2

INDICE

1. Rotina de Avaliação da Vítima .............................................................................. 04

2. Chegando ao local com segurança........................................................................ 04
3. Estabelecendo comunicação e controle................................................................. 04
4. Conduzindo a Investigação primária....................................................................... 05
5. Sequência da Avaliação Primária........................................................................... 06
6. X - Hemorragia Exsanguinante (Controle do Sangramento Externo Grave) ......... 07
7. A – Gerenciamento de Vias Aéreas e Estabilização da Coluna Cervical............... 13
8. B – Respiração (Ventilação e Oxigenação) ........................................................... 14
9. C – Circulação e Sangramento (Perfusão e Hemorragia Interna) ......................... 17
10. D – Deficiência........................................................................................................ 19
11. E - Exposição / Ambiente (Temperatura) ............................................................... 21
12. Evidencia forense ................................................................................................... 22
13. Avaliação Simultânea e Gestão ............................................................................. 23
14. Adjuntos para o Inquérito Primário ......................................................................... 23
15. Básico Versus Avançado - Níveis de Prestação de Atendimento Pré-Hospitalar .. 24
16. Conduzindo a Investigação Secundária ..................................................................24
17. Histórico SAMPLE .................................................................................................. 26
18. Avaliação de Regiões Anatômicas ......................................................................... 26
19. Atendimento Definitivo na Cena ............................................................................. 31

3
 1. Rotina de Avaliação da Vítima

Na maioria dos casos, conduza a avaliação da vítima nesta ordem:

 Chegue ao local com segurança

 Estabeleça comunicação e controle
 Conduza uma investigação primaria
 Conduza um exame neurológico
 Determine a principal queixa
 Avalie os sinais vitais
 Veja se a vítima é portadora de algum tipo de identificação médica
 Levante a historia
 Conduza uma investigação secundária

Pode ser necessário adaptar ou mudar a sequência dependendo de sua experiência e

da situação emergencial especifica.

2. Chegando ao local com segurança

Quando chegar ao local, avalie rapidamente o ambiente e a vitima. Procure:

 Pistas para problemas e riscos potencial

 Perigos ambientais (fios elétricos, vazamento, pista escorregadia)
 O mecanismo de lesão

3. Estabelecendo comunicação e controle

As pessoas feridas geralmente encontram amedrontadas, ansiosas, zangadas ou em

choque. Para estabelecer uma relação com a vítima e conseguir o controle da situação,
você precisa usar os três C:

Competência
Confiança
Compaixão

Comece observando as pistas do local que possam ajudá-lo na avaliação, como danos
a veículos, posição da vítima, comprimidos ou alimentos perto da vítima ou temperatura
ambiental.

Uma vez ao lado do paciente, o provedor se apresenta ao paciente e pergunta seu

nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “ O que aconteceu com você? ”

Se o paciente parece confortável e responde com uma explicação coerente e frases

completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia, função
respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável
funcionamento neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à
vida deste paciente.

4
 Durante toda a avaliação e tratamento, continue a chamar a vítima pelo nome,
mantenha o contato visual, fale de maneira calma e ponderada e de ordens com
tranquilidade. As pessoas sob tensão ou em choque demoram mais para processar
informações, portanto, fale com clareza e de tempo a vítima ou aos espectadores para
responderem.

Para estabelecer controle:

 Movimente-se de forma suave e ponderada

 Posicione-se em um nível confortável em relação a vítima. Fique em um lugar onde
a vítima possa vê-lo sem girar a cabeça ou pescoço.
 Mantenha o nível de seus olhos acima dos da vítima.
 Conduza a investigação de modo sistemático e sem pressa.
 As emoções aumentam progressiva e rapidamente em situações de tensão,
portanto, mantenha sua voz calma e tranquila.
 Se houver mais de uma vítima, determine qual (is) vitima (s) precisa (m) de
cuidados mais imediatos.

4. Conduzindo a Investigação primária

No paciente crítico de trauma multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida

identificação e gestão de condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos
pacientes com trauma tem lesões que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma
fratura isolada do membro). Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há
mais tempo para se aprofundar na pesquisa primária e secundária.

Para o paciente gravemente ferido, o prestador de cuidados pré-hospitalares pode não

ser capaz de conduzir mais do que uma pesquisa primária. Nestes pacientes críticos, a
ênfase está em avaliação rápida, inicio de ressuscitação e transporte para uma instalação
médica apropriada. A ênfase no transporte rápido não elimina a necessidade de
tratamento pré-hospitalar. Pelo contrário, o tratamento deve ser feito mais rapidamente e
de forma mais eficiente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de
recebimento.

O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de

lesões que ameaçam a vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré-
hospitalares. Portanto, os componentes dos inquéritos primário e secundário devem ser
memorizados e a progressão lógica de prioridades, avaliação e tratamento.

O operador deve entender e realizar da mesma maneira todas as vezes,

independentemente da gravidade do prejuízo. Deve pensar sobre a fisiopatologia das
lesões e condições de um paciente. Uma das condições mais comuns de risco de vida em
trauma é a falta de oxigenação tecidual adequada (choque), que leva ao metabolismo
anaeróbico (sem oxigênio).

“ Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia. ”

5
 Quatro etapas são necessárias para o metabolismo normal:

(1) Uma quantidade adequada de hemácias;

(2) Oxigenação das hemácias nos pulmões,

(3) Entrega de hemácias às células ao longo do corpo e

(4) Descarregamento de oxigênio para essas células. As atividades envolvidas na

pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de problemas com essas
etapas.

A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do estado respiratório,
circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identificar ameaças óbvias à vida
ou membro, como evidências de hemorragia compressível grave; comprometimento de
vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas.

Ao se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares

deve procurar hemorragias severas compressíveis e observa se o paciente parece buscar
o ar de forma eficaz, esteja desperto ou não responda e se está movendo-se
espontaneamente.

Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa
preliminar detalhada para identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada.
Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser
obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para
estabelecer se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico.

5. Sequência da Avaliação Primária

O levantamento primário deve proceder rapidamente e de forma lógica a ordem. Se o

prestador de cuidados pré-hospitalares estiver sozinho, intervenções podem ser
realizadas quando condições de risco de vida são identificados. Se o problema é
facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou colocar um torniquete, o provedor
pode optar por resolver o problema antes de prosseguir para o próximo passo.

Por outro lado, se o problema não puder ser rapidamente controlado no local, como
choque resultante de suspeita de hemorragia interna, o restante da pesquisa primária é
completada rapidamente.

Se há mais de um operador, um pode completar a pesquisa primária, enquanto outro

inicia o tratamento dos problemas identificados. Quando várias condições críticas são
identificadas, a pesquisa primária permite que o operador estabeleça prioridades no
tratamento. Em geral, a hemorragia externa compressível é gerida primeiro, uma questão
das vias aéreas é gerida antes se é um problema respiratório e assim por diante.

A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada independentemente do tipo de

paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos, pediátricos, ou pacientes grávidas, são
avaliados de forma semelhante assegurando que todos os componentes da avaliação
sejam realizados e que nenhuma patologia significativa seja perdida.
6
 Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa primaria mudou de ABC para
CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de trauma agora enfatiza o controle de
sangramento externo com risco de vida como o primeiro passo da sequência. Enquanto
as etapas da pesquisa primária são ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos
passos podem, e devem ser realizados simultaneamente.

Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE:

X - Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo);

A - Gerenciamento de vias aéreas e estabilização da coluna cervical;

B - Respiração (ventilação e oxigenação);

C - Circulação (perfusão e outras hemorragias);

D – Deficiência;

E - Expor / ambiente.

6. X - Hemorragia Exsanguinante (Controle do Sangramento Externo Grave)

Na pesquisa primária de um paciente com trauma, com risco eminente a vida e
hemorragia externa, esta deve ser imediatamente identificada e gerenciada. Se a
hemorragia externa Exsanguinante estiver presente, deve ser controlada antes mesmo da
avaliação da via aérea (ou simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente
na cena) ou realização de outras intervenções, como a imobilização da coluna cervical.

Este tipo de sangramento envolve tipicamente o sangramento arterial de uma

extremidade, mas também pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma
extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros locais.

Hemorragia arterial Exsanguinante de uma extremidade é melhor administrada

imediatamente colocando um torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha
ou da axila) da extremidade afetada.
Outras medidas de controle de
sangramento, tais como pressão direta e
agentes hemostáticos, também podem
ser usados, mas não devem atrasar ou
tomar o lugar do posicionamento do
torniquete em tais casos. Pressão direta,
embalagem hemostática e curativos
devem ser aplicados em casos não-
arteriais, sangramento grave nas
extremidades e sangramento grave em
locais tronculares.

7
 Ocasionalmente, sangramento de região distal ou menor artéria podem ser controlados
com compressão direta focal de a artéria. No entanto, isso só deve ser feito se tal
sangramento poder ser controlado com uma pressão aplicada rapidamente ou se houver
operadores suficiente em cena, em que um prestador de cuidados pré-hospitalares possa
manter pressão manual direta.

Se não, um torniquete deve ser aplicado na extremidade afetada. Sangramentos

severos de região juncional podem ser gerenciados colocando-se um torniquete de
junção, se disponível, ou embalagem com gaze hemostática investindo pressão sobre a
região.

Controle de Hemorragia

A hemorragia externa é identificada e controlada na pesquisa primária, porque, se a

hemorragia grave não for controlada o mais rápido possível, o potencial para o paciente
evoluir a morte aumenta dramaticamente.

Os três tipos de hemorragias externas são descritos da seguinte forma:

1. O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos

capilares logo abaixo da superfície da pele. O sangramento capilar geralmente não é
ameaça a vida e pode ser retardado ou mesmo parar antes da chegada do operador de
cuidados pré-hospitalar.

2. O sangramento venoso é causado por laceração ou outra lesão de uma veia, o que
leva a um fluxo constante de sangue de cor vermelho vinho, da ferida. Este tipo de
sangramento geralmente é controlável com pressão direta. Sangramento venoso
geralmente não é uma ameaça à vida a menos que seja prolongado ou uma grande veia
esteja envolvida.

3. O sangramento arterial é causado por uma lesão que lacera uma artéria. Esse é o
tipo de perda de sangue mais importante e difícil de controlar. É geralmente caracterizado
por jorrar sangue de cor vermelho vivo. O sangramento arterial pode também apresentar-
se como sangue que rapidamente "escorre" de uma ferida se uma artéria profunda se
ferir. Até mesmo uma ferida por punção arterial pequena e profunda pode produzir perda
de sangue com risco a vida.

ARTERIAL VENOSA CAPILAR

8
 O controle rápido do sangramento é um dos mais importantes objetivos nos cuidados
de um paciente traumatizado.

“ O levantamento primário não pode avançar a menos que a hemorragia externa seja
controlada. “

hemostasia
1. Interrupção de uma hemorragia por meios mecânicos, físicos ou químicos.

2. Conjunto de mecanismos fisiológicos por meio dos quais se faz a paragem de uma hemorragia
(vasoconstrição, aderência e agregação plaquetária e coagulação).

3. Paragem espontânea ou artificial de uma hemorragia.

A hemorragia pode ser controlada das seguintes maneiras:

1. Pressão direta. A pressão direta é exatamente o que o nome indica - aplicar

pressão no local de sangramento. Isto é conseguido colocando um curativo (por
exemplo, gaze hemostática de preferência) diretamente sobre o local da
hemorragia (se puder ser identificada) e aplicando pressão.

A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível. Um dedo

em uma artéria compressível visível é muito eficaz. A pressão deve ser aplicada
continuamente por pelo menos 3 minutos ou por 10 minutos se estiver usando gaze

9
simples; prestadores de cuidados pré-hospitalares devem evitar a tentação de remover
a pressão para verificar se a ferida está sangrando antes do período mínimo.

A aplicação e manutenção de pressão exigirá todo o cuidado pré-hospitalar e

atenção do operador, impedindo o mesmo de participar de outros aspectos do
atendimento ao paciente.

Alternativamente, ou se a assistência for limitada, outra técnica de pressão pode

ser aplicada. Existem múltiplas opções comerciais (por exemplo, bandagem
israelense) ou o ponto de pressão pode ser feito de gaze almofadas e uma atadura
elástica. Se o sangramento não for controlado, não importará quanto oxigênio ou fluido
o paciente recebe; a perfusão não vai melhorar em face da hemorragia em curso.

2. Torniquetes. Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a

técnica de último recurso. Experiência militares no Afeganistão e no Iraque, além
do uso rotineiro e seguro de torniquetes por cirurgiões, levou à reconsideração
dessa abordagem.

Torniquetes são muito eficazes no controle de hemorragias graves e devem ser

usados se houver possibilidade de pressão local, se um curativo de pressão não
conseguir controlar a hemorragia de uma extremidade ou se não há operador
suficiente disponível em cena para executar outros métodos de controle de
sangramento.

O uso de “elevação” e pressão sobre outros pontos não é recomendado devido a

dados insuficientes que sustentam sua efetividade. Como observado anteriormente, no
caso de risco de vida ou hemorragia exsanguinante, um torniquete deve ser aplicado
em vez de concorrer com outras medidas de controle de sangramento (ou seja, um
tratamento de primeira linha para este tipo de sangramento). Observe também que os
torniquetes improvisados podem ter eficácia mais limitada do que as versões
comercialmente disponíveis.

10
Limite de Tempo

Os torniquetes arteriais podem ser usados com segurança por até 120 a 150 minutos
sem danos significativos aos nervos ou músculos. Mesmo em areas urbanas ou rurais, na
maioria dos tempos de transporte de unidades de socorro são significativamente mais
curtos que este período. Em geral, um torniquete colocado no ambiente pré-hospitalar
deve permanecer no local até o paciente alcança atendimento definitivo no hospital
apropriado mais próximo.

O torniquete deve ser colocado a 5 cm acima do sangramento.

11
Sangramento Grave em Localizações Juncional

Hemorragia juncional é definida como sangramentos que ocorrem onde duas zonas
anatomicamente distintas se juntam. Exemplos de áreas juncionais incluem abdome
inferior, virilha, axilas e extremidades proximal. O uso de um torniquete ou pressão direta
nessas áreas é muitas vezes um tanto impraticável e ineficaz.

O principal tratamento para hemorragia juncional é compressão direta dos grandes

vasos que se estendem a área proximal da lesão. No pré-hospitalar ajustes e uma
quantidade significativa de pressão direta em artérias femorais, ilíacas ou axilares, podem
ser necessários para retardar o sangramento. Isso é frequentemente combinado com o
uso de aplicações externas de agentes hemostáticos e curativos pressurizados.

Adicionalmente, evidências sustentam a empírica aplicação de um ligante pélvico no

paciente com amputação traumática da extremidade inferior acima o nível do joelho para
ajudar no controle do sangramento.

As forças significativas encontradas nessas lesões traumáticas muitas vezes danificam

as estruturas adjacente, como a pélvica e a cintura escapular; Assim, a estabilização
dessas áreas também deve ser considerada.

O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três

torniquetes construído para uso em
hemorragia juncional. Estes incluem o
Grampo Pronto para Combate
(CRoC), Ferramenta de Tratamento
de Emergência Juncional (JETT) e
SAM Juncional Tourniquet (SJT).

Várias vantagens e desvantagens

foram identificadas em estudos
comparando esses dispositivos no
laboratório, todos os quais devem ser
levados em conta a escolha de um
dispositivo para equipar o pessoal de
campo.

Os conceitos mais importantes a considerar quando tentar controlar o sangramento em

locais juncionais são:

(1) que uma grande quantidade de pressão direta e compressão para os vasos
sanguíneos que abrangem o área será necessária, e

(2) uma pressão direta com curativo, idealmente com um agente hemostático, deve ser
colocado na superfície aberta da ferida. Quando essas duas técnicas são combinadas,
elas oferecer maiores chances de sobrevivência, no que é de outra forma, muitas vezes,
uma lesão traumática fatal.

12
A linha de fundo é: você precisa obter um curativo de pressão sobre a lesão e pressão no
sangramento arterial o mais rápido possível.

7. A – Gerenciamento de Vias Aéreas e Estabilização da Coluna Cervical

A via aérea do paciente é verificada rapidamente para garantir que está pérvia (aberta
e clara) e que nenhum perigo de obstrução existe. Se a via aérea estiver comprometida,
ela terá que ser aberta, inicialmente usando métodos manuais (elevador de queixo
traumatizado ou trauma-mandíbula-impulso), e limpa de sangue, substâncias do corpo, e
corpos estranhos, se necessário.

Eventualmente, à medida que o equipamento e o tempo se tornam disponíveis, a

gestão das vias aéreas pode avançar para incluir sucção mecânica (via oral, via aérea
nasal, vias aéreas supra glóticas, e intubação endotraqueal ou métodos transtraqueais).

Numerosos fatores desempenham um papel na determinação do método manejo das

vias aéreas, incluindo o equipamento disponível, o nível de habilidade do prestador de
cuidados pré-hospitalares e a distância do centro de trauma. Algumas lesões das vias
aéreas, como fratura laríngea ou transecção incompleta das vias aéreas, são agravadas
por tentativas de intubação endotraqueal.

Estabilização da Coluna Cervical

Todo paciente traumatizado com um mecanismo contuso de lesão é suspeito de lesão

medular até que esta possível lesão medular seja conclusivamente descartada. É
particularmente importante manter um alto índice de suspeita de lesão medular em idosos
ou pacientes cronicamente debilitados, mesmo com menor mecanismos de lesão.

Portanto, ao estabelecer uma via aérea pérvia, a possibilidade de lesão da coluna

cervical deve sempre ser considerada. Movimento excessivo em qualquer direção poderia
produzir ou agravar o dano neurológico por compressão óssea da medula espinhal, pode
ocorrer na presença de uma fratura da coluna vertebral.

13
 A solução é garantir que a cabeça do paciente e pescoço sejam manualmente
mantidos (estabilizados) em posição neutra durante todo o processo de avaliação,
especialmente ao abrir as vias aéreas e administrar as ventilações. Esta necessidade de
estabilização não significa que os procedimentos de manutenção das vias aéreas não
sejam aplicados.

Em vez disso, isso significa que os procedimentos devem ser realizados protegendo a
coluna do paciente contra movimento desnecessário. Se os dispositivos de imobilização
cervical que foram colocados precisarem ser removidos, a fim de reavaliar o paciente ou
realizar alguma intervenção necessária, a estabilização manual da cabeça e pescoço é
empregada até que o paciente possa ser novamente colocado em imobilização cervical
completa.

8. B – Respiração (Ventilação e Oxigenação)

A respiração tem a função efetiva de entregar oxigênio aos pulmões do paciente para
ajudar a manter o processo de metabolismo aeróbio. A hipóxia pode resultar de ventilação
inadequada nos pulmões e levar à falta de oxigenação dos tecidos.

Quando a via aérea do paciente estiver aberta, a qualidade e quantidade de respiração

do paciente (ventilação) pode ser avaliada da seguinte forma:

14
1. Verifique se o paciente está respirando, se há movimentos torácicos e sensação ar
saindo da boca ou nariz. Em caso de dúvida, ausculte ambos os lados do tórax para
avaliar.

2. Se o paciente não está respirando (isto é, está apneico), imediatamente comesse a

assistir as ventilações, mantendo a estabilização da coluna cervical em posição neutra,
com um dispositivo com oxigênio suplementar antes de continuar a avaliação.

3. Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a ventilação

assistida, e prepare-se para inserir uma canula via oral (se não houver trauma facial
grave) e se for necessário. Esteja preparado para sugar sangue, vômito ou outros fluidos
da via aérea.

4. Embora comumente referido como “taxa", um termo mais correto para o quão rápido
um paciente está respirando é "taxa de ventilação". Ventilação refere-se ao processo de
inalação e exalação, enquanto a respiração descreve melhor o processo fisiológico das
trocas gasosas entre os capilares e os alvéolos. Este texto usa a frequência ventilatória a
termo, em vez de frequência respiratória. Se o paciente estiver respirando, estime a
adequação da frequência ventilatória e profundidade para determinar se o paciente está
obtendo ar suficiente (essa ventilação por minuto é a taxa × profundidade). Hematose

15
5. Assegure-se de que o paciente não seja hipóxico e que a saturação de oxigênio esteja
maior ou igual a 94%. Oxigênio suplementar (ventilação assistida) deve ser fornecido
conforme necessário para alcançar uma saturação de oxigênio adequada.

6. Se o paciente estiver consciente, ouça o paciente conversar para avaliar se ele ou ela
pode falar uma sentença completa sem dificuldade.

A frequência ventilatória pode ser dividida em cinco categorias:

1. Apneico: O paciente não está respirando. Isso inclui suspiros agonais ocasionais
(gasping), que não são eficazes na troca de ar. (Protocolo BLS)

2. Lento: Um ritmo ventilatório muito lento, abaixo de 10 respirações / minuto

(Bradipnéia), pode indicar lesão grave por isquemia (diminuição da oferta de oxigênio)
para o cérebro. Nestes casos, o operador deve assegurar que o volume adequado de
troca de ar está ocorrendo. Frequentemente será necessário ajudar ou completamente
assumir a respiração do paciente com um dispositivo bolsa-máscara (AMBU). O suporte
ventilatório assistido ou total com o dispositivo de bolsa-máscara deve incluir oxigênio
para garantir uma saturação de oxigênio maior igual ou igual a 94%.

3. Normal: Se a taxa de ventilação estiver entre 10 e 20 respirações / minuto (eupneia,

uma taxa normal para um adulto), o operador de cuidados pré-hospitalares deve manter a
observação ao paciente. Embora o paciente possa parecer estável, oxigênio suplementar
deve ser considerado.

4. Rápido: Se a taxa de ventilação estiver entre 20 e 30 respirações / minuto

(Taquipnéia), o paciente deve ser observado de perto para ver se ele ou ela melhora ou
deteriora. O impulso para aumentar a frequência ventilatória é o maior acúmulo de dióxido
de carbono no sangue ou um nível diminuído de oxigénio no sangue (devido a hipóxia ou
anemia). Quando um paciente exibe uma taxa de ventilação anormal, a causa deve ser
investigada. Uma taxa rápida pode indicar que não chega oxigênio suficiente o tecido do
corpo. Essa falta de oxigênio inicia o metabolismo anaeróbico e, finalmente, um aumento
no nível de dióxido de carbono no sangue levando à acidose metabólica. O sistema de
detecção no corpo reconhece este nível aumentado de dióxido de carbono e informa ao
sistema ventilatório para aumentar a profundidade e o volume para eliminar esse excesso.
Portanto, um aumento na taxa de ventilação pode indicar que o paciente precisa de
melhor perfusão ou oxigenação, ou ambos. Administração de oxigênio suplementar para
conseguir uma saturação de 94% ou mais é indicada para este paciente - pelo menos até
o estado geral do paciente está determinado. O prestador de cuidados pré-hospitalares
deve continuar preocupado com a capacidade do paciente de manter uma ventilação
adequada e alerta para deterioração do estado geral.

5. Extremamente rápido: Uma frequência ventilatória maior que 30 respirações / minuto

(Taquipnéia grave) indica hipóxia, metabolismo anaeróbico ou ambos, com uma acidose
resultante. Uma busca pela causa da taxa ventilatória rápida deve começar para verificar
se a etiologia é um problema de ventilação primária ou um problema de entrega de
glóbulos vermelhos “RBC”. Lesões que podem produzir grandes prejuízos na oxigenação
e ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar,

16
hemotórax maciço e pneumotórax aberto. Uma vez que a causa é identificada, a
intervenção deve ocorrer imediatamente para corrigir o problema. Pacientes com taxas de
ventilação acima de 30 respirações / minuto devem ser colocados em oxigênio.
Monitorize-os cuidadosamente, pacientes com fadiga ou sinais de ventilação inadequada,
tais como estado mental decrescente, elevação da expiração, níveis de dióxido de
carbono ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as ventilações com um dispositivo, se
necessário, para obter uma saturação de oxigênio adequada.

No paciente com ventilação anormal, o peito deve ser exposto, observado e palpado
rapidamente. Então, a ausculta dos pulmões será anormal, diminuído ou sons de
respiração ausentes.

Lesões que podem impedir ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, tórax

instável, lesões na medula espinhal e TCE. Essas lesões devem ser identificadas ou
suspeitas durante a pesquisa primária o que exige que o suporte ventilatório seja iniciado
de uma só vez.

9. C – Circulação e Sangramento ( Perfusão e Hemorragia Interna )

A avaliação do comprometimento ou falha do sistema circulatório é o próximo passo
para cuidar do paciente traumatizado. A oxigenação dos eritrócitos sem entrega às
células do tecido é de nenhum benefício para o paciente.

No primeiro passo da sequência, os sangramentos com risco a vida foram identificados

e controlados. Depois de subsequentemente, avaliar as vias aéreas e a respiração do
paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalar pode obter uma estimativa global do
débito cardíaco e da perfusão do paciente.

Hemorragia - externa ou interna - é a causa mais comum de morte evitável por trauma.

Perfusão

O estado circulatório global do paciente pode ser determinado verificando pulsos

periféricos e avaliando a cor da pele, temperatura e umidade. A avaliação da perfusão
pode ser desafiadora em pacientes idosos, pediátricos, naqueles que estão bem
condicionados ou em uso de certos medicamentos. Choque em pacientes com trauma é
quase sempre devido a hemorragia.

Os locais potenciais de hemorragia interna maciça incluem o tórax (ambas as

cavidades pleurais), o abdome (cavidade abdominal peritoneal), a pelve, o espaço retro
peritoneal e extremidades (principalmente as coxas). Se há suspeita de hemorragia
interna, o tórax, o abdome, a pelve e as coxas estar expostos para inspecionar e apalpar
rapidamente em busca de sinais de lesão.

Hemorragia nessas áreas não é fácil de controlar fora o hospital. Se disponível, um

fichário pélvico deve ser aplicado rapidamente para prevenir potenciais lesões pélvicas de

17
“livro aberto”. O objetivo é a entrega rápida do paciente para uma instalação equipada e
apropriadamente para controle rápido da hemorragia na sala de cirurgia (ou seja, o centro
de trauma de nível mais alto acessível).

Tempo de Recarga Capilar

O tempo de recarga capilar é verificado pressionando sobre os leitos ungueais e, em

seguida, liberando a pressão. Esta pressão para baixo remove o sangue de o leito capilar
visível.

A taxa de retorno do sangue aos leitos ungueais depois

de liberar a pressão (tempo de reabastecimento) é uma
ferramenta para estimar o fluxo sanguíneo nesta parte mais
distal da circulação. Uma recarga capilar superior a 2
segundos pode indicar que os leitos capilares não estão
recebendo perfusão. No entanto, o tempo de recarga capilar
por si só é um mau indicador de choque porque é
influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doenças
vasculares periféricas (arteriosclerose), temperaturas frias, o
uso de vasodilatadores ou constritores farmacológicos, ou a
presença de choque neurogênico pode distorcer os
resultados.

Medir o tempo de recarga capilar torna-se uma verificação menos útil da função
cardiovascular nestes casos. Tempo de recarga capilar tem um lugar na avaliação da
adequação circulatória, mas deve sempre ser usado em conjunto com outros resultados
do exame (por exemplo, pressão arterial).

Pulso

O pulso é avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade. Uma verificação

rápida do pulso revela se o paciente está em taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular.

Na ausência de pulsos periféricos na presença de pulsos centrais provavelmente

representa profunda hipotensão, a presença de pulsos periféricos não deve ser
excessivamente reconfortante em relação à pressão arterial do paciente. Na pesquisa
primária, a determinação de uma taxa de pulso exato não é necessária. Em vez disso,
uma estimativa aproximada é rapidamente obtida e a taxa de pulso real é obtida mais
tarde no processo. Em pacientes com trauma, é importante considerar tratável causas de
sinais vitais anormais e achados físicos. Por exemplo, a combinação de perfusão
comprometida e respiração prejudicada deve estimular o operador de atendimento pré-
hospitalar para considerar a presença de um pneumotórax hipertensivo.

O exame da pele pode revelar muito sobre o estado circulatório do paciente.

• Cor: A perfusão adequada produz um tom rosado na a pele. A pele fica pálida quando o
sangue é desviado longe de uma área. A coloração pálida está associada a má perfusão.
A coloração azulada indica pobre oxigenação. A cor azulada é causada pela perfusão
com sangue desoxigenado para essa região do corpo. A pigmentação da pele pode
18
muitas vezes fazer essa determinação difícil. Em pacientes com pele profundamente
pigmentada, o exame da cor dos leitos ungueais, palmas / solas, e mucosas ajuda a
superar este desafio porque as mudanças na cor geralmente aparecem pela primeira vez
nos lábios, gengivas ou dedos, devido à relativa falta de pigmentação nessas áreas.

• Temperatura: Como na avaliação geral, a temperatura da pele é influenciada pelas

condições ambientais. A pele fria indica diminuição da perfusão, independentemente da
causa. A temperatura da pele pode ser avaliada com um toque simples na pele do
paciente com a costa do mão. A temperatura normal da pele é quente, ao toque nem frio
nem quente.

• Condição: Em circunstâncias normais, a pele é geralmente seca. Pele úmida e fria pode
ocorrer em pacientes com baixa perfusão devido a estimulação simpática (diaforese). No
entanto, é importante considerar as condições ambientais ao avaliar os achados
cutâneos. Um paciente em um ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida no início,
independentemente gravidade da lesão.

10. D – Deficiência
Depois de avaliar e corrigir, na medida do possível, os fatores envolvidos na entrega
de oxigênio para os pulmões e circulando por todo o corpo, o próximo passo na pesquisa
primária é a avaliação da função cerebral, que é uma medida indireta da oxigenação
cerebral. Esta começa com a determinação do nível de consciência do paciente (LOC –
Lucido, Orientado e Coerente). O prestador de cuidados pré-hospitalares deve assumir
que um paciente confuso, delirante, combativo ou não cooperativo é hipóxico ou sofreu
um TCE até que se prove o contrário.

A maioria dos pacientes quer ajuda quando suas vidas são ameaçadas. Se um
paciente recusar ajuda, o motivo deve ser questionado. O paciente se sente ameaçado
pela presença de um provedor em cena? Em caso afirmativo, outras tentativas de
estabelecer o relacionamento ajudarão muitas vezes a ganhar a confiança do paciente.
Se nada na situação parece ser ameaçador, a fonte do comportamento deve ser
considerada fisiológica e condições reversíveis, identificadas e tratadas.

Durante a avaliação, a história pode ajudar a determinar se o paciente perdeu a

consciência a qualquer momento desde a lesão ocorrida, se substâncias tóxicas podem
estar envolvidas (e o que elas podem ser), e se o paciente tem alguma condição
preexistentes que pode produzir uma diminuição de LOC ou comportamento aberrante. A
observação cuidadosa da cena pode fornecer informações valiosas a esse respeito.

Um LOC diminuído alerta um prestador de cuidados pré-hospitalares para as seguintes

possibilidades:

1. Diminuição da oxigenação cerebral (causada por hipóxia / hipoperfusão) ou

Hipoventilação grave (narcose por dióxido de carbono);

2. Lesão do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, TCE);

19
3. Overdose de drogas ou álcool ou exposição a toxinas;

4. Distúrbio metabólico (por exemplo, causado por diabetes, convulsão ou parada

cardíaca). Uma discussão mais aprofundada sobre alterações mentais.

Então, neste ponto da pesquisa primária, seria suficientemente determinar se o

paciente segue comandos ou não. A pontuação da ECG é uma ferramenta usada para
determinar LOC e é preferível à classificação AVDI. É um método rápido e simples para
determinar a função cerebral, especialmente a melhor resposta motora. Ele também
fornece uma linha de base de função cerebral para avaliações neurológicas em série.

A pontuação da ECG é dividida em três seções:

(1) abertura do ocular,

(2) resposta verbal e

(3) resposta motora.

Para aplicar a ECG-P basta fazer uma simples conta, primeiro deve-se calcular a
pontuação normalmente, levando em conta os três aspectos clássicos (abertura ocular,
resposta verbal e resposta motora). Após a obtenção do resultado, basta subtrair 2
pontos caso o paciente não tenha reatividade em nenhuma das pupilas; 1 ponto caso ele
não tenha reação em apenas uma das pupilas; 0 pontos caso as duas pupilas reajam
normalmente.

20
O Sistema AVDI

A mnemônica AVDI é frequentemente usada para descrever o LOC do paciente. Neste

sistema, A significa alerta, V significa que responde ao estímulo verbal, D significa que
responde a estímulo doloroso, e I por não responder (irresponsivo).

11. E - Exposição / Ambiente (Temperatura)

Um passo inicial no processo de avaliação é remover as roupas do paciente, porque a
exposição do paciente com trauma é fundamental para encontrar todas as lesões. O
ditado, "A única parte de o corpo que não está exposta será a parte mais gravemente
ferida”, nem sempre pode ser verdade, mas a verdade, é que muitas vezes, exige um
exame corporal total. Além disso, o sangue pode ser absorvido por roupas e passar
despercebido. Depois de ver todo o corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-
hospitalares deve, em seguida, cobrir o paciente novamente para conservar o calor do
corpo. Embora seja importante expor o corpo de um paciente com trauma para completar
uma avaliação eficaz, a hipotermia é um problema sério na gestão de um paciente
traumatizado.

Apenas o que é necessário deve ser exposto ao meio ambiente. Uma vez que o
paciente tenha sido movido dentro da unidade de serviços médicos de emergência
(AMBULANCIA), o exame pode ser realizado e o paciente coberto novamente o mais

21
rápido possível. A quantidade de roupa do paciente que deve ser removida durante uma
avaliação varia dependendo das condições ou lesões encontradas. Uma regra geral é
remover, conforme necessário, para determinar a presença ou ausência de suspeita de
condição ou lesão.

Se um paciente tiver estado mental normal e uma lesão isolada, apenas a área em
torno da lesão geralmente precisa ser exposta. Pacientes com um mecanismo sério de
lesão ou alteração mental devem ser totalmente expostos para avaliar as lesões.

O prestador de cuidados pré-hospitalares não precisa ter medo de remover o

vestuário, se é a única maneira de completar a avaliação e tratamento adequadamente.
Na ocasião, os pacientes podem sustentar múltiplos mecanismos de lesão, tais como um
acidente automobilístico depois de ser baleado. Lesões com risco a vida podem ser
negligenciadas se o paciente for examinado inadequadamente. Essas lesões não podem
ser tratadas se não forem identificadas.

Cuidados especiais devem ser tomados ao cortar e remover roupas de uma vítima de
um crime para não inadvertidamente destruir provas. Para manter a temperatura corporal
e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser coberto assim que possível após avaliação e
tratamento. Em ambientes frios, o prestador de cuidados deve considerar o uso de
cobertores térmicos. Uma vez na ambulância, os provedores devem ajustar o
condicionador de ar do veículo para aquecer adequadamente o compartimento do
paciente, mesmo embora isso possa parecer desconfortavelmente quente para os
provedores.

12. Evidencia Forense

Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de crimes violentos. Nestas

situações, é importante fazer todo o possível para preservar provas para a policia. Ao
cortar roupas de uma vítima de crime, deve-se tomar cuidado não cortar buracos nas
roupas feitas por balas (projéteis), facas ou outros objetos porque isso pode comprometer
valiosas evidências.

Se a roupa for removida de uma vítima de um crime em potencial, ela deve ser
colocada em um saco de plástico e entregue à autoridade policial em cena antes do
transporte do paciente. Qualquer arma, drogas ou pertences pessoais encontrados
durante a avaliação do paciente também devem ser entregues para a autoridade policial.

Se a condição do paciente justifica o transporte antes da chegada da polícia, esses

itens devem ser trazidos com o paciente para o hospital. A polícia local deve ser notificada
da fatalidade e o destino da vítima.

Documente os pertences do paciente antes de entregar a polícia ou hospital de

entrega do mesmo conforme protocolo vigente. Note, no entanto, que o atendimento ao
paciente sempre vem em primeiro lugar. Nenhum procedimento ou intervenção deve ser
adiada ou alterada em nome de uma investigação criminal pendente.

22
 13. Avaliação Simultânea e Gestão

Como mencionado anteriormente neste capítulo, enquanto a pesquisa principal é

apresentada e ensinada de forma gradual, etapas podem ser avaliadas simultaneamente.
Fazendo perguntas como, "Onde você se machucou?", a perviabilidade das vias aéreas é
avaliada e a função respiratória observada.

Este questionamento pode ocorrer enquanto o prestador de cuidados pré-hospitalares

estiver palpando pulso radial e sentindo a temperatura e umidade da pele. O LOC e
estado neurológico podem ser determinados pela adequação das respostas verbais do
paciente. Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao
pé à procura de sinais de hemorragia ou outras lesões.

O segundo provedor poderia ser direcionado para aplicar pressão direta ou um

torniquete para uma hemorragia externa enquanto o primeiro provedor continua a avaliar
a via aérea do paciente e respiração.

Usando esta abordagem, uma avaliação rápida para lesões com risco a vida é
alcançada. O levantamento primário deve ser repetido com frequência, especialmente em
pacientes com ferimento grave.

14. Adjuntos para o Inquérito Primário

Vários adjuntos podem ser úteis no monitoramento da condição, incluindo o seguinte:

• Oximetria de pulso: Um Oxímetro de pulso deve ser aplicado durante a pesquisa

primária (ou na sua conclusão). O oxigênio pode então ser instalado para manter a
saturação de oxigênio (SPO²) maior ou igual a 94%. Um Oxímetro de pulso também alerta
o prestador de cuidados pré-hospitalares à frequência cardíaca do paciente. Qualquer
queda na SPO², o operador deve realizar uma repetição da pesquisa principal para
identificar causa subjacente. É importante lembrar que Oximetria de pulso está sujeita a
um “atraso” entre a verdadeira saturação de oxigênio no sangue e o que é exibido no
monitor porque o sinal é em média, geralmente de 5 a 30 segundos. Em pacientes com
insuficiência periférica, perfusão ou vasoconstrição periférica, o período de latência torna-
se significativamente mais longo, até 120 segundos ou mais. Portanto, um paciente pode
(temporariamente, pelo menos) ter uma leitura normal da Oximetria sem oxigenação e
vice-versa. Outros fatores, como o monóxido de carbono, também podem afetar a
confiabilidade da leitura de Oximetria de pulso.

• Monitoramento eletrocardiográfico (ECG): O monitoramento de ECG é menos útil que

o monitoramento da Oximetria de pulso, a presença de um padrão elétrico cardíaco
organizado no monitor nem sempre se correlaciona com a perfusão. A monitorização do
pulso e / ou pressão arterial ainda é necessária para avaliar a perfusão. Um sinal sonoro
pode alertar o prestador de cuidados pré-hospitalares de uma mudança de ritmo cardíaco
do paciente.

• Monitoramento automatizado da pressão arterial: Em geral, obter a pressão arterial

não faz parte do levantamento primário; no entanto, em um paciente gravemente ferido
cuja condição não permite um inquérito secundário mais completo, a aplicação de um
23
monitor automático de pressão arterial durante o transporte pode fornecer informações
adicionais em relação ao grau de choque do paciente. Sempre que o tempo permitir, o
provedor deve tentar obter uma leitura da pressão arterial por auscultação em vez de por
meios automatizados. Na pressão arterial automatizada as medições são menos precisas
do que as leituras manuais em trauma.

15. Básico Versus Avançado - Níveis de Prestação de Atendimento Pré-

Hospitalar

Os principais passos para ressuscitar um paciente de traumatismo gravemente ferido

são os mesmos tanto no básico quanto no avançado níveis de prestação de cuidados pré-
hospitalares.

Eles incluem:

(1) imediatamente controlar hemorragia externa principal,

(2) abertura e manutenção da via aérea,

(3) garantindo ventilação adequada,

(4) preparando rapidamente o paciente para transporte, e

(5) iniciando rapidamente o transporte, rápido, mas seguro, do paciente para a instalação
apropriada mais próxima.

Se o tempo de transporte prolongado, pode ser apropriado para o operador de nível

básico, este pode pedir ajuda de uma unidade avançada de suporte de vida nas
proximidades (SAV) que pode se encontrar com a unidade básica em rota. A evacuação
de helicóptero para um centro de trauma é outra opção. Tanto o serviço SAV como o
serviço de voo podem fornecer gerenciamento avançado de vias aéreas e fluidos IV de
substituição. Os serviços médicos aéreos também podem carregar sangue, plasma fresco
congelado, e outras terapias além do típico SAV em terra.

16. Conduzindo a Investigação Secundária

Durante a investigação, use a seguinte abordagem:

 Procure deformidades, feridas, sangramento, descoloração, penetração, orifícios

no pescoço e movimento incomum no tórax.

 Ouça sons respiratórios incomuns, sons sibilantes ou crepitação óssea.

 Faça uma palpação para detectar massas incomuns, inchaço, rigidez, maciez, falta
de resistência, espasmos musculares, pulsações, sensibilidade, deformidades e
temperatura.

 Tente perceber odores incomuns na respiração, corpo ou roupas das vitimas.

24
Esforce-se ao máximo para garantir a privacidade da vitima, mas se necessário
corte a roupa da vitima que impeça uma investigação detalhada.

25
 17. Histórico SAMPLE

É obtido um histórico rápido sobre o doente. Essas informações devem ser

documentadas no relatório de atendimento do doente e repassadas para equipe medica
do hospital. O método mnemônico SAMPLE serve como um lembrete dos principais
componentes:

 Sintomas: Deque o doente se queixa? Dor? Dificuldade respiratória? Torpor?

Dormência?
 Alergias: O doente tem alergias conhecidas, particularmente a medicamentos?
 Medicamentos: quais medicamentos prescritos ou não prescritos (incluindo
vitaminas, suplementos e outros medicamentos de venda livre) o doente toma
regularmente?
 Passados médicos e cirurgia anterior: o doente tem quaisquer problemas
médicos significativos que exigem tratamento médicos continuo? O doente já
passou por alguma cirurgia?
 Líquidos e alimentos (última refeição): quanto tempo se passou desde a última
refeição? Muitos doentes traumatizados necessitarão de cirurgia e a ingestão
alimentar recente aumenta o risco de aspiração durante a indução anestésica.
 Eventos: quais eventos precedem a lesão? Imersão em agua e exposição a
materiais perigosos, bebidas alcoólicas, devem ser incluídos.

18. Avaliações de Regiões Anatômicas

Cabeça

Um exame visual da cabeça e da face revelará contusões, abrasoes, lacerações,

assimetria óssea, hemorragia, defeitos ósseos da face e da caixa craniana, e
anormalidades dos olhos, pálpebras, ouvido externo, boca e mandíbula. As etapas a
seguir estão incluídas durante um exame na cabeça:

 Observe na totalidade o cabelo do doente em busca de quaisquer lesões de tecido

mole;
 Verifique o tamanho das pupilas, reatividade a luz, simetria, acomodação,
circularidade e formato irregular;
 Palpe cuidadosamente os ossos da face e do crânio para identificar qualquer
crepitação, desvio, depressão ou mobilidade anormal. (Isso é extremamente
importante na avaliação não radiográfica de lesões na cabeça).
 Deve-se ter cuidado ao tentar abrir e examinar os olhos de um doente traumatizado
inconsciente que apresenta evidencia de lesão facial. Mesmo pequenas
quantidades de pressão poderão danificar o olho que apresenta contusão ou lesão
penetrante (ruptura do globo).

26
Pescoço

Um exame visual de pescoço em busca de contusões, abrasoes, lacerações,

hematomas e deformidades alertara o socorrista quanto a possibilidade de lesões
subjacentes.

Tórax

Como o tórax é composto por uma estrutura forte, flexível e elástica, ele consegue
absorver uma quantidade significativa de energia do trauma. É necessário um exame
visual minucioso do tórax em busca de deformidades, áreas de movimentação paradoxal,
contusões e abrasoes para identificar lesões adjacentes. Outros sinais que o socorrista
deve observar com atenção incluem a imobilização e a defesa muscular; excursão
torácica desigual bilateralmente e saliência ou retração intercostal, supraesternal ou
supraclavicular.

Uma contusão sobre o esterno poderá ser a

única indicação de lesão cardíaca subjacente.um
ferimento por arma branca próximo ao esterno
pode indicar tamponamento cardíaco. Uma linha
traçada do quarto espaço intercostal ao sexto
espaço intercostal na posição lateral e no oitavo
espaço intercostal na posição posterior define
excursão para cima do diafragma na expiração
completa.

Um ferimento penetrante que ocorre abaixo

dessa linha ou cuja trajetória possa estar
localizada nessa região deve ser considerado
como transversal em relação as cavidades
torácicas e abdominal.

27
 Com exceção dos olhos e das mãos, o estetoscópio é o instrumento mais importante
que um socorrista pode utilizar para o exame do tórax. Muito frequentemente o paciente
estará na posição de decúbito dorsal de modo que apenas o tórax anterior e lateral ficam
disponíveis para a ausculta.

28
 É importante reconhecer murmúrios vesiculares diminuídos ou ausentes com o doente
nesta posição. Murmúrios vesiculares diminuídos ou ausentes indicam um possível
pneumotórax, pneumotórax hipertensivo ou hemotórax. Uma pequena área de fraturas
nas costelas poderá indicar contusão pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de lesão
por compressão no tórax pode resultar em pneumotórax.

Abdômen

O exame abdominal inicia, assim como outras partes do corpo, pela avaliação visual.
Abrasoes equimoses indicam a possibilidade de lesão subjacente. O abdômen deve ser
examinado com cuidado quanto a presença de contusão transversal evidente, o que
sugere que o uso incorreto de cinto de segurança pode ter causado lesão subjacente.
Quase 50% dos doentes com esse sinal apresentam lesão intestinal. Fraturas na coluna
lombar também podem estar associadas ao “sinal de cinto de segurança”.

O exame do abdômen também inclui a palpação de cada quadrante para avaliar a

sensibilidade, defesa muscular e presença de massas. Durante a palpação, o socorrista
observa se o abdômen esta flácido ou se há rigidez ou posição de defesa. Não há
necessidade de continuar a palpação depois que a sensibilidade ou a dor abdominal
tiverem sido identificadas. Nenhuma informação adicional mudara o tratamento pré-
hospitalar e o exame abdominal continuado apenas trará desconforto ao paciente e atraso
no transporte para o hospital. Similarmente, a ausculta abdominal nada adicionara a
avaliação de um doente traumatizado. A cavidade peritoneal pode ocultar um grande
voluma de sangue, frequentemente com distensão abdominal mínima ou ausente.

O estado mental alterado resultante de uma lesão traumática cerebral ou de uma

intoxicação por álcool ou outras drogas quase sempre mascaram a avaliação abdominal.

Pelve

A pelve é avaliada por meio da observação e palpação. Primeiramente, deve ser

examinada visualmente em busca de abrasoes, contusões, hematomas, lacerações,
fraturas expostas e sinais de distensão. Fraturas pélvicas podem produzir hemorragia
interna maciça, resultando em rápido agravamento da condição clinica do doente.

29
 A palpação da pelve no ambiente pré-hospitalar fornece poucas informações que
possam alterar o tratamento do doente. Na avaliação secundaria, a pelve deve ser
palpada uma única vez quanto a presença de sensibilidade e instabilidade. Como a
palpação da pelve instável pode movimentar segmentos fraturados e deslocar qualquer
coágulo formado, agravando assim a hemorragia, essa etapa do exame é feita apenas
uma vez e não deve ser repetida.

A palpação é realizada aplicando pressão suave anteroposterior com a parte inferior

das mãos na sínfise publica doente e uma pressão mediana nas cristas ilíacas
bilateralmente, avaliando presença de dor e movimentação anormal. Qualquer evidencia
de instabilidade finaliza a palpação da pelve e aumenta a probabilidade de presença de
hemorragia interna.

Órgãos Genitais

Em geral os órgãos genitais não são examinados no ambiente pre-hospitalar.

Entretanto, deve-se observar se há hemorragia na parte externa da genitália, sangue
obvio no meato uretral ou presença de priapismo nos homens. Além disso, a identificação
de fluido transparente na calcinha de uma gestante poderá apresentar liquido amniótico
proveniente da ruptura das membranas amnióticas.

Dorso

A região posterior do tronco deve ser examinada quanto a evidencia de lesões. Essa
avaliação é melhor realizada ao lateralizar o doente em bloco para colocação ou remoção
de prancha longa. Os murmúrios vesiculares podem ser auscultados na região posterior
do tórax e a coluna palpada em busca de sensibilidade e deformidade.

Extremidades

O exame das extremidades inicia-se na clavícula (membros superiores) e na pelve

(membros inferiores) e prossegue em direção a região mais distal de cada membro. Cada
osso e articulação individuais são avaliados por meio de inspeção visual em busca de
deformidade, hematoma ou equimose e por meio da palpação para determinar a presença
de crepitação, dor, sensibilidade ou movimentos anormais. Qualquer fratura suspeita deve
ser imobilizada até que seja possível sua confirmação radiográfica. A circulação e a
função dos nervos motores e sensitivos na extremidade distal de cada membro também
são verificadas. Ao pulsos, a movimentação e a sensibilidade de uma extremidade
deverão ser avaliados após a imobilização.

Exame Neurológico

Assim como as outras avaliações descritas, o exame neurológico na avaliação

secundária é realizado com muito mais detalhes do que na avaliação primaria. O cálculo
da pontuação da ECG, a avaliação das funções motoras e sensoriais e a observação da
resposta das pupilas também estão incluídos nesta fase.

Um exame menos detalhado da capacidade sensorial e da resposta motora

determinará a presença ou a ausência de fraqueza ou perda da sensibilidade em
extremidades, sugerindo lesão na medula espinhal e, assim, identificando regiões que
exigem um exame mais detalhado.

30
 Ao examinar as pupilas de um doente, é necessário avaliar a simetria da resposta,
assim como o tamanho. Uma parte pequena porem significativa, da população tem
pupilas de tamanhos diferentes como uma condição normal (anisocoria). Entretanto
mesmo nestes pacientes, as pupilas devem reagir a luz de maneira similar. Pupilas que
reagem em velocidades diferentes a exposição a luz são consideradas desiguais no
doente traumatizado inconsciente poderão indicar aumento da pressão intracraniana ou
compressão do terceiro nervo craniano causada por edema cerebral ou hematoma
intracraniano em rápida expansão. Trauma direto no olho também pode causar pupilas
desiguais.

A- Pupilas Normais, B – Pupilas Dilatadas, C – Pupilas Contraídas e D - Pupilas Desiguais.

Atendimento Definitivo na Cena

As habilidades de acondicionamento, transporte e comunicação estão incluídas na

avaliação e no tratamento. O tratamento definitivo é a fase final do atendimento ao
doente. São exemplos de tratamento definitivo:

 Para o paciente em parada cardíaca, o tratamento definitivo é a desfibrilação que

resulta em ritmo normal, a ressuscitação cardiopulmonar (RCO) é apenas uma
forma de manutenção até que a desfibrilação possa ser realizada.
 Para um paciente em coma hiperglicêmico diabético, o tratamento definitivo é o uso
de glicose EV e o retorno para os níveis normais da glicose sanguínea.
 Para um paciente traumatizado com via aérea obstruída, o atendimento definitivo é
a remoção da obstrução, que poderá ser realizada pela tração de mandíbula e
ventilação assistida.

31
  Para um paciente com hemorragia grave, o tratamento definitivo é o controle da
hemorragia e a ressuscitação do choque.

Em geral, enquanto o tratamento definitivo para alguns dos problemas encontrados no

ambiente pré-hospitalar pode ser fornecido na cena, para muitas lesões identificadas no
doente traumatizado grave, este tratamento só pode ser definitivo no CC.

Qualquer situação que atrase o início deste tratamento definitivo diminuirá a chance de
sobrevivência do doente, o tratamento dado ao doente traumatizado na cena similar a
RCP de um paciente em parada cardíaca. Isso mantem ele vivo até que algo definitivo
possa ser feito. Para o doente traumatizado, o atendimento na cena é geralmente
temporário – ganhar minutos adicionais para chegar ao CC.

32
BIBLIOGRAFIA:

1. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) atendimento pré-hospitalar ao traumatizado,

9ª edição. NAEMT & ACS. 2019, Editora Elsevier.

2. Joseph J. Mistovich, Keith J.; Karren, Howard A.; Werman, Brent Q. Hafen. Primeiros
Socorros para estudantes, 10th edição. 2013, Manole.

33
34