OTORRINOLARINGOLOGIA

Autoria e colaboração

Bruno Peres Paulucci Atualização 2019

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universida- Bruno Peres Paulucci
de de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinola-
ringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial
Assessoria didática
pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP), onde
Fabio Colagrossi Paes Barbosa
também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-
graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial
pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro
da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirur-
gia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira
de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Especialis-
ta em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da
FMRP-USP. Título de especialista pela Associação Brasi-
leira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Cirurgia
Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia
do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em
Cirurgia pela ISCMSP. Membro titular do Colégio Brasilei-
ro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos
Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International He-
pato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA). Professor
adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e
professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp.
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do
Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Vladimir Garcia Dall’Oca

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrino-
laringologia pela Pontifícia Universidade Católica de So-
rocaba (PUC).
Prezado aluno,

Nós, da Medcel, sabemos o quanto é desafiador o caminho para se tornar médico

e quantos obstáculos você precisou superar para chegar até aqui. Foram inúmeras
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Time Medcel

Capítulo 1 - Anatomia em
Otorrinolaringologia...........................................9
1. Anatomia do nariz......................................................10
2. Anatomia da orelha...................................................16
3. Anatomia da faringe, da laringe e da
cavidade oral.............................................................. 23
4. Anatomia dos espaços cervicais
profundos.................................................................... 28
5. Anatomia dos níveis cervicais linfonodais........ 28
Resumo............................................................................. 30
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia......................................... 31
1. Exames de imagem....................................................32
2. Exames endoscópicos..............................................35
3. Testes auditivos......................................................... 38
4. Teste otoneurológico................................................41
5. Polissonografia...........................................................41
Resumo............................................................................. 42
Capítulo 3 - Otologia........................................ 43
1. Doenças da orelha externa....................................44
2. Doenças não infecciosas da orelha média........48
3. Doenças infecciosas/inflamatórias da
orelha média............................................................... 52
4. Tratamentos associados......................................... 54
5. Distúrbios da orelha interna................................. 62
6. Surdez na infância.................................................... 65
7. Vestibulopatias periféricas.................................... 68
8. Tumores de osso temporal e ângulo
pontocerebelar.......................................................... 70
9. Tumores glômicos de osso temporal...................72
Sumário
10. Paralisia facial periférica.......................................73
Resumo..............................................................................74
Capítulo 4 - Faringolaringologia.....................77
1. Laringites..................................................................... 78
2. Patologias não inflamatórias da laringe............ 82
3. Lesões benignas das pregas vocais.................... 87
4. Alterações estruturais mínimas das pregas
vocais............................................................................88
5. Papilomatose laríngea............................................. 89
6. Paralisia de pregas vocais......................................90
7. Trauma laríngeo......................................................... 92
8. Massas cervicais congênitas..................................93
9. Neoplasias de laringe.............................................100
10. Faringotonsilites................................................... 102
11. Roncos e síndrome da apneia do sono.............111
Resumo............................................................................ 113
Capítulo 5 - Rinologia...................................... 117
1. Rinossinusites............................................................118
2. Rinossinusite aguda................................................118
3. Complicações das rinossinusites agudas......... 120
4. Rinossinusite crônica..............................................123
5. Subclassificações das rinossinusites
crônicas.......................................................................124
6. Rinossinusites não infecciosas (rinites)............129
7. Desvios septais........................................................ 130
8. Cisto de retenção mucoso..................................... 131
9. Epistaxes.................................................................... 131
10. Fraturas nasais.......................................................132
11. Tumores de nariz e seios da face.......................133
Resumo............................................................................136
Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e
pescoço no território
otorrinolaringológico...................................... 137

