Colaborou com este manual:

Fotografias — Éden Nascimento da Silva — CB BM

Copyright (c) 2011 — 6º Subgrupamento de Bombeiros do Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul. É

garantida a permissão para copiar, distribuir e/ou modificar este documento sob os termos da Licença de Documentação Livre GNU (GNU

Free Documentation License), Versão 1.2 ou qualquer versão posterior publicada pela Free Software Foundation; sem Seções Invariantes,

com os textos da capa da frente sendo Manual de Atendimento Pré-Hospitalar do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Mato Grosso do

Sul, e sem Textos de Quarta Capa. Uma cópia da licença é incluída na seção intitulada “Licença de Documentação Livre GNU” (pág. 423).
 Dedicatória

À minha esposa Gislaine, pelo carinho, compreensão, dedica-

ção, apoio e principalmente pelo amor que me tem ofertado, me conce-

dendo a força e coragem necessária para a conclusão deste importante

trabalho, inclusive abdicando de momentos ímpares de convivência

familiar e a Deus, por permitir que tudo isso se realizasse.

Dedico ainda este trabalho a todos os que, direta ou indireta-

mente, vêm contribuindo para o salvamento de vítimas.

Prólogo

“Se você conhece o inimigo e conhece a si mesmo,

não precisa temer o resultado de cem batalhas. Se você se co-

nhece mas não conhece o inimigo, para cada vitória ganha

sofrerá também uma derrota. Se você não conhece nem o ini-

migo nem a si mesmo, perderá todas as batalhas...” (Sun Tzu)

 Apresentação
E
m trinta e três anos de vida e dezesseis de profis-
são, pude perceber, talvez até prematuramente, o
quão necessária é a evolução do conhecimento humano. Uma evolu-
ção que consequentemente acarreta benefícios a todos os segmentos
da sociedade. E assim não poderia ser diferente em relação aos socor-
ristas do Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do
Sul. É notória a evolução do conhecimento desses que praticam a
técnica do pronto socorrismo na Corporação.
Lembro-me bem quando cheguei da Escola de Formação e
Aperfeiçoamento de Oficiais do Estado do Rio de Janeiro. Naquele
momento, o Governo Estadual estava adquirindo novas viaturas de
atendimento pré-hospitalar para as unidades do Corpo de Bombeiros.
Tratavam-se das memoráveis UTE — Unidades Táticas de Emer-
gência, que atualmente não se encontram mais nos quartéis da Cor-
poração.
Recordo-me ainda que naquela época, no que se refere à distri-
buição dos atendimentos, toda Campo Grande era contemplada por
apenas dois quartéis, a sede do 1° GB (Grupamento de Bombeiros)
na avenida Costa e Silva, e o 2° Subgrupamento do 1° GB, no bairro
Coronel Antonino.
Minha memória não é lá aquelas coisas, mas naquele ano de
1998, quando ainda era aspirante a oficial, lembro-me de ter partici-
pado dos treinamentos para operação de um novo equipamento que
havia recentemente sido entregue pelo fabricante à Corporação, cuja
finalidade era o desencarceramento de vítimas presas em ferragens,
ainda até hoje conhecido como Aparelho Lukas.
Ainda aproveitando este momento nostálgico, lembro-me dos
cursos de socorristas que havia naquele tempo, cuja duração era de
uma carga-horária inferior à metade que atualmente é oferecida aos
alunos dos cursos atuais.
O ano é dois mil e onze, e treze anos após ter iniciado os traba-
lhos nesta corporação, percebo o quanto evoluímos; percebo como
nos tornamos melhores naquilo que efetivamente fazemos; onde para
muitos pode ser simples, mas para outros simboliza uma nova chan-
ce de vida: assistir o próximo! Salvar vidas! Resgatar pessoas!
Hoje, os tempos são outros. Evoluímos. As viaturas tripuladas
pelos socorristas são sensivelmente melhores que as antigas UTEs.
Com equipamentos modernos, os quais nos permitem atender com
excelência àqueles que nos aguardam por todo este imenso Estado.
Os aparelhos de desencarceramento se fazem presentes em todas as
unidades desta Corporação. Campo Grande dispõe de quase uma
dezena de unidades operacionais. E quanto ao curso de pronto-
socorrismo, que atualmente leva o nome de Resgate e Atendimento
Pré-Hospitalar, possui carga-horária equivalente a um curso de pós-
graduação, tendo formado turmas cada vez mais qualificadas para o
exercício da profissão.
Percebo que muitos de nossos socorristas têm tido a preocupa-
ção do aprimoramento, da constante reciclagem dos conhecimentos
adquiridos. Alguns se matriculam em faculdades, em busca de mais e
mais conhecimento. Outros se aprimoram em cursos internos de
especialização, de graduação, de cabos, de sargentos e de oficiais.
Não importa como, se autodidata, ou matriculados em cursos,
nossos bravos socorristas estão cada vez melhores, cada vez mais
técnicos, cada vez mais excelentes naquilo que fazem.
Assim como tais militares, este modesto manual simboliza
uma evolução daquilo que inicialmente foi concebido como uma
apostila para um curso de pré-hospitalar nível intermediário, com
carga-horária de sessenta e duas horas aulas. No ano 2002, o então
comandante do 2º Grupamento de Bombeiros determinou à seção de
ensino da unidade, a qual eu chefiava, que providenciasse o referido
curso, para que fosse aplicado aos bombeiros militares que não pos-
suíssem o curso de Resgate.
Missão dada, missão cumprida. Passadas algumas semanas,
com o apoio de minha equipe, à época o cabo Lima e o soldado De
Almeida, hoje sargento e cabo, respectivamente, conseguimos apre-
sentar uma apostila adequada ao Curso de Atendimento Pré-
Hospitalar.
Algumas turmas foram formadas, e qual foi nossa surpresa, ao
saber que o material produzido ali na 3ª Seção do 2° Grupamento se
espalhava por várias unidades do Estado. Aquidauana, Campo Gran-
de, vários instrutores passaram a adotá-la como referência em suas
aulas de APH. Até que chegou ao CFAP — Centro de Formação e
Aperfeiçoamento de Praças, e após algum tempo, foi adotada no
Curso de Resgate e Atendimento Pré-hospitalar, tanto nas turmas
formadas em Campo Grande, como em Dourados.
A verdade é que esta Corporação não possuía um Manual de
Atendimento Pré-Hospitalar oficial que servisse de parâmetro e dou-
trina para o ensino e aprendizado das guarnições. Lembro-me bem
quando fiz o Curso de Resgate no ano dois mil, recebemos como
material didático uma cópia da cópia do manual do Estado do Para-
ná, o qual inclusive fora a principal fonte bibliográfica para a apostila
que posteriormente confeccionamos em Dourados.
O fato é que o material inicialmente preparado para um curso
intermediário tornara-se a referência para o ensino de Atendimento
Pré-Hospitalar nos cursos oferecidos na Corporação. E esse fato,
além, claro, de muita alegria, trouxe-nos uma responsabilidade ainda
maior, uma necessidade veemente de melhorar e atualizar a primeira
edição da apostila de APH.
Como referenciado no início destas palavras, nossos socorris-
tas buscam a constante evolução do conhecimento, e percebeu-se que
muitas das técnicas de atendimento vinham sofrendo, após estudos
científicos na comunidade internacional, algumas importantes modi-
ficações, que fez com que o material confeccionado em dois mil e
dois viesse a ficar desatualizado.
Em razão disso, não se restou outra alternativa, a não ser bus-
carmos o aprimoramento do material inicial. Buscar as atualizações,
pesquisar as mudanças, reuni-las e levá-las aos socorristas. Passados
dezesseis meses de pesquisas realizadas por este Oficial e três anos
de análises pela comissão responsável pela sua aprovação, aqui está o
resultado. Após considerável sacrifício e várias horas laborais, quase
que totalmente cumpridas no aconchego do lar, finalmente apresento
este Manual de Atendimento Pré-hospitalar que, sem dúvida, vai
colaborar com a constante evolução do conhecimento dos socorris-
tas do CBMMS.
Desta vez, como não poderia deixar de ser, a principal base
bibliográfica e fonte de pesquisa foi a tradução da sexta edição do
Livro PHTLS — Prehospital Trauma Life Support — obra produzi-
da pelo Comitê do PHTLS da National Association of Emergency
Medical Technicians (NAEMT), em cooperação com o Comitê de
Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Obra esta considera-
da pelos profissionais de saúde como o livro de cabeceira de todo
socorrista.
Muito manteve-se da primeira edição. Entretanto, novos pro-
tocolos de procedimentos de emergência, estabelecidos pela comu-
nidade científica, foram agregados a esta obra. Enfim, reuniu-se em
pouco mais de quatrocentas páginas, um material adequado para os
treinamentos e atualizações de todos os socorristas e bombeiros.
Tentou-se assim, de alguma forma, contribuir para essa atividade
que, por muitos e muitos anos, continuará sendo a “menina dos
olhos”, não apenas desta honrosa Corporação, mas também deste
que escreve, e de você caro leitor, que se chegou até aqui, é porque
nutre grande paixão pela nobre missão de salvar vidas.
Sinto-me honrado em contribuir com a formação de inúmeros
profissionais que nunca mourejam na árdua missão de vidas e rique-
zas salvar. Devemos todos ter em mente que somos passageiros,
mas esta Corporação será eterna.
O Manual é de livre uso, sendo permitido copiar, distribuir e/
ou modificá-lo, sob os termos da Licença de Documentação Livre
GNU, devendo permanecer em constante evolução. Para tanto, con-
tamos com a colaboração de todos que enviem sugestões de altera-
ção e/ou correção para o email majorflavio@globo.com, lembrando
sempre de citar eventuais fontes bibliográficas originárias das suges-
tões.
Este Manual foi escrito e vem a lume, assim, sob a influência
da seriedade e do bem, por isso, que seja utilizado com sabedoria.
Desejo profundamente que o seja proveitoso, tornando maior o pra-
zer em caminhar pela fascinante estrada do conhecimento.

Naviraí-MS, 07 de setembro de 2011.

O coração entendido buscará

o conhecimento, mas a boca dos
tolos se apascentará de estultícia.
(Provérbios 15:14).
 Acrônimos
ABIQUIM Associação Brasileira da Indústria Química
ADM Armas de Destruição em Massa
AESP Atividade Elétrica Sem Pulso
AHA American Heart Association
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ALS Advanced Life Support
AMBU Airway Maintenance Breathing Unit
AMPLA Alergias, Medicações, Passado Mórbido, Líquidos e Última Refeição, Ambiente
AMV Acidentes com Múltiplas Vítimas
ANSI American National Standards Institute
APH Atendimento Pré-hospitalar
ARAC Aparelhagem de Respiração Autocontida
ARC Comitê Australiano em Ressuscitação
ATP Trifosfato de Adenosina
AVE Acidente Vascular Encefálico
BLS Basic Life Support
BM Bombeiro Militar
BPM Batimentos Por Minuto
BVM Bolsa-Valva-Máscara
CBMDF Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal
CCE Cuidados Cardiovasculares de Emergência
CFM Conselho Federal de Medicina
CIT Centro de Informações Toxicológicas
CN Gás Cianeto
CO Monóxido de Carbono
CO2 Dióxido de Carbono
CRA Centro de Recuperação de Afogados
CVM Colisão de Veículo Motorizado
CTB Código de Trânsito Brasileiro
DC Débito Cardíaco
DEA Desfibrilador Externo Automático
DEPT Distúrbio do Estresse Pós-Traumático
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ECG Eletrocardiograma
EMS Emergency Medical Services
EPA Environmental Protection Agency
EPI Equipamento de Proteção Individual
ERC Conselho Europeu em Ressuscitação
ESV Extra-sístoles Ventriculares
EUA Estados Unidos da América
FB Fósforo Branco
FC Frequência Cardíaca
FV Fibrilação Ventricular
GCS Escala de Coma de Glasgow
GLP Gás Liquefeito de Petróleo
HIC Hipertensão Intracraniana
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
ILCOR Aliança Internacional dos Comitês em Ressuscitação
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
INPS Instituto Nacional de Previdência Social
IRA Insuficiência Renal Aguda
KED Kendrick Extrication Device
LCR Líquido Cefalorraquidiano
LCT Lesão Cerebral Traumática
LNCF Lesão Não Congelante pelo Frio
LPM Litros por Minuto
MRPM Movimentos Respiratórios Por Minuto
MS Mato Grosso do Sul
NC Nível de Consciência
NFPA National Fire Protection Association
NIOSH National Institute of Occupational Safety and Health
OBM Organização Bombeiro Militar
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OVACE Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho
PAM Pressão Arterial Média
PaO2 Pressão Parcial do Oxigênio
PAS Pressão Arterial Sistólica
PASG Calça Pneumática Antichoque
PCR Parada Cárdio Respiratória
PCS Parada Cardíaca Súbita
PIC Pressão Intracraniana
PM Polícia Militar
PREC Postura para Reduzir o Escape de Calor
PS Pronto Socorro
PTS Escore de Trauma Pediátrico
PVS Estado Vegetativo Persistente
RAS Respirador de Ar Suprido
RCP Reanimação Cardiopulmonar
RN Recém-nascido
RPA Respirador de Purificação do Ar
RPAE Respirador de Purificação do Ar Elétrico
RPM Respirações por Minuto
RVP Resistência Vascular Periférica
SAMDU Serviço de Atendimento Médico Domiciliar de Urgência
SAMU Serviço de Atendimento Médico de Urgência
SaO2 Saturação de Oxigênio
SARA Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
SAV Suporte Avançado de Vida
SBV Suporte Básico de Vida
SCI Sistema de Comando do Incidente
SME Serviço Médico de Emergência
SNC Sistema Nervoso Central
SNG Sonda Nasogástrica
SOBRAMFA Sociedade Brasileira de Medicina de Família
SRA Síndrome da Radiação Aguda
SRA Sistema Reticular Ativador
START Simple Triage and Rapid Treatment
SUS Sistema Único de Saúde
TC Tomografia Computadorizada
TCE Traumatismo Crânio Encefálico
TGI Trato Gastrointestinal
TRM Traumatismo Raquimedular
TV Taquicardia Ventricular
UR Unidade de Resgate
VPP Ventilação por Pressão Positiva
VS Volume Sistólico
 Sumário
Capítulo 1 — Sistemas de Atendimento Pré-hospitalar e Perfil do Socorrista.................................................................................... 21

1. O serviço de APH no mundo............................................................................................................................................ 21

2. O serviço de APH no Brasil.............................................................................................................................................. 22
3. Regulação Médica............................................................................................................................................................. 23
4. Centrais de Regulação....................................................................................................................................................... 24
5. O Serviço de APH no MS................................................................................................................................................. 24
6. Missão dos Sistemas de APH........................................................................................................................................... 24
7. Perfil do Socorrista ............................................................................................................................................................ 24
8. Aptidões Necessárias......................................................................................................................................................... 25
9. Competências dos Socorristas........................................................................................................................................... 25

Capítulo 2 — Ética e Humanização...................................................................................................................................................... 29

1. Humanização: Um Abrandamento do Caráter Técnico da Medicina........................................................................................ 29

Capítulo 3 — Equipamentos para o APH ............................................................................................................................................ 31

1. Classificação dos Equipamentos ...................................................................................................................................... 31

2. Definição dos Equipamentos e Materiais......................................................................................................................... 31

Capítulo 4 — Biossegurança................................................................................................................................................................. 37

1. Definições.......................................................................................................................................................................... 37
2. Processos Infecciosos ........................................................................................................................................................ 38
3. Principais Doenças Infecciosas ......................................................................................................................................... 38
4. Precauções Padrão............................................................................................................................................................. 39
5. Classificação das Áreas..................................................................................................................................................... 41
6. Classificação dos Artigos .................................................................................................................................................. 41
7. Classificação dos Meios.................................................................................................................................................... 41
8. Conceitos ........................................................................................................................................................................... 41
9. Soluções de Desinfecção................................................................................................................................................... 42
10. Processamento dos Artigos............................................................................................................................................. 43
11. Processamento de Superfícies......................................................................................................................................... 44
12. Descontaminação de Tecidos Vivos............................................................................................................................... 44
13. Procedimentos com Alguns Materiais............................................................................................................................ 45

Capítulo 5 — Anatomia e Fisiologia .................................................................................................................................................... 47

1. Termos Anatômicos Gerais .............................................................................................................................................. 47

2. Divisão Do Corpo Humano.............................................................................................................................................. 48
3. Vias Aéreas........................................................................................................................................................................ 48
4. Aparelho Respiratório — Tórax ....................................................................................................................................... 49
5. Aparelho Circulatório........................................................................................................................................................ 51
6. Neurológico ....................................................................................................................................................................... 52
7. Abdome e Pelve ................................................................................................................................................................ 53
8. Sistema Músculo-Esquelético........................................................................................................................................... 54

Capítulo 6 — Direção Defensiva.......................................................................................................................................................... 59

1. Direção e Segurança.......................................................................................................................................................... 59
2. Elementos de Direção Defensiva...................................................................................................................................... 59
 3. Direção em Condições Adversas .............................................................................................................................................. 60
4. Orientações para Evitar o Desgaste Físico ao Dirigir.............................................................................................................. 61
5. Inspeção Veicular ........................................................................................................................................................................ 62
6. Velocidade e Tempo de Reação................................................................................................................................................ 62
7. Como Parar .................................................................................................................................................................................. 63
8. Distância Segura.......................................................................................................................................................................... 64
9. Dirigindo uma Viatura de Resgate............................................................................................................................................ 64

Capítulo 7 — Cinemática do Trauma ............................................................................................................................................................ 67

1. Leis da Física................................................................................................................................................................................ 67
2. Fases da Cinemática do Trauma................................................................................................................................................ 69
3. Transferência de Energia entre um Objeto Sólido e o Corpo Humano ................................................................................ 69
4. Cavitação ...................................................................................................................................................................................... 70
5. Trauma Fechado e Penetrante.................................................................................................................................................... 71
6. Colisões Automobilísticas.......................................................................................................................................................... 71
7. Colisões Motociclísticas ............................................................................................................................................................. 77
8. Atropelamentos............................................................................................................................................................................ 79
9. Quedas .......................................................................................................................................................................................... 80
10. Lesões por Explosão ................................................................................................................................................................. 81
11. Ferimentos por Arma Branca (FAB)...................................................................................................................................... 81
12. Ferimentos por Arma de Fogo (FAF)..................................................................................................................................... 81
13. Efeitos Regionais dos Ferimentos Penetrantes ...................................................................................................................... 83
14. O Uso da Biomecânica na Avaliação ..................................................................................................................................... 84

Capítulo 8 — Sinais Vitais............................................................................................................................................................................... 85

1. Pulso.............................................................................................................................................................................................. 85
2. Respiração .................................................................................................................................................................................... 86
3. Pressão Arterial............................................................................................................................................................................ 87
4. Temperatura ................................................................................................................................................................................. 88

Capítulo 9 — Abordagem Inicial—Exame Primário .................................................................................................................................. 89

1. Avaliação da Cena....................................................................................................................................................................... 89
2. Avaliação do Paciente................................................................................................................................................................. 90
3. Estabelecimento de Prioridades................................................................................................................................................. 91
4. Exame Primário (Avaliação Inicial).......................................................................................................................................... 91
5. Impressão Geral........................................................................................................................................................................... 92
6. Vias Aéreas e Controle Cervical................................................................................................................................................ 93
7. Respiração (Ventilação).............................................................................................................................................................. 93
8. Circulação..................................................................................................................................................................................... 94
9. Estado Neurológico..................................................................................................................................................................... 95
10. Exposição................................................................................................................................................................................... 96
11. Reanimação ............................................................................................................................................................................... 97

Capítulo 10 — Abordagem Secundária......................................................................................................................................................... 99

1. Sinais Vitais.................................................................................................................................................................................. 99
2. Cor da Pele ................................................................................................................................................................................... 99
3. Temperatura ................................................................................................................................................................................. 100
4. Umidade ....................................................................................................................................................................................... 100
5. Tempo de Enchimento Capilar.................................................................................................................................................. 100
6. Histórico Ampla .......................................................................................................................................................................... 100
 7. Cabeça........................................................................................................................................................................................... 100
8. Pescoço ......................................................................................................................................................................................... 100
9. Tórax............................................................................................................................................................................................. 101
10. Abdome...................................................................................................................................................................................... 102
11. Pelve............................................................................................................................................................................................ 102
12. Dorso........................................................................................................................................................................................... 102
13. Extremidades ............................................................................................................................................................................. 103
14. Exame Neurológico .................................................................................................................................................................. 104
15. Escore de Trauma Revisado .................................................................................................................................................... 105

Capítulo 11 — Controle e Desobstrução de Vias Aéreas ............................................................................................................................ 109

1. Fisiologia ...................................................................................................................................................................................... 109

2. Fisiopatologia............................................................................................................................................................................... 110
3. Controle das Vias Aéreas ........................................................................................................................................................... 111
4. Desobstrução das Vias Aéreas................................................................................................................................................... 113

Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar............................................................................................................................................... 117

1. Morte Clínica e Morte Biológica............................................................................................................................................... 117

2. Parada Respiratória...................................................................................................................................................................... 118
3. Parada Cardíaca ........................................................................................................................................................................... 118
4. Sinais de Parada Cardiopulmonar ............................................................................................................................................. 118
5. Delineação da Idade .................................................................................................................................................................... 118
6. Corrente da Sobrevivência para Adultos .................................................................................................................................. 118
7. Procedimentos para RCP............................................................................................................................................................ 119
8. RCP em Adultos.......................................................................................................................................................................... 120
9. RCP em Crianças ........................................................................................................................................................................ 123
10. RCP em Bebês........................................................................................................................................................................... 124
11. RCP em Neonatos..................................................................................................................................................................... 124
12. Complicações na RCP.............................................................................................................................................................. 125
13. Desfibrilador Externo Automático.......................................................................................................................................... 125
14. Tratamento Pós-ressuscitação.................................................................................................................................................. 127
15. Quando Interromper a RCP ..................................................................................................................................................... 128
16. Quando não Iniciar a RCP ....................................................................................................................................................... 129
17. RCP para Leigos ....................................................................................................................................................................... 129
18. Treinamentos ............................................................................................................................................................................. 129

Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque ...................................................................................................................................... 131

1. Coração......................................................................................................................................................................................... 131
2. Vasos Sanguíneos........................................................................................................................................................................ 132
3. Sangue........................................................................................................................................................................................... 132
4. Hemorragia................................................................................................................................................................................... 132
5. Controle de Hemorragias............................................................................................................................................................ 133
6. Choque.......................................................................................................................................................................................... 136
7. Definição de Choque .................................................................................................................................................................. 136
8. Classificação do Choque ............................................................................................................................................................ 136
9. Tipos de Choque.......................................................................................................................................................................... 136
10. Avaliação.................................................................................................................................................................................... 139
11. Exame Primário......................................................................................................................................................................... 140
12. Estado Neurológico................................................................................................................................................................... 141
13. Exposição do Corpo/Ambiente ............................................................................................................................................... 142
14. Exame Secundário .................................................................................................................................................................... 142
15. Fatores de Confusão.................................................................................................................................................................. 143
 16. Tratamento ................................................................................................................................................................................. 144
17. Transporte Prolongado ............................................................................................................................................................. 146
18. Anafilaxia................................................................................................................................................................................... 147

Capítulo 14 — Ferimentos, Curativos e Bandagens .................................................................................................................................... 1144497

1. Classificação Geral dos Ferimentos .......................................................................................................................................... 149

2. Atendimento às Vítimas de Ferimentos.................................................................................................................................... 150
3. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos........................................................................................................................... 151
4. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimentos.................................................................................................................. 151
5. Curativos e Bandagens ............................................................................................................................................................... 151
6. Aplicações .................................................................................................................................................................................... 152
7. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe ............................................................................................................................... 155
8. Considerações na Utilização de Ataduras ................................................................................................................................ 156

Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos.................................................................................................................................. 157

1. Anatomia e Fisiologia................................................................................................................................................................. 157

2. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 157
3. Mecanismo de Trauma............................................................................................................................................................... 158
4. Exames Primário e Secundário.................................................................................................................................................. 159
5. Lesões Músculo Esqueléticas Específicas................................................................................................................................ 160
6. Amputações ................................................................................................................................................................................. 168
7. Paciente Crítico com Trauma de Múltiplos Sistemas ............................................................................................................. 168
8. Síndrome Compartimental......................................................................................................................................................... 169
9. Síndrome de Esmagamento ....................................................................................................................................................... 169
10. Membro Destroçado................................................................................................................................................................. 170
11. Entorses ...................................................................................................................................................................................... 170
12. Transporte Prolongado ............................................................................................................................................................. 170
13. Observações Importantes ......................................................................................................................................................... 171

Capítulo 16 — Lesão Cerebral Traumática................................................................................................................................................... 173

1. Anatomia ...................................................................................................................................................................................... 173

2. Fisiopatologia............................................................................................................................................................................... 175
3. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 177
4. Exame Primário........................................................................................................................................................................... 178
5. Exame Secundário....................................................................................................................................................................... 178
6. Lesões Específicas....................................................................................................................................................................... 179
7. Tratamento ................................................................................................................................................................................... 182

Capítulo 17 — Traumatismo Raquimedular................................................................................................................................................. 185

1. Anatomia da Medula Espinhal .................................................................................................................................................. 185

2. Fisiopatologia............................................................................................................................................................................... 186
3. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 188
4. Atendimento................................................................................................................................................................................. 191
5. Transporte Prolongado................................................................................................................................................................ 193

Capítulo 18 — Traumatismo Torácico .......................................................................................................................................................... 195

1. Classificação................................................................................................................................................................................. 195
2. Mecanismos de Lesão................................................................................................................................................................. 195
3. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 196
 4. Fraturas de Costelas..................................................................................................................................................................... 196
5. Tórax Instável .............................................................................................................................................................................. 196
6. Contusão Pulmonar..................................................................................................................................................................... 197
7. Pneumotórax................................................................................................................................................................................ 197
8. Hemotórax.................................................................................................................................................................................... 200
9. Contusão Cardíaca ...................................................................................................................................................................... 200
10. Tamponamento Cardíaco......................................................................................................................................................... 201
11. Comoção Cardíaca.................................................................................................................................................................... 202
12. Ruptura Traumática de Aorta .................................................................................................................................................. 202
13. Ruptura de Traquéia/Brônquios .............................................................................................................................................. 203
14. Asfixia Traumática.................................................................................................................................................................... 204
15. Ruptura de Diafragma .............................................................................................................................................................. 204

Capítulo 19 — Traumatismo Abdominal...................................................................................................................................................... 205

1. Fisiopatologia............................................................................................................................................................................... 205
2. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 206
3. Tratamento ................................................................................................................................................................................... 208
4. Considerações Especiais............................................................................................................................................................. 208

Capítulo 20 — Traumatismo Facial ............................................................................................................................................................... 211

1. Etiologia........................................................................................................................................................................................ 211
2. Cuidados de Emergência............................................................................................................................................................ 211
3. Traumatismo Ocular ................................................................................................................................................................... 212
4. Traumatismo do Ouvido ............................................................................................................................................................ 213
5. Traumatismo do Nariz................................................................................................................................................................ 215
6. Traumatismo na Boca................................................................................................................................................................. 215

Capítulo 21 — Emergências Obstétricas ....................................................................................................................................................... 217

1. Definições..................................................................................................................................................................................... 217
2. Estruturas Próprias da Gravidez................................................................................................................................................. 217
3. Parto Normal................................................................................................................................................................................ 217
4. Passos Finais no Parto de Emergência...................................................................................................................................... 220
5. Partos Dificultosos....................................................................................................................................................................... 221
6. Abortamento ................................................................................................................................................................................ 222
7. Trauma na Gestação.................................................................................................................................................................... 222
8. Cesariana no Pré-hospitalar........................................................................................................................................................ 223

Capítulo 22 — Afogamento............................................................................................................................................................................ 225

1. Definição ...................................................................................................................................................................................... 225

2. Epidemiologia.............................................................................................................................................................................. 226
3. Fatores de Submersão ................................................................................................................................................................. 226
4. Mecanismo de Lesão .................................................................................................................................................................. 227
5. Sobrevivendo a uma Submersão em Águas Geladas ............................................................................................................. 227
6. Classificação do Afogamento .................................................................................................................................................... 228
7. Prognóstico................................................................................................................................................................................... 228
8. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 228
9. Tratamento ................................................................................................................................................................................... 229
10. Prevenção ................................................................................................................................................................................... 230
11. Salvamento................................................................................................................................................................................. 230
12. Atendimento .............................................................................................................................................................................. 231
Capítulo 23 — Queimaduras........................................................................................................................................................................... 237

1. Anatomia ...................................................................................................................................................................................... 237

2. Características da Queimadura .................................................................................................................................................. 237
3. Profundidade da Queimadura .................................................................................................................................................... 238
4. Bolhas ........................................................................................................................................................................................... 239
5. Estimativa do Tamanho da Queimadura.................................................................................................................................. 239
6. Tratamento Inicial da Queimadura............................................................................................................................................ 240
7. Exame Primário e Reanimação ................................................................................................................................................. 240
8. Exame Secundário....................................................................................................................................................................... 241
9. Transporte..................................................................................................................................................................................... 241
10. Queimaduras Elétricas.............................................................................................................................................................. 242
11. Inalação de Fumaça .................................................................................................................................................................. 242
12. Abuso Infantil ............................................................................................................................................................................ 243
13. Queimaduras por Radiação...................................................................................................................................................... 244
14. Queimaduras Químicas............................................................................................................................................................ 245
15. Controle da Contaminação....................................................................................................................................................... 246
16. Transporte Prolongado ............................................................................................................................................................. 246

Capítulo 24 — Traumas Ambientais — Calor e Frio .................................................................................................................................. 247

1. Anatomia ...................................................................................................................................................................................... 247

2. Fisiologia ...................................................................................................................................................................................... 247
3. Homeostase.................................................................................................................................................................................. 249
4. Fatores de Risco na Doença Relacionada ao Calor................................................................................................................. 249
5. Desidratação................................................................................................................................................................................. 250
6. Distúrbios Relacionados ao Calor ............................................................................................................................................. 251
7. Prevenção dos Distúrbios Relacionados ao Calor nos Socorristas........................................................................................ 255
8. Instruções para a Aclimatação ao Calor.................................................................................................................................... 256
9. Lesões Provocadas pelo Frio...................................................................................................................................................... 258
10. Distúrbios Relacionados ao Frio.............................................................................................................................................. 258
11. Instruções para o Tratamento dos Distúrbios Relacionados ao Frio ................................................................................... 264
12. Prevenção das Lesões Relacionadas ao Frio.......................................................................................................................... 265
13. Transporte Prolongado ............................................................................................................................................................. 265

Capítulo 25 — Eletricidade ............................................................................................................................................................................. 267

1. Efeitos da Corrente Elétrica sobre o Organismo...................................................................................................................... 267

2. Atendimento................................................................................................................................................................................. 268
3. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante....................................................................................................... 268
4. Atendimento................................................................................................................................................................................. 268
5. Raios.............................................................................................................................................................................................. 268
6. Lesões Causadas por Raios ........................................................................................................................................................ 270
7. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 271
8. Tratamento ................................................................................................................................................................................... 271
9. Prevenção ..................................................................................................................................................................................... 271

Capítulo 26 — Intoxicações Exógenas, Envenenamentos e Acidentes com Animais Peçonhentos ..................................................... 273

1. Abordagem e Primeiro Atendimento à Vítima de Envenenamento ..................................................................................... 273

2. Monóxido de Carbono................................................................................................................................................................ 273
3. Depressores do Sistema Nervoso Central ................................................................................................................................ 274
4. Estimulantes do Sistema Nervoso Central ............................................................................................................................... 274
5. Acidentes com Animais Peçonhentos ...................................................................................................................................... 274
Capítulo 27 — Emergências Clínicas e Psiquiátricas................................................................................................................................... 279

1. Doenças Cardiovasculares ......................................................................................................................................................... 279

2. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).......................................................................................................................................... 279
3. Dispnéia........................................................................................................................................................................................ 280
4. Síncope ......................................................................................................................................................................................... 280
5. Coma............................................................................................................................................................................................. 280
6. Acidentes Vasculares Encefálicos (AVE) ................................................................................................................................ 281
7. Crise Convulsiva ......................................................................................................................................................................... 281
8. Diabetes Mellitus......................................................................................................................................................................... 282
9. Abdome Agudo........................................................................................................................................................................... 283
10. Emergências Psiquiátricas........................................................................................................................................................ 283
11. Situações mais Frequentes Responsabilizadas por Provocarem Crises.............................................................................. 284
12. Fases da Crise ............................................................................................................................................................................ 284
13. Sinais de Alto Risco de Suicídio.............................................................................................................................................. 285

Capítulo 28 — Emergências Geriátricas........................................................................................................................................................ 287

1. Anatomia e Fisiologia do Envelhecimento .............................................................................................................................. 287

2. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 289
3. Mecanismo do Trauma............................................................................................................................................................... 289
4. Tratamento ................................................................................................................................................................................... 290

Capítulo 29 — Emergências Pediátricas........................................................................................................................................................ 293

1. A Criança Traumatizada............................................................................................................................................................. 293

2. Fisiopatologia............................................................................................................................................................................... 295
3. Avaliação...................................................................................................................................................................................... 296
4. Tratamento ................................................................................................................................................................................... 300
5. Lesões Específicas....................................................................................................................................................................... 301
6. Transporte Prolongado................................................................................................................................................................ 304
7. Triagem Pediátrica em Desastres: JumpSTART .................................................................................................................... 304
8. Abuso e Negligência Infantil...................................................................................................................................................... 308

Capítulo 30 — Rotinas Operacionais ............................................................................................................................................................. 311

1. Eventos Afetos ao Corpo de Bombeiros .................................................................................................................................. 311

2. Procedimentos e Funções........................................................................................................................................................... 311
3. Locais de Crime........................................................................................................................................................................... 320

Capítulo 31 — Catástrofes e Acidentes com Múltiplas Vítimas ................................................................................................................ 321

1. AMV — Acidentes com Múltiplas Vítimas............................................................................................................................ 321

2. Estrutura de Comando ................................................................................................................................................................ 321
3. Armadilhas Comuns na Resposta a um Desastre.................................................................................................................... 322
4. Resposta a um Desastre .............................................................................................................................................................. 323
5. Resposta Psicológica aos Desastres........................................................................................................................................... 328
6. Educação e Treinamento para Desastres .................................................................................................................................. 329

Capítulo 32 — Produtos Perigosos................................................................................................................................................................. 331

1. Zonas de Controle da Cena ........................................................................................................................................................ 331

2. Descontaminação ........................................................................................................................................................................ 332
3. Classificação dos Produtos Perigosos ....................................................................................................................................... 334
 4. Tipos de Lesão Ocasionada por Produtos Perigosos.............................................................................................. 335
5. Identificação do Produto............................................................................................................................................ 335
6. Equipamento de Proteção Individual....................................................................................................................... 336
7. Avaliação e Atendimento.......................................................................................................................................... 337
8. Ameaças Específicas Selecionadas.......................................................................................................................... 338
9. Acidentes Radiológicos ............................................................................................................................................. 339

Capítulo 33 — Remoção e Transporte......................................................................................................................................... 343

1. Noções de Mecânica................................................................................................................................................. 343

2. Extricação................................................................................................................................................................... 343
3. Regras Gerais de Imobilização da Coluna Vertebral ............................................................................................. 343
4. Imobilização com Colar Cervical............................................................................................................................ 344
5. Imobilização na Prancha Rígida.............................................................................................................................. 346
6. Remoção de Vítimas de Veículos ........................................................................................................................... 355
7. Retirada de Capacete................................................................................................................................................. 366
8. Conclusão................................................................................................................................................................... 367

Capítulo 34 — Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ......................................................................................... 369

1. Por que o Traumatizado Morre................................................................................................................................ 369

2. Os Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado .......................................................... 370

Glossário ......................................................................................................................................................................................... 377

Referências Bibliográficas ............................................................................................................................................................ 391

Anexo I — Decreto Nº 5.055, de 27 de abril de 2004................................................................................................................ 393

Anexo II — Resolução CFM Nº 1.671, de 09 de julho de 2003 .............................................................................................. 395

Anexo III — Portaria GM/MS Nº 1.863, de 29 de setembro de 2003......................................................................................405

Anexo IV — Portaria GM/MS Nº 2.048, de 05 de novembro de 2002 .................................................................................. 407

Anexo V — Portaria GM/MS Nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 ......................................................................................... 411

Anexo VI — Resolução CFM Nº 1.718, de 16 de abril de 2004 ............................................................................................. 413

Anexo VII — Resolução CFM Nº 1.643, de 07 de agosto de 2002......................................................................................... 415

Anexo VIII — Resolução CFM Nº 1.627, de 23 de outubro de 2001......................................................................................417

Anexo IX — Parecer CFM Nº 44, de 21 de novembro de 2001.............................................................................................. 419

Anexo X — Portaria Nº 737/GM, de 16 de maio de 2001........................................................................................................ 421

Anexo XI — Resolução CFM Nº 1.672, de 09 de julho de 2003 ........................................................................................... 423

Anexo XII — Resolução CFM Nº 1.451, de 10 de março de 1995......................................................................................... 425

Anexo XIII— Licença de Documentação Livre GNU.............................................................................................................. 427

 Introdução
O
atendimento às urgências e emergências não
deve ser visto como espetáculo cinematográfico,
mas como um momento de cuidados, atenção, competência técnica,
de respeito e preservação dos direitos da pessoa.
Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no
atendimento às urgências antes da porta dos hospitais para diminuir
o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivência, e reduzir
seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer solida-
riedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida
pelo cidadão, seus familiares e amigos, assim como oferecer os cui-
dados mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circuns-
tâncias. Para isto tem-se de observar o princípio da equidade, garan-
tido através da Constituição Federal, que deve ser seguido pelas
instituições que prestam atendimento de emergência. O atendimen-
to, variável com a natureza do pedido, poderá se manifestar igual-
mente de diversas maneiras, adaptadas a cada situação e que podem
variar desde um conselho ao demandante, assim como poderá se
manifestar no envio de uma viatura, onde o atendimento será presta-
do e o transporte será efetuado até a unidade hospitalar de referência.
Ao nos tornarmos socorristas de atendimento pré-hospitalar,
precisamos aceitar a responsabilidade de cuidar do paciente da me-
lhor forma possível. Isto não pode ser feito se não tivermos conheci-
mento suficiente sobre o assunto. Não podemos esquecer que o
paciente não optou por se envolver em uma situação traumática. O
socorrista, no entanto, escolheu estar ali para atendê-lo. O socorrista
é obrigado a dar tudo de si durante o atendimento de cada vítima. O
paciente pode ter tido “um dia ruim”, mas o socorrista, não. Ele deve
estar sempre atento e preparado na luta do paciente contra a morte e
contra a enfermidade.
A vítima é a pessoa mais importante no local de uma emer-
gência. Não há tempo para pensar sobre a sequência em que deve
ser feita a avaliação do paciente nem sobre que procedimentos de-
vem ter prioridade sobre os outros. Não há tempo para treinar uma
técnica antes de a utilizar em um determinado paciente. Não há tem-
po para pensar onde se encontra determinado equipamento ou mate-
rial dentro da mochila. Não há tempo para pensar para onde trans-
portar a vítima. Todas essas informações e outras mais devem estar
memorizadas e todos os equipamentos e suprimentos devem estar
nas mochilas ao chegar ao local do incidente. Sem o conhecimento e
o equipamento adequado, o socorrista pode deixar de realizar proce-
dimentos que poderiam aumentar a chance de sobrevivência do
paciente. As responsabilidades de um socorrista são grandes demais
para que ele possa cometer tais erros.
Todos os que trabalham no pré-hospitalar são membros da
equipe de atendimento ao paciente traumatizado, tanto quanto os
enfermeiros e os médicos do pronto-socorro, do centro cirúrgico, da
unidade de terapia intensiva, da enfermaria e do serviço de reabilita-
ção. Os socorristas devem estar bem treinados para poderem, de
forma eficiente, retirar o paciente do local do incidente e transportá-
lo rapidamente para o hospital apropriado mais próximo.
Ratificamos que nossos pacientes não nos escolhem. Em vez
disso, eles chegam até nós por causa de alguma emergência e neces-
sitam de nosso atendimento. Nós escolhemos socorrer nossos paci-
entes. Poderíamos ter escolhido outra profissão, mas não o fizemos.
Aceitamos a responsabilidade de cuidar de pacientes e, algumas
vezes, nas piores condições: quando estamos cansados ou com frio,
quando está chuvoso e escuro e, frequentemente, quando as condi-
ções são imprevisíveis. Devemos aceitar essa responsabilidade ou
desistir dela. Devemos oferecer a nossos pacientes o que há de me-
lhor em nós — não com equipamento sem prévia conferência, não
com suprimentos incompletos, não com um conhecimento ultrapas-
sado e não com indiferença. Sem ler e aprender todos os dias, não
poderemos saber qual o conhecimento técnico mais atualizado e
nem estarmos prontos para tratar dos pacientes. O presente manual
contribui para enriquecer o conhecimento do socorrista e, ainda mais
importante, beneficiar o paciente. Ao fim de cada jornada de traba-
lho, devemos sentir que nosso paciente recebeu o melhor que temos
a oferecer.
Neste manual, daremos ênfase aos princípios de atendimento,
não a preferências. Ao enfatizar os princípios do bom atendimento
ao paciente, estimula-se o raciocínio crítico. O Comitê Executivo da
Divisão PHTLS da NAEMT (National Association of Emergency
Medical Technicians) acredita que, tendo uma boa base de conheci-
mento, o socorrista pode tomar as decisões adequadas no atendi-
mento do paciente. Processos mnemônicos fixados às custas de
repetição são desencorajados. Além disso, não existe uma “maneira
padrão” de realizar uma determinada técnica. Ensina-se o princípio
por trás da técnica e, depois, é apresentado um método aceitável de
realizar a técnica que está de acordo com o princípio. Entende-se que
não existe nenhum método único que possa ser aplicado em todas as
inúmeras situações concretas que ocorrem no pré-hospitalar.
Como citado na apresentação deste trabalho, a principal base
bibliográfica deste manual é a tradução da 6ª edição do PHTLS,
cujos autores e editores adotaram uma abordagem “baseada em
evidências”, o que inclui referências da literatura médica que susten-
tam os princípios fundamentais. Inclusive com documentos que
marcam a posição sobre determinado assunto, tendo sido publicados
pelas respectivas organizações nacionais.
Urgência e Emergência
Antes de entrarmos no conteúdo específico de atendimento
pré-hospitalar, convém inicialmente conceituarmos as tão faladas
terminologias “urgência” e “emergência”.
Conceito Formal: segundo o Conselho Federal de Medicina
(CFM), em sua resolução n° 1451, de 10/03/1995, temos:
 Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou
sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistência
médica imediata.
Emergência: constatação médica de condições de agravo à
saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento
intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
Conceito ampliado: segundo o professor Le Coutour, “o con-
ceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente”.
Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma
ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a
urgência: “eu não posso esperar”.
Para o socorrista, a noção de urgência repousa não sobre a
ruptura, mas sobre o tempo, com prognóstico vital em certo interva-
lo: “ele não pode esperar”.
Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação
de sua organização, é “o que não pode ser previsto”.
Assim, adotamos para fins organizacionais o abaixo exposto:
Emergências: são situações que apresentam alteração do
estado de saúde, com risco iminente de morte. O tempo para resolu-
ção é extremamente curto, normalmente quantificado em minutos.
Tais como: perda de consciência sem recuperação, dificuldade respi-
ratória de forma aguda acompanhada de cianose, chiado, dor intensa
súbita no peito acompanhada de suor frio, falta de ar e vômitos;
dificuldade de movimentação ou de fala repentina; grande hemorra-
gia; quadro alérgico grave com placas vermelhas, tosse, falta de ar e
edema; movimentos descoordenados em todo o corpo ou parte dele
acompanhado de desvio dos olhos, repuxo da boca com salivação
excessiva (baba); aumento súbito da pressão arterial, acompanhado
de dores de cabeça de forte intensidade. Acidentes domésticos gra-
ves com fraturas e impossibilidade de locomoção do enfermo, queda
de grandes alturas, choque elétrico, afogamentos e intoxicações
graves, e outros.
Urgências: são situações que apresentam alteração do estado
de saúde, porém sem risco iminente de morte, que por sua gravida-
de, desconforto ou dor, requerem atendimento médico com a maior
brevidade possível. O tempo para resolução pode variar de algumas
horas até um teto de vinte e quatro horas. Tais como: dores de cabe-
ça súbitas de forte intensidade, não habituais e que não cedem aos
medicamentos rotineiros; dor lombar súbita muito intensa acompa-
nhada de náuseas, vômitos e alterações urinárias; febre elevada em
crianças de causa não esclarecida e rebelde a antitérmicos, e outros.
 Capítulo 1
Sistemas de Atendimento Pré-hospitalar e Perfil do Socorrista
S
istema é o conjunto de partes integradas com uma
finalidade comum. O conceito de sistema traz as
relações entre as partes e o todo, permitindo a compreensão de toda
e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constituídos de
conjuntos de componentes que se interagem, se inter-relacionam, se
transformam e atuam entre si na execução de um objetivo global.
Estes conjuntos poderão ser assumidos como subsistemas ou pro-
cessos, com funções e objetivos próprios, os quais afetam o compor-
tamento do conjunto como um todo. Qualquer ação de uma parte,
necessariamente, provocará uma reação das demais
(CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAÚJO,
1994).
Qualquer sistema é concebido como um todo unificado, com-
posto de partes interdependentes; sendo que a sua estruturação se
deve aos padrões de relações (Lawrence J. Henderson). Na saúde
temos: “é a constituição de uma rede integrada de pontos de atenção
à saúde que permite prestar uma assistência contínua a determinada
população — no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e
com a qualidade certa — e que se responsabiliza pelos resultados
sanitários e econômicos relativos a esta população” (Eugênio Vilaça
Mendes).
1. O SERVIÇO DE APH NO MUNDO
Desde os tempos mais remotos o homem transporta seus feri-
dos e necessitados de variadas formas, iniciando-se pelo transporte
manual, por meio de varas improvisadas, depois utilizando animais
domésticos, como o cavalo. Por volta do ano 1000, os povos anglo-
saxões passaram a efetuar o transporte de feridos em carruagens, que
apesar de realizado sem conhecimentos técnicos agilizou o atendi-
mento às vítimas.
Em 1675, o Dr. Dominique-Jean Larrey idealizou a ambulân-
cia voadora — uma carruagem com capacidade de transportar várias
vítimas, puxada por cavalos, com equipe médica treinada, concebida
para ser utilizada pelas tropas de Napoleão na campanha da Prússia,
iniciando-se a era do tratamento pré-hospitalar. Essa carruagem
evoluiu para carroças de duas rodas, mais rápidas e posteriormente
para ambulâncias motorizadas, que eliminaram o desconforto causa-
do por um transporte demorado e reduziram os riscos de transmissão
de doenças entre pacientes.
A Segunda Guerra Mundial, a da Coréia e a do Vietnã de-
monstraram que técnicos não médicos poderiam aumentar a sobre-
vida de vítimas do trauma, iniciando-se desde então o tratamento pré
-hospitalar por equipes não compostas por médicos. As técnicas
desenvolvidas nas guerras passaram a ser aplicadas à população
americana no final da década de 60, quando J.D. Deke Farington
desenvolveu o primeiro programa EMT para civis — “Emergency
Medical Technician” (Técnico em Emergências Médicas), com
repasse de conhecimentos de primeiros socorros com qualidade.
Posteriormente, essa idéia desencadeou a criação de vários Serviços
de Emergências Médicas nos Estados Unidos, os EMS —
“Emergency Medical Services”, operacionalizados pelos Corpos de
Bombeiros, o que influenciou os serviços pré-hospitalares de outros
países, incluindo-se os do Brasil.
Algumas exigências legais para o serviço pré-hospitalar nos
Estados Unidos com direcionamento para os Corpos de Bombeiros
provocaram a extinção dos antigos serviços tradicionais de ambulân-
cia, anteriormente prestados por hospitais, funerárias ou empresas
privadas, que abandonaram este tipo de prestação de serviço.
1.1. Modelos
O modelo francês nasceu da necessidade sentida dos médicos
“anestesistas — reanimadores”, responsáveis pelo atendimento às
urgências, que começaram a sair nas ambulâncias, pois perceberam
que tanto nos casos clínicos como no trauma, se medidas terapêuti-
cas fossem tomadas no local, as chances de sobrevida e redução de
sequelas aumentavam.
Este tem como pilar o médico, tanto na regulação do sistema
como no atendimento e monitoramento do paciente, até a recepção
hospitalar, e é um serviço ligado ao sistema de saúde, hierarquizado
e regionalizado, sempre ligado aos centros hospitalares.
O modelo americano trabalha com paramédicos, que tem um
programa de formação extenso (três anos após o término do ensino
médio). A guerra do Vietnã resultou em uma grande experiência
para os EUA na formação de paramédicos, por ser uma guerra de
guerrilha, e ser, portanto, impossível contar com profissionais em
todas as frentes de combates. Soldados foram treinados no primeiro
atendimento, foram delegadas ações até então exclusivamente médi-
cas, e equipamentos de fácil transporte também foram desenvolvi-
dos.
Atualmente, o serviço de atendimento pré-hospitalar
nos Estados Unidos é sequencial e integrado à comunidade,
iniciando-se por vezes com a intervenção dos membros trei-
nados da comunidade, efetivado posteriormente por Técni-
cos em Emergências Médicas, finalizando-se na emergência
dos hospitais. Os Estados Unidos possuem três níveis de
profissionais em seu sistema pré-hospitalar, sendo eles os
Técnicos em Emergências Médicas Básico ou de Ambulân-
cia, responsáveis por manobras de suporte básico; os Técni-
cos em Emergências Médicas Intermediário, que efetuam
manobras de suporte básico e algumas manobras invasivas e
os Técnicos em Emergências Médicas Paramédicos, que
efetuam suporte básico, manobras invasivas e ministram
drogas sob supervisão médica.
Os serviços de atendimento pré-hospitalar nos princi-
pais países do mundo, como a Inglaterra, Alemanha e Japão,
entre outros, seguiram o modelo norte-americano, com a
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
participação dos Corpos de Bombeiros na sua fase operacio-
nal; atuando diferentemente quanto às estruturas e modelos
de atendimentos, podendo estar ou não centralizados admi-
nistrativamente a uma unidade controladora; possuindo ou
não médicos e paramédicos na fase de operacionalização do
serviço.
Para a população leiga e infelizmente também profis-
sionais de saúde, os termos “resgate”, “ambulância”,
“atendimento pré-hospitalar”, “socorro”, entre muitos ou-
tros, são utilizados indiscriminada e aleatoriamente, eviden-
ciando não uma confusão meramente semântica, mas um
total desconhecimento sobre como, o que, e quem procurar
em determinadas situações de segurança ou agravos à saú-
de.
A ação de resgatar, ou seja, de ocupar-se em libertar as
pessoas de algo que as prenda como acidentes automobilís-
ticos, ou situações ameaçadoras e na prevenção de situações
que podem piorar sua segurança individual, assim como os
demais que se encontram à sua volta, exercida de forma
constitucional pelos bombeiros, profissionais da segurança
pública, é frequentemente confundida com as ações dos
profissionais da saúde, que trabalham no que diz respeito
apenas à saúde do indivíduo e coletividade.
Analisando estas ações, diferenciadas, porém comple-
mentares, entendemos que devam atuar de forma integrada
em benefício do cidadão, respeitados os distintos papéis de
cada um.
2. O SERVIÇO DE APH NO BRASIL
O transporte e atendimento de vítimas diversas no Bra-
sil aprimoraram-se a partir de 1808, com a chegada da famí-
lia real portuguesa, que passou a funcionar nos mesmos
moldes do existente na Europa, por meio de carruagens.
Desde então o Estado procurou responsabilizar-se pela mis-
são do transporte de vítimas e acidentados para os hospitais.
Na República, o Governo Federal associou seu sistema de
transporte de vítimas e acidentados aos hospitais públicos e
conveniados, coordenado inicialmente pelo Serviço de A-
tendimento Médico Domiciliar de Urgência (SAMDU),
seguido pelo Instituto Nacional de Previdência Social
(INPS), Instituto Nacional de Assistência Médica e Previ-
dência Social (INAMPS) e, a partir do advento da Constitui-
ção Federal de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS), sen-
do executado pelos três níveis de assistência à saúde
(Secretarias Municipais de Saúde, Secretarias Estaduais de
Saúde e Ministério da Saúde) em parceria com os Corpos de
Bombeiros de gestão estadual por convênios de cooperação
ou atuação conjunta.
A partir de 1981 os Corpos de Bombeiros Militares do
Brasil passaram a prestar o atendimento pré-hospitalar, ini-
ciando-se pelo CBMDF, após assinatura de convênio de
cooperação mútua com a Secretaria de Saúde do Distrito
Federal. Ano após ano os estados do país foram implantan-
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
22 Diretoria de Ensino e Instrução
do seus serviços de atendimento pré-hospitalar, com varia-
das denominações, estruturas e formas de atuação.
Em 1991, o Ministério da Saúde, por intermédio do
Programa de Enfrentamento às Emergências e Trauma, ten-
tou especificar um padrão nacional mínimo para os profis-
sionais, viaturas e equipamentos ligados ao serviço de aten-
dimento pré-hospitalar. Foi elaborado e aplicado um treina-
mento básico uniforme para os socorristas, por meio de
multiplicadores formados no Distrito Federal. Após dois
anos da idéia inicial, o programa foi extinto, por problemas
políticos, entretanto, os Corpos de Bombeiros Militares vis-
lumbraram a possibilidade de atuação na área pré-
hospitalar, o que ocorreu a mercê da falta de embasamento
legal para os seus serviços.
Antecipando-se ao Ministério da Saúde, o Conselho
Federal de Medicina (CFM) elaborou a resolução CFM nº
1.529, de 28 de agosto de 1998, que considerou o Sistema
de Atendimento Pré-Hospitalar como um serviço médico
quanto à coordenação, regulação e supervisão direta e à
distância, aprovando ainda a “Normatização da Atividade
Médica na Área de Urgência — Emergência na sua Fase
Pré-Hospitalar”. Havia ainda na Resolução recomendações
sobre veículos, materiais, equipamentos e funcionamento
dos serviços de atendimento pré-hospitalar do Brasil, fican-
do reconhecida à necessidade de atuação dos socorristas
com a escolaridade necessária, supervisionados por médi-
cos, com especificação das competências. Em 09 de Julho
de 2003, tal resolução foi revogada, instituindo-se a resolu-
ção CFM nº 1.671, de 09 de julho de 2003, que além do
contexto da resolução anterior, estabeleceu que “as ações de
atendimento pré-hospitalar possibilitassem a realização de
diagnóstico imediato nos agravos ocorridos com a conse-
quente terapêutica”, bem como afirmou ainda que “todo
serviço de atendimento pré-hospitalar deverá ter um res-
ponsável técnico médico, com registro no Conselho Regio-
nal de Medicina da jurisdição onde se localiza o serviço, o
qual responderá pelas ocorrências de acordo com as nor-
mas legais vigentes”.
Em 1999, por meio da Portaria nº 824, de 24 de junho,
do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da Uni-
ão n.º 120, de 25 de junho de 1999, foi aprovada a normati-
zação do atendimento em nível pré-hospitalar no Brasil,
sendo um aprimoramento da Resolução CFM n.º 1.529/98.
A Portaria nº 824/99 especificava as diretrizes para o fun-
cionamento dos serviços de atendimento pré-hospitalar no
Brasil e os Corpos de Bombeiros deveriam adaptar-se às
mesmas, para minimizarem-se os transtornos administrati-
vos.
Em 2001, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº
814, de 1º de junho, reforçando-se as determinações já cons-
tantes na Portaria n.º 824/99 do Ministério da Saúde, acres-
centando outras, em função das necessidades que surgiram
com a execução da atividade pré-hospitalar, como a implan-
tação de uma política nacional de atenção integral às urgên-

cias, organização dos sistemas regionalizados, do processo
de regulação médica baseado em Centrais de Regulação
Médica de Urgências nos níveis regional, estadual e munici-
pal, que deverão ser observados pelos serviços de atendi-
mento pré-hospitalar das corporações, para que continuem
credenciados junto aos SUS e possam continuar obtendo os
recursos provenientes dos atendimentos executados.
Hoje em dia o que regula a normatização do serviço de
Atendimento Pré-Hospitalar é a portaria 2048 de 05 de no-
vembro de 2002, que substituiu a 814/01.
Atualmente, as estruturas dos serviços de atendimento
pré-hospitalar do Brasil ainda são diferenciadas, com várias
identificações, atuações, atividades, competências, dificul-
tando a formação de uma doutrina nacional para os Corpos
de Bombeiros. Mas paulatinamente vem ocorrendo uma
adequação e padronização das estruturas dos serviços pré-
hospitalares com a vigência da Portaria 2048/02.
No Brasil, a “atenção pré-hospitalar” foi exercida de
forma incipiente, fragmentada e desvinculada da saúde,
tradicionalmente pelos bombeiros militares, que foram his-
toricamente reconhecidos como responsáveis por esta práti-
ca, em decorrência da inexistência de política pública da
área da saúde nesta área.
3. REGULAÇÃO MÉDICA
A regulação da assistência, como vem sendo denomi-
nada o tipo de regulação que tem como prioridade o atendi-
mento às necessidades de saúde da população, alicerça-se
no conhecimento dos recursos disponíveis, uma triagem e
classificação de necessidades e uma tomada de decisão para
racionalizar os recursos existentes e, atendendo de forma
diferenciada e individualizada a cada demanda, de acordo
com a necessidade, dar equidade ao SUS.
O termo Regulação Médica teve origem na reorganiza-
ção da atenção às urgências na França, através dos SAMU
franceses, que começaram pela detecção das urgências ne-
cessitando de cuidados intensivos fora do hospital, e neces-
sitavam, num primeiro momento uma triagem para avaliar a
real necessidade das solicitações feitas. Além disto, quando
um atendimento era prestado no domicílio ou na via pública
e havia necessidade de remoção para um hospital, não havi-
a, até o advento da regulação médica de urgência, quem
decidisse para onde encaminhar e nem quem preparasse a
recepção do paciente/vítima na unidade receptora. A regula-
ção médica de urgência começou a realizar esta tarefa, auxi-
liando as equipes de atendimento externo e, tendo por uma
necessidade de organizar os fluxos e equilibrá-los dentro da
rede de saúde. Fazia uma prévia constatação dos recursos
disponíveis, diariamente e, através de uma grade de especia-
lidades, hospitais, unidades de saúde, médicos generalistas,
etc., tomava uma decisão de encaminhamento que atendesse
de forma mais adequada e adaptada às necessidades do pa-
ciente de decidir para onde encaminhar.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
23 Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 1 - Sistemas de APH e Perfil do Socorrista
Como resposta positiva a esse processo, a população
francesa veio a assumir a conduta de telefonar previamente
para um número de acesso público, buscando orientação e
ajuda, antes de se dirigir a um serviço de urgência.
Dentro dos princípios do Sistema Único de Saúde e de
maneira a estruturar e operacionalizar os sistemas de urgên-
cia, temos como conceito de regulação médica de urgência
que “Regulação Médica é um neologismo criado para de-
signar uma forma organizada de responder a toda situação
de urgência que necessite de cuidados médicos, de forma
harmônica, proporcional, equânime, de acordo com as di-
retrizes do SUS, evitando o uso inadequado de recursos”.
3.1. Regulação Médica das Urgências
Regulação Médica das Urgências, baseada na implan-
tação de suas Centrais de Regulação, é o elemento ordena-
dor e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgência e E-
mergência. As Centrais, estruturadas nos níveis estadual,
regional e/ou municipal, organizam a relação entre os vários
serviços, qualificando o fluxo de pacientes no Sistema e
geram porta de comunicação aberta ao público em geral,
através da qual os pedidos de atendimento de urgência são
recebidos, avaliados e hierarquizados (Portaria 2048/GM).
Regular constitui-se operacionalmente em estabelecer
um diagnóstico telemédico da real necessidade e do grau de
urgência de uma situação; classificar e estabelecer priorida-
des entre as demandas urgentes, definir e enviar recursos
mais adaptados às necessidades do solicitante, no menor
intervalo de tempo possível, acompanhar a atuação da equi-
pe no local e providenciar acesso aos serviços receptores de
forma equânime dentro de um Sistema de Saúde.
Cabe ao médico regulador ouvir, qualificar, classificar
a demanda e designar o recurso mais adaptado às suas ne-
cessidades, incluindo endereçá-la ao serviço mais adequado
no momento, para a continuidade do tratamento, de forma a
respeitar as capacidades operacionais de cada serviço e ga-
rantir a distribuição racional dos casos nos serviços hospita-
lares disponíveis.
A esta tarefa chama-se Regulação Médica que, portan-
to, apresenta duas dimensões: uma dimensão técnica que diz
respeito à decisão quanto ao tipo de recurso a ser enviado e
a realização dos procedimentos de suporte básico e avança-
do de vida no local da ocorrência e durante o transporte, na
atenção pré-hospitalar.
Uma outra dimensão, denominada gestora, refere-se ao
uso racional do sistema de saúde hierarquizado, estabele-
cendo qual tipo de serviço em determinado momento está
mais bem preparado e em melhores condições de receber
determinado paciente para que ele possa ser mais bem aten-
dido e dar resolubilidade ao seu problema.
Se entendermos as necessidades imediatas da popula-
ção, ou necessidades agudas ou de urgência, como pontos
de pressão por respostas rápidas e tendo em vista seu poten-
23
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

cial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema,
dando visibilidade aos seus sucessos ou fracassos, podere-
mos equacionar uma oferta resolutiva para as urgências que
determine a progressiva normalização da oferta programá-
vel.
Então, as portas de urgência do sistema, sua real porta
de entrada, passariam a acolher a clientela, prestando-lhe
atendimento e direcionando-a aos locais adequados à conti-
nuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje
funcionam como verdadeiros “pára-raios” do sistema em
“placas distribuidoras” do mesmo.
ou seja, não dispõe de médico para a triagem dos chamados,
embora a Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde deter-
mine que os serviços realizados pelos Corpos de Bombeiros
devam ter responsabilidade e regulação médica. Ocorre que
os médicos da Central de Regulação ora existentes na capi-
tal regulam o encaminhamento das vítimas atendidas pelas
guarnições de bombeiros da capital, onde na prática o bom-
beiro militar repassa ao médico regulador o estado clínico
da vítima, e este indica o centro médico que deverá receber
o paciente, de acordo com o grau de resolutividade.

4. CENTRAIS DE REGULAÇÃO

As centrais de regulação desempenham o papel de

receber e direcionar a demanda por serviços, a partir do
conhecimento da capacidade de produção instalada, como
também identificar os déficits e as falhas do sistema.
As centrais de regulação compreendem uma série de
atividades específicas e determinadas de acordo com o per-
fil epidemiológico, organização do modelo assistencial da
região, natureza do que regula e do território de sua abran-
gência.
Deverão dispor em tempo real de informações das
condições de oferta, haja vista, que a informação atualizada Fig. 1: O Corpo de Bombeiros Militar de Mato Grosso do Sul é o único
é um instrumento fundamental no processo de regulação. É órgão de atendimento pré-hospitalar que atende em toda a extensão
uma atividade permanente e dinâmica para possibilitar a geográfica do Estado, inclusive nas rodovias federais e estaduais, áreas
urbanas ou rurais.
tomada de decisões de forma consistente, eficaz e eficiente.
As centrais interligadas entre si constituem o verdadei-
6. MISSÃO DOS SISTEMAS DE APH
ro complexo regulador da assistência, cujo objetivo é a ga-
rantia do acesso do usuário ao sistema de acordo com prin-
Os sistemas de atendimento pré-hospitalar têm por
cípios de equidade e de racionalização de recursos.
missão, diminuir o intervalo terapêutico para os pacientes
vítimas do trauma e urgências clínicas, possibilitando maio-
5. O SERVIÇO DE APH NO MS
res chances de sobrevida, diminuição das sequelas, e garan-
tir a continuidade do tratamento encaminhando os pacientes
O serviço de resgate e atendimento pré-hospitalar no
nos diferentes serviços de saúde de acordo com a complexi-
nosso Estado é prestado pelo Corpo de Bombeiros Militar
dade de cada caso, de forma racional e equânime. Utiliza-se
através do fone 193, onde na central de operações de cada
para tal de uma frota de ambulâncias devidamente equipa-
região é feita uma triagem da chamada e encaminhada para
das, com profissionais capacitados capazes de oferecer aos
o local a unidade de resgate mais próxima.
pacientes desde medicações e imobilizações até ventilação
Em Campo Grande, Dourados e Três Lagoas já se faz
artificial, pequenas cirurgias (SAV — Suporte Avançado de
presente o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência –
Vida), monitoramento cardíaco, desfibrilação, que permitam
SAMU, com regulação médica, instituído através do Decre-
a manutenção da vida até a chegada nos serviço de destino,
to Federal nº 5.055, de 27 de abril de 2004. Campo Grande
distribuindo os pacientes de forma organizada e equânime
foi o primeiro município do estado a contar com a regulação
dentro do sistema regionalizado e hierarquizado.
médica das urgências e emergências, sendo operacionaliza-
da através da Central de Regulação Médica de Urgências e
7. PERFIL DO SOCORRISTA
Emergências.
No Corpo de Bombeiros Militar, a viatura de resgate é
O salvamento de vidas é um assunto sério e deve ser feito por
tripulada por três bombeiros socorristas com treinamento es-
pessoal treinado e qualificado. Em muitas situações, apenas alguns
pecífico de resgate e atendimento pré-hospitalar, não reali-
conhecimentos de primeiros socorros são suficientes para garantir a
zando, no entanto, procedimentos invasivos.
segurança e o conforto da vítima; em outras, entretanto, torna-se
Não havendo ainda profissionais médicos nas fileiras
indispensável a participação de profissionais bem qualificados.
da Corporação, o serviço pré-hospitalar não é medicalizado,
Na qualificação pessoal, além do estudo e do treinamento, a
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
24 Diretoria de Ensino e Instrução

satisfação pessoal com o serviço é indispensável. Todas as pessoas
vinculadas a um serviço médico de emergência ou unidade de resga-
te são responsáveis pelo seu sucesso.
Um bom relacionamento com o público que usa e mantém o
serviço é extremamente importante. Os serviços da equipe são avali-
ados através da conduta e eficiência individual de cada socorrista.
Portanto é imperativo que os socorristas sejam selecionados e prepa-
rados com extremo cuidado. Entretanto, nenhum processo de sele-
ção ou de treinamento substitui a participação autônoma e criativa
do indivíduo, responsável por sua própria qualidade.
8. APTIDÕES NECESSÁRIAS
1. Coordenação motora para administrar cuidados de emer-
gência aos feridos, remover e transportar as vítimas.
2. Destreza manual e física no transporte, levantamento, reti-
rada, escalagem, içamento e outras manobras similares, de maneira a
não prejudicar a vítima, os companheiros e a si mesmo.
3. Habilidade para dar e receber instruções e orientações
verbais e escritas.
4. Disponibilidade para se submeter a um processo de educa-
ção continuada.
5. Disposição pessoal e capacidade física e mental para a
atividade.
6. Equilíbrio emocional e autocontrole.
7. Capacidade de trabalhar em equipe.
8. Disposição para cumprir ações orientadas.
9. Disponibilidade para a capacitação prevista na ementa do
curso de especialização de resgate e atendimento pré-hospitalar, bem
como para a re-certificação periódica.
O socorrista é um profissional habilitado para realizar mano-
bras de suporte básico de vida. Faz intervenção conservadora (não
invasiva) no atendimento pré-hospitalar do traumatizado, sob super-
visão médica direta ou à distância, fazendo uso de materiais e equi-
pamentos especializados.
9. COMPETÊNCIAS DOS SOCORRISTAS
1. Avaliar a cena do evento, identificando as circunstâncias e
as possíveis situações de risco existentes.
2. Estabelecer a segurança da área de operação e orientar a
movimentação da equipe.
3. Garantir sua segurança pessoal e das vítimas no local do
atendimento.
4. Realizar manobras de desencarceramento e extração ma-
nual ou com emprego de equipamentos.
5. Realizar o exame primário, avaliando condições da vítima:
responsividade, vias aéreas, respiração, circulação e estado neuroló-
gico.
6. Observar sinais diagnósticos: cor da pele, tamanho das
pupilas, reação das pupilas à luz, nível de consciência, habilidade de
se movimentar e reação à dor.
7. Medir e avaliar sinais vitais e situar o estado da vítima na
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
25 Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 1 - Sistemas de APH e Perfil do Socorrista
escala de coma e trauma.
8. Identificar situações de gravidade em que a tentativa de
estabilização do paciente no local deve ser evitada face à urgência da
intervenção hospitalar (exemplo: ferida perfurante de tórax).
9. Colher informações do paciente e da cena do acidente,
procurando evidências de mecanismo de lesão.
10. Manter vias aéreas permeáveis com manobras manuais e
não invasivas com os equipamentos disponíveis nas viaturas de
emergência (cânulas orofaríngeas e aspirador).
11. Administrar oxigênio e realizar ventilação assistida utili-
zando os equipamentos disponíveis nas viaturas de emergência
(cânulas, máscaras, ambu, cilindro de oxigênio).
12. Promover circulação artificial pela técnica de compressão
torácica externa.
13. Controlar o sangramento externo evidente, através das
técnicas de hemostasia, utilizando curativos e bandagens.
14. Combater o choque: controlar sangramento externo, elevar
membros inferiores, evitar perda de calor, administrar oxigênio.
15. Mobilizar e remover pacientes com proteção da coluna
cervical, utilizando colares cervicais, pranchas e outros equipamen-
tos de imobilização e transporte.
16. Remover pacientes de lugares restritos (automóveis, es-
combros, etc).
17. Realizar o exame secundário.
18. Aplicar curativos e bandagens, incluindo-se curativos em
queimaduras e nos olhos.
19. Imobilizar traumatismos esqueléticos, utilizando os equi-
pamentos disponíveis no veículo de emergência.
20. Prestar primeiro atendimento a intoxicações exógenas, de
acordo com protocolos padronizados pela corporação ou por orien-
tação do médico regulador.
21. Oferecer o primeiro atendimento aos traumatismos especí-
ficos.
22. Reconhecer os períodos do parto, dar assistência ao parto
normal em período expulsivo e prestar os primeiros cuidados ao
recém-nato.
23. Oferecer o primeiro atendimento às gestantes e às crianças
traumatizadas.
24. Fazer intervenção em crises e oferecer atendimento a paci-
entes especiais (epiléticos, doentes mentais, alcoólatras e suicidas).
25. Idealmente, ser portador de habilitação para dirigir a ambu-
lância.
26. Conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais
pertencentes à viatura de atendimento.
27. Conhecer e usar os equipamentos de bioproteção individu-
al.
28. Saber realizar triagem de múltiplas vítimas, quando neces-
sário.
Chegando ao hospital, deve entregar o(s) paciente(s) ao médi-
co de plantão, acompanhando do(s) respectivo(s) relatório(s) de
atendimento, solicitando a assinatura de recebimento do paciente na
via que retorna ao serviço. Caso seja necessário, deixar com o(s)
paciente(s) equipamentos pertencentes ao serviço.
25
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Conferir todo o material utilizado no atendimento, proceder à
limpeza e armazenagem nos seus respectivos lugares; encaminhar
ao almoxarifado materiais e equipamentos destinados à lavagem e
esterilização.
Realizar a limpeza e desinfecção da unidade de resgate depois
de concluído o atendimento, conforme protocolo específico e provi-
denciar junto ao almoxarifado a reposição dos materiais.
Acondicionar o lixo em sacos identificados como “lixo hospi-
talar” e dar-lhes a destinação convencionada.
Além das competências ordinárias de socorrista, cabe ao chefe
da guarnição:
1. Comandar as ações da guarnição, determinando tarefas a
cada um dos integrantes, com o objetivo de:
a. Facilitar a saída imediata da unidade de resgate;
b. Preparar a viatura para receber pacientes, deixando a
superfície das macas completamente livres;
c. Facilitar o uso dos materiais e equipamentos, de acordo
com os procedimentos técnicos apropriados, zelando pela conserva-
ção e guarda ordenada dos mesmos;
d. Garantir a qualidade da comunicação com a central de
operações e o cumprimento de suas determinações;
e. Certificar-se do correto preenchimento dos documentos
adotados para o registro do atendimento pré-hospitalar;
f. Certificar-se de que a viatura, os equipamentos e materi-
ais sejam vistoriados e conferidos no início de cada plantão.
2. Responsabilizar-se pela entrega dos pacientes ao médico de
plantão no hospital apropriado, acompanhados dos respectivos do-
cumentos.
3. Providenciar a reposição do material utilizado no atendi-
mento, bem como encaminhar ao almoxarifado as cautelas de equi-
pamentos deixados nos hospitais.
4. Zelar pela sua segurança, de sua equipe e dos pacientes
atendidos pela guarnição, evitando todo e qualquer risco desnecessá-
rio.
5. Manter-se em contato com a central de regulação e centro
de operações do Corpo de Bombeiros, repassando as informações
sobre a situação da cena e do paciente ao médico regulador e coor-
denador de operações BM, para decisão e monitoramento do atendi-
mento.
6. Repassar as informações do atendimento à equipe de supor-
te avançado quando esta comparecer ao local.
9.1. Ao motorista da guarnição cabe:
1. Conferir e testar a viatura no que diz respeito à manutenção
de primeiro escalão: combustível, sistemas de ignição, frenagem,
direção, suspensão, eletricidade, carroceria, pneus (inclusive estepe,
triângulo, chave de roda), água e óleo, comunicação e equipamentos
de segurança, desencadeando providências que se mostrem necessá-
rias, logo no início do plantão.
2. Portar os documentos referentes a sua habilitação profissio-
nal.
3. Conhecer o sistema viário e as principais referências da
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
26 Diretoria de Ensino e Instrução
localidade, a fim de que possa situar rapidamente o destino para o
qual é despachado.
4. Conhecer a localização de todos os estabelecimentos de
saúde integrados ao sistema de atendimento local.
5. Ao soar do alarme, dirigir-se imediatamente à viatura e
tomar posição para a partida.
6. Conduzir a viatura dentro dos princípios de direção defensi-
va, de modo a não comprometer a segurança da guarnição, dos de-
mais veículos e seus ocupantes e dos pedestres, de acordo com as
normas de trânsito em vigor.
7. Utilizar adequadamente o sistema de sinalização da viatura.
8. Obedecer à ordem que deva ocupar seu veículo em compo-
sição de comboio durante o deslocamento, salvo se receber orienta-
ção específica da central de operações.
9. Estacionar a viatura em local seguro e de forma a facilitar o
acesso ao interior do salão de atendimento:
a. Com a porta traseira voltada para o local onde se encon-
tra a vítima;
b. Com o cano de escape direcionado para longe da vítima;
c. Isolar o local, proporcionando maior segurança para as
vítimas e demais membros da guarnição durante o atendimento e
evitando a interferência de populares.
10. Participar do atendimento desenvolvendo as seguintes
atividades:
a. Transportando os equipamentos e materiais necessários;
b. Prestando atendimento direto à vítima;
c. Transportando a vítima para a viatura.
11. Estabelecer comunicação com a central de operações,
repassando, assim que possível, e não estando guiando a viatura, em
linguagem técnica e precisa, as informações solicitadas ou forneci-
das pela central ou pela guarnição.
12. Recolher os pertences de vítimas.
13. Recolher, vistoriar e acondicionar todos os equipamentos e
materiais utilizados no atendimento.
14. Utilizar o caminho menos acidentado e mais direto no
deslocamento ao hospital determinado pela central de operações.
15. Chegando ao hospital, estacionar adequadamente a viatura
garantindo a máxima segurança; auxiliar na retirada e transporte da
vítima para o interior do hospital.
16. Entregar os pertences da vítima a familiares desta ou ao
funcionário designado pelo hospital.
17. Concluído o atendimento, retornar ao posto de origem,
comunicando o retorno à central de operações.
9.2. Aos pilotos de veículos aeromédicos cabem:
1. Estar devidamente habilitado à operação de aeronaves,
segundo as normas e regulamentos vigentes do Comando da Aeron-
áutica/Código Brasileiro de Aeronáutica/Departamento de Aviação
Civil, para atuação em ações de atendimento pré-hospitalar móvel e
transporte inter-hospitalar sob a orientação do médico da aeronave,
 Capítulo 1 - Sistemas de APH e Perfil do Socorrista

respeitando as prerrogativas legais de segurança de vôo, obedecendo

aos padrões de capacitação e atuação previstos na Portaria MS/2048,
de 05 de novembro de 2002.
2. Cumprir os requisitos e normas constantes da legislação
vigente no país (Lei nº 7.183, de 5 de abril de 1984; Lei nº 7.565, de
19 de dezembro de 1986, retificada através de publicação em DOU
em 16 de dezembro de 1988; e Portaria nº 3.016, de 5 de fevereiro
de 1988 – do Comando da Aeronáutica).
3. Cumprir as normas e rotinas operacionais vigentes no servi-
ço a que está vinculado.
4. Conduzir veículo aéreo destinado ao atendimento de urgên-
cia e transporte de pacientes.
5. Acatar as orientações do médico da aeronave.
6. Estabelecer contato radiofônico (ou telefônico) com a cen-
tral de regulação médica ou central de operações BM e seguir suas
orientações.
7. Conhecer a localização dos estabelecimentos de saúde inte-
grados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves.
8. Auxiliar a equipe de atendimento nos gestos básicos de
suporte à vida.
9. Auxiliar a equipe nas imobilizações e transporte de vítimas.
10. Realizar medidas de reanimação cardiorrespiratória básica.
11. Identificar todos os tipos de materiais existentes nas aero-
naves de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de atendi-
mento.

Os socorristas devem ainda:

Participar de todas as atividades de educação continuada pro-

gramadas pelo Núcleo de Educação.

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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
27 Diretoria de Ensino e Instrução 27
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
28 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 2
Ética e Humanização
T
oda pessoa é dotada de uma consciência moral
que a faz distinguir entre o certo e o errado, entre o
bem e o mal, capacitando-a a avaliar suas ações no contexto que é
solicitado, ou seja, é capaz de nortear suas atitudes pela ética, a qual
se pode dizer é um conjunto de valores, que se tornam deveres em
determinadas culturas ou grupos, sendo expressos em ações.
A ética é, normalmente, uma norma de cunho moral que obri-
ga a conduta de uma determinada pessoa, sob pena de sanção espe-
cífica, mas pode também regulamentar o comportamento de um
grupo particular de pessoas, como, por exemplo, bombeiros, polici-
ais, médicos, enfermeiros, etc. A partir deste momento, estamos nos
referindo à ética profissional, mais conhecida como deontologia,
que se caracteriza como conjunto de normas ou princípios que têm
por fim orientar as relações profissionais entre pares, destes com os
cidadãos, com sua guarnição de serviço, com as instituições a que
servem, entre outros.
Como a sua margem de aplicação é limitada ao círculo profis-
sional, faz com que estas normas sejam mais específicas e objetivas,
gerando o advento dos Códigos de Ética elaborados por associações
de classe, como, por exemplo, o Código de Ética Médica Brasileiro.
A deontologia militar é constituída pelo elenco de valores e
deveres éticos, traduzidos em normas de conduta, que se impõem
para que o exercício da profissão militar atinja plenamente os ideais
de realização do bem comum, através da preservação da ordem
pública. Assim como a atividade do médico e do enfermeiro possu-
em codificações próprias, o bombeiro militar também tem sua con-
duta pesada em código próprio, que o obriga a prestar seu serviço de
atendimento pré-hospitalar calcado em valores e deveres militares,
não menos importantes, que o dos códigos dos profissionais de saú-
de.
Ao longo dos cursos de socorristas, são ensinadas normas
técnicas que indicam fórmulas de ações, que são apenas meios de
capacitação, levando o homem a atingir resultados. Todavia a técni-
ca não deve perder sua correlação natural com as normas éticas, que
atenuam o sofrimento da vítima e humanizam o atendimento.
O socorrista deve saber equilibrar os dois pratos da balança
que formam seu caráter profissional: o lado técnico e o lado emocio-
nal. Caso haja uma prevalência de qualquer um dos lados, o atendi-
mento pode ser comprometido tanto pelo lado humano, quanto pelo
lado científico. O bombeiro militar que tenha completo domínio do
atendimento pré-hospitalar, mas que não tenha o discernimento
necessário para atuar com atenção especial nos casos que assim
requeiram, não possui o caráter ético-profissional para ser socorrista.
O mesmo se aplica àquele que possua um equilíbrio emocional e
não saiba as técnicas pré-hospitalares.
Para um atendimento pré-hospitalar satisfatório o socorrista
deve possuir, além do equilíbrio emocional e da competência técni-
co-científica, uma competência ética, fundamental para a humaniza-
ção do serviço.
A competência ética no atendimento pré-hospitalar é formada
por quatro vertentes de relacionamento, sendo elas:
 Socorrista e outros militares.
 Socorrista e profissionais de saúde.
 Socorrista e vítima.
 Socorrista e parentes/conhecidos/outros envolvidos.
As relações dos socorristas com outros militares e profissio-
nais de saúde não trazem muitos problemas, pois a formação militar
facilita o relacionamento. Resta-nos analisar e fundamentar os prin-
cípios para um relacionamento ético entre bombeiros e vítimas, e
bombeiros e parentes/conhecidos/outros envolvidos no trauma. Es-
tes dois tipos de relacionamentos estão baseados em três princípios
fundamentais:
 Respeito à pessoa.
 Solidariedade.
 Sentimento do dever cumprido.
Tendo por base estas três premissas, o socorrista saberá pautar
suas atitudes e considerar as alterações emocionais decorrentes do
trauma. Não se deixará influenciar pela conduta social da vítima
incorrendo num julgamento errôneo (fará um atendimento imparci-
al), atentará para os cuidados com a exposição da vítima, terá aten-
ção especial com crianças, e terá a seriedade como base para uma
postura profissional que se espera.
Um atendimento perfeito ocorre quando, mesmo com o su-
cesso do emprego de todas as técnicas dominadas pelo socorrista,
atende-se a dignidade da pessoa humana em todo seu alcance, anga-
riando o respeito e a admiração da vítima e outras pessoas envolvi-
das, pelo elevado grau de profissionalismo existente na corporação.
1. HUMANIZAÇÃO: UM ABRANDAMENTO DO
CARÁTER TÉCNICO DA MEDICINA
A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003,
trata da “Política Nacional de Atenção às Urgências” trazendo novos
elementos conceituais, como o princípio da humanização.
Parece estranho falar de humanização num campo em que
deveria ser implícito o “amor ao próximo”, como é o caso da medi-
cina. Todavia, com o advento da vida moderna, a explosão demo-
gráfica e os parcos recursos e investimentos na área da saúde, fazem
com que o profissional, muitas vezes, tenha uma sensação de impo-
tência frente ao sofrimento de milhares de pessoas, e, com isso faz
crescer no seu íntimo, mesmo que de modo imperceptível, mecanis-
mos de defesa em que cria uma verdadeira “casca”, não vendo na
vítima uma pessoa, mas um objeto que necessita de seus cuidados
profissionais, visto que não tem a solução para todas as mazelas
criadas por falta de políticas públicas de saúde.
Necessário foi ao Ministério da Saúde humanizar o serviço,
através de um programa próprio, visando atenuar os efeitos desuma-
nizantes, que retira da pessoa humana seu mais importante valor: a
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
dignidade.
No caso do atendimento pré-hospitalar, o conhecimento cien-
tífico deveria ser, por si só, motivo de sucesso para um resultado
positivo quando no socorro à vítima. O que se tem observado recen-
temente é que este fator, somado à estressante rotina dos numerosos
atendimentos diários nos grandes centros, bem como a fragilidade
do ser humano, tanto do paciente como do socorrista (ambos envol-
vidos com sentimentos de respeito, simpatia, empatia, angústia,
raiva, medo, compaixão), o que tem gerado problemas no atendi-
mento à vítima. Deixamos de ver nele muitas vezes o ser humano
que está necessitado, hora pelo enfoque direto no trauma, hora pela
banalização do acidente.
Necessário, então, é falar em humanização no atendimento pré
-hospitalar. Então: o que é humanização? Podemos entendê-la como
valor, na medida em que resgata o respeito à vida humana, levando-
se em conta as circunstâncias sociais, éticas, educacionais e psíqui-
cas presentes em todo relacionamento humano.
Humanizar o atendimento não é apenas chamar a vítima pelo
nome, nem ter um sorriso nos lábios constantemente, mas também
compreender seus medos, angústias e incertezas, dando-lhe apoio e
atenção permanente.
O profissional humanizado deve apresentar algumas caracte-
rísticas que tornam o atendimento a um traumatizado mais digno:
 Focalizar não somente o objeto traumático, mas também
os aspectos globais que envolvem o paciente, não se limitando ape-
nas às questões físicas, mas também aos aspectos emocionais.
 Manter sempre contato com a vítima, buscando uma em-
patia por parte da mesma.
 Prestar atenção nas queixas do paciente, tentando sempre
que possível aliviar a sua dor.
 Manter a vítima, sempre que possível, informada quanto
aos procedimentos a serem adotados.
 Respeitar o modo e a qualidade de vida do traumatizado.
 Respeitar a privacidade e dignidade do paciente, evitando
expor o mesmo sem necessidade.
Os profissionais da área da saúde e não oriundos da área da
saúde, como os bombeiros militares, por sua formação, dedicam-se
ao atendimento humanitário. E, assim sendo devem ter sempre uma
conduta humanista, no entender de Pablo González Blasco1:
"humanista é o homem que define atitudes concretas
diante da vida, fruto da sua reflexão e como
conseqüência de uma filosofia que norteia sua existência.
Se este homem humanista é médico, essas atitudes que
envolvem a sua própria vida atingirão as outras vidas,
aquelas que ele tem que cuidar, portanto implicarão uma
postura concreta diante da vida humana, da vida doente,
do sofrimento e da dor, da vida que se acaba".
1
Diretor Científico da SOBRAMFA – Sociedade Brasileira
de Medicina de Família. Coordenador do Programa
Eletivo em Medicina de Família do Centro de História e
Filosofia das Ciências da Saúde — EPM, UNIFESP.
Membro Internacional da Society of Teachers of Family
Medicine (STFM).
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
30 Diretoria de Ensino e Instrução
Humanizar também é, além do atendimento fraterno e
humano, procurar aperfeiçoar os conhecimentos continuada-
mente; é valorizar, no sentido antropológico e emocional,
todos os elementos implicados no evento assistencial. Na
realidade, a humanização do atendimento, seja em saúde ou
não, deve valorizar o amor ao próximo, prestigiando a me-
lhoria nos relacionamentos entre pessoas em geral.
Ao nos tornarmos socorristas de atendimento pré-
hospitalar, precisamos aceitar a responsabilidade de cuidar
do paciente da melhor forma possível. Isto não pode ser
feito se não tivermos conhecimento suficiente sobre o as-
sunto. Não podemos esquecer que o paciente não optou por
se envolver em uma situação traumática. O socorrista, no
entanto, escolheu estar ali para atendê-lo. O socorrista é
obrigado a dar tudo de si durante o atendimento de cada
vítima. O paciente pode ter tido “um dia ruim”, mas o so-
corrista, não. Ele deve estar sempre atento e preparado na
luta do paciente contra a morte e contra a enfermidade.
A vítima é a pessoa mais importante no local de uma
emergência. Não há tempo para pensar sobre a sequência
em que deve ser feita a avaliação do paciente nem sobre que
tratamentos devem ter prioridade sobre os outros. Não há
tempo para treinar uma técnica antes de a utilizar em um
determinado paciente. Não há tempo para pensar onde se
encontra determinado equipamento ou material dentro da
mochila. Não há tempo para pensar para onde transportar a
vítima. Todas essas informações e outras mais devem estar
memorizadas e todos os equipamentos e suprimentos devem
estar nas mochilas ao chegar no local do incidente. Sem o
conhecimento e o equipamento adequado, o socorrista pode
deixar de fazer procedimentos que poderiam aumentar a
chance de sobrevivência do paciente. As responsabilidades
de um socorrista são grandes demais para que ele possa
cometer tais erros.
Todos os que trabalham no pré-hospitalar são mem-
bros da equipe de atendimento ao paciente traumatizado
tanto quanto os enfermeiros e os médicos do pronto socorro,
do centro cirúrgico, da unidade de terapia intensiva, da en-
fermaria e do serviço de reabilitação. Os socorristas devem
estar bem treinados para poderem, de forma rápida e efici-
ente, retirar o paciente do local do incidente e transportá-lo
rapidamente para o hospital mais próximo.
 Capítulo 3
Equipamentos para o Atendimento Pré-hospitalar

N
o atendimento a uma situação de emergência é
essencial que todo o equipamento e material
necessário a oferecer assistência pré-hospitalar à vítima esteja dispo-
nível na viatura de atendimento e em perfeitas condições. Além
disso, todo o pessoal destacado para a viatura deve estar perfeita-
mente treinado para o uso dos mesmos, com conhecimento profun-
do quanto à identificação rápida dos equipamentos e materiais, bem
como, das técnicas de utilização dos mesmos, tornando assim o
atendimento ágil e eficiente.
1. CLASSIFICAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS
Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e
materiais da seguinte forma:
 Equipamentos de comunicação móvel e portátil.
 Equipamentos para segurança no local do acidente.
 Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio.
 Equipamentos de imobilização e fixação de curativos.
 Materiais utilizados em curativos.
 Materiais de uso obstétrico.
 Equipamentos para verificação de sinais vitais.
 Macas e acessórios.
2. DEFINIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS E MATERI-
AIS
2.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil
a) Equipamentos de comunicação móvel, - rádios VHF/
FM:
sendo capazes de identificar chamadas possuindo entre 16 a 64 ca-
nais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanuméri-
co de 14 caracteres.
b) Equipamentos de comunicação portátil – rádios
VHF/FM:
Rádios portáteis para comunicação entre a viatu-
ra e os socorristas que estão trabalhando à distância são
de enorme utilidade. Tais equipamentos possui várias
opções e características que destacam seu desempe-
nho, sendo utilizados no Corpo de Bombeiros mode-
los que possuem desde 16 até 64 canais, sem visor, ou
com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas
de freqüência PL/DPL, VOX integrada e múltiplas
opções de baterias.
Fig.3: Rádio Portátil.
2.2. Equipamentos de Segurança
Este conjunto de equipamentos destina-se ao controle de situa-
ções que possam interferir no trabalho dos socorristas e a garantir a
segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das víti-
mas envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses
materiais os cones de sinalização, lanternas, fitas para isolamento e
extintores de incêndios. Permitem a iluminação da cena, o isolamen-
to da área, o controle de pequenos incêndios e a proteção individual
da equipe.
Incluem-se refletores e lanternas, cordões de isolamento, pelo
menos um extintor de incêndio químico (seco), capacetes e óculos

É essencial a existência de rádio no veículo para comunicação

no deslocamento, definição de rotas, notificação ao setor de emer-
gência do hospital, direcionamento e orientações pela Central de
Operações e comunicações cruzadas com bombeiros e outros veícu-
los. Esses equi-
pamentos são os
mais utilizados
no Corpo de
Bombeiros,

Fig.2: Rádio Móvel. Fig 4: Equipamentos de Segurança.

Manual de Atendimento Pré-hospitalar

de proteção, luvas descartáveis, avental, bandeirolas para desvio do quadas porque permitem observar a presença de vômito ou secre-
trânsito, etc. ções que possam comprometer a ventilação. O ressuscitador deve
dispor de dispositi-
2.3. Equipamentos de Proteção Individual vo para ser conecta-
do a um suprimento
Este conjunto de equipamentos destina-se à proteção do socor- de oxigênio e ser de
rista e da vítima, objetivando evitar a contaminação do socorrista, fácil limpeza e des-
seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das muco- c on t a m i n a ç ã o.
sas; materiais de uso obrigatório no atendimento às vítimas: luvas Equipamento dis-
descartáveis e/ou de raspa, máscara de proteção facial, óculos de ponível nos tama-
proteção e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes). nhos adulto e infan-
til.
Fig. 7: Reanimadores Ventilatórios.

c) Equipamento para Administração de Oxigênio

A oxigenação faz parte do suporte básico de vida do traumati-

zado, o que torna indispensável a presença de equipamentos apropri-
ados na viatura de atendimento.
Dois suprimentos de oxigênio devem estar disponíveis: um
fixo instalado no carro (figura 8) e outro portátil (figura 9).
A unidade portátil, com 300 litros de capacidade, equipada
com medidor de
pressão e fluxômetro
Fig.5: EPIs. (equipamento desti-
nado a controlar e
2.4. Equipamentos para Reanimação e Administração de dosar a administra-
Oxigênio ção de oxigênio e ar
comprimido medici-
a) Cânula Orofaríngea ou Cânula de Guedel nal) (figura 10), tubo
de saída e máscara,
Equipamento usado para garantir a permeabilidade das vias deve ser capaz de
aéreas em vítimas inconscientes devido à queda da língua contra as liberar pelo menos 12
estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofa- litros de oxigênio por
ringe. Devem estar disponíveis nos tamanhos para lactentes, crianças minuto. É desejável
e adultos. dispor-se de um ci-
lindro extra. As más-
caras de oxigênio
devem ser semi-
abertas, sem válvu- Fig. 8: Unidade fixa de oxigênio.

las, transparentes, e
nos tamanhos adulto e
infantil.
A unidade fixa
instalada na viatura
possui capacidade maior
Fig.6: Cânula Orofaríngea.
de armazenamento e
b) Reanimador Ventilatório Manual ou Ambu possibilita a continuação
da administração de
O ambu — airway maintenance breathing unit é um equipa- oxigênio durante o des-
mento utilizado para estabelecer ventilação artificial manual. Consti- locamento até a unidade
tuído de uma bolsa para a insuflação de ar e máscaras destinadas a hospitalar.
cobrir hermeticamente a face da vítima, garantindo assim eficiente
Fig. 9: Unidade portátil de oxigênio.
insuflação de ar para dentro dos pulmões e maior concentração de
oxigênio para a vítima. As máscaras transparentes são as mais ade-

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32 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 3 - Equipamentos para o Atendimento Pré-hospitalar

d) Equipamentos para Aspiração 2.5. Equipamentos de Imobilizações e Fixação de Curati-

No atendimento inicial do traumatizado, a aspiração de san-
gue, vômitos e secreções que obstruam a passagem de oxigênio
através da via aérea é medida indispensável e insubstituível no su-
porte básico de vida, justificando-se a inclusão de equipamentos
apropriados na viatura de atendimento pré-hospitalar. Para tanto,
deve-se dispor de equipamentos de aspiração de secreções da cavi-
dade oral.
vos
Os seguintes materiais devem ser transportados pela viatura de
emergência para a adequada imobilização nos casos de diagnósticos
ou suspeita de traumatismos:
a) Tala articulada de madeira: para imobilização de mem-
bros inferiores e/ou superiores, composta de duas chapas de madeira
articuladas entre si e que permitam a regulagem da posição e o tama-
nho da imobilização, através de um fecho metálico.

b) Tala de papelão: picotada nas laterais para permitir a dobra

desejada para o caso.

c) Tirantes de fixação: cintos flexíveis e resistentes que se

destinam a prender a vítima junto à prancha de imobilização.

Fig. 10: Fluxômetro e manômetro.

Dois modelos devem
estar disponíveis: um
fixo instalado no veí-
culo de emergência e
outro portátil (figura
12). O aspirador deve
dispor de extensão de
silicone sem dobras e Fig. 13:Equipamentos de imobilização de membros e fixação de
curativos.
de uma ponta de aspi-
ração rígida (as pontas d) Bandagens triangulares e ataduras de crepom: destina-
flexíveis são inadequa- das à imobilização de fraturas, luxações e fixação de talas e curati-
das à aspiração da via vos.
aérea do paciente trau-
matizado). Deverá
oferecer vácuo e fluxo
adequados para a aspi-
ração da via aérea
Fig. 11: Saída de O2 fixa na vtr. superior.
Todo equipamento de aspiração deve estar facilmente à mão
dos socorristas e a extensão deve alcançar o paciente, não importan-
Fig. 14:Bandagens para fixação de curativos.
do sua posição no veículo.
O equipamento portátil será utilizado sempre que a aspiração e) Tala para tração de fraturas de fêmur: construída em
for necessária alumínio ou aço inox, com regulagem de comprimento, dispondo de
na cena do apoios de borracha ou espuma e tirantes utilizados para fixação da
atendimento, tala. Usada para suporte e fixação dos membros inferiores, tracio-
fora do veículo. nando o fêmur fraturado por meio de um sistema de catraca com
O equipamento fixação no tornozelo (figura 15). Pode também ser utilizada apenas
deve estar lim- para estabilização do membro, quando não houver necessidade ou
po e desconta- haja alguma contra-indicação em se tracionar o fêmur, como, por
minado. exemplo, em casos de fraturas abertas.
Fig.12: Aspirador portátil.
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33 Diretoria de Ensino e Instrução 33
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 15: Tala de tração femoral. Fig. 19: Tirantes de fixação.

f) Colete de estabilização dorsal (KED): equipamento desti-
nado à retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sen-
tadas, objetivando a imobilização da coluna cervical, torácica e lom-
bar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e
móveis (figura 16).
i) Pranchas Rígidas para imobilizações: destinadas à imobi-
lização da vítima para transporte deitada, de modelos adulto e infan-
til, longas e curtas, possuindo aberturas para fixação de tirantes e
imobilizadores de cabeça.

Fig. 16: Colete de estabilização dorsal – KED.

g) Colar cervical:
destinado à imobili-
zação da coluna
cervical quanto a
movimentos axiais. Fig. 20: Pranchas rígidas para imobilização.

Confeccionado em
polietileno, dobrá- 2.6. Materiais Utilizados em Curativos
vel, de modelos e
tamanhos variados. A unidade de resgate deve dispor de material indispensável na
limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias, em
Fig.17: Colares cervicais de todos os tamanhos.
h) Estabilizadores número suficiente para atender a demanda do serviço, tais como:
de cabeça: destinado pacotes de gaze estéril, tesoura, esparadrapo, ataduras de crepom,
à imobilização total bandagens, soro fisiológico para limpeza, além de luvas de látex
da cabeça da vítima (figura 21).
acidentada. Confec-
cionado em espuma 2.7. Material para Atendimento Obstétrico
revestida de um mate-
rial impermeável e A viatura de emergência deve dispor de um conjunto de mate-
lavável, devendo riais necessários à assistência ao parto. Conhecido como “kit parto”,
permitir radiografias é composto dos seguintes itens:
ou ainda tomografias
sem afetar a qualidade 01 Lençol descartável estéril (2,00 x 0,90 m );
da imagem. 01 Lençol descartável estéril (1,00 x 0,90 m);
Fig. 18: Estabilizadores de cabeça.
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 Capítulo 3 - Equipamentos para o Atendimento Pré-hospitalar

Um oxímetro de pulso
(figura 26) com sensores que
possuem a finalidade de monito-
rar a saturação periférica de oxi-
gênio e pulso periférico.
O Desfibrilador Externo
Automático – DEA – tornou-se
peça fundamental nas viaturas de
Fig. 26: Oxímetro de pulso.
suporte básico de vida com o
advento da corrente da sobrevivência (a ser estudada no capítulo 12),
onde se destina à verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e
fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos comandos
Fig.21: Materiais para curativos. emanados, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do
quadro apresentado.
02 Corte Clamps umbilicais em plástico; A classificação do DEA neste grupo deve-se ao mesmo atuar
01 Absorvente hospitalar; também como monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade
02 Pares de luvas cirúrgicas esterilizadas; elétrica do coração, é um material de uso de pessoal treinado, mas
01 Bisturi descartável número 22; não necessariamente de profissional de saúde, o que o diferencia do
01 Saco plástico de 20 litros; cardioversor.
01 Envelope com 10 (dez) unidades de gaze esterilizadas;
02 Envelopes com álcool (gel);
01 Par de luvas descartáveis estéril.

Fig.27: Desfibrilador Externo Automático.

2.9. Macas e Acessórios

Fig.22: Kit parto.

2.8. Equipamentos a) Maca Retrátil: Equipamento destinado ao transporte da

para Verificação de
Sinais Vitais
Toda viatura de emer-
gência deve dispor
obrigatoriamente de
pelo menos um esfig-
Fig. 23: Esfigmomanômetro.
momanômetro (figura
23) e um estetoscópio (figura 24), usados para aferir a pressão arteri-
al da vítima, ou então, equipamento digital apropriado (figura 25).
vítima, sendo confeccionado em alumínio, com mecanismo de tra-
vamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.
Cobertores e lençóis são acessórios que devem ser levados no
veículo e sujeitos a um sistema de troca periódica, garantindo dispo-
nibilidade de itens sempre limpos.
Cobertores e lençóis são acessórios que devem ser
levados no veículo e sujeitos a um sistema de troca periódi-
ca, garantindo disponibilidade de itens sempre limpos.

Fig. 24: Estetoscópio. Fig. 25: Aparelho digital. Fig.28: Maca retrátil.
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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 Capítulo 4
Biossegurança
A
ntes do reconhecimento da síndrome da imuno-
deficiência adquirida (AIDS) no início dos anos
de 1980, os profissionais de saúde estavam pouco preocupados com
a exposição ao sangue e aos fluidos corporais. Embora se saiba há
muito tempo que o sangue transmite determinados vírus da hepatite,
socorristas e outros profissionais envolvidos no atendimento de e-
mergência frequentemente encaravam o contato com o sangue de
um paciente como um aborrecimento, e não como um risco ocupa-
cional. Por causa da alta taxa de mortalidade associada à AIDS e da
descoberta que o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o agente
etiológico da AIDS, podia ser transmitido pelo sangue, os profissio-
nais de saúde ficaram bem mais conscientes sobre o paciente como
um vetor de doença.
O termo Biossegurança designa a segurança do tecido vivo,
ou segurança da vida. Quando falamos em técnicas de Biosseguran-
ça, falamos das técnicas que nos asseguram a integridade corporal,
física e mental, bem como a vida.
Atualmente o desafio de se criarem condições de trabalho
mais seguras é agravado pelos sistemas de tratamento complexos
que cada área profissional apresenta.
Ao se falar do profissional Bombeiro Militar, capacitado para
a função de socorrista, este desafio também existe, e como em qual-
quer outra área deve ser trabalhado da melhor maneira possível.
Isto porque faz parte do cotidiano deste profissional a exposi-
ção a situações de risco, como o contato com secreções orgânicas,
com portadores de doenças infecciosas e outras situações.
Reduzir a contaminação por microorganismos é uma necessi-
dade imperiosa; daí a necessidade de medidas destinadas à preven-
ção e ao controle de infecções.
Para tanto se faz necessário o conhecimento de algumas doen-
ças infecciosas, de sua transmissão, e das técnicas de segurança ne-
cessárias, não só a infecção do profissional como da própria vítima a
ser resgatada e transportada.
Dados epidemiológicos demonstram que os profissionais de
saúde têm uma probabilidade bem maior de contrair doenças adqui-
ridas pelo sangue de seus pacientes do que os pacientes têm de con-
trair doenças dos profissionais de saúde. A exposição ao sangue
pode ser percutânea ou mucocutânea. A exposição percutânea ocor-
re quando um indivíduo se pica ou se corta com um objeto perfuro-
cortante contaminado, como uma agulha ou um bisturi, e o risco de
transmissão está diretamente relacionado tanto com o agente conta-
minante quanto com o volume de sangue infectado introduzido pela
lesão. A exposição mucocutânea tem tipicamente menor probabili-
dade de causar transmissão e inclui a exposição de sangue à pele não
íntegra, como, por exemplo, uma lesão de partes moles (p. ex., abra-
são, laceração superficial) ou uma patologia cutânea (p. ex., acne),
ou a mucosas (p. ex., conjuntiva ocular). As infecções primárias
transmitidas através do sangue incluem o vírus da hepatite B (VHB)
e da hepatite C (VHC) e o HIV.
1. DEFINIÇÕES
Infecção: estado patológico determinado pela ação de agentes
patogênicos microscópicos, que liberam no organismo do hospedei-
ro toxinas capazes de desencadear processos infecciosos.
Microrganismos: são micróbios ou germes capazes de pro-
duzir ou não um estado patológico no indivíduo. Os microrganismos
que produzem doença no indivíduo são denominados germes pato-
gênicos, e os que não produzem são denominados não patogênicos.
Para sabermos se determinada doença é causada por um ger-
me específico, existe a necessidade de isolá-lo do organismo do
hospedeiro e cultivá-lo em laboratório; após o cultivo, será inoculado
num animal sadio e este deverá desenvolver a mesma doença.
Os microrganismos penetram no organismo pelas chamadas
portas de entrada: nasofaringe, pulmões, uretra, intestino, ou outras
portas existentes ou produzidas. Por isso se fazem necessários a
prevenção e o controle de infecções por meio de medidas como
conscientização da equipe de trabalho, inspeção periódica e rigorosa
dos locais de tratamento dos materiais e equipamentos utilizados,
“desgermação” das mãos antes e após o atendimento de vítimas e
controle de produtos utilizados.
Bactérias: microrganismos unicelulares, visíveis apenas em
microscópio. Encontra-se uma variedade muito grande no meio
ambiente. Podem apresentar diferenças nas formas celulares, sendo
esféricas (cocos), bastonetes (bacilos), ou espirais (espirilos). Algu-
mas vivem em matéria orgânica morta, (saprófitas), outras vivem
em tecidos vivos e, portanto são parasitas. Podem ser Gram-
positivas e Gram-negativas, de acordo com a coloração. Podem ser
móveis ou imóveis, encapsuladas ou não, produzir esporos ou não.
Vírus: são os microrganismos patogênicos mais comuns,
constituídos por apenas um núcleo. Este microrganismo não conse-
gue se multiplicar sem as células vivas do hospedeiro. São classifica-
dos por seu tamanho e formato (esféricos, cilíndricos ou cúbicos), ou
pelo mecanismo de transmissão, (respiratória, fecal, oral, ou sexual).
Fungos: são microrganismos de paredes rígidas com seus
núcleos envoltos por uma membrana. Ocorrem como “leveduras”,
ou em “mofos”, presentes em quase todos os pontos da terra, na
água, solo, animais, plantas e outros. Podem ser benéficos ou preju-
diciais.
Protozoários: microrganismos unicelulares, maiores que as
bactérias, simples do reino animal. Classificam-se de acordo com
seu meio de locomoção, com a presença ou ausência de cílios ou
flagelos. A maioria destes microrganismos tem vidas livres e são
encontrados no solo e na água. Alguns causam doenças como a
Giardíase (Giardia lamblia), Tricomoníase (Trichomonas vagina-
lis), e outras.
Parasitos: organismos pluricelulares que vivem na superfície
ou dentro de organismos e deles retiram seus nutrientes. Ex: helmin-
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
tos e artrópodes. Podem provocar infecção e destruição das células
do hospedeiro.
2. PROCESSOS INFECCIOSOS
A epidemiologia é a ciência que estuda a história e a ocorrên-
cia das doenças.
A continuação de uma doença infecciosa exige certa sequên-
cia de acontecimentos, que se assemelha a elos de uma cadeia:
Agente causal ou etiológico: microorganismos capazes de
produzir uma infecção ou doença infecciosa: vírus, bactérias, fun-
gos, protozoários, helmintos.
Fonte de infecção ou portador: pessoa ou animal infectado
que alberga agente específico de uma doença sem apresentar sinais
ou sintomas clínicos referentes a ela.
Reservatório: depósito natural de um determinado agente
infeccioso, podendo ser humano, animal, ou não animal. O elo se-
guinte é o modo de saída do agente desse reservatório.
Vias de eliminação: vias por onde os reservatórios eliminam
os agentes infecciosos, como aparelho respiratório (tosse), aparelho
digestivo (fezes), trato geniturinário (urina) e sangue.
Após a saída do microorganismo de seu reservatório, ele só
será perigoso caso encontre um meio de atingir o hospedeiro; este é
o modo de transmissão, ou seja, a forma de transferência direta ou
indireta de um agente etiológico da fonte primária para outro ser
(pessoa ou animal). Outro elo é o modo de entrada e inclui o apare-
lho respiratório, digestivo, infecção direta de mucosas ou infecção
por feridas na pele.
Hospedeiro suscetível: indivíduo de resistência orgânica insu-
ficiente para deter o avanço do agente infeccioso, tornando-se sujeito
à infecção e à doença e constituindo o propósito de todas as medidas
de saúde pública.
3. PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS
As doenças contagiosas representam grande problema de
saúde pública para a maior parte do mundo.
Nos países industrializados, cerca de 70% das mortes decor-
rem de doenças degenerativas e acidentes. No entanto, nos países
em desenvolvimento, as doenças infecciosas e parasitárias figuram
como as principais causas de morte.
3.1. Hepatite Viral
Embora tenham sido identificados diversos vírus da hepatite, o
VHB e o VHC são os vírus que mais preocupam os profissionais de
saúde que sofrem exposição ao sangue. A hepatite viral causa infla-
mação aguda do fígado, frequentemente produzindo dor no qua-
drante superior direito, fadiga, perda do apetite, náuseas, vômitos e
alteração da função hepática. Icterícia, uma coloração amarelada da
pele, é causada pelo aumento do nível de bilirrubina na corrente
sanguínea. O período de incubação, da exposição até a manifestação
dos sintomas, é geralmente de 60 a 90 dias. Até 30% das pessoas
infectadas pelo VHB podem ter uma evolução assintomática. Em-
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38 Diretoria de Ensino e Instrução
bora a maioria dos pacientes com hepatite se recupere sem proble-
mas sérios, uma pequena percentagem desenvolve insuficiência
hepática aguda fulminante e pode morrer. Um número significativo
daqueles que se recuperam desenvolve um estado de portador assin-
tomático, no qual o sangue pode transmitir o vírus.
Como ocorre com o VHB, a infecção pelo VHC pode variar
de uma evolução leve, assintomática, até insuficiência hepática e
morte. O período de incubação do VHC é um pouco mais curto do
que o do VHB, tipicamente seis a nove semanas. Infecções crônicas
pelo VHC são bem mais comuns do que pelo VHB, e cerca de 80%
a 85% das pessoas que contraem o VHC desenvolvem função hepá-
tica persistentemente anormal, tendo risco aumentado de carcinoma
hepatocelular. A hepatite C é transmitida essencialmente através do
sangue, ao passo que a hepatite B pode ser transmitida através do
sangue ou por contato sexual. Aproximadamente dois terços dos
usuários de drogas intravenosas foram infectados com o VHC. An-
tes de se tornar rotina o teste do sangue doado quanto à presença de
VHB e VHC, a transfusão sanguínea era a fonte principal de hepati-
te. A hepatite pode ser transmitida aos profissionais de saúde através
de picadas de agulha e exposições mucocutâneas pela pele não-
íntegra.
Uma vacina derivada do antígeno de superfície da hepatite B
(AgHBs) pode imunizar os indivíduos contra o VHB. Antes do
desenvolvimento dessa vacina, mais de 10 mil profissionais de saú-
de se infectavam com VHB anualmente, e várias centenas morriam
todo o ano em decorrência de hepatite grave ou de complicações da
infecção crônica pelo VHB.
No momento, não existe imunoglobulina nem vacina para
proteger os profissionais de saúde da exposição ao VHC, o que enfa-
tiza a necessidade da utilização das precauções-padrão.
3.2. Meningite:
Trata-se da inflamação das meninges, (membranas que circun-
dam o cérebro e a medula espinhal). Pode ser causada por microrga-
nismos virais, bacterianos e fúngicos. É classificada como asséptica,
séptica ou tuberculosa. A meningite asséptica é de causa viral, já as
sépticas, por bactérias.
A meningite começa com a infecção da orofaringe e é acom-
panhada por septicemia, que se estende às meninges. Os fatores
predisponentes são: infecções do trato respiratório superior, otite
média, anemias, procedimentos neurocirúrgicos, traumatismos cra-
nianos e outros.
Modo de transmissão: contato íntimo, com secreções corpo-
rais do doente, via oral.
Incubação: 1 a 10 dias após a transmissão.
Período de transmissão: por via oral, de 48 a 72 horas após o
tratamento com a antibioticoterapia.
Medidas de controle: cuidados rigorosos com secreções da
vítima, uso de luvas, máscara facial e jaleco, se necessário. Desinfec-
ção rigorosa da viatura e equipamentos.
Sinais e sintomas:
 Geralmente febre e dor de cabeça ou alteração no estado

mental.
 Os pacientes com meningite bacteriana frequentemente
apresentam uma história de infecção recente do trato respiratório
superior, pneumonia ou otite. Os sintomas incluem febre, dor de
cabeça, rigidez na nuca, vômitos e mialgias. O paciente pode evoluir
até a confusão mental e, finalmente, o coma.
 Os sintomas da meningite viral geralmente têm início súbi-
to: febre alta, rigidez na nuca, mialgias e artralgia. Dura cerca de 3 a
5 dias, com sequelas neurológicas graves, duradouras e incomuns.
 A meningite por tuberculose pode apresentar-se com sinto-
mas que evoluem por várias semanas, como dor de cabeça, febre,
rigidez na nuca.
Atenção redobrada: uso de EPIs e desinfecção de materiais,
equipamentos e viaturas.
a) Meningite Meningocócica
Causa mais comum de meningite bacteriana em adultos. Paci-
entes imunocomprometidos são responsáveis por 10 a 25% dos
casos (anemia falciforme, alcoolismo e ausência de baço).
b) Meningite Viral
Ocorre habitualmente durante a primavera ou verão, em forma
de epidemia, geralmente com prognóstico muito melhor do que o da
meningite bacteriana.
c) Meningite Tuberculosa
Tipicamente menos abrupta em seu aparecimento do que a
meningite bacteriana ou virótica; os pacientes têm apenas manifesta-
ções gerais de infecção por 2 a 3 semanas antes do desenvolvimento
de irritação meningeal. A meningite tuberculosa e a fúngica são
vistas nos hospedeiros imunodeprimidos (AIDS, por exemplo) e
podem desenvolver-se como resultado de infecção disseminada, de
semanas a meses após a infecção inicial.
3.3. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS):
Esta síndrome é causada pela infecção e ação do vírus HIV, o
qual desencadeia no portador a doença da AIDS. Este vírus é mutan-
te, interfere na resposta imunológica do paciente por preferir atacar
inicialmente as células do sistema de defesa (leucócitos, linfócitos)
do organismo humano, partindo para células de outros sistemas
como do sistema nervoso. Torna o indivíduo imunologicamente
indefeso e suscetível a contrair qualquer infecção, além de desenca-
dear o que se chamam de doenças oportunistas, provocadas por
vírus, fungos, bactérias e outros. Um indivíduo infectado pelo HIV
pode passar meses ou anos sem ser doente de AIDS, ou seja, sem
desencadear a síndrome, porém permanece sempre transmitindo. O
diagnóstico é feito pelo exame de sangue, onde é possível detectar o
soropositivo.
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39 Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 4 - Biossegurança
Modo de transmissão:
 Uso comum de agulhas contaminadas (usadas por viciados
em drogas intravenosas).
 Sangue e produtos de sangue contaminados em transfusão.
 Contato sexual penetrante (vaginal, anal ou oral).
 Sangue e hemoderivados do indivíduo contaminado, em
contato com feridas ou cortes em outros indivíduos.
 Mãe para filho antes, durante ou logo após o nascimento.
 Leite materno.
Período de transmissão: desde o momento de infecção.
Período de incubação: pode durar anos.
Medidas de controle: cuidados com materiais perfurocortan-
tes, uso de luvas, desinfecção rigorosa dos equipamentos e da viatu-
ra.
Principais sintomas:
 Cansaço persistente não-relacionado a esforço físico.
 Grande perda de peso sem motivo aparente.
 Febre persistente acompanhada por calafrios e suores no-
turnos que se prolongam por várias semanas.
 Diarréia freqüente.
 Gânglios linfáticos aumentados por todo o corpo.
 Tosse seca, com duração maior do que aquela que acom-
panha resfriados e diferente da provocada pelo hábito do cigarro.
 Ferimentos ou lesões esbranquiçadas causadas por fungos,
em grande quantidade.
Meios de Proteção:
Até agora a educação e a conscientização são as medidas mais
efetivas de prevenção. Algumas ações, contudo, devem ser tomadas
pelas autoridades governamentais ou de saúde, como, por exemplo,
triagem adequada do sangue doado para detectar sangue contamina-
do pelo vírus HIV, que previne sua disseminação.
A mais importante ação preventiva depende do indivíduo, pela
adoção de práticas sexuais seguras, devendo ainda evitar outras ativi-
dades que possam transmitir a doença.
Até o momento não há tratamento definitivo para a AIDS.
Apenas as infecções oportunistas contraídas pelo doente é que rece-
bem cuidados.
4. PRECAUÇÕES PADRÃO
Considerando que o exame clínico não pode identificar de
forma confiável todos os pacientes que sejam uma ameaça potencial
aos profissionais de saúde, foram desenvolvidas as precauções-
padrão para evitar que os profissionais de saúde entrem em contato
direto com o sangue ou com o fluido corporal de um paciente (p. ex.,
saliva, vômito). As precauções-padrão consistem de barreiras físicas
ao sangue e aos fluidos corporais e à exposição, além de práticas de
manipulação segura para objetos perfurocortantes. Uma vez que os
pacientes traumatizados frequentemente têm hemorragia externa e o
39
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
sangue é um fluido corporal de risco elevadíssimo, devem ser utili-
zados dispositivos de proteção no atendimento aos pacientes.
4.1. Barreiras Físicas
Luvas. As luvas devem obrigatoriamente ser utilizadas quan-
do se toca a pele não-íntegra, mucosas ou áreas contaminadas por
sangue ou outros fluidos corporais. No atendimento ao paciente, é
comum a ocorrência de perfurações nas luvas; portanto, elas devem
ser examinadas regularmente em busca de defeitos e trocadas imedi-
atamente caso seja observado qualquer problema (figura 29).
Fig.29: No mínimo, o equipamento de proteção individual dos socorristas
deve consistir em luvas, máscaras e proteção ocular.
Máscaras e Protetores Faciais. As máscaras servem para
proteger a mucosa oral do profissional de saúde da exposição a a-
gentes infecciosos. Caso as máscaras ou os protetores faciais fiquem
úmidos ou sujos, devem ser trocados imediatamente.
Proteção Ocular. A proteção ocular deve ser utilizada sempre
que houver a possibilidade de respingos de gotículas de fluido infec-
tado, como ocorre com um paciente que tenha sangue na orofaringe.
Os óculos comuns não são considerados adequados, pois não forne-
cem proteção lateral.
Equipamentos de Reanimação. Os profissionais de saúde
devem ter acesso a bolsa-valva-máscara (conhecida como ambu)ou
bocais para protegê-los do contato direto com a saliva, sangue e
vômito do paciente.
Lavagem das mãos. A lavagem das mãos é um princípio
fundamental para controle de infecção. As mãos devem ser lavadas
com sabão e água corrente sempre que ocorrer contaminação gros-
seira com sangue ou fluido corporal. Anti-sépticos à base de álcool
são úteis para evitar a transmissão de muitos agentes infecciosos,
mas não são adequados quando as mãos estiverem muito sujas; no
entanto, podem limpar e proporcionar um efeito protetor em situa-
ções em que não há água corrente ou sabão. Após a remoção das
luvas, as mãos devem ser lavadas com água e sabão ou com um anti
-séptico à base de álcool.
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Prevenção de Lesões Perfurocortantes. Como observado
anteriormente, a exposição percutânea ao sangue ou fluido corporal
de um paciente constitui uma forma importante de transmissão de
infecções virais para os profissionais de saúde. Muitas exposições
percutâneas são produzidas por lesões decorrentes de objetos perfu-
rocortantes. Sempre tente eliminar materiais perfurocortantes desne-
cessários.
Gerenciamento da Exposição Ocupacional. Cada exposição
deve ser documentada cuidadosamente através de comunicação
interna, incluindo o tipo de lesão e a estimativa do volume inocula-
do. Caso um profissional de emergência tenha exposição mucocutâ-
nea ou percutânea ao sangue, ou apresente uma lesão produzida por
um objeto perfurocortante, devem ser tomadas medidas para evitar
infecção bacteriana, incluindo tétano e infecção por VHB e HIV.
Atualmente, não há nenhum tratamento profilático aprovado ou
disponível que evite a infecção por VHC.
4.2. Precauções com Secreções — Lesões
Observar o uso de técnicas adequadas ao manusear lesão com
secreções, bem como de material de curativos (pinças) e luvas. Pro-
ceder à lavagem das mãos antes e depois de lidar com o paciente.
4.2.1. Precaução com Secreções Orais
Acondicionar os artigos utilizados em sacos impermeáveis
fechados e identificados antes de serem levados para limpeza ou
colocados no lixo.
4.2.2. Precaução com Excretas
No caso das hepatites por vírus A e B.
4.2.3. Precaução com Pele e Feridas
Preferencialmente em quarto individual; uso de máscaras,
luvas, aventais e óculos de proteção são indicados.
As considerações seguintes são aplicáveis nos cuidados de
todos os pacientes com infecções transmissíveis ou suspeitos delas:
 Lavar as mãos.
 Aventais.
 Máscaras.
 Luvas de látex ou estéreis.
 Óculos de proteção.
 Instrumental e equipamento submetidos à desinfecção e
esterilização.
 Controle do ambiente - limpeza/desinfecção de superfí-
cies.
 Para a lavagem dos materiais, dos equipamentos e da
viatura, luvas de borracha de cano alto, óculos e máscaras.

 Os panos utilizados na limpeza devem ser lavados ainda
com o uso de luvas, de máscaras e óculos, a fim de prevenir conta-
minação por respingos de secreção ou por soluções químicas.
4.3. Procedimento para Calcar Luvas Estéreis
 Abrir o invólucro de papel que as protege e expô-las. De
modo que os punhos fiquem voltados para si.
 Calçar a luva esquerda segurando-a pela dobra do punho
com a mão direita.
 Introduzir os dedos da mão esquerda sob a dobra do pu-
nho e calçá-la desfazendo a dobra do punho.
 Colocar os dedos da mão direita na dobra do punho que
está na mão esquerda e repetir a técnica.
Finalmente, se faz necessário que a equipe de socorrista tenha
clareza dos princípios científicos, e que possam discernir os procedi-
mentos adequados mantendo principalmente a sua saúde, em prol da
vida de cada vítima socorrida.
5. CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS
5.1. Áreas Críticas
São aquelas que reúnem mais pacientes graves, maior número
de procedimentos invasivos e, portanto, maior número de infecções,
a saber: sala de cirurgia e parto, unidade de terapia intensiva, isola-
mentos, salas de pequenas cirurgias, laboratórios e algumas ambu-
lâncias.
5.2. Áreas Semicríticas
São aquelas onde se encontram internados pacientes onde o
risco de transmissão de infecção e o grau de complexidade de proce-
dimentos são menores, ou seja: enfermarias em geral, ambulatórios,
unidades de emergência, pronto atendimento, banheiros, viaturas de
emergência, expurgo.
5.3. Áreas Não Críticas
São todas as áreas onde não há risco de infecção: almoxarifa-
do, escritórios, salas de aula, secretarias.
As áreas críticas requerem limpeza e desinfecção diárias,
enquanto que as áreas semicríticas e não críticas apenas limpeza.
A desinfecção nestas duas últimas só é recomendada quando houver
contaminação com sangue, pus, vômitos, urina, fezes ou secreções
orgânicas.
6. CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS
As exigências de descontaminação diferem significativamente
conforme a área e os artigos considerados, a saber:
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Capítulo 4 - Biossegurança
6.1. Artigos Críticos
São todos os objetos, instrumentos ou equipamentos que en-
tram em contato com tecidos estéreis, ou seja, tecido sub-epitelial,
sistema vascular e outros isentos de flora microbiana própria. Estes
artigos deverão estar totalmente livres de microorganismos, necessi-
tando esterilização.
6.2. Artigos Semicríticos
São todos os objetos, instrumentos ou equipamentos que en-
tram em contato apenas com mucosa íntegra, requerendo somente
desinfecção para ficarem isentos de microorganismos, como por
exemplo, a cânula de Guedel.
Consideramos exceção os cateteres traqueais e vesicais, por-
que embora entrem em contato com mucosa íntegra, devem ser
esterilizados, devido à alta incidência de infecções urinárias e respi-
ratórias associadas ao uso de cateter.
6.3. Artigos Não Críticos
São todos aqueles que não entram em contato direto com o
paciente ou os que apenas entram em contato com pele íntegra, con-
siderada uma barreira para a maioria dos organismos virulentos.
Esses artigos necessitam apenas de limpeza com água e sabão, ad-
mitindo-se a presença de microorganismos em número baixo. Entre-
tanto, os artigos não críticos contaminados com agentes de doenças
infecto-contagiosas requerem desinfecção, mesmo que seu uso de-
termine apenas limpeza. Ex: estetoscópio, termômetro, e outros.
7. CLASSIFICAÇÃO DOS MEIOS
a) Meio Séptico: aquele onde podem estar presentes microor-
ganismos patogênicos.
b) Meio Asséptico: aquele onde os microorganismos estão
ausentes.
Para tornar um meio séptico em um meio asséptico são neces-
sárias a limpeza, a desinfecção ou a esterilização dos artigos.
8. CONCEITOS
a) Assepsia: consiste na utilização de procedimentos para
impedir a chegada de microorganismos patogênicos a um meio
asséptico.
b) Limpeza: consiste na remoção de sujidade visível nos arti-
gos, através de ação mecânica e consequente retirada de carga mi-
crobiana. Estudos comprovam que a matéria orgânica é capaz de
diminuir a atividade dos desinfetantes; assim, os artigos devem estar
limpos e secos antes de serem submetidos aos desinfetantes ou ao
processo de esterilização.
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar
c) Descontaminação: é a eliminação de uma parte dos micro-
organismos.
d) Desinfecção: é o processo de destruição de microrganis-
mos patogênicos ou não, na forma vegetativa (não-esporulada), de
artigos semicríticos, pelo uso de meios físicos e químicos. Divide-se
em desinfecção de alto nível, nível intermediário, baixo nível, de
acordo com o tipo de artigo.
 Artigo crítico: desinfecção de alto nível.
 Artigo semicrítico: desinfecção de alto e médio nível.
 Artigo não crítico: desinfecção de baixo nível.
e) Enxágue: este processo deve ser realizado em todos os
materiais que passaram por limpeza e desinfecção. Deve ser feito de
forma rigorosa, para que não fique resquício de substâncias quími-
cas.
f) Secagem: a secagem é o processo realizado depois da lim-
peza, desinfecção e descontaminação, antes da esterilização. Deve
ser rigorosa para não prejudicar a esterilização.
g) Esterilização: é a completa eliminação ou destruição de
todas as formas de vida microbiana, principalmente na forma vege-
tativa. Pode ser: química, física e físico-química.
 Física: autoclave, estufa, radiação cobalto 60.
 Química: glutaraldeído, formaldeído, ácido peracético.
 Físico-química: óxido de etileno, peróxido de hidrogênio,
vapor baixa temperatura e formaldeído (VBTF).
h) Estocagem: após submeter os artigos ao processamento
mais adequado, estocá-los em área separada, limpa, em armários
fechados, livre de poeiras.
9. SOLUÇÕES DE DESINFECÇÃO
Os produtos químicos utilizados na limpeza são os detergen-
tes (agentes tensoativos).
Os germicidas são substâncias ou produtos capazes de destru-
ir indiscriminada ou seletivamente microorganismos à temperatura
ambiente.
Os desinfetantes podem ser definidos como substâncias quí-
micas capazes de destruir todas as formas vegetativas de bactérias,
fungos e vírus.
Os anti-sépticos são germicidas químicos formulados para a
utilização em pele e tecidos.
Glutaraldeído: desinfetante usado nos três níveis de desinfec-
ção, para esterilização de artigos termorresistentes como segunda
opção, sendo a primeira por meio físico. Artigos a serem submeti-
dos: instrumentos metálicos, tubos de borracha, silicone, náilon ou
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42 Diretoria de Ensino e Instrução
PVC; componentes metálicos de endoscópios de alto risco.
Materiais porosos, como os de látex, podem reter o glutaralde-
ído, caso não haja bom enxágue; não misturar artigos de metais
diferentes, pois pode haver corrosão no caso de contato entre eles.
É uma solução aquosa a 2%, possui pH ácido e precisa ser
ativado para se tornar alcalino e poder apresentar a ação biocida.
Após sua ativação sua validade é de 14 a 28 dias considerando o
correto armazenamento desta solução. Para desinfecção o material
deve ter passado por uma limpeza prévia, e ser imerso em solução
por 10 a 20 minutos, de acordo com o nível da desinfecção. É irri-
tante à pele e mucosas, principalmente às vias aéreas superiores e à
região ocular. Deve ser manipulado com os devidos EPIs: máscara,
luvas de borracha cano alto e óculos. Tem também ação esterilizante
com a permanência do material por 10 horas em solução.
Formaldeído: tem ação desinfetante e esterilizante, na forma
líquida e gasosa; age desativando os microrganismos.
É encontrado na concentração de 10% em solução aquosa e
8% em solução alcoólica. A esterilização é feita conforme o tempo
de exposição, orientada pelo fabricante. O tempo mínimo para expo-
sição do material é de 30 minutos para desinfecção e de 18 horas
para esterilização.
Serve para todos os tipos de materiais, como o glutaraldeído.
Usar a solução em recipiente de vidro ou plástico, proteger o
fundo com compressa, manter os recipientes tampados; não deixar a
solução em temperaturas superiores a 25°C e descartar a solução ao
final do dia, ou antes, se ela sofrer alteração em seu aspecto.
A esterilização por meio químico pode ser feita por processo
gasoso, que utiliza o óxido de etileno, meio bastante caro.
Embora considerado desinfetante/esterilizante, seu uso é limi-
tado pelos vapores irritantes, odor desagradável e comprovado po-
tencial carcinogênico. Deve ser utilizado e manipulado com todos os
EPIs acima citados.
Hipoclorito de Sódio: indicado para descontaminação de
superfícies e desinfecção de nível médio de artigos e superfícies,
podendo ser utilizado em materiais de borracha, silicone e plásticos.
É tóxico, de odor forte, irritante de pele e mucosas. O uso é limitado
pela presença de matéria orgânica, capacidade corrosiva e descolo-
rante. Devem ser utilizados na concentração de 1,0%. Os artigos
submetidos à concentração de até 0,02% não necessitam de enxá-
gue. Não utilizá-lo em metais e mármore, pela ação corrosiva.
Quaternário de Amônia: Para desinfecção de baixo nível,
indicado para superfícies e equipamentos em áreas de alimentação.
Álcool: amplamente utilizado como anti-séptico e desinfetan-
te, tanto o álcool etílico, a 70%, como o isopropílico a 92%, por
terem ação bactericida, tuberculicida, fungicida e viruscida, menor
custo e pouca toxicidade. É recomendado para desinfecção concor-
rente de superfícies e/ou materiais, não devendo ser utilizados em
borrachas, plásticos e lentes.
Álcool 70% glicerinado: anti-séptico e desinfetante com ação
bactericida tuberculicida, fungicida e viruscida. Propriedade umec-

tante para a pele, devido à adição de 1 a 2% de glicerol. Indicado
para a anti-sepsia das mãos.
10. PROCESSAMENTO DOS ARTIGOS
Recomenda-se que todo processamento de artigos seja centra-
lizado por motivos de custo, eficiência de operacionalização, facili-
dade de manutenção do padrão de qualidade e aumento do tempo de
vida útil dos mesmos.
O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja
acompanhado da indicação do Equipamento de Proteção Individual
(EPI) específico, em relação à natureza do risco a que o pessoal se
expõe.
Independentemente do processo a ser submetido, todo artigo
deverá ser considerado como “contaminado”, sem levar em conside-
ração o grau de sujidade presente.
Passos sequenciais: limpeza, descontaminação, enxágue, de-
sinfecção e/ou esterilização e estocagem.
É necessário classificar o artigo de acordo com o risco potenci-
al de infecção envolvido em seu uso e definir o tipo de processamen-
to a que será submetido (desinfecção e/ou esterilização).
10.1. Limpeza
A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das alterna-
tivas:
 Fricção mecânica com água, sabão, com auxílio de esco-
va, pano, esponja.
 Máquina de limpeza com jatos de água quente ou deter-
gente.
 Máquinas de ultra-som com detergentes/desencrostantes.
10.2. Descontaminação
A descontaminação de artigos poderá ser feita por meio de
uma das seguintes alternativas:
 Fricção com esponja, pano, escova, etc., embebidos com
produto para esta finalidade.
 Imersão completa do artigo em solução desinfetante a-
companhada ou não de fricção com escova/esponja.
10.3. Enxágue
Para o enxágue após a limpeza e/ou descontaminação a água
deve ser potável e corrente.
10.4. Secagem
Objetiva evitar a interferência da umidade nos processos e
produtos posteriores, feita por uma das seguintes alternativas: pano
limpo e seco, secadora de ar quente ou frio ou estufa.
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Capítulo 4 - Biossegurança
10.5. Desinfecção
a) Por Meio Físico Líquido:
 Máquina própria com monitoração da temperatura e tem-
po de exposição dos artigos; secar os artigos caso a máquina não o
faça, acondicioná-los em invólucro adequado, isto é, em recipientes
limpos e desinfetados, secos e fechados. É necessária validação dos
processos.
 Água em ebulição — ferver água durante 10 minutos,
sem os artigos; imergir o artigo quando a água estiver em ebulição,
de modo a cobri-lo cerca de 2,5 cm por 30 minutos.
 Os artigos submetidos à descontaminação deverão ser
retirados da água após o término do tempo, com auxílio de pinça,
secos e guardados em recipiente limpo, desinfetado e seco.
b) Por Meio Químico:
Imergir o artigo em solução desinfetante ou friccioná-lo com
pano embebido. Na impossibilidade de imersão, utilizar EPI, preen-
cher o interior de tubos e reentrâncias, evitando formação de bolhas
de ar; observar e respeitar tempo de exposição ao produto, enxaguar
várias vezes o artigo, inclusive o interior das tubulações com água
potável, secar e acondicioná-lo em invólucro adequado.
Os produtos que podem ser utilizados são:
 Glutaraldeído.
 Formaldeído.
 Álcool etílico.
 Solução de iodo.
 Fenol sintético.
 Outros compostos (hipoclorito de sódio/cálcio/lítio; qua-
ternário de amônia).
10.6. Esterilização
a) Por meio físico:
 Acondicionar os artigos em invólucros de grau cirúrgico e
outros para este fim, adequados ao tipo de processamento escolhido.
 Submeter os artigos à máquina esterilizadora.
 Validar e monitorar o processo.
A esterilização por meio físico se realiza por:
 Autoclave: equipamento que se utiliza de vapor saturado
para realizar o processo de esterilização; meio mais econômico para
materiais termorresistente.
 Estufa — forno de Pasteur — recomendado somente para
esterilização de óleos e caixas de instrumental.
43
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
b) Por meio químico:
 Soluções adequadas à imersão do artigo a ser descontami-
nado.
 Utilizar EPI e garantir farta ventilação do local.
 Com auxílio de seringa, evitar a formação de bolhas de ar
no interior das tubulações.
 Observar e respeitar o tempo de exposição indicado, man-
tendo o recipiente tampado.
 Enxaguar artigos submetidos, inclusive o interior das
tubulações, com água esterilizada e técnica asséptica.
 Secar os artigos, acondicionar em recipiente ou invólucro
adequado e estéril e destinar ao uso imediato.
10.7. Armazenamento
O armazenamento do material esterilizado deve ser feito em
armários fechados, com portas de vidro ou acrílico que permitem a
visualização do material, evitando-se a abertura e manipulação des-
necessária do material. Deve também manter o controle do tempo de
validade de esterilização, sendo de 7 a 15 dias, esterilizado em auto-
clave, envolto em papel manilha, ou em campo de tecido de algo-
dão.
11. PROCESSAMENTO DE SUPERFÍCIES
As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas, mobiliários)
não representam risco significativo de transmissão de infecção.
A desinfecção localizada é indicada quando há presença de
respingo ou deposição de matéria orgânica, secreção, descarga de
excreta ou exsudação. Nessas condições, os locais necessitam de
descontaminação antes ou concomitante à limpeza.
A descontaminação pode ser feita das seguintes formas
(hipoclorito de sódio 1%, primeiros minutos):
11.1. Primeiro Processo
 Com uso de luvas, retirar o excesso da carga contaminan-
te com papel absorvente.
 Desprezar o papel em saco plástico de lixo.
 Aplicar sobre a área atingida o desinfetante e deixá-lo pelo
tempo necessário.
 Remover o desinfetante com pano molhado.
 Proceder à limpeza.
11.2. Segundo Processo
 Aplicar o produto sobre a matéria orgânica e esperar o
tempo de ação.
 Remover o conteúdo descontaminado com auxílio de
papel absorvente.
 Desprezá-lo no lixo.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
44 Diretoria de Ensino e Instrução
 Proceder à limpeza com água e sabão no restante da su-
perfície.
Áreas que permaneçam úmidas ou molhadas albergam e re-
produzem germes gram-negativos e fungos; áreas empoeiradas
podem albergar gram-positivos, microbactérias e outros. Daí a ne-
cessidade de secar muito bem as superfícies e os artigos e de proibir
a VARREDURA SECA nas áreas de atendimento. Panos de limpe-
za e de chão, escovas e baldes deverão ser sempre lavados após o
uso.
12. DESCONTAMINAÇÃO DE TECIDOS VIVOS
A descontaminação dos tecidos vivos depende de dois pro-
cessos: “desgermação” e anti-sepsia.
Desgermação é a remoção de detritos e impurezas deposita-
dos sobre a pele. Sabões e detergentes sintéticos, graças às suas pro-
priedades de umidificação, penetração, emulsificação e dispersão,
removem mecanicamente a maior parte da flora microbiana existen-
te nas camadas superficiais da pele, mas não conseguem remover
aquela que coloniza as camadas mais profundas.
Anti-sepsia é a destruição de microorganismos existentes nas
camadas superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicação de
um agente germicida. Esses agentes são classificados como anti-
sépticos.
Os anti-sépticos devem exercer atividade germicida sobre a
flora cutâneo-mucosa em presença de sangue, soro, muco ou pus,
sem irritar a pele ou as mucosas. Atualmente, os anti-sépticos mais
utilizados são aqueles à base de iodo, álcool ou hexaclorofeno.
Rotina para uso do álcool 70 %: lavar a superfície com água e
sabão antes de usar o álcool, quando houver presença de sangue,
fezes ou pus. Friccionar com álcool o local por 30 segundos.
Rotina para uso do álcool 70 % glicerinado: lavar as mãos
com água e sabão, enxaguar em água corrente, enxugar e friccionar
as mãos com álcool glicerinado por 30 segundos.
12.1. Higiene e Anti-sepsia das Mãos
A lavagem das mãos é a técnica mais simples, sendo a mais
importante na prevenção e controle de doenças, tanto para o profis-
sional, como para a vítima. Deve ser realizada regularmente por
todos os profissionais de saúde, antes e após qualquer atendimento,
antes do manuseio de material esterilizado, antes de alimentar-se,
após defecar, urinar ou assuar o nariz.
Consiste em abrir a torneira e friccionar toda a superfície das
mãos, inclusive o dorso e entre os dedos, por 30 segundos; remover
os detritos depositados sob as unhas, depressões digitais e palmares;
enxaguar em água corrente; enxugar em toalha limpa de papel; fe-
char a torneira com o papel toalha; secar as mãos sem abanar.
Na higiene das mãos, podemos utilizar soluções detergentes.
Sabão em pedra deve ser conservado seco.
Faz-se anti-sepsia após o ato de lavar e secar as mãos, friccio-
nando álcool 70% glicerinado por 30 segundos.
 Capítulo 4 - Biossegurança

12.2. Anti-sepsia de Feridas, Queimaduras e Mucosas O sistema de esgoto das torneiras, tanques ou pias deve apre-
sentar um tratamento específico para a água que escorre da viatura e
Um dos itens importantes na anti-sepsia são as medidas usadas para todo o material lavado.
para a prevenção e combate das infecções. Essas medidas reduzem a
incidência de contaminação e o risco de complicações na evolução
de estado da vítima.
Mesmo na emergência, conduzir o atendimento tendo em
vista a prevenção de infecções. Dessa forma, estar atento às feridas,
às lesões de mucosa e às queimaduras.
A aplicação de anti-séptico em ferimentos está contra-
indicada, pois os germicidas lesam tanto os microorganismos quan-
to as células de defesa do indivíduo, comprometendo o processo de
cicatrização. A remoção de corpos estranhos e tecidos necrosados, a
manutenção da circulação local e a irrigação com solução fisiológica
(soro fisiológico) são mais importantes do que o uso de anti-sépticos
para a profilaxia de infecções.

13. PROCEDIMENTOS COM ALGUNS MATERIAIS

 Ambu: limpeza com água e sabão, e álcool a 70%.

 Máscara inalatória: limpeza, com água e sabão e imersão
em hipoclorito de sódio a 1% durante 10 a 20 minutos.
 Extensões de borracha e silicone: limpeza com água e
sabão, imersão em hipoclorito de sódio a 1%, durante 20 minutos.
 Umidificador: limpeza com água e sabão e desinfecção
com hipoclorito a 1% durante 20 minutos.
 Frasco de aspiração: limpeza e desinfecção de alto nível
com glutaraldeído ou hipoclorito a 1% durante 20 minutos.
 Extensão de silicone, limpeza com água corrente em jato,
sabão e desinfecção em hipoclorito a 1% durante 20 minutos.
 Sonda para aspiração: desprezar após o uso.
 Luvas: desprezar após o uso.
 Colar cervical: quando em contato com secreção orgâni-
ca, lavagem com solução enzimática adequada. Quando ausente de
secreção após o uso, aplicação de álcool a 70 %.
 Estabilizador de cabeça: limpeza com água e sabão, e
fricção com álcool 70% por três vezes.
 Maca: desinfecção com álcool 70 %, fricções fortes.
 Colchão: limpeza com pano umedecido com água e sa-
bão, desinfecção com álcool 70%.

Os procedimentos de desinfecção de todo mobiliário devem

ser realizados após cada atendimento às vítimas. Em caso de presen-
ça de sangue na viatura deve-se proceder imediatamente à lavagem
e desinfecção da mesma.

Viatura: A limpeza e a desinfecção do veículo de emergência

devem seguir orientações dos princípios científicos: sempre iniciar a
limpeza de cima para baixo, do fundo para a porta. Em movimentos
únicos, sem fazer “vai e vem”. O local de desinfecção da viatura
deve ser apropriado, com escoamento da água para um ralo que leve
diretamente para o esgoto.

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45 Diretoria de Ensino e Instrução 45
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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46 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 5
Anatomia e Fisiologia
A
anatomia é a ciência que estuda a estrutura do
corpo humano e a fisiologia o seu funciona-
mento; ambas são essenciais para quem trabalha no atendimento a
vítimas de trauma ou problemas clínicos. O conhecimento de anato-
mia é utilizado para classificar e descrever as lesões de acordo com
sua localização, para prever lesões de órgãos internos baseando-se
na localização externa da lesão e para aplicar corretamente técnicas
de exame e de tratamento da vítima. O conhecimento de fisiologia é
importante para se entender as alterações no funcionamento normal
do organismo decorrentes do trauma e as medidas que são tomadas
para se tentar reverter tais alterações. O socorrista que se propõe a
atender vítimas de trauma e não conhece anatomia e fisiologia é
como um mecânico que quer consertar automóveis sem conhecer
suas partes e o seu funcionamento.
Este capítulo expõe os conhecimentos básicos de anatomia e
fisiologia necessários para o bom desempenho da atividade de so-
corrista; aprofunda-se nos tópicos mais importantes, mas é superfici-
al em tópicos considerados secundários no atendimento pré-
hospitalar, não pretende, portanto, esgotar o assunto. O aprendizado
de ambas as ciências é um processo contínuo que não se encerra no
final de um curso, mas que se mantém por toda a vida profissional
do socorrista.
Fig. 30: Planos anatômicos do corpo humano.
1. TERMOS ANATÔMICOS GERAIS
O estudo da anatomia exige o conhecimento da posição em
que o corpo humano é descrito. Utiliza-se a posição anatômica, acei-
ta internacionalmente: indivíduo em posição ereta, de frente para o
observador, membros superiores ao longo do corpo com as palmas
das mãos voltadas para frente (figura 30).
A superfície do corpo de frente para o examinador é a superfí-
cie anterior ou ventral, a superfície das costas é a posterior ou
dorsal (figura 31).
Para efeitos de estudo utilizam-
se vários planos de divisão do corpo,
os chamados planos anatômicos:
1. Plano sagital mediano – é
um plano imaginário que passa longi-
tudinalmente através do corpo e o
divide em metades direita e esquerda;
o plano sagital mediano atravessa as
superfícies ventral e dorsal do corpo
nas chamadas linha mediana ou mé-
dia anterior e linha mediana ou
média posterior, respectivamente.
2. Plano frontal ou coronal – é
todo plano que intercepta o plano sagi-
tal mediano em ângulo reto e divide o
corpo em metades anterior e posterior.
3. Plano transversal ou hori-
zontal – todo plano que divide o corpo
em metades superior e inferior.
Vários termos são utilizados
Fig.31: Superfícies do corpo
para se descrever as posições dos ele- humano.
mentos anatômicos e também a posi-
ção de lesões. O termo medial significa mais próximo à linha medi-
ana e lateral mais afastado dele. Como exemplos: na mão, o polegar
é lateral ao dedo mínimo enquanto que no pé o hálux (dedo grande),
é medial ao dedo mínimo; na perna a
face correspondente à tíbia é a face
medial e a correspondente à fíbula a
face lateral; um ferimento do tórax
medial ao mamilo está localizado entre
o mamilo e a linha média anterior e um
ferimento lateral ao mamilo está locali-
zado entre o mamilo e a linha axilar.
O termo proximal significa mais
próximo da raiz do membro ou origem
do órgão e distal mais afastado (figura
32).
Assim, no membro superior, o
Fig. 32: Regiões proximal e
cotovelo é proximal ao punho e distal distal.
ao ombro; a articulação interfalangeana
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
proximal é a mais próxima da base do dedo e a interfalangeana distal
a mais próxima da ponta do dedo; se existem dois ferimentos em um
membro, por exemplo, na coxa, o mais próximo ao quadril (ou seja,
à raiz do membro) é o ferimento proximal e o mais distante o feri-
mento distal. Superior significa mais próximo da extremidade supe-
rior e inferior mais próximo da extremidade inferior. Assim, temos
o lábio superior e o inferior; a pálpebra superior e a inferior; se exis-
tem dois ferimentos em determinada parte do corpo, na parede torá-
cica, por exemplo, um ferimento no terceiro espaço intercostal é
superior a um ferimento no quinto espaço intercostal.
2. DIVISÃO DO CORPO HUMANO
O corpo humano divide-se em cabeça, tronco e membros.
A cabeça é dividida em duas partes: crânio e face. Uma linha
imaginária passando pelo topo das orelhas e dos olhos é o limite
aproximado entre estas duas regiões. O crânio contém o encéfalo no
seu interior, na chamada cavidade craniana. As lesões crânio encefá-
licas são as causas mais frequentes de óbito nas vítimas de trauma. A
face é a sede dos órgãos dos sentidos da visão, audição, olfação e
paladar. Abriga as aberturas externas do aparelho respiratório e di-
gestivo. As lesões da face podem ameaçar a vida devido ao sangra-
mento e obstrução das vias aéreas.
O tronco é dividido em pescoço, tórax, abdome, e pelve. O
pescoço contém várias estruturas importantes. É suportado pela
coluna cervical que abriga no seu interior a porção cervical da medu-
la espinhal. As porções superiores do trato respiratório e digestório
passam pelo pescoço em direção ao tórax e abdome. Contém tam-
bém vasos sanguíneos calibrosos responsáveis pela irrigação da
cabeça. As lesões do pescoço de maior gravidade são as fraturas da
coluna cervical com ou sem lesão medular, as lesões do trato respira-
tório e as lesões de grandes vasos com hemorragia severa.
O tórax contém no seu interior, na chamada cavidade toráci-
ca, a parte inferior do trato respiratório (vias aéreas inferiores), os
pulmões, o esôfago, o coração e os grandes vasos sanguíneos que
chegam ou saem do coração. É sustentado por uma estrutura óssea
da qual fazem parte a coluna vertebral torácica, as costelas, o esterno,
as clavículas e a escápula. As lesões do tórax são a segunda causa
mais frequente de morte nas vítimas de trauma.
O abdome está separado internamente do tórax pelo músculo
diafragma e contém basicamente órgãos do aparelho digestório e
urinário, portanto, da digestão e excreção. Possui no seu interior
grandes vasos que irrigam as vísceras abdominais e os membros
inferiores. É sustentado pela coluna vertebral posteriormente e por
uma resistente camada músculo-aponeurótica anterior e lateral. As
lesões do abdome podem levar a graves hemorragias devido a lesões
de grandes vasos ou de vísceras bastante vascularizadas como o
fígado, baço e rins e a infecções pelo vazamento do conteúdo conta-
minado das vísceras ocas para o interior da cavidade abdominal.
A pelve liga o abdome aos membros inferiores e contém, na
chamada cavidade pélvica, a porção distal do tubo digestivo e do
aparelho urinário e o aparelho reprodutor masculino e feminino. As
fraturas da pelve óssea são frequentes e muitas vezes graves devido
à intensa hemorragia interna ou externa resultante.
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48 Diretoria de Ensino e Instrução
O corpo humano possui um par de membros superiores e
um de membros inferiores. As lesões de membros estão entre as
mais frequentes e possuem risco de morte se envolverem vasos
sanguíneos calibrosos.
Com fins didáticos, abordaremos a anatomia e fisiologia na
mesma sequência utilizada na avaliação e manejo inicial das vítimas
de trauma, ou seja: vias aéreas, aparelho respiratório, aparelho circu-
latório, sistema nervoso e exposição (restante da anatomia e fisiolo-
gia relevantes). Como a anatomia e a fisiologia são intimamente
relacionadas, falaremos algumas vezes sem separá-las.
O organismo humano consiste em um complexo conjunto de
órgãos agrupados em aparelhos ou sistemas. Os órgãos são forma-
dos por pequenas unidades vivas chamadas células. Todas as células
do organismo humano necessitam de um suprimento de oxigênio e
outros nutrientes para obter energia, para manter sua integridade
estrutural e para sintetizar as substâncias essenciais à sua função e a
do organismo. A produção de energia, a regulação da atividade celu-
lar e a síntese de substâncias são realizadas através de reações quími-
cas; o conjunto destas reações químicas que ocorrem no organismo
é chamado de metabolismo. As reações químicas intracelulares
produzem substâncias (resíduos ou catabólitos), entre as quais o
dióxido de carbono, que necessitam ser eliminadas porque o seu
acúmulo leva à disfunção celular e finalmente à morte celular. Tanto
o suprimento de oxigênio e nutrientes quanto à retirada dos resíduos
é feita pelo sangue. O sangue se abastece de oxigênio e se desfaz do
dióxido de carbono nos pulmões e se abastece de nutrientes através
da absorção de alimentos digeridos no tubo digestivo. Certas células
são mais dependentes de um suprimento contínuo de oxigênio do
que outras: as fibras musculares cardíacas toleram apenas alguns
segundos sem oxigênio e os neurônios cerebrais de 4 a 6 minutos.
Algumas outras células podem passar períodos maiores sem oxigê-
nio e ainda assim sobreviverem como as células musculares e da
pele, por exemplo. A falta de oxigênio por um tempo acima do tole-
rável leva à morte celular que, por conseguinte, leva à morte de ór-
gãos e finalmente à morte do organismo.
3. VIAS AÉREAS
O caminho que o oxigênio faz do meio ambiente até a célula é
longo e se inicia pelas vias aéreas. As vias aéreas se dividem em
superiores e inferiores.
3.1. Vias aéreas superiores
São compostas pela cavidade nasal, cavidade oral e faringe. O
ar passa inicialmente através das cavidades nasais onde é filtrado,
aquecido e umedecido. A faringe se localiza posteriormente às cavi-
dades nasal e oral e se divide em uma porção superior ou nasofarin-
ge, uma porção média ou orofaringe e uma porção inferior ou hipo-
faringe. A cavidade oral, a orofaringe e a hipofaringe são passagens
comuns ao aparelho digestório e respiratório. Nos indivíduos incons-
cientes, a base da língua pode se projetar posteriormente, obstruindo
a orofaringe e consequentemente dificultando ou bloqueando a pas-
sagem de ar. Na porção distal da hipofaringe o trato respiratório e o

Fig. 33: Corte sagital através da cavidade nasal e da faringe, vistas do lado
medial.
digestório se separam. Posteriormente se encontra a abertura superi-
or do esôfago e anteriormente a laringe, que é a primeira parte das
vias aéreas inferiores. Os alimentos sólidos e líquidos que chegam à
faringe passam ao esôfago e os gases passam para a laringe. Guar-
dando a abertura superior da laringe existe uma membrana com
mecanismo valvular chamada epiglote. Durante a deglutição a epi-
glote se abaixa fechando a laringe e direcionando os alimentos para
o esôfago. Durante a inspiração e a expiração ela se eleva abrindo a
laringe para a passagem de gases.
3.2. Vias aéreas inferiores
São formadas pela laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos.
A laringe é uma estrutura complexa formada por osso e cartilagens e
contém as duas cordas vocais e os músculos responsáveis pelo seu
funcionamento. A laringe não tolera a presença de qualquer corpo
estranho sólido ou líquido e responde com acesso de tosse ou espas-
mo das cordas vocais. O edema de glote nas reações anafiláticas
ocorre neste nível das vias aéreas. O “Pomo de Adão” ou proemi-
nência laríngea corresponde à cartilagem tireóide que forma a parte
anterior da laringe. Abaixo da cartilagem tireóide localiza-se um anel
cartilaginoso chamado de cartilagem cricóide. Abaixo da cartilagem
cricóide se inicia a traquéia, composta por uma série de anéis cartila-
ginosos que é facilmente palpável na linha média do pescoço. A
traquéia se divide em dois tubos dentro do tórax: o brônquio princi-
pal direito e o brônquio principal esquerdo, que se dirigem ao pul-
mão direito e esquerdo respectivamente. Estes brônquios por sua vez
vão se subdividindo em ramificações cada vez menos calibrosas até
formarem os bronquíolos, que são a última parte das vias aéreas
antes dos alvéolos. A aspiração de sangue e vômito normalmente
causa obstrução ao nível dos brônquios menos calibrosos ou dos
bronquíolos.
4. APARELHO RESPIRATÓRIO — TÓRAX
Anatomia — O aparelho respiratório é composto pelas vias
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Capítulo 5 - Anatomia e Fisiologia
aéreas e pelos pulmões. O ser humano possui dois pulmões: um
direito e um esquerdo, localizados dentro do tórax. O tórax é um
cilindro oco formado por doze pares de costelas que se articulam
posteriormente com a coluna vertebral e anteriormente com o ester-
no. Os pulmões ocupam as porções laterais da cavidade torácica. A
porção central do tórax é chamada de mediastino e contém a traquéi-
a, os brônquios principais, o esôfago torácico, o coração e os grandes
vasos torácicos. Todas estas estruturas podem ser lesadas nos trau-
matismos torácicos.
Fisiologia — A respiração é o processo biológico através do
qual ocorre a troca de oxigênio e gás carbônico entre a atmosfera e
as células do organismo. Possui dois componentes: a ventilação e a
perfusão. A ventilação é o processo mecânico através do qual o ar
rico em oxigênio entra pelas vias aéreas até os pulmões e o ar rico
em dióxido de carbono segue o caminho inverso. A perfusão consis-
te na passagem do sangue pelos capilares alveolares pulmonares
para captar o oxigênio do ar alveolar e liberar o dióxido de carbono
para ser excretado.
Ventilação pulmonar: é dividida em duas fases: a inspiração
e a expiração. Durante a inspiração o diafragma e os músculos inter-
costais se contraem fazendo com que o diafragma se rebaixe e se
retifique e a caixa torácica aumente de volume. Com o aumento de
volume da caixa torácica ocorre uma queda da pressão intratorácica
para abaixo do nível da pressão atmosférica fazendo com que ocorra
fluxo de ar para dentro das vias aéreas e pulmões até que se equilibre
este gradiente de pressão. Durante a expiração o diafragma e os
músculos intercostais relaxam fazendo com que o diafragma se
eleve e as costelas retomem a sua posição original, com isso o volu-
me da caixa torácica diminui e o ar é forçado para fora do pulmão e
das vias aéreas. Se uma vítima apresenta várias fraturas de costela,
ela pode passar a respirar mais rápida e superficialmente devido à
dor.
Perfusão: consiste na passagem do sangue através dos capila-
res pulmonares. Os capilares pulmonares estão em íntimo contato
com os alvéolos pulmonares e, consequentemente, com o ar alveo-
lar. O sangue venoso chega aos capilares pulmonares, libera dióxido
de carbono e capta oxigênio do ar alveolar, transformando-se em
sangue arterial rico em oxigênio. Esta troca de dióxido de carbono
por oxigênio nos pulmões é chamada de hematose.
Oximetria de pulso: é um método não-invasivo utilizado para
se medir continuamente a porcentagem de hemoglobina saturada de
oxigênio presente no sangue arterial. Em situações normais a hemo-
globina se satura através da ligação com o oxigênio, portanto, a me-
dida da saturação da hemoglobina nos dá uma medida indireta da
oxigenação sanguínea. Idealmente, devemos aceitar como normais
valores acima de 94%. A leitura do oxímetro de pulso é sujeita a
interferência e pode mostrar valores errados nas seguintes situações:
excesso de movimento da vítima, excesso de luz ambiente, anemia
severa, vasoconstricção periférica e hipotermia. Sempre que a leitura
não for compatível com o quadro clínico da vítima devemos checar
se um destes fatores não está presente.
49
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 34: Órgãos do sistema respiratório: trato respiratório: trato respiratório superior e trato respiratório inferior.

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 Capítulo 5 - Anatomia e Fisiologia

5. APARELHO CIRCULATÓRIO

O aparelho cardiovascular é o responsável pela circulação do

sangue através de todo o organismo. Seus componentes são: o san-
gue, o coração e os vasos sanguíneos.
O sangue circula através de dois circuitos paralelos: a circula-
ção pulmonar e a circulação sistêmica. A circulação sistêmica
(grande circulação) carrega o sangue oxigenado (arterial) desde o
ventrículo esquerdo para todas as regiões do organismo e traz de
volta o sangue pobre em oxigênio (venoso) até o átrio direito. A
circulação pulmonar (pequena circulação) leva o sangue pobre em
oxigênio desde o ventrículo direito até os pulmões e traz o sangue
oxigenado de volta até o átrio esquerdo.
Sangue: é um fluido complexo composto de uma parte líqui-
da e de elementos celulares. A parte líquida é chamada de plasma e
contém várias substâncias entre as quais os anticorpos e os fatores da
coagulação. Os elementos celulares são as hemácias (glóbulos ver-
melhos ou eritrócitos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaque-
tas. O volume de sangue circulante corresponde de 7 a 8 % do peso
corporal. Assim, um indivíduo de 70 kg apresenta em média de 4,9 a
5,6 litros de sangue.
Coração: é a bomba que promove a circulação do sangue
através dos vasos sanguíneos. É um órgão oco, composto de um tipo
especial de músculo involuntário, o músculo estriado cardíaco, e do
tamanho aproximado de um punho fechado. A sua camada muscu-
Fig. 36: Sistema circulatório humano.
lar é chamada de miocárdio. Seu suprimento sanguíneo provém das
artérias coronárias; estas quando se ocluem levam à interrupção do através das veias cavas e desemboca no átrio direito. Do átrio direi-
fluxo sanguíneo para uma parte do miocárdio levando à morte por to o sangue passa ao ventrículo direto de onde será bombeado para
isquemia desta parte, fenômeno que é conhecido como infarto do os pulmões através das artérias pulmonares.
miocárdio, a ser mais bem detalhado no capítulo 27. No pulmão, o sangue sofre a hematose e retorna para o átrio
O coração localiza-se no tórax logo atrás do esterno e acima esquerdo através das veias pulmonares (pequena circulação). O
do diafragma. Uma parede chamada septo separa o coração em um ventrículo esquerdo recebe o sangue do átrio esquerdo e o bombeia
lado direito e um lado esquerdo que não apresentam comunicação para todo o organismo através da aorta (grande circulação).
direta entre si. Cada lado apresenta uma câmara superior chamada O coração bombeia em média cinco litros de sangue por mi-
de átrio e uma câmara inferior chamada de ventrículo. Os átrios nuto quando em repouso. O volume de sangue bombeado por cada
possuem a fun- lado do coração em um minuto é chamado de débito cardíaco.
ção de coletar o A contração dos ventrículos é chamada de sístole e o seu rela-
sangue e passar xamento de diástole.
aos ventrículos Vasos sanguíneos: são as artérias, arteríolas, capilares, vênu-
que são bem las e veias.
mais musculosos Artérias são os vasos que saem levando sangue do coração
e tem a função de para a circulação pulmonar ou sistêmica. A principal artéria do orga-
bombear o san- nismo é a aorta, que se origina do ventrículo esquerdo e termina no
gue para as circu- abdome, onde se bifurca formando as artérias ilíacas comuns que
lações sistêmica irrigam os membros inferiores. A aorta dá origem a vários ramos
e pulmonar. que irrigam praticamente todas as partes do corpo. A artéria pul-
O sangue monar se origina do ventrículo direito, se bifurca em um ramo direi-
venoso pobre em to e um ramo esquerdo que seguem para os respectivos pulmões.
oxigênio e rico Enquanto a aorta leva sangue oxigenado (arterial) para abastecer
em dióxido de todas as células do organismo, a artéria pulmonar leva o sangue
carbono e resí- pobre em oxigênio (venoso) para sofrer a hematose no pulmão.
duos do metabo- Perceba que apesar de ser uma artéria a artéria pulmonar carrega
lismo celular sangue venoso e não arterial como poderia se concluir à primeira
volta ao coração vista. Isto é porque se considera sangue venoso todo aquele que
Fig. 35: O coração e suas estruturas.

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esteja retornando das células em direção ao pulmão para ser oxige- principais: o cérebro, o cerebelo e o tronco encefálico.
nado e sangue arterial todo aquele que já tenha passado pelo pul- Medula espinhal: é um cilindro achatado que desce pelo
mão e esteja sendo levado para irrigar o organismo. interior da coluna vertebral (figura 37). Sua principal função é fazer a
As artérias vão se bifurcando e se ramificando até formarem intercomunicação entre o encéfalo e o corpo. Sua secção completa
as arteríolas que são os vasos arteriais de menor calibre antes de se corta toda a comunicação do encéfalo com os segmentos do corpo
chegar nos capilares. As arteríolas possuem na sua parede músculo localizados abaixo do nível da lesão medular, levando tanto a aneste-
liso que responde a estímulos nervosos ou endócrinos se contraindo sia quanto à paralisia irreversíveis. As secções parciais e contusões
ou relaxando. Sua contração diminui o calibre do vaso e é conhecida produzem quadros clínicos que variam de acordo com as fibras
como vasoconstrição e seu relaxamento aumenta seu calibre e é nervosas lesadas, podendo ser total ou parcialmente reversíveis.
conhecido como vasodilatação. Devido à gravidade das seqüelas físico psicossociais das lesões ra-
Capilares: são os vasos sanguíneos de menor calibre e sua quimedulares é que se enfatiza tanto o cuidado com a imobilização
parede pode ter apenas uma camada de células de espessura. Estão da coluna vertebral do indivíduo traumatizado.
distribuídos por todo o organismo formando uma rede que está em
íntimo contato com todas as células. Suas paredes finas permitem
que haja troca de substâncias entre as células dos tecidos e o sangue:
oxigênio e nutrientes são liberados para as células que por sua vez se
desfazem do dióxido de carbono e dos resíduos metabólicos.
Veias: após banharem todos os tecidos os capilares se agru-
pam formando veias de calibre diminuto chamadas de vênulas. As
vênulas vão se agrupando em veias cada vez mais calibrosas que
finalmente desembocam em uma das duas veias cavas.
A veia cava superior drena todo o sangue venoso da metade
superior do corpo e a veia cava inferior da metade inferior. Ambas
desembocam no átrio direito. As veias pulmonares drenam o san-
gue recém oxigenado nos pulmões para o átrio esquerdo, portanto
apesar de veias, transportam sangue arterial. A pressão no interior
das veias é bastante inferior à pressão arterial, por isso enquanto o
sangramento arterial se faz em jatos, o venoso se faz por derrama- Fig. 37: Medula espinhal.
mento.
Cérebro: é a parte mais volumosa do encéfalo. Divide-se em
6. NEUROLÓGICO metades direita e esquerda, os hemisférios cerebrais. Cada hemisfé-
rio comanda os movimentos voluntários da metade oposta do corpo.
O sistema nervoso se distribui por todos os tecidos do organis- Assim, uma lesão no hemisfério cerebral direito altera a motricidade
mo humano. É responsável pela regulação e integração da função do lado esquerdo do corpo e vice-versa. O hemisfério dominante é
dos órgãos, pela captação de estímulos do meio-ambiente e de todas aquele que contém o centro da linguagem. Esse é o hemisfério es-
as atividades mentais e comportamentais humanas. querdo em todos os indivíduos destros e em cerca de 85 % dos ca-
Anatomicamente é dividido em duas partes: o sistema nervo- nhotos. O cérebro é composto dos seguintes lobos:
so central e o sistema nervoso periférico. Funcionalmente o siste-  Frontal: contém os centros das emoções, da função moto-
ma nervoso é dividido em sistema nervoso somático e sistema ra e da expressão da fala no lado dominante.
nervoso autônomo. O sistema nervoso somático regula as ativida-  Parietal: responsável pela função sensitiva e pela orienta-
des sobre as quais há controle voluntário, enquanto o sistema nervo-
so autônomo regula as atividades involuntárias essenciais ao funcio-
namento do organismo, como a respiração, digestão, vaso dilatação
e vaso constrição, entre muitas outras. As células especializadas que
forma o tecido nervoso são chamadas de neurônios. Uma caracte-
rística dos neurônios é que eles apresentam uma baixa ou nula capa-
cidade de regeneração e reprodução no indivíduo adulto se compara-
dos a outras células do organismo.
Sistema Nervoso Central: é composto pelo encéfalo e pela
medula espinhal. O encéfalo está contido dentro da cavidade crania-
na enquanto a medula espinhal está contida dentro do canal medular
na coluna vertebral. É o órgão controlador do corpo. É o centro da
consciência, responsável por todas nossas atividades corporais vo-
luntárias, pela percepção, pela inteligência. É composto de três partes
Fig. 38: O cérebro e suas regiões.

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Fig. 39: Meninges. Revestimentos meníngeos do cérebro.
ção espacial.
 Temporal: regula algumas funções da memória; contém a
área para recepção e integração da fala em todos os indivíduos des-
tros e na maioria dos canhotos.
 Occipital: contém o centro da visão.
Tronco Cerebral: é a porção inferior do encéfalo. Comunica-
se com a medula espinhal, com a qual está em continuidade. No
tronco se localizam os centros nervosos que controlam funções vi-
tais como a respiração, frequência cardíaca, pressão arterial, além de
muitas outras funções corporais básicas. Lesões do Tronco Cerebral
são, portanto, extremamente graves.
Cerebelo: localizado na região posterior da cavidade craniana
logo abaixo do lobo occipital do cérebro. É responsável pelo equilí-
brio e pela coordenação dos movimentos do corpo.
Sistema Nervoso Periférico: é composto de 31 pares de ner-
vos que saem da medula espinhal (nervos raquidianos), estes trazem
para a medula espinhal os impulsos sensitivos provindos da pele e
outros órgãos, além de levarem os impulsos da medula espinhal para
os músculos e possuem também 12 pares de nervos que saem do
crânio (nervos cranianos), que apresentam, além de funções sensiti-
vas e motoras comuns, outras funções como a transmissão dos im-
pulsos sensitivos dos sentidos da visão, olfação e gustação e dos
impulsos motores para os olhos, língua, faringe e laringe.
Divisão funcional:
Sistema Nervoso Somático: controla as atividades volun-
tárias do corpo. É responsável por praticamente todas as atividades
musculares coordenadas, tais como: andar, escrever e comer.
Sistema Nervoso Autônomo: também conhecido como
sistema nervoso vegetativo ou involuntário. Controla as funções
vegetativas involuntárias do corpo humano, independentemente da
consciência e da vontade. Entre estas funções se encontram a regula-
ção do aparelho cardiovascular, do processo digestivo, da respiração
e do funcionamento renal.
O sistema nervoso autônomo exerce sua função reguladora
através de dois subsistemas de função antagônica e complementar: o
simpático, que é responsável pela constrição vascular, aumento da
frequência cardíaca e dilatação pupilar, entre muitas outras ações, e o
parassimpático, responsável pela vaso dilatação, diminuição da fre-
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 5 - Anatomia e Fisiologia
quência cardíaca e contração pupilar.
7. ABDOME E PELVE
O abdome contém os principais órgãos do aparelho digestório,
do aparelho urinário, parte do aparelho reprodutor e endócrino e
também grandes vasos arteriais e venosos. A cavidade abdominal
está separada da cavidade torácica pelo músculo diafragma e se
continua inferiormente com a cavidade pélvica. A separação entre a
cavidade pélvica e a abdominal é um plano imaginário que passa
pelo púbis e o sacro. Seus outros limites são os músculos da parede
antero lateral do abdome, a musculatura dos flancos e a coluna verte-
bral.
Os órgãos abdominais podem ser divididos em vísceras ocas e
vísceras parenquimatosas. As primeiras são pertencentes ao aparelho
digestório, urinário e reprodutor e contém secreções intestinais ou
urina no seu interior. As lesões destas vísceras levam ao vazamento
de secreções no interior da cavidade abdominal. As secreções são
irritantes e produzem inflamação peritoneal (peritonite) e dor; algu-
mas produzem irritação leve como a urina e outras produzem uma
irritação severa como o suco gástrico ácido ou fezes. Já as vísceras
parenquimatosas (maciças) são bastante vascularizadas e suas lesões
produzem sangramentos abundantes. São o fígado, baço, pâncreas e
rins.
A pelve está em continuidade com o abdome e sua cavidade, a
cavidade pélvica, é delimitada pelos ossos do quadril.
Abriga a bexiga urinária, o reto e os órgãos internos do apare-
lho reprodutor feminino. As paredes pélvicas são bastante vasculari-
zadas e são frequentemente fontes de hemorragias severas.
Fígado: é um órgão maciço e volumoso localizado abaixo do
diafragma e sob o gradil costal do lado direito. Todo o sangue veno-
so oriundo dos órgãos digestivos intra-abdominais passa pelo fígado
antes de cair na veia cava inferior para ser filtrado e para que o fíga-
do assimile as substâncias de que necessita para seu metabolismo.
Possui por este motivo um fluxo sanguíneo intenso e quando sofre
lesões pode sangrar abundantemente.
Baço: localizado no hipocôndrio esquerdo, sob o diafragma e
protegido pelo gradil costal esquerdo. Produz leucócitos e retira
células sanguíneas envelhecidas da circulação, além de participar na
defesa do corpo contra infecções por determinados microorganis-
mos. É um órgão bastante vascularizado e relativamente friável. As
lesões do baço são comuns, principalmente no trauma abdominal
contuso, e causam hemorragia que pode levar a choque hipovolêmi-
co. O ser humano pode viver sem o baço porque na sua ausência
suas funções são assumidas pelo fígado.
7.1. Anatomia da superfície do abdome
A fim de facilitar a descrição da localização das lesões e sinto-
mas abdominais, o abdome é dividido em algumas regiões usando-
se para isto referências anatômicas externas facilmente identificá-
veis. Existem várias maneiras de se dividir o abdome. As regiões
laterais da parede abdominal são chamadas de flancos e as regiões
53
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 40: Vista anterior mostrando a localiza- Fig. 41: Vista anterior superficial do abdome.
ção das nove regiões abdominopélvicas.

posteriores de lombares. Apresentaremos a divisão anatômica a ser
considerada na emergência pré-hospitalar:
A região superior pode ser chamada de epigástrio no seu terço
médio e hipocôndrios (direito e esquerdo) nos terços laterais, a regi-
ão em volta da cicatriz umbilical pode ser chamada de periumbilical,
as regiões próximas aos ligamentos inguinais podem ser chamadas
de regiões inguinais e as regiões logo acima das inguinais de fossas
ilíacas (direita e esquerda); a região superior a púbis pode ser chama-
da de hipogástrio. A figura 41 ilustra como a localização externa da
lesão pode nos levar a suspeitar quais órgãos internos possam ter
sido lesados.
dos na parede da maioria dos órgãos tubulares do organismo como
os do tubo digestivo, aparelho urinário, vasos sanguíneos e brôn-
quios.
Músculo cardíaco: Tipo de músculo especial que também é
involuntário. Está presente apenas no coração. A massa muscular
cardíaca recebe o nome de miocárdio e é responsável pela função de
bombeamento do coração.

8. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

O corpo humano é um sistema bem estruturado cuja forma,

postura e movimentos são fornecidos pelo sistema músculo-
esquelético. As lesões do sistema músculo-esquelético estão entre as
mais comuns a serem manejadas pelos socorristas no ambiente pré-
hospitalar.
Existem três tipos de músculos no corpo humano: músculos
esqueléticos, lisos e músculo cardíaco. Cada tipo tem características
próprias e desempenha funções distintas.
Músculos esqueléticos: recebem este nome, pois estão ligados
aos ossos do esqueleto. Também são chamados de músculos volun-
tários por serem responsáveis pelos movimentos voluntários e de
estriados porque apresentam estriações quando vistos ao microscó-
pio. São controlados pelo sistema nervoso central. O cérebro envia
suas ordens aos músculos através de estímulos nervosos que seguem
pela medula espinhal e pelos nervos periféricos, onde então o mús-
culo se contrai ou relaxa dependendo do tipo de movimento deseja-
do. Os músculos estão ligados aos ossos através de segmentos de
tecido fibroso espesso chamados de tendões.
Músculos lisos: São também chamados de músculos involun-
tários por ser sua atividade independente de comando central consci- Fig. 42: Visão anterior do sistema muscular.
ente. Estão sob o controle do sistema nervoso autônomo. Encontra-

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 Capítulo 5 - Anatomia e Fisiologia

8.2. Articulações

Qualquer junção entre dois ossos é chamada de articulação.

As partes ósseas que formam uma articulação são mantidas juntas
por uma estrutura de tecido fibroso chamada de cápsula articular;
esta cápsula articular recebe o reforço de tiras de tecido fibroso bas-
tante firme e espesso que auxiliam a manter a estabilidade articular
chamadas de ligamentos.

8.3. Partes do Esqueleto

O esqueleto se divide em esqueleto axial, formado pela cabeça

e tronco, e esqueleto apendicular, formado pelos membros e suas
cinturas de ligação com o esqueleto axial.

a) Esqueleto Axial:

CABEÇA: dividida em crânio e face.

O crânio é uma caixa óssea rígida que dá proteção ao encéfa-

lo. É composto de vários ossos que formam junturas imóveis. Sua
parte superior é convexa e recebe a denominação de calvária e sua
parte inferior é denominada base do crânio. Seus ossos são:
Pares: parietais e temporais.
Ímpares: frontal, occipital, etmóide e esfenóide.
Fig. 43: Visão posterior do sistema muscular.

8.1. Ossos
O esqueleto humano é composto de 206 ossos. Os ossos estão
unidos formando uma estrutura que além de manter a forma corpo-
ral permite a sua movimentação.
TRONCO:
Coluna vertebral: é o eixo principal de sustentação do corpo
humano. Compõe-se de 33 ossos chamados de vértebras. Está divi-
dida em cinco regiões:

O esqueleto fornece proteção aos órgãos internos do organis-

mo:

 O encéfalo situa-se dentro do crânio.

 Os pulmões, o coração e grandes vasos dentro do tórax.
 Parte dos órgãos abdominais, como o fígado e o baço,
encontra-se sob o gradil costal inferior.
 A medula espinhal aloja-se no interior da coluna vertebral.

Os ossos crescem durante a infância e a adolescência. Na cri-

ança, os ossos são mais flexíveis e, portanto, com uma tendência
menor às fraturas, somente na idade adulta adquirem sua rigidez
final. Na medida em que o indivíduo envelhece os ossos tornam-se
progressivamente mais frágeis, chegando frequentemente a um
estado de enfraquecimento ósseo generalizado conhecido como
osteoporose. A osteoporose é mais comum em mulheres após a
menopausa e torna os ossos frágeis e sujeitos a fraturas mesmo com
traumatismos leves, esta é uma das razões pelas quais ocorrem tan-
tas fraturas do colo do fêmur entre os idosos. Sempre que se atender
uma vítima idosa deve-se considerar sua maior propensão às fratu-
ras.
Fig. 44: Visão geral do esqueleto humano.

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 Torácica: 12 vértebras; na parte superior do tron co. Em

cada vértebra torácica se insere um par de costelas.
 Lombar: cinco vértebras; na parte inferior do tron co. São
sedes das tão frequentes dores nas costas conhecidas como lombal-
gias referidas pelos leigos como “dores nos rins”.
 Sacral: cinco vértebras fundidas formam o osso sac ro; está
firmemente unida aos ossos ilíacos através das articulações sacrilía-
cas e faz parte da pelve óssea.
 Coccígea: quatro vértebras fundidas forma o cóccix; é o
final da coluna vertebral. Podem ser fraturadas em quedas na posi-
ção sentada.
Fig. 45: Ossos da cabeça. Cada vértebra é denominada de acordo com a região a que
pertence. Por exemplo: primeira vértebra cervical ou C1, terceira
 Cervical: sete vértebras; localizadas no pescoço. Suas
vértebra torácica ou T3, segunda vértebra lombar ou L2. A parte
fraturas são tão importantes que a imobilização da coluna cervical é
anterior de cada vértebra é chamada de corpo vertebral e a parte
abordada junto com as vias aéreas no A do A, B, C, D e E.
posterior de arco vertebral.
A coluna vertebral não é uma haste reta, mas uma série de
blocos que são empilhados de modo a permitir várias inclinações e
curvas. Nas curvas, a coluna é mais vulnerável a fraturas; daí a ori-
gem da expressão “quebrar o S em uma queda”.
No interior da coluna vertebral há um túnel chamado de canal
vertebral onde se situa a medula espinhal e seus revestimentos. De
cada espaço intervertebral sai uma raiz nervosa que dá origem aos
nervos periféricos espinhais.

Tórax — caixa torácica — é feita por 12 pares de costelas

que se originam das vértebras torácicas posteriormente e se articu-
lam com o osso esterno anteriormente. Os primeiros sete pares de
costelas se articulam com o esterno diretamente através de uma
ponte de cartilagem e são chamadas de costelas verdadeiras. Os
seguintes três pares de costelas se articulam com uma estrutura carti-
laginosa comum que se articula com o esterno e são chamadas de
costelas falsas. Os últimos dois pares são chamados de flutuantes por
não se articularem com o esterno. O osso esterno é dividido em três
partes: o manúbrio (porção superior), o corpo (atrás do qual está o
mediastino) e o apêndice xifóide (sentido onde as margens costais se
encontram no epigástrio).

Fig. 47: Caixa torácica.

b) Esqueleto Apendicular:

Dividido em um par de membros superiores e um par de

Fig. 46: Coluna vertebral.

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 Capítulo 5 - Anatomia e Fisiologia

membros inferiores que se unem ao esqueleto axial através da cintu-

ra escapular e cintura pélvica respectivamente.

Membros superiores: a porção proximal do membro superi-

or chama-se cintura escapular e promove a ligação do membro su-
perior com o esqueleto axial. É composta pelas escápulas e clavícu-
las. As clavículas servem de suporte ao membro superior; sua por-
ção medial se insere firmemente ao esterno e sua porção lateral se
articula com o acrômio da escápula. A escápula é um osso volumo-
so rodeado por uma forte musculatura que o mantém fixo ao dorso;
articula-se com a clavícula e possui uma cavidade, a fossa glenóide,
onde se aloja a cabeça do úmero formando a articulação glenoume-
ral (articulação do ombro).
O úmero é o osso do braço, articula-se no cotovelo com os
dois ossos do antebraço: o rádio e a ulna. O punho é a região onde se
articulam os ossos do antebraço e da mão. A mão (figura 48) é divi-
Fig. 50: Pelve masculina.
dida em três partes: carpo, composto por oito ossos, metacarpo,
composto por cinco ossos e dedos ou quirodáctilos compostos por
14 ossos (falanges).
Membros inferiores: a porção proximal dos membros
inferiores é chamada de cintura pélvica (quadril ou pelve
óssea). O quadril (figuras 49 e 50) é formado pela junção dos
ossos ilíacos, ísquios e púbicos. Além das articulações sacras
ilíacas, posteriormente o quadril apresenta anteriormente a
sínfise púbica, que é a junção dos dois ossos púbicos. O
quadril é uma estrutura rígida e estável, protegida por
ligamentos fortes; para ser fraturado requer traumatismo de
grande energia.
A cavidade onde a cabeça femoral se articula com o
quadril é chamada de acetábulo.

Fig. 48: Ossos da mão.

Fig. 49: Pelve feminina.

Fig. 51: Ossos dos membros inferiores.

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O fêmur situa-se na coxa e é o maior osso do corpo humano;

articula-se superiormente com o quadril e inferiormente com os
ossos da perna, a tíbia e fíbula, formando o joelho. Anteriormente à
articulação do joelho há um osso chamado de patela que se situa
dentro do tendão de inserção do quadríceps femoral e que protege a
articulação do joelho contra traumatismos. Os ossos da perna se
articulam com o pé na região chamada de tornozelo, local frequente
de lesões.
O pé é dividido em três partes: o tarso composto por sete os-
sos, o metatarso por cinco ossos e os pododáctilos (artelhos) por 15
ossos.

Fig. 52: Ossos do pé.

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58 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 6
Direção Defensiva
A
maioria dos socorristas mortos ou feridos em
serviço está envolvida em incidentes relaciona-
dos com veículos motorizados. Embora a maior parte desses inci-
dentes esteja relacionada com colisões diretas de ambulâncias duran-
te a ocorrência, um subconjunto dessas fatalidades e lesões ocorre
durante a atuação na cena de uma colisão com veículos motorizados.
Muitos fatores podem fazer com que os socorristas sejam feridos ou
mortos na cena de um acidente de trânsito. Alguns fatores, como as
condições climáticas (p, ex., granizo, chuva, nevoeiro) e o design da
rodovia (p. ex., estradas de acesso limitado ou estradas rurais) não
podem ser alterados; no entanto, o socorrista deve estar ciente da
existência dessas condições e deve atuar de forma apropriada para
minimizar a situação.
Como motorista de uma viatura de resgate, além de dominar
todas as habilidades indispensáveis à prática da direção segura de
veículos em geral, você deverá estar familiarizado com conceitos
próprios da condução de uma vítima e da equipe que lhe oferece
atendimento, pois na qualidade de motorista você é responsável pela
sua própria vida e das outras pessoas presentes no trânsito. Além
disso, você é responsável pela segurança da sua equipe de socorris-
tas e pelo bem estar da vítima conduzida no interior da viatura.
1. DIREÇÃO E SEGURANÇA
A maioria dos acidentes de trânsito decorrem em sua maioria
de erros humanos, pelos seguintes motivos:
♦ Desrespeito às leis, normas e regulamentos de trânsito.
♦ Abuso dos limites operacionais de segurança do veículo.
♦ Pressa excessiva para chegar ao local da ocorrência e
posteriormente ao hospital.
♦ Descortesia no trânsito: ser cortês alivia o stress do trânsi-
to, demonstra alto nível de educação e elevação social.
♦ Irresponsabilidade, agindo com negligência, imprudência
ou imperícia.
♦ Condição física do condutor, como cansaço, sonolento e
sob efeito de drogas em geral (álcool, medicamentos, etc).
2. ELEMENTOS DE DIREÇÃO DEFENSIVA
Direção defensiva é dirigir de modo a evitar acidentes, apesar
das ações incorretas de outros motoristas e das condições adversas
que encontramos nas vias de trânsito.
Existem alguns elementos fundamentais para a boa prática da
direção defensiva, sendo que com a observação dos mesmos o risco
é consideravelmente diminuído, são eles:
2.1. Conhecimento
É o ato de estar sempre consciente das noções exigidas para a
habilitação, os conteúdos do CTB (Código de Trânsito Brasileiro) e
as informações sobre os riscos, além da melhor forma de evitá-los.
Embora a experiência seja uma fonte importantíssima de conheci-
mento, demonstra-se que o programa de treinamento aumenta em
muito a capacidade defensiva do motorista.
2.2. Atenção
Enquanto dirige, o motorista tem que estar alerta o tempo
todo, zelando pela sua própria segurança, dos passageiros e da víti-
ma que está transportando, bem como pelos demais presentes no
trânsito. Estar alerta significa estar com a atenção concentrada todo o
tempo no ato de dirigir, sem distrações, vendo tudo o que se passa à
frente, atrás (espelhos retrovisores) e nas laterais do veículo. O pen-
samento deve ocupar-se exclusivamente do ato de dirigir e não de
outros assuntos. Atento, o motorista pode reconhecer situações de
perigo potencial, reagir em tempo e agir de modo a prevenir aciden-
tes.
2.3. Previsão
É a capacidade de antecipar ou antever situações e eventos;
são muitas vezes frações de segundos, porém, tendo em mente uma
atitude de previsibilidade, será suficiente para tentar uma reação
positiva, evitando um acontecimento. Se o motorista vistoria o veí-
culo antes de assumir o serviço, programa o itinerário, reduz a velo-
cidade próximo a áreas de risco como cruzamentos, escolas, hospi-
tais, etc., se o motorista, ao ver uma criança brincando na calçada,
antevê a possibilidade de que ela possa atravessar a rua repentina-
mente e diminui a velocidade, terá melhores condições de frenagem
ou desvio do veículo caso o inesperado aconteça.
2.4. Decisão
É a possibilidade da ação de decidir diante de uma situação de
risco. É saber escolher dentre as opções possíveis a de maior segu-
rança naquele momento específico.
2.5. Habilidade
É o requisito desenvolvido através do aprendizado e do treina-
mento. Conduzir um veículo de socorro é um ato de muita responsa-
bilidade, muitas vezes a emergência, a adrenalina e o stress tendem a
dominar a situação, porém o bom motorista se mantém paciente e
calmo, não deixando-se dominar por sensações que tendem a alterar
seu estado psicológico e as funções mecânicas do corpo físico. O
motorista precisa desenvolver a habilidade de realizar manobras
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

entre veículos, ultrapassagens, cruzamentos, canaletas de expresso,
entre outros. Mas, com condições, é fundamental demonstrar as suas
ações para os outros motoristas, o que pretende fazer, qual a atitude
que pretende tomar, lembre-se que as outras pessoas não são obriga-
das a adivinhar seu pensamento.
3. DIREÇÃO EM CONDIÇÕES ADVERSAS
Algumas condições climáticas e naturais afetam as condições
de trânsito. Sendo fatores, ou combinações de fatores que contribu-
em para aumentar as situações de risco no trânsito, podendo com-
prometer a segurança. Sob estas condições, o motorista da viatura,
deverá adotar atitudes preventivas que garantam, como já foi dito, a
segurança da equipe, da vítima e dos demais usuários das vias públi-
cas.
3.1. Condições Climáticas/Iluminação
Muitos atendimentos a acidentes de trânsito ocorrem em con-
dições climáticas adversas e à noite. Essas condições climáticas
variam de acordo com a localização geográfica e com o período do
ano. Algumas áreas se defrontam com nevoeiro. Tempestades são
comuns na maioria das cidades. Os motoristas dos carros que pas-
sam podem não ver ou não conseguir parar a tempo de evitar os
veículos de emergência ou os profissionais parados no local do aci-
dente.
3.2. Chuva
Reduz a possibilidade de ver e ser visto de todos os conduto-
res, seja pelo acúmulo de água nos pára-brisas ou pelo embaçamento
dos vidros no carro fechado, causado pela respiração de seus ocu-
pantes. Além disso, deposita-se uma lâmina de água sobre a pista, o
que modifica a aderência dos pneus, dificultando a frenagem e favo-
recendo derrapagens, proporcionando a ocorrência de hidro ou aqua-
planagem.
3.2.1. Atitudes Defensivas do Motorista
♦ Conserve e revise constantemente os limpadores de pára-
brisas e seu sistema de acionamento e fusíveis.
♦ Ao dirigir, redobre os cuidados e a atenção.
♦ Reduza a velocidade para aumentar a aderência dos pneus
ao solo, evitando derrapagens e favorecendo as ações dos freios.
♦ Aumente a distância com o veículo à frente, e evite ficar
ao lado de outros veículos.
♦ Se possível, deixe dois centímetros das janelas abertas,
para evitar o embaçamento e acione os dispositivos desembaçadores
disponíveis.
♦ Acenda os faróis baixos.
♦ Não freie bruscamente, acione o freio suave e gradativa-
mente.
♦ Em caso de chuva torrencial ou chuva de granizo, que
impeçam a direção com segurança e a perda de visibilidade, estacio-
ne em local seguro, acione as luzes de alerta, e aguarde que o tempo
melhore.
3.3. Aquaplanagem
É quando o veículo flutua na água, perdendo a aderência do
pneu com o solo. O motorista perde totalmente o controle do veícu-
lo, podendo ocorrer em qualquer tipo de pista.
3.3.1. Atitudes Defensivas do Motorista
♦ Observar com atenção presença de poças de água sobre a
pista, mesmo não havendo chuva.
♦ Reduzir a velocidade antes de entrar na área empoçada.
♦ Quando o veículo estiver na poça, não utilize os freios,
segure firmemente o volante, procurando mantê-lo reto com a pista,
até conseguir novamente a aderência do veículo.
♦ Sempre verifique a profundidade dos sulcos dos pneus da
viatura.
3.4. Vento
Produzido por condições climáticas ou pela passagem de ou-
tros veículos, pode deslocar o seu veículo, reduzindo e ocasionando
a perda de estabilidade e o descontrole do veículo.
3.4.1. Atitudes Defensivas do Motorista
♦ Acostume-se a olhar a vegetação ao redor da pista, é um
bom indicativo da velocidade dos ventos e sua direção.
♦ Ao perceber um grande veículo em sentido contrário ou
ultrapassando-o, reduza a velocidade.
♦ Tome o controle firme do volante, afaste-se um pouco para
a direita.
♦ Cuidado especial com pontes e viadutos.
3.5. Neblina ou Cerração
3.5.1. Atitudes Defensivas do Motorista
♦ Ligue os faróis baixos (a luz alta causa o fenômeno da
reflexão, causando ainda menos visibilidade), ou a luz de neblina se
houver.
♦ Redobre a atenção e o cuidado, diminuindo a velocidade.
♦ Evite realizar ultrapassagens.
♦ Caso não haja condições mínimas de segurança e visibili-
dade, estacione, e aguarde melhores condições de dirigibilidade.
♦ Caso seja absolutamente necessário dirigir, procure seguir
um veículo maior como caminhão ou ônibus, com certa distância
segura.
♦ Atenção com frenagens bruscas ou até mesmo paradas
repentinas dos veículos à frente.

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60 Diretoria de Ensino e Instrução

3.6. Iluminação
A intensidade da luz modifica a possibilidade de ver e ser
visto. A luz em excesso ofusca a visão e a penumbra oculta as pesso-
as e outros veículos.
3.6.1. Atitudes Defensivas do Motorista
♦ Em condições de iluminação inadequada reduza a veloci-
dade.
♦ Havendo excesso de luz, abaixe o tapa sol, em certos
casos use óculos escuros (crepúsculo matutino ou vespertino).
♦ Desvie o olhar da fonte luminosa e busque referências,
como o meio fio ou o traçado lateral da via.
♦ À noite, use faróis baixos ao cruzar veículos e desvie o
olhar do foco dos faróis que cruzam com você.
♦ Em condições de penumbra deixe as luzes do veículo
acessas, facilitando ser visto.
3.7. Condições Adversas da Via
O motorista da viatura deve estar atento às inúmeras alterações
das condições das vias, que são muito variáveis nos atendimentos
das ocorrências, como:
♦ Largura insuficiente.
♦ Ponte estreita.
♦ Trechos escorregadios.
♦ Má conservação da pista.
♦ Falta de acostamento.
♦ Curvas mal dimensionadas.
♦ Força centrífuga.
♦ Falta de placas de sinalização.
♦ Vegetação muito alta e muito próxima da pista.
♦ Drenagem insuficiente.
3.7.1. Design das Auto-Estradas
As auto-estradas de alta velocidade, com acesso limitado,
tornaram possível a movimentação de um grande volume de tráfego
de forma eficiente nas áreas urbanas, mas, quando ocorre uma coli-
são, o engarrafamento resultante e a curiosidade dos motoristas cri-
am situações perigosas para os socorristas. Muitas vezes é interes-
sante que se mantenha o fluxo de veículos, embora isso pareça trazer
mais perigo aos socorristas, pode evitar colisões na traseira de veícu-
los causadas por engarrafamentos.
Estradas rurais apresentam outros problemas. Elas podem não
ter uma manutenção tão adequada quanto as de áreas urbanas, ge-
rando condições escorregadias até muito tempo depois de urna tem-
pestade, pegando os motoristas desprevenidos.
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Capítulo 6 - Direção Defensiva
3.8. Uniformes Refletores
Na maioria dos casos em que os socorristas são atingidos por
veículos próximos, os motoristas afirmam que não viram o socorris-
ta na estrada. Embora não seja a finalidade deste texto estabelecer
padrões para um vestuário adequado (p. ex., colete de segurança) em
um atendimento em vias urbanas ou rurais, o bom senso indica que
os socorristas estejam tão bem ou mais bem protegidos do que traba-
lhadores que sinalizam o tráfego em locais em obras. Recomenda-se
que os uniformes utilizados por socorristas obedeçam pelo menos
aos padrões de classe 2 ou 3 do American National Standards Insti-
tute (ANSI). Esses padrões podem ser observados pela colocação de
material refletor no colete externo ou pela utilização de coletes refle-
tores aprovados.
4. ORIENTAÇÕES PARA EVITAR O DESGASTE
FÍSICO AO DIRIGIR
♦ Dirija com os braços e pernas ligeiramente flexionados e
relaxados, evitando tensões.
♦ Apóie o corpo junto ao banco o mais próximo de um ân-
gulo de 90º.
♦ Procure manter a cabeça junto ao encosto, sem forçar a
musculatura do pescoço.
♦ A posição das mãos sobre o volante deve estar na posição
do relógio, às 09 horas e 15 minutos.
♦ Procure manter os calcanhares apoiados sobre o assoalho,
evite manter os pés sobre os pedais quando não estiver usando-os.
♦ Nunca dirigir ao fazer uso de bebidas alcoólicas ou drogas.
♦ Nunca dirigir fumando ou falando ao telefone celular.
♦ Nunca dirigir se estiver utilizando remédios que modifi-
quem o comportamento psicofísico, de acordo com o seu médico.
♦ Evite dirigir após ter participado de discussões com seus
familiares ou no trabalho.
♦ Evite dirigir sob forte tensão, ou acometido de forte emo-
ção.
♦ Evite dirigir quando estiver com sono, quando ficar muito
tempo sem dormir, dormir pouco ou quando dormir mal.
♦ Evite dirigir logo após realizar refeições muito pesadas,
que induzem ao sono.
♦ Certificar-se que não há nenhum objeto que possa ser des-
locado quando em movimento.
♦ Dirigir com roupas confortáveis, e adequadas à temperatu-
ra ambiente, para não sentir muito frio e nem muito calor.
♦ Sempre faça check-up completo para constatar problemas,
como histórico de problemas cardiovasculares, pressão arterial fora
dos padrões normais, com suspeita de epilepsia, ou qualquer outro
que possa colocar em risco as seguras condições de direção. Ao
constatar alguma alteração, solicite imediatamente afastamento das
funções de motorista, desde que comprovadamente orientado por
médico responsável.
♦ Esteja sempre em dia com os exames oftalmológicos, para
uso de óculos ou lentes corretivas.
61
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
♦ Enquanto dirige converse apenas o indispensável com a
equipe de serviço.
♦ Quando a viatura estiver em movimento, o rádio deverá
ser acionado por outro integrante da equipe.
5. INSPEÇÃO VEICULAR
Todo veículo, inclusive a viatura de resgate, dispõe de equipa-
mentos e sistemas importantes para evitar situações de perigo que
possam levar a acidentes, como pneus, sistema de freios, ilumina-
ção, suspensão, direção, e outros.
Todos os componentes e equipamentos do veículo se desgas-
tam com o uso. O desgaste de um componente pode prejudicar o
funcionamento de outros e comprometer a segurança. Isso deve ser
evitado, observando-se a vida útil e a durabilidade definida pelos
fabricantes dos componentes, dentro de condições específicas de
uso.
É de responsabilidade do motorista, em toda passagem de
serviço, ao assumir a viatura, realizar a manutenção preventiva e
verificar o funcionamento de itens obrigatórios. A observação é
simples, seja pela inspeção do painel ou inspeção visual/manual.
Realizar uma ficha de vistoria da viatura, para facilitar o acom-
panhamento das manutenções e as condições gerais da ambulância,
onde deverá conter: identificação da viatura, quilometragem, data,
nome do motorista, além de deixar um espaço para anotar observa-
ções apontadas pelo motorista que está saindo de serviço.
Deverá ainda verificar obrigatoriamente:
♦ Indicador do nível de combustível.
♦ Observar os reservatórios do nível de óleo do motor, do
sistema de freio, direção hidraúlica e sistema de transmissão
(câmbio).
♦ Certifique-se que não há vazamentos presentes, ou sinais
de consumo excessivo.
♦ Aferir as condições dos filtros de ar e óleo; marcar na ficha
de apontamentos a quilometragem para a troca destes itens.
♦ Verificar o nível do reservatório da água do radiador e do
reservatório do limpador do pára-brisa.
♦ Palhetas do limpador do pára-brisa. Se estiverem danifica-
das ou ressecadas, solicite a substituição, faça-o inclusive por escrito.
♦ Funcionamento das luzes dos faróis, luzes baixa, média e
alta.
♦ Funcionamento dos piscas, das luzes traseira, de ré e de
freio.
♦ Verificar sirene e luzes de emergência.
♦ Pneus: verifique as condições gerais, desgastes, profundi-
dade dos sulcos, existência de deformidades.
♦ Calibragem: deve ser feita pelo menos uma vez a cada três
dias, siga as recomendações do fabricante para as libras de pressão
necessárias (não esqueça do estepe).
♦ Verifique os cintos de segurança, freio de mão, espelhos
retrovisores e extintor de incêndio.
♦ Verificar as mangueiras (combustível, óleo e água), procu-
rando por vazamentos, ressecamentos e encaixes, os quais podem
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62 Diretoria de Ensino e Instrução
romper as mesmas.
♦ Verificar visualmente as correias, atenção para a quilome-
tragem recomendada pelo fabricante para troca.
Importante anotar todas as alterações encontradas, repassar
imediatamente ao responsável para que providencie a imediata subs-
tituição, avise sempre durante a passagem de serviço, mostrando a
ficha de apontamentos para o motorista que estará assumindo a via-
tura; quando houver qualquer alteração das peças acima, bem como
a troca ou complemento do óleo e da água, também deverá ser ano-
tado para controle. Percebendo qualquer tipo de situação anormal
com a viatura, barulhos que não são normais, falhas de acionamento
elétrico ou do motor, sons estranhos, etc., comunicar e documentar
imediatamente, para evitar que o problema se agrave. Não se esque-
ça que a vítima pode ser você. Assim você estará fazendo a sua par-
te, cuidando do bem público e aumentando a vida útil do veículo.
6. VELOCIDADE E TEMPO DE REAÇÃO
Do ponto de vista da segurança devemos estar sempre muito
atentos na condução de um veículo, pois a qualquer momento pode
ser necessário tomar uma ação rápida para evitar envolver-se em um
acidente de trânsito. Quando um motorista precisar frear bruscamen-
te, o seu automóvel deve ter uma distância mínima do veículo que
segue à frente para garantir a sua segurança e a dos outros.
Mesmo que as condições do motorista, do automóvel, dos
freios, dos pneus e do asfalto sejam as melhores possíveis, existe um
determinado tempo para que o motorista possa reagir a uma situação
de risco. Esse tempo é denominado tempo de reação que varia de
pessoa para pessoa (mais ou menos de 0,75 a 1,5 segundo) e é de-
corrente de um estímulo e uma reação efetiva do condutor
(resposta). Já a distância de reação é o espaço percorrido pelo veícu-
lo no instante em que o motorista percebeu uma situação de risco
potencial à sua frente, até o momento em que ele acionou o sistema
de freios do seu veículo. Do momento em que o motorista acionou o
pedal de freios até o ponto em que o veículo parou — nesse segmen-
to, que varia segundo o estado dos freios, dos pneus, das condições
da via pública (seca, rugosa, lisa, molhada, aclive, declive) — essa
distância percorrida pelo veículo é chamada de distância de frena-
gem. Para sabermos qual é o espaço necessário para parar o veículo,
deve-se somar a distância de reação à distância de frenagem.
Quando estamos logo atrás de outro veículo é indispensável
que exista uma distância de segurança que nos permita imobilizar o
automóvel sem colidir com o veículo da frente, em caso de uma
freada ou manobra brusca. Essa distância varia de acordo com a
velocidade desenvolvida e a permitida para o local. A tabela 6.1 nos
proporcionará uma idéia dos tempos de reação, distância de reação e
de velocidade, necessários para um veículo parar em diferentes velo-
cidades.
Existem vários tipos de colisão que podem acontecer com o
seu veículo, e os comportamentos perigosos dos condutores nas vias
também são bem variados, mas o fator mais comum nos acidentes é
não ter conseguido desviar ou parar a tempo o seu veículo, evitando
a colisão.
 Capítulo 6 - Direção Defensiva

Velocidade (km/h) Distância de reação ¾ s (m) Distância de frenagem (m) Distância de parada (m)

40 8,33 7 15,33
50 10,41 13 23,41
60 12,50 18 30,5
70 14,58 25 39,58
80 16,67 33 49,67
90 18,75 41 59,71
100 20,83 51 71,83
110 22,91 62 84,91
120 25,00 74 99
130 27,08 87 114,08
140 29,16 100 129,16
150 31,24 115 146,24
160 33,32 131 164,32
170 35,41 149 184,41
180 37,48 167 204,48
Tabela 6.1: Tabela comparativa entre velocidade e distância de parada para automóveis

7. COMO PARAR outro. O ideal é manter a distância de aproximadamente dois segun-

Você, condutor defensivo, deve conhecer os tipos de paradas
do veículo, tempo e distância necessários para cada uma delas
(figura 53).
Distância de seguimento — É aquela que o condutor deve
manter entre o seu veículo e o que vai à frente, de forma que se pos-
sa parar, mesmo numa emergência, sem colidir com a traseira do
dos em relação a um ponto fixo.
Distância de reação — É a distância percorrida pelo veículo,
desde o momento que o motorista vê a situação de perigo, até o
momento em que pisa no freio. Ou seja, desde o momento em que
se tira o pé do acelerador até colocá-lo no freio. Varia de pessoa para
pessoa, mas no geral está entre 0,75 e 1,5 segundo.

Fig. 53: Esquema de distâncias de parada do veículo.

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Diretoria de Ensino e Instrução 63
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Distância de frenagem — É aquela que o veículo percorre
depois que o motorista pisa no freio até o momento total da parada.
Sabemos que o veículo não para imediatamente.
Distância de parada — É aquela que a viatura percorre desde
o momento em que o perigo é avistado até a parada total da viatura,
ficando a uma distância segura do outro veículo, pedestre ou qual-
quer objeto na via. Ou seja, é a soma da distância da reação com a
distância da frenagem.
8. DISTÂNCIA SEGURA
Para você saber se está a uma distância segura dos outros veí-
culos, vai depender das condições climáticas (sol ou chuva), da velo-
cidade, das condições da via, dos pneus e do freio do carro, da visibi-
lidade e da sua capacidade de reagir rapidamente.
Existem tabelas e fórmulas para você calcular essa distância,
principalmente nas rodovias, mas como elas variam muito, e depen-
dem além do tipo e peso do veículo, de outros fatores que também
variam muito, o melhor é manter-se o mais longe possível (dentro de
um juízo de bom senso), para garantir a sua segurança.
Porém, para manter uma distância segura entre os veículos nas
rodovias, sem a utilização de cálculos, fórmulas ou tabelas, vamos
lhe ensinar a usar “o ponto de referência fixo”:
♦ Observe a estrada à sua frente e escolha um ponto fixo de
referência (à margem) como uma árvore, placa, poste, casa, etc.
♦ Quando o veículo que está à sua frente passar por este
ponto, comece a contar pausadamente: mil e um, mil e dois (mais ou
menos dois segundos).
♦ Se o seu veículo passar pelo ponto de referência antes de
contar (mil e um, mil e dois), deve-se aumentar a distância, diminu-
indo a velocidade, para ficar em segurança.
♦ Se o seu veículo passar pelo ponto de referência após você
ter efetuado a contagem, significa que a sua distância é segura.
♦ Este procedimento o ajudará a se manter longe o suficiente
dos outros veículos em trânsito, possibilitando fazer manobras de
emergência ou paradas bruscas necessárias, sem o perigo de uma
colisão.
Fig. 54: Esquema de distância segura.
9. DIRIGINDO UMA VIATURA DE RESGATE
9.1. Responsabilidade do Motorista de uma Viatura
No atendimento pré-hospitalar a vítimas de emergências, o
papel do motorista da equipe reveste-se de especial importância, sem
ele a unidade de atendimento não se desloca e dele depende a segu-
rança do conjunto “socorrista-vítima”, adotado em sua cidade.
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64 Diretoria de Ensino e Instrução
Para desempenhar bem o seu papel o motorista da unidade de
emergência deve:
♦ Ser habilitado. Atualmente o CTB exige a categoria “D”,
para ser motorista de ambulâncias.
♦ Ter feito pelo menos um curso de direção defensiva.
♦ Conhecer a cidade e dominar seu sistema viário, conhecen-
do as principais referências para se situar em qualquer bairro.
♦ Saber situar com rapidez o destino para o qual é despacha-
do e saber obter informações adicionais da central de operações, via
rádio, para melhor localizar o destino exato.
♦ Decidir-se pelo caminho mais rápido e seguro e dirigir-se
diretamente para o local.
♦ Dirigir com a rapidez possível, dando prioridade total à
segurança da viatura e sua equipe, dos demais veículos e seus ocu-
pantes e dos pedestres.
♦ Estacionar a viatura cuidadosamente e em segurança.
♦ Participar do atendimento da vítima. O ideal é que o moto-
rista também seja socorrista.
♦ Conhecer as lesões apresentadas pela vítima e o tipo de
atendimento que deverá receber em rota, dirigindo de modo compa-
tível com a segurança.
♦ Cuidados com freadas bruscas, lombadas, deformações na
pista, evitando agravar as lesões já existentes na vítima.
♦ Usar o caminho menos acidentado e mais direto para o
hospital destinado a receber a vítima.
♦ Usar de modo apropriado as sinalizações luminosas e so-
noras da viatura.
♦ Administrar seu tempo de folga garantindo repouso pesso-
al adequado a um desempenho seguro.
9.2. Sinalização da Viatura
A sinalização da viatura tem por finalidade assinalar aos de-
mais motoristas e pedestres a presença de um veículo deslocando-se
em regime de urgência, seja para chegar a um local onde um atendi-
mento foi requisitado, seja por estar transportando uma pessoa em
estado crítico, necessitando chegar a um hospital no menor tempo
possível, com segurança máxima. Somente nestes casos está indica-
do e justificado o uso das sinalizações especiais do veículo.
A sinalização tem limitações no seu alcance, não garante que
todos a perceberão, nem tampouco garante que aqueles que percebe-
ram vão colaborar e lhe darão passagem. Ou seja, embora usando
toda a sinalização disponível, ainda assim o condutor da viatura deve
tomar todos os cuidados prescritos pela prática da direção defensiva.
A luz vermelha é mais eficaz como sinalização dirigida para
os veículos que transitam em sentido oposto. A sirene é mais efetiva
para alertar os motoristas dos veículos à frente da viatura, devendo
ser ligada com antecedência, para ser ouvida de longe. Acionar a
sirene logo atrás do veículo da frente pode assustar o motorista, fa-
zendo-o frear bruscamente, com risco de colisão. O comportamento
desejado, e nem sempre produzido, é de que o condutor do veículo à
frente libere a passagem, retirando seu veículo o mais para a direita
possível e parando até que o veículo de emergência ultrapasse.
 Capítulo 6 - Direção Defensiva

Quando mais de um veículo de emergência está em deslocamento, a

distância mínima entre eles deve ser de 100 metros. Veículos de
emergência não devem se ultrapassar, a menos que seja determinado
pelo militar mais antigo.

9.3. Transportando uma Vítima

Poucas emergências exigem o deslocamento urgente para o

hospital. Entre elas destacam-se os casos de código 3. Mesmo nestes
casos entretanto, a segurança continua tendo prioridade sobre a e-
mergência, uma vez que um acidente envolvendo a viatura produzi-
rá considerável atraso na chegada da vítima ao seu destino.
Nas emergências em que o diagnóstico pré-hospitalar da víti-
ma não seja muito grave (código 1 e 2), portanto em que a urgência
seja relativa, o deslocamento suave impede que as lesões apresenta-
das pela vítima sofram agravos secundários, decorrentes de solavan-
cos, deslizamentos e deslocamentos, sendo de todo desejável. Isto é
particularmente verdadeiro se a vítima apresenta fraturas, especial-
mente aquelas com lesão associada de vasos sanguíneos e nervos.
Nos pacientes com problemas cardiológicos, o transporte deve
ser o menos turbulento possível. São pacientes que experimentam
uma aguda sensação de morte iminente, que pode ser acentuada pela
remoção tumultuada. Em princípio, está contra indicado o uso da
sinalização da viatura, especialmente a sirene. Se o paciente encontra
Fig. 55: Posicionamento correto do veículo de emergência.
-se em parada cardiorrespiratória, é claro que há urgência em se
chegar ao hospital. Entretanto, a equipe não pode manter uma RCP de sinalização na cena deve ser avaliado; muitas luzes servem ape-
adequada se a viatura estiver se deslocando em alta velocidade, o nas para confundir os motoristas. Muitos lugares usam sinais de
que impede manobras efetivas. aviso com os dizeres “acidente adiante” para avisar os motoristas do
Pacientes psiquiátricos também se sentem melhor e mais coo- ocorrido com bastante antecedência. Podem ser colocadas tochas
perativos se transportados sem a sinalização sonora. para sinalizar e dirigir o fluxo de tráfego; no entanto, deve-se tomar
Nas emergências obstétricas, o transporte também deve ser cuidado com seu uso no tempo seco, para não pegar fogo na vegeta-
calmo e cuidadoso. Se o parto se desencadeia, o melhor a fazer é ção. Cones refletores são bons dispositivos para afastar o f1uxo de
estacionar a viatura em segurança e ajudar na realização do mesmo e tráfego da pista ocupada pelo atendimento de emergência (figura
no cuidado do recém-nato, após o que pode-se prosseguir até o hos- 56).
pital. O direcionamento do tráfego, caso necessário, deve ser reali-
zado com muita atenção. Dar instruções confusas ou contraditórias
9.4. Posicionamento do Veículo e Dispositivos de Sinaliza- aos motoristas só aumenta os riscos de segurança. As melhores situ-
ção ações são aquelas em que o tráfego não fica impedido e o fluxo nor-
mal pode ser mantido em torno do atendimento de emergência.
O posicionamento do veículo no local de uma ocorrência é de Locais em obras constituem um bom exemplo de fluxo de tráfego
fundamental importância. O comandante do socorro deve assegurar em torno de obstruções. Essas questões relacionadas com o tráfego
que os veículos de atendimento estejam colocados nas melhores podem ser gerenciadas praticamente do mesmo modo; os socorristas
posições para proteger os socorristas. É importante que os primeiros podem observar locais em obras para aprenderem como o fluxo de
veículos de emergência ao chegarem ao local “assumam a pista” do tráfego pode funcionar melhor em uma ocorrência BM.
acidente (figura 55). O posicionamento da ambulância atrás do local,
embora não facilite a remoção do paciente, protege os socorristas e 9.4.1. Sequência de Procedimentos ao Estacionar a Viatura
pacientes do tráfego local. À medida que chegam mais veículos de
emergência, em princípio eles devem se posicionar do mesmo lado ♦ Aproximar-se do local da emergência com cautela.
da estrada que o incidente. Esses veículos devem ser posicionados ♦ Avaliar a área de estacionamento a ser utilizada.
bem afastados do incidente para que sejam percebidos com antece- ♦ Observar as condições de risco do local para pessoas e
dência pelos carros que passam. objetos.
Os faróis dianteiros, especialmente o farol alto, devem ser ♦ Decidir sobre o local de estacionamento com base no em-
desligados a fim de não ofuscar os motoristas que passam, exceto se prego da viatura, facilitando o embarque da vítima.
estiverem sendo utilizados para iluminar o local. O número de luzes ♦ Avisar a central de operações de sua chegada ao local da

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Diretoria de Ensino e Instrução 65
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 56: Colocação de dispositivos de sinalização de tráfego. 66

ocorrência e das condições encontradas.

♦ Estacionar de forma que se permita, se possível, a fluidez do
trânsito, deixando espaço para outras viaturas.
♦ Posicionar as viaturas de forma a proteger as guarnições.
♦ Calçar a viatura e estabilizá-la quando for o caso.
♦ Sinalizar a viatura e o local escolhido.
♦ Isolar a área.
♦ Informar a central de operações sobre as áreas de estaciona-
mento, e qualquer informação que auxilie as outras viaturas que pode-
rão ser deslocadas ao sinistro.

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66 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 7
Cinemática do Trauma
O
trauma, mais do que uma grave doença, tem
sido considerado um sério problema social e
comunitário e, sem dúvida, constitui hoje um dos mais significativos
problemas de toda a área da saúde. As mortes ocasionadas por trau-
mas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade
dos países, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e
neoplasias. Porém, entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a
40 anos é a principal causa de morte.
Trauma — Definição:
“Lesão ou ferimento físico ou químico causado por força ou
violência externa podendo ser auto-infligido”. Dicionário Médico
Taber, 2000.
Enquanto a morte por afecção cardíaca ou câncer tira em mé-
dia 10 a 15 anos de vida do cidadão, a decorrente do trauma chega a
tirar 30 a 40 anos de uma vida altamente produtiva.
Na história natural do mundo, a violência tem sido um meca-
nismo de defesa, e indivíduos, povos e nações se digladiaram na luta
pela sobrevivência. Na realidade, o trauma é um reflexo da história
da humanidade.
Com o passar dos séculos até a nossa atualidade, o homem se
preocupou em descobrir e aprender técnicas aplicáveis às situações
diversas de traumatismos, viabilizando um melhor atendimento às
vítimas e aumentando consequentemente a taxa de sobrevida dos
indivíduos traumatizados.
Hoje, com um amplo material didático baseado em pesquisas,
podemos aprimorar nossos conhecimentos para alcançarmos suces-
so em nosso cotidiano.
Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresenta-
ções de lesões, mas na verdade muitos pacientes possuem métodos
similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de
lesões permitirão ao socorrista um rápido diagnóstico, ou pelo me-
nos a suspeita das lesões através de métodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar
criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. En-
tendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de
suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimen-
tos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo
ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em
vista o mecanismo de trauma em questão.
Quando o socorrista, em qualquer fase do atendimento, não
compreende os princípios da biomecânica ou os mecanismos envol-
vidos, as lesões podem passar despercebidas. A compreensão desses
princípios aumentará o nível de suspeita, com base no padrão das
lesões provavelmente associadas ao exame do local da ocorrência,
logo ao chegar. As informações adequadas e as lesões suspeitadas
podem ser transmitidas aos médicos no pronto-socorro. No local da
ocorrência e no trajeto até o hospital, essas lesões suspeitadas podem
ser tratadas de forma a dar o atendimento adequado ao paciente e
“não causar mais dano”.
Lesões não tão evidentes podem ser fatais por não serem trata-
das no local nem a caminho do centro de trauma ou do hospital a-
propriado. Saber onde examinar e como avaliar se há ou não lesões é
tão importante quanto saber o que fazer depois que as lesões forem
encontradas. Um histórico completo e preciso do evento traumático
bem como uma interpretação adequada dessas informações podem
fazer com que o socorrista antecipe a maioria das lesões antes de
examinar a vítima.
Embora existam vários mecanismos de trauma, os mais co-
muns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria
das mortes por trauma.
Este capítulo discute os princípios gerais e os princípios mecâ-
nicos envolvidos na biomecânica do trauma; seções sobre os efeitos
regionais do trauma fechado e dos ferimentos penetrantes abordam a
fisiopatologia das lesões locais. Os princípios gerais são as leis da
Física que governam a transferência de energia e os efeitos gerais
dessa transferência. Os princípios mecânicos abordam a interação do
corpo humano com os componentes da colisão trauma fechado (por
exemplo: veículos motorizados, veículos com três e duas rodas,
quedas), nos ferimentos penetrantes e nas explosões. Colisão é a
transferência de energia que ocorre quando uma troca de energia,
normalmente um objeto sólido, colide com o corpo humano. Não é
apenas a colisão de um veículo motorizado, mas também a colisão
de um corpo em queda com o chão, o impacto de um projétil de
arma de fogo nos tecidos do corpo e a onda de pressão e os estilha-
ços de uma explosão. Todos esses eventos envolvem transferência
de energia. Todos envolvem lesões. Todos envolvem condições
potencialmente fatais. Todos exigem um atendimento pré-hospitalar
correto pelo socorrista bem preparado e criterioso.
1. LEIS DA FÍSICA
Podemos definir a Cinemática do Trauma como o processo
de análise e avaliação da cena do acidente, com o escopo de se esta-
belecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultan-
tes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da cinemáti-
ca do trauma, o socorrista pode informar ao médico intervencionista
e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais
adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu
próprio atendimento pré-hospitalar. Esta ciência é baseada em prin-
cípios fundamentais da física.
Cinética: “As forças que atuam sobre o corpo durante o mo-
vimento e as interações da sequência de movimentos com relação
ao tempo e às forças presente”. Dicionário Médico Taber, 2000.
Primeira Lei de Newton: “Todo corpo permanece em seu
estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a me-
nos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impostas a ele.”
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Princípio da Inércia: Mesmo que um carro colida e pare, as
pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com
o painel, direção, pára-brisa, etc.
Mas, por que este repentino início ou parada de movimento
resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um se-
gundo princípio da Física:
“A energia pode ser transformada de uma forma em outra em
um sistema isolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energi-
a total do sistema sempre permanece constante”. Considerando-se o
movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinéti-
ca), quando o carro colide, esta forma de energia é transformada em
outras: mecânica, térmica, elétrica, química.
Considerando que:
Ec = Massa X Velocidade²
2 2
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de
energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvi-
dos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade é neces-
sário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto.
Esta transferência de energia ocorre quando, por exemplo, um objeto
em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo
humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os teci-
dos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do
local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade,
este fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da
lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do
que quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no
abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem
deixar marcas visíveis externamente, mas com lesão de órgãos ab-
dominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a história do e-
vento traumático.
Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista
estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim
como as demais lesões decorrentes do mesmo.
Assim, a colisão de um veículo contra outro objeto provoca
danos no veículo, e conforme a velocidade em que este veículo está
o dano proporcional é maior ou menor. Com o impacto do carro, a
vítima sofre também a desaceleração brusca, podendo provocar
lesões em órgãos internos, cabeça, coluna vertebral e membros.
Quando a velocidade é maior, o indivíduo sofre lesão maior.
Observemos o cálculo da energia cinética em que incide em uma
pessoa que pesa 70 kg e sofre um acidente automobilístico a 50 km/
h:
Ec = 70 x 50² Ec = 70 x 2.500
2 2
Ec = 175.000 Ec = 87.500 unidades
2 ela seja absorvida pelo corpo. O resultado é uma diminuição da
Para os objetivos desta discussão, nenhuma unidade física
específica de medida (como cm/kg ou joules) é dada. A fórmula é
usada apenas para ilustrar a mudança de energia. Conforme mostra-
do, uma pessoa de 70 kg a 50 km/h possui 87.500 unidades de ener-
gia cinética a serem convertidas em outra forma de energia quando
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68 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
ela para. Essa mudança assume a forma de dano no veículo e lesão
na pessoa que está dentro dele, a menos que a energia possa assumir
alguma forma menos prejudicial, como ser dissipada pelo cinto de
segurança ou pelo air bag.
Qual o fator, entretanto, que possui maior efeito na quantidade
de energia cinética produzida: a massa ou a velocidade? Considere
uma pessoa de 72 kg a 50 km/h:
Ec = 72 x 50² Ec = 72 x 2.500
2 2
Retornando ao exemplo anterior de uma pessoa de 68 kg,
porém aumentando a velocidade em 10 km/h:
Ec = 68 x 60² Ec = 68 x 3.600
2
Ec = 122.400 unidades
Esses cálculos mostram que o aumento da velocidade eleva
mais o aumento da taxa de produção de energia cinética do que a
massa. Ocorre maior transferência de energia, havendo portanto,
mais dano no ocupante, no veículo ou em ambos em uma colisão
em alta velocidade do que em uma colisão em baixa velocidade.
Embora a velocidade seja exponencial, e a massa linear, isso
pode ser crítico quando há uma grande disparidade de massa entre
dois objetos. Em uma colisão entre um carro pequeno e um cami-
nhão, ou entre um carro e um pedestre, a vantagem vai para aquele
com o maior momento (força).
Massa x aceleração = força = massa x desaceleração
Outro fator importante em uma colisão é a distância de para-
da. Um veículo que para contra uma parede de concreto ou quando
os freios são aplicados dissipa a mesma quantidade de energia, só
que de forma diferente e ao longo de uma distância diferente. No
primeiro caso, a energia é absorvida pela deformação do chassi do
veículo. No segundo caso, a energia é absorvida pelo calor dos frei-
os. O movimento para a frente do ocupante do veículo (energia) é
absorvido no primeiro caso pelas lesões de partes moles e ossos do
ocupante. No segundo caso, a energia é dissipada pelos freios, junta-
mente com a energia do veículo.
Essa relação inversa entre distância de parada e lesão também
se aplica nas quedas. A pessoa tem maior probabilidade de sobrevi-
ver a uma queda se cair em uma superfície compressível, como uma
camada espessa de neve fina. A mesma queda em superfície dura,
como o concreto, pode causar lesões mais graves. O material com-
pressível (por exemplo, a neve) aumenta a distância de parada e
absorve pelo menos parte da energia, em vez de permitir que toda
lesão no corpo. Esse princípio também se aplica a outros tipos de
colisões. Além disso, o motorista não-contido é mais gravemente
traumatizado que o motorista contido, porque o sistema de conten-
ção, mais do que o corpo, absorve uma porção significativa da
“energia de lesão”.

Portanto, uma vez que um objeto esteja em movimento e pos-
sua uma energia específica de movimento, para que ele pare com-
pletamente, deve perder toda a sua energia, convertendo-a em outra
forma de energia, ou transferindo-a para outro objeto. Se, por exem-
plo, um automóvel atingir um pedestre, o pedestre é arremessado
para longe, conforme mostra a figura 57.
Fig. 57: A transferência de energia de um veículo em movimento para um
pedestre esmaga tecidos e transfere velocidade e energia ao pedestre, arre-
messando-o para longe do ponto de impacto. A lesão do paciente pode ocor-
rer no ponto de impacto com o carro e quando ele é atirado ao chão ou
contra outro veículo.
Embora a velocidade do veículo seja de certa forma reduzida
pelo impacto, a maior força do veículo transmite bem mais acelera-
ção ao pedestre, que é mais leve do que a velocidade que o veículo
perde.
A energia de aceleração transmitida ao pedestre é bem maior
do que a redução da velocidade do veículo. As partes mais moles do
corpo do pedestre contra as partes mais duras do corpo do veículo
também implicam mais danos no pedestre do que no veículo.
2. FASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA
Na avaliação da cinemática do evento que possa causar trau-
matismos em um indivíduo, podemos dividir sua evolução em três
fases: pré-colisão, colisão e pós-colisão. Lembrando que o termo
colisão não se refere necessariamente à colisão de veículo automo-
tor. Tanto a colisão de um veículo automotor com um pedestre
quanto aquela de um projétil com o abdome ou a de um trabalhador
de construção com o asfalto, ao cair, são todas colisões. Em todos os
casos, ocorre transferência de energia entre o objeto em movimento
e o tecido da vítima ou entre a vítima em movimento e o objeto
parado.
2.1. Pré-colisão
Inclui todos os eventos que precede o incidente, como a inges-
tão de álcool ou drogas. Condições anteriores ao incidente, e que são
importantes no tratamento das lesões do paciente, também fazem
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 7 - Cinemática do Trauma
parte da fase pré-colisão, como doenças agudas ou preexistentes,
ingestão de substâncias “recreativas” (ilegais e medicamentos pres-
critos, álcool) ou o estado mental da vítima.
2.2. Colisão
A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do
trauma é a fase da “colisão propriamente dita”; fase esta que começa
quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de
energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um
deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser
um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e trans-
formações energéticas entre os corpos e termina quando a ação ener-
gética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima.
Na maioria dos traumas ocorrem três impactos:
1. O impacto dos dois objetos.
2. O impacto dos ocupantes com o veículo.
3. O impacto dos órgãos dentro dos ocupantes.
Por exemplo: quando um automóvel colide com uma árvore,
o primeiro impacto é a colisão do veículo na árvore. O segundo
impacto é o ocupante do veículo atingindo o volante ou o pára-brisa.
Se a vítima estiver contida, ocorre impacto entre o ocupante e o cinto
de segurança. O terceiro impacto ocorre entre os órgãos internos do
paciente e a parede torácica ou abdominal.
Em uma queda, ocorrem apenas o segundo e o terceiro impac-
tos.
São considerações importantes para o atendimento:
 A direção na qual a variação de energia ocorreu.
 Quantidade de energia transmitida.
 Forma com que estas forças afetaram o paciente. Ex: altu-
ra da queda, calibre da arma, tamanho da lâmina.
2.3. Pós-colisão
Durante esta fase, o socorrista usa a informação colhida duran-
te as fases de colisão e pré-colisão para tratar uma vítima. Essa fase
começa tão logo a energia da colisão é absorvida e o paciente é trau-
matizado. O início das complicações do trauma que ameaçam a vida
pode ser lento ou rápido (ou essas complicações podem ser preveni-
das ou reduzidas significativamente), dependendo, em parte, das
medidas tomadas pelo socorrista. Na fase pós-colisão, o entendi-
mento da biomecânica do trauma, o índice de suspeita a respeito das
lesões e a boa avaliação, todos se tornam cruciais para a evolução
final do paciente.
3. TRANSFERÊNCIA DE ENERGIA ENTRE UM OB-
JETO SÓLIDO E O CORPO HUMANO
Quando o corpo humano colide com um objeto sólido, ou vice
-versa, o número de partículas do tecido atingidas pelo impacto de-
termina a quantidade de transferência de energia e, portanto, a quan-
tidade de dano resultante. O número de partículas do tecido atingidas
69
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

é determinado (1) pela densidade (partículas por volume) do tecido e
(2) pelo tamanho da área de contato no impacto.
3.1. Densidade
Quanto mais denso o tecido (medido em partículas por volu-
me), maior o número de partículas atingidas por um objeto em mo-
vimento. Dar um soco em um travesseiro de penas e fazer o mesmo,
com a mesma velocidade, em uma parede de tijolos produz efeitos
diferentes na mão. O punho absorve mais energia ao colidir com a
parede de tijolos, mais densa, do que com o travesseiro de penas,
menos denso.
De modo simplista, o corpo tem tecidos com três tipos diferen-
tes de densidade: do ar (a maior parte do pulmão e parte do intesti-
no), da água (músculo e a maioria dos órgãos sólidos, como fígado e
baço) e do osso. Portanto, a quantidade de energia transferida (e a
lesão resultante) dependerá do tipo de órgão que sofre impacto.
golpear com muita força um tambor de aço com um taco de beise-
bol, produz-se um entalhe, ou uma “cavidade”, na sua parte lateral.
Golpeando, com a mesma força e o mesmo taco de beisebol, uma
massa de espuma de borracha, do mesmo tamanho e formato do
tambor de aço, não se produzirá entalhe quando o taco for removido
(figura 58). A diferença é a elasticidade;a espuma de borracha é
mais elástica do que o tambor de aço. O corpo humano é mais seme-
lhante à espuma do que ao tambor de aço. Se golpear com o punho o
abdome de outra pessoa, você sente o punho comprimir o abdome.
Porém, quando você retira o punho, não ficará entalhe. Do mesmo
modo, um taco de beisebol golpeando o tórax não deixará cavidade
evidente na parede torácica, mas causará lesão. A história do inci-
dente e a sua interpretação permitirão ao socorrista determinar o
tamanho aproximado da cavidade no momento do impacto e prever
as lesões com exatidão.

3.2. Área de Contato

A área de superfície pode ser modificada pelo tamanho do

objeto, por seu movimento dentro do corpo e pela fragmentação.
Exemplos dessa variação da área de contato com o corpo humano
incluem a parte dianteira de um automóvel, um bastão de beisebol e
um projétil de arma de fogo, com uma área muito pequena. A quan-
tidade de energia transferida que causaria danos no paciente depen-
de, assim, da energia do objeto e da densidade do tecido no trajeto da
transferência de energia.

4. CAVITAÇÃO

A mecânica básica da transferência de energia é relativamente

simples. O impacto do objeto sobre as partículas do tecido acelera
estas partículas, afastando-as do ponto de impacto. Os próprios teci-
dos podem tornar-se objetos em movimento e colidir com outras
partículas de tecido, produzindo um “efeito dominó”. Fig. 58: O golpe de um taco de beisebol em um tambor de aço deixa
Quando um objeto sólido atinge o corpo humano, ou quando um entalhe ou cavidade em sua lateral. Já em um pedaço de espuma
não resultará uma cavidade permanente.
o corpo humano está em movimento e atinge um objeto estacioná-
rio, as partículas de tecido do corpo humano são deslocadas de sua Quando o gatilho de uma arma carregada é puxado, ele atinge
posição normal, criando um orifício ou uma cavidade. Por isso, esse a cápsula de percussão e produz uma explosão no cartucho. A ener-
processo é chamado cavitação. gia criada por esta explosão é transferida para o projétil, que sai em
São criados dois tipos de cavidades. Uma cavidade temporária velocidade pela boca do cano da arma. O projétil agora tem energia,
forma-se no momento do impacto; parte ou toda a cavidade retorna ou força (aceleração x massa = força).
à sua posição prévia. A quantidade que retorna depende da compres- Após a transmissão dessa força, o projétil não pode
são das partículas de tecido no local do impacto e da elasticidade do desacelerar-se até sofrer a ação de uma força externa
tecido. Essa cavidade pode não ser visível quando o socorrista ou o
médico examinam o paciente posteriormente. Uma cavidade tempo-
rária é causada por estiramento. Uma cavidade permanente também
se forma no momento do impacto e é causada por compressão ou
laceração de tecidos. Também é causada, em parte, por estiramento,
porém, como não retorna à sua forma original, pode ser vista mais
tarde.
A diferença de tamanho entre as duas cavidades está relacio- Fig. 59: À medida que um projétil atravessa um tecido, sua energia ciné-
nada com a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, ao tica é transferida para o tecido com o qual entra em contato, afastando-o
do projétil.

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70 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução

Fig. 60: O dano ao tecido é maior do que a cavidade permanente que permanece após uma lesão por projétil. Quanto mais rápido ou pesado for o projétil,
maior será a cavidade temporária e maior será a zona de lesão tecidual.
(primeira lei do movimento de Newton). Para que o projétil
pare dentro do corpo humano, deve ocorrer nos tecidos uma
explosão equivalente à explosão ocorrida na arma
(aceleração x massa = força = massa x desaceleração)
(figura 60). Essa explosão é o resultado da transferência de
energia que acelera as partículas de tecido para fora de sua
posição normal, criando uma cavidade.
Considerando-se, portanto, a relevância do movimento nos
mecanismos de trauma, é obrigatória a análise clínica da vítima fo-
cada nos aspectos relacionados à cinemática dos corpos envolvidos
na cena do acidente.
O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de
suas variáveis pela equipe de resgate tem grande importância prática.
Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que
atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volan-
te. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendo
lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma
grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos.
Com isso, a conduta será mais agressiva, minimizando a morbi-
mortalidade dos pacientes. Já a que não tem estes conhecimentos,
não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando o diag-
nóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobre-
vida dos pacientes.
5. TRAUMA FECHADO E PENETRANTE
Em geral, o trauma é classificado como fechado ou penetrante.
Entretanto, a transferência de energia e a lesão produzida são seme-
lhantes em ambos os tipos de trauma. A única diferença real é a
penetração da pele. Se toda a energia de um objeto for concentrada
em uma única área pequena da pele, provavelmente a pele será lace-
rada e o objeto entrará no corpo e criará uma transferência de energia
mais concentrada. Isso poderá resultar em uma força destruidora
maior em uma única área. Um objeto maior, cuja energia se dispersa
por uma área muito maior da pele, pode não penetrar na pele. O
dano será distribuído por uma área maior do corpo e o tipo de lesão
será menos localizado.
A transferência de energia está diretamente relacionada com a
densidade e o tamanho da área frontal no ponto de contato entre o
objeto e o corpo da vítima. No trauma fechado, as lesões são produ-
zidas à medida que os tecidos são comprimidos, desacelerados ou
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 7 - Cinemática do Trauma
acelerados. No trauma penetrante, as lesões são produzidas à medida
que os tecidos são esmagados e separados ao longo do trajeto do
objeto penetrante. Ambos os tipos criam cavidade, afastando os
tecidos de sua posição normal.
O trauma fechado cria tanto lacerações por cisalhamento
quanto cavitação. A cavitação é com frequência apenas uma cavida-
de temporária, que afasta os tecidos do ponto de impacto. O trauma
penetrante cria tanto uma cavidade permanente quanto uma tempo-
rária. A energia de um objeto em movimento rápido com área de
superfície frontal pequena será concentrada numa única área e pode-
rá exceder a força extensível do tecido e penetrar nele. A cavidade
temporária que é criada afasta os tecidos do caminho desse projétil
nas direções frontal e lateral.
No trauma fechado, há dois tipos de forças envolvidas no
impacto: cisalhamento e compressão. Cisalhamento é o resultado da
variação mais rápida de velocidade de um órgão ou de uma estrutura
(ou parte de um órgão ou de uma estrutura) em relação a outro órgão
ou estrutura (ou parte de um órgão ou de uma estrutura). Compres-
são é o resultado da pressão direta sobre um órgão ou uma estrutura
(ou parte de um órgão ou de uma estrutura) por outros órgãos ou
estruturas. A lesão pode ser o resultado de qualquer tipo de impacto,
como colisões de veículos motorizados (automóvel ou motocicleta),
colisões de pedestres com veículo, quedas, lesões por esportes ou
por explosões. Todos esses mecanismos serão discutidos separada-
mente, seguidos pelos resultados dessa transferência de energia so-
bre a anatomia específica em cada uma das regiões do corpo.
6. COLISÕES AUTOMOBILÍSTICAS
Existem muitos tipos de trauma fechado, mas as colisões de
veículos motorizados — incluindo colisões de motocicletas — são
as mais comuns. As observações em uma colisão que fornecem
pistas sobre os padrões das lesões, a gravidade dessas lesões e os
órgãos potencialmente envolvidos são: (1) a direção do impacto; (2)
os danos externos no veículo; (3) os danos internos (por exemplo:
intrusão no compartimento de passageiros, deformação do volante e
da coluna de direção, pára-brisa quebrado em bull’s eye, espelhos
danificados, marcas do impacto dos joelhos no painel).
As colisões automobilísticas podem ser divididas em cinco
tipos:
71
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
1. Impacto frontal.
2. Impacto posterior.
3. Impacto lateral.
4. Impacto angular.
5. Capotamento.
Embora existam variações em cada padrão, a identificação
cuidadosa dos cinco padrões facilitará a compreensão de outros tipos
semelhantes de colisões.
Em colisões automobilísticas e em outros mecanismos com
desaceleração rápida, como quedas de altura, ocorrem três colisões:
(1) o veículo colide com um objeto ou com outro veículo; (2) o ocu-
pante não-contido colide com a parte interna do veículo; (3) os ór-
gãos internos do ocupante colidem uns com os outros ou com a
parede da cavidade que os contém.
Um automóvel que bate contra uma árvore serve como exem-
plo. A primeira colisão ocorre quando o automóvel colide com a
árvore. Embora o veículo pare, o motorista não-contido continua
movendo-se para a frente (de acordo com a primeira lei do movi-
mento de Newton). A segunda colisão ocorre quando o motorista
colide com a direção e o pára-brisa. Embora o motorista interrompa
seu movimento para a frente, muitos órgãos internos continuam a se
mover (novamente a primeira lei de Newton) até se chocarem contra
outro órgão ou parede de cavidade ou serem repentinamente parados
por um ligamento, fáscia, vaso ou músculo. Essa é a terceira colisão.
Uma maneira fácil de estimar o padrão de lesão do ocupante é
olhar para o carro a fim de determinar qual dos cinco tipos de colisão
ocorreu. O ocupante recebe o mesmo tipo de força que o veículo e
na mesma direção. A quantidade de energia transferida para o ocu-
pante é reduzida pela absorção de energia pelo veículo. A transferên-
cia de energia e a direção em que ela ocorre são semelhantes. Na
figura 61, por exemplo, o centro do carro bateu contra um poste. O
ponto de impacto interrompeu seu movimento para a frente, mas o
resto do carro continuou indo para a frente até a energia ser absorvi-
da pela deformação do carro. O mesmo tipo de lesão ocorre com o
motorista, quando a coluna de direção atinge o centro do esterno. O
carro continuou seu movimento para a frente, ficando muito defor-
mado; com o tórax do motorista ocorre o mesmo.
Fig. 61: Com a colisão de um veículo contra um poste, a frente do carro
para, mas a parte de trás do veículo continua indo para a frente, causando
deformação no veículo.
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72 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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Na figura 62, a frente do carro parou contra um barranco, mas
a parte de trás não parou até a energia ser absorvida pela deformação
do chassi. Esse padrão é similar ao que ocorre no tórax. À medida
que o esterno interrompe seu movimento para a frente contra o pai-
nel, a parede posterior do tórax continua, até a energia ser absorvida
pela flexão e possível fratura das costelas.
Fig. 62: O veículo pára repentinamente contra um barranco.
6.1. Impacto Frontal
No impacto frontal de um veículo automotor, como o carro
que bate contra um muro, a primeira colisão ocorre quando o carro
atinge a parede, resultando em dano na frente do carro. A intensida-
de do estrago no carro indica sua velocidade aproximada no mo-
mento do impacto. Quanto maior o afundamento da frente do veícu-
lo, maior a velocidade no momento do impacto. Quanto maior a
velocidade do veículo, maior a transferência de energia e maior a
probabilidade de que os ocupantes tenham lesões graves.
Embora no impacto frontal o veículo pare de repente, o ocu-
pante continua a mover-se e segue um dos dois caminhos possíveis:
por cima ou por baixo. O uso do cinto de segurança e o acionamento
do air bag absorverão um pouco ou a maior parte da energia, redu-
zindo, assim, as lesões da vítima.
6.2. Trajetória por Cima
Nesta sequência, o movimento do corpo para a frente leva-o
para cima, sobre o volante (figura 63). A cabeça é geralmente a parte
do corpo que colide com o pára-brisa ou com sua borda, ou com o
teto. A cabeça interrompe o movimento para a frente. O tronco con-
tinua em movimento até que sua energia/força seja absorvida pela
coluna. A coluna cervical é o segmento menos protegido da coluna.
O tórax ou o abdome, dependendo da posição do tronco, colidem
com a coluna de direção. O impacto do tórax sobre a coluna de dire-
ção produz lesões da caixa torácica, do coração, dos pulmões e da
aorta. O impacto do abdome sobre a coluna de direção pode compri-
mir e esmagar os órgãos parenquimatosos, causar lesões por hiper-
pressão, especialmente no diafragma, e romper órgãos ocos. Os rins,
o baço e o fígado também sofrem lesões por cisalhamento quando o
abdome colide com o volante e para abruptamente. Um órgão pode
ser esgarçado de seus ligamentos e tecidos de sustentação. Por e-

xemplo, a continuação do movimento dos rins, depois que a coluna
vertebral já parou, leva a esgarçamento da fixação desses órgãos no
pedículo dos vasos. Esses grandes vasos estão aderidos tão firme-
mente à parede abdominal posterior e à coluna vertebral que o movi-
mento contínuo dos rins para a frente pode estirar os vasos renais até
o ponto da ruptura. O mesmo pode acontecer com a aorta, na transi-
ção entre o arco aórtico, que é mais solto, e a aorta descendente,
firmemente aderida à coluna.
Fig. 63: A configuração do assento e a posição do ocupante podem direcio-
nar a força inicial sobre a região superior do tronco, e a cabeça movimen-
ta-se para frente.
6.3. Trajetória por Baixo
Na trajetória por baixo, o ocupante continua a mover-se para
baixo em direção ao assento e para a frente em direção ao painel ou
à coluna da direção (figura 64). A importância de compreender a
biomecânica pode ser ilustrada pelo que acontece com o joelho nes-
se trajeto. Muitas das lesões são de difícil identificação, caso não
haja suspeita, pelo mecanismo de trauma.
Fig. 64: O ocupante e o veículo vão juntos para a frente. O veículo para e
o ocupante não contido continua para a frente até que algo interrompa seu
movimento.
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Capítulo 7 - Cinemática do Trauma
O pé pode torcer, se estiver apoiado no assoalho ou no pedal
do freio, e se o joelho estiver estirado, enquanto o movimento conti-
nuado do tronco causa a torção e a fratura da articulação do tornoze-
lo. Na maioria dos casos, entretanto, os joelhos já estão dobrados, e a
força não é direcionada ao tornozelo. Por isso, eles se chocam contra
o painel.
O joelho possui dois possíveis pontos de impacto contra o
painel: o fêmur e a tíbia. Se a tíbia colidir com o painel e parar pri-
meiro, o fêmur permanece em movimento e ultrapassa a tíbia. Isso
resulta em luxação do joelho, com ruptura dos ligamentos, tendões e
outras estruturas de sustentação. Como a artéria poplítea está intima-
mente ligada à articulação do joelho, a luxação da articulação com
frequência provoca a lesão desse vaso. A artéria poplítea pode rom-
per-se completamente, ou pode haver lesão apenas no revestimento
interno (íntima) da artéria (figura 65). Em qualquer dos casos pode-
se formar um coágulo no vaso lesado, levando à redução significati-
va do fluxo sanguíneo nos tecidos da perna abaixo do joelho. O
Fig. 65: A artéria poplítea situa-se muito próximo à articulação, firmemen-
te aderida ao fêmur, acima, e à tíbia, abaixo. O afastamento desses ossos
estira, dobra e rompe a artéria.
reconhecimento precoce da possibilidade de lesão da artéria poplítea
alertará os médicos para a necessidade de avaliar esse vaso.
A identificação e o tratamento precoces de uma lesão da arté-
ria poplítea diminui significativamente as complicações decorrentes
da isquemia distal do membro. A perfusão dessa área deve ser resta-
belecida dentro de cerca de seis horas. Pode ocorrer atraso, porque o
socorrista não reconheceu a biomecânica da lesão ou porque não
percebeu indícios importantes durante a avaliação do paciente.
Embora a maioria dessas vítimas apresente evidência de lesão
no joelho, uma marca no painel no lugar de impacto do joelho é o
principal indicador de que energia significativa foi focalizada nessa
articulação e estruturas adjacentes (figura 66).
Quando o fêmur é o ponto de impacto, a energia é absorvida
na diáfise do osso, que pode-se quebrar (figura 67). A continuação
do movimento da pelve para a frente, sobre o fêmur que permanece
73
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

O reconhecimento dessas lesões potenciais e a transmissão

dessas informações para os médicos do pronto-socorro podem trazer
benefícios de longo prazo para o paciente.

6.4. Impacto Posterior

As colisões com impacto posterior ocorrem quando um veícu-

lo ou um objeto em movimento lento ou parado é atingido por trás
por um veículo em maior velocidade. Para facilitar a compreensão, o
veículo que se move mais rapidamente é chamado “veículo-projétil”
e o veículo mais lento ou parado é chamado “veículo-alvo”. Nessas
condições, a energia do impacto é convertida em dano para os dois

Fig. 66: O ponto de impacto do joelho contra o painel indica tanto a traje-
tória por baixo quanto a grande absorção de energia ao longo da extremi-
dade inferior.
intacto, pode
fazer com que a
bacia ultrapasse
a cabeça desse
osso, causando a
luxação posteri-
or da articulação
do acetábulo
(figura 68).
Fig. 69: Uma colisão com impacto posterior empurra o tronco
Após o im-
para a frente. Se o encosto da cabeça não estiver posicionado
pacto dos joe- corretamente, a cabeça será hiperestendida por cima do encosto
lhos, a parte da cabeça.

superior do cor- veículos e em aceleração para o veículo-alvo. Quanto maior for a

po vem para a
Fig. 67: Quando o ponto de impacto é o fêmur, a ener-
frente em dire-
gia é absorvida na diáfise do osso, que pode-se quebrar. ção à coluna da
direção ou ao
painel. A vítima pode, então, sofrer muitas das lesões descritas ante-
riormente para a trajetória por cima.
Fig. 68: A continuação do movimento da bacia para a frente pode
fazer com que a bacia ultrapasse a cabeça do fêmur, levando à
luxação posterior da articulação do acetábulo.
diferença entre a velocidade dos dois veículos, maior será a força do
impacto inicial e maior será a energia disponível para provocar o
dano e a aceleração.
No impacto, o veículo da frente é acelerado para a frente. Tu-
do o que estiver fixado ao chassi também se moverá para a frente e
na mesma velocidade. Os objetos soltos no interior do veículo, inclu-
indo os ocupantes, só começarão o movimento para a frente depois
que alguma coisa em contato com o chassi começar a transmitir a
energia do movimento do chassi a esses objetos ou ocupantes. Co-
mo exemplo, o tronco é acelerado pelo assento depois de parte da
energia ter sido absorvida pelas molas do assento. Se o encosto da
cabeça não estiver bem posicionado para mover a cabeça junto com
o tronco, então o corpo em contato com o carro será acelerado antes
da cabeça. Isso pode provocar a hiperextensão do pescoço. Pode
ocorrer ruptura dos ligamentos e das estruturas anteriores de susten-
tação do pescoço (figura 69). Se o encosto da cabeça estiver posicio-
nado adequadamente, a cabeça se moverá praticamente ao mesmo
tempo que o tronco, não ocorrendo hiperextensão (figura 70).
Se o carro puder mover-se para a frente sem interferência até
parar, o ocupante provavelmente não sofrerá lesões, porque a maior
parte do movimento do corpo é suportada pelo assento, à semelhan-
ça do que acontece quando o astronauta é lançado em órbita. Entre-
tanto, se o carro colidir com outro veículo ou objeto, ou se o motoris-
ta pisar no freio e o carro parar abruptamente, os ocupantes serão
arremessados para a frente, seguindo os padrões característicos da

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74 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 7 - Cinemática do Trauma

Fig. 70: Se o encosto da cabeça estiver levantado, a

cabeça se moverá para a frente junto com o tronco,
evitando a lesão cervical.

colisão com impacto frontal. Portanto, a colisão envolve dois impac-

tos, o posterior e o frontal. O duplo impacto aumenta a probabilidade
de lesão.
Fig. 71: A compressão contra a parede lateral do tórax e do abdome pode
6.5. Impacto Lateral fraturar costelas e lesar o baço, fígado e rim subjacentes.

Os mecanismos do impacto lateral ocorrem quando o veículo

se envolve em uma colisão em um cruzamento ou quando o veículo
sai da pista e bate em um poste, uma árvore ou em outro obstáculo
nas margens da estrada. Caso a colisão ocorra em um cruzamento, o
veículo-alvo é impulsionado pelo impacto na direção oposta à força
gerada pelo veículo-projétil. A lateral do veículo ou a porta é empur-
rada contra o ocupante. Os ocupantes podem sofrer lesões ao serem
deslocados lateralmente ou com a deformação interna do comparti-
mento do passageiro pela intrusão da porta. As lesões causadas pelo
movimento do veículo serão menos graves se o ocupante estiver
contido e se movimentar junto com o veículo.

Quatro regiões do corpo podem sofrer lesão no impacto late-

ral:

1. Tórax. A compressão da parede torácica pode causar fratu-

Fig. 72: A compressão do ombro contra a clavícula provoca fratura do
ra de costelas, contusão pulmonar ou lesão por compressão de ór-
terço médio desse osso.
gãos sólidos dentro da caixa torácica, mas abaixo do diafragma,
além de lesões por hiper-pressão (p. ex., pneumotórax) (figura 71).
Lesões da aorta por cisalhamento podem ser causadas por acelera-
ção lateral (25 % das lesões da aorta por cisalhamento ocorrem em
colisões com impacto lateral). A clavícula pode ser comprimida e
fraturada se o impacto for contra o ombro (figura 72).
2. Abdome e Pelve: A intrusão comprime e fratura a bacia e
empurra a cabeça do fêmur contra o acetábulo (figura 73). Os ocu-
pantes do lado do motorista são vulneráveis a lesões de baço, porque
o baço está do lado esquerdo do corpo, ao passo que os ocupantes do
lado do passageiro têm maior probabilidade de sofrer lesão de fíga-
do.
3. Pescoço: Nas colisões laterais, o tronco pode mover-se,
deixando de ficar debaixo da cabeça, como ocorre nos impactos
posteriores. O ponto de fixação da cabeça é posterior e inferior ao
centro de gravidade da cabeça; portanto, o movimento da cabeça em
relação ao pescoço é de flexão lateral e rotação. Isso pode fraturar as Fig. 73: O impacto lateral sobre o fêmur empurra sua cabeça através do
vértebras ou, com maior probabilidade, levar à sobreposição de face- acetábulo ou fratura a pelve.
tas articulares e possíveis luxações (figura 74).

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Manual de Atendimento Pré-hospitalar
4. Cabeça: A cabeça pode sofrer impacto contra a estrutura da
porta.
Impactos no lado mais próximo produzem mais lesões do que
impactos no lado distante.
6.6. Impacto Rotacional
Colisões com impacto rotacional ocorrem quando um canto
do carro atinge um objeto imóvel, o canto de outro veículo ou um
veículo em movimento mais lento ou na direção oposta ao primeiro
veículo. Seguindo a primeira lei do movimento de Newton, esse
canto do carro para, enquanto o restante do carro continua seu movi-
mento para a frente até que sua energia seja totalmente transforma-
da.
Colisões com impacto rotacional resultam em lesões que são
uma combinação daquelas vistas em colisões com impacto frontal e
lateral: a vítima continua a mover-se para a frente e, então, é atingida
pela face lateral do carro (como se fosse uma colisão lateral), à medi-
da que o carro roda em redor do ponto de impacto. Lesões mais
graves são vistas na vítima mais próxima do ponto de impacto.
6.7. Capotamento
Durante um capotamento, o carro pode sofrer muitos impactos
em vários ângulos diferentes, assim como o corpo e os órgãos dos
ocupantes não-contidos (figura 75). Podem ocorrer traumatismos e
lesões em cada um desses impactos. Em colisões com capotamento,
uma vítima contida frequentemente sofre lesões do tipo cisalhamen-
to por causa das forças significativas criadas pelo veículo no mo-
Fig. 75: Durante um capotamento, o ocupante não contido pode ser total
ou parcialmente ejetado para fora do veículo, ou pode bater violentamente
no seu interior. Essa ação produz lesões múltiplas e um tanto imprevisíveis
que geralmente são graves.
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76 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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Fig. 74: O centro de gravidade do crânio situa
-se na frente e acima do ponto de apoio entre
o crânio e a coluna cervical. Durante um
impacto lateral, quando o tronco é acelerado
rapidamente sob a cabeça, esta gira em dire-
ção ao ponto de impacto, nos ângulos lateral e
ântero-posterior. Esse movimento separa os
corpos vertebrais do lado oposto ao impacto e
afasta-os por rotação. Como consequência,
pode ocorrer sobreposição de facetas articu-
lares, laceração de ligamentos e fraturas por
compressão lateral.
mento do capotamento. As forças são semelhantes às de um carros-
sel. Embora os ocupantes estejam seguros por dispositivos de con-
tenção, os órgãos internos ainda se movem e podem ser lacerados
nas áreas de tecido conjuntivo. Lesões mais graves ocorrem como
resultado da falta de contenção. Na maioria dos casos, ocupantes são
ejetados do veículo enquanto ele capota e/ou são esmagados à medi-
da que o veículo capota em cima deles, ou sofrem lesões pelo im-
pacto com o chão. Se os ocupantes forem ejetados para a pista, po-
dem ser atingidos por outro veículo.
6.8. Cintos de Segurança
Nos mecanismos de trauma anteriormente descritos, assumiu-
se que as vítimas não estavam contidas. Nos Estados Unidos, segun-
do a Administração Nacional de Segurança de Tráfico Rodoviário
— NHTSA, 67 % dos ocupantes não utilizam o cinto de segurança.
A ejeção de pessoas do interior de veículos é responsável por cerca
de 25 % das mortes por colisões automobilísticas. Cerca de 75 %
dos ocupantes de carros de passeio que foram totalmente ejetados
morreram. Uma de cada 13 vítimas de ejeção sofre fratura de colu-
na. Depois de ejetado do veículo, o corpo é submetido a um segundo
impacto, ao atingir o solo (ou outro objeto) fora do carro. Esse se-
gundo impacto pode resultar em lesões mais graves do que as causa-
das pelo impacto inicial. O risco de morte das vítimas ejetadas é seis
vezes maior do
que o das vítimas
não ejetadas. Defi-
nitivamente, os
cintos de seguran-
ça salvam vidas.
Mas, o que
acontece quando
as vítimas estão
contidas? Se o
cinto de segurança
estiver posiciona-
do adequadamente
(figura 76), a pres-
são do impacto é
absorvida pela
Fig. 76: O cinto de segurança bem posicionado deve
pelve e pelo tórax, ficar abaixo da espinha ilíaca ântero-superior de
resultando em cada lado, acima do fêmur, e estar suficientemente
nenhuma ou pou- apertado para permanecer nessa posição. A pelve
protege os órgãos intra-abdominais, que são frágeis.
 Capítulo 7 - Cinemática do Trauma

cas lesões graves. O uso apropriado dos dispositivos de contenção
transfere a força do impacto do corpo do paciente para o cinto de
segurança e o sistema de contenção. Com a utilização de dispositi-
vos de contenção, a probabilidade de sofrer lesões com risco de
morte diminui consideravelmente.
Para que sejam eficientes, os dispositivos de contenção devem
ser usados adequadamente. Um dispositivo de contenção usado
inadequadamente pode não proteger na eventualidade de colisão,
podendo até mesmo provocar lesão. Quando os cintos são utilizados
e deixados frouxos, ou são posicionados acima das cristas ilíacas
anteriores, podem ocorrer lesões por compressão de órgãos intra-
abdominais parenquimatosos. Lesões por compressão de órgãos
intra-abdominais parenquimatosos (baço, fígado e pâncreas) ocor-
rem em consequên-
cia da compressão
entre o cinto de
segurança e a pare-
de abdominal pos-
terior (figura 77). O
aumento da pressão
intra-abdominal
pode produzir rup-
tura diafragmática e
herniação de órgãos
abdominais. Podem
também ocorrer
fraturas por com-
Fig. 77: Um cinto de segurança posicionado
pressão anterior da
incorretamente acima da borda da pelve permite coluna lombar, à
que os órgãos abdominais fiquem presos entre a medida que as par-
parede posterior em movimento e o cinto de segu-
rança. Em consequência, pode haver lesão de tes superiores e
pâncreas e de outros órgãos retroperitoneais, inferiores do tronco
bem como ruptura, por explosão, do intestino
delgado e do cólon. giram em torno das
vértebras T12, L1 e
L2, que estão fixas. Muitos ocupantes de veículos ainda utilizam o
cinto diagonal por baixo da axila e não sobre o ombro.
À medida que foram promulgadas leis de uso obrigatório do
cinto de segurança, a gravidade geral das lesões diminuiu e o núme-
ro de colisões fatais tem tido uma redução significativa.
6.9. Air Bags
Air bags devem ser sempre usados em combinação com cintos
de segurança para obter proteção máxima. Originalmente, os siste-
mas de air bag para o motorista e o passageiro do banco da frente
foram projetados para amortecer o movimento para a frente apenas
dos ocupantes desses bancos. Eles absorvem lentamente a energia,
aumentando a distância de parada do corpo. São muito eficientes na
primeira colisão de impactos frontais e quase frontais (65% a 70%
das colisões que ocorrem dentro de 30 graus dos faróis). Como mui-
tos air bags desinflam logo após o impacto, não são eficientes em
colisões com impactos múltiplos nem em colisões posteriores. Um
air bag infla e desinfla dentro de 0,5 segundo. Se o carro desviar
para a trajetória de outro carro que está vindo em sua direção ou sair
da estrada em direção a uma árvore, o air bag não protege mais. Os
air bags laterais aumentam a proteção dos ocupantes.
Quando os air bags
são acionados, podem
produzir lesões, pequenas
mas perceptíveis, que
devem ser tratadas pelo
socorrista. Essas lesões
incluem abrasões de bra-
ços, tórax e face (figura
78); corpo estranho na
face e nos olhos; e lesões
causadas pelos óculos do
ocupante (figura 79).
Mesmo os air bags que
não foram acionados po-
Fig. 78: Abrasões do antebraço são secun-
dem ser perigosos para a dárias à expansão rápida do air bag, quan-
vítima e para o socorrista. do as mãos estão firmes contra o volante.
Fig. 79: A expansão do air bag contra os ócu-
los causa abrasões.
Os air bags devem ser desativados por um especialista treina-
do para fazê-lo da maneira adequada e segura. Essa desativação não
deve retardar o atendimento da vítima nem a retirada de vítima gra-
ve.
Verificou-se que os air bags do banco da frente são perigosos
para crianças e adultos pequenos, especialmente quando as crianças
são colocadas em posições incorretas no banco da frente ou quando
são instaladas incorretamente nas cadeirinhas. Crianças até 12 anos
devem usar sempre o dispositivo de contenção adequado para o seu
tamanho e estar no banco de trás.
Os motoristas devem ficar sempre pelo menos a 25 cm da
cobertura do air bag, e os passageiros do banco da frente, pelo me-
nos a 45 cm. Na maioria dos casos, quando são utilizadas condições
e distâncias corretas do assento, as lesões por air bag se limitam a
simples abrasões.
7. COLISÕES MOTOCICLÍSTICAS
Colisões de motocicleta são responsáveis por um número
significativo de mortes todo o ano. As leis da física são as mesmas,
mas o mecanismo de trauma é um pouco diferente do mecanismo

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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul 77
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

das colisões automobilísticas. Essas variações ocorrem nos seguintes

tipos de impacto: frontal, angular ou com ejeção.

7.1. Impacto Frontal

A colisão frontal contra um objeto sólido interrompe o movi-

mento da motocicleta porque seu centro de gravidade se encontra
acima e atrás do eixo da frente, que é o ponto fixo nessa colisão. A
motocicleta tomba para a frente e o motociclista colide com o gui-
dão. O motociclista pode sofrer lesões no crânio, tórax, abdome ou
pelve, dependendo da parte do corpo que colidir com o guidão. Se
os pés do motociclista permanecerem nos pedais e as coxas colidi-
rem com o guidão, o movimento para a frente será absorvido pela
diáfise do fêmur, resultando, frequentemente, em fratura bilateral de
fêmur (figura 80).

Fig. 81: Se a motocicleta não colidir de frente com um objeto, ela

se fechará como uma tesoura, prendendo a extremidade inferior do
motociclista entre o objeto atingido e a motocicleta.

cete oferece a melhor proteção. Ele é construído à semelhança do

Fig. 80: O corpo movimenta-se para a frente e sobre a motocicleta,
fazendo com que as coxas e os fêmures colidam com o guidão. O
motociclista também pode ser ejetado.
7.2. Impacto Angular
Na colisão com impacto angular, a motocicleta atinge o objeto
em ângulo. A motocicleta cai sobre o motociclista, ou o prensa entre
o veículo e o objeto atingido. Podem ocorrer lesões nos membros
superiores ou inferiores, resultando em fratura e lesão extensa de
partes moles (figura 81). Em consequência da transferência de ener-
gia, podem ocorrer lesões de órgãos da cavidade abdominal.
crânio: é forte e protetor externamente e capaz de absorver energia
na face interna. A estrutura do capacete absorve grande parte do
impacto, reduzindo, assim, a lesão de face, crânio e cérebro. O capa-
cete oferece pouca proteção para a região cervical, mas não provoca
trauma cervical. Já está demonstrado que a não utilização do capace-
te aumenta a incidência de lesões de crânio em mais de 300%. As
leis que obrigam a usar capacete funcionam.
“Deitar a motocicleta”é uma manobra de proteção usada pelos
motociclistas com o intuito de separá-los da motocicleta quando
uma colisão é iminente (figura 82). Nessa manobra, o condutor deita
a motocicleta de lado e arrasta a face lateral da perna no chão. Tal

7.3. Impacto com Ejeção

Por não estar contido, o motociclista pode ser ejetado. Ele

continua voando até que sua cabeça, braços, tórax, abdome ou per-
nas atinjam outro objeto, como um veículo motorizado, um poste ou
o chão. Muitos motociclistas não utilizam proteção adequada (p. ex.,
capacetes). A lesão ocorre no ponto de impacto, irradiando-se para o
resto do corpo à medida que a energia é absorvida.

7.4. Prevenção de Lesão

Os equipamentos para proteção do motociclista incluem botas, Fig. 82: Para evitar que fique preso entre dois pedaços de aço (motocicleta
e automóvel), o motociclista “deita”a motocicleta para dissipar a lesão.
roupas de couro e capacetes. Dentre esses três dispositivos, o capa- Isso causa abrasões (“queimaduras do asfalto”) à medida que a velocidade
do motociclista diminui sobre o asfalto.

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78 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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manobra reduz mais a velocidade do motociclista do que a da moto-
cicleta, de tal forma que a motocicleta e o condutor se separam. O
motociclista desliza sobre o pavimento, mas não fica preso entre a
motocicleta e o objeto que está sendo atingido. Esses motociclistas
geralmente sofrem abrasões (“queimaduras do asfalto”) e pequenas
fraturas, porem evitam lesões graves associadas a outros tipos de
impacto (figura 83).
Fig. 83: Queimaduras do asfalto após uma colisão de motocicleta sem
roupas de proteção.
Fig. 84: Fase 1. Quando um pedestre é atingido por um veículo, o impacto
inicial ocorre nas pernas e, às vezes, nos quadris.
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Capítulo 7 - Cinemática do Trauma
8. ATROPELAMENTOS
Existem três etapas distintas na colisão entre pedestres e veícu-
lo motorizado. Cada etapa possui seu próprio padrão de lesão:
1. O impacto inicial é nas pernas e às vezes nos quadris (figura
84).
2. O tronco rola sobre o capô do carro (figura 85).
3. A vítima cai do carro no asfalto, geralmente de cabeça, com
possível trauma da coluna cervical (figura 86).
No atropelamento, as lesões variam conforme a altura da víti-
ma. Imagine os pontos de impacto em uma criança e um adulto que
estão na frente de um carro. Por serem mais baixas, as crianças são
atingidas inicialmente em região mais alta do corpo, em comparação
com os adultos (figura 87). O primeiro impacto ocorre, em geral,
quando o pára-choque atinge as pernas da criança (acima dos joe-
lhos) ou a pelve, lesando o fêmur ou a cintura pélvica. O segundo
impacto ocorre quase logo depois: quando a frente do capô do veícu-
lo continua a mover-se para a frente atingindo o tórax da criança. O
crânio e a face colidem com a frente ou a parte superior do capô do
veículo (figura 88). Em consequência do menor tamanho e peso da
criança, ela pode não ser atirada longe do veículo, como em geral
acontece com o adulto. Em vez disso, a criança pode ser arrastada,
ficando com uma parte do corpo sob a frente do carro (figura 89). Se
a criança cair de lado, os membros inferiores também podem ser
atropelados pelas rodas da frente. Se a criança cair de costas ficando
completamente sob o carro, pode sofrer qualquer tipo de lesão (p.
Fig. 85: Fase 2. O tronco do pedestre rola sobre o capô do veículo.
Fig. 86: Fase 3. A vítima cai do veículo e atinge o solo.
79
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
ex., ser arrastada, atingida por saliências ou atropelada por uma ro-
da).
Se os pés estiverem fixados no chão no momento do impacto,
a criança recebe uma transferência de energia na parte superior da
perna, nos quadris e no abdome. Isso faz com que o s quadris e o
abdome sejam afastados do ponto de impacto. A parte superior do
tronco vem depois, bem como os pés, que estão fixados. A angula-
ção acentuada que ocorre no ponto de impacto pode provocar fratu-
ras na coluna e no fêmur.
Fig. 87: O impacto inicial na criança ocorre quando o veículo atinge a
parte superior das pernas ou pelve.
Fig. 88: O segundo impacto ocorre quando a cabeça e a face da criança
atingem a frente ou a parte de cima do capô do veículo.
Fig. 89: A criança pode não ser atirada para longe do veículo, mas pode
ficar presa e ser arrastada pelo veículo.
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Para complicar ainda mais essas lesões, a criança provavel-
mente se vira para o carro por curiosidade, expondo a parte anterior
do corpo e a face às lesões, enquanto o adulto tenta escapar e é atin-
gido nas costas ou de lado.
Os adultos são geralmente atingidos primeiro pelo pára-
choque, na porção inferior das pernas, fraturando a tíbia e a fíbula e
deslocando as pernas de sob a pelve e o tronco. À medida que a
vítima se dobra para a frente, a bacia e a porção superior do fêmur
são atingidas pela frente do capô. Como o abdome e o tórax também
caem para a frente, batem na parte de cima do capô. Essa segunda
colisão, que é significativa, pode provocar fraturas da porção superi-
or do fêmur, da bacia, das costelas e da coluna, bem como causar
lesões intra-abdominais ou intratorácicas graves. Nesse momento, a
lesão de crânio e face vai depender da habilidade de a vítima se pro-
teger com os braços. Se a cabeça da vítima colidir com o capô, ou
se a vítima continuar a mover-se para cima, sobre o capô, de modo a
atingir o pára-brisa, podem ocorrer lesões na face, no crânio e na
coluna.
O terceiro impacto ocorre quando a vítima cai de cima do
veículo, atingindo o chão. A vítima pode sofrer contusão significati-
va sobre o quadril, ombro e crânio, em um lado do corpo. O trauma
crânio-encefálico deve ser sempre considerado e ocorre, em geral, na
colisão da cabeça com o carro ou com o chão. Do mesmo modo, o
socorrista deve sempre presumir a existência de instabilidade de
coluna, porque os três impactos produzem movimento violento e
abrupto de tronco, pescoço e crânio. A avaliação do mecanismo de
trauma deve também incluir a determinação de se a vítima, após ter
caído no chão, foi atingida por um segundo veículo que trafegava ao
lado ou atrás do primeiro.
À semelhança dos adultos, qualquer criança atropelada por um
carro, em geral, sofre trauma crânio-encefálico. Em consequência
das forças violentas e repentinas que atuam sobre crânio, pescoço e
tronco, o socorrista deve presumir que a criança apresenta instabili-
dade da coluna.
O conhecimento da sequência específica dos vários impactos
do atropelamento e o entendimento das múltiplas lesões que pode
causar são os pontos mais importantes para a realização da avaliação
inicial e a determinação do atendimento adequado da vítima.
9. QUEDAS
Vítimas de queda também podem sofrer lesões causadas por
impactos múltiplos. Estimar a altura da queda, avaliar a superfície
sobre a qual a vítima caiu e determinar que parte do corpo bateu em
primeiro lugar fazem parte da avaliação da biomecânica da queda.
Vítimas que caem de grandes alturas apresentam maior incidência
de lesão, porque a velocidade da queda aumenta à medida que elas
caem. De modo geral, quedas de altura superior a três vezes a altura
da vítima são consideradas graves. O tipo de superfície sobre a qual
a vítima caiu e, particularmente, o grau de compressibilidade
(capacidade de se deformar pela transferência de energia) também
influenciam a distância de parada.
O tipo de queda na qual os pés são a primeira parte do corpo
da vítima a atingir o solo é chamado de síndrome de Don Juan. No

entanto, só nos filmes é que o personagem Don Juan pula da sacada,
cai de pé e sai andando sem dor. Na vida real, muitas vezes essa
síndrome associa-se à fratura bilateral do calcâneo (osso do calca-
nhar), fratura do tornozelo ou fraturas distais da tíbia e da fíbula.
Depois que os pés tocam o chão e param de se mover, as pernas são
as próximas estruturas do corpo a absorver energia. Podem ocorrer
fraturas de joelhos, de ossos longos e de quadril. Como a cabeça e o
tronco ainda se encontram em movimento, o corpo é forçado a fletir-
se, podendo ocorrer fratura por compressão da coluna torácica e
lombar. Em cada dobra da forma de “S” da coluna ocorre hiperfle-
xão, podendo haver lesão. Pode-se dizer que a vítima tende a que-
brar o seu “S”.
Se a vítima cair para a frente sobre as mãos espalmadas, o
resultado pode ser fratura bilateral de Colles, nos punhos. Se a vítima
não cair em pé, o socorrista deve avaliar a parte do corpo que colidiu
primeiro, bem como o trajeto de dissipação de energia e determinar
o padrão de lesão.
Se a vítima cair de cabeça, com o corpo quase alinhado, como
acontece em geral em lesões por mergulho em água rasa, toda a
força e o peso do tronco, da bacia e das pernas em movimento com-
primem a cabeça e a coluna cervical. Pode ocorrer fratura da coluna
cervical, como na trajetória por cima da colisão com impacto frontal.
10. LESÕES POR EXPLOSÃO
Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guer-
ra, estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado,
visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifício, estalei-
ros, indústrias, minas e também em domicílios, pela explosão de
botijões de gás. Explosões podem ferir 70% das pessoas que se en-
contram nas vizinhanças, ao passo que uma arma automática, usada
contra um grupo semelhante de pessoas, pode ferir somente 30%
delas.
A explosão tem três fases:
1. Primária. Causada pela onda de pressão proveniente da
explosão, atinge particularmente órgãos ocos ou contendo ar, como
pulmões e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento
pulmonar, pneumotórax, perfuração de órgãos do aparelho digestó-
rio. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sanguí-
neos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem
que se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas
possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas
do corpo.
2. Secundária. Em vítima atingida por estilhaços e outros
materiais provenientes da explosão, é possível encontrar lacerações,
fraturas, queimaduras e perfurações.
3. Terciária. Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá
lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a ór-
gãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares àquelas das
vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.
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Capítulo 7 - Cinemática do Trauma
11. FERIMENTOS POR ARMA BRANCA (FAB)
Conhecidas como armas de baixa energia, pois são usadas
com a mão. Essas armas produzem lesão somente com as pontas
afiadas ou bordas cortantes. Uma vez que as lesões são de baixa
energia, estão geralmente associadas a trauma menor secundário
(isto é, ocorre menor cavitação). A lesão nas vítimas pode ser previs-
ta analisando-se a trajetória da arma no corpo. Se a arma tiver sido
removida, sempre que possível o socorrista deve identificar o tipo de
arma usada e o sexo do agressor. Homens possuem tendência de
esfaquear com a lâmina voltada para o lado do polegar e com o im-
pulso para cima, ao passo que mulheres tendem a esfaquear para
baixo e seguram a lâmina voltada para o lado do dedo mínimo.
O agressor pode esfaquear a vítima e girar a faca dentro do
corpo. Um ferimento de entrada simples pode, portanto, dar falsa
sensação de segurança ao socorrista. O ferimento de entrada pode
ser pequeno, mas a lesão interna pode ser extensa. A extensão de
movimento da lâmina inserida representa a área de provável lesão
(figura 90).
É importante a avalia-
ção do paciente à procura de
lesões associadas. Por exem-
plo, durante a expiração
profunda, o diafragma pode
chegar até o nível da linha do
mamilo. Um ferimento por
arma branca na região inferi-
or do tórax pode lesar estru-
Fig. 90: A lesão produzida por uma faca
turas torácicas bem como depende do movimento da lâmina dentro
intra-abdominais. da vítima.
A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das
regiões anatômicas atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de
penetração, lembrando que o ferimento no abdome superior pode
atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal,
podem penetrar o abdome.
É fundamental, no atendimento pré-hospitalar de ferimentos
por arma branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo,
não remover o objeto e, sim, imobilizá-lo junto ao corpo e transpor-
tar rapidamente a vítima ao hospital.
A lâmina pode estar promovendo compressão das extremida-
des vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida
em ambiente hospitalar.
12. FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO (FAF)
As armas de fogo dividem-se em dois grupos: média e alta
energia. As armas de média energia são os revólveres e alguns rifles.
À medida que aumenta a quantidade de pólvora contida no cartucho,
a velocidade da bala e, portanto, a sua energia cinética também au-
mentam.
Em geral, armas de média e alta energia lesam não apenas os
tecidos diretamente no seu trajeto, como também os tecidos de cada
lado do trajeto. As variáveis de perfil, rolamento e fragmentação
influenciam na extensão e na direção da lesão. A pressão sobre as
81
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
partículas de tecido, que são mobilizadas para fora da trajetória direta
do projétil, comprime e estira o tecido ao redor. Uma cavidade tem-
porária está sempre associada a armas de média ou alta energia. Essa
cavidade é três a seis vezes o tamanho a da área de superfície frontal
do projétil (figura 91).
Fig. 91: Um projétil esmaga os tecidos que se encontram direta-
mente em seu trajeto. Uma cavidade é criada no rastro da bala. A
parte esmagada é permanente. A expansão temporária também
pode produzir lesão.
As armas de alta energia são as armas de combate, os rifles de
caça e outras armas que disparam projéteis com alta velocidade. Tais
projéteis não criam somente um rastro permanente, mas produzem
uma cavidade temporária muito maior do que os projéteis de baixa
velocidade. Essa cavidade temporária expande-se muito além dos
limites do rastro verdadeiro do projétil, lesando uma área mais am-
pla do que aparece na avaliação inicial. A lesão tecidual é muito
mais extensa quando produzida por um objeto penetrante de alta
energia do que por um de média energia. O vácuo criado pela cavi-
dade aspira roupas, bactérias e outros fragmentos de áreas próximas
para o interior da ferida.
Fig. 92: Ferimento tangencial no couro cabeludo por projétil de
alta velocidade. Não houve penetração do crânio.
Fig. 93: Ferimento causado por projétil de alta velocidade na
perna, evidenciando a grande cavidade permanente.
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82 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Outra consideração na avaliação das lesões decorrentes de
ferimentos por arma de fogo é o raio ou a distância de onde a arma
(tanto de média como de alta energia) foi disparada. A resistência do
ar diminui a velocidade do projétil; portanto, aumentando-se a dis-
tância, diminui-se a velocidade no momento do impacto, o que pro-
duz menos lesão. A maioria dos disparos de revólver ocorre a curta
distância, de tal forma que existe grande probabilidade de provocar
lesões graves.
12.1. Orifícios de Entrada e de Saída
A lesão tecidual ocorre no local de entrada do corpo, no trajeto
do projétil e no local de saída do corpo. O conhecimento da posição
da vítima, da posição do agressor e da arma utilizada é essencial para
a determinação do trajeto lesado.
A avaliação dos locais dos ferimentos fornece informações
valiosas para guiar o atendimento do paciente e orientar o hospital
que receberá a vítima. Dois orifícios no abdome da vítima indicam
que um único projétil entrou e saiu ou que ainda há dos projéteis no
corpo? O projétil cruzou a linha média (em geral provocando lesões
mais graves) ou permaneceu no mesmo lado da entrada? Qual a
direção do projétil? Que órgãos provavelmente se encontram no
trajeto do projétil?
Ferimentos de entrada e de saída produzem padrões identificá-
veis de lesão de partes moles. O ferimento de entrada do projétil de
arma fogo é feito contra o tecido subjacente, mas o ferimento de
saída não tem sustentação. O primeiro ferimento é redondo ou oval,
e o último é estrelado (explosão em estrela) (figura 94). Como o
projétil está girando em torno de seu eixo, quando penetra na pele,
deixa uma pequena área de abrasão (1 a 2 mm de tamanho), que é
rósea (figura 95). Não existe abrasão no orifício de saída. Se a boca
da arma de fogo por colocada diretamente contra a pele no momento
do disparo, os gases em expansão penetram no tecido e produzem
crepitação ao exame físico (figura 96).
Os gases queimam a pele em uma extensão de 5 a 7 cm, a
fumaça adere à pele na extensão de 5 a 15 cm, e as partículas de
pólvora tatuam a pele, deixando pequenas regiões (1 a 2 mm) quei-
madas em uma área de 25 cm (figura 96).
Fig. 94: O orifício de entrada é redondo ou oval, e o orifício de
saída é estrelado ou linear.

Fig. 95: A borda com abrasão indica que o projé-
til apresentou uma trajetória de cima para baixo
e da direita para a esquerda.
Fig. 96: Os gases quentes provenientes da boca
da arma de fogo mantida próxima à pele produ-
zem queimaduras de segundo e de terceiro grau.
Fig. 97: A rotação e a compressão na entrada produzem orifícios redondos
ou ovais. Na saída, o ferimento é alargado.
13. EFEITOS REGIONAIS DOS FERIMENTOS PE-
NETRANTES
A seguir, discutiremos as lesões que ocorrem nas várias partes
do corpo nos ferimentos penetrantes.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 7 - Cinemática do Trauma
13.1. Cabeça
Depois que o projétil penetra na calota craniana, sua energia é
distribuída dentro de um espaço fechado. As partículas aceleradas
para longe do projétil são empurradas contra a calota craniana rígida,
que não se pode expandir como a pele. Portanto, o tecido cerebral é
comprimido contra a face interna da calota craniana, produzindo
mais lesão do que se ela pudesse se expandir livremente. Se as for-
ças forem suficientemente fortes, a calota craniana pode explodir de
dentro para fora.
Se entrar em determinado ângulo e não tiver força para sair, a
bala pode seguir a curvatura do interior da calota craniana. Essa
trajetória pode produzir lesões importantes (figura 98). Esse tipo de
lesão é característico de projéteis de média velocidade, como as
pistolas calibre 22 e 25, que por essa razão foram chamadas de
“armas assassinas”.
Fig. 98: O projétil pode seguir a curvatura do crânio.
13.2. Tórax
Existem três grupos importantes de estruturas dentro da cavi-
dade torácica: os pulmões, o sistema vascular e o trato gastrointesti-
nal.
13.3. Pulmões
Como o tecido pulmonar é menos denso que o sangue, os
órgãos sólidos ou os ossos, um objeto penetrante causa menos lesão
no pulmão que nos outros tecidos torácicos. Como a maior parte da
área percorrida pelo projétil é ocupada por ar, existem menos partí-
culas atingidas e menos energia a ser transferida, portanto a lesão
produzida é menor. Entretanto, a lesão pulmonar pode ter importân-
cia clínica (figura 99).
13.4. Sistema Vascular
Pequenos vasos não aderidos à parede torácica podem ser
empurrados lateralmente sem que sofram lesão importante. Entre-
tanto, se grandes vasos, como a aorta e a cava, forem atingidos, eles
83
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

não poderão mover-se com facilidade lateralmente, tornando-se

mais suscetíveis à lesão.
Quando o
projétil atraves-
sa o miocárdio,
ocorre disten-
são seguida de
contração,
ficando um
pequeno defei-
to. A espessura
do músculo
pode controlar
um ferimento Fig. 100: Os próprios fragmentos ósseos tornam-se
Fig. 99: Lesão pulmonar causada pela cavidade, distan- penetrante de projéteis secundários, causando lesão pelo mesmo
te do ponto de impacto. baixa energia, mecanismo que o objeto penetrante original.

como os causa- 14. O USO DA BIOMECÂNICA NA AVALIAÇÃO

dos por faca ou por munição de calibre 22, evitando exsanguinação
A avaliação da vítima traumatizada deve envolver o conheci-
imediata e dando tempo para transportar a vítima para o hospital
mento da biomecânica. Por exemplo, um motorista que se choca
apropriado.
com o volante (trauma fechado) terá uma grande cavidade no seu
tórax no momento do impacto. No entanto, o tórax retorna rapida-
13.5. Trato Gastrointestinal
mente à sua forma original, ou quase, quando se afasta do volante.
Se dois socorristas examinarem o paciente separadamente — um
O esôfago, o segmento do trato gastrointestinal que atravessa a
que entende a biomecânica e outro que não — o que tem conheci-
cavidade torácica, pode ser perfurado deixando vazar seu conteúdo
mento de biomecânica se ocupará apenas da abrasão visível no tórax
para a cavidade. Os sinais e sintomas dessa lesão podem demorar
da vítima. O socorrista que conhece a biomecânica reconhecerá a
várias horas ou vários dias para aparecer.
presença de uma grande cavidade no momento do impacto; que as
costelas tiveram de se dobrar para dentro para que se formasse a
13.6. Abdome
cavidade; e que o coração, os pulmões e os grandes vasos foram
comprimidos pela formação da cavidade. Portanto, o socorrista pre-
O abdome contém estruturas de três tipos: preenchidas por ar,
parado suspeitará de lesões do coração, dos pulmões, dos grandes
sólidas e ósseas. A penetração por projétil de baixa energia pode não
vasos e da parede torácica. O outro socorrista nem se preocupará
causar lesão importante; somente 30% dos ferimentos por arma
com essas possibilidades.
branca na cavidade abdominal requerem exploração cirúrgica para
O socorrista competente avaliará as lesões, cuidará da vítima e
corrigir lesões. Lesão de média energia (p. ex., ferimento por revól-
iniciará o transporte com mais rapidez, suspeitando de lesões intrato-
ver) produz mais lesão — 85% a 95% necessitam de tratamento
rácicas mais graves em vez de tratar o que parece ser apenas uma
cirúrgico. Entretanto, mesmo com as lesões provocadas por projéteis
pequena contusão de partes moles. Identificação precoce, compreen-
de média energia, o dano às estruturas sólidas e vasculares podem
são adequada e tratamento apropriado da lesão adjacente influencia-
não causar exsanguinação imediata. O controle temporário da he-
rão significativamente no resultado, isto é, se o paciente irá sobrevi-
morragia pode ser feito indiretamente por compressão, com enfaixa-
ver ou morrer.
mento ou pneumática, usando a calça pneumática antichoque
Em todos os casos descritos, deve-se atender a vítima empre-
(PASG). Isso permite ao socorrista transportar o paciente para o
gando os protocolos de avaliação inicial: ABCDE; exame primário e
hospital a tempo de ser submetido à intervenção cirúrgica eficiente.
secundário, e aplicar os tratamentos adequados às lesões existentes.
Muitas vezes a vítima apresenta dois ou três tipos de lesões conco-
13.7. Extremidades
mitantes.
Nos casos em que a vítima não está utilizando o cinto de segu-
Ferimentos penetrantes de extremidades podem causar lesões
rança ou o veículo possui somente o cinto de segurança de dois pon-
ósseas, musculares ou vasculares. Quando os ossos são atingidos,
tos, a gravidade das lesões pioram e a velocidade também é o fator
seus fragmentos tornam-se projéteis secundários que laceram tecidos
importante para tal.
vizinhos (figura 100). Os músculos são afastados do trajeto do projé-
Nos casos em que a vítima é arremessada para fora do veículo,
til,ocorrendo hemorragia. Os vasos sanguíneos podem ser perfura-
aumenta-se a chance de lesões graves em 400%.
dos pelo projétil, ou, quando o projétil passa de raspão, ele pode lesar
Todas as informações colhidas na cena do acidente são impor-
o revestimento interno do vaso, provocando coagulação e obstrução,
tantes para a equipe médica. Ao entregar a vítima no hospital, essas
que pode ocorrer em minutos ou horas.
informações deverão ser repassadas à equipe intra-hospitalar.

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84 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 8
Sinais Vitais
S inais vitais são indicadores das funções vitais do
corpo e podem orientar o diagnóstico inicial como
também acompanhar a evolução do quadro clínico da vítima.
A verificação dos sinais vitais é essencial na avaliação da víti-
ma. É realizada simultaneamente à história e exame físico. São mais
significativos quando obtidos em série, possibilitando o acompanha-
mento de suas variações, e seus valores devem ser analisados con-
forme a situação clínica.
Na obtenção dos sinais vitais (pressão sanguínea, temperatura,
frequência respiratória e pulso) devemos considerar algumas varia-
ções que são:
 Condições ambientais, tais como temperatura e umidade
do local;
 Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão
emocional e alimentação;
 Condições do equipamento. Devem ser apropriados e
calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de
equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em
valores falsos.
1. PULSO
Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a
parede arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em
locais onde as artérias de grosso calibre se encontram próximas à
superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de pulso
sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a frequência de pulso
equivale à frequência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de san-
gue bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto.
A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação
cardiovascular. Além da frequência cardíaca (número de batimentos
cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em
relação ao ritmo (regularidade dos intervalos — regular ou irregular)
e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteri-
ais — forte e cheio ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também
chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volu-
me sanguíneo (hipovolemia).
Sob circunstâncias normais, existe um relacionamento com-
pensatório entre a frequência cardíaca e o volume sistólico. Esta
compensação é vista claramente no choque hipovolêmico, no qual
um volume sistólico diminuído é equilibrado por uma frequência
cardíaca aumentada e o débito cardíaco tende a permanecer constan-
te.
Podem ser considerados normais os seguintes índices de fre-
quência cardíaca (em batimentos por minuto):
Adultos — 60 a 100 bpm;
Crianças — 80 a 120 bpm;
Bebês — 100 a 160 bpm.
1.1. Taquicardia
Taquicardia é o aumento da frequência cardíaca (acima de 100
bpm nos adultos). Em vítimas de trauma pode ocorrer por hipóxia
ou hipovolemia. Pode estar associada também a derrame pericárdico
ou a outras causas, como por exemplo: febre, medo, sepse e exercí-
cios físicos. A taquicardia sem uma causa óbvia pode indicar um
evento cardíaco primário. Embora a ansiedade e a dor possam cau-
sar taquicardia, em vítimas de trauma, até prova em contrário, deve-
mos julgar que ela seja decorrente de hipóxia ou choque hipovo-
lêmico ou cardiogênico.
A taquicardia aumenta a carga de trabalho do coração. O débi-
to cardíaco diminui na taquicardia extrema devido a um tempo ina-
dequado para o enchimento diastólico.
1.2. Bradicardia
Bradicardia é a diminuição da frequência cardíaca (abaixo de
60 bpm nos adultos). Nas vítimas de trauma pode estar associada a
choque neurogênico. Pode estar associada também a doenças primá-
rias do coração ou doenças da tireóide.
1.3. Locais para Obtenção do Pulso
Os melhores locais para se palpar o pulso são onde artérias de
grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea e possam
ser comprimidas contra uma superfície firme (normalmente um
osso). As artérias radiais, ao nível dos punhos, são mais comumente
usadas na checagem do pulso em vítimas conscientes. As artérias
carótidas, ao nível do pescoço, são normalmente usadas para palpa-
ção do pulso em vítimas inconscientes. Pode-se também sentir o
pulso palpando as seguintes artérias: femoral na raiz da coxa, braqui-
al no braço, axilar na axila e pedioso no dorso do pé.
1.4. Procedimentos para Palpação do Pulso
1) Relaxe a vítima. Para palpar o pulso radial, mantenha o
braço da vítima descansando confortavelmente, preferencialmente
cruzando a parte inferior do tórax. Para o pulso carotídeo, palpe a
cartilagem tireóide no pescoço (Pomo de Adão) e deslize os dedos
lateralmente até sentir o pulso.
2) Use dois ou três dedos para encontrar e sentir o pulso. Use
somente a ponta dos dedos e nunca o polegar (usando o polegar o
examinador poderá sentir seu próprio pulso digital).
3) Evite muita pressão. Pressionando forte poderá interromper
o pulso da vítima.
4) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos (se contar
por 30 segundos, multiplique por dois). Use relógio que marque os
segundos.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
5) Anote a frequência, o ritmo e o volume do pulso, bem co-
mo a hora da medição. Exemplo: Pulso: 72, regular, cheio,
10h50min.
Em vítima com doença cardíaca, o ideal é medir o pulso du-
rante um minuto. Sentir o pulso de uma criança muito pequena é
difícil: o pescoço de comprimento curto e, algumas vezes rico em
gordura, torna difícil localizar o pulso carotídeo, sendo recomendá-
vel que seja pesquisado o pulso braquial. Com o crescimento, torna-
se possível a palpação dos vasos periféricos. Ao atender uma criança
pesquise os diversos locais de pulso até encontrar aquele mais aces-
sível.
2. RESPIRAÇÃO
Respiração é o
processo através
do qual ocorre
troca gasosa entre
a atmosfera e as
células do organis-
mo. É composta
pela ventilação e
pela hematose. Na
ventilação ocorre a
Fig. 101: Hematose. entrada de ar rico
em oxigênio para os pulmões (inspiração) e a eliminação de ar rico
em dióxido de carbono para o meio ambiente (expiração). A hema-
tose consiste na liberação de dióxido de carbono e captação de oxi-
gênio feita pelas hemácias durante a perfusão pulmonar. Perfusão
pulmonar é a passagem do sangue pelos capilares pulmonares, que
por sua vez estão em íntimo contato com os alvéolos pulmonares.
A avaliação da respiração inclui: frequência respiratória
(movimentos respiratórios por minuto — mrpm), caráter (superficial
ou profunda; silenciosa ou ruidosa) e ritmo (regular ou irregular).
Deve ser avaliada sem que a vítima perceba, preferencialmente en-
quanto se palpa o pulso radial, para evitar que a vítima tente consci-
entemente controlar a respiração. Avalie a frequência respiratória
tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento respirató-
rio: cianose, inquietação, dispnéia, ortopnéia, sons respiratórios anor-
mais.
A frequência respiratória pode variar com a idade:
 Adultos — 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto
(mrpm);
 Crianças — 20 a 30 mrpm;
 Bebês — 30 a 60 mrpm.
Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios
físicos, hábito de fumar, uso de medicamentos e fatores emocionais.
Em um adulto em repouso a profundidade da respiração ou o
volume de ar inalado é aproximadamente 500 ml por inspiração.
Uma frequência respiratória rápida não significa, necessariamente,
que a vítima está movimentando maior quantidade de ar. Por exem-
plo: um adulto em condições normais, com 16 mrpm, mobilizaria
oito litros de ar por minuto, enquanto uma vítima de trauma apresen-
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
86 Diretoria de Ensino e Instrução
tando várias fraturas de costela, com 40 mrpm, mobilizando 100 ml
de ar em cada movimento respiratório, mobilizaria quatro litros de ar
por minuto.
Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões
respiratórios:
 Apnéia — Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou
persistente (parada respiratória) das respirações;
 Bradipnéia — Respiração lenta e regular;
 Taquipnéia — Respiração rápida e regular;
 Dispnéia — Respiração difícil que exige esforço aumenta-
do e uso de músculos acessórios.
 Ortopnéia — Impossibilidade de respirar em outra posição
senão a em que o tórax esteja ereto.
2.1. Procedimentos para Análise da Respiração
1) Se possível, estando a vítima consciente, coloque o braço da
mesma cruzando a parte inferior do tórax. Segure o pulso da mesma
enquanto estiver observando a respiração, como se estivesse palpan-
do o pulso radial.
2) Aproxime sua face do rosto da vítima, olhando para o seu
tórax. Com o tato da pele do seu rosto e com a sua audição você vai
perceber o movimento da corrente de ar mobilizada pela respiração
e com a visão você irá observar os movimentos de subida e descida
do tórax e/ou do abdome.
3) Conte os movimentos respiratórios durante um minuto (use
relógio com marcação de segundos). Ao mesmo tempo observe o
caráter e o ritmo da respiração.
4) Anote a frequência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora.
Exemplo: Respiração superficial, silenciosa, 16 mrpm, 10h50min.
Em crianças muito pequenas o movimento torácico é menos
evidente que nos adultos e, usualmente, ocorre próximo ao abdome.
A mão colocada levemente sobre a parte inferior do tórax e superior
do abdome pode facilitar a contagem da atividade respiratória. Por
causa do pequeno volume e da reduzida força do fluxo de ar, em
crianças também é quase impossível ouvir a respiração normal ou
sentir a movimentação do ar através da boca e do nariz.
Fig. 102: Verificação da respiração.

3. PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no
interior das artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole
ventricular, do volume sanguíneo e da resistência oferecida pelas
paredes das artérias.
O sangue sempre está sob pressão no interior das artérias.
Durante a contração do ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está
no seu valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima.
Durante o relaxamento do ventrículo esquerdo (diástole) a pressão
está no seu valor mínimo ou basal, sendo chamada pressão diastólica
ou mínima.
A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio
(mmHg). O primeiro número, de maior valor, corresponde à pressão
sistólica, enquanto o segundo, de menor valor, corresponde à pres-
são diastólica. Não há um valor preciso de pressão normal, mas, em
termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmHg é o valor consi-
derado ideal para um adulto jovem, entretanto, medidas até 140
mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg para a diastólica também
podem ser aceitas como normais.
Valores médios de pressão arterial considerados ideais de
acordo com a idade:
 04 anos — 85/60 mmHg;
 06 anos — 95/62 mmHg;
 10 anos — 100/65 mmHg;
 12 anos — 108/67 mmHg;
 16 anos — 118/75 mmHg;
 Adultos — 120/80 mmHg;
 Idosos — 140 a 160/90 a 100 mmHg.
A posição em que a vítima se encontra (em pé, sentado ou
deitado), atividade física recente e manguito inapropriado também
podem alterar os níveis da pressão.
Vítimas particularmente sob o risco de alteração dos níveis
tensionais são aquelas com doença cardíaca, doença renal, diabetes,
hipovolemia ou com lesão craniana ou coluna espinhal.
O local mais comum de verificação da pressão arterial é no
braço, usando como ponto de ausculta a artéria braquial. Os equipa-
mentos usados são o esfigmomanômetro e o estetoscópio.
Uma pressão sanguínea normal não deve ser considerada
como uma clara indicação de estabilidade. Os pacientes saudáveis e
jovens são particularmente propensos a compensar o déficit de volu-
me.
3.1. Procedimentos para Medir a Pressão Arterial
Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar
(resgates em locais de difícil acesso e remoção), medir a PA a cada 5
minutos, anotando cada horário de tomada e respectivos valores.
Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. É comum
entre profissionais de saúde ocultar da vítima o valor medido. Isto
costuma resultar em grande ansiedade para a pessoa e, algumas
vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto é, se a
vítima perguntar o valor da pressão, informá-lo de forma neutra e
imparcial.
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Capítulo 8 - Sinais Vitais
A pressão sanguínea é difícil de ser obtida em crianças. O
manguito deve ter largura de dois terços em relação ao comprimento
da porção da extremidade onde será medida a PA (manguitos maio-
res dão leituras falsamente baixas e manguitos menores dão leituras
falsamente elevadas). Os dois métodos a seguir descritos (palpatório
e auscultatório) são usados para obter a PA em crianças. O este-
toscópio deve ter um diafragma pequeno o suficiente para cobrir
apenas a área sobre o ponto do pulso (estetoscópios pediátricos são
úteis).
3.1.1. Método Auscultatório
1) Posicione a vítima com o braço apoiado ao nível do cora-
ção. Use sempre que possível o braço não traumatizado.
2) Localize o manômetro de modo a visualizar claramente os
valores da medida.
3) Selecione o tamanho da braçadeira para adultos ou crianças.
A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência
braquial e seu comprimento a 80%.
4) Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior
do braço palpando-a.
5) Envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno
do braço, centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Mante-
nha a margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do coto-
velo. Encontre o centro do manguito dobrando-o ao meio.
6) Determine o nível máximo de insuflação palpando o pulso
radial até seu desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica
palpada) e aumentando mais 30 mmHg.
7) Desinfle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 se-
gundos antes de insuflá-lo novamente.
8) Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada
abaixo do manguito na fossa antecubital. Deve ser aplicado com
leve pressão assegurando o contato com a pele em todos os pontos.
9) Feche a válvula da pêra e insufle o manguito rapidamente
até 30 mmHg acima da pressão sistólica palpada registrada.
10) Desinfle o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3
mmHg por segundo.
11) Identifique a pressão sistólica (máxima) observando no
manômetro o ponto correspondente ao primeiro batimento regular
audível.
12) Identifique a pressão diastólica (mínima) observando no
manômetro o ponto correspondente ao último batimento regular
audível.
13) Desinfle totalmente o aparelho com atenção voltada ao
completo desaparecimento dos batimentos.
14) Retire
o aparelho do
braço e guarde-o
cuidadosamente
afim de evitar
danos.
Fig. 103: Esfigmomanômetro.
87
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
15) Anote a PA e a
hora. Exemplo PA.
126 X 84, 10h55min.
3.1.2. Método Palpa-
tório
Este método de medir
a PA aplica-se somente
à pressão sistólica e
não é muito preciso.
Fig. 104: Aparelho digital de verificação da PA. Em um veículo em
movimento, todavia, ele poderá ser o único método viável, permitin-
do observar a tendência geral da pressão sistólica que, a rigor, é a
que realmente importa no atendimento pré-hospitalar do traumatiza-
do.
1) Coloque as pontas dos dedos no pulso radial. Sinta o pulso.
2) Infle o manguito até ultrapassar um valor em que cesse o
pulso.
3) Vagarosamente esvazie o manguito, olhando o mostrador
ou a coluna de mercúrio.
4) Quando perceber o retomo do pulso, leia a pressão sistólica
aproximada.
5) Anote a PA, hora e método usado. Exemplo: PA 120
(palpação), 10h55min.
3.2. Causas de Resultados Incorretos na Medida da Pres-
são Arterial
3.2.1. Causas Relacionadas ao Equipamento
 Aparelhos descalibrados ou inadequadamente calibrados
ou testados.
 Defeitos do esfigmomanômetro: orifício de ar obstruído,
manguito incompletamente vazio, tubulação defeituosa, sistema de
inflação ou válvula de escape, mercúrio insuficiente no reservatório
ou indicador zero errado.
 Estetoscópio danificado.
 Tamanho da braçadeira em desacordo com o tamanho do
braço. Circunferência do membro em relação à variação da largura
da braçadeira maior ou menor que 2,5 produz leituras de pressão
indireta falsamente altas ou baixas respectivamente.
3.2.2. Causas Relacionadas ao Examinador
 Braço da vítima sem apoio incorrem em pressões falsa-
mente altas.
 O examinador posiciona o instrumento acima ou abaixo
do coração ou comprime o estetoscópio demasiadamente firme
sobre o vaso.
 Mãos do examinador e equipamento frios provocam au-
mento da pressão sanguínea.
 Interação entre examinado e examinador pode afetar a
leitura da pressão arterial.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
88 Diretoria de Ensino e Instrução
4. TEMPERATURA
Existem vários fatores que influenciam no controle da tempe-
ratura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o
controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A tempera-
tura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdi-
do pelo corpo.
A temperatura do corpo é registrada em graus Celsius
(centígrados). O termômetro clínico de vidro, mais usado, tem duas
partes: o bulbo e o pedúnculo. O bulbo contém mercúrio; um metal
líquido, o qual se expande sob a ação do calor e sobe pelo interior do
pedúnculo, indicando a temperatura.
Normalmente, os termômetros clínicos são calibrados em
graus e décimos de graus, na faixa de temperatura de 35ºC a 42ºC.
Não é necessária uma faixa de temperatura mais ampla, pois rara-
mente o ser humano sobrevive com temperatura corporal fora desta
faixa.
O índice normal de temperatura é de 37ºC, admitindo-se varia-
ções de até 0,6ºC para mais ou para menos. As crianças têm tempe-
raturas mais altas que os adultos, porque seu metabolismo é mais
acelerado. Tem-se observado que a temperatura do corpo é mais
baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou
no início da noite.
A temperatura corporal pode se elevar em situações de infec-
ção, trauma, medo, ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são
causas frequentes de temperatura abaixo do normal.
4.1. Procedimentos e Locais para Verificação da Tempera-
tura
O termômetro deve estar seco (se necessário enxugue com
algodão ou gaze) e marcando temperatura inferior a 35ºC (se neces-
sário sacudi-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça).
A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais:
Boca — Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro
sob a língua da vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que
a vítima mantenha o termômetro no local por 3 a 8 minutos com
lábios fechados. O método é conveniente, mas é contra-indicado
para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado,
trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber líquidos
quentes ou frios; durante administração de oxigênio por cânula ou
máscara; e na presença de sofrimento respiratório.
Canal anal — Temperatura Retal: Para o adulto, inserir três
centímetros do termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termô-
metro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. O método oferece tem-
peratura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca
com suspeita de infecção grave. É contra-indicado após cirurgia ou
ferimento no reto e em pacientes com hemorróidas. Esta medição
não é usual no ambiente pré-hospitalar.
Axila — Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a
facilidade. Colocar o termômetro no centro da axila, mantendo o
braço da vítima de encontro ao corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minu-
tos.
 Capítulo 9
Abordagem Inicial—Exame Primário
O socorrista tem três prioridades na chegada ao local:
1. A primeira prioridade para todos os envolvidos em
um incidente de trauma é a avaliação da cena. Avaliação da cena
significa assegurar-se de que a cena esteja segura e considerar cuida-
dosamente a natureza exata da situação. A avaliação da segurança e
da situação da cena pode ser iniciada no trajeto até o local com base
em informações fornecidas pela central quando a unidade do serviço
de emergência chega ao local e quando os socorristas se aproximam
do paciente; no entanto, os aspectos identificados nessa avaliação
devem ser considerados antes do início da avaliação individual dos
pacientes. Em algumas situações, como em combate ou em situa-
ções táticas, isso se torna ainda mais crítico e pode alterar a forma de
aplicar os princípios de atendimento do paciente.
2. Uma vez realizada a avaliação da cena, deve-se voltar a
atenção para a avaliação de cada paciente. A avaliação da cena in-
clui uma forma resumida de triagem, de modo que os pacientes
mais graves sejam avaliados primeiro. A ênfase em ordem de priori-
dades deve ser: (a) condições que possam resultar em perda da vida;
(b) condições que possam resultar em perda de membros; (c) todas
as outras condições que não ameacem a vida ou os membros.
3. Se a cena envolver mais de um paciente, a situação é classi-
ficada ou como incidente com várias vítimas ou como incidente
com múltiplas vítimas (desastre). Em uma situação de desastre, a
prioridade muda: em vez de dirigir todos os recursos para o paciente
mais grave, deve-se dirigi-las para o salvamento do maior número
possível de vítimas, isto é, fazer o melhor pelo maior número. O
capítulo 31 abordará com maior ênfase essa questão.
1. AVALIAÇÃO DA CENA
A avaliação do paciente inicia-se bem antes de o socorrista
chegar ao mesmo. O despacho inicia o processo, fornecendo infor-
mação acerca do incidente e da vítima, com base em relatos das
testemunhas ou em informações fornecidas por outras unidades que
chegaram antes ao local. O processo de obtenção de informações no
local começa imediatamente à chegada. Antes de fazer contato com
o paciente, o socorrista deve avaliar a cena, (1) observando familia-
res e circunstantes, (2) pesquisando as consequências do incidente e
(3) obtendo uma impressão geral da situação. Grande parte das le-
sões pode ser prevista com base na compreensão da biomecânica e
seus efeitos sobre os pacientes.
Dedicar algum tempo para se preparar mentalmente para um
chamado e praticar princípios básicos de comunicação entre colegas
pode fazer a diferença entre uma ocorrência bem conduzida e uma
confrontação hostil (ou uma agressão física). Boa observação, per-
cepção e capacidade de comunicação são as melhores ferramentas.
A aparência do local cria uma impressão que influencia toda a
avaliação. Por isso, é fundamental avaliar a cena corretamente. Há
uma profusão de informações a ser colhida simplesmente olhando,
ouvindo e processando o máximo de informação possível, incluindo
os mecanismos de trauma, a situação atual e o grau geral de segu-
rança.
Da mesma forma que as condições do paciente podem melho-
rar ou se deteriorar, o mesmo pode ocorrer com as condições da
cena. Quando se avalia a cena inicialmente e depois não se verifica
se houve alguma alteração, pode haver sérias consequências para o
socorrista e para o paciente.
A avaliação da cena inclui os seguintes dois componentes
principais:
1. Segurança. A primeira preocupação ao aproximar-se de
qualquer cena é a segurança da equipe. Ninguém deve tentar um
salvamento a menos que esteja treinado para fazê-lo. Quando o
socorrista se torna uma vítima, ele não estará mais apto a atender
outras pessoas e aumentará o número de vítimas, diminuindo o
número de socorristas. O atendimento ao paciente deve aguardar até
que a cena esteja segura.
A segurança da cena não diz respeito apenas à segurança do
socorrista, mas também à do paciente. Todo o paciente em situação
perigosa deve ser retirado para uma área segura antes de se inicia-
rem a avaliação e o tratamento. Os riscos para a segurança de paci-
entes ou socorristas incluem fogo, fios elétricos caídos, explosivos,
materiais perigosos (incluindo sangue ou fluidos corporais), tráfego
de veículos, inundações, armas (p. ex., revólveres, facas) e condi-
ções ambientais. Além disso, pode haver ainda um agressor no local
e ele pode interferir, ameaçando o paciente, os socorristas ou outras
pessoas.
2. Situação. A avaliação da situação vem depois da avaliação
da segurança. O que realmente aconteceu? Por que foi solicitada
ajuda? Qual foi o mecanismo de trauma (biomecânica) e que forças
e energias provocaram as lesões nas vítimas? (Ver Capítulo 7.)
Quantas pessoas estão envolvidas e quais são suas idades? São ne-
cessárias mais unidades para tratamento ou transporte? É necessária
ajuda mútua? São necessários outros recursos ou pessoal (p. ex.,
polícia, Suporte Avançado de Vida — SAV, companhia elétrica)? É
necessário equipamento especial para salvamento ou retirada de
ferragens? É necessário transporte aéreo? O fator que levou ao trau-
ma pode ter sido um problema clínico (p. ex., uma colisão de veícu-
los resultante de um ataque cardíaco do motorista)?
Questões relacionadas com a segurança e com a situação so-
brepõem-se bastante; muitos tópicos de segurança também são es-
pecíficos para certas situações, e certas situações trazem vários ris-
cos de segurança.
1.1. Violência
Os socorristas devem-se lembrar de que todo o atendimento
pode ter um ambiente emocionalmente delicado. O paciente, a famí-
lia e os demais circunstantes podem não ter a capacidade de enfrentar
a situação de forma racional. Esses indivíduos podem pensar que o
tempo de resposta da equipe foi muito longo, podem estar muito
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
sensíveis a palavras ou ações e podem compreender mal a aborda-
gem “normal” da avaliação do paciente. Uma atitude confiante e
profissional demonstrando ao mesmo tempo respeito e preocupação,
é importante para ganhar a confiança do paciente e ter controle da
situação.
É importante que os profissionais de emergência aprendam a
“observar” a cena, e não apenas a “olhar” para ela. Aprendam a per-
ceber o número de pessoas e onde elas estão quando chegam na
cena, o movimento dos espectadores entrando ou saindo da cena, os
indicadores de estresse ou de tensão, as reações inesperadas ou anor-
mais à presença dos profissionais de emergência, ou ter outras
“intuições” sobre o que pode estar ocorrendo ao redor: observar as
mãos das pessoas; buscar volumes incomuns nas bolsas ou roupas
grandes demais que poderiam facilmente esconder uma arma.
Caso perceba uma ameaça em potencial, comece imediata-
mente a se preparar para deixar a cena. Pode ser que uma avaliação
ou um procedimento deva ser finalizado na viatura. A segurança
dos socorristas é prioritária.
1.1.1. Cenário de Segurança
Você e sua guarnição estão na sala de estar da casa do pacien-
te. Enquanto um colega verifica a pressão arterial do paciente, um
indivíduo aparentemente intoxicado entra na sala vindo dos fundos
da casa. Ele aparenta estar furioso e você percebe o que parece ser a
coronha de um revólver saindo de sua cintura. Seu colega não perce-
be essa pessoa entrar na sala, pois está concentrado no paciente. A
pessoa suspeita começa a questionar sua presença, e seu uniforme
deixam-na extremamente agitada. Coloca e retira as mãos da cintura
várias vezes. Ele vem em sua direção e resmunga. O que você faz?
1.1.2. Sugestões de Segurança
A equipe pode utilizar a estratégia de pelo menos um socorris-
ta ficar livre enquanto os outros atuam, bem como usar palavras-
código e sinais manuais pré-combinados, para situações de emergên-
cia. O papel daqueles que atuam é assumir a avaliação do paciente,
dando-lhe a atenção necessária. O socorrista livre fica de fora
(enquanto não for necessário) para observar a cena, interagir com a
família ou com os circunstantes, coletar as informações necessárias e
criar as melhores condições de acesso e de saída. Em princípio, o
socorrista que está livre monitora a cena e “cobre” a retaguarda dos
demais. Uma palavra-código e sinais manuais pré-combinados per-
mitem que a equipe se comunique sobre uma possível ameaça, sem
alertar outras pessoas sobre o fato.
Em muitas situações, a tensão e a ansiedade são reduzidas
imediatamente quando um socorrista atencioso começa a interagir
com o paciente e avaliá-lo. No entanto, se todos os socorristas tive-
rem sua atenção focada no paciente, a cena pode tornar-se rapida-
mente ameaçadora e algumas dicas precoces (além da oportunidade
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de retirada) podem ser perdidas.
1.1.3. Regras de Segurança em uma Cena Violenta
1. Fique fora. Ao atender a uma cena sabidamente violenta,
fique em um local seguro até que a cena seja considerada segura
pelos policiais e o atendimento seja liberado.
2. Retire-se do local. Caso existam ameaças ao chegar ao
local, retorne à viatura e saia do local. Permaneça em um lugar segu-
ro e comunique à Central de Operações.
3. Quebre a tensão. Caso a cena fique perigosa durante o
atendimento, utilize técnicas de comunicação verbal para reduzir a
tensão e a agressividade do ambiente (enquanto se prepara para dei-
xar o local).
4. Defenda-se. Como último recurso, o socorrista pode achar
necessário defender-se. Prioritariamente o objetivo é desvencilhar-se
e sair do local. A decisão de perseguir ou dominar a parte agressora
deve ser tomada com muita cautela, somente se a guarnição tiver os
meios adequados para tal. Assegure-se de que as forças policiais
tenham sido avisadas e de que estejam a caminho. Novamente, a
segurança dos socorristas é prioritária.
2. AVALIAÇÃO DO PACIENTE
A avaliação é a pedra fundamental para o melhor tratamento
do paciente. Para a vítima traumatizada, bem como para outras víti-
mas de emergência, a avaliação é a base para todas as decisões de
atendimento e transporte. A primeira meta na avaliação é determinar
a condição atual do paciente. Desenvolve-se uma impressão geral do
estado do paciente, e estabelecem-se valores basais para os estados
respiratório, circulatório e neurológico da vítima. Em seguida, são
rapidamente encontradas as condições com risco de morte, e iniciam
-se intervenção urgente e reanimação. São identificadas e atendidas
quaisquer condições que necessitam de atenção antes que a vítima
possa ser removida. Se o tempo permitir, mais frequentemente quan-
do o transporte está sendo efetuado, é feita uma avaliação detalhada
de lesões sem risco de morte ou lesões que comprometem algum
membro.
Todas essas etapas são realizadas com rapidez e eficiência,
com o intuito de minimizar o tempo gasto na cena. Não se pode
permitir que pacientes graves permaneçam no local do trauma para
outro cuidado que não o de estabilizá-los para transporte, a menos
que estejam presos ou existam outras complicações que impeçam o
transporte imediato. Aplicando os princípios aprendidos neste manu-
al, o socorrista será capaz de minimizar a demora na cena e de levar
rapidamente os pacientes para serviços de atendimento médico apro-
priado. Avaliação e intervenção bem-sucedidas necessitam de uma
base de conhecimento sólida da fisiologia do trauma e um plano
bem estudado para que o atendimento seja rápido e eficiente.
Em toda a literatura sobre atendimento do trauma é feita men-
ção constante da necessidade de levar o paciente traumatizado para

tratamento cirúrgico definitivo dentro de um mínimo de tempo, após
o estabelecimento da lesão. Isso porque um paciente traumatizado
grave que não responde ao tratamento inicial está provavelmente
com sangramento interno. Essa perda de sangue continua até que a
hemorragia possa ser controlada. Com exceção aos casos de sangra-
mento externo mais simples, o controle da hemorragia só pode ser
obtido no centro cirúrgico.
As principais preocupações para avaliação e atendimento da
vítima traumatizada são as seguintes, em ordem de importância: (1)
via aérea; (2) ventilação; (3) oxigenação; (4) controle da hemorragia;
(5) perfusão; (6) função neurológica. Essa sequência protege a habili-
dade de o organismo ser oxigenado e a habilidade das hemácias em
levar oxigênio para os tecidos. O controle da hemorragia, que é tem-
porário na cena, mas permanente no centro cirúrgico, depende de
transporte rápido pelos socorristas e da presença de uma equipe de
trauma imediatamente disponível na chegada ao hospital.
O médico americano R. Adams Cowley desenvolveu o concei-
to da “Hora de Ouro” no trauma. Ele acreditava que é crucial o tem-
po decorrido entre a ocorrência do trauma e o tratamento definitivo.
Durante esse período, quando o sangramento não está controlado e
ocorre oxigenação tecidual inadequada devida à circulação reduzida,
está havendo lesão em todo o corpo. Se o sangramento não for con-
trolado e a oxigenação restaurada dentro de uma hora após o trauma,
as chances de sobrevivência do paciente diminuem muito.
Essa “Hora de Ouro” é agora chamada de “Período de Ouro”,
porque, para alguns pacientes, deve-se gastar menos de uma hora
para dar o tratamento, ao passo que, para outros, pode-se gastar mais
tempo. O socorrista é o responsável pelo transporte do paciente o
mais rápido possível para um hospital onde o tratamento definitivo
pode ser realizado. A fim de levar a vítima traumatizada para trata-
mento definitivo, o socorrista deve rapidamente identificar a gravida-
de da condição do paciente, realizando somente o tratamento essenci-
al para salvar a vida no local do incidente e providenciar transporte
rápido para um serviço de atendimento médico apropriado. Em mui-
tos sistemas médicos de emergência urbanos, o tempo médio entre a
ocorrência do incidente e a chegada do socorrista na cena é de oito a
nove minutos. Outros oito a nove minutos serão gastos no transporte
do paciente ao hospital. Se o tempo na cena é mantido em apenas dez
minutos, terão passados trinta minutos do “Período de Ouro” até o
momento em que o paciente chegue no serviço de emergência. Cada
minuto a mais gasto na cena é tempo adicional em que a vítima está
sangrando, e tempo valioso é tirado do “Período de Ouro”. Para tratar
dessa questão de atendimento de trauma grave, é essencial que o
objetivo principal seja a avaliação e o atendimento rápido e eficiente
do paciente. O tempo na cena não deve exceder dez minutos. Na
verdade, quanto menor, melhor. Quanto mais a vítima é mantida no
local do trauma, mais sangue é perdido, e a probabilidade de sobrevi-
vência diminui. Esses parâmetros de tempo mudam com retirada de
ferragens demorada, transporte retardado e outras circunstâncias
inesperadas.
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Capítulo 9 — Abordagem Inicial—Exame Primário
3. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
O socorrista tem três prioridades quando da sua chegada na
cena:
1. Como abordado na seção 1, a primeira prioridade para todos
os envolvidos em um incidente de trauma é a avaliação da cena.
Segurança do Local:
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de
socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das víti-
mas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro
da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em
vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento
disponíveis para aquela ocorrência.
Mecanismo de Trauma:
Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista exami-
na o mecanismo de trauma (ver capítulo 7), observando e colhendo
informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por
exemplo, deve-se avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira), os
veículos envolvidos, os danos nos veículos, o número de vítimas, as
posições dos veículos e das vítimas, etc.
Este capítulo está centrado no pensamento crítico necessário ao
socorrista para aprender a conduzir uma avaliação apropriada, inter-
pretar os achados e determinar as prioridades para o tratamento ade-
quado do paciente.
4. EXAME PRIMÁRIO (AVALIAÇÃO INICIAL)
No paciente traumatizado multissistêmico grave, a prioridade
máxima é a identificação e o atendimento rápidos de condições com
risco de morte (Quadro 9-1). Mais de 90% das vítimas traumatiza-
das têm somente ferimentos simples que envolvem apenas um siste-
ma (p. ex., uma fratura isolada de membro). Para esses pacientes, há
tempo para fazer tanto o exame primário quanto o secundário com-
pletos. Para vítimas traumatizadas graves, o socorrista nunca
pode fazer mais que um exame primário. A ênfase é na avaliação
Quadro 9-1: Paciente traumatizado multissistêmico
versus de sistema único
 O paciente traumatizado multissistêmico tem lesões que afetam
mais de um sistema do corpo, incluindo os sistemas pulmonar,
circulatório, neurológico, gastrointestinal, musculoesquelético e
tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em uma
colisão automobilística com lesão cerebral traumática, contusões
pulmonares, uma lesão esplênica com choque e uma fratura de
fêmur.
 O paciente traumatizado em um único sistema tem lesões ape-
nas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente
com uma fratura simples do tornozelo, sem evidências de perda
sanguínea ou de choque.
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

rápida, começando a reanimação e o transporte ao hospital. Isso não função respiratória. Uma verificação rápida do pulso radial no punho
exclui a necessidade do atendimento pré-hospitalar, que significa: permitirá ao socorrista avaliar a presença, a qualidade e a frequência
faça-o mais depressa, faça-o mais eficientemente e faça-o a cami- (muito rápido, muito lento ou normal) da atividade circulatória. O
nho do hospital. socorrista pode sentir simultaneamente a temperatura e a umidade da
Deve ser automático estabelecer as prioridades e realizar a pele enquanto verifica a cor e o enchimento capilar. A resposta ver-
avaliação inicial das lesões com risco de morte. Portanto, os compo- bal do paciente indica o nível de consciência e a atividade mental. O
nentes dos exames primário e secundário devem ser memorizados socorrista, então, examina cuidadosamente o paciente da cabeça aos
por meio do entendimento da progressão lógica da avaliação e trata- pés, procurando por sinais de hemorragia enquanto coleta todos os
mento com base nas prioridades. O socorrista deve pensar na fisio- dados preliminares para o exame primário. Durante esse tempo, o
patologia das lesões e nas condições do paciente — não se pode socorrista já terá dado uma olhada geral rápida pela vítima, fazendo
perder tempo em lembrar o que deve vir a seguir. nos primeiros poucos segundos um exame global de sua condição e
A base das lesões com risco de morte é mais frequentemente a uma avaliação da possibilidade de risco de morte. O socorrista pode
falta de oxigenação adequada do tecido, levando ao metabolismo classificar todas as informações de acordo com as prioridades, classi-
(produção de energia) anaeróbio (sem oxigênio). Essa condição é ficar a gravidade das lesões e as condições da vítima e identificar
conhecida como choque. Três componentes são necessários para o qual lesão ou condição que precisa ser atendida em primeiro lugar.
metabolismo normal: (1) oxigenação dos glóbulos vermelhos no Durante quinze a trinta segundos, o socorrista terá tido uma impres-
pulmão, (2) oferta dos glóbulos vermelhos para as células teciduais são geral da condição global do paciente.
por todo o corpo e (3) entrega de oxigênio aos tecidos. As atividades Essa parte do exame primário estabelece se a vítima está atual-
envolvidas no exame primário são dirigidas à identificação e à corre- mente na iminência de condição grave, e a condição sistêmica global
ção dos dois primeiros componentes. da vítima foi rapidamente avaliada. A impressão geral fornece todas
A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua as informações necessárias que o socorrista precisa para determinar
posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprome- se podem ser necessários recursos adicionais de suporte avançado
ter a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: para atender o paciente. Se for apropriado por exemplo, um transpor-
 Situações climáticas extremas: geada, chuva, frio, calor; te aero médico para um centro de trauma, frequentemente esse é o
 Risco de explosão ou incêndio; momento para tomar a decisão de solicitá-lo. Atraso na decisão de
 Risco de choque elétrico; quais recursos adicionais são necessários apenas estende o tempo no
 Risco de desabamento. local do incidente. A tomada de decisão precoce tem o objetivo de
encurtar o tempo na cena. Uma vez que essa impressão geral da
Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na condição da vítima tenha sido determinada, o exame primário pode
abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afasta- ser completado imediatamente, a menos que haja uma complicação
da. Por exemplo: havendo risco de choque elétrico e sendo possível que requer mais cuidado ou avaliação.
a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobili- As cinco etapas envolvidas no exame primário e sua ordem de
zar a vítima. prioridade para pacientes responsivos são as que se seguem:
A (Airway) – Vias aéreas com controle cervical;
5. IMPRESSÃO GERAL B (Breathing) – Respiração;
C (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias;
O exame primário começa com uma visão simultânea ou glo- D (Disability) – Estado neurológico sucinto;
bal dos estados respiratório, circulatório e neurológico do paciente E (Exposure) – Exposição da vítima.
para identificar quaisquer problemas externos significativos óbvios,
com respeito à oxigenação, à circulação, à hemorragia ou a deformi- Caso a vítima não responda aos estímulos, o socorrista deverá
dades flagrantes. À medida que o socorrista aborda a vítima, aquele alterar a ordem metodológica acima descrita. A prioridade passa a
pode ver se este está respirando efetivamente, se está acordado ou ser a refutação ou confirmação de uma parada cardiopulmonar
sem resposta, se consegue sustentar-se e apresenta movimentação (PCR). Assim, o socorrista deve checar o pulso carotídeo (em até
espontânea. O socorrista deve ajoelhar-se ao lado da vítima ao nível dez segundos) e a ausência de respiração. Confirmada a PCR, um
de seus ombros, estimulá-la verbalmente e tocá-la levemente no socorrista inicia as compressões cardíacas. Após executadas as com-
ombro para avaliar resposta. Pergunte ao paciente “você está me pressões, outro socorrista (ou o mesmo, caso esteja sozinho) abre as
ouvindo? O que aconteceu?”. Qualquer resposta da vítima indica a vias aéreas e inicia as ventilações, enquanto que um terceiro socor-
ausência de PCR, vítima viva. Se o paciente emitir frases completas, rista prepara a desfibrilação cardíaca (se disponível). O detalhamento
o socorrista poderá concluir que o paciente está com as vias aéreas das manobras de RCP será apresentado no capítulo 12 deste manual,
liberadas, apresenta funções respiratórias suficientes que permitem a onde também veremos que a sequência normal do exame primário
fala, perfusão cerebral adequada e funcionamento neurológico razo- (A-B-C) é mantida em pacientes neonatos.
ável (se as frases forem coerentes); ou seja, provavelmente não há Os demais pontos de nossa discussão sobre exame primário
um risco de morte imediato para o paciente. abordará seus componentes específicos e a ordem de prioridades
Havendo resposta da vítima, prossiga com as perguntas (p. ex., para um atendimento ideal do paciente.
“Onde você se machucou?”), avalie a liberação das vias aéreas e a
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 Capítulo 9 — Abordagem Inicial—Exame Primário

6. VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL remoção, por exemplo. Entretanto, salienta-se que nestas situações,
o colar cervical somente poderá ser utilizado após a finalização do
6.1. Vias Aéreas exame primário, com todas as etapas completas e satisfatórias. Em
uma vítima com PCR, por exemplo, não se deve perder tempo com
As vias aéreas devem ser rapidamente verificadas para assegu- a inserção do colar cervical, bastando apenas o controle manual.
rar que estão abertas e limpas (patentes) e que não existe perigo de Vale lembrar que o controle cervical deve ser exercido, especial-
obstrução. Se as vias aéreas estiverem comprometidas, o socorrista mente em toda vítima de trauma, seja ele com o uso de equipamen-
terá que abri-las usando métodos manuais (levantamento do queixo tos ou manualmente.
ou tração da mandíbula) e retirar sangue ou secreções, se necessário.
À medida que equipamento e tempo estão disponíveis, o atendimen- 7. RESPIRAÇÃO (VENTILAÇÃO)
to das vias aéreas pode progredir para meios mecânicos (cânulas oro
ou nasofaringes).
O socorrista deve fornecer oxigênio eficazmente aos pulmões
do paciente para iniciar o processo metabólico. A hipóxia é resultan-
te de ventilação inadequada dos pulmões e falta de oxigenação nos
tecidos da vítima. Uma vez que a via aérea está pérvia, a qualidade e
quantidade da ventilação do paciente devem ser avaliadas como se
segue:
1. Estime a frequência ventilatória e a profundidade para deter-
minar se o paciente está movimentando ar suficientemente e acesse
a oxigenação. Assegure que o ar inspirado contenha ao menos 85%
de oxigênio.
2. Observe a elevação do tórax, e, se a vítima estiver conscien-
te, capaz de falar, ouça-a para observar se é capaz de falar uma frase
inteira sem dificuldade.
3. As manobras de ventilação assistida devem ser efetuadas
com máscara facial associada a um balão dotado de válvula unidire-
Fig. 106: Verificação das vias aéreas com controle cervical. cional com oxigênio suplementar.
4. Assegure que a via aérea do paciente esteja patente, conti-
6.2. Controle da Coluna Cervical
nue a ventilação assistida e prepare a inserção de cânula oro ou naso-
faringe.
Conforme o socorrista aprendeu em seu programa de treina-
mento inicial, para cada vítima traumatizada com um mecanismo
A frequência ventilatória pode ser dividida em cinco níveis:
significativo de trauma, ele deve suspeitar de lesão na medula espi-
nhal até que tenha sido finalmente excluída. Portanto, quando per-
meabilizar a via aérea, o socorrista deve lembrar que existe a possi- 1. Apneia. O paciente não está respirando.
bilidade de lesar a coluna cervical. O movimento excessivo pode 2. Lenta. Uma frequência ventilatória muito lenta pode indicar
tanto causar quanto agravar lesões neurológicas, porque pode ocor- isquemia (suprimento deficiente de oxigênio) do cérebro. Se a fre-
rer compressão óssea se a coluna estiver fraturada. A solução é ter quência ventilatória caiu a doze ventilações por minuto ou menos
certeza de que o pescoço foi manualmente mantido em posição (bradipneia), o socorrista deve assistir a ventilação ou assumir total-
neutra durante a abertura das vias aéreas e a realização da ventilação mente a ventilação do paciente com uma máscara facial associada a
necessária. Isso não significa que os procedimentos de manutenção um balão dotado de válvula unidirecional, que inclua oxigênio su-
das vias aéreas descritos não podem ou não devem ser conduzidos. plementar com uma concentração mínima de 85% ou uma fração de
Significa que devem ser feitos enquanto se protege a coluna de mo- oxigênio inspirado (FiO2) de 0,85 ou maior (Tabela 9-1).
vimento desnecessário. Uma vez que o socorrista tenha imobilizado
3. Normal. Se a frequência ventilatória está entre doze e vinte
o pescoço a fim de proteger a coluna cervical, deverá, então, imobili-
respirações por minuto (eupneia, uma frequência normal para um
zar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo do paciente deverá
adulto), o socorrista deve observar o paciente com atenção. Embora
ser alinhado e imobilizado.
o paciente aparente estabilidade, oxigênio suplementar deve ser
Como veremos no capítulo 10, embora a colocação do colar
considerado.
cervical seja recomendada apenas após a realização do exame se-
4. Rápida. Se a frequência ventilatória está entre vinte e trinta
cundário da cabeça e do pescoço, o socorrista poderá lançar mão do
incursões por minuto (taquipneia), o socorrista deve também obser-
equipamento nas situações em que o controle manual da coluna
var com atenção o paciente. Deve determinar se o mesmo está me-
cervical seja insuficiente, ou se o lançamento desta opção oferecer
lhorando ou piorando. A condição determinante da frequência venti-
maior segurança à vítima durante uma manobra de mobilização ou
latória aumentada é acúmulo progressivo de dióxido de carbono
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar
(CO2) no sangue ou diminuição do nível de oxigênio sanguíneo
(O2). Quando um paciente apresenta uma frequência ventilatória
anormal, o socorrista deve investigar o porquê. Uma frequência
rápida indica que não há aporte suficiente de oxigênio no tecido. A
falta de oxigênio inicia metabolismo anaeróbio e, consequentemen-
te, aumento no CO2. O sistema de detecção do organismo reconhece
o nível elevado de CO2 e alerta o sistema ventilatório para aumentar
a frequência e exalar esse excesso. Logo, uma frequência ventilató-
ria aumentada pode indicar que o paciente necessita de melhor per-
fusão ou oxigenação, ou ambos. A administração de oxigênio suple-
mentar com concentração de 85% ou maior (FiO2 de 0,85 ou maior)
é indicada para esse paciente, no mínimo até que seu estado geral
seja determinado. O socorrista deve suspeitar da capacidade de o
paciente manter ventilação adequada e deve permanecer alerta para
qualquer deterioração na sua condição geral.
5. Muito rápida. Uma frequência ventilatória acima de trinta
ventilações por minuto (taquipneia grave) indica hipóxia, metabolis-
mo anaeróbio, ou ambos, com resultante acidose. O socorrista deve
imediatamente iniciar ventilação assistida com máscara facial asso-
ciada a um balão dotado de válvula unidirecional com oxigênio
suplementar com concentração de 85% ou maior (FiO2 de 0,85 ou
maior). A busca da causa da frequência ventilatória elevada deve
iniciar de imediato. É um problema de oxigenação ou oferta inade-
quada de células sanguíneas? Uma vez identificada a causa, o socor-
rista deve intervir imediatamente.
Com ventilação anormal, o socorrista deve expor, observar e
palpar o tórax rapidamente. Lesões que podem impedir a ventilação
incluem pneumotórax hipertensivo, lesão raquimedular, ou lesão
traumática cerebral. Essas lesões devem ser identificadas durante o
exame primário, e o suporte ventilatório, iniciado de imediato.
Na avaliação do estado ventilatório do paciente traumatizado,
o socorrista deve abordar tanto a profundidade quanto a frequência
ventilatória. Um paciente pode respirar com uma frequência normal
de dezesseis vezes por minuto, mas com grande diminuição de pro-
fundidade. Em contraposição, um paciente pode ter uma profundi-
dade normal, porém com grande aumento ou diminuição da fre-
quência ventilatória. A profundidade e a frequência ventilatória
combinam-se para produzir o volume corrente do paciente.
Tabela 9-1: Atendimento das Vias Aéreas com
Base na Frequência Ventilatória Espontânea
Frequência ventilatória
(ventilações/min) Atendimento
Lenta (< 12) Ventilação assistida ou
total com ≥ 85% de oxi-
gênio (FiO2 ≥ 0,85)
Normal (12-20) Observação; considerar
oxigênio suplementar
Muito rápida (20-30) Administração ≥ 85% de
oxigênio (FiO2 ≥ 0,85)
Anormalmente rápida (> 30) Ventilação assistida
(FiO2 ≥ 0,85)
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Fig. 107: Verificação da respiração.
Embora chamada de frequência respiratória, o termo mais
adequado seria frequência ventilatória. Ventilação refere-se ao pro-
cesso de inspiração e expiração, ao passo que respiração descreve
melhor o processo fisiológico de troca de gases entre as artérias e o
alvéolo. Este texto utiliza o termo frequência ventilatória, em vez de
frequência respiratória.
8. CIRCULAÇÃO
A avaliação do comprometimento ou da falência do sistema
circulatório é a próxima etapa no cuidado com o paciente. A oxige-
nação dos glóbulos vermelhos sem que sejam encaminhados às
células do tecido não traz nenhum benefício à vítima. Na avaliação
inicial do paciente traumatizado, o socorrista deve identificar e con-
trolar a hemorragia externa.
O socorrista deve identificar e tratar a hemorragia externa no
exame primário. O controle da hemorragia é incluído na circulação
porque, se um grande sangramento não for controlado de imediato,
o potencial de morte da vítima aumenta muito.
O controle da hemorragia é prioritário, pois cada hemácia é
importante. O rápido controle da perda sanguínea é um dos objeti-
vos mais importantes no atendimento de um paciente traumatizado.
O exame primário só pode prosseguir após o controle de hemorragi-
as.
Avalie a presença, a qualidade e a regularidade do pulso. A
presença de pulso periférico palpável também fornece uma estimati-
va da pressão arterial. Essa verificação rápida mostrará se a vítima
tem taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. Também pode reve-
lar a pressão arterial sistólica. Se o pulso radial não for palpável em
uma extremidade não lesada, o paciente provavelmente entrou na
fase descompensada de choque, um sinal tardio da condição grave.
No exame primário, não é necessária a determinação da fre-
quência de pulso exata. Em vez disso, uma estimativa aproximada é
rapidamente obtida, e o exame prossegue para outras avaliações
preliminares. A frequência de pulso real será calculada mais tarde no
processo. Se o paciente não possui pulso carotídeo ou femoral, então
 Capítulo 9 — Abordagem Inicial—Exame Primário

está em parada cardiorrespiratória, fato este que deve ser apurado tão para determinar o nível de consciência. É um método simples e rápi-
logo se aborde o paciente. do para determinar a função cerebral e é preditivo da sobrevida do
paciente, especialmente da melhor resposta motora. Também forne-
ce a função cerebral basal para avaliações neurológicas seriadas. A
Escala de Coma de Glasgow é dividida em três seções: (1) abertura
ocular, (2) melhor resposta verbal, (3) melhor resposta motora
(OVM). O socorrista pontua o paciente em um escore de acordo
com a melhor resposta para cada componente da OVM (Quadro 9-
2). Por exemplo, se o olho direito de um paciente está tão edemacia-
do que ele não consegue o abrir, mas o olho esquerdo abre esponta-
neamente, então o paciente recebe um “4” para a melhor abertura
ocular. Se o paciente não abre espontaneamente os olhos, o socorris-
ta deve usar um comando verbal (“Abra os olhos!”). Se o paciente
não responde ao estímulo verbal, um estímulo doloroso pode ser
aplicado, como comprimir o leito ungueal com uma caneta ou com-
primir de cima para baixo o osso esterno.
A resposta verbal deve ser avaliada usando-se uma questão,
Fig. 108: Verificação da circulação no pulso carotídeo.
como “O que aconteceu com você?”. Se o paciente estiver orienta-
9. ESTADO NEUROLÓGICO do, responderá coerentemente. De outro modo, a resposta pode ser
confusa, inapropriada, ininteligível, ou pode não haver resposta. Se o
Tendo avaliado e corrigido, na medida do possível, os fatores paciente está intubado, a Escala de Coma de Glasgow possui apenas
envolvidos no transporte do oxigênio aos pulmões e na sua circula- a abertura ocular e resposta motora, e um “T” é acrescentado para
ção pelo corpo, a próxima etapa do exame primário é a medida da assinalar a incapacidade de avaliar a resposta verbal (como, “8T”).
função cerebral, que é uma medida indireta da oxigenação cerebral. O terceiro componente é o escore motor. Deve ser dada uma
O objetivo é determinar o nível de consciência da vítima e inferir o ordem clara e simples para o paciente, como “Mostre dois dedos!”
potencial de hipóxia. ou “Faça positivo!”. Um paciente que torce ou agarra os dedos do
Um paciente agressivo, combativo ou que não coopera, deve examinador pode apenas estar demonstrando um reflexo de
ser considerado como estando em hipóxia até prova em contrário. A “agarrar” e não seguindo um comando propositalmente. Se o paci-
maioria dos pacientes solicita ajuda quando suas vidas estão amea-
çadas. Se a vítima recusa ajuda, o motivo deve ser questionado. Por Quadro 9-2: Escala de Coma de Glasgow
que o paciente se sente ameaçado pela presença do socorrista no Abertura Ocular Pontos
local do incidente? Se o paciente parece sentir-se ameaçado pela Abertura ocular espontânea 4
própria situação, o socorrista deve fazer algo para estabelecer uma Abertura ocular sob comando verbal 3
relação tal que a vítima confie nele. Se não há nada na situação que Abertura ocular com estímulo doloroso 2
pareça ser ameaçador, deve-se considerar que o motivo seja fisioló- Sem abertura ocular 1
gico e, portanto, identificar e tratar as causas reversíveis. Durante o Melhor Resposta Verbal
exame, o socorrista deve determinar pelo histórico se o paciente
Respostas adequadas (orientado) 5
perdeu a consciência em qualquer momento desde que ocorreu o Respostas confusas 4
trauma, quais as substâncias tóxicas que podem estar envolvidas e se Respostas inadequadas 3
a vítima tem algumas condições preexistentes que podem ter produ- Sons ininteligíveis 2
zido a diminuição de nível de consciência, ou o comportamento Sem resposta verbal 1
anormal.
Melhor Resposta Motora
Um nível de consciência diminuído deve alertar o socorrista
Obedece a comandos 6
para quatro possibilidades:
Localiza estímulos dolorosos 5
1. Oxigenação cerebral diminuída (devida à hipóxia e/ou à Retirada do estímulo doloroso 4
hipoperfusão). Responde com flexão anormal aos
2. Lesão do sistema nervoso central (SNC). estímulos dolorosos (decorticação) 3
Responde com extensão anormal aos
3. Intoxicação por drogas ou álcool. estímulos dolorosos (descerebração) 2
4. Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, parada cardíaca). Sem resposta motora 1

Total
A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta utilizada

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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 110: Verificação das pupilas quanto à reação à luz.

Fig. 109: Avaliação neurológica: teste de reação à dor. combinado com um exame pupilar anormal, pode indicar a presença
ente não segue um comando, pode-se tentar um estímulo doloroso de uma lesão cerebral potencialmente letal.
como já descrito (figura 109), e a melhor resposta motora do pacien- Em algumas literaturas, podemos encontrar referências ao
te é anotada. Se ele tenta afastar a mão que provoca o estímulo, con- acrônimo AVDI, que significa A (Alerta), V (responde a estímulo
sidera-se que localiza a dor. Outras respostas à dor possíveis são: Verbal), D (responde a estímulo de Dor), I (Inconsciente). Essa
retirada ao estímulo, flexão anormal (postura de decorticação) ou abordagem, embora muito simples, não informa como o paciente
extensão (postura de descerebração) da extremidade superior, ou responde aos estímulos verbais ou dolorosos. Em outras palavras, se
ausência de função motora. Evidências recentes indicam que o com- o paciente responde aos questionamentos verbais, ele está orientado,
ponente motor da Escala de Coma de Glasgow isoladamente é es- confuso ou murmurando palavras incompreensíveis? Da mesma
sencialmente tão bom na avaliação de um paciente quanto o escore forma, quando o paciente responde aos estímulos dolorosos, ele
inteiro. tenta retirar o estímulo, ou apresenta uma postura de decorticação ou
O escore máximo na Escala de Coma de Glasgow é quinze, descerebração? Por ser pouco preciso, o uso do acrônimo AVDI
indicando um paciente sem dano neurológico, e o menor escore, de deve ser abandonado. Embora a Escala de Coma de Glasgow seja
três é, em geral, um sinal de péssimo prognóstico. Um escore menor mais difícil de ser memorizada do que o AVDI, a prática acaba tor-
que oito indica uma lesão grave; nove a doze, lesão moderada; e nando essa avaliação útil, um hábito.
treze a quinze, lesão mínima. Um escore igual ou inferior a oito é
indicação para intubação do paciente. O socorrista pode calcular 10. EXPOSIÇÃO
facilmente o escore e deve incluí-lo no relato verbal no hospital bem
corno no prontuário do paciente. Sempre que na avaliação da Escala
Finalmente, no passo “E”, expor a vítima à procura de lesões.
de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual
Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão
ou menor que nove, torna-se necessário o acionamento do SAV para
removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas
o local da ocorrência (quando disponível), independentemente de
pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público.
pertencer a outro órgão de socorro público. Para tanto, o comandante
Somente as partes necessárias do paciente devem ser expostas. No
da guarnição de SBV deverá estimar o tempo de chegada da viatura
hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamen-
de SAV ao local da ocorrência, a partir do seu acionamento, bem
te a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.
como o tempo de deslocamento da viatura de SBV à unidade hospi-
O cuidado deve ser redobrado quando partes íntimas do paci-
talar mais próxima. Caso o tempo de chegada do SAV for igual ou
ente necessitarem ser expostas. Nos casos de trauma, essas regiões
inferior ao tempo de deslocamento do SBV à unidade hospitalar, o
só devem ser expostas nos seguintes casos: sugestão de lesão ofere-
SAV deverá ser acionado.
cida pelo mecanismo do trauma, sangramentos ou indicação de dor
Se o paciente não está acordado, orientado e capaz de obede-
relatada pela vítima.
cer a comandos, devem ser rapidamente avaliadas as pupilas (figura
Pode também acontecer que o sangue se acumule dentro da
110). Se estão iguais e redondas, foto reagentes? As pupilas são
roupa e ser absorvido por ela, e assim passar despercebido.
iguais umas às outras? Cada pupila está redonda com aparência
A quantidade de roupa da vítima que deve ser retirada durante
normal, e reage apropriadamente à luz, se contraindo, ou está sem
uma avaliação irá variar, dependendo das condições ou das lesões
resposta e dilatada? Um escore menor que 14 na Escala de Glasgow,
encontradas. A regra geral é remover a quantidade de roupa necessá-
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ria para determinar a presença ou a ausência de uma condição ou
lesão. O socorrista não deve ter medo de remover a roupa se este for
o único meio pelo qual podem ser apropriadamente completados a
avaliação e o tratamento. O paciente pode ter sofrido vários meca-
nismos de lesão, como uma colisão automobilística após ter sido
baleado. Lesões potencialmente letais podem passar despercebidas
se o paciente não for bem examinado. Lesões não podem ser trata-
das se não forem primeiro reconhecidas. Devemos ter atenção espe-
cial ao cortar e remover as roupas da vítima de um crime (Quadro 9-
3).
11. REANIMAÇÃO
A reanimação descreve as etapas de tratamento para corrigir
problemas com risco de morte, identificados no exame primário. A
avaliação do APH é baseada em uma filosofia de “trate à medida
que encontrar”, onde o tratamento é iniciado assim que cada ameaça
à vida é identificada, ou. então, o mais cedo possível.
11.1. Intervenção Limitada na Cena
A identificação de uma parada cardíaca é a mais alta priorida-
de e deve ser constatada ou refutada logo na abordagem do paciente,
iniciando-se compressões no tórax, se necessário. Caso seja descar-
tada uma RCP, o tratamento dos problemas das vias aéreas vem a
seguir. Se a via aérea está aberta mas a vítima não respira, deve-se
iniciar o suporte ventilatório. Isso inclui a administração de altas
concentrações de oxigênio (85% ou maior; FiO2 de 0,85 ou maior)
assim que possível. Se o paciente apresenta sinais de sofrimento
respiratório e pequena troca de ar (expansão torácica diminuída), a
assistência ventilatória deve incluir uso de máscara facial associada a
um balão dotado de válvula unidirecional. Deve-se, então, controlar
hemorragia externa exanguinante. No paciente com via aérea e res-
piração adequadas, devem ser rapidamente corrigidos a hipóxia e o
Quadro 9-3: Evidências Forenses
Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de cri-
mes violentos. Nessas situações, os socorristas têm a responsabili-
dade de ajudar a preservar evidências para as autoridades policiais
investigatórias. Ao cortar as roupas da vítima de um crime, deve-
mos ter cuidado para não cortarmos através de orifícios feitos por
projéteis, facas ou outros objetos, pois isso pode comprometer
provas forenses valiosas. Caso a roupa da vítima de um crime
potencial tenha que ser removida, é recomendável que seja colo-
cada em um saco de papel (e não de plástico) e entregue às autori-
dades policiais na cena, antes de o paciente ser removido. Qual-
quer arma, droga ou pertence pessoal encontrado durante a avalia-
ção do paciente também deve ser entregue às autoridades polici-
ais, além de ser cuidadosamente documentado no boletim da
ocorrência. Se a condição do paciente exigir a sua remoção antes
da chegada das autoridades policiais, esses itens serão levados
com o paciente até o hospital, e a Central de Operações da Polícia
deve ser contatada e informada sobre o hospital de destino.
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Capítulo 9 — Abordagem Inicial—Exame Primário
choque (metabolismo anaeróbio), se necessário.
Quadro 9-4: Avaliação Simultânea
Na discussão do processo de avaliação simultânea, tratamento
e tomada de decisão, as informações devem ser apresentadas em
formato linear (p. ex., etapa A seguida pela etapa B seguida pela
etapa C, etc.). Embora a apresentação das informações dessa forma
torne a explanação mais fácil e talvez faça com que os conceitos
sejam aprendidos com mais facilidade pelo aluno, não é assim que
o mundo real funciona. O cérebro do socorrista é como um compu-
tador que pode receber dados de várias fontes ao mesmo tempo
(multitarefa cerebral). O cérebro pode avaliar os dados recebidos
simultaneamente. Ele também é capaz de priorizar as informações
provenientes de várias fontes, classificando-as ordenadamente a
fim de efetuar a tomada de decisão.
O cérebro pode reunir a maior parte dos dados em cerca de
quinze segundos. O processamento simultâneo desses dados e a
priorização correta pelo socorrista podem identificar o componente
que deve ser tratado primeiro. Embora a abordagem do ABCDE
descrita neste capítulo possa não ser necessariamente a ordem em
que o socorrista coleta ou recebe as informações, ela serve para
estabelecer prioridades para o atendimento.
O exame primário identifica condições potencialmente fatais.
O exame secundário do paciente identifica possíveis lesões que
ameaçam os membros, bem como outros problemas menos graves.
11.2. Transporte
Se alguma condição de risco de morte é identificada durante o
exame primário, o paciente deve ser rapidamente imobilizado para
transporte após o início da intervenção na cena. O transporte de víti-
mas traumatizadas graves para o hospital mais adequado e mais
próximo deve ser iniciado logo que possível (Quadro 9-4). Exceto
por circunstâncias excepcionais, o tempo de permanência na cena
deve ser limitado a dez minutos ou menos para esses pacientes. De-
ve ser entendido que limitar o tempo em cena e iniciar o transporte
rapidamente ao hospital mais adequado e mais próximo, de prefe-
rência um centro de trauma, são aspectos fundamentais da reanima-
ção do trauma no atendimento pré-hospitalar.
Por outro lado, pode ser cogitada a possibilidade de aciona-
mento do SAV para o local da ocorrência (quando disponível), inde-
pendentemente de pertencer a outro órgão de socorro público. Para
tanto, o comandante da guarnição de SBV deverá estimar o tempo
de chegada da viatura de SAV ao local da ocorrência, a partir do seu
acionamento, bem como o tempo de deslocamento da viatura de
SBV à unidade hospitalar mais próxima. Caso o tempo de chegada
do SAV for igual ou inferior ao tempo de deslocamento do SBV à
unidade hospitalar, o SAV poderá ser acionado.
11.3. Atendimento Básico
Quanto ao atendimento básico, as etapas-chave na reanimação
da vítima traumatizada grave incluem: (1) controle imediato de he-
7
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

morragia externa importante; (2) acondicionamento rápido do paci-

ente para iniciar o transporte; (3) transporte rápido e seguro da vítima
para o lugar apropriado mais próximo. Se o tempo de transporte for
prolongado, pode ser necessário acionar apoio de suporte avançado
para encontro no caminho. Evacuação aero médica, caso disponível,
pode ser outra opção. Tanto o suporte avançado quanto o transporte
aéreo serão capazes de prover o manejo definitivo da via aérea, o
suporte ventilatório ou a reposição volêmica precoce.

Quadro 9-5: O Paciente Traumatizado Grave

Limite sua presença na cena em dez minutos ou menos em

qualquer das seguintes situações de risco de morte:
 Via aérea inadequada ou em risco.
 Ventilação comprometida, demonstrada por:
- Frequência ventilatória anormalmente rápida ou lenta;
- Hipóxia (SpO2 < 95%, mesmo com oxigênio suplementar);
- Dispneia;
- Pneumotórax aberto ou tórax instável;
- Suspeita de pneumotórax.
 Hemorragia externa significativa ou suspeita de hemorragia
interna.
 Estado neurológico anormal:
- Escore na Escala de Coma de Glasgow ≤ 13;
- Convulsão;
- Déficit sensitivo ou motor.
 Trauma penetrante na cabeça, no pescoço ou no tronco, ou pro-
ximal ao cotovelo e ao joelho nas extremidades.
 Amputação ou quase amputação proximal aos dedos dos pés ou
das mãos.
 Qualquer trauma na presença de:
- História de condições clínicas graves (p. ex., doença coronaria-
na, doença pulmonar obstrutiva crônica, distúrbio da coagulação;
- Idade acima de 55 anos;
- Hipotermia;
- Queimaduras;
- Gravidez.

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 Capítulo 10
Abordagem Secundária—Exame Secundário
O
exame secundário é a avaliação da cabeça aos
pés do paciente. O socorrista deve completar o
exame primário, identificar e tratar todas as lesões de risco de morte,
e iniciar a reanimação antes de começar o exame secundário. Seu
objetivo é identificar lesões ou problemas que não foram identifica-
dos durante o exame primário. Já que um exame primário bem feito
identifica todas as condições com risco de morte, o exame secundá-
rio, por definição, trata de problemas menos sérios. Portanto, a víti-
ma traumatizada grave deve ser transportada tão logo quanto possí-
vel após a conclusão do exame primário e não deve permanecer na
cena para a realização do exame secundário.
No exame secundário, a abordagem “ver, ouvir e sentir” é
usada para avaliar a pele e tudo que ela contém. Em vez de olhar o
corpo inteiro de uma vez, e finalmente voltar para palpar todas as
áreas, o corpo é “explorado”. As lesões são identificadas, e os acha-
dos físicos são correlacionados região por região, começando pela
cabeça e prosseguindo pelo pescoço, tórax e abdome até as extremi-
dades, concluindo-se com um exame neurológico detalhado. As
seguintes frases captam a essência do processo inteiro de avaliação:
 Veja, não apenas olhe.
 Ouça, não apenas escute.
 Sinta, não apenas toque.
A definição da palavra ver é “perceber com o olho” ou
“descobrir”, ao passo que olhar é definido como “exercitar o poder
da visão”. Escutar é definido como “monitorar sem participação”, e
ouvir é definido como “escutar com atenção”. Enquanto examina o
paciente, o socorrista deve usar todas as informações disponíveis
para formular um plano de atendimento à vítima. Um socorrista
deve fazer mais do que somente dar à vítima transporte ao hospital;
ele deve fazer tudo que possa ser feito para assegurar a sua sobrevi-
vência.
VER
 Examine toda a pele de cada região.
 Esteja atento para hemorragia externa ou sinais de hemor-
ragia interna, como tensão exagerada em uma extremidade ou he-
matoma expansivo.
 Observe se há alguma massa ou inchaço ou deformidade
de ossos que não deveria estar presente.
 Observe a presença de lesões de pele, como escoriações,
queimaduras, contusões, hematomas, lacerações e ferimentos pene-
trantes.
 Observe se a pele tem entalhes anormais, bem como a sua
cor.
 Observe se há qualquer coisa que não “ pareça certa” .
OUVIR
 Observe se há algum som incomum quando o paciente
inspira ou expira.
SENTIR
 Mova cuidadosamente cada osso na região. Observe se
isso produz crepitação, dor ou movimento incomum.
 Palpe com firmeza todas as partes da região. Verifique se
há alguma coisa movendo que não deveria fazê-lo, ou se sente algo
“mole e úmido”, onde são sentidos os pulsos, se há alguma pulsação
que não deveria estar lá, e se todas as pulsações estão presentes.
1. SINAIS VITAIS
O socorrista deve reavaliar constantemente a qualidade do pul-
so e a frequência ventilatória e os outros componentes do exame
primário porque mudanças significativas podem ocorrer rapidamen-
te. Deve ser feita medição quantitativa dos sinais vitais e avaliação
motora e sensitiva nas quatro extremidades assim que possível, em-
bora isso, em geral, não seja concluído até o final do exame primá-
rio. Dependendo da situação, um segundo socorrista pode obter os
sinais vitais enquanto o primeiro completa o exame primário a fim
de não haver demora adicional. Contudo, “valores” exatos de fre-
quência de pulso, ventilação ou pressão arterial não são cruciais no
tratamento inicial do traumatizado grave. A determinação dos valo-
res exatos pode ser retardada até a finalização das principais etapas
da reanimação e estabilização.
O conjunto completo de sinais vitais inclui pressão arterial,
frequência e qualidade do pulso, frequência ventilatória, temperatura
e cor da pele. Deve ser obtido e registrado um conjunto completo de
sinais vitais a cada 3 a 5 minutos, tanto quanto possível, ou a cada
mudança na condição ou problema médico. Mesmo quando há um
aparelho automático não-invasivo para o monitoramento da pressão
arterial, a medida inicial da pressão arterial deve ser feita manual-
mente. Aparelhos automáticos podem ser imprecisos em pacientes
muito hipotensos.
2. COR DA PELE
Perfusão adequada produz coloração rosada na pele. A pele
torna-se pálida quando o sangue é desviado de alguma área. Colora-
ção azulada indica oxigenação incompleta, ao passo que coloração
pálida está associada à perfusão deficiente. A coloração azulada é
devida à falta de sangue ou de oxigênio naquela região do corpo.
Pele pigmentada torna, em geral, essa determinação difícil. O exame
da cor do leito ungueal e das mucosas serve para superar esse desafi-
o porque as mudanças de coloração aparecem inicialmente nos lá-
bios, nas gengivas ou nas extremidades dos dedos.
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3. TEMPERATURA
Assim como outras partes da avaliação da pele, a temperatura
é influenciada por condições ambientais. Pele fria indica perfusão
diminuída, independentemente da causa. O socorrista deve avaliar a
temperatura da pele tocando o paciente com o dorso da mão; logo,
uma determinação apurada pode ser difícil por estar calçando luvas.
A temperatura normal da pele é morna ao toque, nem fria, nem
quente. Em geral, os vasos sanguíneos não estão dilatados e, portan-
to, não trazem o calor do corpo à superfície da pele.
4. UMIDADE
Pele seca indica boa perfusão. Pele úmida está associada a
choque e à perfusão diminuída. Essa queda na perfusão é devida ao
desvio do sangue por meio da vasoconstrição periférica para outros
órgãos do corpo.
5. TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR
Uma rápida verificação do tempo de enchimento capilar é
realizada pressionando-se o leito ungueal. Isso remove o sangue do
leito capilar visível. A taxa de retorno do sangue aos leitos capilares
(de enchimento) é uma ferramenta útil para estimar o fluxo sanguí-
neo através dessa parte mais distal da circulação. Tempo de enchi-
mento capilar maior que 2 segundos indica que os leitos capilares
não estão recebendo perfusão adequada. Entretanto, o enchimento
capilar é um mau indicador do estado de choque por si só, pois é
influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doença vascu-
lar periférica (arteriosclerose), temperaturas baixas, uso de vasodila-
tadores ou vasoconstritores farmacológicos ou presença de choque
neurogênico podem distorcer o resultado. Nesses casos, torna-se
uma verificação menos útil da função cardiovascular. O tempo de
enchimento capilar tem lugar como método para avaliar a adequa-
ção circulatória, mas deve sempre ser usado em conjunto com outros
achados do exame físico, da mesma forma como se usam outros
indicadores (como pressão arterial).
6. HISTÓRICO AMPLA
Deve ser obtido um histórico rápido do paciente. Essas infor-
mações devem ser documentadas no prontuário da vítima e repassa-
das à equipe médica no hospital. O método mnemônico AMPLA
serve como lembrança de seus componentes-chave:
 Alergias: Principalmente a medicamentos.
 Medicações: Drogas prescritas ou não que o paciente usa
regularmente.
 Passado médico e antecedente cirúrgico: Problemas médi-
cos importantes para os quais o paciente recebe tratamento; inclui
cirurgias prévias.
 Líquido e alimentos: Muitos pacientes traumatizados ne-
cessitarão de cirurgia, e alimentação recente pode aumentar o risco
de vômito e aspiração durante a indução da anestesia.
 Ambiente: Eventos que levaram ao trauma.
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100 Diretoria de Ensino e Instrução
Só se inicia a abordagem secundária depois de completada a
abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sem-
pre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço,
tórax, abdome, quadril, membros inferiores, membros superiores e
dorso.
7. CABEÇA
O exame visual da cabeça e da face revelará contusões, abra-
sões, lacerações, assimetria óssea, hemorragia, defeitos ósseos da
face e da caixa craniana e anormalidades do olho, pálpebras, ouvido
externo, boca e mandíbula. O socorrista deve:
Palpar todo o couro cabeludo com os polegares fixos na região
frontal, mantendo o controle cervical, em busca de qualquer lesão de
partes moles.
Inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e
liquorragia pelo nariz e ouvidos (escoamento do líquido que banha o
sistema nervoso central em decorrência de fraturas no crânio). A
drenagem de líquor pelos ouvidos ou pelo nariz evidencia a presença
de fratura de base do crânio, considerada lesão grave. Não se deve
interromper a drenagem de líquor com curativos compressivos.
Verificar a presença de hematoma retro-auricular (sugestivo de fra-
tura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, he-
morragia e laceração dos olhos.
Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias
móveis) eventualmente remanescentes.
Checar as pupilas para reatividade à luz, tamanho, igualdade,
acomodação ou formato irregular (não a valorize em olho traumati-
zado).
Palpar cuidadosamente os ossos da face e crânio para identifi-
car crepitação, desvios, depressão ou mobilidade anormal (é muito
importante na avaliação não-radiográfica de lesões da cabeça).
A figura abaixo revisa a estrutura anatômica normal da face e
do crânio.
Fig. 111: Estrutura atômica normal da face e do crânio.
8. PESCOÇO
O exame visual do pescoço para identificar contusões, abra-
sões, lacerações e deformidades alertarão o socorrista sobre possibi-
lidade de lesões subjacentes. A palpação pode revelar enfisema sub-
 Capítulo 10 — Abordagem Secundária

Fig. 113: Colocação do colar cervical.

Fig. 112: Anatomia normal do pescoço.

cutâneo de origem traqueal, pulmonar ou laríngea. Crepitação da

laringe, rouquidão e enfisema subcutâneo compõem a tríade clássica
indicadora de fratura da laringe. A ausência de dor na coluna cervi-
cal pode ajudar a descartar fraturas cervicais (combinado com crité-
rios estritos), ao passo que dor à palpação pode ajudar frequente-
mente a identificar presença de fratura, luxação ou lesão ligamentar.
Tal palpação deve ser realizada com cuidado, tendo certeza de que o
pescoço permanece em posição linear neutra.
Inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço.
Fig. 114: Exame do tórax.
Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as
veias jugulares: se ingurgitadas, principalmente com piora na inspi- Outros sinais para os quais o socorrista deve ficar especial-
ração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de san- mente atento são posições de defesa contra dor, excursão torácica
gue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração: bilateral desigual e saliência ou retração intercostal, supra-esternal ou
hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias supraclavicular.
carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamen- A contusão sobre o esterno, por exemplo, pode ser a única
to, aumento de volume, crepitação e rigidez muscular. Completado indicação de uma contusão miocárdica. Um ferimento perfurante
o exame, colocar o colar cervical.
A figura 112 mostra a anatomia normal do pescoço.

9. TÓRAX

O tórax é muito forte, flexível e elástico. Por essa razão, pode

absorver uma quantidade significativa de trauma. O exame visual de
perto para identificar simetria anatômica e funcional, respiração
paradoxal, áreas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de contu-
são) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor
e crepitação; a seguir, coloque o colar cervical (figura 113). Palpar os
arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez, crepi-
tação, deformidades, contusões e abrasões é necessário para encon-
trar lesões subjacentes. Examinar até a linha axilar posterior. (figura
114).

Fig. 115: Visão lateral da posição do diafragma em expiração completa.

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Manual de Atendimento Pré-hospitalar
perto do esterno pode indicar tamponamento cardíaco. Uma linha
traçada anteriormente a partir do quarto espaço intercostal, lateral-
mente ao sexto espaço intercostal e posteriormente até o oitavo espa-
ço intercostal define a excursão para cima do diafragma na expira-
ção completa (figura 115). Um ferimento penetrante que ocorre
abaixo dessa linha ou cuja trajetória poderia tê-lo levado para baixo
dessa linha deve ser considerado como tendo atravessado tanto a
cavidade torácica como a abdominal.
Uma pequena área de fratura de costela pode indicar uma
contusão pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de lesão por
Fig. 116: Uma lesão por compressão do tórax pode causar fratura de cos-
tela e subsequente pneumotórax.
compressão do tórax pode resultar em pneumotórax (figura 116).
Deve-se ainda palpar o tórax para perceber enfisema subcutâneo.
10. ABDOME
O exame abdominal inicia-se com a avaliação visual, assim
como com as outras partes do corpo. Abrasões e equimoses indicam
a possibilidade de lesão subjacente. A área abdominal perto do um-
bigo deve ser examinada cuidadosamente à procura de uma contu-
são característica, localizada transversalmente no abdome, indicando
Fig. 117: Exame do abdome.
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102 Diretoria de Ensino e Instrução
que o posicionamento incorreto do cinto de segurança pode ter cau-
sado lesões subjacentes. Quase 50% das vítimas com esse sinal apre-
sentam lesões de vísceras ocas no abdome. Uma alta incidência de
fraturas da coluna lombar também está associada ao “sinal do cinto
de segurança”.
O exame do abdome também inclui palpação de cada qua-
drante para verificar se há dor, distensão, mobilidade, posição de
defesa do músculo abdominal ou massas. Quando palpar, verifique
se o abdome está mole e se existe rigidez (abdome em tábua) ou
posição de defesa. Não há necessidade de continuar palpando o
abdome depois que a sensibilidade ou a dor tiverem sido identifica-
das. Nenhuma informação adicional altera o atendimento pré-
hospitalar, e o exame abdominal continuado provoca mais descon-
forto ao paciente e atraso no transporte ao centro de trauma.
11. PELVE
A pelve é avaliada pela observação e palpação. O socorrista
deve procurar abrasões, contusões, lacerações, fraturas expostas e
sinais de distensão. Fraturas pélvicas podem produzir hemorragia
interna maciça, resultando em deterioração rápida da condição do
paciente.
A pelve deve ser palpada uma só vez, à procura de insta-
bilidade, durante o exame secundário. Já que a palpação pode agra-
var a hemorragia, não se deve repetir essa etapa do exame. A palpa-
ção é realizada fazendo-se pressão suave antero-posterior na sínfise
púbica e, então, pressão medial nas cristas ilíacas bilateralmente,
avaliando-se a dor e o movimento anormal. Deve-se suspeitar de
hemorragia se for encontrada alguma evidência de instabilidade.
A região genital também deve ser avaliada, sugerindo haver
lesão conforme as queixas da vítima, sangramento ou o mecanismo
de trauma.
Fig. 118: Exame da cintura pélvica.
12. DORSO
A região posterior do tronco deve ser examinada para evidên-
cia de lesão. O exame é realizado quando o paciente é lateralizado
para realizar o rolamento a noventa graus para a prancha rígida. A
coluna deve ser palpada em toda a extensão, à procura de edema,
 Capítulo 10 — Abordagem Secundária

Fig. 119: Exame do dorso.

hematoma, crepitação, sensibilidade e deformidade, além de ser
inspecionado seu alinhamento e simetria das duas metades do dorso.
13. EXTREMIDADES
O exame das extremidades deve ser iniciado na clavícula na
extremidade superior e na pelve na extremidade inferior e prosseguir
em direção à porção mais distal de cada membro. Cada osso e arti-
culação individuais devem ser avaliados por exame visual à procura
de deformidade, hematomas ou equimose, e por palpação para de-
terminar se há crepitação, dor, sensibilidade ou movimento inco-
mum. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular
ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão,
Fig. 122: Exame dos pés (motricidade).
extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em torno-
zelos e pés, ou radiais. Testar sensibilidade, motricidade e enchimen-
to capilar. Verificar a simetria da força muscular nas mãos.
Se houver qualquer suspeita de fratura, deve-se imobilizar a
extremidade até que seja possível a confirmação radiográfica dessa
fratura. A verificação da circulação e da função dos nervos motores
e sensitivos também deve ser realizada na parte distal de cada extre-
midade. Se uma extremidade estiver imobilizada, pulsos, movimen-
tos e sensibilidade devem ser novamente verificados após a imobili-
zação.

Fig. 120: Exame da perna. Fig. 123: Exame dos membros superiores.

Fig. 121: Exame da articulação do joelho. Fig. 124: Exame da motricidade das mãos.
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14. EXAME NEUROLÓGICO a extensão da coluna, e, então, no restante do corpo. É necessário o

A avaliação neurológica no exame secundário, como as outras
avaliações já descritas, é conduzida muito mais detalhadarnente do
que no exame primário. Deve-se incluir o cálculo escore da Escala
de Coma de Glasgow, a avaliação da função motora e sensitiva e a
observação da resposta pupilar. Ao examinar a pupila do paciente, o
socorrista deve verificar a igualdade da resposta e do tamanho. Uma
parte pequena mas significativa da população tem pupilas de tama-
nhos diferentes como condição normal (anisocoria). Entretanto,
mesmo nessa situação, as pupilas devem reagir à luz de modo seme-
lhante. As pupilas que reagem em velocidades diferentes à exposi-
ção da luz são consideradas desiguais. Pupilas desiguais na vítima
traumatizada inconsciente podem indicar aumento de pressão intra-
craniana ou pressão no terceiro nervo intracraniano, causada por
edema cerebral ou hematoma intracraniano que se expande rapida-
mente (figura 125). Trauma direto no olho também pode fazer com
que as pupilas fiquem desiguais. Se a pupila permanece dilatada
quando submetida à luz, encontra-se em midríase paralítica, normal-
mente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas
contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxi-
cação por drogas ou doença do sistema nervoso central.
O exame preliminar da capacidade e resposta sensitiva deter-
mina a presença ou ausência de fraqueza ou perda da sensação nas
extremidades e identifica áreas que necessitam de exame mais deta-
lhado. O paciente deve ser totalmente imobilizado, no início em toda
uso de prancha rígida, colar cervical, coxim para a cabeça e tirantes.
Não se deve imobilizar somente a cabeça; se o corpo não esti-
ver imobilizado, qualquer mudança na posição por elevação ou
movimento da viatura causará movimento do corpo e não da cabeça,
potencializando o risco de lesão adicional à medula espinhal. A
proteção integral da medula espinhal é necessária em todas as situa-
ções.
Parestesia, anestesia, paresia e paralisia: tratam-se de altera-
ções provocadas por traumas no sistema nervoso central ou nos
nervos periféricos. Devem-se examinar os lados direito e esquerdo
do corpo. Quanto à sensibilidade, a sensação de formigamento indi-
ca parestesia, já a perda da percepção dos estímulos táteis ou dolo-
rosos é chamada de anestesia. Com relação aos movimentos, pare-
sia é a diminuição da força muscular e paralisia é a completa ausên-
cia de movimentos musculares.
Modificações dos dados vitais: em virtude de lesões cranianas,
pode ocorrer hipertensão intracraniana com aumento da pressão
arterial sistêmica; além disso, pode haver o comprometimento do
funcionamento de funções vitais, tais como irregularidades no pulso
(arritmias e bradicardia) e na respiração.
O registro evolutivo do quadro neurológico tem grande valor.
A vítima que não apresenta alterações neurológicas num dado mo-
mento, mas passa a apresentá-las progressivamente apresenta-se
seguramente mais grave que uma outra vítima, cujo exame inicial
mostra algumas alterações que, entretanto, permanecem estáveis no
tempo.

Fig. 125: A, Midríase — pupilas dilatadas. B, Miose — pupilas contraídas.

C, Anisocoria — pupilas desiguais. D, Pupilas normais.

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 Capítulo 10 — Abordagem Secundária

15. ESCORE DE TRAUMA REVISADO
O Escore de Trauma (TS, Trauma Score), desenvolvido origi-
nalmente pelo cirurgião Howard Champion et al., é um bom índice
de sobrevida para pacientes vítimas de trauma fechado. O Escore de
Trauma Revisado (RTS, Revised Trauma Score), publicado em
1989, eliminou dois componentes do antigo Escore de Trauma e é
igualmente útil como índice de sobrevida para lesões graves. O RTS
é composto da Escala de Coma de Glasgow, pressão arterial sistólica
e frequência ventilatória (tabela 10-1). Cada um dos três componen-
tes recebe notas que variam de 4 (melhor) a 0 (pior). O escore com-
binado indica a condição do paciente. A menor combinação possí-
vel, de 0, é obviamente a mais crítica; a maior, de 12, a menos críti-
ca. O escore combinado é valioso para analisar o tratamento a ser
dado ao paciente, mas não é necessariamente uma ferramenta de
triagem pré-hospitalar. Em muitos sistemas, o escore é calculado e
anotado no hospital baseando-se nas informações repassadas pelo
rádio, mas não se espera dos socorristas que o computem antes da
chegada ao hospital.
Interpretação do resultado da escala de trauma:
 Trauma grave: 0 a 6;
 Trauma moderado: 7 a 10;
 Trauma mínimo: 11 a 12.
Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido
resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento do
SAV no local da ocorrência.
Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o
ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas
inconscientes.
Durante toda a abordagem da vítima (abordagem primária e
secundária), o controle cervical deve ser mantido!

Tabela 10-1: Escore de trauma revisado (RTS).

Escore Início do Transporte Final do Transporte
A. Frequência ventilatória 10-29/min 4
> 29/min 3
6-9/min 2
1-5/min 1
0 0

B. Pressão arterial sistólica > 89 mmHg 4

76-89 mmHg 3
50-75 mmHg 2
1-49 mmHg 1
Sem pulso 0

C. Escore na Escala de Coma de Glasgow 13-15 4

9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0

Escore de trauma total: A + B + C

Um escore de trauma pode ser calculado numericamente a caminho do hospital. Essa informação é extremamente útil na preparação do
atendimento ao paciente.
(Modificado de Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, ET AL: A revision of the trauma score, J. Trauma 29(5):624,1989.)

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 Capítulo 10 — Abordagem Secundária

Observações para o Algoritmo de Avaliação:

6
1 Considerar PASG para: PA sistólica < 60 mmHg; suspeita
Seguir as técnicas de Controle das Vias Aéreas (cap. 11).
de fratura pélvica; suspeita de hemorragia intraperitoneal;
2
Controle da hemorragia externa: suspeita de hemorragia retroperitoneal com choque descom-
pensado (PA sistólica < 90 mmHg).
 Pressão direta/curativo de pressão.
7
O tempo na cena deve se limitar a 10 minutos ou menos para
 Torniquete.
pacientes com lesões com risco de morte, exceto em condi-
3
Choque: taquicardia; pele fria. úmida e pálida; ansiedade; ções excepcionais.
pulsos periféricos ausentes ou diminuídos. 8
AMPLA: alergias, medicações, história médica/cirúrgica
4
Verificar rapidamente outras condições potencialmente fa- pregressa, líquidos e alimentos ingeridos e ambiente e eventos
tais; cobrir o paciente para manter a temperatura corporal. que causaram a lesão.
9
5
Ver indicações para algoritmo de Imobilização da Coluna Imobilizar as fraturas e colocar curativos, se necessário.
(cap. 17).
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108 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 11
Controle e Desobstrução de Vias Aéreas

O
ço morto. O ar contido nesse espaço não é utilizado para oxigenação
porque não alcança os alvéolos.
atendimento pré-hospitalar da vítima de trau- No processo de cada respiração, o ar entra nos pulmões.
ma tem por objetivo, após rápida verificação do Quando o ar atmosférico chega aos alvéolos, o oxigênio passa dos
mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar alvéolos, através da membrana alveolocapilar, para as hemácias. O
sistema circulatório então leva as hemácias carregadas de oxigênio
suporte básico e avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de
para as células do organismo, onde o oxigênio é usado como com-
vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou
bustível para o metabolismo.
“ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem
Enquanto o oxigênio é transferido dos alvéolos para as hemá-
comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração cias, o dióxido de carbono é trocado na direção oposta, do plasma
(B) e circulação (C). para os alvéolos. O dióxido de carbono, transportado no plasma, não
O controle das vias aéreas ocupa necessariamente um lugar de nas hemácias, passa da corrente sanguínea, através da membrana
destaque no atendimento do paciente traumatizado. A sua importân- alveolocapilar, para os alvéolos, de onde pode ser eliminado na expi-
cia é muito mais reconhecida atualmente do que no passado. Quan- ração (figura 126). Ao final dessa troca, as hemácias ricas em oxigê-
do não se mantém a oxigenação e a ventilação, ocorre uma lesão nio e o plasma com baixa quantidade de gás carbônico retornam
cerebral secundária, agravando a lesão cerebral primária causada para o lado esquerdo do coração de onde são bombeados para todas
pelo trauma inicial. Assegurar a patência das vias aéreas e manter a as células do organismo.
oxigenação e a ventilação de suporte do paciente, quando necessária,
são etapas cruciais na redução da lesão cerebral global e no aumento
da probabilidade de um bom prognóstico.
A oxigenação cerebral e a oferta de oxigênio para os demais
órgãos, proporcionada pelo controle adequado das vias aéreas e da
ventilação, continuam sendo um dos aspectos mais importantes do
atendimento pré-hospitalar. Em virtude do surgimento de novas
técnicas e equipamentos e da sua contínua evolução, é importante
manter-se constantemente a par dessas mudanças.
Um processo de pensamento organizado e condicionado refe-
rente aos passos da avaliação primária, impedirá o socorrista de ter
sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgen-
tes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas
vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente.
O sistema respiratório desempenha três funções primárias:

1. Fornece oxigênio às hemácias, que o carregam para todas

as células do organismo.
2. No metabolismo aeróbio, essas células usam o oxigênio
como combustível para a produção de energia.
3. Remove o dióxido de carbono (CO2) do organismo.

A incapacidade de o sistema respiratório fornecer oxigênio às

células, ou de as células usarem o oxigênio fornecido resulta no
metabolismo anaeróbio e pode levar rapidamente à morte. A falha
em eliminar o dióxido de carbono pode levar ao coma.

1. FISIOLOGIA

A cada inspiração, um adulto de porte médio inala cerca de

500 ml de ar. Cerca de 150 ml ficam nas vias aéreas, nunca atingin-
do os alvéolos para participar do processo fundamental da troca
gasosa. O espaço no qual esse ar fica retido é conhecido como espa-
Fig. 126: O oxigênio (02) passa dos alvéolos para as hemácias. O 02 é trans-
ferido para os tecidos na molécula de hemoglobina. Após deixar a molécula
de hemoglobina, o 02 difunde-se nas células. O dióxido de carbono (C02 )
percorre o sentido inverso, mas não na molécula de hemoglobina. É trans-
portado no plasma como C02.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Uma vez nas células, as hemácias liberam o oxigênio que as
células utilizam como combustível no metabolismo aeróbico. O
dióxido de carbono, um subproduto do metabolismo aeróbio, é libe-
rado no plasma. As hemácias pobres em oxigênio retornam para o
lado direito do coração. O sangue é bombeado para os pulmões,
onde é reabastecido com oxigênio, e o dióxido do carbono é elimi-
nado por difusão.
Os alvéolos devem ser constantemente reabastecidos com ar
fresco, que contenha quantidade adequada de oxigênio. Essa renova-
ção de ar, conhecida como ventilação, é essencial para a eliminação
do dióxido de carbono. A ventilação é mensurável. O volume de
cada ventilação, chamado de volume corrente, multiplicado pela
frequência ventilatória por minuto é chamado de volume minuto:
Vol. minuto = vol. corrente X frequência ventilatória por minuto
Durante a ventilação normal em repouso, chegam aos pul-
mões cerca de 500 ml de ar. Como mencionado anteriormente, parte
desse volume, 150 ml, fica nas vias aéreas como espaço morto e não
participa da troca gasosa. Se o volume corrente de cada ventilação
for 500 ml e a frequência ventilatória for 14 ventilações/minuto,
então o volume minuto pode ser calculado da seguinte forma:
Volume minuto = 500 ml X 14 ventilações/min
Volume minuto = 7.000 ml/min, ou 7 litros/min
Portanto, em repouso, cerca de 7 litros de ar precisam entrar e
sair dos pulmões a cada minuto para manter a eliminação de dióxido
de carbono e a oxigenação adequadas. Se o volume minuto cair
abaixo do normal, a ventilação do paciente será inadequada, condi-
ção chamada de hipoventilação. A hipoventilação leva ao acúmulo
de dióxido de carbono no organismo. A hipoventilação é comum
quando traumatismos craniencefálicos ou torácicos provocam altera-
ções no padrão respiratório ou incapacidade de movimentar ade-
quadamente a parede torácica. Por exemplo, um paciente com fratu-
ras de costelas que está respirando superficial e rapidamente por
causa da dor em decorrência da lesão pode ter um volume corrente
de 100 ml e uma frequência ventilatória de 40 ventilações/minuto. O
volume minuto desse paciente pode ser calculado assim:
Volume minuto = 100 ml X 40 ventilações/min
Volume minuto = 4.000 ml/min, ou 4 litros/min
Visto que são necessários 7 litros/min para permitir uma troca
gasosa adequada em uma pessoa não traumatizada, em repouso,
então 4 litros/min está muito abaixo do que o organismo necessita
para eliminar eficientemente o dióxido de carbono, indicando hipo-
ventilação. Além disso, são necessários 150 ml de ar para preencher
o espaço morto. Se o volume corrente for 100 ml, o ar oxigenado
nunca chegará aos alvéolos. Se não tratada, esta hipoventilação rapi-
damente levará à insuficiência respiratória grave e, no final, à morte.
No exemplo anterior, o paciente está hipoventilando apesar da
sua frequência ventilatória ser de 40 ventilações/minuto. Ambas,
frequência e profundidade da ventilação, devem ser consideradas
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110 Diretoria de Ensino e Instrução
quando se avalia a capacidade de o paciente realizar a troca gasosa.
Um erro comum é admitir que um paciente com frequência ventila-
tória alta esteja hiperventilando. É muito melhor quantificar a elimi-
nação de dióxido de carbono, o que pode ser feito com a utilização
de monitores de CO2.
A avaliação pré-hospitalar da função ventilatória deve incluir
uma avaliação da capacidade de o paciente inalar, difundir e liberar o
oxigênio. Se não houver aporte e processamento adequado do oxi-
gênio, ocorrerá metabolismo anaeróbio. Além disso, a ventilação
deve ser eficiente. O paciente pode ter ventilação adequada, hipo-
ventilar ou nem ventilar. Os socorristas devem ter atuação agressiva
ao avaliar e tratar os problemas de oxigenação e ventilação.
A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante
condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer e-
quipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e
desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pes-
soal.
2. FISIOPATOLOGIA
A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas
direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os princi-
pais os enumerados a seguir:
2.1. Depressão da Função Neurológica
A redução do volume minuto pode ser consequência de duas
condições clínicas relacionadas com o comprometimento da função
neurológica — o relaxamento da língua e o rebaixamento do nível
de consciência.
O relaxamento da língua, associado ao rebaixamento do nível
de consciência, permite que a língua caia conforme a gravidade (em
direção à região mais inferior do corpo). Se o paciente estiver em
posição supina, a base da língua cai para trás e obstrui a hipofaringe.
Geralmente é causada por trauma craniencefálico, choque ou situa-
ções clínicas. Essa complicação frequentemente se apresenta como
roncos durante a respiração. Para prevenir que a língua oclua a hipo-
faringe, o socorrista deve cuidar das vias aéreas de todos os pacientes
com diminuição do nível de consciência que estiverem em posição
supina, independentemente da existência de qualquer sinal de difi-
culdade ventilatória. Tais pacientes também podem precisar de aspi-
ração periódica das vias aéreas, pois secreções, saliva, sangue ou
vômito podem acumular-se na orofaringe.
O rebaixamento do nível de consciência também compromete
o estímulo ventilatório e reduz a frequência ventilatória, a profundi-
dade da ventilação, ou ambos. Esta redução do volume pode ser
temporária ou permanente. Tal condição também favorece o refluxo
do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.
2.2. Trauma Direto sobre as Vias Aéreas
Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em
seu interior, compressão externa por edema e/ou hematomas e fratu-

ras da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou broncoaspiração de
dentes fraturados.
2.3. Queimaduras em vias aéreas
Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e
edema de glote e de vias aéreas inferiores.
2.4. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho
(OVACE)
Embora a perda de consciência seja a causa mais frequente de
obstrução de vias aéreas, a obstrução por corpos estranhos pode ser
causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventua-
lidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas cons-
cientes ocorre mais frequentemente durante as refeições, sendo a
carne a causa mais comum. Pode também ocorrer obstrução no
momento do trauma, através de objetos que estavam na boca do
paciente, como por exemplo: próteses dentárias, goma de mascar,
tabaco, dentes e osso. Materiais externos, como vidro do pára-brisa
quebrado ou qualquer objeto que esteja próximo à boca da vítima no
momento do trauma, podem pôr em risco a permeabilidade das vias
aéreas. A obstrução das vias aéreas superiores e inferiores também
pode ser causada por fratura óssea ou por colapso de cartilagem,
resultante de fratura de laringe ou traquéia, pela avulsão da mucosa
da língua ou hipofaringe, ou por trauma de face, no qual sangue e
fragmentos ósseos ou de tecido podem causar obstrução.
A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estô-
mago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas mano-
bras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciên-
cia alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela
aspiração de material vomitado.
Em crianças, a principal causa de obstrução de vias aéreas é a
aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas
frequentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas
(epiglotite). Neste último caso, a presença do suporte avançado ou o
transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos.
Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de
morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica.
O tratamento das obstruções mecânicas das vias aéreas pode
tomar-se um desafio. Corpos estranhos na cavidade oral podem
alojar-se e criar oc1usões na hipofaringe ou na laringe. Podem ocor-
rer lesões por esmagamento na laringe e edema das cordas vocais.
Pacientes com lesões faciais apresentam duas das mais comuns
obstruções por corpo estranho: sangue e vômito. O tratamento des-
ses problemas tem como objetivos o reconhecimento imediato da
obstrução e as medidas que devem ser tomadas para assegurar a
patência das vias aéreas.
2.4.1. Reconhecimento
O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indis-
pensável para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar
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Capítulo 11 — Controle e Desobstrução de Vias Aéreas
atento, pois a obstrução de vias aéreas e consequente parada respira-
tória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.
A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total
(grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de manter boa troca
gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos
entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfató-
ria, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços
respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estra-
nho.
A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse
ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificul-
dade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto,
iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução
total.
Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeita-
da em toda vítima que subitamente pare de respirar, tornando-se
cianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado
na diferenciação de OVACE e parada cardiorespiratória (ver capítu-
lo 12 — Ressuscitação Cardiopulmonar).
Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes
casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tos-
se, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar
completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e
perda de consciência.
2.5. Vítimas Conscientes
A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a víti-
ma está se alimentando ou acabou de comer e, repentinamente, fica
incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarran-
do o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado.
O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A
pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda
está consciente.
2.6. Vítimas Inconscientes
Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa
desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, aci-
dente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea. Ele
será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando
para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato
se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos suspeitar imediata-
mente de OVACE.
3. CONTROLE DAS VIAS AÉREAS
Assegurar uma via aérea pérvia é a primeira prioridade no
tratamento e reanimação do traumatizado. Nada é mais crucial du-
rante o tratamento pré-hospitalar das vias aéreas do que a avaliação
adequada das mesmas. Independentemente da técnica de abordagem
das vias aéreas, o socorrista deve ter em mente a possibilidade de
lesão cervical. O uso de qualquer uma das técnicas de controle das
vias aéreas necessita de estabilização simultânea da coluna cervical
111
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
em posição neutra até que o paciente tenha sido completamente
imobilizado. O controle das vias aéreas pode ser desafiador, mas, na
maioria dos pacientes, inicialmente, procedimentos básicos podem
ser suficientes.
3.1. Métodos Manuais
3.1.1. Manobra Tríplice ou Tração da Mandíbula (Jaw
Thrust)
Quando há suspeita de traumatismo craniano, cervical ou
facial, o socorrista deve manter a coluna cervical alinhada em posi-
ção neutra. A manobra de tração da mandíbula permite ao socorrista
abrir as vias aéreas com pouco ou nenhum movimento da cabeça e
da coluna cervical (figura 127), promovendo a desobstrução das vias
aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também
a língua.
Tecnicamente esta manobra é mais difícil de ser executada, se
comparada à manobra modificada (citada a seguir), e não permite
que o socorrista (estando sozinho) continue com a avaliação da víti-
ma, visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção
da manobra.
Técnica:
1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática do
paciente, bilateralmente, estando posicionado na sua “cabeceira”;
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângu-
lo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suficiente para
deslocá-la anteriormente;
3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente
abaixo do lábio inferior, e promover a abertura da boca.
Fig. 127: Manobra Tríplice — Jaw Thrust.
3.1.2. Manobra de Elevação do Mento (Chin Lift)
A manobra de elevação do queixo no trauma é utilizada para
aliviar uma variedade de obstruções anatômicas das vias aéreas em
pacientes que estão respirando espontaneamente. O mento e os inci-
sivos inferiores são apreendidos e elevados para puxar a mandíbula
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112 Diretoria de Ensino e Instrução
anteriormente. Esta técnica tem como vantagens: tecnicamente é
mais fácil de se executar, se comparada à manobra tríplice e o socor-
rista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra, sem perder o
controle cervical.
Técnica:
1. Mantêm-se o controle cervical com uma das mãos posicio-
nada sobre a região frontal da vítima;
2. Posiciona-se o polegar da outra mão no queixo e o indica-
dor na face inferior do corpo da mandíbula;
3. Pinça-se e traciona-se anteriormente a mandíbula, promo-
vendo movimento discreto de extensão da cabeça, o suficiente para
liberar as vias aéreas.
Após a realização de uma das manobras citadas, o socorrista
deve observar a cavidade oral e, caso visualize qualquer corpo estra-
nho, este deve ser removido.
Ambas as técnicas resultam na movimentação da mandíbula
anteriormente (para cima) e ligeiramente caudalmente (em direção
aos pés), puxando a língua para a frente, para fora da via aérea, e
abrindo a boca. A tração da mandíbula empurra a mandíbula para
frente, ao passo que a elevação do queixo puxa a mandíbula. A tra-
ção da mandíbula e a elevação do queixo são modificações da tração
da mandíbula e da elevação do queixo convencionais. As modifica-
ções protegem a coluna cervical do paciente, ao mesmo tempo em
que abrem as vias aéreas ao deslocar a língua da faringe posterior.
3.2. Métodos Mecânicos
Quando as técnicas manuais falham ou quando é necessária a
manutenção contínua das vias aéreas, o próximo passo é a utilização
de vias aéreas artificiais.
3.2.1. Cânula Orofaríngea
Também
conhecida como
cânula de Guedel
(figura 128), é um
dispositivo desti-
nado a manter
pérvia a via aérea
superior em víti-
mas inconscientes.
Fig. 128: Cânulas Orofaríngeas.
Introduzida em
vítima consciente ou em estupor,
pode produzir vômito ou laringoes-
pasmo. É necessário cuidado na
colocação da cânula, porque a in-
serção incorreta pode empurrar a
língua para trás, na faringe, e pro-
duzir obstrução de via aérea, mani-
festada por troca insuficiente de ar,
indicada por tosse ineficaz e fraca,
Fig. 129: Via aérea com cânula.

ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e
até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios).
A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-
natos, crianças e adultos. O melhor modo de identificar o tamanho
adequado da cânula é segurá-la ao lado da face da vítima, com a
extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do
lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura
labial, conforme ilustra a figura 130.
Fig. 130: Medição do tamanho adequado da cânula orofaríngea.
Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua
extremidade para o palato duro (“céu da boca”), logo atrás dos den-
tes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o palato,
aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafu-
so) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. Um abaixador
de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua
para trás durante sua inserção.
Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida direta-
mente sobre a língua, com a concavidade para baixo, sem a rotação
de 180º. Dessa forma evita-se traumatizar dentes e palato.
3.2.2. Cânula Nasofaríngea
É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de
menor diâmetro que a cânula orofaríngea, em virtude de sua inser-
Fig. 131: Cânula Nasofaríngea inserida.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 11 — Controle e Desobstrução de Vias Aéreas
ção através da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-la numa
das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e,
delicadamente, introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é
preferível à orofaríngea na vítima consciente, por ser melhor tolerada
e menos propensa a induzir vômitos. Durante a inserção, encontran-
do obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o
procedimento, tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.
4. DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em
dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido
ou obstrução por sólido.
4.1. Obstrução por Líquidos
4.1.1. Rolamento de 90º
Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco,
trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral, com o intuito de remo-
ver secreções e sangue das vias aéreas superiores.
Estando a vítima na cena do acidente, ainda sem intervenção
do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilização (colar cervical e
prancha), havendo a necessidade da manobra, esta deverá ser reali-
zada com controle cervical manual.Estando a vítima já imobilizada
em prancha, proceder a manobra mediante a lateralização da própria
prancha.
Fig. 132: Rolamento de 90º com 1 socorrista. Manobra de emergência para
remoção de líquidos das vias aéreas.
4.1.2. Aspiração
A vítima de trauma pode não ser capaz de eliminar de maneira
eficiente o acúmulo de secreções, vômito, sangue ou corpos estra-
nhos da traquéia. A aspiração é uma etapa importante na manuten-
ção da permeabilidade das vias aéreas, podendo ser realizada ainda
na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portáteis, ou no
interior da viatura, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores
devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da
faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros.
113
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

A complicação mais importante é que a aspiração prolongada A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da
pode levar à hipoxemia, que pode manifestar-se como alterações vítima utilizando uma das manobras de controle de vias aéreas já
cardíacas (p. ex., taquicardia). A pré-oxigenação do paciente ajuda descritas e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”,
na prevenção da hipoxemia. Além disso, durante um período pro- deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
longado de aspiração, podem ocorrer arritmias cardíacas por causa aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e
da hipoxemia arterial, que leva à hipoxemia miocárdica ou estimula- médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo míni-
ção vagal secundária à irritação traqueal. A estimulação vagal inten- mo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente
sa pode causar bradicardia grave e hipotensão. tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; caso contrário,
O paciente traumatizado não intubado pode precisar de uma está contra-indicada a procura do material com os dedos.
aspiração agressiva da via aérea superior. Quantidades bem maiores
de sangue e vômito podem localizar-se nas vias aéreas na chegada DESOBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS EM ADULTOS
do socorrista, estando acima da capacidade de aspiração do equipa-
mento disponível. Quando isso ocorre, o paciente deve ser rolado a Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de
90º, mantendo-se a estabilização da coluna cervical; com isso, a reanimação cardiopulmonar (figura 133), pois as compressões
gravidade irá ajudar a limpeza das vias aéreas. Os dispositivos utili- torácicas forçam a expulsão do corpo estranho e mantém a circula-
zados para aplicar a sucção podem ser rígidos ou flexíveis. Prefere- ção sanguínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos
se uma sonda de aspiração rígida para limpar a orofaringe, devendo- pulmões.
se ter cuidado para evitar trauma da laringe.
Embora uma aspiração prolongada possa causar hipóxia, uma
via aérea totalmente obstruída impede a troca gasosa. São feitos uma
aspiração agressiva e um posicionamento correto do paciente, até
que as vias aéreas estejam pelo menos parcialmente desobstruídas.
Nesse momento, pode ser feita uma hiper-oxigenação seguida por
aspirações repetidas.
A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente
para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo
de entrada e um vácuo acima de 300 mmHg quando o tubo é fecha-
do. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas.
Quando aspirar a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção
de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis, evitando que se fixe
na mucosa e perda sua eficácia.
A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos
rotatórios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Apli-
car a sucção por períodos de no máximo 5 segundos de cada vez,
Fig. 133: Em vítimas inconscientes, devemos utilizar a técnica de RCP.
alternando-a com o suporte ventilatório.
O vácuo necessário pode ser produzido com gás comprimido Para vítimas conscientes utiliza-se uma das seguintes técnicas:
(O2 ou ar). Preferencialmente, não utilizar equipamentos que utili-
zem oxigênio para produzir o vácuo, em decorrência do seu custo 4.2.2. Compressão Abdominal
ser muito mais superior do que o ar.
Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série
4.2. Obstrução por Sólidos de quatro compressões sobre a região superior do abdome, no ponto
médio entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Seu objetivo é
4.2.1. Remoção Manual expulsar o corpo estranho através da eliminação do ar residual dos
pulmões, criando uma espécie de tosse artificial.
Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visuali-
zar corpos estranhos, passíveis de remoção digital. Somente remo- A) Vítima em Pé ou Sentada
ver o material que cause obstrução se for visível.
É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das 1) Posicionar-se atrás do paciente, abraçando-o em torno do
vias aéreas. Em muitos casos, é impossível abrir a boca da vítima e abdome;
inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja 2) A mão do socorrista que estiver em contato com o abdome
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e da vítima deverá estar com o punho fechado e o polegar voltado
lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causan- para dentro. A outra mão do socorrista é colocada sobre a primeira.
do a obstrução completa. 3) Aplicar quatro compressões, direcionadas para dentro e
para cima, como um “cabo de guarda-chuva”.

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114 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 11 — Controle e Desobstrução de Vias Aéreas

4) Estando o paciente DESOBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS EM CRIANÇAS

em pé, ampliar sua base
de sustentação, afastan-
do as pernas, e posicio-
nar uma das suas entre
as pernas da vítima, para
evitar-lhe a queda caso
fique inconsciente.
B) Vítima Deitada
1) Posicionar o paciente
em decúbito dorsal;
2) Ajoelhar-se ao lado
da vítima, ou a cavaleiro
Fig. 134: Técnica da compressão abdominal.
Para vítimas sentadas ou em pé. sobre ela no nível de
suas coxas, com seus
joelhos tocando-lhe o corpo lateralmente;
3) Posiciona-se a palma da mão (região tenar) sobre o abdome
do paciente, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical, manten-
do-se as mãos sobrepostas;
4) Aplicam-se quatro compressões abdominais no sentido do
tórax. (figura 135).
A remoção manual de material que provoque obstrução sem
ser visualizado não é recomendada.
Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Hei-
mlich, de forma semelhante à do adulto; nos lactentes, uma combi-
nação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo)
(figura 137) e compressões torácicas (face voltada para cima) (figura
138), sempre apoiando a vítima no seu antebraço; mantenha-o com
a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo. Nessa faixa
etária, é desaconselhável a manobra de Heimlich, pelo risco de le-
sões nos órgãos abdominais (principalmente fígado).
1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até cinco
palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas);
2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e
braços (em bloco);
3) Aplicar cinco compressões torácicas, como na técnica de
reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com dois dedos
sobre o esterno, logo abaixo da linha mamilar).
Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os
da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas
para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja

Fig. 135: Técnica da compressão abdominal. Para vítimas deitadas e cons- Fig. 136: Inspeção visual das vias aéreas de lactente, a procura de corpos
cientes. estranhos.

Complicações

As principais complicações desta técnica são: lesões de vísce-

ras abdominais, como o fígado e o baço e a regurgitação de material
do estômago com broncoaspiração.

4.2.3. Compressão Torácica

A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdo-

minal é inviável ou contra-indicada, como nos casos de obesidade
com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do
termo. Consiste em uma série de quatro compressões torácicas sobre
o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.
Fig. 137: Desobstrução de vias aéreas de lactente: cinco palmadas no
dorso, entre as escápulas.
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 138: Desobstrução de vias aéreas em crianças menores de 1 ano –

compressões torácicas.

expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as

manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstru-
ção e iniciar manobras de RCP.

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 Capítulo 12
Reanimação Cardiopulmonar
A reanimação tem sido uma aspiração humana há
séculos. No século passado, a reanimação foi
uma prática comum na Europa, pela técnica de rolar vítimas incon-
scientes sobre barris, na tentativa de mover o ar para dentro e para
fora dos pulmões. Foles também foram usados com o mesmo intuito.
No início do século XX, a técnica mais usada era o método de
pressão prona de Schafer, segundo a qual se pressionava clinicamen-
te a região lombar para movimentar o ar entre os pulmões e o ambi-
ente. Essa técnica permitia a manutenção das vias aéreas abertas pela
ação da gravidade na base da língua. No entanto, essas e outras técni-
cas não eram eficientes pela baixa ventilação alveolar que ofereciam.
Apesar da ventilação boca-a-boca estar descrita na Bíblia
(usada em recém-nascidos por parteiras), somente no início dos anos
1950 ela foi redescoberta pelos Dr James Elam e Peter Safar nos
Estados Unidos.
Nos anos 1960, Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker desen-
volveram e apresentaram a técnica de compressão torácica externa.
O acoplamento dessa técnica com a ventilação artificial boca-a-boca
é hoje largamente utilizada na reanimação cardiorrespiratória como
suporte básico de vida. A simplicidade dessa técnica, que requer
apenas duas mãos e ventilações na boca, tornou-a altamente popular.
Em 1993, formou-se a Aliança Internacional dos Comitês em
Ressuscitação (ILCOR), pela American Heart Association (AHA),
pelo Conselho Europeu em Ressuscitação (ERC), e pelo Comitê
Australiano em Ressuscitação (ARC), com o intuito de realizar estu-
dos a partir de evidências cientificas.
No ano de 2000, o ILCOR realizou a primeira conferência para
um consenso em reanimação cardiopulmonar (RCP) e em conjunto
com a AHA lançou uma nova diretriz para RCP. Em 2005, após uma
nova conferência de consenso, a AHA lançou outra diretriz com
diversas mudanças para RCP baseadas em evidências científicas,
dentre as quais, a principal é a alteração da taxa de compressão-
ventilação de 15:2 para 30:2.
No dia 18 de outubro de 2010, a AHA publicou novas diretri-
zes, recomendando que os três primeiros passos da ressuscitação
cardiopulmonar sejam reordenados. No formato anterior, o A-B-C
era utilizado para designar vias aéreas, insuflações e compressões
torácicas. Pela nova diretriz, o primeiro passo da RCP passa a ser a
aplicação das compressões torácicas, em detrimento de se abrir
inicialmente as vias aéreas e aplicar insuflações. Essa nova metodo-
logia se aplica a adultos, crianças e bebês, mas excluem os neonatos,
os quais permaneceram no formato A-B-C.
As diretrizes se baseiam em um processo internacional de
avaliação de evidências, envolvendo centenas de especialistas em
ressuscitação de todo o mundo que avaliaram, e debateram milhares
de publicações revisadas por pares. O Quadro 12.1 traz informações
sobre o processo de avaliação de evidências de 2010.
Quadro 12.1 — Processo de Avaliação de Evidências
As diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE (atendimento cardio-
vascular de emergência) se baseiam em uma ampla revisão da lite-
ratura sobre ressuscitação e diversos debates e discussões com espe-
cialistas internacionais em ressuscitação e membros do Comitê e
Subcomitês da AHA. O Consenso Internacional ILCOR 2010 sobre
a Ciência da RCP e ACE com Recomendações de Tratamento,
simultaneamente publicado na Circulation2 e Resuscitation3, resu-
me o consenso internacional que interpretou dezenas de milhares de
estudos de ressuscitação revisados por pares. Esse processo interna-
cional de avaliação de evidências, ocorrido em 2010, envolveu tre-
zentos e cinquenta e seis especialistas em ressuscitação de vinte e
nove países, que analisaram, discutiram e debateram a pesquisa em
ressuscitação em encontros presenciais, teleconferências e sessões
on-line (“webinars”) durante um período de trinta e seis meses,
incluindo a Conferência do Consenso Internacional 2010 sobre a
Ciência da RCP e ACE com Recomendações de Tratamento, reali-
zada em Dallas, no estado do Texas, no início de 2010. Especialistas
em planilhas produziram quatrocentas e onze revisões de evidências
científicas de duzentos e setenta e sete tópicos em ressuscitação e
ACE. O processo incluiu a avaliação estruturada de evidências,
análise e catalogação da literatura. Incluiu, também, uma rigorosa
divulgação e gestão de possíveis conflitos de interesse. As diretrizes
da AHA 2010 para RCP contêm as recomendações dos especialis-
tas para a aplicação do Consenso Internacional sobre a Ciência da
RCP com Recomendações de Tratamento, considerando a eficácia,
a facilidade de ensino e aplicação e fatores dos sistemas locais.
1. MORTE CLÍNICA E MORTE BIOLÓGICA
Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras reali-
zadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sanguínea,
tais como, respiração artificial e massagem cardíaca externa, manobras
essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar (morte clínica).
A RCP é também uma aspiração médica, porque a morte clíni-
ca não é seguida instantaneamente da morte biológica. Ou seja, no
momento em que um paciente apresenta sinais de morte clínica
(inconsciência sem resposta a qualquer estímulo, ausência de movi-
mentos respiratórios e ausência de pulso), há ainda viabilidade bioló-
gica dos órgãos internos. Dessa forma, se for possível manter a oferta
de oxigênio aos tecidos e recuperar a respiração e a circulação espon-
tâneas, antes da morte biológica dos tecidos, a reanimação é obtida
com sucesso.
O quadro 12.2 mostra a evolução da morte clínica até a morte
biológica e os vários cenários possíveis após a RCP, segundo o
tempo decorrido entre a parada circulatória e a restauração do fluxo
sanguíneo espontâneo.
A viabilidade do cérebro é que define a vida humana. Na
ausência de intervenção terapêutica, a morte clínica é rapidamente
seguida de lesão biológica tecidual irreversível. Essa sequência é
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Quadro 12.2 — Evolução da RCP pelo tempo decorrido

TEMPO 5 MIN 10 MIN 15 MIN 20 MIN

Consciente Sonolento Inconsciente Inconsciente

Consequências Respiração espontânea Reanimação espontânea Respiração espontânea Apneia
Neurológico Normal Déficit Neurológico Estado Vegetativo Morte Encefálica

um processo que se estende de cinco a vinte minutos no cérebro, de
vinte a trinta minutos no coração e por horas na pele. Devido à
variação na longevidade dos diferentes tecidos corporais, a morte
encefálica tem sido considerada o indicador da morte biológica.
Para alguns pacientes com parada cardiopulmonar e com
funções neurológica e cardiorrespiratória previamente preservadas,
a utilização rápida das técnicas de RCP, seguidas de cuidados mé-
dicos definitivos, pode ser salvadora. O tempo disponível de viabi-
lidade dos tecidos antes da morte biológica é curto e o principal
determinante do sucesso da RCP.
Muitas vítimas de PCS apresentam fibrilação ventricular
(FV) em algum momento durante a parada cardíaca, ou ainda ta-
quicardia ventricular (TV) sem pulso. O manejo da parada cardíaca
súbita (PCS) com FV ou TV necessita RCP precoce e aplicação de
choque com um desfibrilador. Uma RCP de alta qualidade, realiza-
da por um socorrista, pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevi-
vência após uma parada cardíaca. Infelizmente, menos de um terço
das vítimas de PCS são submetidas à RCP, e menos ainda recebem
RCP de alta qualidade. Um objetivo fundamental das diretrizes
AHA 2010 para RCP é melhorar a sobrevivência após uma parada
por meio do aumento do número de vítimas de parada cardíaca que
recebem RCP rápida e de alta qualidade.
2. PARADA RESPIRATÓRIA
Essas PCSs têm como principal causa o Infarto Agudo do Miocár-
dio (IAM) e, durante o infarto, a grande maioria das vítimas apresen-
ta algum tipo de FV durante a parada.
Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas
garante a oxigenação dos tecidos até a chegada de um desfibrilador.
Uma RCP aplicada com alta qualidade pode dobrar ou triplicar as
taxas de sobrevivência de PCS.
4. SINAIS DE PARADA CARDIOPULMONAR
São três os sinais que sugerem uma parada cardiopulmonar:
 Inconsciência sem resposta a estímulo;
 Ausência de movimentos respiratórios, ou respiração agô-
nica (gasping);
 Ausência de pulso.
5. DELINEAÇÃO DA IDADE
Crianças não devem ser vistas como pequenos adultos, nem
tão pouco podemos afirmar que uma criança de oito anos é igual
fisiologicamente a um bebê de menos de um ano. Com o objetivo de
aplicar as técnicas conforme a idade da vítima, é necessário definir
tal situação:

A parada respiratória evolui em alguns minutos para uma  Adultos: vítimas que apresentam caracteres sexuais secun-
parada cardiopulmonar e, apesar de ser a menor causa de paradas, dários (pré-adolescentes);
possui resultados positivos quando aplicado RCP logo no início da
 Crianças: a partir de um ano de idade até a presença de
parada, principalmente em obstrução de vias aéreas ou afogamento. caracteres sexuais secundários (doze a quatorze anos);
São causas de parada respiratória por ordem de incidência:  Bebês ou lactentes: até um ano de idade;
 Neonatos ou recém-nascidos: das primeiras horas do parto
1. Choque elétrico;
até a saída do hospital.
2. Doenças do pulmão;
3. Trauma;
6. CORRENTE DA SOBREVIVÊNCIA PARA ADUL-
4. Obstrução de vias aéreas por inconsciência (queda da língua
em contato com as partes moles da boca); TOS
5. Obstrução de vias aéreas por corpo estranho (OVACE);
6. Acidente Cardiovascular (AVE); Como parte de um processo para diminuir as mortes por para-
da cardiopulmonar e tendo em vista que algumas pessoas são muito
7. Overdose por drogas;
jovens para morrer, apesar de alguma falha no coração, a AHA criou
8. Afogamento;
um fluxograma simples, baseada em uma corrente com cinco elos: a
9. Inalação de fumaça;
Corrente da Sobrevivência (figura 139).
10. Epiglotite e laringite.
Cada elo da Corrente de Sobrevivência significa:
3. PARADA CARDÍACA
1 — Reconhecimento imediato da PCR (parada cardiorrespi-
Doenças cardíacas é a principal causa de morte em todo o ratória) e acionamento rápido do SME (Suporte Médico de Emer-
mundo e em cerca de 60% destas mortes ocorre uma parada cardía- gência);
ca súbita. A PCS corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. 2 — RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas;
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 Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar

Os elos na Corrente de Sobrevivência de adultos da AHA são:

1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do SME;
2. RCP precoce, com ênfase nas com-
pressões torácicas;
3. Rápida desfibrilação;
4. Suporte avançado de vida eficaz;
5. Cuidados pós-PCR integrados.
Fig. 139: Corrente da Sobrevivência para adultos.

3 — Aplicação imediata de choque com um desfibrilador, nham de regulação médica.

assim que disponível;
4 — Suporte Avançado de Vida (SAV); 7. PROCEDIMENTOS PARA RCP
5 — Cuidados pós-PCR integrados.
Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras reali-
Quem presencia uma parada cardiopulmonar pode prover três zadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sanguí-
dos cinco elos, se houver um desfibrilador disponível. Como esta nea, tais como: respiração artificial, massagem cardíaca externa e
ainda não é a realidade no Brasil, o ensino da corrente da sobrevivên- desfibrilação ventricular; manobras essas utilizadas nas vítimas em
cia é restrito àqueles que possam ter acesso a este tipo de equipa- parada cardiopulmonar.
mento, normalmente profissionais de emergência. A ressuscitação cardiopulmonar requer uma sequência de pro-
Caso a causa da parada cardiopulmonar derive de uma parada cedimentos parecida com o ABCD da avaliação inicial, com algumas
respiratória conhecida e o socorrista estiver sozinho, a aplicação de diferenças. Com as novas diretrizes de 2010, a sequência de procedi-
dois minutos ou cinco ciclos de RCP desde logo precede ao aciona- mentos (chave mnemônica) de suporte básico de vida de A-B-C
mento do SME, pois este procedimento pode retomar rapidamente a (abertura de vias aéreas, boa ventilação, circulação/compressões) foi
respiração e circulação quando feito sem demora. alterada para C-A-B (ou seja, circulação/compressões, abertura de
Ao chegar ao local da emergência, e constatada a PCR por uma vias aéreas, boa ventilação,) justificável por verificação de alta taxa
unidade de Suporte Básico de Vida (SBV), o acionamento do SAV de pessoas com PCR presenciada. Além disso, a letra D da RCP
— quando disponível na localidade — deve ser considerado, inde- refere-se à desfibrilação:
pendentemente de pertencer a outro órgão de socorro público. O
suporte avançado dispõe de melhores condições de atendimento ao C — Circulação: comprimir o tórax de forma a realizar uma
paciente, quando comparado ao suporte básico, consequentemente pressão intratorácica que faça o coração bombear sangue para os
aumentam-se as chances de sobrevida do paciente. órgão vitais;
Entretanto, para que o atendimento definitivo de uma vítima de A — Vias Aéreas: manter as vias aéreas permeáveis para a
PCR não seja demasiadamente protelado, a decisão de transporte passagem do ar;
pelo SAV ou SBV deverá ser tomada analisando-se o tempo resposta B — Respiração: ventilar os pulmões da vítima para garantir
um mínimo de troca de ar;
da viatura de SAV. Assim, o comandante da guarnição de SBV de-
D — Desfibrilação: aplicação de um choque no coração para
verá estimar o tempo de chegada da viatura de SAV ao local da ocor-
normalizar os batimentos cardíacos que entram em movimentos des-
rência, a partir do seu acionamento, bem como o tempo de desloca-
compassados, como a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricu-
mento da viatura de SBV à unidade hospitalar mais próxima. Caso o lar.
tempo de chegada do SAV for igual ou inferior ao tempo de desloca-
mento do SBV à unidade hospitalar, o SAV deve ser acionado o É essencial que se iniciem rapidamente as compressões, a fim
quanto antes. de aumentar a sobrevida do paciente e não se perca tempo com as
Como será melhor explanado na Seção 13, independentemente ventilações, que, a partir do novo protocolo, se tornam secundárias no
de qual decisão será tomada (acionamento ou não do SAV), o paci- atendimento inicial. Com essas mudanças, as compressões terão iní-
ente não deve ser transportado anteriormente à avaliação cardíaca e cio mais cedo e as ventilações terão atraso mínimo.
possível desfibrilação ventricular oferecidas por um desfibrilador Na sequência A-B-C, as compressões torácicas, muitas vezes,
externo automático (DEA), quando disponível. são retardadas enquanto o socorrista abre a via aérea para aplicar
Caso a unidade de SAV chegue ao local, mesmo sem ter sido respiração boca-a-boca, recupera um dispositivo de barreira ou reúne
acionada pela equipe de SBV, o paciente passará a ser atendido pela e monta o equipamento de ventilação. Com a alteração da sequência
equipe do SAV. para C-A-B, as compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e o
A decisão de se acionar ou não o SAV caberá ao comandante atraso na ventilação será mínimo (isto é, somente o tempo necessário
da guarnição exclusivamente em localidades que ainda não dispo- para aplicar o primeiro ciclo de trinta compressões torácicas, ou,
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul 119
Diretoria de Ensino e Instrução
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
aproximadamente, dezoito segundos; quando dois socorristas estive-
rem presentes para a ressuscitação do bebê ou da criança, o atraso
será ainda menor).
8. RCP EM ADULTOS
A grande maioria das mortes em adulto é causada pela PCS e
por mais bem feita que seja, a RCP não consegue reverter este qua-
dro. Caso o socorrista testemunhe, sozinho, o colapso repentino de
uma vítima, poderá presumir que esta sofreu uma PCR primária com
um ritmo chocável/desfibrilável, devendo acionar imediatamente o
serviço de socorro de emergência, o qual poderá aplicar a desfibrila-
ção. Somente após o acionamento é que o socorrista iniciará a RCP.
A exceção fica para os casos de PCR asfíxica (OVACE, afoga-
mento, etc.), em que a aplicação imediata de compressões torácicas
com ventilações de resgate tem prioridade sobre o acionamento do
socorro. O socorrista, estando sozinho, deve então executar a RCP
por cerca de cinco ciclos (aproximadamente dois minutos), antes de
acionar o serviço de emergência.
A seguir, verificamos a sequência da RCP conforme descrito
de forma sucinta acima.
8.1. Compressão Torácica
Constatados os sinais característicos de parada cardiopulmo-
nar, você deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto, o pri-
meiro passo é garantir que a vítima esteja em decúbito dorsal, sobre
uma superfície rígida.
Conforme as duas últimas diretrizes da AHA, as compressões
torácicas são enfatizadas. Na vigência de parada cardíaca, não existe
fluxo sanguíneo. As compressões torácicas produzem uma pequena
quantidade de fluxo sanguíneo para os órgãos vitais, como o cérebro
e o coração. Quanto melhor forem as compressões torácicas realiza-
das (ou seja, com frequência e profundidade adequadas e permitindo
o total retorno do tórax), maior será o fluxo sanguíneo que produ-
zem. As compressões torácicas demasiadamente superficiais ou
lentas não produzem um fluxo sanguíneo tanto quanto possível para
os órgãos vitais. Quando as compressões torácicas são interrompi-
das, o fluxo sanguíneo cessa. Cada vez que as compressões torácicas
são reiniciadas, as primeiras compressões não são tão eficazes quan-
to as aplicadas a seguir. Quanto mais interrupções das compressões
torácicas, menor a chance de sobrevivência da vítima de uma PCR.
Estudos de casos reais de ressuscitação demonstraram que
50% das compressões torácicas aplicadas pelos socorristas profissio-
nais são muito superficiais. Esses estudos também demonstraram
que as compressões torácicas são interrompidas com muita frequên-
cia durante a RCP. Dados de animais demonstram que atrasos ou
interrupções nas compressões torácicas reduzem a sobrevivência;
logo, tais atrasos ou interrupções devem ser minimizados ao longo
de toda a ressuscitação. O socorrista deve aplicar compressões torá-
cicas suficientemente rápidas e profundas.
O socorrista deve deixar o tórax retornar à posição normal após
cada compressão, pois, durante o retorno da parede torácica, o san-
gue preenche novamente o coração. Se o socorrista não deixar o
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120 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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tórax retornar ou elevar novamente após cada compressão, o fluxo
sanguíneo será reduzido durante a próxima compressão, pois o cora-
ção não terá sido preenchido com quantidade suficiente de sangue
antes da próxima compressão.
Os especialistas da área querem simplificar as informações
sobre RCP, para que mais socorristas possam aprender, memorizar e
melhor realizar a reanimação. Eles também querem garantir que
todos os socorristas apliquem séries mais longas de compressões
torácicas sem interrupções. Embora as pesquisas ainda não tenham
identificado uma relação ideal compressão-ventilação, quanto mais
alta a relação compressão-ventilação, mais compressões torácicas
são aplicadas em uma série durante a RCP. Esta modificação deve
aumentar o fluxo sanguíneo para o coração, o cérebro e outros ór-
gãos vitais.
Durante os primeiros minutos de uma PCS com FV, a ventila-
ção, ou seja, as respirações de resgate provavelmente não são tão
importantes quanto as compressões. A ventilação, contudo, é impor-
tante para vítimas de parada por hipóxia e após os primeiros minutos
de qualquer tipo de parada. Em sua maioria, os lactentes e as crian-
ças e a maioria das vítimas de afogamento, de overdose de drogas e
de traumatismos que desenvolvem parada cardíaca estão em condi-
ções de hipóxia. Essas vítimas apresentam maior chance de sobrevi-
vência se receberem tanto compressões torácicas quanto ventilação.
Portanto, a RCP somente com compressão torácica não é recomen-
dada como a melhor técnica de RCP. A combinação de compressão
e ventilação é a técnica com maior probabilidade de surtir os melho-
res resultados para todas as vítimas de parada cardíaca.
A RCP deve ser iniciada com as compressões torácicas. Embo-
ra nenhuma evidência em humanos ou animais publicada demonstre
que iniciar a RCP com trinta compressões, em vez de duas ventila-
ções, leve a um melhor resultado, as compressões torácicas fornecem
fluxo sanguíneo vital ao coração e ao cérebro; ademais, estudos de
PCR extra-hospitalar em adultos mostram que a sobrevivência é
maior quando as pessoas presentes fazem alguma tentativa de aplicar
a RCP, em vez de simplesmente não tentarem fazê-lo, mesmo que
seja apenas realizando as compressões torácicas.
As compressões devem ser iniciadas quase imediatamente, ao
passo que posicionar a cabeça e obter um selo para a respiração boca
-a-boca ou com bolsa-válvula-máscara/insuflador manual sempre
demoram certo tempo.
As ações de socorro durante uma RCP devem ser realizadas
simultaneamente. Ao se constatar a necessidade de reanimação, um
socorrista, por exemplo, iniciará imediatamente as compressões
torácicas, enquanto outro socorrista busca um DEA e um terceiro
abre a via aérea e aplica ventilações tão logo o primeiro complete a
primeira série de compressões torácicas.
Quer haja um ou mais socorristas presentes, o início da RCP
com compressões torácicas garante que a vítima receba logo essa
intervenção crítica — e qualquer atraso nas ventilações de resgate
deve ser breve.
8.1.1. Verificação do Pulso
A verificação do pulso em vítimas inconscientes sempre é
realizada pela palpação da carótida (figura 140). Em cerca de 10%
 Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar

apêndice xifoide;
4) Coloque a outra mão sobre a primeira e entrelace os dedos
com esta, não aplique nenhuma pressão sobre as costelas, o término
do esterno, ou o abdome;
5) Posicione-se verticalmente sobre a vítima com os braços
retos e seus ombros sobre o peito do paciente e comprima o tórax de
forma que o peso de seu corpo auxilie na compressão (figura 143).

8.1.3. Técnica da Compressão

Para efetuar as compressões é importante lembrar de alguns

detalhes:
 Comprima trinta vezes o peito para cada duas ventilações na
vítima adulta, independente de estar em um ou dois socorristas;
A taxa de compressão deve ser de cem compressões por
Fig. 140: Verificação do pulso carotídeo.
minuto;
dos casos de vítimas sem pulso, os socorristas não são capazes de  Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno com-
identificá-lo e acabam atrasando o início das compressões torácicas. pleto do tórax;
Caso você não tenha certeza de que a vítima tem pulso, mas sabe
que a mesma não respira, inicie as manobras de RCP com compres-
são torácica.
Para verificar o pulso carotídeo, localize a traqueia com dois
dedos e deslize-os suavemente entre a traqueia e os músculos late-
rais do pescoço, exercendo uma leve compressão sem obstruir a
artéria. Esta operação não deve demorar mais do que dez segundos.
O socorrista pode também procurar por pulso na artéria femoral da
vítima inconsciente.

8.1.2. Posição do Corpo e das Mãos

Verificado que a vítima não possui pulso, o socorrista deve

iniciar as compressões torácicas:
1) Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal so-
bre uma superfície rígida; Fig. 142: Posicionamento da região tênar da mão direita do socorrista no
2) Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima; esterno, dois dedos acima do apêndice xifoide.
3) Exponha o peito do paciente e coloque uma das mãos no
centro do peito na altura da linha mamilar, dois dedos acima do

Fig. 141: Localização do apêndice xifoide com o dedo indicador de uma Fig. 143: Posicionamento do socorrista. Note a posição dos braços.
das mãos, afastando dois dedos acima no sentido do esterno.`
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul 121
Diretoria de Ensino e Instrução
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
 Execute a compressão com uma profundidade de, no míni-
mo, cinco centímetros;
 Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;
 Limite as interrupções, a compressão torácica é o procedi-
mento mais importante para garantir uma sobrevida à vítima;
 Após dois minutos ou cinco ciclos de RCP reavalie a víti-
ma, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação;
 Se possível, a cada dois minutos troque o socorrista que
comprime o tórax; estudos comprovaram que mesmo sem referir
cansaço, o socorrista perde eficiência em apenas dois minutos de
compressão.
8.2. Abertura de Vias Aéreas
A seguir, efetue a abertura das vias aéreas, e caso a vítima
esteja somente em parada respiratória, esse procedimento poderá
garantir o retorno da respiração. Se, ao verificar as vias aéreas, você
encontrar qualquer objeto sólido ou secreções, promova a sua retira-
da (ver capítulo 11). Não retire dentaduras bem fixas da vítima, pois
ela ajudam a manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa
vedação para a ventilação.
8.3. Ventilação
Durante a RCP, o fluxo de sangue para os pulmões é muito
menor que o normal, portanto, a vítima necessita menos ventilação
que normalmente. As ventilações de resgate podem ser aplicadas
com segurança durante um segundo. Inclusive, durante os ciclos de
RCP, é importante limitar o tempo usado para aplicar as ventilações
de resgate, a fim de reduzirem-se as interrupções das compressões
torácicas. As ventilações de resgate aplicadas durante a RCP aumen-
tam a pressão torácica. Essa pressão reduz a quantidade de sangue
que enche o coração que, por sua vez, diminui o fluxo de sangue
gerado pela próxima série de compressões torácicas. Por todas essas
razões, a hiperventilação (respirações em número excessivo ou com
um volume muito grande) não é necessária, e pode ser prejudicial
pois, na verdade, essa manobra pode reduzir o fluxo de sangue gera-
do pelas compressões torácicas. Além disso, a aplicação de ventila-
ções longas e forçadas pode causar distensão gástrica e suas compli-
cações.
8.3.1. Ventilação Boca-a-Boca
Para realizar a ventilação boca-a-boca:
1) Pince o nariz da vítima usando o polegar e o dedo indicador
da mão que está na testa da vítima;
2) Respire normalmente e coloque seus lábios na boca da víti-
ma, vedando-a completamente, impedindo a fuga de ar;
3) Ventile duas vezes (cerca de um segundo para cada ventila-
ção), a cada trinta compressões torácicas;
4) A ventilação deve provocar elevação visível do tórax; ob-
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122 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
servar o mesmo subir e descer a cada insuflação;
5) Manter as vias aéreas abertas para a expiração;
6) Não demore mais do que dez segundos na aplicação das
ventilações;
7) Se a ventilação não elevar o tórax após algumas tentativas,
inicie a compressão torácica;
8) Havendo pulso, efetue uma ventilação a cada seis a oito
segundos (oito a dez ventilações por minuto), sem compressões
torácicas;
9) Evite a hiperventilação, pois isto pode causar uma distensão
gástrica reduzindo o débito cardíaco.
8.3.2. Ventilação Boca-Nariz
Recomendada quando não é possível ventilar boca a boca,
como: trauma de face, boca disforme; ou boca-a-boca/nariz em lac-
tentes:
1) Com a mão que está no queixo da vítima, feche a boca da
vítima;
2) Respire normalmente, coloque os lábios ao redor do nariz
da vítima e ventile;
3) Deixe a vítima expirar passivamente, pode ser necessário
abrir a boca;
4) Manter a mesma recomendação de ritmo anterior (boca-a-
boca).
8.1.3. Ventilação Boca-Estoma
Estoma traqueal é uma abertura permanente na parte da frente
do pescoço em pessoas que tiveram sua laringe removida por cirur-
gia. A ventilação nestes casos é feita diretamente no estoma, da mes-
ma maneira do boca-a-boca. Não esqueça de permitir a saída de ar
após cada ventilação.
8.1.4. Ventilação Bolsa-Válvula-Máscara
A ventilação bolsa-válvula-máscara é o procedimento padrão
para equipes de suporte de vida na aplicação da ventilação na RCP.
A maioria destes equipamentos é constituída por uma máscara que
garante a vedação da boca e nariz, uma válvula que impede a reina-
lação e uma bolsa com um volume aproximado de 1.600 ml. Assim
que possível, conecte também o reservatório com oxigênio para
garantir a entrega de 100% de oxigênio à vítima (exceção aos neo-
natos, ver seção 11.2.1); sem este equipamento, a entrega de oxigê-
nio fica em apenas 70%.
Para a ventilação bolsa-válvula-máscara, segure firmemente
com uma das mãos a máscara e um dos ângulos da mandíbula da
vítima, com a outra mão comprima lentamente a bolsa até verificar
elevação visível do tórax. A ventilação com dois socorristas garante
uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro

veda a máscara com as duas mãos, uma em cada ângulo da mandí-
bula.
8.1.5. Pressão Cricoide
A pressão cricoide é uma técnica utilizada para aplicar pressão
à cartilagem cricoide da vítima, de forma a empurrar a traqueia pos-
teriormente e comprimir o esôfago contra as vértebras cervicais
(figura 144).
A pressão cricoide pode impedir a distensão gástrica e reduzir
o risco de regurgitação e aspiração durante a ventilação com bolsa-
válvula-máscara/insuflador manual, mas também pode impedir a
ventilação. Sete estudos aleatórios mostraram que a pressão cricoide
pode retardar ou impedir a colocação de uma via aérea avançada e
que, a despeito da aplicação de pressão cricoide, pode ocorrer, ainda
assim, um pouco de aspiração. Além disso, é difícil treinar os socor-
ristas de forma apropriada no uso da manobra. Por isso, o uso roti-
neiro de pressão cricoide em PCR não é mais recomendado a partir
das diretrizes 2010.
Fig. 144: Pressão cricoide.
9. RCP EM CRIANÇAS
A RCP em crianças é quase a mesma para adultos, com algu-
mas variações devido às diferenças anatômicas e fisiológicas.
9.1. Corrente da Sobrevivência
A corrente da sobrevivência para crianças e jovens (até vinte e
um anos) apresenta uma diferença em relação à corrente para os
adultos. Como as mortes nesta faixa etária são mais comuns devido
ao trauma (acidentes de trânsito, afogamentos, queimaduras, FAB
(ferimento por arma branca), FAF (ferimento por arma de fogo), a
prevenção ganha em importância para estes casos, pois uma parada
nestas situações só é revertida em 2 a 5 % dos casos e em sua maio-
ria com alguma complicação neurológica.
Os elos da Corrente da Sobrevivência para crianças são:
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar
1 — Prevenção nas causas de parada cardiorrespiratória;
2 — Aplicação de dois minutos ou cinco ciclos de RCP desde
logo;
3 — Acionamento rápido do SME;
4 — Suporte Avançado de Vida em Pediatria;
5 — Cuidados pós-PCR integrados.
Caso você tenha conhecimento de que a criança sofra de algu-
ma doença cardíaca, o acionamento do socorro de emergência é
prioritário à aplicação de RCP.
9.2. Compressão Torácica
Para a compressão torácica em crianças, siga os seguintes pas-
sos:
1) Apalpe o pulso carotídeo em, no máximo, dez segundos, se
não estiver presente ou se estiver inconsciente, prepare-se para inici-
ar as compressões.
2) Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal so-
bre uma superfície rígida.
3) Ajoelhe-se ao lado do peito do paciente.
4) Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos com o
braço reto sobre o centro do peito na altura da linha mamilar, se
achar necessário, é possível colocar as duas mãos.
5) Se estiver sozinho, comprima trinta vezes o peito, e em se-
guida, aplique duas ventilações.
6) Em dois socorristas, comprima quinze vezes e aplique duas
ventilações.
7) A taxa de compressão deve ser de cem compressões por
minuto.
8) Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno com-
pleto do tórax.
9) Execute a compressão com uma profundidade mínima equi-
valente a um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, aproxima-
damente cinco centímetros.
10)Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais.
11) Após dois minutos ou cinco ciclos de RCP, reavalie o paci-
ente; não demore mais do que dez segundos nesta avaliação.
9.3. Abertura de Vias Aéreas
O procedimento é o mesmo realizado para adultos.
9.4. Ventilação
Após a abertura das vias aéreas, aplique duas ventilações efeti-
vas na criança. Devido ao tamanho da caixa torácica infantil ser
menor que do adulto, menos ar é necessário na respiração. Ao venti-
lar, forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax da criança.
123
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

10. RCP EM BEBÊS

Em bebês, (menos de um ano de idade), as causas mais co-

muns de parada cardiorrespiratória são: síndrome da morte súbita
em lactentes, doenças respiratórias, OVACE, afogamento e doenças
neurológicas. A ressuscitação nestes casos é extremamente difícil e
resultam muitas vezes em complicações neurológicas.
A corrente da sobrevivência para bebês é a mesma aplicada às
crianças, com a diferença de que a prevenção deve atuar mais nas
doenças acima.

10.1. Compressão Torácica Fig. 147: Compressão com polegares.

Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas
em relação à criança:
1) Apalpe o pulso braquial em bebês. Se estiver ausente, ou se
o bebê estiver inconsciente, inicie a RCP;
2) Se estiver sozinho, o socorrista pode executar a RCP senta-
do com o bebê em seu braço, apoiado em uma das pernas, porém, a
superfície rígida é mais apropriada;
3) A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha
mamilar;
4) Comprima o tórax com dois dedos sobre o esterno (figura
146), ou se possível, com os dois polegares, abraçando o peito da
vítima com as mãos (figura 147). A profundidade mínima, assim
como na criança, deve ser equivalente a um terço do diâmetro ante-
roposterior do tórax, aproximadamente quatro centímetros em be-
bês.
10.2. Abertura de Vias Aéreas
O procedimento é praticamente idêntico ao do adulto, com a
diferença de que em bebês é indicada a colocação de uma pequena
toalha sobre os ombros da criança para manter as vias aéreas abertas
devido à relação da cabeça da criança com o tórax.
10.3. Ventilação
A ventilação recomendada para bebês sem o uso de equipa-
mentos é a boca-a-boca e nariz, devido às diferenças anatômicas
entre adulto e o bebê. Assim como para crianças, a ventilação forne-
cida para bebês é menor do que a para adultos. Ao ventilar, forneça
apenas ar suficiente para elevar o tórax do bebê.
11. RCP EM NEONATOS
Como a RCP em neonatos somente é aplicável nas primeiras
horas após o parto, dificilmente uma equipe de socorristas a utilizará,
mas, como pode haver a ocorrência de um parto de emergência na
viatura, o socorrista deve saber aplicá-la.
As paradas cardiorrespiratórias em neonatos são predominan-
temente asfíxicas, motivo pelo qual deve ser utilizada a sequência de
ressuscitação A-B-C com relação compressão-ventilação de 3:1,
exceto quando há etiologia claramente cardíaca, situação esta em
que deve ser efetuada uma relação maior (15:2).
Salienta-se que a relação compressão-ventilação ideal ainda
permanece desconhecida. A relação 3:1 para recém-nascidos facilita
a administração do volume-minuto adequado, considerada crítica
para a vasta maioria dos recém-nascidos que sofrem uma PCR as-
fíxica. A consideração de uma relação 15:2 (com dois socorristas)
reconhece que os recém-nascidos com PCR de etiologia cardíaca
podem se beneficiar de uma relação compressão-ventilação mais
alta.

11.1. Abertura de Vias Aéreas

Procedimento semelhante ao da criança, com a diferença de

que logo após o parto se faz necessário aspirar as vias aéreas por
completo para retirar qualquer possibilidade de obstrução pelo líqui-
do amniótico.

11.2. Ventilação

Fig. 146: Compressão com dois dedos, abaixo da linha mamilar. Mesma ventilação recomendada para crianças deve ser aplica-
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124 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução

da aos neonatos com a diferença de que, neste caso, somente deve
ser aplicada uma ventilação antes de iniciar as compressões.
Uma vez iniciada a ventilação por pressão positiva ou a admi-
nistração de oxigênio suplementar, sua avaliação deve envolver
simultaneamente três características clínicas: frequências cardíaca e
respiratória e avaliação do estado de oxigenação (determinado, ide-
almente, por oximetria de pulso, ao invés de avaliação da cor da
pele). A avaliação da cor é subjetiva. Há dados acerca das tendências
normais em saturação de oxi-hemoglobina monitorada por oxime-
tria de pulso.
11.2.1. Oxigenação Suplementar
Estudos evidenciaram que bebês saudáveis nascidos a termo
partam de uma saturação de oxi-hemoglobina arterial inferior a 60%
e possam levar mais de 10 minutos para atingir saturações superiores
a 90%. A hiperóxia pode ser tóxica, particularmente para bebês pré-
termos.
Em razão disso, a oximetria de pulso, com o sensor/eletrodo
colocado na extremidade superior direita, deve ser usada para avaliar
qualquer necessidade de oxigênio suplementar. Para bebês nascidos
a termo, é melhor iniciar a ressuscitação com ar, em vez de oxigênio
a 100%. A administração de oxigênio suplementar deve ser regulada
misturando-se oxigênio e ar. A quantidade a ser administrada deve
ter por guia a oximetria monitorada.
11.3. Compressão Torácica
Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas
em relação à criança:
1) Apalpe o pulso braquial em neonatos. Se estiver ausente, ou
se o recém-nascido estiver inconsciente, inicie a RCP;
2) A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha
mamilar;
3) Comprima o tórax com os dois polegares, abraçando o peito
da vítima com as mãos (figura 147);
4) Comprima três vezes o tórax para cada ventilação (um so-
corrista), ou quinze vezes (dois socorristas);
5) Comprima a uma taxa de cem compressões por minuto.
12. COMPLICAÇÕES NA RCP
Algumas complicações são encontradas na aplicação da RCP.
Começa muitas vezes pela demora no início das manobras, cerca de
10% dos socorristas profissionais, ao verificar o pulso, pensam que o
mesmo está presente, quando não está, atrasando a RCP.
Alguns socorristas podem ficar relutantes na entrega de venti-
lações sem equipamentos. A possibilidade de contrair uma doença é
pequena e somente alguns casos de tuberculose foram verificados na
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar
ventilação boca-a-boca. Se mesmo assim, o socorrista relutar em
ventilar a vítima, este não deve atrasar o emprego das compressões
torácicas que têm se mostrado mais importante do que as ventila-
ções, em um curto prazo.
A interrupção das compressões deve ser evitada ao máximo.
Estudos têm mostrado que mesmo mantendo as compressões a um
ritmo de 100/min, devido às interrupções, esta taxa cai para 60/min
prejudicando as chances de sobrevida da vítima.
A hiperventilação já não é mais recomendada, sendo até mes-
mo prejudicial. A maior parte do ar entregue na ventilação acaba
indo para o estômago, ocorrendo uma distensão gástrica que prejudi-
ca a pressão intratorácica aplicada pelas compressões e, principal-
mente, o retorno venoso para o coração. Pode ainda ocorrer regurgi-
tação e aspiração pulmonar, além da elevação do diafragma, que
limita a expansibilidade pulmonar.
Barotrauma pulmonar, resultante da utilização de uma quanti-
dade excessiva de ar durante a ventilação, causando ruptura pulmo-
nar e pneumotórax.
Algumas complicações podem surgir com a execução das
compressões: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax, contu-
sões pulmonares ou miocárdicas e lesões na região abdominal. Ape-
sar destas complicações, a compressão torácica não deve ser inter-
rompida até que a vítima retorne, ou seja entregue ao suporte médi-
co.
13. DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO
O uso do desfibrilador externo automático (DEA) tem se
difundido no Brasil, principalmente após a morte de Serginho,
jogador do São Caetano, que faleceu em campo no ano de 2004,
devido a uma PCS. O uso do DEA é comum nos Estados Unidos e
tem demonstrado uma maior eficiência quando empregado por
socorristas leigos em locais de grande público, tais como aeropor-
tos, shoppings e estádios, do que quando empregado somente pelo
SME.
O DEA é um aparelho capaz de analisar o ritmo cardíaco e
aplicar o choque quando necessário. Para isso, o ritmo cardíaco
apresentado pela vítima deve ser chocável, o que ocorre somente
com a FV e a TV. Cerca de 70% das PCS apresentam FV em algum
momento da parada. Vítimas com parada devido a um trauma nor-
malmente apresentam assistolia (sem ritmo).
Ao tentar promover a desfibrilação, todos os socorristas devem
aplicar um choque, seguido de RCP imediata, começando com com-
pressões torácicas. Visto que os DEAs são programados pelos fabri-
cantes, devem possibilitar aos socorristas a verificação do ritmo
cardíaco a cada dois minutos.
As equipes de SBV equipadas com o DEA não devem trans-
portar o paciente para uma unidade hospitalar, realizando apenas
RCP, sem a avaliação cardíaca e possível desfibrilação ventricular
oferecidas pelo equipamento.
125
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
13.1. Aplicação do Choque
Para a aplicação do choque, o socorrista deve observar os mes-
mo sinais de parada citados anteriormente: inconsciência sem respos-
ta a estímulos, ausência de movimentos respiratórios e ausência de
pulso. Verificado que a vítima está em parada, o socorrista deve se-
guir os seguintes passos:
1) Ligue o DEA. Se estiver na viatura em movimento, pare-a
para evitar interferências na análise (figura 148).
2) Exponha o peito da vítima e fixe as pás autoadesivas no
tórax, conforme o desenho indicativo que se encontra nas próprias
pás (figura 149).
3) Afaste-se da vítima e aguarde o DEA analisar o ritmo cardí-
aco. Alguns aparelhos requerem que o operador aperte um botão
Fig. 148: Ligue o DEA.
Fig. 149: Coloque as pás.
Fig. 150: Afaste-se da vítima.
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126 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
para realizar a análise (figura 150).
4) Após a análise, o DEA indicará o choque ou não, se não for
indicado, avalie a vítima e inicie a RCP;
5) Com o choque indicado, afaste todos da vítima e aplique o
choque (figura 151).
Fig. 151: Aplicação do choque.
Após o choque, deve-se iniciar a RCP imediatamente, come-
çando com compressões torácicas. Os socorristas não devem inter-
romper as compressões torácicas para verificar a presença de circula-
ção sanguínea até cerca de cinco ciclos ou aproximadamente dois
minutos de RCP após o choque.
Com a maioria dos desfibriladores atualmente disponíveis, o
primeiro choque consegue reverter a FV em mais de 85% dos casos.
Naqueles em que o primeiro choque não obtenha sucesso, reiniciar a
RCP sem reavaliar o pulso e sem retirar as pás; provavelmente se
obterá um resultado melhor que aplicar outro choque. Mesmo quan-
do um choque reverte a FV, demora vários minutos até o retorno a
um ritmo cardíaco normal e mais tempo ainda para o coração resta-
belecer um fluxo sanguíneo. Um breve período de compressões torá-
cicas pode fornecer oxigênio e fontes de energia para o coração,
aumentando sua probabilidade de ser capaz de bombear sangue efi-
cazmente, após a aplicação do choque. Não existem evidências de
que as compressões torácicas feitas imediatamente após a desfibrila-
ção possam provocar FV recorrente.
Acredita-se que os fabricantes de DEAs deverão reprogramar
os dispositivos, para se adaptarem a essa recomendação. A AHA
incentiva os fabricantes de DEAs a desenvolverem dispositivos que
possam analisar o ritmo cardíaco da vítima, sem precisar interromper
as compressões torácicas.
Nos casos em que o choque não é indicado, reinicie com com-
pressões e realize dois minutos ou cinco ciclos de RCP. Após isto,
reative o DEA para analisar novamente o ritmo cardíaco. Não é ne-
cessário retirar as pás durante a RCP.
Para o colapso súbito testemunhado em uma criança, recomen-
da-se utilizar o DEA assim que estiver disponível. Para casos de
parada cardíaca não testemunhada, em ambiente fora do hospital,
utilizar o DEA após cerca de cinco ciclos (aproximadamente dois
minutos) de RCP. O ideal seria comprovar (através de estudos publi-
cados) que o DEA reconhece os ritmos chocáveis em pacientes pedi-
átricos com precisão e confiabilidade e que são capazes de fornecer

Fig. 152: Os primeiros segmentos foram registrados quando o DEA foi ligado e fixa-
do ao corpo da vítima (hora: 22:37:22). O ritmo cardíaco é classificado como “FV
grosseira”.
Fig. 153: Nesta segunda série, recomenda-se a aplicação de um choque, o que é feito
às 22:37:44 h, 22 segundos após a fixação das pás. O choque reverte a FV. O ritmo
pós-choque inicial é de assistolia. O DEA então analisa o ritmo após o primeiro
choque.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar
uma dose “pediátrica” de energia. Alguns DEAs demons-
tram ser bastante precisos na identificação de ritmos chocá-
veis em pacientes pediátricos, e alguns são equipados para
fornecer doses de energia adequadas para crianças. Ao se
aplicar RCP em uma criança (com mais de um ano), se o
DEA disponível não dispuser de pás próprias para crianças
ou um sistema para fornecer uma dose menor, é preciso utili-
zar um DEA comum, com pás para adultos. O socorrista,
contudo, NÃO deve utilizar pás próprias para crianças em
adultos em parada cardíaca, dada a improbabilidade de se
produzir a desfibrilação em adultos.
Algumas complicações podem surgir devido ao ex-
cesso de pelos ou a presença de água no peito da vítima. Se o
DEA não conseguir analisar, arranque as pás com os pelos e
coloque outras no lugar, se não funcionar corte os pelos com
uma tesoura. Nunca aplique o DEA se a vítima estiver sub-
mersa, retire-a da água e seque o peito da vítima para conec-
tar as pás.
Ao lado, são apresentadas algumas séries de ECGs,
demonstrando o efeito negativo da demora na realização
compressões torácicas após a aplicação de choque. Esta série
contínua foi reproduzida de um DEA usado para ressuscita-
ção de uma vítima de parada cardíaca súbita, em um campo
de golfe. O ECG começa em 22:37:22, quando o DEA é
conectado, e continua até 22:39:01, quando a RCP é reinicia-
da. A vítima sobreviveu à PCS.
14. TRATAMENTO PÓS-RESSUSCITAÇÃO
Em caso de sucesso nas manobras de ressuscitação,
deve-se seguir um tratamento para restabelecer os sinais
vitais da vítima às condições normais. Investigue as causas
que levaram à parada para melhor tratá-la. Uma vez restabe-
lecida a circulação, garanta a permeabilidade das vias aéreas
e a ventilação adequada da vítima. Monitore a saturação arte-
Fig. 154: Este terceiro segmento de ECG revela o ritmo pós-choque
apresentado nos 21 segundos seguintes. Observa-se a presença de
assistolia, e o DEA está analisando o ritmo, portanto, não se realiza
RCP e não há fluxo sanguíneo.
127
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 155: Este quarto segmento apresenta nova fibrilação (às 22:38:09 h), 25 segundos após o primeiro choque ter
revertido a FV com sucesso. Note que durante os 25 segundos não foram aplicadas manobras de RCP. O DEA, en-
tão, analisa o ritmo e indica a necessidade de aplicação de um novo choque. O choque é aplicado (às 22:38:43 h),
com a presença de assistolia, e o DEA então analisa os ritmos. Finalmente, recomenda-se a realização de RCP, que
se inicia às 22:39:01 h, um total de 1 minuto e 17 segundos após o primeiro choque. A vítima sobreviveu!

rial da oxi-hemoglobina. O ideal é mantê-la a entre 94% e 99%.  RCP não administrada por nenhuma pessoa presente;
Ministre oxigênio umidificado de modo a manter a saturação arterial  Ausência de RCE após cuidados completos de SAV em
de oxi-hemoglobina em uma taxa superior a 94%. campo;
Estudos sugerem que a hiperoxemia acentua a lesão oxidativa  Nenhum choque aplicado.
observada após a reperfusão de isquemia, como ocorre após a res-
suscitação de uma PCR.
O risco de uma lesão oxidativa pode ser reduzido por meio do
monitoramento da saturação arterial de oxi-hemoglobina, sem dei-
xar de garantir o adequado, com a meta de se evitar hiperóxia, asse-
gurando-se a administração adequada de oxigênio.
Dados recentes de um estudo com adultos demonstram resul-
tados piores com hiperóxia após a ressuscitação de uma PCR. As-
sim, deve-se evitar a saturação de 100%, mantendo-a em níveis
superiores a 94%.
Em caso de trauma, os procedimentos para controle de hemor-
ragias e imobilização da vítima vêm na sequência. Se o caso for
clínico, a vítima deve ser colocada na posição de recuperação con-
forme a sequência das figuras 156 a 158. Evite a hipertermia Fig. 156: O socorrista cruza um braço da vítima, posicionando a mão
do paciente na face oposta ao braço cruzado.
(aquecimento) da vítima no ambiente pré-hospitalar, tratando a febre
de maneira intensiva após a ressuscitação.

15. QUANDO INTERROMPER A RCP?

Segundo a diretriz 2010 da AHA, para adultos que sofram

PCR extra-hospitalar e que estejam recebendo apenas SBV, foi esta-
belecida, a “regra de SBV para encerramento de ressuscitação”, que
considera o encerramento do SBV antes do transporte por ambulân-
cia, se todos os seguintes critérios forem atendidos:
 PCR não presenciada pelo profissional do SME ou pri-
meiro socorrista;
 Ausência de RCE (retorno da circulação espontânea) após
três ciclos completos de RCP e análises do DEA; Fig. 157: O socorrista flexiona a perna do mesmo lado em que cruzou o
 Nenhum choque aplicado com o DEA. braço da vítima.

Em situações em que as equipes de SAV do SME estiverem

presentes para fornecer cuidados para um adulto com PCR extra-
hospitalar, foi estabelecida uma “regra de SAV para encerramento
da ressuscitação”, que considera o encerramento dos esforços de
ressuscitação antes do transporte por ambulância, se todos os seguin-
tes critérios forem atendidos:
Fig. 158: O paciente então fica lateralizado, prevenindo-se uma bronco-
 PCR não presenciada (por qualquer pessoa); aspiração, como consequência de uma possível regurgitação.

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128 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução

A implementação destas regras envolve contatar o controle
médico por telefone (quando disponível), consoante os critérios
sejam atendidos. Os profissionais do serviço de emergência/urgência
devem receber treinamento sobre a sensibilidade de comunicação do
resultado da ressuscitação para a família.
As regras acima para encerramento da ressuscitação foram
validadas externamente em vários ambientes de SME nos Estados
Unidos, no Canadá e na Europa. A implementação dessas regras
pode reduzir em 40% a 60% a taxa de transporte hospitalar desne-
cessário, diminuindo, assim, os riscos rodoviários associados, que
colocam em risco as equipes de emergência e o público, expõem
inadvertidamente o pessoal de SME a possíveis riscos biológicos e
elevam o custo de preparação do serviço de emergência/urgência.
É importante salientar que nenhum desses critérios foi estabe-
lecido para a PCR pediátrica extra-hospitalar (neonatos, bebês ou
crianças), visto que nenhum preditor de resultado de ressuscitação
foi validado para a PCR extra-hospitalar nessa população. Nesses
casos, a decisão deverá ser tomada preferencialmente por profissio-
nal médico.
16. QUANDO NÃO INICIAR A RCP?
A equipe de socorrista não deve iniciar a RCP, caso as seguin-
tes situações estejam presentes:
 Rigidez cadavérica;
 Decapitação;
 Decomposição;
 Esmagamento do tórax;
 Quando a execução da RCP pode colocar o socorrista sob
risco.
17. RCP PARA LEIGOS
Os bombeiros socorristas são atualmente os maiores difusores
de informações à população de procedimentos para o SBV. Após
uma avaliação sobre os métodos de ensino para leigos, a AHA deci-
diu diferenciar o ensino da RCP para leigos.
17.1. Sinais de Parada Cardiopulmonar
Leigos não conseguem identificar pulso e podem atrasar a
aplicação da RCP por este motivo, por isso somente estes dois sinais
devem ser verificados:
1. Inconsciência sem resposta a estímulo;
2. Ausência de movimentos respiratórios.
17.2. Delineação da Idade
A delineação da idade também difere, pois leigos normalmen-
te não sabem identificar caracteres sexuais secundários:
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 12 — Reanimação Cardiopulmonar
 Adultos: a partir de oito anos de idade;
 Crianças: a partir de um ano até oito anos de idade;
 Bebes ou lactentes: até um ano de idade;
 Neonatos ou recém-nascidos: para leigos, não há diferen-
ça entre bebês e neonatos.
17.3. Compressão Torácica
Leigos têm dificuldade de guardar várias taxas, por isso, uma
única taxa de compressão-ventilação de 30:2 para todas as faixas-
etárias deve ser ensinada aos leigos.
17.4. Abertura das Vias Aéreas
Ensine apenas a inclinação da cabeça e elevação do mento
para leigos. A tração da mandíbula realizada por leigos não é tão
eficiente e dificilmente consegue-se evitar a movimentação da cabe-
ça e pescoço com esta manobra.
17.5. Ventilação
Diferenças entre RCP para profissionais e socorristas leigos:
1. Como os socorristas leigos não verificam o pulso, eles não
devem aplicar a ventilação artificial sem compressões torácicas;
2. Caso o leigo fique relutante em efetuar ventilações, ele deve,
ao menos, efetuar compressões torácicas.
17.6. Corrente da Sobrevivência para Leigos
A corrente da sobrevivência não é um método de ensino que
deve ser aplicado no Brasil, pois não se encontram muitos DEAs
disponíveis em locais públicos. Aplique esta metodologia somente
se houver DEA no local do ensino.
Prefira o método: ligue para a emergência; RCP desde logo
para adultos; RCP por dois minutos e ligue para o SAV para crian-
ças e bebês.
Reconheça imediatamente a emergência, ligue para o serviço
de emergência médica: 193 ou 192.
Efetue duas ventilações, localize o centro do peito e posicione
a mão sobre a linha mamilar.
Comprima o peito por trinta vezes, comprima forte, comprima
rápido e permita o retorno do tórax.
18. TREINAMENTOS
A qualidade do treinamento e a frequência de reciclagem do
socorrista são fatores críticos para melhorar a eficácia da ressuscita-
ção. É necessária uma renovação frequente das habilidades, com um
compromisso de manter uma certificação similar àquela adotada por
muitas organizações de credenciamento na área de saúde.
Instrutores e alunos devem estar cientes de que a conclusão
bem-sucedida de um curso de APH é apenas o primeiro passo para
se atingir e manter a competência.
Os cursos de APH devem fazer parte de um processo maior de
treinamento contínuo e melhoria permanente da qualidade que reflita
as necessidades e práticas de indivíduos e sistemas. Em razão disso,
a certificação do desempenho das habilidades do socorrista deve,
obrigatoriamente, ser avaliada a cada dois anos, fornecendo-se refor-
ço, se necessário. Entretanto, é importante que as reciclagens não
fiquem limitadas a tão longo intervalo.
129
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Manter o foco durante uma RCP nas características de fre-
quência, profundidade e retorno do tórax, bem como minimizar
interrupções, é um desafio complexo, mesmo para profissionais
altamente treinados, e, por isso, deve receber a devida atenção duran-
te o treinamento.
As diretrizes da AHA 2010 colocaram renovada ênfase em
assegurar que as compressões torácicas sejam executadas correta-
mente. Simplesmente treinar para “comprimir com força e rapidez”
pode não ser adequado para garantir compressões torácicas excelen-
tes. O uso de dispositivos para RCP imediata e de feedback durante
o treinamento pode melhorar o aprendizado e a retenção do conteú-
do, como parte de uma estratégia geral de melhoria da qualidade da
RCP em PCRs e ressuscitações reais. O treinamento da complexa
combinação de habilidades necessária para a adequada execução de
compressões torácicas deve se concentrar em demonstrar perícia.
Os atendentes/operadores dos SMEs devem fornecer instru-
ções por telefone para ajudar as pessoas presentes a reconhecer víti-
mas de PCR, inclusive vítimas que possam ainda estar com gasping,
e incentivar tais pessoas a administrar a RCP, se for provável que
ocorra uma parada.
Os atendentes/operadores podem instruir as pessoas presentes
não treinadas a aplicar a RCP somente com as mãos (apenas com-
pressões).
Manequins com recursos realistas, como a capacidade de de-
monstrar expansão torácica e sons respiratórios, gerar pulso e pres-
são arterial e falar podem ser úteis para a integração de conhecimen-
to, habilidades e comportamentos exigidos no treinamento.
Não se devem usar exclusivamente avaliações escritas para
avaliar a competência de um participante de um curso de APH; é
necessário também avaliar o desempenho prático.
A avaliação formal deve continuar sendo incluída nos cursos
de ressuscitação, tanto como método para avaliar o êxito do aluno
em atingir os objetivos de aprendizado, quanto para avaliar a eficácia
do curso.

Quadro 12.3 — Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianças, bebês e neonatos
Componente
Reconhecimento
anormal (isto é, apenas com gasping)
Sequência da RCP
Frequência de compres-
são
Profundidade da com-
pressão
Retorno da parede torá-
cica
Interrupções nas com-
pressões
Vias aéreas
Relação compressão-
ventilação
Ventilações: quando so-
corrista não treinado ou
treinado e não proficiente
Ventilações: quando so-
corrista treinado com pro-
ficiência
Desfibrilação
Acionamento do SAV
Certificação
Abreviações: DEA — desfibrilador automático externo; AP — anteroposterior; RCP — ressuscitação cardiopulmonar; PE — profissional de emergência..
RECOMENDAÇÕES
Adultos Crianças Bebês Neonatos
Não responsivo (para todas as idades)
Sem respiração ou com respiração Sem respiração ou apenas com gasping
Sem pulso palpado em 10 segundos, para todas as idades (apenas para PE)
C-A-B A-B-C
No mínimo, 100/min
No mínimo, 1/3 do diâme-
No mínimo, 5 cm No mínimo, 1/3 do diâmetro AP (cerca de 4 cm)
tro AP (cerca de 5 cm)
Permitir retorno total entre as compressões
PE, alternar as pessoas que aplicam as compressões, a cada 2 minutos
Minimizar interrupções nas compressões torácicas
Tentar limitar as interrupções a menos de 10 segundos
Inclinação da cabeça, elevação do queixo (PE que suspeitarem de trauma: anteriorização da mandíbula)
3:1 (1 socorrista)
30:2 30:2 (1 socorrista) 15:2 (2 socorristas PE ou
(1 ou 2 socorristas) 15:2 (2 socorristas PE) quando houver etiologia
cardíaca)
Apenas compressões
1 ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações/min)
Cerca de 1 segundo por ventilação
Elevação visível do tórax
Colocar e usar o DEA assim que ele estiver disponível. Minimizar as interrupções nas compressões torácicas antes e
após o choque; reiniciar a RCP começando com compressões imediatamente após cada choque.
Não transportar o paciente para uma unidade hospitalar antes de utilizar o DEA.
Unidades de SBV devem acionar o SAV (quando disponível na localidade, independente de pertencer a outro órgão
de socorro público), quando o tempo de chegada do SAV ao local for maior ou igual ao tempo de deslocamento
do SBV à unidade hospitalar
PE devem renovar a certificação, no mínimo, a cada dois anos

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130 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 13
Hemorragias e Estados de Choque
P
ara um melhor entendimento dos mecanismos da
hemorragia e do choque faz-se necessário uma
pequena revisão de alguns aspectos conceituais de anatomia e fisio-
logia do sistema cardiovascular. Vejamos:
1. CORAÇÃO
É um órgão muscular oco que se contrai ritmicamente, impul-
sionando o sangue através de toda a rede vascular. Consiste em duas
câmaras que recebem o líquido (os átrios) c duas câmaras que predo-
minantemente o bombeiam (os ventrículos). A função dos átrios é
receber e acumular o sangue, de tal modo que os ventrículos possam
ser enchidos rapidamente, minimizando a demora no ciclo de bom-
beamento. O átrio direito recebe o sangue das veias de todo o corpo
e o bombeia para o ventrículo direito. Cada vez que ocorre uma
contração do ventrículo direito, o sangue é bombeado para os pul-
mões para ser oxigenado (figura 159). Depois, o sangue volta dos
pulmões para o átrio esquerdo. Daí, passa para o ventrículo esquer-
do, que, então, o bombeia para as artérias de todo o corpo (figura
160). À medida que o sangue é bombeado pelo sistema por contra-
Fig. 159: Em cada contração do ventrículo direito, o sangue é bombea-
do através dos pulmões. O sangue que volta dos pulmões penetra no
lado esquerdo do coração e é bombeado pelo ventrículo esquerdo para o
sistema vascular sistêmico.
Fig. 160: O sangue que volta dos pulmões é bombeado para fora do
coração através da aorta para o resto do corpo pela contração do ven-
trículo esquerdo.
ção do ventrículo esquerdo, ocorre uma elevação da pressão nos
vasos sanguíneos que é maior que a pressão normal de repouso. A
elevação súbita da pressão produz uma onda de pulso que empurra o
sangue pelo sistema. O pico de aumento de pressão é a pressão arte-
rial sistólica e representa a pressão do sangue produzida pela contra-
ção ventricular (sístole). A pressão de repouso nas artérias entre as
contrações ventriculares é a pressão arterial diastólica e representa a
pressão residual que fica no sistema enquanto o coração está se en-
chendo (diástole). Representa uma estimativa indireta da resistência
vascular. Assim, o socorrista pode obter mais informações se medir
tanto a pressão arterial sistólica quanto a diastólica durante o exame
secundário, auscultando com o estetoscópio. Contudo, às vezes, o
socorrista mede apenas a pressão arterial sistólica, pela palpação
(sentindo o pulso com os dedos). A diferença entre a pressão sistóli-
ca e a diastólica é chamada pressão de pulso.
A quantidade de líquido bombeada para o sistema a cada con-
tração do ventrículo é chamada de volume sistólico e a quantidade
de sangue bombeada para o sistema em um minuto é chamada de
débito cardíaco. A fórmula do débito cardíaco (DC) é:
Débito cardíaco (DC) =
Frequência cardíaca (FC) x Volume sistólico (VS)
O débito cardíaco é representado em litros por minuto (LPM).
Não pode ser medido no atendimento pré-hospitalar. Contudo, a
compreensão do débito cardíaco e da sua relação com o volume
sistólico é um conceito importante para entender e tratar o choque.
Para que o coração trabalhe de forma efetiva, deve haver um
volume adequado de sangue na veia cava e nas veias pulmonares,
para encher os ventrículos. A lei de Starling exprime um conceito
importante que explica como funciona essa relação — quanto mais
os ventrículos se enchem, maior a força de contração do coração.
Essa pressão (pré-carga) que enche o coração distende as fibras do
músculo cardíaco fazendo com que o enchimento ventricular seja
adequado. A hemorragia significativa e a hipovolemia relativa dimi-
nuem a pré-carga cardíaca, de modo que chega menos sangue ao
coração e as fibras não têm uma distensão efetiva, o que leva à dimi-
nuição do volume sistólico. Se a pressão de enchimento do coração
for exageradamente elevada, as fibras do músculo cardíaco disten-
dem-se demais e não conseguem manter um volume sistólico satis-
fatório. É o que acontece com frequência na insuficiência cardíaca
congestiva (ICC).
O fato de o coração, sendo um órgão único, ter dois sub-
sistemas é um conceito importante para a compreensão do sistema
cardiovascular. O átrio direito, que recebe o sangue da circulação
sistêmica, e o ventrículo direito, que bombeia sangue para os pul-
mões, são chamados de “coração direito”. O átrio esquerdo, que
recebe o sangue dos pulmões, e o ventrículo esquerdo, que bombeia
o sangue para a circulação sistêmica, são chamados de “coração
esquerdo”. Na discussão e tratamento do choque, devem ser consi-
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
deradas a pré-carga e a pós-carga do sistema de bombeamento tanto
do coração direito (pulmonar) quanto do coração esquerdo
(sistêmico) (figura 161).
Fig. 161: Embora o coração pareça ser um órgão único, funciona como se
fossem dois. O sangue não oxigenado é recebido no “coração direito”,
vindo das veias cavas superior e inferior, e é bombeado através da artéria
pulmonar até os pulmões, onde é oxigenado, retorna ao coração através da
veia pulmonar e é bombeado pelo ventrículo esquerdo.
A circulação sistêmica contém mais capilares e uma extensão
maior de vasos sanguíneos do que a circulação pulmonar. Portanto,
o sistema do coração esquerdo trabalha com maior pressão e suporta
uma carga maior do que o coração direito. Do ponto de vista anatô-
mico, a musculatura do ventrículo esquerdo é mais espessa e mais
forte do que a musculatura do ventrículo direito.
2. VASOS SANGUÍNEOS
Os vasos sanguíneos contêm o sangue e levam-no para as
várias áreas e células do organismo. São as “rodovias” do processo
fisiológico da circulação. O único grande tubo de saída do coração, a
Aorta, não pode servir cada célula individual do organismo e, por
isso, divide-se em vários vasos de tamanho decrescente, sendo os
menores os capilares (figura 162). Um capilar pode ter apenas a
Fig. 162: Principais artérias do corpo.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
132 Diretoria de Ensino e Instrução
largura de uma célula; assim, o oxigênio e os nutrientes transporta-
dos pelas hemácias e pelo plasma são capazes de se difundir para as
células através da parede dos capilares. Ao fluxo constante de san-
gue pelos capilares chamamos de perfusão, sendo ele essencial à
manutenção de vida nos tecidos.
Todas as células têm um revestimento membranoso chamado
de membrana celular. O líquido intersticial está localizado entre a
membrana celular e a parede do capilar. A quantidade de líquido
intersticial varia muito. Quando existe pouco líquido intersticial, a
membrana celular e a parede do capilar estão próximas e o oxigênio
pode difundir-se facilmente entre elas.
As artérias são os vasos que se afastam do coração levando o
sangue arterial para distribuí-lo a todos os órgãos do corpo. Suas
paredes são grossas para melhor suportarem a pressão arterial; pul-
sam conforme a sístole cardíaca. Quando lesadas, a hemorragia se
faz por jatos intermitentes.
O sangue que sai do coração, por intermédio das artérias, re-
torna ao mesmo pelas veias. Portanto, veias são os vasos sanguíneos
que trazem o sangue venoso dos diversos órgãos de volta ao cora-
ção. Como as veias convergem, são mais finas quanto mais distan-
tes, e mais calibrosas conforme se aproximam do coração. As pare-
des das veias, finas e delgadas, não pulsam.
3. SANGUE
O componente líquido do sistema circulatório, o sangue, con-
tém não apenas hemácias, mas também fatores que combatem a
infecção (leucócitos e anticorpos), plaquetas, fundamentais para a
coagulação, proteínas para a reformulação celular, nutrientes na
forma de glicose e outras substâncias necessárias para o metabolis-
mo e a sobrevida. O volume de líquido dentro do sistema vascular
deve ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos, de modo a preen-
cher o continente de forma adequada. Qualquer variação no tama-
nho do sistema vascular com relação à quantidade de líquido no
sistema afetará o fluxo do sangue, tanto positiva quanto negativa-
mente.
O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma
pessoa. Seu volume varia de uma pessoa para outra, conforme a
massa corporal. Por exemplo: uma pessoa de 75 kg tem um volume
de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume sanguíneo é importan-
te, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas precisam
de um volume de sangue mínimo para manter o aparelho cardiovas-
cular trabalhando de modo eficiente à vida.
4. HEMORRAGIA
É o extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos através
de ruptura nas suas paredes.
A hemorragia pode ser classificada em:
A) Hemorragia externa: visível porque extravasa para o
meio ambiente. Ex: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas
expostas, epistaxe (hemorragia nasal).
 Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque

B) Hemorragia interna: o sangue extravasa para o interior do fêmur perde facilmente até um litro de sangue, que fica confinado
próprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Ex: trauma nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura.
contuso, ruptura ou laceração de órgãos de tórax e abdome, hemor- Outros sinais e sintomas que sugerem hemorragia severa:
ragia de músculo ao redor de partes moles.
 Pulso fraco e rápido.
4.1. Tipos de Hemorragia  Pele fria e úmida (pegajosa).
 Pupilas dilatadas com reação lenta à luz.
A) Arterial: Ocorre quando há perda de sangue de uma arté-  Queda da pressão arterial.
ria. O sangue tem coloração viva, vermelho claro, derramado em  Paciente ansioso, inquieto e com sede.
jato, conforme o batimento cardíaco, geralmente rápido e de difícil  Náusea e vômito.
controle.  Respiração rápida e profunda.
 Perda de consciência e parada respiratória.
B) Venosa: Ocorre quando há perda de sangue por uma veia.
 Choque.
Sangramento de coloração vermelho escuro, em fluxo contínuo, sob
baixa pressão. Pode ser considerada grave se a veia comprometida
5. CONTROLE DE HEMORRAGIAS
for de grosso calibre.
O controle de hemorragias externas óbvias deve ser feito ime-
C) Capilar: Ocorre quando há sangramento por um leito
diatamente após o controle das vias aéreas e o início da administra-
capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui coloração averme-
ção de oxigênio e de suporte ventilatório, ou simultaneamente com
lhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada.
essas etapas, caso haja ajuda suficiente. O reconhecimento e o con-
trole precoce do sangramento externo ajuda a preservar o volume
4.2. Fatores Determinantes da Gravidade da Hemorragia
sanguíneo, as hemácias e a perfusão tecidual do paciente traumatiza-
do. Até mesmo um pequeno gotejamento de sangue pode acrescen-
A) Volume de Sangue Perdido: A perda de pequeno volume
tar uma perda sanguínea substancial, caso seja ignorado por muito
em geral não produz efeitos evidentes; já a perda de 1,5 litro em
tempo. Dessa forma, no paciente politraumatizado, não existe san-
adulto ou 200 ml em criança pode ser extremamente grave, inclusive
gramento insignificante e cada hemácia é importante para assegurar
colocando a vida em risco.
uma perfusão contínua dos tecidos do corpo.
B) Calibre do Vaso Rompido: O rompimento de vasos prin-
5.1. Hemorragia Externa
cipais de pescoço, tórax, abdome e coxa provoca hemorragias seve-
ras, e a morte pode sobrevir em um a três minutos.
O controle da hemorragia externa deve ocorrer em etapas, pro-
gredindo à medida que as medidas iniciais não consigam controlar o
C) Tipo do Vaso Lesado: O sangramento arterial é conside-
sangramento.
rado de maior gravidade. As veias geralmente estão mais próximas
da superfície do corpo do que as artérias, sendo de mais fácil acesso.
5.1.1. Compressão Direta
O sangramento capilar é lento e, via de regra, coagula espontanea-
mente em seis a oito minutos. O processo de coagulação desencade-
A compressão direta aplicada sobre o local do sangramento é
ado em boa parte dos pequenos e médios sangramentos pode ser
a técnica inicial empregada para o controle de hemorragia externa. A
suficiente para controlar a hemorragia, e o coágulo formado age
como uma barreira, impedindo a saída de sangue.

D) Velocidade da Perda de Sangue: A perda rápida de 1 litro

de sangue pode colocar o indivíduo em risco de morte. Quando a
perda de sangue é lenta, o organismo desenvolve mecanismos de
compensação, suportando melhor a situação.

4.3. Sinais e Sintomas da Hemorragia

A hemorragia externa, por ser visualizada, é facilmente reco-

nhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolê-
mico, sem que o socorrista identifique o local da perda de sangue.
As evidências mais comuns de sangramento interno são áreas ex-
tensas de contusão na superfície corpórea. Alguém com fratura de
Fig. 163: Compressão direta no local com chumaço.

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Diretoria de Ensino e Instrução 133
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
capacidade do corpo para responder e controlar um sangramento em
um vaso lacerado está em função (1) do tamanho do vaso, (2) da
pressão dentro do vaso, (3) da presença de fatores da coagulação, e
(4) da possibilidade de o vaso lesado entrar em espasmo. Os vasos,
especialmente as artérias, quando são completamente seccionados
(que apresentam corte transverso), frequentemente se retraem e en-
tram em espasmo. Por isso, há frequentemente menos hemorragia
na ponta de uma extremidade com uma amputação completa do que
em uma extremidade com trauma grave, com vasos sanguíneos
danificados, mas não completamente seccionados. Para vasos san-
guíneos danificados, a taxa de perda sanguínea está diretamente
relacionada com o tamanho do orifício no vaso sanguíneo e com a
pressão transmural (diferença entre a pressão dentro do vaso e a
pressão fora do vaso). Essa relação foi descrita pela primeira vez em
uma equação desenvolvida por Bernoulli, um matemático suíço. Os
detalhes da equação não são tão importantes quanto a compreensão
do princípio básico — como o tamanho de um orifício e a pressão
transmural se relacionam com a hemorragia — e como a compres-
são direta controla a perda sanguínea.
Imagine os vasos sanguíneos como encanamentos dentro de
uma casa e o sangue dentro dos vasos como a água nos canos. Se o
encanamento tiver um vazamento, a quantidade de água perdida
estará diretamente relacionada com o tamanho do orifício e com a
pressão transmural dentro e fora do cano. Por exemplo, se o orifício
dentro do cano tiver um diâmetro de 2,5 cm e a pressão dentro do
encanamento for de 100 psi, o vazamento de água será maior do que
se o orifício tiver 2,5 cm e a pressão dentro do encanamento for de
50 psi. Da mesma forma, o fluxo sanguíneo que sai de um ferimento
é proporcional à diferença entre o tamanho do orifício no vaso e a
diferença entre as pressões intraluminal (dentro do vaso) e a extralu-
minal (fora do vaso).
A compressão direta sobre o local de sangramento aumenta a
pressão extraluminal e, portanto, reduz a pressão transmural, ajudan-
do a diminuir ou parar o sangramento. A compressão direta também
tem uma segunda função igualmente importante. Diferentemente
dos canos em uma casa, os vasos sanguíneos são compressíveis. A
compressão das laterais do vaso lesionado reduz o tamanho (área) da
abertura e reduz ainda mais o fluxo sanguíneo que sai do vaso. Mes-
mo se a perda sanguínea não for completamente interrompida, ela
pode diminuir até o ponto em que o sistema de coagulação do san-
gue possa parar a hemorragia. É por isso que a compressão direta é
quase sempre bem sucedida no controle de sangramentos. Vários
estudos sobre hemorragia em locais de punção da artéria femoral
após cateterização cardíaca documentaram que a compressão direta
é uma técnica eficaz.
Dois pontos adicionais sobre a compressão direta devem ser
enfatizados:
1) Quando se cuida de um ferimento com um objeto empala-
do, a pressão deve ser aplicada em um dos lados do objeto, e não
sobre o objeto. Objetos empalados não devem ser removidos no
local, pois ele pode ter lesado um vaso, e o próprio objeto pode estar
tamponando o sangramento. A remoção do objeto causaria uma
hemorragia interna incontrolável.
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134 Diretoria de Ensino e Instrução
2) Caso as mãos estejam sendo usadas para a realização de
tarefas vitais, pode ser criado um curativo de pressão (compressão)
usando chumaços de gaze e uma bandagem elástica ou com a utili-
zação do manguito do aparelho de pressão, inflando-o até que a
hemorragia pare. Esse curativo é colocado diretamente sobre o local
de sangramento.
Após controlar um sangramento de extremidade, certifique-se
de que existe pulso distal; em caso negativo, reajuste a pressão da
bandagem para restabelecer a circulação.
Pressão direta é o método mais rápido e eficiente para o con-
trole de hemorragias externas.
5.1.2. Torniquetes
Até meados do ano de 2007, os torniquetes eram descritos
como a técnica do “último recurso”. A experiência militar dos ame-
ricanos no Afeganistão e no Iraque, somada ao uso rotineiro e segu-
ro de torniquetes pelos cirurgiões, levaram os especialistas a reconsi-
derarem essa posição. Também era dada ênfase na elevação de uma
extremidade e na compressão sobre um ponto de pressão arterial
(proximal ao local do sangramento) como etapas intermediárias no
controle de hemorragias. Nenhuma pesquisa científica foi publicada
comprovando que a elevação de uma extremidade com sangramen-
to diminui ou não a hemorragia. Caso a extremidade esteja fraturada,
essa manobra pode potencialmente transformar uma fratura fechada
em uma aberta ou aumentar uma hemorragia interna. Da mesma
forma, o uso de pontos de pressão para controle de hemorragias não
foi estudado. Dessa forma, na ausência de dados convincentes, essas
intervenções não são mais recomendadas para situações nas quais a
compressão direta, ou um curativo de pressão, não conseguiu con-
trolar a hemorragia.
Os torniquetes são muito eficazes no controle de hemorragia
externa grave e devem ser usados caso a pressão direta ou um curati-
vo de pressão não consigam controlar a hemorragia de uma extremi-
dade (figura 164). Os torniquetes haviam sido deixados de lado por
causa da preocupação sobre complicações potenciais, incluindo
lesão dos nervos e vasos sanguíneos e a perda potencial do membro,
Fig. 164: Lesões graves nos membros inferiores sofridas por um pescador
atropelado por um barco a motor. Sua vida foi salva por torniquetes apli-
cados em ambas as coxas por profissionais que prestaram os primeiros
socorros.

caso o torniquete seja deixado por um tempo prolongado. Embora
haja um pequeno risco de que uma parte ou todo o membro seja
sacrificado, considerando a escolha de perder um membro ou salvar
a vida do paciente, a decisão óbvia é preservar a vida. Dados da
experiência militar sugerem que torniquetes aplicados adequada-
mente potencialmente poderiam evitar 7 de cada 100 mortes em
combate. Torniquetes que ocluem o influxo arterial foram ampla-
mente usados na sala de cirurgia por cirurgiões durante muitos anos.
Usados adequadamente, os torniquetes não são apenas seguros,
mas também salvam vidas.
Opções de Dispositivos. Tradicionalmente, o torniquete foi
projetado a partir de uma gravata dobrada em uma largura de cerca
de 10 cm e enrolada duas vezes em torno da extremidade — o
“cabresto espanhol”. É feito um nó na bandagem, e um bastão de
metal ou de madeira é colocado sobre o nó, sendo feito um segundo
nó. O bastão é torcido até que a hemorragia cesse e é fixado no lu-
gar. Devem ser evitados torniquetes estreitos e em faixa. Torniquetes
mais largos são mais eficazes no controle de sangramentos, uma vez
que eles controlam a hemorragia em uma pressão mais baixa. Há
uma relação inversa entre a largura do torniquete e a pressão neces-
sária para ocluir o fluxo arterial. Uma faixa muito estreita também
tem maior probabilidade de causar danos às artérias e aos nervos
superficiais. O manguito do aparelho de pressão representa outra
alternativa e pode ser usado como torniquete.
Local de Aplicação. O torniquete deve ser aplicado imediata-
mente proximal ao ferimento hemorrágico. Tradicionalmente, os
torniquetes não eram colocados distalmente com relação ao joelho
ou ao cotovelo por causa do risco de lesar mais nervos e vasos su-
perficiais. Isso, no entanto, tem a desvantagem de que mais tecido do
membro fica isquêmico, especialmente se o ferimento for próximo
do punho ou do tornozelo. Uma vez aplicado, o local do torniquete
não deve ser coberto para que possa ser monitorado quanto à recor-
rência de hemorragia.
Força da Aplicação. O torniquete deve ser apertado o sufici-
ente para bloquear o fluxo arterial. Um torniquete que oclua apenas a
saída do fluxo venoso do membro irá, na verdade, aumentar a he-
morragia causada pelo ferimento. Há uma relação direta entre a
intensidade da pressão necessária para controlar a hemorragia e o
tamanho do membro. Dessa forma, na média, o torniquete terá que
ser colocado mais apertado na perna para se controlar a hemorragia
do que no braço.
Limite de Tempo. Para minimizar o dano tecidual, muitos es-
pecialistas recomendam o afrouxamento do torniquete para que haja
perfusão do tecido distal ao dispositivo. Uma vez que ainda não
houve o controle do sangramento, essa prática pode resultar no au-
mento da hemorragia e no risco de uma hemorragia mortal. Torni-
quetes arteriais podem ser usados com segurança por até 120 a 150
minutos na sala de cirurgia, sem lesões nervosas ou musculares
significantes. Até mesmo em ambientes suburbanos e rurais, muitas
vezes o tempo de transporte do paciente até o hospital é bem menor
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque
Quadro 13-1: Protocolo para Aplicação de Torniquete
1. Tentativas de controle da hemorragia por pressão direta
ou com curativo compressivo não obtiveram sucesso.
2. Aplica-se um torniquete, seja com o manguito do apare-
lho de pressão ou o torniquete em “cabresto espanhol” na
extremidade, imediatamente proximal ao local de origem
do sangramento.
3. O torniquete é aplicado até que a hemorragia pare, e,
então, é fixado no lugar.
4. A hora em que o torniquete foi aplicado é escrita em um
pedaço de esparadrapo, que é colocado no torniquete (“'TQ
21:45” indica que o torniquete foi aplicado às 9:25 da noi-
te).
5. O torniquete deve ficar descoberto para que o local pos-
sa ser monitorado quanto a uma recidiva do sangramento.
6. Idealmente, o paciente deve ser transportado para um
hospital com instalações cirúrgicas.
do que esse período. Em geral, um torniquete colocado no atendi-
mento pré-hospitalar deve permanecer até que o paciente chegue ao
local do tratamento definitivo no hospital mais próximo. Uma exce-
ção potencial a esse princípio é em situações de transporte demorado
(veja discussão mais à frente).
Caso seja necessária a aplicação de um torniquete, pro-
vavelmente o paciente precisará de uma cirurgia de emergência para
controlar a hemorragia. Dessa forma, o hospital que for receber esse
paciente deve ter instalações cirúrgicas. O Quadro 13-1 fornece uma
amostra de protocolo para aplicação de torniquete.
5.2. Hemorragia Interna
Para suspeitar que a vítima esteja com hemorragia interna, é
fundamental conhecer o mecanismo de lesão. Os traumas contusos
são as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trânsi-
to, quedas, chutes e explosões). Se existe essa suspeita, o socorrista
deve rapidamente expor o abdome do paciente para inspecionar e
palpar procurando sinais de lesão e rigidez abdominal. Deve tam-
bém palpar a pelve porque fraturas pélvicas são fonte de grande
sangramento intra-abdominal.
Outros sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna:
fratura de ossos longos (braços ou coxa), área de equimose em tórax
e abdome, ferida penetrante em crânio, tórax ou abdome.
Deve-se lembrar, também, do sangramento interno nos locais
de fratura. A manipulação de uma extremidade lesada sem o devido
cuidado pode não só transformar uma fratura fechada em fratura
exposta, como também aumentar muito o sangramento interno das
extremidades ósseas, do tecido muscular adjacente ou de vasos lesa-
dos. Todas as extremidades com suspeita de fratura devem ser imo-
bilizadas, num esforço para minimizar a hemorragia. Deve gastar-se
algum tempo para imobilizar separadamente as diversas fraturas, se
o paciente não apresentar evidência de lesões com risco de morte.
Contudo, se o exame primário mostrar que a vítima corre risco de
morrer, ele deve ser rapidamente imobilizado em prancha rígida,
imobilizando-se, assim todas as extremidades de uma forma anatô-
mica, e transportado para o hospital. Para pacientes com choque
descompensado (hipotensão) e suspeita de hemorragia intra-
135
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
abdominal ou uma suspeita de fratura pélvica, a PASG pode tampo-
nar a hemorragia interna, como detalhado mais adiante.
O tratamento definitivo de hemorragia interna é cirúrgico. No
ambiente pré-hospitalar, é fundamental garantir a respiração da víti-
ma e administrar oxigênio em altas concentrações durante o trans-
porte.
Resumindo, para se detectar hemorragia interna, deve-se co-
nhecer o mecanismo de lesão, observar lesões que possam provocar
sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e
sintomas que a vítima apresentar.
6. CHOQUE
Embora o choque em consequência de trauma seja reconheci-
do há mais de três séculos, as definições, em 1872, de Samuel Gross
como “um desarranjo grosseiro da maquinaria da vida”, e de John
Collins como “uma pausa momentânea no ato da morte”, enfatizam
seu papel central contínuo como causa importante de morbidade e
mortalidade no paciente traumatizado. Um diagnóstico imediato, as
manobras de reanimação e o tratamento definitivo são fatores essen-
ciais para a determinação do prognóstico de um paciente após cho-
que causado por trauma. O socorrista enfrenta desafios importantes
em todas essas ações essenciais para o tratamento do choque. Para
aumentar a sobrevida após o choque, é essencial uma compreensão
exata da sua definição, da fisiopatologia e das características clínicas.
7. DEFINIÇÃO DE CHOQUE
Embora tenha muitas definições, o choque é quase sempre
considerado um estado de hipoperfusão celular generalizada no qual
a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender as
necessidades metabólicas. Com base nessa definição, o choque pode
ser classificado em termos dos determinantes da perfusão e oxigena-
ção celulares. De maneira objetiva, podemos afirmar que o choque é
a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter sufi-
ciente sangue circulando para todos os órgãos do corpo.
Trata-se de uma condição de extrema gravidade, cuja identifi-
cação e atendimento fazem parte da abordagem primária da vítima.
Uma vez que o estado de choque atinja certo nível de severidade, o
paciente não será salvo. Todo esforço deverá ser feito pela equipe de
socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessá-
rias e transportando a vítima rapidamente ao tratamento definitivo
no hospital.
Vítima de trauma que recebe o tratamento definitivo no
hospital até uma hora após sofrer a lesão tem maior chance de
sobrevida.
8. CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE
Como já visto, o aparelho cardiovascular é responsável por
transportar oxigênio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e
eliminar gás carbônico e resíduos resultantes do processo de nutrição
celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema circula-
tório retira oxigênio dos pulmões, nutrientes do intestino e fígado e
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
136 Diretoria de Ensino e Instrução
os leva para todas as células do organismo. Depois disso, retira o gás
carbônico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os
para os órgãos responsáveis pela excreção (pulmões, rins, fígado
etc.). A esse processo, que ocorre em nível de capilares, dá-se o no-
me de perfusão tecidual.
Os determinantes principais desse processo são: o coração
(que atua como a bomba ou o motor do sistema), o volume de líqui-
dos (que atua como o fluido hidráulico), os vasos sanguíneos (que
servem como os condutos ou encanamentos) e, finalmente, as célu-
las do corpo. Com base nesses componentes do sistema de perfusão,
o choque pode ser classificado nas seguintes categorias:
1) Hipovolêmico, essencialmente hemorrágico no paciente
traumatizado, relacionado com a perda de volume sanguíneo circu-
lante. É a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.
2) Distributivo (ou vasogênico), relacionado com as alterações
do tônus vascular decorrentes de várias causas diferentes.
3) Cardiogênico, relacionado com a interferência na função de
bombeamento do coração.
Com a diminuição de perfusão tecidual, os órgãos terão sua
função prejudicada basicamente pela falta de oxigênio, nutrientes e
acúmulo de resíduos. A falha na circulação cerebral leva à diminui-
ção do nível de consciência da vítima, os rins diminuem o débito
urinário e o coração aumenta a frequência de batimentos, num esfor-
ço para manter o fluxo de sangue para órgãos vitais; com o agrava-
mento do choque, o músculo cardíaco comprometido desenvolve
bradicardia e parada cardíaca.
A hemorragia é, sem dúvida, a causa mais comum de choque
no paciente traumatizado, e a conduta mais segura diante de um
paciente traumatizado em choque é considerar a causa do choque
como sendo hemorrágica, até prova em contrário.
Resumindo, o choque pode estar relacionado a:
1. CORAÇÃO — falha de bomba;
2. SANGUE — perda de sangue ou plasma;
3. DILATAÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS — capa-
cidade do sistema circulatório muito maior que o volume
de sangue disponível para enchê-lo.
9. TIPOS DE CHOQUE
9.1. Choque Hipovolêmico
Quando ocorre perda aguda de sangue em virtude de desidra-
tação (perda de plasma) ou de hemorragia (perda de plasma e hemá-
cias), há desequilíbrio entre o volume de líquido e o tamanho do
continente. O continente continua com o seu tamanho normal, mas o
volume de líquido é diminuído. O choque hipovolêmico é a causa
mais comum de choque no pré-hospitalar e a perda de sangue é, de
longe, a causa mais comum de choque na vítima traumatizada.
Quando ocorre perda de sangue da circulação, o coração é
estimulado a aumentar o débito cardíaco com aumento da força e da
frequência das contrações, pela liberação de adrenalina das glându-
las supra-renais. O sistema nervoso simpático libera noradrenalina
que desencadeia a constrição dos vasos sanguíneos, o que reduz o
tamanho do continente, tornando-o mais proporcional à quantidade

de líquido remanescente. A vasoconstrição resulta no fechamento
dos capilares periféricos, como vimos anteriormente, e, em nível
celular, provoca a mudança no metabolismo de aeróbio para anaeró-
bio.
Esses mecanismos compensatórios de defesa funcionam bem
até determinado ponto. Quando os mecanismos de defesa não con-
seguem compensar a redução de volume, a pressão arterial do paci-
ente começa a cair. A queda da pressão arterial marca a mudança do
choque compensado para o choque descompensado — um sinal de
risco iminente de morte. Uma vítima que apresenta sinais de com-
pensação não “vai entrar em choque”, ele já está em choque. A me-
nos que seja feita reanimação agressiva, o paciente que passa para a
fase de choque descompensado tem apenas mais um degrau de de-
clínio: a morte.
9.1.1. Choque Hemorrágico
O choque hemorrágico (choque hipovolêmico decorrente da
perda de sangue) pode ser dividido em quatro classes, dependendo
da gravidade da hemorragia (Tabela 13-1):
1. A hemorragia classe I representa uma perda de até 15% do
volume sanguíneo no adulto (até 750 ml). Este estágio tem poucas
manifestações clínicas. A taquicardia geralmente é mínima, e não
ocorrem alterações mensuráveis da pressão arterial, da pressão de
pulso ou da frequência ventilatória. A maior parte dos pacientes
sadios que apresenta essa perda de sangue apenas requer reanimação
intravenosa com fluidos, desde que não ocorra mais perda sanguí-
nea. Os mecanismos de compensação do organismo restauram o
volume intravascular.
2. A hemorragia classe II representa uma perda de 15 a 30%
do volume sanguíneo (750 a 1.500 ml). A maioria dos adultos con-
segue compensar essa perda de sangue ativando o sistema nervoso
simpático e mantendo a pressão arterial. Os achados clínicos inclu-
em aumento da frequência ventilatória, taquicardia e diminuição da
pressão de pulso. Com frequência, o paciente demonstra ansiedade
ou medo. O débito urinário apresenta discreta queda, ficando, no
adulto, entre 20 e 30 ml/hora. Eventualmente, esses pacientes podem
precisar de transfusão de sangue, mas a maioria responde bem à
reposição com cristalóides.
Tabela 13-1: Classificações do Choque Hemorrágico.
Classe I
Quantidade de sangue perdido < 750 ml
(% do volume total de sangue) (< 15%)
Frequência cardíaca (bpm) Normal ou pouco
aumentada
Frequência ventilatória (mrpm) Normal
Pressão arterial sistólica (mmHg) Normal
Débito urinário (ml/hora) Normal
Modificado do American College of Surgeons Committee: Advanced trauma life support for doctors, student course manual, 7ª edição, Chigago, 2004, ACS.
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Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque
3. A hemorragia classe III representa uma perda de 30 a 40%
do volume sanguíneo (1.500 a 2.000 ml). Quando a perda de sangue
atinge este nível, a maioria dos pacientes não consegue compensar a
perda de volume, e ocorre hipotensão. Ficam evidentes os sinais
clássicos de choque, que incluem taquicardia (frequência cardíaca >
120 bpm), taquipnéia (frequência ventilatória de 30 a 40 mrpm) e
ansiedade ou confusão acentuadas. O débito urinário cai para 5 a 15
ml/hora. Muitos desses pacientes necessitam de transfusão de san-
gue e intervenção cirúrgica para reanimação.
4. A hemorragia classe IV representa uma perda de mais de
40% do volume sanguíneo (mais de 2.000 ml). Este estágio de cho-
que grave é caracterizado por taquicardia acentuada (frequência
cardíaca > 140 bpm), taquipnéia (frequência ventilatória > 35
mrpm), confusão grave ou letargia e queda acentuada da pressão
arterial sistólica, em geral na faixa de 60 mmHg. Na realidade, esses
pacientes têm apenas poucos minutos de vida. A sobrevida depende
do controle imediato da hemorragia (cirurgia se a hemorragia for
interna) e de reanimação agressiva, incluindo transfusão de sangue.
O tratamento definitivo da falência de volume consiste em
parar a perda e repor o líquido perdido. Um paciente desidratado
precisa de reposição volêmica com água e sal, enquanto o paciente
traumatizado que perdeu sangue precisa de reposição sanguínea e de
ter a fonte de sangramento controlada. A desidratação leve a mode-
rada pode ser tratada com uma solução de eletrólitos que pode ser
bebida pelo paciente consciente. Um paciente inconsciente ou muito
desidratado deve receber reposição por via intravenosa. Como a
reposição de sangue geralmente não é possível no pré-hospitalar,
principalmente no suporte básico de vida, os pacientes traumatiza-
dos que perderam sangue devem ser submetidos a medidas para
controle de sangramento externo e ser rapidamente transportados
para um hospital onde seja possível transfundir sangue e realizar
cirurgia de emergência.
A calça pneumática antichoque (PASG) pode ser útil por um
prazo curto no tratamento do choque hemorrágico, por aumentar a
resistência vascular, reduzir o tamanho do continente controlar a
hemorragia intra-abdominal e pélvica. O uso mais importante para a
PASG é o controle da hemorragia intra-abdominal e pélvica em
pacientes com pressão arterial abaixo de 60 mmHg. Contudo, como
a PASG aumenta a pressão arterial, pode causar maior perda de
sangue em locais fora da área comprimida por ela (consulte a seção
“Tratamento” para a discussão adicional sobre PASG).
Classe II Classe III Classe IV
750-1500 ml (15 a 1500 ml-2000 ml > 2000 ml (> 40%)
30%) (30 a 40%)
> 100 > 120 > 140
20-30 30-40 > 35
Normal Diminuída Muito diminuída
20-30 5-15 Mínimo
137
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Tabela 13-2: Sinais Associados aos Tipos de Choque
Sinais Hipovolêmico
Temperatura da pele Fria, pegajosa
Coloração da pele Pálida, cianótica
Pressão arterial Diminuída
Nível de consciência Alterado
Enchimento capilar Retardado
9.2. Choque Distributivo
Ocorre choque distributivo quando o continente vascular au-
menta sem aumento proporcional do volume de líquido. Com rela-
ção ao volume do continente, haverá menos líquido. Isto diminui o
volume que chega ao coração como pré-carga, e o débito cardíaco
cai. Na maioria das vezes, não houve perda de líquido do sistema
vascular. Não se trata de hipovolemia por perda de líquido por he-
morragia, vômitos ou diarréia; o problema é o tamanho do continen-
te. Por este motivo, esta situação às vezes é chamada de hipovolemia
relativa. Embora alguns sinais e sintomas lembrem muito os sinais e
sintomas do choque hipovolêmico, a etiologia das duas situações é
diferente.
No choque distributivo, há diminuição na resistência ao fluxo
por causa do tamanho relativamente maior dos vasos sanguíneos.
Esta diminuição da resistência leva à queda da pressão arterial dias-
tólica. Quando ocorre também diminuição da pré-carga, e conse-
quentemente do débito cardíaco, o resultado final é a queda tanto da
pressão arterial sistólica quanto da diastólica, mas a oxigenação teci-
dual pode continuar adequada.
O choque distributivo pode ser devido à perda do controle do
sistema nervoso autônomo sobre a musculatura lisa que controla o
tamanho dos vasos sanguíneos ou à liberação de substâncias quími-
cas que causam vasodilatação periférica. Essa perda de controle
pode ser devida a trauma de medula espinhal, simples desmaio,
infecções graves ou reações alérgicas. O tratamento do choque dis-
tributivo visa melhorar a oxigenação do sangue e melhorar ou man-
ter o fluxo sanguíneo para o cérebro e os outros órgãos vitais.
9.2.1. Choque Séptico
O choque séptico, que ocorre em pacientes com infecções
graves, é outra situação que cursa com vasodilatação. As citoquinas,
hormônios de ação local produzidos pelos leucócitos em resposta à
infecção, lesam as paredes dos vasos sanguíneos, provocando vaso-
dilatação periférica e extravasamento de líquido dos capilares para o
espaço intersticial. Assim, o choque séptico tem características tanto
do choque distributivo quanto do choque hipovolêmico. Ocorre
diminuição da pré-carga por causa da vaso dilatação e da perda de
líquido e hipotensão, quando o coração não consegue mais compen-
sar. O choque séptico é quase inexistente logo após o trauma; con-
tudo, o socorrista pode ser chamado para cuidar de pacientes trau-
matizados em choque séptico que precisem ser transferidos de hos-
pital ou de pacientes que tiveram lesão do trato gastrointestinal e
demoraram a procurar atendimento médico.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
138 Diretoria de Ensino e Instrução
Neurogênico Séptico Cardiogênico
Quente, seca Fria, pegajosa Fria, pegajosa
Rosada Pálida, cianótica Pálida, cianótica
Diminuída Diminuída Diminuída
Lúcido Alterado Alterado
Normal Retardado Retardado
9.2.2. Choque Neurogênico
O choque neurogênico ocorre quando há lesão da medula no
local de saída dos nervos do sistema nervoso simpático (região tora-
colombar). Por causa da perda da inervação simpática, que controla
a musculatura lisa na parede vascular, os vasos periféricos abaixo do
nível de lesão ficam dilatados. A diminuição acentuada da resistên-
cia vascular sistêmica e a vaso dilatação que ocorre, aumentando o
continente sanguíneo, causam hipovolemia relativa. O paciente não
fica hipovolêmico, mas o volume sanguíneo normal é insuficiente
para encher o continente, que está aumentado.
Tanto o choque hipovolêmico quanto o neurogênico levam à
queda da pressão arterial sistólica. Contudo, os demais sinais vitais
variam muito entre os dois tipos de choque e o tratamento dos dois
também é diferente (tabela 13-2). O choque hipovolêmico é caracte-
rizado por diminuição das pressões sistólica e diastólica e por estrei-
tamento da pressão de pulso. No choque neurogênico também ocor-
re diminuição das pressões sistólica e diastólica, mas a pressão de
pulso é mantida dentro da faixa normal ou elevada. A hipovolemia
faz com que a pele fique fria, úmida, pálida ou cianótica e causa
aumento do tempo de enchimento capilar. No choque neurogênico,
a pele fica quente e seca, principalmente abaixo da área de lesão. No
choque hipovolêmico, o pulso é fraco, fino e rápido. Por causa da
atividade parassimpática sobre o coração, no choque neurogênico
ocorre normalmente bradicardia, em vez de taquicardia, mas o pulso
pode ser fraco. A hipovolemia leva ao rebaixamento do nível de
consciência ou, pelo menos, à ansiedade e, muitas vezes, à agitação.
Se não tiver lesão cerebral traumática, a vítima com choque neuro-
gênico fica alerta, orientado e lúcido na posição supina (quadro 13-
2).
Os pacientes com choque neurogênico podem ter lesões asso-
ciadas que levem à hemorragia intensa. Por isso, um paciente com
Quadro 13-2: Choque Neurogênico versus Choque Medular
Como vimos neste capítulo, o termo choque neurogênico refere-se a
um desarranjo do sistema nervoso simpático, normalmente em con-
sequência de lesão medular, que produz dilatação acentuada das
artérias periféricas. Se não tratado, pode levar ao comprometimento
da perfusão tecidual. Essa condição não deve ser confundida com
choque medular, um termo que se refere à perda temporária da
função sensitiva e motora causada por lesão medular. Dessa forma,
o choque medular indica que a medula foi lesada (sofreu um
“choque”) e não está funcionando adequadamente. Para sermos
precisos, o choque medular não representa um defeito na perfusão
dos órgãos ou dos tecidos. O socorrista deve estar ciente de que
tanto o choque neurogênico quanto o choque medular podem ocor-
rer simultaneamente no mesmo paciente.

choque neurogênico e sinais de hipovolemia, corno a taquicardia,
deve receber tratamento adequado.
9.2.3. Choque Psicogênico
O choque psicogênico é mediado pelo sistema nervoso pa-
rassimpático. A estimulação do décimo nervo craniano (o vago)
provoca bradicardia. O aumento da atividade parassimpática tam-
bém pode levar à vasodilatação periférica e hipotensão transitórias.
Se a bradicardia e a vaso dilatação forem suficientemente acentua-
das, o débito cardíaco cai muito, causando insuficiência do fluxo
sanguíneo cerebral. Quando o paciente perde a consciência, dizemos
que ocorre uma síncope vasovagal (desmaio). No choque psicogêni-
co, os períodos de bradicardia e vasodilatação geralmente duram
apenas minutos, enquanto no choque neurogênico podem durar até
vários dias. No choque psicogênico, os pacientes recuperam rapida-
mente a pressão arterial normal quando colocados na posição hori-
zontal. Por causa do seu caráter autolimitado, é improvável que um
episódio vasovagal leve ao “choque”, e o organismo rapidamente se
recupera antes que ocorra comprometimento significativo da perfu-
são sistêmica.
9.3. Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico, ou falha na atividade de bombeamen-
to do coração, resulta de causas que podem ser classificadas como
intrínsecas (resultado de lesão direta do próprio coração) ou extrínse-
cas (relacionadas com problema fora do coração).
9.3.1. Causas Intrínsecas
Lesão do Músculo Cardíaco. Qualquer processo que cause
fraqueza do músculo cardíaco afetará o débito cardíaco. A lesão
pode resultar da interrupção aguda do fluxo sanguíneo do próprio
coração (como no infarto do miocárdio decorrente de doença coro-
nariana) ou de lesão direta do músculo cardíaco (como na lesão
contusa de coração). Pode ocorrer um ciclo vicioso — a hipoxigena-
ção leva à diminuição da contratilidade, que resulta em diminuição
do débito cardíaco e, por isso, diminuição da perfusão sistêmica. A
diminuição da perfusão leva à diminuição ainda mais acentuada da
oxigenação, com a manutenção do ciclo. Como ocorre com qual-
quer músculo, o miocárdio não trabalha de forma eficiente quando
sofre lesão ou contusão.
Arritmia. Uma arritmia cardíaca pode afetar a eficiência das
contrações, causando o comprometimento da perfusão sistêmica. A
hipóxia pode levar à isquemia do miocárdio e causar arritmias, como
batimentos prematuros e taquicardia. Dado que o débito cardíaco é
determinado pelo volume sistólico multiplicado pelo número de
contrações por minuto, qualquer arritmia que resulte em diminuição
da frequência das contrações (bradicardia) ou diminua o tempo de
enchimento do ventrículo esquerdo (taquicardia), provocando dimi-
nuição do volume sistólico, afetará o débito cardíaco. A lesão contu-
sa de coração também pode causar arritmias, sendo a mais frequente
a ocorrência de taquicardia leve persistente.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque
Disfunção Valvar. Uma pancada súbita e forte que comprima
o abdome pode lesar as valvas cardíacas. A lesão valvar grave leva à
regurgitação aguda, e uma quantidade significativa de sangue volta
para a câmara da qual acabou de ser bombeado. Esses pacientes
com frequência desenvolvem ICC, que se manifesta por edema
pulmonar e choque cardiogênico.
9.3.2. Causas Extrínsecas
Tamponamento Pericárdico. A presença de líquido no saco
pericárdico não permite que o coração se encha completamente du-
rante a diástole (fase de relaxamento). De acordo com a lei de Star-
ling, o enchimento inadequado leva à diminuição da força de contra-
ção do coração. Nos ferimentos penetrantes de coração, pode entrar
mais sangue no saco pericárdico a cada contração, comprometendo
mais ainda o débito cardíaco. Pode ocorrer rapidamente choque
grave e morte.
Pneumotórax Hipertensivo. O pneumotórax hipertensivo
desvia o mediastino para o lado contrário à lesão. A compressão e a
torção da cava superior e inferior e o aumento da resistência vascular
pulmonar pelo aumento da pressão intratorácica dificultam o retorno
venoso para o coração, o que causa uma queda significativa da pré-
carga. Por causa da queda no seu enchimento, o coração perde a sua
eficiência como bomba e ocorre choque.
10. AVALIAÇÃO
O choque foi definido como perfusão tecidual inadequada
generalizada. Portanto, ao investigar a presença de choque, o socor-
rista busca evidências desse estado de hipoperfusão. No atendimento
pré-hospitalar, isso exige a avaliação de órgãos e sistemas que este-
jam imediatamente acessíveis para tal avaliação. Os sinais de hipo-
perfusão manifestar-se-ão como um funcionamento inadequado
desses órgãos ou sistemas acessíveis. Esses sistemas são o cérebro e
o sistema nervoso central (SNC), o coração e o sistema cardiovascu-
lar, o sistema respiratório, a pele e as extremidades, e os rins. Dessa
forma, os sinais de hipoperfusão incluiriam os seguintes:
 Diminuição do nível de consciência, ansiedade, desorientação,
inquietação, agressividade, comportamento bizarro, náusea e vômi-
to, pupilas dilatadas, olhos vitrificados e sem brilho, sugerindo apre-
ensão e medo (cérebro e SNC).
 Taquicardia, diminuição da pressão sistólica e do pulso, nos
casos graves o pulso torna-se difícil de sentir ou mesmo ausente;
enchimento capilar acima de 2 segundos (coração e sistema cardio-
vascular).
 Respiração rápida e curta, passando a superficial e irregular
com o agravamento do quadro (sistema respiratório).
 Pele fria, úmida, pálida, pegajosa, diaforética ou até mesmo
cianótica, com diminuição do tempo de enchimento capilar, sede,
secura na boca, língua e lábios, fraqueza, tontura, frio, (pele e extre-
midades).
139
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Urna vez que a hemorragia é a causa mais comum de choque
no paciente traumatizado, a abordagem do socorrista deve conside-
rar todos os casos de choque como hemorrágicos, até prova em
contrário. O socorrista primeiro deve pesquisar fontes externas de
hemorragia e controlá-las tão diretamente quanto possível Isso pode
envolver técnicas como a aplicação de curativo compressivo, torni-
quetes ou a imobilização de fraturas de extremidades. Caso não haja
evidências de hemorragia externa, deve-se suspeitar de hemorragia
interna. Embora o tratamento definitivo da hemorragia interna não
seja prático no ambiente pré-hospitalar, a identificação de uma fonte
interna facilitaria ainda mais o processo de transporte rápido até o
centro de tratamento mais próximo. A hemorragia interna pode
ocorrer no tórax, abdome, pelve ou retroperitônio. Evidências de
trauma torácico fechado ou penetrante, com macicez à percussão,
apontam para uma fonte torácica. O socorrista suspeitaria de abdo-
me, pelve e retroperitônio como a fonte de sangramento com evi-
dências de trauma fechado (por exemplo, equimose) ou de trauma
penetrante, distensão ou sensibilidade abdominal, instabilidade pél-
vica, desequilíbrio nas pernas, dor na área pélvica agravada por mo-
vimento e sangramento na área genital.
Caso a avaliação não sugira hemorragia como a causa do cho-
que, deve-se suspeitar de causas não hemorrágicas. Estas incluem
tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo (ambos evi-
dentes por veias do pescoço distendidas, ao contrário do choque
hemorrágico, em que as veias do pescoço estão colapsadas) e cho-
que neurogênico. O socorrista deve suspeitar de diferentes fontes de
choque cardiogênico com trauma fechado ou penetrante do tórax,
arritmias e fontes de choque neurogênico com sinais de trauma me-
dular, bradicardia e extremidades aquecidas. A maioria dessas carac-
terísticas, se não todas, pode ser detectada pelo socorrista perspicaz
que pode determinar a causa do choque e a necessidade de uma
intervenção adequada, quando possível, no próprio local.
A avaliação simultânea é uma parte importante da avaliação
da vítima, uma vez que o socorrista continua a colher e processar
informações de fontes diferentes simultaneamente. Se todos os siste-
mas estiverem funcionando normalmente, nenhum alarme é dispa-
rado.
As condições do paciente que devem ser avaliadas incluem
situação das vias aéreas, ventilação, perfusão, cor e temperatura da
pele, tempo de enchimento capilar e pressão arterial. Elas são apre-
sentadas tanto no contexto do exame primário (inicial) quanto do
exame secundário (histórico e exame físico dirigido).
11. EXAME PRIMÁRIO
Os sinais a seguir caracterizam a necessidade de suspeitar da
presença de lesões com risco de morte:
 Ansiedade leve, que progride para confusão ou alteração do
nível de consciência.
 Taquipnéia leve, que evolui para ventilação rápida e dificulto-
sa.
 Taquicardia leve, que evolui para taquicardia acentuada.
 Pulso radial fraco, que desaparece.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
140 Diretoria de Ensino e Instrução
 Pele pálida ou cianótica.
 Enchimento capilar maior do que dois segundos.
O socorrista deve tratar imediatamente qualquer problema de
vias aéreas, ventilação ou circulação, antes de prosseguir. As etapas
a seguir são descritas em uma ordem sequencial. Contudo, no local,
eles são executados de uma forma mais ou menos simultânea.
11.1. Vias Aéreas
A avaliação deve incluir a permeabilidade das vias aéreas (ver
Capítulo 11).
11.2. Ventilação
Como já vimos, o metabolismo anaeróbio decorrente da di-
minuição da oxigenação celular leva ao aumento da produção de
ácido láctico. Os íons hidrogênio (H+), acumulados por causa da
acidose e da hipóxia, provocam a estimulação do centro respiratório
que aumenta a frequência e a profundidade da ventilação. Assim, a
taquipnéia é frequentemente um dos sinais mais precoces de choque.
No exame primário, não se perde tempo contando a frequência res-
piratória; em vez disso, estima-se se as respirações estão lentas, nor-
mais, rápidas ou muito rápidas. Uma frequência respiratória lenta
associada ao choque em geral indica que o paciente está em choque
profundo e pode estar a apenas alguns segundos de uma parada
cardíaca. Uma frequência respiratória rápida é sempre preocupante e
deve servir como estímulo para pesquisar a causa do choque. Um
paciente que tenta retirar a máscara de oxigênio, sobretudo se estiver
ansioso e agitado, está mostrando mais um sinal de isquemia cere-
bral. Ele tem “fome de ar” e sente necessidade de respirar mais. A
presença de uma máscara sobre o nariz e a boca cria a sensação
psicológica de restrição ventilatória. Esta atitude deve dar ao socor-
rista a dica de que a vítima não está respirando adequadamente, e
que está em hipóxia. A oximetria de pulso confirma esta suspeita.
Qualquer leitura de um oxímetro de pulso abaixo de 95% é preocu-
pante e deve servir como um estímulo para identificar a causa da
hipóxia.
11.3. Circulação
O socorrista deve checar rapidamente os seguintes sinais e
condições vitais, e processar esses dados para fazer uma de-
terminação rápida inicial do estado de perfusão e volume da vítima:
Hemorragia. A avaliação da circulação deve começar com
uma procura rápida de sangramento externo significativo. Na pre-
sença de hemorragia continuada, o esforço para restaurar a perfusão
não terá efeito. O paciente pode perder uma quantidade significativa
de sangue por ferimentos de couro cabeludo, devido à grande quan-
tidade de vasos sanguíneos na cabeça, e por ferimentos penetrantes
que lesem grandes vasos (vasos subclávios, axilares, braquiais, radi-
ais, ulnares, carótidas, vasos femorais ou poplíteos).

Pulso. O próximo aspecto importante para a avaliação da per-
fusão é o pulso. A avaliação inicial do pulso determina se ele está
presente na artéria que se está examinando. Em geral, o desapareci-
mento do pulso radial indica hipovolemia grave ou lesão vascular do
braço, particularmente se os pulsos centrais, como o carotídeo ou o
femoral, forem fracos, filiformes e muito acelerados. Se o pulso for
palpável, seu caráter e sua força devem, então, ser examinados:
 O pulso é forte ou fraco e filiforme?
 Está normal, muito rápido ou muito lento?
 É regular ou irregular?
Embora muitos profissionais envolvidos no atendimento de
pacientes traumatizados se concentrem na pressão arterial, não se
deve perder um tempo precioso durante o exame primário para se
medir a pressão arterial. Podem ser obtidas informações importantes
a partir da frequência e das características do pulso radial. Em uma
série de pacientes traumatizados, um pulso radial caracterizado por
socorristas como “fraco” estava associado a uma pressão arterial que
em média era 26 mmHg mais baixa do que a de um pulso conside-
rado “normal”. Principalmente, pacientes traumatizados com um
pulso radial fraco apresentaram uma probabilidade 15 vezes maior
de morrer do que os com um pulso normal. Embora seja geralmente
obtida no início do exame secundário, a pressão arterial pode ser
palpada ou auscultada mais cedo na avaliação, caso haja assistência
suficiente, ou logo após o término do exame primário e quando as
condições potencialmente fatais estiverem sendo tratadas durante o
transporte.
Nível de Consciência. A seguir, é avaliado o nível de consci-
ência da vítima. O estado mental é geralmente considerado parte da
avaliação neurológica, mas um estado mental alterado pode repre-
sentar um déficit da perfusão cerebral. Um paciente ansioso, agressi-
vo, deve ser considerado como tendo isquemia cerebral e metabolis-
mo anaeróbico, até que outra causa seja identificada. A overdose de
drogas e de álcool e a contusão cerebral são condições que não po-
dem ser tratadas rapidamente, mas a isquemia cerebral pode. Portan-
to, todos os pacientes nos quais possa haver isquemia devem ser
tratados como se ela estivesse presente.
Coloração da Pele. A pele rosada indica que a vítima está
bem oxigenada, sem metabolismo anaeróbio. A pele azulada
(cianótica) ou rendilhada indica hemoglobina não oxigenada e falta
de oxigenação periférica adequada. A pele pálida, rendilhada ou
cianótica tem fluxo sanguíneo inadequado, que pode resultar de uma
das três causas:
1. Vasoconstrição periférica (mais frequentemente associada à
hipovolemia).
2. Diminuição do número de hemácias (anemia aguda).
3. Interrupção do fluxo sanguíneo para aquela região do orga-
nismo, como pode ocorrer em fraturas.
A palidez cutânea pode ser um achado localizado ou genera-
lizado com diferentes implicações. Outros achados, como taquicar-
dia, devem ser usados para esclarecer essas diferenças e determinar
se a palidez cutânea é uma condição localizada, regional ou sistêmi-
ca. Além disso, pode não haver cianose em paciente hipóxicos que
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque
perderam um número significativo de suas hemácias por hemorragi-
a. Em pacientes de pele escura, a cianose pode ser observada nos
lábios e gengivas e na palma das mãos.
Temperatura da Pele. À medida que o organismo desvia
sangue da pele para partes mais importantes do organismo, a tempe-
ratura da pele cai. Uma pele fria ao toque indica perfusão cutânea
diminuída e diminuição da produção de energia e, portanto, choque.
Devem-se tomar medidas para preservar a temperatura corpórea do
paciente, já que uma quantidade significativa de calor pode ser per-
dida durante a fase de avaliação.
Um bom sinal de reanimação adequada pode ser um hálux
quente, seco e rosado. As condições ambientais no momento do
teste podem afetar o resultado.
Tempo de Enchimento Capilar. A capacidade do sistema
cardiovascular de encher os capilares depois que o sangue foi deles
“removido” representa um sistema importante de suporte. A análise
do nível de função deste sistema de suporte, comprimindo os capila-
res para remover todo o sangue, e depois medindo o tempo de reen-
chimento, dará ao socorrista uma idéia da perfusão do leito capilar
que está sendo avaliado. Em geral, o organismo desvia primeiro a
circulação das partes mais distais do corpo e restaura a circulação
nesses locais por último. A avaliação do leito ungueal do hálux ou
do polegar dá a indicação mais precoce possível de que pode estar
ocorrendo hipoperfusão. Além disso, dá ao socorrista uma boa indi-
cação de quando a reanimação está completa. Contudo, corno acon-
tece com muitos outros sinais que o paciente pode apresentar, diver-
sas condições, tanto ambientais quanto fisiológicas, podem alterar os
resultados. O teste do enchimento capilar avalia o tempo necessário
para reperfundir a pele e, por isso, é uma medida indireta da perfusão
naquela parte do corpo. Não é diagnóstico de nenhuma doença ou
lesão específica.
Recentemente, foi descrito que o enchimento capilar não é um
bom teste para avaliar o choque. Na realidade, não se trata de um
teste para avaliar o choque, mas a perfusão do leito capilar. A inter-
rupção do fluxo arterial decorrente de fratura ou lesão vascular por
ferimento de arma de fogo, a hipotermia e mesmo a aterosclerose
são condições que pioram a perfusão, e o tempo de enchimento
capilar pode estar aumentado. Uma outra causa de aumento do tem-
po de enchimento capilar é a diminuição do débito cardíaco por
hipovolemia. Trata-se de um sinal diagnóstico útil que pode ajudar o
socorrista a avaliar a reanimação.
12. ESTADO NEUROLÓGICO
Um sistema que pode ser prontamente avaliado no local é a
função cerebral. Na vítima traumatizada, pelo menos cinco condi-
ções podem levar à alteração do nível de consciência ou de compor-
tamento (o paciente pode ficar combativo ou agitado):
1. Hipóxia;
2. Choque com alteração da perfusão cerebral;
3. Lesão cerebral traumática;
4. Intoxicação por álcool ou outras drogas;
5. Alterações metabólicas, como diabetes, convulsão ou e-
clâmpsia.
141
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Dessas cinco, a mais fácil de tratar — e a única que pode ma-
tar rapidamente a vítima se não for tratada — é a hipóxia. Toda víti-
ma com alteração do nível de consciência deve ser tratada como se a
causa fosse a diminuição da oxigenação cerebral. A alteração do
nível de consciência, via de regra, é um dos primeiros sinais obser-
vados no choque.
A lesão cerebral pode ser considerada primária (causada por
trauma direto ao tecido cerebral) ou secundária (causada pelos efei-
tos de hipóxia, hipoperfusão, etc.). Não há tratamento eficaz no aten-
dimento pré-hospitalar para a lesão cerebral primária, mas a lesão
cerebral secundária pode, essencialmente, ser evitada mantendo-se a
oxigenação e a perfusão.
A função cerebral diminui à medida que caem a perfusão e a
oxigenação e se instala a isquemia. Esta diminuição da função passa
por diversas etapas à medida que diferentes partes do cérebro vão
sendo afetadas. Ansiedade e agitação geralmente são os primeiros
sinais, seguidos por pensamento lento e por diminuição das funções
motora e sensitiva. O nível de função cerebral é um sinal de choque
importante e mensurável no pré-hospitalar. Um paciente agitado,
combativo, ansioso ou com nível de consciência rebaixado deve ser
tratado como tendo hipóxia e hipoperfusão cerebrais, até que se ache
outra causa para essas alterações. Hipoperfusão e hipóxia cerebrais
frequentemente acompanham a lesão cerebral e pioram ainda mais o
prognóstico a longo prazo. Mesmo breves períodos de hipóxia e
choque podem piorar a lesão cerebral inicial e o prognóstico da víti-
ma.
13. EXPOSIÇÃO DO CORPO/AMBIENTE
O socorrista deve expor partes do corpo do paciente caso sus-
peite de sangramentos externos, ou em busca de pistas que possam
indicar hemorragia interna. A possibilidade de hipotermia também
deve ser considerada.
14. EXAME SECUNDÁRIO
14.1. Sinais Vitais
A aferição de um conjunto preciso de sinais vitais é uma das
primeiras etapas realizadas pelo socorrista no exame secundário ou,
após reavaliar o exame primário, quando há alguns minutos disponí-
veis durante o transporte.
Frequência Ventilatória. Uma frequência de 20 a 30 mrpm é
limítrofe e indica a necessidade de suplementação de oxigênio. Uma
frequência acima de 30 mrpm indica choque avançado e necessida-
de de ventilação assistida, pois, em geral, está associada à diminui-
ção do volume corrente. Ambas obrigam a procurar possíveis causas
de perfusão inadequada.
Pulso. No exame secundário, a frequência do pulso deve ser
avaliada com mais precisão. No adulto, a faixa normal para o pulso é
de 60 a 100 bpm. Se a frequência estiver abaixo destes valores, exce-
to em indivíduos atléticos, deve-se suspeitar de isquemia de miocár-
dio ou de uma situação patológica tal como bloqueio completo de
ramo. Um pulso na faixa de 100 a 120 bpm indica que a vítima está
em fase inicial de choque, com uma resposta cardíaca inicial tenden-
do à taquicardia. Um pulso acima de 120 bpm é um sinal definitivo
de choque, a menos que seja devido à dor ou medo, e um pulso
acima de 140 bpm é considerado extremamente crítico e quase ter-
minal.
Pressão Arterial. A pressão arterial é um dos sinais menos
sensíveis de choque. Ela não começa a cair até que a vítima esteja
profundamente hipovolêmica (devido à perda de líquido ou à hipo-
volemia relativa por aumento do continente). Nos pacientes previa-
mente sadios, é necessário que haja perda superior a 30% do volume
sanguíneo antes que ocorra falência dos mecanismos de compensa-
ção e a pressão arterial caia abaixo de 90 mmHg. Por este motivo, a
frequência ventilatória, a frequência e as características do pulso, o
tempo de enchimento capilar e o nível de consciência são indicado-
res mais sensíveis de hipovolemia do que a pressão arterial.
Quando a pressão arterial da vítima começa a cair, a situação é
crítica e é necessária uma intervenção rápida. No pré-hospitalar, um
paciente que é encontrado hipotenso já perdeu uma quantidade sig-
nificativa de sangue. A presença de hipotensão pode significar que o
socorrista não observou os sinais iniciais de choque.
A gravidade da situação e a intervenção apropriada variam,
dependendo da etiologia. Por exemplo, pressão arterial baixa associ-
ada a choque neurogênico está longe de ser tão grave quanto pressão
arterial baixa devida a choque hipovolêmico. A Tabela 13-3 mostra
os sinais usados para avaliar o choque hipovolêmico compensado e
descompensado.
Uma cilada importante que deve ser evitada é considerar pres-
são arterial sistólica como sinônimo de débito cardíaco e de perfusão
tecidual. Como enfatizado neste capítulo, é necessária uma perda
significativa de sangue antes que a vítima apresente hipotensão
(hemorragia Classe III). Assim, quando perdem de 15 a 30% de seu
volume sanguíneo, as vítimas apresentam diminuição do débito
cardíaco e oxigenação tecidual inadequada, apesar de terem pressão
arterial sistólica normal.

Tabela 13-3: Avaliação do Choque Hipovolêmico Compensado e Descompensado.

Sinal Vital Compensado Descompensado
Pulso Aumentado; taquicardia Muito aumentado; taquicardia acentuada que pode evoluir para bradicardia
Pele Pálida, fria e úmida Pálida, fria e cérea
Pressão arterial Normal Baixa
Nível de consciência Inalterado Alterado, indo da desorientação ao coma
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142 Diretoria de Ensino e Instrução

Um aspecto importante que o socorrista deve lembrar na avali-
ação de vítimas com trauma múltiplo é que as lesões de crânio não
causam hipotensão até que o cerebelo comece a herniar através da
incisura e do forame magno. Por isso, se um paciente com trauma de
crânio estiver hipotenso, o socorrista deve admitir que essa condição
é devida à hipovolemia (geralmente perda de sangue) causada por
outras lesões, e não ao trauma de crânio. Crianças muito pequenas
(menos de seis meses) são exceção a esta regra, uma vez que podem
apresentar choque hipovolêmico por sangramento intracraniano, por
terem suturas e fontanelas ainda abertas.
Lesões Musculoesqueléticas. As fraturas podem causar he-
morragia interna significativa (Tabela 13-4). As fraturas de fêmur e
de pelve são as mais preocupantes. Uma fratura de fêmur isolada
pode levar à perda de até 2 a 4 unidades de sangue (1000 a 2000 ml)
para a coxa. Essa lesão, sozinha, pode provocar perda de 30% a 40%
do volume sanguíneo de um adulto, resultando em choque hipovolê-
mico descompensado. As fraturas de pelve, em particular as decor-
rentes de quedas significativas ou de esmagamento, podem associar-
se à hemorragia interna maciça para o espaço retroperitoneal. Even-
tualmente, uma vítima de trauma fechado pode ter múltiplas fraturas
e choque Classe III ou IV, sem evidência de hemorragia interna,
hemotórax, sangramento intra-abdominal ou fratura de pelve. Por
exemplo, um adulto atropelado que tenha fratura de quatro arcos
costais, de úmero, de fêmur e fratura bilateral de tíbia e fíbula pode
ter hemorragia interna de 3000 a 5500 ml. Esta perda potencial de
sangue é suficiente para que a pessoa morra de choque, se não for
feito o diagnóstico e o tratamento adequado.
15. FATORES DE CONFUSÃO
Numerosos fatores podem confundir a avaliação dos sinais de
choque que o paciente pode apresentar.
15.1. Idade
Pacientes nos extremos de idade, particularmente os muito
novos (recém-nascidos) e os muito idosos, têm menor capacidade de
compensar a perda aguda de sangue e outros estados de choque. Por
isso, um trauma relativamente pequeno pode fazer com que esses
pacientes tenham choque descompensado. Por sua vez, as crianças
maiores e os adultos jovens têm uma capacidade fantástica de com-
Tabela 13-4: Perda Sanguínea Interna Apropriada
Associada às Fraturas
Tipo de Fratura Perda sanguínea aproximada (ml)
Costela 125
Rádio ou ulna 250-500
Úmero 500-750
Tíbia ou fíbula 500-1000
Fêmur 1000-2000
Bacia 1000-maciça
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque
pensar a perda de sangue e podem parecer relativamente normais
em uma avaliação rápida. Uma avaliação mais cuidadosa pode reve-
lar sinais sutis de choque, como discreta taquicardia e taquipnéia,
pele pálida com retardo do enchimento capilar e ansiedade. Por cau-
sa da sua grande capacidade de compensação, uma criança em cho-
que descompensado representa uma verdadeira emergência. Os
idosos estão mais sujeitos a determinadas complicações do choque
prolongado, como a insuficiência renal aguda.
15.2. Atletas
Atletas bem condicionados frequentemente têm aumento da
capacidade de compensação. Muitos têm frequência cardíaca de
repouso na faixa de 40 a 50 bpm. Por isso, uma frequência cardíaca
de 100 a 110 bpm ou a presença de hipotensão em um atleta bem
condicionado podem ser sinais de alerta indicadores de perda signifi-
cativa de sangue.
15.3. Gravidez
Durante a gravidez, o volume sanguíneo pode aumentar até
48%. A frequência e o débito cardíaco também aumentam durante a
gravidez. Por causa disso, a gestante pode não apresentar sinais de
choque até que perca mais de 30% a 35% do seu volume sanguíneo.
Além disso, bem antes de a mãe demonstrar sinais de hipoperfusão,
o feto pode ser afetado, já que a circulação placentária é mais sensí-
vel aos efeitos de vasoconstrição das catecolaminas liberadas em
resposta ao estado de choque. Durante o terceiro trimestre, o útero
gravídico pode comprimir a cava inferior, diminuindo muito o retor-
no venoso e causando hipotensão. A elevação do lado direito da
paciente já imobilizada em prancha rígida pode melhorar essa situa-
ção. Se a gestante permanecer hipotensa apesar dessa manobra, é
sinal de que houve perda de sangue tal que a paciente corre risco de
morte.
15.4. Doenças Preexistentes
Os pacientes portadores de doenças graves, como coronario-
patias e DPOC, têm menor capacidade de compensar a perda de
sangue e o choque. Esses pacientes podem ter angina quando a fre-
quência cardíaca aumenta na tentativa de manter a pressão arterial.
Os pacientes com marca-passo, por sua vez, não conseguem fazer
taquicardia para manter a pressão arterial.
15.5. Uso de Medicamentos
Numerosos medicamentos interferem nos mecanismos de
compensação do organismo. Betabloqueadores e inibidores de ca-
nais de cálcio, utilizados para tratar a hipertensão, podem impedir
que o indivíduo desenvolva taquicardia, que contribuiria para manter
a pressão arterial. Além disso, o uso de antiinflamatórios não-
hormonais, próprios para tratamento de artrite e de dor osteomuscu-
lar, pode interferir na atividade plaquetária e na coagulação sanguí-
nea, levando a aumento do sangramento.
143
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
15.6. Tempo Decorrido entre o Trauma e o Atendimento
Nas situações em que o tempo até o atendimento foi muito
curto, o paciente pode ter hemorragia interna grave, mas não ter
perdido ainda sangue suficiente para que apareçam os sinais de cho-
que (hemorragia Classe III ou IV). Mesmo pacientes com ferimen-
tos penetrantes de aorta, cava e vasos ilíacos podem chegar ao hospi-
tal com pressão arterial normal, se o tempo de resposta, o tempo no
local e o tempo de transporte tiverem sido curtos. Nunca se deve
assumir que não há hemorragia interna só porque o paciente “parece
bem”. Os pacientes devem ser completamente examinados em bus-
ca de sinais mesmo sutis de choque, e deve-se assumir que pode
haver hemorragia interna até que ela seja definitivamente descartada.
Esse é um dos motivos pelos quais é essencial reavaliar continua-
mente o paciente traumatizado.
16. TRATAMENTO
Além de assegurar as vias aéreas e fornecer ventilação para
manter a oxigenação, os objetivos principais do tratamento do cho-
que incluem a identificação da fonte ou causa, o tratamento da causa
tão especificamente quanto possível e o suporte da circulação. No
atendimento pré-hospitalar, a fonte externa de sangramento frequen-
temente pode ser identificada e imediata e diretamente controlada.
As causas internas de choque normalmente não podem ser tratadas
definitivamente no ambiente pré-hospitalar; portanto, a conduta
consiste em transferir o paciente rapidamente para o centro de trata-
mento definitivo, mantendo a circulação da melhor forma possível.
No pré-hospitalar, a reanimação inclui:
 Melhora da oxigenação das hemácias nos pulmões, pela per-
meabilização adequada das vias aéreas.
 Suporte ventilatório com máscara associada a balão dotado de
válvula unidirecional e oferta de alta concentração de oxigênio.
 Controlar a hemorragia externa e interna da melhor forma
possível no ambiente pré-hospitalar. Cada hemácia é importante.
 Melhora da circulação, a fim de facilitar a chegada de hemá-
cias oxigenadas aos tecidos e melhorar a oxigenação nas células.
 Encaminhar a vítima assim que possível ao tratamento defini-
tivo com controle da hemorragia e, em caso de atendimento com o
suporte avançado de vida, reposição das hemácias perdidas.
Se o socorrista não tomar as medidas apropriadas, a vítima
continuará a piorar rapidamente, até alcançar o último estágio da
estabilização: a morte.
Ao decidir sobre que tratamento prestar a um paciente em
choque, quatro perguntas devem ser feitas:
1. Qual a causa do choque desta vítima?
2. Qual o tratamento definitivo para o choque deste paciente?
3. Que local poderá prestar melhor esse tratamento?
4. O que é que pode ser feito para tratar a vítima enquanto é
encaminhada para o tratamento definitivo?
Embora possa ser difícil de responder à primeira pergunta com
um alto grau de acurácia diagnóstica, ter alguma idéia do que está
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
144 Diretoria de Ensino e Instrução
acontecendo com o paciente pode ajudar o socorrista a identificar o
hospital mais qualificado para tratar os problemas da vítima e a deci-
dir o que fazer durante o transporte para melhorar a sua condição.
16.1. Vias Aéreas
Inicialmente, devem ser avaliadas as vias aéreas de todos os
pacientes. Aqueles que devem merecer cuidados imediatos quanto
às vias aéreas são os seguintes, em ordem de importância:
1. Os que não estão respirando.
2. Os que apresentam comprometimento evidente de vias
aéreas.
3. Os que têm frequência ventilatória acima de 20 mrpm.
4. Os que têm respiração ruidosa.
16.2. Ventilação
Com as vias aéreas pérvias, os pacientes em choque ou em
risco de choque (o que inclui quase todas as vítimas traumatizadas)
devem receber oxigênio com FiO2 o mais próximo possível de 1,0
(oxigênio a 100%). Isso só pode ser conseguido com um dispositivo
que tenha um reservatório acoplado e com alto fluxo de oxigênio.
Não pode ser conseguido com cateter nasal ou uma simples máscara
facial. Praticamente todos os traumatizados devem ser monitorados
com oximetria de pulso. Uma vez tratados os problemas mais agu-
dos e estabilizado o paciente, pode-se ir baixando a FiO2, mantendo-
se sempre a saturação em pelo menos 95%.
Se a vítima não estiver respirando, ou se sua respiração não
tiver profundidade e frequência adequadas, o socorrista deve iniciar
de imediato suporte ventilatório com máscara associada a balão
dotado de válvula unidirecional. É importante ter certeza de que o
paciente não está hiperventilado quando as ventilações são assisti-
das, especialmente na vítima com choque hipovolêmico. Uma venti-
lação muito profunda e muito rápida pode produzir alcalose no paci-
ente, o que aumenta a afinidade da hemoglobina por oxigênio, dimi-
nuindo, desse modo, a liberação de oxigênio para os tecidos. Dados
recentes de experimentos animais com a utilização de um modelo de
choque hipovolêmico sugerem que frequências ventilatórias nor-
mais ou maiores em animais com hemorragia até mesmo moderada
prejudicam o funcionamento hemodinâmico, evidenciado por pres-
são arterial sistólica e débito cardíaco diminuídos. O mecanismo
presumido é o aumento da pressão intratorácica, o que dificulta o
retorno venoso ao coração, causando hipotensão.
Para uma vítima adulta, a administração de um volume cor-
rente razoável (350-500 ml) em uma frequência de 10 ventilações/
min é provavelmente suficiente. O monitoramento do CO2 expirado
(ETCO2) pode ser útil, juntamente com a oximetria de pulso, para
manter o paciente eucapnéico (com níveis normais de CO2 arterial).
16.3. Circulação
Os procedimentos atinentes à circulação deverão ser voltados
a garantir a perfusão celular, conforme já descrito na seção 5 deste
capítulo.

16.4. Alterações Neurológicas
Não há intervenções exclusivas e específicas para o estado
mental alterado que ocorre no paciente em choque. Se o estado neu-
rológico anormal da vítima for causado por hipóxia cerebral e perfu-
são deficiente, os esforços para restaurar a perfusão por todo o corpo
devem produzir uma melhora do estado mental. Na avaliação do
prognóstico de um paciente após lesão cerebral traumática, o escore
inicial na escala de coma de Glasgow é tipicamente considerado
aquele feito após reanimação adequada e restauração da perfusão
cerebral. A avaliação do escore da escala de coma de Glasgow
quando a vítima ainda está em choque pode induzir a um prognósti-
co excessivamente ruim.
16.5. Exposição e Controle do Ambiente
É importante manter a temperatura corpórea do paciente den-
tro do normal. A hipotermia provoca disfunção cardíaca, coagulopa-
tia, hipercalemia, vasoconstrição e uma série de outros problemas
que afetam negativamente a possibilidade de sobrevida da vítima.
Embora o frio seja útil na preservação dos tecidos por um curto perí-
odo de tempo, a queda de temperatura deve ser muito rápida e até
níveis muito baixos para ser protetora. Isso é inaceitável no paciente
em choque.
No pré-hospitalar, pode ser muito difícil aumentar a tempera-
tura central uma vez instalada a hipotermia, por isso, devem ser
tomadas todas as medidas possíveis já no local para preservar a nor-
motermia. A temperatura de uma vítima diminui em decorrência da
diminuição de produção de energia e da perda de calor para o ambi-
ente. Uma vez exposto e examinado, o paciente deve ser protegido
contra hipotermia, e a temperatura de seu corpo deve ser mantida.
Devem ser retiradas as roupas molhadas, incluindo as ensopadas de
sangue, porque a roupa molhada aumenta a perda de calor. A vítima
deve ser coberta com cobertores aquecidos. Uma alternativa é cobrir
o paciente com plásticos, como sacos de lixo de plástico grosso e
pesado. São baratos, fáceis de estocar, descartáveis e efetivos em
reter calor. O uso de oxigênio úmido aquecido, se possível, pode
ajudar a manter a temperatura do organismo.
Uma vez avaliada e imobilizada, a vítima em choque deve ser
levada para o compartimento aquecido da unidade de resgate. O
ideal é que o compartimento da ambulância seja mantido a 29ºC ou
mais durante o transporte de pacientes graves. A taxa de perda de
calor para um ambiente frio é muito elevada. As condições devem
ser as ideais para a vítima, não para os socorristas, porque o paciente
é a pessoa mais importante em qualquer emergência.
16.6. Transporte da Vítima
Um paciente em choque hemorrágico grave precisa de trans-
fusão de sangue e um cirurgião com acesso a um centro cirúrgico.
Como no suporte básico de vida nenhum dos dois está disponível na
viatura, é importante que a vítima seja transportada rapidamente para
um hospital que tenha recursos para tratar as suas lesões. Transportar
rapidamente não significa deixar de fazer as intervenções que são
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque
importantes no atendimento do paciente (fazendo o antigo “carregar
e correr”). Significa, no entanto, que o socorrista deve fazer rapida-
mente os procedimentos fundamentais, que podem salvar a vida da
vítima, como cuidar das vias aéreas e da ventilação e controlar o
sangramento externo. Não se deve perder tempo em avaliações
inapropriadas nem em imobilizações desnecessárias. Ao cuidar de
pacientes muito graves, muitos procedimentos, como aquecer a
vítima e mesmo o exame secundário, são feitos na viatura, já a cami-
nho do hospital.
16. 7. Posição do Paciente
Em princípio, as vítimas traumatizadas em choque devem ser
transportadas em decúbito dorsal horizontal, imobilizados em pran-
cha rígida. Posições especiais, como a posição de Trendelenburg
(posição inclinada, com os pés elevados acima do nível da cabeça)
ou a posição de “choque” (decúbito dorsal horizontal com elevação
das pernas) já não são recomendadas. A posição de Trendelenburg
pode piorar a função respiratória já alterada, por colocar o peso dos
órgãos abdominais sobre o diafragma, e aumentar a pressão intracra-
niana em pacientes com lesão cerebral traumática. Além disso, os
pacientes com choque hipovolêmico grave geralmente apresentam
vasoconstrição máxima. Por isso, já não se acredita que a posição de
Trendelenburg cause desvio significativo de sangue dos membros
inferiores para órgãos vitais e não deve ser usada. Tanto a posição de
Trendelenburg quanto a posição de choque são contra-indicadas em
pacientes com suspeita de lesão de coluna.
16.8. Calça Pneumática Antichoque (PASG)
A calça pneumática antichoque (PASG) continua sendo um
dos dispositivos mais controversos já introduzidos no atendimento
pré-hospitalar. Um estudo amplo feito nos Serviços de Emergências
Médicas de Houston — EUA, não conseguiu mostrar benefício do
uso deste dispositivo em pacientes traumatizados hipotensos, no
ambiente urbano, com tempo de transporte curto para um centro de
trauma com disponibilidade imediata de cirurgiões de trauma. Um
estudo semelhante feito na mesma instituição também não demons-
trou diferença quando se usou ou não reposição volêmica intraveno-
sa no pré-hospitalar. Ambos os estudos devem ser lidos antes de
desenvolver protocolos para tais procedimentos. A PASG é basica-
mente um dispositivo para controle de sangramento, não para reani-
mação, exceto em algumas poucas situações de hipotensão extrema.
Embora a PASG não tenha ainda sido estudada adequadamente nos
contextos suburbano e rural, muitos Serviços de Emergências Médi-
cas a retiraram de suas ambulâncias. Essa medida não considera a
situação de alguns pacientes com choque que poderiam se beneficiar
do uso da PASG.
16.9. Fisiologia
A pressão exercida pela PASG sobre as pernas e o abdome é
transmitida diretamente, através da pele, gordura, músculo e outros
tecidos, aos próprios vasos sanguíneos. À medida que os vasos são
145
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
comprimidos, seu diâmetro diminui. A principal consequência fisio-
lógica é que o continente vascular nas áreas do corpo por baixo do
dispositivo torna-se menor, aumentando a resistência vascular sistê-
mica e elevando, assim, a pressão arterial sistólica e diastólica. Prati-
camente todos os estudos, tanto em animais quanto em humanos,
observaram aumento da pressão arterial sistólica com a utilização da
PASG para tratar o choque hemorrágico. A pressão arterial média
também aumenta, o que provavelmente ajuda a melhorar a perfusão
tecidual. Além do aumento da resistência vascular sistêmica, uma
pequena quantidade de sangue é desviada das veias dos membros
inferiores para os órgãos centrais. A insuflação da PASG faz aumen-
tar o retorno venoso, o que melhora o débito cardíaco. O significado
clínico dessa “autotransfusão” tem sido questionado, já que as pes-
quisas mostraram que a quantidade de sangue desviada está na faixa
de apenas algumas centenas de mililitros.
16.10. Uso da PASG no Choque Hemorrágico
Nas quatro situações a seguir, a PASG pode trazer benefício
significativo para os pacientes com choque hemorrágico:
1. Suspeita de fratura de bacia e hipotensão (pressão arterial
sistólica de 90 mmHg). As fraturas de bacia que resultam de com-
pressão anterior e posterior ou de quedas podem levar à hemorragia
intensa para a pelve e para o espaço retroperitoneal. A insuflação dos
três compartimentos da PASG pode diminuir o volume da pelve e
tamponar a hemorragia. Se não se dispuser de PASG, deve-se cogi-
tar a possibilidade de enrolar um lençol em volta da pelve, amarran-
do-o firmemente como se fosse uma faixa. Isto deve ser feito de tal
modo que os membros inferiores sejam mantidos em adução e rota-
ção interna.
2. Hipotensão profunda. Alguns dados sugerem que pacientes
com hipotensão grave (pressão arterial sistólica abaixo de 50 a 60
mmHg) podem ter evolução melhor se a PASG for utilizada. A
melhora da perfusão no cérebro e no coração, resultante da insufla-
ção da PASG, pode contribuir para melhorar a sobrevida.
3. Suspeita de hemorragia intraperitoneal com hipotensão. A
insuflação da PASG inteira comprime os órgãos intraperitoneais.
Isto pode levar à diminuição ou parada do sangramento
(tamponamento) de órgãos sólidos, como o fígado e o baço, e de
vasos mesentéricos. Vários estudos mostraram melhora da sobrevi-
da em animais com hemorragia intra-abdominal não controlada,
quando tratados com a PASG.
4. Suspeita de hemorragia retroperitoneal com hipotensão. A
insuflação da PASG inteira comprime os órgãos retroperitoneais.
Pelo aumento da pressão, este dispositivo pode tamponar o sangra-
mento de rins, aorta e cava.
A PASG provavelmente é muito menos eficiente do que a
compressão direta ou a compressão feita com curativo com faixa
elástica para controlar o sangramento externo de membros inferio-
res. O socorrista só deve usar a PASG nessa situação se for impossí-
vel fazer a compressão direta por falta de efetivo.
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146 Diretoria de Ensino e Instrução
16.11. Contra-indicações
 Ferimento penetrante de tórax. O uso da PASG aumenta o
sangramento de vasos lesados na metade superior do corpo (fora dos
limites do dispositivo) se a pressão arterial do paciente aumentar de
forma significativa. No estudo de Houston, os pacientes hipotensos
com ferimento penetrante de tórax tiveram mortalidade claramente
mais elevada quando se utilizou a PASG.
 Imobilização de fraturas de membros inferiores. A PASG
pode ser pensada como um grande imobilizador pneumático, e foi
sugerida que serviria para imobilizar fraturas de fêmur, tíbia e fíbula.
Um dispositivo de tração é muito melhor para imobilizar fraturas da
diáfise do fêmur, porque reduz as extremidades ósseas para a posi-
ção anatômica e trata a dor por combater o intenso espasmo muscu-
lar que ocorre na coxa. O uso da PASG associou-se ao aparecimento
de síndrome compartimental na perna, principalmente na presença
de fraturas. Não se recomenda o uso da PASG apenas para imobili-
zar fraturas isoladas de membros inferiores se o paciente não estiver
em choque.
 Evisceração de órgãos abdominais.
 Objetos encravados no abdome.
 Gravidez.
 Parada cardiorrespiratória traumática.
16.12. Aplicação
A PASG deve ser aplicada logo que possível, quando houver
indicação para sua utilização. A PASG é posicionada debaixo do
paciente em uma de várias maneiras possíveis. Em muitos casos,
pode ser mais simples rolar a vítima para cima do dispositivo depois
de o colocar aberto sobre a prancha rígida. Uma forma alternativa de
aplicar a PASG é um socorrista colocar cada um de seus braços em
cada uma das pernas da PASG, pela extremidade dos pés. Enquanto
esse socorrista segura os tornozelos do paciente e levanta suas per-
nas, um segundo socorrista faz deslizar a PASG pelas pernas da
vítima. A pelve do paciente é então elevada cuidadosamente para
completar a colocação do dispositivo debaixo dele. A extremidade
superior da PASG deve ir até a reborda costal, lateralmente.
A PASG é então apertada firmemente e insuflada, começando
-se pelas pernas e prosseguindo-se com o abdome. Os três comparti-
mentos podem ser insuflados todos ao mesmo tempo; contudo, o
compartimento abdominal nunca deve ser insuflado antes dos com-
partimentos das pernas. Quando o velcro começa a estalar, a pressão
dentro da PASG geralmente está entre 60 e 80 mmHg. Uma equipe
bem treinada consegue aplicar a PASG muito rapidamente, e vários
estudos mostraram que a colocação da PASG não aumenta o tempo
de atendimento no local.
17. TRANSPORTE PROLONGADO
Durante o transporte prolongado, o socorrista deve tentar man-
ter a perfusão para os órgãos vitais. O controle das vias aéreas deve
ser otimizado bem antes de se iniciar um transporte prolongado. A
oximetria de pulso deve ser monitorada continuamente.
 Capítulo 13 — Hemorragias e Estados de Choque

A compressão direta é impraticável durante um transporte 18.2. Causas

prolongado; portanto, uma hemorragia externa significativa deve ser
controlada com curativos de pressão. Caso essas medidas não obte-
nham sucesso, aplica-se um torniquete.
O controle de hemorragia interna deve ser otimizado pela
imobilização de todas as fraturas e aplicação da PASG ou de banda-
gem pélvica, o que for indicado para hemorragia intra-abdominal ou
retroperitoneal.
Técnicas para a manutenção da temperatura corporal normal,
como descritas previamente, são ainda mais importantes em casos
de transporte prolongado. Além de um compartimento aquecido
para o paciente, ele deve ser coberto com cobertores ou materiais
que preservem o calor do corpo; até mesmo grandes sacos plásticos
de lixo podem ajudar a evitar a perda de calor.
Os sinais vitais devem ser reavaliados frequentemente para
monitorar a resposta à reanimação. Os seguintes dados devem ser
documentados em intervalos seriados: frequência ventilatória, fre-
quência do pulso, pressão arterial, coloração e temperatura cutâneas,
enchimento capilar, escala de coma de Glasgow e saturação de O2.
18. ANAFILAXIA
Anafilaxia (ou anafilaxis) é uma reação alérgica sistêmica,
severa e rápida, a uma determinada substância, chamada alergénico
ou alérgeno, caracterizada pela diminuição da pressão arterial, taqui-
cardia e distúrbios gerais da circulação sanguínea, acompanhada ou
não de edema de glote. A reação anafilática pode ser provocada por
quantidades minúsculas da substância alergénica. O tipo mais grave
de anafilaxia — o choque anafilático — termina geralmente em
morte caso não seja tratado. A reação anafilática ocorre em questão
de segundos ou minutos após o contato com a substância a que o
paciente é alérgico.
Os agentes causadores mais comuns são:
Comidas (nozes, amendoim, peixes, mariscos e frutos do mar
em geral, leite e ovos).
Medicamentos (penicilina, AAS e similares, como ibuprofeno
e diclofenac).
Picadas de Hymenoptera (abelha, vespa e também algumas
formigas).
Exercícios físicos.
Transfusão com incompatibilidade podem causar um quadro
clínico semelhante.
18.3. Ação Imediata
O chamado choque anafilático é uma emergência em que há
risco de morte, por causa da rápida constrição das vias aéreas, que
muitas vezes ocorre em questão de minutos após o início do quadro.
O paciente em choque anafilático necessita de medicação de
urgência para combater a reação, administrada por médico.
Ao socorrista cabe:
1. Dar suporte básico de vida à vítima (manter vias aéreas e
oxigenação).
2. Monitorar sinais vitais.
3. Providenciar o transporte rápido ao hospital que deverá ser
comunicado antecipadamente.

18.1. Sinais e Sintomas

 Pele avermelhada, com coceira ou queimação.

 Edema de face e língua.
 Respiração ruidosa e difícil devido ao edema de cordas
vocais.
 Queda da pressão arterial, pulso fraco, tontura, palidez e
cianose.
 Coma.

Os sintomas estão relacionados à ação da imunoglobulina e da

anafilatoxina, que agem para liberar histamina e outras substâncias
mediadoras de degranulação. A histamina induz à vasodilatação e a
broncoespasmo (constrição das vias aéreas), entre outros efeitos.
Os sintomas estão relacionados à ação da imunoglobulina e da
anafilatoxina, que agem para liberar histamina e outras substâncias
mediadoras de degranulação. A histamina induz à vasodilatação e a
broncoespasmo (constrição das vias aéreas), entre outros efeitos.

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Diretoria de Ensino e Instrução 147
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Notas:
1
Um torniquete, o manguito do aparelho de pressão ou uma
gravata devem ser aplicados em posição proximal ao local de
sangramento, apertando até que o sangramento pare. O horário
da aplicação deve ser anotado no torniquete.
2 parada cardiorrespiratória por trauma e para imobilizar fraturas
A avaliação da perfusão inclui: presença, qualidade e locali-
zação dos pulsos; cor da pele, temperatura e umidade; e tempo
de reenchimento capilar.
3
A utilização da PASG deve ser considerada no choque des-
compensado (PAS < 90 mmHg) e na suspeita de sangramento
da pelve, do peritônio e do retroperitôneo e em vítimas com
hipotensão grave (PAS < 60 mmHg). O uso da PASG está
contra-indicado em trauma penetrante do tórax, evisceração
abdominal, gravidez, empalação de objetos no abdome, em
dos membros inferiores.
4
Ver algoritmos para Indicadores de Imobilização de Coluna.

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148 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 14
Ferimentos, Curativos e Bandagens

F erimento é qualquer lesão ou perturbação produzida

em qualquer tecido por um agente externo, físico
ou químico. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem
ser físicos (mecânico, elétrico, irradiante e térmico) e químicos
(ácidos ou álcalis). Os traumatismos causados por agentes químicos
e por agentes físico-térmicos serão tratados no capítulo 23.
Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agen-
tes físicos mecânicos.
Fig. 166: Ferimento inciso, provocado por instrumento cor-
tante (caco de vidro), no antebraço.
1. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS FERIMENTOS
Contusas: causadas por objetos com superfície romba
1.1. Ferimentos Fechados (instrumento cortante não muito afiado — pau, pedra, soco, etc.),
capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas com
São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da bordas traumatizadas, além de contusão nos tecidos arredores. São
pele, a pele se mantém íntegra. Podendo ser classificados em: as feridas corto contusas.
Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido
subcutâneo subjacente, sem romper a pele.
Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com
formação de coleção (aumento de volume), pela ruptura de veias e
arteríolas, consequência de uma contusão. Quando localizado no
couro cabeludo, é o hematoma subgaleal.

Fig. 167: Ferimento corto contuso provocado por uma

coronhada de espingarda.

Perfurantes: o objeto que produz a ferida é geralmente fino e

Fig. 165: Hematoma periorbitário.
pontiagudo, capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resul-
Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem tando em lesão cutânea puntiforme ou linear, de bordas regulares ou
formação de coleção, consequência da ruptura de capilares. não. As feridas perfurantes podem ser:

1.2. Ferimentos Abertos

São os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo

tecidos internos, geralmente com sangramento. Também são deno-
minados feridas.
As feridas são traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da
superfície de contato do agente vulnerante. Segundo este conceito,
as feridas podem ser classificadas em: Fig. 168: Ferimento perfurocontuso.

Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cor- a) Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da
tantes, afiados, capazes de penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc.), ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo);
produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatiza- b) Perfurocortantes: quando o agente vulnerante possui
das. superfície de contato laminar ou pontiagudo (ferimento causado por
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
arma branca — faca, estilete, adaga).
Fig. 169: Feridas perfurocortantes.
Penetrantes: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade
natural do organismo, geralmente tórax ou abdome. Apresenta for-
mato externo variável, geralmente linear ou puntiforme.
Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de
ferida que pode ser perfurante ou penetrante; o objeto vulnerante é
capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em
toda a sua espessura saindo na outra superfície. Pode-se utilizar co-
mo exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo, que
são feridas perfurocontusas, podendo ser penetrantes e/ou transfixan-
tes. As feridas transfixantes possuem:
Orifício de Entrada:
ferida circular ou
oval, geralmente
pequena, com bordas
trituradas e com orla
de detritos deixada
pel o pr ojétil
(pólvora, fragmentos
de roupas).
Fig. 170: Ferida Transfixante. Orifício de Saída:
ferida geralmente maior, com
bordas irregulares, voltadas para
fora.
F. Abrasões ou escoriações:
são lesões da camada superficial
da pele produzidas pelo atrito de
uma superfície áspera. Apresen-
tam sangramento discreto, mas
costumam ser extremamente
dolorosas (figura 171). Não
representam risco ao paciente
quando isoladas. Frequente-
mente contém partículas de
corpo estranho (cinza, graxa,
terra).
Fig. 171: Ferimento abrasivo, resul-
tante de acidente motociclístico.
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150 Diretoria de Ensino e Instrução
Avulsão ou ampu-
tação: ocorre quando
uma parte do corpo é
cortada ou arrancada
(membros ou parte de
membros, orelhas, nariz
etc.).
Lacerações: quan-
do o mecanismo de ação Fig. 172: Avulsão.
é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido, causando lesões
irregulares. Os exemplos são inúmeros.
Fig. 173: Laceração.
Evisceração: ocorre extrusão de
vísceras através do ferimento.
Encravamento: lesão na qual o
objeto perfura a pele e tecidos mais pro-
fundos e fica parcialmente exteriorizado.
2. ATENDIMENTO ÀS VÍTI-
MAS DE FERIMENTOS
O atendimento pré-hospitalar dos
ferimentos visa a três objetivos princi-
pais:
Fig. 174: Encravamento.
 Proteger a ferida contra o trau-
ma secundário.
 Conter sangramentos.
 Proteger contra infecção.
Na fase pré-hospitalar, deve-se evitar perder tempo em cuida-
dos excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e
não atingem os planos profundos. Estes cuidados retardam o trans-
porte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes
com lesões internas associadas.
No atendimento à vítima com ferimentos deve-se seguir os
seguintes passos e cuidados:
1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra
vítima de trauma. Ferimentos com sangramento importante exigem
controle já no passo C.
2) Avaliação do ferimento, informando-se sobre a natureza e a
força do agente causador, de como ocorreu a lesão e do tempo trans-
corrido até o atendimento.

3) Inspeção da área lesada, que deve ser cuidadosa. Pode ha-
ver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associa-
das. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser necessário
cortar as roupas da vítima; evite movimentos desnecessários com a
mesma.
4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de
corpos estranhos livres e detritos; utilizar uma gaze estéril para remo-
ção mecânica delicada e, algumas vezes, instilação de soro fisiológi-
co, sempre com cautela, sem provocar atrito. Não perder tempo na
tentativa de limpeza geral da lesão, isto será feito no hospital.
Objetos encravados não devem ser removidos, mas sim imobilizados
para que permaneçam fixos durante o transporte.
5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no
local com bandagem triangular ou, se não estiver disponível, utilizar
atadura de crepe.
3. CUIDADOS NOS DIVERSOS TIPOS DE FERI-
MENTOS
Nas escoriações, é comum a presença de corpo estranho
(areia, graxa, resíduos de asfalto, etc.); deve-se tentar remover o
excesso e em seguida, cubra a área escoriada com gaze estéril fixan-
do-a no local com atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um
curativo compressivo, utilizando atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento através da
pressão direta e proteger com uma gaze estéril firmemente pressio-
nada. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada.
Nas avulsões e amputações, os cuidados de emergência re-
querem, além do controle de sangramento, todo o esforço da equipe
de socorro para preservar a parte amputada. No caso de retalhos de
pele, recolocá-lo na posição normal delicadamente, após a limpeza
da superfície; em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputa-
das devem ser colocadas em bolsa plástica seca, estéril, selada e se
possível resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o pacien-
te até o hospital.
Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, os orifícios de
entrada e saída do projétil devem ser igualmente protegidos. Arma
branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixa-
da para que permaneça imobilizada durante o transporte, pois a reti-
rada pode agravar o sangramento.
Ferimentos em cabeça, tórax e abdome exigem atenção
redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as
funções vitais (nível de consciência, respiração e circulação). Quan-
do na cabeça, não pressionar a área atingida sob risco de lesão de
cérebro por extremidades ósseas fraturadas. Ferimentos penetrantes
em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela
entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo sendo
que um dos lados do mesmo não é fixado (curativo valvulado).
Nas eviscerações, não tentar recolocar os órgãos para dentro
da cavidade abdominal; cobrir com plástico estéril próprio para este
fim ou com compressas umedecidas em soro fisiológico.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 14 — Ferimentos, Curativos e Bandagens
4. RESUMO DO ATENDIMENTO À VÍTIMA DE FE-
RIMENTOS
1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão.
2) Expor o ferimento para inspeção.
3) Controle do sangramento.
4) Limpeza de superfície da lesão.
5) Proteção com gaze estéril.
6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze.
Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da banda-
gem porque pode estar muito apertada.
7) Mantenha a vítima imóvel, quando possível. Movimentos
desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos.
8) Conforte a vítima, informando os procedimentos adotados,
assim ela se tranquiliza e colabora com o atendimento.
9) Prevenir ou tratar o choque hipovolêmico (ver Capítulo 13).
10) Não retardar o transporte desnecessariamente.
5. CURATIVOS E BANDAGENS
O tecido do corpo humano quando lesado, tanto nos ferimen-
tos abertos quanto nos fechados, é mais suscetível a agressões poste-
riores do que o tecido normal. A prevenção de uma lesão posterior e
a promoção da cicatrização são duas metas do tratamento das feri-
das.
Os curativos são procedimentos que consistem na limpeza e
aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, com a finalidade
de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenir conta-
minação e infecção.
Geralmente nos serviços pré-hospitalares, os curativos são
realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas
com esparadrapo.
As bandagens são constituídas por peças de tecido de algodão
cortado em triângulo, com inúmeras aplicações. Pode ser dobrada
para produzir uma bandagem em gravata: traga a ponta da banda-
gem triangular para o meio da base do triângulo e faça dobras suces-
sivas até que a largura desejada seja obtida. A largura apropriada
depende da extensão da lesão ou curativo a recobrir. São utilizadas
para:
 Fixarem curativos, funcionando como uma cobertura para
compressa.
 Imobilizar e apoiar segmentos traumatizados.
 Promover hemostasia.
Qualquer que seja o tipo, o conforto da vítima e a segurança
do curativo dependem da sua correta aplicação. Uma bandagem
desalinhada e insegura, além de inútil, pode ser nociva.
É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril,
portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Antes
de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica.
Um detalhe importante e que traz conforto à vítima refere-se à
fixação da bandagem. O socorrista deve sempre lembrar que a fixa-
ção (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento.
151
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

6. APLICAÇÕES

6.1. Para fixação de curativos na região frontal

Fig. 175: Centralização da bandagem na parte Fig. 176: Fixação do curativo com um nó sim- Fig. 177: Finalização do curativo para ferimen-
frontal do crânio. ples. tos na região frontal do crânio.

6.2. Para fixação de curativos nas regiões parietal e occipital

Fig. 178: Fixação da bandagem sobre o feri- Fig. 179: Ajuste da parte central da bandagem Fig. 180: Finalização do curativo.
mento. para melhor fixação do chumaço.

6.3. Para fixação de curativos na região temporal

Fig. 181: Posicionamento do chumaço Fig. 182: Fixação da bandagem por sobre o ferimento.
umedecido no local do ferimento.
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152 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 14 — Ferimentos, Curativos e Bandagens

Fig. 183: Posicionamento da bandagem para finalização do Fig. 184: Finalização do curativo.
curativo.

6.4. Para fixação de curativos na mão:

Fig. 185: Fixação da bandagem por sobre o ferimento. A víti- Fig. 186: Finalização do curativo.
ma deve segurar o chumaço apertando-o com as mãos.

6.5. Bandagem aberta para fixação em vítimas deitadas

Fig. 187: Posicionamento da bandagem por baixo Fig. 188: Ajuste da bandagem. Fig. 189: Fixação da bandagem.
da cabeça da vítima.

6.6. Bandagem em Ombro

Fig. 190: Instalação de uma bandagem guia. Fig. 191: Ajuste da bandagem no ombro. Fig. 192: Fixação da bandagem.

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Diretoria de Ensino e Instrução 153
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

6.7. Bandagem em tórax sem guia

Fig. 193: Posicionamento da bandagem no tórax. Fig. 194: Fixação da bandagem no dorso.

6.8. Bandagem em tórax com guia

Fig. 195: Posicionamento da bandagem no tórax. Fig. 196: Fixação próximo ao pescoço. Fig. 197: Fixação da bandagem no dorso.

6.9. Bandagem em coxa e/ou glúteo

Fig. 198: Posicionamento da guia e da bandagem. Fig. 199: Fixação da bandagem na coxa.

6.10. Bandagem em mão

Fig. 200: Centralização da bandagem sobre o chumaço na mão. Fig. 201: Ajuste e fixação da bandagem no punho.
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154 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 14 — Ferimentos, Curativos e Bandagens

6.11. Bandagem aberta em mão

Fig. 202: Posicionamento da bandagem sob a mão. Fig. 203: Ajuste da bandagem.

Fig. 203: Ajuste das pontas da bandagem.

Fig. 204: Ajuste da pressão exercida sobre o ferimento. Fig. 205: Fixação do curativo.

6.12. Bandagem em ossos longos

Fig. 204: Posicionamento da bandagem. Fig. 205: Ajuste da bandagem. Fig. 206: Fixação do curativo.

7. BANDAGEM EM ROLO OU ATADURA DE CREPE

Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da

mesma forma, exige habilidades específicas para sua colocação
eficaz.
1) Atadura Circular: usada para pescoço, tórax e abdome.
As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobrepo-
nham, não muito apertadas, de modo a não impedir a respiração
(figuras 207 a 209).
2) Atadura Espiral: utilizada em segmentos cilíndricos, co-
mo dedos, antebraço, braço, perna e coxa. Mais indicada que a circu-
lar nessas situações, porque apresenta maior aderência nessas regi-
ões anatômicas (figuras 210 e 211).
3) Atadura cruzada ou “em oito”: Utilizada para a fixação
de curativos nas articulações (figuras 212 e 213).
Fig. 207: Atadura circular.
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Diretoria de Ensino e Instrução 155
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 208: Atadura circular no pescoço. Fig. 209: Atadura circular no tórax. Fig. 210: Atadura em antebraço.

Fig. 211: Atadura na coxa. Fig. 212: Atadura na articulação do cotovelo. Fig. 213: Atadura na articulação do joelho.

Fig. 214 Atadura de crepe utilizada em ferimentos Fig. 215: Atadura de crepe utilizada em ferimentos Fig. 216: Atadura de crepe utilizada em ferimentos
nas regiões parietal e occipital. na região frontal. na região temporal.

8. CONSIDERAÇÕES NA UTILIZAÇÃO DE ATADU- intensas, entretanto devem ficar firmes e indeslocáveis, adaptando-se
RAS às formas corporais.
Na aplicação da bandagem, coloque o membro em posição
As ataduras ou bandagens devem ser bem feitas, apresentado funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas, para que
aspecto agradável e proporcionando conforto e bem estar à vítima. não haja aderências e fricções.
Ao aplicar uma As ataduras ou bandagens devem ser bem feitas, Na aplicação da bandagem, coloque o membro em posição
apresentado aspecto agradável e proporcionando conforto e bem funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas, para que
estar à vítima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a exten- não haja aderências e fricções.
são da lesão e as condições da circulação. Nunca se esqueça que a bandagem deve ser posicionada por
As bandagens não devem ser muito apertadas porque podem sobre o chumaço umedecido em soro fisiológico, nunca posicioná-la
impedir o fluxo e o refluxo do sangue, provocar edema e causar dores diretamente sobre a ferida.
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156 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 15
Traumatismos Músculo Esqueléticos
A
s lesões de extremidades, embora comuns nos
pacientes traumatizados, raramente apresentam
risco de morte imediata. O trauma de extremidades pode apresentar
risco de morte quando leva à perda de sangue (hemorragia) acentua-
da, quer seja externa ou interna.
Ao tratar de um paciente traumatizado grave, existem três
considerações importantes em relação às lesões de extremidades:
1. Manter as prioridades de avaliação. Não se distrair com lesões
músculo esqueléticas dramáticas que não comportam risco de
morte (figura 217).
2. Reconhecer as lesões músculo esqueléticas com risco de mor-
te.
3. Reconhecer a biomecânica do trauma que causou as lesões
músculo esqueléticas e a possibilidade da presença de outras
lesões com risco de morte causadas por essa transferência de
energia.
Fig. 217: Algumas lesões de membros, embora com aparência dramática,
não têm risco de morte.
Se uma situação com risco de morte for descoberta durante o
exame primário (avaliação inicial), não se deve iniciar o exame se-
cundário (história e exame físico detalhado). Todos os problemas
encontrados durante o exame primário devem ser tratados antes de
passar para o exame secundário. Isto pode provocar atraso no exame
secundário até que o paciente esteja a caminho ou mesmo até a che-
gada ao pronto-socorro.
Todo traumatizado grave deve ser imobilizado em prancha
rígida, o mais próximo possível da posição anatômica, para permitir
a reanimação. Essa posição é chamada imobilização em posição
anatômica. A imobilização em prancha rígida pode efetivamente
fixar todos os ossos e articulações. Se isso puder ser feito de maneira
eficiente, será possível prestar atenção às outras lesões graves, sem
perder tempo. O socorrista não é responsável por distinguir os diver-
sos tipos de lesões músculo esqueléticas, mas por identificar e tratar
as lesões com risco de morte e, se houver tempo, identificar e estabi-
lizar as lesões de extremidades.
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA
É importante que o socorrista possua noções sobre a anatomia
e a fisiologia geral do corpo humano. Sem um bom domínio da
estrutura dos ossos e dos músculos, não será possível relacionar o
mecanismo de trauma e as lesões aparentes com as lesões internas.
O corpo humano do adulto tem aproximadamente 206 ossos,
classificados quanto ao formato — longos, curtos, chatos suturais e
sesamóides. Os ossos longos são o fêmur, o úmero, a ulna, o rádio, a
tíbia e a fíbula. Os ossos curtos são os metacarpais, os metatarsais e
as falanges. Os ossos chatos são normalmente finos e compactos,
como o esterno, as costelas e a escápula. Os ossos suturais fazem
parte do crânio e localizam-se entre as articulações de determinados
ossos cranianos. Os sesamóides são ossos localizados entre os ten-
dões. A patela é o maior dos ossos sesamóides (figura 218).
O corpo humano tem mais de 700 músculos, que são classifi-
cados por função. Neste capítulo falaremos dos músculos voluntá-
rios ou esqueléticos. Eles são chamados esqueléticos porque movi-
mentam o sistema esquelético. São responsáveis pela movimentação
voluntária das estruturas do corpo (figura 219).
Outras estruturas importantes discutidas neste capítulo são os
tendões e os ligamentos. Um tendão é uma fita de tecido duro, ine-
lástico e fibroso, que liga o músculo ao osso. É a parte branca no
final de um músculo, que liga o músculo ao osso que ele movimen-
ta. Um ligamento é uma fita de tecido duro e fibroso, que une osso
com osso. Sua função é manter as articulações em posição.
2. AVALIAÇÃO
Para efeitos de triagem, o trauma músculo esquelético pode
ser classificado em três tipos principais:
1. Trauma músculo esquelético isolado sem risco de morte
(fraturas isoladas de membros).
2. Trauma músculo esquelético sem risco de morte mas associa-
do a trauma multissistêmico com risco de morte (lesões com
risco de morte e fraturas de membros).
3. Lesões músculo esqueléticas com risco de morte (fraturas da
pelve e do fêmur, com risco de morte pela perda de sangue).
O objetivo do exame primário é identificar e tratar as lesões
com risco de morte. A presença de uma lesão músculo esquelética
sem risco de morte pode ser um indicador de possível trauma multis-
sistêmico e não deverá desviar a atenção do socorrista, que deve
fazer o exame primário completo. Nesta situação, o socorrista deve
formular as seguintes questões:
 Visto que foi aplicada força lateral suficiente para fraturar o
úmero, um osso coberto por densa camada muscular, pode
haver também lesão torácica e pulmonar?
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 218: Esqueleto humano.

 Poderá haver lesões com risco de morte na região torácica ou
nos órgãos do abdome superior, associadas a uma simples
fratura de costela?
 Poderá haver lesão com risco de morte associada a múltiplas
lacerações de face e à fratura das estruturas ósseas do maxilar,
da mandíbula ou de outros ossos da face?
A resposta a todas essas perguntas é “sim”. Embora o socorris-
ta não deva ter a atenção desviada pela presença de uma lesão mús-
culo esquelética, ele deve reconhecer essas lesões como possíveis
indicadores de lesões com risco de morte. Essa ação pode retardar
ou até mesmo evitar que uma lesão com risco de morte em potencial
se torne em lesão com risco de morte real.
3. MECANISMO DE TRAUMA
Determinar a biomecânica é um dos aspectos mais importan-
tes da avaliação e do atendimento adequados às vítimas de trauma.
Determinar rapidamente o mecanismo de trauma e a transferência
de energia, baixa ou alta (p. ex., cair de uma bicicleta ou ser jogado
de uma motocicleta), orienta o socorrista a reconhecer as lesões mais
graves. A melhor fonte de informação do mecanismo de trauma é o
paciente. Se o mesmo está inconsciente, detalhes do mecanismo de
trauma podem ser obtidos de testemunhas. Muitas vezes, pode ser
usado o método da “adivinhação” dos eventos, baseando-se nas
lesões, caso não haja ninguém que tenha presenciado o incidente.
Essa informação deve ser relatada ao hospital que receberá a vítima,
além de ser documentada no relatório de ocorrência.

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158 Diretoria de Ensino e Instrução

Fig. 219: Principais músculos do corpo humano.
Com base no mecanismo de trauma, o socorrista já deve ter
um alto índice de suspeita das lesões que o paciente pode ter sofrido.
As lesões primárias são as mais evidentes. Contudo, sob o ponto de
vista do trauma músculo esquelético, excetuando-se a perda de san-
gue, essas lesões não apresentam risco de morte e podem ser tratadas
com imobilizações. Lesões secundárias não são tão evidentes, mas
estão no “caminho da lesão”. Os seguintes exemplos ilustram me-
lhor as diferenças entre lesões primárias e secundárias:
 Se uma vítima pular de uma janela e cair de pé, a suspeita de
lesão primária seria de fratura de calcâneo, tíbia, fíbula, fêmur,
pelve e coluna vertebral e de ruptura de aorta, por desacelera-
ção. Contudo, podem ocorrer lesões secundárias de abdome
ou de crânio, porque a vítima pode cair para frente depois de
bater no chão.
 Se um paciente se envolver numa colisão de motocicleta con-
tra um poste e bater sua cabeça no poste, as lesões primárias
serão de crânio, coluna cervical e tórax. Podem ocorrer lesões
secundárias, como fratura do fêmur, por impacto deste contra
o guidão.
Outro exemplo: um paciente está no banco do passageiro de
um carro que sofre uma colisão lateral. Como discutido no capítulo
7, a primeira lei de movimento de Newton afirma que um corpo em
movimento se manterá em movimento até sofrer a aplicação de uma
força igual, porém oposta. O veículo é o objeto em movimento até
sofrer a aplicação da força do outro veículo. A porta do veículo-alvo
é empurrada contra o braço, que pode então ser empurrado contra a
parede torácica, levando à fratura de costelas, contusão pulmonar e
possível fratura de úmero. Pela biomecânica da colisão, a suspeita
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos
primária de lesões músculo esqueléticas deve incluir fratura de úme-
ro, pelve e fêmur. A suspeita de lesão secundária deve incluir fratura
de costelas, lesão de músculos da parede torácica e lesão de pulmão
e de coração. Outra lesão secundária a ser investigada é a abrasão
produzida pelo acionamento do air bag.
Outra lesão secundária possível em uma colisão lateral ocorre
quando o passageiro sem cinto de segurança se torna um projétil
(objeto) dentro do veículo. O outro veículo, que bateu no lado do
passageiro, coloca o passageiro em movimento até ser parado por
outro objeto, como o motorista. Contudo, as lesões do lado mais
próximo do ponto de impacto são mais graves do que as lesões do
lado mais distante. Neste caso, o mecanismo de trauma do motorista
tem a ver basicamente com o corpo do passageiro sem cinto.
Visualizar de maneira apropriada o incidente do movimento
do primeiro objeto até o último objeto que poderia ser colocado em
movimento é crucial para entender o mecanismo de trauma e sua
importância.
4. EXAMES PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO
A primeira etapa em qualquer avaliação é garantir que a cena
esteja segura e avaliar a situação. Uma vez segura a cena, a equipe
pode começar o atendimento. O exame primário trata dos problemas
com risco de morte imediato que são identificados. Tratar a lesão de
uma perna amputada não é importante se o paciente não estiver
respirando. As vias aéreas, a ventilação e a circulação (ABC) perma-
necem como a parte mais importante da avaliação. A hemorragia
evidente pertence ao exame primário e deve ser controlada quando
parecer que comporta risco de morte.
159
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Se o paciente não correr risco de morte, o socorrista passa ao
exame secundário. No exame secundário, o socorrista deve fazer o
seguinte:
 Se o paciente estiver consciente, pergunte-lhe sobre o meca-
nismo de trauma, sensibilidade, dor e fraqueza.
 Avalie o paciente visualmente à procura de edemas, lacera-
ções, abrasões, hematomas, cor, movimento, tempo de enchi-
mento capilar e deformidades.
 Palpe os pulsos, sinta a temperatura e pesquise se existe crepi-
tação.
 Teste a sensibilidade em várias regiões, nas mãos e dedos e
nos pés e artelhos. São três os nervos responsáveis pela sensi-
bilidade da mão, e dois nervos suprem a inervação do pé. A
sensibilidade pode estar presente de forma irregular, por áreas
ou em placas. Avaliar também, ainda que de forma simples, a
função motora: abrir e fechar um punho, força de preensão e
movimento dos artelhos. A movimentação voluntária das
extremidades permite avaliar simultaneamente a função neu-
rológica e a muscular.
 Verificar pulsos, movimento e sensibilidade antes e depois de
imobilizar uma extremidade.
 Imobilizar todas as fraturas ou luxações suspeitadas, uma vez
exposto o membro atingido.
Lacerações podem apresentar sangramento discreto ou abun-
dante. A hemorragia contida nas partes moles causa edema e equi-
mose (contusão). Hematomas e deformidades podem indicar uma
fratura fechada ou uma lesão significativa de um vaso sanguíneo
importante. A maioria dos pacientes com lesões músculo esqueléti-
cas significativas têm dor, a menos que haja lesão do nervo.
Pulsos, movimento e sensibilidade são partes importantes da
avaliação. Embora a ausência de movimento e/ou sensibilidade
possa indicar lesão neurológica (nervo), esses achados associados à
ausência de pulso representam grave lesão arterial. O exame primá-
rio é realizado para identificar lesões com risco de morte e estabele-
cer a linha de base. A reavaliação do paciente em várias ocasiões é
feita para identificar alterações em relação a essa linha de base.
Crepitação é a sensação que os ossos provocam quando as
pontas fraturadas roçam uma na outra. A crepitação pode ser provo-
cada pela palpação do local da lesão e pelo movimento das extremi-
dades. Faz um ruído como um estalo, crepitação ou estouro. Lembra
o estouro de bolhas do plástico-bolha. O raspar de um contra o outro
durante o atendimento, percebido como crepitação, pode causar
mais lesão. Portanto, uma vez observada a crepitação, não se deve
provocá-la novamente. Crepitação é uma sensação marcante, que
não é facilmente esquecida.
5. LESÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS ESPECÍFI-
CAS
As lesões de extremidades resultam em dois problemas pri-
mários que exigem tratamento no pré-hospitalar: hemorragia e insta-
bilidade (fraturas e luxações).
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
160 Diretoria de Ensino e Instrução
5.1. Hemorragia
O sangramento pode ser expressivo ou discreto. Quer se trate
da exsudação capilar de uma grande abrasão, do sangue vermelho-
escuro que flui de uma laceração superficial ou do esguicho verme-
lho vivo de uma artéria aberta, a quantidade de sangue perdida e a
velocidade de sua perda determinarão a capacidade de o paciente
compensar ou entrar em choque. Uma boa regra para ser lembrada
é: “Não existe sangramento insignificante; toda hemácia é importan-
te.” Mesmo um pequeno filete de sangue pode levar a perda sanguí-
nea substancial se for ignorado por um longo período.
A hemorragia arterial externa deve ser identificada já no exa-
me primário. Geralmente este tipo de sangramento é facilmente
reconhecido, mas a avaliação pode ser difícil quando o sangue está
escondido debaixo do paciente ou em roupas grossas ou escuras. O
ideal é que a hemorragia evidente seja controlada enquanto se cuida
das vias aéreas e da ventilação do paciente, caso seja possível; se
não, a hemorragia deve ser controlada durante a avaliação da circula-
ção ou ao expor alguma região suspeita do paciente. É muito difícil
estimar a perda de sangue. Embora indivíduos menos experientes
tendam a superestimar a hemorragia externa, a subestimação tam-
bém é possível, pois os sinais francos de perda sanguínea externa
podem nem sempre ser evidentes. O paciente pode ter sido removi-
do do local do trauma ou o sangue pode estar nas roupas ou na su-
perfície sobre a qual o paciente está deitado ou ter sido lavado por
água ou por chuva.
A hemorragia interna também é comum no trauma músculo
esquelético. Ela pode decorrer da lesão de vasos sanguíneos impor-
tantes, do músculo lesado e da medula de ossos fraturados. O edema
persistente de um membro ou a presença de um membro frio, pálido
e sem pulso podem indicar hemorragia interna a partir de artérias ou
veias importantes. Pode ocorrer perda sanguínea interna significativa
associada à fratura (Tabela 15-1). O socorrista deve considerar a
possibilidade tanto de perda sanguínea interna quanto externa associ-
adas às fraturas. Isto ajudará o socorrista a prever a diminuição da
perfusão e o choque e irá prepará-lo para a possibilidade de deterio-
ração sistêmica do paciente e para intervir de forma apropriada para
minimizar sua ocorrência.
Tabela 15-1: Perda Sanguínea Interna Aproxima-
da, Associada às Fraturas
Tipo de Fratura Perda sanguínea aproximada (ml)
Costela 125
Rádio ou ulna 250-500
Úmero 500-750
Tíbia ou fíbula 500-1000
Fêmur 1000-2000
Pelve 1000-maciça
5.1.1. Tratamento
O tratamento inicial da hemorragia externa envolve a aplica-
ção de pressão direta. Conforme discutido no Capítulo 13, não se
 Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos

comprovou que a elevação de um membro diminui a hemorragia,

sendo que, no trauma músculo esquelético, isto pode agravar as
lesões presentes. Quando a hemorragia não é controlada com a pres-
são direta, deve-se aplicar um torniquete, seguindo os princípios
descritos no Capítulo 13.
Depois de controlar o sangramento nos pacientes com he-
morragia com risco de morte a partir de lesão de membro, os socor-
ristas podem reavaliar o exame primário e concentrar-se na reanima-
ção e transporte rápido para a instituição que possa melhor tratar esse
problema. Nos pacientes com sangramento menos volumoso e sem
sinais de choque nem outros problemas com risco de morte, o san-
gramento pode ser controlado com pressão direta e deve ser feito o
exame secundário.

5.2. Instabilidade (Fraturas e Luxações)

A ruptura das estruturas de suporte de uma articulação, a fratu-

ra de um osso ou a lesão grave de músculo ou tendão afetam a capa-
cidade de uma extremidade se sustentar. As duas lesões que causam
Fig. 220: Fratura exposta e fechada.
instabilidade de osso ou articulação são as fraturas e as luxações.

5.2.1. Fraturas

Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por

trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos ósseos produzi-
dos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denominado
foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que
cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão. O processo de cicatri-
zação óssea denomina-se consolidação.
No osso fraturado, a imobilização leva tanto à redução da
possibilidade de mais lesão quanto à diminuição da dor. O movi-
mento das extremidades pontiagudas do osso fraturado pode lesar
vasos sanguíneos, causando hemorragia interna e externa. Além
disso, as fraturas podem lesar o tecido muscular e os nervos.
Em geral, as fraturas são classificadas quanto ao foco em ex-
postas e fechadas. Quanto ao traço ela pode ser completa (total) ou
incompleta (parcial), quanto a lesões associadas pode ser simples
(uma lesão) ou complicada (duas ou mais lesões). Em uma fratura
fechada, a pele não foi lesada pelas extremidades ósseas, enquanto
na fratura exposta, a integridade da pele foi interrompida (figura Fig. 221: Fratura fechada do fêmur.
220). Os ortopedistas classificam as fraturas segundo os seus pa- bro não está fraturado só porque o paciente pode mexê-lo de manei-
drões (p. ex., em galho verde, cominutiva), mas esses diversos pa- ra voluntária: a adrenalina associada ao evento traumático pode
drões de fratura não podem ser diferenciados sem uma radiografia, motivar os pacientes a fazer coisas que normalmente não tolerariam.
sendo que o conhecimento do padrão da fratura realmente não mo- Além disso, alguns pacientes têm uma tolerância à dor extremamen-
difica o tratamento no local. te elevada.
Fraturas fechadas são aquelas em que o osso está quebrado, As fraturas expostas geralmente são causadas por extremida-
mas não ocorreu perda da integridade da pele (isto é, a pele está des ósseas que perfuram a pele de dentro para fora ou pelo esmaga-
intacta) (figura 220 e 221). Os sinais e sintomas de uma fratura fe- mento ou laceração da pele ou músculo no local da fratura (figura
chada são: dor, edema, impotência funcional, deformidade, hemato- 222). Quando um osso perfura a pele, a extremidade pode ser conta-
mas e crepitação. Em alguns pacientes, a dor pode ser o único acha- minada por bactérias da pele ou do ambiente. Essa grave complica-
do. Deve-se examinar os pulsos, a cor da pele, a função motora e a ção de uma fratura exposta é uma infecção óssea (osteomielite), que
sensibilidade distalmente ao local da fratura suspeitada. Pedir ao pode interferir na recuperação da fratura. Embora a ferida da pele
paciente para mexer o membro fraturado pode resultar em fratura associada a uma fratura exposta geralmente não apresente hemorra-
exposta. Nem sempre é verdade que podemos dizer que um mem- gia significativa, pode haver sangramento persistente vindo da me-

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Diretoria de Ensino e Instrução 161
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 222: Fratura exposta da tíbia.
dula do osso ou de hematoma profundo, que se esvazia através da
abertura cutânea. O socorrista deve considerar qualquer ferimento
próximo de uma possível fratura como sendo uma fratura exposta e
tratá-la como tal. O socorrista não deve tentar recolocar os ossos ou
extremidades ósseas fraturadas na posição normal. Entretanto, os
ossos ocasionalmente voltam à posição original quando realinhados
ou pelo espasmo da musculatura que em geral ocorre nas fraturas. A
imobilização inadequada ou o manuseio grosseiro de um membro
fraturado pode transformar uma fratura fechada em exposta. As
fraturas expostas podem ser de fácil localização no paciente trauma-
tizado.
Conforme observado anteriormente, as fraturas podem provo-
car hemorragia interna significativa nos tecidos circunvizinhos. As
duas fraturas mais comumente associadas à hemorragia intensa são
as fraturas do fêmur e da bacia. Um adulto pode perder 1.000 a
2.000 ml de sangue por coxa. Desta maneira, a hemorragia interna
associada à fratura bilateral do fêmur pode ser suficiente para levar à
morte por choque hipovolêmico.
As fraturas da bacia também constituem uma causa comum
de hemorragia significativa. Múltiplas pequenas artérias e veias
localizam-se adjacentes à pelve e podem ser laceradas por extremi-
dades ósseas ou na fratura ou abertura da articulação sacro-ilíaca. A
palpação ou manipulação excessivamente agressiva da bacia pode
aumentar muito a perda sanguínea quando existe uma fratura pélvica
instável. Para examinar a pelve, é aceitável a palpação cuidadosa,
que deverá ser feita uma única vez. A pressão manual cuidadosa,
nos sentidos ântero-posterior e lateral, pode identificar crepitação ou
instabilidade. A área ao redor da pelve é um “espaço potencial”
porque pode expandir-se e acomodar uma enorme quantidade de
sangue. Por causa desse grande espaço na cavidade pélvica, pode
haver hemorragia significativa com poucos sinais externos de lesão.
As fraturas expostas da pelve, que ocorrem frequentemente quando
um indivíduo é atropelado por um carro ou quando um ocupante é
ejetado de um veículo, podem ser fatais. Com frequência, ocorre
hemorragia externa maciça, em vez de hemorragia interna, e as ex-
tremidades ósseas podem lacerar o reto ou a vagina, causando infec-
ção pélvica grave.
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162 Diretoria de Ensino e Instrução
Tratamento
Fraturas Expostas e Fechadas. A primeira preocupação no
tratamento das fraturas deve ser controlar a hemorragia e tratar o
choque. As feridas abertas ou as extremidades ósseas expostas deve-
rão ser cobertas com um curativo estéril. A hemorragia interna é
controlada principalmente através da imobilização, a qual possui o
benefício adicional de proporcionar alívio da dor. Quando as extre-
midades ósseas se retraem para dentro da ferida durante a imobiliza-
ção, essa informação deve ser registrada no relatório de vítima e
passada para a equipe do pronto-socorro.
Um membro lesado deve ser movimentado o mínimo possí-
vel. O principal objetivo da imobilização é evitar o movimento da-
quela região do corpo. Isto ajudará a diminuir a dor do paciente e
evitará maior comprometimento de partes moles e mais hemorragia.
Para imobilizar efetivamente qualquer osso longo, todo o membro
deverá ser imobilizado. Para fazer isto, o local lesado deverá ser
sustentado manualmente enquanto a articulação e o osso acima
(proximais) e a articulação e o osso abaixo (distais) do local lesado
são imobilizados. Há inúmeros tipos de tala, sendo que a maior parte
delas pode ser utilizada em fraturas expostas ou fechadas (quadro 15
-1). Com quase todas as técnicas de imobilização, a inspeção adicio-
nal do membro fica limitada, e deve ser feito um exame completo
antes da imobilização.
Na dúvida, imobilize e trate a vítima como portadora de fratu-
ra até que se prove o contrário.
Em geral, a maioria das fraturas é imobilizada na posição em
que é encontrada. As exceções são as fraturas em membros sem
pulso e os pacientes que não podem ser transportados por causa da
posição incomum do membro. Nessas situações, o socorrista pode
tentar alinhar delicadamente o membro, fazendo com que ele volte à
posição anatômica normal. Quando uma ou duas tentativas não
restauram a circulação, novas tentativas provavelmente não serão
bem sucedidas. As tentativas para alinhar um membro deverão ser
abandonadas quando o paciente se queixar de dor significativa ou
quando se perceber resistência ao movimento. Trazer o membro
para a posição normal facilitará a imobilização e melhorará a circula-
ção.
É importante lembrar outros pontos ao aplicar qualquer tipo de
imobilização, a saber:
1. Remover jóias e relógios, de modo que esses objetos não ve-
nham a prejudicar a circulação quando o edema aumentar. A
lubrificação com loção ou um gel pode facilitar a remoção dos
anéis apertados.
2. Avaliar a função neurovascular distalmente ao local da lesão
antes e depois de aplicar qualquer imobilização e, depois, peri-
odicamente. Um membro sem pulso indica lesão vascular ou
síndrome compartimental, sendo que o transporte para uma
instituição adequada se torna uma prioridade ainda maior.
3. Depois da imobilização, considere a elevação do membro,
quando possível, para diminuir o edema e o latejamento. Bol-
sas de gelo ou compressas frias também podem ser utilizadas
para diminuir a dor e o edema, podendo ser colocadas sobre o
membro imobilizado próximo ao local da suspeita de fratura.
 Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos

Fraturas do Fêmur. As fraturas do fêmur representam uma que as possíveis fraturas de membro inferior serão suficientemente
situação de imobilização ímpar por causa da musculatura da coxa. estabilizadas com a imobilização do paciente em prancha rígida.
Além de proporcionar o principal suporte estrutural para o membro Quando utilizada no choque descompensado (classe III ou IV), a
inferior, o fêmur também propicia resistência para os poderosos calça pneumática antichoque (PASG) também mantém a estabiliza-
músculos da coxa, mantendo-os esticados. Quando o fêmur é fratu- ção da fratura do fêmur.
rado na porção média da diáfise, essa resistência à contração é perdi-
da. Quando esses músculos se contraem, as extremidades ósseas
afiladas laceram o tecido muscular, produzindo hemorragia interna e
dor adicionais e predispondo o paciente à fratura exposta. Se não
houver outras lesões com risco de morte, deve ser aplicada uma tala
de tração para estabilizar as fraturas da porção média da diáfise do
fêmur. A aplicação da tração, quer manualmente, quer com o auxílio
de um dispositivo mecânico, ajudará a diminuir o sangramento inter-
no e a dor do paciente. Um estudo do uso pré-hospitalar de talas de
tração documentou que quase 40% dos pacientes tinham uma lesão
que complicava ou contra-indicava o uso de tala de tração. As contra
-indicações para o uso de uma tala de tração são:
 Suspeita de fratura da bacia.
 Suspeita de fratura do colo do fêmur (quadril).
Fig. 224: Após fixar os fechos do comprimento, abrir todas as faixas e liberar a faixa
 Avulsão ou amputação do tornozelo ou do pé. de tração, deve-se posicionar a tornozeleira na vítima pelo socorrista 2, enquanto o
 Suspeita de fraturas adjacentes ao joelho (uma tala de tração socorrista 1 mantém a tração manual.

pode ser usada como uma tala rígida nessa situação, para esta-
bilizar a fratura, mas não deverá ser aplicada tração).

Em fraturas expostas, a tala de tração poderá ser utilizada caso

o membro esteja alinhado apenas para a estabilização do membro,
sendo vetada a aplicação de tração.
Quando contra-indicada, pode-se utilizar talas longas que se
estendam do quadril até além do pé ou até mesmo o KED (na posi-
ção invertida) se forem fraturas múltiplas nos membros inferiores.
Se o material estiver escasso pode-se utilizar também da perna sadia
como tala (fraturas múltiplas). Neste caso, antes de amarrar uma
perna à outra, acolchoe-a e utilize amarrações de tecido bem largas
para não garrotear.
Quando são encontradas fraturas da porção média da diáfise
do fêmur em um paciente com outras lesões com risco de morte, não Fig. 225: O socorrista 2 fixa a tornozeleira com a cinta de velcro enquanto o socorris-
ta 1 transfere a mão para a tornozeleira a fim de facilitar o posicionamento da tração,
se deve gastar tempo na aplicação de uma tala de tração. Em vez mantendo o apoio manual por trás do joelho.
disso, deve-se concentrar a atenção nos problemas críticos, sendo

Fig. 223: O socorrista 1 realiza o alinhamento e a tração

Fig. 226: Posicionamento da tração pelo socorrista 2, apoiando o coxim superior
do membro (fratura fechada). O socorrista 2 usa o membro
junto ao colo do fêmur/apoio isquiádico.
inferior não traumatizado como referência para estabelecer
o comprimento da tração.

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Fig. 227: Alinhamento da tala, por baixo do membro lesado. O socorrista 1 Fig. 228: A primeira faixa a ser fixada é a da raiz da coxa, para estabe-
posiciona então o membro sobre a tala, mantendo ainda a tração pela tornoze- lecer a posição superior do aparelho.
leira.

Fig. 230: A tração é então realizada, girando-se o botão que aciona a catraca,
Fig. 229: Neste momento, o tirante que realizará a tração é posicionado na até que se consiga restabelecer o comprimento normal do membro e diminuir a
haste da tornozeleira. dor da vítima.

Fig. 231: Por último, as tiras de fixação final do membro são ajustadas
duas acima e duas abaixo do joelho. Fig. 232: A tala de tração está instalada e pronta para ser fixada à prancha.

Fig. 234: O suporte elevado da tala deve ser fixado com uma bandagem para
Fig. 233: Ao colocar a vítima na prancha, as hastes da tala devem ser usadas que no transporte não haja movimentação da fratura.
como apoio para as mãos.
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 Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos

Fig. 235: A bandagem deve ser passada nos orifícios da prancha. Fig. 237: Fixar os tirantes abdominais por cima da pelve, apenas o suficiente para
fixar o KED. Fixar também os tirantes da parte superior do equipamento.
Fraturas da Pelve. As fraturas graves da pelve apresentam
dois problemas desafiadores para os socorristas. A maior preocupa-
ção é a hemorragia interna, que pode ser de tratamento muito difícil.
Alguns dados sugerem que a PASG pode ser muito útil na compres-
são da pelve e, presumivelmente, no tamponamento de hemorragia
interna. Só deverá ser aplicada e insuflada quando um paciente com
uma suspeita de fratura da bacia apresentar hemorragia descompen-
sada (classe III ou IV).
Uma segunda preocupação é que os pacientes com fraturas da
bacia claramente instáveis podem ser difíceis de serem movimenta-
dos, sendo que mesmo a mudança de decúbito empregando o proce- Fig. 238: Finalização da imobilização com a fixação dos tirantes inguinais do KED.
dimento de rolamento 90º pode deslocar fragmentos ósseos, provo-
cando mais hemorragia. Trata-se de uma imobilização difícil e que
pode depender da ajuda de outras pessoas. O paciente deverá ser
movimentado o mínimo possível, o suficiente para pode ser imobili-
zado. Para tal, utilize o KED na posição invertida, lembrando sem-
pre de colocar um coxim entre as pernas (figuras 236 a 238).

Ombro e Clavícula: utilize uma tipóia como imobilização

(figura 239). Na falta desta, poderá ser usado o próprio corpo da
vítima como tala. Fixe o braço no tronco com um material em teci-
do, sob a forma de tipóia. Caso queira intensificar a fixação, utilize
um segundo material em tecido, para fixar o braço no tronco, como
Fig. 239: Detalhe do uso da tipóia para
no caso da imobilização de braço. Utilize a técnica do “oito” (figura
imobilização de clavícula e ombro.
240).

Fig. 236: Utilização do KED invertido para imobilização de fratura de pelve. Posicio-
Fig. 240: Imobilização da clavícula utilizando-se da “técnica do oito” com o apoio
na-se o KED por baixo da vítima, lembrando-se de manter um coxim para separação
do membro em uma tipóia.
das pernas.
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Costelas e Esterno: Fraturas graves, por causarem enorme

dificuldade respiratória. Medidas como enfaixamento torácico de-
vem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a
mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a
infecções pulmonares.
Braço (Úmero): Pode ser imobilizado utilizando talas
(papelão, aramada, articulável, inflável, etc), a melhor posição é a
anatômica (quando fechada) (figuras 241 e 242), caso a imobiliza-
ção seja realizada com o braço dobrado (figura 243), utilize materi-
ais em tecido (bandagem ou lençol), fazendo uma tipóia para apoiar
o membro lesado.
Antebraço e Punho: Utiliza-se o mesmo material para imobi-
lizar o braço, os dedos devem ficar para fora ou segurando algo, para
manter a curvatura natural e ter o controle da perfusão periférica.
Fig. 243: Imobilização de braço dobrado, utilizando tala de
papelão, com o apoio de uma tipóia.

Fig. 241: Posicionamento da tala aramada para imobilização de fraturas no braço e/

ou antebraço.
Fig. 244: Imobilização de joelho, utilizando-se de talas articuláveis nas laterais e tala
aramada por baixo, evitando-se assim a extensão da perna.

Fig. 245: Note a utilização de um coxim para o apoio do membro lesado.

5.2.2. Luxações
Fig. 242: Tala aramada fixada com atadura.

Pé e Tornozelo: Para imobilizar o pé e o tornozelo, de igual
forma podem-se utilizar talas, lembrando-se sempre de manter a
imobilização fixa acima e abaixo da lesão e de maneira confortável.
A fixação do pé pode ser feita com um tecido, fazendo a figura de
um oito para mantê-lo em posição natural.
Joelho: O joelho pode ser encontrado estendido ou dobrado.
Se dobrado (figuras 244 e 245), apóie-o sobre travesseiros ou cober-
tor e utilize talas para impedir que se estenda de volta. Se estendido,
imobilize-o como no caso do fêmur.
As articulações mantêm-se em posição graças aos ligamentos.
Os tendões unem os músculos aos ossos. O movimento da articula-
ção ocorre pela contração de músculos (encurtamento). A redução
do comprimento do músculo puxa os tendões que estão ligados ao
osso e move a extremidade ao nível da articulação. A luxação é a
separação dos dois ossos de uma articulação, causada pela ruptura
significativa dos ligamentos que normalmente proporcionam a esta-
bilidade da articulação (figuras 246 e 247). À semelhança de uma
fratura, a luxação cria uma área de instabilidade que o socorrista

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 Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos

precisa imobilizar. As luxações podem causar muita dor. Pode ser

difícil diferenciar uma luxação de uma fratura, além de as duas po-
derem estar associadas (fratura-luxação). Indivíduos que já tiveram
luxações possuem ligamentos mais frouxos e podem estar propen-
sos a luxações mais frequentes, a menos que o problema seja corrigi-
do cirurgicamente. Diferentemente dos que sofrem luxação pela
primeira vez, esses pacientes via de regra estão familiarizados com
suas lesões e podem ajudar na avaliação e estabilização.
Os sinais e sintomas mais comuns de uma luxação são: dor
intensa, deformidade grosseira no local da lesão e a impossibilidade
de movimentação.

Tratamento. Como regra geral, as luxações suspeitadas deve-

rão ser imobilizadas com tala na posição em que for encontrada. A
manipulação da articulação não deve ser efetuada por profissionais
do suporte básico de vida que não estejam treinados para tal, já que a
manipulação provocará muita dor no paciente, além disso, poderá
surgir novas lesões num membro mal manipulado. De modo geral, Fig. 247: Luxação é a separação de um osso da articulação.

as luxações não devem ser tracionadas e/ou alinhadas. Luxação do Punho

Deverá ser utilizada uma tala para imobilizar a lesão. É impor-
tante o registro de como foi encontrada a lesão e da presença de
pulsos, movimentação, sensibilidade e cor antes e depois da imobili-
zação.
Luxação Acrômio Clavicular
Causada por queda sobre o ombro, sendo frequentes principal-
mente em jovens desportistas. O acrômio se desloca para baixo e a
clavícula para cima, principalmente pela ação dos músculos do tra-
pézio e esternocleidomastóideo.
Luxação de Cotovelo
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio
sobre a mão. A vítima tem dor intensa, com deformidade visível no
nível da articulação do cotovelo e impotência funcional (figuras 246
e 247). Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer
lesão dessas estruturas.
Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do
radiodistal; tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma
com apoio sobre a mão. Imobilizar na posição de deformidade e
sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.
Luxação dos dedos dos pés e das mãos
Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva,
manifesta-se por dor, deformidade, encurtamento e impotência para
fletir o dedo. O segmento deve ser protegido, apoiado e imobilizado
em posição de deformidade.
Luxação do quadril
Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes
que sofreram quedas ou acidentes de trânsito, muitos casos associa-
dos a fraturas. A vítima tem dor intensa, impotência funcional e
grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformi-
dade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento.
Deve ser cuidadosamente rolada sobre a prancha rígida. Se
necessário, erguê-la apenas o suficiente para deslizar a prancha sob a
vítima. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o mem-
bro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima à prancha com
tirantes e bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso
do segmento lesado. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e,
às vezes, a choque hipovolêmico.

Luxação de joelho

Causada por trauma indireto. A vítima apresenta grande defor-

midade, com dor intensa e impotência funcional do segmento. Exa-
minar o vásculo nervoso, pois existe grande incidência de lesão
arterial associada à luxação de joelho. Imobilizar a articulação na
posição de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao
Fig. 246: Luxação do cotovelo após queda com apoio das mãos.
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tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação
local.
A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.
Luxação de tornozelo
Causada por trauma indireto, apresenta deformidade caracte-
rística, às vezes associada a grande aumento de volume, também
com dor intensa, impotência funcional, geralmente associada à fratu-
ra. Imobilizar na posição de deformidade.
6. AMPUTAÇÕES
O tecido que é totalmente separado de um membro fica com-
pletamente sem nutrição e sem oxigenação. Esse tipo de lesão é
denominado amputação ou avulsão. Amputação é a perda de parte
ou da totalidade de um membro, e a avulsão é a laceração e despren-
dimento de partes moles. A princípio, essas lesões podem ter sangra-
mento grave; no entanto, os vasos no local lesado podem ter constri-
ção, que, combinada com a coagulação, pode diminuir a perda san-
guínea. A movimentação pode romper o coágulo sanguíneo, poden-
do ocorrer ressangramento. As amputações parciais podem ser a-
companhadas por sangramento significativo.
As amputações geralmente são lesões evidentes (figura 248).
Esse tipo de lesão chama a atenção dos populares, e o paciente pode
saber ou não que perdeu uma extremidade. Psicologicamente, o
socorrista deve tratar essa lesão com muita cautela. O paciente pode
não estar preparado para enfrentar o problema de perda do membro
e talvez deva ser informado apenas depois da avaliação e tratamento.
A extremidade amputada deve ser localizada para possível re-
implante. Mesmo que não seja possível adquirir a completa função
da extremidade, o paciente pode readquirir função parcial. O exame
primário deve ser realizado antes de procurar a extremidade amputa-
da. A aparência de uma amputação pode ser horrível, mas se o paci-
ente não estiver respirando, a perda de um membro é secundária.
Em algumas circunstâncias, o paciente pode queixar-se de dor
distal ao local da amputação. Essa dor fantasma é a sensação de dor
que existe em uma extremidade amputada. O motivo da dor fantas-
ma não está completamente explicado, mas pode ser porque o cére-
bro ainda não percebeu a falta da extremidade. Isso não ocorre no
momento da lesão inicial.
Os princípios de atendimento em relação à parte amputada são
os seguintes:
1. Limpar cuidadosamente a parte amputada com soro fisioló-
gico.
2. Envolvê-la em gaze estéril umedecida com soro fisiológico
e colocar num saco de plástico ou numa caixa.
3. Depois de identificar a bolsa ou a caixa, colocá-la em outro
recipiente cheio de gelo moído.
4. Não congelar a parte amputada, colocando-a diretamente no
gelo ou acrescentando outro agente de resfriamento, como gelo seco.
5. Transportar a parte amputada junto com o paciente para o
hospital apropriado mais próximo.
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Fig. 248: Amputação quase completa da perna esquerda que ficou presa
em uma máquina. O material negro é a fibra produzida pela máquina que
ficou emaranhada com a perna.
Quanto mais tempo a parte amputada ficar sem oxigênio,
menor será a probabilidade de que possa ser reimplantada com su-
cesso. O resfriamento da parte amputada, sem congelá-la, reduz a
taxa metabólica e prolonga esse intervalo de tempo crítico. No en-
tanto, o reimplante não é garantido. Como as próteses de membro
inferior geralmente permitem que o paciente retome uma vida quase
normal, os membros inferiores raramente são considerados para o
reimplante. Além disso, geralmente apenas as amputações perfeita-
mente regulares em indivíduos jovens não-fumantes e saudáveis são
consideradas para reimplante.
O transporte não deve ser retardado pela tentativa de se locali-
zar a parte amputada. Se a parte amputada não for rapidamente en-
contrada, policiais ou outros auxiliares devem permanecer no local
para procurá-la. Quando a parte amputada for transportada em outro
veículo que não o do paciente, o socorrista deve assegurar-se que
quem for levar a parte amputada compreenda claramente para onde
o paciente está sendo levado e como tratar a parte amputada, quando
for localizada. O hospital de destino deve ser notificado logo que a
parte amputada tenha sido localizada, e seu transporte deve ser inici-
ado de imediato.
Em raras ocasiões, um paciente pode apresentar um membro
preso, de tal modo que uma amputação no local possa ser a única
opção razoável. Em geral, muitos membros presos podem ser libera-
dos quando se utilizam os recursos adequados de liberação. Quando
o paciente tem um membro preso dentro de uma máquina, geral-
mente existe um especialista que muitas vezes não é lembrado e é o
encarregado da manutenção dessa máquina. Com frequência, essa
pessoa é capaz de remover rapidamente partes da máquina, facilitan-
do, assim, a liberação da pessoa. Quando a amputação for necessá-
ria, ela deverá ser feita, idealmente, por um cirurgião. Pode ser ne-
cessário sedar profundamente o paciente para fazer esse procedi-
mento.
7. PACIENTE CRÍTICO COM TRAUMA DE MÚLTI-
PLOS SISTEMAS
A adesão às prioridades do exame primário nos pacientes com
trauma multissistêmico que têm também lesão de extremidades não
implica que as lesões de extremidades devam ser ignoradas ou que
os membros lesados não devam ser protegidos contra lesão adicio-

nal. Isso significa, melhor dizendo, que, diante de um paciente trau-
matizado grave com lesões de membros que não estejam sangrando,
a vida tem precedência em relação ao membro. A preocupação de-
verá ser manter as funções vitais através da reanimação, sendo que
apenas medidas limitadas deverão ser empreendidas para abordar as
lesões de membros, independentemente de quão dramáticas elas
possam parecer. Ao imobilizar adequadamente um paciente em
prancha rígida, basicamente todos os membros estão também imobi-
lizados em posição anatômica. O exame secundário não precisa ser
feito caso os problemas com risco de morte identificados no exame
primário exijam intervenções contínuas e o tempo de transporte seja
curto. Quando um exame secundário for adiado por este motivo, o
socorrista pode simplesmente registrar os achados que impediram a
sua realização.
8. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
A síndrome compartimental é uma condição de risco de perda
do membro, na qual o suprimento sanguíneo para um membro está
comprometido por aumento da pressão naquele membro. Os mús-
culos dos membros são envolvidos por um tecido conjuntivo denso,
chamado fáscia. Essa fáscia forma vários compartimentos nos mem-
bros, nos quais os músculos estão contidos. O antebraço tem três
compartimentos, e a perna (panturrilha), quatro. A fáscia muscular
permite estiramento mínimo, de modo que qualquer força que au-
mente a pressão dentro dos compartimentos pode causar síndrome
compartimental. As duas causas mais comuns de síndrome compar-
timental são a hemorragia associada à fratura ou lesão vascular e o
edema do terceiro espaço que se forma quando o tecido muscular
isquêmico é reperfundido, depois de um período de fluxo sanguíneo
diminuído ou ausente. No entanto, uma tala ou aparelho de imobili-
zação aplicado de maneira muito apertada também pode causar
síndrome compartimental. No momento em que a pressão no com-
partimento fica mais elevada do que a pressão capilar
(aproximadamente 30 mmHg), o fluxo sanguíneo para os capilares
fica comprometido. O tecido irrigado por esses vasos torna-se, então,
isquêmico. A pressão pode continuar a aumentar até o ponto em que
mesmo o fluxo arterial fica comprometido pela compressão nas
artérias.
Os sinais de uma síndrome compartimental podem ser lem-
brados pensando nos “cinco Ps”: dor (em inglês, pain), parestesias,
ausência de pulso, palidez e paralisia. Os dois sinais mais precoces
de que se está desenvolvendo uma síndrome compartimental são a
dor e as parestesias. A dor é frequentemente descrita como despro-
porcional à lesão. Essa dor pode ser dramaticamente aumentada
com a movimentação passiva de um dedo daquele membro. Os
nervos são extremamente sensíveis ao suprimento sanguíneo, sendo
que qualquer diminuição do fluxo sanguíneo logo se manifesta co-
mo parestesia. Como estes podem ser sintomas normalmente associ-
ados a uma fratura, isso realça a necessidade de fazer o exame basal
da perfusão, motricidade e sensibilidade nos membros e repeti-lo de
forma seriada, de modo que o socorrista possa identificar possíveis
alterações.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos
Os outros três sinais — ausência de pulso, palidez e paralisia
— são achados tardios e indicam uma clara síndrome compartimen-
tal, sendo também indicadores de que um membro está em risco de
sofrer morte muscular (necrose). Os compartimentos também po-
dem estar extremamente tensos e duros à palpação, embora seja
difícil avaliar as pressões compartimentais apenas pelo exame físico.
No hospital, é possível medir a pressão compartimental nos mem-
bros onde se suspeita de síndrome compartimental.
A síndrome compartimental pode ser definitivamente tratada
apenas no hospital. No local, apenas as manobras básicas podem ser
tentadas. Elevar o membro em questão pode ajudar a reduzir o ede-
ma e diminuir o risco de desenvolver síndrome compartimental.
Todas as imobilizações ou curativos muito apertados devem ser
removidos, e a perfusão distal, reavaliada. Como a síndrome com-
partimental pode desenvolver-se durante um transporte de longa
distância, é essencial fazer exames repetidos para identificar preco-
cemente esse problema. No hospital, a síndrome compartimental é
tratada com intervenção cirúrgica (fasciotomia), com a abertura dos
compartimentos afetados através de uma incisão na pele.
9. SÍNDROME DE ESMAGAMENTO
A síndrome do esmagamento, também conhecida como rab-
domiólise traumática, é uma entidade clínica caracterizada por insu-
ficiência renal e morte decorrente de trauma muscular grave. A sín-
drome do esmagamento foi primeiramente descrita na I Guerra
Mundial em soldados alemães resgatados de trincheiras que desaba-
ram, sendo novamente descrita na II Guerra Mundial em vítimas da
Blitz de Londres. Na II Guerra Mundial, a síndrome do esmagamen-
to teve uma taxa de mortalidade superior a 90%. Durante a Guerra
da Coréia, a mortalidade foi de 84%, mas, depois do advento da
hemodiálise, a mortalidade diminuiu para 53%. Na Guerra do Viet-
nã, a taxa de mortalidade foi aproximadamente igual, cerca de 50%.
A importância da síndrome do esmagamento, no entanto, não
se limita ao interesse histórico ou militar. Aproximadamente 3 a
20% dos sobreviventes de terremotos sofrem lesão por esmaga-
mento, sendo que quase 40% dos sobreviventes de desmoronamen-
tos de prédios têm lesões por esmagamento. Em 1978, um terremoto
perto de Pequim, China, feriu mais de 350.000 pessoas, com
242.769 mortes. Mais de 48.000 dessas pessoas morreram por sín-
drome do esmagamento.
A síndrome do esmagamento ocorre quando a destruição do
músculo libera a molécula conhecida como mioglobina. A mioglo-
bina é uma proteína encontrada no músculo que é responsável por
conferir à carne a sua coloração avermelhada característica. A fun-
ção da mioglobina no tecido muscular consiste em servir como um
local para armazenamento intracelular de oxigênio. Quando a mio-
globina é liberada do músculo lesado, no entanto, ela é capaz de
provocar lesão dos rins e insuficiência renal aguda (IRA).
Os pacientes traumatizados com síndrome do esmagamento
são identificados pelo seguinte:
 Ficar presos por período prolongado.
 Lesão traumática de grande massa muscular.
 Comprometimento da circulação na área lesada.
169
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
A lesão traumática do músculo provoca a liberação não ape-
nas de mioglobina, mas também de potássio. Uma vez que o pacien-
te foi retirado do local, o membro afetado é reperfundido com san-
gue novo, porém o sangue antigo, com elevados níveis de mioglobi-
na e de potássio, sai da área lesada e segue para o restante do orga-
nismo. A elevação do potássio pode causar arritmias cardíacas com
risco de morte, e a mioglobina livre pode fazer com que a urina fique
com cor de chá ou coca-cola e, eventualmente, provocar insuficiên-
cia renal.
A chave para melhorar a evolução nas síndromes de esmaga-
mento está na reanimação volêmica precoce e vigorosa. É importan-
te que o socorrista se lembre, enquanto tenta retirar o paciente, que
ocorreu acúmulo de toxinas no membro aprisionado. Ao liberar o
membro aprisionado, as toxinas acumuladas são levadas para a cir-
culação central, como se fosse um bolus de veneno. Portanto, o su-
cesso dependerá de minimizar os efeitos tóxicos da mioglobina e do
potássio acumulados antes da liberação do membro. A reanimação
precisa ser feita antes da liberação. Alguns autores defendem que a
liberação final seja retardada até que o paciente tenha sido adequada-
mente reanimado. Um retardo na reanimação com líquidos intrave-
nosos resultará em insuficiência renal em 50% dos pacientes, sendo
que um retardo de 12 horas ou mais causa insuficiência renal em
quase 100% dos pacientes. Um paciente reanimado de maneira
inadequada pode ter parada cardíaca durante a liberação. Sendo
assim, o socorrista de suporte básico deve atentar para a síndrome do
esmagamento, acionando, quando disponível, o suporte avançado de
vida (SAV), antes da liberação da vítima.
10. MEMBRO DESTROÇADO
A expressão “membro destroçado” refere-se a uma lesão com-
plexa que resulta de alta transferência de energia, ocorrendo lesão
significativa de dois ou mais dos seguintes: (1) pele e músculo, (2)
tendões, (3) osso, (4) vasos sanguíneos e (5) nervos (figura 249). Os
mecanismos que mais comumente destroçam o membro são: coli-
sões de motocicletas, ejeção em colisão de veículos motorizados
(CVM) e atropelamento. Na chegada do socorrista, os pacientes
podem estar em choque por causa da perda sanguínea externa ou por
Fig. 249: Membro destroçado por esmagamento entre dois veículos. O
paciente apresenta fraturas, transecção da artéria e veia poplíteas e exten-
sa lesão de partes moles. Foi aplicado um fixador externo.
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170 Diretoria de Ensino e Instrução
hemorragia a partir das lesões associadas, que são comuns por causa
do mecanismo de alta energia. Muitos membros destroçados en-
volvem fraturas expostas graves, sendo que a amputação pode ser
necessária em 50 a 75% dos pacientes. É possível salvar o membro
em alguns pacientes, o que envolve tipicamente seis a oito procedi-
mentos cirúrgicos, porém, com frequência, o sucesso depende da
experiência dos cirurgiões de trauma e dos ortopedistas.
Mesmo na presença de um membro destroçado, o foco ainda
deve ser o exame primário, para excluir ou tratar as lesões com risco
de morte. Pode ser necessário o controle da hemorragia, incluindo o
uso de torniquete. O membro destroçado deverá ser imobilizado,
quando a condição do paciente permitir.
11. ENTORSES
Entorse é uma lesão em que os ligamentos são estirados ou
lacerados. As entorses são causadas por torção brusca de uma articu-
lação além de sua amplitude de movimento normal Caracterizam-se
por dor intensa, inchaço e possível hematoma. Externamente, as
entorses podem assemelhar-se a fratura ou luxação. A diferenciação
definitiva entre uma entorse e uma fratura é feita apenas através de
exame radiográfico. No pré-hospitalar, é razoável imobilizar uma
suspeita de entorse, visto que pode se tratar de fratura ou luxação.
Como tratamento, uma bolsa de gelo ou uma compressa fria, assim
como o uso de analgésicos, sob prescrição médica, podem ajudar a
aliviar a dor.
12. TRANSPORTE PROLONGADO
Os pacientes com trauma de membros frequentemente têm le-
sões associadas. A continuação de hemorragia interna pode ser de-
corrente de lesões abdominais ou torácicas, e, durante o transporte
prolongado, o socorrista deverá avaliar frequentemente o exame
primário para garantir que todas as lesões com risco de morte te-
nham sido identificadas e não tenha surgido nenhuma nova. Os
sinais vitais deverão ser obtidos a intervalos regulares.
Durante os transportes prolongados, o socorrista deve prestar
maior atenção à perfusão do membro. Nos membros com perfusão
comprometida, o socorrista pode tentar restaurar a posição anatômi-
ca normal para tentar melhorar o fluxo sanguíneo. A perfusão distal,
incluindo pulsos, coloração e temperatura da pele, bem como a fun-
ção motora e sensitiva, deve ser examinada repetidamente. Os com-
partimentos devem ser palpados para avaliar o possível aparecimen-
to de síndrome compartimental.
Devem ser tomadas medidas para garantir o conforto do paci-
ente. Os dispositivos de imobilização devem ser confortáveis e, se
possível, acolchoados. Os membros devem ser avaliados para pes-
quisar quaisquer pontos dentro da tala de imobilização onde a pres-
são possa contribuir para a formação de úlceras, principalmente em
membros com perfusão comprometida.
As feridas contaminadas deverão ser irrigadas com soro fisio-
lógico, de modo que o material particulado macroscópico (p. ex.,
sujeira, grama) seja removido. Se houver uma parte do corpo ampu-
tada, ela também deverá ser periodicamente avaliada, de modo a
 Capítulo 15 — Traumatismos Músculo Esqueléticos

mantê-la fria, mas não congelada, e a evitar que seja macerada por O tratamento geral do paciente com suspeita de lesão de membros
embebição em água. inclui as seguintes etapas:
1. Completar o exame primário e tratar toda e qualquer lesão com
risco de morte que for encontrada.
13. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 2. Estancar todo e qualquer sangramento e tratar o choque do paci-
ente.
A tração manual para alinhamento de membros com fraturas 3. Avaliar a função neurovascular distal.
fechadas impede a pressão sobre os músculos, reduzindo a dor e o 4. Segurar a área da lesão.
sangramento que estejam ocorrendo no local da lesão. Essa tração 5. Imobilizar o membro lesado, incluindo as articulações acima e
não deve ser feita em casos de fraturas expostas ou luxações, deven- abaixo do local da lesão.
6. Reavaliar o membro depois da imobilização, verificando se hou-
do ser aplicada com firmeza observando o alinhamento do osso até
ve alteração na função neurovascular distal.
que o membro fique totalmente imobilizado. Se o socorrista puxar
em linha reta, não causará nenhuma lesão. No entanto, recomenda-
se não insistir na manobra caso a vítima informar que a dor está
ficando muito forte ou se o socorrista sentir resistência do membro.
A pegada deve ser por cima, a fim de facilitar o manuseio do
outro socorrista. Depois que estabilizou o membro, o socorrista não
o solta mais até que seja concluída a imobilização.
A imobilização ideal não possibilita movimentos articulares
do membro, permite a perfusão periférica, mantém-se a posição
anatômica e a vítima sente-se confortável.

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Diretoria de Ensino e Instrução 171
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Observações para a execução do Algoritmo:

5
1 Avaliar a perfusão (pulsos e enchimento capilar) e a função
Cuidar das vias aéreas, suporte ventilatório, tratamento do
neurológica (motora e sensitiva) distais ao local de suspeita de
choque.
fratura ou luxação.
2
Ver o algoritmo Indicações de Imobilização da Coluna 6
Usar a técnica de imobilização apropriada para imobilizar a
(Capítulo 17).
fratura ou luxação suspeitada; quando houver suspeita de fra-
3
Quando o paciente é imobilizado em prancha rígida, os tura do terço médio do fêmur, aplicar a tala de tração.
membros lesados ficam imobilizados em posição anatômica. 7
Transportar para a instituição apropriada mais próxima.
4
Transportar para a instituição apropriada mais próxima
(centro de trauma, quando disponível); avaliar a função neuro-
vascular distal e aplicar tala de tração (quando houver suspeita
de fratura do fêmur) se o tempo permitir.

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172 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 16
Lesão Cerebral Traumática
A
proximadamente 1,6 milhão de atendimentos
por trauma craniano acontecem a cada ano nos
hospitais de emergência. Destes, cerca de 500.000 apresentam lesão
cerebral traumática (LCT). Embora 80% dessas vítimas sejam
classificadas como portadoras de lesões leves, cerca de 50.000 paci-
entes com LCT são declarados mortos ao chegarem nos serviços de
emergência. A LCT contribui significativamente para a morte de
cerca de 50% de todas as vítimas de trauma. As lesões cerebrais
moderadas a graves ocorrem em cerca de 100.000 vítimas de trauma
anualmente. As taxas de mortalidade das lesões moderadas e graves
são de 10% e 30% respectivamente. Daqueles que sobrevivem a
essas lesões, entre 50 e 99% apresentam algum grau de déficit neu-
rológico permanente.
Colisões automobilísticas continuam sendo a principal causa
de LCT em pessoas com idade inferior a 65 anos, e as quedas são a
principal causa dessas lesões no idoso. A cabeça é a região do corpo
mais frequentemente lesada em pacientes com trauma multissistêmi-
co. A incidência de lesão cerebral por ferimentos de arma de fogo
tem aumentado nos últimos anos nas áreas urbanas, e mais de 60%
dessas vítimas morrem em decorrência dessa lesão.
Das vítimas de trauma, aquelas com LCT são as que impõem
maior desafio para o tratamento. Podem estar agressivos, e a tentati-
va de abertura de vias aéreas pode ser dificultada devido ao enrijeci-
mento dos músculos da mandíbula (trismo) e vômitos. A intoxica-
ção por drogas, álcool ou a presença de choque devida a outros trau-
mas podem dificultar a avaliação neurológica. Às vezes, pode haver
lesões intracranianas graves com evidência mínima de trauma exter-
no. O atendimento e o cuidado pré-hospitalar adequado têm como
foco principal garantir um aporte apropriado de oxigênio e nutrientes
ao cérebro e a identificação rápida dos pacientes com risco de herni-
ações e com pressão intracraniana (PIC) elevada. Essa abordagem
pode diminuir a taxa de mortalidade decorrente de LCT e também
se traduzir em diminuição do déficit neurológico permanente.
1. ANATOMIA
O conhecimento da anatomia do crânio e do encéfalo é essen-
cial para a compreensão da fisiopatologia da LCT. O couro cabeludo
é a camada mais externa que recobre a cabeça e proporciona certa
proteção ao crânio e ao encéfalo. O couro cabeludo é composto por
várias camadas, incluindo a pele, o tecido conjuntivo, a gálea apo-
neurótica e o periósteo do crânio. A gálea é importante, pois fornece
o apoio estrutural ao couro cabeludo e é fundamental para sua inte-
gridade. O couro cabeludo e os tecidos moles que recobrem a face
são intensamente vascularizados.
O crânio é composto por vários ossos que se fundem em uma
única estrutura durante o desenvolvimento da criança. Várias peque-
nas aberturas (forames) na base do crânio permitem a passagem de
vasos sanguíneos e nervos cranianos. Uma abertura maior denomi-
nada forame magno está localizada na porção posterior da base do
crânio e serve de passagem do tronco cerebral para a medula espi-
nhal (figura 250). Na infância, fontanelas podem ser identificadas
entre as estruturas ósseas. O bebê não possui proteção óssea sobre
essa porção do cérebro até a fusão dos ossos, o que ocorre, em geral,
até os dois anos.
Apesar de a maior parte dos ossos que formam o crânio ser
espessa e forte, as regiões temporais e etmoidais são especialmente
finas, sendo mais suscetíveis a fraturas. O crânio fornece proteção ao
encéfalo, mas a superfície interna da base do crânio é dura e irregu-
lar. Quando submetido a trauma contuso, o encéfalo pode deslizar
sobre essas irregularidades, produzindo contusões ou lacerações
cerebrais.
Três membranas distintas, denominadas meninges, recobrem
o encéfalo (figura 251). A membrana mais externa, chamada dura-
máter, é composta por um tecido fibroso resistente e reveste a abó-
bada craniana (o crânio). Normalmente, o espaço entre a dura-máter
e o interior do crânio, o espaço epidural, não existe; é um espaço
virtual. A dura-máter é aplicada no crânio como em um laminado.
As artérias meníngeas médias estão localizadas em sulcos nos ossos
temporais em ambos os lados da cabeça, fora da dura-máter. Um
impacto nessa região de ossos finos pode produzir fratura e romper
as artérias meníngeas médias. Esta lesão é conhecida como hemato-
ma epidural.
Diferentemente do espaço epidural, que é um espaço virtual, o
espaço subdural é um espaço real, entre a dura-máter e o cérebro.
Esse espaço é atravessado por veias em certos lugares, o que cria
uma comunicação vascular entre o crânio e o cérebro. A ruptura
traumática dessas veias frequentemente cria hematomas subdurais,
os quais, ao contrário dos hematomas epidurais, são venosos, de
baixa pressão e com frequência estão associados à lesão cerebral.
Juntamente com a lesão dessas veias comunicantes, essa LCT é
responsável pela morbidade dos hematomas subdurais.
O cérebro localiza-se no lado oposto ao espaço subdural e é
coberto intimamente com duas camadas meníngeas adicionais, a
aracnóide e a pia-máter. A pia-máter está intimamente aderida ao
cérebro, também como um laminado, e é o revestimento final do
cérebro. Por cima da pia-máter, existem vasos sanguíneos cerebrais
que emergem da base do cérebro e cobrem sua superfície. Por cima
desses vasos, está a membrana aracnóide, aderida frouxamente ao
cérebro e a seus vasos sanguíneos, dando a aparência de “papel celo-
fane” em torno do cérebro quando ele é visto a partir do espaço sub-
dural. Quando não existia o papel celofane, acreditava-se que esse
revestimento fosse parecido com uma teia de aranha, daí o nome
“aracnóide”. Uma vez que os vasos sanguíneos cerebrais têm seu
trajeto sobre a superfície cerebral, mas abaixo da membrana aracnói-
de, sua ruptura (normalmente em decorrência de trauma ou por rup-
tura de um aneurisma cerebral) produzirá sangramento no espaço
subaracnóide, causando um sangramento subaracnóide. Esse sangue
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 250: Visão interna da base do crânio.

Fig. 251: Meninges. Revestimentos meníngeos do cérebro.

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174 Diretoria de Ensino e Instrução

Quadro 16-1: O Cérebro
Fig. 252: Visão lateral do cérebro.
CÉREBRO
O cérebro é composto pelos hemisférios direito e esquerdo. O he-
misfério dominante é aquele que contém o centro da linguagem.
Esse é o hemisfério esquerdo em todos os indivíduos destros e em
cerca de 85% dos canhotos. O cérebro é composto dos seguintes
lobos:
 Frontal. Contém os centros das emoções, da função motora e da
expressão da fala no lado dominante.
 Parietal. Responsável pela função sensitiva e pela orientação
espacial.
 Temporal. Regula algumas funções da memória; contém a área
normalmente não penetra no espaço subdural, mas fica contido abai-
xo da aracnóide; durante a cirurgia, ele pode ser visto como uma fina
camada de sangue sobre a superfície do cérebro, contida abaixo
dessa membrana translúcida. Ao contrário dos hematomas epidurais
e subdurais, o sangue subaracnóide normalmente não cria um efeito
de massa, mas pode ser um sintoma de outras lesões cerebrais sérias.
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido no sistema
ventricular do cérebro, circunda o encéfalo e a medula espinhal e
funciona como um amortecedor dos impactos sobre o encéfalo.
Situa-se no espaço subaracnóideo.
O encéfalo ocupa cerca de 80% do espaço intracraniano e se
divide em três segmentos principais — o cérebro, o cerebelo e o
tronco cerebral (Quadro 16-1). O cérebro é constituído de um he-
misfério direito e um esquerdo, que podem ser subdivididos em
vários lobos. O cérebro é responsável pelas funções sensitivas, mo-
toras e intelectuais superiores, como a inteligência e a memória. O
cerebelo está localizado na fossa posterior do crânio, atrás do tronco
cerebral e abaixo do cérebro, e coordena o movimento. O tronco
cerebral contém a medula, área que controla muitas funções vitais,
incluindo a respiração e a frequência cardíaca. Muito do sistema
reticular ativador (SRA), região do cérebro responsável pelo nível de
consciência, também é encontrado no tronco cerebral. Um trauma
fechado pode lesar o SRA, levando à perda temporária da consciên-
cia. A tenda do cerebelo, uma porção da dura-máter, situa-se entre o
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 16 — Lesão Cerebral Traumática
para recepção e integração da fala em todos os indivíduos des-
tros e na maioria dos canhotos.
 Occipital. Contém o centro da visão.
TRONCO CEREBRAL
 Mesencéfalo e ponte. Contém o sistema de ativação reticular,
responsável pelo nível de consciência.
 Bulbo. Contém os centros cardiorrespiratórios.
CEREBELO
Controla a coordenação e o equilíbrio.
cérebro e o cerebelo e possui uma abertura, a incisura da tenda, no
nível do mesencéfalo.
Os 12 nervos cranianos originam-se no cérebro e no tronco
cerebral. O nervo oculomotor, terceiro nervo craniano, controla a
constrição da pupila e propicia uma ferramenta importante na avalia-
ção da vítima com suspeita de trauma de crânio.
2. FISIOPATOLOGIA
A LCT pode ser dividida em duas categorias:
2.1. Lesão Cerebral Primária
A lesão cerebral primária é o trauma direto no encéfalo associ-
ado a lesões vasculares que ocorrem no momento da agressão inici-
al. Ela inclui lacerações e outras lesões diretas ao cérebro, seus vasos
e membranas. Como o tecido neural praticamente não se regenera,
há uma expectativa mínima de recuperação da perda da estrutura e
função em decorrência da lesão primária. Além disso, há pouca
possibilidade de correção.
2.2. Lesão Cerebral Secundária
A lesão cerebral secundária refere-se aos processos contínuos
de lesão que são desencadeados pela lesão primária. No momento
175
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
da lesão, iniciam-se os processos fisiopatológicos que continuam a
lesar o cérebro por horas, dias e semanas após a agressão inicial. O
foco primário da conduta diante da LCT é identificar e limitar ou
interromper esses mecanismos de lesão secundária, que incluem os
seguintes:
1. Efeito de massa e subsequente elevação da PIC e movimen-
tação mecânica do cérebro, que podem causar herniação e aumento
acentuado da morbidade e mortalidade se não tratados.
2. Hipóxia, causada pela oxigenação inadequada do cérebro
lesado em consequência de insuficiência ventilatória ou circulatória
ou pelo efeito de massa.
3. Hipotensão e fluxo sanguíneo cerebral inadequado, que
podem causar uma oxigenação insuficiente do cérebro. A diminui-
ção desse fluxo também reduz a liberação de substrato (por exem-
plo, glicose) ao cérebro lesado e resulta em insuficiência de substra-
to.
4. Mecanismos celulares, incluindo insuficiência de energia,
inflamação e cascatas “suicidas”, que podem ser desencadeadas ao
nível celular e podem levar à morte celular, chamada apoptose.
2.2.1. Causas Intracranianas
Efeito de Massa e Herniação. Os mecanismos da lesão se-
cundária reconhecidos com maior frequência são aqueles relaciona-
dos com o efeito de massa. Após o fechamento das fontanelas, o
cérebro fica “encaixotado” em um espaço fechado, e todo o espaço
dentro do crânio é ocupado pelo cérebro, por sangue ou LCR. Caso
outra massa, como um hematoma, edema cerebral ou tumor, ocupe
qualquer espaço dentro da cavidade craniana, alguma estrutura pre-
cisa ser empurrada para fora.
Inicialmente, em resposta a uma massa em expansão, o volu-
me de LCR que circunda o cérebro é reduzido. O LCR circula natu-
ralmente dentro e em torno do eixo neural e, à medida que a massa
se expande, mais LCR é forçado para fora da cabeça, e o volume
total de LCR é reduzido. O volume sanguíneo na cavidade craniana
também é reduzido de forma similar, com o sangue venoso sendo o
principal volume reduzido na cabeça.
Como resultado da redução dos volumes de LCR e sanguí-
neos, a pressão na cabeça não se eleva durante as fases iniciais da
expansão das massas intracranianas. Durante essa fase, se a massa
em crescimento for a única patologia intracraniana, os pacientes
poderão permanecer assintomáticos. Após a exaustão da capacidade
de forçar o LCR e o sangue para fora, no entanto, a pressão dentro
do crânio, a PIC, começa a se elevar rapidamente, e a estrutura se-
guinte a ser forçada para fora da cabeça é o cérebro.
O cérebro só pode mover-se em uma direção: para baixo, em
direção ao forame magno. As consequências desse movimento em
direção ao forame magno são descritas como as várias síndromes de
herniação. Uma delas, conhecida como herniação da amígdala
cerebelar, ocorre à medida que o cérebro é empurrado para baixo
em direção ao forame magno e empurra o cerebelo e o bulbo à sua
frente. Isso, no final, pode fazer com que a parte mais caudal do
cerebelo, as amígdalas cerebelares, e o bulbo, sejam “encravados”
no forame magno, com esmagamento subsequente do bulbo. Lesões
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176 Diretoria de Ensino e Instrução
na parte inferior do bulbo terminam em parada cardíaca e respirató-
ria, um desfecho comum em pacientes com herniação. O processo
de forçar o conteúdo da fossa posterior no forame magno é chamado
“cone de pressão” (figura 253).
Fig. 253: O crânio é uma grande estrutura óssea que abriga o cérebro.
Caso o cérebro sofra expansão em decorrência de edema, ou caso ocorra
hemorragia no crânio que o pressione, ele não terá como sair do crânio.
Síndromes Clínicas de Herniação. As características clínicas
das síndromes de herniação podem ajudar a identificar um paciente
que esteja herniando. Tradicionalmente, a herniação uncal
(movimento que força a porção medial do lobo temporal, o unco,
em direção ao terceiro par craniano), frequentemente produzirá uma
pupila dilatada ou midriática no lado da herniação. Alterações moto-
ras também podem acompanhar a herniação. Fraqueza contralateral
pode estar associada a herniação uncal. Uma herniação mais extensa
pode causar a destruição de estruturas no cérebro conhecidas como o
núcleo rubro ou os núcleos vestibulares. Isso pode resultar em uma
postura de decorticação, caracterizada por flexão dos membros
superiores e rigidez e extensão dos membros inferiores. Um achado
mais grave é a postura de descerebração, na qual todos os membros
ficam estendidos, e pode ocorrer o arqueamento da coluna. Após a
herniação, os membros tornam-se flácidos, e há atividade motora.
Isquemia e Herniação. As síndromes de herniação descre-
vem como o cérebro edemaciado, por estar contido em um espaço
totalmente fechado, pode apresentar dano mecânico. No entanto, a
PIC elevada em decorrência do edema cerebral também pode causar
lesões ao cérebro ao criar isquemia cerebral em consequência da
diminuição da oxigenação resultante. À medida que o edema cere-
bral aumenta, a PIC também aumenta. Além da lesão mecânica do
cérebro, o edema cerebral também pode causar lesões isquêmicas,
que se somam às agressões isquêmicas que o cérebro pode sofrer
por outras causas como, por exemplo, hipotensão sistêmica.
Para complicar ainda mais, à medida que essas agressões me-
cânicas e isquêmicas criam lesões no cérebro, elas produzem mais
edema cerebral. Dessa forma, o edema cerebral pode produzir lesões
que criam mais edema cerebral, o que, por sua vez, produz mais

lesões e edema em uma queda vertiginosa que pode provocar herni-
ação e morte caso não seja interrompida. A limitação dessa lesão
secundária e a quebra desse ciclo de lesão são o objetivo principal do
tratamento da LCT.
Edema Cerebral. O edema cerebral ocorre frequentemente no
local de uma lesão cerebral primária. A lesão das membranas celula-
res neuronais permite o acúmulo de líquido intracelular dentro dos
neurônios danificados, levando ao edema cerebral. Além disso, a
lesão pode causar uma resposta inflamatória que danifica os neurô-
nios e os capilares cerebrais, levando ao acúmulo de líquidos dentro
dos neurônios, bem como dentro dos espaços intersticiais, levando
ao edema cerebral. À medida que o edema se desenvolve, as lesões
mecânicas e isquêmicas descritas previamente ocorrem, o que agra-
va esses processos e causam mais edema e lesão.
O edema cerebral pode ocorrer associado ou ser o resultado de
hematomas intracranianos, em consequência de lesões do parênqui-
ma cerebral na forma de contusão cerebral, ou o resultado de lesão
difusa do cérebro em consequência de hipóxia ou hipotensão.
Hematomas Intracerebrais. No trauma, o efeito de massa é
causado pelo acúmulo real de sangue no espaço intracraniano. He-
matomas intracranianos, como, por exemplo, hematomas epidurais,
subdurais ou intracerebrais, são as principais fontes de efeito de mas-
sa. Uma vez que o efeito de massa desses hematomas é causado
exclusivamente por seu tamanho, a remoção rápida desses hemato-
mas pode quebrar o ciclo de edema e lesão descrito anteriormente.
Infelizmente, esses hematomas frequentemente têm edema cerebral
associado, e são necessários outros meios, além da remoção do he-
matoma, para interromper o ciclo de lesão e edema.
Hipertensão Intracraniana. A hipertensão intracraniana ocor-
re porque o edema cerebral acontece em um espaço fechado. A
medida da PIC é uma forma de quantificar e avaliar o grau de edema
cerebral. Nesse sentido, a PIC elevada é um sinal de edema cerebral.
A hipertensão intracraniana produz lesões cerebrais na forma
de compressão mecânica e lesões isquêmicas e hipóxicas ao cérebro.
Por isso, a PIC é frequentemente corretamente considerada tanto um
sintoma quanto uma causa de edema cerebral.
O monitoramento da PIC não está disponível rotineiramente
no ambiente pré-hospitalar, mas a sua compreensão e as razões para
seu controle podem ajudar os socorristas na tomada de decisão em
um paciente com lesão cerebral.
2.2.2. Causas Extracranianas
Hipotensão. Como se sabe há muito tempo, a isquemia cere-
bral é comum em casos de lesão craniana. Evidências de isquemia
são encontradas em 90% dos pacientes que morrem por LCT, e
muitos dos que sobrevivem têm evidências de lesão isquêmica.
Portanto, o impacto da diminuição do fluxo sanguíneo cerebral so-
bre o prognóstico da LCT tem sido um foco primário na limitação
de lesão secundária após LCT.
Muitos pacientes com LCT apresentam outras lesões, muitas
das quais apresentam hemorragia e subsequente queda da pressão
arterial.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 16 — Lesão Cerebral Traumática
Hipóxia. Um dos substratos mais cruciais levados ao cérebro
lesado pela circulação é o oxigênio. Pode ocorrer dano cerebral irre-
versível após somente 4 a 6 minutos de anóxia cerebral. Estudos
demonstraram um impacto significativo de uma pressão parcial de
oxigênio (Po2) abaixo de 60 mmHg em pacientes com LCT. Um
número significativo de pacientes com LCT não é reanimado ade-
quadamente na cena. Além disso, vários estudos demonstraram que
números significativos de vítimas de LCT se apresentam com Po2
ou saturação de O2 baixa ou inadequada. A ênfase nos cuidados pré-
hospitalares com as vias aéreas e na oxigenação em pacientes com
lesão cerebral foi parcialmente resultado desses estudos.
Hemorragias são comuns em pacientes com LCT, causando
não apenas choque, mas também perda de sangue e, portanto, de
hemoglobina.
Para que o sangue oxigenado chegue ao cérebro, os pulmões
devem estar funcionando adequadamente, o que frequentemente
não ocorre após traumas. Pacientes com vias aéreas inadequadas,
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, contusões pulmonares ou
pneumotórax têm uma patologia que irá interferir na função respira-
tória e na capacidade de transferir oxigênio da atmosfera para o san-
gue. Além de assegurar transporte de oxigênio ao cérebro através de
hemoglobina e circulação adequadas, os socorristas devem assegu-
rar uma boa oxigenação através de vias aéreas pérvias e com ventila-
ção adequada.
A limitação agressiva da hipóxia cerebral com condições ade-
quadas das vias aéreas, da respiração e da circulação é essencial para
limitar as lesões cerebrais secundárias.
Anemia. A capacidade de condução de oxigênio pelo sangue
também é crucial para a oxigenação do cérebro; essa capacidade é
determinada pela quantidade de hemoglobina contida no sangue.
Uma queda de 50% da hemoglobina tem um efeito bem mais pro-
fundo sobre a oxigenação do cérebro do que uma queda de 50% da
Po2. Por isso, a anemia pode ter um impacto sobre o prognóstico da
LCT.
Convulsões. Um paciente com LCT aguda corre risco de
apresentar convulsões por inúmeras razões. A hipóxia decorrente de
problemas tanto na via aérea como na ventilação pode induzir con-
vulsões generalizadas. O tecido cerebral isquêmico ou lesado pode
ser foco irritável e produzir convulsões do tipo grande mal ou estado
epiléptico. As convulsões, por sua vez, podem agravar a hipóxia
preexistente decorrente de alteração da função respiratória. Além
disso, atividade cerebral maciça associada a convulsões generaliza-
das esgotam rapidamente o oxigênio e a glicose, piorando ainda
mais a isquemia cerebral.
3. AVALIAÇÃO
Uma rápida avaliação da biomecânica do trauma, combinada
com um rápido e eficiente exame primário, ajudará a identificar
problemas com potencial risco de morte em uma vítima com suspei-
ta de LCT.
177
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
3.1. Biomecânica
Como em todas as vítimas de trauma, a avaliação deve incluir
considerações sobre o mecanismo da lesão. Devido ao fato de mui-
tas vítimas com LCT grave apresentarem alteração do nível de cons-
ciência (NC), dados importantes sobre a biomecânica devem ser
obtidos por meio da observação da cena ou do relato de testemu-
nhas. O pára-brisa do veículo ocupado pela vítima pode apresentar
aspecto de “teia de aranha”, sugerindo impacto da cabeça da vítima
contra ele, ou um objeto sujo de sangue que foi usado como arma
em um assalto pode estar presente na cena. Estas informações im-
portantes devem ser transmitidas à equipe do hospital de destino,
pois elas podem ser essenciais para o diagnóstico e o tratamento
adequados da vítima.
4. EXAME PRIMÁRIO
4.1. Vias Aéreas
A permeabilidade das vias aéreas deve ser examinada. Em
vítimas inconscientes, a língua pode obstruir completamente a via
aérea. A respiração ruidosa indica obstrução parcial que pode ser
provocada pela língua ou por um corpo estranho. Vômito, sangra-
mento e edema decorrente de trauma facial são comuns e podem
comprometer a via aérea de uma vítima com LCT.
4.2. Respiração
A avaliação da função respiratória deve incluir a observação
da frequência ventilatória, profundidade e eficiência da respiração.
Como já mencionado, alguns padrões respiratórios anormais podem
resultar de trauma craniano grave. Em vítimas de trauma multissistê-
mico, lesões torácicas podem comprometer tanto a ventilação quan-
to a oxigenação. Fraturas da coluna cervical ocorrem em cerca de 2 a
5% das vítimas com LCT e podem interferir de forma significativa
na ventilação.
A oxigenação adequada do cérebro lesado é parte essencial
dos esforços para limitar a lesão cerebral secundária. O insucesso em
manter a saturação de oxigênio da hemoglobina (Sp02) acima de
90% provavelmente levará a um pior prognóstico em pacientes com
lesão cerebral; a manutenção de uma Sp02 acima de 90% é funda-
mental. A avaliação das vias aéreas e do esforço respiratório é cruci-
al nos estágios iniciais do tratamento da LCT.
4.3. Circulação
O controle de hemorragias e a prevenção e tratamento do
choque são cruciais. O socorrista deve, se possível, observar e quan-
tificar a presença de sangramento externo evidente. Na ausência de
perda sanguínea externa significante, a presença de pulso rápido e
fraco em vítima de trauma fechado sugere hemorragia para o espaço
pleural, peritônio, retroperitônio, ou em tecidos moles adjacentes a
fraturas de ossos longos com risco de morte. Em lactente que ainda
apresente as fontanelas abertas, pode ocorrer perda sanguínea para o
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178 Diretoria de Ensino e Instrução
interior do crânio suficiente para produzir choque hipovolêmico. Um
pulso lento e forte pode resultar de hipertensão intracraniana e indica
uma herniação iminente. Em vítimas com lesões com risco de morte
potenciais, o transporte não deve ser retardado para aferição da pres-
são arterial, mas esta deve ser realizada durante o transporte assim
que possível.
4.4. Incapacidade (Avaliação Neurológica)
Durante o exame primário e após ter iniciado as medidas apro-
priadas para tratar as alterações identificadas nas vias aéreas, na res-
piração e na circulação, deve ser calculada a linha basal do escore da
escala de coma de Glasgow para avaliação mais precisa do nível de
consciência da vítima (ver capítulo 9).
As pupilas devem ser examinadas rapidamente quanto à sime-
tria e resposta ao estímulo luminoso. Uma diferença maior que 1
mm no tamanho das pupilas é considerada anormal. Uma considerá-
vel porcentagem da população apresenta anisocoria, pupilas de
tamanhos diferentes, que pode ser tanto de causa congênita como
adquirida por trauma ocular. No local de atendimento, nem sempre é
possível distinguir uma irregularidade pupilar causada por trauma de
uma anisocoria pós-traumática congênita ou preexistente. As pupilas
assimétricas sempre devem ser tratadas como secundárias ao trauma
agudo, até que o exame adequado exclua edema cerebral ou lesão
nervosa motora ou oftálmica.
4.5. Exposição/Ambiente
Vítimas que sofrem LCT frequentemente apresentam outras
lesões que ameaçam a vida e os membros, bem como o cérebro.
Todas essas lesões devem ser identificadas. Todo o corpo da vítima
deve ser examinado em busca de outras lesões graves e com risco
potencial para a vida.
5. EXAME SECUNDÁRIO
Assim que as lesões com risco de morte tenham sido identifi-
cadas e tratadas, um exame secundário completo deve ser realizado,
se o tempo assim o permitir. A cabeça e a face da vítima devem ser
palpadas cuidadosamente à procura de ferimentos, depressões ou
crepitações. A saída de fluido claro pelo nariz ou pelo ouvido pode
ser LCR. Quando colocado em chumaço de gaze ou tecido, o LCR
pode separar-se do sangue, produzindo um “halo” amarelado carac-
terístico. Embora um halo positivo nem sempre seja causado por
LCR, esse é um teste excelente para ser utilizado no local, caso o
tempo permita, pois ele alerta a equipe sobre a possibilidade de ex-
travasamento de LCR.
O tamanho e a resposta pupilar à luz devem ser reavaliados
nesse momento. Devido à incidência de fraturas da coluna cervical
em vítimas com LCT, como descrito anteriormente, o pescoço deve
ser examinado para identificar dor e deformidade ósseas.
Em paciente cooperativo, deve-se realizar um exame neuro-
lógico mais detalhado, avaliando a função motora e sensitiva em
todos os membros. Déficits neurológicos, como paresia (diminuição
 Capítulo 16 — Lesão Cerebral Traumática

da força muscular) ou plegia (paralisia), podem estar presentes em

apenas um lado do corpo. Estes “sinais de lateralização” são indica-
dores de LCT.

5.1. Histórico

O socorrista deve obter informações AMPLA (alergias, medi-

cações, passado mórbido, líquidos e última refeição, ambiente) da
vítima, dos familiares ou de testemunhas. Diabetes melito, distúrbios
convulsivos e intoxicações por drogas ou álcool podem imitar uma
LCT. Qualquer evidência do uso ou overdose de droga deve ser
relatada. O paciente pode ter um histórico de trauma craniano prévio
e pode queixar-se de dor de cabeça recorrente ou persistente, distúr-
bios visuais, náuseas e vômitos ou dificuldade de fala.

5.2. Exames Seriados

Cerca de 3% das vítimas com trauma de crânio leve (escore na

escala de coma de Glasgow = 14-15) podem sofrer inesperada dete-
rioração do seu nível de consciência. Durante o transporte, o exame
primário e a avaliação do escore na escala de coma de Glasgow
devem ser repetidos em intervalos frequentes. Pacientes cujo escore
na escala de coma de Glasgow piora em mais de dois pontos durante
o transporte têm um risco particularmente elevado de um processo
patológico em andamento. Esses pacientes devem ser transportados
rapidamente até um hospital adequado. O hospital irá utilizar a varia-
ção no escore durante o transporte no tratamento inicial da vítima. A
tendência do escore na escala de coma de Glasgow ou os sinais
vitais devem ser relatados para a equipe do hospital de destino e
documentados no relatório de atendimento à vítima.
6. LESÕES ESPECÍFICAS
6.1. Lesões da Cabeça e do Pescoço
Couro Cabeludo. Composto de várias camadas de tecido, o
couro cabeludo é altamente vascularizado; até mesmo uma pequena
laceração pode causar uma hemorragia abundante. Lesões mais
complexas, como uma lesão de desluvamento, em que uma grande
área do couro cabeludo é arrancada do crânio, podem causar choque
hipovolêmico e até mesmo exsanguinação (figura 254). Esses tipos
de lesões ocorrem frequentemente em ocupantes dos bancos diantei-
ros de um veículo, sem cinto de segurança, cujas cabeças batem no
pára-brisa, e em trabalhadores com cabelos longos que ficam presos
em maquinário. Um grande impacto na cabeça pode causar um
hematoma do couro cabeludo, que pode ser confundido com uma
fratura do crânio com afundamento durante a palpação do couro
cabeludo.
Fraturas de Crânio. As fraturas de crânio podem resultar
tanto de trauma fechado como de trauma penetrante. As fraturas
lineares correspondem a cerca de 80% das fraturas de crânio; entre-
tanto um forte impacto pode produzir uma fratura com afundamento
de crânio, na qual fragmentos ósseos são dirigidos em direção ao
Fig. 254: Lesões extensas do couro cabeludo podem causar hemorragia externa
maciça.
cérebro ou penetram no tecido cerebral subjacente (figura 255).
Embora fraturas lineares simples possam ser diagnosticadas somente
por meio de estudo radiológico, fraturas com afundamento podem
ser palpadas durante exame físico cuidadoso. Fratura de crânio fe-
chada e sem afundamento por si só é de pouco significado clínico,
mas a sua presença aumenta muito o risco de hematoma intracrania-
no. Fraturas de crânio fechadas com afundamento podem necessitar
de intervenção neurocirúrgica. Fraturas expostas de crânio podem
resultar de impacto particularmente forte ou ferimento por arma de
fogo e servem como porta de entrada para bactérias, predispondo a
vítima à meningite. Se a dura-máter estiver lesada, o tecido cerebral
ou LCR podem extravasar pela fratura exposta do crânio. Devido ao
risco de meningite, esses ferimentos precisam de avaliação neuroci-
rúrgica imediata.
Deve-se suspeitar de fraturas de base do crânio se houver
drenagem de LCR pelo nariz ou ouvidos. Equimose periorbital
(“olhos de guaxinim”) (figura 256) e o sinal de Battle (figura 257),
em que se observa equimose na região retroauricular sobre o mastói-
de, frequentemente estão presentes quando ocorrem fraturas da base
do crânio, embora estes sinais demorem algumas horas após a lesão
para se tornar aparentes.
Lesões Faciais . As lesões da face variam de pequenos trau-
mas de tecidos moles até lesões graves associadas a comprometi-
mento das vias aéreas ou choque hipovolêmico. As vias aéreas po-

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Diretoria de Ensino e Instrução 179
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 255: Fratura do crânio com afundamento pode mandar fragmentos ósseos
para dentro do tecido cerebral.
dem ser afetadas por alterações estruturais causadas pelo trauma ou
pela presença de líquidos ou de outros objetos nas próprias vias aé-
reas. As alterações estruturais podem resultar de deformidades dos
ossos faciais fraturados ou de hematomas que se desenvolvem nos
tecidos. Como a cabeça possui uma alta concentração de vasos san-
guíneos, muitas lesões nessa região produzem uma hemorragia im-
portante. O sangue e os coágulos sanguíneos podem interferir na
permeabilidade das vias aéreas. O trauma facial está frequentemente
associado a alterações no nível de consciência e até mesmo à lesão
cerebral grave. O trauma da face pode produzir fraturas ou desloca-
mento de dentes para dentro do lúmen das vias aéreas, e LCTs e
choque hipovolêmico podem causar vômitos, o que também leva à
obstrução das vias aéreas.
Fraturas Mandibulares. Depois das fraturas dos ossos nasais,
as fraturas mandibulares são o segundo tipo mais comum de fratura
facial. Em mais de 50% dos casos, a mandíbula se quebra em mais
de um local. A queixa mais comum de um paciente com fratura
mandibular é a má oclusão dos dentes; ou seja, os dentes superiores
e inferiores não conseguem mais manter o alinhamento normal. À
palpação, pode ser observada uma deformidade do tipo “degrau” e
crepitação.
Fraturas Nasais. As indicações da existência de uma fratura
nasal incluem equimose, edema e epistaxe. À palpação, podem ser
observadas anormalidades ósseas.
Fig. 256: Equimose retroauricular (Sinal de Battle).
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180 Diretoria de Ensino e Instrução
Fig. 257: Equimose periorbitária (“olhos de guaxinim”).
Fraturas da Porção Média da Face. As fraturas da porção
média da face podem ser classificadas em (figura 258):
 A fratura Le Fort I caracteriza-se por um descolamento
horizontal do maxilar do assoalho nasal. Embora a passagem de ar
através das narinas possa não ser afetada, a orofaringe pode ser com-
prometida por um coágulo sanguíneo ou edema no palato mole.
 A fratura Le Fort II, também conhecida como fratura pira-
midal, inclui os maxilares direito e esquerdo, a porção medial do
assoalho da órbita e os ossos nasais. Os seios da face são bem vascu-
larizados, e essa fratura pode estar associada a um comprometimen-
to das vias aéreas em consequência de hemorragia importante.
 A fratura Le Fort III caracteriza-se pela fratura dos ossos
faciais com separação do crânio (disjunção craniofacial). Em função
das forças envolvidas, essa lesão pode estar associada a comprometi-
mento das vias aéreas, presença de LCT, lesões dos ductos lacri-
mais, má oclusão dos dentes e vazamento de LCR pelas narinas.
Pacientes com uma fratura da porção média da face nor-
malmente apresentam perda da simetria facial normal. A face pode
parecer achatada, e o paciente pode ser incapaz de fechar a mandíbu-
la ou os dentes. Caso esteja consciente, o paciente pode queixar-se
de dor e insensibilidade facial. À palpação, pode haver crepitação
sobre os locais fraturados.
Lesões Laríngeas. As fraturas da laringe normalmente são
causadas por trauma contuso na região anterior do pescoço, ou quan-
do a porção anterior do pescoço do motociclista ou do ciclista é atin-
gida por um objeto. O paciente pode queixar-se de alteração da voz
(normalmente um tom mais baixo). À inspeção, o socorrista pode
observar uma contusão do pescoço ou a perda da proeminência da
cartilagem tireóide (pomo de Adão). Uma fratura da laringe pode
produzir o desenvolvimento de enfisema subcutâneo no pescoço,
que pode ser percebido à palpação.
Lesões dos Vasos Cervicais. A artéria carótida e a veia jugular
cruzam a região anterior do pescoço nos dois lados da traquéia. As
artérias carótidas levam sangue para a maior parte do cérebro, e as
veias jugulares drenam essa região. Lesões em um desses vasos
 Capítulo 16 — Lesão Cerebral Traumática

Fig. 258: Tipos de fratura Le Fort da porção média da face. A, Fratura Le Fort I. B, Fratura Le Fort II. C, Fratura Le Fort III.

podem causar hemorragia profunda. Um risco adicional de lesões da
veia jugular é a embolia gasosa. Se o paciente estiver sentado ou
com a cabeça elevada, a pressão venosa pode cair abaixo da pressão
atmosférica durante a inspiração, permitindo a entrada de ar no siste-
ma venoso. Um grande êmbolo gasoso pode ser fatal, pois pode
interferir tanto na função cardíaca quanto na perfusão cerebral.
 Emoções inadequadas às circunstâncias (distraído, chora sem
razão aparente).
 Déficits de memória (evidenciada pelo fato de o paciente
fazer repetidamente a mesma pergunta que já foi respondida).
 Incapacidade de memorizar e se lembrar (por exemplo, 3 de
3 palavras ou 3 de 3 objetos em 5 minutos).

6.2. Lesões Cerebrais Em todos os pacientes com concussão, a tomografia computa-

dorizada (TC) de crânio é normal.
Concussão Cerebral. O diagnóstico de “concussão” é feito Dor de cabeça importante, tonturas, náuseas e vômitos fre-
quando um paciente com trauma mostra qualquer alteração transitó- quentemente acompanham uma concussão. Embora a maioria des-
ria da função neurológica. Embora a maioria das pessoas associe a
perda de consciência ao diagnóstico de concussão, a perda de cons-
ciência não é necessária para se firmar um diagnóstico de concussão;
em vez disso, a amnésia pós-traumática é a característica inconfundí-
vel da concussão. Outras alterações neurológicas incluem:
 Olhar vago (expressão facial confusa).
 Respostas verbais e motoras retardadas (lento para responder
às perguntas ou para obedecer a instruções).
 Confusão e incapacidade de concentrar a atenção (distrai-se
facilmente e é incapaz de realizar atividades normais).
 Desorientação (anda na direção errada; sem noção de tempo,
data e lugar).
 Fala arrastada ou incoerente (faz afirmativas desconexas ou
incompreensíveis).
 Perda de coordenação (tropeça, incapaz de andar em linha
Fig. 259: Concussão.
reta).

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Diretoria de Ensino e Instrução 181
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
ses achados dure de várias horas a alguns dias, alguns pacientes
apresentam uma síndrome pós-concussão com dores de cabeça,
tonturas e dificuldade de concentração por semanas e, até mesmo,
meses após uma concussão grave. Pacientes que exibem sinais de
concussão e especialmente pacientes com náuseas, vômitos ou acha-
dos neurológicos no exame secundário devem ser imediatamente
transportados para uma avaliação mais detalhada.
Hematoma Intracraniano. Os hematomas intracranianos são
divididos em três tipos — epidural, subdural e intracerebral. Por
apresentarem sinais e sintomas que se sobrepõem, o diagnóstico
preciso no ambiente pré·hospitalar é quase impossível, sendo que
um diagnóstico definitivo apenas pode ser feito após a realização de
tomografia computadorizada no hospital de destino. Como esses
hematomas ocupam espaço dentro do crânio que é rígido, podem
produzir rápido aumento da PIC, especialmente se forem volumo-
sos.
Contusões Cerebrais. O dano ao próprio cérebro pode produ-
zir contusões cerebrais e, se o dano incluir lesão dos vasos sanguí-
neos dentro do cérebro, também provoca sangramento verdadeiro na
substância do cérebro, ou hematomas intracerebrais. Contusões
cerebrais são relativamente comuns, ocorrendo em aproximadamen-
te 20 a 30% de lesões cerebrais graves, mas também em uma por-
centagem significativa de lesões cranianas moderadas. Embora re-
sulte tipicamente de trauma contuso, essas lesões também podem
ocorrer em decorrência de trauma penetrante como, por exemplo,
um ferimento por arma de fogo no cérebro. No trauma contuso, as
contusões cerebrais podem ser numerosas. As contusões cerebrais
Fig. 260: Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira).
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182 Diretoria de Ensino e Instrução
são o resultado de um padrão complexo de transmissão e reflexo de
forças dentro do crânio. Como resultado, as contusões ocorrem fre-
quentemente em localizações distantes do local de impacto, normal-
mente no lado oposto do cérebro, conhecidas como lesões “em con-
tragolpe” (figura 260).
A única pista de sua presença pode ser uma diminuição do
escore da escala de coma de Glasgow, e muitos pacientes mostram
lesões cranianas moderadas (escala de coma de Glasgow 9-13). À
medida que a contusão evolui após o trauma, pode causar aumento
do efeito de massa e produzir uma dor de cabeça crescente, ou fazer
com que lesões cranianas moderadas piorem em cerca de 10% dos
pacientes.
Hemorragia Subaracnóide. A hemorragia subaracnóide é o
sangramento que ocorre abaixo da membrana aracnóide, que se
situa sob o espaço subdural que cobre o cérebro. O sangue no espaço
subaracnóide não pode penetrar no espaço subdural. Muitos dos
vasos sanguíneos cerebrais se localizam no espaço subaracnóide;
portanto, a lesão nesses vasos causará um sangramento subaracnói-
de, uma camada de sangue abaixo da membrana aracnóide na super-
fície do cérebro. Essa camada de sangue é fina e raramente produz
efeito de massa. A hemorragia subaracnóide normalmente é consi-
derada como estando associada à ruptura de aneurismas cerebrais.
7. TRATAMENTO
O tratamento adequado da vítima com LCT começa com in-
tervenções que obedecem a uma sequência, priorizando o tra-
tamento de lesões que comprometam a vida identificadas no exame

primário. Uma vez tratados estes problemas, o paciente deve ser
rapidamente imobilizado e transportado para o hospital mais próxi-
mo com recursos para atender casos com LCT.
7.1. Vias Aéreas
Vítimas com rebaixamento do nível de consciência podem
perder a capacidade de proteger sua via aérea, e a oxigenação ade-
quada do cérebro lesado é fundamental para evitar lesão secundária.
Como observado anteriormente, lesões faciais podem estar associa-
das a hemorragias e edema que podem comprometer as vias aéreas.
Hematomas no assoalho da boca ou no palato mole podem obstruir
as vias aéreas. As técnicas essenciais e adequadas são intervenções
iniciais para as vias aéreas (capítulo 11). As vias aéreas orais e nasais
podem ser obstruídas por edema ou coágulos sanguíneos, e a aspira-
ção intermitente pode ser necessária. Pacientes com fraturas faciais e
laríngeas ou com outras lesões do pescoço assumem uma posição
típica que mantém suas vias aéreas pérvias. Tentativas de forçar um
paciente para se deitar de costas ou para utilizar um colar cervical
podem encontrar grande resistência caso ele fique hipóxico em con-
sequência de alterações da posição das vias aéreas. Nesses casos, a
persistência das vias aéreas é prioritária com relação à imobilização
da coluna, e os pacientes podem ser transportados sentados ou semi-
sentados, conforme a sua tolerância. A colocação de colares cervi-
cais pode ser postergada caso possa comprometer as vias aéreas
durante a estabilização manual. Pacientes conscientes frequentemen-
te podem ajudar na manutenção da permeabilidade das suas vias
aéreas realizando aspiração quando sentirem necessidade; o socorris-
ta pode permitir que eles segurem e usem o aparelho de aspiração.
A colocação da cânula orofaríngea e o emprego de ventilação
por máscara facial, associada a balão dotado de válvula unidirecional
são alternativas que devem ser consideradas.
7.2. Respiração
Todos as vítimas com suspeita de LCT devem receber oxigê-
nio suplementar. O uso de oximetria de pulso é de extrema impor-
tância, pois a hipóxia pode piorar o quadro neurológico. A concen-
tração de oxigênio pode ser titulada quando se usa a oximetria de
pulso; no entanto, a saturação de oxigênio (SaO2) deve ser mantida
em 95% ou mais. Se a oximetria de pulso não estiver disponível, o
oxigênio deve ser fornecido por máscara facial unidirecional para as
vítimas que apresentam respiração espontânea.
O socorrista deve manter taxas normais de ventilação quando
a vítima com LCT estiver sob ventilação assistida: 10 respirações
por minuto (RPM) para adultos, 20 RPM para crianças e 25 RPM
para bebês. Hiperventilação muito agressiva produz vasoconstrição
cerebral que, por sua vez, leva à diminuição da oferta de oxigênio
para o cérebro. Estudos comprovaram que tanto a hiperventilação
quanto a hipóxia grave no ambiente pré-hospitalar estavam associa-
das a um aumento da mortalidade.
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Capítulo 16 — Lesão Cerebral Traumática
7.3. Circulação
Tanto a anemia quanto a hipotensão são causas importantes de
lesão cerebral secundária; portanto, devem-se prevenir e tratar estas
condições. O controle da hemorragia é essencial. Compressão direta
sobre o local ou curativos compressivos devem ser aplicados em
qualquer hemorragia externa. Ferimentos complexos no couro cabe-
ludo podem produzir sangramento externo significativo. Vários
chumaços de gaze colocados sobre o local e fixados com bandagem
ou ataduras tornam-se um curativo compressivo efetivo para contro-
lar o sangramento. Caso isso não controle o sangramento, pode-se
controlá-lo frequentemente pela aplicação de compressão direta ao
longo das bordas da ferida, comprimindo, dessa forma, a vasculatura
do couro cabeludo entre a pele e os tecidos moles e a gálea. Um
sangramento dramático frequentemente pode ser controlado com
essa manobra. No entanto, não se deve aplicar curativos compressi-
vos em fraturas abertas ou com afundamento de crânio, a menos que
haja hemorragia importante, porque a compressão pode agravar a
lesão cerebral e levar a aumento da PIC. Uma discreta compressão
direta sobre o ferimento também pode limitar o tamanho de hemato-
mas extra-cranianos (couro cabeludo). O manejo delicado e imobili-
zação em prancha rígida, mantendo alinhamento anatômico, podem
minimizar a perda sanguínea intersticial no local da fratura.
Hemorragias das artérias carótidas e das veias jugulares po-
dem ser maciças. Na maioria dos casos, a compressão direta contro-
la essa hemorragia externa. Lesões nesses vasos em decorrência de
traumas penetrantes podem estar associadas a um sangramento in-
terno, que se apresenta como um hematoma em expansão.
Como a hipotensão piora ainda mais a isquemia cerebral,
devem-se adotar medidas-padrão para combater o quadro de cho-
que. Em vítimas com lesão cerebral traumática, a combinação de
hipóxia e hipotensão está associada à taxa de mortalidade de cerca
de 75%. Na presença de choque e suspeita de sangramento interno
importante, o transporte rápido para um centro de trauma tem priori-
dade com relação à lesão cerebral.
7.4. Incapacidade (Avaliação Neurológica)
A avaliação do escore da escala de coma de Glasgow deve ser
integrada à avaliação de rotina de todos os pacientes de trauma, após
a estabilização da circulação. O uso do escore da escala de coma de
Glasgow ajuda a avaliar o estado do paciente e pode interferir nas
decisões sobre o transporte e de triagem, dependendo do sistema em
que o socorrista atua.
O tratamento pré-hospitalar da LCT consiste primariamente
em medidas que visam reverter e prevenir fatores que causem uma
lesão cerebral secundária.
Em virtude da incidência significativa de fraturas da coluna
cervical, vítimas com suspeita de LCT devem ter a coluna imobiliza-
da. Deve-se ter muita cautela ao aplicar o colar cervical em vítima
com LCT. Algumas evidências sugerem que manter o colar cervical
firmemente ajustado pode impedir o retorno venoso da região cefáli-
ca, assim levando a aumento da PIC. A colocação do colar cervical
não é obrigatória desde que se mantenha imobilização adequada
da coluna cervical.
183
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
7.5. Transporte
Para que se alcance o melhor resultado possível, vítimas com
LCT moderada e grave devem ser transportadas diretamente ao
centro de trauma com recursos de tomografia computadorizada e
equipe de neurocirurgia disponível no plantão. Se estes serviços não
estiverem disponíveis, deve-se considerar o uso de transporte aero-
médico da cena até um centro de trauma adequado, caso exista.
A frequência cardíaca, pressão arterial, SaO2 e escala de coma
de Glasgow da vítima devem ser reavaliados e anotados em prontu-
ário a cada 5 ou 10 minutos durante o transporte. Deve-se preservar
o calor do corpo da vítima durante o transporte.
Existem controvérsias a respeito da melhor posição de uma
vítima com LCT. Em geral, as vítimas com LCT devem ser trans-
portadas em posição supina, por causa da presença de outras lesões.
Embora a elevação da cabeceira da maca ou da prancha rígida
(posição de Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC, a pressão
de perfusão cerebral pode, também, ser prejudicada, especialmente
se a cabeça for elevada a mais de 30°.
O hospital de destino deve ser comunicado, o mais rápido
possível, para que os recursos necessários já estejam disponibiliza-
dos no momento da chegada da vítima. A comunicação por rádio
deve incluir informações sobre o mecanismo de trauma, o escore na
escala de coma de Glasgow inicial, sinais focais (por exemplo, assi-
metria do exame motor, pupilas dilatadas uni ou bilateralmente) e
sinais vitais, além de outras lesões graves.
7.6. Transporte Prolongado
Como ocorre com todos os pacientes com suspeita de LCT, os
esforços devem concentrar-se na prevenção da lesão cerebral secun-
dária. Os esforços para o controle das vias aéreas devem ser realiza-
dos enquanto se estabiliza a coluna cervical. A oxigenação deve ser
administrada para se manter um nível adequado de SpO2. Por causa
do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão causadas pela
permanência do paciente deitado em uma prancha rígida, o paciente
deve ser colocado em uma prancha acolchoada, especialmente se o
tempo de transporte previsto for longo. Os pacientes devem ser mo-
nitorados com oximetria de pulso contínua, e os sinais vitais
(incluindo frequência ventilatória, pulso, pressão arterial e escore na
escala de coma de Glasgow) devem ser medidos de forma seriada.
As pupilas devem ser periodicamente verificadas quanto à simetria e
à resposta à luz.
Hemorragias externas devem ser controladas. Lesões associa-
das devem ser tratadas durante o trajeto até o hospital, e as fraturas
devem ser imobilizadas adequadamente tanto para o controle da
hemorragia interna quanto da dor.
O tratamento adequado da hipertensão intracraniana no ambi-
ente pré-hospitalar é um grande desafio, pois não é possível o moni-
toramento da PIC na cena. Embora o rebaixamento do escore na
escala de coma de Glasgow possa representar aumento da PIC, tam-
bém pode ser o resultado de piora da perfusão cerebral em decorrên-
cia de choque hipovolêmico. Sinais de alerta de possível aumento da
PIC e de herniação incluem:
 Perda de 2 pontos ou mais na escala de coma de Glasgow.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
184 Diretoria de Ensino e Instrução
 Pupilas não reativas ou com pouca reação à luz.
 Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia.
O mais importante para o paciente com LCT durante o trans-
porte prolongado ou em ambientes hostis é a manutenção melhor
possível da oxigenação e perfusão cerebrais e todos os esforços pos-
síveis para controlar o edema cerebral.
7.7. Morte Cerebral e Doação de Órgãos
O diagnóstico de morte cerebral é feito quando não há evidên-
cias clínicas de função neurológica em um paciente aquecido, cujo
estado mental não esteja alterado por sedativos ou paralisantes, e que
esteja completamente reanimado com uma pressão arterial sistólica
acima de 90 mmHg e uma SpO2 acima de 90%.
Há questões filosóficas, éticas e legais sobre o quanto do cére-
bro deve estar morto antes da perda da “personalidade”; desse modo,
a definição de morte cerebral varia por todo o mundo. Além disso,
vários hospitais e sistemas têm métodos diferentes para declaração
de morte cerebral. Os interessados devem informar-se em seu siste-
ma local.
Deve-se enfatizar, no entanto, que a morte cerebral não é o
mesmo que “prognóstico irreversível”. A morte cerebral é um even-
to fisiológico no qual o cérebro morre enquanto o coração e os pul-
mões ainda funcionam, normalmente através de suporte artificial.
Quanto do cérebro deve morrer antes de se declarar morte cerebral é
questionável, mas não o fato de que é um evento fisiológico.
Ao contrário, um prognóstico irreversível é uma avaliação
médica de que um bom resultado final não é mais possível em fun-
ção das lesões presentes. Essa distinção é frequentemente confundi-
da por profissionais da área médica, resultando em confusão e perda
de credibilidade por parte do sistema médico.
Essa credibilidade é fundamental. pois as vítimas de LCT que
têm morte cerebral constituem uma fonte importante de órgãos para
transplantes. Apesar da presença de uma lesão cerebral fatal, cora-
ção, pulmões, fígado, rins, pâncreas e córneas de um indivíduo po-
dem beneficiar outras pessoas com doenças crônicas. Conquistar a
confiança e o apoio do público na obtenção desses órgãos é crucial
para assegurar sua disponibilidade para aqueles que tão desesperada-
mente os necessitam. Para obter essa confiança, os familiares de
vítimas de LCT precisam primeiro ter certeza de que a reanimação
do cérebro lesado foi a prioridade da equipe de atendimento e, em
segundo lugar, quando a reanimação fracassa, precisam entender as
questões relacionadas com a morte cerebral em contraposição a
situações fúteis. Uma compreensão nítida dessas questões permite
que as famílias tomem boas decisões para elas mesmas e para seus
entes queridos, decisões com as quais podem conviver na medida
em que obtêm mais informações sobre as consequências do evento.
Quando se distorcem ou confundem essas questões, corrói-se a con-
fiança dos familiares e a credibilidade do sistema de saúde e das
entidades que difundem a doação de órgãos. É essencial que os pro-
fissionais de saúde entendam as questões relacionadas com a morte
cerebral e que efetivamente comuniquem essas questões aos familia-
res das vítimas de LCT.
 Capítulo 17
Traumatismo Raquimedular

A
cabeça humana pesa entre 7 e 10 kg, quase o
mesmo peso que uma bola de boliche. O peso e
a posição da cabeça sobre o pescoço fino e flexível, as forças que
agem sobre a cabeça, o pequeno tamanho dos músculos de sustenta-
ção e a fa1ta de costelas ou outros ossos contribuem para tornar a
coluna cervical particularmente suscetível a lesões. No nível da C3, a
medula espinhal ocupa perto de 95% do canal medular (a medula
espinhal ocupa cerca de 65% da área do canal medular no final na
região lombar), e há somente 3 mm de espaço entre a medula e a
parede do canal. Mesmo um deslocamento pequeno neste ponto
pode produzir uma compressão da medula espinhal. Os músculos
posteriores do pescoço são muito fortes, permitindo até 60% de
amplitude de flexão e 70% de amplitude de extensão da cabeça sem
qualquer estiramento da medula. Entretanto, a aplicação violenta ao
corpo de aceleração, desaceleração ou força lateral pode fazer com
que o peso significativo da cabeça na coluna cervical estreita amplie
os efeitos de movimentos repentinos. Um exemplo disso seria uma
colisão traseira sem o ajuste adequado do encosto de cabeça do veí-
culo.
então o lado esquerdo do cérebro controla a função motora do lado
direito do corpo e vice-versa.
À medida que a medula espinhal continua descendo, pares de
nervos ramificam-se da medula em cada vértebra e se estendem para
as várias regiões do corpo (figura 261). Há 31 pares de nervos espi-
nhais e são designados de acordo com o nível de onde eles emer-
gem. Cada nervo tem duas raízes em cada lado. A raiz dorsal é para
impulsos sensitivos, e a raiz ventral, para impulsos motores. Estímu-
los neurológicos passam entre o cérebro e cada parte do corpo atra-
vés da medula e pares específicos destes nervos. À medida que se
ramificam da medula espinhal, estes nervos passam através de um
ponto no lado lateral inferior da vértebra, posterior ao corpo verte-
bral, chamado de forame intervertebral. Discos intervertebrais seme-
lhantes à cartilagem ficam entre os corpos de cada vértebra e agem
como amortecedores de choque (figura 262).
Esses ramos de nervos têm várias funções de controle, e seus
níveis na medula são representados por dermátomos. O dermátomo
é uma área sensitiva do corpo que fica sob o controle de uma raiz

1. ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL

A medula espinhal é continuação do cérebro e começa na base

do tronco cerebral, passando através do forame magno (o orifício na
base do crânio) e através de cada vértebra até o nível da segunda
vértebra lombar (L2). O sangue é levado para a medula espinhal
pelas artérias vertebrais e espinhais.
A medula espinhal é constituída de substância cinzenta e bran-
ca. A substância branca contém os tratos espinhais. Os tratos espi-
nhais são divididos em dois tipos: ascendentes e descendentes.
Os tratos neurais ascendentes levam impulsos sensitivos das
regiões do corpo através da medula até o cérebro. Tratos neurais
ascendentes podem, ainda, ser divididos em tratos que levam as
diferentes sensações de dor e temperatura; tato e pressão; e impulsos
sensitivos de movimento, vibração, posição e toque leve. Os tratos
que levam as sensações de dor e temperatura “pelo” corpo seguem
por uma rota nervosa pela qual a informação do lado direito do cor-
po cruza para o lado esquerdo da medula espinhal, seguindo, então,
para o cérebro. Em contrapartida, o trato nervoso que carrega as
sensações de posição, vibração e toque leve não cruza a medula
espinhal. Estas informações sensoriais são levadas ao cérebro pelo
mesmo lado da rota nervosa da medula espinhal.
Os tratos neurais descendentes são responsáveis por levar
impulsos motores do cérebro para o corpo através da medula e con-
trolam todos os movimentos musculares e o tônus muscular. Estes
tratos descendentes também não cruzam a medula. Portanto, o trato
motor do lado direito da medula controla a função motora do lado
direito do corpo. Estes tratos motores cruzam no tronco cerebral, Fig. 261: Os nervos da coluna vertebral ramificam-se de cada lado da medula espi-
nhal para fornecer inervação motora e sensitiva ao tronco e às extremidades.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

na como um amortecedor contra lesões durante movimentos rápidos

e intensos.

2. FISIOPATOLOGIA

Em geral, a coluna espinhal pode suportar forças de até 1.360

joules de energia. Deslocamentos em alta velocidade e esportes de
contato costumam aplicar forças acima dessa quantidade sobre a
coluna. Mesmo em colisão de veículo em velocidade baixa ou mo-
derada, o corpo não contido de uma pessoa de 68 kg pode facilmen-
te exercer de 4.080 a 5.440 joules de força contra a coluna, quando a
cabeça é repentinamente arremessada contra o pára-brisa ou o teto
do veículo. Força semelhante pode ocorrer quando o motociclista é
atirado por cima da moto ou quando o esquiador em alta velocidade
colide com uma árvore.
Fig. 262: A cartilagem entre cada um dos corpos vertebrais é chamada disco inter-
vertebral. Esses discos agem como amortecedores de choque. Se danificada, a carti-
lagem pode projetar-se para dentro do canal medular, comprimindo a medula ou os 2.1 Lesões do Esqueleto
nervos que passam através dos forames intervertebrais.

nervosa. Coletivamente, os dermátomos permitem que as áreas do Há vários tipos de lesão de coluna, e alguns deles são descritos
corpo sejam mapeadas para cada nível espinhal (figura 263). Os a seguir:
dermátomos podem ser usados para ajudar a determinar o nível da  Fraturas por compressão de uma vértebra, podendo pro-
lesão da medula espinhal. O socorrista deve ter em mente duas refe- duzir achatamento total do corpo ou compressão em cunha.
rências: o nível dos mamilos, correspondente ao dermátomo T4, e o  Fraturas que produzem pequenos fragmentos de osso, que
nível do umbigo, correspondente ao dermátomo T10. podem alojar-se no canal espinhal, próximo à medula.
O processo de inalação e exalação exige tanto a incursão do  Subluxação, que é o deslocamento parcial de uma vérte-
tórax quanto mudanças apropriadas na forma do diafragma. O dia- bra do seu alinhamento normal na coluna espinhal.
fragma é inervado pelos nervos frênicos, que se ramificam dos ner-  Superestiramento ou laceração dos ligamentos e múscu-
vos originários da medula entre os níveis C2 e C5. Se a medula aci- los, produzindo uma relação instável entre as vértebras.
ma do nível de C2 ou os nervos
frênicos forem cortados, ou de Quaisquer dessas lesões esque-
qualquer maneira interrompi- léticas podem resultar imediata-
dos, a vítima perde a capacidade mente em secção irreversível
de respirar espontaneamente. da medula, ou podem compri-
Estes pacientes necessitam, mir ou estirar a medula. Em
portanto, de ventilação com muitos pacientes, porém, a
pressão positiva assistida duran- lesão das vértebras resulta em
te o atendimento. uma coluna espinhal instável,
A medula espinhal é en- mas não produz uma lesão
volvida pelo líquido cefalorra- imediata da medula. Além
quidiano (LCR) e é envolta por disso, pacientes com lesão
um revestimento dural. Este espinhal também têm 10% de
revestimento dural cobre o cére- probabilidade de possuir algu-
bro e continua para baixo até a ma outra fratura espinhal. Por-
segunda vértebra sacra, onde há tanto, a coluna deve ser imobili-
um reservatório em forma de zada inteiramente em todos os
saco (grande cisterna). O LCR pacientes que apresentarem
produzido pelo cérebro passa ao suspeita de lesão na coluna
redor da medula e é absorvido espinhal.
nessa cisterna. O LCR desem- A ausência de déficit neu-
penha a mesma função para a rológico não elimina a possibi-
medula e para o cérebro: funcio- lidade de fratura óssea ou de
coluna instável. Embora a pre-
Fig. 263: Mapa de dermátomos mostrando a relação entre áreas de sensibilidade ao toque na
pele e os nervos espinhais que correspondem àquela área de sensação. A perda de sensação
naquela área pode indicar lesão no nervo espinha1.
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186 Diretoria de Ensino e Instrução

sença de respostas motoras e sensitivas adequadas nas extremidades
indique que a medula está intacta no momento, ela não indica ausên-
cia de lesão nas vértebras nem nas estruturas ósseas ou partes moles
associadas. Uma porcentagem significativa de pacientes com coluna
instável não apresenta déficit neurológico.
2.2. Mecanismos Específicos de Trauma que Causam Le-
são Raquimedular
A carga axial pode ocorrer de vários modos. Mais comumen-
te, esta compressão da coluna ocorre quando a cabeça bate em um
objeto e o peso do corpo ainda em movimento atinge a cabeça para-
da, como por exemplo quando a cabeça de um ocupante não contido
bate no pára-brisa ou quando a cabeça bate contra um objeto em um
incidente de mergulho em lugares rasos. Compressão e carga axial
também ocorrem quando a vítima sofre uma queda de uma altura
significativa e cai em pé. Isto dirige o peso da cabeça e tórax para
baixo contra a coluna lombar, enquanto a coluna sacra permanece
parada. Cerca de 20% das quedas de uma altura maior do que 4,5 m
envolvem fratura associada da coluna lombar. Durante essa troca de
energia extrema, a coluna espinhal tende a exagerar suas curvas
normais, e fraturas e compressões ocorrem nessas áreas. A coluna é
em forma de S; por isso, pode-se dizer que as forças compressivas
tendem a quebrar o “S” da vítima. Essas forças comprimem o lado
côncavo e abrem o lado convexo da coluna.
Flexão excessiva (hiperflexão), extensão excessiva
(hiperextensão) e rotação excessiva (hiper-rotação) podem causar
lesões ósseas e dilaceração dos músculos e ligamentos, resultando
em choque ou estiramento da medula espinhal.
Inclinação lateral repentina ou excessiva requer muito me-
nos movimento do que flexão ou extensão antes que ocorra a lesão.
Durante o impacto lateral, o tronco e a coluna torácica movem-se
lateralmente. A cabeça tende a permanecer no lugar até que seja
puxada pelos ligamentos cervicais. O centro de gravidade da cabeça
fica acima e anteriormente à base e à ligação à coluna cervical; por-
tanto a cabeça tenderá a rolar lateralmente. Este movimento frequen-
temente resulta em deslocamentos e em fraturas ósseas.
Extensão (superalongamento da coluna) ocorre quando uma
parte da coluna está estável e o resto está em movimento longitudi-
nal. Esta “separação violenta” da coluna pode facilmente causar
estiramento e dilaceração da medula. Lesão por extensão é um me-
canismo comum de lesão em incidentes em parquinhos para crian-
ças e em enforcamentos.
Embora qualquer um desses tipos de movimentos violentos
possa ser a causa dominante de lesão raquimedular em um dado
paciente, um ou mais dos outros, em geral, também estarão envolvi-
dos.
2.3. Lesões da Medula Espinhal
Lesão primária ocorre no momento do impacto ou da aplica-
ção da força e pode causar compressão da medula, lesão direta da
medula (em geral, por fragmentos ósseos pontiagudos ou instáveis)
e/ou interrupção da oferta de sangue para a medula. Lesão secundá-
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Capítulo 17 — Traumatismo Raquimedular
ria ocorre após o traumatismo inicial e pode incluir edema, isquemia
ou movimento de fragmentos ósseos.
Concussão da medula resulta de interrupção temporária das
funções da medula espinhal distal à lesão. Contusão da medula
envolve ferimento ou sangramento nos tecidos da medula espinhal,
que pode, também, resultar em perda temporária das funções da
medula distal à lesão (“choque” medular). Choque medular é um
fenômeno neurológico que ocorre durante um período variável e
imprevisível após a lesão da medula, resultando em perda da função
sensitiva e motora, flacidez e paralisia e perda dos reflexos abaixo do
nível da lesão. A contusão da medula é via de regra causada por uma
lesão do tipo penetrante ou movimento de fragmentos ósseos. A
gravidade da lesão resultante da contusão está relacionada com a
magnitude de sangramento no tecido. Uma lesão ou interrupção da
oferta de sangue para a medula pode resultar em isquemia local.
Compressão da medula é a pressão sobre a medula espinhal causa-
da por edema que pode resultar em isquemia do tecido e, em alguns
casos, pode necessitar de descompressão para evitar uma perda per-
manente da função. Laceração da medula ocorre quando o tecido
da medula é lacerado ou cortado. O déficit neurológico pode ser
revertido se a medula sofreu apenas uma lesão leve, porém, pode
resultar em incapacidade permanente se todos os tratos espinhais
estiverem rompidos.
A transecção da medula espinhal pode ser classificada como
completa ou incompleta. Na transecção completa da medula, todos
os tratos espinhais são interrompidos e todas as funções da medula
distal ao local da lesão são perdidas. Em razão dos efeitos do edema,
a determinação real da perda da função não pode ser precisa até 24
horas após a lesão. A maioria das transecções completas da medula
resulta em paraplegia ou tetraplegia, dependendo do nível da lesão.
Na transecção incompleta da medula, alguns tratos e funções mo-
toras ou sensitivas permanecem intactos. O prognóstico para recupe-
ração é melhor do que com transecção completa. Tipos de lesões
incompletas da medula incluem os seguintes:
Síndrome anterior da medula é o resultado de fragmentos
ósseos ou pressão nas artérias espinhais (figura 264). Sintomas inclu-
em perda de função motora e sensação de dor, temperatura e sensa-
ções de toque leve. Porém, algumas sensações de toque leve, movi-
mento, posição e vibração são poupadas.
Fig. 264: Síndrome anterior da medula.
187
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Síndrome central da medula geralmente ocorre pela hiperex-
tensão da área cervical (figura 265). Os sintomas incluem fraqueza
ou parestesia nas extremidades superiores, mas a força é normal nas
extremidades inferiores. Esta síndrome causa graus variáveis de
disfunção da bexiga.
Fig. 265: Síndrome central da medula.
Síndrome de Brown-Séquard é causada por ferimento pene-
trante e envolve hemitransecção da medula (figura 266). Os sinto-
mas incluem lesão completa da medula e perda da função no lado
afetado (motor, vibração, movimento e posição) com perda de sen-
sação de dor e temperatura no lado oposto ao da lesão.
Fig. 266: Síndrome de Brown-Séquard.
O choque neurogênico secundário à lesão da medula espinhal
representa um achado adicional significativo e é causado por dife-
rentes mecanismos que resultam de déficits neurológicos produzidos
pela lesão. Lesão de fibras vasorreguladoras produz perda do tônus
simpático dos vasos ou vasodilatação. A pele fica quente e seca, a
frequência cardíaca torna-se lenta, mas a pressão sanguínea é baixa.
Quando a medula é rompida, o mecanismo simpático compensató-
rio do corpo não pode manter o controle dos músculos nas paredes
dos vasos sanguíneos abaixo do ponto de lesão. Essas artérias e arte-
ríolas dilatam-se, aumentando o tamanho do compartimento vascu-
lar e produzindo hipovolemia relativa e perda parcial da resistência
vascular sistêmica. Em vez da taquicardia comumente associada ao
choque hipovolêmico, esse tipo de lesão produz frequência cardíaca
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
188 Diretoria de Ensino e Instrução
normal ou bradicardia leve. Embora o paciente possa estar hipoten-
so, o “choque” neurogênico frequentemente não causa alteração da
oxigenação para os tecidos periféricos.
3. AVALIAÇÃO
A avaliação de lesão espinhal, como a de outras condições,
deve ser feita no contexto de outras lesões e condições presentes. O
exame primário é a primeira prioridade. Entretanto, esses problemas
frequentemente não podem ser avaliados ou atendidos sem mover a
vítima. Portanto, um levantamento rápido da situação e o histórico
da cena podem determinar se existe a possibilidade de lesão raqui-
medular; portanto, a coluna da vítima deve ser protegida manual-
mente. A menos que seja contra-indicado (ver discussão adiante), a
cabeça deve ser trazida a uma posição alinhada neutra. Deve ser
mantida nessa posição até que a imobilização manual seja substituí-
da por um dispositivo de imobilização para coluna como um KED
ou prancha rígida.
É realizado um exame neurológico rápido para identificar
déficits óbvios relacionados com a lesão raquimedular. Pede-se que
o paciente mova os braços, as mãos e as pernas, e qualquer deficiên-
cia em fazê-lo é registrada. Depois, verifica-se a presença ou ausên-
cia de sensibilidade no paciente, começando nos ombros e descendo
até os pés.
3.1. O Uso do Mecanismo de Trauma para Avaliar a Le-
são da Medula Espinhal
Tradicionalmente, aos socorristas foi ensinado que uma lesão
é baseada apenas no mecanismo de lesão, e que é necessária a imo-
bilização da coluna com equipamento específico em todos os paci-
entes com uma lesão por movimento. Esta generalização faz com
que não sejam especificadas orientações clínicas claras para avalia-
ção de lesões da coluna espinhal. Entretanto, a avaliação da necessi-
dade de imobilização espinhal também deve incluir uma avaliação
da função motora e sensitiva, a presença de dor ou sensibilidade e a
confiabilidade da vítima como indicadores de lesão da medula espi-
nhal. Talvez o paciente não reclame de dor na coluna espinhal em
virtude da dor associada a uma lesão mais contundente, como fratura
do fêmur. Ingestão de álcool e drogas também pode diminuir a sen-
sibilidade à dor e mascarar lesões mais sérias.
O principal foco do socorrista deve ser o reconhecimento das
indicações para a imobilização da coluna, em vez de tentar definir
que não existe lesão de coluna. Como muitos pacientes não apresen-
tam lesão raquimedular, é conveniente uma abordagem mais seleti-
va para a realização de imobilização da coluna, especialmente por-
que foi demonstrado que a imobilização da coluna produz efeitos
adversos em voluntários saudáveis, incluindo aumento do esforço
respiratório, isquemia cutânea e dor. Os socorristas devem concen-
trar-se nas indicações adequadas para a realização da imobilização
específica da coluna.
Caso não haja indicações após a realização de um exame cui-
dadoso e detalhado, pode não haver necessidade de imobilização da
coluna. A pedra angular do tratamento correto da medula é a mesma

para qualquer atendimento de trauma: avaliação superior com trata-
mento adequado e na hora certa.
3.2. Trauma Fechado
As principais causas de lesão da coluna em adultos, em ordem
de frequência, são:
1. Colisões de veículos.
2. Incidentes de mergulho em lugares rasos.
3. Colisões de motocicletas.
4. Todas as outras lesões e quedas.
5. Lesões esportivas.
As principais causas de trauma raquimedular em pacientes
pediátricos incluem:
1. Quedas de lugares altos (geralmente 2 a 3 vezes a altura da
vítima).
2. Quedas de triciclo ou de bicicleta.
3. Atropelamento por veículo automotor.
Como parâmetro, o socorrista deve presumir que há lesão
raquimedular e coluna instável nas seguintes situações, e deve ser
realizada uma avaliação da coluna para determinar a necessidade da
imobilização específica:
 Impacto violento na cabeça, no pescoço, no tronco, ou na
pelve por qualquer mecanismo (p. ex., agressões, encarceramento
em escombros de desabamento).
 Incidentes que produzam aceleração ou desaceleração
repentina ou inclinação lateral do pescoço ou tronco (p. ex., colisões
de veículos motorizados em velocidade moderada a alta, atropela-
mento de pedestres por veículos, envolvimento em explosões).
 Qualquer queda, principalmente em pacientes idosos.
 Ejeção ou queda de veículo motorizado ou qualquer outro
dispositivo de transporte (p. ex., patinetes, skates, bicicletas, veículos
motorizados, motos, veículos de recreação).
 Vítimas de acidente em águas rasas (p. ex., mergulho ou
surfe sem prancha).
Outras situações comumente associadas a lesões raquimedula-
res incluem:
 Lesões na cabeça, com qualquer alteração no nível de
consciência.
 Danos significativos no capacete.
 Lesão contusa importante do tronco.
 Fraturas por impacto ou outro tipo de desaceleração nas
pernas ou nos quadris.
 Lesões localizadas significativas na área da coluna.
Esses mecanismos de lesão exigem um exame detalhado e
completo para determinar se há indicações para imobilização especí-
fica da coluna.
Está comprovado que o uso correto do cinto de segurança
salva vidas e reduz lesões de crânio, face e tórax. Entretanto, o uso
de dispositivos de contenção não elimina a possibilidade de lesão
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 17 — Traumatismo Raquimedular
raquimedular. Quando ocorre desaceleração repentina grave em
colisões de impacto frontal significativo, o tronco, contido, para
repentinamente, mas a cabeça, não contida, tenta continuar seu mo-
vimento para frente. A cabeça, segura pelos músculos posteriores
fortes do pescoço, pode mover-se apenas levemente para frente. Se a
força da desaceleração for intensa o bastante, a cabeça, então, gira
para baixo até que o queixo toque a parede torácica, frequentemente
girando sobre a parte diagonal do ombro do cinto de segurança. Esta
hiperflexão forçada e a rotação rápida do pescoço podem resultar em
fraturas de compressão das vértebras cervicais, luxação ou trava-
mento das facetas (luxação dos processos articulares) e estiramento
da medula espinhal. Mecanismos diversos também podem causar
trauma raquimedular em vítimas contidas durante colisões traseiras
ou laterais. A intensidade do dano causado ao veículo e outras lesões
do paciente são fatores-chave para determinar a necessidade de imo-
bilização específica da coluna.
A capacidade de locomoção da vítima não deve ser um
fator determinante da necessidade de tratá-lo como se tivesse
lesão raquimedular. Um número significativo de vítimas que ne-
cessitam intervenção cirúrgica por lesões raquimedulares instáveis
foi encontrado pelos socorristas deambulando no local do incidente
ou entrou caminhando no serviço de emergência do hospital.
3.3. Trauma Penetrante
O trauma penetrante merece considerações especiais em ter-
mos de potencial de trauma de coluna. Em geral, quando o paciente
não apresenta lesão neurológica definida no momento da ocorrência
do trauma, há pouca probabilidade de lesão raquimedular. Isso gra-
ças ao mecanismo da lesão e à biomecânica associada à força em
questão. Objetos penetrantes não costumam produzir fraturas espi-
nhais instáveis como as lesões contusas, por apresentarem pouco
risco de lesões de ligamentos ou de lesões ósseas. Objetos penetran-
tes causam lesões no caminho da penetração. Se o objeto não ferir a
medula diretamente, o paciente terá pouca probabilidade de desen-
volver lesão raquimedular. Vários estudos mostraram que lesões
instáveis raramente ocorrem após trauma penetrante na cabeça, no
pescoço ou tronco, e essas lesões não constituem indicações para
imobilização da coluna, a menos que seja identificado um déficit
neurológico. Em geral, as outras lesões criadas pelo trauma pene-
trante exigem uma prioridade maior no tratamento do que as da
coluna.
3.4. Indicações para Imobilização Específica da Coluna
Os mecanismos de lesão podem auxiliar a determinar a neces-
sidade de imobilização específica da coluna (ver algoritmo na próxi-
ma página). O ponto-chave é lançar mão de boas práticas clínicas
para fazer a avaliação e, em caso de dúvida, imobilizar.
No caso de pacientes que tenham sofrido lesões penetrantes
(p. ex., ferimentos com armas de fogo ou arma branca), na cabeça,
no pescoço e tórax, deve-se suspeitar de mecanismo de lesão preo-
cupante quando houver queixas, sintomas ou achados neurológicos,
como dormência, formigamento, perda da função motora ou sensiti-
189
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Observações para a execução do Algoritmo:

1 2
Mecanismos de Trauma Preocupante: Lesão que desvie a atenção:
 Qualquer mecanismo que produza um impacto violento na Qualquer lesão que possa alterar a capacidade do paciente
cabeça, no pescoço, tronco ou na pelve (por exemplo, para perceber outras lesões. Exemplos de lesões que desviam a
agressão, vítimas soterradas em desabamentos, etc). atenção incluem: a) fraturas de ossos longos; b) lesão visceral
 Incidentes que produzem aceleração ou desaceleração que necessite de avaliação cirúrgica; c) laceração extensa,
súbita, ou força de inclinação lateral no pescoço ou tronco desenluvamento ou esmagamento; d) queimaduras extensas,
(por exemplo: colisões automobilísticas em velocidades ou e) qualquer outra lesão que produza alteração funcional
moderadas ou altas, envolvimento em explosões, etc). aguda.
 Qualquer queda, especialmente em idosos.
 Ejeção ou queda de qualquer meio de transporte motoriza- 3
Incapacidade de se comunicar: Qualquer paciente que, por
do ou de propulsão (por exemplo, motoneta, skate, bicicle- razões não especificadas acima, não seja capaz de se comuni-
tas, veículos motorizados, motociclistas ou veículos de car com clareza, de modo a participar ativamente da sua avali-
recreação). ação. Exemplos: distúrbios da fala ou da audição, os que falam
 Vítimas de incidentes de mergulho em águas rasas. apenas língua estrangeira e crianças pequenas.
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190 Diretoria de Ensino e Instrução

va, ou, ainda, perda da consciência. Se não houver queixas ou acha-
dos neurológicos, a coluna não precisa ser imobilizada (embora o
uso de prancha rígida seja recomendado para o transporte).
Algumas condições no trauma contuso apontam para a ne-
cessidade de imobilização espinhal:
1. Alteração no nível de consciência, com escore na escala de
coma de Glasgow menor do que 15. Qualquer fator que altere a
percepção de dor do paciente dificultará a avaliação da lesão feita
pelo socorrista, incluindo:
 Lesão craniencefálica.
 Estado mental anormal, além de lesão craniencefálica. Por
exemplo, doentes psiquiátricos, portadores de Alzheimer ou pessoas
sob a influência do álcool têm a percepção de dor prejudicada.
 Reações de estresse agudo, a dor fica mascarada.
2. Dor ou sensibilidade na coluna. Incluem dor associada ou
não ao movimento, sensibilidade em um ponto, deformidade e posi-
ção de defesa para evitar dor na região da coluna.
3. Déficit ou sintoma neurológico. Incluem paralisia bilateral,
paralisia parcial, paresia, dormência, formigamento ou cócegas e
déficit neurológico espinhal abaixo do nível da lesão. Em homens,
uma ereção contínua do pênis (priapismo) pode ser uma indicação
adicional de lesão da medula.
4. Deformação anatômica da coluna. Inclui qualquer deformi-
dade perceptível no exame físico do paciente.
A ausência desses sinais não exclui, porém, a possibilidade de
lesão da coluna (Quadro 17-1).
No caso de pacientes com mecanismos de lesão preocupantes
e ausência das condições relacionadas, o socorrista deve considerar a
confiabilidade do paciente. Pacientes confiáveis são calmos, coope-
rativos e sóbrios. Pacientes não confiáveis apresentam:
 Embriaguez. Pacientes sob influência de drogas ou álcool
devem ser imobilizados e tratados como portadores de lesão raqui-
medular até que estejam calmos, cooperativos e sóbrios.
 Lesões que desviam a atenção. São lesões muito dolorosas
que podem impedir o paciente de dar respostas confiáveis durante a
avaliação. Exemplos dessas lesões incluem a fratura de fêmur ou
queimaduras profundas e extensas.
Quadro 17-1: Sinais e Sintomas de Trauma da Coluna
 Dor no pescoço ou nas costas;
 Dor ao mexer o pescoço ou as costas;
 Dor à palpação da região posterior do pescoço ou da
linha média das costas;
 Deformidade da coluna vertebral;
 Defesa ou contratura da musculatura do pescoço ou das
costas;
 Paralisia, paresia, dormência ou formigamento nas per-
nas ou braços, em qualquer momento após o incidente;
 Sinais e sintomas de choque neurológico;
 Priapismo (em pacientes do sexo masculino).
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Capítulo 17 — Traumatismo Raquimedular
 Barreiras de comunicação. Problemas que podem advir
de barreiras de língua, surdez, pouca idade ou qualquer outro impe-
dimento à comunicação.
A confiabilidade da vítima deve ser continuamente verificada
em todas as fases de uma avaliação. Se em qualquer momento o
paciente exibir os sinais ou sintomas que foram mencionados, deve-
se supor que o mesmo tenha lesão raquimedular, e devem ser imple-
mentadas técnicas de imobilização completa da coluna.
Na maioria dos casos, o mecanismo não é indicador de lesão
no pescoço (p. ex., queda com uma mão estendida, produzindo fra-
tura de Colles). Nesses casos, se critérios clínicos e avaliações apon-
tarem para a normalidade, a imobilização específica da coluna não é
necessária.
4. ATENDIMENTO
O atendimento de uma vítima com suspeita de coluna instável
consiste em imobilização na posição supina sobre uma prancha
rígida em posição alinhada neutra. A cabeça, o pescoço, o tronco e a
pelve devem ser imobilizados em posição alinhada neutra, para
impedir qualquer outro movimento de coluna instável que possa
resultar em lesão da medula. A imobilização da coluna segue o prin-
cípio comum de atendimento de fraturas: imobilização da articula-
ção acima e abaixo da lesão. Em virtude da anatomia da coluna
espinhal e da interação causada pelas forças que afetam qualquer
parte da coluna, este princípio simplesmente precisa ser estendido à
imobilização da coluna. De fato, a articulação acima da coluna signi-
fica que a cabeça deve ser imobilizada, e a “articulação abaixo”
significa que a pelve deve ser imobilizada.
Flexão anterior moderada ou extensão dos braços pode causar
movimento significativo da cintura escapular. Qualquer movimento
ou angulação da pelve resulta em movimento do sacro e das vérte-
bras ligadas a ele. Por exemplo, o movimento lateral de ambas as
pernas juntas pode resultar em angulação da pelve e inclinação late-
ral da coluna.
Fraturas de uma determinada região da coluna estão frequen-
temente associadas a fraturas de outras regiões da coluna. Portanto,
toda a coluna que suporta o peso (cervical, torácica, lombar e sacra)
deve ser considerada como uma estrutura, e a coluna inteira deve ser
imobilizada e apoiada para que seja obtida imobilização adequada.
A posição supina é a posição mais estável para assegurar sustentação
continuada durante a manipulação, a condução e o transporte da
vítima. Também oferece ao socorrista o melhor acesso para exame
subsequente e para reanimação e atendimento adicional da vítima.
Quando o paciente está na posição supina, é fácil acessar simultane-
amente vias aéreas, boca e nariz, olhos, tórax e abdome.
Os pacientes apresentam-se, via de regra, em uma das quatro
posições gerais: sentada, em semipronação, supina ou de pé. Os
socorristas devem proteger e imobilizar a coluna do paciente imedia-
ta e continuamente do momento em que ele é descoberto até que
esteja mecanicamente imobilizado na prancha rígida. Técnicas e
equipamentos como imobilização manual, pranchas curtas, coletes
de imobilização, padiolas articuladas, métodos de rolamento em
191
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
bloco apropriados ou retirada rápida com imobilização manual com-
pleta são de imobilização provisória para proteger a coluna da víti-
ma. Essas técnicas permitem a movimentação segura do paciente da
posição na qual ele foi encontrado até que se implemente imobiliza-
ção total e completa em posição supina na prancha rígida. Um estu-
do recente sugere que um tipo de padiola articulada fabricada atual-
mente pode ser tão eficaz quanto uma prancha longa rígida padrão.
Em geral, os socorristas concentram-se demais em dispositi-
vos específicos de imobilização, sem uma compreensão dos princí-
pios de imobilização e dos meios para modificar esses princípios de
modo que atendam às necessidades individuais da vítima. Dispositi-
vos e métodos de imobilização específicos podem ser usados com
segurança somente quando se entendem os princípios anatômicos,
que são genéricos para todos os métodos e equipamentos. Qualquer
método detalhado e inflexível para uso de um dispositivo não atende
aos problemas variados encontrados no local do acidente. Indepen-
dentemente do equipamento ou do método específico usado, o aten-
dimento a qualquer vítima com coluna instável deve seguir as etapas
descritas a seguir.
4.1. Método Geral
Sempre que houver a decisão de imobilizar a coluna de um
paciente traumatizado, o socorrista deve:
1. Mover a cabeça do paciente para uma posição alinhada e
neutra (a menos que haja contra-indicação) (ver próxima seção).
Manter apoio manual e estabilização alinhada todo o tempo.
2. Realizar o exame primário do paciente e proceder às inter-
venções necessárias.
3. Avaliar a capacidade motora, a resposta sensitiva e a circu-
lação de sangue nas quatro extremidades, se as condições do pacien-
te permitirem.
4. Examinar o pescoço, medi-lo e aplicar um colar cervical
adequado e eficaz.
5. Posicionar o dispositivo, como colete de imobilização
dorsal no paciente ou colocar o paciente sobre a prancha rígida.
6. Imobilizar o tronco em um dispositivo (colete dorsal) de
modo que o tronco não possa se mover para cima, para baixo, para a
esquerda ou para a direita.
7. Avaliar a necessidade de acolchoar a área que se encontra
atrás da cabeça ou do tórax do paciente.
8. Imobilizar a cabeça do paciente no dispositivo, mantendo
posição alinhada neutra.
9. Com o paciente na prancha, imobilizar as pernas para im-
pedir movimentos anteriores ou laterais.
10. Prender os braços do paciente na prancha rígida, com o
uso de tirantes.
11. Reavaliar o exame primário e as funções motora, sensitiva
e circulatória nas quatro extremidades, se a condição do paciente
assim o permitir.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
192 Diretoria de Ensino e Instrução
4.2. Estabilização Manual Alinhada da Cabeça
Ao detectar uma situação de coluna espinhal instável de um
mecanismo de trauma, a primeira providência do socorrista deve ser
a estabilização manual da cabeça do paciente. Isto deve ser feito
segurando-a com cuidado e movendo-a até uma posição neutra, a
menos que seja contra-indicado (ver a seguir). Uma posição alinha-
da neutra deve ser mantida manualmente sem tração significativa. A
força exercida deve ser apenas suficiente para, em paciente sentado
ou de pé, remover o peso no sentido axial (aliviar o peso da cabeça
de cima do áxis e do resto da coluna cervical). A cabeça deve per-
manecer em posição estável neutra, alinhada manualmente, até que a
imobilização mecânica do tronco e da cabeça esteja completada.
Dessa forma, a cabeça e o pescoço do paciente são imediatamente
imobilizados e assim permanecem até o fim dos exames no hospital.
Movimentar a cabeça para uma posição neutra alinhada apresenta
menos risco do que transportar o paciente com a cabeça em posição
angulada. Além disso, a imobilização e o transporte são mais sim-
ples quando o paciente está em posição neutra.
Em alguns poucos casos, a movimentação da cabeça do paci-
ente para posição alinhada é contra-indicada. Se a movimentação
cuidadosa da cabeça e do pescoço em direção a uma posição alinha-
da e neutra provocar qualquer uma das seguintes reações, ela deve
ser imediatamente interrompida:
 Resistência ao movimento.
 Espasmos dos músculos do pescoço.
 Aumento da dor.
 Início ou aumento de déficit neurológico, como adormeci-
mento, formigamento ou perda de habilidade motora.
 Comprometimento das vias aéreas ou da ventilação.
Se as lesões do paciente forem tão graves a ponto de a cabeça
estar fora de alinhamento e não parecer mais se estender da linha
média entre os ombros, não devem ser tentados movimentos de
alinhamento neutro. Nesses casos, a cabeça do paciente deve ser
imobilizada na posição em que foi inicialmente encontrada. Feliz-
mente, tais casos são raros.
4.3. Colares Cervicais Rígidos
Colares cervicais rígidos isolados não imobilizam adequada-
mente, apenas ajudam a sustentar o pescoço e a impedir movimen-
tos. Eles limitam a flexão em quase 90% e limitam a extensão, a
flexão lateral e rotação em cerca de 50%. São importantes para auxi-
liar a imobilização, devendo, porém, ser usados sempre com estabili-
zação manual ou imobilização mecânica, realizada por dispositivos
adequados para a imobilização de coluna. Colares cervicais não
rígidos não servem como auxiliares à imobilização da coluna no
local do trauma.
A finalidade principal e específica do colar cervical é proteger
a coluna cervical de compressão. Métodos de imobilização pré-
hospitalares (usando colete de estabilização ou pranchas) permitem
ainda uma ligeira movimentação, pois esses dispositivos se ajustam

apenas externamente ao paciente, e o tecido muscular e a pele apre-
sentam algum movimento com relação à estrutura óssea, mesmo
que o paciente esteja muito bem imobilizado. A maior parte das
situações de salvamento envolve movimento ao carregar e portar o
paciente. Esse tipo de movimento também ocorre quando a viatura
acelera e desacelera em condições normais de tráfego.
Um colar cervical eficiente se apóia sobre o peito, coluna torá-
cica posterior, clavícula e músculo trapézio, onde o movimento de
tecido é mínimo. Ainda assim, há uma pequena possibilidade de
movimento nas vértebras C6, C7 e T1, porém sem possibilidade da
sua compressão. A cabeça fica imobilizada sob o ângulo da mandí-
bula e na região occipital do crânio. Um colar rígido faz com que a
carga inevitável entre cabeça e tronco seja transferida da coluna
cervical para o colar, eliminando ou minimizando a compressão
cervical que de outra forma ocorreria.
Embora não imobilize totalmente, o colar cervical ajuda a
limitar o movimento da cabeça. A porção anterior rígida do colar
também fornece um local seguro para a aplicação de um tirante de
imobilização na parte inferior da cabeça, sobre o mento, onde deverá
ser fixado um dos tirantes do estabilizador lateral de cabeça.
É importante que o colar seja do tamanho correto. Um colar
pequeno demais não será eficaz e permitirá flexões importantes. Um
colar grande demais causará hiperextensão ou total movimentação
se o queixo estiver na parte interior do colar. É importante também
que o colar seja corretamente colocado. Se estiver frouxo, não será
eficaz em sua função de limitar movimentos da cabeça e poderá,
acidentalmente, cobrir o queixo, a boca e o nariz, obstruindo as vias
aéreas do paciente. Um colar apertado demais pode comprimir as
veias do pescoço.
O colar deve ser aplicado depois de colocar a cabeça do paci-
ente em posição neutra alinhada. Se a cabeça não estiver alinhada e
em posição neutra, o uso do colar será mais difícil e não deve ser
cogitado. Nesse caso, o uso improvisado de um cobertor ou uma
toalha enrolada pode ajudar na estabilização. Um colar que não per-
mita à mandíbula um movimento para baixo e à boca uma abertura
sem provocar movimentação da coluna espinhal produzirá aspiração
de conteúdo gástrico para os pulmões em caso de vômito do pacien-
te, devendo, portanto, ser evitado. Métodos alternativos de imobili-
zação do paciente para os casos em que o colar não pode ser usado
podem incluir lençóis, toalhas e fitas. Os socorristas devem exercer
sua criatividade diante de tais pacientes. Qualquer que seja o método
usado, devem-se usar os conceitos básicos de imobilização.
Quadro 17-2: Diretrizes para Utilização de Colares Cervi-
cais Rígidos
 Seu uso isoladamente não imobiliza adequadamente.
 Devem ser de tamanho adequado para cada paciente.
 Não devem impedir a abertura da boca do paciente, es-
pontânea ou realizada pelo socorrista caso ocorra vômi-
to.
 Não devem obstruir ou dificultar a ventilação.
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Capítulo 17 — Traumatismo Raquimedular
5. TRANSPORTE PROLONGADO
Como ocorre com outras lesões, o transporte prolongado de
pacientes com lesões raquimedulares e da coluna suspeitas ou con-
firmadas merece considerações especiais. Tendo sempre em mente
o objetivo de se mover pacientes com suspeita de lesão raquimedu-
lar apenas uma vez, deve-se ter cuidado de acolchoar uma prancha
rígida antes de se fixar o paciente. Deve ser feita a estabilização da
coluna cervical e devem ser tomadas precauções com relação à mo-
vimentação da coluna à medida que o paciente é colocado na pran-
cha acolchoada. Essa preocupação ajuda a reduzir o risco de desen-
volvimento de úlceras de pressão em pacientes com lesão raquime-
dular. Qualquer área em que possa haver pressão sobre o corpo do
paciente, especialmente sobre proeminências ósseas, deve ser sufici-
entemente acolchoada.
Pacientes imobilizados em pranchas rígidas correm o risco de
broncoaspirar, caso regurgitem. O aparelho de aspiração deve ser
mantido próximo à cabeça do paciente, a fim de que seja facilmente
acessível caso ocorra vômito.
Pacientes com lesões raquimedulares altas podem ter envolvi-
mento do diafragma e dos músculos respiratórios acessórios (ou
seja, músculos intercostais), o que os predispõem à insuficiência
respiratória. Uma insuficiência respiratória iminente pode ser agra-
vada e acelerada pelos tirantes utilizados para imobilização da colu-
na, que restringem ainda mais a respiração. Antes de iniciar um
transporte prolongado, deve-se verificar muito bem para ter certeza
de que o tronco do paciente está fixado na cintura escapular e na
pelve, e não haja tirantes limitando a excursão da parede torácica.
Como descrito no texto, pacientes com lesões raquimedulares
altas podem apresentar hipotensão em decorrência da perda do tônus
simpático (choque neurogênico). Outra característica importante da
lesão cervical alta é a bradicardia.
A presença de taquicardia combinada com hipotensão deve
levantar a suspeita de choque hipovolêmico, e não neurogênico.
Uma avaliação cuidadosa pode localizar a fonte da hemorragia,
embora fontes intra-abdominais e fraturas pélvicas sejam as mais
prováveis.
Pacientes com lesões medulares podem ter dor lombar acentu-
ada ou dor de fraturas associadas. O acolchoamento da prancha
descrito anteriormente também pode dar algum conforto em fraturas
da coluna.
Pacientes com lesões raquimedulares perdem um pouco da
capacidade de regular a temperatura corporal, e esse efeito é mais
pronunciado em lesões mais altas. Dessa forma, esses pacientes são
sensíveis ao desenvolvimento de hipotermia, especialmente quando
estiverem em um ambiente frio. Eles devem ser mantidos aquecidos
(normotérmicos), mas lembre-se de que cobri-los com cobertores
em demasia pode provocar hipertermia.
193
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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194 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 18
Traumatismo Torácico
O
traumatismo torácico nos dias atuais assume
grande importância devido, em parte, à sua inci-
dência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalida-
de das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energéti-
co e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior
velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o
maior poder letal dos armamentos, além de outros fatores. As lesões
de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à
vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e
naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são
observadas durante o exame secundário.
Os traumas de tórax geralmente são de natureza grave, devido
ao fato de que na região torácica estão localizados órgãos vitais co-
mo coração e pulmões, além de estruturas vitais, como traquéia,
brônquios e grandes vasos. Assim, os traumatismos que atingem
essa região podem comprometer seriamente funções como a respira-
ção e a circulação.
1. CLASSIFICAÇÃO
1.1. Quanto ao Tipo de Lesão
 Aberto: são, de modo geral, os ferimentos. Os mais co-
muns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo
(FAF);
 Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa
categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.
1.2. Quanto ao Agente Causal
 FAF.
 FAB.
 Acidentes Automobilísticos.
 Outros.
1.3. Quanto à Manifestação Clínica
 Pneumotórax (hipertensivo ou não).
 Hemotórax.
 Tamponamento cardíaco.
 Contusão pulmonar.
 Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, veias
cavas).
 Outros.
2. MECANISMOS DE LESÃO
Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpea-
da por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estru-
tura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o trans-
mite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é frequente que o
indivíduo, ao perceber que o trauma ocorrerá, involuntariamente,
inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no
paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimi-
tadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apre-
sentando um bom prognóstico.
Trauma por compressão – Muito comum em desmorona-
mentos, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais
difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for
prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose
cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este meca-
nismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais
flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas
(Síndrome do Esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em
determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada
pelo próprio paciente, quando o acidentado, na eminência do trau-
ma, “prende a respiração”, fechando a glote e contraindo os múscu-
los torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiada-
mente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de
compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provo-
cando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.
Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado
por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do im-
pacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário, o
que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá
dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca
de 24 horas, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro
semelhante à pneumonia. No coração ocorre, geralmente, diminui-
ção da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência
cardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum
em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O cho-
que frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por e-
xemplo, o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida
da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intra-
torácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento
em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após
a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso,
que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração
e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu
ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai
sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica.
Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de
traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente
por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões,
projéteis de arma de fogo, etc. As armas brancas provocam lesões
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas
de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso
mais graves e de mais difícil tratamento.
3. AVALIAÇÃO
O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente
segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de trau-
mas: ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e
perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e
circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca
anóxica.
Vias Aéreas. Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias
aéreas. A sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos
orienta sobre elas e também sobre distúrbios na troca gasosa. Tam-
bém podem ser notados sinais de insuficiência respiratória. A orofa-
ringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos
estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciên-
cia.
Respiração. A frequência respiratória e os sinais de dificulda-
des respiratórias (dispnéia, contrações dos músculos respiratórios
acessórios do pescoço, batimento da asa do nariz) devem ser obser-
vados. A ferramenta mais importante de avaliação talvez seja a me-
dida repetida da frequência respiratória. À medida que os pacientes
ficam hipóxicos e pioram, uma indicação precoce dessa mudança é
um aumento gradual da frequência respiratória. Observar a simetria
da parede torácica durante a respiração. Há alguma porção da parede
torácica que se move paradoxalmente com a respiração (em vez de
se mover para fora durante a inspiração, ela sofre colapso para den-
tro, e vice-versa, durante a expiração)? As vítimas de trauma toráci-
co provavelmente apresentarão dor torácica, que pode ser aguda, em
pontada ou constritiva. Frequentemente, a dor piora aos esforços
respiratórios ou à movimentação. O paciente pode relatar uma sen-
sação de respiração curta ou de não conseguir respirar adequada-
mente. Ele pode estar apreensivo ou com tontura, caso esteja sob
iminência de choque. É importante lembrar que a ausência de sinto-
mas não significa ausência de lesão.
Circulação. Para sua avaliação faz-se o monitoramento da
pressão arterial, do pulso — qualidade, frequência, regularidade. Ex:
os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos
radiais e pediosos, bem como de estase jugular e perfusão tecidual.
Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do siste-
ma cardio-circulatório. A colocação de um oxímetro de pulso para
avaliar a saturação arterial de oxigênio é útil na avaliação do paciente
traumatizado.
A etapa seguinte na avaliação é a realização do exame físico.
O paciente é observado quanto à palidez cutânea e sudorese, o que
pode indicar a presença de choque. O paciente também pode parecer
apreensivo. A presença de cianose (coloração azulada da pele, espe-
cialmente ao redor da boca e nos lábios) pode ser evidente na hipó-
xia avançada. A traquéia está na linha média, ou desviada para um
dos lados? As veias jugulares estão distendidas? Observar a presen-
ça de contusões, abrasões e lacerações.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
196 Diretoria de Ensino e Instrução
A parede torácica deve ser levemente palpada com as mãos e
os dedos pesquisando-se a presença de pontos dolorosos, crepitação
(óssea ou enfisema de subcutâneo) e segmento instável da parede
torácica.
4. FRATURAS DE COSTELAS
Apesar de as costelas serem relativamente bem protegidas
pela musculatura sobrejacente, fraturas das costelas são comuns no
trauma torácico. As costelas superiores são amplas, espessas e parti-
cularmente bem protegidas pela cintura escapular e por músculos.
Como é necessária uma grande energia para fraturar as costelas
superiores, esse paciente tem risco de apresentar outras lesões signi-
ficativas como, por exemplo, ruptura traumática da aorta. A localiza-
ção mais comum de fratura de costelas é a face lateral das costelas 4
a 8, onde são finas e menos protegidas pela musculatura. A ponta
quebrada da costela pode lesar o músculo, pulmões e vasos sanguí-
neos, com a possibilidade de contusão pulmonar associada. Fraturas
simples de costelas, por si só, raramente representam risco de morte
no adulto. As fraturas das costelas inferiores podem associar-se a
lesão de baço e fígado. A compressão pulmonar pode levar à ruptura
dos alvéolos. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as
crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasti-
cidade dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão
possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas.
Avaliação. Pacientes com fraturas simples das costelas podem
apresentar poucos sintomas. Frequentemente se queixam de dor
torácica e possível crepitação à palpação de ponto localizado
(fraturado) e, talvez, falta de ar. Podem respirar com dificuldade.
Conduta. O tratamento inicial das vítimas com fraturas sim-
ples de costelas é o alívio da dor, e pode incluir a tranquilização do
paciente, a imobilização adequada para redução do movimento das
costelas fraturadas usando uma tipóia. É importante tranquilizá-lo,
tendo sempre em mente a possibilidade de deteriorização da ventila-
ção e desenvolvimento de choque. O paciente deve ser estimulado a
manter respirações profundas e a tossir para evitar o colapso dos
alvéolos (atelectasia) e o desenvolvimento de pneumonia e de outras
complicações. Medidas como enfaixamento torácico devem ser
evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobili-
zação torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infec-
ções pulmonares. A administração de oxigênio e o suporte ventila-
tório podem ser necessários.
5. TÓRAX INSTÁVEL
A instabilidade do tórax ocorre quando duas ou mais costelas
adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares. Isso faz com
que um segmento da parede torácica passe a não apresentar mais
continuidade com o restante do tórax. A força necessária para produ-
zir tal lesão leva a crer que haverá contusão pulmonar subjacente.
Dessa forma, o paciente apresenta duas fontes de problemas respira-
tórios: o segmento atingido e a contusão pulmonar subjacente. Co-

mo o segmento atingido não está conectado à parede torácica circun-
dante, ele tende a se mover de forma paradoxal durante a respiração.
Quando os músculos respiratórios se contraem para movimentar as
costelas para cima e para fora e abaixar o diafragma, o segmento
atingido paradoxalmente se move para dentro em resposta à pressão
negativa que é criada dentro da cavidade torácica (figura 267). Esse
movimento paradoxal do segmento atingido torna a ventilação inefi-
ciente. O grau de ineficiência está diretamente relacionado com o
tamanho do segmento atingido. Como descrito anteriormente, o
segundo problema é a contusão pulmonar, que não permite a troca
gasosa na porção contundida do pulmão por causa do encharcamen-
to alveolar.
Fig. 267: Movimento paradoxal. Se a estabilidade da parede torácica foi perdida por
costelas fraturadas em dois ou mais locais, quando a pressão intratorácica diminui
durante a inspiração, a pressão externa do ar força a parede torácica para dentro.
Quando a pressão intratorácica aumenta durante a expiração, a parede torácica é
forçada para fora.
Avaliação. Como ocorre na fratura simples de costela, a avali-
ação do afundamento de tórax mostra um paciente com dor. No
entanto, a dor é tipicamente mais intensa, e o paciente normalmente
parece estar em sofrimento. A frequência respiratória se eleva, e o
paciente não consegue respirar profundamente. Pode haver hipóxia
como evidenciado por oximetria de pulso ou cianose. O movimento
paradoxal pode não ser evidente ou fácil de ser identificado. Inicial-
mente, o espasmo dos músculos intercostais pode prevenir uma
movimentação paradoxal, mas à medida que esses músculos entram
em fadiga, o segmento instável torna-se cada vez mais óbvio. O
paciente apresenta sensibilidade e potencialmente crepitação óssea
sobre o segmento afetado. A instabilidade do segmento também
pode ser observada à palpação.
Conduta. O tratamento do afundamento de tórax é voltado
para alívio da dor, suporte ventilatório e monitoramento de uma
possíve1 piora do quadro. A frequência respiratória pode ser o parâ-
metro mais importante a ser observado. A oximetria de pulso, se
disponível, também é útil para detectar hipóxia.O oxigênio deve ser
administrado. O suporte ventilatório com máscara facial associada a
balão dotado de válvula unidirecional pode ser necessário
(principalmente com tempos de transporte prolongados). Tentativas
de estabilização do segmento afundado são contra-indicados.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 18 — Traumatismo Torácico
6. CONTUSÃO PULMONAR
Quando o tecido pulmonar é lacerado ou rompido por meca­
nismos contusos ou penetrantes, o sangramento nos espaços aéreos
alveolares pode causar contusão pulmonar. A principal anormalida-
de fisiológica é o impedimento da troca gasosa, já que o ar não entra
nesses alvéolos. A presença de sangue e de edema no tecido entre os
alvéolos dificulta ainda mais a troca gasosa nos alvéolos que são
ventilados. Como observado anteriormente, a contusão pulmonar
está quase sempre presente no paciente com um tórax flácido. A
contusão pulmonar é uma complicação comum e potencialmente
letal da lesão torácica.
Avaliação. Os achados na avaliação do paciente são variáveis,
dependendo da gravidade da contusão (percentagem de pulmão
envolvida). A avaliação inicial pode não revelar dificuldade respira-
tória. É necessário um alto índice de suspeição, particularmente na
presença de um segmento afundado.
Conduta. A conduta se baseia no suporte ventilatório. Deve
ser administrado oxigênio suplementar. O socorrista deve reavaliar
repetidamente a frequência respiratória e verificar a oximetria de
pulso (assegurando que ela permaneça em pelo menos 95%) e o
grau de desconforto respiratório do paciente. O suporte ventilatório
com máscara facial associada a balão dotado de válvula unidirecio-
nal pode ser necessário.
Fig. 268: Contusão Pulmonar.
7. PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax está presente em até 20% das lesões torácicas
graves. Os três tipos de pneumotórax representam níveis crescentes
de gravidade: simples, aberto e hipertensivo.
Um pneumotórax simples é causado pela presença de ar no
espaço pleural. À medida que a quantidade de ar no espaço pleural
aumenta, o pulmão naquele lado sofre colabamento (figura 269). O
pneumotórax aberto (também chamado “ferimento torácico aspira-
tivo”) envolve um pneumotórax associado a um defeito na parede
torácica que permite que o ar proveniente do exterior entre e saia do
espaço pleural com esforço ventilatório. O pneumotórax hipertensi-
vo ocorre quando o ar continua a entrar no espaço pleural, sem um
trajeto para que saia. Isso produz um aumento da pressão dentro do
espaço pleural, comprometendo a função circulatória.
197
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 269: O ar no espaço pleural comprime o pulmão, diminuindo a quantidade que
pode ser ventilada e, portanto, diminuindo a oxigenação do sangue que sai do pul-
mão.
7.1. Pneumotórax Simples
Avaliação. A avaliação no pneumotórax simples provavel-
mente demonstra achados similares àqueles da fratura de costelas. O
paciente frequentemente se queixa de dor torácica pleurítica e pode
exibir sintomas e sinais variáveis de disfunção respiratória. Em qual-
quer paciente com desconforto respiratório deve-se suspeitar de
pneumotórax.
Conduta. Um ponto fundamental é o reconhecimento de que
um pneumotórax simples pode evoluir para um pneumotórax hiper-
tensivo a qualquer momento. O paciente deve ser monitorado quan-
to ao desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo. O socorrista
deve administrar oxigênio suplementar e estar preparado para efetu-
ar o tratamento do choque, caso ele se desenvolva. Caso não seja
necessário imobilizar a coluna, o paciente pode ficar mais confortá-
vel em uma posição semi-sentada. O transporte rápido é essencial.
Deve ser considerado o acionamento de uma unidade de suporte
avançado à vida.
7.2. Pneumotórax Aberto
O pneumotórax aberto, do mesmo modo que o pneumotórax
simples, envolve a entrada de ar no espaço pleural, causando o cola-
bamento pulmonar. No tipo aberto, um defeito na parede torácica
produz uma comunicação entre o ar ambiente e o espaço pleural.
Quando o paciente tenta inspirar, o ar atravessa a ferida e penetra o
espaço pleural devido à pressão negativa criada na cavidade torácica
à medida que os músculos de respiração se contraem. Em ferimen-
tos maiores, pode haver um fluxo livre de ar entrando e saindo do
espaço pleural com as diferentes fases da respiração. Esse fluxo
anormal de ar através da parede torácica pode ocorrer preferencial-
mente à custa do fluxo normal através das vias aéreas superiores
para dentro do pulmão, pois a resistência ao fluxo através do feri-
mento é frequentemente menor do que através das vias aéreas, parti-
cularmente quando a lesão for grande. Há, então, inibição da ventila-
ção eficiente por colabamento do pulmão no lado atingido, com
fluxo de ar preferencial para dentro do espaço pleural, e não para
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
198 Diretoria de Ensino e Instrução
dentro do pulmão. Alguns pacientes podem ter fluxo de ar para o
interior do espaço pleural com a inspiração, mas não há fluxo para
fora durante a expiração, criando um defeito em válvula de bola.
Esse fato cria as condições para o desenvolvimento de um pneumo-
tórax hipertensivo.
Mecanismos que levam ao pneumotórax aberto incluem feri-
mentos por arma de fogo, ferimentos por arma branca, empalamen-
tos e, ocasionalmente, trauma contuso.
Avaliação. A avaliação do paciente com pneumotórax aberto
geralmente revela insuficiência respiratória evidente. O paciente
estará ansioso e taquipnéico, e o pulso radial, filiforme. A observa-
ção da parede torácica revela o ferimento, que pode produzir ruídos
audíveis de aspiração durante a inspiração, com borbulhamento
durante a expiração.
Conduta. O tratamento inicial de um paciente com pneumotó-
rax aberto envolve o fechamento do orifício no tórax e o forneci-
mento de oxigênio suplementar. O fluxo de ar através do ferimento
normalmente pode ser interrompido pela aplicação de um curativo
valvulado no ferimento, que é fixado em três lados. Isso evita a en-
trada de fluxo de ar na cavidade torácica durante a inspiração, ao
mesmo tempo em que permite que o ar escape através do lado frou-
xo do curativo durante a expiração (figura 270).
Fig. 270: A fixação de um pedaço de papel metálico ou de plástico na parede torácica
em três lados cria um efeito de válvula que permite que o ar escape e não entre no
espaço pleural.
Caso essas medidas não consigam fornecer o suporte necessá-
rio ao paciente, a ventilação assistida com pressão positiva pode ser
necessária. Se for utilizada pressão positiva, o socorrista deve moni-
torar o paciente cuidadosamente quanto ao desenvolvimento de
pneumotórax hipertensivo. Caso surjam sinais de aumento do esfor-
ço respiratório, o curativo sobre o ferimento deve ser removido para
permitir a descompressão de qualquer tensão acumulada.
Um paciente com pneumotórax aberto quase sempre tem le­
são pulmonar adjacente. Dessa forma, duas fontes podem permitir o
extravasamento de ar para dentro do espaço pleural: o orifício na
parede torácica e o orifício no pulmão. Mesmo se uma lesão da pare-
de torácica estiver selada com um curativo oclusivo, o extravasa-
mento de ar para dentro do espaço pleural pode continuar pelo pul-
mão lesado, propiciando as condições para um pneumotórax hiper-
tensivo (figura 271).
 Capítulo 18 — Traumatismo Torácico

Fig. 271: Devido à grande proximidade da parede torácica com o pulmão, é muito difícil que a parede torácica seja lesada por um
ferimento penetrante e o pulmão não seja afetado. Fechar o orifício na parede torácica não diminui necessariamente a saída de ar para
dentro do espaço pleural; o ar pode escapar do pulmão com a mesma facilidade.

7.3. Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência potencial­
mente fatal. Caso o ar continue a penetrar o espaço pleural e não seja
retirado, a pressão intratorácica se eleva. Este fato tem duas conse-
quências devastadoras: dificuldade respiratória e choque. A pressão
crescente no lado acometido do tórax empurra as estruturas do medi-
astino para o lado, em direção ao hemitórax (figura 272). Essa dis-
torção da anatomia impede o retorno venoso ao coração através da
veia cava inferior retorcida e torna mais difícil a insuflação do pul-
mão no lado atingido ao restringir o espaço dentro do qual ele pode
se expandir. O resultado pode ser choque descompensado. O com-
prometimento respiratório é causado pelos mesmos processos. O
deslocamento das estruturas mediastinais para dentro do tórax não
atingido comprime o pulmão naquele lado, aumentando o trabalho
necessário para preenchê-lo com ar. Ao mesmo tempo, o pulmão no
lado atingido sofre colabamento e não participa significativamente
Fig. 272: Pneumotórax hipertensivo. Se a quantidade de ar no espaço pleural conti-
nuar a aumentar, não apenas o pulmão do lado afetado sofre colabamento, mas o
mediastino também é desviado para o lado oposto. O pulmão no lado oposto então
sofre colabamento e a pressão intratorácica aumenta, o que diminui o fluxo sanguí-
neo capilar e comprime a veia cava.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
da troca gasosa. O resultado final pode ser hipóxia e insuficiência
respiratória franca.
Qualquer paciente com lesão torácica apresenta risco de de-
senvolvimento de pneumotórax hipertensivo. Apresentam um risco
particularmente aumentado os pacientes com probabilidade de ter
pneumotórax (por exemplo, paciente com sinais de fratura de coste-
las), os que têm um pneumotórax diagnosticado (por exemplo, paci-
ente com uma ferida penetrante do tórax) e os com lesão torácica
que estão sendo submetidos à ventilação com pressão positiva. Esses
pacientes devem ser monitorados de perto e transportados para um
hospital equipado o mais rápido possível.
Pacientes com lesões medulares podem ter dor lombar acentu-
ada ou dor de fraturas associadas. O acolchoamento da prancha
descrito anteriormente também pode dar algum conforto em fraturas
da coluna.
Avaliação. Os achados da avaliação dependem da quantidade
de pressão acumulada no espaço pleural. Inicialmente, os pacientes
exibem apreensão e desconforto. Em geral, queixam-se de dor torá-
cica e pelo menos respiração superficial. À medida que a tensão
piora, exibem agitação crescente e sofrimento respiratório. Nos ca-
sos graves, pode ocorrer cianose e apnéia. Achados físicos que po-
dem existir são: desvio traqueal em direção contrária ao lado da
lesão, turgência venosa jugular e crepitação da parede torácica. A
taquicardia e a taquipnéia ficam cada vez mais acentuadas à medida
que a pressão intratorácica se eleva, culminando em hipotensão e
choque descompensado.
Conduta. A prioridade do tratamento é a descompressão do
pneumotórax hipertensivo. No paciente com pneumotórax aberto, se
foi aplicado um curativo oclusivo, ele deve ser removido por vários
segundos. Isso deve permitir que o pneumotórax hipertensivo seja
descomprimido através do ferimento com um jato de ar. Esse proce-
dimento pode ter que ser repetido periodicamente durante o trans-
porte se ocorrerem sintomas hipertensivos. É imperativo o transporte
rápido para um hospital de referência enquanto se administra oxigê-
nio em alta concentração (≥ 85%).
199
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

8. HEMOTÓRAX

A presença de sangue no espaço pleural constitui um hemotó­

rax. Como o espaço pleural pode acomodar 2,5 a 3 litros de sangue,
o hemotórax pode representar uma fonte de perda sanguínea impor-
tante. Na verdade, a perda da volemia decorrente do sangramento
para o espaço pleural representa uma agressão fisiológica maior para
o paciente com lesão torácica do que o colabamento do pulmão
causado pelo hemotórax (figura 273). É raro que se acumule sangue
suficiente para criar um “hemotórax hipertensivo”. Os mecanismos
causadores do hemotórax são os mesmos que causam os vários tipos
Fig. 273: Hemotórax. A quantidade de sangue que pode se acumular na cavidade
de pneumotórax. O sangramento pode ter origem na parede da mus- torácica (causando hipovolemia) gera uma situação muito mais grave do que a
culatura torácica, nos vasos intercostais, no parênquima pulmonar, quantidade de pulmão comprimida pelo sangue perdido.
nos vasos pulmonares ou nos grandes vasos do tórax. ente no volante de um veículo durante a colisão de um carro contra a
Avaliação. A avaliação revela um paciente com algum des- pilastra de uma ponte. O coração é então comprimido entre o ester-
conforto. Dor torácica e respiração superficial novamente são carac- no, anteriormente, e a coluna vertebral, posteriormente (figura 274).
terísticas proeminentes. O socorrista deve buscar ativamente sinais Essa compressão do coração produz um aumento abrupto na pres-
de choque: palidez, confusão mental, taquicardia, taquipnéia e hipo- são dentro dos ventrículos várias vezes maior do que a pressão nor-
tensão. Pode haver pneumotórax associado ao hemotórax, aumen- mal, causando uma contusão cardíaca, algumas vezes lesão valvular
tando a probabilidade de comprometimento cardiorrespiratório. e raramente ruptura cardíaca, da seguinte forma:
Conduta. A conduta inclui observações seriadas para detectar  Contusão cardíaca. A consequência mais comum de com-
deterioração fisiológica e a instituição de suporte adequado. Deve ser pressão cardíaca é a contusão cardíaca: o músculo cardíaco é con-
administrado oxigênio em alta concentração, e deve haver suporte tundido, com níveis variáveis de lesão às células miocárdicas. Isso
ventilatório, se necessário, com máscara facial associada a balão frequentemente causa arritmias cardíacas como, por exemplo, taqui-
dotado de válvula unidirecional. O transporte rápido para um hospi- cardia sinusal. Mais preocupantes, mas menos comum, são as extra-
tal equipado capaz de fazer intervenções cirúrgicas imediatas com- sístoles ventriculares (ESV) ou os ritmos de não-perfusão, como
pleta o algoritmo do tratamento para o hemotórax. taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV). Se parte
suficiente de miocárdio for lesada, a contratilidade do coração pode-
Embora os sinais seguintes sejam frequentemente discutidos em rá ser prejudicada, e o débito cardíaco cairá, causando choque cardi-
relação a um pneumotórax hipertensivo, muitos podem não estar
ogênico. Diferentemente de outras formas de choque encontradas
presentes ou ser de difícil identificação no local de atendimento:
 O desvio da traquéia é em geral um sinal tardio. No pescoço, a normalmente em um quadro de trauma, esse choque não melhora
traquéia está ligada à coluna cervical pela fáscia e por outras com administração de líquidos e pode, inclusive, piorar.
estruturas de suporte; dessa forma, o desvio da traquéia é mais  Ruptura valvular. A ruptura das estruturas de suporte das
um fenômeno intratorácico, embora possa ser sentido, caso seja valvas cardíacas ou das próprias valvas torna-as tipicamente incom-
acentuado. O desvio da traquéia não é observado com frequên- petentes. O paciente apresenta graus variáveis de choque com sinto-
cia no ambiente pré-hospitalar. Mesmo quando está presente,
pode ser de difícil diagnóstico pelo exame físico.
 A distensão das veias do pescoço é descrita como um sinal clás-
sico de pneumotórax hipertensivo. No entanto, uma vez que o
paciente com pneumotórax hipertensivo também pode ter uma
perda sanguínea acentuada, a distensão das veias do pescoço
pode não ser muito evidente. Se o paciente estiver com uma
calça pneumática antichoque (PASG), as veias do pescoço po-
dem estar distendidas pelo uso do dispositivo, e não pela exis-
tência de pneumotórax hipertensivo.
 A cianose dificilmente é observada no local de atendimento.
Iluminação ruim, variação na cor da pele e sujeira e sangue asso-
ciados ao trauma frequentemente tornam esse sinal não confiá-
vel.

9. CONTUSÃO CARDÍACA

A causa mais frequente de lesão cardíaca é a aplicação de for­

ça na região anterior do tórax, especialmente em um evento de desa-
celeração como, por exemplo, em um acidente automobilístico com
impacto frontal. Um exemplo seria o impacto do tórax de um paci-
Fig. 274: O coração pode ser comprimido entre o esterno (quando o esterno
para contra a coluna de direção ou o painel) e a parede torácica posterior (à
medida que a parede prossegue em seu movimento para frente). Isso pode
contundir o miocárdio.

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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
200 Diretoria de Ensino e Instrução

mas e sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), como por
exemplo taquipnéia.
 Ruptura cardíaca contusa. Um evento raro, ocorre em
menos de 1 % dos pacientes com trauma torácico fechado. A maio-
ria desses pacientes morre no local de atendimento por exsanguina-
ção ou tamponamento cardíaco fatal. Os sobreviventes apresentam-
se com tamponamento cardíaco, como discutido a seguir.
Avaliação. A avaliação do paciente com contusão cardíaca
revela um mecanismo de trauma que transmitiu impacto frontal no
centro do tórax do paciente. Uma coluna de direção distorcida acom­
panhada por contusões sobre o esterno sugere um mecanismo desse
tipo. Como ocorre com outras lesões torácicas, o paciente provavel-
mente se queixa de dor torácica ou falta de ar. Caso existam arritmi-
as, o paciente pode se queixar de palpitações. Os achados físicos
preocupantes são contusões ou crepitação sobre o estemo e instabili-
dade esternal. Havendo flutuação do esterno (afundamento do ester-
no), as costelas em um dos lados do esterno estarão quebradas, per-
mitindo que ele se mova paradoxalmente com as respirações de
forma similar ao afundamento de tórax, como descrito anteriormen-
te.
Conduta. A estratégia crucial da conduta do socorrista é a
avaliação correta da possibilidade de existência de lesão cardíaca
contusa e a comunicação dessa preocupação, juntamente com os
achados clínicos, à equipe do hospital que receberá o paciente. En-
quanto isso, deve ser administrado oxigênio em alta concentração.
Como sempre, medidas de suporte ventilatório devem ser imple-
mentadas, se indicadas.
10. TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco ocorre quando há acúmulo agudo
de líquidos entre o saco pericárdico e o coração. O saco pericárdico é
composto de um tecido fibroso inelástico. Normalmente, há muito
pouco líquido no saco pericárdico, da mesma forma que no espaço
pleural, como descrito anteriormente. Por ser o pericárdio inelástico,
a pressão começa a crescer rapidamente dentro do saco pericárdico,
à medida que o líquido se acumula dentro dele. O aumento da pres-
são pericárdica impede o retorno venoso ao coração e leva à diminu-
ição do débito cardíaco e da pressão arterial. Com cada contração
cardíaca, mais líquido pode entrar no saco pericárdico, impedindo
ainda mais a capacidade de preenchimento do coração na prepara-
ção para a contra-
ção seguinte
(figura 275). Isso
pode se agravar a
ponto de precipitar
atividade elétrica
sem pulso, que é
uma lesão potenci-
almente fatal que
exige resposta
coordenada pelos
socorristas em
Fig. 275: Tamponamento pericárdico. Quando o sangue passa do lúmen cardíaco para dentro do espaço pericárdico, limita a
todas as fases do expansão do ventrículo. Dessa forma, o ventrículo não consegue encher-se completamente. À medida que mais sangue se rista deve man-
acumula no espaço pericárdico, há menos espaço ventricular disponível para acumular sangue, e o débito cardíaco é reduzido.
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Capítulo 18 — Traumatismo Torácico
atendimento para se obter um bom resultado final. O pericárdio
normal do adulto pode ser capaz de acomodar até 300 ml de líquido,
antes de ocorrer a ausência de pulso, mas normalmente bastam 50
ml para impedir o retorno cardíaco e, dessa forma, o débito cardíaco.
A causa mais frequente de tamponamento cardíaco é um feri-
mento por arma branca no coração, que pode penetrar uma das câ-
maras cardíacas ou apenas lacerar o miocárdio. Em qualquer um dos
casos, ocorre sangramento no saco pericárdico. A elevação da pres-
são dentro do pericárdio resulta na fisiologia do tamponamento car-
díaco. Ao mesmo tempo, a pressão aumentada dentro do pericárdio
pode tamponar temporariamente o sangramento decorrente do feri-
mento cardíaco, permitindo a sobrevida. No caso de ferimentos por
arma de fogo no coração, o dano ao coração e ao pericárdio é tão
grave que o pericárdio não consegue conter a hemorragia, resultando
em uma rápida exsanguinação. O mesmo ocorre no caso de empala-
mentos. A ruptura por contusão da câmara cardíaca pode causar
tamponamento cardíaco, porém, mais frequentemente, causa hemor-
ragia por exsanguinação.
Deve-se sempre ter em mente a possibilidade de tampo­
namento pericárdico na avaliação de qualquer paciente com lesão
torácica penetrante. O nível de suspeição deve seguir o preceito
“presente até prova em contrário” quando a lesão penetrante estiver
em um retângulo (a caixa cardíaca), formada por uma linha horizon-
tal ao longo das clavículas, linhas verticais que passam pelos mami-
los e pelas margens costais e uma segunda linha horizontal que co-
necta os pontos de interseção entre as linhas vertical e a margem
costal (figura 276). A presença de um ferimento desse tipo deve ser
comunicada ao hospital que receberá o paciente logo que for reco-
nhecida.
Avaliação. A avaliação envolve o rápido reconhecimento da
presença de ferimentos de risco, como descrito previamente, em
combinação com a observação dos achados físicos de tamponamen­
to pericárdico. São indicativos de tamponamento cardíaco: turgência
jugular (causada pelo aumento da pressão no saco pericárdico, reten-
do o sangue nas veias do pescoço), hipotensão e pulso paradoxal
que, na verdade, é uma acentuação da ligeira queda normal da pres-
são arterial sistólica (PAS) que ocorre durante a inspiração. À medi-
da que os pulmões se expandem, há preenchimento e ejeção prefe-
renciais de sangue do lado direito do coração, à custa do lado esquer-
do. Dessa forma, a pressão arterial periférica cai. Essa diminuição na
PAS normalmente é de menos de 10 a 15 mmHg. Uma diminuição
maior da PAS
constitui o cha-
mado pulso para-
doxal.
A detecção de
alguns desses
sinais no local da
ocorrência é
difícil, especial-
mente do pulso
paradoxal. Dessa
forma, o socor-
201
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 276: Em uma série de 46 pacientes com lesões cardíacas penetrantes, 40
tiveram um ferimento dentro da “caixa cardíaca”. (Richardson J.D., Flint L.M.:
Trauma: pathophysiology and clinical care, Chicago, 1987, Yearbook Medical.)
ter um alto índice de suspeição, com base na localização dos feri-
mentos e hipotensão, e implementar o tratamento de acordo com o
observado.
Conduta. Transporte rápido e monitorado até um hospital que
possa efetuar procedimentos cirúrgicos de emergência. O socorrista
deve primeiro reconhecer que existe a probabilidade de tampona-
mento cardíaco e informar à equipe do hospital para que possam ser
iniciadas as preparações para uma intervenção cirúrgica de emergên-
cia. Deve ser administrado oxigênio em alta concentração. O socor-
rista deve realmente considerar a ventilação com pressão positiva,
caso o paciente esteja hipotenso.
11. COMOÇÃO CARDÍACA
O termo comoção cardíaca refere-se à situação clínica na qual
um impacto aparentemente inócuo na porção anterior do tórax pro-
duz uma parada cardíaca súbita. Acredita-se que a concussão cardía-
ca seja responsável por cerca de 20 mortes por ano nos Estados Uni-
dos, predominantemente em crianças e adolescentes (idade média
em torno de 13 anos). A maioria dos especialistas teoriza que a con-
cussão cardíaca é causada por um impacto não-penetrante relativa-
mente pequeno no precórdio (área sobre o coração), que ocorre em
uma porção eletricamente vulnerável do ciclo cardíaco, enquanto
alguns acreditam que um vasoespasmo das coronárias pode ter parti­
cipação em seu desenvolvimento.
Essa condição ocorre mais frequentemente durante atividades
esportivas amadoras em que a vítima é atingida por um projétil,
como, por exemplo, uma bola de tênis, uma bola do softbol. No
entanto, a concussão cardíaca também foi relatada após impactos no
corpo (por exemplo, golpes de caratê), um incidente automobilístico
em baixa velocidade e na colisão de dois jogadores tentando alcan-
çar uma bola. Após o impacto, as vítimas foram capazes de dar um
ou dois passos, e então caíram no chão e apresentaram parada cardí-
aca. Tipicamente, na necropsia não se observa nenhuma lesão nas
costelas, esterno ou coração. A maioria das vítimas não tem história
conhecida de doença cardíaca. A condição pode ser evitada através
do uso de protetores da parede torácica.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
202 Diretoria de Ensino e Instrução
Avaliação. Pacientes que apresentaram concussão cardíaca
apresentam parada cardiorrespiratória. Em algumas vítimas, obser-
vam-se pequenas contusões sobre o esterno.
Tratamento. Uma vez que a parada cardíaca tenha sido confir-
mada, inicia-se a reanimação cardiopulmonar (RCP). A concussão
cardíaca é tratada de forma similar às paradas cardíacas causadas por
infarto do miocárdio, e não como as causadas por trauma. Caso o
desfibrilador externo automático (DEA) esteja disponível, o ritmo
cardíaco deve ser determinado o mais rápido possível, com a realiza-
ção de desfibrilação rápida caso seja identificada fibrilação ventricu-
lar. O prognóstico é ruim, com chances de sobrevida de 15% ou
menos. Praticamente todos os que sobreviveram a essa condição
receberam RCP e desfibrilação imediatas iniciadas por testemunhas
presentes no local. Não há comprovação de que socos precordiais
interrompem a fibrilação ventricular. Caso as tentativas imediatas de
desfibrilação não obtenham sucesso, deve ser feito o controle das
vias aéreas.
12. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
A ruptura traumática da aorta em geral resulta de mecanismos
de desaceleração/aceleração de uma força significativa. Exemplos
incluem colisões automobilísticas em alta velocidade com impacto
frontal e quedas de grandes alturas nas quais o paciente cai na hori-
zontal.
A aorta surge da porção superior do coração no mediastino. O
coração e o arco aórtico são relativamente móveis dentro da cavida-
de torácica. À medida que o arco aórtico se transforma na aorta des-
cendente, a aorta se torna aderente à coluna vertebral e é relativa-
mente imóvel. Quando há uma desaceleração súbita do corpo, como
ocorre em um impacto frontal em alta velocidade, o coração e o arco
aórtico continuam a se mover para frente em relação à aorta descen-
dente fixa (imóvel). Isso produz forças de cisalhamento na parede
aórtica na junção entre esses dois segmentos da aorta. Esse cisalha-
mento é aumentado porque essa junção também é o ponto onde o
ligamento arterioso se adere à aorta, fixando-a ainda mais e promo-
vendo cisalhamento. Essa força de cisalhamento pode romper a
parede da aorta em graus variáveis (figuras 277 e 278). Quando a
ruptura se estende através de toda a espessura da parede aórtica, o
paciente rapidamente sofre exsanguinação. No entanto, caso exista
apenas ruptura parcial através da parede, deixando a camada externa
intacta, o paciente pode sobreviver por um período de tempo variá-
vel, o que faz com que a identificação e o tratamento rápidos sejam
essenciais para um resultado bem-sucedido.
Avaliação. A avaliação da ruptura aórtica baseia-se no índice
de suspeita. Deve ser mantido um alto índice em situações que en-
volvem desaceleração/aceleração de alta energia. Ironicamente, para
uma lesão tão devastadora, pode haver poucas evidências externas
de lesão torácica. No entanto, o socorrista deve avaliar as condições
das vias aéreas e da respiração. Deve ser feita palpação cuidadosa. A
qualidade do pulso pode ser diferente entre os membros superiores
ou entre os membros superiores e inferiores, sugerindo a presença de
ruptura aórtica.

Fig. 277: Rompimento da aorta.
Conduta. O tratamento da ruptura aórtica traumática no local
do acidente é de suporte. Um alto índice de suspeição quanto à sua
presença é mantido quando existirem os mecanismos de trauma
sugestivos. Outras lesões torácicas são pesquisadas. Deve ser admi-
nistrado oxigênio suplementar em alta concentração. O hospital que
irá receber o paciente deve ser informado o mais breve possível
sobre o mecanismo de trauma e sobre a suspeita de ruptura aórtica.
Fig. 278: A aorta descendente está firmemente fixada às vértebras torácicas. O
arco aórtico e o coração não são fixos às vértebras. A ruptura por força de cisa-
lhamento ocorre normalmente na junção do arco aórtico com a aorta descendente.
13. RUPTURA DE TRAQUÉIA/BRÔNQUIOS
A ruptura traqueobrônquica é uma patologia incomum, mas
com alto potencial letal. Todas as lacerações pulmonares envolvem
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 18 — Traumatismo Torácico
ruptura de vias aéreas. A porção intratorácica da própria traquéia ou
de um dos brônquios principais ou secundários é rompida, o que
produz alto fluxo de ar através da lesão para dentro do mediastino ou
do espaço pleural. A pressão acumula-se rapidamente, causando um
pneumotórax hipertensivo ou até mesmo um pneumomediastino
hipertensivo, que é similar ao tamponamento cardíaco. A utilização
de pressão positiva não deve ser utilizada pois poderá agravar a ten-
são. O trauma penetrante tem maior probabilidade de causar essa
lesão do que o trauma fechado. No entanto, a lesão contusa de alta
energia também pode produzir ruptura traqueobrônquica.
Avaliação. A avaliação demonstra um paciente em insuficiên-
cia respiratória fraca que pode estar pálido e sudoréico. O paciente
com ruptura traqueobrônquica demonstra sinais de desconforto res-
piratório como, por exemplo, a utilização dos músculos acessórios
da respiração, roncos e batimento de asa do nariz. Podem ser obser-
vados enfisema subcutâneo no pescoço e turgência jugular, ou des-
vio da traquéia. A frequência respiratória se eleva, e o nível de satu-
ração de oxigênio pode estar diminuído. O paciente pode ou não
estar hipotenso e pode tossir sangue (hemoptise). A hemorragia
associada ao trauma penetrante pode não estar presente nos traumas
fechados, mas o hemotórax é uma possibilidade tanto no trauma
penetrante quanto no fechado.
Conduta. A conduta bem sucedida da ruptura traqueobrônqui-
ca requer a administração de oxigênio suplementar e o uso criterioso
de assistência ventilatória. Se a ventilação assistida tornar o paciente
mais desconfortável, administra-se somente oxigênio e o paciente
deve ser transportado o mais rápido possível para um hospital de
referência.
Fig. 279: Ruptura traqueal ou brônquica. A ventilação por pressão positiva
(VPP) pode forçar diretamente grandes quantidades de ar através da traquéia
ou dos brônquios, produzindo rapidamente um pneumotórax hipertensivo.
203
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
14. ASFIXIA TRAUMÁTICA
Asfixia traumática é assim denominada porque os pacientes se
parecem com as vítimas de estrangulamento. O paciente apresenta
uma coloração azulada na face e no pescoço (e, no caso de asfixia
traumática, da parte superior do tórax) como os pacientes que foram
estrangulados. No entanto, diferentemente das vítimas de estrangula-
mento, os pacientes com asfixia traumática não sofrem verdadeira-
mente asfixia (cessação de ar e de troca gasosa). A aparência similar
à das vítimas de estrangulamento é causada pelo comprometimento
do retorno venoso da cabeça e do pescoço presente em ambos os
grupos de pacientes.
O mecanismo da asfixia traumática é um aumento acentuado e
abrupto da pressão torácica causado por esmagamento do tronco
(por exemplo, a queda de um carro que estava suspenso por um
macaco hidráulico sobre o tórax do paciente). Isso faz com que o
sangue seja expulso do coração e retorne para pescoço e para a cabe-
ça. Pequenos capilares e vênulas podem se romper, o que pode levar
à disfunção cerebral e ocular. A asfixia traumática é considerada um
marcador da ruptura cardíaca contusa.
Avaliação. A avaliação demonstra um paciente com a colora-
ção azulada característica (“pletora”) acima do nível do esmagamen-
to (figura 280). A pele abaixo do nível de lesão é normal. Em função
da força aplicada ao tórax necessária para produzir essa lesão, muitas
das lesões já discutidas neste capítulo podem ocorrer e devem ser
pesquisadas.
Conduta. A conduta é de suporte. Administra-se oxigênio em
alta concentração (fração do oxigênio inspirado [FiO2] ≥ 0,85), é
fornecido um suporte ventilatório criterioso, se necessário. A colora-
ção vermelho·arroxeada típica desaparece em uma semana.
15. RUPTURA DE DIAFRAGMA
Pequenas lacerações do diafragma podem ocorrer em lesões
penetrantes da região toracoabdominal. Como o diafragma sobe e
desce com a respiração, qualquer penetração abaixo do nível dos
mamilos anteriormente ou do nível da ponta escapular posterior-
mente apresenta risco de ter atravessado o diafragma. Geralmente,
essas lesões agudas por si só
não apresentam problemas,
mas devem ser reparadas
em função do risco de herni-
ação e estrangulação do
conteúdo abdominal através
do defeito no futuro. Lesões
importantes dos órgãos
torácicos ou abdominais
podem acompanhar essas
lesões aparentemente inó-
cuas.
A lesão diafragmática
contusa é causada pela apli-
cação de força suficiente ao
abdome, a ponto de aumen-
Fig. 280: Asfixia traumática. A, O paciente ao ser admitido no hospital. B, O mesmo paciente 3 sema-
tar agudamente a pressão nas após a lesão. (De Moore J.D., Mayer J.H., Gago O.: Traumatic asphyxia. Chest 62(5), 1972.)
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
204 Diretoria de Ensino e Instrução
abdominal de forma abrupta e suficiente para romper o diafragma.
Diferentemente das pequenas lacerações que normalmente acompa-
nham as lesões penetrantes, as lacerações causadas por mecanismos
contusos são frequentemente grandes e permitem a herniação aguda
das vísceras abdominais para dentro da cavidade torácica. O esforço
respiratório é consequência da pressão dos órgãos herniados sobre
os pulmões, impedindo a ventilação eficaz, bem como de contusões
pulmonares. Esse déficit de ventilação pode ser potencialmente fatal
(figura 281). Além da disfunção respiratória, fraturas das costelas,
hemotórax, pneumotórax e lesão de órgãos intra-abdominais podem
acompanhar a lesão do diafragma. Esses pacientes estão frequente-
mente em insuficiência respiratória aguda, necessitando de interven-
ção rápida para que possam se recuperar.
Fig. 281: A ruptura diafragmática pode causar uma herniação do intestino ou de
outras estruturas através da laceração, produzindo uma compressão parcial do
pulmão e esforço respiratório.
Avaliação. A avaliação frequentemente revela um paciente em
esforço respiratório agudo que pode estar ansioso, taquipnéico e páli­
do. Ele pode ter contusões da parede torácica, crepitação óssea ou
enfisema subcutâneo. O abdome pode estar escavado se uma porção
significativa do conteúdo abdominal tiver sofrido herniação para o
interior do tórax.
Conduta. É necessário o reconhecimento imediato da possibi-
lidade de existência de uma
ruptura diafragmática. Deve
ser administrado oxigênio
suplementar em alta concen-
tração e feito suporte ventila-
tório, se necessário. O paci-
ente deve ser rapidamente
transportado para um hospi-
tal equipado. O uso de uma
PASG está contra-indicado
em vítimas com ruptura
diafragmática. Esses pacien-
tes exibem tipicamente au-
mento do sofrimento quando
o compartimento abdominal
da PASG é inflado.
 Capítulo 19
Traumatismo Abdominal
L
esões abdominais não-reconhecidas são uma das
principais causas de morte nos pacientes traumati-
zados. Devido à dificuldade do diagnóstico correto no trauma abdo-
minal, a melhor conduta é transportar os pacientes com suspeita de
lesão abdominal para o hospital apropriado mais próximo.
A morte pode ocorrer precocemente por perda intensa de san-
gue, tanto em decorrência de ferimentos penetrantes quanto de trau-
ma fechado. As complicações e a morte podem decorrer de lesões
de fígado, baço, cólon, intestino delgado, estômago ou pâncreas, que
não foram inicialmente detectadas. A ausência de sinais e sintomas
locais não afasta a possibilidade de trauma abdominal, principalmen-
te no paciente cujo nível de consciência se encontra alterado por
álcool, drogas ou lesão cerebral traumática. Um alto índice de sus-
peita baseado na biomecânica de trauma deve alertar o socorrista
para a possibilidade de trauma abdominal ou hemorragia intra-
abdominal. O socorrista não se deve preocupar tanto em determinar
a extensão exata do trauma abdominal, mas em tratar os achados
clínicos.
1. FISIOPATOLOGIA
A divisão dos órgãos abdominais em ocos, sólidos e vascula-
res (vasos sanguíneos) ajuda a entender as manifestações da lesão
dessas estruturas. Quando lesados, os órgãos sólidos e vasculares
(fígado, baço, aorta e cava) sangram, enquanto os órgãos ocos
(intestino, vesícula biliar e bexiga) basicamente derramam seu con-
teúdo dentro da cavidade peritoneal ou no espaço retroperitoneal. A
perda de sangue para dentro da cavidade abdominal, independente
de sua origem, pode contribuir ou ser a causa primária de choque
hipovolêmico. A liberação de ácidos, enzimas digestivas ou bacté-
rias do trato gastrointestinal (TGI) para dentro da cavidade peritoneal
resulta em peritonite (inflamação do peritônio que reveste a cavida-
de abdominal) e sépsis (infecção generalizada) quando não pronta-
mente tratada por intervenção cirúrgica. Como a urina e a bile geral-
mente são estéreis (não contêm bactérias), a perfuração da vesícula
biliar ou da bexiga não provoca peritonite com tanta rapidez quanto
o material derramado do intestino. De maneira similar, como tam-
bém não tem ácidos, enzimas digestivas nem bactérias, o sangue na
cavidade peritoneal não provoca peritonite por várias horas. O san-
gramento decorrente de lesão intestinal é tipicamente menor, a me-
nos que sejam lesados os vasos sanguíneos mais calibrosos do me-
sentério.
As lesões abdominais podem ser causadas por ferimentos
penetrantes ou por trauma fechado. Os ferimentos penetrantes, como
os causados por arma de fogo ou arma branca, são mais evidentes
que os decorrentes de trauma fechado. Pode ocorrer lesão de múlti-
plos órgãos nos ferimentos penetrantes, embora isso seja menos
provável nos ferimentos por arma branca do que nos ferimentos por
arma de fogo. A mentalização da trajetória do projétil, como uma
munição ou a lâmina de uma faca, pode ajudar a identificar os ór-
gãos possivelmente lesados.
O diafragma vai até o quarto espaço intercostal, anteriormente,
o sexto espaço intercostal, lateralmente, e o oitavo espaço intercostal,
posteriormente, durante a expiração forçada (figura 282). Pacientes
com ferimentos penetrantes de tórax abaixo dessa linha podem ter
também lesão abdominal. Ferimentos penetrantes nos flancos e nos
glúteos também podem acometer órgãos da cavidade abdominal.
Esses ferimentos penetrantes podem provocar sangramento de gran-
des vasos ou de órgãos sólidos e perfuração de intestino, que é o
órgão mais frequentemente lesado nos ferimentos penetrantes.
Fig. 282: Vista lateral da posição do diafragma.
Com frequência, o trauma fechado representa uma ameaça
maior à vida, porque as lesões potenciais comportam um diagnósti-
co mais desafiador do que nos ferimentos penetrantes. O trauma
fechado de órgãos intra-abdominais resulta de compressão ou de
forças de cisalhamento. Na compressão, os órgãos abdominais são
comprimidos entre objetos sólidos, como, por exemplo, entre o vo-
lante e a coluna vertebral. As forças de cisalhamento rompem ór-
gãos sólidos ou vasos sanguíneos na cavidade abdominal, devido à
tração exercida sobre os ligamentos de fixação. O fígado e o baço
podem romper-se e sangrar com facilidade, sendo que a perda de
sangue pode ser rápida. O aumento da pressão intra-abdominal de-
corrente da compressão pode romper o diafragma, fazendo com que
os órgãos abdominais se desloquem para cima, para dentro da cavi-
dade pleural. O conteúdo intra-abdominal forçado para dentro da
cavidade torácica pode comprometer a expansão pulmonar e afetar
as funções respiratória e cardíaca (figura 283). Embora se acredite
atualmente que a incidência de ruptura de diafragma seja igual dos
dois lados, a ruptura do hemidiafragma esquerdo é diagnosticada
com maior frequência.
Fraturas da pelve podem causar perda de grande volume de
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 283: Com o aumento da pressão dentro do abdome, o diafragma pode se
romper.
sangue em virtude da lesão de muitas pequenas artérias e veias da
pelve. Lesões da bexiga e do reto são também complicações das
fraturas da bacia, assim como as lesões da uretra no homem e da
vagina na mulher.
2. AVALIAÇÃO
A avaliação do trauma abdominal pode ser muito difícil, prin-
cipalmente com os recursos diagnósticos limitados próprios do am-
biente pré-hospitalar. O índice de suspeita de lesão abdominal deve
ser baseado em muitas fontes de informação, incluindo biomecânica
e achados de exame físico, além de informações do paciente e teste-
munhas da ocorrência (quadro 19-1).
2.1. Biomecânica
Da mesma forma que com outros tipos de trauma, o conheci-
mento do mecanismo da lesão desempenha um papel importante no
índice de suspeita de trauma abdominal que o socorrista deve ter. O
trauma abdominal pode resultar de inúmeras causas, incluindo os
ferimentos penetrantes e o trauma fechado. Em geral, apenas aproxi-
madamente 15% dos pacientes com ferimentos por arma branca no
abdome precisarão de intervenção cirúrgica, enquanto aproximada-
mente 85% dos pacientes com ferimentos por arma de fogo precisa-
rão de cirurgia para o tratamento definitivo das lesões abdominais.
Quadro 19-1: Sinais de Trauma Abdominal*
 Mecanismo de lesão compatível com desaceleração rápida ou
forças de compressão significativas.
 Volante entortado.
 Lesões de partes moles no abdome, flanco ou dorso.
 Choque sem etiologia evidente.
 Nível de choque maior do que o explicado por outras lesões.
 “Sinal do cinto de segurança”.
 Sinais peritoneais.
*Achados que elevam o índice de suspeição de lesão abdominal
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206 Diretoria de Ensino e Instrução
Os ferimentos por arma branca têm menor probabilidade de penetrar
a cavidade peritoneal que os projéteis disparados por uma pistola,
rifle ou espingarda de caça. Mesmo quando entra na cavidade abdo-
minal, uma lâmina de faca tem menor propensão a provocar lesão
de órgãos internos do que um projétil, por causa de sua menor ener-
gia cinética.
Inúmeros mecanismos levam às forças de compressão e cisa-
lhamento que podem lesar os órgãos abdominais. Embora esses
órgãos sejam mais frequentemente lesados em eventos que envol-
vem energia cinética significativa, como ocorre na desaceleração
rápida ou compressão grave, as lesões abdominais podem resultar de
mecanismos com aparência mais inócua, como agressões físicas,
quedas de um lance de escadas e atividades esportivas. Um paciente
pode experimentar forças de desaceleração ou compressão conside-
ráveis ao ser envolvido em colisões automobilísticas ou de motoci-
cleta, atropelado, ou ao cair de altura significativa. Todos os disposi-
tivos ou equipamentos de proteção deverão ser observados, inclusive
cintos de segurança ou acolchoamento de roupas esportivas.
2.2. História
A história pode ser obtida a partir do paciente, da família ou de
circunstantes, devendo ser documentada no relatório de atendimento
à vítima e passada para o hospital que receber o paciente. Além dos
componentes da história AMPLA (Alergias, Medicações, Passado
médico e antecendente cirúrgico, Líquidos, e alimentos, Ambiente),
outras perguntas deverão ser adaptadas ao tipo de lesão. As questões
relacionadas com as colisões com veículos motorizados incluem as
seguintes:
 Tipo de colisão e posição do paciente no veículo.
 Extensão do dano ao veículo, incluindo estrago no com-
partimento de passageiros, deformidade do volante e ne-
cessidade de retirada demorada.
 Uso de dispositivos de segurança, incluindo o cinto de
segurança, o acionamento de air bags e a presença de ca-
deirinhas de criança.
As perguntas relacionadas com os ferimentos penetrantes
incluem as seguintes:
 Tipo de arma (pistola vs. rifle, calibre, comprimento da
faca).
 Número de vezes que o paciente foi atingido por arma de
fogo ou por arma branca.
 Quantidade de sangue no local.
2.3. Exame Físico
2.3.1. Exame Primário
A maioria das lesões abdominais graves se apresentará como
anormalidades identificadas no exame primário, principalmente na
avaliação da respiração e da circulação. A menos que existam lesões

associadas, os pacientes com trauma abdominal geralmente têm vias
aéreas pérvias. As alterações encontradas na avaliação da respiração,
circulação e estado neurológico têm correlação com o grau de cho-
que apresentado. Os pacientes com choque compensado inicial po-
dem ter discreto aumento da frequência respiratória, enquanto os
pacientes com choque hipovolêmico grave têm taquipnéia acentua-
da. A ruptura de um hemidiafragma frequentemente compromete a
ventilação. De maneira similar, o choque decorrente da hemorragia
intra-abdominal pode variar desde a taquicardia discreta, com pou-
cos outros achados, até a taquicardia grave, hipotensão acentuada e
pele fria, pálida e pegajosa.
O indicador mais confiável de sangramento intra-abdominal
é a presença de choque de origem não explicada. Ao avaliar o esta-
do neurológico, o socorrista pode notar apenas sinais sutis, como
ansiedade ou agitação leves, no paciente com choque compensado
decorrente do trauma abdominal, enquanto os pacientes com hemor-
ragia com risco de morte podem ter depressão acentuada do nível de
consciência. Quando são encontradas anormalidades na avaliação
desses sistemas, o abdome deverá ser exposto e examinado, procu-
rando-se evidência de trauma, como escoriações ou ferimentos pe-
netrantes.
2.3.2. Exame Secundário
Durante o exame secundário, o abdome é examinado mais
detalhadamente. Esse exame envolve principalmente a inspeção e a
palpação do abdome e deverá ser feito de maneira sistemática. O
socorrista deverá ficar atento à dor abdominal significativa à palpa-
ção ou com a tosse (quer localizada, quer generalizada) e defesa
involuntária pela vítima, que traduzem-se em achados físicos com-
patíveis com a presença da peritonite.
Inspeção. O abdome é examinado procurando-se por lesões
de partes moles e por distensão. A lesão intra-abdominal pode ser
suspeitada quando se observa lesão de partes moles no abdome,
flancos ou dorso. Essas lesões podem ser contusões, abrasões, feri-
mentos por arma de fogo ou por arma branca, sangramento evidente
e achados incomuns, como evisceração, objetos encravados ou mar-
cas de pneus. O sinal de Grey-Turner (equimose que acomete os
flancos) e o sinal de Cullen (equimose ao redor do umbigo) indicam
sangramento retroperitoneal; no entanto, esses sinais podem não
aparecer nas primeiras horas após a lesão. O sinal do “cinto de segu-
rança” (equimose ou abrasão no abdome compatível com a marca
de um cinto de ombro ou abdominal) indica que foi aplicada força
significativa no abdome. Os sinais do cinto de segurança foram as-
sociados a lesão intra-abdominal, principalmente em crianças (figura
284).
Deve-se examinar o contorno do abdome, avaliando se ele
está plano ou distendido. A distensão do abdome pode indicar he-
morragia interna significativa; no entanto, a cavidade abdominal do
adulto pode conter até 1,5 litro de líquido sem apresentar sinais de
distensão. A distensão abdominal também pode ser consequência de
o estômago estar cheio de ar, como pode acontecer durante a ventila-
ção artificial com bolsa-valva-máscara (BVM ou ambu). Embora
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 19 — Traumatismo Abdominal
Fig. 284: “Sinal do cinto de segurança” abdominal em um paciente idoso, resultante
da sua desaceleração contra o cinto de segurança abdominal.
esses sinais possam indicar lesão intra-abdominal, alguns pacientes
com lesão interna significativa podem não apresentar esses achados.
Palpação. A palpação do abdome é feita para identificar áreas
dolorosas. De maneira ideal, a palpação deve ser iniciada por uma
área onde o paciente não se queixe de dor. A seguir, palpam-se todos
os quadrantes do abdome. Durante a palpação de urna área dolorosa,
o profissional pode notar que o paciente “contrai” os músculos abdo-
minais naquela região. Essa reação, chamada defesa voluntária,
serve para proteger o paciente contra a dor decorrente da palpação.
A defesa involuntária representa a rigidez ou espasmo dos músculos
da parede abdominal em resposta à peritonite. Ao contrário da defe-
sa voluntária, a defesa involuntária permanece quando o paciente
está distraído (p. ex., com a conversação) ou quando o abdome é
palpado de maneira sub-reptícia. Embora a presença da descompres-
são brusca seja há muito considerada um indicador importante de
peritonite, muitos cirurgiões consideram, atualmente, que essa ma-
nobra — pressionar profundamente o abdome e, em seguida, liberar
rapidamente a pressão — provoca dor excessiva. Se a descompres-
são brusca for positiva, o paciente terá dor mais intensa ao ser libera-
da a pressão sobre o abdome.
A palpação profunda ou agressiva de um abdome com lesão
evidente deverá ser evitada, porque a palpação pode deslocar coágu-
los sanguíneos e piorar o sangramento existente, podendo também
aumentar o derramamento do conteúdo do trato gastrointestinal, se
houver perfuração. Também se deve ter muito cuidado durante a
palpação, caso exista um objeto encravado no abdome. Embora a
dor constitua um indicador importante de lesão intra-abdominal,
vários fatores podem confundir a avaliação da dor. Os pacientes com
alteração do nível de consciência, como os que têm lesão cerebral
traumática ou estão sob a influência de drogas ou álcool, podem ter
um exame não-confiável, isto é, o paciente pode não referir dor ou
reposta à palpação mesmo na presença de lesões internas significati-
vas. Os pacientes pediátricos e geriátricos têm maior probabilidade
de apresentar exame abdominal não-confiável por causa da alteração
da resposta à dor. Por outro lado, os pacientes com fratura das coste-
las inferiores ou de bacia podem ter exame duvidoso, podendo a dor
ser decorrente das fraturas ou das lesões internas. Quando o paciente
apresenta dor decorrente de lesões que desviam a atenção, como as
fraturas de membros ou de coluna, a palpação pode não causar dor
abdominal.
207
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
A bacia deverá ser cuidadosamente palpada para se pes-
quisarem instabilidade e dor. Isso é feito em três etapas: (1) pressio-
nar as cristas ilíacas para trás, (2) pressionar as cristas ilíacas para
dentro e (3) pressionar a sínfise púbica para trás. Quando se nota
instabilidade, não se deve palpar mais a bacia.
A avaliação do trauma abdominal pode ser difícil no ambiente
pré-hospitalar. A seguir, estão os principais indicadores para estabe-
lecer o índice de suspeição para lesão abdominal (ver quadro 19-1):
 Sinais óbvios de trauma (p. ex., lesão de partes moles,
ferimentos por arma de fogo).
 Sinais de choque hipovolêmico sem uma causa evidente.
 Grau de choque maior do que o que pode ser explicado por
outras lesões (p. ex., fraturas, hemorragia externa).
 Presença de sinais de irritação peritoneal.
 Mecanismo da lesão (p. ex., volante entortado).
3. TRATAMENTO
Os principais aspectos do tratamento pré-hospitalar do trauma
abdominal consistem no reconhecimento da presença de possível
lesão e no início do transporte rápido para a instituição mais próxima
que seja capaz de tratar o paciente. As anormalidades nas funções
vitais identificadas no exame primário devem receber tratamento de
suporte durante o transporte. Aplicam-se as seguintes diretrizes:
1. Depois de se certificar da segurança da cena, fazer avaliação
rápida da cena e do paciente.
2. Usar as técnicas apropriadas de controle das vias aéreas,
administrar oxigênio para manter a saturação em 95% ou mais e
utilizar suporte ventilatório, quando necessário.
3. Controlar a hemorragia externa e imobilizar o paciente em
prancha rígida.
4. Imobilizar e transportar rapidamente o paciente para o hos-
pital apropriado mais próximo. Como os pacientes com trauma
abdominal frequentemente precisam de intervenção cirúrgica para
controlar a hemorragia interna e reparar as lesões, os pacientes com
suspeita de trauma abdominal deverão ser levados para uma institui-
ção que tenha cirurgiões prontamente disponíveis (i.e., um centro de
trauma). Transportar um paciente com lesões intra-abdominais para
uma instituição que não tenha centro cirúrgico ou equipe cirúrgica
imediatamente disponível invalida o propósito do transporte rápido.
Em um ambiente rural onde não há hospital com cirurgiões gerais na
equipe, deve ser considerada a possibilidade de transportar o pacien-
te para um centro de trauma, por via terrestre ou aérea. A interven-
ção cirúrgica precoce é a chave para a sobrevida do paciente instável
com trauma abdominal.
5. Aplicar a calça pneumática antichoque (PASG) para reduzir
a hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal suspeitada em paci-
entes com choque descompensado ou fratura de bacia. A insuflação
do compartimento abdominal está contra-indicada nos pacientes
com comprometimento respiratório evidente, na presença de evisce-
ração, na suspeita de ruptura diafragmática e na gravidez.
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208 Diretoria de Ensino e Instrução
4. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
4.1. Objetos Encravados
Visto que a remoção de um objeto encravado pode causar
mais lesão e que a extremidade distal do objeto pode estar controlan-
do ativamente (tamponando) o sangramento, no pré-hospitalar, con-
tra-indica-se a remoção de um objeto encravado (figura 285). O
socorrista não deve nem mover nem remover objetos encravados no
abdome. No hospital, esses objetos não são retirados antes que sua
forma e localização tenham sido identificadas radiologicamente e
que a reposição sanguínea e a equipe cirúrgica estejam presentes e
prontas. Geralmente esses objetos são removidos no centro cirúrgi-
co. O socorrista deve estabilizar o objeto encravado e imobilizá-lo,
manual ou mecanicamente, para evitar que ele se mexa mais, no
local ou durante o transporte. Se houver sangramento à volta do
objeto, deve ser feita pressão direta à volta do ferimento, com a pal-
ma da mão, em torno do objeto. O apoio psicológico ao paciente é
fundamental, especialmente se o paciente estiver vendo o objeto
encravado.
Fig. 285: Faca encravada no abdome.
Nesses casos, o abdome não deve ser palpado, pois a palpação
pode provocar mais laceração ou afundar mais a ponta do objeto. É
desnecessário continuar o exame, já que a presença do objeto obriga
a exploração cirúrgica. A presença de um objeto encravado no abdo-
me constitui uma contra-indicação para insuflar o compartimento
abdominal da PASG.
4.2. Evisceração
Ocorre evisceração quando um segmento do intestino ou outro
órgão abdominal sai através de um ferimento, ficando fora da cavi-
dade abdominal (figura 286). O tecido mais comumente observado
é o epíplon, que fica na frente do intestino. Não se deve tentar colo-
car o órgão de volta na cavidade abdominal. Deve-se deixar as vís-
ceras na superfície do abdome ou para fora, como estão. Deve-se
proteger a porção eviscerada do intestino ou de outro órgão, para que
não sofra mais dano. A maior parte do conteúdo abdominal necessi-
ta de ambiente úmido. Se o intestino ou algum dos outros órgãos
abdominais ficar seco, pode ocorrer morte celular. Por isso, o conte-
údo abdominal eviscerado deve ser coberto com compressas estéreis

Fig. 286: Trauma abdominal aberto com exposição visceral.
umedecidas com soro fisiológico. Essas compressas devem ser peri-
odicamente reumedecidas com soro para evitar que fiquem secas.
Por cima do curativo umedecido, pode-se fazer um grande curativo
seco, para manter o paciente aquecido.
O suporte psicológico é extremamente importante para os
pacientes com evisceração, devendo-se ter o cuidado de manter o
paciente tranquilo. Qualquer ação que aumente a pressão intra-
abdominal, como choro, grito ou tosse, pode forçar a protrusão de
uma maior quantidade de órgãos. Esses pacientes deverão ser rapi-
damente transportados para uma instituição que possa fazer cirurgia.
4.3. Gravidez
4.3.1. Alterações Anatômicas e Fisiológicas
A gravidez causa alterações anatômicas e fisiológicas nos
sistemas do organismo. Essas mudanças alteram o padrão de pos-
síveis lesões e podem fazer com que a avaliação da paciente se torne
um grande desafio. O socorrista está lidando com dois ou mais paci-
entes e deve estar atento às alterações que ocorrem ao longo da gra-
videz.
Tipicamente, uma gravidez humana dura aproximadamente
40 semanas desde a concepção até o nascimento, sendo que esse
período é dividido em três partes ou trimestres. O primeiro trimestre
termina em torno da 12ª semana de gestação, e o segundo trimestre é
ligeiramente mais longo que os outros dois, terminando em torno da
28ª semana.
Após a concepção e o implante do feto, o útero continua a
aumentar até a 38ª semana de gestação. Até aproximadamente a 12ª
semana, o útero em crescimento permanece protegido pela pelve
óssea. Em torno da 20ª semana de gestação, o ápice do útero (fundo)
está no nível do umbigo, sendo que o fundo se aproxima do proces-
so xifóide em torno da 38ª semana. Essa alteração anatômica torna o
útero e seu conteúdo mais suscetíveis tanto a trauma fechado quanto
a ferimentos penetrantes (figura 287). As lesões no útero podem ser:
ruptura, ferimentos penetrantes, descolamento de placenta (quando
parte da placenta se solta da parede uterina) e rotura prematura de
membranas. O útero gravídico e a placenta são muito vasculariza-
dos, o que pode provocar hemorragia intensa. Como a hemorragia
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Capítulo 19 — Traumatismo Abdominal
Fig. 287: Na paciente grávida, à medida que o útero e o feto crescem
acima da sínfise púbica, o feto fica mais suscetível tanto a trauma
fechado quanto a ferimentos penetrantes.
também pode estar oculta dentro do útero ou da cavidade peritoneal,
ela pode não ser externamente visível.
Embora a protuberância acentuada do abdome seja óbvia no
final da gravidez, os órgãos abdominais, à exceção do útero, perma-
necem basicamente inalterados. O intestino, que é deslocado para
cima, fica protegido pelo útero nos dois últimos trimestres da gesta-
ção. O aumento do volume e do peso do útero altera o centro de
gravidade da gestante e aumenta o risco de quedas. Por causa da sua
proeminência, o abdome gravídico é frequentemente lesado nas
quedas.
Além dessas alterações anatômicas, ocorrem também altera-
ções fisiológicas durante toda a gravidez. A frequência cardíaca da
gestante aumenta, sendo 15 a 20 batimentos por minuto acima do
normal no terceiro trimestre. Isso dificulta a interpretação de taqui-
cardia. As pressões arteriais sistólica e diastólica caem 5 a 15 mmHg
durante o segundo trimestre, mas voltam ao normal no final da gra-
videz. Pela décima semana de gravidez, o débito cardíaco está au-
mentado de 1 a 1,5 litro por minuto. Até o termo da gestação, o vo-
lume sanguíneo materno aumenta 50%. Por causa desse aumento,
pode ocorrer perda de 30% a 35% do volume sanguíneo materno
sem que apareçam sinais ou sintomas de hipovolemia.
Algumas mulheres podem ter hipotensão supina acentuada.
Essa condição ocorre no terceiro trimestre e é causada pela compres-
são do útero sobre a cava inferior. Isso diminui expressivamente o
retorno venoso para o coração, e, como há menor enchimento, o
débito cardíaco e a pressão arterial caem. Para melhorar a hipotensão
supina, podem ser empregadas as seguintes manobras:
1. A paciente pode ser colocada deitada sobre o lado esquerdo
(decúbito lateral esquerdo); se houver indicação de imobilização de
coluna, deve-se elevar o lado direito da prancha 10 a 15 cm.
2. Se a paciente não puder ser rodada, deve-se elevar a perna
direita para deslocar o útero para a esquerda.
209
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
3. O útero pode ser empurrado manualmente para o lado es-
querdo da paciente.
Essas três manobras reduzem a compressão sobre a veia cava,
aumentando o retorno venoso para o coração e melhorando o débito
cardíaco.
Durante o terceiro trimestre, a elevação do diafragma pode
causar dispnéia leve, especialmente se a paciente ficar em decúbito
dorsal horizontal. O peristaltismo (movimentos propulsivos do intes-
tino) está diminuído, de modo que a comida pode ficar no estômago
por muitas horas após a alimentação. Por isso, a grávida tem risco
aumentado de vomitar e aspirar.
A eclâmpsia é uma complicação do final da gravidez. Enquan-
to a pré-eclâmpsia se caracteriza por edema e hipertensão, a
ec1âmpsia é caracterizada por alterações do estado mental e convul-
sões, podendo mimetizar a lesão cerebral traumática. É importante
fazer uma avaliação neurológica cuidadosa e investigar se a paciente
teve complicações na gravidez ou se tem outros problemas de saúde.
Avaliação. Em si, a gravidez não altera as vias aéreas da mãe,
porém pode ocorrer desconforto respiratório significativo quando
uma paciente no terceiro trimestre de gravidez é colocada em decú-
bito dorsal sobre uma prancha rígida. A diminuição na peristalse do
trato gastrointestinal torna mais prováveis o vômito e a aspiração.
Deve ser avaliada a permeabilidade das vias aéreas e a função pul-
monar, o que inclui a monitoração da oximetria de pulso.
Da mesma forma que com o hemoperitônio de outras etiologi-
as, o sangramento intra-abdominal associado à lesão uterina pode
não causar peritonite por várias horas. Mais provavelmente, a perda
sanguínea decorrente de qualquer lesão pode ser mascarada pelo
débito cardíaco e o volume sanguíneo aumentados próprios da gra-
videz. Portanto, um alto índice de suspeição e a pesquisa de altera-
ções sutis (p. ex ., coloração da pele) podem proporcionar indícios
importantes. A condição do feto com frequência depende da condi-
ção da mãe; entretanto, o feto pode estar em sofrimento mesmo que
as condições maternas e seus sinais vitais pareçam estáveis. Isso
acontece porque o corpo desvia o sangue do útero (e do feto) para os
órgãos vitais. As alterações neurológicas deverão ser observadas e
registradas, embora a etiologia exata possa não ser identificável no
pré-hospitalar.
A genitália externa deve ser examinada, procurando-se evi-
dências de sangramento vaginal. Deve-se perguntar se a paciente
tem contrações uterinas e se sente movimentos fetais.
Conduta. No caso da grávida traumatizada, a melhor forma de
assegurar a sobrevida do feto é cuidar bem da mãe. Basicamente,
para que o feto sobreviva, geralmente a mãe precisa sobreviver. É
prudente antecipar o vômito e ter aspirador por perto. A prioridade
deve ser garantir vias aéreas pérvias e dar suporte ventilatório. Deve
ser administrado oxigênio suficiente para manter uma oximetria de
pulso de 95% ou mais. Pode haver a necessidade de suporte ventila-
tório, principalmente nos estágios mais avançados da gravidez.
As metas do tratamento do choque são praticamente idênticas
às metas para qualquer paciente. Qualquer evidência de sangramen-
to vaginal ou a presença de um abdome rígido, em tábua, com san-
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210 Diretoria de Ensino e Instrução
gramento externo, no último trimestre da gravidez, podem indicar
descolamento de placenta ou rotura de útero. Essas condições amea-
çam não somente a vida do feto, mas também a da mãe, pois pode
ocorrer rapidamente exsanguinação.
O transporte da gestante traumatizada não deve ser retardado.
Toda grávida traumatizada deve ser transportada com rapidez —
mesmo que pareça ter apenas lesões leves — para o hospital apropri-
ado mais próximo. O ideal é que seja um hospital com disponibilida-
de imediata tanto de cirurgião quanto de obstetra. A reanimação
adequada da mãe é a chave para a sobrevivência da mãe e do feto.
4.4. Lesões Genitourinárias
As lesões de rins, ureteres e bexiga geralmente causam hema-
túria. Como os rins recebem uma parte significativa do débito cardí-
aco, a lesão desses órgãos (tanto por trauma fechado quanto por
ferimentos penetrantes) pode causar hemorragia retroperitoneal com
risco de morte. As fraturas de bacia podem estar associadas a lacera-
ções da bexiga e das paredes vaginais ou retais. Pode ocorrer hemor-
ragia externa grave.
O trauma da genitália externa pode acontecer por múltiplos
mecanismos, embora predominem tipicamente as lesões decorrentes
da ejeção de motocicleta ou automóvel, de acidente industrial, de
ferimentos por arma de fogo ou de agressão sexual. Em virtude das
inúmeras terminações nervosas nesses órgãos, essas lesões estão
associadas a dor significativa e a problemas psicológicos. Esses
órgãos também contêm inúmeros vasos sanguíneos, podendo ocor-
rer sangramento abundante (figura 288). Em geral, esse sangramen-
to pode ser controlado com pressão direta ou com curativo compres-
sivo. Os curativos deverão ser inseridos na vagina ou na uretra para
controlar o sangramento, principalmente nas mulheres grávidas. Se
não for necessária pressão direta para controlar a hemorragia, essas
lesões deverão ser cobertas com gaze úmida, limpa, embebida em
soro fisiológico. Quaisquer partes amputadas deverão ser tratadas
conforme descrito no capítulo 15. A avaliação adicional de todas as
lesões genitais deverá ser feita somente no hospital.
Fig. 288: Ferimento por arma de fogo no pênis e na coxa direita. As lesões do pênis
podem estar associadas a hemorragia significativa.
 Capítulo 20
Traumatismo Facial
O
trauma facial pode ser considerado uma das
agressões mais devastadoras encontradas em
centros de trauma devido às consequências emocionais e à possibili-
dade de deformidade e também ao impacto econômico que tais
traumas causam em um sistema de saúde.
O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande
progresso nas últimas décadas. Uma agressão localizada na face não
envolve apenas tecido mole e ossos, mas também, por extensão,
pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o trauma
ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões
concomitantes podem ser mais letais do que o trauma facial por si
só.
Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trau-
ma facial são violência interpessoal e queda. Três décadas atrás,
apontava-se acidentes por veículos automotores como a principal
causa de fratura facial (65%). Estudos subsequentes apoiaram esta
informação, mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um
aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta
seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de con-
trole de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e
uso de air bag, quando disponível, são fatores que contribuem para
o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes de acidentes
por veículos automotores.
1. ETIOLOGIA
Traumas de 0 aos 19 anos. A principal causa de trauma facial
é a queda. Nessa faixa etária a locomoção e equilíbrio são direta-
mente proporcionais à idade; a consciência da aparência da face e
sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda,
crianças maiores e adultos consideram proteger a face); crianças
com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e consequên-
cias de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas de 0 aos 14 anos
resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente
de dentes (45%) e nasal (25%); na faixa etária dos 15 aos 19 anos, os
padrões ficam semelhantes aos adultos, com aproximadamente
metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este pa-
drão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvi-
mento em violência interpessoal.
Traumas dos 20 aos 39 anos. Nessa faixa etária a principal
causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de quedas em
razão do uso de álcool e drogas. Traumas decorrentes de violência
doméstica (vítima do sexo feminino), de acidente de carro, motoci-
cleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência
nessa faixa etária. Isto representa um problema sócio econômico
pois se trata de uma população predominantemente produtiva.
Traumas dos 40 anos ou mais. Essa é a faixa etária menos
acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperação é mais
demorada e eventuais complicações são mais frequentes. Queda é o
principal mecanismo de trauma nessa faixa etária e geralmente resul-
ta de múltiplas causas patológicas (por exemplo, osteoporose). Os
idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atro-
pelamento.
Sendo assim, o trauma facial é uma realidade presente no
serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma,
e acomete todas as idades. As causas são diretamente relacionadas à
idade e tipo do trauma.
A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos
jovens por educação escolar, com ênfase no uso moderado de álcool
e orientação para lidar com situações hostis, evitando-se a violência
interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios e uma
assistência constante de familiares ou responsáveis são válidos prin-
cipalmente para os idosos, cujo principal mecanismo de trauma é a
queda. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags
por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e
ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre
seguidas para se evitar consequências graves dos acidentes de trânsi-
to.
Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos
nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem
apresentar situações com risco de morte para as vítimas, além de
frequentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.
É comum a presença concomitante de obstrução das vias aé-
reas, de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna
cervical. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consi-
deradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames
radiológicos que eliminem esta hipótese.
Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equi-
pe que vai atender a vítima. A anamnese deve focar dados que facili-
tem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência, como quei-
xas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para mor-
der.
2. CUIDADOS DE EMERGÊNCIA
Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secun-
dária, identificando e intervindo nas situações com risco de morte
para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das
hemorragias.
Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco
de evoluir com obstrução das vias aéreas, pois sem o suporte ósseo a
língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. Tendo sido
liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle
da hemorragia.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

3. TRAUMATISMO OCULAR

Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na ativi-

dade profissional e no lazer.
No ambiente doméstico, são mais comuns os traumas em
crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha,
prego), substâncias químicas, brinquedos, etc.
Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e
adultos ocorrem na indústria química, na construção civil, na indús-
tria de vidro, no trânsito, etc.
Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares a-
contecem com pessoas abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são
Fig. 290: Trauma Ocular.
mais frequentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provoca-
dos por eles próprios. 3.2. Atendimento de Emergência
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contu-
sões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns em crian- Costumeiramente os traumatismos são divididos em:
ças. Nos adultos, temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem,
principalmente, nos acidentes automobilísticos.  Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes);
Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que
necessita tratamento imediato. Aquele que dá o primeiro socorro,  Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas,
entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os químicas por, irradiação e ultra-som. Das queimaduras, as mais
danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em frequentes são as químicas, produzidas pelos ácidos e pelas bases
condições de prestar mais rápido seu atendimento. que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo
Durante o exame, não se deve fazer qualquer pressão sobre o causar a necrose ocular. Além dos problemas imediatos, são fre-
globo ocular, lembrando-se de que até a mais suave pressão pode quentes sequelas como: simbléfaro, úlcera de córnea, cicatrizes e
causar perda de líquidos vitais no olho traumatizado. retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O
melhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abun-
3.1. Diagnóstico dante do globo ocular pode minorar as consequências do trauma.

Exame Externo: obser- 3.3. Trauma Ocular Perfurante

var as condições da
órbita, pálpebras e do Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as
globo ocular. Palpar o regiões perioculares ou o globo ocular, causando comprometimento
rebordo orbitário à pro- de intensidade variável; devemos sempre, na presença de perfura-
cura de fraturas e verifi- ção, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular.
car a presença de corpos
estranhos e objetos em-
palados, perfurações,
hiperemia e perda de
líquidos oculares.

Acuidade visual: verifi-

car a visão de cada olho,
ocluindo o outro, sem
apertá-lo; mesmo de
modo rudimentar, é um
dado importante a inves-
Fig. 289: Trauma de olho.
tigar.
Mobilidade ocular: avaliar os movimentos oculares, à procura
de paralisia dos músculos locais. A visão dupla é uma queixa carac- Fig. 291: Trauma ocular perfurante.
terística nesse caso. No caso de perfuração ocular, proteger o olho, evitando mani-
pulação excessiva. Havendo objeto penetrante no olho, não removê-
Reação pupilar: a pesquisa dos reflexos fotomotores das pupi- lo. Se o corpo estranho estiver protuberante, usar bandagens para
las é importantíssima nos traumatismos cranianos. apoiá-lo cuidadosamente.

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212 Diretoria de Ensino e Instrução

Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o que ajuda a manter
as estruturas vitais do olho lesado.
3.4. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos
Laceração das pálpebras. As pálpebras sofrem lacerações nos
traumas contusos ou cortocontusos.
Olho roxo. Traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura
de vasos, com equimoses no tecido subcutâneo, de coloração aver-
melhada, sem limites nítidos.
Em ambas as situações, colocar curativo que tampone o olho
lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido.
3.5. Corpos Estranhos
Corpo estranho alojado no globo ocular. Corpos estranhos
em córnea são facilmente observáveis, porém, às vezes, difíceis de
serem retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agra-
var a lesão. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente.
Corpo estranho sob pálpebra. Expor a superfície interna da
pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar e o
indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de
cotonete, posicionada com a outra mão; então remover cuidadosa-
mente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido
(figura 292).
3.6. Queimaduras Químicas
Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de
queimaduras oculares. Dependendo do agente químico, a queimadu-
ra ocular leva até à cegueira. Por isso, é importante administrar trata-
mento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com
ácidos são instantâneas, cuja extensão depende da potência do ácido
e da duração do contato com os tecidos do olho. As queimaduras por
álcalis (bases fortes, como amônia, cal) tendem a ser mais profunda,
penetrando nos tecidos dos olhos e levando à necrose da córnea e
conjuntiva.
O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediata-
mente, de preferência ainda no local onde se deu o acidente, com
fino jato de água da torneira ou, se possível, água estéril. A rapidez é
Fig. 292: Procedimento de remoção de corpo estranho sob a pálpebra.
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Capítulo 20 — Traumatismo Facial
de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a
30 minutos, prestando atenção especial à parte interna das pálpebras.
Enxaguá-los durante o transporte inclusive.
3.7. Queimaduras Térmicas
Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia), elétricos,
barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e
variáveis.
Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho,
podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e
do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda,
leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém sem se-
quelas graves.
Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho
geralmente se limitam às pálpebras. As leves são tratadas com o
fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles; as
queimaduras graves provavelmente também atingirão face, corpo e
as vias respiratórias. Após prevenir ou tratar as complicações citadas,
enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrusta-
do. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de
infecção e impedem a drenagem de secreções.
Transportar a vítima ao hospital de referência.
4. TRAUMATISMO DO OUVIDO
O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproxima-
damente 2 cm. A orelha serve para proteger o ouvido médio e preve-
nir danos ao tímpano. A orelha também canaliza as ondas que al-
cançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. So-
mente quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido
externo e médio, a energia da onda é convertida em vibrações na
estrutura óssea do ouvido.
O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo da
bigorna e 3 pequenos ossos interconectados: o martelo, a bigorna e
o estribo. O tímpano é uma membrana muito durável e bem estica-
da que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com a
mesma frequência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os
movimentos do tímpano coloca o martelo, a bigorna e o estribo em
movimento com a mesma frequência da onda. O estribo é conectado
ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas ao
fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do
fluido.
213
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 293: Anatomia do ouvido.

O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicircula-
res, e do nervo auditivo. A cóclea e os canais semicirculares são
cheios de um líquido. O líquido e as células nervosas dos canais
semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente ser-
vem como acelerômetros para detectar movimentos acelerados e na
manutenção do equilíbrio do corpo. Quando a frequência da onda de
compressão casa com a frequência natural da célula nervosa, a célula
irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibração
ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao
longo do nervo auditivo para o cérebro.
4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal
O ouvido médio e osso temporal são frequentemente envolvi-
dos em acidentes envolvendo trauma da cabeça. Os acidentes mais
frequentes são aqueles envolvendo veículos motorizados; entretanto,
acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões po-
tenciais no osso temporal e ouvido médio.
O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classifi-
cado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trau-
ma penetrante do crânio.
Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é
menos comum que na fratura transversa.
Fraturas transversas. Estas fraturas mais frequentemente
ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota; entre-
tanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A
fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio.
Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito frequente; é
detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a
nasofaringe.
Trauma Penetrante. Trauma penetrante do ouvido médio e
osso temporal pode ser relativamente menor, tal como uma lacera-
ção do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, in-
cluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte
instantânea, pode haver comprometimento neurovascular significati-
vo do osso temporal e base do crânio.
Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se
como contusões, abrasões e lacerações, causadas por raspões ou
traumas diretos. As lesões do ouvido médio e interno são frequente-

Trauma Fechado de Crânio. Muito frequentemente ocor-

re como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado
contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre
em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal.

Fraturas longitudinais. Fraturas longitudinais mais fre-

quentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e
comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma
perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido médio apresenta
sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em
oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é frequentemen-
te visto em fraturas transversas.
Fig. 294: Trauma de orelha.

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mente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costu-
ma haver saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.
4.2. Atendimento de Emergência
As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas
com curativos compressivos de gaze estéril, destinados a controlar o
sangramento e a prevenir infecção. Em orelha seriamente mutilada,
aplicar curativo espesso, sem compressão, entre a orelha e o crânio e
sobre a própria orelha, e transportar a vítima.
Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar
cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e
a orelha com gaze estéril, antes de transportar a vítima.
As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas
são em geral muito dolorosas e sangram bastante. Não fazer qual-
quer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar coágulos ou oclu-
ir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver
os fluidos, mas não para controlá-los.
5. TRAUMATISMO DO NARIZ
A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por
cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade na-
sal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face
contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade
nasal.
Devido a sua posição proeminente, o nariz é particularmente
vulnerável a traumatismos. Além disso, distúrbios como infecções,
epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e
causar uma inflamação (sinusite).
5.1. Fraturas do Nariz
Os ossos do nariz fraturam-se mais frequentemente que os
demais ossos da face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que
reveste o nariz comumente é lacerada, acarretando sangramento
nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam-
se rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comu-
mente, a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o
são para o outro lado.
Fig. 295: Trauma de nariz e lábio.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 20 — Traumatismo Facial
5.2. Epistaxes
A epistaxe (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais
frequentemente, o sangue provém da área de Kiesselbach, localizada
na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sanguí-
neos. Habitualmente, a epistaxe pode ser controlada com a compres-
são de ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue
interromper o sangramento, o médico busca a sua origem. A epista-
xe pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pres-
são no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido
com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex.,
fenilefrina) e um anestésico local (p.ex., lidocaína). Quando o indiví-
duo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento, a
fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a
sangrar.
A epistaxe é geralmente óbvia e varia de moderada a severa,
dependendo do tipo e local da lesão. Sintomas de fratura de ossos do
nariz incluem epistaxe, dor, edema e, geralmente, algum grau de
deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.
5.3. Atendimento de Emergência
Nos cuidados com a epistaxe resultante de trauma, examinar
cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja
líquor (fluido cérebro-espinhal) misturado ao sangue.
Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colo-
car a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. Não fazer
qualquer tentativa de parar o sangramento.
Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o san-
gramento.
A epistaxe geralmente cessa quando se forma um coágulo
contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulação, fazer
compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 ou 5
minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local
de sangramento. Por isso, a aplicação de panos frios molhados no
nariz, face e pescoço costuma ser efetiva. Posicionar a vítima senta-
da, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasal
com gaze é procedimento médico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento
e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospi-
tal.
6. TRAUMATISMO NA BOCA
Feridas “Cortocontusas” na Cavidade Bucal. Aspirar secre-
ções e, se necessário, fazer compressão com gaze.
Fratura do Maxilar. A fratura do maxilar causa dor e, geral-
mente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Fre-
quentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta
um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das
fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). As
fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os
músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo
215
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 296: Trauma de mandíbula.

do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da

bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a
bochecha.
Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir
uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna
cervical. Por essa razão, antes do tratamento de uma fratura de maxi-
lar, frequentemente são realizadas radiografias para se descartar a
possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte
para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma con-
cussão cerebral ou um sangramento intracraniano. No caso de sus-
peita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser mantida no lugar,
com os dentes cerrados e imóveis.
A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou, de preferên-
cia, com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápi-
ce da cabeça. Quem realizar o enfaixamento, deve realizá-lo com
cuidado, evitando cortar a respiração do paciente. Os cuidados médi-
cos devem ser instituídos o mais breve possível, pois as fraturas
podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas.

Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento

do dente)
Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro
fisiológico.
Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico.
Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível.
Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente
reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com
imobilização do dente.

Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do

Dente na Arca da Óssea: Limpeza, curativo e encaminhamento ou
transporte para atendimento odontológico.

Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para

atendimento odontológico.

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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
216 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 21
Emergências Obstétricas

N
pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada
do leito uterino, formando a placenta, órgão que supre o feto de ali-
o decurso da gravidez, algumas intercorrências mentos e oxigênio, como as raízes e a terra nutrem a planta. A pla-
podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança, centa a termo pesa cerca de meio quilo. De superfície macia e bri-
configurando situações de emergência que exijam a intervenção do lhante, deixa ver grande número de vasos sanguíneos.
socorrista. Além disso, socorristas podem ser acionados para assistir
ao trabalho de parto normal, desencadeado na via pública. Isso justi- 2.3. Cordão Umbilical
fica prepará-los para atuar nas emergências obstétricas: parto nor-
mal, parto prematuro e abortamento. A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão
umbilical. Ligado ao centro da placenta, o cordão vai até a parede
1. DEFINIÇÕES abdominal da criança, onde penetra pelo umbigo. Ele tem mais ou
menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. Contém duas
Algumas definições importantes para o entendimento deste artérias e uma veia de grosso calibre, enroladas uma sobre a outra e
capítulo: protegidas contra a pressão por uma substância transparente, azul-
Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante esbranquiçada, gelatinosa, denominada Geléia de Wartton.
desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). Envolve três fases:
Gravidez: da concepção ao trabalho de parto. 3. PARTO NORMAL
Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expeli-
dos do corpo da mãe para o mundo exterior. É o processo pelo qual a criança é expelida do útero, compre-
Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodu- endendo quatro períodos: dilatação, expulsão, dequitação da placen-
ção restauram suas condições e tamanhos primitivos, durando apro- ta e Período de Greemberg.
ximadamente seis semanas.
3.1. Período de Dilatação
2. ESTRUTURAS PRÓPRIAS DA GRAVIDEZ
Primeiro período do trabalho de parto, que começa com os
Formadas somente na gestação, juntamente com o feto: primeiros sintomas e termina com a completa dilatação do canal
vaginal. O sinal mais importante neste período de dilatação são as
2.1. Âmnio (Bolsa D'água) contrações do útero, que fazem com que o colo se dilate de 0 (zero)
a 10 (dez) centímetros.
Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líqui- As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica
do amniótico. Este saco é limitado por uma membrana macia, escor- referida pela gestante e pelo endurecimento do útero, perceptível à
regadia e brilhante. O espaço preenchido pelo líquido amniótico palpação do abdome.
(bolsa amniótica) é frequentemente chamado de bolsa d'água. Nela é
que a criança fica, movendo-se e flutuando. 3.1.1. Cuidados de Emergência
Funções mais importantes do líquido amniótico:
 Proteger o feto contra pancadas. Tranquilize a ges-
 Permitir liberdade de movimentos ao feto. tante. Demonstre uma
 Manter a temperatura fetal (isolante térmico). atitude alegre, simpática e
 Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de encorajadora para com
modo a facilitar o nascimento. ela. Observe e anote as
 Limpar o canal do parto (quando as membranas se rom- características das contra-
pem), lavando-o e lubrificando-o. ções: frequência, duração
e intensidade. A presença
2.2. Placenta do “sinal” (tampão mu-
cossanguinolento, sem
No terceiro mês de gestação, outra importante estrutura estará sangramento vivo em
formada: a placenta, que é uma estrutura carnosa, em forma de pra- quantidade substancial)
to. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2,5 sugere estar havendo
cm de espessura. Assim como uma árvore emite raízes que agregam rápido desenvolvimento
entre si certa porção de terra, assim também os ramos projetados para o parto, particular- Fig. 297: Feto no útero.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

mente se associado a frequentes e fortes contrações. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefáli-
Insista para que a paciente não faça força e, em vez disso, co da criança poderá ser visto. Isso é o coroamento, o último sinal
encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações antes que a cabeça e o resto da criança nasçam (figuras 299 e 300).
(respiração de “cachorrinho cansado”). Durante o primeiro período
do trabalho, as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a
dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. Fazer força, além de ser
inútil, leva à exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do
parto. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do
trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.

3.2. Período de Expulsão

A paciente começa a fazer força espontaneamente.

Há repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes
os líquidos são claros, com leve sangramento. Isso indica que a ca-
beça da criança está passando através do canal do parto, já completa-
mente dilatado.
A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar, sintoma
decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e,
consequentemente, contra o reto.
As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico.
Embora a “bolsa” possa romper-se a qualquer hora, é mais frequente
seu rompimento no começo do segundo período.
A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a Fig. 299: Coroamento com início da saída da cabeça.
dilatar-se (figura 298). Esses são sinais tardios e anunciam que o
aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova con- 3.2.1. Cuidados de Emergência
tração. Episódios de vômito a essa altura são frequentes. Caso haja
vômito, cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea. O coroamento significa que a criança pode nascer imediata-
mente. Portanto, adie o transporte para o hospital e prepare-se para
dar assistência ao parto. Na fase que antecede o coroamento é possí-
vel que haja tempo de se chegar a um hospital. Neste caso, inicie o
transporte, mas esteja preparado para estacionar o veículo e comple-
tar o parto a caminho caso o coroamento se consume.

Fig. 298: Início do período de expulsão.

Fig. 300: Saída parcial da cabeça.
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218 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 21 — Emergências Obstétricas

Se o coroamento é observado:
Providencie o material necessário para a assistência ao parto:
- Compressas esterilizadas;
- Máscara para oxigenação;
- Cilindro portátil de oxigênio.
Organize o ambiente para o parto, posicionando a gestante de
preferência sobre uma superfície dura, despida e com membros
inferiores semifletidos, com espaço suficiente para acolher o bebê
entre a vulva e a extremidade da superfície. Calce luvas esterilizadas
e aguarde a saída do bebê.
Num parto normal, a cabeça é normalmente liberada com a
face voltada para baixo e roda espontaneamente em direção a uma
das pernas da mãe. Espere isto acontecer antes de segurar a cabeça
com uma das suas mãos.
Enquanto segura a cabeça, verifique se o cordão umbilical não
está enrolado no pescoço da criança. Se isto estiver acontecendo,
corra seus dedos entre o cordão e o pescoço para afrouxá-lo. Se o
cordão estiver muito apertado, provavelmente estará impedindo a
progressão do nascimento.
Depois que nasceu a cabeça, as contrações uterinas continuam
até as passagem dos ombros que pode ser demorada. Não puxe a
criança. O ombro superior é normalmente o primeiro a apresentar-
se. Uma leve tração da cabeça na direção do chão facilitará a passa-
gem do ombro inferior. Continue a segurar a criança e esteja pronto
para a sua saída repentina. Depois dos ombros nascerem, o resto do
corpo vem rapidamente em seguida. Segure o cordão umbilical de
forma que não se rompa da placenta. Lembre-se que o bebê é muito
escorregadio. Segure com firmeza e delicadeza.
da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que
o RN respira primeiramente pelo nariz, daí ser sua desobstrução tão
importante quanto a da boca. As manobras de desobstrução da via
aérea devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conse-
guir respirar de imediato ou não.
Estimule a criança, friccionando-a com a mão. Não bata na
criança. Pode fazer cócegas nas plantas dos pés, com o dedo indica-
dor. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras
de estimulação.
Quando a criança começar a respirar, volte sua atenção para a
mãe e o cordão umbilical. Caso as vias aéreas tenham sido desobs-
truídas e o RN não tenha começado a respirar, inicie manobras de
ressuscitação.
Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a
-boca ou boca-nariz-boca. Faça uma ou duas ventilações. Caso a
criança consiga respirar sozinha, deixe que o faça. Caso contrário,
institua RCP. Continuar até que a criança comece a respirar ou que
um médico ateste o óbito. Transporte a criança a um hospital o

Fig. 302: Saída do segundo ombro.

Fig. 301: Saída do ombro superior.

Deixe o bebê sobre o abdome da mãe, em decúbito lateral,

com a cabeça rebaixada, para drenar fluidos contidos na via aérea.
Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora, com compres-
sas de gaze; enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro
a boca do recém-nascido (RN), sempre delicadamente, tentando
retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar líquidos, utilizar uma
seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar
Fig. 303: Saída total do RN.
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Diretoria de Ensino e Instrução 219
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 304: Preparação para o corte do cordão umbilical. Fig. 305: Colocação dos clamps no cordão. Fig. 306: Corte do cordão umbilical.

quanto antes. Depois que a criança estiver respirando, concentre sua
atenção no cordão umbilical.
Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça
hemostática, a aproximadamente 15 a 20 cm do abdome do RN. Os
cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. A aproximada-
mente 2,5 cm do primeiro cordão, amarre o segundo. Use nós de
marinheiro (anti-deslizantes) e ponha no final três nós de segurança.
Corte o cordão umbilical entre os dois clamps, usando materi-
al estéril (tesoura ou bisturi). Envolva a criança em lençol limpo e
cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A criança deve ser
mantida em decúbito lateral, com a cabeça levemente mais baixa
que o resto do corpo.
3.3. Dequitação Placentária
O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança
nasce até a eliminação da placenta, que normalmente acontece em
até 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue.
Não se alarme, porque é normal. Não puxe a placenta: aguarde sua
expulsão natural. Retirada, guardar a placenta numa cuba ou envolta
em papel ou compressa, e levá-la ao hospital, juntamente com a mãe
e a criança, para ser examinada quanto à possibilidade de algum
pedaço ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estéril pode
ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta.
3.4. Período de Greemberg
É o quarto período, que ocorre após a dequitação placentária e
compreende a interrupção da hemorragia vaginal. Para isso, palpe o
útero pela parede abdominal, se ele estiver muito frouxo e relaxado e
houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdome da
parturiente, comprimindo suavemente o útero. Isto ocasionará a sua
contração e retardará a saída de sangue. Continue a massagear o
útero até senti-lo firme, como uma bola de futebol.
4. PASSOS FINAIS NO PARTO DE EMERGÊNCIA
Leve a mãe a um hospital, pelas seguintes razões:
A criança deve passar por um exame médico geral.
A mãe também deve passar por um exame médico, incluindo
o exame do canal do parto, para ver se houve lacerações.

Fig. 307: Preparação para a retirada da placenta. Fig. 308: Retirada suave da placenta através do cordão. Fig. 309: Saída parcial da placenta.
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220 Diretoria de Ensino e Instrução

Fig. 310: Saída total da placenta. Fig. 311: Exame visual da placenta.
Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infec-
ção. Normalmente é aplicado pelo médico o colírio de nitrato de
prata.
O cordão umbilical deve ser examinado por um especialista.
A mãe e a criança devem ser observadas por um período de
tempo.
5. PARTOS DIFICULTOSOS
5.1. Parto pélvico (criança sentada)
A criança apresenta-se “invertida”, surgindo as nádegas antes
da cabeça. Em parto normal, a criança começa a respirar tão logo o
tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. No parto de náde-
gas, o tórax sai primeiro que a cabeça, sendo impossível a inspira-
ção, pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal.
5.1.1. Cuidados de Emergência
Imediatamente após perceber que se trata de parto pélvico,
prepare-se para segurar a criança, deixando-a descansar sobre sua
mão e antebraço, de barriga para baixo. Em determinado momento,
pernas, quadril, abdome e tórax estarão fora da vagina, faltando
apenas a exteriorização da cabeça, o que pode ser, às vezes, demora-
do. Se isso acontecer, não puxe a cabeça da criança. Para evitar que
ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar segurando o
corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e
médio da outra mão no canal vaginal da mãe, de tal maneira que a
palma da mão fique virada para a criança. Corra os dedos indicador
e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo. In-
troduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do
canal vaginal. Quando encontrar o nariz, separe os dedos suficiente-
mente para colocá-los um a cada lado do nariz e empurre a face,
criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos
nessa posição até a saída total da cabeça. Essa é a única ocasião em
que o socorrista deverá tocar a área vaginal, naturalmente calçando
luvas estéreis.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 21 — Emergências Obstétricas
Fig. 312: Placenta já exteriorizada.
5.2. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbili-
cal
Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do
canal de parto.
5.2.1. Cuidados de Emergência
Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência,
tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada
(em prolapso). Não tente repor a parte em prolapso para dentro do
canal.
Se um pé, ou mão, ou o cordão estiver para fora, cubra com
material estéril (gaze, compressa ou toalha). No caso do cordão fora,
seja ágil: a criança pode estar em perigo, causado pela compressão
do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Enquanto o cordão esti-
ver comprimido, a criança não receberá quantidades adequadas de
sangue e oxigênio.
No caso de prolapso do cordão, transporte a mãe em decúbito
dorsal, com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou
cobertores dobrados, e administre oxigênio. Isso fará com que a
criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais
oxigênio. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada
pelo socorrista), o resultado será ainda melhor. Essa posição porém é
difícil de ser mantida durante o transporte.
5.3. Asfixia pela Bolsa D'água
Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter
conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d’água quando
começa o trabalho de parto. Deve-se romper a bolsa d’água e retirá-
la da frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para não
machucar o bebê. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-la.
5.4. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior
Ao interrogar a mãe, se descobrir que o parto anterior foi cesa-
riana, prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da pare-
221
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
de do útero, ocasionando hemorragia interna, que poderá ser grave.
Transporte a mãe imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto
se o coroamento estiver presente.
5.5. Partos Múltiplos
O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser conside-
rado, em princípio, uma complicação; em partos normais, será como
fazer o de uma só criança a cada vez. Os partos sucessivos podem
ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Depois que a
primeira criança nasceu, amarre o cordão como faria no parto sim-
ples. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s).
Nascimentos múltiplos acontecem frequentemente antes de a
gestação ir a termo. Por isso, gêmeos devem ser considerados pre-
maturos; lembre-se de mantê-los aquecidos.
5.6. Recém-nascidos Prematuros
Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de
gestação ou com peso inferior a 2,5 Kg. Não perca tempo tentando
pesar a criança; baseie o julgamento no aspecto e na história contada
pela mãe. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a
levada a termo. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo,
mais avermelhada e recoberta por uma “pasta” branca.
5.6.1. Cuidados de Emergência
Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando próximo
de 1 kg; têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados a-
propriados. O parto normal prematuro é conduzido como outro
qualquer, mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados
com o bebê:
Temperatura Corporal. Agasalhar em cobertor e mantê-la em
ambiente à temperatura de 37 graus centígrados. Uma incubadora
pode ser improvisada, enrolando a criança em cobertor ou manta
envolto(a) em uma folha de papel alumínio. Mantenha a face da
criança descoberta até chegar ao hospital. Se o tempo estiver frio,
ligue o aquecimento antes de introduzir o RN na viatura.
Vias Aéreas Livres. Mantenha as vias aéreas sem muco ou
líquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. Se usar
seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introdu-
zi-los na boca ou nariz e aspire vagarosamente.
Hemorragias. Examine cuidadosamente o final do cordão
umbilical, certificando-se de que não há sangramento (mesmo dis-
creto). Caso haja, clampeie novamente.
Oxigenação. Administre oxigênio, cuidadosamente. Uma
“tenda” pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo
de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua
face. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosada-
mente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos.
Contaminação. A criança prematura é muito suscetível a in-
fecções. Não tussa, espirre, fale ou respire diretamente sobre sua face
e mantenha afastadas as demais pessoas.
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222 Diretoria de Ensino e Instrução
6. ABORTAMENTO
O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes
que ele tenha condições de sobrevivência por si só. Geralmente isso
ocorre antes de 28 semanas de gestação. A gestação normal (ou a
termo) dura 38 a 40 semanas.
6.1. Sinais e Sintomas
 Taquicardia.
 Sudorese.
 Palidez.
 Fraqueza.
 Cólicas abdominais.
 Sangramento vaginal moderado ou abundante.
 Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo
canal vaginal.
Em outras palavras, poderão estar presentes todos os sintomas
de choque somados ao sangramento vaginal ou, o que é mais co-
mum, somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal.
6.2. Cuidados de Emergência
 Conserve o corpo aquecido.
 Molhe os lábios da paciente se a mesma tiver sede, não
permitindo que tome água, pois poderá necessitar de anes-
tesia no hospital.
 Não toque no conduto vaginal da paciente, para não propi-
ciar infecção.
 Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura
vaginal.
 Remova a parturiente para um hospital imediatamente.
7. TRAUMA NA GESTAÇÃO
A gestação apresenta modificações fisiológicas e anatômicas,
que podem interferir na avaliação da paciente acidentada, necessi-
tando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliação
e diagnóstico corretos.
As prioridades do tratamento da gestante traumatizada são as
mesmas que a da não-gestante. Entretanto, a ressuscitação e estabili-
zação com algumas modificações são adaptadas às características
anatômicas e funcionais das pacientes grávidas.
Os socorristas devem lembrar-se que estão diante de duas víti-
mas, devendo dispensar o melhor tratamento à mãe.
7.1. Alterações Anatômicas
Até a 12ª semana de gestação (3º mês), o útero encontra-se
confinado na bacia, estrutura óssea que protege o feto nesse período.
A partir da 13ª semana, o útero começa a ficar palpável no
abdome e, por volta de 20 (vinte) semanas (5º mês), está ao nível da
cicatriz umbilical.

À medida que a gestação vai chegando ao final, o útero vai
ocupando praticamente todo o abdome, chegando ao nível dos arcos
costais durante a 36ª semana (9º mês).
O útero crescido fica mais evidente no abdome e, consequente-
mente, ele e o feto, mais expostos a traumas diretos e possíveis le-
sões.
7.2. Alterações Hemodinâmicas
Débito cardíaco – a partir da 10ª semana de gestação, há au-
mento do débito cardíaco de 1,0 a 1,5 litro por minuto.
Batimentos cardíacos – durante o 3º trimestre, há aumento de
15 a 20 batimentos por minuto.
Pressão arterial – no 2º trimestre da gestação, há diminuição de
5 a 15 mmHg, voltando aos níveis normais no final da gravidez.
Obs.: A maioria das alterações é causada pela compressão do
útero sobre a veia cava inferior, deixando parte do sangue da ges-
tante “represada” na porção inferior do abdome e membros inferi-
ores.
7.3. Volume Sanguíneo
O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no últi-
mo trimestre de gestação. Em função desse aumento, a gestante
manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo, porém, o
feto estar recebendo pouco sangue (“choque fetal”).
7.4. Aparelho Gastrointestinal
No final da gestação, a mulher apresenta um retardo de esvazi-
amento gástrico, considerada sempre com “estômago cheio”. Poderá
ser necessário SNG (sonda nasogástrica) precoce. As vísceras abdo-
minais no 3º trimestre da gestação ficam deslocadas e comprimidas,
estando “parcialmente” protegidas pelo útero, que toma praticamen-
te toda a cavidade abdominal.
7.5. Aparelho Respiratório
Frequência e dinâmica respiratórias não se alteram.
7.6. Diagnóstico e Conduta
Posição. Como no final da gestação o peso que o útero exerce
sobre a veia cava inferior promove redução de 30 a 40% do débito
cardíaco, a grávida deverá ser transportada em decúbito lateral es-
querdo sempre que possível, a menos que tenha alguma contra-
indicação, como, por exemplo, suspeita de fratura de coluna ou baci-
a. Transportá-la, então, em decúbito dorsal, mas empurrar manual-
mente o útero para o lado esquerdo.
Esse cuidado no transporte é um dos detalhes mais importantes
no atendimento à gestante traumatizada.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 21 — Emergências Obstétricas
Avaliação e Tratamento. Sempre oferecer oxigênio suplemen-
tar com máscara a 12 litros/min. Cuidado com o choque fetal.
A reposição de volume (soro e sangue) é uma necessidade
precoce.
Situação de Útero e Feto. Avaliar sempre a sensibilidade ute-
rina (dor), a altura e o tônus (se está contraído ou não).
Obs.: Normalmente o útero não dói à palpação e está sem
contração (relaxado). Verificar a presença de movimentos fetais,
que indicam feto vivo. A ausência pode significar comprometimento
da saúde do feto.
Identificar sangramento ou perda de líquido vaginal, que indi-
cam descolamento da placenta (sangue vivo) ou rotura de bolsa
amniótica (líquido claro).
Nas roturas uterinas, temos verificado útero com deformidade
ou até palpação de silhueta fetal (feto solto na cavidade abdominal).
Hemorragia e choque são frequentes nesses casos, sempre indicando
grande trauma à gestante.
Descolamento prematuro de placenta — hemorragia via vagi-
nal, com dor e contração uterina, pode ser desencadeada pelo trau-
ma.
Obs.: Em função da dilatação dos vasos pélvicos há maior
chance de sangramento e hemorragia retroperitonial.
ABCD é o tratamento indicado.
8. CESARIANA NO PRÉ-HOSPITALAR
Realizá-la nos casos de mãe moribunda ou em óbito. O feto
deve ser viável (após a 26ª semana), estando o útero entre a metade
da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costal.
Com a mãe mantida em RCP, realizar a incisão mediana, reti-
rar o feto o mais rápido possível, reanimá-lo e transportá-lo a hospi-
tal que tenha UTI neonatal.
O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o
óbito materno e a cesariana:
 De 0 a 5 minutos – excelente.
 De 5 a 10 minutos – razoável.
 De 10 a 15 minutos – ruim.
 Acima de 15 minutos – péssimo.
223
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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224 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 22
Afogamento
A
história do afogamento no Brasil se iniciou na
cidade do Rio de Janeiro, então capital do país.
Privilegiada por belezas naturais incomparáveis, destacando-se as
suas praias e favorecida por clima de natureza tropical funcionaram
como a principal fonte de lazer e atração turística, determinando um
fluxo permanente e intenso de banhistas de todo o mundo durante o
ano inteiro. Entretanto, as belezas de seu litoral, na maioria das vezes,
escondem que suas praias, com ondas e correntezas fortes, podem
tornar-se potencialmente perigosas com risco de afogamentos. Essas
características tornaram a cidade do Rio de Janeiro uma das regiões
com o maior índice desta forma de acidente no país. Sensível a esta
realidade, em 1914, o Comodoro Wilbert E. Longfellow fundou
naquela cidade, o Serviço de Salvamento da Cruz Vermelha Ameri-
cana.
À época, o objetivo era organizar e treinar guarda-vidas volun-
tários, que atuariam em postos de salvamento, não apenas no Rio de
Janeiro, mas por todo o país, supervisionando praias desguarnecidas.
Sentindo a ineficiência de tal estratégia, adotou-se uma campanha a
nível nacional, cujo slogan era: “Toda pessoa deve saber nadar e
todo nadador deve saber salvar vidas”, na tentativa de despertar a
população para o problema da segurança nas águas de todo o Brasil.
O crescimento demográfico explosivo, a intensa emigração
para a cidade do Rio de Janeiro e a melhoria das condições de vida
da população a partir dos anos 1950 provocaram um aumento do
contato do homem com o mar, alertando as autoridades da época
para a necessidade da criação de um serviço de salvamento e resgate
especializado em acidentes aquáticos. Criou-se, então, em 1963, o
Corpo Marítimo de Salvamento — Salvamar, subordinado à Secreta-
ria de Segurança Pública, que iniciou suas atividades com um grupo
pequeno de amadores, recrutados entre pessoas com afinidade e ex-
periência para este tipo de socorro em praias.
1. DEFINIÇÃO
Os incidentes de submersão em água provocadores de lesão
são muito comuns. O afogamento continua sendo uma causa impor-
tante de morte em todos os grupos etários, mas é epidêmico em
crianças. As lesões por submersão representam um custo substanci-
al para a sociedade; estima-se que entre 450 e 650 milhões de dóla-
res ou mais sejam gastos anualmente com esses pacientes. A termi-
nologia que descreve essas vítimas continua a evoluir. Há trinta e
cinco anos, “afogamento” era definido como o processo por meio
do qual animais que respiram ar sucumbem quando submersos em
um líquido, e “quase-afogamento” foi definido como submersão
associada à sobrevivência, pelo menos temporária. O termo
“afogamento secundário” foi utilizado para descrever os pacientes
que inicialmente se recuperavam de uma lesão por submersão, mas
depois faleciam por insuficiência respiratória secundária à submer-
são. Entretanto, este último termo tem sido questionado nos últimos
tempos e alguns especialistas sugerem que não seja mais utilizado.
Atualmente, o termo “near-drowning” traduzido como “quase
-afogamento” é ainda hoje erroneamente utilizado e significa afoga-
dos que não falecem em até vinte e quatro horas após o incidente.
Já o termo “drowning” refere-se às vítimas que falecem em até vinte
e quatro horas. Estas nomenclaturas subestimam o número total de
óbitos por afogamento, resultando em um grande erro no perfil epi-
demiológico. Vários autores demonstraram sua preocupação quanto
a esta definição imprecisa em uso, mostrando que ela está em desa-
cordo com os parâmetros prognósticos internacionais definidos em
“Utstein-Style”. Em agosto de 2000, com a edição dos novos
“Guidelines” da “American Heart Association” aprovados pelo
ILCOR , e com a realização do Congresso Mundial de Afogamento
em 2002 na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitiva-
mente em desuso. Segue abaixo a nova definição de afogamento:
Afogamento (Drowning): aspiração de líquido não corporal
por submersão ou imersão.
Resgate: pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração
líquida.
Já Cadáver: morte por afogamento sem chances de iniciar
ressuscitação, comprovada por tempo de submersão maior que uma
hora, ou sinais evidentes de morte há mais de uma hora: rigidez
cadavérica, livores, ou decomposição corporal.
Como o papel dos socorristas em todas as vítimas de inciden-
tes com água é iniciar a reanimação no local, pode ser mais prático
evitar qualquer tipo de confusão com os dois primeiros termos e
usar o termo incidente de submersão, que engloba o afogamento e
o quase-afogamento. Além disso, o termo incidente de submersão
aplica-se independentemente da evolução do paciente no local, a
caminho do hospital ou, mais tarde, no hospital. Isto pode ajudar a
evitar que os socorristas façam qualquer tipo de julgamento no sen-
tido de interromper as manobras de reanimação com base no meca-
nismo de trauma, na duração da submersão, na temperatura da água
ou na ausência de sinais vitais. Este último ponto é muito importan-
te, porque existem diversos registros de pacientes que sobreviveram
após longos períodos (> 30 minutos) de submersão em água gelada.
O início das manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP), de
modo imediato e efetivo e a ativação dos serviços médicos de emer-
gência (SME) pelos circunstantes são dois fatores importantes que
influenciam a sobrevivência da vítima de submersão.
As estratégias de prevenção são vitais no esforço de diminuir
os índices de incidentes por submersão. Muitos programas educaci-
onais estão enfatizando a redução da entrada não intencional na
água de lactentes e de crianças, encorajando a instalação de diversos
tipos de barreiras ao redor de piscinas (p. ex., cercas de isolamento,
coberturas para piscinas, alarmes). Além disso, a RCP iniciada por
alguém que tenha presenciado o incidente, antes da chegada dos
socorristas, associa-se a melhor prognóstico.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

2. EPIDEMIOLOGIA 3.3 Imersão Acidental em Água Gelada

A cada ano, mais de quinhentas mil pessoas falecem em de-
corrência de afogamento em todo o mundo. No Brasil, o afogamen-
to representa a sétima causa de morte em todas as idades, a segunda
causa na faixa etária de um a quatorze anos e a quinta causa de
morte nos bebês (até um ano de idade). Anualmente, cerca de 7.500
brasileiros morrem. Aproximadamente 600 vítimas não são encon-
tradas. Um milhão e trezentos mil são salvos em nossas águas e
260.000 são hospitalizados. Estes dados catastróficos impulsiona-
ram um grande avanço nesta área nos últimos 10 anos.
O afogamento é definido como “trauma” e contribui com
uma parcela significativa na mortalidade brasileira atualmente. Em
sua grande maioria, está relacionado ao lazer familiar e é geralmen-
te testemunhado por parentes, ou menos frequentemente se insere
em seu contexto. Situações de catástrofe familiar podem ser obser-
vadas quando famílias inteiras afogam-se juntos, por desconheci-
mento, ou pela tentativa infrutífera de salvar uns aos outros.
3. FATORES DE SUBMERSÃO
Alguns fatores específicos colocam os indivíduos em maior
risco de incidentes por submersão. O reconhecimento destes fatores
aumenta o nível de atenção e ajuda a criar estratégias e políticas de
prevenção para minimizar as ocorrências. Para bebês e crianças pe-
quenas, o principal fator de risco é a supervisão inadequada e, para
adolescentes e adultos, é o comportamento de risco e o uso de dro-
gas, dentre elas, o álcool.
Outra situação que põe as pessoas em grande risco de afoga-
mento é a imersão em água gelada. As alterações fisiológicas que
ocorrem com a imersão em água gelada podem ter um efeito desas-
troso ou um efeito protetor do frio sobre o organismo, dependendo
de várias circunstâncias. Os resultados adversos são mais comuns,
resultando em colapso cardiovascular e morte súbita minutos após a
imersão em água gelada.
3.4. Idade
É reconhecido que o afogamento é um acidente que ocorre em
pessoas jovens, sendo as crianças pequenas o grupo mais afetado,
em decorrência da sua natureza inquisitiva e pela ausência de super-
visão dos pais. As crianças com menos de um ano têm os maiores
índices de afogamento.
3.5. Sexo
Os homens constituem mais da metade das vítimas de submer-
são. Ocorre um pico de incidência de afogamento em homens por
volta dos dois anos, depois diminui até os dez anos de idade e, a
seguir, aumenta rapidamente para atingir um novo pico aos dezoito
anos. Homens mais velhos podem apresentar um maior risco de
afogamento por conta de maiores índices de exposição às atividades
aquáticas, maior consumo de álcool quando próximos da água e
comportamento mais arriscado.

3.1. Capacidade de Nadar

3.6. Raça

Não existe associação consistente entre a capacidade de nadar

Crianças de raça negra estão mais envolvidas em incidentes de
e o afogamento. Homens de raça branca apresentam uma maior
submersão quando comparadas às crianças de raça branca. As crian-
incidência de afogamentos quando comparados às mulheres de mes-
ças negras tendem a afogarem-se em açudes, lagos e outras fontes
ma raça, mesmo sendo referido que eles nadam melhor. Apesar de
naturais de água. O índice de afogamento de crianças negras do sexo
as mulheres de raça negra não nadarem muito bem, elas têm um
masculino é três vezes superior ao de crianças brancas do mesmo
índice de afogamentos muito baixo. Um estudo mostrou que pessoas
sexo. Acredita-se que a maior incidência de vítimas de submersão
que não nadam ou são iniciantes foram responsáveis por 73% dos
em crianças negras esteja relacionada com não saber nadar bem,
afogamentos em piscinas domiciliares e 82% dos incidentes em
comportamento de risco, abuso de álcool e drogas e condições soci-
canais, lagos e açudes.
oeconômicas.
3.2. Desmaio em Água Rasa
3.7. Localização
Alguns nadadores desejam aumentar a sua distância de nado
Os incidentes por submersão tipicamente ocorrem em piscinas
hiperventilando de modo intencional antes de progredir por baixo da
domiciliares e no oceano, mas também ocorrem em baldes. Casas
água, na tentativa de diminuir a pressão parcial do dióxido de carbo-
em áreas rurais com poços abertos levam a um aumento de sete
no arterial (PaCO2). Isto diminui o feedback para que o centro respi-
vezes o risco de afogamento de uma criança pequena. Outros luga-
ratório no hipotálamo aumente a ventilação durante o período em
res perigosos são barris de água, fontes e cisternas subterrâneas.
que prende-se a respiração. Esses indivíduos correm risco de ter um
incidente por submersão, porque a pressão parcial do oxigênio arteri-
3.8. Álcool e Drogas
al (PaO2) não muda de modo significativo com a hiperventilação.
Conforme o indivíduo continua a progredir por baixo da água, a
PaO2 cai muito, podendo causar perda de consciência e hipóxia cere- O álcool é a principal droga associada a incidentes por sub-
bral. mersão, provavelmente por causar uma diminuição da capacidade
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22
Diretoria de Ensino e Instrução

de julgamento. Até 30% dos afogamentos em adultos ocorrem por
conta de acidentes com barcos, nos quais os ocupantes não pensaram
direito, estavam em alta velocidade, sem coletes salva-vidas ou diri-
giam a embarcação de modo imprudente.
3.9. Doença Subjacente ou Trauma
O início de uma doença causado por uma patologia subjacente
pode ser responsável por vítimas de submersão. Hipoglicemia, infar-
to do miocárdio, arritmias cardíacas, depressão e tendências suicidas
e síncope predispõem a incidentes de afogamento. Lesões de coluna
cervical e traumas de crânio devem ser suspeitados em todos os inci-
dentes sem testemunhas e nas lesões que envolvem praticantes de
bodyboard, surf e vítimas de mergulho em águas rasas ou águas com
objetos submersos, como pedras ou árvores.
3.10. Abuso Infantil
Uma alta incidência de abuso infantil é registrada em crianças
que sofreram incidentes por submersão, particularmente em banhei-
ras. Um estudo realizado nessas crianças entre 1982 e 1992 demons-
trou que 67% apresentavam achados de história ou fisiológicos com-
patíveis com o diagnóstico de abuso ou negligência. Consequente-
mente, é altamente recomendado que qualquer suspeita de acidentes
em banheiras seja comunicado aos serviços sociais e/ou policiais
locais para uma investigação apropriada.
3.11. Hipotermia
O afogamento pode resultar diretamente de uma imersão pro-
longada que leva à hipotermia.
4. MECANISMO DE LESÃO
Um cenário comum de um incidente de imersão parcial ou total
em água começa com uma situação que cria uma resposta de pânico,
que leva a prender a respiração, falta de ar e aumento da atividade
física em um esforço de se manter ou chegar até a superfície da água.
De acordo com o que a maioria das testemunhas relata, raramente se
observa as vítimas de submersão gritando ou acenando por ajuda
enquanto lutam para se manter acima da superfície da água. Pelo
contrário, elas são vistas flutuando na superfície, imóveis, ou mergu-
lham e não conseguem subir. Na continuação do incidente de sub-
mersão, um esforço inspiratório reflexo joga água na faringe e na
laringe, causando uma resposta de sufocamento e laringoespasmo. O
laringoespasmo é o primeiro passo do sufocamento, que por sua vez
faz com que a vítima perca a consciência e afunde ainda mais na
água.
Há anos existem controvérsias a respeito da fisiopatologia do
afogamento, principalmente sobre as diferenças entre o afogamento
em água doce e em água salgada e sobre a entrada ou não de água
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 22 — Afogamento
nos pulmões. Aproximadamente 15% dos afogamentos são denomi-
nados “afogamentos secos”, porque um laringoespasmo intenso im-
pede a aspiração de líquido para os pulmões. Os 85% dos incidentes
de submersão restantes são considerados “afogamentos molhados”,
nos quais o laringoespasmo relaxa, a glote se abre e a vítima aspira
água para os pulmões. Teoricamente, existem efeitos diferentes sobre
o sistema pulmonar quando água doce (hipotônica) ou água salgada
(hipertônica) entra no pulmão. No afogamento em água doce, o líqui-
do hipotônico entra no pulmão e passa dos alvéolos para o espaço
intravascular, causando uma sobrecarga de volume e um efeito dilu-
cional sobre os eletrólitos e outros componentes do plasma. Por sua
vez, na aspiração de água salgada, o líquido hipertônico entra nos
pulmões e provoca a passagem de mais líquido do espaço intravascu-
lar para os alvéolos, causando edema pulmonar e hipertonicidade do
plasma.
Recentemente foi demonstrado que não existem reais diferen-
ças entre os afogamentos secos e molhados e entre a aspiração de
água doce e água salgada. Para os socorristas, a denominação co-
mum em qualquer um destes quatro cenários de submersão é o de
hipóxia causada por laringoespasmo ou aspiração de água. O trata-
mento no local deve ser direcionado para a reversão da hipóxia, pre-
venindo a parada cardíaca. Lembrar sempre que o indivíduo envolvi-
do em um incidente por pode ter outras lesões associadas, como fra-
turas e ferimentos.
5. SOBREVIVENDO A UMA SUBMERSÃO EM
ÁGUAS GELADAS
Dentre os diversos casos de submersão prolongada, alguns
pacientes que ficaram submersos por mais de sessenta e seis minutos
chegaram ao hospital com hipotermia grave, mas se recuperaram,
com função neurológica completa ou parcial. Nesses incidentes de
submersão, a menor temperatura corporal registrada foi 14,4°C em
uma mulher adulta. Em outro caso, uma criança sobreviveu intacta
depois de ficar submersa em água gelada durante 40 minutos, com
uma temperatura corporal de 24°C. Após sessenta minutos de reani-
mação, houve o retorno da circulação espontânea.
Não existem explicações para tais casos, mas a hipotermia é
considerada protetora. A imersão em águas geladas pode levar a uma
rápida hipotermia por causa da troca de calor com a superfície e con-
sequente resfriamento central. Além disso, a deglutição ou aspiração
de água gelada podem contribuir para o rápido resfriamento. A hipo-
termia de início rápido no afogamento em água doce pode resultar
em resfriamento central pela aspiração pulmonar e rápida absorção
de água gelada com o subsequente resfriamento cerebral.
Outro fator que pode explicar a sobrevivência de algumas cri-
anças é o reflexo de mergulho dos mamíferos. O reflexo de mergulho
dos mamíferos diminui a frequência cardíaca, desvia sangue para o
cérebro e fecha as vias aéreas. Entretanto, evidências recentes indi-
cam que o reflexo do mergulho, presente em vários mamíferos, per-
manece ativo somente em 15 a 30% dos humanos, apesar de explicar
em parte a sobrevivência de algumas crianças.
227
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Toda vítima de incidente de submersão deve receber esforços mente ao tempo e ao grau de hipóxia, embora diversos autores te-
completos de reanimação, a despeito da presença ou ausência de nham tentado estabelecer parâmetros radiológicos e respiratórios
qualquer um destes fatores. para sua avaliação inicial. As crianças em grau 6 apresentam lesão
neurológica com maior frequência por possuírem boa condição
6. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO cardiovascular prévia e maior facilidade no sucesso da RCP. Elas
costumam evoluir rapidamente para a cura ou permanecem em
estado de coma prolongado, onde a mortalidade e o índice de seque-
A classificação clínica de afogamento é baseada em estudo
as são altos. Considerando todas as faixas etárias no pós-PCR (para
retrospectivo de 41.279 casos de resgates na água, registrados por
os casos de RCP realizada dentro do hospital), 30% evoluem para
guarda-vidas no período de 1972 a 1991. Deste total, 2.304 casos
encefalopatia anóxica [estado vegetativo persistente (PVS)], 36%
(5,5%) foram encaminhados ao Centro de Recuperação de Afoga-
morrem em alguns dias, e 34% tem alta sem sequelas neurológicas.
dos (CRA). Os 38.975 casos restantes não necessitaram de atendi-
A necessidade de RCP em pacientes à chegada no serviço de emer-
mento médico e foram liberados no local do acidente com o diag-
gência, em que não houve hipotermia, resulta em morte ou em au-
nóstico apenas de resgate sem afogamento. Dentre 2.304 casos ava-
mento do número de PVS. O uso de medidas agressivas (coma bar-
liados, a classificação foi baseada em 1.831 casos que apresentaram
bitúrico, hipotermia provocada) na proteção cerebral só parece au-
uma mortalidade de 10,6% (195 casos). Considerando a avaliação
mentar esta estatística. Nenhum índice no local ou no hospital em
destes parâmetros clínicos e a demonstração de sua diferente morta-
relação ao grau 6 em prever o prognóstico é absolutamente confiável
lidade, apresentamos no algoritmo ao final deste capítulo um resumo
em relação ao óbito ou à sobrevida com ou sem sequelas.
prático de seu uso que está de acordo com o último consenso de
Suporte Básico de Vida em afogamento (BLS), da AHA.
A classificação de afogamento leva em consideração o grau de 8. AVALIAÇÃO
insuficiência respiratória que indiretamente está relacionado à quan-
tidade de líquido aspirado, determinando a gravidade do caso. A As prioridades iniciais de qualquer paciente vítima de submer-
parada respiratória no afogamento ocorre segundos até minutos são incluem:
antes da parada cardíaca. O quadro clínico do afogamento é alta-  Prevenir lesões, tanto para o paciente, como para as pessoas
mente dinâmico, com piora ou mais frequentemente com melhora que estão prestando o socorro.
clínica, seguindo-se um período de estabilização com uma fase de  Iniciar rapidamente a retirada da água e o transporte para o
recuperação mais lenta. A classificação do grau de afogamento deve pronto-socorro.
ser feita no local do acidente. Embora nem sempre possível, esta
 Resgate da água de forma segura.
conduta demonstra a real gravidade e indica a terapêutica apropriada
 Avaliar os ABCs (vias aéreas, respiração e circulação).
e o prognóstico mais preciso. A presença de patologia pregressa ou
associada (afogamento secundário) representa um fator de complica-  Reverter a hipóxia.
ção na hora de classificar o grau de afogamento e deve ser bem ava-  Restaurar ou manter a estabilidade cardiovascular.
liada.  Impedir que ocorra mais perda de calor corporal.
Em todos os casos de afogamento em que o lazer na água
precede o quadro de afogamento, em algum tempo ocorre hipoter- Inicialmente, é mais seguro presumir que a vítima de submer-
mia. são está hipóxica e hipotérmica, até que se prove o contrário. Conse-
quentemente, devem ser feitos todos os esforços para estabelecer
7. PROGNÓSTICO uma respiração eficiente durante o resgate na água e para retirar o
paciente da água e de outras fontes de frio, visando a diminuir ao
A hospitalização deve ser indicada em todos os graus de afoga máximo a continuação da perda de calor. Deve ser feita uma avalia-
- mento de 2 a 6 (ver algoritmo 1 — BLS em afogamento). ção rápida do dorso e das extremidades, para procurar lesões com
Devemos considerar que o afogamento grave (graus 3 a 6) tem risco de morte, e uma avaliação da possibilidade de trauma craniano
potencial para provocar lesão sistêmica multiorgânica. Com o ad- e de lesão de coluna cervical, particularmente se houver suspeita de
vento dos novos avanços utilizados em terapia intensiva, não há trauma associado ao incidente de submersão (p. ex., quedas, aciden-
como negar todavia que a importância do sistema nervoso central no tes náuticos, mergulho em água com perigos subaquáticos). Entre-
prognóstico predomina sobre os outros órgãos. Através da observa- tanto, foi demonstrado que a vítima típica de submersão tem uma
ção de diversos casos de afogamento, concluímos que os pacientes incidência baixa de lesões traumáticas.
Avalie a saturação de oxigênio pela oximetria de pulso. Avalie
graus 1 a 5 quando sobrevivem, raramente apresentam sequelas,
os distúrbios do ritmo cardíaco. Os pacientes que sofreram submer-
evoluindo para a cura em quase 95% dos casos. A determinação do
são muitas vezes apresentam arritmias secundárias à hipóxia e hipo-
prognóstico nos casos de afogamento grau 6 é dependente principal-
termia. Avalie o nível de consciência e a função neurológica de to-
mente da existência ou não de lesão neurológica relacionada direta-
das as extremidades, pois muitas vítimas de submersão desenvol-
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vem lesão neurológica permanente. Faça a avaliação do escore da
escala de coma de Glasgow e continue a avaliar sua evolução. Re-
mova todas as roupas molhadas e avalie a temperatura para determi-
nar o nível de hipotermia, iniciando os procedimentos para minimi-
zar uma maior perda de calor.
As seguintes variáveis são preditivas de uma evolução mais
favorável nas vítimas de afogamento:
 Crianças de 3 anos ou mais.
 Sexo feminino.
 Temperatura da água inferior a 10°C.
 Duração da submersão inferior a 10 minutos.
 Ausência de aspiração.
 Intervalo entre o acidente e o início do SBV inferior a dez
minutos.
 Retorno rápido de um débito cardíaco espontâneo.
 Débito cardíaco espontâneo na chegada ao pronto-socorro.
 Temperatura inferior a 35°C.
 Ausência de coma e escore de Glasgow acima de seis na
chegada ao pronto-socorro.
 Pupilas reagentes.
9. TRATAMENTO
Um paciente que tenha sofrido qualquer forma de incidente de
submersão, mesmo que não apresente nenhum sinal ou sintoma na
avaliação, ainda precisa de acompanhamento no hospital depois de
ser avaliado no local. Em geral, todos os pacientes sintomáticos são
internados em um hospital durante pelo menos vinte e quatro horas
para tratamento de suporte e observação, pois a avaliação clínica
inicial pode ser enganosa. Muitos pacientes assintomáticos são libe-
rados após seis a oito horas, dependendo dos achados clínicos no
hospital. É importante obter uma boa história do incidente, detalhan-
do o tempo estimado de submersão e a história médica pregressa.
Todas as vítimas de submersão devem receber oxigênio em
alto fluxo (12-15 L/min) independentemente do estado respiratório,
devido à preocupação de desconforto respiratório tardio, particular-
mente se o paciente vier a ter falta de ar. Transporte o paciente para
um pronto-socorro para avaliação, porque depois de um incidente de
submersão muitos pacientes ficam assintomáticos em um período de
quatro a seis horas. Os pacientes assintomáticos podem recusar o
transporte, por não terem nenhuma queixa importante imediata.
Nesses casos, oriente o paciente sobre os sinais e sintomas tardios
em um incidente de submersão, explicando que muitas vítimas de-
senvolvem complicações secundárias à lesão pulmonar. É necessá-
ria persuasão firme e persistente para que o paciente concorde em
ser transportado ou vá para o pronto-socorro mais próximo para
avaliação mais detalhada e observação.
Um paciente sintomático que tem história de submersão e
sinais de desconforto respiratório (p. ex., ansiedade, taquipneia, dis-
pneia, tosse) é considerado como tendo lesão pulmonar por submer-
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Capítulo 22 — Afogamento
são até que a avaliação hospitalar prove o contrário. Deve-se dar
ênfase à correção da hipóxia, da acidose e da hipotermia. Todos os
pacientes com suspeita de trauma devem ter a coluna cervical imobi-
lizada. Nos pacientes não-responsivos, use a aspiração para desobs-
truir as vias aéreas e mantenha as vias aéreas abertas com um dispo-
sitivo auxiliar de vias aéreas. A hipóxia e a acidose podem ser corri-
gidas com um suporte ventilatório efetivo. Os pacientes em apneia
devem ser ventilados com máscara facial, associada a um balão
dotado de válvula unidirecional.
9.1. Reanimação do Paciente
O início rápido de RCP efetiva e dos procedimentos-padrão de
SAV nas vítimas de submersão em parada cardíaca associam-se a
maiores chances de sobrevivência. As vítimas podem apresentar
assistolia, atividade elétrica sem pulso (AESP) ou taquicardia/
fibrilação ventricular sem pulso. Siga a versão atual das diretrizes da
American Heart Association (AHA) para a RCP, descritas no capí-
tulo 12 deste manual.
Não se recomenda a RCP dentro da água, pois a profundida-
de das compressões do tórax dentro da água não é eficaz. Além de
retardar o início de uma reanimação efetiva fora da água, a tentativa
de reanimação dentro da água expõe as pessoas que estão prestan-
do o resgate ao risco de fadiga, água gelada, ondas e correntes de
água. Deve ser dada ênfase no estabelecimento de uma via aérea
patente e em oferecer ventilação de resgate nos pacientes apneicos,
dependendo da posição do paciente na água, do número de socorris-
tas e do equipamento disponível (p. ex., prancha para uso na água).
Quando o resgate envolver um terreno inclinado, não se reco-
menda mais colocar o paciente com a cabeça para baixo (nem cabeça
para cima) em um esforço para facilitar a drenagem das vias aéreas.
Foi demonstrado que a reanimação é mais bem sucedida quando o
paciente é colocado no chão, na horizontal, paralelo à água, com
ventilação e compressão torácica eficientes. Manter o paciente no
chão, na horizontal, evita a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
durante a compressão do tórax, que pode ocorrer quando o paciente é
colocado com a cabeça para cima, ou o aumento da pressão intra-
craniana, que pode ocorrer quando o paciente é colocado com a cabe-
ça para baixo. Além disso, não existem evidências que indiquem
mais eficácia da drenagem pulmonar com alguma manobra em
particular.
No passado, era sugerido utilizar a manobra de Heimlich nas
vítimas de afogamento. No entanto, a manobra de Heimlich foi ideali-
zada para a obstrução de vias aéreas e não remove a água das vias
aéreas nem dos pulmões. Em vez disso, ela pode induzir o vômito
nas vítimas de afogamento, aumentando o risco de aspiração. Atual-
mente, a AHA e o Institute of Medicine recomendam não usar a
manobra de Heimlich, a menos que as vias aéreas estejam bloquea-
das por corpos estranhos. Se o paciente recuperar a respiração es-
pontânea, ele deve ser colocado em decúbito lateral direito, com a
cabeça em uma posição ligeiramente inferior à do tronco para dimi-
nuir o risco de aspiração se o paciente vomitar.
229
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

As diretrizes aceitáveis para considerar que uma vítima está na, com um portão que se feche e se tranque automatica-
em morte evidente são: apneia, ausência de pulso, lividez post- mente.
mortem, rigor mortis ou outras lesões incompatíveis com a vida.  Não permita que as crianças utilizem boias de braço ou
Um paciente retirado de água morna sem sinais vitais ou que tenha outros equipamentos cheios de ar.
sido submetido a esforços de reanimação por mais de trinta minu-  Evite brinquedos que atraiam as crianças para perto de
tos pode ser considerado morto no local. piscinas.
 Desligue as bombas dos filtros enquanto a piscina estiver
10. PREVENÇÃO sendo utilizada.
 Use telefones sem fio e celulares quando estiver perto da
Os socorristas têm grandes oportunidades de difundir a segu- piscina, para evitar a necessidade de sair de perto para aten-
rança na água e educar as pessoas de suas comunidades, com ênfase der o telefone em outro local.
na comunicação dos fatores de risco de áreas previamente identifica-
 Mantenha o equipamento de resgate (p. ex., gancho do
das. Além disso, deve ser enfatizada a prevenção para todas as equi-
pastor, salva-vidas) perto da piscina.
pes de socorristas dos SME e o resto do pessoal de segurança públi-
 Não tente, nem permita que façam hiperventilação para
ca, que vai para o local do afogamento, de modo que não venham a
aumentar o tempo de nado debaixo da água.
tornar-se também vítimas de submersão. Uma vítima de afoga-
mento em pânico e se debatendo pode ser perigosa para um socor-  Não mergulhe em água rasa.
rista aquático não preparado, podendo provocar um afogamento du-  Todas as crianças devem aprender a nadar por volta dos
plo. Os socorristas devem avaliar o problema rapidamente, contro- dois anos de idade.
lar o local para impedir que curiosos entrem na água e assegurar sua  Depois de as crianças terminarem de nadar, feche o acesso
própria segurança. à piscina para que não possam voltar.
A educação da comunidade a respeito dos incidentes de sub-  Todos os membros da família e outras pessoas que cuidam
mersão devem incluir as seguintes recomendações: das crianças devem aprender as manobras de RCP.
Praias:
 Nade sempre perto de um guarda-vidas. 11. SALVAMENTO
 Pergunte ao guarda-vidas quais são os locais seguros para
nadar. Muitas organizações de segurança na água recomendam o uso
 Não superestime a sua capacidade de nadar. de profissionais altamente habilitados que façam regularmente trei-
 Cuide sempre de suas crianças. namento em resgate aquático, retirada e reanimação. Entretanto, na
 Nade longe de píeres, pedras e estacas. ausência desses profissionais, os primeiros socorristas devem consi-
derar a sua própria segurança e a segurança dos outros socorristas
 Evite a ingestão de álcool e de refeições pesadas antes de
antes de tentar um resgate dentro da água. Muitos primeiros socor-
nadar.
ristas bem intencionados tornam-se também vítimas, porque não
 Leve as crianças perdidas até o guarda-vidas mais próximo. deram prioridade à sua própria segurança.
 Saiba que mais de 80% dos afogamentos no oceano ocor- Lembrar sempre:
rem em áreas de correntes marinhas. Quando possível, as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com
 Nunca tente resgatar alguém sem saber o que está fazendo, as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição hori-
muitas pessoas morrem durante estas tentativas. zontal.
 Se for pescar nas pedras, tenha cuidado com as ondas que Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes
podem jogá-lo no oceano. por afogamento em águas rasas. Proceder a imobilização adequada
 Não mergulhe em águas rasas; há perigo de lesão cervical. para a sua retirada.
 Fique longe de animais marinhos. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submer-
 Leia e siga os sinais existentes nas praias. são:
1. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: boia, colete
salva-vidas, tábuas, cadeiras, portas, mesas, trouxa de roupas, bola
Piscinas:
de futebol, prancha de surf. Pneu ou estepe, mesmo com aro, podem
 É necessária a supervisão de um adulto, observando cuida-
suportar até três pessoas.
dosamente todas as crianças.
2. Rebocar: providenciar um cabo para rebocar a vítima no
 Nunca deixe uma criança sozinha perto de uma piscina ou
objeto flutuante. O cabo deve dispor de um laço para que a vítima
ao redor de uma fonte de água. se “vista”, pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao
 Instale uma cerca com, no mínimo, 1,2 m ao redor da pisci- cabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
30
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 22 — Afogamento

um barco. Em rios, cuja força da correnteza carrega a vítima, aguarde-

a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio,
de preferência amarrado a um flutuante.
3. Remar: use um barco a motor ou remo, certificando-se de
sua segurança. Para abordar a vítima com o barco, você deve ultra-
passá-la por alguns metros, girar o barco 180 graus e apontar-lhe a
proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-la sem provocar
impacto que resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito
pela popa, por ser o local mais rebaixado da embarcação, tomando o
cuidado de desligar o motor.
4. Nadar somente quando não forem possíveis os passos ante-
riores. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de
vítimas em pânico. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. Se
Fig. 314: Um socorrista apoia a vítima na borda da piscina.
não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.
se houver suspeita de corpo
estranho obstruindo vias aéreas
12. ATENDIMENTO
e se não houver PCR (neste
caso, proceda a RCP). A
Vítima Fora da Água: A prioridade no atendimento deve con- manobra de Heimlich, além de
centrar-se na imediata recuperação da hipóxia. A velocidade com
não retirar água dos pulmões,
que se consegue isto é o fator mais importante para a boa recupera-
pode provocar vômito e bronco
ção da vítima.
- aspiração, agravando a hipó-
Vítima na Água: Existem três formas de abordagem e remo- xia.
ção com imobilização de vítima da água:
Se a vítima estiver em
 Remoção de vítima sem trauma, da piscina. PCR, inicie, de imediato, ma-
 Remoção de vítima com trauma em ambiente raso. nobras de RCP, mantendo-as
 Remoção de vítima com trauma em ambiente profundo. até que ela se recupere ou rece-
ba apoio médico, ou até chegar
ao hospital mais próximo. Fig. 315: Um segundo socorrista na borda
Lembrar que as manobras de reanimação não devem atrasar
Como já dito, os afogamentos da piscina prepara a retirada da vítima.
a saída da vítima. Procure retirá-la mantendo a coluna alinhada.
em água fria têm maior chance
A prancha pode ajudar, imobilizando e servindo de suporte para
de sobrevida, porque a hipoter-
o início da reanimação.
mia protege as células cere-
brais contra a hipóxia. Assim,
12.1. Manobra para Vítima sem Suspeita de Trauma
as manobras de RCP só de-
vem parar quando a vítima
Realize abordagem primária, garantindo via aérea permeável estiver aquecida e não apresen-
e ventilação adequada. Se disponível, forneça oxigênio. Não tente tar sinais de batimento cardía-
extrair água dos pulmões. Somente realizar a manobra de Heimlich co.

Fig. 316: Na contagem 1,2,3, gire a vítima

para a borda da piscina.

As vítimas de afogamento que

não estejam em PCR devem ser
transportadas em decúbito lateral,
para evitar o risco de vômito e
consequente bronco aspiração.
Fig. 313: Vítima afogada, sem suspeita de TRM.
Fig. 317: Vítima é retirada da água.
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Diretoria de Ensino e Instrução 231
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 319: Imobilização em prancha rígida para transporte à unidade

hospitalar (necessário para afogamentos de graus 2 a 6).
Fig. 318: Socorrista alinha a coluna
da vítima, já retirada da água.

12.2. Manobra para Vítima comTrauma, em Águas Rasas

Fig. 320: O socorrista aborda a vítima. Fig. 321: Rápido rolamento com proteção razoável da cervical.

Fig. 322: Enquanto o socorrista 1 mantém o controle cervical, o socorrista 2 insere a Fig. 323: Perceba a manutenção do controle cervical.
prancha sob a vítima.

Fig. 324: Centralização e alinhamento da vítima à prancha.

Fig. 325: Fixação com tirantes, colocação do colar cervical e imobilizador lateral de
cabeça. A vítima está pronta para o transporte.
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Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 22 — Afogamento

12.3. Manobra para Vítima comTrauma, em Águas Profundas

Fig. 326: Vítima afogada em águas profundas, com suspeita de trauma. Fig. 327: Em águas profundas, é recomendável a abordagem da
vítima com equipamentos de salvamento aquático.

Fig. 328: Enquanto que um socorrista, apoiado no flutuador, mantém o Fig. 329: A vítima é colocada sobre a prancha, a qual está envolvida com o
alinhamento cervical da vítima, o segundo socorrista insere a prancha flutuador. O alinhamento cervical é mantido a todo instante.
rígida sob a vítima.

Fig. 330: A prancha é mantida sobre a superfície com o auxílio dos flutu- Fig. 331: A vítima passa a ser rebocada, com a manutenção do controle
adores. cervical.

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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 332: Quando em águas rasas, pode ser aplicado o colar cervical Fig. 333: Fixam-se os tirantes e o estabilizador lateral de cabeça, a
para paciente estável. vítima pode ser removida.

Finaliza-se com os princípios básicos de imobilização com suspeita de TRM.

Durante todo atendimento de emergência, devemos nos preocupar com o aquecimento da vítima nos casos de hipotermia, (comum em
casos de afogamento por imersão), e oxigenoterapia no transporte até o hospital. Havendo disponibilidade de SAV na localidade, o aciona-
mento deve ser efetuado, caso o tempo de resposta do SAV seja inferior ao tempo de deslocamento do SBV até a unidade hospitalar mais
próxima.

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 AFOGAMENTO - CLASSIFICAÇÃO e TRATAMENTO – BLS Baseado na avaliação de 1.831 casos - CHEST - Set. 2001

CHEQUE A RESPOSTA DA VÍTIMA AINDA DENTRO DA ÁGUA

Vítima consciente: resgate até a praia ou borda da piscina sem outro procedimento; Vítima inconsciente - Água rasa: abra as vias aéreas, cheque a respiração, e inicie o boca-a-boca, se necessário,
e resgate até área seca. Água funda: Use sempre equipamento quando com um guarda-vidas. Coloque a face da vítima para fora da água e abra as vias aéreas. Se não houver respiração, inicie a
ventilação boca-a-boca imediatamente de 12 a 20/min até alcançar área seca(*). Não verifique o pulso carotídeo dentro da água, somente se a distância da área seca for longe ou se chegar em água
rasa. Se não houver pulso, não inicie as compressões dentro da água, resgate o mais rápido possível para área seca sem outros procedimentos.

TRANSPORTE DA ÁGUA PARA ÁREA SECA COM A CABEÇA DA VÍTIMA ACIMA DO TRONCO (EXCETO EM CASOS DE HIPOTERMIA GRAVE)
Em área seca - cabeça da vítima no mesmo nível do tronco (em praias inclinadas na posição paralela à água)
Não perca tempo tentando retirar água do pulmão. A posição da cabeça mais baixa que o tronco aumenta a ocorrência de vômitos e regurgitação, retardando o início da ventilação e oxigenação,
prejudicando a vítima. Em praias inclinadas, coloque a vítima inicialmente paralela à linha da água, com o ventre para cima. O guarda-vidas deve ficar neste momento de costas para o mar, com a
cabeça da vítima voltada para o seu lado esquerdo. Essa posição facilita as manobras de PCR, sem o risco de queda sobre a vítima e a posterior colocação da vítima viva em posição lateral de
segurança sob o lado direito. A partir de então, o guarda-vidas fica de frente para o mar aguardando a chegada do SME.

Cuidado ao abrir as vias aéreas, CHEQUE A RESPOSTA DA VÍTIMA

se houver suspeita de trauma
da coluna cervical (1%)
SEM RESPOSTA RESPONDEU
– use técnicas especiais –

CHEQUE A RESPIRAÇÃO – ABRA AS VIAS AÉREAS – VEJA, OUCA A RESPIRAÇÃO CHEQUE A TOSSE E ESPUMA
NA BOCA E NO NARIZ

NÃO RESPIRAÇÃO PRESENTE SIM AUSENTE

GRANDE
QUANTIDADE DE
FACA 2 VENTILAÇÕES BOCA-A-BOCA E ESPUMA NA RESGATE (0,0%)
CHEQUE SINAIS DE CIRCULAÇÃO BOCA/NARIZ Avalie e libere do
PEQUENA local do acidente,
QUANTIDADE DE
SINAIS DE CIRCULAÇÃO PRESENTES? sem tratamento
SIM PULSO RADIAL PALPÁVEL ESPUMA NA
(REAÇÃO A VENTILAÇÃO OU MOVIMENTOS) BOCA/NARIZ

NÃO TOSSE, SEM

NÃO SIM ESPUMA NA
Tempo de submersão >1h, rigidez cadavérica, BOCA/NARIZ
decomposição corporal e/ou livores GRAU 5
(44%) GRAU 4 (19,4%)
1-Oxigênio – via máscara facial
GRAU 6 (93%) Continue o 15 L/min.
SIM NÃO
Inicie RCP completa com boca-a-boca 2-Observe a respiração com GRAU 3 (5,2%)
30 compressões e alterne de 15 a 20 atenção, pois pode ocorrer 1-Oxigênio – via GRAU 2 (0,6%)
com 2 ventilacoes ate p/min ate o parada. máscara facial 15 L/min. 1-Oxigênio – 5 L/min
retornar a função retorno da 3-Posição lateral de segurança 2-Posição lateral de via cânula nasal.
cardiopulmonar, ou a respiração sob o lado direito. segurança sob o lado 2-Repouso,
chegada do SME, ou a normal. 3-Observação no hospital, de 6 direito, com a cabeça aquecimento e GRAU 1 (0,0%)
exaustão do guarda-vidas. a 48 horas. elevada acima do tronco. tranquilização da 1-Repouso, aquecimento
JÁ Após o sucesso da RCP, 4-Ambulância urgente para 3-Acione a ambulância vítima. e tranquilização da
CADÁVER acompanhe com cuidado, Após retorno melhor ventilação e infusão para levar ao hospital 3-Observação no vítima.
pois pode haver outra da respiração e venosa de líquidos. (CTI). hospital, de 6 a 48 h. 2-Usualmente, não há
Não inicie parada dentro dos do pulso trate 5-Internação no CTI com necessidade de oxigênio
RCP, acione próximos 30 minutos. como Grau 4 urgência. ou atendimento médico.
o IML HOSPITALIZAÇÃO

Algoritmo 2: A manobra de Heimlich só está indicada se houver forte suspeita de obstrução de vias aéreas por corpo estranho e não houver PCR. Não existe diferença entre tratamento de afogamento em água
doce e marítima. (*) A ventilação ainda dentro da água no grau 5 reduz a mortalidade em quase 50%. Ao lado do grau de afogamento, consta-se a mortalidade em percentual (%). PCR (Parada Cardiopulmonar)
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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36 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 23
Queimaduras
M
uitas pessoas consideram as queimaduras as
mais assustadoras e terríveis de todas as
lesões. Quase todas as pessoas já sofreram uma queimadura de al-
gum grau e experimentou a dor intensa e a ansiedade que acompa-
nham, mesmo as pequenas queimaduras. As queimaduras são co-
muns nas sociedades industrializadas e agrícolas, tanto no meio civil
quanto militar. Podem variar desde lesões pequenas até catastrófi-
cas, abrangendo extensas regiões do corpo.
Um conceito errôneo comum é que as lesões das queimaduras
se restringem à pele. Pelo contrário, as grandes queimaduras podem
ser lesões extensas e multissistêmicas, capazes de repercussões com
risco de morte sobre o coração, pulmões, rins, trato gastrointestinal
(TGI) e sistema imune. A causa mais comum de morte em uma
vítima de incêndio não advém das complicações diretas da queima-
dura, mas das complicações da insuficiência respiratória.
Embora sejam consideradas uma forma de trauma, as queima-
duras possuem algumas diferenças significativas que merecem con-
sideração. Depois de um trauma, como uma colisão com veículos
motorizados (CVM) ou uma queda, a resposta fisiológica da vítima
consiste em iniciar vários mecanismos adaptativos para preservar a
vida. Essas respostas podem incluir o desvio do sangue, o aumento
do débito cardíaco e o aumento da produção de várias proteínas
séricas protetoras. Em contraste, depois de uma queimadura, o orga-
nismo do paciente tende, essencialmente, a parar, entrar em choque
e morrer. Uma parcela substancial do atendimento inicial da quei-
madura é direcionada para a reversão desse choque inicial.
A consideração da etiologia das queimaduras evitará que o
socorrista sofra lesão desnecessária, assim como propiciará o atendi-
mento melhor para a vítima. Os socorristas também precisam consi-
derar as circunstâncias em que ocorreu a queimadura, porque um
grande percentual de queimaduras em crianças e adultos resulta de
lesão intencional.
A inalação de fumaça é uma lesão perigosa e com risco de
morte, sendo, com frequência, mais perigosa que a queimadura. A
inalação de gases tóxicos a partir da fumaça tem maior valor prediti-
vo a respeito da mortalidade da queimadura do que a idade do paci-
ente ou a extensão da mesma. A vítima não precisa inalar grande
quantidade de fumaça para estar predisposta à lesão grave, e, com
frequência, as complicações com risco de morte podem demorar
vários dias para se manifestar.
Aproximadamente 20% de todas as vítimas de queimadura
são crianças, e 20% dessas crianças são vítimas de lesão intencional
ou abuso infantil. Muitos profissionais da saúde ficam surpresos ao
descobrir que as queimaduras intencionais perdem apenas para o
espancamento como forma de violência física contra as crianças. As
queimaduras como forma de abuso não se limitam às crianças. É
comum ver mulheres queimadas em casos de violência doméstica,
bem como pessoas idosas em casos de abuso de idosos.
1. ANATOMIA
A pele cobre aproximadamente 1,5 a 2,0 m² no adulto médio.
A pele é constituída de duas camadas, a epiderme e a derme. A epi-
derme tem aproximadamente 0,05 mm de espessura em áreas como
as pálpebras e pode chegar a 1 mm de espessura na planta do pé. A
derme, mais profunda, tem espessura quase 10 vezes maior que a
epiderme.
A pele dos homens é mais espessa que a das mulheres, sendo
que a pele das crianças e das pessoas idosas é mais delgada que a do
adulto médio. Esses fatos explicam por que um indivíduo pode so-
frer queimaduras de profundidade variável quando exposto a um
único agente de ignição e por que uma criança pode sofrer queima-
dura profunda enquanto um adulto, com a mesma exposição, sofre
apenas lesão superficial.
A pele tem diversas funções complexas, incluindo proteção
contra o meio externo, regulação de líquidos, termo regulação, sen-
sibilidade e adaptação metabólica.
2. CARACTERÍSTICAS DA QUEIMADURA
Causar uma queimadura é semelhante a fritar um ovo. Quan-
do se quebra um ovo em uma frigideira quente, o ovo fica, a prin-
cípio, líquido e transparente. À medida que o ovo é exposto a altas
temperaturas, ele rapidamente fica opaco e se solidifica. Um proces-
so quase idêntico acontece quando um paciente sofre queimadura.
No caso do ovo, as proteínas do ovo mudam de forma e são destruí-
das em um processo conhecido como desnaturação. Quando um
paciente sofre uma queimadura, a temperatura (elevada ou conge-
lante), a radiação ou o agente químico fazem com que as proteínas
da pele sejam gravemente lesadas, ocorrendo sua desnaturação.
Uma queimadura de espessura total apresenta três zonas de
lesão tecidual (figura 334). A zona central é conhecida como a zona
de coagulação, sendo esta a região de destruição tecidual máxima.
Essa zona é necrótica e não é capaz de reparação tecidual.
Fig. 334: As três zonas da lesão por queimadura.
Adjacente à zona de necrose há uma região de lesão menos
grave, a zona de estase. As células nessa zona são lesadas, mas não
de mira irreversível. Quando privadas do aporte de oxigênio ou do
fluxo sanguíneo, essas células viáveis morrem e tornam-se necróti-
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
cas. Essa zona é referida como zona de estase porque, imediatamente
após a lesão, o fluxo sanguíneo para essa região fica estagnado. O
tratamento oportuno e apropriado da queimadura preservará o fluxo
sanguíneo e o aporte de oxigênio para essas células lesadas. A reani-
mação do paciente eliminará essa estase e restabelecerá o aporte de
oxigênio para as células lesadas e suscetíveis. A falha na reanimação
adequada do paciente resulta em morte das células no tecido lesado,
sendo que, em seguida, uma queimadura de espessura parcial se
transforma em queimadura de espessura total. Um erro comum que
resulta em comprometimento dessa área é a aplicação de gelo por
um leigo ou por profissional bem intencionado. Quando utilizado
para parar o processo de queimadura, o gelo provoca vasoconstrição,
impedindo o restabelecimento do fluxo sanguíneo. Atualmente,
argumenta-se que, quando o gelo é aplicado em uma queimadura, o
paciente experimenta alguma redução na dor; no entanto, a analgesia
é à custa de mais destruição tecidual. Por esses motivos, a queima-
dura deve ser interrompida com o uso de água na temperatura am-
biente, sendo que a analgesia deve ser obtida em nível de trata-
mento, com medicamentos por via oral ou parenteral.
A zona mais externa é conhecida como zona de hiperemia.
Essa zona apresenta lesão celular mínima e caracteriza-se por au-
mento do fluxo sanguíneo, secundário a uma reação inflamatória
iniciada pela queimadura.
3. PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
A estimativa da profundidade de uma queimadura pode ser
difícil, o que pode ser uma decepção. Com frequência, uma queima-
dura que parece ser de segundo grau manifesta-se como sendo de
terceiro grau em 24 a 48 horas. A superfície de uma queimadura
pode parecer de primeiro ou segundo grau à primeira vista, mas,
com o desbridamento, a epiderme superficial desprende-se,
revelando uma escara esbranquiçada, de queimadura de terceiro
grau. Por conseguinte, muitas vezes é prudente retardar o julgamento
final a respeito da profundidade da queimadura por até 48 horas
após a lesão. Muitas vezes, é melhor simplesmente dizer aos pacien-
tes se a lesão é superficial ou profunda e que é necessário tempo para
determinar a profundidade final.
3.1. Queimaduras de Primeiro Grau
As queimaduras de primeiro grau afetam apenas a epiderme e
caracterizam-se por serem avermelhadas e dolorosas (figura 335).
Raramente têm significado clínico, com a exceção das grandes áreas
Fig. 335: Queimadura de primeiro grau.
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238
Diretoria de Ensino e Instrução
de queimadura solar, em que o paciente tem muita dor e corre risco
de desidratação se não fizer a hidratação oral adequada. Tipicamente,
essas queimaduras saram dentro de uma semana, não deixando
cicatriz.
3.2. Queimaduras de Segundo Grau
As queimaduras de segundo grau, também conhecidas como
queimaduras de espessura parcial, são as que envolvem a epiderme
e partes variadas da derme subjacente (figura 336). As queimaduras
de segundo grau podem ainda ser classificadas como superficiais ou
profundas. Essas feridas formam bolhas e são dolorosas. As queima-
duras de segundo grau aparecem como bolhas ou como áreas quei-
madas sem epiderme, com uma base brilhante ou úmida. Como os
resquícios da derme sobrevivem, essas queimaduras são frequente-
mente capazes de sarar em 2 a 3 semanas. Nas queimaduras de
espessura parcial, a zona de coagulação envolve toda a epiderme e
profundidades variadas da derme superficial. Quando essas lesões
não são bem tratadas, a zona de estase pode progredir para necrose,
tornando essas queimaduras maiores e, eventualmente, convertendo
a ferida em uma queimadura de terceiro grau. Uma queimadura de
segundo grau superficial será curada, bastando apenas cuidar da
ferida e observar. Com frequência, as queimaduras de segundo grau
profundas exigem correção cirúrgica.
Fig. 336: Queimadura de segundo grau.
3.3. Queimaduras de Terceiro Grau
As queimaduras de terceiro grau podem ter várias aparências
(figura 337). Mais amiúde, essas feridas aparecem como queimadu-
ras espessas, secas, esbranquiçadas e com aspecto de couro, inde-
pendentemente da raça ou coloração da pele (figura 338). Nos casos
graves, a pele tem uma aparência carbonizada, com trombose visível
Fig. 337: Queimadura de terceiro grau.

Figs. 338 e 339: Este paciente sofreu uma queimadura de espessura total (terceiro
grau) caracterizada pela aparência esbranquiçada e de couro.
dos vasos sanguíneos (figura 339). Muitos pacientes têm dor, porque
as áreas de queimadura de terceiro grau geralmente são circundadas
por queimaduras de segundo grau. As queimaduras dessa profundida-
de podem ser incapacitantes e ter risco de morte. É necessário fazer
a excisão cirúrgica imediata e a reabilitação intensiva em um centro
especializado.
Fig. 340: Exemplo de queimadura de espessura total profunda com carbonização da
pele e trombose visível dos vasos sanguíneos.
4. BOLHAS
Muito se discutiu a respeito das bolhas, principalmente se deve-
mos desbridá-las ou não e o que fazer com as bolhas associadas às
queimaduras de espessura parcial. Uma bolha aparece quando a
epiderme se desprende da derme subjacente e o líquido que extravasa
dos vasos próximos enche a bolha. A presença de proteínas osmoti-
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Capítulo 23—Queimaduras
Figs. 341 e 342: Queimaduras de terceiro grau no braço, atingindo não somente a pele,
como também o tecido adiposo subcutâneo, o músculo e o osso.
camente ativas no líquido da bolha puxa mais líquido para dentro do
espaço da bolha, fazendo com que a bolha continue a aumentar. À
medida que a bolha aumenta, ela comprime o tecido lesado do leito da
ferida, o que aumenta a dor do paciente. Muitos acham que a pele da
bolha age como um curativo e impede a contaminação da ferida.
Pelo contrário, a pele da bolha não é normal e, por conseguinte, não
pode servir como uma barreira de proteção. Além disso, manter a
bolha intacta impede que se apliquem antibióticos tópicos diretamen-
te sobre a lesão. Por esses motivos, as bolhas deverão ser abertas e
desbridadas, mas não no ambiente pré-hospitalar.
5. ESTIMATIVA DO TAMANHO DA QUEIMADURA
A estimativa do tamanho da queimadura é necessária para
reanimar o paciente de maneira apropriada e evitar as complicações
associadas ao choque hipovolêmico decorrente da queimadura. O
método mais amplamente usado é conhecido como a “regra dos
nove”. Esse método aplica o princípio de que as grandes regiões do
corpo do adulto são consideradas como tendo 9% da área da superfície
corporal total (figura 343). O períneo ou área genital representa 1%.
A palma da mão, não incluindo os dedos estendidos, também re-
presenta 1%, que pode ser utilizada para avaliar a extensão de quei-
maduras menores.
As crianças têm proporções diferentes dos adultos. A cabeça da
criança é proporcionalmente maior e as pernas são mais curtas em
comparação com os adultos. Por causa disso, a regra dos nove é
modificada para pacientes pediátricos.
239
239
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 343: Regra dos nove para cálculo da extensão das queimaduras.
6. TRATAMENTO INICIAL DA QUEIMADURA
A etapa inicial no tratamento de um paciente queimado consiste
em parar o processo de queimadura, o que não significa resfriá-la.
Essas duas ações são distintas. O método mais efetivo e apropriado
de parar a queimadura consiste na irrigação com grande quantidade
de água à temperatura ambiente. O uso de água fria ou gelo está
contraindicado. Conforme mencionado anteriormente, a aplicação
de gelo interrompe a queimadura e proporciona analgesia, mas tam-
bém aumenta a extensão do comprometimento tecidual na zona de
estase. Remova todas as roupas e joias: esses itens mantêm calor
residual e continuam a queimar o paciente. Além disso, a retirada de
anéis, pulseiras, relógios ou quaisquer outros objetos da região atingi-
da impede o desenvolvimento de edema e do risco de estrangula-
mento do membro e consequente isquemia.
O tratamento efetivo da ferida nas queimaduras recentes é a
simples aplicação de curativos secos, esterilizados e não-aderentes.
Cubra a região com um lençol limpo e seco. Quando não houver um
lençol à mão, substitua por avental cirúrgico, campos cirúrgicos ou
toalhas esterilizados. O curativo seco impede a continuação da conta-
minação ambiental ao mesmo tempo em que evita que o paciente
sinta dor por causa do fluxo de ar sobre as terminações nervosas
expostas (quadro 23-1).
Os socorristas frequentemente ficam insatisfeitos e frustrados
com a simples aplicação de lençóis esterilizados na queimadura.
Contudo, pomadas tópicas e antibióticos tópicos convencionais não
devem ser aplicados porque eles impedem a inspeção direta da quei-
madura. A proteção apenas com curativos secos e esterilizados é a
primeira etapa. Essas pomadas e antibióticos tópicos são removidos
na admissão no centro de queimados para possibilitar a visualização
direta da queimadura e a determinação da sua gravidade. Além dis-
Quadro 23-1: Prevenção da Corrente de Ar sobre
a Queimadura do Paciente
Muitas pessoas experimentaram a dor associada a uma cavi-
dade dentária. A dor é intensificada quando inspiramos o ar sobre
o nervo exposto. Na queimadura de espessura parcial, milhares de
terminações nervosas ficam expostas, e a passagem do ar do
ambiente causa dor no paciente quando as correntes de ar entram
em contato com os nervos expostos do leito da ferida. Portanto,
mantendo as queimaduras cobertas, o paciente tem menos dor.
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240 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
so, alguns medicamentos tópicos podem complicar a aplicação de
produtos de bioengenharia usados para ajudar no tratamento da feri-
da.
7. EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
A meta do exame primário é avaliar e tratar sistematicamente
os problemas com risco de morte em ordem de importância para
preservar a vida. O método ABCDE do atendimento ao traumatizado
aplica-se ao atendimento do paciente queimado, embora os pacientes
queimados apresentem desafios ímpares em todas as etapas da reani-
mação.
7.1. Vias Aéreas
A preservação da permeabilidade das vias aéreas é a mais alta
prioridade no atendimento de uma vítima de queimadura. O calor do
fogo pode provocar edema de vias aéreas acima das cordas vocais e
pode ocluir as vias aéreas. Portanto, é necessária a avaliação cuida-
dosa e contínua. Para evitar a oclusão catastrófica das vias aéreas, é
prudente controlá-las precocemente. As vias aéreas devem ser trata-
das pelos profissionais mais experientes disponíveis. Com frequên-
cia, os pacientes são os indivíduos mais bem adaptados para cuidar
das próprias vias aéreas. As intervenções farmacológicas suprimem a
capacidade de o paciente cuidar das vias aéreas, exigindo que os
socorristas intervenham para mantê-las pérvias.
7.2. Respiração
Da mesma forma que com qualquer paciente traumatizado, a
respiração pode ser afetada de maneira adversa por determinados
problemas, como fratura de costelas, pneumotórax e ferimentos
torácicos abertos. No caso das queimaduras circunferenciais da parede
torácica, a complacência pulmonar diminui progressivamente até o
ponto em que impede o paciente de inspirar.
7.3. Circulação
A avaliação da circulação inclui a medida da pressão arterial e
a avaliação das queimaduras circunferenciais. A aferição exata da
pressão arterial fica difícil ou impossível na presença de queimadu-

ras de membros, e, quando a mesma pode ser obtida, ela pode não
refletir corretamente a pressão arterial sistêmica, por causa das quei-
maduras de espessura total e do edema de membros. Mesmo quando
o paciente apresenta pressão arterial adequada, a perfusão distal dos
membros pode estar muito reduzida, por causa das lesões circunfe-
renciais. Os membros queimados devem ser elevados durante o
transporte, para reduzir o edema.
7.4. Incapacidade, Estado Neurológico
Os pacientes queimados são pacientes traumatizados e podem
ter sofrido outras lesões além da queimadura. As queimaduras são
lesões evidentes e, às vezes, assustadoras, mas é fundamental avaliar
se há outras lesões internas, menos evidentes, que podem representar
risco de morte mais imediato que as queimaduras. Na tentativa de
escapar da queimadura, os pacientes pulam de janelas de prédios;
pedaços do prédio incendiado podem desmoronar e cair sobre o
paciente; a vítima pode ter ficado presa nas ferragens de um carro
que bateu e pegou fogo. Avalie se o paciente tem déficits sensitivos
ou motores. Identifique e imobilize as fraturas dos ossos longos.
Faça a imobilização de coluna quando suspeitar da possibilidade de
lesão.
7.5. Exposição/Ambiente
A próxima prioridade consiste em expor o paciente. Todas as
roupas e joias devem ser prontamente removidas; conforme dito
anteriormente, esses itens podem continuar a lesar o paciente. Um
exame cuidadoso de todo o paciente pode revelar lesões que não
estavam previamente aparentes.
É primordial controlar o ambiente. Os pacientes queimados
não são capazes de reter o próprio calor corporal e são extremamente
suscetíveis à hipotermia. Faça todos os esforços para preservar a
temperatura corporal. Aplique cobertores, se necessário. Mantenha
aquecido o compartimento do passageiro da ambulância, indepen-
dentemente da época do ano. Como regra geral, se você, como
socorrista, não sentir desconforto, a temperatura ambiente não está
suficientemente quente.
8. EXAME SECUNDÁRIO
Depois de terminar o exame primário, o próximo objetivo é
fazer um exame secundário completo. O exame secundário do paci-
ente queimado não é diferente do exame de qualquer outro paciente
traumatizado. O socorrista deve fazer uma avaliação completa da
cabeça aos pés, tentando identificar outras lesões ou condições clíni-
cas.
8.1. Curativos
Antes do transporte, devem ser feitos curativos nas feridas. A
meta dos curativos é evitar a continuação da contaminação, diminuir
a dor, evitar a perda de calor e impedir o fluxo de ar sobre as feridas.
Frequentemente, a dor causada pelas queimaduras é severa e
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 23—Queimaduras
requer procedimentos básicos para seu alívio. Uma medida simples
para o combate à dor, entretanto, é um curativo corretamente realiza-
do. Nas queimaduras de pequena extensão, podem ser utilizados
curativos úmidos, frios, com soro fisiológico, para alívio da dor. O
uso do soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminação
da ferida; na sua ausência, usar água limpa. Nas queimaduras exten-
sas, o uso de curativos úmidos, frios, pode levar à hipotermia, por-
que a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulação da
temperatura corporal, ficando a vítima suscetível à perda de calor;
quando usados, não devem cobrir mais que 10% da superfície cor-
poral. Quando a extensão da queimadura for muito grande, é preferí-
vel envolver ou cobrir a vítima com lençóis limpos, secos, em vez de
tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associa-
da, usar curativos compressivos habituais. Não remover roupas fir-
memente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem ser
espessos e firmes, mas não apertados.
9. TRANSPORTE
Os pacientes com queimaduras que apresentam múltiplas
lesões devem primeiro ser transportados para um centro de trauma,
onde as lesões com risco de morte possam ser imediatamente identifi-
cadas e tratadas por meios cirúrgicos, quando necessário. Uma vez
estabilizado em um centro de trauma, o paciente com queimaduras
deve ser transportado para um centro de queimados, para tratamento
Quadro 23-2: Lesões que Exigem Tratamento
em Unidade de Queimados
Os pacientes com queimaduras graves devem ser tratados em
centros que possuem experiência e recursos especiais. O trans-
porte inicial ou a transferência precoce para uma unidade de quei-
mados resulta em menor taxa de mortalidade e menos complica-
ções. Uma unidade de queimados pode tratar adultos, crianças ou
ambos. O Comitê de Trauma do American College of Surgeons
recomenda a transferência para uma unidade de queimados dos
pacientes com queimaduras que satisfaçam os seguintes critérios:
1. Lesão por inalação;
2. Queimaduras de espessura parcial maiores que 10% da área de
superfície corporal total;
3. Queimaduras de espessura total (terceiro grau) em qualquer
grupo etário;
4. Queimaduras que envolvam face, mãos, pés, genitais, períneo ou
as principais articulações;
5. Queimaduras elétricas, incluindo a lesão por raios;
6. Queimaduras químicas;
7. Queimadura em pacientes com problemas clínicos preexistentes
que possam complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou
afetar a mortalidade;
8. Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (p.
ex., fraturas) em que a queimadura aumenta muito o risco de mor-
bidade ou mortalidade; quando o trauma tem maior risco imediato,
o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro de trau-
ma antes da transferência para uma unidade de queimados;
9. Crianças queimadas que estão em hospitais sem equipamento
ou profissionais qualificados para o tratamento de crianças;
10. Queimadura em pacientes que precisam de suporte especial
social, emocional ou de reabilitação, por período prolongado.
241
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
definitivo da queimadura e reabilitação. A American Burn Association
e o American College of Surgeons estabeleceram os critérios para a
transferência de pacientes queimados para um centro de queima-
dos, conforme apresentado no quadro abaixo.
10. QUEIMADURAS ELÉTRICAS
As queimaduras elétricas são lesões devastadoras que os socor-
ristas podem facilmente subestimar. Em muitos casos, a extensão da
lesão tecidual aparente não reflete com exatidão a magnitude da
lesão. A destruição tecidual e a necrose são muito extensas em com-
paração com o trauma aparente, porque grande parte da destruição
ocorre internamente, à medida que a eletricidade é conduzida através
do paciente. O paciente tem queimaduras externas nos pontos de
contato com a fonte elétrica, bem como nos pontos de contato com o
solo. Quando a eletricidade passa através do corpo do paciente, as
camadas teciduais profundas são destruídas, apesar das lesões apa-
rentemente pequenas na superfície (figura 344).
As lesões elétricas e por esmagamento compartilham muitas
semelhanças. Em ambas as lesões existe destruição maciça de gran-
des massas musculares com a resultante liberação de potássio e mio-
globina (veja o Capítulo 15). A liberação do potássio dos músculos
causa um aumento significativo no nível sérico, que pode resultar
em arritmias cardíacas. A mioglobina é uma molécula encontrada
no músculo que ajuda o tecido muscular no transporte de oxigênio.
Quando liberada na corrente sanguínea em quantidades considerá-
veis, a mioglobina é tóxica para os rins, podendo causar insuficiência
renal. Essa condição, a mioglobinúria, é evidenciada por urina com
Figs. 344 e 345: Vítima de queimadura elétrica por fios de alta tensão.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
242
Diretoria de Ensino e Instrução
cor de chá ou de Coca-Cola.
O paciente com queimadura elétrica também pode ter outras
lesões associadas. As membranas timpânicas podem romper-se,
resultando em dificuldades de audição. A contração muscular intensa
e sustentada (tetania) pode resultar em fraturas em vários níveis da
coluna vertebral, bem como dos ossos longos. Os pacientes com
lesão por eletricidade devem ter a coluna vertebral imobilizada. As
fraturas de ossos longos devem ser imobilizadas quando detectadas
ou suspeitadas. Também pode ocorrer sangramento intracraniano e
arritmias cardíacas.
As queimaduras por clarão (flash burns) resultam do ar supera-
quecido. Contudo, por causa da natureza catastrófica e oculta das
lesões por condução, é fundamental que os socorristas mantenham
um alto índice de suspeição para a presença de lesões do tipo de
condução elétrica.
11. INALAÇÃO DE FUMAÇA
A principal causa de morte em incêndios não são as lesões
térmicas, mas a inalação de fumaça tóxica. Qualquer paciente com
história de exposição a fumaça em um espaço fechado deve ser
considerado em risco de ter lesão por inalação. Qualquer paciente
com queimadura na face ou fuligem no escarro está nitidamente em
risco para uma lesão por inalação de fumaça; no entanto, a ausência
desses sinais não deve excluir o diagnóstico de uma inalação tóxica.
É fundamental manter um alto índice de suspeição, porque os sinais
e sintomas podem não se manifestar até dias depois da exposição.
Os três elementos da inalação de fumaça são a lesão térmica, a
asfixia e a lesão pulmonar tardia induzida por toxina. O ar seco é um
mau condutor de calor; a inalação de ar aquecido associada ao incên-
dio de um prédio raramente causa lesão térmica das vias aéreas abai-
xo das cordas vocais. A grande área de superfície da nasofaringe
atua efetivamente como um trocador de calor e resfria o ar quente
inspirado até uma temperatura próxima da temperatura do organis-
mo no momento em que o ar alcança o nível das cordas vocais.
Quando o ar seco aquecido a 300° C é inspirado, o ar é resfriado até
50° C no momento em que chega ao nível da traqueia. As cordas
vocais proporcionam ainda mais proteção ao se moverem por reflexo
para uma posição de adução. A exceção é a inalação de vapor. O
vapor tem uma capacidade de transporte de calor 4.000 vezes maior
que a do calor seco e é capaz de queimar as vias aéreas distais e os
bronquíolos. Felizmente, as lesões por vapor são raras.
11.1. Asfixiantes
Dois produtos gasosos que têm importância clínica como asfi-
xiantes são o monóxido de carbono (CO) e o gás cianeto (CN).
Ambas as moléculas são classificadas como asfixiantes e podem
causar morte celular por hipóxia ou asfixia celular. Os pacientes com
asfixia por fumaça que contêm um ou ambos os compostos têm
liberação inadequada de oxigênio para os tecidos, apesar de a pres-
são arterial e a saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso serem
adequadas. O CO liga-se à hemoglobina com maior afinidade que o
oxigênio, cerca de 200 vezes maior. Os sintomas da inalação de CO
dependem da duração ou intensidade e dos níveis séricos resultantes.

Os sintomas podem variar desde náuseas e cefaleia intensa até confu-
são, inconsciência e, finalmente, óbito. A pele se apresenta em tom
vermelho cereja, sinal nem sempre presente.
É importante saber que a oximetria de pulso nessa situação
pode levar a conclusões falsas. O oxímetro de pulso mede a porcenta-
gem de hemoglobina saturada, mas não diferencia a hemoglobina
saturada com oxigênio da saturada com monóxido de carbono; conse-
quentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas.
Assim, o indivíduo pode estar com uma intoxicação severa por mo-
nóxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturação marcar
100% por causa da grande quantidade de carboxiemoglobina.
O tratamento da intoxicação por CO consiste na remoção da
fonte e na administração de oxigênio a 100%. Em ar ambiente
(oxigênio a 21%), o organismo elimina metade do CO em 250 mi-
nutos. Quando o paciente respira oxigênio a 100%, a meia-vida do
complexo CO-hemoglobina é reduzida para 40 a 60 minutos.
O gás cianeto é produzido pela combustão de plásticos ou
poliuretano. O cianeto intoxica o metabolismo celular, impedindo
que as células utilizem o oxigênio. O paciente pode morrer por asfi-
xia, apesar de ter oxigênio adequado no sangue. Os sintomas da into-
xicação por cianeto são: alteração do nível de consciência, tontura,
cefaleia e taquicardia ou taquipneia. O tratamento da intoxicação por
cianeto consiste no transporte rápido para um centro de emergência
que possa tratar o paciente com antídoto, cuja terapia consiste em
induzir a formação de um segundo veneno no sangue do paciente.
Esse segundo veneno induzido farmacologicamente liga-se ao cia-
neto e permite que o organismo se livre lentamente do cianeto.
11.2. Lesão Pulmonar Induzida por Toxina
Os componentes térmico e asfixiante de uma lesão por inala-
ção geralmente são evidentes no momento do resgate. Em contraste,
os sinais e sintomas da lesão pulmonar induzida por toxina podem
não se manifestar por vários dias. Os primeiros dias depois de uma
lesão por inalação de fumaça são frequentemente descritos como o
“período de lua-de-mel”. Durante esse período, o paciente pode
parecer enganosamente estável, com pouca ou nenhuma disfunção
pulmonar. A gravidade dessa lesão pulmonar depende em grande
parte de dois fatores: os componentes da fumaça e a duração da
exposição.
Em termos simplificados, a fumaça é o produto da combustão
incompleta, isto é, poeira química. As substâncias químicas da fu-
maça reagem com o revestimento da traqueia e dos pulmões e lesam
as células que revestem as vias aéreas e os pulmões. Compostos
como amônia, cloreto de hidrogênio e dióxido de enxofre formam
bases e ácidos corrosivos, quando inalados.
11.3. Atendimento Pré-hospitalar
O elemento inicial e mais importante do tratamento de um
paciente com exposição a fumaça consiste em determinar a permea-
bilidade das vias aéreas. Mudança no caráter da voz, dificuldade em
manusear as secreções ou salivação excessiva são sinais de obstru-
ção iminente de vias aéreas.
Os pacientes devem ser transportados para centros de queima-
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 23—Queimaduras
dos, mesmo na ausência de queimaduras superficiais. Os centros de
queimados tratam um maior volume de pacientes com inalação de
fumaça e dispõem de modalidades especiais de ventilação mecânica.
12. ABUSO INFANTIL
Aproximadamente 20% de todos os abusos infantis são quei-
maduras intencionais. A maioria das crianças intencionalmente quei-
madas tem de um a três anos de idade.
A forma mais comum de abuso infantil é a imersão forçada.
Tipicamente, essas lesões ocorrem quando um adulto coloca uma
criança em água quente, frequentemente como uma punição relacio-
nada com o treinamento para usar o banheiro (treinamento esfincteri-
ano). Os fatores que determinam a gravidade da lesão incluem a
idade do paciente, a temperatura da água e a duração da exposição.
A criança pode sofrer queimaduras profundas de segundo grau ou
de terceiro grau nas mãos ou nos pés, em um padrão de luva ou
meia. Isto é particularmente suspeito se as queimaduras forem simé-
tricas e não houver padrão de respingo (figs 346 a 348). Nos casos
de escaldadura intencional, a criança flexiona firmemente os braços e
as pernas, em uma postura defensiva, por causa do medo ou da
dor. O padrão de queimadura resultante poupa as pregas de flexão
da fossa poplítea, a fossa ante cubital e a virilha. Também são obser-
vadas linhas de demarcação nítidas entre os tecidos queimados e não-
queimados, indicando essencialmente um mergulho (figura 349).
Nas lesões por escaldadura acidental, as queimaduras têm
profundidade de queimadura variável, margens irregulares e quei-
maduras menores longe das grandes queimaduras, indicando o res-
pingo.
12.1. Queimaduras por Contato
As queimaduras por contato são o segundo mecanismo mais
comum de queimadura em crianças, quer acidental, quer intencional.
Todas as superfícies do corpo apresentam algum grau de curvatura.
Quando ocorre uma queimadura por contato acidental, o agente
queimante entra em contato com a área de superfície corporal curva.
Ou o agente da queimadura é defletido da superfície curva ou a víti-
Fig. 346: Escaldadura do pé de uma criança, em
meia, indicativa de queimadura por imersão
intencional, compatível com abuso infantil.
243
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
ma da queimadura se retrai. A lesão resultante é uma queimadura de
borda e profundidade irregulares. Quando uma criança recebe uma
queimadura de contato intencional, o agente da agressão é pressionado
contra a pele da criança. A lesão resultante apresenta linhas nítidas
de demarcação entre os tecidos queimados e sadios e uma profundida-
de uniforme.
O socorrista é obrigado a notificar à autoridade policial esses
casos de suspeita de abuso infantil.
Fig. 347: As linhas retas do padrão de queimadura e a ausência de marcas de respin-
go indicam que esta queimadura resultou de abuso.
Fig. 348: Queimadura resultante de abuso infantil.
Fig. 349: O fato de poupar áreas de flexão e as linhas nítidas de demarcação entre a
pele queimada e não-queimada indicam que esta criança estava em posição defensi-
va, em flexão firme, antes da lesão. Essa postura indica que a escaldadura não foi
acidental.
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244 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
13. QUEIMADURAS POR RADIAÇÃO
A gravidade das queimaduras produzidas pelas várias formas
de radiação depende da quantidade de energia absorvida pelo tecido
afetado. As várias formas de radiação incluem a radiação eletromag-
nética, os raios x, os raios gama e a radiação particulada. As diferen-
tes formas de radiação são capazes de transferir graus variados de
energia para os tecidos. Além disso, algumas formas de radiação (p.
ex., eletromagnética) podem atravessar os tecidos ou o indivíduo
sem causar lesão. Em contraste, outras formas de radiação (p. ex.,
exposição ao nêutron) são absorvidas pelo tecido-alvo e resultam em
lesão significativa. É a absorção da radiação que resulta em lesão do
tecido que a absorve. A capacidade de absorção da radiação é mais
lesiva que a própria dose real de radiação. Doses equivalentes de
diferentes formas de radiação têm efeitos muito diferentes sobre um
indivíduo.
A exposição típica à radiação ocorre em incidentes industriais
ou ocupacionais. Contudo, com a crescente ameaça de terrorismo
global, a detonação de um pequeno dispositivo nuclear híbrido (i.e.,
“a bomba suja”) constitui uma possibilidade real.
A detonação de uma arma nuclear em uma área metropolitana
lesaria e mataria através de três mecanismos: queimaduras térmicas
pela detonação inicial, explosão destrutiva supersônica e produção
de radiação. A mortalidade decorrente da combinação das queima-
duras térmicas e por radiação é maior do que a mortalidade pelas
queimaduras térmicas ou por radiação de igual magnitude. A combi-
nação das queimaduras térmicas e por radiação tem um efeito sinér-
gico sobre a mortalidade.
A radiação é um material perigoso, e muitas das prioridades
iniciais são idênticas às do tratamento do paciente com exposição
química. As prioridades iniciais consistem em remover o paciente da
fonte de contaminação, remover as roupas contaminadas e irrigar o
paciente com água. Qualquer roupa removida deve ser considerada
contaminada e deve ser manuseada com cautela. A irrigação é feita
com cuidado para remover quaisquer resíduos radioativos ou partí-
culas das áreas contaminadas, sem espalhar a lesão para as áreas do
corpo não contaminadas. A irrigação prossegue até que a contami-
nação tenha sido minimizada.
As consequências fisiológicas da radiação corporal total são
denominadas síndrome da radiação aguda (SRA). Os sintomas inici-
ais da SRA aparecem tipicamente dentro de horas após a exposição.
As células do corpo mais sensíveis aos efeitos da radiação são as
que, tipicamente, sofrem divisão rápida. Essas células de divisão
rápida são encontradas na pele, trato gastrointestinal e medula óssea;
portanto, esses tecidos manifestam os primeiros sinais da SRA. Den-
tro de algumas horas depois da exposição à radiação, o paciente
começa a ter náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica. É neces-
sário tratamento hídrico agressivo para evitar que ocorra insuficiên-
cia renal. Nos dias seguintes, o paciente pode desenvolver diarreia
sanguinolenta, isquemia intestinal e infecção avassaladora, podendo
morrer. A medula óssea é extremamente sensível aos efeitos da
radiação. Ela para a produção dos leucócitos necessários para com-
bater as infecções e as plaquetas necessárias para formar os coágulos
sanguíneos. As infecções e as complicações hemorrágicas
resultantes são, com frequência, fatais.

14. QUEIMADURAS QUÍMICAS
Qualquer que seja seu local de atuação e sua função, todos os
socorristas precisam estar familiarizados com os fundamentos do
tratamento das lesões por substâncias químicas. Os socorristas em
ambientes urbanos podem ser chamados para um incidente químico
em uma indústria, enquanto um socorrista rural pode ser acionado
para uma ocorrência com substâncias empregadas na agricultura.
Toneladas de materiais perigosos são transportadas diariamente
através de ambientes urbanos e rurais por rodovias e ferrovias. Os
socorristas podem ainda tratar de vítimas de queimaduras químicas
por armas, dispositivos incendiários, substâncias químicas utilizadas
como combustível ou para manter equipamentos ou vazamento de
produtos químicos.
As lesões decorrentes de substâncias químicas são, com fre-
quência, resultado da exposição prolongada ao agente agressor,
diferente das lesões térmicas, nas quais a duração da exposição ge-
ralmente é muito breve. A gravidade da lesão química é determinada
por quatro fatores: natureza da substância química, concentração da
substância, duração do contato e mecanismo de ação da substância
química.
Os agentes químicos são classificados como ácidos, base,
orgânicos ou inorgânicos. Os ácidos lesam o tecido através de um
processo chamado necrose de coagulação; esse tecido transforma-se
em uma barreira que impede a penetração mais profunda do ácido.
Em contraste, as queimaduras por base destroem o tecido através da
necrose de liquefação; a base liquefaz o tecido, o que permite que a
base penetre mais profundamente e provoque lesão cada vez mais
profunda.
O socorrista pode precisar tratar de lesões de olho causadas
pela exposição a bases. Uma pequena exposição do olho pode pro-
vocar lesão com risco de perda da visão. Os olhos devem ser irriga-
dos com grandes quantidades de soro fisiológico.
14.1. Tratamento
A prioridade máxima no tratamento de um paciente exposto a
substâncias químicas, como em qualquer emergência, é a segurança
pessoal e da cena. Sempre se proteja em primeiro lugar. Se existir
alguma dúvida a respeito de um perigo químico, garanta a segurança
do local e avalie se há necessidade de alguma roupa especial ou de
aparelho de respiração. Evite a contaminação do equipamento e das
viaturas; um veículo contaminado cria um risco de exposição para
outros indivíduos que não suspeitarão de nada, por onde quer que o
veículo trafegue. Tente obter a identificação do agente envolvido
logo que possível.
Remova todas as roupas do paciente. As roupas contaminam-
se por substâncias químicas em líquido ou em pó. As roupas conta-
minadas precisam ser descartadas com cuidado. Se houver qualquer
substância particulada na pele, ela deverá ser retirada por escovação.
Em seguida, lave o paciente com grande quantidade de água. A
lavagem dilui a concentração do agente lesivo e remove qualquer
reagente que ainda não tenha reagido. A chave para a lavagem con-
siste em usar grandes quantidades de água. Uma prática comum
consiste em derramar de um a dois litros de água sobre o paciente e
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 23—Queimaduras
parar o processo de lavagem quando a água começa a se represar e
a se acumular no chão. Quando lavado com apenas pequenas quan-
tidades de líquido, o agente agressor simplesmente se espalha sobre
a área de superfície do paciente, não sendo removido. A falha em
proporcionar escoamento e drenagem adequada do líquido de lava-
gem pode provocar lesão em áreas do corpo previamente não expos-
tas nem lesadas, pelo acúmulo do líquido contaminado da lavagem.
Uma maneira simples de promover o escoamento no pré-hospitalar
consiste em colocar o paciente sobre uma prancha rígida e, em
seguida, elevar a cabeceira. Na extremidade inferior, enfie um gran-
de saco plástico de lixo para recolher a água da lavagem que está
contaminada.
Em geral, nas queimaduras químicas, os agentes neutralizantes
devem ser evitados. Com frequência, no processo de neutralização,
os agentes liberam calor, em uma reação exotérmica. Portanto, um
profissional bem intencionado pode criar uma queimadura térmica,
além da queimadura química. A maioria das soluções de desconta-
minação disponíveis no comércio é feita com o propósito de desconta-
minar o equipamento, não as pessoas.
14.2. Exposições a Substâncias Químicas Específicas
O cimento é uma base que pode ficar retida na roupa das pes-
soas. O cimento em pó reage com o suor da vítima em uma reação
que gera calor e seca excessivamente, ou desseca, a pele. De modo
peculiar, essas lesões apresentam-se como uma queimadura horas
depois ou no dia seguinte ao contato com o cimento.
Os combustíveis, como a gasolina e o querosene, podem pro-
vocar queimaduras de contato depois de exposição prolongada.
Esses hidrocarbonetos orgânicos podem dissolver membranas celula-
res, provocando necrose cutânea. Uma exposição de duração ou
intensidade suficiente também pode causar intoxicação sistêmica. A
descontaminação do paciente coberto com combustível é realizada
por irrigação com grande quantidade de água.
O ácido fluorídrico é uma substância perigosa amplamente
utilizada em ambientes domésticos, industriais e militares. O perigo
real dessa substância química é o íon fluoreto, que produz profundas
alterações nos eletrólitos, principalmente o cálcio e o magnésio. Se o
paciente não for tratado, o ácido fluorídrico liquefaz os tecidos e
remove o cálcio dos ossos. O tratamento inicial para a exposição ao
ácido fluorídrico é a irrigação com água, seguida da aplicação de gel
de gluconato de cálcio, no pronto-socorro. Os pacientes com quei-
maduras por ácido fluorídrico devem ser imediatamente transferidos
para um centro de queimados para continuar o tratamento.
As soluções de hipoclorito são frequentemente empregadas
para produzir alvejantes domiciliares e detergentes industriais. Essas
soluções são bases fortes; as soluções comumente disponíveis são de
4% a 6% e geralmente não são letais, a menos que grandes áreas do
corpo sejam afetadas. Em maiores concentrações, no entanto, peque-
nos volumes são potencialmente letais. Considera-se que a exposi-
ção a aproximadamente 30 ml de uma solução a 15% cause risco de
morte.
O gás lacrimogêneo e substâncias químicas similares são
conhecidos como “agentes de controle de tumultos”. Esses agentes
incapacitam de maneira rápida e breve as pessoas expostas, por pro-
245
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

vocarem irritação de pele, pulmões e olhos. A extensão da lesão é pode mudar a qualquer momento, depois de uma lesão por queima-
determinada pela magnitude da exposição ao agente. A duração dura. Após a lesão térmica, a mucosa da via aérea superior incha com
típica da irritação é de 30 a 60 minutos. O tratamento consiste em o passar do tempo. Portanto, uma via aérea que se encontra ampla-
afastar as vítimas da fonte de exposição, remover as roupas contamina- mente permeável pode desenvolver obstrução durante o transporte.
das e irrigar a pele e os olhos. Os pacientes com queimaduras químicas e exposição a materi-
ais perigosos devem ser submetidos a descontaminação antes do
15. CONTROLE DA CONTAMINAÇÃO transporte. Se não for feita a descontaminação adequada, continuará a
ocorrer lesão, podendo o socorrista também sofrer lesão. Os fumos
A exposição aos contaminantes químicos gera um risco signi- que emanam de um paciente descontaminado de forma inadequada
ficativo para socorristas e profissionais de saúde. A Environmental podem contaminar o compartimento do paciente de uma viatura, o
Protection Agency, EPA, e o National Institute of Occupational que coloca em risco de intoxicação os socorristas e aumenta o risco
Safety and Health, NIOSH, desenvolveram e preconizaram o uso de de colisão. Todas as queimaduras devem ser cobertas com curativos
zonas de controle com a meta específica de minimizar o risco de secos e esterilizados. Os pacientes queimados perdem a capacidade
disseminar a contaminação e exposição dos socorristas aos agentes de regular a temperatura corporal (termo regulação), exigindo, as-
químicos ou radiativos perigosos. Ninguém deve entrar na zona sim, que se garanta que o paciente fique aquecido.
quente sem o equipamento de proteção individual (EPI) apropriado. Os pacientes queimados podem ter outras lesões concomitan-
Os pacientes contaminados devem ser descontaminados ao fazer a tes, devendo ser feito um exame completo procurando lesões associa-
transição da zona quente para a zona morna. Na zona fria, o círculo das. Esses problemas devem ser priorizados e tratados conforme o
mais externo das zonas de controle, os socorristas podem prestar o tempo permitir. O exame continuado inclui a avaliação da circulação
atendimento sem a necessidade de EPI. em todos os membros lesados, principalmente os que tiverem quei-
As mesmas considerações são aplicáveis ao atendimento no maduras circunferenciais.
hospital. Um paciente que foi exposto a material químico ou radiativo,
mas que ainda não foi descontaminado, pode ser considerado uma
“zona quente” móvel. Se esse paciente se apresentar a um hospital ou
posto de atendimento com sintomas e queixas relacionados com
possível contaminação e ainda não foi descontaminado, a equipe que
o atender deve fazer a descontaminação usando o EPI apropriado
para a situação, antes de permitir que o paciente entre na instituição.
Nunca se deve presumir que um paciente com exposição a um materi-
al químico ou radiativo foi adequadamente descontaminado sem
confirmar que foram tomadas as medidas adequadas. A liberação de
um paciente contaminado para um pronto-socorro leva a consequên-
cias desastrosas. Todos naquela área, inclusive outros pacientes e
profissionais de saúde, precisarão ser descontaminados, causando um
transtorno significativo no atendimento. A menos que existam cir-
cunstâncias excepcionais, os pacientes devem ser descontaminados
antes do transporte.

16. TRANSPORTE PROLONGADO

O transporte prolongado de vítimas de queimaduras apresenta

inúmeros desafios para os socorristas. A maior preocupação é a
monitoração contínua com atenção para o aparecimento de sintomas
de queimaduras das vias aéreas. Quase todos os pacientes com lesão
térmica, principalmente os que têm queimaduras na cabeça e no
pescoço ou história de ter ficado preso em um espaço fechado, têm
risco de terem sofrido queimadura de vias aéreas e lesão por inala-
ção.
Na ausência de um método para detectar a intoxicação por
monóxido de carbono, os pacientes devem ser mantidos com oxigê-
nio a 100% até que o nível de monóxido de carbono possa ser medido.
Uma vez excluído um nível elevado de carboxiemoglobina, os paci-
entes queimados deverão receber oxigênio suplementar para manter
a SpO2 ≥ 95%, e as ventilações devem ser assistidas, quando necessá-
rio. A permeabilidade das vias aéreas é um problema constante, que
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
246
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 24
Traumas Ambientais — Calor e Frio
O
s extremos ambientais de calor e frio apresentam
o desfecho comum de lesões e de morte em
potencial que pode afetar muitos indivíduos durante o pico do verão
o os meses de inverno. Os indivíduos mais suscetíveis tanto às tem-
peraturas elevadas quantos às baixas são os muito jovens, a popula-
ção idosa, as pessoas pobres em áreas urbanas, indivíduos que usam
medicação específica, pacientes com doenças crônicas e alcoólatras.
Os chamados dos serviços de emergência no Brasil são, em sua
maioria, para as lesões provocadas pelo calor e pelo frio em pacien-
tes hipertérmicos e hipotérmicos em áreas urbanas. Entretanto, o
interesse crescente nas atividades recreacionais e nas aventuras de
alto risco nas áreas selvagens durante os períodos de temperaturas
extremas coloca mais indivíduos em risco de lesões e mortes relacio-
nadas com o calor e com o frio.
1. ANATOMIA
A pele, o maior órgão do corpo, é a interface com o ambiente
externo e serve como uma membrana de proteção. Ela controla a
invasão de microrganismos, mantém o equilíbrio hídrico e regula a
temperatura. A pele é composta por três camadas de tecido — a
epiderme, a derme e o tecido subcutâneo. A camada mais externa,
chamada de epiderme, ou estrato córneo, é composta inteiramente
por células epiteliais, sem vasos sanguíneos. Abaixo da epiderme
está a derme, mais espessa. A derme, uma camada mais profunda da
pele é 20 a 30 vezes mais espessa que a epiderme. A derme é com-
posta por um arcabouço de tecido conjuntivo que contém vasos
sanguíneos, produtos do sangue, nervos, glândulas sebáceas e glân-
dulas sudoríparas. A camada mais interna, o subcutâneo, é uma
combinação de tecido elástico e fibroso, bem como de depósitos
gordurosos, e abaixo dela está a camada de músculo esquelético. A
pele, nervos, vasos sanguíneos e outras estruturas anatômicas subja-
centes desempenham papéis importantes na regulação da temperatu-
ra corpórea.
2. FISIOLOGIA
2.1. Termorregulação e Equilíbrio Térmico
Os seres humanos são considerados animais homeotérmicos,
ou de sangue quente. Uma característica-chave dos homeotérmicos
é que são capazes de regular sua temperatura corporal interna inde-
pendentemente das variações da temperatura ambiental. O corpo é
essencialmente distribuído em uma camada central interna mais
quente (incluindo o cérebro e os órgãos torácicos e abdominais) e
uma concha externa constituída pela pele e tecido subcutâneo. A
temperatura central é regulada pelo equilíbrio dos mecanismos de
produção e dissipação de calor. As temperaturas na superfície da
pele e a espessura da “concha” dependem da temperatura ambien-
tal, assim a concha se torna mais espessa nas temperaturas mais frias
e mais delgada nas temperaturas mais quentes, com base no desvio
de sangue para dentro e para fora da pele, respectivamente. Conside-
ra-se que esta “concha” ou tecido de isolamento, induzida pela vaso-
constrição, corresponde à proteção externa decorrente do uso de um
terno leve, comparada com isolamento seis a oito vezes maior forne-
cido por um agasalho pesado nas temperaturas frias.
A produção metabólica de calor irá variar com base nos níveis
de atividade. Independentemente da variação da temperatura exter-
na, o corpo funciona normalmente dentro de uma estreita faixa de
temperatura, conhecida como metabolismo homeostático, de cerca
de 1° para cima ou para baixo de 37° C ± 0,6° C. A temperatura
corporal normal é mantida em uma faixa estreita por mecanismos
homeostáticos regulados no hipotálamo, que está localizado no cére-
bro. O hipotálamo é conhecido como o centro termorregulador e
funciona como o termostato do corpo para o controle da regulação
neurológica e hormonal da temperatura corporal. Como observado
nos capítulos precedentes, um traumatismo cerebral pode compro-
meter o hipotálamo, o que, por sua vez, provoca um desequilíbrio na
regulação da temperatura corporal.
2.1.1. Produção e Dissipação do Calor
A taxa metabólica basal é o calor produzido primariamente
como um subproduto do metabolismo, proveniente, principalmente,
dos grandes órgãos centrais e da contração do músculo esquelético.
O calor gerado é transferido para o corpo pelo sangue no sistema
circulatório. A transferência e a dissipação de calor do corpo pelo
sistema cardiopulmonar são importantes na avaliação e no tratamen-
to da doença relacionada ao calor, como será discutido posterior-
mente. Em repouso, um homem de tamanho médio vai gerar aproxi-
madamente 80 a 90 calorias por hora. Indivíduos que realizam ho-
meostase em atividade moderada a pesada aumentarão a produção
de calor de quatro a cinco vezes àquelas geradas em níveis de repou-
so. A produção metabólica máxima de calor é aproximadamente 10
vezes o nível de repouso (≈ 1.000 calorias por hora), quando se reali-
za exercício aeróbico intenso, de curta duração. Como comparação,
a produção metabólica de calor gerada pelo tremor aumenta a taxa
metabólica em até seis vezes o nível de repouso.
O tremor aumenta a taxa metabólica, aumentando a tensão
muscular, que leva a episódios repetidos de contração e relaxamento
muscular. Há uma ampla faixa de diferenças individuais no ponto
onde o tremor começa e termina, porém, tipicamente, o tremor se
inicia quando a temperatura central está em 34,4° C a 36° C e conti-
nua até que a temperatura corporal esteja em 29° C a 31° C. Com o
tremor máximo, a produção de calor é de cinco a seis vezes maior
que a do nível do repouso. Quando houver uma pequena redução da
temperatura central, o tremor aumenta efetivamente a taxa metabóli-
ca, porém o calor gerado pode ser perdido rapidamente para o ambi-
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
ente. A atividade muscular aumentada pelo tremor provoca aumento
no fluxo sanguíneo da extremidade, que por sua vez diminui o efeito
de isolamento da “concha” causado pela vasoconstrição, e a perda
de calor é aumentada por convecção, condução, irradiação e evapo-
ração. O tremor máximo pode também interferir em qualquer ativi-
dade muscular coordenada.
2.1.2. Equilíbrio Térmico
O sistema de termorregulação fisiológica que controla as res-
postas de produção e perda de calor estão bem documentadas. Dois
princípios na termorregulação são básicos na compreensão de como
o corpo regula a temperatura central: gradiente térmico e equilíbrio
térmico. O gradiente térmico é a diferença de temperatura
(temperatura alta vs. temperatura baixa) entre dois objetos. O equilí-
brio térmico é a transferência de calor de um objeto mais quente
para um objeto mais frio em um esforço para criar a mesma tempe-
ratura entre eles.
Quando a temperatura corporal aumenta, a resposta fisiológica
normal é aumentar o fluxo sanguíneo da pele e começar a suar. A
maior parte do calor corporal é trocada com o ambiente na superfície
da pele por condução, convecção, irradiação e evaporação, como
definido a seguir. Como o calor é transferido da maior para a menor
temperatura, o corpo humano pode ganhar calor por irradiação e por
condução durante condições climáticas quentes. Os métodos para
manter e dissipar o calor corporal são conceitos importantes para os
socorristas. Eles devem compreender como o calor e o frio são trans-
feridos para fora e para dentro do corpo de forma que possam tratar
efetivamente um paciente que apresente hipertermia ou hipotermia.
Fig. 350: Como os seres humanos trocam energia térmica com o ambiente.
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248 Diretoria de Ensino e Instrução
Irradiação é a perda ou ganho de calor na forma de energia
eletromagnética; ela é a transferência de energia de um objeto mais
quente para um objeto mais frio. A irradiação não usa uma fonte
intermediária como o ar ou a água. O sol aquece a terra através do
espaço por este método de transferência de energia. Um paciente
com doença relacionada ao calor pode adquirir calor corporal adicio-
nal do chão quente ou diretamente do sol. Estas fontes de calor au-
mentarão o calor corporal do paciente, dificultando o seu resfriamen-
to até que o socorrista elimine as fontes de irradiação de calor, en-
quanto avalia e trata o paciente.
Condução é a transferência de calor entre dois objetos em
contato direto um com o outro, como o que acontece com um paci-
ente deitado em um chão gelado depois de uma queda. Um paciente
geralmente vai perder calor mais rapidamente quando deitado no
chão frio do que quando exposto ao ar frio. Portanto, nas temperatu-
ras frias, os socorristas precisam levantar o paciente do chão, em vez
de meramente cobri-lo com um cobertor.
Convecção é a transferência de calor de um objeto sólido para
uma fonte que se move através deste objeto. As correntes de ar ou de
água geralmente são as duas fontes consideradas na perda de calor
por convecção por entrarem em contato com o corpo humano. O
movimento de ar ou água fria através da pele aquecida provoca a
eliminação contínua de calor da pele mais quente. Além disso, um
paciente perderá calor corporal 25 vezes mais rapidamente na água
que no ar com a mesma temperatura, portanto é importante manter o
paciente seco e remover roupas molhadas nas temperaturas modera-
das ou frias. Uma roupa de mergulhador ajuda a minimizar a perda
de calor corporal por convecção quando o mergulho é em água com
temperatura mais fria que a da pele. Quando os socorristas tratam
efetivamente um paciente com doença relacionada ao calor, usam o
princípio de perda de calor por convecção pelo umedecimento e pela
ventilação do seu paciente para dissipar o calor corporal rapidamen-
te.
A evaporação do suor de uma forma líquida para vapor é um
método extremamente eficiente de perda de calor pelo corpo, depen-
dendo da umidade relativa ou umedecimento do ar. O nível basal
tanto de água corporal quanto da perda de calor concomitante pelo ar
exalado, pela pele e pelas membranas mucosas é chamado de perda
insensível e é causado pela evaporação. Esta perda insensível é nor-
malmente cerca de 10 % da produção basal de calor, porém quando
a temperatura corporal aumenta, este processo se torna mais ativo
(sensível), e o suor é produzido. A perda de calor por evaporação
aumenta nas condições climáticas frias, secas e com vento. Coletiva-
mente, a convecção e a evaporação são mais importantes que os
outros métodos de transferência de calor porque são reguladas pelo
corpo para controlar a temperatura central.
Aumentos (hipertermia) ou diminuições (hipotermia) na tem-
peratura corporal além dos limites homeostáticos 37° C ± 0.6° C
podem ter diferentes causas internas e externas e voltar às temperatu-
ras homeostáticas sem complicações. A hipertermia ocorre primaria-
mente em uma de três maneiras: (1) como uma resposta normal ao
exercício contínuo, no qual o calor produzido eleva a temperatura
central e é o estímulo para as respostas de dissipação de calor (p. ex.,
sudorese, aumento de fluxo sanguíneo da pele); (2) quando a soma
 Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio

da produção de calor e do calor ganho do ambiente é maior que a Quadro 24-1: Fatores de Risco para a Doença Relacio-
dissipação de calor pelo corpo; e (3) pela febre. Ao contrário das nada ao Calor
duas primeiras maneiras, a febre usualmente ocorre em reposta à SITUAÇÕES CLÍNICAS
inflamação decorrente de uma alteração no ponto de referência ter- Doença cardiovascular
Desidratação
morregulador, e o corpo responde através da elevação da temperatu-
Neuropatias autonômicas
ra corporal para um valor mais alto (38° C — 41° C). A produção de Parkinsonismo
calor aumenta apenas temporariamente para alcançar um novo pon- Distonias
to de referência para a temperatura em uma tentativa de tornar o Distúrbios da pele: psoríase, queimaduras solares, queimaduras
ambiente menos favorável para a invasão da infecção. Distúrbios endócrinos
Febre
Delirium tremens
3. HOMEOSTASE
Psicose
Neonatos, pessoas idosas
Todas estas estruturas anatômicas e sistemas fisiológicos estão História de intermação
interagindo para que o corpo funcione adequadamente quando ex- Obesidade
posto a alterações de temperatura. O corpo está em um estado cons- Baixo preparo físico
tante de retroalimentação neurológica das regiões periféricas e inter-
nas para o centro termorregulador e outras regiões do cérebro, em TOXINAS/DROGAS
Aumentam a Produção de Calor
um esforço conjunto para manter as condições internas constantes e
Hormônio tireoidiano
estáveis, ou a homeostasia, do corpo. Porém, algumas vezes isto não Antidepressivos cíclicos
ocorre. Por exemplo, quando ocorre um desequilíbrio nos ajustes Alucinógenos (p. ex., LSD)
cardiovasculares e termorreguladores para eliminar o calor corporal Cocaína
excessivo, uma consequência é a perda excessiva de líquido corporal Anfetaminas
através do suor, causando desidratação aguda que pode levar aos
sinais e sintomas da doença relacionada ao calor. Aumentam a Perda de Água
Diuréticos
Etanol
4. FATORES DE RISCO NA DOENÇA RELACIONA- Nicotina
DA AO CALOR
COMPORTAMENTO
Muitos estudos nos seres humanos demonstraram grandes Exercícios exagerados
diferenças individuais na sua tolerância aos ambientes quentes. Estas Vestuário inadequado
Aclimatação inadequada
diferenças podem ser parcialmente explicadas tanto pelas caracterís-
Ingestão de líquidos inadequada
ticas físicas quanto por situações clínicas que estão associadas a um Supervisão inadequada
risco aumentado para a doença relacionada ao calor (quadro 24-1). Alta motivação
As situações transitórias incluem as que afetam os indivíduos que Pertil atlético
viajam de climas mais frios e não se aclimatizam aos climas mais Perfil de recrutamento militar
quentes na chegada. Os fatores durante o voo que contribuem para o
início da doença relacionada ao calor durante os primeiros dias são a débito cardíaco necessário para sustentar a termorregulação. Indiví-
fadiga da viagem, a diferença de fuso horário, o consumo de álcool, duos obesos apresentam uma resposta normal de vasodilatação dos
a desidratação, a dieta inadequada e o sono atrasado. Outros fatores vasos sanguíneos da pele e sudorese em resposta à exposição ao
transitórios que colocam os indivíduos em risco de apresentarem a calor. Porém, a combinação de baixo condicionamento físico, falta
doença relacionada ao calor são as doenças comuns, incluindo os de aclimatação ao calor e peso corporal excessivo (índices de massa
resfriados e outras situações que causam febre, vômitos e diarréia, corporal mais elevados) aumentam o custo de energia do movimen-
juntamente com ingestão dietética e hídrica inadequadas. to, colocando-os em risco maior para a doença relacionada ao calor.
Os fatores considerados situações crônicas que colocam os
indivíduos em maior risco de ter a doença relacionada ao calor são o 4.2. Idade
preparo físico, o tamanho do corpo, a idade, a situação clínica e o
uso de medicação. A capacidade termorregulatória e a tolerância ao calor diminu-
em com a idade. Entretanto, este estado pode ser melhorado com a
4.1. Preparo Físico e Índice de Massa Corporal manutenção de um baixo peso corporal e um bom preparo físico.

Baixos níveis de preparo físico causados por fatores genéticos 4.3. Sexo
ou por um estilo de vida sedentário com atividade física diária inade-
quada vão reduzir a tolerância à exposição ao calor. Estar em boas Havia uma crença antiga de que as mulheres eram menos
condições físicas oferece uma reserva cardiovascular para manter o tolerantes ao calor quando comparadas com os homens. Embora

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Diretoria de Ensino e Instrução 249
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
uma ampla variação tenha sido relatada anteriormente, estas diferen-
ças resultavam do fato de as mulheres terem menos preparo físico e
se exporem menos ao calor quando comparadas com os homens em
situações que poderiam induzir a uma aclimatação completa ao
calor. Estudos mais recentes controlaram as diferenças na aptidão
física e na aclimatação ao calor entre homens e mulheres e indicam
que as mulheres demonstram igual tolerância ao trabalho no calor e,
em alguns estudos, são mais tolerantes ao calor que os homens.
4.4. Situações Clínicas
Uma forma leve da doença relacionada ao calor vista nos
indivíduos é a “brotoeja”, e tem sido demonstrado que ela pode
causar a redução da tolerância ao calor. Outras situações clínicas que
podem aumentar o risco de intolerância ao calor e a doença relacio-
nada ao calor são o diabetes melito, distúrbios da tireóide e doença
renal. A doença cardiovascular e os problemas circulatórios que
aumentam o fluxo sanguíneo cutâneo e a demanda circulatória são
agravados pela exposição ao calor.
4.5. Medicações
O uso de medicações com prescrição específica ou de venda
livre pode colocar os indivíduos em maior risco de terem a doença
relacionada ao calor. Certas medicações podem aumentar a produ-
ção metabólica de calor, suprimir o resfriamento do corpo, reduzir a
reserva cardíaca e alterar o equilíbrio hidroeletrolítico renal. As dro-
gas sedativas e narcóticas podem alterar o estado mental e compro-
meter o raciocínio e o julgamento lógicos, suprimindo a capacidade
de tomar decisões, quando o indivíduo é exposto ao calor.
5. DESIDRATAÇÃO
A água corporal é o maior componente do corpo humano,
representando de 45% até 70% do peso corporal: por exemplo, um
homem de 75 kg possui 45 litros de água, representando 60% do
peso corporal. As variações excessivas no equilíbrio hídrico corporal
normal (euidratação) resultante do consumo excessivo de água
(hiperidratação; ver seção sobre hiponatremia) ou de perda de líqui-
do (causando desidratação aguda) alteram a homeostasia, produzin-
do sinais e sintomas específicos. A desidratação aguda
(hipoidratação, uma forma crônica de desidratação) pode ser um
desfecho grave, tanto da exposição ao calor quanto ao frio, porém, é
vista também como um perigoso efeito colateral da diarréia, dos
vômitos e também da febre.
A desidratação é um achado comum em muitos casos de do-
ença relacionada ao calor que ocorre durante muitos dias, como
observado em idosos, ou durante atividade física, como visto na
sudorese profusa nos atletas. Geralmente, estes indivíduos não con-
somem líquidos ou consomem pequenos volumes de líquido duran-
te as atividades diárias, não repondo a água corporal perdida. As
crianças e as pessoas com mais de 60 anos são particularmente sus-
cetíveis à desidratação. Nós perdemos água corporal diariamente
através do suor, das lágrimas, da urina e das fezes. Normalmente,
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250 Diretoria de Ensino e Instrução
beber líquidos e comer alimentos que contenham água repõe a água
corporal. Quando uma pessoa fica doente com febre, diarréia ou
vômitos, ou um indivíduo é exposto ao calor, a desidratação ocorre.
Ocasionalmente, as drogas que depletam os líquidos e eletrólitos
corporais, como os diuréticos, podem causar desidratação.
Durante a exposição ao calor, a água corporal é perdida prima-
riamente como suor. Os indivíduos podem suar de 0,8 a 1,4 litro por
hora (l/h), e foi relatado que alguns atletas de elite que estejam acli-
matizados ao calor podem suar até 3,7 l/h durante uma competição
em ambientes quentes. As bases para evitar o início da doença rela-
cionada ao calor são manter um equilíbrio hídrico corporal e mini-
mizar a desidratação durante as atividades diárias, particularmente
durante qualquer atividade física em uma exposição ao calor de
moderada a alta. Os indivíduos normalmente não sentem sede até
terem uma deficiência de aproximadamente 2% de perda do peso
corporal resultante da sudorese. Assim, a sede constitui um pobre
indicador da necessidade hídrica corporal durante o repouso ou a
atividade física.
Com níveis de desidratação aguda de leves a moderados de
(2% a 6% do peso corporal), os indivíduos experimentam fadiga,
diminuição da tolerância ao calor e deterioração cognitiva, junta-
mente com redução na força e na capacidade física aeróbica. Sem
alguma forma de guia para hidratação líquida (ver Prevenção da
Doença Relacionada ao Calor) para ajudar os indivíduos quanto à
quantidade de líquidos a consumir por hora quando expostos a calor
de moderado a alto, as pessoas consistentemente consumirão menos
líquidos que o necessário e permanecerão desidratadas em aproxi-
madamente 1% a 2% do peso corporal. O consumo insuficiente de
líquidos para restaurar o equilíbrio hídrico normal é atualmente co-
nhecido como desidratação “voluntária”.
Quando os indivíduos são encorajados a beber líquidos fre-
quentemente durante a exposição ao calor, a velocidade com a qual
os líquidos podem ser repostos pela boca está limitada pela velocida-
de do esvaziamento gástrico e pela velocidade de absorção de líqui-
do no intestino delgado. Os líquidos vazam do estômago com uma
velocidade máxima de aproximadamente 1 a 1,2 l/h para o intestino
delgado, onde ocorre a absorção para a corrente sanguínea. Além
disso, as velocidades de esvaziamento gástrico diminuem de aproxi-
madamente 20% a 25% quando a perda de peso induzida pelo suor
causa uma desidratação de 5% do peso corporal total (p. ex., 5% de
um homem de 90 kg = perda de peso de 4,5 kg). A mensagem im-
portante é que, uma vez que a desidratação ocorra, torna-se um desa-
fio maior reidratar adequadamente o indivíduo com líquidos por via
oral. As chaves para minimizar a quantidade de desidratação durante
a exposição ao calor são começar o consumo oral de líquidos antes
da exposição ao calor e manter a ingestão frequente de líquidos du-
rante e depois desta exposição.
Os seguintes sinais e sintomas são os mais comuns de desidra-
tação nos lactentes, nas crianças e nos adultos, embora cada indiví-
duo possa experimentar os sintomas de formas diferentes:
 Diurese menos frequente.
 Sede.
 Pele seca.

 Fadiga.
 Sensação de leveza na cabeça.
 Tontura.
 Confusão.
 Boca e membranas mucosas secas.
 Aumento das frequências cardíaca e respiratória.
Nos lactentes e nas crianças, os sintomas adicionais podem
incluir os seguintes:
 Boca e língua secas.
 Falta de lágrimas ao chorar.
 Fraldas secas por mais de 3 horas.
 Abdome, olhos e bochechas encovados.
 Febre alta.
 Falta de atenção.
 Irritabilidade.
 Pele que não volta ao normal quando pinçada e liberada.
6. DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO CALOR
Os distúrbios relacionados ao calor podem variar de mínimos
a graves nos pacientes com doença relacionada ao calor. É importan-
te observar que os socorristas podem ou não ver uma progressão dos
sinais e sintomas, começando com síndromes mínimas (p. ex., cãi-
bras pelo calor) e então avançando para doenças relacionadas ao
calor mais importantes (p. ex., a intermação clássica). Na maioria
destas exposições ao calor, o paciente é capaz de dissipar adequada-
mente o calor corporal central e de manter a temperatura central
dentro da faixa normal. Entretanto, quando as situações relacionadas
ao calor resultam em uma chamada para assistência pelo SME, as
situações menos graves relacionadas ao calor podem estar aparentes
para o socorrista durante a avaliação do paciente, junto com os sinais
e sintomas de doença relacionada ao calor (Tabela 24-2) mais grave.
6.1. Distúrbios Leves Relacionados ao Calor
Os distúrbios leves relacionados ao calor incluem o rash cutâ-
neo, o edema, a tetania, as cãibras musculares e a síncope pelo calor.
6.1.1. Rash pelo Calor
O rash pelo calor, também conhecido como “brotoeja” e mili-
aria rubra, é um rash papular, pruriginoso e eritematoso visto nor-
malmente na pele nas áreas cobertas pelo vestuário e de sudorese
intensa. Esta situação é causada por inflamação das glândulas sudo-
ríparas que bloqueiam o ducto sudoríparo. As áreas comprometidas
não podem suar, colocando o indivíduo em risco aumentado de
doença relacionada ao calor dependendo da quantidade de superfície
cutânea envolvida.
Tratamento. O tratamento é feito pelo resfriamento e secagem
da área afetada e pela prevenção de situações que causem mais su-
dorese nestas áreas.
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Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio
6.1.2. Edema pelo Calor
O edema pelo calor é um edema leve nas mãos, nos pés e nos
tornozelos visto durante os estágios precoces da aclimatação ao calor
enquanto o volume plasmático está se expandindo para compensar a
necessidade de aumento do fluxo sanguíneo termorregulador. Esta
forma de edema não indica ingestão excessiva de líquidos ou doença
cardíaca, renal ou hepática. Na ausência de outras doenças, esta
situação não tem significado clínico e é autolimitada. O edema pelo
calor é observado com maior frequência em mulheres.
Tratamento. O tratamento consiste em afrouxar as roupas e
elevar as pernas. Os diuréticos não estão indicados e podem aumen-
tar o risco de doença relacionada ao calor.
6.1.3. Tetania pelo Calor
A tetania pelo calor é uma situação rara e autolimitada que
pode ocorrer nos pacientes expostos agudamente a situações de calor
intenso por curto espaço de tempo. A hiperventilação que resulta
destas condições é considerada a causa principal. Podem se desen-
volver alcalose respiratória, parestesias, espasmo carpopodálico e
tetania.
Tratamento. O tratamento consiste na remoção da fonte de
calor e no controle da hiperventilação. A desidratação não é uma
ocorrência comum nestas exposições curtas ao calor. A tetania pelo
calor pode ser vista em conjunto com os sinais e sintomas de exaus-
tão pelo calor e termoplegia.
6.1.4. Cãibras Musculares (pelo Calor)
As cãibras musculares pelo calor são contrações musculares
dolorosas e de curta duração vistas frequentemente nos músculos da
panturrilha (gastrocnêmio), porém também nos músculos voluntá-
rios do abdome e das extremidades. Ocorrem nos indivíduos durante
exercício que produza sudorese profusa ou durante a fase de recupe-
ração do exercício. O músculo liso, o músculo cardíaco, o diafragma
e os músculos bulbares não são envolvidos. As cãibras musculares
pelo calor podem ocorrer isoladamente ou nos pacientes com exaus-
tão pelo calor. A causa é desconhecida, porém acredita-se que a
depleção do sódio corporal e de outros eletrólitos esteja associada a
esta situação. A suplementação de sal na dieta mostrou reduzir a
incidência de cãibras pelo calor.
Tratamento. O tratamento consiste em repouso em um ambi-
ente fresco, alongando-se o músculo comprometido e consumindo
líquidos por via oral. Bebidas usadas por esportistas que contenham
sódio ou outros líquidos (p. ex., suco de tomate contendo sódio)
devem ser consumidos. Evite o uso de tabletes de sal porque estes
podem causar distúrbios gastrointestinais.
6.1.5. Síncope pelo Calor
A síncope pelo calor ocorre quando há permanência em posi-
ção ortostática prolongada em ambientes quentes e é causada pela
baixa pressão sanguínea que resulta em desmaio ou sensação de
251
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
desmaio ou de leveza na cabeça. O calor causa vasodilatação e o
acúmulo de sangue venoso nas pernas, causando a diminuição da
pressão sanguínea.
Tratamento. Depois da remoção para um ambiente fresco, os
pacientes são colocados em posição de repouso e recebem reidrata-
ção oral. Se ocorreu queda, os pacientes devem ser rigorosamente
avaliados em busca de lesão. Pacientes com uma história significati-
va de distúrbios cardíacos ou neurológicos necessitam de uma avali-
ação mais profunda para investigar a causa de seu episódio de sínco-
pe. A monitorização dos sinais vitais durante o transporte é essencial.
6.2. Principais Distúrbios Relacionados com o Calor
Os principais distúrbios relacionados com o calor incluem o
colapso associado ao esforço, a exaustão pelo calor e a intermação
(formas clássica e associada ao esforço).
6.2.1. Colapso Associado ao Esforço
Este distúrbio ocorre quando um indivíduo sofre um desmaio
depois de um exercício extenuante. Durante o exercício, a contração
muscular das extremidades inferiores ajuda no retorno venoso para o
coração. Quando o exercício para, como ocorre no final de uma
corrida, a contração muscular que ajuda no retorno venoso diminui
significativamente. Isto por sua vez diminui a quantidade de sangue
que retorna ao coração, resultando em diminuição do débito cardía-
co para o cérebro.
Avaliação. Os sinais e sintomas incluem náusea, sensação de
leveza da cabeça, desmaio ou síncope. Os pacientes podem sentir-se
melhores quando deitados, porém a sensação de cabeça leve retorna
quando tentam ficar de pé ou sentar (hipotensão ortostática). A
sudorese profusa não é incomum. As frequências ventilatória e do
pulso podem ser rápidas. A temperatura do corpo do paciente pode
estar normal ou ligeiramente elevada. É difícil afastar a desidratação,
porém este tipo de desmaio pós-exercício não é por causa da hipovo-
lemia. Pelo contrário, este tipo de desmaio que ocorre durante o
exercício exige uma avaliação imediata para identificar outras causas
(p. ex., cardiovasculares).
Tratamento. O paciente é removido para um ambiente fresco
e repousa em uma posição reclinada. A reidratação oral é fornecida,
se necessário. Assim como em qualquer forma de desmaio, uma
avaliação adicional é necessária para afastar outros distúrbios (p. ex.,
causas cardíacas ou neurológicas). A monitorização dos sinais vitais
durante o transporte é essencial para detectar arritmias cardíacas.
6.2.2. Exaustão pelo Calor
A exaustão pelo calor é o distúrbio relacionado ao calor mais
comum visto pelos socorristas. Esta situação pode se desenvolver ao
longo de dias de exposição, como nas pessoas idosas que vivem em
espaços pouco ventilados, ou agudamente, como nos atletas. Esta
situação resulta de um débito cardíaco insuficiente para sustentar o
aumento da carga circulatória causada pelas demandas da competi-
ção da dissipação termorreguladora do calor, com aumento do fluxo
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
252 Diretoria de Ensino e Instrução
sanguíneo cutâneo, redução do volume plasmático, redução do re-
torno venoso para o coração pela vasodilatação e depleção de sal e
água induzida pelo suor.
Normalmente pode ser difícil fazer a distinção entre exaustão
grave pelo calor e intermação. Porém uma rápida avaliação do esta-
do mental irá determinar o nível de comprometimento neurológico.
Se a exaustão pelo calor não for adequadamente tratada, pode causar
intermação, uma forma com risco de morte da doença relacionada
ao calor. A exaustão pelo calor é um diagnóstico de exclusão quan-
do não existe evidência de intermação. Estes pacientes precisarão de
avaliação física e laboratorial mais completa no departamento de
emergência.
Avaliação. Os sinais e sintomas incluem a baixa ingestão de
líquidos, a diminuição do débito urinário, cefaléia frontal, tontura,
euforia, náusea, sensação de leveza da cabeça, ansiedade, fadiga e
apatia. Os pacientes podem se sentir melhores enquanto deitados,
porém a sensação de cabeça leve retorna quando tentam ficar de pé
ou sentar (hipotensão ortostática). A sudorese profusa não é inco-
mum. As frequências ventilatória e do pulso podem ser rápidas, e o
pulso radial pode ser filiforme. A pressão arterial sistólica (PAS)
pode ser normal ou estar levemente diminuída. É importante obter
uma história dos antecedentes de doença relacionada ao calor e do
incidente atual de exposição ao calor porque estes pacientes podem
mostrar sinais e sintomas de outras situações de perda de líquido e de
sódio (p. ex., hiponatremia; ver discussão mais adiante).
Tratamento. Remova imediatamente o paciente do ambiente
quente para um local mais fresco. Coloque o paciente em repouso na
posição supina. Remova qualquer coisa que restrinja a dissipação do
calor, como chapéus ou vestuário. A reidratação oral deve ser consi-
derada para qualquer paciente que possa ingerir líquidos pela boca
que não esteja em risco de aspirar vômitos. Grandes quantidades de
líquidos por via oral podem aumentar a estase gástrica, a náusea e os
vômitos.
Como a exaustão pelo calor pode ser difícil de distinguir da
intermação, e como os pacientes com intermação devem ser resfria-
dos, o melhor curso de ação é providenciar procedimentos de resfri-
amento ativo em todos os pacientes com exaustão pelo calor. O
resfriamento ativo pode ser feito rapidamente umedecendo-se a
cabeça e a parte superior do tronco do paciente com água e ventila-
ção, para aumentar a dissipação do calor corporal por convecção.
Transporte todos os pacientes que estejam inconscientes, que não se
recuperam rapidamente, ou que apresentam histórico clínico signifi-
cativo. O controle adequado da temperatura ambiental e a monitori-
zação dos sinais vitais e do estado mental são essenciais durante o
transporte.
6.2.3. Intermação
A intermação é considerada a forma de doença relacionada ao
calor com maior emergência e com risco de morte. A intermação é
definida como uma forma anormal de hipertermia que resulta em
insuficiência total do sistema termorregulador — uma insuficiência
nos sistemas fisiológicos corporais para dissipar o calor e promover
o resfriamento. A intermação é caracterizada por uma elevada tem-
 Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio

peratura corpórea e disfunção do sistema nervoso central (SNC), o paciente com intermação clássica, estes pacientes habitualmente se
resultando em delírio, convulsões ou coma. apresentam com sudorese profusa e podem ser erroneamente consi-
A diferença mais significativa da intermação quando compa- derados como apresentando apenas a exaustão pelo calor.
rada com a exaustão pelo calor é a incapacidade neurológica, que se Avaliação. Os pacientes com intermação apresentam-se tipi-
apresenta ao socorrista como alterações do estado mental. O grau camente com a pele quente e averrnelhada. Eles podem ou não estar
das complicações nos pacientes com intermação não está inteira- suando, dependendo de onde são encontrados ou se apresentam a
mente relacionado à magnitude da elevação da temperatura corpó- intermação clássica ou do esforço. A pressão sanguínea pode estar
rea, porque as alterações fisiopatológicas podem resultar em uma elevada ou diminuída, e o pulso é geralmente filiforme; 25% destes
síndrome de insuficiência de múltiplos órgãos. Consequentemente, a pacientes apresentam hipotensão. O nível de consciência do paciente
intermação é distinguida clinicamente da exaustão pelo calor na pode variar de confusão a inconsciência, e pode ocorrer convulsão,
maioria dos pacientes apenas depois de avaliação mais aprofundada particularmente durante o resfriamento. Como se confirma nos hos-
no hospital. A morbidade e a mortalidade estão diretamente associa- pitais, a temperatura retal pode variar de 40° C a 47° C.
das à duração da temperatura corpórea elevada. Até mesmo com As chaves para distinguir a intermação de uma das outras
uma intervenção pré-hospitalar agressiva e com o tratamento no situações relacionadas com o calor são a elevação na temperatura
hospital, a intermação pode ser fatal, e muitos pacientes que sobrevi- corporal e o estado mental alterado. Qualquer paciente que esteja
vem apresentam incapacidade neurológica permanente. quente ao toque e com um estado mental alterado (confuso, deso-
A intermação tem duas apresentações clínicas diferentes: inter- rientado, combativo ou inconsciente) deve levantar a suspeita de
mação clássica e intermação do esforço (Tabela 24-1). intermação e ser tratado imediata e agressivamente.
A intermação clássica é um distúrbio de lactentes, crianças Tratamento. A intermação é uma emergência verdadeira. O
febris, pessoas pobres, idosos, alcoólatras e de pacientes doentes que resfriamento do paciente deve começar enquanto o socorrista avalia
podem ser afetados pelos fatores de risco do quadro 24-1 (p. ex., e estabiliza as vias aéreas, a respiração e a circulação (ABC). O so-
medicações). Uma apresentação clássica é um paciente que esteja corrista começa imediatamente a resfriar o paciente com qualquer
exposto a umidade elevada e a temperaturas altas na sala por vários meio que esteja disponível (p. ex., mangueira de jardim, mangueira
dias, sem ar condicionado, levando à desidratação e à temperatura de combate a incêndio, água engarrafada), até mesmo antes de re-
corpórea alta. Com frequência seu mecanismo de sudorese para, o mover as roupas. Idealmente, a imersão em água gelada é o método
que se conhece como anidrose. Isto é especialmente comum em mais rápido de resfriamento, porém isto está geralmente limitado ao
grandes cidades durante as ondas de calor do verão, quando uma cenário hospitalar. Se não houver gelo disponível, aspergir o pacien-
ventilação efetiva da casa ou não é possível ou não é usada. A avali- te com água fria com ventilação é a próxima técnica mais efetiva e
ação da cena vai fornecer informações úteis na identificação da inter- causará perda de calor por evaporação e por convecção.
mação. Desde o final da década de 1950 acredita-se que a imersão em
A intermação do esforço é um distúrbio evitável visto fre- água fria ou gelada provoca vasoconstrição suficiente para diminuir
quentemente em indivíduos jovens insuficientemente aclimatizados a perda de calor pelo corpo e causa tremor o que eleva a produção
envolvidos em atividade física extenuante de curta duração (p. ex., interna de calor. Entretanto, pesquisa recente mostrou que isto não
trabalhadores industriais, atletas, recrutas militares) durante uma interfere na diminuição crítica da temperatura central elevada. A
combinação de temperatura ambiental alta e umidade alta. Estas intervenção mais importante que os socorristas podem oferecer a
condições podem rapidamente elevar a produção interna de calor e um paciente com intermação (juntamente com os ABC) é o resfria-
limitar a capacidade do corpo de dissipar o calor. Comparados com
Tabela 24-1: Intermação Clássica versus de Esforço
Clássica De esforço
Faixa etária Idosos Homens (15-45 anos)
Estado de saúde Enfermos crônicos Saudável
Atividade concomitante Sedentários Exercício extenuante
Uso de drogas Diurético, antidepressivos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos, antipsi- Usualmente nenhuma
cóticos
Sudorese Pode estar ausente Usualmente presente
Acidose lática Usualmente ausente; prognóstico ruim se presente Comum
Hipercalemia Usualmente ausente Frequentemente presente
Hipocalcemia Incomum Frequente
Hipoglicemia Incomum Comum
Modificado de Knochel JP, Reed G: Disorders of heat regulation. In Kleeman CR, Maxwell MH, Narin RG, editors: Clinical desorders of fluid and electrolyte
me1abolism, New York, 1987, McGraw-Hill.
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Diretoria de Ensino e Instrução 253
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
mento imediato e rápido de todo o corpo para reduzir a temperatu-
ra central.
O resfriamento rápido deve começar antes do transporte. Du-
rante o transporte, o paciente deve ser colocado preferencialmente
em uma viatura com ar-condicionado ligado. Remova qualquer
roupa adicional, cubra o paciente com um lençol e umedeça o lençol
com líquidos juntamente com ventilação contínua. Compressas
geladas devem ser colocadas na área das virilhas, nas axilas em volta
das partes anterior e lateral do pescoço porque os vasos sanguíneos
estão mais próximos da superfície da pele nestas áreas. Entretanto, as
compressas geladas isoladamente são insuficientes para diminuir
rapidamente a temperatura corporal central e devem ser considera-
das apenas como um resfriamento extra. A temperatura deve ser
aferida a cada 5 a 10 minutos durante o transporte para assegurar um
resfriamento efetivo e para evitar a hipotermia. O resfriamento ativo
deve ser interrompido quando a temperatura retornar à normalidade.
Forneça alto fluxo de oxigênio, suporte ventilatório com máscara
associada a balão dotado de válvula unidirecional, se necessário, e
monitore a frequência cardíaca.
Transporte o paciente em decúbito lateral para manter uma via
área aberta e para evitar a aspiração.
6.2.4. Hiponatremia pelo Esforço
A hiponatremia pelo esforço, antigamente chamada de intoxi-
cação pela água, é uma situação com risco de morte cada vez mais
descrita em alpinistas amadores, maratonistas, ultramaratonistas,
triatletas, corredores de aventura e pessoal da infantaria militar. A
baixa concentração de sódio plasmático perturba o equilíbrio osmó-
tico através da barreira hematoencefálica, resultando em rápido in-
fluxo de água para o cérebro, que por sua vez causa edema cerebral.
Assim como os sinais e sintomas similares da hipertensão intracrani-
ana no trauma craniano (ver capítulo 16), uma progressão de sinto-
mas neurológicos vai ocorrer com a hiponatremia, desde cefaléia,
mal-estar, confusão e convulsões até coma, lesão cerebral perma-
nente, herniação do tronco cerebral e morte. Os pacientes sintomáti-
cos geralmente apresentam hiponatremia de rápido desen-
volvimento (< 48 horas), como a observada frequentemente nos
eventos de resistência de longa duração.
Os estudos relataram que de 18% a 23% dos ultramaratonistas
e 29% dos triatletas finalistas do Ironman do Havaí apresentavam
hiponatremia do esforço, que pode ocorrer nas seguintes situações:
1. Perda excessiva de sódio e de água no suor durante um
evento de resistência, resultando em desidratação e depleção de
sódio.
2. Atletas que se hidratam exageradamente apenas com água
e, enquanto mantêm o sódio plasmático, criam uma diluição da
concentração de sódio.
3. Combinação de perda excessiva de sódio e de líquidos pelo
suor e hidratação excessiva apenas com água.
As evidências indicam que a hiponatremia induzida pelo es-
forço é um resultado da retenção de líquido no espaço extracelular
(dilucional), em vez da permanência de líquido não absorvido no
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254 Diretoria de Ensino e Instrução
intestino. Tipicamente estes pacientes não consomem bebidas para
esportistas com eletrólitos ou consumiram suplementos alimentares
energéticos sem sal ou com quantidades insuficientes para equilibrar
a perda de sódio no suor ou a diluição pela ingestão excessiva de
água.
Poucos fatores de risco plausíveis para o desenvolvimento da
hiponatremia pelo esforço foram identificados. Os corredores mais
lentos têm maior risco de ter hiponatremia que os mais rápidos, pos-
sivelmente por causa da maior oportunidade de consumir água e um
maior volume consumido, apesar de existir uma menor necessidade
de líquido pelos corredores mais lentos. Outro fator que pode colo-
car atletas de resistência em maior risco é o uso de drogas antiinfla-
matórias não esteroidais durante estas atividades. Entretanto, com
base apenas nas observações, o fator de risco mais comum é o sexo:
a população feminina dos atletas de resistência.
A hiponatremia pelo exercício foi descrita como a “outra do-
ença relacionada ao calor” porque os sintomas são inespecíficos e
são similares aos vistos nos distúrbios leves e mais graves relaciona-
dos ao calor. Muitos eventos de resistência e atividades com aventu-
ras por vários dias são conduzidos em ambientes com temperaturas
quentes e muito quentes; desta forma, presume-se que os sinais e
sintomas da hiponatremia pelo esforço sejam alguma forma de do-
ença relacionada ao calor, e os pacientes são tratados conforme pro-
tocolos-padrão que abordam a hipovolemia presumida e o calor
corporal excessivo. Os protocolos-padrão que fornecem resfriamen-
to corporal e reposição rápida de líquidos intravenosos para corrigir a
hipertermia, a desidratação induzida pelo suor e as alterações do
estado mental podem complicar a hiponatremia dilucional e colocar
o paciente em risco maior para convulsões e coma. Tratar um paci-
ente hiponatrêmico com líquidos e repouso piora a sua situação, o
que não ocorre no paciente com exaustão pelo calor.
Este “outro distúrbio relacionado com o calor” está se tor-
nando mais amplamente conhecido e tratado corretamente hoje em
dia pelo pessoal da emergência, em grande parte por causa de um
maior esforço para educar o pessoal médico e o público na sua pre-
venção, reconhecimento precoce e tratamento. Os socorristas que
apóiam diretamente ou respondem a despachos para estes eventos
atléticos de resistência precisam estar cientes que a hiponatremia
pelo esforço é comum e potencialmente grave.
Avaliação. Uma ampla gama de sinais e sintomas pode ser
encontrada na população de atletas de resistência com hiponatremia
(ver tabela 24-2). A temperatura central está usualmente normal,
porém pode estar baixa ou levemente elevada, dependendo da tem-
peratura ambiental, da dissipação do calor corporal e da intensidade
do exercício recente em avaliação. A frequência cardíaca e a pressão
sanguínea podem estar baixas, normais ou elevadas, dependendo da
temperatura central, da intensidade do exercício, da hipovolemia ou
do choque. A frequência respiratória variará dos limites normais até
ligeiramente elevada. A hiperventilação observada na hiponatremia
pelo esforço pode ser responsável pelos distúrbios visuais, tonturas,
formigamento nas mãos e parestesia nas extremidades. Os pontos-
chave na avaliação e nos achados são as alterações no estado mental,
a fadiga, o mal-estar, a cefaléia e as náuseas. Outras formas de altera-
ções neurológicas incluem a fala lenta, a ataxia e as alterações cogni-
 Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio

tivas, incluindo comportamento irracional, combatividade e medo.
Estes pacientes também relatam frequentemente terem a sensação
de “desastre iminente”.
Tratamento. O primeiro passo no tratamento é o reconheci-
mento do distúrbio e a determinação da gravidade. O tratamento é
baseado na gravidade da hiponatremia pelo esforço. Os sintomas
leves devem ser tratados conservadoramente observando-se o paci-
ente e esperando-se pela diurese normal do líquido em excesso. Os
pacientes sintomáticos devem ser colocados em uma posição ereta
para manter as vias aéreas para minimizar qualquer efeito postural
na pressão intracraniana (PIC). Sabe-se que estes pacientes apresen-
tam vômitos em jato quando transportados. Coloque os pacientes
inconscientes em decúbito lateral esquerdo e preveja episódios de
vômitos. Monitore a ocorrência de convulsões e mantenha o pacien-
te calmo durante o transporte para o PS e continue a monitorização
para alterações no estado mental ou convulsões.
7. PREVENÇÃO DOS DISTÚRBIOS RELACIONA-
DOS AO CALOR NOS SOCORRISTAS
Você pode evitar as sérias consequências dos distúrbios pelo
calor, melhorando seu condicionamento físico e se aclimatando ao
calor.
Manter um bom condicionamento físico aeróbico é uma das
melhores maneiras de se proteger contra o estresse pelo calor. O
trabalhador em bom estado físico tem um sistema circulatório bem
desenvolvido e um maior volume sanguíneo. Ambos são importan-
tes para regular a temperatura corporal. Os trabalhadores em bom
estado físico começam a suar mais rapidamente, de forma que traba-

Tabela 24-2: Distúrbios Comuns Relacionados ao Calor

Distúrbio Causa/problema Sinais/sintomas Tratamento
Cãibras musculares Incapacidade de repor o NaCl Cãibras musculares dolorosas, Remover para um lugar fresco;
pelo calor perdido pela sudorese; problemas usualmente nas pernas ou no massagem/alongamento muscu-
eletrolíticos e musculares. abdome. lar; ingerir bebidas isotônicas ou
bebidas com NaCl (p. ex, suco de
tomate); transportar aqueles com
os sinais e sintomas listados a
seguir.
Desidratação Incapacidade de repor a perda do Sede, náusea, fadiga excessiva, Repor a perda de suor com líqui-
suor com líquidos. hipovolemia, diminuição da dos levemente salgados; repousar
termorregulação; redução das em um lugar fresco até que o peso
capacidades física e mental. corporal e as perdas hídricas este-
jam restauradas.
Exaustão pelo calor Esforço no calor excessivo com Baixo débito urinário, taquicar- Remover da fonte de calor e colo-
ingestão inadequada de água; dia, fraqueza, marcha instável, car em um local mais resfriado;
problemas cardiovasculares com fadiga extrema, pele úmida e resfriar o corpo com água e venti-
congestão venosa, diminuição do pegajosa, cefaléia, tontura, náu- lação; ingerir líquidos levemente
tempo de enchimento cardíaco, sea, desmaio; se não tratada salgados (p. ex., bebidas isotôni-
redução do débito cardíaco. pode provocar intermação. cas).
Intermação Altas temperaturas centrais (> Alterações no estado mental; Emergência: Resfriamento rápido
40,6° C); rupturas celulares; dis- comportamento irracional ou e imediato por imersão em água,
função de múltiplos órgãos e delírio; possível tremor; inicial- ou umedecer o paciente ou envol-
sistemas; distúrbio neurológico mente taquicardia evoluindo vê-lo com lençóis molhados em
com falha do centro termorregu- tardiamente para bradicardia; água fria e abanar vigorosamente.
lador. hipotensão; respiração rápida e Tratar o choque se necessário
superficial; pele quente, úmida uma vez que a temperatura corpo-
ou seca; perda da consciência; ral tenha diminuído.
convulsões e coma.
Hiponatremia do Baixa concentração plasmática Náuseas, vômitos, mal-estar, Transportar o paciente imediata-
esforço (dilucional) de sódio; vista tipicamente nos tontura, ataxia, cefaléia, altera- mente para o pronto socorro. Res-
indivíduos durante atividade pro- ção do estado mental, poliúria, tringir a ingestão de água; comer
longada em ambientes quentes; sinais de hipertensão intracrani- alimentos salgados; os pacientes
beber água (>1 l/h) em quantida- ana, convulsões e coma; tempe- que não respondem recebem os
de que excede a velocidade da ratura corporal < 38,8 °C; simu- cuidados “ABC” padrão, 15 l/min
sudorese; falha da reposição da la os sinais de doença relaciona- O2 máscara com válvula unidire-
perda de sódio no suor. da ao calor. cional; alerta de transporte imedi-
ato; paciente sentado ou, se in-
consciente, em decúbito lateral
esquerdo.

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Diretoria de Ensino e Instrução 255
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
lham com uma frequência cardíaca e com uma temperatura corporal
menores. Eles se ajustam ao calor duas vezes mais rapidamente que
um trabalhador sem preparo físico. Eles perdem a aclimatação mais
lentamente e a recuperam rapidamente.
A aclimatação ao calor ocorre em 5 a 10 dias de exposição ao
calor, à medida que o corpo:
 Aumenta a produção de suor.
 Melhora a distribuição sanguínea.
 Diminui a frequência cardíaca e diminui a temperatura da
pele e do corpo.
Você pode se aclimatar aumentando gradualmente o tempo de
trabalho no calor, tomando o cuidado de repor líquidos e de repousar
conforme a necessidade. Você mantém a aclimatação com trabalho
ou exercícios periódicos em um ambiente quente.
7.1. No Trabalho
A temperatura e a umidade se combinam para criar condições
de estresse pelo calor moderadas ou altas. Esteja alerta para o estres-
se pelo calor quando o calor irradiante do sol ou das chamas próxi-
mas está alto, o ar está parado, ou quando você está realizando traba-
lho pesado, produzindo grandes quantidades de calor metabólico.
7.1.1. Hidratação
Manter os líquidos corporais é essencial para a sudorese e para
a remoção do calor interno gerado durante o trabalho. Para minimi-
zar a desidratação e o risco de doença pelo calor, você tem de se
hidratar antes, durante e depois do trabalho.
Antes do trabalho, você deve ingerir líquido extra para se pre-
parar para o calor. Beba de 1 a 2 copos de água, suco ou isotônicos
antes do trabalho. Evite cafeína em excesso. Ela acelera a perda de
líquido pela urina.
Durante o trabalho, faça várias pausas para ingerir líquidos a
cada hora, bebendo pelo menos 1 litro de líquidos. A água é o que
você mais precisa durante o trabalho no calor. Os trabalhos mostram
que os trabalhadores ingerem mais líquidos quando estão disponí-
veis bebidas com algum sabor. Fornecer uma parte da reposição
líquida necessária com um isotônico com carboidratos/eletrólitos
ajuda a reter líquidos e mantém os níveis de energia e de eletrólitos.
Depois do trabalho, você precisa continuar a beber para repor
as perdas líquidas. A sede sempre subestima as necessidades de
líquidos, assim, você deve beber mais do que você pensa que preci-
sa. A reidratação é melhorada quando os líquidos contêm sódio e
potássio, ou quando alimentos com estes eletrólitos são consumidos
juntamente com os líquidos.
O sódio perdido no suor é facilmente reposto nas refeições
com o uso liberal do saleiro. Os trabalhadores não aclimatados per-
dem mais sal no calor; assim, precisam prestar atenção específica à
reposição do sal. Não exagere na ingestão de sal; sal em excesso
prejudica a regulação da temperatura. O sal em excesso pode provo-
car desconforto estomacal, fadiga e outros problemas.
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256 Diretoria de Ensino e Instrução
Faça dos alimentos ricos em potássio, como as bananas e as
frutas cítricas, uma parte regular de sua dieta, e beba muita limonada,
suco de laranja ou suco de tomate. Limite a quantidade de bebidas
com cafeína, tais como café e colas, porque a cafeína aumenta a
perda de líquido na urina. Evite bebidas alcoólicas. Elas também
causam desidratação. Evite compartilhar garrafas de água, exceto
nas emergências.
Você pode avaliar seu estado de hidratação, observando o
volume, a cor e a concentração de sua urina; baixo volume de urina
escura e concentrada e enurese dolorosa indicam necessidade urgen-
te de reidratação. Outros sinais de desidratação incluem frequência
cardíaca elevada, fraqueza, fadiga excessiva e tontura. A perda rápi-
da de vários quilos do peso corporal é um sinal certo de desidrata-
ção. Reidrate-se antes de voltar para o trabalho. Continuar a trabalhar
em um estado desidratado pode levar a sérias consequências, inclu-
indo intermação, ruptura muscular e insuficiência renal.
7.1.2. Vestuário
O vestuário de proteção pessoal marca um equilíbrio entre a
proteção e o conforto do trabalhador. Os pesquisadores australianos
concluíram que a função do equipamento de proteção pessoal não é
manter o calor do fado de fora, e sim deixá-lo sair.
Cerca de 70% da carga de calor vem de dentro, do calor meta-
bólico gerado durante o trabalho pesado. Apenas 30% vêm do ambi-
ente e do fogo. Use vestuário frouxo para aumentar o movimento do
ar. Use camisetas e roupa de baixo de algodão para ajudar o suor a
evaporar. Evite camadas extras de vestuário que isolam, restringem
o movimento do ar e contribuem para o estresse pelo calor.
7.2. Diferenças Individuais
Os indivíduos diferem em sua resposta ao calor. Alguns traba-
lhadores correm um risco maior para os distúrbios pelo calor. As
razões incluem diferenças hereditárias na tolerância ao calor e na
taxa da sudorese. O peso corporal em excesso aumenta a produção
metabólica de calor. As doenças e o uso de drogas e de medicações
também influenciam a resposta do seu corpo ao trabalho em um
ambiente quente. Consulte o seu médico se você estiver usando
medicamentos com ou sem prescrição, ou se você apresentar algu-
ma condição clínica.
Você deve sempre treinar e trabalhar com um parceiro que
possa ajudar no caso de um problema. Lembrem um ao outro para
beber grandes quantidades de líquidos e observem um ao outro. Se
seu parceiro desenvolver um distúrbio pelo calor, comece imediata-
mente o tratamento.
8. INSTRUÇÕES PARA A ACLIMATAÇÃO AO CA-
LOR
O que se segue é uma versão modificada das instruções para
aclimatação ao calor desenvolvidos para militares saudáveis e fisica-
mente bem condicionados na preparação para atividade física em
ambientes quentes.

Você deve se preocupar com o clima quente?
Se você estiver acostumado a trabalhar em climas frios ou
temperados, a exposição ao clima quente tornará mais difícil com-
pletar seu treinamento. O clima quente fará você se sentir cansado,
tornará a recuperação mais difícil e aumentará seu risco de apresen-
tar uma doença do calor. Indivíduos com as mesmas capacidades,
porém habituados a treinar em clima quente, terão uma maior tole-
rância ao clima quente e uma maior capacidade durante a exposição
ao calor.
O que é a aclimatação ao calor?
A aclimatação ao calor refere-se às adaptações biológicas que
podem reduzir o estresse fisiológico (p. ex., frequência cardíaca,
temperatura corporal), melhorar a capacidade física para o trabalho,
melhorar o conforto e proteger os órgãos vitais (cérebro, fígado, rins,
músculos) das lesões pelo calor. A mais importante adaptação bioló-
Quadro 24-2: Protocolo de Hidratação para Minimizar a Desidratação
1. Comece o exercício bem hidratado.
Beba 2 a 3 copos (470-700 ml) de líquidos 2 a 3 horas antes da ativi-
dade física para permitir que o excesso de líquido seja perdido como
urina. Cerca de meia hora antes da atividade física, beba 150 a 300
ml. Não há benefício no consumo exagerado de líquidos
(hiperidratação); logo, não beba em excesso.
2. Verifique seu peso.
A melhor maneira de determinar se você repôs a perda pelo suor
durante o trabalho pesado ou o exercício é verificar quanto peso
você perdeu. Determine seu peso corporal antes e depois da ativida-
de física. Uma perda mínima de peso significa que você fez um
bom trabalho para se manter hidratado. Lembre-se que a perda de
peso durante o exercício ou o trabalho é perda de água, não perda de
gordura, e tem de ser reposto.
3. Beba durante a atividade física.
Beba 150 a 300 ml de água ou isotônicos a cada 10 a 20 minutos
durante a atividade física. As pessoas que suam muito podem se
beneficiar de beber com maior frequência (p. ex., a cada 10 minu-
tos) e as que suam pouco devem beber com frequência menor (a
cada 20 minutos).
4. Ingira sódio durante a atividade física.
O melhor momento para começar a reposição do sódio perdido no
suor, é durante o exercício. Esta é uma razão pela qual uma boa
bebida esportiva com eletrólitos é melhor que a água pura.
5. Siga seu plano individual.
Cada um sua de forma diferente, logo, todos precisarão de um plano
de ingestão líquida elaborado conforme suas próprias necessidades.
6. Beba bastante durante as refeições.
Se você não conseguiu ingerir líquido suficiente durante o trabalho
pesado ou o exercício para evitar a perda de peso, tenha certeza de
beber o suficiente antes da próxima prática do exercício ou do retor-
no ao trabalho. A hora da refeição é o melhor momento para fazer
isto pela facilidade para ingestão líquida e porque o sódio está pre-
sente no alimento.
Modificado de Murray B, Eichner ER. Stofan J: Hyponatremia in athletes, Sports Sci Exchange 16(1):88, 2003, http://www.gssiweb.com/.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio
gica da aclimatação ao calor é uma resposta com sudorese mais
precoce e mais intensa, e para esta resposta melhorar, ela precisa ser
estimulada.
A aclimatação ao calor é específica para o clima (árido/seco) e
para o nível de atividade física. Entretanto, a aclimatação aos climas
áridos melhora muito a capacidade de trabalho em outros climas. Os
indivíduos que realizam apenas trabalho físico leve ou breve alcan-
çarão o nível de aclimatação ao calor necessário para realizar a tare-
fa. Se eles tentarem uma tarefa mais extenuante e prolongada, uma
aclimatação adicional e uma melhor capacidade física serão necessá-
rias para realizar a tarefa com sucesso no calor.
Como você se aclimata ao calor?
A aclimatação ao calor ocorre quando repetidas exposições ao
calor são estressantes o suficiente para elevar a temperatura corporal
e para provocar sudorese profusa. O repouso no calor, com atividade
7. Não confie somente na água.
Beber apenas água impede que você reponha os eletrólitos perdidos
no suor e que ingira os carboidratos que ajudam você a trabalhar ou
fazer exercícios por mais tempo e mais intensamente. Beber água
em excesso pode levar a perigosos desequilíbrios eletrolíticos
(hiponatremia).
8. Não beba em excesso.
A água é definitivamente uma boa coisa, porém você pode exagerar
até nas boas coisas. Beber grandes quantidades de líquido não é
apenas desnecessário, também pode ser perigoso (hiponatremia).
Estase gástrica, edema de dedos e tornozelos, forte dor de cabeça e
confusão mental são os sinais de alerta da hiponatremia.
9. Não ganhe peso durante o exercício.
Um sinal preciso da ingestão exagerada é o ganho de peso durante o
trabalho pesado ou o exercício. Se você estiver pesando mais depois
do trabalho ou do exercício do que você pesava antes, isto significa
que você bebeu mais do que precisava. Certifique-se de reduzir a
ingestão na próxima vez para não ganhar peso.
10. Não restrinja o sal na dieta.
Uma quantidade generosa de sal (cloreto de sódio) na dieta é essen-
cial para a reposição do sal perdido no suor. Como os atletas suam
muito, sua necessidade de sal é muito maior que a dos não-atletas.
(Este princípio também é verdadeiro para aqueles que trabalham e
suam pesadamente cada dia nas ocupações realizadas em ambientes
com temperatura moderada e alta.)
11. Não use a desidratação para perder peso.
A restrição da ingestão de líquidos durante o trabalho ou o exercício
compromete o desempenho físico e aumenta o risco dos problemas
relacionados com o calor. A desidratação deve ser mantida no míni-
mo, seguindo-se um plano bem feito de reposição de líquidos.
12. Não retarde a ingestão de líquidos durante o exercício ou o tra-
balho.
Siga rigorosamente um horário de ingestão de líquidos para evitar a
desidratação precoce no exercício ou no trabalho. Uma vez desidra-
tado, é quase impossível atender ao que seu corpo precisa, porque a
desidratação na verdade diminui a velocidade de saída dos líquidos
do estômago.
257
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
física limitada àquela necessária para a sobrevivência, resulta apenas
em aclimatação parcial. O exercício físico no calor é necessário para
que se consiga a aclimatação ótima ao calor para aquela intensidade
de exercício em um dado ambiente quente.
Geralmente, cerca de duas semanas de exposição diária ao
calor são necessárias para induzir a aclimatação ao calor. A aclima-
tação ao calor exige um mínimo diário de exposição de cerca de
duas horas (pode ser dividida em duas exposições de uma hora)
combinado com exercício físico que exige resistência cardíaca (p.
ex., caminhar), em vez de treinamento de força. Aumente gradual-
mente a intensidade ou a duração do exercício a cada dia. Siga um
horário de treinamento físico apropriado, adaptado para a atividade
física exigida.
Os benefícios da aclimatação ao calor serão mantidos por cer-
ca de uma semana e depois decaem, com perda de cerca de 75% por
volta de três semanas, uma vez que não haja mais exposição ao ca-
lor. Um intervalo de um ou dois dias de temperatura amena não irá
interferir na aclimatação ao clima quente.
Com que rapidez pode se aclimatar ao calor?
Para o indivíduo mediano, a aclimatação exige cerca de duas
semanas de exposição ao calor e aumento progressivo no trabalho
físico. No segundo dia de aclimatação são observadas diminuições
significativas no estresse fisiológico. No final da primeira e da se-
gunda semanas, mais de 60% e 80% da adaptação fisiológica esta-
rão completos, respectivamente. Os indivíduos menos capacitados
fisicamente ou aqueles suscetíveis de forma não usual à exposição
ao calor podem precisar de vários dias ou semanas para se aclimatar
completamente.
Os indivíduos bem preparados fisicamente devem ser capazes
de se aclimatar ao calor em cerca de uma semana. Entretanto, viver e
trabalhar várias semanas no calor (aclimatação) pode ser necessário
para maximizar a tolerância a altas temperaturas corporais.
Quais são as melhores estratégias para a aclimatação ao
calor?
1. Maximize o condicionamento físico e a aclimatação ao calor
antes de se expor ao clima. Mantenha a capacidade física com pro-
gramas de manutenção elaborados para o ambiente, como o treina-
mento nas horas mais frescas da manhã ou da tarde.
2. Integre treinamento e aclimate ao calor. Treine na parte mais
fresca do dia e se aclimate no calor do dia. Comece lentamente redu-
zindo a intensidade e a duração do treinamento (comparando com o
que você conseguiria em um clima temperado). Aumente os volu-
mes do treinamento e da exposição ao calor à medida que sua tole-
rância ao calor permitir. Use intervalos no treinamento para modifi-
car seu nível de atividade.
3. Se o novo clima for muito mais quente que aquele ao qual
você está acostumado, as atividades recreacionais podem ser apro-
priadas para os primeiros dois dias com períodos de correr/andar. No
terceiro dia você deve ser capaz de integrar corridas de treinamento
(20-40 minutos) em um passo reduzido.
4. Consuma água suficiente para repor as perdas pelo suor.
Taxas de suor de mais de 1 litro por hora são comuns. A aclimatação
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258 Diretoria de Ensino e Instrução
ao calor aumenta a taxa de sudorese e, desta forma, aumenta a ne-
cessidade de água. Como resultado da aclimatação ao calor, os indi-
víduos irão se desidratar mais rapidamente se não consumirem líqui-
dos. A desidratação retira muitas das vantagens termorregulatórias
conferidas pela aclimatação ao calor e pelo bom condicionamento
físico.
9. LESÕES PROVOCADAS PELO FRIO
9.1. Desidratação
A desidratação ocorre muito facilmente no frio, particularmen-
te com o aumento da atividade física. Isto ocorre por três razões
primárias: (1) evaporação do suor, (2) aumento da perda de calor e
líquidos pela respiração, causada pela secura do ar frio, e (3) diurese
induzida pelo frio.
A diurese induzida pelo frio é uma consequência fisiológica
normal da exposição prolongada ao frio, resultando de vasoconstri-
ção cutânea. Esta é a resposta do corpo para reduzir a perda corporal
de calor desviando o sangue da periferia para as veias profundas do
corpo, o que causa uma expansão no volume sanguíneo central. Isto
resulta em um aumento da pressão arterial média (PAM), do volume
de ejeção e do débito cardíaco. O volume expandido de sangue pode
produzir diurese induzida pelo frio, como acontece com o aumento
da frequência urinária. A diurese induzida pelo frio pode reduzir o
volume plasmático em 7% a 15%, resultando em hemoconcentra-
ção e desidratação aguda com uma perda de quase o dobro de líqui-
dos.
Os socorristas podem apresentar diurese induzida pelo frio nos
meses de inverno ao trabalharem muitas horas no frio. Considere,
por exemplo, a cena de uma colisão de veículo motorizado em uma
rodovia intermunicipal em um dia frio e com vento (6° C e ventos
de 40 km/h). O socorrista estará exposto subitamente ao ar frio de-
pois de sair da viatura aquecida, usando apenas uma japona leve.
Esta exposição súbita ao frio pode resultar em uma resposta aguda
com a vasoconstrição dos vasos cutâneos levando a um tremor mus-
cular transitório. À medida que o trabalho continua na cena do aci-
dente, a temperatura da pele se ajusta à temperatura ambiental mais
fria, as respostas fisiológicas ao ar moderadamente frio e o tremor
cessam. A temperatura da pele se acomoda rapidamente à tempera-
tura mais fria do ar com o tempo, e a sensação de frio se torna mais
tolerável.
Assim como na exposição ao calor, a aderência às instruções
sobre hidratação com líquidos (ver quadro 24-2) durante o trabalho
em ambientes frios é necessária para minimizar a desidratação e a
fadiga e as alterações físicas e cognitivas associadas.
10. DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO FRIO
10.1. Distúrbios Leves Relacionados ao Frio
10.1.1. Lesão pelo Contato com o Frio
Quando material frio entra em contato com a pele desprotegi-
da, pode provocar imediatamente uma queimadura local pelo frio.

Não toque nenhuma superfície metálica, álcool, gasolina, anticonge-
lante ou gelo com as mãos. (Ver a seção sobre queimadura pelo frio
para a avaliação e o tratamento).
10.1.2. Crestadura
A crestadura é a precursora do congelamento e produz sinais
reversíveis de palidez da pele e dormência no local atingido. Ela é
observada tipicamente em áreas da face, do nariz e das orelhas. A
crestadura é uma alteração tecidual auto limitada desde que a exposi-
ção ao frio não continue; ela não requer intervenção do socorrista e
transporte.
10.1.3. Urticária pelo Frio
A urticária pelo frio é um distúrbio caracterizado pelo início
rápido (em minutos) de coceira, vermelhidão e edema da pele depois
da exposição ao frio. A sensação de queimação pode ser a caracterís-
tica proeminente. Esta situação, causada pela liberação local de his-
tamina, é às vezes observada quando o gelo é aplicado diretamente
na pele durante a crioterapia para estiramentos e deslocamentos. Os
indivíduos com uma história de urticária pelo frio devem receber
orientação para evitar a imersão em água fria, que poderia causar
morte por anafilaxia sistêmica. O tratamento inclui evitar o frio e,
possivelmente, usar anti-histamínicos.
10.1.4. Frieiras (Pérnio)
As frieiras são pequenas lesões cutâneas pruriginosas e sensí-
veis, com elevações avermelhadas ou purpúreas que ocorrem na
pela da superfície extensora do dedo ou em qualquer superfície cutâ-
nea (p, ex., orelhas, face) pela exposição crônica ao frio. As frieiras
ocorrem várias horas depois da exposição ao frio em climas com
temperatura úmida. Elas são às vezes agravadas pela exposição ao
sol. O frio causa constrição das pequenas artérias e veias na pele, e o
reaquecimento resulta em extravasamento de sangue nos tecidos e
edema da pele.
As frieiras desenvolvem-se mais provavelmente nas pessoas
com circulação periférica pobre. Alguns fatores contribuintes são
tendência familiar, doença vascular periférica causada pelo diabetes,
tabagismo, hiperlipidemia, desnutrição (p. ex., anorexia nervosa),
doença do tecido conjuntivo e distúrbios da medula óssea. Cada
frieira surge em algumas horas como um edema avermelhado e
pruriginoso e desaparece nos próximos 7 a 14 dias. Nos casos graves
podem ocorrer bolhas, pústulas, crostas e ulceração. Ocasionalmente
as lesões podem ter uma forma anelar. Elas podem ficar espessadas
e persistir por meses.
Os sintomas desaparecerão com a eliminação do frio. O trata-
mento envolve proteção contra o frio com luvas e vestuário apropri-
ado.
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Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio
10.2. Distúrbios Graves Relacionados ao Frio
10.2.1. Lesão Cutânea Localizada pelo Frio
As lesões pelo frio ocorrem em localizações periféricas do
corpo e são classificadas como congelantes (p. ex., congelamento)
ou não congelantes (p. ex., pérnio). As lesões localizadas pelo frio
são evitáveis com a preparação apropriada para a exposição ao frio,
reconhecimento precoce da lesão pelo frio e por cuidado médico
efetivo. Entretanto, o congelamento, potencialmente a forma mais
séria de lesão pelo frio, por causa do risco de perda do membro, é a
lesão de interesse primário nesta seção.
É imperativo reconhecer, tratar e evitar a progressão do conge-
lamento dos tecidos de formas leves para formas graves de lesão por
congelamento. A nicotina, intoxicação pelo álcool, falta de abrigo e
distúrbios psiquiátricos importantes mantêm-se como importantes
fatores predisponentes. Quando se comparam as lesões no clima frio
pela etnicidade, os afro-brasileiros correm maior risco de ter lesões
pelo frio, incluindo congelamento. Esta relação se correlaciona com
a maior suscetibilidade das células pigmentadas ao congelamento
quando comparadas com as células não pigmentadas. Roupas aper-
tadas ou que limitam o movimento, muitas meias e sapatos aperta-
dos são fatores predisponentes no início do congelamento. Com o
aumento dos esportes de aventura e outras atividades recreacionais
conduzidas no inverno, as lesões pelo frio localizadas são vistas
agora com maior frequência. Os socorristas precisam evitar a perda
de calor corporal e proteger a pele exposta de congelamento nos
pacientes, durante a exposição prolongada a condições frias. Por
exemplo, em pacientes que precisam de retirada de veículo, nos
cenários que resultam em incapacidade de mobilizar o paciente e
nos pacientes em ambientes frios com edema tecidual, a circulação
comprometida pode levar a um aumento na incidência de lesão
localizada pelo frio.
10.2.2. Lesão Não Congelante pelo Frio
A lesão não congelante pelo frio (LNCF), uma síndrome tam-
bém chamada de pé de imersão ou pé de trincheira, resulta de lesão
dos tecidos periféricos causada por exposição prolongada (horas até
dias) à umidade/frio. A LNCF não envolve congelamento do tecido,
porém pode coexistir com uma lesão congelante, corno congela-
mento. Esta síndrome envolve primariamente os pés e se reflete em
dois tipos de LNCF. O pé de trincheira ocorre primariamente nos
militares durante operações a pé e está relacionado com os efeitos
combinados da exposição prolongada ao frio e da restrição da circu-
lação nos pés. O pé de imersão é causado por imersão prolongada
das extremidades a temperaturas úmidas e de temperadas a frias. Os
socorristas podem ver pé de imersão em pessoas desabrigadas, alco-
ólatras ou idosas; montanhistas e caçadores; atletas em esportes de
aventura de vários dias; e sobreviventes de naufrágios. Frequente-
mente esta síndrome passa despercebida durante a avaliação de indi-
víduos que estiveram expostos a condições frias ou úmidas por cau-
sa da falta de treinamento de urgência formal nas LNCF.
259
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Manifestações Clínicas. Esta síndrome ocorre como um re-
sultado de muitas horas de resfriamento das extremidades inferiores
em temperaturas que variam de 0° C a 18° C. Ocorre uma lesão dos
tecidos moles da pele dos pés, conhecida como maceração. A ruptu-
ra da pele predispõe também os indivíduos a infecções. A lesão mais
significativa é vista nos nervos periféricos e nos vasos sanguíneos,
causada pela lesão isquêmica secundária. A LNCF leve é inicial-
mente auto limitada, porém, com a exposição continuada e prolon-
gada ao frio, ela se torna irreversível. Quando os pés estão úmidos e
frios, isto aumenta o risco e acelera a lesão porque as meias úmidas
são pobres isolantes, e a água resfria mais eficientemente que o ar na
mesma temperatura. Quaisquer fatores que reduzam a circulação
para as extremidades também contribuem para a lesão, tais como
roupas apertadas, botas, imobilidade prolongada, hipotermia e postu-
ra agachada.
A LNCF é classificada nos seguintes graus:
 Mínima. Hiperemia ou ingurgitamento causados pelo au-
mento do fluxo sanguíneo para os pés e uma leve alteração sensitiva
que permanecerá por 2 a 3 dias depois da lesão. A situação é auto
limitada, e não sobram sinais da lesão depois de sete dias. Ocasional-
mente, a sensibilidade ao frio vai permanecer.
 Leve. Edema, hiperemia e alterações sensitivas leves se
mantêm por 2 a 3 dias depois da lesão. Sete dias depois da lesão
encontra-se anestesia na superfície plantar do pé e nas pontas dos
dedos, que dura por 4 a 9 semanas. Bolhas e perda de pele não são
observadas. A deambulação é possível quando o andar não causa
dor.
 Moderada. Edema, hiperemia, bolhas e mosqueamento
estão presentes 2 a 3 dias depois da lesão. Com sete dias, a anestesia
ao toque está presente tanto nas superfícies plantar e dorsal quanto
dos dedos do pé. O edema persiste por 2 a 3 semanas, e a dor e a
hiperemia duram até 14 semanas. Pode ocorrer descamação das
bolhas, porém sem perda de tecido profundo. Alguns pacientes apre-
sentarão lesão permanente.
 Grave. Edema importante (extravasamento) de sangue nos
tecidos circunjacentes e gangrena estão presentes 2 a 3 dias depois
da lesão. A anestesia completa de todo o pé persiste por sete dias,
com paralisia e hipotrofia muscular nas extremidades comprometi-
das. A lesão vai além do pé até a parte inferior da perna. Esta grave
lesão provoca perda significativa de tecido, resultando em auto-
amputação. A gangrena é um risco constante até que a perda de
tecido esteja completa. Espera-se que o paciente apresente um perío-
do prolongado de convalescença e incapacidade permanente.
Avaliação. Como o paciente sofreu exposição leve ou modera-
da ao frio, é essencial que se exclua a hipotermia e se avalie a desi-
dratação. Ainda que não seja uma lesão congelante, a LNCF é, ainda
assim, insidiosa; o achado comum nestas duas lesões localizadas
provocadas pelo frio é que a extremidade é resfriada a ponto de a-
nestesia ou de dormência enquanto a lesão está ocorrendo.
A chave para o tratamento da LNCF é a detecção durante a
avaliação. Durante a avaliação inicial, o tecido lesado aparece mace-
rado, edemaciado, pálido, anestesiado, sem pulsos e imóvel, porém
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260 Diretoria de Ensino e Instrução
não congelado. Os pacientes se queixam de falta de coordenação e
tropeçam quando tentam andar. Depois da remoção do frio e durante
ou depois do reaquecimento, o fluxo sanguíneo periférico aumenta,
à medida que começa a reperfusão dos tecidos isquêmicos. As extre-
midades mudam de cor de branco para um azul pálido e mosquea-
do, enquanto se mantêm frias e dormentes. O diagnóstico do pé de
trincheira ou pé de imersão é feito geralmente quando estes sinais
não se alteram depois do reaquecimento passivo dos pés. A partir de
24 a 36 horas depois do reaquecimento, uma marcante hiperemia se
desenvolve, juntamente com dor em queimação de forte intensidade
e reaparecimento da sensibilidade proximal, porém não distalmente.
Isto é causado por vasodilatação venosa. O edema e as bolhas desen-
volvem-se nas áreas lesadas à medida que a perfusão aumenta. A
pele mantém-se pobremente perfundida depois que a hiperemia
aparece, e provavelmente descama à medida que a lesão evolui.
Qualquer ausência de pulso depois de 48 horas na extremidade lesa-
da sugere uma lesão grave e profunda e uma chance maior de perda
substancial de tecido.
Tratamento. Uma vez que uma possível LNCF seja detectada,
as prioridades são eliminar qualquer resfriamento adicional, evitar
trauma adicional na extremidade e transportar o paciente. Não per-
mita que o paciente ande com a extremidade lesada. Remova cuida-
dosamente o sapato e as meias. Cubra frouxamente a parte ou a
extremidade lesada com uma compressa estéril e seca, proteja do
frio e comece o reaquecimento passivo do tecido lesado durante o
transporte. A área comprometida pode ser agravada pelo peso de um
cobertor. Não é necessário reaquecimento ativo. Não massageie a
área comprometida porque isto pode piorar a lesão. Dependendo da
duração do transporte durante o reaquecimento passivo, pode se
desenvolver dor intensa à medida que a reperfusão do tecido come-
ça.
10.2.3. Hipotermia Acidental
A hipotermia é definida como a situação na qual a temperatura
corporal central está abaixo de 35° C. A hipotermia pode ser vista
como uma diminuição na temperatura central que torna uma vítima
incapaz de gerar produção de calor suficiente para retornar à home-
ostasia ou às funções corporais normais. A hipotermia pode ocorrer
em muitas situações diferentes, resultando de ar ambiental frio, imer-
são em água fria ou submersão em água fria (quase-afogamento em
água fria), e pode ser intencionalmente produzida durante cirurgia. A
hipotermia de imersão (“cabeça para fora”) ocorre tipicamente quan-
do um indivíduo é colocado acidentalmente em um ambiente frio
sem preparação ou planejamento. Por exemplo, uma pessoa que
caiu em água gelada está correndo o perigo imediato de se tornar um
caso de submersão, como resultado do reflexo do engasgamento do
“choque pelo frio”, perda da capacidade motora, hipotermia e afoga-
mento. Estes aspectos únicos dos incidentes com submersão podem
provocar hipóxia e hipotermia.
A progressão da hipotermia em ar frio ou em água fria pode
ser atrasada enquanto a produção de calor metabólica puder com-
pensar esta perda. A sobrevivência a uma exposição exagerada ao

frio é possível, existindo muitos relatos de sobreviventes na água e
em outras situações extremas. Muitos fatores são reconhecidos co-
mo capazes de aumentar a sobrevivência depois de exposição ao
frio, incluindo idade, sexo, composição do corpo (p. ex., relação da
superfície corporal com a massa corporal), o início e a intensidade
do tremor, o nível de preparo físico, o estado nutricional e o consu-
mo de álcool.
A hipotermia primária ocorre geralmente quando indivíduos
saudáveis estão em condições climáticas adversas, despreparados
para a exposição extremamente aguda ou crônica ao frio. As mortes
por hipotermia primária são um resultado direto da exposição ao frio
e são documentadas pelo legista como acidentais, homicídios ou
suicídios.
A hipotermia secundária é considerada uma consequência
normal de distúrbios sistêmicos do paciente, incluindo hipotireoidis-
mo, hipoadrenalismo, trauma, carcinoma e sepse. Se não reconheci-
da, ou inadequadamente tratada, a hipotermia pode ser fatal, em
alguns casos em duas horas. A mortalidade é maior que 50% nos
casos de hipotermia secundária causada por complicações de outras
lesões e nos casos graves nos quais a temperatura corporal está abai-
xo de 32° C.
A hipotermia é um achado comum nos pacientes gravemente
traumatizados que chegam em um centro de trauma. A combinação
de trauma multissistêmico e hipotermia têm um impacto significati-
vo na sobrevivência do paciente. O desenvolvimento da hipotermia
está relacionado ao efeito do trauma na termorregulação e na inibi-
ção do tremor como um mecanismo primário para a produção de
calor. Uma causa da maior mortalidade nos pacientes traumatizados
hipotérmicos está relacionada com a combinação letal de hipotermi-
a, acidose e coagulopatia (incapacidade do sangue coagular normal-
mente). Isto é conhecido como a “tríade letal” nos pacientes trauma-
tizados. Consequentemente, é essencial que se avaliem e se tratem
os pacientes igualmente para o trauma e para a hipotermia, porque a
coagulopatia é reversível com o reaquecimento do paciente.
10.2.4. Hipotermia de Imersão
Durante a imersão, se não houver ganho ou perda de calor pelo
corpo, a temperatura da água é considerada termoneutra. A tempera-
tura termoneutra da água é de 33° C a 35° C; nestas temperaturas,
um indivíduo nu de pé passivamente com água ao nível do pescoço
pode manter uma temperatura central aproximadamente constante
por pelo menos uma hora. Os indivíduos na água termoneutra quase
não correm risco de “choque do frio” na imersão inicial e da hipoter-
mia experimentada na exposição súbita à água fria.
Quando a imersão ocorre em água com temperatura mais fria
que o limite termoneutro inferior, as alterações fisiológicas imediatas
são um rápido declínio na temperatura da pele, vasoconstrição peri-
férica resultando em tremores e aumento do metabolismo, da venti-
lação, da frequência cardíaca, do débito cardíaco e da PAM. Para
compensar qualquer perda de calor na água, a produção de calor tem
que ocorrer por aumento da atividade física, do tremor ou ambos. Se
não, a temperatura central continua a cair e o tremor cessa, e estas
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Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio
respostas fisiológicas diminuem proporcionalmente com a queda da
temperatura central.
O maior risco de hipotermia por imersão começa usualmente
com temperatura da água inferior a 25° C. Uma vez que a capacida-
de de dissipação de calor da água é 24 vezes maior que a do ar, os
indivíduos correm um risco maior de hipotermia na água. Entretan-
to, a atividade física contínua na água fria eventualmente se torna
prejudicial pelo aumento da perda de calor por convecção para a
água fria que circunda o corpo, resultando em início mais rápido da
hipotermia. Esta compreensão resultou na recomendação para que
os indivíduos minimizem a perda de calor durante a imersão na água
fria usando a postura para reduzir o escape de calor (PREC) ou a
posição amontoada, quando múltiplas vítimas de imersão ficam
juntas (figura 351).
A temperatura central mais baixa registrada com recuperação
neurológica integral de um lactente com hipotermia acidental é de
15° C. Em um adulto, 13,7° C é a mais baixa temperatura central
registrada em um sobrevivente de hipotermia acidental. Isto ocorreu
com uma mulher de 29 anos de idade que lutou para se salvar por
mais de 40 minutos antes que os sintomas da hipotermia grave afe-
tassem a contração muscular. Ela esteve imersa por mais de 80 mi-
nutos antes que um grupo de socorro chegasse e a reanimação cardi-
opulmonar (RCP) fosse iniciada durante o transporte para o hospital
local. Durante os primeiros 5 minutos de reaquecimento, sua tempe-
ratura central diminuiu ainda mais para 13,7° C. Depois de três horas
de reaquecimento contínuo, sua temperatura central retornou ao
normal, e ela sobreviveu com função fisiológica normal.
Este caso de hipotermia acidental ilustra porque todos os so-
corristas tratando de pacientes hipotérmicos não devem interromper
as intervenções terapêuticas e considerar o paciente morto até que
ele tenha sido reaquecido até acima de 35° C e ainda assim não apre-
sente evidência de função cardiorrespiratória e neurológica. Este é
um dos muitos cenários nos quais o paciente recebe alta do hospital
com função neurológica completa depois de uma RCP prolongada
no campo. As lições deste caso e de outros com um desfecho similar
Fig. 351: Técnicas para diminuir as taxas de resfriamento dos sobreviventes em água
fria. A, Postura para reduzir o escape de calor (PREC). B, Técnica do amontoamen-
to.
261
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
são que a impressão inicial destes pacientes não é justificativa para
interromper o suporte básico ou avançado à vida até que a tempera-
tura central tenha retornado ao normal; os procedimentos avançados
para salvar a vida devem ser também assim que possível iniciados.
Esta é a razão pela qual a frase seguinte foi criada:
“Os pacientes não estão mortos até que estejam quentes e
mortos”.
Seja intencional ou não intencional, a imersão em água fria
(cabeça para fora) ocorre como resultado de atividades recreacionais
e industriais, bem como de acidentes. Se o indivíduo sobrevive ao
incidente inicial com submersão sem se afogar, ele corre o risco de
hipotermia, dependendo da temperatura da água. As respostas do
corpo à imersão em água fria podem ser divididas nas três fases
seguintes:
Primeira fase. Esta fase começa com um reflexo cardiovascu-
lar conhecido como resposta do “choque do frio” que ocorre rapida-
mente (em 2-4 minutos) depois da imersão e começa com um rápi-
do resfriamento da pele, vasoconstrição periférica, um reflexo do
engasgamento e incapacidade para manter o fôlego, hiperventilação
e taquicardia. A resposta do engasgamento pode levar à aspiração e
ao afogamento, dependendo da localização da cabeça do indivíduo
acima ou abaixo da água. Estas respostas podem levar à morte súbita
imediata ou à morte em alguns minutos depois da imersão por causa
de várias situações neste cenário, incluindo síncope ou convulsões
que resultam em afogamento, parada vagal e fibrilação ventricular.
Segunda fase. Se a vítima sobrevive à fase do choque do frio,
ocorre um resfriamento significativo dos tecidos periféricos nos
primeiros 30 minutos de imersão. Este resfriamento tem um efeito
deletério na capacidade motora grosseira e delicada das extremida-
des, causando rigidez dos dedos, pobre coordenação e perda da for-
ça, tornando quase impossível nadar, segurar uma linha de resgate
ou realizar outras atividades motoras para a sobrevivência.
Terceira fase. Sobreviver às primeiras duas fases sem se afo-
gar coloca o indivíduo em risco de hipotermia pela perda contínua
de calor e redução da temperatura central nas imersões com mais de
30 minutos de duração. Se a vítima não for capaz de se manter aci-
ma da superfície da água por causa de fadiga e de hipotermia, ela
correrá o risco de se tornar uma vítima de submersão, que leva à
aspiração e ao afogamento. O quanto um indivíduo pode sobreviver
na água fria depende de muitos fatores. Foi estimado que uma víti-
ma de submersão não pode sobreviver por mais de uma hora se a
temperatura da água for 0° C, e, se a temperatura da água for de 15°
C, a sobrevivência é incomum depois de seis horas.
A Guarda Costeira dos EUA e outras organizações de busca e
salvamento usam instruções-padrão para ajudar na estimativa de
quanto os indivíduos podem sobreviver na água fria. Estas instru-
ções são modelos matemáticos que estimam a taxa de resfriamento
da temperatura central com base na influência das seguintes variá-
veis: (1) temperatura da água, (2) isolamento pela roupa, (3) compo-
sição do corpo (quantidade de gordura, músculos e ossos), (4) quan-
tidade de corpo imerso na água, (5) comportamento (p. ex., movi-
mentação excessiva) e postura (p. ex., PREC, amontoamento) do
corpo na água e (6) termogênese do tremor.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
262 Diretoria de Ensino e Instrução
Manifestações Clínicas. A influência que a hipotermia tem no
corpo afeta todos os principais sistemas orgânicos, particularmente
os sistemas cardíaco, renal e nervoso central. À medida que a tempe-
ratura central do corpo diminui até 35° C, ocorrem as taxas máximas
de vasoconstrição, de tremor e metabólica, com aumentos nas fre-
quências cardíaca e respiratória e na pressão sanguínea. A demanda
de oxigênio para o metabolismo cerebral diminui de 6% até 10%
por 1°C de queda na temperatura central, e o metabolismo cerebral
fica preservado. Quando a temperatura central cai entre 30 e 35° C, a
função cognitiva, a função cardíaca, a taxa metabólica, a frequência
respiratória e a frequência do tremor tornam-se significativamente
diminuídas ou completamente inibidas. Neste ponto, os mecanismos
limitados de defesa fisiológica impedem a perda de calor do corpo e
a temperatura central cai rapidamente. Na temperatura central de
29,5° C, o débito cardíaco e a taxa metabólica estão reduzidos em
aproximadamente 50%. A ventilação e a perfusão são inadequadas e
não atendem à demanda metabólica, provocando hipóxia celular,
aumento no ácido lático e, eventualmente, acidoses metabólica e
respiratória. A oxigenação e o fluxo sanguíneo são mantidos nas
regiões centrais e no cérebro.
A fibrilação atrial e a bradicardia extremas se desenvolvem e
podem continuar entre 28° C e 32° C. Quando a temperatura central
alcança 26,7° C a 28° C qualquer estímulo físico do coração pode
causar fibrilação ventricular (FV). A RCP ou a manipulação abrupta
(na avaliação ou algum movimento) do paciente pode ser suficiente
para causar FV. Nestes extremos inferiores de temperatura central, o
pulso e a pressão sanguínea não são detectáveis, e as articulações
tornam-se rígidas. As pupilas tornam-se fixas e dilatadas nas tempe-
raturas centrais extremamente baixas. Novamente, não se deve pre-
sumir que o paciente esteja morto até que ele tenha sido reaquecido e
não apresente sinais de vida (ECG, pulso, ventilação e função do
SNC).
Avaliação. É imperativo que se avalie a segurança da cena, na
chegada. Todos os socorristas precisam assegurar sua segurança e
proteção contra a exposição ao frio enquanto trabalham neste ambi-
ente. Deve haver um alto nível de suspeita para hipotermia mesmo
quando as condições ambientais não sejam altamente sugestivas (p.
ex., vento, umidade, temperatura). Alguns pacientes podem apresen-
tar queixas vagas de fadiga, náusea, vômitos e tontura. Nos pacientes
traumatizados e criticamente enfermos, é importante começar a
avaliação e presumir a hipotermia, protegendo o paciente do ambi-
ente frio; a avaliação começa com o ABC. A função neurológica é
avaliada e monitorizada frequentemente. Os pacientes gravemente
hipotérmicos geralmente apresentam taquipnéia, torpor e coma. As
viaturas de resgate geralmente transportam termômetros com o limi-
te inferior de 35,5° C. Os termômetros eletrônicos habitualmente
não são úteis nas situações de hipotermia para leituras precisas. Para
obter temperaturas hipotérmicas, é necessário o uso de um termôme-
tro retal com maior extensão para as temperaturas inferiores. A tabe-
la 24-3 oferece as respostas fisiológicas antecipadas na diminuição
das temperaturas centrais.
Os sinais de tremor e o estado mental são importantes na avali-
ação da suspeita de hipotermia. Os pacientes levemente hipotérmi-
cos (temperatura central > 32° C) estarão com tremores e mostram,
 Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio

usualmente, sinais de alteração do nível de consciência (NC) (p. ex.,
confusão, fala arrastada, alteração da marcha, desequilíbrio). Neste
último caso, apresentarão lentidão e serão normalmente encontrados
parados, sentados ou deitados. Os socorristas podem interpretar
erradamente esta situação como intoxicação por droga ou pelo álco-
ol ou como um AVE nos pacientes idosos. Entretanto, o NC de um
paciente não é um indicador confiável do grau de hipotermia; alguns
pacientes mantiveram-se conscientes com temperaturas centrais
abaixo de 27° C.
Quando a temperatura central do paciente cai abaixo de 32° C,
ele apresentará hipotermia moderada e provavelmente não se quei-
xará de frio. O tremor estará ausente e o NC do paciente estará muito
diminuído, possivelmente até inconsciente e comatoso. As pupilas
do paciente reagirão lentamente ou poderão estar dilatadas e fixas.
Os pulsos palpáveis poderão estar diminuídos ou ausentes, e a PAS
pode ser baixa ou inaudível. As ventilações do paciente poderão
estar tão lentas quanto 2 respirações/minuto. Em virtude das altera-
ções no metabolismo cerebral, podem ser observadas evidências de
“retirada paradoxal do vestuário” que podem ser observadas antes
que o paciente perca a consciência. Esta é uma tentativa do paciente
de remover seu vestuário embora em ambiente frio. Acredita-se que
isto represente uma resposta à uma insuficiência termorregulatória
iminente.

Tabela 24-3: Características Fisiológicas da Hipotermia

°C Características
37,6 Temperatura retal normal
37 Temperatura oral normal
36 Aumento na taxa metabólica e na pressão sanguínea e no tônus muscular pré-tremor
35 Temperatura da urina de 34,8 °C; máximo de termogênese pelo tremor
34 Desenvolvem-se amnésia, disartria e desorientação; alteração do comportamento; pressão sanguínea normal; estí-
mulo respiratório máximo; taquicardia seguida por bradicardia progressiva
33,3 Desenvolvem-se ataxia e apatia; depressão linear do metabolismo cerebral, taquipnéia seguida por diminuição pro-
gressiva no volume-minuto respiratório; diurese fria
32 Torpor; diminuição de 25% no consumo de oxigênio
31 Extinção da termogênese pelo tremor
30 Desenvolvem-se fibrilação atrial e outras arritmias; pecilotermia; pupilas e débito cardíaco a dois terços do normal;
insulina ineficaz
29 Diminuição progressiva no nível de consciência, pulso e respiração; pupilas dilatadas; retirada paradoxal do vestuá-
rio
28 Diminuição do limiar para fibrilação ventricular; diminuição de 50% no consumo de oxigênio e no pulso, hipoventi-
lação
27 Perda dos reflexos e do movimento voluntário
26 Importantes distúrbios acidobásicos, sem reflexos ou resposta à dor
25 Fluxo cerebral um terço do normal; perda da auto-regulação cerebrovascular; débito cardíaco a 45% do normal;
pode se desenvolver edema pulmonar
24 Hipotensão e bradicardia significativas
23 Ausência de reflexos corneanos e oculocefálicos; arreflexia
22 Risco máximo de fibrilação ventricular; 75% de diminuição do consumo de oxigênio
20 Menor nível possível de recuperação da atividade eletromecânica cardíaca, pulso 20% do normal
19, Silêncio eletroencefalográfico
18 Assistolia
15 Nível mais baixo de hipotermia acidental com sobrevivência de um lactante
13,7 Nível mais baixo de hipotermia acidental com sobrevivência de um adulto
10 92% de diminuição no consumo de oxigênio
9 Nível mais baixo de sobrevivência com hipotermia terapêutica
Modificado de Danzl DF: Accidental hypothermia. In Auerbach PS: Wílderness medicine: management of wilderness and enviromental emergencies, ed 4, St
Louis, 2001, Mosby.
263
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar
O tratamento clínico da hipotermia está baseado nos três níveis
seguintes de temperatura corporal retal:
 Hipotermia leve de > 34° C até < 36° C
 Hipotermia moderada de 30° C até 34°C
 Hipotermia grave < 30° C
Tratamento. O cuidado pré-hospitalar do paciente hipotérmi-
co consiste na prevenção de perda adicional de calor, manipulação
cuidadosa, iniciar transporte rápido e reaquecimento. Isto inclui re-
mover o paciente da fonte de frio para uma viatura aquecida ou para
um abrigo aquecido se o transporte não estiver imediatamente dispo-
nível (ver seção Transporte Prolongado). As roupas úmidas devem
ser removidas cortando-as com a tesoura de trauma para evitar mo-
vimentação e agitação desnecessárias do paciente. A preocupação
quanto ao desencadeamento das arritmias ventriculares causadas
pela manipulação do paciente não deve retardar a aplicação das
intervenções críticas. Esta preocupação torna-se mais realista nos
pacientes com hipotermia grave (< 30° C). A cabeça e o corpo do
paciente devem ser cobertos com cobertores quentes ou sacos de
dormir, seguindo por uma camada externa impermeável ao vento
para evitar a perda de calor por convecção e por evaporação.
Se o paciente estiver consciente e alerta, antecipe-se à hipo-
glicemia e ofereça líquidos aquecidos altamente calóricos. O pacien-
te deve evitar bebidas alcoólicas e com cafeína. Os pacientes hipo-
térmicos precisam de alto fluxo de oxigênio porque eles apresentam
diminuição da liberação de oxigênio para os tecidos.
Nos pacientes hipotérmicos não responsivos, o reaquecimento
passivo será insuficiente para aumentar a temperatura central. Estes
pacientes irão precisar de um dispositivo para proteger as vias aé-
reas, e isto deve ser iniciado dependendo da rigidez da mandíbula.
Continue com a ventilação com uma máscara dotada de válvula
unidirecional e considere uma cânula nasofaríngea ou orofaríngea
com ventilação com máscara dotada de válvula unidirecional.
Não está recomendado colocar compressas quentes ou massa-
gear as extremidades do paciente. Tipicamente, o reaquecimento
externo ativo ocorre apenas na região torácica, sem reaquecimento
ativo das extremidades. Isto evitará o aumento da circulação periféri-
ca, provocando um aumento na quantidade de sangue frio para o
tórax antes do reaquecimento central. O aumento do retorno de san-
gue periférico pode aumentar a acidose e a hipercalemia e pode, de
fato, diminuir a temperatura central (“queda posterior”). Isto compli-
ca a ressuscitação e pode precipitar FV.
11. INSTRUÇÕES PARA O TRATAMENTO DOS DIS-
TÚRBIOS RELACIONADOS AO FRIO
11.1. Cuidado Cardiovascular de Emergência: Instruções
Básicas para Salvar Vidas no Tratamento da Hipotermia
As instruções para a reanimação do paciente hipotérmico
evoluíram durante muitas décadas. A revisão mais recente das ins-
truções para os Cuidados Cardiovasculares de Emergência (CCE)
da American Heart Association em colaboração com o International
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264 Diretoria de Ensino e Instrução
Liaison Committee on Resuscitation representa os últimos achados
na pesquisa dos cuidados cardiovasculares. As instruções CCE atu-
ais foram publicadas pela American Heart Association no jornal
Circulation em dezembro de 2005.
A vítima hipotérmica pode apresentar muitos desafios para os
socorristas dos SME, particularmente o paciente inconsciente com
hipotermia de moderada a grave. Como na hipotermia grave a tem-
peratura central é menor que 30° C, o paciente pode se apresentar
sem pulsos ou respirações detectáveis, devido ao débito cardíaco
reduzido e à diminuição da pressão arterial. Historicamente, o desa-
fio tem sido determinar o início das intervenções com suporte básico
(BLS) ou avançado (ALS) à vida, com base na viabilidade do paci-
ente. Além disso, pode ser difícil determinar com as testemunhas se
estes pacientes apresentaram uma exposição hipotérmica primária
ou, por exemplo, uma parada cardíaca ou acidente vascular que
precedeu a hipotermia. Outras preocupações para o socorrista são
proteger o miocárdio do paciente de qualquer manipulação grosseira
e iniciar as compressões torácicas com pulso não detectável.
Entretanto, recomenda-se agora que, independentemente de
qualquer cenário que tenha criado a hipotermia primária ou secundá-
ria, não se evitem os procedimentos que salvam a vida com base na
apresentação clínica, seja em um cenário urbano com transporte por
curtas distâncias ou no ambiente rural com potenciais retardos no
transporte, quando podem ser necessários maiores cuidados com o
paciente (ver discussão mais adiante).
11.2. Avaliação das Instruções de Suporte Básico à Vida
para o Tratamento de Hipotermia de Leve a Grave
Os pacientes hipotérmicos devem ser mantidos em uma posi-
ção horizontal durante todo o tempo, para evitar o agravamento da
hipotensão, porque estes pacientes frequentemente estão depletados
de volume pela diurese pelo frio. Pode ser difícil sentir ou detectar a
respiração e o pulso no paciente hipotérmico. Portanto, recomenda-
se uma avaliação inicial da respiração e em seguida do pulso por 30
a 45 segundos, para confirmar um dos seguintes:
 Parada respiratória.
 Parada cardíaca sem pulso (assistolia, taquicardia ventri-
cular, FV).
 Bradicardia (necessitando de RCP).
Se o paciente não estiver respirando, comece a respiração de
resgate imediatamente. Comece as compressões torácicas em qual-
quer paciente hipotérmico que esteja sem pulso e não apresente
sinais detectáveis de circulação. Se houver dúvidas quanto à detec-
ção de um pulso, comece as compressões. Nunca interrompa as
intervenções de BLS até que o paciente esteja reaquecido. Se for
determinado que o paciente está em parada cardíaca, use as instru-
ções de BLS atuais, como visto no capítulo 12.
Um DEA deve ser usado se disponível. As instruções atuais
da CCE recomendam que estes pacientes sejam tratados com a reali-
zação de até 5 ciclos (dois minutos) de RCP antes de checar o ritmo
do ECG e tentar o choque quando um DEA estiver disponível. Se
for determinado um ritmo tratável com choque, dê um choque e

reavalie o pulso. Se o paciente hipotérmico não responde ao primei-
ro choque com um pulso detectável, novas tentativas de desfibrilar
devem ser adiadas e os esforços devem ser dirigidos para uma RCP
efetiva com ênfase no reaquecimento do paciente. Quando se aplica
compressão torácica em um paciente hipotérmico, é necessária uma
força maior porque a elasticidade da parede torácica fria diminui. Se
a temperatura central estiver abaixo de 30° C, a conversão para ritmo
sinusal normal não ocorre normalmente até que um reaquecimento
da temperatura central para um nível superior a este tenha aconteci-
do.
A importância de não considerar os pacientes mortos até que
eles tenham sido reaquecidos e se mantenham sem resposta é ainda
maior hoje, com novas evidências de estudos com vítimas hipotér-
micas, indicando que o frio exerce um efeito protetor nos órgãos
vitais.
12. PREVENÇÃO DAS LESÕES RELACIONADAS
AO FRIO
A prevenção das lesões pelo frio nos pacientes, em você mes-
mo e nos outros socorristas é vital na cena. As recomendações para
prevenção das lesões relacionadas ao frio incluem o seguinte:
1. Observe os fatores de risco geralmente aceitos para as lesões
por frio:
 Fadiga.
 Desidratação.
 Subnutrição.
 Falta de experiência com clima frio.
 Raça negra.
 Uso de tabaco.
 Fator de resfriamento pelo vento.
2. Quando você não puder se manter seco em condições frias,
úmidas e com vento, encerre suas atividades externas e busque abri-
go tão logo possível.
3. Lembre-se que indivíduos com uma história de lesão pelo
frio correm um risco maior de lesão subsequente.
4. Evite a desidratação.
5. Evite álcool em ambientes frios.
6. Use a técnica do amontoamento com os outros se ocorrer
imersão acidental em água fria. É mais provável que você sobreviva
caso se mantenha quieto na água fria com menos de 20° C, e não
tente nadar para a praia, a menos que esteja próxima.
7. Aumente sua probabilidade de sobrevivência nos ambientes
frios:
 Mantendo o desejo de sobreviver.
 Adaptabilidade e improvisação.
 Otimismo e crença de que o evento é apenas uma situação
temporária.
 Mantendo-se calmo e racional nas experiências bizarras e
com senso de humor.
8. As extremidades frias ou quase congeladas podem ser aque-
cidas com o calor do corpo, colocando os dedos nas axilas ou viri-
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 24 — Traumas Ambientais: Calor e Frio
lhas. Os dedos do pé e os pés podem ser colocados no estômago de
outra pessoa.
9. Mantenha roupas de proteção contra o clima frio (p. ex.,
botas, meias, luvas, gorro de inverno, calças e jaqueta com isolamen-
to, capa externa à prova de vento) no seu carro para o caso de emer-
gências inesperadas durante os meses frios do inverno.
10. A queimadura pelo frio pode ocorrer rapidamente ao tocar
objetos metálicos no frio com suas mãos nuas; use sempre luvas.
11. Compreenda que o índice do resfriamento pelo vento é
composto pela velocidade do vento e pela temperatura do ar, e esteja
pronto para se vestir para o frio extremo com roupas com isolamento
térmico e à prova de vento.
12. Mantenha os pés secos com meias que transfiram a umida-
de dos seus pés para os sapatos.
13. Use um saco de dormir do lado de fora e não use roupas;
qualquer suor será retido nas suas roupas e irá aumentar a perda de
calor e causar tremor.
14. As loções com base aquosa na face, nas mãos e nas ore-
lhas aumentarão o risco de crestadura e de congelamento. Use uma
loção de base oleosa (p. ex., Chapstick, Vaseline).
15. As luvas sem divisórias para os dedos são mais efetivas
em aprisionar o ar aquecido em volta de todos os dedos que uma
luva com cinco dedos.
16. Quando se protegem as extremidades inferiores do clima
frio, é comum não considerar a proteção da região genital. Use cal-
ças grossas, roupa de baixo longa, meias de Lycra, calças Gore-Tex;
e qualquer combinação destas peças de roupa funciona bem.
17. Para evitar o congelamento:
 Não use roupas apertadas, luvas ou botas que restrinjam a
circulação.
 Exercite os dedos das mãos e dos pés e a face periodica-
mente para mantê-los aquecidos e para detectar áreas de dormência.
 Trabalhe ou pratique exercícios com um colega que obser-
ve os sinais de alerta das lesões pelo frio e da hipotermia.
 Use roupas com isolamento térmico e as mantenha secas;
leve roupa de baixo, meias e sapatos extras todo o tempo.
 Fique atento para dormências e formigamentos.
13. TRANSPORTE PROLONGADO
Às vezes a localização de um paciente provoca um retardo no
transporte ou um transporte prolongado para uma instalação apropri-
ada, com a necessidade de extensão dos cuidados pré-hospitalares.
Consequentemente, os socorristas podem precisar considerar opções
de tratamento além das que seriam usadas no transporte rápido. Co-
mo o paciente será tratado dependerá do tempo até os cuidados defi-
nitivos, do equipamento e dos suprimentos à mão, do pessoal e dos
recursos adicionais e da localização do paciente, e da gravidade das
lesões.
Algumas considerações sobre os cuidados extras que devem
ser aplicados aos pacientes com lesões de moderada a grave em cada
um dos ambientes discutidos neste capítulo são oferecidas aqui.
Como em todos os cuidados com o paciente, compreende-se que as
prioridades são a segurança da cena, os ABCDE e o uso de avalia-
265
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
ções-padrão e procedimentos adequados de tratamento para estes
ambientes.
Também é importante saber que todas as instituições têm
protocolos estabelecidos para a interrupção da RCP. A Wilderness
Medical Society recomenda que, uma vez que a RCP seja iniciada,
ela deve continuar até que a reanimação seja bem sucedida, os so-
corristas estejam exaustos, os socorristas estejam em perigo, o paci-
ente tenha sido entregue para o tratamento definitivo, ou o paciente
não responda a esforços de reanimação prolongados (≈ 30 minutos).
13.1. Doença Relacionada ao Calor
13.1.1. Intermação
Providencie o resfriamento de todo o corpo o mais rápido
possível. Pense em usar qualquer acesso disponível à água. Coloque
o corpo em água fria até o nível do pescoço (mantenha o controle do
corpo e proteja as vias aéreas) ou “borrife” todo o corpo com água
(p. ex., solução fisiológica, garrafas de água, água dos frascos de
hidratação) e ofereça uma fonte contínua de corrente de vento (p.
ex., corrente natural de vento, abanar com uma toalha, ligar os venti-
ladores).
Coloque o paciente na posição de recuperação e providencie
os cuidados de suporte e as necessidades corporais básicas durante
todo o período de atendimento.
13.1.2. Hiponatremia
Corrija a concentração sanguínea de sódio presumidamente
baixa. Se o paciente puder ingerir alimentos pela boca, e se disponí-
vel, ofereça batatas fritas, biscoitos salgados ou outro alimento com
sal, bebida isotônica ou que contenha sódio, ou dê duas colheres de
chá de sal misturadas em 470 ml de água.
Avalie o edema cerebral e o aumento da PIC. Estabeleça o
escore inicial na escala de coma de Glasgow (GCS) e reavalie a cada
10 minutos como um indicador do progresso do edema cerebral e da
progressão da PIC.
Esteja preparado para lidar com náuseas e os vômitos em jato.
Pegue um lado de um saco grande de lixo e faça um orifício de ± 30
cm para a cabeça do paciente abaixo da borda. Coloque a cabeça do
paciente através do orifício de forma que possa olhar para o centro
do saco.
Esteja preparado para coletar a urina quando a diurese come-
çar. Use um grande saco de lixo como fralda ou um balde, ou outro
recipiente.
Ministre oxigênio suplementar para os pacientes letárgicos ou
obnubilados. Inicie uma boa ventilação com máscara dotada de
válvula unidirecional (não hiperventile), com oxigênio a 10 insp-
irações/min.
Coloque os pacientes inconscientes em decúbito lateral es-
querdo. Continue com a avaliação permanente do paciente.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
266 Diretoria de Ensino e Instrução
13.2. Doença Relacionada ao Frio
13.2.1. Hipotermia
Comece os procedimentos ativos de reaquecimento.
O tremor é a melhor maneira de reaquecer isoladamente os
pacientes levemente hipotérmicos no cenário pré-hospitalar, quando
comparado com os métodos externos de reaquecimento. Os pacien-
tes hipotérmicos que podem ter tremor máximo podem aumentar a
temperatura central em até ≈ 3-4° C por hora.
As fontes externas de calor são frequentemente usadas; entre-
tanto, oferecem apenas um benefício mínimo. Para o paciente com
hipotermia moderada ou grave, estas considerações continuam im-
portantes nas situações de atendimentos prolongados quando usadas
em combinação com proteção e isolamento para a hipotermia.
Algumas fontes externas de calor são as seguintes:
1. O oxigênio sob máscara, aquecido e umidificado pode evi-
tar a perda de calor durante a respiração e oferecer alguma transfe-
rência de calor para o tórax a partir do trato respiratório.
2. O contato corpo-a-corpo tem o mérito de transferir calor,
porém muitos estudos não mostraram qualquer vantagem, exceto
nos pacientes levemente hipotérmicos.
3. Aquecedores elétricos e portáteis não oferecem vantagem
adicional.
Isole todos os pacientes no cenário remoto para minimizar a
perda de calor. Prepare um envoltório para a hipotermia com várias
camadas. Coloque uma grande folha de plástico impermeável no
assoalho ou no chão. Acrescente uma camada isolante de cobertores
ou um saco de dormir por cima da camada impermeável. Coloque o
paciente sobre a camada isolante junto com quaisquer fontes exter-
nas de calor. Acrescente uma segunda camada de isolante sobre o
paciente. O lado esquerdo do envoltório para hipotermia é dobrado
primeiro sobre o paciente, em seguida o lado direito. A cabeça do
paciente é coberta para evitar a perda calor, mantendo uma abertura
para a face, para permitir a avaliação do paciente.
 Capítulo 25
Eletricidade
A
eletricidade é uma forma de energia (corrente
elétrica) que pode fluir entre dois pontos, desde
que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem
ou tensão), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de
energia elétrica que o outro. A corrente elétrica flui com maior facili-
dade através de materiais específicos (condutores), se houver um
caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é
interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor
(isolante), o fluxo da eletricidade não se processa. Por exemplo: o
fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só
se processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o
circuito. Se entre os dois pontos considerados não existir um condu-
tor adequado, a corrente elétrica ainda assim poderá fluir, desde que
a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande.
São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos.
Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo tão maior
quanto maior o teor de água tecidual. Em outras palavras, é maior no
sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entre-
tanto, a pele úmida torna-se boa condutora. São isolantes o ar seco, a
madeira seca, os plásticos.
A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer
fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funciona como um
enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade
tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um
circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado, sem
sofrer qualquer descarga elétrica, se estiver de pé sobre uma superfí-
cie isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seu próprio
corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a
corrente elétrica através de seu corpo.
A “afinidade” que a eletricidade tem pela terra explica o efeito
protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia
tende a se estabelecer pelo aterramento, poupando a pessoa de uma
descarga às vezes fatal.
A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando
várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica
em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas
pode transferir a corrente elétrica às demais.
Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a
morte ocorrida em consequência de descarga elétrica acidental. A
palavra eletrocussão refere-se ao ato de matar alguém, intencional-
mente, por meio de choque elétrico, geralmente como penalidade
judiciária.
Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para desig-
nar, respectivamente, voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igual
ou abaixo de 220 V (baixa tensão). Na produção da corrente elétrica
há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo
sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que
alternam seu sentido (corrente alternada).
Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Mesmo
a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um
acidente fatal numa pessoa cuja resistência à eletricidade esteja dimi-
nuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado.
1. EFEITOS DA CORRENTE ELÉTRICA SOBRE O
ORGANISMO
Os efeitos produzidos dependem de vários fatores:
Condutividade: Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa
molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal, mesmo
num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo
diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.
Intensidade da corrente: Diretamente proporcional à volta-
gem ou tensão (quanto maior a tensão, maior a corrente que circula
no circuito) e inversamente proporcional à resistência oferecida pelo
circuito (quanto maior a resistência, menor a corrente).
Circuito percorrido no corpo: No circuito de um a outro
dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedos envolvidos, em-
bora possa chegar à amputação. No circuito entre a mão esquerda e
os pés, a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar
gravíssima fibrilação ventricular.
Duração da corrente: Quanto maior a duração, maior o efei-
to, ou seja, maior a lesão.
Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que
uma contínua de mesma intensidade, porque produz contrações
musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e
provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta o
fluxo da corrente pelo corpo.
Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:
 Queimaduras.
 Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem).
 Parada cardiopulmonar.
 Fraturas.
1.1. Queimaduras:
1.1.1. Por arco voltaico
Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um
arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão
intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar, aquecendo-o e
produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Ocorre
carbonização da pele e dos tecidos subjacentes.
1.1.2. Por chama
O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar
as roupas da vítima.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
1.1.3. Por carbonização direta
A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu
aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. Observam-se áreas
de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica,
que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo
o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmen-
te músculos e vasos sanguíneos. A necrose de vasos leva a fenôme-
nos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses
a distância do trajeto).
1.2. Fibrilação ventricular
Por lesão cardíaca direta.
1.3. Parada cardiopulmonar
Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.
1.4. Fraturas
Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e coli-
sões da vítima arremessada contra anteparos rígidos.
2. ATENDIMENTO
Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena:
não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha
sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes domicilia-
res e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos aci-
dentes em via pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em
contato com um cabo energizado, orientá-las para que lá permane-
çam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica. Se
há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-las para
saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.
Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervi-
cal, porque pode haver fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se
forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação ventricular.
Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras,
imobilização dos membros com fraturas suspeitas ou diagnostica-
das.
Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso,
deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia In-
tensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrila-
ção, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em
30 minutos na maioria dos casos, há registros de recuperação bem
mais tardia, justificando a manutenção da RCP por tempo superior.
3. ATENDIMENTO DE VÍTIMAS EXPOSTAS À RA-
DIAÇÃO IONIZANTE
A radiação ionizante é uma forma de energia existente na
natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas, especi-
almente industrial e bélica, em artefatos cuja segurança, uma vez
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
268 Diretoria de Ensino e Instrução
comprometida, permite seu acúmulo em grande quantidade no am-
biente. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser
vivo, lesões definitivas de seus tecidos podem levá-lo à morte a curto
ou médio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos às alterações
produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa diges-
tiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). A longo
prazo, a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer).
3.1. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante
Vítima Irradiada: Recebeu radiações ionizantes sem entrar
em contato direto com a fonte de radiação. Sofre seus efeitos, mas
não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aque-
les com quem entra em contato.
Vítima Contaminada: Entrou em contato direto com a fonte
de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na superfície
corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na
intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou
inalação). Sofre os efeitos da irradiação, irradia doses adicionais de
radiação, que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam,
contaminando o ambiente e os demais, comunicando-lhes material
radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor,
saliva, fezes, urina e secreções.
A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela
história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com
detector.
4. ATENDIMENTO
Vítima irradiada: Prestar o atendimento sem maiores precau-
ções de proteção ambiental e pessoal, guardando distância segura da
fonte de radiação.
Vítima contaminada: Usar equipamento de proteção indivi-
dual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas, esparadrapo
fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre os
calçados. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da
fonte de radiação. Realizar abordagem primária. Agir com a maior
rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas, para diminuir e
fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo seja possível,
cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radiação
com chumbo, tijolos ou terra.
Se a vítima não apresentar risco imediato de morte, aguardar
equipamento de proteção especializada (manta, avental, luvas e
botas forrados de chumbo e máscara com filtro). Acondicionar em
sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de
proteção individual e as próprias vestimentas, além de providenciar
para que sejam examinados por técnicos especializados. Submeter-
se à descontaminação e descontaminar a viatura sob supervisão
técnica.
5. RAIOS
Os raios constituem a mais ampla ameaça à população e à
propriedade durante uma tempestade. A forma mais destrutiva de
 Capítulo 25 — Eletricidade

raios é o impacto nuvem-chão. Com base nos sistemas de detecção
de raios em tempo real, estima-se que os raios com impacto nuvem-
chão ocorrem aproximadamente 20 milhões de vezes por ano, com
até 50.000 relâmpagos por hora durante uma tarde de verão.
Desde a década de 1950, o número de mortes causadas por
raios tem diminuído, possivelmente pelo fato de haver menos pesso-
as trabalhando em ambientes abertos em áreas rurais, pelo desenvol-
vimento de sistemas de alarme para a aproximação de tempestades,
pelo aumento da educação pública sobre a segurança na presença de
tempestades e pela melhora no atendimento médico. Atualmente
existem registros de que os raios matam anualmente entre 50 e 300
indivíduos e lesam aproximadamente 1.000 pessoas. As principais
lesões com risco de morte nas vítimas atingidas por raios são as
lesões neurológicas e cardiopulmonares.
5.1. Epidemiologia
O maior índice de mortes por raios ocorre dos 15 aos 19 anos
de idade. Aproximadamente 30% morrem e 74% dos sobreviventes
ficam com sequelas permanentes. Além disso, as vítimas com quei-
maduras na cabeça ou em membros inferiores têm maior risco de
morte. Dos indivíduos que morrem atingidos por raio, 52% encon-
tram-se em ambiente aberto (25% destes estavam trabalhando). Em
63% das vítimas dos raios, a morte ocorreu dentro de uma hora.
5.2. Mecanismo da Lesão
A lesão causada pelos raios pode resultar dos cinco seguintes
mecanismos:
Golpe direto: ocorre quando uma pessoa está em ambiente
aberto e não encontra abrigo.
Contato lateral ou espalhado: ocorre quando o raio atinge um
objeto (p. ex., o chão, um prédio, uma árvore) e se espalha para uma
vítima ou várias vítimas. A corrente salta do objeto primariamente
atingido e pode se espalhar para uma pessoa. A corrente pode passar
de uma pessoa para outra, de uma árvore para uma pessoa e mesmo
dentro de ambientes fechados, de um fio de telefone para a pessoa
que esteja falando no aparelho.
Contato: ocorre quando uma pessoa está em contato direto
com um objeto atingido direta ou indiretamente.
Voltagem rasteira, também conhecida como voltagem pro-
gressiva ou corrente terra: ocorre quando um raio atinge o chão ou
um objeto próximo. A corrente espalha-se radialmente para fora. O
tecido humano oferece menos resistência do que o chão, e a corrente
pode passar, por exemplo, subindo por uma perna e descendo pela
outra, seguindo o caminho de menor resistência.
Indiretamente: Pode ocorrer trauma fechado por uma onda de
choque produzida pelo raio, que pode jogar uma pessoa a cerca de
10 metros. Podem ocorrer lesões como consequência de incêndios
florestais e urbanos e de explosões, causadas por raios.
Existem seis fatores conhecidos que determinam a gravidade
da lesão secundária a uma corrente elétrica ou a um raio: tipo de
circuito, duração da exposição, voltagem, amperagem, resistência do
tecido e trajeto da corrente. Uma vez em contato com um raio ou
outra fonte elétrica de alta voltagem, o calor gerado dentro do corpo
é diretamente proporcional à quantidade de corrente, à resistência do
tecido e à duração do contato. À medida que a resistência dos vários
tecidos aumenta (p. ex., de nervo para músculo e osso), aumenta o
calor gerado pela passagem da corrente.
É fácil admitir que as lesões causadas por raios sejam similares
às lesões causadas por correntes elétricas de alta voltagem. Entretan-
to, existem diferenças significantes entre os dois mecanismos de
lesão.
O impacto de um raio produz uma corrente de milhões de
volts, e a duração da exposição ao corpo é instantânea (1/10 a l/1000
de segundo). A temperatura de um raio varia com o diâmetro, mas a
média de temperatura é de aproximadamente 8.000° C . Em compa-
ração, a alta voltagem elétrica tende a ser muito mais baixa do que a
do raio. Entretanto, o fator-chave que distingue as lesões causadas
por raios das lesões causadas pela corrente elétrica e os diferentes

Tabela 25-1: Comparação entre as Lesões Causadas por Raios e as Lesões Elétricas por Alta Voltagem
Fator Raios Alta Voltagem
Nível de energia 30 milhões de volts; 50.000 amperes Geralmente muito menor
Tempo de exposição Breve, instantâneo Prolongado
Trajeto Faísca, orifício Profundo, interno
Queimaduras Superficiais, leves Profundas, internas

Coração Parada cardíaca primária e secundária, assistolia Fibrilação

Rins Mioglobinúria ou hemoglobinúria raras Frequente insuficiência
renal com mioglobinúria
Fasciotomia Raramente necessária, se necessária alguma vez Comum, deve ser feita
precocemente e de modo
extenso
Trauma fechado Efeito explosivo do trovão Queda, ser arremessado
Tabela modificada de Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE: Lightning injuries. In Auerbach PS: Wilderness medicine: management of wilderness
and environmental emergencies, ed 4, St Louis 2001, Mosby.
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Diretoria de Ensino e Instrução 269
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

padrões de lesão é a duração da exposição à corrente dentro do cor-  Parestesias temporárias.

po. A Tabela 25-1 lista as diferenças entre as lesões causadas por  Dor muscular.
raios e as lesões elétricas por alta voltagem.  Queimaduras cutâneas (raras).
Algumas vezes, um raio pode ter padrões de lesão similares  Paralisia transitória.
aos encontrados nas lesões elétricas de alta voltagem, devido a um
raro tipo de raio que produz um impacto prolongado, com duração As vítimas têm sinais vitais normais ou hipertensão leve e
de até 0,5 segundo. Este tipo de raio, chamado “raio quente” é capaz transitória, e a recuperação em geral é gradual e completa.
de causar queimaduras profundas, explodir árvores e causar incên-
dios. O raio pode deixar ferimentos de entrada e de saída no corpo, 6.2. Lesão Moderada
mas o mais comum do raio, ao atingir uma vítima, é passar por cima
do corpo. Isto é denominado corrente “em faísca” (“fIashover”). As vítimas com lesão moderada apresentam lesões progressi-
Uma corrente em faísca também pode atingir os olhos, ouvidos, vas, isoladas ou multissistêmicas, algumas delas com risco de morte.
nariz e boca. Existem teorias de que o fluxo da corrente em faísca é Alguns pacientes desta categoria ficam com sequela permanente. No
o motivo pelo qual muitas vítimas sobrevivem ao impacto dos raios. local, os pacientes podem apresentar:
Também é sabido que uma corrente em faísca pode vaporizar a  Desorientação.
umidade da pele ou queimar (explodir) parte da roupa ou do calçado  Agitação.
da vítima.  Coma.
 Paralisia das extremidades inferiores.
6. LESÕES CAUSADAS POR RAIOS
 Mosqueamento da pele (pele manchada).
 Ausência de pulso.
As lesões causadas por raios variam desde pequenas feridas
 Pulsos periféricos não palpáveis.
superficiais até grande trauma multissistêmico e morte. A tabela 25-
2 lista os sinais e sintomas comuns nas lesões por raios. Um sistema  Hipotensão.
de determinação da probabilidade de recuperação ou do prognóstico  Trauma fechado (p. ex., fraturas).
dos impactos dos raios classifica as vítimas em três categorias de  Choque espinhal (p. ex., fraturas de coluna cervical).
lesão: leve, moderada e grave.  Queimaduras de primeiro e segundo graus, nem sempre
identificadas logo no início (achados tardios).
6.1. Lesão Leve  Queimaduras de terceiro grau (raras).
 Ruptura da membrana do tímpano (comum).
Os pacientes com lesão leve estão conscientes e relatam uma
sensação desagradável e anormal (disestesias) na extremidade afeta- As sequelas em longo prazo são:
da. Quando o impacto é mais sério, as vítimas relatam ter sido atingi-  Distúrbios do sono.
das na cabeça ou dizem que foram atingidas por uma explosão, pois  Irritabilidade.
não sabem bem o que aconteceu. O paciente pode apresentar:  Disfunção psicomotora fina.
 Confusão (de curta duração ou com duração de horas a dias).  Parestesias.
 Amnésia (de curta duração ou com duração de horas a dias).  Fraqueza generalizada.
 Ruptura da membrana do tímpano.  Disfunção do sistema nervoso.
 Surdez temporária.  Síndrome do estresse pós-traumático.
 Cegueira.  Paralisia espinhal (rara).
 Inconsciência temporária.
Tabela 25-2: Lesões por Raios: Sinais e Sintomas Comuns e Tratamento
Lesões Sinais/Sintomas Tratamento
Leves Sensação estranha nas extremidades; confusão; amné- Segurança da cena; ABCDE; história clínica e exame
sia; perda temporária da consciência; surdez ou ceguei- secundário; oferecer oxigênio e transportar todos os
ra; ruptura da membrana do tímpano pacientes com lesões leves
Moderadas Desorientação, agitação, paralisias, fraturas, trauma Segurança da cena; ABCDE; história clínica e exame
fechado, ausência de pulso em membros inferiores, secundário; reanimação cardiorrespiratória precoce,
choque medular, convulsões, parada cardiorrespiratória quando necessário; oferecer oxigênio e transportar
temporária, coma todos os pacientes
Graves Qualquer um dos acima, otorréia, fibrilação ventricular Reanimação cardiopulmonar e procedimentos avan-
ou assistolia çados para a manutenção da vida; se houve múltiplas
vítimas, use triagem “reversa”.
Dados de Q'Keefe GM, Zane RD: Lightning injuries, Emerg Med Clin North Am 22:369, 2004; e Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE: Lightning
injuries. In Auerbach PS: Wilderness medicine: management of wilderness and environmental emergencies, ed 4, St Louis 2001, Mosby.
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270 Diretoria de Ensino e Instrução

Dependendo do local de impacto do raio, um impacto que
atinja o centro respiratório do cérebro pode resultar em parada respi-
ratória prolongada, que pode provocar parada cardíaca, secundária à
hipóxia. As vítimas desta categoria podem ter parada cardiorrespira-
tória imediata, apesar de a automaticidade intrínseca do coração
poder provocar o retorno espontâneo do coração ao ritmo sinusal
norma1. Como a parada cardiopulmonar imediata é a maior ameaça,
os socorristas precisam avaliar rapidamente os ABCs em todas as
vítimas de raios.
6.3. Lesão Grave
As vítimas com lesão grave por impacto direto de raio (lesões
cardiovasculares ou neurológicas) ou as vítimas que demoram a
receber reanimação cardiopulmonar têm prognóstico ruim. Ao che-
gar ao local, o socorrista pode encontrar o paciente já em parada
cardíaca, em assistolia ou FV. Se tiver ocorrido isquemia cardíaca e
neurológica prolongada, pode ser muito difícil reanimar estes paci-
entes. Outros achados comuns são a ruptura da membrana do tímpa-
no, com LCR ou sangue no canal auditivo, lesões oculares e várias
formas de trauma fechado decorrente de quedas, incluindo contu-
sões de partes moles ou fraturas de crânio, costelas, extremidades e
coluna. Muitos pacientes desta categoria não têm evidências de quei-
maduras.
7. AVALIAÇÃO
Ao chegar ao local, como em qualquer outro atendimento, a
prioridade é a segurança dos socorristas. Descubra se ainda existe a
possibilidade de raios na área. Durante a aproximação ou o afasta-
mento de uma tempestade, ainda existe perigo, que nem sempre é
aparente, pois os raios continuam sendo uma ameaça muito real até
uma distância de 16 quilômetros. O mecanismo de lesão pode não
estar claro se não houver testemunhas, já que os raios podem ocorrer
durante um dia ensolarado. Quando estiver em dúvida sobre o meca-
nismo de lesão, avalie imediatamente o ABCDE e procure proble-
mas com risco de morte, como em qualquer emergência. Estes paci-
entes não têm nenhuma carga elétrica, e não há nenhum risco em
tocá-los para providenciar o tratamento.
Uma vez estabilizado o paciente, é necessário fazer uma avali-
ação detalhada para a identificação de uma ampla gama de lesões
que podem ocorrer com este tipo de trauma. Avalie o nível de cons-
ciência do paciente e a função neurológica de todas as extremidades,
já que as extremidades superiores e inferiores podem apresentar
paralisias transitórias. Sabe-se que as vítimas de raios apresentam
uma disfunção autônoma que causa dilatação das pupilas que simula
um trauma craniano. Avalie os olhos, pois 55% das vítimas sofrem
algum tipo de lesão ocular. Procure por sangue ou otorréia nos ca-
nais auditivos; 50% destas vítimas sofrem ruptura de uma ou das
duas membranas do tímpano. Todas as vítimas de raios têm alta
probabilidade de trauma fechado, pois podem ter sido arremessadas
pelo impacto ou ter sido atingidas por objetos. As precauções para a
proteção da coluna cervical são necessárias durante a avaliação para
minimizar a progressão de possíveis lesões. Avalie a pele, procuran-
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 25 — Eletricidade
do sinais de queimaduras que podem variar desde queimaduras de
primeiro grau até queimaduras totais. É comum observar alterações
de pele semelhantes a uma pena, conhecidas como “flores de Lich-
tenberg”, mas não se tratam de queimaduras, e as alterações desapa-
recem em 24 horas. É mais comum achar queimaduras secundárias
à ignição de roupas ou ao aquecimento de jóias ou outros objetos.
8. TRATAMENTO
A prioridade de tratamento de uma vítima de raios é estabilizar
as vias aéreas, a respiração e a circulação. Se o paciente não tiver
respiração ou a circulação espontânea, inicie a RCP até 5 ciclos (2
minutos) e avalie o ritmo cardíaco com um DEA (caso disponível),
segundo as diretrizes atuais. Ofereça oxigênio em altas concentra-
ções aos pacientes com lesões moderadas e graves. Estabilize as
fraturas e imobilize a coluna cervical dos pacientes com trauma
fechado. As vítimas de raios com lesões leves a graves devem ser
transportadas para um pronto-socorro para melhor avaliação e obser-
vação. Transporte o paciente por via terrestre ou aérea, dependendo
da disponibilidade, distância e tempo até o hospital, avaliando o risco
para a equipe de resgate aérea e o benefício para o paciente.
Como já mencionado, as vítimas de raios têm maior probabili-
dade de boa evolução se a reanimação for precoce e eficiente. Entre-
tanto, ainda existem poucas evidências de que estes pacientes pos-
sam recuperar o pulso depois de reanimação prolongada, BLS ou
ALS, que dure mais de 20 a 30 minutos. Antes de interromper a
reanimação, devem ser feitos todos os esforços para estabilizar o
paciente e estabelecer uma via aérea, juntamente com alto fluxo de
oxigênio e ventilação assistida, além de corrigir a hipotermia.
Se o incidente envolver múltiplas vítimas, devem ser imple-
mentados imediatamente os princípios de triagem (consulte o capítu-
lo 31). As regras normais de triagem consistem em concentrar o
pessoal e os recursos, que são limitados, nos pacientes com lesões
moderadas e graves e rapidamente deixar de lado os pacientes sem
respiração ou circulação. Entretanto, no atendimento a múltiplas
vítimas de raios, a regra é utilizar a triagem “reversa” e “reanimar os
mortos”, pois estes pacientes estão em parada respiratória ou cardía-
ca e têm uma alta probabilidade de recuperação.
9. PREVENÇÃO
Com numerosas tempestades durante todo o ano, a queda de
raios é comum. Os socorristas devem ser orientados sobre a preven-
ção e sobre os muitos mitos e erros relacionados aos raios (quadro
25-1).
Os socorristas e os demais profissionais da área de segurança
pública devem estabelecer os procedimentos de vigilância para as
condições de tempo ruim, emitindo avisos atualizados ao longo do
dia, para prevenir acidentes.
Um slogan de educação pública utilizado para crianças e adul-
tos é: “Se você o vir, fuja; se o ouvir, afaste-se.” Outra regra útil é a
“regra dos 30-30”. Quando o tempo entre a visualização de um raio
e a escuta de um trovão for igual ou inferior a 30 segundos, os indi-
víduos estão em risco e precisam procurar abrigo apropriado. Além
271
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

disso, recomenda-se retornar às atividades ao ar livre somente 30
minutos após o último raio ou trovão, porque uma tempestade que
está passando ainda é uma ameaça, e os raios podem atingir pessoas
localizadas a uma distância de até 16 quilômetros da tempestade.
Outra medida da proximidade do raio é a regra do “clarão até o tro-
vão”, 5 segundos = 1,6 quilômetro, acompanhando os raios a cada 5
segundos, até que o som do trovão esteja a uma distância de 1,6
quilômetro.
A seguir estão as diretrizes de segurança para a prevenção
contra raios durante uma tempestade:
Ambientes Fechados:
1. Procure um edifício e fique longe de janelas, portas abertas,
lareiras, banheiros e chuveiros e objetos de metal, como pias e ou-
tros.
2. Desligue o rádio e o computador e evite o uso de telefones
com fio; use o telefone somente em caso de emergência.
Quadro 25-1: Mitos e Conceitos Errados a Respeito dos Raios
MITOS GERAIS
O indivíduo atingido por um raio invariavelmente morre.
A principal causa de morte é por queimaduras.
Uma vítima atingida por um raio explode em chamas ou é
reduzida a cinzas.
Depois de atingidas, as vítimas ficam eletrificadas.
Os indivíduos só têm risco de serem atingidos quando há
nuvens de tempestade no céu por cima deles.
Estar dentro de um prédio durante uma tempestade protege
100% contra raios.
A crença de que um raio nunca cai duas vezes no mesmo
lugar é falsa.
O uso de calçado com sola de borracha e de capa de chuva
protege a pessoa.
São os pneus de borracha dos carros que protegem o indiví-
duo de lesões.
O uso de jóias e metais aumenta o risco de atrair um raio.
O raio sempre atinge o objeto mais alto.
Na ausência de chuva, os raios não têm perigo nenhum.
Pode haver raios sem trovões.
CONCEITOS ERRADOS
3. Feche todas as torneiras e desligue todos os aparelhos elétri-
cos antes da chegada de uma tempestade.
Ar Livre:
1. Evite objetos de metal, como bicicletas, tratores e cercas.
2. Evite objetos altos e fique encolhido (faça-se pequeno).
3. Evite áreas próximas a canos, linhas de transmissão de ener-
gia e teleféricos.
4. Evite campos abertos.
5. Evite abrigos abertos (p. ex., abrigo de carro ou ponto de
ônibus), dependendo do tamanho, porque podem ocorrer faíscas ou
correntes de solo.
6. Em grandes eventos públicos ao ar livre, procure pelos ôni-
bus ou minivans mais próximos.
7. Procure o interior de um veículo de teto rígido e evite carros
conversíveis; mantenha as janelas fechadas e evite partes de metal
do veículo.
8. As tendas oferecem pouca ou nenhuma proteção, evite os
suportes de metal das tendas e objetos úmidos.
9. Na ausência de abrigo imediato, todas as pessoas devem
manter-se afastadas umas das outras entre 10 a 15 metros para evitar
o contato com faíscas e correntes do solo.
10. Tente fazer o menor contato possível com o chão, para
minimizar o risco de ser atingido pelo solo.
11. A posição para se proteger de um raio é: agachado, pés
juntos, ouvidos cobertos com as mãos; fique agachado em cima de
um tapete, uma mochila ou algum material isolante. Uma posição
alternativa é ajoelhar-se ou sentar-se com as pernas cruzadas.
12. Não fique de pé, não abrace, não se agache nem fique
agrupado ao lado de árvores muito altas; procure por uma área mais
baixa com árvores mais baixas ou novas.
13. Procure por grandes cavernas, ficando longe da entrada e
das paredes laterais.
14. Se estiver em um nível elevado ou ao lado de um morro,
procure pelo terreno mais baixo da área.
15. Procure por fossos, a menos que estejam cheios de água.
16. Se estiver na água, vá imediatamente para a margem; evite
nadar ou andar de barco e afaste-se de objetos altos na água.

Alguns mitos e conceitos errados por parte dos socorristas

podem afetar adversamente o atendimento e a evolução dos
pacientes.

Quem não morrer ao ser atingido por um raio, não terá pro-
blema nenhum.
Se a vítima não apresentar sinais externos de lesão, a lesão
não pode ser tão grave.
As lesões causadas por raios devem ser tratadas da mesma
maneira que as demais lesões elétricas por alta voltagem.
As vítimas de raios podem recuperar-se, mesmo que a rea-
nimação cardiopulmonar demore muitas horas.
Modificado de O’Keefe GM, Zane RD: Lightning injuries, Emerg Med Clin
North Am 22:369, 2004; e Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE:
Lightning injuries. InAuerbach PS: Wilderness medicine: management af
wilderness and environmental emergencies, ed 4, St Louis, 2001, Mosby.

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272 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 26
Intoxicações Exógenas, Envenenamentos
e Acidentes com Animais Peçonhentos
V
enenos são substâncias químicas que podem
causar dano ao organismo.Os envenenamentos
são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas
de suicídio e, mais raramente, de homicídio.
Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos
venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância
responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso
não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentati-
vas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das cir-
cunstâncias em que ocorreu o envenenamento.
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios
ou vias de administração, a saber:
 Ingerido — Ex.: medicamentos, substâncias químicas
industriais, derivados de petróleo, agrotóxicos, raticidas, formicidas,
plantas, alimentos contaminados (toxinas).
 Inalado — gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de car-
bono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapatei-
ro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e
outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de
diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos), etc.
 Absorvido — inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias
químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas.
 Injetado — toxinas de diversas fontes, como aranhas, es-
corpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.
1. ABORDAGEM E PRIMEIRO ATENDIMENTO À
VÍTIMA DE ENVENENAMENTO
Verifique inicialmente se o local é seguro, procure identificar a
via de administração e o veneno em questão. Aborde a vítima como
de costume, identifique-se e faça o exame primário; esteja preparado
para intervir com manobras para liberação das vias aéreas e de RCP,
caso necessário. Proceda o exame secundário e remova a vítima do
local. Há situações em que a vítima deve ser removida imediatamen-
te, para diminuir a exposição ao veneno e preservar a segurança da
equipe.
Se o veneno for ingerido e a vítima estiver consciente e alerta,
dê-lhe dois ou três copos de água para beber, com a finalidade de
diluir o veneno. Se a ingestão ocorreu há menos de quatro horas,
induza o vômito. Cuidado, em alguns casos, isso não deve ser feito,
como na ingestão de derivados de petróleo (gasolina, querosene
etc.), de corrosivos, como soda cáustica, e quando a vítima está so-
nolenta ou comatosa.
Nos casos indicados, a êmese pode ser obtida pela estimulação
cuidadosa da retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher,
após ingestão de um ou dois copos de água.
Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais
comum é o Xarope de Ipeca, eficaz e praticamente atóxico, embora
não deva ser utilizado em crianças menores de 2 anos, em gestantes
e cardiopatas.
Posologia para o Xarope de Ipeca:
 Adultos — 30 ml.
 Crianças de 2 a 12 anos — 15 ml.
Caso o vômito não ocorra em 30 minutos, repetir a dose; a
vítima deve ser transportada para ser realizada lavagem gástrica.
Comunique os dados à central de operações.
Administre oxigênio e transporte a vítima em decúbito lateral,
para prevenir a aspiração no caso de vômitos. Leve para o hospital
qualquer objeto que possa conter amostra do veneno (frasco, roupas,
vômito).
Esteja certo de que a vítima que você está atendendo é a única
intoxicada; no caso de crianças, verificar se estava só ou se brincava
com outras, que também devem ser avaliadas.
1.1. Sinais e Sintomas mais Comuns
 Queimaduras ou manchas ao redor da boca.
 Odores característicos (respiração, roupa, ambiente).
 Respiração anormal (rápida, lenta ou com dificuldade).
 Sudorese, salivação e lacrimejamento.
 Alterações pupilares (midríase ou miose).
 Pulso (lento, rápido ou irregular).
 Pele (pálida, “vermelha”, ou cianótica).
 Alterações da consciência.
 Convulsões.
 Choque.
 Distensão abdominal.
 Vômitos.
 Cefaléia.
 Dor abdominal.
 Queimação nos olhos e mucosas.
 Dificuldade para engolir.
Deve-se procurar informações nos Centros de Informações
Toxicológicas — CIT, que quando presentes nos municípios, forne-
cem informações 24 horas/dia, normalmente através do telefone
148.
2. MONÓXIDO DE CARBONO
Gás incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se
fortemente à hemoglobina, (proteína que transporta O2 no sangue
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
para os tecidos), competindo com o oxigênio e provocando hipóxia,
podendo ocasionar lesão cerebral e morte.
O monóxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes,
como escapamento de veículos (perigo em lugares fechados, como
garagens), aquecedores a gás, fogões, aquecedores e queima de
praticamente qualquer substância em locais fechados.
2.1. Sintomas
Inicialmente, dor de cabeça, náusea, vômitos, coriza.
Posteriormente, distúrbios visuais, confusão mental, síncope,
tremores, coma, disfunção cardiopulmonar e morte.
2.2. Tratamento
Medidas de suporte e oxigênio a 100%, iniciados mesmo que
haja apenas suspeita de intoxicação por CO. (Ver mais detalhes no
capítulo 23).
3. DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CEN-
TRAL
 Álcool — o mais comum, frequentemente associado a
intoxicações por outras drogas.
 Barbitúricos — Gardenal, Luminal, Nembutal, etc.
 Sedativos — Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc.
 Tranquilizantes menores — Valium e Diempax
(diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc.
3.1. Sinais e Sintomas
A intoxicação por esse grupo de drogas revela sintomatologia
semelhante. A vítima apresenta-se sonolenta, confusa e desorienta-
da, agressiva ou comatosa; pulso lento, pressão arterial baixa, refle-
xos diminuídos ou ausentes, pele em geral pálida e seca e pupilas
reagindo lentamente à luz.
Durante o atendimento, fale com a vítima, procure mantê-la
acordada, reavalie-a com frequência e esteja atento para a hipoventi-
lação e os vômitos, pois ela, por ter os reflexos diminuídos, está mais
propensa a fazer broncoaspiração.
4. ESTIMULANTES DO SISTEMA NERVOSO CEN-
TRAL
Anfetaminas, cafeína e cocaína.
Anfetaminas são utilizadas como anorexígenos (para diminui-
ção do apetite). As mais comuns são: fenfluramina (MINIFAGE
AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESI M, LlPOMAX
AP), Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLI-
PO, MODERAMINA).
4.1. Sinais e sintomas
Distúrbios digestivos (náusea, dor abdominal e diarréia), sudo-
rese, hipertermia, rubor facial e taquipnéia. Seguem-se distúrbios
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
274 Diretoria de Ensino e Instrução
cardiovasculares, como palpitações, taquicardia, hipertensão arterial
e arritmias.
As manifestações neurológicas compreendem cefaléia, tontu-
ra, nistagmo (movimentos oculares anormais), midríase, tremores,
rigidez muscular, hiper-reflexia, convulsões e coma.
5. ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de
veneno que se comunicam com dentes ocos, ferrões ou aguilhões,
por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes, aranhas, escor-
piões e arraias.
Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas
não possuem um aparelho inoculador (dentes, ferrões), provocando
envenenamento por contato (lagartas), por compressão (sapo) ou por
ingestão (peixe-baiacu).
5.1. Ofídios
Para sabermos se uma serpente é peçonhenta, observam-se três
características fundamentais:
1. Presença de fosseta loreal.
2. Presença de guizo ou chocalho no final da cauda.
3. Presença de anéis coloridos (vermelho, preto, branco ou
amarelo).
A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o
olho e a narina, que permite à serpente detectar variações mínimas
de temperatura no ambiente.
Há muitas espécies de serpentes venenosas. Poucas são encon-
tradas em nossa região. A maioria ocorre em áreas tropicais e muitas
são mortíferas. Embora muitas serpentes possuam glândulas de
veneno, no Mato Grosso do Sul há apenas três tipos de cobras com
veneno suficientemente forte para causar mais do que pequena irrita-
ção nos humanos:
 Bothrops.
 Crotalus.
 Micrurus.
5.1.1. Gênero Bothrops
Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuçu, etc.
Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade
da cauda (figuras 352 e 353); de cor geralmente parda, vivem em
locais úmidos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m.
Agressivas, são responsáveis por 70% dos acidentes ofídicos
no Estado.Seu veneno tem ação proteolítica, coagulante e hemorrá-
gica.
Pode haver manifestações locais (edema, eritema, dor) de ins-
talação precoce e caráter evolutivo, com aparecimento de equimose,
bolhas, sangramento no local da picada e necrose (figuras 354 e
355). Nos acidentes causados por filhotes, as manifestações locais
podem estar ausentes.
Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar:
náuseas, vômitos, sudorese, hipotermia, hipotensão arterial, choque,
 Capítulo 26 — Intoxicações Exógenas, Envenenamentos e Acidentes com Animais Peçonhentos

hemorragias a 5.1.3. Gênero

distância Micrurus
(epistaxes, san-
gramento gengi- Refere-se ao
val, digestivo, grupo das corais
hematúria) e verdadeiras (figura
i n sufi ci ên ci a 358). São serpen-
renal aguda. tes peçonhentas
que não possuem
Figs. 352 e 353: Jararaca-da-Amazônia (Bothrops atrox). Note a fosseta loreal, um orifício entre o olho e a narina. fosseta loreal (isto
5.1.2. Gênero é uma exceção) nem um
Crotalus aparelho inoculador de
veneno tão eficiente
Refere-se ao grupo quanto o de jararacas e
das cascavéis. Sua carac- cascavéis. São cobras
terística mais importante pequenas, não são capa-
é a presença de guizo ou zes de abrir muito a
chocalho na ponta da boca, em comparação
cauda. Possuem fosseta com as serpentes maio-
loreal, atingem na idade res, e precisam mastigar
adulta até 1,6 m de com- para fazer com que o
primento, vivem em veneno penetre. O vene-
lugares secos, regiões no é inoculado através
pedregosas e pastos. de presas pequenas e
Menos agressivas que as fixas.
jararacas, são responsá- Padrão de cor: ver-
veis por 11% dos aci- melho (ou alaranjado),
dentes ofídicos no Esta- branco (ou amarelo) e
do, que costumam ser Figs. 354 e 355: Acidente botrópico. Note o edema e a formação de bolhas no pé picado da vítima e necrose na perna. preto.
de maior gravidade. Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes
Seu veneno possui ação neurotóxica, miotóxica (lesão da mus- raros, mas muito graves, pela característica de seu veneno de provo-
culatura esquelética) e coagulante, causando manifestações muitas car parada respiratória.
vezes pouco intensas: edema e parestesias discretas, pouca dor. O veneno deste gênero possui elevada toxicidade neurotóxica
Manifestações sistêmicas: cefaléia, náusea, vômito, dor abdo- e miotóxica. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente
minal, prostração, sonolência; diplopia (visão dupla), visão turva, não causam manifestações locais significativas, porém são graves as
midríase, ptose palpebral (“queda da pálpebra”) (figura 357), dificul- sistêmicas: vômi-
dade para deglutir, mialgias (dores musculares) e urina escura. tos, salivação,
ptose palpebral,
sonolência, perda
de equilíbrio,
fraqueza muscu-
lar, midríase,
paralisia flácida
que pode evoluir,
comprometendo a
musculatura res-
piratória, com
apnéia e insufici-
ência respiratória
aguda. Todos os
casos devem ser
c on s i d er a d os
Fig. 356: Cascavel (Crotalus Durissus). Note o guizo ou chocalho na ponta da cauda. graves.
Fig. 357: Acidente crotálico. Note a dificuldade da vítima em
manter os olhos abertos (ptose palpebral).
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Diretoria de Ensino e Instrução 275
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Fig. 358: Coral-verdadeira (Micrurus Frontalis).
5.1.4. Tratamento
Picadas de cobra não são tão raras quanto se poderia pensar.
Isto é ainda mais complicado pela variedade de tratamentos pré-
hospitalares tentados pelos pacientes, pelos circunstantes ou, às ve-
zes, pelo pessoal do SME. O único tratamento que se mostrou ser
eficaz para picadas de cobras com envenenamento é o soro antiofídi-
co, que é muito caro e por isso não é levado rotineiramente nos kits
de primeiros socorros. Na verdade, o único tratamento comprovada-
mente útil “na rua” é o transporte para o hospital.
A primeira coisa a fazer para tratar uma picada de cobra é pro-
curar sinais de envenenamento. Só uma fração das picadas de víbo-
ras realmente resulta em envenenamento (foi injetado veneno), e os
sinais de envenenamento são bastante claros. Embora os sinais e
sintomas do envenenamento usualmente se desenvolvam dentro de
poucos minutos, às vezes eles são retardados por 6 a 8 horas ou tal-
vez ainda mais tempo, de modo que partir para o hospital depois de
uma suspeita de picada de cobra é uma medida apropriada.
Os tratamentos a seguir foram recomendados, mas não são
apoiados pela literatura:
1. Repouso. Algumas recomendações insistem em que aqueles
que foram picados devem sempre evitar esforço. Se a vítima puder
ser carregada, isso é ideal. Entretanto, se aguardar um transporte for
retardar a chegada da vítima ao hospital, a vítima deve andar com
qualquer auxílio que possa ser prestado.
2. Capturar a serpente e levá-la para o hospital. Há inúmeros
relatos de circunstantes que tentaram pegar uma serpente suposta-
mente venenosa e foram picados durante a tentativa. Um único soro
é usado para todos os venenos de víboras domésticas, e o tratamento
é baseado no grau clínico de envenenamento, dependendo dos sinais
e sintomas prévios. Portanto, identificar uma serpente doméstica é
de pouca importância, em comparação com os perigos de tentar
capturar a cobra. Uma fotografia digital da serpente poderia ser útil,
mas a identificação não vale o risco de mais uma picada.
3. Sucção. Foi demonstrado que a sucção, com ou sem corte, é
inútil para uma picada de cobra venenosa. Os kits para picadas de
cobra que têm aparelhos de sucção devem ser deixados de fora de
todos os kits de primeiros socorros e nunca devem ser usados. Não
se deve efetuar cortes, principalmente com objetos cortantes não
esterilizados.
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276 Diretoria de Ensino e Instrução
Fig. 359: Urticária alérgica.
4. Choque elétrico. Foi demonstrado que o choque elétrico,
aplicado na cobra ou na picada, é totalmente ineficaz e jamais deve
ser usado.
5. Compressas frias. Foi demonstrado que as compressas frias
aumentam a lesão tecidual das picadas de cobras e não devem ser
usadas.
6. Imobilização (talas), torniquetes arteriais ou venosos, cons-
tritores linfáticos ou ataduras elásticas. Embora amplamente reco-
mendados, nenhum destes tratamentos demonstrou ser efetivo e
pode piorar a lesão local da área da picada.
Além disso, lave o local da picada com água e sabão e não
coloque outros produtos sobre a lesão.
5.2. Abelhas
A picada mais disseminada, comum e mortal é a da abelha de
mel comum, pelo menos para os que são alérgicos. A maioria das
reações a picadas de abelha é intensa (ainda que breve): dor local e,
em alguns casos, edema e rubor locais durante 1 ou 2 dias; estas
últimas reações são diretamente relacionadas a toxinas injetadas e
não uma indicação de alergia.
Alguns que são picados progredirão dentro de alguns minutos
para uma reação alérgica generalizada. Esta pode variar de urticária
a uma reação anafilática completamente manifesta. Embora o espec-
tro exato da reação alérgica dependa do conteúdo da toxina injetada
(que varia entre as muitas espécies de abelhas e vespas) e da história
alérgica do paciente, um ou mais dos seguintes é usualmente visto:
 Urticária (placas) (figura 359).
 Edema dos lábios.
 Rouquidão ou estridor.
 Falta de ar.
 Dor abdominal, vômito ou diarréia.
 Taquicardia ou bradicardia.
 Queda da pressão arterial.
 Síncope.
 Choque hipovolêmico franco.
Quem tem história de reação generalizada a uma picada está
mais propenso a ter outra reação generalizada à picada seguinte.
Entretanto, o veneno das diferentes espécies varia o suficiente para
 Capítulo 26 — Intoxicações Exógenas, Envenenamentos e Acidentes com Animais Peçonhentos

que, apesar de uma história de alergia generalizada no passado, um

paciente possa não ter nenhuma reação generalizada à próxima pica-
da.
Um paciente com urticária leve depois de uma picada prova-
velmente evoluirá bem. Se um paciente com placas de urticária de-
pois de uma picada progredir para anafilaxia “real”, entretanto, o
melhor sinal precoce é rouquidão. A principal causa de morte por
alergia a picada de abelha é a obstrução de vias aéreas, por edema, e
a rouquidão geralmente é o primeiro sinal de edema de vias aéreas.
Qualquer paciente com uma reação generalizada a uma picada de
abelha necessita de tratamento imediato.
As intervenções de suporte básico da vida (SBV) envolvem
manter o paciente na horizontal ou com as pernas um pouco eleva-
das, efetuando tratamento-padrão das vias aéreas e aplicando oxigê-
nio.
Uma intervenção simples, porém útil, consiste em remover
adequadamente um ferrão espetado. Embora apenas uma pequena
fração das picadas de abelha possua um ferrão espetado, frequente-
mente são necessárias boa visão e boa luz, ou uma lente de aumento
para ver o ferrão, e a remoção inadequada pode ser mortal. Espremer
um ferrão incluso com uma pinça, alicate ou tenaz pode espremer
ainda mais veneno na pele. Em vez disso, usar um cartão de crédito
ou cuidadosamente raspar com uma lâmina de bisturi pode conse-
guir remover o ferrão sem espremer mais veneno para dentro da
pele.
É importante remover os ferrões inclusos logo que possível; o
saco de veneno continua a espremer veneno mesmo depois que a
abelha saiu voando.
As principais medicações para tratar picadas de abelha são:
Fig. 360: Aranha Marrom.
seas, vômitos, urina escura (cor de lavado de carne), anúria e insufi-
ciência renal aguda.
O tratamento consiste em anti-sepsia, curativo local, compres-
sas frias; medidas de suporte e soroterapia específica.
5.3.2. Aranha Armadeira (Phoneutria)
Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre
madeiras e pedras empilhadas e no interior das residências. Tem
coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de
diâmetro (figura 361).
Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifesta-
ções locais. A dor é imediata e em geral intensa, podendo irradiar
para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema, pares-
tesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas
duas marcas em forma de pontos. Especialmente em crianças, regis-
tram-se sudorese, náuseas, vômitos, hipotensão e choque.
Tratamento suportivo e sintomático; nos casos mais graves,
está indicada a soroterapia específica.

1. Epinefrina (adrenalina). Embora a epinefrina atue apenas

por alguns minutos, ela pode salvar a vida.
2. Anti-histamínicos (p.ex., difenidramina [Benadryl]). Qual-
quer pessoa que necessite de epinefrina para alergia por picada de
abelha deve receber um anti-histamínico.
3. Esteróides (p.ex., prednisona). A maioria das pessoas que
necessitam de epinefrina também precisa de esteróides.

5.3. Aranhas Fig. 361: Aranha Armadeira.

5.3.3. Tarântula (Scaptocosa Lycosa)

5.3.1. Aranha Marrom (Loxosceles)
Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específi-
Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hábitos noturnos; encon- co. Aranha pouco agressiva, com hábitos diurnos, encontrada à beira
trada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residências, atrás de de barrancos, em gramados, jardins e residências. Não faz teia.
móveis, cortinas e eventualmente nas roupas (figura 360).
A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida con-
tra o corpo (ao vestir-se ou ao deitar-se), não produzindo dor imedia-
ta. A evolução é mais frequente para a forma “cutânea”, evoluindo
para eritema (vermelhidão), edema e dor local (6 a12 h); entre 24 h e
36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por
um halo isquêmico (claro) – lesão em alvo; até 72 h, febre, mal-estar
e ulceração local.
Na forma “cutâneo-visceral” (mais grave), além do quadro
acima, entre 12 h e 24 h após a picada, surgem febre, cefaléia, náu-
Fig. 362: Tarântula.

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Diretoria de Ensino e Instrução 277
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Sintomas: geralmente ausentes; pode haver pequena dor local,

com possibilidade de evoluir para necrose.
Tratamento: analgésico, não necessitando de tratamento espe-
cífico.

5.3.4. Caranguejeira (Mygalomorphae)

Aranha grande, peluda, agressiva e de hábitos noturnos; en-

contrada em quintais, terrenos baldios e residências (figura 363).
Quando ameaçada ou manipulada, esfrega suas patas posterio-
res no abdome e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao
seu redor, provocando irritação da pele e alergia. Não há tratamento
específico. Acidentes pouco frequentes.
Essas aranhas atingem grandes dimensões e algumas são mui-
to agressivas; possuem ferrões grandes, responsáveis por ferroadas
dolorosas.
Tratamento: anti-histamínico via oral, se necessário. Não ne-
cessitando-se de tratamento específico.
Fig. 364: Escorpião amarelo (Tityus Serrulatus).
marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listas longitudinais
castanho-escuras.
Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem
durante o dia agrupadas nos troncos de árvores, onde causam aci-
dentes pelo contato com seus espinhos.
A vítima pode apresentar dor local em queimação, seguida de
vermelhidão e edema.
A seguir surgem cefaléia, náuseas e vômitos, artralgias. Após
8 a 72 horas, podem surgir manifestações hemorrágicas, como man-
chas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz, pela urina e por
ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insufi-
ciência renal e morte.
O soro específico ainda não está disponível.
Tratamento suportivo e sintomático; no local, aplique com-
pressas frias de solução fisiológica.

Fig. 363: Aranha Caranguejeira.

5.4. Escorpiões

Pouco agressivos, os escorpiões têm hábitos noturnos. Picam

com a cauda, medem de 6 a 8 cm, escondem-se durante o dia sob
cascas de árvores, pilhas de madeira, cercas, pedras, troncos, dentro
de residências, etc. (figura 364).
Existem diversas espécies, mas somente o gênero Tityus tem
interesse médico. A vítima apresenta dor local de intensidade variá-
vel (podendo ser insuportável), em queimação ou agulhada e com
irradiação; pode ocorrer sudorese e piloereção no local.
Manifestações sistêmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores,
espasmos musculares, priapismo, bradicardia e hipotensão. Podem Fig. 365: Taturana. Os casos mais graves podem levar ao óbito.
ocorrer arritmias cardíacas, edema agudo de pulmão e choque.
O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia específica.

5.5. Insetos

As lagartas (Lonomia), também chamadas de taturanas, são

larvas de mariposas, medem de 6 a 7 cm e possuem o corpo revesti-
do de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Sua cor é

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278 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 27
Emergências Clínicas e Psiquiátricas
E ste capítulo expõe noções básicas sobre algumas
situações clínicas que mais frequentemente po-
dem ser encontradas na prática dos socorristas, e também situações
em que, além da responsabilidade de aplicar as técnicas de aborda-
gem e atendimento corretas à vítima, se vê forçado a restabelecer o
equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente.
1. DOENÇAS CARDIOVASCULARES
As doenças cardiovasculares ocupam a primeira causa geral
de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem
por ano em decorrência principalmente do infarto agudo do miocár-
dio (IAM). Cinquenta por cento das vítimas morrem antes de chegar
ao hospital, nas primeiras duas horas após o início dos sintomas.
Assim, a morte súbita por ataque cardíaco (PCR – parada cardiorres-
piratória) é a emergência clínica mais importante nos dias de hoje.
Não raro, o socorrista se depara com vítima de trauma que
desencadeou quadro de insuficiência coronariana (angina ou IAM)
durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clínica. É
fundamental saber identificar sinais e sintomas que possam sugerir
uma situação de emergência clínica e as medidas a serem tomadas.
1.1. Doença Coronariana
O coração tem seus próprios vasos sanguíneos para suprir a
intimidade do músculo cardíaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e
outros detritos. É o sistema coronariano (artérias e veias coronárias).
Denominamos o músculo cardíaco de miocárdio. Para que o mio-
cárdio desempenhe de forma eficiente sua função de bomba, é fun-
damental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu teci-
do.
Quando as artérias coronarianas estão prejudicadas na sua
função de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocárdio é
reduzido; como consequência, sua função de bomba estará compro-
metida.
Ao processo lento e gradual de oclusão dos vasos sanguíneos
chamamos arteriosclerose (causa mais frequente de angina). Na fase
inicial da arteriosclerose , ocorre deposição de gordura na parede dos
vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depósito de
cálcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no
vaso fica reduzido. A irregularidade da superfície provoca adesão de
plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcançar ta-
manho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e
transformar-se em êmbolo (trombo circulante), que causa a obstru-
ção do vaso mais à frente. Quando isso ocorre, os tecidos que depen-
dem desse fluxo de sangue, privados de oxigênio, acabam morren-
do. Quando esse processo ocorre nas artérias coronárias, chamamos
de doença coronária, que se resume no baixo suprimento de sangue
ao miocárdio. Inclui a angina de peito e o IAM.
1.2. Angina de Peito
Situações de estresse emocional ou esforço físico fazem com
que o coração trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas
artérias coronárias para suprir o músculo cardíaco. Quando as arté-
rias coronárias se estreitam pela arteriosclerose, não são capazes de
suprir o aumento da demanda de sangue pelo músculo cardíaco. O
miocárdio, privado de oxigênio, faz o paciente sentir dor. É a angina
pectoris ou dor no peito.
1.3. Sinais e Sintomas
Dor torácica retroesternal ou precordial (às vezes, desconfor-
to), desencadeada por esforço físico, estresse, refeição volumosa ou
exposição a temperaturas muito frias. A dor pode irradiar-se para
membros superiores, ombros, mandíbula e porção superior do abdo-
me. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com
repouso e uso de vasodilatador sublingual.
1.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Confortar e acalmar o paciente.
 Mantê-lo em repouso, em posição confortável.
 Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o
tem.
 O transporte deve ser feito sem sirene, devagar e monito-
rando sinais vitais.
2. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
Condição em que ocorre necrose (morte) de parte do miocár-
dio como resultado da falta de oxigênio. Isso acontece por estreita-
mento ou oclusão da artéria coronária que supre de sangue a região.
O IAM é a causa mais frequente de morte súbita (50% das mortes
ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vítimas poderiam ser
salvas com medidas prontas e relativamente fáceis (manobras de
RCP). Daí a importância de identificar precocemente o IAM.
A causa principal do IAM é a arteriosclerose das coronárias,
que pode ser desencadeada por esforço físico, situação de estresse,
fadiga, mas também no repouso. A principal complicação do IAM é
a alteração do ritmo cardíaco. Drogas, como a cocaína, podem pro-
vocar IAM por espasmo do vaso.
2.1. Sinais e Sintomas
Dor torácica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a
várias horas), que localiza-se atrás do esterno e irradia-se para o
membro superior, ombro, pescoço, mandíbula, etc. Geralmente o
repouso não alivia a dor; falta de ar; náusea, vômitos, sudorese fria;
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

vítima ansiosa, inquieta, com sensação de morte iminente; alteração
do ritmo cardíaco – bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilação
ventricular. Na evolução, a vítima perde a consciência e desenvolve
choque cardiogênico.
2.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Assegurar vias aéreas.
 Tranquilizar a vítima – abordagem calma e segura
(objetiva diminuir o trabalho do coração).
 Mantê-la confortável, em repouso absoluto. Não permitir
seu deslocamento.
 Administrar oxigênio.
 Examinar sinais vitais com freqüência.
 Monitorização cardíaca.
 Saturação de oxigênio (oxímetro de pulso).
 Conservar o calor corporal.
 Transporte imediato, de forma cuidadosa, calma, sem
sirene, com o objetivo de não aumentar a ansiedade do paciente,
para hospital equipado com serviço coronariano.
 Em vítima inconsciente por PCR, iniciar manobras de
RCP e comunicar imediatamente o médico regulador (caso disponí-
vel). Se desenvolver choque (hipotensão), aplicar os cuidados de
emergência para choque cardiogênico.
(preferencialmente cabeceira elevada a 45º) ao hospital.
4. SÍNCOPE
Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de consciência de
curta duração que não necessite manobras específicas para a recupe-
ração. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episódio
de perda incompleta de consciência. A causa fundamental da sínco-
pe é a diminuição da atividade cerebral, podendo ser classificada
em:
4.1. Síncope Vasogênica
Mais frequente, acontece devido à queda súbita da PA, por
causa emocional, dor súbita, esforço físico, ambiente lotado, cena de
sangue, calor excessivo, etc.
O episódio sincopal surge geralmente quando a vítima está em
pé. O paciente pode apresentar-se pálido, frio, com respiração suspi-
rosa; após alguns minutos, ocorre tontura, visão embaraçada e súbita
perda de consciência.
4.2. Síncope Metabólica
Quando a causa é por alteração metabólica, como diabete ou
hipoglicemia.

3. DISPNÉIA
4.3. Síncope Neurogênica

O termo dispnéia significa respiração difícil. Não é uma doen-

Agressão direta ao encéfalo, como em trauma, intoxicações
ça primária, mas surge como consequência de condições ambientais,
exógenas ou hipertensão intracraniana.
trauma e doenças clínicas, como, por exemplo, obstrução das vias
aéreas por corpo estranho, doenças pulmonares (bronquite crônica e
4.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
enfisema), condições cardíacas, reações alérgicas, pneumotórax,
asma brônquica, etc.
 Mantê-lo deitado, preferencialmente com a cabeça abaixo
Em qualquer das situações em que algo impeça o fluxo de ar
do corpo; se estiver deitado, elevar-lhe os membros inferiores mais
pelas vias aéreas, o paciente aumenta a frequência e a profundidade
ou menos 20 cm; manter a vítima nessa posição por alguns minutos
da respiração. A dificuldade em suprir de oxigênio a circulação pul-
após recuperar-se.
monar desencadeia hipóxia. Logo, o paciente pode estar cianótico,
 Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados,
forçando os músculos de pescoço, tórax e abdome (em criança ob-
providenciar a remoção para outro mais apropriado.
serva-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do
 Liberar vestimentas apertadas.
quadro, o paciente desenvolve parada respiratória ou apnéia, incons-
ciência e parada cardíaca.  Não dar nada para o paciente comer ou beber.
 Informar-se sobre a história da vítima (doenças, medica-
3.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar mentos utilizados,etc.), reportá-la à equipe médica intra-hospitalar.

Quando não se trata de trauma, pode ser difícil para o socorris- 5. COMA
ta identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao pacien-
te, à família e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados As alterações do nível de consciência variam de uma confusão
são bons indícios para definir a causa. Repassar de imediato as infor- mental até coma profundo. Na prática, é útil classificar em subcate-
mações ao médico regulador. gorias pacientes com alteração do nível de consciência de acordo
 Mantenha a abertura das vias aéreas. com o estágio em que ele se encontre, sendo importante registrar as
 Administre oxigênio somente com autorização médica, respostas do paciente aos vários estímulos realizados. As subcatego-
rias de alteração do nível de consciência são:
obedecendo à concentração indicada (oxigênio em alta concentração
é prejudicial em doenças pulmonares crônicas).  Confusão – incapacidade de manter uma linha de pensa-
mento ou ação coerente com desorientação no tempo e no espaço.
 Transporte o paciente em posição confortável
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280 Diretoria de Ensino e Instrução

 Sonolência – dificuldade de manter-se em alerta.
 Estupor – dificuldade de despertar, resposta incompleta aos
estímulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas.
 Coma superficial – respostas motoras desorganizadas aos
estímulos dolorosos, não apresenta resposta de despertar.
 Coma profundo – completa falta de resposta a quaisquer
estímulo.
As principais causas de alteração de consciência são divididas
em:
Primárias do cérebro:
 Trauma.
 Doença cerebrovascular – AVE.
 Infecções (meningites, encefalites, etc.).
 Neoplasias.
 Convulsões.
Sistêmicas ou secundárias:
 Metabólicas (hipoglicemia, cetoacidose diabética, distúrbio
do cálcio, etc.).
 Encefalopatias hipóxicas (insuficiência cardíaca congesti-
va, doença pulmonar obstrutiva, etc.).
 Intoxicações (drogas, álcool, monóxido de carbono, etc.).
 Causas físicas (insolação, hipotermia).
 Estados carenciais.
No atendimento a uma vítima inconsciente o socorrista deve
proceder de forma ordenada e sistemática monitorando os sinais
vitais no sentido de impedir a progressão da lesão neurológica.
Colher uma história rápida – doenças prévias, medicações,
alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc.
Realizar exame físico com atenção especial aos seguintes
aspectos:
Sinais vitais:
 Pele – sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficiência
vascular.
 Cabeça – sinais de trauma craniano, rigidez de nuca.
 Hálito – alcoólico, diabético, etc.
Exame neurológico – avaliar nível de consciência, pupilas,
escala de coma de Glasgow.
5.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Manter vias aéreas pérvias – cânula de Guedel.
 Manter a vítima confortável, em repouso absoluto.
 Conservar o calor corporal.
 Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital
previamente avisado da chegada da vítima. Se não houver evidência
de trauma, transportar a vítima em decúbito lateral.
 Reporte à equipe médica intra-hospitalar a história com os
dados vitais da vítima.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 27 — Emergências Clínicas e Psiquiátricas
6. ACIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS (AVE)
Trata-se de uma desordem do sistema cardiovascular, causada
por oclusão ou ruptura de um dos vasos que suprem o cérebro de
sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais
idosas, frequentemente surpreendem jovens, comprometendo sua
capacidade laborativa. Apresentam-se de duas formas:
6.1. Acidente Vascular Isquêmico
O vaso pode ser obstruído por um trombo ou êmbolo, ou sua
luz comprimida por um tumor ou trauma. Como resultado, a função
de parte do cérebro que depende do sangue oxigenado será afetada.
A causa mais frequente é a arteriosclerose encefálica.
6.2. Acidente Vascular Hemorrágico
Ruptura da parede de um vaso sanguíneo provocando hemor-
ragia encefálica. Parte do cérebro ficará comprometida pela falta
de oxigênio e poderá haver aumento da pressão intracraniana.
Essa situação é de maior gravidade pelo riso de compressão de
áreas cerebrais responsáveis pelas funções vitais.
6.3. Sinais e Sintomas
Dependem do vaso lesado e da importância funcional da área
cerebral envolvida. Podem surgir:
 Cefaléia, tontura, confusão mental.
 Perda de função ou paralisia de extremidades (geralmente
de um lado do corpo).
 Paralisia facial (perda de expressão, geralmente de um lado
da face, com defeito na fala).
 Anisocoria, pulso rápido, respiração difícil, convulsão,
coma.
Os casos podem ser súbitos e fugazes (recuperação espontâ-
nea) ou mais graves, confirmando a extensão do comprometimento
cerebral.
6.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Assegurar abertura e manutenção de vias aéreas.
 Tranquilizar o paciente e mantê-lo em repouso.
 Monitorar sinais vitais.
 Reavaliar nível de consciência e escala de Glasgow.
 Não administrar nada via oral.
 Mantê-lo aquecido.
 Administrar O2.
 Transportar ao hospital.
7. CRISE CONVULSIVA
A convulsão é uma desordem cerebral. Durante breve período
de tempo, o cérebro deixa de funcionar normalmente e passa a envi-
ar estímulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises

Manual de Atendimento Pré-hospitalar
convulsivas, conhecidas popularmente por ataques.
A convulsão é um sintoma comum em uma população em
geral e em países em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a
cada 1.000 habitantes.
Ela é mais comum na infância, quando é maior a vulnerabili-
dade a infecções do sistema nervoso central (meningite), acidentes
(traumatismos do crânio) e doenças como sarampo, varicela e ca-
xumba, cujas complicações podem causar crises epiléticas.
Traumatismo crânio encefálico, infecções, parasitoses, mal
formações e tumores cerebrais e abuso de drogas e álcool são as
causas mais comuns de convulsão em adultos.
Quando a vítima apresenta crises convulsivas repetidas ao
longo de sua vida caracteriza-se então por uma doença denominada
epilepsia, que não é contagiosa.
Às vezes, a pessoa com epilepsia perde a consciência, mas
outras experimentam apenas pequenos movimentos corporais ou
sentimentos estranhos. Se as alterações epiléticas ficam restritas a
uma parte do cérebro, a crise chama-se parcial; se o cérebro inteiro
está envolvido, chama-se generalizada.
7.1. Manifestações Clínicas
Existem várias formas de manifestações clínicas das crises
convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emer-
gência são as crises generalizadas tônico clônicas.
A convulsão pode ou não ser precedida de algum sintoma que
avisa que ela está se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com a
perda súbita de consciência e enrijecimento (fase tônica) do corpo
seguido por movimentos tipo abalos (fase clônica) das quatro extre-
midades, face e cabeça. Durante a crise a vítima pode apresentar
queda e se ferir, morder a língua ou ter perda de urina. A convulsão
demora em média três a cinco minutos e é seguida por um período
de inconsciência. A consciência é recuperada aos poucos e o pacien-
te pode apresentar cefaléia, vômitos e confusão mental.
Outro tipo comum de epilepsia é o “pequeno mal” ou “crise
de ausência”, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns ins-
tantes, sem se lembrar depois daquele desligamento. Existem vários
outros tipos de crise mas sem importância no atendimento pré-
hospitalar.
Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises
seguidas sem recuperação de consciência) com duração igual ou
superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergência clínica po-
dendo nesse caso haver risco de morte e a vítima deverá ser encami-
nhada ao hospital imediatamente pois poderá ocorrer dano ao cére-
bro; são as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epilépti-
co. Porém, a maioria das crises não provoca dano algum, pois são de
curta duração e auto-limitadas.
7.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Manter-se calmo e procurar acalmar os demais.
 Colocar algo macio sob a cabeça da vítima protegendo-a.
 Remover da área objetos que possam causar-lhe ferimento.
 Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pes-
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282 Diretoria de Ensino e Instrução
coço livre de qualquer coisa que o incomode.
 Girar-lhe a cabeça para o lado. Visando a que a saliva não
dificulte sua respiração – desde que não haja qualquer suspeita de
trauma raquimedular.
 Não introduzir nada pela boca, não prender a língua da
vítima com colher ou outro objeto (não existe perigo algum de o
paciente engolir a própria língua).
 Não tentar fazê-lo voltar a si, lançando-lhe água ou obri-
gando-o a tomá-la.
 Não o agarre na tentativa de mantê-lo quieto. Não se opo-
nha aos seus movimentos, apenas o proteja de traumatismos.
 Ficar ao seu lado até que a respiração volte ao normal e ele
se levante.
 Se a pessoa for diabética, estiver grávida, machucar-se ou
estiver doente durante a crise, transporte-a ao hospital.
7.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificações
Fisiológicas
Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham
às descritas anteriormente mas que não têm nada a ver com convul-
sões.
O socorrista deve estar atento a essas pseudo-crises que têm
uma origem em alterações emocionais e são desencadeadas por um
desejo consciente ou inconsciente de mais atenção e cuidados.
Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas
pessoas (incluindo crianças), frequentemente existe história de abu-
so, negligência ou conflitos muito intensos nas relações interpesso-
ais. Muitas vezes, essas falsas crises são muito parecidas com crises
verdadeiramente epilépticas e é necessário o atendimento por um
especialista para fazer um diagnóstico certeiro.
8. DIABETES MELLITUS
Todas as células do organismo necessitam de glicose (açúcar)
para a produção de energia. A circulação sanguínea distribui esse
açúcar para as células, entretanto, para que possa entrar no interior da
célula é necessária a presença de insulina.
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas cuja prin-
cipal função é permitir a entrada de glicose na célula. Caso este hor-
mônio esteja ausente, a glicose se acumula na circulação e a célula
sem seu “combustível”, rapidamente sofre danos irreversíveis. As
células do sistema nervoso (neurônios) são muito sensíveis à falta de
glicose e são as primeiras a sofrerem danos com sua ausência.
8.1. Definição
Diabete é uma doença de evolução crônica em que o organis-
mo é incapaz de utilizar a glicose para produção de energia por dimi-
nuição ou ausência de insulina. Sem a insulina, a glicose não entra
na célula, se acumulando na circulação e, como consequência, ocor-
re um aumento do volume urinário na tentativa de eliminar o exces-
so de açúcar da corrente sanguínea. Esta reação é a principal respon-
sável pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede

intensa), poliúria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com
diminuição de capacidade de trabalho.
Entre as complicações do diabete, a acidose, o coma diabético
e a hipoglicemia — choque insulínico constituem as mais graves,
requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o des-
controle da doença em sua expressão máxima.
8.2. Acidose e Coma Diabético
Uma vês que a célula não pode utilizar a glicose para produ-
ção de energia, ela busca outra fonte de energia — a gordura. Entre-
tanto, esta não é tão eficiente quanto a glicose, além de produzir
resíduos ácidos. Essa situação de acidose orgânica, caso não corrigi-
da de imediato, leva ao coma diabético, situação grave que necessita
de atendimento de emergência.
8.3. Sinais e Sintomas
Geralmente de evolução lenta (até dias), iniciando por polidip-
sia, poliúria, vômito, dor abdominal, respiração rápida e profunda,
pulso filiforme, alteração da consciência iniciando por confusão,
estupor até coma.
8.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Obter informações da história clínica da vítima e repassar
informações à equipe médica:
Se é portador de diabete;
Se usa insulina e se o faz corretamente;
Condições alimentares;
Uso de álcool;
Infecção recente, etc.
 Administrar oxigênio em altas concentrações.
 No caso de vômitos, transportar a vítima em decúbito late-
ral esquerdo.
 Transporte imediato ao hospital.
8.5. Hipoglicemia — Choque Insulínico
Ocorre quando o nível de glicose no sangue está muito baixo.
Rapidamente o açúcar circulante entra nas células e não existe glico-
se suficiente para manter o suprimento constante das células cere-
brais. Sobrevém a inconsciência em questão de minutos.
Entre as causas principais, o paciente diabético que usou a
insulina em dose maior do que a desejada ou que não se alimentou
adequadamente ou aquele que praticou exercício físico em excesso.
8.6. Sinais e Sintomas
São de início rápido (minutos), com tontura,cefaléia, confusão
mental e evoluindo para convulsão e coma.
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Capítulo 27 — Emergências Clínicas e Psiquiátricas
8.7. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Obter informações da história clínica da vítima.
 Vítimas conscientes – administrar açúcar (suco ou água
com açúcar).
 Vítimas com alteração da consciência ou inconscientes –
não fornecer nada via oral.
 Administrar oxigênio.
 Decúbito lateral no caso de vômito.
 Transporte imediato para o hospital.
9. ABDOME AGUDO
Doença de elevada incidência que, às vezes, acarreta proble-
mas e sérias dificuldades com relação ao diagnóstico e ao tratamen-
to, pondo em risco a vida do paciente. Isso ocorre porque as causas
são múltiplas, muitas até graves. Entre elas, apendicite, obstrução
intestinal, hérnia estrangulada, úlcera perfurada, gravidez ectópica,
inflamação da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode
ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, pulso rápido, febre,
distensão abdominal, rigidez à palpação do abdome, sinais de cho-
que, etc.
9.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
 Colha informações sobre as características da dor (tipo,
intensidade, localização, tempo de início) e dos sintomas associados
(febre, vômito, diarréia), repassando à equipe médica no hospital.
 Mantenha a abertura das vias aéreas e esteja alerta para a
ocorrência de vômitos.
 Administre oxigênio.
 Se necessário, aplique medidas anti-choque.
 Não administre nada via oral.
 Transporte ao hospital caso necessário.
10. EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
Denominamos “intervenção em crises” a atenção especial
dispensada pela equipe de socorro à vítima, a familiares, amigos ou
outros espectadores na cena da ocorrência, que se encontrem em
estado de crise.
Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar
com o estresse por meio de mecanismos habituais. Quando se de-
fronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, o
mesmo responde com um temporário estado de desequilíbrio emo-
cional. As reações aos diversos agentes estressores dependem da
capacidade emocional e física, variável em cada indivíduo.
Assim definido, considera-se a crise uma situação de emer-
gência, em que a pessoa põe em risco sua própria vida, a de outras
pessoas e até a da equipe de socorro, em função da desorganização
súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comporta-
mento.
283
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
11. SITUAÇÕES MAIS FREQUENTES RESPONSABI-
LIZADAS POR PROVOCAREM CRISES
11.1. Emergências Médicas em Geral
Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém
que apresente risco de morte aos olhos dos familiares. O medo e a
incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da
vítima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de
simples alterações de comportamento, como quadros de ansiedade,
agitação, apatia, até a estados mais complexos de depressão e agres-
são.
11.2. Emergências Psiquiátricas
Pessoas com doenças mentais estabelecidas, que apresentam
atitudes extremas, como agressividade, riscos de suicídio e homicí-
dio. É importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar asso-
ciado a reações tóxicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e
álcool e a doenças orgânicas.
11.3. Conflitos Emocionais
O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, ex-
pressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos
familiares como divórcios, brigas conjugais, perda de ente querido,
perda de emprego). Com frequência uma crise de ansiedade leva o
paciente a buscar atendimento de emergência, muitas vezes desejan-
do apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se.
11.4. Catástrofes, Acidentes com Múltiplas Vítimas
Dependendo da magnitude do evento, há prejuízos no controle
emocional da própria equipe que está prestando socorro. São situa-
ções de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e
discernimento dos socorristas durante o atendimento.
Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de
urgência e gravidade, indo desde um quadro de ansiedade até esta-
dos de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitu-
de negativa por parte de socorristas não preparados, dificultando ou
impedindo a resolução do caso. Este texto não tem a pretensão de
esgotar o assunto, mas de repassar orientações básicas que incenti-
vem na busca de novos conhecimentos e informações.
Devemos lembrar que, normalmente, a crise e a pessoa anteri-
ormente sadia tendem a seguir fases sucessivas, que voltam ao nor-
mal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode
abreviar sua duração.
12. FASES DA CRISE
Nas três primeiras fases, o indivíduo perde o contato com a
parte adulta da sua personalidade, com tendência a apresentar um
comportamento imprevisível. Com abordagem conveniente, pode-
se conseguir a reversão da crise. Retomando a realidade, a vergonha
e o constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capaci-
dade para tranquilizar a vítima de modo que ela se recupere de for-
ma mais rápida e segura.
A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade
e controle emocional por parte dos socorristas. Se estes não se sen-
tem capazes para agir, devem solicitar substituição por outros cole-
gas, atitude que demonstra maturidade emocional.
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284 Diretoria de Ensino e Instrução
Fig. 366: Fases da crise.
12.1. Princípios Gerais do Manejo de Crises
Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são
feitas de modo habilidoso, estabelecem-se os alicerces para o êxito
no manejo do caso.
Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem
com ele. Alguns sinais (linguagem corporal, p. ex.) esclarecem cer-
tos fatos. Observar também o ambiente e certificar-se de que a víti-
ma e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de
socorro. Ex: objeto ao alcance da vítima que possa ser utilizado co-
mo arma. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-
se em perigo. Se necessário solicite apoio policial, médico, etc.
Coletar dados: o que aconteceu? Se é portador de doença
mental, se já teve crises anteriores, etc. Lembrar sempre que a apro-
ximação deve ser calma, porém firme, com um único socorrista
servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e
declarando sua intenção de ajuda, esse é o primeiro passo para esta-
belecer vínculo com a vítima. Mantenha-se a uma distância confor-
tável e segura durante a abordagem.
Separar a vítima de outras pessoas com o objetivo de tranquili-
zar o ambiente. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a
abordagem e o manejo do caso. É indispensável que o interventor
tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas não arrogantes.
Permitir que a vítima fale, ouvindo-a com cuidado. Isso é
fundamental para consolidar o vínculo. Mantenha contato visual
enquanto o paciente fala; preste atenção e mostre-se interessado;
cuidado em não emitir opiniões precipitadas; não julgue e não criti-
que qualquer atitude dela; mantenha-se neutro. Comporte-se como
um profissional em atendimento e não em conversa informal. Dessa
forma, você reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe está pro-
porcionando ajuda e que, mesmo o problema sendo difícil, poucos
são os realmente insolúveis.
Conforme orientações médicas, informe claramente a vítima
sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise; assim ela se torna
mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.
Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a al-
gum colega que permaneça junto a ela. Como regra geral, não a
deixe sozinha nem por um instante.
No caso em que não obtiver o controle da situação pela inter-
venção verbal, pode ser necessária a contenção física. Para isso,
solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que
 Capítulo 27 — Emergências Clínicas e Psiquiátricas

demonstrem preparo para colaborar. Se possível, promova a conten-

ção conhecida por “grupo de oito”, isto é, oito pessoas imobilizam
suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em nível de cabeça,
ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contí-
nuo com a vítima durante a contenção, tentando acalmá-la, infor-
mando que a medida tomada se destina a protegê-la.
Transporte a vítima para o tratamento definitivo, conforme
orientação médica, da forma mais tranquila possível. Não ligue a
sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. Todos os paci-
entes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a
crise pareça ter sido controlada.
Avaliar o risco de suicídio de vítima numa emergência é tarefa
difícil. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade.

13. SINAIS DE ALTO RISCO DE SUICÍDIO

 História de tentativa anterior.

 Controle deficiente de impulsos.
 Uso de drogas e/ou álcool.
 Ausência de sistemas de apoio social.
 Recente perturbação familiar.

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Diretoria de Ensino e Instrução 285
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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286 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 28
Emergências Geriátricas
C
onsidera-se idosa a pessoa maior de sessenta anos
de idade. No Brasil, apenas a partir da década de
80 houve a preocupação com a pessoa idosa, coincidindo com pro-
cesso de intensificação das desigualdades sociais.
O envelhecimento, processo normal de mudança relacionada
com o tempo, começa ao nascimento e continua ao longo de toda a
vida. A idade avançada é a fase final do ciclo da vida. Com uma
crescente população idosa, mais pessoas estão vivendo até uma
idade muito senil, desafiando os profissionais de saúde a lidar com
uma prevalência mais alta de doenças que ocorrem nessa população.
De acordo com as projeções estatísticas da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS), o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumen-
tado, até o ano de 2025, em quinze vezes, enquanto a população total
em cinco. O país ocupará assim, o sexto lugar quanto ao contingente
de idosos, alcançando 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais.
O atendimento pré-hospitalar do idoso apresenta desafios,
suplantados apenas pela atenção destinada às crianças. As manifesta-
ções súbitas de doença e o trauma apresentam dimensões diferentes
do cuidado pré-hospitalar do idoso em comparação com o atendi-
mento às pessoas mais jovens.
Comparados ao restante da população, os idosos são mais
suscetíveis a doenças graves e ao trauma. Em razão disso, o socorris-
ta deve atentar para uma gama maior de complicações, durante a
avaliação e atendimento iniciais desse paciente.
Em se tratando de vítima idosa, a avaliação na cena do inci-
dente pode levar mais tempo do que em vítimas jovens, na medida
em que o idoso apresenta uma grande variedade de incapacidades.
Além disso, déficits auditivos e visuais, alterações de conduta devido
à senilidade e as modificações fisiológicas próprias da idade são
fatores que dificultam sua avaliação.
Em consequência dos avanços na ciência médica e da adoção
de estilos de vida mais saudáveis, ocorreu um aumento da população
acima de 65 anos nas últimas décadas. Embora o trauma encontre
sua maior frequência em pessoas jovens e as emergências geriátricas
serem em geral clínicas, é crescente o número de idosos traumatiza-
dos.
Recentes progressos não apenas aumentam a expectativa de
vida, mas também melhoram sua qualidade, ampliando o tipo de
atividades físicas praticadas nas idades mais avançadas. Na medida
em que a população vive mais e com boa saúde, atividades como
dirigir, viajar e se exercitar aumentam a possibilidade do trauma.
Além disso, as decorrentes mudanças de ordem social, o número de
idosos que vivem sozinhos e de forma independente ou mesmo em
comunidades de aposentados, asilos ou em ambientes mais controla-
dos e limitados, sugere um provável aumento da incidência de trau-
ma doméstico simples, como por exemplo, as quedas.
Ao longo dos últimos anos tem-se ainda observado um au-
mento no número de idosos vítimas de crimes, que ocorrem tanto
em casa como nas ruas.
É evidente que os idosos, além de comporem uma grande
parte da população, constituem uma parcela de risco, razão pela qual
o socorrista deve atender as necessidades específicas do paciente
idoso traumatizado.
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ENVELHECI-
MENTO
O processo do envelhecimento determina alterações na estru-
tura física, na composição corporal e no funcionamento orgânico, as
quais podem determinar dificuldades para o atendimento pré-
hospitalar. O envelhecimento influencia diretamente o aumento das
taxas de morbimortalidade.
O envelhecimento é um processo biológico natural, algumas
vezes chamado de reversão biológica, começa durante os primeiros
anos e sucedem o início da vida adulta. Neste período, os órgãos e
sistemas alcançam a maturação e funcionam completamente. A
partir de então gradativamente o corpo vai perdendo a capacidade de
manter o estado de constância relativa de equilíbrio interno
(homeostase), com declínio da viabilidade por anos até a morte.
A idade avançada geralmente é caracterizada por fragilidade,
processo mental mais lento, alterações de funções psicológicas, di-
minuição de energia, surgimento de doenças crônicas e degenerati-
vas, além da diminuição da acuidade sensorial. Habilidades funcio-
nais encontram-se diminuídas e surgem os conhecidos sinais e sinto-
mas superficiais da velhice, que são:
1.1. Envelhecimento Intrínseco (dentro da pessoa)
Refere-se às alterações causadas pelo processo normal de
envelhecimento programadas geneticamente. É o principal critério
na distinção entre o envelhecimento normal do anormal.
1.2. Alterações Extrínsecas
Resultantes de influências externas à pessoa, tais como polui-
ção do ar e luz solar, os quais podem acelerar o processo de envelhe-
cimento.
1.3. Pele e Tegumentos
Perda da gordura subcutânea principalmente nas extremidades
e na elasticidade (enrugamento); as glândulas sudoríparas e sebáceas
diminuem de atividade e número, tornando-se mais frágeis devido à
perda de capilares; células pigmentares se hipertrofiam causando
manchas do fígado (hiper-pigmentação); o cabelo torna-se ralo e as
raízes se atrofiam; as unhas ficam mais espessas, mais quebradiças e
com o crescimento retardado.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
1.4. Órgãos dos Sentidos
1.4.1. Visão
Diminuição da capacidade de focalizar objetos próximos;
sensibilidade aos reflexos luminosos; dificuldade de ajustamento a
alterações de intensidade luminosa; diminuição da capacidade de
distinguir cores.
1.4.2. Audição
Diminuição da capacidade de ouvir sons de alta frequência
(presbicusia), consoantes de alta frequência (letras f, s, ch, b, t, p)
soam iguais; capacidade auditiva diminuída.
1.4.3. Paladar e Olfato
Diminuição da capacidade do paladar; paladar obnubilado
(preferência pelos salgados fortemente temperados).
1.5. Aparelho Respiratório
É o que sofre mais mudanças com a diminuição da função.
Caixa torácica diminui, assim como todos os músculos ligados à
respiração. As costelas ficam menos móveis e as articulações costais
se calcificam. Menor ação dos cílios, dilatação dos bronquíolos e
diminuição do número de alvéolos. Reflexo da tosse e sua eficiência
diminui. Essas mudanças resultam em:
 Menor profundidade da respiração.
 Menor ventilação.
 Menor capacidade vital.
 Menor oxigenação de todos os tecidos do corpo.
1.6. Aparelho Cardiovascular
O aparelho respiratório e o cardiovascular estão intimamente
ligados, qualquer alteração em um deles influi diretamente sobre o
outro. O músculo cardíaco torna-se mais espesso e com menor com-
placência (elasticidade). Há maior rigidez e espessamento das válvu-
las cardíacas e diminuição do retorno venoso do coração. A artéria
aorta torna-se menos elástica, alarga-se e alonga-se. A circulação
coronária diminui. A pressão sistólica geralmente aumenta até 64
anos e após diminui.
No idoso traumatizado, a diminuição da circulação contribui
para a hipóxia celular, resultando em arritmias cardíacas, insuficiên-
cia cardíaca aguda e até mesmo morte súbita. A capacidade do cor-
po de compensar perdas sanguíneas ou outras causas de choque é
significativamente diminuída no idoso, devido a diminuição da res-
posta de contração cardíaca.
A circulação e as respostas circulatórias reduzidas, associadas
a insuficiência cardíaca crescente, representa um grande problema
no tratamento do choque no idoso.
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288 Diretoria de Ensino e Instrução
1.7. Aparelho Gastrointestinal
As principais alterações no estômago relacionadas com a ida-
de, bem como no intestino delgado e cólon, são uma menor motili-
dade e peristaltismo. Diminuição na produção de secreções gastroin-
testinais. Esvaziamento esofágico e gástrico retardado. Diminuição
no número de células na superfície de absorção do intestino delgado.
O fígado torna-se menor, com diminuição no peso e no fluxo san-
guíneo hepático, a função declina com a idade. A vesícula biliar fica
com o tempo de esvaziamento maior e a bile torna-se mais espessa e
com menos volume.
1.8. Aparelho Músculo-esquelético
O número de células musculares e tecidos elásticos diminuem.
A musculatura esquelética se atrofia e diminui em força e tamanho.
Os tecidos cartilaginosos se atrofiam e tendem a ficar amare-
los. As articulações tornam-se menos móveis. A massa dos ossos
diminui e desmineraliza, resultando em ossos que se tornam quebra-
diços.
A coluna vertebral muda por inteiro com a idade pelos efeitos
da osteoporose (perda óssea) e da calcificação dos ligamentos de
suporte. Esta calcificação causa redução da amplitude de movimen-
tos e estreitamento do canal medular, o que coloca estes pacientes
em alto risco para lesões medulares, mesmo nos traumas menos
complexos. A coluna tóraco-lombar também degenera progressiva-
mente e a combinação da osteoporose e alterações da postura leva ao
aumento das quedas. O socorrista deve ter alto nível de suspeita para
lesões raquimedulares durante a avaliação da vítima, pois mais de
50% das fraturas por compressão vertebral são assintomáticas.
Fig. 367: Curvatura da coluna.
1.9. Sistema Nervoso
O cérebro diminui de tamanho e peso. Ocorre uma diminui-
ção de neurotransmissores, resultando na lentidão dos reflexos. Me-
nor capacidade para reagir a estímulos múltiplos.
Funções intelectuais que envolvem compreensão verbal, ra-
ciocínio matemático, fluência de idéias, avaliação de experiências e
conhecimento geral tendem a aumentar depois de 60 anos nas pes-
soas que mantêm atividades de aprendizagem. São exceções aqueles
que desenvolvem demência senil e outras doenças, como o mal de

Alzheimer.
O envelhecimento biológico normal do cérebro não é indica-
dor de doença cerebral. Entretanto, as reduções estruturais do córtex
cerebral podem estar relacionadas com disfunções mentais. À medi-
da que ocorrem alterações estruturais no cérebro, pode ocorrer com-
prometimento da memória, mudança na personalidade e outros
déficits funcionais. Ao avaliar um paciente idoso traumatizado, qual-
quer alteração da atividade mental deve ser considerada como decor-
rente de insulto traumático agudo, como choque, hipóxia ou lesão
cerebral.
1.10. Sistema Renal
Redução dos níveis de filtração pelos rins (os rins diminuem
de tamanho e perdem a capacidade de concentrar urina, especial-
mente à noite) e redução da capacidade de excreção. Estas alterações
devem ser consideradas quando se administra drogas depuradas
pelos rins. A perda crônica da função renal, que habitualmente é
encontrada no idoso, contribui para a deterioração da saúde geral do
paciente e sua capacidade de resistir ao trauma.
1.11. Sistema Imunológico
O sistema imune diminui sua habilidade de funcionar com o
envelhecimento. Com isso, ocorre a redução das respostas celulares.
Associada a quaisquer outros problemas nutricionais preexistentes
comuns no idoso, isto leva ao aumento da suscetibilidade a infec-
ções. A sepse (infecção generalizada) é causa comum de morte tar-
dia após trauma grave ou mesmo insignificantes nos idosos.
2. AVALIAÇÃO
A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no
mesmo método utilizado para os demais traumatizados.
3. MECANISMO DO TRAUMA
3.1. Quedas
Os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre
as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de
vida. As consequências normais e patológicas do envelhecimento
contribuem para a maior incidência de quedas. As alterações visuais,
como perda de percepção de profundidade, suscetibilidade a maior
intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de aco-
modação à luz; os déficits neurológicos incluindo a perda do equilí-
brio, do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas
cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postu-
ral; as alterações cognitivas e músculo-esqueléticas. Muitos medica-
mentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em
relação às fraturas, os fatores de risco mais importantes são as que-
das e a redução de massa óssea. A diminuição da massa óssea deve-
se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta, resultan-
te de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exer-
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Capítulo 28 — Emergências Geriátricas
cícios.
As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte
das lesões, como fraturas no quadril, determinando as maiores taxas
de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril
alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva
para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequen-
temente secundária à embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição
de mobilidade.
As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido
às quedas estão associadas à idade avançada, permanecer muito
tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência de quedas anterio-
res.
As consequências dividem-se em:
 Fraturas. As mais frequentes são de rádio, úmero, pelve e
as de quadril devido às complicações que geram.
 Contusões e feridas. São frequentes, dores que produzem e
podem desencadear uma situação de imobilidade.
 Lesões neurológicas. Hematomas subdural, comoção e
contusão cerebral.
 Lesões associadas a longa permanência no chão. Fator de
mal prognóstico, devido a complicações graves como a hipotermia.
 Sequelas de imobilização. Perda de movimento – acama-
dos.
3.2. Trauma por Veículos Automotores
As colisões envolvendo veículos automotores são as principais
causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. Em
colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envol-
vida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos
idosos com lesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23%
nas demais faixas etárias.
3.3. Agressão e Abuso Doméstico
O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a
4% dos idosos sofram maus tratos. Das agressões denunciadas, as
mais frequentes são os maus tratos físicos, seguidos pelas agressões
verbais e pela negligência.
As agressões violentas são responsáveis por 10% das admis-
sões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo
pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.
3.4. Queimaduras
As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais fre-
quentemente, de lesões de tamanho e gravidade menores, compara-
das com as de outras faixas etárias. A taxa de morte é sete vezes
maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens.
A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardio-
vasculares e diabetes, resulta em pouca tolerância ao tratamento.
Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte
por queimadura.
289
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar
3.5. Lesão Cerebral Traumática
Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode
existir com achados clínicos mínimos. O trauma crânio-encefálico
associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade
mais alta.
4. TRATAMENTO
4.1. Vias Aéreas
A avaliação do idoso começa com o exame das vias aéreas.
Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstru-
ção da vias aéreas pela língua. A cavidade oral deve ser examinada
buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram desloca-
das.
Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para
garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. Con-
tudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser
removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e
causar obstrução total ou parcial das vias aéreas.
A colocação de dispositivos para manter as vias aéreas desobs-
truídas (cânulas), pode ser complicada por sangramento significati-
vo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina.
4.2. Respiração
Pacientes idosos com frequência respiratória abaixo de 10
mrpm ou acima de 30 mrpm terão volume minuto (quantidade de
ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado multiplicando-
se o volume de ar em cada respiração — volume corrente — pelo
número de respirações por minuto — frequência respiratória) ina-
dequado, necessitando de ventilação com pressão positiva. Para a
maioria dos adultos, uma frequência ventilatória entre 12 e 20 mrpm
é normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pul-
monares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado,
mesmo com frequência entre 12 e 20 mrpm.
A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Na presença desta doença o estímulo
ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de
carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio
diminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um pacien-
te que necessite dele. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2)
deve ser mantida acima de 95%.
Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torá-
cica. Além disso, a redução de força da musculatura da parede torá-
cica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. Estas
e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pul-
monares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por
meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado
de válvula unidirecional.
4.3. Circulação
O tempo de enchimento capilar retardado é comum na vítima
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Diretoria de Ensino e Instrução
idosa em razão da circulação menos eficiente; portanto não é bom
indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. Algum
grau de redução da sensibilidade distal, motricidade e da circulação
das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.
A frequência cardíaca não é bom indicador de trauma no ido-
so em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta
do coração às catecolaminas circulantes (epinefrina). Informações
quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isola-
da de outros achados.
A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco
diferente do que em outras vítimas. Os idosos têm pouca reserva
cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de cho-
que no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em
choque com pressão sistólica de 110 mmHg.
4.4. Avaliação Neurológica
O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter
um alto nível de suspeita do idoso. Grandes diferenças na atividade
mental, memória e orientação podem existir no idoso. Lesão cere-
bral traumática significante deve ser identificada, levando em conta
o status normal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local
do trauma possa descrever este estado, deve-se presumir que a víti-
ma tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos.
O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas
para determinar a orientação de tempo e lugar do paciente idoso.
Caso a vítima não consiga realizá-lo, pode-se presumir que tenha
algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas ori-
entadas podem não ser capazes de identificar o local onde se encon-
tra atualmente. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de
longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os
eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é esquecido. As
repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais
importância a fatos passados que aos fatos recentes, apenas represen-
tam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensa-
ções sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de
senilidade ou de capacidade mental diminuída.
4.5. Exposição & Ambiente
Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm
capacidade reduzida de responder a súbitas alterações, produzem
menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessi-
vo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequi-
líbrio eletrolítico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores
incluem diminuição do metabolismo basal, capacidade reduzida de
arrepiar, arteriosclerose e efeitos de drogas e do álcool. A hipertermi-
a é influenciada por acidente vascular encefálico (AVE), diuréticos
anti-histamínicos e drogas anti-parkinsonianas. A hipotermia é influ-
enciada pela diminuição do metabolismo, obesidade, vasoconstrição
periférica menos eficiente e nutrição deficiente.
A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de
temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser
resolvida rapidamente.
 Capítulo 28 — Emergências Geriátricas

4.6. Imobilização 7. Dê um aperto de mão na vítima para avaliar a força da mão,

A proteção da coluna cervical, especialmente em vítimas poli-
traumatizadas, é o padrão do atendimento esperado. Nos idosos, este
padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma, mas
também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias
aéreas pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical
pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço,
mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. Outra con-
sideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibi-
lidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasio-
nar inconsciência e até mesmo AVE.
Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose
grave, o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias
aéreas ou as artérias carótidas. Meios menos tradicionais de imobili-
zação, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça, podem ser
cogitados, se os colares cervicais padrão forem inapropriados.
Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os
ombros ao imobilizar o idoso em posição supina, devido à falta de
tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde a
vítima está apoiada na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao
aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é pos-
sível que não possam ser capazes de estender completamente suas
pernas, em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril
e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as
pernas, para maior conforto e segurança do paciente durante o trans-
porte.
turgor de pele e a temperatura corpórea.
8. Fique atento para problemas comportamentais ou manifes-
tações que não se ajustem à cena.
9. Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima
estão adequadas ao local e como foi encontrado? A facilidade de
levantar ou sentar deve ser observada.
10. Atente para o estado nutricional do paciente.
11. As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos es-
queléticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degeneração
das articulações e osteoporose. Têm maior probabilidade de fraturas
com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das
vértebras, do quadril, das costelas.
12. Degeneração de células do músculo cardíaco e menos
células no sistema de condução (marca-passo cardíaco). O idoso é
propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do
coração e das principais artérias. Ataque cardíaco e diminuições do
volume e da frequência cardíaca bem como da reserva cardíaca,
todos levam a morbidade e mortalidade do paciente traumático ido-
so. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser con-
siderada como estando em choque hipovolêmico, até que se prove o
contrario.
13. A capacidade vital de um paciente idoso está diminuída
em 50%. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conse-
quência de choque quando comparado com o que acontece em víti-
mas mais jovens.

4.7. Exame Secundário

Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a

vida, na avaliação da doença aguda é importante considerar os se-
guintes fatores:
1. O corpo pode não responder de maneira similar aos pacien-
tes jovens. Achados típicos de doença grave, como febre, dor ou
sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a
avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitos medica-
mentos modificarão a resposta corpórea. Com frequência, o socor-
rista dependerá do histórico do paciente.
2. É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits
auditivos e visuais da vítima.
3. A avaliação das vítimas idosas requer questionamento dife-
renciado. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões
específicas com informações gerais, pois a vítima idosa tende a res-
ponder “sim” a todas as questões.
4. Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa
(cuidador, familiares, etc.).
5. Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são
problemas significativos para muitas vítimas. Esses pacientes não
somente têm dificuldade de comunicação, mas também podem ser
incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar in-
quietos e às vezes agressivos.
6. Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples po-
dem ser úteis. Um familiar ou amigo pode ajudar.

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Diretoria de Ensino e Instrução
291
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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292 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 29
Emergências Pediátricas
O
trauma é a principal causa de morte em crianças
nos Estados Unidos. Tragicamente, 80% dessas
mortes podem ser evitadas, quer através de estratégias de prevenção
que impeçam a lesão, quer com o socorro apropriado. Assim como
em todos os aspectos do atendimento pediátrico, a avaliação e o
atendimento adequados da criança traumatizada requerem um co-
nhecimento completo das características próprias do crescimento e
desenvolvimento da criança, principalmente de sua anatomia imatu-
ra e da fisiologia em desenvolvimento, como também de seus meca-
nismos específicos de lesão.
O atendimento adequado da criança é mais do que a simples
aplicação dos princípios de atendimento dos adultos a uma pessoa
pequena. As crianças têm padrões de trauma específicos, respostas
fisiológicas próprias e necessidades especiais baseadas em seu de-
senvolvimento físico e psicossocial.
Este capítulo descreve primeiramente as características especi-
ais da criança vítima de trauma e revisa os fundamentos para o me-
lhor atendimento à criança traumatizada. Embora seja importante
que o socorrista entenda as características próprias do trauma pediá-
trico, as medidas básicas de suporte de vida, usando os exames pri-
mário e secundário, são as mesmas para qualquer paciente, indepen-
dentemente de seu tamanho ou idade.
1. A CRIANÇA TRAUMATIZADA
1.1. Características Demográficas do Trauma Pediátrico
Há muitas características específicas que devem ser considera-
das na criança traumatizada. A incidência de trauma fechado (em
comparação com os ferimentos penetrantes) é mais elevada na po-
pulação pediátrica. O National Trauma Data Bank do American
College of Surgeons continua a identificar o trauma fechado como o
mecanismo de trauma mais comum, sendo os ferimentos penetran-
tes responsáveis por apenas 10% dos casos. As consequências dos
ferimentos penetrantes são relativamente previsíveis, mas o trauma
fechado apresenta maior potencial para lesões multissistêmicas.
As quedas são a causa mais comum de trauma e ocorrem mais
frequentemente em crianças com idade inferior a 10 anos. Atropela-
mento é o segundo mecanismo de trauma mais comum e geralmen-
te ocorre com crianças entre 6 e 10 anos. Em crianças com mais de
12 anos, o mecanismo de trauma mais frequente ocorre com o pas-
sageiro ou motorista de veículo motorizado. De acordo com as esta-
tísticas, o trauma ocorre “acidentalmente” em 87% dos casos, é
relacionado com esportes em 4% e resultante de agressão em 5%
das vezes. Nos traumas pediátricos mais graves, o comprometimen-
to multissistêmico é a regra, não a exceção. Portanto, deve-se consi-
derar que todos os sistemas orgânicos apresentam lesão até que se
prove o contrário. Embora a evidência externa de lesão possa ser
mínima, deve ser considerada a possibilidade de lesão interna poten-
cialmente grave de cada órgão até que ela seja excluída pela avalia-
ção definitiva ou pela observação cuidadosa da evolução.
1.2. Biomecânica do Trauma Pediátrico
O tamanho da criança torna-a um alvo menor sobre o qual são
aplicadas as forças lineares do para-lama, do para-choque e das que-
das. Devido à menor quantidade de gordura corporal, à maior elasti-
cidade do tecido conjuntivo e à grande proximidade dos diferentes
órgãos, essas forças não são dissipadas tão bem como no adulto e,
portanto, espalham mais energia para vários órgãos. Como o esque-
leto da criança é incompletamente calcificado e contém vários cen-
tros de crescimento ativo, é mais elástico do que o do adulto. Entre-
tanto, o esqueleto da criança é menos capaz do que o do adulto de
absorver as forças cinéticas aplicadas durante um evento traumático,
podendo permitir lesões internas significativas com lesão externa
mínima. Por exemplo, a contusão pulmonar é comum embora sejam
incomuns as fraturas de costelas.
1.3. Padrões de Lesão Comuns
As características anatômicas e fisiológicas próprias do pacien-
te pediátrico combinam-se com diferentes mecanismos de lesão para
provocar padrões distintos de lesão (tabela 29-1). Estar familiarizado
com esses padrões ajudará o primeiro socorrista a determinar o trata-
mento ideal para a criança traumatizada. Por exemplo, a maior parte
dos traumas fechados na criança envolve trauma de crânio, e, em
consequência disso, a apnéia, a hipoventilação e a hipóxia são muito
mais comuns do que a hipovolemia e a hipotensão. Portanto, os
protocolos de tratamento do trauma pediátrico dão maior ênfase ao
tratamento agressivo das vias aéreas e da ventilação (quadro 29-1).
1.4. Controle da Temperatura
A relação entre a área de superfície corpórea da criança e o
volume corpóreo é maior ao nascimento e diminui durante o período
de amamentação e a infância. Isso significa que há uma área de su-
perfície relativamente maior por onde o calor pode ser perdido rapi-
damente. Como resultado, a perda de energia térmica torna-se um
fator de risco significativo na criança menor. Embora isso não repre-
sente um risco de morte por si só, frequentemente é um estresse
adicional para a criança, que pode estar hipotensa e com muita dor.
A hipotermia grave frequentemente provoca coagulopatia grave,
podendo causar colapso cardiovascular irreversível. Além disso,
muitos dos sinais clínicos de hipotermia são idênticos aos do choque
iminente, podendo complicar, assim, a avaliação clínica.
1.5. Aspectos Psicossociais
Os desdobramentos do atendimento psicológico a uma criança
traumatizada também podem ser um grande desafio. Particularmen-
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Tabela 29-1: Padrões Comuns de Lesão no Trauma Pediátrico

Tipo de trauma Padrões de lesão
Colisão de veículo automotor (a Sem contenção: Trauma múltiplo, lesões de cabeça e pescoço, lacerações do couro cabeludo e da face.
criança é um passageiro) Com contenção: Lesões do tórax e abdome, fraturas da porção inferior da coluna vertebral.
Impacto lateral: Lesões da cabeça, pescoço e tórax; fratura de membros.
Air bag acionado: Lesões da cabeça, tórax e face; fraturas de membros superiores.
Colisão de veículo automotor (a Baixa velocidade: Fraturas de membros inferiores.
criança é um pedestre) Alta velocidade: Trauma múltiplo, lesões de cabeça e pescoço, fraturas de membros inferiores.
Queda de altura Baixa: Fraturas de membros superiores.
Média: Lesões da cabeça e pescoço, fraturas de membros superiores e inferiores.
Alta: Trauma múltiplo, lesões da cabeça e pescoço, fraturas de membros superiores e inferiores.
Queda de bicicleta Sem capacete: Lacerações da cabeça e pescoço, lacerações de couro cabeludo e da face, fraturas de mem-
bros superiores.
Colisão com o guidão: Lesões abdominais internas.
Com capacete: Fraturas de membros superiores.
Modificado de American College of Surgeons. Committee on Trauma: Extremes of age: pediatric trauma. Em Advanced trauma life support for doctors, stu-
dent course manual, ed 7, Chicago. 2004, ACS.

te a criança muito pequena pode apresentar comportamento psicoló-
gico regressivo quando o estresse, a dor ou a percepção de outras
ameaças interferem no seu ambiente. A capacidade da criança de
interagir com pessoas desconhecidas, em ambiente estranho, é limi-
tada e tornam a anamnese e a cooperação muito difíceis. A compre-
ensão dessas características e a disposição de agradar e acalmar a
criança traumatizada são frequentemente as maneiras mais efetivas
de “conquistar” a criança e obter uma avaliação mais completa do
seu estado psicológico.
As pessoas que cuidam da criança ou seus pais muitas vezes
também têm necessidades e problemas que devem ser considerados
para que o atendimento da criança seja bem-sucedido. Quando a
criança está doente ou traumatizada, eles também devem ser consi-
derados como pacientes. O tratamento destes “pais-pacientes” con-
siste em compreensão, paciência e boa comunicação. É importante
satisfazer as necessidades dos responsáveis pela criança, de modo
que eles possam funcionar como membros da equipe de atendimen-
to de emergência de seu filho.
1.6. Recuperação e Reabilitação
Outro problema específico do paciente pediátrico traumatiza-
do é o efeito que o trauma pode ter no crescimento e desenvolvi-
mento subsequentes. Diferente do adulto, anatomicamente maduro,
a criança não deve recuperar-se apenas do trauma, mas deve conti-
nuar o processo de crescimento normal. Os efeitos do trauma nesse
processo — em especial em termos de incapacitação a longo prazo,
alterações no crescimento ou desenvolvimento subsequente anormal

Quadro 29-1: Lesões Pediátricas Associadas a Cintos de Segurança e Air Bags

Apesar da legislação brasileira exigir o uso de cintos de segu- quando comparado com o cinto de três pontos no banco da frente.
rança ou cadeirinhas para crianças pequenas em carros, em quase Acredita-se que as crianças com cinto abdominal ou cinto de
metade das colisões automobilísticas, a criança ou não está contida segurança mal colocado têm risco aumentado de lesão intestinal em
ou está contida de maneira inadequada. Se a criança estiver no ban- colisões automobilísticas. É difícil de determinar a incidência. Em
co da frente de um veículo com air bag, tem a mesma probabilidade um estudo, 20% das crianças traumatizadas tinham uma escoriação
de sofrer lesão grave, quer esteja adequadamente contida quer não. visível por cinto de segurança, e 50% delas tinham lesões intra-
Uma criança exposta a um air bag no lado do passageiro tem proba- abdominais significativas; quase 25% delas tinham perfuração intes-
bilidade duas vezes maior de sofrer lesão significativa do que um tinal. Outros estudos mostraram risco aumentado, mas não tão gran-
passageiro no assento da frente, sem air bag. de, com apenas 5% das crianças apresentando escoriação na parede
A American Academy of Pediatrics definiu a contenção ótima abdominal por cinto de segurança, e apenas 13% destas tinham
para crianças em veículos motorizados. As crianças devem andar lesão intestinal. É razoável admitir que toda criança com marca do
sempre no banco de trás. Até os quatro anos de idade, devem andar cinto de segurança na parede abdominal tenha lesão intra-abdominal
em cadeirinha apropriada (viradas para trás até um ano de idade), até que se prove o contrário.
depois, até 8 a 10 anos de idade, devem andar em assento regulado Aproximadamente 1% de todas as colisões automobilísticas
para a posição do cinto de segurança. A partir dessa idade, pode ser que envolveram crianças envolveu também a exposição das crian-
usado o cinto-padrão de três pontos do adulto (nunca apenas o cinto ças a um air bag de passageiro que foi acionado. Destas crianças,
abdominal). A contenção subótima é definida como o uso do cinto 14% sofreram lesão grave, em comparação com 7,5% dos passagei-
de segurança isolado em qualquer criança com menos de oito anos e ros com cinto de segurança, no assento da frente, não expostos a air
o uso do cinto abdominal acima dos oito anos. Em uma revisão bag. O risco global de alguma lesão foi 86%, contra 55% nos con-
recente, quando essas orientações foram observadas, o risco de lesão troles. As lesões leves por air bag incluíram queimaduras e lacera-
abdominal foi 3,5 vezes menor do que na população pediátrica con- ções superficiais na região superior do tronco e na face. As lesões
tida de maneira subótima. O benefício de ir no banco de trás é tal, graves por air bag consistiram em lesão significativa de tórax, pes-
que o risco de morrer diminui pelo menos 30%, mesmo quando a coço, face e membros superiores. Foi documentada a decapitação de
contenção é feita apenas com cinto abdominal no banco de trás, uma criança lesada pelo air bag do banco do passageiro da frente.
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294 Diretoria de Ensino e Instrução

— não podem ser subestimados. Mesmo nos pequenos traumas, as
crianças menores podem ter incapacitação prolongada tanto na fun-
ção cerebral, como no ajuste psicológico, e na função de órgãos ou
sistemas. Em torno de 60% das crianças com trauma multissistêmi-
co grave apresentam alterações de personalidade, e 50% ficam com
sequelas sutis, cognitivas ou físicas. O trauma pediátrico também
pode atingir irmãos e pais, o que eleva a incidência de distúrbios
familiares, incluindo o divórcio. O custo da correção destes proble-
mas pode ser terrível e perdurar por toda a vida.
O efeito do atendimento inadequado ou inapropriado no perío-
do imediatamente após o trauma pode ter consequências, não apenas
na sobrevivência da criança, mas talvez até de forma mais importan-
te, na qualidade de vida da criança por muitos anos. Lesões orgâni-
cas graves podem existir na presença de sinais externos mínimos.
Um alto índice de suspeita e o bom senso clínico devem indicar o
transporte rápido da criança para um hospital apropriado, a fim de se
realizar uma avaliação mais completa, sempre que houver qualquer
possibilidade da existência de trauma grave.
2. FISIOPATOLOGIA
O resultado final do atendimento à criança traumatizada de-
pende muito da qualidade do atendimento prestado nos primeiros
momentos após o trauma. Durante esses minutos críticos, um exame
primário sistematizado é a melhor defesa contra a não-identificação
de uma lesão que pode ser fatal ou causar morbidade desnecessária.
Como no adulto, as três causas mais comuns de morte imediata são:
hipóxia, hemorragia maciça e trauma craniencefálico grave. A falta
de triagem apropriada e de transporte rápido para o centro de trata-
mento mais adequado pode piorar alguns ou todos esses problemas.
2.1. Hipóxia
A primeira prioridade no atendimento pré-hospitalar é sempre
o estabelecimento da permeabilidade das vias aéreas. A confirmação
da permeabilidade das vias aéreas na criança não exclui a necessida-
de de ventilação assistida e suplementação de oxigênio, especial-
mente quando puder existir lesão do SNC ou hipoperfusão. A crian-
ça traumatizada pode piorar rapidamente, apresentando primeiro
respiração trabalhosa com taquipnéia e, depois, um estado de total
exaustão e apnéia. Uma vez permeabilizadas as vias aéreas, é essen-
cial que a frequência e a profundidade da ventilação sejam avaliadas
para confirmar a existência de ventilação alveolar adequada. Se a
ventilação alveolar não for adequada, o fato de oferecer apenas con-
centração elevada de oxigênio não evita que continue ocorrendo
hipóxia celular.
A oxigenação adequada é particularmente crucial no tratamen-
to inicial do paciente com lesão cerebral traumática (LCT). Uma
criança pode ter alteração significativa do nível de consciência e
ainda ter boa recuperação funcional se a hipóxia cerebral for evitada.
2.2. Hemorragia
A maioria dos traumatismos em crianças não causa exsangui-
nação imediata. Infelizmente, as crianças que sofrem lesões com
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 29 — Emergências Pediátricas
perda sanguínea importante morrem em pouco tempo ou já chegam
mortas ao hospital. A maioria das crianças traumatizadas que reque-
rem atendimento de emergência apresenta lesões de vários órgãos
com pelo menos um componente de sangramento. Essa hemorragia
pode ser pequena (como em lesões cutâneas ou contusões) ou ter
risco de morte (como em uma ruptura esplênica, laceração hepática
ou avulsão renal).
Como nos adultos, as crianças compensam a hemorragia com
o aumento da resistência vascular sistêmica, à custa do comprometi-
mento da perfusão periférica. De fato, as crianças podem fazer isso
muito melhor do que os adultos, que, com frequência, apresentam
doença vascular periférica que limita a vasoconstrição. A pressão
arterial isolada é um indicador inadequado de choque. A perfusão
inadequada dos órgãos é um indicador mais apropriado de choque e
é evidenciada pela diminuição do nível de consciência, diminuição
da perfusão da pele (diminuição de temperatura, palidez e tempo de
enchimento capilar retardado) e diminuição do débito urinário. En-
tretanto, ao contrário do adulto, os sinais precoces de hemorragia na
criança podem ser sutis e de difícil identificação, o que provoca uma
apresentação enganosa do choque. A taquicardia pode ser provocada
por hipovolemia, medo ou dor. Por sua vez, a frequência cardíaca
normal da criança varia com a idade. A perfusão periférica ruim
pode resultar de hipotensão ou de hipotermia, ou de ambas. Se o
socorrista não identificar os sinais precoces sutis, a criança pode
perder tanto volume de sangue circulante que os mecanismos com-
pensatórios falham. Nesse caso, o débito cardíaco cai, a perfusão dos
órgãos diminui e a criança entra em choque descompensado e fre-
quentemente fatal. Portanto, os parâmetros vitais de toda a criança
com trauma fechado devem ser cuidadosamente monitorados para
detectar esses sinais sutis que podem indicar o choque precoce, além
das alterações nos sinais vitais.
2.3. Lesão Cerebral
As alterações fisiopatológicas que se seguem ao trauma do
SNC iniciam-se dentro de minutos. A reanimação adequada e pre-
coce é a chave para aumentar a sobrevida de crianças com lesão do
sistema nervoso central. Embora uma certa porcentagem das lesões
do sistema nervoso central seja catastroficamente maciça e fatal,
muitas crianças apresentam lesões do sistema nervoso central recu-
peráveis, que se tornam mais graves por hipoperfusão, hipoventila-
ção, hiperventilação ou isquemia subsequentes. A ventilação e oxi-
genação adequadas (evitando a hiperventilação excessiva) são tão
essenciais no tratamento das lesões cerebrais traumáticas do cérebro
quanto a prevenção da hipotensão. Mesmo crianças em coma grave
podem recuperar-se quando não desenvolvem hipóxia cerebral.
Para um determinado grau de gravidade de lesão, as crianças
têm menor mortalidade e maior potencial de recuperação do que os
adultos com o mesmo grau de lesão. Entretanto, quando à lesão
cerebral se acrescentam lesões extracranianas, diminui a chance de a
criança sobreviver. Isso ilustra o impacto potencialmente negativo
que as lesões associadas e o choque têm no prognóstico do trauma
do sistema nervoso central.
295
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Crianças com lesão cerebral traumática frequentemente se
apresentam com grau leve de obnubilação (embotamento sensitivo)
e podem ter tido um período de inconsciência que nem sempre foi
documentado durante a avaliação inicial. A história de perda de
consciência é um dos indicadores mais importantes do prognóstico
de possível lesão do sistema nervoso central, e o socorrista deve
sempre investigar e documentar essa perda de consciência. Também
é importante a documentação completa do estado neurológico basal,
que deve incluir:
1. Escore na escala de coma de Glasgow;
2. Reação pupilar;
3. Resposta a estímulo sensitivo;
4. Função motora.
Essas são as etapas essenciais da avaliação inicial da criança
traumatizada. A lesão do SNC é um processo fisiopatológico contí-
nuo, que se inicia com a despolarização dos neurônios intracranianos
e se continua por um trajeto reconhecível de edema secundário e
hipoperfusão. A ausência de uma avaliação basal adequada faz com
que o acompanhamento e a avaliação das intervenções feitas sejam
extremamente imprecisos e difíceis. O cuidado na obtenção de uma
história detalhada é particularmente importante nos pacientes que
podem ter tido lesão de coluna cervical. Uma vez que o esqueleto da
criança é incompletamente calcificado e apresenta vários centros de
crescimento ativos, pode haver mínima ou nenhuma evidência ra-
diográfica do mecanismo de lesão que possa ter causado estiramento
ou contusão da medula. Um déficit neurológico transitório pode ser
o único indicador de lesão de medula potencialmente significativa.
3. AVALIAÇÃO
3.1. Exame Primário (Inicial)
O tamanho pequeno e variável do paciente pediátrico, o cali-
bre e o tamanho diminuídos do sistema vascular e as características
anatômicas próprias das vias aéreas frequentemente fazem com que
os procedimentos-padrão utilizados no SBV constituem um desafio
e sejam tecnicamente difíceis. A disponibilidade imediata de materi-
al de tamanho adequado é essencial para o sucesso do atendimento
inicial da criança traumatizada.
3.2. Vias Aéreas
Como no adulto, na criança, a prioridade imediata e o foco
principal devem ser o tratamento das vias aéreas. A língua relativa-
mente grande e a posição anterior das vias aéreas fazem com que a
criança pequena seja mais propensa à obstrução de vias aéreas do
que o adulto. Quanto menor a criança, maior a desproporção entre o
tamanho do crânio e a porção média da face. O tamanho relativa-
mente grande do occipício força a flexão passiva da coluna cervical,
levando ao comprometimento da faringe. Na criança não-
traumatizada, as vias aéreas são mais bem protegidas por uma posi-
ção levemente ântero-superior da face, conhecida como “posição de
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296 Diretoria de Ensino e Instrução
cheirar”. Contudo, quando há trauma, a posição neutra protege
melhor a coluna cervical, enquanto assegura a abertura adequada das
vias aéreas. Assim, na criança traumatizada, o pescoço deve ser
mantido imobilizado para prevenir a hiperflexão de C5-C6 e a hipe-
rextensão de C1-C2, que ocorrem com a “posição de cheirar”. Colo-
car um coxim ou cobertor de 2 a 3 cm de espessura sob o tronco da
criança diminui a flexão aguda do pescoço e ajuda a manter as vias
aéreas pérvias (figura 368). A estabilização manual da coluna cervi-
cal é feita durante o controle das vias aéreas e mantida até que a
criança esteja imobilizada em prancha rígida.
Fig. 368: Comparada com o adulto, a criança tem occipício maior
e mais musculatura no ombro. Quando colocada sobre uma super-
fície plana, esses fatores resultam em flexão do pescoço.
A ventilação com ambu com 100% de oxigênio (FiO2 de 1,0)
é a melhor opção quando a criança traumatizada necessita de venti-
lação assistida, por desconforto respiratório, choque descompensado
ou coma. Quando a criança estiver inconsciente, a cânula orofarín-
gea (Guedel) pode ser usada com segurança, mas é provável que
cause vômito se a criança tiver o reflexo de ânsia intacto.
3.3. Respiração
Como em todos os pacientes traumatizados, a criança com
trauma significativo necessita de uma concentração de oxigênio de
85% a 100% (FiO2 de 0,85 a 1,0). Isso é conseguido pelo uso de
oxigênio suplementar e uma máscara pediátrica de plástico transpa-
rente de tamanho apropriado. Quando ocorre hipóxia na criança
pequena, o organismo compensa aumentando a frequência ventila-
tória (taquipnéia) e o esforço ventilatório, o que inclui o aumento da
excursão da parede torácica e o uso dos músculos acessórios da
ventilação, do pescoço e do abdome. Esse aumento do esforço pode
produzir fadiga importante, resultando em falência ventilatória. A
insuficiência ventilatória pode rapidamente progredir de um esforço
ventilatório compensado para falência ventilatória, seguida de para-
da respiratória e, finalmente, parada cardíaca secundária ao proble-
ma respiratório.
A avaliação da ventilação da criança, reconhecendo precoce-
mente a insuficiência e providenciando assistência ventilatória, é o
elemento-chave no atendimento do paciente pediátrico traumatiza-
 Capítulo 29 — Emergências Pediátricas

do. A frequência ventilatória normal em lactentes e crianças com centração de oxigênio, a ventilação assistida é mais bem realizada
menos de quatro anos é duas a três vezes a do adulto (tabela 29-2). usando-se ambu, associada a um reservatório ligado a uma fonte de
A taquipnéia com sinais de aumento do esforço ou da dificul- oxigênio de alta concentração (Fi02 de 0,85-1,0). Como a via aérea
dade ventilatória pode ser a primeira manifestação de insuficiência de uma criança é muito pequena, pode ser necessária a aspiração
respiratória ou de choque. À medida que o desconforto respiratório inicial e periódica. Nos lactentes, que necessariamente respiram pelo
aumenta, aparecem outros sinais e sintomas, como a respiração su- nariz, as narinas também devem ser aspiradas.
perficial com movimento torácico mínimo. A passagem de ar pelo Ao ajustar a máscara nos lactentes, deve-se ter cuidado para
nariz e pela boca pode estar reduzida ou ser mínima. O esforço ven- evitar comprimir as partes moles do queixo, porque isso empurra a
tilatório aumenta e pode incluir: língua contra o palato mole, podendo obstruir as vias aéreas. Tam-
 Balanço da cabeça a cada respiração. bém deve ser evitada pressão sobre a traquéia, que é mole e ainda
 Respiração difícil e grunhido. não calcificada. A máscara pode ser ajustada usando-se uma ou as
 Batimento de asas do nariz. duas mãos.
 Ronco. O uso de máscara de tamanho correto é essencial para se obter
 Uso de músculos acessórios do pescoço e da parede abdo- o ajuste apropriado, fornecer o volume corrente adequado e garantir
minal. que os riscos de hiperinsuflação (que provoca distensão gástrica) ou
 Distensão abdominal quando o tórax retrai (efeito de ba- barotrauma (que causa pneumotórax hipertensivo) sejam mínimos.
lanço entre tórax e abdome). A distensão gástrica pode provocar regurgitação ou impedir ventila-
ção adequada por limitação da excursão diafragmática. O pneumotó-
A efetividade da ventilação da criança deve ser avaliada usan- rax hipertensivo pode provocar tanto desconforto respiratório grave
do os seguintes indicadores: quanto súbito colapso cardiovascular, porque os lactentes e as crian-
 A frequência e a profundidade (volume-minuto) e o esfor- ças têm mediastino muito mais móvel que os adultos. Isto protege o
ço indicam se a ventilação está adequada. mediastino das lesões de aorta, mas aumenta a suscetibilidade ao
 A pele rosada indica ventilação adequada. pneumotórax hipertensivo. O mediastino mais móvel desvia-se com
 Pele escura, cinzenta, cianótica ou rendilhada indica oxige- maior facilidade, permitindo o comprometimento respiratório e o
nação e perfusão inadequadas. colapso cardiovascular mais precocemente do que no adulto.
 Ansiedade, inquietação ou combatividade podem ser si- As mudanças no estado ventilatório da criança podem ser sutis,
nais precoces de hipóxia. e o padrão ventilatório pode deteriorar-se rapidamente, até que a
 Letargia, rebaixamento do nível de consciência ou incons- ventilação se torne inadequada e ocorra hipóxia. A respiração deve
ciência provavelmente são sinais avançados de hipóxia. ser avaliada como parte do exame primário e reavaliada periodica-
mente de maneira cuidadosa, para garantir que continue adequada.
Uma avaliação rápida da ventilação inclui a frequência ventila- Deve ser empregada a oximetria de pulso e devem ser feitos esfor-
tória (particularmente taquipnéia), esforço ventilatório, cor da pele e ços para se manter a saturação arterial de oxigênio acima de 95%.
nível de consciência. A cianose central (mais do que a periférica) é
um sinal bastante tardio e frequentemente inconstante de insuficiên- 3.4. Circulação
cia respiratória.
Na criança que inicialmente se apresenta com taquipnéia e A taxa de sobrevivência a uma lesão rapidamente exsangui-
aumento do esforço ventilatório, a diminuição da frequência ventila- nante é baixa na população pediátrica. Felizmente a incidência desse
tória, aparentemente com menos esforço respiratório, pode indicar tipo de lesão é também baixa. A hemorragia externa deve ser identi-
exaustão, não devendo ser erroneamente interpretada como sinal de ficada e controlada durante o exame primário. Quase sempre as
melhora. As crianças com diminuição das trocas gasosas ou com crianças traumatizadas têm ainda pelo menos algum volume de
desconforto respiratório devem receber assistência ventilatória. Co- sangue circulante. Assim como na avaliação das vias aéreas, uma
mo o principal problema é o volume inspirado, mais do que a con- única medida da frequência cardíaca ou da pressão arterial não refle-
Tabela 29-2: Frequências Ventilatórias nos Pacientes Pediátricos
Frequência Frequência ventilatória (incursões/min) que indica possível
Grupo Idade ventilatória diminuição no volume-minuto e necessidade de suporte
(incursões/min) ventilatório com ambu e máscara
Recém-nascido Nascimento-6 semanas 30-50 < 30 ou > 50
Lactente 7 semanas-1 ano 20-30 < 20 ou > 30
Criança pequena 1-2 anos 20-30 < 20 ou > 30
Pré-escolar 2-6 anos 20-30 < 20 ou > 30
Escolar 6-13 anos (12-20)-30 < 20 ou > 30
Adolescente 13-16 anos 12-20 < 12 ou > 20
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Diretoria de Ensino e Instrução 297
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Tabela 29-3: Frequência Cardíaca nos Pacientes Pediátricos

Frequência Frequência cardíaca (batimentos/min) que indica possível
Grupo Idade cardíaca problema grave*
(batimentos/
min)
Recém-nascido Nascimento-6 semanas 120-160 < 100 ou > 160
Lactente 7 semanas-1 ano 80-140 < 80 ou > 150
Criança pequena 1-2 anos 80-130 < 60 ou > 140
Pré-escolar 2-6 anos 80-120 < 60 ou > 130
Escolar 6-13 anos (60-80)-100 < 60 ou > 120
Adolescente 13-16 anos 60-100 < 60 ou > 100
*Bradicardia ou taquicardia.

te a estabilidade fisiológica. As avaliações repetidas e a observação Uma grande preocupação na avaliação do paciente pediátrico é
das tendências de variação dos sinais vitais são essenciais para avali- o choque compensado. Por causa da sua reserva fisiológica aumen-
ar adequadamente o estado hemodinâmico de uma criança. O moni- tada, crianças com lesões hemorrágicas com frequência se apresen-
toramento cuidadoso dos sinais vitais é fundamental para prevenir a tam apenas com sinais vitais ligeiramente alterados. A taquicardia
hipotensão e o choque. A variação normal da frequência cardíaca e inicial pode não ser apenas resultante de hipovolemia, mas pode ser
da pressão arterial dos diferentes grupos etários de crianças encontra- também o efeito de estresse psicológico, dor e medo. Deve-se moni-
se nas tabelas 29-3 e 29-4. torar cuidadosamente a frequência cardíaca, a frequência ventilatória
Se o exame primário mostrar hipotensão grave, a causa mais e o nível de consciência de todas as crianças traumatizadas. Pode ser
comum é a perda de sangue através de um grande ferimento externo difícil de obter a medida exata da pressão arterial no pré-hospitalar, e
prontamente observado (grande laceração do couro cabeludo, fratura o foco deverá ser colocado sobre outros sinais de perfusão. Por outro
exposta de fêmur), um ferimento intratorácico (identificado por lado, a criança muito pequena pode ter uma pressão sistólica que,
diminuição da mecânica ventilatória) ou uma lesão intra-abdominal embora considerada alarmantemente baixa para um adulto, pode
grave. Como o sangue não é um elemento compressível, a perda de estar dentro dos limites normais para uma criança sadia.
sangue de uma lesão intra-abdominal grave provoca a distensão A criança com lesão hemorrágica pode manter um volume
abdominal e aumento da circunferência abdominal. No entanto, o circulante adequado, pelo aumento da resistência vascular periférica
aumento da circunferência abdominal na criança pequena traumati- (RVP), que mantém a pressão arterial média. A evidência clínica
zada é mais provavelmente em virtude da distensão gástrica, pelo desse mecanismo de compensação é o aumento do tempo de enchi-
choro e deglutição de ar, embora seja melhor supor que um abdome mento capilar, a pele rendilhada ou pálida, a diminuição da tempera-
distendido é um sinal de lesão abdominal, que pode ser significativa. tura da pele das extremidades e a diminuição da intensidade dos
pulsos periféricos. Na criança, só aparecem sinais de hipotensão
Tabela 29-4: Pressão Arterial (PA) nos Pacientes Pedi- significativa quando ocorre perda de cerca de 30% do volume circu-
átricos lante. Se a reanimação inicial for inadequada, o volume circulante
Faixa de PA Limite inferior de pode atingir um nível abaixo do qual o aumento da resistência vas-
Grupo Idade esperada PA sistólica cular periférica não é mais capaz de manter a pressão arterial. O
(mm Hg)* (mm Hg) conceito de choque em evolução merece consideração especial no
Recém- Nascimento- 74-100 < 60 atendimento inicial da criança traumatizada e é uma das principais
nascido 6 semanas 50-68 indicações para o transporte para o hospital apropriado, a fim de ser
Lactente 7 semanas-1 84-106 < 70 prontamente submetida à avaliação e tratamento.
ano 56-70
3.5. Incapacidade, Estado Neurológico
Criança 1-2 anos 98-106 < 70
pequena 50-70
Após a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação, o
Pré-escolar 2-6 anos 98-112 < 75 exame primário deve incluir uma avaliação do estado neurológico.
64-70 Embora o AVDI (alerta, responde a estímulo verbal, responde a
Escolar 6-13 anos 104-124 < 80 estímulo de dor, inconsciente) seja uma ferramenta de classificação
64-80 rápida na avaliação do nível de consciência, ele deve ser combinado
com um exame cuidadoso das pupilas para determinar se são iguais,
Adolescente 13-16 anos 118-132 < 90
70-82 redondas e reativas à luz. Como nos adultos, a escala de coma de
* Os números de cima representam a faixa sistólica; os números de baixo Glasgow permite uma avaliação mais completa do estado neurológi-
representam a faixa diastólica.
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298 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 29 — Emergências Pediátricas

Tabela 29-5: Escore Verbal Pediátrico ples para avaliação, tendo valor preditivo do prognóstico (tabela 29-
Resposta verbal Escore verbal 6). São atribuídos valores a seis componentes do trauma pediátrico, e
esses valores são somados, gerando um escore que tem valor prediti-
Palavras apropriadas ou sorriso social; fixa e segue 5 vo da gravidade da lesão e do potencial de mortalidade. O sistema é
Chora, mas é consolável 4 baseado na análise dos padrões de trauma na criança e planejado
Persistentemente irritável 3 para oferecer uma lista que assegura que todos os fatores mais im-
portantes relativos ao prognóstico do trauma pediátrico sejam consi-
Inquieto, agitado 2 derados na avaliação inicial da criança. É diferente do Escore de
Sem resposta 1 Trauma Revisado (Revised Trauma Score, RTS), que considera
apenas a pressão arterial, a frequência ventilatória e a escala de coma
co, devendo ser calculada para todas as crianças traumatizadas. O de Glasgow (GCS).
escore para a avaliação verbal deve ser modificado para crianças O tamanho é o primeiro componente, porque ele é logo obser-
com menos de quatro anos devido à limitação da capacidade de vado e é um aspecto importante no grupo de lactentes e pré-
comunicação das crianças dessa faixa etária, devendo o seu compor- escolares. Depois, são avaliadas as vias aéreas, pois o estado funcio-
tamento ser observado cuidadosamente (tabela 29-5). nal e o tipo de atendimento necessário para que a ventilação e a oxi-
O escore na escala de coma de Glasgow deve ser repetido genação sejam adequadas devem ser considerados.
frequentemente e usado para documentar a piora ou melhora do O fator mais importante na avaliação inicial do SNC é o nível
estado neurológico durante o período pós-traumático. Uma avalia- de consciência. Como as crianças frequentemente apresentam perda
ção mais completa da função motora e sensitiva deve ser realizada de consciência transitória durante o trauma, o grau (+1), para obnu-
no exame secundário, se o tempo permitir. bilação, é atribuído a todas as crianças com perda de consciência,
qualquer que tenha sido sua duração. Esse grau identifica as crianças
3.6. Exposição/Ambiente com maior risco de apresentar lesões intracranianas potencialmente
fatais, mas frequentemente tratáveis.
As crianças devem ser examinadas à procura de outras lesões A avaliação da pressão arterial sistólica é usada para identificar
com risco de morte. No entanto, elas podem se assustar quando se as crianças que podem apresentar choque evitável (51 a 90 mmHg
tenta tirar sua roupa. Como a criança é mais propensa a ter hipoter- de pressão arterial sistólica; +1). Independentemente do tamanho, a
mia, uma vez completado o exame para identificar outras lesões, ela criança cuja pressão arterial sistólica está abaixo de 50 mmHg (-1)
deve ser coberta, para preservar a temperatura corpórea. está em perigo evidente (quadro 29-2). Por sua vez, a criança cuja
pressão arterial sistólica exceda 90 mmHg (+2) fica em uma catego-
3.7. Escore de Trauma Pediátrico ria de melhor prognóstico. Se não houver manguito de aparelho de
pressão de tamanho apropriado, a pressão sistólica é avaliada como
A decisão sobre o nível de tratamento que cada criança requer +2 se o pulso radial ou pedioso forem palpáveis, + 1 se somente o
surge da avaliação cuidadosa e rápida da criança como um todo. pulso carotídeo ou femoral forem palpáveis e -1 se não se palpar
Deixar de identificar outras possíveis lesões de órgãos e tratar inade- nenhum pulso.
quadamente o paciente são os dois problemas mais encontrados. Por Dada a alta incidência de trauma esquelético na população
essa razão, o Escore de Trauma Pediátrico (Pediatric Trauma Score, pediátrica e sua possível contribuição para mortalidade e invalidez, a
PTS) foi desenvolvido para oferecer um protocolo confiável e sim- presença de fratura de ossos longos é um dos componentes do PTS.

Componente +2 +1 -1
Tamanho Criança/adolescente > 20 kg Criança pequena 11-20 kg Lactente < 10 kg
Vias aéreas Normal Assistida: O2 por máscara ou cânula Intubado: intubação traqueal,
Cricotireoidostomia
Consciência Vigil Obnubilado, perda de consciência Coma, irresponsivo
Pressão arterial 90 mmHg 51-90 mmHg < 50 mmHg
sistólica Pulsos periféricos bons, Pulsos carotídeo e femoral palpáveis Pulsos fracos ou ausentes
boa perfusão
Fratura Nenhuma observada ou suspeitada Fratura fechada única, em qualquer local Fraturas expostas ou múltiplas
Contusão, abrasão, laceração < 7 cm, não Perda tecidual, qualquer ferimento por arma
Pele Nenhuma lesão visível atingindo a fáscia de fogo ou arma branca, penetrante até a
fáscia
Tabela 29-6: O Escore de Trauma Pediátrico (PTS) funciona primariamente como uma lista de verificação. Cada componente pode ser avaliado através do
exame físico básico. A avaliação das vias aéreas reflete a intervenção necessária para o tratamento efetivo. Uma fratura exposta recebe -1 pela fratura e -1
pela lesão cutânea. À medida que a observação clínica e a avaliação diagnóstica prosseguem, a definição e a reavaliação adicionais estabelecem uma ten-
dência que permite prever a gravidade da lesão e o prognóstico.
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Diretoria de Ensino e Instrução 299
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Por último, é avaliada a pele, procurando-se feridas e ferimentos
penetrantes.
Há um nível de escore de 8, abaixo do qual as crianças trauma-
tizadas devem ser transportadas para um centro de trauma pediátrico
apropriado, pois apresentam maior risco de mortalidade e morbida-
de, potencialmente evitáveis.
3.8. Exame Secundário (Exame Físico Detalhado)
O exame secundário da criança deve ser feito depois do exame
primário, somente após a identificação e o tratamento das condições
com risco de morte. A cabeça e o pescoço deverão ser examinados
procurando abrasões, lacerações e deformidades. O tórax deve ser
reavaliado. Possíveis contusões pulmonares manifestam-se como
desconforto respiratório. Os pacientes traumatizados frequentemente
ficam com o estômago cheio, existindo, portanto, a possibilidade de
aspiração. Isso é especialmente verdadeiro para crianças que estão
obnubiladas ou que apresentam convulsões após o trauma.
Embora as fraturas de costelas sejam raras nas crianças, estão
associadas a alto risco de lesão intratorácica. Pode ser percebida
crepitação no exame, o que pode ser um sinal de pneumotórax. O
risco de mortalidade aumenta com o número de costelas fraturadas.
O exame do abdome deve ser focalizado na distensão, hiper-
sensibilidade, descoloração, equimoses ou presença de massa. A
palpação cuidadosa das cristas ilíacas pode sugerir fratura instável de
pelve, o que aumenta a suspeita de lesão retroperitoneal ou urogeni-
tal, bem como o risco de perda sanguínea oculta.
Cada extremidade deve ser palpada para descartar hipersensi-
bilidade, deformidade, diminuição de perfusão ou déficit neurológi-
co. O esqueleto da criança incompletamente calcificado, com vários
centros de crescimento, aumenta a possibilidade de lesão epifisária
(placa de crescimento). Por isso, qualquer área com edema, dor,
sensibilidade ou com diminuição da amplitude de movimento deve
ser cuidadosamente avaliada e considerada suspeita de estar fratura-
da até que essa suspeita seja afastada pelo exame radiológico. Tanto
Quadro 29-2: Sinais Vitais Pediátricos e Valores Normais
O termo pediátrico ou criança inclui uma vasta gama de de-
senvolvimento físico, maturidade emocional e tamanho do corpo. A
abordagem do paciente e as implicações de muitas lesões variam
muito entre o lactente e o adolescente.
Na maioria das considerações anatômicas e de dosagem de
medicações, o peso de uma criança (ou a altura ou o comprimento)
serve como um indicador mais fidedigno do que a idade cronológi-
ca exata.
As faixas aceitáveis dos sinais vitais variam para as diferentes seguir, para estimar o valor esperado para cada idade:
idades dentro da população pediátrica. Os valores normais dos adul-
tos não podem ser utilizados como guia em crianças pequenas. No
adulto, uma frequência ventilatória de 30 incursões/min significa
taquipnéia, e uma frequência cardíaca de 120 batimentos/min signi-
fica taquicardia. Ambas são consideradas alarmantemente altas no
adulto e são achados patológicos significativos. No entanto, os mes-
mos achados em um lactente podem estar dentro das faixas nor-
mais.
As faixas normais dos sinais vitais para diferentes grupos
etários podem não ser consistentes para todas as referências pediátri- descompensado. Os sinais vitais devem ser considerados juntamen-
cas. Em uma criança traumatizada cujos sinais vitais normais pré-
vios são desconhecidos, os sinais vitais limítrofes podem ser vistos
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300 Diretoria de Ensino e Instrução
no adulto como na criança, uma lesão ortopédica despercebida em
uma extremidade tem pouco efeito na mortalidade, mas pode levar a
deformidade e incapacidade a longo prazo.
4. TRATAMENTO
Os pontos-chave para a sobrevida da criança traumatizada são:
avaliação cardiopulmonar rápida, atendimento agressivo apropriado
e transporte para um hospital com capacidade de tratar o trauma
pediátrico.
4.1. Vias Aéreas
Oxigenação, ventilação e perfusão são tão essenciais para a
criança traumatizada como para o adulto. O primeiro objetivo da
reanimação inicial da criança traumatizada é a restauração da oxige-
nação adequada dos tecidos, tão rapidamente quanto possível. A
primeira prioridade da avaliação e reanimação é o estabelecimento
da permeabilidade das vias aéreas pérvias.
A permeabilidade das vias aéreas deve ser assegurada e manti-
da com aspiração, manobras manuais ou dispositivos auxiliares de
vias aéreas. Como no adulto, o atendimento inicial deve incluir a
estabilização da coluna cervical. Na criança pequena, deve-se colo-
car um coxim (2-3 cm) sob o tronco, para manter a coluna cervical
em posição alinhada, em vez de deixá-la em uma leve flexão por
causa do tamanho desproporcionalmente grande do occipício (figura
369). Quando se ajusta e mantém a posição das vias aéreas, deve-se
evitar a compressão das partes moles do pescoço e da traquéia. Uma
vez conseguido o controle manual das vias aéreas, pode-se colocar
uma cânula orofaríngea, desde que a criança não apresente reflexo
de ânsia. O dispositivo deve ser colocado com cuidado, paralelo ao
trajeto da língua, em vez de fazer a rotação de 90 ou 180 graus na
orofaringe posterior, como no adulto. O abaixador de língua auxilia
na colocação do dispositivo.
como alterados, ainda que naquela determinada criança tais valores
possam ser fisiologicamente aceitáveis. Os valores das tabelas 29-2,
29-3 e 29-4 podem ajudar na avaliação dos sinais vitais. Essas tabe-
las apresentam as faixas em que estatisticamente se situa mais co-
mumente a maioria das crianças nesses grupos etários.
Vários artigos comercialmente disponíveis servem como
referência rápida para os sinais vitais pediátricos e o tamanho de
equipamentos. Podem ser empregadas as fórmulas de orientação a
Peso (kg) = 8 + (2 x Idade da criança [anos])
Volume sanguíneo total (ml) = 80 ml x Peso da criança (kg)
Pressão arterial sistólica mínima aceitável (mm Hg) =
70 + (2 x Idade da criança [anos])
Os sinais vitais quantitativos da criança, embora importantes,
são apenas mais um dado da avaliação. Uma criança pode apresen-
tar evolução rápida para insuficiência ventilatória grave ou choque
te com o mecanismo de trauma e os demais achados clínicos.

Fig. 369: Coloque acolchoamento adequado sob o tronco da criança.
4.2. Respiração
Devem ser cuidadosamente avaliados o volume-minuto e o
esforço ventilatório do paciente. Devido ao potencial de deterioração
rápida de hipóxia para parada respiratória, a ventilação deve ser
assistida, caso se observe dispnéia e aumento do esforço respiratório.
Deve-se usar uma máscara facial associada a um balão com reserva-
tório de tamanho adequado e alto fluxo de oxigênio, para fornecer
concentração de oxigênio entre 85% e 100% (FiO2 de 0,85 a 1,0). A
monitoração contínua da oximetria de pulso serve como medida
auxiliar na avaliação contínua das vias aéreas e da respiração. A
saturação arterial de O2 deve ser mantida acima de 95%.
As crianças são mais suscetíveis que os adultos ao colapso
cardiovascular agudo a partir de um pneumotórax hipertensivo.
Muitas crianças com pneumotórax hipertensivo têm diminuição do
retorno venoso antes de ocorrerem quaisquer alterações detectáveis
na oxigenação ou na ventilação. Qualquer criança que apresente
descompensação aguda, principalmente depois do início de ventila-
ção com pressão positiva com máscara e ambu deve ser imediata-
mente avaliada para verificar a presença de pneumotórax hipertensi-
vo. A distensão de veias jugulares e o desvio da traquéia são sinais
tardios e podem ser difíceis de serem detectados por causa do colar
cervical em um pescoço curto.
4.3. Circulação
Uma vez controlada a hemorragia externa, deve ser avaliada a
perfusão. Controlar a hemorragia externa significa aplicar pressão
manual direta sobre o ponto de sangramento, não apenas cobri-lo
com várias camadas de curativos absorventes. O sistema vascular da
criança quase sempre é capaz de manter a pressão arterial normal até
que ocorra um colapso significativo. Nesse ponto, o choque frequen-
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Capítulo 29 — Emergências Pediátricas
temente não responde à reanimação. Nos pacientes pediátricos trau-
matizados que apresentam algum sinal de choque hemorrágico ou
hipovolemia, o elemento-chave para a sobrevida é o inicio rápido do
transporte para um hospital apropriado.
5. LESÕES ESPECÍFICAS
5.1. Lesão Cerebral Traumática
A lesão cerebral traumática (LCT) é a principal causa de mor-
te por trauma na população pediátrica. Cerca de 89% dos traumas
infantis apresentam lesão do SNC como contribuinte primário ou
secundário para a morte. Embora muitas das lesões mais graves só
possam ser tratadas com a prevenção, as medidas de reanimação
inicial podem pelo menos minorar as graves consequências das
lesões na criança. A oxigenação, a ventilação e a perfusão adequadas
são necessárias para prevenir a morbidade secundária. O prognóstico
da criança que sofre LCT grave é melhor do que o do adulto. No
entanto, o prognóstico da criança com menos de três anos é pior do
que o das crianças maiores.
O resultado da avaliação neurológica inicial é útil para es-
tabelecer o prognóstico. Mesmo que a avaliação neurológica inicial
seja normal, toda criança com trauma craniencefálico pode ser sus-
cetível a edema cerebral e hipoperfusão. Essas condições podem
resultar mesmo de um mecanismo que pareça de menor monta.
Deve ser feita a medida basal da escala de coma de Glasgow
(GCS), que deve ser repetida durante o transporte. Deve ser adminis-
trado oxigênio suplementar, e, se possível, a oximetria de pulso deve
ser monitorada. Embora o vômito seja comum depois de uma con-
cussão, o vômito persistente é preocupante e requer avaliação adicio-
nal.
Assim como a hipóxia, a hipovolemia pode agravar muito a
lesão cerebral original. A hemorragia externa deve ser controlada, e
as extremidades, imobilizadas, para diminuir a perda interna de san-
gue associada às fraturas. Em raras ocasiões, lactentes com menos
de seis meses podem ficar hipovolêmicos como resultado de sangra-
mento intracraniano, pois as suturas cranianas e as fontanelas encon-
tram-se abertas. Uma criança com fontanela aberta pode tolerar
melhor um hematoma intracraniano em expansão, mas pode não
apresentar sintomas até que ocorra rápida descompensação. No
lactente com fontanela abaulada, deve-se considerar a existência de
lesão cerebral mais grave.
A criança com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana
(HIC), ou aumento da pressão intracraniana (PIC), como pupilas
com reação lenta ou não-reativas, hipertensão arterial sistêmica,
bradicardia e padrões anormais de respiração, pode beneficiar-se
com a hiperventilação para baixar a PIC transitoriamente. No entan-
to, a hiperventilação também diminui globalmente a oferta de oxigê-
nio para o SNC e pode agravar a lesão hipóxica. Recomenda-se
enfaticamente que essa estratégia não seja utilizada, a menos que a
criança apresente sinais de herniação ou de lateralização. Deve-se
usar uma frequência ventilatória de 30 por minuto para criança não
tão pequena e 35 por minuto para lactentes. Podem ocorrer convul-
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

sões breves logo após a LCT, que, com frequência, não precisam ser
tratadas pelos socorristas.
5.2. Trauma Raquimedular
A indicação para imobilização de coluna no paciente pediátri-
co baseia-se no mecanismo de trauma e nos achados do exame físi-
co: a presença de outras lesões sugestivas de movimentos violentos
ou súbitos da cabeça, pescoço ou tronco; ou a presença de sinais
específicos de lesão raquimedular, como deformidade, dor ou déficit
neurológico. Como no adulto, o tratamento pré-hospitalar correto de
uma coluna com suspeita de instabilidade é a estabilização manual,
seguida da colocação de um colar cervical de tamanho adequado e a
imobilização da criança em prancha rígida, de modo que a cabeça, o
pescoço, o tronco, a pelve e as pernas sejam mantidos em posição
neutra e alinhada. Isso deve ser feito sem prejudicar a ventilação do
paciente, a abertura da boca ou a realização de qualquer outra mano-
bra necessária para reanimação. Indica-se mais liberalmente a imobi-
lização da coluna na criança pequena, por ela ser incapaz de se co-
municar ou, de outra forma, participar da própria avaliação. A mes-
ma imaturidade também contribui para o medo e a falta de coopera-
ção das crianças com a imobilização. Uma criança que reage inten-
samente às tentativas de imobilização pode, na realidade, ter maior
risco de agravar qualquer lesão raquimedular existente. Pode ser
válido decidir não imobilizar essa criança, se for possível convencê-
la a ficar deitada imóvel, sem contenção. Qualquer decisão de inter-
romper as tentativas de imobilização no interesse da segurança da
criança deve ser registrada no relatório de ocorrência, bem como da
avaliação repetida do estado neurológico durante e imediatamente
depois do início do transporte.
Na maior parte das crianças pequenas, quando colocadas so-
bre uma superfície rígida, o tamanho relativamente maior do occipí-
cio provoca flexão do pescoço. Deve ser colocado um coxim debai-
xo do tronco, suficiente (2-3 cm) para elevá-lo de modo a permitir
que a cabeça fique em posição neutra. O coxim deve ser contínuo e
reto, indo dos ombros até a bacia, estendendo-se até as margens
laterais do tronco, para garantir que as colunas torácica, lombar e
sacral fiquem imobilizadas sobre uma plataforma estável, única e
reta. Também deve ser colocado coxim entre as laterais do corpo da
criança e as bordas da prancha, para que não ocorram movimentos
laterais quando se movimenta a prancha ou quando o paciente e a
prancha precisam ser rodados para o lado, para evitar aspiração de
vômito.
Há disponibilidade de uma grande variedade de novos dispo-
sitivos para imobilização pediátrica. O socorrista deve treinar e fami-
liarizar-se com todo o equipamento especializado usado na unidade
onde trabalha, bem como com os ajustes necessários quando se
imobiliza uma criança com equipamentos usados em adultos. Se for
usado na criança um imobilizador tipo colete, o socorrista deve asse-
gurar-se de que a imobilização está adequada, para evitar compro-
metimento respiratório. O socorrista deve também estar familiariza-
do com as técnicas de imobilização da criança pequena em cadeiri-
nha de carro.
5.3. Trauma Torácico
O fato de o gradeado costal da criança ser extremamente flexí-
vel faz com que ocorram menos lesões da estrutura óssea do tórax,
mas aumenta o risco de lesões parenquimatosas, como a contusão
pulmonar, o pneumotórax e o hemotórax. Um alto índice de suspei-
ção é a chave para identificar essas lesões. Toda a criança que sofrer
um trauma no tórax e tronco deve ser cuidadosamente monitorada
para detectarem-se sinais de desconforto respiratório e choque. Mo-
nitore rigorosamente toda criança com abrasões ou contusões no
tronco depois de trauma fechado significativo; podem ser os únicos
indícios de um risco aumentado de lesão intratorácica.
Ao transportar uma criança que sofreu trauma fechado de alto
impacto no tórax, o ritmo cardíaco do paciente deve ser monitorado
enquanto a criança estiver a caminho do hospital. Os itens-chave do
tratamento do trauma torácico incluem também a atenção cuidadosa
para a ventilação e a oxigenação, bem como o transporte no mo-
mento correto para o hospital apropriado.
5.4. Trauma Abdominal
A presença de trauma abdominal fechado, de instabilidade de
bacia, de distensão, rigidez ou sensibilidade abdominal após o trau-
ma, ou de choque sem outra explicação pode indicar hemorragia
intra-abdominal. Uma marca de cinto de segurança sobre o abdome
de uma criança é, com frequência, um marcador de lesões internas
graves (figura 370). Os elementos-chave do tratamento pré-
hospitalar do trauma abdominal são o uso de oxigênio em altas con-
centrações e o transporte rápido para o hospital adequado com moni-
toramento cuidadoso e contínuo no trajeto.
Fig. 370: O “sinal do cinto de segurança” em um paciente com 6 anos de idade que
teve ruptura de baço. Os sinais do cinto de segurança estão frequentemente associa-
dos a lesões intra-abdominais graves.
5.5. Trauma de Extremidades
Em comparação com o adulto, o esqueleto da criança está em
crescimento ativo e é composto por uma grande proporção de tecido
cartilaginoso e zonas de crescimento metabolicamente ativas. Os
ligamentos que mantêm os ossos do esqueleto juntos são frequente-
mente mais fortes e mais capazes de resistir à ruptura mecânica do
que os ossos aos quais estão fixados. Assim, as crianças com trauma
esquelético suportam grandes forças antes de terem fraturas de ossos

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302 Diretoria de Ensino e Instrução

longos ou luxações. As fraturas incompletas (“em galho verde”) são
comuns e podem ser sinalizadas apenas por dor no osso e/ou quando
se movimenta o membro afetado.
Tirando os ferimentos penetrantes, as lesões primárias das
articulações são raras, quando comparadas com as lesões das diáfi-
ses ou das epífises do osso. As fraturas que acometem a placa de
crescimento devem ser identificadas e tratadas de forma a garantir
não somente a cicatrização adequada, mas também a prevenção de
luxação ou deformidades subsequentes, durante o crescimento da
criança. A associação de lesões vasculares a lesões ortopédicas deve
ser sempre considerada na criança, e o pulso distal deve ser avaliado.
Com frequência, a presença de uma lesão que pode deixar sequela
só pode ser afastada pelo exame radiológico.
As grandes deformidades aparentes, que às vezes acompa-
nham as lesões de extremidades, não devem desviar a atenção das
lesões que podem ter risco de morte. A hemorragia não-controlada é
a única condição com risco de morte ligada ao trauma de extremida-
des. Nos pacientes pediátricos e adultos com lesões multissistêmicas,
o início imediato do transporte para o hospital apropriado, sem per-
der tempo, depois de completado o exame primário, a reanimação e
a imobilização rápida, ainda são de suma importância para reduzir a
mortalidade. Quando a imobilização básica puder ser feita a cami-
nho sem prejudicar a reanimação da criança, isso ajudará a minimi-
zar o sangramento e a dor associada às fraturas de ossos longos.
5.6. Queimaduras
Depois das colisões automobilísticas e dos afogamentos, as
queimaduras estão em terceiro lugar como causa de morte por trau-
ma pediátrico. O atendimento de uma criança traumatizada é sempre
um grande desafio físico e emocional para o socorrista, sendo que
essas dificuldades são apenas amplificadas quando se trata de uma
criança queimada. A criança queimada pode ter edema de vias aé-
reas e a criança pode estar histérica por causa da dor.
O ABCDE do tratamento do trauma deve ser seguido no trau-
ma pediátrico, mas cada etapa do exame primário pode ser mais
complicada que na criança sem queimadura. A maioria das mortes
relacionadas com incêndios em prédios não está diretamente relacio-
nada com queimadura de partes moles, mas é secundária à inalação
de fumaça. Quando as crianças ficam presas em um incêndio, elas
frequentemente se escondem do fogo debaixo de camas ou em ar-
mários. Com frequência, essas crianças morrem e seus corpos são
frequentemente recuperados sem nenhuma queimadura; elas mor-
rem pela intoxicação por monóxido de carbono ou por cianeto de
hidrogênio e hipóxia. Mais de 50% das crianças com menos de nove
anos vítimas de incêndios apresentam algum grau de lesão por inala-
ção de fumaça.
O edema das vias aéreas induzido por meios térmicos é sem-
pre uma preocupação nos pacientes queimados, mas principalmente
nas crianças. O menor diâmetro da traquéia pediátrica significa que
1 mm de edema produzirá uma maior magnitude de obstrução de
vias aéreas do que no adulto, cujas vias aéreas têm maior diâmetro.
Uma criança com edema de vias aéreas pode estar sentada inclinada
para frente e apresentar salivação.
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Capítulo 29 — Emergências Pediátricas
A cada ano, aproximadamente 1,5 milhão de crianças sofrem
abuso por queimadura, o que representa 20% de todos os abusos
infantis. Cerca de 20% a 25% das crianças internadas em um centro
de queimados pediátrico são vítimas de abuso infantiI. A maior
consciência desse problema entre os socorristas pode melhorar a
detecção e a denúncia dos agressores.
Os dois mecanismos pelos quais essas crianças recebem quei-
maduras são as escaldaduras e as queimaduras de contato. As escal-
daduras são a forma mais comum de queimaduras por abuso. Tipi-
camente, as lesões por escaldadura são infligidas em crianças em
idade de treinamento dos hábitos higiênicos. O cenário habitual é o
das crianças que se sujam e são imersas em uma banheira com água
quente. Essas queimaduras por escaldadura são caracterizadas por
um padrão de demarcação nítida entre os tecidos queimados e não-
queimados, poupando as pregas de flexão.
As queimaduras por contato são o segundo mecanismo mais
comum de queimaduras por abuso. Os objetos mais comumente
utilizados para infligir as queimaduras são chapinhas de cabelo,
ferros de passar roupa e cigarros. As queimaduras por cigarro apare-
cem como feridas arredondadas, medindo pouco mais de 1 cm de
diâmetro (tipicamente 1,3 cm). Para esconder essas lesões, o agres-
sor pode fazê-las em áreas geralmente cobertas por roupa, acima da
linha de implantação do cabelo no couro cabeludo ou mesmo nas
axilas. As queimaduras por contato acidental têm bordas irregulares
e profundidade heterogênea. Em contraste, as queimaduras por con-
tato intencionais têm bordas regulares e profundidade uniforme.
Todas as superfícies do corpo humano apresentam algum grau de
curvatura. Por conseguinte, um objeto quente que caia sobre qual-
quer superfície corporal tem um ponto inicial de contato e, em segui-
da, o objeto quente defletirá a partir do ponto de contato. A lesão
resultante tem bordas e profundidade irregulares. Quando um objeto
quente é deliberadamente utilizado para queimar alguém, ele é pres-
sionado sobre a região do corpo. A queimadura então apresentará
um padrão com uma borda nítida e profundidade de queimadura
uniforme (veja o capítulo 23).
É importante ter um alto índice de suspeição, e todos os casos
de suspeita de abuso devem ser notificados. Observe meticulosa-
mente o ambiente, como a posição das várias peças do mobiliário,
ferros de cabelos e a profundidade da água da banheira. Registre os
nomes dos indivíduos presentes no local. Toda criança com suspeita
de abuso, independentemente do tamanho das queimaduras, precisa
ser tratada em um centro com experiência no tratamento de queima-
duras pediátricas.
5.7. Transporte
A triagem é um aspecto importante do atendimento, pois a
chegada no momento correto ao hospital apropriado pode ser o ele-
mento-chave para a sobrevida.
A tragédia das mortes evitáveis por trauma pediátrico tem sido
documentada em vários estudos publicados nas últimas três décadas.
Estima-se que até 80% das mortes por trauma pediátrico podem ser
classificadas como evitáveis. Essas estatísticas têm sido uma das
principais motivações para o desenvolvimento de centros de trauma
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar
pediátrico regionalizados, onde pode ser dado atendimento contínuo,
sofisticado e de alta qualidade.
Em algumas áreas urbanas existe tanto centro de trauma pedi-
átrico quanto centro de trauma de adultos. Se a demora no transporte
for pequena, o paciente pediátrico com trauma multissistêmico pode
beneficiar-se da capacidade de reanimação inicial e da disponibilida-
de de tratamento definitivo do hospital especializado em tratamento
da criança traumatizada. Para muitos locais, entretanto, o centro
especializado de trauma pediátrico mais próximo fica a várias horas
de distância. Em tais lugares, a criança traumatizada grave deve ser
transportada para o centro de trauma de adultos mais próximo, por-
que a reanimação precoce e a avaliação antes do transporte para um
hospital pediátrico podem melhorar a sobrevida. Em áreas onde não
existe centro de trauma pediátrico próximo, os profissionais do cen-
tro de trauma de adultos têm experiência na reanimação e tratamento
de traumatizados adultos e crianças. Em áreas onde não existe ne-
nhum dos dois centros de trauma, deve-se transportar a criança trau-
matizada grave para o hospital apropriado para vítimas de trauma
mais próximo, de acordo com os protocolos locais. O transporte
aéreo deve ser considerado, quando indicado, para levar o paciente
pediátrico para um centro de trauma pediátrico em tempo adequado.
O transporte aeromédico deve ser considerado nas áreas rurais para
acelerar o transporte. Há pouca evidência de que o transporte aero-
médico traga algum benefício nas áreas urbanas, onde o transporte
terrestre até um centro de trauma pediátrico é quase tão rápido quan-
to o aéreo.
6. TRANSPORTE PROLONGADO
Ocasionalmente, pode haver uma situação, em consequência
de triagem ou de outros problemas ambientais, em que o transporte
será retardado e os socorristas precisam cuidar da reanimação inicial
da criança traumatizada. Ainda que esta não seja a situação ideal, por
causa da falta de recursos no local e pela impossibilidade de realizar
as intervenções diagnósticas e terapêuticas, aplicando-se os princí-
pios discutidos neste capítulo de uma maneira organizada, a criança
pode ser tratada de forma segura até a chegada a um centro de trau-
ma. Quando for possível o contato por rádio ou celular com o hospi-
tal de destino, a comunicação e o feedback constantes são funda-
mentais tanto para os socorristas quanto para os membros da equipe
de trauma que está no hospital.
O tratamento deve consistir na avaliação contínua e repetida
do ABCDE. A criança deve ser estabilizada e imobilizada em pran-
cha rígida, com as precauções para a coluna vertebral. A prancha
deve ser acolchoada o melhor possível. Deve ser monitorada a oxi-
metria de pulso, principalmente na criança com trauma craniencefá-
lico. Deve ser calculada e repetida de forma seriada a GCS (escala
de coma de Glasgow). Deve-se continuar a avaliação na busca de
outras possíveis lesões e iniciar todos os esforços para manter a cri-
ança normotérmica. As fraturas devem ser imobilizadas e estabiliza-
das, avaliando-se repetidamente a situação neurovascular dos mem-
bros imobilizados. Esse ciclo de avaliação continuada do exame
primário deve ser repetido até que a criança possa ser transportada
com segurança.
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304 Diretoria de Ensino e Instrução
Qualquer alteração ou descompensação na criança requer a
reavaliação imediata do ABCDE. Mudou o escore na GCS? Os
membros ainda estão bem do ponto de vista neurovascular e a crian-
ça está normotérmica? Prestando atenção ao essencial e reavaliando
continuamente o ABCDE, é possível fazer a reanimação adequada
da criança até que ela possa ser transferida para um centro de trata-
mento definitivo.
7. TRIAGEM PEDIÁTRICA EM DESASTRES:
JumpSTART
Muitos incidentes com múltiplas vítimas, se não a maioria,
incluem crianças entre as vítimas. Os socorristas defrontam-se não
apenas com o estresse e o caos potencial de ter de lidar rapidamente
com múltiplos pacientes, mas também precisam agir efetivamente
sob o estresse adicional de cuidar de uma ou mais crianças com
lesões potencialmente graves. Nesse ambiente desafiador, as diretri-
zes de triagem objetiva para pacientes de todas as idades podem
ajudar a garantir que o bem máximo seja feito para o maior número.
No ambiente de triagem primária em desastres, nenhum paciente
tem precedência em relação a qualquer outro, independentemente da
idade ou estado social. A triagem de um incidente com múltiplas
vítimas deve ser feita com a cabeça, não com o coração. Se as víti-
mas pediátricas receberem tratamento preferencial em um desastre,
por causa da ansiedade do socorrista, falta de confiança, simples
compaixão ou boa intenção, podem ser destinados recursos para
crianças que não precisam deles ou que não se beneficiam deles, em
vez de os orientar para adultos que poderiam se beneficiar.
O método START é o sistema de triagem primária objetiva
em desastres mais comumente usado em muitos países. Infelizmen-
te, ele não se adapta bem a crianças, principalmente às crianças me-
nores, que têm faixas de sinais vitais normais diferentes das dos
adultos. Para ir ao encontro da necessidade de um instrumento de
triagem primária em desastres, que seja específico para a população
pediátrica, o Dr. Lou Romig, um médico emergencista pediátrico
americano, desenvolveu o instrumento de triagem JumpSTART, em
1995. O JumpSTART tem uma estrutura paralela à estrutura do
START e pode ser usado junto com o START durante a triagem
primária em um desastre com vítimas adultas e pediátricas. Os paci-
entes são classificados segundo as mesmas quatro categorias de
prioridade (vermelho/imediata, amarelo/retardada, verde/menor e
preto/morto ou expectante), e cada vítima é abordada com o mesmo
esquema de avaliação estruturado. Os pontos de decisão dentro da
avaliação estruturada são ajustados para se adequar à idade aparente
de cada vítima.
A “idade aparente” é um termo-chave quando se lida com
crianças. Com freqência, as crianças parecem mais velhas ou mais
jovens que sua idade verdadeira. As diretrizes de triagem baseadas
na idade absoluta tropeçam quando o socorrista é forçado a adivi-
nhar a idade de uma criança. Os idealizadores do START especifi-
cam que esse método deve ser utilizado em pacientes que pesam 45
kg ou mais; obviamente, esse é um parâmetro difícil de avaliar no
local. Corno as comparações entre o START e o JumpSTART mos-
tram um grande grau de concordância para adolescentes, o Dr. Ro-

mig sugere as seguintes diretrizes para usar o START ou o JumpS-
TART:
 Se o paciente parecer uma criança, use o JumpSTART.
 Se o paciente parecer um adulto jovem ou mais velho, use
o START.
7.1. Triagem Primária
A triagem primária usando o JumpSTART começa da mesma
maneira que o START, com a ordem para que todas as vítimas que
deambulam se dirijam para uma área designada para aguardar a
triagem secundária (figura 371). Os socorristas devem estar cientes
de que (1) os adultos podem levar crianças com eles para a área de
triagem “verde” e (2) que algumas vítimas crianças podem não ter
desenvolvimento suficiente para serem capazes de deambular. Por-
tanto, a capacidade de caminhar não é suficiente para triar algumas
crianças que podem ter lesões apenas leves. O JumpSTART inclui
uma adaptação para a avaliação de crianças que não estão andando
por causa da idade, retardo do desenvolvimento ou incapacidade
física, conforme explicado mais adiante. Os adultos que deambulam
podem levar crianças para a área verde. Essas crianças ainda não
foram triadas e, portanto, elas deverão ser os primeiros pacientes a
ser avaliados pelos socorristas que fazem a triagem secundária na
área verde. O JumpSTART deve ser empregado na área verde para
fazer a triagem primária dessas crianças. Qualquer criança que satis-
faça os critérios para categoria vermelha ou amarela deve ser enca-
minhada para a área de tratamento apropriada.
Para as vítimas que permanecerem sem triagem, o JumpS-
TART e o START funcionam da mesma maneira, com os socorris-
tas triando as vítimas à medida que eles as encontram (figura 372).
Se a vítima estiver respirando espontaneamente, é avaliada a fre-
quência respiratória. Se a vítima não estiver respirando, o socorrista
abre as vias aéreas e reavalia quanto à respiração espontânea. Em
ambos os esquemas de triagem, quando os pacientes começam a
respirar, eles são classificados como “vermelhos”. Nesse ponto, o
START diz que se o paciente não começa a respirar com a abertura
das vias aéreas superiores, nenhuma avaliação adicional é efetuada,
e a vítima é classificada como “preta”.
O JumpSTART propicia um trajeto adicional para as crianças
em apnéia. As crianças têm maior probabilidade que os adultos de
sofrer uma parada respiratória, mas ainda apresentar alguma circula-
ção antes que o coração apresente anóxia irreversível. Romig refere-
se a isto como a “janela de salvação”. Os adultos têm maior probabi-
lidade de ter uma parada cardíaca ou circulatória primária, a qual
então deflagra a apnéia. Embora não esteja comprovado cientifica-
mente, é teoricamente possível que uma criança com parada respira-
tória inicial que ainda possua alguma circulação não apresente pro-
gressão para parada cardiorrespiratória plena, quando a respiração é
restaurada. Essa é, talvez, a diferença fisiológica mais importante
entre crianças e adultos no ambiente de triagem. O JumpSTART
aborda essa diferença ao fazer com que o socorrista verifique se a
vítima tem pulso. Se for achado pulso (usando a localização de pulso
mais familiar para o socorrista), o socorrista realiza cinco ventilações
de salvamento na criança, usando um dispositivo de proteção de
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 29 — Emergências Pediátricas
barreira, abrindo, assim, as vias aéreas inferiores e deflagrando, pos-
sivelmente, a respiração espontânea. Observe que isso não significa
utilizar um ambu, que seria muito incômodo para ser carregado pelo
responsável pela triagem. É suficiente um dispositivo de barreira
simples, como uma máscara de reanimação cardiopulmonar (RCP)
dobrável. Se essa manobra de abertura das vias aéreas inferiores (o
“jumpstart”) deflagrar a respiração espontânea, o socorrista não
continua a ventilar a criança, mas a classifica corno “vermelha” e vai
adiante. Se houver socorristas suficientes, um pode ser designado
para observar a criança e monitorar as vias aéreas, mas o socorrista
da triagem deve terminar a sua tarefa. Se a apnéia persistir depois de
cinco ventilações, deve-se supor que ocorrerá logo parada circulató-
ria e, portanto, plena, a menos que se utilizem imediatamente recur-
sos de suporte avançado; esses recursos raramente estão disponíveis
em situações de desastre e, por conseguinte, o paciente deve ser
classificado como “preto” e o socorrista da triagem segue adiante.
O restante do algoritmo é paralelo ao START, com os pontos
de decisão modificados para se compatibilizar com as faixas pediá-
tricas normais. As frequências respiratórias que no JumpSTART
deflagram a classificação para “vermelho” são abaixo de 15 incur-
sões/min e acima de 45 incursões/min. Observe que o JumpSTART
inclui um limiar para frequências respiratórias muito baixas, uma
situação mais perigosa do que a taquipnéia. Os números de limiares
respiratórios START/JumpSTART combinados são então 15-30-
45, um esforço intencional para facilitar a memorização.
As crianças com frequências respiratórias de 15 a 45 são avali-
adas quanto à perfusão, pela presença ou ausência de pulsos. O en-
chimento capilar não é empregado porque esse indicador de perfu-
são periférica é facilmente afetado pelo ambiente e pode ser de difí-
cil avaliação com iluminação deficiente. O START também consi-
dera a presença ou ausência de pulsos como uma medida alternativa
de perfusão. Mais uma vez, os socorristas devem procurar o pulso
pediátrico que lhes for mais familiar. Quando o pulso for facilmente
palpável, avalia-se o estado mental. Se não houver pulso palpável, o
paciente é classificado como “vermelho”.
O START utiliza a capacidade de obedecer a comandos sim-
ples como uma medida de estado mental adequado. Como algumas
crianças com estado mental normal podem não obedecer a coman-
dos devido ao nível de desenvolvimento, medo ou compreensão
errônea, o JumpSTART emprega o sistema AVDI para avaliação
neurológica. Se a criança estiver alerta, não-alerta mas responder a
comando verbal ou responder adequadamente a estímulo doloroso,
o estado neurológico provavelmente não está perigosamente com-
prometido, sendo a criança classificada como “amarelo”. A resposta
adequada ao estímulo doloroso significa a capacidade de localizar a
dor e, então, afastar-se propositalmente do estímulo ou empurrá-lo
para longe. As crianças que não localizam o estímulo doloroso e
respondem com movimento generalizado ou sons sem sentido, que
exibem postura em decorticação ou em descerebração, ou que real-
mente não respondem, são classificadas como “vermelho”. Observe
que as crianças na categoria “amarela” provavelmente possuem
estado neurológico suficiente para preservar o reflexo de ânsia. As
crianças na categoria “vermelha” têm menor probabilidade de con-
seguir proteger as próprias vias aéreas, usando o reflexo de ânsia.
305
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Em síntese, as crianças que não conseguem caminhar
(agudamente), mas que apresentam respiração espontânea entre 15 e
45 incursões/min, possuem pulsos palpáveis e respondem adequada-
mente à dor (ou que têm resposta melhor) na avaliação AVDI são
classificadas como “amarelo”. As crianças que estão em apnéia, mas
possuem pulso e respondem à tentativa de restaurar a ventilação
com cinco respirações, que apresentam frequência respiratória me-
nor que 15 incursões/min ou maior que 45 incursões/min, não têm
pulso palpável ou respondem de maneira inadequada, com postura
de decorticação ou descerebração, ou não respondem a estímulo
doloroso são classificadas como “vermelho”.
Conforme mencionado anteriormente, nem todas as crianças
têm a capacidade básica de caminhar, por causa do estágio de desen-
volvimento ou por deficiência. Isso não significa que elas não pos-

Fig. 371: Triagem Pediátrica JumpSTART em Desastres.

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306 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 29 — Emergências Pediátricas

Fig. 372: Algoritmo de Triagem START/JumpSTART Combinados

sam ser designadas para a categoria de triagem primária verde. Nas
crianças que não podem caminhar como condição basal, aplique o
algoritmo JumpSTART. Se o paciente tiver qualquer critério para
ser classificado como “vermelho”, coloque a etiqueta de “vermelho”
na criança. Se a criança tiver critérios para ser considerada como
“amarelo”, examine rapidamente a criança para detectar sinais exter-
nos de lesão significativa, incluindo queimaduras importantes, feri-
mentos penetrantes ou perda de tecido, sangramento incontrolável
ou distensão abdominal. Se houver sinais externos significativos,
classifique a criança como “amarelo”. (Lembre-se: já foi determina-
do que a criança não satisfaz aos critérios fisiológicos do grupo
“vermelho”.) Se não houver sinais externos de lesão significativa, a
criança será classificada como “verde”.
Muitas vezes, é difícil separar as crianças de seus acompa-
nhantes. Quando um acompanhante se recusar a se separar de uma
criança, faça a triagem de ambos e envie-os para a área de tratamen-
to correspondente ao paciente mais grave. Sempre que possível, não
gaste tempo tentando superar a insistência de uma família em per-
manecer junta, embora os membros da família devam se separar em
determinados momentos, de modo que cada vítima possa receber o
melhor atendimento especializado.
7.2. Triagem Secundária
A triagem primária, usando o JumpSTART e o START ou
qualquer outro método, é apenas o início de um processo dinâmico.
Todas as vítimas devem ser reavaliadas com a frequência possível
para se detectar melhora ou piora significativa. A triagem secundária
é similar a um exame secundário, onde a fisiologia é reavaliada, as
alterações anatômicas são identificadas e, quando possível, o trata-
mento é iniciado. Os pacientes podem ser “triados para cima” ou
“triados para baixo” durante a triagem secundária. Em geral, as prio-
ridades de transporte e os hospitais de destino são decididos nessa
etapa.
Não existe método ou esquema de triagem secundária em
desastres que seja amplamente aceito. Em geral, os pacientes que
necessitam de tratamento de emergência disponível apenas no ambi-
ente hospitalar (p. ex., transfusão de sangue, cirurgia de emergência)
têm a máxima prioridade de transporte. Uma vez completada a tria-
gem primária e iniciados a triagem secundária e o tratamento para os
pacientes mais urgentes, todos os pacientes na categoria “preta”
devem ser reavaliados quanto a sinais de vida, havendo profissionais
suficientes no local. A reanimação deve ser tentada apenas quando
os pacientes com maior possibilidade de recuperação não precisa-
rem mais de pessoal nem de recursos e quando as lesões aparentes e
o tempo decorrido indicarem que há uma chance de sobrevida. Deve

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Diretoria de Ensino e Instrução 307
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

ser feito tratamento paliativo para os pacientes da categoria “preta”
que ainda estiverem vivos, mas que apresentam lesões incompatí-
veis com a sobrevida, com ou sem o uso de recursos sofisticados.
7.3. Resumo e Benefícios
nascido que caiu da cama é suspeita, pois recém-nascidos não
têm desenvolvimento para rolar e cair.
Certos tipos de lesões também sugerem abuso, como os se-
guintes (figura 373):

O método de Triagem Pediátrica em Desastres JumpSTART  Múltiplas escoriações em vários estágios de resolução
funciona bem como um complemento para o START ou qualquer (excluindo regiões palmares, antebraços, tíbia e fronte, que
outro método de triagem objetivo para a triagem primária de crian- são frequentemente lesados em quedas normais).
ças em situações de desastre. No JumpSTART, os pontos fisiológi-  Lesões bizarras, como mordidas, queimaduras por cigarro,
cos de decisão foram ajustados para levar em consideração as varia- marcas de cordas ou qualquer lesão bem delimitada.
ções da fisiologia normal nas crianças de diferentes idades. O  Queimaduras bem delimitadas ou lesões por escaldadura em
JumpSTART reconhece que a via primária de morte na maioria das áreas incomuns (ver capítulo 23).
crianças com trauma agudo é a falência/parada respiratória e acres-
centa etapas adicionais para identificar as vítimas na “janela de sal- Os procedimentos de notificação variam, de modo que o so-
vação”. A tentativa de ventilação do JumpSTART abre as vias aé- corrista deve se familiarizar com as entidades apropriadas que se
reas inferiores das crianças em apnéia, mas com pulso, em um esfor- encarregam dos casos de abuso na sua região. A necessidade de
ço para estimular a respiração espontânea. Além disso, o JumpS- notificar os abusos é enfatizada por dados que indicam que cerca de
TART inclui uma adaptação para as crianças imaturas ou com ne- 50% de crianças maltratadas são liberadas de volta para os seus
cessidades especiais que não podem satisfazer os critérios para se- agressores, porque o abuso não foi suspeitado ou notificado (quadro
rem consideradas “verde” através da deambulação. 29-3).
Um sistema de triagem objetivo para as crianças é útil para as
vítimas e para os socorristas. Ao seguir um esquema de avaliação
bem delimitado e objetivo, os socorristas podem manter-se focados
em uma tarefa, que é estressante, premida pelo tempo, em um ambi-
ente caótico e emocionalmente carregado. O sistema de triagem
especifica as prioridades de tratamento. Dessa maneira, o socorrista
da triagem pode sentir menos responsabilidade por tomar decisões
difíceis de vida-ou-morte a respeito de crianças e pode encontrar
algum conforto ao saber que desempenhou um papel significativo
ao prestar o atendimento correto para o maior número de pacientes.

8. ABUSO E NEGLIGÊNCIA INFANTIL

O abuso infantil (maus-tratos) é uma causa importante de

trauma na criança. Quase 20% de todas as queimaduras na criança
estão associadas a abuso ou negligência infantil. O socorrista deve
considerar a possibilidade de maus-tratos, sempre que as circunstân-
cias os sugerirem.
Legalmente, os socorristas são obrigados a notificar quando
suspeitam de abuso infantil. Geralmente, os denunciantes que agem
de boa fé são protegidos de ações legais instauradas pelos denuncia-
dos.
Os socorristas devem suspeitar de maus-tratos se encontrarem
um dos seguintes cenários:

 Discrepância entre a história e o grau de lesão física, ou uma

história que muda com frequência.
 Resposta inadequada da família.
 Um intervalo prolongado entre o momento do trauma e o
momento da procura de atendimento médico.
 A história de trauma é inconsistente com o nível de desenvol-
vimento da criança. Por exemplo, uma história de um recém-

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308 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 29 — Emergências Pediátricas

Quadro 29-3: Documentando o Abuso Infantil

Os socorristas podem ser os únicos a atender uma cena 5. Identifique
potencial da lesãoe registre a idade
é vital para e o estágio
averiguar uma de desenvol-
história sus-
de crime potencial envolvendo abuso infantil. Mesmo reco- peita. vimento da criança.
nhecendo que os socorristas estão sob intensa pressão em 6. Identifique
Conheça osesinais de abuso
registre a idadee negligência:
e o estágio de desenvol-
um cenário de emergência, eles estão em uma posição ím- vimentoa. Sinais de abuso físico: fraturas inexplicadas, escori-
da criança.
par para coletar informações de importância como evidên- ações,Conheça
olhos roxos,
os sinaiscortes, queimaduras
de abuso e vergões; lesões
e negligência.
cia, que podem ajudar a determinar o mecanismo de lesão e regulares
Sinaise demarcas
abuso de mordedura;
físico: comportamento
fraturas inexplicadas, anti-
escoria-
a identificar o agressor. Idealmente, os socorristas devem social; medoroxos,
ções, olhos de adultos; sinais
cortes, de apatia, depressão,
queimaduras e vergões; hostili-
lesões
documentar 10 itens fundamentais ao responder a um cha- dade ou estresse;
regulares e marcas distúrbios alimentares.
de mordedura; comportamento anti-
mado de uma “criança que precisa de ajuda”:
ajuda”. social;b.medo
Sinaisdedeadultos;
abuso sexual:
sinais dedificuldade de andarhostili-
apatia, depressão, ou de
sentar, complacência excessiva,
dade ou estresse; distúrbios alimentares. agressividade excessiva,
1. Documente todos os adultos e crianças presentes. pesadelos,
Sinaisenurese
de abuso noturna,
sexual:alteração
dificuldadedrástica no apetite,
de andar ou de
2. Documente todas as declarações e o comportamento interesse impróprio ou excessiva,
sentar, complacência conhecimento de atos sexuais,
agressividade medo
excessiva,
de todas as pessoas presentes. Como registradores das de uma determinada
pesadelos, pessoa. alteração drástica no apetite,
enurese noturna,
declarações no “cenário”, os socorristas devem estar c. Sinais
interesse de negligência:
impróprio roupas de
ou conhecimento inadequadas;
atos sexuais, falta
medode
familiarizados com os requisitos gerais que permitem banho/sujeira;
de uma determinada odor corporal
pessoa. intenso; intensa dermatite de
que determinadas declarações possam ser usadas no fraldas; pesode
Sinais abaixo do normal;
negligência: faltainadequadas;
roupas de alimento, medica-
falta de
tribunal:
tribunal. mentos ou brinquedos;
banho! sujeira; uso deintenso;
odor corporal drogas intensa
ou álcool pelos pais
dermatite de
a. Identifique e registre o autor da declaração. ou pela criança;
fraldas; peso abaixofaltadoaparente
normal;defalta
supervisão; condições
de alimento, medica-de
b. Registre todas as declarações no relato oficial. vida
mentosinadequadas.
ou brinquedos; uso de drogas ou álcool pelos pais
c. Registre o conteúdo literal. ou pela criança; falta aparente de supervisão; condições de
d. Registre o momento em que foi feita a declaração. 7. inadequadas.
vida Avalie as crianças presentes em ocorrências não-
e. Registre o comportamento de quem falou. relacionadas.
Avalie as crianças presentes em ocorrências não-
f. Explique a sua função. 8. Avalie as crianças e adultos com deficiência.
relacionadas.
g. Faça perguntas sobre o acontecido. 9. Avalie
Atue deasacordo
crianças com os procedimentos
e adultos e requisitos de
com deficiência.
h. Registre a pergunta. Frequentemente,
Freqüentemente, o conteúdo de notificação
Atue obrigatória.
de acordo com os procedimentos e requisitos de
uma resposta só pode ser compreendido quando se conhece 10. Interaja
notificação com a equipe multidisciplinar.
obrigatória.
a pergunta. Interaja com a equipe multidisciplinar.
i. Liste todas as pessoas presentes que ouviram a de- Os casos de abuso e negligência infantil são prob!
claração. emas Os casosdedeenfrentar.
difíceis abuso e Deter
negligência infantilresponsáveis
os agressores são proble-
3. Documente
Documente o ambiente. Os socorristas podem chegar mas difíceis
por seus atosde enfrentar.
exige Deter os meticulosa,
documentação agressores responsáveis
investigação
antes antes
que osque os responsáveis
responsáveis pela criança
pela criança limpem,limpem, modi-
modifiquem por seus atos
imparcial exige documentação
e trabalho meticulosa,estão
de equipe. Os socorristas investigação
em uma
fiquem as
ou destruam ouevidências.
destruam as evidências. imparcial
posição únicae trabalho de equipe.e Os
para observar socorristas
registrar estão emvitais
informações uma
4. Colete
Colete os
os itens significativos. Preservar o mecanismo posição
ao avaliarúnica para observar
a possibilidade e registrar
de abuso informações vitais
infantil.
potencial da lesão é vital para averiguar uma história ao avaliar a possibilidade de abuso infantil.
suspeita.

Fig. 373: Indicadores de possível abuso infantil. A, “Olhos de guaxinim” ou equimose periorbitária, uma possível indicação de fratura na porção anterior da base de crânio.
B, Queimadura de cigarro recente na palma da mão. C, Abrasões recentes da lesão de contenção. D, Mordeduras humanas. E, Queimaduras por “imersão” nos pés.
F, Vergões e abrasões nas pernas, em consequência do abuso com um fio elétrico.
(De Sanders M: Mosby's paramedíc textbook. ed 2, St Louis, 2001, Mosby.)

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Diretoria de Ensino e Instrução 309
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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310 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 30
Rotinas Operacionais
D e acordo com a resolução nº 1451/95, de 10 de março de
1995, do Conselho Federal de Medicina, publicada no D.O.U. de 17
de março de 1995, conceitua-se emergência como “a constatação
médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco
iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, trata-
mento médico imediato”.
O risco iminente de morte na vítima de trauma representa a
prioridade máxima de atendimento pelo Corpo de Bombeiros. Sub-
sidiado pelos elementos da triagem, desta forma as centrais de
operações devem identificar a presença desse risco, decidindo quais
recursos serão necessários e adequados ao seu atendimento. Existem
casos, no âmbito do trauma, em que a vida não está imediatamente
ameaçada, porém a vítima apresenta lesões ou situações que, se
deixadas sem tratamento ou forem manejadas de forma inadequada,
podem redundar em agravamento e estabelecimento de sequelas
definitivas, ou mesmo resultar em morte.
1. EVENTOS AFETOS AO CORPO DE BOMBEIROS
O Corpo de Bombeiros tem como missão prestar assistência de
emergência à população, no que diz respeito aos agravos por causas
internas e externas, principalmente às vítimas de trauma, mas também
a vítimas de causas clínicas, garantindo-lhes o suporte básico de vida
no local da ocorrência, sua estabilização e transporte adequado ao
hospital mais apropriado ao seu cuidado definitivo.
As situações abaixo arroladas determinam a necessidade de
atendimento pelo Corpo de Bombeiros, desde que impliquem em
situações de risco imediato à vida, possibilidade de agravamento das
lesões, caso a vítima seja mobilizada ou transportada de forma inade-
quada, sofrimento intenso, ou quando a análise do mecanismo de
produção da lesão assim o indicar:
 Acidentes de trânsito: acidentes envolvendo um ou mais
veículos, atropelamentos, acidentes ferroviários e outros de similar
natureza.
 Quedas: precipitações ao solo, não importando em que
altura se encontrava a vítima.
 Lesões por arma de fogo: lesões provocadas por projéteis de
arma de fogo — revólver, fuzil, espingarda ou similares.
 Lesões por arma branca: lesões provocadas por objetos
cortantes e/ou perfurantes — faca, navalha, punhal ou similares.
 Agressões: ferimentos causados pela ação de animal ou
pessoa sobre outrem, neste último caso, com objeto contundente ou a
própria força física.
 Queimaduras: agravos por calor, chamas, eletricidade ou
substâncias químicas.
 Soterramento/desabamento: acidente causado por desliza-
mento de terra ou desabamento de materiais sobre a vítima.
 Afogamentos: asfixia mecânica provocada pela submersão
parcial ou total em meio líquido, causando interrupção prolongada
da respiração.
 Outros traumatismos: situações de traumatismos físicos
não contempladas nos itens acima.
 Emergências Obstétricas: situações relacionadas à gestação
humana, sejam partos, abortamento, com complicações ou não para
a gestante ou feto.
 Emergências Psiquiátricas: intervenções em situações de
crise, evidenciadas pela incapacidade do indivíduo em lidar com o
estresse por meio de mecanismos habituais.
A rotina operacional iniciará com a primeira fase da ocorrência
que é o aviso, onde se desencadearão inúmeras situações pertinentes
ao atendimento pré-hospitalar, desde o sinistro ocorrido até o desfe-
cho com a entrega da vítima no ambiente hospitalar para os cuida-
dos que se fizerem necessários para a manutenção da vida do paci-
ente em questão e regresso à Unidade de Bombeiros de origem.
Desta forma, a rotina operacional se desencadeará da seguinte
forma:
1) Aviso da ocorrência.
2) Triagem.
3) Acionamento da viatura.
4) Deslocamento da guarnição de socorro.
5) Chegada ao local do evento.
6) Atendimento.
7) Repasse de informações da ocorrência (se possível).
8) Encaminhamento ao hospital.
9) Retorno ao quartel.
2. PROCEDIMENTOS E FUNÇÕES
2.1. Aviso da Ocorrência
A solicitação se dá através de uma das fases do atendimento de
ocorrência que é o Aviso de Ocorrência. Tal solicitação é efetuada
por meio do telefone de emergência 193, para a Central de Opera-
ções do Corpo de Bombeiros, onde a ocorrência é inserida no con-
texto da rotina operacional e a partir deste momento é que há a mobili-
zação dos meios para que seja atendida a ocorrência propriamente
dita.
2.1.1. Atendente da Central de Operações BM (COCB/
CIOPS)
Cabe ao atendente 193 de serviço na Central de Operações
BM — COCB/CIOPS:
1) Atender aos chamados telefônicos respeitando as orientações
gerais do COCB/CIOPS.
2) Determinar rapidamente:
 A natureza da ocorrência.
 A presença de vítimas na cena do acidente.
 A localização da ocorrência, anotando o endereço preciso,
pontos de referência, sentido da pista; se a ocorrência for em rodovia,
presença de fogo, vazamento de combustível ou indícios de crime.
 O nome e telefone do solicitante.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
3) Proceder à triagem da ocorrência.
4) Dar ciência das informações obtidas ao despachante BM e
este por sua vez, ao coordenador de operações BM (nas áreas operaci-
onais que dispuserem de CIOPS);
5) Dar ciência das informações obtidas ao oficial/graduado de
dia (nas áreas operacionais que não dispuserem de CIOPS).
6) Obter informações adicionais do solicitante, de acordo com a
demanda do coordenador de operações BM, despachante BM, ou
oficial/graduado de dia.
2.2. Triagem
O atendente deverá colher dados no processo de triagem, deter-
minar a presença de risco, e, em caso afirmativo, providenciar o
atendimento necessário com os recursos disponíveis no sistema.
Desta forma, cabe ao atendente, no processo de triagem dos
chamados:
1) Atender aos chamados telefônicos respeitando-se as orienta-
ções gerais acima relacionadas.
2) Informar-se acerca da natureza da ocorrência, perguntando
ao solicitante dados da ocorrência, com o intuito de identificar o
evento afeto ao Corpo de Bombeiros e a necessidade de despacho de
socorro.
3) Procurar obter do solicitante as informações pertinentes a
cada tipo de agravo, utilizando-se dos questionários próprios, e registrá
-las em campo específico do Aviso de Ocorrência.
4) De acordo com as respostas obtidas do solicitante, despa-
char o trem de socorro adequado para o atendimento daquela ocor-
rência.
5) Identificar, em cada tipo de ocorrência, as situações que
possam demandar intervenção médica in loco (Suporte Avançado
de Vida, quando disponível).
6) Orientar o solicitante quanto às ações simples que possam
ser tomadas enquanto aguarda a chegada de socorro, em relação ao
isolamento do local, mobilização ou não da vítima e procedimentos
básicos para liberação de vias aéreas e controle de hemorragias.
7) Caso a ocorrência não se configure como evento afeto ao
Corpo de Bombeiros, orientar adequadamente o solicitante, sugerin-
do alternativas que possam suprir sua demanda de atendimento mé-
dico.
2.2.1. Protocolos para Triagem
Durante a triagem, o atendente deverá cumprir os Protocolos
de Atendimento BM, confeccionados e publicados em boletim geral
da corporação, no ano de 2007, pelo CIOPS-MS, com os diversos
tipos de ocorrências e suas características, conforme relacionadas a
seguir:
1) Choque Elétrico
Conceito: levar choque em decorrência de descarga elétrica,
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312 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
por fiação de redes de energia elétrica ou descargas atmosféricas
(raio).
O que constitui:
Pessoa sobre fiação elétrica. Vítima de raio.
Acidente com transformadores, disjuntores, caixa de energia,
envolvendo vítima.
Choque elétrico decorrente de utilitários domésticos
(liquidificador, televisão, batedeira, torradeira, enceradeira, etc.) e
equipamentos profissionais (máquinas em geral: costura, fotocopia-
doras, prensas, cortadeiras, etc.), gerando vítimas.
O que não constitui:
Acidentes não decorrente do choque elétrico. Acidentes com
equipamento elétrico desenergizado.
Argumentos necessários:
Qual o local da lesão?
A vítima está consciente?
Há hemorragia intensa e/ou queimaduras? Qual o agente causa-
dor?
A vítima é criança ou adulta? Se mulher, é gestante?
A rede de energia foi desativada?
Sabe informar a voltagem da descarga elétrica (se rede de
energia).
Orientações ao solicitante:
Desligar fornecimento de energia, se possível. Não mexer na
vítima.
Isolar o local, evitando-se acidentes secundários.
Manter-se a vítima com vias aéreas desobstruídas (respiração).
Em caso de hemorragia, pressionar a região lesada.
2) Acidente de Trânsito
Conceito: acidente que envolva veículo, via ou pedestre, com
uma ou mais vítimas.
O que constitui:
Qualquer acidente de trânsito que resulte em vítimas.
Tombamento, capotamento, queda, choque, colisão, abalroa-
mento, atropelamento.
A necessidade do desencarceramento da vítima em óbito.
Encontrar o acidentado em rua, estrada ou avenida com fortes
indícios de colisão com veículo (frenagem, pedaços veicular, etc).
O que não constitui:
Quando o acidente não resulta em vítima.
Argumentos necessários:
Tipo de acidente (colisão, atropelamento, capotamento, cho-
que).
Número de vítimas, sexo, idade aproximada.
Vítima está consciente ou não.
Vítima está falando. Caso contrário, como está a respiração.
Vítima está presa nas ferragens.
Vítima foi ejetada do veículo.

Morte de algum dos ocupantes do veículo.
Lesões aparentes, região do corpo, presença de hemorragia.
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado.
Se sabe como ocorreu.
Quantos veículos estão envolvidos.
Se o local é de fácil acesso.
Orientações ao solicitante:
Isolar o local.
Manter contato verbal com as vítimas, e informar da iminente
chegada do socorro.
Não mexer no acidentado, aguardar socorro público especializa-
do.
Em casos de vítimas fatais, duas observações são pertinentes: a
viatura só deverá ser deslocada quando da presença de outras vítimas
não fatais ou quando da necessidade de desencarceramento de víti-
mas fatais. Realizado o deslocamento, deverá ser solicitada a Perícia
Técnica da Polícia Civil.
3) Emergência Obstétrica
Conceito: solicitação referente a gestante ou parturiente, que
apresente metrorragia, contrações, fortes dores abdominais, impossibi-
lidade de ser transportada em veículo comum.
O que constitui:
Gestante que esteja em trabalho de parto, com contrações fre-
quentes e bolsa amniótica rompida.
Gestante que já esteja dando à luz e tenha complicações no
parto como prolapso de cordão umbilical (cordão enrolado no pesco-
ço), prolapso de perna ou de braço (o membro sai antes da cabeça),
parto pélvico, entre outros.
Gestante que apresente metrorragia ou fortes dores abdominais
em decorrência da gestação.
O que não constitui:
Solicitação referente a simples transporte de uma gestante a
uma unidade de saúde.
Argumentos necessários: Qual a idade da gestante? É a primeira
gestação?
A gestante está com sangramento? Está com contrações?
A bolsa amniótica estourou? Está de quantos meses?
Orientações ao solicitante:
Caso seja constatado no local que não se trata de uma emer- do Corpo de Bombeiros, para pronto atendimento médico.
gência obstétrica e que o solicitante faltou com a verdade nas infor-
mações fornecidas ao CIOPS/COCB, não se deve transportar a
gestante, devendo ser informado que se trata de crime previsto no
Código Penal, art. 266 — perturbação de serviço telefônico público
— prisão de 1 a 3 anos, e contravenção penal — falso alarme — art.
41 — prisão de 15 dias.
4) Emergência Psiquiátrica
Conceito: atendimento a vítimas com necessidades especiais
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 30 — Rotinas Operacionais
(distúrbios mentais) que estejam agressivas, colocando em risco a
vida ou a segurança de outros, e necessite de transporte à unidade
hospitalar de psiquiatria.
O que constitui:
Paciente com histórico de doença psiquiátrica, apresentando
agressividade e dificuldade de contenção.
Pacientes que estejam com consulta marcada em hospital
psiquiátrico e que se recusam a comparecer, agredindo os familiares.
O que não constitui:
Problemas sociais de transporte não se enquadram no atendi-
mento.
Usuários de drogas em crise não constituem emergência psiqui-
átrica, mas sim uma ocorrência policial.
Argumentos necessários:
A vítima tem histórico de doença psiquiátrica?
Está agressiva?
Agrediu alguém?
Toma medicação controlada?
A vítima porta alguma arma (faca, canivete, arma de fogo)?
A vítima é usuário de drogas? Que tipo de drogas?
Tem consulta marcada em hospital psiquiátrico?
Orientações ao solicitante:
Afaste da vítima objetos perfurantes, cortantes ou qualquer ou-
tro que possa ser utilizado como arma; tentar manter a vítima no
interior da residência até a chegada da guarnição.
É obrigatória a presença de um acompanhante na viatura que
seja responsável pela vítima.
Em caso de deslocamento para internação agendada, deverá
possuir o respectivo documento — guia de internação.
5) Estupro
Conceito: é a prática não-consensual de sexo, imposta por
meio de violência ou ameaça de violência, ou ainda imposta contra
pessoas incapazes de consentir o sexo (como crianças ou deficien-
tes). Pelo Código Penal Brasileiro, estupro é a penetração de pênis
em vagina sem o consentimento da mulher.
O que constitui:
Relação sexual não consentida ou contra pessoas incapazes
com penetração vaginal, causando lesões que justifiquem a presença
O que não constitui:
Relação sexual não consentida ou contra pessoas incapazes,
sem penetração vaginal. Neste caso configura-se atentado violento
ao pudor.
Sem lesões graves e sem risco de morte.
Argumentos necessários:
Possui sangramento vaginal?
A vítima está debilitada a ponto de necessitar transporte ao
hospital?
O autor ainda está por perto? Sabe onde o encontrar?
313
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Orientações:
Informar-se sobre a real necessidade da vítima receber pronto
atendimento médico, para poder deslocar uma Unidade de Resgate.
Procurar saber se houve penetração vaginal para classificar
adequadamente o fato em estupro ou atentado violento ao pudor.
6) Quedas:
Conceito: emergência traumática cujo mecanismo de injúria se
caracteriza pelo impacto do corpo ao solo independente do agente
causador, causando lesões ou risco de morte.
O que constitui:
Tropeço seguido de queda com lesões pelo corpo, com risco
de morte ou trauma secundário.
Queda em ribanceiras, poços, valas, andaime, local elevado,
etc.
Pessoa com epilepsia que cai devido à doença, causando lesão.
Queda de telhado, escada, mesa, muro, provocando lesão na colu-
na, membros ou cabeça.
Quedas onde a vítima tenha sofrido um trauma na região da
cabeça, com perda parcial ou total da consciência.
O que não constitui:
Demais quedas que não envolvam pessoas. Pessoa ao solo sem
lesões com forte odor etílico.
Pessoa com escoriações leves, consciente e orientada, sem
risco de morte.
Argumentos necessários:
Tipo de queda (do mesmo nível, de nível diferente, altura da
queda, superfície sobre a qual caiu).
Se local elevado, qual o local? (árvore, prédio, casa, muro).
Aproximadamente quantos metros de altura?
Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada?
Vítima acordada ou não? Se não, como está a respiração? Lesões
aparentes? Região do corpo? Presença de hemorragia? Tempo decor-
rido entre o acidente e o chamado?
Orientações ao solicitante:
Isole o local para proteger a vítima.
Não deixe que ninguém sem conhecimento técnico movimente a
vítima.
Procure manter a vítima consciente, conversando com ela. Veri-
fique a respiração. Se ausente, abra a boca e retire qualquer tipo de
material do seu interior.
Observar locais de difícil acesso e verificar meios de retirada. Em
caso de hemorragias, orientar o solicitante para realizar um curati-
vo compressivo para contê-la.
7) Intoxicações e Envenenamentos:
Conceito: informação de pessoa intoxicada — envenenada
acidentalmente, ou intencionalmente por si mesma ou por outra
pessoa, que apresente alterações orgânicas visíveis, podendo ir a
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314 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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óbito se não for levada a uma unidade de saúde.
O que constitui:
Ingestão de venenos, produtos químicos, medicamentos, etc;
Ingestão de alimentos que provoquem intoxicação e que colo-
que em risco a vida.
Intoxicação por inalação de produtos resultantes de combustão
ou outros gases tóxicos.
O que não constitui:
Asfixia mecânica, síncopes, emergências clínicas.
Argumentos necessários:
Qual o medicamento ou substância que foi ingerido?
Qual a quantidade que foi ingerida ou quanto tempo a vítima
ficou em contato com o produto?
Sabe identificar o produto químico ou medicamento?
Qual a via de intoxicação (inalação, injeção, ingestão, absorção
cutânea).
Orientações ao solicitante:
Informar-se sobre o número da ONU, nome do produto que a
pessoa teve contato, ou cartela do medicamento ingerido.
Orientar ao solicitante quanto a sua própria segurança com
referência ao contato com a mesma substância que vitimou a outra
pessoa.
Orientar para não ministrar nada via oral e para não tentar
provocar vômito.
8) Ataque de animais:
Conceito: Vítima de ataque de animal doméstico ou selva-
gem, peçonhento ou não, que resulte em lesão e que necessite de
atendimento pré-hospitalar.
O que constitui:
Vítima de picada de cobra, escorpião, aranha ou outro animal
peçonhento.
Vítima de mordida de cão, gato ou outro animal doméstico. Ata-
que de animais silvestres, tais como capivara, tamanduá, quati,
macaco, etc.
O que não constitui:
Animais agressivos que estejam soltos, sem terem vitimado
pessoas.
Argumentos necessários:
Qual o tipo de animal? Foi identificada a espécie? Qual a exten-
são da lesão?
A vítima é criança ou adulta? Trata-se de idoso? Está consciente?
Atingiu a face?
O animal está contido no local ou fugiu? É um animal adulto?
Orientações ao solicitante:
Orientar ao solicitante que não coloque sobre a área lesionada
nenhum tipo de produto, principalmente em casos de animais peço-
nhentos (que inoculem seu veneno na vítima); que não faça perfura-
ções no local, nem torniquetes que impeçam a circulação sistêmica.
 Capítulo 30 — Rotinas Operacionais

Em casos de ataques de cão, outras pessoas devem ser afastadas Em casos de queimadura elétrica, orientar ao solicitante que
do mesmo, ou deve-se isolar o animal para evitar novos ataques. desligue a chave geral do ambiente.
Em casos de hemorragia local, recomendar que se coloque um Em casos de inalação de produtos de combustão, orientar ao
pano limpo no ferimento e pressione para que se estanque ou dimi- solicitante que abra portas e janelas, ventilando o local.
nua o sangramento.
10) Desabamento/Soterramento:
9) Queimaduras:
Conceito: ocorrências em que algum tipo de material venha a
Conceito: lesão do tecido vivo causada por temperaturas extre- cobrir uma ou mais pessoas de forma abrupta, vitimando-as, ou seja,
mas (baixa ou alta) ou pela ação direta ou indireta de uma substân- estando em risco de morte em consequência do evento.
cia química, da eletricidade, de radiação, cuja gravidade é direta- O que constitui:
mente proporcional a sua extensão e a sua profundidade, podendo Colapso de estruturas de concreto armado, metálicas, madeira
levar o indivíduo até a morte. ou qualquer outra, resultando em vítimas presas sobre os escombros.
O que constitui: Deslizamento de encostas, taludes, e outros, tendo como conse-
Queimadura provocada por panelas, água quente, fogueira, quência o soterramento de pessoas.
óleo de fritura, fornos industriais ou residenciais, etc. O que não constitui:
Queimaduras provocadas por variadas substâncias químicas. Colapso de estruturas de concreto armado, metálicas, madeira,
Queimaduras provocadas por eletricidade. ou deslizamento de encostas e taludes que não resulte em vítimas ou
Queimaduras provocadas por radiação, inclusive a solar. Quei- ofereça risco secundário.
maduras provocadas por temperaturas extremas. Qualquer queimadu- Argumentos necessários:
ra envolvendo vias aéreas. Tipo de material precipitado sobre a vítima (terra, madeira,
Queimaduras em vias aéreas, provocadas por produtos de concreto, estrutura metálica). Quantidade aproximada.
combustão. É possível estabelecer contato com a vítima?
O que não constitui: Pode estimar a quantidade de vítimas? (fundamental para acio-
Queimadura por escapamento de motocicleta, em ferro de nar as Unidades de Resgate em quantidade suficiente). Sexo. Idade
passar, ou qualquer outro que cause apenas vermelhidão local ou aproximada.
que seja sem risco de morte. Há quanto tempo ocorreu o desabamento/deslizamento?
Argumentos necessários: Vítima consciente ou não?
Tipo de agente causador da queimadura (calor, eletricidade, Vítima falando? Se não, como está a respiração?
substâncias químicas).
Lesões aparentes. Regiões do corpo atingidas.
Extensão da queimadura (pequena, média ou grande).
Presença de hemorragia?
Número de vítimas; sexo; idade aproximada.
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado.
Está consciente ou não? Se não, como está a respiração? Regiões
Orientações ao solicitante:
do corpo atingidas. Atingiu a face?
Isolar e evacuar o local.
Inalou fumaça ou fuligem?
Desligar o fornecimento de energia elétrica, caso seja possível.
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado.
Tentar estabelecer contato com as vítimas.
Orientações ao solicitante:
Não permitir que pessoas fiquem transitando na área do sinistro
Orientar ao solicitante que não coloque sobre a área atingida para evitar que se tornem vítimas e/ou venham a prejudicar as víti-
nenhum tipo de produto, seja este creme dental, borra de café, plan- mas já existentes.
tas, etc.
Em casos de queimaduras térmicas, orientar para que resfrie a
11) Emergência Clínica:
região atingida com água fria.
Em todos os casos de queimaduras, orientar para que não se
Conceito: atendimento a vítimas com disfunções orgânicas,
retire ou coloque nenhum tipo de vestuário, papel, plásticos, tecidos,
que necessitem de atendimento médico e que não tenham condições
que estejam fortemente aderidas à pele.
de ser transportadas por terceiros e que tal transporte não implique o
Em casos de queimaduras químicas, resguardar o solicitante
agravamento do quadro.
para que tome os devidos cuidados com o produto, evitando que
O que constitui:
venha a tornar-se mais uma vítima. Neste tipo de queimadura, o
Histórico de doenças graves: cardiopatias, acidentes vasculares,
atendente deve orientar para que NÃO JOGUE ÁGUA no local
perdas súbitas da consciência sem motivo aparente, pós-operatórios
atingido, já que esta pode vir a ocasionar uma reação química com o
envolvendo órgãos vitais: coração, cérebro, rins, fígado, intestinos,
produto, agravando-se o quadro.
artérias e similares.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul 315
Diretoria de Ensino e Instrução
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Hemorragias de qualquer natureza, de causa não traumática.
O que não constitui:
Problemas sociais de transporte não se enquadram no atendi-
mento.
Aos pacientes que são atendidos continuamente deverão ser
evitados, exceto se de alta gravidade.
Argumentos necessários:
A vítima tem histórico de doenças graves? Quais?
Está com hemorragia?
Quantos anos possui (criança, adolescente ou idoso)?
Toma medicação controlada?
Ingeriu medicação no dia da solicitação?
A vítima possui alguma doença infectocontagiosa (aids, hepati-
te, meningite, tuberculose ou similares)?
Não há transporte para remover o paciente?
A vítima é usuário de drogas? Quais?
Orientações ao solicitante:
Verifique as vias aéreas e desobstrua, caso necessário. Em caso
de hemorragia, passar procedimentos que visem à contenção da
mesma; é aconselhável a presença de um acompanhante na viatura
que seja responsável pela vítima.
12) Agressão Física, FAF e FAB:
Conceito: Ofender a integridade corporal ou a saúde de ou-
trem, podendo causar incapacidade para as ocupações, perigo de
vida, debilidade permanente, aceleração de parto, deformidade ou
incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda de função
ou aborto.
O que constitui:
Luxações, escoriação, entorse, síncope, convulsão e outros que
coloquem em risco de morte ou que necessite de transporte especiali-
zado.
Ferimentos por facada, punhalada, tiros, queda, paulada e pe-
drada que coloquem em risco de morte.
O que não constitui:
Lesões que causem simples vermelhidão (eritema), hiperemia,
dor, desmaio, crise nervosa sem comprometimento físico ou mental
que não necessite de transporte especializado.
Argumentos necessários:
Lesões aparentes.
Regiões do corpo atingidas. Qual o local da lesão? Presença de
mais de um ferimento? Orifício de entrada e saída de projétil?
Vítima falando? Se não, como está a respiração?
Presença de hemorragia? Qual o agente causador?
Número de vítimas. Idade aproximada. Sexo.
A vítima está consciente? Se mulher, é gestante?
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado.
Motivo aparente para a agressão.
Agressor ou atirador ainda no local da ocorrência?
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316 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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Orientações ao solicitante:
Não movimentar a vítima.
Manter a vítima com vias aéreas desobstruídas (respiração).
Em caso de hemorragia, comprimir a região atingida.
2.2.2. Triagem na Cena da Ocorrência
Na cena da ocorrência, a prioridade de atendimento às vítimas
se estabelece de acordo com os seguintes critérios:
Quando o número de vítimas e a gravidade de suas lesões
NÃO EXCEDEREM a capacidade técnica de atendimento da guarni-
ção, a prioridade de atendimento será daquelas vítimas que estiverem
sob risco imediato de morte ou poli traumatizadas.
Quando o número de vítimas e a gravidade de suas lesões
EXCEDEREM a capacidade técnica de atendimento da guarnição,
a prioridade de atendimento será daquelas vítimas que apresentarem
maiores chances de sobrevivência. Nesta situação, o comandante da
guarnição deverá reportar-se à Central de Operações e solicitar o
apoio operacional ou assistencial necessários (para mais detalhes,
consulte o próximo capítulo).
2.3. Acionamento da Viatura de Socorro
Imediatamente após os registros e a coleta dos dados efetuados
pelo atendente do Corpo de Bombeiros atinentes à ocorrência, inicia-
se o acionamento da viatura de socorro com a ciência do coordenador
de operações do CIOPS ou do oficial/graduado de dia do COCB,
que obedecerá, sempre que possível, a uma questão lógica de estra-
tégia em relação ao posto de bombeiros que melhor estiver posicio-
nado em relação à ocorrência.
Caso durante a triagem contatar-se a necessidade de apoio de
outros meios, caberá ao CIOPS/COCB efetuar tal solicitação para
que se possa dar suporte às guarnições de socorro que estiverem
no local.
2.3.1. Critérios para Acionamento do Suporte Avançado de
Vida
O médico do SAV — Suporte Avançado de Vida — poderá
ser acionado nas seguintes condições:
1) Durante o processo de triagem dos chamados telefônicos,
poderá ser acionado imediatamente o SAV juntamente com a guarni-
ção que prestará o atendimento à ocorrência, que caracterizam a
necessidade urgente de médico no local. Mesmo antes da solicitação
da guarnição que atenderá a ocorrência, por determinação do coor-
denador de operações ou oficial/graduado de dia e posteriormente
durante uma melhor análise da vítima no local, poderá ser observado
pelo comandante da guarnição que não é necessária a presença do
SAV, e então poderá ser informada à viatura do SAV a desnecessi-
dade do deslocamento, podendo então a viatura regressar à sua ori-
gem. As ocorrências que determinam tal atitude do coordenador de
operações ou oficial/graduado de dia estão inclusas nas seguintes

situações:
 Vítima inconsciente.
 Vítima com insuficiência respiratória grave.
 Suspeita de parada cardiorrespiratória.
 Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabeça,
pescoço, face, tórax, abdome, ou com sangramento importante.
 Vítima com grande área corporal queimada ou queimadura
de vias aéreas.
 Eventos com mais de três vítimas, no mínimo em código 2.
 Colisão de veículos com vítima presa em ferragens.
 Colisão de veículos com vítima ejetada.
 Colisão de veículos com morte de um dos ocupantes.
 Acidente com veículo em alta velocidade, principalmente
em rodovia.
 Queda de altura de mais de cinco metros.
2) Após a chegada dos socorristas ao local da ocorrência, e
recebidas as primeiras informações sobre a situação, os achados a
seguir determinam a necessidade do SAV no local da ocorrência:
 Solicitação do comandante da guarnição, em virtude de
suas dificuldades técnicas no atendimento à vítima.
 Vítima com PAS abaixo de 100 mmHg, com evidências de
hipoperfusão periférica.
 Vítima com frequência respiratória inferior a 10 ou superior a
40 movimentos por minuto.
 Escala de Coma de Glasgow com resultado igual ou menor
que 8.
 Escala de Trauma com resultado inferior a 9.
 Comprometimento de vias aéreas e ventilação: trauma de
face, pescoço ou traumatismos severos do tórax.
 Ferimentos penetrantes na cabeça, pescoço, tórax, abdome,
região inguinal.
 Evidência de trauma raquimedular.
 Amputação parcial ou completa de membros.
 Trauma de extremidade com comprometimento vásculo
nervoso.
 Queimaduras com acometimento extenso da superfície
corporal ou das vias aéreas.
2.4. Deslocamento de Viaturas de Socorro
O deslocamento dar-se-á imediatamente após o acionamento
através do toque específico de ocorrência ou viatura.
A guarnição de socorro, ao tomar conhecimento da ordem
para deslocamento, deve:
1) Determinar o melhor trajeto e rotas alternativas, se não houver
orientação expressa da Central de Operações.
2) Informar-se sobre a natureza da ocorrência, número de
vítimas e dados disponíveis acerca do estado das mesmas.
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Capítulo 30 — Rotinas Operacionais
O deslocamento será efetuado seguindo todas as normas de
segurança e trânsito vigentes no país bem como o que preconiza a
direção defensiva e também conforme o código de deslocamento do
Corpo de Bombeiros Militar, que estão determinados da seguinte
forma:
Código 01 — deslocamento administrativo sem sinais lumino-
sos e sonoros, mas em prontidão para qualquer acionamento pela
Central de Operações.
Código 02 — deslocamento em ocorrências não emergenciais,
apenas os sinais luminosos acesos.
Código 03 — o deslocamento será efetuado em emergências
com todos os sinais luminosos acesos (giroflex) e sinais sonoros
ligados (sirenes).
Após o despacho do socorro adequado a cada tipo de ocorrência,
cabe ao despachante BM, ainda enquanto a viatura está em desloca-
mento, comunicar-se com a guarnição via rádio, oferecendo os se-
guintes dados, colhidos do processo de triagem:
 A natureza da ocorrência.
 O número de vítimas.
 As lesões aparentes da vítima.
 As primeiras orientações em relação ao atendimento.
2.5. Chegada ao Local da Ocorrência
Na chegada da viatura ao local do evento, o comandante da
guarnição deverá ficar atento às seguintes alterações:
 Local seguro para estacionamento da viatura a fim de pro-
porcionar segurança à guarnição e à vítima durante o atendimento da
ocorrência.
 Os socorristas, antes de prestar o atendimento à vítima,
deverão atentar para as condições de segurança no local, a fim de
garantir a sua própria segurança, a segurança da guarnição, da vítima
e de terceiros. Solicitar o apoio da PM no local para garantir a inte-
gridade da guarnição e da vítima na cena do acidente, caso note-se
que está em risco a segurança da guarnição durante o atendimento
da ocorrência.
 Em ocorrências envolvendo equipes de salvamento e de
apoio, cabe ao comandante do socorro o controle operacional das
ações no local do sinistro. Caso exista a presença do SAV na ocor-
rência, o médico deve reportar-se ao comandante da guarnição e
seguir suas orientações no que diz respeito às formas de acesso à
vítima, à sua segurança e a dos socorristas.
O comandante do socorro deverá cientificar-se dos seguintes
dados após a chegada da sua viatura ao local, e repassá-los assim
que possível à Central de Operações:
1) Confirmação da natureza da ocorrência.
2) Número de vítimas.
3) Sexo e idade aproximada de cada uma das vítimas.
4) Vítima presa em ferragens ou não.
5) Principais lesões, evidentes ou suspeitas, de cada uma das
vítimas.
317
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

6) Necessidade de apoio operacional — outras viaturas de Condições ambientais:

Bombeiros, Polícia Militar, CiaPTran, Perícia Civil, SAV, etc.  Exposição a substâncias químicas/tóxicas.
7) O estado de cada uma das vítimas, conforme os seguintes  Exposição à contaminação potencial.
códigos:
Código 1: 2) Se possível, investigar:
 Vítima consciente, sem lesões aparentes ou lesões mínimas.  História pregressa.
Código 2:
 Medicamentos em uso.
 Vítima consciente, com fratura, aberta ou fechada, exceto
 Alergias.
fratura de fêmur, quadril ou coluna associada a outra lesão.
 Última refeição.
 Vítima consciente, com ferimento em crânio, face, tórax,
 Uso de álcool/drogas.
abdome ou extremidades, exceto coxa.
Código 3:
O comandante do socorro deverá orientar os socorristas quanto
 Vítima inconsciente.
aos procedimentos assistenciais adequados para cada vítima.
 Vítima com dificuldade respiratória, parada cardiorrespirató-
O médico regulador do sistema (quando disponível) deverá
ria.
informar ao comandante da guarnição da UR o hospital para o qual
 Vítima com ferimento penetrante em cabeça, pescoço, deverá ser transportada a vítima. Caso não esteja disponível, as víti-
tórax e abdome. mas de trauma devem sempre ser conduzidas para um hospital que
 Vítima com fratura de fêmur, quadril e coluna, aberta ou possua os recursos necessários para o atendimento da emergência
fechada, associada a outras lesões. em questão.
 Vítima com queimaduras de face; queimaduras graves.
Código 4: 2.6.1. Presença de Médicos Não Pertencentes ao Sistema
 Vítima em óbito.
A presença de médicos que não estejam ligados ao serviço de
2.6. Atendimento atendimento pré-hospitalar daquela região, interessados em intervir
no atendimento à vítima será imediatamente comunicada pelos
No atendimento propriamente dito, o socorrista deverá iniciar socorristas ao médico regulador do sistema (caso disponível). Am-
os procedimentos conforme as normas técnicas vigentes do bos os médicos devem manter contato via rádio para a troca de infor-
CBMMS, observando os seguintes tópicos: mações relativas à situação da vítima. O médico regulador deve orien-
tar o colega quanto aos procedimentos operacionais e assistenciais
previstos em protocolo específico. O médico presente no local deve
1) Procurar identificar o mecanismo de lesão e situações con-
observar as orientações do médico regulador do sistema quanto aos
correntes, como, por exemplo:
procedimentos assistenciais e o destino a ser dado à vítima. O socor-
Acidentes automobilísticos: rista deverá solicitar os dados pessoais do médico presente no local
 Uso do cinto de segurança. (nome completo, RG, CRM), e registrar sua intervenção no campo
 Deformidade do volante. específico do relatório de atendimento à vítima.
 Direção do impacto. Nas localidades que não possuam médico regulador, o médico
 Deformidades do veículo. presente no local responderá integralmente pelos procedimentos que
vier a tomar com relação à vítima. O comandante da guarnição não
 Ejeção de ocupantes.
poderá impedi-lo de prestar atendimento à vítima, devendo trabalhar
Quedas:
em conjunto em prol da qualidade de atendimento à vítima. Da mes-
 Altura da queda. ma forma, deverá solicitar os dados do profissional e registrar em
 Superfície sobre a qual caiu. relatório.
Ferimentos penetrantes:
 Localização anatômica da lesão. 2.6.2. Ocorrências Envolvendo Equipes de Salvamento do
 Tipo de agente agressor. CBMMS
 Calibre/velocidade do projétil.
Queimaduras: As ocorrências que suscitarem o despacho de equipes de salva-
 Ambiente aberto/confinado. mento do Corpo de Bombeiros, tais como retirada de vítima presa em
ferragem, ocorrência em local de difícil acesso, salvamentos em
 Substâncias/materiais queimados.
altura, incêndios e salvamento aquáticos serão acompanhados por
 Lesões associadas. guarnições de salvamentos comandadas por um oficial ou praça da

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318 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução

corporação.
Cabe ao mais graduado militar presente o controle operacional
da ocorrência, bem como o controle assistencial das ações de salva-
mento. Deverá reportar-se ao médico do SAV e seguir suas orienta-
ções no que diz respeito à forma de abordagem da vítima a aos pro-
cedimentos assistenciais a serem adotados.
O médico do SAV deve reportar-se ao comandante do socorro e
seguir suas orientações no que diz respeito às formas de acesso à
vítima, à sua segurança e a dos socorristas.
2.6.3. Vítima em Óbito no Local da Ocorrência
Havendo óbito da vítima no local da ocorrência, os socorristas
devem informar à Central de Operações para que se providencie a
presença no local de autoridade policial competente.
Em havendo suspeita de crime, o comandante da guarnição
deve orientá-la para a preservação das evidências, não removendo o
corpo e mantendo intacta a cena. A guarnição deverá permanecer no
local da ocorrência até a chegada de autoridade policial competente,
salvo orientação contrária da Central de Operações.
2.6.4. Vítima que Recusa Atendimento
Nos atendimentos de emergência, o socorrista deve conhecer as
definições de consentimento implícito e consentimento explícito. Tais
definições o orientarão nos casos em que a vítima ou familiares recu-
sarem o atendimento especializado.
Consentimento Implícito: considera-se que o socorrista recebe
um consentimento implícito para atender uma vítima quando se cons-
tatar alguma das seguintes situações:
 Situações de risco de morte imediato: comprometimento de
vias aéreas e respiração, sangramento abundante.
 Alterações de comportamento que indiquem que a vítima se
encontra prejudicada em sua capacidade de decisão: alterações do
nível de consciência, intoxicação etílica ou por droga.
 Inconsciência: assume-se que se a vítima estivesse consciente e
fora de risco, autorizaria a prestação do socorro.
 Vítima com idade inferior a 18 anos: implica-se na impossibili-
dade de a vítima tomar decisão sozinha. Assume-se que se um familiar
ou representante legal do menor estivesse presente, autorizaria o atendi-
mento.
Consentimento Explícito: considera-se explícito o consentimen-
to dado por um familiar ou representante legal para a prestação do
socorro a uma vítima inconsciente, confusa, menor de 18 anos, ou
com incapacidade mental, desde que esteja fora de perigo.
Resultando-se na recusa do atendimento, o fato deve ser
apropriadamente registrado, com a assinatura da vítima ou testemu-
nha no Termo de Recusa de Atendimento.
2.6.5. Liberação de Vítima no Local da Ocorrência
A liberação das vítimas no próprio local da ocorrência é de
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 30 — Rotinas Operacionais
competência exclusiva de um profissional médico presente no local,
e que pertença ao sistema de atendimento pré-hospitalar. O coman-
dante da guarnição BM deverá registrar o fato no relatório da ocor-
rência.
2.6.6. Estabilização
A estabilização é uma das fases do atendimento em que o
socorrista já efetuou o atendimento à vítima, repassou os dados da
vítima ao médico regulador, o qual já determinou o hospital apropria-
do e a vítima está pronta para o transporte.
Considera-se estabilizada e pronta para transporte a vítima que
segundo critérios de suporte básico de vida já tiver recebido os cui-
dados providos pelos socorristas, em relação à permeabilidade das
vias aéreas, controle de hemorragias e imobilização de fraturas.
2.7. Encaminhamento ao Hospital
Depois do atendimento no local da ocorrência, já com a vítima
estabilizada, a guarnição deverá entrar em contato com a Central de
Regulação para solicitar o hospital a ser encaminhada a vítima e
após ser dada esta informação informar o deslocamento à Central de
Operações BM da viatura ao hospital de referência.
O médico regulador, provido das informações acerca da vítima
e das condições de atendimento dos hospitais de referência, deverá
determinar aos socorristas o destino da vítima. Todas as vítimas deve-
rão ser encaminhadas preferencialmente aos prontos socorros públi-
cos conveniados com o SUS.
O transporte somente terá início após a estabilização da vítima e
sua fixação adequada na viatura, salvo se houver orientação contrá-
ria do médico do SAV presente no local.
Durante o deslocamento, o coordenador de operações ou ofici-
al/graduado de dia poderá solicitar aos socorristas dados adicionais
sobre a estabilidade da vítima.
Na chegada ao hospital, a guarnição deve conduzir o pacien-
te até a entrada do PS, repassá-la ao médico emergencista do PS,
colocando o mesmo a par de todos os procedimentos estabelecidos
para manutenção da vítima. Informar os sinais e sintomas e lesões
apresentadas durante o atendimento, citar a cinemática do trauma e
repassar os pertences recolhidos na cena do acidente, bem como solici-
tar ao médico a assinatura com o CRM no relatório de atendimento
à vítima; a partir de então, a guarnição está liberada para atendimento
de outra ocorrência, caso isto seja possível no que diz respeito às
condições de higiene.
2.8. Retorno ao Quartel
Após a vítima ser entregue ao OS, a viatura está pronta para
mais um acionamento para atender uma ocorrência, mas tal aciona-
mento só poderá ser efetuado caso a viatura UR esteja realmente
pronta para atender esta ocorrência. Muitos são os motivos para que
a viatura não esteja apta a atender novas solicitações, entre elas desta-
319
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

camos os mais comuns: Os investigadores policiais acreditam que todos os que entram
 Falhas mecânicas que impossibilitam o deslocamento e a em uma cena de crime trazem algum tipo de evidência para a cena e
segurança da guarnição em futuros atendimentos. podem inconscientemente remover algumas provas da cena. Para
solucionar o crime, o objetivo do detetive é identificar as provas
 Necessidade de limpeza e desinfecção da viatura.
deixadas e removidas pelo autor. Para atingir seu objetivo, os investiga-
 Reposição de material no almoxarifado. dores consideram qualquer indício de prova deixado ou removido por
 Abastecimento. outros policiais, profissionais de saúde e cidadãos que possam ter
entrado na cena. Um comportamento descuidado dos socorristas em
É dever do comandante da guarnição da viatura UR informar à uma cena de crime pode alterar, destruir ou contaminar provas vi-
Central de Operações BM qualquer novidade que a referida viatura tais, dificultando a investigação criminal.
possa apresentar após a saída do hospital. Quase sempre os socorristas chegam a uma cena de crime
Cabe salientar que o deslocamento ao quartel de origem deverá potencial antes das autoridades policiais. Se a vítima estiver obvia-
ser efetuado em código 1, obedecendo a todas as normas vigentes do mente morta, os socorristas devem cuidadosamente sair do local
Código Nacional de Transito e também deverá ser observado du- sem tocar qualquer item e esperar pela chegada da polícia. Embora
rante este deslocamento que a viatura deverá sempre estar em pron- prefiram que uma cena de crime não seja alterada, os investigadores
tidão para qualquer chamado da Central de Operações BM. sabem que, em algumas circunstâncias, os socorristas precisam virar
um corpo ou mover objetos em uma cena de crime para avaliar a
3. LOCAIS DE CRIME vítima e determinar sua viabilidade. Se os socorristas tiverem que
transportar o paciente ou mover um corpo ou outros objetos no local
Infelizmente, um percentual considerável de pacientes traumati- antes da chegada da polícia, os investigadores normalmente verifi-
zados atendidos por muitos socorristas, especialmente em áreas cam os seguintes pontos:
urbanas, é ferido intencionalmente. Além de tiros e facadas, os pacien- Quando o local foi alterado?
tes podem ser vítimas de outros tipos de crimes violentos, incluindo  Qual a finalidade das alterações?
agressões com os punhos ou com objetos contundentes e tentativas  Quem fez as alterações?
de estrangulamento. Em outros casos, as vítimas podem ser intencio-  A que horas a morte da vítima foi constatada pelos socorris-
nalmente atingidas por um veículo ou empurradas de um prédio, tas?
sofrendo uma queda significativa. Até mesmo um acidente de trânsi- Se os socorristas entrarem em uma cena de crime antes das
to pode ser considerado um local de crime, caso se suspeite que um autoridades policiais, os investigadores podem querer entrevistar e
dos motoristas esteja legalmente intoxicado, dirigindo de forma im- tomar formalmente um depoimento dos socorristas a respeito de
prudente ou acima do limite de velocidade. suas ações ou observações. Os socorristas nunca se devem alarmar
No atendimento a esses tipos de pacientes, os socorristas intera-
ou ficar preocupados em relação a essa solicitação. A finalidade da
gem com autoridades policiais. Embora os serviços de emergência e entrevista não é criticar as ações dos socorristas, mas obter informa-
as autoridades policiais tenham como objetivo proteger a vida, oca-
ções que possam ser úteis para que o investigador solucione o caso.
sionalmente suas obrigações em uma cena de crime podem ser con-
Os investigadores também podem tomar as impressões digitais do
flitantes. Os profissionais de saúde podem estar concentrados na ne-
socorrista se algum item na cena de crime tiver sido tocado ou mani-
cessidade de avaliar a vítima em busca de sinais de vida e de viabili-
pulado pela equipe sem usar luvas.
dade, ao passo que os policiais estão preocupados em preservar as
A manipulação correta da roupa do paciente pode preservar
provas da cena do crime ou prender um possível suspeito. Quando
estão preocupados com a abordagem das autoridades policiais em provas valiosas. Se a roupa do paciente tiver que ser removida, os
uma cena de crime, os socorristas podem não apenas ajudar o paci- policiais e médicos legistas preferem que os socorristas não a cortem
ente, mas também cooperar com a atividade policial, ajudando na através dos orifícios de projéteis ou de facas. Se a roupa estiver corta-
captura do autor do crime. da, os investigadores poderão perguntar que alterações foram feitas,
Na cena de um crime maior (homicídio, morte suspeita, estu- quem as fez e os motivos dessas alterações. Qualquer roupa que seja
pro, morte em acidente de trânsito), a maioria das forças policiais removida deve ser colocada em um saco de papel (e não de plásti-
coleta e processa provas. Os policiais normalmente cumprem as co) e entregue aos investigadores.
seguintes tarefas: Uma questão final importante envolvendo as vítimas de crimes
 Inicialmente, examinam cuidadosamente a cena para identifi- violentos é o valor de qualquer afirmação feita pelo paciente ao ser
car todas as provas, incluindo armas e cartuchos de armas de fogo. atendido pelos socorristas. Alguns pacientes, percebendo o estado
 Fotografam a cena. crítico de suas lesões, podem dizer aos socorristas quem foi o autor
 Desenham um esboço da cena. das lesões. Essa informação deve ser documentada e repassada aos
 Relacionam todos que entraram na cena. investigadores. Se possível, os socorristas devem informar aos poli-
Realizam uma busca mais detalhada de toda a cena, procuran- ciais sobre o estado crítico das lesões do paciente a fim de que um
do todas as provas potenciais. oficial juramentado possa estar presente se o paciente for capaz de
 Procuram e coletam indícios de provas, que variam de fornecer qualquer informação a respeito do agressor: uma
impressões digitais a itens que podem conter provas de DNA (p. “declaração no leito de morte”.
ex., pontas de cigarro, fios de cabelo, fibras).
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320 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 31
Catástrofes e Acidentes com Múltiplas Vítimas
D iferentemente das lesões de um sistema específico, que
têm um período finito de apresentação, intervenção e recuperação, a
resposta e a recuperação de um desastre são muitos abrangentes e
incluem não apenas questões médicas e psicossociais, mas também a
reconstrução da saúde pública, da segurança física e dos recursos e
infraestrutura da sociedade.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu desastre co-
mo um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para
exigir auxílio externo. No atendimento pré-hospitalar, catástrofe é
aquela situação em que as necessidades de atendimento excedem os
recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo
necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas para se manter
a qualidade básica ou mínima de atendimento. É um desequilíbrio
entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento,
de modo que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as
consequências às vítimas do evento. Normalmente as catástrofes exi-
gem ajuda externa.
Os desastres não obedecem a regras. Não é possível prever a
complexidade, o momento nem o lugar do próximo desastre. Tradici-
onalmente, os profissionais de emergência acreditam, erroneamente,
que todos os desastres são diferentes, especialmente os que envolvem
terrorismo. Todos os desastres, qualquer que seja sua causa, têm
consequências médicas e de saúde pública semelhantes. Os desastres
diferem quanto ao grau dessas consequências e quanto ao grau de
destruição que causam na infraestrutura de saúde pública.
É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou
um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos ór-
gãos atuantes.
As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais
no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por
escombros são as principais causas de morte. Entre os sobreviventes,
a minoria necessita de atendimento médico de urgência e apresen-
tam ferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-
contagiosas, que necessitam de cuidados de saúde pública. Nos casos
de terremotos, o número de vítimas pode ser enorme, com quebra de
toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há
um número grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas
em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e
hospitalar de urgência.
As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com
trens, explosões, incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radi-
oativos, guerras, entre outros.
No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais
as enchentes, normalmente não se faz necessário o atendimento pré-
hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais. Os servi-
ços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grande maioria das
vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múl-
tiplas vítimas.
1. AMV — ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Os acidentes com múltiplas vítimas — AMV — são eventos
que causam vítimas em número suficientemente grande para superar
os recursos dos serviços de saúde pública da comunidade afetada. A
gravidade e a diversidade das lesões, além do número de vítimas,
são fatores fundamentais para determinar se o evento exigirá recursos
e auxílio de fora da comunidade.
Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com
múltiplas vítimas aqueles eventos súbitos com mais de cinco vítimas
graves, como por exemplo, na figura abaixo.
Fig. 374: Atendimento a múltiplas vítimas no Ponto Zero, World Trade Center, Nova
York, 2001.
O atendimento a AMVs é um desafio no qual os serviços de
atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com fre-
quência. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais vari-
ados tipos com número de vítimas superiores a cinco.
Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de
lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de
se estar preparado e treinado para atender esses acidentes.
O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento
para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor
atendimento para o maior número possível de vítimas, no momento
que elas mais precisam e no menor tempo possível.
2. ESTRUTURA DE COMANDO
Três princípios básicos no atendimento a desastres ou múltiplas
vítimas são fundamentais: triagem, tratamento e transporte.
Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendi-
dos é necessário que haja comando, comunicação e controle, que são
pontos capitais, indispensáveis para o sucesso do atendimento.
É preciso que haja um comandante da área no local, junto a
um Posto de Comando, identificável por todos e que todos obede-
çam a suas ordens e orientações; um coordenador médico para
chefiar as atividades médicas locais e um coordenador operacional
(Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos traba-
lhando conjuntamente.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendi-
mento, bem como comunicação com a Central de Operações. Tal
comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unida-
de, para evitar congestionamento.
Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é
o primeiro objetivo do comandante da área. Este objetivo visa a
limitar a extensão do acidente, organizar ações e medidas efetivas de
segurança, proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas
envolvidas, no menor tempo possível.
A função de comando tem por objetivo evitar três grandes
transtornos:
 Ocorrência de novos acidentes.
 Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospi-
tais.
 Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo.
2.1. Sistema de Comando do Incidente
Muitos diferentes órgãos participam da resposta a um desastre. O
Sistema de Comando do Incidente (SCI) foi criado para possibilitar
que diferentes tipos de entidades e múltiplas jurisdições de entidades
semelhantes (bombeiros, polícia, serviços médicos de emergência
[SME]) trabalhem em conjunto, de modo efetivo, usando uma
estrutura de organização e uma linguagem comum, na resposta a um
desastre (figura 375). Uma ambulância que responde a um chamado
normalmente tem uma pessoa responsável (o comandante do inci-
dente) e outra que o ajuda, formando uma estrutura rudimentar do
comando de incidente. À medida que as proporções do incidente
aumentam e mais socorristas de vários órgãos de segurança e de
outros órgãos comparecem à cena, a necessidade de um sistema e de
uma estrutura formal para coordenar e controlar o atendimento torna-
se cada vez mais importante.
Fig. 375: Atendimento a múltiplas vítimas no Ponto Zero, World Trade Center, Nova
York, 2001.
De uma perspectiva pré-hospitalar, os importantes princípios
do SCI ajudam na resposta a um AMV da seguinte maneira:
 O SCI deve ser montado precocemente, antes que um
evento escape do controle.
 Os profissionais de saúde pública, muitas vezes acostumados
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322 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
a trabalhar de forma independente, necessitam implementar a estru-
tura gerencial do SCI a fim de melhor responder a um evento dessa
magnitude.
O SCI desenvolveu-se ao longo dos anos como desdobramento
dos sistemas de planejamento usados por unidades de bombeiros
para atendimentos que envolviam múltiplos serviços, em incêndios
de grandes proporções. O programa obteve aceitação especialmente
a partir da experiência de bombeiros em incêndios florestais em
várias frentes de combate, com o emprego de dezenas de órgãos
diferentes.
Em 1987, a National Fire Protection Association (NFPA,
Associação Nacional de Proteção contra Incêndios) publicou o
“NFPA Standard 1561”, o “Standard on Fire Department Incident
Command Management System” (Norma para o Sistema de Gerenci-
amento de Comando de Incidentes para os Serviços de Bombeiros).
O NFPA 1561 foi mais tarde revisado e intitulado “Standard on
Emergency Services lncident Management” (Norma para Gerencia-
mento de Incidentes para os Serviços de Emergência). Essa versão
pode ser implementada e ajustada para qualquer tipo ou tamanho
de evento por qualquer órgão que gerencie um incidente. Nos anos
de 1990, foi criado o National Fire Incident Management System
(IMS, Sistema Nacional de Gerenciamento de Incidentes em Incên-
dios), que aperfeiçoou ainda mais a abordagem de gerenciamento
único de incidentes.
O gerenciamento de qualquer incidente, grande ou pequeno, é
aprimorado pela estrutura de comando precisa representada pelo
SCI. O núcleo do SCI consiste no estabelecimento de um comando
centralizado na cena e na subsequente divisão de responsabilidades.
A primeira unidade a chegar ao local estabelece o centro de coman-
do, e as comunicações são estabelecidas através do comando para o
planejamento do atendimento.
3. ARMADILHAS COMUNS NA RESPOSTA A UM
DESASTRE
Numerosos estudos efetuados depois de grandes acidentes
identificaram diversas deficiências que são constantes na resposta a
estes eventos. A identificação destas deficiências resultou tanto de
incidentes reais e da avaliação subsequente da resposta aos mesmos
quanto do trabalho das comunidades, ao efetuarem avaliações de
risco, vulnerabilidade e necessidades.
3.1. Comunicações
Muitos eventos demonstraram que a falta de um sistema unifica-
do de comunicações dificulta significativamente a capacidade de
montar uma resposta coordenada a um AMV. Os sistemas individuais
de comunicações são eficazes, mas depender de um único sistema
para comunicação está destinado ao fracasso. O emprego de telefones
celulares ficou impossível quando o centro de comunicação locali-
zado no World Trade Center deixou de existir. Por outro lado, a
incapacidade da polícia, bombeiros e profissionais de saúde de se
comunicarem uns com os outros em virtude de diferentes tecnologias
ou diferentes frequências de rádio constitui uma deficiência grave

que reduz significativamente a capacidade de responder eficazmente
a um AMV. Redundância no sistema é de importância crucial, inde-
pendentemente da alternativa escolhida para comunicações primárias.
Cabos, sistemas telefônicos de fio, sistemas de telefonia celular, siste-
mas de telefonia por satélite, rádios VHF e sistemas na frequência de
800 MHz possuem, todos eles, algum grau de vulnerabilidade. Os
dois princípios a seguir são essenciais:
1. Um sistema unificado de comunicações ao qual todos os
profissionais pertinentes na comunidade tenham acesso.
2. Redundância dos sistemas, de tal modo que se uma modali-
dade de comunicação falhar, outra modalidade possa ser usada efici-
entemente como reserva apropriada.
3.2. Segurança da Cena
A segurança do local tem se tornado um problema cada vez
maior nos AMV. A segurança da cena é importante pelas seguintes
razões:
1. Proteger as equipes de atendimento de um segundo desastre,
que pode resultar em maior número de vítimas.
2. Providenciar a entrada e a saída dos profissionais de resgate e
das vítimas, sem serem atrapalhados por espectadores.
3. Proteger e ajudar a manter a cena e a evidência física.
A segurança da cena é um grande desafio durante a resposta a
um desastre, porque, por definição, todos os recursos estão sendo
solicitados ao máximo das suas capacidades, operando no limite. A
coordenação com os responsáveis locais por manter a ordem é es-
sencial para que as equipes de atendimento possam ter certeza de
que a segurança estará garantida.
3.3. Auxílio Não Solicitado
Em muitos AMV, entidades de segurança pública e de saúde
de comunidades adjacentes e mesmo distantes vão para o local sem
qualquer solicitação formal de auxílio pela jurisdição afetada. Este
auxílio não solicitado, embora bem intencionado, frequentemente
serve apenas para complicar e confundir ainda mais uma situação
que já é caótica. Muitas vezes, os problemas de comunicação entre as
diversas entidades tornam-se mais difíceis, por causa de sistemas de
rádio incompatíveis, e a coordenação dos esforços de salvamento
fica impossível, em virtude da falta de participação na estrutura do
comando do incidente. Idealmente, as agências de segurança pública e
de saúde devem responder a um desastre somente quando isso lhes
for especificamente solicitado pela jurisdição responsável e pelo co-
mando do incidente.
3.4. Suprimentos e Equipamento
A maioria das prefeituras tem um planejamento dos suprimentos
que utiliza rotineiramente, e as compras são feitas com base na sua
demanda. Eventos de grande magnitude esgotam rapidamente esses
recursos. Possuir um bom plano de reposição dos suprimentos é es-
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 31 — Catástrofes e Acidentes com Múltiplas Vítimas
sencial para a missão incessante de tratar as vítimas. Os suprimentos
devem estar disponíveis no momento em que forem necessários e
deve haver mecanismos apropriados para a sua distribuição, que não
pode depender dos socorristas que estão atendendo, já que eles esta-
rão sendo utilizados no máximo da sua disponibilidade. Deve haver
também um plano para reabastecimento de medicações.
3.5. Meios de Comunicação
Os meios de comunicação são vistos frequentemente como um
estorvo no processo físico e operacional da resposta a um desastre.
Entretanto, nós encorajamos as comunidades a fazer parceria com os
meios de comunicação, porque estes emissores podem ser valiosos
durante a resposta a um desastre. Os meios de comunicação podem
proporcionar a disseminação de informação apropriada e precisa à
população, dando-lhe instruções sobre como fazer para manter a
segurança pessoal e onde procurar informações ou encontrar mem-
bros da família, bem como comunicar outras informações necessá-
rias. É inevitável que os meios de comunicação passem informações
ao público, e os socorristas têm a responsabilidade de atuar em par-
ceria com os meios de comunicação, a fim de assegurar que a infor-
mação fornecida seja correta, além de ajudar na resposta ao desastre.
3.6. Preparo
Como responsáveis pela resposta a desastres em uma comunida-
de, os socorristas também devem se preparar para a devastação que
pode ocorrer em um evento com múltiplas vítimas e treinar para esses
eventos de várias maneiras. Embora seja um método de preparação, o
treinamento de gabinete não testa de fato a capacidade de mobilizar
recursos e equipamentos para o local de uma maneira oportuna e
eficiente. Da mesma forma, as instituições médicas devem fazer
treinamentos realistas para desastres, durante os quais as vítimas são
trazidas através do processo de resposta médica para dentro das
portas da instituição hospitalar de uma maneira realista, a fim de testar
a resposta clínica, cirúrgica e de terapia intensiva que será necessá-
ria. A capacidade de atender o “grande aumento de demanda” e de
suprir o grande número de leitos e de outros equipamentos necessários
para atender as vítimas deve ser apropriadamente enfrentada pela co-
munidade de assistência à saúde.
Infelizmente, poucas instituições testaram de fato a capacidade de
atender um grande aumento da demanda em tempo real e, em vez
disso, confiaram em treinamentos de gabinete para avaliar a sua capa-
cidade de resposta. Apenas através de treinamentos da comunidade,
que envolvam o transporte das vítimas do local do incidente, através
do processo médico, incluindo internação e alta hospitalar, é possível
avaliar o verdadeiro nível de preparo para responder a um AMV
numa comunidade.
4. RESPOSTA A UM DESASTRE
Diversas ações precisam ser iniciadas para responder eficaz-
mente a um AMV.
323
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
4.1. Resposta Inicial
O primeiro passo é a notificação e ativação do sistema de res-
posta dos serviços de emergência. Isto geralmente é realizado por
testemunhas do evento que ligam para o centro local de despacho de
emergência, solicitando a resposta das entidades apropriadas de
polícia, bombeiros e emergência médica.
Os primeiros socorristas a chegar têm várias funções importan-
tes; é importante notar que estas funções não incluem encontrar e
tratar os pacientes mais graves. Antes de começar o processo de
prestar assistência pré-hospitalar, as primeiras equipes devem dedi-
car tempo a efetuarem uma avaliação global do cenário. O objetivo
desta avaliação é estimar o número potencial de vítimas, determinar
que outros recursos serão necessários no local e se será necessário
qualquer equipamento ou pessoal especializado, como equipes de
busca e salvamento especializadas.
Uma vez completada esta avaliação, o passo seguinte é comuni-
car a avaliação ao centro de despacho, onde pode ser realizado o
processo de requisição e despacho dos recursos necessários. Depois
disso, as primeiras equipes devem identificar os locais apropriados
para efetuar a triagem e estacionar as viaturas, pessoal e suprimentos
que cheguem, de modo a não impedir a rápida entrada e saída, quando
necessário.
Além de ser responsável pela resposta no local do desastre, é
essencial que os serviços de emergência notifiquem os prováveis
hospitais de destino na comunidade, de modo que eles possam ativar
seus planos para desastre, a fim de se preparar para receber as víti-
mas.
4.2. Busca e Salvamento
A esta altura, pode-se iniciar o processo de assistência aos
pacientes no local. De uma maneira geral, o processo começa com
um esforço de busca e salvamento, para identificar e evacuar as
vítimas. A população local da área de desastre frequentemente consti-
tui o recurso imediato de busca e salvamento e pode já ter começado
a procurar as vítimas. A experiência demonstrou que a comunidade
local acorre à área do desastre e começa a ajudar as vítimas. Além
disso, muitos países e comunidades desenvolveram equipes especia-
lizadas em busca e salvamento, como parte integrante dos seus
planos de desastres, nacionais e locais. Os membros destas equipes
recebem treinamento especializado em “ambientes de confinamento”
e são ativados conforme necessário para um evento particular. Estas
unidades de busca e salvamento geralmente incluem o seguinte:
 Um grupo de especialistas da área médica.
 Técnicos especialistas em materiais perigosos, engenharia
civil, operação de equipamento pesado e técnicas de busca e salva-
mento.
 Cães especializados e seus treinadores.
As companhias de construção locais podem fornecer equipa-
mentos valiosos de busca e salvamento, disponibilizando máquinas,
ferramentas e pranchas de madeira, que podem ser usados no local
do desastre para ajudar a remover escombros pesados.
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324 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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4.3. Triagem
À medida que os pacientes são identificados e evacuados, são
levados para o local de triagem, onde podem ser avaliados e receber
uma categoria de triagem. O termo “triagem” vem de uma palavra
francesa que significa “classificar”. Do ponto de vista pré-hospitalar,
a triagem significa classificar as vítimas com base na gravidade das
suas lesões. Serve ainda para atribuir as prioridades da necessidade
de atendimento médico e de transporte para o hospital.
A triagem é usada em dois contextos diferentes:
1. Há disponibilidade de recursos suficientes para atender a
todos os pacientes. Nessa situação de triagem, os pacientes com
lesões mais graves são tratados e transportados primeiro e os pacien-
tes com lesões menos graves são tratados e transportados depois.
2. A triagem é utilizada essencialmente para lidar com um
AMV no qual o número de pacientes excede a capacidade ime-
diata dos recursos no local. Nessa situação, o objetivo da triagem é
assegurar a sobrevida do maior número possível de vítimas. Os
pacientes são classificados em categorias para atendimento. Em um
AMV, o atendimento aos pacientes deve ser racionalizado, pois o
número de pacientes excede os recursos disponíveis. Relativamente
poucos socorristas já passaram por um AMV com 80 a 120
vítimas, mas muitos se envolverão em AMV com 10 a 20 vítimas,
e a maioria dos socorristas mais experientes já gerenciou um inci-
dente com 2 a 10 vítimas.
Incidentes com equipes de resgate e recursos suficientes permi-
tem que os pacientes mais graves sejam tratados e transportados
primeiro. Em um AMV de larga escala, os recursos limitados exi-
gem que o tratamento e o transporte dos pacientes tenham como
prioridade salvar as vítimas com a maior chance de sobrevida. Essas
vítimas devem ter prioridade no transporte.
O objetivo do gerenciamento de pacientes na cena de um
AMV é fazer o melhor possível para a maioria dos pacientes com
os recursos disponíveis. É responsabilidade do socorrista tomar deci-
sões sobre quem deve ser atendido primeiro. As regras habituais
sobre salvar vidas são diferentes em AMV. A decisão é sempre
salvar a maioria das pessoas; no entanto, quando os recursos disponí-
veis não são suficientes para as necessidades de todas as vítimas,
esses recursos devem ser usados para os pacientes que têm maior
chance de sobreviver. Na escolha entre um paciente com uma lesão
catastrófica, como um trauma cerebral grave, e um paciente com
hemorragia intra-abdominal, a conduta correta em um AMV é aten-
der primeiro o paciente que pode ser salvo — a vítima com a he-
morragia abdominal. Se o paciente com trauma craniano grave for
tratado primeiro, provavelmente ambos os pacientes morrerão: o
paciente com trauma craniano, porque seu caso era irreversível, e o
paciente com hemorragia abdominal, porque o tempo, equipamento
e pessoal gastos no atendimento ao paciente anterior impediram que
ele recebesse o atendimento simples necessário para sobreviver até a
realização do tratamento cirúrgico definitivo.
Na triagem em um AMV, a vítima com lesões catastróficas
deve ser considerada como de “prioridade menor”, e o seu tratamento
deve ser adiado até haver disponibilidade de mais auxílio e equipa-
mento. Essas são circunstâncias difíceis, mas um socorrista deve
 Capítulo 31 — Catástrofes e Acidentes com Múltiplas Vítimas

responder rápida e adequadamente a elas. Uma equipe de atendi- externa. Intervenções como ventilação com máscara e ambu e mas-
mento não deve esforçar-se para reanimar um paciente em parada sagem cardíaca externa envolvem o uso de bastante pessoal e não
cardíaca traumática com pouca ou nenhuma chance de sobrevivên- devem ser realizadas.
cia, enquanto outros três pacientes morrem por comprometimento Uma vez que os pacientes tenham sido triados, eles são agrupa-
de vias aéreas ou hemorragia externa. dos de acordo com a prioridade de triagem. Especificamente, todos
Sendo assim, a triagem é uma das missões mais importantes os pacientes da categoria “vermelha” ou Classe I são reunidos no
de qualquer resposta a um desastre. Como já dito, o objetivo da tria- mesmo grupo, do mesmo modo que os pacientes da Classe II
gem convencional, fora do contexto de um desastre, é fazer o melhor (“amarelos”) e da Classe III (“verdes”). Os locais de agrupamento
para o paciente individual, já o objetivo da triagem em um desastre é das vítimas devem estar localizados suficientemente próximos do
fazer o melhor para o maior número de pessoas. A triagem no local local do desastre para oferecer tratamento rápido, mas suficiente-
de um desastre deve ser supervisionada por um profissional com mente longe para serem seguros, Algumas características importan-
treinamento em triagem. Um responsável de triagem deve ter uma tes são:
ampla experiência clínica na avaliação e tratamento de traumatismos  Proximidade do local do desastre.
no local; um socorrista com boa experiência de campo geralmente  Segurança quanto a riscos e localização protegida do vento
satisfaz este requisito. Um médico treinado com larga experiência no em relação a ambientes contaminados.
campo também pode exercer esta função.  Proteção contra as intempéries climáticas.
Existem diferentes metodologias para avaliação e atribuição da  Fácil visibilidade para as vítimas.
categoria de triagem. Um método comum consiste em avaliar as  Vias de saída fáceis para evacuação aérea e terrestre.
lesões anatômicas e atribuir a prioridade para atendimento médico e
transporte baseando-se na gravidade da lesão e na probabilidade de À medida que for havendo maior disponibilidade de pessoal e
necessidade de intervenção cirúrgica. Outro método envolve uma de recursos no local, é prestada a assistência e são feitas as interven-
avaliação rápida fisiológica e do nível de consciência. Este processo ções médicas de acordo com as prioridades da triagem. Finalmente,
de triagem é chamado algoritmo “START” de triagem (triagem quando os recursos de transporte estiverem disponíveis, os pacientes
simples e tratamento rápido). Este sistema avalia a condição respirató- serão então transportados para tratamento definitivo de acordo, no-
ria, o estado de perfusão e o nível de consciência do paciente, para vamente, com a sua prioridade da triagem. Se houver disponibilidade
atribuir a prioridade de transferência inicial para as instituições de de transporte, o socorrista jamais deve reter um paciente grave para
tratamento definitivo. fazer algum outro tratamento médico no local (figura 376). As inter-
Independentemente do método específico de triagem usado, venções médicas necessárias devem ser realizadas durante o trans-
todos estes sistemas, em última análise, classificam os pacientes em porte para a instituição de tratamento definitivo.
uma de (geralmente) quatro categorias de gravidade. Os pacientes
com mais alta prioridade são os identificados como tendo lesões
muito graves, mas provavelmente capazes de sobreviver e são usual-
mente classificados como prioridade Classe I e codificados em cor
vermelha. Os pacientes com lesões moderadas são classificados
como Classe II e codificados em cor amarela. Os pacientes com
traumatismos relativamente simples, muitas vezes chamados
“vítimas que conseguem caminhar” são classificados como Classe
III e codificados em cor verde. Os pacientes mortos no local, ou
cujos traumatismos são tão graves que a morte é iminente ou prová-
vel, são classificados como “morto” ou “expectante”, respectiva-
mente, o que é considerado Classe IV e codificados em preto. Todos
estes códigos de cores referem-se ao uso de “etiquetas de desastre”,
as quais são usadas no local dos desastres e fixadas nos pacientes, Fig. 376: Interior de uma aeronave de transporte militar, convertida para funcionar
para evacuação médica, com macas para pacientes.
uma vez que eles tenham sido triados. O “código de cor” evidencia
uma referência visual imediata da categoria de triagem. Em virtude das lesões visíveis e graves dos pacientes, o pessoal
É importante que todo o pessoal de triagem mantenha em
de emergência frequentemente tem uma tendência a passar os paci-
mente que eles devem evitar a tentação de parar de fazer triagem
entes na frente, para tratamento e transporte imediatos, e a pular o
para tratar de uma vítima muito grave que possam encontrar. Con-
processo de triagem. Isto deve ser evitado, de modo que as vítimas
forme mencionamos antes, o princípio primordial ao lidar com um
com maior risco de morte possam ser tratadas primeiro e possa ser
AMV é fazer o melhor para o maior número de pessoas. Durante
dado o melhor atendimento à maioria das vítimas. Entretanto, pular
esta fase inicial de triagem, as intervenções devem ser limitadas às
o processo de triagem está indicado em certas situações. Estas condi-
ações que possam ser feitas de maneira fácil e rápida, sem darem
ções incluem (1) o risco como no caso de mau tempo; (2) a escuri-
muito trabalho. Em geral, isto significa fazer somente procedimentos
dão iminente potencial, sem a possibilidade de recursos de ilumina-
como abertura manual das vias aéreas e controle de hemorragia
ção; (3) o risco continuado de lesão, como resultado de eventos natu-
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul 325
Diretoria de Ensino e Instrução
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

rais ou não naturais; (4) a ausência de instituição de triagem ou agente
de triagem imediatamente disponível; e (5) alguma situação tática em
um cenário envolvendo ação policial, no qual as vítimas devem ser
retiradas rapidamente do local do impacto para o ponto de reunião
para serem transportadas.
4.3.1. Triagem START
Triagem é a ferramenta básica utilizada para o gerenciamento
de vítimas em um incidente com múltiplas vítimas. Ela ajuda os
socorristas e outras equipes de resgate a usar de forma eficiente os
recursos disponíveis. Um tempo precioso pode ser perdido se os
socorristas não tiverem uma ferramenta de triagem simples para
identificar aqueles pacientes que se encontram em risco de morte
iminente. A não-realização da triagem prolonga o tempo no incidente
e retarda o tratamento definitivo.
Em 1983, a equipe médica do Hoag Memorial Hospital e os
paramédicos do Corpo de Bombeiros do Newport Beach Fire De-
partment criaram um processo de triagem para os socorristas, Tria-
gem Simples e Tratamento Rápido (START, Simple Triage and
Rapid Treatment) (figura 377). Esse processo de triagem foi projetado
para identificar as vítimas em estado crítico de uma forma fácil e
rápida. O START não estabelece um diagnóstico médico, mas, em
vez disso, fornece um processo de classificação rápido e simples.
O START utiliza três avaliações simples para identificar as
vítimas que têm maior probabilidade de morrer em decorrência das
lesões. Tipicamente, o processo leva de 30 a 60 segundos por vítima.
O START não necessita de ferramentas, equipamento médico especi-
alizado ou conhecimento especial.
COMO FUNCIONA?
A primeira etapa é encaminhar todos os que conseguem andar
para uma área segura predeterminada. Se a vítima pode caminhar e
obedecer a comandos, sua condição é classificada como “leve” e
será submetida à triagem mais detalhada e receberá o cartão de tria-

Fig. 377: Algoritmo de triagem START.

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326 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução

gem após a chegada de mais socorristas. Isso faz com que sobre um
número menor de vítimas para serem triadas pelos socorristas. A
expressão mnemônica “30-2-pode fazer” é usada como lembrete na
triagem pelo START. O “30” refere-se à frequência respiratória do
paciente, o “2” ao enchimento capilar, e o “pode fazer”, à capacidade
de obedecer ordens. Qualquer vítima com frequência respiratória
abaixo de 30 por minuto, enchimento capilar abaixo de 2 segundos,
capacidade de obedecer a comandos verbais e que possa caminhar é
classificada como “leve”. As vítimas que satisfazem esse critério
mas não conseguem andar são classificadas como “pode aguardar”.
Vítimas inconscientes ou que tenham respiração rápida ou enchi-
mento capilar retardado ou pulso radial ausente são classificadas
como “imediato”. Qualquer uma dessas anormalidades fisiológicas
pode ser causada por lesões graves. Estando ao lado da vítima, duas
medidas salvadoras básicas podem ser realizadas: a liberação das
vias aéreas e o controle da hemorragia externa. Os circunstantes ou
os “feridos que deambulam” podem ser orientados pelo socorrista
para manter essas intervenções simples. Nas vítimas que não estão
respirando, o socorrista deve liberar as vias aéreas e, caso volte a
respiração, a vítima é classificada como “imediato”. Não deve ser
feita reanimação cardiopulmonar (RCP). Se a vítima não voltar a
respirar, deve ser categorizada como “morta”.
Respirações 30
Perfusão 2
Nível de consciência PODE FAZER
A retriagem também é necessária caso o transporte demore e
as vítimas permaneçam na cena. Usando os critérios do START,
vítimas com lesões graves podem ser classificadas como “pode
aguardar”. Quanto mais elas permanecerem sem tratamento, maior a
probabilidade de que sua condição se deteriore. Por isso, a avaliação
e a triagem devem ser repetidas ao longo do tempo.
4.4. Transporte
Outra questão importante na resposta eficaz a um AMV tem a
ver com o processo de decisão a respeito do destino dos pacientes,
uma vez iniciado o transporte. Eventos recentes demonstraram que
as vítimas com lesões sem risco de morte frequentemente saem do
local do desastre usando quaisquer meios disponíveis de transporte
e vão por conta própria para o hospital. Muitas vezes isto resulta em
grandes números de “vítimas que conseguem andar” chegando ao
hospital mais próximo do local do desastre. De fato, aproximada-
mente 70% a 80% das vítimas chegam a um hospital sem terem
sido transportadas por ambulância do serviço de emergência.
Os serviços de emergência devem, portanto, compreender que o
hospital mais próximo do local do desastre pode estar sobrecarrega-
do de vítimas mesmo antes da chegada da primeira viatura. Antes de
levar o paciente para o hospital mais próximo, deve-se fazer contato
para averiguar a situação do pronto-socorro e a capacidade de acei-
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 31 — Catástrofes e Acidentes com Múltiplas Vítimas
tar e tratar das vítimas que estejam sendo transportadas por ambulân-
cia. Se o hospital mais próximo estiver sobrecarregado, o serviço de
emergência deve transportar os pacientes para instituições mais
distantes, quando possível. Embora o tempo de transporte possa ser
mais longo, o tratamento dos pacientes não será complicado pela
presença de numerosos outros feridos. O fato de levar as vítimas
para múltiplas instituições, em última análise, preservará a capacidade
de todos os hospitais de destino de otimizar a assistência que prestam
aos pacientes.
4.5. Contaminação em Massa
Várias são as causas de contaminação em massa, sejam aci-
dentes com produtos perigosos, acidentes com bombas e/ou artefa-
tos explosivos, armas de destruição em massa ou mesmo o terroris-
mo, sendo este último um dos maiores desafios para os socorristas,
já que possuem o maior potencial para gerar grandes números de
mortos e feridos.
Uma grande ameaça são os desastres causados por explosivos
convencionais em combinação com agentes químicos, biológicos ou
radiativos.
As ADM — armas de destruição em massa — que criam
“ambientes contaminados” podem transformar-se no maior desafio
do atendimento ao desastre. Os socorristas não poderão levar as
vítimas para os hospitais, por causa do risco de contaminar ainda
mais as instituições médicas. Os socorristas devem estar preparados
e equipados para fazer a triagem, não apenas para determinar a
extensão das lesões, mas também para avaliar o potencial de conta-
minação e a necessidade de descontaminação e estabilização inicial.
Ao mesmo tempo, os socorristas necessitam tomar medidas apropria-
das para se protegerem, a si próprios, de possível contaminação.
4.6. Descontaminação
A descontaminação é uma parte importante de todos os desastres
que envolvem produtos perigosos e ADM (figura 378). Os acidentes
com produtos perigosos envolvendo grande número de vítimas,
substâncias desconhecidas e grandes números de pessoas que não
têm nada, mas estão assustadas aumentam significativamente a pos-
Fig. 378: Descontaminação de vítimas, feita por pessoal usando equipamento de
proteção individual (EPI) Nível B.
327
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
sibilidade de vítimas contaminadas ou potencialmente contaminadas
(ver capítulo 32).
4.6.1. Área de Tratamento
Ao responder a um desastre que envolva materiais perigosos
ou ADM, é fundamental que a área de tratamento fique localizada a
pelo menos 300 metros, ficando acima da área contaminada e no
sentido contrário do vento.
5. RESPOSTA PSICOLÓGICA AOS DESASTRES
Trauma psicológico e outras sequelas psicológicas adversas são
frequentemente os efeitos colaterais de eventos como desastres natu-
rais e desastres não intencionais causados pelo homem. No caso do
terrorismo, o objetivo é causar dor psicológica, trauma e desequilí-
brio.
5.1. Características dos Desastres que Afetam a Saúde
Mental
Nem todos os desastres têm o mesmo nível de impacto psicoló-
gico. As características dos desastres que parecem ter maior impac-
to na saúde mental são as seguintes:
 Pouco ou nenhum aviso.
 Ameaça séria à segurança pessoal.
 Efeitos potenciais desconhecidos para a saúde.
 Duração incerta do evento.
 Erro humano ou intenção maldosa.
 Simbolismo relacionado ao a1vo terrorista.
5.2. Fatores que Reforçam o Impacto da Resposta Psicológi-
ca
Todo aquele que passa pela experiência de um desastre, quer
como vítima quer como socorrista, é afetado por ela. Felizmente,
isto não significa que a maioria desenvolverá um transtorno mental.
Significa, no entanto, que todos os indivíduos terão algum tipo de
resposta psicológica ou emocional ao evento.
Similarmente, há reações individuais e coletivas que interagem
à medida que os indivíduos e as comunidades se recuperam destes
eventos extraordinários.
Os fatores que afetam a resposta individual aos desastres incluem
os seguintes:
 Proximidade física e psicológica com o evento.
 Exposição a situações horríveis ou grotescas.
 Problema de saúde antes ou por causa do desastre.
 Magnitude da perda.
 História de trauma.
Os fatores que exercem impacto sobre a resposta coletiva ao
trauma são os seguintes:
 Grau de destruição da comunidade.
 Estabilidade da família e da comunidade pré-desastre.
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328 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
 Liderança da comunidade.
 Sensibilidade cultural aos esforços de recuperação.
5.3. Sequelas Psicológicas dos Desastres
As respostas psicológicas aos desastres são muito variáveis,
indo desde respostas de estresse moderado até o distúrbio do estresse
pós-traumático (DEPT) claramente manifesto, depressão grave ou
distúrbio do estresse agudo. Embora muitas pessoas possam apre-
sentar sinais de estresse psicológico, relativamente poucas
(tipicamente 15%-25%) das mais diretamente atingidas desenvolve-
rão subsequentemente doença mental diagnosticável.
5.4. Intervenções
Para as pessoas sem doença mental diagnosticada, é útil fornecer
materiais educacionais que as ajudem a compreender o que elas e
suas famílias estão passando.
Deve ser proporcionado aconselhamento breve na crise, seguido
de encaminhamento, quando houver indicação de tratamento.
Quando for diagnosticado um distúrbio mental, pode ser útil
realizar intervenções terapêuticas, incluindo terapia cognitiva-
comportamental e medicações psiquiátricas.
5.5. Estresse dos Socorristas
Os socorristas que trabalham no desastre também podem se
tornar vítimas secundárias do estresse e de outras sequelas psicológi-
cas. Isto pode afetar adversamente a sua atividade durante e após um
evento. Também pode ocorrer impacto adverso no seu bem-estar
pessoal e nas suas relações familiares e no trabalho.
5.5.1. Sinais de Estresse dos Socorristas
Alguns sinais comuns de estresse nos socorristas incluem ele-
mentos fisiológicos, emocionais, cognitivos e comportamentais.
Sinais Fisiológicos:
 Fadiga, mesmo depois de repouso.
 Náuseas.
 Tremores finos.
 Tiques.
 Parestesias.
 Tontura.
 Dispepsia.
 Palpitações cardíacas.
 Sensações de sufocação ou asfixia.
Sinais emocionais:
 Ansiedade.
 Irritabilidade.
 Capítulo 31 — Catástrofes e Acidentes com Múltiplas Vítimas

 Sensação de opressão. completamente ativo de treinamento de campo. Os exercícios de

 Previsão não realista de adversidade para si próprio ou gabinete são métodos com boa relação custo/benefício e muito úteis
para outros. para testar e avaliar a resposta a um desastre. Geralmente são estabele-
cidos antecipadamente um ponto inicial e pontos intermediários de
Sinais cognitivos: objetivos que devem ser alcançados, bem como a sequência para
conclusão do exercício. Os exercícios de gabinete podem possibilitar
 Perda de memória. a comunicação e a interação em tempo real entre entidades multidisci-
 Dificuldades para tomar decisões. plinares. Estas atividades exigem liderança, na forma de um facilita-
 Anomia (incapacidade de nomear ou recordar o nome de dor que orienta os participantes através da avaliação objetiva e críti-
objetos comuns ou de pessoas familiares). ca dos resultados, na conclusão.
 Problemas de concentração ou distração. Os exercícios de campo são os eventos de treinamento mais
 Redução da atenção. realistas, envolvendo a real execução do plano de resposta a desas-
tres da comunidade. Eles possibilitam uma avaliação em tempo real
 Dificuldade de realizar cálculos.
da capacidade física de atingir os objetivos, conforme definido por
escrito. Idealmente, os exercícios devem envolver a remoção das
Sinais comportamentais:
vítimas do ponto de impacto e trauma, através do sistema de resposta
dos serviços de emergência e até o tratamento definitivo, nas institui-
 Insônia.
ções médicas. Estes eventos, no entanto, são muito trabalhosos,
 Hipervigilância.
demoram e têm custo elevado.
 Choro fácil.
 Humor inapropriado.
 Comportamento ritualista.

6. EDUCAÇÃO E TREINAMENTO PARA DESAS-

TRES

O desenvolvimento e a implementação de uma infraestrutura

educacional e de treinamento formal irão melhorar a capacidade do
socorrista de responder eficientemente a um AMV. A preparação no
que concerne à educação e aprendizado pode ser realizada em
vários ambientes estruturados e não estruturados de aprendizado.
Cada ambiente possui as suas vantagens e desvantagens individuais,
como pode ser avaliado pelo impacto educacional e pelos custos
comparativos. Para o aprendizado ideal dos exercícios educacionais,
é imperativo que sejam realizados frequentemente eventos interdisci-
plinares de treinamento, envolvendo todas as entidades e os participan-
tes apropriados na resposta a desastres.
O aprendizado independente constitui o fundamento da prepa-
ração para desastres. Existe uma multiplicidade de recursos disponí-
veis tanto na literatura impressa como na Internet. A limitação
desta modalidade de aprendizado é que ela não permite uma experi-
ência de aprendizado interativo.
O treinamento em grupo é dirigido para equipes de resposta
específica para desastres. Há programas de treinamento amplamente
disponíveis que incluem a compreensão da estrutura de comando e a
preparação para incidentes com ADM. Numerosas organizações
profissionais desenvolveram programas de treinamento e módulos
específicos para o seu âmbito de prática profissional, incluindo todos
os níveis de atendimento pré-hospitalar.
Simulações proporcionam uma oportunidade de treinamento
que reúne muitos indivíduos de formações variadas e diferentes e
são essenciais para a implementação de uma resposta a desastres.
Conforme mencionamos antes, estes exercícios podem ser feitos de
duas formas específicas: um exercício de gabinete e um exercício
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul 329
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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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330 Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
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 Capítulo 32
Produtos Perigosos
P
rodutos perigosos são substâncias que podem vir a
causar dano à saúde humana, a um bem material ou
ao meio ambiente. Podem ser do tipo radioativo, químico ou bioló-
gico. Apesar do nome, “produto perigoso”, eles são amplamente
usados para facilitar a vida moderna com usos tão antagônicos quan-
to a medicina e a construção de armas nucleares.
Entender o risco que o socorrista tem de exposição a produtos
perigosos não é tão simples quanto reconhecer os ambientes com
potencial evidente para exposição a um produto perigoso. Os produ-
tos perigosos são comuns no mundo moderno; veículos, construções
e até mesmo residências possuem materiais potencialmente perigo-
sos. Por isso, todos os socorristas devem ser treinados para terem um
nível mínimo de alerta envolvendo produtos perigosos, procedendo
de maneira a garantir a sua segurança e a da vítima e não conduzir o
resíduo para dentro da viatura e do hospital, aumentando o número
potencial de vítimas.
O alerta (ou primeira resposta) é o primeiro dos quatro níveis
de treinamento disponíveis para os socorristas. O nível a seguir é o
de operações. Os socorristas são treinados para estabelecerem perí-
metros e zonas de segurança, limitando a propagação do evento.
Enquanto o alerta representa o nível mínimo de treinamento, o nível
de operações seria útil para todos os socorristas, além de fornecer o
treinamento para ajudar a controlar o evento. O próximo nível é o
técnico. Os técnicos são treinados para interromper a liberação de
produtos perigosos. O nível de treinamento mais elevado é o de
especialista. Esse nível avançado permite que o socorrista tenha
capacidade de comando e de apoio em um evento com produtos
perigosos.
Os socorristas concordam que a segurança da cena é a primei-
ra parte da abordagem a todo paciente e a toda cena. Uma parte
importante da determinação da segurança da cena é a avaliação do
potencial de exposição a produtos perigosos. A avaliação dos peri-
gos potenciais deve começar na central. As informações fornecidas
pela central podem estabelecer um alto índice de suspeição. Infor-
mações adicionais podem ser solicitadas no trajeto até o local, caso
os socorristas tenham preocupações ou perguntas sobre a cena.
Quando se determina que uma cena possa ter envolvimento de
produtos perigosos, o foco deve mudar para a segurança da cena e é
preciso solicitar ajuda para isolar a cena, remover e descontaminar
os pacientes. A regra geral simples é: “se a cena não é segura, torne
-a segura”. Se o socorrista não for capaz de tornar a cena segura,
deverá solicitar auxílio. O livro Manual para Atendimento a Emer-
gências, elaborado pela ABIQUIM — Associação Brasileira da
Indústria Química, pode ser usado para identificar perigos potenciais
(Figura 380), o livro relaciona cerca de dois mil produtos químicos,
por ordem alfabética e por número de classificação de risco da Orga-
nização das Nações Unidas — ONU, informando ações emergenci-
ais a serem adotadas em acidentes com produtos químicos, incluin-
do-se ações de com-
bate a incêndios, va-
zamento, primeiros
socorros e tabelas de
isolamento. Devem
ser utilizados binócu-
los para a leitura dos
rótulos; se os rótulos
puderem ser lidos
sem dispositivos de
visualização, é prová-
vel que o socorrista
esteja exposto.
Em uma cena
de produtos perigo-
sos, a segurança deve
ser garantida: nin-
guém entra, ninguém
sai. A área de posicio- Fig. 380: O Manual para Atendimento a Emergências,
namento da equipe publicado pela Associação Brasileira da Indústria
Química, traz informações cruciais sobre a cena de um
deve ser estabelecida incidente com produtos perigosos.
contra o vento e mon-
tada a uma distância segura do perigo. A entrada e a saída da cena
devem ser impedidas até a chegada dos especialistas em produtos
perigosos. Na maioria dos casos, o atendimento ao paciente começa
quando o paciente descontaminado é liberado para o socorrista.
É importante que o socorrista entenda o sistema e a estrutura
de comando das zonas de trabalho em uma operação com desastres
ou produtos perigosos. As operações de controle são estabelecidas
por zonas. A zona “quente” é a área de maior contaminação e so-
mente trabalhadores especialmente treinados e protegidos podem
entrar nessa área. Caso os pacientes estejam nessa área, a equipe de
produtos perigosos irá trazê-los para fora. Um corredor de redução
de contaminação se estende da zona quente até a zona “morna”,
onde os pacientes serão descontaminados pela equipe de produtos
perigosos. Eles são, então, liberados para o socorrista, já na zona fria,
onde também estarão todas as viaturas envolvidas na ocorrência e o
posto de comando, devendo haver um isolamento para evitar que o
público em geral se contamine.
1. ZONAS DE CONTROLE DA CENA
Como já introduzido na seção anterior, para limitar a dissemi-
nação de um material perigoso, foi então padronizado o uso de zo-
nas de controle. O objetivo desse conceito é realizar atividades espe-
cíficas em zonas específicas. A observação de tais princípios reduz a
probabilidade de disseminação de contaminação e de lesão nas equi-
pes de resgate e nos circunstantes.
As zonas são três círculos concêntricos (figura 381). A zona
mais interna, a zona quente, é a região imediatamente adjacente ao
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 381: A cena de um incidente com desastres ou produtos perigosos é geralmente dividida em zona quente, morna e fria.

incidente com produtos perigosos e se estende até onde não seja
possível mais ser contaminado por este. A tarefa das equipes de
resgate nessa região é evacuar os pacientes contaminados feridos,
sem preocupação com o atendimento. A zona seguinte, a zona mor-
na, é o local de apoio direto ao pessoal operacional. Nessa zona, o
único atendimento prestado aos pacientes é a avaliação primária e a
imobilização da coluna. A zona mais externa, a zona fria, é onde os
equipamentos e os profissionais ficam posicionados. Após a evacua-
ção do paciente para a zona fria, os socorristas podem prestar o aten-
dimento definitivo. A tabela 32-1 lista as distâncias seguras de eva-
cuação para ameaças de bomba.
Se um paciente proveniente de uma cena de produtos pe-
rigosos for transferido para o hospital ou para uma estação de apoio,
é mais prudente reavaliar se ele foi descontaminado e seguir os con-
ceitos dessas zonas.
O processo de contenção e controle dos produtos perigosos
deve ser realizado assim que estabelecida a zona quente e a equipe
estiver equipada. Isto se faz necessário para evitar que a situação
piore a partir da chegada do serviço de emergência e venha a atingir
um maior número de vítimas ou uma área maior.
2. DESCONTAMINAÇÃO
Os pacientes e os socorristas podem precisar de descontamina-
ção depois da exposição a sólidos ou líquidos aderentes que possam
trazer risco ao paciente ou a outras pessoas da área de emergência.
Estes indivíduos devem passar por procedimentos de descontamina-
ção realizados no campo em uma área de descontaminação designa-
da. A exposição apenas a gases não precisará de descontaminação
para impedir contaminação secundária. A descontaminação é a

Tabela 32-1: Ameaças de Bombas: Distâncias de Evacuação Seguras

Capacidade de explosivos
Distância de evacuação Distância de evacuação
Descrição da ameaça (capacidade de TNT)
de edificações (metros) ao ar livre (metros)
(quilos)
Bomba de cano 2,26 20 260
Bomba em maleta/mala 22,67 45 560
Veículos Hatch 226,79 100 450
Veículos Sedan 453,59 120 530
Caminhonete de passageiros/carga 1.814,36 200 830

Caminhonete pequena de mudanças, ca- 4.535,92 260 1.150

minhão de entregas
Caminhonete de mudanças, caminhão- 13.607,77 380 1.980
tanque pequeno
Semi-reboque 27.215,54 480 2.130
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332 Diretoria de Ensino e Instrução

Fig. 382: Descontaminação de vítimas, feita por pessoal usando equipamento de
proteção individual (EPI) Nível B.
redução ou a remoção de agentes químicos, biológicos ou radiativos
perigosos. A maior prioridade no atendimento a um paciente expos-
to, como em qualquer emergência, é a segurança pessoal e da cena.
Se houver dúvidas sobre um risco de exposição continuada, a pri-
meira prioridade consiste em assegurar a segurança pessoal. Quando
isso não é feito, cria-se mais uma vítima (o socorrista), e os que já
sofreram lesão ficam privados dos conhecimentos do socorrista. A
descontaminação do paciente é a prioridade seguinte; isso minimiza
o risco de exposição do socorrista durante a avaliação e o tratamento
do paciente e evita a contaminação do equipamento. Desse modo,
evita-se o risco de exposição de outros indivíduos por equipamento e
viaturas contaminados.
Os indivíduos que prestam atendimento de emergência em
ambientes de risco desconhecido devem ter um mínimo de treina-
mento apropriado e devem ser equipados e treinados com proteção
mínima de nível B. A proteção de nível B consiste em roupas com
proteção contra respingos, resistentes a substâncias químicas e fontes
autônomas de respiração.
As áreas de descontaminação são tipicamente contra o vento e
para cima da área afetada quando as condições o permitem.
A descontaminação é um processo em duas etapas que pri-
meiramente envolve a remoção de todas as roupas, acessórios e
calçados, que são ensacados e rotulados para posterior identificação.
Ensaque o material contaminado cuidadosamente para não dissemi-
nar qualquer material particulado ou respingar qualquer líquido so-
bre profissionais ou superfícies não contaminadas. Remover as rou-
pas reduz em 70% a 90% a contaminação. Qualquer sólido contami-
nante deve ser cuidadosamente afastado do paciente, e qualquer
líquido contaminante deve ser seco. A segunda etapa envolve lava-
gem das superfícies da pele apenas com água ou com água e um
detergente suave, para assegurar a remoção de todas as substâncias
da pele do paciente. Escove o material particulado retirando-o do
paciente e depois irrigue copiosamente com água. A lavagem com
água diminui a concentração do material potencialmente perigoso e
remove qualquer agente restante. Um axioma comum é “A solução
para a poluição é a diluição”. Uma descontaminação bem-sucedida
utiliza grandes quantidades de água. Um erro comum cometido por
socorristas inexperientes é irrigar o paciente com água somente até
que o líquido comece a derramar no chão, o que normalmente ocor-
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Capítulo 32 — Produtos Perigosos
re após 1 ou 2 litros de irrigação. Essa prática tem dois problemas: a
área de contaminação corporal é aumentada, e o agente agressor não
é diluído suficientemente a ponto de tornar o agente inofensivo.
Quando não se faz um escoamento e uma drenagem do fluido de
lavagem, pode ocorrer lesão em áreas do corpo previamente não-
expostas, já que há acúmulo do líquido contaminado da lavagem.
Uma forma simples de promover o escoamento no pré-hospitalar
em pacientes que não podem andar consiste em colocar o paciente
sobre uma prancha e depois incliná-la, elevando uma das extremida-
des. Idealmente, o escoamento contaminado deve ser coletado e
descartado; no entanto, com descontaminação em massa e com
grandes quantidades de escoamento, é aceitável diluir mais o materi-
al escoado e deixar que vá para o sistema de esgotos.
Evite usar detergentes fortes ou soluções de água sanitária na
pele. Irritar química ou fisicamente a pele pode contribuir para au-
mento da absorção do agente causador. Durante a lavagem, dobras
da pele, axilas, regiões inguinais, regiões glúteas e os pés precisam
receber atenção especial porque os contaminantes podem se acumu-
lar nestas áreas e ser transmitidos entre os pacientes em tais esforços
de limpeza.
A descontaminação deve ser realizada de maneira sistemática
para que não se deixe de perceber áreas de pele contaminada. Para
os olhos, devem ser removidas lentes de contato e irrigadas as muco-
sas com quantidades abundantes de água ou solução salina, especial-
mente se o paciente estiver sintomático. Caso o paciente esteja cons-
ciente e capaz de cooperar, é melhor solicitar sua cooperação e pedir
que faça o máximo de descontaminação possível para reduzir a
probabilidade de contaminação cruzada dos socorristas. Os pacien-
tes que não andam podem precisar da assistência de indivíduos ade-
quadamente trajados para descontaminar pacientes em macas. A
descontaminação apressada pode estar justificada como esforço para
diminuir o tempo de exposição a várias substâncias que trazem risco
de morte. Todos os socorristas precisam estar familiarizados com
um procedimento de descontaminação apressado que possa ser
executado até mesmo antes da chegada da equipe especializada em
produtos perigosos/descontaminação, para minimizar o tempo de
exposição dos pacientes e socorristas.
Normalmente, evitam-se agentes neutralizantes em queimadu-
ras químicas. Frequentemente, no processo de neutralização, os
agentes liberam calor em uma reação exotérmica. Portanto, um so-
corrista bem intencionado pode criar uma queimadura térmica aci-
ma de uma queimadura química. A maioria das soluções de descon-
taminação disponíveis comercialmente é feita com a finalidade de
descontaminar equipamentos, não pessoas.
As questões a serem consideradas durante o processo de des-
contaminação incluem: (1) oferecer a privacidade necessária para os
homens e as mulheres se despirem; (2) ter água à disposição para
irrigação; (3) fornecer um substituto adequado para as roupas quan-
do se completar a descontaminação; (4) assegurar às vítimas que
seus pertences pessoais estarão seguros até que se faça uma disposi-
ção final referente à sua devolução ou recolhimento e (5) coleta do
efluente, se for prática.
333
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

3. CLASSIFICAÇÃO DOS PRODUTOS PERIGOSOS

Classe 3 Líquidos Inflamáveis

O sistema de classi- Subclasse 3.1 Líquidos inflamáveis (ignição abaixo de

ficação dos produtos peri- 40º)
gosos é estabelecido pela
Subclasse 3.2 Líquidos combustíveis (ignição entre 40º e
ONU e são divididos em 80º)
classes e subclasses. Cada
produto recebe também
uma codificação em qua-
tro números facilmente Fig. 383: Painel de Segurança com número da ONU.
visualizados em placas
laranjas que também contém a classe e subclasse (figura 383).

Classe 1 Explosivos
Subclasse 1.1 Substâncias e artefatos com risco de explo- Fig. 386: Identificação de líquidos
são em massa inflamáveis.

Subclasse 1.2 Substâncias e artefatos com risco de proje- Sólidos inflamáveis, substâncias passí-
ção veis de combustão espontânea; substân-
Classe 4
Subclasse 1.3 Substâncias e artefatos com risco predomi- cias que, em contato com a água, emitem
nante de fogo gases inflamáveis

Subclasse 1.4 Substâncias e artefatos que não apresentam Subclasse 4.1 Sólidos inflamáveis
risco significante
Subclasse 4.2 Substâncias passíveis de combustão espon-
Subclasse 1.5 Substâncias pouco sensíveis tânea
Subclasse 1.6 Substâncias extremamente insensíveis Subclasse 4.3 Substâncias que, em contato com a água,
emitem gases inflamáveis

Fig. 384: Identificação de substâncias explosivas.

Classe 2 Gases
Subclasse 2.1 Gases inflamáveis

Subclasse 2.2 Gases comprimidos não tóxicos e não in-

flamáveis
Subclasse 2.3 Gases tóxicos por inalação
Fig. 387: Identificação de produtos perigosos da classe 4.

Fig. 385: Identificação de gases.

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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
334 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 32 — Produtos Perigosos

Substâncias oxidantes, peróxidos orgâni- Classe 9 Substâncias perigosas diversas

Classe 5
cos
Subclasse 5.1 Substâncias oxidantes

Subclasse 5.2 Peróxidos orgânicos

Fig. 392: Identificação de substân-

cias perigosas diversas.

Fig. 388: Identificação de oxidantes e peróxidos orgânicos.

4. TIPOS DE LESÃO OCASIONADA POR PRODU-
Substâncias tóxicas; substâncias infec- TOS PERIGOSOS
Classe 6
tantes
Subclasse 6.1 Substâncias tóxicas Basicamente os produtos perigosos podem lesionar o organis-
mo humano das seguintes formas: absorção da pele ou olhos, por
Subclasse 6.2 Substâncias infectantes inalação do produto, pela ingestão e por injeção ou inoculação. Este
contato pode ocasionar os seguintes tipos de lesão:
 Lesão térmica: pelo calor ou frio.
 Lesão mecânica: por ondas de choque, força de im-
pacto ou explosão.
 Asfixia: causando complicações respiratórias.
 Lesão química: alterando estrutura e função celular,
tecidos ou órgãos.
 Lesões etiológicas ou contaminação por microorganis-
mos.
Fig. 389: Identificação de substâncias tóxicas e infectantes.  Lesão radiológica.

Classe 7 Substâncias radioativas

Fig. 390: Identificação de substâncias radioativas.

5. IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO
Classe 8 Substâncias corrosivas
Para identificar o produto é necessário aproximar-se do local
da ocorrência. O ideal é realizar a identificação com uma distância
segura de 1 km através de um binóculo. Se for necessária tal aproxi-
mação, faça com os ventos pela costa. Tendo que entrar em contato
com o produto para identificá-lo, use pelo menos a vestimenta de
nível B.
Toda viatura de emergência deve possuir um manual para
atendimento de emergências com produtos perigosos da ABIQUIM
que lista todos os produtos perigosos com orientações conforme o
Fig. 391: Identificação de substân-
cias corrosivas.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução 335
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 393: Localização das placas de identificação de produtos perigosos.

risco. Também pode ser acionado o serviço Pró-Química através do Quadro 32-1: Sequência para Vestir Equipamento de Proteção
telefone 0800-11-8270. Individual (EPI)
O tipo de EPI usado variará com base no nível de precau-
6. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL ções exigidas (p. ex., Precauções-Padrão e isolamento de
contato, gotículas ou infecção aerogênica).
Ao atender a eventos causados por produtos perigosos, precisa
1. AVENTAL
ser considerado o equipamento de proteção individual (EPI). Os
 Cobrir inteiramente o corpo do pescoço aos joelhos,
requisitos de EPI podem ir do fardamento diário padrão a um traje
membros superiores até o final dos punhos e envolver o
inteiramente encapsulado com aparelhagem de respiração autocon- dorso.
tida (ARAC). O EPI é destinado a proteger o socorrista da exposi-  Amarrar na parte posterior do pescoço e na cintura.
ção a agentes agressores, proporcionando uma proteção variável do
trato respiratório, da pele e de outras mucosas. Não sendo possível 2. MÁSCARA OU RESPIRADOR
identificar o produto, use sempre o equipamento de proteção máxi-  Amarras seguras ou elásticos na parte média da cabeça e
ma. O EPI em geral é descrito pelos seguintes níveis: no pescoço.
Nível A. O trato respiratório é protegido por uma ARAC ou  Faixa de encaixe flexível no dorso do nariz.
 Encaixe à face e abaixo do mento.
respirador de ar suprido (RAS), que oferece ar ao socorrista com
 Respirador bem encaixado.
pressão positiva. Uma barreira resistente a substâncias químicas que
encapsula completamente aquele que a usa, protegendo a pele e as 3. ÓCULOS DE PROTEÇÃO PARA A FACE
mucosas. Este nível oferece a mais alta proteção respiratória e da  Colocar sobre a face e os olhos e ajustar para ficar bem
pele. adaptados.
Nível B. O trato respiratório é protegido do mesmo modo que
no Nível A, com ar suprido com pressão positiva. Vestimentas não 4. LUVAS
encapsuladas resistentes a substâncias químicas, incluindo o traje,  Estendem-se cobrindo o punho do avental de isolamento.
luvas e botas, que proporcionam proteção apenas contra borrifos,
Use práticas de trabalho seguras para se proteger e limitar a
protegem a pele e as mucosas. Propicia-se a mais alta proteção respi- propagação da contaminação:
ratória, com um nível mais baixo de proteção da pele.
Nível C. O trato respiratório é protegido por um respirador de  Manter as mãos longe da face.
purificação do ar (RPA). Este pode ser um respirador de purificação  Limitar as superfícies tocadas.
do ar elétrico (RPAE), que retira ar do ambiente através de um ca-  Mudar as luvas quando gastas ou pesadamente contami-
nister com filtro e o distribui sob pressão positiva a uma máscara nadas.
 Realizar a higiene das mãos.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
336 Diretoria de Ensino e Instrução

facial ou capuz, ou um RPA não operado através de energia elétrica,
que depende de que o usuário retire ar do ambiente através de um
canister com filtro por respiração através de máscara adaptada ade-
quadamente. A proteção da pele é a mesma que para o Nível B.
Nível D. Este representa as roupas padrão de trabalho
(fardamento para o socorrista) e também pode incluir avental, luvas
e máscara cirúrgica. Este nível dá proteção respiratória mínima e
proteção mínima da pele.
O EPI é selecionado com base nos riscos conhecidos do ambi-
ente e na proximidade da ameaça. A proximidade da ameaça é defi-
nida segundo as zonas de controle da cena:
A zona quente é a área em que há ameaça imediata à saúde e
à vida. Isto poderia incluir ambiente contaminado por gás prejudici-
al, vapor, aerossol, líquido ou pó. O EPI adequado para proteger o
socorrista é determinado com base nas possíveis rotas de exposição
à substância. Costuma ser usada proteção do Nível A na zona quen-
te.
A zona morna caracteriza-se por uma área em que a concen-
tração do agente agressor é limitada. No caso de cena com material
prejudicial, esta é caracterizada como a área para a qual as vítimas
Quadro 32-2: Sequência para Remoção do Equipamento de
Proteção Individual (EPI)
Exceto pelo respirador, retirar o EPI na porta ou numa ante-
sala. Retirar o respirador depois que o paciente sair da sala
e fechar a porta.
1. LUVAS
 A parte de fora da luva está contaminada!
 Segure o exterior da luva com a outra mão enluvada;
retire-a.
 Segure a luva retirada na mão enluvada.
 Deslize os dedos da mão não enluvada sob a luva restan-
te no punho.
 Retire a luva sobre a primeira luva.
 Descarte as luvas no lixo.
2. ÓCULOS DE PROTEÇÃO
 O exterior dos óculos de proteção está contaminado!
 Para remover, segure pela faixa da cabeça ou pelas peças
das orelhas.
 Coloque no receptáculo designado para reprocessamento
ou no lixo.
3. AVENTAL
 A frente do avental e as mangas estão contaminadas!
 Desamarre o avental.
 Afaste do pescoço e dos ombros, tocando somente dentro
do avental.
 Vire-o pelo avesso.
 Dobre ou enrole e descarte.
4. MÁSCARA OU RESPIRADOR
 A frente da máscara/respirador está contaminada — não
toque!
 Segure as amarras inferiores e depois as superiores e
retire.
 Descarte no container apropriado.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 32 — Produtos Perigosos
são trazidas da zona quente e onde ocorre a descontaminação. O
socorrista ainda está em risco de exposição a material prejudicial
nesta área, pois ele emerge da área quente sobre as vítimas, pessoas
que atenderam ao chamado e equipamento. O EPI é recomendado
com base em possíveis vias de exposição à substância.
A zona fria é aquela área que não está contaminada, na qual
não há risco de exposição a material nocivo, e, deste modo, não é
necessário nível específico de EPI.
É importante observar que costuma ser difícil definir estas
zonas de risco e que elas costumam ser dinâmicas, e não estáticas.
Os fatores que contribuem para a dinâmica das zonas incluem a
atividade das vítimas e dos prestadores de assistência e condições do
ambiente. A menos que completamente incapacitadas, as vítimas
contaminadas podem caminhar até os socorristas na “zona fria” ou
sair da cena completamente, seja por pânico ou com a intenção de
buscar ajuda em um estabelecimento de tratamento médico por
perto ou junto a seu médico pessoal. Pelo seu desenho, as zonas
mornas e as zonas frias são designadas contra o vento em relação à
zona quente. No entanto, se a direção do vento mudar, os socorristas
estarão em risco de exposição a material nocivo se não conseguirem
por as vestimentas de proteção individual nem se retirar. Estas con-
tingências precisam ser antecipadas quando se planeja responder a
um evento com produtos perigosos.
Poderia ser concluído que a melhor atitude de um socorrista
em relação à proteção sempre é responder no nível mais alto de
proteção, o Nível A, independentemente da ameaça. Esta não é,
contudo, uma reação razoável. A proteção em Nível A é incômoda e
muitas vezes torna as tarefas manuais difíceis de serem realizadas.
Coloca o usuário em risco de estresse pelo calor e exaustão física.
Pode tornar difícil a comunicação entre os prestadores de socorro e
as vítimas. O EPI apropriado precisa ser recomendado com base na
ameaça e nas responsabilidades operacionais do socorrista.
7. AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO
O atendimento às vítimas contaminadas por produtos perigo-
sos ocorre simultaneamente ao resto da operação, devendo-se seguir
estes dois princípios:
1. Ninguém entra em contato com a vítima sem a proteção
necessária.
2. A vítima não sai do local sem antes passar pelo processo de
descontaminação.
Após garantir a segurança do local e que a vítima tenha sido
apropriadamente descontaminada, o socorrista muitas vezes encon-
trará pacientes com sinais e sintomas de exposição a uma substância
nociva da qual ainda não se determinou a identidade. Vítimas de
agentes químicos podem manifestar sinais e sintomas de exposição
que afetam (1) o sistema respiratório, afetando a oxigenação e a
ventilação; (2) as mucosas, causando lesão do olho e das vias aéreas
altas; (3) o sistema nervoso, resultando em crises convulsivas ou
coma; (4) o trato gastrointestinal (GI), causando vômitos ou diarréia;
e (5) a pele, causando queimaduras e formação de bolhas.
Os pacientes precisarão de um exame primário para determi-
nar quais intervenções para o salvamento da vida podem ser imedia-
337
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
tamente necessárias. Um exame secundário pode auxiliar na identifi-
cação de constelações de sintomas que poderiam indicar a natureza
da substância nociva. Esta constelação de sinais e sintomas tem sido
chamada toxídromo. Um toxídromo é uma coleção de sinais e sinto-
mas que sugerem exposição a uma certa classe de substâncias quí-
micas ou toxinas.
O toxídromo dos gases irritantes incluirá queimaduras e infla-
mação das mucosas, tosse e dificuldade para respirar. Os agentes
responsáveis podem incluir cloro, fosfogênio ou amônia.
O toxídromo asfixiante é causado por privação de oxigênio
celular. Isto pode resultar de uma disponibilidade inadequada de
oxigênio, como na atmosfera deficiente em oxigênio; oferta inade-
quada de oxigênio às células, como no envenenamento por monóxi-
do de carbono; ou incapacidade de utilizar o oxigênio no nível celu-
lar, como no envenenamento por cianeto. Os sinais e sintomas inclu-
em falta de ar, dor no peito, arritmias, síncope, crises convulsivas,
coma e morte.
O toxídromo colinérgico é caracterizado por tosse, secreções
respiratórias, dificuldade para respirar, náuseas, vômitos, diarréia,
sudorese abundante, pupilas puntiformes e possível alteração do
estado mental, crises convulsivas e coma. Os pesticidas e os agentes
nervosos podem causar estes sinais e sintomas colinérgicos.
Mais frequentemente, os socorristas iniciarão terapia de supor-
te sem saber a causa dos ferimentos. Se o agente causador for apro-
priadamente identificado ou se sua identidade for sugerida por um
toxídromo, poderá ser oferecida terapia específica para o agente.
Vítimas de cianeto e de agentes nervosos são exemplos de pacientes
que podem se beneficiar de terapia específica para o agente.
8. AMEAÇAS ESPECÍFICAS SELECIONADAS
8.1. Agentes Incendiários
Os agentes incendiários mais frequentemente encontrados em
ocorrências com produtos perigosos são o magnésio e o fósforo
branco. Ambos são compostos altamente inflamáveis que queimam
em temperaturas extremamente altas.
O magnésio é um metal sob a forma de pó ou sólida que quei-
ma violentamente quente. Além de sua capacidade de causar quei-
maduras de segundo e terceiro graus, o magnésio pode reagir com
líquido tecidual e causar queimaduras alcalinas. A mesma reação
química produz o gás hidrogênio, que pode fazer com que a ferida
forme bolha ou pode resultar em enfisema subcutâneo. A inalação
de pó de magnésio pode produzir sintomas respiratórios, incluindo
tosse, taquipnéia, hipóxia, pneumonite e queimaduras das vias aé-
reas. Partículas residuais de magnésio em um ferimento podem
reagir com água, de modo que não se incentiva a irrigação. Se for
necessária irrigação por outras razões, como a descontaminação de
outros materiais suspeitos, deve-se ter cuidado para assegurar jorros
de água ou remoção das partículas de magnésio do ferimento.
O fósforo branco (FB) é um sólido que tem ignição espontâ-
nea quando exposto ao ar, causando chama amarela e fumaça bran-
ca. O FB que entra em contato com a pele pode rapidamente causar
queimaduras de segundo e terceiro graus. O FB pode se implantar
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
338 Diretoria de Ensino e Instrução
na pele, impulsionado pela explosão de munições com FB. A subs-
tância continuará a queimar na pele se exposta ao ar. Os socorristas
podem diminuir a probabilidade de combustão na pele imergindo as
áreas afetadas em água ou aplicando curativos embebidos em solu-
ção salina à área.
8.2. Agentes Químicos
Muitos cenários poderiam expor o socorrista a agentes quími-
cos, como um acidente em complexo industrial, um caminhão-
tanque que teve vazamento, ou mesmo um atentado terrorista. O
acidente industrial da Union Carbide em 1984 em Bhopal, Índia, e o
atentado com gás sarin em Tóquio, em 1995, são exemplos de tais
incidentes.
8.2.1. Propriedades Físicas dos Materiais Nocivos
A propriedade física de uma substância é afetada por sua es-
trutura química, a temperatura e a pressão no ambiente. Estes fatores
determinarão se uma substância existe como sólido, líquido ou gás.
Entender o estado físico de um material é importante para o socorris-
ta porque dá indícios de provável via de exposição e potencial para
transmissão e contaminação.
Um sólido está em um estado da matéria que tem volume e
forma fixos; um pó é exemplo de sólido. Quando aquecidos até o
ponto de fusão, os sólidos se tornam líquidos. Líquidos aquecidos
até o ponto de ebulição se tornam gases. As partículas sólidas e as
partículas líquidas podem ficar suspensas no ar, de forma semelhan-
te a de uma partícula de poeira ou uma névoa de líquido. Isto é con-
siderado um aerossol. Um vapor é simplesmente um sólido ou líqui-
do que está no estado gasoso, mas tecnicamente se esperaria ser
encontrado como sólido ou líquido em temperatura e pressão pa-
drão, o que se define como 0 °C e pressão atmosférica normal (1
ATA, 14,7 psi). Alguns sólidos e líquidos, portanto, podem emitir
vapores à temperatura ambiente. Quando os sólidos emitem vapo-
res, desviando-se do estado líquido, isto é chamado sublimação. A
probabilidade de que os sólidos ou líquidos vaporizem para a forma
gasosa em temperatura ambiente é definida como volatilidade da
substância. Substâncias altamente voláteis facilmente se convertem
em gás à temperatura ambiente.
Estas propriedades físicas têm implicações na contaminação
primária e secundária e possíveis vias de exposição. A contamina-
ção primária é definida como a exposição à substância nociva em
seu ponto de liberação. Por exemplo, ocorre contaminação primária,
por definição, na “zona quente”. Gases (vapores), líquidos, sólidos e
aerossóis podem todos desempenhar um papel na contaminação
primária. Define-se contaminação secundária a exposição à subs-
tância nociva depois de ter sido carregada do ponto de origem por
uma vítima, uma pessoa que tenha atendido ao chamado ou uma
peça de equipamento. Ocorre contaminação secundária na “zona
morna”. Sólidos e líquidos (e algumas vezes aerossóis), em geral,
contribuem para a contaminação secundária. Gases (vapores), os
quais causam lesão por inalação da substância, não se depositam na
pele nem contêm substância e, portanto, tipicamente não desempe-

nham um papel na contaminação secundária, embora os vapores
possam ficar presos nas roupas. A volatilidade desempenha um
papel significativo no risco de contaminação secundária. Substâncias
mais voláteis são consideradas “menos persistentes”, significando
que, como vaporizam, é improvável a probabilidade de contamina-
ção física de longa duração. Substâncias menos voláteis não vapori-
zam ou o fazem em uma taxa muito lenta, assim permanecendo nas
superfícies expostas por um longo tempo, aumentando o risco de
contaminação secundária.
8.2.2. Cianetos
Os socorristas podem encontrar cianetos ao atenderem ao
chamado para um incêndio no qual estejam queimando certos plásti-
cos. O cianeto está presente em grandes quantidades em certos com-
plexos industriais em que é usado em sínteses químicas, eletroblin-
dagem, extração de minerais, fabricação de corantes, estampagem,
fotografia e agricultura, e na fabricação de papel, têxteis e plásticos.
O cianeto tem sido inventariado nas reservas militares.
O cianeto de hidrogênio é um líquido altamente volátil e, deste
modo, será mais frequentemente encontrado como vapor ou gás.
Portanto, tem maior potencial para vitimização em um espaço confi-
nado com pouca ventilação do que se liberado ao ar livre. Embora
um odor de amêndoas amargas se associe a este agente, este não é
um indicador confiável de exposição ao cianeto de hidrogênio.
O mecanismo e ação do cianeto é a parada do metabolismo ou
da respiração no nível celular, resultando rapidamente em morte
celular. Os pacientes que estejam ventilando apresentarão evidências
de hipóxia acianótica.
Os órgãos mais afetados são o SNC e o coração. Sintomas de
envenenamento leve por cianeto incluem cefaléia, tonturas, sonolên-
cia, náuseas, vômitos e irritação das mucosas. O envenenamento
grave inclui alteração da consciência, arritmias, hipotensão e morte.
Esta pode ocorrer a alguns minutos da inalação do gás cianeto.
É importante a terapia de suporte, incluindo oferta de oxigênio
em alta concentração e tratamento das crises convulsivas.
8.2.3. Intoxicantes Pulmonares
Os intoxicantes pulmonares, incluindo o cloro, a amônia, o
dióxido de enxofre e o dióxido de nitrogênio, estão presentes nas
aplicações de fabricações industriais.
Os agentes pulmonares químicos podem ser gases (vapores)
ou líquidos, ou sólidos aerossolizados. As propriedades do agente
influenciam sua capacidade de fazer mal. Por exemplo, partículas
aerossolizadas de 2 micra (µm) ou menos têm fácil acesso aos alvéo-
los pulmonares, causando lesão ali, enquanto partículas maiores são
filtradas antes de chegarem aos alvéolos. A hidrossolubilidade de
um agente também afeta o padrão de lesão. Amônia e dióxido de
enxofre, altamente hidrossolúveis, causam irritação e lesão dos o-
lhos, das mucosas e das vias aéreas superiores. Agentes com hidros-
solubilidade moderada, como o cloro, podem causar irritação das
vias aéreas superiores e alveolar.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 32 — Produtos Perigosos
Os mecanismos de lesão variam entre os intoxicantes pulmo-
nares. A amônia, por exemplo, combina-se com a água nas mucosas
para formar uma base forte, o hidróxido de amônio. O cloro, quando
combinado com água, produz ácido clorídrico, causando lesão dos
tecidos. Os intoxicantes pulmonares não são absorvidos sistemica-
mente, mas comprometem a vítima por lesão dos componentes do
sistema pulmonar das vias aéreas superiores aos alvéolos.
Os agentes com alta hidrossolubilidade causam queimadura
dos olhos, nariz e boca. São possíveis lacrimejamento, rinorréia,
tosse, dispnéia e angústia respiratória decorrente de irritação glótica
ou laringospasmo. O broncospasmo pode resultar em tosse e disp-
néia. Agentes com baixa hidrossolubilidade, causando lesão dos
alvéolos, podem lesar imediatamente o epitélio alveolar no caso de
grande exposição, levando à morte por insuficiência respiratória
aguda, ou, com lesão menos maciça, podem resultar em demora do
início da angústia respiratória, que segue o desenvolvimento de leve
edema pulmonar não-cardiogênico ou síndrome da angústia respira-
tória aguda (SARA) fulminante, dependendo da dose.
O atendimento para os intoxicantes pulmonares inclui remo-
ção do paciente das proximidades do agente causador, descontami-
nação (se sólidos, líquidos ou aerossóis), exame primário e terapia de
suporte, o que provavelmente precisará de intervenções para maxi-
mizar a ventilação e a oxigenação. A irritação dos olhos pode ser
tratada com irritação copiosa usando solução salina normal. Devem
ser removidas as lentes de contato. Espere para tratar as secreções
copiosas das vias aéreas, o que exigirá aspiração. A hipóxia precisará
de correção com oxigênio em alto fluxo.
9. ACIDENTES RADIOLÓGICOS
Embora os acidentes radiológicos sejam raros, eles têm o po-
tencial de gerar medo e confusão nas vítimas e nos que atendem ao
chamado. A familiarização com o risco e os princípios de tratamento
ajudarão a assegurar uma resposta apropriada e a ajudar a reduzir o
pânico e o transtorno (quadro 32-3).
9.1. Efeitos Médicos dos Acidentes por Radiação
As lesões e riscos associados a um acidente radiológico serão
multifatoriais. As vítimas podem estar sujeitas a lesões radioativas
pela irradiação externa; por contaminação radioativa externa, que
pode ser depositada na pele e nas roupas; ou por radiação interna
através de contaminação por material particulado radioativo, o qual
pode ser inalado pelas vítimas, ingerido ou ser depositado nos feri-
mentos.
A radiação ionizante causa lesão das células por interagir com
átomos e depositar energia. Isto resulta em ionização, que pode dani-
ficar o núcleo celular diretamente, causando morte ou disfunção da
célula, ou indiretamente, danificando componentes celulares por
interação com água no corpo e resultando em moléculas tóxicas. A
exposição aguda a grandes doses de radiação ionizante penetrante
(raios gama e nêutrons) em um curto tempo pode resultar em doença
aguda pela radiação. Os tipos de radiação ionizante incluem partícu-
las alfa, partículas beta, raios gama e nêutrons.
339
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Quadro 32-3: Princípios de Atendimento em um
Acidente Radiológico
1. Avaliar a cena quanto à segurança.
2. Todos os pacientes devem ficar clinicamente estabiliza-
dos de seus ferimentos traumáticos antes que os ferimen-
tos por radiação sejam considerados. Os pacientes são
então avaliados quanto à exposição à radiação externa e
contaminação.
3. Uma fonte externa de radiação, se grande o suficiente,
pode causar lesão tecidual, mas não torna o paciente ra-
dioativo. Os pacientes até com exposições letais à radia-
ção externa não são uma ameaça para a equipe de socor-
ristas.
4. Os pacientes podem ficar contaminados com material
radioativo depositado em sua pele ou roupas. Mais de
90% da contaminação superficial pode ser retirada por
remoção das roupas. O restante pode ser lavado com
sabão e água.
5. Proteja-se da contaminação radioativa por observação,
no mínimo, das Precauções-Padrão, incluindo roupas
protetoras, luvas e máscara.
6. Os pacientes que desenvolvem náuseas, vômitos ou erite-
ma da pele em quatro horas após a exposição provavel-
mente receberam alta exposição à radiação externa.
7. A contaminação radioativa em ferimentos deve ser trata-
da como sujeira e irrigada assim que possível. Evite ma-
nipular qualquer corpo estranho metálico.
8. O conceito de tempo/distância/proteção é chave na pre-
venção de efeitos indesejáveis pela exposição à radiação.
Esta é minimizada pelo aumento da distância de uma
fonte de radiação, diminuição do tempo na área afetada, e
uso de escudo metálico ou de concreto.
As partículas alfa são relativamente grandes e não podem
penetrar sequer algumas camadas da pele. A pele intacta ou um
fardamento oferece proteção adequada das partículas alfa emissoras
de contaminação externa. A radiação ionizante por partículas alfa
será uma preocupação somente se for interiorizada por inalação ou
ingestão dos emissores de partículas alfa. Quando interiorizada, a
radiação por partículas alfa pode causar lesão celular local significa-
tiva às células adjacentes.
As partículas beta são pequenas partículas com carga que
podem penetrar mais profundamente que as partículas alfa e podem
afetar camadas mais profundas da pele, tendo a capacidade de lesar a
base da pele, cansando uma “queimadura beta”. A radiação com
partículas beta é encontrada mais frequentemente em precipitação
radioativa nuclear. As partículas beta também resultam em lesão
local por radiação.
Os raios gama são semelhantes a raios X e têm a capacidade
de penetrar facilmente no tecido. Os raios gama são emitidos com
precipitação radioativa. A radiação gama pode resultar no que é
denominado exposição do corpo inteiro. A exposição do corpo intei-
ro pode resultar em doença aguda por radiação.
Os neutrons podem penetrar o tecido facilmente, têm 20 vezes
mais energia destrutiva que os raios gama, desagregando a estrutura
nuclear das células. Os neutrons são liberados durante uma detona-
ção nuclear, mas não são um risco de precipitação radioativa. Os
neutrons também contribuem para a exposição do corpo todo e po-
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340 Diretoria de Ensino e Instrução
dem resultar em doença aguda pela radiação. Os neutrons têm a
capacidade de converter metais estáveis em isótopos radioativos.
Isto tem significância em pacientes em ferragens ou naqueles que
possuem objetos de metal no momento da exposição.
A radiação afeta rapidamente as células em divisão mais rapi-
damente, resultando em lesão da medula óssea e do trato GI, no qual
ocorrem taxas altas de rotatividade de células. Doses mais altas po-
dem afetar diretamente o SNC. A dose de exposição do corpo intei-
ro determina as consequências médicas da exposição, que vão desde
a ausência de sinais de lesão, até a presença de náuseas e vômitos,
leucopenia, déficits neurológicos e finalmente a morte.
Nem todos os acidentes por radiação resultarão em exposição
a altas doses de radiação. A exposição a baixas doses de radiação
provavelmente não produz ferimento agudo secundário à radiação.
Dependendo da dose, o paciente pode ter aumento do risco futuro de
desenvolver câncer. Os efeitos agudos provavelmente serão psicoló-
gicos, incluindo as reações ao estresse, medo, depressão aguda e
queixas psicossomáticas, o que sobrecarregará significativamente os
serviços de emergência e a infra-estrutura médica.
Os pacientes podem ficar contaminados com material que
emita radiação alfa, beta e até gama, porém os contaminantes mais
comuns emitirão radiação alfa e beta. Somente a radiação gama
contribui para a irradiação do corpo inteiro, como foi previamente
descrito. A radiação alfa e a beta têm capacidade limitada de pene-
tração, mas ainda podem causar lesão dos tecidos locais. Os pacien-
tes podem ser facilmente descontaminados pela remoção das roupas
e por lavagem. É impossível que um paciente esteja tão contamina-
do que seja um risco radiológico para a saúde dos socorristas, de
modo que o tratamento da lesão traumática que traz risco de morte é
uma prioridade imediata e não deve ser adiado até a descontamina-
ção.
Como foi descrito, as partículas radioativas podem ser inala-
das, ingeridas ou absorvidas pela pele ou por ferimentos contamina-
dos. Este tipo de exposição à radiação não resultará em efeitos agu-
dos da exposição à radiação, mas pode resultar em efeitos tardios.
Todas as vítimas, ou os socorristas que fizerem o atendimento na
área de risco de partículas radioativas no ar, sem o benefício da pro-
teção respiratória, precisarão de avaliação subsequente para identifi-
car contaminação interna, o que pode exigir intervenção médica para
diluir ou bloquear os efeitos do radionuclídeo.
9.2. Equipamento de Proteção Individual
Os socorristas estarão operando em um ambiente com risco de
exposição à radiação ionizante depois de um acidente radiológico. O
risco de radiação dependerá fundamentalmente do tipo de evento
radiológico.
O EPI disponível para os socorristas oferecerá uma certa pro-
teção de contaminação por material particulado radioativo.
A radioatividade pode se apresentar em gases, aerossóis, sóli-
dos ou líquidos. Se estiverem presentes gases radioativos, a ARAC
oferecerá a proteção mais alta. Se estiverem presentes aerossóis, o
RAS pode ser adequado para impedir contaminação interna causada
por inalação de partículas contaminadas. Usar um traje padrão resis-
 Capítulo 32 — Produtos Perigosos

tente a salpicos protegerá contra material particulado que emite radi- Quadro 32-4: Considerações sobre Tratamento e Descontami-
ação alfa, oferecerá uma certa proteção de radiação gama ou de nação para Exposição à Radiação
neutrons. Este tipo de proteção de barreira auxilia na descontamina- CONSIDERAÇÕES SOBRE TRATAMENTO
ção de material particulado de um indivíduo, mas não protege contra  Se houver trauma presente, tratar.
os riscos da doença aguda por radiação quando a pessoa fica exposta  Se contaminantes radioativos externos estiverem presen-
tes, descontaminar.
a fontes de alta energia de radiação externa. Nenhum dos EPIs típi-
cos carregados pelos socorristas protege de fontes em ponto de alta CONSIDERAÇÕES SOBRE DESCONTAMINAÇÃO
energia de radiação, como o césio-137. A melhor proteção destas Exposição com contaminação requer:
fontes é a diminuição do tempo de exposição, aumento da distância  Precauções-Padrão (Universais), remoção das roupas do
com relação à fonte e proteção com escudo. Estão sendo investiga- paciente e descontaminação com água.
dos alguns materiais novos para o EPI do primeiro socorrista a che-  Contaminação interna será determinada no hospital.
gar à cena, e eles podem oferecer uma certa proteção de radiação  Tratar pacientes contaminados antes da descontaminação
gama de baixo nível. pode contaminar as instalações; plano para descontami-
nação antes da chegada.
Diferentemente do EPI insuficiente para um material nocivo
 Paciente com uma condição com risco de morte: tratar e
químico, a inalação, ingestão ou absorção na pele de gás ou material depois descontaminar.
particulado emissor de radiação não incapacitará imediatamente um  Paciente sem condição com risco de morte: descontami-
socorrista ou vítima. Todos os socorristas que tenham operado em nar e depois tratar.
um ambiente potencialmente contaminado por material radioativo
terão de se submeter a investigação de radiação para determinar se
ocorreu contaminação interna e submeter-se a tratamento ativo, se
for justificado.
Os medidores ou alarmes de taxa de dose devem ser adquiri-
dos pelas Unidades de Bombeiros e utilizados, se possível. Existem
padrões para doses aceitáveis de radiação ionizante no ambiente
profissional sob condições normais e de emergência. As taxas de
doses de radiação ionizante podem ser medidas para impedir que os
socorristas se coloquem em risco de doença aguda por radiação ou
uma incidência inaceitavelmente mais alta de câncer. O comandante
das OBMs devem ser abordados quanto a orientações sobre leituras
e limites de exposição à radiação.

9.3. Avaliação e Tratamento

Os pacientes feridos em um acidente radiológico devem ser

avaliados com exames primário e secundário, conforme evidenciado
pelo mecanismo de lesão. Os socorristas podem esperar avaliar os
pacientes que tenham sofrido ferimentos em explosão (quadro 32-4).
Recomenda-se a descontaminação da vítima para eliminar contami-
nação particulada radioativa, mas não se deve adiar o tratamento dos
pacientes que precisem de intervenção imediata para seus ferimen-
tos. Se o paciente não mostrar sinais de ferimento grave que exija
intervenção imediata, poderá ser descontaminado primeiro.

9.4. Considerações sobre o Transporte

Os pacientes devem ser transportados para o centro médico

apropriado mais próximo que seja capaz de lidar com trauma e feri-
mentos por radiação. É necessário que todos os hospitais tenham um
plano de conduta para emergência radiológica, mas as comunidades
podem ter instituições identificadas que tenham instalações de des-
contaminação, que sejam capazes de lidar com trauma e que tenham
pessoal treinado para lidar efetivamente com possível contaminação
radioativa externa ou interna, bem como com as complicações de
exposição do corpo inteiro à radiação ionizante.

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Diretoria de Ensino e Instrução 341
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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342 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 33
Remoção e Transporte
T
oda vítima de trauma deve ser atendida com o
máximo cuidado, a fim de não agravar suas lesões
e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimas
com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquime-
dular.
Considerando que a vítima necessita ser removida e transpor-
tada do local do acidente para um hospital, há grande probabilidade
de manejo excessivo da coluna vertebral, o que pode por em risco a
integridade da medula espinhal, caso haja alguma lesão óssea instá-
vel na mesma.
Deste modo, é preciso racionalizar o processo de abordagem,
fazendo com que seja possível minimizar a possibilidade de iatroge-
nia.
Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no
atendimento pré-hospitalar, que, no entanto, algumas vezes não
poderão ser utilizadas devido à situação da vítima no local. Nestes
casos o socorrista terá obrigatoriamente que adaptar as manobras,
usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática
de abordagem para estabilizar a vítima.
1. NOÇÕES DE MECÂNICA
Os músculos que devem ser utilizados quando se deseja elevar
um objeto pesado são os da coxa, pois são os mais fortes do corpo
humano. A musculatura das costas é fraca e mais propensa a lesões
secundárias a esforço. Ao mover uma vítima, mantenha uma posi-
ção segura e estável; para tanto, ao estar em pé, procure atuar com as
duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entre-
abertas; ajoelhado, apoie um joelho e o pé da mesma perna no solo,
com a perna entreaberta (técnica dos três apoios).
Técnica de elevar um peso:
 Manter sempre a coluna ereta antes de elevar um peso.
 Dobrar os joelhos.
 Posicionar-se de cócoras para elevar um paciente do solo.
 Ficar bem próximo à vítima.
 Movimentar-se sempre em conjunto com o outro socorrista.
2. EXTRICAÇÃO
Conjunto de manobras que têm por objetivo retirar o indivíduo
de um local de onde ele não pode ou não deve sair por seus próprios
meios. Este conceito é mais abrangente que o desencarceramento
(retirar uma pessoa presa por obstáculos físicos).
Indicações:
 Obstáculos físicos.
 Inconsciência.
 Risco de lesões secundárias pelos uso dos próprios músculos.
 Combinação destes fatores.
As manobras de extricação requerem pessoal treinado e expe-
riente e, em alguns casos, de equipamento especial.
Devido ao risco de segundo trauma, é importante que o socor-
rista antes de mobilizar o paciente efetue o exame primário e secun-
dário (quando vítima estável, sem risco iminente de morte), dando
especial importância à motricidade e sensibilidade da vítima.
Encarceramento: é o aprisionamento do paciente por obstá-
culos físicos, e ocorre em situações de colisão e desabamento. As
técnicas de desencarceramento visam retirar ferragens e escombros
da vítima e não o contrário.
O transporte do paciente politraumatizado deve ser efetuado
em imobilizador, que mantenha a estabilidade de toda a coluna ver-
tebral. O paciente deve permanecer estabilizado manualmente até
estar fixado no imobilizador. Como visto no capítulo 17, o colar
cervical isoladamente não é um bom imobilizador, pois não impede
totalmente os movimentos da coluna.
3. REGRAS GERAIS DE IMOBILIZAÇÃO DA COLU-
NA VERTEBRAL
Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realiza-
das com êxito é necessário, primeiramente, que se tenha conheci-
mento das regras a seguir descritas.
A melhor posição para imobilização da coluna do paciente é a
posição neutra — decúbito dorsal, alinhamento total do paciente na
linha média, e respeito às curvaturas anatômicas da mesma; porém
outras podem ser escolhidas (decúbito ventral, lateral, etc.), depen-
dendo das lesões existentes.
Para realizar o alinhamento do paciente, é necessário utilizar
ambas as mãos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qual-
quer movimento brusco e, especialmente, de “vai-e-vem”.
Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente
maior do que aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxí-
lio a outros socorristas ou mesmo a leigos, estes devendo ser adequa-
damente instruídos.
Sempre deve haver um só responsável pela ação, de preferên-
cia o mais experiente, a quem caberá a direção da manobra. Sua
posição é junto à cabeça da vítima, já que este é o local mais crítico
(coluna cervical).
Se a vítima estiver consciente, informá-la dos procedimentos a
serem executados, para que ela possa colaborar e não causar empeci-
lhos.
Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo está
errado e o movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente
o movimento e imobilizar nessa posição.
Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar,
realize a movimentação, porém de maneira bastante cuidadosa,
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movi-

mento. Como no caso anterior, retroceda um pouco o movimento e,
então, imobilize.
Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais neces-
sários estiverem disponíveis e à mão, bem como todo o pessoal
posicionado e instruído. Combinar previamente e descrever o movi-
mento antes de realizá-lo.
Fixar adequadamente a vítima à prancha e à maca, tendo o
cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados, sem-
pre que necessário.
Se possível, o transporte de gestante politraumatizada deve ser
realizado em decúbito lateral esquerdo; para isso inicialmente alinhe
e imobilize a gestante na prancha rígida em decúbito dorsal e poste-
riormente lateralize a prancha. Fig. 394: O socorrista 1 aproxima-se por trás da vítima, colocando as duas mãos na
O socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do cabeça do paciente, sem movimentá-la. Os polegares são posicionados contra a parte
seu arsenal de imobilização, para saber escolher tipo, tamanho e uso posterior do crânio. Os dedos mínimos e anelares são colocados logo abaixo do
ângulo da mandíbula. Os dedos restantes são posicionados sobre as superfícies
necessários. laterais planas da cabeça. Uma pressão suficiente para manter a cabeça em posição
O socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados estável deve ser aplicada.

oferecem maiores riscos de falhas.

Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por
isto deve-se ficar atento a falhas e ter outros meios disponíveis para
cumprir seu objetivo.
Os pacientes têm graus variados de lesões. Utilizar todo recur-
so necessário disponível, mas sempre avaliando a gravidade real
(lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da le-
são), para então quantificar o equipamento necessário.
No atendimento à vítima não se pode confundir rapidez com
pressa, porque a primeira traduz eficiência e segurança, enquanto a
segunda, precipitação e risco. A rapidez só é alcançável mediante
treinamento e experiência, sendo sempre almejada, sem jamais per-
mitir qualquer risco desnecessário ao paciente.
O uso de equipamentos auxiliares para a imobilização, sem
dúvida pode prolongar o tempo de atendimento, mas potencializa a
sua segurança. Só é admissível não usar os equipamentos mínimos Fig. 395: Após posicionar as mãos, realizar os movimentos de alinhamento e tração
necessários no caso do paciente apresentar uma situação clínica leve longitudinal, a menos que contra-indicado, apoiando a região hipotênar das
mãos junto à base do pescoço e abrindo – esticando – as mãos e os dedos. Este movi-
altamente instável (p. ex., PCR) e/ou cuja gravidade suscite uma mento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total, tanto antero-
intervenção realmente emergencial do socorrista. posterior quanto lateral.

4. IMOBILIZAÇÃO COM COLAR CERVICAL

A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as

vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas víti-
mas com suspeita de TRM, pois possibilita maior segurança para a
mobilização da vítima do local do acidente ao hospital, diminuindo
também o risco de lesões secundárias.
A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima
sentada, deitada ou em pé.
A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efeti-
vados pelos socorristas para a colocação do colar cervical.

4.1. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada

Deve-se envolver totalmente o pescoço, evitando compressão Fig. 396: O socorrista 2 posiciona o colar cervical, previamente selecionado, por
baixo da mandíbula da vítima.
da via aérea e dos vasos sanguíneos; pressionar levemente as laterais
do colar a fim de garantir o ajuste adequado.
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344 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 33 — Remoção e Transporte

4.2. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada

Fig. 397: Apoiar a extremidade inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha-
mento junto à linha média da vítima; neste momento, o socorrista 1 eleva os dedos
inferiores, para o ajuste do colar cervical.
Fig. 400: O socorrista 1 posiciona-se por trás da cabeça da vítima, controlando-a
com as duas mãos. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do
crânio, a partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar.

Fig. 398: O socorrista 2 posiciona a porção posterior do colar apoiando o occipital e

a parte superior do tronco; o primeiro socorrista levanta suas mãos para permitir o Fig. 401: O socorrista 2 posiciona inicialmente a face posterior do colar por trás do
posicionamento do colar. pescoço da vítima, e então traz a face anterior do colar para frente do pescoço, posi-
cionando-o na linha média.

Fig. 399: O socorrista 2 deverá prender a tira de velcro na lateral oposta para fixar o Fig. 402: O colar deverá apoiar a mandíbula, occipital e tronco, com leve compres-
colar, tendo cuidado para não tracioná-la, posto que não é elástica, devendo ser são lateral.
apenas estendida, visto que a tração excessiva pode desalinhar o colar.

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Diretoria de Ensino e Instrução 345
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 403: Fechamento do colar com a tira de velcro.

4.3. Colocação do Colar Cervical em Vítima em Pé

O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando

ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão
cervical. Portanto, se houver indício de lesão cervical, aplicar o colar Fig. 405: Posicionamento alinhado do colar na região anterior do
pescoço, apoiando na mandíbula e no esterno da vítima.
antes de posicionar a vítima em decúbito.

A sequência é semelhante à da vítima sentada, porém o socor-

rista 1 deve posicionar-se em pé, atrás da vítima, abordá-la e realizar
o alinhamento cervical, enquanto o socorrista 2 seleciona o colar
adequado (figura 404).

Fig. 406: Fixação do colar, adaptação da região posterior do colar, e retirada das
mãos do socorrista 1, mantendo o alinhamento da cabeça. Finalmente, fixação defini-
tiva do colar com a tira de velcro.

5. IMOBILIZAÇÃO NA PRANCHA RÍGIDA

A imobilização da vítima tem por finalidade evitar lesões se-

cundárias na vítima traumatizada, bem como, facilitar e dar seguran-
ça para a mobilização da vítima.
Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima
deitada sobre a prancha, os socorristas podem utilizar várias técnicas
de rolamento e elevação, que a seguir serão descritas.

5.1. Rolamento de 90° com Três Socorristas

Fig. 404: Posicionamento inicial dos socorristas.

Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-

Após isso o socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandí-
bula e apoiado no esterno da vítima, passa a parte posterior do colar
por trás do pescoço do paciente, aplica uma leve compressão lateral
e fecha o colar com a tira de velcro (figuras 405 e 406).
hospitalares. Para a sua perfeita utilização, deve-se inicialmente veri-
ficar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedi-
mentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos; caso a
vítima apresente lesões em ambos os lados, ou fratura pélvica, este
procedimento deve ser evitado e substituído pela técnica de elevação
a cavaleiro (discutida mais adiante).

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346 Diretoria de Ensino e Instrução

Pode-se realizar o rolamento de 90º para colocar a vítima so-
bre a prancha utilizando-se de 1, 2 ou 3 socorristas. É claro que a
maior segurança da vítima será sempre na execução da manobra
com o maior número possível de auxiliares.
Observe o posicionamento da vítima (figura 407): o socorrista
1 realiza o alinhamento cervical; o socorrista 2 instala o colar cervi-
cal e alinha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o
antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco; já o socorrista 3
deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteri-
ormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para faci-
litar o movimento de rolamento, bem como deverá posicionar a
prancha de imobilização ao lado da vítima, atentando-se para que o
equipamento fique no lado contrário ao rolamento.
Fig. 407: O socorrista 1 segura a cabeça; o socorrista 2 posiciona uma mão no
ombro e a outra na coxa; este fará um esforço maior, pois é o responsável pela mobi-
lização do tronco; o socorrista 3 posiciona uma mão na pelve e com a outra segura a
bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima.
Observe a prancha rígida: apresenta-se com o estabilizador de
cabeça fixado à mesma, onde ainda serão colocados três tirantes de
fixação. A prancha é posicionada ao lado da vítima de modo que sua
cabeça possa ficar adequadamente fixada; se a vítima for mais alta
que a prancha, seus pés poderão ficar para fora da mesma, porém o
essencial é a estabilização da coluna. O estabilizador de cabeça só
deve ser utilizado em vítimas adultas (ou adolescentes), pois apre-
senta um coxim para o crânio, mantendo o alinhamento ântero-
posterior da coluna cervical.
Em seguida (figura 408), sob o comando do socorrista 1 na
cabeça, a vítima é rolada para o lado oposto ao qual se encontra a
prancha rígida. Este movimento tem de ser contínuo, coordenado e
harmônico, preferencialmente lento, de modo que em nenhum mo-
mento a coluna seja movimentada para fora do seu eixo de alinha-
mento. Como o maior peso é sustentado pelo socorrista 2 no tronco,
os outros dois devem fazer o movimento acompanhando o central.
O socorrista 1 executa o movimento apoiando constantemente a
Fig. 408: Giro lateral da vítima em 90º.
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Capítulo 33 — Remoção e Transporte
cabeça, e não pode permitir a extensão e a lateralização da mesma,
que serão os movimentos mais prováveis. O socorrista 3 deve mover
as pernas da vítima segurando firmemente a bandagem que une os
tornozelos, levantando-os alguns centímetros do solo, para manter a
pelve alinhada a 90º com a coluna.
Os socorristas 2 e 3 deverão puxar a prancha para perto da
vítima, posicionando-a na altura adequada, considerando principal-
mente a cabeça, sendo que para isso o socorrista 2 utilizará a mão
que está no ombro e o socorrista 3 a mão que está na coxa.
Em seguida, a vítima é movida de volta à sua posição anterior,
porém agora sobre a prancha. Note que os socorristas não modifi-
cam a posição das mãos até que ela esteja novamente em decúbito
dorsal (figura 409).
Fig. 409: Retorno da vítima ao decúbito dorsal.
Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento, é ne-
cessário deslocá-la para um dos lados; para isto o socorrista 1 deverá,
sem perder o controle da cabeça, pinçar os ombros da vítima e man-
ter o controle da cabeça com os antebraços; o socorrista 2 e 3 deve-
rão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da
vítima, segurando respectivamente no ombro e pelve, e na pelve e
bandagem. Sob o comando do socorrista 1, os demais socorristas
realizarão a centralização da vítima, tomando o cuidado para que o
movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral
da coluna.
Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para
baixo da prancha, o socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e
manter o controle da cabeça com os antebraços; os socorristas 2 e 3
deverão posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando res-
pectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima.
Sob o comando do socorrista 1, os demais socorristas alinha-
rão a vítima.
Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, deve
-se realizar a fixação da vítima na prancha com a utilização dos tiran-
tes de fixação e imobilizador lateral de cabeça. Os socorristas deve-
rão proceder da seguinte forma:
O socorrista 1 deverá pinçar os trapézios da vítima, apoiando
lateralmente a cabeça da vítima com os antebraços a fim de que o
paciente não desça com o levantamento da prancha. O socorrista 3,
sob o comando do socorrista 1, levantará a prancha na região dos
pés da vítima até a altura de seus joelhos até que todos os tirantes
sejam fixados (figura 410). Já o socorrista 2 será o responsável em
fixar os 3 tirantes, sendo que o primeiro tirante será fixado no tórax
sem apertar demasiadamente, de forma que não prejudique a respi-
ração (na linha dos mamilos, afastando dos seios, quando mulher) e
347
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar
o segundo tirante na pelve (cristas ilíacas). O terceiro tirante deverá
ser fixado um pouco acima dos joelhos.
Fig. 410: Elevação da vítima para fixação dos tirantes.
Para a fixação do estabilizador lateral de cabeça, o socorrista 1
voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e
não com o antebraço) e o socorrista 2 posicionará os coxins (um de
cada lado da cabeça) empurrando-os contra a base do pescoço e
posteriormente os ajustando nas laterais da cabeça.
O socorrista 2 passará o primeiro tirante de fixação do estabili-
zador lateral de cabeça na testa da vítima, pressionando o tirante
contra os coxins; feito isto, o socorrista 1 fixará o tirante no suporte
que estará fixado à prancha rígida.
O socorrista 2 passará, então, o segundo tirante do estabiliza-
dor lateral no mento da vítima (sobre o colar cervical), pressionando
o tirante contra os coxins, sendo que o socorrista 1 também fixará o
tirante no suporte fixo à prancha (figura 411). A cabeça só deve ser
fixada à prancha após a fixação do tronco!
Fig. 411: Fixação da cabeça da vítima com o estabilizador.
5.2. Rolamento de 90° com Dois Socorristas
Para a realização desta manobra, obrigatoriamente, os tirantes
de fixação deverão estar predispostos sob a prancha, pois do contrá-
rio faltará um socorrista para fazer a passagem e a fixação dos mes-
mos.
Na execução desta técnica de rolamento, os socorristas devem
proceder da seguinte forma:
O socorrista 1 realiza o alinhamento cervical; o socorrista 2
instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco,
podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco;
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348 Diretoria de Ensino e Instrução
alinha as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente
amarra uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o mo-
vimento de rolamento, bem como deverá posicionar a prancha de
imobilização ao lado da vítima, atentando-se para que a prancha
fique no lado contrário ao rolamento.
O socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima
será rolada, colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra
no ombro da vítima; o socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve
da vítima e a outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos do
paciente (figura 412).
Fig. 412: Posicionamento de dois socorristas para o rolamento 90°.
Fig. 413: Sob o comando do socorrista 1, os dois socorristas executam o rolamento
de 90º, lateralizando a vítima. O socorrista 2 deve manter o alinhamento das pernas
da vítima em relação ao tronco.
O socorrista 2 deverá puxar a prancha para perto da vítima
com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo
socorrista 1.
O socorrista 1 verifica se a prancha esta devidamente posicio-
nada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima
sobre o equipamento. Caso a vítima fique descentralizada na pran-
cha, o socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a
outra posiciona no ombro da vítima, no lado oposto ao do desloca-
mento. O socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a
outra na perna, também no lado oposto ao do deslocamento da víti-
ma.
Sob o comando do socorrista 1, a vítima é, então, corretamente
centralizada. Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima
ou para baixo da prancha, o socorrista 1 deverá pinçar os ombros da

vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. O socorris-
ta 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a
pelve da mesma. Sob o comando do socorrista 1, os dois socorristas
realizarão o alinhamento da mesma.
Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o
socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na prancha com a utili-
zação dos tirantes de fixação e estabilizador lateral de cabeça, se-
guindo a sequência de fixação anteriormente descrita.
5.3. Rolamento de 90° com Um Socorrista
Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos
socorristas no atendimento pré-hospitalar, pois nesta atividade sem-
pre haverá mais de um socorrista dando suporte à vítima, no entanto,
é importante conhecê-la pois em situações de emergência onde o
socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional, poderá
ser útil, caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias
aéreas comprometidas ou regurgitando, por exemplo.
Neste caso, o socorrista deverá proceder da seguinte forma:
Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando;
consecutivamente realizar o controle cervical.
Alinhar os braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo con-
trário ao rolamento por cima do outro.
Fig. 414: O socorrista segura na coluna cervical (ou colar) e no ombro, apoiando
ainda o seu cotovelo na região do quadril, preparando o movimento. Afastar o joelho
para liberar o espaço necessário à vítima para sua lateralização.
Fig. 415: Note que o cruzamento dos tornozelos permitiu o deslocamento facilitado
dos membros inferiores, sem mover a coluna.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Capítulo 33 — Remoção e Transporte
Ao executar o rolamento, haverá necessidade de um movi-
mento cuidadoso para não mover inadequadamente a coluna
(cervical, dorsal e lombar).
5.4. Rolamento de 180° com Três Socorristas
Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos socorristas
quando a vítima se encontra em decúbito ventral, devendo-se adotar
as seguintes providências:
O socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a
vítima está olhando, e consecutivamente realizar o controle cervical.
Deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para traz da cabeça
da vítima, posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para
que possa, posteriormente, realizar o rolamento (mão direita na face
direita e mão esquerda na face esquerda).
O socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao
tronco e o socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo
uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos torno-
zelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. O socorris-
ta 3 posiciona a prancha rígida no lado oposto ao que a vítima está
olhando, deixando-a cerca de 10 cm da vítima (figura 416).
Fig. 416: A vítima deve ser alinhada com os membros ao longo do corpo, e a prancha
posicionada ao lado, na altura da cabeça.
Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a pran-
cha, os socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoian-
do sobre a prancha, os dois socorristas devem estar com o mesmo
joelho apoiado sobre a prancha. O socorrista 2 posiciona uma das
mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima, por sobre
o braço. O socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na coxa e
com a outra segura a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da
vítima (figura 417).
Sob o comando do socorrista 1, todos os socorristas realizarão
o rolamento de 180º, lateralizando a vítima. Enquanto o socorrista 3
mantém o alinhamento das pernas do paciente, o socorrista 1 realiza
o alinhamento da coluna cervical da vítima (figura 418).
Os socorristas 2 e 3 deverão então posicionar-se fora da pran-
cha e deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e
na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a prancha.
Sob o comando do socorrista 1, todos os socorristas rolam a
vítima sobre a prancha. O socorrista 2 procede a colocação do colar
cervical na vítima.
349
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para
baixo da prancha, o socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e
manter o controle da cabeça com os antebraços. Os socorristas 2 e 3
deverão posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando res-
pectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima.
Sob o comando do socorrista 1, todos os socorristas realizarão
o alinhamento da vítima.
Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o
socorrista 2 realizará a fixação da vítima na prancha com a utilização
dos tirantes de fixação e estabilizador de cabeça, seguindo a sequên-
cia de fixação já descrita anteriormente.

5.5. Rolamento de 180° com Dois Socorristas

Fig. 417: Posicionamento padrão dos socorristas para a execução do rolamento de
180º.
Está técnica pode ser utilizada, porém trás menos segurança
para a coluna da vítima. Nesta técnica, os socorristas deverão obser-
var a seguinte sequência:
O socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e conse-
cutivamente o controle cervical.
O socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das
pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar
uma bandagem nos tornozelos da vítima, para facilitar o movimento
de rolamento.

Fig. 418: No primeiro movimento, rolar a vítima até 90º. Observe que o socorrista 1,
na cabeça, posicionou suas mãos de modo invertido a fim de permitir que durante o
movimento fosse mantida constante a estabilização cervical.

Fig. 420: O primeiro socorrista passa o antebraço pela axila do paciente e segura a
mandíbula; com a outra mão apóia o occipital e a coluna cervical. O segundo socor-
rista deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima.

Fig. 419: Sob o comando do socorrista 1, todos os socorristas realizarão a centraliza-

ção da vítima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem
permitir deslocamento lateral da coluna.

Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento, é ne-

cessário deslocá-la para um dos lados, para isto, o socorrista 1 deve-
rá, sem perder o controle da cabeça, pinçar os ombros da vítima e
manter o controle da cabeça com os antebraços. O socorrista 2 e 3
deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do desloca-
mento da vítima, segurando respectivamente no ombro e pelve, e na Fig. 421: Enquanto o socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas, o socorrista 1
coxa e bandagem. realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima.

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350 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 33 — Remoção e Transporte

occipital, para a testa, fixando-a contra o solo, e mantendo assim o

controle cervical (figura 426).

Fig. 422: Sob o comando do socorrista 1, a vítima é rolada totalmente, reforçando-se

o cuidado com a coluna cervical.

Sob o comando do socorrista 1, os dois socorristas realizarão o

rolamento de 90º, lateralizando a vítima.
Fig. 424: Primeira parte do rolamento de 180°; o socorrista deve atentar para a
manutenção da coluna cervical.
5.6. Rolamento de 180° com Um Socorrista

Da mesma forma que no rolamento de 90º com um socorrista,

esta técnica raramente será utilizada, no entanto, em situações extre-
mas pode ser necessário utilizá-la, mesmo sabendo que esta técnica
não traz estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima,
podendo assim comprometer, inclusive, a medula óssea.
Nesta situação, o socorrista deverá:
Realizar a abordagem pelo lado oposto ao que a vítima está
olhando, consecutivamente realizar o controle cervical. Alinhar os
braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao rolamento
por cima do outro. Passar um dos antebraços por baixo da axila da
vítima. Com uma mão deverá segurar a mandíbula e com a outra
deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (figura 423).

Fig. 425: Finalização do rolamento de 180° com um socorrista.

Fig. 423: Posicionamento inicial para a execução do rolamento de 180°.

Quando estiver devidamente posicionado, puxar o tronco da

vítima para si e realizar o rolamento de 180º, usando a força do bra-
ço e do antebraço que passou sob a axila do paciente, tomando cui-
dado para não movimentar a cabeça da vítima (figura 424).
Ao término do movimento, o socorrista mantém a mão da
mandíbula na mesma posição, e passa a outra mão, que estava na Fig. 426: Estabilização cervical após finalização do movimento.

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 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

5.7. Elevação a Cavaleiro com Três Socorristas Os socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas abertas so-
bre a vítima e seguram, respectivamente, a pelve e as pernas. Sob o
A fim de posicionar a vítima na prancha, podemos também comando do socorrista 1, todos os socorristas realizarão a elevação e
lançar mão de outra técnica de imobilização, a elevação a cavaleiro, a transferência da vítima para a prancha, tomando o cuidado para
que pode também ser utilizada em situações onde o rolamento não manter a altura e o alinhamento da vítima (figura 429).
possa ser executado ou é contra indicado.
Nesta manobra, existem duas situações distintas:
1. Prancha rígida posicionada ao lado da vítima: deverá, sem-
pre que possível, ser utilizada esta técnica.
O socorrista 1 realiza o alinhamento cervical; o socorrista 2
instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco,
podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco;
já o socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve
tração, bem como deverá posicionar a prancha de imobilização ao
lado da vítima, como mostra a figura abaixo.

Fig. 429: A vítima é elevada, sob o comando do socorrista 1, apenas o suficiente para
passá-la para a prancha. Deve-se evitar qualquer movimento de desalinhamento da
coluna.

Fig. 427: A vítima é alinhada e os socorristas posicionam-se: 1º fixando a cabeça,

pescoço e ombros, voltado para a cabeça da vítima; 2º com as pernas abertas sobre a
vítima e a prancha, segurando a pelve com as duas mãos; 3º na mesma posição
anterior, segurando as pernas, próximo aos joelhos.

Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a pran-

cha, o socorrista 1 deve, sem perder o controle cervical, pinçar os
ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços,
bem como, posicionar o seu joelho, contrário à prancha, atrás da
cabeça da vítima e posicionar o pé, do outro membro inferior, atrás
da prancha rígida. O socorrista 1 também pode assumir uma posição
a cavaleiro, com as pernas abertas sobre a vítima, posição recomen-
dada quando se tratar de pacientes mais pesados (figura 428).
Fig. 430: A vítima é então colocada sobre a prancha em condições de ser fixada com
os tirantes.
Caso o paciente não fique centralizado ou alinhado na pran-
cha, os socorristas, aproveitando a posição favorável em que se en-
contram e ao comando do socorrista 1, deverão fazer a devida cen-
tralização ou alinhamento.
Terminada a elevação, a centralização e o alinhamento da
vítima, o socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na prancha
com a utilização dos tirantes de fixação e estabilizador de cabeça,
seguindo a sequência de fixação já descrita anteriormente.
2. Prancha rígida colocada por baixo da vítima após elevação
da mesma: esta situação deverá ser aplicada quando não for possível
posicionar a prancha lateralmente à vítima, devendo a mesma ser
colocada por um quarto socorrista ou por uma outra pessoa devida-
mente instruída (figuras 431 a 434).

5.8. Elevação da Vítima com Quatro Socorristas

Fig. 428: O socorrista 1 também pode se posicionar a cavaleiro no nível dos ombros Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito
da vítima, estabilizando manualmente sua cabeça e pescoço, “pinçando” a cintura
escapular do paciente. dorsal. Os socorristas deverão agir da seguinte maneira:

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352 Diretoria de Ensino e Instrução

Fig. 431: Os socorristas se posicionam como demonstrado anteriormente e uma
quarta pessoa se prepara para a colocação da prancha rígida.
Fig. 432: Após a elevação do paciente, a prancha deve ser colocada pelo quarto
socorrista ou uma pessoa devidamente instruída por baixo da vítima.
Fig. 433: Após a elevação do paciente, a prancha deve ser colocada pelo quarto
socorrista ou uma pessoa devidamente instruída por baixo da vítima.
Fig. 434: Finalmente, a vítima é repousada por cima da prancha.
O socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital
da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior).
O socorrista 2, no lado oposto ao socorrista 1, posicionará uma
das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve.
Os socorristas 3 e 4, em lados opostos, posicionarão uma das
mãos na pelve ou coxa da vítima e a outra na perna.
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Capítulo 33 — Remoção e Transporte
Para permitir a elevação sem prejuízo da estabilidade da víti-
ma e da integridade física dos socorristas, estes devem apoiar a cabe-
ça no ombro do colega à frente a fim de realizar o movimento em
bloco da vítima, transmitindo a tensão do próprio dorso para o cole-
ga da frente (figura 435).
Fig. 435: Na elevação com quatro socorristas, posicionam-se dois de cada lado da
vítima, onde deverão estar com um joelho no solo para manter o equilíbrio.
A elevação deve ser o suficiente para que a prancha possa
deslizar sob a vítima, até a posição correta.
Fig. 436: O socorrista 1 coordenará a elevação da vítima, para que uma quinta
pessoa (socorrista ou popular) passe a prancha rígida sob a vítima, deve-se atentar
para que o movimento seja realizado em bloco.
O socorrista 1 comandará a descida da vítima, alinhada e cen-
tralizada, sobre a prancha.
Terminada a elevação, a centralização e o alinhamento da
vítima, os socorristas 2 e 3 deverão realizar a fixação da vítima na
prancha com a utilização dos tirantes de fixação e o estabilizador
lateral de cabeça, seguindo a sequência de fixação já descrita.
5.9. Imobilização da Vítima em Pé
Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da
coluna, porém encontra-se em pé, não é possível deitá-la ao solo
sem apoio, pois haverá flexão da coluna, o que pode provocar danos
adicionais.
Nesta situação, os socorristas devem proceder como mostra a
sequência a seguir:
353
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

O socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos

que serão realizados e posteriormente abordá-la por trás, fazendo o
controle cervical. O socorrista 2 posiciona o colar cervical e o socor-
rista 3 passará a prancha entre a vítima e o socorrista 1 (figura 437).

Fig. 439: Note a posição das mãos do socorrista que segura a

prancha rígida.

Fig. 437: Posicionamento inicial dos socorristas.

Os socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à

prancha, segurando firmemente com uma das mãos um dos vãos da
prancha, entre o braço e o corpo da vítima, o mais próximo possível
das axilas, e com a outra mão deverão segurar o orifício superior da
prancha, próximo à cabeça da vítima (figuras 438 e 439).

Fig. 440: A vítima é paulatinamente deitada sobre a prancha.

Fig. 438: Os socorristas preparam-se para o movimento.

Sob o comando do socorrista 1, os três socorristas em conjunto

realizam o abaixamento da prancha, garantindo permanente contato
do dorso do paciente com o equipamento. A vítima não precisa
realizar qualquer esforço ou movimento (figura 440).
Fig. 441: A prancha é então apoiada ao solo. Se necessário, ajustar a vítima de forma
ideal à prancha e a seguir os tirantes podem ser fixados.

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5.10. Elevação da Prancha Rígida
Vejamos agora os procedimentos para a correta elevação da
vítima já imobilizada na prancha rígida, a fim de levá-la à ambulân-
cia ou a outro local. A grande preocupação com respeito a esta ma-
nobra refere-se ao posicionamento incorreto dos socorristas, que
pode implicar em esforços direcionados à coluna do profissional, o
que poderá acarretar sérios problemas de saúde ao mesmo.
Sempre que possível, deve-se optar pela elevação da prancha
em três ou mais socorristas ou colaboradores, visto que muitos pro-
fissionais com relativo tempo de serviço reclamam de dores lomba-
res após alguns anos de atividade.
Os socorristas 1 e 2 posicionam-se lateralmente à prancha, de
frente um para o outro, segurando na altura das duas cinturas da
vítima (escapular e pélvica); já o terceiro socorrista permanecerá na
extremidade inferior da prancha, junto aos pés da vítima.
Todos os socorristas deverão posicionar os pés totalmente no
chão e dobrar as pernas flexionando os joelhos, objetivando manter
a coluna na posição mais vertical possível (figura 442).
Fig. 442: Posição dos socorristas para elevação da prancha rígida.
Os três socorristas posicionam as mãos nos vãos da prancha.
Sob o comando do socorrista 1, eleva-se a prancha com a vítima até
a altura dos joelhos dos socorristas apoiando com os cotovelos na
coxa, cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente.
Fig. 443: Sob o comando do socorrista 1, procede-se à elevação da prancha até a
altura dos joelhos dos socorristas.
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Capítulo 33 — Remoção e Transporte
Por fim, sob o comando do socorrista 1, todos os socorristas
levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braços esticados. A
partir deste momento estão aptos a deslocarem-se com a vítima.
Fig. 444: Socorristas levantam-se ao mesmo tempo e podem iniciar o deslocamento.
6. REMOÇÃO DE VÍTIMAS DE VEÍCULOS
As técnicas utilizadas para remoção de vítimas do interior de
veículos acidentados descritas a seguir são técnicas-padrão, e devem
ser aplicadas em todas as situações possíveis. É evidente que, depen-
dendo da situação do veículo (danos estruturais, acessos limitados,
tombamentos, etc.), algumas alterações deverão ser introduzidas, e
como citado anteriormente, a regra válida é o uso do bom senso por
parte dos socorristas. Sempre que possível, toda remoção deve ser
feita usando-se o equipamento necessário para imobilização, garan-
tindo-se assim a máxima segurança na manobra. Porém, em situa-
ções excepcionais, justifica-se o não uso destes equipamentos, so-
mente nos casos de risco iminente de morte (parada respiratória,
cardiorrespiratória) ou para a segurança da equipe (incêndio, risco de
explosão, desabamento, etc).
Estas técnicas podem ainda ser utilizadas em outros eventos, e
não somente em acidentes de trânsito. Sempre que a vítima estiver
em locais de difícil acesso e apresentar suspeita ou confirmação de
lesão raquimedular, elas serão úteis. O objetivo geral de todas as
técnicas é conseguir trazer a vítima a uma posição adequada de ali-
nhamento da coluna vertebral, respeitando-se as características indi-
viduais. O movimento mais crítico em termos de risco ao paciente é
a transição da posição sentada (ou em pé, vertical) para o decúbito
dorsal. Para isto foi desenvolvido o colete de imobilização dorsal, e
seu uso aplica-se tanto aos passageiros nos bancos dianteiro ou tra-
seiro de veículos, quanto em vítimas que devam ser içadas de bura-
cos ou orifícios verticais ou similares.
Ao identificar-se uma situação de possível lesão raquimedular
em uma vítima sentada dentro de um veículo, estando ela consciente
ou não, deve ser providenciado o alinhamento de sua coluna verte-
bral.
355
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

6.1. Retirada de Vítima com Utilização do Colete de Imo-

bilização Dorsal — KED

O princípio da utilização do KED — Kendrick Extrication

Device, ou Dispositivo de Retirada de Kendrick — é imobilizar o
paciente traumatizado, que esteja estável, antes de movimentá-lo da
posição sentada. Sendo assim, a decisão da utilização do KED deve-
rá ser tomada pelo socorrista responsável pela abordagem primária,
onde para tanto, deverá atentar-se ao quadro clínico da vítima, onde
a decisão de lançar mão de tal equipamento deve estar relacionada às
condições que a vítima vier a apresentar.
Este tipo de imobilização é utilizado quando é indicada a esta-
bilização da coluna do paciente sentado, que não é portador de le-
sões com risco de morte imediato. Caso contrário, o KED não deve
Fig. 446: O socorrista 1 (lateral) alinha a coluna cervical, apoiando na região parie-
ser utilizado, visto que a demora em transportar o paciente ao pronto tal (ou occipital) e a mandíbula, até que o socorrista 2 assuma o controle cervical.
socorro pode agravar o seu quadro clínico, causando-lhe até mesmo
a morte.
Caso a vítima esteja em condições estáveis, sem qualquer
lesão que represente risco imediato de morte, o KED deverá sempre
ser utilizado para remoção de vítimas de acidentes de trânsito que
sejam encontradas na posição sentada. Caso a vítima esteja deitada
ou em outras posições, outras técnicas poderão ser utilizadas. Como
regra geral, toda mobilização de vítima deve ser efetuada em bloco.
A seguir, apresentamos a sequência correta da instalação do
KED e posterior retirada da vítima do interior do veículo. Obvia-
mente, em virtude das características de cada ocorrência (vítima
presa em ferragens, posição de parada do veículo, etc.), adaptações
poderão ser efetuadas.
O socorrista 1 deverá abordar o paciente lateralmente, reali-
zando o exame primário, verificando o quadro clínico da vítima e
Fig. 447: A seguir, é aplicado o colar cervical, apoiando-se o mento e o esterno, com
estabilizando a coluna cervical do paciente. Uma vez tomada a deci- a estabilização cervical complementada pelo socorrista 2.
são da utilização do KED, o socorrista 2 deve entrar no veículo e
posicionar-se atrás da vítima, enquanto isso, o socorrista 3 deverá
providenciar o KED para a instalação no paciente (figuras 445 e
446).

Fig. 445: Após a guarnição decidir-se pela utilização do KED, o socorrista 2 deverá
adentrar ao veículo e se posicionar por trás da vítima.
Após o socorrista 2 assumir o controle cervical, o socorrista 1
instalará o colar cervical, apoiando-se o mento e o esterno (figura
447).
Fig. 448: Fixação final do colar cervical e alinhamento da vítima. Note a manutenção
da estabilização cervical pelo socorrista 2 e o auxílio prestado pelo socorrista 3.
É importante que os socorristas estejam constantemente aten-
tos para a evolução do quadro clínico da vítima, onde havendo a sua
piora, os procedimentos poderão até mesmo ser interrompidos.
Preparação do KED: antes da colocação do colete atrás do
paciente, os dois tirantes longos (os tirantes da virilha) são abertos e
posicionados atrás do colete, para que não fiquem presos por trás do
paciente.

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 Capítulo 33 — Remoção e Transporte

do colete (figura 452). Durante todo o procedimento o tronco perma-

nece fixado pelo socorrista 2.

Fig. 449: O socorrista 1 prepara o colete fora do carro. Os tirantes abdominais estão
presos, e os tirantes das virilhas estão soltos, devendo ser colocados por trás do
colete, evitando-se assim que fiquem presos por trás da vítima.
Após introduzir o colete entre o banco e o tronco, o socorrista Fig. 452: Se necessário, poderá ser instalado um coxim atrás da cabeça do paciente,
para manter a posição neutra alinhada.
1 procura alinhá-lo junto à linha média, com movimentos suaves,
porém firmes, não permitindo a mobilização do tronco da vítima
(figura 450).

Fig. 453: Após o colete ser centralizado, o tirante do meio (amarelo) é posicionado,
sem tração total.

Fig. 450: O socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do

colete, e o socorrista 1 introduz o colete junto ao dorso.

Fig. 454: A seguir, o tirante inferior (vermelho) é posicionado, também sem tração
total.

A fixação dos tirantes superiores é feita de forma cruzada, para

Fig. 451: Caso a vítima seja encontrada debruçada sobre o volante, o colete já pode-
rá ser colocado antes mesmo de alinhar o tronco da vítima.
Deve-se então posicionar as abas laterais do colete por baixo
das axilas da vítima, determinando a posição final do alinhamento
evitar deslizamento das mesmas (figura 456). O segundo tirante
deve ser posicionado de modo a fixar a mandíbula ou o colar (junto
ao apoio mentoniano) ao colete.
Na fixação do tirante inferior, o socorrista deve ter cuidado
para não comprimir a mandíbula ou obstruir a via aérea do paciente.

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 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 455: Por último, o tirante superior (verde) é posicionado. O socorrista 2 perma-
nece efetuando o controle cervical.
Fig. 458: Após serem ajustados, os tirantes serão devolvidos novamente ao socorrista
que se encontra no mesmo lado do tirante, onde serão fixados nos respectivos engates
fêmeas do dorso, no mesmo lado de suas origens. A genitália do paciente do sexo
masculino não deve ser colocada sob os tirantes, mas sim ao lado de cada tirante.

Fig. 456: Com o coxim posicionado, as abas laterais superiores do colete são aproxi-
madas da cabeça e duas faixas de fixação são posicionadas pelo socorrista 1, primei-
ro o tirante frontal e depois o inferior. Os tirantes abdominais podem ser ajustados
totalmente com tração suficiente para garantir a estabilização do colete, sem, no
entanto, comprimir o tórax. Somente o tirante superior deve ser mantido pouco menos Fig. 459: Os braços da vítima devem ser fixados unidos sobre o abdome através de
tracionado, garantindo-se que ele não esteja tão apertado que dificulte a ventilação uma bandagem, ou mesmo utilizando-se os tirantes do próprio colete.
do paciente.

Fig. 457: Os tirantes das virilhas são passados por baixo da coxa, adaptando-os bem
junto à raiz da coxa; para tanto, devem ser passados ao socorrista que se encontra do
outro lado de cada tirante, este então o ajustará perfeitamente à vítima, e os devolve-
rão para conexão.
Para a retirada da vítima, a prancha rígida deverá ser posicio-
nada pelo socorrista 3 sob as nádegas do paciente, ou caso não seja
possível, no assoalho do veículo.
Fig. 460: O socorrista 1 segura nas alças dorsais do colete, a fim de mover o tronco
imobilizado adequadamente para fora, enquanto o socorrista 2 libera os membros
inferiores da vítima.
Enquanto se gira o paciente, suas extremidades inferiores de-
vem ser elevadas para o assento pelo socorrista 2. Se o veículo tem
um console central, as pernas do paciente devem ser levantadas por
cima do console, uma por vez.

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358 Diretoria de Ensino e Instrução

Fig. 461: O socorrista 1 eleva e gira o tronco para fora através das alças dorsais do
colete, até posicionar o paciente sentado sobre a extremidade inferior da prancha,
que deve ser previamente posicionada pelo socorrista 3. O socorrista 2 conduz os
membros inferiores liberados, unidos e flexionados, onde assim devem permanecer
até o afrouxamento dos tirantes inguinais.
Fig. 462: Uma vez que o paciente tenha sido girado de tal forma que suas costas
fiquem voltadas para o centro da prancha rígida, o paciente é deitado mantendo-se
as pernas flexionadas.
Fig. 463: Após colocar o paciente sobre a prancha, os dois tirantes inguinais devem
ser soltos, e as pernas do paciente, abaixadas. Não se deve desacoplar os tirantes
inguinais. O socorrista pode aliviar o ajuste do tirante superior (verde) neste momen-
to. A vítima pode agora ser fixada à prancha de modo usual.
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Capítulo 33 — Remoção e Transporte
Fig. 464: A vítima é então conduzida até a viatura, sendo que os socorristas 1 e 3
seguram a prancha pelas laterais e o socorrista 2 retira a prancha do apoio do veícu-
lo.
Fig. 465: Para a retirada do KED no ambiente hospitalar, um socorrista apóia a
cervical e a lombar da vítima, enquanto que o socorrista do outro lado posiciona suas
mãos nas duas cinturas do paciente; já o terceiro socorrista retira o KED após pe-
quena elevação da vítima, sob comando do socorrista 1.
Observação: as vítimas do sexo masculino serão submetidas a
uma dor desconfortável em sua genitália caso suas pernas não per-
maneçam fletidas, até que os tirantes inguinais sejam afrouxados.
6.2. Retirada Rápida de Vítima com Utilização de Prancha
Rígida
O princípio da retirada rápida de vítima com utilização da
prancha rígida é estabilizar manualmente o paciente com lesões
graves, antes e durante a mobilização da posição sentada. Pacientes
sentados portadores de problemas com risco de morte e com indica-
ção para imobilização da coluna podem ser retirados rapidamente.
Embora a utilização do colete de imobilização dorsal previa-
mente à movimentação do paciente provê uma imobilização mais
estável do que quando se usa somente a retirada rápida com prancha,
o uso do KED requer de 4 a 8 minutos adicionais, tempo este que
poderá agravar o quadro clínico da vítima, até mesmo levando-a à
morte.
O socorrista deve utilizar o método de retirada com KED nas
seguintes situações:
359
 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

 Quando as condições da cena e do paciente são estáveis e o

tempo não é a principal preocupação; ou
 Quando existe uma situação especial de resgate envolven-
do suspensão substancial ou guinchamento, movimentação ou carre-
gamento do paciente antes que seja prático completar a imobilização
supina na prancha rígida.
Já a retirada rápida é indicada nas seguintes situações:

 Quando condições de risco de morte do paciente foram

identificadas durante o exame primário.
 Quando o paciente deve ser removido rapidamente para
que se tenha acesso a outros pacientes com lesões mais graves.
 Quando não está disponível o colete dorsal.
Lembrando sempre que a retirada rápida será escolhida
por razões técnicas, e nunca com base em preferências pessoais.
A seguir, apresentamos a sequência da utilização da técnica de
retirada rápida com a prancha. Obviamente, em virtude das caracte-
rísticas de cada ocorrência (vítima presa em ferragens, posição de
parada do veículo, etc.), adaptações poderão ser efetuadas.
Ao abordar o acidentado, o socorrista dará início à avaliação
primária e ao procedimento de estabilização e alinhamento manual
da cabeça e do pescoço do paciente. A melhor forma de estabiliza-
ção cervical é por trás do paciente. Se não for possível tal posiciona-
Fig. 468: Enquanto o socorrista 1 mantém o controle cervical, o socorrista 2 aplica o
colar cervical na vítima.
mento, o procedimento de estabilização e alinhamento manual pode
ser realizado pelo lado. Tanto por trás quanto pelo lado, a cabeça e o
pescoço do paciente são trazidos para a posição de alinhamento
neutro, e então coloca-se o colar cervical de tamanho adequado
(figuras 467 e 468).
O socorrista 1 assume o controle cervical para que o socorrista
2 posicione-se no banco da frente ao lado da vítima, tendo como
função examinar as pernas e conduzi-las adequadamente durante a
retirada, estabilizando-as manualmente e evitando o agravamento de
possíveis lesões nos membros inferiores.
Enquanto o socorrista 2 se posiciona ao lado da vítima na parte
interna do veículo, o socorrista 1 passa sua mão esquerda por baixo
da axila esquerda da vítima, segurando a mandíbula e apoiando o
occipital do paciente contra o ombro do socorrista. A mão direita
passa por trás do tronco e agarra o punho da vítima (figura 469).

Fig. 466: O socorrista 1 aproxima-se e abre a porta do veículo.

Fig. 469: O socorrista 1 passa sua mão esquerda por baixo da axila esquerda, segu-
rando a mandíbula e apoiando o occipital da vítima contra o seu ombro. A mão
direita passa por trás do tronco e agarra o punho da vítima, e aguarda o posiciona-
mento do socorrista 2.

Quando os socorristas 1 e 2 estiverem posicionados, inicia-se

o giro e tração da vítima para fora do veículo, sempre em movimen-
tos curtos e sincronizados. O socorrista 3 deverá posicionar a pran-
cha rígida sob as nádegas do paciente, ou caso não seja possível, no
assoalho do veículo.
Fig. 467: O socorrista 1 inicia a estabilização cervical apoiando sua mão no occipital
da vítima. Tal procedimento também pode ser efetuado por trás da vítima.
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360 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 33 — Remoção e Transporte

A seguir, apresentamos a sequência para aplicação da técnica

de retirada de vítima deitada no banco dianteiro. Obviamente, em
virtude das características de cada ocorrência, adaptações poderão
ser efetuadas.

Fig. 470: Em conjunto, os dois socorristas deslizam a vítima sobre a prancha até a
posição de imobilização. O socorrista 3 apoia a prancha nas suas pernas até que a
vítima seja totalmente imobilizada com os tirantes. O socorrista 2 corrige, se necessá-
rio, a posição das pernas da vítima.

A sequência apresentada representa apenas um exemplo de Fig. 471: O socorrista 1 aborda o acidentado, dando início à avaliação inicial e ao
retirada rápida. Como muito poucas situações são ideais, o socorrista procedimento de estabilização e alinhamento manual da cabeça e do pescoço do
paciente, para posterior aplicação do colar cervical.
pode precisar modificar os passos da retirada para cada paciente ou
situações especiais. Os princípios da retirada rápida devem permane-
cer os mesmos independentemente da situação: manter, sem inter-
rupção, a estabilização manual durante o processo de retirada e man-
ter toda a coluna alinhada sem movimentos indesejáveis. Qualquer
posicionamento dos socorristas que funcione pode ter sucesso. En-
tretanto, um grande número de mudanças de posição e de transferên-
cia de posicionamento de mãos deve ser evitado, pois isso motiva e
possibilita lapsos na estabilização manual.
A técnica de retirada rápida pode efetivamente dar estabiliza-
ção e alinhamento manuais da cabeça, do pescoço e tronco durante
toda a remoção do paciente de um veículo. Os três pontos-chave da
retirada rápida são:
1. A equipe deve manter a estabilização da cabeça e do pes-
coço do paciente durante todo o tempo; a vítima deve ser girada e ter
Fig. 472: O socorrista 2 se posiciona no banco traseiro para aplicação do colar
o tronco, a pelve e os membros inferiores estabilizados.
cervical. O socorrista 1 mantém permanentemente a estabilização manual.
2. É impossível manter a estabilização e o alinhamento ma-
nual da cabeça e do pescoço do paciente se for tentado movê-lo em
um único movimento contínuo. Os socorristas devem limitar cada
movimento, parando para reposicionar e preparar o movimento
seguinte. Pressa desnecessária provoca atrasos e pode resultar em
movimento da coluna.
3. Cada situação e paciente podem requerer adaptações dos
princípios de retirada rápida. Isso só pode funcionar efetivamente se
as manobras forem praticadas. Cada socorrista deve saber as ações e
os movimentos dos outros socorristas.

6.3. Retirada de Vítima Deitada no Banco Dianteiro

Quando a vítima encontra-se em decúbito no banco dianteiro,

a melhor tática é mobilizá-la o menos possível, tentando colocar os
equipamentos de imobilização na vítima e não movê-la para os equi- Fig. 473: Posicionamento do colar pelo socorrista 2, com fixação anterior no mento e
esterno, e passagem da alça posterior do colar por baixo do pescoço; note a manu-
pamentos. tenção do alinhamento cervical pelo socorrista 1.

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 Manual de Atendimento Pré-hospitalar

Fig. 474: O socorrista 1 mantém o alinhamento cervical; o socorrista 2 afasta suave- Fig. 477: O socorrista 1 em sua contagem coordena simultaneamente o giro e o
mente e em bloco a vítima do banco para a passagem da prancha, esta então é posi- avanço da prancha sem perder o controle cervical.
cionada no dorso da vítima pelo socorrista 3.

Fig. 475: O dorso da vítima é ligeiramente levado à frente, para permitir o posiciona-
mento da prancha. Para isto, o socorrista 2 posicionará suas mãos na região dorsal
Fig. 478: Note o posicionamento do 3º socorrista, alinhando os membros inferiores.
da vítima.

Fig. 476: Após a prancha ser posicionada, os socorristas 2 e 3 posicionam suas mãos
por baixo da vítima, segurando o lado inferior da prancha a fim de permitir o giro da
mesma.
O socorrista 1, após coordenar a passagem da prancha, posi-
ciona uma mão por baixo da face da vítima, apoiando a cabeça do
paciente, deverá então segurar no pegador da cabeceira da prancha.
Já o socorrista 2 deverá estar voltado para o socorrista 1, onde deve
posicionar uma mão no pegador mais próximo e superior da pran-
cha e a outra no pegador inferior mais próximo da cintura da vítima,
Fig. 479: A prancha é aos poucos tracionada para fora do carro, mantendo-se o
apoio no banco.
onde com esse braço ajudará a apoiá-la na prancha para o giro. Fi-
nalmente o socorrista 3 alinha os membros inferiores e segura a
prancha rígida também pela sua parte inferior.
Após o giro total, o socorrista 2 avança para os bancos da fren-
te e permanece à caveleira sobre a vítima, onde em nova contagem
do socorrista 1, que não perde o controle da cabeça, seja liberado o
tórax da vítima para a fixação do primeiro tirante pelo socorrista 3,

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362 Diretoria de Ensino e Instrução
 Capítulo 33 — Remoção e Transporte

que após o giro terá dado a volta para auxiliar o socorrista 1 na saída
da vítima.
Os socorristas, sob contagem, efetuam o segundo avanço para
a fixação do segundo tirante. E após o terceiro e último avanço, po-
derá ser fixado o terceiro tirante e o estabilizador lateral de cabeça.

Fig. 482: O socorrista 2 coloca e fixa o colar, enquanto o socorrista 1 mantém o

alinhamento da coluna.

Fig. 480: Uma vez totalmente fixada à prancha, a vítima poderá então ser removida
para a viatura.

Os socorristas 1 e 3 que estão na cabeça posicionam-se um de

cada lado da prancha, e auxiliados pelo socorrista 2, que por fim
sairá do veículo e tomará lugar na parte inferior da prancha, iniciam
a remoção da vítima para o interior da ambulância.

6.4. Retirada de Vítima Deitada no Banco Traseiro

O espaço de trabalho no banco traseiro de qualquer veículo é Fig. 483: A prancha é posicionada pelo socorrista 3 o mais próximo possível da
vítima, preferencialmente junto à pelve e tronco. Os membros inferiores da vítima são
normalmente menor que o dianteiro, portanto esta manobra apresen- levantados pelo socorrista 2, após realizados os exames de praxe.
tará maiores dificuldades.
A seguir, apresentamos a sequência para aplicação da técnica
de retirada de vítima deitada no banco traseiro. Obviamente, em
virtude das características de cada ocorrência, adaptações poderão
ser efetuadas.
Ao abordar o acidentado, o socorrista dará início à avaliação
primária e ao procedimento de estabilização e alinhamento manual
da cabeça e do pescoço do paciente (figura 481).

Fig. 484: O socorrista 1 mantém o alinhamento cervical e comanda a operação. A

cada nova contagem, o socorrista 2 realiza o posicionamento do tronco da vítima,
agarrando-a pela pelve e girando-a sobre a prancha, enquanto o socorrista 3 vai
introduzindo a prancha sob a vítima, e segurando a mesma pelos tornozelos.

O socorrista 3 deverá sustentar a prancha de modo que a mes-

ma não venha a danificar a porta do veículo; poderá usar uma das
pernas apoiada no assoalho para tal.
Ainda no interior do veículo, o socorrista 2 poderá fixar ao
Fig. 481: O socorrista 1, após entrar no veículo, estabiliza a coluna cervical para
menos o tirante central, e em seguida posicionar-se fora do veículo
então permitir a colocação do colar cervical.
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6.5. Retirada Manual de Emergência—Chave de Rauteck

Esta remoção é realizada por um só socorrista, e deve ser feita
em casos de extremo risco para a vítima, como por exemplo, parada
cardiopulmonar, risco de explosão, incêndio, etc., não estando a
mesma encarcerada.
Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos:
O socorrista deverá trazer a vítima de encontro ao seu ombro
fixando–a firmemente (figura 492).

Fig. 485: O socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vítima é novamente

deslizada sobre a prancha. O socorrista 1 mantém o controle cervical.

Fig. 488: O socorrista abre a porta do veículo, verificando inicialmente se a vítima

não está presa nas ferragens.

Fig. 486: Posicionamento final da vítima sobre a prancha, com a fixação dos demais
tirantes e colocação do estabilizador lateral.

Fig. 489: Início da estabilização cervical, fixando o occipital.

Fig. 487: Após a fixação, os três socorristas retiram a vítima do carro

e estão prontos para o deslocamento até a viatura.
para ajudar o socorrista 3 na retirada da prancha e fixação dos de-
mais tirantes e estabilizador de cabeça; o socorrista 1 ainda permane-
ce no interior do veículo.
Observação: se a vítima estiver sentada no banco traseiro,
pode ser removida com auxílio do colete ou deslizada manualmente
sobre a prancha, isso dependerá do quadro clínico do paciente, como
já discutido na seção 6.1.
Fig. 490: Fixação da mandíbula, com o antebraço passando sob a axila da vítima.
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Fig. 491: Alinhamento manual do pescoço e do tronco.

Fig. 494: O socorrista desloca seu corpo para trás, mantendo o alinhamento da
coluna cervical e do tronco superior da vítima.

Fig. 492: Apoio da cabeça da vítima no ombro do socorrista, para liberar sua mão
da occipital e segurando o punho direito da vítima com o antebraço do socorrista
passando por baixo da axila. Note a manutenção do controle cervical com a outra
mão.
A partir de então, estará em condições de iniciar a tração da
vítima para fora do veículo. Quando iniciar o movimento, deverá
atentar-se para que os pés da vítima não prendam-se nos pedais do
veículo. Fig. 495: O socorrista desliza a vítima até atingir uma distância segura do carro,
senta o paciente no solo, mantendo o alinhamento do dorso do mesmo.

Fig. 493: O socorrista retira a vítima, com movimentos para fora e para cima, er- Fig. 496: O socorrista desloca sua mão que segurava o punho da vítima para o
guendo o tronco do paciente. occipital da mesma, a fim de apoiar a coluna cervical para deitá-la ao solo.

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Fig. 497: O socorrista deita a vítima ao solo, mantendo o alinhamento cervical. A

partir daí, é possível iniciar-se outros procedimentos necessários.
Fig. 500: O socorrista 2 então apoia as mãos no occipital e na mandíbula da vítima;
7. RETIRADA DE CAPACETE a partir deste momento, este é o responsável pela manutenção da estabilização cervi-
cal.
Observe que durante todo o movimento de retirada do capace-
Ao realizar a abordagem de vítimas envolvidas em acidentes
te pelo socorrista 1, a estabilização cervical é mantida pelo socorrista
com motocicleta ou similares, as mesmas podem estar portando
2.
capacetes. Para realizar a remoção do capacete sem mover a coluna
cervical, é necessário utilizar a técnica a seguir, que envolve a parti-
cipação obrigatória de duas pessoas.

Fig. 498: O socorrista 1 segura firmemente o capacete, apoiando as mãos nas abas
laterais e tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador e médio junto à
mandíbula da vítima. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do
capacete, caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta.
Fig. 501: O socorrista 1 remove o capacete, lembrando que deve tentar alargar
manualmente as laterais para liberar as orelhas e para liberar o nariz, deve apoiar
posteriormente o capacete e tentar liberá-lo anteriormente. Se a vítima usar óculos,
estes devem ser retirados antes do capacete.
Neste momento, é possível aplicar o colar cervical em posição
adequada.

Fig. 502: Após a retirada do capacete, o socorrista 1 posiciona as mãos lateralmente

Fig. 499: O socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. na cabeça da vítima a fim de liberar o socorrista 2, assumindo assim, a estabilização
cervical.
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 Capítulo 33 — Remoção e Transporte

8. CONCLUSÃO

Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de

mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raqui-
medular. Em alguns casos serão necessárias algumas adaptações,
que com treinamento e experiência, os socorristas estarão aptos a
efetuá-las de acordo com as condições encontradas na cena, porém,
os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos.

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Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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 Capítulo 34
Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar
N
o final dos anos de 1960, o médico R. Adams
Cowley conceituou a noção de um período de
tempo crucial durante o qual seria importante iniciar o tratamento
definitivo do traumatizado grave. Em uma entrevista, ele disse: “Há
uma ‘Hora de Ouro’ entre a vida e a morte. Se você estiver grave-
mente ferido, terá menos de 60 minutos para sobreviver. Você pode
não morrer imediatamente: isso pode ocorrer três dias ou duas sema-
nas mais tarde — mas ocorreu alguma coisa em seu organismo que
é irreparável.”
Há uma base para este conceito? A resposta é, definitivamen-
te, sim. No entanto, é importante considerar que nem sempre o paci-
ente tem o privilégio de uma “Hora de Ouro”. Um paciente com
ferimento penetrante no coração pode ter apenas poucos minutos
para receber o tratamento definitivo antes de o choque causado pela
lesão se tornar irreversível. No outro extremo, está o paciente com
hemorragia interna lenta, secundária à fratura fechada de fêmur. Esse
paciente pode ter várias horas para ser reanimado e receber trata-
mento definitivo. Pelo fato de a “Hora de Ouro” não ser um interva-
lo de tempo restrito a 60 minutos e variar de paciente para paciente
de acordo com as lesões, a designação mais apropriada é “Período
de Ouro”. Se um traumatizado grave puder receber tratamento defi-
nitivo, entendido como reanimação e controle da hemorragia, dentro
do seu Período de Ouro, as suas chances de sobreviver aumentam
muito.
Nenhuma ocorrência, cena ou paciente são iguais. Em cada
caso é necessário que a equipe tenha flexibilidade para agir e reagir
às situações de acordo com a sua apresentação. O atendimento pré-
hospitalar do traumatizado deve refletir estas contingências. O obje-
tivo, no entanto, é sempre o mesmo: (1) chegar até a vítima, (2) iden-
tificar e tratar as lesões com risco de morte e (3) imobilizar a vítima e
transportá-la para o hospital apropriado mais próximo, no menor
tempo possível. Na sua maioria, as técnicas e os princípios discuti-
dos não são novos e muitos deles são ensinados em programas de
formação de socorrista. Este manual é diferente em vários aspectos.
Ele apresenta:
1. Práticas de atendimento ao traumatizado, baseadas em evi-
dências atualizadas.
2. Uma abordagem sistematizada para o estabelecimento de
prioridades no atendimento ao traumatizado com lesão em vários
sistemas.
3. Um esquema de organização das intervenções.
O programa do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado
(PHTLS) ensina que o socorrista só pode tomar decisões corretas
que levem a bons resultados se tiver uma base de conhecimentos
sólidos. O fundamento do PHTLS é que o atendimento ao paci-
ente deve ser baseado na avaliação, e não em protocolos. Este
capítulo discute os aspectos fundamentais do atendimento pré-
hospitalar ao traumatizado e “organiza todo o conjunto”.
1. POR QUE O TRAUMATIZADO MORRE
Estudos que analisam as causas de morte em pacientes trau-
matizados têm muitos aspectos em comum. Um estudo da Rússia
com mais de 700 mortes por trauma mostrou que a maior parte dos
pacientes que sucumbiram rapidamente às suas lesões cai em uma
das três categorias: perda sanguínea aguda maciça (36%), lesão
grave de órgãos vitais, como o cérebro (30%) e obstrução de vias
aéreas e insuficiência ventilatória aguda (25%). Em uma análise de
753 pacientes vítimas de trauma que morreram em decorrência de
suas lesões em um centro de trauma nível I, os estudos mostraram
que 51 % dos pacientes traumatizados morreram por trauma grave
do SNC (p. ex., lesão cerebral traumática), 21 % por choque irrever-
sível, 25% por trauma grave do SNC e choque irreversível e 3% por
falência de múltiplos órgãos.
Contudo, o que está acontecendo a estes pacientes a nível
celular? Como discutido no capítulo 13, os processos metabólicos
do corpo humano necessitam de energia, como qualquer outra má-
quina. Exatamente como as máquinas, o corpo humano gera sua
própria energia, mas precisa de combustível para isso. O combustí-
vel do nosso corpo é o oxigênio e a glicose. O organismo humano
pode armazenar glicose na forma de carboidratos complexos
(glicogênio) e de gordura, para utilizar mais tarde. No entanto, o
oxigênio não pode ser estocado. Ele precisa ser constantemente
fornecido às células do organismo. O ar atmosférico, que contém
oxigênio, chega aos pulmões pela ação do diafragma e dos músculos
intercostais. O oxigênio difunde-se, então, através das paredes dos
alvéolos e dos capilares até o sangue, onde se liga à hemoglobina
das hemácias, sendo transportado para os tecidos pelo sistema circu-
latório. Na presença de oxigênio, as células “queimam” glicose atra-
vés de uma série complexa de processos metabólicos (glicólise, ciclo
de Krebs e transporte de elétrons) para produzir a energia necessária
para todas as funções do organismo. Essa energia é armazenada
como trifosfato de adenosina (ATP). Sem energia suficiente (ATP),
cessam as atividades metabólicas essenciais e os órgãos começam a
entrar em falência.
O choque pode ser visto como uma falência na produção de
energia pelo organismo. A sensibilidade das células à falta de oxigê-
nio varia de um órgão para outro. As células de um órgão podem
estar irreversivelmente lesadas, mas continuar a funcionar por um
certo período de tempo (ver o capítulo 13 sobre complicações do
choque prolongado). Foi a esta morte celular tardia, que leva à falên-
cia orgânica, que o Dr. Cowley se referiu na citação do parágrafo de
abertura deste capítulo. A condição descrita pelo Dr. Cowley, o
choque, leva à morte se o paciente não for prontamente tratado. A
definição do Dr. Cowley inclui o transporte do paciente para o cen-
tro cirúrgico, para controle de hemorragia interna. O Comitê de
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Trauma do American College of Surgeons tem usado o conceito da
“Hora de Ouro” para enfatizar a importância de transportar o pacien-
te para um hospital onde haja disponibilidade imediata de atendi-
mento especializado ao traumatizado.
O Período de Ouro representa um intervalo de tempo no qual
o choque, embora esteja piorando, é quase sempre reversível se o
paciente receber atendimento adequado. Se não forem iniciadas as
intervenções apropriadas para melhorar a oxigenação e controlar a
hemorragia, o choque evolui e torna-se irreversível. Para que o
traumatizado tenha a melhor chance de sobreviver, o tratamento
deve ser iniciado no local pelos socorristas e continuar no pronto-
socorro, no centro cirúrgico e na unidade de terapia intensiva. O
trauma é um “jogo de equipe”. Os pacientes “vencem” quando to-
dos os membros da equipe de trauma — desde os que atuam no
local até os do centro de trauma — trabalham juntos para cuidar de
cada paciente.
2. OS PRINCÍPIOS DE OURO DO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Os capítulos anteriores discutem a avaliação e o tratamento de
pacientes com lesões de sistemas orgânicos específicos. Apesar de
este manual apresentar os sistemas orgânicos separadamente, a mai-
or parte dos pacientes traumatizados graves tem lesões em mais de
um sistema, por isso falamos em paciente com trauma multissistê-
mico (ou politraumatizado). O socorrista deve reconhecer e estabele-
cer as prioridades de tratamento dos pacientes com lesões múltiplas,
seguindo “Os Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao
Traumatizado”, descritos a seguir.
2.1. Garantir a Segurança dos Socorristas e do Paciente
O socorrista deve lembrar-se de que a segurança da cena deve
ter prioridade máxima. Isso inclui não apenas a segurança do pacien-
te, mas também a sua própria segurança. Com base nas informações
Quando o coração é privado de oxigênio, as células do
miocárdio não podem produzir energia suficiente para bom-
bear o sangue para os outros tecidos. Por exemplo, um paci-
ente perdeu uma quantidade significativa de hemácias e de
volume sanguíneo devido a um ferimento por arma de fogo
na aorta. O coração continua a bater durante vários minutos
antes de entrar em falência. O reenchimento do sistema
vascular, depois que o coração ficou sem oxigênio por vá-
rios minutos, não irá restaurar a função das células cardía-
cas lesadas. Este processo é chamado de choque irreversí-
vel. Especificamente no coração, falamos em atividade elé-
trica sem pulso (AESP). As células ainda conservam algu-
ma função, mas ela não é suficiente para bombear o sangue
para as células do organismo. O paciente ainda tem ativida-
de eletrocardiográfica com ritmo, mas não tem força contrá-
til suficiente para impulsionar o sangue do coração para o
resto do organismo.
Outro exemplo do mesmo processo, porém com resul-
tado final menos grave, é a insuficiência cardíaca congesti-
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370 Diretoria de Ensino e Instrução
iniciais da ocorrência, podem ser imaginados os possíveis riscos
antes da chegada ao local. Em uma colisão de veículos, as ameaças
podem ser representadas pelo trânsito, por produtos perigosos, fogo
e queda de linhas elétricas. Ao atender uma vítima baleada, deve
lembrar-se de que o criminoso ainda pode estar pelo local. Quando
há crime violento, o reforço policial deve entrar primeiro e garantir a
segurança do local. Um socorrista que se expõe a riscos desnecessá-
rios pode tornar-se também uma vítima — se isso acontecer, ele não
pode mais atender a vítima original. Exceto em circunstâncias ex-
cepcionais, somente quem tem treinamento especializado deve ten-
tar executar resgates.
Outro aspecto fundamental da segurança envolve o uso das
precauções-padrão. Sangue e outros fluidos corporais podem trans-
mitir infecções, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e
da hepatite B. O equipamento de proteção deve ser usado sempre,
especialmente ao cuidar de vítimas de trauma onde pode haver san-
gue.
Também se deve cuidar da segurança do paciente e identificar
possíveis situações de risco. Mesmo que se verifique pelo exame
primário que um paciente envolvido em colisão automobilística não
corre risco de morte, deve fazer-se a retirada rápida se forem perce-
bidos perigos, como risco significativo de incêndio ou se o veículo
estiver em posição precária.
2.2. Avaliar a Situação para Determinar a Necessidade de
Solicitar Outros Recursos
A caminho do local e logo à chegada, deve-se fazer uma avali-
ação rápida para determinar a necessidade de recursos adicionais ou
especiais. Alguns exemplos: mais unidades de atendimento pré-
hospitalar para atender o número de pacientes envolvidos, equipa-
mentos de combate a incêndio, equipes especiais de resgate, pessoal
da companhia de eletricidade, helicópteros ou médicos para ajuda-
rem na triagem de um grande número de vítimas. A necessidade
destes recursos deve ser antecipada e solicitada o quanto antes.
va. Muitas células cardíacas foram lesadas pela isquemia
secundária à doença da artéria coronária, mas algumas não
foram. A lesão não é completa, de tal forma que permanece
uma quantidade suficiente de células funcionais para que o
processo de bombeamento continue.
Embora a isquemia, como ocorre no choque grave,
possa lesar quase todos os tecidos orgânicos, a lesão não se
manifesta em todos os órgãos ao mesmo tempo. Nos pul-
mões, a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)
desenvolve-se frequentemente dentro de 48 horas depois de
uma agressão isquêmica, enquanto a insuficiência renal
aguda e a insuficiência hepática manifestam-se tipicamente
vários dias depois. Embora todos os tecidos orgânicos se-
jam afetados pela oxigenação insuficiente, alguns tecidos
são mais sensíveis à isquemia. Por exemplo, um paciente
que sofreu uma lesão cerebral traumática pode desenvolver
edema cerebral (inchaço) que leva à lesão cerebral perma-
nente. Embora as células cerebrais parem de funcionar e
morram, o restante do organismo pode sobreviver por anos.
 Capítulo 34 — Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar
2.3. Reconhecer a Biomecânica Envolvida nas Lesões
O capítulo 7 apresenta os fundamentos de como a energia
pode transformar-se em lesão no traumatizado. Ao aproximar-se da
cena e do paciente, deve-se avaliar a biomecânica da situação. A
compreensão dos princípios da biomecânica leva à melhor avaliação
do paciente. O conhecimento de padrões específicos de lesões ajuda
a prevê-las e saber onde examiná-las. As considerações sobre a bio-
mecânica não devem retardar o início da avaliação e atendimento do
paciente, mas podem ser incluídas na avaliação global da cena e nas
perguntas feitas para o paciente e para as testemunhas. A biomecâni-
ca pode também exercer um papel-chave na escolha do hospital de
destino para determinado paciente. Os aspectos mais importantes da
biomecânica observados no local também devem ser relatados para
os médicos no hospital.
2.4. Reconhecer as Lesões com Risco de Morte já no Exa-
me Primário
O conceito central do PHTLS é a ênfase no exame primário
adotado pelo Suporte Avançado à Vida no Trauma, ATLS, desen-
volvido pelo Comitê de Trauma do American College of Surgeons.
Este exame rápido permite que as funções vitais sejam rapidamente
avaliadas e as condições com risco de morte identificadas por meio
da avaliação sistemática de vias aéreas, ventilação, circulação, inca-
pacidade (estado neurológico) e exposição/controle do ambiente
(quadro 34-1). Ao aproximar·se da cena e à medida que vai atenden-
do, o socorrista recebe estímulos de vários sentidos (visão, audição,
olfato e tato), que devem ser organizados, colocados em um esque-
ma de prioridades de lesões com risco de morte ou de perda de
membros e usados para desenvolver um plano de atendimento ade-
quado.
O exame primário envolve a filosofia de “tratar logo que diag-
nosticar”. Assim que é encontrado algum problema com risco de
morte, é feito imediatamente o tratamento. Apesar de ensinados em
uma sequência linear, muitos dos procedimentos do exame primário
podem ser realizados simultaneamente. Durante o transporte, o exa-
me primário deve ser repetido a intervalos regulares de modo que
possa ser avaliada a eficácia das intervenções feitas e tratados novos
problemas encontrados.
Na criança, na gestante e no idoso, deve-se considerar que as
lesões podem (1) ser mais graves do que aparentam, (2) ter impacto
sistêmico mais significativo e (3) ter grande potencial de levar à
descompensação rápida. Na gestante, há pelo menos dois pacientes
para atender — a mãe e o feto — podendo ambos ter sofrido lesões.
Os mecanismos compensatórios diferem dos mecanismos dos adul-
tos jovens e podem não revelar anormalidades até que a paciente
esteja profundamente comprometida.
O exame primário também fornece os dados para estabelecer
as prioridades de atendimento, quando há múltiplas vítimas. Por
exemplo, em um incidente com múltiplas vítimas, as que têm pro-
blemas graves de vias aéreas, ventilação ou perfusão devem ser
tratadas e transportadas antes das que têm apenas alteração do nível
de consciência.
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Diretoria de Ensino e Instrução
Quadro 34-1: Traumatizado Grave ou Potencialmente Grave:
Tempo no Local de 10 Minutos ou Menos
Qualquer uma das condições com risco de morte a seguir:
1. Via aérea inadequada ou com risco de obstrução.
2. Comprometimento ventilatório, indicado por:
 Frequência ventilatória muito alta ou muito baixa.
 Hipóxia (SaO2 < 95% mesmo com oxigênio suplementar).
 Dispnéia.
 Pneumotórax aberto ou tórax instável.
 Suspeita de pneumotórax.
3. Hemorragia externa significativa ou suspeita de hemorragia inter-
na.
4. Choque, mesmo compensado.
5. Alteração do nível de consciência:
 Escore ≤ 13 na escala de coma de Glasgow.
 Crises convulsivas.
 Déficit sensitivo ou motor.
6. Ferimento penetrante na cabeça, no pescoço, no tronco ou nos
membros, proximal ao cotovelo ou ao joelho.
7. Amputação ou quase amputação proximal aos dedos ou artelhos.
8. Qualquer trauma na presença de:
 Antecedentes médicos relevantes (p. ex., coronariopatia, do-
ença pulmonar obstrutiva crônica, distúrbio de coagulação).
 Idade > 55 anos.
 Hipotermia.
 Queimaduras.
 Gravidez.
2.5. Cuidar das Vias Aéreas Mantendo a Coluna Cervical
Estabilizada
A abordagem das vias aéreas é a primeira prioridade no trata-
mento do traumatizado grave. Ao cuidar das vias aéreas, a cabeça e
o pescoço devem ser mantidos alinhados em posição neutra. As
“manobras básicas” de abordagem das vias aéreas devem ser feitas
com facilidade: desobstrução manual das vias aéreas, técnicas manu-
ais de abertura das vias aéreas (tração da mandíbula e elevação do
mento), aspiração e utilização da via aérea orofaríngea e nasofarín-
gea.
Embora não prevista no suporte básico de vida, a intubação
traqueal é a técnica “padrão ouro” para controle das vias aéreas. A
intubação traqueal deve ser considerada para todos os traumatizados
incapazes de manter suas vias aéreas pérvias, incluindo os que tive-
rem escore inferior ou igual a 8 na escala de coma de Glasgow, os
que precisarem de altas concentrações de oxigênio para manter satu-
ração arterial (SaO2) acima de 95% e os que necessitarem de ventila-
ção assistida em virtude da diminuição da frequência ventilatória ou
do volume minuto. A intubação também deve ser considerada para
os pacientes com risco de obstrução de vias aéreas, como os que têm
hematoma expansivo no pescoço ou achados compatíveis com quei-
maduras de vias aéreas ou de pulmão.
371
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Quando houver indicação de intubação, mas ela não puder ser
realizada, há várias opções alternativas. Pode-se tentar ventilar so-
mente com o auxílio das manobras básicas.
A decisão de proceder a intubação envolve a consideração dos
riscos e dos benefícios potenciais de realizar-se o procedimento,
levando em conta a distância até o hospital apropriado mais próxi-
mo. Apesar de a intubação no pré-hospitalar parecer uma atitude
sensata, não há nenhuma evidência conclusiva de que a intubação
traqueal resulte em menor morbidade ou em menores taxas de mor-
talidade nos pacientes traumatizados. Em algumas circunstâncias,
como quando o hospital apropriado estiver muito próximo, a deci-
são mais prudente pode ser aplicar as manobras básicas de manu-
tenção das vias aéreas e transportar rapidamente o paciente para o
hospital.
2.6. Providenciar Suporte Ventilatório e Oferecer Oxigênio
para Manter SaO2 Superior a 95%
A avaliação e o tratamento da ventilação é um outro aspecto
fundamental do atendimento ao traumatizado grave. A frequência
ventilatória normal do adulto é 12 a 20 incursões por minuto. Fre-
quências mais baixas muitas vezes interferem significativamente na
capacidade de oxigenar as hemácias que passam pelos capilares
pulmonares e de remover o CO2 produzido pelos tecidos. Os pacien-
tes bradipnéicos precisam de suporte ventilatório, assistido ou total,
com ambu (bolsa-valva-máscara, BVM) conectado à fonte de oxi-
gênio (FiO2 > 0,85). Nos pacientes taquipnéicos (frequência em
adultos > 20 ventilações por minuto), deve ser estimada a ventilação/
minuto (volume-corrente multiplicado pela frequência ventilatória).
Diante de um paciente com redução significativa do volume-minuto
(ventilações rápidas e superficiais), as ventilações devem ser assisti-
das com ambu conectado à fonte de oxigênio (FiO2 > 0,85).
Deve ser oferecido oxigênio suplementar a todo traumatizado
com suspeita ou evidência de situações de risco de morte. Se dispo-
nível, a oximetria de pulso pode ser usada para monitorar a oxigena-
ção e manter a saturação de hemoglobina (SaO2) superior a 95%.
Em caso de dúvida quanto à precisão da leitura do oxímetro de pul-
so, ou se ele não estiver disponível, pode ser administrado oxigênio
por máscara unidirecional aos pacientes em respiração espontânea
ou por ambu conectado à fonte de oxigênio (FiO2 > 0,85) aos que
precisarem de suporte ventilatório assistido ou total.
2.7. Controlar Toda Hemorragia Externa Significativa
No traumatizado, toda hemorragia externa significativa requer
atenção imediata. Como não se tem acesso à administração de san-
gue no pré-hospitalar, o controle da hemorragia torna-se uma grande
preocupação para os socorristas, pois procura-se manter um número
suficiente de hemácias circulantes; cada hemácia é importante. Le-
sões de extremidades e ferimentos de couro cabeludo, como lacera-
ções e avulsões parciais, podem levar a perdas de sangue com risco
de morte.
A maioria das hemorragias externas é prontamente controlada
pela aplicação de pressão direta no ponto de sangramento, por meio
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372 Diretoria de Ensino e Instrução
de curativo compressivo feito com gazes e atadura. Se a pressão
direta ou um curativo compressivo não controlarem a hemorragia de
uma extremidade, o socorrista pode considerar o uso de torniquete.
Embora ensinada durante muitos anos nos cursos de primeiros so-
corros e de atendimento básico de emergências, a evidência mostra
que a elevação de um membro ou a aplicação de pressão sobre uma
artéria acrescenta pouco à pressão direta ou a um curativo compres-
sivo. Os torniquetes são rotineiramente empregados nos procedi-
mentos cirúrgicos, com um excelente registro de segurança, poden-
do salvar a vida no pré-hospitalar.
Diante de um paciente com choque evidente, secundário à
hemorragia externa, as medidas de reanimação devem ser evitadas
antes do controle adequado do sangramento. Na presença de san-
gramento externo ativo, as tentativas de reanimação nunca terão
sucesso.
O controle da hemorragia externa e o reconhecimento da sus-
peita de hemorragia interna, associados ao transporte imediato para o
hospital apropriado mais próximo, representam oportunidades em
que os socorristas podem ter impacto significativo e salvar muitas
vidas.
2.8. Tomar as Medidas Iniciais para Tratamento do Cho-
que, Incluindo a Restauração e a Manutenção da Temperatura
Normal do Organismo e a Imobilização Adequada das Lesões
Músculo-esqueléticas
Ao final do exame primário, o paciente deve ser exposto caso
haja suspeita de lesões com risco de morte. Uma vez isso concluído,
o paciente deve ser novamente coberto, porque a hipotermia pode
ser fatal para o traumatizado grave. O paciente em choque já está
comprometido por redução acentuada da produção de energia, pela
perfusão tecidual inadequada. Caso sua temperatura não seja manti-
da, poderá ocorrer hipotermia grave. A hipotermia compromete
muito o funcionamento do sistema de coagulação. O sangue coagula
como resultado de uma complexa série de reações enzimáticas que
levam à formação de uma matriz de fibrina que aprisiona as hemá-
cias e interrompe o sangramento. Essas enzimas só funcionam em
uma faixa de temperatura muito estreita. A queda da temperatura
abaixo de 35°C pode contribuir significativamente para o desenvol-
vimento de coagulopatia (redução da capacidade de formação de
coágulo). Assim, é importante restaurar e manter a temperatura cor-
poral usando cobertores e mantendo aquecido o ambiente dentro da
viatura.
Quando ocorre fratura de ossos longos, os músculos e o tecido
conjuntivo ao redor geralmente também são lesados. Essa lesão
tecidual, junto com o sangramento do osso quebrado, pode provocar
hemorragia interna significativa. Essa perda sanguínea pode variar
de 500 ml na fratura de úmero até 1 a 2 litros na fratura simples de
fêmur. A manipulação grosseira de uma extremidade fraturada pode
piorar a lesão tecidual e agravar o sangramento. A imobilização
auxilia na redução da perda sanguínea adicional para os tecidos vizi-
nhos, ajudando, assim, a poupar hemácias circulantes, para o trans-
porte de oxigênio. Por essa razão, e também para tratar a dor, as
fraturas de extremidades devem ser imobilizadas.
 Capítulo 34 — Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar
No traumatizado grave, não há tempo para a imobilização
individual de cada fratura. Nesse caso, a imobilização do paciente
em prancha rígida irá manter quase todas as fraturas em posição
anatômica e reduzir a hemorragia interna. A única exceção possível
para isso é a fratura da diáfise do fêmur. Devido ao espasmo da forte
musculatura da coxa, os músculos contraem-se, causando cavalga-
mento de uma extremidade óssea sobre a outra e lesando mais os
tecidos. O melhor tratamento para esse tipo de fratura é o uso da
tala tracionadora de fêmur, se houver tempo para sua aplicação
durante o transporte. Na maioria das vezes, se o exame primário
indicar que não há lesões com risco de morte, toda a extremidade
com suspeita de fratura deve ser imobilizada de forma adequada.
2.9. Considerar o Uso da Calça Pneumática Antichoque
nos Pacientes com Choque Descompensado (PAS < 90 mmHg) e
Suspeita de Fratura de Bacia, Hemorragia Intraperitoneal ou
Retroperitoneal e nos Pacientes com Hipotensão Grave (PAS <
60 mmHg)
Quando um paciente traumatizado em choque descompensa-
do tem suspeita de fratura de bacia ou de hemorragia intraperitoneal
ou retroperitoneal, a aplicação e a insuflação da calça pneumática
antichoque (PASG) podem reduzir ou mesmo tamponar graves
sangramentos internos. Os resultados de algumas pesquisas indicam
que os traumatizados com hipotensão grave (PAS < 60 mmHg)
também poderiam se beneficiar do uso da PASG. Quando o meca-
nismo de trauma for significativo, os traumatizados poderão ser
rolados em bloco para cima da PASG. Então, se ficarem hipotensos,
o dispositivo pode ser insuflado, especialmente se o tempo de trans-
porte for prolongado (> 15-20 minutos). A PASG provavelmente
não é eficaz quando usada somente para imobilização de fraturas de
extremidades inferiores. É contra-indicada se houver ferimento pe-
netrante de tórax, evisceração de órgãos abdominais, objetos encra-
vados no abdome, gravidez, e na parada cardiorrespiratória traumáti-
ca.
2.10. Manter a Estabilização Manual da Coluna até que o
Paciente Esteja Imobilizado em Prancha Rígida
Desde o início do contato com o traumatizado, deve ser feita a
estabilização manual da coluna cervical, que deve ser mantida até
que (1) o paciente esteja imobilizado em prancha rígida ou (2) se
determine que não há indicação para imobilização de coluna. A
imobilização adequada de coluna implica a imobilização da cabeça
até a pelve. A imobilização não deve impedir o paciente de abrir a
boca nem comprometer a ventilação.
Nos ferimentos penetrantes, só se faz a imobilização de coluna
se o paciente tiver queixa neurológica ou se for observado déficit
motor ou sensitivo no exame físico. No trauma fechado, a imobiliza-
ção de coluna é indicada se o paciente tiver alteração do nível de
consciência (escore < 15 na escala de coma de Glasgow), queixa
neurológica, dor à palpação de coluna, deformidade anatômica ou
déficit motor ou sensitivo no exame físico. Se o mecanismo de trau-
ma for significativo, a imobilização também está indicada se o paci-
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Diretoria de Ensino e Instrução
ente apresentar evidências de intoxicação por álcool ou outras dro-
gas ou lesão grave que desvie a atenção ou for incapaz de se comu-
nicar por causa da idade ou por barreira de linguagem (o paciente só
fala outro idioma).
2.11. Quando se Tratar de Traumatizados Graves, Iniciar
o Transporte para o Hospital Apropriado mais Próximo dentro
de 10 Minutos após a Chegada ao Local
Numerosos estudos têm demonstrado que o retardo no trans-
porte do traumatizado para o hospital apropriado aumenta a mortali-
dade. Apesar de os socorristas se terem tornado hábeis e eficientes
no suporte ventilatório, muitos traumatizados graves têm choque
hemorrágico e necessitam de duas coisas que não podem ser ofereci-
das no pré-hospitalar: sangue e controle da hemorragia interna. Por
ser o sangue humano um produto perecível, raramente pode ser
administrado no pré-hospitalar. Apesar de alguns substitutos do
sangue terem mostrado resultados promissores em ensaios clínicos
iniciais, não existe nenhum aprovado para uso pré-hospitalar. Da
mesma forma, o controle da hemorragia interna quase sempre re-
quer intervenção cirúrgica de emergência que é melhor que seja feita
em centro cirúrgico. Não se consegue reanimar adequadamente um
paciente na vigência de sangramento interno ativo. Por isso, o objeti-
vo do socorrista deve ser gastar o menos tempo possível no local.
A preocupação em gastar o menor tempo possível no local
não deve ser confundida com a mentalidade do “carregar e correr”,
segundo a qual não se tenta tratar sequer os problemas principais
antes de iniciar o transporte. Em vez disso, o PHTLS advoga uma
filosofia de “intervenção limitada no local”, com foco na avaliação
rápida para identificar as lesões com risco de morte e na execução de
intervenções que possam realmente melhorar o prognóstico do paci-
ente. Exemplos: cuidar das vias aéreas e da ventilação, controlar a
hemorragia externa e imobilizar a coluna vertebral. Não se deve
perder tempo precioso com procedimentos que podem ser realiza-
dos a caminho do hospital. Os traumatizados graves (ver quadro 34-
1) devem ser transportados dentro de 10 minutos após a chegada dos
socorristas ao local — os “10 Minutos de Platina” do Período de
Ouro. Exceções aceitáveis são as situações que exigem retirada pro-
longada ou o tempo necessário para garantir a segurança de local de
risco, como no caso de ser necessário reforço policial para garantir
que o criminoso não esteja mais no local.
O hospital mais próximo pode não ser o mais apropriado para
muitos dos traumatizados. Os pacientes que preenchem determina-
dos critérios fisiológicos, anatômicos ou de mecanismo de trauma
beneficiam-se de transporte para um centro de trauma — uma uni-
dade especializada e com recursos especiais para tratar de traumati-
zados. Cada comunidade, por meio de um consenso de cirurgiões,
médicos de emergência e socorristas deve decidir para onde esses
pacientes traumatizados devem ser transportados. Essas decisões
devem ser incorporadas a protocolos que designam o melhor hospi-
tal de destino — o hospital apropriado mais próximo. Em algumas
situações, é melhor evitar hospitais não especializados e levar o trau-
matizado para o centro de trauma. Mesmo que isso signifique um
pequeno aumento no tempo de transporte, o tempo total até o trata-
373
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
mento definitivo será menor. Idealmente, nos centros urbanos, o
traumatizado grave deve chegar a um centro de trauma dentro de 25
a 30 minutos após o trauma. O hospital também deve trabalhar com
a mesma eficiência para continuar a reanimação e, se necessário,
levar o paciente rapidamente para o centro cirúrgico, para controlar a
hemorragia (tudo dentro do Período de Ouro).
2.12. A Caminho do Hospital, Iniciar a Reposição de Volu-
me com Soluções Aquecidas
Procedimento previsto exclusivamente para as Unidades de
Suporte Avançado de Vida, a reposição de volume com soluções
aquecidas devem idealmente ser iniciadas no atendimento pré-
hospitalar. Entretanto, o início do transporte de um paciente trauma-
tizado grave nunca deve ser atrasado para conseguir acesso venoso e
repor volume. Apesar de as soluções de cristalóide realmente restau-
rarem o volume sanguíneo perdido e melhorarem a perfusão, elas
não transportam oxigênio. Além disso, a restauração da pressão
arterial normal pode levar a mais sangramento, pela remoção do
coágulo em vasos lesados que inicialmente tenham formado coágu-
los.
Os socorristas de suporte básico devem considerar a possibili-
dade de acionar uma unidade de suporte avançado (aérea ou terres-
tre, se disponível) quando o tempo de transporte for muito longo.
2.13. Uma Vez Adequadamente Tratadas ou Descartadas
as Lesões com Risco de Morte, Obter a História Médica do Paci-
ente e Fazer o Exame Secundário
Se o exame primário mostrar situações com risco de morte,
devem ser realizadas as intervenções fundamentais e o paciente deve
ser preparado para transporte dentro dos 10 Minutos de Platina. Por
outro lado, se não houver risco de morte, deve ser realizado o exame
secundário. O exame secundário é um exame físico sistemático, da
cabeça aos pés, que serve para identificar todas as lesões existentes.
Deve começar com uma história AMPLA (Alergias, Medicações,
Passado médico, Líquidos e alimentos ingeridos e Ambiente e even-
tos relacionados ao trauma). Nos traumatizados graves, o exame
secundário é feito apenas se o tempo permitir e depois de tratar ade-
quadamente as lesões com risco de morte. Em algumas situações,
quando o paciente estiver próximo do hospital apropriado, o exame
secundário nem chega a ser concluído. Esta abordagem garante que
a atenção dos socorristas se volte para os problemas mais graves —
os que podem levar à morte se não forem adequadamente tratados
— e não para as lesões de menor prioridade. O paciente deve ser
reavaliado com frequência, porque pode não ter lesões com risco de
morte inicialmente, mas vir a apresentá-las na evolução.
2.14. Acima de Tudo, Não Causar Mais Dano
O princípio médico que diz “Acima de tudo, não causar mais
dano” vem desde os remotos tempos do médico grego Hipócrates.
Aplicado ao atendimento pré-hospitalar do traumatizado, este princí-
pio pode tomar muitas formas: a amarração ou ancoragem de um
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374 Diretoria de Ensino e Instrução
veículo com risco de queda que contenha a vítima em seu interior,
anteriormente ao atendimento da mesma ou a proteção do paciente
contra estilhaços durante a retirada de veículos danificados. A expe-
riência recente tem demonstrado que os socorristas podem realizar
de maneira segura muitos dos procedimentos que são feitos no cen-
tro de trauma. Contudo, a questão não é “O que é que o socorrista
pode fazer pelo traumatizado grave?”, mas sim “O que é que o so-
corrista deve fazer pelo traumatizado grave?”.
Ao cuidar de um traumatizado grave, o socorrista deve per-
guntar-se se as suas intervenções no local e durante o transporte irão
beneficiar o paciente. Se a resposta a essa pergunta for “não” ou
“talvez”, essas intervenções não devem ser feitas e a ênfase deve ser
em levar o paciente para o hospital apropriado mais próximo. As
intervenções devem ser limitadas às que forem fundamentais para
evitar ou corrigir a piora fisiológica. Para que o paciente sobreviva, o
atendimento ao traumatizado deve seguir uma ordem de prioridades
que determinam um plano de ação eficiente e efetivo. Esse plano
deve ser baseado nos limites de tempo disponível e na presença de
riscos no local. Deve haver integração e coordenação entre o pré-
hospitalar, o pronto-socorro e o centro cirúrgico, no que se refere às
intervenções apropriadas e à estabilização do paciente. Todo profis-
sional, em qualquer nível de atendimento e em qualquer estágio do
tratamento, deve estar em harmonia com o restante da equipe.
Ao debater a questão do “não causar mais dano”, deve ser
considerado o conceito do dano “financeiro”, além do pensamento
comum do dano “físico”. Especificamente, os fabricantes introdu-
zem regularmente novos aparelhos destinados a substituir ou melho-
rar as modalidades de tratamento existentes. É importante considerar
inúmeras questões antes de implementar novos tratamentos, incluin-
do:
 Qual é a evidência que sustenta a eficácia do novo tratamento?
 A nova intervenção é tão boa ou melhor do que as intervenções
existentes?
 Qual o custo da nova intervenção, em comparação com a inter-
venção existente?
Como regra geral, deve haver evidência médica que demons-
tre que uma nova intervenção é pelo menos tão boa quanto, e prefe-
rivelmente melhor, que os tratamentos existentes, antes de ela ser
formalmente aceita e implementada. Como o custo de uma nova
intervenção frequentemente excede o custo de uma intervenção
existente, a ausência de evidência indicativa da superioridade da
nova intervenção leva a custos adicionais para o paciente, resultando
em dano “financeiro”.
Os traumatizados graves que chegam a um centro de trauma
podem ter prognóstico pior quando transportados pelos socorristas
do que quando transportados por veículos particulares. Um fator
importante que provavelmente contribui para este aumento da mor-
talidade é a ação de socorristas bem-intencionados que não compre-
endem que o trauma é uma doença cirúrgica — a maior parte dos
traumatizados graves precisa de cirurgia imediata para salvar a vida.
Qualquer coisa que atrase a intervenção cirúrgica leva a mais sangra-
mento, mais choque e, finalmente, morte.
 Capítulo 34 — Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar

É claro que, mesmo com o mais bem planejado e executado
plano de reanimação, nem todas as vítimas de trauma podem ser
salvas. Contudo, com o foco de atenção voltado para as causas de
morte precoce por trauma, uma porcentagem muito maior de paci-
entes pode sobreviver e a morbidade pode ser mais baixa do que
sem o benefício da abordagem correta e imediata no pré-hospitalar.
Foi demonstrado que a aplicação dos princípios funda-
mentais do PHTLS — avaliação rápida, intervenções funda-
mentais no local e transporte rápido para o hospital apropriado
mais próximo — melhora o prognóstico dos pacientes traumati-
zados graves.

Fig. 503: Algoritmo de atendimento do traumatizado.

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Diretoria de Ensino e Instrução 375
Manual de Atendimento Pré-hospitalar

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376 Diretoria de Ensino e Instrução
 Glossário
Ablepsia: Cegueira, perda da vista. Perda das faculdades inte-
lectuais. Inadvertência.
Abulia: Perturbação mental caracterizada pela ausência ou
diminuição da vontade; abulomania.
Acardia: Falta de coração no feto.
Acetábulo: Cavidade no osso do quadril em forma de taça, na
superfície lateral da pelve, que sustenta a cabeça do fêmur.
Ácida: Substância que, em solução aquosa é capaz de libertar
íons de hidrogênio. Que dá sensação picante ao olfato ou ao paladar.
Acidose: Acúmulo de ácido e diminuição do pH sanguíneo.
Acinesia: Imobilidade. Paralisia parcial ou total. Intervalo
entre a sístole e a diástole.
Acme: Período em que uma doença ou sintoma chega ao mais
alto grau de intensidade; crise, fase crítica.
Acrofobia: Receio mórbido de lugares muito altos.
Adinamia: Debilidade, falta de forças, fraqueza, prostração;
astenia.
Adolescente: Pessoa de tamanho corpóreo e desenvolvimento
físico normalmente encontrado em crianças de 13 a 16 anos. Agru-
pamento arbitrário de crianças mais velhas, baseado em característi-
cas físicas semelhantes, comuns a essas idades quase adultas.
Adulto: Pessoa (em geral de 16 anos ou mais) cujo corpo
atingiu a maturidade e terminou sua progressão pelas fases de cresci-
mento e desenvolvimento pediátricas.
Aeróbio: Que tem necessidade de ar ou oxigênio livre para
viver.
Aerofagia: Deglutição, consciente ou inconsciente, de ar. Em
excesso, pode provocar eructação e moléstias do estômago.
Agudo: Intenso, forte, violento. Diz-se das dores e das doen-
ças de curso rápido.
Air bags: Bolsas que inflam automaticamente quando ocorre
impacto muito grande, para amortecer o mesmo. Elas absorvem
lentamente a energia aumentando a distância de parada do corpo.
Essas bolsas foram projetadas para amortecer apenas o movimento
para a frente no primeiro impacto e devem ser usadas em conjunto
com o cinto de segurança.
Álcali: Qualquer hidróxido ou óxido dos metais alcalinos
(lítio, sódio, potássio, rubídio e césio). Grupo de substâncias que dão
sais em presença dos ácidos e transformam as gorduras em sabões
(soda, potassa etc.).
Algesia: Sensibilidade à dor; algestesia.
Algia: Dor num órgão ou numa região do corpo, sem corres-
ponder a lesão anatômica.
Alvéolos: Local de encontro entre o sistema respiratório e o
circulatório, onde ocorrem as trocas gasosas.
Ambliopia: Enfraquecimento da vista sem lesão orgânica
aparente do olho, associada especialmente com os efeitos tóxicos de
certas drogas ou com deficiências dietéticas; anopsia.
Ambu: (Air Mannual Breathing Unit) ressuscitador manual,
dispositivo utilizado para ventilação artificial manual.
Amenorréia: Interrupção ou suspensão do fluxo menstrual na
mulher ainda em idade de ser regrada; amenia, ametroemia.
Amnésia: Diminuição considerável ou perda total da memó-
ria. Var: amnesia. Amnésia verbal: perda de memória para palavras.
Amnésia anterógrada: Amnésia para eventos que ocorreram
após o trauma; incapacidade de registrar fatos novos.
Amnésia retrógrada: Perda da memória para eventos e situa-
ções que precedem imediatamente o momento da lesão ou da doen-
ça.
Amputação: Ablação (retirar por força) parcial ou total de
uma estrutura orgânica, permanecendo no local uma deformidade
que em alguns casos, pode ser compensada por prótese.
Anaeróbio: Que se processa sem intervenção do oxigênio
atmosférico (diz-se da respiração): Respiração anaeróbia.
Anafilático: Reação exagerada do organismo a uma substân-
cia estranha a ele. Substância que pode entrar em contato através da
pele ou através de uma injeção intramuscular ou endovenosa, ou
então ingerida.
Analgésico: Que alivia a dor por ação central sobre o sistema
nervoso, sem ocasionar a perda da consciência. Medicamento que
produz esses efeitos; análgico.
Anamnese: Histórico dos aspectos subjetivos da doença, des-
de os sintomas iniciais até o momento do atendimento.
Anasarca: Edema generalizado. Inchação produzida pela
penetração de serosidade no tecido celular; hidropisia.
Anastomose: Comunicação entre dois vasos orgânicos. Ponto
onde os vasos se reúnem. Formação cirúrgica ou patológica de uma
passagem entre dois espaços ou órgãos normalmente distintos.
Ancilose: Diminuição ou impossibilidade absoluta de movi-
mento em uma articulação. Inteiriçamento de uma articulação.
Andropausa: Climatério masculino; metapansa.
Anestesia: Privação parcial ou total da sensibilidade. Anestesi-
ação.
Aneurisma: Dilatação que se forma no trajeto de uma artéria,
pela distensão parcial de suas paredes. Aneurisma abdominal: aneu-
risma da aorta abdominal. Aneurisma cirsóide: condição em que os
vasos sanguíneos se tornam dilatados, alongados e tortuosos.
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Angina (angina pectoris): Dor torácica mesoesternal em aper-
to ou em peso, causada por anóxia miocárdica. Com frequência
irradia-se para um dos braços, mais comumente para o esquerdo,
estando associada à sensação de sufocamento ou de morte iminente.
Anisocoria: Desigualdade no tamanho das pupilas.
Anorexia: Falta de apetite; apositia, fastio, inapetência.
Anoxemia: Falta de oxigenação no sangue.
Anoxia: Hipoxia, especialmente quando de tal gravidade ou
duração que resulta em dano permanente para o indivíduo ou parte
afetados.
Anterior: Situado na frente ou na parte dianteira.
Ântero-caudal: Para a frente e em direção aos pés.
Anticoagulante: Substância ou droga que impede ou diminui
a coagulação ou a formação de coágulos sanguíneos.
Anti-hipertensivo: Droga que reduz a pressão arterial elevada
(hipertensão). Algumas drogas que aumentam a produção de urina
(diuréticos) diminuem a pressão arterial por reduzirem o volume
plasmático.
Apêndice xifóide: Apêndice longo e cartilaginoso que se loca-
liza na parte inferior do esterno.
Apirexia: Ausência, suspensão ou cessação da febre. Intervalo
entre dois acessos de febre intermitente.
Apnéia: Ausência de respiração espontânea.
Apoplexia: Paralisia súbita e coma causados pela efusão ou
extravasação de sangue ou soro sanguíneo no cérebro ou medula
espinal. Copiosa extravasação de sangue em um órgão.
Apoplexia fulminante: a apoplexia que mata repentinamente.
Apoplexia intersticial: a apoplexia que é produzida pelo derra-
mamento do sangue no tecido nervoso.
Apoplexia pulmonar: Hemorragia no aparelho respiratório,
caracterizada pela expulsão de sangue, com tosse e expectoração.
Apuração: Averiguação, conhecer ao certo.
Aracnóide (membrana aracnóide): Membrana transparente,
semelhante a uma teia de aranha, entre a dura-máter e a pia-máter. É
a segunda (a do meio) das três membranas meníngeas que envol-
vem o cérebro.
Arcos zigomáticos: Ossos que formam a área superior das
bochechas da face. Lateralmente, acima dos molares, esses ossos
estendem-se mais para a frente do que a maxila, dando ao indivíduo
uma estrutura facial particular; chamada de “maçãs do rosto”.
Área de superfície corpórea (ASC): Superfície externa do
corpo coberta pela pele. Porcentagem de área da superfície corpórea
total representada por qualquer parte do corpo. Utilizada como um
fator na determinação da extensão de uma queimadura.
Arritmia: Alteração de um ritmo. Arritmia cardíaca: qualquer
alteração do ritmo normal dos batimentos cardíacos.
Artéria: Designação dos vasos sanguíneos que levam o san-
gue dos ventrículos do coração às diferentes partes do corpo.
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378 Diretoria de Ensino e Instrução
Articulação: Junta entre dois ossos ou cartilagens, no esquele-
to de um vertebrado, que não permite movimento quando os ossos
são unidos diretamente; permite leve movimento quando são unidos
por uma substância intermediária, e movimento mais ou menos livre
quando as superfícies articulares são cobertas de uma cartilagem lisa
e circundadas por uma cápsula fibrosa revestida de uma membrana
sinovial.
Artrite: Inflamação dos tecidos de uma articulação.
Asfixia traumática: Trauma fechado ou esmagamento de
tórax e abdome, com aumento significativo da pressão intravascular,
que provoca rotura de capilares.
Asseio: Limpeza, higiene.
Assepsia: Qualidade ou condição de ser asséptico. Conjunto
dos métodos de manter ou tornar asséptico.
Asséptico: Isento de todo germe séptico; preservado de mi-
crorganismos: Curativo asséptico.
Assimetria: Ausência de simetria. Falta de proporção entre as
partes de um objeto.
Astenia: Debilidade, diminuição das forças do organismo.
Astenia cardiovascular: enfraquecimento da sístole cardíaca.
Atelectasia: Colapso de alvéolos ou de parte do pulmão.
Aterosclerose: Estreitamento dos vasos sanguíneos; condição
na qual há espessamento da camada interna da parede das artérias,
por deposição de gordura.
Atlas: Primeira vértebra cervical (C1), na qual o crânio se
apóia.
Auscultar: Aplicar o ouvido ou o auscultador a (costas, peito,
ventre etc.) para conhecer os ruídos que se fazem dentro do organis-
mo; examinar por auscultação.
Avaliação global: Avaliação simultânea da condição global
do paciente em 15 a 30 segundos. Focaliza a situação da respiração,
da circulação e do nível de consciência do doente.
Avulsão: Ato de extrair com violência. Extração de um órgão
ou parte dele.
Áxis: Segunda vértebra cervical (C2); sua forma permite uma
larga amplitude de rotação da cabeça. Define também uma linha
imaginária (eixo) que passa através do centro do corpo.
Biomecânica: Forma de analisar o mecanismo de trauma de
um incidente, para determinar as lesões que provavelmente resulta-
ram das forças, do movimento e das alterações de movimento envol-
vidas. O estudo do movimento.
Biossegurança: Conjunto de medidas tomadas para evitar
contaminação e transmissão de infecção.
Bolsa-Valva-Máscara (Máscara e ambu): Dispositivo de
reanimação mecânica que consiste em um balão auto-inflável de
borracha ou de plástico e várias válvulas unidirecionais. Ao se com-
primir o balão, gera-se uma pressão ventilatória positiva na máscara,

ou na cânula traqueal ou no dispositivo de via aérea alternativa. Pode
ser usado com ou sem suplementação de oxigênio.
Bradicardia: Lentidão anormal das pulsações do coração,
evidenciada pelo retardamento do pulso.
Bronquíolos: A menor divisão dos brônquios.
Bulbo (medula oblonga): Parte do tronco cerebral. O bulbo é
o centro primário de regulação autonômica do sistema cardiovascu-
lar.
Cãibras de calor: Espasmos dolorosos agudos da musculatura
voluntária após trabalho físico intenso em ambiente quente, especial-
mente quando o indivíduo não está aclimatado à temperatura.
Calça pneumática antichoque (PASG, Pneumatic Antishock
Garment): Dispositivo que consta de um compartimento abdominal
e dois compartimentos para membros inferiores. Quando insuflado,
aumenta a pressão na parte inferior do corpo, evitando acúmulo de
sangue no abdome e na pelve. Também chamada de calça militar ou
calça médica antichoque (MAST, military or medical antishock
trousers).
Calcinação: Ato de queimar (a carne esponjosa ou as escaras)
por meio de uma substância cáustica. Aquecer muito.
Calota craniana: O crânio (parte óssea).
Cânula nasofaríngea: Cânula que é introduzida na narina e
segue o assoalho da cavidade nasal posterior para a nasofaringe. É
uma cânula normalmente bem tolerada pelos pacientes que têm
reflexo de vômito.
Cânula orofaríngea (Guedel): Cânula que, quando introduzi-
da na orofaringe, segura a língua, impedindo que ela caia, o que
ajuda a manter as vias aéreas abertas. Só pode ser utilizada em paci-
entes que não têm reflexo de vômito.
Capacidade pulmonar total: Volume total de ar nos pulmões
após uma inspiração forçada.
Capilares: Os menores vasos sanguíneos. Diminutos vasos
sanguíneos, da largura de uma única célula, que permitem a difusão
e a osmose através de suas paredes.
Capnografia (monitoração do dióxido de carbono no final
da expiração): Equipamento que permite monitorar a pressão parci-
al do dióxido de carbono numa amostra de gás. Tem uma correlação
muito íntima com a pressão parcial arterial do dióxido de carbono
(PaCO2).
Cardiopatia: Qualquer moléstia do coração.
Cardiovascular: Referente tanto ao coração, quanto aos vasos
sanguíneos.
Catarata: Lente leitosa (embaçada), que bloqueia e distorce a
entrada da luz no olho, obscurecendo a visão.
Caudal: Em direção à cauda (cóccix).
Cavitação: Deslocamento dos tecidos do organismo da sua
posição normal, levando à formação de cavidade temporária ou
permanente (p.ex., quando o corpo é atingido por uma bala, a acele-
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Diretoria de Ensino e Instrução
Glossário
ração das partículas do tecido para longe do projéti1 produz uma
área de lesão onde surge uma grande cavidade temporária).
Cateter: Instrumento tubular que é introduzido em canais,
vasos ou cavidades do corpo para a retirada ou injeção de fluidos ou
substâncias, ou a manutenção de uma passagem; especialmente o
que é usado na retirada de urina, da bexiga, através da uretra.
Cefaléia: Cefalalgia crônica, contínua ou intermitente. Dor de
cabeça violenta.
Cefálica: Pertencente ou relativo à cabeça ou ao encéfalo.
Apresentação cefálica — apresentação de cabeça (no parto).
Células quimiorreceptoras: Células que geram impulsos
nervosos em reação a estímulos químicos. Algumas células quimior-
receptoras controlam a frequência ventilatória.
Cena: Ambiente onde ocorreu o trauma e que deve ser avalia-
do. Numa colisão automobilística, isso inclui avaliação do número
de veículos, das forças que agiram em cada veículo e do grau e tipo
de dano em cada um deles.
Centro cárdio-ativador: Centro encefálico que ativa a resposta
simpática, aumentando a frequência cardíaca.
Centro cárdio-inibidor: Parte da medula oblonga que torna
mais lenta ou inibe a atividade cardíaca.
Cerebelo: Parte do encéfalo que se situa por trás da medula
oblonga e é responsável pela coordenação do movimento.
Cérebro: A maior das partes do encéfalo; responsável pelo
controle da função intelectual, motora e sensitiva.
Cervical: Relativo ao pescoço, à cerviz ou ao colo do útero.
Check-up: Conjunto de exames clínicos de toda espécie
(laboratoriais, radiológicos etc.) a que se submete um paciente, o
qual para isso pode ficar internado durante um dia ou mais, visando
a completa análise de sua saúde e de possíveis propensões para cer-
tas enfermidades.
Choque: Falência generalizada da perfusão tecidual com he-
mácias oxigenadas, que leva ao metabolismo anaeróbio e diminui-
ção na produção de energia.
Choque cardiogênico: Choque que resulta da falência da
atividade da bomba cardíaca; as causas podem ser intrínsecas, resul-
tado de lesão direta do coração, ou extrínsecas, relacionadas com
problemas externos ao coração.
Choque compensado: Perfusão periférica inadequada, evi-
denciada por sinais de diminuição de perfusão dos órgãos, mas com
pressão arterial normal.
Choque distributivo: Choque que ocorre quando o comparti-
mento vascular aumenta, sem aumento proporcional do volume de
fluidos.
Choque hipovolêmico: Choque causado pela perda de san-
gue.
379
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Choque medular: Termo que se refere à lesão da medula
espinhal que resulta em perda temporária da função motora e sensiti-
va.
Choque neurogênico: Choque que ocorre quando uma lesão
de coluna cervical lesa a medula acima da saída dos nervos do siste-
ma nervoso simpático.
Choque psicogênico: Choque neurogênico temporário, resul-
tante de estresse psicológico (desmaio).
Choque séptico: Choque resultante de infecção generalizada,
que leva à liberação de substâncias localmente ativas, que causam
lesão da parede vascular, provocando vasodilatação periférica e
extravasamento de líquido dos capilares para o espaço intersticial.
Cianose: Coloração azulada, lívida ou escura, da pele e das
mucosas, em virtude de oxigenação insuficiente do sangue, muitas
vezes devida a uma malformação cardíaca; cianopatia.
Cifose: Curvatura da coluna para a frente, semelhante a uma
corcova, comumente associada ao processo de envelhecimento. A
cifose também pode ser causada por raquitismo ou tuberculose da
coluna vertebral.
Cisalhamento: Força associada à mudança de velocidade, que
resulta em secção ou laceração de partes do corpo.
Cloasma: Descoloração da pele caracterizada por manchas
(panos) ou pontos pigmentados de um marrom-amarelado, proveni-
entes de várias causas, tais como: exposição constante ao sol nos
trópicos, gravidez, dispepsia, tuberculose, traumatismos e desordens
do sistema uterovariano.
Clônico: Espasmo com rigidez e relaxamento muscular alter-
nados em rápida sucessão.
Colapso: Diminuição súbita da atividade nervosa e cerebral e
demais funções que dependem do sistema nervoso; prostração súbi-
ta.
Colapso cardíaco: cessação repentina e fatal da ação do cora-
ção; estado clínico que resulta da incapacidade do miocárdio dos
ventrículos de manter um fluxo adequado de sangue a todos os teci-
dos do corpo.
Colapso cardíaco congestivo: diminuição prolongada da ca-
pacidade do coração de manter um fluxo adequado de sangue aos
tecidos ou de expelir o sangue venoso que a ele retorna.
Coluna cervical: Porção cervical da coluna vertebral, que
contém sete vértebras (CI-C7).
Coluna coccígea: A parte mais caudal da coluna vertebral;
contém as 3 a 5 vértebras que formam o cóccix.
Coluna lombar: Parte da coluna vertebral, localizada abaixo
da coluna torácica, constituída por cinco vértebras lombares (L1-
L5).
Coluna sacral: Parte da coluna vertebral abaixo da coluna
lombar que contém as cinco vértebras sacrais (S1-S5), conectadas
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380 Diretoria de Ensino e Instrução
por articulações fixas, formando o sacro. O sacro é a base que sus-
tenta o peso da coluna vertebral e é também parte da cintura pélvica.
Coluna torácica: Parte da coluna vertebral entre a coluna
cervical (superiormente) e a lombar (inferiormente), formada por
doze vértebras (T1-T12). Os doze pares de costelas ligam-se às vér-
tebras torácicas.
Coma: Estado de inconsciência em que nem sequer uma esti-
mulação enérgica desperta o doente, com perda total ou parcial da
sensibilidade e da motilidade e com preservação da respiração e
circulação.
Comissura: Linha de junção de duas partes que formam ân-
gulo: Comissura dos lábios. Sutura. Faixa de fibras que liga partes
correspondentes esquerda e direita, principalmente do cérebro e da
medula espinal.
Complicação: Problema adicional que ocorre secundariamen-
te à lesão, à doença ou ao tratamento. Define também um incidente
ou doença que se sobrepõe a outra, sem com ela estar especifica-
mente relacionada, mas que afeta ou modifica o prognóstico da do-
ença original.
Compressão: Tipo de força envolvida em impactos, que faz
com que um tecido, órgão ou outra parte do corpo seja comprimida
entre dois ou mais objetos ou partes do corpo.
Compressão medular: Pressão na medula espinhal causada
por edema, que pode resultar em isquemia tecidual e, em alguns
casos, necessitar de descompressão, a fim de prevenir perda perma-
nente da função.
Concussão: Diagnóstico feito quando um paciente traumati-
zado apresenta alteração da função neurológica, na maioria das ve-
zes perda de consciência, sem nenhuma anormalidade intracraniana
pela tomografia computadorizada.
Concussão medular: Condição neurológica que resulta da
interrupção temporária da função da medula espinhal, distalmente à
lesão.
Contusão: Lesão produzida por objeto contundente, sem que
haja rompimento da pele.
Contração ventricular prematura: Contração prematura e
irregular dos ventrículos, devido a estímulo ectópico que desenca-
deia a contração em vez do estímulo normal do marca-passo fisioló-
gico. É a segunda anormalidade mais comum do ritmo cardíaco.
Contra-indicação: Qualquer sinal, sintoma, impressão clínica,
condição ou circunstância que indica que um determinado tratamen-
to, ou sua evolução, é inadequado e, portanto, deve ser rejeitado pela
prática médica. Contra-indicação relativa é considerada como uma
contra-indicação, mas que, em algumas circunstâncias especiais,
pode ser aceita pelo médico como uma prática médica aceitável,
dependendo do caso.
Contralateral: No lado oposto.

Contusão de miocárdio: Contusão do coração ou do músculo
cardíaco.
Contusão medular: Escoriação ou sangramento no tecido
medular, que podem resultar na perda temporária da função medular
distalmente à lesão.
Contusão pulmonar: Contusão dos pulmões. Pode ser secun-
dária a trauma fechado ou a ferimentos penetrantes.
Convecção: Aquecimento da água ou do ar, em contato com
um corpo; sendo que a remoção desse ar (p.ex., pelo vento) ou água
obriga a aquecer o novo ar ou água que ocupou o lugar do que saiu.
Corpo vertebral: Parte da vértebra que sustenta a maior parte
do peso da coluna.
Crânio: Vários ossos que se fundem em uma única estrutura
durante a infância.
Crepitação: Estalido que fazem os fragmentos de um osso
fraturado quando se lhe imprimem certos movimentos (crepitação
óssea); Ruído que faz o ar nas células pulmonares em caso de pneu-
monia ou de enfisema.
Crise hipertensiva: Aumento súbito e grave da pressão arteri-
al, acima de 200/120 mm Hg.
Crônico: Que dura há muito tempo. Diz-se das doenças que,
em oposição às agudas, se prolongam, percorrendo lentamente os
seus períodos.
Cutânea: Pertencente ou relativo à pele ou à epiderme.
Deambulação: Digressão, passeio.
Débito cardíaco: volume de sangue sendo bombeado pelo
coração em um minuto. É igual à frequência cardíaca multiplicada
pelo volume sistólico.
Decapitação: Cortar a cabeça de; degolar.
Decúbito: Posição de quem está deitado. Decúbito dorsal:
posição de quem está deitado de costas; também chamado decúbito
supino. Decúbito ventral: posição de quem está deitado sobre o ven-
tre.
Deformidade: Irregularidade desagradável de forma; malfor-
mação; deformação; desfiguração.
Deglutição: Passagem do alimento da boca para o esôfago,
engolir.
Densidade: Número de partículas existentes em dada área de
tecido.
Derme: Camada da pele logo abaixo da epiderme, composta
por uma rede de tecido conjuntivo que contém vasos sanguíneos,
terminações nervosas e glândulas sebáceas e sudoríparas.
Desinfecção: Ato ou efeito de desinfeccionar — retirar a in-
fecção.
Diáfise: Parte do meio de um osso longo.
Diástole: Movimento de relaxamento do coração e das arté-
rias, quando o sangue penetra em sua cavidade (enchimento ventri-
cular).
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Glossário
Difusão: Movimento de solutos (substâncias dissolvidas na
água) através de uma membrana.
Difusão pulmonar: Movimento do oxigênio dos alvéolos,
através da membrana alvéolo-capilar, para as hemácias ou para o
plasma.
Diplopia: Alteração ocular que produz duplas imagens visu-
ais.
Direção médica off-line: Protocolos escritos que podem ori-
entar a maioria dos atendimentos pré-hospitalares.
Direção médica on-line: Orientação médica que permite que
o socorrista discuta o atendimento do paciente, por rádio ou telefone,
enquanto está no local.
Disartria: Dificuldade na fala.
Disco intervertebral: Disco formado por tecido semelhante a
cartilagem, que fica entre os corpos vertebrais e funciona absorven-
do impactos.
Disfagia: Dificuldade na deglutição.
Dismenorréia: Menstruação dolorosa e difícil.
Dispnéia: Dificuldade respiratória.
Distal: Diz-se da extremidade mais afastada de um órgão, do
ponto em que se liga ao corpo de que depende.
Distensão: Ato ou efeito de distender. Tensão demasiada;
estiramento, enchimento. Torção violenta dos ligamentos de uma
articulação.
Distensão de veia jugular (DVJ): Pressão no lado direito do
coração, que se transmite retrogradamente, levando a acúmulo de
sangue venoso e distensão das veias do pescoço (ingurgitamento).
Ocorre por obstrução ao retorno venoso e leva a menor enchimento
do coração esquerdo, com diminuição do débito cardíaco.
Disúria: Emissão difícil e dolorosa das urinas.
Diurese: Secreção de urina normal ou abundante, natural ou
provocada.
Doença de Alzheimer: Uma forma de doença cerebral nor-
malmente associada a demência senil prematura.
Dor fantasma: Sensação da presença de um membro ou de
parte dele após a amputação.
Dorsal: Relacionado com, ou relativo ao dorso. Que pertence
ao dorso ou às costas.
Dura-máter: Membrana externa que envolve a medula espi-
nhal e o encéfalo: a mais externa das três camadas meníngeas. Lite-
ralmente significa “mãe dura”.
Edema: Condição local ou generalizada em que alguns teci-
dos do corpo contêm uma quantidade excessiva de líquido; geral-
mente, inclui o inchaço dos tecidos.
Edentado: Que não tem dentes.
Elevação do mento (chin lift): Uma forma de abrir as vias
aéreas do paciente que tem suspeita de comprometimento de coluna
381
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
cervical. Adaptação da manobra de elevação do mento, que inclui
imobilização manual da cabeça em posição alinhada e neutra.
Elevação do queixo no trauma: Manobra que deve ser utili-
zada para resolver várias situações de obstrução das vias aéreas em
pacientes com respiração espontânea. É realizada segurando-se o
queixo e os incisivos inferiores e, então, elevando-se a mandíbula e
puxando-a para a frente.
Embolia: Obstrução brusca de um vaso sanguíneo ou linfático
por um corpo estranho trazido pela circulação (coágulo, gordura, ar).
Embotamento: Diminuição da sensibilidade.
Eminência hipotênar: Parte carnosa da palma da mão ao
longo da margem ulnar.
Encefalite: Inflamação do encéfalo, que pode resultar de di-
versas doenças isoladas, cada uma com sua etiologia e sua sín-
drome.
Encefalite letárgica: encefalite epidêmica, causada por um
vírus e caracterizada por apatia e sonolência que terminam em letar-
gia.
Endometrite: Inflamação do endométrio.
Energia cinética (EC): A energia associada ao movimento. É
função da massa de um objeto e de sua velocidade. EC = metade da
massa vezes o quadrado da velocidade.
Energia mecânica: Forma de energia relacionada com o mo-
vimento.
Enfarte: Ato ou efeito de enfartar ou enfartar-se. Necrose de
coagulação, circunscrita, de um órgão (o coração, p ex), em conse-
quência da obliteração de uma artéria. Variação: enfarto, infarto.
Enfisema: Tumefação de um órgão em razão da presença
anormal de ar ou gás no próprio tecido. Enfisema cutâneo: efeito da
penetra-ção de ar ou gases no tecido celular subcutâneo. Enfisema
pulmonar: estado mórbido, local ou generalizado, dos pulmões,
caracterizado por distensão, perda progressiva da elasticidade e rup-
tura dos alvéolos. É acompanhado de respiração penosa, tosse e
frequentemente imperfeição da atividade cardíaca.
Enteralgia: Dor neurálgica do intestino; enterodinia.
Enteróclise: Lavagem dos intestinos pelo reto. Injeção de um
líquido nutriente ou medicinal no intestino.
Enterorragia: Hemorragia intestinal.
Entorse: Lesão de partes moles ou espasmo muscular que
ocorre em torno de uma articulação em qualquer parte da muscula-
tura.
Enurese: Emissão involuntária de urinas; incontinência de
urina; anisúria.
Envoltório dural: Membrana fibrosa que recobre o encéfalo e
continua inferiormente até a segunda vértebra sacral.
Epiderme: Camada mais superficial da pele, composta inteira-
mente por células epiteliais e sem vasos sanguíneos.
Epífise: A extremidade do osso longo.
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382 Diretoria de Ensino e Instrução
Epistaxe: Hemorragia nasal.
Equimose: Mancha escura ou avermelhada, na pele ou nas
mucosas, em virtude de extravasação de sangue ocasionada por
contusão; exsucação.
Ereção: Ato de erigir ou erguer. Endurecimento temporário
de certas partes moles do organismo animal.
Eritema: Denominação comum a muitas variedades de ver-
melhidão mórbida da pele, causadas por congestão dos capilares;
eritroderma, eritrodermia.
Eritema solar: eritema causado por exposição excessiva da
pele aos raios solares ou aos raios ultravioleta.
Eructação: Ato de eructar; arroto.
Escala de Coma de Glasgow (GSC): Escala para avaliação e
quantificação do nível de consciência ou inconsciência que identifica
as melhores repostas do paciente a estímulos padronizados.
Escalpe: A parte mais externa do revestimento da cabeça.
Escarotomia: Remoção de tecido necrosado, constituído por
pele e tecidos adjacentes, em áreas com queimadura profunda.
Escore de Trauma Pediátrico (ETP, PTS, de Pediatric Trau-
ma Score): Sistema de pontuação clínica baseado na informação
clínica disponível no momento da avaliação inicial, que se sabe ser
indicador de gravidade e que pode ser usado para decisão de tria-
gem.
Escore de trauma revisado (RTS, Revised Trauma Score):
Método para avaliar e quantificar a gravidade do trauma.
Esfíncter: Músculo anular contráctil que serve para abrir ou
fechar vários orifícios ou ductos naturais do corpo.
Esgotamento pelo calor: Condição que resulta da perda ex-
cessiva de fluidos e eletrólitos pela transpiração e da falta de reposi-
ção hídrica adequada quando o paciente é exposto a temperaturas
ambientais altas por um longo período de tempo, geralmente vários
dias.
Espaço epidural (extradural): Espaço virtual entre a dura-
máter e o crânio; contém as artérias meníngeas.
Espaço pericárdico: Espaço virtual existente entre o músculo
cardíaco (miocárdio) e o pericárdio.
Espaço peritoneal: Espaço na cavidade abdominal que con-
tém o intestino, o baço, o fígado, o estômago e a vesícula biliar. É
revestido pelo peritônio.
Espaço retroperitoneal: Espaço por trás da cavidade abdomi-
nal que contém os rins, os ureteres, a bexiga, os órgãos reprodutores,
a cava inferior, a aorta abdominal, o pâncreas, parte do duodeno, do
cólon e do reto.
Espaço subaracnóide: Espaço entre a pia-máter e a membra-
na aracnóide; contém líquido cefalorraquidiano e veias meníngeas.
O espaço subaracnóide é um local frequente de hematomas subdu-
rais.

Espasmo: Contração involuntária, violenta e súbita, de um
músculo ou grupo de músculos, acompanhada de dor, distorção e
interferência com a função; cãibra. Constrição súbita e transitória de
uma passagem, canal ou órgão oco (como uma artéria, o cólon ou o
esôfago), que consistem, em grande parte, em fibras musculares
involuntárias. Êxtase, abstração, arroubamento. Espasmo clônico:
espasmo no qual a rigidez dos músculos é seguida imediatamente
por relaxação. Espasmo tônico: espasmo no qual a rigidez persiste
por um tempo considerável.
Estenia: Estado de vigor e atividade. Excesso de vitalidade e
energia nervosa.
Esterno: Osso ímpar, longo, achatado, que forma a parte mé-
dia da parede anterior do tórax e se articula em cima com as clavícu-
las e nos lados com as cartilagens dos sete pares superiores das cos-
telas. Consiste em três partes: o manúbrio, a superior; o mesosterno,
a média, e o xifóide.
Estiramento: Lesão em que os ligamentos são esticados ou
mesmo parcialmente rompidos.
Estribo: Espécie de degrau abaixo da entrada de carruagem,
locomotiva, automóvel etc. O ossículo mais interno de uma cadeia
de quatro ossículos do ouvido dos mamíferos, que tem a forma de
um estribo; estapédio.
Eucapnia: Nível normal de dióxido de carbono no sangue.
Evaporação: Mudança do estado líquido para o estado gaso-
so.
Evisceração: Saída de parte do intestino ou de outro órgão
abdominal através de um ferimcnto, para fora da cavidade abdomi-
nal.
Exame primário: Avaliação inicial das vias aéreas, ventilação,
circulação, estado neurológico e exposição e controle do ambiente
para identificar e tratar qualquer lesão com risco de morte.
Exame secundário: Avaliação do paciente traumatizado da
cabeça aos pés. Essa avaliação é feita somente depois que o exame
primário foi completado e as lesões com risco de morte imediata já
foram tratadas; nos pacientes graves, em geral é feito já a caminho
do hospital.
Exame sensitivo: Avaliação rápida da resposta sensitiva, para
determinar se ocorreu perda da sensibilidade, em cada uma das qua-
tro extremidades.
Exógeno: Originado ou produzido no exterior do organismo,
que pode causar efeitos interiores, além dos externos.
Expiração: Tempo da respiração, que consiste na expulsão
pelas vias respiratórias dos produtos da decomposição e transforma-
ção do ar inspirado.
Expor: Por à vista; apresentar, mostrar. Deixar a descoberto.
Expurgo: Área onde se acumulam as sujidade hospitalares.
Área de acesso restrito própria para desprezar material contaminado.
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Glossário
Exsanguinação: Perda de todo o volume sanguíneo, levando
à morte.
Faringe: Garganta; estrutura tubular que é uma via comum
para o trato respiratório e o digestivo. Orofaringe: área da faringe por
trás da boca; nasofaringe: área da faringe além das coanas.
Fase de evento: Fase que se inicia no momento do impacto
entre um objeto em movimento com um segundo objeto; ocorrência
de um incidente.
Fase pós-evento: Fase que se inicia logo que a energia de uma
colisão é absorvida e o paciente sofre o trauma. É a fase do atendi-
mento pré-hospitalar, que inclui o tempo de resposta, o “Período de
Ouro” e a análise do chamado.
Fase pré-evento: Fase que inclui todos os eventos que prece-
dem o incidente (p.ex., ingestão de drogas e álcool) e condições
anteriores ao incidente (p.ex., problemas médicos agudos ou pree-
xistentes). Esta fase inclui a prevenção do trauma e a preparação.
Ferimento penetrante: Trauma em que um objeto penetra a
pele. Geralmente produz tanto uma cavidade temporária quanto
permanente.
Fi02: Fração de oxigênio do ar inspirado representada em
decimal. FiO2 de 0,85 significa que 85 centésimos ou 85% do ar
inspirado é oxigênio.
Fisiopatologia: Estudo de como os processos fisiológicos
normais são alterados pela doença ou por lesão.
Fletido: dobrado.
Flexão: Movimento de inclinação ao redor de uma articula-
ção, que diminui o ângulo entre os ossos dessa articulação. Na regi-
ão cervical, é uma inclinação da cabeça para a frente, que aproxima
o queixo do esterno.
Flexão cervical: Movimento da cabeça para a frente ou para
baixo, o que dobra o pescoço.
Fluido intersticial: Fluido extracelular localizado entre a pare-
de celular e a parede capilar.
Fluido intracelular: Líquido dentro das células.
Fontanela: Cada um dos intervalos ligados por estruturas
membranosas, entre os ossos do crânio dos fetos e crianças peque-
nas; moleira.
Forame (Óstio): Pequena abertura.
Forame magno: Abertura na base do crânio.
Forame vertebral: Abertura no corpo vertebral.
Forames intervertebrais: Pequenos orifícios por onde passam
os nervos, na região ínfero-lateral das vértebras.
Fossas nasais: Aberturas do nariz que permitem a passagem
do ar do meio externo para a garganta. A região anterior é chamada
de narina, enquanto que, posteriormente, as coanas se comunicam
com a orofaringe.
Fratura: Osso quebrado. Uma fratura simples é fechada, ou
seja, não tem comunicação com a pele. Uma fratura exposta é aque-
383
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
la em que a lesão inicial ou a extremidade do osso quebrado causou
ferida aberta no local da fratura ou próximo dela. Uma fratura comi-
nutiva tem um ou mais fragmentos ósseos soltos.
Fratura de base do crânio: Fratura do assoalho do crânio.
Fratura de Colles: Fratura do punho. Se a vítima cair para a
frente em cima das mãos estendidas, na tentativa de amortecer a
queda, isso pode resultar em “deformidade do garfo de prata”.
Fratura exposta: Fratura de osso em que há perda da integri-
dade da pele adjacente.
Fratura fechada: Fratura de osso sem lesão da pele adjacente.
Função pulmonar: Vias aéreas pérvias e controladas, ventila-
ção, difusão e perfusão, que resultam em sangue arterial com oxige-
nação adequada para o metabolismo aeróbio e nível adequado de
dióxido de carbono para manutenção do equilíbrio ácido-básico.
Genitália: Órgãos genitais; órgãos de reprodução.
Geriátrico: Associado ao envelhecimento e ao diagnóstico e
tratamento de lesões e doenças que afetam os idosos.
Gestante: Que encerra em si o embrião. Que está em gestação.
Glúteo: Que se refere às nádegas. Cada um de três músculos
das nádegas, que se dirigem do ilíaco à parte posterior do fêmur para
fazer a abdução da coxa, chamados, respectivamente, grande glúteo,
pequeno glúteo e médio glúteo.
Grumo: Pequeno coágulo de albumina, fibrina ou caseína.
Grânulo; nódulo.
Hematoma: Acumulação de sangue localizada, que resulta de
uma contusão ou de ruptura de varizes.
Hematoma epidural (extradural): Sangramento arterial que
fica coletado entre o crânio e a dura-máter.
Hematoma subdural: Coleção de sangue entre a dura-máter e
a membrana aracnóide.
Hemianestesia: Perda de sensibilidade em um lado do corpo.
Hemiparesia: Fraqueza muscular limitada a um lado do cor-
po.
Hemiplegia: Paralisia de um lado do corpo.
Hemodinâmica: Parte da Fisiologia que trata dos fenômenos
mecânicos da circulação sanguínea.
Hemoglobina: Molécula das hemácias responsável pelo trans-
porte de oxigênio.
Hemopericárdio: Acúmulo de sangue dentro do espaço peri-
cárdico, que pode levar a tamponamento pericárdico.
Hemorragia: Sangramento. Significa também perda de gran-
de quantidade de sangue, em um curto espaço de tempo, para fora
ou para dentro do corpo.
Hemorragia subaracnóide: Sangramento para o espaço ocu-
pado pelo líquido cefalorraquidiano.
Hemotórax: Acúmulo de sangue na cavidade torácica, em
consequência de traumatismo, tuberculose aguda ou tumor maligno.
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384 Diretoria de Ensino e Instrução
Herniação tentorial: Normalmente, o cérebro é supratentorial.
Quando parte do cérebro é empurrada para baixo através da incisura,
devido ao aumento da pressão intracraniana, ocorre herniação tento-
rial.
Hipercarbia: Aumento do nível de dióxido de carbono no
organismo.
Hiperemia: Excesso de sangue em qualquer parte da superfí-
cie do corpo, como, por exemplo, o rubor facial.
Hiperextensão: Extensão extrema ou anormal. Posição de
extensão máxima. A hiperextensão do pescoço ocorre quando a
cabeça é estendida para trás, além da posição neutra, podendo resul-
tar em fratura ou luxação de vértebra ou em lesão medular em paci-
entes com coluna instável.
Hiperflexão: Flexão anormal ou extrema. Posição de flexão
máxima. A hiperflexão do pescoço pode provocar a fratura ou luxa-
ção de vértebra ou a lesão medular em pacientes com coluna instá-
vel.
Hipertensão: Tensão arterial acima da normal.
Hipertensão essencial: Hipertensão sem causa conhecida.
Hipertensão intracraniana: Aumento da pressão intracrania-
na.
Hipertermia: Temperatura corporal anormalmente elevada;
febre alta.
Hipertônico (a): Líquido ou solução que tem pressão osmóti-
ca maior que a plasmática.
Hiperventilação: Aceleração do ritmo respiratório.
Hiperventilação neurogênica central: Padrão respiratório
patológico, rápido e superficial, associado à lesão craniencefálica
com aumento da pressão intracraniana.
Hipofaringe: A porção mais baixa da faringe que se continua
anteriormente com a laringe e posteriormente com o esôfago.
Hipoglicemia: Condição anormal, caracterizada pela quanti-
dade diminuída de glicose no sangue.
Hipoperfusão: Perfusão inadequada das células com sangue
bem oxigenado.
Hipóstase: Sedimento de um líquido. Hiperemia por depósito,
devida à circulação fraca do sangue, como acontece nas partes dor-
sais do pulmão de pessoas acamadas ou num braço ou perna pen-
dente.
Hipotênar: Relativo ou pertencente à, ou que constitui a parte
proeminente da palma da mão sobre a base do dedo mínimo.
Hipotensão: Pressão arterial baixa.
Hipotermia: Temperatura corpórea central abaixo dos valores
normais (em geral entre 26ºC e 32ºC).
Hipovolemia: Volume sanguíneo inadequado (abaixo do
valor normal).
Hipóxia (hipoxemia): Deficiência de oxigênio. Disponibilida-
de inadequada de oxigênio. Oxigenação deficiente dos pulmões

devido à inadequação do volume minuto inadequado (troca de ar
nos pulmões) ou à diminuição da concentração de oxigênio no ar
inspirado. Hipóxia celular significa oxigenação celular inadequada.
Homeostase: Ambiente interno estável e constante. Equilíbrio
necessário para o bom funcionamento dos fenômenos vitais.
Iminente: Que ameaça acontecer em breve.
Imobilização anatômica: Imobilização do paciente em pran-
cha rígida, em posição supina, fixando-o à prancha.
Impacto rotacional: Ocorre quando um veículo bate na frente
ou na traseira de outro veículo, levando·o a rodar para longe do pon-
to de impacto. Ocorre também quando um canto do veículo se cho-
ca com um objeto fixo ou com um objeto que se move mais lenta-
mente ou no sentido oposto ao do veículo, resultando na rotação
deste.
Incidente com múltiplas vítimas: Evento (como acidente de
avião, desabamento de um prédio ou incêndio) que causa um grande
número de vítimas por um único mecanismo, em um único lugar e
ao mesmo tempo.
Índice de estresse pelo calor: Combinação da temperatura
ambiente com a umidade relativa.
Infarto: Variação de enfarte. Ato ou efeito de enfartar ou en-
fartar-se. Necrose de coagulação, circunscrita, de um órgão (o cora-
ção, p ex), em consequência da obliteração de uma artéria.
Ingurgitamento: Aumento do volume e de consistência de
um órgão provocado por acúmulo de sangue.
Inspiração: Movimento de dilatação da cavidade torácica, que
tem como consequência a entrada de ar para os pulmões.
Insuflar: Encher de ar, tornar túrgido assoprando. Introduzir
por meio de sopro.
Integridade: Qualidade de inteiro, completo.
Intermação: Reação aguda e perigosa associada à exposição
ao calor, caracterizada por temperatura corpórea elevada.
Intervalo lúcido: Período de nível de consciência normal,
entre períodos de desorientação, inconsciência ou doença mental.
Intoxicação: Ato ou efeito de intoxicar. Introdução de uma
substância tóxica no organismo. Intoxicação alimentar: desordem
gastrintestinal aguda, causada por alimentos inerentemente veneno-
sos ou, mais comumente, por alimentos contaminados com certas
bactérias, especialmente estafilococos e salmonelas. Intoxicação
saturnina: intoxicação crônica produzida pela absorção de chumbo
no sistema sanguíneo e caracterizada por anemia, dores espasmódi-
cas agudas, linha azul de sangue nas gengivas e paralisia muscular
local; também chamada plumbismo e saturnismo. Variação: intoxi-
camento.
Intubação: Passagem de um tubo por uma abertura do corpo.
Intubação traqueal: Introdução de uma cânula para respirar,
pela boca ou pelo nariz, até a traquéia, que serve como via para a
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passagem de oxigênio ou de gás anestésico. É a melhor forma de
garantir o controle definitivo das vias aéreas nos traumatizados.
Ipsilateral: Do mesmo lado.
Isquemia: Deficiência local e temporária de suprimento san-
guíneo, causada pela obstrução da circulação para um tecido ou para
uma parte do corpo.
Laceração: Dilacerar(-se), rasgar(-se): Lacerar as vestes, lace-
rar a pele.
Laceração medular: Ocorre quando o tecido medular é lace-
rado ou seccionado.
Lactente: Criança entre quatro semanas e dois anos.
Lesão: Ato ou efeito de lesar. Dano, prejuízo. Pancada, contu-
são. Designação geral de todas as alterações patológicas dos órgãos
e dos tecidos.
Lesão cerebral primária: Trauma direto no cérebro e lesões
vasculares associadas.
Lesão cerebral secundária: Extensão da magnitude da lesão
cerebral primária, por fatores que resultam em déficit neurológico
maior e mais permanente.
Lesão por contragolpe: Lesão de partes do cérebro localiza-
das no lado oposto ao da lesão primária.
Lesão por golpe: Lesão no cérebro, localizada no mesmo lado
do ponto de impacto.
Lesões por compressão: Lesões causadas por forças intensas
de esmagamento e compressão; podem ocorrer em estruturas exter-
nas do organismo ou em órgãos internos.
Lesões primárias das explosões: Lesões causadas pela onda
de pressão das explosões (p.ex., sangramento pulmonar, pneumotó-
rax, perfuração do trato gastrointestinal).
Lesões secundárias das explosões: Lesões que ocorrem quan-
do a vítima é atingida por fragmentos de vidro, fragmentos de arga-
massa ou outros fragmentos da explosão.
Lesões terciárias das explosões: Terceiro grupo de lesões que
ocorrem em uma sequência (ou padrão) de eventos traumáticos,
como as explosões. São as lesões que ocorrem quando a vítima se
torna um míssil e é atirada contra algum objeto. Essas lesões são
semelhantes às encontradas em ejeções de automóveis, quedas de
grande altura ou quando a vítima é jogada contra um objeto pela
força de onda resultante de uma explosão. As lesões terciárias geral-
mente são lesões evidentes.
Letargia: Sonolência mórbida. Estado de sono profundo que
se observa em várias doenças mentais e principalmente na doença
do sono. Estado de inércia ou indiferença; apatia. Indolência, pregui-
ça.
Ligamento: Faixa de tecido fibrótico resistente, que liga osso
com osso.
Líquido cefalorraquidiano (LCR): Líquido encontrado no
espaço subaracnóideo e na bainha da dura·máter; atua absorvendo
385
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
choques, o que protege o encéfalo e a medula espinhal de impactos
de aceleração e desaceleração.
Líquido pleural: Líquido que cria uma tensão superficial entre
as duas membranas pleurais e as mantém aderidas.
Líquido sinovial: Líquido que fica dentro das articulações.
Luxação: Saída da extremidade de um osso para fora da sua
cavidade articular; desconjuntamento de uma articulação.
Máscara unidirecional com reservatório: Máscara de oxigê-
nio com reservatório e válvulas unidirecionais que permitem a saída
do ar exalado. Fornece altas concentrações de oxigênio para o paci-
ente (85-100%), quando acoplada a uma fonte de alto fluxo de oxi-
gênio.
Mecanismo de desaceleração rápida: Série de três colisões
que ocorrem quando um veículo cessa subitamente seu movimento
para a frente. Colisão (1) do veículo, (2) do ocupante dentro do veí-
culo e (3) dos órgãos internos do ocupante.
Mediastino: Porção média da cavidade torácica que contém o
coração, os grandes vasos, a traquéia, os brônquios principais e o
esôfago.
Meninges: Três membranas que envolvem o tecido cerebral e
a medula espinhal.
Metabolismo: Soma de todas as transformações físicas e quí-
micas que ocorrem dentro de um organismo; todas as transforma-
ções de energia e de substrato que ocorrem dentro das células vivas.
Metabolismo aeróbio: Metabolismo dependente de oxigênio,
que é o principal processo de combustão do organismo.
Metabolismo anaeróbio: Metabolismo que não utiliza oxigê-
nio.
Midríase: Paralisia da íris. Aumento dos diâmetros da pupila.
Miocárdio: Camada média e mais espessa da parede do cora-
ção; é constituída pelo músculo cardíaco.
Miose: Contração permanente da pupila.
Movimento de aceleração: Início ou aumento súbito de movi-
mento (p.ex., na transferência de movimento em uma colisão de
impacto posterior); ocorre quando um objeto em movimento mais
lento ou em repouso é atingido por trás.
Movimento paradoxal: Movimento causado pela combinação
de uma pressão intratorácica baixa, com uma pressão atmosférica
mais elevada, o que faz com que levando a movimentação de um
segmento de tórax solto se mova para dentro, em vez de se movi-
mentar para fora, durante a inspiração.
Nasofaringe: A porção superior das vias aéreas, situada acima
do palato mole.
Necrose: Morte de um tecido ou de um órgão, quando ainda
fazendo parte do organismo vivo.
Nervo oculomotor: Terceiro par craniano; controla a constri-
ção das pupilas.
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386 Diretoria de Ensino e Instrução
Nervo vago: Décimo par craniano (X); quando estimulado,
faz diminuir a frequência cardíaca, quaisquer que sejam os níveis de
catecolaminas. Possui funções motoras e sensitivas e inerva uma
área maior que os outros nervos dos pares cranianos.
Nó sinoatrial: Nó presente na junção da cava superior com o
átrio direito; é tido como marca-passo ou desencadeador dos bati-
mentos cardíacos. Em pacientes saudáveis, o impulso a partir deste
nó causa contração atrial, torna-se mais lento e, em seguida, leva à
contração dos ventrículos.
Olhos de guaxinim (equimose periorbitária): Área equimóti-
ca bem distinta ao redor dos olhos, delimitada pelas margens orbitá-
rias.
Orifício natural: Abertura natural.
Orofaringe: Porção central da faringe, entre o palato mole e a
porção superior da epiglote.
Osmose: Movimento da água (ou de outro solvente), através
de uma membrana, do uma região hipotônica para uma hipertônica.
Osteoporose: Perda da densidade óssea normal com adelgaça-
mento do tecido ósseo e crescimento de pequenas cavidades no
osso. O distúrbio pode causar dores (sobretudo na região lombar),
fraturas ósseas frequentes, diminuição da altura do indivíduo e várias
deformidades. Muitas vezes, é parte do processo de envelhecimento.
Oxímetro de pulso: Aparelho que fornece a medida da satura-
ção arterial da hemoglobina. Funciona medindo a razão de absorção
entre luz vermelha e infravermelha que passa através dos tecidos.
Palpação: Forma de exame físico do paciente, que consiste
em aplicar os dedos de uma ou de ambas as mãos, com pressão leve
em qualquer região do corpo humano para detectar alguma anorma-
lidade.
Para-anestesia: Perda de sensibilidade nas extremidades infe-
riores.
Paramentar: Vestir-se com os equipamentos de proteção
contra infecção como luvas, máscara, óculos, avental, etc.
Paraplegia: Paralisia das extremidades inferiores.
Paresia: Fraqueza localizada ou paralisia parcial (subtotal),
que pode estar relacionada com inflamação ou lesão de nervo.
Parturiente: Mulher que está prestes a parir (dar à luz).
Pélvica: Relativo à pelve. Apresentação pélvica: apresentação
de nádegas (parto).
Perfusão: Passagem de líquido por um órgão ou parte do
corpo. Também se usa para definir o fato de um tecido ou célula
serem circundados ou banhados pelo sangue ou pelo plasma.
Pericárdio: Membrana dura, fibrosa, flexível, mas inelástica,
que envolve o coração.
Período de Ouro: Período de tempo até que o paciente receba
o tratamento definitivo, para que sua evolução seja a melhor possí-
vel.
Peritônio: Revestimento da cavidade abdominal.

Peritonite: Inflamação do peritônio.
Permeável: Diz-se dos corpos que deixam passar através de
seus poros outros corpos, tais como fluidos, líquidos, gases.
Pia-máter: Fina membrana. muito vascularizada, intimamente
aderida ao cérebro, à medula espinhal e às porções proximais dos
nervos. É a mais interna das três membranas meníngeas que envol-
vem o cérebro.
Placenta: Órgão mole e esponjoso que se forma no interior do
útero, no curso da gestação, e pelo qual se estabelece comunicação
nutritiva entre o organismo materno e o feto por intermédio do cor-
dão umbilical.
Pleura: Fina membrana que reveste internamente a cavidade
torácica e os pulmões. A parte que reveste a cavidade torácica é
chamada de pleura parietal; a parte que reveste os pulmões é cha-
mada de pleura visceral.
Pleura parietal: Fina membrana que reveste internamente a
cavidade torácica.
Pleura visceral: Fina membrana que recobre a superfície ex-
terna de cada pulmão.
Pneumotórax: Acúmulo de ar no espaço pleural; associa-se
muitas vezes a colapso do pulmão. Um pneumotórax pode ser aber-
to, quando há lesão da parede torácica que permite comunicação
com o meio externo, ou fechado, que pode resultar de trauma ou ser
espontâneo.
Pneumotórax aberto: Ferimento penetrante no tórax, que
provoca uma abertura na parede torácica, que se torna uma via pre-
ferencial de fluxo de ar do meio externo para o interior do tórax.
Também é chamado de ferida torácica aspirativa.
Pneumotórax hipertensivo: Condição em que a pressão do ar
no espaço pleural excede a pressão atmosférica e o ar não consegue
escapar. O lado acometido fica hiperinsuflado, comprimindo o pul-
mão e deslocando o mediastino, a ponto de colapsar parcialmente o
pulmão do outro lado. O pneumotórax hipertensivo é em geral pro-
gressivo e leva a risco iminente de morte.
Posição de Trendelenburg: Posição em que a cabeça do paci-
ente fica mais baixa e os membros inferiores mais altos. Em geral, é
obtida elevando-se a extremidade inferior da prancha rígida (onde
ficam os membros inferiores) acima do nível da cabeça. Nesta posi-
ção (com o abdome mais alto que o tórax), o peso do conteúdo ab-
dominal comprime o diafragma, provocando alguma dificuldade
ventilatória. A posição de Trendelenburg modificada, com a cabeça
e o tronco na horizontal e apenas os membros inferiores elevados,
pode minimizar os problemas ventilatórios.
Posterior: Que está ou vem depois; ulterior. Situado atrás; que
ficou atrás.
Postura em decorticação: Postura patológica característica do
paciente com aumento da pressão intracraniana. Quando é aplicado
um estímulo doloroso, a vítima fica parada com rigidez, apresentan-
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do extensão nas costas e nas extremidades inferiores, enquanto os
braços ficam fletidos com os punhos fechados.
Postura em descerebração: Postura característica presente em
indivíduo com rigidez de descerebração. Quando é aplicado um
estímulo doloroso, as extremidades ficam rígidas e estendidas, e a
cabeça, retraída. É uma das posturas patológicas (respostas) associa-
das a aumento da pressão intracraniana.
Prematuro: Que chega antes do tempo normal: Morte prema-
tura. Diz-se da criança que nasce antes do termo normal de gestação.
Que se realiza antes da ocasião própria: Diligência prematura. Ante-
cipado, extemporâneo.
Presbiopia: Dificuldade de distinguir bem objetos próximos,
que ocorre com a idade.
Pressão arterial média: Pressão média no sistema vascular,
estimada pela adição de um terço da pressão de pulso à pressão dias-
tólica.
Pressão arterial sistólica: Pico de pressão arterial produzido
pela contração ventricular (sístole).
Pressão de perfusão cerebral (PPC): A diferença entre a
pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC).
Pressão de pulso: Aumento na pressão que ocorre toda vez
que um volume de sangue deixa o ventrículo esquerdo. É a diferen-
ça entre a pressão sistólica e a diastólica (pressão sistólica — pressão
diastólica = pressão de pulso).
Pressão diastólica: Pressão de repouso entre as contrações
ventriculares, medida em milímetros de mercúrio (mm Hg).
Pressórica: Relativo à pressão arterial.
Priapismo: Ereção do pênis, dolorosa e geralmente mantida
por longo período de tempo. Entre outras causas, pode ser causado
por cálculo renal ou por lesão de coluna vertebral.
Processo espinhoso: Estrutura semelhante a uma cauda na
região posterior das vértebras.
Prótese: Substituição de um órgão ou parte do corpo por uma
peça artificial. Órgão ou parte do corpo artificiais, tais como um
olho, uma perna, a dentadura.
Proximal: O mais perto do centro, da origem ou da cabeça.
Pulso paradoxal: Situação em que a pressão sistólica do paci-
ente cai mais do que 10 a 15 mm Hg, durante a inspiração. Geral-
mente é devido a aumento da pressão intratorácica.
Putrefação: Ato ou efeito de putrefazer; apodrecimento, putri-
dez. Estado do que está putrefato; podridão. Decomposição a que os
corpos organizados ficam sujeitos depois de se lhes extinguir a vida
própria.
Queimadura de espessura parcial (segundo grau): Queima-
dura que atinge a epiderme e a derme. A pele apresenta áreas aver-
melhadas, com bolhas ou com feridas úmidas, exsudativas.
Queimadura química: Queimadura que ocorre quando a pele
entra em contato com diversos agentes cáusticos.
387
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Queimadura superficial (primeiro grau): Queimadura ape-
nas da epiderme; a pele fica vermelha, inflamada e dolorosa.
Queimaduras de espessura total (terceiro grau): Queimadura
da epiderme, derme e tecido subcutâneo (possivelmente mais pro-
fundo). A pele pode parecer carbonizada ou semelhante ao couro,
podendo apresentar sangramento.
Radiação: Transferência direta de energia de um objeto quen-
te para outro mais frio, por meio de radiação infravermelha.
Reação aguda simpática ao estresse: Resposta de luta ou
fuga, na qual há estimulação das funções orgânicas e a dor fica mas-
carada.
Reação parassimpática aguda de estresse; Resposta que
torna as funções orgânicas mais lentas, podendo levar à síncope.
Reanimação: Ato ou efeito de reanimar ou de se reanimar.
Recém-nascido: Criança desde o nascimento até quatro sema-
nas de vida (28 dias).
Reflexo consensual: Constrição reflexa de uma pupila quando
o outro olho é exposto a urna luz intensa. A ausência deste reflexo é
considerada sinal sugestivo de lesão cerebral ou ocular.
Regra dos nove: Divisão topográfica do corpo (na maioria das
vezes em partes de 9 % e 18 %), a fim de estimar a extensão da su-
perfície corpórea que sofreu queimadura.
Resistência vascular sistêmica (RVS): Resistência total ao
fluxo de sangue através dos vasos. Aumenta de acordo com o grau
de contração dos vasos. Qualquer alteração no diâmetro da luz ou na
elasticidade dos vasos pode influenciar a resistência vascular sistêmi-
ca.
Respiração: Todas as etapas ventilatórias e circulatórias en-
volvidas na troca de oxigênio e dióxido de carbono entre a atmosfera
e as células do corpo. Às vezes, em medicina, o termo é usado para
se referir apenas às etapas da ventilação, a inspiração e a expiração.
Respiração atáxica: Respiração errática, sem ritmo. Associa-
se tipicamente à lesão craniencefálica e ao aumento da pressão intra-
craniana.
Respiração de Cheyne·Stokes: Padrão ventilatório patológico
com períodos de respiração superficial e lenta, aumentando para
uma respiração rápida e profunda, que volta depois a ser superficial e
lenta, seguida de um período curto de apnéia. Associa-se frequente-
mente a lesão cerebral traumática e a aumento da pressão intracrani-
ana.
Resposta de luta ou fuga: Resposta de defesa do sistema ner-
voso simpático que simultaneamente acelera os batimentos cardía-
cos e aumenta a força de contração do coração, contrai as artérias
para elevar a pressão arterial e aumenta a frequência respiratória.
Respiração externa: Transferência de moléculas de oxigênio
da atmosfera para o sangue.
Respiração interna: Movimento ou difusão das moléculas de
oxigênio dos glóbulos vermelhos para as células.
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388 Diretoria de Ensino e Instrução
Rolamento: Movimento de tombamento. Projéteis geralmente
tombam, quando a parte da frente encontra resistência.
Rolamento em bloco: Forma de virar uma pessoa que pode
ter lesão de coluna vertebral para um lado, ou para outro, ou comple-
tamente, protegendo manualmente a coluna vertebral de algum mo-
vimento excessivo e perigoso. Usado para colocar o paciente com
suspeita de instabilidade de coluna sobre a prancha rígida.
Rotura diafragmática (hérnia diafragmática); Laceração ou
corte do diafragma, que cria uma comunicação entre a cavidade
abdominal e o tórax, permitindo que o conteúdo abdominal entre na
cavidade torácica. Geralmente resulta do aumento da pressão intra-
abdominal, que rompe o diafragma.
Ruptura: Ação ou feito de romper. Solução de continuidade;
corte, interrupção. Solução de continuidade formada espontanea-
mente ou produzida pela contração muscular.
Ruptura da aorta: Laceração completa ou parcial de uma ou
mais camadas da parede da aorta.
Secção incompleta de medula: Lesão da medula espinhal, na
qual alguns tratos e alguma função motora/sensitiva permanecem
intactos.
Segmento: Parte, porção, seção de um todo. Parte de um ór-
gão; segmento ou porção do corpo, limitada por septos ou constri-
ções.
Segregação: Ato ou efeito de segregar ou segregar-se; secre-
ção.
Segurança: Avaliação de todos os possíveis perigos, para ter
uma garantia razoável de que não mais existem ameaças ou riscos.
Senescência: Processo de envelhecimento.
Sensibilidade à isquemia: Sensibilidade das células de um
tecido à falta do oxigênio; utilidade do metabolismo anaeróbio antes
de ocorrer morte celular.
Sepse: Infecção muito grave.
Simetria: Proporção correta das partes de um corpo ou de um
todo entre si, quanto a tamanho e forma.
Sinal: Indício, marca, vestígio. Qualquer fenômeno aparente
por meio do qual se chega ao conhecimento das causas morbíficas.
Sinal de Battle: Alteração da cor da região atrás e discreta-
mente abaixo das orelhas (região mastóidea), devido a sangramento
para o tecido subcutâneo, causada por fratura da região occipital da
base do crânio.
Síndrome anterior da medula: Condição neurológica que
resulta da presença de fragmentos ósseos ou de compressão das
artérias medulares.
Síndrome central da medula: Condição neurológica que
ocorre usualmente na hiperextensão da região cervical.
Síndrome compartimental: Isquemia e comprometimento
circulatório que podem ocorrer em decorrência de lesão vascular; o

edema celular produz aumento da pressão em um compartimento
fechado fascial.
Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA): Insufici-
ência respiratória causada por lesão dos capilares do pulmão, que
leva a extravasamento de líquido para o espaço intersticial e para os
alvéolos.
Síndrome da hipotensão supina: Diminuição da pressão
arterial causada pela compressão da cava pelo útero, no terceiro
trimestre da gravidez.
Síndrome de Brown-Séquard: Condição neurológica decor-
rente de ferimento penetrante que resulta na secção de um dos lados
da medula espinhal.
Síndrome de Don Juan: Padrão que em geral ocorre quando
a vítima cai ou pula de uma grande altura e são os pés que atingem
primeiro o chão. Associa-se frequentemente à fratura bilateral de
calcâneo (osso do calcanhar). Depois de os pés atingirem o chão e
pararem de se mover, o corpo é forçado a fletir-se pelo peso da cabe-
ça, do tronco e da pelve, todos ainda em movimento, o que pode
causar fraturas, por compressão, da coluna vertebral torácica e lom-
bar.
Sintoma: Fenômeno das funções ou da constituição material
dos órgãos, próprio para indicar a existência, a sede e a natureza de
uma enfermidade.
Sistema imune: Conjunto de respostas de vários órgãos, rela-
cionadas entre si, que protege o corpo contra organismos patogêni-
cos, corpos estranhos e cânceres. Os principais componentes do
sistema de resposta imune são a medula óssea, o timo, o tecido lin-
fóide, o baço e o fígado.
Sistema nervoso parassimpático: A parte do sistema nervoso
que mantém normais as funções orgânicas.
Sistema nervoso simpático: Parte do sistema nervoso respon-
sável pela reação de luta ou fuga.
Sístole: Período da contração do coração ou a própria contra-
ção.
Situação: Eventos, relações e o papel de cada pessoa que,
juntamente com o paciente, estiveram envolvidos em uma ocorrên-
cia. A situação (p.ex., brigas domésticas, acidente com um único
carro sem motivo aparente, pessoa idosa morando sozinha, tiroteio)
é importante na avaliação da cena.
Sobretriagem: Problema causado pelo transporte de pacientes
com lesões mínimas ou sem lesões para centros de trauma.
Sonda de aspiração rígida: Sonda rígida, apropriada para
remover rapidamente grande quantidade de líquido, vômito, sangue
e restos da boca e da faringe, para evitar que o paciente aspire.
Subcutâneo: Que está por baixo da cútis; intercutâneo. Que é
praticado abaixo da pele: Injeção subcutânea.
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
Diretoria de Ensino e Instrução
Glossário
Subtriagem: Problema que ocorre quando pacientes traumati-
zados graves não são reconhecidos como tais, sendo inadequada-
mente encaminhados para centros não especializados em trauma.
Tamponamento pericárdico: Compressão do coração por
sangue coletado no saco pericárdico, que envolve o músculo cardía-
co (miocárdio); também chamado de tamponamento cardíaco.
Taquicardia: Pulsação acelerada; frequência excessiva das
pulsações, durante exercícios corporais, depois de refeição abundan-
te e, normalmente, nas pessoas débeis e convalescentes.
Taquipnéia: Aumento da frequência respiratória.
Tecido subcutâneo: Camada da pele logo abaixo da derme,
que é uma combinação de tecido elástico e fibroso, além de depósito
de tecido gorduroso.
Tempo resposta: Tempo decorrido entre o momento em que o
incidente ocorre até a chegada ao local do serviço de emergência.
Tênar: Massa muscular da palma da mão, na base do polegar.
Tendão: Faixa de tecido resistente, inelástico e fibrótico que
liga o músculo ao osso.
Tetraplegia: Paralisia dos quatro membros.
Tipóia: Lenço ou tira de pano, presa ao pescoço, para susten-
tar o braço ou a mão doente.
Tônico: Que dá tensão, tônus.
Tórax (cavidade torácica): Cavidade cilíndrica sustentada por
12 pares de costelas, que se articulam posteriormente com a coluna
torácica; sendo que 10 desses pares articulam-se anteriormente com
o esterno. Os dois últimos pares (inferiores) de costelas estão presos
apenas posteriormente (às vértebras) e são chamados de costelas
flutuantes. A cavidade torácica é definida e limitada inferiormente
pelo diafragma.
Tórax instável: Tórax com um segmento instável por várias
fraturas de arcos costais, em duas ou mais regiões, ou incluindo
fratura de esterno.
Torpor: Falta de ação ou de energia física; entorpecimento.
Estado em que a sensibilidade, a motilidade e a atividade psíquica
estão reduzidas de tal forma que o paciente não tem consciência
exata do que se passa em torno dele ou com ele.
Toxemia: Distribuição por todo o corpo de produtos tóxicos
de bactérias (toxinas) que crescem em um foco ou local definido.
Tração da mandíbula: Manobra que permite que o socorrista
abra as vias aéreas de um paciente traumatizado, enquanto a cabeça
e a coluna cervical são manualmente mantidas imóveis, em posição
alinhada e neutra.
Tração da mandíbula no trauma: Manobra que permite a
abertura das vias aéreas com pouco ou nenhum movimento da cabe-
ça e da coluna cervical. A mandíbula é empurrada para a frente,
colocando-se um polegar em cada arco zigomático e posicionando-
se os indicadores e o dedo médio abaixo do ângulo da mandíbula.
389
Manual de Atendimento Pré-hospitalar
Trajetória por baixo: Quando um veículo cessa seu movi-
mento para a frente, o ocupante geralmente continua a mover-se
para baixo em direção ao assento e para a frente em direção ao pai-
nel do veículo ou à coluna do volante.
Trajetória por cima: Movimento do corpo para a frente, sen-
do jogado para cima, por cima do volante; o tórax e o abdome nor-
malmente se chocam com o volante, enquanto a cabeça se choca
contra o para-brisa. Na posição semi-sentada, comum em veículos
de passageiros, quando o movimento para baixo cessa pelo impacto
dos joelhos no painel, o corpo continua com movimento para a fren-
te e para cima. Em alguns caminhões, onde o motorista fica sentado
praticamente na vertical, com os pés apoiados nos pedais, o movi-
mento para cima pode ocorrer desde o início.
Transecção completa da medula: Todos os tratos espinhais
são interrompidos, sendo perdidas todas as funções medulares distal-
mente à lesão.
Traqueostomia: Traqueotomia seguida da introdução de uma
cânula na traquéia, para restabelecer comunicação com o exterior.
Tratamento definitivo: Tratamento que resolve a doença ou
lesão do paciente, depois de estabelecido o diagnóstico definitivo.
Tratamento final de que um determinado paciente necessita para a
resolução de seu problema específico.
Trato respiratório: Via de circulação do ar entre o meio exter-
no e os alvéolos; inclui as cavidades nasal e oral, a faringe, a laringe,
a traquéia, os brônquios e os pulmões.
Trauma fechado: Trauma não penetrante que ocorre quando
há formação de uma cavidade temporária no corpo, provocada por
um objeto em movimento rápido com uma projeção frontal pequena
concentrando sua energia em uma área.
Triagem: Palavra francesa que significa “classificar”; proces-
so pelo qual um grupo de pacientes é selecionado de acordo com as
prioridades e necessidades de atendimento. Quando há apenas algu-
mas vítimas, a triagem é feita alternando-se o atendimento de vítima
a vítima, tratando primeiramente as lesões de maior prioridade de
todos os pacientes, passando depois para os problemas de menor
prioridade. Quando há um grande número de vítimas, a triagem é
feita levando em consideração tanto a urgência quanto a probabilida-
de de sobrevida.
Tronco cerebral: Parte do cérebro, semelhante a um tronco,
que conecta os dois hemisférios cerebrais à medula espinhal.
Tumoração: Presença de tumor que é definido como um
aumento de volume desenvolvido numa parte qualquer do corpo.
Vagal: Relacionado com o estímulo do nervo vago (X, déci-
mo par craniano). Resposta do sistema parassimpático que diminui a
frequência cardíaca e a força de contração do coração, mantendo o
organismo dentro de limites viáveis. Normalmente, essa resposta é
capaz de superar a ação das substâncias químicas liberadas pelo
sistema nervoso simpático, mantendo a frequência cardíaca dentro
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Mato Grosso do Sul
390 Diretoria de Ensino e Instrução
de limites aceitáveis. Um estímulo vagal acidental, no entanto, pode
causar bradicardia indesejável, reduzindo ainda mais o débito cardía-
co e a circulação.
Veia: Designação dos vasos sanguíneos que, partindo dos
capilares, levam o sangue destes até o coração.
Ventilação: Entrada e saída de ar pelos pulmões, na respiração
normal. Processo mecânico pelo qual o ar da atmosfera entra pela
boca ou pelo nariz, passa pela faringe, laringe, traquéia, brônquios e
entra e sai dos alvéolos. Ventilar um paciente é fornecer-lhe inspira-
ções com pressão positiva, com auxílio de um aparelho, como bolsa-
valva-máscara, e permitir que o paciente expire o ar passivamente,
com pausas intercaladas. A ventilação assistida é utilizada nas víti-
mas que estão em apnéia ou que não conseguem, sozinhas, ventilar
adequadamente.
Ventilação gástrica: Introdução indesejada de ar no esôfago e
no estômago, em vez de nos pulmões.
Ventilar: Fazer entrar o vento em; arejar, refrescar.
Ventre: A cavidade do corpo humano ou animal, dentro da
qual estão os principais órgãos do aparelho digestório e genituriná-
rio; abdome. O útero. Porção mais espessa e carnuda de certos mús-
culos.
Vértebra: Cada um dos 33 segmentos ósseos da coluna verte-
bral.
Via aérea alternativa/reserva: Dispositivo de vias aéreas usa-
do quando não se consegue fazer a intubação traqueal normal; geral-
mente é inserido às cegas e fornece algum grau de proteção das vias
aéreas.
Via aérea impérvia: Via aérea obstruída.
Via aérea pérvia: Via aérea desobstruída, aberta, de tamanho
suficiente, para permitir a troca de volumes normais de ar.
Víscera: Designação genérica de qualquer órgão alojado em
uma das três cavidades: a craniana, a torácica e a abdominal. Entra-
nhas, intestinos.
Volume corrente: Volume normal de ar trocado em cada
ventilação (respiração). Cerca de 500 ml de ar são trocados entre os
pulmões e a atmosfera em cada respiração, no adulto normal em
repouso.
Volume minuto: Quantidade de ar trocado nos pulmões em
um minuto. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada
ventilação (volume corrente) pelo número de ventilações por minuto
(frequência respiratória).
Volume residual: Ar que permanece dentro dos alvéolos e
brônquios e que não pode ser exalado, mesmo em uma expiração
forçada.
Volume sistólico: Volume de sangue bombeado pelo ventrí-
culo esquerdo em cada contração (sístole).
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Emergency Cardiovascular Care. Currents in Emergency Cardiovascular Care. USA: 2010, October.
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Disponível em: <http://kplus.cosmo.com.br/>. Acesso em 30 Jan 09.

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Mattos Filho. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007, 596p. Título original: PHTLS: Basic and Advanced Prehospital Trauma Life
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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portal da Saúde. Disponível em <http://portal.saude.gov.br>. Acesso em 01 Mar 2009.

SÃO PAULO. Corpo de Bombeiros da Polícia Militar de São Paulo. Manual de Fundamentos. São Paulo: Ed. Abril, 1999.

SILVA, Porcides; Almir Júnior. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar. SIATE. Curitiba-PR: Imprensa Oficial do Estado,
2006.

SZPILMAN, David Dr. Salvamento Aquatico. Brasil, Rio de Janeiro. 2000. Disponível em <http://www.szpilman.com/
biblioteca/afogamento/texto_afogamento_basico.htm>. Acesso em 22 Fev 2009.
 Anexo I
Decreto Nº 5.055, de 27 de abril de 2004

I nstitui o Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência — SAMU, em Municípios e regiões
do território nacional, e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, no uso da atribuição que lhe confere o art. 84, inciso VI, alínea “a”, da Constituição, e

Considerando a realidade atual de morbimortalidade, relativo a todas as urgências, inclusive as relacionadas ao trauma e à violência;

Considerando que, nos termos do preceituado no art. 197 da Constituição e nos arts. 1º e 15º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990,
afigura-se de relevância pública a normatização da organização dos serviços públicos e privados de atenção às urgências;

Considerando a necessidade de estruturação, por parte do Poder Público, de rede regionalizada e hierarquizada de cuidados integrais às
urgências, de modo a desconcentrar a atenção efetuada exclusivamente pelos pronto-socorros; e

Considerando, ainda, a regulamentação, expedida pela Agência Nacional de Telecomunicações — ANATEL, sobre as Condições de
Acesso e Fruição dos Serviços de Utilidade Pública e de Apoio ao Serviço Telefônico Fixo Comutado;

DECRETA:

Art. 1º Fica instituído, em Municípios e regiões do território nacional, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência — SAMU, visando
a implementação de ações com maior grau de eficácia e efetividade na prestação de serviço de atendimento à saúde de caráter emergencial e
urgente.

Art. 2º Para fins do atendimento pelo SAMU, fica estabelecido o acesso nacional pelo número telefônico único — 192, que será disponi-
bilizado pela ANATEL exclusivamente às centrais de regulação médica vinculadas ao referido Sistema.

Art. 3º Os Municípios ou regiões que pretenderem aderir ao SAMU deverão formular requerimento aos Ministérios da Saúde e das Co-
municações, que decidirão, conjuntamente, sobre a assinatura de convênio para a disponibilização do número de acesso nacional, bem como a
definição dos procedimentos a serem adotados.

Art. 4º O Ministério da Saúde expedirá, no prazo de sessenta dias a contar da publicação deste Decreto, normas complementares perti-
nentes à implantação do SAMU.

Art. 5º Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação.

LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA

Humberto Sérgio Costa Lima

Eunício Oliveira
 Anexo II
Resolução CFM Nº 1.671, de 09 de julho de 2003
D
ispõe sobre a regulamentação do atendimento
pré-hospitalar e dá outras providências.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições con-
feridas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada
pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que os Conselhos Federal e Regionais de
Medicina são os órgãos supervisores e disciplinadores da classe
médica, bem como fiscalizadores do exercício profissional médico,
devendo, portanto, zelar pelas condições adequadas dos serviços
médicos prestados à população;
CONSIDERANDO que a responsabilidade fundamental da
atividade médica é procurar preservar a vida, aliviar o sofrimento,
promover a saúde e melhorar a qualidade e a eficácia do tratamento
emergencial;
CONSIDERANDO que o médico tem a obrigação de prote-
ger o paciente e não pode delegar a outro profissional nenhum ato de
sua exclusiva competência;
CONSIDERANDO a necessidade da existência de serviços
pré-hospitalares para o atendimento da urgência/emergência, visan-
do prestar assistência adequada à população;
CONSIDERANDO a definição de ATO MÉDICO, emanada
nos termos da Resolução CFM nº 1.627/2001;
CONSIDERANDO que o diagnóstico é ato médico não-
compartilhado e, portanto, atividade exclusiva de médico;
CONSIDERANDO que somente ao médico compete indicar,
prescrever e diagnosticar como meio de auxílio no tratamento dos
sintomas de diversas doenças;
CONSIDERANDO a jurisprudência sobre a matéria exarada
dos Tribunais Superiores (Rep.1056-2-DF-STF);
CONSIDERANDO que após ocorrido o agravo à saúde, nas
ocorrências pré-hospitalares, impõe-se a necessidade de ser efetuado
diagnóstico imediato;
CONSIDERANDO que, de acordo com o Decreto Lei nº
20.391/32 e as Resoluções CFM nº 1.342/91 e 1.352/92, nenhum
estabelecimento de assistência médica pode funcionar sem um res-
ponsável médico;
CONSIDERANDO que os procedimentos delegados a profis-
sionais não-médicos podem ser estabelecidos pelo médico regulador
através de protocolos específicos, cabendo ao médico responsável
técnico da instituição a supervisão de todas as atividades do serviço;
CONSIDERANDO que os procedimentos iniciais de terapêu-
tica, orientações de transferência e condutas quanto ao tratamento
definitivo na rede hospitalar devem ser supervisionados por médico
no local ou através de sistema homologado de comunicação;
CONSIDERANDO que um adequado funcionamento do
atendimento pré-hospitalar trará diminuição dos riscos em todos os
agravos de urgência/emergência e o interesse público na minimiza-
ção das sequelas em vítimas de traumas, com consequente redução
dos custos hospitalares;
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina
deve regulamentar e normatizar as condições necessárias para o
pleno e adequado funcionamento dos serviços pré-hospitalares no
atendimento prestado à população, visando que neles o desempenho
ético-profissional da Medicina seja efetivo;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plená-
ria realizada em 09/07/03,
RESOLVE:
Art. 1º Que o sistema de atendimento pré-hospitalar é um
serviço médico e, portanto, sua coordenação, regulação e supervisão
direta e a distância deve ser efetuada por médico, com ações que
possibilitem a realização de diagnóstico imediato nos agravos ocorri-
dos com a consequente terapêutica.
Art. 2º Que todo serviço de atendimento pré-hospitalar deverá
ter um responsável técnico médico, com registro no Conselho Regi-
onal de Medicina da jurisdição onde se localiza o serviço, o qual
responderá pelas ocorrências de acordo com as normas legais vigen-
tes.
Parágrafo único — Os serviços de atendimento pré-hospitalar
vinculados a estabelecimentos hospitalares deverão ter um médico
responsável técnico específico.
Art. 3º Aprovar a “Normatização da Atividade na Área da
Urgência-Emergência na sua Fase Pré-Hospitalar”, que constitui o
ANEXO I da presente resolução.
Art. 4º Esta resolução entra em vigor na data de sua publica-
ção, sendo revogada a Resolução CFM nº 1.529/98 e demais dispo-
sições em contrário.
 Brasília-DF, 9 de julho de 2003.
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
Presidente
RUBENS DOS SANTOS SILVA
Secretário-Geral
“NORMATIZAÇÃO DA ATIVIDADE NA ÁREA DA UR-
GÊNCIA-EMERGÊNCIA NA SUA FASE PRÉ-
HOSPITALAR”
DEFINIÇÃO E OBJETIVO
Consideramos como nível pré-hospitalar na área de urgência-
emergência aquele atendimento que procura chegar à vítima nos
primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à sua saúde, agravo
esse que possa levar à deficiência física ou mesmo à morte, sendo
necessário, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte
a um hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema
Único de Saúde (SUS).
O serviço de atendimento pré-hospitalar pode ser constituído
por uma ou mais unidades de atendimento, dependendo da popula-
ção a ser atendida, mantendo uma relação mínima de uma ambu-
lância para cada cem mil habitantes. Por unidade, entenda-se uma
ambulância dotada de equipamentos, materiais e medicamentos,
guarnecida por uma equipe de pelo menos dois profissionais, além
do condutor(a), treinados para oferecer suporte básico de vida sob
supervisão e condições de funcionamento pré-hospitalar.
É importante frisar e definir que o sistema de atendimento pré-
hospitalar é um serviço médico. Assim, sua coordenação, regulação
e supervisão direta e a distância deve ser efetuada unicamente por
médico.
Na urgência-emergência deverá haver uma ação integrada
com outros profissionais, não-médicos, habilitados para prestar aten-
dimento de urgência-emergência em nível pré-hospitalar, sob super-
visão e coordenação médica.
O treinamento do pessoal envolvido no atendimento pré-
hospitalar, em especial ao trauma, deverá ser efetuado em cursos
ministrados por instituições ligadas ao SUS, envolvendo as escolas
médicas e de enfermagem locais, sob coordenação das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde. Deverá haver um programa míni-
mo que contemple todo o conhecimento teórico e prático necessário
à realização eficaz dos atos praticados. A aprovação dos treinandos
deverá obedecer ao critério da competência, ou seja, o aluno deverá
demonstrar, na prática, em exercícios simulados, plena capacidade e
competência para realizar os atos.
O sistema deverá dispor de um programa de treinamento con-
tinuado e supervisão médica e de enfermagem em serviço.
Deverá existir uma Central de Regulação, de fácil acesso ao
público, com presença permanente de médico coordenador (médico
396
regulador) que, quando pertinente, despachará o atendimento emer-
gencial para a unidade mais próxima, colhendo, ainda, informações
adicionais que poderão exigir a presença do médico no local. Igual-
mente, deverá ser possível repassar maiores informações, via rádio
ou outro meio, à equipe da ambulância. Também deverá existir uma
rede de comunicação entre a Central e os hospitais conveniados,
para equacionar o encaminhamento do paciente. Considerando-se as
particularidades regionais, os CRMs poderão normatizar sobre outro
modo de regulação médica.
1. REGULAÇÃO MÉDICA
A chamada “regulação médica” das emergências é o elemento
ordenador e orientador da atenção pré-hospitalar. Faz o enlace com o
nível hospitalar e abarca duas dimensões de competência: a decisão
técnica ante os pedidos de socorro e a decisão gestora dos meios
disponíveis.
1.1. A competência técnica do profissional médico é a de jul-
gar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe está sendo comu-
nicado por rádio ou telefone, enviar os recursos necessários ao aten-
dimento (com ou sem a presença do médico na ocorrência), monito-
rar e orientar o atendimento feito por outro profissional de saúde
habilitado ou por médico intervencionista e definir e acionar o hospi-
tal de referência ou outro meio necessário ao atendimento. No caso
de julgar não ser necessário enviar meios móveis de atenção, o mé-
dico deverá explicar sua decisão e orientar o demandante do socorro
quanto a outras medidas que julgar necessárias, mediante orientação
ou conselho médico que permitam ao demandante assumir cuidados
ou ser orientado a buscá-los em local definido ou indicado pelo pro-
fissional médico. Em todo o caso, estamos tratando do exercício da
telemedicina, onde é impositiva a gravação contínua das comunica-
ções, o correto preenchimento das fichas médicas de regulação e de
atendimento no terreno e o seguimento de protocolos institucionais
consensuados e normatizados (tanto no setor público quanto no
privado) que definam os passos e as bases para a decisão do regula-
dor. O protocolo de regulação deve ainda estabelecer, claramente, os
limites do telefonista auxiliar de regulação médica, o qual não pode,
em nenhuma hipótese, substituir a prerrogativa de decisão médica e
seus desdobramentos, sob pena de responsabilização posterior do
médico regulador.
Igualmente, os protocolos de intervenção médica pré-
hospitalar deverão ser concebidos e pactuados, garantindo perfeito
entendimento entre o médico regulador e o intervencionista quanto
aos elementos de decisão e intervenção, garantindo objetividade nas
comunicações e precisão nos encaminhamentos decorrentes.
O monitoramento das missões é dever do médico regulador.
Como, frequentemente, o médico regulador irá autorizar atos
não-médicos por radiotelefonia (sobretudo para profissionais de
enfermagem, bombeiros, policiais rodoviários, enfermeiros), os
protocolos correspondentes deverão estar claramente constituídos e a
autorização deverá estar assinada na ficha de regulação médica e no
boletim/ficha de atendimento pré-hospitalar. O médico regulador
tem o dever de saber com exatidão as capacidades/habilidades de
seu pessoal não-médico e médico, de forma a dominar as possibili-
dades de prescrição e fornecer dados que permitam viabilizar pro-
gramas de capacitação/revisões que qualifiquem/habilitem os inter-
venientes.
O próprio médico regulador terá de se submeter à formação
específica e habilitação formal para a função, e acumular, também,
capacidade e experiência na assistência médica pré-hospitalar.
O regulador deverá, ainda, velar para que todos os envolvidos
na atenção pré-hospitalar observem rigorosamente o sigilo profissio-
nal, mesmo nas comunicações radiotelefônicas (uso de códigos).
A competência técnica médica do regulador se sintetiza em
sua capacidade de “julgar”, discernindo a urgência real da urgência
aparente, e é em torno a este desafio que devemos centrar suas prer-
rogativas, deveres e garantias de regulamentação, sobre o que o
Conselho Federal de Medicina pode e deve se manifestar.
Ao médico regulador deverão ser oferecidos os meios neces-
sários, tanto de recursos humanos como de equipamentos, para o
bom exercício de sua função.
1.2. A outra competência do médico regulador refere-se à
decisão gestora dos meios disponíveis, onde se insere e deve possuir
autorização e regulamentação por parte dos gestores do SUS em
seus níveis de coordenação operacional, notadamente nos municí-
pios.
Cabe, nesta dimensão, a decisão médica do regulador sobre
qual recurso deverá ser mobilizado frente a cada caso, procurando,
dentre suas disponibilidades, a resposta mais adequada a cada situa-
ção. Suas prerrogativas devem, ainda, se estender à decisão sobre o
destino hospitalar ou ambulatorial dos pacientes atendidos no pré-
hospitalar, considerando o conceito de que nas emergências não
existe número fechado de leitos ou capacidade limite a priori. O
médico pode também acionar planos de atenção a desastres, pactua-
dos com os outros interventores nestas situações excepcionais, coor-
denando o conjunto da atenção médica de emergência. Também em
situações excepcionais poderá requisitar recursos privados, com
pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser
realizada com as autoridades competentes. O regulador do sistema
público de emergências terá, obrigatoriamente, que ser consultado
pela atenção pré-hospitalar privada, sempre que esta conduzir paci-
ente ao setor público. O regulador deverá contar, ainda, com acesso
à Central de Internações, de forma a que possa ter as informações
necessárias e o poder de dirigir os pacientes para os locais mais ade-
quados em relação às suas necessidades.
É desejável que, através de pactuação com todos os setores
sociais pertinentes, o médico regulador seja reconhecido formalmen-
te como autoridade pública na área da saúde, com suas prerrogativas
e deveres devidamente estabelecidos e documentados.
O setor privado que atua em atendimento pré-hospitalar deve-
rá contar, obrigatoriamente, com médicos reguladores e de interven-
ção, o que pode ser exigido, inclusive, nos códigos municipais de
saúde, sendo estas centrais reguladoras privadas submetidas ao regu-
lador público sempre que suas ações ultrapassarem os limites estritos
das instituições particulares não-conveniadas ao SUS, inclusive nos
casos de medicalização de assistência domiciliar não-emergencial.
Em caso de necessidade de atuar como porta-voz em situações
de interesse público, o médico regulador deverá se manter nos limi-
tes do sigilo e da ética médica.
2. DEFINIÇÃO DOS PROFISSIONAIS
A) Profissionais não-oriundos da área de saúde:
A-1. TELEFONISTA — Auxiliar de Regulação
Profissional de nível básico, habilitado a prestar atendimento
telefônico às solicitações de auxílio provenientes da população. Tra-
balha em centrais de comunicação (regulação médica), podendo
anotar dados básicos sobre o chamado (localização, identificação do
solicitante, natureza da ocorrência) e prestar informações gerais. Sua
atuação é diretamente supervisionada por profissionais médicos em
regime de disponibilidade integral (24 horas).
A-2. CONDUTOR
Profissional de nível básico, habilitado a conduzir veículos de
emergência e auxiliar a equipe de atendimento, quando necessário.
Sua atuação nos assuntos referentes ao manejo do paciente é direta-
mente supervisionada pelos profissionais da equipe.
OBS: Nesta categoria incluem-se pilotos de aeronaves aero-
médicas ou condutores de outros tipos de veículos de emergência
(lanchas, embarcações, etc.) destinados a transportar pacientes.
A-3. BOMBEIROS, AGENTES DE DEFESA CIVIL e
POLICIAIS
Profissionais que serão habilitados, após treinamento específi-
co em instituições ligadas ao SUS, para prestar atendimento pré-
hospitalar e credenciados para integrar a guarnição de ambulâncias
do serviço de atendimento pré-hospitalar. Fazem intervenção con-
servadora (não-invasiva) no atendimento pré-hospitalar, sob supervi-
são médica direta ou a distância, utilizando materiais e equipamentos
especializados. As atividades dos bombeiros atendem aos princípios
constitucionais que estabelecem suas competências para atendimen-
to e proteção da vida.
A- 4. RÁDIO OPERADOR
Profissional de nível básico, habilitado a operar sistemas de
radiocomunicação e realizar o controle operacional de uma frota de
veículos de emergência.
B) Profissionais oriundos da área de saúde:
397
 B-1. PESSOAL DE ENFERMAGEM EM EMERGÊN-
CIAS MÉDICAS
Profissionais habilitados para o atendimento pré-hospitalar e
credenciados para integrar a guarnição de ambulâncias do serviço de
atendimento pré-hospitalar. Além da intervenção conservadora no
atendimento do paciente, são habilitados a realizar procedimentos,
sob prescrição médica, na vítima do trauma e de outras emergências
médicas, no âmbito de sua qualificação profissional.
B-2. ENFERMEIRO
Profissional de nível superior, habilitado para ações de enfer-
magem no atendimento pré-hospitalar aos pacientes e ações admi-
nistrativas e operacionais em sistemas de atendimentos pré-
hospitalares, inclusive cursos de capacitação dos profissionais do
sistema e ações de supervisão e educação continuada dos mesmos.
Nos termos da legislação específica que regulamenta a profissão de
enfermagem — Lei nº 7.498/86 e Decreto nº 94.406/87.
B-3. MÉDICO
Profissional de nível superior, habilitado ao exercício da medi-
cina pré-hospitalar, atuando nas áreas de regulação médica, suporte
avançado de vida em ambulâncias e coordenação do sistema.
3. PERFIL PROFISSIONAL E COMPETÊNCIAS
Requisitos Gerais para todos os profissionais:
- Disposição pessoal para a atividade;
- Equilíbrio emocional e autocontrole;
- Disposição para cumprir ações orientadas;
- Manter sigilo profissional;
- Capacidade de trabalhar em equipe.
- Treinamento em suporte básico de vida.
COMPETÊNCIAS:
3-1. TELEFONISTA
- Atender solicitações telefônicas da população;
- Anotar informações colhidas do solicitante, segundo questio-
nário próprio;
- Prestar informações gerais ao solicitante;
- Auxiliar o médico regulador nas suas tarefas;
- Estabelecer contato radiofônico com ambulâncias e/ou veí-
culos de atendimento pré-hospitalar;
- Estabelecer contato com hospitais e serviços de saúde de
referência, para colher dados e trocar informações;
398
- Anotar dados e preencher planilhas e formulários específicos
do serviço;
- Obedecer aos protocolos de serviço;
- Atender às recomendações do médico regulador.
3-2. CONDUTOR
- Trabalhar em regime de plantão, operando veículos destina-
dos ao atendimento e transporte de pacientes;
- Conhecer integralmente o veículo e seus equipamentos, tanto
a parte mecânica quanto os equipamentos médicos;
- Realizar manutenção básica do veículo;
- Auxiliar a equipe de atendimento no manejo do paciente,
quando solicitado;
- Estabelecer contato radiofônico (ou telefônico) com a Cen-
tral de Comunicação (regulação médica) e seguir suas orientações;
- Conhecer a malha viária local;
- Conhecer a localização de todos os estabelecimentos de saú-
de integrados ao sistema pré-hospitalar local.
3-3. BOMBEIROS, AGENTES DE DEFESA CIVIL e
POLICIAIS
- Avaliação da cena com identificação de mecanismo do trau-
ma;
- Conhecer os equipamentos de bioproteção individual e sua
necessidade de utilização;
- Realizar manobras de extricação manual e com equipamen-
tos próprios;
- Garantir sua segurança pessoal e das vítimas no local do
atendimento e realizar o exame primário, avaliando condições de
vias aéreas, circulação e estado neurológico;
- Ser capaz de transmitir, via rádio, ao coordenador médico, a
correta descrição da vítima e da cena;
- Conhecer as técnicas de transporte do politraumatizado;
- Realizar suporte do politraumatizado;
- Saber observar sinais diagnósticos, cor da pele, tamanho das
pupilas, reação das pupilas à luz, nível de consciência, habilidade de
movimentação e reação à dor;
- Medir e avaliar sinais vitais, pulso e respiração e situar o
estado da vítima nas escalas de trauma e coma, se for o caso;
- Identificar situações de gravidade nas quais a tentativa de
estabilização do paciente no local deve ser evitada em face da urgên-
cia da intervenção hospitalar (exemplo: ferida perfurante de tórax);
- Colher informações do paciente e da cena do acidente, pro-
curando evidências de mecanismos de lesão;
 - Manter as vias aéreas permeáveis, com manobras manuais e
com equipamentos disponíveis no veículo de emergência (cânulas
orofaríngeas);
- Administrar oxigênio e realizar ventilação artificial utilizando
meios naturais e equipamentos disponíveis no veículo de emergên-
cia (cânulas, máscaras, ambu, cilindro de oxigênio);
- Realizar circulação artificial pela massagem cardíaca externa;
- Saber operar o aparelho de desfibrilação semi-automática;
- Controlar sangramento externo evidente, por pressão direta,
elevação do membro e ponto de pressão, utilizando curativos e ban-
dagens;
- Mobilizar e remover pacientes com proteção da coluna cervi-
cal, utilizando tábuas e outros equipamentos de imobilização e trans-
porte;
- Reavaliar os sinais vitais e completar o exame do paciente;
- Aplicar curativos e bandagens, inclusive nos casos de quei-
maduras e ferimentos nos olhos;
- Imobilizar coluna e membros fraturados, utilizando os equi-
pamentos disponíveis no veículo de emergência;
- Oferecer o primeiro atendimento a traumatismos específicos
(curativos em três pontos, curativo abdominal, olhos e orelhas, quei-
maduras, etc.);
- Reconhecer os períodos do parto, dar assistência ao parto
normal em período expulsivo e prestar os primeiros cuidados ao
recém -nato;
- Oferecer o primeiro atendimento às gestantes e crianças trau-
matizadas;
- Realizar abordagem inicial (conforme itens anteriores) e
oferecer atendimento a pacientes especiais, doentes mentais, alcoóla-
tras e suicidas;
- Idealmente, ser portador de habilitação para dirigir a ambu-
lância;
- Utilizar instrumentos de monitorização não-invasiva confor-
me protocolo local autorizado (pressão arterial, cardioscópio, oxíme-
tro de pulso, etc.);
- Estabelecer contato com a Central de Comunicação
(regulação médica), para repassar dados e seguir obrigatoriamente
suas determinações;
- Conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais
pertencentes ao veículo de atendimento;
- Ser capaz de preencher os formulários e registros obrigató-
rios do serviço;
- Ser capaz de repassar as informações pertinentes ao atendi-
mento à equipe médica do hospital ou instituição de saúde que rece-
berá o paciente.
3-4. RÁDIO OPERADOR
- Operar o sistema de radiocomunicação e telefonia nas Cen-
trais de Regulação;
- Exercer o controle operacional da frota de veículos do siste-
ma de atendimento pré-hospitalar;
- Manter a equipe de regulação atualizada a respeito da situa-
ção operacional de cada veículo da frota;
- Conhecer a malha viária e as principais vias de acesso a todas
as áreas do(s) município(s) abrangido(s) pelo sistema de atendimen-
to pré-hospitalar local.
3-5. PESSOAL DE ENFERMAGEM EM EMERGÊN-
CIAS MÉDICAS
- Todas as competências e atributos listadas para os bombeiros
e policiais rodoviários;
- Habilitação profissional como técnico de enfermagem;
- Administração de medicamento por via oral e parenteral, sob
prescrição médica e supervisão de enfermagem.
3-6. ENFERMEIRO
- Administrar tecnicamente o serviço de atendimento pré-
hospitalar;
- Fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos inerentes
à sua profissão;
- Participar da formação dos bombeiros, policiais rodoviários e
dos demais profissionais na área de urgência/emergência pré-
hospitalar;
- Prestar assistência direta às vítimas, quando indicado;
- Avaliar a qualidade dos profissionais atuantes nos atendi-
mentos pré-hospitalares e proporcionar-lhes supervisão em serviço;
- Subsidiar os responsáveis pelo desenvolvimento de recursos
humanos para as necessidades de educação continuada da equipe;
- Participar do desenvolvimento de recursos humanos para o
serviço e a comunidade caso integre ao Núcleo de Educação em
Urgências e proposição de grades curriculares para capacitação de
recursos da área.
- Exercer todas as funções legalmente reconhecidas à sua for-
mação profissional. Nos termos da legislação específica que regula-
menta a profissão de enfermagem — Lei nº 7.498/86 e Decreto nº
94.406/87.
3-7. MÉDICO
- Exercer a regulação médica do sistema, compreendendo:
recepção dos chamados de auxílio, análise da demanda, classifica-
ção em prioridades de atendimento, seleção de meios para atendi-
399
mento (melhor resposta), acompanhamento do atendimento local, to terrestre e em altura, direção defensiva e cargas perigosas, capaci-
determinação do local de destino do paciente, orientação telefônica; tação pedagógica e gerencial.
- Manter contato diário com os serviços médicos de emergên-
4-1. MÓDULO COMUM - Todos os profissionais
cia integrados ao sistema;
- Prestar assistência direta aos pacientes nas ambulâncias, I) Introdução ao atendimento pré-hospitalar
quando indicado, realizando os atos médicos possíveis e necessários - Qualificação pessoal
ao nível pré-hospitalar;
- Atendimento pré-hospitalar
- Exercer o controle operacional da equipe assistencial;
- Sistema de saúde local
- Fazer controle de qualidade do serviço, nos aspectos ineren-
tes à sua profissão; - Radiocomunicação

- Avaliar a qualidade dos profissionais atuantes no atendimen- - Telefonia

to pré-hospitalar e subsidiar os responsáveis pelo desenvolvimento - Rotinas operacionais
de recursos humanos para as necessidades de educação continuada
da equipe; - Biocinética /cinemática do trauma

- Participar do desenvolvimento de recursos humanos para o - Registros e documentos

serviço e a comunidade, caso integre ao Núcleo de Educação em
Urgências e proposição de grades curriculares para capacitação de 4-2. MÓDULOS BÁSICOS — Telefonista, motorista,
recursos da área. bombeiros, policiais militares, policiais rodoviários e técnicos em
emergenciais médicas
- Quando investido no cargo de diretor técnico do serviço,
deverá efetuar a supervisão geral e demais atividades pertinentes à I – Regulação médica
função.
II – Abordagem do paciente
4. CONTEÚDO CURRICULAR - Anatomia e fisiologia

O conteúdo técnico-científico referente à capacitação para - Abordagem do paciente

início das atividades profissionais em nível pré-hospitalar pode ser - Abordagem do politraumatizado
dividido em módulos comuns. Para todos os profissionais, os módu-
- Manejo de vias aéreas
los são, de modo geral, os mesmos. Há necessidade, porém, da sepa-
ração de alguns dos módulos propostos em conhecimentos básicos e - Ressuscitação cardiopulmonar
conhecimentos avançados, a fim de propiciar, especialmente, a dife-
- Oxigenoterapia
renciação dos aspectos práticos do treinamento. O conteúdo do trei-
namento deve seguir a seguinte divisão: - Monitorização

Módulos Básicos: para capacitação de telefonistas, motoristas, - Biossegurança

bombeiros militares, policiais rodoviários e técnicos em emergências III – Emergências clínicas
médicas;
-Abordagem de sinais vitais em emergências: cardiológicas,
Módulos Avançados: para capacitação de médicos e enfer- respiratórias, neurológicas, gastrintestinais, geniturinárias, endócrino-
meiros; metabólicas, oftalmo/otorrinolaringológicas
Módulos Comuns: para capacitação de todos os profissionais, IV – Intervenções específicas
contendo o mesmo conteúdo e carga horária.
- Intoxicações/envenenamentos
Todos os módulos comportam exposições teóricas e exercí-
cios práticos, sendo sugerido o método didático de problematização - Lesões térmicas
(estudo por problemas) como modelo pedagógico a ser adotado. - Afogamento
Sendo assim, os cursos de capacitação devem alternar exposições
teóricas, estudo de cenários e sessões de treinamento de habilidades - Assistência ao parto
práticas. - Emergências psiquiátricas/suicidas/alteração comportamen-
Os instrutores, de modo geral, são da área da saúde (médicos e tal
enfermeiros), salvo nos capítulos específicos de outras atividades - Catástrofes/desastres
profissionais: radiocomunicação, extricação de ferragens, salvamen-
V – Trauma

400
 - Ferimentos/hemorragias/bandagens
- Sinais de choque
- Imobilizações: coluna/extremidades
- Manejo de gestantes/crianças
VI – Remoção de vítimas; remoção/extricação de ferragens;
salvamento terrestre/altura
VII – Estágios práticos
VIII – Trânsito — Direção defensiva
- Produtos perigosos
4-3. MÓDULOS AVANÇADOS - médicos e enfermeiros
I – Regulação médica
II – Abordagem do paciente — Manejo de vias aéreas —
Manejo da parada cardiopulmonar — Oxigenoterapia Monitoriza-
ção
III – Emergências clínicas cardiológicas, respiratórias, neuro-
lógicas, gastrintestinais, geniturinárias, endócrino-metabólicas, oftal-
mo/otorrinolaringológicas
IV – Situações especiais - Intoxicações/envenenamentos —
Lesões térmicas — Afogamento — Emergências obstétricas —
Emergências psiquiátricas — Catástrofes/desastres — Sedação/
analgesia — Identificação do óbito.
V – Trauma -Controle de hemorragias — Manejo do choque
hipovolêmico — Manejo do trauma de tórax, abdômen, raquimedu-
lar — Músculoesquelético, crânio, olhos/ouvidos — Trauma na
gestante — Trauma na criança.
VI- Remoção de vítimas — Remoção/extricação de ferragens
— Salvamento terrestre/altura.
VII – Estágios práticos.
VIII – Trânsito — Produtos perigosos
IX – Capacitação profissional - Capacitação pedagógica —
Capacitação gerencial
O conteúdo de cada item dos módulos deve ser adaptado ao
nível profissional (médico ou enfermeiro), porém a carga horária e o
número de itens são os mesmos.
5. AVALIAÇÃO
A avaliação dos profissionais submetidos aos cursos de capa-
citação deve ser formalizada de modo a permitir o uso de critérios
objetivos. Deve-se priorizar o desempenho prático do aluno como
critério fundamental, sem porém subvalorizar a avaliação teórica. Os
agentes que devem realizar a avaliação devem ter vivência prática
no sistema pré-hospitalar.
6. CERTIFICAÇÃO
A certificação dos profissionais atuantes no sistema pré-
hospitalar deve ser obtida através de Centros de Capacitação, consti-
tuídos sob coordenação das Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde, envolvendo as escolas médicas e de enfermagem locais. Os
médicos responsáveis técnicos pelos serviços de atendimento pré-
hospitalar deverão supervisionar a documentação de todos os profis-
sionais participantes de suas respectivas instituições.
6-1. OS CENTROS DE CAPACITAÇÃO DEVEM
PROVER
- cursos regulares de habilitação integral de novos profissio-
nais;
- cursos modulares para habilitação progressiva dos profissio-
nais já atuantes em sistemas pré-hospitalares e que ainda não possu-
em a certificação formal;
- cursos de reciclagem dos profissionais, com o intuito de re-
novar sua certificação;
- mecanismos de educação continuada, estabelecidos em con-
junto com os serviços pré-hospitalares atuantes na área de sua abran-
gência, envolvendo atividades de supervisão e treinamento em servi-
ço;
- desenvolvimento obrigatório do currículo mínimo de capaci-
tação;
- aceitação exclusiva de candidatos enquadrados no perfil
profissional preestabelecido;
- formalização de convênios interinstitucionais para o desem-
penho de suas funções, com o aval do gestor de saúde local e/ou
regional.
6-2. Os serviços pré-hospitalares devem prover condições para
a recapacitação, desenvolvida junto aos Centros de Capacitação,
cabendo ao médico responsável avaliar a qualidade e o desempenho
do serviço, sugerindo as reavaliações e treinamentos para a manu-
tenção da qualidade da assistência.
NORMAS PARA VEÍCULOS DE ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR
1 - AMBULÂNCIAS
I – Conceito e definições
I 1. Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo
ou hidroviário) exclusivamente destinado ao transporte de enfermos.
I 2. As dimensões e outras especificações do veículo deverão
obedecer às normas da ABNT.
II - Classificação das ambulâncias
II 1. As ambulâncias são classificadas em:
401
 Tipo A – Ambulância de transporte: veículo destinado ao
transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam
risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo.
Tipo B - Ambulância de suporte básico: veículo destinado ao
transporte pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconheci-
do e transporte inter-hospitalar, contendo apenas os equipamentos
mínimos à manutenção da vida.
Tipo C - Ambulância de resgate: veículo de atendimento de
emergências pré-hospitalares de pacientes com risco de vida desco-
nhecido, contendo os equipamentos necessários à manutenção da
vida.
Tipo D - Ambulância de suporte avançado (ASA) ou ambu-
lância UTI móvel: veículo destinado ao transporte de pacientes de
alto risco de emergências pré-hospitalares e transporte inter-
hospitalar. Deve contar com os equipamentos médicos necessários
para esta função.
Tipo E - Aeronave de transporte médico: aeronave de asa fixa
ou rotativa utilizada para transporte de pacientes por via aérea, dota-
da de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competen-
tes.
Tipo F - Nave de transporte médico: veículo motorizado hi-
droviário destinado ao transporte de pacientes por via marítima ou
fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao aten-
dimento dos mesmos conforme sua gravidade.
2. OUTROS VEÍCULOS
2.I - Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes
de baixo risco sentados (ex. pacientes crônicos, etc.). Este transporte
só pode ser realizado com anuência médica.
2.II - Veículos de intervenção rápida (veículos leves) para
transporte de médicos e/ou equipamentos especiais para ajuda no
atendimento de campo.
2.III – Materiais e equipamentos das ambulâncias
2.III 1. As ambulâncias deverão ter no mínimo dos seguintes
materiais e equipamentos ou similares com eficácia equivalente:
III 1.1. Ambulância de transporte (tipo A):
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-
comunicação fixo (obrigatório apenas para ambulâncias que façam
parte do sistema de atendimento pré-hospitalar); maca com rodas;
suporte para soro e oxigênio medicinal, maleta de emergência con-
tendo: estetoscópio adulto; luvas descartáveis; esparadrapo; esfigmo-
manômetro adulto/infantil; pacotes de gaze estéril.
III 1.2. Ambulância de suporte básico (tipo B):
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-
comunicação fixo (e móvel opcional); maca com rodas e articulada;
suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com cilindro, vál-
vula, manômetro em local de fácil visualização e régua com tripla
saída, para permitir a alimentação do respirador; fluxômetro e umidi-
402
ficador de oxigênio; aspirador tipo Venturi: pranchas curtas e longas
para imobilização de coluna, maleta de emergência contendo: este-
toscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânu-
las orofaríngeas de tamanhos variados; luvas descartáveis; tesoura
reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/
infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirúrgicas estéreis; pacotes
de gaze estéril; cateteres para oxigenação e aspiração de vários tama-
nhos; talas para imobilização e conjunto de colares cervicais; maleta
de parto contendo: luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril
para corte do cordão; saco plástico para placenta; absorvente higiêni-
co grande; cobertor ou similar para envolver o recém-nascido; com-
pressas cirúrgicas estéreis; pacotes de gazes estéreis e braceletes de
identificação.
III l. 3. Ambulância de Resgate (tipo C):
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-
comunicação fixo e móvel; maca com rodas e articulada; suporte
para soro, desfibrilador semi-automático, oxímetro de pulso portátil,
instalação de rede de oxigênio como descrita no item anterior; pran-
cha longa para imobilização de coluna; prancha curta ou colete imo-
bilizador; conjunto de colares cervicais; cilindro de oxigênio portátil
com válvula; manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para
oxigenação; maleta de emergência como descrita no item anterior,
acrescida de protetores para queimados ou eviscerados; maleta de
parto como descrito no item anterior; frascos de soro fisiológico;
bandagens triangulares; talas para imobilização de membros; cober-
tores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão; óculos,
máscaras e aventais de proteção; fitas e cones sinalizadores para
isolamento de áreas.
Materiais de resgate dos Corpos de Bombeiros, conforme
normatização específica dos mesmos, não deverão ser componentes
das ambulâncias tipo C mas sim fazer parte de veículos específicos
dessas corporações.
III 1. 4. Ambulância de Suporte Avançado (tipo D), também
denominada ambulância UTI móvel:
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-
comunicação fixo e móvel; maca com rodas e articulada; dois supor-
tes de soro; cadeira de rodas dobrável; instalação de rede portátil de
oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quanti-
dade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas
horas); respirador mecânico de transporte, com alarmes de descone-
xão de circuito, pressão alta em vias aéreas, falha de ciclo, baixa
pressão de gás, PEEP até 15 cm de H2O; monitor multiparâmetro
ou aparelhos separados contendo, no mínimo, oximetria de pulso,
pressão arterial não - invasiva; unidade geradora de marca-passo
transvenoso portátil; eletrocardiógrafo capaz de registrar ECG de 12
derivações; monitor cardíaco e cardioversor com marca-passo exter-
no com bateria e instalação elétrica disponível; duas ou mais bombas
de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo:
máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos;
cateteres de aspiração; adaptadores para cânulas; cateteres nasais;
seringa de 20 ml para insuflar o “cuf”; ressuscitador manual adulto/
infantil; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos; luvas de
procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína a) Lidocaína sem vasoconstritor; adrenalina, atropina; dopami-
geléia e “spray”; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio na; aminofilina; dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%;
infantil/adulto com conjunto de lâminas; estetoscópio; esfigmoma-
b) Soros: glicosado 5%; fisiológico 0,9%;
nômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeas adulto/infantil; fios -
guia para intubação; pinça de Magyl; bisturi descartável; cânulas c) Psicotrópicos: hidantoína; meperidina; diazepan; midazo-
para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; drenos para lan;
tórax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; d) Outros: água destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina;
luvas estéreis; recipiente de algodão com antiséptico; pacotes de nifedipina; dinitrato de isossorbitol; furosemide; amiodarona; lanato-
gaze estéril; esparadrapo; material para punção de vários tamanhos, sideo C.
incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para pun-
ção óssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especí- V. Identificação
ficos para dissecção de veias, tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça V.1. – As ambulâncias do tipo B, C, D e E serão identificadas
de Kocher; cortadores de soro; lâminas de bisturi; seringas de vários com símbolo próprio indicativo dos serviços de resgate e emergên-
tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 4 vias; frascos de cias.
solução salina; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto
como descrito nos itens anteriores; frascos de drenagem de tórax; VI. Tripulação mínima
extensões para drenos torácicos; sondas vesicais; coletores de urina; VI. 1 – Ambulância do tipo A: motorista
protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira;
sondas nasogástricas; eletrodos descartáveis; equipos para drogas VI. 2 - Ambulância do tipo B: motorista com treinamento em
fotossensíveis; equipo para bombas de infusão; circuito de respirador APH e um auxiliar de enfermagem habilitado em APH.
estéril de reserva; equipamentos de proteção à equipe de atendimen- VI. 3 - Ambulância do tipo C: dois profissionais com treina-
to: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico para mento em APH e resgate e motorista capacitado em APH.
conservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almoto-
VI. 4 - Ambulância do tipo D: motorista, enfermeira e médico
lias com anti-séptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa
com treinamento em APH.
para imobilização da coluna.
VII.5 - Aeronaves e naves devem ter tripulação equivalente,
III l. 5 Aeronave de Transporte Médico (tipo E):
conforme a gravidade do paciente a ser resgatado ou transportado.
Deverá conter os mesmos equipamentos descritos para as
VII. Requisitos gerais
ambulâncias de suporte avançado, tanto adulto como infantil, com as
adaptações necessárias para o uso em ambientes hipobáricos, homo- VII. 1 - Cada veículo deverá ser mantido em bom estado de
logados pelos órgãos competentes. conservação e em condições de operação.
III 1. 6. Nave de Transporte (tipo F): VII. 2 - O uso de sinalizador sonoro e luminoso somente será
permitido durante a resposta aos chamados de emergência e durante
Poderá ser equipada como descrito nas ambulâncias de tipos
o transporte de pacientes, de acordo com a legislação em vigor.
A, B ou D, dependendo da finalidade de emprego.
VII. 3 - A maca deverá ter um sistema de fixação no veículo e
III 2. Transporte de paciente neonatal:
cintos de segurança em condições de uso. Os cintos de segurança
Deverá ser realizado em ambulância do tipo D, aeronave ou são também obrigatórios para todos os passageiros.
nave contendo:
VII. 4 - É obrigatória a desinfecção do veículo após o transpor-
a. incubadora de transporte de recém -nascido com bateria e te de pacientes portadores de moléstia infectocontagiosa, antes de
ligação à tomada do veículo (12 volts), suporte em seu próprio pe- sua próxima utilização, de acordo com a Portaria MS nº 930/92.
destal para cilindro de oxigênio e ar comprimido, controle de tempe-
ratura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros
com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância;
b. Respirador de transporte neonatal;
c. Nos demais itens deve conter a mesma aparelhagem e me-
dicamentos de suporte avançado, com os tamanhos e especificações
adequadas ao uso neonatal.
IV. Medicamentos
IV. 1. Medicamentos obrigatórios que deverão constar em
toda ambulância de suporte avançado, aeronaves e naves de trans-
porte médico (tipos D, E ,F).

403
 Anexo III
Portaria GM/MS Nº 1.863, de 29 de setembro de 2003
I
nstitui a Política Nacional de Atenção às Urgên-
cias, a ser implantada em todas as unidades fede-
radas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas
atribuições,
Considerando o quadro brasileiro de morbimortalidade relati-
vo a todas urgências, inclusive as relacionadas ao trauma e à violên-
cia, contempladas no Anexo da Portaria MS/GM nº 737, de 16 de
maio de 2001 — Política Nacional de Redução da Morbimortalida-
de por Acidentes e Violências.
Considerando que é de relevância pública o estabelecimento
de normas para a organização dos serviços públicos e privados de
atenção às urgências, conforme preceituam o art. 197 da Constitui-
ção Federal e os arts. 1º e 15 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de
1990;
Considerando o disposto na Portaria GM/MS nº 2048, de 5 de
novembro de 2002, que instituiu o Regulamento Técnico dos Siste-
mas Estaduais de Urgência e Emergência;
Considerando a necessidade de implantação e implementação
do processo de regulação da atenção às urgências, a partir de Cen-
trais de Regulação Médica, que integram o Complexo Regulador da
Atenção, conforme previsto na Portaria SAS/MS nº 356, de 22 de
setembro de 2000, e NOAS-SUS 01/2002;
Considerando a necessidade de estruturar uma rede de servi-
ços regionalizada e hierarquizada de cuidados integrais às urgências,
de qualquer complexidade ou gravidade, desconcentrando a atenção
efetuada exclusivamente pelos prontos-socorros;
Considerando a necessidade de garantir a adequada referência
regulada para os pacientes que, tendo recebido atendimento inicial,
em qualquer nível do sistema, necessitem de acesso aos meios adi-
cionais de atenção;
Considerando a premente necessidade de adequar a dinâmica
da captação de órgãos às necessidades de transplante da população
brasileira;
Considerando a responsabilidade do Ministério da Saúde de
estimular a atenção integral às urgências por meio da implantação e
implementação dos serviços de atenção básica e saúde da família,
unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, pré-
hospitalar móvel, portas hospitalares de atenção às urgências, servi-
ços de atenção domiciliar e reabilitação integral no País;
Considerando que é estratégico ao Sistema Único de Saúde
garantir a capacitação continuada dos profissionais de suas equipes
setoriais;
Considerando as contribuições do Conselho Nacional de Saú-
de (CNS), aprovadas na 131ª Reunião, de 4 e 5 de junho de 2003, e
Considerando as contribuições apresentadas pelo Conselho Nacio-
nal de Secretários de Saúde (CONASS) e pelo Conselho Nacional
de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), adotadas em
Plenárias da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), realizada em
13 de agosto de 2003,
RESOLVE:
Art. 1º Instituir a Política Nacional de Atenção às Urgências a
ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as com-
petências das três esferas de gestão.
Art. 2º Estabelecer que a Política Nacional de Atenção às Ur-
gências composta pelos sistemas de atenção às urgências estaduais,
regionais e municipais, deve ser organizada de forma que permita:
1 - garantir a universalidade, equidade e a integralidade no
atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas,
psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas
(traumatismos não-intencionais, violências e suicídios);
2 - consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às
urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recur-
sos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e im-
plantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas res-
pectivas redes de atenção;
3 - desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida
e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a
defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a
autonomia e a equidade de indivíduos e coletividades;
4 - fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de
atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e
transitório, decorrentes de situações de perigo iminente, de calamida-
des públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da cons-
trução de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protoco-
los de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
5 - contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos
de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços
de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possí-
vel uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do de-
sempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão;
6 - integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde,
promover intercâmbio com outros subsistemas de informações seto-
riais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção
de dados e democratização das informações com a perspectiva de
usá-las para alimentar estratégias promocionais;
7 - qualificar a assistência e promover a capacitação continua-
da das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às
Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humani-
zação.
Art. 3º Definir que a Política Nacional de Atenção às Urgên-
cias, de que trata o artigo 1º desta Portaria, deve ser instituída a partir
dos seguintes componentes fundamentais:
1. adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida,
buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgên-
cias e por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública,
sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
4. capacitação e educação continuada das equipes de saúde de
todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico pro-
mocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e
móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de
nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do
SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde;
5. orientação geral segundo os princípios de humanização da
atenção.
Art. 4º Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde que, por
intermédio do Departamento de Atenção Especializada e da Coor-
denação-Geral de Urgência e Emergência, adote todas as providên-
cias necessárias à plena estruturação da Política Nacional de Aten-
ção às Urgências instituída por esta Portaria.
Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação,
revogando as disposições em contrário.
HUMBERTO COSTA

2. organização de redes loco regionais de atenção integral às

urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-
as em seus diversos componentes:

2.a - componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de

saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitá-
rios de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e
terapias, e Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgên-
cias, conforme Portaria GM/MS nº 2048, de 05 de novembro de
2002.

2.b – componente Pré-Hospitalar Móvel: - SAMU - Serviço

de Atendimento Móvel de Urgências e os serviços associados de
salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com
número único nacional para urgências medicas – 192;

2.c – componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às

urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unida-
des hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama
de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados
de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e
intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades
hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;

2.d – componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção

Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitação Integral com
componente de reabilitação de base comunitária;

3. instalação e operação das Centrais de Regulação Médica

das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no
SUS;

406
 Anexo IV
Portaria GM/MS Nº 2.048, de 05 de novembro de 2002
A
prova o Regulamento Técnico dos Sistemas
Estaduais de Urgência e Emergência.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas
atribuições legais,
Considerando que a área de Urgência e Emergência constitui-
se em um importante componente da assistência à saúde;
Considerando o crescimento da demanda por serviços nesta
área nos últimos anos, devido ao aumento do número de acidentes e
da violência urbana e a insuficiente estruturação da rede assistencial,
que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga dos serviços
de Urgência e Emergência disponibilizados para o atendimento da
população;
Considerando as ações já desenvolvidas pelo Ministério da
Saúde que, em parceria com as Secretarias de Saúde dos estados, do
Distrito Federal e dos municípios, tem realizado grandes esforços no
sentido de implantar um processo de aperfeiçoamento do atendi-
mento às urgências e emergências no País, tanto pela criação de
mecanismos para a implantação de Sistemas Estaduais de Referên-
cia Hospitalar em Atendimento às Urgências e Emergências como
pela realização de investimentos relativos ao custeio e adequação
física e de equipamentos dos serviços integrantes destas redes, na
área de assistência pré-hospitalar, nas Centrais de Regulação, na
capacitação de recursos humanos, na edição de normas específicas
para a área e na efetiva organização e estruturação das redes assisten-
ciais na área de urgência e emergência;
Considerando a necessidade de aprofundar o processo de con-
solidação dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, aper-
feiçoar as normas já existentes e ampliar o seu escopo e ainda a ne-
cessidade de melhor definir uma ampla política nacional para esta
área, com a organização de sistemas regionalizados, com referências
previamente pactuadas e efetivadas sob regulação médica, com
hierarquia resolutiva e responsabilização sanitária, universalidade de
acesso, integralidade na atenção e eqüidade na alocação de recursos
e ações do Sistema de acordo com as diretrizes gerais do Sistema
Único de Saúde e a Norma Operacional da Assistência à Saúde —
NOAS-SUS 01/2002;
Considerando a grande extensão territorial do país, que impõe
distâncias significativas entre municípios de pequeno e médio porte
e seus respectivos municípios de referência para a atenção hospitalar
especializada e de alta complexidade, necessitando, portanto, de
serviços intermediários em complexidade, capazes de garantir uma
cadeia de reanimação e estabilização para os pacientes graves e uma
cadeia de cuidados imediatos e resolutivos para os pacientes agudos
não-graves;
Considerando a necessidade de ordenar o atendimento às Ur-
gências e Emergências, garantindo acolhimento, primeira atenção
qualificada e resolutiva para as pequenas e médias urgências, estabi-
lização e referência adequada dos pacientes graves dentro do Siste-
ma Único de Saúde, por meio do acionamento e intervenção das
Centrais de Regulação Médica de Urgências;
Considerando a expansão de serviços públicos e privados de
atendimento pré-hospitalar móvel e de transporte inter-hospitalar e a
necessidade de integrar estes serviços à lógica dos sistemas de ur-
gência, com regulação médica e presença de equipe de saúde qualifi-
cada para as especificidades deste atendimento e a obrigatoriedade
da presença do médico nos casos que necessitem suporte avançado à
vida, e
Considerando a necessidade de estimular a criação de estrutu-
ras capazes de problematizar a realidade dos serviços e estabelecer o
nexo entre trabalho e educação, de forma a resgatar o processo de
capacitação e educação continuada para o desenvolvimento dos
serviços e geração de impacto em saúde dentro de cada nível de
atenção e ainda de propor currículos mínimos de capacitação e habi-
litação para o atendimento às urgências, em face dos inúmeros con-
teúdos programáticos e cargas horárias existentes no país e que não
garantem a qualidade do aprendizado,
RESOLVE:
Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o Regula-
mento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência.
§ 1º O Regulamento ora aprovado estabelece os princípios e
diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, as
normas e critérios de funcionamento, classificação e cadastramento
de serviços e envolve temas como a elaboração dos Planos Estadu-
ais de Atendimento às Urgências e Emergências, Regulação Médica
das Urgências e Emergências, atendimento pré-hospitalar, atendi-
mento pré-hospitalar móvel, atendimento hospitalar, transporte inter-
hospitalar e ainda a criação de Núcleos de Educação em Urgências e
proposição de grades curriculares para capacitação de recursos hu-
manos da área;
§ 2º Este Regulamento é de caráter nacional devendo ser utili-
zado pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e
dos municípios na implantação dos Sistemas Estaduais de Urgência
e Emergência, na avaliação, habilitação e cadastramento de serviços
em todas as modalidades assistenciais, sendo extensivo ao setor
privado que atue na área de urgência e emergência, com ou sem
vínculo com a prestação de serviços aos usuários do Sistema Único
de Saúde.
Art. 2º Determinar às Secretarias de Saúde dos estados, do
Distrito Federal e dos municípios em Gestão Plena do Sistema Mu-
nicipal de Saúde, de acordo com as respectivas condições de gestão
e a divisão de responsabilidades definida na Norma Operacional de
Assistência à Saúde — NOAS-SUUS 01/2002, a adoção das provi-
dências necessárias à implantação dos Sistemas Estaduais de Urgên-
cia e Emergência, à organização das redes assistenciais deles inte-
grantes e à organização/habilitação e cadastramento dos serviços, em
todas as modalidades assistenciais, que integrarão estas redes, tudo
em conformidade com o estabelecido no Regulamento Técnico
aprovado por esta Portaria, bem como a designação, em cada estado,
do respectivo Coordenador do Sistema Estadual de Urgência e E-
mergência.
§ 1º As Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal
devem estabelecer um planejamento de distribuição regional dos
Serviços, em todas as modalidades assistenciais, de maneira a cons-
tituir o Plano Estadual de Atendimento às Urgências e Emergências
conforme estabelecido no Capítulo I do Regulamento Técnico desta
Portaria e adotar as providências necessárias à organização/
habilitação e cadastramento dos serviços que integrarão o Sistema
Estadual de Urgência e Emergência;
§ 2º A abertura de qualquer Serviço de Atendimento às Ur-
gências e Emergências deverá ser precedida de consulta ao Gestor
do SUS, de nível local ou estadual, sobre as normas vigentes, a ne-
cessidade de sua criação e a possibilidade de cadastramento do mes-
mo, sem a qual o SUS não se obriga ao cadastramento.
§ 3º Uma vez concluída a fase de Planejamento/Distribuição
de Serviços conforme estabelecido no § 1º, confirmada a necessida-
de do cadastramento e conduzido o processo de seleção de prestado-
res de serviço pelo Gestor do SUS, o processo de cadastramento
deverá ser formalizado pela Secretaria de Saúde do estado, do Distri-
to Federal ou do município em Gestão Plena do Sistema Municipal,
de acordo com as respectivas condições de gestão e a divisão de
responsabilidades estabelecida na Norma Operacional de Assistên-
cia à Saúde — NOAS-SUS 01/2002.
§ 4º O Processo de Cadastramento deverá ser instruído com:
a - Documentação comprobatória do cumprimento das exi-
gências estabelecidas no Regulamento Técnico aprovado por esta
Portaria.
b - Relatório de Vistoria — a vistoria deverá ser realizada “in
loco” pela Secretaria de Saúde responsável pela formalização do
Processo de Cadastramento que avaliará as condições de funciona-
mento do Serviço para fins de cadastramento: área física, recursos
humanos, responsabilidade técnica e demais exigências estabeleci-
das nesta Portaria;
408
c - Parecer Conclusivo do Gestor— manifestação expressa,
firmada pelo Secretário da Saúde, em relação ao cadastramento. No
caso de Processo formalizado por Secretaria Municipal de Saúde de
município em Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, deverá
constar, além do parecer do gestor local, o parecer do gestor estadual
do SUS, que será responsável pela integração do Centro à rede esta-
dual e a definição dos fluxos de referência e contra-referência dos
pacientes.
§ 5º Uma vez emitido o parecer a respeito do cadastramento
pelo(s) Gestor(es) do SUS e se o mesmo for favorável, o Processo
deverá ser encaminhado da seguinte forma:
a - Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar, Pré-Hospitalar
Móvel, e Hospitalar de Unidades Gerais de Tipo I ou II — o cadas-
tramento deve ser efetivado pelo próprio gestor do SUS;
b - Unidades de Referência Hospitalar em Atendimento às
Urgências e Emergências de Tipo I, II ou III — remeter o processo
para análise ao Ministério da Saúde/SAS, que o avaliará e, uma vez
aprovado o cadastramento, a Secretaria de Assistência à Saúde to-
mará as providências necessárias à sua publicação.
Art. 3º Alterar o Artigo 2º da Portaria GM/MS nº 479, de 15
de abril de 1999, que estabelece os critérios para a classificação e
inclusão dos hospitais nos Sistemas Estaduais de Referência Hospi-
talar em Atendimento de Urgências e Emergência, que passa a ter a
redação dada pelo contido no Capítulo V do Regulamento Técnico
constante do Anexo desta Portaria no que diz respeito às Unidades
Hospitalares de Referência em Atendimento às Urgências e Emer-
gências de Tipo I, II e III.
§ 1º Ficam mantidos todos os demais Artigos e parágrafos da
Portaria GM/MS nº 479, de 15 de abril de 1999;
§ 2º Ficam convalidados todos os atos que tenham sido prati-
cados até a presente data relacionados com a classificação, cadastra-
mento e inclusão de hospitais nos Sistemas Estaduais de Referência
Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências, com base
no estabelecido na Portaria GM/MS nº 479, de 15 de abril de 1999;
§ 3º A partir da publicação da presente Portaria, a classifica-
ção, cadastramento e inclusão de novas Unidades Hospitalares de
Referência em Atendimento às Urgências e Emergências de Tipo I,
II ou III deverá se dar em cumprimento ao estabelecido no Capítulo
V do Regulamento Técnico ora aprovado e no Artigo 2º desta Porta-
ria.
Art. 4º Determinar à Secretaria de Assistência à Saúde, dentro
de seus respectivos limites de competência, a adoção das providên-
cias necessárias à plena aplicação das recomendações contidas no
texto ora aprovado.
Art. 5º Estabelecer o prazo de 2 (dois) anos para a adaptação
dos serviços de atendimento às urgências e emergências já existentes
e em funcionamento, em todas as modalidades assistenciais, às nor-
mas e critérios estabelecidos pelo Regulamento Técnico aprovado
por esta Portaria.

§ 1º As Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e

dos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal, devem,
dentro do prazo estabelecido, adotar as providências necessárias para
dar pleno cumprimento ao disposto nesta Portaria e classificar, habi-
litar e cadastrar os serviços de atendimento às urgências e emergên-
cias já existentes e em funcionamento;

§ 2º Para a classificação, habilitação e cadastramento de novos

serviços de atendimento às urgências e emergências, em qualquer
modalidade assistencial, esta Portaria tem efeitos a contar de sua
publicação.

Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação,

revogando a Portaria GM/MS nº 814, de 01 de junho de 2001.

BARJAS NEGRI

ANEXO

SISTEMAS ESTADUAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

REGULAMENTO TÉCNICO

(Disponível no site http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/

Port2002/Gm/GM-2048.htm)

409
 Anexo V
Portaria Nº 373, de 27 de fevereiro de 2002

A prova, na forma do anexo desta Portaria, a norma

operacional da assistência à saúde — NOAS-SUS
01/2002 — que amplia as responsabilidades dos municípios na
atenção básica; estabelece o processo de regionalização como es-
tratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de
maior equidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capaci-
dade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede a atualização
dos critérios de habilitação de estados e municípios.

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, e

Considerando os princípios do Sistema Único de Saúde de universalidade do acesso e de integralidade da atenção;

Considerando o disposto no Artigo 198 da Constituição Federal de 1998, que estabelece que as ações e serviços públicos de saúde inte-
gram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único;

Considerando a necessidade de dar continuidade ao processo de descentralização e organização do Sistema Único de Saúde — SUS,
fortalecido com a implementação da Norma Operacional Básica — SUS 01/96, de 05 de novembro de 1996; e

Considerando as contribuições do Conselho de Secretários Estaduais de Saúde — CONASS e Conselho Nacional de Secretários Muni-
cipais de Saúde — CONASEMS, seguidas da aprovação da Comissão Intergestores Tripartite — CIT e Conselho Nacional de Saúde — CNS,
em 07 de dezembro de 2001;

Considerando o contínuo movimento de pactuação entre os três níveis de gestão, visando o aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde,

RESOLVE:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde — NOAS-SUS 01/2002 que amplia as
responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços
de saúde e de busca de maior equidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede
à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, cessando os efeitos da Portaria GM/MS N° 95, de 26 de janeiro de 2001,
publicada no Diário Oficial n° 20-E, de 29 de janeiro de 2001, Seção 1.

BARJAS NEGRI

ANEXO

NORMA OPERACIONAL DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE/SUS — NOAS-SUS 01/02

(Disponível no site http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html)

 Anexo VI
Resolução CFM Nº 1.718, de 16 de abril de 2004
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plená-

É vedado o ensino de atos médicos privativos, sob

qualquer forma de transmissão de conhecimentos,
a profissionais não-médicos, inclusive àqueles pertinentes ao su-
porte avançado de vida, exceto o atendimento de emergência a
ria de 16 de abril de 2004, com supedâneo nos Pareceres CFM nºs.
44/2001, 26/2003 e 03/2004,

RESOLVE:

distância, até que sejam alcançados os recursos ideais.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições que
lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamenta-
da pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina têm a
obrigação de zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance para
o perfeito desempenho ético da Medicina;
Art. 1º — É vedado ao médico, sob qualquer forma de trans-
missão de conhecimento, ensinar procedimentos privativos de médi-
co a profissionais não-médicos.
Parágrafo único — São exceções os casos envolvendo o aten-
dimento de emergência a distância, através da Telemedicina, sob
orientação e supervisão médica, conforme regulamentado pela Re-
solução CFM nº 1.643/2002, até que sejam alcançados os recursos
ideais.

CONSIDERANDO que o alvo da atenção do médico é a Art. 2º — Os procedimentos médicos ensinados em cursos de
saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máxi- suporte avançado de vida são atos médicos privativos, devendo ser
mo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; ensinados somente a médicos e estudantes de Medicina.

CONSIDERANDO que o campo de trabalho médico se tor- Art. 3º — A capacitação em suporte básico de vida deve ser
nou muito concorrido por agentes de outras profissões e que os limi- garantida a qualquer cidadão, desde que não haja o ensino de atos
tes interprofissionais entre essas categorias nem sempre estão bem privativos dos médicos.
definidos;
Art. 4º — Os diretores técnicos de instituições de saúde serão
CONSIDERANDO o disposto no Parecer CFM nº 44/2001 responsabilizados se permitirem o ensino de atos médicos privativos
sobre as limitações concernentes ao uso e ensino de técnica de ma- a profissionais não-médicos.
nuseio de desfibriladores automáticos;
Art. 5º — Esta resolução entra em vigor na data de sua publi-
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 26/2003, se- cação.
gundo o qual os cursos que ensinam atos médicos só podem ter
como alunos médicos e/ou estudantes de Medicina;
Brasília-DF, 16 de abril de 2004.
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 03/2004, se-
gundo o qual os atos de diagnóstico e indicação terapêutica devem
ser realizados exclusivamente por médicos, não podendo os demais
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
profissionais ser treinados pelos médicos para este objetivo;
Presidente
CONSIDERANDO o disposto no art. 3º da Resolução CFM
nº 1.627/2001, segundo o qual o ensino dos procedimentos médicos
RUBENS DOS SANTOS SILVA
privativos inclui-se entre os atos médicos e devem ser exercidos
Secretário-Geral
unicamente por médico;

CONSIDERANDO o conteúdo do art. 30 do Código de Ética

Médica, que veda ao médico delegar a outros profissionais atos ou
atribuições exclusivos da profissão médica;

CONSIDERANDO que nos cursos de suporte avançado de

vida são ensinados procedimentos invasivos, caracterizados como
atos médicos;
 Anexo VII
Resolução CFM Nº 1.643, de 07 de agosto de 2002
D
efine e disciplina a prestação de serviços atra-
vés da Telemedicina.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das
atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que cabe ao Conselho Federal de Medi-
cina disciplinar o exercício profissional médico e zelar pela boa prá-
tica médica no país;
CONSIDERANDO o constante desenvolvimento de novas
técnicas de informação e comunicação que facilitam o intercâmbio
de informação entre médicos e entre estes e os pacientes;
CONSIDERANDO que a despeito das consequências positi-
vas da Telemedicina existem muitos problemas éticos e legais de-
correntes de sua utilização;
CONSIDERANDO que a Telemedicina deve contribuir para
favorecer a relação individual médico-paciente;
CONSIDERANDO que as informações sobre o paciente
identificado só podem ser transmitidas a outro profissional com
prévia permissão do paciente, mediante seu consentimento livre e
esclarecido e sob rígidas normas de segurança capazes de garantir a
confidencialidade e integridade das informações;
CONSIDERANDO que o médico tem liberdade e completa
independência para decidir se utiliza ou não recomenda o uso da
Telemedicina para seu paciente, e que tal decisão deve basear-se
apenas no benefício do paciente;
CONSIDERANDO que o médico que exerce a Medicina a
distância, sem ver o paciente, deve avaliar cuidadosamente a infor-
mação que recebe, só pode emitir opiniões e recomendações ou
tomar decisões médicas se a qualidade da informação recebida for
suficiente e pertinente para o cerne da questão;
CONSIDERANDO o teor da “Declaração de Tel Aviv sobre
responsabilidades e normas éticas na utilização da Telemedicina”,
adotada pela 51ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial,
em Tel Aviv, Israel, em outubro de 1999;
CONSIDERANDO o disposto nas resoluções CFM nº
1.638/2002 e nº 1.639/2002, principalmente no tocante às normas
para transmissão de dados identificados;
CONSIDERANDO o disposto na Resolução CFM nº
1.627/2001, que define e regulamenta o Ato Médico;
CONSIDERANDO o decidido na sessão plenária de 7 de
agosto de 2002, realizada em Brasília, com supedâneo no Parecer
CFM nº 36/2002,
RESOLVE:
Art. 1º — Definir a Telemedicina como o exercício da Medi-
cina através da utilização de metodologias interativas de comunica-
ção audio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação
e pesquisa em Saúde.
Art. 2º — Os serviços prestados através da Telemedicina de-
verão ter a infraestrutura tecnológica apropriada, pertinentes e obe-
decer as normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio,
transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do
sigilo profissional.
Art. 3º — Em caso de emergência, ou quando solicitado pelo
médico responsável, o médico que emitir o laudo a distância poderá
prestar o devido suporte diagnóstico e terapêutico.
Art. 4º — A responsabilidade profissional do atendimento
cabe ao médico assistente do paciente. Os demais envolvidos res-
ponderão solidariamente na proporção em que contribuírem por
eventual dano ao mesmo.
Art. 5º — As pessoas jurídicas que prestarem serviços de Te-
lemedicina deverão inscrever-se no Cadastro de Pessoa Jurídica do
Conselho Regional de Medicina do Estado onde estão situadas, com
a respectiva responsabilidade técnica de um médico regularmente
inscrito no Conselho e a apresentação da relação dos médicos com-
ponentes de seus quadros funcionais.
Parágrafo único — No caso de o prestador for pessoa física, o
mesmo deverá ser médico e devidamente inscrito no Conselho Re-
gional de Medicina.
Art. 6º — O Conselho Regional de Medicina deverá estabele-
cer constante vigilância e avaliação das técnicas de Telemedicina no
que concerne à qualidade da atenção, relação médico-paciente e
preservação do sigilo profissional.
Art. 7º — Esta resolução entra em vigor a partir da data de sua
publicação.
Brasília-DF, 07 de agosto de 2002.
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
Presidente
RUBENS DOS SANTOS SILVA
Secretário-Geral
 Anexo VIII
Resolução CFM Nº 1.627, de 23 de outubro de 2001
D ispõe sobre a definição e regulamentação do
ato médico.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições que
lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamenta-
da pelo Decreto nº 44.405, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que a Lei nº 3.268/57 confere aos Conse-
lhos de Medicina a obrigação de zelar e trabalhar por todos os meios
ao seu alcance para o perfeito desempenho ético da Medicina;
CONSIDERANDO que o alvo da atenção do médico é a
saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máxi-
mo zelo e o melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que o campo de trabalho médico se tor-
nou muito concorrido por agentes de outras profissões e que os limi-
tes interprofissionais entre essas categorias profissionais nem sempre
estão bem definidos;
CONSIDERANDO que quando do início da vigência da Lei
nº 3.268/57 existiam praticamente só cinco profissões que comparti-
lhavam o campo e o mercado dos serviços de saúde, quais sejam, a
Medicina, a Veterinária, a Odontologia, a Farmácia e a Enferma-
gem, e que os limites entre essas carreiras profissionais estavam
ajustados milenarmente em quase todos os casos;
CONSIDERANDO que agora, diferentemente, a área da
saúde e da doença está pletorada de agentes profissionais sem que
haja clara definição dos limites dos seus campos de trabalho;
CONSIDERANDO que cada uma dessas novas profissões foi
instituída como se fosse uma atividade isolada, sem muita preocupa-
ção com as atividades que lhe eram limítrofes e sem estipulação
precisa de quais seriam suas atividades privativas, de quais seriam as
que compartilhariam com outras profissões e quais seriam essas
categorias ocupacionais;
CONSIDERANDO a necessidade de haver uma melhor defi-
nição das atividades profissionais típicas e privativas de cada catego-
ria profissional, dos limites de cada uma, das relações entre as ativi-
dades limítrofes e das relações de cada uma delas com a Medicina,
por ser, de todas, a mais antiga e a de campo mais amplo de atuação,
vez que interage com todas as outras;
CONSIDERANDO que se deve atentar para a unidade da
Medicina, que não pode ser pulverizada, sem grave prejuízo para o
interesse social;
CONSIDERANDO os conceitos essenciais da Medicina
Preventiva, quais sejam, o de prevenção primária (profilaxia da o-
corrência da enfermidade), prevenção secundária (prevenção da
evolução da enfermidade) e prevenção terciária (prevenção da inva-
lidez determinada por uma enfermidade);
CONSIDERANDO a necessidade de se instituir normas rela-
tivas à definição e alcance do ato médico;
CONSIDERANDO o decidido em Sessão Plenária Extraordi-
nária de 23 de outubro de 2001, realizada em Manaus, com supedâ-
neo na Exposição de Motivos anexa;
CONSIDERANDO a Exposição de Motivos anexa a esta
resolução,
RESOLVE:
Art. 1º Definir o ato profissional de médico como todo proce-
dimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habi-
litado e dirigido para:
I. a promoção da saúde e prevenção da ocorrência de enfermi-
dades ou profilaxia (prevenção primária);
II. a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (prevenção secundária);
III. a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos
(prevenção terciária).
§ 1º — As atividades de prevenção secundária, bem como as
atividades de prevenção primária e terciária que envolvam procedi-
mentos diagnósticos de enfermidades ou impliquem em indicação
terapêutica (prevenção secundária), são atos privativos do profissio-
nal médico.
§ 2º — As atividades de prevenção primária e terciária que
não impliquem na execução de procedimentos diagnósticos e tera-
pêuticos podem ser atos profissionais compartilhados com outros
profissionais da área da saúde, dentro dos limites impostos pela le-
gislação pertinente.
Art. 2º — O exercício da Odontologia, nos limites de sua
competência legal, está excluído destas disposições, nos termos da
lei.
 Art. 3º — As atividades de coordenação, direção, chefia, perí-
cia, auditoria, supervisão e ensino dos procedimentos médicos priva-
tivos incluem-se entre os atos médicos e devem ser exercidos unica-
mente por médico.

Art. 4º — O Conselho Federal de Medicina fica incumbido de

definir, por meio de resolução normativa devidamente fundamenta-
da, os procedimentos médicos experimentais, os aceitos e os veda-
dos para utilização pelos profissionais médicos.

Art. 5º — Esta resolução entra em vigor na data de sua publi-

cação.

Manaus-AM, 23 de outubro de 2001.

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE

Presidente

RUBENS DOS SANTOS SILVA

Secretário-Geral

ANEXO À RESOLUÇÃO CFM nº 1.627/2001

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS

(Disponível no site http://pnass.datasus.gov.br/documentos/

normas/89.pdf )

418
 Anexo IX
Parecer CFM Nº 44, de 21 de novembro de 2001

D
PROCESSO-CONSULTA CFM nº 1.040/2000 PC/CFM/Nº 44/2001
ispõe sobre o uso de desfibriladores automáticos por leigos treinados.

INTERESSADO: Dr. M.A.L.F.

ASSUNTO: Uso de desfibriladores automáticos

RELATOR: Cons. Roberto Luiz d’Ávila

EMENTA: Em situações de emergência e na ausência de médico no local, o uso de desfibriladores automáticos externos pode ser feito
por leigos treinados e supervisionados por médicos, através de cursos promovidos por Sociedades de Especialidades afins e fiscalizados pelos
Conselhos de Medicina.

APRESENTAÇÃO: Através do Ofício CFM nº 2.442/2000, de 27 de abril de 2000, fomos designados para emitir parecer sobre a con-
sulta, por correspondência eletrônica, feita pelo dr. M.A.L.F., que se apresenta como médico de Ribeirão Preto, com o seguinte teor: “Eu gosta-
ria de saber se é permitido o uso de desfibriladores automáticos por pessoas treinadas, mas não-médicas?”. Trata-se de pergunta objetiva e su-
cinta, sem maiores considerações a respeito, e que deve ser respondida da mesma forma.

PARECER: Todo ato médico só pode ser executado por médicos legalmente habilitados para o exercício da profissão. Entretanto, em
situações especiais de emergência e na ausência de médico no local, variáveis se interpõem entre o interesse profissional e o interesse da coleti-
vidade. Penso que estamos diante de um dessas circunstâncias.

É largamente sabido que a doença coronariana acomete seres humanos em fase produtiva, cujo primeiro sintoma, em cerca da metade
dos casos, é a morte súbita, na maioria das vezes por causa elétrica, sobrevindo por instabilidade elétrica do tecido cardíaco isquemiado, apre-
sentando como resultado final, nas primeiras horas, fibrilação ventricular.

Geralmente o evento ocorre fora do ambiente hospitalar, e se houvesse disponibilidade de equipamento (desfibrilador) e pessoal treinado
muitas vidas poderiam ser salvas.

Esse fato é tão verdadeiro que países desenvolvidos realizam campanhas com treinamento de pessoas leigas, escolhidas nas comunidades
e em fábricas, iniciativa que vem reduzindo de forma importante a mortalidade da doença coronariana.

É evidente que tal treinamento e acompanhamento devem ser realizados por médicos, em cursos promovidos pelas Sociedades de Espe-
cialidades afins, com emissão dos certificados ao final dos cursos de capacitação, juntamente com o treinamento em suporte básico de vida,
devidamente fiscalizados pelos Conselhos de Medicina.

Este é o parecer, SMJ.

Brasília, 21 de novembro de 2001.

ROBERTO LUIZ d’ÁVILA

Conselheiro Relator

Parecer aprovado em sessão Plenária

Dia 21/11/2001

RLA/
 Anexo X
Portaria Nº 737/GM, de 16 de maio de 2001

D ispõe sobre a Política Nacional de Redução da Morbi-

mortalidade por Acidentes e Violências.

O Ministro de Estado da Saúde, interino, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de definição, no setor saúde, de uma política decisiva no sentido da redução da morbimortalidade por Aci-
dentes e Violências;

Considerando a conclusão do processo de elaboração da referida política, que envolveu consultas a diferentes segmentos direta e indireta-
mente envolvidos com o tema, e

Considerando a aprovação da proposta da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, por parte da
Comissão Intergestores Tripartite e do Conselho Nacional de Saúde, por meio da Resolução n° 309, de 08 de março de 2001,

RESOLVE:

Art. 1º — Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências.

Parágrafo único — A aprovação de que trata este Artigo tem como objetivo a redução da morbimortalidade por acidentes e violências no
País, mediante o desenvolvimento de um conjunto de ações articuladas e sistematizadas.

Art. 2º — Determinar que os órgãos e entidades do Ministério da Saúde, cujas ações se relacionem com o tema objeto da Política ora
aprovada, promovam a elaboração ou a readequação de seus planos, programas, projetos e atividades em conformidade com as diretrizes e
responsabilidades nela estabelecidas.

Art. 3º — Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 16 de maio de 2001.

BARJAS NEGRI

ANEXO

POLÍTICA NACIONAL DE REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE POR ACIDENTES E VIOLÊNCIAS

(Disponível no site http://www.saude.ba.gov.br/samu/arquivos/portarias/Portaria%20n%C2%BA%20737%20GM%2016%20de%20maio%

20de%202001.doc)
 Anexo XI
Resolução CFM Nº 1.672, de 09 de julho de 2003
D ispõe sobre o transporte inter-hospitalar de
pacientes e dá outras providências.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições con-
feridas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada
pelo Decreto nº 44.045, de 9 de julho de 1958,e
CONSIDERANDO que os Conselhos Federal e Regionais de
Medicina são os órgãos supervisores e disciplinadores da classe
médica, bem como fiscalizadores do exercício profissional médico,
devendo, portanto, zelar pelas condições adequadas dos serviços
médicos prestados à população;
CONSIDERANDO que a responsabilidade fundamental da
atividade médica é procurar preservar a vida, aliviar o sofrimento,
promover a saúde e melhorar a qualidade e a eficácia do tratamento
emergencial;
CONSIDERANDO a existência de serviços de atendimento
pré-hospitalar que prestam atendimentos de urgência/emergência à
população, com veículos já padronizados;
CONSIDERANDO que o transporte de pacientes através de
ambulâncias, com os equipamentos necessários e competente classi-
ficação, está devidamente estabelecido pelas Resoluções CFM nº
1.671/2003 e nº 1.596/2000 (transporte aeromédico), além de nor-
matização específica do Ministério da Saúde;
CONSIDERANDO que a ambulância tipo A, denominada
ambulância de transporte, é o veículo destinado ao transporte em
decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida,
para remoções simples e de caráter eletivo;
CONSIDERANDO que a ambulância tipo B, denominada
ambulância de suporte básico, é o veículo destinado ao transporte
pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e trans-
porte inter-hospitalar, contendo apenas os equipamentos mínimos à
manutenção da vida;
CONSIDERANDO que a ambulância tipo C, denominada
ambulância de resgate é o veículo de atendimento de emergências
pré-hospitalares de pacientes com risco de vida desconhecido, con-
tendo os equipamentos necessários à manutenção da vida;
CONSIDERANDO que a ambulância tipo D, denominada
ambulância de suporte avançado (ASA) ou ambulância UTI móvel,
é o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco de e-
mergências pré-hospitalares e transporte inter-hospitalar, contendo
os equipamentos médicos necessários para esta função, sendo obri-
gatória, quando em serviço a presença do médico em seu interior;
CONSIDERANDO que a ambulância tipo E, denominada
aeronave de transporte médico, é a aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte de pacientes por via aérea, dotada de equi-
pamentos médicos homologados pelos órgãos competentes;
CONSIDERANDO que a ambulância tipo F, denominada
nave de transporte médico, é o veículo motorizado hidroviário desti-
nado ao transporte de pacientes por via marítima ou fluvial, devendo
possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento dos
mesmos conforme sua gravidade;
CONSIDERANDO que, de acordo com o Decreto Lei nº
20.391/32 e as Resoluções CFM nºs 1.342/91 e 1.352/92, nenhum
estabelecimento de assistência médica pode funcionar sem um res-
ponsável médico;
CONSIDERANDO que os procedimentos e orientações nas
ações de transferência da rede hospitalar devem ser supervisionados
por médico, não podendo este se omitir na sua função tutelar da vida
como bem indisponível;
CONSIDERANDO que os Conselhos devem regulamentar
as condições dos transportes inter-hospitalares no atendimento pres-
tado à população, visando que neles o desempenho ético-
profissional da Medicina seja efetivo;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plená-
ria realizada em 9/07/03,
RESOLVE:
Art. 1º — Que o sistema de transporte inter-hospitalar de paci-
entes deverá ser efetuado conforme o abaixo estabelecido:
I - O hospital previamente estabelecido como referência não
pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capaci-
dade de resolução.
II - Pacientes com risco de vida não podem ser removidos sem
a prévia realização de diagnóstico médico, com obrigatória avaliação
e atendimento básico respiratório e hemodinâmico, além da realiza-
ção de outras medidas urgentes e específicas para cada caso.
III - Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acom-
panhados de equipe composta por tripulação mínima de um médico,
um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de
suporte avançado. Nas situações em que seja tecnicamente impossí-
vel o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial
do transporte em relação à permanência do paciente no local de EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
origem.
Presidente do Conselho
IV - Antes de decidir a remoção do paciente, faz-se necessário
realizar contato com o médico receptor ou diretor técnico no hospital
de destino, e ter a concordância do(s) mesmo(s).
RUBENS DOS SANTOS SILVA
V - Todas as ocorrências inerentes à transferência devem ser
registradas no prontuário de origem. Secretário - Geral

VI - Todo paciente removido deve ser acompanhado por rela-

tório completo, legível e assinado (com número do CRM), que pas-
sará a integrar o prontuário no destino. Quando do recebimento, o
relatório deve ser também assinado pelo médico receptor.

VII - Para o transporte, faz-se necessária a obtenção de con-

sentimento após esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente
ou seu responsável legal. Isto pode ser dispensado quando houver
risco de morte e impossibilidade de localização do(s) responsável
(is). Nesta circunstância, o médico solicitante pode autorizar o trans-
porte, documentando devidamente tal fato no prontuário.

VIII - A responsabilidade inicial da remoção é do médico

transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetiva-
mente recebido pelo médico receptor.

a) A responsabilidade para o transporte, quando realizado por

Ambulância tipo D, E ou F é do médico da ambulância, até sua
chegada ao local de destino e efetiva recepção por outro médico.

b) As providências administrativas e operacionais para o trans-

porte não são de responsabilidade médica.

IX - O transporte de paciente neonatal deverá ser realizado em

ambulância do tipo D, aeronave ou nave contendo:

a) Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e

ligação à tomada do veículo (12 volts), suporte em seu próprio pe-
destal para cilindro de oxigênio e ar comprimido, controle de tempe-
ratura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros
com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância;

b) Respirador de transporte neonatal;

c) Nos demais itens, deve conter a mesma aparelhagem e

medicamentos de suporte avançado, com os tamanhos e especifica-
ções adequadas ao uso neonatal.

Art. 2º — Os médicos diretores técnicos das instituições, in-

clusive os dos serviços de atendimento pré-hospitalar, serão respon-
sáveis pela efetiva aplicação destas normas.

Art. 3º — Esta resolução entra em vigor na data de sua publi-

cação, sendo revogadas as disposições em contrário.

Brasília, 09 de julho de 2003.

424
 Anexo XII
Resolução CFM Nº 1.451, de 10 de março de 1995
♦ Clínica Médica;

E stabelece estruturas para prestar atendimento

nas situações de urgência-emergência, nos
Pronto Socorros Públicos e Privados.
♦
♦
♦
Pediatria;
Cirurgia Geral;
Ortopedia.
Art. 3º — A sala de emergência deverá, obrigatoriamente,
estar equipada com:
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das
atribuições que lhe confere a Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, ♦ Material para reanimação e manutenção cardio-
regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e, respiratória;
♦ Material para oxigenação e aspiração;
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina são os ♦ Material para procedimentos de urgência.
órgãos supervisores e fiscalizadores do exercício profissional, e das
Art. 4º — Os recursos técnicos mínimos disponíveis, em fun-
condições de funcionamento dos serviços médicos prestados à po-
cionamento ininterrupto, para o Pronto Socorro, deverão ser:
pulação;
♦ Radiologia;
CONSIDERANDO que o Código de Ética Médica estabelece ♦ Laboratório de análises clínicas;
os princípios norteadores da boa prática médica; ♦ Centro cirúrgico;
♦ Unidade de terapia intensiva;
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina constata-
♦ Unidade transfusional;
ram condições estruturais, materiais e humanas inadequadas ao aten-
♦ Farmácia básica para urgência;
dimento à população nos serviços de Prontos Socorros;
♦ Unidade de transporte equipado.
CONSIDERANDO a necessidade de estabelecer as normas Art. 5º — O estabelecimento de Pronto Socorro deverá per-
mínimas para funcionamento dos estabelecimentos de saúde de manecer à disposição da população em funcionamento ininterrupto;
Pronto Socorro;
Art. 6º — Os diferentes portes de Prontos Socorros de maior
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Reunião Ple- complexidade deverão ser definidos em cada Estado pelos Conse-
nária realizada em 10 de março de 1995, lhos Regionais de Medicina, de acordo com as realidades regionais e
as necessidades de atendimento à população;
RESOLVE:
Art. 7º — Esta Resolução entra em vigor na data de sua publi-
Art. 1º — Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e cação.
Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situa-
ções de urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras São Paulo-SP, 10 de março de 1995.
de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assis-
tência no local ou em outro nível de atendimento referenciado.

Parágrafo Primeiro — Define-se por URGÊNCIA a ocorrên- WALDIR PAIVA MESQUITA

cia imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistência médica imediata. Presidente do Conselho

Parágrafo Segundo — Define-se por EMERGÊNCIA a cons-

tatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, ANTÔNIO HENRIQUE PEDROSA NETO
tratamento médico imediato.
Secretário - Geral
Art. 2º — A equipe médica do Pronto Socorro deverá, em
regime de plantão no local, ser constituída, no mínimo, por profissio-
nais das seguintes áreas:
♦ Anestesiologia;
 Anexo XIII
Licença de Documentação Livre GNU
E
sta é uma tradução não oficial da Licença de Do-
cumentação Livre GNU em Português do Brasil.
Ela não é publicada pela Free Software Foundation, e não se aplica
legalmente à distribuição de documentos que usem a GNU LDL —
apenas o texto original em Inglês da GNU FDL se aplica. Contudo,
esperamos que esta tradução ajude os falantes desta língua a enten-
der melhor a GNU GFL.
Versão 1.2, Novembro de 2002.
Copyright © 2000, 2001, 2002 Free Software Foundation,
Inc. 59 Temple Place, Suite 330, Boston, MA 02111-1307 USA.
É permitido a qualquer um copiar e distribuir cópias exatas
deste documento de licença, embora não seja permitido alterá-lo.
1. PREÂMBULO
O propósito desta Licença é fazer com que um manual, livro-
texto, ou outro documento funcional e útil seja livre, garantindo a
todos a liberdade efetiva de copiá-lo e redistribuí-lo, com ou sem
modificações, tanto comercialmente como não comercialmente. Em
segundo lugar, esta Licença fornece ao autor e ao editor um meio de
obter crédito pelo seu trabalho, não sendo, ao mesmo tempo, consi-
derados responsáveis por modificações feitas por outros.
Esta licença é um tipo de “esquerdo de cópia” (copyleft), o que
significa que trabalhos derivados dos documentos devem, por sua
vez, ser livres no mesmo sentido. Ela complementa a Licença Públi-
ca Geral GNU, a qual é uma licença de esquerdo de cópia criada
para programas livres.
Criamos esta Licença para que seja usada em manuais para
programas livres, porque programas livres precisam de documenta-
ção livre: um programa livre deveria vir com manuais que ofereçam
as mesmas liberdades que o programa oferece. Mas esta Licença
não está limitada a manuais de programas de computador; ela pode
ser usada para qualquer trabalho de texto, independentemente do
assunto ou se é publicado como um livro impresso. Nós recomenda-
mos esta Licença principalmente para trabalhos cujo propósito é
instrução ou referência.
2. APLICABILIDADE E DEFINIÇÕES
Esta licença se aplica a qualquer manual ou outro trabalho, em
qualquer meio, que contenha uma nota introduzida pelo detentor dos
direitos autorais dizendo que o documento pode ser distribuído sob
os termos desta. Tal nota garante uma licença mundial, livre de ro-
yalties, de duração ilimitada, para usar este trabalho sob as condições
aqui colocadas. O “Documento”, a seguir, se refere a qualquer tal
manual ou trabalho. Qualquer membro do público é um licenciado,
e será tratado por “você”. Você aceita a licença se copiar, modificar
ou distribuir o trabalho de um modo que necessite de permissão de
acordo com a lei de direitos autorais.
Uma “Versão Modificada” do Documento se refere a qual-
quer trabalho contendo o Documento ou uma parte deste, quer seja
copiado sem modificações, quer com modificações e/ou traduzido
para outra língua.
Uma “Seção Secundária” é um apêndice com nome ou uma
seção inicial do Documento que trata exclusivamente da relação dos
editores ou autores do Documento com seu assunto geral (ou temas
relacionados) e não contém nada que possa estar diretamente dentro
do assunto geral. Assim, se o Documento é em parte um livro-texto
de matemática, uma Seção Secundária não pode explicar nada de
matemática. Tal relação pode ser uma conexão histórica com o as-
sunto ou com temas relacionados, ou tratar de questões legais, co-
merciais, filosóficas, éticas ou políticas com relação a eles.
“Seções Invariantes” são certas Seções Secundárias cujos
títulos são designados como sendo de Seções invariantes na nota que
afirma que o Documento é publicado sob esta Licença. Se uma
seção não se encaixa na definição acima de Secundária, então não se
permite que seja designada como Invariante. O Documento pode
não conter nenhuma Seção Invariante. Se o documento não identifi-
car quaisquer Seções Invariantes, então não há nenhuma.
“Textos de Capa” são certas passagens de texto que são listada
como Textos de Capa Frontal ou Texto de Quarta Capa, na nota que
afirma que o Documento é publicado sob esta Licença. Um Texto
de Capa Frontal pode ter no máximo 5 palavras, e um Texto de
Quarta Capa pode ter no máximo 25 palavras.
Uma cópia “Transparente” do Documento significa uma có-
pia que pode ser lida pelo computador, representada em um formato
cuja especificação esteja disponível ao público geral, que seja apro-
priada para a imediata revisão do documento usando-se editores de
texto genéricos ou (para imagens compostas de pixels) programas
gráficos genéricos ou (para desenhos) algum editor de desenhos
amplamente disponível, e que seja apropriado para inclusão em
formatadores de texto ou para tradução automática para uma varie-
dade de formatos apropriados para inclusão em formatadores de
texto. Uma cópia feita em outro formato de arquivo Transparente
cuja marcação, ou ausência desta, foi manipulada para impedir ou
desencorajar modificação subsequente pelos leitores não é Transpa-
rente. Um formato de imagem não é Transparente se usado em lugar
de qualquer quantidade substancial de texto. Uma cópia que não é
“Transparente” é chamada “Opaca”.
Exemplos de formatos apropriados para cópias Transparentes
incluem ASCII puro sem marcação, formato de entrada Texinfo,
LaTex, SGML ou XML usando um DTD publicamente disponível,
e HTML padrão simples, PostScript ou PDF projetados para modifi-
cação por humanos. Exemplos de formatos de imagem transparen-
tes incluem PNG, XCF e JPG. Formatos Opacos incluem formatos
proprietários que podem ser lidos e editados somente por processa-
dores de texto proprietários, SGML ou XML para os quais o DTD
e/ou ferramentas de processamento não são largamente disponibili-
zadas, e HTML, Postscript ou PDF gerados automaticamente com
propósito apenas de saída por alguns processadores de texto.
“Página de Título” significa, para um livro impresso, a própria
página do título, além das páginas subsequentes necessárias para
conter, de forma legível, o material que esta Licença requer que
apareça na página do título. Para trabalhos em formatos que não têm
uma página de título assim, “Página de Título” significa o texto pró-
ximo à ocorrência mais proeminente do título do trabalho, preceden-
do o início do corpo do texto.
Uma seção “Intitulada XYZ” significa uma sub-unidade com
nome do Documento cujo título ou é precisamente XYZ ou contém
XYZ em parênteses seguindo o texto que traduz XYZ em outra
língua. (Aqui XYZ representa o nome de uma seção específica men-
cionado acima, tal como “Agradecimentos”, “Dedicatória”,
“Apoio”, ou “Histórico”). “Preservar o Título” de uma seção assim
quando você modifica o Documento significa que ela continua sen-
do uma seção “Intitulada XYZ” de acordo com esta definição.
O Documento pode incluir Notas de Garantia em seguida à
nota que afirma que esta Licença se aplica ao Documento. Estas
Notas de Garantia são tidas como inclusas por referência nesta Li-
cença, mas somente com relação às notas de garantia: qualquer outra
implicação que estas Notas de Garantia possam ter é anulada e não
tem efeito algum no conteúdo desta Licença.
3. CÓPIAS LITERAIS
Você pode copiar e distribuir o Documento em qualquer meio,
comercialmente ou não-comercialmente, desde que esta licença, as
notas de direitos autorais (copyright), e a nota de licença afirmando
que esta Licença se aplica ao Documento sejam reproduzidas em
todas as cópias, e que você não inclua outras condições, quaisquer
que sejam, às condições desta Licença. Você não pode usar de medi-
das técnicas para obstruir ou controlar a leitura ou cópia futura das
cópias que você fizer ou distribuir. Contudo, você pode aceitar com-
pensação em troca das cópias. Se você distribuir um número sufici-
entemente grande de cópias, você deve também respeitar as condi-
ções na seção 4.
Você pode também emprestar cópias, sob as mesmas condi-
ções acima mencionadas, e você também as pode mostrar publica-
mente.
4. COPIANDO EM QUANTIDADE
Se você publicar cópias impressas (ou cópias em um meio que
normalmente tem capas impressas) do documento, em número mai-
or que 100, e a nota de licença do Documento requer Textos de
Capa, você deve encadernar as cópias em capas que carreguem, de
forma clara e legível, todos estes Textos de Capa: Textos de Capa
Frontal na capa frontal, e Textos de Quarta Capa na quarta capa.
Ambas as capas devem também identificar, de forma clara e legível,
você como o editor das cópias. A capa frontal deve apresentar o
428
título completo com todas as palavras deste igualmente proeminen-
tes e visíveis. Você pode adicionar outro material nas capas. Cópias
com mudanças limitadas às capas, desde que preservando o título do
Documento e satisfazendo estas condições, podem ser tratadas como
cópias literais em outros aspectos.
Se os textos necessários a qualquer uma das capas são demasi-
ado volumosos para serem incluídos de forma legível, você deve
colocar os primeiros listados (quantos couberem razoavelmente) na
própria capa, e continuar o resto nas páginas adjacentes.
Se você publicar ou distribuir cópias Opacas do Documento
em número maior que 100, você deve ou incluir uma cópia Transpa-
rente legível por computador juntamente com cada cópia Opaca, ou
dizer em, ou juntamente com, cada cópia Opaca um endereço de
rede a partir do qual o público geral possa acessar e obter, usando
protocolos de rede públicos padrão, uma cópia Transparente com-
pleta do Documento, livre de material adicionado. Se você decidir
pela segunda opção, você deve seguir passos razoavelmente pruden-
tes, quando começar a distribuir as cópias Opacas em quantidade,
para garantir que esta cópia transparente permanecerá acessível no
local indicado por pelo menos um ano após a última vez que você
distribuir uma cópia Opaca (diretamente ou através de seus agentes
ou distribuidor) desta edição ao público.
É solicitado, mas não exigido, que você contate os autores do
Documento muito antes de redistribuir qualquer número grande de
cópias, para dar a eles uma chance de lhe fornecer uma versão atuali-
zada do Documento.
5. MODIFICAÇÕES
Você pode copiar e distribuir uma Versão Modificada do
Documento sob as condições das seções 2 e 3 acima, desde que
você forneça a Versão Modificada estritamente sob esta Licença,
com a Versão Modificada no papel de Documento, permitindo as-
sim a distribuição e modificação da Versão Modificada a quem quer
que possua uma cópia desta. Além disso, você deve executar os
seguintes procedimentos na Versão Modificada:
A. Use na Página de Título (e nas capas, se alguma) um título
distinto do título do Documento, e dos de versões anteriores (os
quais devem, se houver algum, ser listados na seção “Histórico” do
Documento). Você pode usar o mesmo título que uma versão prévia
se o editor original daquela versão assim o permitir.
B. Liste na Página de Título, como autores, uma ou mais pes-
soas ou entidades responsáveis pela autoria ou modificações na Ver-
são Modificada, juntamente com pelo menos cinco dos autores prin-
cipais do Documento (todos seus autores principais, se houver me-
nos que cinco), a menos que estes lhe desobriguem desta exigência.
C. Mencione na Página de Título o nome do editor da Versão
Modificada, como seu editor.
D. Preserve todas as notas de direitos autorais (copyright) do
Documento.
E. Adicione uma nota apropriada de direitos autorais para suas
modificações, adjacente às outras notas de direitos autorais.
 F. Inclua, imediatamente após as notas de direitos autorais,
uma nota de licença dando ao público permissão para usar a Versão
Modificada sob os termos desta Licença, na forma mostrada no
Adendo abaixo.
G. Preserve naquela nota de licença a lista completa de Seções
Invariantes e Textos de Capa requeridos dados na nota de licença do
Documento.
H. Inclua uma cópia inalterada desta Licença.
I. Preserve a seção intitulada “Histórico”, preserve seu título, e
adicione a esta um item mencionando pelo menos o título, ano, no-
vos autores, e editor da Versão Modificada conforme incluído na
Página de Título. Se não houver uma seção intitulada “Histórico” no
Documento, crie uma mencionando o título, ano, autores e editor do
Documento como mostrado na Página de Título, em seguida adicio-
ne um item descrevendo a Versão Modificada como mencionado na
sentença anterior.
J. Preserve o endereço de rede, se algum, dado no Documento
para acesso público a uma cópia Transparente deste e, da mesma
maneira, os endereços de rede dados no Documento para versões
prévias nas quais este se baseia. Estes podem ser colocados na seção
“Histórico”. Você pode omitir um endereço de rede para um traba-
lho que foi publicado pelo menos quatro anos antes do Documento
em si, ou se o editor original da versão à qual o endereço se refere
der permissão.
K. Para qualquer seção intitulada “Agradecimentos” ou
“Dedicatória”, preserve o título da seção, e preserve dentro da seção
toda a substância e tom de cada um dos agradecimentos e/ou dedica-
tórias lá mencionados.
L. Preserve todas as Seções Invariantes do Documento, inalte-
radas no seu texto e títulos. Números de seção ou o equivalente não
são considerados parte dos títulos das seções.
M. Apague qualquer seção intitulada “Apoio”. Tal seção não
ser incluída na Versão Modificada.
N. Não modifique o título de qualquer seção a ser intitulada
“Apoio” ou que resulte em conflito com título de qualquer Seção
Invariante.
O. Preserve quaisquer notas de garantia.
Se a Versão Modificada incluir novas seções iniciais ou apên-
dices que sejam qualificados como Seções Secundárias, e não conti-
ver material copiado do Documento, você pode, a seu critério, tornar
algumas dessas ou todas essas seções em invariantes. Para fazer isso,
adicione seus títulos à lista de Seções Invariantes na nota de licença
da Versão Modificada. Estes títulos devem ser distintos de quaisquer
outros títulos de seções.
Você pode incluir uma seção intitulada “Apoio”, dado que ela
contenha nada além de apoio recebido para sua Versão Modificada
por várias fontes — por exemplo, notas do revisor ou de que o texto
foi aprovado por uma organização como a definição autoritativa de
um padrão.
Você pode adicionar uma passagem de até cinco palavras
como Texto de Capa Frontal, e uma passagem de até 25 palavras
como Texto de Quarta Capa, ao fim da lista de Textos de Capa na
Versão Modificada. Somente uma passagem de Texto de Capa
Frontal e uma de Texto de Quarta Capa pode ser adicionado por (ou
através de arranjos feitos por) uma entidade qualquer. Se o Docu-
mento já incluir um texto de capa para a mesma capa, previamente
incluído por você ou por arranjo feito pela mesma entidade em cujo
nome você está agindo, você não pode adicionar outro; mas você
pode substituir o antigo, com permissão explícita do editor anterior,
que o incluiu.
O(s) autor(es) e editor(es) do Documento, por esta Licença,
não dão permissão para seus nomes serem usados para publicidade
ou defesa ou apoio implícito para qualquer Versão Modificada.
6. COMBINANDO DOCUMENTOS
Você pode combinar o documento com outros documentos
publicados sob esta Licença, sob os termos definidos na seção 4
acima para versões modificadas, desde que você inclua na combina-
ção todas as Seções Invariantes de todos os documentos originais,
sem modificações, e as liste como Seções Invariantes de seu traba-
lho combinado, na sua nota de licença, e que você preserve todas as
Notas de Garantia.
O trabalho combinado somente precisa conter uma cópia desta
Licença, e múltiplas Seções Invariantes idênticas podem ser substi-
tuídas por uma única cópia. Se houver múltiplas Seções Invariantes
com o mesmo nome, porém com conteúdos diferentes, torne o título
de cada uma destas seções único, adicionando ao fim dele, entre
parênteses, o nome do autor ou editor original desta seção, se conhe-
cido, ou então um número único. Faça o mesmo ajuste nos títulos de
seção na lista de Seções Invariantes na nota de licença do trabalho
combinado.
Na combinação, você deve combinar quaisquer seções intitu-
ladas “Histórico” nos vários documentos originais, formando uma
seção intitulada “Histórico”; do mesmo modo, combine quaisquer
seções intituladas “Agradecimentos”, e quaisquer seções intituladas
“Dedicatória”. Você deve apagar todas as seções intituladas
“Apoio”.
7. COLEÇÕES DE DOCUMENTOS
Você pode fazer uma coleção consistindo do Documento e
outros documentos publicados sob esta Licença, e substituir as có-
pias individuais desta Licença, nos vários documentos, por uma
única cópia a ser incluída na coleção, desde que você siga as regras
desta Licença para cópias literais de cada documento em todos os
outros aspectos.
Você pode extrair um único documento desta coleção, e distri-
buí-lo individualmente sob esta Licença, desde que você insira uma
cópia desta Licença no documento extraído, e siga esta Licença em
todos os outros aspectos com relação à cópia literal do documento.
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 8. AGREGAÇÃO A TRABALHOS INDEPENDENTES
Uma compilação do Documento ou seus derivados com ou-
tros documentos ou trabalhos separados e independentes, dentro de
ou junto a um volume de um meio de armazenagem ou distribuição,
configura um “agregado” se os direitos autorais resultantes da com-
pilação não forem usados para limitar os direitos legais dos usuários
desta além do que os trabalhos individuais permitem. Quando o
Documento é incluído em um agregado, esta Licença não se aplica
aos outros trabalhos no agregado que não forem, por sua vez, deriva-
dos do Documento.
Se o requerimento do Texto de Capa da seção 3 for aplicável a
estas cópias do documento, então, se o Documento for menor que
metade do agregado inteiro, os Textos de Capa do Documento po-
dem ser colocados em capas que encerrem o Documento dentro do
agregado, ou o equivalente eletrônico das capas se o Documento
estiver em formato eletrônico. Do contrário, eles devem aparecer
como capas impressas que envolvam o agregado inteiro.
9. TRADUÇÕES
Uma tradução é considerada como sendo um tipo de modifi-
cação, então você pode distribuir traduções do Documento sob os
termos da seção 4. A substituição de Seções Invariantes por tradu-
ções requer permissão especial dos detentores dos direitos autorais,
embora você possa incluir traduções de algumas ou todas as Seções
Invariantes juntamente às versões originais destas. Você pode incluir
uma tradução desta Licença, e todas as notas de licença no Docu-
mento, e qualquer Nota de Garantia, desde que você também inclua
a versão original em Inglês desta Licença e as versões originais das
notas de licença e garantia. Em caso de discordância entre a tradução
e a versão original desta Licença ou nota de licença ou garantia, a
versão original prevalecerá.
Se uma seção no Documento for intitulada “Agradecimentos”,
“Dedicatória”, ou “Histórico”, o requerimento (seção 4) de Preservar
seu Título (seção 1) tipicamente exigirá a mudança do título em si.
10. TÉRMINO
desta Licença “ou qualquer versão posterior” se aplica a ele, você
tem a opção de seguir os termos e condições ou da versão especifi-
cada ou de qualquer versão posterior que tenha sido publicada (não
como rascunho) pela Free Software Foundation. Se o documento
não especificar um número de versão desta Licença, você pode es-
colher qualquer versão já publicada (não como rascunho) pela Free
Software Foundation.
ADENDO: Como usar esta Licença em seus documentos:
Para usar esta Licença em um documento que você escreveu,
inclua uma cópia desta no documento e adicione as seguintes notas
de direitos autorais e licença logo após a página de título:
Copyright (c) ANO SEU NOME.
É garantida a permissão para copiar, distribuir e/ou modifi-
car este documento sob os termos da Licença de Documentação
Livre GNU (GNU Free Documentation License), Versão 1.2 ou
qualquer versão posterior publicada pela Free Software Foundation;
sem Seções Invariantes, Textos de Capa Frontal, e sem Textos de
Quarta Capa. Uma cópia da licença é incluída na seção intitulada
“GNU Free Documentation License”.
Se você tiver Seções Invariantes, Textos de Capa Frontal e
Textos de Quarta Capa, substitua a linha “sem Seções...Capa.” por
isto:
com as Seções Invariantes sendo LISTE SEUS TÍTULOS,
com os Textos de Capa Frontal sendo LISTA, e com os Textos de
Quarta Capa sendo LISTA.
Se você tiver Seções Invariantes sem Textos de Capa, ou algu-
ma outra combinação dos três, mescle estas duas alternativas para se
adequar à situação.
Se seu documento contiver exemplos não-triviais de código de
programação, recomendamos publicar estes exemplos paralelamen-
te, sob a licença de software livre que você escolher, como por e-
xemplo a Licença Pública Geral GNU (GNU General Public Licen-
se), para permitir seu uso em software livre.

Você não pode copiar, modifica, sub-licenciar, ou distribuir o

Documento à exceção do modo expressamente provido por esta
Licença. Qualquer outra tentativa de copiar, modificar, sub-licenciar
ou distribuir o Documento é anulada, e implicará em término auto-
mático de seus direitos sob esta Licença. Contudo, as partes que
receberam cópias, ou direitos, de você sob esta Licença não terão
suas licenças terminadas enquanto tais partes permanecerem em
total acordo com a Licença.
11. REVISÕES FUTURAS DESTA LICENÇA
A Free Software Foundation pode publicar novas versões
revisadas da Licença de Documentação Livre GNU de tempos em
tempos. Tais versões serão similares em espírito à versão presente,
embora possam diferir em detalhes para abordar novos problemas
ou questões. Veja http://www.gnu.org/copyleft/.
A cada versão da Licença é dado um número de versão distin-
to. Se o Documento especificar que um número de versão particular

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