IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLECENTE

Nome:
Endereço:
Telefone:
Sexo:
Data de nascimento:
Idade:
Nacionalidade:
Queixa ou motivo do encaminhamento:
Idade em que foi constatado o problema:
Providências tomadas na ocasião:
Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis:
IDENTIFICAÇÃO DO PAI E DA MÃE
Pai:
Escolaridade:
Idade:
Idade:
Ocupação:
Instituto de Previdência:
Mãe:
Escolaridade:
Idade:
Ocupação:
Instituto de Previdência:
Endereço:
DADOS DA ESCOLA
Série:
Estuda no período: manhã tarde integral noite
Nome da escola:
Endereço da escola:
Telefones:
particular estadual municipal abrigo
GESTAÇÃO
A gestação foi planejada?
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)
Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
Fez tratamento pré-natal?
Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
Teve doenças durante a gestação? Quais?
Tirou radiografias durante a gestação?
Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
Tomou vacina durante a gestação?
Teve ameaça de aborto?
Fez transfusão de sangue na gestação?
PARTO
Nasceu com quantas semanas? hospital casa Com médico Parteira
O parto foi normal fórceps cesariana Por quê?
Tipo de anestesia: geral raquidiana peridural nenhuma
Descrição do Parto (duração):
Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
Nasceu cainótico?
Chorou logo?
Qual o peso e tamanho?
Teve icterícia?
Como foi tratado?
DESENVOLVIMENTO
Alimentação
Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de
outros tipos de alimentação?
Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?
Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
Desenvolvimento Psicomotor
Idade em que sustentou a cabeça?
Engatinhou? Quando?
Quando andou? Anda adequadamente?
Quando controlou os esfíncteres? Anal diurno: noturno:
Vesical: diurno: noturno:
Onde ficava a criança quando bebe
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
Perde-se com facilidade?
Caia muito quando pequena?
 Linguagem
Em que idade se deu o balbucio?
Quando falou as primeiras palavras? E as primeiras frases?
Apresenta algum problema de linguagem?
Apresenta gagueira?
Tem boa compreensão do que falam?
A criança foi estimulada a falar?
Quem conversava mais com a criança?
Contava histórias?
Teve acesso a livrinhos?
Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito (C)
engraçado
Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?
Gosta de ler?
Sono
Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( ) fala dormindo
( ) range os dentes ( ) baba quando dorme ( )
A que horas costuma dormir a noite?
Apresenta problemas quando deve ir dormir?
Dorme durante o dia?
Tem algum hábito diferente antes de dormir?
Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
Dorme em cama separada?
Saúde
Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?
Local:
A criança teve convulsões? desmaios?
Teve: Sarampo ( ) idade:
Coqueluche ( ) idade:
Febre alta ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Vacinas
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( ) Reação:
cirurgias (do quê? Idade?):
Hospitalização (motivo, idade e duração):
Atendimento e medicamento em uso:
Visão
Inclina a cabeça para olhar
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
Franze a testa para diminuir o campo visual
Lacrimejamento excessivo dos olhos
Vermelhidão constante dos olhos
Coceira excessiva e constante nos olhos
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância
Movimento excessivo dos olhos
Reclama, constantemente, que a visão é turva
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal
Garganta:
Audição:
Defeito Físico:
Exames Realizado em Resultado: Fezes ( ) Urina ( ) Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta
( )Coração ( ) Eletroencefalograma ( ) Radiologia ( )
Manipulação e Hábitos
Usou chupeta? até quando? ainda usa?
Chupou o dedo? até quando? ainda faz?
Roeu unhas? até quando? ainda faz?
Puxa a orelha?
Puxa os cabelos?
Morde os lábios?
Teve ou tem tiques? Quais?
Sexualidade
Já demonstrou curiosidade sexual?
(1) Masturbação? Em que idade? Frequência?
(2) Jogo sexual com outras crianças?
Atitude da família (itens 1e 2):
Dificuldades nesta área (inclusive da família):
Sociabilidade
O que faz quando não está na escola?
Tem amigos?
Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
É retraído ou extrovertido?
Faz amizade facilmente?
Briga facilmente?
Como reage às brincadeiras feiras com ela?
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?
Que tipo de brincadeiras prefere?
Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
Fala sozinha
Brinca de faz de conta?
Imita animais? Imita Pessoas?
Quando tem algum problema como reage?
Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
Veste-se sozinha?
Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
Calça meias e sapatos adequadamente?
Faz nó e laço?
Como organiza seus brinquedos?
Ajuda nas tarefas em casa?
Arruma os materiais escolares?
Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?
Costuma colecionar alguma coisa?
Arruma o guarda-roupa?
ANTECEDENTES FAMILIARES
Deficiência Física
Deficiência Mental
Alguém nervoso na família? Quem?
Qual a reação quando nervoso?
Alcoolismo
Asma
“Ataque”
Suicídio
Alergia
Dificuldade Escolar
Morte não elaborada pela criança
Relacionamento familiar
Existem conflitos?
A criança é protegida por quem?
É rejeitada? Por quem ?
Com quem fica quando os pais saem?
Relacionamento entre os pais:
Entre a mãe e a criança?
Entre o pai e a criança ?
Entre irmãos?
Existe outro parente vivendo na casa? Quem?
Quem conversa mais com a criança?
A criança mostra-se dependente de alguém da família? Quem?
É comparado com algum irmão ou parente?
Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar,
assistir tv, etc.)?
A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
Prefere estar em grupos ou isolada?
Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)
Escolaridade
Histórico escolar (Jardim – Pré):
Escolas que frequentou
Queixa principal da escola
Gosta de estudar?
Gosta da Professora?
Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
Quem ajuda nas tarefas de casa?
O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
Como se comporta na sala?
O que a família pensa da escola?
O que a família pensa da professora?
A criança organiza frases?
Demora a entender as coisas?
Conta como foi o dia na escola?
Como se expressa?
OUTRAS INFORMAÇÕES
 São Paulo, 10 de fevereiro de 2022.

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Responsável pela anamnese:
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