1

QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA (ANAMNESE)

Este questionário tem por finalidade pesquisar dados do seu desenvolvimento, histórico médico,
desempenho acadêmico e profissional. As informações colhidas serão integradas aos resultados dos testes,
objetivando levantar um melhor quadro de suas habilidades, bem como, identificar possíveis áreas com
problemas. Favor preenchê-lo da forma mais completa possível.

Nome: Data: ___________

(se não for o paciente, nome da pessoa que completou este questionário e grau de parentesco)
Endereço:__________________________________________ Tel.: ___________________
DN: ___/___/___ Cidade/Estado nascimento: __________________ Idade: _____ Sexo: _______
Fala outro/s idioma/s:  Não  Sim qual/s:__________________ Mão que escreve:  Dir.  Esq.
Diagnóstico/s médico: _______________________________________________________
Quem encaminhou para avaliação: _____________________________________________
Data do acidente ou início da doença: ___/___/_____
Você tem cuidador: Sim -  Não / Caso positivo, grau de parentesco: _________________________
Quais as questões que você gostaria que fossem respondidas por esta Avaliação:
1 ________________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________________
3 ________________________________________________________________________

Com relação ao físico

Caso você tenha algum dos sintomas abaixo, favor marcar um “x”, acrescentando qualquer comentário,
quando for necessário:
data do início
 Dor de cabeça ___/___/_____
 Tonteira, vertigem ___/___/_____
 Náusea ou vômito ___/___/_____
 Cansaço excessivo ___/___/_____
 Motor (pernas, braços, ambos) ___/___/_____
 Incontinência urinária ___/___/_____
 Problemas de intestino ___/___/_____
 Fraqueza ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Dificuldades com controle motor fino (ex. cortas as unhas) ___/___/_____
( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
 Tremor ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Tics ou movimentos estranhos ( lado esquerdo -  lado direito-  ambos) ___ /___/_____
 Problemas de equilíbrio ___/___/_____
 Freqüentemente bate nos objetos ___/___/_____
 Desmaios ___/___/_____
2
 Outros problemas motores ___/___/_____

Sensório
 Perda da sensação/entorpecimento ( lado esquerdo -  lado direito-  ambos ) ___/___/_____
 Formigamento/sensação estranha na pele ___/___/_____
( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
 Dificuldade de discriminar entre o frio e quente ___/___/_____
( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
 Dificuldade de visão ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Usa óculos ___/___/_____
 Sensibilidade para luzes fortes ___/___/_____
( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
 Borrão/Nuvem na visão ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Vê coisas que não existem ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Breves momentos de cegueira ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Para enxergar, precisa fixar a visão ou aproximar o objeto ___/___/_____
 Perda da audição ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Usa aparelho de audição ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Escuta sons estranhos ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Não percebe uma parte do corpo
( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Problemas de paladar ___/___/_____
 Aumento/Diminuição do olfato ___/___/_____
 Aumento/diminuição da sensibilidade ___/___/_____
 Dores (descrever):____________________________________________ ___/___/_____
 Outros problemas sensórios: ___________________________________ ___/___/_____

Área Cognitiva
 Dificuldade de entender como fazer novas coisas ___/___/_____
 Dificuldade em resolver problemas comuns ___/___/_____
 Dificuldade de planejar ___/___/_____
 Dificuldade de mudar um plano ou atividade quando necessário ___/___/_____
 Dificuldade em pensar rápido quando necessário ___/___/_____
 Dificuldade em completar uma atividade em tempo razoável ___/___/_____
 Dificuldade em fazer as coisas numa sequência lógica ___/___/_____
obs.: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3
Linguagem e Habilidades Matemáticas
 Dificuldade em encontrar as palavras certas ___/___/_____
 Dificuldade em se fazer entender ___/___/_____
 Emite sons estranhos ou incomuns ___/___/_____
 Dificuldade para expressar pensamentos ___/___/_____
 Dificuldade em entender o que os outros dizem ___/___/_____
 Dificuldade em entender o que lê ___/___/_____
 Dificuldade para escrever palavras (não por problemas motores) ___/___/_____
 Dificuldade com matemática (controlar talão de cheques, fazer trocos) ___/___/_____
 Outros problemas na linguagem ou operação matemática ___/___/_____
Se positivo, descrever____________________________________________________________________

