Correntemente indicado para hipertensão. Embora também usado para tensão arterial elevada,
outros medicamentos melhor estudados são normalmente recomendados, devido a preocupações
de maiores efeitos colaterais e menores evidências de benefício.
 Em dezembro de 2011, um ensaio clínico do fármaco foi interrompido após a descoberta de
aumento da incidência de AVC não-fatal, complicações renais, alta concentração de potássio no
sangue e baixa pressão arterial em pessoas com diabetes e insuficiência renal. Como resultado:
 Adicionou-se uma nova contra-indicação ao rótulo do produto a respeito do uso de
aliscireno com bloqueadores dos recetores da angiotensina (ABRs) ou inibidores da
enzima de conversão da angiotensina (ACEIs) em pacientes com diabetes por causa do
risco de insuficiência renal, baixa pressão arterial e os elevados níveis de potássio no
sangue.
 Um aviso para evitar o uso de aliscireno com ARBs ou ACEIs também foi adicionado
para pacientes com insuficiência renal de moderada a grave (ie, onde a taxa de filtração
glomerular é inferior a 60 ml / min).
110
f) Diuréticos.
Diuréticos
Os diuréticos são produtos químicos que aumentam a taxa de formação de urina. Ao aumentar o
caudal de urina, a utilização de diuréticos leva a um aumento da excreção de eletrólitos e água a
partir do corpo, sem afetar proteínas, vitaminas, glicose, ou a reabsorção de aminoácidos. Estas
propriedades farmacológicas levaram à utilização de diuréticos para o tratamento de condições
edematosas resultantes de uma variedade de causas, e no tratamento da hipertensão.
(+ sobre diuréticos objetivo 7)
Túbulo distal convoluto diurético: Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida
Diuréticos da ansa: Furosemida
Diuréticos poupadores de potássio: Espironolactona, triantereno, Amiloride.
111
10. Conhecer as manifestações, a fisiopatologia e farmacologia da insuficiência renal e como

