Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)

Anamnese

Data:__________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:____________________________________________________
Freqüência do atendimento:_____________ Data/hora:__________________________

1.Identificação
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________

2.Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página1
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)
Outros filhos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________

3.Queixa ou motivo da consulta

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema?______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
______________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico,psicológico,psiquiátrico ou neurológico?
______________________________________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________

4.Antecedentes pessoais
4.1.Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página2
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)

4.2.Condições de nascimento
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
5.Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.2 Alimentação
A criança foi amamentada?________Até quando?______________________________
Como é sua alimentação?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
É forçada a se alimentar?_________________________________________________
Come sem derrubar a comida?_____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?______________________________________________

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página3
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.3 Sono
A criança dorme bem?___________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranqüilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic?Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Observações:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6.Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?_____________________________________________

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página4
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?______________________________
Faz as lições que os professores passam?______________________________________
Os pais estudam com a criança?_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Vai bem em matemática?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_________________________________________
É irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstâncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela?___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7.Linguagem
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

8.Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?_______________De quem?___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página5
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)

9.Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
______________________________________________________________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Irrequieta ( ) Excitada ( )
Passiva ( ) Medrosa ( ) Desligada ( )
Dependente( ) Retraída ( )

Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

11.Atividades diárias da criança

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página6
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx(Clique 2x para editar com seus dados)
Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

______________________________________
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx

Para receber de graça outros modelos de documentos psicológicos, editáveis e de graça

como este entre no nosso grupo de
whatsapphttps://chat.whatsapp.com/K6Lwc4AFSAJKkUuAoZrn3k

Observações:

Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.

Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.

Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página7