Módulo 1

Problema 1
1. Diferenciar os anti-hipertensivos quanto ao mecanismo de ação, indicações e efeitos
adversos (furosemida, hidroclorotiazida, atenolol, captopril, verapamil e losartana)

Furosemida:
A furosemida é um diurético de alça que produz um efeito potente de ação rápida e de curta
duração. Bloqueia o sistema co-transportador de Na+K+2Cl- localizado na membrana
celular luminal do ramo ascendente da alça de Henle; portanto, a eficácia da ação salurética
da furosemida depende do fármaco alcançar o lúmen tubular via um mecanismo de
transporte aniônico. A ação diurética resulta da inibição da reabsorção de cloreto de sódio
neste segmento da alça de Henle. Como resultado, a excreção fracionada de sódio pode
alcançar 35% da filtração glomerular de sódio. Os efeitos secundários do aumento da
excreção de sódio são excreção urinária aumentada (devido a gradiente osmótico) e
aumento da secreção tubular distal de potássio. A excreção de íons cálcio e magnésio
também é aumentada.
A furosemida interrompe o mecanismo de retorno (“feedback”) do túbulo glomerular da
mácula densa, com o resultado de não-atenuação da atividade salurética. A furosemida
causa estimulação dose-dependente do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Na insuficiência cardíaca, a furosemida produz uma redução aguda da pré-carga cardíaca
(pela dilatação da capacidade venosa). Este efeito vascular precoce parece ser mediado
pela prostagland no no ina e pressupõe uma função renal adequada, com ativação do
sistema renina-angiotensina e síntese intacta de prostaglandina. Além disso, devido ao seu
efeito natriurético, a furosemida reduz a reatividade vascular das catecolaminas que é
aumentado em pacientes hipertensivos.
A eficácia anti-hipertensiva da furosemida é atribuída ao aumento da excreção de sódio,
redução do volume sanguíneo e redução da resposta vascular do músculo liso ao estímulo
vasoconstritor.

Indicações:
• Hipertensão arterial estágios 1 e 2 (leve a moderada);
• Edema devido a distúrbios cardíacos, hepáticos e
renais;
• Edema devido a queimaduras.

Reações adversas:
distúrbios eletrolíticos (incluindo sintomáticos), desidratação e hipovolemia, especialmente
em pacientes idosos, aumento nos níveis séricos de creatinina e triglicérides; hiponatremia,
hipocloremia, hipopotassemia, aumento nos níveis séricos de colesterol e ácido úrico, crises
de gota e aumento no volume urinário; hipotensão incluindo hipotensão ortostática; aumento
do volume urinario; encefalopatia hepática em pacientes com insuficiência hepatocelular;
hemoconcentração.

http://araujo.vteximg.com.br/arquivos/ids/1946396/Bula-0000000034420.pdf
http://geolab.com.br/wp-content/uploads/2019/01/furosemida-PF.pdf

Hidroclorotiazida:
A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico. O mecanismo do efeito anti-hipertensivo dos
diuréticos tiazídicos não é totalmente conhecido. As tiazidas afetam os mecanismos
tubulares renais da reabsorção eletrolítica, aumentando diretamente a excreção de íons
sódio e cloreto e privando o corpo do excesso de água.
As perdas de potássio ocorrem secundariamente (substituição por sódio) e por secreção
ativa no túbulo distal.
A excreção de magnésio é aumentada, enquanto a excreção de ácido úrico é reduzida.
A ação diurética da hidroclorotiazida reduz o volume plasmático, aumenta a atividade da
renina plasmática e aumenta a secreção de aldosterona, seguida por aumentos na
concentração de potássio na urina e perda de bicarbonato, e uma diminuição no teor de
potássio sérico.

Indicações:
É um medicamento destinado ao tratamento da hipertensão arterial, quer isoladamente ou
em associação com outros fármacos anti-hipertensivos. Pode ser ainda utilizado no
tratamento dos edemas associados com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática
e com a terapia por corticosteroides ou estrógenos. Também é eficaz no edema relacionado
a várias formas de disfunção renal, como síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda e
insuficiência renal crônica.

Reações adversas:
A Hidroclorotiazida é geralmente muito bem tolerada, mas eventualmente podem ocorrer as
seguintes reações adversas:
• Gastrintestinais: anorexia, desconforto gástrico, náuseas, vômitos, constipação, icterícia
colestática, pancreatite.
• Sistema Nervoso Central: vertigens, parestesia, cefaleia.
• Hematológicas: leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, anemia aplástica, anemia
hemolítica.
• Cardiovasculares: hipotensão ortostática (pode ser potencializada pelo álcool, barbitúricos
ou narcóticos).
• Hipersensibilidade: púrpura, fotossensibilidade, urticária, erupção cutânea, reações
anafiláticas.
• Outras: hiperglicemia, glicosúria, hiperuricemia, fraqueza, espasmo muscular.

http://www.furp.sp.gov.br/arquivos/produtos/bulas/profissional/96/Hidroclorotiazida_BPROF_
REV04.pdf

Atenolol:
O atenolol é um bloqueador beta-1 seletivo (isto é, age preferencialmente sobre os
receptores adrenérgicos beta-1 do coração), no entanto, a seletividade diminui com o
aumento da dose. O Atenolol não possui atividade simpatomimética intrínseca nem
atividade estabilizadora de membrana. Assim como outros betabloqueadores, o atenolol
possui efeitos inotrópicos negativos (diminui a força de contração do coração,
consequentemente o débito cardíaco), portanto, é contraindicado em insuficiência cardíaca
descompensada. Como ocorre com outros agentes betabloqueadores, o mecanismo de
ação do atenolol no tratamento da hipertensão não está completamente elucidado.
É provável que a ação do atenolol na redução da frequência e contractilidade cardíacas
faça com que ele se mostre eficaz na eliminação ou redução dos sintomas de pacientes
com angina.
Os antagonistas adrenérgicos bloqueiam as ações cronotrópicas e inotrópicas positivas
das catecolaminas endógenas nos receptores beta-1, resultando em diminuição da
freqüência cardíaca e da contratilidade do miocárdio. Esses fármacos reduzem a pressão
arterial nos pacientes hipertensos, porém carecem de efeito nos indivíduos normotensos. O
uso a longo prazo de bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos provoca uma queda
da resistência vascular periférica, embora o mecanismo desse efeito permaneça incerto.
Tanto a diminuição da resistência vascular periférica quanto a redução do débito cardíaco
contribuem para o efeito anti-hipertensivo desses fármacos.

Indicações:
O atenolol é indicado para:
Controle da hipertensão arterial.
Controle da angina pectoris.
Controle de arritmias cardíacas.
Tratamento do infarto do miocárdio. Intervenção precoce e tardia após infarto do miocárdio.

Reações adversas comuns:

Bradicardia, extremidades frias, distúrbios gastrointestinais e fadiga.

https://www.sandoz.com.br/sites/www.sandoz.com.br/files/PF-Atenolol.pdf

Captopril
Os efeitos benéficos do captopril na hipertensão e na insuficiência cardíaca parecem
resultar principalmente da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
resultando em concentrações séricas diminuídas de angiotensina II e aldosterona.
Entretanto, não há uma correlação consistente entre os níveis da renina e a resposta à
droga. A redução da angiotensina II leva à uma secreção diminuída de aldosterona e, como
resultado, podem ocorrer pequenos aumentos de potássio sérico, juntamente com perda de
sódio e fluidos.
A enzima conversora de angiotensina (ECA) é idêntica à bradicininase e o captopril também
pode interferir na degradação da bradicinina, provocando aumentos das concentrações de
bradicinina ou de prostaglandina E2.

Indicações:
Hipertensão: captopril é indicado para o tratamento da hipertensão, por reduzir a pressão
arterial nesses casos.
Insuficiência Cardíaca: captopril é indicado no tratamento da insuficiência cardíaca
congestiva em associação com diuréticos e digitálicos. O efeito benéfico de captopril na
insuficiência cardíaca não requer a presença de digitálicos.
 Infarto do Miocárdio: o captopril é indicado como terapia pós-infarto do miocárdio em
pacientes clinicamente estáveis com disfunção ventricular esquerda assintomática ou
sintomática para melhorar a sobrevida, protelar o início da insuficiência cardíaca
sintomática, reduzir internações por insuficiência cardíaca e diminuir a incidência de infarto
do miocárdio recorrente e as condutas de revascularização coronariana.
Nefropatia Diabética: o captopril é indicado para o tratamento de nefropatia diabética
(proteinúria
>500 mg/dia) em pacientes com diabetes mellitus insulinodependentes. Nestes pacientes, o
captopril previne a progressão da doença renal e reduz sequelas clínicas associadas
(diálise, transplante renal e morte)

Reações adversas:
- Dermatológicas: Erupções cutâneas, frequentemente com prurido, e algumas vezes com
febre, artralgia e eosinofilia, ocorreram em cerca de 4 a 7% dos pacientes, geralmente
durante as primeiras 4 semanas de terapia. O prurido, sem erupção, ocorre em cerca de 2%
dos pacientes.
- Cardiovasculares: Poderá ocorrer hipotensão. Taquicardia, dores no peito e palpitações
foram, cada uma delas, observadas em aproximadamente 1% dos pacientes.
- Gastrintestinais: Aproximadamente 2 a 4 % dos pacientes (dependendo da dose e do
estado renal) apresentaram alteração do paladar.
- Respiratórias: Foi relatada tosse em 0,5-2% dos pacientes tratados com captopril em
estudos clínicos.

https://www.sandoz.com.br/sites/www.sandoz.com.br/files/PF-Captopril.pdf

Verapamil
O cloridrato de verapamil contém como substância ativa o cloridrato de verapamil, que
bloqueia o fluxo de cálcio para dentro da célula do músculo do coração e das artérias
(bloqueador do canal lento ou antagonista de íons cálcio). O bloqueio dos canais de cálcio
para as células musculares cardíacas e vasculares melhora a quantidade de oxigênio
oferecida ao músculo do coração. Com mais oxigênio, o músculo do coração consegue
relaxar mais e trabalhar melhor. Esse relaxamento muscular também acontece nos
músculos das paredes dos vasos sanguíneos, onde o sangue vai poder circular mais
facilmente (diminui a resistência vascular), diminuindo, assim, a pressão alta. O cloridrato
de verapamil também atua na normalização da frequência cardíaca (número de vezes que o
coração bate por minuto).

Indicações:
isquemia cardiaca: sem angina (dor no peito); com angina após esforço; angina em
repouso; Hipertensão arterial (pressão alta) leve e moderada

Reações adversas: cefaléia e tontura.

https://www.sandoz.com.br/sites/www.sandoz.com.br/files/PC-CLOR.%20VERAPAMIL.pdf

Losartana
Anti-hipertensivo antagonista do receptor da angiotensina II.
Bloqueia os efeitos vasoconstritor e secreção de aldosterona da angiotensina II. Interage de
forma reversível com os receptores AT1

Indicações
Indicado para tratamento de hipertensão arterial.
Indicado para tratamento de nefropatia diabética em pacientes com Diabetes Melitus 2 e
com história de hipertensão arterial.
Auxilia na redução de risco de AVC em pacientes com hipertensão arterial e hipertrofia
ventricular esquerda.

Reações adversas:
Tontura

https://www.eurofarma.com.br/wp-content/uploads/2016/09/losartana-potassica-bula-profissi
onal-eurofarma.pdf

2. Descrever as características para a escolha do anti-hipertensivo.

Uma vez estabelecida a presença de hipertensão, deve-se considerar a questão da

necessidade ou não de tratamento, bem como da escolha dos fármacos a serem usados.
Tomada a decisão de tratar o problema, deve-se elaborar um esquema terapêutico. A
pressão arterial elevada e grave com complicações que comportam risco de vida exige um
tratamento mais rápido, com fármacos mais eficazes. Entretanto, a maioria dos pacientes
com hipertensão essencial apresenta pressão arterial elevada durante meses ou anos, e é
mais apropriado iniciar a terapia de modo gradual.

O nível de pressão arterial, a idade do paciente, a gravidade da lesão orgânica em

consequência da pressão arterial elevada e a presença de fatores de risco cardiovasculares
devem ser sempre considerados na escolha do fármaco. A avaliação da função renal e a
presença de proteinúria são úteis na seleção dos agentes anti-hipertensivos.

O paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo, da eventual

necessidade de ajuste de doses, da troca ou associação de medicamentos e ainda do
eventual aparecimento de efeitos adversos. Um medicamento para ser indicado deverá,
preferencialmente:

• Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade cardiovascular;

• Ser eficaz por via oral;

• Ser bem tolerado;

• Poder ser usado no menor número de tomadas por dia;

• Ser iniciado com as menores doses efetivas;

• Poder ser usado em associação;

• Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em
situações especiais;

• Ter controle de qualidade em sua produção.

A presença de doença concomitante deve influenciar a escolha dos fármacos, pois é

possível tratar duas doenças com o uso de um único fármaco. Por exemplo, os fármacos
que inibem o sistema renina-angiotensina são particularmente uteis para pacientes
portadores de diabetes ou que apresentam doença renal crônica com proteinuria.

A raça também pode afetar a escolha dos fármacos: os negros respondem melhor aos
diuréticos e aos bloqueadores dos canais de cálcio do que aos b-bloqueadores e inibidores
da ECA. Os amarelos são mais sensíveis aos efeitos dos b-bloqueadores e podem exigir
doses mais baixas.

Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que

sejam observadas as indicações e contraindicações específicas. A preferência inicial será
sempre por aqueles em que haja comprovação de diminuição de eventos CV, ficando os
demais reservados a casos especiais em que haja a necessidade da associação de
múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as metas da PA.

Monoterapia

Para o tratamento farmacológico da hipertensão leve, a pressão arterial pode ser

normalizada em muitos pacientes com um único fármaco. O tratamento deve ser
individualizado e a escolha inicial do medicamento a ser utilizado como monoterapia deve
basear-se nos seguintes aspectos: capacidade de o agente escolhido reduzir a
morbimortalidade CV; mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a ser tratado;
características individuais; doenças associadas; condições socioeconômicas.

Foi constatado que os diuréticos tiazidicos, os beta-bloqueadores, os inibidores da ECA, os

bloqueadores dos receptores de angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio
reduzem as complicações da hipertensão e podem ser utilizados como terapia inicial.

Deve ser observado que os diureticos são os fármacos que apresentam mais evidências de
efetividade com relação aos desfechos cardiovasculares, com claros benefícios para todos
os tipos de eventos. Há situações em que a indicação de um ou outro grupo ganha
destaque, de acordo com a comorbidade presente. O BB poderá ser considerado como
fármaco inicial em situações específicas, como a associação de arritmias
supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas condições,
deverá estar associado a outros fármacos.

Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são
possíveis:
• se o resultado for parcial, mas sem efeitos adversos, recomenda-se aumentar a dose do
medicamento em uso, podendo também ser considerada a associação com
anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico;

• quando não houver efeito terapêutico esperado na dose máxima preconizada ou se

surgirem eventos adversos, recomenda-se substituir o anti-hipertensivo inicialmente
utilizado, reduzir a dosagem e associar outro anti-hipertensivo de classe diferente ou instituir
uma outra associação de fármacos;

• se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar três ou mais
medicamentos

Terapia combinada

A maioria dos pacientes vai necessitar do uso de mais de um medicamento para que sejam
atingidas as metas. Por esse motivo, os pacientes com HA estágio 1 e com risco CV alto ou
muito alto ou com DCV associada e aqueles com estágio 2 ou 3 com ou sem outros FRCV
associados devem ser considerados para o uso de combinação de fármacos.

Para a escolha dos medicamentos em associação, deve ser evitado o uso de

anti-hipertensivos com mesmo mecanismo.

Caso não sejam alcançadas as metas de controle da PA com dois fármacos, podem ser
tomadas algumas decisões:

• em caso de resultado parcial e sem efeitos colaterais, pode-se optar por aumentar a dose
da combinação inicial ou acrescentar mais um anti-hipertensivo de outra classe;

• quando a meta não tiver sido atingida na dose máxima preconizada, ou se surgirem
eventos adversos, recomenda-se a substituição da combinação;
• se, nas doses máximas possíveis, não se obtiver controle da PA, devem-se associar
outros anti-hipertensivos

Caso o diurético não tenha sido a primeira escolha e não esteja sendo utilizado na
associação de dois fármacos, deve ser o terceiro a ser acrescentado. Seu uso potencializa
a ação anti-hipertensiva de qualquer dos medicamentos iniciais.

Nos casos em que se configure a HA resistente (falta de controle da PA com o uso de pelo
menos três medicamentos em dosagens máximas toleradas, sendo um deles um DIU), está
indicada a associação de espironolactona. Os simpaticolíticos de ação central (clonidina) ou
BB podem ser uma alternativa ao quarto fármaco, ficando o uso de vasodilatadores diretos
reservado para casos especiais e em associação com DIU e BB.

Associação medicamentosa – cautelas

O uso de BB associado a diuretico deve ser feito com cautela em pacientes que apresentem
alterações do metabolismo dos glicídeos, pois ambos os fármacos favorecem seu
agravamento;

A associação de IECA com BRA não é recomendada, pois, além de não mostrar benefício
em desfechos CV, acrescentou risco de efeitos adversos;

Referências

Farmacologia basica e clinica - Bertram - 12ª Edição - capítulo 11

7ª diretriz brasileira de hipertensão - Sociedade brasileira de cardiologia (2017)

http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/revista/24-1.pdf

3. Diferenciar monoterapia e tratamento anti hipertensivo combinado.

A monoterapia da hipertensão é o tratamento com um único fármaco, sendo desejável, visto

que a adesão do paciente ao tratamento tende a ser melhor e o custo mais baixo, além de
em alguns casos os efeitos colaterais serem menores.

Entretanto, os pacientes com hipertensão necessitam, em sua maioria de dois ou mais

fármacos que atuem, de preferência por mecanismos diferentes (terapia
combinada/polifarmácia).

Com base em evidências, vários estudos mostram que em cerca de 2/3 dos casos a
monoterapia não foi suficiente para atingir as reduções de pressão previstas, e diante da
demonstração de que valores da pressão arterial mais baixos (130/80 mmHg) podem ser
benéficos para pacientes com características peculiares (de alto e muito alto risco
cardiovascular, ​diabéticos, com doença renal crônica, em prevenção primária ​e secundária
de acidente vascular encefálico) há clara tendência atual para a introdução mais precoce de
terapêutica combinada de anti-hipertensivos, como primeira medida medicamentosa,
sobretudo nos pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles com
hipertensão arterial estágio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto.
Uma justificativa racional para a polifarmácia na hipertensão baseia-se no fato de que a
maioria dos fármacos desencadeia mecanismos reguladores compensatórios para a
manutenção da pressão arterial, o que pode limitar acentuadamente seus efeitos. Por
exemplo, os vasodilatadores, como a hidralazina, provocam uma redução significativa da
resistência vascular periférica, porém induzem uma acentuada taquicardia compensatória e
retenção de sal e de água, que é capaz de reverter quase por completo seu efeito. A adição
de um β-bloqueador impede a taquicardia; a adição de um diurético (p. ex.,
hidroclorotiazida) impede a retenção de sal e de água. Com efeito, todos os três fármacos
aumentam a sensibilidade do sistema cardiovascular as ações de cada um dos outros
fármacos. Uma segunda razão é o fato de que alguns fármacos apresentam eficácia
máxima apenas modesta, porém a redução da morbidade em longo prazo exige o seu uso.

REFERÊNCIA: Farmacologia básica do Katzung, Capítulo 11

4. Caracterizar medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das

emergências hipertensivas

Para realizar o controle das emergências hipertensivas, a seleção do agente

anti-hipertensivo deve ser baseada na farmacologia da medicação, nos fatores
fisiopatológicos relacionados à hipertensão do paciente, na gravidade da progressão das
lesões de órgãos alvo, na velocidade desejada de redução da PA e na presença de
comorbidades. Além disso, como a auto regulação tecidual está prejudicada nas
emergências hipertensivas, infusão contínua de anti-hipertensivos de curta ação tituláveis é
frequentemente preferível para impedir maior lesão de órgãos alvo.
Dessa forma, recomendam-se as medicações que possam ser usadas por via
parenteral (endovenosa) com rápido início de ação e fácil titulação, onde se destacam os
vasodilatadores de ação direta e os bloqueadores adrenérgicos.
NPS (Nitroprussiato de sódio)
O NPS é um poderoso vasodilatador que age ativando a guanililciclase por meio da
liberação de óxido nítrico ou por estimulação direta da enzima. Em consequência, ocorre
aumento do GMPc intracelular, relaxando o músculo liso vascular. É capaz de dilatar vasos
tanto arteriais quanto venosos, com consequente redução da resistência vascular periférica
e do retorno venoso. Em virtude de sua eficácia e rápido início do seu efeito deve ser
administrado por bomba de infusão, em monitoração contínua. Seus efeitos desaparecem
em 1 a 10 minutos após a suspensão do fármaco.

Nitroglicerina
A nitroglicerina é um vasodilatador coronariano, predominantemente venoso, do
grupo dos nitratos, de ação direta, que produz relaxamento da musculatura lisa. Isso ocorre
por conta da ativação da nirtroglicerina por ação enzimática e sua consequente conversão
em óxido nítrico. O NO então ativa a guanililciclase e aumenta a formação de GMPc,
causando relaxamento do músculo liso. A administração de sua forma injetável permite a
obtenção rápida de altas concentrações de nitroglicerina na circulação sistêmica e pronto
início da terapia.

Metoprolol
O metoprolol é um β-bloqueador cardiosseletivo e age reduzindo ou inibindo o efeito
agonista das catecolaminas no coração. A cardiosseletividade pode ser vantajosa no
tratamento de pacientes que apresentem asma, diabetes ou doença vascular periférica.
Esmolol
O esmolol é um β-bloqueador cardiosseletivo com um rápido início de ação e
duração muito curta, sem atividade simpatomimética intrínseca ou estabilizadora de
membrana significativa em doses terapêuticas. Sua meia vida após infusão intravenosa é
de aproximadamente 9 minutos.
Hidralazina
A hidralazina é um vasodilatador periférico com ação relaxante direta sobre a
musculatura lisa dos vasos, sendo capaz de dilatar arteríolas mas não veias. O efeito
hipotensor da Hidralazina começa entre 10 e 30 min, e pode durar até 4 horas

Furosemida (diurético de alça):

A furosemida bloqueia o sistema cotransportador de Na+K+2Cl- localizado no ramo
ascendente da alça de Henle. O resultado disso é a depleção das reservas corporais de
sódio, o que diminui o volume sanguíneo e o débito cardíaco, consequentemente reduzindo
a pressão arterial. É indicado para emergências por ter um efeito diurético potente com
início de ação rápido e de curta duração.

Outras medicações:
Outras medicações não disponíveis no Brasil são indicadas para as emergências
hipertensivas.
● Fenoldopam: agonista do receptor dopaminérgico periférico que promove
vasodilatação renal, recomendado na elevação da pressão arterial associada a
lesões renais agudas.
● Nicardipina: bloqueador de canais do cálcio de uso intravenoso e de ação rápida, é
usada para o controle da pressão arterial no acidente vascular encefálico e na
encefalopatia hipertensiva.
● Clevidipina: bloqueador de cálcio de ação ultra rápida de uso intravenoso, tem sido
recomendada por diretrizes para o tratamento de emergências hipertensivas
neurológicas, tais como o AVC isquêmico e a hemorragia cerebral. Evidências atuais
demonstram eficácia do uso da clevidipina em outras emergências hipertensivas
como a dissecção aguda de aorta e elevação aguda no perioperatório.

Referências:
● Farmacologia Katzung - cap 11 e 12;
● Crises hipertensivas: definindo a gravidade e o tratamento - SOCESP (2018)
http://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/5579307671539114883pdfenCRIS
ES%20HIPERTENSIVAS%20-%20DEFININDO%20A%20GRAVIDADE_REVISTA%
20SOCESP%20V28%20N3.pdf
● 7ª diretriz brasileira de hipertensão - Sociedade brasileira de cardiologia (2017)
http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/revista/24-1.pdf
● Bulas dos remédios
 Problema 2
1. Descrever como deve ser avaliado a função tireoidiana.

A dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH) é o teste mais confiável para diagnosticar

as formas primárias de hipotireoidismo e hipertireodismo, principalmente em regime
ambulatorial.

A secreção hipofisária de TSH regula a secreção de T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina), que,

por sua vez, exercem ​feedback ​negativo no tireotrofo hipofisário com uma relação ​log-linear.​
Dessa forma, pequenas alterações nas concentrações dos hormônios tireoidianos (HTs)
livres resultam em grandes alterações nas concentrações séricas de TSH, tornando o TSH
o melhor indicador de alterações discretas da produção tireoidiana.

Não há diferenças significativas ao utilizar ensaios de segunda ou terceira geração, mas

deve-se evitar dosagem do TSH com ensaios de primeira geração, pois fornece menor
certeza diagnóstica em relação aos dois outros métodos já descritos. Ensaios de terceira
geração com sensibilidade < ou = 0,002 mUI/L devem ser utilizados para avaliação inicial da
função tireoidiana.

A mensuração do TSH tem sido utilizada como triagem no diagnóstico de disfunção

tireoidiana, especialmente na insuficiência tireoidiana mínima (hipotireoidismo subclínico). A
dosagem de TSH está recomendada a cada cinco anos em indivíduos com idade igual ou
superior a 35 anos. Em função do hipotireoidismo não detectado na gravidez poder afetar o
desenvolvimento neuropsicomotor e a sobrevida do feto, além de ser acompanhado de
hipertensão e toxemia, também tem sido recomendada a dosagem de rotina do TSH em
mulheres grávidas, porém ainda não existe consenso sobre esta indicação em gestantes. A
triagem também é apropriada para pacientes com risco aumentado de disfunção tireoidiana,
como: história prévia de disfunção tireoidiana, presença de bócio, história prévia de cirurgia
tireoidiana, história prévia de radioterapia cervical, presença de outras doenças autoimunes
(por exemplo, diabetes mellitus tipo 1, vitiligo, anemia perniciosa, insuficiencia adrenal
primária etc), uso de medicações: lítio, citocinas, amiodarona, agentes contrastados, história
familiar de doença tireoidiana ou outra doença autoimune, presença de alterações
laboratorias que sugerem hipotireoidismo: hipercolesterolemia, hiponatremia, anemia,
elevações de creatinofosfoquinase e lactato disedrogenase, hiperprolactinemia e presença
de comorbidades como apneia do sono, depressão e demência.

Na faixa pediátrica, são também condições clínicas que podem refletir risco de disfunção
tireoideana e merecem triagem: crianças e adolescentes com baixa estatura e/ou baixa
velocidade de crescimento, crianças com distúrbios da evolução puberal, crianças e
adolescentes com suspeita de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH)
ou queda no rendimento escolar sem causa reconhecida.

O TSH e o T4L são utilizados de rotina na avaliação da função tireoidiana e no seguimento

do tratamento do hiper e do hipotireoidismo. O T4L não é suscetível às alterações nas
proteínas transportadoras de hormônio tireoidiano e possui uma variação intra-individual
muito pequena. O T4 total (T4T) deve ser avaliado quando há discordância nos testes
anteriormente citados.

O T3 tem baixa acurácia para o diagnóstico de hipotireoidismo, já que a conversão

aumentada de T4 para T3 mantém concentração sérica de T3 nos limites normais até o
hipotireoidismo se tornar grave.

A dosagem do T3, em conjunto com a interpretação do T4L, tem utilidade no diagnóstico e

monitoramento do hipertireoidismo.

Os métodos que são usados de rotina para medir T3 e T4 livre são dependentes de
proteínas ligadoras de HTs. Portanto, estes métodos não são totalmente confiáveis quando
utilizados em pacientes portadores de doença não tireoidiana, de alterações nas proteínas
transportadoras (alterações de afinidade a globulina ligadora de tiroxina - TBG ou proteínas
transportadoras anormais) e de anticorpos anti-T3 e T4.