se avalia a função renal
A insuficiência renal é uma doença na qual os rins não conseguem remover os produtos finais do
metabolismo do sangue e regular o fluido, electrólito, e manter o equilíbrio do pH dos fluidos extracelulares.
A causa subjacente pode ser doença renal, doença sistêmica, ou defeitos urológicos de origem não-renal. A
insuficiência renal pode ocorrer como aguda ou crônica. A insuficiência renal aguda (IRA) é abrupta no início
e muitas vezes é reversível, se detectada precocemente e tratada adequadamente. Em contraste, insuficiência
renal ou doença renal crónica (DRC) é o resultado final de danos irreparáveis nos rins. Ela desenvolve-se
lentamente, geralmente ao longo de um certo número de anos.
a) Insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda representa um rápido declínio da função renal suficiente para aumentar os
níveis sanguíneos de resíduos nitrogenados e prejudicar o equilíbrio de fluidos e eletrólitos. IRA é definida
como um súbito declínio na função renal durante um período de tempo relativamente curto, que vai de
algumas horas até várias semanas. É marcado por um rápido aumento na creatinina sérica (SCR) e nitrogênio
da uréia (BUN). Baixo débito urina ou oligúria (débito urinário <20 mL / h)) ocorre frequentemente na IRA,
mas a IRA não oligúrica também é frequente. Quando a IRA ocorre, a expansão do líquido extracelular produz
edema, hipertensão e, às vezes, insuficiência cardíaca congestiva. Frequentemente a IRA produz hipercalemia,
hiponatremia e acidose.
112
Quando IRA se desenvolve durante a hospitalização, ela está associada a uma alta taxa de mortalidade
(25% - 35%). Complicações cardíacas, sangramento e infecções são as principais causas de morte associados
à IRA.
Condições que causam a IRA são classificadas como pré-renal, insuficiência renal (intrínseco), ou pós-
renal (Tabelas 1A, 1B e 1C)1.
Uma condição pré-renal é caracterizada por uma redução no fluxo sanguíneo renal (FSR)
(hipoperfusão renal) que pode ser provocada por uma verdadeira depleção de volume ECF (por exemplo,
diarreia grave), hipotensão (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva), ou por uma significativa redução
do volume circulante eficaz como na cirrose hepática (ver Tabela 1A). IRA pre-renal é geralmente caracterizada
por baixo débito urinário (oligúria), um exame de urina normal ou quase normal, uma proporção elevada de
uréia no sangue em função da creatinina sérica (relação BUN / Scr> 20) (exceto em pacientes com doença
hepática avançada), urina relativamente concentrada (Uosm> 500 mOsm / L), e uma fração de excreção de Na
baixa (<1%) com concentrações relativamente baixas de sódio na urina (UNa <25 mEq / L)2.
Os principais mecanismos intra-renal, tubular e / ou vascular da IRA ,estão resumidos na Tabela 1B.
Necrose tubular aguda (NTA) pode ser pós-isquêmica ou tóxica. Em ambos os casos, ATN é caracterizada por
necrose das células epiteliais, especialmente aquelas do túbulo proximal e a ansa de Henle ascendente. Além
1
Pacientes hipotensos têm níveis elevados de angiotensina II (AII) e norepinefrina circulante, que estimulam a produção de
prostaciclina e PGE2 pelas células mesangiais glomerulares. O efeito vasodilatador das PGs tende a contrabalançar o forte efeito
vasoconstritor de AII e norepinefrina sobre os vasos renais. Ao inibir a produção de PG, os AINEs podem desencadear insuficiência
renal aguda em pacientes com depleção de volume.
2
ECFVGFR%Reabsorção de NA no tubulo proximal excreção de Na
RBFreninaaldosterona /reabsorção de Na no nefrónio distalexcreção de Na
ECFV & TBW ADHreabsorção de água nos tubos coletores Uosm &fluxo urinário
113
disso, o lúmen dos túbulos é preenchido com resíduos celulares, ou precipitado heme-pigmento, como no
caso de hemólise ou rabdomiólise.
Intervenção farmacológica intensiva nas fases iniciais de necrose tubular aguda pós-isquémica (ATN)
pode ajudar a minimizar o dano tubular quando administrada dentro de 24 horas após a agressão isquémica
inicial. Uma combinação de diuréticos osmóticos e de ansa (por exemplo, manitol + furosemida) pode ajudar
a lavar os detritos do lúmen dos túbulos. O diurético de ansa pode ajudar a preservar a integridade celular na
ansa de Henle por inibir o transporte ativo de iões e reduzindo os requisitos energéticos das células (O2) . O
Manitol hipertónico ajuda a prevenir o inchaço celular pós-isquêmico. Além disso, o manitol pode actuar como
um eliminador de espécies de oxigénio reactivas (ou radicais de oxigénio). Na reperfusão, a produção de
radicais de oxigênio aumenta drasticamente e pensa-se ser o grande responsável pela lesão pós-isquêmica.
IRA pós-renal é uma consequência da obstrução do trato urinário. Isto pode ser relacionado com a
hiperplasia benigna da próstata, pedras nos rins, cateter urinário obstruído, pedra biliar, bexiga, ureteral ou
malignidade renal. No painel metabólico básico, a proporção de uréia (BUN) em função da creatinina pode
indicar insuficiência pós-renal.
b) Insuficiência renal crónica (CKD)

A CKD (DRC em português) é definida como a perda progressiva e irreversível dos nefrónios e das
funções destes *5.
Os sinais e sintomas dependem da extensão e duração da disfunção renal. A progressão desta doença
ocorre geralmente durante um período de anos e pode ser dividida em fases. O grau de deficiência renal e da
gravidade da doença renal são geralmente refletidas na diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). A
doença renal crônica (DRC) é classificada em cinco etapas:
114
Nota: (TFG é expresso em

ml / min / 1,73 m2 de área
de superfície corporal)
•Diminuição significativa na reserva funcional renal;

Quando a TFG
•Nefrónios remanescentes são, através adaptações fisiológicas complexas*7, capazes de
diminui abaixo manter constante a relação de volume e composição dos fluidos do corpo (homeostase);
de 60 mL / min •Portanto, na maioria dos casos são observados os sintomas e os valores laboratoriais
(<50% do "anormais".
normal)
•Reserva funcional é essencialmente esgotada e o equilíbrio entre fluído e eletrólitos

torna-se precário, particularmente em face aos desafios adicionais (infecção,
desidratação e nefrotoxinas);
TFG cai abaixo •Sinais e sintomas significativos podem aparecer. Há, claramente, a insuficiência renal
de 30 mL / min e o paciente pode apresentar hipertensão "leve", anemia "ligeira" (alguma?), e ainda
níveis de creatinina sérica e ureia elevados (BUN - blood urea nitrogen).
•Rins tornam-se incapazes de manter o equilíbrio de fluidos e eletrólitos normal, devido á

sua incapacidade de responder adequadamente, até mesmo ás mudanças habituais nos
consumos de água e dos vários eletrólitos (Na +, K +, etc.);
•Todos ou alguns dos sintomas de insuficiência renal aguda podem tornar-se evidentes;
Gradualmente •A maioria dos pacientes pode perder mais de 75% da TFG antes de desenvolver sinais
clínicos evidentes de insuficiência renal (hipertensão, CHF -congestive heart failure,
edema, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, etc.).
•Fase mais avançada da doença renal crónica em que praticamente toda a função renal
Estágio final daé perdida (TFG <15 mL / min)
doença renal -
EFDR •A água e os electrólitos não estão em equilíbrio (entrada/saída), a composição dos
(ESRD; Uremia) fluidos corporais anormal, e a função celular é muito comprometida;
•É necessária terapia de substituição da função renal (diálise ou transplante de rim).
115
Muitas doenças podem levar a DRC (Tabela 5).
No entanto, a diabetes (40 % ) 6 , hipertensão ( 30 % ) , e glomerulonefrite ( 10 % )

representam aproximadamente 80 % dos casos .
Cerca de um terço dos pacientes com diabetes dependentes de insulina vai desenvolver
Notas:
nefropatia diabética, o termo geral para a doença renal associada à diabetes.
5* Os nefrónios feridos continuam a funcionar de forma adequada em relação á sua TFGs, que varia de acordo com a
extensão da lesão; a proporção de função TFG do nefrónio é semelhante em diferentes nefrónios. A hipótese dos
nefrónios intactos postula que os rins falham de forma organizada. Como alguns nefrónios são destruídos, outros
nefrónios continuam a funcionar com uma capacidade maior do que o normal.
7* As adaptações dos nefrónios intactos incluem aumento no tamanho (hipertrofia), na TGF do nefrónio-único,
(hiperfiltração), o fluxo de plasma, as taxas de excreção de solutos, bem como alterações metabólicas.
Desordens associadas com a doença renal crónica (DRC ou CKD em inglês)
 Os sistemas de órgãos e todas as funções do corpo são afectados por falha renal – leva a várias
patologias e sintomas complexos (Tabela 6).
Estas patologias devem-se á incapacidade parcial ou total do corpo para:
 Excretar o excesso de água e eletrólitos;

 Excretar os resíduos metabólicos orgânicos, incluindo o ácido fixo (H+), o ácido úrico, a ureia e outras
"toxinas urémicas" não identificadas;
 Produzir quantidades suficientes das hormonas renais calcitriol e eritropoetina.
116
- Hipernatremia
 O número de nefrónios funcionais diminui → os rins tornam-se incapazes de manter o equilíbrio de
sódio (Na+) diante as flutuações habituais na ingestão de sal;
 Se o consumo de sal excede a capacidade de excreção dos nefrónios remanescentes, vai ocorrer
expansão do volume de fluído extracelular (VFEC / inglês: ECFV), edema e hipertensão;
 Portanto, restrição à entrada de Na+ é muitas vezes necessária;
 Com o avanço da insuficiência renal e a incapacidade do rim para diluir a urina e eliminar o excesso
de água, a concentração de Na+ sérico pode ser mais baixa do que o normal (hiponatremia), apesar de
haver um grau significativo de retenção de Na+ - as mudanças no nível sérico de Na+ refletem as
mudanças na água corporal total e não fornecem informações sobre o equilíbrio Na +.
- Hipertensão
 Esta deve ser tratada para evitar o risco de AVC e para parar a progressão das nefropatias -
normalmente são necessários diuréticos;
 O controlo da pressão arterial e a restrição de proteína na dieta pode parar a progressão da DRC.
Neste sentido, os inibidores da ACE (enzima conversora de angiotensina) e os antagonistas do receptor
da angiotensina (ARBs) têm vantagens, provavelmente devido aos seus efeitos sobre a hemodinâmica
intra-renal;
 Os inibidores da ECA e ARBs são recomendados como agentes preferidos para doença renal diabética
e doenças renais não diabéticos com proteinúria. Nestas doenças, eles diminuem a pressão arterial,
reduzem a proteinúria, retardam a progressão da doença renal, e provavelmente reduzem o risco de
DCV (cardiovascular) por mecanismos para além da redução da pressão arterial. Nestes tipos de DRC,
inibidores de ACE e ARB são recomendados, mesmo na ausência de hipertensão;
 O uso de inibidores da ACE e ARB podem resultar em efeitos adversos, que são mais comuns na DCR.
 Os efeitos colaterais mais comuns: diminuição precoce da taxa de filtração glomerular, hipotensão e
hipercalemia - geralmente podem ser geridos sem interrupção do agente: Com monitorização da
terapêutica, a maioria dos pacientes pode ser tratado com inibidores de ACE e ARB, mesmo a baixos
níveis de taxa de filtração glomerular.
117
- Hipercalemia
 Normalmente, os rins excretam o equivalente a 90-95% da ingestão de K+. O cólon excreta o restante,
e sua contribuição para a excreção de K+ aumenta na insuficiência renal;
 Os doentes com insuficiência renal retêm K+ e desenvolvem hipercalemia (soro K+> 5 mEq / L).
 Apesar de um grau leve de hipercalemia crónica ser bem tolerado pelos pacientes com DRC, um novo
aumento do K+ pode levar a arritmias cardíacas com risco de vida e muitas vezes é uma indicação para
diálise.
 Gestão a longo prazo de hipercalemia em pacientes com DRC estável é assim resumida:
- Elimine qualquer medicamento que pode estar causando ou contribuindo para hipercalemia;
- Restringir ingestão K+ na dieta de 40-60 mEq / dia;
- Administrar kayexalate bucal cronicamente.
 Se essas soluções dos não funcionar, a diálise é a única opção.
- Hipocalcemia e hiperfosfatemia
 A insuficiência renal crónica (IRC) pode ter efeito sobre o metabolismo do osso, e é muitas vezes
associada a doença óssea : osteodistrofia renal;
 As alterações no metabolismo ósseo na IRC decorrem fundamentalmente devido á redução da
produção de calcitriol, hipocalcemia, hiperfosfatemia, e hiperparatireoidismo secundário;
 A combinação de hipocalcemia, hiperfosfatemia, e baixo calcitriol circulante promove a síntese e
liberação da hormona da paratireóide (PTH), levando ao hiperparatireoidismo secundário e
hiperplasia das glândulas paratireoides;
 Esta hormona estimula a remodelação óssea, e o desenvolvimento de osteite fibrosa cística:
 Hipofosfatemia deve ser controlada por restrição dietética e de sais de cálcio que quelatam fosfato
(carbonato ou acetato de cálcio).
c) Fármacos usados na insuficiência renal

Não há um tratamento farmacológico para prevenir ou curar a IRA. Assim que o causa é encontrada, o
objetivo do tratamento é ajudar os rins a trabalhar novamente e evitar que o fluido e os resíduos se
acumulem no organismo, enquanto eles "curam". Normalmente, o paciente tem que passar a noite no
hospital para tratamento. A quantidade de líquidos que o paciente come (tais como sopa), ou bebidas será
limitada à quantidade de urina que pode produzir. A dieta do paciente pode precisar de ser rica em
carboidratos e pobre em proteínas, sal e potássio. A diálise pode ser necessária em alguns pacientes e pode
fazer com que se sinta melhor. Ela pode salvar vidaa se os níveis de potássio são perigosamente altos. A
diálise também será utilizada se:
- Ocorrer mudança de estado mental, parar de urinar;
- Desenvolver pericardite;
- Retenção de muitos líquidos;
- Não conseguir eliminar os resíduos de nitrogênio do corpo.
118
A terapia medicamentosa destina-se essencialmente a converter IRA oligúrica em não oligúrica porque
os pacientes não oligúricos (fluxo urinário> 20 mL / h) são menos propensos a requerem hemodiálise e são
mais fáceis de gerir em termos de equilíbrio de fluidos e eletrólitos, nutrição e farmacoterapia. A conversão
pode ser realizada com diuréticos e dopamina (Tabela 3). Receptores de dopamina D2 são proeminentes em
leitos arteriais renais e viscerais. A infusão de dopamina em baixa taxa (1-5 ug / kg de massa corporal magra
por minuto) pode aumentar o fluxo sanguíneo renal e, assim, ajudar a manter a taxa de filtração glomerular
em pacientes que são refratários ao uso de diuréticos. A dopamina também tem efeitos diretos sobre as
células epiteliais tubulares renais que promovem a diurese. Além disso, tratamentos específicos dependem
das origens da IRA.
Tratamento quando deriva de causas pré-renais:
- quando temos perdas GI de líquidos pode ser tratada com a administração intravenosa de líquidos;
- Quando deriva de CHF pode ser tratada por vasodilatadores, drogas inotrópicas ou os dois juntos;
- se deriva da hipotensão, deve ser tratada e podem ser administrados vasopressores como a vasopressina ou
dobutamina;
- Síndroma nefrótico com edema, o tratamento farmacológico do edema baseia-se na prescrição de drogas
diuréticas (especialmente diuréticos de ansa, tal como a furosemida);
- Pacientes com cirrose descompensada em geral, exigem um acompanhamento atento do equilíbrio de

