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Hipertensão Arterial Sistêmica

• Definição
o Condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥140/90 mmhg.
o Podendo ser classificada em primária (90%) ou secundária (10%)

• Aferição da PA:
o Cuidados:
▪ 3-5min em repouso
▪ Sentado, pés no chão, pernas descruzadas. Braço na altura do coração
▪ Bexiga vazia
▪ Sem cigarro por 30min ou exercício por 60min
o Sons e korotkoff:
▪ 1°: som nítido (PA sistólica)
▪ 2°: som suave
▪ 3°: som amplificado
▪ 4°: som abafado
▪ 5°: som desaparece (PA diastólica)

• Diagnóstico
o Medida no consultório
▪ Média de 2 medidas, em pelo menos 2 consultas: ≥140/90 mmHg EUA: ≥130/80 mmHg
▪ Quando investigar?
➔ De 2 em 2 anos se a pressão arterial for < 120/80 mmhg
➔ Anualmente se pressão arterial for entre 120/80 -140/90mmhg
➔ Avaliar hipotensão ortostática (idosos e diabéticos)
➔ Investigar doenças vasculares se a diferença entre os braços for > 20/10mmhg

o MAPA (monitorização ambulatorial de pressão arterial)

▪ O paciente fica 24hs com um manguito automatizado, aferindo a pressão constantemente
▪ Tem como vantagem avaliar a PA durante o sono EUA:
▪ Média ≥130/80 mmHg ❖ Média ≥125/75 mmHg
▪ Vigília ≥135/85 mmHg ❖ Vigília ≥130/80 mmHg
▪ Sono ≥120/70 mmHg ❖ Sono ≥110/65 mmHg

o MRPA (medição residencial de pressão arterial)

▪ Brasil: Realizar 3 medições pela manhã em jejum e 3 pela noite, durante 5 dias ou
▪ EUA/EUR: Realizar 2 medições pela manhã em jejum e 2 pela noite, durante 7 dias
• Excluir o 1° dia
▪ Média ≥130/80 mmHg

o AMPA (AutoMonitoração da Pressão Arterial)

▪ Utilizar equipamento oscilométricos, de boa qualidade, e preferencialmente de braço.
▪ Devem ser realizadas no mínimo 07 medidas, em um período que varie de 16 a 72 horas
▪ Média ≥130/80 mmHg

o Lesão de órgão-alvo hipertensiva

▪ Aterosclerose, Retinopatia hipertensiva, nefropatia hipertensiva, cardiopatia hipertensiva, etc
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• Conceitos importantes
o Hipertensão do avental branco
▪ Paciente não tem HAS, mas parece ter. (extrema ansiedade durante a consulta)
▪ Caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela
MAPA ou MRPA

o Hipertensão mascarada
▪ É o oposto do avental branco. É hipertensa, mas não parece
▪ Caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou MRPA
▪ Paciente se sente “protegida” no consultório, baixando estímulos adrenérgicos.

o Hipertensão resistente
▪ HAS não controlada com ≥ 3 classes distintas de anti-hipertensivos, em dose plena
▪ Se confirmada, a 4ª droga a ser adicionada é a Espironolactona

o Hipotensão ortostática
▪ No momento em que o paciente “se levanta”, ou seja, passa para posição ortostática, ocorre:
• Queda da PAs >20mmHg ou PAd >10mmHg

o Pseudo hipertensão
▪ É causada por esclerose da parede da artéria umeral, ocorrendo principalmente em idosos
▪ Pode ser diagnosticada pela manobra de Osler:
• Inflar o manguito até ultrapassar a pressão sistólica
• Se a artéria permanecer palpável, considera-se osler positivo
• Se positivo, significa que o vaso é rígido e não colapsa, podendo ser um caso de pseudohipertensão

• Quadro clínico
o Assintomático
▪ É uma doença insidiosa, silenciosa, que não causa sintomas
▪ Não há correlação clara entre aumento da PA e cefaléia como muitos pacientes referem.
▪ Oque normalmente ocorre é que a cefaleia pode aumentar a PA pelo estímulo adrenérgico

o Lesões de órgão alvo

▪ Coração (cardiopatia hipertensiva)
• Coronariopatia (DAC)
• HVE, ICC
▪ Cérebro
• Doença cerebrovascular (aterosclerose), demência vascular (microinfartos cerebrais)
▪ Retina (retinopatia hipertensiva)
• I: Estreitamento arteriolar (ponta de lápis)
Crônicas
• II: Cruzamentos arteriovenosos patológicos
• III: Hemorragias e exsudatos retinianos
• IV: Papiledema Agudas, emergência hipertensiva

▪ Rim (nefropatia hipertensiva)

• DM e HAS são as principais causas de DRC no mundo
▪ Doença arterial periférica
• A doença aterosclerótica pode ocorrer em qualquer artéria do corpo
• Espessura Médio-intial (EMI) da carótida >0,9mm ou placa carotídea
• ITB<0,9; Velocidade da onda de pulso (VOP)>10ms
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• Classificação da HAS
o Última diretriz brasileira
Classificação PAS PAD
PA ótima <120 <80
PA normal 120-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
HAS estágio I 140-159 90-99
HAS estágio II 160-179 100-109
HAS estágio III ≥180 ≥110
▪ A classificação é dada sempre pelo pior estágio.
• Por ex: paciente com PA:170x92, é classificada como estágio II

o Diretriz americana (AHA/ACC)

Classificação PAS PAD
PA normal <120 <80
PA elevada 120-129 <80
HAS estágio I 130-139 80-89
HAS estágio II ≥140 ≥90

• Estratificação do risco CV
o Calculadoras, levam em consideração:
▪ Sexo / Idade
▪ Dislipidemia total e HDL
▪ Tabagismo
▪ Diabetes
▪ Tratamento para HAS
▪ Pressão arterial sistólica

o Alto risco cardiovascular

▪ DRC
▪ DM
▪ Doença aterosclerótica
▪ Evento cardiovascular (IAM, AVE, ICC)

o Fatores de risco adicionais

▪ Sexo masculino
▪ Idade: H ≥55 anos, M ≥65 anos
▪ HF de DCV prematura em parente de 1° grau (H <55 anos, M <65 anos)
▪ Tabagismo
▪ Dislipidemia
▪ Resistência insulínica
▪ Obesidade (IMC >30, CA ≥102cm em homens ou ≥88cm em mulheres)
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• Hipertensão secundária:
o Conceito:
▪ Ocorre em cerca 5% dos casos da doença e resulta de uma desordem pré-existente

o Quando suspeitar?
▪ Idade de início <30 ou >55 anos
▪ Manifestações clínicas sugestivas de causas secundárias

o Causas:
▪ Apneia obstrutiva do sono (roncos, acordar noturno) → Polissonografia
▪ Hiperaldosteronismo primário (hipokalemia, alcalose) → ↑ aldosterona e ↓renina
▪ Doença parênquima renal (alterações no EQU, aumento de creatinina) → USG renal
▪ Estenose artéria renal (HAS resistente, sopro abdominal) → antioTC, angiografia renal
▪ Feocromocitoma (palpitações, cefaleia, sudorese, emagrecimento) → ↑ metanefrinas e catecolaminas
▪ Hipo/hipertireoidismo (alterações tireoidianas) → alteração TSH
▪ Coarctação aorta (PA diferente em membros, pulsos pediosos não palpáveis) → TC tórax
▪ Síndrome de Cushing (fáscies em lua cheia, estrias, obesidade central) → ↑cortisol

• Exames a serem solicitados

o Finalidade:
▪ Descartar causas de HAS secund´ria
▪ Avaliar repercussões clínicas da HAS (lesão órgão alvo)
o Exames de rotina Uptodate ainda acrescenta:
▪ EQU ➢ Eletrólitos (Na, Ca)
▪ Potássio ➢ TSH
▪ Creatinina, Ácido úrico ➢ Hemograma
▪ Glicose jejum e HbA1c
▪ CT, HDL, TG
▪ Eletrocardiograma

o Exames complementares
▪ RX tórax
▪ Ecocardiograma
▪ US carótidas
▪ Ecodoppler AA renais
▪ Albuminúria/creatininúria
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• Tratamento
o Metas terapêuticas
▪ Geral: <140/90mmHg
▪ Alto RCV: <130/80mHg

▪ DAC: (lembrar que a perfusão coronariana se dá na diástole, valores PAD <60mmHg há risco de hipoperfusão e IAM)
• Manter a PAD >60mmHg
• Alvo entre 120x70 – 130x80

▪ Diretriz americana HAS 2017

• Alvo terapêutico para todos: <130x80mmHg

▪ Diretriz europeia HAS 2018

• Alvo terapêutico inicial: <140/90mmHg
• Alvo terapêutico ótimo: <130x80mmHg
• Em <65 anos: <120x80mmHg
• Idosos >65 anos: PAS 130-140

o De acordo com a classificação

▪ Pré-HAS, PA elevada
• Tratamento não farmacológico (MEV)

▪ HAS estágio I, baixo/moderado risco CV

• 3-6 meses de MEV, se ausência de resposta iniciar monoterapia
• Iniciar com 1 droga (monoterapia com anti-hipertensivo)

▪ HAS estágio ≥ II ou estágio I com alto risco CV

• Início com 2 drogas (associação de anti-hipertensivos) + MEV
• Exceção: grande idoso (>80 anos, frágil), iniciar com 1 droga

o Não farmacológico
▪ Dieta DASH (K, Ca, vegetais, frutas)
▪ Perder peso
▪ Restrição da ingestão de Na (<1-1,5g de sódio)
▪ Ácidos graxos insaturados
▪ Cessar tabagismo (fator de risco CV)
▪ Moderar consumo de álcool
▪ Evitar sedentarismo
▪ Controle do estresse

o Farmacológico
▪ Drogas de 1ª linha: ❖ Observações:
• IECA/BRA o Nunca associar IECA e BRA
• BCC o Nunca associar BCC não dihidroperidínico com β-bloq
• Diuréticos tiazídicos

