UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS

CURSO DE MEDICINA
PFIC - FARMACOLOGIA
Prof. Dr. Marcos R Straliotto

Farmacologia na
Insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca - IC
IC é uma alteração complexa progressiva na qual o coração é
incapaz de bombear sangue suficiente para suprir as
necessidades do organismo.

Caracteriza-se:
• redução de reserva cardíaca, isto é, capacidade de aumentar o
débito cardíaco em resposta comum e;
• elevação das pressões diastólicas ventriculares por processos
autonômicos de compensação da IC sistólica, sendo disfunção
primária na IC diastólica.
Insuficiência cardíaca - IC
Alteração da função sistólica cardíaca pode ser causada
por qualquer das seguintes modificações:

• Estado contrátil do miocárdio;

• Pré-carga do ventrículo (volume sanguíneo intraventricular);
• Pós-carga (resistência contra a qual ventrículo esquerdo ejeta o
sangue);
• Frequência cardíaca.

Classificação:
- IC com diminuição da FE
(insuficiência sistólica) ou;
- IC com FE preservada (insuficiência
diastólica)
 Insuficiência cardíaca - IC

Sintomas e sinais clínicos: Devido a disfunção sistólica, diastólica

ou de ambas.

• Ortopneia (dificuldade respiratória);

• Dispneia paroxística noturna;
➢ Hospitalizações
• Respiração de Cheyne Stokes;
frequentes;
• Edema agudo de pulmão;
• Anorexia; ➢ Deterioração da
• Náuseas; capacidade física;
• Plenitude e dor abdominal; ➢ Menor expectativa
• Edema periférico; de vida.
• Refluxo hepatojugular;
• Fadiga.
Condição altamente letal com
taxa de mortalidade em 5 anos
de aproximadamente 50%.
 Estratégias terapêuticas na IC

• A IC crônica é tratada geralmente com limitação de líquidos (menos

de 1,5-2 L/dia);

• Ingestão de dieta com baixo sódio (menos de 2 g/dia);

• Tratamento de comorbidades;

• Uso criterioso de diuréticos, inibidores do sistema renina-

angiotensina-aldosterona e inibidores do sistema nervoso
simpático.

• Fármacos inotrópicos são reservados contra sinais e sintomas de

IC aguda na maioria dos pacientes hospitalizados.

• Fármacos que podem precipitar ou agravar a IC, como AINEs,

álcool, bloqueadores dos canais de cálcio não di-
hidropirimidinas e alguns antiarrítmicos, devem ser evitados, se
possível.
 Tratamento farmacológico - IC
Os objetivos do tratamento em pacientes com IC:
• Melhorar o estado clínico;
• Melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida;
• Prevenir a internação hospitalar;
• Reduzir a mortalidade.

BRA

BRA:
Tratamento farmacológico - IC
 Tratamento farmacológico - IC

A intervenção farmacológica oferece os seguintes

benefícios à IC:

• Redução da carga de trabalho do miocárdio;

• Diminuição do volume de líquido extracelular;

• Melhora da contratilidade cardíaca;

• Redução da velocidade de remodelamento cardíaco.

 Mecanismos fisiopatológicos da insuficiência
cardíaca e principais locais de ação dos fármacos.
A insuficiência cardíaca é acompanhada de respostas
neuro-hormonais compensatórias, que incluem a
ativação do sistema nervoso simpático e do eixo
renina-angiotensina-aldosterona.

dilatação progressiva da câmara e

perda da função contrátil
As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman, 12a edição.
Tratamento farmacológico - IC

Se os mecanismos de adaptação
restabelecem adequadamente o
débito cardíaco, a IC é considerada
compensada.

Se os mecanismos adaptativos não

conseguem manter o débito cardíaco,
ela fica descompensada, e o
paciente desenvolve agravamento dos
sinais e sintomas da IC.
 Tratamento farmacológico - IC

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina IECA

• Os IECAs diminuem a resistência vascular (pós-carga) e o
tônus venoso (pré-carga), resultando em aumento do débito
cardíaco.

• Eles também diminuem o aumento de epinefrina e aldosterona

mediado pela angiotensina II, observado na IC.

• Os IECAs melhoram os sinais e sintomas clínicos da IC e

aumentam significativamente a sobrevida do paciente na IC .

• Reduz o metabolismo da bradicina, com propriedade

vasodilatadora que contribui para o efeito global dos
IECA.

• Exceção captopril, os IECAs são pró-fármacos.