fluidos, estado mental, e ênfase em adequar a nutrição e o tratamento médico - muitas vezes com diuréticos,
antibióticos, laxantes e / ou enemas,
Tratamento quando deriva de causas intra-renais:
- ATN: a gestão baseia-se em tratamento agressivo dos fatores que precipitaram ATN (por exemplo, hidratação
e cessação da droga ofensora);
- Rabdomiólise: o principal objetivo do tratamento é o tratar o choque e preservar a função renal. Inicialmente
isso é feito através da administração de quantidades generosas de fluidos intravenosos, normalmente
isotónicos salinos (0,9% peso por volume de solução de cloreto de sódio).
- Causes due to glomerular and vascular disease are too diverse. ARF due to vasculitis can be treated with
corticoids and cytotoxic drugs. ARF due to endocarditis or pyelonephritis can be treated by antibiotics.
119
- Causado por doença glomerular e vascular: ARF por vasculite pode ser tratada com corticóides e
medicamentos citotóxicos. ARF por endocardite ou pielonefrite pode ser tratada com antibióticos.
O Tratamento quando deriva de causa pós-renal é geralmente não farmacológico.
Tratamento farmacológico de emergencia da hipercalemia
A hipercalemia (K + = 5,5 mEq / L) e as infecções são as complicações com maior risco de vida associadas com
insuficiência renal aguda (IRA). Hipercalemia aguda é mal tolerada, especialmente quando IRA está associada
a danos de tecidos (lesões por esmagamento, de lise tumoral, e rabdomiólise). Os sintomas clínicos
correlacionam-se com os níveis de K + no soro e vão desde o pico inofensivo da onda do ECG T até à fibrilação
ventricular e paragem cardíaca.
As intervenções clínicas e farmacológicas descritas abaixo são destinadas a prevenir ou reverter as

manifestações cardíacas da hipercalemia. A gestão da hipercalemia clinicamente significativa é composta por
três objetivos imediatos:
- O primeiro é estabilizar a membrana da célula cardíaca para prevenir a arritmia;
- O segundo é alcançar uma redução relativamente rápida dos níveis de K+ extracelular, causando um
deslocamento interno de iões de K+ da FEC para o ICF;
- O terceiro objectivo é promover a eliminação de K+ do corpo.
120
A administração de gluconato de cálcio tem um efeito estabilizador de membrana em células cardíacas e serve
para contrariar o efeito despolarizante de concentrações de potássio extracelulares elevadas.
A furosemida é usada para evitar situações pré-renais que possam levar à necrose tubular e para converter IRA
oligúrica em não oligúrica.
O Kayexalate possui uma coloração entre o creme e o castanho claro e é uma a forma em pó finamente
(extremamente) moído do sulfonato polistireno de sódio, que é uma resina de troca-catiónica preparada na fase sódica.
À medida que a resina passa ao longo do intestino ou é retida no cólon após administração por enema, os iões de sódio
são parcialmente libertados e são substituídos por iões de potássio. Na maior parte, esta acção ocorre no intestino grosso,
que excreta iões potássio para um grau maior do que no intestino delgado. Como a redução efetiva do potássio sérico
com kayexalate pode levar horas ou dias, o tratamento da hipercalemia com esta droga de é controverso.
Agonistas beta-adrenérgicos também são bastante eficazes, mas são talvez um pouco mais controversos e mais
susceptíveis de produzir efeitos colaterais. A dose de albuterol para o tratamento de hipercalemia (10 mg) é
substancialmente maior do que a dose habitual para o tratamento de broncoespasmo e requer a assistência de um
terapeuta respiratório. Esta terapia é altamente eficaz e preferida à terapêutica alcalino em pacientes com insuficiência
renal.
d) Avaliação da função renal
A doença renal é uma das consequências comuns de patologias como a diabetes e a hipertensão.
121
O volume extracelular depende principalmente da concentração de sódio, que é regulado por duas hormonas:
a hormona antidiurética (ADH), que promove a retenção de água e de aldosterona que promove a retenção
de sódio, que por sua vez causa a retenção de água. Como a concentração de sódio extracelular é mantida
dentro de uma faixa bastante estreita através da regulação da liberação de ADH, o volume extracelular
depende principalmente da concentração de sódio. Na maioria dos casos clínicos, o volume extracelular
correlaciona-se com o volume vascular, o que por sua vez está correlacionado positivamente com o volume
vascular efetivo.
A localização e tipo de sensores que detetam mudanças no volume vascular efetivo não são bem
conhecidos. Contudo, pensa-se que os barorecetores estão localizados na auricula e no arco aórtico. Os
barorecetores enviam sinais neuronais para o SNC levando ao aumento ou diminuição da libertação de ADH e
alteração do tónus simpático.
No caso de um doente hipertensivo com insuficiência cardíaca congestiva:

Barorecetores detetam :
- Pressão auricular baixa
- Pressão arterial alta.
Barorecetores detetam aumento

do volume extracelular
Contudo, as respostas neurohumorais (ex.: níveis altos de ADH, elevadas concentrações de

catecolaminas, renina e angiotensina) sugerem um baixo volume efetivo vascular.
O rim reduz a excreção urinária de sódio e de cloro.
Retenção patológica de sal
Alterações no teor de sal do corpo são devidas principalmente a alterações na “saída” (output) de sal
devido a fatores físicos e humorais Os fatores físicos para a regulação dos sais renais são alcançados através
de alterações na filtração glomerular e nas pressões oncóticas dos capilares peritubulares e nas pressões
hidrostáticas. Quanto maior a taxa de filtração glomerular, maior a quantidade de sódio filtrado e maior a
quantidade de sódio excretado. Contudo, a reabsorção tubular é mais importante do que a filtração
glomerular na excreção renal de sódio. Em insuficiências renais avançadas, a TFG apenas é 10% do normal mas
a entrada de sódio continua a ser normal.
 Medição da função renal
Conceito de clearance
- relaciona a taxa de excreção urinária com a concentração plasmática
- Relaciona a taxa de excreção urinária com a concentração plasmática.
- Define-se como o volume de plasma que pode, teoricamente “limpar” a substância
- considera a quantidade de substância excretada na urina durante um período de tempo.
122
- se uma pessoa excretar 1500 mg de creatinina num dia, precisará 150 L de plasma para que a
concentração de creatinina no plasma seja de 10 mg/L , assim a clearance da creatinina (Ccreat)
será 150 L/dia.
- se a concentração plasmática for 100mg/L, apenas 15L de plasma serão necessários para a
mesma quantidade (1500mg) de creatinina assim a clearamce da creatinina (Ccreat )será 15L/dia.
- A equação para a clearance é:
Cx= (UxV)/Px.
x= analito
Cx=clearance da substância x
Ux= concentração da substância na urina
Px= concentração da substância no plasma
- As unidades da clearance habitualmente são: mL/min.
Medição da taxa de filtração glomerular
TGF é geralmente considerado o melhor indicador global do nível da função renal.

Têm sido utilizadas duas abordagens diferentes para a medição da taxa de filtração glomerular:
- utilização de uma substância exógena.
- utilização de uma substância endógena
O marcador molecular utilizado deve ser reabsorvido ou secretado em quantidades mínimas pelos túbulos
renais.
 Medição da taxa de filtraão glomerular com substâncias exógenas

Clearance da lnulina é amplamente considerada como o padrão para medir a TFG.
Em adultos jovens saudáveis a clearance tem valores médios de 127 mL / min / 1,73 m2 em homens e 118
em mulheres mL/min/1.73 m2.
A TFG declina com a idade. Após a idade de 20-30 anos, TFG diminui em cerca de 1,0 mL/min/1.73 m2 por
ano.
O método clássico de clearance de inulina requer uma infusão intravenosa e colheitas de urina
cronometradas durante muitas horas. Este método é caro e não facilmente disponível.
A clearance urinária recorrendo a marcadores radioativo, como 125I-iothalamate e 99mTc-DTPA, fornece
valores fiáveis da TFG.
 Medição da taxa de filtração glomerular com substâncias endógenas

As principais substâncias utilizadas para medir a TFG são: creatinina, ureia azotada e cistatina C. As
duas primeiras são muito usadas na prática clínica devido à sua disponibilidade.
o Creatinina como medidor da função renal
A creatinina é uma substância endógena produzida no músculo a partir da creatina e da creatina fosfato
por um processo de desidratação não enzimático. A velocidade de produção é proporcional à massa muscular.
A alimentação (carnes) é também uma fonte de creatinina. A velocidade da conversão in vivo da creatina em
creatinina é dependente da temperatura e da acidez; temperaturas altas e pH baixo aumentam a conversão.
A creatinina é a substância mais usada como marcador da TGF por diversas razões:
- É uma substância endógena como uma taxa produção constante;
123
- Não se liga às proteínas plasmáticas, então é livremente filtrada no glomérulo;

