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1. ANAMNESE
QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA (ANAMNESE)

Este questionário tem por finalidade pesquisar dados do seu desenvolvimento, histórico
médico, desempenho acadêmico e profissional. As informações colhidas serão
integradas aos resultados dos testes, objetivando levantar um melhor quadro de suas
habilidades, bem como, identificar possíveis áreas com problemas. Favor preenchê-lo
da forma mais completa possível.

Nome: ---------------------------------------------------------------------------- Data: -------------

(se não for o paciente, nome da pessoa que completou este questionário e grau de parentesco)
Endereço:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
Tel.: ----------------------- DN: -------/--------/------------ Idade: ----------- Sexo: -------------
Cidade e Estado de nascimento: -------------------------------------------------------------------
Mão que usa para escrever: direita esquerda
Diagnóstico/s médico: ------------------------------------------------------------------------------
Quem encaminhou para avaliação:
----------------------------------------------------------------
Você tem cuidador: Sim - Não / Caso positivo, grau de parentesco: ---------------------------------
Com relação ao físico
Caso você tenha algum dos sintomas abaixo, favor marcar um “x”, acrescentando
qualquer comentário, quando for necessário:

Dor de cabeça
Tonteira, vertigem
Náusea ou vômito
Cansaço excessivo
Motor (pernas, braços, ambos)
Incontinência urinária
Problemas de intestino
Fraqueza
Dificuldades com controle motor fino (ex. cortar as unhas)
Tremor
Tics ou movimentos estranhos
Problemas de equilíbrio
Frequentemente bate nos objetos
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Desmaios

Sensório
Perda da sensação/entorpecimento
Formigamento/sensação estranha na pele
Dificuldade de discriminar entre o frio e quente
Dificuldade de visão
Usa óculos
Sensibilidade para luzes fortes
Borrão/Nuvem na visão
Vê coisas que não
Breves momentos de cegueira
Para enxergar, precisa fixar a visão ou aproximar o objeto
Perda da audição
Usa aparelho de audição
Escuta sons estranhos
Não percebe uma parte do corpo
Problemas de paladar
Aumento/Diminuição do olfato
Aumento/diminuição da sensibilidade
Dores (descrever): ----------------------------------------------------------------------------------
Outros problemas sensórios: --------------------------------------------------------------------

Área Cognitiva
Dificuldade de entender como fazer novas coisas
Dificuldade em resolver problemas comuns
Dificuldade de planejar
Dificuldade de mudar um plano ou atividade quando necessário
Dificuldade em pensar rápido quando necessário
Dificuldade em completar uma atividade em tempo razoável
Dificuldade em fazer as coisas numa sequência lógica

Linguagem e Habilidades Matemáticas

Dificuldade em encontrar as palavras certas
Dificuldade em se fazer entender
Emite sons estranhos ou incomuns
Dificuldade para expressar pensamentos
Dificuldade em entender o que os outros dizem
Dificuldade em entender o que lê
Dificuldade para escrever palavras (não por problemas motores)
Dificuldade com matemática (controlar talão de cheques, fazer trocos)
Outros problemas na linguagem ou operação matemática
Se positivo, descrever
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Habilidades não-verbais
Dificuldade em informar qual é o lado direito/esquerdo
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Dificuldade para desenhar ou copiar

Dificuldade em se vestir (não por problemas motores)
Dificuldade em fazer coisas que automaticamente antes era capaz
(ex., escovar os dentes)
Dificuldade para fazer trajetos que antes eram familiares
Dificuldade em reconhecer objetos ou pessoas
Sensação de que parte de seu corpo não te pertence
Minhas habilidades musicais estão declinando
Sem noção de tempo (dia, semana, ano)
Diminuição do tempo de reação (lentidão)
Outros problemas não verbais
se positivo, descrever:
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Consciência e Concentração
Muito distraído
Perco facilmente o encadeamento de meus pensamentos
Frequentemente dá um branco na minha mente
Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo
Sinto-me facilmente confuso e desorientado
Costumo ter sentimentos estranhos
Não me sinto muito alerta ou consciente das coisas
As tarefas do dia-a-dia têm requerido mais esforço ou atenção

Memória
Esqueço facilmente onde deixo as coisas (chaves, óculos...etc)
Esqueço facilmente recados que tenho que dar
Esqueço os nomes das pessoas facilmente
Esqueço o que estava fazendo
Esqueço onde estou ou onde estou indo
Esqueço acontecimentos recentes (ex. o que almocei)
Esqueço compromissos
Esqueço fatos que aconteceram longo tempo atrás
Tenho mais segurança quando peço que me lembrem de fazer as coisas
Tenho mais segurança quando anoto para lembrar-me das coisas
Esqueço a ordem dos eventos
Esqueço fatos, mas posso lembrar-me como fazer as coisas
Esqueço as faces das pessoas que eu conheço (quando não presentes)
Outros problemas de memória:
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão suave moderada severa
Ansiedade ou nervosismo suave moderado severo
Estresse suave moderado severo
Problemas de sono início manter-se dormindo
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Pesadelos diários/semanais
Torno-me raivoso facilmente
Às vezes me sinto eufórico (dono do mundo)
Muito emotivo (ex.; choro facilmente)
Sinto-me como se não me preocupasse com mais ninguém
Frustro-me facilmente
Faço as coisas automaticamente (sem consciência)
Sinto-me menos inibido (faço coisas que nunca faria antes)
Dificuldade em ser espontâneo
Mudança de energia (perda ou aumento )
Mudança do apetite (perda ou aumento)
Peso (perda ou aumento)
Mudança no interesse sexual ( aumento - declínio)
Perda de interesse em atividades prazerosas
Aumento da irritabilidade
Aumento na agressividade
Outras mudanças no humor ou na personalidade ou na forma como você lida com as
pessoas:
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As pessoas têm feito comentários acerca de alterações em seus pensamentos,
personalidade, ou humor: Sim Não
Caso positivo, o que eles lhe dizem:
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Você está enfrentando algum problema referente às seguintes situações? Se positivo,

tente
sintetizar:
Marital/Familiar
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Financeiro/legal
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Doméstico
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Dirigir automóvel
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Em geral, meus sintomas estão aumentando ( lentamente - rapidamente)

Meus sintomas ocorrem ( ocasionalmente - sempre)
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Nos últimos seis meses meus sintomas têm (estado na mesma - aumentaram - pioraram)

Existe alguma coisa que você pode fazer (ou alguém) para que o problema atual seja
resolvido, se torne menos intenso, menos frequente ou diminua?
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O que faz o seu problema parecer pior?

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Em síntese, existe algo errado com você?

possibilidade de algo errado com você?
nada errado com você?

Quais são suas metas e objetivos para o futuro?

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Histórico infantil
Você nasceu no (tempo - prematuro - atrasado)
Houve algum problema no seu parto (falta de oxigênio, má posição no útero, etc., ou
após o nascimento precisou de oxigênio, teve convulsões, alguma doença, etc.? )
sim - não
Descreva:
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Cheque tudo o que se ajusta à sua mãe enquanto ela esteve grávida de você:
Acidente
Uso de álcool
Uso de cigarro
Uso de drogas (maconha, cocaína, LSD, etc)
Doenças (toxemia, diabetes, pressão alta, infecções...etc)
Nutrição fraca
Problemas psiquiátricos/psicológicos
Medicações (tomadas na
gravidez):__________________________________________________
Outros problemas:
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Como foi seu processo de crescimento:
Cedo na média tarde
Andar
Falar
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Toalete
Desenvolvimento global

Na sua infância você apresentou algum dos problemas abaixo:

Problemas de atenção Dificuldade de aprendizagem
Desajeitado Problemas de fala
Desenvolvimento retardado Problemas de audição
Hiperatividade Frequentes infecções no ouvido
Fraqueza muscular Problemas visuais

Histórico Médico
Assinale se você teve os problemas médicos abaixo discriminados antes da instalação
do quadro atual. Quando positivo, faça uma breve descrição:
Problemas na cabeça -----------------------------------------------------------------------------
Perda da consciência -----------------------------------------------------------------------------
Acidentes automobilísticos ----------------------------------------------------------------------
Quedas altas, acidentes esportivos, ferimentos no trabalho
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Ataque epilético ----------------------------------------------------------------------------------
AVC ------------------------------------------------------------------------------------------------
Já esteve em coma e por quanto tempo? ------------------------------------------------------
Arteriosclerose ------------------------------------------------------------------------------------
Demência ------------------------------------------------------------------------------------------
Outras desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, falta de oxigênio, etc)
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Diabetes --------------------------------------------------------------------------------------------
Doenças do coração ------------------------------------------------------------------------------
Câncer ----------------------------------------------------------------------------------------------
Ferimento nas costas ou pescoço ---------------------------------------------------------------
Doenças sérias (desordem imunológica, paralisia cerebral, pólio, pulmão, etc):
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
Envenenamento -----------------------------------------------------------------------------------
Exposição tóxica (ex. solventes, substâncias químicas) --------------------------------------------
Cirurgias -------------------------------------------------------------------------------------------
Problemas psiquiátricos -------------------------------------------------------------------------
Outros
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Você está tomando algum medicamento?

Nome / motivo/dosagem/início tratamento
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Você está atualmente em psicoterapia ou tratamento psiquiátrico? Sim - Não

Favor informar data início da terapia, nome do profissional e telefone

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Histórico de uso de drogas

Comecei a beber na idade de:
Menos de dez anos - 10-15 - 16-19 - 20-21 - acima de 21
Eu bebo álcool:
Raramente/nunca 1 a 2 vezes por semana - 3 a 5 vezes por semana diariamente
Eu bebia álcool, mas parei em ------------------------------------------------------------------
Bebidas preferidas: ----------------------------------------------------------------------------------

A última vez que bebi: menos que 24hs atrás - 24/48 atrás
acima de 48 horas atrás

Sinalize o que mais se aplica a você:

Eu consigo beber mais do que a maioria das pessoas que têm a minha altura e idade,
sem ficar bêbado
As vezes eu enfrento problemas (brigas com a justiça, no trabalho, conflitos com a família,
acidentes, etc) depois que bebo (especifique):
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-----------------------------------------------------

Costumo ter black out (apagão) quando bebo

Sinalize as drogas que você usa ou tenha usado no passado:

Anfetamina (incluindo pílulas para dieta)
Barbitúricos
Cocaína ou craque
Alucinógenos (LSD, ácido, etc)
Inalantes (cola, anestésico, etc)
Maconha
Ópios (heroína, morfina, etc)
PCB (cheirinho da loló)
Outros

Você se considera dependente de alguma das drogas acima citadas? Sim - Não
Caso positivo, qual? ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Você se acha dependente de alguma droga lícita? Sim Não

Caso positivo, qual? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________
Você está em tratamento antidrogas? Sim - Não
O uso de drogas tem afetado seu desempenho no trabalho? Sim - Não
O uso de drogas ou álcool tem afetado sua habilidade para dirigir? Sim - Não
Você fuma? Sim - Não
Caso positivo, quantos cigarros/maços por dia? ---------------------------------------------
Você toma café? Sim - Não
Se positivo, quantas xícaras? -------------------------------------------------------------------
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História Familiar
Assinale o que se aplica à sua família:
Sua mãe é viva? Sim - Não
Se morta, quando e qual a causa? -----------------------------------------------------------------
Nível de escolaridade e profissão da mãe: -------------------------------------------------------
Sua mãe teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem? Sim - Não
Caso positivo, descreva: ----------------------------------------------------------------------------
Seu pai é vivo? Sim - Não
Se morto, quando e qual foi a causa? -------------------------------------------------------------
Qual é o nível de escolaridade e profissão do pai: ----------------------------------------------
Seu pai teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem? Sim - Não
Caso positivo, descreva: ----------------------------------------------------------------------------
Quantos irmãos e irmãs você tem e suas idades: ------------------------------------------------
Eles têm/tiveram algum problema (físico, escolar, psicológico)? Sim - Não
Caso positivo, descreva: -------------------------------------------------------------------------------------------------

Assinale possíveis problemas que seus pais, irmãos, irmãs, avós, tios e tias tiveram
especifique quem e descreva o problema onde está indicado

quem? Descreva
Doenças neurológicas
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Alzheimer ou Doença Senil
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---------------------------------------------------------------------
Esclerose múltipla
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--------------------------------------------------------------------------------
Doença de Parkinson
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Epilepsia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________________________________________
Outras doenças neurológicas
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------

Doenças Psiquiátricas
Depressão ------------------------------------------------------------------------------------------
Bipolar ---------------------------------------------------------------------------------------------
Esquizofrenia -------------------------------------------------------------------------------------
Retardo Mental -----------------------------------------------------------------------------------
Desordens fala ou linguagem -------------------------------------------------------------------
Problemas de aprendizagem --------------------------------------------------------------------
Problemas de atenção ----------------------------------------------------------------------------
Problemas de comportamento ------------------------------------------------------------------
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Outro problema ou desordem grave: -----------------------------------------------------------

__________________________________________
História Pessoal
História conjugal
Estado Civil: Solteiro- Amasiado - Separado - Casado - Divorciado - viúvo
No momento está casado há quanto tempo: ________
Teve casamentos anteriores Sim - Não
Caso positivo, quantos e quantidade de tempo: ------------------------------------------------------___
Quantos filhos (incluindo enteados), sexo e idade:-----------------------------------------
_________________________________
Exames recentes
Assinale os testes que recentemente você fez e sinalize com “x” se o resultado foi
anormal:
Normal anormal
Angiografia ______ _______
Exame de sangue ______ _______
CT Scan ______ _______
MRI ______ _______
PET scan ______ _______
SPECT ______ _______
Radiografia do crânio ______ _______
EEG ______ _______