Frederico Cantarino

Vergilius José Furtado de Araujo Neto

CIRURGIA II

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1
 SUMÁRIO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.1. Como suspeitar das causas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

4. Abordagem inicial de um paciente com HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

4.1. Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5. Manejo da HDA péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5.1. Endoscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.2. Tratamento endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.3. Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

6. Manejo da HDA varicosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

6.1. Tratamento endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.2. Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.3. Sengstaken Blakemore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.4. Intervenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
6.5. Prevenção de (Res)Sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

7. Outras causas de HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

7.1. Síndrome de Mallory-Weiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
7.2. Angiodisplasia e Lesão Dieulafoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.3. Fístula aortoentérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.4. Úlceras de Cameron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.5. Hemobilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u O quadro clínico típico da HDA é: hematêmese + melena + repercussões da hemorragia (taquicardia,

hipotensão, anemia etc.).
u A primeira conduta é a estabilização do paciente.
u As principais etiologias são as varizes esofágicas e a úlcera péptica. A úlcera péptica é a mais frequente,
sobretudo no paciente em uso de AINEs. Enquanto isso, as varizes são suspeitadas no paciente hepatopata.
u Deve ser feita uma investigação endoscópica nas primeiras 24 horas, com o paciente já estabilizado, para
se obter o diagnóstico entre sangramento varicoso e péptico. Para este último, atente-se para a Classifi-
cação de Forrest do risco de ressangramento.
u A HDA por úlcera péptica é tratada com inibidores de bomba de prótons e, de acordo com a Classificação
de Forrest, pode necessitar de dupla terapia endoscópica.
u A HDA varicosa esofágica recebe terlipressina e ligadura elástica endoscópica. Quando há varizes em fundo
gástrico, a terapia endoscópica é a escleroterapia por cianoacrilato. A longo prazo, usa-se propranolol e/
ou ligadura elástica seriada para profilaxia da HDA.
u Existem outras causas de HDA, como Síndrome de Mallory-Weiss, fístula aortoentérica, Úlceras de Cameron
e hemobilia. Essas causas serão abordadas mais especificamente ao final do capítulo.

1. INTRODUÇÃO Treitz, seguindo para a cavidade peritoneal livre. Por haver

Denomina-se Hemorragia Digestiva Alta (HDA) todo
e qualquer sangramento intraluminal digestivo que
ocorra acima do Ângulo de Treitz. Portanto, uma
lesão que cause sangramento no duodeno, estô-
mago ou esôfago promoverá um quadro clínico
de HDA.
esse ângulo, não há refluxo alto do material entérico em
circunstâncias não obstrutivas e, por isso, não há hema-
têmese por sangramentos abaixo do Treitz.
Quais são essas lesões? E como é seu quadro clí-
nico? Vamos por partes.
2. QUADRO CLÍNICO

   BASES DA MEDICINA
O quadro clínico de uma HDA é a exteriorização
de material hemático de forma anterógrada ou
retrógrada e a repercussão da perda sanguínea.
O ângulo duodenojejunal é o Ângulo de Treitz. A 4ª porção
duodenal é retroperitoneal, escondida atrás do mesocólon Tipicamente, o paciente manifesta hematêmese
transverso, e emerge para a 1ª alça jejunal. Mas lembre-se e melena.
de que a 4ª porção duodenal é ascendente. Isso porque há
o Ligamento de Treitz suspendendo-a. A partir dali, ocorre
a emergência do jejuno, “pendurado” pelo Ligamento de

3
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

FLASHCARD
DICA
O quadro clínico da HDA é a exterio-
Qual é o quadro clínico característico da HDA?
rização de material hemático (hematême-
Hematêmese, melena e repercussão hemorrágica (ta-
se/melena) e a repercussão clínica hemor-
quicardia/hipotensão).
rágica (taquicardia, hipotensão, anemia).

   BASES DA MEDICINA

A hematêmese é a exteriorização de sangue vivo por
vômitos. A melena, por sua vez, é a exteriorização, na eva-
cuação, de um material escurecido, enegrecido, “em borra
de café”, correspondente ao “sangue digerido”. Todavia,
um sangramento maciço pode manifestar evacuação de
sangue vivo, dado o grande volume, numa enterorragia.
O quadro clínico consiste em exteriorização de
sangramento, na forma de hematêmese ou melena
(ou enterorragia, em casos maciços), associada a
repercussões hemorrágicas.
   DIA A DIA MÉDICO
Eventualmente você vai ver alguém jogar água oxigenada
numa poça de vômito para ver se aquela cor escura era
sangue ou não. Pois é! Controverso! A verdade é que
o material gástrico muitas vezes fica escuro quando
há estase gástrica funcional, o que muitos pacientes
internados têm. Dessa forma, o aspecto do conteúdo
gástrico fica enegrecido, parecendo até “borra de café”.
Todavia, a descrição de borra de café, semiologicamente
falando, refere-se à eliminação na evacuação de material
hemático velho digerido e não de hematêmese (mas já vi
questão cujo enunciado confundia isso, viu?). Nessa hora,
plantonistas médicos e não médicos podem se assustar
com o conteúdo do vômito pensando em hematêmese.
Se houver uma dúvida real, coletar uma amostra da cuba
onde o paciente vomitou e rodar um hemograma dela
revelará alto teor de hemácias/hemoglobina. Mas, de
verdade, o quadro clínico é mais completo do que isso.
Uma boa avaliação clínica costuma resolver essa charada.
A repercussão da perda sanguínea se dará em graus
variados de choque hemorrágico (lembra-se do
trauma?). O paciente poderá apresentar taquicardia,
hipotensão, alargamento do tempo de enchimento
capilar, mucosas descoradas e pulsos finos. Ao
laboratório, haverá queda de hemoglobina.
3. ETIOLOGIAS
Classicamente, as causas de HDA podem ser divi-
didas em 2 grandes grupos:
u Varicosas – relacionadas à hipertensão porta.
u Não varicosas – todas as outras causas.
Essa sistematização é utilizada devido a importantes
diferenças no tratamento em um quadro de sangra-
mento secundário a varizes em comparação a todas
as outras causas, que muitas vezes se assemelham
entre si. Entretanto, devido à enorme relevância da
etiologia péptica nas provas, iremos substituir as
“não varicosas” apenas pelas úlceras pépticas e
discutiremos outras causas menos prevalentes ao
final do capítulo.
Quadro 1. Causas mais frequentes de HDA.
Varicosa Péptica
Varizes esofágicas Úlcera duodenal sangrante
Varizes de fundo gástrico/
Úlcera gástrica sangrante
gastropatia hipertensiva
Fonte: Elaborado pelo autor.
3.1. COMO SUSPEITAR DAS CAUSAS?
DICA
Academicamente, se subdivide a
HDA em varicosa vs. não varicosa, e isso é
justo, pois orienta a conduta. Contudo, não
é o mais didático, pois não lembra da forma
mais comum de HDA, a péptica.
3.1.1. HDA péptica
A doença ulcerosa péptica complicada com sangra-
mento é a causa mais frequente e mais importante
de sangramento digestivo alto. Um caso de HDA
tem origem péptica até que se prove o contrário.

