Endocrinologia

TIREOIDE
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ÍNDICE

Doenças da Tireoide 4

Revisão da Anatomia e Fisiologia 4

- Anatomia 4

- Histologia e Fisiologia 8

- Efeitos dos Hormônios Tireoidianos 16

- Avaliação Laboratorial da Função Tireoidiana 17

Hipertireodismo e Tireotoxicose 19

- Quadro Clínico 20

- Laboratório 24

- Etiologia 25

- Doenças Graves 26

- Bócio Multinodular Tóxico (BMNT) 40

- Adenoma Tóxico (Doença de Plummer) 42

- Tireoidites 44

- Crise Tireotóxica 55

Hipotireoidismo 63

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- Etiologias do Hipotireoidismo Primário 64

- Etiologias do Hipotireoidismo Central 66

- Síndrome de Resistência aos Hormônios Tireoidianos 66

(SRHT)

- Síndrome do Eutireoidiano Doente 67

- Quadro Clínico 68

- Diagnóstico Laboratorial 72

- Tratamento 74

- Coma Mixedematoso 76

Nódulos Tireoidianos 82

- Avaliação Diagnóstica 83

Cancêr de Tireoide 94

- Carcinoma Papilífero 95

- Carcinoma Folicular 96

- Carcinoma de Células de Hurthle 97

- Carcinoma Anaplásico 97

- Carcinoma Medular 98

- Tratamento 99

Bibliografia 102

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Doenças da Tireoide

Pessoal, bem-vindos a mais uma apostila da Endocrinologia! Aqui vamos

falar sobre a glândula tireoide e as principais doenças que aparecem na
prova e na vida: hipertireoidismo e tireotoxicose (causas, diagnóstico e
tratamento), hipotireoidismo, nódulos (conduta diante de um nódulo) e
neoplasia de tireoide.

Revisão da Anatomia e Fisiologia

Não podemos começar a falar de tireoide sem revisar um pouco das

ciências básicas aplicadas ao estudo da tireoide, desde anatomia,
histologia e fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos, bem
como a regulação de sua secreção. Esta revisão será muito importante
para algumas questões que adoram ser cobradas em prova. Vamos lá,
com tranquilidade!

Anatomia

A tireoide é uma glândula alveolar (acinar), que não possui ductos

(secreta direto na corrente sanguínea e não em cavidades), localizada na
região anterior do pescoço, em frente à traqueia, logo abaixo da
cartilagem cricoide. Ela é composta por dois lobos (direito e esquerdo) e
afila-se na linha média, formando o istmo.
 
 

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Figura 1. Estrutura da glândula tireoide.

Fonte: https://app.biorender.com/biorender-templates/figures/

5c65c5eebce1963300935370/t-6047bf90fb554126e6649a63-thyroid-gland-anatomy-and-

histology

É na face posterior da tireoide que podemos encontrar as paratireoides

(glândulas importantes para o metabolismo do cálcio e dos ossos).
 
A vascularização da tireoide é muito rica, proveniente das artérias
tireoideas superior (ramo da carótida externa) e inferior (ramo da
subclávia). As veias que drenam essa glândula formam um plexo sobre a
superfície glandular e em frente à traqueia, dando origem às veias
tireoideas superior, média e inferior, que drenam nas veias jugular
interna e braquicefálica. 

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Uma das relações anatômicas mais importantes da tireoide é com os
nervos da região cervical. Não desista! Essa parte será fundamental para
você entender as complicações relacionadas à tireoidectomia.
Acompanhe esta explicação vendo a figura 2. 
 
Próximo da tireoide, lateralmente às carótidas passa o nervo vago. Ele
emite um ramo mais ou menos na altura do osso hioide, chamado de
nervo laríngeo superior. Este, por sua vez, se divide em ramo externo e
ramo interno. O ramo externo tem função de modulação da voz,
tornando-a mais aguda ou mais grave, enquanto o ramo interno tem
função mais sensitiva, envolvido no reflexo de tosse. Portanto, se houver
lesão do nervo laríngeo superior haverá dificuldade para elevar o tom
de voz.
 
Seguindo o caminho do vago, depois que ele já passou pela tireoide, ele
emite outro ramo muito importante, o nervo laríngeo recorrente, um de
cada lado. Estes nervos estão envolvidos na motricidade das pregas
vocais. Lesões unilaterais do nervo laríngeo recorrente levam a
rouquidão, enquanto lesões bilaterais levam ao fechamento
permanente das pregas vocais, levando à insuficiência respiratória
aguda (IRpA).
 
 

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Figura 2. Vascularização e inervação da tireoide.

Fonte: https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?12/4/12355

 
 
 

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Histologia e Fisiologia

A tireoide é formada por folículos, que são basicamente esferas formadas

pelas células foliculares, responsáveis pela síntese dos hormônios
tireoidianos. Estes folículos são preenchidos por coloide, substância onde
são armazenados os hormônios tireoidianos. 
 
Espalhadas entre os folículos estão as células parafoliculares (ou células
C), responsáveis pela secreção de calcitonina, um hormônio envolvido no
metabolismo do cálcio.
 
 

Figura 3. Estrutura da tireoide. 

O coloide, que está dentro dos folículos, corresponde a cerca de 30% do

peso da tireoide e contém uma proteína denominada tireoglobulina
(Tg). A tireoglobulina tem um papel fundamental na síntese e no
armazenamento dos hormônios tireoidianos. 
 
As células foliculares apresentam uma polarização, ou seja, cada lado da
célula apresenta funções específicas na síntese e liberação dos
hormônios tireoidianos. A superfície apical da célula folicular está voltada

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para a luz folicular, onde o coloide é armazenado. A superfície basolateral

está voltada para o interstício e, portanto, é a superfície que tem contato
com a circulação. 
 
Síntese e regulação da secreção dos hormônios tireoidianos
 
Esta parte pode parecer bem específica, mas é superimportante para
entendermos algumas doenças tireoidianas, bem como algumas
questões no tratamento e seguimento destes pacientes.
 
Antes de estudarmos como ocorre a produção dos hormônios na
tireoide, é importante entendermos como esse processo é regulado. A
produção destes hormônios é finamente regulada pelo eixo hipotálamo-
hipófise-tireoide, através de alças de feedback entre estas glândulas.  
 
Começando pelo hipotálamo, onde é produzido o TRH (hormônio
liberador da tireotropina). O TRH age na adeno-hipófise, estimulando
um grupo de células chamadas de tireotrofos. Os tireotrofos, após
receber o estímulo do TRH, vão secretar o TSH (hormônio estimulante
da tireoide). O TSH, por sua vez, é secretado na corrente sanguínea e
chega até a tireoide, onde vai se ligar a seu receptor na membrana
basolateral da célula folicular. 
 
O TSH é fundamental para o desenvolvimento, crescimento e
manutenção da tireoide (tem efeito trófico), bem como para o
funcionamento correto da glândula. Após ligar-se no receptor na célula
folicular, o TSH vai estimular a transcrição de genes envolvidos em
diversas etapas da produção dos hormônios tireoidianos: desde o
transportador de iodo, passando pela produção de tireoglobulina, até
estimulando a atividade da tireoperoxidase.
 
Todos estes hormônios estão integrados em uma alça de feedback, que
regula a quantidade de hormônio tireoidiano produzido. O TRH estimula
a hipófise e o TSH estimula a tireoide, que libera os hormônios

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tireoidianos (HT). Os HT, por sua vez, agem na hipófise e no hipotálamo,

inibindo a secreção de TSH e TRH (feedback negativo). 
 
Quando a produção de HT está diminuída, este feedback negativo é
menor, e teremos um aumento da secreção de TRH e TSH. Por outro
lado, quando a produção de HT está aumentada, o feedback negativo é
bem importante, para termos uma redução da secreção de TRH e TSH. 
 
Do ponto de vista clínico-laboratorial, vamos dosar o TSH para avaliar esta
alça de feedback e estudar a possibilidade de hiper ou hipotireoidismo.
 
 

 
 

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Figura 4. Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.

Fonte: Patrícia E. Molina. Fisiologia Endócrina (pp. 131-132). AMGH. Edição do Kindle. 2021

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Agora vamos falar sobre a produção dos hormônios tireoidianos em si.

Tudo começa com uma proteína chamada tireoglobulina, que é
produzida pelas células foliculares, e secretada para o coloide, onde fica
armazenada. A tireoglobulina é uma glicoproteína grande, que possui
diversos resíduos de tirosina. 
 
O segundo passo, é a captação do iodeto presente na circulação, pela
célula folicular. Isso ocorre por meio de um canal cotransportador de
sódio e iodeto. Uma vez dentro da célula, o iodeto é secretado para o
coloide e lá é oxidado pela enzima tireoperoxidase (TPO), transformado
em iodo. 
 
O terceiro passo, é a incorporação deste iodo aos resíduos de tirosina da
tireoglobulina. Esta reação também é mediada pela tireoperoxidase.
De acordo com o número de átomos de iodo ligados na tirosina
podemos ter:

• Mono-iodotirosina (MIT): 1 iodo

• Di-iodotirosina (DIT): 2 iodos

• Tri-iodotirosina (T3): 3 iodos

• Tiroxina (T4):  4 iodos

 
A tri-iodotirosina (T3) e tiroxina (T4) são formadas pela combinação de
MIT e DIT. O T3 e o T4 são as formas ativas de hormônios tireoidianos,
que serão secretadas na circulação. Essa secreção ocorre através da
endocitose de coloide pela célula folicular, rico em moléculas de
tireoglobulina com MIT, DIT, T3 e T4. Dentro da célula folicular, a Tg é
degradada e ocorre a liberação de T3 e T4, que serão exocitados pela
membrana basolateral para a circulação. A tireoglobulina, MIT e DIT que
sobraram são reaproveitadas e secretadas novamente ao coloide. 
 

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A principal forma de hormônio tireoidiano secretada é o T4.

Entretanto, a forma mais biologicamente ativa do hormônio é o T3. Nos
tecidos periféricos, o T4 sofre ação das enzimas deiodinases, que retiram
um iodo do T4, gerando o T3. 
 
Existem três tipos de deiodinases: D1, D2 e D3. Tanto a D1 quanto a D2 são
responsáveis pela deiodinização periférica do T4 e formação de T3. A
D1 é expressa no fígado e nos rins, enquanto a D2 (mais eficiente que a
D1), é expressa no SNC, hipófise e músculo. A principal função da D2 é
controlar a concentração intracelular de T3, mas também tem a função
de proteger os tecidos dos efeitos deletérios do hipotireoidismo,
mantendo a conversão local intracelular de T4 para T3. Em situações de
eutireoidismo e hipotireoidismo, a D2 é a principal fonte de T3. A D3, por
sua vez, tem função de converter T3 em T3 reverso, bem como T3 em
T2, ambas formas inativas, sem efeito biológico.
 
 

 
 

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Figura 5. Esquema representando a síntese dos hormônios tireoidianos.

Fonte: Ref: Chapter 48, "SYNTHESIS OF THYROID HORMONES" in: Walter F., PhD. Boron

(٢٠٠٣) Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approach, Elsevier/Saunders, pp. 1,300

ISBN: 1-4160-2328-3.

Sobrecarga de iodo: Efeito Wolff-Chaikoff e Jod Basedow 

 
Estes dois efeitos são muito importantes para a sua prova e você precisa
saber muito bem! Basicamente são respostas da tireoide diante de
uma sobrecarga de iodo. A célula folicular tireoidiana possui
mecanismos de autorregulação e “proteção” contra variações na
ingestão diária de iodo, para que a produção de hormônios tireoidianos
seja constante. 
 
O efeito Wolff-Chaikoff faz parte deste mecanismo de autorregulação e,
nada mais é, do que a inibição da organificação do iodo captado pela
tireoide, diante de uma dose excessiva de iodo. 
 
 

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A questão é: se o brasileiro está exposto a doses altas de iodo todos os
dias, por que não vivemos todos em hipotireoidismo? Porque a tireoide
consegue “escapar” deste efeito Wolff-Chaikoff, quando exposta
cronicamente a níveis elevados de iodo. Ela faz isso simplesmente
diminuindo a captação de iodo circulante.
 
Então, mesmo que os níveis de iodo no plasma estejam elevados, a
quantidade que entra na célula folicular continua “normal”, e a produção
de hormônio tireoidiano segue normalmente. Quem não consegue fazer
isso são aquelas pessoas que possuem alguma doença tireoidiana
subjacente (tireoidite autoimune ou outras etiologias) e não conseguem
ajustar a captação do iodo. Assim, estes pacientes sofrem cronicamente
com o excesso de iodo e o efeito Wolff-Chaikoff, diminuindo sua
produção de hormônio tireoidiano.
 
No extremo oposto, temos o efeito Jod-Basedow. Diferente do anterior,
ele não é uma resposta fisiológica e só ocorre em pessoas que vivem em
estado de deficiência crônica de iodo. Nestas situações, a tireoide fica
muito ávida por iodo, para aproveitar ao máximo o pouco material
disponível para síntese de hormônios tireoidianos. Quando estas pessoas
são expostas a uma carga maior de iodo, a tireoide continuará captando
e produzindo “loucamente” seus hormônios, porque já vinha adquirindo

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uma certa “autonomia” diante de tanto estímulo. O resultado é um

hipertireoidismo após sobrecarga de iodo.
 
