Apostila

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PEDIATRIA Prof. Andrea Makssoudian e Prof. Raquel Quiles | Bronquiolite 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. ANDREA
MAKSSOUDIAN/
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PROF. RAQUEL
co QUILES
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Querido(a) Estrategista,
o
ub
Estou muito feliz em poder estar ao seu lado rumo à sua

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aprovação no concurso de Residência Médica que você escolheu!

Sei como se sente e compreendo suas dificuldades, pois já
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passei por essa fase.

o
Por esse motivo, escrevi este livro com muito carinho,

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pensando em você e no seu precioso tempo. As informações que

a
estão contidas nele certamente o(a) ajudarão a resolver as questões

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pi
sobre este assunto, uma vez que o conteúdo foi elaborado com
Có
foco no que é cobrado pelos concursos de Residência Médica.

Para isso, elaboramos uma vasta estatística com base em 25
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mil questões de Pediatria e observamos que, dentre as questões

de doenças respiratórias da infância, a bronquiolite está presente
em 15%. Observe a estatística que preparamos:
Estratégia
MED
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
3%
6%
Pneumonia
9%
Asma
m
39%
Bronquiolite
co
15%
Tuberculose
Coqueluche
28% Lactente sibilante
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Além disso, um fato chama a nossa atenção: a bronquiolite é muito mais cobrada na região Sudeste do País:
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ub
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DISTRIBUIÇÃO POR REGIÃO

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o
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4%
a
12%
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Sudeste
Có
Nordeste
14% 54% Centro - oeste
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Sul
Norte
16%
Estratégia
MED
m
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As questões clássicas sobre bronquiolite apresentam um caso clínico e exigem que você conheça o diagnóstico diferencial e o
tratamento. Veja como as questões são cobradas:
s.
1%
1%
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o
Diferencial
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2%
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4% Tratamento
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6% Quadro clínico
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Etiologia
10% 30%
a
Diagnóstico
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Có
Fator de risco
Precauções
17%
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Complicações
29%
Prevenção
Estratégia
MED
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Agora que já conhecemos como o assunto é cobrado pelas bancas examinadoras, vamos estudar juntos!
Pronto(a) para começar?
Eu estou, então, venha comigo!
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Có
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@dra.andreamakssoud
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
PEDIATRIA Bronquiolite Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 7
2.0 ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 8
3.0 FATORES DE RISCO 13
4.0 QUADRO CLÍNICO 15
4 .1 AUSCULTA PULMONAR 16
4.1.1 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 16
m
4.1.2 RETRAÇÕES TORÁCICAS 17
co
4.1.3 SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO 19
4 .2 SINAIS DE GRAVIDADE 20
5.0 DIAGNÓSTICO 21
s.
5 .1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 21
5 .2 EXAMES GERAIS 25
5 .3
♥
eo
TESTES PARA DETECÇÃO VIRAL 25

o
6.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 26

ub
7.0 TRATAMENTO 30
ro
id
7 .1
é
TRATAMENTO AMBULATORIAL 30
o
7 .2
nã
TRATAMENTO HOSPITALAR 32
7.2.1 OFERTA DE OXIGÊNIO 33

a
dv
pi
7.2.2 HIDRATAÇÃO E AMAMENTAÇÃO 33

Có
7.2.3 OUTRAS MEDIDAS 34
8.0 COMPLICAÇÕES 39
me
9.0 PREVENÇÃO 41
9 .1 MEDIDAS GERAIS 41
9 .2 MEDIDAS ESPECÍFICAS 41
10.0 LISTA DE QUESTÕES 45

11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 47
Prof. Andrea Makssoudian e Prof. Raquel Quiles | Curso Extensivo | Maio 2022 6
MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Querido(a) Estrategista,
antes de começarmos, é importante definirmos o que é bronquiolite:
A bronquiolite viral aguda (BVA) caracteriza-se pelo primeiro episódio de sibilância em um lactente que apresenta sinais clínicos de
infecção viral do trato respiratório inferior e ausência de outra razão que explique a sibilância.
m
co
Bronquiolite é o primeiro episódio de sibilância do lactente, o qual é desencadeado por uma infecção viral de vias aéreas.
s.
Trata-se da infecção do trato respiratório inferior mais comum em lactentes e sua sintomatologia é resultado da obstrução das pequenas
vias aéreas devido à inflamação.
♥
eo
A BVA constitui uma das principais causas de internação em lactentes, com pico de incidência entre 2 aos 6 meses de idade. Seu
o
principal agente é o vírus sincicial respiratório e as manifestações clínicas podem ser de gravidade variável.
ub
A infecção tem um caráter sazonal. Aqui no Brasil, ocorre mais frequentemente no Norte, no período de fevereiro a junho; no Nordeste,
ro
Centro-Oeste e Sudeste, no período de março a julho; e no Sul do País, no período de abril a agosto, ou seja, no outono e no inverno.
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A bronquiolite é mais comum em meninos, bebês expostos ao tabaco, não amamentados ao seio materno e em bebês de famílias
o
muito numerosas.
nã
a
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Có
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MED
CAPÍTULO
2.0 ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

Caro(a) futuro(a) Residente,
Quando falamos em bronquiolite, lembramos instantaneamente do vírus sincicial respiratório (VSR), que é o principal agente
etiológico, sendo relatado em cerca de 50% dos casos. O VSR é um paramixovírus de RNA e apresenta dois subtipos, A e B, os quais só
infectam a raça humana. Os lactentes entram em contato com esses vírus por meio do contato com familiares ou em creches e escolas.
O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório.
m
Um dado interessante é que crianças maiores e adultos apresentam um quadro leve quando se infectam pelo VSR. Esse quadro é
caracterizado por infecção de vias aéreas superiores e poucas manifestações de trato respiratório inferior.
co
A transmissão do VSR ocorre por gotículas ou fômites. Os sintomas iniciam-se de 4 a 6 dias após o contato.
Vamos treinar com duas questões:
(SES DF 2022 - 4000167823) Um paciente de 9 meses de idade foi levado à emergência por seus pais, os quais relataram que, há uma semana,
s.
o filho iniciou com quadro de coriza nasal e tosse. Porém, na última noite, iniciou com febre de 38 °C e parecia estar cansado, com a respiração
ofegante; inclusive, não está conseguindo mamar. Faz acompanhamento com pediatra e tem todas as vacinas em dia. O paciente tem um
irmão de 6 anos de idade, que é asmático, e o pai também tem asma. Ao exame físico, verificaram-se FC = 150 bpm, FR = 80 irpm, SatO2 =
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89% em AA e temperatura = 36,5 °C. Observaram-se oroscopia sem petéquias, sem placas, sem lesões, e otoscopia, com membrana timpânica
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translúcida, sem abaulamento, sem secreção. Ausculta cardíaca BNF, RR, 2t, sem sopro, e ausculta pulmonar MVUD, com sibilos difusos
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bilateralmente, apresentando tiragem sub e intercostal. Constatou-se também abdome RHA+, depressível; sem megalias, sem fáscies de dor
ro
à palpação. A respeito desse caso clínico e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
id
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Esse é um caso de bronquiolite, e o principal agente é o vírus sincicial respiratório.

o
C) Certo.
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E) Errado.
a
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COMENTÁRIOS:
Có
O lactente do enunciado apresenta um quadro clínico compatível com bronquiolite e sabemos que seu principal agente etiológico é o
me
vírus sincicial respiratório.
Gabarito: alternativa C.
MED
(UDI HOSPITAL 2020 - 4000031931) Sobre a Bronquiolite, selecione a opção correta para a recomendação adequada de precaução e
isolamento de pacientes.
A) Está indicada a realização de precaução respiratória por aerossóis, sendo utilizada, como equipamento de proteção individual, máscara
N95.
B) Está indicada a realização de precaução respiratória por gotícula, sendo utilizada, como equipamento de proteção individual, máscara
N95.
C) Está indicada a realização de precaução padrão e precaução respiratória por aerossóis, sendo recomendado o uso de máscara N95.
D) Está indicada a realização de precaução respiratória por gotícula.
E) Está indicada a realização de precaução reversa e precaução respiratória por aerossóis.
m
COMENTÁRIO:
co
A transmissão do VSR ocorre por meio de gotículas e de fômites, sendo necessária a precaução respiratória por gotículas, além das
precauções normais de contato. Não há transmissão por aerossóis, o que torna o uso da máscara N95 desnecessário.
Incorretas as alternativas A e C, porque a transmissão da BVA não se dá por aerossóis e sim por gotículas e fômites, sendo desnecessário o
uso da máscara N95.
s.
Incorreta a alternativa B, porque, embora a transmissão principal seja por gotículas, a máscara indicada é a cirúrgica e não a N95.
Correta a alternativa D porque indicou a precaução adequada para o isolamento de pacientes com BVA.
♥
eo
o
Incorreta a alternativa E, porque a precaução reversa é utilizada para pacientes com deficiência imunológica, para que não adquiram alguma
ub
infecção durante o tratamento e a precaução por aerossóis não é necessária em casos de BVA.
ro
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Có
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MED
Contudo, não podemos esquecer que existem outros vírus que podem estar relacionados à bronquiolite. São eles:
• Rinovírus;
• Influenzae;
• Parainfluenzae;
• Metapneumovírus;
• Adenovírus;
• Coronavírus; e
• Bocavírus.
Além disso, não é incomum encontrarmos coinfecção em casos de BVA, ou seja, quando encontramos mais de um vírus que pode ser
isolado nas secreções de vias aéreas.
O VSR apresenta maior afinidade (ou seja, tropismo) pelas células do epitélio respiratório, sobretudo pelas células dos bronquíolos.
Nesse local, ocorre proliferação e necrose celular, inflamação (que acarreta edema de submucosa), secreção de muco em grande quantidade
m
e acúmulo peribronquiolar de linfócitos, além de outras células do sistema imune. Esse muco, os debris celulares, o edema e a infiltração de
células inflamatórias obstruem o lúmen dos bronquíolos causando a sintomatologia.
co
Sendo assim, os principais mecanismos que causam as lesões nas vias aéreas são:
• Ação direta citopática do vírus;
• Mecanismos imunológicos dependentes do hospedeiro: migração de polimorfonucleares e de macrófagos e liberação de mediadores
inflamatórios que geram aumento da permeabilidade endotelial.
s.
Na figura abaixo está representada a fisiopatologia da BVA:
♥
eo
Ação direta do Mecanismos

