MED/CIR A

Dislipidemias e distúrbios do
metabolismo das lipoproteínas
Relevância A
MD, D, P, T, GD

GOLD: Ana Oliveira – anaisabeloliveira95@gmail.com

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 GOLD - MD
Prevalência nos EUA: ~20%
70% c/ dça coronária prematura têm dislipidemia
O tx melhora a taxa de mortalidade por todas as causas

● VLDL: ● HDL:
● Quilomícrons:
Sintetizadas pelo fígado - Sintetizado fígado e
● LDL:
Triglicerídeos (85%), ésteres - TG (55%), colesterol (20%) e intestino
de colesterol e lipoproteínas apolipoproteínas - Pobres em TG (5%) e ricas em - Efeito anti-aterogénico por
- A Apo C-II ativa a lípase no - ↑ produção de VLDL: Dça que ésteres colesterol (60%) remoção do excesso de
endotélio capilar que ↑ fluxo AGL p/ fígado (DM) - Apo B100 facilita a eliminação colesterol dos tecidos e das
hidrolisa os TG para libertar lipoproteínas (Quilomícrons,
os AGL (fonte energética) ● IDL: - Colesterol LDL internalizado é VLDL, IDL e LDL)
- AGL em excesso: adipócitos usado p/ sintetizar hormonas,
- A Apo C-II das VLDL ativa a LPL - Apo A-I capta o colesterol e
ou síntese de lipoproteínas produzir membranas celulares,
que hidrolisa os TG formando ativa a LCAT que o esterifica
armazenar energia e síntese de
- Os remanescentes (pobres IDL (25% TG) ácidos biliares (Maioria dos ácidos - A CETP transfere os ésteres
em TG) são removidos pelos - Eliminadas da circulação por biliares e colesterol secretados no de colesterol da HDL para
recetores de LDL hepáticos recetores de LDL (Apo E) ou são lúmen intestinal são reabsorvidos). outras lipoproteínas, como
(ativados pela Apo E) + hidrolisadas formando LDL VLDL (para poderem ser
entregues à periferia)
A redutase da HMG-CoA (inibida pelas estatinas) é o passo limitante na síntese de colesterol
↑ Colesterol: ↓ expressão recetores LDL e ↓ captação colesterol circulante → ↑ LDL → células espumosas e placas ateromatosas
↓ Colesterol: ↑ expressão recetores LDL e ↑ captação colesterol circulante
GOLD – DISLIPIDEMIA
Clínica Dx

Excesso LDL → placas de colesterol depositam-se:

● Artérias: ateroma
● Pele e tendões: xantomas
● Pálpebras: xantelasma
● Íris: arco senil

Impacto dos TG na dça CV é menos claro:

- Doenças metabólicas (DM; obesidade) → dça
vascular e hipertrigliceridemia, sendo difícil
identificar o efeito direto da hipertrigliceridemia
- ↑ TG → ↑ risco doença coronária
- Hipertrigliceridemia marcada (>1000 mg/dL) →
S. quilomicronemia: pancreatite e xantomas

↑ Incidência dça coronária c/ ↑ LDL ou ↓ HDL

GOLD – TRATAMENTO

Hipertrigliceridemia
● TG >200 mg/dL em jejum é anormal (TG 150-200 é borderline) HDL baixo (<40 mg/dL)
● Dieta e exercício físico p/ todos!
FR p/ doença coronária:↓ 5 mg/dL de HDL ↑ risco EAM
- Restrição gordura (<10%) é essencial
- ↓ Álcool (1-2x/sem) e hidratos de carbono e ↑ Fibras ● Dieta com pouca gordura saturada, exercício
● Ponderar tx farmacológico se: risco dça coronária ou pancreatite
● Tx farmacológico: Ácido nicotínico, fibratos
- >500 mg/dl: fibratos, óleo de peixe ou ácido nicotínico
- <500 mg/dl: estatinas são 1ª linha
GOLD – ESTILOS DE VIDA
Restrição de gordura na dieta: ↓ 15% Colesterol total e ↓ 25% LDL
● ↓ Gordura saturada → ↑ Expressão do recetor LDL e ↑ captação LDL circulante
● Gorduras insaturadas são a forma preferida
● Gorduras poli-insaturadas com ligações trans induzem ↑ colesterol.
● Substituições calóricas apropriadas! ↑ Hidratos carbono pode ↑ síntese hepática TG.
Substituição com fibras solúveis (farelo de aveia), pois ligam-se aos ácidos biliares → ↓ colesterol

Gorduras poli-insaturadas (omega-3) → Cardioprotetoras (2x/sem)

● Abundantes em peixes gordos, óleo de linhaça, óleo de canola e nozes
● ↓ Produção de VLDL, inibem a agregação plaquetária e ↓ dça coronária

Exercício → ↑ Atividade da LPL

● Exercício intensidade baixa-moderada: clearance de VLDL leva a ↑ LDL
● Exercícios de alta intensidade: ↓ LDL (efeito é independente da perda de peso)
 GOLD – FÁRMACOS
Descrição Mecanismo Efeitos adversos
Prevenção 1ª/2ª dça coronária Inibição da HMG-CoA redutase:
Toxicidade hepática e muscular (dose)
↓ Mortalidade CV - ↓ Colesterol intracelular
ESTATINAS Miosite (↑ risco se combinação com
↓ Progressão e até regressão de aterosclerose coronária - ↑ captação LDL
1ª linha ácido nicotínico ou fibratos)
● Avaliar efeitos do tx em 1-2 meses - ↑ Utilização do colesterol, ↓ VLDL
Potenciar efeitos da varfarina
● + Fármacos se alvos não atingidos com dose máx. ↓ LDL e ↓ triglicéridos e ↑ HDL
Isoladamente ou c/ estatinas Inibidor absorção de colesterol ↑ Transaminases
EZETIMIBE
Não ↓ eventos CV ou ↓ mortalidade - ↑ utilização colesterol e ↓ LDL ↑ Risco cancro
Ligam-se aos ácidos biliares no intestino
SEQUESTRADORES e ↑ excreção fecal
Alt função hepática e sintomas GI:
ÁCIDOS BILIARES náuseas, cólicas e distensão abd
Isoladamente se dislipidemia ligeira - +LDL é utilizado p/ síntese dos ácidos
Colestiramina, Colestipol Podem interferir na absorção de
biliares → ↓ colesterol intracelular →
e Colesevelam varfarina e levotiroxina
↑ recetores LDL → ↓ LDL circulante
↑ Oxidação AGL no músculo e fígado
FIBRATOS ↓ Eventos CV se TG >200 e HDL <40 ↓ lipogénese → ↓ VLDL e ↓ LDL Toxicidade hepática e miosite
Gemfibrozil e Fenofibrato Não ↓ mortalidade CV ou outras causas ↑atividade da LPL e a síntese de HDL Interferem c/ metabolismo da Varfarina
↓ TG e ↓ LDL e ↑ HDL
Previne trombose Antilipolítico (↓ influxo AGL p/ fígado) Hepatotoxicidade
ÁCIDO NICOTÍNICO Agente preferido para ↓ Lp(a) - ↓ Síntese VLDL hepática e LDL Hiperuricemia
Efeito cardioprotetor: Lp(a) e HDL - ↓ Catabolismo HDL (↑ HDL) e ↓ TG Hiperglicemia e flushing
 DISTURB METABOLISMO LIPOPROTEÍNAS
DESCRIÇÃO CLÍNICA DX TX
A forma homozigótica é rara!
- Hipercolesterolemia desde o início da Dieta pobre em gordura e colesterol
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

vida c/ CT 600-1000 e LDL 550-950

Mutações no gene que codifica o - TG e HDL são normais Mutações genéticas no recetor LDL ++ Combinar múltiplos fármacos
recetor LDL (apo B/E) ou por demonstração de ↓ função
- Dça coronária, estenose aórtica
↓ síntese recetor LDL ou ↓ função (aterosclerose raíz aorta) e xantomas Se não toleram fármacos ou com
MAS normal/ é pela clínica: função limitada dos recetores:
↓ clearance LDL e ↑ LDL tendinosos (+tendão Aquiles)
AD

- S/ tx: morte por EAM < 20 anos - Transplante hepático: p/ fornecer

- Formação de placas: - ↑ Colesterol total > 300 mg/dL e recetores funcionais
Artérias: placa de ateroma LDL > 250 mg/dL
Pele ou tendões: xantomas Forma heterozigótica (1/500) - Cirurgia de bypass ileal: p/ ↓
Pálpebras: xantelasma - Metade do número normal de absorção GI de ácidos biliares
- Hx pessoal ou familiar de dça
Íris: arco senil recetores LDL total/ funcionais coronária prematura e xantomas - Aferese de LDL: p/ remover o
- CT >300-600 e LDL 250-500 mg/dL excesso LDL
- Dça coronária prematura (♂<45A e - Lomitapida e Mipomersen
♀ <55A) e xantomas tendinosos
Defeito na apo B100 que dificulta
APO B100 (AD)

≈ Hipercolesterolemia familiar: A análise genética confirma o dx, - Dieta pobre em colesterol e

DEFICIÊNCIA

ligação LDL ao recetor

FAMILIAR

↑ Colesterol total e LDL mas não é necessária p/ tx gordura

Dça menos grave que
hipercolesterolemia familiar Dça coronária prematura CT 350-550 em homozigóticos, e - Estatina, resina de ácidos biliares
porque o clearance de LDL pelas
Xantomas tendinosos 200-350 mg/dL em heterozigóticos e/ou niacina
apo E ainda é funcional
 DISTURB METABOLISMO LIPOPROTEÍNAS
DESCRIÇÃO CLÍNICA DX TX

Rastreio considerado se:

↑ Lp(a) → formação ↓ LDL c/ estatinas
- Hx familiar ou pessoal de dça Lp (a) > 30 mg/dL
coágulos e células
↑ LIPOPROTEÍNA (A) aterosclerótica prematura (em doente com dça
espumosas e placas 2ª linha: Niacina ou
sem dislipidemia coronária prematura)
ateroscleróticas neomicina
- Tx ↓ colesterol falhou

Múltiplos genes e dieta

HIPERCOLESTEROLEMIA Propensão para doença Fármacos p/ ↓ LDL com base
Apo E4 ↓ síntese recetores
POLIGÉNICA coronária nos fatores de risco
LDL

Dça coronária prematura

Fatores dietéticos, Colesterol total >250 mg/dL
Xantomas ou xantelasmas Dieta com baixo teor de
intolerância à glicose e
HIPERLIPOPROTEINEMIA
NÃO! Triglicerídeos >175 mg/dL ou gordura e colesterol
COMBINADA FAMILIAR fármacos
Apo B >120 mg/dL e HDL <35 mg/dL Fármacos hipolipemiantes
Disfunção LPL
AD (1-2%) proporção de LDL para apo Não há testes dx definitivos Fibratos se ↑ TG
Excesso VLDL
B100 <1,2 Avaliação familiar Estatina ou Niacina p/ ↓ LDL
→ ↑ LDL e ↓ HDL
↑ LDL, VLDL-TG ou ambos
 DISTURB METABOLISMO LIPOPROTEÍNAS
DESCRIÇÃO CLÍNICA DX TX
Dça coronária e vascular periférica Teste p/ identificar homozigotia Tx condições pré-existentes
DISBETALIPOPROTEINEMIA DM, álcool (↑ lipoproteínas) ou
prematuras apo E2 ou mutação
FAMILIAR hipotiroidismo (↓ depuração) Dieta e fibratos e/ou estatinas
Xantomas nas pregas palmares CT 300-400 e TG 300-400 mg/dl
Deficiência síntese/função LPL Homozigotia (rara) - Inspeção visual: plasma Dieta pobre em gordura (<10%
- ↑ quilomicrons circulantes e - Infância c/ TG >1000 lipémico calorias ou 20-25 g/dia) é tx 1º
VLDL, c/ hiperTG grave Heterozigotia (2-4%)
- Após refrigeração por 12h, uma
DEFICIÊNCIA DA LÍPASE DE ± S. quilomicronemia: - Fator precipitante (diabetes mal Corrigir Fatores secundários
LIPOPROTEÍNAS
camada superior cremosa (↑
- HiperTG marcada >1000-2000 controlada, álcool ou estrogénios) Agentes redutores de VLDL:
quilomícrons) ou infranadante de
- Pancreatite, xantomas - Hipertrigliceridemia moderada
plasma turvo (↑ VLDL) ou ambos fibratos ou niacina podem ser
eruptivos, lipemia retinalis e (250-750 mg/dL) que pode >1000 necessários para ↓ TG
mg/dL com fatores secundários - ↓ atividade da LPL confirma dx
hepatoesplenomegalia
Tx diabetes e hipotiroidismo
DEFICIÊNCIA DE
≈ Deficiência de LPL
↑ Quilomícrons e VLDL Restrição de gordura na dieta
APOLIPOPROTEÍNA C-II TG >1000mg/dL, pancreatite,
Fibratos
Hipertrigliceridemia grave xantomas eruptivos, lipemia
AR rara Hipertrigliceridemia grave:
retinalis e hepatoesplenomegalia
transfusão de plasma c/ apo C-II
↑ Produção VLDL hepático - Hx familiar e pessoal hiperTG, Correção fatores secundários
HIPERTRIGLICERIDEMIA Hipertrigliceridemia 200-500 doença coronária e LDL normal
FAMILIAR Fatores que ↑ VLDL: diabetes, Restrição gordura (<10% calorias)
álcool e estrogénios exacerbam - Infranadante nublado após
HDL baixo <35 mg/dL refrigeração noturna identifica 2ª linha: Óleo de peixe, niacina
AD
↓ HDL pelo ↑ catabolismo distúrbio do metabolismo VLDL e/ou fibratos