CIRURGIA

Sumário

PRÉ-OPERATÓRIO 1
CICATRIZAÇÃO 8
TRAUMA 9
HERNIAS 29
RESPOSTA ENDÓCRINA E IMUNOLOGICA AO TRAUMA – REMIT 32
QUEIMADURA 33
ANEURISMAS 36
DISSECÇÃO DE AORTA 38
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 39
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA 40
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA 41
PROCTOLOGIA 43
DISTURBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO 45
DOENCAS BENIGNAS PERIANAIS 46
NEOPLASIAS DA MARGEM 48
CIRURGIA BARIÁTRICA 49

“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor
se lhe faltasse uma gota.”
Madre Teresa de Calcutá
 PRÉ-OPERATÓRIO

1. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRURGICO – Classificação ASA

ASA I Saudável (sem nada)
ASAII Doença sistêmica sem limitação (HAS bem controlada, neonato, geriátricos, gestantes, obesos)
ASAIII Doença sistêmica que limita, mas não incapacita (HAS não controlada)
ASA IV Doença sistêmica que limita e incapacita (IC não compensada)
ASA V Paciente moribundo (AVC hemorrágico, aneurisma de Aorta rota)
ASA VI Paciente em morte encefálica.

Em cardiopatia ativa é contra indicado intervenção eletiva, deve ser realizado o IRCR:
Fatores: Coronariopatia, IC, DRC (Cr >2), diabete em uso de insulina, doença cerebrovascular previa (AVC/AIT) ou se cirurgia torácica, abdominal ou vascular
supra-inguinal.
➔ Se menos de 2 desses fatores: liberar para cirurgia
➔ Se 2 ou mais: ver a capacidade funcional: maior ou igual a 4METs: liberar a cirurgia com ECO de estresse.

2. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
De acordo com a Idade
< 45 anos Nada
45-54 ECG para homens
55-70 ECG + hemograma
>70 ECG + hemograma + eletrólitos +glicemia+ função renal
Segundo a cirurgia
Sangramento muito alto (mais de 2L)
Coagulograma Neurocirurgia
Cirurgia cardíaca e torácica
Radiografia de tórax Acesso ao tórax

Exames adicionais para doença de base.

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 3- JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO:
8h Refeição completa
6h Sólidos
4h Leite materno
2h Líquidos claros

4- MEDICAÇÕES DE USO CRÔNICO:

MANTER SUSPENDER QUANDO
T- Tireoide
I- Insulina (diminuir 2/3 dose da noite e 1/3 da dose da manhã de NPH) Anti-agregante plaquetário (AAS e 7-10 dias antes da cirurgia.
I- ISRS clopidogrel) Se doença coronariana, deixar o AAS.
C- CTC (Hidrocortisona suplementar por 24-48h)
A- Anticonvulsivante e anti-hipertensivo
B- Broncodilatador Anticoagulantes: 4-5 dias antes e iniciar heparina (não
E- Estatinas - Varfarin fracionada suspender 6h antes HBPM 24h
antes)

- Rivaroxaban
24-48h antes

AINES 1-3 dias antes

Metformina 24-48h antes

Clorpropamida 48h antes

Acarbose 24h antes

Gingko Biloba 3 dias antes

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 5- PROFILAXIAS ANTIBIÓTICAS
ADM 30-60min antes da cirurgia
Cx cardíaca ou neurocirurgias devem continuar por 24-48h.
TIPO DEFINIÇÃO EXEMPLO ESQUEMA
Não penetra tratos corporais Orto, cardíaca, neuro, hérnias Apenas para cx com incisão óssea ou
LIMPA colocação de prótese.
CEFAZOLINA
LIMPA- Penetração de um trato corporal Colecistectomia por colelitiase
CONTAMINADA controlado (sem pus) CEFAZOLINA
Penetração de um trato corporal Apendicectomia ou colecistite sem pus
CONTAMINADA DEScontrolado (sem pus) OU trauma *colo-retal: quinolona ou aminoglicosideo +
menos 6h. metronidazol
Supurada, trauma maior 6h e Colecistite ou AP supurada antibioticoterapia
INFECTADA
extravasamento de conteúdo fecal

6- SUPORTES NUTRICIONAIS

- Perda > 10% em 6 meses ou > 5% em 1 mês

Quando indicar:
- Previsão de jejum > 7 dias no pós-operatório (esofagectomia)

- Pré-albumina: 3-5 dias (+ sensível)

Quais proteínas refletem o status nutricional? - Transferrina: 7 dias
- Albumina: 14-18 dias ( < 2,5g/dl)

- Enteral: é o melhor (4 semanas para efeito)

Tipo de suporte: - Parenteral: Alternativa ( 7 a 10 dias para efeito) – Pode gerar hiperglicemia, distúrbio hidroeletrolítico e
dislipidemia.

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 7- AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
- Hb < 6g/dl
- Hb entre 6 – 10 g/dl + comosbidade isquêmica
- Hb entre 6-10 g/dl + previsão de grande sangramento na cirurgia
Quando indicar sangue?
*DRC entra em cirurgia com Hb de 12

Plaquetas História se sangramento na anamnese (Doença de Von Willebrand) → Usar ADH nasal ou venoso

Profilaxias de tromboembolismo - Para todos: Deambulação precoce, meias compressivas e Heparina de baixo peso molecular.

8- ANESTESIOLOGIA
− Inconsciência: hipnose + amnésia
− Dor: Analgésico
− Relaxamento muscular: bloqueio muscular (Curares)
ANESTESICO DE INDUÇÃO GERAL
HALOTANO + POTENTE (hipnose + amnésia + analgesia + bloqueio) → Crianças
INALATORIOS ISOFLURANO + UTILIZADO (cheiro ruim)
SEVOFLURANO MELHOR
TIOPENTAL HIPNOSE Atravessa a placenta
MIDAZOLAN HIPNOSE + AMNESIA
OPIOIDE ANALGESICO Atravessa a placenta → faz depressão respiratória
PROPOFOL HIPNOSE Melhor escolha em HIC, DPOC e asma → contra indicado em cardiopata
INTRAVENOSOS ETOMIDATO HIPNOSE Melhor escolha para coronariopatas →efeito colateral: insuficiência da
suprarrenal)
QUETAMINA HIPNOSE + ANALGESIA Melhor escolha no choque sem HIC ou AVEh
(PESADELO) - ANESTESIA
DISSOCIATIVA

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 SUCCINILCOLINA → não pode se hipercalemia
ROCURONIO
PANCURONIO
CURARES
ATRACURIO
VECURONIO
MIVACURIO
RISCO DE HIPERTERMIA MALIGNA -> DANTOLENE 2,5 mg/kg

ANESTESICO LOCAL
LIDOCAINA BUPIVACAINA ROPIVACAINA
POTENCIA Intermediário Alta
DURAÇÃO 1-2h 2-8 h
DOSE TOXICA S/ 4-5 mg/kg 2 mg/kg
ADRENALINA
DOSE TOXICA C/ 7 mg/kg 3 mg/kg
ADRENALINA
*BUPIVACAINA CARDIOTOXICA E VASOCONTRIÇÃO

9- TÉCNICAS ANESTESICAS
Infiltração local com anestésico locais
LOCAL Cirurgia ambulatorial com sedação consciente (MIDA)
Beira do leito (LIDOCAINA + PROPOFOL) dose baixa

Raquianestesia (subaracnoide)
BLOQUEIOS REGIONAIS Peridural (epidural)
Bloqueio de nervos periféricos

Indução: pré-oxigenação, indução, ventilação, bloqueio muscular, intubação

GERAL Manutenção: repique de doses
Recuperação: observação na RPA

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 10- AVALIAÇÃO ANESTESICA
Visita pré-anestésica (anamnese, alergias, cirurgias E.F - ASA JEJUM:
previas, ex. complementares) Refeição completa: 8h
Sólidos e líquidos escuros: 6h
Leite materno: 4h
Líquidos claros: 2h

*2h antes administrar: solução 200ml de maltodextrina 12% + 10g de

glutamina
V.A.: Mallampati

I – Palato Mole, Úvula, pilares amigdalianos anteriores

e posteriores e fauce;

II- Palato Mole, Úvula e fauce;

III- Palato Mole e base da úvula;

IV – Apenas o palato duro

11- FIOS DE SUTURA

CATEGUT: multifilamentar, natural -> SC
ABSORVIVEL VICRYL OU PROLIGLACTIMA 910: Sintético, multifilamentar -> Renal
SURGYCRYL: sintético, monofilamentar.
Monofilamentar: Prolene (aponeurose) e Nylon (pele) - sintéticos.
INABSORVIVEL
Multifilamentar: Seda, linho, aço e algodão (polycot)

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 12- COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
FEBRE NO:
Infecção pré-existente
Reação a droga ou transfusão
PER-OPERATÓRIO
Hipertermia Maligna -> DANTOLENE

Atelectasia quando cx torácica e abdominal

24-72h pós-operatório Infecção necrosante de ferida (Clostridium ou strep. pyogenes)

Infecção de ferida operatória (s. aureus)

ITU (cateter vesical longo tempo)
> 72h pós-operatório Pneumonia (intubação prolongada)
Parotidite superativada (homem, idoso e com má higiene bucal)
TVP

INFECÇÃO DE FERIDA OPERATORIA (ATÉ 30 DIAS APOS O PROCEDIMENTO - 1 ANO SE PROTESE)

Pele e SC - Manifestações locais + febre

SUPERFICIAL
- Conduta: SEM ATB, retirar ponto, drenagem, ordenha, lavagem, cicatrização por segunda intenção.

PROFUNDA Pus até a camada muscular - mesmo que superficial + ATB

INFECÇÃO DE ORGÃO E
Toxemia + instabilidade hemodinâmica - ATB e punção guiada.
CAVIDADE

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 CICATRIZAÇÃO

FASE TEMPO CLINICA AÇÃO

- Início de hemostasia + vasoconstrição (coagula)
- Permeabilidade vascular (pela histamina)
- Neutrófilo 1º a chegar (24-48h) faz a limpeza
INFLAMAÇÃO 0-4 dia Exsudato na ferida - Macrófago (+ importante) libera TGF-beta
- Linfócito T – secreta interferom gama e estimula o fibroblasto
- Fibroblasto - marca o fim da inflamação e início da proliferativa

- Fibroplasia: liberação de colágeno tipo 3 (frouxo) e “maduração”

Ferida com tecido de granulação, para tipo 1 (tenso)
PROLIFERATIVA
4-12 dia friável. - Angiogênese
(regeneração)
- Epitelização

Miofibroblasto: fibroblasto especializado. Acelera a contração e

MATURAÇÃO (remodelação) 12 dia até 1 ano Contração das bordas da ferida
aumenta a troca de colágeno 3 para 1

# Fatores que Interferem:

- Idade avançada
- Infecção (+importante)
- Hipoxia (tabagismo, ateroesclerose, Ht < 15%)
- DM (modifica todas as fases)
- Desnutrição (hipoalbuminemia <2g)
- Hipovitaminose (A, C e K e zinco)
- Drogas (corticoide)

CICATRIZAÇÃO ANORMAL
QUELOIDE CICATRIZ HIPERTROFIA
Ultrapassa ferida Não ultrapassa ferida
>3 meses Precoce
Negros
Acima da clavícula e dorso Área de tensão
Refratário ao tto Passível de tto → Infiltração com corticoide

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 TRAUMA

1. DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES

% TEMPO CAUSA AÇÃO

50% Segundos a minutos Lesão de Aorta e/ou cardíaca, tronco cerebral e TRM Medidas educativas
30% Minutos até 24h Choque hemorrágico, lesões expansivas Golden hour - Sistema de saúde
intracerebrais ou hemopneumotorax e ATLS
20% > 24h Sepse, DSMO Sistema de saúde

2. TRIAGEM:
1- MULTIPLAS VITIMAS: muitas vítimas, mas dou conta
Prioridade para mais graves: risco de vida + múltiplas lesões ou alteração do A

2- VÍTIMAS EM MASSA: excedem a capacidade

Prioridade para quem tem mais chance de sobrevida x assistência mínima.

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 3. ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO
- Avaliar segurança da cena
- sinalizar via pública
A (VIA AÉREA + CERVICAL):
B (RESPIRAÇÃO):
C (CONTROLE DE HEMORRAGIAS):
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1- FASE PRÉ-HOSPITALAR
1- Colar cervical + coxim + prancha rígida.
2- Quem fala não tem dificuldade de via aérea. Caso contrário avaliar acesso definitivo se:
✓ Apneia
✓ Proteção de V.A. (vomito e sangramento)
✓ Comprometimento iminente da V.A. (convulsões, lesão inalação)
✓ TCE necessitando de hiperventilação (Glasgow ≤ 8)
✓ Incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara.
3- Via de eleição: OROTRAQUEAL
Não conseguiu? Mascara laríngea ou combitubo (tentar 3x)
Não conseguiu? V.A cirúrgica – Crico por punção (tempo máximo 45 min. risco de hipercapnia)
Sangue + trauma face = crico
1 - O2 + Oximetria de pulso: Máscara facial: 11L/min e Respirador da ambulância.
2 - Exame rápido do tórax.
1- Duas vias periféricas → se não consegue → central, safena ou intra óssea (< 6 anos é preferencial)
2- Infusão de salina aquecida (Cristaloide 39º C)
3 - Compressão direta da ferida
4- Ácido Tranexamico até 3h do acidente: 1g em 10 min + 1g em 8h.
5 - Estabilização da pelve (lençol entre os trocanteres maiores e amarrar firme)
6 - Torniquete
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 2- FASE INTRA-HOSPITALAR:

A (avaliação de v.a. e estabilização de coluna cervical):

- Retirar da prancha na hora (Máximo 2h)

- Retirar colar cervical se alerta, sem dor cervical ou exame neurologico normal, caso contrário pedir RX lateral de C1 a T1.
- Igual ao pré-hospitalar
- Acesso definitivo cirúrgico se:
✓ Trauma Maxilofacial extenso
✓ Distorção anatômica de pescoço
✓ V.A não visualizada
- Via de escolha:
1ª – Orotraqueal
2ª - Cricotireoidostomia cirúrgica (membrana cricotireoidea) - CONTRAINDICAÇÃO: < 12 anos ou laceração do cartílago - fazer traqueostomia.
3ª - Traqueostomia (2º e 3º anel traqueal)

B (VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO):

- Manter O2
- Refazer exame do tórax + oxímetro

CILADAS DA FASE B:
1- PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO (desvio contralateral)
Hipoxemia, turgência jugular, timpanismo, MUV - ou abolido.
Conduta: toracocentese (no 4º ou 5º entre LAA e LAM borda superior - em crianças: 2º EIC linha media clavicular) - depois: Toracostomia sob
silo d'água.

2- PNEUMOTÓRAX ABERTO:
Se 1- 1,5cm haverá competição com o ar inspirado.
Conduta: Curativo 3 pontos - depois: Toracostomia sob silo d'água.

3- TÓRAX INSTÁVEL:
Fratura em 2 pontos do arco costal em pelo menos 2 arcos consecutivos.

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 C (CIRCULAÇAO E CONTROLE DA HEMORRAGIA):

- 2 acessos MMSS - Cristalóide 1L aquecido ou 20 ml/kg em criança

- Fontes de hemorragia: abdome, fratura pélvica instável, hemotórax maciço.
- FAST ou E-FAST → liquido livre → cirurgia
- Controle de Debito Urinário:
- Adulto: 0,5ml/kg/h
- Criança – Maior de 1 ano: 1ml/kg/h
- Menor de 1 ano: 2ml/Kg/h
- META: PAS 90-100 OU PAM 65

ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
FC < 100 100-120 120-140 >140
PA NORMAL NORMAL DIMINUIDA DIMINUIDA
DEBITO URINARIO >30 20-30 5-15 INSIGNIFICANTE
CONDUTA CRISTALOIDE CRISTALOIDE CRISTALOIDE + SANGUE CRISTALOIDE + SANGUE
PERDA <750 ml >750 ml (15%) 1.500 ml (30%) 2.000ml (40%)

- ESTABILIZAÇAO DA PELVE:
- Pelve instável → lençol → Imagem: Sangue + Instabilidade – Laparotomia
Não sangra + estabilidade – Chama a orto
Não sangra + instabilidade – arteriografia com embolização ou tamponamento pré-peritoneal.

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 D (INCAPACIDADE E ESTADO NEUROLOGICO):

1 - Escala de Coma de Glasgow:

OCULAR VERBAL MOTORA

1 Ausente Ausente Ausente
2 Dor Sons incompreensíveis Extensão
3 Verbal Palavras inapropriadas Flexão
4 Espontânea Confuso Responde a dor
5 Orientado Localiza a dor
6 Obedece ao comando
Leve: 15-13 Moderado: 12-9 Grave: ≤ 8

2 - Reação Pupilar:
✓ Pupilas reagentes bilateralmente : 0 pontos
✓ 1 pupila não reagente: 1 ponto
✓ Pupilas não reagente bilateralmente: 2 pontos

Cuidado com a herniação do uncos = MIDRIASE IPSILATERAL + DISFUNÇÃO MOTORA CONTRALATERAL = CHAMA A NEURO.

E (EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE):

- Tirar a roupa e revisar todo o paciente.

- Controlar a temperatura da sala.
- MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMARIO E A REANIMAÇÃO:
✓ Monitorizar (ECG)
✓ Cateter urinário : PEDIR URETROGRAFIA RETORGRADA SE: sangue no meato uretral, hematoma de períneo, sangue em bolsa escrotal, vítima de
lesão pélvica, próstata alta em toque retal - fazer cateter suprapúbico.
✓ Cateter gástrico
✓ RX: AP tórax, pelve e lateral da coluna cervical
✓ Lavado peritoneal diagnostico ou USG abdominal.

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 3- EXAMES SECUNDÁRIOS:
História Clínica completa: EXAMES COMPLEMENTARES:
A - alergia − TOMO
M - medicamentos − Endoscopia
P- passado médico - gestações Exame físico minucioso da cabeça aos pés − RX adicional
Li - líquidos e alimentos ingeridos
recentemente
A- ambiente do trauma

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 4. TRAUMAS POR AREAS ANATOMICAS

1. TCE:

ANATOMIA: CLASSIFICAÇÃO:
− Couro cabeludo: Hematoma subgaleal Osso temporal: hematoma extradural

− Crânio - Lineares:

− Duramater: - Sinal de Battle (equimose retroauricular

✓ Folheto externo: hematoma epidural -> Artéria - Fístula Liquórica (rinorreia, otorreia)
meníngea média - Basilares: - Sinal de Guaxinim (bilateral)
✓ Folheto interno: tenda do cerebelo (tentório)

− Espaço subdural: hematoma subdural (+ − CONTUSÃO CEREBRAL: Hemorragia + edema + L. parenquimatoso (20%
frequente): veias pontes dos hematomas intraparenquimatoso)

− Araquinoide − CONCUSSÃO CEREBRAL: giro dos dois hemisférios no mesmo ponto,

leva a síncope < 6h, disautonomia, amnésia retrograda. TC NORMAL!
− Espaço subaraquinoide: hemorragia meníngea - Lesões
traumática − LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD): ruptura dos axônios, coma > 6h com PIC
Intracranianas:
normal.
− Piamater Classificação: leve 6- 24h; Moderada >24h; Grave: >24h + sinais de
tronco (decerebração).
DX: TC hemorragia em corpo caloso; RNM por difusão com hipersinal
no corpo caloso.

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 QUANDO PEDIR TC
ADULTO PEDIATRIA
- Glasgow < 15 após 2h - Achados neurológicos focais
- Fratura de crânio - Fratura base crânio
- Vomito ≥ 2 episódios - Estado mental alterado (agitação, letargia)
- Idade > 65 anos - Convulsão
- Amnésia ≥ 30 min. - Perda de consciência prolongada
- Mecanismo perigoso: ejeção, atropelamento ou queda > 1 metro de
altura

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO HEMATOMA EPIDURAL

CAUSA Atrofia cortical Trauma temporal
LOCAL Abaixo da dura Acima da dura
VASO Veias pontes Artéria meníngea média
CLINICA Progressiva: cefaleia unilateral, midríase unilateral. Intervalo lúcido. Coma. Herniação do Uncus.
Coma. Hemiparesia contralateral.
TC Crescente Biconvexa (lenticulada)
TTO CIRURGIA DESCOMPRESIVA: desvio da linha média ≥ 5mm

Hematoma Subdural Hematoma Epidural

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 LEVE (ECG 15-13) MODERADO (ECG 12-9) GRAVE (ECG ≤ 8)
- Observar - Todos com TC - Monitorar a PIC (PPC=PAM-PIC): Manter PPC ≥70mmHg e PIC <20
- Indicação de TC: - Observação em UTI mmHg.
- ECG <15 - Avaliação neurológica frequente
- Perda de consciência >5 min - Cabeceira elevada 30º; drenagem do liquido (1-2ml/min em 2 a 3 min);
- Amnésia manitol 20%, 0,25 a 1g/kg in bolus; indução de hipotermia (34-35º C)
- Cefaleia grave
- Déficit Neurológico Focal - Monitorar saturação do bulbo venoso jugular (SjO2 50-71%)

↑ PAM: vasos do encéfalo constringem. ↑PIC: menor perfusão: isquemia cerebral

↓PAM: vasos do encéfalo dilatam.
↓PPC: neurônio extrai mais O2 - sangue venoso menos O2 - mais isquemia

- Medidas Gerais da UTI:

- Prevenção de convulsões (Fenitoína primeiros 7 dias)
- Manutenção do pH gástrico >3,5
- Manter Na e Glicose (140-180mg/dl)
- Profilático de TVP em 24-72h
- Suporte nutricional

Reprodução proibida. @dediostephannie 17

 2. TRAUMA RAQUIMEDULAR

- DERMATOMOS:
• C5: deltóide
• T4: mamilo
• T8: apêndice xifóide
• T10: Umbigo
• T12: púbis
• S4-S5: perianal --> diz se é parcial ou total.

Dica:

T: tem duas axilas então T2, aí cada marco vai de 2 em 2 – mamilo T 4, apêndice xifoide
T6 umbigo T 10 (0 que parece o umbigo), sínfise púbica T 12.

L: o que você tem no meio da perna? Joelho, L3 é joelho, então L1 e L2 é pra cima. L4 é medial, L5 é lateral.

- CHOQUE MEDULAR:
Lesão da medula espinhal após qualquer trauma com medula totalmente afuncionante. Aparentando flacidez e perda dos reflexos medulares. Duração
variável que atrasa o dx do real grau da lesão.

- CHOQUE NEUROGENICO:
Instabilidade hemodinâmica causada por dissecção nervo da via descendente simpática. perde automatismo e reflexo de taqui e bradi. Lesões na medula
cervical até a T6. Clinica de hipotensão e bradicardia. TTO: vasopressor + atropina.

Reprodução proibida. @dediostephannie 18


NIVEL
Segmento mais caudal com função - Completo x Incompleto - Cordão central: lesão art. espinhal anterior,
sensorial e motora normais (dermatomos)
bilateralmente.
Ex: acometeu a C6, quer dizer que a paraplegia
C6 é a última vértebra que tem
função motora preservada
bilateralmente.
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPTAL
FRATURA DO ATLAS (C1)
SUBLUXAÇÃO ROTATORIA DE C1
FRATURA DO AXIS (C2)
FRATURAS TORACICAS
TORACOLOMBARES
LOMBARES
VASCULARES
Avaliação radiológica:
RX: lateral e AP
TC: sagital e coronal
Reprodução proibida.
Classificação das Lesões Espinhais
GRAVIDADE SINDROME MORFOLOGIA
- Fratura
causa perda motora e sensorial + presente - Fratura com deslocamento
nos MMSS. - Lesão medular espinhal sem alt. RX
-Quadriplegia (T1) x - Penetrantes
- Cordão anterior: isquemia dos cordões
anteriores. + grave.
- Brown-Séquard: lesão da metade da
medula causando perda motora e sensitiva
do mesmo lado e perda da vibração e
temperatura do lado oposto.
LESÕES ESPECÍFICAS
TRÍADE: Encefalopatia aguda + hemorragia subaracnóidea + hemorragia retiniana.
Fratura de Jefferson -> 3 pedaços - explosão da vértebra C1
Torcicolo mantido - comum em crianças - não tentar retificar.
- Fratura do Odontoide: tipo 2 mais comum
- Hangman (enforcado): hiperextensão cervical, fratura pedículo post. e transversal.
- Explosão (Burst injury): associada a fratura de Jefferson
- Fratura de Chance (irmão mais novo): fratura do corpo
Movimentos de logrolling
Cauda equina a partir de L1, difícil ter secção total
Carótida e vertebral - iniciar anticoagulante
Conduta:
- Se suspeita de lesão: imobilização (colar e coxim)
- Hidratação controlada + vasopressor + atropina
- Medicamentos de suporte
- Transferir
@dediostephannie 19
 3. FACE
Sempre TC corte coronal com reconstrução tridimensional

- CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO LE FORT:

I: Separação do osso de suporte dentoalveolar do palato por uma fratura transversa. Mais branda. fratura de Guerin.
II: Separa o frontal do nasal e maxilar.
III: Maior associação com partes moles e difícil reconstrução. deslocamento total da face media do crânio.

4. PESCOÇO

- DIVISÃO DO PESCOÇO:
Zona I: cartilagem cricoide até a base do pescoço
Zona II: Angulo da mandíbula até cartilagem cricoide.
Zona III: Base do crânio até angulo da mandíbula (art. carótida distal)

- CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA:
• Fechado + assintomático : TC + Doppler + observar
• Penetrante:
- Sintomas grave? Instabilidade hemodinâmica, sang. ativo, hematoma cervical expansivo, lesão aerodigestiva.
- Penetrou platisma?
Se sim para qualquer uma dessas perguntas --> exploração cirúrgica
Se não --> exames complementares

Reprodução proibida. @dediostephannie 20

 5. TORAX

FRATURAS DE ARCOS COSTAIS E ESTERNO

TÓRAX INSTAVEL
DEFINIÇÃO Fratura de 2 pontos de 3 ou mais arcos costais consecutivos. respiração paradoxal.
1- Analgesia com opiáceos (epidural)
2- O2 suplementar
3- Acesso definitivo com VPP se:
- FR> 40
CONDUTA
- Hipoxemia (PaO2 <30)
- ↓ nível de consciência
- DPC
- Lesões abdominais

TRAUMA PULMONAR E PLEURAL

CONTUSÃO PULMONAR
DEFINIÇÃO Ruptura de vasos no pulmão, pode aparecer 24-48h.
RX Lesão em arcos + consolidação pulmonar
COMPLICAÇÃO Sd. desconforto Respiratório
1- VPP (se PaO2 <65 ou sat <90%)
2- Adm cautelosa de volume
CONDUTA
3-Correção de anemia
4- Analgesia
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
DEFINIÇAÕ Ar entre as pleuras, colabando as pleuras viscerais + desvio do mediastino + angulação de vasos da base.
Agitação, turgencia jugular, expansibilidade diminuída no hemitorax acometido, crepitação torácica, timpanismo, MUV abolido
CLINICA
e hipotensão.
CAUSA Lesão pleuro-pulmonar + VPP
- EMERGENCIA: toracocentese (no 4º ou 5º entre LAA e LAM borda superior - em crianças: 2º EIC linha media clavicular)

CONDUTA - DEFINITIVO: Drenagem sob silo d'água. Melhora 48 - 72h

- TORACOTOMIA se: fracasso no dreno ou lesão em V.A. proximal.

Reprodução proibida. @dediostephannie 21

 PNEUMOTORAX SIMPLES
DEFINIÇÃO Todos que não tem desvio do mediastino
- Pequeno: observar e drenar se transportar de avião ou se não expande ou se desconforto respiratório.
CONDUTA
- Grande: drenar sob silo d'água.

FERIDA TORACICA ASPIRATIVA (PENUMOTORAX ABERTO)

HEMOTORAX
DEFINIÇÃO Após um trauma todo derrame pleural no RX deve ser encarado como hemotórax
CONDUTA Drenagem sob selo d'água

Maciço: drenagem imediata ≥1500 ml de sangue ou de 200 ml/h nas primeiras 2-4 h ---> cirurgia

TRAUMA CARDÍACO E DA AORTA

CONTUSÃO MIOCARDICA
LOCAL V.D
CLINICA Hipotensão, taquicardia inexplicável, IC de VD
SUSPEITA Hipotensão + ↑ PVC, alterações de motilidade do miocárdio de VD, alteração ECG/ troponinas
DX Clínica + ECO
CONDUTA - Aminas (dobutamina)
- ADM volume
- Monitorizar 24h

TAPONAMENTO CARDIACO
DEFINIÇÃO Sangue na cavidade pericárdica (200- 300ml)
CLINICA Triada de BECK (turgencia jugular, hipotensão e abafamento de bulhas), pulso paradoxal, sinal de KUSSMAUL, debito sistólico
diminuído.
DX Eco transtorácico ou FAST
CONDUTA Toracotomia exploradora em centro cirúrgico
Pericardiocentese 15-20ml se não tem centro cirúrgico.

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 TRAUMATISMO DE AORTA
LOCAL 54% ligamento arterioso
15- 20% tamponamento por tecido próximo
CLINICA Pulso do MMSS normal e do MMII diminuído
RX Alargamento do mediastino >8 cm com perda do contorno aórtico.
Angio TC helicoidal (mais usado)
Arteriografia (padrão ouro)
CONDUTA Tratar primeiro hemorragia abdominais e TCE GRAVE se está estável (Beta bloqueador)
- Reparo cirúrgico (sutura simples ou prótese segmentar)
- Terapia endovascular

HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA

DEFINIÇÃO Trauma penetrante do diafragma e contusão abdominal
CONDUTA Laparotomia ou videolaparoscopia
Laparoscopia na maioria das provas.

INDICAÇÃO DE TORACOTOMIA:
- De emergência, na sala de trauma: De urgência, centro cirúrgico:
Pacientes resgatáveis após PCR: Hipotensão grave persistente após trauma torácico: • Hemotórax maciço
− Trauma Torácico penetrante < 15 min de − Tamponamento cardíaco • Lesão penetrante + tamponamento cardíaco
RCP − Hemorragia intratorácica, intra - abdominal, de • Destruição da caixa torácica
− trauma torácico fechado < 5 min de RCP extremidades ou cervical. • Lesão vasos nobres + inst. hemodinâmica
− Embolia aérea. • Lesão traqueobrônquica extensa
• Perfuração esofagiana

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 6. ABDOME
- ESTATISTICAS:
- Trauma contuso: Baço - Fígado
- Trauma penetrante: PAF: Intestino delgado, colón, fígado
Arma Branca: Fígado, delgado, diafragma.
- Cinto de segurança: delgado ou mesentérica (fratura de Chance)

ARMA BRANCA
LOCAL ABDOME ANTERIOR
ABDOME CIRURGICO?
SIM NAO
↓ ↓
Laparotomia Exploração da ferida
↓
Integra? → Sim → Alta
↓
Não ou duvidosa
↓
Observar 24h + Hb 8/8h → sem alteração → Reiniciar dieta + alta
↓
Abdome cx ou leucocitose ou Hb < 3g/dl
↓
Lapatoromia, TC, Fast ou LPD

LOCAL ABDOME POSTERIOR E FLANCO

ABDOME CIRURGICO?
SIM NAO
↓ ↓
Laparotomia TC triplo contraste →positiva → Laparotomia
↓
Negativa → Alta

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 - Arma de fogo sempre LAPAROTOMIA – Flanco ou dorso, pedir TC antes.
- Transição Toracoabdominal: Videolaparoscopia caso assintomatico, se sintomas → Laparotomia
- Contra indicação de videolaparoscopia: Glasgow < 12, instabilidade hemodinâmica (PAS < 90/ reposição volêmica > 3L na 1ªh), cirurgias prévias, doenças
cardiorrespiratória crônica)

- MANOBRAS:
- Pringle: clipar lig. hepatoduodenal (art. hepática, veia porta, ducto colédoco)
↓
Não parou → veia cava retro-hepática ou suprahepáticas.
- Kocher: liberação do duodeno
- Cattel: Liberação do colón D.
- Mattox: liberação do colón E

ABDOME FECHADO
PNEUMOPERITÔNIO OU PERITONITE?
SIM NAO
↓ ↓ FAST:
Laparotomia Estável? → Sim →Fast por segurança → TC DE ABDOMEN - Espaço sub-xifoide (saco pericárdico)
↓ ↓ - Espaço hepatorrenal
Não pneumoperitonio, retroperitônio, lesões específicas - Espaço esplenorrenal
↓ - Espaço pélvico (fundo de saco)
Lavado peritoneal ou FAST
↓
Positivo E-FAST: FAST + tórax (espaço pleural)
↓
Laparotomia

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 7. LESÕES DE ORGÃOS ESPECIFICOS:

BAÇO
CLINICA Fratura de arco costal a esquerda
Sinal de Kehr (dor subescapular esquerda)
TTO - ESTAVEL: embolização

- CIRURGICO SE:
- Lesões : IV laceração vasos hilares
V Laceração baço (pulverizado)
- Coagulopatia
- Irritação peritoneal
- Instabilidade hemodinâmica

FÍGADO
I e II Conservador - Angiografia com embolização
III e IV Pringle + identificação +ligadura
Sangramento hepático difuso Tamponamento com compressas
V Shunt atriocaval (Shorck)
VI Hepatectomia total + Shunt porto-cava
Avulsão hepática Aguardar transplante por 36h

DUODENO
I e II Dieta zero + SNG
< 6h rafia simples + reforço omento
> 6h SNG + jejunostomia/duodenostomia com tubo
III Cirurgia de Vaughan (isola o duodeno)
IV Reparo duodenal + biliar com Kehr
V Duodenopancreatectomia

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 PANCREAS
I e II Dieta zero + SNG
Desbridamento + hemostasia + drenagem 7-10 dias
III Pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia
IV e V Hemostasia + drenagem ou cirurgia de Whipple

DELGADO
Lacerações pequenas e pontuais Rafia
Lacerações >50% ou varias Enterectomia

CÓLON E RETO
Reparo primário Rafia se < 4-6h, sem choque, sem lesão vascular, que utilizou menor que 6 concentrados de hemácias.
Dx > 6h Colectomia + anastomose primaria
Se > 50% e instável Colectomia + anastomose primaria tardia
Se contaminação Colectomia + colostomia/fistula mucosa

SISTEMA URINARIO
Rim TC de abdome com contrate venoso -> arteriografia
Lesões I-III : repouso 7 dias + ATB +TC em 1 mês
Lesões IV - V: TC com contraste extravasado → Estável: embolização
→ Instável: Nefrectomia.
Ureter TC de abdome -> Urografia excretora
Bexiga Cistografia -> cistotomia ou cateter vesical de demora (14 dias)
Uretra Uretrocistografia retrógrada

RETROPERITONEAL
ZONA CONTUSO PENETRANTE
1 (aorta e cava) Explora - exceto retro-hepático Explora
2 (rim/adrenal) Não explora - exceto instável Explora
3 (pelve) Não explora - exceto instável Explora

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 8. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO:

TEMPO 1- Laparotomia abreviada

1- controle vascular rápida
2- Sutura de lesão orgânica
3- Aproximação da pele ou peritoneostomia
↓
ENCAMINHA PRA UTI
↓

TEMPO 2 - REANIMAÇÃO EM UTI (24-48H)

1- Correção da coagulopatia
2- Correção da Acidose
3- Correção da Hipotermia
↓

VOLTA PARA CIRURGIA (48-72H)

↓

TEMPO 3 - REOPERAÇÃO PLANEJADA (CIRURGIA DEFINITIVA)

1- Anastomoses
2- Reconstruções complexas

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 HERNIAS

HERNIA UMBILICAL HERNIA INCISIONAL HERNIA LOMBAR

Criança – congênita
Adulto – adquirido por aumento da PIA
Fecha espontâneo até 2 anos.
Indicação de Cx:
Concomitância a uma hérnia inguinal, Hérnia > 2cm,
associação a derivação ventrículo-peritoneal ou
persistência após 4-6 anos.
Hérnia na área da incisão cirúrgica, por: má técnica, - SUPERIOR: formada no triangulo lombar superior
complicação do sitio cirúrgico, desnutrição, (abaixo da 12 costela) – Hérnia de Grynfeltt
corticoideterapia, aumento da PIA, obesidade.
- INFERIOR: formada no triangulo lombar inferior (
acima da crista ilíaca) – Hérnia de Petit.

HERNIA EPIGASTRICA HERNIAS DE SPIEGEL

Hérnia formada na linha média entre o apêndice
xifóide e a cicatriz umbilical.
- Conteúdo: gordura pré-peritoneal, omento, alças
intestinais.
Hérnia entre a borda lateral do reto e a linha
semilunar. Normalmente se forma abaixo da cicatriz
umbilical.
Pedir TC por difícil dx clinico.

HERNIA DE GRYNFELTT

HERNIA DE PETIT

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 HERNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA
INGUINAL INDIRETA INGUINAL DIRETA FEMORAL

Trígono de Kasselbach:
Inferior – ligamento inguinal
Abaixo do ligamento inguinal.
Anel inguinal interno Superior – vasos epigástricos inferiores
REGIÃO Mais comum em mulher e à direita.
Lateral aos vasos epigástricos. Medial – borda lateral do reto
Mais encarcera.
Medial aos vasos epigástricos.

Defeito congênito: patência do Enfraquecimento da parede posterior (fascia

CAUSA
conduto peritônio vaginal. transversalis)

DX Valsalva toca a ponta do dedo Toca a polpa ou lateral do dedo Maior risco de encarcerar

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS TRATAMENTO TECNICA CIRURGICA

I- HERNIA INGUINAL INDIRETA COM ANEL INTERNO
NORMAL (criança + comum) 1. Redutível: Cx eletiva - Anterior:
• Shouldice: um músculo acima do outro
II- HERNIA INGUINAL INDIRETA COM ANEL INTERNO 2. Encarcerada: redução manual – cx eletiva • Lichtenstein: sutura contina ao longo do lig.
DILATADO Não reduziu – cx de urgência Inguinal (Patey)
* 6-8h de encarceramento não fazer redução. • Mc Vay: lig. De Cooper (femoral)
III- HERNIA INGUINAL COM DEFEITO NA PAREDE
POSTERIOR: 3. Estrangulada: cx de emergência - Posterior:
III A – Direta * se redução na anestesia, fazer laparotomia • Stoppa: tela bilateral grande
III B – Indireta mediana e avaliar a viabilidade das alças. • Videolaparoscopia:
III C – Femoral - TAPP: penetra cavidade abdominal
IV- Recidivante: - TEP: não penetra na cavidade
IV A – Direta abdominal
IV B – Indireta
IV C - Femoral
IV D – Mista

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 OUTRAS HÉRNIAS ANATOMIA DA REGIAO INGUINAL

De dentro pra fora:

1. Alças intestinais
2. Peritônio
3. Gordura pré peritoneal
- Hernia de Richter: pinçamento da borda 4. Parede posterior do canal inguinal – fascia transversalis (anel inguinal interno), musc.
antimesentérica causando isquemia sem obstrução Transverso do abdome e musc. Obliquo interno
5. Parede anterior do canal inguinal – aponeurose do músculo obliquo externo (anel inguinal
- Hernia de Litter: hérnia de um divertículo de Meckel externo), ligamento inguinal (espessamento da aponeurose, canal femoral inicia abaixo do
lig. Inguinal)
- Hernia de Amyand: apêndice na hérnia inguinal 6. TSC
7. Pele
- Hernia de Garengeot: apêndice na hérnia femoral
- Canais inguinais contem:
• Homem: musc. Cremastérico, plexos venosos pampiliforme, conduto peritoneovaginal
obliterado e vasos deferentes
• Mulher: ligamento redondo do útero

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 RESPOSTA ENDÓCRINA E IMUNOLOGICA AO TRAUMA – REMIT

- Se baseia na quebra do estoque: Cai glicemia → insulina diminui → preciso de glicose pra luta ou fuga → Catabolismo: Fígado → glicogenólise e gliconeogênese
(proteólise e lipólise) → glicose → SNC e área lesada

RESPOSTA HORMONAL CATABOLICA

Ferida operatória – fibras aferentes – hipotálamo (SNC) – CRV – Hipófise – ACTH – Suprarrenal – cortisol
AUMENTA Hormônios Ação Alteração
Músculo – proteólise – glutamina e alanina – gliconeogênese
Cortisol
Gordura – lipólise – glicerol e ac. graxos – gliconeogênese
Catecolaminas Broncodilatação, atonia intestinal, Vasoconstrição – glicogenólise e Íleo adinâmico
lipólise
Glucagom Gliconeogênese Hiperglicemia
ADH Reabsorção H2O pelo rim Oliguria funcional (<30ml/h)
Aldosterona Reabsorção Na e água e eliminação de K e H Alcalose mista
GH Lipólise

Aumento de temperatura ou anorexia, quer dizer que a reação é imunológico. IL-1 e 2 e TNF-alfa respectivamente.
*IL-4, 10 e 13 são anti-inflamatorias

COMO MODULAR REMIT? O catabolismo no trauma é iniciada por:

Dor: fazer anestesia epidural para diminuir resposta endócrina.
Lesão: fazer cirurgia laparoscópica para diminuir resposta imune.

FASES DE RECUPERAÇÃO
Fase adrenérgica-corticoide 4 -8 dias – balance nitrogenado bem negativo
Fase anabólica precoce Pode durar até 1 ano - balance nitrogenado começa a igualar
Fase anabólica tardia Volta a ganhar peso.
Balance nitrogenado é a eliminação elevada de amônia na urina por degradação excessiva de aminoácidos no fígado.

- PREVENIR CETOSE DE JEJUM:

Corpo precisa 400Kcal/dia de glicose = 100g de glicose. No SG 5% de 500ml tem 25g de glicose (5g de glicose / 100ml = 0,05g de glicose me 100ml, o soro tem
500ml então 0,05x5 = 25g) para chegar a 100g, preciso de 4 francos de 500ml (100g de glicose/25g de glicose no soro), ou seja, 2.000ml de SG 5% em 24h. + NaCl
20%: 5ml/franco + KCl 20%: 10ml por frasco.

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 QUEIMADURA

1- TÉRMICA
PRIMEIRO ATENDIMENTO:
Indicação de IOT:
- Afastar o paciente das chamas
- ABCDE (cuidar das complicações respiratórias – QUEIMADURA É UM - Sinais de obstrução: rouquidão. Estridor, uso musc. Acessória.
TRAUMA!) - Necessidade durante a transferência
- Tirar toda roupa e irrigar com SF 15 a 30 min pós trauma - Queimadura > 40-50% SCQ
- Envolver o paciente em lençóis ou cobertor térmico - Hipoxemia ou hipercarbia
- Acesso venoso no local → Peso x SCQ / 8 = ml/h de RINGER!! - Dificuldade de engolir
- Quem vai pra Centro especializado em Terapia para Queimados: - Edema significativo
- 2º grau com >10% SCQ ou qualquer 3º grau - Redução nível de consciência
- Face, mão, pé, períneo/ genitália, grande articulação, olhos - Queimadura circunferencial no pescoço
- Química, elétrica ou por inalação - Bolhas na orofaringe.
- Comorbidades que podem agravar
- Crianças em hospital sem pessoal qualificado

COMPLICAÇÕES RESPIRATORIAS

CENÁRIO 1: Queimadura em face e pescoço: CENÁRIO 2: Incêndio em recintos fechados: + neuro

1- Lesão térmica das VA:
por inalação da fumaça.
Clinica: Hiperemia de orofaringe,
rouquidão e estridor.
DX: clinica + laringoscopia.
TTO: IOT precoce
2- Lesão pulmonar por inalação:
química, inalação da sujeira da
combustão.
Clinica: Sibilos e escarros
carbonáceos.
DX: broncoscopia e cintilografia com
XE 133.
TTO: NBZ com broncodilatador +-
com heparina ou broncoscopia para
toalet pulmonar
3- Intoxicação por Monóxido de 4- Intoxicação por Cianeto:
carbono (CO)
Clinica: cefaleia e diminuição da impede resposta celular.
consciência.
Clinica com diminuição da
DX: PaO2 não adianta pra dx. Dosar consciência.
carboxihemoglobina
- Cefaleia = COHb 20-30% DX: dosagem do lactato (alto) e
- Confusão mental = COHb 30-40% cianeto.
- Coma = COHb 40-60%
- Óbito= COHb >60% TTO: hidroxicobalamina +- tiosulfato
de sódio.
TTO: O2 no máximo.

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1- Tipos de Queimadura
- Primeiro Grau: epiderme, eritematosa, Usar regra dos 9 de Wallace:
ardência (eu na praia)
- Segundo Grau superficial: Derme, Bolhas de
água e eritema, muito dolorosa
- Segundo grau profunda: Derme reticular,
bolhas e dor moderada
- Terceiro Grau: Hipoderme, vermelho
amarelada, indolor
- Quarto Grau: músculo e ossos, necrose,
indolor. Queimadura elétrica.
2- Extensão da área
queimada:
2º grau – espessura parcial
3º grau – espessura total
HOSPITAL
2- Reposição volêmica 3- Cuidado com a ferida:
hospitalar:
Geral: Opioide IV + profilaxia para
Nas primeiras 24h: tétano e TVP.
4 ml se Parkland ou 2ml se ATLS 10 ed.
Primeiro grau: limpeza, analgesia e
- Ringer lactato : 4ml x peso (kg) x % hidratante.
SCQ
½ nas primeiras 8h Segundo grau superficial:
½ nas primeiras 16h - Curativo diário + ATB tópico
(sulfadiazina de prata) + Nistatina
Se criança < 14 anos: 3 x peso x SCQ tópica OU Curativos sintéticos ou
biológicos
Se crianças < 30Kg:
Parkland com 3ml/kg/SCQ + Holiday Segundo grau profunda ou terceiro
grau:
Próximas horas: Soro glicosado e Escarotomia (pele dura retrai) +
albumina enxertia.

Avaliar com diurese > 0,5ml/kg/h

Elétrica grave: 1 – 1,5 ml/Kg/h
2- QUEIMADURAS ELETRICAS:
- Complicações:
- Sd. Compartimental : Lesão interna, músculo edemaciado, estase venosa . Dx com dor ao estiramento passivo do membro – FASCIOTOMIA
- IRA nefrotica por RABDOMIOLISE – mioglobinuria: urina escura
- HV: diurese 1-1,5ml/kg/h
- Manitol 25g cada 6h
- Alcalinizar urina (Na HCO3)
3- QUEIMADURA QUIMICA:
Base é mais grave que ácido. NÃO TENTAR NEUTRALIZAR!!!!!
Ácido: necrose por coagulação
Alcali: necrose por liquefação.

- Se pó de cimento, retirar o excesso e depois lavar.

- Lavagem exaustiva com água morna sob baixa pressão, por 15 a 20L ou +- 30min. Depois avaliar pH da pele (manter entre 7-7,5)

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 COMPLICAÇÕES
INFECCIOSAS OUTRAS

Agentes: Pseudomonas, cândida e aspergillus. ➔ Gastrointestinais:

- Úlcera de Curling (HDA)
Se infecção a distância: translocação bacteriana - Pseudo-obstrução colônica (sd. Ogilvie)

➔ Risco de neoplasia maligna:

- Ulcera de Marjolin (carcinoma na região da ferida) – nas de 3º grau.

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 ANEURISMAS

Dilatação > 50% do vaso, ou seja: Homem > 3 cm (normal 1,5), na mulher > 2,4 (normal 1,2). Se dilatado porem < 50% é ectasia vascular.

CAUSAS FISIOPATO CLASSIFICAÇÃO

- Aterosclerose Inflamação por excesso de gordura – Linf T/B secretam enzimas - Aorta (+comum)
- Infeccioso (sífilis) proteolíticas – metatoproteinas: elastase e colagenase – degradação da - Ilíacas
- Vasculite elastase e colágeno – vaso frouxo que aumenta quando pulsa o sangue - Poplíteas
- Trauma (femoral) – aneurisma. - Femorais

1- AORTA
CLASSIFICAÇÃO FR DX
I- Infrarrenal (+comum) - Homem - Rx de abdome: se calcificada (70%)
II- Justarrenal - Tabagismo
III- Pararrenal - Idade avançada - USG de abdome: rastreio e acompanhamento
IV- Toraco abdominal (+grave) - Raça branca
- HAS - TC de abdome: melhor, programação cx pq mede aneurisma
- Hipercolesterolemia
- HF - Angiorressonancia se alérgico ao iodo
- DPOC

*FP: mulher, negra e Diabetes.

RASTREIO
- Com FR: 65-85 anos
- HF : >50 anos
- Dependendo do tamanho:
- <2,5 cm: sem acompanhamento
- 2,6 – 2,9: 5 em 5 anos
- 3,0 – 3,4: 3 em 3 anos
- 3,5 – 4,4: anual
- 4,5 - 5,4: 6 em 6 meses
TTO
- Clinico:
- acompanhar USG
- Interromper FR: HAS (IECA e BRA)
- Avaliar intervenção eletiva
- CX se:
- Tamanho: H >5,5 e M >5
- Crescimento: > 5mm em 6 meses ou >1cm em 1 ano.
- Sintomas e/ou complicações: isquemia MMII e dor lombar ou abdominal inespecífica.

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 COMO FAZER A CIRURGIA
REPARO ABERTO ENDOVASCULAR
- Transperitoneal: Manobra Mattox, Reparo infrarrenal, ressecção, Prótese - Comorbidades
Dacron/PTFE, AMI: ligadura ou reimplante. - Risco cirúrgico elevado
- Anatomia favorável: colo infrarrenal >1,5 cm, ilíacas comuns 20 mm.
*Complicação: IAM e IRA
- Retroperitoneal: difícil acesso por aderências.

Complicação: RUPTURA DE ANEURISMA

CLINICA CONDUTA
- Tríade: massa pulsátil, dor abdominal, hipotensão. (rara) - Estável: TC de abdome + endovascular.
- Isquemia MMII, dor abdominal forte que irradia para dorso.
- Instável: balão de oclusão + aortografia

2- ANEURISMA DE ILÍACA
2º mais comum
20% junto com AAA
- Clínica: compressão adjacente: obstrução ureteral, equimose perineal (rompeu).
- DX: TC e/ou RM
- CX se >3cm
3- ANEURISMA POPLÍTEA
+ comum dos periféricos
- Clinica: isquemia de MMII e tromboembolismo – sd. Dedo azul
- DX: Doppler
- CX: ligadura + BYPASS femoropoplíteo – se sintomático ou >2cm
4- ANEURISMA FEMORAIS
Menos comum
+ freqüente na art femoral comum
- Clinica: semelhante ao poplíteo
- Complicação: tromboembolismo
- CX SEMPRE!!! Revascularização com prótese.

*Pseudoaneurisma de Art. Femoral: erro na punção do vaso.

Reprodução proibida. @dediostephannie 37

 DISSECÇÃO DE AORTA

Forma um pseudo aneurisma (apenas 2 camadas – túnica intima e média) com maior risco de romper. Emergência!!

FR CLASSIFICAÇÃO DE BAKEY E/OU STANDFORD

- HAS
- Aterosclerose
- Cocaina e crack De Bakey Standford
- Atividade física extenuante I Dissecção aorta ascendente + descendente A
- Alt. fibrilina I – doença do tec. Conjuntivo II Dissecção aorta ascendente
- Coarctação da aorta III Dissecção aorta descendente B
- Valva aorta bicúspide
- Sd. Marfan e Turner
CLÍNICA
A B
- Dor retroesternal, náusea, sudorese - Dor torácica dorsal ou Toracolombar
- Súbita - Grande intensidade
- Grande intensidade
- Migra para dorso: extensão para descendente
- Migra para Lombar: extensão para abdominal
SINAIS SUGESTIVOS: DX
-Eco transesofagico (padrão ouro) se instável → arteriografia
- Diferença de PA >20mmHg entre MMSS → acometimento subclávia - Angiotomografia de tórax se estável
- Déficit neurológico focal ou sopro carotídeo → carótida
- Sopro de insuf. aórtica aguda → folheto valvar.

TTO
- Internação em CTI + analgésico com opioide CX:
- Controle da PA com B-Bloq → propanolol/labetalol IV dose de ataque - TIPO A + TROMBO: cirurgia + enxerto PTFE
PAS ALVO → 120-100 mmHg - TIPO B + ESTAVEL + ASSINTOMATICO: conservador
FC < 60 - TIPO B + COMPLICAÇÃO: cirurgia ou endovascular
Nitroprussiato após controle inicial.
*Complicações: dor persistente, dilatação > 5,5 aorta, isquemia, propagação
distal, dissecção retrógrada.

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 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Claudicação intermitente = DAP

FR CLINICA
- DM + anteriores - Claudicação intermitente + diferença de pulso + depende do local afetado
DX
- Semiologia da claudicação: - EF:
DOR EM ALTERIA ACOMETIDA - Pulso + temperatura + pele + pelos → comparar MMII
Glúteo + todo MMII + impotência Femoral comum - Sinais de isquemia crítica: dor em repouso e/ou ulceras isquêmicas →
sexual revascularização de urgência ou amputação.
Coxa Femoral profunda
Joelho Poplítea - DX final: Doppler ou arteriografia (padrão ouro)
Panturrilha medial Tibial posterior
Panturrilha lateral Tibial anterior
Planta do pé Dorsal do pé
CLASSIFICAÇÃO
DOPPLER: ÍNDICE TORNOZELO/BRAQUIAL CLINICA: FONTAINE RUTHERFORD
- Pressão média pelo Doppler I- Assintomático
- ABI: pressão sistólica do tornozelo/ pressão sistólica do braço IIa – Claudicação leve
- Compara a pressão do Doppler com a ABI: IIb – Claudicação mod. A grave
- Normal: ABI >1-1,2 III – Dor em repouso
- Claudicação: ABI 0,5 – 0,9 IV – Ulcera (branca, seca, dor, borda pouco elevada) ou necrose.
- Isquemia crítica: ABI <0,4

TTO
CLINICO CIRURGICO
Se: I ou IIa e IIb enquanto espera cx. Se III ou IV de urgência.

- Controle FR -Endovascular se acima do joelho

- PA 130x85 - Revascular se abaixo do joelho BYPASS aotofemoral (PTFE)
- Atividade física - Lesões tibiofemoral: safena magna
- Cilostazol – muda história da doença - Amputação se: infecção extensa, isquemia crítica, terapia refrataria.

Reprodução proibida. @dediostephannie 39

 OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA

Emergência vascular. Mudança de cor rápida do membro.

CLÍNICA CONDUTA
Regra dos 5 Ps: - Proteção térmica
- Pain – dor
- Palidez - Heparinização sistêmica
- Pulso ausente
- Parestesia: alteração neural, isquemia crítica e rigidez. - Rutherford:
- Paralisia – flacidez membro I- Variável e sem ameaça Trombose → arteriografia + trombolítico
II- Ameaça reversível
Alguns autores falam do 6 P: Poiquilotermia: varia a temperatura III – ameaça reversível com tratamento imediato→ embolo → arteriotomia +
com o meio ambiente – recobrir com algodão para isolar. embolectomia
IV- Rigidez irreversível → amputação

- Avaliar arteriografia:
>4 -6h de sintoma → não faz
< 4-6h de sintoma → faz e trata

- Embolecomia cirúrgica: com Fogarty ou rtPA se recente (<1h)

COMPLICAÇÃO DO TTO: SD. DE REPERFUSÃO

Alteração brusca dos eletrólitos – edema celular – apoptose – mioglobina, ac. láctico na corrente sanguínea.
- Cursa com: hipercalemia, acidose láctica, mioglobinuria, IRA nefrótica e SD. Compartimental

- TTO: Fasciotomia.

Reprodução proibida. @dediostephannie 40

 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

= VARIZES

FR CLINICA
- Mulheres (aumento de progesterona e estrogênio) - Alteração estética
- HF - Dor (ulcerando)
- Atividade física (ficar em pé) - Edema (sangue chega mas não sai)
- Neoplasias - Sensação de peso
- Ulceras – úmidas, pouca dor, fundo sujo, borda elevada e infecções presentes
- Dilatação: vênulas – veias varicosas – edema – hiperpigmentação pele – ulcera
úmida.

CLASSIFICAÇÃO DX
- Doppler: grau de acometimento, local afetado, patencia do sistema
perfurante e profundo.

CEAP - Flebografia:
Ascendente: parede, válvulas e lúmem.
Descendente: caracteriza refluxo venoso.

TTO
CLINICO CIRÚRGICO
Se: estética, sintomas refratários, sangramento, lipodermatofibrose,
Evitar FR: tromboflebite superficial, ulcera com infecção.
- Meia elástica
- Deambular C0: sem sinais
- Elevar membros 2x/dia C1: telangectasias → esclerose estética
- Bota em Unna C2: varicosas → safenectomia
C3: Edema → meias elásticas >35mmHg + venoativos
- Esclerose varizes – telangectasias: com glicose hipertônica C4: alt. cutânea (hiperpigmentação, eczema) → meia + ligar as perfurantes
C5: 4 +ulcera cicatrizada → safenectomia + meia
C6: 4 + ulcera ativa → safenectomia + meia

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 PROCTOLOGIA

- ANATOMIA:

- Esfíncter externo: voluntario

- Esfíncter interno: involuntário
- Linha denteada: epiderme x endoderme. Tem inervação quer dizer que tem dor.
- Canal anal: 0-3cm do anus
- Reto inferior: 3-6 cm
- Reto médio: 6-10 cm
- Reto superior: 10-15 cm
- Altura da S3 está a junção retosigmoide.

Se ao toque consigo tocar a lesão, quer dizer que é no reto médio ou inferior. Lembrar que < 10 cm faz neoadjuvante.

- VASCULARIZAÇÃO:

- Reto superior: artéria retal superior ramo da art. Mesentérica inferior + veia porta
- Reto médio: artéria retal media ramo da artéria ilíaca interna + veia cava
- Reto inferior: artéria retal inferior ramo art. Pudenda interna + veia cava.