Broncoconstrição
o
vírus imunológicos
ub
ro
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o
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Polimorfonucleares
Ação citopática
e macrófagos
a
dv
pi
Có
Mediadores
inflamatórios que
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ocasionam aumento
da permeabilidade
endotelial
Figura 1: Fisiopatologia da BVA.
MED
Quanto menor o diâmetro de um tubo, maior é a resistência ao fluxo. Se extrapolarmos essa

lei da física para os bronquíolos, podemos entender que essa resistência à passagem de ar gera
turbilhonamento, o qual se manifesta por meio de sibilância.
Utilizando esse conceito da física, podemos compreender melhor o motivo pelo qual a bronquiolite se manifesta de forma mais grave
em lactentes mais jovens.
Em algumas áreas do pulmão, pode ocorrer obstrução completa da via aérea, o que acarreta a absorção do ar presente nos alvéolos
m
e promove o surgimento da atelectasia. Em outras áreas, nas quais a obstrução é parcial, o esvaziamento alveolar durante a expiração é
prejudicado, causando a hiperinsuflação.
co
Além do processo inflamatório, pode ser observada contração da musculatura lisa das vias aéreas, embora esse mecanismo seja
menos importante do que a inflamação. s.
CAUSAS DA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA NA BVA
Processo inflamatório (principal)
Broncoconstrição (menos importante)
♥
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Observe a figura:
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nã
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Có
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Figura 2: representação de um bronquíolo normal (à esquerda) e de outro com obstrução (à direita), devido ao processo inflamatório desencadeado pela bronquiolite.
(fonte : Shutterstock)
MED
É importante que você saiba que a infecção pelo VSR não confere imunidade; contudo, infecções subsequentes tendem a causar
sintomatologia mais leve. Assim, podemos ver que o lactente pode apresentar mais do que um episódio de bronquiolite.
m
O que foi dito para o VSR se aplica, em maior ou menor grau, aos outros vírus (e, eventualmente, a algumas bactérias) que desencadeiam
uma reação semelhante, também ocasionando a sintomatologia da BVA.
co
Vamos treinar o que aprendemos até aqui:
CAI NA PROVA
s.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU 2020 - 4000062549) O agente mais comumente envolvido na etiologia da bronquiolite viral
aguda é:
♥
eo
o
A) Adenovírus
ub
B) Rinovírus
ro
C) Metapneumovírus
id
é
D) Vírus sincicial respiratório

o
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
pi
Incorretas as alternativas A, B e C, pois, embora as alternativas apontem agentes que podem causar a BVA, não apontam o principal agente.
Có
Correta a alternativa D porque mencionou o principal agente da bronquiolite.

me
MED
CAPÍTULO
3.0 FATORES DE RISCO

A BVA pode desencadear quadros graves em algumas crianças. Os principais fatores de risco relacionados à evolução para doença
grave ou complicada são:
Prematuridade: idade gestacional ≤ 36 semanas
Baixo peso ao nascimento
Idade menor do que 12 semanas
Lactentes com cardiopatia
m
Displasia broncopulmonar
co
Alterações anatômicas das vias aéreas
Imunodeficiência
s.
Desnutrição
Tabagismo passivo
Doença neurológica
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eo
o
ub
Vamos exercitar:
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nã
a
dv
pi
Có
(HOSPITAL E MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS 2020 - 4000032567) São preditores de bronquiolite grave:
me
I- Baixo peso ao nascer;

II- Presença de fumo passivo;
III- Atelectasia ao raio X de tórax.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):
A) I
B) II
C) III
D) I, II, III
MED
COMENTÁRIO:
Caro aluno, veja que nos itens I e II temos fatores de risco para gravidade já consagrados. Em relação à atelectasia, por ser uma
complicação da bronquiolite, pode ser considerada como fator de risco para pior evolução.
Gabarito: alternativa D.
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE 2018 - 4000094498) São fatores que aumentam o risco de gravidade das infecções pulmonares pelo
vírus sincicial respiratório:
m
A) Prematuros com idade gestacional menor que 37 semanas e lactentes menores de 6 meses portadores de cardiopatia.
B) Lactentes que recebem aleitamento com fórmula e complemento com ferro.
co
C) Crianças com idade menor que 4 anos que frequentam creche.
D) Crianças com uso contínuo de corticoide inalatório.
E) Lactentes que não tenham recebido palivizumabe.
s.
COMENTÁRIO:
♥
porque bebês prematuros com idade gestacional menor que 37 semanas e lactentes menores de 6 meses
eo
Correta a alternativa A
portadores de cardiopatia, consistem em grupos de risco para BVA grave.
o
ub
ro
Incorreta a alternativa B, porque a oferta de aleitamento com fórmula e complemento com ferro não causam maior risco para BVA grave.
Incorreta a alternativa C, porque a faixa etária de maior gravidade para a BVA são lactentes abaixo de 12 semanas.
id
é
Incorreta a alternativa D, porque o uso contínuo de corticoide inalatório não é capaz de aumentar a gravidade da BVA. Além disso, é uma
o
nã
medicação pouco utilizada em lactentes jovens.

Incorreta a alternativa E, porque nem todos os lactentes com BVA apresentam indicações para o uso de palivizumabe.(veja comentários mais
a
dv
pi
abrangentes na parte de prevenção logo adiante).

Có
me
MED
CAPÍTULO
4.0 QUADRO CLÍNICO
Querido(a) futuro(a) Residente, agora que já conhecemos as causas e a fisiopatologia da BVA,

vamos ver como ocorre sua manifestação. Concentre-se neste tópico, que é responsável por
17% das questões!
m
Embora a BVA seja uma doença autolimitada e se manifeste de forma leve em uma porcentagem expressiva dos casos, ela é muito
prevalente e consiste em uma causa importante de internação e de mortalidade, principalmente entre os lactentes com fatores de risco para
co
gravidade.
Vamos começar pela idade. A bronquiolite é classicamente uma doença que afeta lactentes e sua sintomatologia é mais exuberante
quanto mais jovem for a criança.
É muito frequente nos concursos de residência e na nossa prática clínica a história do lactente iniciar os sintomas após o contato com
s.
familiares (pais ou irmãos) “resfriados” ou “gripados”, com sintomas, em geral, leves ou frustros de IVAS (Infecção de vias aéreas superiores)
e/ou após a entrada na creche.
Os sintomas iniciais da bronquiolite são semelhantes a um resfriado comum, ou seja, os lactentes apresentam febre baixa nos primeiros
♥
2 dias, associada à coriza hialina, à obstrução nasal, espirros, tosse seca e a algum grau de irritabilidade. Por volta do 4º ao 6º dia, esses
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pacientes evoluem com piora respiratória que se deve ao acometimento das vias aéreas inferiores. Nesse momento, encontramos sibilos na
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ausculta pulmonar devido à inflamação e à broncoconstrição, as quais impedem a passagem normal de ar, causando o turbilhonamento de ar.
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A duração média da BVA é de 10 a 12 dias; contudo, a tosse pode persistir por cerca de 1 mês.
id
Querido(a) Estrategista, a evolução da bronquiolite é uma de suas características mais marcantes. Observe a figura a seguir para
é
sedimentar melhor como ela ocorre:

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nã
a
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Có
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Figura 3: padrão evolutivo da bronquiolite.
MED
Em uma proporção menor de casos, a apneia pode ser uma manifestação precoce da bronquiolite, principalmente em lactentes muito
jovens ou prematuros.
Geralmente, esse quadro apresenta caráter autolimitado e dura em torno de uma semana, embora a tosse possa persistir por mais
alguns dias ou semanas.
Mas como é o exame físico desses pacientes, professora Andrea?
4 .1 AUSCULTA PULMONAR
A ausculta pulmonar desses pacientes é muito exuberante. O achado mais característico são os sibilos, principalmente expiratórios.
m
Além disso, o tempo expiratório é prolongado. Veja o porquê disso:
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Gostaria de relembrar a você que, em condições normais, a inspiração é o momento do ciclo respiratório
em que fazemos força, ou seja, é um processo ativo, enquanto a expiração é passiva. Porém, como vimos, a árvore
s.
brônquica apresenta obstrução à passagem de ar na bronquiolite. Dessa forma, a expiração nessas crianças é
“forçada”, aumentando o tempo expiratório. Isso ocorre porque o lactente tenta fazer força para expelir o ar dos
pulmões.
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Outro achado que encontramos na ausculta são os roncos e os estertores grossos difusos, que são reflexo da presença de secreção
ub
na árvore brônquica. Estertores finos também podem ser encontrados, indicando presença de secreção nos alvéolos e nos bronquíolos
ro
terminais.
id
é
o
4.1.1 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

nã
a
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A taquipneia, embora não seja um achado exclusivo da bronquiolite, geralmente está presente e ocorre como mecanismo
pi
compensatório causado pelo prejuízo na troca de gases, desencadeado pela obstrução de vias aéreas. Observe os valores esperados de
Có
frequência respiratória (FR) por faixa etária:

me
Idade Respirações por minuto
Até 2 meses <60
2 meses a menos de 1 ano <50
1 a menos de 5 anos <40
Tabela 1: valores esperados para FR de acordo com a faixa etária dos lactentes.
MED
4.1.2 RETRAÇÕES TORÁCICAS
Lactentes com BVA podem manifestar sinais de dificuldade respiratória de intensidade variável. Os achados mais comuns são tiragem
subcostal e/ou intercostal, gemência e batimento de asa de nariz. Para que você consiga fixar essas manifestações, observe a figura a seguir:
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Có
Figura 4: representação dos sinais de desconforto respiratório que caracterizam o uso de musculatura acessória.
O gemido expiratório ocorre devido a uma resposta do organismo para melhorar a troca gasosa. Isso acontece porque o gemido
me
aumenta a pressão expiratória final e a capacidade residual funcional na tentativa de manter as vias aéreas abertas e facilitar a troca de
gases. Observe uma questão interessante, porém difícil, que cobrou esse conceito:
MED
CAI NA PROVA
m
(UNIFESP 2018 - 4000008464) Você está avaliando um lactente de 3 meses com diagnóstico de bronquiolite viral aguda. Observa-se batimento
co
de aleta nasal, gemido audível, retração intercostal e subdiafragmática moderada, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente,
porém diminuído globalmente, com expiração prolongada e raros sibilos. Frequência respiratória de 52 irpm. Ausculta cardíaca normal e
frequência cardíaca de 150 bpm. Podemos afirmar que neste caso, o gemido
A) Indica a presença de dor associada e deve ser medicado com analgésico.

s.
B) Aumenta a capacidade residual funcional em decorrência do aumento da pressão expiratória final, melhorando a troca gasosa.
C) Diminui o consumo de oxigênio tissular, reduzindo a necessidade de oxigênio.
D) Melhora a capacidade de exalação do ar, diminuindo os sibilos e o trabalho respiratório do paciente.
♥
eo
E) Indica a presença de edema de laringe e deve ser tratado prontamente.

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COMENTÁRIO:
ro
id
é
Incorreta a alternativa A, porque a BQL não ocasiona dor; além disso, o gemido expiratório não é sinal de dor.
o
nã
que explica que o gemido expiratório aumenta a capacidade residual funcional pulmonar em decorrência do
Correta a alternativa B
aumento da pressão expiratória final, melhorando a troca gasosa. Explicando de outra maneira, o gemido é uma
a
dv
pi
maneira inata de melhorar a ventilação pulmonar. Com ele, a criança gera um “autoPEEP", que ajuda a expelir o ar represado, ou seja, "força"
Có
um pouco a saída desse ar represado.
Incorreta a alternativa C, porque o gemido não é capaz de diminuir o consumo de oxigênio tissular e sim de aumentar a pressão expiratória
me
das vias aéreas.

Incorreta a alternativa D, porque o gemido expiratório não é capaz de diminuir os sibilos, tampouco o trabalho respiratório do paciente.
Incorreta a alternativa E, porque o gemido também não deve ser confundido com sintomas e sinais da laringite, que são predominantemente
de vias aéreas superiores, como o estridor, que consiste em um sinal de edema da laringe.
MED
4.1.3 SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Dependendo da gravidade com que a bronquiolite se manifesta, podemos constatar a queda na saturação da oxiemoglobina, que
geralmente se acentua durante o sono devido ao relaxamento dos músculos da parede torácica.
A avaliação da saturação de oxigênio é recomendada em todos os bebês com bronquiolite e indica gravidade quando seu valor está
abaixo de 92%.
Oximetria abaixo de 92% é um sinal de gravidade da BVA!
Vamos resolver juntos mais uma questão sobre o quadro clínico da BVA:
m
CAI NA PROVA
co
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL 2018 - 4000088950) Letícia, 5 meses de idade, apresenta tosse produtiva, coriza
e febre há 4 dias, com progressiva dificuldade respiratória e de alimentação. Ao exame físico, constatam-se tiragens torácicas moderadas,
s.
sibilos e estertores grossos bilaterais, sem resposta ao broncodilatador. RX de tórax mostra hiperinsuflação pulmonar bilateral. Qual é o
provável diagnóstico?
A) Asma
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eo
B) Bronquiolite
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C) Pneumonia bacteriana
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D) Laringotraqueobronquite
E) Tuberculose pulmonar
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COMENTÁRIO:
nã
a
dv
pi
Incorreta a alternativa A, porque não podemos dar o diagnóstico de asma em lactentes no primeiro episódio de sibilância (apenas em crianças
Có
maiores que apresentam episódios recorrentes e testes espirométricos alterados) e esse paciente não apresenta histórico de sibilância de
repetição, o que poderia nos fazer presumir, no futuro, a possibilidade desse diagnóstico.
me
porque estamos diante de um lactente com quadro agudo de IVAS evoluindo com desconforto respiratório,
Correta a alternativa B
sibilos e hiperinsuflação pulmonar (veja adiante as alterações radiológicas encontradas na bronquiolite). Esse
quadro é característico de BVA.
Incorreta a alternativa C, porque, segundo o AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) do Ministério da Saúde, quando
temos sibilância em menores de 5 anos, o diagnóstico de pneumonia bacteriana deve ser questionado, visto que não é comum encontrarmos
sibilância nesses quadros.
MED
Incorreta a alternativa D, porque, em uma laringotraqueobronquite aguda, o lactente teria fundamentalmente tosse ladrante, popularmente
conhecida como tosse “de cachorro”, com estridor, e as manifestações desse paciente apontam para sibilos e estertores que são encontrados
na bronquiolite.
Incorreta a alternativa E, porque a tuberculose pulmonar é menos frequente do que a BVA nessa faixa etária. Além disso, não provocaria
um quadro agudo como esse. O quadro seria insidioso, com tosse por mais de 3 semanas, geralmente com falha terapêutica prévia com
antibiótico para pneumonia adquirida na comunidade (amoxicilina), perda de peso, inapetência, febre, entre outros sinais.
4. 2 SINAIS DE GRAVIDADE
Querido(a) aluno(a),
Embora não exista um consenso em relação a isso, os principais sinais clínicos que indicam gravidade em um lactente com bronquiolite
m
são:
• Desconforto respiratório intenso: batimento de asa de nariz, retrações intercostais e subdiafragmáticas, gemência;
co
• Hipoxemia < 92%;
• Apneia;
• Idade menor de 3 meses;
• Toxemia;
s.
• Frequência respiratória > 60 ipm;
• Atelectasia na radiografia de tórax;
• Redução da ingestão de líquidos e diminuição da diurese;
• Desidratação grave; e
♥
eo
• Letargia ou irritabilidade.
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ro
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Có
me
MED
CAPÍTULO
5.0 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da BVA baseia-se em dados clínicos, sendo desnecessária a realização de exames laboratoriais
ou radiológicos. Diante de um lactente previamente saudável em seu primeiro episódio de sibilância, que ocorre
após sintomas de infecção de vias aéreas superiores, a probabilidade de uma bronquiolite é alta.
5 .1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
m
A radiografia é muito solicitada na prática, embora seja desnecessária. Sua indicação mais precisa é para casos que necessitem de
co
internação hospitalar.
Quais achados esperamos encontrar na radiografia, professora?

s.
Como vimos na patogênese, há obstrução ao fluxo de ar e aprisionamento de ar nos espaços aéreos distais. Essas alterações manifestam-
se na radiografia de tórax por meio de sinais de hiperinsuflação pulmonar, como:
• Retificação de arcos costais;
• Hipertransparência do parênquima pulmonar;
♥
eo
• Retificação do diafragma.
o
ub
Nas figuras a seguir, você pode observar alterações características da BVA:

ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Figura 5: hipertransparência do parênquima pulmonar e retificação de arcos costais

observada em lactente com bronquiolite (Fonte: acervo pessoal).
MED
m
co
Figura 6: retificação de arcos costais e do diafragma na bronquiolite
(Fonte: acervo pessoal).
s.
Além desses sinais clássicos de hiperinsuflação, podemos observar infiltrado intersticial difuso e áreas de atelectasia devido à reabsorção
de ar que pode ser observada na bronquiolite. Veja:
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Figura 7: áreas de microatelectasias esparsas em lactente com bronquiolite (Fonte: acervo pessoal).
MED
m
co
s.
♥
Figura 8: atelectasia em ápice direito em lactente com bronquiolite grave (Fonte: acervo pessoal).
eo
o
ub
Vamos treinar sobre o que aprendemos com uma questão:

ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 2020 - 4000031527) A bronquiolite viral aguda é uma doença de elevada morbidade em todo o
mundo, principalmente nos meses de inverno, e constitui a infecção respiratória aguda mais comum em lactentes com idade inferior a dois
m
anos, com incidência maior naqueles com idade inferior a seis meses. Sobre a bronquiolite viral aguda marque a opção INCORRETA:
A) A cianose indica hipóxia e caracteriza gravidade, que pode vir associada a episódios de apneia, principalmente em prematuros.
co
B) Resultante da obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas, apresenta gravidade variável e manifesta-se mais frequentemente por
meio de formas leves, que podem evoluir para apresentações graves.
C) O aumento da frequência respiratória é sinal importante nas infecções do trato respiratório inferior, pois traduz a resposta do organismo
ao acometimento pulmonar pelo agente infeccioso.
s.
D) Os principais achados radiológicos da bronquiolite viral aguda são, hiperinsuflação torácica focal, hipotransparência, retificação do
diafragma e broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial.
♥
eo
COMENTÁRIO:
o
ub
ro
Correta a alternativa A, porque a presença de cianose é um indicador de gravidade na BVA.

Correta a alternativa B, porque mencionou a fisiopatologia e as manifestações clínicas esperadas da BVA em lactentes.
id
é
Correta a alternativa C, porque a taquipneia é uma resposta do organismo para tentar melhorar a troca gasosa.
o
nã
porque, embora seja encontrada hiperinsuflação, ela é generalizada. Além disso, não se observa broncograma
Incorreta a alternativa D
a
aéreo, que é um achado encontrado na pneumonia bacteriana. A radiografia de tórax da bronquiolite revela
dv
pi
hipertransparência devido à hiperinsuflação pulmonar.

Có
me
MED
(INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS 2018 - 4000037776) Qual das alterações no estudo radiológico do tórax é menos
encontrada entre os lactentes com suspeita de bronquiolite?
A) anormalidades pulmonares intersticiais bilaterais.

B) atelectasia.
C) condensação pulmonar.
D) hiperinsuflação pulmonar.
COMENTÁRIO:
Correta as alternativas A, B e D, porque as alterações radiológicas mais encontradas em pacientes com bronquiolite são os sinais de
m
hiperinsuflação pulmonar, de infiltrados intersticiais e de atelectasias.
co
porque a condensação pulmonar é um achado radiológico esperado na broncopneumonia e não na
Incorreta a alternativa C
bronquiolite.
5 .2 EXAMES GERAIS
s.
Exames gerais, como hemograma e proteína C reativa (PCR), não são indicados, pois espera-se que estejam normais. Além disso, não
são preditivos da presença de infecção bacteriana secundária.
♥
eo
o
ub
5 .3 TESTES PARA DETECÇÃO VIRAL

ro
id
é
Rotineiramente, os testes virais não trazem informações relevantes que auxiliem a conduta. Contudo, eles podem ser solicitados em
o
casos de dúvida diagnóstica em casos graves e atípicos. Além disso, podem ser utilizados para nortear a decisão a respeito de isolamento de
nã
contato desses pacientes, em casos de internação hospitalar.

a
dv
pi
Có
Querido(a) aluno, felizmente, as bancas examinadoras não exigem informações sobre a necessidade de
testes para detecção viral.
me
MED
CAPÍTULO
6.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Querido(a) aluno, agora quero que você preste muita atenção. Vou apresentar a
queridinha das bancas, que está presente em 30% das questões: o diagnóstico diferencial!
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
A bronquiolite viral aguda pode assemelhar-se a outras doenças respiratórias que acometem lactentes e crianças. Vamos lá:
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
MED
Causada pelo vírus influenza, evolui com febre alta de início súbito, mas em
Síndrome gripal
geral, não ocorre piora clínica entre o 4º e 6º dia.
Doença inflamatória crônica caracterizada por crises de sibilância recorrentes,

geralmente associada à atopia, que responde bem ao uso de broncodilatadores. Pode
Asma ser desencadeada por infecções de vias aéreas, mas não exclusivamente.
A bronquiolite não se manifesta com quadros recorrentes de sibilância e não se
associa à atopia.
Quadro clínico insidioso de tosse persistente, com antecedente de conjuntivite prévia.
m
Não causa febre e os sibilos nem sempre estão presentes. Causada pela bactéria
Pneumonia afebril do lactente Chlamydia trachomatis. Radiografia de tórax pode revelar padrão intersticial.
co
O que a difere da bronquiolite? Os sintomas na PAL são insidiosos, e não há sinais de
hiperinsuflação pulmonar.
s.
Também acomete lactentes, geralmente menores de 6 meses. Tosse paroxística ou
Coqueluche em salvas com episódios de cianose. O fato de se manifestar em semanas a difere da
bronquiolite, além disso, não encontramos o guincho em crianças com bronquiolite.
♥
eo
Pode se manifestar com taquidispneia e estertores finos. História de cardiopatia

o
ub
Insuficiência cardíaca congênita geralmente está associada. Presença de edema e rebaixamento de fígado.
ro
Aumento da área cardíaca na radiografia de tórax sem hiperinsuflação pulmonar.

id
é
Pode ocorrer como complicação da BVA. Pacientes com diagnóstico prévio de

o
nã
bronquiolite que apresentam piora clínica com aumento da febre. Pode apresentar
Pneumonia bacteriana
leucocitose e aumento de PCR. A BVA não apresenta opacidades homogêneas
a
dv
associadas a febre alta e persistente como observado nas pneumonias bacterianas.

pi
Có
Laringite ou Tosse ladrante ou “de cachorro”.Obstrução de vias aéreas altas com estridor . Não há
laringotraqueobronquite alterações radiológicas como hiperinsuflação.
me
Quadro agudo, sem febre e com desconforto respiratório repentino. Pneumonias

de repetição podem estar associadas. Pode haver sibilos localizados na ausculta
Corpo estranho em vias aéreas
pulmonar. A falta de febre e a sibilância localizada diferem a aspiração de corpo
estranho da BVA.
Infecção bacteriana causada geralmente pelo Haemophilus influenzae tipo B. Dor de

Epiglotite aguda garganta intensa com febre alta, toxemia e estridor. Sinais de obstrução de vias aéreas
altas (estridor). Atualmente é rara devido à vacinação disponível.
MED
Veja como este tópico pode cair em sua prova:
(HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE 2019 - 4000092835) Criança de 6 meses de idade é trazida pela mãe à emergência devido à dificuldade
m
para respirar. Iniciou há cerca de 3 dias quadro de coriza e tosse. Há 24 horas refere 02 episódios de febre não aferida. Desenvolvimento
normal. Há cerca de 30 dias começou a frequentar a creche. No momento do exame, a criança encontra-se afebril, hipoativa e sonolenta.
co
Taquipneico com retração intercostal e subdiafragmática associado a batimento de asa do nariz. Na ausculta observam-se sibilos difusos.
Restante do exame físico sem alterações. Sinais vitais: FC = 150 bpm; FR = 65 irpm; Tax = 37,2°C; Sat = 92%. Marque a alternativa com o
diagnóstico e agente etiológico mais provável:
A) Bronquiolite -> vírus influenza.

s.
B) Pneumonia -> estreptococos pneumoniae.
C) Pneumonia intersticial -> chlamidia trachomatis.
D) Bronquiolite -> vírus sincicial respiratório.
♥
eo
E) Pneumonia -> vírus parainfluenza.

o
ub
COMENTÁRIO:
ro
id
é
Temos um lactente de 6 meses com história de frequentar a creche e com quadro respiratório de evolução de três dias, que continua
o
evoluindo com dificuldade para respirar. O exame clínico revela retração intercostal e subdiafragmática associada a sibilos. Esse quadro é
nã
muito característico da BVA.

a
Incorreta a alternativa A, porque, embora o diagnóstico esteja correto, o agente etiológico mais comum não é o vírus Influenzae.
dv
pi
Incorreta a alternativa B, porque a pneumonia raramente evolui com sibilos e esse lactente tem um quadro agudo com febre há 24 horas,
Có
sendo pouco provável a etiologia bacteriana.