 Tratamento farmacológico - IC

IECAs Efeitos dos inibidores da enzima conversora de angiotensina.

A diminuição da retenção de sódio e água resulta de duas causas:

- diminuição da produção de angiotensina II e de aldosterona.
IECAs

Indicação IECA:
• São fármacos de escolha no tratamento da IC,
sendo utilizados também no controle da HAS, do
infarto agudo do miocárdio e da nefropatia
diabética, apresentando redução de riscos de
morte ou comorbidades para eventos
cardiovasculares.
European Society of Cardiology 2016
• Indicados para pacientes em todos os estágios
de insuficiência ventricular esquerda. Disfunção
assintomática e sintomática de VE.
IECA

• Dependendo da gravidade da IC, esses fármacos podem ser usados

em combinação com diuréticos, β-bloqueadores, digoxina,
antagonistas da aldosterona e combinação de doses fixas de
hidralazina + dinitrato de isossorbida.

• Terapia deve ser iniciada em doses progressivas até atingir a dose-

alvo ou a dose máxima tolerada pelo paciente.

• Controlar os níveis de creatinina e potássio. Pode causar

hiperpotassemia.

Contraindicado:
• Potássio elevado, estenose aórtica grave, estenose de artéria renal
bilateral, hipotensão sintomática e angioedema com uso prévio de
IECA.
 Tratamento farmacológico - IC

Bloqueadores dos receptores da angiotensina - BRA

• São bloqueadores seletivos do receptor AT1 de angiotensina II,

permitindo acoplamento da angiotensina em receptores AT2,
promovendo vasodilatação arterial adicional, redução de
catecolaminas e aldosterona e diminuição da resistência vascular
periférica.

• Indicado em pacientes intolerantes aos efeitos adversos dos IECA,

como tosse seca.
Bloqueadores dos receptores da angiotensina - BRA

Dose inicial (mg) Dose-alvo (mg) Frequência Grau de recomendação

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012

Bloqueadores dos receptores da angiotensina - BRA

European Society of Cardiology 2016

• Nos idosos, há um aumento da probabilidade de desenvolvimento de

hipotensão clinicamente significativa, disfunção renal e hiperpotassemia.

• BRAs não afetam os níveis de bradicina.

• Todos os BRAs são ativos por via oral e administrados uma vez ao dia,
com exceção da valsartana, que deve ser ingerida duas vezes por dia.

• Menor incidência de tosse e angiedema.

• Contraindicados na gestação.
 Betabloqueadores - BB

• Os BB seletivos do receptor β1-adrenérgico melhoram a

sobrevida isoladamente ou associados aos IECA ou BRA,
diminuindo a mortalidade global e cerca de 20% das mortes por
progressão da IC.

• Os BB reduzem a atividade simpática, sendo recomendado os

seletivos para β1.

• Os BB diminuem a frequência cardíaca e inibem a liberação de

renina pelos rins.

• Os β-bloqueadores previnem também os efeitos prejudiciais da

norepinefrina na fibra muscular cardíaca, diminuindo o
remodelamento, a hipertrofia e a morte celular.
Betabloqueadores - BB

Dose inicial (mg) Dose-alvo (mg) Frequência Grau de recomendação

succinato

European Society of Cardiology 2016

 Betabloqueadores - BB

Metoprolol (succinato)
• O metoprolol é um antagonista do receptor β1-seletivo.
• A apresentação de curta ação do fármaco tem uma meia-vida de eliminação
de aproximadamente 6 horas.
• A formulação de liberação prolongada é suficientemente dosada 1
vez/dia.

Carvedilol
• O carvedilol é um antagonista não seletivo dos receptores β e um
antagonista α1-seletivo que foi aprovado pelo FDA para o tratamento da ICC
leve a grave.
• Carvedilol (25 mg 2 vezes/dia) esteve associado à redução de 65% da
mortalidade por todas as causas, independente de idade, sexo, etiologia da
ICC ou fração de ejeção VE.
 Antagonistas dos receptores de aldosterona
Pacientes com doença cardíaca avançada apresentam níveis elevados
de aldosterona devido à estimulação da angiotensina II e à redução da
depuração hepática do hormônio.

• A espironolactona é um antagonista direto da aldosterona; dessa

forma, ela previne a retenção de sal, a hipertrofia miocárdica e a
hipopotassemia.

• A eplerenona é um antagonista competitivo da aldosterona nos

receptores mineralocorticoides.

São diuréticos fracos, poupadores de potássio.

Diminuição da pré-carga
 Antagonistas dos receptores de aldosterona

MRA = mineralocorticoid receptor antagonist

• Os antagonistas da aldosterona são indicados em pacientes com

estágios de ICFEr mais grave (insuficiência cardiaca com redução
da fração de ejeção) ou ICFEr e infarto do miocárdio recente.
 Antagonistas dos receptores de aldosterona e neprisilina

Novo composto inibidor da neprilisina e inibidor do receptor de

angiotensina (ARNI) sacubitril/valsartan (LCZ696 - Entresto).

O LCZ696 é indicado como substituto dos iECA em pacientes

sintomáticos mas que já estão com o tratamento otimizado (I B).
European Society of Cardiology 2016
 Diuréticos

• Os diuréticos aliviam a congestão pulmonar e o edema periférico.

• Também são úteis na redução dos sintomas da sobrecarga de

volume, incluindo ortopneia e dispneia paroxística noturna.

• Os diuréticos diminuem o volume plasmático e, subsequentemente,

diminuem o retorno venoso ao coração (pré-carga).

• Os diuréticos de alça são os mais comumente usados na IC.

• Eles são usados em pacientes que necessitam de diurese intensa e

naqueles com insuficiência renal.

• Diminuição da pré-carga.
Diuréticos Furosemida é mais efetiva para
tratamento de sintomas
congestivos.

Diuréticos de alça:
Indicados no tratamento de IC
classe III e IV.
Mais potentes e rápido início, EV.

Diuréticos tiazídicos:
Indicados no tratamento de IC
classe II.
Ineficaz se a taxa de filtração for
menor que 40 mL/min.

Diuréticos poupadores de K:
Indicados bloqueadores de
receptores de aldosterona.
 Vasodilatadores

Hidralazina e Nitratos

A dilatação dos vasos sanguíneos venosos causa diminuição na pré-

carga cardíaca por aumentar a capacitância venosa.

➢ Os nitratos são dilatadores venosos comumente usados para

reduzir a pré-carga em pacientes com IC crônica.

➢ Dilatadores arteriais como a hidralazina diminuem a resistência

arteriolar sistêmica e diminuem a pós-carga.

➢ Uso combinado destes fármacos reduz a mortalidade, em

associação com a diminuição de eventos de morte súbita, sendo
indicados especialmente para pacientes com IC classe I ou II.
 Vasodilatadores

Hidralazina
• Vaso dilatador direto, atua como agonista de canais de
potássio.
• Reduz principalmente a pós carga por redução da resistência
vascular sistêmica e pulmonar.
• Indicada para pacientes com doença renal e intolerante aos IECA
por diminuir a resistência vascular e aumentar o fluxo sanguíneo
renal.

Farmacocinética:
• Biodisponibilidade oral varia entre 30 e 50%;
• Meia-vida plasmática de 2 a 8 horas;
• Inicio de ação: VO: 20 a 30 min e EV: 5 a 20 min.
 Vasodilatadores
Nitroprussiato e nitratos orgânicos

• Efeito vasodilatador comum por aumentarem a concentração de

óxido nítrico (NO) circulante;

• Promovem vasodilatação e diminuindo tanto pré- quanto a pós-

carga.

• Agentes orais de curta duração como dinitrato de isossorbida,

agentes orais de longa ação como mononitrato de isossorbida.

• Sofrem intenso metabolismo de 1ª passagem.

• Se o paciente é intolerante aos IECAs ou aos β-bloqueadores,

ou se é necessária uma resposta vasodilatadora adicional, pode
usar a associação de hidralazina + dinitrato de isossorbida.
 Vasodilatadores

Nitroprussiato e nitratos orgânicos

Nitroprussiato:
• Via EV por infusão contínua de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min com
aumento de 0,5 até a dose usual de 3 mcg/kg/min.

Nitroglicerina:
• Administração sublingual (comprimidos e aerossol), tópica,
transdérmica ou endovenosa.
• Início de ação:
• SL: início: 1 a 3 min; duração: 25 min.
• Via tópica: início: 15 a 30 min; duração: 7 horas.
• Via transdérmica: início: 30 min; duração: 10 a 12 horas.
 Inotrópicos
• Fármacos inotrópicos positivos aumentam a contratilidade
cardíaca e, dessa forma, aumentam o débito cardíaco.

