Sepse

Conceitos
Colonização X Infecção

Colonização:presença de microrganismos em tecidos

normalmente estéreis sem que haja resposta
inflamatória do hospedeiro.

Infecção: resposta inflamatória do hospedeiro à

presença de microorganismos ou à invasão de tecidos
normalmente estéreis.
 Conceitos
Bacteremia X Septicemia

Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue,

confirmada por hemocultura. Pode ser transitória.

Septicemia: presença de microrganismos ou suas

toxinas no sangue.

OBS: Alguns autores como GA Pereira Júnior et al, 1998, defende o

abandono do uso do termo septicemia.
 SIRS
(Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)

Duas ou mais das seguintes condições:

1. Febre (temperatura >38°C) ou Hipotermia (<36°C);

2. Taquipnéia (>20 incursões/min) ou PaCO2 <32 mmHg ou
necessidade de ventilação mecânica
3. Taquicardia (Fc >90 batimentos/min);
4. Leucocitose (>12.000/ L), Leucopenia (<4.000/ L), ou >10%
bastões.
 SIRS
(Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)

Agressões que podem desencadear SIRS:

• Queimaduras extensas;
• Pancreatite aguda;
• Trauma com esmagamento de membro;
• Infecções;
• Pós- operatório (principalmente de cirurgia cardíaca).
 SEPSE
É uma SIRS com processo infeccioso confirmado ou
suspeito de qualquer sítio não sendo necessária
hemocultura positiva para confirmá-la.
ou seja:

Duas ou mais das seguintes condições:

1. Febre (temperatura >38°C) ou Hipotermia (<36°C);
2. Taquipnéia (>20 incursões/min) ou PaCO2 <32 mmHg ou necessidade de
ventilação mecânica;
3. Taquicardia (Fc >90 batimentos/min);
4. Leucocitose (>12.000/ L), Leucopenia (<4.000/ L), ou >10% bastões.

+ um foco infeccioso confirmado ou suspeito.

 Sepse Grave ou Síndrome Séptica

Sepse com um ou mais sinais de disfunção orgânica:

1. Cardiovascular: PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg ou queda de

40mmHg da PAS basal, que responde à administração de líquidos
intravenosos;
2. Pulmonar: Hipoxemia (pO2 <72 ou PaO2/FiO2 < 250) ;
3. Renal: Oligúria (<30 ml/h ou < 0,5 ml/Kg/h) com adequada reposição de
líquidos;
4. Acidose metabólica inexplicada: Acidose láctica (pH <7,3 ou aumento
de1,5x do valor normal );
5. Hematológica: Plaquetas < 80.000 µL ou queda de 50% no valor habitual ;
6. Neurológica: Alterações do status mental (delirium, confusão mental).
 Choque Séptico

Sepse com PA sistólica < 90 mmHg ou diminuição em

mais de 40mmHg da PA sistólica por pelo menos 1
hora, a despeito de adequada reposição hídrica

OU

Quando há necessidade de drogas vasopressoras para

manter a PA sistólica > 90mmHg ou PAM > 70 mmHg.
 Choque Séptico Refratário

Choque séptico que dura mais de 1 hora e não

responde à administração de líquidos ou
vasopressores.
Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos
(SDMO)

Disfunção de mais de um órgão necessitando de

intervenção para manter a homeostase.
http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/4716/4285
 Epidemiologia da Sepse

• A sepse é a causa mais comum de admissão em unidades

de terapia intensiva (UTI) não coronarianas;
• Afeta até 25% dos pacientes em UTI;
• Mortalidade pode chegar a 40-50% (desde a década de
70);
•16,7 bilhões de dólares/ano – EUA;
• No Brasil, estudos epidemiológicos sobre sepse são
escassos.
 Etiologia da Sepse