Incorreta a alternativa C, porque a pneumonia afebril do lactente se manifesta com quadro arrastado, geralmente sem febre e com história
de conjuntivite prévia.
me
Correta a alternativa D porque mencionou o diagnóstico e agente etiológico corretos.
Incorreta a alternativa E, porque o agente mais comum não é o vírus parainfluenza e sim o VSR.
MED
(USP 2018 - 4000103820) Menino de 2 meses de idade foi levado pela mãe ao pronto-socorro por tosse e coriza há 3 dias, com piora do
cansaço hoje, sem febre. Ele nasceu em parto cesárea, prematuro (idade gestacional de 35 semanas), com peso ao nascer de 2.600 g e boletim
de Apgar de 8/9/10. Teve alta do berçário com 3 dias de vida e, desde então, está em aleitamento materno exclusivo. O pré-natal foi feito
adequadamente e não houve outras intercorrências. Não tem outros antecedentes mórbidos relevantes. No exame clínico de entrada, estava
em regular estado geral, ativo e reativo. Presença de tiragem subcostal e intercostal. Temperatura axilar = 36,8°C; frequência respiratória = 70
irpm; frequência cardíaca = 160 bpm; tempo de enchimento capilar = 2 segundos; saturação de oxigênio em ar ambiente = 89%. Fontanela
plana e normotensa. Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros. Ausculta pulmonar com estertores grossos, roncos e sibilos
difusos.
Fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e baço palpável no rebordo costal esquerdo. Restante do exame clínico normal. Qual é a
principal hipótese diagnóstica para o caso?
A) Síndrome gripal.
m
B) Pneumonia afebril do lactente.
co
C) Bronquiolite viral aguda.
D) Insuficiência cardíaca congestiva.
COMENTÁRIO:
s.
Estamos diante de um lactente com antecedente de prematuridade que apresenta quadro típico de bronquiolite, com tosse e coriza há três
dias e piora no terceiro dia.
Incorreta a alternativa A, porque a síndrome gripal se caracteriza por febre de início súbito associada a sintomas respiratórios. Além disso,
♥
eo
não se manifesta com piora após o terceiro dia do quadro, como observamos na bronquiolite.
o
ub
Incorreta a alternativa B, porque a pneumonia afebril do lactente se manifesta com tosse insidiosa por algumas semanas, com piora lenta e
ro
progressiva e com antecedente de conjuntivite prévia.

id
é
Correta a alternativa C porque o caso relatado se encaixa no quadro clínico e na evolução esperados de uma BVA nessa faixa etária.
o
nã
Incorreta a alternativa D, porque a criança não apresenta antecedente de cardiopatia, não mostra taquicardia e a ausculta cardíaca é normal.
a
dv
A presença de fígado a 3 cm do rebordo e baço palpável podem ser encontrados em crianças com bronquiolite devido à hiperinsuflação
pi
pulmonar e à retificação do diafragma.

Có
me
MED
CAPÍTULO
7.0 TRATAMENTO
m
co
Agora, quero passar a você todas as dicas sobre o tratamento da bronquiolite, outro assunto muito preva-
lente nas provas (29%).
s.
Como vimos, a maior parte dos casos é leve e evolui bem, apresentando um curso autolimitado.
Não há tratamento específico para a BVA; por esse motivo, seu tratamento é de suporte.
♥
eo
7. 1 TRATAMENTO AMBULATORIAL
o
ub
ro
Crianças que estão estáveis, sem sinais de desconforto respiratório e sem hipoxemia, podem receber tratamento ambulatorial. São
id
é
recomendados:
• Inalações com soro fisiológico para fluidificação de secreções;
o
nã
• Lavagem nasal com soro fisiológico em casos de obstrução nasal; e

• Antitérmicos para a febre.
a
dv
pi
Recomenda-se evitar o tabagismo passivo e manter a alimentação normal da criança. Além disso, orienta-se aos pais que fiquem
Có
atentos aos sinais de desconforto respiratório e ao período no qual pode ocorrer a piora clínica (4º a 6º dia). Nessas situações, eles devem ser
encorajados a levar a criança ao serviço de emergência novamente.
me
MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL 2022 - 4000168266) Lactente de 6 meses foi trazido pela mãe à UBS, tendo sido
diagnosticado com bronquiolite viral aguda. Estava afebril, hidratado, mamando bem ao seio materno, sem sinais de esforço respiratório. Não
apresentava comorbidades, e as vacinas estavam em dia. A mãe fora diagnosticada com covid-19 por teste PCR (polymerase chain reaction)
há 5 dias. O teste PCR para SARS- CoV-2 da criança, realizado no dia seguinte à consulta, também indicou resultado positivo. O estado clínico
do paciente permanecia inalterado. Que conduta, dentre as abaixo, deve ser adotada?
A) Orientar a mãe sobre a necessidade de reavaliação médica urgente caso surjam sinais clínicos de gravidade.
B) Prescrever prednisolona para a criança e revisar suas condições em 24-48 horas.
C) Solicitar hemograma, dosagem de proteína C reativa e raio X de tórax para a criança e revisar suas condições em 24 horas.
D) Encaminhar a criança para internação hospitalar.
m
COMENTÁRIOS:
co
Esse lactente tem diagnóstico de bronquiolite sem sinais de gravidade.
embora a criança esteja bem, a avaliação constante é necessária e se houver sinais de piora, essa criança
Correta a alternativa A,
deve retornar ao serviço de saúde para reavaliação.
s.
Incorreta a alternativa B, o tratamento da bronquiolite é de suporte: hidratação, controle da febre, inalação com solução salina. Não é
indicado o corticoide para o seu tratamento pois o mecanismo de sibilância não é igual ao da asma. Crianças com bronquiolite sibilam por
edema de mucosa e hipersecreção de muco.
♥
Incorreta a alternativa C, o diagnóstico da bronquiolite é clínico. A radiografia e exames subsidiários são indicados quando houver dúvida
eo
diagnóstica, piora clínica ou necessidade de internação.

o
ub
Incorreta a alternativa D o bebê está mamando bem e sem sinais de esforço respiratório. A internação nesse momento é desnecessária.
ro
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é
o
nã
a
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pi
Có
me
MED
7. 2 TRATAMENTO HOSPITALAR
Lactentes com desconforto respiratório, que se manifesta com hipóxia, diminuição da aceitação alimentar, apneia e taquipneia
intensa, necessitam de hospitalização. Dependendo da gravidade, pode ser necessário o tratamento em ambiente de terapia intensiva.
São critérios utilizados para recomendar a para internação hospitalar:
Idade menor do que 4 a 6 semanas
Baixa aceitação da alimentação
m
Desidratação
co
Letargia
História de apneia
s.
Taquipneia moderada a grave
Desconforto respiratório moderado a grave

♥
eo
o
ub
Saturação de oxigênio < 92%

ro
Presença de comorbidades: cardiopatia, hipertensão pulmonar, doença neuromuscular, pneumopatia, diagnóstico

id
é
duvidoso
o
nã
Devemos sempre estar atentos aos fatores de risco para doença grave, os quais foram mencionados no capítulo 3.0 deste livro.
a
dv
pi
O tratamento da BVA em crianças internadas baseia-se em três pilares: hidratação, nebulização com solução salina e oferta de oxigênio
Có
se a saturação de oxigênio for menor ou igual a 92%.

me
BASES DO TRATAMENTO HOSPITALAR DA BVA

Hidratação
Nebulização com solução salina
Oxigênio
Além disso, recomenda-se um manuseio mínimo desses pacientes, assim como a prevenção de complicações associadas.
MED
7.2.1 OFERTA DE OXIGÊNIO
Em nosso meio, o ponto de corte para a indicação de suporte de oxigênio é 92%, embora a Academia Americana de Pediatria (AAP)
m
utilize o valor de 90% como corte.
O oxigênio deve ser ofertado umidificado e aquecido. Estão disponíveis vários dispositivos, como:
co
• Cateter paranasal;
• Cateter de alto fluxo;
• Máscara;
• CPAP: pressão positiva contínua de vias aéreas; e
s.
• Ventilação com pressão positiva.
É importante destacar que a tendência atual é de utilizar preferencialmente métodos não invasivos, como o cateter nasal em casos
mais leves e o cateter de alto fluxo e CPAP em crianças com desconforto respiratório mais intenso. Os dispositivos não invasivos estão
relacionados a um menor tempo de internação, assim como de intercorrências e de complicações.
♥
eo
o
7.2.2 HIDRATAÇÃO E AMAMENTAÇÃO

ub
ro
Mesmo em crianças internadas, sempre que possível, a amamentação deve ser mantida, a menos que o desconforto respiratório eleve
o risco de broncoaspiração. Assim, crianças com frequência respiratória maior do que 60 a 70 ipm devem receber hidratação por sonda ou
id
é
por via endovenosa.

o
nã
Mas qual é o tipo de hidratação ideal, professora?

