Apostila Tópicos Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia III - Cirurgia Do Aparelho Digestivo

#metodologia
queempodera
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Cirurgia III
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Frederico Cantarino
Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Tópicos da Medicina - Residência Médica: Cirurgia III - Cirurgia do Aparelho Digestivo
Autores | Frederico Cantarino
Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Coordenador | Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Líder Editorial |Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Bruno Brum
Deborah Silva
Capa | Bruno Brum
Edição de Texto | Renata Panovich Ferreira
Thais Nacif
Tony Roberson de Mello Rodrigues
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).
Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Cirurgia III - Cirurgia do Aparelho Digestivo / Coordenador: Vergilius José Furtado
de Araujo Neto; Autores: Frederico Cantarino e Rodrigo Camargo Leão Edelmuth. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
196 p.; il.
E-book: 7.3 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-502-3.
1. Aparelho Digestivo. 2. Medicina. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores.
CDD 617
CDU 616-089
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia.
2. Medicina: Cirurgia.
APOSTILA TÓPICOS DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA III - CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Cirurgia III - Cirurgia do Aparelho
Digestivo. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 7.3 Mb). ISBN 978-85-5462-502-3.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORES
FREDERICO CANTARINO RODRIGO CAMARGO

LEÃO EDELMUTH
Residências médicas em Cirurgia Geral e do Aparelho
Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Cirurgião geral e cirurgião do aparelho digestivo
Medicina da Universidade de São Paulo. Graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
em medicina pela Faculdade de Medicina da Univer- Paulo (FMUSP). Título de especialista em cirurgia do
sidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atualmente aparelho digestivo pelo CBCD. Foi médico preceptor
é, na UFJF, cirurgião do Hospital Universitário e da residência de cirurgia geral do Hospital Israelita
professor na Faculdade de Medicina, em cirurgia Albert Einstein (HIAE) entre 2018 e 2020. Além de
geral e do aparelho digestivo. Tem experiência plantonista cirúrgico do pronto atendimento da
em cirurgia videolaparoscópica avançada, cirurgia mesma instituição, atualmente é Research Fellow
digestiva oncológica, cirurgia hepatobiliopancreática na Weill Cornell Medical College, em Nova Iorque.
e transplante hepático.
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COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
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Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Fixe seus conhecimentos!

Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
capítulo 1. LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. Tumores hepáticos benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.1. Hemangiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2. H iperplasia nodular focal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.3. Adenomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Abscesso hepático piogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1. Q
uadro clínico e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2. D iagnóstico e conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. Abscesso hepático amebiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4. Cisto hidático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.1. Quadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
capítulo 2. PÓLIPOS INTESTINAIS E POLIPOSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1. Pólipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.1. O
utros pólipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2. Classificação de Haggitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3. Poliposes hereditárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
15
Sumário
capítulo 3. TUMORES DE CÓLON E RETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
1. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2. F
atores protetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3. História natural da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4. Prevenção e rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5. Q
uadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.1. Quimioterapia adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
8. T
umor de reto e tratamento neoadjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
9. C
âncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
9.1. Critérios de amsterdã modificados para o diagnóstico de HNPCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
capítulo 4. CÂNCER DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3. Tipos histológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.1. Adenocarcinoma de delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.2. Neuroendócrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4. Apresentação aos exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

5. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1. Lesão observada à imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
capítulo 5. ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3. Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.1. Outras modalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5. O
utras doenças disfágicas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.1. A
néis e membranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.2. Divertículo de Zenker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
16
Sumário
capítulo 6. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5. T
ratamento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
6. Complicações da doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7. T
ratamento cirúrgico – Intratabilidade clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.1. Z
oolinger Ellison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
8. S
índromes pós-gastrectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.1. Dumping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.2. S índrome da alça aferente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.3. Gastrite alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.4. C arências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
capítulo 7. CÂNCER DE ESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4. Tipos histológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.1. C arcinoma escamocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.2. Adenocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
5. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6. Tratamento curativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7. T
ratamento paliativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
8. T
umores da transição esofagogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
capítulo 8. CÂNCER GÁSTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
4. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5. T
ratamento curativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
6. Doença incurável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7. C
âncer gástrico precoce e ressecção endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
17
Sumário
8. O
utros cânceres gástricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.1. GIST gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.2. L infoma gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
capítulo 9. TUMORES DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES . . . . . . . . . . . . . . . . 119
1. Tumores periampulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.1. S
inal de Courvoisier-Terrier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4.1. Doença incurável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4.2. D oença borderline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4.3. Doença localizada, ressecável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
5.1. Paliativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6. Tumores císticos do pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

capítulo 10. LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
2. Carcinoma hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.1. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.3. Rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.5. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.6. C lassificação de Child-Pugh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3. Metástases hepáticas de câncer colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

3.1. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
capítulo 11. COLELITÍASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1.1. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2. Colecistolitíase sintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

3. Colecistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
18
Sumário
4. Coledocolitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.1. Estratificação do risco de coledocolitíase na colecistolitíase e colecistite . . . . . . . . . . . . . . . 141
5. C
olangite biliar ascendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
6. Síndrome de Mirizzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7. Í leo biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
7.1. Pólipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
7.2. C âncer da vesícula biliar no anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
capítulo 12. CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
3. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
3.1. P
ré-requisitos para se indicar a cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
3.2. Indicações – Cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
3.3. C irurgia metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4. Mecanismos de perda ponderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

4.1. Clássicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.2. Enterormônios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
5. M
odalidades do tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
5.1. G
astrectomia vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
5.2. Bypass gástrico em Y de Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
6. Seguimento pós-cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

7. D
éficits nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.1. Fístulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.2. H érnias internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.3. Síndrome de Dumping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
capítulo 13. DOENÇAS ORIFICIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
2. Doença hemorroidária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
2.1. H
emorroidas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
2.2. H emorroidas internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
2.3. Trombose hemorroidária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
3. Fissura anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

4. Abscesso anorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
5. F
ístula anorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6. Cisto pilonidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
19
Sumário
capítulo 14. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
2. Indicações de tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3. Preparação para cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3.1. C
onfirmando diagnóstico de DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
3.2. Avaliação da motilidade esofágica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
4. Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5. H
érnia hiatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.2. Qual cirurgia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6. DRGE cirúrgica e obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
capítulo 15. TRANSPLANTE HEPÁTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
1. Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
2. Classificação de Child-Pugh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
3. Classificação de Meld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
4. Critérios de Milão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
capítulo 16. BAÇO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
1. Aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

2. Doenças cirúrgicas do baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
2.1. PTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.2. Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.3. A nemias hemolíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.4. Abscesso esplênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.5. Varizes gástricas hemorrágicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.6. Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.7. Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3. Aspectos cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

3.1. C
onsiderações pré-esplenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3.2. N ão foi possível imunizar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3.3. A spectos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3.4. C omplicações pós-operatórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
20
21
CIRURGIA DO
APARELHO
DIGESTIVO
Cirurgia do aparelho digestivo
Sumário
Prevalência/importância
1. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pólipos intestinais e poliposes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Tumores de cólon e reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Câncer de intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Acalásia e megaesôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Câncer de esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Câncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Tumores de pâncreas e periampulares . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Lesões hepáticas malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Colelitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Cirurgia bariátrica e metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Doenças orificiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Tratamento cirúrgico da DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Transplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Capítulo
LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Hemangiomas: são os mais comuns. A imagem clássica na TC é o preenchimento por contraste de forma
centrípeta. Não há relação com uso de ACO; a conduta é expectante. Não há risco de sangramento!
u A Hiperplasia Nodular Focal (NHF) é caracterizada pela presença de cicatriz central hipodensa na TC. É a
segunda lesão hepática mais comum; existe certa correlação com o uso de ACO. A conduta é expectante.
u Os adenomas são extremamente raros e têm correlação direta com hormônios (ACO, anabolizantes, obe-
sidade e DM)! É doença de mulher jovem em uso de ACO! Existe o risco de sangramento e malignização;
a conduta tende a ser cirúrgica.
u Abscesso hepático piogênico tem quadro clínico com dor abdominal inespecífica e febre arrastada. Diag-
nóstico com USG de abdome ou TC. Tratamento: drenagem hepática e antibioticoterapia.
u Abscesso hepático amebiano tem quadro clínico com dor em hipocôndrio direito e febre subaguda. Diag-
nóstico por sorologia para ameba. Tratamento: metronidazol VO (drenagem é exceção).
1. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS gástricos vagos, porém, na maioria dos casos é
assintomático.
u Não há risco de malignização, e a ruptura é ex-
u Nódulos hepáticos são achados comuns em exa-
tremamente rara. No passado, acreditava-se que
mes de imagem de rotina, sendo, na maioria, lesões
esse risco era elevado, por isso a ressecção de
benignas que não demandam conduta adicional.
hemangiomas grandes era indicada. Mas não
A incidência dessas lesões tem aumentado nas
caia nessa pegadinha! Não há indicação cirúr-
últimas décadas devido ao maior uso de exames
gica em casos de hemangiomas gigantes, pelo
de imagem. Em sua maioria, esses pacientes são
risco de sangramento!
assintomáticos e têm um exame físico normal.
Com exceção dos hemangiomas cavernosos, os u É mais comum no lobo direito.
tumores hepáticos benignos são raros em todas u O uso de estrogênio pode aumentar um heman-
as faixas etárias, em todo o mundo. gioma já existente, mas a associação de ACO com
u Precisamos saber as características das três a gênese de um hemagioma não parece existir.
principais lesões. u Pacientes com hemangiomas gigantes podem
cursar com a Síndrome de Kasabach-Merritt: coa-
1.1. HEMANGIOMAS gulopatia de consumo no interior do tumor, com
evidências de coagulação intravascular dissemi-
nada (trombocitopenia e hipofibrinogenemia).
u O hemangioma é a lesão hepática benigna mais
comum, e acomete mulheres de meia-idade (en-
u O diagnóstico é feito por meio de tomografia
tre a segunda e a quinta décadas de vida). Assim computadorizada com contraste, que demons-
como o adenoma, pode provocar sintomas epi- tra captação do contraste periférico na fase
arterial, completando seu enchimento na fase
23
Lesões hepáticas benignas Cirurgia do Aparelho Digestivo
venosa, quando o contraste atinge o centro do u Atenção: a biópsia hepática está formalmente con-
tumor (captação centrípeta). A RM é o melhor traindicada, devido ao alto risco de sangramento.
recurso para a avaliação dos hemangiomas, es-
pecialmente se pequenos (< 2,5cm). Na RM, há DICA
O hemangioma é a lesão hepática benigna mais
hipersinal da lesão em T2.
comum. Tem captação centrípeta de contraste na TC.
Figura 1. Notem o enchimento periférico precoce na fase arterial, com contrastação gradual
em direção ao centro da lesão (aspecto clássico do enchimento centrípeto).
Fonte: Prova residência médica, especialidades cirúrgicas, FMUSP 2015.1
u A cirurgia é conduta de exceção e fica reservada 1.2. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

para casos em que haja sintomas compressivos,
devido ao tamanho aumentado, ou em casos de u É o 2º tumor hepático benigno mais comum.
dúvida diagnóstica. Pode ser encontrado em pessoas de ambos os
sexos e em todas as idades, mas é um pouco
DICA mais frequente em mulheres jovens. Existe cer-
A conduta é expectante. Não há risco de
ta correlação com o uso de ACO, mas não tão
malignização ou de complicações!
importante quanto a relação entre ACO e adeno-
mas! São tumores completamente indolentes e
benignos, sem risco de malignização.
24
Lesões hepáticas benignas Cap. 1
Figura 2. HNF clássica: lesão homogênea com cicatriz central e áreas de vascularização
periférica. Note que o preenchimento por contraste é homogêneo e similar tanto na fase
arterial quanto portal, diferentemente do preenchimento centrípeto do hemangioma.
Fonte: Scialpi et al.2
DICA
Lesão hepática benigna com cicatriz central u O diagnóstico é feito pelo conjunto dos acha-
hipodensa em TC = hiperplasia nodular focal. dos dos exames de imagem. A tomografia pode
demonstrar captação arterial periférica, com
u O mais importante é orientar e tranquilizar o pa- eliminação venosa e áreas hipo/hiperdensas
(hemorragias antigas/recentes). Em casos de dú-
ciente. A ressecção cirúrgica é extremamente rara
e fica reservada a casos de dúvida diagnóstica. vida diagnóstica, a RM pode ser de grande valia.
DICA
1.3. ADENOMAS Mulher jovem + uso de ACO + lesão hepática
a/e? Lembrar de adenoma.
u São lesões benignas raras e quase exclusivas do
sexo feminino. Existe uma relação direta e inques-
1.3.1. E qual a conduta?
tionável entre o uso de anticoncepcionais orais
(ACO) e a presença de adenomas: os ACO não só W Adenoma em homens: ressecção cirúrgica
aumentam a incidência dessa lesão, mas também sempre (altíssimo risco de malignização).
estimulam seu crescimento e cursam com maior W Mulheres com lesões < 4-5 cm: suspensão
risco de hemorragia. Portanto, a suspensão de de anticoncepcionais hormonais, perda de
métodos contraceptivos hormonais é mandatória. peso e seguimento com imagem. A conduta
Além dos ACO, também são fatores de risco: DM, cirúrgica nesses casos é discutível, pois os
esteroides anabolizantes e glicogênese. adenomas podem regredir após a suspensão
u Apesar de ser um achado incidental em pacientes do estímulo hormonal.
assintomáticos, eles podem apresentar queixas W Mulheres com lesões > 4-5 cm: ressecção
vagas, como dispepsia ou epigastralgia. cirúrgica.
25
Quadro 1. Características das principais lesões hepáticas benignas.
Características das principais lesões hepáticas benignas
• Lesão hepática benigna mais comum

• Mulheres de meia-idade
• Existe correlação com a Síndrome de Kasabach-Merritt (CIVD)
• Não há risco de malignização
• Biópsia hepática não deve ser realizada para confirmar o diagnóstico (alto risco de sangramento)
Hemangioma • Captação centrípeta de contraste na TC
• Conduta expectante na maioria dos casos – a cirurgia é conduta de EXCEÇÃO e fica reservada
a casos em que há sintomas compressivos devido ao tamanho aumentado ou em casos de dú-
vida diagnóstica
• Pelo risco de sangramento, não há indicação cirúrgica em casos de hemangiomas gigantes, co-
mo se acreditava no passado
• Segundo tumor hepático benigno em prevalência (mais comum no lobo direito)

• Não há risco de malignização
• Achado clássico de cicatriz central em TC (aspecto de “roda de carruagem”)
HNF • Baixa correlação com uso de ACO: estrogênio pode aumentar a lesão, mas não há associação
de ACO com a gênese do hemangioma
• Conduta expectante
• Ressecção fica reservada a casos de dúvida diagnóstica
• Tumor hepático benigno raro

• Mulheres jovens
Adenoma
• Alta correlação com uso de ACO
• Existe o risco de malignização e sangramento
Fonte: Elaborado pelo autor.
2. A BSCESSO HEPÁTICO u Os principais achados no abscesso hepático são

PIOGÊNICO dor abdominal (especialmente no hipocôndrio di-
reito), febre, icterícia, inapetência, perda ponderal,
hepatomegalia, elevação de PCR e leucocitose
2.1. Q
UADRO CLÍNICO E ETIOLOGIA com desvio à esquerda.
u Os abscessos piogênicos são geralmente poli-
u O abscesso hepático piogênico é causado pelo microbianos. As principais bactérias encontra-
desenvolvimento de coleção purulenta intra-he- das são:
pática secundária à reação celular inflamatória
W Escherichia coli (em até dois terços dos casos)
local por infecção de bactérias no parênquima
hepático. W Enterococcus faecalis
u É mais comum no sexo masculino, em adultos W Klebsiella sp
e idosos. Assim como em qualquer abscesso, W Proteus vulgaris
teremos sinais, sintomas e achados que geram
a hipótese de infecção, como febre, adinamia,
W Anaeróbias
taquicardia, leucocitose e aumento do PCR. W Estafilococos aureus
26
Quadro 2. Etiologia dos abscessos hepáticos piogênicos. trofozoítos através da veia porta). Localiza-se
Trato biliar Colangite, colecistite aguda, coledoco-
preferencialmente no lobo direito do fígado, uma
(MAIS litíase, colangiocarcinoma e colangite vez que recebe a maioria da drenagem sanguínea
FREQUENTE) esclerosante do ceco e do cólon ascendente.
Doenças abdominais e pélvicas (apen- u Os sintomas são semelhantes ao do abscesso
Sistema porta dicite, diverticulite, DIP, câncer de cólon hepático piogênico, já discutido acima.
fistulizado)
Via arterial DICA

Bacteremia No abscesso hepático amebiano, não costu-
hepática
mam haver outras manifestações da infestação por
Infecção direta/
Colelitíase supurada ameba (não apresenta simultaneamente amebíase
contiguidade intestinal)!
Iatrogênica Embolizações e biópsias
Fonte: Adaptado pelo autor. u A sorologia para ameba é um teste de altíssima
sensibilidade (99%) e nos ajuda na diferenciação
2.2. DIAGNÓSTICO E CONDUTA entre abscesso bacteriano vs. amebiano. Entre-
tanto, a confirmação do diagnóstico só pode ser
feita com base nos exames microbiológicos e na
u O diagnóstico é feito por meio de exames de
resposta terapêutica. O diagnóstico de ameba
imagem: ultrassonografia de abdome superior
pelo aspirado costuma ser facilmente confirma-
ou tomografia computadorizada com contraste
do por meio da pesquisa direta de antígenos ou
endovenoso. A TC de abdome é muito útil, pois,
PCR para detecção do genoma do parasito. No
além de confirmar o diagnóstico, consegue avaliar
seu conteúdo, encontram-se fragmentos pro-
se existem doenças à distância que expliquem
teicos acelulares, tipo “pasta de anchovas” ou
o quadro (diverticulite, apendicite, infeções pél-
“achocolatado”, que correspondem a hepatócitos
vico-ginecológicas).
destruídos pelos trofozoítos.
u A drenagem nem sempre é necessária, visto que
DICA
O tratamento padrão para o abscesso hepá- o tratamento com metronidazol oral por sete a 10
tico piogênico consiste em drenagem hepática e dias tem excelente resposta. A drenagem fica reser-
antibioticoterapia com cobertura polimicrobiana: vada para os casos em que não houve resposta ao
geralmente cefalosporina de terceira geração (cef- tratamento clínico (após cinco dias), aos casos de
triaxone) com metronidazol OU quinolona (ciproflo- dúvida diagnóstica ou aos que apresentam elevado
xacino) com metronidazol.
risco de complicações (lobo hepático esquerdo,
maior chance de fistulização para o pericárdio).
u A duração mínima da antibioticoterapia é de qua-
tro a seis semanas, podendo ser prolongada em
casos selecionados. 4. C ISTO HIDÁTICO
3. A BSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO

u A hidatidose ou equinococose é infecção para-
sitária que acomete o homem e algumas espé-
cies de animais. Tem como agentes etiológicos
u É uma infecção causada pelo protozoário en- helmintos do gênero Echinococcus.
térico Entamoeba histolytica, com transmissão u Existem quatro espécies do gênero:
fecal-oral. A doença extraintestinal é rara (< 1%); W Echinococcus granulosus (mais comum)
sua forma de apresentação mais comum é o abs-
cesso hepático (encontrado mais em homens e
W Echinococcus multilocularis
causado pela disseminação hematogênica dos W Echinococcus oligarthrus
27
W Echinococcus vogeli Figura 7. Aspecto ultrassonográfico clássico da

equinococose: multiseptado, com vários cistos.
u O hospedeiro definitivo (que tem o verme adulto)
é o cão, que se infecta ao se alimentar de vísce-
ras dos bovinos (hospedeiro intermediário) con-
taminadas pelos cistos hidáticos. O homem, que
é hospedeiro acidental, só se contamina a partir
do ambiente ou quando em contato direto com
ovos do Echinococcus.
4.1. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
u Em geral, as manifestações clínicas da hidatido-

se se relacionam com o estado físico do cisto, a
integridade de suas membranas, sua localização
anatômica e seu tamanho. A apresentação clínica
é derivada dos sinais de compressão de órgãos Fonte: Oliveira et al.3
pelo grande volume que os cistos uniloculares
podem atingir. A hidatidose é uma parasitose Figura 8. TC evidenciando lesão de
cuja sintomatologia se manifesta tardiamente, aspecto multiloculado, devido aos
cistos-filhos: aspecto de roseta.
devido ao crescimento lento dos cistos. Enquanto
estiverem pequenos, a infecção é assintomática.
Geralmente, esse crescimento causa deforma-
ção nos órgãos e alterações em suas funções.
u Quando a localização é hepática, ocorre dor ab-
dominal, especialmente em flanco direito, massas
palpáveis, icterícia e hepatomegalia, sem febre.
u Veja a seguir o aspecto radiológico dos cístos
hidáticos:
DICA
O aspecto em “roseta” dos cistos-filhos, que
estão em contato uns com os outros, delimitados
pelo contorno externo da “roseta”, pode ser bastante
específico.
Fonte: Gole et al.4
28
Figura 9. Aspecto ultrassonográfico (imagem A) e tomográfico (imagem B) da hidatidose – é possível

visualizar as membranas hidáticas (setas pretas) e as “vesículas-filhas” (setas brancas).
Fonte: Lembarki et al.5
4.2. TRATAMENTO REFERÊNCIAS
u A cirurgia é considerada o tratamento conven- 1. Prova Residência Médica. Especialidades cirúrgicas.

cional da doença, com ressecção do parênquima Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
hepático doente. Diferentemente dos abscessos, – FMUSP; 2015.
a drenagem percutânea não está indicada. Além 2. Scialpi M, et al. Split-bolus versus triphasic multidetector-
do tratamento cirúrgico, devemos instituir o al- -row computed tomography technique in the diagnosis of
bendazol oral em altas doses (400 mg duas ve- hepatic focal nodular hyperplasia: a case report. J Med
zes ao dia), por tempo prolongado (três meses). Case Rep. 2014 14;8:425. http://dx.doi.org/10.1186/1752-
1947-8-425.
Figura 10. Lesões císticas peroladas 3. Oliveira E, et al. Quisto hidático do fígado. Medicina
características de equinococose. Interna [Internet]. 2014 [acesso em 20 abr 2022];21(1).
Disponível em: https://www.spmi.pt/revista/vol21/vol21_
n1_2014_46_46.pdf.
4. Gole S, Gole G, Satyanarayana V. Unusual presentation of
hydatid cyst: a case series with review of literature. The
Internet Journal of Parasitic Diseases [Internet]. 2013
[acesso em 20 abr 2022];6(1). Disponível em: https://print.
ispub.com/api/0/ispub-article/14471.
5. Lembarki G, El Benna N. Echinococcal cysts in the liver.
N Engl J Med. 2018;379:181. http://dx.doi.org/10.1056/
NEJMicm1702005.
Fonte: Gole et al.4
29
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 ressonância de abdome que definiu o diagnóstico

de hemangioma hepático. Que orientação deve ser
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RJ - 2021)
dada a essa paciente?
Homem, 50 anos, previamente hígido, em exames
de rotina fez uma US que mostrou nódulo hepático ⮦ Orientar sobre a benignidade da condição e a
único, sólido de 4cm. A conduta diagnóstica mais não necessidade de monitorização desta.
adequada é:
⮧ Recomendar que não use anticoncepcional à
⮦ solicitar marcadores para hepatite A e C base de estrógeno e evite engravidar, pois a le-
são é hormônio-dependente
⮧ repetir US em seis meses
⮨ Encaminhar a um cirurgião para ressecção da
⮨ realizar TC lesão.
⮩ repetir US para delimitar a ressecção imediata ⮩ Recomendar acompanhamento rigoroso com
repetição da ressonância a cada semestre
Questão 2 ⮪ Indicar procedimento de radiologia intervencio-
nista para embolização da lesão.
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - GO - 2021) O fígado
é o órgão metabolicamente mais complexo do or-
ganismo. Suas disfunções hepáticas podem resul- Questão 4
tar de uma grande variedade de lesões, incluindo
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT - 2021) Mulher
infecções, fármacos, toxinas, isquemia e autoimu-
de 29 anos queixa de dor em hipocôndrio direito, de
nidade. A lesão sólida benigna mais comum do fí-
leve intensidade, há aproximadamente 2 a 3 meses,
gado, que se caracteriza por uma cicatriz central,
sem irradiação e sem fatores associados. Nega
é denominada:
icterícia. Não tem filhos e faz uso de anticoncep-
⮦ Hiperplasia nodular focal. cional desde os 17 anos. Tem história familiar de
mãe com neoplasia de mama. Traz uma tomografia
⮧ Adenoma.
recente de abdome, evidenciando nódulo hepático
⮨ Hidatidose em segmento VI, com captação arterial periférica
⮩ Hemangioma de 6,1x3, 2x4,5 cm. O médico que a atende solicita
ressonância de abdome superior e orienta a sus-
pensão imediata do anticoncepcional. Diante do
Questão 3 exposto, qual a hipótese diagnóstica?
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO ⮦ Hepatocarcinoma

- PE - 2020) Uma paciente de 25 anos procurou o mé-
⮧ Metástase hepática de tumor de mama
dico após realizar uma ultrassonografia que iden-
tificou uma lesão nodular hepática hiperecogênica ⮨ Abscesso hepático
de 3,0 cm no lobo direito. Foi, então, solicitada uma ⮩ Adenoma hepático
30
Questão 5 ⮦ São neoplasias benignas de origem vascular,

cuja etiologia é desconhecida, porém sugere-se
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021, R3 ESPECIALIDADES relação com hormônios femininos.
CIRÚRGICAS) Mulher, 36 anos, em uso de anticoncep- ⮧ Na maioria dos casos, são sintomáticos e identi-
cional oral há 8 anos, com diagnóstico de nódulo ficados durante exames de rotina ou por outras
hepático ao ultrassom. Realizada ressonância nu- causas não relacionadas.
clear magnética com contraste hepatoespecífico
que evidenciou lesão nodular hepática de 2,7 cm ⮨ É quase um consenso que seu curso clínico é
em segmento III do fígado, sugestiva de adenoma maligno, e as complicações como ruptura hepá-
hepático. O uso do anticoncepcional foi prontamente tica e hemorragia são extremamente comuns.
interrompido sob orientação de seu ginecologista. ⮩ As ressecções cirúrgicas dos hemangiomas, lo-
Com relação à lesão hepática, deve-se: calizadas ou segmentares, são adotadas atual-
mente como padrão.
⮦ Indicar ressecção cirúrgica (nodulectomia).
⮪ O hemangioma hepático pode ocasionar com-
⮧ Indicar ressecção cirúrgica (setorectomia late- pressão da via biliar extra-hepática, sendo de-
ral esquerda). nominado de síndrome de Mirizzi.
⮨ Manter seguimento clínico, com exame de ima-
gem de controle em 6 meses.
Questão 8
⮩ Não há necessidade de seguimento, conside-
rando que paciente suspendeu o uso de anti- (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2017) Com relação às
concepcional. lesões hepáticas focais benignas (hemangioma he-
pático, hiperplasia nodular focal [HNF] e adenoma
hepático), é CORRETO afirmar que:
Questão 6
⮦ Representam a principal suspeita, quando en-
(UNICAMP - SP - 2022) Mulher, 33a, retorna consulta na contradas lesões focais hipervasculares em
Unidade Básica de Saúde, para resultado de exa- pacientes hepatopatas crônicos.
mes. Antecedentes pessoais: nega comorbidades, ⮧ A biópsia guiada por tomografia computadoriza-
G3P3; método contraceptivo: oral combinado. Nega da é indispensável para o diagnóstico diferencial
etilismo e tabagismo. Ultrassonografia abdominal: dessas lesões.
nódulo único, levemente hiperecoico, bem delimi-
⮨ O diagnóstico diferencial é irrelevante, uma vez
tado, medindo 3cm, localizado no segmento VIII
que são lesões benignas sem indicação de tra-
hepático. O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL:
tamento cirúrgico.
⮦ Adenoma hepático. ⮩ O principal diagnóstico diferencial ocorre entre
⮧ Hiperplasia nodular focal. HNF e adenoma, uma vez que esse achado pode
ter implicação terapêutica.
⮨ Hemangioma hepático
⮩ Carcinoma hepatocelular.
Questão 9
Questão 7 (HOSPITAL SANTA MARTA – NITERÓI – RJ – 2018) Paciente do

sexo feminino, 27 anos, previamente hígida, procura
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS pronto-socorro em razão de dor súbita e intensa no
– PR – 2017) Os hemangiomas hepáticos são os tu- ombro direito, iniciada há cerca de 12 h. Ao exame
mores primários que mais acometem o fígado, e físico, apresentou dor abdominal em hipocôndrio
apresentam uma prevalência na população em ge- direito. Exames laboratoriais demonstraram ane-
ral estimada entre 0,4 e 7,3%. Com relação a esse mia. A ecografia do abdome sugeriu líquido livre
tumor, pode-se afirmar que: na cavidade abdominal em moderada quantidade
31
e nódulo hepático de 12 cm. A paciente recebeu o ⮧ Hemangioma

diagnóstico de adenoma hepático roto e foi sub- ⮨ Hiperplasia nodular focal
metida a tratamento endovascular. Com base no
⮩ Cisto
referido caso clínico, notadamente em relação à
patologia apresentada pela paciente, assinale a al-
ternativa CORRETA: Questão 12
⮦ A dor no ombro direito corresponde à dor refe- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2017) Com re-
rida do sangue irritante na cavidade peritoneal, lação aos tumores benignos do fígado, assinale a
conhecida como sinal de Jobert. alternativa CORRETA:
⮧ Tipicamente, a referida patologia caracteriza-se
⮦ Hemangiomas hepáticos com mais de 5 cm de
por múltiplas lesões hepáticas, sendo a lesão
diâmetro devem ser tratados cirurgicamente,
única incomum.
em virtude dos riscos de ruptura e malignização.
⮨ O caso corresponde a um tumor hepático benig-
⮧ Os adenomas hepáticos são diagnosticados, na
no, que não apresenta risco de transformação
maioria dos casos, em mulheres em idade fértil.
maligna.
⮨ A hiperplasia nodular focal é a lesão hepática
⮩ Trata-se de uma patologia tipicamente associada
primária benigna mais frequente.
a mulheres jovens em idade reprodutiva, em uso
prolongado de anticoncepcional oral. ⮩ A maioria das hiperplasias nodulares focais é
sensível ao hormônio feminino. Em mulheres em
⮪ Geralmente, trata-se de lesões pouco vasculari-
idade fértil, a gravidez é contraindicada.
zadas e com baixo risco de hemorragia.
⮪ Adenomas hepáticos diagnosticados em homens
são de tratamento conservador, haja vista não
Questão 10 terem potencial de malignização.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ – PA – 2017) As parasi-

toses intestinais são doenças endêmicas e univer- Questão 13
sais, causadas por protozoários e helmintos que,
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2017) Durante uma
em uma parte do seu ciclo, vivem no lúmen intesti-
colecistectomia eletiva por colelitíase em uma pa-
nal do homem. Dentre as parasitoses abaixo, a que
ciente de 32 anos, observou-se uma massa hepá-
mais frequentemente está envolvida na causa do
tica no segmento VI, com cerca de 2 cm de diâme-
abscesso hepático é:
tro. Realizou-se biópsia que identificou hiperplasia
⮦ Enterobiose nodular focal (HNF). Em relação a essa patologia,
assinale a alternativa CORRETA:
⮧ Amebíase
⮨ Tricuríase ⮦ Apresenta forte associação com o uso de anti-
concepcional oral (ACO).
⮩ Esquistossomose
⮧ As complicações são raras e incluem ruptura,
⮪ Leishmaniose sangramento e infarto.
⮨ A excisão cirúrgica seguida de angioembolização
Questão 11 hepática é o tratamento de escolha.
⮩ O acompanhamento deve ser realizado com do-
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2018) Em
sagens semestrais de alfafetoproteína.
qual dos tipos de nódulos hepáticos há maior pos-
sibilidade de indicação cirúrgica? ⮪ Apresenta potencial maligno em 10 anos, de-
vendo ocorrer acompanhamento anual após
⮦ Adenoma esse período.
32
Questão 14 II. Adenoma hepático de 5 cm

III. Hemangioma de 5 cm
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – RJ – 2017)
IV. Cisto hepático simples de 5 cm
O hemangioma é o tumor benigno mais comum no
fígado, e a cirurgia é indicada quando essa doença V. Cinco metástases de câncer de reto nos seg-
estiver associada ao(à): mentos 2 e 3
VI. Uma metástase de câncer de pâncreas no seg-
⮦ Esteatose hepática mento 1
⮧ Vírus da hepatite C
⮦ Expectante, cirúrgico, expectante, expectante,
⮨ Síndrome de Asperger cirúrgico, somente quimioterapia.
⮩ Síndrome de Kasabach-Merritt ⮧ Cirúrgico, expectante, expectante, cirúrgico, so-
mente quimioterapia, cirúrgico.
Questão 15 ⮨ Expectante, cirúrgico, cirúrgico, expectante, ex-

pectante, somente quimioterapia.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP – 2016) Quais são ⮩ Cirúrgico, expectante, expectante, expectante,
os tratamentos para as seguintes lesões hepáticas, cirúrgico, cirúrgico.
respectivamente?
⮪ Expectante, cirúrgico, cirúrgico, somente quimio-
I. Hiperplasia nodular focal de 5 cm terapia, cirúrgico, cirúrgico.
33
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão que aborda a investi-

Y Dica do professor: Cuidado com o enunciado! O
gação de nódulos hepáticos em um paciente pre- autor quer saber qual a lesão mais comum que tem
viamente hígido, ou seja, provavelmente trata-se de cicatriz central.
uma lesão benigna. Já o carcinoma hepatocelular, Alternativa A: CORRETA. A hiperplasia nodular focal
ocorre geralmente em um contexto de cirrose (ex- é a 2a lesão hepática benigna mais comum, mas
ceto na presença de infecção crônica pelo vírus da é a lesão mais comum que se apresenta com uma
hepatite B, quando pode ocorrer em fígados não cicatriz central. A conduta é expectante e o diag-
cirróticos). nóstico é feito por meio de exames de imagem!
Alternativa B: INCORRETA. Os adenomas são lesões
Alternativa A: INCORRETA. Não vai acrescentar em
muito raras.
nada no esclarecimento desse nódulo saber se nos-
so paciente já teve hepatite A (que não cronifica) ou Alternativa C: INCORRETA. Os cistos-filhos são ca-
C (que até cronifica, mas que causa cirrose antes racterísticos da hidatiose em exames de imagem.
de causar carcinoma hepatocelular). Alternativa D: INCORRETA. O hemangioma é a lesão
hepática benigna mais comum de todas, mas não
Alternativa B: INCORRETA. É um nódulo relativamen-
apresenta cicatriz central.
te grande, tem 4cm, devemos buscar ativamente o
diagnóstico para podermos determinar a conduta, ✔ resposta: A
que, às vezes, realmente será de vigilância com
novo exame, mas não agora. Por exemplo, se for
Questão 3 dificuldade: 
um adenoma, a chance de ter a mutação da beta
catenina por ser um paciente homem é maior e as- Y Dica do professor: Questões de nódulos hepáticos
sim a chance de malignização, estando indicada a geralmente envolvem o diferencial entre malignidade
ressecção. (hepatocarcinoma/metástase hepática vs. nódulos
benignos), ou o diferencial entre as três principais
Alternativa C: CORRETA. A tomografia com contraste
entidades benignas, a saber - hemangioma, adeno-
trifásico é o exame de escolha para avaliação de
ma e hiperplasia nodular focal.
nódulos hepáticos. Caso permaneça dúvida, geral-
mente entre adenoma e hiperplasia nodular focal, Alternativa A: CORRETA. Só nos preocuparemos com
é possível solicitar uma ressonância com contras- hemangiomas hepáticos na ocorrência de sangra-
te hepatoespecífico (primovist) que não é captado mento (muito raro).
pelo adenoma. Alternativa B: INCORRETA. São os adenomas hepáti-
cos e não os hemangiomas que apresentam rela-
Alternativa D: INCORRETA. Provavelmente, trata-se
ção com hormônios.
de lesão benigna, porém ainda sem diagnóstico,
assim não podemos indicar a ressecção. Alternativa C: INCORRETA. A ressecção é extrema-
mente rara e fica reservada para casos em que há
✔ resposta: C choque hemorrágico por conta de sangramento.
34
Mesmo nesses casos, a radiologia intervencionista do corpo, interna ou externamente, e que pode ser
pode ser uma alternativa. causado por diversos microrganismos. O sintoma
Alternativa D: INCORRETA. Não é necessário segui- mais comum é a febre, porém, pode estar ausente
mento desta lesão francamente benigna. em pacientes idosos.
Alternativa E: INCORRETA. Vide demais alternativas. O sinal de Torres Homem – dor intensa, despertada
pela percussão abdominal de áreas da zona de
✔ resposta: A projeção do fígado, feita com as pontas dos dedos
reunidas – é indicativo de abscesso hepático.
Questão 4 dificuldade:  Alternativa D: CORRETA. Vide dica do autor.
Y Dica do professor: A principal hipótese, neste caso, ✔ resposta: D

é de adenoma hepático (AH), este que é um tu-
mor sólido benigno de rara incidência acometendo
1:100.000 mulheres, com maior prevalência na ida-
de reprodutiva, sendo solitário em 80% dos casos Y Dica do professor: Questão bastante direta e clás-
e localizado no lobo hepático direito com maior sica. Qual a conduta frente a adenomas hepáticos?
frequência. É de consistência macia, bem delimi-
tado e com pequena ou nenhuma cápsula fibrosa. Alternativa A: INCORRETA. Em homens, há um risco
Sobre fatores de risco, o uso de anticoncepcionais elevado de malignização (subtipo Beta Cateina) e,
orais tem sido considerado como responsável pelo por este motivo, a ressecção cirúrgica sempre está
aumento na incidência nos últimos 40 anos devido indicada! Já em mulheres, a ressecção de adeno-
ao maior consumo pelas mulheres em idade fértil. mas deve ser feita quando estes são maiores que 4
A sintomatologia quando presente não é exuberan- ou 5 cm. Mas vale lembrar que eles podem regredir
te, sendo que discreta dor abdominal localizada em com a cessação de ACO e perda de peso!
epigástrio e hipocôndrio direito e distensão abdo- Alternativa B: INCORRETA. Caso a ressecção estives-
minal são os sintomas mais encontrados. Labora- se indicada, devemos sempre fazer uma cirurgia de
torialmente, elevações de enzimas canaliculares menor porte (se possível). Nesse caso, não have-
(fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase) ria necessidade de ressecção do segmento II. Um
podem estar presentes. A tomografia computadori- nodulectomia poderia ser realizada, se houvesse
zada de abdome revela lesão bem delimitada, com indicação.
hipervascularização irregular após administração de
Alternativa C: CORRETA. Após a cessação do ACO,
contraste e geralmente tem aspecto heterogêneo
devemos reavaliar a paciente com exames de ima-
devido à hemorragia, necrose e fibrose.
gem para avaliar se houve regressão do adenoma.
Alternativa A: INCORRETA. O hepatocarcinoma ou Caso ele aumente no período, a cirurgia estaria in-
carcinoma hepatocelular (CHC) é o câncer primário dicada se ele atingir 4-5cm.
do fígado com caráter maligno e incidência elevada
Alternativa D: INCORRETA. Existe o risco de maligni-
em pacientes idosos, essencialmente com fatores
zação dos adenomas hepáticos e, por este motivo,
de risco como infecção por vírus hepatotróficos e
o seguimento é mandatório. Diferentemente dos
cirrose, por exemplo.
hemangiomas e HNF.
Alternativa B: INCORRETA. Tumor primário de mama
pode ocasionar metástases hepáticas, contudo, ✔ resposta: C
mesmo com a referência de histórico familiar não
há indícios, nesta paciente, de neoplasia de mama
Questão 6 dificuldade:  
em estágio que possa ocasionar a metástase he-
pática. Seria um diagnóstico diferencial. Y Dica do professor: Questão um pouco controver-
Alternativa C: INCORRETA. O abscesso é um acúmu- sa, pois em termos de incidência o hemagioma é
lo de pus que pode se formar em qualquer órgão muito mais prevalente que o adenoma.
35
Alternativa A: CORRETA. Mulher jovem em uso de como ultrassonografia, ressonância magnética

ACO, precisamos pensar em adenoma. com gadolínio e TC com contraste, evidenciam as
Alternativa B: INCORRETA. HNF é a 2a lesão mais características de vascularização: lesões malignas
frequente, depois dos hemagiomas e apresenta a são predominantemente hipodensas, enquanto os
clássica cicatriz central na TC. tumores benignos são hiper ou isodensos em rela-
ção ao parênquima adjacente na fase tardia. O valor
Alternativa C: INCORRETA. O hemangioma é a lesão
da biópsia hepática é limitado no diagnóstico das
hepática benigna mais comum, é mais comum no
lesões focais hepáticas benignas, podendo levar a
lobo direito e também é hiperecoico no US (exata-
um diagnóstico falso-negativo.
mente como descrito na questão). Na TC é vista
com realce periférico e enchimento centrípeto. O Alternativa C: INCORRETA. Um dos diagnósticos di-
uso de estrogênio pode aumentar um hemangio- ferenciais refere-se aos tumores hepáticos malig-
ma já presente, mas a associação de ACO com o nos, que têm indicação de tratamento cirúrgico.
início de um hemagioma não parece existir. É de Em relação aos hemangiomas, sua ressecção é
tratamento conservador sempre. indicada nos casos raros de impossibilidade de
excluir neoplasia maligna e em manifestações clí-
Alternativa D: INCORRETA. A HD de HCC deve ser
nicas importantes, com crescimento significativo
aventada sempre que estivermos frente a um pa-
ou síndrome de Kasabach-Merritt. A ressecção
ciente com cirrose. A TC clássica irá apresentar o
geralmente pode ser realizada por enucleação do
famoso wash-out.
hemangioma, mas ocasionalmente ressecções
✔ resposta: A anatômicas do fígado podem ser indicadas. Em
relação aos adenomas, o tratamento consiste em
suspensão dos anticoncepcionais hormonais e res-
secção dos tumores > 4 cm, pela possibilidade de
Alternativa A: CORRETA. A relação dos hemangiomas sangramento e transformação maligna; por fim, na
com hormônios femininos é sugerida por alguns au- HNF, por não causar sangramento e não haver risco
tores pela maior prevalência no sexo feminino (5:1). de malignização, a indicação de ressecção limita-se
às massas sintomáticas que estão crescendo ou
Alternativa B: INCORRETA. Sintomas devido ao heman-
na dúvida diagnóstica. O diagnóstico diferencial é
gioma são muito raros; normalmente são achados
relevante e, em certos casos, pode ser necessário
de exame de imagem.
o tratamento cirúrgico.
Alternativa C: INCORRETA. No hemangioma, o risco
Alternativa D: CORRETA. A importância da HNF é sua
de ruptura é desprezível e não há malignização.
diferenciação com adenomas ou, mais raramente,
Alternativa D: INCORRETA. A conduta-padrão é expec- com tumores malignos. Em cerca de 10% dos ade-
tante. Não operamos hemangiomas. nomas ocorre malignização, sendo importante a
Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Mirizzi é cau- ressecção desses tumores se maiores ou iguais a
sada por um cálculo biliar que comprime a via biliar 4 cm, pela possibilidade de sangramento e/ou trans-
extra-hepática. formação maligna. As HNF não costumam causar
✔ resposta: A sangramento nem apresentam risco de maligniza-
ção, não sendo comum a necessidade cirúrgica.
✔ resposta: D
Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes hepatopatas dificuldade:  

Questão 9
crônicos, a principal suspeita é carcinoma hepato-
celular (CHC). Y Dica do autor: Os adenomas são raros na vida, mas
Alternativa B: INCORRETA. A biópsia guiada por mé- os autores adoram esse tema nas provas!
todos de imagem é dispensável para o diagnóstico Alternativa A: INCORRETA. O sinal de Jobert refere-se
diferencial dessas lesões. Os exames de imagem, ao desaparecimento da macicez e ao aparecimento
36
de hipertimpanismo na região hepática. É um sinal tumores > 4 cm, pela possibilidade de sangramento
observado nos grandes pneumoperitônios. O sinal e transformação maligna. O procedimento cirúrgi-
de Kehr corresponde à dor no ombro por hemope- co deve ser realizado conforme a localização e o
ritôneo. tamanho do tumor, podendo ser por: enucleação,
Alternativa B: INCORRETA. O adenoma hepático é mais ressecção hepática segmentar ou anatômica. Na
comumente apresentado em lesão única. Lesões maioria dos pacientes, a melhor opção é a ressec-
múltiplas são denominadas “adenomatose hepática”. ção segmentar ou anatômica, que pode ser reali-
zada por via aberta ou, quando disponível, por via
Alternativa C: INCORRETA. O adenoma apresenta
laparoscópica. Apesar de ocorrer malignização
risco maior que 10% para transformação maligna.
em até 10% dos adenomas, não há necessidade
Alternativa D: CORRETA. É um tumor benigno incomum de margem de ressecção extensa, devido ao fato
do fígado que predomina no sexo feminino (90% de as células malignas serem limitadas ao tumor
dos casos) entre 20 e 40 anos. Sua correlação com na maioria dos casos. Entretanto, na evidência de
hormônios é indiscutível e sabe-se que anticoncep- neoplasia maligna mais extensa, o tratamento deve
cionais hormonais estimulam seu crescimento. A ser similar ao do hepatocarcinoma.
incidência anual de adenomas hepáticos é de cerca
de 1 por 1 milhão em mulheres que nunca usaram Alternativa B: INCORRETA. A maioria dos hemangio-
anticoncepcionais orais, comparada a 30 a 40 por mas não precisa de tratamento, mesmo os grandes.
milhão em mulheres que utilizam estes medica- A ressecção do hemangioma é indicada em casos
mentos por tempo prolongado. RAROS de impossibilidade de excluir neoplasia
maligna e em manifestações clínicas importantes,
Alternativa E: INCORRETA. Pelo contrário, são lesões
crescimento significativo ou síndrome de Kasaba-
hipervascularizadas e com alto risco de hemorra-
ch-Merritt.
gia. O sangramento pode ser intratumoral ou para
a cavidade abdominal. Alternativa C: INCORRETA. Por não causar sangra-
mento e não haver risco de malignização, a indi-
✔ resposta: D
cação de ressecção da HNF limita-se às massas
sintomáticas que estão crescendo, ou em caso de
Questão 10 dificuldade:  dúvida diagnóstica.
Alternativa D: INCORRETA. O cisto simples é uma le-
Y Dica do autor: abscessos hepáticos são coleções
são benigna; quando é assintomático, não precisa
purulentas no parênquima hepático, resultantes
de acompanhamento periódico nem de cirurgia.
de infecções bacteriana, fúngica ou parasitária. O
Convém lembrar que existem outras lesões císti-
abscesso hepático amebiano é uma complicação
cas do fígado, como os cistoadenomas e cistoade-
da amebíase. O teste de anticorpo sérico para Enta-
nocarcinomas, que merecem ressecção cirúrgica.
moeba histolytica e o teste de detecção de antígeno
de Entamoeba histolytica nas fezes podem auxiliar ✔ resposta: A
o diagnóstico.
✔ resposta: B dificuldade:  
Questão 12
Y Dica do autor: questões envolvendo hiperplasia

nodular focal (HNF) e adenoma hepático são muito
Y Dica do autor: lembre-se de que a maioria dos nó- prevalentes. Vale a pena focar essas lesões.
dulos hepáticos benignos não precisa de tratamento Alternativa A: INCORRETA. O hemangioma é a lesão
cirúrgico. Apenas em casos específicos. hepática benigna mais frequente. É mais comum
Alternativa A: CORRETA. O tratamento cirúrgico nas mulheres entre a 3ª e 5ª décadas de vida, po-
dos adenomas hepáticos é indicado em casos de dendo aumentar de tamanho na gravidez e com a
37
administração de estrogênios. Não há indicação Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de do-

cirúrgica para essas lesões. sagens semestrais de alfafetoproteína.
Alternativa B: CORRETA. Sabemos que existe uma Alternativa E: INCORRETA. A HNF não tem potencial
correlação dos adenomas com os hormônios fe- para transformação maligna.
mininos (idade fértil).
✔ resposta: B
Alternativa C: INCORRETA. Os hemangioma são mais
frequentes que as hiperplasias focais.
Questão 14 dificuldade:   
Alternativa D: INCORRETA. A HNF é o 2º tumor benig-
no mais comum do fígado; apesar de ser mais co- Y Dica do autor: apesar de os tumores vasculares
mum em mulheres na idade reprodutiva, sua causa
da infância serem considerados lesões benignas
não é relacionada com o uso de anticoncepcionais
e muitas vezes involuírem espontaneamente, o
hormonais, ou seja, não é sensível aos hormônios
hemangioma hepático pode atingir grandes ex-
femininos. A gravidez não é contraindicada, mas
tensões e apresentar importante distúrbio hemo-
deve ser evitada em caso de adenomas hepáticos.
dinâmico. A associação entre hemangiomas ca-
Alternativa e: INCORRETA. Os adenomas hepáticos vernosos, trombocitopenia e hipofibrinogenemia
também podem ocorrer em homens que recebem por provável consumo dos fatores de coagulação
androgênios. Alguns casos são associados a con- e de plaquetas (CIVD) é denominada síndrome de
dições de metabolismo anormal de carboidratos, Kasabach-Merritt.
como diabetes mellitus familiar, doença de acúmulo
Alternativa A: INCORRETA. Esteatose não é indicação
de glicogênio tipos I e III e galactosemia. A incidên-
para ressecção de hemangioma.
cia de adenomas hepáticos é de 50% nos pacientes
com doença de acúmulo do glicogênio tipo I e de Alternativa B: INCORRETA. Hepatite C não é indicação
25% no tipo III. Esses adenomas são mais comuns para ressecção de hemangioma.
em homens antes da 3ª década da vida. O potencial Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Asperger
de malignização dos adenomas hepáticos é MUITO não é indicação para ressecção de hemangioma.
elevado. Portanto, adenoma hepático em homem
é igual a ressecção cirúrgica. Alternativa D: CORRETA. Atualmente, o interferon
alfa-2a é considerado o tratamento de escolha da
✔ resposta: B síndrome de Kasabach-Merritt, porém a ressecção
cirúrgica apenas é indicada se o tratamento clínico
não controlar a doença.
✔ resposta: D
Y Dica do autor: na HNF, a intervenção cirúrgica
destina-se aos casos em que os pacientes apresen-
tam sintomas, complicações, lesões progressivas Questão 15 dificuldade: 
ou compressão de órgãos adjacentes (achados
raríssimos). Y Dica do autor: lembre-se de que a maioria das le-
sões benignas tem tratamento expectante. O trata-
Alternativa A: INCORRETA. A HNF tem associação mento cirúrgico é indicado para as lesões malignas
questionável com ACO. O adenoma, sim, apresenta ou com potencial maligno em geral.
forte associação.
Afirmativa I. Hiperplasia nodular focal de 5 cm: trata-
Alternativa B: CORRETA. Ruptura, sangramento e in- mento expectante. Quando o diagnóstico é estabe-
farto são complicações raras da HNF, motivo pelo lecido com segurança, o tratamento é geralmente
qual o tratamento normalmente é expectante. expectante. A ressecção hepática é indicada em
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento de escolha é manifestações clínicas significativas, crescimento
expectante, apenas com acompanhamento clínico. da lesão e dúvida diagnóstica.
38
Afirmativa II. Adenoma hepático de 5 cm: tratamento

cirúrgico. Adenomas hepáticos maiores ou iguais a
4 cm têm indicação cirúrgica por possibilidade de
malignização e sangramento.
Afirmativa III. Hemangioma de 5 cm: tratamento ex-
pectante. O tratamento dos hemangiomas costuma
ser conservador. A indicação de cirurgia é bem es-
tabelecida quando ocorre ruptura e sangramento
intraperitoneal, sintomas incapacitantes devido a
grandes hemangiomas ou falha em excluir diagnós-
tico de tumor maligno pelos exames radiológicos.
Afirmativa IV. Cisto hepático simples de 5 cm: tra-
tamento expectante. Cistos simples não têm indi-
cação cirúrgica.
Afirmativa V. Cinco metástases de câncer de reto nos
segmentos 2 e 3: tratamento cirúrgico. A definição
de “ressecabilidade” mais aceita pela maioria dos
centros para o tratamento cirúrgico de metástase
hepática em câncer colorretal é a possibilidade de
exérese total das lesões (macro e microscópica) e
preservação de pelo menos 20 a 25% de parênqui-
ma (em fígados saudáveis) com efetiva drenagem
biliar, vascularização e drenagem venosa. Margens
maiores do que 1 cm são recomendadas, mas não
obrigatórias, sendo necessárias margens microsco-
picamente livres. Como os segmentos 2 e 3 do fíga-
do são adjacentes, é possível a ressecção cirúrgica.
Afirmativa VI. Uma metástase de câncer de pâncreas
no segmento 1: tratamento com quimioterapia.
Atualmente, para o câncer de pâncreas, diferente-
mente do câncer colorretal, o tratamento curativo
só é possível nos casos de doença ressecável e
nas fases iniciais, ou seja, câncer de pâncreas com
metástase não é indicação de ressecção cirúrgica,
apenas de quimioterapia.
✔ resposta: A
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40
PÓLIPOS INTESTINAIS Capítulo
E POLIPOSES 2
u Pólipo intestinal é qualquer crescimento da parede intestinal em direção à luz intestinal.
u O pólipo intestinal é classificado como não neoplásico (hamartomas, inflamatórios e hiperplásicos) e

neoplásico: benigno (adenoma) e maligno (adenocarcinoma).
u Lembrar que os pólipos adenomatosos de característica vilosa, maiores de 2 cm e com displasia grave
têm MAIOR risco de se tornarem adenocarcinoma.
u O seguimento colonoscópico dos pólipos vai variar de acordo com os achados anatomopatológicos (veja
o quadro 2).
u Deve-se saber que a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) está relacionada à mutação do gene APC;
seu quadro clínico característico contém a presença de múltiplos pólipos por todo o TGI, além de retinite
pigmentosa.
u A PAF tem algumas variantes, como as síndromes de Gardner e Turcot. Na síndrome de Gardner, o paciente
apresentará osteomas, dentes supranumerários e tumores desmoides. Na síndrome de Turcot, tumores
do SNC.
u Peutz-Jeghers: polipose hamartomatosa + manchas melanocíticas + outras neoplasias (pâncreas, mama,
ovário, útero e testículo).
1. P ÓLIPOS u Os pólipos adenomatosos são os pólipos neo-

plásicos mais comuns. Consistem em lesões
pré-malignas que antecedem, em cerca de 7-10
u O pólipo intestinal é uma alteração causada anos, o adenocarcinoma colorretal. Perceba
pelo crescimento anormal da mucosa do trato que, quando tiramos um pólipo adenomatoso,
gastrointestinal. Pode ocorrer de forma espo- estamos evitando o surgimento do câncer da-
rádica/isolada (mais comum) ou em síndromes qui a dez anos.
hereditárias. Os pólipos são classificados como
neoplásicos ou não neoplásicos. Seus subtipos
DICA
são hamartomatosos, inflamatórios, hiperplási- Os pólipos serrilhados e adenomatosos têm
cos, serrilhados e adenomatosos. maior correlação com a gênese do câncer colorretal.
u Os pólipos hiperplásicos são pólipos de tamanho

pequeno, normalmente localizados na porção u Esses pólipos têm sua incidência aumentada
terminal do cólon (reto e sigmoide). Apresentam com a idade, ocorrendo em 30-40% dos indiví-
baixíssimo risco de transformação maligna e duos com mais de 40-50 anos nos EUA, atingindo
não requerem tratamento específico na maioria uma prevalência superior a 50% nos idosos. Por
dos casos, por serem de natureza inflamatória. esse motivo, a incidência de CCR é muito maior
em pacientes acima de 45-50 anos.
41
Pólipos intestinais e poliposes Cirurgia do Aparelho Digestivo
Figura 1. Sequência adenoma-adenocarcinoma: adenoma sem displasia → displasia de baixo

grau → displasia de alto grau → adenocarcinoma in situ → adenocarcinoma invasivo.
Fonte: Rausher et al.1
DICA Figura 2. Diferentes tipos de lesões colorretais: planas

Os pólipos adenomatosos são o tipo mais
comum de pólipo neoplásico, e são lesões pré-ma- (não polipoides), pólipos sésseis ou pólipos pediculados.
lignas! Lembre-se da sequência adenoma-adeno-
carcinoma. Quanto maior a idade, maior o risco de
desenvolver um pólipo adenomatoso!
u Os pólipos adenomatosos podem ser classifica-

dos conforme sua histopatologia:
W Adenomas tubulares (85% dos casos): geral-
mente de pequeno tamanho (não ultrapassam
o diâmetro de 2 cm) e pediculados, de melhor
prognóstico.
W Adenomas vilosos (5-10% dos casos): maiores
que os tubulares (podem atingir até 10 cm de
diâmetro) e geralmente são sésseis (não pe-
dunculados). Maior risco de malignização: os
vilosos são os vilões!
Fonte: The Science of CRC.2
W Adenomas tubulovilosos (5-10% dos casos):
“mistura” dos dois padrões mencionados; têm
prognóstico intermediário.
42
Pólipos intestinais e poliposes Cap. 2
DICA
u São chamados de pólipos juvenis, pois predomi-
Tanto o tamanho quanto o tipo histológico
nam em crianças de até cinco anos, mas conti-
do pólipo estão diretamente relacionados à sua
nuam sendo muito comuns até os 20 anos. Podem
malignidade.
ocorrer esporadicamente ou em síndromes. Os
pólipos hamartomatosos esporádicos geralmente
se apresentam como lesões únicas, enquanto a
1.1. OUTROS PÓLIPOS
presença de múltiplos pólipos hamartomatosos
sugere síndromes genéticas, como Peutz-Jeghers,
u Os pólipos hamartomatosos também são conhe- Cronkhite-Canada ou polipose juvenil.
cidos como pólipos juvenis. São constituídos de
u O seguimento após a primeira colonoscopia de
tecido normal, crescendo de forma desorganiza-
rastreio varia de acordo com os achados do exa-
da. Macroscopicamente, são pediculados, aver-
me. Essa conduta foi modificada em 2020, mas
melhados e grandes (1 a 3 cm), não se podendo
algumas bancas mais antigas ainda podem tra-
fazer a diferenciação entre estes e os pólipos
zer gabaritos desatualizados. Por esse motivo,
adenomatosos.
inserimos aqui os dois quadros (2012 × 2020).
Quadro 1. Conduta conforme achados colonoscópicos (2012).
Conduta conforme achados colonoscópicos – 2012 U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
Resultado Intervalo para próxima colonoscopia
Normal: sem pólipos 10 anos
Pólipos hiperplásicos pequenos (< 10 mm) 10 anos
Pólipos de baixo risco:
• Sem displasia
5 anos
• Adenoma/serrilhado < 10 mm
• Poucos: um ou dois adenomas pequenos (< 10 mm)
Pólipos de alto risco:

• > 3 adenomas
• Adenoma tubular grande (≥ 10 mm)
• Adenoma viloso
3 anos*
• Adenoma com displasia de alto grau
• Pólipos serrilhados
• Pólipo serrilhado grande (≥ 10 mm)
• Pólipo séssil serrilhados com displasia
* Algumas diretrizes sugerem colonoscopia de controle após um ano, em casos de lesões com altíssimo grau de ma-
lignidade: lesões muito grandes (> 15-20 mm) ou lesões removidas em pedaços (piecemeal).
Fonte: Adaptada de Lieberman et al.3
43
Quadro 2. Conduta conforme achados colonoscópicos (2020).
Conduta conforme achados colonoscópicos – 2020 U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
Resultado Intervalo para próxima colonoscopia
• Normal: sem pólipos 10 anos
• Pólipos hiperplásico pequenos (< 10 mm), menos que 20 pólipos hiperplásicos 10 anos
• 1-2 pólipos serrilhados < 10 mm 5-10 anos
• 3-4 pólipos serrilhados < 10 mm

3-5 anos
• Pólipos hiperplásicos grandes (≥ 10 mm)
• 1-2 Adenomas tubulares < 10 mm 7-10 anos
• 3-4 Adenomas tubulares < 10 mm 3-5 anos
• 5-10 Adenomas tubulares < 10 mm

• Adenoma ≥ 10 mm
3 anos
• Adenoma viloso ou tubuloviloso
• Adenoma com displasia de alto grau
• Mais que 10 adenomas 1 ano
Adenomas ≥ 20mm removidos em pedaços (piecemeal) 6 meses

Fonte: Adaptada de Gupta et al.4
2. C LASSIFICAÇÃO DE HAGGITT u A incidência de metástases nos níveis 0 a 3 é
muito pequena; a partir do nível 4 (invasão de
submucosa) é que se observam metástases linfo-
u Para as lesões pediculadas, existe a Classificação nodais em até 10% dos casos. Uma polipectomia
de Haggitt, que varia de acordo com a profundi- pode ser considerada tratamento suficiente se:
dade da invasão da neoplasia no pólipo.
W for assegurada a ressecção da totalidade da
lesão;
Quadro 3. Classificação de Haggitt.
W o carcinoma for bem diferenciado;
Nível de
Haggitt
Profundidade da invasão W não apresentar invasão linfática ou vascular;
Carcinoma in situ (não invasivo).