Os níveis séricos de T3 reverso estão baixos nos pacientes com hipotireoidismo e elevados
nos pacientes com hipertireoidismo. O T3 reverso pode estar elevado em pacientes
eutireoidianos com outras doenças, é controverso se o T3 reverso pode ser utilizado para
diferenciar o paciente com outra doença com ou sem hipotireoidismo.

A dosagem sérica de TgAb e TPOAb auxilia na demonstração da natureza autoimune da

disfunção tireoidiana e deve ser associada a dosagens do TSH e T4L. A prevalência de
TPOAb é maior que TgAb, sendo o TPOAb o teste mais sensível para detectar DAT
(Doença autoimune da tireoide). A dosagem de TgAb e TPOAb pode ser feita: a) na
suspeita de DAT, b) para pacientes de risco para disfunção tireoidiana; c) para pacientes
em uso de interferon, lítio, amiodarona; d) para pacientes com histórico de infertilidade ou
falência em terapias de fertilização assistida. A mensuração de TPOAb pode ser utilizada
para avaliar risco de tireoidite pós-parto (ATPO elevado). O TgAb deve ser dosado em
conjunto com a Tg, no seguimento de pacientes com câncer diferenciado de tireoide, já que
a presença de TgAb no soro do paciente, pode determinar resultados falsamente baixos de
Tg (falso-negativo). Não há indicação de monitorizar os níveis dos anticorpos
antitireoidianos durante o curso do tratamento do hipotireoidismo.

A dosagem do TRAb apresenta boa especificidade para o diagnóstico da DG (doença de

Graves), porém não é fundamental para o diagnóstico na maioria dos casos. Em alguns
casos, pode auxiliar no diagnóstico diferencial do hipertireoidismo. A avaliação do TRAb
inicial é útil como um marcador de gravidade da doença e pode, em combinação com outros
indicadores clínicos, contribuir para a decisão de tratamento. Avaliar níveis de TRAb antes
de interromper o tratamento com drogas antitireoidianas pode auxiliar a identificar quais
pacientes podem iniciar a retirada da medicação, uma vez que níveis normais de TRAb é
indicativo de uma maior chance de remissão. Recomenda-se dosar o TRAb em gestantes
com DG ou historia pregressa de DG, no início e no terceiro trimestre de gestação (entre a
20ª e 24ª. semanas de gestação), para avaliar risco de hipertireoidismo fetal e tireotoxicose
neonatal transitória
 2. Comparar os fármacos utilizados no tratamento de hipotireoidismo e hipertireoidismo
(mecanismo de ação, toxicidade e interações).

Rang & Dale: Farmacologia 7º Ed - Cap 33, pág 414

HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE)
Pode ser tratado de forma farmacológica ou cirurgicamente, mas a cirurgia só em casos
quando há problemas mecânicos causados pela compressão da traqueia e é comum a
remoção de apenas uma parte do órgão.
obs. embora o quadro possa ser controlado com ​agentes antitireoidianos esses fármacos
não alteram os mecanismos autoimunes ou melhoram a exoftalmia associada à doença
de Graves.

1. IODO RADIATIVO
● tratamento de primeiro linha.
● O isótopo usado é o 131I geralmente na forma de sal de sódio.
● Quando administrado por VO é captado e processado pela tireoide da mesma
maneira que a forma estável de iodeto e por fim incorporado à tireoglobulina.
● Mecanismo de ação: ​Esse isótopo emite radiações beta e gama. As emissões
gama passam através do tecido sem causar danos, já as emissões ​beta tem
alcance muito curto. Elas são absorvidas pelo tecido e exercem poderosa ação
citotóxica que está restrita às células dos folículos da tireóide, causando assim a
destruição do tecido.
● O 131I tem meia vida de 8 dias, assim em 2 meses a sua radioatividade terá
desaparecido.
● Esse medicamento é administrado em dose única e o ​início do efeito citotóxico
sobre a glândula ocorre em 1 a 2 meses ​e leva mais 2 meses para atingir o efeito
máximo.
● Depois do tratamento com o iodo radiativo ocorrerá hipotireoidismo nos pacientes
com doença de Graves e esse distúrbio deverá ser controlado pela terapia de
reposição com T4.
● Contra-indicações: não poderá ser usado em crianças, gestantes (risco de danos
ao feto).
● Toxicicidade: ​Só se desenvolve toxicidade crônica quando a ingestão é > 1,1
mg/dia. A maioria das pessoas que ingere quantidades excessivas de iodo
permanece eutireoideo. Algumas pessoas que ingerem excesso de iodo, em
especial aquelas anteriormente deficientes, desenvolvem hipertireoidismo
(fenômeno de Jod-Basedow). Paradoxalmente, o excesso de consumo de iodo pela
tireoide pode inibir a síntese de hormônio tireoideo (o chamado efeito
Wolff-Chaikoff). Dessa maneira, a toxicidade de iodo pode causar bócio por iodo,
hipotireoidismo ou mixedema. Quantidades muito grandes de iodo podem causar
paladar metálico, salivação aumentada, irritação gastrointestinal e lesões
acneiformes na pele. Deve-se monitorar a função tireoidiana dos pacientes expostos
com frequência a grandes quantidades de contraste radiológico contendo iodo ou
amiodarona.
2. TIOUREILENOS
● O grupo de fármacos tioureilenos compreende o carbimazol, o met-imazol e a
propiltiouracila.Quimicamente, eles se relacionamcom a tioureia, e o grupo
tiocarbamida (S-C-N) é essencial para a atividade antitireoidiana.
● Mecanismo de ação: ​Os tioureilenos reduzem a liberação de hormônios
tireoidianos e causam redução gradual dos sinais e sintomas da tireotoxicose, sendo
que a taxa metabólica basal e a frequência cardíaca retornam ao normal em período
de 3-4 semanas. Seu mecanismo de ação não é completamente compreendido, mas
há evidências de que eles inibem a iodação dos resíduos de tirosil na tireoglobulina.
Imagina-se que eles paralise as reações de oxidação catalisadas pela
tireoperoxidase por atuarem como substratos para o suposto complexo
peroxidase-íodo, inibindo competitivamente a interação com a tirosina. A
propiltiouracila tem o efeito adicional de reduzir a desiodação do T4, em T3 nos
tecidos periféricos.
● Os tioureilenos são administrados por via oral. O carbimazol e rapidamente
convertido em metimazol, que é seu metabólito ativo, e se distribui pela água
corporal, possuindo meia-vida plasmática de 6-15 horas. Uma dose média de
carbimazol produz mais de 90% de inibição da incorporação de iodo à tireoide em 12
horas. Entretanto, a resposta clínica a esses e a outros fármacos antitireoidianos
pode levar várias semana. Isso não ocorre apenas porque o T4. tem meia-vida
longa, mas também porque a tireoide pode ter grandes estoques do hormônio, que
devem ser esgotados antes que a ação do fármaco possa manifestar-se totalmente.
A propiltiouracila age, supostamente, um pouco mais rapidamente devido ao seu
efeito adicional de inibidor da conversão periférica de T4, em T3.
● Tanto o metimazol quanto a propiltiouracil atravessam a placenta e também são
detectados no leite, mas esse efeito é menos pronunciado com a
propiltiouracila,porque esse fármaco se liga mais fortemente às proteínas
plasmáticas.Após a degradação, os metabólitos são eliminados na urina, sendo a
propiltiouracil excretado mais rapidamente que o metimazol.Os tioureilenos podem
acumular-se na tireoide.
● Efeitos adversos: ​Os principais efeitos adversos dos fármacostioureilenossão a
neutropenia e a agranulocitose. Esse efeito é relativamente raro, com incidência de
O,1%-1,2%, e é reversível com a suspensão do tratamento. Os pacientes devem ser
instruídos para avisar imediatamente caso apresentem algum sintoma
(principalmente dor de garganta) e devem fazer hemogramas periódicos. Erupções
cutâneas (rashes) são mais comuns (2%-25%), e outros sintomas também podem
ocorrer com a utilização dos tioureilenos,como cefaleia, náusea, icterícia e dor
articular.

3. IODO/IODETO
● O iodo é convertido, in vivo, em iodeto (I-), que inibe temporariamente a liberação de
hormônios tireoidianos. Quando doses elevadas de iodo são administradas a
pacientes com tireotoxicose, os sintomas desaparecem em 1-2 dias. Ocorre inibição
da secreção dos hormônios tireoidianos e, por período de 10-14 días,intensa
 redução da vascularização da glândula,que fica menor e com consistência mais
firme.
● Em geral, o iodo é administrado por via oral em solução com iodeto de potássio
("iodo de Lugol") Com administração contínua, seu efeito alcança seu máximo em
10-15 dias e, em seguida, diminui.
● Mecanismo de ação: ​o mecanismo de ação não está totalmente esclarecido; pode
inibir a iodação da tireoglobulina, possivelmente por reduzir a geração de H202,
necessária para o processo.
● As principais indicações do iodo/iodeto são para o preparo de pacientes com
hipertireoidismo para a ressecção cirúrgica da glândula e como parte do tratamento
da crise tireotóxica grave(tormenta tireoidiana).
● Efeitos adversos: ​Podem ocorrer reações alérgicas; estas incluem angioedema,
erupções cutâneas e febre medicamentosa.Lacrimejamento,conjuntivite, dor nas
glândulas salivares e sintomas de resfriado são efeitos adversos que estão
relacionados com a dose e estão ligados à concentração de iodeto pelos
mecanismos de transporte nas lágrimas e saliva.

HIPOTIREOIDISMO
Não existem fármacos que aumentem, especificamente, a síntese ou liberação dos
hormônios tireoidianos. O único tratamento efetivo para o hipotireoidismo, a menos que a
alteração seja causada pela deficiência de iodo (tratada com iodeto), é administrar os
hormônios tireoidianos em si, como terapia de reposição.

● A tiroxina (nome oficial: ​levotiroxina​) e a tri-iodotironina (nome oficial: ​liotironina​)

estão disponíveis e são compostos sintéticos, idênticos aos hormônios naturais,
administrados por via oral.
● A tiroxina, como sal de sódio, em doses de 50-100 pg/dia, é o fármaco de escolha. A
ação da liotironina tem início mais rápido, mas duração menor. Esse fármaco é
reservado, geralmente, para emergências como o coma mixedematoso,condição
rara em que suas propriedades são vantajosas.
● Em casos de superdosagem podem ocorrer efeitos adversos, que incluem, além dos
sinais e sintomas de hipertireoidismo, o risco de ocorrência de angina pectories,
arritmias cardíacas ou até insuficiência cardíaca.Os efeitos das superdosagens
menos intensas são mais insidiosos; o paciente sente-se bem, mas ocorre aumento
da reabsorção óssea, levando à osteoporose.
 3. Caracterizar a importância do iodo radioativo no tratamento de tireotoxicose.

Fonte:
https://www.sanarmed.com/qual-a-diferenca-entre-tireotoxicose-e-hipertireoidismo-lig
as

A tireotoxicose é a síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos

circulantes, secundário ao hipertireoidismo ou não. Ela pode ocorre por diversas causas,
inclusive não associada à hiperfunção tireoidiana. Tireotoxicose acontece pela ingestão
excessiva de hormônios tireoidianos, seja iatrogênica ou na tentativa de perda de peso,
caracterizando a tireotoxicose factícia; produção excessiva de hormônios tireoidianos por
tecido tireoidiano ectópico, a exemplo de metástase funcionante de carcinoma folicular;
inflamação subaguda da tireóide, em que ocorre destruição da glândula com liberação de
hormônios pré-formados; bem como pode ser secundária a drogas como o iodo e a
amiodarona.

Diferentemente da tireotoxicose, o hipertireoidismo é caracterizado pelo aumento da síntese

e liberação dos hormônios tireoidianos pela própria glândula tireoide e se não tratado pode
levar a outros problemas de saúde. A hiperfunção tireoidiana manifesta-se, principalmente,
como Doença de Graves (em cerca de 80% dos casos), tumor trofoblástico (mola
hidatiforme, coriocarcinoma) e adenoma hipofisário produtor de TSH. A ocorrência de
hipertireoidismo é 20 vezes mais frequente em mulheres do que em homens.

No caso de tireotoxicose por hipertireoidismo, o iodo radioativo (I-131) leva à destruição

permanente da tireoide e pode ser usado para preparação pré-operatória de pacientes com
hipertireoidismo submetidos à tireoidectomia, diminuindo a vascularização da glândula. O
efeito adverso mais comum dessa opção terapêutica é o hipotireoidismo, porém é
amplamente utilizado por ser mais barato e associado com menos morbidade.

Fonte: ANDRADE, Vânia A.; GROSS, Jorge L.; MAIA, Ana Luiza. Tratamento do
hipertireoidismo da Doença de Graves. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 45,
n. 6, p. 609-618, Dec. 2001 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302001000600014&l
ng=en&nrm=iso>. access on 15 Aug. 2020.
https://doi.org/10.1590/S0004-27302001000600014.

O tratamento com I-131 produz uma tireoidite intensa secundária à radiação, seguida por
progressiva fibrose intersticial e atrofia glandular, resultando em destruição da capacidade
de síntese da glândula tireóide. Além disso, o tratamento com iodo radioativo pode induzir a
alterações de resposta imune aos antígenos tireoidianos, descritas como inicial e tardia.
Inicialmente, ocorre morte das células tireoidianas e liberação de antígenos na circulação,
associada com elevação das imunoglobulinas e na imunoreatividade celular contra o
receptor do TSH. Posteriormente, pode ocorrer ablação de todo o tecido tireoidiano e a
conseqüente ausência de antígenos tireoidianos levaria à redução da autoimunidade.

Problema 3
1. Identificar os principais tratamentos utilizados para o câncer.
ABC do Câncer, INCA http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf
Existem 3 formas principais para o tratamento de Câncer: quimioterapia, radioterapia e
cirurgia. Elas podem ser utilizadas junta, variando apenas quanto a suscetibilidade dos
tumores a cada uma das modalidades terapêuticas e à melhor sequência de sua
administração.
Segundo o INCA, O tratamento do câncer pode ser feito através de cirurgia, quimioterapia,
radioterapia ou transplante de medula óssea. Em muitos casos, é necessário combinar mais
de uma modalidade.
Quimioterapia
É a forma de tratamento sistêmico que utiliza medicamentos denominados quimioterápicos.
Esse abordagem possui uma série de finalidades:
➔ Quimioterapia neoadjuvante: indicada para redução de tumores em irressecáveis.
Tem a finalidade de tornar os tumores ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do
paciente.
 ➔ Quimioterapia adjuvante ou profilática: indicada após o tratamento cirúrgico, quando
o paciente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável por
exame físico e exames complementares.
➔ Quimioterapia curativa: tem a finalidade de curar o paciente com neoplasia maligna
para os quais representa o principal tratamento.
➔ Quimioterapia para controle temporário da doença: indicada para tumores sólidos,
avançados ou recidivados, ou neoplasias hematopoéticas de evolução crônica.
➔ Quimioterapia paliativa: indicada para paliação de sinais e sintomas que
comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não repercute,
necessariamente, na sua sobrevida.
Radioterapia
É um método de tratamento regional ou loco regional do CA que utiliza equipamentos e
técnicas para irradiar áreas do organismo humano.
Ela também possui diferentes finalidades, dentre as quais destaca-se:
➔ Radioterapia curativa: principal modalidade de tratamento do paciente, visa a cura.
➔ Radioterapia pré-operatória (RT prévia ou citorredutora): antecede a principal
modalidade do tratamento, a fim de reduzir o tumor.
➔ Radioterapia pós operatória ou pós-quimioterapia: ocorre após a primeira
modalidade de tratamento e visa acabar com os possíveis focos microscópicos do
tumor.
➔ Radioterapia paliativa: objetiva o tratamento local do tumor primário ou metástases,
sem influenciar na taxa de sobrevida do paciente. É usada principalmente nas
seguintes circunstâncias:
Radioterapia antálgica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade específica de
reduzir a dor.
Radioterapia anti-hemorrágica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade
específica de controlar os sangramentos.

2. Caracterizar os tipos de quimioterapia, sua finalidade, seu mecanismo de ação e

seus efeitos colaterais

De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia e classificada em:

• Curativa ​- Quando e utilizada com o objetivo de se conseguir a eliminação

completa do tumor.

• Adjuvante ​- quando se segue a cirurgia curativa, tendo o objetivo de destruir

células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases a
distância.

• Neoadjuvante ou prévia ​– realizada antes do tratamento cirúrgico, quando

indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando permitir uma
complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia.
• Paliativa ​- não tem qualquer finalidade curativa, e utilizada apenas com a
finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente e aumentar a sobrevida
do mesmo. Para isso, visa reduzir a massa tumoral e os sintomas relacionados.

2. Mecanismo de ação

A quimioterapia, diferente da cirurgia e da radioterapia, e uma forma de tratamento

sistêmico, ou seja, que atua em todo o corpo. Como algumas células tumorais
podem se desprender do tumor primário e migrar para outros órgãos (metástases),
muitas vezes a quimioterapia passa a ser a melhor forma de tratamento. Diversos
fatores, como volume tumoral total, cinética celular e sensibilidade intrínseca,
influenciam a resposta do agente antineoplasica. Essas drogas utilizadas no
tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as neoplásicas. No
entanto, as diferenças existentes entre o crescimento das células malignas e os das
células normais e as pequenas diferenças bioquímicas verificadas entre ambas
provavelmente se combinam para produzir seus efeitos específicos. O DNA atua
como um modelador na produção de formas específicas de RNA transportador,
RNA ribossômico e RNA mensageiro e, deste modo, determina a enzima a ser
sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções
celulares e a interferência nesses processos irá afetar a função e a proliferação
tanto das células normais como das neoplásicas. A maioria das drogas utilizadas na
quimioterapia antineoplasica interfere de algum modo nesse mecanismo celular. Foi
a partir dessa definição que os quimioterápicos foram classificados conforme a sua
atuação sobre o ciclo celular:

• Ciclo-inespecíficos ​- Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo
proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada.

• Ciclo-específicos ​- Os quimioterápicos que atuam somente Nas células que se

encontram em proliferação, como e o caso da ciclofosfamida.

• Fase-específicos ​- Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular,

como o metotrexato (fase S), o etoposideo (fase G2) e a vincristina (fase M).

Estas classificações não são absolutas, e muitas drogas podem se encaixar entre
as categorias citadas. O grande problema a ser superado e a destruição celular
logarítmica limitada quando se utiliza fármacos individualmente. A fim de superar tal
efeito, recorre-se frequentemente a combinações de agentes com diferentes
toxicidades e mecanismos de ação. Caso os fármacos não exibam uma excessiva
superposição de sua toxicidade, podem ser utilizados em doses quase integrais,
podendo-se obter efeitos citotóxicos pelo menos aditivos com a poliquimioterapia.
Além disso, os sublimes resistentes a apenas um dos agentes podem ser
potencialmente erradicados.

3. Principais classes de quimioterápicos antineoplasicos

Os quimioterápicos antineoplasicos se classificam em várias famílias.

3.1. Alquilantes: Se ligam ao DNA de tal forma que impedem a separação dos dois
filamentos de DNA na dupla hélice, fenômeno indispensável a replicação. Os
agentes Alquilantes afetam a célula em todas as fases do ciclo celular de modo
inespecífico e provocam múltiplas lesões nas células em divisão ou não. Raramente
produzem efeito clinico ótimo sem a combinação com outros agentes
fase-específicos.

3.2. Antimetabólicos: Inibem enzimas envolvidas na síntese de nucleotídeos purina

e pirimidina. Desta forma, afetam as células inibindo a formação de componentes
essenciais do DNA e RNA, impedindo a multiplicação e função normais da celula.

3.3. Inibidores da mitose: Interferem na polimerização e despolimerização das

tubulínas celulares, paralisando a mitose na metáfase. A proteína tubuna forma os
micro túbulos que constituem o fuso espiralar pelo qual migram os cromossomos.
Desta forma, os cromossomos ficam impedidos de migrar, durante a metáfase,
ocorrendo a interrupção da divisão celular.

3.4. Outros agentes: Algumas drogas não podem ser classificadas em nenhuma
classe de ação farmacológica, como e o caso da dacarbazina, indicada no
tratamento do melanoma avançado e sarcomas de partes moles e da procurazinha,
cujo mecanismo de ação ainda não foi completamente elucidado.

4.1 Mielotoxicidade: A mielotoxicidade pode levar ao desenvolvimento de anemia,

leucopenia e trombocitopenia, que elevam o risco para infecções e sangramentos.
Tais infecções requerem hospitalização e antibioticoterapia de amplo espectro.

4.2 Alopécia: A perda de pelos ocorre particularmente com substancias como

ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, bleomicina e taxol. As tentativas de
redução da perda de pelos apesar da obtenção de sucesso relativo não são
aconselháveis, pois podem reduzir a perfusão dos quimioterápicos para o couro
cabeludo e abrigar células tumorais metastáticas.

4.3 Mucosite: As células da mucosa possuem índice de proliferação elevado:

renovam-se a cada 7 a 14 dias. A Mucosite e causada pela interferência da
quimioterapia no ciclo celular das células da mucosa. Infelizmente, agentes
utilizados no tratamento da mucosite, como o gluconato de clorexidina, soluções
salinas ou bicarbonatadas, possuem ação limitada.
4.4 Náuseas e vômitos: ocorrem pela ação do medicamento sobre áreas especificas
do sistema nervoso e podem levar o paciente a recusar-se a continuar o tratamento.
Sua ocorrência e severidade são dependentes do tipo de quimioterapia, da dose e
da combinação utilizadas e das características do paciente. A cisplatina e o agente
mais emetogenico de que se tem conhecimento. Outros agentes com alto potencial
emetogenico são a dacarbazina, as mostardas nitrogenadas, a ciclofosfamida e a
carboplatina. Outros efeitos colaterais podem aparecer, como: diarreia, constipação
intestinal, alterações cutâneas, alterações da sexualidade e reprodução, cistite
hemorrágica, alteração de fluidos e eletrólitos e toxicidades pulmonar, hepática e
neurológica.

A infertilidade decorrente da utilização dos quimioterápicos e muito importante para

os pacientes jovens. Estes pacientes devem ser orientados quanto ao risco de
infertilidade com a utilização dos quimioterápicos. As opções para preservação da
fertilidade e o congelamento de sêmen para os homens e para as mulheres existem
várias opções. A principal e mais factível e a fertilização de emergência com
congelamento do embrião. Outras alternativas são a utilização de análogos do
GNRH durante a quimioterapia para deixar o ovário em repouso

e o congelamento de tecido ovariano, que e uma opção pouco disponível e com

resultados duvidosos.

Problema 4
1. Caracterizar o mecanismo de ação das principais drogas lícitas (álcool) e ilícitas
consumidas pela população brasileira;

Álcool: ​Em pequenas quantidades, o álcool promove desinibição, mas com o aumento
desta concentração, o indivíduo passa a apresentar uma diminuição da resposta aos
estímulos, fala pastosa, dificuldade à deambulação, entre outros.

O álcool atua como um depressor de muitas ações no Sistema Nervoso Central (SNC) e
seus efeitos sobre este são dose-dependentes (veja quadro 1).

Em pequenas quantidades, o álcool promove desinibição, mas com o aumento desta

concentração, o indivíduo passa a apresentar uma diminuição da resposta aos estímulos,
fala pastosa, dificuldade à deambulação, entre outros. Em concentrações muito altas, ou
seja, maiores do que 0.35 gramas/100 mililitros de álcool, o indivíduo pode ficar comatoso
ou até mesmo morrer. A Associação Médica Americana considera como uma concentração
alcoólica capaz de trazer prejuízos ao indivíduo 0.04 gramas de álcool/100 mililitros de
sangue​.
Quadro 1 - Estágios da intoxicação pelo álcool

Concentração de álcool no Estágio Sintomas clínicos

sangue (CAS) (g /100 ml de
sangue)

0.01 - 0.05 Subclínico Comportamento normal

0.03 - 0.12 Euforia - Euforia leve, sociabilidade,

indivíduo torna-se mais
falante
- Aumento da
auto-confiança desinibição,
diminuição da atenção,
capacidade de julgamento e
controle
Início do prejuízo
sensório-motor
- Diminuição da habilidade
de desenvolver testes

0.09 - 0.25 Excitação - Instabilidade e prejuízo do

julgamento e da crítica
- Prejuízo da percepção,
memória e compreensão
- Diminuição da resposta
sensitiva e retardo da
resposta reativa
- Diminuição da acuidade
visual e visão periférica
- Incoordenação
sensitivo-motora, prejuízo
do equilíbrio
- Sonolência

0.18 - 0.30 Confusão - Desorientação, confusão

mental e adormecimento
- Estados emocionais
exagerados
- Prejuízo da visão e da
percepção da cor, forma,
mobilidade e dimensões
- Aumento da sensação de
dor
- Incoordenação motora
 - Piora da incoordenação
motora, fala arrastada
- Apatia e letargia

0.25 - 0.40 Estupor - Inércia generalizada

- Prejuízo das funções
motoras
- Diminuição importante da
resposta aos estímulos I
- Importante incoordenação
motora
- Incapacidade de
deambular ou coordenar os
movimentos
- Vômitos e incontinência
prejuízo da consciência,
sonolência ou estupor

0.35 - 0.50 Coma - Inconsciência

- Reflexos diminuídos ou
abolidos
- Temperatura corporal
abaixo do normal
- Incontinência
- Prejuízo da respiração e
circulação sanguínea
- Possibilidade de morte

0.45 + Morte - Morte por bloqueio

respiratório central

Efeitos do Álcool Sobre os Neurotransmissores

O etanol é uma substância depressora do SNC e afeta diversos neurotransmissores no

cérebro, entre eles, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato.

GABA

O ácido Gama-amino-butírico é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Existem dois

tipos de receptores deste neurotransmissor: o GABA-alfa e o GABA-beta, dos quais, apenas
o GABA-alfa é estimulado pelo álcool. O resultado é um efeito ainda mais inibitório no
cérebro, levando ao relaxamento e sedação do organismo. Diversas partes do cérebro são
afetadas pelo efeito sedativo do álcool, tais como aquelas responsáveis pelo movimento,
memória, julgamento e respiração.
Evidências científicas sugerem que o álcool inicialmente potencializa os efeitos do GABA,
aumentando os efeitos inibitórios, porém, com o passar do tempo, o uso crônico do álcool
reduz o número de receptores GABA por um processo de ?down regulation? o que
explicaria o efeito de tolerância ao álcool, ou seja, o fato do indivíduos necessitarem de
doses maiores de álcool para obter os mesmos sintomas anteriormente obtidos com doses
menores.
Os sintomas de abstinência podem ser explicados pela perda dos efeitos inibitórios,
combinado com a deficiência de receptores GABA.

A interação entre o etanol e o receptor para o GABA foi melhor estabelecida a partir de
estudos que demonstraram haver redução de sintomas da síndrome de abstinência
alcoólica pelo uso de substâncias que aumentam a atividade do GABA, como os inibidores
de sua recaptação e os benzodiazepínicos, mostrando a possibilidade do sistema
GABAérgico ter efeito na fisiopatologia do alcoolismo humano.

Glutamato

O glutamato é o neurotransmissor excitatório mais importante do cérebro humano,

parecendo ter um papel crítico na memória e cognição.

O álcool também altera a ação sináptica do glutamato no cérebro, reduzindo a

neurotransmissão glutaminérgica excitatória.

Devido aos efeitos inibitórios sobre o glutamato, o consumo crônico do álcool leva a um
aumento dos receptores glutamatérgicos no hipocampo que é uma área importante para a
memória e envolvida em crises convulsivas.

Durante a abstinência alcoólica*, os receptores de glutamato, que estavam habituados com

a presença contínua do álcool, ficam hiperativos, podendo desencadear de crises
convulsivas à acidentes vasculares cerebrais. 3

*Síndrome de abstinência - Inicia-se horas após a interrupção ou diminuição do consumo.

Os tremores de extremidade e lábios são os mais comuns, associados a náuseas, vômitos,
sudorese, ansiedade e irritabilidade. Casos mais graves evoluem para convulsões e
estados confusionais, com desorientação temporal e espacial, falsos reconhecimentos e
alucinações auditivas, visuais e táteis (delirium tremens).4

Outros neurotransmissores

O Álcool estimula diretamente a liberação de outros neurotransmissores como a serotonina

e endorfinas que parecem contribuir para os sintomas de bem-estar presentes na
intoxicação alcoólica. Mudanças em outros neurotransmmissores foram menos observadas.

Danos do Álcool ao Cérebro

Dificuldades em andar, visão borrada, fala arrastada, tempo de resposta retardado e danos
à memória. De maneira clara, o álcool afeta o cérebro. Uma série de fatores podem
influenciar o como e o quanto o álcool afeta o cérebro, a saber:

Quantidade e frequência de consumo de álcool; idade de início e o tempo de consumo de

álcool; Idade do indivíduo, nível de educação, gênero sexual, aspectos genéticos e histórico
familiar de alcoolismo; Risco existente de exposição pré-natal ao álcool; e Condições gerais
de saúde do indivíduo.
Transtorno Amnésico Alcoólico

O uso de álcool pode produzir danos detectáveis à memória após apenas algumas doses e
à medida que o consumo aumenta, também aumentam os danos ao cérebro. Altas
quantidades de álcool, especialmente quando consumidas de maneira rápida e com o
estômago vazio, podem produzir um “branco” ou um intervalo de tempo no qual o indivíduo
intoxicado não consegue recordar detalhes de eventos ou até mesmo eventos inteiros. Os
estudos sugerem que as mulheres são mais susceptíveis do que os homens para vivenciar
esses efeitos adversos sob mesmas doses de álcool. Essa ação parece estar relacionada
às diferenças orgânicas existentes entre homens e mulheres no metabolismo dessa
substância.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Os danos causados pelo álcool no cérebro pode ser decorrentes tanto de causas
diretamente ligadas ao uso de álcool como de fatores indiretos, como saúde geral debilitada
ou doença hepática severa. A deficiência de tiamina, por exemplo, pode ser um desses
fatores. A tiamina, conhecida também com vitamina B1, é um nutriente importante para
todos os órgãos e tecidos, incluindo o cérebro.

Mais de 80% dos alcoolistas apresentam deficiência desse nutriente. Uma parcela dessas
pessoas sofrerá consequências severas no cérebro tais como a Síndrome de
Wernicke-Korsakoff. Trata-se de uma doença caracterizada por duas diferentes síndromes,
uma de curta duração chamada Wernicke e outra permanente e bastante debilitante
chamada Korsakoff. Os sintomas da Síndrome de Wernicke incluem confusão mental,
paralisia dos nervos que movem os olhos e dificuldades de coordenação motora.
Aproximadamente 80 a 90% desses pacientes manifestam a Síndrome de Korsakoff,
caracterizada por perdas de memória anterógrada (eventos futuros) e de memória
retrógrada (eventos passados).

Fonte:
https://cisa.org.br/index.php/sua-saude/informativos/artigo/item/46-alcool-e-sistema-n
ervoso-central#:~:text=O%20glutamato%20%C3%A9%20o%20neurotransmissor,reduz
indo%20a%20neurotransmiss%C3%A3o%20glutamin%C3%A9rgica%20excitat%C3%B
3ria​.
Cocaína: ​O mecanismo de ação da cocaína no Sistema Nervoso Central é aumentar a
liberação e prolongar o tempo de atuação dos neurotransmissores dopamina, noradrenalina
e serotonina, os quais são atuantes no cérebro.

A dopamina é o neurotransmissor que se relaciona à dependência, visto que é este

responsável pela sensação de prazer associada ao consumo da droga, bem como a outros
comportamentos naturalmente gratificantes, como comer, fazer sexo e saciar a sede. Além
disso, está relacionada ao comportamento motor fino (atividades que demandam maior
precisão e coordenação motora, como escrever), cognição/percepção e controle hormonal.

A noradrenalina e a serotonina se relacionam a algumas funções comuns: controle de

humor, motivação e cognição/percepção. A noradrenalina se relaciona a mais duas funções,
o comportamento motor fino e a manutenção da pressão arterial.

A cocaína é uma droga de efeito rápido e duração breve. Na forma de crack ou merla, essa
droga é fumada, utilizando a via pulmonar. Pelo pulmão ser um órgão intensivamente
vascularizado e com grande superfície para absorção, a droga chega rapidamente ao
cérebro. Em dez a 15 segundos os primeiros efeitos já são percebidos e duram em torno de
cinco minutos, enquanto se consumida sob a forma de pó, o efeito após cheirar surgem
após dez a 15 minutos, e após injeção, em três a cinco minutos.

Efeitos no organismo
Os principais efeitos desencadeados pela cocaína são: sensação intensa de euforia e
poder, estado de excitação, hiperatividade, insônia, falta de apetite, perda da sensação de
cansaço, dilatação de pupilas e aumento da temperatura corporal.

No caso do consumo pela via nasal, observa-se ressecamento das narinas gerada pela
contração das artérias que irrigam a cavidade nasal. Quando o uso é crônico, há um
prejuízo na irrigação sanguínea nasal, a qual pode culminar em necrose dessa área, que
por sua vez pode resultar no desenvolvimento de ulcerações ou perfurações do septo nasal,
parede cartilaginosa que separa as narinas. Esse psicotrópico também produz efeitos
cardiovasculares, que são os principais responsáveis por sua letalidade. A pressão arterial
pode aumentar e o coração bater mais rápido, chegando a produzir parada cardíaca. Esses
efeitos são: taquicardia, hipertensão e palpitações. A morte pelo consumo excessivo da
droga também pode ocorrer devido à diminuição de atividade de centros cerebrais que
controlam a respiração.

O apetite é outro fator que sofre influência do uso de cocaína, que é um potente inibidor de
apetite. Quando o usuário é crônico, há uma significativa perda de peso. Em um mês, pode
chegar a dez quilogramas a menos. Outros efeitos relacionados à perda de apetite são
desnutrição, fraqueza e cansaço físico.

O crack e a merla podem produzir aumento das pupilas (midríase), que prejudica a visão; é
a chamada “visão borrada”. Ainda podem provocar dor no peito, contrações musculares,
convulsões e até coma. O uso crônico da cocaína pode levar a degeneração irreversível
dos músculos esqueléticos, conhecida como rabdomiólise.
O consumo simultâneo de bebidas alcoólicas e cocaína produz consequências mais graves
do que o uso destas substâncias separadamente. Ingerir o álcool aumenta a “fissura”
(vontade incontrolável de sentir o prazer que a droga provoca) pela cocaína, os riscos de
episódios de perda de controle e intoxicação são mais grave. O fígado combina as duas
drogas e produz uma terceira substância, denominada cocaetileno, que intensifica os efeitos
euforizantes da droga, mas é extremamente prejudicial ao organismo e aumenta os riscos
de morte súbita.
Fonte:
http://www.quimica.seed.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=262

Maconha:
Ações dos canabinóides na neurotransmissão
Os efeitos da maconha estão associados a uma ação agonista dos canabinóides, em
especial o THC, nos neurorreceptores CB1. Os receptores CB1 encontram-se distribuídos
no cérebro de uma maneira bastante heterogênea. Em animais, a mais elevada
concentração encontra-se nos núcleos da base, na parte reticulada da substância nigra e
nos segmentos internos e externos do globo pálido. Elevadas concentrações também estão
presentes no hipocampo e no cerebelo. O padrão de distribuição é semelhante em
humanos. Porém, as mais elevadas densidades se encontram nos córtices límbico e de
associação, o que parece explicar o importante impacto cognitivo associado à intoxicação
aguda pela maconha. A localização pré sináptica dos receptores CB1 sugere uma ação
moduladora deste sobre a liberação de neurotransmissores. Estudos com animais e, em
menor número, com humanos têm demonstrado efeitos de canabinóides na liberação de
diferentes neurotransmissores e neuromoduladores tais como glutamato, GABA,
norepinefrina, dopamina, serotonina, acetilcolina, histamina, prostaglandinas, e peptídeos
opióides.
Na intoxicação aguda por maconha ocorre sedação, prejuízos cognitivos que envolvem
dificuldade de consolidação de memória de curto prazo, alteração na avaliação do tempo,
prejuízo nas funções executivas, alterações da sensopercepção e alterações na
coordenação. Acredita-se que a maior parte destes sintomas sejam devido a ação agonista
do THC nos receptores CB1 e conseqüente modulação dos diversos sistemas de
neurotransmissão. Os déficits de memória imediata parecem estar relacionados à redução
na liberação de glutamato no hipocampo, o que resultaria em prejuízo nos fenômenos
neurofisiológicos de potencialização e depressão de longo prazo (do acrônimo em inglês,
LTP e LTD, respectivamente), os quais mediam a consolidação de memória. A partir da
constatação de que a maior parte dos interneurônios neocorticais que expressam elevados
níveis de CB1 são GABAérgicos, pode-se inferir que a mediação de efeitos como sedação e
prejuízos de „funções frontais‟ estejam relacionados, pelo menos em parte, à modulação
deste sistema.
Já os efeitos motores agudos dos canabinóides parecem ser mediados por neurônios
GABAérgicos e glutamatérgicos localizados nos núcleos da base e cerebelo. Efeitos de
intoxicação aguda tais como taquicardia e xerostomia são mediados pela ação do THC na
liberação de acetilcolina; ao passo que efeitos em quadros de espasticidade relacionam-se
com interações com múltiplos sistemas, incluindo GABAérgico, glutamatérgico e
dopaminérgico. Após uso repetido e regular, desenvolve-se tolerância à maior parte dos
efeitos farmacológicos de muitos dos canabinóides. Tal fenômeno se deve principalmente a
alterações farmacodinâmicas baseadas em downregulation e/ou dessensibilização de
receptores. Também tem sido consistentemente descrita uma síndrome abstinência após
interrupção abrupta de uso prolongado de maconha, caracterizada por inquietação,
irritabilidade e insônia, sudorese, rinorréia, anorexia, diarréia e soluços.

Efeitos no organismo

Os efeitos provocados pelo THC no sistema nervoso central dependem da dose consumida,
da experiência, da expectativa e do ambiente. Os efeitos esperados são: leve estado de
euforia; relaxamento; prolonga a percepção de tempo; os risos acontecem imotivados; há
devaneios; e a pessoa fica mais falante.

No resto do corpo os efeitos são: vermelhidão nos olhos (hiperemia conjuntival), diminuição
da produção de saliva (boca seca) e taquicardia (frequência superior ou igual a 140
batimentos por minuto). O THC tem um efeito orexígeno no apetite, ou seja, aumento de
apetite. Não há registro de morte por intoxicação por consumo de maconha, visto que sua
dose letal é 1.000 vezes maior que a usual.

Consequência do uso

O uso crônico de maconha está associado a problemas respiratórios, visto que a fumaça é
muito irritante, seu teor de alcatrão é muito alto (maior que do tabaco) e contém
benzopireno, substância cancerígena. Outras consequências do fumo, semelhantes ao
tabaco, são: hipertensão, asma, bronquite, cânceres, doenças cardíacas e doenças
crônicas obstrutivas aéreas. Há consequências também na fertilidade do homem, por haver
uma queda de 50 a 60% na produção de testosterona.

A maconha tem como efeito mais comum o bem-estar, porém, ocasionalmente traz um
desconforto acompanhado de uma ansiedade intensa e ideias de perseguição. Mais
raramente pode haver alucinações. Há também os ocasionais ​flashbacks,​ que consistem
em sintomas da intoxicação após a interrupção do uso.

Pode haver, ainda, no caso de pessoas com transtornos psicóticos pré-existentes, uma
exacerbação do quadro, como a esquizofrenia, exigindo mudanças no tratamento da
doença psiquiátrica. Esse psicotrópico, quando usado regularmente, traz problemas
cognitivos como o prejuízo na memória e na habilidade de resolver problemas,
comprometendo seu rendimento intelectual. Pode gerar a síndrome motivacional,
caracterizada por problemas de atenção e motivação.

A tolerância é observada apenas em casos de consumo elevado da substância. Quanto à

dependência, 10% dos usuários crônicos apresentam a fissura (desejo intenso pela droga)
e centralidade na droga. Já a abstinência, também observada em usuários crônicos e em
altas doses, é caracterizada por: ansiedade, insônia, perda de apetite, tremor das mãos,
sudorese, reflexos aumentados, bocejos e humor deprimido.
Fonte:
https://www.uniad.org.br/wp-content/uploads/2009/08/A_acao_da_maconha_no_cereb
ro.pdf

Anfetamina: ​A ação da anfetamina é estimulante, provocando aceleração do

funcionamento mental, por meio do aumento da liberação e tempo de atuação de dopamina
e noradrenalina no cérebro.

A dopamina é o neurotransmissor que se relaciona à dependência, proporcionando

sensação de prazer. Além disso, está relacionada ao comportamento motor fino,
cognição/percepção, controle hormonal e sistema neurovegetativo, este último relacionado
a comportamentos motivacionais, de desejo, como fome, sede e sexo. Já a noradrenalina é
relacionada ao controle de humor, motivação, cognição/percepção, comportamento motor
fino e manutenção da pressão arterial.

O efeito do aumento desses neurotransmissores no cérebro é uma alteração nas funções

de raciocínio, emoções, visão e audição, provocando sensação de satisfação e euforia.
Essa alteração provoca prejuízo cognitivo relacionado à atenção, planejamento e tomada de
decisões. Quando administrada pela via injetável, tem início de ação bem rápido. Já pela via
oral, tem um início de ação lento, porém dura de oito a dez horas.

Efeitos no organismo
A pessoa sob o efeito de anfetamina tem insônia, perde o apetite, fica eufórica (cheia de
energia) e com uma fala acelerada. Além disso, apresenta sensação de poder, irritabilidade,
prejuízo do julgamento, suor e calafrios. A pupila dilata-se, efeito chamado midríase, sendo
prejudicial e perigoso para os motoristas que a consomem, pois ficam com o olho mais
sensível aos faróis dos carros.

A circulação sanguínea é prejudicada pela contração das artérias, outro efeito da

substância, reduzindo oxigenação e transporte de nutrientes importantes. A pressão arterial
é elevada e há aumento da frequência de batimentos cardíacos (taquicardia), podendo
gerar infarto agudo do miocárdio ou arritmias cardíacas, sendo ambos potencialmente
letais.

No cérebro podem ocorrer acidentes vasculares (derrames) e isquemias (prejuízo na

circulação sanguínea em pequenas áreas), acarretando como consequência, neste último
caso, diminuição da atenção, concentração e memória. Convulsões é outro efeito do uso de
anfetamina pela elevação da temperatura do corpo.

A redução da sensação de fadiga ocasionada pela anfetamina pode ser prejudicial, já que
ao disfarçar o cansaço provoca um esforço excessivo para o corpo. No entanto, quando o
efeito da droga passa, o usuário sente uma grande falta de energia e depressão, não
conseguindo realizar nem as tarefas que fazia anteriormente ao uso.
Fonte:
http://www.quimica.seed.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=258
 2. Caracterizar os principais tratamentos associados a pacientes dependentes de
drogas.

Farmacologia básica e clínica - Katzung, 13 ed.

CASTRO, Luís André; BALTIERI, Danilo Antonio. Tratamento farmacológico da dependência do álcool. Rev.
Bras. Psiquiatr.​, São Paulo , v. 26, supl. 1, p. 43-46, May 2004 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462004000500011&lng=en&nrm=iso>. access
on 30 Aug. 2020. ​https://doi.org/10.1590/S1516-44462004000500011​.

Geral - https://crr.medicina.ufmg.br/saber-sobre/quais-tipos-de-tratamento
Cada dependente químico estabelece uma relação diferente com a droga e cada droga
apresenta necessidades diferentes.
Existem diversas fases no tratamento de um paciente dependente químico, a primeira o
paciente ainda não aceita ajuda e o profissional da saúde pode atuar reduzindo danos
causados pela droga. Em seguida, o paciente deve encontrar suas próprias motivações
para iniciar o tratamento e interromper o uso da droga, nessa fase são indicadas
terapêuticas motivacionais. No momento do tratamento da dependência deve-se dar valor
aos sintomas de abstinência e todo o processo deve ser realizado por uma equipe
especializada. Além disso, deve haver ações de reinserção do indivíduo na sociedade e
prevenção de recaídas.
Assim, o tratamento sempre exige uma abordagem multiprofissional.
Além disso, é indicado terapia comportamental e grupos de apoio uma vez que em conjunto
colaboram para um tratamento eficaz.
Em qualquer caso de dependência, a desintoxicação é apenas um passo, ela trata os
sintomas físicos da abstinência decorrente da interrupção do uso da droga. Os programas
de apoio e terapias colaboram também para evitar que os pacientes tenham recaídas.

Álcool - cap 23
A maioria dos pacientes com síndrome de dependência alcoólica apresentam a síndrome
de abstinência com a retirada da droga, por isso faz-se necessário o tratamento da
síndrome de abstinência e do alcoolismo.
Em casos mais graves de abstinência, o paciente pode apresentar quadros convulsivos e
por isso, o principal objetivo da terapia farmacológica é a prevenção de convulsões, delírio e
arritmias. O equilíbrio de potássio e magnésio deve ser estabelecido o mais rápido possível.
Nos casos de abstinência leve não é necessário assistência farmacológica. A terapia de
tiamina é iniciada em todos os casos.
Nos casos mais graves, o tratamento farmacológico específico para desintoxicação envolve
dois princípios básicos: a substituição do álcool por um fármaco sedativo-hipnótico de ação
longa e, em seguida, redução gradativa da dose deste fármaco. Os benzodiazepínicos
como clordiazepóxido e o diazepam são os mais utilizados. Após o tratamento agudo dessa
síndrome, as medicações devem ser reduzidas gradativamente ao longo de várias
semanas.
Tratamento do alcoolismo
Após desintoxicação, a terapia psicossocial em programas de reabilitação intensiva, com o
paciente internado ou em regime ambulatorial serve como principal tratamento de
dependência. Outros transtornos psiquiátricos como depressão e ansiedade podem
coexistir e devem tratados. Existem 3 fármacos (dissulfiram, naltrexona e o acamprosato)
para o tratamento adjuvante da dependência de álcool.
Naltrexona: ​é um antagonista dos opióides, bloqueia os receptores opióides MU.
O álcool estimularia indiretamente a atividade opióide endógena ao promover a liberação
dos peptídeos endógenos (encefalinas e b-endorfinas) na fenda sináptica. Através da
atividade excitatória dos peptídeos endógenos, as sensações prazerosas do álcool seriam
mediadas pela liberação de dopamina nas fendas sinápticas do núcleo accumbens. Outro
mecanismo proposto é a atividade inibitória dos peptídeos endógenos sobre os
interneurônios gabaérgicos, localizados na área tegmental ventral, que exercem efeitos
inibitórios sobre os neurônios dopaminérgicos da área A10. A naltrexona atua como um
antagonista competitivo nos receptores opióides. Dessa forma, a administração de
antagonistas opióides reduziria o consumo de álcool através do bloqueio pós-sináptico dos
receptores opióides m, d e k nas vias mesolímbicas. As Contra-indicações são em casos de
doenças hepáticas.O principal efeito adverso da naltrexona é a náusea, que geralmente
coincide com os níveis plasmáticos atingidos num período de até 90 minutos depois da
ingestão do medicamento. A hepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases
hepáticas (3 a 19 vezes os valores normais), foi observada nos pacientes tratados com
doses elevadas de naltrexona (acima de 300 mg por dia). ​A posologia recomendada da
naltrexona no tratamento do alcoolismo é de 50 mg por dia. O esquema terapêutico consiste
na prescrição de 25 mg por dia na primeira semana de tratamento, com vista a diminuir a
incidência e gravidade dos efeitos adversos. Após este período, pode-se elevar a dose para
50 mg por dia. Os ensaios clínicos com naltrexona postulam o período de 12 semanas para
o tratamento.
Acamprosato
Esta medicação inibe a atividade excitatória glutamatérgica, agindo, provavelmente, em
uma subclasse dos receptores de glutamato (NMDA), especialmente quando há
hiperatividade destes receptores. O acamprosato tem sido considerado um co-agonista
parcial do receptor NMDA.Há indícios de que esta medicação reduza a recaptação do cálcio
induzida pelo glutamato nos neurônios, suprima as respostas condicionadas ao etanol em
animais dependentes – até mesmo naqueles com abstinência prolongada –, reduza os
efeitos aversivos da retirada do álcool, iniba a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato e
iniba a expressão gênica do c-fos.A atividade sobre o sistema gabaérgico tem sido descrita,
principalmente, envolvendo vias subcorticais. O acamprosato melhora a recaptação do
GABA no tálamo e no hipotálamo de ratos alcoolizados.Existem receptores do tipo NMDA
no núcleo accumbens que recebem estímulos vindos da amígdala, hipocampo, córtex
pré-frontal e área tegmental ventral. Estes receptores, desta forma, parecem modular a
atividade dopaminérgica no núcleo accumbens, reduzindo o reforço positivo relacionado ao
consumo de etanol.
Pode ter náuseas, vômitos , diarreia, cefaleia são efeitos adversos.
O acamprosato deve ser administrado em pacientes dependentes de álcool com mais de 60
Kg, em três tomadas diárias, sendo dois comprimidos de 333 mg nos três períodos do dia,
sempre antes das refeições. A maioria dos estudos orienta a administração deste
medicamento para pacientes com menos de 60 Kg, em dose menor; ou seja, um
comprimido de 333 mg nos três períodos do dia. O tempo de manutenção da medicação é
variável. Os ensaios clínicos realizados utilizam a droga por 6 a 12 meses.
Dissulfiram
O DSF é um inibidor irreversível e inespecífico de enzimas, que decompõe o álcool no
estágio de acetaldeído. Ao inibir a enzima acetaldeído-desidrogenase (ALDH), ocorre um
acúmulo de acetaldeído no organismo, levando à reação etanol-dissulfiram.
As contra-indicações são cirrose hepática e gravidez
A dose habitual é de 250 mg por dia em dose única diária, após um intervalo de, pelo
menos, 12 horas de abstinência. Os pacientes também podem beneficiar-se com doses de
500 mg por dia. A duração recomendada para o tratamento é de um ano.
Esse fármaco tem pouco efeito como única medicação, entretanto, ocorrem rubor, cefaleia
púlsatil, náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão e confusão em poucos minutos após o uso
de dissulfiram. Em casos leves esses efeitos duram 30 minutos e em casos graves horas.

Anfetamina
Abuso e dependência de anfetamínicos -
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/abuso_e_dependencia_de_anfetaminicos.pdf

Dentre as opções de tratamento para os dependentes de anfetamina, as abordagens

psicoterapêuticas foram as que mostraram maior eficácia. Há destaque para indicações de
terapia cognitivo comportamental, com prevenção de recaídas, uma vez que essa
abordagem permite uma melhor adesão ao tratamento.
Entre as opções farmacológicas, a bupopropiona (150mg - 2x dia) associada a terapia
cognitivo-comportamental é útil em usuários leves ou moderados de metanfetamina (uso
igual ou inferior a 18 dias no mês).
Não foi encontrada nenhuma medicação capaz de controlar os sintomas de abstinência. O
tratamento deve ser sintomático, com antipsicóticos, benzodiazepínicos, quando
necessário. O tratamento da dependência deve ser feito com psicoterapia, grupos de apoio,
terapia cognitivo-comportamental e psicoeducação de familiares.

PS: não achei tratamento específico para dependência de cocaína e maconha, só

essas orientações gerais.

3. Caracterizar abstinência, seus efeitos no paciente e o seu tratamento farmacológico.

https://www.scielo.br/pdf/rbp/v22n2/a06v22n2.pdf

Pessoas que bebem de forma excessiva, quando diminuem o consumo ou se abstêm

completamente, podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais, denominados
Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA).

Alguns sintomas, como tremores, são típicos da SAA. Entretanto, muitos outros sintomas e
sinais físicos e psicológicos considerados como parte da SAA são insidiosos, pouco
específicos, o que torna o seu reconhecimento e a sua avaliação processos complexos,
muito mais do que possa ser pensado num primeiro momento.
Os sintomas e sinais variam também quanto à intensidade e à gravidade, podendo aparecer
após uma redução parcial ou total da dose usualmente utilizada, voluntária ou não, como,
por exemplo, em indivíduos que são hospitalizados para tratamento clínico ou cirúrgico.

Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação, ansiedade, alterações de humor
(irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial, entre
outros. Ocorrem complicações como: alucinações, o Delirium Tremens (DT) e convulsões.

Os sintomas e sinais da SAA estão relacionados à alteração nos níveis de liberação de

noradrenalina e dopamina. A hiperestimulação adrenérgica, que pode ser intensa na SAA,
deve-se a uma redução da atividade de adrenoreceptores inibitórios pré-sinápticos do
subtipo α2 , 1 um fenômeno conhecido como down–regulation.
A hiperatividade de receptores NMDA (N–Metil–D– Aspartato) também está relacionada ao
aumento da liberação noradrenérgica no locus ceruleus de ratos, observada após a retirada
do álcool.

Alguns trabalhos demonstram que a liberação de dopamina, durante a SAA, apresenta

queda a níveis inferiores aos observados no período anterior à exposição crônica ao álcool,
por cessação do disparo dopaminérgico na área tegmental ventral.
Esses efeitos são responsáveis por um grande número de reações fisiológicas, tais como:

● Taquicardia por ativação de receptores beta-adrenérgicos;

● Hipertensão por ativação de vias alfa-adrenérgicas;
● Aumento da força de contração do músculo cardíaco por ação adrenérgica
inotrópica positiva;
● Náuseas e vômitos devido à redução do esvaziamento gástrico;
● Piloereção;
● Midríase;
● Tremores pela facilitação da neurotransmissão muscular;
● Aumento do consumo de oxigênio;
● Aumento da temperatura corporal em até 2C°

Os objetivos do tratamento da síndrome de abstinência do álcool são: 1. o alívio dos

sintomas existentes; 2. a prevenção do agravamento do quadro com convulsões e delirium;
3. a vinculação e o engajamento do paciente no tratamento da dependência propriamente
dita; 4. a possibilidade de que o tratamento adequado da SAA possa prevenir a ocorrência
de síndromes de abstinência mais graves no futuro.

Dentre os psicofármacos utilizados, os benzodiazepínicos (BZD) são a medicação de

primeira escolha para o controle dos sintomas da SAA. De modo geral, os compostos de
ação longa são preferíveis, sendo os de ação curta mais indicados nos casos de
hapatopatia grave. Esquemas de administração são planejados de acordo com a
intensidade dos sintomas, pois permitem uma utilização de doses menores de medicação,
quando comparados aos esquemas posológicos fixos. Ou seja, devemos buscar a dose
adequada para a intensidade de sintomas de cada paciente.
Além disso, também pode ser recomendada a reposição vitamínica: tiamina intramuscular,
nos primeiros 7-15 dias; após esse período a via é oral. Doses de 300mg/dia de tiamina são
recomendadas com o objetivo de evitar a Síndrome de Wernicke, que cursa com ataxia,
confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca (essa última, nem
sempre presente).

https://diretrizes.amb.org.br/_DIRETRIZES/ABUSO-E-DEPENDENCIA-DE-COCAINA/files/a
ssets/common/downloads/publication.pdf

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/diretrizes-medicas-integral-crack-cfm.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/abuso_e_dependencia_de_anfetaminicos.pdf

Em relação às drogas ilícitas como cocaína, crack e anfetaminas, a síndrome de

abstinência pode ser definida como um conjunto de sinais e sintomas de desconforto físico
e psíquico, que aparecem quando o consumo da substância é reduzido ou interrompido. No
caso da cocaína, o quadro de abstinência é composto eminentemente por sintomas
psíquicos, entre os quais se destacam a disforia, a anedonia e a fissura pela droga.

A síndrome de abstinência tem três fases que mudam na medida em que o organismo sofre
adaptações de retorno a sua atividade anterior ao consumo da droga. Há evidências de que
algumas alterações causadas pela cocaína no cérebro são de longa duração ou mesmo
irreversíveis, podendo estar associadas a recaídas.

● A primeira fase ou crash, com duração média de quatro dias, é inicialmente

composta por um quadro de agitação, depressão, anorexia e craving intenso, que ao
longo dos dias vai sendo substituído por outro, no qual predominam o aumento do
sono e do apetite. Sintomas abstinencia (3-4 dias): “Crash”. 3-4 dias, hipersonia,
esgotameno fisico, sintomas depressivos.
● A segunda fase ou síndrome de abstinência propriamente dita é caracterizada como
um período de intensa disforia, anedonia, falta de motivação e fissura intensa, que
pode durar até dez semanas. Um período bastante suscetível a lapsos e recaídas.
Sintomas abstinencia (15 -120 dias): extincao (sintomas afetivos).
● A terceira fase ou fase de extinção é marcada por fissuras cada vez mais episódicas
e possui duração indefinida. Sintomas asbstinencia (meses e anos): extincao,
anedonia, planejamento.

O tratamento na abstinência por cocaína/crack é basicamente suporte e sintomático.

Geralmente o atendimento é em Serviços de Emergência, sendo extremamente importante
uma avaliação criteriosa. A dor torácica costuma ser sintoma de Infarto Agudo do Miocárdio
devendo ser solicitado os exames adequados. Quando há inquietação aguda com
ansiedade utilizam-se benzodiazepínicos (Diazepam – dose: 05 a 40 mg/dia) ou outro
similar.
Em quadros psicóticos ou agitação psicomotora e/ou agressividade violenta há indicação de
Antipsicóticos de alta freqüência como Haloperidol (Haldol) 5mg IM, podendo repetir-se, se
necessário, fazendo de 12/12h ou 8/8 horas mantendo-se controle dos sinais vitais. Pode-se
também associar benzodiazepínicos de ação sedativa como Midazolam 15mg IM
(Dormonid).

Em casos de abstinência por anfetamínicos, Dentre as terapias, as

cognitivo-comportamentais (TCC) e o manejo de contingências (CM) foram as mais
estudadas e com melhores resultados até então. As primeiras englobam as terapias de
prevenção de recaída e treinamento de habilidades, sendo eficazes em reduzir o consumo
de metanfetaminas, quando comparadas ao placebo, e esse efeito persiste até mesmo após
6 meses de seguimento.
Entre as opções farmacológicas, bupropiona (150 mg duas vezes ao dia) associada à TCC
pode ser útil em usuários leves ou moderados de metanfetamina (uso igual ou inferior a 18
dias no mês), independente de sintomas depressivos. Já a dexanfetamina de liberação
prolongada (dose média de 80mg/dia) foi eficaz em reduzir o consumo da droga.
Estudos clínicos duplo cegos randomizados falharam em demonstrar a eficácia de
medicações como baclofeno, modafinil e gabapentina, no tratamento de usuários de
metanfetamina. O mesmo ocorreu para a sertralina, havendo até mesmo indícios de
contraindicação desse medicamento em virtude da maior frequência de efeitos adversos e
menor retenção no tratamento nessa população.

Problema 5
1. Caracterizar anemia falciforme, a conduta farmacológica para esta doença, os
efeitos adversos e toxicidade associada aos fármacos.

Introdução

As hemoglobinopatias consistem em um grupo de distúrbios hereditários causados

por mutações herdadas que originam anormalidades estruturais na hemoglobina. A anemia
falcifor​me, o protótipo das hemoglobinopatias (e a mais prevalente), decorre de uma
mutação no gene da b-globina, que origina a hemoglobina falciforme (HbS). Outras
hemoglobinopatias são raras e fora do foco desta discussão. As hemoglobinas normais são
tetrâmeros compostos de dois pa​res de cadeias semelhantes. O eritrócito normal do adulto
contém, em média, 96% de HbA (a2b2), 3% de HbA2 (a2d2) e 1% de Hb fe​tal (HbF, a2g2).
A HbS é produzida pela substituição do ácido glutâmico por valina na sexta posição de
​ m homozigotos, todas as HbA são substituídas
resíduos de aminoácidos da b-globina. E
pela HbS, enquanto em heterozigotos somente cerca da metade é substituída.

Evolução Clínica

Indivíduos homozigotos com anemia falciforme geralmente são

assintomáticos até os seis meses de idade, quando há a subs​tituição completa da
HbF por HbS. A anemia varia de moderada a severa; a maioria dos pacientes
apresenta hematócrito de 18- 30% (faixa normal de 36-48%). A hemólise crônica
está associada à hiperbilirrubinemia e reticulocitose compensatória. A partir do seu
início, a doença segue um curso ininterrupto pontuado por crises repentinas. As
mais sérias dentre as crises são as do tipo ​vaso-oclusivas,​ ou ​crises de dor.​ Vários
locais podem ser afetados por esses episódios de vaso-oclusão, entretanto o mais
comum é a medula óssea, onde geralmente evolui para infarto. Uma complicação
muito temida é a ​síndrome torácica aguda,​ que pode ser desencadeada por
infecções pulmonares ou êm​bolos gordurosos da medula infartada. O fluxo
sanguíneo no pulmão inflamado e isquêmico torna-se lento e “similar ao do baço”,
conduzindo a um afoiçamento dos eritrócitos no interior dos leitos pulmonares
hipóxicos. Consequentemente, há exacer​bação da disfunção pulmonar subjacente,
criando um círculo vicioso de piora do quadro de hipóxia pulmonar e sistêmica,
afoiçamento e vaso-oclusão. Outra grave complicação inclui o ​acidente vascular
encefálico (​ AVC), que algumas vezes ocorre durante o estabelecimento da
síndrome torácica aguda. Apesar de qualquer órgão poder ser afetado pela injúria
isquêmica, ​a síndrome torácica aguda e o AVC são as duas principais causas de
morte relacionada com a isquemia.​ Um segundo evento agudo, a ​crise aplástica,​ é
causado pela re​dução súbita na produção dos eritrócitos. Do mesmo modo que na
esferocitose hereditária, essa crise é geralmente ocasionada pela infecção dos
eritroblastos pelo parvovírus B19 e, enquanto severa, é de caráter autolimitante.
Além dessas crises, pacientes com anemia falciforme são sus​cetíveis a ​infecções.​
Tanto adultos quanto crianças com anemia falciforme são funcionalmente
asplênicos, tornando-os suscetí​veis a infecções causadas por bactérias
encapsuladas, como os pneumococos. A base para o desenvolvimento do
“hipoesplenis​mo” nos adultos é o autoinfarto. Na fase inicial de aumento do baço na
infância, a congestão causada por eritócitos afoiçados que foram aprisionados
aparentemente interfere no sequestro e morte das bactérias; assim sendo, mesmo
crianças com baço aumentado apresentam risco de desenvolvimento de septicemia
fatal. Pacientes com anemia falciforme também apresentam predisposição para
osteomielite causada por ​Salmonella​, pos​sivelmente, em parte, ligada a defeitos
adquiridos da função do sistema complemento, ainda pobremente elucidados. Em
indivíduos homozigóticos com anemia falciforme, ob​servam-se eritrócitos
irreversivelmente afoiçados em esfregaços de sangue periférico rotineiros. Em
indivíduos portadores do caráter falciforme, o afoiçamento pode ser induzido ​in vitro
através da exposição das células a marcante hipóxia. O diagnós​tico é confirmado
através da demonstração da presença da HbS por eletroforese. Já o diagnóstico
pré-natal da anemia falciforme pode ser efetuado através da análise do DNA fetal
obtido por amniocentese ou biópsia das vilosidades coriônicas. A evolução clínica é
altamente variável. Como resultado dos avanços na terapia de suporte, o número de
pacientes sobrevi​ventes na vida adulta e que têm descendentes vem aumentando.
O tratamento profilático com penicilina é de particular impor​tância na prevenção de
infecções pneumocócicas. Aproximada​mente 50% dos pacientes sobrevivem além
da quinta década. Em oposição, o caráter falciforme raramente causa sintomas,
ocorrendo somente em casos de condições extremas, como após esforço vigoroso
em altitudes elevadas. Um dos pilares da terapia é a hidroxiureia, um inibidor suave
da síntese de DNA. A hidroxiureia reduz as crises dolorosas e diminui a anemia
através de vários efeitos benéficos intra e extracorpusculares, incluindo (1) aumento
nos níveis de eri​trócitos HbF; (2) efeito anti-inflamatório devido à inibição da
produção de leucócitos; (3) aumento no tamanho dos eritrócitos, que diminui a
concentração de hemoglobina corpuscular média; e (4) metabolismo de NO, um
potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária. Obtiveram-se também
resultados encorajadores com transplante de medula óssea alogênico, que
apresenta potencial de ser curativo.

Tratamento

Na anemia falciforme não existe tratamento específico; assim, a melhora da

sobrevida e da qualidade de vida desses pacientes se baseia em medidas gerais e
preventivas. Os pacientes falcêmicos são susceptíveis às infecções sobretudo por
germes encapsulados, uma vez que a função esplênica é perdida devido ao
progressivo infarto no baço. Estudo realizado demonstrou que a proporção de
crianças com anemia falciforme (HbSS) com asplenia funcional é de 14% aos 6
meses de idade, 28% no primeiro ano de vida, 58% aos 2 anos, 78% aos 3 anos e
94% aos 5 anos de idade, confirmando o elevado risco de sepsis fulminante no
paciente falcêmico já nos primeiros anos de vida. Estudo realizado por Gaston et al
(1986), usando a penicilina profilática via oral, administrada duas vezes ao dia, em
crianças HbSS de 3 a 6 meses de idade, observou que a incidência de bacteremia
por pneumococo diminuiu em 84%, com nenhum óbito por sepse. É importante
enfatizar que, embora a profilaxia seja preconizada para pacientes com HbSS,
assume-se que seja também válida para as crianças portadoras de HbSß0
-talassemia, e recomendada para as crianças portadoras de HbSC. Graças ao
diagnóstico precoce realizado através da Triagem Neonatal, é possível introduzir
precocemente a profilaxia com a penicilina e essa é a mais importante intervenção
no manejo da criança com doença falciforme para prevenção da infecção
pneumocócica. Em nosso meio tem sido empregada a penicilina V oral ou a
penicilina G benzatina a cada 21 dias. Recomenda-se que a profilaxia seja iniciada
nas crianças diagnosticadas na triagem neonatal a partir dos 2 meses até no
máximo 4 meses de idade, no seguinte esquema: Penicilina - V - Oral: • 125 mg – 2
vezes ao dia até os 3 anos de idade ou peso até 15 kg • 250 mg – 2 vezes ao dia
dos 3 a 6 anos de idade ou peso entre 15-25 kg • 500 mg – 2 vezes ao dia crianças
com peso > 25 kg ou penicilina benzatina na tentativa de se obter melhor aderência,
devendo ser administrada, a cada 21 dias (dose 50.000U/kg): • 300.000 U para
crianças com peso superior a 6 kg e inferior a 10 kg, via IM (intramuscular) •
600.000 U para crianças com peso entre 10-25 kg , via IM (intra muscular) •
1.200.000U para > 25kg de peso, via IM (intramuscular) Em caso de alergia à
penicilina utilizar a eritromicina: 20 mg/kg, via oral, duas vezes ao dia. É
extremamente importante enfatizar a cada consulta a importância da profilaxia.
Embora o risco de septicemia pneumocócica diminua após a idade de 5 anos,
muitos pacientes podem desenvolver infecções pneumocócicas graves mais tarde
na vida, não havendo ainda um consenso mundial sobre qual a melhor idade para
descontinuar a profilaxia. Uma vez que a função esplênica encontra-se ausente nos
pacientes maiores de 5 anos, deve ser dado aos pais ou responsáveis a opção de
continuar com a penicilina se assim o desejarem, levando em consideração os
episódios infecciosos pregressos.
 O fármaco hidroxiureia (HU) atua na inibição da enzima ribonucleotídeo
redutase. Leva a aumento da produção de HbF, da hidratação do glóbulo vermelho
e da taxa hemoglobínica, além de diminuição da hemólise, maior produção de óxido
nítrico e diminuição da expressão de moléculas de adesão. Até o momento, a HU é
considerada a terapia farmacológica mais eficaz para a DF (24-32, 34). Observação
por 9 anos levou Steinberg et al. a concluírem que a HU deve ser usada
indefinidamente pelos pacientes de que dela necessitam (22). Estudos apontam que
os benefícios do tratamento superam os riscos (19, 21-32, 38), uma vez que o uso
da HU reduz em 40% o risco de óbito pela DF (17, 18) e diminui significativamente o
número anual de episódios álgicos agudos em adultos. Além disso, reduz em cerca
de 50% as necessidades transfusionais e o número de episódios de síndrome
torácica aguda (22, 24, 39). A prescrição de HU para a população pediátrica tem
demonstrado claros benefícios, e o medicamento parece ser bem tolerado (27-32),
podendo prevenir tanto o infarto esplênico quanto as manifestações neurológicas
(convulsões, paralisias, distúrbios da fala, cegueira transitória e alterações da
consciência) (16, 27-32, 40). A terapia com HU apresenta risco de toxicidade
hematológica, necessitando de monitorização rigorosa das contagens de células
sanguíneas. Além disso, o potencial carcinogênico e teratogênico do fármaco deve
ser considerado. (16, 20, 38, 41).

Tratamento adjuvante

Outros medicamentos usados na prevenção de complicações e no tratamento

de intercorrências incluem ácido fólico (uso contínuo), analgésicos e
anti-inflamatórios, todos disponíveis no Componente Básico de Assistência
Farmacêutica. Quelantes de ferro podem ser indicados para tratamento da
sobrecarga de ferro, e devem seguir o PCDT específico (Sobrecarga de Ferro). A
indicação de alfaepoetina foi avaliada pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS - CONITEC em 2015, recebendo parecer contrário à sua
incorporação; a comissão concluiu que existe uma incerteza em relação aos
benefícios, aos danos, à dose, à associação à hidroxirueia e aos subgrupos de
pacientes com doença falciforme que poderiam se beneficiar do uso de alfaepoetina
(46).

FÁRMACOS

·​ ​Hidroxiureia: cápsulas de 500 mg

·​ ​Penicilina V (fenoximetilpenicilina potássica): pó para solução oral 80.000UI/mL

· ​Benzilpenicilina benzatina: pó para suspensão injetável de 600.000 UI e 1.200.000

UI

· ​Estolato de eritromicina: suspensão oral de 25 e 50 mg/mL e comprimidos de 500

mg 9.2

ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

Hidroxiureia: Dose inicial: 15mg/kg/dia, por via oral, em dose única (usar o
peso real ou o ideal, aquele que for menor). Aumentar em 5 mg/kg/dia a cada 4
semanas até atingir a dose máxima de 35 mg/kg/dia ou a ocorrência de toxicidade
hematológica ou outros efeitos adversos graves (ver abaixo) (19, 24-30). Para a
manipulação da preparação líquida para crianças, recomenda-se dissolver a
cápsula de 500 mg em 10 mL de água destilada/filtrada, obtendo a concentração de
50 mg/mL, o que facilita a administração da dose correta por peso, utilizando uma
seringa descartável (32). A validade da preparação é de aproximadamente 6 meses
em temperatura ambiente (48). Por se tratar de fármaco citotóxico, recomenda-se
que a manipulação da solução ocorra em farmácias de manipulação, seguindo as
boas práticas de manipulação de preparações magistrais e oficinais (49).

Penicilina V (fenoximetilpenicilina potássica) Esquema profilático preconizado

desde o diagnóstico até os 5 anos de idade (via oral): -Crianças até 3 anos: 125 mg
(equivalente a 200.000 UI ou 2,5 mL) a cada 12 horas (250 mg/dia) -Crianças de 3 a
5 anos: 250 mg (equivalente a 400.000 UI ou 5 mL) a cada 12 horas (500 mg/dia)
Na impossibilidade de uso por via oral, utiliza-se a penicilina G benzatina por via
intramuscular a cada 12 a 28 dias, nas seguintes doses: - Crianças menores de 1
ano: 25.000 a 50.000 UI/kg/dose; - Crianças até 25 kg: 600.000 UI; - Crianças acima
de 25 kg: 1.200.000 UI. A via oral deve ser retomada logo que possível.

Efeitos adversos

Hidroxiureia: - Neurológicos: letargia, cefaleia, tonturas, desorientação, alucinações;

- Gastrointestinais: estomatite, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e constipação; -
Dermatológicos: erupções macropapulares, eritema facial e periférico, ulceração de
pele ou agravamento de úlceras já existentes e alterações como dermatomiosite e
melanoníquia; em caso de aparecimento de úlcera isquêmica sem história anterior
dessa complicação, a suspensão da HU deve ser considerada (50); - Renais:
elevação de níveis de ureia e creatinina; - Hepáticos: elevação das
aminotransferases; - Reprodutivo: oligospermia, azoospermia; efeito teratogênico
fetal; - Hematológicos: mielotoxicidade e hiperesplenismo em crianças; - Outros:
febre, calafrios, mal-estar, astenia. Todos os eventos adversos relacionados ao uso
de HU devem ser valorizados, pois podem contribuir para uma má aderência ao
tratamento. O uso da HU pode ser mantido na vigência de evento adverso leve,
desde que haja acompanhamento regular de um especialista, porém a ocorrência
de evento adverso moderado ou grave exige suspensão do uso, passível de
reintrodução na dependência do dano causado e da vontade do usuário.

Penicilina V (fenoximetilpenicilina): − Reações comuns (>1/100 e <1/10) Sistema

nervoso central: cefaleia. Sistema gastrointestinal: candidíase oral, náusea, vômito,
diarreia. Trato genital: candidíase vaginal e/ou vulvar. − Reações incomuns
(>1/1.000 e < 1/100) Pele: erupções cutâneas; prurido; urticária. Sistema urinário
eletrolítico: edema por retenção de água e sódio. Sistema respiratório: dispneia.
Sistema gastrointestinal: dor abdominal. Reações de hipersensibilidade: reações
anafiláticas, reação semelhante à doença do soro, edema de laringe. Sistema
cardiovascular: hipotensão. − Reações raras (>1/10.000 e < 1/1.000) Pele: síndrome
de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme. Sistema
nervoso central: confusão mental, convulsões, febre. Sistema gastrointestinal:
hepatite medicamentosa, colite pseudomembranosa. Sistema urinário e eletrolítico:
nefrite intersticial aguda, cristalúria. Sangue: anemia hemolítica; trombocitopenia,
leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, distúrbios da coagulação.

Benzilpenicilina benzatina: - erupções cutâneas, febre, calafrios, urticária, rash

cutâneo, artralgias, prostação, reações anafiláticas, entre outros.

Eritromicina: - cólicas, mal-estar, náuseas, vômitos, diarreia, reações alérgicas,

entre outros.

2. Descrever a conduta farmacológica para as talassemias, decorrente da sobrecarga

de Ferro (Deferasirox).

SOBRECARGA DE FERRO

A ​avaliação da quantidade de ferro transfusional acumulada no organismo pode ser feita

mediante os exames de ferritina sérica, índice de saturação da transferrina, concentração
hepática de ferro e concentração miocárdica de ferro.

► ​Ferritina sérica: apesar de ser uma medida indireta do ferro do organismo, é importante
para monitorar a terapia quelante de ferro. Deve‑se lembrar de que a ferritina é uma
proteína de fase aguda, de modo que outras situações podem elevar seu nível (infecções,
inflamações, hepatite, hemólise) ou mesmo diminuí‑la (deficiência de vitamina C). Portanto,
deve‑se sempre perguntar se a ferritina sérica foi coletada próximo a processos infecciosos.

► ​Índice de saturação da transferrina: aumenta na sobrecarga de ferro. O ferro tóxico às

células, que é chamado de ferro plasmático lábil (LPI), aparece quando o índice de
saturação da transferrina atinge valores acima de 70%.

► ​Concentração hepática de ferro (CHF): medida com eficácia pela RNM por T2*, que
tem a vantagem de ser um exame não invasivo. Seus resultados têm boa correlação com
os resultados da biópsia hepática.

► ​Concentração miocárdica de ferro (MIC):​ medida com eficácia pela RNM por T2*.

O ​tratamento conservador da talassemia maior fundamenta-se em transfusões de sangue,

terapêutica quelante, esplenectomia e apoio psicológico. Com o emprego dessas medidas,
a talassemia deixou de ser uma doença letal na infância com sobrevida mediana inferior a
cinco anos, transformando-se em uma doença crônica, com desenvolvimento próximo ao
normal e vida mediana superior a 25 anos. Alternativamente, o transplante de medula óssea
pode erradicar a doença, substituindo a medula anormal pelo tecido hemopoético de doador
saudável ou heterozigoto.

Na talassemia maior ocorre progressivo acúmulo de ferro no organismo, que se deve a

duas causas principais: transfusões e aumento da absorção intestinal de ferro determinado
pela hiperplasia eritroide da medula óssea. Manifestações clínicas como retardo do
crescimento e insuficiências endócrinas surgem quando a sobrecarga atinge 0,75 g de
ferro/kg, ao passo que sobrecargas de 1,0-1,5 g/kg são incompatíveis com a vida. Por isso,
todo talassêmico tratado com transfusões tem de fazer tratamento regular com quelante de
ferro, parenteral ou oral.

❏ Quelante parenteral

A desferroxamina é utilizada no tratamento da doença há mais de trinta anos, tem alta

eficiência, mas o uso por infusão subcutânea prolongada diária tende a causar alta taxa de
abandono do tratamento. Algumas recomendações práticas ao uso da DF compreendem:

a) a dose recomendada é de 20-40 mg/kg/dia, 5-6 dias por semana, por infusão subcutânea
lenta (8-12 horas) empregando bomba de infusão apropriada;

b) doses maiores (200 mg/kg) podem ser usadas endovenosamente durante as transfusões;

d) efeitos colaterais da droga são raros; os mais comuns são catarata, alterações do campo
visual e ototoxicidade;

e) o uso de 100-200 mg/dia de vitamina C, no momento de iniciar a infusão de DF aumenta

a excreção; doses maiores de vitamina C não devem ser utilizadas, pois há risco de
precipitar insuficiência cardíaca;

f) a terapêutica quelante deve ser iniciada cerca de um ano após o início do programa de
transfusões, quando a ferritina sérica atinge valores acima de 1.000–1.500 mg/L.

❏ Q
​ uelantes orais

Recentemente introduzidos, têm eficiência comprovada para remover ferro em pessoas com
sobrecarga, podendo ser usados para pacientes que não podem ou não querem tomar o
quelante parenteral. Não há ainda consenso quanto ao uso isolado de quelante oral para
substituir o parenteral, mas parece haver vantagem na associação das duas formas de
quelação. A maior vantagem desses medicamentos em comparação com a desferroxamina
é a maior aceitação e adesão ao tratamento.

- Deferiprone (Ferriprox): 75 mg/kg peso/dia dividido em três doses; efeitos adversos mais
comuns são: náuseas, vômitos e dores abdominais nas primeiras semanas, dores
articulares e artrites, neutropenias, e agranulocitose. A ocorrência de agranulocitose em
0,5-1,2% dos pacientes é contraindicação formal para reinício do tratamento.

- Deferasirox (Exjade): 5-20 mg/kg peso/dia via oral, uma vez ao dia; principais efeitos
adversos, em geral passageiros: náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e erupção
cutânea.

DEFERASIROX

Mecanismo de ação: ​O deferasirox é um quelante oralmente ativo que é altamente seletivo

para o ferro (III). É um ligando tridentado que se liga ao ferro com uma elevada afinidade
numa razão de 2:1. O deferasirox promove a excreção do ferro, primariamente nas fezes. O
deferasirox tem uma baixa afinidade para o zinco e o cobre e não provoca concentrações
séricas baixas constantes destes metais.

Existem vários protocolos internacionais que sugerem terapias de quelantes de ferro para
as pessoas com talassemia maior. No Brasil, o Comitê Científico da Abrasta publicou, em
2013, um protocolo para o tratamento da hemossiderose transfusional nas pessoas com
talassemia que são dependentes de transfusão. Tal protocolo foi escrito com base em graus
e níveis de evidências científicas das publicações médicas sobre o assunto. A terapia
quelante de ferro é indicada e adequada de acordo com os resultados de MIC e CHF
(determinados por T2*), fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) e ferritina sérica e
propõe o tratamento em quatro situações clínicas diferentes:

A) ​Pacientes que nunca receberam terapia quelante de ferro: o controle da ferritina sérica

deve ser iniciado após 10 transfusões de concentrado de hemácias. A quelação do ferro

deve ser iniciada quando o paciente apresentar duas medidas de ferritina sérica, em até
60 dias, maiores do que 1.000 ng/dL ou índice de saturação da transferrina maior do
que 70%.

A adequação do tipo de quelante e da dose do quelante de ferro escolhido é feita com base
na ferritina sérica controlada a cada 3 meses. O exame é recomendado a partir da idade
mínima de 10 anos em casos de quelação adequada e 7 anos em casos de quelação
irregular ou suspeita clínica precoce de toxicidade cardíaca.

B) Pacientes com T2* miocárdico maior do que 20 ms: a MIC e a CHF devem ser
determinadas anualmente. A ferritina sérica deve ser controlada a cada 3 meses para
adequação do tipo de quelante e da dose do quelante de ferro escolhido. Para os casos
com sobrecarga hepática de ferro, deve‑se lembrar que a remoção do ferro do fígado
demora no mínimo 12 meses.
C) Pacientes com T2* miocárdico menor do que 20 ms: ecocardiograma (Eco),
eletrocardiograma (ECG) e Holter devem ser controlados a cada 6 a 12 meses. Se T2* <
10 ms e FEVE for normal, o Eco, ECG, Holter e T2* devem ser controlados a cada 6
meses. A ferritina sérica deve ser controlada a cada 3 meses para a adequação do tipo
de quelante e da dose do quelante de ferro escolhido. A remoção do ferro do fígado
demora no mínimo 12 meses e, do coração, ao redor de 36 meses.

Se no controle de 6 a 12 meses o T2* permanecer o mesmo ou diminuir, com piora da

FEVE, o esquema de quelação de ferro deve ser mudado como se T2* miocárdico fosse
< 10 ms. Se T2* miocárdico < 10 ms e/ou FEVE < 56%, Eco e ECG devem ser repetidos
em 2 meses e, após, a cada 6 meses. Holter e MIC devem ser controlados a cada 6
meses. Caso o T2* miocárdico diminua mais ainda ou ocorra piora da FEVE, terapia
quelante, combinada com Desferroxamina em infusão contínua e Deferiprona, deve ser
prescrita.
D) Pacientes sem acesso a RNM por T2*: o ideal é que o exame seja feito, mas caso o
paciente não tenha a avaliação quantitativa da sobrecarga de ferro, ele recebe terapia
quelante de ferro com base no quadro clínico e na ferritina sérica. Nesta situação, Eco,
ECG e Holter devem ser solicitados mais precocemente para identificar sinais de
disfunção ventricular esquerda ou arritmias. A ferritina sérica deve ser controlada a cada
três meses para adequação do tipo de quelante e da dose do quelante de ferro
escolhido.

Após a elaboração e publicação desse protocolo pelo Comitê Científico da Abrasta, novos
dados surgiram com terapia quelante de ferro combinada utilizando‑se esquemas com
Desferroxamina + Deferasirox e com Deferasirox + Deferiprona, devendo ser mencionados
para que a individualização da terapia quelante seja realizada.

Na tabela 2, encontram-se algumas características de cada quelante de ferro com as

descrições dos eventos adversos, além de mostrar como monitorar sua eficácia e
segurança e quando os medicamentos devem ser suspensos de acordo com as condições
clínicas apresentadas pelas pessoas com talassemia.

Referências

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_diagnostico_tratamento_talassemia
s_beta.pdf - Orientações para o diagnostico e tratamento das talassemias Beta – Ministerio
da Saude – 2016.

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4498474/mod_resource/content/1/Talassemias.pdf?f
orcedownload=1​ – Talassemias – Tratado de Hematologia – cap. 28
Farmacologia – Rang & Dale – 7ª Edição – cap. 25 seção 3 – Pag. 311

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/exjade-epar-product-informati
on_pt.pdf​ - BULA do Deferasirox