a
dv
pi
Có
Em nosso meio, as recomendações para hidratação de crianças internadas com BVA incluem tanto a via endovenosa quanto a
hidratação por sonda, sem preferência por uma via específica. Contudo, alguns serviços seguem a recomendações do Reino Unido (NICE:
me
National Institute for Health and Care Excellence), que indica a hidratação por sonda como preferencial, exceto em crianças com insuficiência
respiratória, que, pelo risco de broncoaspiração, devem ser hidratadas por via endovenosa com soluções isotônicas, no intuito de minimizar
o risco de hiponatremia.
MED
7.2.3 OUTRAS MEDIDAS
Querido(a) aluno(a), preste atenção neste tópico!
Algumas medidas que serão apresentadas de agora em diante podem ser cobradas nas provas. Observe que
algumas delas apresentam restrições ou não são recomendadas. Você precisa conhecer estes conceitos!
1-Uso de broncodilatadores
Como dissemos, a obstrução ao fluxo aéreo é originada predominantemente pela lesão tecidual. Entretanto, pode haver algum
m
componente de broncoconstrição que justifique a realização da prova terapêutica com broncodilatadores.
co
s.
♥
eo
o
ub
Broncodilatadores inalatórios podem ser usados de forma cautelosa após prova terapêutica.
ro
id
é
A prova terapêutica com beta-2 agonista (salbutamol) por via inalatória pode ser realizada em lactentes que não apresentaram
o
melhora após inalações com solução salina. Se não for constatada a melhora clínica, o uso deste medicamento deve ser descontinuado,
nã
visto que ele não é isento de efeitos colaterais, como taquicardia, tremor e vasodilatação pulmonar.
a
Atualmente, recomenda-se a utilização cautelosa desse tipo de medicamento, pois sua manutenção somente é justificada nos casos
dv
pi
em que observamos resposta satisfatória.

Có
2-Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória não é recomendada pela grande maioria das diretrizes, já que seus benefícios carecem de comprovação
me
científica. Nos casos de atelectasia e/ou comorbidades, o seu benefício é justificado.
Fisioterapia respiratória não se mostrou benéfica para lactentes com BVA sem complicações.
Contudo, a aspiração de vias aéreas superiores pode oferecer conforto ao lactente e facilitar a alimentação e a respiração.
MED
3-Uso de corticosteroides
O uso de corticosteroides por via endovenosa ou inalatória NÃO É RECOMENDADO na bronquiolite porque, além de não promoverem
melhora nos sintomas, não são capazes de prevenir a progressão para asma.
Corticosteroides são CONTRAINDICADOS no tratamento da BVA.
4-Inalação com solução salina hipertônica

O uso inalação com salina hipertônica a 3% se baseia na justificativa de que ela apresenta ação na redução do edema das mucosas
e na produção de muco. Alguns estudos mostram que o uso de salina hipertônica diminui o tempo de internação.
m
5-Uso de adrenalina inalatória
co
O uso da adrenalina inalatória não foi comprovado como benéfico. Nas questões dos concursos (e na prática clínica), a adrenalina é
quase sempre o tratamento de escolha para os casos de laringite com estridor.
6-Antibióticos
s.
Por ser uma doença de etiologia viral, o uso de antibióticos não se justifica. Eles devem ser utilizados apenas em casos nos quais se
documenta uma infecção secundária associada, ou seja, raramente são indicados para o tratamento da BVA.
Vamos reforçar essas informações por meio de uma tabela:

♥
eo
o
ub
Deve Pode Não deve

ro
id
é
Amamentação (desde que FR Broncodilatador inalatório

Corticoide
permita) (somente após prova terapêutica)
o
nã
Hidratação Inalação hipertônica Fisioterapia respiratória

a
dv
pi
Có
Antibióticos (somente na infecção

Inalação com solução salina Adrenalina inalatória
secundária)
me
Oferta de Oxigênio se hipoxemia
MED
(FAMERP 2022 - 4000169271 ) Menino de 4 meses de idade, com desenvolvimento pondero-estatural normal, é levado à emergência
pediátrica pelos pais, por apresentar piora do desconforto respiratório e diminuição da alimentação. Referem que ele estava bem até ontem,
quando iniciou sintomas respiratórios e uma febre baixa. No exame físico, verificou-se palidez e cianose perioral, frequência respiratória de
65mrpm, e sibilos por todo o tórax. A gasometria arterial mostrou pH de 7.15, pCO2 de 65mmHg e bicarbonato de 20 mmoI/L. Qual das
m
explicações a seguir melhor corresponde à condição apresentada pela criança?
A) É provável que a criança apresente refluxo gastroesofágico e uma aspiração.
co
B) É provável que a criança apresente bronquiolite e esteja em risco para insuficiência respiratória.
C) É provável que a criança tenha bronquiolite e seus sintomas deverão melhorar com 2 ou mais administrações de um agonista beta-2
adrenérgico.
s.
D) O quadro clínico é compatível com sepse bacteriana e, portanto, dever-se-á iniciar antibioticoterapia.
COMENTÁRIOS:
♥
eo
Esse lactente de 4 meses apresenta sibilância e febre baixa, embora a evolução não seja típica, provavelmente estamos diante de um
o
ub
caso de BVA.
ro
Incorreta a alternativa A, o refluxo gastroesofágico é fisiológico na maior parte das vezes e não se manifesta de forma aguda, com febre e
id
sintomas respiratórios.
é
o
nã
Correta a alternativa B, esse é o diagnóstico mais provável para o lactente mencionado no enunciado.
a
dv
pi
Incorreta a alternativa C o tratamento da bronquiolite é de suporte. O mecanismo de sibilância ocorre por edema de mucosa e hipersecreção
Có
de muco. Em geral, o componente de broncoconstrição é muito pouco relevante e a terapia com beta 2 adrenérgico não se justifica na grande
maioria dos casos.
Incorreta a alternativa D, na sepse, observamos comprometimento da perfusão, taquicardia, hipotensão, pele marmórea e a acidose
me
observada é do tipo metabólico, ou seja com bicarbonato baixo devido à má perfusão periférica que culmina em acidose láctica.
MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA 2022 - 4000164713) Um paciente masculino, 2 meses de vida, iniciou há 2 dias com quadro de
coriza, febre até 38°C e recusa alimentar. Mãe cita que há algumas horas a respiração ficou mais rápida e ofegante. Ao exame físico apresenta-
se em regular estado geral, taquicardia, taquipneico, saturando 91% em ar ambiente, leve cianose perilabial, batimentos de asa de nariz,
tiragens intercostais e de fúrcula moderadas. Na ausculta pulmonar estertores subcrepitantes intensos difusos. História mórbida pregressa:
sem particularidades. História mórbida familiar: sem particularidades. Nasceu a termo, parto normal, sem intercorrências no mesmo e no
pré-natal. Diante do quadro clínico, assinale a alternativa que indica corretamente a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial.
A) Coqueluche – azitromicina
B) Bronquiolite – cânula nasal de alto fluxo
C) Pneumonia por Chlamydia – azitromicina
D) Hiperreatividade brônquica – resgate com salbutamol inalatório
E) Pneumonia comunitária – ampicilina 200 mg/kg/dia via endovenosa
m
co
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de um lactente previamente hígido que está com quadro de IVAS há 2 dias e que apresentou piora no terceiro dia,
caracterizada por desconforto respiratório, queda de saturação, tiragem cianose e sua ausculta é difusa com estertores subcrepitantes. Embora
s.
os sibilos não tenham sido relatados, esse quadro de ausculta difusa sugere a hipótese de bronquiolite, já que o diagnóstico diferencial que
teríamos nessa situação seria a pneumonia, que se caracteriza por ausculta de estertores finos localizados.
Incorreta a alternativa A a coqueluche é uma doença insidiosa que acomete gravemente o lactente jovem e que se manifesta com tosse
paroxística e guincho inspiratório. Nem sempre se observa desconforto respiratório como esse lactente apresenta.
♥
eo
o
porque indicou o diagnóstico mais provável e o tratamento com catéter de alto fluxo é uma medida
ub
Correta a alternativa B,
apropriada para esse lactente que apresenta desconforto respiratório e cianose.
ro
Incorreta a alternativa C a pneumonia por Chlamydia causa a pneumonia afebril do lactente e se manifesta de forma insidiosa com tosse
id
é
persistente sem febre e com antecedente de parto normal e conjuntivite prévia.

o
Incorreta a alternativa D, esse é o primeiro episódio de doença respiratória desse lactente, sendo assim, o diagnóstico de bronquiolite se
nã
impõe.
a
Incorreta a alternativa E a pneumonia comunitária apresenta ausculta localizada com estertores finos e o lactente apresenta quadro
dv
pi
difuso.
Có
me
MED
(UNIFESP 2019 - 4000005353) Você atende em pronto-socorro uma criança de 3 meses de idade, com história de coriza, tosse e febre há 3
dias, que vem piorando progressivamente, com desconforto respiratório há 2 dias. Ao exame físico: regular estado geral, taquidispneica, com
frequência respiratória de 72 movimentos por minuto, sibilos generalizados e saturação periférica de O2 = 90%. A radiografia de tórax mostra
hiperinsuflação pulmonar. Qual a conduta adequada ao caso?
A) Tratamento domiciliar com prednisolona e fenoterol inalatório.