4
 Hemorragia digestiva alta 

termo “lágrima hepática” é justamente referindo-se a um

FLASHCARD
fígado que progressivamente vai soltando esse líquido,
Qual é a causa mais frequente de HDA? o qual é rico em proteínas, gerando o conhecido GASA
Doença ulcerosa péptica. ALTO (gradiente albumina soro-ascite).

Diante de uma HDA, reforçam a hipótese péptica

de sua etiologia: uso/abuso de anti-inflamatórios DICA
O que causa a hipertensão porta?
não esteroidais, tabagismo, passado de “gastrites”
e doença péptica, e história de H. pylori.

3.1.2. HDA Varicosa

FLASHCARD
A HDA varicosa está relacionada à hipertensão do
sistema porta, representando cerca de 20% dos Em um paciente com hepatopatia, hipertensão portal
e hematêmese, qual a provável causa da HDA?
casos de HDA. Então, temos que ficar atentos a:
Varizes esofágicas.
1. outras manifestações clínicas da hipertensão
porta;
Na grande maioria das vezes, uma hepatopatia
2. manifestações clínicas das causas de hiperten- crônica. Fiquemos atentos, portanto, aos possíveis
são porta. sinais de hepatopatia: telangiectasias, redução da
pilificação, ginecomastia, eritema palmar, flapping
A ascite e a presença de circulação colateral em
e encefalopatia hepática.
cabeça de medusa podem estar presentes, assim
como as varizes esofágicas e de fundo gástrico, em
qualquer paciente com hipertensão porta.
   BASES DA MEDICINA

Causam hepatopatias crônicas: esteatose hepática alcoó-

   BASES DA MEDICINA
lica, esteatose hepática não alcoólica, hepatite B, hepatite
C, entre outras causas. Quando presentes, devem levan-
O sistema porta hepático é uma circulação do tipo “porta”, tar a hipótese da etiologia varicosa da HDA: história de
ou seja, um sistema venoso peculiar, que drena um territó- etilismo, sorologias positivas etc.
rio para outro sistema venoso. Ele drena todo o território
“esplâncnico”: esôfago, estômago, duodeno, jejuno, íleo,
cólons, reto, fígado, vias biliares, pâncreas e baço. Existem
anastomoses com a circulação venosa cava-sistêmica,
   BASES DA MEDICINA
sobretudo no esôfago e em torno da cicatriz umbilical.
A veia porta é formada pela confluência da veia mesenté- Existem situações em que temos hipertensão porta SEM
rica superior com a veia esplênica (que, por sua vez, rece- hepatopatia crônica? Sim. Uma doença infectoparasitária
beu a veia mesentérica inferior). Quando há hipertensão muito característica do nosso país, a esquistossomose.
na veia porta, vamos observar essa pressão se transmitir Ela causa uma obstrução pré-sinusoidal, cursando com
para todo esse território, e manifestar clínica nos pontos hipertensão porta sem os sinais clássicos de hepatopatia.
mais vulneráveis. Vai haver esplenomegalia, varizes esofá- Nesse caso, devemos suspeitar de que a HDA é varicosa
gicas (sistema venoso ázigos), varizes no fundo gástrico num paciente que tenha sinais de hipertensão porta, sem
(lembra-se dos vasos breves?) e recanalização da veia sinais de hepatopatia crônica, e acompanhados de uma
umbilical, a partir da qual seguem as varizes abdominais história epidemiológica compatível (exposição à área
da circulação colateral “em cabeça de medusa”. endêmica/hábito de risco).
A ascite vem de uma hipertensão porta intra-hepática.
O excesso de pressão gera extravasamento de líquido
dentro do parênquima hepático, que “baba”, “transpira”
ou “chora”. É uma simplificação essa explicação, que tem
nuances histológicas e fisiopatológicas complexas, mas o

