Cetoacidose Diabética Rita Camargo - Pediatra

CREMESC 19.310 / RQE 11.760

HISTÓRIA: SINAIS CLÍNICOS: BIOQUÍMICA:

Diagnóstico: Poliúria, polidipsia, perda peso Desidratação, respiração de pH < 7,3 com HCO3 < 15
Dor abdominal, confusão mental Kuss-Maul, odor cetótico, Glicose >200 mg/dl
Vômitos, fraqueza , taquipnéia hipoativo, torporoso Cetonas 2+ urina ou sangue

Avaliação inicial ABC

Airway: garanta patência da via aérea
LABS Admissão: Severidade:
Hemograma, PCR, Gasometria, Lactato, Ureia, LEVE: pH > 7,2 ou HCO3 10-15
Breathing: Ventilação adequada / O2 MODERADO: PH 7,1 a 7,2 ou HCO3 5-9
Creatinina, Na, K, Ca, P, Mg, Cetonemia, Hb1AC
Circulação: FC / Pulso / Perfusão / PA / GRAVE: pH < 7,1 ou HCO3 < 5
Oximetria / Monitorização

Ressuscitação Volêmica Paciente

Etapa 1: 10ml/kg SF/RL em 20min Chocado? Bolus 10ml/Kg
Ressuscitação Repetir até melhora FC SIM (Taquicardia, enchimento NÃO SF/RL
volêmica: pulsos/perfusão. capilar lento, pulsos periféricos em 30min
Máx 40ml/kg - se ainda chocado, diminuídos, hipotensão
considere inotrópicos (UTIP) (sinal tardio)

O objetivo da ressuscitação volêmica na cetoacidose não é normalizar a euvolemia, mas sim expandir o suficiente para evitar
lesão de órgãos-alvo pela hipovolemia. O déficit geralmente é bem grande de volemia, mas repor rapidamente não traz benefício,
depletando de eletrólitos numa fase de poliria e desregulação.

Etapa 2: Calcule o déficit de volume (repor em 48h) Volume manutenção 24:

Cálculo déficit pH <7,1 e HCO3 <5: Peso x 100 = ml em 48h SC (m2) = (P x 4) + 7 / 90 + P
e volume manutenção pH < 7,3 e HCO3 <15: Peso x 50 = ml em 48h Volume: 1800ml/m2

Prescrição para 24h: # Adiante, temos o cálculo de déficit e manutenção

METADE do déficit volume + Volume manutenção de 24h já calculados para cada peso, conforme a gravidade.
COMO PRESCREVER A HIDRATAÇÃO VENOSA:
Prescrever dois soros: Solução A e Solução B.
Os dois soros são colocados em bomba de infusão e correm em “Y” , e a taxa de infusão de cada uma delas depende do controle de HGT de 1/1h.
Modifique a taxa de infusão conforme a tabela de HGT abaixo.
Solução A não tem glicose, e usamos quando o HGT ainda está alto. Conforme reduz a glicemia, começamos a infundir glicose, mantendo a
infusão de insulina contínua.

Soluções A / B Conforme HGT 1/1:

Solução A: Solução B: B
A >250: Sol A 100% Sol B 0%
SF 0,9% - 1000ml SG 10% - 1000ml 250-200: Sol A 67% Sol B 33%
KCl 19,1% 16 ml NaCl 20% - 40 ml 200-130: Sol A 33% Sol B 67%
KCl 19,1% 16 ml <130: Sol A 0 % Sol B 100%

Etapa 3: Iniciar infusão de insulina regular contínua: Diluição insulina = 25 UI em 250 ml SF:
0,01 U/kg/hora = 0,1ml/kg/hora em BI
Insulinização para 0,05 a 0,1 U/kg/hora e inicie HGT 1/1h EXEMPLO: Paciente 10kg:
0,1ml/kg/hora = prescrever 1ml/hora de insulina
reversão da cetoacidose
regular diluída 25u/250ml em Bomba Infusão
Objetivos do Tratamento:
- Corrigir a desidratação - expansão e déficit/manutenção Peça os seguintes CONTROLES:
- Corrigir a hiperglicemia/ hiperosmoladirade/ acidose com INSULINA HGT 1/1h - e vazão de soluções A e B conforme HGT
- Seguir infusão de insulina até que pH > 7,3 e HCO3 > 15 LABS DE 4/4h: Gaso, Cetonúria, Na, K, Ca, Gli, P, Mg
- Evitar quedas bruscas na glicemia (reduzir 50 - 100 por hora) Registrar DIURESE a cada 3h (considerar SVD)
- Observar diurese, perfusão, PA, balanço hídrico Avaliar NEUROLÓGICO: (responsividade, pupilas,
- Vigiar sinais/sintomas de edema cerebral (mortalidade 25%) bradicardia, cefaléia, irritabilidade, coma) de 1/1h

Detalhes Importantes e Ajustes:

- Inicie insulina regular após a primeira hora, e sem fazer bolus de insulina. Bolus está associado a maior risco de edema cerebral.
- O potássio está FALSAMENTE alto, pela acidose. O potássio corporal costuma estar BAIXO. Ao corrigir o pH, o potássio irá reduzir naturalmente,
por isso é importante infundir potássio em todos os soros de manutenção.
- Se o K > 5,5 mEq/L OU sem diurese, suspenda o potássio das soluções até que ele caia para < 5,5 mEq/l ou o paciente estabeleça boa diurese.
- Não se preocupe em corrigir hipernatremia, ela é uma proteção contra o edema cerebral.
- O controle do sódio seriado pode dar pistas sobre como está indo a correção da cetoacidose. Se o Na subir mais que 5 mEq/l em 4-8h, pode ser
indicativo de ressuscitação volêmica inadequada, então considere aumentar em 10-15% o volume de hidratação. Já se o Na cair mais de 5mEq/l
em 4-8h, pode ser um indicativo de volume excessivo, então considere reduzir em 10-15% o volume calculado
- Se a glicemia cair > 100mg/dl em 1 hora, considere infundir Glicose 25% diluído 1:1 - 2ml/kg EV para evitar queda brusca na osmolaridade (risco
aumentado de edema cerebral). Alternativamente, pode usar Glicose 10% - 2ml/kg EV.
- Não use bicarbonato para corrigir a acidose metabólica, pois seu uso reduz mais ainda o potássio, aumenta a chance de edema cerebral em
crianças, sendo reservado para situações ameaçadoras à vida, como na disfunção miocárdica devido a acidose <6,9 ou na hipercalemia.
 LEMBRE-SE! Rita Camargo - Pediatra
CREMESC 19.310 / RQE 11.760
CETOACIDOSE MATA! SECA O CORPO E INCHA O CÉREBRO!
Principais causas de complicação e morte:
- Edema cerebral - Dano cerebral (edema ou PCR)
- Hipopotassemia (arritmias) - Hipofosfatemia
- Rabdomiólise (fraqueza muscular e parada respiratória)
- Pancreatite aguda - Rabdomiólise
- Pneumonia aspirativa - Distúrbios eletrolíticos
- Ressuscitação volêmica insuficiente - Disfunção múltiplos órgãos
- Resolução inadequada da acidose - Insuficiência renal

SINAIS DE EDEMA CEREBRAL:

EDEMA CEREBRAL Cefaléia, irritabilidade, sonolência excessiva,
alteração postura

NA CETOACIDOSE Redução na Escala de Coma de Glasgow

Bradicardia + Hipertensão + Bradipnéia -

Tríade de Cushing! Emergência!

NA SUSPEITA DE EDEMA CEREBRAL:

Faça Salina Hipertônica (NaCl 3%) 2 a 4 ml/kg EV em bolus de 10-15 min
Alternativamente, Manitol 20% 0,5 a 1g/kg EV em bolus de 10-15 min
Edema Cerebral
Reduza infusão de manutenção à metade
Mortalidade alta!
(Terapia hiperosmolar costuma demonstrar resultado em 15 min, com duração de 1-2h.
Se não vir resultado em 30 min, uma segunda dose pode ser administrada).
40 a 90%
Quando estável, realize TC Cranio - NÃO ATRASE TRATAMENTO PARA FAZER IMAGEM (25% em países desenvolvidos)
Consulte avaliação de especialista

HIPOPOTASSEMIA < 2,5mEq/L Hipofosfatemia Grave < 1 mmol/L

Dor no peito, fraqueza, câibra, irritabilidade, sonolência
NÃO INICIE INSULINA! CORRIJA POTÁSSIO INICIALMENTE
Se já estiver recebendo, considere parar a insulina.
Comece correção de potássio com 0,5 mEq/Kg/hora por 2-3h
Considere passar um acesso central, porém não atrase a correção
Monitorização cardíaca e ECG
NUNCA INFUNDA SOLUÇÃO DE POTÁSSIO EM BOLUS!
Concentração de K periférico máxima: 60 mEq/L
Concentração de K central máxima: 100 mEq/L
Evento raro, mas grave - associado a Hipocalemia e hipomagnesemia.
Sinais/Sintomas: Depressão respiratória, coma, arritmias
Ocorre principalmente na cetoacidose que demora a resolver (subtratada)
Correção: Fosfato de Potássio 2mEq/ml - Tem 2mEq/ml de potássio, e 1,1
mmol/ml de fosfato.
Correção para 6 horas: 0,15mmol/kg/hora de fosfato em 6 horas. Lembrar que
está fornecendo potássio a 0,3mEq/kg/hora, corrigindo os dois déficits. Não
corra mais potássio junto. Se o potássio estiver >3,5 mEq/L reduza a velocidade
de correção do fosfato.
DICA: calcule o volume de manutenção com fluido isotônico acrescido do
fosfato de potássio necessário, para correr por 6 horas.
A correção de fosfato poderá causar hipocalcemia.
Não misture junto a Ringer Lactato (tem cálcio - precipita) - e não adicione
cálcio.

ACIDOSE NÃO RESOLVE OU DEMORA NA RESOLUÇÃO:

CONSIDERE AS SEGUINTES SITUAÇÕES:
- Pouca insulina - Aumentar a taxa de infusão de insulina juntamente com a taxa de infusão de glicose
- Ressuscitação volêmica incompleta / subestimação do cálculo de volume manutenção e déficit
- Septicemia - avaliar risco de infecção associada com acidose lática

Resolução: pH > 7,3 e HCO3 > 15 Quando pode liberar alimentação:

TODOS OS ITENS PRESENTES:
- Inicie insulina regular subcutânea 30 min ANTES de parar infusão contínua insulina pH > 7,2 e HCO3 > 10
- Aplique a dose de 0,1 a 0,2 U/kg e alimentar logo após Glicose < 250 mg/dl
- Faça HGT de 4/4h ou antes das refeições: Sem vômitos
Bem acordada
- HGT 150-199: 0,1 U/kg
Desejo da criança
- HGT 200-299: 0,1 U/kg + 1 U
- HGT 300-399: 0,1 U/kg + 2 U
- HGT 400-499: 0,1 U/kg + 3 U
- HGT >500 : 0,1 U/kg + 4 U
Insulina NPH 0,5 U/kg/dia - 2/3 pela manhã, antes do café, e 1/3 às 18h

MONITORE ATIVAMENTE sinais de hipoglicemia e faça HGT sempre que apresentar tremores/
sudorese/alteração de consciência.
CONSIDERE FORTEMENTE A ORIENTAÇÃO DE ESPECIALISTA PARA INICIAR INSULINA DE AÇÃO LONGA
 Rita Camargo - Pediatra
Prescrição de Enfermagem: CREMESC 19.310 / RQE 11.760

• Fazer HGT de 1/1h

• Avisar se o HGT cair mais de 100 mg/dl em 1 hora
• Infundir Glicose 10% 2ml/kg EV no caso de queda da glicose > 100 mg/dl em 1 hora
• Infundir Glicose 10% 2ml/kg EV se HGT < 70 mg/dl

• Controlar diurese de 3/3h

• Monitorar sinais vitais de 1/1h
• Coletar gasometria e eletrólitos de 4/4h
• Preparar a infusão de insulina Regular:
- 25 UI de insulina Regular + 250 ml de SF0,9%
- Sature o equipo fazendo flush de 50 ml da solução
- Troque a infusão de insulina regular a cada 6 horas

• Preparar Solução A e Solução B, colocando cada uma em cada bomba de infusão.

• A solução A não tem glicose. A solução B tem glicose.
• Solução A: SF 0,9% - 1000 ml + KCL 19,1% - 16ml
• Solução B: SG10% - 1000 ml + NaCl 20% - 40 ml + KCL 19,1% - 16 ml
• Ajuste a vazão de cada uma das Soluções A e B de acordo com o HGT, conforme a tabela
impressa.

• Preste atenção aos seguintes sintomas:

• Queixa de dor de cabeça
• Vômitos intensos
• Letargia
• Comatoso, pouca resposta, confuso
• Pupilas alteradas
• Queda na Frequência cardíaca e/ou Aumento na PA súbito
AVISAR IMEDIATAMENTE, POIS ESTES SINTOMAS PODEM SER SUSPEITOS DE EDEMA
CEREBRAL, QUE AUMENTA MUITO O RISCO DE MORTE.

Fontes:

- British Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes - Guideline for the Management of Children and Young People under the age of 18 years
with Diabetic Ketoacidosis – 2021

- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State
Nicole Glasera , Maria Fritschb , Leena Priyambadac , Arleta Rewersd , Valentino Cherubinie , Sylvia Estradaf , Joseph I. Wolfsdorfg , Ethel Codnerh

- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470282/
Stat PearlsPediatric Diabetic Ketoacidosis
Last Update: July 13, 2022.

- https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/cetoacidose-diabetica-na-infancia/
Azova S, Rapaport R, Wolfsdorf J. Brain injury in children with diabetic ketoacidosis: Review of the literature and a proposed pathophysiologic
pathway for the development of cerebral edema. Pediatr Diabetes. 2021 Mar;22(2):148-160. doi: 10.1111/pedi.13152. Epub 2020 Dec 3. PMID:
33197066.

Rita Camargo - Pediatra

CREMESC 19.310 / RQE 11.760
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