 

Efeitos dos Hormônios Tireoidianos

Agora que vimos todo o processo de regulação e síntese dos hormônios

tireoidianos, vamos ver quais os efeitos deles no organismo! 
 
Os hormônios tireoidianos são fundamentais para o crescimento e o
desenvolvimento normal. Além disso, eles controlam a intensidade do
metabolismo e, portanto, a função de praticamente todos os órgãos do
corpo. Existem receptores dos hormônios tireoidianos em quase todos os
órgãos, mas os efeitos dos HTs dependem do local onde estão expressos:
 
 

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Tabela 1. Efeitos dos hormônios tireoidianos.

Avaliação Laboratorial da Função Tireoidiana

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Antes de partirmos para o estudo das doenças propriamente ditas,

vamos apenas estudar rapidamente como avaliamos laboratorialmente a
função da tireoide:

• TSH: É geralmente o primeiro exame a ser solicitado na avaliação

da função tireoidiana. Está elevado no hipotireoidismo primário e
baixo no hipertireoidismo primário.

• T4 total: Representa a quantidade total dos hormônios tireoidianos.

Sabemos que a maior parte dos hormônios tireoidianos circula
ligado às proteínas plasmáticas (globulina ligadora de hormônio
tireoidiano (TBG), transtirretina e albumina). Porém, a forma ativa é
a pequena fração que circula na forma livre no plasma. Desta
forma, a dosagem da fração total destes hormônios não é muito
útil na clínica, porque não representam a fração ativa, que pode
estar alterada em situações que aumentam ou diminuem as
proteínas plasmáticas, sem alterar a dosagem total. 

• T4 livre: É a quantidade de T4 que circula no sangue não ligado às

proteínas, ou seja, biologicamente ativa. É importante na avaliação
do hipotireoidismo (estará diminuído) e do hipertireoidismo (estará
aumentado).

• T3: De forma análoga ao explicado no T4L, também é

biologicamente ativo. No entanto, não é recomendada sua
solicitação de rotina para seguimento do hipotireoidismo, porque
pode estar normal, mesmo em pacientes com hipotireoidismo
estabelecido, devido à conversão periférica. Sua dosagem pode ser
útil na avaliação e seguimento de pacientes com hipertireoidismo
(em conjunto com o T4L).

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Pronto, agora que já revisamos todos os detalhes da fisiologia da

glândula tireoide, vamos falar das doenças!

Hipertireodismo e Tireotoxicose

A primeira doença que vamos falar é sobre o excesso de hormônios

tireoidianos. Um conceito importante que precisamos ter é a
diferenciação entre tireotoxicose e hipertireoidismo. O termo
tireotoxicose se refere ao estado clínico decorrente do excesso de
hormônios tireoidianos circulantes sistemicamente, seja qual for a
origem desses hormônios. Já o hipertireoidismo é o estado de
tireotoxicose, quando a origem do excesso de hormônio tireoidiano é a
própria glândula tireoide que está sintetizando e liberando
sistemicamente quantidades aumentadas de hormônio.
 
 

 
 
E como vamos diferenciar na prova, se estamos diante de um quadro de
tireotoxicose ou de uma situação de hipertireoidismo? Através do Índice
de Captação do Iodo Radioativo (RAIU) após 24h. Este exame consiste
em uma cintilografia quantitativa que observa a quantidade de iodo que
a glândula tireoidiana é capaz de captar. 
 
O segredo está em pensar que uma glândula normal é capaz de captar
5-20% de iodo. Situações clínicas que cursam com hiperfunção da

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glândula (hipertireoidismo) vão ter essa captação aumentada (35-95% de

captação). Por outro lado, as situações clínicas que cursam com aumento
de hormônio tireoidiano circulando sem haver aumento da função
glândula (sem hipertireoidismo), vão cursar com uma baixa captação de
iodo (< 5%). Visto que a função da glândula está inclusive suprimida na
tentativa de compensar esse excesso de hormônios já circulantes.
 
 

Tabela 2. Diferenciação entre as causas de hipertireoidismo e tireotoxicose.

Quadro Clínico

Como existem receptores de hormônios tireoidianos em praticamente

todos os nossos órgãos, as manifestações da tireotoxicose são muito
amplas. As principais que você deve conhecer são:
 
Gerais e metabólicas:
• Aumento da taxa metabólica basal, podendo causar perda de peso

• Aumento da fome, podendo provocar ganho de peso

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• Redução dos níveis de colesterol

• Tremor de extremidades

 
Musculoesqueléticas:

• Fraqueza muscular proximal e hiper-reflexia

• Perda de massa magra (muscular e óssea), podendo causar

osteoporose

 
Cardiovasculares:
• Maior sensibilidade às catecolaminas, causando os efeitos
cardiovasculares:
◦ ↑ frequência cardíaca

◦ taquiarritmias

◦ palpitações

◦ fibrilação atrial

◦ ↑ pressão sistólica, por aumento na força de contração do

miocárdio

• Redução da resistência vascular periférica induzida pela T3:

◦ ↓ pressão diastólica

◦ ↑ da pressão de pulso (diferença da PAS e da PAD -

hipertensão divergente)

• Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de alto débito: pode ocorrer

pela taquicardia e pelo aumento da volemia e pré-carga, com
redução do tempo diastólico. Os achados são os clássicos da ICC
(edema de membros inferiores, dispneia e ortopneia)

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Cutâneas:

• Aumento da sudorese, pele pegajosa, hiperidrose e intolerância ao

calor

• Dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial) → específico de

Doença de Graves

 
Gastrointestinais:

• Aumento da frequência evacuatória (hiperdefecação)

 
Genitourinárias

• Hipermenorragia ou irregularidade menstrual

• Hipogonadismo e disfunção erétil em homens

 
Neuropsiquiátricas

• Ansiedade

• Agitação

• Irritabilidade

• Labilidade emocional

• Insônia

 
Oftalmológicas

• Retração palpebral

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• Lid-lag*

• Oftalmopatia da Doença de graves

 
* O lid lag ocorre devido à retração palpebral. Quando um paciente
normal olha para baixo, não visualizamos mais a parte superior da sua
esclera, porém, em um paciente com tireotoxicose e retração palpebral,
quando ele olha para baixo, continuamos vendo a esclera superior.
 
 

Figura 6. Paciente com lid lag.

Fonte: https://www.reviewofoptometry.com/article/normal-thyroid-abnormal-eyes

Hematológicas
• Aumento da massa de eritrócitos (porém, apresentação com
anemia dilucional, porque o volume plasmático aumenta ainda
mais)

• Aumento do risco eventos tromboembólicos

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Em pacientes idosos que desenvolvem fibrilação atrial, sem alteração
cardíaca estrutural, devemos pensar SEMPRE na possibilidade de
tireotoxicose. 

Laboratório

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O esperado no contexto de hipertireoidismo é que tenhamos T3 e/ou T4

livre aumentado. Em contrapartida, o valor do TSH vai depender se for
uma causa central (aumentado) ou periférica (diminuída pelo feedback
negativo).
 
 

Tabela 3. Apresentação dos exames de função tireoidiana no contexto de

hipertireoidismo.

Etiologia

Vamos começar falando sobre as principais causas de hipertireoidismo.

As três principais causas, que você PRECISA saber são:

• Doença de Graves

• Bócio Multinodular Tóxico

• Adenoma Tóxico

 
Além delas, existem algumas outras:
• Hashitoxicose

• Hipertireoidismo induzido por excesso de iodo

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• Tumor de células germinativas

• Adenoma produtor de TSH (tireotropinoma ou TSHoma)

 
Em relação às causas de tireotoxicose, no geral, além de todas as causas
de hipertireoidismo, também temos:

• Tireoidites (autoimunes, infecciosas e químicas)

• Ingestão exógena de hormônio tireoidiano (sobredose da reposição

ou uso para perda de peso), também chamada de tireotoxicose
factícia

• Produção de hormônio por algum tumor (Struma ovarii, metástase

extensa de carcinoma folicular de tireoide e outros)

 
Agora vamos estudar um pouco mais a fundo as principais causas de
hipertireoidismo e tireotoxicose!

Doenças Graves

A Doença de Graves (DG), representa a principal causa de

hipertireoidismo (cerca de 80% dos casos). É mais comum em mulheres
do que homens, e tem maior incidência dos 30 aos 60 anos. Ela é uma
doença autoimune, com manifestações não só na tireoide, mas também
em outros órgãos e sistemas.
 
Como boa doença autoimune, ela pode vir acompanhada de outras
condições associadas à autoimunidade, sejam doenças
endocrinológicas (diabetes mellitus tipo 1, doença de Addison, ooforite
autoimune), como não endócrinas (miastenia gravis, lúpus eritematoso
sistêmico, artrite reumatoide, doença de Sjögren, anemia perniciosa,
hepatite crônica ativa e vitiligo). Essa associação com outras doenças
autoimunes é bem comum de aparecer na sua prova. Então, fique ligado!

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Fisiopatologia
 
O mecanismo da Doença de Graves consiste na produção de
autoanticorpos direcionados contra o receptor do TSH. Estes anticorpos
são chamados de TRAb , que vem do inglês Thyrotropin Receptor
Antibody. O anticorpo, quando se liga no receptor do TSH na tireoide, vai
exercer uma função ativadora do receptor. 
 
Assim, com o receptor do TSH ativado, a tireoide vai entender que precisa
produzir mais hormônios e o resultado é o aumento do tamanho da
glândula (bócio), com aumento da vascularização e aumento da
produção de hormônios (hipertireoidismo). 
 
Quadro clínico
 
Os achados clínicos são todos os já descritos para qualquer causa de
tireotoxicose, porém, com algumas manifestações específicas, que valem
a pena serem destacadas. 
 
A primeira que você deve saber é a oftalmopatia de Graves. Ela também
tem mecanismo autoimune e tem correlação com os níveis do TRAb. Os
autoanticorpos agem provocando autoagressão intraorbitária, levando a

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um espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura

retrobulbar. Isso leva a um aumento da pressão intraorbitária. Como
consequência, podem ocorrer protrusão do globo ocular (proptose ou
exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema
periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival. 
 
Além disso, o paciente também pode se queixar de diplopia, por
alteração da musculatura ocular extrínseca. Nos casos mais graves, a
pressão intraobritária é tão grande, que pode lesionar o nervo óptico e
causar perda de visão. 
 
A presença de hipertireoidismo junto com exoftalmia, edema e
hiperemia conjuntival, praticamente confirma o diagnóstico de Doença
de Graves.
 
 

 
 
Outra manifestação clássica da Doença de Graves, mas não exclusiva
dela, é o bócio (aumento do tamanho da tireoide). Classicamente, o
bócio do Graves (Já estamos íntimos!) é difuso, mas pode ser assimétrico
e lobulado. Em alguns pacientes, podemos sentir um frêmito ou ouvir
um sopro sobre a glândula tireoide, refletindo o aumento absurdo da

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vascularização. Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo

tem Graves, até que se prove o contrário.
 
 

Figura 7. paciente com Doença de Graves e bócio importante, difuso e simétrico.

Fonte: https://www.merckmanuals.com/home/hormonal-and-metabolic-disorders/

thyroid-gland-disorders/hyperthyroidism

Por fim, existe uma outra manifestação menos comum, mas também
exclusiva do Graves, que é a dermopatia (mixedema pré-tibial). Ele é
caracterizado por espessamento da pele, particularmente na área pré-
tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões apresentam-
se como placas espessadas, com aspecto de casca de laranja e coloração
violácea. Geralmente, está associada à orbitopatia, que tende a ser mais
grave!
 
 
 

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Figura 8. Diferentes graus de mixedema pré-tibial.

Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 330). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

Diagnóstico
 
O diagnóstico da Doença de Graves começa pela confirmação de um
estado de tireotoxicose, no qual vamos ter um TSH muito baixo, ou
suprimido, para níveis elevados de T4L e T3. Em fases iniciais, podemos
encontrar apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais,
caracterizando o hipertireoidismo subclínico (que é uma definição
laboratorial e não quer dizer que o paciente não tenha sintomas).
 
Em seguida, o próximo passo, na suspeita de Graves, é a dosagem do
TRAb. A positividade do TRAb em um paciente com sintomas clássicos
de hipertireoidismo tem uma especificidade muito boa para o
diagnóstico de DG (presente em 90 a 99% dos casos). Então, de maneira
geral, guardem a seguinte mensagem:
 
 

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Além dos exames laboratoriais, alguns exames de imagem também nos
ajudam no diagnóstico. O primeiro que vamos abordar é a captação de
iodo radioativo em 24h (RAIU-24h) ou cintilografia de tireoide. Este
exame oferta iodo marcado com substância radioativa ao paciente e,
após 24 horas, mede a quantidade deste iodo que se concentrou no
tecido tireoidiano e vai nos dizer se a glândula está hiperfuncionante
(captação aumentada) ou não. Em 100% dos casos de DG, a RAIU-24h
mostra hipercaptação. Por ser um exame trabalhoso, geralmente não é
muito utilizado no diagnóstico da Doença de Graves, a não ser na dúvida
com outras causas de tireotoxicose em que a glândula não está
hiperfuncionante (principalmente as tireoidites), nas quais teremos uma
RAIU-24h com baixa captação.
 