B) Três cursos de inalação com fenoterol com intervalo de 20 minutos, corticoide IV e reavaliar.
C) Internação, antibioticoterapia, corticoide IV, inalação com fenoterol e oxigenoterapia.
D) Internação, oxigenoterapia e hidratação.
E) Internação em UTI, corticoide IV e ventilação mecânica.
m
COMENTÁRIO:
co
Esse caso traz a história clínica e o exame físico clássicos da BQL com gravidade, já que o paciente apresenta hipoxemia, taquidispneia
importante e regular estado geral.
Incorreta a alternativa A, porque o tratamento não pode ser domiciliar, visto desconforto respiratório e hipoxemia do paciente. Prednisolona
(corticoide, em geral) não deve ser usada para bronquiolite.
s.
Incorreta a alternativa B, porque, embora a prova terapêutica com fenoterol possa ser indicada, o uso de corticoide não é recomendado na
BVA.
Incorreta a alternativa C, porque esse lactente não apresenta qualquer evidência de infecção bacteriana que justifique o uso de
♥
antibioticoterapia. Além disso, a alternativa indicou o tratamento com corticoide, o qual não deve ser realizado na BVA.
eo
o
ub
porque esse paciente está com desconforto respiratório importante, em REG, com sat. O2= 90%, e tem apenas
Correta a alternativa D
3 meses de idade. Dessa forma, deve ser internado para o tratamento e receber oxigenoterapia (pela hipoxemia,
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saturação O2 < 92%) e hidratação, que é tratamento de suporte. Com o desconforto respiratório apresentado, o paciente não deve mamar
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devido ao risco de aspiração.

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Incorreta a alternativa E, porque a alternativa indicou o corticoide. A indicação de ventilação mecânica é feita após falha da ventilação não
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invasiva que nem sequer foi iniciada nesse paciente.

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CAPÍTULO
8.0 COMPLICAÇÕES
Caro aluno, quero trazer agora um assunto que, embora não seja frequente nas provas, já foi cobrado, veja a questão a seguir.
As principais complicações agudas relacionadas à BVA são a atelectasia e a pneumonia bacteriana secundária e otite média aguda.
Essas condições surgem no decorrer do tratamento da BVA e devem ser prontamente diagnosticadas e tratadas.
Existem também, complicações a médio e longo prazo, sendo as principais a hiper-reatividade brônquica e a bronquiolite obliterante.
Crianças que, após um episódio de BVA apresentam sibilância recorrente se encaixam no diagnóstico de hiper-reatividade brônquica.
Os principais fatores de risco relacionados ao seu surgimento são a história familiar de atopia e asma, episódio de bronquiolite prolongada e
exposição domiciliar ao fumo e poluentes. Esses pacientes apresentam episódios de sibilância de repetição, com melhora entre eles.
A bronquiolite obliterante (BO) é uma complicação rara da BVA, que é mais comumente desencadeada pelo adenovírus, embora outros
m
vírus possam estar envolvidos, tais como o influenzae, parainfluenzae, vírus sincicial entre outros. Ela é desencadeada pela lesão das células
epiteliais respiratórias, devido ao quadro infeccioso pulmonar.
co
A BO deve ser considerada em lactentes menores de 3 anos de idade que, após 4 semanas do início da BVA, persistem com sintomas
respiratórios de sibilância, secreção pulmonar e hipoxemia com períodos de exacerbação. Essas crianças apresentam um quadro de doença
pulmonar obstrutiva crônica.
A tomografia de tórax de alta resolução pode evidenciar os seguintes achados na BO:
s.
• Padrão de atenuação em mosaico,
• Aprisionamento de ar,
• Bronquiectasia,
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• Atelectasias.
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Figura 9: Tomografia de tórax de um paciente com bronquiolite obliterante demonstrando

áreas de atenuação em mosaico do parênquima pulmonar em decorrência do aprisionamento
aéreo.(FONTE: acervo pessoal prof Joshua Viana)
MED
O seu tratamento é dirigido para as exacerbações pulmonares, dieta hipercalórica e fisioterapia respiratória.
Resumindo:
COMPLICAÇÕES AGUDAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
Atelectasia Hiperreatividade brônquica
Pneumonia secundária Bronquiolite obliterante
Otite média aguda
m
co
Vamos resolver juntos uma questão que cobrou esses conceitos:
CAI NA PROVA
s.
(SUS RORAIMA 2021 4000145187) Lactente de 4 meses, com antecedentes de prematuridade, foi internado com quadro grave de bronquiolite,
necessitando permanecer em ventilação mecânica por 4 dias. Evoluiu com persistência da sibilância e dependência de oxigênio. O provável
♥
diagnóstico é:
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A) Hiper-responsividade brônquica.
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B) Atelectasia.
C) Cor pulmonale.
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D) Bronquiolite obliterante.
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COMENTÁRIOS:
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Observamos um lactente que apresentou uma BVA grave, com necessidade de ventilação mecânica e que evolui com persistência da
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sibilância e necessidade de oxigênio, quadro característico de bronquiolite obliterante.

Incorreta a alternativa A porque quadros de sibilância pós viral são transitórios e não causam obstrução fixa, como esse paciente apresenta.
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Incorreta a alternativa B porque a atelectasia é uma complicação aguda da BVA que cursa com redução do murmúrio vesicular na área
afetada, pode haver hipoxemia, mas não se observa a persistência de sibilância.
Incorreta a alternativa C porque cor pulmonale é o termo utilizado para descrever a disfunção ventricular direita em decorrência de
doenças que afetam a função ou a estrutura dos pulmões. Não é compatível com o caso exposto no enunciado, pois não há evidência de
comprometimento cardíaco.
porque esse lactente apresentou uma BVA grave e vem apresentando sibilância persistente, sem períodos de
Correta a alternativa D
melhora, associada a hipoxemia.
MED
CAPÍTULO
9.0 PREVENÇÃO
A prevenção da bronquiolite pode ser dividida em medidas gerais e em específicas.
9 .1 MEDIDAS GERAIS
As medidas gerais utilizadas para prevenção da bronquiolite consistem em:

✓ Evitar locais de muita aglomeração na época da sazonalidade do VSR;
✓ Atrasar a entrada na creche para lactentes jovens;
✓ Higienização das mãos dos cuidadores das crianças; e
m
✓ Evitar contato com crianças e adultos com sintomas de IVAS.
co
9 .2 MEDIDAS ESPECÍFICAS
As crianças que apresentam risco de desenvolver a BVA grave se beneficiam da prevenção específica, que, em nosso meio, é realizada
s.
com o anticorpo monoclonal humanizado para o VSR: o palivizumab.
Trata-se de uma estratégia de imunização passiva, cujo objetivo é diminuir a morbimortalidade entre os grupos de risco. Ele deve ser
administrado durante o período da sazonalidade do VSR.
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Fique atento: o palivizumab não é uma vacina!

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De acordo com o Ministério da Saúde, as recomendações para o uso dessa profilaxia são:
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Crianças com menos de 1 ano de idade que nasceram com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
Crianças com até 2 anos portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada ou de doença
pulmonar crônica.
Atenção! A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda também que o grupo de prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas
e 6 dias de idade gestacional (IG), menores de 6 meses, recebam essa profilaxia. Essa recomendação, em particular, já foi objeto de questão
(VEJA A SEGUIR).
MED
No quadro a seguir, você poderá compreender melhor as recomendações para utilização de palivizumab:
Ministério da Saúde Sociedade Brasileira de Pediatria
Prematuros (IG≤28sem) Prematuros (IG≤28sem)

de até 1 ano de idade de até 1 ano de idade
Crianças até 2 anos com cardiopatia Crianças até 2 anos com cardiopatia
congênita com repercussão hemodinâmica congênita com repercussão hemodinâmica
ou doença pulmonar crônica ou doença pulmonar crônica
m
Lactentes prematuros (IG 29 a 31 semanas
co
e 6 dias) até 6 meses de idade
Tabela 2: recomendações para uso do palivizumab de acordo com o Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria.
s.
Esse anticorpo é administrado na dose de 15 mg/kg por via intramuscular, na frequência de 1 vez por mês, por no máximo 5 doses
durante o período de sazonalidade do VSR..
O Brasil é um país de dimensões continentais. Por esse motivo, a sazonalidade varia entre as regiões. Observe os dados do Ministério
da Saúde:
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Região Sazonalidade Período de aplicação

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Norte Fevereiro a junho Janeiro a junho

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Nordeste Março a julho Fevereiro a julho

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Centro-Oeste Março a julho Fevereiro a julho

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Sudeste Março a julho Fevereiro a julho

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Sul Abril a agosto Março a agosto

Tabela 3: sazonalidade da infecção pelo VSR de acordo com a região.
Vamos treinar com questões que abordam a profilaxia:
MED
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ 2019 - 4000104381) Em relação ao uso de anticorpo monoclonal específico contra
o VSR (palivizumabe) em recém-nascidos prematuros, assinale a opção incorreta
m
A) Está recomendado em doses semanais consecutivas de 15 mg/kg de peso, via intramuscular, até no máximo cinco aplicações.
Os seguintes grupos estão indicados: Prematuros até 28 semanas gestacionais, no primeiro ano de vida. Prematuros até 32 semanas
co
B)
gestacionais, nos primeiros seis meses de vida.
C) Tem indicação de uso em bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e/ou cardiopatia congênita, até o segundo ano de vida,
desde que estejam em tratamento destas condições nos últimos seis meses.
s.
D) Deve ser utilizado inclusive em RNs hospitalizados com indicações.
E) Deve ser aplicado nos meses de maior circulação do vírus, o que depende da região do Brasil.
COMENTÁRIO:
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Incorreta a alternativa A
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porque as doses do palivizumab são administradas mensalmente.

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Corretas as alternativas B, C e D, porque são indicações para o uso da profilaxia contra o VSR.
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Correta a alternativa E, porque a aplicação do palivizumab deve ser realizada de acordo com a sazonalidade do local.
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(UFF – 2018 - 4000067157) A bronquiolite ainda é uma doença com elevada morbidade, sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o agente
etiológico envolvido na maioria dos casos. Com relação a isso, é CORRETO afirmar que:
A) A maior circulação do VSR ocorre nos meses de abril a agosto nas regiões Norte e Sul do Brasil.
B) A prematuridade é o principal fator de risco para hospitalização pelo VSR.
C) Ainda não existe uma profilaxia definida para a infecção pelo VSR.
D) Na infecção pelo VSR as crianças portadoras de malformações cardíacas apresentam maior gravidade, porém com menor taxa de
hospitalização.
E) O risco de internação na infecção pelo VSR independe da idade gestacional.
COMENTÁRIO:
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Incorreta a alternativa A, porque a maior circulação do VSR ocorre nos meses de abril a agosto na região Sul do País.
co
Correta a alternativa B pois a mencionou a prematuridade como fator de risco importante para a bronquiolite.
Incorreta a alternativa C, porque a profilaxia específica para a infecção pelo VSR é o palivizumab.
s.
Incorreta a alternativa D, porque as crianças portadoras de malformações cardíacas apresentam maior gravidade e maior taxa de hospitalização.
Incorreta a alternativa E, porque o risco de internação na infecção pelo VSR depende da idade gestacional, sendo maior quanto menor a
idade gestacional.
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CAPÍTULO
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CARVALHO, W. B.; JOHNSTON, C.; FONSECA, M.C. Bronquiolite Aguda. Revisão Atualizada. Rev. Assoc. Med. Bras., 2007; 53(2): 182-8.
2. ANDABAKA, T. et al. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children (Review). Disponível em:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006602.pub4/epdf/full. Acesso em 28 abr. 20.
3. MONTANARI, T. Histologia. Sistema Respiratório. Cap. 9. p.151-157. Disponível em: http://www.ufrgs.br/livrodehisto/pdfs/9Respirat.pdf.
Acesso em 27 abr. 20.
4. AMANTÉA, S. L.; SILVA, F. A. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. J. Ped., 1998; 74(Supl.1): S37-S47. Disponível em:
http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-S37/port.asp. Acesso em 28 abr. 20.
5. Departamentos Científicos de Cardiologia, Imunizações, Infectologia, Neonatologia e Pneumologia da SBP. Diretrizes para o manejo da
m
Infecção causada pelo VSR. 2017. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/20277e-Diretrizes_VSR.pdf. Acesso em 28
abr. 20.
co
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de uso de palivizumabe para prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório. 2013. 8 p.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ sas/2013/prt0522_13_05_2013.html. Acesso em 25 set. 2017.
7. BURNS, D. A. R.; CAMPOS, D. J.; SILVA, L. R.; BORGES, W. G. Tratado de Pediatria SBP. 4. ed., vol. 2. Seção 21. Pneumonias Comunitárias,
p.1736-1739. Manole, 2017.
s.
8. REINO UNIDO. NICE Guideline. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. 2015. Disponível em: https://www.nice.org.uk/
guidance/ng9/resources/bronchiolitis-in-children-diagnosis-and-management-pdf-51048523717.
9. CABALLERO, M.T.; POLACK, F.P.; STEIN, R. T. Viral bronchiolitis in young infants: new perspectives for management and treatment. J Pediatr
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eo
(Rio J). 2017; 93: 75-83.

o
10.ZHANG, L.; MENDOZA-SASSI, R.A.; WAINWRIGHT, C.; KLASSEN, T. P. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants.
ub
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, Issue 12. Art. No.: CD006458. DOI: 10.1002/14651858.CD006458.pub4. Disponível em:
ro
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006458.pub4/full. Acesso em 27 abr. 20.

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11.RODRIGUES, J.C.; ADDE, F.V.; SILVA FILHO, L.V.R.F. Doenças respiratórias. Cap. 15 - Bronquiolite Viral Aguda. Coleção pediatria. Instituto da
o
Criança HC- FMUSP. Editora Manole, 1. ed., 2008.

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12.PIEDRA, PA. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate, abr. 2022.
13.SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria. Insuficiência Respiratória Aguda: Doc. científico da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.
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CAPÍTULO
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido(a) aluno,
Parabéns!
Terminamos o estudo deste livro. Sugiro que você memorize os quadros de destaque e as dicas apresentadas. Estarei sempre à sua
disposição no Fórum de Dúvidas, caso você precise de alguma ajuda. Conte comigo!
Desejo muito sucesso em seus caminhos!
Abraços carinhosos,
Andrea Makssoudian.
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Estou muito feliz em poder estar ao seu lado rumo à sua

aprovação no concurso de Residência Médica que você escolheu!

passei por essa fase.

Por esse motivo, escrevi este livro com muito carinho,

pensando em você e no seu precioso tempo. As informações que

estão contidas nele certamente o(a) ajudarão a resolver as questões

foco no que é cobrado pelos concursos de Residência Médica.

mil questões de Pediatria e observamos que, dentre as questões

DISTRIBUIÇÃO POR REGIÃO

Estratégia MED /estrategiamed

4.1.1 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 16

TESTES PARA DETECÇÃO VIRAL 25

6.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 26

7.2.1 OFERTA DE OXIGÊNIO 33

7.2.2 HIDRATAÇÃO E AMAMENTAÇÃO 33

7.2.3 OUTRAS MEDIDAS 34

10.0 LISTA DE QUESTÕES 45

2.0 ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório.

Esse é um caso de bronquiolite, e o principal agente é o vírus sincicial respiratório.

vírus sincicial respiratório.

Ação direta do Mecanismos

Figura 1: Fisiopatologia da BVA.

Quanto menor o diâmetro de um tubo, maior é a resistência ao fluxo. Se extrapolarmos essa

D) Vírus sincicial respiratório

Correta a alternativa D porque mencionou o principal agente da bronquiolite.

3.0 FATORES DE RISCO

Prematuridade: idade gestacional ≤ 36 semanas

Baixo peso ao nascimento

Idade menor do que 12 semanas

Lactentes com cardiopatia

I- Baixo peso ao nascer;

medicação pouco utilizada em lactentes jovens.

abrangentes na parte de prevenção logo adiante).

4.0 QUADRO CLÍNICO

Querido(a) futuro(a) Residente, agora que já conhecemos as causas e a fisiopatologia da BVA,

sedimentar melhor como ela ocorre:

Figura 3: padrão evolutivo da bronquiolite.

Mas como é o exame físico desses pacientes, professora Andrea?

4.1.1 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

frequência respiratória (FR) por faixa etária:

Idade Respirações por minuto

Até 2 meses <60

2 meses a menos de 1 ano <50

1 a menos de 5 anos <40

4.1.2 RETRAÇÕES TORÁCICAS

A) Indica a presença de dor associada e deve ser medicado com analgésico.

E) Indica a presença de edema de laringe e deve ser tratado prontamente.

um pouco a saída desse ar represado.

das vias aéreas.

4.1.3 SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO

Oximetria abaixo de 92% é um sinal de gravidade da BVA!

Quais achados esperamos encontrar na radiografia, professora?

Nas figuras a seguir, você pode observar alterações características da BVA:

Figura 5: hipertransparência do parênquima pulmonar e retificação de arcos costais

Vamos treinar sobre o que aprendemos com uma questão:

Correta a alternativa A, porque a presença de cianose é um indicador de gravidade na BVA.

hipertransparência devido à hiperinsuflação pulmonar.

A) anormalidades pulmonares intersticiais bilaterais.

5 .3 TESTES PARA DETECÇÃO VIRAL

contato desses pacientes, em casos de internação hospitalar.

6.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL