Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia III - Cirurgia Do Aparelho Digestivo

redquestmed@gmail.
com | 60d3657c-f369-4d3c-8935-698196cddef0
Cirurgia III Frederico Cantarino

Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Cirurgia do Aparelho Digestivo
#metodologia
queempodera
2024
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Cirurgia III - Cirurgia do Aparelho Digestivo
Autores | Frederico Cantarino
Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Coordenador | Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Thiago Almeida
Capa | Bruno Brum
Edição de Texto | Camila Bystronski de Lima
Mariana Alves Santiago
Renata Panovich Ferreira
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
redquestmed@gmail.com | 60d3657c-f369-4d3c-8935-698196cddef0
A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).
Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Cirurgia III - Cirurgia do Aparelho Digestivo / Coordenador: Vergilius José
Furtado de Araujo Neto; Autores: Frederico Cantarino e Rodrigo Camargo Leão Edelmuth. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora
Sanar, 2023.
304 p.; il.
E-book: 11 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-459-0.
1. Aparelho Digestivo. 2. Medicina. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores.
CDD 617
CDU 616-089
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia.
2. Medicina: Cirurgia.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA III - CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
Referência bibliográfica:
ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Cirurgia III - Cirurgia do Aparelho
Digestivo. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2024. E-book (PDF; 11 Mb). ISBN 978-85-5462-459-0.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORES
FREDERICO CANTARINO RODRIGO CAMARGO LEÃO

EDELMUTH
Residências médicas em Cirurgia Geral e do Apare-
lho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade Cirurgião geral e cirurgião do aparelho digestivo
de Medicina da Universidade de São Paulo. Gradua- pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
ção em medicina pela Faculdade de Medicina da Paulo (FMUSP). Título de especialista em cirurgia do
Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atual- aparelho digestivo pelo CBCD. Foi médico preceptor
mente é, na UFJF, cirurgião do Hospital Universitário da residência de cirurgia geral do Hospital Israelita
e professor na Faculdade de Medicina, em cirurgia Albert Einstein (HIAE) entre 2018 e 2020. Além de
geral e do aparelho digestivo. Tem experiência plantonista cirúrgico do pronto atendimento da
em cirurgia videolaparoscópica avançada, cirurgia mesma instituição, atualmente é Research Fellow
digestiva oncológica, cirurgia hepatobiliopancreática na Weill Cornell Medical College, em Nova Iorque.
e transplante hepático.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessá-
rias entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira
rápida e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
5
Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
6
2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
7
No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
8
3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
9
CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
11
Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
13
Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
14
SUMÁRIO
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
capítulo 1. LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Abscesso hepático piogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.1. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.3. D iagnóstico e conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2. Abscesso hepático amebiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Cisto hidático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.1. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4.1. Hemangiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.2. H iperplasia nodular focal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.3. Adenomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Mapa mental. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
capítulo 2. PÓLIPOS INTESTINAIS E POLIPOSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1. Pólipos intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1.1. P
ólipos adenomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1.2. P ólipos hiperplásicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.3. P ólipos serrilhados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.4. Pólipos hamartomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.5. Seguimento após colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2. Poliposes hereditárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.1. P
olipose adenomatosa familiar (PAF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
15
Sumário
2.2. V
ariantes da PAF: Gardner e Turcot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.3. P
olipose juvenil familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.4. Síndrome de Peutz-Jeghers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.5. Síndrome de Cowden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.6. S
índrome de Cronkhite-Canada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Mapa mental. Pólipos intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
capítulo 3. TUMORES DE CÓLON E RETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

1. Anatomia do cólon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2. Vascularização do cólon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3. Câncer de cólon e de reto (CCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.2. F atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.3. F atores protetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4. Câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC): síndrome de Lynch . . . . . . . . . 73
4.1. Critérios de Amsterdã modificados para o diagnóstico de CCHNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5. P
revenção e rastreamento do CCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.1. S
angue oculto nas fezes — Anualmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.2. C olonoscopia virtual a cada 5 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.3. R etossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.4. C olonoscopia completa a cada 10 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.5. E quem devemos rastrear? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.6. S eguimento após colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6. Quadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.1. Quimioterapia adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9. T
umor de reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9.1. O que muda no reto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9.2. T erapia neoadjuvante no câncer de reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9.3. Cirurgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
10. U
rgência: abdome obstrutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
11. Metástases hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
12. Manejo do paciente no pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
12.1. A
ntibiótico oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
12.2. P reparo de cólon e laxativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Mapa mental. Tumor de cólon e reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
16
Sumário
capítulo 4. CÂNCER DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3. Tipos histológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.1. A
denocarcinoma de delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.2. Neuroendócrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4. Apresentação aos exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

5. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5.1. L
esão observada à imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Mapa mental. Câncer de intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
capítulo 5. ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
5. M
anifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
6. Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7. I nvestigando a doença de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.1. Como escolher entre as modalidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
9. O
utras doenças disfágicas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
9.1. Anéis e membranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
9.2. D ivertículo de Zenker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
9.3. Divertículo de epifrênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Mapa mental. Acalásia e megaesôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
capítulo 6. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
5. T
ratamento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
17
Sumário
5.1. S
upressão ácida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
5.2. Tratamento do H. pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
5.3. M odificação dos demais fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
6. Complicações da doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

6.1. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
6.2. Perfuração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
6.3. Estenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
7. T
ratamento cirúrgico – Intratabilidade clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
7.1. Z
oolinger Ellison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8. M
odalidades cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9. S
índromes pós-gastrectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.1. Dumping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2. S índrome da alça aferente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.3. Gastrite alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.4. C arências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.5. Gastroparesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.6. Síndrome do antro retido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Mapa mental. Doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
capítulo 7. CÂNCER DE ESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4. Tipos histológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4.1. C arcinoma escamocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4.2. Adenocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
5. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5.1. E
o PET CT? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5.2. E o ultrassom endoscópico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
7. T
umores da transição esofagogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Mapa mental. Câncer de esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Mapa mental. Adenocarcinoma da TEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
capítulo 8. CÂNCER GÁSTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
18
Sumário
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
3.1. Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
3.2. Difuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
4. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

5. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
6.1. A spectos técnicos cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
7. Q
uimioterapia no câncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
7.1. E
stadiamento patológico e quimioterapia adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
7.2. Q uimioterapia neoadjuvante e estadiamento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
8. D
oença incurável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
8.1. Sinais clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
8.2. S inais radiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
8.3. L aparoscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
8.4. O que fazer com um paciente com doença avançada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
9. C
âncer gástrico precoce e ressecção endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
10. O
utros cânceres gástricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.1. G
IST gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.2. L infoma gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Mapa mental. Câncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
capítulo 9. TUMORES DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES . . . . . . . . . . . . . . . . 175
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
2. Apresentação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
3. Diagnóstico e estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
4. Tratamento curativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5. D
oença incurável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
6. Tumor borderline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
7. D
iagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
7.1. Coledocolitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
7.2. T umores periampulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
8. T
umor de duodeno e papila duodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
9. C
olangiocarcinoma distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
10. T
umores de corpo e cauda do pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
TUMORES CÍSTICOS DO PÂNCREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

1. Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
1.1. P
seudocisto e cisto simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
19
Sumário
1.2. T
umor de Frantz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
1.3. C
istoadenoma seroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
1.4. Cistoadenoma mucinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
1.5. IPMN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
2. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
2.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
2.2. Q uem observar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
2.3. Q uem operar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Mapa mental. Tumores periampulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

capítulo 10. LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1. Carcinoma hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.3. F atores de proteção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
1.4. Metástases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
1.5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
1.6. R astreamento do paciente cirrótico/infecção crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
1.7. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
1.8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
1.9. R essecção cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
1.10. T ransplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
1.11. Terapias focais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
1.12. Q uimioterapia sistêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
2. Metástases hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

2.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
2.2. Denominação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
2.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
2.4. Possíveis origens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
2.6. Q uando pensar em cirurgia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Mapa mental. CHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Mapa mental. Metástases de câncer colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
capítulo 11. COLELITÍASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
1.1. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
1.2. A presentações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
2. Colecistolitíase sintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
20
Sumário
2.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

2.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
3. Colecistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

3.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
3.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
3.3. C olecistite alitiásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
3.4. C olecistite aguda complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
4. Coledocolitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
4.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
4.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
4.3. Estratificação do risco de coledocolitíase na colecistolitíase e colecistite . . . . . . . . . . . . . . . 216
5. C
olangite biliar ascendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
6. Síndrome de Mirizzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

6.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
7. Í leo biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

7.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
7.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
8. P
ara finalizar… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
8.1. Pólipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
8.2. N eoplasia da vesícula biliar no anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
8.3. Lesão de vias biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Mapa mental. Colelitíases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

capítulo 12. CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
4. Tratamento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
5. T
ratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
5.1. P
ré-requisitos para se indicar a cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
5.2. Indicações do tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
5.3. C irurgia metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
6. Cirurgias da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

6.1. Mecanismos de perda ponderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
6.2. Enterormônios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
7. M
odalidades do tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
8. S
eguimento pós-cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
9. D
éficits nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
21
Sumário
10. C
omplicações precoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
10.1. Fístulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
11. Complicações tardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

11.1. Hérnias abdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
11.2. Hérnias internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
11.3. Estenoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
11.4. S índrome de Dumping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Mapa mental. Cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

capítulo 13. DOENÇAS ORIFICIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
2. Doença hemorroidária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
2.1. H
emorroidas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.2. H emorroidas internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
3. Fissura anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

4. Abscessos anorretais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
5. F
istula anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
6. Cisto pilonidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Mapa mental. Doenças orificiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
capítulo 14. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
4. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
5. E
sofago de Barret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
6.1. Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
6.2. Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Mapa mental. Tratamento cirúrgico da DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Mapa mental. Hérnia hiatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
22
Sumário
capítulo 15. TRANSPLANTE HEPÁTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
2. Aspectos gerais do transplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
2.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
3. O transplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

3.1. C aptação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
3.2. Back table . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
3.3. O transplante propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
3.4. M anejo pós-transplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
4. Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
4.1. Cirrose hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
4.2. I nsuficiência hepática aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
4.3. C âncer hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
4.4. Contraindicações? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
5. Listagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Mapa mental. Transplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
capítulo 16. BAÇO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
2. Doenças cirúrgicas do baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
2.1. PTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
2.2. Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
2.3. A nemias hemolíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
2.4. Abscesso esplênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
2.5. Varizes gástricas hemorrágicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
2.6. Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
2.7. Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3. Aspectos cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

3.1. C
onsiderações pré-esplenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3.2. Não foi possível imunizar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3.3. A spectos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
3.4. C omplicações pós-operatórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Mapa mental. Quando indicar esplenectomia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Mapa mental. Vacinação na esplenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

23
25
CIRURGIA DO
APARELHO
DIGESTIVO
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Sumário
Prevalência/importância
1. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pólipos intestinais e poliposes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Tumores de cólon e reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Câncer de intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Acalásia e megaesôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Câncer de esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Câncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Tumores de pâncreas e periampulares . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Lesões hepáticas malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Colelitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Cirurgia bariátrica e metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Doenças orificiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Tratamento cirúrgico da DRGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Transplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Capítulo
LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Hemangiomas: são os mais comuns. A imagem clássica na TC é o preenchimento por contraste de forma
centrípeta. Não há relação com uso de anticoncepcionais orais (ACO); a conduta é expectante. Não há
risco de sangramento!
u A Hiperplasia Nodular Focal (NHF) é caracterizada pela presença de cicatriz central hipodensa na TC. É a
segunda lesão hepática mais comum; existe certa correlação com o uso de ACO. A conduta é expectante.
u Os adenomas são extremamente raros e têm correlação direta com hormônios (ACO, anabolizantes, obe-
sidade e DM)! É doença de mulher jovem em uso de ACO! Existe o risco de sangramento e malignização;
a conduta tende a ser cirúrgica.
u Abscesso hepático piogênico tem quadro clínico com dor abdominal inespecífica e febre arrastada. Diag-
nóstico com USG de abdome ou TC. Tratamento: drenagem hepática e antibioticoterapia.
u Abscesso hepático amebiano tem quadro clínico com dor em hipocôndrio direito e febre subaguda. Diag-
nóstico por sorologia para ameba. Tratamento: metronidazol VO (drenagem é exceção).
Figura 1. Lóbulos hepáticos. Note a semelhança com um
BASES DA MEDICINA hexágono. As setas evidenciam as veias centrolobulares.
Microscopicamente, o fígado é composto por inúme-

ras unidades básicas chamadas “lóbulos hepáticos”.
O lóbulo hepático é organizado de modo a formar uma
estrutura similar a um hexágono (Figura 1); em cada
vértice, apoiada em tecido conjuntivo, encontramos uma
estrutura chamada “tríade portal”, que é composta por:
W ramo da veia porta;
W ramo da artéria hepática;
W ramo de um ducto biliar.
No centro do hexágono, existe a veia centro lobular e,
entre o trato portal e a veia centro lobular, estão as célu-
Fonte: Universidade Federal de Alfenas1.
las do fígado, os hepatócitos. Os hepatócitos têm vários
papéis no metabolismo do ser humano, atuando como
principais responsáveis pela metabolização de uma série
de substâncias (alimentos, medicamentos, etc.). Entre os BASES DA MEDICINA
hepatócitos, existem diminutos vasos, chamados “capila-
res sinusoides”, por onde passa o sangue; eles se unem
Macroscopicamente, o fígado é dividido em segmentos
para formar a veia centro lobular. Dentro deles, além das
independentes entre si. Cada segmento recebe um ramo
células endoteliais (que revestem todos os vasos), existem
arterial (proveniente da artéria hepática própria), um ramo
as “células de Kupffer” (macrófagos especializados).
venoso (da veia porta) e um ducto biliar. Veja, no quadro
e na imagem a seguir, a classificação anatômica:
27
Lesões hepáticas benignas Cirurgia do Aparelho Digestivo
Figura 2. Segmentos do fígado.
Fonte: Acervo Sanar.
Quadro 1. Segmentectomia hepática. por infecção de bactérias no parênquima hepático.

Segmento 2 Tem incidência que varia de 1,1 a 2,3 por 100 mil
Setor lateral
esquerdo
habitantes e evolução subaguda (início dos sin-
Segmento 3
Fígado tomas variando de 3 a 120 dias), o que dificulta o
esquerdo Segmento 4a diagnóstico.
Setor medial
esquerdo Segmento 4b É doença grave e fatal, sem tratamento, com mor-
Segmento 5 talidade que pode variar de 5% a 80%. Houve queda
Setor anterior expressiva na mortalidade em decorrência do uso
Fígado Segmento 8
efetivo dos antibióticos e do advento de ultras-
direito Segmento 6 sonografia e tomografia computadorizada, que
Setor posterior
Segmento 7 melhoraram os meios diagnósticos e terapêuticos
(radiologia intervencionista).
Fonte: Elaborado pelo autor.
1.1. QUADRO CLÍNICO
1. A BSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO

É mais comum no sexo masculino, em adultos e
idosos. Assim como em qualquer abscesso, teremos
O abscesso hepático piogênico é causado pelo sinais, sintomas e achados que geram a hipótese
desenvolvimento de coleção purulenta intra-hepá- de infecção, como febre, adinamia, taquicardia,
tica secundária à reação celular inflamatória local leucocitose e aumento de PCR.
28
Lesões hepáticas benignas Cap. 1
Principais achados no abscesso hepático: u Proteus vulgaris

u Dor abdominal (especialmente no hipocôndrio u Anaeróbios
direito) u Estafilococos aureus
u Febre
u Icterícia Quadro 2. Etiologia dos abscessos hepáticos piogênicos.
u Inapetência Colangite, colecistite aguda, co-
Trato biliar
ledocolitíase, colangiocarcinoma
u Perda ponderal (MAIS FREQUENTE)
e colangite esclerosante
u Hepatomegalia
Doenças abdominais e pélvicas
u Elevação de PCR e VHS Sistema porta (apendicite, diverticulite, DIP, cân-
cer de cólon fistulizado)
u Leucocitose
u Desvio à esquerda Via arterial hepática Bacteremia
Infecção direta/
Colelitíase supurada
contiguidade
FLASHCARD
Quais os sinais cardinais no abscesso hepático pio- Iatrogênica Embolizações e biópsias

gênico? Fonte: Elaborado pelo autor.
Idade acima de 50 anos, achados pulmonares ao exa-
me físico, abscessos múltiplos e sorologia negativa
para ameba. 1.3. D
IAGNÓSTICO E CONDUTA
O diagnóstico pode ser confirmado por meio de

1.2. ETIOLOGIA
exames de imagem: ultrassonografia de abdome
superior ou tomografia computadorizada com con-
Sua principal etiologia é a biliar devido à obstrução traste endovenoso. A TC de abdome é muito útil;
e à infecção da árvore biliar (colangite, colelitíase, pois, além de confirmar o diagnóstico, consegue
coledocolitíase, colangiocarcinoma, colangite escle- avaliar se existem doenças à distância que expli-
rosante e doença de Caroli). Esses abscessos cos- quem o quadro (diverticulite, apendicite, infecções
tumam ser múltiplos e predominam no lobo direito. pélvico-ginecológicas).
Em quase metade dos pacientes, não conseguimos
identificar a causa do abscesso, o que nos leva a
FLASHCARD
pensar na ocorrência de um episódio de bacteremia
ou de doença oculta do trato biliar. Quais são os exames de imagem que confirmam o
diagnóstico de abscesso hepático piogênico?
Os abscessos hepáticos também podem ser secun- USG de abdome superior e TC com contraste EV.
dários a infecções à distância, como em apendicite,
diverticulite aguda, pileflebite ou doença inflama-
O tratamento consiste em antibioticoterapia endo-
tória pélvica. Essas bactérias alcançam o fígado
venosa e drenagem percutânea guiada por imagem.
por meio do sistema porta. Acreditava-se que essa
A terapia empírica deve cobrir bactérias gram-ne-
era a principal etiologia dos abscessos hepáticos
gativas e anaeróbios:
piogênicos, mas hoje sabemos que a etiologia biliar
é mais frequente.
u Terapia combinada: cefalosporina de terceira
geração (ceftriaxona) com metronidazol.
Em geral, os abscessos piogênicos são polimicro- u Terapia combinada: quinolona (ciprofloxacino)
bianos. As principais bactérias encontradas são:
com metronidazol.
u Escherichia coli (em até dois terços dos casos) u Monoterapia: betalactâmico + inibidor de betalac-
u Enterococcus faecalis tamase (amoxicilina + clavulanato ou ampicilina
u Klebsiella sp + sulbactam).
29
FLASHCARD “pasta de anchovas” ou “achocolatado”, que corres-

pondem a hepatócitos destruídos pelos trofozoítos.
Qual é o tratamento para o abscesso hepático pio-
gênico?
Drenagem hepática e antibioticoterapia.
DICA
No abscesso hepático amebiano
A duração mínima da antibioticoterapia é de quatro não costuma haver outras manifestações
da infestação por ameba (não apresenta
a seis semanas, podendo ser prolongada em casos
simultaneamente amebíase intestinal).
selecionados. A drenagem percutânea do abscesso,
guiada por exames de imagem – USG ou TC –,
mudou o curso da doença, e deve ser realizada em
todos os casos. O quadro clínico é o mesmo do abscesso hepático
piogênico, o qual foi discutido anteriormente.
A sorologia para ameba é um teste de altíssima
2. A BSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO sensibilidade (99%) e nos ajuda na diferenciação
de abscesso bacteriano vs. amebiano. Entretanto, a
confirmação do diagnóstico só pode ser feita com
FLASHCARD
base nos exames microbiológicos e na resposta
terapêutica. O diagnóstico de ameba pelo aspirado
Qual é o conceito de abscesso hepático amebiano?
costuma ser facilmente confirmado por meio da
Infecção causada pelo protozoário entérico Entamoe-
ba histolytica, que se multiplica no sistema porta e pesquisa direta de antígenos ou PCR, para detecção
no fígado, bloqueando pequenos ramos intra-hepá- do genoma do parasito.
ticos da veia porta.
FLASHCARD
A amebíase acomete cerca de 1% a 10% da popu-
Quais achados laboratoriais diferenciam o abscesso
lação mundial e é considerada a terceira causa bacteriano do abscesso amebiano?
de morte por doença parasitária no mundo. Sua No abscesso hepático amebiano, temos sorologia po-
prevalência varia com o nível de saneamento, e é sitiva para ameba e confirmação por PCR.
geralmente mais elevada nas regiões tropicais e
subtropicais (países pobres e em desenvolvimento).
É causada pelo protozoário Entamoeba histolytica, 2.1. TRATAMENTO
por meio de sua ingesta (transmissão fecal-oral);
os humanos parecem ser o único reservatório do Diferentemente dos abscessos bacterianos, a
parasita. drenagem nem sempre é necessária, visto que o
tratamento com metronidazol oral por 7 a 10 dias
Clinicamente, a amebíase pode se manifestar sob
tem excelente resposta. A drenagem fica reservada
a forma de colite, de doença extraintestinal ou ser
aos casos em que não houve resposta ao trata-
assintomática em 90% dos casos. A doença extrain-
mento clínico (após cinco dias), aos casos de dúvida
testinal é rara (< 1%); sua forma de apresentação
diagnóstica ou aos que apresentam elevado risco
mais comum é o abscesso hepático. O abscesso
de complicações (lobo hepático esquerdo, maior
hepático amebiano (AHA) é mais frequente em
chance de fistulização para o pericárdio).
adultos do sexo masculino.
O AHA resulta da disseminação hematogênica
FLASHCARD
dos trofozoítos por meio da veia porta. Localiza-se
Quais as indicações para aspirar o abscesso hepá-
preferencialmente no lobo direito do fígado, uma tico amebiano?
vez que recebe a maioria da drenagem sanguínea Em dúvida diagnóstica, risco de ruptura, ausência de
do ceco e do cólon ascendente. No seu conteúdo, resposta ao tratamento conservador e suspeita de
encontram-se fragmentos proteicos acelulares, tipo infecção secundária do abscesso.
30
pequenos, a infecção é assintomática. Geralmente,

3. C ISTO HIDÁTICO
esse crescimento causa deformação nos órgãos e
alterações em suas funções.
A hidatidose ou equinococose, infecção parasitária Quando a localização é hepática, ocorre dor abdo-
que acomete o homem e algumas espécies de ani- minal (especialmente em flanco direito), massas
mais, tem como agentes etiológicos os helmintos palpáveis, icterícia e hepatomegalia, sem febre.
do gênero Echinococcus.
Existem quatro espécies do gênero: 3.2. DIAGNÓSTICO
u Echinococcus granulosus (mais comum)
u Echinococcus multilocularis São indicados os exames de imagem para ver o
u Echinococcus oligarthrus aspecto sonográfico do cisto, usualmente septado
ou com debris e com parede calcificada.
u Echinococcus vogeli
Sorologia para E. granulosus (método ELISA – Enzy-
O hospedeiro definitivo (que tem o verme adulto) é o me-Linked Immunosorbent Assay) tem sensibilidade
cão, que se infecta ao se alimentar de vísceras dos de 85%.
bovinos (hospedeiro intermediário) contaminadas
pelos cistos hidáticos.
FLASHCARD
Nos cães, as larvas se transformam em vermes Quais os achados clínicos do cisto hidático em re-
adultos, que se fixam nas vilosidades do intestino gião hepática?
delgado. As proglótides grávidas, contendo várias Dor abdominal em flanco direito, massa palpável, ic-
terícia e hepatomegalia.
centenas de ovos, rompem-se; os ovos são elimi-
nados com as fezes do animal. Os ovos contendo
a oncosfera (ou embrião hexacanto) são ingeridos Comumente, os cistos hidáticos, quando jovens, têm
pelos hospedeiros intermediários, por meio de ali- aspecto tipicamente líquido, bem circunscrito e com
mento contaminado. Quando a oncosfera é liberada parede bem definida. Quando ocorrem na periferia
no intestino delgado dos hospedeiros intermediários do fígado, alteram os seus contornos. Esse aspecto
(humanos), ela atravessa as paredes do intestino, é especialmente evidente nas porções superiores
penetra nos vasos sanguíneos e linfáticos e se dos lobos hepáticos, um dos locais mais frequen-
fixa em órgãos como fígado e pulmão, dando iní- tes da doença hidática no fígado. Em outras vezes,
cio à formação do cisto hidático. O homem, que é os cistos hidáticos apresentam-se com conteúdo
hospedeiro acidental, só se contamina a partir do mais espesso, podendo simular nódulos sólidos. Os
ambiente ou quando entra em contato direto com cistos hidáticos podem ser múltiplos ou ter aspecto
ovos do Echinococcus. multiloculado devido aos seus cistos-filhos.
3.1. QUADRO CLÍNICO

DICA
O aspecto em “roseta” dos cistos-
-filhos, que estão em contato uns com os
Em geral, as manifestações clínicas da hidatidose
outros e são delimitados pelo contorno
se relacionam com o estado físico do cisto, a inte- externo da “roseta”, pode ser bastante es-
gridade de suas membranas, sua localização ana- pecífico.
tômica e seu tamanho. A apresentação clínica é
derivada dos sinais de compressão de órgãos pelo
grande volume que os cistos uniloculares podem
atingir. A hidatidose é uma parasitose cuja sinto-
matologia se manifesta tardiamente, devido ao
crescimento lento dos cistos. Enquanto estiverem
31
Figura 3. Aspecto ultrassonográfico clássico da equinococose: multiseptado, com vários cistos.
Fonte: Gavidia et al.2
Figura 4. TC evidenciando lesão de aspecto multiloculado 3.3. TRATAMENTO

devido aos seus cistos-filhos: aspecto de roseta.
A cirurgia é considerada o tratamento convencional

da doença, com ressecção do parênquima hepático
doente. Diferentemente do que acontece com os abs-
cessos, a drenagem percutânea não está indicada.
Além do tratamento cirúrgico, devemos instituir
o albendazol oral em altas doses (400 mg, duas
vezes ao dia), por tempo prolongado (três meses).
Figura 6. Lesões císticas peroladas
características de equinococose.
Fonte: Ma et al.3
Figura 5. Aspecto tomogrático da hidatidose. É possível

visualizar as “vesículas-filhas” (setas brancas).
Fonte: Yuksel et al.4
32
Não há risco de malignização, e a ruptura é extre-

4. LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS
mamente rara. No passado, acreditava-se que esse
risco era elevado, por isso a ressecção de hemangio-
Nódulos hepáticos são achados comuns em exa- mas maiores estaria indicada. Mas não caia nessa
mes de imagem de rotina, sendo, na maioria dos pegadinha! Em razão do perigo de sangramento, não
casos, lesões benignas que não demandam conduta há indicação cirúrgica em casos de hemangiomas
adicional. A incidência dessas lesões tem aumen- gigantes.
tado nas últimas décadas devido ao maior uso de
exames de imagem. Em geral, esses pacientes são FLASHCARD
assintomáticos e têm um exame físico normal. Com
Hemangioma: qual o principal achado na TC com
exceção dos hemangiomas cavernosos, os tumores contraste?
hepáticos benignos são raros em todas as faixas Impregnação do contraste periférico na fase arterial,
etárias, em todo o mundo. Precisamos saber as completando seu preenchimento e homogeneidade
na fase venosa (captação centrípeta).
características das três principais lesões:
u Hemangioma (mais comum)
Pacientes com hemangiomas gigantes podem
u Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
cursar com a síndrome de Kasabach-Merritt: coa-
u Adenoma (mais raro) gulopatia de consumo no interior do tumor, com
evidências de coagulação intravascular disseminada
4.1. HEMANGIOMAS (trombocitopenia e hipofibrinogenemia).
O diagnóstico é feito por meio de tomografia com-
É a lesão hepática benigna mais comum; acomete putadorizada com contraste, que demonstra cap-
mulheres de meia-idade (entre 20 e 50 anos). Assim tação do contraste periférico na fase arterial, com-
como o adenoma, pode provocar sintomas epi-
pletando seu enchimento na fase venosa, quando
gástricos vagos; porém, na maioria dos casos, o o contraste atinge o centro do tumor (captação
hemangioma é assintomático. centrípeta). A RM é o melhor exame para a ava-
liação dos hemangiomas, especialmente quando
FLASHCARD são pequenos (< 2,5 cm). A biópsia hepática está
Qual a lesão hepática benigna mais comum? formalmente contraindicada devido ao alto risco
Hemangioma. de sangramento.
33
Figura 7. Note o enchimento periférico precoce na fase arterial, com

contrastação gradual em direção ao centro da lesão.
Fonte: Prova de Residência Médica da USP, 20155.
Figura 8. Aspecto clássico do enchimento centrípeto por contraste do hemangioma.
34
A conduta é expectante na maioria dos casos, pois todas as idades, mas é um pouco mais frequente
não há risco de malignização ou de complicações. em mulheres jovens. Existe certa correlação com
A cirurgia é conduta de exceção e fica reservada o uso de ACO, mas não tão importante quanto a
para casos em que há sintomas compressivos relação entre ACO e adenomas!
devido ao tamanho aumentado ou em casos de
dúvida diagnóstica. FLASHCARD
HNF: qual o principal achado na TC com contraste?

FLASHCARD Cicatriz central hipodensa (roda de carruagem).
Qual a conduta clássica no hemangioma hepático?
A conduta é expectante, sem risco de malignização
ou complicação.
São tumores completamente indolentes, benignos e
sem risco de malignização. O diagnóstico também
é feito por meio de imagem e a tomografia demons-
4.2. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL trará uma cicatriz central hipodensa, típica da HNF.
É o segundo tumor hepático benigno mais comum.

Pode ser encontrado em ambos os sexos e em
Figura 9. HNF clássica: lesão homogênea com cicatriz central presente em diferentes fases de contrastação.
Fonte: Scialpi et al.7
Figura 10. HNF clássica: lesão homogênea A conduta é expectante, visto que são tumores
com cicatriz central (seta fina). benignos e assintomáticos. O mais importante
é orientar e tranquilizar o paciente. A ressecção
cirúrgica é extremamente rara e fica reservada aos
casos de dúvida diagnóstica.
FLASHCARD
HNF: qual a conduta?

A conduta é expectante.
4.3. ADENOMAS
São lesões benignas raras e quase exclusivas do sexo

feminino. Existe uma relação direta e inquestionável
35
entre o uso de ACO e a presença de adenomas: os Quadro 3. Características das principais

ACO não só aumentam a incidência dessa lesão, lesões hepáticas benignas.
como também estimulam seu crescimento e cur- Características das principais
sam com maior risco de hemorragia. Portanto, a lesões hepáticas benignas
suspensão de métodos contraceptivos hormonais • Lesão hepática benigna mais comum
é obrigatória! Além dos ACO, também são fatores • Mulheres de meia-idade
de risco DM, esteroides anabolizantes e obesidade. • Existe correlação com a síndrome de
Kasabach-Merritt (CIVD)
Apesar de ser um achado incidental, pacientes
• Não há risco de malignização
assintomáticos podem apresentar queixas vagas, • Biópsia hepática não deve ser realizada
como dispepsia ou epigastralgia. para confirmar o diagnóstico (alto risco
de sangramento)
• Captação centrípeta de contraste na TC
FLASHCARD Hemangioma
• Conduta expectante na maioria dos ca-
No adenoma, há risco de malignização? sos. A cirurgia é conduta de exceção
Sim. e fica reservada aos casos em que há
sintomas compressivos devido ao tama-
nho aumentado ou em casos de dúvida
O diagnóstico é feito pelo conjunto de achados dos diagnóstica
exames de imagem. A tomografia pode demonstrar • Não há indicação cirúrgica em casos de
hemangiomas gigantes, como se acre-
captação arterial periférica, com eliminação venosa
ditava no passado, devido ao risco de
e áreas hipo e hiperdensas (hemorragias antigas/ sangramento
recentes). Em casos de dúvida diagnóstica, a RM
• Segundo tumor hepático benigno mais
pode ser de grande valia. comum
Qual a conduta? • Não há risco de malignização
• Achado clássico de cicatriz central em
u Adenoma em homens: ressecção cirúrgica, sempre. HNF TC (aspecto de “roda de carruagem”)
u Mulheres com lesões < 4 a 5 cm: suspensão de • Existe certa correlação com uso de ACO
ACO e seguimento com imagem. Nesses casos, a • Conduta expectante e ressecção ficam
conduta cirúrgica é discutível, pois os adenomas reservadas aos casos de dúvida diag-
nóstica
podem regredir após a suspensão do estímulo
hormonal. • Tumor hepático benigno raro
u Mulheres com lesões > 4 a 5 cm: ressecção cirúrgica. • Mulheres jovens
Adenoma • Alta correlação com uso de ACO
• Existe risco de malignização e sangra-
mento
DICA
Temos que lembrar de que alguns
adenomas podem ser sintomáticos e, nes-
ses casos, a necessidade de intervenção
cirúrgica.
36
DIA A DIA MÉDICO
Precisamos ver os nódulos hepáticos em três diferentes

contextos: (1) pacientes hepatopatas crônicos; (2) pacien-
tes com neoplasia extra-hepática; ou (3) pacientes assin-
tomáticos e com achado incidental de nódulo hepático.
Em hepatopatas crônicos, temos que pensar imediata-
mente no HCC (carcinoma hepatocelular), pois 90% dos
HCCs incidem em fígados doentes (cirrose ou NASH). Já
em pacientes com neoplasia extra-hepática, temos que
lembrar de metástases, pois o fígado é um dos principais
sítios de metástases de diversos tumores, especialmente
do trato gastrointestinal! Por último – e mais frequente
subir temos os incidentalomas (nódulos hepáticos acha-
dos de forma acidental em exames de rotina).
No dia a dia do consultório, é comum recebermos pacien-
tes com lesões hepáticas que foram simples achados
de exames. Esses pacientes geralmente chegam muito
preocupados e ansiosos quanto a essas lesões, por medo
de câncer. Entretanto, precisamos tranquilizá-los, pois
mais de 90% dos nódulos hepáticos achados de forma
acidental são benignos (cistos, hemangiomas, HNF, infil-
trações gordurosas, adenomas).
37
Mapa mental. Lesões hepáticas benignas
Na maioria dos casos, o

Lesões hepáticas benignas diagnóstico é feito por
meio de US, TC e RM
Pacientes assintomáticas
e jovens: são achados
incidentais de imagem
Hemangioma HNF Adenoma
• Lesão mais comum e • 2ª lesão mais comum • Lesão muito rara (comum
completamente benigna • Sem risco de malignização somente na prova)
• Biópsia é formalmente • Cicatriz central vista na TC • Relação direta com
contraindicada hormônios: mulher jovem
• Enchimento centrípeto de em uso de anticoncepcional;
contraste na TC obesidade
• Risco de malignização.
• Biópsia pode ser realizada em
alguns poucos casos
• Homens: cirurgia sempre

• Mulheres: suspender
anticoncepcional hormonal,
recomendar perda de peso e
ressecção para adenomas >
4-5 cm
38
REFERÊNCIAS
1. Universidade Federal de Alfenas. Histologia Interativa

[Internet]. Fígado; 2022 [acesso em 19 out 2022]. Disponível
em: https://www.unifal-mg.edu.br/histologiainterativa/
figado/.
2. Gavidia CM, Gonzalez AE, Zhang W, McManus DP,
Lopera L, Ninaquispe B, et al. Diagnosis of cystic echi-
nococcosis, central Peruvian Highlands. Emerg Infect
Dis. 2008 Feb;14(2):260-6. em: https://doi.org/10.3201/
eid1402.061101. PMID: 18258119; PMCID: PMC2600205.
3. Ma Z, Yang W, Yao Y, Liu Q. The adventitia resection in
treatment of liver hydatid cyst: a case report of a 15-year-
-old boy. Case Rep Surg. 2014;2014:123149. https://doi.
org/10.1155/2014/123149. PMID: 24782939; PMCID:
PMC3982247.
4. Yuksel M, Demirpolat G, Sever A, Bakaris S, Bulbuloglu E,
Elmas N. Hydatid disease involving some rare locations
in the body: a pictorial essay. Korean J Radiol. 2007 Nov-
-Dec;8(6):531-40. https://doi.org/10.3348/kjr.2007.8.6.531.
PMID: 18071284; PMCID: PMC2627456.
5. Prova de Residência Médica da USP. Acesso direto, 2015.
7. Scialpi M, Pierotti L, Gravante S, Piscioli I, Pusiol T, Schia-
vone R, et al. Split-bolus versus triphasic multidetector-row
computed tomography technique in the diagnosis of
hepatic focal nodular hyperplasia: a case report. J Med
Case Rep. 2014 Dec 14;8:425. https://doi.org/10.1186/1752-
1947-8-425. PMID: 25495861; PMCID: PMC4301902.
39
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 ⮩ O diagnóstico pode ser estabelecido radiologi-

camente. Na fase arterial, contrasta de maneira
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT - 2020) Paciente
mais intensa do que o parênquima hepático ao
do sexo masculino, 55 anos, com cirrose hepática
seu redor; já na fase venosa e tardia, contrasta
por hepatite B crônica, apresenta-se com elevação
menos que o parênquima.
marcada da alfafetoproteína (resultado: 958 ng/mL,
normal até 10) e tomografia de abdome superior ⮪ A ultrassonografia não é um método de escolha
mostrando uma massa hepática hipervascular de 7 para monitoramento de nódulos no fígado.
x 5 cm com sinais de invasão da veia porta. Nesse
contexto, o diagnóstico de hepatocarcinoma Questão 3
⮦ requer biópsia simples, confirmando adenocarci- (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - PA -
noma e demonstração de elevação do antígeno 2021) Marque a alternativa CORRETA.
carcinoembrionário.
⮧ requer confirmação histológica por biópsia sim- ⮦ O remanescente hepático após hepatectomia
ples. pode ser de até 20%, independentemente da
doença de base.
⮨ pode ser firmado pelos critérios clínicos, dispen-
sando a realização de biópsia. ⮧ Pacientes cirróticos não podem ser submetidos
a hepatectomia, em nenhuma hipótese.
⮩ exige, além de diagnóstico histopatológico, ex-
clusão de outros sítios primários como o cólon ⮨ Em casos de hipertensão portal clinicamente
ou o estômago. significativa, traduzida pela presença de vari-
zes esofágicas, é contraindicada a realização
de hepatectomia.
Questão 2 ⮩ A regeneração hepática não é impactada pela
(HOSPITAL REGIONAL DE SANTA MARIA (HRSM) - DF - 2021) presença de colestase.
Um paciente de 55 anos de idade, ex-alcoolista, cir- ⮪ Nas hepatectomias por neoplasia da confluência
rótico, portador do vírus da hepatite B, inicia com dos dutos hepáticos, não é necessária drenagem
dor em quadrante superior direito e apresenta perda prévia da via biliar.
ponderal de 15 kg em três meses. Considerando os
carcinomas hepatocelulares e os conhecimentos
médicos correlatos, assinale a alternativa CORRETA.
⮦ Mais de 50% dos pacientes cirróticos desenvol-

verão risco para carcinomas hepatocelulares.
⮧ Esse é o tumor de fígado mais comum.
⮨ A cirrose por esteato-hepatite não alcoólica
(NASH não está relacionada com o carcinoma
hepatocelular.
40
Questão 4 Questão 7
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - PA (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PA - 2017) Com re-
- 2020) Uma mulher de 39 anos apresenta um nódu- lação aos tumores benignos do fígado, assinale a
lo hepático, em segmento V de aproximadamente alternativa CORRETA:
6cm. À tomografia, observa-se que essa lesão é
hipercaptante de contraste na fase arterial. A ME- ⮦ Hemangiomas hepáticos com mais de 5 cm de
LHOR conduta para a paciente é: diâmetro devem ser tratados cirurgicamente,
em virtude dos riscos de ruptura e malignização.
⮦ observação. ⮧ Os adenomas hepáticos são diagnosticados, na
⮧ investigar tumor primário em outros sítios. maioria dos casos, em mulheres em idade fértil.
⮨ biópsia hepática guiada por US. ⮨ A hiperplasia nodular focal é a lesão hepática
⮩ videolaparoscopia com biópsia hepática. primária benigna mais frequente.
⮪ hepatectomia segmentar. ⮩ A maioria das hiperplasias nodulares focais é
sensível ao hormônio feminino. Em mulheres em
idade fértil, a gravidez é contraindicada.
Questão 5
⮪ Adenomas hepáticos diagnosticados em homens
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - AC - 2020) Paciente masculi- são de tratamento conservador, haja vista não
no, 50 anos, portador de hepatite B, Child A, MELD 6, terem potencial de malignização.
apresenta na tomografia de abdome com contraste
dinâmico lesão hipervascular com washout preco-
Questão 8
ce e diâmetro de 6,5 cm localizada em segmento
III do fígado. A dosagem de alfafetoproteína foi de (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PA - 2017) Durante uma
1 900 ng/mL. Qual a MELHOR conduta? colecistectomia eletiva por colelitíase em uma pa-
ciente de 32 anos, observou-se uma massa hepá-
⮦ Indicar transplante hepático. tica no segmento VI, com cerca de 2 cm de diâme-
⮧ Ablação por radiofrequência. tro. Realizou-se biópsia que identificou Hiperplasia
⮨ Segmentectomia do segmento III. Nodular Focal (HNF). Em relação a essa patologia,
⮩ Alcoolização percutânea. assinale a alternativa CORRETA:
⮦ Apresenta forte associação com o uso de anti-

Questão 6 concepcional oral (ACO).
⮧ As complicações são raras e incluem ruptura,
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR - 2020) Assinale a al- sangramento e infarto.
ternativa que apresenta, corretamente, o marcador
⮨ A excisão cirúrgica seguida de angioembolização
tumoral que está mais relacionado ao carcinoma
hepática é o tratamento de escolha.
hepatocelular.
⮩ O acompanhamento deve ser realizado com do-
⮦ Antígeno carinoembriogênico (CEA). sagens semestrais de alfafetoproteína.
⮧ Alfafetoproteína. ⮪ Apresenta potencial maligno em 10 anos, de-
⮨ CA 125. vendo ocorrer acompanhamento anual após
⮩ CA 19-9. esse período.
⮪ CA 50.
41
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO - RJ - 2017) (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - RS - 2016)
O hemangioma é o tumor benigno mais comum no Mulher de 27 anos com história de litíase renal é
fígado, e a cirurgia é indicada quando essa doença submetida à ecografia do abdome que evidenciou
estiver associada à(ao): nódulo hepático. Foi submetida, então, à Ressonân-
cia Magnética (RM), que diagnosticou Hiperplasia
⮦ Esteatose hepática Nodular Focal (HNF) de 5 cm de diâmetro no lobo
⮧ Vírus da hepatite C direito do fígado. Relata uso de anticoncepcional
⮨ Síndrome de Asperger oral. A conduta MAIS adequada nessa situação é:
⮩ Síndrome de Kasabach-Merritt ⮦ Realizar lobectomia hepática direita.
⮧ Realizar segmentectomia hepática.
Questão 10 ⮨ Realizar embolização.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP – 2016) Quais são ⮩ Suspender anticoncepcional oral imediatamente
os tratamentos para as seguintes lesões hepáticas, e operar, se a lesão não regredir.
respectivamente? ⮪ Conservadora.
I. Hiperplasia Nodular Focal de 5 cm

II. Adenoma hepático de 5 cm
III.Hemangioma de 5 cm
IV. Cisto hepático simples de 5 cm
V. Cinco metástases de câncer de reto nos seg-
mentos 2 e 3
VI. Uma metástase de câncer de pâncreas no seg-
mento 1
⮦ Expectante, cirúrgico, expectante, expectante,

cirúrgico, somente quimioterapia.
⮧ Cirúrgico, expectante, expectante, cirúrgico, so-
mente quimioterapia, cirúrgico.
⮨ Expectante, cirúrgico, cirúrgico, expectante, ex-
pectante, somente quimioterapia.
⮩ Cirúrgico, expectante, expectante, expectante,
cirúrgico, cirúrgico.
⮪ Expectante, cirúrgico, cirúrgico, somente qui-
mioterapia, cirúrgico, cirúrgico.
42
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do autor: O hepatocarcinoma é a principal Y Dica do autor: O carcinoma hepatocelular (CHC)

neoplasia maligna primária do fígado. É um tumor é um tumor primário do fígado que geralmente se
que apresenta alta mortalidade, e seus principais desenvolve no contexto de doença hepática crônica,
fatores de risco são cirrose hepática, infecção crô- particularmente em pacientes com cirrose devido ao
nica pelos vírus da hepatite B ou C, esteatohepatite uso de álcool, infecções pelos vírus da hepatite B ou
alcoólica e esteatohepatite não alcoólica. Esses C crônica ou esteatohepatite não alcoólica (NASH).
tumores são uma exceção na medicina, pois seu Pacientes com lesões avançadas podem apresen-
diagnóstico pode ser estabelecido na ausência de tar dor abdominal superior leve a moderada, perda
uma biópsia naqueles pacientes que possuem cir- de peso, saciedade precoce ou massa palpável na
rose hepática. O diagnóstico do CHC pode ser estabele- parte superior do abdome. O principal marcador
cido na ausência da biópsia, quando o paciente apresenta sérico para CHC é a concentração de alfafetopro-
uma TC ou uma RNM indicando nódulo sólido dominante teína sérica. Pacientes de alto risco são candidatos
com padrão hipervascular na fase arterial e radioluscente à vigilância, que geralmente utiliza ultrassonografia
na fase venosa (padrão de washout), que está associado com ou sem alfafetoproteína, em intervalos regula-
à intensidade de sinal aumentado na RNM ou demonstra res para detectar o tumor em um estágio anterior
invasão da veia porta ou está associado níveis de AFP ≥ potencialmente curável. A tomografia computado-
500. Na questão, o paciente de 55 anos com cirrose he- rizada com contraste do abdômen pode ser usada
pática por hepatite B apresenta uma lesão hipervascula- para o diagnóstico de CHC. A imagem típica que
rizada de 7 x 5 cm com invasão da veia porta e AFP de confirma o diagnóstico é representada por realce
958. Vamos analisar cada uma das alternativas: do nódulo por captação do contraste na fase arte-
Alternativa A: INCORRETA. No caso do paciente, há rial seguido de lavagem (washout) ou esvaziamento
critérios para realizar o diagnóstico clínico-radioló- rápido do contraste na fase venosa.
gico, já que existe lesão hipervascular com invasão Alternativa A: INCORRETA. A cirrose é um fator de
da veia porta e AFP ≥ 500. risco para CHC, com incidência anual de 1,5% nes-
Alternativa B: INCORRETA. Conforme explicado an- sa população.
teriormente, a biópsia não é necessária para o pa- Alternativa B: INCORRETA. O tumor hepático mais
ciente em questão. comum é benigno, o hemangioma.
Alternativa C: CORRETA. Uma massa hipervascular Alternativa C: INCORRETA. A cirrose por NASH está
com invasão de veia porta e elevação da AFP ≥ 500 relacionada com o carcinoma hepatocelular.
é o suficiente para estabelecer o diagnóstico de Alternativa D: CORRETA. O diagnóstico pode ser es-
CHC, sem necessidade de biópsia hepática. tabelecido radiologicamente. Na fase arterial, con-
Alternativa D: INCORRETA. A presença de tumor único, trasta de maneira mais intensa do que o parênquima
grande, hipervascularizado e associado à elevação hepático ao seu redor; já na fase venosa e tardia,
de AFP não é sugestiva de lesão metastática. contrasta menos que o parênquima.
✔ resposta: c
43
Alternativa E: INCORRETA. A ultrassonografia é um casos, acima de 5 cm, a indicação é de ressecção

método de escolha para monitoramento de nódu- cirúrgica. Se < 5 cm, a observação é uma conduta
los no fígado. aceitável, podendo se associar com a eliminação
✔ resposta: D de fatores de risco: como interrupção do uso de
anticoncepcionais ou anabolizantes, por exemplo.
Alternativa A: INCORRETA. Tumor > 5 cm.
Questão 3 dificuldade:  
Alternativa B: INCORRETA. Tumores metastáticos, em
Y Dica do autor: As hepatectomias são realizadas geral, são múltiplos.
principalmente para tratamento de tumores primá- Alternativas C e D: INCORRETAS. Lembrar-se de que,
rios e metástases hepáticas, sendo hoje em dia uma mesmo na hipótese de carcinoma, nos casos de
cirurgia bastante segura, com mortalidade de 1 a hapatocelular não é necessário realizar biópsia
2% nos Centros de Excelência nesta cirurgia. para definir o diagnóstico. Podemos usar os crité-
Alternativa A: INCORRETA. O remanescente hepático rios de Barcelona.
após hepatectomia depende da doença de base, ✔ resposta: E
por exemplo, o mínimo de fígado remanescente
para adequada função hepática para ressecções
Questão 5 dificuldade: 
em metástases colorretais deve ser de 25% a 30%.
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes cirróticos podem Y Dica do Autor: Em um paciente com história de
ser submetidos à hepatectomia, mas é importante cronificação de hepatite viral, com exames suges-
a ressecção hepática ser avaliada em relação ao tivos de carcinoma hepatocelular (TC de abdome
parênquima residual na preparação pré-operatória. demonstrando tumor com hiperrealce em fase ar-
Alternativa C: CORRETA. A hepatectomia é realmente terial, rápido whashout não periférico em fase por-
contraindicada nesses casos. tal e cápsula hiperdensa, além de alfafetoproteína
com valores acima de 400, demonstrando uma
Alternativa D: INCORRETA. A colestase consiste na
maior especificidade para CHC), devemos avaliar
diminuição ou na interrupção do fluxo biliar e sua
o estadiamento TNM, o grau de insuficiência hepá-
presença impacta a regeneração hepática.
tica (child-pugh), o tamanho do tumor e o estado
Alternativa E: INCORRETA. Nas hepatectomias por geral do paciente para uma tomada de condutas.
neoplasia da confluência dos dutos hepáticos, é Em pacientes CHILD A, com lesão única (preferen-
necessário realizar a drenagem prévia da via biliar, cialmente < 5 cm), sem presença de invasão vascu-
pois ela descomprime os ductos biliares que estão lar, metástase, hipertensão portal e plaquetopenia,
bloqueados. deve-se preferenciar a abordagem cirúrgica, seja
✔ resposta: c por ressecção apenas do tumor, seja através de
segmentectomias.
dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. O transplante hepático
Questão 4
deve ser considerado como terapia de escolha em
Y Dica do autor: Lesões hipercaptantes em fígado pacientes com CHC e cirrose hepática, pois esse
nos abrem diagnóstico para duas condições: ade- tratamento é capaz de tratar ambas a doenças.
noma e carcinoma hepatocelular. Na prática clínica Alternativas B e D: INCORRETAS. As terapias ablativas
ou em provas com imagens sobre o tema, para nos são mais comumente utilizadas em pacientes em
aproximar do diagnóstico de malignidade, espera- que a ressecção hepática e o TXH são contraindica-
mos um fígado com características cirróticas ou dos por alto risco cirúrgico devido à idade elevada
uma história clínica que nos aproxime de estigmas e à presença de comorbidades clínicas, o que não
de falência hepática. Na questão, não temos essa é o caso do paciente em questão.
descrição, ficamos, então, como etiologia mais
Alternativa C: CORRETA.
provável do nódulo, o adenoma hepático. Nesses
✔ resposta: c
44
Y Dica do autor: O carcinoma hepatocelular é a neo- Comentário: Questões envolvendo Hiperplasia No-
plasia primária de fígado mais comum. Infecção e dular Focal (HNF) e adenoma hepático são muito
cirrose hepática de qualquer etiologia são fatores prevalentes. Vale a pena focar essas lesões.
de risco para CHC. O diagnóstico é feito por exa- Alternativa A: INCORRETA. A ressecção cirúrgica dos
me de imagem com padrão típico, sendo a TC tri- hemangiomas quase nunca está indicada, pois o
fásica com contraste hepatoespecífico ou a RNM risco de sangramento e de malignização é pífio.
os melhores exames de imagem. Observa-se um É mais comum nas mulheres entre a 3ª e 5ª décadas
nível de alfafetoproteína maior que 20 ng/mL em de vida, e pode aumentar de tamanho na gravidez
aproximadamente 75% dos casos documentados e com a administração de estrogênios.
de CHC. As elevações falso-positivas de AFP séri-
Alternativa B: CORRETA. O adenoma hepático é um
co podem ser observadas nas doenças inflamató-
tumor benigno incomum do fígado; predomina no
rias do fígado, como a hepatite viral ativa crônica.
sexo feminino (90% dos casos), entre 20 e 40 anos.
A especificidade e os valores preditivos positivos
de AFP melhoram com níveis elevados (p. ex., 400 Alternativa C: INCORRETA. O hemangioma é a lesão
ng/mL), mas à custa de sensibilidade. Com os hepática benigna mais frequente, seguido pelo HNF.
avanços na tecnologia de imagem e a habilidade Alternativa D: INCORRETA. A HNF é o 2º tumor benigno
de detectar tumores menores, a AFP é largamente mais comum do fígado; apesar de ser mais comum
usada como testes complementares em pacientes em mulheres na idade reprodutiva, sua causa não
com nódulos hepáticos. Os níveis de AFP são de tem relação direta com o uso de anticoncepcionais
suma importância no monitoramento de pacientes hormonais. A gravidez não é contraindicada.
portadores de nódulos hepáticos a fim de detectar Alternativa E: INCORRETA. Os adenomas hepáticos
qualquer alteração de seus níveis, nas possíveis re- são muito mais comuns no sexo feminino, mas tam-
cidivas da neoplasia. O esquema de rastreamento bém podem ocorrer em homens. Nessas situações,
de CHC a cada 6 meses em pacientes de alto risco, o risco de malignização é muito elevado; portanto,
juntamente com USG abdominal. a ressecção cirúrgica sempre está indicada.
Alternativa A: INCORRETA. O CEA está relacionado, ✔ resposta: B
principalmente, com metástase hepática de cân-
cer colorretal.
Alternativa B: CORRETA. Vide a dica do autor.
Alternativa C: INCORRETA. Marcador mais relaciona- Comentário: Na HNF, a intervenção cirúrgica desti-
do a casos de câncer epitelial de ovário. na-se aos casos em que os pacientes apresentam
Alternativa D: INCORRETA. Pode estar positivo em al- sintomas, complicações, lesões progressivas ou
guns casos de colangiocarcinoma intra-hepático e compressão de órgãos adjacentes.
de tumores pancreáticos. Alternativa A: INCORRETA. A HNF tem associação
Alternativa E: INCORRETA. Esse marcador é expresso questionável com ACO. O adenoma, sim, apresenta
pela maioria dos carcinomas epiteliais (câncer gas- forte associação.
trintestinal e de pâncreas), podendo ser expresso Alternativa B: CORRETA. Ruptura, sangramento e in-
em doenças benignas hepáticas. Possui sensibili- farto são complicações muito raras da HNF, motivo
dade semelhante ao CA 19.9. pelo qual o tratamento normalmente é expectante.
✔ resposta: B Alternativa C: INCORRETA. O tratamento de escolha é
expectante, apenas com acompanhamento clínico.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de do-
sagens semestrais de alfafetoproteína.
45
Alternativa E: INCORRETA. A HNF não tem potencial grandes hemangiomas ou falha em excluir diagnós-
para transformação maligna. tico de tumor maligno pelos exames radiológicos
✔ resposta: B (conduta de exceção!).
Assertiva IV. Cisto hepático simples de 5 cm: trata-
mento expectante. Cistos simples não têm indica-
Questão 9 dificuldade:    ção cirúrgica.
Comentário: Essa complicação é extremamente Assertiva V. Cinco metástases de câncer de reto nos
rara, mas mantém correlação com os hemangio- segmentos 2 e 3: tratamento cirúrgico. A definição
mas hepáticos. A associação entre hemangiomas de ressecabilidade mais aceita pela maioria dos
cavernosos, trombocitopenia e hipofibrinogenemia centros para o tratamento cirúrgico de metástase
por provável consumo dos fatores de coagulação hepática em câncer colorretal é a possibilidade de
e de plaquetas (CIVD) é denominada síndrome de exérese total das lesões (macro e microscópica)
Kasabach-Merritt. e preservação de pelo menos 20% a 25% de pa-
Alternativa A: INCORRETA. Esteatose não é indicação rênquima (em fígados saudáveis) com efetiva dre-
para ressecção de hemangioma. nagem biliar, vascularização e drenagem venosa.
Margens maiores do que 1 cm são recomendadas,
Alternativa B: INCORRETA. Hepatite C não é indicação
mas não obrigatórias, sendo necessárias margens
para ressecção de hemangioma.
microscopicamente livres. Como os segmentos 2
Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Asperger e 3 do fígado são adjacentes, é possível a ressec-
não é indicação para ressecção de hemangioma. ção cirúrgica.
Alternativa D: CORRETA. A síndrome de Kasabach- Assertiva VI. Uma metástase de câncer de pâncreas
-Merritt é uma das poucas indicações de ressec- no segmento 1: tratamento com quimioterapia.
ção cirúrgica. Atualmente, para o câncer de pâncreas, diferente-
✔ resposta: D mente do câncer colorretal, o tratamento curativo
só é possível nos casos de doença ressecável e
nas fases iniciais, ou seja, câncer de pâncreas com
Questão 10 dificuldade:  metástase não é indicação de ressecção cirúrgica,
apenas de quimioterapia.
Comentário: Lembre-se de que a maioria das lesões
benignas é de tratamento expectante. O tratamen- ✔ resposta: A
to cirúrgico é indicado para as lesões malignas ou
com potencial maligno em geral.
Assertiva I. Hiperplasia Nodular Focal de 5 cm: trata-
mento expectante. Quando o diagnóstico é estabe- Comentário: A HFN é considerada lesão não neo-
lecido com segurança, o tratamento é geralmente plásica, que aparentemente não se relaciona com
expectante. A ressecção hepática é indicada em o uso de anticoncepcional oral (diferentemente do
manifestações clínicas significativas, crescimento adenoma hepático). A conduta diante de um quadro
da lesão e dúvida diagnóstica (conduta de exceção!). de HFN é conservadora!
Assertiva II. Adenoma hepático de 5 cm: tratamento Classicamente, o exame de imagem demonstra
cirúrgico. Adenomas hepáticos maiores ou iguais cicatriz fibrótica central em formato de estrela.
a 4 cm têm indicação cirúrgica, por possibilidade ✔ resposta: E
de malignização e sangramento.
Assertiva III. Hemangioma de 5 cm: tratamento ex-
pectante. O tratamento dos hemangiomas costuma
ser conservador. A indicação de cirurgia é bastante
estabelecida quando ocorre ruptura e sangramento
intraperitoneal, sintomas incapacitantes devido a
46
PÓLIPOS INTESTINAIS Capítulo
E POLIPOSES 2
u Pólipo intestinal é qualquer crescimento da parede intestinal em direção à luz intestinal.

u O pólipo intestinal é classificado como não neoplásico (hamartomas, inflamatórios e hiperplásicos) e
neoplásico (benigno [adenoma] e maligno [adenocarcinoma]).
u Lembrar que os pólipos adenomatosos de característica vilosa, maiores de 2 cm e com displasia grave,
têm MAIOR risco de se tornarem adenocarcinoma.
u O seguimento colonoscópico dos pólipos vai variar de acordo com os achados anatomopatológicos:
• Adenomas vilosos ou tubuloviloso e pólipos serrilhados têm maior risco de malignização.
u Deve-se saber que a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) está relacionada à mutação do gene APC;
seu quadro clínico característico contém a presença de múltiplos pólipos por todo o TGI, além de retinite
pigmentosa.
u A PAF tem algumas variantes, como as síndromes de Gardner e Turcot. Na Síndrome de Gardner, o paciente
apresentará osteomas, dentes supranumerários e tumores desmoides. Na Síndrome de Turcot, tumores
do SNC.
u Peutz-Jeghers: polipose hamartomatosa + manchas melanocíticas + outras neoplasias (pâncreas, mama,
ovário, útero e testículo).
W 1. Epitélio de revestimento, adjacente ao lúmen do

BASES DA MEDICINA órgão.
W 2. Tecido conjuntivo subjacente ao epitélio, deno-
HISTOLOGIA DO TGI minado lâmina própria (denominação também apli-
cada ao tecido conjuntivo que suporta os epitélios de
Do esôfago até ao fim do intestino grosso, a parede do
revestimento de outros órgãos, como dos sistemas
tubo digestivo é composta de quatro camadas:
respiratório e urinário.) É geralmente um tecido con-
W Mucosa juntivo do tipo frouxo.
W Submucosa W 3. Muscular da mucosa: camada de músculo liso que
pode ser única ou, dependendo do local, dupla ou
W Muscular
tripla. A muscular da mucosa é o limite que separa a
W Serosa mucosa da camada seguinte.
A mucosa é a camada mais interna do tubo, que está No cólon, a superfície da mucosa voltada para o lúmen
em contato direto com os alimentos, e a que apresenta é lisa, ao contrário da mucosa do intestino delgado, que
maior variação em sua estrutura ao longo do tubo, o que exibe projeções denominadas vilosidades intestinais.
se deve às variadas funções por ela desempenhadas. A lâmina própria da mucosa tem grande quantidade de
O diagnóstico histológico das diferentes porções do tubo glândulas tubulosas simples semelhantes às presentes
é feito basicamente pela observação da mucosa, que é no intestino delgado. São as glândulas intestinais ou glân-
constituída por três subcamadas: dulas de Lieberkühn, que se estendem da superfície da
mucosa até a superfície da camada muscular da mucosa.
47
Pólipos intestinais e poliposes Cirurgia do Aparelho Digestivo
A camada submucosa é composta geralmente de tecido Figura 2. Diferentes tipos de lesões colorretais: planas
conjuntivo denso não modelado. A camada muscular é (não polipoides), pólipos sésseis ou pólipos pediculados.
formada por duas subcamadas de tecido muscular liso.
No cólon, a musculatura interna circular da camada
muscular é forte e pronunciada, enquanto a musculatura
externa longitudinal é praticamente encontrada somente
nas tênias.
Figura 1. Histologia do cólon.
Fonte: Calvo/shutterstock.com1.
1.1. PÓLIPOS ADENOMATOSOS
São os personagens principais da nossa história!
1. P ÓLIPOS INTESTINAIS Os pólipos adenomatosos são muito comuns; refe-
rem-se a lesões pré-malignas que antecedem, em
cerca de 7 a 10 anos, o adenocarcinoma colorretal
O pólipo intestinal é uma alteração causada pelo (câncer de cólon). Por esse motivo, quando tiramos
crescimento anormal da mucosa do trato gastroin- um pólipo adenomatoso hoje, estamos evitando o
testinal. Pode ocorrer de forma esporádica/isolada surgimento de um câncer daqui a 10 anos!
(mais comum) ou em síndromes hereditárias. Os
pólipos são classificados como neoplásicos ou
não neoplásicos. Seus subtipos são: hamartoma- DICA
Os pólipos adenomatosos sofrem
tosos, inflamatórios, hiperplásicos, serrilhados e degeneração ao longo do tempo, levando
adenomatosos. ao adenocarcinoma.
DICA
Lembre-se: tanto o tamanho quan- A incidência dos pólipos adenomatosos tem rela-
to o tipo histológico do pólipo estão dire- ção direta com a idade: na faixa dos 40 a 50 anos,
tamente relacionados à sua malignidade.
sua prevalência é de 30% a 40%, podendo atingir
prevalência superior a 50% nos idosos.
Além disso, eles podem ser pedunculados (com

pedículo) ou sésseis. DICA
Quanto maior a idade, maior o risco
de desenvolver um pólipo adenomatoso!
48
Pólipos intestinais e poliposes Cap. 2
Os pólipos, como um todo, costumam ser ASSINTO- adenomas são descobertos de forma acidental em
MÁTICOS, pois são lesões muito pequenas! Quando colonoscopias de rotina em pacientes sem queixas.
existe algum sintoma, a hematoquezia (sangramento
retal) costuma ser mais comum. Em casos de exce-
ção, podem apresentar sinais de obstrução, diarreia DICA
Os pólipos adenomatosos são o tipo
ou tenesmo, mas é MUITO raro, pois lesões grandes mais comum de pólipo neoplásico: são le-
geralmente já sofreram degeneração maligna e são sões pré-malignas! Lembre-se da sequên-
adenocarcinomas. Assim, na maioria das vezes, os cia adenoma-adenocarcinoma.
Figura 3. Sequência adenoma-adenocarcinoma: adenoma sem displasia → displasia de baixo

grau → displasia de alto grau → adenocarcinoma in situ → adenocarcinoma invasivo.
1.1.1. Classificação dos pólipos adenomatosos u Sem displasia.

u Displasia de baixo grau.
u Adenomas tubulares (85% dos casos): em geral,
têm pequeno tamanho (não ultrapassam o diâ- u Displasia de alto grau.
metro de 2 cm) e são pediculados. Apresentam
melhor prognóstico. Parece simples, e é isso mesmo! É fácil de entender
que a displasia mantém correlação direta com o
u Adenomas vilosos (5% a 10% dos casos): são
risco de malignização!
maiores do que os tubulares (podem atingir até
10 cm de diâmetro) e geralmente são sésseis
(não pedunculados). Maior risco de maligniza- DICA
ção: os vilosos são os vilões! Quais são os principais fatores de
risco para malignização?
u Adenomas tubulovilosos (5% a 10% dos casos):
W Pólipos grandes > 1 a 2 cm.
são uma “mistura” desses dois padrões; têm
prognóstico intermediário. W Adenomas vilosos.
W Grau de displasia.
Além disso, os pólipos adenomatosos podem ser
classificados quanto ao grau de displasia na his-
topatologia:
49
1.2. PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS sugere síndromes genéticas, como Peutz-Jeghers,

Cronkhite-Canada ou polipose juvenil.
São extremamente comuns; benignos: apresentam
somente hiperplasia das criptas colônicas, sem
displasia! São pólipos de tamanho pequeno, nor- DICA
Os pólipos hamartomatosos são
malmente localizados na porção terminal do cólon mais encontrados em crianças de até cin-
(reto e sigmoide); apresentam baixíssimo risco de co anos; apresentam-se como lesão única.
transformação maligna. Por serem de natureza
inflamatória, não requerem tratamento específico
na maioria dos casos. Esses pólipos são altamente vascularizados, por
isso, têm maior tendência de sangramentos. Podem
levar à intussuscepção e ao prolapso do pólipo pelo
DICA
Pólipos hiperplásicos: tipo de póli- reto (raro).
po não neoplásico mais comum; em geral,
são pequenos.
1.5. SEGUIMENTO APÓS COLONOSCOPIA
A conduta varia de acordo com os achados dos

1.3. PÓLIPOS SERRILHADOS exames solicitados. Todo pólipo encontrado no
cólon deve ser removido e enviado para patologia.
São pólipos mistos: contêm, ao mesmo tempo, O follow-up varia conforme os achados anatomo-
tecido hiperplásico (benigno) e adenomatoso (poten- patológicos desses pólipos.
cialmente maligno). Costumam ser um pouco mais
comuns em mulheres e no cólon direito. Esses critérios foram revistos em 2020, então
tome cuidado com os detalhes!
DICA
Pólipos com risco de malignização:
serrilhados e adenomatosos!
DICA
Pólipo encontrado na colonosco-
pia = polipectomia; mandar para o histo-
patológico.
1.4. PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS
Disponibilizamos, a seguir, dois quadros, para que

Também conhecidos como pólipos juvenis, são
você compare as recomendações antigas (2012)
constituídos por tecido normal, que cresce de forma
com as mais atuais. Infelizmente, sabemos que
desorganizada. Macroscopicamente, são pedicu-
algumas bancas podem (de forma equivocada) se
lados, avermelhados e grandes (1 a 3 cm), não
basear nos critérios antigos.
sendo possível fazer a diferenciação dos pólipos
adenomatosos.
São chamados de pólipos juvenis porque predo- DICA
Já sabemos quais são as lesões
minam em crianças de até cinco anos, mas conti- de alto risco: adenomas grandes, vilosos,
nuam sendo muito comuns até os 20 anos. Podem serrilhados e com displasia!
ocorrer esporadicamente ou em síndromes. Os
pólipos hamartomatosos esporádicos geralmente
se apresentam como lesões únicas, enquanto a
presença de múltiplos pólipos hamartomatosos
50
Quadro 1. Conduta conforme achados colonoscópicos – Quadro 2. Conduta conforme achados colonoscópicos –
2012/U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. 2020/US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
Intervalo para Intervalo para

Resultado a próxima Resultado a próxima
colonoscopia colonoscopia
Normal: sem pólipos 10 anos Normal: sem pólipos 10 anos
Pólipos hiperplásicos pequenos (< 10 Pólipos hiperplásicos pequenos (< 10

10 anos
mm) mm), menos do que 20 pólipos hiper- 10 anos
plásicos
Pólipos de baixo risco:
1-2 pólipos serrilhados < 10 mm 5-10 anos
• Sem displasia
• Adenoma/serrilhado < 10 mm 5 anos • 3-4 pólipos serrilhados < 10 mm
• Poucos: um ou dois adenomas peque- • Pólipos hiperplásicos grandes (≥ 10 3-5 anos
nos (< 10 mm) mm)
Pólipos de alto risco: 1-2 Adenomas tubulares < 10 mm 7-10 anos
• > 3 adenomas 3-4 Adenomas tubulares < 10 mm 3-5 anos
• Adenoma tubular grande (≥ 10 mm)
• Adenoma viloso • 5-10 Adenomas tubulares < 10 mm
3 anos* • Adenoma ≥ 10 mm
• Adenoma com displasia de alto grau 3 anos
• Pólipos serrilhados • Adenoma viloso ou tubuloviloso
• Pólipo serrilhado grande (≥ 10 mm) • Adenoma com displasia de alto grau
• Pólipo séssil serrilhado, com displasia Mais do que 10 adenomas 1 ano
*A
lgumas diretrizes sugerem colonoscopia de controle Adenomas ≥ 20 mm removidos em
após um ano em casos de lesões com altíssimo grau 6 meses
pedaços (piecemeal)
de malignidade: lesões muito grandes (> 15-20 mm) ou
lesões removidas em pedaços (piecemeal). Fonte: Adaptado de Gupta et al.3
Fonte: Adaptado de Lieberman et al.2

Um resumão, de maneira bastante simplista, ficaria
assim:
u Exame normal: seguimento colonoscópico de
rotina (a cada 10 anos).
u Baixo risco de câncer: colonoscopia (a cada 5
anos).
u Alto risco: colonoscopia a cada 3 anos (de 1 a
3 anos):
W Adenoma ≥ 10 mm.
W Adenoma viloso ou tubuloviloso.
W Adenoma com displasia de alto grau.
1.5.1. Classificação de Haggitt
Para as lesões pediculadas, existe a classificação

de Haggitt, que varia de acordo com a profundidade
da invasão da neoplasia no pólipo.
51
Quadro 3. Classificação de Haggitt.
Nível de Haggit Profundidade da invasão
Nível 0 Carcinoma in situ (não invasivo). Não invade a muscular da mucosa.
Nível 1 Carcinoma invade a muscular da mucosa, mas é restrito à cabeça do pólipo.
Nível 2 Invade o colo do pólipo.
Nível 3 Invade o pedículo do pólipo.
Nível 4 Invade a submucosa, mas respeita a muscular própria.
* Por definição, todos os pólipos sésseis são nível 4 de Haggitt.

A incidência de metástases nos níveis 0 a 3 é muito u o carcinoma for bem diferenciado;

pequena; a partir do nível 4 (invasão de submucosa) u não apresentar invasão linfática ou vascular;
é que se observam metástases linfonodais em até u a margem de excisão estiver livre;
10% dos casos. Uma polipectomia pode ser consi-
derada tratamento suficiente se:
u a avaliação anatomopatológica puder ser reali-
zada com segurança.
u for assegurada a ressecção da totalidade da lesão;
Figura 4. Classificação de Haggitt para pólipos intestinais.
52
A doença tem início na infância/adolescência; o

2. P OLIPOSES HEREDITÁRIAS
número de pólipos é proporcional à idade. Esses
pacientes apresentam milhares de pólipos ade-
O termo “polipose” refere-se à formação sistemática nomatosos ao longo da vida; por esse motivo, a
de pólipos no trato gastrintestinal responsáveis por progressão para CCR é inevitável! Estima-se que
1% de todos os casos de câncer colorretal. TODOS os pacientes com PAF desenvolverão câncer
colorretal entre os 35 e 39 anos.
Existem diversas síndromes de polipose hereditária.
As mais comuns são:
u Polipose Adenomatosa Familiar (PAF). DICA
Se não tratado, todo paciente com
u Variantes da PAF: PAF terá câncer colorretal.
W Síndrome de Gardner.
W Síndrome de Turcot.
u Polipose juvenil. 2.1.1. O
utros achados na PAF
u Síndrome de Peutz-Jeghers.
u Hiperpigmentação da retina (achado extraintes-
u Síndrome de Cowden. tinal mais comum na PAF).
u Síndrome de Cronkhite-Canada. u Tumores desmoides: geralmente são massas
fibrosas em retroperitônio ou parede abdomi-
nal, com alto potencial de invasão local e baixo
DICA
Não se assuste! No final, teremos risco de metástases. Costumam aparecer junto
um quadro que vai facilitar MUITO a sua a cicatrizes cirúrgicas.
vida!
u Pólipos gástricos (hiperplásicos): baixo risco de
malignização.
u Adenomas duodenais/periampulares: maior risco
2.1. POLIPOSE ADENOMATOSA de malignização.
FAMILIAR (PAF)
Esses pólipos têm risco de malignização; portanto,
A PAF é uma síndrome hereditária autossômica os pacientes têm indicação de EDA de rotina (a
dominante de câncer colorretal causada por mutação cada 1 a 3 anos), a partir da idade de 25 a 30 anos.
germinativa no gene supressor de tumor adenoma-
2.1.2. Diagnóstico
tous polyposis coli (APC), localizado no cromossomo
5 (5q21-22). Caracteriza-se pelo desenvolvimento O diagnóstico é feito quando há mais de 100 pólipos
de centenas a milhares de pólipos adenomatosos na colonoscopia.
no cólon e no reto, e é vista como um modelo de
carcinogênese colorretal em humanos. Tome cuidado: existe uma forma de polipose ade-
nomatosa familiar atenuada: ela se caracteriza pela
presença de mais de 10 a 20 pólipos, mas menos
FLASHCARD
de 100. Esses pacientes têm um risco de 80% de
Quais são os achados clínicos na PAF? desenvolver câncer aos 56 anos.
Múltiplos pólipos por todo TGI + retinite pigmentosa.
PAF é uma mutação no gene APC! DICA

Polipose adenomatosa familiar ate-
nuada: mais de 10 a 20 pólipos, mas me-
nos de 100.
53
Figura 5. PAF.
Note os inúmeros pólipos no cólon associados a uma lesão ulcerada (adenocarcinoma).
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
2.1.3. Tratamento do paciente costuma ser melhor. Porém vale lembrar,

que os pólipos do reto ainda estarão lá, e o risco de
Ficou fácil de entender que todos os pacientes com câncer continuará existindo. Esses pacientes têm
PAF terão câncer, certo? A conduta nesses casos que ter os pólipos removidos por colonoscopia e
tende a ser muito radical, com retirada completa de manter um seguimento muito estrito, com retosco-
todo o reto e do cólon (proctocolectomia total). Por pias frequentes (a cada 6 a 12 meses).
muito tempo, esses pacientes passavam por uma
ileostomia definitiva. Entretanto, a melhor conduta
atualmente é a proctocolectomia total com bolsa DICA
Conduta na PAF: proctocolectomia
ileal (anastomose ileoanal). A bolsa ileal serve como total com bolsa ileal (anastomose ileoanal).
reservatório de fezes e melhora a qualidade de vida
do paciente.
É uma cirurgia mórbida e que pode interferir direta- 2.1.4. A

valiação genética e rastreio familiar
mente no bem-estar desses pacientes. Um subgrupo
de pacientes pode apresentar doença mais acen- Todo paciente com confirmação clínica de PAF
tuada no cólon, com poucos pólipos no reto. Nesses (> 100 pólipos na colonoscopia) deve ser submetido
casos, alguns autores indicam a colectomia total, à pesquisa da mutação do gene APC. Se o resul-
sem retirada do reto. Dessa forma, a anastomose tado for positivo, o rastreio familiar em parentes de
passa a ser ileorretal, e a comodidade/continência primeiro grau é obrigatório.
54
Fluxograma 1.
Pesquisa laboratorial
para mutação no gene
APC (no paciente)
Mutação Positiva (+) Mutação Negativa (-)
Pesquisa laboratorial para Colonoscopia de rastreio para

mutação no gene APC em todos todos os familiares
os familiares de 1º grau > 10 – 12 anos, até os 35 anos.
Mutação Negativa (-) Mutação Positiva (+)
Não há necessidade Colonoscopia de rastreio para

de seguimento todos os familiares
> 10 – 12 anos, até os 35 anos.
2.2. VARIANTES DA PAF: 2.2.2. Síndrome de Turcot
GARDNER E TURCOT
Na síndrome de Turcot, há associação com tumores
do SNC (meduloblastoma e glioblastoma).
As duas síndromes a seguir são variantes da PAF,
tendo a mesma associação com o gene APC e Turcot: PAF + tumores do SNC.
potencial de 100% de malignização. A conduta não
difere: a proctocolectomia profilática está indicada
FLASHCARD
para todos os pacientes!
Quais os achados clínicos na polipose juvenil familiar?
Faixa etária entre 4 e 14 anos, hematoquezia e ane-
2.2.1. Síndrome de Gardner mia ferropriva.
Além das alterações já vistas, nessa síndrome temos

associação com tumores ósseos (osteoma), espe-
cialmente de crânio e mandíbula, além de dentes
supranumerários e tumores de partes moles (lipoma, DICA
Síndrome de TUrcot = TUmores
fibroma, tumor desmoide). de SNC.
Gardner: PAF + osteomas + dentes supranumerários

e tumores de partes moles.
55
2.3. POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolverão

algum tipo de câncer até os 57 anos. Dessa forma,
Faz parte do grupo das poliposes hamartomatosas. é recomendado o seguimento desses pacientes,
É uma síndrome autossômica dominante, que pode com exames endoscópicos e de imagem:
ser desencadeada por mutações no gene SMAD4/ u Colonoscopia: a cada 2 anos.
DPC4; caracterizada pela presença de 10 ou mais
u EDA: a cada 2 anos.
pólipos hamartomatosos (juvenis) no cólon. Cos-
tuma manifestar-se entre os 4 e os 14 anos, com
u Ultrassom de pâncreas anual.
hematoquezia e anemia ferropriva, pois os pólipos u Ultrassom de pelve anual (mulheres).
hamartomatosos são altamente vascularizados, por u Mamografias periódicas.
isso têm maior tendência a sangramentos. Além
disso, pode levar à intussuscepção e ao prolapso Peutz-Jeghers: polipose hamartomatosa + man-
do pólipo pelo reto (raro). Alguns pólipos podem chas melanocíticas + outras neoplasias (pâncreas,
adquirir focos adenomatosos — portanto, pode mama, ovário, útero e testículo).
haver risco de malignização.
2.5. S
ÍNDROME DE COWDEN
2.4. S
ÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
Também é uma polipose juvenil familiar (autos-
Também é uma doença autossômica dominante sômica dominante) associada a pólipos hamarto-
caracterizada por polipose hamartomatosa do trato matosos em pele e mucosas. Além disso, esses
gastrintestinal. São, caracteristicamente, pólipos pacientes apresentam tumores faciais (triquile-
vascularizados (maior chance de sangramento) e momas), tumores orais (fibromas orais) e hiper-
grandes (maior risco de intussuscepção intestinal). ceratose palmoplantar. Visto que os pólipos são
hamartomatosos, o risco de desenvolvimento de
Além da polipose, esses pacientes apresentam
câncer colorretal não é tão elevado. Entretanto o
pigmentação melânica cutaneomucosa (manchas
risco de desenvolvimento de câncer de mama e
melanocíticas em pele e mucosas).
tireoide está aumentado.
FLASHCARD
FLASHCARD
Quais os achados clínicos na Síndrome de Peutz-
-Jeghers? Quais os achados clínicos na síndrome de Cowden?
Polipose hamartomatosa + manchas melanocíticas. Polipose hamartomatosa + tumores orais/face e hi-
perceratose acral.
Assim como as outras síndromes já vistas, é uma

Síndrome de Cowden: polipose hamartomatosa +
doença rara, afetando 1 em 60 mil a 1 em 300 mil
tumores orais/face e hiperceratose acral.
indivíduos nos Estados Unidos.
Devido à polipose, esses pacientes apresentam risco
2.6. SÍNDROME DE CRONKHITE-CANADA
elevado de câncer colorretal. Além disso, também
há um risco aumentado de ocorrência de carcinoma
em outros órgãos: FLASHCARD
u Pâncreas (30%). Quais os achados clínicos na Cronkhite-Canada?
u Mama (25%). Polipose hamartomatosa juvenil associada à alope-
cia, distrofia ungueal e hiperpigmentação da pele.
u Ovário e útero (20%).
u Testículo (10%).
É uma síndrome MUITO rara, com provável compo-
u Estômago e intestino delgado (10%).
nente autoimune e menos de 500 casos descritos
56
no mundo. É representada por múltiplas lesões A diarreia é um sintoma bastante marcante, secundá-
hamartomatosas associadas a neoplasias e altera- rio à inflamação da mucosa e submucosa. A degene-
ções da pele e mucosas (distrofia ungueal, alopecia, ração maligna é rara; a desnutrição por enteropatia
hiperpigmentação cutânea). Existe uma associação perdedora de proteína é a principal causa de óbito.
com outras doenças autoimunes, especialmente
Cronkhite-Canada: polipose hamartomatosa juvenil
hipotireoidismo.
associada à alopecia, distrofia ungueal e hiperpig-
mentação da pele.
Quadro 4. Poliposes Adenomatosas Familiares (PAF).
Poliposes adenomatosas familiares (PAF)
Nome Características Tratamento
• > 100 pólipos no cólon

Polipose Adenomatosa
• Hiperpigmentação da retina
Familiar Clássica (PAF)
• Risco de CCR: 100%
• Igual à PAF + • Proctocolectomia profilática

• Osteomas (crânio e mandíbula) • Para os familiares: pesquisa do ge-
Síndrome de Gardner
• Dentes supranumerários ne APC e colonoscopia
• Tumor de partes moles (lipoma, fibroma, desmoide)
• Igual à PAF
Síndrome de Turcot
• Tumores de SNC (meduloblastoma e glioblastoma)
Quadro 5. Poliposes hamartomatosas familiares.
Poliposes hamartomatosas familiares
Nome Características Tratamento
• Pólipos hamartomatosos • Colonoscopia, EDA a cada 2 anos

• Manchas melanocíticas em pele e mucosas • USG de pâncreas anual
Síndrome de Peutz-Jeghers
• Risco elevado de CCR e câncer de delgado • USG pélvica anual (mulheres)
• Risco de outras neoplasias • Mamografias periódicas
DIA A DIA MÉDICO
Na prática clínica, você precisa saber orientar seu paciente

acerca de quando deverá repetir a colonoscopia, conforme
os achados no primeiro exame. Portanto, guarde a conduta
do quadro do US Multi-Society Task Force on Colorectal
Cancer 2020 (Quadro 2).
57
Mapa mental. Pólipos intestinais
Pólipos intestinais
Hiperplásicos Adenomatosos Hamartomatosos
• Subtipo mais comum • Grandes

• Benignos Risco de malignização: Subtipos • Avermelhados
sequência adenoma • Risco de sangramento e
‑adenocarcinoma intussuscepção
Polipose Adenomatosa
Síndrome de Peutz-Jeghers
Familiar
Polipose hamartomatosa +
manchas melanocíticas + outras
Síndrome genética e hereditária:
Subtipos da PAF neoplasias (pâncreas, mama,
• Gene APC ovário, útero e testículo).
• Hiperpigmentação da retina
• Tumor de partes moles (desmoide)
• Adenomas periampulares e
gástricos
• Necessidade de cirurgia profilática:
proctocolectomia total com bolsa
ileal
Adenomas Adenomas Adenomas

tubulares vilosos tubulovilosos
• Mais comuns Maior risco de São pólipos tubulares

• Melhor prognóstico malignização e vilosos associados.
Há risco intermediário
de malignização.
Gardner Turcot
• PAF • PAF
• Osteomas • Tu de SNC
• Dentes supranume-
rários
• Tumor de partes moles
(desmoide)
58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis- Atlanta Center for Gastroenterology. Understanding Colon
ponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image- Polyps. Atlanta Center for Gastroenterology P.C. & Atlanta
-photo/very-low-magnification-micrograph-showing- Endoscopy Center. [Internet]. [acesso em 09/2020]. Disponível
-large-1692153295>. Acesso em 05 de julho de 2022. em: http://www.acgaec.com/colon-polyps?lightbox=imageyip.
2. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson The Science of CRC [editorial]. The Angiogenesis Foundation.
DA, Levin TR. Guidelines for colonoscopy surveillance after [Internet]. [acesso em 09/2020]. Disponível em: https://www.
screening and polypectomy: a consensus update by the scienceofcrc.org/learn/.
US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, 2012.
Gastroenterology. 2012; 143(3): 844-57.
3. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, Burke CA, Dominitz
JA, Kaltenbach T, et al. Recommendations for follow-up
after colonoscopy and polypectomy: A consensus update
by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
Gastroenterology. 2020; 158(4): 1131-53.e5.
59
Questão 1 ⮩ A síndrome de Cowden é uma doença autossô-

mica dominante, caracterizada pelo desenvolvi-
(AMP - PR - 2022) Com relação aos pólipos intestinais
mento de pólipos hamartomatosos.
e aos síndromes polipoides, podemos afirmar que:
⮦ o gene responsável pela transmissão da polipose

Questão 3
adenomatosa familiar (PAF) é o gene APC que
se encontra localizado no cromossoma 5q23. (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - RN - 2021)
⮧ na síndrome de Turcot, além dos pólipos intes- Paciente de 17 anos, feminina, foi atendida no ambu-
tinais, são frequentes os osteomas e os cistos latório de coloproctologia com queixas de elimina-
de inclusão epidermoide. ção de sangue nas fezes há dois meses.Ao exame
clínico encontrava-se em BEG, corada,e o exame
⮨ a hiperplasia congênita do epitélio pigmentar da
proctológico evidenciou a presença de múltiplos
retina é um marcador interessante para a PAF e
pólipos pequenos, sésseis e pediculados em reto
pode ser detectado em 75% dos casos.
sigmoide. Relata que o pai faleceu com câncer de
⮩ na PAF os tumores malignos extra intestinais reto aos 38 anos e tem dois tios que foram opera-
mais frequentes são dos ductos biliares extra dos devido a tumores de intestino. A colonoscopia
hepáticos, da vesícula biliar e do pâncreas. evidenciou polipose múltipla em todo cólon e reto,o
⮪ o tratamento cirúrgico da PAF com proctoco- laudo histopatológico foi adenomas. A conduta
lectomia total abdominal com confecção de terapêutica mais recomendada para a paciente é:
bolsa ileal e anastomose íleo-anal, não é mais
preconizado devido ao alto índice de processo ⮦ Proctocolectomia total e anastomose ileoanal
inflamatório da bolsa ileal (bolsite). ⮧ Proctocolectomia total e ileostomia
⮨ Polipectomias endoscópicas seriadas
Questão 2 ⮩ Proctocolectomia total e anastomose bolsa-
-ileoanal.
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS- MG -
2021) Em relação aos pólipos intestinais, assinale a
Questão 4
assertiva incorreta.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - 2020) Dentre os acha-
⮦ A síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por dos da colonoscopia, aquele com mais risco para
pólipos adenomatosos, associados à pigmenta- transformação maligna é:
ção melânica cutâneo / mucosa.
⮧ A polipose adenomatosa familiar está relacio- ⮦ Pólipo adenomatoso túbulo-viloso.
nada ao desenvolvimento de câncer colorretal. ⮧ Pólipo inflamatório em pacientes com Doença
⮨ A síndrome de Cronkhite-Canada se caracteriza de Crohn.
por pólipos hamartomatosos, diarreia crônica, ⮨ Pólipo adenomatoso tubular.
desnutrição, alterações cutâneas e ungueais. ⮩ Pólipo adenomatoso viloso.
60
Questão 5 apresentou adenoma viloso. Com base nesse caso

hipotético, a orientação mais apropriada para o pa-
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2016) Em relação ao tra-
ciente é repetir a colonoscopia em:
tamento de pólipos adenomatosos colorretais com
evidência anatomopatológica de foco de transfor- ⮦ seis meses
mação maligna, considere as seguintes afirmativas: ⮧ um ano
I. Pólipos pediculados com área de adenocar- ⮨ três anos
cinoma que atinge a metade intraluminal da ⮩ cinco anos
lesão distal ao pedículo devem ser tratados por ⮪ oito anos, pois os pólipos são benignos
ressecção intestinal.
II. Uma margem cirúrgica de mais de 2 mm na res-
Questão 8
secção endoscópica é considerada satisfatória.
III. A associação de adenocarcinoma a adenoma (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MARÍLIA – SP – 2018) Em
viloso constitui indicação para tratamento cirúr- paciente jovem com hematoquezia, foi realizada
gico por ressecção intestinal. colonoscopia, na qual detectaram-se múltiplos
pólipos cujo exame histopatológico comprovou a
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):
ocorrência da síndrome de Peutz-Jeghers. Sobre
⮦ I, apenas. essa síndrome, é CORRETA a seguinte afirmação:
⮧ II, apenas. ⮦ A doença é benigna, não havendo necessidade
⮨ I e II. de vigilância.
⮩ II e III. ⮧ Os pólipos são adenomatosos e podem evoluir
⮪ I, II e III. para câncer.
⮨ Deve-se realizar endoscopia digestiva alta e en-
teroscopia.
Questão 6
⮩ Ressecção intestinal extensa previne apareci-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE – 2017) A principal mento do câncer.
manifestação extraintestinal envolvida na síndrome
da polipose adenomatosa familiar (PAF) é: Questão 9
⮦ Osteoma (ALIANÇA SAÚDE – 2017) O profissional recebe em seu

⮧ Tumor periampular consultório um paciente que leva o resultado de
uma colonoscopia realizada há 2 semanas. O laudo
⮨ Tumor desmoide apresenta a seguinte conclusão: paciente submetido
⮩ Hipertrofia pigmentar congênita do epitélio da à polipectomia completa de um pólipo séssil, me-
retina dindo 1,9 × 1,5 cm, encontrado a 7 cm da margem
anal. O paciente também apresenta o resultado da
anatomia patológica: adenoma viloso com carcino-
Questão 7 ma in situ. Assinale a alternativa com a orientação
clínica mais apropriada para esse paciente:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2019) Um pa-
ciente de 57 anos, submetido à colonoscopia com ⮦ Nova biópsia excisional via colonoscopia, com
ampliação das margens de ressecção.
polipectomia há cinco anos, dirigiu‐se ao consul-
⮧ Nenhum outro tipo de tratamento complementar.
tório médico, assintomático. Lá, realizou nova co-
A polipectomia realizada foi resolutiva.
lonoscopia, que mostrou dois pólipos que foram
⮨ Retossigmoidectomia videolaparoscópica.
ressecados, um em cólon transverso, de 0,8 cm,
cujo anatomopatológico apresentou adenoma tu- ⮩ Radioterapia adjuvante após a polipectomia.
bular, e outro, de 1 cm, em cólon descendente, que ⮪ Radioterapia neoadjuvante e retossigmoidecto-
mia na sequência.
61
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2016) (CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS – RJ
Paciente do sexo masculino, 55 anos, foi subme- – 2018) A síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença
tido à colonoscopia de rastreamento por meio da autossômica dominante caracterizada pela com-
qual constatou-se lesão polipoide pediculada de
binação de hiperpigmentação da mucosa bucal
1,5 cm em cólon sigmoide. Realizou polipectomia
e tatuagem endoscópica local. O exame histopato- e dos dígitos, bem como pela presença, no trato
lógico revelou adenocarcinoma bem diferenciado intestinal, de:
nível I de Haggitt em adenoma viloso, sem invasão
angiolinfática e margem de ressecção livre de neo- ⮦ adenomas tubulovilosos
plasia. De acordo com os dados relatados, assinale ⮧ pólipos hamartomatosos
a alternativa CORRETA:
⮨ pólipos juvenis
⮦ O paciente deverá ser submetido à retossigmoi- ⮩ adenomas serrilhados sésseis
dectomia oncológica, devido ao risco de com-
prometimento linfonodal superior a 10%.
⮧ O paciente deverá ser submetido à ressecção Questão 13
segmentar, tendo em vista o risco de recidiva
local pela classificação de Haggitt. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG – 2015) Mário, 17
⮨ O paciente está tratado, devendo apenas ser anos, foi internado apresentando cefaleia intensa,
submetido à colonoscopia de controle. náuseas, vômitos e diarreia com pequena quantida-
⮩ O paciente não precisa de abordagem cirúrgica, de de sangue nas fezes. Seu estado geral era bom
porém, pelo risco de comprometimento linfodo- e seus pais relataram que ele fazia uso constante
nal, deverá receber o tratamento quimioterápico de analgésicos para crises frequentes de cefaleia,
adjuvante. quase sempre acompanhadas de tonturas e des-
maios. Seu funcionamento intestinal era irregular
⮪ O material deverá ser submetido à pesquisa de
instabilidade de microssatélites e, de acordo e apresentava episódios de diarreia, muitas vezes
com o resultado, haverá ou não a necessidade com rajas de sangue. Foi submetido à tomografia
de tratamento quimioterápico adjuvante. de crânio, que mostrou um tumor caracterizado
como glioblastoma multiforme. Uma colonoscopia
com biópsia ao longo de todo o cólon revelou po-
Questão 11 lipose adenomatosa. Diante desse quadro clínico,
o diagnóstico é:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – NITERÓI – RJ – 2016)
Na síndrome de Gardner, os pólipos intestinais são: ⮦ Síndrome de Peutz-Jeghers
⮦ Hiperplásicos ⮧ Síndrome de Gardner
⮧ Adenomatosos ⮨ Polipose colônica juvenil
⮨ Inflamatórios ⮩ Síndrome de Turcot
⮩ Fibróticos ⮪ Síndrome de Cowden
⮪ Fibromiomatosos
62
Questão 14
(FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO – RS – 2015)

Com relação às lesões colorretais, analise as se-
guintes afirmativas, assinalando V, se verdadeiras,
ou F, se falsas:
I. Pólipo inflamatório tem potencial de maligniza-

ção
II. Pólipo juvenil é o tipo mais frequente que pro-
lapsa pelo ânus
III. Pólipo hiperplásico não tem potencial de malig-
nização
IV. Adenoma tubular não tem potencial de malig-
nização
V. Pólipo adenomatoso viloso é o adenoma que
apresenta o maior risco de malignização
A ordem CORRETA de preenchimento dos parênte-

ses, de cima para baixo, é:
⮦ F-V-V-F-V.
⮧ V-V-F-V-F.
⮨ V-F-F-F-F.
⮩ V-F-V-V-V.
⮪ F-V-F-F-V.
63
Questão 1 dificuldade:    Alternativa B: CORRETA. Na Polipose adenomatosa

familiar (PAF), praticamente 100% dos indivíduos
Y Dica do professor: Questão bastante maldosa e
terão câncer colo retal até os 40 anos de idade.
decoreba.
Alternativa C: CORRETA. A síndrome de Cronkhite-
Alternativa A: INCORRETA. Autor foi extremamente
-Canada (CCS) é caracterizada pela associação de
maldoso, pois o gene APC encontra-se no cromos-
polipose hamartomatosa gastrointestinal, diarreia
somo 5q22, e não 23.
crônica, desnutrição e alterações cutâneas como
Alternativa B: INCORRETA. Na síndrome de Turcot, te- alopécia, alterações das unhas e hiperpigmentação.
mos tumores do SNC. Os osteomas são clássicos
Alternativa D: CORRETA. A síndrome de Cowden, tam-
na variante de Gardner.
bém chamada de síndrome de múltiplos hamarto-
Alternativa C: CORRETA. A hiperpigmentação de re- mas, é uma rara de herança autossômica dominante.
tina é realmente um marco da PAF. As lesões mucocutâneas servem como marcadores
Alternativa D: INCORRETA. Os tumores extra intestinais clínicos na identificação de pacientes de alto risco
mais comuns são tumores periampulares, tumores para desenvolver câncer de mama e tireoide.
desmoides, osteomas e tumores do SNC. Tumores ✔ resposta: A
da vesícula biliar não são comuns.
Alternativa E: INCORRETA. O tratamento cirúrgico da
PAF com proctocolectomia total abdominal com Questão 3 dificuldade: 
confecção de bolsa ileal e anastomose íleo-anal Y Dica do professor: Estamos diante de uma paciente
continua sendo o tratamento recomendado.
jovem que apresenta múltipos pólipos adenomatosos
✔ resposta: C em cólon e reto, cujo pai foi a óbito por câncer de reto
em idade precoce e tios que necessitaram passar por
cirurgias para exérese de tumores intestinais. Todos
Questão 2 dificuldade:   
esses fatos falam a favor de um quadro clássico de
Y Dica do professor: Os pólipos colônicos são lesões polipose adenomatosa familiar, uma síndrome he-
protusas da mucosa do intestino grosso. Eles se reditária dominante, causada por mutação no gene
dividem em neoplásicos, como os adenomas que APC, que tem início na infância/adolescência, com
possuem potencial de malignidade e os não-neo- o aparecimento de pólipos intestinais (>100), cuja
plásicos que são os pólipos hiperplásicos, hamar- progressão para câncer colorretal é inevitável, haven-
tomatosos e inflamatórios. Excelente questão para do a estimativa de que indivíduos portadores desta
revisar o tema! síndrome desenvolverão o câncer até os 35-39 anos
de idade. Por essa progressão certa para o câncer
Alternativa A: INCORRETA. Na síndrome de Peutz-
colorretal, a paciente deverá passar por protocolec-
-Jeghers ocorre múltiplos pólipos HAMARTOMA-
tomia total com anastomose bolsa ileo-anal, sendo
TOSOS e hiperpigmentação da mucosa oral.
que a bolsa que servirá como reservatório para as
fezes, melhorando a qualidade de vida do dia a dia
64
da paciente, em vez de ter que utilizar um ileostoma, Alternativa D: CORRETA. Os pólipos adenomatosos
que acaba sendo estigmatizador. vilosos apresentam maior risco de malignidade.
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se realizar a bolsa ✔ resposta: D
para que a paciente tenha maior qualidade de vida.
Apenas a anastomose faria com que a paciente per-
desse fezes em sua roupa íntima, já que o esfíncter Questão 5 dificuldade:   
não é preservado na cirurgia. Y Dica do autor: os pólipos colorretais usualmente

Alternativa B: INCORRETA. Poderia ser uma opção, são excisados por meio de polipectomia no próprio
porém confere menor qualidade de vida para a pa- procedimento em que são encontrados.
ciente, pela estigmatização da ostomia. Afirmativas I e III: INCORRETAS. Os pólipos malignos
Alternativa C: INCORRETA. Não há como realizar poli- apresentam risco reduzido de extensão linfática
pectomias endoscópicas. São pólipos demais para (< 2%), e a polipectomia associada à vigilância en-
que esta técnica seja viável. doscópica é considerada segura na maioria dos ca-
Alternativa D: CORRETA. Conforme a dica. sos. Só há indicação de colectomia segmentar se:
✔ resposta: D • margens comprometidas;
• ressecção incompleta da lesão;
• histologia não indiferenciada;
• invasão linfática ou venosa.
Y Dica do professor: A evolução dos pólipos intesti-
E nenhum dos critérios é mencionado na alternativa.
nais com a adição de sucessivas deleções de genes,
formações de atipias celulares, resultando finalmen- Afirmativa II: CORRETA. Uma ressecção marginal é
te no câncer colorretal representa o melhor exemplo suficiente.
de compreensão do processo de carcinogênese na resposta: B
✔
medicina. É comum que as provas de residência
médica abordem o screening adequado do câncer
colorretal e quais as condutas adequadas para os Questão 6 dificuldade:  
diferentes tipos de pólipos intestinais, visto que Y Dica do autor: a síndrome de Gardner caracteriza-se
eles apresentam diferentes riscos de malignidade. pelos achados gastrintestinais da PAF, com tumo-
Alternativa A: INCORRETA. Os pólipos adenomatosos res desmoides, osteomas e carcinomas da tireoide.
apresentam displasias por definição, sendo consi- Alternativa A: INCORRETA. O osteoma está presente
derados, portanto, lesões pré-malignas, no entan- na síndrome de Gardner, mas não é a manifestação
to, o pólipo de aspecto tubular apresenta melhor extraintestinal mais comum.
prognóstico do que o de formação vilosa. O pólipo Alternativa B: INCORRETA. Pode haver tumor periam-
túbulo-viloso, portanto, apresenta menor risco de pular na PAF, por acometimento do duodeno, mas
malignidade do que um pólipo adenomatoso viloso. não é a manifestação extraintestinal mais comum.
Alternativa B: INCORRETA. Pólipos inflamatórios apre- Alternativa C: INCORRETA. Tumores desmoides es-
sentam menor potencial de malignidade do que tão presentes na síndrome de Gardner, mas essa
pólipos adenomatosos. não é a manifestação extraintestinal mais comum.
Alternativa C: INCORRETA. Conforme explicado pre- Alternativa D: CORRETA. A hipertrofia congênita do
viamente, pólipos adenomatosos tubulares apre- epitélio pigmentar da retina é uma manifestação
sentam menor risco de malignidade do que pólipos extraintestinal muito comum. Esse achado benig-
vilosos, apesar de ambos serem considerados le- no ocorre em aproximadamente 70 a 80% dos pa-
sões pré-malignas. cientes. A lesão é assintomática e não demonstra
65
progressão para malignidade, podendo ser obser- microscópicas livres; histologia bem diferenciada;
vada por meio de fundoscopia. ausência de invasão linfática ou venosa.
✔ resposta: D Alternativa B: CORRETA. A polipectomia é considera-
da curativa nos casos de adenoma com carcinoma
in situ. A conduta é vigilância endoscópica (em 3
Questão 7 dificuldade:  anos). As demais alternativas contêm procedimen-
Y Dica do professor: questão decoreba, mas fácil! tos que não são indicados.
A história natural do câncer do intestino propicia ✔ resposta: B
condições ideais à sua detecção precoce, uma vez
que a maioria evolui a partir de lesões benignas, os
pólipos adenomatosos. Essa questão já está atua-
lizada com os conceitos de 2020. Volte na apostila Y Dica do autor: para as lesões pediculadas, existem
e veja o quadro! 4 níveis de invasão Haggitt: nível 0 – carcinoma não
✔ resposta: C invasivo; nível 1 – invasão da cabeça do pólipo; ní-
vel 2 – invasão do colo do pólipo; nível 3 – invasão
do pedículo do pólipo; nível 4 – invasão da base do
pólipo. As lesões sésseis são todas consideradas
Y Dica do autor: o risco de câncer em pacientes com nível 4 de Haggitt. Em caso de adenocarcinoma
síndrome de Peutz-Jeghers chega a 93%. em adenoma, a ressecção terá sido curativa, se
preencher os seguintes critérios: margens macro e
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Peutz-
microscópicas livres; histologia bem diferenciada;
-Jeghers está associada a elevado risco de cânce-
ausência de invasão linfática ou venosa.
res intestinais e extraintestinais.
Alternativa A: INCORRETA. A polipectomia foi curati-
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Peutz-
va. Não há necessidade de procedimento adicional.
-Jeghers caracteriza-se por pólipos hamartoma-
tosos em todo o tubo digestivo. Alternativa B: INCORRETA. A polipectomia foi curati-
va. Não há necessidade de ressecção segmentar.
Alternativa C: CORRETA. Há 30% de risco de câncer
de estômago, 13% de risco de câncer de intestino Alternativa C: CORRETA. O paciente preenche os
delgado e 40% de risco de câncer colorretal na sín- critérios para considerar a polipectomia curativa,
drome de Peutz-Jeghers. Logo, deve-se realizar en- devendo somente realizar vigilância endoscópica.
doscopia digestiva alta e enteroscopia. Alternativa D: INCORRETA. A polipectomia foi curati-
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Peutz- va. Não há necessidade de procedimento adicional.
-Jeghers está associada a cânceres extraintesti- Alternativa E: INCORRETA. A pesquisa de instabilidade
nais, como de mama e pâncreas. de microsatélites visa o diagnóstico de síndrome
✔ resposta: C de Lynch e, nessa história clínica, não há evidências
para considerá-la.
✔ resposta: C
Y Dica do autor: os pólipos colorretais usualmente dificuldade: 

Questão 11
são excisados por meio de polipectomia no próprio
procedimento em que são encontrados. Na maioria Y Dica do autor: a polipose adenomatosa familiar
dos casos, a polipectomia é curativa. Se a histologia (PAF) e as síndromes de Gardner e Turcot cursam
de um adenoma mostrar displasia ou câncer in situ, com pólipos adenomatosos. Polipose juvenil fami-
a polipectomia é considerada curativa. Em caso de liar, síndromes de Cowden e Peutz-Jeghers cursam
câncer invasivo, a ressecção terá sido curativa, se com pólipos hamartomatosos. Questão conceitual.
preencher os seguintes critérios: margens macro e
66
Alternativa B: CORRETA. A síndrome de Gardner ca- Alternativa D: CORRETA. A associação clássica PAF +
racteriza-se pelos achados gastrintestinais da PAF tumores do Sistema Nervoso Central corresponde
(mais que 100 pólipos adenomatosos) junto a tu- à síndrome de Turcot.
mores desmoides, osteomas, cistos epidermoides, Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Cowden é
dentes extranumerários e carcinomas da tireoide. uma variante da polipose juvenil familiar, caracteriza-
✔ resposta: B da por pólipos hamartomatosos em tubo digestivo,
pele e mucosas, tumores faciais, hiperqueeratose
palmoplantar e risco de câncer de mama e tireoide.
✔ resposta: D
Y Dica do autor: você saberia citar uma síndrome de
polipose não hereditária? A síndrome de Cronkhi-
te-Canada.
Alternativa A: INCORRETA. Pólipos adenomatosos Y Dica do autor: os pólipos de cólon e reto podem
não são observados na síndrome de Peutz-Jeghers. originar-se devido a quadros de inflamação, matu-
Alternativa B: CORRETA. A síndrome de Peutz-Jeghers ração anormal da mucosa, anormalidade da arqui-
caracteriza-se por pólipos hamartomatosos em todo tetura ou proliferação e displasia. As últimas estão
o tubo digestivo (principalmente no intestino delga- na base das lesões neoplásicas precursoras de
do) e manchas melanóticas em peles e mucosas. carcinomas.
Alternativa C: INCORRETA. Polipose juvenil é outra Afirmativa I: INCORRETA. Os pólipos inflamatórios são
síndrome que cursa com pólipos hamartomatosos. do tipo não neoplásico, ou seja, são pseudopólipos
– ilhotas da mucosa inflamada em regeneração,
Alternativa D: INCORRETA. Pólipos adenomatosos
circundadas por ulceração.
não são observados na síndrome de Peutz-Jeghers.
Afirmativa II: CORRETA. O pólipo juvenil tem maior
✔ resposta: B
tendência a prolapsar, sendo normalmente pedun-
culado.
Questão 13 dificuldade:   Afirmativa III: CORRETA. Pólipos hiperplásicos são
benignos e geralmente não são precursores de
Y Dica do autor: a conduta nas síndromes de Gard-
carcinoma.
ner e de Turcot é a mesma da referente à polipose
adenomatosa familiar (PAF) clássica quanto às Afirmativa IV: INCORRETA. Os pólipos adenomato-
manifestações gastrintestinais. sos são os mais frequentes entre os neoplásicos.
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Peutz- Afirmativa V: CORRETA. Pólipo adenomatoso viloso

-Jeghers caracteriza-se por pólipos hamartoma- é o grande “vilão”, apresentando maior risco de
tosos em todo o tubo digestivo (principalmente malignização.
no intestino delgado) e manchas melanóticas em ✔ resposta: A
peles e mucosas.
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Gardner
caracteriza-se pelos achados gastrintestinais da
PAF, com tumores desmoides, osteomas, cistos
epidermoides, dentes extranumerários e carcino-
mas da tireoide.
Alternativa C: INCORRETA. A polipose colônica juvenil
está associada a pólipos hamartomatosos, e não
adenomatosos.
67
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
68
Capítulo
TUMORES DE CÓLON E RETO
3
u O câncer colorretal é o segundo câncer mais diagnosticado no Brasil.

u Os fatores de risco são: idade superior a 60 anos, tabagismo, etilismo, obesidade, DM, dieta rica em carne,
etnia afroamericana, doença inflamatória intestinal (Crohn e RCU) e PAF.
u O adenocarcinoma de cólon pode ter origem nas seguintes situações: (i) câncer esporádico (forma mais
comum e pouco relacionada à herança familiar); (ii) câncer hereditário: associado a poliposes intestinais
(PAF, inclusive suas variantes); (iii) hereditário não polipoide (Síndrome de Lynch).
u O rastreamento é indicado a partir de 45 (referências americanas) ou 50 anos (Ministério da Saúde), para
TODOS. A colonoscopia completa a cada 10 anos é o padrão-ouro.
u Câncer de cólon esquerdo — sintomas obstrutivos e alteração do hábito intestinal.
u Câncer de cólon direito — sangramento e anemia ferropriva.
u Tratamento: colectomia segmentar com linfadenectomia com 5 cm de margem distal e proximal; linfade-
nectomia ideal deve conter pelo menos 12 linfonodos.
u Câncer de colón não faz neoadjuvância, apenas se reto médio ou baixo (< 5 cm da margem anal), grande
(T3 ou T4) ou que apresente linfonodos suspeitos de acometimento neoplásico (N+).
W Cólon transverso: é a parte mais larga e mais móvel do
BASES DA MEDICINA intestino grosso. Cruza o abdome a partir da flexura
direita do colo até a flexura esquerda onde se curva
inferiormente, para tornar-se colo descendente. A fle-
O conhecimento da anatomia do cólon e do suprimento
xura esquerda do colo (flexura esplênica), normalmente
arterial do órgão é essencial para entendermos qual
mais superior, é mais aguda e menos móvel do que
cirurgia deve ser realizada nos casos de câncer de cólon.
a flexura direita.
W Cólon descendente: passa retroperitonealmente a
partir da flexura esquerda do colo para a fossa ilíaca
esquerda, onde é contínuo com o sigmoide.
1. A NATOMIA DO CÓLON
W Sigmoide: caracterizado pela sua alça em forma de
“S”, de comprimento variável. O colo sigmoide une o
colo descendente ao reto. A terminação das tênias
BASES DA MEDICINA do colo, a aproximadamente 15 cm do ânus, indica a
junção reto-sigmoide.
W Cólon ascendente: é a segunda parte do intestino W Flexura hepática: entre o cólon ascendente e o cólon
grosso. Passa para cima do lado direito do abdome transverso.
a partir do ceco para o lobo direito do fígado, onde
W Flexura esplênica: entre o cólon transverso e o cólon
se curva para a esquerda na flexura direita do colo
descendente.
(flexura hepática).
69
Tumores de cólon e reto Cirurgia do Aparelho Digestivo
O reto consiste na porção distal do trato gastrintestinal e veia ilíaca interna. A inervação se dá por plexos retais
que comunica o sigmoide com o canal anal. A reflexão superior e médio e nervos retais inferiores. A drenagem
peritoneal divide o reto em porção intraperitoneal e extra- linfática ocorre predominantemente pela cadeia linfática
peritoneal, delimitando também as escavações retovesical mesentérica inferior (reto superior), ilíaca (reto médio e
e retouterina. A drenagem linfática do reto se dá pelo inferior) e inguinal (canal anal).
mesorreto, tecido gorduroso que contém os linfonodos
e circunda o reto. O reto é subdividido em baixo, médio e
alto, tendo como referência a linha pectínea.
W Reto baixo compreende desde a linha pectínea até 2. VASCULARIZAÇÃO DO CÓLON
4 cm acima dela.
W Reto médio, entre 4 cm e 8 cm.
W Reto alto, acima de 8 cm da linha pectínea. O canal BASES DA MEDICINA
anal anatômico tem de 2,5 cm a 3 cm.
No que diz respeito aos esfíncteres,interno — um espes- O conhecimento do suprimento arterial do cólon é essen-
samento da musculatura lisa interna retal — e o externo cial para entender qual cirurgia deve ser realizada nos
— uma extensão do músculo puborretal. O reto tem quatro casos de câncer de cólon.
camadas histológicas: mucosa, submucosa, anel circular
A artéria mesentérica superior é responsável pela irrigação
interno, musculatura longitudinal e serosa. Além disso,
do ceco, do cólon ascendente e dos 2 terços proximais
existe a linha denteada ou pectínea, uma zona de transição
do cólon transverso por meio dos ramos ileocólicos, da
que divide a mucosa retal colunar do epitélio escamoso.
cólica direita e da cólica média, respectivamente. A artéria
Essa zona é cercada por células colunares, cuboides e
mesentérica inferior leva sangue para o ângulo esplênico,
epitélio escamoso. A vascularização se dá por meio de
o cólon descendente, o sigmoide e o reto (cólica esquerda,
artérias e veias retais superiores (ramos da artéria e veia
ramos sigmoidianos e retal superior).
mesentérica inferior) médias e inferiores, ramos da artéria
Figura 1. Vascularização arterial do cólon.
70
Tumores de cólon e reto Cap. 3
A vascularização arterial do segmento anorretal origi- W A arcada justa-cólica ou arcada marginal (arco de
na-se da mesentérica inferior e de ramos das ilíacas Drummond) nos permite ligar artérias importantes do
internas. Todos os vasos retais apresentam vasta rede cólon e, ainda assim, manter suprimento sanguíneo
anastomótica entre si. A artéria mesentérica inferior, ramo adequado para o órgão.
direto da aorta abdominal, dá origem à cólica esquerda
W A artéria de Riolan, que se localiza junto ao ângulo
e aos ramos sigmoidianos (artérias sigmoideas), sendo
esplênico, anastomosa o território da artéria mesen-
seu ramo terminal denominado artéria retal superior, ou
térica superior com o da artéria mesentérica inferior.
artéria hemorroidária superior, principal responsável pela
irrigação da porção intraperitoneal do reto. Das artérias Apesar da ampla rede de anastomoses, existem áreas
ilíacas internas se originam as artérias retais médias e mais suscetíveis à isquemia, como o ponto crítico de
inferiores. Griffith, na flexura esplênica, que corresponde à junção
de duas porções distintas do intestino embrionário; e o
ponto crítico de Sudeck, em que há descontinuidade da
arcada marginal entre os vasos sigmoidianos e a artéria
retal superior.
Figura 2. Vascularização do reto. Repare que a porção superior do reto tem origem no sistema
mesentérico (artéria mesentérica superior). Já o reto médio e baixo é irrigado pelo sistema ilíaco.
71
Figura 3. A veia porta é formada pela confluência da veia esplênica com a veia mesentérica
superior. Note que a veia mesentérica inferior desemboca diretamente na veia esplênica.
72
3. C ÂNCER DE CÓLON E DICA

O CCR esporádico é o tipo mais
DE RETO (CCR) comum.
O adenocarcinoma de cólon e reto é o segundo cân-

cer mais diagnosticado no Brasil (atrás de próstata Classicamente, a maioria das lesões se localizava
e mama). Cuidado com essa pegadinha, pois, dentre no retossigmoide. Entretanto, dados mais recentes
os tumores gastrointestinais, o câncer de cólon e têm demonstrado “migração” para o cólon direito
reto é o mais frequente! (ascendente e ceco).
Existe grande variação geográfica, com taxas ele-

vadas em locais mais desenvolvidos comparados 3.2. FATORES DE RISCO
às regiões menos desenvolvidas (cidades, estados
e países). u Idade (> 60 anos nos casos de câncer esporádico).
u Tabagismo, etilismo, sedentarismo, obesidade
3.1. ETIOLOGIA e DM.
u Dieta rica em carne processada, calorias e gordu-
O câncer colorretal pode ocorrer de forma esporá- ras de origem animal e/ou carboidratos refinados.
dica ou hereditária. A forma hereditária subdivide-se u Etnia afroamericana.
em síndromes polipoides ou não polipoides (câncer u Doença inflamatória intestinal: RCU e Crohn.
colorretal hereditário não polipoide), das quais fala-
u Fatores genéticos: Polipose Adenomatosa Fami-
remos mais adiante.
liar (PAF), Síndrome de Lynch e história familiar.
u Endocardite por Streptococcus bovis.
FLASHCARD
Quais pólipos estão relacionados com a gênese do

câncer colorretal? 3.3. FATORES PROTETORES
Os serrilhados e os adenomatosos.
u Atividade física.
u Esporádico: mais comum u Dieta rica em fibras, vegetais, pesco-vegetaria-
u Hereditários: nismo.
W Síndromes polipoides: polipose adenomatosa
u Suplementação de cálcio e vitamina D (laticínios
familiar, Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers etc. não gordurosos).
W Câncer colorretal hereditário não polipoide
u Uso regular de AAS ou Aines.
(HNPCC): Síndrome de Lynch. u Terapia de reposição hormonal.
u Uso de estatinas (controverso).
O CCR esporádico é o tipo mais comum, e tem
origem em um pólipo adenomatoso esporádico
(sequência adenoma-carcinoma). O câncer de
4. C ÂNCER COLORRETAL
cólon esporádico não tem componente familiar;
HEREDITÁRIO NÃO POLIPOSE
acomete população com faixa etária mais elevada
(HNPCC): SÍNDROME DE LYNCH
(60 a 80 anos) e apresenta-se como lesões isola-
das e únicas.
O HNPCC é uma desordem autossômica dominante
que resulta da mutação em genes que regulam
o reparo do DNA (genes MLH1, MSH2, MHH6 ou
73
PMS2). Esses pacientes desenvolvem CCR em Todo indivíduo que preenche os critérios para essa
uma idade precoce (média de 35 a 45 anos), quase condição deve ser rastreado:
sempre no cólon direito ou ceco. u Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 21 a 25
Diferentemente do CCR esporádico, o câncer no anos (anualmente após os 40 anos).
CCHNP não se origina de pólipos típicos, mas de u EDA > 30 a 35 anos, a cada 2 ou 3 anos (rastreio
lesões planas (pólipos planos adenomatosos). de câncer gástrico).
u Em mulheres: está recomendado exame pélvico
a cada 1 a 3 anos a partir dos 18 anos; a partir
DICA dos 25, exame pélvico, USG transvaginal e bióp-
Os portadores da síndrome nascem
com uma mutação germinativa em um dos sia de endométrio anuais.
alelos dos genes hMSH2, hMLH1, hPMS1 e
hPMS2, responsáveis pelo reparo do DNA.
5. PREVENÇÃO E
RASTREAMENTO DO CCR
u Síndrome de Lynch 1: predisposição ao CCR
isolado.
u Síndrome de Lynch 2: predisposição ao CCR e Vamos falar sobre o rastreio do CCR esporádico!
a tumores ginecológicos (especialmente endo- É fácil prevenir esse tipo de câncer em pacientes
métrio e ovários). Em casos mais raros, podem que não têm história familiar. Temos que retirar os
ocorrer outros tumores (estômago, delgado, ure- pólipos adenomatosos antes que cresçam e virem
ter ou pelve renal). câncer. Existem algumas diferentes opções de
rastreio. E fique esperto se a questão está na prova
de cirurgia ou de preventiva. O ministério da saúde
4.1. CRITÉRIOS DE AMSTERDÃ
recomenda o rastreio com a realização do sangue
MODIFICADOS PARA O
oculto nas fezes como melhor estratégia, mesmo
DIAGNÓSTICO DE CCHNP
reconhecendo que colonoscopia e retossigmoi-
doscopia são métodos válidos, mas as sociedades
1. Presença de câncer colorretal ou qualquer outro de coloproctologia colocam a colonoscopia como
câncer relacionado ao CCHNP (endométrio, mama, padrão-ouro.
colo de útero, intestino delgado, ureter ou pelve renal)
em pelo menos três ou mais familiares, sendo que
5.1. S
ANGUE OCULTO NAS
um deles tem que ser obrigatoriamente parente de
FEZES — ANUALMENTE
primeiro grau dos outros dois.
2. Pelo menos um caso de CCR diagnosticado antes u Amplamente disponível e barato.
dos 50 anos.
u Pouco específico.
3. Câncer colorretal envolvendo pelo menos duas u Altas taxas de falsos-negativos.
gerações.
u Não terapêutico.
4. Ausência de síndrome de polipose hereditária. u Se positivo: indicação de colonoscopia completa.
FLASHCARD
DICA
Os tumores ginecológicos (espe-
Qual o exame mais barato e disponível para rastreio
cialmente endométrio e ovário) fazem parte
do câncer colorretal?
da Síndrome de Lynch 2.
Sangue oculto nas fezes.
74
5.2. COLONOSCOPIA VIRTUAL Quadro 1. Screening para população

A CADA 5 ANOS geral (sem histórico familiar).
Screening para população geral

u Pouco disponível e com altos custos. (sem histórico familiar)
u Não invasivo. • TODOS entre 45 e 75 anos (até 85 anos, em casos de
u Não terapêutico. exceção)
• Sangue oculto nas fezes anualmente OU
• Colonoscopia virtual a cada 5 anos OU
5.3. RETOSSIGMOIDOSCOPIA • Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos OU
FLEXÍVEL A CADA 5 ANOS • Colonoscopia completa a cada 10 anos (padrão-ouro)
* Em parentes de 1º grau com casos de CCR, deve-se

u Invasivo. iniciar o rastreamento aos 40 anos, OU 10 anos antes da
u Avalia somente até a flexura esplênica (detecta idade do diagnóstico do caso-índice (o que vier primeiro)
60% a 70% de todos os CCR). Fonte: Elaborado pelo autor.
u Se houver pólipos no exame, existe a necessidade
de complementação com colonoscopia completa. Quadro 2. Em casos de doença inflamatória intestinal.
u Terapêutico: possibilidade de polipectomia. Em casos de doença inflamatória intestinal
• O risco de CCR aumenta após 8 a 10 anos de doença

5.4. COLONOSCOPIA COMPLETA inflamatória ativa
A CADA 10 ANOS • Anualmente ou a cada 2 anos, após 8 a 10 anos de doença
FLASHCARD
5.6. SEGUIMENTO APÓS COLONOSCOPIA
Qual o método padrão-ouro para rastreio do cân-
cer colorretal?
Colonoscopia completa a cada 10 anos. A conduta varia de acordo com os achados dos
exames solicitados. Algo muito importante é o
follow-up conforme o resultado da colonoscopia.
Padrão-ouro:
Entretanto, o intervalo exato entre colonoscopias
u Invasivo: necessidade de preparo. difere na literatura.
u Caro e com disponibilidade reduzida.
PARA FACILITAR:
u Avalia todo o cólon.
u Exame normal: seguimento colonoscópico de
u Possibilidade de polipectomia ou biópsia de lesão. rotina (a cada 10 anos).
u Baixo risco de câncer: colonoscopia a cada 5 anos.
5.5. E QUEM DEVEMOS RASTREAR? u Alto risco*: colonoscopia a cada 3 anos (1 a 3
anos).
Todo e qualquer adulto entre 45 e 75 anos. A deci-
são de fazer o screening em pacientes entre 75 e
85 anos deve ser individualizada, considerando as DICA
Já sabemos quais as lesões de alto
condições de saúde de cada um. O rastreio não
risco: adenomas grandes, vilosos, serrilha-
deve ser feito acima dos 85 anos. dos e com displasia!
DICA
O Ministério da Saúde ainda reco- Veja a Tabela 1 e guarde isso para a vida e para a
menda que esse rastreio seja feito a partir prova!
dos 50 anos, mas as diretrizes internacio-
nais reduziram essa idade para 45 anos.
75
Tabela 1. Conduta conforme achados colonoscópicos.
Conduta conforme achados colonoscópicos — US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2020
Resultado Intervalo para a próxima colonoscopia
Normal: sem pólipos 10 anos
Pólipos hiperplásicos pequenos (< 10 mm),

10 anos
menos do que 20 pólipos hiperplásicos
1-2 pólipos serrilhados < 10 mm 5-10 anos
3-4 pólipos serrilhados < 10 mm

3-5 anos
Pólipos hiperplásicos grandes (≥ 10 mm)
1-2 Adenomas tubulares < 10 mm 7-10 anos
3-4 Adenomas tubulares < 10 mm 3-5 anos
5-10 Adenomas tubulares < 10 mm

Adenoma ≥ 10 mm
3 anos
Adenoma viloso ou tubuloviloso
Adenoma com displasia de alto grau
mais do que 10 Adenomas 1 ano
Adenomas ≥ 20 mm removidos em pedaços (piecemeal) 6 meses

Fonte: Adaptada de Gupta et al.
1
DICA
6. Q UADRO CLÍNICO E O CCR costuma ser assintomáti-
DIAGNÓSTICO co: sintomas são sugestivos de doença
avançada.
O CCR é silencioso e só passa a ser sintomático

em fases avançadas da doença, podendo cursar Por outro lado, no câncer de reto, há predomínio de
com hematoquezia/enterorragia e sintomas obs- hematoquezia persistente ou intermitente. Outros
trutivos. Geralmente, tumores do cólon esquerdo sintomas comuns são constipação, tenesmo, elimi-
e sigmoide cursam com obstrução, alterações de nação de muco e sintomas relacionados à invasão
hábito intestinal, diarreia ou afilamento das fezes, dos órgãos adjacentes (uropatia obstrutiva, hema-
pois o cólon esquerdo tem calibre menor e contém túria, fístulas vaginais).
fezes sólidas/pastosas, e não líquidas. Já as lesões
de cólon direito cursam com sangramento e anemia
FLASHCARD
ferropriva.
Qual o quadro clínico de câncer de reto?
Hematoquezia persistente e intermitente, constipa-
FLASHCARD ção e tenesmo, podendo acometer órgãos adjacen-
tes, causando alterações urinárias.
Qual a diferença clínica entre câncer de cólon esquer-
do e de cólon direito?
Cólon esquerdo: sintomas obstrutivos e hematoque- O diagnóstico é feito por meio de toque retal e
zia/enterorragia. Cólon direito: sangramento, anemia
ferropriva e síndrome consumptiva. colonoscopia, que avalia a macroscopia da lesão
e colhe material para o anatomopatológico.
76
Quadro 3. Estadiamento do câncer colorretal.

7. E STADIAMENTO
Estadiamento do câncer colorretal
• Tis: carcinoma in situ (invade a lâmina própria, mas não

Assim como qualquer outro câncer, o tumor de a muscular da mucosa)
cólon e reto pode se disseminar de diversas formas: ⁃ T1: limitado à submucosa
u Invasão direta: pela parede do cólon, invadindo ⁃ T2: limitado à muscular própria
órgãos adjacentes. ⁃ T3: extensão à subserosa e gordura pericólica ou
perirretal
u Disseminação linfática. ⁃ T4a: tumor perfura a superfície do peritônio visceral
u Disseminação hematogênica: pela veia porta, ⁃ T4b: invasão de órgãos ou estruturas adjacentes
para o fígado. • N0: linfonodos regionais não acometidos
u Disseminação para a cavidade peritoneal. • N1: acometimento de um a três linfonodos regionais
⁃ N1a: apenas um linfonodo regional
Todo CCR deve ser estadiado da seguinte forma: ⁃ N1b: dois ou três linfonodos regionais
u Tomografia de tórax. A radiografia pode ser ⁃ N1c: depósitos tumorais na subserosa, mesentério
ou tecidos pericólicos/perirretais não recobertos por
aceitável em casos de CEA baixos (< 10), mas é peritônio, sem acometimento de linfonodos regionais
conduta de exceção.
• N2: acometimento de quatro ou mais linfonodos regionais
u Tomografia de abdome e pelve. ⁃ N2a: quatro a seis linfonodos regionais
u CEA: não faz diagnóstico! Tem valor prognóstico ⁃ N2b: sete ou mais linfonodos regionais
e para seguimento pós-operatório. • M0: sem metástases à distância
u RM de pelve ou ultrassom endorretal (apenas ⁃ M1a: metástases à distância em único sítio, sem car-
para câncer de reto). cinomatose
⁃ M1b: metástases à distância em múltiplos sítios, sem
carcinomatose
A dosagem sérica elevada de CEA (antígeno car-
⁃ M1c: carcinomatose, com ou sem lesões à distância
cinoembrionário) em casos de adenocarcinoma
colorretal tem utilidade para avaliar prognóstico, Fonte: Elaborado pelo autor.
detectar recorrência e avaliar resposta ao trata-

mento. Seu valor no pré-operatório correlaciona-se Tabela 2. Estadiamento.
inversamente com o grau de diferenciação do tumor Estágio TNM
e diretamente com o estadiamento.
I T1N0, T2N0
IIA T3N0
DICA IIB T4aN0
CEA não faz diagnóstico! Contudo
níveis muito elevados no pré-operatório IIC T4bNo
mantêm relação com um prognóstico!
T1-2 N1/N1c
IIIA
T1 N2a
T1-2 N2b
IIIB T2-3 N2a
T3-4a N1/N1c
T4a N2a
IIIC T3-4a N2b
T4b N1-2
IVa M1a
IVb M1b
Fonte: Elaborada pelo autor.
77
Sabemos que é humanamente impossível ir para a A colectomia segmentar com linfadenectomia é a

prova com todos os TNM na cabeça, então vamos cirurgia de escolha, com 5 cm de margem distal e
guardar algumas coisas básicas e importantes: proximal (exceto para reto: margens livres). A lin-
u Prognóstico é melhor em tumores pequenos e fadenectomia ideal deve conter pelo menos 12
sem linfonodos (T1N0, T2N0). linfonodos. Para isso, os vasos devem ser ligados
em sua origem.
u Mesmo tumores grandes (T3 e T4) têm melhor
prognóstico se N negativo.
FLASHCARD
u A presença de linfonodos (N positivo) tem pior
prognóstico, mesmo em tumores pequenos (T1 Quais as margens proximal e distal esperadas na co-
lectomia para câncer de cólon?
e T2).
5 cm de margem distal e proximal.
u Se houver metástases, independentemente do T
e do N, o tumor é classificado como estágio IV.
DICA
Não há tratamento neoadjuvante
8. TRATAMENTO
para cólon! Também não há indicação de
radioterapia — nem antes, nem depois!
Cirurgia é o único tratamento com intuito curativo! A
ressecção do tumor primário está indicada mesmo
na presença de metástases (desde que metástases Figura 4. Colectomia direita: ligadura de artéria
ressecáveis: fígado, pulmões, ovários). ileocecocólica, cólica direita e, eventualmente,
ramo direito de artéria cólica média.
FLASHCARD
Quais as metástases ressecáveis no câncer colorretal?
Fígado, pulmões e ovários.
DICA
É um dos poucos tumores que têm
indicação cirúrgica mesmo no estágio IV!
A cirurgia eletiva está contraindicada somente para

casos de lesões à distância que não sejam passíveis
de ressecção (SNC ou múltiplas lesões pulmonares
e hepáticas não passíveis de ressecção).
DICA
A cirurgia eletiva está contraindica-
da em metástases do SNC, múltiplas lesões
pulmonares e hepáticas.
78
Figura 5. Transversectomia: ligadura de Figura 7. Retossigmoidectomia: ligadura de artéria

artéria cólica média e, eventualmente, de e veia mesentérica inferior em sua origem.
ramos proximais de cólica esquerda.

Figura 6. Colectomia esquerda estendida: ligadura de 8.1. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
artéria e veia mesentérica inferior em sua origem.
Após a cirurgia, alguns pacientes podem se bene-
ficiar de quimioterapia. São aqueles de pior prog-
nóstico:
u Tumores grandes (T3 e T4), com estigmas de
alto risco.
u Doença linfonodal (N+).
FLASHCARD
Quais os estigmas de alto risco?

Adenocarcinomas pouco diferenciados ou indiferen-
ciados (células em anel de sinete)
• Invasão vascular
• Invasão perineural
• Cirurgia de urgência: obstrução ou tumor perfurado
• Margens positivas
• T4
• Até 12 linfonodos na peça
79
Após o término da neoadjuvância, devemos aguardar

9. TUMOR DE RETO
de 8 a 10 semanas, reestadiar o paciente com TC
de tórax e abdome + CEA + RM de pelve e agendar
9.1. O QUE MUDA NO RETO?
a cirurgia.
Quadro 4. Indicação de quimio e radioterapia

O estadiamento do câncer de reto difere-se um neoadjuvante nos tumores de reto.
pouco do de cólon como um todo. Precisamos
sempre complementar o estadiamento com RM Indicação de químio e radioterapia
neoadjuvante nos tumores de reto
de pelve ou USG endorretal. Esses exames são
essenciais para avaliar o acometimento de linfo- • Lesões de reto médio ou baixo (< 5 cm da margem anal)/
tumores tocáveis/abaixo da reflexão peritoneal.
nodos no mesorreto e o possível acometimento da
• Lesões grandes (T3 ou T4).
musculatura esfincteriana.
• Acometimento linfonodal (N+).
FLASHCARD
Quais as indicações de QT adjuvante no tumor de cólon?

Tumores grandes (T3 e T4) com estigmas de alto ris- 9.3. CIRURGIAS
co ou doença linfonodal (N+).
A cirurgia dependerá do estágio após a terapia
neoadjuvante. Caso a lesão não acometa o esfíncter,
podemos ressecar somente o reto: retossigmoidec-
DICA
Você sabe o que é o mesorreto? É tomia com excisão total do mesorreto (com ou sem
todo o tecido gorduroso que envolve o reto anastomose primária). A excisão total do mesorreto
e que contém a maior parte de sua drena- é essencial, pois permite uma linfadenectomia ade-
gem linfática. quada e reduz as chances de recidivas. Margens
distais menores do que 1 cm podem ser aceitas,
quando se quer preservar o aparelho esfincteriano.
9.2. TERAPIA NEOADJUVANTE

NO CÂNCER DE RETO DICA
A taxa de fístula em anastomoses
muito baixas e próximas da margem anal
Para alguns casos, existe a necessidade de terapia pode ultrapassar 15%, o que implica a rea-
neoadjuvante, isto é, quimio e radioterapia antes lização de ostomias protetoras, no mesmo
da cirurgia! Esse tratamento tem duas intenções: ato cirúrgico.
u Reduzir a recidiva locorregional.
u Tentar preservar o esfíncter.
Por outro lado, existe a possibilidade de o tumor aco-
Essa modalidade terapêutica possibilita um downsta- meter a musculatura esfincteriana. Nesses casos,
ging tumoral, isto é, pode haver redução do tamanho não existe outra opção se não realizar uma cirurgia
da massa, possibilitando menor ressecção local, bastante mórbida: a amputação abdominoperineal
menor trauma local e preservação do esfíncter anal. (cirurgia de Miles). A ABP consiste na ressecção de
reto, canal anal e ânus, com colostomia definitiva e
O tratamento neoadjuvante fica reservado a tumores
fechamento do períneo. Esse paciente nunca terá
de reto médio ou baixo (< 5 cm da margem anal),
o trânsito intestinal reconstruído, pois não existe
grandes (T3 ou T4) ou que apresentem linfonodos
mais ânus e reto distal.
suspeitos de acometimento neoplásico (N+).
80
DICA 10. U RGÊNCIA: ABDOME

A amputação abdominoperineal
(cirurgia de Miles) é utilizada somente para OBSTRUTIVO
casos de tumor de reto muito baixo, com
acometimento de esfíncter.
FLASHCARD
Qual a conduta na urgência para pacientes obstruí-

dos com tumor de reto?
FLASHCARD Derivação do trânsito com colostomia, seguida de tera-
Qual exame de imagem é obrigatório para estadiamen- pia neoadjuvante e reavaliação após oito a 10 semanas.
to do câncer de reto que difere do câncer de cólon?
RM de pelve OU USG endorretal.
Perceba uma diferença muito importante no trata-
mento da urgência do tumor obstrutivo de reto e de
Além do acometimento esfincteriano, o tumor pode sigmoide. Os tumores de sigmoide/cólon esquerdo,
invadir órgãos adjacentes, como bexiga, próstata ou que se apresentam como abdome agudo obstrutivo,
útero. Nesses casos, existem alguns procedimentos podem ser tratados com ressecção primária no pron-
bastante específicos e pouco cobrados em prova. to-socorro: retossigmoidectomia com anastomose
Vamos lá: primária ou cirurgia de Hartmann (retossigmoidec-
u Exenteração pélvica anterior: retossigmoidecto- tomia sem anastomose primária, com colostomia
mia + cistectomia ou cistoprostatectomia. terminal e sepultamento do coto distal).
u Exenteração pélvica posterior: retossigmoidec-
tomia + histerectomia.
DICA
Não existe neoadjuvância para tu-
A irressecabilidade se dá somente em casos de mores de cólon.
invasão lateral na pelve ou sacro, pois não conse-
guimos ressecar as partes ósseas.
Se o quadro obstrutivo for decorrente de tumores
FLASHCARD abaixo da reflexão peritoneal (reto médio/baixo),
Qual o tratamento-padrão para tumores de reto baixo
não podemos ressecar o tumor primário, pois a taxa
ou médio, T3, T4 ou N+? de recidiva local, sem quimioterapia e radioterapia
Quimio e radioterapia neoadjuvante seguidas de re- neoadjuvante, é muito alta! Nesses casos, devemos
tossigmoidectomia com excisão total do mesorreto puxar uma colostomia em alça, tirar o paciente do
(com ou sem anastomose primária).
quadro obstrutivo de urgência e seguir com o tra-
tamento-padrão para neoplasia de reto.
9.4. COMPLICAÇÕES
11. M ETÁSTASES HEPÁTICAS

As principais complicações pós-operatórias da
retossigmoidectomia baixa são:
u Alterações urinárias: lesão de nervos pélvicos As metástases hepáticas são muito mais comuns
autonômicos. do que os tumores primários do fígado. As principais
u Fístulas anastomóticas. fontes de metástases hepáticas são:
u Sangramento. u Câncer colorretal.
u Recidiva local. u Pulmões.
u Mamas.
u Lesões urogenitais.
81
Aproximadamente metade dos pacientes portadores Anatomicamente, o fígado é dividido em segmentos,

de câncer colorretal apresenta metástases hepáti- que são independentes entre si. Cada segmento
cas durante a evolução de sua doença. O sítio mais recebe um ramo arterial (proveniente da artéria
comum de metástases do CCR é o fígado. Em 15% a hepática própria), um ramo venoso (da veia porta)
25% dos pacientes, detectam-se metástases hepáti- e um ducto biliar. Veja, no quadro e na imagem a
cas já ao diagnóstico do tumor primário (metástases seguir, a classificação anatômica:
sincrônicas). Além disso, 12% a 40% dos pacientes
vão desenvolver doença metastática hepática após Quadro 5. Segmentectomia hepática.
a ressecção do tumor primário (metástase meta-
Segmentectomia hepática
crônica). Diferentemente dos outros tumores do
trato gastrintestinal, o CCR com metástase (M1) Setor lateral Segmento 2
tem potencial curativo, sendo a ressecção cirúrgica esquerdo Segmento 3
Fígado
o melhor tratamento possível. esquerdo
Setor medial Segmento 4a
esquerdo Segmento 4b
FLASHCARD
Quando não é possível realizar ressecção? Segmento 5

Setor anterior
Na invasão lateral na pelve ou no sacro. Segmento 8
Fígado
direito Segmento 6
Setor posterior
Segmento 7
Figura 8. Diferentes tipos de hepatectomia regrada.
82
Esse conhecimento anatômico é de extrema impor- Quadro 6. Escore de Fong.

tância, pois permite ressecções hepáticas regradas, Escore de Fong
isto é, anatômicas! Vamos dar alguns exemplos:
• Dois ou mais nódulos hepáticos
u Lesões metastáticas nos segmentos 2 e 3. Con- • CEA > 200 ng/mL
duta: segmentectomia lateral esquerda. • Nódulo > 5 cm
u Lesões metastáticas nos segmentos 2, 3 e 4. • N+ no tumor primário
Conduta: hepatectomia esquerda. • Intervalo livre de doença < 12 meses (metástase sin-
crônica)
u Lesões metastáticas nos segmentos 5, 6, 7 e 8.
Conduta: hepatectomia direita. Fonte: Elaborado pelo autor.
Além das ressecções anatômicas, existe a possi-

bilidade de realizar hepatectomias não regradas, 12. M ANEJO DO PACIENTE
isto é, não respeitando os segmentos hepáticos. NO PRÉ-OPERATÓRIO
Podemos ressecar grandes volumes de parênquima
hepático, visto que o fígado tem alta taxa de rege-
neração. Entretanto, um dos poucos critérios de DIA A DIA MÉDICO
irressecabilidade de metástase hepática é o volume
de fígado remanescente: As complicações pós-operatórias relacionadas à con-
u Pacientes não cirróticos/hepatopatas: mínimo taminação intraoperatória seguem sendo uma grande
de 30% de fígado remanescente. preocupação dos cirurgiões, especialmente em anasto-
moses colorretais. Ao longo das décadas, diversos autores
u Hepatopatas: mínimo de 40% de fígado rema- levantaram a hipótese de que a remoção das fezes do
nescente. cólon (preparo intestinal pré-operatório) estaria asso-
ciada ao decréscimo da morbimortalidade em pacientes
submetidos à operação do cólon. A apresentação clínica
FLASHCARD
dessas complicações varia, abrangendo infecção de ferida
Qual o sítio mais comum de metástases do câncer operatória, fístulas de anastomose, abscesso abdominal
de colorretal? e/ou peritonite generalizada com choque séptico.
Fígado.
Apesar de o preparo intestinal facilitar a realização da
técnica cirúrgica, tornando a operação menos inconve-
niente, muitos outros fatores colocam essa conduta em
questão, pois há evidências que comprovam a translo-
DICA cação bacteriana para os nódulos linfáticos mesentéri-
A ressecção das metástases está cos quando realizado o preparo, maior contaminação
indicada mesmo na presença de nódulos peritoneal transoperatória devido ao estado líquido das
bilobares, múltiplos, grandes e até com fezes e desconforto gastrintestinal, envolvendo diarreia,
metástases pulmonares! distensão abdominal e náuseas. Há também consequên-
cias sistêmicas, como distúrbios hidreletrolíticos e risco
de alteração cardíaca em cardiopatas.
Existem critérios clínicos que indicam um pior prog- O preparo mecânico de colón isolado com antibioticopro-
nóstico em pacientes que evoluem com metástases filaxia sistêmica não apresenta vantagem clínica e NÃO
hepáticas — são os famosos critérios de Fong. Esse deve ser utilizado de rotina nas cirurgias colorretais. Em
cirurgias de reto, essa modalidade pode ser utilizada.
tipo de pergunta é bastante comum em provas de
Entretanto, alguns ensaios clínicos randomizados cor-
R3, mas algumas bancas acabam perguntando nas roboram o preparo de cólon pré-operatório combinado
provas de R1. com antibioticoprofilaxia oral.
83
12.1. ANTIBIÓTICO ORAL 12.2. PREPARO DE CÓLON E LAXATIVOS
DIA A DIA MÉDICO DIA A DIA MÉDICO
O uso de antibióticos orais deve ser realizado na véspera Existem diversos protocolos para o preparo mecânico de
da cirurgia, ao entardecer ou à noite, ao longo de 10 horas cólon – a maioria deles consiste em um laxativo na vés-
e com três doses: pera (ex.: bisacodil 10 mg VO na véspera), seguido de um
agente osmótico: manitol ou polietilenoglicol por via oral.
W Neomicina 1 g e etritromicina 1 g OU
W Neomicina 1 g e metronidazol 1 g.
Quadro 7. Preparo mecânico de cólon.
Dieta restritiva/ Laxante na

Medicamento Complicações
tempo véspera
Manitol 750 a 1500 mL Sim/24 horas Sim Desidratação, distúrbios HE, náuseas e vômitos
4 litros
PEG Não Não Náuseas e vômitos
(2 tomadas)
PEG ou
2 litros Sim/12 a 24 horas Sim Náuseas e vômitos
similares
Fosfato 90 ml Desidratação, hipovolemia, hiperfosfatemia, hipo-

Sim/12 horas Não
de sódio (2 tomadas) calcemia, alterações endoscópicas
84
Mapa mental. Tumor de cólon e reto
Câncer de cólon e reto
Adenoncarcimoa de Fatores de risco Estadiamento

cólon é a 2ª neoplasia
mais comum no Brasil
• Idade • Exame físico com toque retal
• Tabagismo • Colonoscopia completa
• Etilismo • TC de tórax
• Obesidade • TC de abdome e pelve
• Dieta • CEA
• Sedentarismo
• Doenças inflamatórias
intestinais Se tumor de reto:
adicionar RM de pelve
Rastreio Tratamento
A partir dos 45 – 50 anos ou 10 anos antes

do caso índice em parente de 1º grau A QT neoadjuvante fica
Colectomia com
linfadenectomia reservada para tumores
de reto médio/baixo,
T3/T4 ou com N+
Sangue oculto Colonoscopia

Sigmoideoscopia QT Adjuvante
nas fezes completa
Anualmente 5/5 anos Padrão-ouro • Tumores grandes (T3

ou T4) com estigmas
de alto risco
• Doença linfonodal (N+)
10/10 anos
Estigmas de alto risco:

• Adenocarcinoma indife-
renciado
• Invasão vascular e/ou
perineural
• Cirurgia de urgência
• Margens positivas
• Menos de 12 linfonodos
na peça
85
1. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, Burke CA, Dominitz Rodriguez-Bigas MA. Surgical resection of primary colon
JA, Kaltenbach T, et al. Recommendations for follow-up cancer. UpToDate. [Internet]; 2020. [acesso em 09/2020].
after colonoscopy and polypectomy: A consensus update Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/surgi-
by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. cal-resection-of-primary-colon-cancer
Gastroenterology. 2020; 158(4): 1131-53.e5. Smithuis R, de Lange EE. Segmental anatomy. Radiology
Assistant. [Internet]; 2020. [acesso em 09/2020]. Disponível
em: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d/
anatomy-of-the-liver-segments.html>. Acesso em 20 jun. 2018.
86
Questão 1 ⮧ solicitar colonoscopia, tomografia de tórax, ab-

dome e pelve e CEA.
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ - 2021) Homem, 72 anos de ⮨ solicitar colonoscopia, tomografia computadori-
idade, em consulta ambulatorial, com queixa há zada por emissão de pósitrons (PET-CT e CEA).
cerca de 4 meses de sangramento nas fezes, as
quais estão mais afiladas. Relata perda de peso ⮩ realizar hemorroidectomia e biópsia da lesão.
de 3kg no período. Sem antecedentes pessoais de ⮪ solicitar retossigmoidoscopia, radiografia de tó-
interesse. O paciente não faz ou fez acompanha- rax, ultrassonografia de abdome e CEA.
mento médico regular previamente. Em relação ao
caso, assinale a alternativa correta:
Questão 3
⮦ A principal hipótese diagnóstica é de doença he-
morroidária; o paciente deve ser encaminhado (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA - SP - 2021) Homem
para tratamento cirúrgico.
de 69 anos refere em consulta sentir, há aproxima-
⮧ Iniciar tratamento empírico para doença inflama- damente 2 meses, dor abdominal em fossa ilíaca
tória intestinal. Se não houver melhora, solicitar
esquerda, perda de sangue em pequena quantidade
novos exames complementares.
pelo ânus, afinamento das fezes e aumento do muco
⮨ O primeiro exame a ser solicitado é o PET-CT,
às evacuações. Nega comorbidades. Exame físico:
uma vez que confirma o diagnóstico de neoplasia.
sinais vitais normais; abdome: dor de pequena inten-
⮩ Introduzir dieta laxativa e orientações de melho-
sidade em fossa ilíaca esquerda; toque retal: sem
ria de hábitos de vida. Reavaliar após 3 meses.
alterações e sem presença de sangue ao exame.
⮪ Deve-se realizar exame proctológico, comple-
A hipótese mais provável e o exame mais indicado
mentando com colonoscopia para confirmação
para elucidação diagnóstica são, respectivamente:
diagnóstica.
⮦ neoplasia de cólon / colonoscopia.
Questão 2
⮧ moléstia diverticular dos cólons / enema opaco.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP - 2021) ⮨ angiodisplasia / angiografia mesentérica.
Um paciente de setenta anos de idade, hipertenso
e diabético compensado, com queixa de sangra- ⮩ retocolite ulcerativa / cintilografia intestinal.
mento anal, procurou atendimento ambulatorial. ⮪ colite isquêmica / angiotomografia mesentérica
Ao exame proctológico, foram observadas doença
hemorroidária interna grau III e lesão endurecida,
friável, não aderida aos planos profundos, ocupan- Questão 4
do metade da circunferência do reto e localizada a
4 cm da borda anal. Com base nesse caso hipoté- (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - 2021) Mulher, 57 anos,
tico, assinale a alternativa que apresenta a melhor com história há 6 meses de sangramento às evacua-
conduta no momento. ções, realizou colonoscopia, que evidenciou lesão
⮦ solicitar colonoscopia, ressonância magnética vegetante e ulcerada a cerca de 6cm da borda anal,
de pelve, tomografia de tórax e abdome e antí- com resultado anatomopatológico compatível com
geno carcinoembrionário (CEA). adenocarcinoma de reto. Estadiamento completo
87
revelou lesão localmente avançada, T3N1, sem le- normal. Considerando o exposto, como deve ser feito
sões secundárias à distância. Em relação ao caso, o rastreio de neoplasia colorretal deste paciente?
assinale a conduta correta:
⮦ Solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes;
⮦ Pela localização da lesão, a conduta é cirúrgica se negativa, tranquilizar o paciente
com amputação abdominoperineal de reto e re- ⮧ Fazer o rastreio padrão com colonoscopia aos
construção perineal com retalho glúteo. 50 anos, repetindo de 10 em 10 anos
⮧ O estadiamento é feito com CEA e tomografia ⮨ Solicitar colonoscopia virtual ou 3D, já que este
de tórax, abdômen e pelve, e a conduta indicada exame tem maior sensibilidade
nesse momento é a retossigmoidectomia. ⮩ Solicitar colonoscopia e, conforme resultado,
repetir a cada 1 ou 2 anos
⮨ A retossigmoidectomia deve ser sempre reali-
⮪ Realizar dosagem de CEA e, caso elevado, soli-
zada, mesmo nos casos em que há resposta
citar pesquisa dos genes MLH1, MSH2 e MSH6
completa pela radioterapia neoadjuvante,e nes-
ses casos não é necessária a linfadenectomia. Questão 7
⮩ Quimioterapia e radioterapia neoadjuvante, se-
guido de reestadiamento para provável retossig- (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP) Os sin-
moidectomia, com excisão do mesorreto. tomas mais comumente observados no câncer de
cólon direito e do sigmoide são, respectivamente:
Questão 5
⮦ Obstrução intestinal; sangramento vermelho vivo.
⮧ Tumor palpável; melena.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RJ - 2021) Homem de 42 ⮨ Diarreia; afilamento das fezes.
anos, com história de anemia, alteração do hábito
intestinal e emagrecimento, realizou colonoscopia ⮩ Anemia crônica; constipação intestinal.
que mostrou adenocarcinoma de cólon transverso
e mais três pólipos adenomatosos pediculados no
ceco, que foram ressecados completamente. Na Questão 8
história familiar, a mãe morreu por câncer colônico
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP –
e múltiplas metástases hepáticas; dois primos ma-
ternos, um com 45 anos e outro com 48, apresen- 2018) Mulher de 53 anos, branca, em consulta com
tam adenocarcinoma colônico localizado no ceco; proctologista, relata ser portadora de nefrolitíase
a prima materna tem tumor de ovário. O provável e ter realizado exame tomográfico recente em que
diagnóstico do caso deve ser: foram constatados divertículos cólicos. Nega alte-
rações intestinais, dor abdominal e história familiar
⮦ síndrome de Lynch de câncer colorretal (CCR). Diante desse caso, as-
⮧ síndrome de Gardner sinale a alternativa CORRETA:
⮨ polipose colônica familiar
⮦ A paciente deve ser orientada a evitar ingesta
⮩ síndrome de Peutz-Jeghers de sementes, devido ao risco de diverticulite.
⮧ Deve-se indicar colonoscopia para rastreamen-
Questão 6 to do CCR em pacientes com mais de 50 anos,
mesmo sem outros fatores de risco para esse
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA - 2021) tipo de câncer.
Paciente masculino, 36 anos de idade, procurou
seu clínico geral para realizar uma colonoscopia, ⮨ Deve-se indicar colonoscopia para confirmação
pois sua irmã de 40 anos foi recém diagnosticada do diagnóstico de divertículos cólicos.
com adenocarcinoma de cólon. Além da irmã, o pai ⮩ Deve-se indicar colonoscopia para excluir a hi-
do paciente faleceu aos 60 anos por obstrução in- pótese diagnóstica de diverticulite aguda.
testinal maligna e seu tio, por adenocarcinoma de
ceco aos 55 anos. O paciente nega perda ponde-
ral, hematoquezia e seu exame físico é totalmente
88
Questão 9 ⮧ Trauma de próstata, devido à manipulação ci-

rúrgica.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2017) Em relação ao
⮨ Hipertrofia prostática benigna (HPB).
câncer colorretal hereditário não poliposo (HNPCC),
⮩ Lesão de nervos pélvicos autonômicos.
pode-se afirmar que:
⮦ É uma doença autossômica dominante, na qual

Questão 13
ocorre mutação no gene APC.
⮧ É a principal causa de câncer retal em pacien- (HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2017) Quanto à
tes idosos. terapia adjuvante do câncer colorretal, marque a
⮨ Está associado às síndromes de Gardner e de alternativa INCORRETA:
Turcot.
⮦ O estágio 1 da doença apresenta excelente prog-
⮩ É um diagnóstico clínico para pacientes ou famílias nóstico, e o tratamento cirúrgico isolado é sufi-
que preenchem os critérios de Amsterdam I e II. ciente, não sendo indicada a terapia adjuvante.
⮧ O tratamento adjuvante para a doença no está-
Questão 10
gio 2 é controverso. No entanto, em pacientes de
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO – RJ – 2018) As- alto risco (portadores T4, pouco diferenciados,
sinale a opção a seguir que sinaliza um importante com obstrução, T3 com perfuração, margens
fator de risco para o desenvolvimento do adenocar- indeterminadas, amostras inadequadas de lin-
cinoma de cólon: fonodos), deve ser considerado.
⮨ A quimioterapia adjuvante apresenta melhora na
⮦ Doença diverticular
sobrevivência no estágio 3 da doença.
⮧ Retocolite ulcerativa
⮩ A terapia neoadjuvante (radioquimioterapia) no
⮨ Infecção por Yersinia enterocolitica
tratamento do câncer de reto reduz a taxa de
⮩ Dieta rica em fibras falha local, além de possibilitar a redução do
⮪ Questão 11 tumor, aumentando a possibilidade de o proce-
dimento ser curativo.
Questão 11
⮪ O papel da radioterapia adjuvante no tratamento
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2014) É considerado câncer de cólon é bem definido, com dados que
do critério de irressecabilidade de metástase hepática: apoiam sua utilização sistemática como terapia.
⮦ Fígado remanescente < 20%

⮧ Nódulos bilobares
⮨ Nódulo > 5 cm
⮩ Metástase pulmonar
⮪ Todos os critérios citados
Questão 12
(SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE CAMPOS – RJ –

2016) Homem de 56 anos foi submetido à ressecção
abdominoperineal em virtude de câncer de reto. No
pré-operatório, não apresentava problemas uriná-
rios; no entanto, após retirada do cateter vesical de
demora no pós-operatório, manifestou dificuldade
para urinar. A causa mais provável é:
⮦ Angulação da bexiga, devido à remoção de seu

suporte retal.
89
Questão 1 dificuldade:   colonoscopia é um dos exames mais importantes,

pois, como dito acima, além de visualizar o cólon,
Y Dica do professor: O enunciado nos apresenta um
fornece a possibilidade de coletar materiais para
paciente idoso, com quadro recente de sangramento
biópsia.
e afilamento das fezes, associado à perda de peso.
Sempre que estivermos diante desses sintomas, de- ✔ resposta: E
vemos levantar a suspeita de neoplasia colorretal.
Lembre-se de que o câncer colorretal é a segunda
neoplasia mais comum em homens e mulheres, pos-
suindo alta morbimortalidade. Apesar disso, com Y Dica do professor: Estamos diante de um pacien-
as técnicas de rastreamento e diagnóstico precoce, te idoso com queixa de sangramento anal que no
a maior parte dessas lesões é curável. nosso exame físico podemos identificar a presença
Alternativa A: INCORRETA. Sempre que estivermos de doença hemorroidária interna grau III e lesão en-
diante de um paciente idoso, com anemia/sangra- durecida, friável, não aderida aos planos profundos.
mentos retais, perda de peso e/ou alteração do há- Neste caso, precisamos ter em mente que a própria
bito intestinal, a nossa principal suspeita deve ser hemorroida pode ser a etiologia do sangramento.
a neoplasia colorretal. Contudo, não podemos deixar de investigar a lesão
endurecida que fora identificada no nosso exame
Alternativa B: INCORRETA. A doença inflamatória in-
físico. Assim, é extremamente prudente a realiza-
testinal geralmente acomete indivíduos mais jovens.
ção de uma colonoscopia e realizar o rastreio de
Além disso, não explica a presença do afilamento
possíveis metástase a distância com a ressonância
nas fezes, cursando principalmente com diarreia
magnética de pelve, tomografia de tórax e abdome.
crônica e perda de peso.
É importante salientar que o CEA não é um exame
Alternativa C: INCORRETA. Na suspeita de câncer
necessário para o diagnóstico. Ele é utilizado mais
colorretal, o primeiro exame a ser solicitado deve
para corroborar nossa suspeita e para controle no
ser a colonoscopia, na qual poderá visualizar a pre-
pós-operatório e tratamento do paciente.
sença de tumores e coletar materiais para o estudo
Alternativa B: INCORRETA. Estamos diante de um tu-
anatomopatológico.
mor de reto, não cólon. Por esteve motivo, a RM de
Alternativa D: INCORRETA. Primeiro, o paciente não
pelve é obrigatória.
se queixa de constipação, não fazendo sentido a
Alternativa C: INCORRETA. O PET-CT não faz parte
introdução de dieta laxativa. Segundo, não foram
do estadiamento de tumores de reto.
citados aspectos quanto a maus hábitos de vida. Por
fim, diante da suspeita de neoplasia, não devemos Alternativa D: INCORRETA. Estamos diante de uma
aguardar tanto tempo para propor uma conduta. lesão friável de reto! A prioridade é fazer o estadia-
mento e tratar o tumor. A hemorroida passa a ser
Alternativa E: CORRETA. Suspeitando-se de uma
um problema secundário nesse momento.
neoplasia colorretal, é essencial a realização do
exame proctológico para verificar a presença de
tumorações e sangramentos retais. Além disso, a
90
Alternativa E: INCORRETA. O US de abdome não faz Alternativa D: CORRETA. Tumores grandes (T3 ou T4)
parte do estadiamento de tumores de cólon ou reto. de reto médio/baixo, com acometimento linfono-
✔ resposta: A dal? A neoadjuvância com químio e radioterapia é
mandatória! Após 8 semanas, devemos reestadiar
esse paciente e seguir com a retogidmoidectomia
Questão 3 dificuldade:  com linfadenectomia e excisão total do mesorreto.
Alternativa A: CORRETA. Quadro clássico de câncer ✔ resposta: D

de cólon: paciente idoso, com HDB e afilamento
de fezes! dificuldade:   
Questão 5
Alternativa B: INCORRETA. Um excelente diagnóstico
diferencial para o caso, mas a doença diverticular Y Dica do professor:
não cursa com afilamento de fezes. Alternativa A: CORRETA. O câncer colorretal heredi-
Alternativa C: INCORRETA. A angiodisplasia também a tário não polipose ocorre em pacientes que preen-
causa muito comum de HDB mas tampouco curso chem todos os critérios de Amsterdã, sendo eles:
com afilamento de fezes. 3 ou mais familiares com história de câncer color-
retal ou outro câncer relacionado à condição (en-
Alternativa D: INCORRETA. O quadro não sugere doen-
dométrio, ovário, intestino delgado, ureter e pelve
ça inflamatória intestinal e a cintilografia não tem
renal), sendo pelo menos um deles parente de pri-
nenhuma indicação em nenhum dos casos.
meiro grau dos outros dois; envolvimento de duas
Alternativa E: INCORRETA. A colite isquêmica costu- ou mais gerações consecutivas; pelo menos um
ma ocorrer em paciente muito graves e altas doses caso diagnosticado antes dos 50 anos e ausência
de droga vasoativa. de qualquer síndrome polipoide hereditária. Uma
✔ resposta: A porção desses pacientes terá a síndrome de Lynch
após realização de testes genéticos moleculares.
dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. Na síndrome de Gardner,
Questão 4
além dos achados dos pólipos colônicos, há tam-
Y Dica do professor: Caso clássico de neoplasia de bém história de osteomas (especialmente de crânio
reto. e mandíbula), dentes supranumerários e tumores
Alternativa A: INCORRETA. A lesão está a 6 cm da BA de partes moles.
e não acomete esfíncter! A amputação abdominope- Alternativa C: INCORRETA. Na polipose adenoma-
rineal fica reservada para casos em que há acome- tosa familiar, há o achado de 100 ou mais pólipos
timento esfincteriano ou lesões junto à borda anal. colônicos sincrônicos, e a colectomia profilática
Alternativa B: INCORRETA. A RM de pelve é obrigató- deve ser feita em todos os pacientes pelo risco de
ria para tumores de reto, para avaliar acometimen- câncer colorretal.
to linfonodal, relação com esfíncters, relação com Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Peutz-
fáscia mesorretal e distância da borda anal. -Jeghers é caracterizada por pólipos hamartoma-
Alternativa C: INCORRETA. A conduta expectante tosos no tubo digestivo associado a manchas me-
(“watch and wait”) pode ser adotada em alguns ca- lanóticas em pele e mucosas.
sos selecionados de tumor de reto com resposta ✔ resposta: A
completa após tratamento neoadjuvante. É condu-
ta de exceção, mas não está incorreta. Essa opção
tem que ser amplamente discutida com o paciente,
que deverá manter seguimento estrito e recorrente, Y Dica do professor: Caso clássico de HNPCC. É
como exames de imagem de controle (tanto RM uma desordem autossômica dominante, e esses
quando retoscopia). pacientes desenvolvem CCR numa idade precoce
(média 35-45 anos), quase sempre no cólon direito
91
ou ceco. Uma característica marcante é o não de- Alternativa B: CORRETA. Indivíduos de baixo risco de-
senvolvimento de pólipos típicos antes do adeno- vem iniciar o rastreamento do câncer colorretal a
carcinoma, que se origina a partir de lesões planas partir dos 50 anos. Vale lembrar que os guidelines
(“pólipos planos adenomatosos”). Os critérios de americanos e europeus já reduziram essa idade
Amsterdã fecham o diagnóstico da síndrome, va- para 45 anos! O Ministério da Saúde ainda man-
mos relembrar? tém “50 anos”.
• Presença de câncer colônico ou qualquer outro Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de divertí-
câncer relacionado à HNPCC (endométrio, intes- culos colônicos já foi confirmado.
tino delgado, ureter ou pelve renal) em pelo Alternativa D: INCORRETA. Diverticulite aguda apre-
menos três ou mais familiares, sendo que um senta-se com quadro de abdome agudo inflama-
deles tem que ser obrigatoriamente parente de tório. Colonoscopia é contraindicada pelo risco de
primeiro grau dos outros dois. perfuração.
• Pelo menos um caso de CCR diagnosticado ✔ resposta: B
antes dos 50 anos.
• Câncer colorretal envolvendo pelo menos duas
gerações. Questão 9 dificuldade:  
• Ausência de uma síndrome de polipose hereditária. Y Dica do autor: a história familiar tem sido o mé-
Todo indivíduo que preencha os critérios para essa todo principal para identificar pacientes de risco
condição deve ser rastreado com colonoscopia a para HNPCC.
cada 2 anos a partir dos 21-25 anos e anualmente, Alternativa A: INCORRETA. HNPCC é uma doença autos-
após os 40 anos. sômica dominante, porém sua fisiopatologia está rela-
✔ resposta: D cionada à instabilidade genética em sequências repeti-
das de bases no DNA, denominadas “microssatélites”.
Alternativa B: INCORRETA. A maioria dos casos de
Questão 7 dificuldade:  câncer colorretal é esporádica.
Y Dica do professor: a depender da localização do cân- Alternativa C: INCORRETA. A polipose adenomatosa
cer de cólon, vamos ter manifestações distintas. O familiar está associada às síndromes de Gardner
cólon direito tem um diâmetro maior que o esquerdo e e de Turcot.
as fezes à direita são mais amolecidas, portanto uma Alternativa D: CORRETA. Os critérios de Amsterdam
obstrução à direita é incomum. Pensando assim, o são usados para diagnóstico clínico de HNPCC.
tumor à direita cresce mais até gerar algum sintoma ✔ resposta: D
significativo. Nesse caso, vai apresentar sangramento
crônico, que evolui para um quadro de anemia crôni-
ca. No sigmoide, temos um diâmetro colônico menor, Questão 10 dificuldade: 
favorecendo sintomas obstrutivos e constipação.
Y Dica do autor: nas doenças inflamatórias intesti-
✔ resposta: D nais, o risco de câncer colorretal aumenta com a
extensão e a duração da doença.
Questão 8 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. Doença diverticular não é
fator de risco para câncer colorretal.
Y Dica do autor: a doença diverticular do cólon é
Alternativa B: CORRETA. Retocolite ulcerativa é um
assintomática na maioria dos pacientes.
importante fator de risco para câncer colorretal,
Alternativa A: INCORRETA. Não existem comprova- sendo o rastreamento por colonoscopia indicado
ções científicas de que sementes ou outros alimen- a partir de 8 a 10 anos da doença.
tos possam seguir para os divertículos, causando
Alternativa C: INCORRETA. Infecção por Yersinia ente-
sua inflamação.
rocolitica não é fator de risco para câncer colorretal.
92
Alternativa D: INCORRETA. Dieta rica em fibras é fator Questão 13 dificuldade:  

protetor para câncer colorretal.
Y Dica do autor: o tratamento neoadjuvante no cân-
✔ resposta: B cer de reto tem dois objetivos: reduzir a recidiva
locorregional e preservar o esfíncter.
Questão 11 dificuldade:    Alternativa A: CORRETA. O tratamento adjuvante no
câncer colorretal é indicado para casos seleciona-
Y Dica do autor: a ressecção de metástase hepáti- dos do estágio 2 e para todos do estágio 3. Tradu-
ca no câncer colorretal é contraindicada se houver zindo: tumores grandes (T3 ou T4) e/ou com N+.
invasão do pedículo hepático, tumor primário não
Alternativa B: CORRETA. Pacientes com estágio 2
controlado ou doença hepática ou cardiopulmo-
e estigmas de alto risco têm indicação de adjuvân-
nar grave.
cia. Quais são os estigmas de alto risco?
Alternativa A: CORRETA. É necessário que haja reser-
va hepática mínima. • Adenocarcinomas pouco diferenciados ou indi-
Alternativa B: INCORRETA. As metástases podem ser ferenciados (células em anel de sinete).
ressecadas em dois tempos.
• Invasão vascular.
Alternativa C: INCORRETA. Depende mais do fígado • Invasão perineural.
remanescente do que da extensão da metástase
• Cirurgia de urgência: obstrução ou tumor per-
em si e da possibilidade de garantir margens livres.
furado.
Alternativa D: INCORRETA. Apenas se for metástase
• Margens positivas.
extensa e não ressecável.
• T4.
Alternativa E: INCORRETA.
• < 12 linfonodos na peça
✔ resposta: A
Alternativa C: CORRETA. Todos os pacientes no está-
gio 3 (N positivo) devem receber adjuvância.
Alternativa D: CORRETA. Câncer de reto é um dos
Y Dica do autor: todos os nervos pélvicos locali- que mais se beneficiam de neoadjuvância. Além
zam-se no plano entre o peritônio e a fáscia en- de aumentar a chance de a cirurgia ser curativa,
dopélvica e têm risco de ser lesionados durante a aumenta o índice de preservação do esfíncter anal.
dissecção retal. Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de radio-
Alternativa A: INCORRETA. Não é uma complicação terapia para o câncer de cólon! Não confunda com
comum da ressecção abdominoperineal. o tratamento do câncer de reto!
Alternativa B: INCORRETA. Não é uma complicação ✔ resposta: E

comum da ressecção abdominoperineal.
Alternativa C: INCORRETA. No caso de HPB, haveria
sintomas no pré-operatório, mas isso não é descri-
to no enunciado.
Alternativa D: CORRETA. Lesão de nervos pélvicos
autonômicos pode resultar em disfunção erétil e
bexiga flácida neurogênica, justificando a dificul-
dade em urinar.
✔ resposta: D
93
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
94
Capítulo
CÂNCER DE INTESTINO DELGADO
4
u O delgado é mais acometido por tumores secundários. Tumores primários do intestino delgado são raros.
u O principal câncer primário do delgado é o adenocarcinoma.
• Comporta-se de forma semelhante ao câncer colorretal.
• Tratamento: enterectomia segmentar oncológica.
u O segundo câncer primário mais importante é o neuroendócrino.
• indolentes.
• síndrome carcinoide: quadro serotoninérgico.
• metástases hepáticas frequentes.
• curativo, mesmo em fases metastáticas.
1. I NTRODUÇÃO 2. C LÍNICA
O delgado não é sede frequente de tumores primá- A maior parte dos tumores do intestino delgado
rios. Na maioria dos casos, o delgado é invadido são assintomáticos, ou apresentam sintomas ines-
por outros tumores abdominais (colorretal, gine- pecíficos.
cológico…).
Quando sintomáticos, podem apresentar sangra-
Tumores primários são raros e se dividem em 2 mento (agudo ou crônico), estenose tumoral (com
tipos principais, para a nossa didática aqui: obstrução franca ou suboclusões), e, no caso espe-
u adenocarcinoma; cífico dos tumores neuroendócrinos funcionantes,
a síndrome carcinoide.
u neuroendócrinos.
3. TIPOS HISTOLÓGICOS
BASES DA MEDICINA
O território mais acometido por tumores primários ou 3.1. A

DENOCARCINOMA DE DELGADO
invasões, no delgado, é o íleo terminal.
O adenocarcinoma de delgado exibe grande seme-

lhança ao câncer colorretal, embora ocorra no del-
gado.
É o tipo histológico mais comum (dentre os tumores
malignos do delgado).
95
Câncer de intestino delgado Cirurgia do Aparelho Digestivo
Sua origem, à semelhança do câncer colorretal espo- Os tumores neuroendócrinos são o segundo tipo
rádico, está relacionada à transformação maligna histológico mais comum, dos tumores malignos
de um pólipo adenomatoso (sequência adenoma do delgado.
→ adenocarcinoma).
Como todos os neuroendócrinos, são peculiares,
E também, à semelhança do câncer colorretal, exibe paradoxais: alto potencial metastáticos, mas indo-
relação com algumas síndromes hereditárias: Lynch, lentes. Isto é: as lesões têm facilidade para metás-
Peutz Jeghers e Polipose adenomatosa familiar. tases, que ocorrem precocemente no avançar da
doença (linfonodos e fígado), mas, ainda assim, a
agressividade da doença é baixa (lentamente pro-
DICA
Basicamente o adenocarcinoma de gressiva, com menor impacto que outros cânceres
delgado é um adenocarcinoma intestinal, à sobrevida e ao estado clínico do paciente).
que ocorre no delgado ao invés de ocorrer
O termo “neuroendócrino” deve nos lembrar que
nos cólons ou reto.
podem ser lesões funcionantes, ao produzir hor-
mônios. Haverá clínica relacionada ao hiperefeito
do hormônio em questão, e o tumor receberá deno-
minação específica. Alguns exemplos:
DIA A DIA MÉDICO
u Insulinoma: produtor de insulina – hipoglicemias.
u Glucagonoma: produtor de glucagon – hipergli-
O adenocarcinoma colorretal e o adenocarcinoma do
delgado são capazes de doença metastática (a linfonodos, cemias.
fígado e pulmões, principalmente). O colorretal é alvo de u Gastrinoma: produtor de gastrina (Zollinger Elli-
terapias de intenção curativa (envolvendo hepatectomia, son) – doença ulcerosa péptica grave.
por exemplo), mesmo em fases metastáticas. Já o do
delgado ainda não tem essa proposta.
A produção hormonal pode produzir uma clínica
bem típica: a síndrome carcinoide.
3.2. NEUROENDÓCRINOS
3.2.1. Síndrome carcinoide
É uma síndrome relacionada à serotonina e à dopa-

BASES DA MEDICINA mina – muitos a chamam de síndrome serotoninér-
gica.
Os tumores neuroendócrinos são um tema amplo e pecu-
O paciente manifesta, dentre outros sintomas: rubor
liar. São lesões neoplásicas epiteliais (com origem em
células enterocromafins), que podem ocorrer em diver- facial, agitação/ansiedade, sudorese, taquicardia
sos órgãos, aparelhos e sistemas. No tubo digestivo, e diarreia.
notoriamente são capazes de acometer o delgado (íleo
Está relacionada à presença de lesões metastáticas
terminal em destaque), o trato digestivo alto (estômago
e duodeno) e o pâncreas. hepáticas (quanto maior o volume de doença hepá-
tica, mais intensa a síndrome carcinoide).
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
O termo “carcinoide” refere-se a um subtipo agressivo

dos neuroendócrinos – mas, desapegando do conceito Para que ocorra síndrome carcinoide é necessário que o
preciso, o termo é utilizado em sinonímia, na vida e nas fígado esteja acometido. Isto é: usualmente o metabolismo
provas: carcinoide = neuroendócrino, em muitos locais de primeira passagem hepático impede a repercussão
onde você for ler. sistêmica desse efeito endócrino; quando o fígado é
acometido, passa a haver repercussão sistêmica.
96
Câncer de intestino delgado Cap. 4
DIA A DIA MÉDICO 5. M ANEJO
Não é frequente, embora seja típica.

5.1. L
ESÃO OBSERVADA À IMAGEM
DICA
1º passo: estadiar e dosar marcadores.
A síndrome carcinoide é a síndrome
do primeiro amor, pois manifesta os sinto-
5.1.1. Doença localizada
mas serotoninérgicos da paixão da infância
ao ver o alvo do amor: rubor facial, sudo- Ausência de metástases.
rese, agitação e ansiedade, taquicardia e,
infelizmente, diarreia. Prosseguir à ressecção: enterectomia segmentar
oncológica, com linfadenectomia.
5.1.2. Doença metastática
4. A PRESENTAÇÃO AOS EXAMES Biopsiar a metástase hepática.

COMPLEMENTARES u Adenocarcinoma:
W Considerar ressecção paliativa do primário:
Ao laboratório, dosamos o ácido 5 hidróxi indolacé- controlar sintomas e evitar complicações.
tico (5HIAA) e a cromogranina A, como marcadores u Neuroendócrino:
tumorais do neuroendócrino. W Ressecar o primário aumenta a sobrevida.
W Metástases hepáticas:
V Ressecáveis? Ressecar.
BASES DA MEDICINA
V Irressecáveis? Considerar controle da sín-
drome carcinoide com octreotide.
O CEA é o marcador tumoral do adenocarinoma.
t Em casos seletos, pós-controle do pri-
mário, pode-se fazer transplante hepá-
Exames de imagem como tomografia e ressonân- tico para tratamento das metástases
cia magnética são úteis. São ótimos em avaliar hepáticas dos tumores neuroendócrinos.
as metástases hepáticas e podem demonstrar a
presença de tumores maiores no delgado (lesões
mais iniciais podem passar despercebidas). DICA
Junto do câncer colorretal, o tumor
Exames endoscópicos convencionais são úteis em neuroendócrino configura uma das pou-
cas metástases hepáticas que podem ser
afastar doença colorretal ou gastroduodenal, mas
alvo de tratamento cirúrgico com intenção
não alcançam o delgado. A alternativa endoscópica de cura.
é a enteroscopia de duplo balão, uma endoscopia
especial que tem a capacidade de alcançar o tumor
e biopsiá-lo. A enteroscopia, embora efetiva nesse
conceito, não é necessária na maioria dos casos,
para determinar a tomada de conduta.
DICA
Como a clínica é inespecífica, não
raro o diagnóstico é feito de forma inciden-
tal, em imagem por outra razão.
97
Mapa mental. Câncer de intestino delgado
Câncer de intestino delgado
Território mais
Tipos histológicos
acometido
Íleo terminal Adenocarcinoma
Neuroendócrino
Diagnóstico
incidental é a regra
Clínica Adenocarcinoma Neuroendócrino Manejo
Enterectomia
Obstrução CEA Carcinoide
segmentar oncológica
Adenoma → Metastasectomias
Sangramento Cromogranina A/5HIAA
adenocarcinoma hepáticas no
neuroendócrino
metastático
Esporádico/Síndromes Segundo tipo
Assintomático
hereditárias mais frequente
Tipo mais frequente Embora metástases

frequentes, perfil
mais indolente
Síndrome carcinoide
Taquicardia,
Metástases
sudorese, rubor facial, Serotonina
hepáticas
agitação, diarreia
98
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery:

The biological basis of modern surgical practice. 20. ed. 2019.
99
Questão 1 ⮨ Adenomas
(HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE – PI – 2020) O tu- ⮩ Linfomas

mor maligno mais comum do intestino delgado é:
⮦ Adenocarcinoma Questão 4
⮧ GIST (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ – 2020) Os tu-

⮨ Tumor carcinoide mores neuroendócrinos de intestino delgado são
mais comuns no:
⮩ Linfoma
⮪ Linfossarcoma ⮦ íleo terminal
⮧ duodeno
Questão 2 ⮨ jejuno
⮩ íleo proximal
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO – RJ – 2020) O
tumor maligno mais comumente encontrado no
intestino delgado é: Questão 5
⮦ GIST (SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – RJ –

⮧ Tumor carcinoide 2020) A síndrome carcinoide maligna está associada
principalmente a tumores carcinoides no trato gas-
⮨ Adenocarcinoma
trointestinal, principalmente no intestino delgado.
⮩ Linfoma Marque a alternativa INCORRETA sobre os sinais,
sintomas e manifestações associados:
⮦ As 3 lesões cardíacas mais comuns são a este-

Questão 3
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO – MT – 2020) As nose pulmonar, insuficiência tricúspide e este-
neoplasias do intestino delgado correspondem a nose tricúspide.
apenas 5% de todos os tumores gastrointestinais, ⮧ A diarreia associada a síndrome carcinoide é
sendo que entre 1% a 2% desses podem ser malig- episódica, ocorrendo após as refeições. Diarreia
nos. As manifestações clínicas podem ir desde dor aquosa e muitas vezes explosiva.
abdominal, perda de peso, diarreia, anemia, melena ⮨ A metástase hepática maciça é rara na síndrome
ou hematoquezia, até obstrução intestinal. Entre os carcinoide maligna, por causa do metabolismo
tipos histológicos de tumores malignos do intestino da primeira passagem dos peptídeos vasoativos.
delgado, quais são os mais frequentes?
⮩ Os tumores que não acometem o fígado, especi-
⮦ Tumores Estromais Gastrintestinais (GIST) ficamente os carcinoides de ovário e no retrope-
ritônio, podem produzir a síndrome na ausência
⮧ Tumores carcinoides
de metástases hepáticas.
100
⮪ A reação eritematosa difusa de curta duração ⮨ Hemicolectomia direita.

afeta face, pescoço e parte superior do tórax. ⮩ Enterectomia segmentar e linfadenectomia re-
gional.
Questão 6 ⮪ Enterectomia segmentar, linfadenectomia regio-
nal e quimioterapia adjuvante.
(HOSPITAL ESTADUAL DR. JAYME SANTOS NEVES – ES – 2020)
O intestino delgado representa cerca de 75% do
comprimento e 90% da área de superfície do trato Questão 8
digestivo e, de forma contraditória, responde por
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
apenas 1% das neoplasias malignas do sistema
– 2018) Paciente com três tumores carcinoides loca-
digestivo. Sobre o câncer do intestino delgado,
lizados no íleo terminal, a 12cm da válvula ileoce-
pode-se afirmar:
cal, com tamanho médio de 1,6 cm e metástases
⮦ O adenocarcinoma do intestino delgado ocorre linfonodais locorregionais, deve ser tratado por:
mais frequentemente na porção terminal do íleo
⮦ Enterectomia segmentar.
e geralmente está associado à doença de Crohn.
⮧ Hemicolectomia direita e linfadenectomia re-
⮧ O GIST (tumor estromal gastrointestinal) se loca-
troperitoneal.
liza mais frequentemente no duodeno. Por sua
disseminação ser hematogênica, a linfadenecto- ⮨ Excisão local dos tumores e linfadenectomia
mia é prescindível durante a ressecção cirúrgica. regional.
⮨ Os tumores carcinoides do delgado se localizam ⮩ Enterectomia segmentar e linfadenectomia re-

de forma mais frequente no íleo terminal e rara- gional.
mente apresentam metástases quando compa-
ramos com outros sítios primários.
Questão 9
⮩ As manifestações exuberantes da síndrome
carcinoide são frequentes nos tumores locali- (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PARAÍBA – 2016) Qual o
zados no intestino médio, acometendo mais da tipo histológico MAIS comum das neoplasias ma-
metade dos pacientes com tumores carcinoides lignas que acometem o intestino delgado?
desta localização. ⮦ Tumor carcinóide.
⮪ Devido ao caráter indolente/crescimento lento ⮧ Melanoma.
dos tumores carcinoides, a ressecção ampla
⮨ Linfoma.
do tumor primário é preconizada mesmo nos
pacientes já com doença metastática. ⮩ GIST.
⮪ Adenocarcinoma.
Questão 7
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ

– 2019) Qual o tratamento a ser empregado em um
paciente com múltiplos tumores carcinoides, loca-
lizados no íleo terminal, associados à metástase
linfonodal regional e duas metástases hepáticas
sem manifestação clínica de síndrome carcinoide?
⮦ Hemicolectomia direita, linfadenectomia regional

e ressecção das metástases hepáticas.
⮧ Ileotransverso-anastomose e quimioembolização
adjuvante das metástases hepáticas.
101
Questão 10
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – DF – 2016) No que se

refere aos tumores de intestino delgado, assinale
a alternativa CORRETA.
⮦ Apesar do longo comprimento do intestino delga-

do, as neoplasias são raras e constituem cerca de
2,8% dos tumores malignos do trato digestório.
⮧ Raramente ocorre doença a distância na respec-
tiva apresentação inicial.
⮨ O adenocarcinoma é o tipo histológico mais co-
mum e de melhor prognóstico.
⮩ O carcinoma é mais comum no jejuno proximal.
⮪ O carcinoide, quando metastático para o fígado,
é considerado fora de possibilidade para o trata-
mento cirúrgico e não deve ser ressecado, com
exceção nos casos de obstrução ou hemorragia.
102
Questão 1 dificuldade:   Questão 4 dificuldade:  
Comentário: Questão direta e fácil, mas sobre um Comentário: Questão direta e fácil, mas sobre um
tema incomum, e algo decoreba. O delgado é mais tema incomum, e algo decoreba. Conceitualmente,
acometido por invasões do que por tumores ma- para não esquecer: os neuroendócrinos acometem
lignos próprios, primários. Os dois primários mais com maior frequência o íleo terminal.
comuns são: 1º lugar = adenocarcinoma, 2º lugar ✔ resposta: A
= neuroendócrino (carcinóide).
✔ resposta: A
Comentário: A questão te pede a incorreta sobre o
Questão 2
quadro clínico da síndrome carcinoide – uma sín-
Comentário: Questão direta e fácil, mas sobre um drome serotoninérgica, que cursa com agitação,
tema incomum, e algo decoreba. O delgado é mais rubor facial, diarreia, e taquicardia.
acometido por invasões do que por tumores ma- Alternativa A: CORRETA. Extremamente específico
lignos próprios, primários. Os dois primários mais e você não precisa saber disso (veremos que tem
comum são: 1º lugar = adenocarcinoma, 2º lugar uma alternativa claramente incorreta). Que o con-
= neuroendócrino (carcinóide). ceito fique a título de curiosidade. De fato, podem
✔ resposta: C acontecer essas lesões.
Alternativa B: CORRETA. A semiologia diarreica é de
fato explosiva, nesses casos
Alternativa C: INCORRETA. É justamente o OPOSTO.
Comentário: Questão mal feita, sobre um tema inco- A síndrome carcinoide se associa às metástases
mum, e algo decoreba. O delgado é mais acometido hepáticas volumosas, que permitem produção hor-
por invasões do que por tumores malignos próprios, monal já fora do metabolismo de primeira passa-
primários. Os dois primários mais comum são: 1º gem – e aí passam a apresentar clínica
lugar = adenocarcinoma, 2º lugar = neuroendócri- Alternativa D: CORRETA. Tumores esses que são dre-
no (carcinóide). A questão te pergunta quais são os nados para a circulação sistêmica e não v. porta –
mais frequentes tumores malignos, mas não apre- eles quebram a “primeira passagem” dessa forma.
senta a resposta correta (adenocarcinoma) entre
Alternativa E: CORRETA. Exatamente essa a definição
as alternativas. Portanto, DENTRE as alternativas
do rubor facial.
apresentadas, de fato, o mais comum é o neuroen-
dócrino (carcinóide). ✔ resposta: C
✔ resposta: B
103
Questão 6 dificuldade:    Questão 8 dificuldade:   
Comentário: A questão pede a alternativa correta Comentário: A decisão anatômica da técnica a ser
sobre o câncer do delgado e tem um enunciado empregada é um tema difícil. Mas pense desta for-
“facultativo”. Só a última frase importa. ma: o íleo TERMINAL “pertence”, cirurgicamente, ao
Alternativa A: INCORRETA. Tudo certo, menos a as- mesmo território do cólon direito. Se for ressecar
sociação frequente com Crohn. um, o outro tem que sair também. Outra forma de
raciocinar, é pensar que as lesões estão a 12 cm
Alternativa B: INCORRETA. Mais frequentemente gás-
da válvula ileocecal, e precisamos de MARGEM
trico. Não demanda linfadenectomia.
ONCOLÓGICA (de 10 cm, sobrando míseros 2 cm
Alternativa C: INCORRETA. Neuroendócrinos metasta- para trabalhar depois). Dessa forma, guardamos
tizam com facilidade, apesar de serem indolentes. que, para tratar o íleo terminal, precisamos realizar
Alternativa D: INCORRETA. “Mais da metade” = maio- uma hemicolectomia direita.
ria = errado. Uma minoria dos pacientes, apenas, Alternativa A: INCORRETA. Aplica-se a outros terri-
apresentará síndrome carcinóide. tórios, que não o íleo TERMINAL, e falta a linfade-
Alternativa E: CORRETA. Exato. Além do controle sinto- nectomia.
mático e evitar complicações, aumenta a sobrevida. Alternativa B: CORRETA. Gabarito.
✔ resposta: E Alternativa C: INCORRETA. “excisão local” não →
Ressecção do segmento intestinal (enterectomia
Questão 7 dificuldade:    segmentar)!
Comentário: Pacientes com tumores neuroendócri- Alternativa D: INCORRETA. Aplica-se a outros territó-
nos têm perfil favorável para tratamento da doença, rios, que não o íleo TERMINAL.
mesmo em estágios metastáticos. Pode-se resse- ✔ resposta: B
car o primário (aumenta sobrevida) e, em caso de
fígado tratável, inclusive ressecar as metástases
(intenção de cura). Questão 9 dificuldade:  
Alternativa A: CORRETA. Ela engloba o conceito de Comentário: Questão super direta. Qual é o tipo mais
intenção curativa nesses tumores. Um tumor metas- comum do câncer de intestino? Adenocarcinoma.
tático do íleo TERMINAL é tratado por colectomia Dentre os vários locais que o tumor carcinoide (neu-
direita (como é justacólico, esse setor do íleo, não roendócrino) se desenvolve, o delgado é o mais co-
é possível preservar o cólon direito), e, em sendo mum – mas, dentre os tumores de delgado, ainda
apenas duas metástases, a metastasectomia he- assim, os adenocarcinomas são os mais frequentes.
pática combinada.
✔ resposta: E
Alternativa B: INCORRETA. Não há proposta de res-
secção nessa alternativa, o que a torna incorreta.
Além disso, “quimioembolização” não é realizada
de intuito adjuvante.
Alternativa C: INCORRETA. Falta abordar o fígado,
que parece possível, e é sugerido na alternativa A.
Alternativa D: INCORRETA. Falta abordar o fígado, e
além disso, no íleo TERMINAL realizamos hemico-
lectomia direita (se fosse íleo DISTAL, a conversa
ia gerar dúvidas, mas “terminal”, não).
Alternativa E: INCORRETA. Mesmo argumento da al-
ternativa anterior.
✔ resposta: A
104
Comentário: Questão de enunciado curto e alternativas

longas”, por isso temos que analisar uma por uma.
Alternativa A: CORRETA. À primeira lida, é uma alter-
nativa plausível. É difícil jurar que 2,8% é a porcen-
tagem correta, afinal de contas ninguém vai estu-
dar essa porcentagem. Então, essa alternativa fica
como provavelmente correta, até garantirmos que
as outras estejam erradas.
Alternativa B: INCORRETA. Os neuroendócrinos de
delgado são tipicamente doenças rapidamente
metastáticas.
Alternativa C: INCORRETA. Mais comuns, sim. Melhor
prognóstico? Não → Neuroendócrino
Alternativa D: INCORRETA. São mais comuns no íleo
distal.
Alternativa E: INCORRETA. Os neuroendócrinos metas-
táticos para o fígado constituem uma das poucas
situações oncológicas em que podemos tratar as
metástases com intenção curativa.
✔ resposta: A
105
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
106
Capítulo
ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO
5
u A acalásia, também chamada de megaesôfago, é uma dilatação esofágica devido ao não relaxamento do
esfíncter esofagiano inferior.
u A etiologia da acalásia pode ser idiopática ou secundária à Doença de Chagas.
u O principal sintoma é uma disfagia mecânica, de condução, progressiva.
u O diagnóstico deve sempre passar pela realização de uma endoscopia digestiva alta para afastar neoplasia e
depois um esofagograma contrastado. O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a manometria esofágica.
u O tratamento deve ser realizado de acordo com a classificação, conforme tabela da aula.
1. I NTRODUÇÃO 2. FISIOPATOLOGIA
Na prova, usualmente, utilizam-se os termos acalásia A acalásia advém de um transtorno motor esofágico,
e megaesôfago como sinônimos. que promove disfunção do esfíncter esofagiano
inferior (déficit do relaxamento + hipertonia) e do
corpo esofágico (hipocontratilidade e aperistalse).
DICA
A acalásia, frequentemente deno-
minada megaesôfago em razão de ser
frequente essa dilatação esofágica, é uma BASES DA MEDICINA
doença disfágica, causada por transtorno
motor do esôfago, que promove a acalásia
(não relaxamento) do esfíncter esofagiano A doença decorre de transtorno motor no esôfago, nos
inferior. plexos mioentéricos, que irá promover disfagia mecâ-
nica. Como assim? Através da destruição do Plexo de
Auerbach, ocorre déficit do relaxamento do esfíncter
esofagiano inferior, que passa a se comportar como um
obstáculo mecânico à progressão do bolo alimentar. Com
FLASHCARD o progredir da doença, pode ocorrer ainda hipertonia do
O que é o que é? Disfagia baixa + regurgitação + per- esfíncter esofagiano inferior e a hipocontratilidade do
da ponderal + dor retrosternal? corpo esofágico, agravando ainda mais o quadro. Com
Acalásia/megaesôfago! o corpo esofágico doente, ele passa a se dilatar patolo-
gicamente, promovendo o megaesôfago.
107
Acalásia e megaesôfago Cirurgia do Aparelho Digestivo
3. E TIOLOGIA 5. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A doença pode ser idiopática primária (principal O sintoma-chave é disfagia mecânica, de condução,
causa no mundo) ou, em casos de exposição a baixa (na altura da transição toracoabdominal).
áreas endêmicas, pode ser secundária à Doença A disfagia é progressiva, inicialmente para sólidos,
de Chagas, ao T. cruzi (principal causa no Brasil). e seguindo até afetar a ingestão de alimentos líqui-
dos. De forma associada, ocorrem: regurgitação
FLASHCARD
de alimento não digerido, pirose, tosse e halitose.
Como saber se a acalásia é chagásica?
Clínica + sorologia OU clínica + epidemiologia OU Cha-
gas extraesofágica. DICA
O paciente passa a fazer recurso de
coluna d’água (ingestão de grande quanti-
dade de água junto da refeição), para pro-
mover a deglutição. Como há estase de
material esofágico, o alimento por vezes
4. E PIDEMIOLOGIA
retorna na forma de regurgitação de mate-
rial não digerido e promove tosse e halitose.
Em áreas endêmicas para a Doença de Chagas, é A estase esofágica também é irritativa e
promove pirose e/ou dor torácica.
uma doença razoavelmente frequente, embora de
estatística incerta.
A dificuldade de se alimentar gera graves perdas

DICA ponderais.
Aproveitando… Um pouco de PRE-
VENTIVA aqui! Em 2019/2020, a Doença
de Chagas Crônica tornou-se agravo de
notificação compulsória!!! 6. A BORDAGEM DIAGNÓSTICA
Antes de mais nada, reveja a manifestação clínica

Sua forma idiopática, porém, tem prevalência baixa.
e perceba que o quadro é de disfagia associada a
um alarme de perda ponderal. Portanto, o primeiro
passo aqui é a realização de uma endoscopia diges-
BASES DA MEDICINA tiva alta, com o objetivo de afastar doença maligna
do esôfago.
A acalásia idiopática é uma doença rara. A prevalência
de acalásia idiopática é de cerca de 10 casos para 100
FLASHCARD
mil habitantes, e incidência anual de 1,6 caso por 100
mil habitantes. Frente a uma queixa de disfagia mecânica, qual o pri-
meiro exame a ser solicitado?
Endoscopia digestiva alta (para afastar tumor).
Após endoscopia com resultado negativo, está

indicado o esofagograma contrastado (radiografia
contrastada do esôfago), que é capaz de evidenciar
achados característicos da doença e classificá-la
de acordo com o grau de dilatação do esôfago.
Veja abaixo:
108
Acalásia e megaesôfago Cap. 5
Quadro 1. Achados característicos da Tabela 1. Classificação do megaesôfago.

acalásia ao esofagograma contrastado.
Classificação do Megaesôfago
Achados característicos – esofagograma
Grau 1 Até 4 cm
Afilamento do esôfago “Em ponta de lápis”, “em
distal (achado mais chama de vela” ou “em Grau 2 4-7 cm
importante!) taça de champagne” Grau 3 7-10 cm
Megaesôfago Dilatação esofágica Grau 4 > 10 cm
Contrastação irregular Fonte: Rezende .
1
Estase esofágica do esôfago dada à

estase de alimentos
Quando, especialmente no grau IV, há perda do eixo
Ondas peristálticas
Ondas terciárias do esôfago (e ele “dobra”), pode-se denominá-lo de
irregulares
dolicomegaesôfago.
Veja, a seguir, o exemplo do achado característico de

afilamento do esôfago distal “em bico de pássaro”:
Figura 1. Esofagograma contrastado mostrando

afilamento “em bico de pássaro” do esôfago
distal, com estase esofágica a montante.
O esofagograma, além de fornecer tais achados

característicos, pode, de acordo com o grau de
dilatação (ou seja, com o calibre do megaesôfago),
classificar a acalásia em:
109
Figura 2. Exemplificação da classificação de Rezende e Mascarenhas do Megaesôfago.
Fonte: Abud et al.²
FLASHCARD
7. I NVESTIGANDO A
Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico da DOENÇA DE CHAGAS
acalásia?
Manometria esofágica.
Se afastarmos Doença de Chagas, chamaremos a
Porém, o exame padrão-ouro para o diagnóstico acalásia de idiopática.
da acalásia é a esofagomanometria. Demonstra:
déficit do relaxamento e hipertonia do esfíncter
esofagiano inferior + hipocontratilidade e aperistalse BASES DA MEDICINA
do corpo esofágico.
A Doença de Chagas é uma doença infectoparasitária,
crônica. É causada pelo T. cruzi, um protozoário flagelado
DICA que tem diversas formas celulares no seu ciclo biológico.
A manometria exame consiste na
A forma amastigota é a intracelular, e é a responsável
avaliação manométrica dinâmica do pro-
pela doença clínica. O T. cruzi, em sua forma amastigota,
cesso da deglutição e é capaz de encontrar
tem predileção por locais onde há células musculares e
justamente os achados fisiopatológicos
nervosas muito interligadas: coração, esôfago e cólon.
de: primeiro o déficit do relaxamento do
esfíncter esofagiano inferior, seguido de
sua hipertonia e, com o avançar da doen-
ça, o acometimento do corpo esofágico,
com aperistalse e hipocontratilidade. Se-
gundo a manometria, a doença pode ser
classificada em: incipiente, não avançada
e avançada.
110
utilizada na acalásia? Poder pode… ser bom para isso é

8. TRATAMENTO outra coisa.
u POEM – Miotomia Endoscópica Peroral.

DICA
O tratamento de escolha da acalásia
não avançada (graus II e III) é a Cirurgia de
Heller: cardiomiotomia com fundoplicatura. BASES DA MEDICINA
POEM = Miotomia Endoscópica. É uma cirurgia endos-

As modalidades terapêuticas são várias e incluem: cópica avançada, com seus riscos (notoriamente o de
perfuração esofágica inadvertida). Em termos de eficácia
em controlar a disfagia, funciona bem. Todavia, ela NÃO
u Dilatação pneumática endoscópica da cárdia,
promove uma válvula antirrefluxo, e com isso o refluxo
seriada. pós-POEM é o seu principal defeito.
BASES DA MEDICINA u Esofagectomia.
A dilatação endoscópica da cárdia consiste num proce-

dimento de tentativa de ruptura das fibras do esfíncter BASES DA MEDICINA
esofágico inferior por dilatação da cárdia com um balão
endoscópico. O procedimento é, em geral, de baixo risco Solução agressiva. Sem esôfago, sem doença esofágica.
e bem tolerado. Tem eficácia intermediária e tem que A esofagectomia é uma cirurgia enorme, consistindo na
ser repetido periodicamente para tentar sustentar seu retirada do esôfago e na reconstituição do trânsito diges-
resultado. tivo com o estômago tubilizado (esofagogastroplastia) ou
o cólon (esofagocólonplastia). É uma cirurgia mórbida,
de alto risco, reservada a casos avançados.
u Esofagocardiomiotomia a Heller Pinotti.
BASES DA MEDICINA DICA

Salvo a esofagectomia, que é a úl-
tima linha de tratamento, as modalidades
Cirurgia de Heller Pinotti. Essa cirurgia é maravilhosa! terapêuticas focam promover a ruptura das
E é o tratamento de escolha da acalásia. Consiste na fibras da cárdia, que compõem o esfíncter
miotomia a Heller (secção do músculo) do esfíncter esofagiano inferior.
esofagiano inferior, que é a cárdia, de forma cirúrgica,
tratando a fisiopatologia inicial da doença. Como há um
refluxo esperado ao se romper o esfíncter esofagiano
inferior (afinal, era essa sua função original!), faz-se em
conjunto uma válvula antirrefluxo à Pinotti. Essa é uma DICA
A dúvida real é a escolha entre 1.
válvula parcial, para evitar disfagia numa válvula total Cardiomiotomia a Heller Pinotti, e 2. dila-
“aperdada”, dado que o esôfago não é tão eficaz em sua tações endoscópicas seriadas. Vale para
peristalse. a vida, Vale para a prova.
u Toxina botulínica – injeção cárdica.

8.1. COMO ESCOLHER ENTRE
AS MODALIDADES?
BASES DA MEDICINA
Botox no esôfago? A toxina botulínica promove paralisia

Os megaesôfagos iniciais – grau I, incipientes –
muscular, não é mesmo? Se injetarmos na cárdia, para- podem ser tratados por cardiomiotomia ou dilatação
lisará o esfíncter esofagiano inferior. Portanto, pode ser endoscópica, em equivalência.
111
Os megaesôfagos graus II e III, formas não avança- As demais modalidades, como a de toxina botulí-
das, são tratados por cardiomiotomia, e a dilatação nica e POEM, ainda não têm papel bem definido na
endoscópica fica como alternativa na impossibili- literatura e devem ser utilizadas individualmente.
dade do tratamento cirúrgico.
Sintetizando o tratamento, ficamos com:
Quadro 2. Tratamento da acalásia.

DICA
A dilatação pneumática endoscópi-
ca seriada pode ter papel de ponte ao tra- Tratamento
tamento cirúrgico (reabilitação nutricional) Dilatação pneumática = Esofago-
ou como alternativa na indisponibilidade do Grau I – Incipiente
cardiomiotomia
tratamento cirúrgico ou impossibilidade
por risco cirúrgico elevado. • Esofagocardiomiotomia
Graus II e III
• Dilatação: alternativa ou “ponte”
Grau IV Esofagectomia
O megaesôfago grau IV, avançado, deve ser tratado Fonte: Elaborado pelo autor.
por esofagectomia.
9. O UTRAS DOENÇAS
DICA
O melhor tratamento é a cardiomio- DISFÁGICAS BENIGNAS
tomia à Heller Pinotti, e pode ser utilizado
em (quase) todos os estágios da doença.
No megaesôfago grau IV, o tratamento Existem outras doenças, também benignas, além da
formalmente indicado é a esofagectomia. acalásia, capazes de promover sintomas disfágicos?
Mas, como essa é muito mórbida, não é
Sim, existem! Vamos focar algumas delas que são
errado tentar a cardiomiotomia antes (sa-
importantes para responder a algumas questões
bendo da limitada eficácia nesse cenário).
na prova de residência.
9.1. A
NÉIS E MEMBRANAS
DICA
Existem outras cirurgias, usadas
regionalmente. Consistem na Cirurgia de Anéis e membranas consistem em constrições
Serra Dória (esofagogastrostomia) e Thal benignas esofágicas, circunferenciais ou não.
Hatafuko. Ainda que pouco usuais, são
armas do arsenal cirúrgico, com papel
intermediário entre a cardiomiotomia e a
esofagectomia. BASES DA MEDICINA
Anéis e membranas são constrições benignas circunferen-

ciais completas (anéis) ou incompletas (membranas) do
DICA tubo esofágico. Podem acontecer em quaisquer porções
O POEM parece promissor. Toda-
do esôfago e não têm gênese bem clara. São condições
via, não deve ser visto como uma pequena benignas e não têm caráter invasivo. Promovem disfagia,
endoscopia, mas sim como uma grande usualmente de evolução arrastada, como clínica principal.
cirurgia endoscópica. Seu papel é contro-
verso, num perfil seleto de pacientes. E o
fato de ele não tratar o refluxo promovido O quadro clínico é de disfagia, além do tratamento
pela miotomia é o seu grande defeito, uma de uma eventual condição associada.
vez que o esôfago da acalásia é dessensi-
bilizado e pode não sentir a injúria ácida, São investigados de maneira semelhante a qualquer
sem manifestar clínica. disfagia: inicia-se a investigação com endoscopia
112
digestiva alta para afastar câncer, e a biópsia tem 9.2. D

IVERTÍCULO DE ZENKER
papel relevante em afastar tecido neoplásico na
região do anel/membrana. A própria endoscopia O Divertículo de Zenker é o mais comum divertículo
pode observar a presença do anel/membrana, ou esofágico. Ocorre no Trígono de Killian, geralmente
então, na sequência, esofagograma contrastado à esquerda. Sua gênese está relacionada a uma
evidencia a presença de região de estenose. disfunção do cricofaríngeo.
O tratamento é endoscópico, com dilatação, e tem O Divertículo Faringoesofágico de Zenker é um
taxas satisfatórias de controle do sintoma disfágico. pseudodivertículo cervical de pulsão, que ocorre do
Outras estratégias endoscópicas incluem: injeção Trígono de Killian, região de fraqueza logo acima
de corticoide e incisão elétrica. do músculo cricofaríngeo (que faz parte do esfínc-
ter esofágico superior) – músculo que apresenta
Alguns anéis e membranas possuem denominação
transtorno motor (hipertonia e distonia), presente
específica.
na gênese do Divertículo de Zenker.
O Anel de Schatzki é um anel do esôfago distal,
presente em 5% da população, e está associado
à doença do refluxo gastroesofágico e à hérnia DICA
O Triângulo de Killian é o local de
de hiato. Aqui, naturalmente, associa-se o uso de ocorrência do Divertículo de Zenker, cuja
inibidor de bomba de próton em dose plena ao etiopatogenia é a disfunção do músculo
tratamento, e pode ser necessário o tratamento cricofaríngeo.
cirúrgico com hiatoplastia e fundoplicatura, dessa
causa associada.
A doença cursa com disfagia de condução, mecâ-
FLASHCARD nica, alta, cervical, associada a uma sensação de
Qual é a característica da Síndrome de Plummer corpo estranho. Ocorre halitose e retorno de alimento
Vinson? não digerido, e pode ainda haver tosse e disfonia.
Disfagia cervical alta + anemia ferropriva.
FLASHCARD
A Síndrome de Plummer Vinson, por sua vez, rela- Divertículo de Zenker: qual é o exame diagnóstico?
ciona-se à presença de uma membrana esofágica Esofagograma contrastado.
cervical alta, em contexto de anemia ferropriva.
Nessa síndrome, é importante controlar a deficiên-
cia de ferro. Perceba que a disfagia é alta, cervical,
semelhante àquela do Divertículo de Zenker. DICA
O divertículo esofágico mais co-
mum é o Divertículo de Zenker, que ocorre
na junção da faringe ao esôfago.
DICA
Quando ouvir falar de Anel de Schat-
zki, pensar em alterações em esôfago distal
associado à DRGE e em hérnia de hiato; ao
A endoscopia afasta câncer como causa dos sin-
contrário da Síndrome de Plummer Vinson,
que é em esôfago cervical associado à ane- tomas e pode observar a presença do óstio do
mia ferropriva. divertículo, embora não seja o exame de eleição
para tal. O esofagograma contrastado, por sua vez,
evidenciará a saculação cervical alta.
113
O tratamento depende do tamanho do divertículo 9.3. DIVERTÍCULO DE EPIFRÊNICO

e envolve, essencialmente, a miotomia do músculo
cricofaríngeo, que se encontra hipertônico. Isso O divertículo epifrênico consiste num divertículo de
pode ser feito de forma cirúrgica ou endoscópica. pulsão, também relacionado a transtornos motores
A cirurgia apresenta a vantagem de permitir a res- esofágicos. Ocorre no esôfago distal e promove
secção do divertículo (diverticulectomia). um quadro de disfagia. Seu diagnóstico, assim
como os demais, vem de forma endoscópica (que
O tratamento de escolha é cirúrgico, com miotomia
também afasta tumor esofágico) e/ou radioscópica
do músculo cricofaríngeo e diverticulectomia, apli-
(esofagograma contrastado).
cando-se a todos os casos.
O tratamento é controverso. Os transtornos moto-
res aqui associados são menos compreendidos.
DICA
Ao longo da história cirúrgica, ou-
Medidas comportamentais são úteis. Se houver
tras modalidades foram descritas, como a DRGE associada, é de bom tom tratar. A ressecção
diverticulopexia pré-vertebral, pouco eficaz reserva-se a casos mais graves. Na mesma cirurgia,
e sem papel real hoje no manejo do Diver- pode-se completar o procedimento com uma mio-
tículo de Zenker. tomia e fundoplicatura (à semelhança da acalásia).
A endoscopia também pode tratar o Zenker, com DIA A DIA MÉDICO

miotomia endoscópica do músculo cricofaríngeo
(ou “diverticulotomia”), que trata divertículos peque- Existem outros divertículos esofágicos, raros, podendo ter
nos, de até 3 cm, com menor morbidez e razoável alguma associação a transtornos funcionais esofágico, e
eficácia. com clínica associável de disfagia. Quando sintomáticos,
elegem tratamento cirúrgico (miotomias e/ou ressecções).
FLASHCARD
Como tratar o Divertículo de Zenker?

• Cirurgia – todos (miotomia cricofaríngeo + res-
secção);
• Endoscopia – até 3 cm (miotomia endoscópica/di-
verticulotomia).
O tratamento do Divertículo de Zenker pode ser

cirúrgico ou endoscópico. O tratamento endoscópico
não é livre de complicações, dentre as quais des-
tacamos perfuração esofágica, abscesso cervical
e sangramento local.
114
Mapa mental. Acalásia e megaesôfago
Acalásia e megaesôfago
Etiologia – lesão
Fisiopatologia
plexos mioentéricos
Relaxamento
Idiopática (mundo)
incompleto EEI
Aperistalse e
Chagásica (BR)
hipocontratilidade CE
Clínica Diagnóstico Classificação Tratamento
EDA: afastar câncer Grau 1: até 4 cm Cardiomiotomia e
Disfagia + regurgitação
fundoplicatura à Heller
+ perda ponderal
Pinotti: padrão
Esofagograma:
Grau 2: 4−7 cm
megaesôfago + Dilatação pneumática
afilamento distal endoscópica seriada:
boa alternativa
Grau 3: 7−10 cm endoscópica
Manometria: achados
fisiopatológicos
(padrão-ouro)
Demais técnicas:
Grau 4: > 10 cm
uso restrito
Nitratos e
POEM (miotomia
bloqueadores de Toxina botulínica Esofagectomia
endoscópica)
canal de cálcio
115
1. Rezende JM. Classificação radiológica do megaesôfago. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia. JAMA. American
Rev Goiana Med. 1982; 28: 187-91. Medical Association (AMA) [Internet]. 2015 [acesso em
2. Abud TG, Abud LG, Vilar VS, Szejnfeld D, Reibscheid S. 10 jun 2022]; 313 (18): 1876. Disponível em: http://dx.doi.
Radiological findings in megaesophagus secondary to org/10.1001/jama. 2015.3407.
Chagas disease: chest X-ray and esophagogram. Radiol Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery:
Bras [Internet]. 2016 [acesso em 29 jul 2022]; 49(6):358- The biological basis of modern surgical practice. 20. ed. 2019.
362. Disponível em: https://openi.nlm.nih.gov/detailedre-
sult?img=PMC5238410_rb-49-06-0358-g01&query=me-
gaesophagus%20degrees&it=xg&req=4&npos=5
116
Questão 1 a alternativa CORRETA com relação à principal hi-

pótese diagnóstica do caso.
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP – 2021) Paciente
masculino, 32 anos, com história de disfagia pro- ⮦ Acalasia.
gressiva há 2 anos, inicialmente para sólidos, que ⮧ Carcinoma Esofágico.
evoluiu para pastosos e líquidos, submetido ao
⮨ Refluxo Gastroesofágico.
exame contrastado do esôfago que evidencia dila-
tação do órgão para 4cm, retardo do esvaziamento ⮩ Divertículo Esofágico.
e afilamento distal. Quais são o diagnóstico e tra-
tamento mais prováveis?
Questão 3
⮦ Doença do refluxo gastresofágico e hernioplastia (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP – 2021) No
hiatal com fundoplicatura. que se refere ao megaesôfago, julgue os itens a
⮧ Megaesôfago e cardiomiotomia. seguir. I É caracterizado por disfagia aguda, pro-
gressiva e funcional, decorrente de incoordenação
⮨ Megaesôfago e hernioplastia hiatal com fundo-
motora da musculatura do esôfago, manifesta por
plicatura. ineficácia do peristaltismo e do relaxamento do es-
⮩ Doença do refluxo gastroesofágico e cardio- fíncter esofagiano inferior à deglutição, provocada
miotomia. pela redução quantitativa de neurônios inibitórios do
plexo mioentérico. II A endoscopia digestiva alta não
⮪ Neoplasia anular do esôfago. exclui o megaesôfago e não consegue graduar essa
doença em pacientes com disfagia. III O esofagogra-
ma tem como achados típicos o suave afilamento
Questão 2
do esôfago distal, a dilatação esofágica acima da
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PR – 2021) junção gastroesofágica, a ausência de peristaltismo
primário e a formação de coluna de contraste aci-
Paciente com 45 anos de idade, sexo masculino com
ma do esfíncter esofágico inferior. IV A manometria
queixas de dor e dificuldades para engolir alimentos esofagiana é considerada como o padrão-ouro no
sendo necessário a ingestão de água para ajudar a diagnóstico de megaesôfago, porém a classificação
engolir os alimentos, relata também que de vez em a partir desse método também apresenta falhas. V
quando apresenta o retorno de alimentos não dige- Na condução e na classificação do megaesôfago,
ridos de odor fétido, referindo azia e tosse noturna. são utilizados, exclusivamente, critérios radiológi-
Relata perda de peso nos últimos meses. O exame cos (classificação de Pinotti), divididos em quatro
graus, que são definidos pelo diâmetro transverso
de osofagograma revela imagem com aparência de
da imagem do esôfago contrastado em incidência
bico de pássaro e a manometria esofágica revela anteroposterior proposto e pelo tempo de estase.
um esfíncter esofágico inferior hipertenso que não Assinale a alternativa CORRETA.
relaxa com a deglutição e o corpo do esófago apre-
⮦ Apenas os itens I, II e III estão certos.
senta pressão acima da basal, contrações simultâ-
⮧ Apenas os itens I, II e V estão certos.
neas sem evidência de peristaltismo progressivo e
ondas de contrações de baixa amplitude. Assinale ⮨ Apenas os itens II, III e IV estão certos.
117
⮩ Apenas os itens II, III, IV e V estão certos. ⮧ Diverticulo de Hynchey.

⮪ Apenas os itens III, IV e V estão certos. ⮨ Divertículo de Zenker.
⮩ Divertículo de tração esofágica.
Questão 4 ⮪ Cisto de Tireoglosso.
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - ES – 2021) Paciente de

72 anos chega ao consultório se queixando de dis- Questão 7
fagia. Relata também que vem apresentando tosse,
salivação excessiva, regurgitação de alimentos mal (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP – 2021) Mulher,
digeridos e halitose. Qual o provável diagnóstico? 88 anos de idade, com quadro de disfagia, regur-
⮦ Divertículo de Meckel. gitação de alimentos não digeridos, murmúrios no
⮧ Úlcera gástrica. pescoço após alimentação, halitose e emagreci-
⮨ Volvo intestinal. mento, foi admitida na UTI por broncoaspiração e
⮩ Divertículo de Zenker. pneumonia. Baseado na história e na imagem abai-
xo do deglutograma, assinale a alternativa com o
⮪ Divertículo epifrênico.
diagnóstico mais provável.
⮦ Divertículo de Zencker.
Questão 5
⮧ Tumor do mediastino.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP – 2021)
⮨ Bócio mergulhante de tireoide.
Um paciente de 55 anos de idade, proveniente da
⮩ Higroma cístico.
Bahia, refere disfagia lentamente progressiva de
sólido para líquido, dor retroesternal, queimação
e regurgitação, associadas à perda ponderal. Tem Questão 8
sorologia positiva para Chagas. Com base nessa
situação hipotética, assinale a alternativa que apre- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2019) Um
senta os exames que devem ser solicitados para a paciente de 44 anos de idade apresenta disfagia há
confirmação diagnóstica. cerca de cinco anos, com piora lenta e progressiva
durante esses anos. Disse que consegue ingerir só-
⮦ endoscopia digestiva alta e pHmetria. lidos com o auxílio da ingestão de líquidos. Negou
⮧ endoscopia digestiva alta, esofagograma, ma- perda de peso. Ao exame, encontrava‐se em bom
nometria esofágica e pHmetria. estado geral. Exame físico torácico e abdominal
⮨ endoscopia digestiva alta, esofagograma e ma- sem alterações. Realizou estudo contrastado do
nometria esofágica. esôfago, que mostrou diâmetro esofágico de 5 cm,
principalmente em sua porção distal. Fez manome-
⮩ endoscopia digestiva alta, manometria esofágica
tria, que mostrou pressão do esfíncter inferior do
e tomografia de tórax com contraste, via oral.
esôfago de 40 mmHg (normal de 15 a 30 mmHg),
⮪ esofagograma, manometria esofágica e pH- com peristaltismo presente no corpo esofágico.
metria. Realizou, ainda, reação de Machado‐Guerreiro, cujo
resultado foi positivo. Considerando essa situação
Questão 6
hipotética, assinale a alternativa que apresenta a
melhor conduta, com resultados duradouros, para
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB – 2021) o paciente.
O triângulo de Killian, é uma região anatômica do
pescoço, relacionada com a fisiopatologia de qual ⮦ Esofagectomia subtotal com tubo gástrico iso-
doença? peristáltico.
⮧ Esofagectomia total com interposição de cólon
⮦ Divertículo de Meckel. transtorácico.
118
⮨ Tratamento medicamentoso com a utilização Questão 10

de bloqueadores de canal de cálcio.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2021) A acalasia
⮩ Cardiomiotomia à Heller videolaparoscópica é uma doença tanto do esfíncter inferior do esôfago
com válvula antirrefluxo. como da musculatura lisa do corpo esofágico. Em
⮪ Aplicação de toxina botulínica por endoscopia relação à abordagem terapêutica dessa doença, jul-
no esfíncter esofágico inferior. gue os próximos itens. Os pacientes tratados com
terapia endoscópica, como dilatação pneumática e
aplicação de toxina botulínica no esfíncter inferior
Questão 9
do esôfago, não apresentam maiores complicações
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Uma mulher de 42 transoperatórias quando submetidos a miotomia
anos é atendida no ambulatório por queixa de dis- associada a fundoplicadura anterior, em compa-
fagia progressiva ao longo dos últimos 12 anos. Diz ração aos pacientes em que não há manipulação
que perdeu cerca de 24 kg nos últimos 5 anos. IMC prévia do esfíncter inferior.
(índice de massa corpórea): 19 kg/m². Está ema-
⮦ CERTO.
grecida, mas não tem outras alterações no exame
físico. Trabalha como caixa de supermercado, sem ⮧ ERRADO.
limitações no momento. Vive em São Paulo há 10
anos, mas passou a infância no interior da Bahia.
Trata-se de provável megaesôfago chagásico. O
esofagograma descarta “quebra” do eixo esofági-
co. Conduta:
⮦ Esofagoplastia laparoscópica à Heller-Pinotti.

⮧ Aplicação de toxina botulínica no esfíncter eso-
fágico inferior, por endoscopia.
⮨ Dilatação endoscópica do esfíncter esofágico
superior.
⮩ Esofagoplastia laparoscópica à Nissen.
⮪ Esofagoplastia endoscópica.
119
Questão 1 dificuldade:  a manometria esofágica evidencia um esfíncter

esofágico inferior hipertenso que não relaxa com
Y Dica do autor: Temos um paciente de 32 anos
a deglutição e o corpo do esôfago apresenta pres-
com relato de disfagia progressiva há dois anos,
são acima da basal, contrações simultâneas sem
cujo exame contrastado de esôfago (manometria
evidência de peristaltismo progressivo e ondas de
de alta resolução) demonstrou uma dilatação para
contrações de baixa amplitude, corroboram com
4 cm do órgão (o diâmetro normal é de cerca de 2
a suspeita.
cm), além de retardo do esvaziamento e afilamento
distal; sinais característicos de megaesôfago, cujo Alternativa A: CORRETA. Vide dica do autor.
tratamento mais provável é a cardiomiotomia que, Alternativa B: INCORRETA. O câncer de esôfago re-
por sua vez, se baseia em uma ressecção longitu- presenta 2% de todos os tumores malignos, mas,
dinal da musculatura esofagiana na extensão do apesar de raro, está entre os tumores de cresci-
esfíncter esofágico inferior (cardia), diminuindo a mento mais rápido. O principal sintoma de câncer
pressão neste esfíncter e aliviando assim a disfa- de esôfago é a dificuldade para engolir, sendo que
gia apresentada. na fase inicial, essa dificuldade acontece com os
alimentos sólidos. Em seguida, com os pastosos
✔ resposta: B
e, finalmente, com os líquidos. Contudo, no exame
de imagem são observadas as alterações carac-
Questão 2 dificuldade:   terísticas como pólipos, nódulos e/ou ulcerações,
estas que não são descritas acima.
Y Dica do autor: A principal hipótese diagnóstica do
Alternativa C: INCORRETA. A doença do refluxo gas-
caso é de acalasia. Este que é um transtorno inco-
troesofágico (DRGE) é a condição que se desen-
mum do esôfago; pode se apresentar em qualquer
volve quando o conteúdo do estômago retorna ao
idade e afeta, igualmente, homens e mulheres.
esôfago e provoca sintomas desagradáveis e/ou
Ocorre por ausência de contrações peristálticas e
complicações. Dentre os principais sintomas está
pela falta de relaxamento do esfíncter inferior do
a regurgitação, contudo, não há associação tão
esôfago, que impede a adequada passagem dos
forte com a disfagia supracitada, pois o alimento
alimentos para o estômago. A acalasia origina-se
consegue chegar ao estômago. Nos casos de re-
por alterações das estruturas nervosas do esôfago
laxamento do esfíncter esofagiano anterior, pode
e pode ser consequência de infecção pelo Trypanos-
haver correlação com a regurgitação.
soma cruzi (Doença de Chagas) ou de causa idio-
pática. Os sintomas incluem a disfagia progressiva Alternativa D: INCORRETA. O divertículo esofágico
como supracitado, com necessidade de ingestão consiste na exteriorização da mucosa através da
de líquido, e o odor fétido, que ocorre pelo acúmu- camada muscular do esôfago, podendo ser assin-
lo de alimentos que não são levados ao estômago tomático ou causar disfagia e regurgitação.
em decorrência da desmotilidade e se acumulam ✔ resposta: A
no esôfago. Quando o exame de esofagograma
revela imagem com aparência de bico de pássaro,
120
Questão 3 dificuldade:   para condução do caso, que deverá levar em con-

ta também parâmetros manométricos e clínicos.
Y Dica do autor:
Sendo assim, são verdadeiras as assertivas II, III e IV.
Alternativa I: INCORRETA. O megaesôfago é um dis-
✔ resposta: C
túrbio que resulta da degeneração progressiva de
células ganglionares do plexo mioentérico da pa-
rede esofágica. eva à falência do relaxamento do Questão 4 dificuldade: 
esfíncter esofágico inferior (EEI), associada à perda
da peristase do esôfago distal. Caracteriza-se por Y Dica do autor: Quadro compatível com divertículo
uma disfagia insidiosa, crônica, inicialmente para de Zenker. Este é classificado como um divertícu-
alimentos sólidos, que pode progredir até alimen- lo falso, ou seja, é provocado pela herniação das
tos líquidos. camadas mucosa e submucosa sobre a muscular,
sendo formado na região conhecida como triângulo
Alternativa II: CORRETA. A endoscopia digestiva alta
de Killian, que se localiza entre o músculo constri-
(EDA) é realizada no contexto do megaesôfago para
tor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo.
afastar diagnósticos alternativos (como câncer) ou
Clinicamente, os pacientes manifestam-se com
complicações. Não é o exame usado para firmar
disfagia de condução progressiva, halitose (devi-
o diagnóstico do megaesôfago. Isso porque, em
do a retenção alimentar e de saliva no divertículo),
estágios iniciais da doença, o órgão pode não se
regurgitação, tosse, caquexia e até mesmo com
apresentar tão dilatado e tortuoso e pode não haver
uma massa palpável, aliviada com compressão do
estase alimentar. Além disso, não é indicado também
dedo. Apresenta, como complicações mais frequen-
para graduação da doença pois não permite men-
tes, a pneumonia broncoaspirativa e ulcerações. O
surar o grau de dilatação do órgão com precisão.
diagnóstico é fornecido por meio da esofagografia
Alternativa III: CORRETA. O esofagograma baritado baritada, e o tratamento varia de acordo com o ta-
é o melhor exame para se definir o estágio do me-
manho do divertículo.
gaesôfago. Os achados são dilatação do esôfago,
que pode se apresentar tortuoso, afilamento da por- ✔ resposta: D
ção distal do órgão (formando do chamado “bico
de pássaro”), aperistalse e retardo do esvaziamento Questão 5 dificuldade: 
do contraste.
Alternativa IV: CORRETA. A manometria esofágica é Y Dica do autor: Estamos diante de um paciente
o método padrão-ouro para o diagnóstico do me- com mais de 45 anos que se apresenta com disfa-
gaesôfago e tem como achados principais o rela- gia progressiva acompanhada de dor retroesternal,
xamento incompleto do EEI e aperistalse dos 2/3 queimação, regurgitação e perda ponderal. Uma
distais do órgão. Na acalásia, a manometria de importante informação apresentada é a presença
alta resolução permite ainda categorizar a doença de uma sorologia positiva para Chagas, o que cor-
em três tipos, apesar de às vezes também não ser robora com a suspeita de acalásia. Contudo, não
conclusiva. Para a graduação quanto ao grau de podemos deixar de investigar a presença de uma
dilatação do órgão este método não é o indicado. neoplasia esofágica concomitante. Assim, esse
paciente possui indicação de realizar uma endos-
Alternativa V: INCORRETA. A classificação de Pinotti
copia digestiva alta, esofagograma e manometria
classifica o megaesôfago em incipiente, não avan-
esofágica para afastar as suspeitas de neoplasia,
çado e avançado. Leva em consideração o grau de
acalásia e doença do refluxo.
dilatação do órgão, o tempo de esvaziamento do
contraste e a avaliação das contrações. A classifi- ✔ resposta: C
cação que gradua o megaesôfago em 4 grupos é a
de Rezende, que leva em consideração parâmetros
muito semelhantes. Seja qual for a classificação
usada, ela não será o único parâmetro utilizado
121
Questão 6 dificuldade:   a esofagectomia é reservada a casos em estágio

IV refratários à miotomia a Heller laparoscópica,
Y Dica do autor: O trígono de Killiam corresponde a
portanto não têm indicação no caso.
um espaço de fraqueza muscular do músculo cri-
cofaríngeo, bem na transição da hipofaringe para o Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação de eso-
esôfago, onde pode haver a formação do divertículo fagectomia subtotal, pois se trata de megaesôfa-
esofágico de Zenler. go grau II.
Alternativa B: INCORRETA. Novamente, também não
✔ resposta: C
há indicação de esofagectomia total. Conforme
discutido acima, essa conduta é reservada a casos
Questão 7 dificuldade:   avançados e megaesôfago grau IV.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento clínico é di-
Y Dica do autor: disfagia + sintomas cervicais + ha-
recionado ao alívio da disfagia. Como se trata de
litose + imagem com lesão sacular no pescoço =
megaesôfago grau II está indicado o tratamento
Zenker.
cirúrgico.
Alternativa A: CORRETA. Imagem bem compatível.
Alternativa D: CORRETA. Esse é o método de escolha
Alternativa B: INCORRETA. O sintoma não seria pare- nos casos de megaesôfago graus II e III, com taxas
cido, nem a imagem. de remissão sustentada de até 85% em 10 anos.
Alternativa C: INCORRETA. O sintoma não seria pare- Alternativa E: INCORRETA. A toxina botulínica é in-
cido, nem a imagem. dicada fundamentalmente a casos refratários ao
Alternativa D: INCORRETA. O sintoma não seria pare- tratamento cirúrgico.
cido, nem a imagem. ✔ resposta: D
✔ resposta: A
Y Dica do professor: O enunciado traz uma paciente
Y Dica do professor: O quadro é sugestivo de me- com queixa de disfagia crônica e progressiva com
gaesôfago chagásico. No Brasil, a maioria dos perda ponderal importante. Suspeita-se de me-
casos de megaesôfago tem origem na doença de gaesôfago chagásico e o esofagograma descarta
Chagas. A infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi quebra do eixo esofágico, ou seja, não é um dolico-
é responsável pela destruição dos plexos nervosos megaesôfago (grau IV de Mascarenhas e Rezende).
mioentéricos esofágicos (Auerbach e Meissner), o Dessa forma, a melhor conduta para essa paciente
que provoca alterações do peristaltismo e acalásia, é a realização do tratamento cirúrgico de primeira
caracterizada pela ausência de relaxamento do EEI. escolha que é a Esofagoplastia laparoscópica à
Embora o enunciado informe a positividade no tes- Heller-Pinotti (ou cardiomotomia associada à fun-
te de Machado-Guerreiro, o diagnóstico de doença doplicatura anterior).
de Chagas deve ser confirmado pela positividade Alternativa A: CORRETA. Vide dica do professor.
em dois métodos diferentes. Por meio do estudo
Alternativa B: INCORRETA. O uso da toxina botulíni-
contrastado do esôfago (EED) o megaesôfago pode
ca está reservado para os pacientes de grau I na
ser classificado com base em seu diâmetro em qua-
escala de Mascarenhas e Rezende, ou seja, porta-
tro estágios (classificação de Rezende e Moreira):
dores de esôfago normal e hipertonia do esfíncter
grau I – até 4 cm; grau II – 4 a 7 cm; grau III – 7 a
esofagiano inferior.
10 cm; grau IV – acima de 10 cm. Logo, temos que
o paciente apresenta megaesôfago grau II. Nessa Alternativa C: INCORRETA. A dilatação endoscópica
circunstância pode-se optar pelo tratamento en- é indicada em pacientes com megaesôfago leve,
doscópico (dilatação) ou cirúrgico (cardiomiotomia grau II na escala de Mascarenhas e Rezende e tem
com fundoplicatura de Heller-Pinotti). Atualmente por objetivo dilatar o esfíncter esofagiano inferior.
122
Alternativa D: INCORRETA. Esse tratamento está indi-

cado para pacientes portadores de DRGE.
Alternativa E: INCORRETA. A miotomia endoscópica
(POEM) é uma opção terapêutica recente, porém
com resultados incipientes, quando comparada à
cirurgia de Heller-Pinotti.
✔ resposta: A
Y Dica do autor: Este tema ainda é controverso na

literatura, no entanto, acredita-se que pacientes
tratados previamente com dilatações endoscópi-
cas estejam sob maior risco de complicações in-
traoperatórias caso sejam submetidos à miotomia.
Além disso, injeções repetidas de toxina botulínica
podem fazer com que a técnica cirúrgica numa fu-
tura miotomia seja dificultada.
✔ resposta: B
123
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
124
Capítulo
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
6
u Os principais fatores de risco das úlceras pépticas são AINEs, tabagismo e H. pylori.
u Quadro clínico:
• Úlcera gástrica: dor que piora com alimentação.
• Úlcera duodenal: dor que piora 2 a 3 horas após a alimentação e à noite (clocking).
u Diagnóstico: EDA
• Identifica e topografa a úlcera.
• Permite pesquisa de H. pylori (urease/biópsia).
• Permite biópsia da úlcera (toda úlcera gástrica deve ser biopsiada).
u Tratamentos:
• Úlcera péptica: IBP por 4 a 8 semanas.
• Erradicação do H. pylori: “CAÔ” por 7 a 14 dias.
• Em casos de intratabilidade clínica, a conduta deve ser cirúrgica; por isso, é importante ter conhecimento
dos tipos de cirurgias que podem existir na DUP (cai em prova!).
u E, por último, outro assunto que às vezes cai em prova são as complicações cirúrgicas de gastrectomia
e suas reconstruções.
1. I NTRODUÇÃO 2. FATORES DE RISCO
A Doença Ulcerosa Péptica (DUP) é capaz de pro- O uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais)
mover lesões profundas nas paredes gástrica e merece grande destaque e está relacionado não
duodenal, oriundas de desequilíbrio entre os meca- apenas à ocorrência de DUP, mas também a uma
nismos agressores (injúria ácida, por exemplo) e maior taxa de complicações, tanto de sangramento
seus mecanismos protetores, promovendo a úlcera (hemorragia digestiva alta) quanto de perfuração
péptica. (abdome agudo perfurativo).
FLASHCARD
BASES DA MEDICINA Quais são os fatores de risco mais comuns da úlce-
ra péptica?
Fatores que aumentem a injúria ácida ou prejudiquem 1º H. Pylori / 2º AINEs.
mecanismos protetores (como a atrofia induzida pelo
H. pylori) atuam na gênese da doença ulcerosa péptica.
125
Doença ulcerosa péptica Cirurgia do Aparelho Digestivo
Da mesma forma, o TABAGISMO é importante fator

DICA
de risco para DUP e para sua recorrência e refrata- Não raro, associado a essa clínica
riedade, e o ETILISMO atua de forma semelhante de dor, o paciente também apresenta perda
ao tabagismo. ponderal, motivada por baixa tolerância aos
alimentos. Observe que assim não é sim-
O H. pylori exerce papel combinado na gênese da ples a diferenciação da suspeita clínica de
DUP, atuando tanto aumentando a injúria ácida uma doença ulcerosa péptica daquela de
quanto prejudicando mecanismos protetores, ao um câncer gástrico, e isso deve ser levado
induzir atrofia do epitélio gástrico. Ele é o principal em consideração. A clínica típica, a refrata-
riedade a tratamentos iniciais para síndro-
fator de risco para DUP e suas complicações.
me dispéptica ou a presença de sinais de
alarme devem motivar uma investigação
FLASHCARD diagnóstica específica.
Qual o quadro clínico típico na úlcera gástrica?
Epigastralgia iniciada à alimentação.
4. D IAGNÓSTICO
DICA
É importante destacar que é pos-
sível ter DUP na ausência de tais fatores A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o exame de
acima, indicando a possibilidade de outros eleição. Ela é capaz de visualizar e topografar a
fatores ambientais desconhecidos ou, so- úlcera péptica, gástrica ou duodenal, realizar bióp-
bretudo, aspectos genéticos da regulação sias e pesquisar a presença do H. pylori.
ácida vs. proteção.
DICA
Classicamente, é indicada em pa-
cientes sintomáticos com mais de 40 anos
ou nos pacientes que possuam sinais de
3. Q UADRO CLÍNICO alarme para neoplasia gástrica (perda pon-
deral, sangramento digestivo, disfagia, his-
tória familiar positiva, massa palpável etc.).
FLASHCARD Porém, mais recentemente, as evidências
apontam para que, sempre que o exame es-
Qual o quadro clínico típico na úlcera duodenal?
tiver disponível, nós o solicitemos. Por ou-
Epigastralgia iniciada 2 horas após a alimentação. tro lado, em situações de atenção primária
à saúde e em locais de difícil acesso a estu-
Na doença péptica não complicada, o quadro clínico dos endoscópicos, podemos tratar empiri-
camente os pacientes que não configuram
assemelha-se à síndrome dispéptica: epigastralgia
indicação de investigação complementar.
como sintoma-chave, pior à noite e com relação
cronológica com a alimentação. A úlcera gástrica
dói à ingesta alimentar, quando o alimento cai no
estômago. Já a úlcera duodenal dói 2 horas após FLASHCARD
a refeição, quando o alimento deixa o estômago
Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada…
e chega ao duodeno, ou à noite, no jejum noturno … para avaliar a possibilidade de câncer gástrico!
prolongado (recebendo a alcunha de clocking).
126
Doença ulcerosa péptica Cap. 6
A pesquisa do H. pylori é feita na endoscopia, pelo (ranitidina). O curso de tratamento é de 4 a 8 sema-

teste da urease e/ou pelo teste histopatológico nas.
da biópsia. Também estão disponíveis os testes
sorológico e respiratório, e pesquisa do antígeno 5.2. TRATAMENTO DO H. PYLORI
fecal para o H. pylori.
A úlcera duodenal não carece de biópsia, pois não No caso de H. pylori associado a ÚLCERAS pépticas,
possui relação com doenças malignas. Existe uma a sua erradicação está indicada. Como erradicar?
clara relação entre úlcera gástrica e câncer gástrico u Claritromicina + amoxicilina + omeprazol (esque-
e, portanto, toda úlcera gástrica deve ser biopsiada ma brasileiro).
(aproveite e consulte/revise o material de câncer
u Claritromicina + metronidazol + omeprazol (es-
gástrico, com a Classificação de Bormann).
quema americano.
u Curso de tratamento: 7 a 14 dias.
FLASHCARD
Qual é o tratamento de escolha para úlceras pépticas?

FLASHCARD
IBP 4 a 8 semanas + erradicação do H. pylori.
Qual é o esquema para erradicação de H. pylori?
Claritromicina + amoxicilina + omeprazol por 14 dias.
BASES DA MEDICINA
Perceba que o IBP faz parte do tratamento do H.
A Classificação de Johnson é uma classificação endos- pylori, e é prolongado, após o término dos antibióti-
cópica utilizada para identificar perfil de acidez e orientar cos, para completar o curso de tratamento da DUP.
tratamento cirúrgico. São 4 os tipos de Johnson. Tipo I:
úlcera da incisura angularis, o tipo mais comum. Tipo II:
úlcera do corpo gástrico e/ou duodenal. Tipo III: úlcera DICA
pré-pilórica. Tipo IV: úlcera alta, próxima à cárdia. As Para guardar o esquema de tra-
úlceras dos tipos II e III têm comportamento de maior tamento, pense que alguém contou uma
acidez, hipercloridria. As tipo I e IV são normoclorídricas. mentira, e você respondeu: é CAÔ! (Clari-
tromicina, Amoxicilina e Omeprazol!) Vale
para a prova. Vale para a vida!
5. TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento clínico é o tratamento de escolha e DIA A DIA MÉDICO

deve ser oferecido a TODOS os pacientes, mesmo
os futuramente cirúrgicos. Portanto, ainda que o Em casos de doença ulcerosa péptica grave ou compli-
paciente seja candidato à cirurgia na sua questão, cada, sobretudo nas duodenais (que são mais tipicamente
fique atento, pois a prova pode querer saber dessa atribuíveis ao H. Pylori), a erradicação do H. Pylori pode
etapa do tratamento. ser realizada de forma empírica.
Consiste na supressão ácida associada e no controle

dos fatores de risco. 5.3. M
ODIFICAÇÃO DOS DEMAIS
FATORES DE RISCO
5.1. SUPRESSÃO ÁCIDA
FLASHCARD
Os Inibidores de Bomba de Prótons (IBP), como
Qual a artéria envolvida na HDA por úlcera duodenal?
o omeprazol, são a primeira linha de tratamento.
Artéria gastroduodenal.
Alternativamente, pode-se usar bloqueadores H2
127
Interrupção de tabagismo e etilismo e descontinua- FLASHCARD

ção e proscrição de anti-inflamatórios. Os pacientes
Qual a conduta frente à suspeita de uma úlcera per-
também se beneficiam de perda ponderal e de furada?
adequação de dieta. Laparotomia exploradora + ulcerorrafia + epiploplastia.
A abordagem cirúrgica de urgência no abdome

6. COMPLICAÇÕES DA DOENÇA agudo perfurativo é o tratamento indicado. Pode
ULCEROSA PÉPTICA envolver 2 modalidades: sutura da úlcera perfurada
+ epiploplastia (bloqueio com omento) ou gastrec-
tomia (tratamento definitivo).
6.1. H
EMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Trata-se da complicação mais frequente. O caso DICA

A ulcerografia com epiploplastia é o
típico é decorrente de uma úlcera posterior duodenal,
tratamento mais frequentemente indicado,
que ulcera a artéria pancreatoduodenal (ou gastro- menos mórbido e de alta eficácia, sendo o
duodenal). Entretanto, pode ocorrer em qualquer tratamento preferido. Úlceras refratárias,
úlcera, seja gástrica ou duodenal. reincidentes ou, sobretudo, grandes e tec-
nicamente desfavoráveis, podem motivar
Manifesta-se como hemorragia digestiva alta (hema- um tratamento mais agressivo, com gas-
têmese, melena e repercussões hemorrágicas). trectomia.
É tratada por estabilização clínica inicial, seguida
de endoscopia diagnóstica e terapêutica.
O papel da cirurgia se dará nas hemorragias diges-
tivas que sejam refratárias a 2 tentativas de trata- Não se esqueça de visitar o capítulo de abdome agudo
perfurativo.
mento endoscópico (que só é realizado após estabi-
lização clínica inicial do paciente) ou na instabilidade
refratária (no insucesso em se obter a estabilidade
necessária para o tratamento endoscópico). 6.3. ESTENOSE
Aqui estamos falando das estenoses pépticas.

DICA
Para saber mais sobre a hemorragia A constante sequência de erosão/ulceração/reparo/
digestiva associada à DUP, veja nosso ma- cicatrização na doença ulcerosa péptica gera efeito
terial de hemorragia digestiva alta. cicatricial com retração, de potencial estenose.
Assim, ocorre a estenose péptica ANTROPILÓRICA,
com clínica de obstrução ao esvaziamento gástrico.
6.2. PERFURAÇÃO A diferenciação entre uma estenose benigna verda-
deira como essa e uma estenose maligna por um
Complicação potencialmente grave, a perfuração de câncer gástrico em uma área de doença péptica
uma úlcera péptica é uma urgência que se apresenta é difícil.
como ABDOME AGUDO PERFURATIVO. O tratamento é a ressecção, gastrectomia e pode
vir a ser necessária a linfadenectomia a D2. De
exceção, pode-se dilatar tal região.
BASES DA MEDICINA
Um abdome agudo perfurativo se anuncia como dor

abdominal intensa, peritonite difusa ao exame físico e
pneumoperitônio ao exame de imagem.
128
7. TRATAMENTO CIRÚRGICO – DICA

Pode haver úlceras além do estô-
INTRATABILIDADE CLÍNICA mago e duodeno, como intestino delgado
e esôfago.
Além das complicações (hemorrágica, perfurativa e

estenosante), a INTRATABILIDADE CLÍNICA é uma
importante indicação de tratamento cirúrgico da O diagnóstico se dá pela identificação de uma hiper-
úlcera péptica. gastrinemia e pelo teste de estímulo da secretina,
associado ao achado de uma lesão sólida, que
Quando há intratabilidade clínica? Na úlcera que não habitualmente se encontra na região periampular.
cicatriza após prolongamento do tratamento inicial
para 8 a 12 semanas e na reincidência, apesar de O tratamento se dá por ressecção do tumor base.
tratamento otimizado e adequado. Caso a ressecção não seja aventada (doença metas-
tática, por exemplo), pode-se usar o octreotide
(vasoconstrictor esplâncnico) para reduzir a secre-
DICA ção de gastrina.
Lembre-se de que um tratamento
adequado contempla modificação e trata-
mento de fatores de risco para insucesso
terapêutico. Com tais fatores devidamente 8. M ODALIDADES CIRÚRGICAS
controlados, o insucesso terapêutico deve
gerar alerta para situações que favoreçam
sua reincidência ou refratariedade, como o Existem diversas modalidades cirúrgicas, a depender
câncer gástrico. do tipo de úlcera (gástrica ou duodenal) e o contexto
no qual ela está inserida (ambiente de hipercloridria
ou de hipocloridria).
FLASHCARD
Vale ressaltar que todas as úlceras duodenais ocor-
rem dentro de um contexto de hipercloridria. Por
Quando pensar na Síndrome de Zoolinger Ellison
na DUP? outro lado, as úlceras gástricas variam. Por isso,
Paciente sem uso crônico de AINEs e H. Pylori negati- existe uma classificação em relação aos tipos de
vo, com doença ulcerosa péptica múltipla e refratária. DUP no estômago, que é a Classificação de Johnson,
segundo sua localização endoscópica:
u Tipo 1: ocorre na pequena curvatura baixa e
7.1. ZOOLINGER ELLISON
desenvolve-se em hipocloridria. É o tipo mais
comum.
Outra condição que favorece úlceras de difícil tra- u Tipo 2: ocorre no corpo gástrico e está asso-
tamento é a Síndrome de Zoolinger Ellison. Nesses
ciada à úlcera duodenal. Desenvolve-se em hi-
casos, o paciente, mesmo sem fatores de risco,
percloridria.
apresenta doença ulcerosa péptica refratária, de
difícil controle ou mesmo múltiplas.
u Tipo 3: pré-pilórica e desenvolve-se em hiper-
cloridria.
u Tipo 4: ocorre na pequena curvatura alta e de-
senvolve-se em hipocloridria.
BASES DA MEDICINA
u Tipo 5: úlceras múltiplas, associadas a AINEs.
A Síndrome de Zoolinger Ellison trata-se da presença
de um gastrinoma, tumor neuroendócrino secretor de
gastrina, promovendo a doença ulcerosa péptica.
129
FLASHCARD
BASES DA MEDICINA
Qual a cirurgia adequada em uma úlcera gástrica da
pequena curvatura alta?
O controle cirúrgico da acidez pode ser obtido por: 1. Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de
Antrectomia (cessa o estímulo da gastrina), que é com- Roux.
preendida na antrectomia propriamente dita ou ressecções
maiores, gastrectomias parciais; 2. Vagotomia (o objetivo
do tratamento é anular a produção ácida (importante nas
úlceras em contexto de hipercloridria: duodenal, tipo 2 e
tipo 3) e/ou ressecar a úlcera em si (obrigatoriamente nas DICA
Essas diferentes formas de recons-
úlceras gástricas devido ao risco de neoplasia). trução têm suas vantagens e desvantagens,
como veremos abaixo. É importante enten-
der que, após uma gastrectomia, todas as
Segundo a Classificação de Johnson, tratamos da complicações habituais de sangramentos
seguinte maneira: e fístulas podem acontecer. Uma complica-
u Tipo I, incisura angularis, normocloridria: gas- ção típica é a fístula do coto duodenal (fa-
trectomia parcial. lamos dela no capítulo de câncer gástrico).
u Tipo II, duodeno/corpo, hipercloridria: antrecto-
mia + vagotomia (melhor). Se duodenal e você
quiser procedimento menos mórbido: vagotomia Entretanto, tardiamente, existem complicações
+ piloroplastia. específicas: as SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA.
Cessa o estímulo da acetilcolina, que pode ser

troncular, seletiva ou superseletiva. 9. S ÍNDROMES
PÓS-GASTRECTOMIA
DICA
Ao se fazer uma vagotomia tron-
cular, ocorre denervação gástrica e con- 9.1. D
UMPING
sequente espasmo pilórico. Portanto, se a
vagotomia for feita sem ressecção gástrica Consiste em 2 etapas:
e o piloro assim for preservado, deve-se fa-
zer piloroplastia.
u Precoce: relacionada ao esvaziamento dema-
siadamente rápido e em maior quantidade que
o comportado do estômago ao jejuno, levando
a cólicas, diarreia e náuseas, 20 minutos após
u Tipo III, pré-pilórica, hipecloridria: antrectomia +
a refeição.
vagotomia troncular.
u Tardia: relacionada a um estímulo hiperinsulínico
u Tipo IV, alta: gastrectomia total.
após uma absorção rápida do material ingerido,
levando à hipoglicemia e seus sintomas, 2 horas
A reconfecção do trânsito pós-ressecção pode se
após a refeição.
dar por:
u B1 – Billroth 1: anastomose ao duodeno.
u B2 – Billroth: anastomose a uma face lateral de
BASES DA MEDICINA
uma alça jejunal, não exclusivamente alimentar.
u Y de Roux: anastomose do estômago a um seg- Os sintomas são muito mais frequentes após refeições
mento jejunal alimentar exclusivo, em Y de Roux. em grande volume e ricas em carboidratos, decorrentes
da velocidade com que o alimento chega ao jejuno.
130
difícil. Vale ressaltar que aqui os vômitos também

DICA
Respondem muito bem, em geral, são do tipo bilioso, porém não aliviam a dor do
a uma reeducação alimentar, pois um erro paciente.
alimentar é a principal causa.
O tratamento cirúrgico consiste na conversão para
Y de Roux, que separará o fluxo biliopancreático do
alimentar.
O tratamento principal é a reeducação alimentar.
Caso a primeira cirurgia não tenha sido reconstruída
em Y de Roux, pode-se considerar converter para FLASHCARD
essa forma de reconstrução. Quando pensar na síndrome da alça aferente?

Paciente se queixa de dor que melhora com vômito
bilioso + BILLROTH II prévia.
9.2. S
ÍNDROME DA ALÇA AFERENTE
9.4. CARÊNCIAS
BASES DA MEDICINA
No BII, o trecho da alça entre o duodeno (fechado) e o BASES DA MEDICINA

estômago é dito “alça aferente”.
A gastrectomia deixa uma sequela nutricional, com pre-

Nessa síndrome, esse trecho esvazia mal e cursa juízo à absorção de oligoelementos e de vitaminas.
com DOR importante, seguida de VÔMITOS bilosos
que aliviam essa dor (ao esvaziar a alça). Dentre as muitas possíveis, destacamos aqui as
VITAMINAS DO COMPLEXO B (fator intrínseco defi-
FLASHCARD ciente), do FERRO e CÁLCIO, prejudicados pela
Como diferenciar dumping precoce da tardia? alteração de acidez, da velocidade do trânsito e
• Dumping precoce: epigastralgia 20 minutos após pela alteração do percurso, excluindo o duodeno.
refeição;
• Dumping tardia: hipoglicemia 2 horas após refeição.
FLASHCARD
Quando pensar na gastrite alcalina?

O tratamento é a conversão para Y de Roux, caso
Paciente se queixa de dor SEM melhora com vômito
sintomas refratários à reeducação alimentar. bilioso + BILLROTH I ou II prévia.
9.3. GASTRITE ALCALINA

9.5. GASTROPARESIA
BASES DA MEDICINA As vagotomias promovem denervação gástrica e

consequente retardo no esvaziamento gástrico.
Na BI, há refluxo e, na BII, fluxo, de material alcalino bilio-
Muitas vezes, o cirurgião faz uma PILOROPLASTIA
pancreático para dentro do estômago. acompanhando a vagotomia, já pensando nesse
problema.
Trata-se de uma gastrite decorrente de material bilio- O diagnóstico pode ser feito por cintilografia de
pancreático no estômago. É intensa, com todos os esvaziamento gástrico. O tratamento é clínico e
sintomas típicos dispépticos, porém de tratamento feito com procinéticos (bromoprida, domperidona,
eritromicina), com resposta moderada.
131
9.6. SÍNDROME DO ANTRO RETIDO
Essa síndrome diz respeito à permanência de

mucosa antral residual, após uma antrectomia/
gastrectomia parcial (geralmente junto ao coto
duodenal). Tal mucosa perpetuará a produção de
gastrina e, portanto, haverá risco de recidiva da
doença ulcerosa péptica.
DICA
Importante: TODAS essas síndro-
mes pós-gastrectomias são passíveis de
ocorrência não somente na DUP, mas tam-
bém em outras cirurgias gástricas, como
as gastrectomias oncológicas e a cirurgia
bariátrica.
DICA
Na vida, exceto por dumping, as
síndromes pós-gastrectomia são raras em
sua ocorrência. Já na prova, elas são muito
frequentes!
132
Mapa mental. Doença ulcerosa péptica
Doença ulcerosa péptica

continua…
Fatores de risco Clínica Diagnóstico Tratamento
1º H. pylori Assintomático EDA Supressão ácida
2º AINEs. Dor abdominal cíclica H. pylori Omeprazol 4-8

/relação alimentar semanas
Teste da urease
Complicações Erradicação H. Pylori
Anatomopatológico
Sangramento = CAÔ: 14 dias
HDA
Classificação
de Johnson Claritromicina
Perfuração =
perfurativo
Tipo I: Amoxicilina
Incisura angularis
Estenose = = mais comum =
Obstrução hipocloridria Omeprazol
antropilórica
Tipo II:
Corpo = associada
duodenal =
hipercloridria
Tipo III:
Pré-pilórica =
hipercloridria
Tipo IV:
Alta = hipocloridria
Classificação de Sakita
A: Active = Ativa
Biópsia?
H: Healing =
Gástrica: sempre melhorando
(câncer?)
S: Scar = “Sicatriz”
Duodenal: não
133
Mapa mental. Doença ulcerosa péptica (continuação)
…continuação
Tratamento Síndromes
cirúrgico pós‑gastrectomia
Indicação: Sd da alça aferente Dumping

intratabilidade clínica
Dor pós-prandial Precoce = 20min

Modalidade
Alívio com Dor + taquicardia

Hipercloridria vômitos biliosos + diarreia
Antrectomia CD = converter Tardio = 2h

+ vagotomia em Y de Roux
troncular
Hipoglicemia
Gastrite alcalina
Vagotomia
troncular + CD = reeducação
piloroplastia Dor dispéptica alimentar
Hipocloridria Não responde

a omeprazol
Gastrectomia
parcial (tipo 1) CD = converter
em Y de Roux
Gastrectomia
total (tipo 4)
134
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP – 2021) (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2021) Em rela-
Homem, 39 anos, refere, em atendimento ambula- ção às patologias do estômago, julgue os itens que
torial, ter gastrite há muitos anos. Queixa-se de azia se seguem. As úlceras gástricas ocorrem em qual-
e queimação, com ritmicidade a três tempos (dói, quer região do estômago, embora geralmente não
come, passa) e alguns despertares noturnos com estejam presentes na curvatura menor desse órgão.
dor, com períodos de acalmia que podem durar me-
ses. É tabagista, sem outras comorbidades, e refe- ⮦ CERTO.
re ter pai e um irmão com sintomas semelhantes. ⮧ ERRADO.
Com base nesse caso, assinale a alternativa que
apresenta o diagnóstico mais provável.
Questão 4
⮦ Neoplasia de estômago.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - SP – 2021) Paciente de
⮧ Úlcera duodenal.
58 anos, com antecedente de gastrectomia parcial
⮨ Úlcera gástrica. por úlcera perfurada há 5 anos. Vem ao ambulató-
⮩ Gastrite aguda. rio por quadro de dispepsia e regurgitação intensa
com resposta inadequada a tratamento clínico com
⮪ Doença do refluxo gastroesofágico.
inibidor de bomba de prótons. Endoscopia diges-
tiva alta mostra: esofagite erosiva grave (Classe C
Questão 2 de Los Angeles), status pós gastrectomia parcial
com reconstrução à Billroth II, lago mucoso bilioso
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO - RJ – 2021) abundante e intenso edema e enantema com ero-
Homem de 45 anos com doença ulcerosa refratá- sões em mucosa gástrica principalmente próximo
ria, em tratamento há oito semanas, com inibidor a anastomose gastrojejunal. Sobre o caso, assinale
da bomba de próton, evoluiu com diarreia de cinco a melhor conduta:
evacuações/dia. Realizou EDA que revelou úlceras
múltiplas em duodeno distal e hipertrofia das pre- ⮦ Conversão da reconstrução à Billroth II em Y
gas gástricas. Nesse caso, a dosagem sérica que de Roux.
pode ajudar no diagnóstico consiste em: ⮧ Totalização de gastrectomia com reconstrução
em Y-deRoux.
⮦ gastrina
⮨ Otimizar tratamento clínico com dose dobrada
⮧ glucagon
de inibidor de bomba de prótons.
⮨ peptídeo YY
⮩ Solicitar pH-metria para comprovar o refluxo
⮩ somatostatina gastro esofágico.
135
Questão 5 ⮦ Hipersecretor e vagotomia troncular + antrec-

tomia.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR – 2021) A respeito
da úlcera péptica gástrica, assinale a alternativa ⮧ Hipersecretor e gastrectomia parcial.
que apresenta unicamente o(s) tipo(s) de úlcera ⮨ Hipossecretor e gastrectomia parcial.
gástrica que cursa(m) com produção de ácido clo- ⮩ Hipossecretor e vagotomia troncular + antrec-
rídrico aumentada. tomia.
⮦ Úlcera tipo I. ⮪ Hipossecretor e vagotomia troncular + gastro-

jejunostomia.
⮧ Úlcera tipo IV.
⮨ Úlceras tipo I e II.
⮩ Úlceras tipo II e III.
Questão 8
⮪ Úlceras tipo III e IV (INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS/GO –

2018) Um homem de 64 anos realizou, durante 10
anos, tratamento irregular para úlcera péptica. Há
Questão 6
6 meses, notou que os alimentos pesavam no estô-
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – 2017) Ho- mago. Passou, então, a ingerir alimentos líquidos.
mem de 32 anos retorna ao ambulatório com re- Há 3 meses, apresenta diariamente episódios de
sultado de endoscopia digestiva alta que mostra vômito alimentar à noite, com subsequente alívio da
úlcera péptica duodenal ativa com teste de urease sintomatologia. Com base no caso clínico exposto,
positivo, sendo iniciada terapia com inibidor de é CORRETO afirmar que o provável diagnóstico é:
bomba de prótons, amoxicilina e claritromicina. As-
⮦ Estenose pilórica.
sinale a alternativa correta em relação ao controle
endoscópico da lesão: ⮧ Síndrome de Plummer.
⮨ Esofagite.
⮦ Não existe necessidade de controle endoscópi-
⮩ Hérnia hiatal.
co após tratamento de erradicação do Helico-
bacter pylori.
⮧ Controle endoscópico após 8 semanas do tra- Questão 9
tamento de erradicação do Helicobacter pylori.
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE
⮨ Controle endoscópico após 6 meses do trata- MINAS GERAIS – 2018) Em relação à úlcera péptica, é
mento de erradicação do Helicobacter pylori. CORRETO afirmar:
⮩ Controle endoscópico após 4 semanas do tra-
tamento de erradicação do Helicobacter pylori. ⮦ Na ausência de complicações, o exame físico
raramente é útil no seu diagnóstico.
⮪ Controle endoscópico anual, independentemen-
te do tratamento de erradicação do Helicobac- ⮧ Em geral, a dor epigástrica não mantém relação
ter pylori. com a alimentação.
⮨ Muitas vezes a dor torna-se intratável, precisan-
do do uso de analgésicos opioides.
Questão 7
⮩ Na fase aguda, a manifestação mais comum é
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL/PR – 2017) Paciente com a obstrução, que provoca vômitos e saciedade
diagnóstico de úlcera gástrica pré-pilórica e indi- precoce.
cação de cirurgia. Quanto à secreção ácida dessa
úlcera e à melhor técnica cirúrgica para seu trata-
mento, assinale a alternativa CORRETA:
136
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE/MS – (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS/RJ – 2017) Paciente
2018) Sobre a úlcera péptica, assinale a alternativa de 55 anos, sexo masculino, com quadro de diarreia
CORRETA: secretória persistente associada à elevação dos
níveis de cálcio sérico e úlcera péptica de difícil
⮦ É bastante comum a associação de úlcera pép- controle clínico. Nessa situação, deve-se investi-
tica e H. pylori, sendo mais frequente a presença gar, principalmente:
dessa bactéria na úlcera gástrica que na úlcera
duodenal. ⮦ Síndrome de Zollinger-Ellison.
⮧ Dor com despertar noturno é mais frequente na ⮧ Síndrome Verner-Morrison (VIPoma).
úlcera gástrica que na duodenal. ⮨ Somatostatinoma.
⮨ Toda úlcera gástrica, independentemente de ⮩ Glucagonoma.
estar ativa ou cicatrizada, deve ser biopsiada.
⮩ Diminuição na produção de prostaglandinas pode
evitar formação de úlcera gástrica.
⮪ Úlceras gástricas devem ser biopsiadas devido
ao risco de se transformarem em câncer.
Questão 11
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU/MG – 2016) Marco Túlio,

65 anos, queixa-se de perda ponderal (10 kg em 3
meses), dor epigástrica após alimentação e melena.
Relata ter sido operado em virtude de uma úlcera há
20 anos. A endoscopia mostra estômago operado e
anastomose corpo jejunal tipo BII, com uma lesão
ulcerada de 1 cm no nível da anastomose, além de
sinais de sangramento recente. A pesquisa de He-
licobacter pylori foi positiva. Não foi possível reali-
zar biópsia devido ao risco de sangramento. Nesse
caso, a conduta mais adequada é:
⮦ Tratar o H. pylori e repetir endoscopia com bióp-

sia.
⮧ Quimioterapia e radioterapia.
⮨ Gastrectomia total com linfadenectomia D2.
⮩ Gastrectomia paliativa.
⮪ Gastrectomia com anastomose do fundo gás-
trico ao jejuno.
137
Questão 1 dificuldade:  de síndrome de Zollinger-Ellison, sendo a principal

hipótese diagnóstica o tumor produtor de gastrina,
Y Dica do autor: Epigastralgia que alivia com a inges- que pode ser dosada para auxiliar o diagnóstico.
tão de alimentos, associado a despertador noturno
desencadeado por dor, em um paciente tabagista
✔ resposta: A
com antecedentes pessoal de gastrite, deve nos
fazer pensar em Úlcera duodenal, visto que este é
o tipo mais frequente de úlcera.
Alternativa A: INCORRETA. Os sintomas mais comuns Y Dica do autor: Úlceras gástricas estão sim presen-
do câncer gástrico são perda ponderal, dor epigás- tes na pequena curvatura do estômago, inclusive
trica, náusea, anorexia, disfagia, melena, saciedade as que se situam na pequena curvatura distal (tipo
precoce. A dor costuma ser constante, sem irra- I da classificação de Johnson) são o tipo mais co-
diação e não aliviada com a ingestão de alimento. mum. Existe ainda a tipo IV, que se situa na pequena
Alternativa B: CORRETA. Conforme dica do autor. curvatura mais próxima à junção esofagogástrica.
resposta: B
Alternativa C: INCORRETA. Na úlcera gástrica, os sin- ✔
tomas costumam ser desencadeados pelo alimen-

to e alguns pacientes perdem peso. Náusea é mais
comum na úlcera gástrica.
Alternativa D: INCORRETA. A gastrite é descrita como Y Dica do autor: Paciente com passado de gastrec-
assintomática e silenciosa. tomia parcial com reconstrução a Bilrtoth II, que
Alternativa E: INCORRETA. A doença do refluxo gas- vem cursando com quadro dispéptico associado
troesofágica se caracteriza por pirose e regurgitação. a achados endoscópicos sugestivos de gastrite,
tem como principal suspeita a gastrite alcalina.
✔ resposta: B
É uma complicação causada pelo refluxo da bile
para o estômago após cirurgias que removam o
Questão 2 dificuldade:  piloro. Nesses casos, está indicada a conversão
para Y de Roux.
Dica do autor: Gastrinoma é um tumor neuroen-
resposta: A
Y
✔
dócrino raro que produz gastrina, peptídeo que es-
timula a produção de ácido clorídrico estomacal,
levando a ulceração, pirose e dispepsia refratários
ao tratamento tamanha é a secreção de ácido clo-
rídrico. Por mecanismos osmóticos e disabsorti-
vos, a secreção aumentada de HCl causa também
diarreia. Esse conjunto de sintomas é apelidado
de síndrome de Zollinger-Ellison. A questão traz
um paciente com doença ulcerosa refratária à IBP,
diarreia e endoscopia com hipertrofia de mucosa
gástrica (gastrina tem efeito hipertrófico sobre a
mucosa) e múltiplas úlceras — um quadro completo
138
Questão 5 dificuldade:  que apresenta menor índice de recidiva da úlcera

(1%), a piloroplastia é destinada apenas aos casos
Y Dica do autor: questão aborda a classificação de
de complicação da úlcera duodenal, uma vez que
Johnson de úlceras pépticas, tem que saber pois
apresenta menor tempo cirúrgico.
cai muito em provas:
✔ resposta: A
Tipo I: pequena curvatura distal, é a mais comum.
Associa-se a níveis normais/baixos de ácido.
Tipo II: corpo gástrico associada à úlcera duodenal. Questão 8 dificuldade: 
Associa-se a altos níveis de ácido.
Y Dica do autor: deve-se conhecer a epidemiologia
Tipo III: pré-pilórica. Associada a altos níveis de
e as principais complicações da doença ulcerosa
ácido.
péptica.
Tipo IV: pequena curvatura proximal. Associa-se a
níveis normais/baixos de ácido. Alternativa A: CORRETA. Paciente em tratamento irre-
✔ resposta: D gular de úlcera há 10 anos (fator de risco para este-
nose pilórica). Dificuldade de esvaziamento gástrico
e episódios de vômito com alívio dos sintomas suge-
Questão 6 dificuldade:   rem obstrução por doença ulcerosa péptica (DUP).
Alternativa A: INCORRETA. Existe necessidade, e o Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Plummer é
controle deve ser feito após 8 semanas do fim do uma doença rara que causa disfagia decorrente do
tratamento. crescimento de tecido do lúmen esofágico em vir-
tude de deficiência de ferro, o que não é descrito.
Alternativa B: CORRETA. Se paciente apresenta úlce-
ra e H. pylori positivo, deve-se realizar o controle Alternativa C: INCORRETA. Em paciente com DUP, a
endoscópico após 8 semanas do tratamento de causa não é esofagite.
erradicação da bactéria. Alternativa D: INCORRETA. A hérnia de hiato causaria
Alternativa C: INCORRETA. O controle é feito 8 meses dispepsia, principalmente eructação, pirose, dentre
após o fim do tratamento. outros.
Alternativa D: INCORRETA. O controle é feito 8 sema- ✔ resposta: A
nas após o fim do tratamento.
Alternativa E: INCORRETA. O controle deve ser feito Questão 9 dificuldade:  
se houver suspeita de malignidade, etiologia da
úlcera não esclarecida, biópsia não realizada ou Y Dica do autor: tema muito comum nas provas de
sintomas persistentes. residência, que aborda conhecimentos gerais sobre
a úlcera péptica.
✔ resposta: B
Alternativa A: CORRETA. Quando não há complicações,
o exame não ajuda muito. O que auxilia o diagnós-
Questão 7 dificuldade:    tico é a anamnese e a endoscopia.
Alternativa B: INCORRETA. Mantém relação. Se a úl-
Resolução: questão abrangente sobre a fisiopa-
cera for gástrica, a dor ocorre no momento da ali-
tologia da úlcera e seu respectivo tratamento. O
mentação; se for duodenal, a dor ocorre após 2 a
enunciado informa que o paciente apresenta úlcera
3 horas da alimentação ou à noite.
gástrica pré-pilórica – portanto, uma úlcera do tipo
III (ou pré-pilórica, localizada até 2 cm do piloro) – Alternativa C: INCORRETA. Quando a dor não é tratá-
relacionada a um estado de hipercloridria, ou seja, vel, a conduta é a cirurgia.
um mecanismo de hipersecreção ácida. Nesses Alternativa D: INCORRETA. Na fase aguda, a mani-
casos, recomenda-se a vagotomia troncular com festação mais comum é a dor aguda associada à
antrectomia, seguida de reconstrução à Billroth I saciedade precoce.
(gastroduodenostomia), pois, além de ser a técnica ✔ resposta: A
139
Questão 10 dificuldade:    Questão 12 dificuldade:  
Y Dica do autor: questão sobre tema frequente em Y Dica do autor: tumores neuroendócrinos liberam
provas de residência – as diferenças entre as úlce- substâncias vasoativas e podem causar sintomas
ras gástrica e duodenal, sua fisiopatologia e quando diarreicos, por hipermobilidade ou secreção. Úlceras
realizar sua biópsia. pépticas de difícil controle sugerem hipergastrinemia
Alternativa A: INCORRETA. A relação entre úlcera pép- por gastrinoma ou síndrome de Zollinger-Ellison.
tica e H. pylori é comum, porém é mais comum na Alternativa A: CORRETA. A síndrome de Zollinger-El-
úlcera duodenal. lison caracteriza-se por hipergastrinemia, gerando
Alternativa B: INCORRETA. O despertar noturno é mais úlceras numerosas, em localizações não habituais,
comum na úlcera duodenal. e recidivantes, geralmente secundárias à gastrino-
ma duodenal ou pancreática.
Alternativa C: CORRETA. Toda úlcera deve ser biopsia-
da, independentemente de estar cicatrizada ou não. Alternativa B: INCORRETA. Altos níveis de peptídeo
intestinal vasoativo (VIP) com tumor pancreático e
Alternativa D: INCORRETA. As prostaglandinas são
diarreia secretória sugerem VIPoma ou síndrome
fatores protetores.
de Verner-Morrison.
Alternativa E: INCORRETA. Todas as úlceras que te-
Alternativa C: INCORRETA. O somatostatinoma é um
nham associação com H. pylori devem ser biopsia-
tumor produtor de somatostatina, que inibe a produ-
das, não apenas as gástricas.
ção de hormônios pancreáticos e gastrintestinais.
✔ resposta: C Apenas 2,5% são funcionantes. Os não funcionantes
cursam com sintomas relacionados ao espaço ocu-
dificuldade: 
pado pelo tumor, como dor abdominal, obstrução
Questão 11
gastrintestinal ou pancreatobiliar. Os funcionantes
Alternativa A: CORRETA. A primeira conduta seria a podem cursar com algum grau de diabetes, devido
biópsia da úlcera. Como não foi possível, por causa à inibição de insulina, esteatorreia e colelitíase, por
do risco de sangramento, deve-se tratar o H. pylori inibição da colecistoquinina, e acloridria, por inibi-
e repetir a endoscopia. ção da gastrina.
Alternativa B: INCORRETA. Antes de definir o trata- Alternativa D: INCORRETA. O glucagonoma, como o
mento para esse paciente, é necessária a realiza- nome já o define, é um tumor pancreático produtor de
ção de biópsia para confirmar o resultado e, se o glucagon e cursa com um quadro de hiperglicemia,
diagnóstico for câncer, deve-se estadiá-lo e tratá-lo. induzindo diabetes no paciente, com perda ponde-
Alternativa C: INCORRETA. Pelo enunciado, não se ral e poliúria, além de manifestar uma lesão de pele
tem confirmação de que se trata de uma neoplasia, característica – o eritema necrolítico migratório.
portanto a alternativa não condiz. ✔ resposta: A
Alternativa D: INCORRETA. Como não se sabe se é
câncer, não se pode realizar cirurgia no momento;
somente após o resultado da biópsia.
Alternativa E: INCORRETA. Não se procede à gastrec-
tomia sem o diagnóstico de câncer.
✔ resposta: A
140
Capítulo
CÂNCER DE ESÔFAGO
7
u A maioria dos pacientes são assintomáticos, o que torna o diagnóstico tardio. Quando sintomáticos, podem
manifestar a doença com disfagia mecânica, baixa e progressiva, associada ao emagrecimento e à anemia.
u O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta + biópsia = lesão ulcerada, sangrante e que se projeta
em direção à luz do esôfago. Tipo histológico mais comum.
u Tipos histológicos:
• Carcinoma escamocelular: relacionado ao tabagismo, ao etilismo e à ingestão de bebidas quentes;
geralmente localizado em esôfago médio. Tipo histológico mais comum.
• Adenocarcinoma: relacionado à obesidade, à DRGE, ao Esôfago de Barrett e ao consumo de alimentos
industrializados; geralmente localizado em esôfago distal.
u Estadiamento é feito com TC de tórax, abdome e pelve (adenocarcinoma) e TC de tórax, abdome e pelve
+ TC de pescoço + broncoscopia (CEC).
u Tratamento: terapia trimodal → radioterapia neoadjuvante + quimioterapia neoadjuvante + ressecção cirúrgica.
1. I NTRODUÇÃO 2. Q UADRO CLÍNICO
Um dos mais frequentes e graves cânceres da

FLASHCARD
atualidade é o câncer de esôfago. Essa doença é,
infelizmente, na maioria das vezes, assintomática Qual a apresentação clínica mais frequente do cân-
cer de esôfago inicial?
nas fases iniciais, e seu diagnóstico, quando há
Assintomático.
presença de sintomas, pode ser feito já em fases
avançadas da doença.
São frequentemente assintomáticos, o que torna
o diagnóstico tardio. Quando sintomáticos, mani-
DICA festam DISFAGIA mecânica, baixa e progressiva,
Ainda que o câncer de esôfago seja
importante e grave, para a população ge- associada a sinais de alarme: síndrome consump-
ral, não há estratégia de rastreio específi- tiva, perda ponderal e anemia.
ca para ele.
141
Câncer de esôfago Cirurgia do Aparelho Digestivo
3. D IAGNÓSTICO DICA
A principal pertinência de diferen-
ciar os tipos histológicos, é que haverá
modificação na conduta, logo no estadia-
Frente a qualquer disfagia, é obrigatório realizar
mento. Vale para a prova. Vale para a vida!
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, exame de escolha
para o diagnóstico.
À endoscopia, o tumor se apresenta como lesão ulce- 4.1. CARCINOMA ESCAMOCELULAR
rada, vegetante e de comportamento estenosante.
A sua localização é medida a partir da distância da O CEC é o tipo histológico mais frequente nos tumo-
arcada dentária superior: res esofágicos, embora sua incidência venha caindo.
u até 20 cm: proximal; Os principais fatores de risco são o tabagismo e o
u 20 a 30 cm: médio; etilismo.
u 30 a 40 cm: distal.
BASES DA MEDICINA
DICA
Essa subdivisão do esôfago é útil
para outras doenças esofágicas também. Na realidade, para o CEC de esôfago, qualquer fator
irritativo crônico pode ser fator de risco – exemplo: chá
extremamente quente, como praticado no sul do Brasil e
nos países arábicos. Também são fatores de risco: baixo
nível socioeconômico, dieta pobre em micronutrientes e
FLASHCARD
desnutrição, infecção pelo HPV e tilose palmoplantar.
Quando sintomático, como o câncer de esôfago se
apresenta?
Disfagia + perda ponderal.
FLASHCARD
Quais os principais fatores de risco para o carcinoma

A biópsia deverá ser realizada para diagnóstico escamocelular do esôfago?
ANATOMOPATOLÓGICO da lesão. Tabagismo e etilismo.
FLASHCARD No CEC, os tumores em geral se localizam no esô-

Paciente com queixa de disfagia mecânica, qual deve fago médio, embora também possam acontecer
ser o primeiro exame a ser solicitado?
no esôfago proximal ou distal. Associam-se fre-
Endoscopia digestiva alta.
quentemente a outros tumores que compartilham
o mesmo fator de risco: CEC de cabeça e pescoço,
laringe e de vias aéreas baixas proximais.
4. TIPOS HISTOLÓGICOS O paciente típico é do sexo masculino, tabagista e

etilista grave, magro e manifestando disfagia com
perda ponderal, com tumor no esôfago médio.
Existem 2 principais tipos histológicos dos tumores
esofágicos: Adenocarcinoma (AC) e Carcinoma
4.2. ADENOCARCINOMA
Escamocelular (CEC), com algumas características
distintas.
O adenocarcinoma é o segundo tipo histológico mais
frequente no câncer de esôfago, e sua incidência,
diferentemente do CEC, só vem aumentando.
142
Câncer de esôfago Cap. 7
FLASHCARD
DICA
O estadiamento inicial, nos tumo-
Quais os principais fatores de risco para o adenocar-
cinoma de esôfago? res esofágicos, é feito por exame físico
com pesquisa de linfonodos não regionais
Obesidade, DRGE e Esôfago de Barret.
(cervicais, supraclaviculares e/ou axilares),
e endoscopia digestiva alta com adequada
Seus fatores de risco são obesidade e síndrome topografia da lesão, biópsia e tipo histoló-
metabólica, doença do refluxo gastroesofágico, gico. Na sequência, prosseguimos o esta-
diamento de acordo com o tipo histológico
Esôfago de Barret e aspectos dietéticos (indus-
encontrado.
trializados).
No AC, os tumores em geral se localizam no esô-
fago distal e se associam à endoscopia prévia, Devemos solicitar, para todos os casos, um estudo
com achados de esofagite de refluxo, e às áreas tomográfico do tórax, abdome e pelve para avalia-
vermelho-salmão do Barret. ção da lesão primária linfonodos regionais e não
Os pacientes típicos são obesos com DRGE, que regionais, e metástases hepáticas/pulmonares.
manifestam uma disfagia baixa, com uma lesão
bem distal à endoscopia, associada à esofagite FLASHCARD
de refluxo. Além da tomografia de tórax, abdome e pelve, quais
exames se realizam para estadiamento do CEC de
esôfago?
DICA Tomografia de pescoço e broncoscopia.
O CEC de esôfago é o tipo histoló-
gico mais comum, relacionado ao hábito
tabágico e, impulsionado pela redução da Para o CEC, que compartilha fatores de risco de
carga tabágica na população, vem apre-
outros tumores de cabeça, de pescoço e de vias
sentando redução em sua incidência. Por aéreas, e acomete o esôfago médio com frequên-
outro lado, com o aumento da obesidade e
cia, devemos realizar alguns exames extras, além
DRGE na população, e a mudança do per-
fil dietético ao ocidental industrializado, dos acima:
o adenocarcinoma vem aumentando sua u Tomografia de pescoço, para avaliação de aco-
incidência. metimento local e/ou linfonodos cervicais.
u Broncoscopia ou ecobroncoscopia, para avalia-
ção do acometimento das vias aéreas por con-
tiguidade.
5. E STADIAMENTO u Oroscopia e (nasofibro)laringoscopia, para pes-
quisa de outros CEC.
FLASHCARD 5.1. E
O PET CT?
Qual exame deve ser solicitado para estadiamento
em todos os tumores de esôfago?
TC de tórax, abdome e pelve. FLASHCARD
PET Scan no estadiamento do câncer de esôfago:

pedir ou não pedir?
PEDIR!
143
BASES DA MEDICINA
6. TRATAMENTO
A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET CT) é um O tratamento curativo do câncer esofágico é a
exame misto de tomografia com recursos de medicina
ressecção cirúrgica.
nuclear. Envolve a infusão de glicose marcada por um
radioisótopo, com posterior mapeamento de tal marcador Em tumores iniciais e sem acometimento linfono-
e avaliação tomográfica de sua concentração/localização. dal, de exceção, pode ser realizada sozinha e com
Tecidos em alto metabolismo ficam, portanto, corados.
intenção curativa (até T2N0M0 com grau de dife-
renciação histológica bem diferenciado).
É extremamente útil o estadiamento do câncer de Porém, lembre-se de que o câncer esofágico é
esôfago ao permitir identificar a lesão primária diagnosticado habitualmente em estágios mais
com clareza, os linfonodos acometidos e a doença avançados e, para isso, é importante associar estra-
metastática. Sempre que disponível, deverá ser tégias para melhorar o controle da doença. Por isso,
somado ao estadiamento habitual. o tratamento padrão do câncer esofágico é a radio-
terapia neoadjuvante + quimioterapia neoadjuvante
5.2. E O ULTRASSOM ENDOSCÓPICO? + ressecção cirúrgica: a dita terapia trimodal. Está
indicada a partir dos tumores T2 pouco diferencia-
Também chamada de ecoendoscopia, esse é o dos N0 M0 até tumores T4 ou com N+.
melhor exame para se determinar o “T” e o “N” do
estadiamento TNM do paciente.
BASES DA MEDICINA
Tabela 1. Estadiamento TNM do câncer de esôfago.
Estadiamento do câncer de esôfago Neoadjuvância é o nome dado à quimio ou à radioterapia
feita antes de uma abordagem cirúrgica, lembra?
1 Mucosa ou submucosa
2 Muscular
T
3 Adventícia DICA
Nos tumores T1AN0M0, pode ser
4 Outros órgãos
realizada a mucosectomia endoscópica (de
forma análoga ao câncer gástrico precoce).
0 Nenhum linfonodo acometido
1 1 a 2 linfonodos
N
2 3 a 6 linfonodos A abordagem cirúrgica padrão é a esofagectomia
subtotal videoassistida, com linfadenectomia torá-
3 7 ou mais linfonodos
cica e abdominal.
0 Sem metástases
M
1 Metástases presentes
DICA
A esofagectomia do câncer esofá-
Fonte: Adaptado de Rice1.
gico ocorre em 3 campos, da seguinte ma-
neira: abordagem cervical sem linfadenec-
tomia, abordagem torácica videoassistida
DICA
Para a prova, o mais importante do com linfadenectomia e abordagem abdo-
TNM é o T. minal videoassistida com linfadenectomia.
Após ressecado o esôfago, reconstrói-se
o trânsito digestivo com um neoesôfago,
a partir de um tubo gástrico ou do cólon,
alternativamente.
144
DICA 7. T UMORES DA TRANSIÇÃO

A esofagectomia transhiatal é outra
técnica descrita. Retira o esôfago do tórax ESOFAGOGÁSTRICA
por via abdominal, através do hiato dia-
fragmático. Sua linfadenectomia é menor,
assim como seu poder oncológico, e não A região da cárdia, na Transição Esofagogástrica
é padrão para o câncer esofágico. (TEG), é uma zona de transição também entre a
ocorrência do adenocarcinoma esofágico e gástrico.
Mas como saber até onde vai o adenocarcinoma
esofágico e onde começa o gástrico? Para isso,
FLASHCARD
existe a Classificação de Siewert.
Qual o tratamento padrão para o câncer de esôfago?
RT neoadjuvante + QT neoadjuvante + esofagectomia
Tabela 2. Classificação de Siewert dos tumores da TEG.
videoassistida.
Classificação de Siewert
I De 1 a 5 cm acima da TEG
II De 1 cm acima a 2 cm abaixo da TEG

DICA
Na prova, esse tipo de esofagecto-
mia é referido como “esofagectomia lapa- III De 2 a 5 cm abaixo da TEG
roscópica” ou “esofagectomia toracoscópi- Fonte: Adaptado de: Siewert2.
ca”. Não se assuste com os nomes impre-
cisos. O importante é diferenciar.
Figura 1. ilustração da Classificação de Siewert.
145
A Classificação de Siewert engloba os tumores

dos 5 cm distais esofágicos aos 5 cm proximais
gástricos, abrangendo assim toda a transição esofa-
gogástrica. Para as medidas, consideramos a linha
Z de transição do epitélio esofágico ao gástrico.
u Os Siewert 1 são os tumores distais do esôfago
e são tratados como descrito neste capítulo: te-
rapia trimodal.
u Os Siewert 3 são tumores gástricos proximais e
são tratados por gastrectomia + esofagectomia
distal (para dar margem) + linfadenectomoia a
D2. Os demais detalhes do câncer gástrico estão
em um capítulo sobre esse tema.
u Os tumores Siewert 2 são, por sua vez, os ver-
dadeiros tumores da cárdia, da transição. Esse
tumor gera a dúvida: tratar como câncer gástrico
ou esofágico? Se esse tumor apresentar seu cen-
tro na porção esofágica, deve ser tratado como
neoplasia de esôfago. Caso o seu centro se en-
contre na porção gástrica (até 2 cm da TEG) e se
estenda até a TEG, deve ser tratado como neo-
plasia de esôfago. Caso ele não se estenda até a
TEG, deve ser tratado como neoplasia gástrica.
146
Mapa mental. Câncer de esôfago
Câncer de esôfago
Clínica Diagnóstico
Assintomático EDA + biópsia
Disfagia + alarme
(perda ponderal)
Tipos histológicos Estadiamento Tratamento
Adenocarcinoma Tomografia: pescoço + Terapia trimodal
tórax + abdome + pelve
Esôfago distal QT neoadjuvante

PET CT se disponível
Obeso + DRGE + Barret RT neoadjuvante

Se CEC: + broncoscopia
CEC Esofagectomia
oncológica
Esôfago médio
Tabagismo + etilismo
147
Mapa mental. Adenocarcinoma da TEG
Adenocarcinoma da TEG
Classificação Estadiamento =
Manejo
de Siewert tumores de esôfago
I: 1 a 5 cm Siewert I
acima da TEG
Esofagectomia
II: 1 acima a 2 cm
abaixo da TEG
Siewert II
III: 2 a 5 cm
abaixo da TEG Indefinido
* gastrectomia +
esofagectomia distal
Siewert III
Gastrectomia
Margem esofágica
ampla
148
1. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery:
staging of cancers of the esophagus and esophagogastric The biological basis of modern surgical practice. 20. ed. 2019.
junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac
Surg. 2017; 6(2): 119-30.
2. Siewert JR, Stein HJ, Feith M. Adenocarcinoma of the eso-
phago-gastric junction. Scand J Surg. 2006; 95(4): 260-9.
149
Questão 1 ⮦ A lesão é compatível com leiomioma e deve-se

proceder à esofagectomia.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG – 2021)
Em paciente portador de neoplasia maligna do esô- ⮧ Deve-se realizar endoscopia digestiva alta com
fago, não faz parte do estadiamento pré-operatório: biópsia, sendo o resultado mais provável carci-
noma epidermoide.
⮦ Exame físico. ⮨ Essa imagem se trata de uma provável compli-
⮧ Manometria esofágica. cação do esôfago de Barrett.
⮨ Ultrassom endoscópico. ⮩ Uma boa opção terapêutica é realizar endosco-
⮩ Tomografia do tórax. pia associada à dilatação com balão.
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR – 2021) Em relação aos (INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – 2016)
marcadores tumorais no seguimento dos pacientes A esofagectomia é contraindicada nas seguintes
operados de tumor de esôfago, é verdadeiro afirmar: condições:
⮦ O CA 19.9 e o 125 têm grande sensibilidade e ⮦ Adenopatia regional imediatamente adjacente

especificidade. ao esôfago.
⮧ O CEA é o mais empregado, embora com baixa ⮧ Carcinoma com doença metastática a distância
sensibilidade e especificidade. (estágio IV).
⮨ O CA 72.4 é o único utilizado. ⮨ Metástases para linfonodos do tronco.
⮩ Nenhum marcador pode ser utilizado. ⮩ Obliteração dos planos de gordura periesofágica.
⮪ Efeito de massa nas estruturas adjacentes (como
aorta, coração e árvore traqueobrônquica).
Questão 3
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS

Questão 5
– 2018) Paciente do sexo masculino, 55 anos de ida-
de, apresenta disfagia progressiva de sólidos para (CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO/RJ – 2014) Qual a
líquidos há 4 meses, associada à perda ponderal. manifestação mais comum da neoplasia esofágica?
Traz consigo esofagograma contrastado que revela
imagem de subtração com contornos irregulares ⮦ Sangramento e emagrecimento.
em terço médio do esôfago. Sobre a história clíni- ⮧ Disfagia e emagrecimento.
ca e o provável diagnóstico, marque a alternativa ⮨ Dispepsia e emagrecimento.
CORRETA: ⮩ Dor retroesternal e emagrecimento.
150
Questão 6 ⮪ Ressecção endoscópica seguida de radiotera-

pia adjuvante.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB – 2021)
Paciente com perda de peso, idoso (72 anos), do
sexo masculino, com disfagia importante, história Questão 8
de tabagismo e etilismo, qual a principal hipótese
diagnostica? (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA - SP – 2020) Qual
destas condições é fator de risco para carcinoma
⮦ Tumor de esôfago médio, com possível diag- espinocelular de esôfago?
nostico de carcinoma escamoso sendo o mais
provável. ⮦ Megaesôfago
⮧ Tumor gástrico, com diagnostico histológico ⮧ Esôfago de Barrett

mais provável sendo linfoma. ⮨ Síndrome de Boerhaave
⮨ Tumor de esôfago cervical, com diagnostico his- ⮩ Anel de Schatzki
tológico mais provável, adenocarcinoma.
⮩ Esofagite de refluxo, como acalasia. Questão 9
⮪ Megaesôfago chagásico com adenocarcinoma
esofágico em 1/3 proximal sendo o diagnostico (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - RJ – 2020) Um pa-
histológico mais provável. ciente do sexo masculino com 60 anos de idade,
branco, casado, com história de disfagia progressiva
de sólidos para líquidos, relatando ser tabagista com
Questão 7 carga tabágica de 30 maços/ano e ingesta diária
de destilados, além de perda ponderal de 8 kg em
(HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ - SP – 2020) Homem, 57
3 meses. Realizou Endoscopia Digestiva Alta que
anos, foi submetido a endoscopia digestiva alta de-
apresentou lesão no terço inferior do esôfago, ele-
vido a disfagia e perda de peso. O exame evidenciou
vada, ulcerada com diminuição da luz do esôfago,
lesão ulcerada de cerca de 2 cm no terço médio do
impedindo a passagem do aparelho. Qual o diag-
esôfago. A biópsia revelou tratar-se de carcinoma
nóstico mais provável e a conduta a ser tomada?
espinocelular. O estadiamento com ecoendosco-
pia evidenciou linfonodos torácicos peri-lesionais ⮦ Adenocarcinoma / Estadiamento.
aumentados de tamanho e lesão que se estende ⮧ Esofagite cáustica / Dilatação endoscópica do
até a adventícia; a tomografia com emissão de pó- esôfago.
sitrons (PET CT) apresentou captação aumentada
⮨ Acalasia / Esofagomanometria.
no esôfago e linfonodos peri-esofágicos. Tem dia-
bete melito e hipertensão arterial controlados com ⮩ Estenose péptica / Prótese endoscópica.
medicamentos. Apesar dos sintomas gastrointesti-
nais continuou trabalhando como motorista de táxi.
Qual é a melhor conduta neste momento?
⮦ Esofagectomia subtotal transhiatal seguida de

adjuvância quimioterápica.
⮧ Esofagectomia subtotal em 3 campos seguida
de adjuvância quimioterápica.
⮨ Tratamento neoadjuvante com quimioterapia
seguido de esofagectomia.
⮩ Tratamento neoadjuvante com quimioterapia
seguido de ressecção endoscópica.
151
Questão 10
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - ES – 2020) Qual a

conduta mais adequada em um paciente com per-
formance status ECOG-PS1 portador de carcino-
ma epidermoide de esôfago médio cujos exames
de estadiamento (tomografia de tórax e abdome)
não evidenciaram doença metastática – estádio
clinico T3N0M0:
⮦ esofagectomia seguido de quimioterapia adju-

vante.
⮧ radioquimioterapia neoadjuvante seguido de
esofagectomia.
⮨ radioterapia neoadjuvante seguido de esofagec-
tomia e quimioterapia [adjuvante.
⮩ radioquimioterapia exclusiva sem esofagectomia.
⮪ esofagectomia exclusiva sem radioterapia ou
quimioterapia.
Questão 11
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFJF - MG – 2020) Um paciente é

portador de um adenocarcinoma gástrico tipo difuso
localizado no cárdia estendendo-se pela pequena
curvatura e corpo gástrico. A cirurgia mais apro-
priada para ele, considerando intenção curativa é:
⮦ Gastrectomia total alargada com linfadenectomia

D2 e reconstrução gastrojejunal em Y de Roux +
esofagectomia subtotal.
⮧ Gastrectomia total alargada com linfadenectomia
D2 e reconstrução esofagojejunal em Y de Roux.
⮨ Gastrectomia total alargada com linfadenectomia
D1 e reconstrução esofagojejunal em Y de Roux.
⮩ Gastrectomia parcial com linfadenectomia D3.
152
Questão 1 dificuldade:  pulmão, ovário, pâncreas, estômago e, inclusive,

esôfago podem ser adenocarcinomas e fazer com
Y Dica do autor: O prognóstico do câncer de esôfago que o nível do marcador aumente. No caso do esô-
está fortemente associado ao estágio da doença. O fago, ainda não há marcadores específicos, mas a
estadiamento clínico preciso da extensão local do pesquisa por esses é constante, pois seu desenvol-
tumor e da presença ou ausência de metástases à vimento poderá facilitar e identificar os pacientes
com maior predisposição para o desenvolvimento
distância é fundamental para estimar o prognós-
dessa neoplasia, assim como a escolha da moda-
tico e selecionar a estratégia de tratamento apro- lidade terapêutica (quimioterapia, radioterapia e/
priada. A ultrassonografia endoscópica é o método ou cirurgia).
preferido para o estadiamento loco-regional. Para
✔ resposta: B
pacientes com tumor de esôfago torácico na carina
ou acima dela, a broncoscopia também é indicada.
Para carcinomas de células escamosas cervicais, Questão 3 dificuldade: 
geralmente é recomendada a laringoscopia flexível
para avaliar a disseminação local da doença e excluir Y Dica do autor: questão direta sobre um paciente
uma malignidade sincrônica de cabeça e pescoço. com disfagia e alarme de perda ponderal. Você não
precisa do esofagograma descrevendo “maçã mor-
A avaliação de metástases à distância inclui o exa-
dida” (investigação antiga desses tumores) para
me físico e teste tomográfico, incluindo tomografia suspeitar de câncer de esôfago.
computadorizada (TC) com contraste do pescoço,
Alternativa A: INCORRETA. Leiomioma é lesão benigna
tórax e abdome; tomografia por emissão de pósi-
trons e às vezes laparoscopia diagnóstica. Assim, Alternativa B: CORRETA. Deve ser um câncer esofági-
o único exame que não faz parte do estadiamento co, e está no esôfago médio, o que favorece o CEC.
de um paciente com neoplasia maligna de esôfago Alternativa C: INCORRETA. O câncer de esôfago pode
é a manometria esofágica. ser uma complicação do Barret sim, mas seria um
✔ resposta: B adenocarcinoma, e do esôfago *distal*
Alternativa D: INCORRETA. Não, bom seria ressecar
o câncer
resposta: B
✔
Y Dica do autor: Os marcadores tumorais são pro-
teínas ou outras substâncias produzidas tanto por
células normais quanto por células cancerígenas,
mas em quantidades maiores pelas células can-
cerígenas. Existem muitos marcadores tumorais
inespecíficos, que não são tão úteis em pacientes
com câncer de sítio primário desconhecido, porque
seus níveis se alteram para diferentes neoplasias. O
antígeno carcinoembrionário (CEA) é um exemplo,
pois ele pode aumentar na presença de um ade-
nocarcinoma de qualquer órgão. Câncer de cólon,
153
Questão 4 dificuldade:  O perfil do paciente é o Obeso com DRGE/Barret.

Y Dica do autor: procure o paciente que menos cura- Alternativa D: INCORRETA. Acalásia é possível, mas
ria a doença, com a cirurgia improvável. Esofagite de refluxo e acalasia são coi-
sas distintas.
Alternativa A: INCORRETA. linfadenopatia regional
não é metástase (a distância sim) ✔ resposta: A
Alternativa B: CORRETA. doença metastática = in-
curável. Questão 7 dificuldade:  
Alterantiva C: INCORRETA. Estranha, não sei o que
quis dizer com “do tronco”. Regional ou não regio-
Y Dica do autor: O carcinoma espinocelular corres-
ponde a 90% dos tumores malignos do esôfago,
nal? Mas não briga com a prova, porque a alterna-
tendo altos índices de mortalidade. Note que esse
tiva B é claramente nosso gabarito. paciente apresenta sinais de doença avançada,
Alternativa D: INCORRETA. Gordura periesofágica como o acometimento metastático de linfonodos
não é uma invasão irressecável (a traquéia, natu- torácicos. O principal tratamento para neoplasia eso-
ralmente, é) fágica é a ressecção cirúrgica da lesão por meio da
esofagectomia. Entretanto, em tumores avançados,
Alternativa E: INCORRETA. Efeito de massa não é como nesse caso, deve-se fazer a quimioradiotera-
invasão. pia neoadjuvante com o intuito de reduzir o tumor
✔ resposta: B e após o reestadiamento tentar a esofagectomia.
Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia subtotal
com adjuvância quimioterápica é indicada para os
casos de tumores não avançados, diferente desse
Y Dica do autor: Os sintomas iniciais do câncer de paciente que já apresenta acometimento linfono-
esôfago podem ser inespecíficos (dor retroester- dal. Além disso, na esofagectomia transhiatal, a
nal mal definida, dispepsia). Entretanto, a principal ressecção é feita às cegas, correndo o risco de lin-
manifestação clínica é a disfagia, que geralmente fadenectomia incompleta.
se inicia para alimentos sólidos e, após um perío-
do variável, evolui para líquidos. A perda ponderal Alternativa B: INCORRETA. Como o paciente tem doen-
(emagrecimento) é um achado de alarme, sendo ça avançada, não deve ser feita a esofagectomia
geralmente maior do que o esperado pelo grau de com adjuvância quimioterápica. Apesar disso, o
disfagia e de evolução mais rápida, quando com- melhor tratamento curativo do câncer de esôfago
parada às condições benignas (p. ex.: acalásia). envolve a esofagectomia em 3 campos, pois essa
✔ resposta: B cirurgia permite uma linfadenectomia agressiva.
Alternativa C: CORRETA. Como dito acima, temos um
paciente com câncer avançado, sendo indicado o
Questão 6 dificuldade:  tratamento neoadjuvante com quimioterapia, visan-
Y Dica do autor: Paciente com disfagia. Primeiro do a redução tumoral, seguido de esofagectomia.
pensar em câncer. Num idoso tabagista, mais ain- Alternativa D: INCORRETA. A ressecção endoscópica é
da. Perfil do paciente é de CEC (carcinoma esca- reservada apenas para os tumores precoces, em que
mocelular). há apenas o acometimento da mucosa esofágica.
Conduta? Vamos às alternativas. Alternativa E: INCORRETA. A ressecção endoscópi-
Alternativa A: CORRETA. De fato, perfil do paciente é de ca não está indicada nos casos de tumores que
CEC, que acomete principalmente o esôfago médio. ultrapassam a mucosa e que tem disseminação
Alternativa B: INCORRETA. Tumor esofágico raro, o linfonodal positiva.
linfoma. ✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. O adenocarcinoma aco-
mete mais o esôfago distal.
154
Questão 8 dificuldade:   que revelou lesão estenosante no terço inferior do

esôfago que impediu a progressão do aparelho.
Y Dica do autor: O carcinoma espinocelular deriva
Este é um quadro clássico de disfagia mecânica
da mucosa normal do esôfago, e está entre as neo-
que exigia alta suspeição para lesões neoplásicas
plasias mais frequentes no país, sendo o subtipo
mesmo antes da realização da endoscopia, e que
mais comum. Pode cursar com disfagia, inapetên-
apresenta altíssima probabilidade de se tratar de le-
cia, dor precordial e inapetência, no entanto esses
são esofágica maligna após ser visualizada a lesão
sintomas podem ser tardios. Por isso, é importante
ulcerada obstruindo o terço inferior do esôfago. O
conhecer os fatores de risco para que a detecção
paciente em questão está na faixa etária compatí-
seja a mais precoce possível, melhorando a sobre-
vel com o pico de incidência do câncer esofágico,
vida do paciente.
e apresenta dois fatores de risco importantes para
Alternativa A: CORRETA. A associação do carcino- o desenvolvimento do câncer esofágico: tabagismo
ma espinocelular em paciente com megaesôfa- e etilismo crônico.
go é relatada na literatura, inclusive relacionada a
Alternativa A: CORRETA. Se houvesse outra alterna-
piores desfechos. O megaesôfago costuma estar
tiva com a opção carcinoma espinocelular haveria
relacionado a carências vitamínicas (pela disfagia
dúvida, pois apesar de tumores do terço inferior do
e desnutrição crônica subsequente, visto clinica-
esôfago serem majoritariamente adenocarcinomas,
mente pela perda de peso), à presença de bacté-
o paciente apresenta como fatores de risco o taba-
rias na mucosa (pela estase do bolo alimentar) e o
gismo e etilismo, que são mais associados ao CEC.
alcoolismo e o tabagismo são frequentes. Ou seja,
Já que não há a alternativa de CEC, o adenocarci-
todos esses fatores colaboram na carcinogênese
moma é sem dúvida a alternativa mais adequada.
do carcinoma espinocelular.
O estadiamento é o próximo passo para definição
Alternativa B: INCORRETA. O fator de risco mais im- terapêutica.
portante para o adenocarcinoma é o Esôfago de
Alternativa B: INCORRETA. Não há história sugestiva
Barret, que ocorre após exposição prolongada do
de ingestão de cáusticos, e a evolução do quadro
epitélio esofágico ao refluxo, provocando erosão e
no decorrer de alguns meses não é sugestiva de
metaplasia intestinal. Não sendo um fator de risco
esofagite cáustica.
para o carcinoma espinocelular.
Alternativa C: INCORRETA. O quadro de acalasia usual-
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Boerhaave
mente é associado a disfagia lentamente progres-
corresponde à ruptura esofágica espontânea por
siva, que piora no decorrer de anos. Além disso, a
aumento abrupto da pressão intraluminal em res-
acalasia não explicaria a lesão ulcerativa que obs-
posta a esforços de múltiplos vômitos, por exemplo.
trui a luz esofágica..
Não tem correlação com neoplasia.
Alternativa D: INCORRETA. O quadro de perda ponde-
Alternativa D: INCORRETA. Consiste na subestenose
ral, associado a disfagia rapidamente progressiva
localizada na transição esofagogástrica, estando
e lesão ulcerada estenosante do esôfago é suges-
relacionada à lesão epitelial do esôfago pelo reflu-
tiva de lesão maligna, e não de estenose péptica.
xo. Ou seja, se houvesse alguma relação com neo-
Além disso, fala contra o diagnóstico a ausência
plasia, seria com o adenocarcinoma.
de sintomas de DRGE.
resposta: A
resposta: A
✔
✔
Y Dica do autor: A questão apresenta o caso de um

paciente de 60 anos, com história de disfagia pro-
gressiva, associada a perda ponderal não intencio-
nal nos últimos 3 meses, em um paciente tabagista
30 maços/ano e etilista crônico. Foi realizada EDA,
155
Questão 10 dificuldade:   profilática regional. No Brasil, o nível de ressecção

linfonodal mais empregada é a LINFADENECTOMIA
Y Dica do autor: O câncer de esôfago, assim como
A D2, em que se retira os linfonodos perigástricos e
outros cânceres, tem seu tratamento direcionado
os que acompanham as artérias gástrica esquerda,
a partir do estadiamento da doença, determinando
esplênica e tronco celíaco.
sua localização, extensão, invasão e metástases
à distância, assim como o status performance do ✔ resposta: B
paciente. Num estádio T3N0M0, os tumores cres-
ceram através da parede do esôfago para a camada
externa, bem como cresceram em tecidos ou órgãos
próximos ou para os linfonodos adjacentes sendo
que a maioria dos pacientes com câncer estágio
3 será, em pacientes com condições clínicas ade-
quadas (Que é o caso apresentado), é tratado com
quimioterapia, radioterapia e cirurgia sendo que na
maioria das vezes, a quimioterapia é administrada
junto com a radioterapia (quimiorradiação) em pri-
meiro lugar, para reduzir o tumor, muitas vezes tor-
nando a cirurgia mais eficaz para tumores maiores.
✔ resposta: B
Y Dica do autor: Questão recorrente nas provas de
residência médica. O câncer gástrico é um dos tu-
mores malignos mais comuns e com alta chance
de mortalidade. No Brasil, excetuando-se o câncer
de pele não melanoma, é a terceira causa de câncer
no sexo masculino e a quinta entre as mulheres. A
remoção cirúrgica do tumor oferece a única proba-
bilidade de cura, sendo que a cirurgia curativa deve
ser tentada na ausência de metástases à distância.
Sendo assim, os tumores de estômago que acome-
tem a região do antro gástrico, ou seja, o terço distal,
podem ser tratados com gastrectomia subtotal, da
mesma forma que os tumores do corpo gástrico a
mais de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástrica. No
entanto, os tumores que ocorrem no terço médio
a menos de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástri-
ca, neoplasias do fundo gástrico e/ou tumores de
cárdia só podem ser retirados com uma GASTREC-
TOMIA TOTAL. O detalhe é que quando o tumor in-
vade a cárdia, além da gastrectomia, também deve
ser realizado a ESOFAGECTOMIA DISTAL. Nesse
último caso, o ideal é fazer uma reconstrução tipo
esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux.
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia
156
Capítulo
CÂNCER GÁSTRICO
8
u A maioria dos pacientes é assintomático. Quando sintomáticos, o principal sintoma é o sangramento

digestivo alto crônico, com melena e anemia. Pode ainda haver sintomas dispépticos e perda ponderal.
u O diagnóstico é feito por meio da endoscopia digestiva alta, que permite classificar as lesões de forma
macroscópica (Classificação de Borrmann) e realizar a biópsia para diagnóstico histológico. O tipo histológico
mais comum é o adenocarcinoma gástrico, dividido em difuso e intestinal pela Classificação de Lauren.
u Principais fatores de risco: anemia perniciosa, gastrite crônica atrófica por H. pylori, história familiar posi-
tiva e tabagismo.
u Macete do estadiamento: tem metástase → doença estágio IV; linfonodos acometidos → doença estágio III.
u Tratamento: gastrectomia total/subtotal + linfadenectomia D2, com reconstrução em Y de Roux.
u Principal complicação cirúrgica: fístula do coto duodenal, em que o quadro clínico é marcado pelo débito
bilioso através do dreno.
1. I NTRODUÇÃO 2. Q UADRO CLÍNICO
O paciente é muitas vezes assintomático ou tem

BASES DA MEDICINA sintomas inespecíficos. Então, como suspeitar de
câncer gástrico?
O câncer gástrico é uma doença maligna do estômago e
O principal sintoma é o sangramento digestivo
uma das maiores causas de morte por câncer no Brasil.
Assim como o câncer esofágico, é geralmente assinto-
alto crônico a esclarecer, com melena e anemia.
mático e, quando sintomático, muitas vezes avançado. O paciente pode apresentar ainda sintomas dispép-
ticos, dor abdominal inespecífica, perda ponderal e
náuseas. Também podem ocorrer sintomas obstru-
O câncer do estômago em sua frequência apresenta tivos pilóricos nos casos mais avançados: distensão
tendência de declínio globalmente. Ainda assim, é epigástrica exclusiva e muitas náuseas e vômitos.
importante causa de mortalidade por câncer, e um
dos mais frequentes no trato digestivo. Além disso, outros sinais, que denotam doença
avançada, podem ser observados ao exame físico:
Nódulo Periumbilical de Sister Mary Joseph, espes-
DICA samento do fundo de Saco de Douglas ao toque
No Brasil, a tendência parece ser de
retal (Prateleira de Blummer) e linfonodomega-
aumento da incidência – contudo, tal fato é
provavelmente decorrente de maior aces- lia supraclavicular esquerda (de Virchow) e axilar
so a métodos diagnósticos, e não a maior esquerda (de Irish).
número de casos reais.
157
Câncer gástrico Cirurgia do Aparelho Digestivo
Figura 1. Ilustração da classificação de Borrmann.

FLASHCARD
Quando sintomático, como o câncer de estômago

se apresenta?
Sangramento digestivo crônico, com melena e anemia.
3. D IAGNÓSTICO
Frente a um paciente como esse, o exame de eleição

é a endoscopia digestiva alta, que permite visualizar
a lesão, observar sua Classificação Endoscópica
de Borrmann e realizar biópsia da lesão. O exame
encontrará uma lesão de características malignas
(ulcerada, vegetativa, infiltrativa etc.).
FLASHCARD
Qual é o exame de eleição para o diagnóstico de cân-

cer de estômago?
EDA com biópsia.
A inspeção endoscópica da lesão leva à classifica-

ção de borrmann: Toda lesão gástrica deve ser biopsiada. O tipo his-
tológico mais comum é o adenocarcinoma gástrico,
Tabela 1. Classificação de Borrmann que pode ser dividido, segundo a CLASSIFICAÇÃO
das lesões gástricas. DE LAUREN, em INTESTINAL e DIFUSO.
Classificação Características
3.1. INTESTINAL
Lesão polipoide, não ulcerada, podendo
I Pólipo
ser pediculada ou séssil
O adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de Lau-
Lesão ulcerada, de bordos bem deli-
II Úlcera ren é o típico câncer gástrico esporádico e é o
mitados, elevados
mais comum. Surge em situações de fatores de
Lesão ulcerada, mas de bordos irregu-
Úlcera risco pré-cancerosos (gastrites crônicas, como a
III lares, deprimidos, revelando aspecto
infiltrativa atrófica ou polipose gástrica), em pacientes com
infiltrativo
exposição ambiental a hábitos dietéticos ociden-
Lesão Lesão ulcerada e vegetativa, de bordos
IV
difusa não identificáveis (linite plástica) tais (industrializados). É mais comum em homens.
A incidência aumenta com a idade. Tem tendência
a ser bem diferenciado e a manifestar metástases
mais tardiamente (hematogênicas).
Tem melhor prognóstico que o difuso.
FLASHCARD
Quais são os principais fatores de risco para o cân-

cer gástrico?
Anemia perniciosa, gastrite crônica atrófica por H. py-
lori, história familiar positiva e tabagismo.
158
Câncer gástrico Cap. 8
Quadro 2. Fatores de risco do câncer gástrico.

DICA
Pensou em gastrite crônica, para
Fatores de risco do câncer gástrico
câncer gástrico, temos que pensar em: gas-
trite atrófica, anemia perniciosa e infecção Dieta ocidental industrializada
crônica pelo H. pylori.
Tabagismo
Tipo sanguíneo A
3.2. DIFUSO Metaplasia intestinal
Gastrectomia parcial prévia
Polipose gástrica
FLASHCARD
Qual é subtipo do adenocarcinoma gástrico de pior H. pylori

prognóstico?
Gastrite atrófica
Difuso.
Doença de Menétrier
O tipo difuso de Lauren, por sua vez, representa Baixo nível socioeconômico
o câncer de tendência genética de manifestação. Fonte: Elaborada pelo autor.
É mais comum em mulheres mais jovens, de tipo
sanguíneo A e com histórico familiar de câncer
gástrico. Caracteristicamente, é indiferenciado, com
presença de células em anel de sinete. Tem tendên- DICA
Por que temos que conhecer a Clas-
cia precoce a metástases (linfáticas e peritoneais). sificação de Lauren? As implicações do tipo
histológico são importantes para a prova e
Seu prognóstico é pior que o intestinal.
para a vida. Para a prova: você vai ter que
responder questões baseadas nisso. Para
Quadro 1. Comparação entre os tipos a vida: é importantíssimo para aconselhar
intestinal e difuso de Lauren. o paciente ao diagnóstico.
Intestinal Difuso
Homem, velho Mulher, jovem
Gastrites atróficas Tipo sanguíneo A

5. E STADIAMENTO
Dieta ocidental História familiar
Metástases
Metástases linfáticas e Para estadiar corretamente, deve-se realizar, além de
hematogênicas
peritoneais mais precoces um exame físico completo e minucioso, e do estudo
mais tardias
endoscópico diagnóstico com biópsia, a TOMO-
Melhor prognóstico Pior prognóstico
GRAFIA DE TÓRAX, ABDOME E PELVE. O exame é
Fonte: Autor. feito à procura de características da lesão local e
invasões (T), linfonodos aumentados (N) e metás-
tases hepáticas/pulmonares ou peritoniais (M).
4. FATORES DE RISCO A ecoendoscopia também pode ser utilizada e é
considerada o exame mais acurado para avaliação
Quais são os fatores de risco para o câncer gástrico? do T e do N. Deve ser utilizada em casos seleciona-
Eles englobam o acima descrito especificamente dos, ou sempre que disponível.
a cada tipo intestinal de Lauren e mais alguns.
Vejamos:
159
Quadro 3. Estadiamento T.
DICA
Observação: em alguns serviços, o
Estadiamento T
fato de ser um tipo difuso de Lauren basta
T Invasão para orientar uma gastrectomia total, mes-
mo se lesão distal no estômago!
T1 Até submucosa
T2 Muscular
T3 Serosa 6.1. A
SPECTOS TÉCNICOS CIRÚRGICOS
T4 Peritônio visceral gástrico / estruturas vizinhas
Fonte: Elaborado pelo autor. A linfadenectomia é sempre D2.
BASES DA MEDICINA
FLASHCARD
Qual exame deve ser solicitado para estadiamento Linfadenectomia D2, como funciona isso? Não se preo-
no câncer gástrico?
cupe com os números das cadeias linfonodais, mas tente
TC de tórax, de abdome e de pelve, + ecoendoscopia entender o que é ressecado:
(se disponível).
W Na linfadenectomia D1, ressecamos todos os linfo-
nodos perigástricos: pericárdicos direitos e esquer-
dos, pequena curvatura, grande curvatura e supra e
infrapilóricos.
DICA
Encontrando-se um estadiamento W Na linfadenectomia D2, além dos acima, ressecamos
favorável, prosseguimos ao tratamento. os linfonodos das cadeias vasculares próximas: arté-
rias gástrica esquerda, esplênica, hepática comum
e própria.
6. TRATAMENTO CIRÚRGICO A reconstrução após a gastrectomia oncológica é

em Y de Roux. Na gastrectomia total, temos uma
O tratamento padrão é a ressecção cirúrgica do anastomose esofagojejunal e, na subtotal, uma
tumor em uma gastrectomia com linfadenectomia anastomose gastrojejunal. Isso implica deixar o
a D2. A pergunta é: gastrectomia total ou subtotal? coto duodenal sepultado, fechado. As reconstruções
a Billroth I e II não são utilizadas na gastrectomia
A gastrectomia, a princípio, é TOTAL. Aplica-se oncológica.
com segurança a todos os casos e é obrigatória
nas lesões proximais ou com margem indefinível As síndromes pós-gastrectomia, que são quadros
(como na linite plástica) e tendência no tipo difuso mais tardios, veremos em momento oportuno, em
de Lauren. outro capítulo.
Entretanto, lesões distais, sobretudo se bem dife- Das complicações pós-cirúrgicas precoces, uma
renciadas, são passíveis de ressecção em uma merece destaque para as provas: a fístula do coto
gastrectomia SUBTOTAL. duodenal.
Assim, se a prova perguntar como tratar um câncer 6.1.1. F

ístula do coto duodenal
gástrico, olhe para a localização dele (distal ou
proximal) e então responda: gastrectomia (sub)
FLASHCARD
total + linfadenectomia D2, com reconstrução em
Pós-gastrectomia com reconstrução em Y de Roux:
Y de Roux! qual complicação específica o paciente pode apre-
sentar?
Fístula do coto duodenal.
160
Acontece que 4% dos cotos duodenais pós-grastec-

7. Q UIMIOTERAPIA NO
tomia fistulizam e manifestam um quadro clínico
CÂNCER GÁSTRICO
peculiar.
7.1. ESTADIAMENTO PATOLÓGICO E

BASES DA MEDICINA
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
A fístula do coto duodenal pós-gastrectomia é uma fístula

digestiva. Mas, como a reconstrução foi em Y de Roux, O primeiro passo aqui é olhar o estadiamento fruto
não há trânsito alimentar no duodeno ou intestinal – passa da análise anatomopatológica do estômago res-
apenas bile e suco pancreático. Assim, temos uma fístula secado.
cujo quadro clínico é marcado pelo débito bilioso.
A quimioterapia adjuvante está indicada, em geral,
aos pacientes com T ≥ 3 e/ou N+. Se a doença for
O paciente manifesta uma piora clínica, dor abdo- metastática, por sua vez, estará indicada a quimio-
minal e potencial piora infecciosa, associada a um terapia paliativa e não adjuvante.
débito bilioso pelo dreno abdominal.
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico. Caso haja
DICA
dúvida do aspecto do dreno, pode-se dosar bilir- Quimioterapia adjuvante é aquela
rubina e amilase do líquido do dreno, que estarão que é feita APÓS uma cirurgia.
francamente elevadas. Uma tomografia ajuda a
confirmar o diagnóstico e a avaliar sobre compli-
cações subsequentes.
BASES DA MEDICINA
O tratamento é uma adequada drenagem e suporte
nutricional enteral prolongado. Usar antibióticos se
Ok, então vamos ver essa etapa confusa e chata que é o
houver quadro infeccioso associado (frequente-
TNM. Tentamos simplificar para você na tabela abaixo.
mente necessário). A reoperação está indicada se Na coluna da direita, o estadiamento, conforme o achado
ocorrer complicações subsequentes, como coledo T, N ou M, você tem o estágio da doença. Prevalece
ções cavitárias ou necessidade de otimizar-se a nela aquele que for o maior do T, N ou M do paciente.
drenagem da fístula.
DICA
Agora me diz, qual o papel da qui-
mioterapia neoadjuvante e adjuvante?
Tabela 2. Estadiamento do câncer gástrico, simplificado.
TNM Característica Estadiamento
1 Até submucosa I
2 Muscular II
T
3 Subserosa II – III
4 Serosa/órgãos adjacentes III – IV
161
TNM Característica Estadiamento
0 Nenhum linfonodo acometido De acordo com TM
1 1 a 2 linfonodos III
N
2 3 a 6 linfonodos III – IV
3 7 ou mais linfonodos IV
0 Sem metástases De acordo com TN

M
1 Metástases IV
Fonte: Adaptado de Rice .
1
Dela toda, há 2 dicas que você não pode esquecer: 8. D OENÇA INCURÁVEL
u Se houver metástases (M1), a doença é neces-
sariamente estágio IV.
u Se houver linfonodos doentes (N+), a doença é DICA
O que aponta no enunciado de uma
necessariamente estágio III. questão que a doença é incurável? Todo si-
nal de doença metastática ou irressecável!
O câncer gástrico se torna irressecável ao
DICA promover invasão vascular ou de estru-
Fique ligado: tem metástase → doen-
turas adjacentes. Suas metástases são
ça estágio IV; linfonodos acometidos →
hematogênicas para fígado e pulmões ou
doença estágio III.
peritoneais. Assim, procuramos sinais do
estadiamento clínico, cirúrgico ou com-
plementar.
7.2. QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
E ESTADIAMENTO CLÍNICO
E se o câncer for tão avançado que é incurável?
A quimioterapia neoadjuvante é indicada em casos
de exceção. Diferentemente da adjuvante, esta 8.1. SINAIS CLÍNICOS
é indicada baseada no estadiamento clínico (as
imagens feitas ao diagnóstico). u Nódulo de Virchow: nódulo supraclavicular es-
A indicação não é tão objetiva. Indica-se quando há querdo de uma metástase à distância, linfonodal.
impressão de doença de grande volume tumoral (T) u Nódulo de Irish: nódulo axilar esquerdo, também
ou grande acometimento linfonodal (N). de uma metástase à distância, linfonodal.
Um pré-requisito para QT adjuvante é a realização u Nódulo de Sister Mary Joseph: nódulo periumbi-
de uma videolaparoscopia diagnóstica antes, para lical endurecido, significando implante peritoneal
garantir que não há carcinomatose peritoneal. na cicatriz umbilical (embora você vá ler que é
um linfonodo em alguns locais – sem estresse).
São contraindicações à QT adjuvante: tumores
u Prateleira de Blummer: endurecimento do fundo
obstrutivos e/ou hemorrágicos.
de Saco de Douglas peritoneal ao toque retal, por
implantes peritoneais.
DICA u Ascite: em paciente com câncer gástrico recém-
Quimioterapia neoadjuvante é aque-
la que é feita ANTES de uma cirurgia. -diagnosticado e com síndrome consumptiva, a
presença de ascite é marcador de estadiamento
avançado por carcinomatose peritoneal.
162
reduzir sintomas de dor e sangramento, por exemplo,

DICA
Se o caso necessitar de confirma- ou gastroenteroanastomose para se estabelecer
ção anatomopatológica da doença, você trânsito em um tumor obstrutivo.
pode obter uma amostra representativa
por biópsia dos nódulos, pequena cirurgia
ou videolaparoscopia.
DICA
E se o câncer for tão inicial que dê
vontade de retirar por endoscopia e não
cirurgia?
8.2. SINAIS RADIOLÓGICOS
FLASHCARD
Quais são os sinais radiológicos de doença incurável 9. C ÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

no câncer gástrico? E RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
Invasão vascular, nódulos hepáticos, pulmonares e
peritoneais.
O câncer gástrico precoce é aquele cujo crescimento
está limitado à mucosa (T1a carcinoma intramu-
A tomografia pode indicar que a doença é irresse-
coso) ou submucosa (T1b carcinoma submucoso)
cável ao indicar invasão vascular, por exemplo, do
do estômago, independentemente do acometimento
tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior
linfonodal presente ou ausente. Essa definição, por
ou da veia porta. Também na tomografia você pode
si só, já é importante para a sua prova.
encontrar sinais de doença metastática: nódulos
hepáticos, nódulos pulmonares e nódulos perito-
neais.
DICA
Quando se fala em câncer gástrico
precoce, naturalmente se pensa em res-
8.3. L APAROSCOPIA DIAGNÓSTICA secção endoscópica. Isso porque essa
mucosectomia endoscópica pode ser o
Uma cirurgia laparoscópica exploradora pode ser tratamento definitivo do paciente. Entre-
utilizada para fins diagnósticos, você sabia? As tanto, o câncer gástrico precoce pode ou
não ter acometimento linfonodal micros-
metástases para fígado e pulmões são facilmente
cópico associado. Assim, julgamos que a
detectáveis por métodos de imagem. Por outro lado, ressecção endoscópica não é adequada
as metástases peritoneais podem passar indetec- quando há risco de doença linfonodal mi-
tadas. Nesse contexto, quando se suspeita de que crometastática!
o doente possa ter uma doença metastática que
não foi detectada nos exames de estadiamento,
lançamos mão da laparoscopia diagnóstica, que é Alguns dados (CAI NA PROVA!!!) que sugerem risco
o melhor método para o estadiamento peritoneal aumentado desse acometimento linfonodal falam
(M) do paciente. CONTRA a ressecção endoscópica do câncer gás-
trico precoce: doença atingindo submucosa (T1b) ou
8.4. O QUE FAZER COM UM PACIENTE mais profunda, tipo difuso de Lauren (indiferenciado/
COM DOENÇA AVANÇADA? anel de sinete), lesão primária ulcerada e tamanho
da lesão > 2 cm.
O paciente é candidato à quimioterapia paliativa,
sem intuito curativo. Se houver sintomas decorrentes
da presença do tumor e o paciente tiver condições
clínicas, ele pode ser candidato a uma abordagem
cirúrgica. Pode-se fazer gastrectomia higiênica para
163
Tabela 3. Ressecção endoscópica vs. Você sabia que existe um comportamento heredi-
cirúrgica no câncer gástrico precoce. tário (autossômico dominante) em uma forma de
Endoscópica Cirúrgica apresentação do GIST?
T1a – mucosa, E T1b – submucosa, OU O tratamento do GIST é feito por ressecção com-
pleta, com margens livres, sem romper o tumor.
Intestinal, E Difuso, OU
Não é necessário linfadenectomia, pois não há
Não ulcerados – Ulcerados – Borrmann comportamento de metástase linfonodal. Falamos
Borrmann 1, E 2 ou +, OU
então de ressecções locais e de gastrectomias em
< 2 cm > 2 cm cunha com maior frequência que gastrectomias
Fonte: Elaborada pelo autor. parciais maiores ou mesmo totais (exceção).
O uso de inibidores de tirosina-quinase, como o
imatinibe (Gleevec®), está indicado como terapia
FLASHCARD
adjuvante nos pacientes com GIST de alto risco de
Quando ressecar o câncer gástrico precoce por en-
recidiva e/ou comportamento agressivo invasor.
doscopia?
T1a (mucosa), não ulcerado, < 2 cm, tipo intestinal.
Mas como identificar quais são os de alto risco?
Deve-se analisar a peça ressecada por estudo ana-
tomopatológico e imuno-histoquímica.
Tabela 4. Características do GIST de alto risco.
10. O UTROS CÂNCERES GÁSTRICOS
GIST de alto risco
Tamanho > 10 cm
10.1. GIST GÁSTRICO
Índice mitótico > 10 mitoses por
campo de grande aumento
BASES DA MEDICINA Tamanho > 5 cm + índice mitótico > 5 mitoses
Ki67 > 5%
GIST significa gastrointestinal stromal tumor ou tumor
estromal gastrointestinal. É um tipo peculiar de tumor
gástrico, de linhagem não epitelial, mas mesenquimal,
originário das Células de Cajal. 10.2. LINFOMA GÁSTRICO
O GIST pode acontecer em todo o trato gastrointes- O estômago também pode ser sede de uma forma
tinal, mas é mais comum no estômago. O quadro é atípica de câncer gástrico – o linfoma. Aliás, o estô-
frequentemente assintomático ou pode cursar com mago é o sítio mais frequente de linfoma extranodal.
sintomas inespecíficos dispépticos. Raramente,
Os linfomas MALT (tecido linfoide associado à
apresenta ruptura e sangramento digestivo.
mucosa, em inglês) são Linfomas não Hodgkin
Como ele tem origem nas Células de Cajal, que de células T e acontecem nas Placas Linfáticas
ficam na camada muscular, apresenta-se como um de Peyer da mucosa. Esses linfomas têm relação
abaulamento extrínseco na endoscopia (a mucosa muito bem estabelecida com a infecção pelo H.
está preservada). pylori. O seu tratamento é primordialmente CLÍNICO,
com a erradicação do H. pylori. A cirurgia é feita em
DICA
Seu principal diagnóstico diferen- casos de exceção.
cial é um leiomioma, que tem as mesmas
Outro tipo de linfoma gástrico, mais agressivo, é o
características. Para diferenciação e diag-
difuso de grandes células B (também não Hodgkin).
nóstico, é necessário realizar um estudo
anatomopatológico ou imuno-histoquí- Pode ser tratado com cirurgia + QT e RT adjuvantes
mico, após biópsia/punção endoscópica. no caso de doença localizada e QT (esquema CHOP)
nos casos de doença disseminada.
164
Mapa mental. Câncer gástrico
Câncer gástrico
continua…
Clínica Diagnóstico Estadiamento
Assintomático EDA + biópsia Tomografia de tórax +

abdome + pelve
Dispepsia Classificação de Borrmann
Alarmes I: polipoide
Anemia/sangramento crônico II: úlcera de bordos elevados
III: úlcera de bordos infiltrativos
IV: linite plástica
Classificação de Lauren
Tipo intestinal
Homem idoso
Gastrite crônica
(atrófica? H. pylori?)
Menos pior prognóstico
Tipo difuso
Mulher jovem
Histórico familiar
Pior prognóstico
165
Mapa mental. Câncer gástrico (continuação)
…continuação
Tratamento Câncer gástrico precoce
Gastrectomia Definição
Linfadenectomia: D2 Limitado à mucosa (T1a)

ou submucosa (T1B)
Total vs. Subtotal

Independente de linfonodos
Distais: subtotal
Ressecção endoscópica se:
Proximais: total
T1A (mucosa)
Difuso: total?*
Até 2 cm
Quimioterapia
Tipo intestinal
Neoadjuvante: exceção
em casos limítrofes Não ulcerado (Borrmann I)
Adjuvante: peça cirúrgica
T3-4
N+
166
1. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC Sabiston DC, Townsend C M. Sabiston textbook of surgery: The
staging of cancers of the esophagus and esophagogastric biological basis of modern surgical practice. 20th ed. 2019.
junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac
Surg. 2017; 6(2): 119-30.
167
(PSU MG -2020) Um paciente de 93 anos, cardiopata (PSU MG – 2020) Por definição, um adenocarcinoma
diabético é portador de um adenocarcinoma gás- gástrico é considerado precoce quando:
trico tipo intestinal, bem diferenciado de 3 mm, lo-
calizado na grande curvatura, distando 12 cm do ⮦ Não apresenta comprometimento linfonodal.
esôfago. A ecoendoscopia mostra invasão apenas ⮧ Não apresenta metástase a distância.
da mucosa. Podemos afirmar: ⮨ Invade somente até a camada submucosa.
⮦ Apesar de poder ser considerado uma neopla- ⮩ Não ultrapassa a camada serosa.
sia precoce, o risco de metástases linfonodais é
alto. O tratamento deve, desta forma, incluir um
bom preparo pré-operatório (cardiologia, pneu- Questão 4
mologia, controle glicêmico e uma gastrectomia
com linfadenectomia. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC – 2020) Em relação
⮧ Mesmo levando-se em conta o baixo de risco ao adenocarcinoma gástrico, é CORRETA afirmar:
de metástases linfonodais, o benefício de uma
⮦ O subtipo intestinal de Lauren está fortemente
gastrectomia total alargada com linfadenecto-
mia D2 é inquestionável. associado a mutações do gene CDH1.
⮨ Levando-se em conta o baixo risco de metástases ⮧ A linfadenectomia D2 está indicada para todos
linfonodais, a presença de tumor precoce bem os pacientes.
diferenciado e os riscos inerentes às co-morbi- ⮨ A linfadenectomia D3 está indicada para pacien-
dezes do doente, a realização de uma ressec- tes com estágio intermediário.
ção endoscópica do tumor (mucosectomia por
pessoal especializado pode ser considerada um ⮩ A neoadjuvância não tem papel no câncer gás-
tratamento ideal. trico.
⮩ Qualquer tipo de procedimento, endoscópico ou ⮪ O subtipo intestinal de Lauren tem uma forte
cirúrgico, está proscrito neste doente, conside- associação com gastrite atrófica e infecção
rando que não há chance de cura. por H. Pylori.
Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017)

Dentre os sinais e sintomas do câncer gástrico, o
mais comum é:
⮦ Constipação intestinal.
⮧ Hematêmese.
⮨ Diarreia.
⮩ Hematoquezia.
⮪ Melena.
168
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - PI – 2020) Qual o local
MINAS GERAIS -MG – 2020) Paciente apresentou durante mais comum de incidência de GIST (tumor estromal
investigação de síndrome dispéptica e vômitos pós gastrointestinal) no aparelho digestivo?
prandiais esporádicos; abaulamento subepitelial
de aproximadamente 5cm em região pré-pilórica. ