Aline Kühl Torricelli

CLÍNICA MÉDICA V

ARTRITE REUMATOIDE

1
 SUMÁRIO

ARTRITE REUMATOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiologia e Etiopatogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1. A Membrana Sinovial na AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3. Quadro Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.1. Manifestações Articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.2. Manifestações Extra-Articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4. Exames Laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5. Métodos de Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7. D
 iagnósticos diferenciais – fique ligado! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.1. Osteoartrite Primária versus AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.2. Artropatia de Jaccoud versus AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.3. Artrite Psoriásica versus AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.4. Fibromialgia versus AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
8.1. Screening para Uso de DMARD Biológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

9. P
 rognóstico e Comorbidades associadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Mapa mental. Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2
 ARTRITE REUMATOIDE

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A artrite reumatoide é uma doença sistêmica crônica, cujo principal alvo é a sinóvia.
u Acomete preferencialmente mulheres de meia-idade.
u O HLA-DRB1 associado ao “epítopo compartilhado” é o fator de risco genético mais importante.
u Poliartrite erosiva simétrica de mãos é característico.
u O fator reumatoide não é específico da AR.
u O anti-CCP tem especificidade maior que 90%.
u Tratamento: metotrexato segundo DMARD sintético convencional DMARD biológico.
u DAS28 é o índice mais utilizado na prática clínica para avaliar a atividade da doença.

1. INTRODUÇÃO 2. E PIDEMIOLOGIA E
ETIOPATOGÊNESE

   BASES DA MEDICINA
 embre-se de que temos vários tipos de articulação, mas
L
o mais comum é o tipo sinovial, que possui uma cápsula
articular, cuja camada interna é a membrana sinovial.
A membrana sinovial é responsável pela fabricação do
líquido sinovial, um excelente lubrificante, altamente
viscoso e responsável pelo transporte de oxigênio e
nutrientes para a cartilagem.
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória
autoimune sistêmica crônica cujo principal alvo é a
sinóvia (ou membrana sinovial), com consequente
inflamação e proliferação desta, além de erosão
óssea justa-articular e destruição da cartilagem. Tais
alterações são responsáveis pelas deformidades
articulares IRREVERSÍVEIS encontradas na doença
de longo prazo e, pela sua característica sistêmica,
pode afetar outros órgãos (extra-articular).
O marco clínico da doença é a poliartrite erosiva
simétrica de mãos e punhos.
   BASES DA MEDICINA
 s Células Apresentadoras de Antígeno (APC) possuem
A
o MHC (complexo de histocompatibilidade) que codifica
proteínas de superfície que reconhecem e apresentam
antígenos próprios ou externos para o nosso sistema
imune adaptativo. O MHC de classe I apresenta para
linfócitos T CD8 (citotóxicos) e o antígeno é derivado do
intracelular. Já o MHC de classe II apresenta antígenos
extracelulares para linfócitos T CD4 (auxiliares). Após a
apresentação do antígeno, ocorre ativação do linfócito T
e início da resposta imune adaptativa.
 HLA é a versão humana do MHC. Os principais tipos de
O
MHC expressos no ser humano (HLA) são:
W 3 tipos de MHC classe I (A, B, C);
W 3 tipos de MHC classe II (DR, DP, DQ).
 a AR nós teremos a participação do HLA-DRB1 (MHC de
N
classe II), presente nas células apresentadoras de antígeno
e responsável por apresentar epítopos antigênicos às
células T (via receptor TCR). Outro ponto importante será a
apresentação pela APC de peptídeos citrulinados, ou seja,
que sofreram citrulinização. O que é a citrulinização? É a
conversão da arginina em citrulina (proteína citrulinada),
processo que ocorre na inflamação.

3
 Artrite reumatoide Reumatologia

Figura 1. Apresentação de antígeno
pela APC ao linfócito T.
citocinas inflamatórias (ex.: TNF, IL-6, IL-1) e ativação
de linfócitos B (produção de fator reumatoide).
Na AR a apresentação dos peptídeos citrulinados
é feita através dos alelos do HLA-DRB1 e “epítopo
compartilhado”.

Figura 2. Imunologia na AR.

Fonte: Acervo Sanar.

A AR acomete cerca de 1% da população adulta

mundial, sendo uma das doenças reumáticas mais
comuns. Tem predileção por mulheres, numa propor-
ção de 3:1 homem, com pico de incidência dos 40
aos 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.
A AR é reconhecida como uma doença autoimune e
sua manifestação é decorrente da perda da autotole-
rância imunológica relacionada a fatores ambientais,
tabagismo e microbioma, em indivíduos predispos-
tos (com fatores genéticos).
O fator de risco modificável mais bem estabele-
cido é o tabagismo, em virtude da inflamação e
formação de proteínas citrulinadas (citrulinização) Imunologia na AR: a célula apresentadora de antígeno (APC) apre-
senta o peptídeo citrulinado através do MHC classe II/epítopo
nos pulmões. Outros fatores de risco importantes compartilhado, que é reconhecido pelo receptor do linfócito T
são a periodontite e o microbioma, que estão fre- CD4 naive (TCR), porém a sinalização só estará completa após
quentemente associados a gatilhos de reativação segundo sinal coestimulatório entre CD80/86 e CD28. O linfócito T
então pode se diferenciar para auxiliar na regulação e controle da
da doença. resposta imune adaptativa (Treg) ou estimular a produção de IL 17
(TH17) e, consequentemente, a ativação macrofágica na produção
O Antígeno Leucocitário Humano (HLA) é o fator de de IL-6, IL-1, TNF ou ainda estimular a diferenciação do linfócito B em
risco genético mais importante para AR, responsável plasmócito produtor de fator reumatoide. O TNF e o IL-1 apresentam
por 30% a 50% da suscetibilidade genética global papel importante na inibição do linfócito Treg.
para a AR. A associação mais forte conhecida é com Fonte: Elaborada pelo autor.

os alelos do gene HLA-DRB1 (ex.: *0404, *0401), que

codificam uma sequência de aminoácidos chamada
DICA
de Epítopo Compartilhado (EC). O EC é relacionado Fator de risco modificável mais im-
à apresentação de peptídeos citrulinados, seleção portante é o tabagismo.
de linfócitos T autorreativos e consequente exacer-
bação da resposta imune adaptativa, liberação de

4
 Artrite reumatoide 

2.1. A MEMBRANA SINOVIAL NA AR na região de contato entre a membrana sinovial,

A inflamação da membrana sinovial (sinovite) é crô-
nica, com períodos de agudização, e associa-se a um
processo proliferativo e destrutivo das articulações.
O pannus é um tecido granulomatoso que ocorre
cartilagem e osso, e que possui a capacidade de
invadir e destruir tecidos adjacentes. A existência
desse processo inflamatório crônico culmina em
erosões ósseas, destruição articular, atrofia mus-
cular, rotura tendínea e consequente subluxação e
instabilidade articular.

Figura 3. Visão geral da fisiopatologia da AR: participação da imunidade inata e adaptativa, pannus e osteoclastos.

Fonte: Acervo Sanar.

5
 Artrite reumatoide
3. QUADRO CLÍNICO
   BASES DA MEDICINA
 a fisiopatologia da AR, o ataque à sinóvia é responsável
N
pelas manifestações articulares da doença. Já a produção
de fator reumatoide e anticorpo antipeptídeo citrulinado
está associada a manifestações extra-articulares, pela
participação na formação de imunocomplexos, ativação
de complemento e interação da porção Fc da imunoglo-
bulina com fagócitos.
O quadro clínico costuma ser insidioso e progressivo,
com manifestações articulares e extra-articulares.
Pela característica sistêmica da doença, também
pode haver sintomas constitucionais, como febre,
astenia e perda de peso.
3.1. MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
A manifestação articular habitualmente é de poliar-
trite erosiva simétrica de mãos e punhos, com artral-
gia contínua, pior em repouso, associada à rigidez
Figura 4. Deformidades de “pescoço de cisne” (A); Boutonnière (B).
Fonte: Acervo Sanar.
6
Reumatologia
matinal prolongada (>1 hora), podendo acometer
outras articulações, como pés, cotovelo, ombros,
joelhos e tornozelos. Nas mãos, geralmente acomete
metacarpofalangeanas e Interfalangeanas Proximais
(IFP) e poupa as Interfalangeanas Distais (IFD). Tal
padrão de acometimento é responsável pelos acha-
dos típicos da doença avançada ao exame físico, que
são: atrofia de musculatura interóssea, polegar em
Z, desvio ulnar de metacarpofalangeanas e radial do
punho, dedo em pescoço de cisne (hiperextensão da
IFP e flexão da IFD), dedo em boutonnière ou casa
de botão (flexão da IFP e hiperextensão da IFD),
dorso de camelo (sinovite de segunda e terceira
metacarpofalangeanas associada a alargamento
do punho), dedo em martelo (flexão da IFD).
   DIA A DIA MÉDICO
 tenção, pois os achados são típicos, porém não são
A
patognomônicos, principalmente se forem reversíveis.
O principal diagnóstico diferencial é a Artropatia de
Jaccoud (frouxidão ligamentar), que tem a característica
de reversibilidade ao exame físico.
 Artrite reumatoide 

Figura 5. Mão reumatoide com atrofia 3.2. M ANIFESTAÇÕES

interóssea, polegar em Z e desvio ulnar. EXTRA-ARTICULARES

A AR, por ser uma doença sistêmica, apresenta

manifestações não somente em articulações, mas
também extra-articulares. As manifestações extra-
-articulares estão geralmente associadas a quadros
graves e à soropositividade (FR e anti-CCP), sendo
manifestações mais tardias da doença, e associa-
dos ainda a uma maior mortalidade dos pacientes.

3.2.1. Cutâneo
Fonte: Gabdrakipova Dilyara/Shutterstock.com¹.
Os nódulos reumatoides subcutâneos estão pre-
sentes em 20% a 40% dos pacientes, são indolores,
Como o alvo da AR é a sinóvia, pode haver acome-
móveis, encontrados principalmente nas superfícies
timento de qualquer articulação que tenha mem-
extensoras de antebraço, cotovelos e dedos das
brana sinovial, incluindo coluna cervical (C1 e C2),
mãos, mas também já foram descritos em vísceras,
temporomandibular, cricoaritenoide, esternoclavi-
como olhos, pulmões e cordas vocais. Clinicamente,
cular. O acometimento de coluna lombar, torácica
os nódulos reumatoides são as manifestações
e sacroileíte não é esperado.
extra-articulares mais comuns.
O quadro de sinovite crônica na região atlantoaxial
Outro acometimento cutâneo que pode ocorrer é a
(C1 e C2) leva à instabilidade ligamentar e, conse-
púrpura palpável (vasculite leucocitoclástica).
quentemente, os pacientes podem vir a apresentar
subluxação atlantoaxial e mielopatia.
Figura 7. Nódulo reumatoide.
O Cisto de Baker (cisto sinovial na fossa poplítea)
não é um achado exclusivo da AR. Pode ser encon-
trado em qualquer paciente que tenha um quadro
de sinovite crônica em joelhos com consequente
formação do cisto. A rotura dele pode causar uma
clínica semelhante à de trombose venosa profunda
e é preciso estar atento ao diagnóstico diferencial.

Figura 6. Cisto de Baker.

Fonte: Pepermpron/Shutterstock.com². Fonte: Acervo do autor.

7
 Artrite reumatoide
3.2.2. Vascular
A vasculite reumatoide, apesar de rara, é uma das
complicações mais temidas da doença e não está
necessariamente associada à atividade articular.
Manifesta-se pelo acometimento de pequenos e
Figura 8. Vasculite reumatoide: infartos e púrpuras periungueais (Lesão de Bywaters).
Fonte: Acervo do autor.
3.2.3. Ocular
A ceratoconjuntivite sicca é a condição ocular mais
comum em pacientes com AR, pois muitas vezes
se associa à síndrome de Sjögren. Outras manifes-
tações, são: episclerite, esclerite e escleromalácea
perforans.
Figura 9. Escleromalácea perforans.
Fonte: Acervo do autor.
8
Reumatologia
médios vasos através de: mononeurite múltipla (vas-
culite da vasa vasorum), vasculite cutânea (púrpura
palpável, isquemia digital, infartos periungueais,
úlceras cutâneas), e pode acometer outros órgãos,
como coração, pulmões, intestinos, rins, fígado,
baço, pâncreas e testículos.
3.2.4. Pulmonar
As manifestações pulmonares mais comuns, são:
pneumopatia intersticial, derrame pleural (exsudato
linfocítico, com baixos níveis de glicose e pH, altos
níveis de LDH), bronquiolite obliterante e nódulos pul-
monares. A síndrome de Caplan ocorre em pacientes
com AR e pneumoconiose e é caracterizada pela
presença de múltiplos nódulos pulmonares.
3.2.5. Cardíaco
Efusão pericárdica pode ocorrer em até 50% dos
casos, mas geralmente é assintomática. Pode ainda
ocorrer pericardite, doença valvar e nódulos nos
anéis valvares.
3.2.6. Hematológico
Achados de doença inflamatória crônica, como:
anemia, hipocrômica e microcítica ou normocrômica
e normocítica e trombocitose.
 Artrite reumatoide
A Síndrome de Felty é a associação de AR com
esplenomegalia e neutropenia.
3.2.7. Rins
O envolvimento renal não apresenta características
próprias na AR e geralmente está associado à ami-
loidose secundária ou nefrite intersticial (associado
a medicamentos). A glomerulonefrite mesangial
pode ser encontrada, mas não costuma ter signi-
ficado clínico.
   DIA A DIA MÉDICO
 pesar de a AR ser uma doença sistêmica com manifes-
A
tações extra-articulares potencialmente graves, na prática
o envolvimento articular é o pilar da avaliação clínica e
acompanhamento do paciente. Apesar de agregarem
morbidade e contribuírem para um pior prognóstico, rara-
mente as manifestações extra-articulares serão graves a
ponto de levar diretamente ao óbito do paciente.
4. EXAMES LABORATORIAIS
   BASES DA MEDICINA
 laboratório da AR é reflexo da sua fisiopatologia: infla-
O culações inflamadas pode ser um achado na imagem
mação sistêmica com aumento de PCR e VHS; achados
secundários ao estado inflamatório crônico; produção
de autoanticorpos.
As alterações laboratoriais na AR carecem de especi-
ficidade, sendo necessário um conjunto de achados
clínico-laboratoriais e radiológicos que determinem
o diagnóstico.
Por se tratar de uma doença inflamatória crônica,
as provas inflamatórias (PCR e VHS) estão habi-
tualmente elevadas e o hemograma pode mostrar
anemia de doença crônica e plaquetose.
Caso se proceda a artrocentese diagnóstica, o
líquido sinovial será inflamatório e com aumento
de polimorfonucleares.
O fator reumatoide não é específico de AR e pode
ser encontrado em indivíduos sadios ou com outras
doenças, como crioglobulinemia e Sjögren. Possui

sensibilidade de 65% a 73% e especificidade de
80%. Já o anti-CCP (antipeptídeo cíclico citrulinado)
possui sensibilidade semelhante ao do FR, mas
com especificidade acima de 90% (muito útil nos
casos de dúvida diagnóstica, em que FR é nega-
tivo). Ambos se correlacionam com doença mais
erosiva e de pior prognóstico. Não são úteis para
monitoramento da doença.
As sorologias virais devem ser solicitadas, pois
constituem um importante diagnóstico diferencial,
especialmente nos quadros com duração menor
que 6 semanas.
   DIA A DIA MÉDICO
 embre-se de que a clínica é soberana. Não solicite exa-
L
mes para avaliação de AR se o paciente não tem artralgia
de característica inflamatória, pois nenhum dos achados
laboratoriais será patognomônico.
5. MÉTODOS DE IMAGEM
   BASES DA MEDICINA
 presença de osteopenia periarticular adjacente a arti-
A
de artropatias de etiologia inflamatória. O contexto infla-
matório contribui para o aumento da reabsorção óssea,
causando osteopenia.
A radiografia convencional de mãos e punhos é o
método preferencial de avaliação de dano estrutu-
ral na AR, pela sua disponibilidade e baixo custo.
Evidenciam-se as seguintes alterações:
u Osteopenia periarticular e aumento de partes
moles: achados mais precoces.
u Diminuição do espaço articular simétrico: destrui-
ção progressiva da cartilagem articular, achada
em casos mais avançados.
u Erosões ósseas: casos mais avançados e são
marginais (justa-articulares).
u Desvio ulnar e subluxações: achados muito tardios.
9
 Artrite reumatoide Reumatologia

Figura 10. Joelhos na AR: diminuição de convencional passa a ser muito mais solicitada, pela
espaço simétrico encontrado na AR. dificuldade na disponibilidade da ressonância magnética
e seu alto custo.

6. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de AR deve ser considerado em todo

paciente com poliartrite simétrica, rigidez matinal
prolongada, especialmente de mãos, punhos e pés,
e que dure por mais de 6 semanas. A presença de
provas de atividade inflamatória elevadas e ima-
gem mostrando sinovite e erosão corroboram o
diagnóstico.
Fonte: Acervo Sanar.

DICA
Figura 11. Radiografia de mãos na AR:
Fator reumatoide e anti-CCP podem
desvio ulnar com presença de subluxação ser negativos.
e erosão de metacarpofalangeanas.

Os critérios do ACR/EULAR 2010 são classificató-

rios, ou seja, embora auxiliem no diagnóstico na
prática clínica, não devem ser utilizados obrigatória
e exclusivamente para este fim. Os antigos crité-
rios classificatórios de AR (ACR 1987) caíram em
desuso pela sua baixa sensibilidade, por utilizarem
parâmetros encontrados na doença tardia, como
nódulos reumatoides e erosões ósseas.

Quadro 1. Critérios de classificação da AR, do

American College of Rheumatology, de 1987.
Fonte: DrCHAMPGO/Shutterstock³.
1 – Rigidez matinal
Outros métodos de imagem são a ultrassonografia 2 – Artrite em 3 articulações
e a ressonância nuclear magnética, ambas mais
3 – Artrite das mãos
sensíveis na detecção de erosões do que a radio-
grafia convencional e, portanto, muito úteis em 4 – Artrite simétrica
quadros iniciais. 5 – Nódulos reumatoides

6 – Fator reumatoide sérico positivo

   DIA A DIA MÉDICO 7 – Anormalidades radiográficas

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6

 a rotina, a escolha do exame de imagem é determinada
N semanas.
pelo contexto no qual médico-paciente estão inseridos Os critérios de 2 a 5 tinham que ser vistos pelo médico.
(ex.: país e sistema de saúde) e a história clínica do Fonte: Adaptado de Carvalho 4.
paciente. Um exame de ressonância magnética seria a
escolha ideal no caso de um paciente com história inicial,
sem deformidades e contexto com fácil disponibilidade
do exame. No entanto, na prática do SUS, a radiografia

10
 Artrite reumatoide 

Tabela 1. Critérios de classificação de AR, de 2010.
Critérios
A. Acometimento articular
1 Articulação grande
2-10 Articulações grandes
1-3 Articulações pequenas
4-10 Articulações pequenas
fugaz e caráter assimétrico. Nas mãos, é comum
o acometimento de IFD, mas as metacarpofalan-
Escore
geanas e o punho são poupados. Outra articulação
muito acometida é a primeira carpometacarpiana,
0 chamada de rizartrose. Ao exame físico, obser-
vam-se nódulos em IFD e IFP (Nódulos de Herber-
1
den e Bouchard, respectivamente). Os achados da
2 radiologia, são: osteófitos, esclerose subcondral e
3 diminuição de espaço assimétrico.

>10 articulações (no mínimo, 7.2. ARTROPATIA DE JACCOUD VERSUS AR

5
1 articulação pequena)

B. Sorologia A Deformidade de Jaccoud é frequentemente encon-

FR e anti-CCP negativos
FR ou anti-CCP positivo em baixos títulos
FR ou anti-CCP positivo em altos títulos
C. Reagentes de fase aguda
Proteína C reativa e VHS normais
Proteína C reativa e VHS anormais
D. Duração dos sintomas
< 6 semanas
≥ 6 semanas
trada no lúpus eritematoso sistêmico. Trata-se de
0
frouxidão ligamentar sem acometimento ósseo,
2 ou seja, não há erosão! Logo, se não há erosão
3 e destruição da cartilagem, as deformidades são
reversíveis ao exame clínico. Tais deformidades
são semelhantes à AR, como se pode ver na Figura
0 12 e, por esse motivo, configuram um diagnóstico
1 diferencial importante.
Figura 12. Artropatia de Jaccoud: presença
0 de desvio ulnar e dedos em “pescoço de
cisne”, porém radiografia sem erosão.
1

Os critérios aplicam-se apenas aos pacientes com sinais OBJETIVOS

de sinovite em, no mínimo, 1 articulação e que não tenham uma
explicação alternativa mais plausível para sinovite. O paciente é
classificado como portador de AR quando a soma é ≥ 6.
Fonte: Adaptada de Carvalho 4.

   DIA A DIA MÉDICO

 a prática, após descartadas as etiologias infecciosas,

N
a presença isolada de poliartrite simétrica crônica tem Fonte: American College of Rheumatology Image Bank5.
como principal hipótese artrite reumatoide.

7.3. ARTRITE PSORIÁSICA VERSUS AR

7. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
– FIQUE LIGADO!
7.1. OSTEOARTRITE PRIMÁRIA VERSUS AR
A Osteoartrite (OA) primária pode ser diferenciada da
AR pelos sintomas e padrão de acometimento. Na
OA o ritmo de dor é mecânico, com rigidez matinal
O acometimento de IFD deve, automaticamente,
questionar o diagnóstico de AR, e devemos pensar
em osteoartrite ou artrite psoriásica. A psoríase deve
ser pesquisa obrigatória ao exame físico, porém pode
não estar presente e vir a se desenvolver anos após
o quadro articular. Outras dicas que nos auxiliam a
fazer o diagnóstico, são: história familiar positiva

11
 Artrite reumatoide
e presença de alterações ungueais sugestivas. No
estudo radiológico das mãos, o achado pencil in
cup é característico.
Figura 13. Acometimento radiográfico da
interfalangeana distal na artrite psoriásica: reabsorção
de extremidade de falange média e neoformação
óssea na base da falange distal (pencil in cup).
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank5.
7.4. FIBROMIALGIA VERSUS AR
A fibromialgia é um grande diferencial de AR, uma
vez que os pacientes relatam edema de mãos e
artralgia. No entanto, o edema de mãos, as pares-
tesias e a artralgia não apresentam OBJETIVIDADE,
ou seja, os exames complementares e físico são
normais. Outros achados clássicos da doença, são:
sono não reparador, dor difusa (não só articular) e
alteração no humor.
Outros diagnósticos diferenciais frequentes, são
as artrites virais, como, por exemplo, chikungunya,
dengue, hepatites virais e HIV.
8. TRATAMENTO
   BASES DA MEDICINA
 s alvos terapêuticos dos DMARDs imunobiológicos na
O insuficiência hepática, medular ou renal.
artrite reumatoide são compreendidos ao retornar na
fisiopatologia da doença: as citocinas pró-inflamatórias
como TNF-α, IL-1, IL-6; o linfócito B produtor de autoan-
ticorpos; o sinal coestimulatório entre APC e linfócito T.
12
Reumatologia
 embre-se de que a citocina TNF-α tem papel impor-
L
tante na formação e na estabilidade do granuloma na
tuberculose.
O objetivo do tratamento é evitar a progressão
para alterações irreversíveis com dano estrutural
e perda funcional. Sendo assim, as drogas mais
importantes, e que devem ser usadas o mais pre-
cocemente possível, são os DMARDS (drogas antir-
reumáticas modificadoras de doença). Corticoides
e anti-inflamatórios são utilizados em associação
aos DMARDs por curto intervalo de tempo (fases
iniciais de tratamento e períodos de agudização) e
não atuam no bloqueio da progressão de doença.
Os DMARDs podem ser divididos em sintéticos con-
vencionais (metotrexato, leflunomida, sulfassalazina
e cloroquina), sintéticos alvo específicos (ex.: tofaci-
tinibe) ou biológicos (anti-TNF, anti-CD20, anti-IL-6,
bloqueador de coestimulação do linfócito T). O Qua-
dro 2 mostra as drogas antirreumáticas biológicas
e mecanismos de ação respectivos.
O fluxograma constitui como primeira linha de tra-
tamento o uso do metotrexato (MTX) e, em caso de
falha ou evento adverso, deve-se tentar um segundo
DMARD sintético convencional ou combinação
entre DMARDs. Se houver falha ou evento adverso,
está autorizada a indicação de DMARDs biológicos
(segunda linha de tratamento) ou sintéticos alvo
específicos (pequena molécula anti-JAK), como
tofacitinibe, baracitinibe, upadacitinibe.
O mecanismo do MTX na artrite reumatoide não é
totalmente elucidado. Trata-se de um inibidor sele-
tivo da enzima diidrofolato redutase, responsável
pela formação de purinas e pirimidinas, precursores
do DNA e RNA das células, comprometendo a proli-
feração celular. Os efeitos colaterais mais comuns,
são: intolerância gástrica, mucosite, estomatite,
hepatotoxicidade e mielotoxicidade. A dose inicial
é de 10 a 15 mg por semana e se associa ao uso
de ácido fólico 5 mg, 1 vez por semana e no dia
seguinte à tomada do MTX, para diminuir os efeitos
colaterais. A dose máxima do MTX é de 25 mg por
semana, é contraindicado na gestação e se houver
A monitorização de resposta ao tratamento é feita
de 3 em 3 meses e através de índices de atividade.
Os mais utilizados são o DAS28, CDAI e SDAI, tendo
 Artrite reumatoide 

como alvo em 6 meses a remissão (DAS28 ≤ 2,6) ou Quadro 2. Fármacos antirreumáticos

baixa atividade articular nos pacientes com doença biológicos modificadores da doença.
de longa data (DAS28 ≤ 3,2). Mecanismo Via de
Fármacos
de ação administração
O DAS28 é o índice mais conhecido na prática clí-
nica para avaliar atividade de doença e é calculado Infliximabe Anti-TNF Intravenoso
através da pontuação de 28 articulações (lado
Adalimumabe Anti-TNF Subcutâneo
direito e esquerdo: joelhos, metacarpofalangeanas
e interfalangeanas proximais das mãos, punhos Etanercepte Anti-TNF Subcutâneo
cotovelos e ombros) dolorosas e/ou edemaciadas Certolizumabe Anti-TNF Subcutâneo
associado à avaliação de saúde geral pelo paciente
Intravenoso ou
de 0 a 100 e valor do PCR/VHS. Golimumabe Anti-TNF
subcutâneo
É recomendado screening sorológico (sífilis, hepa- Inibidor de co-
tite B, hepatite C e HIV) e a vacinação para tétano, Intravenoso ou
Abatacepte estimulação
subcutâneo
hepatite B, influenza e pneumococo em todos os linfócito T
pacientes que receberão imunossupressores. Lem- Tocilizumabe Anti-IL-6 Intravenoso
brar-se de sempre avaliar o risco de osteoporose
nos pacientes usuários crônicos de glicocorticoides Rituximabe Anti-CD20 Intravenoso

e introduzir suplementação de cálcio e vitamina D. Fonte: Adaptado de Imboden6.

Em caso de necessidade de início de terapia bio-

lógica, deve-se referenciar o paciente ao especia-
lista para screening e escolha do biológico mais
adequado de acordo com o perfil de comorbidades
do paciente.
Os DMARDs biológicos mais utilizados na AR são
os anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, golimumabe,
certolizumabe, etanercepte), e não existe superiori-
dade de eficácia entre eles. Possuem contraindica-
ções, como insuficiência cardíaca congestiva grau
III e IV, doenças desmielinizantes, tuberculose ativa,
neoplasias atuais ou passadas (até 5 anos), infecção
ativa ou recorrente. A reativação de tuberculose em
pacientes com infecção latente é uma preocupação
constante em usuários de anti-TNF e, por esse
motivo, deve-se realizar screening antes do início da
medicação com PPD ou IGRA e radiografia de tórax.

13
 Artrite reumatoide Reumatologia

Figura 14. Algoritmo de decisão terapêutica na AR.

1 – A suspensão do tratamento pode se dar por eventos adversos ou por não atingir a meta terapêutica. Para avaliar
a eficácia, deve-se aguardar pelo menos 3 meses do tratamento vigente, não devendo ser trocada de linha ou etapa
terapêutica em intervalo de tempo inferior. 2 – Considerar OUTRO DMARD OU combinações DUPLAS OU TRIPLAS.
Fonte: Ministério da Saúde7.

8.1. S
 CREENING PARA USO DE Atenção, se o paciente já teve tuberculose e tratou-a
DMARD BIOLÓGICO adequadamente, não é necessário realizar isonia-
zida, exceto se: ocorrer viragem do PPD ou história
Em pacientes com programação de início de terapia de novo contato.
biológica (TNF e não TNF), deve-se solicitar um
screening inicial: vacinação atualizada (pneumo-
coco, influenza, hepatite B, HPV e herpes zóster);    DIA A DIA MÉDICO
PPD e raio-X de tórax (avaliação de tuberculose
latente); perguntar ativamente sobre contato prévio  screening para início de imunobiológico é obrigatório na
O
com tuberculose; sorologias de hepatites virais B prática clínica e, mesmo com essa precaução, durante o
e C e HIV. acompanhamento desses pacientes, em especial usuários
de anti-TNF, podemos nos deparar com o aparecimento
Em caso de contato prévio com tuberculose ou de tuberculose.
PPD ≥ 5 mm ou imagem sequelar de tuberculose,
deve-se realizar a profilaxia de tuberculose latente
com isoniazida 300 mg ao dia por 9 meses. Está
autorizada a introdução do biológico 1 mês após
o início do uso da isoniazida.

14
 Artrite reumatoide 

atividade de doença e remissão, muitas comorbi-

9. PROGNÓSTICO E dades associadas à doença são decorrentes de
COMORBIDADES ASSOCIADAS inflamação crônica e uso de corticoides, como:
diabetes, hipertensão, sobrepeso, osteoporose,
catarata, glaucoma, osteonecrose e osteoartrite
A ausência de manifestações extra-articulares é
secundária à destruição articular.
um critério de bom prognóstico, assim como a
negatividade do fator reumatoide e do anti-CCP. A Síndrome de Sjögren é muito associada à AR e é
caracterizada pela “síndrome sicca” com xerostomia
São fatores de mau prognóstico: sexo feminino,
e xeroftalmia, além de parotidite recorrente e outras
início da doença em idade mais precoce, número
manifestações. Outra doença muito associada é a
de articulações acometidas, VHS e PCR persisten-
fibromialgia, que se caracteriza por dor difusa, sono
temente elevados, anti-CCP e FR positivos (ainda
não reparador e transtorno de humor. Abordaremos
mais se altos títulos), limitação funcional, tabagismo,
a Síndrome de Sjögren e a fibromialgia em um
baixo nível socioeconômico, erosões presentes
capítulo separado.
(ainda mais se nos primeiros 2 anos), acometimento
extra-articular, presença do epítopo compartilhado. A AR é considerada fator de risco cardiovascular
independente, sendo a doença coronariana uma das
Por se tratar de uma doença crônica em que muitos
principais causas de morte prematura nos pacientes.
pacientes apresentarão períodos alternantes de

15
 Artrite reumatoide Reumatologia

Mapa mental. Artrite reumatoide

ARTRITE
REUMATOIDE

Mulher de
Metotrexate Tratamento
meia-idade

FR e anti-CCP

Predileção
VHS e PCR
por mãos
elevados
e punhos
Laboratório Poliartrite
Anemia
de doença Poupa IFDs
crônica

Plaquetose

Osteopenia e
Precoce aumento de
partes moles
Alterações
radiográficas
Dano Erosão
irreversível justa-articular

Simetria de
envolvimento

16
 Artrite reumatoide 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo- Agrawal RV, Murthy S, Sangwan V, Biswas J. Current approach
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/ in diagnosis and management of anteri-or uveitis. Indian J
arthritis-hands-379581136. Acesso em 26 de julho de 2022. Ophthalmol. 2010; 58(1): 11-9.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo- Emery P. Atlas de Artrite Reumatoide. São Paulo: Springer
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/ Healthcare Communications; 2015.
bakers-cyst-popliteal-swelling-knee-joint-1595205811. Hochberg MC, Silman AJ, Weismanhochberg MH. Rheuma-
Acesso em 26 de julho de 2022. tology. 6th ed. St Louis Missouri: Mosby; 2016.
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo- Jagadeesan S, Shenoy P. Arthropathy in Dermatology: A Com-
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/ prehensive Review. Indian Dermatol Online J. 2017; 8(2): 79-93.
film-xray-rheumatoid-arthritis-hand-shows-1533538658.
Acesso em 26 de julho de 2022.
4. Carvalho MAP, Bertolo MB, Lanna CCD, Ferreira GA.
Reumatologia: diagnóstico e tratamento. Sao Paulo: Ac
Farmaceutica; 2019.
5. American College Of Rheumatology Image Bank. [Internet].
[acesso em 26 de julho de 2022]. Disponivel em: https://
Images.Rheumatology.Org.
6. Imboden J, Hellmann DB, Stone JH. Current R. Reu-
matologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. São Paulo:
McGraw-Hill; 2008.
7. Ministério da Saúde (BR). Portaria Conjunta nº 16, de 05 de
novembro de 2019. Aprova o protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União.

17
 Artrite reumatoide
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2022) So-
bre o tratamento da artrite reumatoide, analise as
assertivas abaixo:
I. O metotrexato é o medicamento antirreumático
modificador de doença de escolha para o início do
tratamento.
II. A hidroxicloroquina pode ser utilizada em con-
junto com o metotrexato no tratamento e necessita
monitoramento com oftalmologista pelo risco de
toxicidade retiniana.
III. O uso de agentes biológicos dirigidos contra
citocinas e anticorpos monoclonais, isolados ou em
conjunto com metotrexato, não mostrou benefício
em reduzir a velocidade de progressão das lesões
radiográficas, reduzindo apenas a intensidade dos
sintomas.
Quais são as corretas?
⮦ Apenas I e II.
⮧ Apenas I e III.
⮨ Apenas II e III.
⮩ I, II e III.
Questão 2
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2022) Ao
examinar um paciente, você suspeita de artrite reu-
matoide. Qual das seguintes articulações é a mais
frequentemente afetada por essa doença?
⮦ Articulação glenoumeral.
⮧ Articulação sacroilíaca
⮨ Articulação interfalangeana distal.
⮩ Articulação metacarpofalangeana.
18
Reumatologia
Questão 3
(ENARE/EBSERH – DF – 2022) Sobre a artrite reumatoide,
é correto afirmar que:
⮦ 70 a 80% dos pacientes apresentam Fator Reuma-
toide (FR) positivo em algum momento da vida.
⮧ Corticoide oral, como prednisona, é uma das
drogas de primeira escolha. envolve exclusiva-
mente estruturas articulares e periarticulares.
⮨ O acometimento da coluna lombar é comum.
⮩ A presença de Velocidade de Hemossedimen-
tação Aumentada (VHS) tem valor preditivo po-
sitivo alto para o diagnóstico.
Questão 4
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP – SP – 2022) Mulher, 52 anos, há 3 anos tem o
diagnóstico de artrite reumatoide, cujo tratamento
não atingiu remissão da inflamação articular, a des-
peito do uso de diversos esquemas terapêuticos.
Ao exame: hipotrofia de musculatura intrínseca das
mãos, com edema de punhos, desvio ulnar dos qui-
rodáctilos e hiperextensão de interfalangeanas pro-
ximais das mãos. Na radiografia das mãos, qual é a
alteração esperada nas articulações acometidas?
⮦ Calcificação periarticular.
⮧ Esclerose óssea subcondral.
⮨ Erosões ósseas justa – articulares.
⮩ Osteófilos marginais.
Questão 5
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2021)
Pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide
 Artrite reumatoide
apresentam manifestações articulares inflamatórias
que costumam poupar caracteristicamente ..............:
Escolha a alternativa que complete corretamente o
enunciado acima:
⮦ Os ombros.
⮧ A coluna dorsal e lombar.
⮨ Os punhos.
⮩ Os tornozelos.
Questão 6
(BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021)
Paciente de 61 anos, vem à consulta de seguimento
clínico. Seguia em outra cidade, e apresenta ante-
cedente de artrite reumatoide. Acerca desta pato-
logia, todas as alternativas abaixo apresentam uma
de suas características, EXCETO:
⮦ Rigidez articular matinal por mais de 30 minutos
que melhora com atividade.
⮧ Acometimento frequente de interfalangeanas
distais de forma assimétrica.
⮨ Provas inflamatórias (PCR e VHS) comumente
estão elevadas.
⮩ Pode haver pneumopatia intersticial como uma
de suas complicações.
Questão 7
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – MG –
2021) Em relação à artrite reumatoide, assinale com
V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas.
( ) Anticorpos anti-CCP (anticitrulina) são menos
específicos que o fator reumatoide.
( ) Derrame pleural, esplenomegalia e poliartrite
assimétrica com predileção para grandes articu-
lações são características da artrite reumatoide.
( ) Início insidioso com rigidez matinal e artralgia
são manifestações frequentes e características.
( ) Nódulos subcutâneos ocorrem em 20% dos
pacientes e se correlacionam a uma menor soro-
positividade para o fator reumatoide.
( ) Manifestações extra-articulares que surgem
antes do início da artrite são mais comuns nos
pacientes com história de tabagismo. Assinale a
sequência correta.

⮦ F – F – V - F – V.
⮧ F - V – V - F – F.
⮨ V - V – F – F – F.
⮩ F – V – V - F – V.
Questão 8
(HOSPITAL REGIONAL DE SANTA MARIA (HRSM) – DF – 2021)
Uma paciente de 27 anos de idade compareceu ao
atendimento ambulatorial com relato de que, há
dois meses, iniciou aumento de volume e dor nos
punhos e em algumas interfalangeanas proximais; a
dor foi aumentando com o passar dos dias e surgiu
rigidez articular matinal com duração de três horas.
Negou febre e outros sintomas. Ao exame físico,
apresentava artrite nos punhos e na segunda, ter-
ceira e quarta interfalangeanas proximais bilateral.
Não foram identificadas outras alterações ao exa-
me físico. Verificaram-se FC = 80 bpm, FR = 18 irpm
e SatO2 = 97%. Quanto aos exames laboratoriais,
contataram-se hemograma e EAS normais, FAN =
1/160 padrão nuclear pontilhados fino denso, VHS
= 45 mm/hora e PCR = 9,2 mg/dL, sendo o valor de
referência < 1 mg/dL. Nesse caso, os exames para
confirmação da principal hipótese diagnóstica são
⮦ Fator reumatoide, anticorpos anti-DNA nativo,
anti-Sm e proteinúria de 24 horas.
⮧ Fator reumatoide e anticorpos anti-CCP.
⮨ Fator reumatoide, anticorpos anti-Ro/SSA, an-
ti-La/SSB e radiografia das articulações aco-
metidas.
⮩ Anticorpos anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro/
SSA, anti-La/SSB e radiografia das articulações
acometidas.
⮪ Anticorpos anti-DNA nativo, anti-Sm, dosagem
dos fatores de complemento C3 e C4 e proteinú-
ria de 24 horas.
Questão 9
(HOSPITAL UNIMED RIO – RJ – 2021) Qual dos itens abaixo
é correto em relação ao envolvimento articular ini-
cial na artrite reumatoide?
⮦ Observamos o aparecimento de Nódulos de He-
berden precocemente.
19
 Artrite reumatoide Reumatologia

⮧ O envolvimento articular é assimétrico e episó-

dico.
⮨ O comprometimento das articulações interfalan-
geanas proximais das mãos é frequente.
⮩ Geralmente detecta-se sacroileíte bilateral ao
exame clínico.

Questão 10

(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – RJ – 2021) A Síndrome

de Felty normalmente ocorre no final dos estágios
de uma artrite reumatoide grave, sendo mais comum
em pessoas brancas do que em outros grupos. Pode
ser definida por uma tríade clínica observada em
menos de 1% dos pacientes, a qual é caracterizada
pela presença de artrite reumatoide nodular, além de:

⮦ Neutropenia e episclerite.
⮧ Esplenomegalia e episclerite.
⮨ Pancitopenia e hepatomegalia.
⮩ Neutropenia e esplenomegalia.

20
 Artrite reumatoide
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Y Dica do professor: Você pode até não saber se o
uso de imunobiológicos com ou sem MTX tem im-
pacto na velocidade de progressão radiográfica,
mas você sabe que todas essas drogas estão na
categoria de DMARDs, drogas modificadoras de
doença; logo, dizer que atuam apenas em sintomas
é equivocado. O MTX é a primeira escolha e pode
se associar a outros DMARDs (sintéticos ou biológi-
cos), entre eles a hidroxicloroquina. A hidroxicloro-
quina por sua vez pode causar toxicidade retiniana
e por isso devemos monitorizar com fundo de olho.
Das assertivas, I e II estão corretas, e III incorreta.
✔ resposta: A
Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: AR tem predileção por mãos e
punhos e tende a poupar as interfalangeanas distais.
Alternativa A: INCORRETA. Glenoumeral pode ser
acometida na AR, mas não é a mais acometida das
articulações listadas.
Alternativa B: INCORRETA. Articulação sacroilíaca é
acometida nas espondiloartrites.
Alternativa C: INCORRETA. Pensamos em osteoartrite
ou artrite psoriásica no envolvimento de interfalan-
geanas distais.
Alternativa D: CORRETA. Das articulações menciona-
das é a mais acometida.
✔ resposta: D
Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do professor: A presença de FR, anti-CCP, VHS
e PCR elevados corroboram para o diagnóstico de

AR, mas a ausência de qualquer um desses itens
não é capaz de excluir o diagnóstico.
Alternativa A: CORRETA. Em pacientes com AR a
prevalência de positividade do FR varia de 70-80%.
Alternativa B: INCORRETA. O metotrexato é a primei-
ra escolha na AR. Alternativa C: INCORRETA. AR é
uma doença sistêmica com potencial para causar
manifestações extra-articulares. Alternativa D: IN-
CORRETA. Não é esperado acometimento de colu-
na lombar na AR.
Alterativa E: INCORRETA. A presença do anti-CCP tem
alto valor preditivo positivo para diagnóstico de AR.
✔ resposta: A
Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: os achados radiográficos na
artrite reumatoide precoce são aumento de partes
moles e osteopenia periarticular. No entanto com
a evolução da doença/falta de controle adequado
evolui para erosão óssea, a qual possui caracterís-
tica de ser justa-articular.
Alternativa A: INCORRETA. Achado provável na doença
por deposição de pirofosfato de cálcio.
Alternativas B e D: INCORRETAS. Achado da osteoar-
trite.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do professor.
✔ resposta: C
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: O alvo na artrite reumatoide
são as articulações sinoviais, ou seja, que possuem
membrana sinovial. Assim fica fácil entender o pa-
drão de envolvimento.
21
 Artrite reumatoide
Alternativa A: INCORRETA. Ombros são grandes arti-
culações que podem ser acometidas na AR.
Alternativa B: CORRETA. A AR poupa coluna toráci-
ca, lombar e sacroilíaca. Mas pode causar sinovite
de C1/C2.
Alternativa C: INCORRETA. Punhos são articulações
frequentemente acometidas na AR.
Alternativa D: INCORRETA. Tornozelos são articulações
sinoviais e, apesar de não serem os preferidos na
AR, podem ser acometidos.
✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: A osteoartrite e artrite psoriási-
ca tendem a acometer as interfalangeanas distais.
Alternativa A: CORRETA. Na artrite reumatoide temos
uma artralgia de ritmo inflamatório com rigidez ma-
tinal acima de 30 minutos, sendo o mais caracte-
rístico essa rigidez ser acima de 1 hora.
Alternativa B: INCORRETA. Sentença descreve o en-
volvimento da osteoartrite.
Alternativa C: CORRETA. VHS e PCR também são úteis
para monitorizar atividade de doença.
Alternativa D: CORRETA. O padrão de envolvimento
pulmonar mais comum é a PIU (pneumonite inters-
ticial usual).
✔ resposta: B
dificuldade:  
Questão 7
Assertiva I: FALSA. Anticorpos anti-CCP (anticitruli-
na) são mais específicos que o fator reumatoide.
Assertiva II: FALSA. A artrite reumatoide tem padrão
de acometimento simétrico em pequenas articula-
ções periféricas, particularmente as metacarpofa-
langeanas e interfalangeanas proximais.
Assertiva III: VERDADEIRA. Início insidioso com rigidez
matinal e artralgia são manifestações frequentes
e características.
Assertiva IV: FALSA. Nódulos subcutâneos se cor-
relacionam a uma maior soropositividade para o
fator reumatoide.
22
Reumatologia
Assertiva V: VERDADEIRA. Manifestações extra-articu-
lares que surgem antes do início da artrite são mais
comuns nos pacientes com história de tabagismo.
✔ resposta: A
Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: Não deixe se enganar pela positi-
vidade do FAN e marcar lúpus. Paciente tem apenas
envolvimento articular, sem outras manifestações,
com elevação de VHS e PCR. Quadro compatível
com artrite reumatoide.
Alternativa A: INCORRETA. Anti-DNA e anti-Sm são
importantes pensando em Lúpus Eritematoso Sistê-
mico (LES). Não há necessidade de pedir proteinúria
24 horas se a urina I estava normal.
Alternativa B: CORRETA. Fator reumatoide e anti-CCP
auxiliam no diagnóstico de artrite reumatoide, mas
lembrar que se negativos não excluem.
Alternativa C: INCORRETA. A radiografia das articula-
ções acometidas pode ser solicitada, mas temos
que ter em mente que provavelmente o máximo que
irá mostrar será edema de partes moles e osteope-
nia periarticular, visto o pouco tempo de evolução
da doença. Anti- Ro seria importante pensando em
Sjögren, e pode vir positivo no LES.
Alternativa D: INCORRETA. Anticorpos que não são
importantes para diagnóstico de artrite reumatoide.
Alternativa E: INCORRETA. Exames importantes se
a hipótese fosse LES e se houvesse alteração na
urina I (no caso da proteinúria 24h).
✔ resposta: B
Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: A artrite reumatoide é marcada
por poliartrite crônica simétrica e erosiva.
Alternativa A: INCORRETA. Nódulos de Heberden e
Bouchard ocorrem na osteoartrite de mãos.
Alternativa B: INCORRETA. O envolvimento é simétri-
co e crônico.
Alternativa C: CORRETA. O envolvimento comum é de
punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais.
 Artrite reumatoide 

Alternativa D: INCORRETA. Sacroileíte bilateral ocorre

na espondilite anquilosante.
✔ resposta: C

Questão 10 dificuldade:  

Y Dica do professor: A Síndrome de Felty (SF) com-

preende a tríade de Artrite Reumatoide (AR), neutro-
penia e esplenomegalia, ocorrendo em menos de
1% dos pacientes com AR. É uma doença que tem
como faixa etária predominante da 5ª a 7ª década
de vida, sendo 2/3 dos pacientes mulheres. Ocor-
re em pacientes portadoras de AR de longa evolu-
ção, com importante destruição articular e pouca
ou nenhuma inflamação, além de manifestações
extra-articulares exuberantes, como nódulos sub-
cutâneos, Úlceras de Membros Inferiores (MMII),
linfadenopatia, vasculites e neuropatia periférica.
✔ resposta: D

23
 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

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