• Bactérias Gram-negativas (40%): E. coli, Klebsiella sp,

Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia sp,
Neisseria meningitidis.
• Bactérias Gram-positivas (30%): S. aureus, S. coagulase
negativo, Enterococcus, S. pneumoniae
• Leptospira
• Mycubacterium tuberculosis
• Outros - fungos(5-20%): Candida albicans, Candida sp,
Malária por Plasmodium falciparum.
 Fisiopatologia da Sepse
•Mecanismo básico consiste na invasão por microrganismos que
geram uma reação sistêmica cuja intensidade varia de acordo com
o componente genético do organismo infectado.
•A sepse é uma disfunção da expressão gênica, com up regulation
dos genes pró-inflamatórios. Como resultado têm-se a ativação de
células imunes, a liberação de substâncias como mediadores
inflamatórios e anti-inflamatórios, fatores de aderência (selectinas
e integrinas), radicais livres de oxigênio (ROS), óxido nítrico (NO) e
as alterações da hemostasia (ativação da coagulação e fibrinólise).
Há ainda a ativação do eixo neuroendócrino, que libera hormônios
e aminas vasoativas.
Patogenia do Choque Séptico
Fase hiperdinâmica
• Depressão miocárdica
• Hipovolemia
• Comprometimento da oferta de O2
• Taquicardia

Óxido nítrico
ß-endorfinas
Bradicininas
Prostaciclinas
Fase hipodinâmica
• Redução da resistência vascular periférica
• Débito cardíaco é aumentado ou normal
• Consumo de O2 independe da demanda
  Saturação central venosa de O2
• Lactato normal ou aumentado
 Sinais e Sintomas da Sepse

• Primários

• Febre ou hipotermia;
• Calafrios / tremores;
• Taquipnéia - hiperventilação - alcalose respiratória.
• Alteração mental : desorientação, confusão, letargia, obnubilação e
agitação.
• Acrocianose, necrose isquêmica;
• Lesões cutâneas (petéquias, equimoses, necrose de extremidades);
• Manifestações do trato gastrintestinal (sobretudo diarréia);
 Sinais e Sintomas em Evolução para
Disfunção múltipla de órgãos
• Hipotensão;
• Hemorragias;
• Leucopenia;
• Plaquetopenia;

• Disfunção de órgãos:
- Pulmões: cianose, acidose
- Rim: oligo-anúria, acidose;
- Fígado: icterícia;
- Coração: congestão;
 Diagnóstico
• Hemograma : Leucocitose com desvio à esquerda
Trombocitopenia
Leucopenia
Granulações tóxicas nos neutrófilos
• Hiperbilirrubinemia
• Proteinúria
•  uréia e creatinina
•  transaminases
• Alcalose respiratória – acidose metabólica
• Hiperglicemia
 Diagnóstico Etiológico

• Hemoculturas com TSA;

• Uroculturas;
• Cultura de líquor ou outro material suspeito;
• Exames de imagem.

O isolamento e identificação do agente etiológico da sepse não é

uma condição indispensável para o diagnóstico, porém, é de
suma importância para adequação da antibioticoterapia.
 Tratamento
• Ressusitação volêmica precoce e agressiva, drogas vasoativas
e Monitorização Hemodinâmica:

- Hidratação EV; drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina,

Noradrenalina) para manter a PAM>65mmHg a fim de manter a
perfusão cerebral;

- Ressusitação volêmica: cristalóide ou colóide objetivando manter

PVC entre 8 e 12 mmHg;

- Manter hematócrito > 30% e hemoglobina >7mg/dL por meio

de transfusões;

- Débito urinário deve ser mantido > 0,5 ml/Kg/h;

- Saturação venosa central acima de 70%

 Tratamento
• Ventilação mecânica
- Manter a saturação arterial de O2 acima de
95%, usando a menor fração inspirada de O2
possível, à custa de PEEP ideal);
• Terapia antimicrobiana:
- Deve ser iniciada o mais precocemente
possível (antes da 1ª hora ) devido a maior
possibilidade de remoção do foco infeccioso e
mudança do prognóstico.
 Tratamento
• Terapia anti-inflamatória:
- Corticóides (em doses imunomoduladoras);
- Proteína C ativadas
• Controle glicêmico:
- Manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dL.
 Referências
• GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil: Tratado de Medicina Interna,
23a Ed 2009.

• BRAUNWALD, E; KASPER, DL.; FAUCI, AS; HAUSER, SL; et al.

Harrison Medicina Interna. 2 Volumes - 17ª Ed. Mcgraw-hill
Interamericana, 2008.

• MANDELL - Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. 2005

• HENKIN CS et al. Sepse: uma visão atual. Scientia Medica, Porto

Alegre, v. 19, n. 3, p. 135-145, jul./set. 2009

• PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações

terapêuticas. Medicina, Ribeirão
• Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998.