1. Glândulas salivares................................................. 138

2. Neoplasias de cavidade oral e orofaringe........145

3. Neoplasias de lábio................................................. 146

4. Neoplasias de nasofaringe................................... 146

Resumo........................................................................... 149
 Bruno Peres Paulucci
Neste capítulo, serão revisados os principais tópicos
sobre anatomia do ouvido, do nariz/fossas nasais
e da faringe e laringe. O nariz tem, em sua anatomia
externa, a pirâmide nasal (óssea e cartilaginosa). Na
porção inicial das fossas nasais, encontra-se a válvula
nasal, e, posteriormente a ela, observam-se parede
medial (septo nasal) e parede lateral do nariz (con-
chas e meatos). Há, ainda, os seios paranasais (frontal,
esfenoidal, maxilar, células etmoidais) e cóana. Quanto
à vascularização nasal, a irrigação provém das arté-
rias carótidas interna e externa. A anastomose dos 2
sistemas carotídeos acontece na zona de Kiesselbach
(septal anterior). A inervação provém dos nervos tri-
gêmeo (sensitiva) e olfatório (olfativa). A rinofaringe
localiza-se posteriormente às cóanas e anteriormente
à coluna cervical. Duas estruturas destacam-se nessa
região: a adenoide (ou tonsila faríngea) e o óstio tubá-
rio. Quanto à fisiologia nasal, ressaltam-se o batimento
mucociliar e o fluxo aéreo. A orelha é dividida, anatomi-
camente, em externa (pavilhão auricular e o Conduto
Auditivo Externo – CAE), média (caixa ou cavidade tim-
pânica, tuba auditiva e células mastóideas, membrana
timpânica e cadeia ossicular) e interna (labirinto ósseo,
1
Anatomia em
Otorrinolarin-
gologia
labirinto membranoso). O labirinto é composto por canais
semicirculares (CSCs), vestíbulo, cóclea, utrículo, sáculo e
órgão de Corti. Os músculos do ouvido são o tensor do tím-
pano e estapédio. Na vascularização do ouvido, estão as
artérias carótida externa, interna e vertebral. A inervação
vestibulococlear é feita através do NC VIII (nervo vestibu-
lococlear) e do NC VII (nervo facial). A faringe se divide em
nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A laringe é formada
pelas cartilagens (aritenoide, cuneiformes e corniculadas,
epiglote, tireoide e cricoide). Sua musculatura intrínseca é
formada por músculos adutores das pregas vocais e mús-
culo abdutor. Sua inervação é feita pelo nervo laríngeo
inferior e superior. O nível das pregas vocais (glote) divide
a laringe anatomicamente em supraglote, glote e subglote.
A fonação ocorre pela vibração das pregas vocais quando
o ar atravessa a laringe durante a expiração. Essa vibração
das pregas vocais e da mucosa gera uma onda sonora. A
cavidade oral é delimitada anteriormente pela boca (mús-
culo orbicular da boca), lateralmente pela região jugal,
superiormente pelo palato (duro e mole) e inferiormente
pelo assoalho da boca. A cavidade oral tem relação anatô-
mica direta com as glândulas salivares maiores (parótidas,
submandibulares, sublinguais).
10 otorrinolaringologia

1. Anatomia do nariz Tabela 1 - Estruturas nasais externas

Localizações Estruturas
A - Anatomia externa Ossos próprios
do nariz
a) Pirâmide nasal
Processo nasal Terço supe- Esqueleto ósseo
É a estrutura externa do nariz, tendo na face infe- da maxila rior do nariz
rior 2 aberturas – as narinas. Processo nasal
A pirâmide é dividida em 2 porções: óssea, de os- do frontal
sos próprios do nariz e processos nasais da ma- Cartilagem
xila e do osso frontal, e cartilaginosa, em que os lateral superior Esqueleto car-
2 terços infe-
2 terços inferiores são cartilaginosos, com 2 car- tilaginoso do
Cartilagem riores
nariz
tilagens laterais superiores e 2 laterais inferiores lateral inferior
(ou alares).
Acima das Presença de
Vestíbulo nasal
O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz. É narinas pelos (vibrissas)
revestido internamente por pele e pelos com fun-
Junção das car-
ção protetora, as vibrissas. Acima do tilagens late-
Válvula nasal
vestíbulo rais superiores e
b) Válvula nasal inferiores
Localizada logo após o vestíbulo nasal, é uma pro-
jeção intranasal da união das cartilagens laterais B - Fossas nasais
inferior e superior. Quando estreitada, essa região
pode ocasionar obstrução nasal. a) Parede medial (septo nasal)
O septo nasal é uma estrutura laminar que separa
as 2 fossas nasais. Apresenta uma porção cartila-
ginosa (anterior) e uma porção óssea inferopos-
terior, formada pelo vômer, pela crista maxilar e
pela lâmina perpendicular do osso etmoide (Fi-
gura 2).
A drenagem venosa do septo ocorre em direção
à face intracraniana, favorecendo a dissemina-
ção facial e meníngea de focos infecciosos dessa
estrutura (Figura 3). A região anteroinferior do
septo é chamada de zona de Kiesselbach, apre-
senta grande vascularização e é o principal foco
de epistaxe em adultos e crianças.

Quadro clínico
O terço anteroinferior da mucosa do septo (zona
de Kiesselbach) é importante pela presença de
um plexo arteriovenoso, o que torna essa região
a mais propensa a sangramentos, principalmente
pós-traumáticos e em rinites. Essa é também a
região de origem de veias que drenam em direção
intracraniana (Figura 3).

Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B)

osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem
lateral superior; (E) cartilagem lateral interior; (F) cartila- Comumente, o septo nasal está desviado da linha
gens alares menores; (G) região da válvula nasal média. Isso decorre de desvios isolados da cartila-
 Bruno Peres Paulucci

6
Neste capítulo, serão abordadas outras doenças de
cabeça e pescoço que mantêm intersecção com a
avaliação em Otorrinolaringologia. Trata-se de patolo-
gias das glândulas salivares, orofaringe e rinofaringe.
As glândulas salivares apresentam-se em 2 grupos:
menores e maiores (parótidas, submandibulares e
sublinguais). A infecção viral tem, como etiologia mais

Outras doenças
comum, a caxumba ou a parotidite epidêmica por
paramixovírus. Parotidites agudas podem ocorrer por
parainfluenza, coxsackie, echovírus e Epstein-Barr, e

de cabeça e
o tratamento é sintomático. Das infecções bacteria-
nas das glândulas salivares, na sialadenite supurativa
aguda há acometimento da glândula parótida pelo

pescoço no
Staphylococcus aureus e tratamento com antibioti-
coterapia. A sialolitíase é a formação de cálculos nos
ductos das glândulas salivares e tem, como fatores

de risco, desidratação e estenose de ducto, processos
inflamatórios crônicos do epitélio do ducto. Quanto
a neoplasias de glândulas salivares, das neopla-
sias benignas, o adenoma pleomórfico (tumor misto
benigno) é o 2º tumor mais frequente em crianças,
cujo tratamento consiste em parotidectomia super-
ficial com ressecção do tumor e margem cirúrgica de
glândula normal. O tumor de Warthin é o 2º tumor
benigno mais frequente na parótida, cujo tratamento
é cirúrgico, com parotidectomia superficial. O heman-
gioma é o tumor das glândulas salivares mais comum
em crianças. Das neoplasias malignas, o carcinoma
mucoepidermoide é o mais comum da parótida e o
2º mais frequente da submandibular e das glândulas
salivares menores. O tratamento é cirúrgico, com exci-
são ampla, margem cirúrgica e preservação do nervo
facial se não há envolvimento. Já o carcinoma ade-
noide cístico é o 2º tumor maligno mais comum, com
alto acometimento do nervo facial; corresponde de 5
a 10% das neoplasias das glândulas salivares maiores
e 35% das neoplasias malignas das glândulas meno-
res, bem como 40 a 60% dos tumores da sublingual.
O tratamento consiste em cirurgia com excisão ampla
do tumor seguida de radioterapia. Sobre as neoplasias
da cavidade oral e da orofaringe, não há quadro clí-
nico característico, e a evolução é lenta. Os sintomas
mais comuns são odinofagia, disfagia, hemorragia,
território otorri-
nolaringológico
perdas inexplicáveis de dentes, desconforto oral, trismo
e otalgia. As lesões têm aspecto mucoso até vegetantes,
estas as mais comuns. O tratamento pode ser cirúrgico,
radioterápico ou associado. Sobre as neoplasias do lábio,
o carcinoma espinocelular é o tumor maligno mais comum
da cavidade oral e um daqueles com maior índice de cura;
história de ferida que não cicatriza e forma crostas con-
comitantes com sangramento é sugestiva dessa lesão.
O palato duro, por sua vez, é a localização mais rara de
todos os tumores orais. O quadro clínico compreende
tumefação, dor e ulceração. Neoplasias do assoalho da
boca são carcinomas de células escamosas bem diferen-
ciados cujo tratamento é cirúrgico, possivelmente por via
oral ou externa. As neoplasias da nasofaringe apresentam
um dos piores prognósticos dentre os tumores malignos
de cabeça e pescoço. O tratamento primário consiste em
radioterapia, com bons resultados tardios, porém com
índice relativamente alto de complicações, como xerosto-
mia, otite serosa e hiposmia.
138 otorrinolaringologia

1. Glândulas salivares encontradas praticamente em toda a cavidade

As glândulas salivares apresentam-se em 2
grupos:
--Glândulas salivares maiores: parótidas, sub-
mandibulares e sublinguais (Figura 1);
--Glândulas salivares menores: estimadas entre
600 e 1.000, são pequenas, independentes e
oral, nasal, faringe, no polo superior das amígda-
las (glândulas de Weber) e nos pilares amigdalia-
nos (Figura 2).
A saliva produzida pelas glândulas salivares tem
funções digestiva e bactericida e facilita a gusta-
ção, além da função imunológica e do controle de
cálcio e fósforo nos dentes.

Figura 1 - Observe as glândulas salivares maiores e seus ductos de drenagem

Fonte: adaptado do site basicmedical.com.

Figura 2 - Observe a distribuição das glândulas salivares menores por toda a mucosa palatal e faríngea
Fonte: adaptado do site earthslab.com.
 R3
OTORRINOLARINGOLOGIA

QUESTÕES E COMENTÁRIOS
 Questões
Otorrinolaringologia

b) o nível IIA contém a glândula submandibular

Anatomia em Otorrinolaringologia
2018 - UFPI - CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Os seguintes ossos faciais são pares, exceto:
a) a maxila
b) o vômer
c) a lacrimal
d) a nasal
e) o palatino
Tenho domínio do assunto
Reler o comentário
2016 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA
2. O músculo da laringe responsável pela abdução das
pregas vocais é o:
a) cricoaritenoide anterior
b) tireoaritenoide
c) cricoaritenoide posterior
d) cricoaritenoide lateral
Refazer essa questão
Encontrei dificuldade para responder
c) o nível III é posterior à borda posterior do músculo es-
ternocleidomastóideo, anterior ao músculo trapézio,
superior à clavícula e inferior à base do crânio
d) o nível V (mediastino superior) situa-se entre as arté-
rias carótidas comuns e é superior ao arco aórtico e
inferior à borda superior do esterno
e) o nível VI é limitado pelo osso hioide superiormente,
pelas artérias carótidas comuns lateralmente e pelo
esterno inferiormente
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - HSPE/IAMSPE - CLÍNICA CIRÚRGICA
5. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo:
a) tireoaritenóideo
b) cricoaritenóideo
c) cricotireóideo
d) vocal
e) tireoidiano
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFS - CLÍNICA CIRÚRGICA
6. A laringe humana adulta, do início da epiglote à borda
2015 - HSPE/IAMSPE - CLÍNICA CIRÚRGICA mais inferior da cricoide, corresponde, em nível cervical:
3. Um residente, durante uma cirurgia, refere ter lesado o a) cartilagem pré-esfenoidal a cartilagem esfeno-occipital
nervo hipoglosso, após ter cruzado as artérias carótidas, b) base occipital/C1 a C4
durante um esvaziamento cervical. O preceptor consta- c) C2 a C5
tou não se tratar da lesão desse nervo, porém de outra d) C3/C4 a C7
estrutura, com trajeto e dimensões semelhantes. Assina-
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
le a alternativa que apresenta essa outra estrutura: Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
a) nervo marginal mandibular
b) nervo lingual 2014 - UFT - CLÍNICA CIRÚRGICA
c) artéria lingual 7. O nervo laríngeo recorrente é responsável pela mo-
d) nervo laríngeo superior bilidade das pregas vocais verdadeiras e deve ser pre-
e) artéria facial servado em cirurgias laringotraqueais, como a traque-
oplastia. Ele é ramo de qual nervo e recorre em qual
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão estrutura normalmente?
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
R3 Questões

a) nervo frênico; veia subclávia direita e esquerda

2015 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA b) nervo vago; veia subclávia direita e esquerda
4. As bacias ganglionares linfáticas cervicais contêm en- c) nervo frênico; veia subclávia direita e artéria aorta à
tre 50 e 70 linfonodos por lado e dividem-se em 7 níveis. esquerda
Com relação a esses níveis, é correto afirmar que: d) nervo vago; veia subclávia direita e artéria aorta à es-
a) o nível I é limitado superiormente pela base do crânio, querda
e) nervo vago; veia subclávia esquerda e veia cava à direita
anteriormente pelo músculo estilo-hióideo e inferior-
mente por um plano horizontal que se estende poste- Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
riormente a partir do osso hioide Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Anatomia em Otorrinolaringologia
Questão 1. Analisando as alternativas:
a) Correta. Os ossos maxilares são pares, localizam-se no
assoalho e na região lateral da órbita e do palato duro.
b) Incorreta. O vômer é um osso único, localiza-se no
septo nasal, sendo o principal componente ósseo dessa
estrutura anatômica.
c) Correta. Os ossos lacrimais são pares e formam o duc-
to nasolacrimal.
d) Correta. Os ossos nasais são pares e formam a pirâmi-
de óssea nasal.
e) Correta. Os ossos palatinos são pares e compõem o
palato duro.
Gabarito = B
Questão 2. Trata-se de uma questão sobre anatomia da
musculatura intrínseca da laringe. O cricoaritenóideo
posterior (CAP) é o único músculo abdutor da laringe; to-
dos os demais músculos intrínsecos são adutores.
Gabarito = C
Questão 3. O nervo laríngeo superior é ramo do nervo
vago (NC X) e corre inferiormente, tendo relação com as
carótidas; o nervo hipoglosso (NC XII) corre paralelo ao
NC X e pode ser confundido durante procedimentos ci-
rúrgicos.
Gabarito = D
Questão 4. Trata-se de uma questão em que é necessá-
rio o conhecimento da anatomia cirúrgica topográfica do
pescoço. Os níveis cervicais são assim divididos:
- Nível 1: subdividido em IA (submentonianos) e IB (sub-
mandibulares). Entre mandíbula, músculos digástricos
e hioide;
- Nível 2: corresponde ao terço superior, situando-se
entre estilo-hióideo e a bifurcação da artéria carótida
(esta última correspondendo à projeção do osso hioi-
de);
- Nível 3: abaixo da bifurcação da carótida (clinicamente
a projeção do hioide) e da borda inferior da cricoide;
- Nível 4: da borda inferior da cricoide até a clavícula;
- Nível 5: LNDs do triângulo cervical posterior, posterior
ao músculo esternocleidomastóideo;
Comentários
Otorrinolaringologia
- Nível 6: entre as 2 carótidas, com hioide superiormente
e fúrcula inferiormente.
Gabarito = E
Questão 5. A questão não cobra raciocínio clínico. Para
resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos
básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus
músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo, são inerva-
dos pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago.
O cricotireóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo larín-
geo externo do nervo laríngeo superior do nervo vago.
Gabarito = C
Questão 6. Esta questão, de anatomia cervical, nos per-
mite eliminar as alternativas “a” e “b” logo à 1ª leitura,
uma vez que a epiglote se encontra longe da base do
crânio (cartilagem pré-esfenoidal e base occipital). Con-
siderando que, à altura de C2 (osso áxis), encontramos
a rino/orofaringe, podemos eliminar a alternativa “c” e
assinalar a “d”.
Gabarito = D
Questão 7. Trata-se de uma questão de anatomia, na qual
é necessário o conhecimento básico do trajeto do nervo
laríngeo recorrente. Esse nervo origina-se a partir do NC
X (nervo vago) no tórax. Uma vez que emerge, o laríngeo
recorrente tem trajeto diferente no lado direito e no es-
querdo. No hemitórax direito, ele contorna a veia subclá-
via e direciona-se superiormente, chegando à laringe. No
lado esquerdo, esse loop é feito ao redor da aorta.
Gabarito = D
Questão 8. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da
face:
- Frontais: meato médio;
- Maxilares: meato médio;
R3 Comentários
- Etmoidais anteriores: meato médio;
- Etmoidais posteriores: meato superior;
- Esfenoide: recesso esfenoetmoidal.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal.
b) Incorreta. O frontal drena no meato médio.
c) Incorreta. O maxilar drena no meato médio.
d) Correta.
e) Incorreta. O esfenoide drena no recesso esfenoet-
moidal.
Gabarito = D