 

Figura 9. A primeira foto mostra uma RAIU-24h com captação intensa, compatível com

Doença de Graves. A segunda imagem é de um paciente com uma tireoidite, em que não

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observamos nenhuma captação na glândula tireoidiana.

Fonte: Meng, Z. et al. “Differentiation between Graves' disease and painless thyroiditis by

diffusion-weighted imaging, thyroid iodine uptake, thyroid scintigraphy and serum

parameters.” Experimental and therapeutic medicine 9 6 (2015): 2165-2172.

 
 

 
 

 
 
 
Outro exame de imagem importante no arsenal diagnóstico do
hipertireoidismo é a ultrassonografia de tireoide. Na Doença de Graves, o
ultrassom vai mostrar uma tireoide difusamente aumentada, com
característica heterogênea e hiperecoica. Ao doppler, podemos
observar um aumento importante da vascularização da glândula. Em

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tireoidites, por outro lado, o USG vai mostrar uma glândula de tamanho
normal ou diminuída, sem alteração de vascularização.
 
 

Figura 10. Em A observamos uma tireoide de tamanho normal, uniformemente

hiperecoica ao ultrassom. Em B observamos a tireoide aumentada de maneira difusa,

com parênquima heterogêneo e em C podemos observar aumento da vascularização ao

doppler.

Fonte: St. Vincent's University Hospital Radiology Department. http://

www.svuhradiology.ie/case-study/graves-disease/ 

Tratamento
 
O primeiro passo no tratamento de pacientes com tireotoxicose é o
controle dos sintomas adrenérgicos (palpitações, hipertensão, tremores
e ansiedade). As melhores drogas para atingir o controle rápido destes
sintomas são os betabloqueadores. Eles são capazes de reduzir a
frequência cardíaca, a pressão arterial, os tremores, a fraqueza muscular,
a ansiedade, a irritabilidade e a labilidade emocional. Os fármacos mais
usados são o propranolol e o atenolol. Caso o paciente apresente
contraindicação ao uso do betabloqueador (asma grave e insuficiência
cardíaca descompensada), podemos utilizar bloqueadores de canal de
cálcio (verapamil e diltiazem).
 
 

33
 TIREOIDE CM

 
 
Em relação ao tratamento específico da Doença de Graves, existem
basicamente três modalidades terapêuticas: (1) drogas antitireoidianas;
(2) radioiodoterapia (RIT) e (3) cirurgia:
 
A) Drogas antitireoidianas:
 
Estas medicações pertencem à classe das tionamidas e agem
bloqueando a organificação do iodo e o acoplamento das moléculas de
MIT e DIT - inibindo a síntese de hormônios tireoidianos novos. Porém,
é importante lembrar que elas não inibem a secreção dos hormônios pré-
formados.
 
Os dois principais representantes destas medicações são o metimazol
(MMZ) e o propiltiouracil (PTU), sendo que a primeira escolha é o
metimazol. Porém, temos duas exceções:

• Primeiro trimestre da gestação, porque o MMZ pode ser

teratogênico.

• Casos de tempestade tireoidiana: PTU em altas doses é capaz de

inibir a conversão periférica de T4→T3, é neste cenário de
emergência em que queremos diminuir rapidamente as
manifestações da tireotoxicose, vamos preferir o PTU.

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 TIREOIDE CM

É importante conhecer os efeitos colaterais dessas medicações, que são

divididos em leves ou graves. Os paraefeitos leves são: prurido, rash,
urticária ou artralgia. Já os efeitos colaterais graves mais importantes
são a hepatotoxicidade, poliartrite, síndrome lupus-like, vasculite ANCA
positivo (principalmente com o uso de PTU prolongado), agranulocitose
(leucopenia grave com risco de infecções invasivas fatais).
 
Por este motivo, antes de prescrever MMZ ou PTU, devemos explicar
exaustivamente ao paciente que, caso ele apresente sinais de
hepatotoxicidade (icterícia, colestase, acolia fecal, náuseas, dor
abdominal e hepatite fulminante), ou apresente qualquer quadro febril
ou possivelmente infeccioso, deve suspender a medicação e procurar um
pronto-socorro para coleta de exames (perfil hepático para descartar
hepatotoxicidade e hemograma para descartar agranulocitose).
 
O desenvolvimento de agranulocitose em uso de MMZ ou PTU
contraindica o uso de qualquer outra tioamida no futuro. Um quadro de
hepatotoxicidade com uma droga não contraindica o uso da outra. 
 
 

 
 

35
 TIREOIDE CM

 
 
O tratamento com medicações antitireoidianas deve ser mantido por 12
a 18 meses (algumas referências colocam o tempo como até 2 anos) e
retirado para avaliar se houve remissão, que ocorre em até 50% dos casos. 
 
B) Radioiodoterapia (RIT)
 
A RIT é um tratamento no qual o paciente recebe uma dose oral de iodo
radioativo (I¹³¹), que irá se concentrar nos tecidos mais ávidos por iodo no
organismo e causar a destruição desses tecidos. E qual é o tecido mais
ávido por iodo? A tireoide! 
 

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 TIREOIDE CM

Em suma, a RIT causa uma tireoidite destrutiva actínica (nome dado à

lesão por radiação). O resultado é a redução da produção de hormônios
tireoidianos e, por vezes, até um hipotireoidismo (que é bem mais fácil de
manejar que o hipertireoidismo).
 
É o tratamento de escolha em caso de recidiva após a terapia
medicamentosa, ou nos casos com contraindicação ou efeitos
colaterais graves às tionamidas. A principal vantagem é a alta taxa de
remissão (80 a 90%). 
 
Em relação às desvantagens, uma das mais importantes é o risco de
piora da oftalmopatia de Graves! Isso ocorre porque a destruição da
tireoide pela radiação libera muitos antígenos tireoidianos e pode
aumentar os níveis de TRAb e, como vimos, o TRAb está envolvido
diretamente no surgimento da oftalmopatia.
 
Contraindicações: gestação ou desejo de gestar nos próximos 6-12 meses,
lactação, crianças < 5 anos, oftalmopatia de Graves severa, nódulo
tireoidiano suspeito ou pouca captação na cintilografia.
 
C) Cirurgia
 
A terceira opção terapêutica é a tireoidectomia total. Obviamente, é a
terapia mais efetiva, mas geralmente não é a primeira escolha por ser
muito invasiva. Vamos indicar cirurgia para os pacientes com suspeita
ou confirmação de câncer de tireoide, nos casos refratários ao
tratamento medicamentoso e RIT ou na contraindicação às duas
terapias. 
 
Além disso, também é indicada em pacientes com bócios muito
volumosos e sintomas compressivos, além de gestantes que falharam ao
uso de tionamidas e não podem fazer RIT.
 
A principal complicação da cirurgia é o hipoparatireoidismo, que pode
ser transitório ou permanente. Lembre-se que as paratireoides são

37
 TIREOIDE CM

produtoras do PTH, hormônio fundamental na homeostase do cálcio,

que tem função de mobilizar os estoques de cálcio do corpo para
AUMENTAR a calcemia. No hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, o
paciente vai apresentar sintomas de hipocalcemia, sendo os mais
clássicos a aparecer em prova:
 
• Sinal de Trousseau: É mais específico e consiste na observação de uma
contração generalizada dos músculos do antebraço com flexão do punho
após a aplicação do esfigmomanômetro de pressão cerca de 20 mmHg
acima da pressão sistólica por 3 minutos (veja na figura). Reflete a
hiperexcitabilidade neuromuscular que ocorre na hipocalcemia.
 
 

Figura 11. Sinal de Trousseau.

Fonte: Meininger M, Kendler J. Trousseau's Sign. New England Journal of Medicine.

2000;343(25):1855-1855. doi:10.1056/nejm200012213432506

• Sinal de Chvostek: espasmo da musculatura facial (visto por contração

da rima labial e musculatura periocular) após percussão na topografia do
nervo facial. Também é resultado da hiperexcitabilidade neuromuscular.
 
 

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 TIREOIDE CM

Figura 12. Sinal de Chvostek.

Fonte: COOPER, M. S.; GITTOES, N. J. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ,

v. 336, n. 7656, p. 1298-302, Jun 7 2008. ISSN 1756-1833. Disponível em: < http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18535072 >.

• Prolongamento do intervalo QT: a hipocalcemia aumenta

principalmente o segmento ST, porque aumenta a duração da fase de
platô do potencial de ação do miócito. Se lembre que nesta fase ocorre
um influxo de cálcio para dentro do miócito, que terminará quando os
canais de cálcio se fecharem, e isso só vai ocorrer após uma entrada de
determinada quantidade de cálcio para dentro da célula. Com menos
cálcio, essa entrada ocorre mais lentamente e a fase de platô e,
consequentemente, o segmento ST se alonga.
 
 

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Figura 13. Ilustração do prolongamento da fase de platô do potencial de ação e,

consequentemente, do intervalo QT, devido à hipocalcemia.

Fonte: Core IM Podcast https://www.coreimpodcast.com/2020/02/27/65f-w-vomiting-and-

weakness/

 
 

Bócio Multinodular Tóxico (BMNT)

Não é ótimo quando o nome de uma doença já conta tudo sobre ela?
Esta condição é caracterizada por uma tireoide com dimensões
aumentadas (bócio), com diversos nódulos (multinodular), que
adquirem produção autônoma e exagerada de hormônios tireoidianos
(tóxico). 
 

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 TIREOIDE CM

Esta doença é mais comum em regiões com deficiência de iodo e em

pessoas mais velhas (em torno dos 60 anos de idade). Em um local com
deficiência de iodo, é como se a tireoide estivesse trabalhando sempre
“no limite” e sendo estimulada excessivamente a produzir ao máximo,
diante da pouca disponibilidade de material para a formação dos
hormônios. O que acontece é que, com o passar do tempo, depois de
tanto estímulo ocorrem duas coisas: (1) aumento da glândula (bócio) e
surgimento de nódulos por hiperproliferação celular; e (2) aquisição de
autonomia na produção de HTs, caracterizando um quadro de
hipertireoidismo. 
 
O diagnóstico desta doença é feito, primeiramente, com exames
laboratoriais confirmando o hipertireoidismo (TSH baixo e T4L elevado),
além da dosagem de TRAb, que virá negativa. 
 
Outro exame fundamental para o diagnóstico é a ultrassonografia de
tireoide, que evidenciará vários nódulos. E, para arrematar o diagnóstico,
vamos precisar provar que estes nódulos estão produzindo hormônio
tireoidiano em excesso com uma cintilografia de tireoide. A cintilografia
ou RAIU-24h vai mostrar uma captação aumentada em múltiplos
nódulos.
 
 

Figura 14. RAIU-24 com captação aumentada em vários nódulos. https://

oncohemakey.com/nuclear-medicine-in-evaluation-and-therapy-of-nodular-thyroid-2/

O tratamento de escolha é alguma modalidade definitiva, seja

radioiodoterapia ou cirurgia. Isso porque, diferente da Doença de

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 TIREOIDE CM

Graves, uma vez que os nódulos adquirem produção autônoma, não

ocorre remissão. Se o paciente tem contraindicação à cirurgia e à RIT, nos
sobra o tratamento com as tionamidas, porém, sabendo que ele vai ser
necessário para o resto da vida, pelos motivos já citados.

Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)

O adenoma tóxico é, como o nome já diz, um nódulo tireoidiano

benigno (adenoma) que adquiriu autonomia e começou a produzir em
excesso os hormônios tireoidianos. Diferente do BMNT, ele não tem
relação com áreas deficientes em iodo. Ele surge por uma mutação
ativadora no receptor do TSH, que resulta em um estímulo constante
àquele grupo de células com a mutação, gerando um nódulo
hiperfuncionante autônomo.
 
O diagnóstico se dá na investigação de um nódulo tireoidiano isolado ou
mesmo do hipertireoidismo. O que define com certeza que aquele
nódulo é hiperfuncionante, a causa da tireotoxicose, é a cintilografia de
tireoide, que vai mostrar um nódulo único hipercaptante (que também
chamamos de “quente”).
 
 

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 TIREOIDE CM

Figura 15. Nódulo único hipercaptante na cintilografia de tireoide.

Aqui vai um conceito bem importante: todo nódulo de tireoide que é

“quente” é necessariamente benigno! Este conceito é de extrema
importância e, como vamos ver quando estudarmos os nódulos
tireoidianos, este nódulo não precisa ser puncionado porque não tem
risco de malignidade.
 
Aqui o tratamento, assim como no BMNT, deve ser alguma modalidade
definitiva: seja a RIT ou a cirurgia. Mas no caso do adenoma tóxico
podemos fazer apenas uma lobectomia, porque o problema está em um
nódulo único, então, é só retirar aquele lado da tireoide, que está
resolvido.
 
 

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 TIREOIDE CM

Tireoidites

Outra causa importante de tireotoxicose são as tireoidites. O mecanismo

de tireotoxicose, nestes casos, é a destruição dos folículos tireoidianos
com consequente liberação dos hormônios estocados dentro do folículo.
Vamos estudar um pouco mais sobre as principais causas de tireoidite
 
Tireoidite aguda (ou supurativa)
 
Este tipo de tireoidite, também chamada de tireoidite supurativa, é
bastante rara e ocorre geralmente pela infecção bacteriana da tireoide.
A glândula tireoidiana saudável geralmente é “protegida” de infecções
por ser encapsulada, ter um alto teor de iodo, ser ricamente
vascularizada e ter uma drenagem linfática importante. 
 
A tireoidite aguda (TA) é mais comum em pacientes com doenças
tireoidianas prévias ou malformações congênitas (como a persistência
de cisto tireoglosso, fístula do seio piriforme). Ocorre com maior
frequência em pacientes idosos e imunodeprimidos. 
 
O principal mecanismo é a disseminação hematogênica de uma
infecção à distância ou através da via linfática em infecções das vias
aéreas superiores. Os principais agentes causadores são, em ordem
decrescente de frequência: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus pneumoniae.

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 TIREOIDE CM

 
O início da tireoidite aguda, como diz o nome, é geralmente súbito,
associado aos sinais e sintomas sistêmicos importantes: febre,
prostração e calafrios. No exame da tireoide vamos observar uma
glândula aumentada, muito dolorosa à palpação, com hiperemia local
importante, como visto na figura. 
 
 

Figura 16. Paciente com tireoidite aguda.

Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 382). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

Na avaliação diagnóstica, podemos fazer uma punção com agulha fina

(PAAF) se houver flutuação, para obter material para bacterioscopia e
cultura. Mas não vamos esperar o resultado para iniciar o tratamento
com antimicrobianos. As culturas servirão para vermos se o antibiótico
que escolhemos está apropriado. Se houver um abscesso instalado, ele
deve ser drenado cirurgicamente.
 
Os esquemas antimicrobianos que cobrem os principais germes
envolvidos incluem:
• Clindamicina

• Penicilina com inibidor de betalactamase: amoxicilina-clavulanato,

piperacilina-tazobactam ou ampicilina-tazobactam

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 TIREOIDE CM

• Amoxicilina ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) com

metronidazol

 
A tireoidite aguda supurativa é uma condição potencialmente grave que,
se não tratada, pode se complicar com sepse e risco de morte. Portanto,
é importante o reconhecimento e pronto tratamento. Os pacientes
geralmente recuperam a função tireoidiana ao longo do tempo, mas se a
destruição for muito intensa, pode resultar em hipotireoidismo.
 
Tireoidite Granulomatosa Subaguda (TGSA)
 
Esta tireoidite é a que mais aparece em sua prova, sem dúvida! Ela é a
causa mais comum de tireoidite dolorosa. Também é chamada de
tireoidite dolorosa de De Quervain. 
 
O mecanismo fisiopatológico é uma agressão direta ou reacional à
glândula tireoide após um gatilho de infecção viral. Ela pode ocorrer,
teoricamente, após qualquer infecção viral, mas as mais comuns são as
respiratórias. Os principais vírus associados são: enterovírus, adenovírus,
ecovírus, Coxsackie, Epstein-Barr, influenza, sarampo e caxumba. Desde o
início da pandemia da COVID-19, também têm sido descritos casos de
TGSA após infecção pelo novo SARS-CoV-2. 
 
Histologicamente, a TGSA é caracterizada por infiltração de
polimorfonucleares, mononucleares e células gigantes, com formação de
microabscessos e fibrose. Isso resulta em destruição dos folículos e
proteólise da tireoglobulina.
 
O quadro clínico característico se inicia com uma fase prodrômica, com
sintomas como astenia, mal-estar, artralgia, mialgia, faringite e febre
baixa. Em seguida, a febre piora e surge a dor na topografia da tireoide.
De maneira interessante, a dor pode irradiar para a mandíbula, garganta
e ouvidos, o que pode fazer com que o paciente procure inicialmente um
otorrinolaringologista. 
 

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 TIREOIDE CM

Em relação à função tireoidiana, observamos uma evolução em quatro

fases:
 
(1) fase dolorosa aguda inicial com tireotoxicose
(2) eutireoidismo
(3) hipotireoidismo
(4) eutireoidismo
 
Vale ressaltar que nem todos os pacientes apresentam as quatro fases
bem marcadas, às vezes, a fase de hiper e hipotireoidismo pode passar
despercebida, mas, na sua prova a questão vai trazer este padrão quadri
ou trifásico (às vezes, pulando direto da tireotoxicose para o
hipotireoidismo).
 
 

Figura 17. Evolução em fases da TGSA.

Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 384). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

Na figura acima temos um gráfico com a evolução típica da TGSA.

Primeiramente observamos a fase de tireotoxicose, na qual os níveis de
T3 e T4 estão bem elevados por extravasamento dos HTs pré-formados, o
que leva a um bloqueio do TSH. Como a glândula não está produzindo

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 TIREOIDE CM

ativamente os hormônios, a RAIU-24H tem uma captação

caracteristicamente bem baixa (< 1% e sempre < 5%). Outros achados
laboratoriais muito característicos são: elevação bem importante de
VHS e leucograma normal ou discreta leucocitose. Essa fase se mantém
por meses. 
 
Após a fase de tireotoxicose, podemos ver uma fase de eutireoidismo
transitória, que logo evolui para hipotireoidismo (devido à lesão extensa
do tecido tireoidiano). Aqui, os exames complementares mostram T4 e T3
baixos, com TSH aumentado e captação normal na RAIU-24h. 
 
Por fim, com o passar dos meses, a glândula vai lentamente recuperando
sua função e conseguimos restabelecer o eutireoidismo, com
normalização dos níveis de T4 e T3, TSH e RAIU-24h.
 
Em relação ao tratamento, a primeira coisa que devemos nos atentar é o
controle da dor: preferencialmente com anti-inflamatórios não
hormonais (AINHs). Quando a dor não é controlada com o uso de AINHs,
podemos indicar o uso de glicocorticoides (geralmente iniciamos com
prednisona 40 a 60 mg, com desmame lento). A resposta com os
corticoides é dramática e, dentro de até 48h, o paciente já está sem dor. 
 
Além disso, não podemos esquecer do controle dos sintomas de
tireotoxicose, com os betabloqueadores, de forma semelhante ao usado
na Doença de Graves. 
 
Uma diferença importante na TGSA é que, neste caso, as drogas
antitireoidianas não são recomendadas. Isso porque não estamos
diante de uma superprodução de hormônios, mas sim da destruição dos
folículos. Então, estas drogas acabam não fazendo sentido. Fique esperto,
porque isso pode ser pegadinha de prova!
 
 

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 TIREOIDE CM

 
 
Tireoidite Linfocítica Subaguda (TLSA)
 
Esta é uma tireoidite que ocorre por infiltração de linfócitos na tireoide,
gerando um processo inflamatório subagudo que é caracteristicamente
silencioso, ou seja, indolor.  Diferente da TGSA, não percebemos a
associação com gatilhos virais e acreditamos tratar-se de uma agressão
autoimune contra a tireoide. A TLSA pode ocorrer no período pós-parto,
situação que vai ser chamada de tireoidite pós-parto, mas que vamos
estudar separadamente, porque tem alguns aspectos específicos.
 
 

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 TIREOIDE CM

Figura 18. Imagem histológica de um caso de TLSA evidenciando extensa infiltração

linfocitária no parênquima tireoidiano.

Fonte: https://www.pathologystudent.com/lymphocytic-thyroiditis/

Assim como observamos na TGSA, pacientes com tireoidite linfocítica

subaguda geralmente se apresentam em quatro fases: tireotoxicose →
eutireoidismo → hipotireoidismo → eutireoidismo. 
 
A doença geralmente é diagnosticada na fase de tireotoxicose. Os
achados laboratoriais e a captação pela RAIU-24h são iguais aos
observados na TGSA (ou seja, tireotoxicose com baixa captação de iodo
radioativo). Mas como vamos diferenciar uma da outra? Lembre-se de
que acabamos de ver que a tireoidite linfocítica é indolor e não é
precipitada por infecções virais! Preste atenção nestes detalhes! Outra
diferença importante é em relação ao exame de VHS, que geralmente
está normal ou discretamente aumentada na tireoidite linfocítica,
enquanto na TGSA está bem elevada.
 
Tireoidite pós-parto (TPP)
 
Como vimos, a tireoidite pós-parto é um subtipo da tireoidite linfocítica
subaguda, porém, vai ser estudada em separado. Isso porque pode nem

50
 TIREOIDE CM

sempre ter as manifestações esperadas na TLSA fora do periparto. A TPP

geralmente ocorre logo depois do parto ou dentro do 1º trimestre pós-
parto. 
 
Ela é mais comum em mulheres com altos níveis de anticorpos
antitireoperoxidase (anti-TPO), bem como em mulheres com outras
doenças autoimunes ou história familiar de doenças autoimunes da
tireoide.
 
Clinicamente, a tireoidite pós-parto pode se apresentar de três maneiras:

• Tireotoxicose transitória isolada

• Hipotireoidismo transitório isolado

• Tireotoxicose → hipotireoidismo → eutireoidismo

 
Os achados laboratoriais são iguais aos descritos na tireoidite linfocítica
subaguda. Importante ressaltar que esta condição é transitória e tanto a
tireotoxicose quanto o hipotireoidismo são leves e geralmente não
precisam de tratamento. 
 
Tireoidite linfocítica crônica (Tireoidite de Hashimoto)
 
Esta é, sem dúvida, a forma mais comum de tireoidite e a principal causa
de hipotireoidismo. Como está frequentemente associada ao
hipotireoidismo permanente, vamos estudá-la com mais detalhes
quando falarmos de hipotireoidismo.
 
Tireoidite de Riedel
 
Esta é a tireoidite mais rara de todas as que estudamos. É caracterizada
por fibrose extensa da tireoide e dos tecidos adjacentes, de etiologia
desconhecida. Apresenta-se como um bócio endurecido, com

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 TIREOIDE CM

crescimento variável (de poucas semanas a anos). Pode haver sintomas

por compressão das estruturas vizinhas (como visto na figura abaixo).
 
 

Figura 19.  Corte de tomografia de um paciente com tireoidite de Riedel, evidenciando

um bócio importante, com fibrose extensa da glândula e das estruturas adjacentes, que

estão todas mal delimitadas, envolvendo as artérias carótidas bilateralmente (cabeças de

seta). Fonte: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.7863/jum.2009.28.2.267

Os pacientes podem estar em eutireoidismo ou apresentar

hipotireoidismo se o acometimento da glândula for muito extenso. A
tireoidite fibrosante pode estar associada a outras entidades: fibrose de
glândulas salivares, de glândulas lacrimais, fibrose mediastinal,
retroperitoneal, colangite esclerosante e pseudotumor de órbita. Todas
essas manifestações parecem ser espectros diferentes de uma mesma
doença fibrosante, ainda não muito bem caracterizada.

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 TIREOIDE CM

 
Aqui, observamos uma RAIU-24h com captação normal e pode haver
áreas “frias”, que representam a área de lesão. No exame histopatológico,
observa-se uma fibrose intensa comprometendo a glândula total ou
parcialmente e que se estende além da cápsula, podendo envolver
nervos, vasos, tecido muscular, adiposo e até as paratireoides.
 
O tratamento é de suporte. Tireoidectomia se sintomas compressivos
importantes. Reposição de hormônio tireoidianos em caso de
hipotireoidismo. O curso da doença é benigno, com progressão
geralmente lenta, podendo estacionar ou mesmo involuir sem nenhum
tratamento específico.
 
Tireoidites induzidas por medicamentos
 
Este é um outro tipo de tireoidite muito importante para a vida e para a
sua prova! Então, fique ligado! A lista de medicamentos capazes de
causar tireoidite (autoimune ou inflamatória destrutiva) não é longa, mas
você precisa saber os principais, que são: amiodarona, lítio, interferon-α,
inibidores de tirosinoquinase e inibidores do checkpoint imune.
 
 

 
 

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 TIREOIDE CM

De todos estes, o mais importante é a amiodarona e, por isso, vamos

falar em um pouco mais de detalhes. A amiodarona é um antiarrítmico
rico em iodo (37,3% mg de iodo para cada 100 mg de substância ativa) de
forma que, mesmo o tratamento oral em doses baixas (200 mg ao dia)
representam uma carga de iodo 50 a 100 vezes maior que a necessidade
diária.
 
Outra característica importante da amiodarona é a sua meia vida muito
longa, que varia de 40 a 60 dias, além da capacidade de impregnação
em tecido adiposo e muscular, o que torna a sua eliminação do
organismo muito lenta.
 
A tireotoxicose induzida por amiodarona (AIT) tem dois mecanismos
fisiopatológicos diferentes e é bem importante diferenciá-los, porque
eles têm tratamentos diferentes. 
 
A AIT tipo 1 ocorre mais comumente em pessoas com alguma doença
tireoidiana pré-existente. Nestes pacientes, o excesso de iodo ofertado
pela amiodarona leva a um aumento muito grande na produção dos
hormônios tireoidianos. Isso ocorre porque a tireoide com alguma
doença pré-existente (bócio multinodular ou Doença de Graves latente)
não consegue fazer aquele efeito Wolff-Chaikoff de inibir a
organificação do iodo diante de níveis excessivos da substância e vai usar
toda aquela carga excessiva de iodo para produzir muito hormônio
tireoidiano. Um fator importante é que a AIT-1 geralmente ocorre logo no
início do tratamento com amiodarona.
 
Por outro lado, a AIT tipo 2 ocorre em pessoas normais. Neste caso, a
amiodarona exerce um efeito citotóxico direto sobre os folículos
tireoidianos, causando uma tireoidite destrutiva, com liberação dos
hormônios pré-formados. Este tipo de reação tende a ocorrer mais
tardiamente, de vários meses a anos após o início do tratamento com
amiodarona.
 

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 TIREOIDE CM

Além da epidemiologia, a RAIU-24h poderia ajudar a diferenciar entre as

duas. 
 
Como na AIT tipo 1 o problema é a síntese e liberação excessivas de
hormônios tireoidianos, o tratamento lógico é com drogas
antitireoidianas. Em contraste, como o problema da AIT tipo 2 é a
destruição inflamatória da glândula, o tratamento é feito com
glicocorticoides, mais comumente a prednisona e dura pelo menos 3
meses. Tanto no tipo 1 quanto no tipo 2, se não houver controle com as
medicações ou houver recidiva frequente, podemos considerar a
tireoidectomia.
 
 

Tabela 4. Diferenças entre AIT tipos 1 e 2.

Crise Tireotóxica

Para fechar nossa discussão sobre hipertireoidismo e tireotoxicose,

vamos falar sobre esta emergência endocrinológica que, por ser muito
peculiar e geralmente tratada pelo médico do pronto-socorro, é de suma
importância ser conhecida, tanto para sua vida quanto para a sua prova.
Então, vamos lá!
 

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 TIREOIDE CM

A crise tireotóxica é uma situação clínica grave, causada por um nível

muito alto de hormônios tireoidianos circulantes, levando a uma
sintomatologia muito importante, com manifestações nos sistemas
cardiovascular, gastrointestinal e neurológico.
 
Etiologia
 
A crise tireotóxica geralmente ocorre em pacientes com hipertireoidismo
que interrompem subitamente o uso das medicações antitireoidianas
ou após um fator precipitante em pacientes hipertireoideos: infecção,
doença aguda, estresse agudo, RIT, exposição a grande quantidade de
iodo, entre outros.
 
Diagnóstico
 
O diagnóstico da crise tireotóxica é eminentemente clínico. Geralmente
o paciente apresenta início agudo dos sintomas, mas podendo ter relato
de sintomas de hipertireoidismo leves a moderados algum tempo antes.
 
Os sintomas são característicos de um metabolismo muito acelerado,
causado pelo excesso de hormônios tireoidianos circulantes. Os
principais são:
• Febre: quase sempre presente e geralmente alta, sendo a média de
temperatura em torno de 39 graus.

• Sudorese intensa, por hiperativação do sistema simpático, que

pode ser tão importante a ponto de causar desidratação.

• Sintomas cardiovasculares: vão desde taquicardia sinusal até

arritmias (como a fibrilação atrial) e complicações graves como
insuficiência cardíaca de alto débito.

• Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal,

diarreia e, nos casos mais graves, icterícia.

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 TIREOIDE CM

• Sistema nervoso central: agitação, ansiedade, confusão mental,

alucinações, delirium, convulsão e coma.

 
Como você pode perceber, este conjunto de sintomas não é muito
específico, podendo ocorrer, em maior ou menor grau, em outros
cenários clínicos. Para tentar padronizar o diagnóstico, foi criada uma
escala por Burch e Wartofsky que pontua os diferentes achados clínicos e
determina a probabilidade de crise tireotóxica. Este escore é
demonstrado abaixo (apenas a título de curiosidade, visto que a prova
não cobra estes conceitos).
 
Observe que a escala divide os sintomas em grupos, de forma
semelhante ao que já falamos: disfunção termorregulatória (febre),
disfunção gastrointestinal, disfunção do SNC, enquanto a disfunção
cardiovascular é dividida em 3 categorias: taquicardia, presença de sinais
e sintomas de insuficiência cardíaca e presença de fibrilação atrial. Por
fim, ganha pontos também a presença de um fator desencadeante. 
 
Na somatória dos pontos, se obtivermos um valor menor que 25 é
improvável tratar-se de crise tireotóxica, enquanto valores acima de 45
são altamente sugestivos de crise tireotóxica. Entre estes dois valores, a
probabilidade é intermediária. Obviamente, uma prova jamais vai cobrar
que você decore esta tabela, mas é importante dar uma olhada nela,
porque ela resume bem os principais achados da crise tireotóxica. 
 
 

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 TIREOIDE CM

Tabela 5. Índice de Burch e Wartfosky.

 
 
Tratamento
 

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 TIREOIDE CM

Geralmente, este paciente será internado em ambiente de UTI, para

melhor monitorização e seguimento rigoroso. O tratamento desta
emergência tem alguns pilares, que vamos chamar de A-B-C-I.

• Antitireoidianos: É o primeiro passo do tratamento, para tentarmos

diminuir a velocidade de liberação dos hormônios tireoidianos.
Nesta situação clínica, damos preferência ao propiltiouracil sobre
o metimazol, porque o PTU tem a capacidade de inibir a conversão
periférica de T4 em T3, sendo mais eficaz na redução dos níveis
circulantes de T3, que é a forma mais ativa. (Lembram?)

• Betabloqueadores: Indicados para o bloqueio periférico da ação

dos hormônios tireoideanos, diminuindo os sintomas adrenérgicos
(taquicardia, arritmias, tremores e sudorese). É a prioridade inicial,
haja vista que a disfunção cardiovascular é a principal ameaçadora
à vida nestes casos. Pode ser feito por via endovenosa (metoprolol e
esmolol) ou via oral (propranolol - primeira escolha - atenolol e
metoprolol). 

• Corticoides: Estão indicados porque também são capazes de inibir

a conversão periférica de T4 em T3 e ajudam a prevenir uma crise
de insuficiência adrenal, que poderia ser precipitada pela
tempestade tireoidiana. As drogas de escolha são: hidrocortisona
(100 mg IV de 8/8 horas) ou a dexametasona (2-4 mg IV 6/6 horas). 

• Iodeto de potássio: Deve ser administrado cerca de 2h após os

antitireoidianos, com o objetivo de indução do efeito de Wolff
Chaikoff e suprimir de vez a secreção dos hormônios tireoidianos.

 
Além disso, não vamos esquecer do tratamento de suporte: reposição
volêmica se desidratação e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. Tão
importante quanto o manejo que acabamos de falar, é também instituir
o tratamento para o fator precipitante da crise.

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 TIREOIDE CM

QUESTÃO

Paciente tem doença de Graves e chega ao pronto-socorro com quadro de febre, sudorese
excessiva, taquicardia sinusal (160 bpm) e agitação psicomotora. O diagnóstico mais
provável e a prioridade inicial do tratamento, neste momento, são, respectivamente:

A. Feocromocitoma; introdução de antipirético.

B. Crise tireotóxica; introdução de betabloqueador e propiltiouracila.
C. Sepse; introdução de antibiótico de amplo espectro.
D. Síndrome de abstinência alcoólica; introdução de benzodiazepínico.
E. Síndrome neuroléptica aguda; introdução de dantroleno.

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GABARITO

Gabarito liberado pela banca: alternativa B

Comentário Medway
Esta questão está praticamente dada se formos usar o raciocínio instintivo, mas é
interessante revisarmos alguns conceitos da identificação e tratamento da crise tireotóxica.
 
O enunciado traz um paciente com diagnóstico estabelecido de doença de Graves (a
causa mais importante de hipertireoidismo) que se apresenta com febre, sudorese,
taquicardia e agitação psicomotora e te pergunta o diagnóstico mais provável. Vamos
analisar as alternativas e revisar o raciocínio e manejo deste caso.
 
A - Incorreta. O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas originado da
medula adrenal. Apresenta caracteristicamente paroxismos de taquicardia, hipertensão,
agitação e sudorese. Isso até bate com as informações do enunciado, porém precisamos
lembrar que o feocromocitoma é muito raro! É bem mais provável que um paciente com
Graves conhecido apresente uma crise tireotóxica do que ele também tenha um
feocromocitoma sintomático. Preste atenção que o enunciado perguntou o que é mais
provável. Quanto ao tratamento, aqui também está errado. Nossa principal preocupação
diante de uma crise de feocromocitoma é o tratamento da hipertensão, inicialmente
com um alfa-bloqueador (prazosin, doxasozina), para reduzir a ativação destes
receptores pelo excesso de catecolaminas circulantes.
 
B - Correta. O diagnóstico da crise tireotóxica é clínico e se baseia em 4 achados
principais - nosso paciente tem todos: (1) exacerbação dos sintomas de hipertireoidismo;
(2) hiperpirexia (aumento de temperatura); (3) taquicardia (geralmente > 140) e (4)
alteração do estado mental. O tratamento é feito com medicações antitireoidianas, que
reduzem a síntese e liberação de hormônios tireoidianos - sendo o PTU preferido sobre o
MMZ por bloquear conversão periférica de T4 em T3. Além disso, também usamos beta-
bloqueadores para bloquear os efeitos periféricos dos hormônios tireoidianos e melhorar
os sintomas.
 
C - Incorreta. Apesar de um quadro de sepse poder apresentar-se com todas as
características citadas, estamos trabalhando com o diagnóstico mais provável e em
nenhum momento foi citada possível fonte de infecção no enunciado.
 
D - Incorreta. O enunciado não falou nada de consumo prévio de álcool. Apesar da
abstinência alcoólica poder apresentar-se com estes achados, aqui faltam dados como
insônia, náuseas e vômitos, alucinações visuais, táteis ou auditivas e crises convulsivas.
 

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E - Incorreta. Novamente, falta coisa pra pensar nisso. Cadê a exposição às medicações
clássicas (antipsicóticos, metoclopramida)? Além disso, na SNM também observamos
rigidez muscular, disautonomia e elevação de CPK. Não dá pra marcar!
 
 
 
Visão do aprovado: Saber o diagnóstico diferencial da síndrome tireotóxica e as nuances
de cada um deles é essencial. Neste caso, já sabíamos que o paciente tinha doença de
Graves e evoluiu para a tétrade clássica: hipertermia, piora dos sintomas prévios,
taquicardia e alteração do estado mental… Não é possível que estaríamos diante de outro
diagnóstico, né?

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 TIREOIDE CM

Hipotireoidismo

Agora vamos falar sobre a condição no extremo oposto do que vínhamos

abordando até agora: o hipotireoidismo. Trata-se de uma síndrome
clínica causada pela redução da produção e secreção dos hormônios
tireoidianos, que leva a uma lentificação global de todos os processos
metabólicos.
 
O hipotireodismo pode ser classificado de acordo com a sua origem:

• Primário: quando o defeito está na própria glândula tireoide

• Secundário: de causa hipofisária, por redução da secreção de TSH

• Terciário: de causa hipotalâmica, por redução da secreção de TRH

 
Na prática, o termo preferível para descrever as causas de
hipotireoidismo hipotalâmicas ou hipofisárias é o hipotireoidismo
central, porque muitas vezes é difícil diferenciá-las. 
 
Além dessas classificações, o hipotireoidismo também pode ser
classificado como periférico, ou extratireoidiano, quando ocorre uma
resistência localizada ou generalizada à ação dos hormônios tireoidianos
ou quando existe uma metabolização e consumo exagerado dos
hormônios tireoidianos - causas muito raras.
 
O importante é ter em mente que a principal causa de hipotireoidismo
é o hipotireoidismo primário, representando até 95% dos casos. Todas
as outras causas mencionadas são bem mais raras na vida e na prova,
mas vamos falar um pouquinho delas, para te deixar bem preparado,
inclusive na hora do diagnóstico diferencial, que é o mais cobrado pelas
provas ao abordar estas causas mais raras.
 

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Etiologias do Hipotireoidismo Primário

No nosso país, a principal causa de hipotireoidismo primário é a

tireoidite de Hashimoto, também chamada de tireoidite linfocítica
crônica. Ela é uma doença de etiologia autoimune, na qual o indivíduo
cria uma resposta imune linfocítica direcionada contra a tireoide. 
 
Na histologia, a tireoidite de Hashimoto caracteriza-se por um infiltrado
de linfócitos, plasmócitos e macrófagos no parênquima tireoidiano, com
graus variáveis de atrofia e fibrose.
 
Uma característica laboratorial marcante da tireoidite de Hashimoto é a
presença de autoanticorpos contra a tireoide. O principal deles é um
anticorpo direcionado contra a enzima tireoperoxidase, chamado de anti-
TPO, presente em altos títulos na maioria dos pacientes. Além disso,
também podemos encontrar o antitireoglobulina e até mesmo o TRAb
(que na Doença de Graves são ativadores e na Hashimoto são
bloqueadores do receptor do TSH).
 
Na ultrassonografia observamos um padrão bem característico: tireoide
difusamente aumentada, heterogênea e hipervascular, com
micronódulos, septações ecogênicas e diminuição da ecogenicidade. Na
fase final da tireoidite crônica, a glândula apresenta-se de tamanho
reduzido com contornos irregulares e mal definidos e com textura
heterogênea em razão da intensa fibrose. 

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 TIREOIDE CM

 
A história natural da doença geralmente começa com um
hipotireoidismo subclínico (caracterizado por níveis elevados de TSH,
mas níveis dentro da normalidade de T4L) que, ao longo dos anos,
progride para hipotireoidismo franco (TSH elevado com T4L reduzido,
com ou sem sintomas).
 
Outras causas de hipotireoidismo primário são:

• Tireoidites subagudas: Como já discutimos na seção sobre

tireoidites, praticamente todas as tireoidites subagudas
(granulomatosa, linfocítica e pós-parto) podem cursar com uma
fase de hipotireoidismo, que tende a ser transitório. Além disso,
também pode ocorrer na tireoidite de Riedel, pela fibrose da
glândula que, neste caso, tende a ser permanente.

• Tratamento do hipertireoidismo: A terapia com iodo radioativo,

utilizada para tratamento do hipertireoidismo, pode acabar levando
a uma destruição importante do tecido tireoidiano e,
consequentemente, hipotireoidismo. Além disso, quando optamos
pelo tratamento cirúrgico com tireoidectomia total, a consequência
evidente é o hipotireoidismo permanente.

• Medicamentos: Algumas drogas utilizadas para outras condições

clínicas podem ter como efeito colateral a supressão da síntese e
secreção de hormônios tireoidianos, especialmente: amiodarona,
contraste iodado e lítio.

• Radioterapia externa: A irradiação terapêutica da região cervical

(por exemplo, para tratamento de linfomas) pode causar dano à
tireoide e hipotireoidismo.

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Etiologias do Hipotireoidismo Central

O hipotireoidismo de origem central (hipofisária ou hipotalâmica) pode

ser causado por qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo,
isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da
hipófise anterior e/ou do hipotálamo. 
 
Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região
hipofisária-hipotalâmica e o seu tratamento (cirurgia ou radioterapia). A
deficiência de TSH pode ser isolada, mas geralmente é acompanhada da
deficiência de outros hormônios hipofisários.
 
Outras causas menos comuns são traumatismo cranioencefálico,
necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), hipofisite
linfocítica, apoplexia hipofisária e doenças infiltrativas.

Síndrome de Resistência aos Hormônios

Tireoidianos (SRHT)

Esta situação clínica peculiar é bastante rara, mas de vez em quando a

prova pode cobrar alguns conceitos sobre ela. Então, é importante que
você já tenha ouvido falar! Trata-se de uma condição na qual o paciente
possui alguma mutação no receptor do TSH. Lembre-se que este
receptor é intranuclear e é composto por duas subunidades: alfa e beta. 
 
Esta síndrome ocorre devido à mutação de uma das subunidades do
receptor (mais comumente a beta) que faz com que o receptor funcione
de forma mais “devagar”. Para tentar compensar isso, ocorre um
aumento da produção dos hormônios e o que encontramos
laboratorialmente são níveis elevados de T3 e T4, com níveis normais
ou pouco elevados de TSH. 
 
Curiosamente, a mutação da subunidade pode ter repercussões distintas
nos diferentes tecidos do organismo, de forma que o paciente pode

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 TIREOIDE CM

apresentar uma mistura de sintomas de hiper (taquicardia,

hiperatividade e hipermetabolismo) com sintomas de hipotireoidismo
(atraso de crescimento, dificuldade de aprendizado e nistagmo).
Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta-se clinicamente
eutireoideo. A pista para o diagnóstico é que, como trata-se de uma
condição genética, o paciente apresenta este mesmo padrão laboratorial
desde sempre. 
 
 

Síndrome do Eutireoidiano Doente

Esta condição não se trata de hipotireoidismo, mas vamos falar sobre ela
aqui, já que estamos discutindo o diagnóstico diferencial de alterações
nos exames laboratoriais da função tireoidiana.
 
A síndrome do eutireoidiano doente é uma condição clínica em que
pacientes que não tinham nenhum problema tireoidiano prévio
apresentam alguma doença aguda grave, e no laboratório mostram
alterações na função tireoidiana, porém, estão clinicamente
eutireoidianos.
 
Esses pacientes apresentam níveis normais ou diminuídos de T4,
redução da ligação de T4 à globulina de ligação dos hormônios da
tireoide (TBG), redução do T3, aumento do T3 reverso, TSH normal e
cintilografia de tireoide normal. 

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 TIREOIDE CM

 
Como vimos, esta situação é geralmente precipitada por algum
estressante orgânico, como jejum, anorexia nervosa, desnutrição
proteica, trauma cirúrgico, infarto do miocárdio, insuficiência renal
crônica, cetoacidose diabética, cirrose, sepse e hipertermia. 
 
Toda essa alteração no perfil dos hormônios da tireoide acontece devido
às alterações na atividade das deiodinases. As principais alterações são
redução da atividade da deiodinase tipo 1 (D1) hepática, limitando a
conversão de T4 em T3; e aumento da atividade da D3, favorecendo a
conversão de T4 em T3 reverso (rT3) - a forma inativa dos hormônios
tireoidianos. 
 
 

Quadro Clínico

O hipotireoidismo afeta praticamente todos os sistemas orgânicos e tem

como principal consequência a redução do metabolismo global. O
quadro clínico é resultado da lentificação de todos os processos
metabólicos e os principais achados são: astenia, sonolência, intolerância
ao frio, voz arrastada, pele seca e áspera, redução dos reflexos tendinosos
profundos, edema periorbital, anemia e bradicardia.
 
Pode haver ganho de peso, relatado por mais da metade dos pacientes.
Entretanto, esse ganho não ocorre por aumento de gordura, e sim por

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 TIREOIDE CM

retenção hídrica. Então, diferente do que é dito pela crença popular: o

hipotireoidismo não engorda!
 
Vamos falar agora com um pouco mais de detalhes sobre as alterações
principais encontradas no hipotireoidismo. Essa parte dos achados
clínico-laboratoriais é bem importante e tema frequente de questões,
portanto, preste atenção!

• Alterações metabólicas: Aumento dos níveis de LDL com

aumento discreto dos triglicerídeos. As partículas de LDL no
hipotireoidismo tendem a ser mais aterogênicas. Além disso,
também pode ocorrer esteatose hepática, aumento de
transaminases, CPK e DHL. Todas estas alterações metabólicas são
reversíveis com o tratamento.

• Alterações endócrinas: Aumento dos níveis de prolactina, que

ocorre pelo aumento da produção do TRH e redução da secreção
de dopamina. Além disso, pode haver redução do GH, IGF-1 e
IGFBP-3. No hipotireodismo primário de longa data não tratado
pode haver um aumento da hipófise, por hiperplasia das células
produtoras de TSH (tireotrofos) e de prolactina (lactotrofos).

• Manifestações neurológicas: As mais comuns são cefaleia, astenia,

alterações vestibulares como tontura e zumbido, redução dos
reflexos tendíneos profundos. Pode haver também ataxia, nistagmo
e tremores. A manifestação neurológica mais grave e extrema é o
coma mixedematoso, o qual abordaremos com maiores detalhes
mais para a frente.

 
• Alterações cutâneas: Pele seca, descamativa e áspera. Outra
queixa muito comum é a queda de cabelos, com cabelos secos e
quebradiços. Além disso, pode haver madarose (rarefação do terço
lateral das sobrancelhas), edema facial e fragilidade ungueal. 

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Figura 20. Fácies mixedematosa, em duas pacientes, com edema, palidez, edema

periorbital e rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose).

Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 318). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

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• Alterações cardiovasculares: Bradicardia, redução do débito

cardíaco, hipofonese de bulhas e baixa voltagem do QRS no ECG.
Pode haver também cardiomegalia, derrame pericárdico e
insuficiência cardíaca. Felizmente, estas alterações são reversíveis
com a reposição adequada dos hormônios tireoidianos.

Figura 21. Na imagem da esquerda, observamos uma radiografia de tórax mostrando

cardiomegalia e derrame pericárdico. À direita temos a radiografia do mesmo paciente,

com normalização dos achados após tratamento do hipotireoidismo.

Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 319). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

• Alterações gastrointestinais: A principal manifestação no trato

gastrointestinal é a constipação. Além disso, pode haver anorexia,
retardo no esvaziamento gástrico, lentificação do trânsito intestinal
e acloridria (ausência de secreção ácida pelo estômago). No
hipotireoidismo grave não tratado pode haver macroglossia.

• Alterações no sistema respiratório: Pode ocorrer bradipneia, com

redução do volume corrente, hipercapnia e hipóxia, além de
derrame pleural e apneia obstrutiva do sono.

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• Alterações musculoesqueléticas: Redução global da força

muscular é um achado comum, além de mialgia e cãibras. Pode
haver artralgia, derrame sinovial e síndrome do túnel do carpo. Este
último ocorre por depósito de glicosaminoglicanos e espessamento
do tecido conjuntivo, com consequente compressão do nervo
mediano.

• Alterações renais e distúrbios hidroeletrolíticos: Há uma redução

do fluxo sanguíneo renal (por redução do débito cardíaco) e
consequente redução da taxa de filtração glomerular. Ocorre
aumento de creatinina, ácido úrico e magnésio. Os pacientes
podem apresentar também proteinúria discreta. Em alguns casos,
pode haver evolução para nefropatia perdedora de sal, por
disfunção dos mecanismos de reabsorção tubular, resultando em
poliúria, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia e hipofosfatemia.

• Alterações do sistema reprodutivo: O hipogonadismo é comum

em ambos os sexos. Em mulheres pode ocorrer oligomenorreia,
amenorreia ou mesmo hipermenorragia. Em homens observa-se
redução da libido, disfunção erétil e oligospermia.

 
• Alterações hematológicas: Anemia é a principal alteração
hematológica encontrada, que normalmente é normocrômica e
normocítica. Entretanto, em mulheres de idade férti que
apresentem menorragia, pode haver um componente de
ferropenia associado, com microcitose e hipocromia.

Diagnóstico Laboratorial

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 TIREOIDE CM

Hipotireoidismo primário
 
Nesta forma mais comum de hipotireoidismo, como a produção de
hormônio pela tireoide está diminuída, a resposta compensatória é um
aumento da secreção de TSH pela hipófise (lembre-se da alça de
feedback entre tireoide, hipófise e hipotálamo). Desta forma, o achado
laboratorial no hipotireoidismo primário é T4 livre baixo com TSH
elevado.
 
Nas fases iniciais da tireoidite de Hashimoto, por exemplo, podemos
observar um TSH elevado com um T4L normal, condição chamada de
hipotireoidismo subclínico. Preste atenção que, apesar do nome, o hipo
subclínico é uma definição laboratorial e não tem nada a ver com a
presença ou ausência de manifestações clínicas. Não vá se confundir!
 
 

 
 
Hipotireoidismo central
 
Aqui, o problema está na secreção hipofisária de TSH ou hipotalâmica de
TRH (bem mais rara, mas que também reduz o TSH). Com níveis baixos
de TSH, a tireoide é pouco estimulada e produz menos hormônios do
que o necessário.
 
Assim, no hipo central encontramos níveis baixos de T4L e níveis de
TSH, que podem estar baixos ou mesmo inapropriadamente normais.

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 TIREOIDE CM

Aqui pode estar uma pegadinha. Numa situação de T4L baixo, a resposta
esperada seria um aumento muito importante dos níveis de TSH. Se
temos um T4L baixo e um TSH normal, isto é inapropriado e já nos
permite diagnosticar um componente de hipotireoidismo central.
 
 

Tabela 6. Perfil de laboratório tireoidiano no contexto de hipotireoidismo

Tratamento

O tratamento do hipotireoidismo, independente da causa, é a reposição

do hormônio tireoidiano. Utilizamos a levotiroxina (L-T4) em uma
tomada única diária. É importantíssimo sabermos que a absorção da L-T4
é muito prejudicada se for ingerido junto com alimentos. Então, devemos
sempre orientar os pacientes a tomar a medicação em jejum e
aguardar pelo menos 30 a 60 minutos para se alimentar ou tomar
outros medicamentos (especialmente o omeprazol, que também é
tomado pela manhã em jejum. Neste caso, quem deve ser tomado
primeiro é a L-T4).
 
As doses de levotiroxina variam com a idade e são calculadas com base
no peso ideal do paciente. Em adultos com hipotireoidismo franco, a
dose é de 1,6 a 1,8 μg/kg por dia. Em adultos mais jovens, já podemos
iniciar o tratamento com a dose plena de 1,6 μg/kg. Entretanto, em
pacientes mais idosos ou cardiopatas, nos quais as consequências de um

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hipertireoidismo iatrogênico seriam desastrosas, começamos com dose

menor.
 
Vamos monitorar a resposta ao tratamento do hipotireoidismo primário
com os níveis de TSH. Contudo, só vamos dosar após 6 semanas do
início do tratamento. Este é o tempo mínimo para observar uma resposta
completa do TSH ao tratamento. 
 
Caso o TSH continue elevado, precisamos aumentar a dose do L-T4
(geralmente, em 12,5 a 25 μg/dia, ou 10-20% da dose). Caso o TSH esteja
suprimido, isto significa que demos uma dose excessiva de L-T4 e vamos
precisar reduzi-la. Existem metas gerais de níveis de TSH, que indicam se
nosso tratamento está adequado, como mostrados na tabela abaixo:
 
 

Tabela 7. Metas de TSH pela idade.

No hipotireodismo central, vamos monitorar o tratamento com o T4 livre,

nunca o TSH (porque aqui o problema é justamente na secreção de TSH).
O alvo de T4 livre é que esteja no terço superior da normalidade.
 
Uma condição que frequentemente aparece na vida e, às vezes, na sua
prova, é quando o paciente não consegue atingir o controle do
hipotireoidismo, mesmo com doses altas de levotiroxina. A primeira coisa
que vamos pensar e precisamos descartar é a má adesão terapêutica
(esquecimento da medicação ou tomada com alimentos). Se o paciente
estiver tomando direitinho, vamos começar a pensar em condições

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 TIREOIDE CM

orgânicas que possam diminuir a absorção do hormônio tireoidiano, ou

aumentar sua metabolização (como constam na tabela). 
 
 

Tabela 8. Causas de falha de tratamento.

Por outro lado, existem situações em que o paciente tem uma

necessidade menor de LT-4: avançar da idade, mulheres com reposição
de andrógenos e perda de peso. 

Coma Mixedematoso

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 TIREOIDE CM

Para finalizar nossa discussão de hipotireoidismo, vamos falar sobre o

estado mais grave de hipotireoidismo: o coma (ou estado)
mixedematoso. Ele é definido por sinais e sintomas de hipotireoidismo
grave, associados ao rebaixamento do nível de consciência e
hipotermia. Tem uma alta taxa de mortalidade, que pode atingir de 40 a
50% sem tratamento adequado.
 
Ocorre, geralmente, em mulheres idosas, nos meses de inverno, com
hipotireoidismo primário de longa data ou, mais raramente,
hipotireoidismo central. Os principais fatores precipitantes são: infecções
(mais comum), sepse, uso de medicamentos, AVC, insuficiência cardíaca
e insuficiência respiratória e infarto agudo do miocárdio.
 
A tríade clássica que define e vai fazer você pensar em coma
mixedematoso é:

• Alteração do estado mental (não necessariamente coma)

• Termorregulação deficiente com hipotermia

• Presença de fator precipitante

 
Outros achados clínicos muito frequentes são bradicardia, hipotensão,
hipoventilação, hiponatremia e hipoglicemia.
 
Diante da suspeita, devemos solicitar a função tireoidiana (TSH e T4L) e
também níveis de cortisol, para descartar insuficiência adrenal associada.
O T4L virá reduzido e no hipotireoidismo primário o TSH estará
absurdamente elevado, enquanto no hipotireoidismo central pode estar
normal, baixo ou discretamente elevado (< 10 mU/ℓ).
 
O tratamento consiste na reposição de hormônios tireoidianos e deve
ser iniciado já na suspeita de estado mixedematoso, não devemos
esperar o resultado dos exames. Classicamente, os livros-texto e
guidelines internacionais recomendam o uso de levotiroxina

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 TIREOIDE CM

endovenosa, porque a absorção via oral estará diminuída devido ao

edema da mucosa intestinal. Entretanto, no nosso país não dispomos
desta apresentação e o que geralmente é feito é a administração de altas
doses de LT4 via oral ou SNE.
 
Outro fator muito importante e que não pode ser esquecido é a
identificação e tratamento dos fatores precipitantes. Por fim, não
podemos deixar de fazer a reposição de glicocorticoides. Isso porque
pode ocorrer redução da função do eixo hipotalâmico–hipofisário–
adrenal, com diminuição da produção de cortisol. Além disso, o rápido
restabelecimento do eutireoidismo com a reposição de L-T4 pode
precipitar uma crise adrenal. É comum a associação de insuficiência
adrenal autoimune com hipotireoidismo primário ou presença de
hipopituitarismo e insuficiência adrenal secundária em indivíduos com
hipotireoidismo central.

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 TIREOIDE CM

QUESTÃO

Homem de 78 anos, assintomático, apresentou, após exames de rotina, os seguintes

exames laboratoriais: TSH = 6,7 mUI/L [valor de referência para o método (VR) = 0,4-4,0 mUI/
L] e T4L = 1,2 ng/dl (VR = 0,8-1,9). Nega qualquer queixa ou diagnósticos médicos
conhecidos. A conduta inicial mais adequada, nesse caso, é:

A. Solicitar nova avaliação da função tireoidiana após três meses da data de coleta do TSH
alterado.
B. Introduzir levotiroxina na dose de 2,2 mcg/kg/dia, devido ao maior risco de doença
cardiovascular e mortalidade associados ao hipotireoidismo subclínico nessa faixa etária.
C. Introduzir tri-iodotironina, na dose de 1,0 mcg/kg/dia, que é indicada para melhorar a
qualidade de vida em idosos.
D. Solicitar a dosagem do anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb).

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GABARITO

Gabarito liberado pela banca: alternativa A

Comentário Medway
Galera, questão sobre o seguimento e conduta de uma condição muito comum, o
hipotireoidismo subclínico. Antes de tudo, vamos ter bem em mente que ele trata-se de
um padrão LABORATORIAL e não tem nenhuma relação com o paciente ter ou não um
quadro clínico compatível com hipotireoidismo.
 
O hipo subclínico é definido por um TSH acima do valor da normalidade com um T4L
normal. Antes de tomar qualquer decisão, especialmente diante de valores limítrofes, o
correto é repetir o exame em 2-3 meses.
 
A grande questão é: quando devemos tratar um hipotireoidismo subclínico? Apenas em
algumas situações específicas! Vamos relembrar o fluxograma:
 
A primeira variável depende da presença ou não de anticorpos contra a tireoide (o
principal é o anti-TPO). As outras são o valor do TSH e a idade do paciente. 
 
Nos pacientes com anti-TPO positivo:

• TSH < 7,0 = acompanhar tendência do TSH

• TSH entre 7 - 10 = ver idade
◦ ≤ 70 anos: tratamento
◦ > 70 anos: seguimento
• TSH ≥ 10 = ver idade
◦ ≤ 70 anos: tratamento
◦ > 70 anos: consideramos trial de 6 meses de tratamento

 
Nos pacientes com anti-TPO negativo:

• TSH < 7,0 = acompanhamento

• TSH entre 7 - 10 = ver idade
◦ ≤ 70 anos: ver tendência do TSH → se em ascensão = tratar
◦ > 70 anos: seguimento
• TSH ≥ 10 = ver idade
◦ ≤ 70 anos: tratar se sintomas compatíveis ou risco cardiovascular
◦ > 70 anos: seguimento, apenas consideramos tratamento se sintomas ou TSH
em ascensão

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 TIREOIDE CM

 
Agora vamos às alternativas:
 
A - Correta. Nosso paciente tem um TSH < 7,0 e mais de 70 anos. Nesta situação,
independente da presença de anti-TPO ou não, vamos acompanhar com um novo TSH em
alguns meses para observar a tendência. Perfeito!
 
B - Incorreta. Como vimos, este paciente não tem indicação de tratamento agora. Além
disso, caso fôssemos tratar, em pacientes idosos, começamos com doses mais baixas de
levotiroxina. E a dose ideal para todas as pessoas, de maneira geral, é de 1,6 a 1,7 mcg/kg/dia
e não 2,2!
 
C - Incorreta. Não há indicação de repor levotiroxina, quanto mais tri-iodotironina.
Alternativa sem noção!
 
D - Incorreta. O TRAb é o anticorpo envolvido na patogênese da doença de Graves, que
cursa com HIPERtireoidismo (um TSH suprimido com T4L elevado). Nada a ver com nosso
paciente! Se fôssemos dosar algum anticorpo aqui, seria o anti-TPO! Mas lembre que neste
valor de TSH a conduta é seguimento, independente da presença ou não de anti-TPO.
 
 
 
Visão do aprovado: o tratamento de quadros de hipotireoidismo subclínico vai depender
de algumas variáveis. No caso da questão, como o TSH é inferior a 7, sempre iremos
acompanhar a tendência do hormônio, independente da idade do paciente. 

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 TIREOIDE CM

Nódulos Tireoidianos

Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum, com

prevalência de 3 a 7% com base na palpação. Se fôssemos fazer
ultrassom de tireoide em todas as pessoas, encontraríamos nódulos em
pelo menos 20% delas. Então, como você pode imaginar, por ser tão
comum, este tema cai muito na sua prova. Vamos estudar com bastante
calma!
 
A nossa principal preocupação quando falamos de nódulos tireoidianos é
quanto à possibilidade de neoplasia. E vamos estudar como identificar
um nódulo suspeito para não comer bola e deixar este diagnóstico
passar. Entretanto, existem várias outras causas de nódulos tireoidianos,
como:

• Bócio coloide ou adenomatoso

• Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide

• Tireoidites (de Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de

Riedel)

• Doenças granulomatosas

• Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros e lesões

metastáticas

Existem algumas características da história clínica do paciente que

podem aumentar a suspeita de malignidade de um nódulo tireoidiano.
 
 

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 TIREOIDE CM

Tabela 9. Características de alta ou moderada suspeita para malignidade.

Avaliação Diagnóstica

O primeiro exame que vamos solicitar diante de um nódulo tireoidiano

encontrado no exame físico é a dosagem de TSH. Isso porque se o TSH
estiver baixo (indicando hipertireoidismo), precisamos obrigatoriamente
fazer uma cintilografia de tireoide para saber se estamos falando de um
nódulo “quente” (captante de iodo e produtor de hormônio) ou de um
nódulo “frio” (não captante).
 
Por que é tão importante esta diferenciação? Porque um nódulo
tireoidiano quente nunca é maligno! Não precisamos nos preocupar
com neoplasia e nem indicar punção, e sim tratar o hipertireoidismo
consequente dele. Por outro lado, se o nódulo for frio ou se o TSH for
normal, vamos seguir a investigação diagnóstica.
 
 
 

83
 TIREOIDE CM

 
 
Agora sim vamos partir para o exame que nos dá mais informações e dita
condutas na avaliação do nódulo tireoidiano: a ultrassonografia. Foram
desenvolvidas uma série de critérios para pontuar as características dos
nódulos e determinar a chance de malignidade. Mais importante do que
decorar as tabelas é saber quais são as características
ultrassonográficas sugestivas de malignidade:

• Microcalcificações

• Hipoecogenicidade

• Nódulo mais alto que largo

• Bordos irregulares e infiltrativos

• Extensão extratireoidiana

 
Vamos entender o porquê de um nódulo hipoecogênico (mais escuro
que o parênquima vizinho) ter maior chance de malignidade. Lembre-se
que a ultrassonografia trabalha com a reflexão da onda ultrassônica que,
ao atingir as estruturas, retorna e é captada pelo probe, que converte
este sinal em imagem. A tireoide normal é rica em coloide dentro dos
folículos, que reflete bastante o som, conferindo a característica
ecogênica habitual da tireoide.
 

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 TIREOIDE CM

Figura 22. Estrutura histológica e ultrassonográfica da tireoide normal.

Por outro lado, um nódulo neoplásico é um aglomerado de células que

formam uma lesão mais sólida, que não reflete tanto o ultrassom e
resulta numa imagem mais escura (hipoecogênica).
 
 

Figura 23. Histologia e USG sugestivos de neoplasia.

Voltando aos sistemas de classificação, o primeiro que vamos abordar é o

sistema do Colégio Americano de Radiologistas (ACR), que criou um
sistema de pontuação chamado TIRADS. Ele avalia cinco características
dos nódulos: 
• Composição

• Ecogenicidade

• Forma

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 TIREOIDE CM

• Margens

• Focos ecogênicos

 
 

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 TIREOIDE CM

Tabela 10. Classificação TIRADS.

Vamos somar todos os pontos e chegar numa classe de TIRADS. Esta

classe determina o risco de malignidade e já sugere uma conduta:
apenas observação ou punção aspirativa com agulha fina (PAAF), com
valores de corte de tamanho, dependendo da pontuação.
 
 
 

Tabela 11. Recomendações para a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) segundo o

sistema ACR TI-RADS

Outro sistema de classificação utilizado é o da Associação Americana de

Tireoide (ATA - American Thyroid Association). Ela classifica os nódulos
pelo conjunto de características ultrassonográficas e define o nódulo

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 TIREOIDE CM

como: benigno, muito baixa suspeita, baixa suspeita, suspeita

intermediária e alta suspeita. Vamos estudar mais pela tabela:
 
 
 

Tabela 12. Classificação Associação Americana de Tireoide.

Obviamente você não precisa saber nenhuma dessas classificações

de cabeça. O importante é entender que, quando um nódulo é sólido e
hipoecogênico, ele terá uma suspeita no mínimo intermediária e
indicaremos punção se o nódulo for maior ou igual a 1 cm. Se este
mesmo nódulo hipoecogênico tiver pelo menos uma das características
de suspeição para malignidade, já será considerado altamente suspeito.
Assim, sem levar em conta os outros dados da tabela, nosso corte será 1
cm.
 
 
 

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 TIREOIDE CM

 
 
 
Como você pode perceber pelas tabelas, não há indicação para punção
de nódulos menores que 1 cm na maior parte dos casos. Entretanto, em
algumas situações, iremos “burlar” esta regra e indicar a punção de
nódulos suspeitos subcentimétricos. Vamos fazer isso em situações onde
o nódulo, sua localização ou mesmo as características do paciente forem
de muito alto risco. Por exemplo:

• Idade < 40 anos ou metástases a distância conhecidas

• Nódulos com evidência ultrassonográfica de extensão

extratireoidiana ou adjacente à traqueia ou ao nervo laríngeo
recorrente

• Presença de múltiplos nódulos suspeitos à ultrassonografia

• Presença de linfonodos suspeitos de metástases

• Presença de hipercalcitoninemia (sugestivo de carcinoma medular

de tireoide)

• Nódulos próximos da cápsula tireoidiana

• Nódulos no istmo

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 TIREOIDE CM

Uma vez que indicamos a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do
nódulo tireoidiano, precisamos interpretar os resultados. Para isso, existe
um outro sistema de classificação para padronização do laudo da análise
histopatológica, chamado de sistema de Bethesda. Este sistema divide o
resultado da punção em seis categorias. Com base nisso, teremos uma
conduta recomendada. Novamente, acompanhe conforme a tabela.
 
 

Tabela 13. Condutas baseadas na categoria de Bethesda.

 
 

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TIREOIDE CM

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 TIREOIDE CM

QUESTÃO

Homem, 20a, procura atendimento referindo aparecimento de uma bolinha na região

anterior do pescoço. Antecedente pessoal: radioterapia quando criança. Exame físico:
nódulo único de 2 cm de diâmetro em lobo esquerdo da tireoide e ausência de
linfonodomegalia cervical. Hormônio estimulador da tireoide: normal. As condutas a seguir
são:

A. Ultrassonografia; punção com agulha fina para biópsia.

B. Cintilografia da tireoide; introdução de iodo radioativo.
C. Tomografia computadorizada; biópsia incisional aberta.
D. Tomografia por emissão de pósitrons; tireoidectomia parcial.

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GABARITO

Gabarito liberado pela banca: alternativa A

Comentário Medway
Paciente com história de radioterapia na infância, surgindo com "bolinha" em região
anterior de pescoço. Nestes casos, devemos sempre suspeitar de nódulos de tireoide e
excluir malignidade. O primeiro passo é solicitar TSH e, em caso de normalidade e USG
evidenciando nódulo > 1 cm, devemos prosseguir investigação com PAAF. 
 
Vamos ver ítem por ítem...
 
A - Correta. Ultrassonografia; punção com agulha fina para biópsia. Nosso paciente,
apresenta a história de radioterapia quando criança. Sabemos que radioterapia é fator de
risco para carcinoma papilífero. Há alguma dúvida que devemos prosseguir nossa
investigação? Claro que não, né? Pois bem, nosso paciente já tem TSH normal e já é
descrito que a lesão tem 2cm (> 1cm), o que, segundo nosso fluxograma, indicaria a
realização da PAAF.
 
B - Incorreta. Nos casos de TSH suprimido, indicaríamos a realização de um teste para
avaliarmos a função desta glândula (cintilografia).
 
C - Incorreta. Caso positivo, ou seja, caso houvesse muita captação, diríamos que a lesão é
“quente” e pensaríamos num adenoma tóxico. Mas se houver baixa captação ao exame,
seguiríamos o fluxograma e pediríamos uma USG. TC não é um exame muito bom para
avaliarmos a tireoide, uma vez que a sensibilidade e a especificidade são baixas na
detecção de doenças tireoidianas.
 
D - Incorreta. Pessoal, mais uma vez, observemos o fluxograma. Fica claro que nossa
investigação deve ser iniciada com exames mais simples, como uma USG, e não com uma
tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT).
 
 Visão do aprovado: Questão direta e sem enrolação. Cobra do candidato algo essencial
para todos que irão fazer prova: conhecimento do fluxograma de investigação do nódulo de
tireoide. O candidato tem que saber isso antes de prestar a prova. Assunto quente que cai
todos os anos. 

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 TIREOIDE CM

Cancêr de Tireoide

Agora que já sabemos como abordar um nódulo tireoidiano, vamos

estudar um pouco mais sobre os diferentes tipos de câncer de tireoide,
que representam a neoplasia maligna endócrina mais comum. Os
principais pontos cobrados na prova são o reconhecimento das
diferenças entre os tipos de câncer de tireoide, bem como seu
comportamento e a conduta terapêutica.
 
As neoplasias malignas da tireoide podem se originar das células
foliculares, parafoliculares ou outras células existentes na tireoide. As
células foliculares, que representam a maior parte da massa de células
da tireoide, são a origem de mais de 90% dos carcinomas de tireoide. Dos
carcinomas originados das células foliculares, fazemos uma grande
divisão: bem diferenciados ou indiferenciados.
 
Carcinomas foliculares de tireoide diferenciados

• Carcinoma papilífero

• Carcinoma folicular

• Carcinoma de células de Hürthle

 
Carcinomas foliculares de tireoide indiferenciados

• Carcinoma anaplásico

 
Existe ainda um tipo de carcinoma originado das células parafoliculares,
também chamadas de células C, produtoras de calcitonina. Este é o
carcinoma medular de tireoide (CMT). O CMT pode ser esporádico (na
maior parte dos casos) ou fazer parte de alguma síndrome.
 

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Por fim, a tireoide pode ser foco de outros tumores mais raros, como
linfomas, sarcomas, teratomas e mesmo metástase de outros tumores.
Estes tipos, entretanto, pela sua raridade não serão abordados aqui.

Carcinoma Papilífero

Este é o subtipo de câncer de tireoide mais comum, representando até

80% dos casos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas o pico de
incidência é em torno da 3ª à 5ª década de vida. Apresenta um
crescimento lento, com bom prognóstico na maioria dos casos.
 
Quando existe disseminação metastática, ela ocorre através dos vasos
linfáticos intra e extraglandulares. Desta forma, o primeiro local de
acometimento geralmente são outros focos dentro da própria glândula,
seguido dos linfonodos das cadeias cervicais, que drenam a tireoide.
 
O carcinoma papilífero recebe este nome, porque na sua histologia é
possível observar a formação de papilas (como na figura abaixo),
compostas por 1 a 2 camadas de células neoplásicas ao redor de um
centro fibrovascular. Geralmente, não observamos coloide ou folículos. 
 
 

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 TIREOIDE CM

Figura 24. Foto de uma lâmina de H&E de um carcinoma papilar de tireoide, obtida após

tireoidectomia. Veja o padrão de organização das células assumindo forma de papilas.

Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/

File:Thyroid_papillary_carcinoma_histopathology_(2).jpg

Carcinoma Folicular

O carcinoma folicular de tireoide é bem menos comum que o papilífero,

representando cerca de 10% dos carcinomas tireoidianos. Um dado
interessante é que este tipo é mais prevalente em regiões onde a
ingestão de iodo é deficiente. Em contraste com o carcinoma papilífero,
o carcinoma folicular ocorre em uma faixa etária mais tardia, com pico de
incidência na 5ª década de vida.
 
Diferente do carcinoma papilífero, aqui o principal meio de metástase é
hematogênico, de forma que as metástases a distância são mais
comuns. Os principais sítios de disseminação são pulmão e ossos, mas
também podem ocorrer metástases para o sistema nervoso central. Uma
característica das metástases do carcinoma folicular é que elas mantêm

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 TIREOIDE CM

a capacidade de captar iodo, de forma semelhante às células foliculares

normais.
 
Uma curiosidade importante sobre esse diagnóstico é que como a
tireoide é composta por folículos e não conseguimos diferenciar o
adenoma folicular do carcinoma folicular somente com a PAAF. Sempre
que o padrão da biópsia por agulha fina for correspondente a neoplasia
folicular é necessário fazer tireoidectomia para avaliação histológica (e
não citológica). Em caso de ruptura da cápsula ou invasão neurológica ou
vascular, temos o diagnóstico de carcinoma, caso contrário, definimos
como adenoma. Acredita-se que o adenoma não é uma lesão precursora
do carcinoma e, por isso, não precisa ser retirada.

Carcinoma de Células de Hurthle

Este tipo de carcinoma era considerado uma variante do folicular, mas

recentemente descobriu-se que possui bases moleculares distintas.
Entretanto, a epidemiologia e comportamento clínico são bem
semelhantes ao carcinoma folicular, então pense nele como um “primo”.
 
Uma diferença clínica importante é que no carcinoma de células de
Hurthle, as metástases a distância geralmente não possuem captação de
iodo.

Carcinoma Anaplásico

Este é o tipo emblemático de carcinoma indiferenciado da tireoide. É o

tipo mais agressivo de câncer de tireoide e, felizmente, o menos
comum. É mais prevalente em áreas de deficiência de iodo e
tipicamente predomina em idosos (pico entre 65 e 70 anos). É muito raro
em pessoas com menos de 50 anos de idade.
 

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O carcinoma anaplásico de tireoide é uma das formas mais agressivas e

resistentes de cânceres em geral. Ele tem um crescimento rápido,  com
invasão local precoce e um prognóstico extremamente desfavorável. A
invasão local é tão importante, que pode causar dificuldade para respirar
ou engolir e, frequentemente, os pacientes evoluem para a necessidade
de traqueostomia para não morrerem por obstrução de via aérea. Esses
tumores provocam, com frequência, metástases para linfonodos
cervicais e metástase a distância (sobretudo para os pulmões).

Carcinoma Medular

O carcinoma medular de tireoide (CMT) se origina das células C ou

parafoliculares e pode apresentar-se de duas formas: esporádica ou
familiar. A maioria (cerca de 80%) é esporádica, ou seja, surge em uma
pessoa sem nenhuma história familiar ou síndrome associada a este tipo
de tumor. Por outro lado, os 20% restantes podem fazer parte de uma
síndrome genética conhecida como neoplasia endócrina múltipla do
tipo 2 (NEM-2) ou ser apenas o carcinoma medular de tireoide familiar
isolado.
 
Em relação à neoplasia endócrina múltipla, ela tem um padrão de
herança autossômica dominante e possui duas divisões: NEM-2A e
NEM-2B.
 
 

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O CMT pode se apresentar em qualquer faixa etária. Entretanto, a forma
esporádica tem pico de incidência durante a 5ª e a 6ª décadas de vida,
enquanto as formas familiares manifestam-se mais cedo. Na NEM-2A o
CMT geralmente aparece na 2ª década de vida, já na NEM-2B, ele ocorre
ainda nos primeiros 10 anos de vida e tem comportamento mais
agressivo.
 
As metástases do CMT geralmente são via linfática, mas também
podem ocorrer a distância, mais comumente para fígado, pulmão e
ossos. Como são originados das células produtoras de calcitonina, o CMT
mantém a capacidade de secreção dessa substância, que normalmente
está presente em níveis bem elevados.

Tratamento

O tratamento do câncer de tireoide envolve algumas vertentes e

apresenta diversas nuances e detalhes que são reservados ao

99
 TIREOIDE CM

especialista. Na prova o que você precisa saber é que pode envolver: (1)
cirurgia; (2) radioiodoterapia; e (3) supressão de TSH.
 
1. Cirurgia
 
De maneira geral, a cirurgia de escolha para o tratamento é a
tireoidectomia total, para garantir que não haja resto tumoral em
nenhum outro local da tireoide ou, mesmo, no leito cervical. A título de
curiosidade, para que o paciente com câncer diferenciado de tireoide
possa realizar uma lobectomia e não tireoidectomia total, ele precisa
preencher uma série de critérios: 

• Idade abaixo de 45 anos

• Carcinoma micropapilífero (< 1 cm) unifocal, variante clássica

• Sem comprometimento ganglionar

• Sem invasão extratireoidiana

• Sem irradiação cervical prévia

• Sem história familiar de câncer de tireoide em parente de primeiro

grau

 
Se houver sinais clínicos de acometimento linfonodal no carcinoma
papilífero, será indicado também o esvaziamento cervical (retirada dos
linfonodos).
 
2. Radioiodoterapia
 
Em alguns casos (os quais exatamente você não precisa saber), é
indicada também a radioablação com iodo radioativo. Essa terapia
consiste na administração de uma dose de iodo (30 a 100 mCi), que visa

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 TIREOIDE CM

matar todos os restos de células tireoidianas normais no leito cervical

depois do procedimento cirúrgico. 
 
3. Supressão do TSH
 
Sabemos que o TSH é um potente estimulador da proliferação das
células tireoidianas. Como estamos tratando de um câncer, no qual
queremos evitar ao máximo a proliferação de qualquer resquício de
célula tireoidiano - que não tenha sido retirado com a cirurgia ou ablação
com iodo radioativo - o racional é suprimir a secreção do TSH. Fazemos
isso com reposição de levotiroxina, com o objetivo de manter o TSH
abaixo dos níveis da normalidade.
 
 
 

101
 TIREOIDE CM

Bibliografia

Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 7ª edição. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2020.
 
Patricia E. Molina. Fisiologia Endócrina. 5ª edição. Artmed: Porto
Alegre; 2021.
 
Sales, Patrícia. O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales,
Alfredo Halpern, Cintia Cercato. - 1. ed. - Rio de Janeiro. Roca, 2016.
 
Melmed S, Koenig R, Rosen C, Auchus R, Goldfine A, Williams R.
Williams Textbook Of Endocrinology. 14th ed. Philadelphia: Elsevier;
2020.
 
https://commons.wikimedia.org/wiki/
File:Thyroid_papillary_carcinoma_histopathology_(2).jpg

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