5
 Hemorragia digestiva alta
3.1.3. Varizes esofágicas vs. Varizes
de fundo gástrico
Diante de uma HDA varicosa, nós vamos suspeitar de
que o sangramento seja de varizes esofágicas, pois
esse é o mais frequente (90%). Isso é importante e
orienta a conduta (veremos mais à frente) terapêu-
tica no sangramento não estabilizável e no tipo de
medida endoscópica. Havendo varizes esofágicas e
de fundo gástrico concomitantemente, ainda assim
atribuiremos o sangramento ao esôfago.
Vale destacar, porém, que em tromboses de veia
esplênica (trauma, pancreatite crônica, tumores)
pode haver varizes de fundo gástrico não acompa-
nhadas de varizes esofágicas – hipertensão porta
seletiva.
4. A BORDAGEM INICIAL DE
UM PACIENTE COM HDA
Ao lidar com um paciente com HDA, além de histó-
ria detalhada e exame físico completo, em busca
de pistas da origem do sangramento, o primeiro
passo não é a endoscopia, mas sim a estabilização
e compensação do paciente.
FLASHCARD
Após o diagnóstico clínico de HDA, qual a condu-
ta INICIAL?
Compensação clínica.
Para isso, o paciente deve ser monitorizado e levado
a um ambiente intensivo/sala vermelha. Deve-se
observar cuidadosamente sua perfusão periférica,
frequência cardíaca, pressão arterial, diurese e
colher um laboratório inicial avaliando hemoglobina,
plaquetas e INR.
Um ataque de inibidor de bomba de prótons em dose
dobrada (ex.: omeprazol 80mg EV) está recomen-
dado, uma vez que um sangramento péptico é o mais
provável, sendo responsável por estabilizar o coágulo
sangrante. Na vigência de estigmas de hepatopatia
e sinais de hipertensão portal, aliados à suspeita
de varizes esofágicas, pode-se utilizar análogos
da somatostatina, como a terlipressina (droga de
escolha, pois diminui mortalidade) e octreotide, que
6
Cirurgia geral
são vasoconstrictores esplâncnicos, responsáveis
por diminuir o fluxo sanguíneo portal.
O paciente deve receber reanimação volêmica e, de
acordo com a repercussão clínica, pode necessitar
de medidas mais invasivas e avançadas, como
drogas vasoativas e hemocomponentes. Só após
compensado e estabilizado, esse paciente é levado
para uma endoscopia diagnóstica, que topografará
a origem do sangramento, podendo ser terapêutica
também.
Outras medidas de suporte avançado de vida, como
intubação orotraqueal e ventilação mecânica, podem
ser necessárias, de acordo com a gravidade da
apresentação clínica.
No geral, é objetivado alcançar normocardia (FC
<100 bpm), normotensão (PAS >90 mmHg e PAD
>60 mmHg) e diurese >0,5 ml/kg/h.
   DIA A DIA MÉDICO
Conduta prática num paciente que foi admitido com HDA:
W Sala vermelha e monitorização.
W O 2 suplementar até ter o caso estabilizado, “na mão”:
máscara não reinalante e com reservatório, O 2 100%
(12 L/min).
W Dois acessos venosos calibrosos (Jelco 14, fossas
antecubitais).
W 1 L de SF 0,9% aberto de cada lado.
W 80mg de omeprazol, venoso.
W Se houver estigma de hepatopatia: considerar terli-
pressina venosa + norfloxacino.
W Preparar noradrenalina e deixar a postos.
W Colher laboratório: hemograma, ureia, creatinina, sódio,
potássio, cálcio iônico, coagulograma. Se disponí-
vel, rodar um Hb/Ht na sala vermelha para resultado
expresso da hemoglobina.
W Colher amostra de sangue para tipagem e contraprova:
deixando pelo menos 2 concentrados disponíveis.
W Pedir ao banco de sangue 2 bolsas não tipadas (O-) e
também deixar “a postos”.
W Lembrar de transfundir, além de reanimação volêmica,
se choque hemorrágico classe III/IV (lembra-se do
trauma? São aqueles com hipotensão já à apresen-
tação inicial).
 Hemorragia digestiva alta
W Sondagem vesical de demora e monitorização do
débito urinário.
W Ligar para a endoscopia e deixá-los preparados: levar
o paciente tão logo ele esteja estável.
DICA
Saber manejar uma HDA é básico.
Vale para a vida. Vale para a prova.
4.1. ENDOSCOPIA
A endoscopia deve ser realizada em até 12-24h da
instalação da HDA, com o paciente já estabilizado
do ponto de vista hemodinâmico, e tendo corrigido
a anemia e a coagulopatia graves.
Frequentemente, essa endoscopia é apenas diag-
nóstica, haja vista a tendência de autorresolução
dos sangramentos menores. Ela tem em seu arsenal,
porém, estratégias terapêuticas, tais como: injeção
de vasoconstrictor (adrenalina), clipes metálicos,
ligaduras elásticas, injeção de substância esclero-
sante (cianoacrilato), eletrocauterização, ablação
com feixe de argônio, entre outros.
5. MANEJO DA HDA PÉPTICA
5.1. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Nos casos de doença ulcerosa péptica, a endoscopia
identificará uma lesão ulcerosa com sangramento
ativo ou sinais de sangramento recente, e a classi-
ficará segundo a Classificação de Forrest.
Tabela 2. Classificação de Forrest.
Risco de
Sangramento? Classificação
ressangramento
1A. Arterial
Ativo
1B. Babação
2A. Vaso visível
2B. Coágulo
Intermediário
Recente aderido
2C. Hematina,
base pigmentada
Ausente
3. Base clara,
cicatriz
Fonte: Adaptada de Forrest et al.1

A endoscopia digestiva alta, na HDA péptica, além
de permitir o diagnóstico e o tratamento (veremos
a seguir), é a oportunidade para a pesquisa do H.
pylori, que deverá ser erradicado.
FLASHCARD
Qual o objetivo da Classificação Endoscópica de
Forrest?
Estratificar o risco de ressangramento.
5.2. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
A Classificação de Forrest orienta a conduta. As
lesões de alto risco (Forrest IA, IB e IIA) devem
receber dupla terapia: adrenalina associada a um
2º método (eletrocauterização, colocação de hemo-
clipes etc.). As lesões de baixo risco (Forrest IIC ou
III) não necessitam de medidas terapêuticas endos-
cópicas. No Forrest IIB, de risco intermediário de
ressangramento, deve-se tentar remover o coágulo
e reclassificar de acordo com o achado subjacente.
Nos casos de ressangramento, pode-se optar pela
realização de uma nova endoscopia, antes da ava-
liação, frente à indicação de tratamento cirúrgico.
FLASHCARD
Quais os casos de ALTO RISCO de ressangramento
na Classificação de Forrest?
1A. Arterial; 1B. Babação; e 2A. Vaso visível.
5.3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Feito o ataque de inibidor de bomba de prótons
em dose dobrada à abordagem inicial, a terapia é
mantida em dose plena por 4 semanas. Deve-se
Alto
também suspender o uso de AINEs naqueles que
faziam uso prévio.
FLASHCARD
Qual o tratamento endoscópico e medicamentoso da
Baixo doença ulcerosa péptica sangrante?
Dupla terapia endoscópica (adrenalina e outro método)
+ omeprazol (dose dobrada) + erradicação do H. pylori.
7
 Hemorragia digestiva alta
5.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é feito de exceção na HDA
péptica, quando há:
1. insucesso em estabilizar o paciente para que
ele possa receber a endoscopia, ou
2. falha terapêutica em 2 endoscopias seguidas,
com persistência/recidiva do sangramento.
A úlcera duodenal habitualmente sangra pela parede
posterior ao atingir a artéria gastroduodenal. Sua
hemostasia pode ser obtida, de forma cirúrgica,
por pilorotomia ou duodenotomia anterior, seguida
de sutura hemostática da úlcera. Após o controle
da hemorragia, medidas para diminuir a secreção
ácida pelo estômago podem ser realizadas, como
a vagotomia troncular (associada à piloroplastia,
para evitar disfunção pilórica) ou a antrectomia
com vagotomia (procedimento maior, que deve ser
evitado nos doentes instáveis).
Numa úlcera gástrica, porém, a sutura da lesão
seguida de sua ressecção é a melhor alternativa.
Lembre-se: há risco de ser uma úlcera maligna
“disfarçada” de péptica. Nos pacientes de alto risco,
pode-se optar pela vagotomia + piloroplastia +
biópsia da lesão.
FLASHCARD
Quando está indicado o tratamento cirúrgico na HDA
péptica?
Instabilidade hemodinâmica e 2ª refratariedade.
6. MANEJO DA HDA VARICOSA
6.1. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
O tratamento endoscópico da HDA varicosa depende
da topografia. As varizes esofágicas recebem liga-
dura elástica como tratamento de eleição. As varizes
de fundo gástrico, por sua vez, recebem a esclero-
terapia por cianoacrilato.
8
Cirurgia geral
6.2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os vasoconstrictores esplâncnicos como terlipres-
sina (melhor) e octreotide estão indicados. Reduzem
o fluxo portal, controlam o sangramento, diminuem a
chance de ressangramento e previnem a ocorrência
de síndrome hepatorrenal.
A profilaxia de Peritonite Bacteriana Espontânea
também está indicada, com norfloxacino ou outra
quinolona.
Após controlado o sangramento e o paciente esta-
bilizado, inicia-se a profilaxia medicamentosa de
ressangramento com propranolol.
6.3. SENGSTAKEN BLAKEMORE
O Balão de Sengstaken é um dispositivo utilizado
para hemostasia da HDA varicosa que, no primeiro
atendimento (após estabilização e EDA não efetiva
ou indisponibilidade de EDA), não consegue atingir
estabilidade clínica e persiste em sangramento e
deterioração clínica.
   DIA A DIA MÉDICO
O Balão de Sengstaken é sensacional para casos catas-
tróficos. Pense numa HDA varicosa típica: chegou um
paciente sabidamente cirrótico, com estigmas de hiper-
tensão porta e com uma HDA caótica. Você faz aquele
belo atendimento inicial, mas o paciente NÃO estabiliza
de jeito nenhum. Ele segue sangrando ativamente na
sua frente, a despeito de todas as suas medidas, e com
repercussão clínica. Você sente que tem que tamponar
aquele sangramento, mas você sabe que não dá para fazer
endoscopia naquela catástrofe. Solução? Sengstaken.
Você introduz o Sengstaken pelo nariz igual a uma SNG e
documenta que está gástrico, injetando ar e auscultando
o epigástrio (dá um ruído hidroaéreo, semelhante a uma
eructação). Daí você insufla com água destilada o balão
distal, gástrico, e traciona. Isso comprime a origem da
vasculatura ázigos, na cárdia, e reduz a transmissão da
pressão porta para o território ázigos, onde há as varizes,
minimizando o sangramento. Você pode ainda insuflar
o componente esofágico, também com água destilada,
depois desse passo. E aí você o fixa tracionado na narina
(sabendo que vai dar uma necrose de asa nasal, mas,
paciência!).
 Hemorragia digestiva alta
Deixe o Sengstaken não mais que 24 horas ou o esôfago
pode romper. Você ganha esse período para estabilizar
e levar para EDA ou para TIPS.
FLASHCARD
Qual o tratamento endoscópico e medicamentoso da
HDA por varizes esofágicas?
Ligadura elástica e terlipressina.
É uma medida quase heroica, com insuflação de
um balão na cárdia, outro no esôfago, seguido
de tração. Não deve permanecer por mais de 24
horas, por risco de ruptura esofágica, logo, é esse
o tempo que se tem para tentar tornar o paciente
apto à endoscopia terapêutica. Geralmente, conse-
gue cessar o sangramento em até 90% dos casos,
porém, ao ser desinsuflado após 24 horas, ocorre
ressangramento.
6.4. INTERVENÇÕES
FLASHCARD
Qual o tratamento endoscópico das varizes de fun-
do gástrico?
Escleroterapia por cianoacrilato.
A última linha de tratamento é a descompressão
do sistema porta por confecção de shunts portos-
sistêmicos, utilizados na falha do controle medi-
camentoso e endoscópico da HDA. Modalidades:
u TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Trans-
jugular): procedimento endovascular em que se
coloca um stent entre uma veia hepática e um
dos ramos da veia porta.
u Anastomose vascular cirúrgica portocava (não
seletivo) ou esplenorrenal (seletivo).
FLASHCARD
Qual a medicação envolvida no tratamento clínico das
HDAs por hipertensão portal?
Terlipressina.
Esses shunts, porém, promovem encefalopatia hepá-
tica e estão sujeitos a complicar com estenoses,
tromboses ou sangramentos.