- Não é reabsorvida nos túbulos renais e só uma pequena quantidade é secretada pelos túbulos.
Quando a função renal é normal e estável, e a excreção de creatinina é praticamente igual à sua
produção a qual depende da massa muscular. A massa muscular varia com a idade, peso e sexo.
A taxa de produção é de creatinina estimada pela idade (A):
Produção de creatinina (mg / Kg / dia): 28 - 0,2 (homens)
Produção de creatinina (mg / Kg / dia): 23,8-,17 A (mulheres)
Em obesos a fórmula acima irá superestimar a produção de creatinina.
A creatinina é parcialmente secretada pelos túbulos proximais e a secreção tubular é bloqueada por vários
fármacos incluindo cimetidina, trimetroprim e salicilatos. A extensão da secreção tubular varia com os
indivíduos e a variação é muito maior na presença de disfunção renal. Para evitar erros devido à secreção
tubular, a clearance da creatinina é obtida com a administração simultânea de cimetidina que bloqueia a
secreção de creatinina (embora não totalmente).
o Ureia como medidor da função renal
A ureia é o maior produto de metabolismo dos compostos azotados no organismo. A ureia no soro é
largamente usada como medida de disfunção renal, mas o seu valor como medida da TFG não é muito
bom por diversas razões:
- A concentração de ureia no soro depende não só da função renal como também da taxa de produção
de ureia, o que depende largamente do consumo de proteínas;
- A ureia é filtrada livremente no glomérulo, mas é reabsorvida substancialmente no túbulo proximal
e no ducto medular coletor interno (o que depende da velocidade do fluxo da urina);
- A reabsorção no túbulo proximal depende do estado do volume vascular efetivo.
Em indivíduos com função renal normal a clearance da ureia é aproximadamente 50% da clearance da
creatinina, mas na presença de depleção de volume (hipovolemia) grave a sua clearance pode ser 10% da
clearance da creatinina.
Com a progressão da insuficiência renal a clearance da ureia aproxima-se da clearance da creatinina.
o Cistatina C como medidor da função renal

- É uma proteína inibidora da cisteína protainase.
- É produzida por todos as células nucleadas e sua taxa de produção é relativamente constante desde os 4
meses até aos 70 anos de idade, e é proporcional à TFG.
- A taxa de produção não é afetada pela massa muscular, sexo ou raça; ao contrário da creatinina.
- Tem tamanho pequeno, carga positiva, é livremente filtrada no glomérulo com a mesma concentração que
o plasma.
- É completamente reabsorvida no túbulo proximal e na ausência de um falha no túbulo proximal não é
excretada na urina (a presença de cistatina C na urina indica dano no túbulo proximal)
- Os glucocorticóides reduzem a produção de cistatina C o que pode estar por vezes na origem da
sobrestimação da função renal nos doentes com transplantação renal
- chegou-se à conclusão que o método que utiliza a cistatina C obtém resultados mais fiáveis, contudo a
cistatina C não é largamente usada na clínica devido à dificuldade de medição e elevado custo.
- Deve-se notar que a clearance renal da cistatina não pode ser medida porque normalmente porque é
reabsorvida completamente e não é excretada na urina, assim as variações na concentração sérica da cistatina
C é um método indireto para determinação da TFG.
Excreção fracionada (FE) e índice de insuficiência renal (RFI)
124
Excreção fracionada (FE) é a quantidade de uma substância excretada na urina expressa como uma fração
da carga filtrada da mesma substância. Assim, a medição da excreção fracionada pode ser obtida de uma
amostra de urina. Quando uma substância excretada na urina tem uma clearance menor que a clearance da
creatinina, a excreção fracionada é menor que 1. A excreção fracionada de sódio é muitas vezes usado para
distinguir entre a necrose tubular aguda e azotemia pré-renal (Azotémia = elevação plasmática dos níveis de
compostos de azoto, como ureia, ácido úrico, creatinina e proteínas). Um valor de FE de sódio inferior a 0,01
(menos de 1%) sugere azotemia pré-renal, enquanto que que um valor superior a 0,01 sugere necrose tubular
aguda.
Índice de falha renal é uma outra fórmula que é utilizada para o diagnóstico diferencial de insuficiência
renal aguda. Ele é expresso como UNa+ / (Ucreat / Pcreat) .O índice de insuficiência renal distingue-se da
excreção fracionada de sódio uma vez que a fórmula não inclui a concentração de sódio no plasma.
Assim, o valor do índice de insuficiência renal vai ser 140 vezes maior que o valor de excreção fraccionada
de Na+ quando a concentração sérica de Na+ é de 140 mEq / L. Quando excreção fracionada de Na+ é expressa
em percentagem:
FE Na+ 𝑥 1.4 = índice de insuficiência renal
125