Linfático: ilíaca interna inguinais superiores superficiais

Nervo: plexo hipogástrico (incontinência) x nervos retos inferiores (pudendo)

- FASCIES RETAIS:

- Espaço de Retzus: espaço entre púbis e bexiga → pré vesical

- Fascia de Denovellier: fascia entre bexiga e reto → ressecção anterior do reto
- Reto e própria fascia
- Fascia pré sacral: fascia de Waldeyer – entre reto e sacro → ressecção posterior do reto
- Na mulher: saco de Douglas – entre o útero e reto.

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 - TOQUE RETAL:

1 → POSIÇÃO:
Decúbito lateral esquerdo com joelho encostando no tórax e quadril para trás.

2 → Inspeção estática e dinâmica:

Pede para o paciente fazer valsalva. Observa hemorróida? Plicoma?

3 → Toque retal:
- Tonus esfincteriano: faz força paciente -> esfíncter vai relaxar
- massa palpável e próstata
- Sangue, muco, pus e fezes na luva

4 → Exames ambulatoriais:
- Anuscopia: se lesão abaixo de 10cm
- Retossigmoidoscopiacopia rígida: se lesão acima 25cm

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 DISTURBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO

= Prolapso retal

FR DX

- Mulheres idosas, multípara, trauma obstétrico - EF +/- colonoscopia

- Homem jovem + distúrbio psiquiátrico
- Esforços crônicos: diarreia, constipação, incontinência - Exames pré-operatórios:
- Defeito anatômico: trauma obstétrico e fraqueza muscular - Manometria anal
- Eletromiografia pudendo – trauma obstétrico
TTO
PERINEAL ABDOMINAL
- Cerclagem anal → litotromia + cerclagem - Reparo de Ripstein → tela (+usada)

- Proctossigmoidectomia (muito colon pra fora) - Cirurgia de Wells → tela atrás

- Procedimento de Altemeier - Retopexia → sem tela (+ recidiva)

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 DOENCAS BENIGNAS PERIANAIS

HEMORROIDA FISSURA ANAL

Sangramento Intenso Pouco – no papel higiênico
Desconforto
Dói muito.
Dor
Local: borda posterior medial do ânus.

DX Dor + anuscopia Clínica

Interna x externa
Classifica em 4 graus Agudo: dor ao evacuar, sangue avermelhado, < 6 semanas.
Classificação
Crônico: fissura, plicoma, papila hipertrófica, > 6 semanas

Dieta + fibras + liquido

Ligadura ou cirurgia Aguda: Ducha higiênica + dieta + fármacos tópicos
Tto
Crônica: Esfincterotomia lateral interna, botox, pomada com nitroglicerina.

CLASSIFICAÇÃO DA HEMORROIDA INTERNA

GRAU SINTOMA TTO
1 Sem prolapso Dieta
2 Prolapso + redução espontânea Ligadura elástica, escleroterapia (ambulatorial)
3 Prolapso + redução digital Ligadura +/- cirurgia
4 Prolapso irredutível Hemorroidectomia urgência:
- Aberta: Milligan-morgan ( não dá ponto)
- Fechada: Ferguson (dá ponto)

CLASSIFICAÇAO DA HEMORROIDA EXTERNA

Trombose hemorroidária < 72h → cirurgia excisão
> 72h → conservador: banho de ascento.

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 ABSCESSO ANORRETAL – infecção da glândula de Chiari
SIMPLES
Doloroso, hiperemico, abaulado com drenagem purulenta. (+ comum)
(perianal)
DX: anuscopia

INTERESFINCTERIANO Assintomático, dor latejante.

DX: USG-TC-RM

Causa: Infecção peritoneal : AP, diverticulite.

COMPLEXOS PELVIRRETAL
Dor abdominal baixa, drena espontâneo para reto ou vagina, urgência urinaria,
(supraelevador)
DX: exame proctologico + ginecológico

ISQUIORRETAL
Desconforto anal, peso no reto, febre, induração nas nádegas, fistula em ferradura.
TTO
Drenar + cipro +metro

FISTULA PERIANAIS
CLASSIFICAÇÃO
INTERESFINCTERICA 45% - confinado a um plano → perianal
TRANSESFINCTERICA 30% - Esfíncter externo → isqueorretal
SUPRAESFINCTERICA 20% - Atravessa musc elevador do anus
EXTRAESFINCTERICA 5% - Conecta o reto a pele lateral ao esfíncter
COMO SABE O TRAJETO?
REGRA DE GOODSALL-SALMON:
- Fistula OE anterior: linha reta, busca a cripta mais próxima.
- Fistula OE posterior + OE lateral ou anterior : curva, complexo, busca a linha média posterior.

- Fistulotomia + cicatrização 2ª
- Fistulotomia + curetagem
- Fistulectomia (desuso)
TTO
- Complexas: dreno de Sedenho ou plug anal.

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 NEOPLASIAS DA MARGEM

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E BOWN DOENÇA DE PAGET

Neoplasia intraepitelial: Lesão precursora do CA epidermoide – Tem relação Adenocarcinoma intraepitelial –IDOSO
com HPV. Placa eczematosa + cel. Paget com Schiff
Bown: Carcinoma in situ – sem relação com HPV.
TTO: Excisão ampla .
TTO: Ressecção com margens livres.

MELANOMA CARCINOMA EPIDERMOIDE

Relação com HPV, sexo sem preservativo, sexo anal, mulher (2:1), tabagismo,
Variante amelanotica imunodeficiência.
Prognostico ruim <10% em 5 anos.
-DX: exame proctologico, ginecológico, linfonodos inguinais e femorais
TTO: ineficaz. biopsiar.

- ESTADIAMENTO: USG endoanal, RM de pelve, TC de abdome e tórax.

- TTO: esquema Nigro (90% cura): radioterapia + 5-fluoracil + mitomicina -C

Se falha: cirurgia de Miller.

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 CIRURGIA BARIÁTRICA

FISIOPATO CLASSIFICAÇÃO OBESIDADE COMORBIDADES

- Cel. oxinticas: grelina alta → fome - Sobrepeso: IMC 25-29 - HAS

- Adipocito: leptina alta → sem fome - Obesidade grau I: 30-35 - DM
- íleo: GLP1/PYY alto → sem fome -Obesidade grau II: 35- 39 - Artropatia degenerativa
- Duodeno e jejuno: GIP/CCK alto → sem fome - Obesidade grau III: >40 - Apneia do sono
- Superobesidade: ≥50 - Cardiopatia da obesidade
Todos são anorexígeno, menos a grelina. Então a - Super-superobeso: ≥ 60 - Limitações
grelina tem que baixar pra não ter fome. - Depressão
- Estigmação social
Obesidade: muita grelina e pouca leptina.

INDICAÇÃO CONDIÇÃO CUIDADO PÓS OPERATORIO

- IMC > 40 - Obeso há 2 anos - Analgesia

- IMC > 35 + comorbidades relacionados a - Falha terapêutica por 3-6 meses em 2 anos - Fisioterapia respiratória
obesidade - Não dependente químico - Profilaxia TVP: meia + heparina BPM 24h
- Excesso de 45kg - Idade 18-65 anos (clexane)
- 100% acima do peso - Ausência de distúrbios endócrinos - Deiscência de anastomose → não sente dor, fica
- IMC 30-35 + comorbidade grave (DM 2 intratável - Avaliação psicológica. taquicardico.
em > 30 anos)
TECNICAS CIRURGICAS

RESTRITIVAS: MISTAS RESTRITIVAS: BYPASS gástrico (30ml) + Y MISTAS DISABSORTIVAS:

- Gastroplastia de Mason: banda gástrica vertical
(30ml)
- Sleeve Gastrectomy: gastrectomia vertical em
manga (+usado)
- Banda gástrica ajustável.
Roux (75-150 cm)
- Cirurgia de Scopinaro: derivação biliopancreatica
- Fobi-capello (+usada) (200ml) e canal comum com 50 cm.
- Wittgrove
- Duodenal Switch: canal comum 100 cm.

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 COMPLICAÇÕES

RESTRITIVAS: BYPASS gástrico: DISABSORTIVAS:

- Intolerância alimentar - Eventos coronarianos - Desnutrição protéica

- DRGE - Deiscência de anastomose - Deficiência de ferro, cálcio, vitaminas
- Deslocamento da banda e ganho de peso - Fístula entérica - Ulcera na boca anastomose (Úlcera marginal)
- Erosão da mucosa - Hérnia de Petersin - Dumping.
- Sangramento na linha de grampo (fístula de - Deficiência vitamínica (principalmente ferro, B12,
His)→ sutura em chuleio B1 e D)

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