Habilidades não-verbais
 Dificuldade em informar qual é o lado direito/esquerdo ___/___/_____
 Dificuldade para desenhar ou copiar ___/___/_____
 Dificuldade em se vestir (não por problemas motores) ___/___/_____
 Dificuldade em fazer coisas que automaticamente antes era capaz
(ex., escovar os dentes) ___/___/_____
 Dificuldade para fazer trajetos que antes eram familiares ___/___/_____
 Dificuldade em reconhecer objetos ou pessoas ___/___/_____
 Sensação de que parte de seu corpo não te pertence ___/___/_____
 Minhas habilidades musicais estão declinando ___/___/_____
 Sem noção de tempo (dia, semana, ano) ___/___/_____
 Diminuição do tempo de reação (lentidão) ___/___/_____
 Outros problemas não verbais ___/___/_____
se positivo, descrever:________________________________________________________

______________________________________________________________________

Consciência e Concentração
 Muito distraído ___/___/_____
 Perco facilmente o encadeamento de meus pensamentos ___/___/_____
 Frequentemente dá um branco na minha mente ___/___/_____
 Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo ___/___/_____
 Sinto-me facilmente confuso e desorientado ___/___/_____
 Costumo ter sentimentos estranhos (aura) ___/___/_____
 Não me sinto muito alerta ou consciente das coisas ___/___/_____
 As tarefas do dia-a-dia têm requerido mais esforço ou atenção ___/___/_____
4
Memória
 Esqueço facilmente onde deixo as coisas (chaves, óculos...etc) ___/___/_____
 Esqueço facilmente recados que tenho que dar ___/___/____
 Esqueço os nomes das pessoas facilmente ___/___/_____
 Esqueço o que estava fazendo ___/___/_____
 Esqueço onde estou ou onde estou indo ___/___/_____
 Esqueço acontecimentos recentes (ex. o que almocei) ___/___/_____
 Esqueço compromissos ___/___/_____
 Esqueço fatos que aconteceram longo tempo atrás ___/___/_____
 Tenho mais segurança quando peço que me lembrem de fazer as coisas ___/___/_____
 Tenho mais segurança quando anoto para lembrar-me das coisas ___/___/_____
 Esqueço a ordem dos eventos __/___/_____
 Esqueço fatos, mas posso lembrar-me como fazer as coisas ___/___/_____
 Esqueço as faces das pessoas que eu conheço (quando não presentes) ___/___/_____
 Outros problemas de memória: ______________________________________________
______________________________________________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade
 Tristeza ou depressão  suave  moderada  severa ___/___/_____
 Ansiedade ou nervosismo  suave  moderado  severo ___/___/_____
 Estresse  suave  moderado  severo ___/___/_____
 Problemas de sono  início  manter-se dormindo ___/___/_____
 Pesadelos diários/semanais ___/___/_____
 Torno-me raivoso facilmente ___/___/_____
 Às vezes me sinto eufórico (dono do mundo) ___/___/_____
 Muito emotivo (ex.; choro facilmente) ___/___/_____
 Sinto-me como se não me preocupasse com mais ninguém ___/___/_____
 Frusto-me facilmente ___/___/_____
 Faço as coisas automaticamente (sem consciência___/___/_____
 Sinto-me menos inibido (faço coisas que nunca faria antes) ___/___/_____
 Dificuldade em ser espontâneo ___/___/_____
 Mudança de energia ( perda ou  aumento ) ___/___/_____
 Mudança do apetite ( perda ou  aumento) ___/___/_____
 Peso ( perda ou aumento) ___/___/_____
 Mudança no interesse sexual ( aumento -  declínio) ___/___/_____
 Perda de interesse em atividades prazerosas ___/___/_____
 Aumento da irritabilidade ___/___/_____
 Aumento na agressividade ___/___/_____
5
 Outras mudanças no humor ou na personalidade ou na forma como você lida com as pessoas:
________________________________________________________________

 As pessoas têm feito comentários acerca de alterações em seus pensamentos, personalidade, ou humor:
 Não  Sim, o que eles lhe dizem:________________________________________________

Você está enfrentando algum problema referente às seguintes situações? Se positivo, tente sintetizar e
quando começou:
 Marital/Familiar _____________________________________________________________________
 Financeiro/legal _____________________________________________________________________
 Doméstico _________________________________________________________________________
 Dirigir automóvel____________________________________________________________________

Em geral, meus sintomas estão aumentando ( lentamente -  rapidamente)

Meus sintomas ocorrem ( ocasionalmente -  sempre)
Nos últimos seis meses meus sintomas têm (estado na mesma -  aumentaram -  pioraram)

Existe alguma coisa que você pode fazer (ou alguém) para que o problema atual seja resolvido, se torne
menos intenso, menos frequente ou diminua?________________________________________________
O que faz o seu problema parecer pior? _____________________________________________________

Em síntese, existe  algo errado com você?

 possibilidade de algo errado com você?
 nada errado com você?
Quais são suas metas e objetivos para o futuro?______________________________________________
____________________________________________________________________________________

Histórico infantil
Você nasceu no (tempo -  prematuro -  atrasado) Seu peso no nascimento foi de: _____________
Houve algum problema no seu parto (falta de oxigênio, má posição no útero, etc., ou após o nascimento
precisou de oxigênio, teve convulsões, alguma doença, etc? ) sim -  não
Descreva:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Cheque tudo o que se ajusta à sua mãe enquanto ela esteve grávida de você:
 Acidente  Doenças (toxemia, diabetes, pressão alta,
infecções...etc)
 Uso de álcool
 Nutrição fraca
 Uso de cigarro
 Problemas psiquiátricos/psicológicos
 Uso de drogas (maconha, cocaína, LSD, etc)
 Medicações (tomadas na gravidez):__________________________________________________
 Outros problemas:________________________________________________________
2
Como foi seu processo de crescimento:
Cedo na média tarde
Andar   
Falar   
Toalete   
Desenvolvimento global   

Na sua infância você apresentou algum dos problemas abaixo:

 Problemas de atenção  Dificuldade de aprendizagem
 Desajeitado  Problemas de fala
 Desenvolvimento retardado  Problemas de audição
 Hiperatividade  Frequentes infecções no ouvido
 Fraqueza muscular  Problemas visuais

Histórico Médico
Assinale se você teve os problemas médicos abaixo discriminados antes da instalação do quadro atual.
Quando positivo, informe data início e uma breve descrição:
 Problemas na cabeça ____________________________________________________
 Perda da consciência _____________________________________________________
 Acidentes automobilísticos ________________________________________________
 Quedas altas, acidentes esportivos, ferimentos no trabalho________________________
 Ataque epilético_________________________________________________________
 AVC __________________________________________________________________
Já esteve em coma e por quanto tempo? ______________________________________
 Arteriosclerose___________________________________________________________
 Demência______________________________________________________________
 Outras desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, falta de oxigênio, etc)_________
______________________________________________________________________
 Diabetes_______________________________________________________________
 Doenças do coração_______________________________________________________
 Câncer_________________________________________________________________
 Ferimento nas costas ou pescoço_____________________________________________
 Doenças sérias (desordem imunológica, paralisia cerebral, pólio, pulmão, etc) :___________________
_______________________________________________________________________

 Envenenamento __________________________________________________________
 Exposição tóxica (ex. solventes, substâncias químicas) _____________________________
 Cirurgias_______________________________________________________________
 Problemas psiquiátricos ________________________________________________
 Outros ____________________________________________________________
3
Você está tomando algum medicamento? Nome / motivo/dosagem/início tratamento
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Você está atualmente em psicoterapia ou tratamento psiquiátrico?  Sim - Não

Favor informar data início da terapia, nome do profissional e telefone

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

Favor listar hospitalizações, com o nome da instituição, data, duração e motivo

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Histórico de uso de drogas

Comecei a beber na idade de:
 Menos de dez anos -  10-15 -  16-19 -  20-21 -  acima de 21
Eu bebo álcool:  Raramente/nunca  1 a 2 vezes por semana -  3 a 5 vezes por semana -
diariamente
 Eu bebia álcool, mas parei em ___________
Bebidas preferidas: _________________________________________________________
A última vez que bebi:  menos que 24hs atrás -  24/48 atrás  acima de 48 horas atrás

Sinalize o que mais se aplica a você:

 Eu consigo beber mais do que a maioria das pessoas que têm a minha altura e idade, sem ficar bêbado
 As vezes eu enfrento problemas (brigas com a justiça, no trabalho, conflitos com a família, acidentes, etc) depois
que bebo (especifique):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Costumo ter black out (apagão) quando bebo

Sinalize as drogas que você usa ou tenha usado no passado:

 Anfetamina (incluindo pílulas para dieta)  Maconha
 Barbitúricos  Ópios (heroína, morfina, etc)
 Cocaína ou craque  PCB (cheirinho da loló)
 Alucinógenos ( LSD, ácido, etc)  Outros
 Inalantes (cola, anestésico, etc)

Você se considera dependente de alguma das droga acima citada?  Não  Sim - Caso positivo, qual:
_________________________________________________________________________

Você se acha dependente de alguma droga lícita?  Não  Sim Caso positivo, qual:___________________
2
Você está em tratamento antidrogas? Sim -  Não

 O uso de drogas tem afetado seu desempenho no trabalho? Sim -  Não

 O uso de drogas ou álcool tem afetado sua habilidade para dirigir? Sim -  Não
 Você fuma? Sim -  Não
 Caso positivo, quantos cigarros/maços por dia? _______
 Você toma café? Sim -  Não
 Se positivo, quantas xícaras? ____

História Familiar
Assinale o que se aplica à sua família:
Sua mãe é viva?  Sim -  Não
Se morta, quando e qual a causa?_______________________________________________
Nível de escolaridade e profissão da mãe: _______________________________________
Sua mãe teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva: _____________________________________________________
Seu pai é vivo?  Sim -  Não
Se morto, quando e qual foi a causa? _________________________________
Qual é o nível de escolaridade e profissão do pai: ____________________________
Seu pai teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva: ______________________________________________________
Quantos irmãos e irmãs você tem e suas idades: __________________________________
Eles têm/tiveram algum problema (físico, escolar, psicológico)?  Sim -  Não

Caso positivo, descreva: ____________________________________________________________________

Assinale possíveis problemas que seus pais, irmãos, irmãs, avós, tios e tias tiveram Especifique
quem e descreva o problema onde está indicado
quem? Descreva
 Doenças neurológicas _____________________________________________________
 Alzheimer ou Doença Senil ________________________________________________
 Doenças de Huntgton _____________________________________________________
 Esclerose múltipla ________________________________________________________
 Doença de Parkinson _______________________________________________________
 Epilepsia _______________________________________________________________
 Outras doenças neurológicas ________________________________________________
 Doenças Psiquiátricas______________________________________________________
 Depressão ______________________________________________________________
 Bipolar _________________________________________________________________
 Esquizofrenia ____________________________________________________________
 Retardo Mental __________________________________________________________
3
 Desordens fala ou linguagem _______________________________________________
 Problemas de aprendizagem ________________________________________________
 Problemas de atenção _____________________________________________________
 Problemas de comportamento _______________________________________________
 Outro problema ou desordem grave: __________________________________________

História Pessoal
História conjugal
Estado Civil:  Solteiro-  Amasiado - Separado -  Casado -  Divorciado -  viúvo
No momento está casado há quanto tempo: ________ Ocupação da esposa: __________________
Teve casamentos anteriores  Sim -  Não Caso positivo, quantos e quantidade de tempo:__________________
_____________________________________________________________________________________
Saúde da esposa:  Excelente -  Boa -  Frágil
Quantos filhos (incluindo enteados), sexo e idade:__________________________________
Quem vive atualmente na sua casa? ____________________________________________
Alguém da família tem algum problema de saúde significativo ou necessidade especial?
_________________________________________________________________________

HISTÓRICO ESCOLAR
nome da escola quantos anos
Escola Primária ___________________________________________________________
Colégio ___________________________________________________________
Universidade ___________________________________________________________
Quantos e quais anos você repetiu e a razão? _____________________________________
_________________________________________________________________________
Você tinha algum problema para aprende a ler, escrever ou de matemática? ____________
_________________________________________________________________________
Você frequentou classes especiais?  Sim -  Não
Caso positivo, em que ano/idade:_______________________________________________
Que tipo de classe? _________________________________________________________
No geral, como você avalia seu performance como estudante?
A&B B&C C&D D&F
Você serviu o exército?  Sim -  Não Caso positivo, que arma: ________________________________
Certificado/cargo:________________________________________
Você sofreu algum dano por ter sido exposto a qualquer substância tóxica perigosa em casa ou no
trabalho?  Sim -  Não Caso positivo, explique: ____________________________________________

Você foi impedido de concluir o serviço militar?  Sim -  Não

Caso positivo, descreva: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
4
Atualmente você trabalha?  Sim -  Não Caso negativo, quando parou de trabalhar: ___________________
Ocupação atual: ___________________________ Nome da Empresa: ___________________________
Responsabilidades: _________________________________________________________
Data ingresso: _________________
Você está vivenciando algum problema no trabalho?  Sim -  Não Caso positivo, descreva:___________

_________________________________________________________________________

Se sente estável no trabalho atual? Sim -  Não Sua renda diminuiu por conta da doença? Sim -  Não

Empregos anteriores
Empresa/ Cargo período motivo da saída
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

RECREAÇÃO
Descreva brevemente que tipo de recreação você gosta: ____________________________
_________________________________________________________________________

Você se sente em condições de fazer essas atividades?  Sim -  Não

Caso negativo, porque:___________________________________________________________

EXAMES RECENTES
Assinale os testes que recentemente você fez e sinalize com “x” se o resultado foi anormal:
Normal Anormal
 Angiografia ______ _______  PET scan ______ _______
 Exame de sangue ______ _______  SPECT ______ _______
 CT Scan ______ _______  Radiografia do crânio ______ _______
 MRI ______ _______  EEG ______ _______
Exame neurológico _______ _______ Outros: ______________________________
Quais são as especialidade dos médicos que te tratam no momento: ___________________
_________________________________________________________________________
Data da último teste de visão: _______________ Data do último teste auditivo: ________________
Você já fez um exame psicológico ou neuropsicológico anteriormente?  Sim  Não
Caso positivo, informe os dados abaixo: Nome do psicólogo: __________________________________
Data: ____________ Razão da avaliação:_________________________________________________
Resultado da avaliação:________________________________________________________________

Favor anotar qualquer informação adicional que você acha que seja relevante:
____________________________________________________________________________________
Bibliografia:

Strauss, E. ; Sherman S. M. Elisabeth, SpreenOtfried. A Compendium of Neuropsychological Tests. Pag. 59-68. Oxford University Press, 2006