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Patofisiologia e Farmacologia Humana – UP5

7. Conhecer os fármacos usados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.

Glicosídeos Cardiotónicos: Fármacos ionotrópicos positivos

O aumento da força e velocidade de contração do miocárdio (efeito inotrópico positivo) e o

Mecanismo bioquímico de ação

1- O processo de despolarização / repolarização da membrana é controlado principalmente

A concentração de cálcio intracelular elevada desencadeia uma série de eventos bioquímicos

As mudanças induzidas na electrofisiologia do coração por glicosídeos cardíacos podem ser

No sistema cardiovascular, O NO é principalmente produzido por células endoteliais

 São produtos químicos que aumentam a taxa de formação de urina.

Estas propriedades farmacológicas levaram à sua utilização para o tratamento de condições

 Órgão alvo dos diuréticos: Rim

Regulação normal de formação da urina

 alterações do teor de soluto ou de água do corpo

Aumento na taxa de fluxo de urina (com utilização de diuréticos)

Estimulação do aparelho justaglomerular provoca libertação da renina*, o que leva à

Vasoconstrição renal leva a uma diminuição na taxa de filtração glomerular e,

Um outro mecanismo de regulação importante para a formação de urina é a hormona antidiurética

*Ascite: acumulação de fluidos na cavidade do peritónio.

 Hiperaldosteronismo primário – antagonistas de aldosterona;

Abordagens terapêuticas gerais

 Administrada de forma aguda ou crónica para tratar estados edematosos.

Digitalis tem um índice terapêutico estreito, e o desenvolvimento de hipocalemia pode

Estrutura de classificação de drogas diuréticas

 Expansão do volume do fluido extracelular;

*anúricos: doente com ausência de urina.

 É filtrado no glomérulo e é pouco reabsorvido pelos túbulos renais.

Esta classe de compostos tem o seu uso diurético limitado.

 Atualmente, são usados principalmente no tratamento de glaucoma  Reduzem a velocidade de

Primeiro inibidor da anidrase carbónica a ser introduzido como diurético

o Diuréticos do Túbulo Distal

Diuréticos tiazida: usados principalmente como agentes anti-hipertensivos;

o Diuréticos da ansa (“high-ceiling or loop”)

Furosemida é utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e edema (agente de primeira

 Principalmente anormalidades no equilíbrio de fluidos e eletrólitos;

o Diuréticos poupadores de potássio (Espironolactona, Triamtereno e Amilorida)

 Principalmente no tratamento da insuficiência cardíaca, condições edematosas, como síndrome

O efeito adverso mais comum da espironolactona é a frequência urinária.

Triamtereno é usado em combinação com diuréticos tiazídicos ou diuréticos de ansa no tratamento da

Amilorida é um outro diurético poupador de potássio estruturalmente relacionado com o triamtereno. E

8. Conhecer a fisiopatologia da hipertensão.

𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 = 𝐹𝑙𝑢𝑥𝑜 𝑆𝑎𝑛𝑔𝑢í𝑛𝑒𝑜 × 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎𝑠

Os sistemas eferentes são o simpático e

O rim intervém no controlo da pressão arterial de duas maneiras:

b) Classificação dos diferentes tipos de síndromes

 Assim, os mecanismos responsáveis pela hipertensão arterial podem ser:

· Aumento isolado do volume/batidas

· Diminuição da elasticidade das grandes artérias

· Aumento do débito cardíaco

· Aumento das resistências periféricas

· Hipertensão sistólica isolada

- no síndrome anémico e hipertiroidismo, em que se eleva a pressão sistólica (e a diastólica) por

· Hipertensão sistólica e diastólica

· Hipertensão primária ou essencial

Fatores patogénicos da hipertensão arterial essencial

As consequências da hipertensão arterial podem ser de três tipos:

· Hipertensão arterial rapidamente progressiva (hipertensão maligna)

· Hipertensão arterial crónica

HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA

Assim, denomina-se hipotensão arterial ortostática (ou postural) uma

c) Marcadores de diferentes tipos de hipertensão

Entre as causas de hipertensão secundária estão

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