▪ Drogas de 2ª linha:
• β-bloqueador (apenas se outra condição associada, ICC por ex)
• α-bloqueador, agonista α2, ant aldosterona, vasodilatadores diretos, ant renina.
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▪ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

• Preferido se concomitante: DRC, DM, ICC
• Inibem a conversão de angiotensina1 em angiotensina2 (ação vasoconstritora e liberação de aldosterona)
• Ação anti remodelamento cardíaco pós infarto
• Propriedades anti ateroscleróticas Preferência pelos IECA, se intolerância
• Causam hiperkalemia por tosse seca, trocar para BRA
• Teratogênicos
• Enalapril, Captopril, Benazepril, ...
• Efeitos colaterais:
o Tosse seca por aumenta de Brdicinina na árvore brônquica
o Angioedema
o Insuf renal quando estenose bilateral artéria renal

▪ Bloqueadores do receptor AT1 de angiotensina II (BRA)

• Inibem a ação da angiotensina 2
• Efeitos muito semelhantes com os IECA
• Causam hiperkalemia
• Teratogênicos
• Losartana, Valsartana, Candersartana, ...
• Losartana tem propriedades uricosúricas, sendo uma opção para pacientes com gota

▪ Diuréticos
• Inicialmente reduzem a pressão arterial por efeitos natriuréticos e redução volume extravascular.
• Após 4-6 semanas o volume circulante se normaliza, ocorrendo a redução da resistência vascular periférica.
• Tiazídicos:
o 1ª escolha, tem ½ vida mais longa
o HCTZ, Clortalidona, Indapamida
• Diuréticos de alça
o Reservados para DRC 4 (TFG<30ml/min)
o Furosemida, Bumetamina, Torsemida
• Poupadores de potássio
o Usados em associação com tiazídico ou de alça
o Espironolactona
• Efeitos colaterais:
o Fraqueza, câimbras, disfunção erétil
o 4 Hipos: Hipokalemia/Hipomagnesemia/Hiponatremia/Hipovolemia
o 3 Hiper: Hiperurecemia/Hiperglicemia/Hiperlipidemia
o Espironolactona: hiperkalemia

▪ Bloqueadores dos canais de cálcio

• Fazem redução da resistência vascular periférica
• São preferidos se etiologia negra e presença de doença arterial periférica
• Diidropiridínicos
o Ação vasodilatadora predominante
o Mínima interferência na FC e função sistólica
o Anlodipino, Nifedipino, Manidipino
• Não Diidropiridínicos
o Pouco efeito vasodilatador
o Específicos para canais de cálcio do miocárdio
o Causam depressão da função sistólica, bradicardia
o Usados como antiarrítmicos
o Verapamil, Diltiazen
• Efeitos colaterais:
o Edema maleolar, dermatite ocre
o Piora da função cardíaca e BAV
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▪ β-bloqueadores
• Inicialmente: diminui débito cardíaco e secreção de renina
• Após readaptação dos barorreceptores há diminuição de catecolaminas
• Fármacos de 3ª geração tem efeito vasodilatador
o Carvedilol: bloqueio alfa-1
o Nebivolol: aumenta síntese e liberação óxido nítrico
• Efeitos adversos
o Broncoespasmo
o Bradicardia, bloqueios atrioventriculares
o Vasoconstrição periférica
o Insônia, depressão
o Disfunção sexual (Nebivolol tem menor efeito de disfunção erétil)
o Intolerância a glicose (3ª geração tem efeito neutro)

▪ α-bloqueadores
• Antagonistas alfa-1: causam redução da RVP por inibição do estímulo adrenérgico
• Efeito benéfico no metabolismo lipídico e glicídico
• Doxazosina, Prazosina
• Efeitos adversos:
o Tolerância
o Incontinência urinária
o Aumenta incidência de insuficiência cardíaca

▪ α2 agonistas
• São agentes de ação central. Fazem inibição pós simpática
• Diminui ação simpática
• Diminui reflexo barorreceptores
• Reduz resistência vascular periférica
• Discreta redução débito cardíaco
• Escolha para tratamento durante gestação
• Metildopa, Clonidina
• Efeitos adversos
o Efeitos auto imunes como: febre / anemia hemolítica / galactorréia
o Sonolência / sedação / boca seca / hipotensão postural / disfunção. erétil

▪ Vasodilatadores diretos
• Causam relaxamento da musculatura lisa vascular, reduzindo a RVP
• Efeitos adversos:
o Hidralazina: cefaleia, taquicardia reflexa, reação “lúpus-like”
o Minoxidil: hirsutismo (80%)

▪ Inibidor direto da renina

• Fazem inibição direta da renina, diminuindo a formação de angiotensina2
• Alisquireno
• Efeitos adversos
o Rash cutâneo
o Elevação cpk
o Contra indicado na gestação
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