W a margem de excisão estiver livre;
Nível 0
Não invade a muscular da mucosa. W a avaliação anatomopatológica puder ser rea-
Carcinoma invade a muscular lizada com segurança.
Nível 1 da mucosa, mas é restrito
à cabeça do pólipo.
Nível 2 Invade o colo do pólipo.
Nível 3 Invade o pedículo do pólipo.
Invade a submucosa mas

Nível 4
respeita a muscular própria.
* Por definição, todos os pólipos sésseis são nível 4 de Haggitt.
44
Figura 3. Classificação de Haggitt para pólipos intestinais.
3. P OLIPOSES HEREDITÁRIAS W Variantes da PAF:
V Síndrome de Gardner
u O termo “polipose” se refere à formação siste- V Síndrome de Turcot
mática de pólipos no trato gastrointestinal, res- W Polipose juvenil
ponsáveis por 1% de todos os casos de câncer W Síndrome de Peutz-Jeghers
colorretal. W Síndrome de Cowden
u Existem diversas síndromes de polipose heredi- W Síndrome de Cronkhite-Canada
tária. As mais comuns são:
u Montamos um quadro bem resumido, com as
W Polipose adenomatosa familiar (PAF)
principais síndromes hereditárias polipoides:
Quadro 4. Poliposes Adenomatosas Familiares (PAF).
Poliposes Adenomatosas Familiares (PAF)
Características Tratamento
• > 100 pólipos no cólon

Polipose Adenomatosa
• Hiperpigmentação da retina
Familiar Clássica (PAF)
• Risco de CCR: 100%
• Proctocolectomia total profilá-
• Igual às PAF + osteomas (crânio e mandíbula) tica, com bolsa ileal.
Síndrome de Gardner • Dentes supranuméricos • Para os familiares: pesquisa do
• Tumor de partes moles (lipoma, fibroma, desmoide) gene APC e colonoscopia.
• Igual às PAF
Síndrome de Turcot
• Tumores de SNC (meduloblastoma e glioblastoma)
45
Figura 4. PAF.
DICA
Se não tratado, todo paciente com PAF terá
câncer colorretal.
Note os inúmeros pólipos no cólon associados a uma lesão ulcerada

(adenocarcinoma)
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
Fluxograma 1.
Pesquisa laboratorial
para mutação no gene
APC (no paciente)
Mutação Positiva (+) Mutação Negativa (-)
Pesquisa laboratorial para Colonoscopia de rastreio para

mutação no gene APC em todos todos os familiares
os familiares de 1º grau > 10 – 12 anos, até os 35 anos.
Mutação Negativa (-) Mutação Positiva (+)
Não há necessidade Colonoscopia de rastreio para

de seguimento todos os familiares
> 10 – 12 anos, até os 35 anos.
46
Quadro 5. Poliposes Hamartomatosas Familiares.
Poliposes Hamartomatosas Familiares
Características Tratamento
Pólipos hamartomatosos Colonoscopia, EDA a cada 2 anos
Síndrome de Manchas melanocíticas em pele e mucosas USG de pâncreas anual

Peutz-Jeghers Risco elevado de CCR e câncer de delgado USG pélvica anual (mulheres)
Risco de outras neoplasias Mamografias periódicas

REFERÊNCIAS
1. Rausher D, Parrish C. Understanding colon polyps. Atlanta

Center for Gastroenterology, P.C.; Atlanta Endoscopy
Center [Internet]. [acesso em 27 abr 2022]. Disponível em:
http://www.acgaec.com/colon-polyps?lightbox=imageyip.
2. The Science of CRC. The Angiogenesis Foundation [Inter-
net]. [acesso em 20 mar 2021]. Disponível em: https://
www.scienceofcrc.org/learn/.
3. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, John-
son DA, Levin TR. Guidelines for colonoscopy surveillance
after screening and polypectomy: a consensus update by
the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):844-857. doi: 10.1053/j.
gastro.2012.06.001. Epub 2012 Jul 3. PMID: 22763141.
4. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA,
Kaltenbach T, Robertson DJ, Shaukat A, Syngal S, Rex DK.
Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and
Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society
Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc.
2020 Mar;91(3):463-485.e5. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.014.
Epub 2020 Feb 7. PMID: 32044106; PMCID: PMC7389642.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognos-

tic factors in colorectal carcinomas arising in adeno-
mas: implications for lesions removed by endoscopic
polypectomy. Gastroenterology. 1985 Aug;89(2):328-36.
doi: 10.1016/0016-5085(85)90333-6. PMID: 4007423.
47
Questão 1 ⮩ A síndrome de Cowden é uma doença autossô-

mica dominante, caracterizada pelo desenvolvi-
(AMP - PR - 2022) Com relação aos pólipos intestinais
mento de pólipos hamartomatosos.
e aos síndromes polipoides, podemos afirmar que:
⮦ o gene responsável pela transmissão da polipose

Questão 3
adenomatosa familiar (PAF) é o gene APC que
se encontra localizado no cromossoma 5q23. (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - RN - 2021)
⮧ na síndrome de Turcot, além dos pólipos intes- Paciente de 17 anos, feminina, foi atendida no ambu-
tinais, são frequentes os osteomas e os cistos latório de coloproctologia com queixas de elimina-
de inclusão epidermoide. ção de sangue nas fezes há dois meses.Ao exame
clínico encontrava-se em BEG, corada,e o exame
⮨ a hiperplasia congênita do epitélio pigmentar da
proctológico evidenciou a presença de múltiplos
retina é um marcador interessante para a PAF e
pólipos pequenos, sésseis e pediculados em reto
pode ser detectado em 75% dos casos.
sigmoide. Relata que o pai faleceu com câncer de
⮩ na PAF os tumores malignos extra intestinais reto aos 38 anos e tem dois tios que foram opera-
mais frequentes são dos ductos biliares extra dos devido a tumores de intestino. A colonoscopia
hepáticos, da vesícula biliar e do pâncreas. evidenciou polipose múltipla em todo cólon e reto,o
⮪ o tratamento cirúrgico da PAF com proctoco- laudo histopatológico foi adenomas. A conduta
lectomia total abdominal com confecção de terapêutica mais recomendada para a paciente é:
bolsa ileal e anastomose íleo-anal, não é mais
preconizado devido ao alto índice de processo ⮦ Proctocolectomia total e anastomose ileoanal
inflamatório da bolsa ileal (bolsite). ⮧ Proctocolectomia total e ileostomia
⮨ Polipectomias endoscópicas seriadas
Questão 2 ⮩ Proctocolectomia total e anastomose bolsa-
-ileoanal.
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS- MG -
2021) Em relação aos pólipos intestinais, assinale a
assertiva incorreta. Questão 4
⮦ A síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - 2020) Dentre os acha-
pólipos adenomatosos, associados à pigmenta- dos da colonoscopia, aquele com mais risco para
ção melânica cutâneo / mucosa. transformação maligna é:
⮧ A polipose adenomatosa familiar está relacio-
nada ao desenvolvimento de câncer colorretal. ⮦ Pólipo adenomatoso túbulo-viloso.
⮨ A síndrome de Cronkhite-Canada se caracteriza ⮧ Pólipo inflamatório em pacientes com Doença

por pólipos hamartomatosos, diarreia crônica, de Crohn.
desnutrição, alterações cutâneas e ungueais. ⮨ Pólipo adenomatoso tubular.
48
⮩ Pólipo adenomatoso viloso. cujo anatomopatológico apresentou adenoma tu-

bular, e outro, de 1 cm, em cólon descendente, que
apresentou adenoma viloso. Com base nesse caso
Questão 5
hipotético, a orientação mais apropriada para o pa-
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2016) Em relação ao tra- ciente é repetir a colonoscopia em:
tamento de pólipos adenomatosos colorretais com
⮦ seis meses
evidência anatomopatológica de foco de transfor-
mação maligna, considere as seguintes afirmativas: ⮧ um ano
⮨ três anos
I. Pólipos pediculados com área de adenocar-
⮩ cinco anos
cinoma que atinge a metade intraluminal da
lesão distal ao pedículo devem ser tratados por ⮪ oito anos, pois os pólipos são benignos
ressecção intestinal.
II. Uma margem cirúrgica de mais de 2 mm na res- Questão 8
secção endoscópica é considerada satisfatória.
III. A associação de adenocarcinoma a adenoma (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MARÍLIA – SP – 2018) Em
viloso constitui indicação para tratamento cirúr- paciente jovem com hematoquezia, foi realizada
gico por ressecção intestinal. colonoscopia, na qual detectaram-se múltiplos
pólipos cujo exame histopatológico comprovou a
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s): ocorrência da síndrome de Peutz-Jeghers. Sobre
essa síndrome, é CORRETA a seguinte afirmação:
⮦ I, apenas.
⮧ II, apenas. ⮦ A doença é benigna, não havendo necessidade
de vigilância.
⮨ I e II.
⮧ Os pólipos são adenomatosos e podem evoluir
⮩ II e III.
para câncer.
⮪ I, II e III.
⮨ Deve-se realizar endoscopia digestiva alta e en-
teroscopia.
Questão 6 ⮩ Ressecção intestinal extensa previne apareci-
mento do câncer.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE – 2017) A principal
manifestação extraintestinal envolvida na síndrome
da polipose adenomatosa familiar (PAF) é: Questão 9
⮦ Osteoma (ALIANÇA SAÚDE – 2017) O profissional recebe em seu

⮧ Tumor periampular consultório um paciente que leva o resultado de
uma colonoscopia realizada há 2 semanas. O laudo
⮨ Tumor desmoide
apresenta a seguinte conclusão: paciente submetido
⮩ Hipertrofia pigmentar congênita do epitélio da à polipectomia completa de um pólipo séssil, me-
retina dindo 1,9 × 1,5 cm, encontrado a 7 cm da margem
anal. O paciente também apresenta o resultado da
Questão 7 anatomia patológica: adenoma viloso com carcino-
ma in situ. Assinale a alternativa com a orientação
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2019) Um pa- clínica mais apropriada para esse paciente:
ciente de 57 anos, submetido à colonoscopia com
polipectomia há cinco anos, dirigiu‐se ao consul- ⮦ Nova biópsia excisional via colonoscopia, com
tório médico, assintomático. Lá, realizou nova co- ampliação das margens de ressecção.
lonoscopia, que mostrou dois pólipos que foram ⮧ Nenhum outro tipo de tratamento complementar.
ressecados, um em cólon transverso, de 0,8 cm, A polipectomia realizada foi resolutiva.
49
⮨ Retossigmoidectomia videolaparoscópica. Questão 12

⮩ Radioterapia adjuvante após a polipectomia.
(CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS – RJ
⮪ Radioterapia neoadjuvante e retossigmoidecto- – 2018) A síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença
mia na sequência. autossômica dominante caracterizada pela com-
binação de hiperpigmentação da mucosa bucal
Questão 10 e dos dígitos, bem como pela presença, no trato
intestinal, de:
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2016)
Paciente do sexo masculino, 55 anos, foi subme- ⮦ adenomas tubulovilosos
tido à colonoscopia de rastreamento por meio da ⮧ pólipos hamartomatosos
qual constatou-se lesão polipoide pediculada de ⮨ pólipos juvenis
1,5 cm em cólon sigmoide. Realizou polipectomia
⮩ adenomas serrilhados sésseis
e tatuagem endoscópica local. O exame histopato-
lógico revelou adenocarcinoma bem diferenciado
nível I de Haggitt em adenoma viloso, sem invasão Questão 13
angiolinfática e margem de ressecção livre de neo-
plasia. De acordo com os dados relatados, assinale (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG – 2015) Mário, 17
a alternativa CORRETA: anos, foi internado apresentando cefaleia intensa,
náuseas, vômitos e diarreia com pequena quantida-
⮦ O paciente deverá ser submetido à retossigmoi- de de sangue nas fezes. Seu estado geral era bom
dectomia oncológica, devido ao risco de com- e seus pais relataram que ele fazia uso constante
prometimento linfonodal superior a 10%. de analgésicos para crises frequentes de cefaleia,
⮧ O paciente deverá ser submetido à ressecção quase sempre acompanhadas de tonturas e des-
segmentar, tendo em vista o risco de recidiva maios. Seu funcionamento intestinal era irregular
local pela classificação de Haggitt. e apresentava episódios de diarreia, muitas vezes
⮨ O paciente está tratado, devendo apenas ser com rajas de sangue. Foi submetido à tomografia
submetido à colonoscopia de controle. de crânio, que mostrou um tumor caracterizado
como glioblastoma multiforme. Uma colonoscopia
⮩ O paciente não precisa de abordagem cirúrgica,
com biópsia ao longo de todo o cólon revelou po-
porém, pelo risco de comprometimento linfodo-
lipose adenomatosa. Diante desse quadro clínico,
nal, deverá receber o tratamento quimioterápico
o diagnóstico é:
adjuvante.
⮪ O material deverá ser submetido à pesquisa de ⮦ Síndrome de Peutz-Jeghers
instabilidade de microssatélites e, de acordo ⮧ Síndrome de Gardner
com o resultado, haverá ou não a necessidade
⮨ Polipose colônica juvenil
de tratamento quimioterápico adjuvante.
⮩ Síndrome de Turcot
⮪ Síndrome de Cowden
Questão 11
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – NITERÓI – RJ – 2016)

Questão 14
Na síndrome de Gardner, os pólipos intestinais são:
(FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO – RS –
⮦ Hiperplásicos 2015) Com relação às lesões colorretais, analise as
⮧ Adenomatosos seguintes afirmativas, assinalando V, se verdadei-
⮨ Inflamatórios ras, ou F, se falsas:
⮩ Fibróticos I. Pólipo inflamatório tem potencial de maligniza-
⮪ Fibromiomatosos ção
50
II. Pólipo juvenil é o tipo mais frequente que pro-

lapsa pelo ânus
III. Pólipo hiperplásico não tem potencial de malig-
nização
IV. Adenoma tubular não tem potencial de malig-
nização
V. Pólipo adenomatoso viloso é o adenoma que
apresenta o maior risco de malignização
A ordem CORRETA de preenchimento dos parênte-

ses, de cima para baixo, é:
⮦ F-V-V-F-V.
⮧ V-V-F-V-F.
⮨ V-F-F-F-F.
⮩ V-F-V-V-V.
⮪ F-V-F-F-V.
51
Questão 1 dificuldade:    Alternativa B: CORRETA. Na Polipose adenomatosa

familiar (PAF), praticamente 100% dos indivíduos
Y Dica do professor: Questão bastante maldosa e terão câncer colo retal até os 40 anos de idade.
decoreba.
Alternativa C: CORRETA. A síndrome de Cronkhite-
Alternativa A: INCORRETA. Autor foi extremamente -Canada (CCS) é caracterizada pela associação de
maldoso, pois o gene APC encontra-se no cromos- polipose hamartomatosa gastrointestinal, diarreia
somo 5q22, e não 23. crônica, desnutrição e alterações cutâneas como
Alternativa B: INCORRETA. Na síndrome de Turcot, te- alopécia, alterações das unhas e hiperpigmentação.
mos tumores do SNC. Os osteomas são clássicos Alternativa D: CORRETA. A síndrome de Cowden, tam-
na variante de Gardner. bém chamada de síndrome de múltiplos hamarto-
mas, é uma rara de herança autossômica dominante.
Alternativa C: CORRETA. A hiperpigmentação de re-
As lesões mucocutâneas servem como marcadores
tina é realmente um marco da PAF.
clínicos na identificação de pacientes de alto risco
Alternativa D: INCORRETA. Os tumores extra intestinais
para desenvolver câncer de mama e tireoide.
mais comuns são tumores periampulares, tumores
✔ resposta: A
desmoides, osteomas e tumores do SNC. Tumores
da vesícula biliar não são comuns.
Alternativa E: INCORRETA. O tratamento cirúrgico da Questão 3 dificuldade: 
PAF com proctocolectomia total abdominal com Y Dica do professor: Estamos diante de uma paciente
confecção de bolsa ileal e anastomose íleo-anal
jovem que apresenta múltipos pólipos adenomatosos
continua sendo o tratamento recomendado.
em cólon e reto, cujo pai foi a óbito por câncer de reto
✔ resposta: C em idade precoce e tios que necessitaram passar por
cirurgias para exérese de tumores intestinais. Todos
esses fatos falam a favor de um quadro clássico de
Questão 2 dificuldade:    polipose adenomatosa familiar, uma síndrome he-
reditária dominante, causada por mutação no gene
Y Dica do professor: Os pólipos colônicos são lesões APC, que tem início na infância/adolescência, com
protusas da mucosa do intestino grosso. Eles se o aparecimento de pólipos intestinais (>100), cuja
dividem em neoplásicos, como os adenomas que progressão para câncer colorretal é inevitável, haven-
possuem potencial de malignidade e os não-neo- do a estimativa de que indivíduos portadores desta
plásicos que são os pólipos hiperplásicos, hamar- síndrome desenvolverão o câncer até os 35-39 anos
tomatosos e inflamatórios. Excelente questão para de idade. Por essa progressão certa para o câncer
revisar o tema! colorretal, a paciente deverá passar por protocolec-
Alternativa A: INCORRETA. Na síndrome de Peutz- tomia total com anastomose bolsa ileo-anal, sendo
-Jeghers ocorre múltiplos pólipos HAMARTOMA- que a bolsa que servirá como reservatório para as
TOSOS e hiperpigmentação da mucosa oral. fezes, melhorando a qualidade de vida do dia a dia
52
da paciente, em vez de ter que utilizar um ileostoma, Questão 5 dificuldade:   

que acaba sendo estigmatizador.
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se realizar a bolsa Y Dica do autor: os pólipos colorretais usualmente
para que a paciente tenha maior qualidade de vida. são excisados por meio de polipectomia no próprio
Apenas a anastomose faria com que a paciente per- procedimento em que são encontrados.
desse fezes em sua roupa íntima, já que o esfíncter Afirmativas I e III: INCORRETAS. Os pólipos malignos
não é preservado na cirurgia. apresentam risco reduzido de extensão linfática
Alternativa B: INCORRETA. Poderia ser uma opção, (< 2%), e a polipectomia associada à vigilância en-
porém confere menor qualidade de vida para a pa- doscópica é considerada segura na maioria dos ca-
ciente, pela estigmatização da ostomia. sos. Só há indicação de colectomia segmentar se:
Alternativa C: INCORRETA. Não há como realizar poli- • margens comprometidas;
pectomias endoscópicas. São pólipos demais para
• ressecção incompleta da lesão;
que esta técnica seja viável.
Alternativa D: CORRETA. Conforme a dica. • histologia não indiferenciada;
✔ resposta: D • invasão linfática ou venosa.
E nenhum dos critérios é mencionado na alternativa.

Afirmativa II: CORRETA. Uma ressecção marginal é
Y Dica do professor: A evolução dos pólipos intesti- suficiente.
nais com a adição de sucessivas deleções de genes, ✔ resposta: B
formações de atipias celulares, resultando finalmen-
te no câncer colorretal representa o melhor exemplo
de compreensão do processo de carcinogênese na Questão 6 dificuldade:  
medicina. É comum que as provas de residência
médica abordem o screening adequado do câncer Y Dica do autor: a síndrome de Gardner caracteriza-se
colorretal e quais as condutas adequadas para os pelos achados gastrintestinais da PAF, com tumo-
diferentes tipos de pólipos intestinais, visto que res desmoides, osteomas e carcinomas da tireoide.
eles apresentam diferentes riscos de malignidade.
Alternativa A: INCORRETA. O osteoma está presente
Alternativa A: INCORRETA. Os pólipos adenomatosos na síndrome de Gardner, mas não é a manifestação
apresentam displasias por definição, sendo consi- extraintestinal mais comum.
derados, portanto, lesões pré-malignas, no entan-
to, o pólipo de aspecto tubular apresenta melhor Alternativa B: INCORRETA. Pode haver tumor periam-
prognóstico do que o de formação vilosa. O pólipo pular na PAF, por acometimento do duodeno, mas
túbulo-viloso, portanto, apresenta menor risco de não é a manifestação extraintestinal mais comum.
malignidade do que um pólipo adenomatoso viloso. Alternativa C: INCORRETA. Tumores desmoides es-
Alternativa B: INCORRETA. Pólipos inflamatórios apre- tão presentes na síndrome de Gardner, mas essa
sentam menor potencial de malignidade do que não é a manifestação extraintestinal mais comum.
pólipos adenomatosos. Alternativa D: CORRETA. A hipertrofia congênita do
Alternativa C: INCORRETA. Conforme explicado previamen- epitélio pigmentar da retina é uma manifestação
te, pólipos adenomatosos tubulares apresentam menor extraintestinal muito comum. Esse achado benigno
risco de malignidade do que pólipos vilosos, apesar ocorre em aproximadamente 70 a 80% dos pacien-
de ambos serem considerados lesões pré-malignas. tes. A lesão é assintomática e não demonstra pro-
Alternativa D: CORRETA. Os pólipos adenomatosos gressão para malignidade, podendo ser observada
vilosos apresentam maior risco de malignidade. por meio de fundoscopia.
✔ resposta: D ✔ resposta: D
53
Questão 7 dificuldade:  anos). As demais alternativas contêm procedimen-

tos que não são indicados.
Dica do professor: questão decoreba, mas fácil!
resposta: B
Y
✔
A história natural do câncer do intestino propicia
condições ideais à sua detecção precoce, uma vez
que a maioria evolui a partir de lesões benignas, os Questão 10 dificuldade:  
pólipos adenomatosos. Essa questão já está atua-
lizada com os conceitos de 2020. Volte na apostila Y Dica do autor: para as lesões pediculadas, existem
e veja o quadro! 4 níveis de invasão Haggitt: nível 0 – carcinoma não
invasivo; nível 1 – invasão da cabeça do pólipo; ní-
✔ resposta: C
vel 2 – invasão do colo do pólipo; nível 3 – invasão
do pedículo do pólipo; nível 4 – invasão da base do
Questão 8 dificuldade:   pólipo. As lesões sésseis são todas consideradas
nível 4 de Haggitt. Em caso de adenocarcinoma
Y Dica do autor: o risco de câncer em pacientes com em adenoma, a ressecção terá sido curativa, se
síndrome de Peutz-Jeghers chega a 93%. preencher os seguintes critérios: margens macro e
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Peutz- microscópicas livres; histologia bem diferenciada;
-Jeghers está associada a elevado risco de cânce- ausência de invasão linfática ou venosa.
res intestinais e extraintestinais. Alternativa A: INCORRETA. A polipectomia foi curati-
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Peutz- va. Não há necessidade de procedimento adicional.
-Jeghers caracteriza-se por pólipos hamartomato- Alternativa B: INCORRETA. A polipectomia foi curati-
sos em todo o tubo digestivo. va. Não há necessidade de ressecção segmentar.
Alternativa C: CORRETA. Há 30% de risco de câncer Alternativa C: CORRETA. O paciente preenche os
de estômago, 13% de risco de câncer de intestino critérios para considerar a polipectomia curativa,
delgado e 40% de risco de câncer colorretal na sín- devendo somente realizar vigilância endoscópica.
drome de Peutz-Jeghers. Logo, deve-se realizar en-
Alternativa D: INCORRETA. A polipectomia foi curati-
doscopia digestiva alta e enteroscopia.
va. Não há necessidade de procedimento adicional.
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Peutz-
Alternativa E: INCORRETA. A pesquisa de instabilidade
-Jeghers está associada a cânceres extraintestinais,
de microsatélites visa o diagnóstico de síndrome
como de mama e pâncreas.
de Lynch e, nessa história clínica, não há evidências
✔ resposta: C para considerá-la.
✔ resposta: C
Y Dica do autor: os pólipos colorretais usualmente Questão 11 dificuldade: 

são excisados por meio de polipectomia no próprio
Y Dica do autor: a polipose adenomatosa familiar
procedimento em que são encontrados. Na maioria
(PAF) e as síndromes de Gardner e Turcot cursam
dos casos, a polipectomia é curativa. Se a histologia
com pólipos adenomatosos. Polipose juvenil fami-
de um adenoma mostrar displasia ou câncer in situ,
liar, síndromes de Cowden e Peutz-Jeghers cursam
a polipectomia é considerada curativa. Em caso de
com pólipos hamartomatosos. Questão conceitual.
câncer invasivo, a ressecção terá sido curativa, se
preencher os seguintes critérios: margens macro e Alternativa B: CORRETA. A síndrome de Gardner ca-
microscópicas livres; histologia bem diferenciada; racteriza-se pelos achados gastrintestinais da PAF
ausência de invasão linfática ou venosa. (mais que 100 pólipos adenomatosos) junto a tu-
Alternativa B: CORRETA. A polipectomia é considera- mores desmoides, osteomas, cistos epidermoides,
da curativa nos casos de adenoma com carcinoma dentes extranumerários e carcinomas da tireoide.
in situ. A conduta é vigilância endoscópica (em 3 ✔ resposta: B
54
Questão 12 dificuldade:  Alternativa D: CORRETA. A associação clássica PAF +

tumores do Sistema Nervoso Central corresponde
Y Dica do autor: você saberia citar uma síndrome de à síndrome de Turcot.
polipose não hereditária? A síndrome de Cronkhi-
Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Cowden é
te-Canada.
uma variante da polipose juvenil familiar, caracteriza-
Alternativa A: INCORRETA. Pólipos adenomatosos da por pólipos hamartomatosos em tubo digestivo,
não são observados na síndrome de Peutz-Jeghers. pele e mucosas, tumores faciais, hiperqueeratose
Alternativa B: CORRETA. A síndrome de Peutz-Jeghers palmoplantar e risco de câncer de mama e tireoide.
caracteriza-se por pólipos hamartomatosos em todo
o tubo digestivo (principalmente no intestino delga-
✔ resposta: D
do) e manchas melanóticas em peles e mucosas.
Alternativa C: INCORRETA. Polipose juvenil é outra Questão 14 dificuldade:  
síndrome que cursa com pólipos hamartomatosos.
Alternativa D: INCORRETA. Pólipos adenomatosos Y Dica do autor: os pólipos de cólon e reto podem
não são observados na síndrome de Peutz-Jeghers. originar-se devido a quadros de inflamação, matu-
ração anormal da mucosa, anormalidade da arqui-
✔ resposta: B
tetura ou proliferação e displasia. As últimas estão
na base das lesões neoplásicas precursoras de
Questão 13 dificuldade:   carcinomas.
Afirmativa I: INCORRETA. Os pólipos inflamatórios são
Y Dica do autor: a conduta nas síndromes de Gard-
do tipo não neoplásico, ou seja, são pseudopólipos
ner e de Turcot é a mesma da referente à polipose
– ilhotas da mucosa inflamada em regeneração,
adenomatosa familiar (PAF) clássica quanto às
circundadas por ulceração.
manifestações gastrintestinais.
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Peutz- Afirmativa II: CORRETA. O pólipo juvenil tem maior
-Jeghers caracteriza-se por pólipos hamartoma- tendência a prolapsar, sendo normalmente pedun-
tosos em todo o tubo digestivo (principalmente culado.
no intestino delgado) e manchas melanóticas em Afirmativa III: CORRETA. Pólipos hiperplásicos são
peles e mucosas. benignos e geralmente não são precursores de
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Gardner carcinoma.
caracteriza-se pelos achados gastrintestinais da Afirmativa IV: INCORRETA. Os pólipos adenomatosos
PAF, com tumores desmoides, osteomas, cistos são os mais frequentes entre os neoplásicos.
epidermoides, dentes extranumerários e carcino-
mas da tireoide. Afirmativa V: CORRETA. Pólipo adenomatoso viloso
é o grande “vilão”, apresentando maior risco de
Alternativa C: INCORRETA. A polipose colônica juvenil
malignização.
está associada a pólipos hamartomatosos, e não
adenomatosos. ✔ resposta: A
55
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56
Capítulo
TUMORES DE CÓLON E RETO
3
u O câncer colorretal é o segundo câncer mais diagnosticado em homens e o segundo em mulheres.

u Os fatores de risco são idade superior a 60 anos, tabagismo, etilismo, obesidade, DM, dieta rica em carne,
etnia afroamericana, doença inflamatória intestinal (Crohn e RCU) e PAF.
u O adenocarcinoma de cólon pode ter origem nas seguintes situações: (i) câncer esporádico (forma mais
comum e pouco relacionada à herança familiar), (ii) câncer hereditário: associado a poliposes intestinais
(PAF, inclusive suas variantes) ou (iii) hereditário não polipoide (síndrome de Lynch).
u O rastreamento é indicado a partir de 45 (referências americanas) ou 50 anos (Ministério da Saúde), para
TODOS. A colonoscopia completa a cada dez anos é o padrão-ouro.
u Câncer de cólon esquerdo – sintomas obstrutivos e alteração do hábito intestinal.
u Câncer de cólon direito – sangramento e anemia ferropriva (mais comum na síndrome de Lynch).
u Tratamento: colectomia segmentar com linfadenectomia com 5 cm de margem distal e proximal; linfade-
nectomia ideal deve conter pelo menos 12 linfonodos.
u Câncer de colón não faz neoadjuvância, apenas se reto médio ou baixo (< 5 cm da margem anal), grande
(T3 ou T4) ou que apresente linfonodos suspeitos de acometimento neoplásico (N+).
u O câncer colorretal (CCR) é o segundo câncer 2. FATORES PROTETORES
mais diagnosticado no Brasil (ficando somente
atrás do câncer de mama e de próstata).
u Atividade física
u Dieta rica em fibras, vegetais, pescovegetarianismo
1. FATORES DE RISCO u Suplementação de cálcio e vitamina D (laticínios
não gordurosos)
u Uso regular de AAS ou AINEs
u Idade (> 60 anos nos casos de câncer esporádico)
u Terapia de reposição hormonal
u Tabagismo, etilismo, sedentarismo, obesidade
e DM u Uso de estatinas (controverso)
u Dieta rica em carne processada, em calorias e
em gorduras de origem animal e/ou carboidra-
tos refinados 3. H ISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
u Etnia afro-americana
u Fatores genéticos: polipose adenomatosa fami- u Os pólipos adenomatosos são os pólipos neo-
liar (PAF), síndrome de Lynch e história familiar plásicos mais comuns. São lesões pré-malignas
que antecedem, em cerca de 7-10 anos, o ade-
nocarcinoma colorretal. Perceba que, quando
57
Tumores de cólon e reto Cirurgia do Aparelho Digestivo
tiramos um pólipo adenomatoso, estamos evi-

tando o surgimento do câncer daqui a dez anos.
Figura 1. Sequência adenoma-adenocarcinoma: adenoma sem displasia → displasia de baixo

grau → displasia de alto grau → adenocarcinoma in situ → adenocarcinoma invasivo.
Fonte: Rausher et al.1
DICA Figura 2. Diferentes tipos de lesões colorretais: planas

Os pólipos adenomatosos são o tipo mais
comum de pólipo neoplásico e são lesões pré-ma- (não polipoides), pólipos sésseis ou pólipos pediculados.
lignas! Lembre-se da sequência adenoma-adeno-
carcinoma. Quanto maior a idade, maior o risco de
desenvolver um pólipo adenomatoso!
u Os pólipos adenomatosos podem ser classifica-

dos conforme sua histopatologia:
W Adenomas tubulares (85% dos casos): geral-
mente de pequeno tamanho (não ultrapassam
o diâmetro de 2 cm) e pediculados. São de
melhor prognóstico.
W Adenomas vilosos (5-10% dos casos): maiores
que os tubulares (podem atingir até 10 cm de
diâmetro) e geralmente são sésseis (não pe-
dunculados). Maior risco de malignização: os
vilosos são os vilões!
W Adenomas tubulovilosos (5-10% dos casos):
“mistura” dos dois padrões mencionados e Fonte: The Science of CRC.2
têm prognóstico intermediário.
58
Tumores de cólon e reto Cap. 3
Quadro 1. Screening para população

4. PREVENÇÃO E RASTREAMENTO geral (sem histórico familiar).
TODOS entre 45-75 anos

(até 85 anos em casos de exceção)
u Agora já descobrimos como é fácil prevenir o
CCR: temos que retirar os pólipos adenomatosos • Sangue oculto nas fezes anualmente OU
antes que eles cresçam e virem câncer. • Colonoscopia virtual a cada 5 anos OU
• Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos OU
u Sangue oculto nas fezes anualmente • Colonoscopia completa a cada 10 anos (padrão-ouro)
*Em parentes de 1º grau com casos de CCR, deve-se
W Amplamente disponível e barato
iniciar o rastreamento aos 40 anos OU 10 anos antes da
W Pouco específico idade do diagnóstico do caso índice (o que vier primeiro)
W Altas taxas de falsos negativos Em casos de doença inflamatória intestinal
W Não terapêutico • O risco de CCR aumenta após 8-10 anos de doença in-
W Se positivo: indicação de colonoscopia completa flamatória ativa
• Anualmente ou a cada 2 anos, após 8-19 anos de doença
u Colonoscopia virtual a cada 5 anos Fonte: Elaborado pelo autor.
W Pouco disponível e com altos custos
W Não invasiva
W Não terapêutica 5. Q
UADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
u Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos u O CCR é silencioso e só passa a ser sintomático em

W Invasiva fases avançadas da doença, podendo cursar com
Avalia somente até a flexura esplênica (detecta hematoquezia/enterorragia e sintomas obstrutivos.
W
60-70% de todos os CCR) u Obstrução, alterações de hábito intestinal ou afi-

W Se houver pólipos no exame, existe a necessi- lamento das fezes são mais comuns no cólon es-
dade de complementação com colonoscopia querdo/retosigmoide. Já lesões no cólon ascen-
completa dente cursam mais com sangramento e anemia.
W Terapêutico: possibilidade de polipectoma u No câncer de reto, pode haver predomínio de he-
matoquezia persistente ou intermitente, consti-
u Colonoscopia completa a cada 10 anos pação, tenesmo, eliminação de muco e sintomas
W Invasiva: necessidade de preparo relacionados à invasão dos órgãos adjacentes
(uropatia obstrutiva, hematúria, fístulas vaginais).
W Cara e com disponibilidade reduzida
u O diagnóstico é feito por meio de toque retal e
W Avalia todo o cólon
colonoscopia, a qual avaliará a macroscopia da
W Possibilidade de polipectoma ou biópsia de lesão e colherá material para o anatomopatológico.
lesão
DICA 6. E STADIAMENTO
O Ministério da Saúde recomenda que esse
rastreio seja feito a partir dos 50 anos, mas as di-
retrizes internacionais reduziram essa idade para
45 anos!
u Após o diagnóstico, devemos estadiar todo o
paciente, com TC de Tórax, TC abdome e pelve
+ CEA (antígeno carcinoembrionário).
DICA
Não vá para a prova sem saber todo o con-
teúdo do Quadro 1!
59
DICA Estadio TNM

O CEA não faz diagnóstico, mas tem valor para
o seguimento pós-operatório e mantém correlação IIIB T1-2 N2b T2-3 N2a T3-4a N1/N1c
com prognóstico.
IIIC T4a N2a T3-4a N2b T4b N1-2
IVa M1a
Quadro 2. Estadiamento do câncer colorretal.
IVb M1b
Estadiamento do câncer colorretal
Tis: carcinoma in situ (invade a lâmina própria, mas não
a muscular da mucosa)
T1: limitado à submucosa
u Sabemos que é humanamente impossível ir para
T2: limitado à muscular própria a prova com todos os TNMs na cabeça, então
T3: extensão à subserosa e gordura pericólica ou perirretal
vamos guardar alguns aspectos básicos e im-
T4a: tumor perfura a superfície do peritônio visceral
portantes:
T4b: invasão de órgãos ou estruturas adjacentes W Prognóstico é melhor em tumores pequenos
N0: linfonodos regionais não acometidos e sem linfonodos (T1N0, T2N0).
N1: acometimento de 1-3 linfonodos regionais W Mesmo tumores grandes (T3 e T4) têm melhor
N1a: apenas 1 linfonodo regional prognóstico se N negativo.
N1b: 2-3 linfonodos regionais
N1c: depósitos tumorais na subserosa, mesentério ou te-
W A presença de linfonodos (N positivo) tem pior
cidos pericólicos/perirretais não recobertos por peritônio, prognóstico, mesmo em tumores pequenos
sem acometimento de linfonodos regionais (T1 e T2).
N2: acometimento de >= 4 linfonodos regionais
W Se houver metástases, independentemente
N2a: 4-6 linfonodos regionais
do T e do N, será estádio IV.
N2b: 7 ou mais linfonodos regionais
M0: sem metástases à distância

M1a: metástases à distância em único sítio, sem carci-
nomatose 7. TRATAMENTO
M1b: metástases à distância em múltiplos sítios, sem
carcinomatose
M1c: carcinomatose, com ou sem lesões à distância
u Cirurgia é o único tratamento com intuito curati-
vo. A ressecção do tumor primário está indicada
Fonte: Elaborado pelo autor. mesmo na presença de metástases (desde que
metástases ressecáveis: fígado, pulmões, ová-
Tabela 1. Estadiamento do câncer colorretal. rios). É um dos poucos tumores que têm indica-
ção cirúrgica mesmo no estádio IV!
Estadio TNM
u A cirurgia eletiva está contraindicada somente
I T1N0, T2N0
para casos de lesões à distância que não se-
IIA T3N0 jam passíveis de ressecção (SNC ou múltiplas
IIB T4aN0 lesões pulmonares e hepáticas não passíveis
de ressecção).
IIC T4bN0
u A colectomia segmentar com linfadenectomia é
IIIA T1-2 N1/N1c T1 N2a
a cirurgia de escolha.
60
Figura 4. Transversectomia: ligadura de

DICA
Não há tratamento neoadjuvante para cólon! artéria cólica média e, eventualmente, de
Também não há indicação de radioterapia – nem ramos proximais de cólica esquerda.
antes, nem depois!
u As imagens a seguir podem ajudar a entender o

que deve ser ressecado em cada situação:
Figura 3. Colectomia direita: ligadura de artéria

ileocecocólica, cólica direita e eventualmente
ramo direito de artéria cólica média.
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 5. Colectomia esquerda estendida: ligadura de
artéria e veia mesentérica inferior em sua origem.
61
Figura 6. Retossigmoidectomia: ligadura de artéria W Invasão vascular

e veia mesentérica inferior em sua origem.
W Invasão perineural
W Cirurgia de urgência: obstrução ou tumor per-
furado
W Margens positivas
W T4
W < 12 linfonodos na peça
8. T UMOR DE RETO E TRATAMENTO

NEOADJUVANTE
u A grande primeira diferença no estadiamemento

do tumor de reto é que precisamos adicionar a
RM de pelve! Ela é obrigatória nesses casos para
avaliar melhor se há acometimento linfonodal
e/ou do mesorreto.
u Para alguns casos, existe a necessidade de terapia
neoadjuvante, isto é, químio e radioterapia antes
da cirurgia. Esse tratamento tem duas intenções:
W Reduzir a recidiva locorregional.
u Existem alguns termos que podem ser cobrados W Tentar preservar o esfíncter.
nas provas. Vamos revisá-los: u O tratamento neoadjuvante fica reservado para
W Exenteração pélvica anterior: retosigmoidec- tumores de reto médio ou baixo (< 5 cm da mar-
tomia + cistectomia ou cistoprostatectomia gem anal), grandes (T3 ou T4) ou que apresentem
W Exenteração pélvica posterior: retosigmoidec- linfonodos suspeitos de acometimento neoplá-
tomia + histerectomia sico (N+).
W Amputação abdominoperineal (Cirurgia de u Após o término da neoadjuvância, devemos
Miles): ressecção do reto, do canal anal e do aguardar de 6 a 10 semanas, reestadiar o pa-
ânus com colostomia definitiva e fechamento ciente com TC de tórax e abdome + CEA + RM
do períneo de pelve e agendar a cirurgia!
u O tratamento padrão para tumores de reto baixo
7.1. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE ou médio, T3, T4 ou N+ é quimio e radioterapia
neoadjuvante seguido de retossigmoidectomia
u Após a cirurgia, alguns pacientes podem se be- com excisão total do mesorreto (com ou sem
neficiar de quimioterapia. São aqueles pacientes anastomose primária).
de pior prognóstico:
Quadro 3. Indicações de QTRT
W Tumores grandes (T3 e T4) com estigmas de neoadjuvante no câncer de reto.
alto risco.
Indicações de QTRT neoadjuvante
W Doença linfonodal (N+). no câncer de reto
u Os estigmas de alto risco são:
Estadiamento clínico T3, T4 e/ou N positivo
W Adenocarcinomas pouco diferenciados ou
Invasão do mesorreto (aumenta o risco de recidiva local)
indiferenciados (células em anel de sinete)
62
Indicações de QTRT neoadjuvante

u Pelo menos um caso de CCR diagnosticado an-
no câncer de reto tes dos 50 anos.
Estadiamento clínico T3, T4 e/ou N positivo
u Câncer colorretal envolvendo pelo menos duas
gerações.
Tumores de reto baixo: 5-7 cm da borda anal (tentativa
de diminuir a massa tumoral e poupar o esfíncter anal u Ausência de uma síndrome de polipose hereditária.
na cirurgia) u Todo indivíduo que preencha os critérios para
* A cirurgia deve ocorrer 6-10 semanas após o término essa condição deve ser rastreado:
do tratamento neoadjuvante W Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 21-25
Fonte: Elaborado pelo autor. anos (anualmente, após os 40 anos).
W EDA > 30-35 anos, a cada 2-3 anos (rastreio
de câncer gástrico).
u Em mulheres: está recomendado exame pélvico
9. C ÂNCER COLORRETAL
a cada 1-3 anos a partir dos 18 anos e, a partir
HEREDITÁRIO NÃO POLIPOSE
dos 25 anos, exame pélvico, US transvaginal e
(HNPCC) biópsia de endométrio anuais.
u Existe também a síndrome do câncer colorretal

hereditário não polipose (HNPCC). O que preci-
REFERÊNCIAS
samos saber sobre isso?
u O HNPCC é uma desordem autossômica domi-
nante; os pacientes desenvolvem CCR numa idade 1. Rausher D, Parrish C. Understanding colon polyps. Atlanta
precoce (média de 35-45 anos), quase sempre no Center for Gastroenterology, P.C.; Atlanta Endoscopy
Center [Internet]. [acesso em 27 abr 2022]. Disponível em:
cólon direito ou ceco. Uma característica marcante
http://www.acgaec.com/colon-polyps?lightbox=imageyip.
é o não desenvolvimento de pólipos típicos antes
2. The Science of CRC. The Angiogenesis Foundation [Inter-
do adenocarcinoma, que se origina a partir de
net]. [acesso em 20 mar 2021]. Disponível em: https://
lesões planas (“pólipos planos adenomatosos”). www.scienceofcrc.org/learn/.
W Síndrome de Lynch 1: predisposição ao CCR
isolado.
W Síndrome de Lynch 2: predisposição ao CCR e
tumores ginecológicos (especialmente endo-
métrio e ovários). Em casos mais raros, pode
ocorrer outros tumores (estômago, delgado,
ureter ou pelve renal).
9.1. CRITÉRIOS DE AMSTERDÃ

MODIFICADOS PARA O
DIAGNÓSTICO DE HNPCC
u Presença de câncer colônico ou qualquer outro

câncer relacionado à HNPCC (endométrio, in-
testino delgado, ureter ou pelve renal) em pelo
menos três ou mais familiares, sendo que um
deles tem que ser obrigatoriamente parente de
primeiro grau dos outros dois.
63
Questão 1 4 cm da borda anal. Com base nesse caso hipoté-

tico, assinale a alternativa que apresenta a melhor
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ - 2021) Homem, 72 anos de
conduta no momento.
idade, em consulta ambulatorial, com queixa há cer-
ca de 4 meses de sangramento nas fezes, as quais ⮦ solicitar colonoscopia, ressonância magnética
estão mais afiladas. Relata perda de peso de 3kg no de pelve, tomografia de tórax e abdome e antí-
período. Sem antecedentes pessoais de interesse. geno carcinoembrionário (CEA).
O paciente não faz ou fez acompanhamento médico ⮧ solicitar colonoscopia, tomografia de tórax, ab-
regular previamente. Em relação ao caso, assinale dome e pelve e CEA.
a alternativa correta:
⮨ solicitar colonoscopia, tomografia computadori-
⮦ A principal hipótese diagnóstica é de doença he- zada por emissão de pósitrons (PET-CT e CEA).
morroidária; o paciente deve ser encaminhado ⮩ realizar hemorroidectomia e biópsia da lesão.
para tratamento cirúrgico. ⮪ solicitar retossigmoidoscopia, radiografia de tó-
⮧ Iniciar tratamento empírico para doença inflama-
rax, ultrassonografia de abdome e CEA.
tória intestinal. Se não houver melhora, solicitar
novos exames complementares.
Questão 3
⮨ O primeiro exame a ser solicitado é o PET-CT,
uma vez que confirma o diagnóstico de neoplasia. (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA - SP - 2021) Homem
⮩ Introduzir dieta laxativa e orientações de melho- de 69 anos refere em consulta sentir, há aproxima-
ria de hábitos de vida. Reavaliar após 3 meses. damente 2 meses, dor abdominal em fossa ilíaca
⮪ Deve-se realizar exame proctológico, comple- esquerda, perda de sangue em pequena quantidade
mentando com colonoscopia para confirmação pelo ânus, afinamento das fezes e aumento do muco
diagnóstica. às evacuações. Nega comorbidades. Exame físico:
sinais vitais normais; abdome: dor de pequena inten-
sidade em fossa ilíaca esquerda; toque retal: sem
Questão 2 alterações e sem presença de sangue ao exame.
A hipótese mais provável e o exame mais indicado
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP - 2021)
para elucidação diagnóstica são, respectivamente:
Um paciente de setenta anos de idade, hipertenso
e diabético compensado, com queixa de sangra- ⮦ neoplasia de cólon / colonoscopia.
mento anal, procurou atendimento ambulatorial. ⮧ moléstia diverticular dos cólons / enema opaco.
Ao exame proctológico, foram observadas doença
⮨ angiodisplasia / angiografia mesentérica.
hemorroidária interna grau III e lesão endurecida,
friável, não aderida aos planos profundos, ocupan- ⮩ retocolite ulcerativa / cintilografia intestinal.
do metade da circunferência do reto e localizada a ⮪ colite isquêmica / angiotomografia mesentérica
64
Questão 4 Questão 6
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - 2021) Mulher, 57 anos, (INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA - 2021)
com história há 6 meses de sangramento às evacua- Paciente masculino, 36 anos de idade, procurou
ções, realizou colonoscopia, que evidenciou lesão seu clínico geral para realizar uma colonoscopia,
vegetante e ulcerada a cerca de 6cm da borda anal, pois sua irmã de 40 anos foi recém diagnosticada
com resultado anatomopatológico compatível com com adenocarcinoma de cólon. Além da irmã, o pai
adenocarcinoma de reto. Estadiamento completo do paciente faleceu aos 60 anos por obstrução in-
revelou lesão localmente avançada, T3N1, sem le- testinal maligna e seu tio, por adenocarcinoma de
sões secundárias à distância. Em relação ao caso, ceco aos 55 anos. O paciente nega perda ponderal,
assinale a conduta correta: hematoquezia e seu exame físico é totalmente nor-
mal. Considerando o exposto, como deve ser feito
⮦ Pela localização da lesão, a conduta é cirúrgica o rastreio de neoplasia colorretal deste paciente?
com amputação abdominoperineal de reto e re-
construção perineal com retalho glúteo. ⮦ Solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes;
se negativa, tranquilizar o paciente
⮧ O estadiamento é feito com CEA e tomografia
⮧ Fazer o rastreio padrão com colonoscopia aos
de tórax, abdômen e pelve, e a conduta indicada
50 anos, repetindo de 10 em 10 anos
nesse momento é a retossigmoidectomia.
⮨ Solicitar colonoscopia virtual ou 3D, já que este
⮨ A retossigmoidectomia deve ser sempre reali-
exame tem maior sensibilidade
zada, mesmo nos casos em que há resposta
completa pela radioterapia neoadjuvante,e nes- ⮩ Solicitar colonoscopia e, conforme resultado,
ses casos não é necessária a linfadenectomia. repetir a cada 1 ou 2 anos
⮪ Realizar dosagem de CEA e, caso elevado, soli-
⮩ Quimioterapia e radioterapia neoadjuvante, se-
citar pesquisa dos genes MLH1, MSH2 e MSH6
guido de reestadiamento para provável retossig-
moidectomia, com excisão do mesorreto.
Questão 7
Questão 5 (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP) Os sin-

tomas mais comumente observados no câncer de
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RJ - 2021) Homem de 42 cólon direito e do sigmoide são, respectivamente:
anos, com história de anemia, alteração do hábito
intestinal e emagrecimento, realizou colonoscopia ⮦ Obstrução intestinal; sangramento vermelho vivo.
que mostrou adenocarcinoma de cólon transverso ⮧ Tumor palpável; melena.
e mais três pólipos adenomatosos pediculados no
⮨ Diarreia; afilamento das fezes.
ceco, que foram ressecados completamente. Na
⮩ Anemia crônica; constipação intestinal.
história familiar, a mãe morreu por câncer colônico
e múltiplas metástases hepáticas; dois primos ma-
ternos, um com 45 anos e outro com 48, apresen- Questão 8
tam adenocarcinoma colônico localizado no ceco;
a prima materna tem tumor de ovário. O provável (FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP –
diagnóstico do caso deve ser: 2018) Mulher de 53 anos, branca, em consulta com
proctologista, relata ser portadora de nefrolitíase
⮦ síndrome de Lynch e ter realizado exame tomográfico recente em que
⮧ síndrome de Gardner foram constatados divertículos cólicos. Nega alte-
rações intestinais, dor abdominal e história familiar
⮨ polipose colônica familiar de câncer colorretal (CCR). Diante desse caso, as-
⮩ síndrome de Peutz-Jeghers sinale a alternativa CORRETA:
65
⮦ A paciente deve ser orientada a evitar ingesta ⮨ Nódulo > 5 cm

de sementes, devido ao risco de diverticulite. ⮩ Metástase pulmonar
⮧ Deve-se indicar colonoscopia para rastreamen- ⮪ Todos os critérios citados
to do CCR em pacientes com mais de 50 anos,
mesmo sem outros fatores de risco para esse
tipo de câncer. Questão 12
⮨ Deve-se indicar colonoscopia para confirmação (SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE CAMPOS – RJ –

do diagnóstico de divertículos cólicos. 2016) Homem de 56 anos foi submetido à ressecção
⮩ Deve-se indicar colonoscopia para excluir a hi- abdominoperineal em virtude de câncer de reto. No
pótese diagnóstica de diverticulite aguda. pré-operatório, não apresentava problemas uriná-
rios; no entanto, após retirada do cateter vesical de
demora no pós-operatório, manifestou dificuldade
Questão 9
para urinar. A causa mais provável é:
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2017) Em relação ao
⮦ Angulação da bexiga, devido à remoção de seu
câncer colorretal hereditário não poliposo (HNPCC),
suporte retal.
pode-se afirmar que:
⮧ Trauma de próstata, devido à manipulação ci-
⮦ É uma doença autossômica dominante, na qual rúrgica.
ocorre mutação no gene APC. ⮨ Hipertrofia prostática benigna (HPB).
⮧ É a principal causa de câncer retal em pacien- ⮩ Lesão de nervos pélvicos autonômicos.
tes idosos.
⮨ Está associado às síndromes de Gardner e de
Questão 13
Turcot.
⮩ É um diagnóstico clínico para pacientes ou famílias (HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2017) Quanto à
que preenchem os critérios de Amsterdam I e II. terapia adjuvante do câncer colorretal, marque a
alternativa INCORRETA:
Questão 10 ⮦ O estágio 1 da doença apresenta excelente prog-

nóstico, e o tratamento cirúrgico isolado é sufi-
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO – RJ – 2018) As-
ciente, não sendo indicada a terapia adjuvante.
sinale a opção a seguir que sinaliza um importante
fator de risco para o desenvolvimento do adenocar- ⮧ O tratamento adjuvante para a doença no está-
cinoma de cólon: gio 2 é controverso. No entanto, em pacientes de
alto risco (portadores T4, pouco diferenciados,
⮦ Doença diverticular com obstrução, T3 com perfuração, margens
⮧ Retocolite ulcerativa indeterminadas, amostras inadequadas de lin-
fonodos), deve ser considerado.
⮨ Infecção por Yersinia enterocolitica
⮨ A quimioterapia adjuvante apresenta melhora na
⮩ Dieta rica em fibras
sobrevivência no estágio 3 da doença.
⮪ Questão 11
⮩ A terapia neoadjuvante (radioquimioterapia) no
tratamento do câncer de reto reduz a taxa de
Questão 11 falha local, além de possibilitar a redução do
tumor, aumentando a possibilidade de o proce-
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2014) É considera- dimento ser curativo.
do critério de irressecabilidade de metástase hepática:
⮪ O papel da radioterapia adjuvante no tratamento
⮦ Fígado remanescente < 20% do câncer de cólon é bem definido, com dados que
⮧ Nódulos bilobares apoiam sua utilização sistemática como terapia.
66
Questão 1 dificuldade:   é um dos exames mais importantes, pois, como dito

acima, além de visualizar o cólon, fornece a possi-
Y Dica do professor: O enunciado nos apresenta um
bilidade de coletar materiais para biópsia.
paciente idoso, com quadro recente de sangramento
e afilamento das fezes, associado à perda de peso. ✔ resposta: E
Sempre que estivermos diante desses sintomas, de-
vemos levantar a suspeita de neoplasia colorretal. dificuldade: 
Questão 2
Lembre-se de que o câncer colorretal é a segunda
neoplasia mais comum em homens e mulheres, pos- Y Dica do professor: Estamos diante de um pacien-
suindo alta morbimortalidade. Apesar disso, com te idoso com queixa de sangramento anal que no
as técnicas de rastreamento e diagnóstico precoce, nosso exame físico podemos identificar a presença
a maior parte dessas lesões é curável. de doença hemorroidária interna grau III e lesão en-
Alternativa A: INCORRETA. Sempre que estivermos durecida, friável, não aderida aos planos profundos.
diante de um paciente idoso, com anemia/sangra- Neste caso, precisamos ter em mente que a própria
mentos retais, perda de peso e/ou alteração do há- hemorroida pode ser a etiologia do sangramento.
bito intestinal, a nossa principal suspeita deve ser Contudo, não podemos deixar de investigar a lesão
a neoplasia colorretal. endurecida que fora identificada no nosso exame
físico. Assim, é extremamente prudente a realiza-
Alternativa B: INCORRETA. A doença inflamatória in-
ção de uma colonoscopia e realizar o rastreio de
testinal geralmente acomete indivíduos mais jovens.
possíveis metástase a distância com a ressonância
Além disso, não explica a presença do afilamento
magnética de pelve, tomografia de tórax e abdome.
nas fezes, cursando principalmente com diarreia
É importante salientar que o CEA não é um exame
crônica e perda de peso.
necessário para o diagnóstico. Ele é utilizado mais
Alternativa C: INCORRETA. Na suspeita de câncer para corroborar nossa suspeita e para controle no
colorretal, o primeiro exame a ser solicitado deve pós-operatório e tratamento do paciente.
ser a colonoscopia, na qual poderá visualizar a pre-
Alternativa B: INCORRETA. Estamos diante de um tu-
sença de tumores e coletar materiais para o estudo
mor de reto, não cólon. Por esteve motivo, a RM de
anatomopatológico.
pelve é obrigatória.
Alternativa D: INCORRETA. Primeiro, o paciente não
Alternativa C: INCORRETA. O PET-CT não faz parte do
se queixa de constipação, não fazendo sentido a
estadiamento de tumores de reto.
introdução de dieta laxativa. Segundo, não foram
citados aspectos quanto a maus hábitos de vida. Por Alternativa D: INCORRETA. Estamos diante de uma
fim, diante da suspeita de neoplasia, não devemos lesão friável de reto! A prioridade é fazer o estadia-
aguardar tanto tempo para propor uma conduta. mento e tratar o tumor. A hemorroida passa a ser
um problema secundário nesse momento.
Alternativa E: CORRETA. Suspeitando-se de uma neo-
Alternativa E: INCORRETA. O US de abdome não faz
plasia colorretal, é essencial a realização do exame
parte do estadiamento de tumores de cólon ou reto.
proctológico para verificar a presença de tumorações
e sangramentos retais. Além disso, a colonoscopia ✔ resposta: A
67
Questão 3 dificuldade:  esse paciente e seguir com a retogidmoidectomia

com linfadenectomia e excisão total do mesorreto.
Alternativa A: CORRETA. Quadro clássico de câncer ✔ resposta: D
de cólon: paciente idoso, com HDB e afilamento
de fezes!
Alternativa B: INCORRETA. Um excelente diagnóstico
diferencial para o caso, mas a doença diverticular Y Dica do professor:
não cursa com afilamento de fezes.
Alternativa A: CORRETA. O câncer colorretal heredi-
Alternativa C: INCORRETA. A angiodisplasia também a tário não polipose ocorre em pacientes que preen-
causa muito comum de HDB mas tampouco curso chem todos os critérios de Amsterdã, sendo eles:
com afilamento de fezes. 3 ou mais familiares com história de câncer color-
Alternativa D: INCORRETA. O quadro não sugere doen- retal ou outro câncer relacionado à condição (en-
ça inflamatória intestinal e a cintilografia não tem dométrio, ovário, intestino delgado, ureter e pelve
nenhuma indicação em nenhum dos casos. renal), sendo pelo menos um deles parente de pri-
meiro grau dos outros dois; envolvimento de duas
Alternativa E: INCORRETA. A colite isquêmica costu- ou mais gerações consecutivas; pelo menos um
ma ocorrer em paciente muito graves e altas doses caso diagnosticado antes dos 50 anos e ausência
de droga vasoativa. de qualquer síndrome polipoide hereditária. Uma
✔ resposta: A porção desses pacientes terá a síndrome de Lynch
após realização de testes genéticos moleculares.
Alternativa B: INCORRETA. Na síndrome de Gardner,
Questão 4 dificuldade:  além dos achados dos pólipos colônicos, há tam-
bém história de osteomas (especialmente de crânio
Dica do professor: Caso clássico de neoplasia de
Y
e mandíbula), dentes supranumerários e tumores
reto.
de partes moles.
Alternativa A: INCORRETA. A lesão está a 6 cm da BA Alternativa C: INCORRETA. Na polipose adenoma-
e não acomete esfíncter! A amputação abdominope- tosa familiar, há o achado de 100 ou mais pólipos
rineal fica reservada para casos em que há acome- colônicos sincrônicos, e a colectomia profilática
timento esfincteriano ou lesões junto à borda anal. deve ser feita em todos os pacientes pelo risco de
Alternativa B: INCORRETA. A RM de pelve é obrigató- câncer colorretal.
ria para tumores de reto, para avaliar acometimen- Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Peutz-
to linfonodal, relação com esfíncters, relação com -Jeghers é caracterizada por pólipos hamartoma-
fáscia mesorretal e distância da borda anal. tosos no tubo digestivo associado a manchas me-
Alternativa C: INCORRETA. A conduta expectante lanóticas em pele e mucosas.
(“watch and wait”) pode ser adotada em alguns ca- ✔ resposta: A
sos selecionados de tumor de reto com resposta
completa após tratamento neoadjuvante. É condu-
ta de exceção, mas não está incorreta. Essa opção Questão 6 dificuldade:  
tem que ser amplamente discutida com o paciente, Y Dica do professor: Caso clássico de HNPCC. É
que deverá manter seguimento estrito e recorrente, uma desordem autossômica dominante, e esses
como exames de imagem de controle (tanto RM pacientes desenvolvem CCR numa idade precoce
quando retoscopia). (média 35-45 anos), quase sempre no cólon direi-
Alternativa D: CORRETA. Tumores grandes (T3 ou T4) to ou ceco. Uma característica marcante é o não
de reto médio/baixo, com acometimento linfono- desenvolvimento de pólipos típicos antes do ade-
dal? A neoadjuvância com químio e radioterapia é nocarcinoma, que se origina a partir de lesões pla-
mandatória! Após 8 semanas, devemos reestadiar nas (“pólipos planos adenomatosos”). Os critérios
68
de Amsterdã fecham o diagnóstico da síndrome, para 45 anos! O Ministério da Saúde ainda mantém
vamos relembrar? “50 anos”.
• Presença de câncer colônico ou qualquer outro Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de divertí-
câncer relacionado à HNPCC (endométrio, intes- culos colônicos já foi confirmado.
tino delgado, ureter ou pelve renal) em pelo Alternativa D: INCORRETA. Diverticulite aguda apre-
menos três ou mais familiares, sendo que um senta-se com quadro de abdome agudo inflama-
deles tem que ser obrigatoriamente parente de tório. Colonoscopia é contraindicada pelo risco de
primeiro grau dos outros dois. perfuração.
• Pelo menos um caso de CCR diagnosticado
✔ resposta: B
antes dos 50 anos.
• Câncer colorretal envolvendo pelo menos duas
gerações. Questão 9 dificuldade:  
• Ausência de uma síndrome de polipose hereditária. Y Dica do autor: a história familiar tem sido o mé-
Todo indivíduo que preencha os critérios para essa todo principal para identificar pacientes de risco
condição deve ser rastreado com colonoscopia a para HNPCC.
cada 2 anos a partir dos 21-25 anos e anualmente, Alternativa A: INCORRETA. HNPCC é uma doença autos-
após os 40 anos. sômica dominante, porém sua fisiopatologia está rela-
✔ resposta: D cionada à instabilidade genética em sequências repeti-
das de bases no DNA, denominadas “microssatélites”.
Alternativa B: INCORRETA. A maioria dos casos de
câncer colorretal é esporádica.
Y Dica do professor: a depender da localização do cân- Alternativa C: INCORRETA. A polipose adenomatosa
cer de cólon, vamos ter manifestações distintas. O familiar está associada às síndromes de Gardner
cólon direito tem um diâmetro maior que o esquerdo e e de Turcot.
as fezes à direita são mais amolecidas, portanto uma Alternativa D: CORRETA. Os critérios de Amsterdam
obstrução à direita é incomum. Pensando assim, o são usados para diagnóstico clínico de HNPCC.
tumor à direita cresce mais até gerar algum sintoma
✔ resposta: D
significativo. Nesse caso, vai apresentar sangramento
crônico, que evolui para um quadro de anemia crôni-
ca. No sigmoide, temos um diâmetro colônico menor, Questão 10 dificuldade: 
favorecendo sintomas obstrutivos e constipação.
Dica do autor: nas doenças inflamatórias intesti-
resposta: D
Y
✔
nais, o risco de câncer colorretal aumenta com a
extensão e a duração da doença.
Questão 8 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. Doença diverticular não é
fator de risco para câncer colorretal.
Y Dica do autor: a doença diverticular do cólon é
Alternativa B: CORRETA. Retocolite ulcerativa é um
assintomática na maioria dos pacientes.
importante fator de risco para câncer colorretal,
Alternativa A: INCORRETA. Não existem comprova-
sendo o rastreamento por colonoscopia indicado
ções científicas de que sementes ou outros alimen-
a partir de 8 a 10 anos da doença.
tos possam seguir para os divertículos, causando
sua inflamação. Alternativa C: INCORRETA. Infecção por Yersinia ente-
rocolitica não é fator de risco para câncer colorretal.
Alternativa B: CORRETA. Indivíduos de baixo risco de-
vem iniciar o rastreamento do câncer colorretal a Alternativa D: INCORRETA. Dieta rica em fibras é fator
partir dos 50 anos. Vale lembrar que os guidelines protetor para câncer colorretal.
americanos e europeus já reduziram essa idade ✔ resposta: B
69
Questão 11 dificuldade:    Questão 13 dificuldade:  
Y Dica do autor: a ressecção de metástase hepáti- Y Dica do autor: o tratamento neoadjuvante no cân-
ca no câncer colorretal é contraindicada se houver cer de reto tem dois objetivos: reduzir a recidiva lo-
invasão do pedículo hepático, tumor primário não corregional e preservar o esfíncter.
controlado ou doença hepática ou cardiopulmonar Alternativa A: CORRETA. O tratamento adjuvante no
grave. câncer colorretal é indicado para casos seleciona-
Alternativa A: CORRETA. É necessário que haja reser- dos do estágio 2 e para todos do estágio 3. Tradu-
va hepática mínima. zindo: tumores grandes (T3 ou T4) e/ou com N+.
Alternativa B: INCORRETA. As metástases podem ser Alternativa B: CORRETA. Pacientes com estágio 2 e
ressecadas em dois tempos. estigmas de alto risco têm indicação de adjuvância.
Alternativa C: INCORRETA. Depende mais do fígado Quais são os estigmas de alto risco?
remanescente do que da extensão da metástase
• Adenocarcinomas pouco diferenciados ou indi-
em si e da possibilidade de garantir margens livres.
ferenciados (células em anel de sinete).
Alternativa D: INCORRETA. Apenas se for metástase
extensa e não ressecável. • Invasão vascular.
Alternativa E: INCORRETA. • Invasão perineural.
✔ resposta: A • Cirurgia de urgência: obstrução ou tumor per-
furado.
• Margens positivas.
• T4.
Y Dica do autor: todos os nervos pélvicos locali- • < 12 linfonodos na peça
zam-se no plano entre o peritônio e a fáscia en-
Alternativa C: CORRETA. Todos os pacientes no está-
dopélvica e têm risco de ser lesionados durante a
gio 3 (N positivo) devem receber adjuvância.
dissecção retal.
Alternativa D: CORRETA. Câncer de reto é um dos que
Alternativa A: INCORRETA. Não é uma complicação
mais se beneficiam de neoadjuvância. Além de au-
comum da ressecção abdominoperineal.
mentar a chance de a cirurgia ser curativa, aumenta
Alternativa B: INCORRETA. Não é uma complicação o índice de preservação do esfíncter anal.
comum da ressecção abdominoperineal.
Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de radio-
Alternativa C: INCORRETA. No caso de HPB, haveria terapia para o câncer de cólon! Não confunda com
sintomas no pré-operatório, mas isso não é descri- o tratamento do câncer de reto!
to no enunciado.
✔ resposta: E
Alternativa D: CORRETA. Lesão de nervos pélvicos
autonômicos pode resultar em disfunção erétil e
bexiga flácida neurogênica, justificando a dificul-
dade em urinar.
✔ resposta: D
70
Capítulo
CÂNCER DE INTESTINO DELGADO
4
u O delgado é o mais acometido por tumores secundários. Tumores primários do intestino delgado são raros.
u O principal câncer primário do delgado é o adenocarcinoma.
• Comporta-se de forma semelhante ao câncer colorretal
• Tratamento: enterectomia segmentar oncológica
u O segundo câncer primário mais importante é o neuroendócrino.
• Indolentes
• Síndrome carcinoide: quadro serotoninérgico
• Metástases hepáticas frequentes
• Curativo, mesmo em fases metastáticas
1. INTRODUÇÃO 3. TIPOS HISTOLÓGICOS
u O delgado não é sede frequente de tumores pri- 3.1. ADENOCARCINOMA DE DELGADO

mários. Na maioria dos casos, o delgado é inva-
dido por outros tumores abdominais (colorretal, u Exibe grande semelhança ao câncer colorretal,
ginecológico.)
embora ocorra no delgado.
u Tumores primários são raros e se dividem em u Gênese: pólipo adenomatoso → transformação
dois tipos:
maligna.
W Adenocarcinoma. u Metástases: linfonodos, fígado e pulmões.
W Neuroendócrinos.
u Acometem mais frequentemente o íleo distal. DICA
O adenocarcinoma de delgado pode estar
associado a algumas síndromes hereditárias: sín-
drome de Lynch (também acomete delgado), Peut-
2. CLÍNICA z-Jeghers (a polipose ocorre também no delgado),
e polipose adenomatosa familiar (pode acometer
delgado).
u Maioria assintomático. Quando sintomáticos, os
sintomas tendem a ser inespecíficos.
u Podem sangrar ou obstruir.
u O neuroendócrino pode produzir a síndrome car-
cinoide (veja a seguir).
71
Câncer de intestino delgado Cirurgia do Aparelho Digestivo
3.2. NEUROENDÓCRINOS u Laboratório:

W as dosagens de 5HIAA (ácido 5 hidroxi indol
u Lesões mais indolentes. acético) e de cromogranina A funcionam como
u Maior facilidade para metástases linfonodais e marcadores tumorais no neuroendócrino.
hepáticas, quando comparado a outros tipos de W o CEA é marcador tumoral ao adenocarcinoma.
tumores e a outras localizações e tumores neu-
roendócrinos. DICA
Como a clínica é inespecífica, não raro o
u Mesmo assim, lesões de caráter lentamente pro- diagnóstico é feito de forma incidental, em imagem
gressivas trazem o aspecto “indolente”. por outra razão.
u Podem ser funcionantes (hormônios).
3.2.1. Síndrome carcinoide

5. MANEJO
u Síndrome serotoninérgica.
u Sintomas: rubor facial, agitação/ansiedade, ta-
5.1. LESÃO OBSERVADA À IMAGEM
quicardia e diarreia.
u Ocorre quando há metástases hepáticas (quan- u 1º passo: estadiar e dosar marcadores.
to maior o volume de doença hepática, maior a
probabilidade de síndrome carcinoide). 5.1.1. Doença localizada
u Na ausência de metástases no fígado, o meta-
bolismo de primeira passagem filtra a produ-
u Ausência de metástases.
ção hormonal, não manifestando a síndrome u Prosseguir à ressecção: enterectomia segmentar
carcinoide. oncológica, com linfadenectomia.
u Não é frequente, embora seja típica.
5.1.2. Doença metastática
DICA
A síndrome carcinoide é a síndrome do pri- u Biopsiar a metástase hepática.
meiro amor, pois manifesta os sintomas seroto- u Adenocarcinoma:
ninérgicos da paixão da infância ao ver o alvo do W Considerar ressecção paliativa do primário:
amor: rubor facial, agitação e ansiedade, taquicardia controlar sintomas e evitar complicações.
e infelizmentediarreia.
u Neuroendócrino:
W Ressecar o primário aumenta a sobrevida.
W Metástases hepáticas:
4. APRESENTAÇÃO AOS EXAMES V Ressecáveis? Ressecar.
COMPLEMENTARES V Irressecáveis? Considerar controle da sín-
drome carcinoide com octreotide.
u Imagem: tomografia ou ressonância magnética t Em casos seletos, pós controle do primário,
– demonstram o tumor. pode-se fazer transplante hepático para
u Endoscopia convencional: não alcança o delga- tratamento das metástases hepáticas
do (não ajuda). dos tumores neuroendócrinos.
u Enteroscopia: pode alcançar o tumor e biopsiá-
-lo, mas não é necessária na maioria dos casos. DICA
Junto do câncer colorretal, o tumor neuroen-
dócrino configura uma das poucas metástases he-
páticas que podem ser alvo de tratamento cirúrgico
com intenção de cura.
72
Câncer de intestino delgado Cap. 4
Questão 1 ⮧ Tumores carcinoides.

⮨ Adenomas.
(HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE – PI – 2020) O tu-
mor maligno mais comum do intestino delgado é: ⮩ Linfomas.
⮦ Adenocarcinoma.
Questão 4
⮧ GIST.
⮨ Tumor carcinoide. (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ – 2020) Os tu-
mores neuroendócrinos de intestino delgado são
⮩ Linfoma.
mais comuns no:
⮪ Linfossarcoma.
⮦ Íleo terminal.
⮧ Duodeno.
Questão 2
⮨ Jejuno.
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO – RJ – 2020) O ⮩ Íleo proximal.
tumor maligno mais comumente encontrado no
intestino delgado é:
Questão 5
⮦ GIST.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – RJ –
⮧ Tumor carcinoide. 2020) A síndrome carcinoide maligna está associada
⮨ Adenocarcinoma. principalmente a tumores carcinoides no trato gas-
⮩ Linfoma. trointestinal, principalmente no intestino delgado.
Marque a alternativa INCORRETA sobre os sinais,
sintomas e manifestações associados:
Questão 3
⮦ As 3 lesões cardíacas mais comuns são a este-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO – MT – 2020) As nose pulmonar, insuficiência tricúspide e este-
neoplasias do intestino delgado correspondem a nose tricúspide.
apenas 5% de todos os tumores gastrointestinais, ⮧ A diarreia associada a síndrome carcinoide é
sendo que entre 1% a 2% desses podem ser malig- episódica, ocorrendo após as refeições. Diarreia
nos. As manifestações clínicas podem ir desde dor aquosa e muitas vezes explosiva.
abdominal, perda de peso, diarreia, anemia, melena
⮨ A metástase hepática maciça é rara na síndrome
ou hematoquezia, até obstrução intestinal. Entre os
carcinoide maligna, por causa do metabolismo
tipos histológicos de tumores malignos do intestino
da primeira passagem dos peptídeos vasoativos.
delgado, quais são os mais frequentes?
⮩ Os tumores que não acometem o fígado, es-
⮦ Tumores Estromais Gastrintestinais (GIST). pecificamente os carcinoides de ovário e no
73
retroperitônio, podem produzir a síndrome na ⮧ Ileotransverso-anastomose e quimioembolização

ausência de metástases hepáticas. adjuvante das metástases hepáticas.
⮪ A reação eritematosa difusa de curta duração ⮨ Hemicolectomia direita.
afeta face, pescoço e parte superior do tórax. ⮩ Enterectomia segmentar e linfadenectomia re-
gional.
Questão 6 ⮪ Enterectomia segmentar, linfadenectomia regio-
nal e quimioterapia adjuvante.
(HOSPITAL ESTADUAL DR. JAYME SANTOS NEVES – ES – 2020)
O intestino delgado representa cerca de 75% do
comprimento e 90% da área de superfície do trato Questão 8
digestivo e, de forma contraditória, responde por
apenas 1% das neoplasias malignas do sistema (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ –
digestivo. Sobre o câncer do intestino delgado, po- 2018) Paciente com três tumores carcinoides locali-
de-se afirmar: zados no íleo terminal, a 12cm da válvula ileocecal,
com tamanho médio de 1,6 cm e metástases linfo-
⮦ O adenocarcinoma do intestino delgado ocorre nodais locorregionais, deve ser tratado por:
mais frequentemente na porção terminal do íleo
e geralmente está associado à doença de Crohn. ⮦ Enterectomia segmentar.
⮧ O GIST (tumor estromal gastrointestinal) se loca- ⮧ Hemicolectomia direita e linfadenectomia re-
liza mais frequentemente no duodeno. Por sua troperitoneal.
disseminação ser hematogênica, a linfadenecto- ⮨ Excisão local dos tumores e linfadenectomia
mia é prescindível durante a ressecção cirúrgica. regional.
⮨ Os tumores carcinoides do delgado se localizam ⮩ Enterectomia segmentar e linfadenectomia re-
de forma mais frequente no íleo terminal e rara- gional.
mente apresentam metástases quando compa-
ramos com outros sítios primários.
⮩ As manifestações exuberantes da síndrome car- Questão 9
cinoide são frequentes nos tumores localizados (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PARAÍBA – 2016) Qual o
no intestino médio, acometendo mais da metade tipo histológico MAIS comum das neoplasias ma-
dos pacientes com tumores carcinoides desta lignas que acometem o intestino delgado?
localização.
⮪ Devido ao caráter indolente/crescimento lento ⮦ Tumor carcinoide.
dos tumores carcinoides, a ressecção ampla ⮧ Melanoma.
do tumor primário é preconizada mesmo nos ⮨ Linfoma.
pacientes já com doença metastática.
⮩ GIST.
⮪ Adenocarcinoma.
Questão 7
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ Questão 10

– 2019) Qual o tratamento a ser empregado em um
paciente com múltiplos tumores carcinoides, loca- (HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – DF – 2016) No que se
lizados no íleo terminal, associados à metástase refere aos tumores de intestino delgado, assinale
linfonodal regional e duas metástases hepáticas a alternativa CORRETA.
sem manifestação clínica de síndrome carcinoide?
⮦ Apesar do longo comprimento do intestino delga-
⮦ Hemicolectomia direita, linfadenectomia regional do, as neoplasias são raras e constituem cerca de
e ressecção das metástases hepáticas. 2,8% dos tumores malignos do trato digestório.
74
⮧ Raramente ocorre doença a distância na respec-

tiva apresentação inicial.
⮨ O adenocarcinoma é o tipo histológico mais co-
mum e de melhor prognóstico.
⮩ O carcinoma é mais comum no jejuno proximal.
⮪ O carcinoide, quando metastático para o fígado,
é considerado fora de possibilidade para o trata-
mento cirúrgico e não deve ser ressecado, com
exceção nos casos de obstrução ou hemorragia.
75
Questão 1 dificuldade:   Questão 4 dificuldade:  
Y Dica do professor: Questão direta e fácil, mas sobre Y Dica do professor: Questão direta e fácil, mas so-
um tema incomum, e algo decoreba. O delgado é bre um tema incomum, e algo decoreba. Concei-
mais acometido por invasões do que por tumores tualmente, para não esquecer: os neuroendócrinos
malignos próprios, primários. Os dois primários acometem com maior frequência o íleo terminal.
mais comuns são: 1º lugar = adenocarcinoma, 2º ✔ resposta: A
lugar = neuroendócrino (carcinoide).
✔ resposta: A
dificuldade:  
Y Dica do professor: A questão te pede a incorreta
Questão 2
sobre o quadro clínico da síndrome carcinoide – uma
Y Dica do professor: Questão direta e fácil, mas sobre síndrome serotoninérgica, que cursa com agitação,
um tema incomum, e algo decoreba. O delgado é rubor facial, diarreia, e taquicardia.
mais acometido por invasões do que por tumores Alternativa A: CORRETA. Extremamente específico
malignos próprios, primários. Os dois primários e você não precisa saber disso (veremos que tem
mais comuns são: 1º lugar = adenocarcinoma, 2º uma alternativa claramente incorreta). Que o con-
lugar = neuroendócrino (carcinoide). ceito fique a título de curiosidade. De fato, podem
✔ resposta: C acontecer essas lesões.
Alternativa B: CORRETA. A semiologia diarreica é de
fato explosiva, nesses casos.
Alternativa C: INCORRETA. É justamente o OPOSTO.
Y Dica do professor: Questão mal feita, sobre um A síndrome carcinoide se associa às metástases
tema incomum, e algo decoreba. O delgado é mais hepáticas volumosas, que permitem produção hor-
acometido por invasões do que por tumores ma- monal já fora do metabolismo de primeira passa-
lignos próprios, primários. Os dois primários mais gem – e aí passam a apresentar clínica.
comum são: 1º lugar = adenocarcinoma, 2º lugar = Alternativa D: CORRETA. Tumores esses que são dre-
neuroendócrino (carcinoide). A questão te pergunta nados para a circulação sistêmica e não v. porta –
quais são os mais frequentes tumores malignos, eles quebram a “primeira passagem” dessa forma.
mas não apresenta a resposta correta (adenocar-
Alternativa E: CORRETA. Exatamente essa a definição
cinoma) entre as alternativas. Portanto, DENTRE as
do rubor facial.
alternativas apresentadas, de fato, o mais comum
é o neuroendócrino (carcinoide). ✔ resposta: C
✔ resposta: B
76
Questão 6 dificuldade:    Alternativa E: INCORRETA. Mesmo argumento da al-

ternativa anterior.
Dica do professor: A questão pede a alternativa
resposta: A
Y
✔
correta sobre o câncer do delgado e tem um enun-
ciado “facultativo”. Só a última frase importa.
Alternativa A: INCORRETA. Tudo certo, menos a as- Questão 8 dificuldade:   
sociação frequente com Crohn.
Y Dica do professor: A decisão anatômica da técni-
Alternativa B: INCORRETA. Mais frequentemente gás- ca a ser empregada é um tema difícil. Mas pense
trico. Não demanda linfadenectomia. desta forma: o íleo TERMINAL “pertence”, cirurgica-
Alternativa C: INCORRETA. Neuroendócrinos metasta- mente, ao mesmo território do cólon direito. Se for
tizam com facilidade, apesar de serem indolentes. ressecar um, o outro tem que sair também. Outra
Alternativa D: INCORRETA. “Mais da metade” = maio- forma de raciocinar, é pensar que as lesões estão
ria = errado. Uma minoria dos pacientes, apenas, a 12 cm da válvula ileocecal, e precisamos de MAR-
apresentará síndrome carcinoide. GEM ONCOLÓGICA (de 10 cm, sobrando míseros 2
Alternativa E: CORRETA. Exato. Além do controle sinto- cm para trabalhar depois). Dessa forma, guardamos
mático e evitar complicações, aumenta a sobrevida. que, para tratar o íleo terminal, precisamos realizar
uma hemicolectomia direita.
✔ resposta: E
Alternativa A: INCORRETA. Aplica-se a outros terri-
tórios, que não o íleo TERMINAL, e falta a linfade-
Questão 7 dificuldade:    nectomia.
Alternativa B: CORRETA. Gabarito.
Y Dica do professor: Pacientes com tumores neu-
roendócrinos têm perfil favorável para tratamento Alternativa C: INCORRETA. “excisão local” não → Res-
da doença, mesmo em estágios metastáticos. Po- secção do segmento intestinal (enterectomia seg-
de-se ressecar o primário (aumenta sobrevida) e, mentar)!
em caso de fígado tratável, inclusive ressecar as Alternativa D: INCORRETA. Aplica-se a outros territó-
metástases (intenção de cura). rios, que não o íleo TERMINAL.
Alternativa A: CORRETA. Ela engloba o conceito de ✔ resposta: B
intenção curativa nesses tumores. Um tumor metas-
tático do íleo TERMINAL é tratado por colectomia
direita (como é justacólico, esse setor do íleo, não
é possível preservar o cólon direito), e, em sendo Y Dica do professor: Questão super direta. Qual é
apenas duas metástases, a metastasectomia he- o tipo mais comum do câncer de intestino? Ade-
pática combinada. nocarcinoma. Dentre os vários locais que o tumor
Alternativa B: INCORRETA. Não há proposta de res- carcinoide (neuroendócrino) se desenvolve, o del-
secção nessa alternativa, o que a torna incorreta. gado é o mais comum – mas, dentre os tumores
Além disso, “quimioembolização” não é realizada de delgado, ainda assim, os adenocarcinomas são
de intuito adjuvante. os mais frequentes.
Alternativa C: INCORRETA. Falta abordar o fígado, ✔ resposta: E
que parece possível, e é sugerido na alternativa A.
Alternativa D: INCORRETA. Falta abordar o fígado, e
além disso, no íleo TERMINAL realizamos hemico-
lectomia direita (se fosse íleo DISTAL, a conversa
ia gerar dúvidas, mas “terminal”, não).
77
Y Dica do professor: Questão de enunciado curto e

alternativas longas”, por isso temos que analisar
uma por uma.
Alternativa A: CORRETA. À primeira lida, é uma alter-
nativa plausível. É difícil jurar que 2,8% é a porcen-
tagem correta, afinal de contas ninguém vai estu-
dar essa porcentagem. Então, essa alternativa fica
como provavelmente correta, até garantirmos que
as outras estejam erradas.
Alternativa B: INCORRETA. Os neuroendócrinos de
delgado são tipicamente doenças rapidamente
metastáticas.
Alternativa C: INCORRETA. Mais comuns, sim. Melhor
prognóstico? Não → Neuroendócrino
Alternativa D: INCORRETA. São mais comuns no íleo
distal.
Alternativa E: INCORRETA. Os neuroendócrinos metas-
táticos para o fígado constituem uma das poucas
situações oncológicas em que podemos tratar as
metástases com intenção curativa.
✔ resposta: A
78
Capítulo
ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO
5
u Pode ser idiopática ou chagásica.

u Fisiopatologia: Não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e dilatação esofágica.
u Clínica: Disfagia + Regurgitação + Perda ponde.
u EDA para afastar câncer
u Esofagograma contrastado: afilamento distal em bico de pássaro + dilatação esofágica
u Manometria esofágica: padrão ouro.
u Tratamento cirúrgico = padrão: Cardiomiotomia e Fundoplicatura (Heller Pinotti).
u Tratamendo endoscópico = boa alternativa: Dilatação pneumática seriada.
1. I NTRODUÇÃO 3. A BORDAGEM DIAGNÓSTICA
u Para fins de prova, considere Acalásia (quase) u EDA
sinônimo de Megaesôfago. W para afastar câncer esofágico
u Trata-se de uma lesão idiopática ou chagásica W pode vir “normal”
dos plexos mioentéricos esofágicos, levando a: u Esofagograma contrastado:
W Déficit do relaxamento e hipertonia do esfínc- W Dilatação esofágica.
ter esofagiano inferior.
W Afilamento distal em “ponta de lápis”.
W Dilatação e hipocontratilidade do corpo eso-
fágico.
u Manometria esofágica:
W Padrão-ouro.
W Déficit do relaxamento e hipertonia do esfínc-
2. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ter esofagiano inferior.
W Hipocontratilidade e aperistalse do corpo
esofágico.
u Disfagia: mecânica, baixa, de condução, progres-
siva. Com o passar do tempo se torna mista, mo- u O esofagograma e a manometria são capazes de
tora e mecânica. Entenda uma coisa: a doença de classificar a doença, e há correlação entre elas.
base é motora, a disfagia é mecânica + motora.
u Regurgitação de alimento não digerido.
u Perda ponderal.
u Outros: pirose, tosse.
79
Acalásia e megaesôfago Cirurgia do Aparelho Digestivo
Figura 1. Esofagograma contrastado demonstrando W Alternativa (risco cirúrgico alto / tratamento

a dilatação esofágica (megaesôfago) e o de ponte até o cirúrgico): dilatação pneumáti-
afilamento distal “em bico de pássaro”
ca endoscópica.
u Grau IV / Avançado:
W Esofagectomia (sobretudo se dólico-megaesô-
fago, ou “esôfago dobrado”).
DICA
Perceba que a cardiomiotomia com fundo-
plicatura desempenha papel importante. Algumas
provas dão muita preferência ao tratamento en-
doscópico (sobretudo se cair na clínica, e não na
cirurgia), então não se surpreenda se ele estiver
muito valorizado – não brigue com a prova!
4.1. OUTRAS MODALIDADES
u Medicamentos:
W Bloqueadores de canal de cálcio / nitratos.
W Pouco eficazes, utilizados na total falta de al-
ternativa (ex.: risco elevadíssimo para proce-
Fonte: Farrokhi, 2007.¹ dimentos cirúrgicos ou endoscópicos).
Toxina botulínica:
u
W Efeito temporário.
Quadro 1. Classificação do Megaesôfago. W Ponte até paciente ter condição de outro tra-
Classificação do Megaesôfago tamento melhor.
Esofagograma Manometria
u Cirurgias de Thal Hatafuku e Serra Dória:
Grau 1 Até 4 cm Incipiente

W Cirurgias “intermediárias” entre cardiomioto-
mia e esofagectomia.
Grau 2 4-7 cm
Não avançado W Papel regional.
Grau 3 7-10 cm u POEM:
Grau 4 > 10 cm Avançado W Cardiomiotomia endoscópica SEM fundopli-
Fonte: Adaptado de Rezende.2 catura.
W É CIRURGIA endoscópica, então tem maior
morbidez que uma dilatação endoscópica.
4. TRATAMENTO W Não faz fundoplicatura, e o paciente tem im-
portante refluxo pós-procedimento.
W Papel indefinido, restrito a subtipos de acala-
u Grau I / Incipiente:
sia em centros especializados.
W Dilatação pneumática endoscópica OU car-
diomiotomia e fundoplicatura a Heller Pinotti.
DICA
As cirurgias de Thal Hatafuku e Serra Dória
u Grau II e III / Não avançado: são maiores que uma cardiomiotomia e fundoplica-
W Padrão: cardiomiotomia e fundoplicatura a tura, e menores que uma esofagectomia. Não são
Heller Pinotti. universalmente utilizadas, mas têm importância
80
Acalásia e megaesôfago Cap. 5
regional no Brasil (atenção, Bahia!). O seu uso fica u Alteração fisiomotora do m. cricofaríngeo.
nos graus III e IV, quando a cardiomiotomia não teve
u Disfagia cervical + sensação de corpo estranho
bom resultado, ou ao tentar evitar a esofagectomia.
+ regurgitação alimento não digerido + tosse +
halitose + disfonia.
u Diagnóstico:
5. O UTRAS DOENÇAS W EDA para afastar câncer. A EDA também já
DISFÁGICAS BENIGNAS pode diagnosticar o Zenker.
W Esofagograma contrastado: exame ideal.
5.1. A
NÉIS E MEMBRANAS u Tratamento = Miotomia do m. cricofaríngeo.
W Cirurgia: miotomia cricofaríngeo + diverticu-
u Constrições benignas esofágicas circunferenciais lectomia → padrão.
completas (anéis) ou incompletas (membranas).
W Endoscopia: miotomia endoscópica sem diver-
u Gênese pouco conhecida. ticulectomia → bons resultados se divertículo
u Cursam com disfagia. pequeno (3 cm).
u Investigação por endoscopia: afasta câncer e
observa a presença do anel/membrana. DICA
Independentemente se tratamento endos-
u Tratamento endoscópico por dilatação, injeção
cópico ou cirúrgico, o princípio a ser cumprido é a
de corticoide e/ou incisão elétrica, com bons miotomia do m. cricofaríngeo. O resultado cirúrgico
resultados. tem melhores resultados.
u Tratamento de qualquer condição clínica associada:
Anel de Schatzki: anel esofágico distal asso-
W
ciado a DRGE.
W Síndrome de Plummer Vinson: membrana eso-
fágica cervical associada à anemia ferropriva. REFERÊNCIAS
5.2. DIVERTÍCULO DE ZENKER 1. Farrokhi, Michael F. Vaezi Farnoosh. Idiopathic (primary)

achalasia. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007.
u Pseudodivertículo cervical de pulsão, que ocorre 2. Rezende JM. Classificação radiológica do megaesôfago.
no trígono cervical de Killian, à esquerda. Rev Goiana Med. 1982; 28(3/4): 187-91.
81
Questão 1 a alternativa CORRETA com relação à principal hi-

pótese diagnóstica do caso.
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP – 2021) Paciente
masculino, 32 anos, com história de disfagia pro- ⮦ Acalasia.
gressiva há 2 anos, inicialmente para sólidos, que
evoluiu para pastosos e líquidos, submetido ao ⮧ Carcinoma Esofágico.
exame contrastado do esôfago que evidencia dila- ⮨ Refluxo Gastroesofágico.
tação do órgão para 4cm, retardo do esvaziamento
⮩ Divertículo Esofágico.
e afilamento distal. Quais são o diagnóstico e tra-
tamento mais prováveis?
⮦ Doença do refluxo gastresofágico e hernioplastia Questão 3

hiatal com fundoplicatura.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP – 2021) No
⮧ Megaesôfago e cardiomiotomia. que se refere ao megaesôfago, julgue os itens a se-
⮨ Megaesôfago e hernioplastia hiatal com fundo- guir. I É caracterizado por disfagia aguda, progressiva
plicatura. e funcional, decorrente de incoordenação motora
⮩ Doença do refluxo gastroesofágico e cardio- da musculatura do esôfago, manifesta por ineficá-
miotomia. cia do peristaltismo e do relaxamento do esfíncter
esofagiano inferior à deglutição, provocada pela re-
⮪ Neoplasia anular do esôfago. dução quantitativa de neurônios inibitórios do plexo
mioentérico. II A endoscopia digestiva alta não exclui
Questão 2
o megaesôfago e não consegue graduar essa doen-
ça em pacientes com disfagia. III O esofagograma
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PR – 2021) tem como achados típicos o suave afilamento do
Paciente com 45 anos de idade, sexo masculino com esôfago distal, a dilatação esofágica acima da jun-
queixas de dor e dificuldades para engolir alimentos ção gastroesofágica, a ausência de peristaltismo
sendo necessário a ingestão de água para ajudar a primário e a formação de coluna de contraste aci-
engolir os alimentos, relata também que de vez em ma do esfíncter esofágico inferior. IV A manometria
quando apresenta o retorno de alimentos não dige- esofagiana é considerada como o padrão-ouro no
ridos de odor fétido, referindo azia e tosse noturna. diagnóstico de megaesôfago, porém a classificação
Relata perda de peso nos últimos meses. O exame a partir desse método também apresenta falhas. V
de osofagograma revela imagem com aparência de Na condução e na classificação do megaesôfago,
bico de pássaro e a manometria esofágica revela são utilizados, exclusivamente, critérios radiológi-
um esfíncter esofágico inferior hipertenso que não cos (classificação de Pinotti), divididos em quatro
relaxa com a deglutição e o corpo do esófago apre- graus, que são definidos pelo diâmetro transverso
senta pressão acima da basal, contrações simultâ- da imagem do esôfago contrastado em incidência
neas sem evidência de peristaltismo progressivo e anteroposterior proposto e pelo tempo de estase.
ondas de contrações de baixa amplitude. Assinale Assinale a alternativa CORRETA.
82
⮦ Apenas os itens I, II e III estão certos. Questão 6

⮧ Apenas os itens I, II e V estão certos. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB – 2021)
⮨ Apenas os itens II, III e IV estão certos. O triângulo de Killian, é uma região anatômica do
pescoço, relacionada com a fisiopatologia de qual
⮩ Apenas os itens II, III, IV e V estão certos. doença?
⮪ Apenas os itens III, IV e V estão certos.
⮦ Divertículo de Meckel.
⮧ Diverticulo de Hynchey.
Questão 4 ⮨ Divertículo de Zenker.
⮩ Divertículo de tração esofágica.
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - ES – 2021) Paciente de
72 anos chega ao consultório se queixando de dis- ⮪ Cisto de Tireoglosso.
fagia. Relata também que vem apresentando tosse,
salivação excessiva, regurgitação de alimentos mal Questão 7
digeridos e halitose. Qual o provável diagnóstico?
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP – 2021) Mulher,
⮦ Divertículo de Meckel. 88 anos de idade, com quadro de disfagia, regur-
gitação de alimentos não digeridos, murmúrios no
⮧ Úlcera gástrica.
pescoço após alimentação, halitose e emagreci-
⮨ Volvo intestinal. mento, foi admitida na UTI por broncoaspiração e
pneumonia. Baseado na história e na imagem abai-
⮩ Divertículo de Zenker.
xo do deglutograma, assinale a alternativa com o
⮪ Divertículo epifrênico. diagnóstico mais provável.
⮦ Divertículo de Zencker.
Questão 5 ⮧ Tumor do mediastino.
⮨ Bócio mergulhante de tireoide.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP – 2021)
Um paciente de 55 anos de idade, proveniente da ⮩ Higroma cístico.
Bahia, refere disfagia lentamente progressiva de
sólido para líquido, dor retroesternal, queimação Questão 8
e regurgitação, associadas à perda ponderal. Tem
sorologia positiva para Chagas. Com base nessa (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2019) Um
situação hipotética, assinale a alternativa que apre- paciente de 44 anos de idade apresenta disfagia há
senta os exames que devem ser solicitados para a cerca de cinco anos, com piora lenta e progressiva
confirmação diagnóstica. durante esses anos. Disse que consegue ingerir só-
lidos com o auxílio da ingestão de líquidos. Negou
⮦ endoscopia digestiva alta e pHmetria. perda de peso. Ao exame, encontrava‐se em bom
estado geral. Exame físico torácico e abdominal
⮧ endoscopia digestiva alta, esofagograma, ma-
sem alterações. Realizou estudo contrastado do
nometria esofágica e pHmetria.
esôfago, que mostrou diâmetro esofágico de 5 cm,
⮨ endoscopia digestiva alta, esofagograma e ma- principalmente em sua porção distal. Fez manome-
nometria esofágica. tria, que mostrou pressão do esfíncter inferior do
esôfago de 40 mmHg (normal de 15 a 30 mmHg),
⮩ endoscopia digestiva alta, manometria esofági-
com peristaltismo presente no corpo esofágico.
ca e tomografia de tórax com contraste, via oral.
Realizou, ainda, reação de Machado‐Guerreiro, cujo
⮪ esofagograma, manometria esofágica e pH- resultado foi positivo. Considerando essa situação
metria. hipotética, assinale a alternativa que apresenta a
83
melhor conduta, com resultados duradouros, para esofagograma descarta “quebra” do eixo esofági-
o paciente. co. Conduta:
⮦ Esofagectomia subtotal com tubo gástrico iso- ⮦ Esofagoplastia laparoscópica à Heller-Pinotti.

peristáltico. ⮧ Aplicação de toxina botulínica no esfíncter eso-
fágico inferior, por endoscopia.
⮧ Esofagectomia total com interposição de cólon
transtorácico. ⮨ Dilatação endoscópica do esfíncter esofágico
superior.
⮨ Tratamento medicamentoso com a utilização de
⮩ Esofagoplastia laparoscópica à Nissen.
bloqueadores de canal de cálcio.
⮪ Esofagoplastia endoscópica.
⮩ Cardiomiotomia à Heller videolaparoscópica
com válvula antirrefluxo.
Questão 10
⮪ Aplicação de toxina botulínica por endoscopia
no esfíncter esofágico inferior. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2021) A acalasia
é uma doença tanto do esfíncter inferior do esôfago
como da musculatura lisa do corpo esofágico. Em
Questão 9 relação à abordagem terapêutica dessa doença, jul-
gue os próximos itens. Os pacientes tratados com
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Uma mulher de 42 terapia endoscópica, como dilatação pneumática e
anos é atendida no ambulatório por queixa de dis- aplicação de toxina botulínica no esfíncter inferior
fagia progressiva ao longo dos últimos 12 anos. Diz do esôfago, não apresentam maiores complicações
que perdeu cerca de 24 kg nos últimos 5 anos. IMC transoperatórias quando submetidos a miotomia
(índice de massa corpórea): 19 kg/m². Está ema- associada a fundoplicadura anterior, em compa-
grecida, mas não tem outras alterações no exame
ração aos pacientes em que não há manipulação
físico. Trabalha como caixa de supermercado, sem prévia do esfíncter inferior.
limitações no momento. Vive em São Paulo há 10
anos, mas passou a infância no interior da Bahia. ⮦ CERTO.
Trata-se de provável megaesôfago chagásico. O ⮧ ERRADO.
84
Questão 1 dificuldade:  imagem com aparência de bico de pássaro, a mano-

metria esofágica evidencia um esfíncter esofágico
Y Dica do autor: Temos um paciente de 32 anos inferior hipertenso que não relaxa com a deglutição
com relato de disfagia progressiva há dois anos, e o corpo do esôfago apresenta pressão acima da
cujo exame contrastado de esôfago (manometria basal, contrações simultâneas sem evidência de
de alta resolução) demonstrou uma dilatação para peristaltismo progressivo e ondas de contrações
4 cm do órgão (o diâmetro normal é de cerca de 2 de baixa amplitude, corroboram com a suspeita.
cm), além de retardo do esvaziamento e afilamento
distal; sinais característicos de megaesôfago, cujo Alternativa A: CORRETA. Vide dica do autor.
tratamento mais provável é a cardiomiotomia que,
Alternativa B: INCORRETA. O câncer de esôfago re-
por sua vez, se baseia em uma ressecção longitu-
presenta 2% de todos os tumores malignos, mas,
dinal da musculatura esofagiana na extensão do
apesar de raro, está entre os tumores de cresci-
esfíncter esofágico inferior (cardia), diminuindo a
mento mais rápido. O principal sintoma de câncer
pressão neste esfíncter e aliviando assim a disfa-
de esôfago é a dificuldade para engolir, sendo que
gia apresentada.
na fase inicial, essa dificuldade acontece com os
✔ resposta: B alimentos sólidos. Em seguida, com os pastosos
e, finalmente, com os líquidos. Contudo, no exame
de imagem são observadas as alterações carac-
Questão 2 dificuldade:   terísticas como pólipos, nódulos e/ou ulcerações,
estas que não são descritas acima.
Y Dica do autor: A principal hipótese diagnóstica do
Alternativa C: INCORRETA. A doença do refluxo gas-
caso é de acalasia. Este que é um transtorno inco-
troesofágico (DRGE) é a condição que se desen-
mum do esôfago; pode se apresentar em qualquer
volve quando o conteúdo do estômago retorna ao
idade e afeta, igualmente, homens e mulheres. Ocor-
esôfago e provoca sintomas desagradáveis e/ou
re por ausência de contrações peristálticas e pela
complicações. Dentre os principais sintomas está
falta de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago,
a regurgitação, contudo, não há associação tão
que impede a adequada passagem dos alimentos
forte com a disfagia supracitada, pois o alimento
para o estômago. A acalasia origina-se por altera-
consegue chegar ao estômago. Nos casos de re-
ções das estruturas nervosas do esôfago e pode
laxamento do esfíncter esofagiano anterior, pode
ser consequência de infecção pelo Trypanossoma
haver correlação com a regurgitação.
cruzi (Doença de Chagas) ou de causa idiopática.
Os sintomas incluem a disfagia progressiva como Alternativa D: INCORRETA. O divertículo esofágico
supracitado, com necessidade de ingestão de lí- consiste na exteriorização da mucosa através da
quido, e o odor fétido, que ocorre pelo acúmulo de camada muscular do esôfago, podendo ser assin-
alimentos que não são levados ao estômago em tomático ou causar disfagia e regurgitação.
decorrência da desmotilidade e se acumulam no
esôfago. Quando o exame de esofagograma revela ✔ resposta: A
85
Questão 3 dificuldade:   Sendo assim, são verdadeiras as assertivas II, III e IV.
✔ resposta: C
Y Dica do autor:
I: INCORRETA. O megaesôfago é um distúrbio que
resulta da degeneração progressiva de células gan- Questão 4 dificuldade: 
glionares do plexo mioentérico da parede esofágica.

