Ψ PSICOLOGIA CLÍNICA, ORGANIZACIONAL E DA EDUCAÇÃO

Elis Pires Arantes Bócoli – CRP 06/94074

Psicóloga, Psicopedagoga e Neuropsicóloga
Rua Francisco de Escobar, 150 – Jardim São José – São José do Rio Pardo/SP – CEP 13.720-000
Telefone: (19) 99157-8955
elispiresarantespsicologia@gmail.com

ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA – Parte I.

IDENTIFICAÇÃO.
Nome : __________________________________________________________________________________
Idade: ______________________________________ Data de Nascimento: ___________________________
Sexo: _____________________ Cor: _______________________ Nacionalidade: ______________________
Anos de Estudo (Ensino Fundamental+Ensino Médio + Cursos Técnicos + anos de Ensino Superior):

Nome do Pai: _____________________________________________________________________________

Idade: ___________________ Escolaridade: ________________ Profissão: ___________________________
O pai tem em seu histórico dificuldades de aprendizagem? ________________________________________
Sintomas parecidos com os da(o) examinanda(o): ________________________________________________

Nome da Mãe: ____________________________________________________________________________

Idade: ___________________ Escolaridade: ________________ Profissão: ___________________________
A mãe tem em seu histórico dificuldades de aprendizagem? ________________________________________
Sintomas parecidos com os da(o) examinanda(o): ________________________________________________

Endereço do examinando: ___________________________________________________________________

Bairro: ______________________________ Cidade: _____________________________________________
Telefones: _______________________________________________________________________________

Preferência Manual da(o) examinanda(o): ( ) destro ( ) canhoto ( ) ambidestro

Quem fez o Encaminhamento:________________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:_______________________________________________________________________
Breve descrição da queixa:___________________________________________________________________
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Início da queixa: ___________________________________________________________________________

Medicações Atuais e Doses:__________________________________________________________________

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 HISTÓRIA DE VIDA do(a) EXAMINANDO(A).
Tem mais irmãos? Se sim, nome completo, idade, se mora com o examinando, se tem sintomas parecidos.
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GESTAÇÃO
A gestação foi planejada? ( )SIM ( )NÃO
Intercorrência durante a gestação? ( )SIM ( )NÃO Se sim, qual?______________________________________
Parto: Cesárea ( ) Normal ( ) Uso de fórceps? ( )SIM ( )NÃO
Nascimento: Prematuro ( ) A termo – No tempo adequado ( ) Pós-termo ( )
Houve problemas associados ao nascimento (falta de O2, posição de parto, eclampsia, etc.), ou após
o nascimento (precisou de O2, UTI, incubadora, etc.): ____________________________________________
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Questões maternas durante a gestação:
Acidente ( ) SIM ( ) NÃO Desnutrição ( ) SIM ( ) NÃO
Uso de álcool, cigarro, drogas ( ) SIM ( ) NÃO Doenças ( ) SIM ( ) NÃO
Problemas emocionais / psicológicos ( ) SIM ( ) NÃO
Medicamentos: ____________________________________________________________________________
Intercorrência durante o parto? ( )SIM ( )NÃO Se sim, qual?_________________________________________

Idade gestacional: _____________ Peso:__________ Altura: ______________ Apgar:__________

Icterícia? ( )SIM ( )NÃO Recebeu alta junto com a mãe? ( )SIM ( )NÃO
Como foi a amamentação: ___________________________________________________________________
Quando foi o desmame (quanto tempo amamentou?): ____________________________________________

DNPM
1) Fala (em meses): a)Balbucio (...............) b)Primeiras palavras (..............) c)Frases completas (..................)
2) Mobilidade: a)Sentar-se sozinho (.............) b)Engatinhar (............) c) levantar-se (............) d)andar (............)
3) Controle de Esfincter: a)Vesical (....................) b)Anal(...................)
Progresso do desenvolvimento (como lhe foi contado):
Andar: ( ) Precoce ( ) Normal ( ) Atrasado
Linguagem (fala): ( ) Precoce ( ) Normal ( ) Atrasado
Treino do toilet: ( ) Precoce ( ) Normal ( ) Atrasado

Enurese (faz xixi enquanto dorme ou tem perdas de urina durante o dia) ( )SIM ( )NÃO
Quantas vezes na semana? _________________________________________________
4) Qualidade do sono:
a) Agitado ( )SIM ( )NÃO b) Sonâmbulo ( )SIM ( )NÃO
c) Acorda Cansado(a) ( )SIM ( )NÃO d) Satisfatório ( )SIM ( )NÃO
d) Tranquilo ( )SIM ( )NÃO
Onde dorme: _____________________________________________________________________________
Alimentação (alguma restrição?, respeita horário?, é balanceada?): __________________________________
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COMPORTAMENTO E HUMOR (descreva como é o comportamento, como ele(a) se relacionada
com adultos e crianças da mesma idade ou mais velhas, se ele brinca em grupo, ou prefere se isolar – é
agressivo, muito quieto, tímido entre outras características que ache pertinente informar):
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Segue ordens (opositor, desobediente): Como reage à frustração?
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Acidentes, cirurgias ou traumas: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Precisa de ajuda para tomar banho, ir ao banheiro, escovar os dentes ou se vestir?
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_________________________________________________________________________________________
Apresenta choro fácil? ____________________________________________________________________
Reações quando está sob estresse: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Características emocionais: __________________________________________________________________

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Em relação ao sono, apresenta dificuldades?
_________________________________________________________________________________________
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SAÚDE.
Quais doenças a criança mais contraiu durante a infância?
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Possui alguma doença congênita? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Possui alguma deficiência física? ______________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de acompanhamento médico? ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Já teve alguma das doenças a seguir:
( ) Meningite ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Pneumonia ( ) Crises convulsivas
( ) Infecções otorrinolaringológicas
_________________________________________________________________________________________
Teve Covid-19? Se sim, quando foi? Como foi o quadro? Se há suspeita, quando aconteceram os sintomas?
_________________________________________________________________________________________
Teve Dengue? Se sim, quando foi? Como foi o quadro? Se há suspeita, quando aconteceram os sintomas?
_________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR.
SE criança ou adolescente:
Escola em que estuda: ______________________________________________________________________
Pública, Particular, Bolsista:__________________________________________________________________
Série: ____________________________________________________________________________________
Nome do(a) Professor Principal e qualidade do vínculo: ____________________________________________
Diretor(a): __________________________________ Coordenador(a): _______________________________
Se adulto:
Escolaridade: _____________________________________________________________________________
Mais de uma faculdade? Tempo de estudo de cada uma mesmo que tiver sido interrompido:
_________________________________________________________________________________________
Curso Técnico? Quantos? Em que? Quanto tempo cada?
_________________________________________________________________________________________
Todos (Adulto, criança ou adolescente):
Anos de estudo:____________________________________________________________________________
Anos e séries de repetência: _________________________________________________________________
Razão das repetências: ______________________________________________________________________
Algum problema em especial para aprender a ler, escrever ou matemática? ___________________________
Como descreveria seu desempenho como estudante? _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Possui reclamações, queixas ou situações em que os pais ou família é chamado ou advertido? Explique.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SEXUALIDADE.
Como descreveria o interesse do examinando nessa área? _________________________________________
_________________________________________________________________________________________
LAZER
Descreva tipos de lazer que participa (ex. Esportes, jogos, TV, hobbies, etc.): __________________________
_________________________________________________________________________________________
Ainda é capaz de fazer essas atividades? ( )sim ( )não obs:__________________________________________

EXAMES E AVALIAÇÕES RECENTES

Últimos Exames de imagem (RMN, TC): _______________________________________________________
Último Exame visual: _____________________________________________________________
Última Audiometria: ________________________________________________________
Já fez Avaliação neuropsicológica? Se sim, com qual profissional? ___________________________________
Exames mádicos laboratoriais? Resultados alterados? Avaliação médica:
_________________________________________________________________________________________

ROTINA.
É independente? ___________________________________________________________________________
Consegue resolver seus próprios problemas? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
É comunicativo(a)? _________________________________________________________________________
Conta o que acontece no decorrer do dia para alguém? _____________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR.
Qualidade do diálogo entre os membros familiares: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Relacionamento com família extensa: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Há relacionamento próximo com parentes, padrinhos, vizinhos? _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Observa-se mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor? Se SIM, de que
forma?__________________________________________________________________________
Tem passado por problemas nestes aspectos da vida: Conjugal / Familiar /Financeiro / Judiciário?
Se sim, explique: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTÓRICO MÉDICO DO(A) EXAMINANDO(A):
( ) Traumas na cabeça (TCE) ( ) Traumas nas costas / pescoço
( ) Perda da consciência ( ) Acidente automobilístico
( ) Queda, acidentes esportivos ou no trabalho ( ) Ataque / convulsão
( ) Derrames (AVC) ( ) Arterioesclerose ( ) Demência
( ) Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia, anóxia)
( ) Doenças sérias (bactérias, virus, imunológica, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia
cerebral, pulmonar, etc.)
( ) Diabetes, ( ) Câncer ( ) Doenças Coronarianas / Vasculares
( ) Envenenamento ( ) Exposição tóxica ( ) Cirurgias
( ) Problemas Psiquiátricos ( ) Dislipidimia (colesterol elevado)
Outros
Faz ou fez algum outro tratamento? (psicoterapia, fono, TO, etc.) ( ) não ( ) sim. Qual(is)?________________
_________________________________________________________________________________________
Está ou já esteve esteve em tratamento Psiquiátrico? ( ) não ( ) sim. Por qual motivo?___________________
________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR I - Questões a seguir são para pais falecidos.

Mãe viva? ( ) não ( ) sim.
Causa da morte ___________________________________________________________________
Nível de escolaridade da mãe ________________________________________________________
Ocupação da mãe _________________________________________________________________
A mãe teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva? __________________________
________________________________________________________________________________
Pai Vivo? ( ) não ( ) sim.
Causa da morte ___________________________________________________________________
Nível de escolaridade do pai _________________________________________________________
Ocupação do pai __________________________________________________________________
O pai teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva? ___________________________
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HISTÓRICO FAMILIAR II – EM TODOS OS FAMILIARES DE PRIMEIRO GRAU
Há algum problema incomum (físico, acadêmico, patológico) associado a algum dos irmãos?
________________________________________________________________________________
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Problemas existentes em membros próximos da família biológica (pais, irmãos, avós, tios):
Doenças Neurológicas
( )Alzheimer ou outra doença senil ( )Huntington ( )Esclerose Múltipla
( )Parkinson ( )Epilepsia Outra ________________________________________________________________
Doenças Psiquiátricas
( )Depressão ( )Transtorno do Humor Bipolar ( )Esquizofrenia ou outro transtorno psicótico
( ) Transtorno de Personalidade Borderline ( ) TEPT ( ) TOC
( )Transtorno de Ansiedade (especificar – ex: TAG, T.Pânico, etc.) ____________________________
Outra: ___________________________________________________________________________
Outros Transtornos
( ) Retardo Mental ( ) Transtorno de linguagem
( ) Dificuldade de Aprendizagem ( ) Transtorno de Atenção
( ) Problemas de comportamento
Outras doenças ou transtornos graves : ________________________________________________

QUEIXAS E ACOMPANHAMENTO.
Queixa Principal: Qual é o motivo para a avaliação?
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Quais as mudanças que ocorreram? ___________________________________________________________
Sintomas principais: ________________________________________________________________________
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Já realizou ou realiza acompanhamentos psicoterápico, fonoaudiológico, psiquiátrico, neurológico, etc?
_________________________________________________________________________________________
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Se adulto: Emprego/Trabalho atual?
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Renda? __________________________________________________________________________________
Emprego anterior __________________________________________________________________________
Quanto tempo? _______________________________ Motivo da saída_______________________________
SE ADULTO:
Dados do cônjuge:
Nome: __________________________________________________________________________________
Idade: ________________ Profissão: ___________________ Ocupação Atual: __________________________

Sobre o paciente e sobre a família - Informações Relevantes: (Adulto ou criança ou adolescente)

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São José do Rio Pardo, _______ de _________________ de 20____.