• Embora os inotrópicos atuem por mecanismos diferentes, a ação

inotrópica é resultado do aumento da concentração de cálcio
citoplasmático, o qual aumenta a contratilidade do músculo
cardíaco.
Elexir
Suspensão
Comprimidos
EV
 Inotrópicos
• Os glicosídeos cardíacos são frequentemente chamados
digitálicos ou glicosídeos digitálicos, pois a maioria dos
fármacos são provenientes da planta conhecida como digital
(dedaleira).

• Indicados: em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida

sintomática, na vigência de tratamento otimizado, ou fibrilação
atrial com frequência ventricular aumentada.

Os benefícios dos glicosídeos cardíacos na ICC em geral são atribuídos a:

• Inibição de Na+/K+-ATPase da membrana plasmática em miócitos;
• Efeito inotrópico positivo no miocárdio com insuficiência;
• Supressão de resposta à taxa ventricular rápida na fibrilação atrial
associada à ICC;
• Regulação de efeitos deletérios à jusante de superativação do sistema
nervoso simpático.
 Inotrópicos
Digoxina Atualmente, a digoxina continua sendo o único agente inotrópico oral
disponível para uso em pacientes com ICC.

A digoxina aumenta a força de contração cardíaca, causando um débito

cardíaco mais próximo ao do coração normal.
 Inotrópicos

Digoxina
Farmacocinética: Digitallis spp. (Dedaleira)

• A digoxina está disponível para administração oral (comprimidos,

elexir e suspensão) ou endovenosa.
• Posologia inicia-se com 0,125 ou 0,25 mg/dia.
• Biodisponibilidade oral 70 a 80%, pico de 1 a 3 horas.
• Efeito terapêutico é considerado ótimo entre 0,7 e 1,2 ng/mL.
• Meia-vida longa entre 24 a 36 horas (1x/dia).
• Sofre redistribuição para o tecido muscular, devendo ser calculada
com base na massa magra do paciente.

• Janela terapêutica estreita, muitos efeitos adversos e risco de

intoxicação.
• Baixo índice terapêutico.
 Inotrópicos

Digoxina
Dose inicial (mg) Dose-alvo (ng) Frequência Grau de recomendação

Efeitos adversos:
• Anorexia, náusea e emese podem ser indicadores iniciais de
toxicidade.
• Os pacientes também podem apresentar visão turva, visão
amarelada (xantopsia) e várias arritmias cardíacas.
• A toxicidade pode ser controlada descontinuando a digoxina.
• A intoxicação grave, que pode resultar em taquicardia
ventricular, necessita da administração de antiarrítmicos e do uso
de anticorpos à digoxina (digoxina imuno Fab), que se ligam e
inativam o fármaco.
 Inotrópicos
Dopamina e dobutamina
Via EV
• Disponíveis para uso emergencial e atual por aumento de AMPc
intracelular.
• Podem auxiliar na manutenção da função cardíaca em pacientes que estão
aguardando transplante ou sob suporte mecânico.

Dopamina:
• Baixas doses: induz vasodilatação do músculo vascular liso dependente de
AMPc.
• Dose intermediária: estimula receptores β cardíacos e os neurônios
simpáticos vasculares, aumentando contratibilidade miocárdica e liberação
neuronal de norepinefrina.
• Dose mais altas: constrição arterial e venosa periférica por estimulação
dos receptores α-adrenérgicos.

Dobutamina:
• Atua indiretamente, por ação agonista sobre receptores beta-
adrenérgicos (mistura racêmica estimula receptores β1 e β2).
• Via EV; infusão lenta, início de ação 1 a 2 min, meia-vida de 2 min.
Dobutamina
(inicial:2 a 3 ug/Kg/min)

• A dobutamina é um β-agonista usado no tratamento de pacientes com

ICC com disfunção sistólica;
• Nas taxas de infusão que resultam em efeito inotrópico positivo, o efeito β1-
adrenérgico no miocárdio predomina.
• O principal efeito hemodinâmico da dobutamina é o aumento do volume
sistólico devido a sua ação inotrópica positiva, há relativamente pouco
efeito cronotrópico.

• Efeito colateral: taquicardia e arritmias supraventriculares ou ventriculares

 Inotrópicos
Milrinona e Inanrinona Inibidores da PDE-3

• Os inibidores da PDE do AMPc reduzem a degradação do AMPc celular,

resultando em níveis elevados de AMPc.

• Os efeitos fisiológicos são inotropismo miocárdico positivo e dilatação

dos vasos de resistência e capacitância.

• A inibição de PDE melhora o débito cardíaco por meio de inotropia e

reduzindo a pré-carga e pós-carga.

➢ Milrinona usada para o suporte circulatório de curto prazo na ICC

avançada.

• A dose de ataque da milrinona geralmente é de 50 μg/kg, e a taxa de

infusão contínua varia de 0,25 a 1 μg/kg/minuto.
• Meia-vida de eliminação é 0,5 a 1 hora (dobradas em ICC).
Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes

IC é fator de rico para tromboembolismo, pois determina estase

sanguínea nas câmaras cardíacas e nos vasos periféricos em
decorrência do baixo débito, aumentando a produção de trombina.

Antiagregante plaquetário como aspirina está indicado quando há

miocardiopatia de origem isquêmica.

Disfunção sistólica isolada não justifica o uso rotineiro de

antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, além de não trazerem
benefício clínico, podem diminuir a eficácia dos IECA.

Pacientes com IC hospitalizados ou acamados devem receber

qualquer tipo de heparina subcutânea para prevenção de evento
tromboembólico.
Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes

Para indicação de medicações que tenham como objetivo diminuir a

incidência de fenômenos tromboembólicos na IC, usualmente
diante de fibrilação atrial (FA), utiliza-se o CHADS para estratificação
de risco.

CHADS
C = insuficiência cardíaca ou FEVE reduzida,
H = hipertensão,
A = idade > 75 anos,
D = diabetes,
S = acidente vascular cerebral ou episódio isquêmico transitório, que
se somam.
 Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes

FA –fibrilação atrial; FE- fração de ejeção ventricular esquerda

Cumarínicos: varfarina
 Outros fármacos potencialmente úteis no tratamento
de IC aguda descompensada

Ivabradina
• A ivabradina é um inibidor dos canais If do nó sinusal e recebeu
maior destaque do que a digoxina em pacientes sintomáticos.

• Reduz a taxa de despolarização diastólica das células marca-

passo do nó sinoatrial por inibição seletiva e específica da
corrente If cardíaca, resultando em bradicardia sem efeitos
inotrópicos negativo.

• A ivabradina atua através da redução da frequência cardíaca, e também

pode ser considerada como segunda opção antianginosa associada à dose
máxima de betabloqueador ou como seu substituto nos casos de
intolerância (IIa B).
• Nitratos são considerados terceira linha de antianginosos (IIa A),
juntamente com trimetazidina (IIb A) e anlodipina (IIb B).
 Outros fármacos potencialmente úteis no tratamento
de IC aguda descompensada

Nesiritida
• É um peptídeo natriurético do tipo B recombinante, análogo ao
peptídeo natriurético humano, que produz relaxamento da musculatura lisa
vascular.
• Infusão intravenosa por curto prazo está associada a melhora
hemodinâmica e sintomática de pacientes agudamente descompensados e
parece não ter efeito arritmogênico.
• Vasodilatador venoso e arterial com discreto efeito diurético e natriurético.

Tolvaptana
• É um antagonista seletivo do receptor V2 de vasopressina, que
promove diurese.
• Ensaios clínicos estão em andamento para avaliar a sua eficácia no
tratamento da IC descompensada.
Opções de tratamento para estágios da IC
Fármacos usados no tratamento da insuficiência
cardíaca com ação vasodilatadora

As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman, 12a edição.

 Fármacos usados no tratamento da insuficiência
cardíaca com ação vasodilatadora e efeitos na pré- e
pós-carga

As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman, 12a edição.

European Society of
Cardiology
From: 2016 ESC Guidelines
for the diagnosis and
treatment of acute and
chronic heart failureThe

European Society of Cardiology 2016

Referências Bibliográficas

GOLAN D.E.; TASHJIAN A.H.; ARMSTRONG E.J.; ARMSTRONG A.W. Princípios de

Farmacologia - a Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 2 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.

BRUNTON, L.L.; CHABNER, B.A.; KNOLLMAN, B.C. Goodman & Gilman: As Bases
Farmacológicas da Terapêutica. 12 ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.

European Society of Cardiology. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, Arq Bras Cardiol. 2018;
111(3):436-539

FUCHS, F.D., Farmacologia clínica e terapêutica. 5 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2017.

KATZUNG, B.G., Farmacologia básica e clínica. 13 ed. – Porto Alegre: AMGH, 2017.
Insuficiência cardíaca - IC
Modulação farmacológica
dos efeitos neuro-humorais
da insuficiência cardíaca