6.5. PREVENÇÃO DE (RES)SANGRAMENTO
Como fica a prevenção de sangramento/ressangra-
mento num paciente com varizes esofágicas por
hipertensão porta? É bem simples.
FLASHCARD
Quando devemos usar o Balão de Sengstaken Bla-
kemore?
Na HDA varicosa, que não atinge estabilidade clínica
para endoscopia ou se persistência de sangramento
importante após tratamento endoscópico.
A profilaxia primária (ou seja, naquele paciente com
varizes, mas sem sangramento prévio) se dá por
ligadura elástica seriada de varizes ou, na impossibi-
lidade, com o uso de betabloqueador (propranolol).
Os pacientes que se enquadram nesse grupo são:
pacientes com varizes de grosso ou médio calibre;
pacientes com varizes de baixo calibre que possuem
fatores de risco para sangramento (Child B, Child C
ou presença de red spots na EDA).
A profilaxia secundária, por sua vez (aquela no
paciente com varizes que já sangrou e foi estabili-
zado), se dá por ligadura elástica seriada e uso de
betabloqueador.
7. OUTRAS CAUSAS DE HDA
7.1. SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
A Síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração
longitudinal mucosa no esôfago distal e cárdia,
associada a vômitos de repetição prévios. Quando
ocorrem os vômitos de repetição, há um grande
aumento da pressão intragástrica (esfíncter eso-
fágico inferior não relaxado), contribuindo para o
desenvolvimento desse tipo de lesão.
É mais frequente em abuso de álcool, hérnia hiatal
e com o avançar da idade, e responde por cerca de
5-10% dos casos de HDA.
É diagnosticada através da endoscopia digestiva
alta e geralmente é tratada de forma conservadora,
9
 Hemorragia digestiva alta
com supressão ácida e antieméticos. A evolução
habitual é benigna.
FLASHCARD
Como tratar a HDA varicosa refratária à terapia en-
doscópica e clínica?
TIPS (shunt portossistêmico endovascular).
7.2. ANGIODISPLASIA E LESÃO DIEULAFOY
Alterações anatômicas vasculares, como angio-
displasia (a anomalia vascular mais comum do
trato gastrintestinal) e a Lesão de Dieulafoy (vaso
submucoso aberrante sangrante), podem cursar
com HDA.
FLASHCARD
Como prevenir um ressangramento em um paciente
com varizes esofágicas por hipertensão porta?
Ligadura elástica seriada e propranolol.
O quadro clínico da Lesão de Dieulafoy cursa com
hematêmese e/ou melena de grande monta, e de
forma abrupta. São diagnosticadas à endoscopia e
tratadas à endoscopia por ligadura por clipe (Dieu-
lafoy) ou ablação por plasma de argônio (angio-
displasia).
7.3. FÍSTULA AORTOENTÉRICA
   BASES DA MEDICINA
O duodeno começa na primeira porção, bulbo, junto ao
estômago. Daí ele continua inferior e, posteriormente,
como segunda porção duodenal, fazendo a curva em dire-
ção ao lado esquerdo (em formato da letra C), assumindo
uma posição retroperitoneal. Na sequência, ele prossegue,
ainda retroperitoneal, de forma horizontal, mais ainda ao
lado esquerdo, na terceira porção duodenal. Por fim, ele
ascende como quarta porção duodenal, emergindo no
Ângulo de Treitz. Acontece que, ao cruzar a linha média,
na terceira para quarta porção duodenal, adivinha quem
o duodeno cruza? Pois é! A aorta abdominal. Até aí, tudo
bem, é um cruzamento sem grande importância. A não
ser que: alguma doença ou alguém incomode essa aorta.
10
Cirurgia geral
A fístula aortoentérica (aortoduodenal) é decorrente
de uma ruptura de um aneurisma de aorta abdominal
ou, mais frequentemente, de uma complicação do
tratamento desse aneurisma (ulceração pela pró-
tese endovascular). Cursa com uma HDA maciça,
catastrófica.
É mais frequente no paciente com história de trata-
mento endovascular de aneurisma de aorta abdo-
minal, recentemente.
O diagnóstico é feito por tomografia (esse paciente
não conseguirá a estabilidade clínica para uma
endoscopia diagnóstica).
O tratamento é o reparo cirúrgico aberto ou endo-
vascular/endoscópico, de mau prognóstico e alta
mortalidade.
   DIA A DIA MÉDICO
A fístula aortoentérica exige reparo vascular aberto na
maioria das vezes. É catastrófico e poucos pacientes
chegam a ser tratados. E o problema maior vem depois.
Uma vez superada a fístula hemorrágica, o paciente tem
ainda que lidar com uma fístula digestiva duodenal. E,
como se não bastasse, ainda que a fístula duodenal seja
controlada, há um risco importante de contaminação do
reparo aórtico, em que a regra é a infecção da prótese
aórtica.
7.4. ÚLCERAS DE CAMERON
Úlceras de Cameron são lesões ulceradas em uma
mucosa gástrica contida numa hérnia hiatal.
FLASHCARD
Qual a etiologia provável da HDA em um paciente ope-
rado por aneurisma de aorta?
Fístula aortoentérica.
São mais frequentes naqueles pacientes com hérnia
hiatal sintomática (queixas de doença do refluxo
gastroesofágico, associadas ou não à dor torácica).
São diagnosticadas à endoscopia e, quando
necessário, tratadas de mono ou dupla terapia.
 Hemorragia digestiva alta
A supressão ácida está indicada. Têm evolução
favorável habitualmente.
7.5. HEMOBILIA
DICA
Eu sei que você está cansando...
mas tenha força! Hemobilia CAI NA PROVA!
Hemobilia é uma hemorragia para o trato biliar
secundária a uma fístula arteriobiliar, atingindo
o trato digestivo na papila duodenal. Manifesta
um quadro de hematêmese/melena, tipicamente,
associado à dor em hipocôndrio direito e icterícia.
É mais frequente nos pacientes submetidos a alguma
instrumentação biliar/hepática recente (cirúrgica ou
minimamente invasiva) e naqueles que sofreram
trauma abdominal contuso ou penetrante.

O diagnóstico pode ser feito pela endoscopia, ao
visualizar débito hemático pela papila duodenal ou
em exame de imagem contrastado.
O tratamento é conservador e expectante, inicial-
mente. Na persistência do sangramento, lança-se
mão de embolização arterial hepática por radioin-
tervenção, para conter o foco de sangramento.
FLASHCARD
Sangramento digestivo + dor em hipocôndrio direito
+ icterícia. Qual a suspeita?
Hemobilia.
REFERÊNCIAS
1. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gas-
trointestinal bleeding. Lancet. Aug, 1974;2(7877):394–7..
11
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

Mapa mental

HDA

Definição Etiologias Clínica

Varicosas:
Sangramento Não Repercussão
hipertensão Exteriorização:
acima do Treitz varicosas hemorrágica
porta

Esôfago/
Varizes Doença
estômago/ Outras Hematêmese Taquicardia
Duodeno esofágicas ulcerosa péptica

Varizes de
Mallory Weiss Melena Hipotensão
fundo gástrico

*Enterorragia
Dieulafoy (casos Pulsos finos
maciços)

Fístula
Palidez
aortoentérica

Hemobilia

12
 Hemorragia digestiva alta 

Mapa mental (continuação)

Pistas da Manejo inicial Manejo Manejo Outros

etiologia = estabilização endoscópico medicamentoso manejos

Varicosa:
Varicosa:
Reanimação Péptica = terlipressina Fistula
estigmas da Varicosa Hemobiliar
volêmica Forrest + aortoentérica:
hepatopatia
norfloxacino

Suporte Esofágica 1A = arterial Reparo Arteriografia

Péptica: uso
de AINE
avançado = ligadura = dupla terapia Péptica: combinado: diagnóstica
de vida elástica endoscópica omeprazol endovascular e terapêutica
+ endoscópico (embolização)
+ cirúrgico
Mallory Weiss: 1B =
vômitos sem Gástrica = “babação” =
Hemotransfusão
vômitos escleroterapia dupla terapia
precedentes endoscópica

2A = vaso
Fístula visível =
aortoentérica: dupla terapia
aneurisma/
endoscópica
cirurgia de
aneurisma
2B = coágulo
visível = limpar
Hemobilia: ou adrenalina
icterícia +
instrumentação
ou trauma
hepático 2C =
hematina =
nada a fazer

3 = fibrina =
nada a fazer

13
 Hemorragia digestiva alta
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP – 2020) Mulher, 65
anos, hipertensa e diabética, relata que vinha as-
sintomática quando, há 3 dias, teve episódio de
náusea seguido de vômito com sangue. Desde en-
tão, vem apresentando evacuações escurecidas
e amolecidas, cerca de 2 vezes ao dia. Foi a um
pronto-atendimento por sensação de fraqueza e
lipotimia associados ao quadro. Negava dor abdo-
minal ou perda de peso. Hemograma realizado na
urgência mostrou anemia (Hemoglobina de 8 g/dL),
sem outras alterações. Assinale a alternativa que
indica corretamente o diagnóstico mais provável.
⮦ Linfoma MALT.
⮧ Úlcera duodenal.
⮨ Úlcera gástrica.
⮩ Varizes esofágicas.
⮪ Adenocarcinoma gástrico.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2017) Homem de 50 anos
de idade procura atendimento médico com queixa
de melena há três horas. Refere que teve episódio
semelhante há um ano, quando foi diagnosticado
sangramento de varizes de esôfago e cirrose hepá-
tica por vírus B. Desde então usa propranolol e faz
sessões de escleroterapia. Recentemente utilizou
anti-inflamatórios devido à lombalgia. Na sala de
emergência, apresenta-se orientado, frequência
cardíaca de 90 batimentos por minuto, pressão
arterial de 80 x 50 mmHg e tempo de enchimento
capilar maior que 3 segundos. Submetido à endos-
copia com achado de varizes de fundo gástrico com
sangramento ativo. Qual a melhor conduta indicada
nesse caso?
14
Cirurgia geral
⮦ Passagem de balão de Sangstaken-Blakemore.
⮧ Ligadura elástica das varizes e octreotide.
⮨ Cirurgia de emergência (desconexão azigos-
-portal).
⮩ Obliteração com cianoacrilato.
Questão 3
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2017) Ho-
mem, 70a, chega ao pronto-atendimento com histó-
ria de vômitos com sangue há 6 horas. Antecedente
pessoal: hipertensão, em uso de captopril; artralgia,
em uso de diclofenaco. Refere hábito etílico de 2
cervejas no fim de semana. Exame físico: conscien-
te; descorado ++/4+; FC = 100 bpm; PA = 90 x 50
mmHg. Abdome: flácido, indolor; toque retal: sem
sangue. Hemoglobina = 6,5 g/dL e RNI = 1,1. A etio-
logia do sangramento e a primeira conduta são:
⮦ Varizes esofágicas; passar balão de Sengsta-
ken-Blakemore.
⮧ Úlcera duodenal; realizar endoscopia digestiva
alta.
⮨ Varizes esofágicas; realizar endoscopia diges-
tiva alta.
⮩ Úlcera duodenal; reposição volêmica e transfu-
são de sangue.
Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – 2018) A hemorragia
digestiva (alta e baixa) é importante causa de mor-
bidade e de atendimentos hospitalares de urgência.
A caracterização em hemorragia alta ou baixa se
dá por sua localização anatômica e de acordo com
algumas etiologias. Assinale a alternativa que ca-
racteriza corretamente as hemorragias digestivas.
 Hemorragia digestiva alta
⮦ Hemorragia digestiva baixa se localiza abaixo da
válvula ileocecal, podendo ser causada por angio-
displasia, doença diverticular, GIST de intestino
delgado, colite isquêmica, neoplasia de cólon.
⮧ Hemorragia digestiva alta se localiza acima do
ângulo de Treitz, podendo ser causada por varizes
esofágicas, esofagite, neoplasia gástrica, gastro-
patia da hipertensão portal, lesão de Dieulafoy.
⮨ Hemorragia digestiva baixa se localiza acima da
válvula ileocecal, podendo ser causada por angio-
displasia, doença diverticular, GIST de intestino
delgado, colite isquêmica, neoplasia de cólon.
⮩ Hemorragia digestiva baixa se localiza distal-
mente ao ângulo de Treitz, podendo ser causada
por angiodisplasia, doença diverticular do cólon,
lesão de Dieulafoy, síndrome de Mallory-Weiss.
Questão 5
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021)
De acordo com as recomendações da Sociedade
Brasileira de Hepatologia, qual a medicação que
é considera- da como sendo de primeira escolha
para diminuir o fluxo portal em pacientes hepato-
patas com hemorragia digestiva alta por varizes
de esôfago?
⮦ Serotonina.
⮧ Somatostatina.
⮨ Terlipressina.
⮩ Nitroglicerina.
⮪ Propranolol.
Questão 6
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021) Paciente mas-
culino, 51 anos de idade, apresentou mal-estar com
náuseas, seguido de hematêmese e pré-síncope
no centro da cidade de Florianópolis. Acionado por
populares, o SAMU o removeu para a emergência
do Hospital Universitário. No transporte, apresen-
tou mais um episódio de hematêmese. Chegan-
do à emergência, você é chamado para avaliar o
paciente e constata PA = 90/40 mmHg, FC = 110
bmp, FR = 24 mrm, T = 35,8 ºC, Sat = 95%, palidez
cutaneomucosa, diaforese. Paciente encontra-se

alerta, orientado, mas algo agitado, ictérico+, hipo-
corado++. Ao exame abdominal: fígado e baço não
palpáveis; traube ocupado. O restante do exame
físico, em uma rápida avaliação, sem particulari-
dades. Paciente nega doenças atuais e refere no
histórico pessoal acidente automobilístico há 22
anos, quando recebeu transfusão de sangue. Você
inicia a ressuscitação volêmica e solicita exames
de sangue. Após 30 minutos, o laboratório liga, pas-
sando os seguintes resultados: Hb = 9,2 g/dl; Ht =
27%; leucócitos = 4.500/mm3 (diferencial normal);
plaquetas = 68.000/mm3 ; TAP = 40% de atividade de
protrombina; albumina = 3,1 g/dl. Após uma hora na
emergência, apresenta um episódio de melena em
grande quantidade e nova queda pressórica. Dian-
te desse quadro clínico, assinale a opção correta.
⮦ Endoscopia digestiva alta deve ser realizada
nas primeiras 12 horas do início da hemorragia
digestiva alta (HDA) com ligadura elástica pre-
ferencialmente ou escleroterapia de varizes eso-
fágicas na dependência da dificuldade técnica
e da experiência do endoscopista.
⮧ O paciente apresenta quadro de hemorragia di-
gestiva alta (HDA), provavelmente varicosa, pe-
los dados iniciais da história, do exame físico e
do laboratório. Ressuscitação volêmica, inibidor
de bomba protônica e vasodilatadores esplânc-
nicos devem ser prontamente iniciados enquanto
o serviço de endoscopia digestiva é acionado.
⮨ A necessidade de reposição de hemoderivados
deve ser avaliada conforme a intensidade e a
velocidade de sangramento e a evolução do pa-
ciente, mantendo o Hb-alvo em torno de 10g/dl
e o TAP mínimo de 50%.
⮩ Antibioticoprofilaxia não é indicada nesse pacien-
te devido à ausência de ascite no exame físico.
⮪ No caso de sangramento persistente após tera-
pêutica inicial clínica e endoscópica, a coloca-
ção da sonda Sengstaken-Blakemore (SSB) é a
melhor alternativa de tratamento, não havendo
benefício de um second look endoscópico.
15
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

Questão 7 drogas imunossupressoras. ( ) O tratamento deste

paciente deve ser focado no controle da hiperten-
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG - TO - 2021) Paciente alcoolis- são portal e nas suas complicações.
ta, 43 anos, com presença de varizes hemorrágicas
de fundo gástrico isoladas e função hepática nor- ⮦ F – V – F – V – F.
mal. Por vezes, apresenta esteatorreia. A principal ⮧ F – V – V – F – V.
hipótese diagnóstica seria de: ⮨ V – V – F – V – F.
⮦ Trombose de veia esplênica. ⮩ F – F – V – F – V.
⮧ Trombose de veia porta. ⮪ V – F – V – F – F.
⮨ Isquemia mesentérica.
⮩ Sarcoidose. Questão 10

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR - 2020) A hemobilia

Questão 8 costuma ser um dos diagnósticos de hemorragia
digestiva alta mais difícil de ser realizado. Em geral
(HOSPITAL SANTO AMARO - GUARUJÁ - SP - 2021) Mulher de
a hemobilia está associada a trauma por manipu-
19 anos com relato que, após ter apresentado vô-
lação recente da via biliar ou neoplasias do fígado.
mitos repetidos e vigorosos, apresentou hemorra-
Deve-se suspeitar desta causa menos comum de
gia digestiva alta. Feita endoscopia digestiva alta,
sangramento digestivo em pacientes que apresen-
é evidenciada laceração da junção gastroesofágica
tem sangramento, dor no hipocôndrio direito e ic-
que configura um quadro de:
terícia. Qual o exame complementar de escolha na
⮦ Síndrome de Boerhaave. suspeita diagnóstica de hemobilia?
⮧ Lesão de Dieulafoy. ⮦ Angiografia.
⮨ Síndrome de Mallory-Weiss. ⮧ Ecografia abdominal.
⮩ Síndrome de Plummer-Vinson. ⮨ Ressonância magnética.
⮪ Esôfago de Barret. ⮩ Endoscopia digestiva alta.
⮪ Tomografia computadorizada.
Questão 9

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR - 2020) Paciente mas-

culino de 40 anos, chega ao pronto atendimento
com queixa de melena e hematêmese iniciados
hoje. Relata ser etilista crônico, com ingesta de um
litro de destilado ao dia há 20 anos. Apresenta-se
normocárdico e hipotenso. Em relação a este caso
clínico, analise as assertivas abaixo e classifique-as
em verdadeira ou falso. ( ) No sangramento agu-
do, a estimativa da reserva funcional hepática e as
complicações associadas não interferem no trata-
mento. ( ) O tratamento endoscópico de eleição é
a escleroterapia e isoladamente produz melhores
resultados que a terapia farmacológica. ( ) Este
paciente se beneficiaria com um série empírica de
antibiótico de largo espectro por diminuir o risco de
ressangramento. ( ) A diminuição da pressão por-
tal se faz as custas de terapia farmacológica com

16
 Hemorragia digestiva alta
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Y Dica do professor: Paciente com hematêmese =
HDA. A questão lhe pergunta quais dos diagnósticos
(todos possíveis) mais provavelmente levou à HDA.
Alternativa A: INCORRETA. Causa extremamente rara.
Alternativa B: CORRETA. Entre as úlceras gástricas
e as duodenais, fica a dica: as duodenais são as
que mais sangram (dada a proximidade com a a.
gastroduodenal).
Alternativa C: INCORRETA. Vide comentário acima.
Alternativa D: INCORRETA. Causa mais provável em
hepatopatas, o que não é o caso.
Alternativa E: INCORRETA. Câncer provoca mais san-
gramento crônico que agudo.
✔ resposta: B
Questão 2 dificuldade:  
Resolução: Paciente com quadro de hemorragia
digestiva alta, e a conduta inicial deve sempre ser
a estabilização hemodinâmica do paciente, com
posterior realização de endoscopia (que foi feita no
momento e visualizadas varizes de fundo gástrico
com sangramento ativo), e a conduta mais adequada
seria a obliteração das veias do fundo gástrico que
estão dilatadas com o uso de cianoacrilato. Caso
exista uma falha desse procedimento, pode-se ten-
tar realizar a cirurgia de emergência (desconexão
azigos-portal).
✔ resposta: D
dificuldade:  
Questão 3
Resolução: Questão batida! Qual a primeira conduta
num quadro de HDA? Endoscopia digestiva alta?

NÃO! Primeiro temos que fazer a ESTABILIZAÇÃO
HEMODINÂMICA do paciente. Diante de uma his-
tória de um paciente com uso de AINEs + HDA,
certamente a questão está querendo sugerir uma
úlcera péptica sangrante. Nesse paciente, faremos,
além da reposição volêmica, transfusão sanguínea,
já que ele se encontra hipotenso (Choque grau III
ou IV), estando indicado concentrado de hemácias.
✔ resposta: D
Questão 4 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. A HDB é aquela que se
apresenta como sendo abaixo do ângulo de Treitz,
e não da válvula ileocecal.
Alternativa B: CORRETA. A HDA é aquela que se lo-
caliza acima do angulo de Treitz, podendo ter ori-
gem nas varizes esofágicas, esofagites, neoplasia
gástrica, gastropatia da hipertensão porta e lesão
de Dieulafoy.
Alternativa C: INCORRETA. HDB se localiza acima do
ângulo de Treitz.
Alternativa D: INCORRETA. Lesão de Dieulafoy e sd.
de Mallory-weiss são causas de HDA, e não HDB.
✔ resposta: B
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do autor: A terapia farmacológica das varizes
esofagogástricas é realizada com vasoconstritores
esplâncnicos intravenosos, que reduzem o fluxo
sanguíneo porta e, portanto, a pressão portal. Al-
guns exemplos de drogas são a terlipressina (aná-
logo da vasopressina), atualmente considerada a
droga de escolha; a somatostatina (pouco dispo-
nível no mercado); o octreotídeo e seus derivados
17
 Hemorragia digestiva alta
(análogos da somatostatina). Estes últimos inibem
a ação vasodilatadora esplâncnica do glucagon. A
terapia com estas medicações deve ser iniciada de
imediato, uma vez diagnosticado o sangramento
por varizes, sendo considerada adjuvante à terapia
endoscópica ou terapia isolada nas varizes gástri-
cas e na gastropatia hipertensiva portal sangran-
te. A terlipressina é a droga de escolha no controle
da hemorragia das varizes esofagogástricas por
ser a única que, além de melhorar o sangramento,
demonstrou reduzir mortalidade. A somatostatina
e o octreotídeo e seus análogos melhoram o san-
gramento, porém, de acordo com a literatura, não
se mostraram capazes de reduzir a mortalidade.
resposta: C
✔
Questão 6 dificuldade:  
Y Dica do autor: O paciente em questão possui si-
nais e sintomas gerais de Hemorragia Digestiva
Alta (HDA), como a hematêmese e melena. Esta he-
morragia corresponde ao sangramento intraluminal
originário do trato gastrointestinal que ocorre antes
do ligamento de Treitz. A ocorrência pode estar as-
sociada ao uso de medicamentos, especialmente
AINES e anticoagulantes, etilismo, dispepsia ou
doença ulcerosa péptica, além de doença renal e
hepática. Quanto à etiologia, pode ser classificada
em varicosa e não varicosa. Quando a ocorrência
se associa à hipertensão portal, a maioria decorre
da ruptura das varizes esofagogástricas. Os dados
da história clínica, do exame físico e do laboratório
do paciente levantam suspeita de HDA varicosa de-
corrente de hipertensão portal.
Alternativa A: CORRETA. Na HDA varicosa, a endos-
copia digestiva alta deve ser realizada nas primei-
ras 12 horas do início da hemorragia digestiva alta
(HDA). Deve-se dar preferência a ligadura elástica.
A escleroterapia é uma opção quando a ligadura
não é disponível ou quando esta não é possível
devido à dificuldade técnica ou pouca experiência
do endoscopista.
Alternativa B: INCORRETA. Inibidor de bomba protônica
deve ser iniciado na suspeita de HDA não varicosa.
Alternativa C: INCORRETA. Na transfusão de hemácias,
dee modo geral, objetiva-se manter Hb > 7 mg/dL.
18
Cirurgia geral
Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoprofilaxia é in-
dicada nos pacientes cirróticos com HDA, com ou
sem ascite.
Alternativa E: INCORRETA. Uma segunda tentativa
de tratamento endoscópico pode ser realizada em
casos de sangramento persistente e ressangra-
mento. Deve-se considerar a utilização de método
terapêutico endoscópico diferente do utilizado an-
teriormente.
✔ resposta: A
Questão 7 dificuldade: 
Dica do autor: Questão sobre a principal causa de
Y
varizes gástricas. O enunciado nos apresenta um
paciente alcoolista, com história de esteatorreia e
varizes gástricas isoladas. Não podemos esquecer
que a principal causa de varizes gástricas isoladas
é a trombose de veia esplênica, também conheci-
da como hipertensão porta segmentar. Cabe ainda
lembrar que as veias gástricas curtas drenam para
a veia esplênica. Por isso, que diante de quadros
de trombose dessa veia, haverá hipertensão com
formação de varizes gástricas isoladas. Além disso,
outra dica para as provas é que a principal causa de
trombose de veia esplênica é a pancreatite crônica,
sugerida nessa questão pelo alcoolismo somado
a esteatorreia.
Alternativa A: CORRETA. Como foi dito acima, a prin-
cipal causa de varizes gástricas isoladas é a trom-
bose de veia esplênica.
Alternativa B: INCORRETA. A trombose de veia porta
cursa com hipertensão portal levando classicamen-
te à varizes esofágicas.
Alternativa C: INCORRETA. A isquemia mesentérica
está associada a dor abdominal difusa, fezes san-
guinolentas e exame físico inocente. Não sendo
causa de varizes hemorrágicas.
Alternativa D: INCORRETA. A sarcoidose pode levar
a obstruções intra-hepáticas, gerando hipertensão
portal e varizes de esôfago.
✔ resposta: A
 Hemorragia digestiva alta 

Questão 8 dificuldade:  varizes, que permitem inversão do fluxo sanguíneo

para o sistema cava.Varizes gasroesofágicas são
Y Dica do autor: Estamos diante de uma paciente as mais preocupantes por cursarem, em algum mo-
jovem com quadro de hemorragia digestiva alta mento, com sangramento intenso (hematêmese e/
(HDA) após vômitos repetidos e vigorosos, com ou melena), colocando a vida do paciente em risco.
identificação de laceração esofágica na EDA. Tal
Afirmativa A: FALSA. Durante o sangramento agudo
quadro é clássico de Síndrome de Mallory-Weiss,
de varizes esofágicas o objetivo do tratamento é
onde o paciente tem vômitos copiosos e vigorosos
estabilizar o paciente e interromper o sangramen-
que provocam uma laceração da mucosa e submu-
to. Contudo, a presença de outras complicações e
cosa, principalmente na região próxima a junção
disfunção hepática grave interfere no tratamento,
esôfago-gástrica, por conta do aumento súbito de
mesmo que a base (do tratamento das varizes) não
pressão no órgão.
se altere.
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Boerhaave
Afirmativa B: FALSA. O tratamento endoscópico das
consiste na ruptura esofágica espontânea causa-
varizes é feito, preferencialmente, com ligadura
da pelo aumento de pressão no órgão, não apenas
elástica, por ser um método mais seguro e eficaz.
uma laceração.
Afirmativa C: VERDADEIRA. O uso de antibióticos de
Alternativa B: INCORRETA. A lesão de Dieulafoy é uma
amplo espectro é indicado nesses pacientes para
artéria dilatada e tortuosa congenitamente presente
reduzir o risco de evolução para uma peritonite bac-
na região gástrica.
teriana espontânea.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do autor.
Afirmativa D: FALSA. A redução da pressão portal é
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de plummer- resolvida, preferencialmente, com o transplante he-
-vinson é ocasionada principalmente pela anemia pático. Outras técnicas permite a redução da pressão
ferropriva, onde há formação de membrana na luz de forma inferior, como o uso de TIPS e cirurgias
esofágica. para criação de shunts portosistêmicos. A fibrose
Alternativa E: INCORRETA. Esôfago de Barret é uma é irreversível e, por isso, imunossupressores não
metaplasia esofágica. conseguem reduzir a pressão portal.
✔ resposta: C Afirmativa E: VERDADEIRA. A causa do sangramento
é a hipertensão portal. Por isso, o manejo adequado
dessa e das suas complicações reduzirá o sangra-
Questão 9 dificuldade:   mento e as chances de ressangramento.
Y Dica do autor: A abordagem de pacientes com ✔ resposta: D
hemorragia gastrointestinal depende se a origem
é aparentemente alta ou baixa. Na hemorragia di-
gestiva alta o sangramento ocorre antes do ângulo
de Treitz e o paciente pode apresentar hematêmese
e/ou melena. Representa cerca de 90% de todos os
sangramentos digestivos. As principais causas são
úlceras e varizes gastroesofágicas. O paciente da
questão apresenta sinais de hemorragia digestiva
alta e possui história de etilismo crônico, o que le-
vanta a suspeita de uma hepatopatia crônica com
cirrose. Uma das principais manifestações da cirro-
se é o desenvolvimento da hipertensão portal, que
ocorre por fibrose com retração dos sinusoides com
aumento da pressão sinusoidal. Uma das principais
complicações da hipertensão portal é a formação de

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 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

Questão 10 dificuldade:   

Y Dica do autor: A hemobilia corresponde à presença

de sangue nas vias biliares e cursa, classicamente,
coma tríade de Sandblom - hemorragia digestiva
alta, dor no quadrante superior direito e icterícia.
Apesar da causa mais frequente de hemobilia ser o
traumatismo hepático, também pode ocorrer devido
a tumores ou fístulas biliares e por lesão das vias
biliares por cálculos biliares. Ocorre por formação
de uma fístura Antigamente era diagnosticada ci-
rurgicamente através da duodenostomia. Hoje, por
meio da realização de exames complementares, é
possível identificar essa condição. A endoscopia
digestiva alta ajuda a descartar outras causas de
hemorragia alta. A colangiografia endoscópica re-
trógrada (CPRE) com papilotomia drena coágulos
e desobstrui as vias biliares, se necessário.
Alternativa A: CORRETA. A arteriografia é o exame pa-
drão ouro na suspeita de hemobilia, além de permitir
também o tratamento dessa condição.
Alternativa B: INCORRETA. A ecografia abdominal não
permite diagnosticar a hemobilia.
Alternativa C: INCORRETA. Não permite diagnosticar
a hemobilia.
Alternativa D: INCORRETA. No informado anteriormen-
te, é um método que auxilia na exclusão de outras
causas de HDA, mas não diagnóstica a hemobilia.
Ele pode identificar o sangue na papila de Vater,
mas não permite identificar a etiologia.
Alternativa E: INCORRETA. Pode identificar sangue no
duodeno, mas não permite diagnosticar a hemobilia.
✔ resposta: A

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