Y Dica do autor: Quadro compatível com divertículo
eva à falência do relaxamento do esfíncter esofá-
de Zenker. Este é classificado como um divertícu-
gico inferior (EEI), associada à perda da peristase
lo falso, ou seja, é provocado pela herniação das
do esôfago distal. Caracteriza-se por uma disfagia
camadas mucosa e submucosa sobre a muscular,
insidiosa, crônica, inicialmente para alimentos só-
sendo formado na região conhecida como triângulo
lidos, que pode progredir até alimentos líquidos.
de Killian, que se localiza entre o músculo constri-
II: CORRETA. A endoscopia digestiva alta (EDA) é tor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo.
realizada no contexto do megaesôfago para afastar Clinicamente, os pacientes manifestam-se com
diagnósticos alternativos (como câncer) ou compli- disfagia de condução progressiva, halitose (devi-
cações. Não é o exame usado para firmar o diag- do a retenção alimentar e de saliva no divertículo),
nóstico do megaesôfago. Isso porque, em estágios regurgitação, tosse, caquexia e até mesmo com
iniciais da doença, o órgão pode não se apresentar uma massa palpável, aliviada com compressão do
tão dilatado e tortuoso e pode não haver estase ali- dedo. Apresenta, como complicações mais frequen-
mentar. Além disso, não é indicado também para tes, a pneumonia broncoaspirativa e ulcerações. O
graduação da doença pois não permite mensurar o diagnóstico é fornecido por meio da esofagografia
grau de dilatação do órgão com precisão. baritada, e o tratamento varia de acordo com o ta-
III: CORRETA. O esofagograma baritado é o melhor manho do divertículo.
exame para se definir o estágio do megaesôfago. ✔ resposta: D
Os achados são dilatação do esôfago, que pode se
apresentar tortuoso, afilamento da porção distal do
órgão (formando do chamado “bico de pássaro”), Questão 5 dificuldade: 
aperistalse e retardo do esvaziamento do contraste.
Y Dica do autor: Estamos diante de um paciente
IV: CORRETA. A manometria esofágica é o método
com mais de 45 anos que se apresenta com disfa-
padrão-ouro para o diagnóstico do megaesôfago
gia progressiva acompanhada de dor retroesternal,
e tem como achados principais o relaxamento in-
queimação, regurgitação e perda ponderal. Uma
completo do EEI e aperistalse dos 2/3 distais do
importante informação apresentada é a presença
órgão. Na acalásia, a manometria de alta resolução
de uma sorologia positiva para Chagas, o que cor-
permite ainda categorizar a doença em três tipos,
robora com a suspeita de acalásia. Contudo, não
apesar de às vezes também não ser conclusiva.
podemos deixar de investigar a presença de uma
Para a graduação quanto ao grau de dilatação do
neoplasia esofágica concomitante. Assim, esse
órgão este método não é o indicado.
paciente possui indicação de realizar uma endos-
V: INCORRETA. A classificação de Pinotti classifica o copia digestiva alta, esofagograma e manometria
megaesôfago em incipiente, não avançado e avan- esofágica para afastar as suspeitas de neoplasia,
çado. Leva em consideração o grau de dilatação acalásia e doença do refluxo.
do órgão, o tempo de esvaziamento do contraste
e a avaliação das contrações. A classificação que ✔ resposta: C
gradua o megaesôfago em 4 grupos é a de Rezen-
de, que leva em consideração parâmetros muito Questão 6 dificuldade:  
semelhantes. Seja qual for a classificação usada,
ela não será o único parâmetro utilizado para con- Y Dica do autor: O trígono de Killiam corresponde a
dução do caso, que deverá levar em conta também um espaço de fraqueza muscular do músculo cri-
parâmetros manométricos e clínicos. cofaríngeo, bem na transição da hipofaringe para o
86
esôfago, onde pode haver a formação do divertículo Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação de eso-
esofágico de Zenler. fagectomia subtotal, pois se trata de megaesôfa-
go grau II.
✔ resposta: C
Alternativa B: INCORRETA. Novamente, também não
há indicação de esofagectomia total. Conforme
Questão 7 dificuldade:   discutido acima, essa conduta é reservada a casos
avançados e megaesôfago grau IV.
Y Dica do autor: disfagia + sintomas cervicais + ha-
litose + imagem com lesão sacular no pescoço = Alternativa C: INCORRETA. O tratamento clínico é di-
Zenker. recionado ao alívio da disfagia. Como se trata de
megaesôfago grau II está indicado o tratamento
Alternativa A: CORRETA. Imagem bem compatível.
cirúrgico.
Alternativa B: INCORRETA. O sintoma não seria pare-
Alternativa D: CORRETA. Esse é o método de escolha
cido, nem a imagem.
nos casos de megaesôfago graus II e III, com taxas
Alternativa C: INCORRETA. O sintoma não seria parede remissão sustentada de até 85% em 10 anos.
cido, nem a imagem.
Alternativa E: INCORRETA. A toxina botulínica é in-
Alternativa D: INCORRETA. O sintoma não seria pare- dicada fundamentalmente a casos refratários ao
cido, nem a imagem. tratamento cirúrgico.
✔ resposta: A ✔ resposta: D
Questão 8 dificuldade:   Questão 9 dificuldade:  
Y Dica do professor: O quadro é sugestivo de me- Y Dica do professor: O enunciado traz uma paciente
gaesôfago chagásico. No Brasil, a maioria dos com queixa de disfagia crônica e progressiva com
casos de megaesôfago tem origem na doença de perda ponderal importante. Suspeita-se de me-
Chagas. A infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi gaesôfago chagásico e o esofagograma descarta
é responsável pela destruição dos plexos nervosos quebra do eixo esofágico, ou seja, não é um dolico-
mioentéricos esofágicos (Auerbach e Meissner), o megaesôfago (grau IV de Mascarenhas e Rezende).
que provoca alterações do peristaltismo e acalásia, Dessa forma, a melhor conduta para essa paciente
caracterizada pela ausência de relaxamento do EEI. é a realização do tratamento cirúrgico de primeira
Embora o enunciado informe a positividade no tes- escolha que é a Esofagoplastia laparoscópica à
te de Machado-Guerreiro, o diagnóstico de doença Heller-Pinotti (ou cardiomotomia associada à fun-
de Chagas deve ser confirmado pela positividade doplicatura anterior).
em dois métodos diferentes. Por meio do estudo Alternativa A: CORRETA. Vide dica do professor.
contrastado do esôfago (EED) o megaesôfago pode
Alternativa B: INCORRETA. O uso da toxina botulíni-
ser classificado com base em seu diâmetro em qua-
ca está reservado para os pacientes de grau I na
tro estágios (classificação de Rezende e Moreira):
escala de Mascarenhas e Rezende, ou seja, porta-
grau I – até 4 cm; grau II – 4 a 7 cm; grau III – 7 a
dores de esôfago normal e hipertonia do esfíncter
10 cm; grau IV – acima de 10 cm. Logo, temos que
esofagiano inferior.
o paciente apresenta megaesôfago grau II. Nessa
circunstância pode-se optar pelo tratamento en- Alternativa C: INCORRETA. A dilatação endoscópica
doscópico (dilatação) ou cirúrgico (cardiomiotomia é indicada em pacientes com megaesôfago leve,
com fundoplicatura de Heller-Pinotti). Atualmente grau II na escala de Mascarenhas e Rezende e tem
a esofagectomia é reservada a casos em estágio por objetivo dilatar o esfíncter esofagiano inferior.
IV refratários à miotomia a Heller laparoscópica, Alternativa D: INCORRETA. Esse tratamento está indi-
portanto não têm indicação no caso. cado para pacientes portadores de DRGE.
87
Alternativa E: INCORRETA. A miotomia endoscópica

(POEM) é uma opção terapêutica recente, porém
com resultados incipientes, quando comparada à
cirurgia de Heller-Pinotti.
✔ resposta: A
Y Dica do autor: Este tema ainda é controverso na

literatura, no entanto, acredita-se que pacientes
tratados previamente com dilatações endoscópi-
cas estejam sob maior risco de complicações in-
traoperatórias caso sejam submetidos à miotomia.
Além disso, injeções repetidas de toxina botulínica
podem fazer com que a técnica cirúrgica numa fu-
tura miotomia seja dificultada.
✔ resposta: B
88
Capítulo
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
6
u Os dois principais fatores de risco das úlceras pépticas são Aines e H. pylori (principal).
u Quadro clínico: epigastralgia que tem relação com alimentação + despertar noturno.
u Endoscopia: diagnóstico, localização e classificação, pesquisa de H. pylori, biópsia s/n.
u Tratamento: IBP por 4-8 semanas + erradicação H. pylori (“CAÔ”).
u Cirurgia na intratabilidade clínica: úlcera refratária/recidivante/complicações.
u Síndromes pós-gastrectomia.
• Dumping precoce e tardio: precoce = dor, taquicardia, náuseas e diarreia, 20min pós-ingesta. Tardio =
hipoglicemia, 2h pós-ingesta. Conduta = reeducação alimentar.
• Síndrome da alça aferente: dor pós-alimentar que melhora com vômito bilioso. Conduta = transformar
reconstrução em Y de Roux.
• Gastrite alcalina: dor crônica epigástrica em queimação que não responde a inibidor de bomba e não
tem relação com vômitos. Conduta = transformar reconstrução para Y de Roux.
• Carências nutricionais.
u Síndromes da alça aferente, pós-gastrectomia
u Gastrite alcalina, pós-gastrectomia
1. I NTRODUÇÃO Figura 1. Doença ulcerosa péptica gástrica
u Erosão: lesão superficial do epitélio mucoso

u Úlcera: lesão profunda do epitélio mucoso
u Úlcera péptica: aquela que advém de injúria áci-
da/péptica
W Desequilíbrio os fatores de injúria e os meca
nismos protetores.
2. FATORES DE RISCO
u H. pylori: mais comum

u AINES: identificar, no enunciado, paciente com an-
Fonte: ilusmedical/shutterstock.com.¹
ti-inflamatórios ou quadro ortopédico associado.
89
Doença ulcerosa péptica Cirurgia do Aparelho Digestivo
3. Q UADRO CLÍNICO 6. COMPLICAÇÕES DA DOENÇA

ULCEROSA PÉPTICA
u Dor epigástrica em queimação.
u Pior à noite, com despertar noturno. u HDA: é a principal causa de HDA, tratada por en-
doscopia com dupla terapia endoscópica.
u Relação com a alimentação: dor à refeição (gás-
trica) ou 2h após (duodenal). u Perfuração: é a principal causa de abdome agudo
perfurativo, tratada por cirurgia com ulcerorrafia
+ epiplonplastia.
4. D IAGNÓSTICO u Estenose antropilórica: pode motivar tratamento
cirúrgico eletivo.
u Endoscopia digestiva alta

W Identificar a úlcera 7. TRATAMENTO CIRÚRGICO –
W Topografar sua localização INTRATABILIDADE CLÍNICA
W Pesquisar H. Pylori
W Realizar biópsias s/n: úlceras gástricas devem u Intratabilidade clínica: úlcera recidivante, persis-
sempre ser biopsiadas na endoscopia (diag- tente ou reincidente, mesmo após tratamento
nóstico diferencial de câncer) clínico prolongado adequado (12 semanas), com
u Aspecto da úlcera – Sakita correção de fatores de risco e H. pylori; ou quando
W A: Active (Ativa) há sequela cicatricial de estenose clinicamente
importante (com obstrução alta).
W H: Healing (melHorando)
u Cirurgias dependem da localização da úlcera:
W S: Scar (Sicatriz)
W Tipo I (hipo/normocloridria) – Incisura Angu-
u Aspecto da úlcera – Borrmann
laris (é a mais comum): gastrectomia parcial
W I: pólipo
W Tipo II (hipercloridria) – corpo/antro e/ou duo-
W II: úlcera de bordos definidos deno: vagotomia + antrectomia OU vagotomia
W III: úlcera de bordos imprecisos + pilorplastia
W IV: linite plástica W Tipo III (hipercloridria) – pré-pilórica: vagoto-
mia + antrectomia
W Tipo IV (hipo/normocloridria) – altas: gastrec-
5. TRATAMENTO CLÍNICO tomia (sub)total
W Tipo V (medicamentosa) – múltiplas: suspen-
u Supressão ácida: IBP por 4-8 semanas. são da droga e reclassificação após
u Controle dos fatores de risco: cessar Aines, ces-
sar tabagismo, erradicar H. pylori. 7.1. ZOOLINGER ELLISON
u u Erradicação do H. Pylori:
W “CAÔ” – claritromicina + amoxicilina + ome-
u Tumor neuroendócrino produtor de gastrina =
prazol, por 14 dias. gastrinoma.
W controle de cura em 8 semanas (EDA ou tes-
u Localiza-se no estômago, duodeno ou pâncreas.
te respiratório): para todos? para os casos de u Clínica:
alto risco? (controverso) W doença ulcerosa péptica múltipla, refratária,
desafiadora, podendo ser além do duodeno.
W diarréia,
90
Doença ulcerosa péptica Cap. 6
u Diagnóstico: W Dosagem da gastrina e teste da 8.3. GASTRITE ALCALINA

secretina
u W Tomografia ou ressonância para identificar u Gastrite por bile no estômago pós-gastrectomia
tumor reconstruída a B1 ou B2.
u Tratamento oncológico: ressecção cirúrgica
u Epigastralgia em queimação estilo “gastrite” ou
sd. dispéptica, que não responde a IBP:
u Se não identificável ou irressecável: octreotide
W Conduta: transformar reconstrução em Y de
para minimizar síndrome
Roux.
8.4. CARÊNCIAS
8. S ÍNDROMES
PÓS-GASTRECTOMIA
u Ferro → anemia ferropriva.
u B12 (e outras do complexo B) → anemia megalo-
8.1. DUMPING blástica.
u Cálcio e Vitamina D → osteoporose.
u Muito carboidrato muito rápido no delgado:
DICA
W Precoce – 20 min: dor abdominal, cólica, ta- Importante: TODAS essas síndromes pós-
quicardia, diarreia, náuseas -gastrectomias são passíveis de ocorrência não
somente na DUP, mas também em outras cirurgias
W Tardio – 2h: resposta hiperinsulínica levando
gástricas, como as gastrectomias oncológicas e a
à hipoglicemia
cirurgia bariátrica.
8.2. SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE
u Estase alimentar na “alça aferente” após gastrec-

tomia reconstruída a B2. REFERÊNCIA
u Dor abdominal pós-prandial que alivia com vô-

mitos biliosos: 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com. Dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-il-
W Conduta: transformar reconstrução em Y de lustration/stomach-wound-caused-by-ulcer-667691020.
Roux. Acesso em: 23 de fevereiro de 2022.
91
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP – 2021) (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2021) Em rela-
Homem, 39 anos, refere, em atendimento ambula- ção às patologias do estômago, julgue os itens que
torial, ter gastrite há muitos anos. Queixa-se de azia se seguem. As úlceras gástricas ocorrem em qual-
e queimação, com ritmicidade a três tempos (dói, quer região do estômago, embora geralmente não
come, passa) e alguns despertares noturnos com estejam presentes na curvatura menor desse órgão.
dor, com períodos de acalmia que podem durar me-
ses. É tabagista, sem outras comorbidades, e refe- ⮦ CERTO.
re ter pai e um irmão com sintomas semelhantes.
⮧ ERRADO.
Com base nesse caso, assinale a alternativa que
apresenta o diagnóstico mais provável.
Questão 4
⮦ Neoplasia de estômago.
⮧ Úlcera duodenal. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - SP – 2021) Paciente de
58 anos, com antecedente de gastrectomia parcial
⮨ Úlcera gástrica.
por úlcera perfurada há 5 anos. Vem ao ambulató-
⮩ Gastrite aguda. rio por quadro de dispepsia e regurgitação intensa
com resposta inadequada a tratamento clínico com
⮪ Doença do refluxo gastroesofágico.
inibidor de bomba de prótons. Endoscopia diges-
tiva alta mostra: esofagite erosiva grave (Classe C
Questão 2
de Los Angeles), status pós gastrectomia parcial
com reconstrução à Billroth II, lago mucoso bilioso
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO - RJ – 2021) abundante e intenso edema e enantema com ero-
Homem de 45 anos com doença ulcerosa refratá- sões em mucosa gástrica principalmente próximo
ria, em tratamento há oito semanas, com inibidor a anastomose gastrojejunal. Sobre o caso, assinale
da bomba de próton, evoluiu com diarreia de cinco a melhor conduta:
evacuações/dia. Realizou EDA que revelou úlceras
múltiplas em duodeno distal e hipertrofia das pre- ⮦ Conversão da reconstrução à Billroth II em Y
gas gástricas. Nesse caso, a dosagem sérica que de Roux.
pode ajudar no diagnóstico consiste em: ⮧ Totalização de gastrectomia com reconstrução
em Y-deRoux.
⮦ gastrina
⮨ Otimizar tratamento clínico com dose dobrada
⮧ glucagon
de inibidor de bomba de prótons.
⮨ peptídeo YY
⮩ Solicitar pH-metria para comprovar o refluxo
⮩ somatostatina gastro esofágico.
92
Questão 5 úlcera e à melhor técnica cirúrgica para seu trata-

mento, assinale a alternativa CORRETA:
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR – 2021) A respeito
da úlcera péptica gástrica, assinale a alternativa ⮦ Hipersecretor e vagotomia troncular + antrec-
que apresenta unicamente o(s) tipo(s) de úlcera tomia.
gástrica que cursa(m) com produção de ácido clo- ⮧ Hipersecretor e gastrectomia parcial.
rídrico aumentada.
⮨ Hipossecretor e gastrectomia parcial.
⮦ Úlcera tipo I. ⮩ Hipossecretor e vagotomia troncular + antrec-
tomia.
⮧ Úlcera tipo IV.
⮪ Hipossecretor e vagotomia troncular + gastro-
⮨ Úlceras tipo I e II. jejunostomia.
⮩ Úlceras tipo II e III.
⮪ Úlceras tipo III e IV Questão 8
(INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS/GO –

Questão 6 2018) Um homem de 64 anos realizou, durante 10
anos, tratamento irregular para úlcera péptica. Há
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – 2017) Ho- 6 meses, notou que os alimentos pesavam no estô-
mem de 32 anos retorna ao ambulatório com re- mago. Passou, então, a ingerir alimentos líquidos.
sultado de endoscopia digestiva alta que mostra Há 3 meses, apresenta diariamente episódios de
úlcera péptica duodenal ativa com teste de urease vômito alimentar à noite, com subsequente alívio da
positivo, sendo iniciada terapia com inibidor de sintomatologia. Com base no caso clínico exposto,
bomba de prótons, amoxicilina e claritromicina. As- é CORRETO afirmar que o provável diagnóstico é:
sinale a alternativa correta em relação ao controle
endoscópico da lesão: ⮦ Estenose pilórica.
⮧ Síndrome de Plummer.
⮦ Não existe necessidade de controle endoscópi-
co após tratamento de erradicação do Helico- ⮨ Esofagite.
bacter pylori. ⮩ Hérnia hiatal.
⮧ Controle endoscópico após 8 semanas do tra-
tamento de erradicação do Helicobacter pylori.
Questão 9
⮨ Controle endoscópico após 6 meses do trata-
mento de erradicação do Helicobacter pylori. (INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE
MINAS GERAIS – 2018) Em relação à úlcera péptica, é
⮩ Controle endoscópico após 4 semanas do tra- CORRETO afirmar:
tamento de erradicação do Helicobacter pylori.
⮦ Na ausência de complicações, o exame físico
⮪ Controle endoscópico anual, independentemen-
raramente é útil no seu diagnóstico.
te do tratamento de erradicação do Helicobac-
ter pylori. ⮧ Em geral, a dor epigástrica não mantém relação
com a alimentação.
⮨ Muitas vezes a dor torna-se intratável, precisan-
Questão 7
do do uso de analgésicos opioides.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL/PR – 2017) Paciente com ⮩ Na fase aguda, a manifestação mais comum é
diagnóstico de úlcera gástrica pré-pilórica e indi- a obstrução, que provoca vômitos e saciedade
cação de cirurgia. Quanto à secreção ácida dessa precoce.
93
Questão 10 ulcerada de 1 cm no nível da anastomose, além de

sinais de sangramento recente. A pesquisa de He-
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE/MS – licobacter pylori foi positiva. Não foi possível reali-
2018) Sobre a úlcera péptica, assinale a alternativa zar biópsia devido ao risco de sangramento. Nesse
CORRETA: caso, a conduta mais adequada é:
⮦ É bastante comum a associação de úlcera pép- ⮦ Tratar o H. pylori e repetir endoscopia com bióp-
tica e H. pylori, sendo mais frequente a presença sia.
dessa bactéria na úlcera gástrica que na úlcera ⮧ Quimioterapia e radioterapia.
duodenal.
⮨ Gastrectomia total com linfadenectomia D2.
⮧ Dor com despertar noturno é mais frequente na
⮩ Gastrectomia paliativa.
úlcera gástrica que na duodenal.
⮪ Gastrectomia com anastomose do fundo gás-
⮨ Toda úlcera gástrica, independentemente de trico ao jejuno.
estar ativa ou cicatrizada, deve ser biopsiada.
⮩ Diminuição na produção de prostaglandinas pode
evitar formação de úlcera gástrica. Questão 12
⮪ Úlceras gástricas devem ser biopsiadas devido (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS/RJ – 2017) Paciente
ao risco de se transformarem em câncer. de 55 anos, sexo masculino, com quadro de diarreia
secretória persistente associada à elevação dos
níveis de cálcio sérico e úlcera péptica de difícil
Questão 11 controle clínico. Nessa situação, deve-se investigar,
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU/MG – 2016) Marco Túlio, principalmente:
65 anos, queixa-se de perda ponderal (10 kg em 3 ⮦ Síndrome de Zollinger-Ellison.
meses), dor epigástrica após alimentação e melena.
⮧ Síndrome Verner-Morrison (VIPoma).
Relata ter sido operado em virtude de uma úlcera há
20 anos. A endoscopia mostra estômago operado e ⮨ Somatostatinoma.
anastomose corpo jejunal tipo BII, com uma lesão ⮩ Glucagonoma.
94
Questão 1 dificuldade:  diarreia e endoscopia com hipertrofia de mucosa

gástrica (gastrina tem efeito hipertrófico sobre a
Y Dica do autor: Epigastralgia que alivia com a inges- mucosa) e múltiplas úlceras — um quadro completo
tão de alimentos, associado a despertador noturno de síndrome de Zollinger-Ellison, sendo a principal
desencadeado por dor, em um paciente tabagista hipótese diagnóstica o tumor produtor de gastrina,
com antecedentes pessoal de gastrite, deve nos que pode ser dosada para auxiliar o diagnóstico.
fazer pensar em Úlcera duodenal, visto que este é
o tipo mais frequente de úlcera. ✔ resposta: A
Alternativa A: INCORRETA. Os sintomas mais comuns

do câncer gástrico são perda ponderal, dor epigás- Questão 3 dificuldade: 
trica, náusea, anorexia, disfagia, melena, saciedade
precoce. A dor costuma ser constante, sem irra- Y Dica do autor: Úlceras gástricas estão sim presen-
diação e não aliviada com a ingestão de alimento. tes na pequena curvatura do estômago, inclusive
as que se situam na pequena curvatura distal (tipo
Alternativa B: CORRETA. Conforme dica do autor.
I da classificação de Johnson) são o tipo mais co-
Alternativa C: INCORRETA. Na úlcera gástrica, os sin- mum. Existe ainda a tipo IV, que se situa na pequena
tomas costumam ser desencadeados pelo alimen- curvatura mais próxima à junção esofagogástrica.
to e alguns pacientes perdem peso. Náusea é mais
✔ resposta: B
comum na úlcera gástrica.
Alternativa D: INCORRETA. A gastrite é descrita como
assintomática e silenciosa. Questão 4 dificuldade:  
Alternativa E: INCORRETA. A doença do refluxo gas- Y Dica do autor: Paciente com passado de gastrec-
troesofágica se caracteriza por pirose e regurgitação. tomia parcial com reconstrução a Bilrtoth II, que
✔ resposta: B vem cursando com quadro dispéptico associado
a achados endoscópicos sugestivos de gastrite,
tem como principal suspeita a gastrite alcalina.
Questão 2 dificuldade:  É uma complicação causada pelo refluxo da bile
para o estômago após cirurgias que removam o
Y Dica do autor: Gastrinoma é um tumor neuroen-
piloro. Nesses casos, está indicada a conversão
dócrino raro que produz gastrina, peptídeo que es- para Y de Roux.
timula a produção de ácido clorídrico estomacal,
levando a ulceração, pirose e dispepsia refratários
✔ resposta: A
ao tratamento tamanha é a secreção de ácido clo-
rídrico. Por mecanismos osmóticos e disabsorti- Questão 5 dificuldade: 
vos, a secreção aumentada de HCl causa também
diarreia. Esse conjunto de sintomas é apelidado Y Dica do autor: questão aborda a classificação de
de síndrome de Zollinger-Ellison. A questão traz Johnson de úlceras pépticas, tem que saber pois
um paciente com doença ulcerosa refratária à IBP, cai muito em provas:
95
Tipo I: pequena curvatura distal, é a mais comum. Questão 8 dificuldade: 

Associa-se a níveis normais/baixos de ácido.
Tipo II: corpo gástrico associada à úlcera duodenal. Y Dica do autor: deve-se conhecer a epidemiologia
Associa-se a altos níveis de ácido. e as principais complicações da doença ulcerosa
Tipo III: pré-pilórica. Associada a altos níveis de péptica.
ácido. Alternativa A: CORRETA. Paciente em tratamento irre-
Tipo IV: pequena curvatura proximal. Associa-se a gular de úlcera há 10 anos (fator de risco para este-
níveis normais/baixos de ácido. nose pilórica). Dificuldade de esvaziamento gástrico
✔ resposta: D e episódios de vômito com alívio dos sintomas suge-
rem obstrução por doença ulcerosa péptica (DUP).
Questão 6 dificuldade:   Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Plummer é

uma doença rara que causa disfagia decorrente do
Alternativa A: INCORRETA. Existe necessidade, e o crescimento de tecido do lúmen esofágico em vir-
controle deve ser feito após 8 semanas do fim do tude de deficiência de ferro, o que não é descrito.
tratamento.
Alternativa C: INCORRETA. Em paciente com DUP, a
Alternativa B: CORRETA. Se paciente apresenta úl- causa não é esofagite.
cera e H. pylori positivo, deve-se realizar o controle
Alternativa D: INCORRETA. A hérnia de hiato causaria
endoscópico após 8 semanas do tratamento de
dispepsia, principalmente eructação, pirose, dentre
erradicação da bactéria.
outros.
Alternativa C: INCORRETA. O controle é feito 8 meses
após o fim do tratamento. ✔ resposta: A
Alternativa D: INCORRETA. O controle é feito 8 sema-
nas após o fim do tratamento. Questão 9 dificuldade:  
Alternativa E: INCORRETA. O controle deve ser feito se
houver suspeita de malignidade, etiologia da úlcera Y Dica do autor: tema muito comum nas provas de
não esclarecida, biópsia não realizada ou sintomas residência, que aborda conhecimentos gerais sobre
persistentes. a úlcera péptica.
✔ resposta: B Alternativa A: CORRETA. Quando não há complicações,
o exame não ajuda muito. O que auxilia o diagnós-
tico é a anamnese e a endoscopia.
Alternativa B: INCORRETA. Mantém relação. Se a úl-
Resolução: questão abrangente sobre a fisiopatologia cera for gástrica, a dor ocorre no momento da ali-
da úlcera e seu respectivo tratamento. O enunciado mentação; se for duodenal, a dor ocorre após 2 a 3
informa que o paciente apresenta úlcera gástrica horas da alimentação ou à noite.
pré-pilórica – portanto, uma úlcera do tipo III (ou Alternativa C: INCORRETA. Quando a dor não é tratá-
pré-pilórica, localizada até 2 cm do piloro) – re- vel, a conduta é a cirurgia.
lacionada a um estado de hipercloridria, ou seja,
Alternativa D: INCORRETA. Na fase aguda, a mani-
um mecanismo de hipersecreção ácida. Nesses
festação mais comum é a dor aguda associada à
casos, recomenda-se a vagotomia troncular com
saciedade precoce.
antrectomia, seguida de reconstrução à Billroth I
(gastroduodenostomia), pois, além de ser a técnica ✔ resposta: A
que apresenta menor índice de recidiva da úlcera
(1%), a piloroplastia é destinada apenas aos casos
de complicação da úlcera duodenal, uma vez que
apresenta menor tempo cirúrgico. Y Dica do autor: questão sobre tema frequente em
✔ resposta: A provas de residência – as diferenças entre as úlceras
96
gástrica e duodenal, sua fisiopatologia e quando Questão 12 dificuldade:  

realizar sua biópsia.
Alternativa A: INCORRETA. A relação entre úlcera pép- Y Dica do autor: tumores neuroendócrinos liberam
tica e H. pylori é comum, porém é mais comum na substâncias vasoativas e podem causar sintomas
úlcera duodenal. diarreicos, por hipermobilidade ou secreção. Úlceras
Alternativa B: INCORRETA. O despertar noturno é mais pépticas de difícil controle sugerem hipergastrinemia
comum na úlcera duodenal. por gastrinoma ou síndrome de Zollinger-Ellison.
Alternativa C: CORRETA. Toda úlcera deve ser biopsia- Alternativa A: CORRETA. A síndrome de Zollinger-El-
da, independentemente de estar cicatrizada ou não. lison caracteriza-se por hipergastrinemia, gerando
Alternativa D: INCORRETA. As prostaglandinas são úlceras numerosas, em localizações não habituais,
fatores protetores. e recidivantes, geralmente secundárias à gastrino-
Alternativa E: INCORRETA. Todas as úlceras que tema duodenal ou pancreática.
nham associação com H. pylori devem ser biopsia-
Alternativa B: INCORRETA. Altos níveis de peptídeo
das, não apenas as gástricas.
intestinal vasoativo (VIP) com tumor pancreático e
✔ resposta: C diarreia secretória sugerem VIPoma ou síndrome
de Verner-Morrison.
Alternativa C: INCORRETA. O somatostatinoma é um
Alternativa A: CORRETA. A primeira conduta seria a tumor produtor de somatostatina, que inibe a produ-
biópsia da úlcera. Como não foi possível, por causa ção de hormônios pancreáticos e gastrintestinais.
do risco de sangramento, deve-se tratar o H. pylori Apenas 2,5% são funcionantes. Os não funcionantes
e repetir a endoscopia. cursam com sintomas relacionados ao espaço ocu-
pado pelo tumor, como dor abdominal, obstrução
Alternativa B: INCORRETA. Antes de definir o trata-
gastrintestinal ou pancreatobiliar. Os funcionantes
mento para esse paciente, é necessária a realiza-
podem cursar com algum grau de diabetes, devido
ção de biópsia para confirmar o resultado e, se o
à inibição de insulina, esteatorreia e colelitíase, por
diagnóstico for câncer, deve-se estadiá-lo e tratá-lo.
inibição da colecistoquinina, e acloridria, por inibi-
Alternativa C: INCORRETA. Pelo enunciado, não se ção da gastrina.
tem confirmação de que se trata de uma neoplasia,
portanto a alternativa não condiz. Alternativa D: INCORRETA. O glucagonoma, como o
Alternativa D: INCORRETA. Como não se sabe se é nome já o define, é um tumor pancreático produtor de
câncer, não se pode realizar cirurgia no momento; glucagon e cursa com um quadro de hiperglicemia,
somente após o resultado da biópsia. induzindo diabetes no paciente, com perda ponde-
ral e poliúria, além de manifestar uma lesão de pele
Alternativa E: INCORRETA. Não se procede à gastrec-
característica – o eritema necrolítico migratório.
tomia sem o diagnóstico de câncer.
✔ resposta: A ✔ resposta: A
97
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98
Capítulo
CÂNCER DE ESÔFAGO
7
u Maioria assintomático nas fases iniciais. Quando sintomático: disfagia + perda ponderal + anemia.
u Diagnóstico: endoscopia digestiva alta com biópsia.
u Dois tipos histológicos: CEC e Adenocarcinoma.
u Estadiamento: TC pescoço, tórax, abdome superior e pelve / + PET (se disponível) / + broncoscopia (se CEC).
u Tratamento = terapia trimodal: radioterapia neoadjuvante + quimioterapia neoadjuvante + ressecção cirúr-
gica (esofagectomia oncológica).
1. I NTRODUÇÃO 4. TIPOS HISTOLÓGICOS
Dentre os cânceres digestivos mais frequentes.
u
4.1. CARCINOMA ESCAMOCELULAR
u Alta letalidade – diagnóstico tardio.
u Mais frequente, mas incidência caindo.
u Associado a TABAGISMO e ETILISMO.
2. Q UADRO CLÍNICO W Outros fatores de risco: megaesôfago, tilo-
se palmoplantar, ingesta cronica de bebidas
u Maioria assintomático. aquecidas
u Disfagia mecânica, progressiva. u Predileção: Esôfago médio (20-30cm da arcada
u Perda ponderal e síndrome consumptiva. dentária superior).
u Anemia mista (doença crônica + ferropriva).
4.2. ADENOCARCINOMA
3. D IAGNÓSTICO u Incidência subindo.

u Associado à OBESIDADE, DRGE e BARRET.
u Predileção: Esôfago distal (30-40cm da arcada).
u Endoscopia digestiva alta com biópsia.
u Lesão suspeita: ulcerada, vegetativa, infiltrativa,
DICA
friável, estenosante, sangrativa. Isso é importantíssimo. O perfil do paciente
u Determina a altura da lesão com CEC ou Adenocarcinoma está no enunciado
da questão. CEC: tabagista e etilista, com tumor
u Biópsia no esôfago médio. Adenocarcinoma: obeso com
DRGE, com tumor no esôfago distal.
99
Câncer de esôfago Cirurgia do Aparelho Digestivo
5. E STADIAMENTO 7. TRATAMENTO PALIATIVO
u Tomografia: u Indicamos paliação no caso de doença incurável:

W pescoço, tórax, abdome superior e pelve.
W pedir para todos.
W Tumor metastático (fígado, pulmões, linfono-
dos distantes, peritônio).
u PET CT: solicitar sempre que disponível, para todos.
u Se CEC: pesquisar invasão e outros CECs. W Invasão adjacente (destaque para traquéia e
u + Broncoscopia/Ecobroncoscopia: solicitar se brônquios nos tumores de esôfago médio).
for CEC (invasão?).
u Paliação;
u + Nasofibrolaringoscopia (CEC sincrônico?).
u Ecoendoscopia: W Via alimentar: stent esofágico, gastrostomia
ou jejunostomia.
W exame mais sensível para T e N.
W muito importante em casos iniciais (ressecção W Sangramento: radioterapia hemostática.
endoscópica?).
W Câncer: QT paliativa.
u Apontam para doença incurável e não candidata
à cirurgia:
W Irressecáveis: invasão da traqueia, brônquios
e outras estruturas nobres. 8. T UMORES DA TRANSIÇÃO
W Metástases: pulmões, fígado, peritônio, pleura, ESOFAGOGÁSTRICA
linfonodos não periesofágicos.
u Na ausência de dados de doença incurável, indi-
Tabela 1. Classificação de Siewert dos tumores da TEG.
camos tratamento curativo.
Classificação de Siewert
DICA
O Marcador Tumoral mais utilizado nos cân- I De 1 a 5 cm acima da TEG
ceres de esôfago é o CEA (antígeno carcinoiem-
II De 1 cm acima a 2 cm abaixo da TEG
brionário), embora tenha baixa especificidade.
III De 2 a 5 cm abaixo da TEG
Fonte: Adaptado de: Siewert et al.1
6. TRATAMENTO CURATIVO
u Classificam-se por Siewert de acordo com a loca-
lização do epicentro do tumor em relação à TEG:
u Terapia trimodal: radioterapia neoadjuvante +
quimioterapia neoadjuvante + cirurgia. W Siewert I: tumor esofágico → tratamento tri-
u Cirurgia: esofagectomia em 3 campos, com lin- modal padrão.
fadenectomia torácica e abdominal.
W Siewert III: tumor gástrico → gastrectomia +
margem esofágica ampliada.
DICA
Na prova, esse tipo de esofagectomia é refe-
rido como “esofagectomia com toracoscopia”. Não W Siewert II: tumor verdadeiro da TEG → litera-
se assuste com os nomes imprecisos. O importante tura duvidosa, não cai na prova, conduta indi-
é diferenciar de esofagectomia trans-hiatal, uma vidualizada (com tendência a gastrectomia +
cirurgia não oncológica. esofagectomia distal).
100
Câncer de esôfago Cap. 7
Figura 1. Classificação de Siewert, ilustrada
REFERÊNCIAS
1. Siewert JR, Stein HJ, Feith M. Adenocarcinoma of the Eso-

phago-Gastric Junction. Scand J Surg. 2006; 95(4), 260-9.
101
Questão 1 ⮦ A lesão é compatível com leiomioma e deve-se

proceder à esofagectomia.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG – 2021)
⮧ Deve-se realizar endoscopia digestiva alta com
Em paciente portador de neoplasia maligna do esô-
biópsia, sendo o resultado mais provável carci-
fago, não faz parte do estadiamento pré-operatório:
noma epidermoide.
⮦ Exame físico. ⮨ Essa imagem se trata de uma provável compli-
cação do esôfago de Barrett.
⮧ Manometria esofágica.
⮩ Uma boa opção terapêutica é realizar endosco-
⮨ Ultrassom endoscópico.
pia associada à dilatação com balão.
⮩ Tomografia do tórax.
Questão 4
Questão 2
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – 2016)
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR – 2021) Em relação aos A esofagectomia é contraindicada nas seguintes
marcadores tumorais no seguimento dos pacientes condições:
operados de tumor de esôfago, é verdadeiro afirmar:
⮦ Adenopatia regional imediatamente adjacente
ao esôfago.
⮦ O CA 19.9 e o 125 têm grande sensibilidade e
especificidade. ⮧ Carcinoma com doença metastática a distância
(estágio IV).
⮧ O CEA é o mais empregado, embora com baixa
sensibilidade e especificidade. ⮨ Metástases para linfonodos do tronco.
⮨ O CA 72.4 é o único utilizado. ⮩ Obliteração dos planos de gordura periesofágica.

⮪ Efeito de massa nas estruturas adjacentes (como
⮩ Nenhum marcador pode ser utilizado.
aorta, coração e árvore traqueobrônquica).
Questão 3
Questão 5
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS (CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO/RJ – 2014) Qual a
– 2018) Paciente do sexo masculino, 55 anos de ida- manifestação mais comum da neoplasia esofágica?
de, apresenta disfagia progressiva de sólidos para
líquidos há 4 meses, associada à perda ponderal. ⮦ Sangramento e emagrecimento.
Traz consigo esofagograma contrastado que revela ⮧ Disfagia e emagrecimento.
imagem de subtração com contornos irregulares em
terço médio do esôfago. Sobre a história clínica e o ⮨ Dispepsia e emagrecimento.
provável diagnóstico, marque a alternativa CORRETA: ⮩ Dor retroesternal e emagrecimento.
102
Questão 6 ⮪ Ressecção endoscópica seguida de radiotera-

pia adjuvante.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB – 2021)
Paciente com perda de peso, idoso (72 anos), do
sexo masculino, com disfagia importante, história Questão 8
de tabagismo e etilismo, qual a principal hipótese
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA - SP – 2020) Qual
diagnostica?
destas condições é fator de risco para carcinoma
⮦ Tumor de esôfago médio, com possível diag- espinocelular de esôfago?
nostico de carcinoma escamoso sendo o mais
⮦ Megaesôfago
provável.
⮧ Esôfago de Barrett
⮧ Tumor gástrico, com diagnostico histológico
mais provável sendo linfoma. ⮨ Síndrome de Boerhaave
⮨ Tumor de esôfago cervical, com diagnostico his- ⮩ Anel de Schatzki

tológico mais provável, adenocarcinoma.
⮩ Esofagite de refluxo, como acalasia. Questão 9
⮪ Megaesôfago chagásico com adenocarcinoma
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - RJ – 2020) Um pa-
esofágico em 1/3 proximal sendo o diagnostico
ciente do sexo masculino com 60 anos de idade,
histológico mais provável.
branco, casado, com história de disfagia progressiva
de sólidos para líquidos, relatando ser tabagista com
Questão 7
carga tabágica de 30 maços/ano e ingesta diária
de destilados, além de perda ponderal de 8 kg em
(HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ - SP – 2020) Homem, 57 3 meses. Realizou Endoscopia Digestiva Alta que
anos, foi submetido a endoscopia digestiva alta de- apresentou lesão no terço inferior do esôfago, ele-
vido a disfagia e perda de peso. O exame evidenciou vada, ulcerada com diminuição da luz do esôfago,
lesão ulcerada de cerca de 2 cm no terço médio do impedindo a passagem do aparelho. Qual o diag-
esôfago. A biópsia revelou tratar-se de carcinoma nóstico mais provável e a conduta a ser tomada?
espinocelular. O estadiamento com ecoendosco-
pia evidenciou linfonodos torácicos peri-lesionais ⮦ Adenocarcinoma / Estadiamento.
aumentados de tamanho e lesão que se estende ⮧ Esofagite cáustica / Dilatação endoscópica do
até a adventícia; a tomografia com emissão de pó- esôfago.
sitrons (PET CT) apresentou captação aumentada ⮨ Acalasia / Esofagomanometria.
no esôfago e linfonodos peri-esofágicos. Tem dia-
⮩ Estenose péptica / Prótese endoscópica.
bete melito e hipertensão arterial controlados com
medicamentos. Apesar dos sintomas gastrointesti-
nais continuou trabalhando como motorista de táxi. Questão 10
Qual é a melhor conduta neste momento?
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - ES – 2020) Qual a
⮦ Esofagectomia subtotal transhiatal seguida de conduta mais adequada em um paciente com per-
adjuvância quimioterápica. formance status ECOG-PS1 portador de carcino-
⮧ Esofagectomia subtotal em 3 campos seguida ma epidermoide de esôfago médio cujos exames
de adjuvância quimioterápica. de estadiamento (tomografia de tórax e abdome)
não evidenciaram doença metastática – estádio
⮨ Tratamento neoadjuvante com quimioterapia
clinico T3N0M0:
seguido de esofagectomia.
⮩ Tratamento neoadjuvante com quimioterapia ⮦ esofagectomia seguido de quimioterapia adju-
seguido de ressecção endoscópica. vante.
103
⮧ radioquimioterapia neoadjuvante seguido de localizado no cárdia estendendo-se pela pequena

esofagectomia. curvatura e corpo gástrico. A cirurgia mais apro-
⮨ radioterapia neoadjuvante seguido de esofagec- priada para ele, considerando intenção curativa é:
tomia e quimioterapia [adjuvante.
⮦ Gastrectomia total alargada com linfadenectomia
⮩ radioquimioterapia exclusiva sem esofagectomia. D2 e reconstrução gastrojejunal em Y de Roux +
⮪ esofagectomia exclusiva sem radioterapia ou esofagectomia subtotal.
quimioterapia.
⮧ Gastrectomia total alargada com linfadenectomia
D2 e reconstrução esofagojejunal em Y de Roux.
Questão 11 ⮨ Gastrectomia total alargada com linfadenectomia
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFJF - MG – 2020) Um paciente é D1 e reconstrução esofagojejunal em Y de Roux.
portador de um adenocarcinoma gástrico tipo difuso ⮩ Gastrectomia parcial com linfadenectomia D3.
104
Questão 1 dificuldade:  pois ele pode aumentar na presença de um ade-

nocarcinoma de qualquer órgão. Câncer de cólon,
Y Dica do autor: O prognóstico do câncer de esôfago
pulmão, ovário, pâncreas, estômago e, inclusive,
está fortemente associado ao estágio da doença. O
esôfago podem ser adenocarcinomas e fazer com
estadiamento clínico preciso da extensão local do
que o nível do marcador aumente. No caso do esô-
tumor e da presença ou ausência de metástases à
fago, ainda não há marcadores específicos, mas a
distância é fundamental para estimar o prognós-
pesquisa por esses é constante, pois seu desenvol-
tico e selecionar a estratégia de tratamento apro-
vimento poderá facilitar e identificar os pacientes
priada. A ultrassonografia endoscópica é o método
com maior predisposição para o desenvolvimento
preferido para o estadiamento loco-regional. Para
dessa neoplasia, assim como a escolha da moda-
pacientes com tumor de esôfago torácico na carina
lidade terapêutica (quimioterapia, radioterapia e/
ou acima dela, a broncoscopia também é indicada.
ou cirurgia).
Para carcinomas de células escamosas cervicais,
geralmente é recomendada a laringoscopia flexível ✔ resposta: B
para avaliar a disseminação local da doença e excluir
uma malignidade sincrônica de cabeça e pescoço.
A avaliação de metástases à distância inclui o exa-
me físico e teste tomográfico, incluindo tomografia Y Dica do autor: questão direta sobre um paciente
computadorizada (TC) com contraste do pescoço, com disfagia e alarme de perda ponderal. Você não
tórax e abdome; tomografia por emissão de pósi- precisa do esofagograma descrevendo “maçã mor-
trons e às vezes laparoscopia diagnóstica. Assim, dida” (investigação antiga desses tumores) para
o único exame que não faz parte do estadiamento suspeitar de câncer de esôfago.
de um paciente com neoplasia maligna de esôfago Alternativa A: INCORRETA. Leiomioma é lesão benigna
é a manometria esofágica.
Alternativa B: CORRETA. Deve ser um câncer esofági-
✔ resposta: B co, e está no esôfago médio, o que favorece o CEC.
Alternativa C: INCORRETA. O câncer de esôfago pode
Questão 2 dificuldade:   ser uma complicação do Barret sim, mas seria um
adenocarcinoma, e do esôfago *distal*
Y Dica do autor: Os marcadores tumorais são pro- Alternativa D: INCORRETA. Não, bom seria ressecar
teínas ou outras substâncias produzidas tanto por o câncer
células normais quanto por células cancerígenas,
mas em quantidades maiores pelas células can- ✔ resposta: B
cerígenas. Existem muitos marcadores tumorais
inespecíficos, que não são tão úteis em pacientes dificuldade: 
Questão 4
com câncer de sítio primário desconhecido, porque
seus níveis se alteram para diferentes neoplasias. O Y Dica do autor: procure o paciente que menos cura-
antígeno carcinoembrionário (CEA) é um exemplo, ria a doença, com a cirurgia
105
Alternativa A: INCORRETA. linfadenopatia regional Alternativa D: INCORRETA. Acalásia é possível, mas

não é metástase (a distância sim) improvável. Esofagite de refluxo e acalasia são coi-
Alternativa B: CORRETA. doença metastática = in- sas distintas.
curável. ✔ resposta: A
Alterantiva C: INCORRETA. Estranha, não sei o que quis
dizer com “do tronco”. Regional ou não regional?
Mas não briga com a prova, porque a alternativa B
é claramente nosso gabarito. Y Dica do autor: O carcinoma espinocelular corres-
Alternativa D: INCORRETA. Gordura periesofágica ponde a 90% dos tumores malignos do esôfago,
não é uma invasão irressecável (a traquéia, natu- tendo altos índices de mortalidade. Note que esse
ralmente, é) paciente apresenta sinais de doença avançada,
Alternativa E: INCORRETA. Efeito de massa não é in- como o acometimento metastático de linfonodos
vasão. torácicos. O principal tratamento para neoplasia eso-
✔ resposta: B fágica é a ressecção cirúrgica da lesão por meio da
esofagectomia. Entretanto, em tumores avançados,
como nesse caso, deve-se fazer a quimioradiotera-
Questão 5 dificuldade:  pia neoadjuvante com o intuito de reduzir o tumor
e após o reestadiamento tentar a esofagectomia.
Y Dica do autor: Os sintomas iniciais do câncer de
esôfago podem ser inespecíficos (dor retroester- Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia subtotal
nal mal definida, dispepsia). Entretanto, a principal com adjuvância quimioterápica é indicada para os
manifestação clínica é a disfagia, que geralmente casos de tumores não avançados, diferente desse
se inicia para alimentos sólidos e, após um perío- paciente que já apresenta acometimento linfono-
do variável, evolui para líquidos. A perda ponderal dal. Além disso, na esofagectomia transhiatal, a
(emagrecimento) é um achado de alarme, sendo ressecção é feita às cegas, correndo o risco de lin-
geralmente maior do que o esperado pelo grau de fadenectomia incompleta.
disfagia e de evolução mais rápida, quando com- Alternativa B: INCORRETA. Como o paciente tem doen-
parada às condições benignas (p. ex.: acalásia). ça avançada, não deve ser feita a esofagectomia
✔ resposta: B com adjuvância quimioterápica. Apesar disso, o
melhor tratamento curativo do câncer de esôfago
envolve a esofagectomia em 3 campos, pois essa
Questão 6 dificuldade:  cirurgia permite uma linfadenectomia agressiva.
Y Dica do autor: Paciente com disfagia. Primeiro Alternativa C: CORRETA. Como dito acima, temos um
pensar em câncer. Num idoso tabagista, mais ain- paciente com câncer avançado, sendo indicado o
da. Perfil do paciente é de CEC (carcinoma esca- tratamento neoadjuvante com quimioterapia, visan-
mocelular). do a redução tumoral, seguido de esofagectomia.
Conduta? Vamos às alternativas. Alternativa D: INCORRETA. A ressecção endoscópica é
Alternativa A: CORRETA. De fato, perfil do paciente é de reservada apenas para os tumores precoces, em que
CEC, que acomete principalmente o esôfago médio. há apenas o acometimento da mucosa esofágica.
Alternativa B: INCORRETA. Tumor esofágico raro, o Alternativa E: INCORRETA. A ressecção endoscópi-
linfoma. ca não está indicada nos casos de tumores que
Alternativa C: INCORRETA. O adenocarcinoma aco- ultrapassam a mucosa e que tem disseminação
mete mais o esôfago distal. linfonodal positiva.
O perfil do paciente é o Obeso com DRGE/Barret. ✔ resposta: C
106
Questão 8 dificuldade:   que revelou lesão estenosante no terço inferior do

esôfago que impediu a progressão do aparelho.
Y Dica do autor: O carcinoma espinocelular deriva Este é um quadro clássico de disfagia mecânica
da mucosa normal do esôfago, e está entre as neo- que exigia alta suspeição para lesões neoplásicas
plasias mais frequentes no país, sendo o subtipo mesmo antes da realização da endoscopia, e que
mais comum. Pode cursar com disfagia, inapetên- apresenta altíssima probabilidade de se tratar de le-
cia, dor precordial e inapetência, no entanto esses são esofágica maligna após ser visualizada a lesão
sintomas podem ser tardios. Por isso, é importante ulcerada obstruindo o terço inferior do esôfago. O
conhecer os fatores de risco para que a detecção paciente em questão está na faixa etária compatí-
seja a mais precoce possível, melhorando a sobre- vel com o pico de incidência do câncer esofágico,
vida do paciente. e apresenta dois fatores de risco importantes para
Alternativa A: CORRETA. A associação do carcino- o desenvolvimento do câncer esofágico: tabagismo
ma espinocelular em paciente com megaesôfa- e etilismo crônico.
go é relatada na literatura, inclusive relacionada a Alternativa A: CORRETA. Se houvesse outra alterna-
piores desfechos. O megaesôfago costuma estar tiva com a opção carcinoma espinocelular haveria
relacionado a carências vitamínicas (pela disfagia dúvida, pois apesar de tumores do terço inferior do
e desnutrição crônica subsequente, visto clinica- esôfago serem majoritariamente adenocarcinomas,
mente pela perda de peso), à presença de bacté- o paciente apresenta como fatores de risco o taba-
rias na mucosa (pela estase do bolo alimentar) e o gismo e etilismo, que são mais associados ao CEC.
alcoolismo e o tabagismo são frequentes. Ou seja, Já que não há a alternativa de CEC, o adenocarci-
todos esses fatores colaboram na carcinogênese moma é sem dúvida a alternativa mais adequada.
do carcinoma espinocelular. O estadiamento é o próximo passo para definição
Alternativa B: INCORRETA. O fator de risco mais im- terapêutica.
portante para o adenocarcinoma é o Esôfago de
Alternativa B: INCORRETA. Não há história sugestiva
Barret, que ocorre após exposição prolongada do
de ingestão de cáusticos, e a evolução do quadro
epitélio esofágico ao refluxo, provocando erosão e
no decorrer de alguns meses não é sugestiva de
metaplasia intestinal. Não sendo um fator de risco
esofagite cáustica.
para o carcinoma espinocelular.
Alternativa C: INCORRETA. O quadro de acalasia usual-
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Boerhaave
mente é associado a disfagia lentamente progres-
corresponde à ruptura esofágica espontânea por au-
siva, que piora no decorrer de anos. Além disso, a
mento abrupto da pressão intraluminal em resposta
acalasia não explicaria a lesão ulcerativa que obs-
a esforços de múltiplos vômitos, por exemplo. Não
trui a luz esofágica..
tem correlação com neoplasia.
Alternativa D: INCORRETA. Consiste na subestenose Alternativa D: INCORRETA. O quadro de perda ponde-
localizada na transição esofagogástrica, estando ral, associado a disfagia rapidamente progressiva
relacionada à lesão epitelial do esôfago pelo reflu- e lesão ulcerada estenosante do esôfago é suges-
xo. Ou seja, se houvesse alguma relação com neo- tiva de lesão maligna, e não de estenose péptica.
plasia, seria com o adenocarcinoma. Além disso, fala contra o diagnóstico a ausência
de sintomas de DRGE.
✔ resposta: A
✔ resposta: A
Y Dica do autor: A questão apresenta o caso de um
paciente de 60 anos, com história de disfagia pro- Y Dica do autor: O câncer de esôfago, assim como
gressiva, associada a perda ponderal não intencio- outros cânceres, tem seu tratamento direcionado
nal nos últimos 3 meses, em um paciente tabagista a partir do estadiamento da doença, determinando
30 maços/ano e etilista crônico. Foi realizada EDA, sua localização, extensão, invasão e metástases
107
à distância, assim como o status performance do remoção cirúrgica do tumor oferece a única proba-
paciente. Num estádio T3N0M0, os tumores cres- bilidade de cura, sendo que a cirurgia curativa deve
ceram através da parede do esôfago para a camada ser tentada na ausência de metástases à distância.
externa, bem como cresceram em tecidos ou órgãos Sendo assim, os tumores de estômago que acome-
próximos ou para os linfonodos adjacentes sendo tem a região do antro gástrico, ou seja, o terço distal,
que a maioria dos pacientes com câncer estágio podem ser tratados com gastrectomia subtotal, da
3 será, em pacientes com condições clínicas ade- mesma forma que os tumores do corpo gástrico a
quadas (Que é o caso apresentado), é tratado com mais de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástrica. No
quimioterapia, radioterapia e cirurgia sendo que na entanto, os tumores que ocorrem no terço médio
maioria das vezes, a quimioterapia é administrada a menos de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástri-
junto com a radioterapia (quimiorradiação) em pri- ca, neoplasias do fundo gástrico e/ou tumores de
meiro lugar, para reduzir o tumor, muitas vezes tor- cárdia só podem ser retirados com uma GASTREC-
nando a cirurgia mais eficaz para tumores maiores. TOMIA TOTAL. O detalhe é que quando o tumor in-
✔ resposta: B vade a cárdia, além da gastrectomia, também deve
ser realizado a ESOFAGECTOMIA DISTAL. Nesse
último caso, o ideal é fazer uma reconstrução tipo
Questão 11 dificuldade:   esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux.
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia
Y Dica do autor: Questão recorrente nas provas de
profilática regional. No Brasil, o nível de ressecção
residência médica. O câncer gástrico é um dos tu-
linfonodal mais empregada é a LINFADENECTOMIA
mores malignos mais comuns e com alta chance
A D2, em que se retira os linfonodos perigástricos e
de mortalidade. No Brasil, excetuando-se o câncer
os que acompanham as artérias gástrica esquerda,
de pele não melanoma, é a terceira causa de câncer
esplênica e tronco celíaco.
no sexo masculino e a quinta entre as mulheres. A
✔ resposta: B
108
Capítulo
CÂNCER GÁSTRICO
8
u Maioria assintomáticos. Quando sintomáticos: epigastralgia + sangramento crônico + perda ponderal.

u Diagnóstico: endoscopia digestiva alta com biópsia.
u Classificação de Borrmann: I) pólipo, II) úlcera de bordos definidos, III) úlcera de bordos imprecisos, IV)
difusa, linite.
u Tipo histológico: adenocarcinoma. Subtipo histológico - Classificação de Lauren:
t intestinal = homem velho, com anemia perniciosa, H. pylori e gastrite atrófica;
t difuso = mulher, jovem, tipo sanguíneo A, com história familiar de câncer gástrico.
u Tratamento: gastrectomia total/subtotal + linfadenectomia D2.
1. I NTRODUÇÃO 3. D IAGNÓSTICO
u Alta frequência. u Endoscopia digestiva alta com biópsia de lesão
u Alta letalidade. gástrica.
u Maioria assintomático.
Figura 1. Classificação de Borrmann.
2. Q UADRO CLÍNICO
u Assintomático ou inespecífico na maioria dos

pacientes.
u Quando sintomático: epigastralgia, sangramento
crônico (com melena e/ou anemia), e alarme de
perda ponderal patológica.
109
Câncer gástrico Cirurgia do Aparelho Digestivo
u Tipo histológico à biópsia: Adenocarcinoma. Intestinal Difuso

O subtipo histológico pode ser Intestinal ou Di-
fuso, segundo Lauren. Veja o quadro a seguir. Metástases
Metástases linfáticas e
hematogênicas
peritoneais mais precoces
mais tardias
Quadro 1. Comparação entre os subtipos histológicos
de Lauren, no adenocarcinoma gástrico. Melhor prognóstico Pior prognóstico
Intestinal Difuso Fonte: Elaborado pelo autor.
Pouco diferenciado
Bem diferenciado Indiferenciado DICA
O tipo difuso de Lauren é o pior, em todas as
Anel de Sinete variáveis → ele é “difusamente ruim”.
Homem, velho Mulher, jovem
Gastrites atróficas DICA

Genética e tipo Mais recentemente, casos com "extenso aco-
(anemia perniciosa,
sanguíneo A metimento linfonodal", mas sem sinais de irressecabi-
H. pylori)
lidade ou doença metastática, podem ser candidatos
Dieta ocidental História familiar
a quimioterapia neoadjuvante.
Figura 1. Células em Anel de Sinete no Adenocarcinoma gástrico Difuso de Lauren
Fonte: David A Litman/Shutterstock.¹
4. E STADIAMENTO u Padrão → gastrectomia total + linfadenectomia D2.

u Tumores distais → gastrectomia subtotal + linfa-
denectomia D2.
u Clínica.
u Após a cirurgia, orienta quimioterapia adjuvante:
u Tomografia de tórax + abdome superior + pelve.
>T3, ou N+.
u Marcadores: Ca 72.4 e CEA.
6. D OENÇA INCURÁVEL
5. TRATAMENTO CURATIVO
u Dados clínicos: nódulo periumbilical de S. Mary

u Pacientes sem metástases ou invasões vasculares. Joseph / Toque retal com prateleira de Blummer
110
Câncer gástrico Cap. 8
/ Linfonodo axilar esquerdo de Irish / Linfonodo u Diagnóstico: biópsia por ecoendoscopia + imu-
supraclavicular esquerdo de Virchow. nohistoquímica.
u Dados tomográficos: metástases para fígado, pul- u Tratamento = ressecção com margens livres.
mões e (difícil de ver) peritônio; invasão vascular. Desnecessária linfadenectomia.
u Dados cirúrgicos (laparoscopia diagnóstica): W Exemplos: gastrectomia em cunha e outras
carcinomatose peritoneal. gastrectomias parciais.
u Conduta: quimioterapia paliativa, associada a: u Adjuvância com imatinibe se GIST de alto risco.
W Se obstrução gástrica: gastroenteroanasto-
mose ou gastrectomia higiênica (sem linfa- Quadro 2. Características do GIST de alto risco.
denectomia).
GIST de alto risco
W Se sangramento: radioterapia hemostática ou
gastrectomia higiênica. Tamanho > 10 cm
Índice mitótico > 10 mitoses por

campo de grande aumento
7. C ÂNCER GÁSTRICO PRECOCE Tamanho > 5 cm + índice mitótico > 5 mitoses
E RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
Ki67 > 5%

u Câncer gástrico precoce: acomete até a submu-
cosa (T1b), independentemente de linfonodo
DICA
acometido ou não. O principal diagnóstico diferencial do GIST é o
leiomioma. O aspecto histológico simples é insuficiente
u Ecoendoscopia: indicada para avaliar (maior
para determinação diagnóstica entre GIST e leiomioma.
sensibilidade) o T e o N do estadiamento, para
Para isso, é necessária a análise imunohistoquímica:
definição de conduta.
a presença do marcador CD117 (cKIT) aponta para
u Ressecção endoscópica se: restrito à mucosa GIST.
(T1a), pequenos (< 2 cm), não ulcerados (Borr-
mann I), e bem diferenciados (tipo intestinal).
8.2. LINFOMA GÁSTRICO

DICA
Nem todo câncer gástrico é ressecável por
endoscopia, devendo encaixar naquele perfil de
u Linfomas não Hodgkin de Células T nas placas
pacientes. Notícia boa: se o resultado da ressecção
de Peyer da mucosa.
endoscópica for “ruim”, é só completar o tratamento
com cirurgia que o paciente não tem prejuízo. u Causados pela infecção pelo H. pylori.
u Tratamento = erradicação do H. pylori.
u Cirurgia na persistência de tumor (raro).
8. O UTROS CÂNCERES GÁSTRICOS
REFERÊNCIA
8.1. GIST GÁSTRICO
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com. Dispo-

u Tumor estromal gastrointestinal = GIST.
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/
u Lesão subepitelial à EDA (origem na camada microscopic-image-photomicrograph-poorly-differentiate-
muscular, da parede gástrica). d-gastric-1661607745. Acesso em 23 de fevereiro de 2023.
111
Questão 1 ⮦ Constipação intestinal.
(PSU MG -2020) Um paciente de 93 anos, cardiopata ⮧ Hematêmese.

diabético é portador de um adenocarcinoma gás- ⮨ Diarreia.
trico tipo intestinal, bem diferenciado de 3 mm, lo- ⮩ Hematoquezia.
calizado na grande curvatura, distando 12 cm do
⮪ Melena.
esôfago. A ecoendoscopia mostra invasão apenas
da mucosa. Podemos afirmar:
Questão 3
⮦ Apesar de poder ser considerado uma neopla-
sia precoce, o risco de metástases linfonodais é (PSU MG – 2020) Por definição, um adenocarcinoma
alto. O tratamento deve, desta forma, incluir um gástrico é considerado precoce quando:
bom preparo pré-operatório (cardiologia, pneu-
mologia, controle glicêmico e uma gastrectomia ⮦ Não apresenta comprometimento linfonodal.
⮧ Não apresenta metástase a distância.
com linfadenectomia.
⮧ Mesmo levando-se em conta o baixo de risco ⮨ Invade somente até a camada submucosa.
de metástases linfonodais, o benefício de uma
⮩ Não ultrapassa a camada serosa.
gastrectomia total alargada com linfadenecto-
mia D2 é inquestionável.
⮨ Levando-se em conta o baixo risco de metástases Questão 4
linfonodais, a presença de tumor precoce bem
diferenciado e os riscos inerentes às co-morbi- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC – 2020) Em relação
dezes do doente, a realização de uma ressec- ao adenocarcinoma gástrico, é CORRETA afirmar:
ção endoscópica do tumor (mucosectomia por ⮦ O subtipo intestinal de Lauren está fortemente
pessoal especializado pode ser considerada um associado a mutações do gene CDH1.
tratamento ideal.
⮧ A linfadenectomia D2 está indicada para todos
⮩ Qualquer tipo de procedimento, endoscópico ou
os pacientes.
cirúrgico, está proscrito neste doente, conside-
rando que não há chance de cura. ⮨ A linfadenectomia D3 está indicada para pacien-
tes com estágio intermediário.
⮩ A neoadjuvância não tem papel no câncer gás-
Questão 2 trico.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017) ⮪ O subtipo intestinal de Lauren tem uma forte
Dentre os sinais e sintomas do câncer gástrico, o associação com gastrite atrófica e infecção por
mais comum é: H. Pylori.
112
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - PI – 2020) Qual o local
MINAS GERAIS -MG – 2020) Paciente apresentou durante mais comum de incidência de GIST (tumor estromal
investigação de síndrome dispéptica e vômitos pós gastrointestinal) no aparelho digestivo?
prandiais esporádicos; abaulamento subepitelial
de aproximadamente 5cm em região pré-pilórica. ⮦ Esôfago.
Endoscopista descreve “sinal da tenda” e “sinal da ⮧ Estômago.
almofada” no laudo descritivo. Biópsia desta área ⮨ Fígado.
evidenciou mucosa gástrica com gastrite crônica ⮩ Intestino delgado.
e H. pylori negativo. Baseando-se nos dados julgue
⮪ Cólon.
as alternativas e marque a incorreta:
⮦ Biópsias convencionais de lesões subepiteliais

Questão 8
podem não evidenciar enfermidades de trata-
mento cirúrgico como no caso acima. Após (HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS/DF – 2017) Paciente com
estadiamento pré-operatório, ressecções e lin- perda ponderal e anorexia, astenia, plenitude pós-
fadenectomia extendidas são a melhor opção -prandial, vômitos, náuseas e dispepsia crônica
diagnóstica e terapêutica. A quimioterapia não comparece para definição diagnóstica. Ao exame,
possui papel no tratamento destas lesões. há dor à palpação epigástrica, massa palpável em
⮧ Ressecção em cunha de uma lesão de apenas 5cm, epigástrio, hepatomegalia e nódulos de Virchow e
com 10 figuras de mitose por campo de grande au- de Irmã Maria José, além de ascite. Paciente relata
mento, e escape de secreção durante manipulação também episódio isolado de hematêmese e de me-
possui prognóstico reservado se a imunohistoquí- lena. Acerca do caso apresentado, é correto afirmar
que, no câncer gástrico, entre os sinais propedêuti-
mica confirmar marcador CD-117 positivo.
cos de doença avançada, o que mais se traduz em
⮨ Medicações, normalmente utilizadas no trata-
carcinomatose peritoneal é o(a):
mento da Leucemia, modificaram sobrevida dos
pacientes portadores de algumas destas lesões ⮦ Nódulo de Virchow.
subepiteliais.
⮧ Nódulo de Irmã Maria José.
⮩ A pesquisa imunohistoquímica de marcadores ⮨ Prateleira de Blummer.
como c-Kit, PDGFRA, DOG-1, SMA e proteína
⮩ Gânglio de Irish.
S100 diferenciam os achados de lesões com
padrão fusiforme como o GIST, schwanoma e ⮪ Ascite.
leiomiossarcoma.
Questão 9
Questão 6
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - BELÉM - PA – 2020) Se- DO CEARÁ – 2016) Paciente de 40 anos de idade reali-
gundo a classificação de Borrmann, o adenocarci- zou endoscopia digestiva alta para investigação de
noma gástrico que se apresenta como linite plás- dispepsia refratária com achado de lesão ulcerada
tica é do tipo: em pequena curvatura do corpo gástrico distando
5 cm da junção esofagogástrica. A biópsia revelou
⮦ I. adenocarcinoma gástrico do tipo difuso pela clas-
⮧ II. sificação de Lauren. Os exames de estadiamento
demonstraram pequeno espessamento da parede
⮨ III.
gástrica, mas sem evidências de doença linfonodal
⮩ IV. ou a distância (estadiamento cT2 cN0 cM0). Neste
⮪ V. caso, qual o melhor tratamento?
113
⮦ Ressecção endoscópica. ⮩ Borrmann II; Tipo difuso.

⮧ Gastrectomia parcial com linfadenectomia D2. ⮪ Borrmann III; Tipo intestinal.
⮨ Gastrectomia total com linfadenectomia D2.
⮩ Gastrectomia proximal com linfadenectomia D1.
Questão 11
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Um ho-

Questão 10
mem de 30 anos está internado na Unidade de Te-
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2016) Paciente do sexo rapia Intensiva por quadro de anemia, desnutrição
masculino, 70 anos de idade, apresenta dor epigás- e queda do estado geral, secundário a adenocarci-
trica, anorexia, vômitos e emagrecimento com cerca noma gástrico com células em anel de sinete, com
de 3 meses de evolução. Após consulta ambulato- metástase hepática. Há uma semana, seu KPS (Kar-
rial, realiza endoscopia digestiva alta que evidencia nofsky Performance Status) foi avaliado em 80%.
uma lesão ulcerada com infiltração na espessura Evolui com hematêmese, sendo que a endoscopia
da parede na grande curvatura do antro gástrico. O mostra sangramento difuso, em porejamento, da
resultado anatomopatológico demonstrou adeno- neoplasia. Conduta:
carcinoma bem diferenciado com presença de H.
pylori na amostra. De acordo com as classificações ⮦ Gastrectomia de urgência, sem linfadenectomia.
de Borrmann e de Lauren, pode-se classificar essa ⮧ Radioterapia hemostática.
lesão, respectivamente, como:
⮨ Terapia com argônio, por endoscopia.
⮦ Borrmann II; Tipo intestinal. ⮩ Instilação de adrenalina, por via endoscópica.
⮧ Borrmann III; Tipo difuso. ⮪ Suporte clínico apenas, sem nenhuma medida
⮨ Borrmann IV; Tipo intestinal. invasiva.
114
Questão 1 dificuldade:  Alternativa C: CORRETA. Nos últimos anos, a litera-

tura tem consolidado o tratamento endoscópico
Y Dica do autor: O adenocarcinoma gástrico é a prin-
para adenocarcinomas gástricos precoces, uma
cipal neoplasia maligna do estômago, é o terceiro
vez que esses tumores apresentam baixas taxas
tipo de câncer mais comum em homens no Brasil
de metástases linfonodais e, por isso, alta taxa de
e o quinto em mulheres (excluindo o câncer de pele
cura por meio do tratamento endoscópico. Em um
não melanoma), afetando principalmente homens
paciente de alto risco, o benefício para o tratamento
entre 60-70 anos. A questão apresenta o caso es-
endoscópico é ainda maior.
pecífico de um paciente muito idoso, de 93 anos,
diabético e cardiopata, que apresenta um diagnós- Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta um
tico de adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal tumor definitivamente ressecável, e não há indícios
(o tipo mais comum do adenocarcinoma gástrico, de disseminação da doença a distância que sugira
apresentando melhor prognóstico em relação ao doença incurável.
adenocarcinoma gástrico do tipo difuso), medindo ✔ resposta: C
3mm e localizado na curvatura maior do estômago,
a 12cm do esôfago, sendo estadiado como adeno-
carcinoma restrito à mucosa pela ecoendoscopia. Questão 2 dificuldade:  
Temos, então, um paciente de alto risco cirúrgico,

Y Dica do autor: Questão estranha. Não há esse dado
com diagnóstico de câncer gástrico precoce, res-
claro na literatura. Pensemos em qual é a alternati-
trito à mucosa, <1cm e do tipo intestinal de Lauren.
va menos pior. Dentre os sintomas apresentados,
Tudo isso fala a favor de um tratamento curativo
qual o mais provável de você encontrar num caso
por ressecção endoscópica.
de câncer gástrico (sem entrar no mérito de se ele
Alternativa A: INCORRETA. O Risco de metástases lin-
é o “mais comum” da vida).
fonodais em tumores restritos à mucosa é pequeno,
só sendo identificadas em 10% dos pacientes com Alternativa A: INCORRETA. Constipação pensaríamos
adenocarcinoma gástrico. em colorretal.
Alternativa B: INCORRETA. Com os dados atuais da Alternativa B: INCORRETA. É possível? Sim, mas é
literatura acerca do baixo risco de metástases linfo- mais usual sangramentos crônicos, e não agudos.
nodais, boa capacidade de estadiamento local atra- Alternativa C: INCORRETA. Como um câncer gástrico
vés da ultrassonografia endoscópica e aumento da daria diarréia??
expertise das ressecções endoscópicas da mucosa
e da submucosa, os benefícios da gastrectomia com Alternativa D: INCORRETA. É um sintoma de sangra-
ressecção linfonodal D2 para o adenocarcinoma mento digestivo baixo.
gástrico precoce (aquele classificado como T1, ou Alternativa E: CORRETA. Pode dar melena? Pode. É
seja, não ultrapassa a submucosa) não é inquestio- “o sintoma mais comum?”. Não sei. DENTRE OS
nável, principalmente em um paciente de alto risco APRESENTADOS, sem dúvidas. Câncer gástrico
cirúrgico como é o paciente do caso. sangra com alguma frequência, em sangramento
115
crônico, promovendo anemia a esclarecer, e, even- Alternativa C: INCORRETA. A dissecção D3 é uma lin-
tualmente, melena. fadenectomia superextendida. O termo foi usado
por alguns para descrever uma linfadenectomia
✔ resposta: E
D2 mais a remoção de linfonodos das regiões por-
ta hepática e periaórtica, enquanto outros usam o
Questão 3 dificuldade:   termo para denotar uma linfadenectomia D2 mais
dissecção linfonodal periaórtica. A dissecção D3 não
Y Dica do autor: Um erro muito frequente é a confu- é considerada uma prática rotineira no tratamento
são entre neoplasia gástrica precoce e neoplasia in cirúrgico do câncer gástrico. No estágio interme-
situ. Esses são termos completamente diferentes diário está indicada linfadenectomia D2.
e que não devem ser confundidos. O câncer gás-
Alternativa D: INCORRETA. A neoadjuvância tem pa-
trico precoce é definido como o tumor que aco-
pel no câncer gástrico. Esforços para melhorar os
mete mucosa e submucosa, independente do seu
resultados do tratamento além daqueles obtidos
envolvimento linfonodal, ou seja, T1 e qualquer N.
apenas com a cirurgia, incluem estratégias adjuvan-
Diferente da neoplasia gástrica in situ, que é aque-
tes (pós-operatórias) e neoadjuvantes (pré-operató-
le tumor restrito ao epitélio, sem invasão da lâmina
rias), mesmo não havendo consenso na literatura.
própria. Ou seja, no câncer gástrico precoce pode
haver metástases, apesar de ter uma taxa de cura Alternativa E: CORRETA. A base molecular subjacente
com cirurgia e linfadenectomia adequadas de apro- ao câncer gástrico do tipo intestinal parece seguir
ximadamente 95%. uma progressão de várias etapas, que geralmente é
iniciada pela infecção por H. pylori. A gastrite atrófi-
✔ resposta: C
ca e outras condições que causam atrofia gástrica
estão associadas a um risco aumentado de adeno-
Questão 4 dificuldade:   carcinomas gástricos do subtipo intestinal.
resposta: E
✔
Y Dica do autor: O câncer gástrico é uma doença
maligna do estômago e uma das maiores causas
de morte por câncer no Brasil. É geralmente assin- Questão 5 dificuldade:   
tomático, e quando sintomático, muitas vezes já
está avançado. O tipo histopatológico mais comum Y Dica do autor: A dispepsia consiste na sensação
do câncer gástrico é o adenocarcinoma, que cor- de queimação retroesternal e/ou gástrica, causa-
responde a mais de 90% dos casos de neoplasia das por lesão esofágica (pirose) ou gástrica (azia),
maligna do estômago. respectivamente. O paciente da questão apresenta
síndrome dispéptica causada por doença ulcerosa
Alternativa A: INCORRETA. O principal evento carci-
péptica, por desbalanço entre a produção ácida e a
nogênico nos carcinomas difusos (e não intestinal,
produção de barreira de mucosa gástrica. Facilita-
como na alternativa) é a perda de expressão da ca-
dores desse processo incluem infecção por Helico-
derina-E (CDH1), uma proteína-chave da superfície
bacter pylori e uso crônico de anti-inflamatórios não
celular para estabelecer conexões intercelulares e
esteroidais. Quando há presença de úlcera gástrica
manter a organização dos tecidos epiteliais.
ou duodenal, além da dispepsia, o paciente queixa-se
Alternativa B: INCORRETA. A linfadenectomia D2 é uma de dor (com a alimentação na primeira e 2 a 3 ho-
dissecção prolongada de linfonodos, que envolve ras após a alimentação na segunda). O tratamento
a remoção de linfonodos ao longo das artérias he- consiste na terapia antissecreção ácida por 4 a 8
pática, gástrica esquerda, celíaca e esplênica, bem semanas, feita preferencialmente com um inibidor
como no hilo esplênico. da bomba de prótons, como Omeprazol. Além dis-
A escolha na abordagem D1, D2 e D3 é controverso so, apresenta sinal da tenda (ao tracionar a mucosa
na literatura, sendo que alguns estudos sugerem a que recobre a lesão, essa se destaca facilmente)
dissecção D2 como preferida, porém, nem todos os e sinal da almofada (ao pressionar a lesão com a
pacientes têm essa indicação. pinça da biópsia, ela é deprimível e depois retorna à
116
conformação anterior). Diante desses achados, de- gástrico no momento do diagnóstico. Sobrevida
vemos suspeitar de lipoma gástrico e de GIST. GIST média em cinco anos de 20%.
consiste em um subtipo raro de tumor gástrico do Borrmann IV – Carcinoma Infiltrativo difuso. Lesão
tipo neuroendócrino. A maioria desses é benigna, difícil de ser definida. Ela se estende por todas as
mas existem potencial de malignização com me- camadas do estômago e em todas as direções. A
tástases. Pode acometer o estômago, o intestino extensão do tumor ultrapassa significativamente
delgado e outras porções do trato gastrointestinal. as lesões visíveis. Quando há infiltração de todo o
Alternativa A: INCORRETA. No tratamento do GIST é estômago, este tipo é chamado de linite plástica.
recomendada a ressecção com margens de segu- Borrmann V – Câncer gástrico, cuja definição não
rança SEM linfadenectomia, visto que esse subtipo se encaixa em nenhuma das anteriores.
raramente dissemina-se para linfonodos. ✔ resposta: D
Alternativa B: CORRETA. Tumores GIST na pequena
ou grande curvatura são tratados com gastrectomia dificuldade:   
Questão 7
parcial em cunha. A quantidade de mitoses obser-
vadas, e a positividade de alguns marcadores, são Y Dica do autor: O GIST (tumor estromal gastrointes-
utilizados para avaliação prognóstica e ainda indi- tinal) é um tipo raro de câncer primário do aparelho
cam ou não a quimioterapia com Imatinib. digestivo, representando menos de 1% dos casos.
Alternativa C: CORRETA. Alguns anticorpos mono- Entretanto, são os tumores mesenquimais os mais
clonais podem ser usados no tratamento de GIST, comuns do tubo digestivo, se originando das células
como Imatinib, Sunitinib e Regorafenib. intersticiais de Cajal, onde se inicia o estímulo da
peristalse. Sua principal característica é a mutação
Alternativa D: CORRETA. À análise histopatológica,
no proto-oncogene c-KIT, que leva à expressão do
70% das lâminas de GIST mostram padrão celular
marcador c-KIT (CD 117) na superfície celular. Ele
fusiforme. Nesses casos, marcadores tumorais (com
acomete a parede intestinal, por isso, muitas vezes
destaque para o KIT), auxiliam na diferenciação de
passa despercebido pela endoscopia digestiva. O
diversos tipos tumorais.
sítio mais comum de incidência no trato gastroin-
✔ resposta: A testinal é o estômago, acometido em cerca de 60 a
70% das vezes. Em segundo lugar, vem o delgado,
representando 20 a 40% dos casos.
✔ resposta: B
Y Dica do autor: Questão que cobra unicamente o
conhecimento da classificação de Bormann.
A classificação macroscópica mais utilizada para o
adenocarcinoma gástrico invasivo é a de Borrmann, Y Dica do autor: Questão sobre sinais propedêuticos
que subdivide as lesões em cinco categorias. de doença avançada.
Borrmann I – Carcinoma Polipoide. Esta lesão é bem Alternativa A: INCORRETA. Nódulo de Virchow é o
demarcada com áreas de tecido normal em toda a nódulo encontrado em região supraclavicular es-
sua volta. Sobrevida média em cinco anos de 40%. querda, sendo sinal de doença avançada.
Borrmann II – Carcinoma Ulcerado com margens
Alternativa B: INCORRETA. Nódulo metastático que
bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta le-
acomete cicatriz umbilical, sendo também sinal de
são é impossível de ser diferenciada somente pelo
doença avançada. Não se traduz em carcinomatose.
aspecto endoscópico da úlcera gástrica benigna.
Sobrevida média em cinco anos de 35%. Alternativa C: INCORRETA. São metástases em fun-
Borrmann III – Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com do pélvico e em órgãos genitais, palpáveis ao to-
margens rasas e pouco definidas; geralmente há que retal.
infiltração da submucosa, muscular própria e sero- Alternativa D: INCORRETA. São nódulos axilares es-
sa. Esta é a apresentação mais comum do câncer querdos; sinal de doença avançada.
117
Alternativa E: CORRETA. Ascite é manifestação de classifica do ponto de vista macroscópico observa-

carcinomatose peritoneal com maior frequência. do na EDA: I – carcinoma polipoide; II – carcinoma
Após diagnóstico de ascite, procede-se à paracen- ulcerado com margens bem marcadas e nenhuma
tese diagnóstica e calcula-se o Gasa (albumina do infiltração; III – carcinoma ulcerado e infiltrante com
soro – albumina da ascite), que, se < 1,1, pode ser margens rasas e pouco definidas; IV – carcinoma
carcinomatose peritoneal. infiltrativo difuso.
✔ resposta: E ✔ resposta: E
Questão 9 dificuldade:   Questão 11 dificuldade:   
Y Dica do autor: Câncer gástrico é um tema comum Y Dica do autor: O câncer gástrico sangrante poderá
nas provas, portanto é importante saber: classifi- ser abordado de forma cirúrgica, endoscópica e via
cação, fatores de risco e métodos de tratamento radioterapia hemostática. A última é uma modali-
sobre o tema. dade recente e pouco disponível até o momento,
Alternativa A: INCORRETA. A ressecção endoscópi- entretanto apresenta altas taxas de sucesso e com
ca só é realizada em tumores precoces restritos à menor morbidade que suas outras alternativas.
mucosa; se atingirem a submucosa, a ressecção Alternativa A: INCORRETA. Trata-se de um paciente
não pode ser realizada. com tumor avançado, anêmico e desnutrido, a gas-
Alternativa B: INCORRETA. Neste tipo histológico de trectomia seria uma abordagem muito agressiva
tumor, “tipo difuso”, o tratamento é sempre a gas- para o mesmo com grandes chances de compli-
trectomia total. cações graves.
Alternativa C: CORRETA. O tratamento definitivo para Alternativa B: CORRETA. A radioterapia hemostática
este paciente que apresenta um tipo difuso na clas- é um método novo e pouco disponível ainda, porém
sificação de Lauren é a Gastrectomia total com lin- é eficiente para a hemostasia de tumores gástricos
fadenectomia D2. sangrantes.
Alternativa D: INCORRETA. Como na alternativa B, o Alternativa C: INCORRETA. As terapias endoscópi-
tratamento é a gastrectomia total, e não parcial. cas são pouco eficazes no sangramento do tumor
gástrico.
✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. Conforme discutido, as
terapias endoscópicas são pouco eficientes no
Questão 10 dificuldade:   sangramento por tumor gástrico.
Y Dica do autor: Lauren classifica o câncer gástrico Alternativa E: INCORRETA. Apesar de ser um pacien-
por seu aspecto microscópico em difuso (pouco di- te com tumor incurável, ele possui um score KPS
ferenciado, com células em anel de sinete) e intes- bom (80%). Desta forma, não se encontra em fase
tinal (diferenciado, com estruturas glandulares que final de vida e devemos investir na correção do
“lembram” o tecido normal). Por sua vez, Borrmann sangramento.
✔ resposta: B
118
TUMORES DE PÂNCREAS Capítulo
E PERIAMPULARES 9
u Periampulares: cabeça de pâncreas (mais comum), colédoco distal, papila duodenal, duodeno.
u Tipo histológico: adenocarcinoma (na via biliar, chamado de colangiocarcinoma).
u Clínica: síndrome colestática + vesícula de Courvoisier + perda ponderal.
u Diagnóstico: tomografia.
u Tratamento cirúrgico: gastroduodenopancreatectomia (Whipple).
u Incurável quando invasão vascular (mesentérica superior/porta) ou metástases (fígado, pulmões, peritônio,
linfonodos não regionais).
1. T UMORES PERIAMPULARES W Tumor de duodeno.

u Tais tumores apresentam semelhanças clínicas
e em seu manejo.
u São quatro os tumores periampulares:
W O de cabeça de pâncreas é o mais comum (70%).
W Tumor de cabeça de pâncreas.
W O de papila duodenal é o menos agressivo.
W Tumor de papila duodenal.
u São adenocarcinomas (tipos: pancreatobiliar ou
W Colangiocarcinoma: tumor da via biliar.
intestinal).
Figura 1. Anatomia do pâncreas e região periampular.
Observe a cabeça do pâncreas, o colédoco distal, o local da papila duodenal e o duodeno em si.
Fonte: SSRP Studio/Shutterstock.com.1
119
Tumores de pâncreas e periampulares Cirurgia do Aparelho Digestivo
ca ou 2. documentada intratabilidade (incurável/

2. Q UADRO CLÍNICO irressecável)), para permitir quimioterapia.
u Maioria assintomática. DICA

O ultrassom endoscópico pode ser utilizado
u Quando sintomático: síndrome colestática + para refinar a avaliação e permitir biópsia ecoguiada,
alarmes. quando necessária.
W Síndrome colestática: icterícia + colúria +
acolia fecal.
V Laboratório (elevação): bilirrubinas (às cus-
4. E STADIAMENTO
tas da direta), FA, GGT, TGO, TGP.
W Alarmes: perda ponderal e anemia.
u Outros sintomas podem ocorrer: instalação/
u Tomografia de tórax, abdome e pelve.
descompensação de DM2 e epigastralgia (de W Avaliar metástases (fígado, pulmões, peritônio).
variável intensidade). W Avaliar ressecabilidade (relação com artéria
u Ao exame físico, pode-se detectar o sinal de mesentérica superior/v. mesentérica supe-
Courvoisier. rior/v. porta).
u Marcador tumoral: Ca 19.9.
2.1. S
INAL DE COURVOISIER-TERRIER
4.1. DOENÇA INCURÁVEL
u Vesícula biliar palpável e indolor no hipocôndrio
direito. u Metástases (fígado, pulmões, peritônio), à to-
Chamamos de Sinal de Courvoisier-Terrier a ve- mografia.
u
sícula palpável + icterícia. u Invasão vascular, à tomografia (artéria ou veia).

u Ajuda a diferenciar da coledocolitíase. Na cole- u À clínica:
docolitíase, a obstrução biliar não provoca sobre-
W Carcinomatose peritoneal: Sister Mary Jose-
distensão da vesícula (o que a tornaria palpável),
ph/Prateleira de Blummer.
pois a vesícula é doente e inelástica.
W Metástases linfonodais distantes: Virchow (su-
praclavicular esquerdo)/irish (axilar esquerdo).
3. D IAGNÓSTICO
4.2. DOENÇA BORDERLINE
u Tomografia de abdome: exame diagnóstico de

u Borderline = ressecabilidade limítrofe.
eleição. Detecta o mais comum, o tumor de ca-
beça de pâncreas. u Contato venoso > 180° ou contato arterial.
u Caso não detecte tumor de cabeça de pâncreas: u Sem metástases.
W Ressonância/colangiorressonância: vê cabeça
de pâncreas + colangiocarcinoma 4.3. D
OENÇA LOCALIZADA, RESSECÁVEL
W Endoscopia de visão lateral/duodenoscopia:
vê duodeno e papila duodenal u Contato venoso < 180° ou sem contato venoso.
u Biópsia: Não é necessária biópsia na maioria dos Sem contato arterial.
casos. Indica-se quando há: 1. dúvida diagnósti- u Sem metástases.
120
Tumores de pâncreas e periampulares Cap. 9
W Prótese biliar (CPRE).

5. TRATAMENTO W Drenagem percutânea biliar trans-parieto-he-
pática (DTPH).
u Casos localizados, ressecáveis: gastroduodeno- W Derivação biliodigestiva.
pancreatectomia (cirurgia de Whipple). W Controle da dor.
u Casos borderlines: quimioterapia neoadjuvante W Possibilidade de via alimentar.
e tentativa cirúrgica a posteriori.
W Derivação da via biliar (resolução da icterícia).
u Casos incuráveis: paliativo.
5.1. PALIATIVO 6. T UMORES CÍSTICOS

DO PÂNCREAS
u Controle da dor
W Analgesia multimodal. u Para a prova, são: cistoadenoma seroso, cistoa-
W Ablação do plexo celíaco, se necessário. denoma mucinoso, IPMN, tumor de Frantz.
u O diagnóstico costuma ser incidental, por serem
u Nutrição e via alimentar
lesões assintomáticas.
W SNE pós-obstrução.
u A investigação se dá por: imagem (tomografia
W Jejunostomia. ou ressonância), e adicionalmente, se necessá-
W Gastroenteroanastomose. rio, com ecoendoscopia + punção do conteúdo.
u Resolução da icterícia u A tabela abaixo resume o que você precisa saber:
Tabela 1. Tumores císticos do pâncreas, para a prova
Quem Pode
Imagem Punção Conduta
acomete malignizar?
Tumor de Mulheres Componente

Sim Sólido-cístico Ressecção
Frantz jovens sólido
Microcística, Seroso
Cistoadenoma Mulheres Conservadora
Não em favo CEA baixo
seroso adultas/idosas
de mel
Loculações Mucoso/Viscoso
Cistoadenoma Mulheres
Sim e septações Ressecão
mucinoso adultas/idosas CEA >200
grosseiras
Ressecar
Ductos se alto risco
Homens ou pancreáticos: Mucoso/Viscoso (comunicação
IPMN mulheres, Depende dilatação e/ou com ducto
adultos comunicação CEA >200 pancreático
com a lesão principal,
crescimento)
121
Questão 1 iniciado havia duas semanas. Apresentava icterí-

cia, colúria,acolia e prurido generalizado, além de
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - PI – 2020) Paciente JPS
perda ponderal de 4 kg desde o início das queixas.
65 anos com perda ponderal de 5%, icterícia e dor
No exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e
epigástrica. A elevação de qual marcador sugere
tumoração palpável arredondada e indolor, no qua-
adenocarcinoma de pâncreas?
drante superior direito do abdome. No que se refere
⮦ Ácido 5-hidroxiindolacético. a esse caso clínico, julgue o item subsecutivo. Entre
os tumores periampulares, o de melhor prognóstico
⮧ Alfafetoproteína.
é o adenocarcinoma de papila duodenal.
⮨ CEA.
⮩ CA 125. ⮦ CERTO.
⮪ CA 19-9. ⮧ ERRADO.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FRANCA - SP – 2020) Homem, (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2020) Paciente
65 anos refere icterícia, colúria e hipocolia fecal de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procu-
há 1 mês. Nega dor ou outras queixas digestivas. rou atendimento médico com quadro de colestase
Vem apresentando prurido, que está ficando mais iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia,
intenso. Acha que perdeu 4 kg (6% do seu peso). colúria, acolia e prurido generalizado, além de per-
Está ictérico e um pouco descorado. O abdômen é da ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No
flácido e indolor à palpação. O fígado é palpável a exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumo-
3 cm da reborda costal. A vesícula biliar também ração palpável arredondada e indolor, no quadrante
é palpável, sendo tensa, mas indolor. A principal superior direito do abdome. No que se refere a esse
suspeita diagnóstica neste caso é: caso clínico, julgue o item subsecutivo. O paciente
em questão apresenta o sinal de Curvosier-Terrier.
⮦ Neoplasia de vesícula biliar.
⮧ Colecistite crônica calculosa com coledocoli- ⮦ CERTO.
tíase. ⮧ ERRADO.
⮨ Colecistite aguda.
⮩ Neoplasia de papila ou de cabeça de pâncreas.
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2020) Paciente

Questão 3
de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procu-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2020) Paciente rou atendimento médico com quadro de colestase
de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procu- iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia,
rou atendimento médico com quadro de colestase colúria, acolia e prurido generalizado, além de perda
122
ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No exa- Questão 8

me físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumora-
ção palpável arredondada e indolor, no quadrante (HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - AC – 2021) Mulher de 30
superior direito do abdome. No que se refere a esse anos chega ao seu ambulatório com queixa de dor
caso clínico, julgue o item subsecutivo. O referido inespecífica no hipocôndrio esquerdo e epigástrio.
paciente pode apresentar distúrbios de coagulação Conta que realizou tomografia de abdome por con-
relacionados à doença de base apresentada. ta própria e ficou assustada ao ler o laudo. Laudo:
massa na cauda do pâncreas, bem delimitada, com
⮦ CERTO. contornos regulares, cápsula espessa, heterogênea,
⮧ ERRADO. de padrão misto, sólido cístico, com calcificações
internas, medindo cerca de 4 cm. Qual a principal
hipótese diagnóstica?
Questão 6
⮦ Pseudocisto pancreático.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
⮧ Neoplasia cística mucinosa do pâncreas.
-PE – 2021) No tratamento cirúrgico curativo do ade-
nocarcinoma da cabeça pancreática, indica-se a ⮨ Tumor de Frantz.
cirurgia de Whipple. Trata-se de um procedimento ⮩ Neoplasia intraductal mucinosa pancreática.
complexo e com alta morbidade. Qual das condi-
ções abaixo NÃO é necessária para indicação ci-
rúrgica adequada? Questão 9
⮦ Ausência de metástases a distância. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-

VIANO - RJ – 2020) Paciente de 61 anos de idade vem
⮧ Bom status nutricional.
ao ambulatório com quadro de icterícia obstrutiva
⮨ Biópsia pré-operatória.
(bilirrubina direta de 7,1 mg/dl). Realizou tomogra-
⮩ Artéria mesentérica superior livre. fia de abdome com contraste que evidenciou lesão
⮪ Escala ECOG de performance 0 ou 1. de 2 cm de diâmetro em cabeça de pâncreas su-
gestiva de adenocarcinoma, sem invasão vascular
arterial ou venosa. Não há sinais de metástases
Questão 7 à distância. Qual a conduta recomendada para o
caso em questão?
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - RS - 2021) Paciente
masculino, de 60 anos, vinha, há 1 mês, apresentan- ⮦ Duodenopancreatectomia.
do dor no hipocôndrio direito associada a icterícia ⮧ Colangiopancreatografia retrógrada endoscó-
obstrutiva e emagrecimento de 3 kg, sem outras pica com passagem de prótese plástica para
comorbidades. O exame do marcador tumoral CA posterior duodenopancreatectomia.
19-9 indicou 79 U/l (normal até 37 U/l). A tomogra-
fia computadorizada abdominal para estadiamen- ⮨ Biopsia guiada por ecoendoscopia para início
to mostrou lesão sólida hipodensa na cabeça do de neoadjuvância.
pâncreas de 2,7 cm com contato inferior a 180° (1 ⮩ Derivação biliodigestiva, uma vez que o caso não
cm de extensão) com a veia mesentérica superior. é elegível para cirurgia de ressecção oncológica.
A conduta mais adequada é realizar: ⮪ Encaminhamento para terapia paliativa com a
clínica dor e cuidados paliativos.
⮦ ressonância magnética do abdômen superior
com contraste para complementar estadiamento.
⮧ drenagem da via biliar por endoscopia. Questão 10
⮨ quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes. (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC/SP – 2014) Em relação ao

⮩ duodenopancreatectomia com linfadenectomia. adenocarcinoma pancreático, pode-se afirmar que:
123
⮦ O tumor é ressecável na maioria dos casos. diâmetro, com paredes lisas, porém espessadas, e
⮧ A cirurgia de Whipple não é mais utilizada, devi- ducto pancreático principal medindo 7 mm. Diante
do à sua alta morbimortalidade. desse quadro, a conduta mais adequada é:
⮨ A melhor opção é o tratamento quimioterápico ⮦ ecografia endoscópica para determinação de
com gencitabina. envolvimento do ducto principal e ressecção
⮩ A ressecção cirúrgica do tumor apresenta me- cirúrgica caso o envolvimento esteja presente.
lhora na sobrevivência dos pacientes. ⮧ ressecção pancreática, sem outra investigação,
pelo risco aumentado de carcinoma.
Questão 11 ⮨ acompanhamento com RM a cada 1-2 anos.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR – 2020) Paciente do ⮩ ecografia endoscópica para realização de bióp-
sexo feminino, 68 anos de idade, realiza ecografia sia, e indicação de ressecção cirúrgica somente
abdominal de rotina, que mostra lesão cística em com comprovação histológica de malignidade.
região de corpo/cauda de pâncreas. Ressonância ⮪ como se trata de lesão cística, não existe risco
magnética (RM) de abdome mostra lesão cística para malignidade, e, portanto, a paciente não
em corpo/cauda de pâncreas, medindo 3 cm de necessita de acompanhamento.
124
Questão 1 dificuldade:  colédoco, típica de tumores periampulares, dos

quais o adenocarcinoma de pâncreas é o mais co-
Y Dica do autor: Questão de marcador tumoral é mum. O segundo tumor periampular mais comum
clássica em prova. Vamos aproveitar para relem- é o tumor da papila de Vater, que classicamente se
brar outros marcadores tumorais. apresenta com icterícia progressiva seguida de pe-
Alternativa A: INCORRETA. Utilizado no diagnóstico ríodo de flutuação temporária da mesma e melena
da síndrome carcinoide. por necrose e sangramento tumoral.
Alternativa B: INCORRETA. Importante proteína do soro Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia de vesícula, em
fetal, que é sintetizada no fígado, saco vitelino e in- geral, não cursa com síndrome colestática, pois
testino do feto. Marcador utilizados para avaliação está restrito à vesícula e, portanto, não gera obs-
de hepatocarcinoma, tumores gástricos e testicular. trução da via biliar.
Alternativa C: INCORRETA. Originalmente foi descrito Alternativa B: INCORRETA. O sinal de courvoisier evi-
como presente em adenocarcinoma de cólon e reto denciado no exame físico normalmente não está
e em cólon fetal, mas ausente em tecido colônico presente no quadro de colecistite crônica. Essa
adulto normal. Atualmente, sabe-se que o CEA é condição gera uma atrofia da vesícula por fibrose,
produzido pelas células da mucosa gastrintesti- o que não condiz com o caso.
nal. Encontrado em 85% dos casos de carcinoma Alternativa C: INCORRETA. Na colecistite aguda te-
colorretal metastático. mos um quadro súbito de dor, que não cursa com
Alternativa D: INCORRETA. Marcador mais utilizado síndrome colestática.
para avaliar seguimento da resposta ao tratamen- Alternativa D: CORRETA.
to e predizer recaída em casos de câncer epitelial
de ovário. ✔ resposta: D
Alternativa E: CORRETA. Marcador com maior relação
para câncer de pâncreas e trato biliar e,em segunda Questão 3 dificuldade:  
escolha, no câncer colorretal.
Dica do autor: Os tumores periampulares são
resposta: E
Y
✔
adenocarcinoma de pâncreas, adenocarcinoma de
duodeno, tumor de papila duodenal e colangiocar-
Questão 2 dificuldade:   cinoma distal. Sua incidência em ordem crescente
é: duodeno, colângio distal, papila e pâncreas. O
Y Dica do autor: Trata-se de um paciente de 65 anos, adenocarcinoma de papila duodenal é o 2° tumor
com quadro de colestase (icterícia, colúria e hipo- mais frequente dentre os carcinomas ampulares.
colia fecal) e perda de peso expressivo. No exame Contudo, ainda assim é considerado raro, tendo
físico, identificou-se vesícula biliar distendida, pal- incidência de 0,063 a 0,21% das neoplasias em
pável e indolor (sinal de Courvoisier), sinal carac- geral. Possui prognóstico favorável em relação ao
terístico de obstruções crônicas e progressivas do adenocarcinoma pancreático, por ter altas taxas de
125
ressecabilidade (90%), com sobrevida em 5 anos Questão 7 dificuldade:   

de 30 a 50%.
Dica do autor: A questão quis ser polêmica. Tu-
resposta: A
Y
✔
mor de cabeça de pâncreas com contato venoso
<180°: é borderline ou ressecável? Mas o CONTA-
Questão 4 dificuldade:  TO venoso geralmente é tolerado (quando <180°).
Contato >180° (OU estenose, invasão, retração ou
Y Dica do autor: O sinal de Courvoisier é um sinal qualquer outra manifestação mais de agressiva) é
médico que define a presença de icterícia e de uma considerado borderline. Dessa forma, o paciente
vesícula biliar distendida sem a presença de dor. É da questão tem doença localizada e é “operável”.
um forte indicativo de câncer pancreático (princi- Vamos às alternativas.
palmente periampular) e pode ser usado para dis-
Alternativa A: INCORRETA. TC já é suficiente.
tinguir o câncer pancreático da colecistite aguda ou
coledocolitíase. Neste caso, é referido que há tumo- Alternativa B: INCORRETA. Só vai para drenagem biliar
ração palpável arredondada e indolor, no quadrante quem não for operar.
superior direito do abdome, logo, o sinal é positivo. Alternativa C: INCORRETA. Seria a conduta no bor-
✔ resposta: A derline.
Alternativa D: CORRETA. A cirurgia nos casos de tu-
mor de cabeça de pâncreas, operável, é a (gastro)
duodenopancreatectomia.
Y Dica do autor: A vitamina K é uma vitamina lipos- Questão MUITO específica, até para cirurgião di-
solúvel, e precisa da bile para sua absorção. Com gestivo. Mas..
a icterícia obstrutiva, falta bile no tubo digestivo, e ✔ resposta: D
a absorção de lipossolúveis é prejudicada. Como
consequência, pode haver coagulopatia (alarga-
mento do RNI), pelo impacto negativo na síntese Questão 8 dificuldade:  
dos fatores de coagulação vitamina k dependentes.
Y Dica do autor: Para definir o diagnóstico mais pro-
✔ resposta: A vável, vamos analisar as alternativas individualmente.
Alternativa A: INCORRETA. O pseudocisto de pâncreas,
Questão 6 dificuldade:   ou pseudocisto pancreático, é em uma coleção de
líquido semelhante a um cisto pancreático quando
Y Dica do autor: Questão direta que te pede a IN- observado em exames imagiológicos, distinguin-
CORRETA sobre pré-requisitos para indicar Whi- do-se ambos pelo revestimento, sendo que o cisto
pple no câncer de cabeça de pâncreas. Vamos às verdadeiro é revestido por epitélio, enquanto o pseu-
alternativas: docisto é revestido por um tecido de granulação.
Alternativa A: CORRETA. Doença tem que ser LOCA- Veja que, o conteúdo deste líquido desse tipo de
LIZADA. achado difere do da paciente que tem cum conteú-
Alternativa B: CORRETA. Se não houver, nutra o pado heterogêneo, sólido cístico e com calcificações.
ciente antes. Alternativa B: INCORRETA. Trata-se de um tumor ca-
Alternativa C: INCORRETA. Diagnóstico é por imagem. racterizado pela dilatação do ducto pancreático prin-
cipal e seus ramos secundários, que se encontram
Alternativa D: CORRETA. Se contato = borderline / se
revestidos por um epitélio cilíndrico, com ou sem
invasão = avançado.
formação de projeções papilares, que se associa
Alternativa E: CORRETA. Ausência de comprometi- a produção de mucina. Esses tumores podem se
mento (ECOG 0) ou baixo comprometimento (ECOG localizar em qualquer parte do pâncreas, mas são
1) do status performance. mais frequentes na cabeça. Pela localização e ca-
✔ resposta: C racterísticas não se assemelha ao caso da paciente.
126
Alternativa C: CORRETA. O tumor de Frantz é mais a pancreatectomia distal. Como paciente do caso
comumente encontrado no corpo e na cauda do não apresenta metástases à distância e não há in-
pâncreas. A lesão contém áreas císticas e sólidas, vasão vascular, a cirurgia de Whipple é potencial-
podendo apresentar também calcificações. Dentre mente curativa e deve ser realizada.
estes, a ressonância permite uma melhor visuali- ✔ resposta: A
zação dos ductos do pâncreas e das vias biliares.
São tumores muito raros, tipicamente acometendo
mulheres (90%), com menos de 35 anos. Mais co- Questão 10 dificuldade:  
mum entre a segunda e a quarta década de vida.
Y Dica do autor: geralmente, a ressecabilidade dos
As características se encaixam com as observadas
tumores pancreáticos é definida pela classificação
no caso da paciente.
TNM e, de modo geral, o câncer de pâncreas só é
Alternativa D: INCORRETA. Este tipo de neoplasia é ca- ressecável se o tumor está contido no pâncreas. Na
racterizado pela presença de tumores císticos raros prática, a maioria dos pacientes (80%) apresenta
que se formam dentro do pâncreas, e que possuem tumores avançados não ressecáveis no momento
comunicação com os ductos do pâncreas. Demons- do diagnóstico.
tram lesões císticas, que possuem comunicação
Alternativa A: INCORRETA. A maioria dos casos já é
com o ducto pancreático principal ou secundário.
incurável ao diagnóstico.
✔ resposta: C
Alternativa B: INCORRETA. Embora tenha alta mor-
bimortalidade, ainda é o procedimento de eleição
Questão 9 dificuldade:  para cirurgias curativas nos tumores periampulares.
Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia reserva-
Y Dica do autor: Os tumores periampulares podem
-se a casos incuráveis, quando há intuito paliativo
ser: tumor da cabeça, do pâncreas, do duodeno,
apenas.
colangiocarcinoma distal e tumor papilar (da papila
de Vater). Classicamente essas condições cursam Alternativa D: CORRETA. De fato, o objetivo da cirurgia
com icterícia progressiva, colestase e vesícula de é aumentar a sobrevivência – razão pela qual ela
COURVOISIER-TERRIER. Caso a neoplasia esteja na está indicada (apenas) nos casos não metastáticos
ampola de Vater pode-se observar icterícia flutuante e sem invasão vascular.
e melena esporádica. O tratamento padrão-ouro de ✔ resposta: D
todas essas condições é a duodenopancreatectomia
ou cirurgia de Whipple. A duodenopancreatectomia
envolve a remoção da cabeça do pâncreas, o duo-
deno, parte das vias biliares, a vesícula biliar e pode Y Dica do autor: Os tumores císticos pancreáticos
incluir uma parte do estômago (piloro) e do jejuno. possuem diferentes apresentações com caracte-
Pode ser realizada também, mais raramente, para rísticas epidemiológicas e radiológicas distintas
tratar um trauma de pâncreas ou duodenal, ou uma que são sugeridas a partir da anamnese e exames
pancreatite crônica. A neoplasia pancreática corres- radiológicos como tomografia computadorizada ou
ponde ao adenocarcinoma ductal em até 90% dos ressonância magnética, contudo o melhor exame
casos, acometendo a cabeça do pâncreas em 70% para avaliá-los é a ultrassonografia endoscópica.
dos casos. O principal fator de risco é tabagismo
Alternativa A: CORRETA. Todos os cistos pancreáticos
e essa condição apresenta incidência aumentada
≥ 3 cm devem ser submetidos a ultrassonografia
em idosos e negros. A tomografia computadoriza-
endoscópica, principalmente com características
da é o exame padrão-ouro para avaliar a neoplasia.
malignas como paredes espessadas e dilatação
Quando a lesão se encontra na cabeça do pâncreas
do ducto pancreático.
é realizada a cirurgia de Whipple, e quando a lesão se
encontra no corpo ou cauda do pâncreas realiza-se Alternativa B: INCORRETA. Os cistos de 1 a 3 cm
podem ser observados e seguidos com exames
127
periódicos em caso de paciente assintomáticos

e sem achados de alarme no exame de imagem.
Alternativa C: INCORRETA. Como a paciente apresen-
ta achados radiológicos de alarme (espessamento
de parede e ducto pancreático dilatado) a conduta
conservadora não é uma opção.
Alternativa D: INCORRETA. Não é necessária a com-
provação histológica para a ressecção.
Alternativa E: INCORRETA. Existem neoplasias pan-
creáticas que se apresentam como cistos.
✔ resposta: A
128
Capítulo
LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS
10
u As duas principais lesões hepáticas malignas, para a prova: metástases hepáticas de câncer colorretal e
carcinoma hepatocelular.
u Carcinoma hepatocelular = principal tumor maligno primário hepático.
• Fator de risco: hepatopatia crônica.
• Rastreio: USG semestral + alfa-fetoproteína, nos hepatopatas.
• Diagnóstico: TC trifásica com wash in/wash out.
• Tratamento: ressecção cirúrgica/transplante hepático/radioablação/quimioembolização/sorafenibe.
u Metástases hepáticas de câncer colorretal = principal tumor maligno hepático, em geral.

• Sincrônico = concomitante ao primário (ou no 1º ano)/Metacrônico = após 1 ano do primário.
• Suspeita: queda do estado geral e elevação do CEA.
• Diagnóstico: tomografia (imagens hipodensas) + contexto colorretal.
• Tratamento – decisão multidisciplinar. Simplificando, seria mais ou menos assim:
• Irressecável = QT paliativa.
• Ressecável metacrônico = ressecar.
• Ressecável sincrônico = ressecar se responder bem à QT.
1. I NTRODUÇÃO Figura 1. segmentação hepática: 2 + 3 (setor lateral

esquerdo) / 4A + 4B (setor medial esquerdo) / 5 + 8
(setor anterior direito) / 6 + 7 (setor posterior direito)
u O fígado é sede de lesões malignas – lesões he-
páticas malignas.
u Em números, as metástases são os principais
tumores hepáticos malignos (a lista é encabe-
çada pelas metástases hepáticas de câncer co-
lorretal – MHCCR).
u Dentre os tumores primários, temos o carcinoma
hepatocelular (CHC) como principal entidade.
u São essas as duas que aparecem em prova com
maior frequência: CHC e MHCCR. Fonte: Acervo Sanar.
129
Lesões hepáticas malignas Cirurgia do Aparelho Digestivo
2.4. DIAGNÓSTICO
2. C ARCINOMA HEPATOCELULAR
u Tomografia trifásica – padrão típico:
u Carcinoma hepatocelular = hepatocarcinoma = W É um tumor hipervascular arterial: contrastação
HCC = CHC. mais rápida do tumor que o restante do fígado
u Principal tumor maligno primário do fígado – do na fase arterial, estando hiperdenso → wash in.
hepatócito. W “Liberação” desse contraste mais rápido no
tumor que no restante do fígado na fase ve-
u Relação clara com hepatopatia crônica.
nosa portal, estando hipodenso → wash out.
u Ressonância magnética de abdome? Se dúvida, à TC.
2.1. F
ATORES DE RISCO
u Não é necessária a biópsia → o padrão da imagem
faz o diagnóstico. Biópsia: apenas se persistir
u Toda hepatopatia crônica/cirrose. dúvida, apesar da TC e RM.
W Hepatites virais crônicas (ex.: B e C) u Elevação da alfa-feto-proteína: corrobora o diagnóstico.
W Hepatopatia alcoólica
2.4.1. M
onitorização de nódulos hepáticos
W Esteatoepatite não alcoólica (NASH)
W Doenças metabólicas (hemocromatose, doen-
u De exceção, lesões < 1 cm, que não fecham diag-
ça de Wilson) nóstico pela imagem, podem ser observadas com
nova imagem em 3-6 meses.
W Cirroses biliares
u Persistiu dúvida diagnóstica → biópsia.
W Hepatites autoimunes
2.5. ESTADIAMENTO
DICA
A evolução mais comum é hepatopatia crônica
→ cirrose → CHC. Porém, em pacientes com vírus B ou u Buscar metástases: pulmão, linfonodos, ossos
NASH, o CHC pode se desenvolver diretamente da e suprarrenal.
hepatopatia crônica, sem haver cirrose estabelecida. u Tomografia de tórax, abdome e pelve.
u Cintilografia óssea apenas em casos individua-
lizados, mais avançados.
2.2. QUADRO CLÍNICO
2.6. CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH

u Inespecífico e assintomático na maioria das ve-
zes (o que demanda rastreio). u O que ela avalia?
u Raramente: dor abdominal, emagrecimento, ic- u BEATA:
terícia, descompensação da cirrose, síndromes
paraneoplásicas (hipoglicemia, eritrocitose, hi-
W Bilirrubina
percalcemia). W Encefalopatia
W Albumina
2.3. R ASTREAMENTO W Tempo de protrombina
W Ascite
u Pacientes de risco (portador de hepatopatia u Child A (5-6 pontos): paciente cirrótico compensado.
crônica). u Child B (7-9 pontos): paciente com descompen-
u USG abdominal + dosagem de alfa-fetoproteína sações leves/moderadas.
6/6 meses. u Child C (10-15 pontos): paciente megacirrótico,
u Lesão suspeita → tomografia diagnóstica. descompensado.
130
Lesões hepáticas malignas Cap. 10
2.7. TRATAMENTO u Metacrônicas: ocorrem em separado (pelo menos

por 1 ano) do tumor primário colorretal.
u Cirúrgico: W Têm melhor prognóstico.
W Ressecção (hepatectomia/nodulectomia):
V Pacientes não cirróticos. 3.2. DIAGNÓSTICO
V Cirróticos Child A, com lesões ressecáveis.

u Quadro clínico pobre. Pode manifestar queda do
V Usualmente aplicada a lesões únicas. estado geral e outros sintomas inespecíficos.
W Transplante hepático u O diagnóstico é feito usualmente no estadiamento
V Critérios de Milão: um nódulo de até 5 cm por imagem e no reestadiamento imaginológico
OU até 3 nódulos de até 3 cm. seriado (pós-ressecção).
V É o melhor tratamento. Pode ser indicado em

todos os casos. DEVE ser indicado quando 3.3. TRATAMENTO
houver descompensação da função hepá-
tica (MELD> 15). u Significa uma doença em estágio IV, mas, em
casos selecionados, podemos resgatar com in-
u Minimamente invasivo:
tenção curativa.
W Ablação por radiofrequência: lesões peque- u A decisão entre fazer quimioterapia paliativa vs.
nas (até 3 cm) nos pacientes não candidatos
fazer uma estratégia quimioterápica e cirúrgica
à ressecção.
de intuito curativo é multidisciplinar e realizada
W Quimioembolização: paciente que excede os numa banca oncológica institucional.
critérios de Milão → tentativa de downstaging, ou u Como podemos simplificar para ilustrar? (Não é
seja, regredir lesão até adequar estadiamento. uma regra absoluta).
u Paliativo: W Lesões irressecáveis: tratamento quimioterá-
W Pacientes não candidatos a nenhuma terapia pico paliativo.
acima → sorafenibe. W Lesões ressecáveis: cabe tentar operar, mas
não adianta operar se o “conjunto oncológico”
do paciente não está controlado ou se é pas-
3. M ETÁSTASES HEPÁTICAS DE sível de controle.
CÂNCER COLORRETAL V Metacrônicas (o primário já foi ressecado
há mais de 1 ano, e já recebeu a quimiote-
rapia necessária): operar e complementar
u Os tumores malignos metastáticos do fígado são com quimioterapia.
mais frequentes que os primários. Sua principal
V Sincrônicas:
origem é o tubo digestivo. O principal, em frequên-
cia e importância, é o que chamamos de Metás- t Só faz sentido se o tumor primário OU já
tases Hepáticas de Câncer Colorretal (MHCCR). foi ressecado OU é ressecável.
t Necessário fazer um bom controle quimio-
terápico; se houver boa resposta (redução
3.1. CLASSIFICAÇÃO
do volume de doença), operar.
W Cirurgias: nodulectomias/metastasectomias/
u Sincrônicas vs. metacrônicas.
segmentectomias/hepatectomias.
u Sincrônicas: ocorrem com o tumor colorretal pri- W Obs.: operamos quando não há doença me-
mário, ou no 1º ano da ocorrência dele. tastática extra-hepática (exceto o pulmão, se
W Têm pior prognóstico. todas as metástases forem ressecáveis).
131
Questão 1 ⮩ O diagnóstico pode ser estabelecido radiologi-

camente. Na fase arterial, contrasta de maneira
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT – 2020) Paciente
mais intensa do que o parênquima hepático ao
do sexo masculino, 55 anos, com cirrose hepática
seu redor; já na fase venosa e tardia, contrasta
por hepatite B crônica, apresenta-se com elevação
menos que o parênquima.
marcada da alfa-fetoproteína (resultado: 958 ng/ml,
normal até 10) e tomografia de abdome superior ⮪ A ultrassonografia não é um método de escolha
mostrando uma massa hepática hipervascular de para monitoramento de nódulos no fígado.
7 x 5 cm com sinais de invasão da veia porta. Nes-
se contexto, o diagnóstico de hepatocarcinoma. Questão 3
⮦ requer biópsia simples, confirmando adenocarci- (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - PA –
noma e demonstração de elevação do antígeno 2021) Marque a alternativa correta.
carcinoembrionário.
⮧ requer confirmação histológica por biópsia sim- ⮦ O remanescente hepático após hepatectomia
ples. pode ser de até 20%, independentemente da
⮨ pode ser firmado pelos critérios clínicos, dispen- doença de base.
sando a realização de biópsia. ⮧ Pacientes cirróticos não podem ser submetidos
⮩ exige, além de diagnóstico histopatológico, ex- a hepatectomia, em nenhuma hipótese.
clusão de outros sítios primários como o cólon ⮨ Em casos de hipertensão portal clinicamente
ou o estômago. significativa, traduzida pela presença de vari-
zes esofágicas, é contraindicada a realização
Questão 2 de hepatectomia.
(HOSPITAL REGIONAL DE SANTA MARIA (HRSM) - DF – 2021) ⮩ A regeneração hepática não é impactada pela
Um paciente de 55 anos de idade, ex-alcoolista, cir- presença de colestase.
rótico, portador do vírus da hepatite B, inicia com ⮪ Nas hepatectomias por neoplasia da confluência
dor em quadrante superior direito e apresenta perda dos dutos hepáticos, não é necessária drenagem
ponderal de 15 kg em três meses. Considerando os prévia da via biliar.
carcinomas hepatocelulares e os conhecimentos
médicos correlatos, assinale a alternativa correta.
Questão 4
⮦ Mais de 50% dos pacientes cirróticos desenvol-
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - PA
verão risco para carcinomas hepatocelulares.
– 2020) Uma mulher de 39 anos apresenta um nódu-
⮧ Esse é o tumor de fígado mais comum. lo hepático, em segmento V de aproximadamente
⮨ A cirrose por esteato-hepatite não alcoólica 6cm. À tomografia, observa-se que essa lesão é hi-
(NASH não está relacionada com o carcinoma percaptante de contraste na fase arterial. A melhor
hepatocelular. conduta para a paciente é:
132
⮦ observação. ⮧ colorretal.
⮧ investigar tumor primário em outros sítios. ⮨ esofageana.
⮨ biópsia hepática guiada por US. ⮩ pancreática.
⮩ videolaparoscopia com biópsia hepática.
⮪ hepatectomia segmentar. Questão 8
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2017) Mulher, 58

Questão 5 anos, apresenta 5 metástases hepáticas metacrônicas, de
origem colônica. As lesões se localizam nos segmentos
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - AC – 2020) Paciente ♂, 50
5, 7 e 8. A ressonância magnética e o PET scan apresen-
anos, portador de hepatite B, Child A, MELD 6, apre-
tam o mesmo resultado, sem outras lesões. Qual das
senta na tomografia de abdome com contraste di-
condutas abaixo pode ser oferecida nesse momento?
nâmico lesão hipervascular com washout precoce
e diâmetro de 6,5 cm localizada em segmento III ⮦ Transplante hepático.
do fígado. A dosagem de alfa-feto-proteína foi de
1900 ng/ml. Qual a melhor conduta? ⮧ Metastasectomias.
⮨ Radioterapia.
⮦ Indicar transplante hepático.
⮩ Imunoterapia.
⮧ Ablação por radiofrequência.
⮪ Radioablação.
⮨ Segmentectomia do segmento III.
⮩ Alcoolização percutânea.
Questão 9
Questão 6 (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2017) Assinale a al-
ternativa correta, que apresenta a melhor forma de
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR – 2020) Assinale a alterna- rastreamento para a detecção precoce do hepato-
tiva que apresenta, corretamente, o marcador tumoral carcinoma em pacientes com hepatite viral crônica:
que está mais relacionado ao carcinoma hepatocelular.
⮦ Nível sérico da alfa-fetoproteína.
⮦ Antígeno carinoembriogênico (CEA).
⮧ Nível sérico de alfa-fetoproteína associada à ul-
⮧ Alfafetoproteína. trassonografia.
⮨ CA 125. ⮨ Tomografia computadorizada.
⮩ CA 19-9. ⮩ Nível sérico do antígeno carcinoembrionário.
⮪ CA 50.
Questão 10
Questão 7
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – 2017) Assinale
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2017) As a alternativa correta. Com relação ao carcinoma
metástases hepáticas, de uma forma geral, denotam hepatocelular, podemos afirmar que são métodos
sinal de doença sistêmica, na qual a terapia locorre- terapêuticos curativos:
gional com ressecções curativas do sítio primário
não é muito eficaz. Por outro lado, alguns tumores ⮦ Hepatectomia, transplante hepático e radioablação.
primários apresentam boa resposta à quimiotera- ⮧ Hepatectomia, radioablação e sorafenibe.
pia e grandes benefícios com a ressecção do sítio
⮨ Ressecção hepática, quimioembolização e so-
primário e das metástases, quando possível. Dentre
rafenibe.
esses tumores, incluem-se os de origem:
⮩ Hepatectomia, transplante hepático e quimioem-
⮦ gástrica. bolização.
133
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. A presença de tumor único,

grande, hipervascularizado e associado a elevação
Y Dica do autor: O hepatocarcinoma é a principal de AFP não é sugestiva de lesão metastática.
neoplasia maligna primária do fígado. É um tumor
✔ resposta: C
que apresenta alta mortalidade, e os seus principais
fatores de risco são a cirrose hepática, infecção
crônica pelo vírus da hepatite B ou C, esteatohepa- Questão 2 dificuldade:  
tite alcoólica e esteatohepatite não alcoólica. Estes
tumores são uma exceção na medicina, pois o seu
Y Dica do autor: O carcinoma hepatocelular (CHC)
diagnóstico pode ser estabelecido na ausência de é um tumor primário do fígado que geralmente se
uma biópsia naqueles pacientes que possuem cir- desenvolve no contexto de doença hepática crônica,
rose hepática. particularmente em pacientes com cirrose devido ao
uso de álcool, infecções por vírus da hepatite B ou
O diagnóstico do CHC pode ser estabelecido na C crônica ou esteatohepatite não alcoólica (NASH).
ausência da biópsia, quando o paciente apresenta Pacientes com lesões avançadas podem apresentar
uma TC ou RNM indicando nódulo sólido dominante dor abdominal superior leve a moderada, perda de
com padrão hipervascular na fase arterial e radio- peso, saciedade precoce ou uma massa palpável
luscente na fase venosa (padrão de washout) que na parte superior do abdome. O principal marcador
está associado a intensidade de sinal aumentado sérico para CHC é a concentração de alfa fetopro-
na RNM ou demonstra invasão da veia porta ou está teína sérica. Pacientes de alto risco são candidatos
associado níveis de AFP ≥ 500. à vigilância, que geralmente utiliza ultrassonografia
com ou sem alfa fetoproteína, em intervalos regu-
Na questão, o paciente de 55 anos, com cirrose
lares para detectar o tumor em um estágio anterior
hepática por hepatite B apresenta uma lesão hiper-
potencialmente curável. A tomografia computado-
vascularizada de 7 x 5cm, com invasão da veia porta
rizada com contraste do abdômen pode ser usada
e AFP de 958.
para o diagnóstico de CHC. A imagem típica que
Alternativa A: INCORRETA. No caso do paciente, há confirma o diagnóstico é representada por realce
critérios para realizar o diagnóstico clínico-radioló- do nódulo por captação do contraste na fase arterial
gico, já que existe lesão hipervascular, com invasão seguido de lavagem (wash-out) ou esvaziamento
da veia porta e AFP ≥ 500. rápido do contraste na fase venosa.
Alternativa B: INCORRETA. Conforme explicado aci- Alternativa A: INCORRETA. A cirrose é um fator de
ma, a biópsia não é necessária para o paciente em risco para CHC, com incidência anual de 1,5% nes-
questão. sa população.
Alternativa C: CORRETA. Uma massa hipervascular Alternativa B: INCORRETA. O tumor hepático mais
com invasão de veia porta e elevação da AFP ≥ 500 comum é benigno, o hemangioma.
é o suficiente para estabelecer o diagnóstico de Alternativa C: INCORRETA. A cirrose por NASH está
CHC, sem necessidade de biópsia hepática. relacionada com o carcinoma hepatocelular.
134
Alternativa D: CORRETA. O diagnóstico pode ser es- Na questão, não temos essa descrição, ficamos então
tabelecido radiologicamente. Na fase arterial, con- como etiologia mais provável do nódulo, o adenoma
trasta de maneira mais intensa do que o parênquima hepático. Nesses casos, acima de 5cm, a indicação é
hepático ao seu redor; já na fase venosa e tardia, de ressecção cirúrgica. Se <5cm, a observação é uma
contrasta menos que o parênquima. conduta aceitável, podendo se associar com a elimi-
Alternativa E: INCORRETA. A ultrassonografia é um nação de fatores de risco: como interrupção do uso
método de escolha para monitoramento de nódu- de anticoncepcionais ou anabolizantes, por exemplo.
los no fígado. Alternativa A: INCORRETA. Tumor >5 cm.
✔ resposta: D Alternativa B: INCORRETA. Tumores metastáticos em
geral são múltiplos.
Questão 3 dificuldade:   Alternativa C e D: INCORRETAS. Lembrar que mesmo
na hipótese de carcinoma, nos casos de hapatoce-
Y Dica do autor: As hepatectomias são realizadas lular não é necessário biópsia para definir o diag-
principalmente para tratamento de tumores pri- nóstico. Podemos usar os critérios de Barcelona.
mários e metástases hepáticas, sendo hoje em dia
✔ resposta: E
uma cirurgia bastante segura, com mortalidade de
1 a 2% nos Centros de Excelência nesta cirurgia.
Alternativa A: INCORRETA. O remanescente hepático
após hepatectomia depende da doença de base, Y Dica do Autor: Em um paciente com história de
por exemplo, o mínimo de fígado remanescente cronificação de hepatite viral, com exames suges-
para adequada função hepática para ressecções tivos de carcinoma hepatocelular (TC de abdome
em metástases colorretais deve ser de 25% a 30%. demonstrando tumor com hiperrealce em fase arte-
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes cirróticos podem rial, rápido whashout não periférico em fase portal e
ser submetidos a hepatectomia, mas é importante cápsula hiperdensa, além de Alfafetoproteína com
a ressecção hepática ser avaliada em relação ao valores acima de 400, demonstrando uma maior
parênquima residual na preparação pré-operatória. especificidade para CHC), devemos avaliar o es-
Alternativa C: CORRETA. A hepatectomia é realmente tadiamento TNM, o grau de insuficiência hepática
contraindicada nesses casos. (child-pugh), o tamanho do tumor e o estado geral do
paciente para uma tomada de condutas. Em pacien-
Alternativa D: INCORRETA. A colestase consiste em
tes CHILD A, com lesão única (preferencialmente <
uma diminuição ou interrupção do fluxo biliar e sua
5cm), sem presença de invasão vascular, metástase,
presença impacta a regeneração hepática.
hipertensão portal e plaquetopenia, deve-se prefe-
Alternativa E: INCORRETA. Nas hepatectomias por renciar a abordagem cirúrgica, seja por ressecção
neoplasia da confluência dos dutos hepáticos, é ne- apenas do tumor ou através de segmentectomias.
cessária drenagem prévia da via biliar, pois ela des-
Alternativa A: INCORRETA. O transplante hepático
comprime os ductos biliares que estão bloqueados.
deve ser considerado como terapia de escolha em
✔ resposta: C pacientes com CHC e cirrose hepática, pois esse
tratamento é capaz de tratar ambas a doenças.
Questão 4 dificuldade:   Alternativa B e D: INCORRETAS. As terapias ablativas
são mais comumente utilizadas em pacientes em
Y Dica do autor: Lesões hipercaptantes em fígado nos que a ressecção hepática e o TXH são contraindica-
abrem diagnóstico para duas condições: adenoma e dos por alto risco cirúrgico devido à idade elevada
carcinoma hepatocelular. Na prática clínica, ou em pro- e presença de comorbidades clínicas, o que não é
vas com imagens sobre o tema, para nos aproximar o caso do paciente em questão.
do diagnóstico de malignidade esperamos um fígado
Alternativa C: CORRETA.
com características cirróticas, ou uma história clínica
que nos aproxime de estigmas de falência hepática. ✔ resposta: C
135
Y Dica do autor: as metástases hepáticas não são

Y Dica do autor: O carcinoma hepatocelular é a neo-
ressecadas, como padrão. Quando de origem color-
plasia primária de fígado mais comum. Infecção e
retal ou neuroendócrina, podemos pensar em operar.
cirrose hepática de qualquer etiologia são fatores
de risco para CHC. O diagnóstico é feito por exa- Alternativa A: INCORRETA. Tumor gástrico metastá-
me de imagem com padrão típico, sendo a TC tri- tico = conduta paliativa.
fásica com contraste hepatoespecífico ou RNM Alternativa B: CORRETA. Exato.
os melhores exames de imagem. Observa-se um Alternativa C: INCORRETA. Tumores esofageanos
nível de alfafetoproteína maior que 20 ng/mL em metastáticos = conduta paliativa.
aproximadamente 75% dos casos documentados
de CHC. As elevações falso-positivas de AFP séri- Alternativa D: INCORRETA. Tumores pancreáticos
co podem ser observadas nas doenças inflamató- metastáticos = conduta paliativa.
rias do fígado, como a hepatite viral ativa crônica. ✔ resposta: B
A especificidade e valores preditivos positivos de
AFP melhoram com níveis elevados (p. ex., 400 ng/ Questão 8 dificuldade:  
mL), mas à custa de sensibilidade. Com os avanços
na tecnologia de imagem e a habilidade de detec- Y Dica do autor: metástases hepáticas de câncer
tar tumores menores, a AFP é largamente usada colorretal podem ser operadas em casos seletos,
como testes complementares em pacientes com desde que: tumor primário bem controlado, doen-
nódulos hepáticos. Os níveis de AFP são de suma ça oncológica micrometastática bem controlada
importância na monitoração de pacientes portado- e lesões ressecáveis. Esse paciente tem lesões
res de nódulos hepáticos a fim de detectar qualquer metacrônicas (doença oncológica supostamente
alteração de seus níveis, nas possíveis recidivas da já bem controlada) e lesões exclusivamente hepá-
neoplasia. O esquema de rastreamento de CHC a ticas. Podemos ressecar? Sim.
cada 6 meses em pacientes de alto risco, juntamen- Alternativa A: INCORRETA. Transplante hepático (ain-
te com USG abdominal. da) não faz parte do arsenal para tratamento do
câncer colorretal metastático ao fígado.
Alternativa A: INCORRETA. O CEA está relacionado
principalmente com metástase hepática de cân- Alternativa B: CORRETA. Ressecção!
cer colorretal. Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia não faz par-
te do arsenal para tratamento do câncer colorretal
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do autor.
metastático ao fígado.
Alternativa C: INCORRETA. Marcador mais relaciona- Alternativa D: INCORRETA. Seria uma forma de qui-
do a casos de câncer epitelial de ovário. mioterapia específica
Alternativa E: INCORRETA. Pode ser usada de forma
Alternativa D: INCORRETA. Pode estar positivo em al-
complementar às ressecções.
guns casos de colangiocarcinoma intra-hepático e
tumores pancreáticos. ✔ resposta: B
Alternativa E: INCORRETA. Este marcador é expresso

pela maioria dos carcinomas epiteliais (câncer gas-
trintestinal e de pâncreas), podendo ser expresso Y Dica do autor: questão superdireta sobre o rastreio
em doenças benignas hepáticas. Possui sensibili- de CHC num hepatopata.
dade semelhante ao CA 19.9.
Alternativa A: INCORRETA. Faltou o ultrassom.
✔ resposta: B Alternativa B: CORRETA. De forma semestral.
136
Alternativa C: INCORRETA. Usamos a tomografia no

caso de o rastreio sugerir lesão hepática.
Alternativa D: INCORRETA. Utilizamos CEA para se-
guimento do câncer colorretal.
✔ resposta: B
Y Dica do autor: questão direta. Quais estratégias

podem curar o CHC?
Alternativa A: CORRETA. É o nosso gabarito.
Alternativa B: INCORRETA. Sorafenibe = tratamento
paliativo.
Alternativa C: INCORRETA. Quimioembolização = do-
wnstaging/sorafenibe = tratamento paliativo.
Alternativa D: INCORRETA. Quimioembolização = do-
wnstaging.
✔ resposta: A
137
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138
Capítulo
COLELITÍASE
11
u Colecistolitíase sintomática:
• forma mais comum.
• colecistectomia eletiva.
u Colecistite aguda:
• Dor > 6 h + Murphy + leucocitose.
• Colecistectomia precoce 72 h.
u Coledocolitíase:
• Ver a estratificação de risco para fazer diagnóstico.
• CPRE eletiva.
u Colangite:
• Tríade de Charcot + Pêntade de Reynolds.
• CPRE de urgência
u Não esquecer de se familiarizar com outros temas menos frequentes deste capítulo:
• Mirizzi.
• Íleo biliar.
• Pólipos de vesícula.
• Câncer pós-colecistectomia.
1. I NTRODUÇÃO Figura 1. Colelitíases
u “Cole + litíase” = cálculo biliar (em qualquer lugar).

u Colecistolitíase: litíase da vesícula biliar.
u Os cálculos podem ser amarelos (colesterol, mais
comuns), ou conter pigmentos (bilirrubina e cálcio,
nos cálculos pretos e marrons, menos comuns).
Fonte: Crevis/Shutterstock.com.¹
139
Colelitíase Cirurgia do Aparelho Digestivo
1.1. FATORES DE RISCO DICA

Algumas fontes também defendem cirurgia
no paciente assintomático em casos de MICRO-
Tabela 1. Fatores de risco para colecistolitíase.
CÁLCULOS/lama biliar.
Os 6 Fs Significado
Female Sexo Feminino
Fertile Gestação(ões) prévia(s)

3. COLECISTITE AGUDA
Forty > 40 anos
Fat Obesidade (IMC > 30) u Complicação inflamatória e infecciosa de um cál-

Fair Caucasianos culo impactado no infundíbulo da vesícula biliar.
Family History História familiar de colecistolitíase u Clínica de dor > 6 h, Sinal de Murphy (parada álgica
Fonte: Adaptada pelo autor.
da inspiração à palpação profunda do hipocôndrio
direito), febre, náuseas, vômitos e leucocitose.
DICA
u Complicação mais comum.
Não decore os fatores de risco! Apenas se
familiarize com eles para reconhecer um paciente
u Diagnóstico:
típico em um enunciado. W Clínica: dor > 6 h + Murphy.
W Ultrassom: cálculo impactado + vesícula es-
pessada + líquido livre ao redor.
W Laboratório: leucocitose.
2. COLECISTOLITÍASE SINTOMÁTICA
u Tratamento:
W Colecistectomia videolaparoscópica precoce
Cálculos na vesícula biliar desencadeando sin-
u
(até 72h) → padrão.
tomas: dor no hipocôndrio direito, pós-prandial W Casos gravíssimos (paciente persistentemente
(refeições gordurosas).
instável, choque séptico de foco biliar)? Cole-
u Forma mais comum. cistostomia percutânea para “desurgenciar”.
u Diagnóstico clínico baseado na clínica (para fa-
lar que é sintomático) + ultrassonográfico (para
demonstrar cálculos na vesícula). 4. COLEDOCOLITÍASE
u Tratamento por colecistectomia videolaparoscó-
pica eletiva (apenas casos sintomáticos!).
u Migração de um cálculo da vesícula biliar para o
u Colecistectomia videolaparoscópica eletiva. ducto colédoco.
u Só operamos os casos sintomáticos rotineiramen- u Maioria assintomática. Quando sintomática → sín-
te. Operar os casos assintomáticos é exceção. drome colestática (icterícia, colúria e acolia fecal).
u Apresentação da doença nos diferentes méto-
Quadro 1. Indicações de colecistectomia
no paciente assintomático.
dos diagnósticos:
W Clínica: síndrome colestácica.
Formação de
Risco de malignidade Laboratório: elevação de FA, GGT, TGO e TGP
novos cálculos W
/ elevação de bilirrubina à custa da direta.

Pólipos + cálculos
Anemias hemolíticas W Ultrassonografia: dilatação das vias biliares
Vesícula em porcelana
(anemia falciforme,
ao USG* (controverso)
(raramente, vê o cálculo no colédoco).
talassemia)
W Colangiorressonância: vê o cálculo no colédoco.
Cálculos > 3cm
W Ecoendoscopia: vê o cálculo no colédoco (+
Fonte: Adaptado pelo autor.
sensível).
140
Colelitíase Cap. 11
W Colangiografia intraoperatóra: vê o cálculo no W Risco intermediário → colangiografia por resso-

colédoco (invasivo, intraoperatório). nância magnética ou colangiografia intraope-
* Para melhor utilizar esses métodos → veja ratória.
abaixo “estratificação de risco”. W Alto risco: → CPRE DIRETO (“pulando” a colan-
u Tratamento: giorresonância).
W CPRE eletiva.
W Colecistectomia eletiva, na mesma interna-
ção, pós-CPRE. 5. COLANGITE BILIAR ASCENDENTE
DICA
Fique atento: a CPRE é um método terapêutico u Infecção da árvore biliar numa coledocolitíase.
e deve ser encarado como tal. Por isso, só é utilizada u Quadro grave!!!
no alto risco de coledocolitíase ou coledocolitíase u Sindrome colestática + quadro infeccioso so-
já diagnosticada. Se você quiser investigar a pos-
breposto:
sibilidade de coledocolitíase, deve lançar mão de
colangiografia intraoperatória, colangiorressonância W Tríade de Charcot: icterícia + dor no hipocôn-
ou ecoendoscopia. drio direito + febre.
W Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + hipo-
tensão + rebaixamento do nível de consciência.
4.1. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
DE COLEDOCOLITÍASE NA
u Diagnóstico clínico:
COLECISTOLITÍASE E COLECISTITE W Laboratório: corrobora ao demonstrar quadro
infeccioso (leucocitose) e colestático (bilirru-
u Para todo paciente com cálculo na vesícula, te- bina direta elevada).
mos que nos perguntar: “será que ele tem um W Ultrassonografia: apenas para demonstrar pre-
cálculo no colédoco?”. sença de cálculos na vesícula biliar.
u Avaliamos clínica + laboratório + ultrassom, e u Não é necessário colangiorressonância ou exa-
estratificamos o risco. mes complexos para avaliar cálculo no colédoco.
W Conduta: CPRE direto, baseada na clínica /
Tabela 2. Manejo da coledocolitíase por probabilidade.
laboratório / USG e de urgência!
Estratificação
Dados do paciente
de risco
Bilirrubina >4 + colédoco dilatado 6. SÍNDROME DE MIRIZZI

Alto risco
Colangite clínica
Alterações em FA, GGT, ALT ou AST u Acometimento da via biliar comum por um cál-
Pancreatite biliar prévia Risco culo grande e inflamado cronicamente na vesí-
intermediário cula biliar.
Dilatação do colédoco ou da
bilirrubina, sem configurar alto risco W Clínica: quadro crônico, muito sintomático,
e de “moderado risco” para coledocolitíase.
Nenhuma alteração clínica,
Baixo risco
laboratorial ou ultrassonográfica W Exame diagnóstico: colangiorressonância
Fonte: Adaptada pelo autor. → cálculo grande no infundíbulo + dilatação
alta biliar.
W Baixo risco → prosseguir para colecistectomia u Pode haver apenas compressão extrínseca do
apenas. colédoco, até sua destruição total.
141
Tabela 4. Síndrome de Mirizzi: classificação e conduta. 7.1. PÓLIPOS
Classificação Conduta
u Pequenos (< 1 cm), sem cálculos associados,
Compressão assintomáticos, e sem fator de risco para cân-
I extrínseca do Colecistectomia
hepatocolédoco cer: observar.
u Operar:
II Destruição até 1/3 Coledocoplastia
OU
W > 1 cm.
III Destruição até 2/3 Derivação W Pólipos associados a cálculos.
biliodigestiva W Quadros sintomáticos (dor biliar).
Destruição Derivação Fator de risco para câncer: história familiar de
IV W
circunferencial biliodigestiva
câncer de vesícula, alarme de perda ponderal.
Fonte: Adaptada pelo autor.
7.2. CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR

NO ANATOMOPATOLÓGICO
7. Í LEO BILIAR
u Até T1a (lâmina própria): colecistectomia foi
curativa.
u Obstrução intestinal exótica: um cálculo da ve- u T1b ou +: ampliar cirurgia → estender ressecção
sícula gera uma fístula da vesícula para o duo-
ao leito hepático (segmentos 4b e 5) + linfade-
deno, percorre todo o tubo digestivo (crescendo
nectomia hilar hepática.
no caminho), e obstrui o íleo.
u Lesões grandes (T2-3) ou N+ à imagem: benefí-
u Clínica: abdome agudo obstrutivo. cio questionável da cirurgia.
u Diagnóstico – imagem – tríade de Rigler:
W Aerobilia (gás na via biliar).
W Dilatação do delgado. REFERÊNCIA
W Cálculo (radiopaco nesse caso) na fossa ilía-

ca direita. 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com. Dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
u Tratamento cirúrgico: enterotomia e retirada do -illustration/gallstones-gallbladder-bile-duct-3d-rende-
cálculo. ring-1036109623. Acesso em: 23 de fevereiro de 2022.
142
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - SP – 2022) Homem, 76 (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - ) Uma mulher de 42
anos de idade, está internado em Unidade de Tera- anos, obesa, com queixa de dor no epigastro e hipo-
pia Intensiva de Hospital Terciário devido a pneumo- côndrio direito irradiada para o dorso há três dias,
nia bacteriana. Evoluiu há 1 dia com dor abdominal que piora com alimentos gordurosos. Relata ainda
inespecífica, mais acentuada no abdome superior. náuseas e vômitos associado ao quadro. Nega fe-
Ao exame físico: bre e outros sinais e/ou sintomas. Ao exame: bom
REGULAR ESTADO GERAL, CONFUSO, FC: 90BPM; PA: 90 X 60 estado geral, temperatura axilar de 37ºC; frequên-
MMHG (USO DE NORADRENALINA), Sat.O2: 92% (máscara cia cardíaca de 90 BPM. Pressão arterial 120x70
de oxigênio), FR: 22 ipm. mmHg. Abdome flácido, doloroso à palpação em
hipocôndrio direito. Sinal de Murphy positivo. O mé-
Abdome: distensão abdominal difusa e dor mais
dico do pronto-socorro pediu uma ultrassonografia
intensa em hipocôndrio direito.
de abdome conforme a imagem a seguir. De acor-
Exames laboratoriais: Hb 11,5g/dL; Leucócitos do com o quadro clínico e o exame complementar,
19.500 mm3 qual a alteração ultrassonográfica e o tratamento
; Creatinina: 2,7 mg/dL; Ureia: 98 mg/dL; PCR 170 para esta paciente?
mg/dL; TGO 125U/L;
TGP 160 U/L; FA: 230; GGT: 198; Bilirrubina total: 3,8. ⮦ Vesícula biliar de paredes finas, com imagens hi-
poecogênicas no interior com sombra acústica.
Calculado o escore de APACHE2: 19. Iniciar analgesia e programar colecistectomia
Realizada tomografia de abdome que evidenciou dis- videolaparoscópica.
tensão da vesícula biliar com borramento e densifi-
cação dos planos adjacentes, bile espessa e cálculo ⮧ Vesícula biliar de paredes espessadas, com ima-
de 1 cm no infundíbulo, sem dilatação da via biliar. gens hipoecogênicas no interior, sem sombra
acústica. Iniciar analgesia, antibioticoterapia e
Qual é a conduta mais adequada neste momento? programar colecistectomia videolaparoscópica
eletiva.
⮦ Colangiografia endoscópica retrógrada com
papilotomia. ⮨ Vesícula biliar de paredes finas, com imagens
hiperecogênicas no interior com líquido livre
⮧ Colecistectomia por laparotomia com colan-
pericístico. Indicar colecistectomia videolapa-
giografia.
roscópica imediata.
⮧ Colecistectomia laparoscópica com colangio-
⮩ Vesícula biliar de paredes espessadas, com ima-
grafia.
gens hiperecogênicas no interior com sombra
⮩ Drenagem percutânea transhepática da vesí- acústica. Indicar colecistectomia videolaparos-
cula biliar. cópica imediata.
143
Questão 3 HPP.: hipertensão arterial em uso de em uso de

captopril 25 mg. diabetes em uso hipoglicemiante
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA- oral, nega outras patologias; HS: nega etilismo, nega
VIANO - RJ – 2021) Paciente de 70 anos da entrada no tabagismo. Ao exame fisico se apresenta confusa,
pronto atendimento com queixa de dor abdominal ictérica ++/4, acianótica, eupneica, desidratada. ACV
localizada em hipocôndrio direito de forte intensida- e AR sem alterações. FR 24 irpm. FC 130 bpm. PA
de (escala da dor 8/10), referindo coceira no corpo, 60 x 40 mmhg. Abd: flácido, doloroso sem palpa-
urina escura e olhos bem amarelados refere início do ção profunda em hipocôndrio direito, ausência de
quadro há 10 dias. Refere que a dor iniciou após ali- massa palpável, peristalse presente diminuída. To-
mentação com quadro de náuseas e vómitos. HPP.: que retal presença e fezes em ampola retal. MMII
hipertensão arterial em uso de em uso de captopril sem alterações. Exames laboratoriais: amilase e
25 mg. diabetes em uso hipoglicemiante oral, nega lipase normais; leucocitose 26.000 / desvio para
outras patologias; HS: nega etilismo, nega tabagis- esquerda; creatinina 4,0 /ureia 95; potássio 4,5; Bi-
mo. Ao exame físico se apresenta confusa, ictérica lirrubina total elevada. Você se encontra de plantão
++/4, acianótica, eupneica, desidratada. ACV e AR em um hospital de porte médio na cidade do inte-
sem alterações. FR 24 irpm. FC 130 bpm. PA 60 x rior. Baseado nesses dados responda as questões
40 mmhg. Abd: flácido, doloroso sem palpação pro- abaixo: Após a realização do exame escolhido, foi
funda em hipocôndrio direito, ausência de massa evidenciado dilatação da via bilar, colédoco de 10
palpável, peristalse presente diminuída. Toque re- mm aproximadamente, qual seria a melhor condu-
tal com presença de fezes em ampola retal. MMII ta nesse caso?
sem alterações. Exames laboratoriais: amilase e
lipase normais; leucocitose 26.000 / desvio para ⮦ Internação clínica no CTI, esfriar o processo por
esquerda; creatinina 4,0 /ureia 95; potássio 4,5; 07 dias com ATB venoso.
Bilirrubina total elevada. Você está de plantão em ⮧ Após melhora clínica, realizar colangio resso-
um hospital de porte médio em cidade do interior. nância.
Baseado nesses dados, responda as questões abai-
xo: Levando-se em consideração todo o cenário do ⮨ Colecistectomia videolaparoscópica.
atendimento, qual exame você solicitaria de início ⮩ CPRE programada após 48 horas.
para ao diagnóstico:
⮪ CPRE de urgência.
⮦ Ressonância nuclear magnética.
⮧ Colangiografia endoscópica retrograda. Questão 5
⮨ Ultrassonografia abdominal.
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MI-
⮩ Rotina de abdome agudo. NAS GERAIS -MG – 2021) A colecistostomia é um recurso
terapêutico pouco utilizado, mas existem situações
⮪ Tomografia computadorizada.
em que sua realização pode salvar vidas. Assinale
a alternativa que indica a MELHOR situação para
Questão 4
utilização desse recurso.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA- ⮦ Na colecistite aguda alitiásica do doente sépti-
VIANO - RJ – 2021) Paciente de 70 anos da entrada no co, em ventilação mecânica na terapia intensiva.
pronto atendimento com queixa de dor abdominal ⮧ No doente cirrótico Child Pugh A em vigência de
localizada em hipocôndrio direito de forte intensida- colecistite aguda.
de (escala da dor 8/10), referindo coceira no corpo,
⮨ Na colecistite aguda gangrenosa.
urina escura e olhos bem amarelados refere início
do quadro há 10 dias. Refere que a dor iniciou após ⮩ Na colecistite aguda com síndrome de Mirizzi
alimentação com quadro de náuseas e vómitos. grau IV.
144
Questão 6 ⮩ Dilatação de veia porta > 13 mm e/ou hepatoco-

lédoco > 3 mm associado à “lama biliar”.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - SP – 2021) Mulher de
33 anos de idade é encaminhada a hospital terciá-
rio devido a dor abdominal de forte intensidade há Questão 8
36 horas. Refere início da dor na região superior (PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA/SP – 2018) Em re-
do abdome, que depois tornou-se difusa. Apre- lação às doenças da vesícula biliar, é CORRETO
sentou vômitos e náuseas, porém sem alteração afirmar que:
do hábito intestinal. Nega febre. No exame clínico,
está em regular estado geral, Sat.O2de 89%, FC: ⮦ São fatores de risco para a colelitíase: sexo mas-
100bpm, FR: 20ipm, PA: 100x60mmHg. Ausculta culino, idade acima dos 40 anos e obesidade.
pulmonar diminuída na base esquerda. O abdome ⮧ São complicações agudas dos cálculos biliares:
está levemente distendido, doloroso difusamente, colecistite, icterícia, pancreatite e colangite.
com sinais de irritação peritoneal no andar supe-
⮨ Icterícia, colúria, acolia e prurido são sinais de
rior do abdome. O toque retal não tem alterações.
obstrução do ducto biliar comum e ocorrem de-
Realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb:
vido ao aumento da bilirrubina indireta.
11,3g/dL; Ht:31%; Leucócitos: 16.320 /mm3; PCR:
170mg/dL; Creatinina: 1,18mg/dL; Ureia: 55 mg/dL; ⮩ A colecistite aguda está sempre associada a
TGO: 290 U/L: TGP: 313U/L; BD: 1,9 mg/dL; FA: 145 cálculos biliares.
U/L; GGT: 123 U/L; Amilase: 1280 U/L; Lipase: 2500
U/L. Realizado ultrassom de abdome superior: vesí- Questão 9
cula biliar distendida, paredes finas, microcálculos
móveis no interior; via biliar de 0,8cm (normal até (HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS/SP – 2018)
0,5cm), porém não visualizado o colédoco distal Quais os limites do triângulo de Calot?
nem o pâncreas devido a interposição gasosa. Está
indicada a realização de exame de imagem adicio- ⮦ Ducto cístico, ducto colédoco, borda inferior do
nal neste momento? fígado.
⮧ Artéria cística, ducto hepático comum, borda
⮦ Não está indicada a realização de exame. inferior do fígado.
⮧ Sim, está indicada tomografia de abdome. ⮨ Artéria cística, ducto colédoco, borda inferior
⮨ Sim, está indicada colangioressonância. do fígado.
⮩ Sim, está indicada ecoendoscopia. ⮩ Artéria cística, ducto cístico, borda inferior do
fígado.
⮪ Ducto cístico, ducto hepático comum e borda
Questão 7 inferior do fígado.
(HOSPITAL SÃO JULIÃO/MS – 2017) Na suspeita diagnós-
tica de colecistite aguda, o exame indicado para Questão 10
investigação é a ultrassonografia (USG) de abdo-
me superior, e os achados mais significativos que (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – 2017) Aerobilia cons-
corroboram o diagnóstico são: titui achado radiológico na seguinte complicação
da litíase vesicular:
⮦ Imagem hiperecogênica com sombra acústica
posterior. ⮦ Colecistite aguda.
⮧ Coledocolitíase.
⮧ Espessamento de parede vesicular > 4 mm e lí-
quido perivesicular. ⮨ Fístula biliodigestiva.
⮨ Alteração do padrão trifásico do Doppler de ar- ⮩ Câncer da vesícula biliar.
térias supra-hepáticas. ⮪ Colecistite enfisematosa.
145
Questão 1 dificuldade:   A cirurgia pode ser feita tanto com a técnica aberta
como por via laparoscópica. Comparando as duas
Y Dica do autor: Diagnóstico de colecistite aguda, e
técnicas, a videolaparoscopia apresenta redução
poderíamos OU operar (colecistectomia) ou drenar
da morbidade, menos dor e retorno precoce às ati-
a vesícula (colecistostomia percutânea). Perceba
vidades. Por isso, é a via preferencial.
que o autor da questão se dedica a trazer dados de
gravidade do doente, notoriamente a necessidade ✔ resposta: D
de noradrenalina e a PA ainda limítrofe.
Leitura de colecistite gravíssima, num paciente sem Questão 3 dificuldade:  
condições cirúrgicas.
Alternativa A: INCORRETA. Seria para colangite - não Y Dica do autor: A colangite aguda se desenvolve
há colangite. pela estase e consequente infecção do trato biliar.
Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia, se fosse Foi descrita pela primeira vez por Charcot, e a sín-
indicada, seria por vídeo. E não está indicada. drome clínica caracterizada por febre, icterícia e
dor abdominal leva seu nome (Tríade de Charcot).
Alternativa C: INCORRETA. Paciente grave demais
Em adição a essa tríade, pacientes com colangite
para operar.
severa, chamada de supurativa, podem apresentar
Alternativa D: CORRETA. Ideal para desurgenciar o também hipotensão e alteração do estado de cons-
quadro. ciência. Estamos diante de uma paciente com dor
✔ resposta: D em hipocôndrio direito, prurido, colúria e icterícia,
hipotensão, confusão mental além de leucocitose
com desvio para a esquerda. Em todos os outros
Questão 2 dificuldade:   pacientes com suspeita de colangite aguda, reali-
Y Dica do autor: A questão descreve uma paciente zamos uma ultrassonografia transabdominal para
com quadro clínico e ultrassonográfico clássico de procurar dilatação do ducto biliar comum ou cálcu-
colecistite aguda. Lembre-se que a colecistite agu- los. Uma tomografia computadorizada (TC) abdo-
da costuma cursar com dor em hipocôndrio direito minal é realizada em pacientes com dor abdominal
com irradiação para dorso, algumas vezes acompa- e em pacientes com suspeita de colangite aguda
nhada de febre, calafrios, náuseas e vômitos. Atual- que apresentam ultrassonografia abdominal nor-
mente, a maioria das referências considera que o mal. Se a ultrassonografia transabdominal e a TC
melhor exame para o diagnóstico de colecistite é a forem normais em um paciente com suspeita de
ultrassonografia. Na imagem da questão podemos colangite aguda, realizamos uma colangiopancrea-
observar vários sinais de colecistite, como espessa- tografia por ressonância magnética (CPRM). Para
mento das paredes vesiculares, presença de duas pacientes que não podem ser submetidos a CPRM,
imagens hiperecogênicas em região infundibular e mas têm hiperbilirrubinemia conjugada sugestiva
no fundo da vesícula, com sombra acústica posterior, de obstrução biliar, prosseguimos com a colangio-
indicando a presença de cálculos. O tratamento de pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
escolha é feito com a colecistectomia de urgência. ✔ resposta: C
146
Questão 4 dificuldade:  Questão 6 dificuldade:  
Y Dica do autor: Paciente com pancreatite (dor ab-

Y Dica do autor: Estamos diante de uma paciente
dominal, vômitos, amilase e lipase elevadas). A
com uma síndrome colestática associada, aparente-
pergunta é: preciso de tomografia ou outro exame?
mente, a um quadro infeccioso. Podemos dizer que
Está com 36h de evolução. Vamos às alternativas.
estamos diante de uma Coledocolitíase complicada
levando a uma colangite. Trata-se de uma condição Alternativa A: CORRETA. Diagnóstico feito clínica e la-
que necessita de intervenção e correção rápida para boratorialmente. Prosseguir com tratamento clínico.
garantir sua sobrevivência. Logo, as alternativas A, Alternativa B: INCORRETA. Negativo. Tomografia <72
B, C e D estão incorretas, pois todas falam sobre deve ser evitada (indicamos à admissão na dúvida
uma conduta programada, e aqui a nossa paciente diagnóstica / >72h se piora ou não melhora).
não pode esperar. A colangiopancreatografia re- Alternativa C: INCORRETA. A posteriori, pode ser uti-
trógrada endoscópica (CPRE) é uma técnica que lizada para avaliar se há coledocolitíase residual
utiliza simultaneamente a endoscopia digestiva e (quando pensarmos em operar a vesícula).
a imagem fluoroscópica para diagnosticar e tratar Alternativa D: INCORRETA. Não esta indicado. De
doenças associadas ao sistema biliopancreático. A curiosidade: é o exame mais sensível para cole-
principal indicação para a Colangiopancreatografia docolitíase.
Retrógrada Endoscópica (CPRE) é a Coledocolitíase
✔ resposta: A
(cálculos no colédoco), em que o paciente pode se
apresentar com icterícia flutuante, colúria e aco-
lia fecal, associada a dor abdominal, em alguns Questão 7 dificuldade: 
casos febre e alteração do leucograma. Cálculos
grandes tendem a ficar impactados distalmente Resolução: Questão sobre os achados ultrassono-
gráficos característicos da colecistite aguda. Os
na via biliar, com risco de evoluir com colangite, já
principais achados na USG em caso de colecistite
os microcálculos podem ser a causa de uma pan-
aguda são: demonstração de cálculos no colo da
creatite aguda biliar.
vesícula; espessamento da parede da vesícula; lí-
✔ resposta: E quido perivesicular; aumento da interface entre o
fígado e a vesícula; sinal de Murphy ultrassonográfi-
co (dor quando o transdutor está sobre a vesícula);
aumento significativo do diâmetro transversal do
fundo da vesícula.
Y Dica do autor: Colecistostomia = abortar de urgên- ✔ resposta: B
cia uma colecistite que não aguenta ser operada,
de tão grave.
Alternativa A: CORRETA. Esse paciente não tolera

Y Dica do autor: Questão sobre generalidades e es-
uma operação.
pecificidades das doenças da vesícula biliar.
Alternativa B: INCORRETA. Child A é operado como Alternativa A: INCORRETA. Fatores de risco para co-
qualquer outro. lelitíase são: predisposição genética, dismotilidade
vesicular, fatores ambientais (alimentares, princi-
Alternativa C: INCORRETA. Se o paciente estiver bem, palmente), dieta, estrogênio e progesterona, idade
sistemicamente, melhor operar. (principalmente após os 60 anos), obesidade, hi-
perlipemias e clofibrato, ressecção ileal e doença
Alternativa D: INCORRETA. A colecistostomia não
de Crohn, anemia hemolítica, cirrose, infecções.
resolveria.
Alternativa B: CORRETA. As possíveis complicações
✔ resposta: A são: colecistite aguda, coledocolitíase (icterícia),
147
pancreatite aguda, colangite aguda, abscesso he- cístico e superiormente pela borda inferior do lobo
pático, vesícula em porcelana, íleo biliar e síndrome hepático direito. Em seu interior passa a artéria
de Bouveret. cística.
Alternativa C: INCORRETA. Esses sinais e sintomas ✔ resposta: E
são decorrentes da elevação da bilirrubina direta
(coledocolitíase).
Alternativa D: INCORRETA. Pode existir a colecistite
alitiásica. Y Dica do autor: A presença de ar na vesícula é de-
corrente de um processo inflamatório (colecistite
✔ resposta: B
aguda) que possibilita a aderência da vesícula ao
intestino, normalmente o duodeno, e a formação
Questão 9 dificuldade:  de uma fístula biliodigestiva. Essa fístula propicia
a passagem de ar do intestino para a vesícula e do
Y Dica do autor: Questão sobre anatomia das vias cálculo da vesícula para o íleo terminal, provocando
biliares, principalmente sobre o triângulo de Calot. um quadro de obstrução intestinal, o íleo biliar. Os
Questão muito frequente em provas de residência. achados mais comuns do íleo biliar são: cálculo ec-
tópico, distensão de intestino delgado e pneumobilia.
Y Dica do autor: Seus limites são: medialmente pelo
ducto hepático comum, lateralmente pelo ducto ✔ resposta: C
148
CIRURGIA BARIÁTRICA Capítulo
E METABÓLICA 12
u Mecanismos de perda ponderal.

• Clássicos: disabsortivo e restritivo.
• Enterormonal: grelina, GLP1 e PYY.
u São necessários 2 anos de tratamento clínico sem sucesso como pré-requisito para bariátrica.
u Indicações:
• IMC > 40.
• IMC > 35 + comorbidades associadas.
• IMC > 30 + perfil diabético (cirurgia metabólica).
u Cirurgias:
• Bypass gástrico em Y de Roux:
• principal cirurgia
• perferência em: 1. perfil metabólico de comorbidades, 2. portador de DRGE, 3. necessidade de altas
perdas ponderais
• Gastrectomia vertical:
• preferência em: 1. perfil “mecânico” de comorbidades, 2. necessidade de menor perda ponderal, 3.
paciente sem DRGE.
1. I NTRODUÇÃO 2. D IAGNÓSTICO
u Obesidade = acúmulo anormal de gordura im- Tabela 1. IMC e obesidade.

pondo risco à saúde. IMC Definição
u Bariátrica = tratamento cirúrgico da obesidade.
18,5-25 Normal
u Cirurgia metabólica = tratamento cirúrgico do
25-30 Sobrepeso
diabetes.
u A principal causa da obesidade é a EXÓGENA 30-35 Obesidade I
(maus hábitos alimentares/de vida). 35-40 Obesidade II
> 40 Obesidade III
> 50 Superobesidade
149
Cirurgia bariátrica e metabólica Cirurgia do Aparelho Digestivo
3.3. CIRURGIA METABÓLICA

3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
u Cirurgia para tratamento do diabetes no obeso.
3.1. P
RÉ-REQUISITOS PARA SE u Indicação:
INDICAR A CIRURGIA W IMC > 30.
W Diabetes há menos de 10 anos.
Quadro 1. Pré-requisitos da indicação
W Diabetes de difícil controle.
de cirurgia na obesidade.
Pré-requisitos para cirurgia na obesidade
Tratamento clínico adequado prévio 4. M ECANISMOS DE

por dois anos, sem sucesso PERDA PONDERAL
Não ser etilista ou dependente químico
Não possuir doença psiquiátrica

4.1. CLÁSSICOS
grave ou não controlada ativa
u Disabsortivo: redução do território intestinal de
absorção.
3.2. INDICAÇÕES – CIRURGIA BARIÁTRICA u Restritivo: redução do volume da câmara gástrica.
u IMC acima de 40 (obesidade grau III).

4.2. ENTERORMÔNIOS
u IMC acima de 35 (obesidade grau II) + doença
associada à obesidade.
u Verdadeiros mecanismos.
Quadro 2. Principais doenças que
u Grelina:
indicam cirurgia no IMC > 35. W Hormônio indutor de fome produzido pelo
Principais doenças – IMC > 35
fundo gástrico.
W Reduzido pela cirurgia ao se ressecar o fundo
Diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia
gástrico ou separá-lo do trânsito intestinal.
Cardiopatias e coronariopatias u GLP1 e peptídeo YY:
Osteoartroses e hérnias discais W Produzidos pelo íleo terminal e ceco. Induzem
DRGE, colecistopatia calculosa e esteatose hepática saciedade ao receberem alimentos.
Estigmatização social e depressão
W Liberados mais precocemente pela cirurgia
ao acelerar a velocidade com que o alimento
atinge o íleo terminal (GLP1) e ceco (PYY).
150
Cirurgia bariátrica e metabólica Cap. 12
5.2. BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX

5. M ODALIDADES DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO Figura 2. By-pass gástrico em Y de Roux.
5.1. GASTRECTOMIA VERTICAL
Figura 1. Gastrectomia vertical.
u Bolsa gástrica desviada para o jejuno médio em

Y de Roux.
u Sem ressecção, mas mais áreas de anastomoses:
W Mecanismo clássico: disabsortiva e restritiva.
W Mecanismo enterormonal: GLP 1 + PYY.
Fonte: Acervo Sanar. u Boa para pacientes com necessidades de gran-
des perdas ponderal (IMC muito alto, > 50) e/ou
perfil metabólico de comorbidades.
u Ressecção vertical de boa parte do estômago:
u Trata refluxo gastroesofágico.
W Mecanismo clássico: restritiva.
DICA
W Mecanismo enterormonal: grelina. Eventualmente, pacientes com DRGE que
seriam candidatos a cirurgia para o refluxo em seu
u Boa para pacientes com necessidade de perda perfil clínico, mas que estejam obesos com IMC > 35,
de peso moderada e/ou sem perfil metabólico não poderão ser operados numa fundoplicatura – a
de comorbidades. obesidade impede essa cirurgia. Existe uma alter-
nativa: não operar o refluxo, mas sim a obesidade.
u Promove refluxo gastroesofágico. Fazer um Bypass. Trata a obesidade e o refluxo.
151
W Suspeitar a qualquer taquicardia!

6. S EGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO
V Diagnóstico: tomografia.
V Manejo: suporte (jejum, antibiótico, suporte
u Critério de sucesso: perda de 50% do excesso de nutricional) → drenagem percutânea → rea-
peso (o peso que supera o IMC de 25), susten- bordagem cirúrgica.
tada por 2 anos.
u Vigiar carência nutricional.
8.2. HÉRNIAS INTERNAS
DICA
Entendendo melhor: imagine um paciente que, u No Bypass Gástrico apenas, no “espaço de Peter-
para um IMC de 25, deveria pesar 70 kg. Entretanto, sen” (área entre o mesocólon transverso e o me-
ele pesa 130 kg. A cirurgia será um sucesso caso sentério do jejuno que foi levado à bolsa gástrica).
ele perca pelo menos 30 kg dos 60 kg que tem em
excesso, alcançando 100 kg.
u Apresentação clínica desafiadora:
W Taquicardia.
W Obstrução da alça herniada que pode não fazer
mais parte do trânsito intestinal → obstrução
7. D ÉFICITS NUTRICIONAIS sem vômitos.
V Diagnóstico: tomografia.
u B12 e ácido fólico → anemia megaloblástrica. V Manejo: reoperação por laparoscopia (ou
u Ferro → anemia ferropriva. laparotomia).
u Cálcio e vitamina D → osteoporose.
DICA
Paciente em pós-operatório bariátrico com
taquicardia merece uma tomografia ou revisão
8. COMPLICAÇÕES cirúrgica! Suspeitas? 1º fístula / 2º hérnia interna.
8.1. FÍSTULAS
8.3. S
ÍNDROME DE DUMPING
u Gastrectomia vertical: ângulo de His/linha de u Precoce:

grampeamento do corpo esofágico.
W 20 min após ingesta. Dor, taquicardia, diarreia,
u Bypass gástrico em Y de Roux: ângulo de His/
náuseas.
anastomose gastrojejunal.
u Clínica:
u Tardio:
W Taquicardia, febre, piora infecciosa, dor abdo-
W 2h após ingesta. Hipoglicemia.
minal e dreno “sujo”. u Manejo: reeducação alimentar.
152
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO (FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS - MG
-PE – 2021) Atualmente, a gastrectomia “em manga” – 2021) Seria candidato à realização de cirurgia
(Sleeve) é o procedimento bariátrico mais realizado bariátrica:
no mundo. A respeito desse procedimento, é COR-
RETO afirmar que:
⮦ Paciente de 17 anos de idade, masculino, com
⮦ é um procedimento não reversível, mas pode índice de massa corporal de 34 kg/m2, com
ser convertido em Bypass em Y Roux ou Switch avaliação pediátrica apontando para o benefício
duodenal. inequívoco do procedimento e consentimento
documentado dos representantes legais.
⮧ é um procedimento restritivo que atua diminuin-
do a gastrina. ⮧ Paciente de 36 anos de idade, masculino, com
⮨ é esperada uma perda de 70% do excesso de índice de massa corporal de 44 kg/m2, tabagista,
peso em 18 meses. alcoólatra, portador de doença do refluxo gas-
⮩ atinge remissão completa da diabetes em 80% troesofágico, gota e esteatose hepática.
dos operados. ⮨ Paciente de 44 anos de idade, feminino, com ín-
⮪ esse procedimento protege o paciente da doen- dice de massa corporal de 33 kg/m2, portadora
ça do refluxo. de Diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica
e dislipidemia.
Questão 2 ⮩ Paciente de 62 anos de idade, feminino, com ín-

dice de massa corporal de 38 kg/m2, portado-
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - RS – 2021) As- ra de apneia obstrutiva do sono leve, artrose de
sinale a alternativa correta a respeito do pós-opera- joelhos e depressão menor.
tório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.
⮦ Todos os pacientes, independentemente do tipo

de técnica realizada, podem desenvolver hérnia Questão 4
interna no período pós-operatório.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC – 2021) De acordo
⮧ A gastrectomia vertical é uma técnica restritiva
com a Portaria do CFM de 2015 que define os cri-
que pode ser revertida à anatomia normal no
térios de indicação de cirurgia bariátrica, assinale
futuro.
a alternativa que indica o paciente que preenche
⮨ A gestação em pacientes bariátricas oferece um estes critérios:
grande risco para o feto, devendo ser evitada.
⮩ Independentemente da técnica realizada, todos ⮦ Paciente masculino, 14 anos, IMC 44, sem res-
os pacientes necessitam de controle e eventual posta ao tratamento clínico para obesidade, as-
reposição de vitaminas e cálcio. sociada a esteatose hepática.
153
⮧ Paciente masculino, 18 anos, IMC 34, sem res- Questão 6

posta ao tratamento clínico para obesidade, as-
sociada a doença do refluxo gastroesofageano. (FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA - SE – 2020)
Paciente do sexo masculino, IMC 50Kg/m², com hi-
⮨ Paciente feminina, 36 anos, IMC 36, sem resposta pertensão arterial sistêmica, diabetes melitus tipo
ao tratamento clínico para obesidade. 2 de difícil controle, dislipidemia, esteatose hepá-
tica grave além de refluxo gastroesofagico muito
⮩ Paciente feminina, 54 anos, IMC 36, sem resposta
sintomático e esofagite erosiva complicada. Qual
ao tratamento clínico para obesidade, associada
melhor opção cirúrgica para tratamento da obesi-
a incontinência urinária de esforço.
dade e suas comorbidades?
⮪ Paciente feminina, 60 anos, IMC 32, sem resposta
ao tratamento clínico para obesidade, associada ⮦ Gastroplastia redutora em Y de Roux.
a asma grave não controlada. ⮧ Gastrectomia vertical.
⮨ Banda gástrica ajustável.
Questão 5 ⮩ Balão intragástrico.

⮪ Gastrectomia redutora em Y de Roux.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN - RN – 2021)
Paciente de 28 anos, sexo feminino, portadora de
obesidade grau I, com Índice de Massa Corpórea Questão 7
(IMC) de 33 kg/m², é diabética em uso de Metformi-
(HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ - SP – 2020) Com relação
na, glimepirida e insulina NPH, com diagnóstico há
ao tratamento operatório da obesidade mórbida,
7 anos. Sua última hemoglobina glicada, avaliada há
qual é a alternativa correta?
6 meses, é de 7,8%. Faz acompanhamento regular
com endocrinologista há 4 anos. Após saber, por ⮦ “Bypass” gástrico em Y de Roux proporciona
meio de amigos, da possibilidade de ser submetida efeitos restritivos e desabsortivos.
à cirurgia metabólica (com foco no tratamento do
Diabetes Tipo 2), procura o ambulatório de cirurgia ⮧ Gastrectomia vertical é indicada quando houver
bariátrica, interessada em se submeter ao tratamen- doença do refluxo gastro-esofágico.
to cirúrgico. De acordo com o Conselho Federal de ⮨ Hormônio grelina diminui após o “Bypass gás-
Medicina (CFM): tico” e aumenta após a Gastrectomia vertical.
⮩ Índice de massa corpórea > 35 kg/m² consiste
⮦ a paciente em questão preenche os critérios para em indicação para o tratamento operatório in-
que possa ser submetida à cirurgia metabólica. dependente de comorbidades.
⮧ o endocrinologista precisa comprovar a refra- ⮪ Gastrectomia vertical não tem indicação em ín-
tariedade da Diabetes Tipo 2 ao tratamento clí- dice de massa corpórea > 60 kg/m².
nico, para a paciente ser submetida à cirurgia
metabólica.
Questão 8
⮨ os procedimentos utilizados com o foco de tratar
o diabetes do tipo 2 podem ser tanto a Gastrec- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2018) Qual dos seguin-
tomia Vertical quanto a Derivação Gastrojejunal tes pacientes NÃO obedece aos critérios do Con-
em Y-de-Roux. selho Federal de Medicina (CFM) para a indicação
de cirurgia bariátrica?
⮩ a cirurgia metabólica representa uma importan-
te evolução no tratamento do paciente portador ⮦ Paciente do sexo feminino, 44 anos de idade,
do Diabetes Tipo 2, havendo chances de levar à com hipertensão arterial, apneia do sono e índi-
cura da doença. ce de massa corpórea (IMC) 34.
154
⮧ Paciente do sexo masculino, 36 anos om de ida- preponderante. Dos itens abaixo, o que se encaixa
de, apneia do sono grave, insuficiência cardíaca com a indicação vigente é:
congestiva e IMC 80.
⮦ obesos com IMC maior que 35 kg/m2, portado-
⮨ Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade,
res de comorbidades agravadas pela obesidade
sem comorbidades e IMC 60.
(diabetes tipo II, hipertensão arterial, apneia do
⮩ Paciente do sexo feminino, 66 anos de idade, sono, artropatias, hérnia de disco).
com diabetes mellitus (DM) tipo II, insulinode- ⮧ obesos com IMC maior que 30 kg/m2 com co-
pendente, e IMC 35. morbidades agravadas pela obesidade (diabe-
⮪ Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, tes tipo II, hipertensão arterial, apneia do sono,
com depressão e IMC 36. artropatias, hérnia de disco).
⮨ obesos com IMC maior que 40 kg/m2, exclusi-
vamente com comorbidades agravadas pela
Questão 9
obesidade (diabetes tipo II, hipertensão arterial,
(HOSPITAL ALVORADA – 2018) As complicações metabó- apneia do sono, artropatias, hérnia de disco).
licas mais comuns do bypass gástrico com Y de ⮩ obesos com IMC maior que 25 kg/m2, com co-
Roux em longo prazo são: morbidades agravadas pela obesidade (diabe-
tes tipo II, hipertensão arterial, apneia do sono,
⮦ Deficiência das vitaminas B6 e D.
artropatias, hérnia de disco).
⮧ Deficiência de ferro e de vitamina B12.
⮪ a cirurgia bariátrica ainda não tem consenso.
⮨ Deficiência de ferro e de vitamina K.
⮩ Deficiência de vitamina B e de Folato.
Questão 12
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2020)
Questão 10
A cirurgia para obesidade tem indicações bem de-
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO/SP – 2015) Qual dos se- finidas, porém existem diversos procedimentos
guintes pacientes seria considerado candidato à diferentes. Qual afirmação abaixo guia a indicação
cirurgia bariátrica? para o procedimento ou a técnica mais adequada?
⮦ Paciente de 70 anos de idade, com IMC 48 e ⮦ A gastrectomia vertical deve ser o procedimento
diabetes bem controlado. de escolha em pacientes com diabetes, por ser
a técnica mais simples e a cirurgia mais rápida,
⮧ Paciente de 22 anos de idade, com IMC 34 e dia-
minimizando, assim, complicações operatórias.
betes sensibilizado (descontrolado).
⮧ As operações disabsortivas puras são a pre-
⮨ Paciente de 35 anos de idade, com IMC 38, sem
ferência na atualidade, devido a maior taxa de
comorbidades.
perda ponderal.
⮩ Paciente de 56 anos de idade, com IMC 42, sem ⮨ A indicação de cirurgia é baseada no índice de
comorbidades. massa corpórea e presença de comorbidades
⮪ Paciente de 23 anos de idade, com IMC 32, sem associadas à obesidade e na distribuição de
comorbidades. gordura periférica/central.
⮩ Os pacientes candidatos às cirurgias devem
ser avaliados para liberação para operação por
Questão 11
equipe multidisciplinar composta de pelo menos:
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2020) As indica- cirurgião geral ou do aparelho digestivo, endo-
ções para cirurgia bariátrica estão bem definidas, crinologista, cardiologista, pneumologista, enfer-
mas o índice de massa corporal (IMC) ainda é o fator meiro, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista.
155
Questão 1 dificuldade:  deficiências nutricionais pela limitação na ingestão

e absorção de diferentes nutrientes. Por essa razão,
Y Dica do autor: O Sleeve é um procedimento bariá-
deverá ser realizada a suplementação de elemen-
trico recente (menos de 10 anos) que vem evoluindo
tos como o ferro, vitamina b12, vitamina D, A e E,
com grande aceitação global e bons resultados em
ácido fólico.
múltiplos centros nacional e internacionalmente.
Consiste na construção de um novo estômago em ✔ resposta: D
forma de um tubo fino através da remoção de 70%
a 80% do estômago original, o que restringirá a in-
gestão alimentar. Apresenta, também, um controle Questão 3 dificuldade:  
hormonal da fome por reduzir a produção de grelina.
Após esse procedimento, não podemos revertê-lo, Y Dica do autor: O tratamento cirúrgico da obesidade
mas podemos progredir com a realização de um frequentemente é tema das provas de residência,
Bypass em Y Roux ou Switch duodenal. sendo fundamental o conhecimento das indicações,
✔ resposta: A técnicas mais utilizadas e principalmente as compli-
cações associadas. Vamos aproveitar essa questão
para lembrar que a indicação cirúrgica tem como
Questão 2 dificuldade:   base o índice de massa corporal (IMC), a presença
de comorbidades, o tempo de doença e a idade do
Alternativa A: INCORRETA. O desenvolvimento de
paciente. Para o Conselho Federal de Medicina, as
hérnia interna é uma complicação tardia e pouco
indicações são: IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2
frequente da gastroplastia do tipo bypass.
com pelo menos uma comorbidade associada. Além
Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia vertical disso, é obrigatório que o paciente tenha falência de
pode se mostrar uma alternativa viável como trata- terapia clínica para a perda ponderal; ausência de
mento isolado da obesidade mórbida, é um procedi- distúrbios endócrinos que justifiquem a obesidade
mento restritivo, que não se acompanha de efeitos (causas secundárias) e estabilidade psicológica.
colaterais significativos e é irreversível.
Alternativa C: INCORRETA. A gestação em uma pacien- Alternativa A: INCORRETA. Duas informações preci-
te pós-gastroplastia é mais recomendada do que a sam ser ressaltadas para esse paciente. Primeiro, de
concepção em uma paciente obesa. Isso porque a acordo com o CFM, a cirurgia só deve ser indicada
obesidade é fator de risco para hipertensão arterial, para IMC maior que 35 Kg/m2. Segundo, a cirurgia
de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, problemas geralmente é indicada para pacientes de 18 a 65
relacionados ao crescimento fetal, nascimento de anos. Para pacientes com idade entre 16 a 18 anos,
bebês prematuro, dentre outros problemas. Lem- somente com liberação dos pais, presença de um
brando que o ideal é que se espere entre 12-18 mês pediatra na equipe e consolidação das cartilagens
após a cirurgia para iniciar a gestação. das epífises de crescimento.
Alternativa D: CORRETA. Pacientes submetidos à cirur- Alternativa B: INCORRETA. A regra é clara! Pacientes
gia bariátrica apresentam maior risco de desenvolver com distúrbios psiquiátricos graves e alcoolistas
156
não devem fazer a cirurgia bariátrica antes da com- Alternativa E: INCORRETA. IMC < 35.
pensação dos distúrbios psicológicos. ✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. Como foi dito acima, pelo
CFM a cirurgia só deve ser indicada para IMC maior
que 35 Kg/m2, mesmo na presença de comorbi- Questão 5 dificuldade: 
dades. Y Dica do autor: Temos uma paciente com IMC de

Alternativa D: CORRETA. Aqui temos uma ótima in- 33 e diabética há 7 anos, em uso de metformina,
dicação para cirurgia bariátrica: um paciente com glimepirida e insulina NPH, que se encontra des-
IMC maior que 35 kg/m2 e várias comorbidades compensada (última Hb glicada de 7,8%). Já realiza
associadas a obesidade. acompanhamento ambulatorial com endocrinologis-
✔ resposta: D ta há 4 anos. Para pacientes que apresentam IMC
>30 e história de diabetes mellitus tipo 2 há menos
de 10 anos, de difícil controle (necessidade do uso
Questão 4 dificuldade:   de insulina, controle inadequado), há a possibilidade
da realização da cirurgia metabólica, visando não
Y Dica do autor: 1. Indicações Gerais: Pacientes com
só a perda de peso, como também o controle do
índice de massa corpórea (IMC) acima de 35kg/m2.
diabetes, sendo este seu principal enfoque. Nossa
Pacientes com IMC maior que 35kg/m2 e portadores
paciente pode ser candidata de fato ao tratamento,
de comorbides (doenças agravadas pela obesida-
porém, para isto, precisamos ter certeza que seu
de e que melhoram quando são tratadas de forma
diabetes realmente é refratário ao tratamento clíni-
eficaz) que até ameacem a vida como: diabetes,
co, o que deve ser realizado pelo endocrinologista
apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia,
que a acompanha, por meio de um relatório.
doenças cardiovasculares incluindo doença arte-
rial coronariana, infarto do miocárdio (IM) angina, Alternativa A: INCORRETA. Só teremos certeza de que
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente de fato ela preenche critérios caso haja a comprova-
vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, car- ção de que seu diabetes é refratário ao tratamento
diomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de clínico. A Hb glicada alta pode não ser necessaria-
hipoventilação, asma grave não controlada, osteoar- mente decorrente de falha do tratamento, mas por
troses, hérnias discais, refluxo gastroesofageno, inadequação de uso ou da alimentação.
com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, Alternativa B: CORRETA. Como mencionado na dica,
pancreatites agudas de repetição, esteatose hepá- necessitamos da comprovação do endocrinologista
tica, incontinência urinária de esforço da mulher, de que o diabetes da paciente realmente é refratário
infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, ao tratamento clínico.
síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas Alternativa C: INCORRETA. O procedimento utilizado
e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana com foco de tratar o diabetes mellitus tipo 2 é priori-
idiopática (pseudotumorcerebral), estigmatização tariamente a derivação gastrojejunal em Y de Roux.
social e depressão. Idade: maiores de 18 anos. Obe-
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de melhorar o con-
sidade estabelecida conforme os critérios acima,
trole, a cirurgia metabólica não é capaz de levar o
com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo
paciente à cura da doença.
menos, dois anos.
✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. Paciente < 18 anos.
Alternativa B: INCORRETA. IMC < 35.
Alternativa C: INCORRETA. Não há comorbidade asso- Questão 6 dificuldade:  
ciada agravada pela obesidade e ameaçadora à vida. Y Dica do autor: Note que o enunciado nos apresen-
Alternativa D: CORRETA. ta um paciente obeso, com síndrome metabólica
e refluxo gastroesofágico. Lembre-se que existem
várias técnicas cirúrgicas para o tratamento da
157
obesidade, sendo indicadas ou contraindicadas a Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia vertical é

depender do grau de obesidade do paciente e das CONTRAINDICADA quando houver doença do re-
comorbidades associadas. No entanto, a técnica fluxo gastroesofágico, pois ela aumenta a pressão
que melhor mostra benefícios para o tratamento abdominal, piorando o quadro de refluxo.
da síndrome metabólica e obesidade é o Bypass
Alternativa C: INCORRETA. O hormônio grelina dimi-
gástrico em Y de Roux, também conhecido como
nui tanto após o Bypass gástrico, quanto na gas-
Cirurgia de Fobi Capella. Essa é uma técnica cirúr-
trectomia vertical, pois ambas as cirurgias retiram
gica mista, isto é, apresenta um componente res-
a porção do estômago responsável pela produção
tritivo e outro desabsortivo.
de grelina.
Alternativa A: CORRETA. O Bypass gástrico em Y de Alternativa D: INCORRETA. Na presença de IMC > 35
Roux promove a redução da grelina (hormônio re- kg/m², só há indicação para o tratamento operató-
lacionado ao aumento do apetite) e aumento do rio se houver comorbidades associadas.
GLP1 (hormônio que reduz os níveis glicêmicos). Por
isso, além do componente restritivo, essa técnica Alternativa E: INCORRETA. A gastrectomia vertical
cirúrgica ajuda no controle da síndrome metabóli- pode ser realizada em pacientes com IMC > 60
ca desse paciente, incluindo a melhora do refluxo. kg/m².
Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia vertical pro- ✔ resposta: A

move a realização de uma pequena bolsa estomacal,
relacionada ao aumento de pressão abdominal e
piora dos quadros de refluxo gastroesofágico prévio.
Por isso, está contraindicada para esse paciente. Y Dica do professor: Questão sobre as indicações
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de Banda Gástri- de cirurgia bariátrica em paciente obeso. Nessa
ca Ajustável é uma cirurgia de poucos riscos para questão, deve-se saber qual paciente não é indica-
o paciente. Entretanto, envolve a perda de pouco do para a cirurgia.
peso. Além disso, não interfere na produção hor- Alternativa A: CORRETA. Pelos critérios do CFM, pa-
monal, não sendo utilizada para o tratamento da ciente com IMC abaixo de 35 não apresenta indi-
síndrome metabólica. cação cirúrgica, independentemente da presença
Alternativa D: INCORRETA. O balão intragástrico pro- de comorbidades. O tratamento da paciente em
move pouca perda de peso, além de ser temporário questão é clínico.
e não interferir da produção de hormonal de contro- Alternativa B: INCORRETA. Paciente com IMC acima
le metabólico. Por isso, não é a técnica ideal para de 50 tem indicação clara de cirurgia, com ou sem
esse paciente. comorbidades, com ou sem falha no tratamento
clínico.
✔ resposta: A
Alternativa C: INCORRETA. Novamente uma paciente
com IMC acima de 50. Indicação clara.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes com IMC 35 ou
mais têm indicação, se comorbidades presentes e
Y Dica do autor: O tratamento cirúrgico para obesi-
houve falha no tratamento clínico por 2 anos, que
dade está indicado para os pacientes com índice
pode ser o caso da paciente citada.
de massa corporal (IMC) maior ou igual a 40 kg/m²
ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m/², associada a comor- Alternativa E: INCORRETA. Outro caso de paciente
bidade relacionada a obesidade. com IMC acima de 35 e comorbidade. Intervenção
cirúrgica pode ser aventada, se houve falha em tra-
Alternativa A: CORRETA. O “Bypass” gástrico em Y de
tamento clínico.
Roux é uma cirurgia bariátrica mista, em que há um
componente restritivo e desabsortivo. ✔ resposta: A
158
Questão 9 dificuldade:   do refluxo gastroesofágico; Asma; Doença de estase

venosa; Incontinência urinária severa; Artrite debi-
Y Dica do autor: Lembrar-se da importância fisioló- litante; Qualidade de vida prejudicada;
gica do fator intrínseco produzido pelo estômago
IMC entre 30,0 a 34,9 kg/m2 e diabetes incontrolável
na absorção da vitamina B12 e a influência no me-
(cirurgia metabólica).
tabolismo do ferro.
Dos pacientes listados nas alternativas apenas o da
✔ resposta: B letra A está de acordo com o listado acima.
✔ resposta: A
Y Dica do autor: Clássica questão sobre tratamento Questão 12 dificuldade: 

cirúrgico da obesidade. Não se pode ir às provas
sem saber exatamente as indicações de interven-
Y Dica do autor: Questão que aborda um tema bas-
ção cirúrgica na obesidade. tante atual nas provas de residência médica que são
as cirurgias para obesidade. Lembrar dos tipos de
Alternativa A: INCORRETA. Paciente acima de 65 anos
cirurgia: Restritivas (ex.: Gastrectomia Vertical), Disab-
de idade deve ter a indicação avaliada por equipe
sortivas (ex.: Switch Duodenal) e Mistas (ex: Bypass
multiprofissional, pesando riscos e benefícios da
Gástrico em Y de Roux). Vale ressaltar também que
cirurgia. Não se pode indicar cirurgia para paciente
existem indicações e contraindicações específicas
de 70 anos de idade com comorbidade controlada
para cada tipo de cirurgia, por exemplo: A gastrecto-
sem uma melhor avaliação.
mia vertical deve ser evitada em portadores prévios
Alternativa B: INCORRETA. Paciente com IMC abaixo de DRGE, pois nessa cirurgia ocorre preservação
de 35 não tem indicação para intervenção cirúrgica, do piloro e pioraria o refluxo do conteúdo gástrico.
independentemente da comorbidade.
Alternativa A. A técnica cirúrgica que promove melhor
Alternativa C: INCORRETA. Indicação para pacientes controle glicêmico no pós-operatório de pacientes
com IMC acima de 35 apenas com comorbidades, obesos e portadores de DM2 é o By-pass gástrico
o que não é o caso. em Y de Roux. Esse tipo de cirurgia bariátrica melho-
Alternativa D: CORRETA. O paciente encontra-se com ra o funcionamento das células betapancreáticas e
IMC acima de 40, com indicação clara, com ou sem aumento do GLP-1 (incretina) – hormônio produzido
comorbidades após falha em tratamento clínico por no intestino e que estimula a liberação de insulina.
2 anos (não mencionada na questão). Alternativa B. A escolha de primeira linha atualmente
Alternativa E: INCORRETA. Paciente com IMC abaixo de é o Sleeve Gastrectomy, ou Gastresctomia em Man-
35 não apresenta indicação para intervenção cirúrgica. ga, ou Gastrectomia Vertical. É uma técnica mais
simples, com resultados sobre o metabolismo cor-
✔ resposta: D
póreo (reduz níveis de grelina), reduz incidência de
hérnias internas, não há componente disabsortivo
Questão 11 dificuldade:  e pode acrescentar um segundo procedimento a
posteriori caso o primeiro seja mal sucedido.
Y Dica do autor: Vamos relembrar quais são as in-
Alternativa C. A indicação de cirurgia é baseada nos
dicações de cirurgia bariátrica?
seguintes critérios: IMC, idade do paciente, comor-
Índice de massa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2. bidades prévias e tempo de doença.
IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2 com pelo menos uma Alternativa D. Todos os pacientes que serão subme-
comorbidade grave, incluindo, mas não se limitando tidos à cirurgia para obesidade devem ser avaliados
a: diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono; Hiper- criteriosamente por uma equipe multidisciplinar no
tensão; Hiperlipidemia; Síndrome de hipopneia/ pré-operatório para liberação da cirurgia. Além dis-
apneia; Síndrome de Pickwick; Doença hepática so, deve-se haver o acompanhamento periódico do
gordurosa não alcoólica (NAFLD); Esteato-hepatite paciente no pós-operatório por essa mesma equipe.
não alcoólica (NASH); Pseudotumor cerebri; Doença
✔ resposta: D
159
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
160
Capítulo
DOENÇAS ORIFICIAIS
13
u Hemorroida externa:
• Abaixo da linha pectínea.
• Dor > sangramento.
• Tratamento clínico anticonstipante + banho de assento.
• Hemorroidectomia, se refratária.
u Hemorroida interna:
• Acima da linha pectínea.
• Sangramento > dor.
• Ligadura elástica se persistir/hemorroidectomia se refratária ou muito volumosa.
u Fissura anal:
• Crônica, constipado com hipertonia esfincteriana, dor anal e sangramento às evacuações.
• Posterior ou anterior. Se lateral → procurar doença de base.
• Nitratos e bloqueadores de canal de cálcio tópicos.
• Esfincterotomia lateral cirúrgica, se refratária.
u Abscesso perianal:
• Criptite abscedada.
• Drenar.
u Fístula perianal:
• Criptite abscedada fistulizada.
• Fistulotomia/fistulectomia.
• Sedenho, se necessário.
1. I NTRODUÇÃO 2. D OENÇA HEMORROIDÁRIA
u Doenças orificiais: região perianal e anorretal. u Plexo hemorroidário: plexo venoso normal. Tipica-
mente presente às 3, 7 e 11h no “relógio” orificial.
161
Doenças orificiais Cirurgia do Aparelho Digestivo
u Doença hemorroidária: plexo venoso hemorroi- u Hemorroidas oligossintomáticas e grau I: trata-

dário doente. mento clínico.
u Hemorroidas internas: acima da linha pectínea. u Hemorroidas grau II ou mais sintomáticas: tra-
u Hemorroidas externas: abaixo da linha pectínea. tamento clínico + ligadura elástica.
u Hemorroidas grau III ou refratárias: tratamento
DICA cirúrgico – hemorroidectomia.
Hemorroidas internas sangram; hemorroidas
externas doem.
u Hemorroidas grau IV: hemorroidectomia, de ur-
gência se for estrangulada.
2.1. HEMORROIDAS EXTERNAS DICA

As cirurgias de hemorroidectomia mais comuns
são: Milligan Morgan (cicatriza por segunda intenção,
u Doença hemorroidária abaixo da linha pectínea, deixa aberto) ou Ferguson (fecha os bordos).
face externa anal.
u Clínica: dor/sangramento (pouco).
2.3. TROMBOSE HEMORROIDÁRIA
u Tratamento clínico quando sintomática: dieta an-
ticonstipante (suficiente para a maior parte dos u Principal complicação.
casos) e dieta anticonstipante (rica em fibras +
bastante água) + agentes laxativos se necessário
u Dor intensa + ponto vermelho-escuro endurecido.
+ banhos de assento para alívio. u Manejo:
u Tratamento cirúrgico na persistência dos sinto- W Analgesia, sintomáticos, banho de assento.
mas: hemorroidectomia. W Considerar retirada cirúrgica do coágulo em
quadros intensos e precoces (< 72h).
DICA
Hemorroida externa não é candidata à ligadura
elástica, pela dor que causaria.
3. FISSURA ANAL
2.2. HEMORROIDAS INTERNAS u Fissura/laceração da mucosa anal.

u Doença crônica relacionada à constipação e hi-
u Doença hemorroidária acima da linha pectínea,
pertonia do esfíncter anal.
face interna anal.
W Tríade: fissura + plicoma sentinela + papilite
u Clínica: NÃO DÓI/sangramento vivo junto às fe-
hipertrófica.
zes/prolapso.
W Localizaçao: linha média posterior (maioria) ou
u Graduação do prolapso abaixo (orienta tratamento):
anterior. Se lateral, considerar etiologia alarme:
sida, tuberculose, sífilis, câncer.
Tabela 1. Classificação.
W Clínica: sangramento vivo numa paciente do
Grau I Vistas à anuscopia, não prolapsam sexo feminino, constipada, pouco doloroso.
Grau II
Prolapso com esforço, reduzem esponta- u Tratamento clínico:
neamente
W Medidas não constipantes e banho de assento
Prolapso com esforço, reduzem manual- para alívio → todos os casos.
Grau III
mente
W Medicações tópicas (bloqueador de canal de
Grau IV Prolapsada e irredutível cálcio/nitratos) → quando não responde ao
Fonte: Elaborada pelo autor. tratamento não medicamentoso.
W Esfincterotomia interna lateral → quando não
responde ao tratamento clínico.
162
Doenças orificiais Cap. 13
anteriores distantes da borda anal também têm seu

4. A BSCESSO ANORRETAL orifício interno na linha média posterior.
u Abscessos formados nas criptas anorretais.

Figura 1. Regra de Goodsal Salmon.
u Dor anal + sinais flogísticos locais + abaulamen-
to ao toque retal.
W Conduta: drenagem cirúrgica. Antibióticos, via
de regra, não são necessários. Pode-se consi-
derar deixar dreno em casos seletos.
5. FÍSTULA ANORRETAL
u Gênese semelhante a um abscesso perianal, po-

rém com formação de um trajeto.
Quadro 1. Tipos de fístula.
Interesfincterianas O trajeto da fístula é confinado ao

(mais comuns) plano interesfincteriano
A fístula conecta o plano inte-

resfincteriano com a fossa is-
Transesfincterianas
quiorretal, por perfurar o esfíncter
externo Fonte: Acervo Sanar.
Semelhante às transesfincteria-
nas, mas a faixa alça sobre o es- u Quadro clínico: drenagem purulenta num orifício
Supraesfincterianas
fíncter externo e pode perfurar o externo; episódios de reabscedação
elevador do ânus
u Tratamento cirúrgico:
O trajeto passa pelo reto, pele W Fistulotomia/fistulectomia
Extraesfincterianas perineal, completamente externo
ao complexo esfincteriano W Pode-se considerar passar sedenho (‘barbante”)
frouxo ou amarrado como estratégia adjuvante
6. C ISTO PILONIDAL
DICA
Regra de Goodsall Salmon: dividindo-se o
ânus com uma linha média em região anterior e
posterior, todo orifício fistuloso externo que estiver u Cisto de inclusão de pelos no sulco interglúteo/
situado na metade anterior do ânus corresponde região sacral.
a uma fístula retilínea com orifício interno na linha u Foliculite/abscessos locais de repetição, com
pectínea, no mesmo raio externo. Todo orifício dor, sinais flogísticos e débito purulento.
externo que se localizar na metade posterior do
ânus (80% das fístulas) tem um trajeto curvilíneo,
W Tratamento – fase aguda: drenagem com ou
correspondendo a uma fístula cujo orifício interno sem antibiótico.
se localiza na linha média posterior do ânus. Fístulas u Tratamento – definitivo: excisão.
163
Questão 1 piora nas evacuações. É INCORRETA a seguinte

afirmativa:
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE/PB – 2018) Sobre
hemorroidas internas, pode-se afirmar que: ⮦ Hemorroidas internas são o diagnóstico mais
frequente e provável para esse quadro.
⮦ Grau II – hemorroidas proeminentes à inspeção
ou à anoscopia. ⮧ Em caso de dor constante e latejante, uma pos-
sibilidade a ser excluída é o abscesso anal.
⮧ Grau III – hemorroidas com prolapso, que dimi-
nuem espontaneamente. ⮨ O quadro clínico é característico de fissura anal
e tem como causa mais frequente a hipertonia
⮨ Grau I – hemorroidas que necessitam de redu- esfincteriana.
ção manual.
⮩ Se houver nodulação perianal arroxeada, é pro-
⮩ Grau IV – hemorroidas não reduzíveis. vável o diagnóstico de trombo hemorroidário.
⮪ Graus I e II têm indicação cirúrgica. ⮪ A paciente deve ser submetida a exame procto-
lógico na UBS.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO/SP – 2018) Paciente sub- Questão 4

metido à hemorroidectomia aberta há 2 anos, com (CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG/TO – 2018) Paciente de 65
dificuldade para evacuar, fezes afiladas desde logo anos, sexo masculino, caminhoneiro, relata obsti-
após a cirurgia. Quando toma laxantes, tem urgên- pação intestinal frequente. Há 8 meses apresenta
cia e incontinência. O diagnóstico mais provável é: hematoquezia. Durante o exame físico, mostrou-se
pálido, emagrecido e com hemorroida grau I. Nesse
⮦ Síndrome do intestino irritável pós-cirúrgica.
caso, a melhor conduta seria:
⮧ Fissura anal.
⮨ Recidiva hemorroidária. ⮦ Hemorroidectomia.
⮩ Estenose cicatricial. ⮧ Dieta pobre em fibras.
⮪ Anismo pós-cirúrgico. ⮨ Colonoscopia.
⮩ Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Questão 3
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – 2018)
Paciente do sexo feminino, 24 anos, estudante (UNIVERSIDADE DE RIO VERDE/GO – 2018) Paciente gestan-
de medicina, vai à consulta na Unidade Básica de te, primigesta, 34 semanas, vai ao pronto atendi-
Saúde (UBS) por apresentar dor anal intensa há mento com queixa de sangramento de pequena
72h. Relata constipação crônica, com evacuação monta durante as evacuações, sem queixa álgi-
endurecida e difícil antes do início da dor, que ca associada. Relata apresentar dificuldade para
164
evacuar após o segundo trimestre da gestação. ⮩ É conhecida como condiloma acuminado gigante,
Ao toque retal, apresentou pequena quantidade de é uma lesão de aspecto verrucoso envolvendo
sangue em dedo de luva e mamilo hemorroidário, região ano-genital.
sem prolapso nem trombose. Nesse caso, qual a
⮪ Trata-se de carcinomatose peritoneal induzida
melhor conduta?
por tumores estromais.
⮦ Hemorroidectomia de urgência.
⮧ Fistulectomia. Questão 8
⮨ Modificações dietéticas, higiene local e uso de
fibras suplementares. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN - RN – 2020)
Médico de uma UBS atende homem, 35 anos, com
⮩ Internação, antibioticoterapia e indução de par-
queixas de dor anal e hematoquezia às evacuações
to prematuro.
há 04 meses, associada a episódios de constipação.
Ao exame anal, foi evidenciada fissura anal crônica
Questão 6 em linha média posterior associada à hipertonia es-
fincteriana. No manejo do tratamento dessa fissura
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP anal, a conduta inicial mais adequada é:
DA USP - SP – 2020) Mulher, 30 anos, há 2 dias com dor
anal importante, após evacuação com esforço e ⮦ indicar amaciadores e incrementadores do bolo
fezes endurecidas. Refere eliminação de sangue fecal, analgésicos e pomadas cicatrizantes.
vivo pelo ânus, que pinga no vaso sanitário após a
⮧ encaminhar o paciente a um serviço especiali-
passagem das fezes. Como antecedentes, informou
zado para realizar cirurgia de urgência.
que o hábito intestinal era a cada 2 dias, com fezes
macias e que, na última semana, após viagem a tra- ⮨ prescrever laxantes osmóticos e realizar caute-
balho, modificou sua rotina alimentar. Nega câncer rização química da fissura.
na família. Mãe foi operada de hemorroidas. Ao ⮩ receitar anti-hemorrágico, anti-inflamatórios e
exame físico da região anal, observou-se o achado pomadas cicatrizantes.
da figura. Qual a melhor conduta?
⮦ Nifedipina tópica.
Questão 9
⮧ Nifedipina tópica.
⮨ Colonoscopia. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB – 2020) Pa-
ciente com hemorroida, com prolapso retal, redutível
⮩ Orientação higienodietética. manualmente, tem hemorroida, classe:
⮦ lll.
Questão 7
⮧ I.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR – 2020) Sobre a doen-
ça de Buschke–Löwenstein, assinale a alternativa ⮨ II.
correta: ⮩ IV.
⮦ É o resultado da malignização de feridas crôni- ⮪ V.
cas vasculares de membros inferiores.
⮧ Trata-se de um tipo de carcinoma espinocelular
Questão 10
localizado nas vias aéreas produtoras de muco.
⮨ São lesões malignas desenvolvidas em feridas (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CAMPO GRANDE - MS – 2020)
crônicas, principalmente em pacientes imuno- Com relação às fístulas anais, assinale a alterna-
deprimidos. tiva incorreta:
165
⮦ Nas fístulas transesfincterianas, o trajeto ultra-

passa o esfíncter externo para caminhar através
da fossa isquiorretal e terminar na pele perineal.
⮧ As fístulas supraesfincterianas são raras, de di-
fícil tratamento e podem ser problemáticas se
tratadas por cirurgiões inexperientes.
⮨ As fístulas transesfincterianas são as fístulas
anais mais comuns e, na maioria dos casos,
a infecção se estende caudalmente até a mar-
gem anal.
⮩ As principais causas de fístula extraesfincteriana
são trauma, externo ou interno (p. ex., perfuração
pelo osso de um peixe de uma das paredes do
reto), carcinoma ou doença de Crohn.
166
Questão 1 dificuldade:  Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do autor: questão sobre a classificação das Y Dica do autor: o quadro clínico da hemorroida in-
hemorroidas internas. terna pode ser desde assintomático, com sangra-
Alternativa A: INCORRETA. Grau II – prolapso com mento nas evacuações, até um prolapso irredutível,
redução espontânea. com estrangulamento. É indolor e, quando prolapsa,
pode levar a prurido. Lembre-se: é para assinalar a
Alternativa B: INCORRETA. Grau III – prolapso que
afirmativa incorreta.
precisa de redução manual.
Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico apresen-
Alternativa C: INCORRETA. Grau I – sangramento
tado no enunciado é compatível com fissura anal.
sem prolapso.
Hemorroida interna não causa dor.
Alternativa D: CORRETA. Grau IV – prolapso irredutí-
Alternativa B: CORRETA. Quando há dor constante e
vel/estrangulado.
latejante, deve-se pensar em abscesso anal.
✔ resposta: D Alternativa C: CORRETA. É característico de fissura
anal, e a causa mais frequente é a hipertonia es-
fincteriana.
Alternativa D: CORRETA. Quando há ondulação arro-
Y Dica do autor: questão sobre conhecimento das xeada, trata-se de trombo hemorroidário, causan-
complicações do tratamento cirúrgico. Dentre elas, do a dor.
a mais frequente é a estenose de canal anal, cursan- Alternativa E: CORRETA. O diagnóstico de fissura anal
do com dificuldade de evacuação e fezes afiladas. é confirmado pelo exame físico.
Outras complicações são: hemorragia, incontinên-
cia fecal, sepse etc. ✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. Não é uma complicação
comum, não cursando com o quadro clínico des- Questão 4 dificuldade: 
crito. Lembre-se: os sintomas se iniciaram após 2
anos, ou seja, é uma complicação tardia. Y Dica do autor: questão sobre a conduta em caso
de hematoquezia, considerando o diferencial de cân-
Alternativa B: INCORRETA. Complicação incomum.
cer de colo pela idade, sangramento retal e exame
Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de uma com- físico geral do paciente.
plicação cirúrgica, sendo o quadro clínico diferente.
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento de hemor-
Alternativa D: CORRETA. Estenose de canal anal cur- roidas grau I é inicialmente a mudança alimentar.
sando com dificuldade evacuatória e, muitas vezes,
Alternativa B: INCORRETA. Dieta rica em fibras e alta
fezes afiladas.
ingestão hídrica para formação de bolo fecal mais
Alternativa E: INCORRETA. A complicação tardia não fluido e macio.
causaria anismo. Alternativa C: CORRETA. Paciente idoso apresenta
✔ resposta: D constipação crônica, hematoquezia associada a
167
emagrecimento, palidez. Para excluir a hipótese Questão 7 dificuldade:  

diagnóstica de câncer de cólon, solicita-se uma
colonoscopia. Y Dica do Autor: O condiloma acuminado gigante
Alternativa D: INCORRETA. Se há sangue nas fezes, ou tumor de Buschke-Lowenstein (TBL) é uma for-
não é necessário realizar esse exame no momento. ma rara de apresentação do condiloma acuminado
anogenital, que por sua vez, é uma doença sexual-
✔ resposta: C mente transmissível relacionada ao Papilomavírus
humano (HPV). A descrição clássica do TBL é uma
Questão 5 dificuldade:  grande lesão vegetante, verrucosa, de aspecto exo-
fítico. Possui um crescimento lento e a despeito das
Y Dica do autor: questão sobre a conduta em caso suas características histopatológicas demonstrarem
de paciente gestante com hemorroida grau I. As tratar-se de um tumor benigno, tem um comporta-
principais causas de hemorroida são constipação mento agressivo localmente. Estas lesões podem
e aumento da pressão intra-abdominal. ser consideradas também como lesões de risco
Alternativa A: INCORRETA. Em paciente gestante com para transformação e desenvolvimento de carci-
aumento da pressão abdominal e hemorroida grau noma escamo-celular. Sendo assim, a alternativa
I, o tratamento é mudança alimentar e correta hi- que descreve a doença de Buschke–Löwenstein é a
giene local. letra D, e as demais alternativas não se relacionam
Alternativa B: INCORRETA. Fistulectomia é usada para em nada com ela.
fístulas anais. ✔ resposta: D
Alternativa C: CORRETA. Nesse caso, o tratamento
é mudança alimentar, aumento da ingesta hídrica,
aumento da ingestão de fibras e melhora da higie-
ne local, evitando-se o uso de papel higiênico, por
Y Dica do autor: As fissuras anais são lesões muco-
exemplo. cutâneas ulceradas no ânus e que podem se esten-
Alternativa D: INCORRETA. Não é indicação de indu- der até a linha pectínea. Elas podem ser agudas ou
ção de parto. crônicas e costumam cursar com dor e sangramento
✔ resposta: C na evacuação ou ao toque. Na maioria dos casos,
90% das vezes, a fissura ocorre na linha média pos-
terior. O seu manejo inclui medidas dietéticas com
Questão 6 dificuldade:   ingesta aumentada de fibras e líquidos, somadas a
banho de assento frequentes e uso de emolientes
Y Dica do autor: Ninja, pelo relato apresentado e pela
fecais. Caso isso não resolva, está indicado o uso
imagem presente estamos diante de um quadro
de medicações que reduzem o tônus esfincteria-
de fissura anal, um dos distúrbios anorretais mais
no ou a cirurgia de esfincterotomia lateral interna.
importantes, sendo mais encontrada em adultos
jovens de ambos os sexos. Geralmente, as pes- Alternativa A: CORRETA. Como dito acima, a conduta
soas reclamam de uma sensação de intensa dor INICIAL se baseia no uso de amaciadores e incre-
espasmódica de longa duração após a evacuação, mentadores do bolo fecal. Além disso, pode-se in-
podendo haver sangramento (hematoquezia) ou cluir analgésicos e pomadas cicatrizantes.
saída de secreção ao usar o papel higiênico. Nes- Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de cirur-
ses casos é fundamental lembrar que o aumento gia de urgência para esse paciente, sendo indicado
da ingestão de água e fibras deve fazer parte de inicialmente medidas clínicas, deixando a cirurgia
todo tratamento de fissura, assim como todas as para casos refratários.
doenças anorretais benignas; a dieta apropriada e Alternativa C: INCORRETA. A cauterização química
uma boa higiene pessoal são a base do tratamento. não está indicada para o tratamento de fissuras,
✔ resposta: D mas sim de lesões como condilomas.
168
Alternativa D: INCORRETA. As fissuras não estão as- Questão 10 dificuldade:  

sociadas a grandes sangramentos. Por isso, não faz
parte do seu tratamento o uso de anti-hemorrágico. Y Dica do autor: As fístulas anais geralmente ocorrem
✔ resposta: A como uma complicação de um abscesso anorretal
prévio. Elas podem ser simples, quando se consegue
identificar o orifício de entrada da fístula ou comple-
Questão 9 dificuldade:   xa, quando não se consegue determinar esse orifí-
cio. Geralmente elas são simples e únicas, cursan-
Y Dica do autor: As hemorroidas são classificadas
do com a saída intermitente de material purulento
de duas formas: quanto à sua localização (interna
ou fecal pelo orifício externo. Atente-se para o fato
ou externa) e quanto ao seu grau (1º, 2º, 3º e 4º
de que a questão pede a alternativa INCORRETA.
graus) no caso das internas.
No Grau I, o paciente apresenta um aumento no Alternativa A: CORRETA. As fistulas transesfincteria-
número e tamanho das veias hemorroidárias, mas nas ocorrem quando a fístula atravessa o esfíncter
não há prolapso. anal externo e atinge a fossa isquioanal, sendo ob-
No Grau II, os mamilos hemorroidários se apresen- servado em 30% dos casos.
tam fora do canal anal no momento da evacuação,
Alternativa B: CORRETA. As fístulas supraesfincteria-
mas retornam espontaneamente para o dentro do
nas são incomuns, ocorrem em menos de 20% dos
canal anal.
casos, sendo o seu tratamento difícil.
No Grau III, também ocorre o prolapso hemorroidá-
rio, mas este necessita de ajuda manual para o seu Alternativa C: INCORRETA. As fístulas anais mais co-
retorno para o canal anal. muns são as INTERESFINCTERIANAS, que repre-
O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidário sentam 45% dos casos e, na maioria das vezes, a
permanente e irredutível, o que traz maior descon- infecção se estende caudalmente até a margem anal.
forto ao paciente.
Alternativa D: CORRETA. De fato, a fístula extraesfinc-
No caso de hemorroida com prolapso que precisa
teriana está mais relacionada ao trauma, carcinoma
ser reduzido é no mínimo III, no caso da questão
ou doença de Crohn.
ele é redutível, portanto é grau III.
✔ resposta: A ✔ resposta: C
169
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170
TRATAMENTO CIRÚRGICO Capítulo
DA DRGE 14
u Principais indicações cirúrgicas: refratariedade, complicações da DRGE e regurgitação intensa.

u Preparação para cirurgia:
• confirmar DRGE com Endoscopia (Esofagite C e D) OU pHmetria.
• Manometria esofágica.
u Cirurgia:
• Hiatoplastia + fundoplicatura.
• Fundoplicatura total = Nissen = padrão.
• Fundoplicatura parcial = Lindt, Toupet, Dor = se esôfago hipotônico.
u Hérnias de hiato:
• I (deslizamento) = indica cirurgia apenas se refluxo cirúrgico.
• II (rolamento), III (mista) ou IV (complexa) = paraesofágicas = indicam cirurgia pela doença herniosa
anatômica.
u DRGE e obesidade:
• IMC > 35 contraindica Nissen/Indica Bypass Gástrico em Y de Roux.
1. I NTRODUÇÃO u 5. Complicações da DRGE (estenose, sangramento,

esofagite recorrente, úlcera esogagiana, Barret).
u Todas essas indicações são relativas.
u DRGE é uma doença epidêmica.
u A maioria merece apenas tratamento clínico.
DICA
Ao se cogitar indicar cirurgia para DRGE, é
muito importante revisar o tratamento prévio. A
2. I NDICAÇÕES DE refratariedade só se configura quando há um tra-
tamento correto. A droga ou dose inadequada, ou
TRATAMENTO CIRÚRGICO
a má adesão do paciente, configuram necessidade
de revisão do tratamento clínico.
u 1. Refratariedade ao tratamento clínico.
u 2. Alternativa para pacientes jovens (com baixo
risco cirúrgico) que necessitam de dose de ma- 3. PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA
nutenção por longos períodos.
u 3. Sintomas pulmonares recorrentes.
u Deve-se confirmar o diagnóstico de DRGE e ava-
u 4. Impossibilidade do uso da terapia de manu-
liar a motilidade esofágica.
tenção.
171
Tratamento cirúrgico da DRGE Cirurgia do Aparelho Digestivo
3.1. CONFIRMANDO
DIAGNÓSTICO DE DRGE 4. C IRURGIA
u É importante rever a clínica e considerar diag- u Hiatoplastia e fundoplicatura (confecção de vál-

nósticos diferenciais. Ainda assim, com clínica vula antirrefluxo)
típica, confirma-se o refluxo com: u Válvulas totais 360° são utilizadas como padrão
W Endoscopia: esofagite erosiva Los Angeles W Nomes: Nissen/Floppy Nissen
C ou D W São o padrão-ouro
OU u Válvulas parciais são utilizadas na hipomotilida
W pHmetria (se a endoscopia não confirmou) – de esofágica (vista à manometria):
lembrar que é o padrão-ouro. W Dor: anterior
V Pode-se utilizar a impedâncio-pHmetria se for
W Lind-Toupet: posterior
importante a suspeita de refluxo não ácido
sintomático (melhor forma do padrão-ouro).
5. H ÉRNIA HIATAL
DICA
O paciente que, em algum momento, respon-
deu ao tratamento com IBP (ainda que não tenha u Hérnia hiatal e DRGE andam de mãos dadas
atingindo o resultado sustentado), tem alta proba- u São quatro os tipos de hérnia hiatal:
bilidade de, de fato, ter DRGE — a prova terapêutica. W I. Hérnia hiatal por deslizamento.
Isso você já sabe. A novidade é que isso também é
preditor de sucesso no tratamento cirúrgico - esse W II. Hérnia hiatal por rolamento.
perfil de paciente é o que MAIS responde à cirurgia. W III. Hérnia hiatal mista (deslizamento + rola-
mento).
Parece contraditório, mas não é: a cirurgia é justa-
mente para o paciente que se torna DEPENDENTE W IV. Hérnia hiatal complexa (contém vísceras
do IBP, na maioria dos casos. múltiplas, ou torção, ou defeito herniário grande).
u Hérnia do tipo I:
3.2. AVALIAÇÃO DA MOTILIDADE W Promove DRGE com maior facilidade.
ESOFÁGICA W Indicamos cirurgia de acordo com a DRGE.
u Hérnias dos tipos II, III e IV:
u Indica-se para avaliar a motilidade esofágica. W São ditas “paraesofágicas”.
u Determinante na escolha da técnica cirúrgica. W São cirúrgicas, independentemente da DRGE.
Figura 1. Na sequência, tipos I, II e III de hérnias hiatais. Observe o ponto

branco, demarcando a transição esofagogástrica.
Fonte: logika600/Shutterstock.com.¹
172
Tratamento cirúrgico da DRGE Cap. 14
5.1. DIAGNÓSTICO u IMC > 35 contraindica cirurgia antirrefluxo.

u Como proceder?
u EDA = suspeita.
W Tratar a obesidade e a DRGE “numa tacada só”.
u Esofagograma contrastado = diagnóstico.
W Realizar bariátrica: Bypass Gástrico em Y de
u Tomografia = diagnóstico refinado.
Roux.
V Trata a obesidade.
5.2. QUAL CIRURGIA?
V É procedimento antirrefluxo.
u Hiatoplastia + fundoplicatura.
u Definição da fundoplicatura também passa pela
manometria.
REFERÊNCIA
6. D RGE CIRÚRGICA E OBESIDADE 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com. Dis-

ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/editor/
image/types-hiatal-hernia-1194881548. Acesso em 23
u Obesidade promove refluxo. de fevereiro de 2022.
173
Questão 1 com melhora após tratamento com 40 mg de

omeprazol ao dia. Mantém, no entanto, queixa
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2019) Dentre as
importante de regurgitação e epigastralgia após
hérnias hiatais, qual a que mais comumente pode
se alimentar. Endoscopia digestiva alta mostra
originar a incompetência da cárdia?
esofagite leve e hérnia de hiato, por deslizamen-
⮦ Hérnia de Morgagni. to, de 4 cm. Radiografia contrastada de esôfago,
estômago e duodeno revela hérnia de hiato, por
⮧ Hérnia de rolamento.
deslizamento, de 4 cm de extensão. Anteceden-
⮨ Hérnia paraesofágica. tes pessoais: nega comorbidades, não faz uso
⮩ Hérnia de Bochdaleck. regular de medicações, IMC = 27 kg/m². Assinale
⮪ Hérnia de deslizamento a alternativa correta.
⮦ Cirurgia não deve ser indicada nesse momen-

Questão 2 to, por se tratar de paciente com hérnia hiatal
maior que 3 cm.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2019) Em relação
⮧ Considerando a boa resposta ao medicamento
à doença do refluxo gastroesofageano, assinale a
prescrito, deve-se manter omeprazol, dobrando
alternativa correta.
a dosagem.
⮦ O principal exame diagnóstico é a pHmetria eso- ⮨ A conduta para o caso deve ser hiatoplastia com
fágica de 24 horas. fundoplicatura por meio da técnica de Nissen.
⮧ A técnica cirúrgica de escolha é a fundoplicatura ⮩ Deve ser indicada correção cirúrgica pela técni-
de D’Or ou parcial posterior. ca de bypass gástrico em Y de Roux, uma vez
⮨ Em pacientes com presença de esôfago de Bar- que IMC > 25 kg/m², conforme evidências da
ret está indicada a esofagectomia. literatura.
⮩ A endoscopia digestiva alta mostrando uma hér-
nia hiatal é essencial no diagnóstico da doença Questão 4
do refluxo gastroesofageano.
⮪ Quando existir estenose péptica do esôfago, está (HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – AL – 2020) A fundo-
contraindicada a fundoplicatura. plicatura de Nissen é um procedimento cirúrgico
utilizado para tratamento de:
Questão 3 ⮦ dolicomegaesôfago.
⮧ atresia duodenal.
(HOSPITAL EDMUNDO VASCONCELOS – SP – 2020) Mulher, 31
⮨ gastrite alcalina.
anos, com queixa de pirose há cerca de 4 anos,
⮩ doença do refluxo gastroesofágico.
174
Questão 5 1,70m e pesando 72 kg, estava em acompanhamen-

to clínico em unidade básica de saúde e foi referido
(AM, COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMA- a um serviço de cirurgia. O paciente relatou que há
ZONAS – 2018) No tratamento cirúrgico da doença do dois anos tem quadro de pirose retroesternal, mesmo
refluxo gastroesofágico, a fundoplicatura à Nissen em ortostase, com piora após as refeições, asso-
corresponde à confecção de uma válvula de: ciado à disfonia intermitente, tosse seca e pigarro
diário. Ao exame físico, apresentava somente leve
⮦ 360º.
desconforto à palpação profunda no epigastro. Re-
⮧ 270º. latava etilismo social e negava tabagismo. Ao longo
⮨ 180º anterior. desse período, fez uso de pantoprazol 40 mg e a
⮩ 180º posterior. endoscopia digestiva alta compatível com esofagite
grau III de Savary-Miller. Foi solicitada, na atenção
especializada, manometria esofágica que eviden-
Questão 6 ciou hipotonia acentuada do esfíncter esofageano
(SP – UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher de inferior e dismotilidade moderada do corpo esofá-
38 anos com queixa de pirose intensa que melho- gico. A pHmetria esofágica evidenciou registro na
ra parcialmente após uso de inibidor de bomba de sonda proximal de 10 episódios de pH inferior a 4.
prótons em dose plena. Refere alguns episódios Qual a conduta a ser proposta ao paciente?
de dificuldade para ingestão de alimentos sólidos. ⮦ Sugerir a indicação de tratamento cirúrgico por
Realizou endoscopia digestiva alta na Unidade Bá- meio de fundoplicatura vídeo- laparoscópica.
sica de Saúde, que revelou esofagite Grau C na
⮧ Dobrar a dose do pantoprazol, associar medica-
classificação de Los Angeles. Realizou radiografia
ção pró-cinética em dose plena e reforçar orien-
contrastada de esôfago, estômago e duodeno que
tações dietéticas-comportamentais.
mostrou hérnia de hiato por deslizamento de 4 cm
de extensão. Proposto tratamento cirúrgico pela ⮨ Manter o tratamento clínico, associar medicação
insuficiência do tratamento clínico. Qual a conduta pró-cinética em dose plena e reforçar orientações
recomendada? dietéticas-comportamentais.
⮩ Manter o tratamento clínico, reforçar orientações
⮦ Hiatoplastia com fundoplicatura laparoscópica, dietéticas-comportamentais e associar trata-
sem necessidade de outros exames subsidiários, mento endoscópico da dismotilidade.
já que paciente foi investigada com endoscopia
digestiva alta.
⮧ Deve-se solicitar manometria esofágica e, em Questão 8
função do resultado do exame, hiatoplastia com (UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP – 2020) Qual das
fundoplicatura laparoscópica na sequência. seguintes opões não é um dos cinco princípios de
⮨ O tratamento cirúrgico não está indicado, pois correção cirúrgica do refluxo gastroesofágico?
houve resposta clínica satisfatória com uso de
medicação oral. ⮦ A fundoplicatura deve ser mantida no abdome
por um reparo crural.
⮩ Deve-se solicitar estudo do esvaziamento eso-
fágico por cintilografia com refeição marcada, ⮧ A operação deve restaurar a pressão do EEI para
para afastar diagnóstico de megaesôfago. 10 vezes a pressão gástrica em repouso.
⮨ Uma extensão adequada do esôfago intra-abdo-
minal deve ser obtida (aproximadamente 2 cm).
Questão 7
⮩ A fundoplicatura não deve aumentar a resistência
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO além do que o peristaltismo do esôfago conse-
CEARÁ - CE – 2020) Um paciente de 38 anos medindo gue vencer (válvula de, aproximadamente, 2 cm).
175
⮪ Deve-se evitar qualquer dano ao nervo vagal funcional”, devido ao excesso de refluxo ácido e
durante a dissecção do esôfago torácico pois tempo de exposição ácida prolongado na fisio-
prejudica o relaxamento do esfíncter. patologia dessa forma da doença.
⮩ Os melhores resultados no controle dos sintomas,
Questão 9
após a cirurgia antirrefluxo, estão associados
ao fenótipo de “”hipersensibilidade esofágica””
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA - MA – 2020) Em da DRGE.
relação ao tratamento cirúrgico da doença do re-
fluxo gastroesofageano (DRGE), analise as opções
seguintes e identifique a alternativa CORRETA que Questão 10
contempla os conceitos atuais acerca do manejo (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO - MA – 2020) O
cirúrgico: procedimento operatório de escolha para a maioria
⮦ Uma boa resposta ao emprego de inibidores de dos pacientes no tratamento cirúrgico de doença
bomba protônica (IBPs durante o tratamento do refluxo gastroesofágico é:
farmacológico da DRGE é um forte preditor de
⮦ Hiatoplastia.
sucesso da cirurgia antirefluxo.
⮧ Piloroplastia.
⮧ A maioria dos pacientes com diagnóstico de
DRGE deveria ser submetida ao tratamento ci- ⮨ Esofagopexia.
rúrgico antirrefluxo devido a sua efetividade no ⮩ Reparo livre de tensão através da aplicação de
controle dos sintomas típicos. tela sintética.
⮨ A cirurgia antirrefluxo é considerada o padrão- ⮪ Abordagem pelo pilar esquerdo para confecção
-ouro no manejo da DGRE com fenótipo “”pirose de uma válvula de 360 graus.
176
Questão 1 dificuldade:    Alternativa D: INCORRETA. Apesar de haver correlação

entre as doenças, não há obrigatoriedade da presen-
Y Dica do professor: hérnia hiatal é a protusão do es- ça de hérnia de hiato para o diagnóstico de DRGE.
tômago pelo orifício no qual o esôfago atravessa o
diafragma e entra na cavidade abdominal, chamado ✔ resposta: A
de “hiato esofagiano”. A hérnia de hiato pode ser
por deslizamento, que consiste no deslocamento
do esôfago pelo hiato, e paraesofágica, na qual a
junção entre esôfago e estômago está normal, mas Y Dica do professor: para pacientes com hérnia hia-
parte do estômago se projeta pelo hiato. tal por deslizamento, o tratamento é direcionado a
Alternativa A: INCORRETA. A hérnia de Morgani é controle do refluxo gastroesofágico. A paciente vem
diafragmática congênita. Não é uma hérnia hiatal. em uso de omeprazol 40 mg com manutenção de
sintomas de DRGE; portanto, há indicação de tra-
Alternativa B: INCORRETA. Hérnia de rolamento é hér-
tamento cirúrgico.
nia paraesofagiana: uma parte do estômago hernia
através do hiato esofágico e fica ao lado do esôfago, Alternativa A: INCORRETA. Há indicação de cirurgia.
sem movimento da junção gastroesofágica. Entre- Alternativa B: INCORRETA. Há indicação de cirurgia.
tanto, não é a que mais comumente pode originar Alternativa C: CORRETA. O procedimento escolhido é
a incompetência da cárdia. a fundoplicatura de Nissen. A hiatoplastia faz parte
Alternativa C: INCORRETA. Vide letra B. habitual da cirurgia.
Alternativa D: INCORRETA. Hérnia de Bochdaleck é Alternativa D: INCORRETA. Pensamos em bypass na
também uma hérnia diafragmática congênita. DRGE cirúrgico associado à obesidade cirúrgica
Alternativa E: CORRETA. Hérnia por deslizamento e (IMC > 35)
DRGE estão de mãos dadas. ✔ resposta: C
✔ resposta: E
Questão 2 dificuldade:  Y Dica do professor: o tratamento cirúrgico no con-

texto de DRGE, qualquer que seja a técnica empre-
Alternativa A: CORRETA. Atualmente, a impedâncio-
gada, visa restabelecer a competência do esfíncter
-pHmetria vem ganhando espaço como padrão-ouro
esofágico inferior (EEI), circundando a extremidade
para o diagnóstico de DRGE.
inferior do esôfago com um manguito (ou válvula)
Alternativa B: INCORRETA. A técnica de escolha é a formado pelo fundo gástrico – a chamada fundo-
fundoplicatura à Nissen, com válvula total. plicatura. Existem várias modalidades que diferem
Alternativa C: INCORRETA. Está indicada a esofagec- em função da via de acesso (torácica ou abdominal)
tomia apenas para pacientes com adenocarcinoma e do tamanho da válvula gástrica confeccionada
de esôfago. (fundoplicaturas parciais ou totais). Atualmente, a
177
fundoplicatura é preferencialmente realizada por Questão 7 dificuldade:  

meio da cirurgia videolaparoscópica, com baixa
incidência de complicações e rápido retorno às Y Dica do autor: A doença do refluxo gastroesofági-
atividades laborativas. A taxa de sucesso (alívio co é uma patologia de origem multifatorial, sendo a
dos sintomas e resolução da esofagite) é em torno doença benigna mais comum do esôfago. O principal
de 85%. A fundoplicatura de Nissen, ou completa sintoma é a pirose, o carro-chefe da sintomatologia
(360º), é realizada através de acesso abdominal, do refluxo. O diagnóstico pode ser feito por meio do
com preferência pela videolaparoscopia. Se houver teste terapêutico ou com exames mais elaborados,
hérnia de hiato, deve-se dissecar o pilar esquerdo como a pHmetria. O tratamento clínico é feito prin-
do diafragma, a fim de realizar sua redução. Confec- cipalmente com o uso de inibidores de bomba de
ciona-se uma válvula com o fundo gástrico “abra- prótons (IBP), sendo a cirurgia reservada para casos
çando” toda a circunferência do esôfago. Consiste com refratariedade ao tratamento clínico, fatores
no procedimento de escolha, sendo o de maior efi- individuais ao paciente (não deseja uso contínuo
cácia. As principais indicações são: refratariedade do IBP ou complicações secundárias ao refluxo.
ao tratamento clínico e pacientes impossibilitados Alternativa A: CORRETA. Trata-se de um paciente jo-
de utilizar IBP em longo prazo. vem, com disfunção do esfíncter esofagiano inferior
e esofagite importante, além de tentativa de trata-
✔ resposta: D mento clínico falha (faz uso de IBP há 2 anos). Desta
forma, o tratamento cirúrgico está bem indicado.
dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de ser uma op-
Questão 5
ção plausível, o melhor tratamento é o cirúrgico,
uma vez que o paciente é jovem, possui lesão de
Y Dica do professor: Nissen = 360°.
mucosa esofágica importante (Savary-Miller III) e
resposta: A o tratamento clínico atual não está sendo eficaz.
✔
Alternativa C: INCORRETA. O paciente se mantém
sintomático apesar do tratamento clínico instituí-
Questão 6 dificuldade:   do, desta forma devemos ou otimizar o tratamen-
to clínico (com baixa chance de sucesso devido a
Y Dica do autor: paciente com quadro clínico compa- dismotilidade esofágica e hipotonia do esfíncter
tível com DRGE + esofagite grau C (confirmando a esofagiano inferior) ou indicar o tratamento cirúr-
DRGE) na endoscopia, associado à hérnia hiatal por gico (melhor opção).
deslizamento. Proposta cirúrgica já determinada. Alternativa D: INCORRETA. Devemos tentar outro tra-
Alternativa A: INCORRETA. É necessário planejar a tamento para este paciente, preferencialmente o
cirurgia com um exame a mais: manometria. cirúrgico. O tratamento clínico vem sendo feito há
2 anos sem resolução do quadro.
Alternativa B: CORRETA. O passo agora é a manome- ✔ resposta: A
tria, para determinar fundoplicatura parcial vs. total
(esta última = padrão).
Alternativa C: INCORRETA. Há indicação cirúrgica
(refratariedade). Y Dica do professor: A doença do refluxo gastroeso-
fágico, em geral, é tratada com fármacos da classe
Alternativa D: INCORRETA. O estudo visa investigar
dos inibidores de bomba de prótons. Entretanto,
esvaziamento gástrico nas gastroparesias (e não
em alguns casos, há necessidade da realização de
no RGE).
cirurgia, como:
✔ resposta: B • Refratariedade ao tratamento clínico;
178
• Pacientes que não podem usar IBP a longo defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por
prazo, seja por questões financeiras, por alergia deslizamento, presente em 89% dos refluidores pa-
medicamentosa ou opção pessoal; tológicos. Além disso, ela restaura a competência
• Na presença de complicações, como esofagite, do esfíncter inferior do esôfago, fato demonstrado
úlceras esofágicas, estenose péptica e esôfago por pesquisas experimentais e clínicas.
de Barrett. Alternativa A: CORRETA. Um bom preditor do suces-
O tratamento consiste na correção dos 3 principais so cirúrgico é a melhora dos sintomas com IBP e
fatores etiopatogênicos da DRGE: relaxamento a experiência do cirurgião.
espontâneo do EEI, tônus pressórico e o posicio- Alternativa B: INCORRETA. O tratamento cirúrgico
namento do EEI. Desta forma, tem-se 2 tempos está indicado para os pacientes que necessitam
cirúrgicos principais: a hiatoplastia (aproximação usar a medicação ininterruptamente, os intoleran-
dos braços do pilar diafragmático por meio de tes ao tratamento clínico prolongado e nas formas
sutura com fio inabsorvível com pontos em forma complicadas da doença.
de letras (U, X), evitando a tensão e o garroteamento Alternativa C: INCORRETA. Pesquisas recentes têm
do esôfago distal), e a valvuloplastia (realiza um mostrado que novas drogas podem ser utilizadas
envolvimento circunferencial do esôfago distal, em nos pacientes com a DRGE e refratários ao trata-
diferentes graus, pelo fundo gástrico). mento com IBP. Elas atuam sobre os relaxamentos
Alternativa A: CORRETA. A fundoplicatura pode ser transitórios do EIE, inibindo-os. Uma das drogas
completa, chamada de Nissen, ou parcial. A com- promissoras é o ácido gama aminobutírico tipo B
pleta é o procedimento de escolha, por apresentar (gaba B), assim os pacientes com refluxo não ácido
maior eficácia, e a parcial é indicada na vigência de ou fracamente ácido poderiam ser tratados com ela.
Dismotilidade esofagiana. Elas devem ser mantidas
Alternativa D: INCORRETA. Em pacientes com doen-
por reparo crural, para evitar herniações.
ça do refluxo crônica erosiva, a cirurgia antirrefluxo
Alternativa B: INCORRETA. Pressão do EEI para 10 (Nissen ou Toupet) em comparação ao omeprazol
vezes a pressão gástrica em repouso favorece o 20 mg reduz a falha terapêutica, mantido em sete
desenvolvimento de disfagia pós-operatório deven- anos, reduz a disfagia e a hérnia hiatal.
do, portanto, ser evitada.
✔ resposta: A
Alternativa C: CORRETA. A maioria dos cirurgiões es-
colhe realizar um envolvimento frouxo do esôfago
pelo fundo gástrico com cerca de 1 a 2cm de ex- Questão 10 dificuldade:  
tensão, incluindo um reparo crural posterior.
Alternativa D: CORRETA. A válvula deve ser de, aproxi- Y Dica do professor: O refluxo gastroesofágico (DRGE)
madamente, 2 cm para evitar a resistência excessiva. decorre do relaxamento frequente e transitório do
Alternativa E: CORRETA. Danos ao nervo vago preju- esfíncter esofagiano inferior, permitindo o retorno
dicam o relaxamento do esfíncter e aumentam o de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ ou
risco de redução do esvaziamento gástrico. órgãos adjacentes. Apesar de o tratamento cirúr-
gico ser mais eficaz que o tratamento clínico em
✔ resposta: B relação à melhora dos sintomas e cicatrização da
esofagite, na maioria dos casos o tratamento me-
dicamentoso é suficiente. A cirurgia está indicada
apenas para os pacientes impossibilitados de dar
Y Dica do professor: A cirurgia para tratamento da continuidade ao tratamento clínico, com grandes
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) consiste volumes de regurgitação, sintomas aspirativos,
na confecção de uma válvula antirrefluxo gastroe- alternativa ao tratamento clínico contínuo de ma-
sofágica realizada com o fundo gástrico (fundo- nutenção, presença de estenose, úlcera ou quando
plicatura) e foi descrita por Nissen. Ela corrige o houver adenocarcinoma associado.
179
Alternativa A: INCORRETA. A hiatoplastia é o procedi-

mento cirúrgico utilizado para tratamento de hérnia
de hiato. Essa cirurgia consiste em reduzir a abertura
do hiato esofágico e construir uma válvula através da
movimentação do fundo do estômago, de forma a
impedir que o órgão se projete novamente ao tórax.
Alternativa B: INCORRETA. A piloroplastia é o proce-
dimento cirúrgico usado alargar o piloro, tratando
pacientes com estenose de piloro, podendo ser
congênita ou associada a complicações de úlce-
ras pépticas.
Alternativa C: INCORRETA. A esofagopexia é uma
técnica cirúrgica utilizada para fixação do esôfago,
sendo muito utilizado durante a correção de hérnias
diafragmáticas.
Alternativa D: INCORRETA. O reparo livre de tensão
através da aplicação de tela sintética é conhecido
como técnica de Lichtenstein, usada para correção
de hérnias inguinais.
Alternativa E: CORRETA. Quando indicado, o procedi-
mento cirúrgico de escolha para a maioria dos pa-
cientes com DRGE é a fundoplicatura de Nissen ou
total, em que o fundo gástrico é suturado em torno
do esôfago distal, formando uma válvula de 360 °.
Com isso, eleva-se a pressão no esfíncter esofagia-
no inferior e impedindo o refluxo ácido.
✔ resposta: E
180
Capítulo
TRANSPLANTE HEPÁTICO
15
u O tema é complexo, então foque no que realmente cai!

u Principais indicações:
• Cirrose hepática (e suas causas – hepatopatias crônicas)
• CHC (Carcinoma hepatocelular)
u Classificações de Meld e Child

u Critérios de Milão
1. INDICAÇÕES W Outras (qualquer doença que promova hepa-

topatia crônica – cirrose)
u O transplante hepático é indicado por câncer do
DICA
fígado ou insuficiência hepática – cirrose. A infecção crônica pelo vírus C é a principal
u Cirrose hepática: descompensada, complicada, indicação de transplante hepático.
sintomática refratária ou agudizada.
u São causas de cirrose hepática - hepatopatias u Carcinoma hepatocelular
crônicas: W Melhor tratamento = transplante
W Hepatites virais (B e C) W Indicado, mesmo se cirrótico compensado
W Hepatopatia alcoólica
W NASH DICA
As falências hepáticas agudas, ditas fulmi-
W Autoimune nantes, também são indicação para transplante
hepático e motivo de priorização do paciente em
W Doenças metabólicas (metais pesados - chum-
lista.
bo, cobre e ferro)
181
Transplante hepático Cirurgia do Aparelho Digestivo
Figura 1. Ilustração das indicações de transplante na hepatopatia da esteatohepatite não alcoólica: fígado saudável >
esteatose hepática > NASH > dois caminhos: 1. Cirrose hepática > transplante hepático / 2. CHC > transplante hepático.
Fonte: marina_ua/shutterstock.com.¹
2. CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH W Creatinina
DICA
u Quais os critérios avaliados? BEATA: Mais recentemente, somamos o sódio como
variável no cálculo do Meld (Meld-Na).
W Bilirrubina
W Encefalopatia
u Pontuação?
W Albumina
> 15 indica transplante
W
W Tempo de probrombina
W Ascite
4. CRITÉRIOS DE MILÃO
u E a pontuação? Fica essa dica:
W Child A (5-6 pontos): paciente cirrótico com-
pensado u São utilizados para selecionar o CHC “trans-
W Child B (7-9 pontos): paciente com descom- plantável”.
pensações leves/moderadas u Critérios
W Child C (10-15 pontos): paciente megacirrótico, W 1 lesão de até 5 cm
descompensado OU
W 3 lesões de até 3 mm
DICA E
Não precisa saber executar a pontuação,
apenas reconhecê-la. É utilizada para classificar a W Pré-requisitos: ausência de lesões extra-he-
gravidade da cirrose. páticas ou invasão vascular
3. CLASSIFICAÇÃO DE MELD REFERÊNCIA
u Quais os critérios avaliados? BIC: 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/
W Bilirrubina stages-liver-failure-concept-vector-illustration-1167216763.
W IRN Acesso em 23 de fevereiro de 2022.
182
Transplante hepático Cap. 15
Questão 1 ⮦ Bilirrubina sérica, creatinina sérica e INR.

⮧ Bilirrubina sérica, TGO, TGP e INR.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – 2019) Se-
gundo a legislação brasileira de transplantes, são ⮨ Bilirrubina sérica, fosfatase alcalina, ureia séri-
indicações de transplante hepático com doador ca e INR.
cadavérico, EXCETO: ⮩ Fosfatase alcalina, TGO, TGP e INR.
⮦ Hemocromatose.
⮧ Cirrose secundária à hepatite viral B. Questão 4
⮨ Doença de Budd-Chiari. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE DE JUIZ DE FORA

⮩ Carcinoma hepatocelular de 7 cm. – MG – 2020) Um paciente de 50 anos com cirrose hepá-
tica por hepatite C, Child B, com varizes esofágicas de
⮪ Hepatite fulminante por paracetamol.
médio calibre apresenta à ultrassonografia abdominal
um hepatocarcinoma de 3,5 cm de diâmetro em seg-
Questão 2 mento 5 hepático. A melhor conduta terapêutica é:
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SÃO PAULO – 2020) ⮦ Transplante hepático.
Fazem parte da classificação de Child-Pugh para ⮧ Ressecção hepática regrada: hepatectomia di-
avaliação prognóstica da doença hepática crôni- reita.
ca, exceto: ⮨ Ressecção hepática não regrada: nodulectomia.
⮦ Bilirrubina ⮩ Quimioembolização.
⮧ Albumina
⮨ Ascite Questão 5
⮩ Creatinina (UNICAMP – 2014) Homem, 45a, antecedente de etilis-

mo, portador de cirrose hepática, com sorologia
negativa para vírus C, apresenta nódulo hepático
Questão 3 sólido em segmento IV, com 3 cm de diâmetro à
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SÃO PAULO – 2020) O tomografia computadorizada. A dosagem sérica de
MELD (Model for End Stage Liver Disease) é um alfa-fetoproteína encontra-se com valores 10 vezes
escore prognóstico utilizado para avaliar a gravi- superiores à normalidade, e MELD (Model for End-
dade de doença hepática. É utilizado para priorizar -stage Liver Disease) = 20. A MELHOR CONDUTA É:
pacientes mais graves que aguardam transplante ⮦ Hepatectomia esquerda
hepático em lista de espera. Utiliza como critérios:
⮧ Quimioembolização
TGO – Transaminase Glutâmico Oxalacética; TGP
– Transaminase Glutâmico Pirúvica; INR – Razão ⮨ Radioablação
Normalizada Internacional. ⮩ Transplante hepático
183
(ES, FACULDADE BRASILEIRA – MULTIVIX VITÓRIA – 2018) Mu- (HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - SP – 2021) Fazem
lher, 53 anos, procura atendimento ambulatorial para parte da classificação de Child-Pugh para avaliação
consulta de rotina. Afirma estar infectada há mais prognóstica da doença hepática crônica, exceto:
de 25 anos por hepatite C. Seus últimos exames la-
boratoriais mostram bilirrubina total de 8,1 mg/dL, ⮦ Bilirrubina
79.000 plaquetas, tempo de protrombina de 48% e ⮧ Albumina
índice internacional normalizado (INR) de 2,3. A ul-
⮨ Ascite
trassonografia revelou fígado com micronodulações
e macronodulações, além de ascite em moderada ⮩ Creatinina
quantidade. A paciente quer saber se seu caso tem ⮪ Encefalopatia
indicação ou não para transplante hepático. Assi-
nale a alternativa correta.
Questão 9
⮦ Está indicado o transplante hepático, pois o ris-
co de recorrência da infecção por hepatite C é (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP – 2020) O MELD (Model
mínima, já que o vírus reside quase que exclusi- for End Stage Liver Disease) é um escore prognóstico
vamente no tecido hepático. utilizado para avaliar gravidade de doença hepática.
É utilizado para priorizar pacientes mais graves que
⮧ Está contraindicado se o doador tiver menos de
aguardam transplante hepático em lista de espera.
30 anos, pelo risco mais alto de cirrose recorrente.
Utiliza como critérios: Obs.: TGO: Transaminase Glu-
⮨ Está indicado, pois o modelo de pontuação da tâmico Oxalacética. TGP: Transaminase Glutâmico
doença hepática de estágio final (MELD) consi- Pirúvica. INR: Razão Normalizada Internacional.
dera somente INR e níveis de bilirrubina.
⮩ Está absolutamente contraindicado se durante ⮦ Bilirrubina sérica, creatinina sérica e o INR.
avaliação pré-transplante for evidenciada infec- ⮧ Bilirrubina sérica, TGO, TGP e o INR.
ção por HIV.
⮨ Bilirrubina sérica, fosfatase alcalina, ureia séri-
⮪ Está indicado, pois infecção crônica por hepatite ca e o INR.
C é um fator de risco importante para o desen-
⮩ Fosfatase alcalina, TGO, TGP e o INR.
volvimento de carcinoma hepatocelular.
Questão 10
Questão 7
(AL, HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES (REVALIDA UFMT - MT – 2020) Pacientes hepatopatas can-
– 2017) Dadas as indicações de transplante hepático: didatos a transplante hepático tem o status médico
determinado pelo modelo de pontuação da doença
I. Colangite esclerosante primária hepática em estágio terminal. Quais são os parâ-
II. Cirrose hepática autoimune metros utilizados na avaliação?
III. Doença de Wilson
⮦ Tempo da atividade da protrombina, ureia e bi-
Verifica-se que está(ão) CORRETAS(S): lirrubina.
⮧ Razão normatizada internacional, creatinina e
⮦ I, II e III.
albumina.
⮧ II e III, apenas.
⮨ Razão normatizada internacional, creatinina e
⮨ I e II, apenas. bilirrubina.
⮩ III, apenas. ⮩ Tempo da atividade da protrombina, bilirrubina
⮪ II, apenas. e fosfatase alcalina.
184
Y Dica do professor: a questão pode assustar, pois Y Dica do professor: a melhor conduta em um pa-
ninguém consegue de fato dominar essas legisla- ciente com hepatocarcinoma e cirrose é o trans-
ções e as indicações todas. Vamos lembrar, porém, plante hepático. A grande dúvida é saber se esse
de que o transplante está indicado nas hepatopa- paciente tem ou não indicação de transplante. Va-
tias crônicas com cirrose e no CHC. Toda hepato- mos aproveitar essa questão para relembrar os
patia crônica que leve à cirrose pode um dia indicar critérios de Milão, utilizados para indicar (ou não)
transplante. Todo CHC dentro dos critérios de Milão o transplante hepático para pacientes com carci-
pode indicar transplante. noma hepatocelular. De acordo com os critérios de
Milão, são candidatos ao procedimento pacientes
Alternativa A: CORRETA. Causa hepatopatia crônica.
que apresentem: 1 nódulo de até 5 cm; 3 nódulos
Alternativa B: CORRETA. Causa hepatopatia crônica. de até 3 cm cada; ausência de invasão linfática ou
invasão vascular. Portanto, esse paciente tem indi-
Alternativa C: CORRETA. Causa hepatopatia crônica.
cação de transplante.
Alternativa D: INCORRETA. CHC indica, mas esse, ao
Alternativa A: CORRETA. Perfeito.
ultrapassar 5 cm, está fora dos critérios de Milão.
Alternativas B e C: INCORRETAS. Embora a ressecção
Alternativa E: CORRETA. A falência hepática aguda
possa ser utilizada no CHC, não deve ser realizada
também indica transplante.
nos pacientes Child B ou C.
✔ resposta: D Alternativa D: INCORRETA. Não é um tratamento com
intenção de cura. É utilizado para “downstaging”
– redução do volume tumoral para tentativa de
inclusão no Milão, em casos de tumores fora do
critério de Milão.
Y Dica do professor: Child = BEATA: bilirrubinas, ence-
falopatia, albumina, tempo de protrombina e ascite. ✔ resposta: A
Creatinina – alternativa D – é a única que não faz
parte (embora componha o Meld). Questão 5 dificuldade:  
✔ resposta: D
Y Dica do autor: Melhor tratamento para o CHC?
Transplante. Paciente com MELD > 15? Transplante.
Questão 3 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. Não se faz no MELD > 15
– pensa-se, aqui, em transplante.
Y Dica do professor: MELD = BIC + Sódio. Bilirrubina
Alternativa B: INCORRETA. Seria para downstaging
+ INR + Creatinina (+Sódio).
tumoral, para permitir transplante, se o tumor fosse
✔ resposta: A fora dos critérios de Milão.
185
Alternativa C: INCORRETA. Pode ser utilizada, quan- Poderá ocorrer cirrose, insuficiência hepática e, às
do não candidato a transplante, em alternativa à vezes, câncer nos dutos biliares. O transplante de
ressecção. fígado pode salvar a vida dos pacientes com doen-
Alternativa D: CORRETO. De fato, é a melhor. ça de Wilson que apresentam insuficiência hepática
fulminante ou grave não responsiva ao tratamento
✔ resposta: D
medicamentoso. II. (CORRETA) A hepatite autoimune
(HAI) é doença necroinflamatória crônica do fíga-
Questão 6 dificuldade:   do, cujos agentes desencadeantes ainda não estão
estabelecidos. A fisiopatogenia da doença é pouco
Y Dica do professor: embora não tenha Meld ou Child conhecida; provavelmente, decorrente da interação
calculados, CLARAMENTE temos uma paciente entre predisposição genética e agente desenca-
hepatopata grave, cirrótica avançada, com altera- deador externo (infecciosos, drogas ou toxinas). O
ções grosseiras da bilirrubina, plaquetas, tempo de background genético afeta a ocorrência, o quadro
protombina e RNI e ascite. A dica aqui é saber re- clínico e a resposta terapêutica. A HAI é respon-
conhecer, pela clínica e laboratório relatados, sem sável por 2% a 3% dos transplantes hepáticos em
calcular, que a paciente tem alterações intensas crianças, e 4% a 6% em adultos nos EUA e na Euro-
que já significam cirrose avançada (Child B ou C). pa. As indicações para transplante são o início dos
Daí para frente não é difícil ver que a paciente tem sintomas já com insuficiência hepática, cirrose com
indicação de transplante hepático. MELD ≥ 15 e presença de hepatocarcinoma dentro
Alternativa A: INCORRETA. De fato, o transplante está dos critérios para transplante. O transplante na HAI
indicado, mas a reinfecção do fígado novo pelo ví- tem boas taxas de sucesso, com sobrevida em 5 e
rus C não é um evento raro, mínimo (infelizmente). 10 anos de aproximadamente 75%. III. (CORRETA)
Alternativa B: INCORRETA. Um doador jovem é um A doença de Wilson é um distúrbio do metabolismo
fator de BOM prognóstico, não mau. de cobre, que afeta homens e mulheres; cerca de
1 pessoa em 30 mil tem essa doença. Os afetados
Alternativa C: INCORRETA. O MELD considera bilir-
são homozigotos para o gene recessivo mutante,
rubinas, INR e creatinina como parâmetros para
localizado no cromossomo 13. Os portadores he-
seu cálculo.
terozigotos, que constituem cerca de 1,1% da popu-
Alternativa D: INCORRETA. A palavra ABSOLUTAMEN- lação, são assintomáticos. O transplante de fígado
TE dificilmente está no gabarito. A infecção pelo pode salvar a vida dos pacientes com doença de
HIV pode passar por câmara técnica e não signifi- Wilson que apresentam insuficiência hepática ful-
car contraindicação. minante ou grave não responsiva ao tratamento
Alternativa E: CORRETA. De fato, a infecção crônica medicamentoso.
pelo HCV é fator de risco para cirrose e CHC; assim,
✔ resposta: A
reforça a indicação cirúrgica.
✔ resposta: E
Questão 7 dificuldade:  Y Dica do autor: BEATA: Bilirrubina, Encefalopatia,

Albumina, Tempo de Protrombina, Ascite.
Y Dica do autor: Versão curta: todas as doenças apre-
Alternativa A: CORRETA.
sentadas promovem hepatopatia crônica e podem
indicar transplante: I, II e III corretas. Alternativa B: CORRETA.
Resolução: Versão longa: I. (CORRETA) A colangite Alternativa C: CORRETA.
esclerosante primária consiste numa inflamação Alternativa D: INCORRETA. Faz parte do MELD.
com cicatrização progressiva e estreitamento dos
Alternativa E: CORRETA.
dutos biliares dentro e fora do fígado. Por fim, os du-
tos ficam obstruídos e, em seguida, são obliterados. ✔ resposta: D
186
Questão 9 dificuldade:  a função hepática, mas sim a função renal. Ela

guarda relação com o prognóstico dos pacientes
Y Dica do autor: Questão bastante direta de um tema com insuficiência renal, pois estes pacientes nor-
bastante abordado no escopo da hepatologia nas malmente apresentam um quadro de hipervolemia,
provas de residência médica. O MELD (Model for vasodilatação esplâncnica e baixa perfusão renal
End Stage Liver disease) é um escore calculado com vasoconstrição da artéria renal (mecanismo
com base no resultado de exames que se corre- da Síndrome Hepatorrenal), causando insuficiência
lacionam com o prognóstico dos pacientes com renal. Por isso, os exames utilizados no MELD são
RNI, bilirrubina total e creatinina sérica.
doença hepática grave, de forma que o seu resul-
tado é usado para ordenar estes pacientes na lista Alternativa A: CORRETA.
de transplante. A dica nesse caso, para que o alu- Alternativa B: INCORRETA.
no não sinta que essa é mais uma lista de exames Alternativa C: INCORRETA.
que ele simplesmente tem que decorar, é buscar
Alternativa D: INCORRETA.
compreender por que cada um desses exames
guarda relação com o prognóstico dos pacientes ✔ resposta: A
com insuficiência hepática. O RNI é um exame que
busca avaliar o funcionamento da via extrínseca Questão 10 dificuldade:  
da coagulação. Uma vez que os fatores de coagu-
lação são produzidos no fígado, o alargamento do Y Dica do autor: MELD = Model for end stage liver
RNI nesses pacientes guarda relação direta com a disease ou Modelo para Doença Hepática Terminal
redução da função hepática e piora do prognóstico. Parâmetros: Bilirrubina + INR + Creatinina = BIC
A bilirrubina total também é um exame que avalia Vamos às alternativas.
a função hepática, uma vez que é nos hepatócitos Alternativa A: INCORRETA. Uréia não.
que a bilirrubina é conjugada e então secretada
Alternativa B: INCORRETA. Albumina faz parte do Child.
nos canalículos biliares. Em pacientes com insufi-
Alternativa C: CORRETA. AÊ!!!
ciência hepática, o aumento da bilirrubina guarda
relação com o prognóstico. Por último, a creatinina Alternativa D: INCORRETA. FA não faz parte de nenhum.
é o único exame utilizado no escore que não avalia ✔ resposta: C
187
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188
Capítulo
BAÇO
16
u Principais doenças que indicam esplenectomia.

u Vacinação pré-esplenectomia.
Um capítulo chamado “Baço”? Como assim? 2. D OENÇAS CIRÚRGICAS DO BAÇO

E na cirurgia?
Existem diferentes doenças que podem mo-
tivar uma cirurgia esplênica, a esplenecto-
u O baço pode sofrer indicação de esplenectomia
mia. Elas têm suas diferenças, na origem, e por doenças imunológicas, hematológicas, vas-
compartilham suas semelhanças, quanto à culares, infecciosas, oncológicas ou traumáticas.
cirurgia. Esse capítulo se propõe sumarizar
os aspectos gerais do baço cirúrgico – e foi Quadro 1. Indicações de esplenectomia.
carinhosamente intitulado de “baço”. Indicações de esplenectomia
Abscesso esplênico
Anemias hemolíticas
1. A SPECTOS GERAIS Esplenomegalia
Infarto esplênico
u Baço: órgão imunológico e hematológico, inserido
Linfomas
numa circulação digestiva abdominal.
PTI
u Esplenectomia: retirada do baço.
PTT
u As esplenectomias podem ser indicadas de for-
ma diagnóstica e/ou terapêutica. Sequestro esplênico e hiperesplenismo
Trauma esplênico
DICA
A prova irá cobrar conhecimentos relacio- Tumores (invasão tumoral)
nados à indicação da esplenectomia (ou seja, aos
Varizes gástricas sangrantes
conhecimentos da doença base), ou às peculiari-
dades envolvidas na realização da esplenectomia Fonte: Elaborado pelo autor.
e no manejo do esplenectomizado.
u São muitas as indicações, cada uma com suas
peculiaridades. Veja as principais a seguir.
189
Baço Cirurgia do Aparelho Digestivo
2.1. PTI W Infarto esplênico;

W Abscesso esplênico.
u A púrpura trombocitopênica idiopática/imuno- u Na presença de quadros sintomáticos, deve-se
lógica é uma doença hematológica que pode considerar esplenectomia. O sequestro esplênico
indicar cirurgia. é a forma mais imperativa de indicação cirúrgica.
u Quando indicar cirurgia? Após falha do tratamen-
to clínico pela hematologia. 2.3.2. Outras
W A esplenectomia é estratégia de segunda linha
na PTI (os corticoides são a primeira linha).
u Outras anemias hemolíticas podem indicar es-
plenectomia para seu controle e remissão.
W A trombocitopenia persistente indica neces-
sidade de segunda linha. u Destaque: esferocitose e talassemia.
W A esplenectomia é preferível ao rituximab como u Indicação (relativa): falha do controle clínico.
estratégia de segunda linha, em pacientes ap-
tos à cirurgia. 2.4. ABSCESSO ESPLÊNICO
2.2. TRAUMA u É hematogênico.

u Agente envolvido mais comum: S. aureus.
u O trauma abdominal contuso lesa frequentemen- u Espera-se um antecedente de infecção respira-
te o fígado, e o baço!
tória, ou fonte de embolização séptica possível.
u O tratamento conservador está em alta. u Diagnóstico por imagem: lesão abscedada no baço.
u Na impossibilidade da realização do tratamento
u Tratamento: antibiótico e drenagem percutânea.
conservador ou na falha deste, recomenda-se
Se falha? Esplenectomia.
esplenectomia.
u Exemplos de indicação de esplenectomia no
trauma: trauma esplênico grau V, blush arterial na 2.5. V
ARIZES GÁSTRICAS HEMORRÁGICAS
angiotomografia e instabilidade hemodinâmica.
u Cenário específico: trombos de v. porta e/ou v.
DICA
esplênica, com hipertensão porta apenas no se-
Reveja, com maior propriedade, esse tema
tor do baço e vasos breves.
na parte de Cirurgia do Trauma.
u Indicação: sangramento digestivo por varizes
gástricas, nesse cenário.
2.3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS u Alternativa: embolização da a. esplênica (endo-
vascular) – menor eficácia, e menor morbidez.
2.3.1. Falciforme
2.6. TUMORES
u Tipicamente, a anemia falciforme provoca au-
toesplenectomia ao longo da infância. Quando
isso não acontece, o paciente pode se tornar u Tumores invadindo o baço podem ser indicação
sintomático. Nesse caso, de esplenectomia. Origens:
u Quando sintomático, pode haver: W Ovário;
W Esplenomegalia; W Estômago;
W Hiperesplenismo; W Cólon (flexura esplênica);
W Sequestro esplênico; W Pâncreas distal.
190
Baço Cap. 16
2.7. LINFOMA 3.2.1. Otimização plaquetária
u É necessário obter contagem mínima de plaque-

u Linfomas podem indicar esplenectomia diag-
tas para uma cirurgia segura. Como as doenças
nóstica.
esplênicas podem promover plaquetopenia, você
u Quando há suspeita e não há linfonodomegalia pode lançar mão de estratégias para que o pa-
a ser biopsiada, vale lembrar que o baço é um ciente vá compensado à cirurgia.
grande linfonodo, e pode trazer esse diagnóstico.
W Plaqueta mínima: 50.000.
u A esplenectomia terapêutica também tem papel
W Estratégia na PTI: imunoglobulina intravenosa
em um linfoma específico: o linfoma marginal
na semana que antecede a cirurgia.
esplênico.
3.3. ASPECTOS TÉCNICOS

3. A SPECTOS CIRÚRGICOS
u Via preferencial de acesso: videolaparoscópica.
Trauma? Aberta. Quando aberta: incisão subcos-
3.1. CONSIDERAÇÕES tal direita ou mediana.
PRÉ-ESPLENECTOMIA u Autotransfusão esplênica: ligadura isolada inicial
da a. esplênica, com as veias ainda abertas, de
3.1.1. Imunização forma que o baço se esvazie, permitindo devol-
ver à circulação células ali represadas (dentre
u É necessário imunizar contra microrganismos
elas: plaquetas).
específicos – a famosa “vacinação contra en-
capsulados”.
u Vasos a serem ligados, ao final: a. esplênica, v.
esplênica e vasos breves.
Meningococo + pneumococo + hemófilo influen-
u
za B.
u Baços acessórios (literalmente, um baço extra
menor) devem ser ressecados quando indicada
u A vacinação deve ocorrer, no mínimo, 14 dias (ou
a esplenectomia por doenças não traumáticas.
mais) antes da cirurgia. Caso não seja possível,
14 dias (ou mais) depois da cirurgia.
3.4. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
3.2. NÃO FOI POSSÍVEL IMUNIZAR?

3.4.1. Sepse pós-esplenectomia
u Razões: cirurgia de urgência, esplenectomia não u Mais comum nos não vacinados.
prevista, trauma, etc. u Choque séptico grave por encapsulados.
u Com o que se preocupar: sepse pós-esplenec-
tomia. 3.4.2. Trombose da v. porta
u O que fazer: duas semanas de amoxicilina + cla-
u Mais comum em pacientes com hipertensão
vulanato e, então, vacinar (após 14 dias).
porta (típico: esquistossomótico).
DICA 3.4.3. Fístula pancreática

O que é mais importante para a prova, des-
se capítulo? Lembrar de vacinar, e saber quais os
germes.
u Lesão pancreática inadvertida ou inevitável da
cauda do pâncreas.
u Manifesta sepse, coleção abdominal e drenagem
patológica.
191
Questão 1 ⮩ pneumococo, influenza e meningococo.
(HOSPITAL SANTO AMARO – GUARUJÁ – SP – 2020) O Abs- ⮪ meningococo, tuberculose e herpes.

cesso Esplênico é uma enfermidade rara associa-
da com estado de imunossupressão, sendo uma Questão 4
das causas de sepse intra-abdominal. Dentre os
microrganismos envolvidos, qual dos abaixo é o (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – 2015) Em
mais prevalente: consulta, mulher de 38 anos, sem comorbidades,
refere o aparecimento de manchas de coloração
⮦ Mycobacterium tuberculosis. vermelho-arroxeadas no corpo e sangramento nasal
⮧ Staphylococcus aureus. leve e esporádico. Ao ser questionada pelo médico,
⮨ Candida albicans. relata que durante um exame admissional, há cerca
de cinco anos, foi identificada uma plaquetopenia
⮩ Bacteroides fragilis.
(40 mil plaquetas) em seu hemograma. Naquela
⮪ Toxoplasma gondii.
ocasião, o médico recomendou que ela procuras-
se um hematologista, mas como não apresentava
Questão 2 nenhum sintoma, não seguiu com a investigação.
Na última consulta, o médico solicitou novo exame
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO GRANDE DO NORTE – RN – 2020) laboratorial, que revelou 30 mil plaquetas. Levando
Para evitar a infecção fulminante após a esplenec- em consideração a hipótese diagnóstica mais pro-
tomia, os pacientes candidatos a essa operação vável, é CORRETO afirmar que:
devem ser vacinados:
⮦ Há indicação imediata de esplenectomia.
⮦ Duas a quatro semanas antes da operação. ⮧ A esplenectomia pode ser necessária, mas deve-
⮧ No dia da esplenectomia. -se primeiro tentar o tratamento com corticoide.
⮨ Uma semana após a operação. ⮨ A esplenectomia deveria ter sido realizada há
⮩ Duas semanas após a operação. cinco anos, pois a paciente já apresentava me-
nos de 50 mil plaquetas na ocasião.
⮩ Não há indicação de esplenectomia, mas deve
Questão 3
ser realizada a internação da paciente para hi-
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP – 2020) Durante o dratação vigorosa e transfusão de plaquetas.
preparo pré-operatório de esplenectomia eletiva,
deve-se ficar atento às imunizações para
Questão 5
⮦ pneumococo, influenza e tuberculose.
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ –
⮧ influenza, meningococo e tuberculose 2015) Uma mulher de 44 anos de idade deu entrada
⮨ influenza, meningococo e herpes. no pronto-socorro com história clínica de uso de
192
Baço Cap. 16
drogas endovenosa acompanhada de mal-estar ⮦ Quando por via laparoscópica, a incidência de

geral, mais dor abdominal. Tomografia Computado- sépsis fulminante pós-esplenectomia (SFPE)
rizada revelou massa de baixa densidade no baço deixa de ocorrer.
sem administração de contraste. Qual o diagnósti- ⮧ Quando por via laparoscópica, a incidência de
co mais possível? trombose venosa esplênica e portal deixa de
ocorrer.
⮦ Abcesso esplênico.
⮨ O ligamento gastroesplênico é avascular e re-
⮧ Hematoma esplênico. troperitoneal.
⮨ Esplenose. ⮩ Não tem mais indicação no trauma esplênico,
⮩ Ruptura espontânea do baço. caso haja um serviço de hemodinâmica de plan-
tão que possa realizar embolização de emer-
⮪ Linfoma de Hodgkin.
gência.
⮪ A profilaxia da SFPE deve ser feita, idealmente,
Questão 6 até duas semanas antes da esplenectomia e,
em caso de urgência, a vacinação deve ser feita
(HOSPITAL PASTEUR – RJ – 2015) Com relação aos absces- duas semanas após a esplenectomia.
sos esplênicos, sabe-se que a sua grande maioria
tem como origem:
Questão 9
⮦ Disseminação hematogênica.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – 2017) Paciente com
⮧ Pós-traumática. hipertensão portal segmentar apresenta indicação
⮨ Iatrogênica. cirúrgica devido a hemorragia digestiva recidivante.
⮩ Disseminação por contiguidade. Quanto à melhor opção de tratamento, assinale a
alternativa CORRETA.
⮪ Indeterminada.
⮦ Cirurgia de Warren.
⮧ Esplenectomia.
Questão 7
⮨ Derivação porto-cava.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO FEDERAL – 2016) ⮩ Derivação mesentérico-cava.
Acerca do tratamento das patologias cirúrgicas, jul-
⮪ Desconexão ázigo-portal.
gue o item que se segue. Na púrpura trombocitopê-
nica idiopática, a esplenectomia deve ser conside-
rada sempre que a corticoterapia não surtir efeito. Questão 10
( ) CERTO. (HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE - PI – 2020) O tumor

( ) ERRADO. maligno mais comum do intestino delgado é:
⮦ Adenocarcinoma.
Questão 8 ⮧ GIST.
⮨ Tumor carcinoide.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
CO – 2017) Em relação à esplenectomia, assinale a ⮩ Linfoma.
afirmativa CORRETA. ⮪ Linfossarcoma.
193
Questão 1 dificuldade:   até que se prove o contrário = PTI. Pede-se a cor-

reta a respeito dela.
Y Dica do autor: A questão é direta e sem dificulda-
des, apenas um tema incomum, e algo decoreba. Alternativa A: INCORRETA. Imediata? Não. Pode ser
O abscesso esplênico é hematogênico, de origem necessária no futuro.
da microbiota oral/respiratória pós um quadro base Alternativa B: CORRETA. Perfeito. Pode ser neces-
gente mais comumente envolvido? S. aureus. sário esplenectomia? Sim. Mas antes vamos dar
✔ resposta: B medicamentos – tratamento clínico!
Alternativa C: INCORRETA. Negativo. O nível de pla-
quetopenia não é o que indica a cirurgia, mas sim
a refratariedade ao tratamento medicamentoso.
Y Dica do autor: A questão é direta, e sem dificulda- Alternativa D: INCORRETA. O tratamento não é trans-
des, apenas um tema incomum, e algo decoreba. fusão de plaquetas – que apenas sofrerão lise
Ao indicarmos a esplenectomia, temos que imuni- também.
zar o paciente contra agentes encapsulados. São
✔ resposta: B
eles: hemófilo influenza B + meningococo + pneu-
mococo. Essa vacinação deve acontecer 14 dias
(ou mais) antes da cirurgia. Questão 5 dificuldade:  
✔ resposta: A
Y Dica do autor: O caso é de um abscesso esplênico.
Para matar essa charada, você tem que entender
Questão 3 dificuldade:   que o uso de droga endovenosa é a fonte hemato-
gênica do material infeccioso. Depois de enxergar
Y Dica do autor: A questão é direta e sem dificulda-
isso, fica fácil.
des, apenas um tema incomum, e algo decoreba.
Ao indicarmos a esplenectomia temos que imunizar Alternativa A: CORRETA. Tomografia com abscesso
o paciente contra agentes encapsulados. São eles: + fonte hematogênica.
hemófilo influenza B + meningococo + pneumococo. Alternativa B: INCORRETA. O aspecto tomográfico
Essa vacinação deve acontecer 14 dias (ou mais) até poderia corresponder, mas o antecedente e a
antes da cirurgia. clínica não condizem com um hematoma.
✔ resposta: D Alternativa C: INCORRETA. Esplenose se refere à mani-
festação de um fragmento do baço como implante
esplênico abdominal (intencional ou acidental), pós-
-trauma ou cirurgia, como um autoenxerto esplênico.
Y Dica do autor: Visão do CIRURGIÃO (e não do clí- Alternativa D: INCORRETA. O baço não está roto, e
nico), aqui. Paciente com púrpura e plaquetopenia, também não cruza com o antecedente.
194
Baço Cap. 16
Alternativa E: INCORRETA. Não é por ter falado em Questão 9 dificuldade:   

baço que “é tudo linfoma”, hein? Não há correla-
ção clínica. Y Dica do autor: Existe um perfil de hipertensão porta
✔ resposta: A em que há trombose da v. porta ou da v. esplênica. e
a hipertensão se manifesta, sobretudo, no território
do baço (daí o nome hipertensão portal segmentar,
Questão 6 dificuldade:  ou setorial), e cursa com intensas varizes gástricas,
sem varizes esofágicas. Quando sangra, o desafio
Y Dica do autor: Questão conceitual. Não há o que
é maior, pois boa parte do nosso arsenal foca no
refletir. A origem do abscesso esplênico é disse-
esôfago, que, nesse caso, está livre de varizes.
minação hematogênica bacteriana. Agente mais
comum: S. aureus. Alternativa A: INCORRETA. É o shunt esplenorrenal
✔ resposta: A distal, ele deriva a v. esplênica para a v. renal. O pro-
blema é que, nesse caso, a v. esplênica está, presu-
mivelmente, trombosada.
Alternativa B: CORRETA. Sem baço, sem vasos bre-
Y Dica do autor: Tipo de questão diferente, de certo ves, sem varizes. Agressivo e eficaz.
vs. errado. Mas é isso aí! Na PTI, a refratariedade
à corticoterapia deve motivar a avaliação de trata- Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão está no ter-
mento cirúrgico. ritório da v. esplênica, e não da porta.
✔ resposta: CERTO Alternativa D: INCORRETA. Mesmo argumento da al-

ternativa C.
Questão 8 dificuldade:    Alternativa E: INCORRETA. Não há hipertensão no ter-
ritório ázigo-esofágico. Curiosidade: essa cirurgia é
Y Dica do autor: A questão trabalha diferentes as- feita, mais frequentemente, na esquistossomose.
pectos da esplenectomia, e te pede a correta. Tem
que ler uma por uma e julgar. ✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. Não é a via da esplenec-
tomia que determina a sepse pós-esplenectomia.
Alternativa B: INCORRETA. Ocorre menos, de fato,
mas deixa de ocorrer” é demais. Y Dica do autor: Os tumores malignos mais comuns
Alternativa C: INCORRETA. É fácil lembrar que existem do intestino delgado, por ordem de frequência, são
vasos do baço ao estômago → vasos breves os adenocarcinomas, tumores carcinoides, GIST
Alternativa D: INCORRETA. Temos maior tendência e linfoma. Os adenocarcinomas correspondem a,
ao tratamento conservador, Sim. Mas “não há mais aproximadamente, 50% dos casos de tumor maligno
indicação” é demais do intestino delgado. Suas manifestações clínicas
Alternativa E: CORRETA. É isso aí. Se esplenectomia incluem, dor abdominal, perda de peso, obstrução
de urgência, que não permitiu imunização, amoxi- intestinal e sangramento. Os locais mais acometi-
-clavulanato por 14 dias, e então vacina. dos são duodeno e jejuno proximal.
✔ resposta: E ✔ resposta: A
195
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#metodologia

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

Editora Sanar Ltda.

FREDERICO CANTARINO RODRIGO CAMARGO

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Fixe seus conhecimentos!

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

capítulo 1. LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1. Tumores hepáticos benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2. Abscesso hepático piogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3. Abscesso hepático amebiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

capítulo 2. PÓLIPOS INTESTINAIS E POLIPOSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

capítulo 3. TUMORES DE CÓLON E RETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

capítulo 4. CÂNCER DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4. Apresentação aos exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

capítulo 5. ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

capítulo 6. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

capítulo 7. CÂNCER DE ESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

capítulo 8. CÂNCER GÁSTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

capítulo 9. TUMORES DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES . . . . . . . . . . . . . . . . 119

1. Tumores periampulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6. Tumores císticos do pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

3. Metástases hepáticas de câncer colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

capítulo 11. COLELITÍASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

2. Colecistolitíase sintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

capítulo 12. CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

4. Mecanismos de perda ponderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

6. Seguimento pós-cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

capítulo 13. DOENÇAS ORIFICIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

3. Fissura anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

capítulo 14. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

6. DRGE cirúrgica e obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

capítulo 15. TRANSPLANTE HEPÁTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

capítulo 16. BAÇO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

1. Aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

3. Aspectos cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A cirurgia é conduta de exceção e fica reservada 1.2. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Fonte: Scialpi et al.2

Quadro 1. Características das principais lesões hepáticas benignas.

Características das principais lesões hepáticas benignas

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

1. Tumores hepáticos benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2. Abscesso hepático piogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3. Abscesso hepático amebiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1. Tumores periampulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6. Tumores císticos do pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

3. Metástases hepáticas de câncer colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

2. Colecistolitíase sintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

4. Mecanismos de perda ponderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

6. Seguimento pós-cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

3. Fissura anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

6. DRGE cirúrgica e obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

1. Aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

3. Aspectos cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

u A cirurgia é conduta de exceção e fica reservada 1.2. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

2. A BSCESSO HEPÁTICO u Os principais achados no abscesso hepático são

3. A BSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO

4.1. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

4.2. TRATAMENTO REFERÊNCIAS

1. P ÓLIPOS u Os pólipos adenomatosos são os pólipos neo-

3. P OLIPOSES HEREDITÁRIAS W Variantes da PAF: