M3 - HAS - Metas de Tratamento e Seguimento Ambulatorial

CURSO DE
CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

3ª EDIÇÃO
Hipertensão Arterial Sistêmica:

Metas de tratamento e seguimento
ambulatorial do paciente
hipertenso
Raif Restivo Simão

Roteiro
✓ Diagnóstico
✓ Metas de tratamento
✓ Seguimento ambulatorial
✓ Avaliação complementar
✓ Hipertensão do jaleco branco
✓ Hipertensão mascarada
✓ Quando investigar hipertensão secundária
Caso Clínico
Homem, 44 anos de idade, com
diagnósticos de hipertensão
arterial sistêmica há 01 ano e
tabagismo ativo (carga tabágica =
26m.a), comparece ao
ambulatório para consulta de
seguimento. Está em uso de
losartana 50mg 12/12h,
hidroclorotiazida 50mg 1xd e
anlodipino 10mg 1xd. Sem
antecedentes familiares dignos
de nota. Apresenta-se
assintomático. Ao exame clínico,
nota-se pressão arterial =
162/92mmHg, simétrica em
ambos os membros superiores.
➢ Meta de
tratamento?
➢ Seguimento
ambulatorial?
➢ Exames
complementares?
➢ Hipertensão do
jaleco branco?
➢ Hipertensão
secundária?
Diagnóstico
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol, Rio de Janeiro, vol. 107, n.3, suppl. 3, set.2016
Metas de tratamento
✓ Definição individual
✓ Considerar:
• Idade
• Presença de fatores de risco para doença cardiovascular
• Presença de doença cardiovascular
✓ Estimar risco cardiovascular
Metas de tratamento são diferentes a depender do risco!

Metas de tratamento – Risco Cardiovascular
Fonte: Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Gomes MAM, Brandão AA, Feitosa ADM, Machado CA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. 2020;00(00):00.
Metas de tratamento
✓ Geral: PA < 140/90 mmHg e > 120/70 mmHg
✓ Jovens: PA < 130/80 mmHg
✓ Risco baixo e moderado: PA < 140/90 mmHg e, se

tolerada, próxima a 120/80 mmHg
✓ Risco alto: PA < 130/80 mmHg e > 120/70mmHg

• Se evidência de isquemia miocárdica: Reduzir PAD até
70 mmHg
• Redução deve ser gradual e cautelosa, para evitar PAD
< 70 mmHg
Metas de tratamento
✓ Idosos:
• Idade
• Estado funcional
• Fragilidade
• Comorbidades
➢ Tratar os pacientes de forma individual
Risco Cardiovascular
HAS
Idade DM
Doença
cardiovascular
Tabagismo Obesidade
Dislipidemia AF de DCV
Risco Cardiovascular
✓ Equações ou algoritmos:
➢ Deve se considerar o conjunto de elementos que determinam

o curso clínico do paciente hipertenso
Caso Clínico
Homem, 44 anos de idade, com
diagnósticos de hipertensão
arterial sistêmica há 01 ano e
tabagismo ativo (carga tabágica
= 26m.a), comparece ao
ambulatório para consulta de
seguimento. Está em uso de
losartana 50mg 12/12h,
hidroclorotiazida 50mg 1xd e
anlodipino 10mg 1xd. Sem
antecedentes familiares dignos
de nota. Apresenta-se
assintomático. Ao exame clínico,
nota-se pressão arterial =
162/92mmHg, simétrica em
ambos os membros superiores.
Caso Clínico
Meta de PA para este paciente?
Fatores de risco: PA < 130/80 mmHg

- Sexo masculino e > 120/70mmHg
- Tabagismo
PA = 162/92mmHg
Seguimento Ambulatorial
PA ótima
Anualmente
< 120/80 mmHg
PA normal
Anualmente
120-129/80-84 mmHg
Pré-hipertensão
Anualmente
130-139/85-89 mmHg
HAS Estágio 1
3-6 meses
140-159/90-99 mmHg
HAS Estágio 2
Semanas
160-179/100-109 mmHg
HAS Estágio 3
Semanas
> 180/110 mmHg
Avaliação complementar: Exame Físico
✓ Geral:
• Peso
• Altura
• IMC
• Circunferência abdominal
• Frequência cardíaca
✓ Sinais de lesões de órgãos alvo:

• Cérebro: Déficits motores ou sensoriais
• Retina: Lesões à fundoscopia
• Artérias: Assimetrias ou reduções de pulsos, lesões cutâneas,
sopros, índice tornozelo-braquial (PAS braço/PAS tornozelo)
• Coração: Desvio do ictus, presença de B3 ou B4, sopros,
arritmias, estase jugular, edema periférico, crepitações
pulmonares
Avaliação complementar: Exame Físico
✓ Sinais sugestivos de causas secundárias de HAS:

• Características cushingoides
• Palpação de tireoide
• Diferença de PA entre MMSS: Coarctação de aorta, estenose
de subclávia
• Sopro torácico: Coarctação de aorta
• Sopros abdominais: Doença renovascular
• Palpação abdominal: Rins de tamanho aumentado (rins
policísticos)
• Redução de pulsos femorais: Coarctação de aorta, doença de
aorta ou seus ramos
Avaliação complementar
Por que solicitar exames complementares?
➢ Pesquisar lesões de órgãos alvo

➢ Pesquisar causas secundárias
➢ Pesquisar comorbidades
➢ Sugerir opções terapêuticas
✓ Exames complementares:
• K
• Ácido úrico
• Creatinina
• Glicemia de jejum
• Colesterol total e frações - Primeira consulta
• Triglicerídeos - Anualmente
• Urina tipo 1 (EAS)
• Fundoscopia
• Eletrocardiograma
Uma vez: Investigação de

• TSH causas secundárias
Exame Indicação
Suspeita clínica de IC
Ecodopplercardiograma
Indícios de HVE em ECG
HAS + DM
Albuminúria/Creatinúria HAS + Síndrome metabólica
HAS + ≥2 fatores de risco
Sopro carotídeo
USG carótidas Sinais de doença cerebrovascular
Presença de doença aterosclerótica em outros territórios
USG Doppler abdome Massas ou sopros abdominais
Glicemia de jejum > 99 mg/dL
Hemoglobina glicada
Antecedente familiar de DM2 e obesidade
Suspeita de DAC estável
Teste ergométrico
Antecedente familiar de DAC
Ressonância magnética Distúrbios cognitivos
de encéfalo Demência
Caso Clínico
Pressão arterial = 162/92mmHg
HAS Estágio 2
160-179/100-109 mmHg
Seguimento: Semanas
Exames complementares:
• K
• Ácido úrico
• Creatinina
• Glicemia de jejum
• Colesterol total e frações
• Triglicerídeos
• Urina tipo 1 (EAS)
• Fundoscopia
• Eletrocardiograma
• TSH
Hipertensão do Jaleco Branco
Quando pesquisar?
➢ Hipertensão estágio 1 no consultório

➢ Elevação acentuada de pressão arterial no consultório
em paciente sem lesões de órgão alvo
Como pesquisar
➢ Monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA)
➢ Monitorização residencial de pressão arterial (MRPA)
- Três medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da

medicação, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias
- Duas medições pela manhã e duas à noite, durante sete dias
✓ Maior atividade adrenérgica

✓ Maior prevalência de fatores de risco metabólicos
✓ Lesões de órgão alvo mais frequentes
✓ Maior risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus
✓ Maior risco de progressão para hipertensão sustentada
Tratamento:
Hipertensão Mascarada
Quando pesquisar?
➢ Pré-hipertensão no consultório
➢ Pressão arterial normal no consultório em paciente com
lesões de órgão alvo
➢ Pressão arterial normal no consultório em paciente com
alto risco cardiovascular
Como pesquisar
➢ Monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA)
➢ Monitorização residencial de pressão arterial (MRPA)
✓ Maior atividade adrenérgica

✓ Associada a dislipidemia
✓ Associada a lesões de órgão alvo
✓ Maior risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus
✓ Maior risco de progressão para hipertensão sustentada
Tratamento:
Hipertensão Resistente
Pressão arterial elevada mesmo em uso de três fármacos anti-
hipertensivos de diferentes classes em doses otimizadas,
sendo um deles preferencialmente um diurético tiazídico; ou
quando são necessários quatro ou mais fármacos para controle
adequado da pressão arterial
Excluir má adesão!
Hipertensão Refratária: Ausência de controle

adequado dos níveis pressóricos em paciente
em uso de cinco medicações antihipertensivas
Hipertensão Secundária
Quando investigar?
- Hipertensão resistente
- Alterações típicas sugestivas
✓ Apneia obstrutiva do sono

✓ Feocromocitoma
✓ Aldosterona: Hiperaldosteronismo primário
✓ Steroids: Síndrome de Cushing, acromegalia,
hiperparatireoidismo
✓ Tireoide: Hipertireoidismo, hipotireoidismo
✓ Aorta: Coarctação de aorta
✓ Rim: Doença renal crônica, doença renovascular
Caso Clínico
Pressão arterial = 162/92mmHg
MUC:
- Losartana 50mg 12/12h
- HCTZ 50mg 1xd Hipertensão resistente
- Anlodipino 10mg 1xd
- Pressão arterial elevada
- Em uso de três anti-hipertensivos
Elevação acentuada de de diferentes classes
pressão arterial no consultório - Em doses otimizadas
- Sendo um deles um diurético
tiazídico
Se pesquisa de lesões de
órgão alvo negativas: Suspeitar
de efeito do jaleco branco! Excluir má adesão
Hipertensão secundária?
Solicitar MAPA/MRPA
Conclusões
✓ Metas de tratamento: Definição individual, de acordo com o risco
- Jovens: PA < 130/80mmHg
- Risco baixo/moderado: PA < 140/90mmHg
- Risco alto: PA < 130/80mmHg e > 120/70mmHg
✓ Seguimento ambulatorial:
- PA < 140/90mmHg: Anualmente
- PA = 140-159/90-99mmHg: 3-6 meses
- PA ≥ 160/110mmHg: Semanas
✓ Exames complementares: K, ácido úrico, creatinina, glicemia de jejum,

colesterol total e frações, triglicerídeos, urina tipo 1 (EAS), fundoscopia,
eletrocardiograma, TSH
✓ Hipertensão do jaleco branco
✓ Hipertensão mascarada
✓ Hipertensão secundária – Quando investigar:

- Hipertensão resistente
- Alterações típicas sugestivas
CURSO DE

3ª EDIÇÃO
Agradecimentos:
Profa. Dra. Maria do Patrocínio
Tenório Nunes
Prof. Dr. Luiz Aparecido Bortolotto
Dr. José Antonio Atta
CURSO DE

3ª EDIÇÃO
Bibliografia:
- Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Gomes MAM, Brandão AA, Feitosa
ADM, Machado CA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.
2020;00(00):00.
- MARTINS, Milton de Arruda. Manual do Residente de Clínica Médica. 2ª Edição.
Barueri: Editora Manole, 2017
- Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq
Bras Cardiol, Rio de Janeiro, vol. 107, n.3, suppl. 3, set.2016

M3 - HAS - Metas de Tratamento e Seguimento Ambulatorial

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CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

Hipertensão Arterial Sistêmica:

Raif Restivo Simão

✓ Estimar risco cardiovascular

Metas de tratamento são diferentes a depender do risco!

✓ Jovens: PA < 130/80 mmHg

✓ Risco baixo e moderado: PA < 140/90 mmHg e, se

✓ Risco alto: PA < 130/80 mmHg e > 120/70mmHg

➢ Tratar os pacientes de forma individual

➢ Deve se considerar o conjunto de elementos que determinam

Fatores de risco: PA < 130/80 mmHg

✓ Sinais de lesões de órgãos alvo:

✓ Sinais sugestivos de causas secundárias de HAS:

➢ Pesquisar lesões de órgãos alvo

Uma vez: Investigação de

➢ Hipertensão estágio 1 no consultório

- Três medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da

✓ Maior atividade adrenérgica

✓ Maior atividade adrenérgica

Hipertensão Refratária: Ausência de controle

✓ Apneia obstrutiva do sono

✓ Exames complementares: K, ácido úrico, creatinina, glicemia de jejum,

✓ Hipertensão do jaleco branco

✓ Hipertensão secundária – Quando investigar:

CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

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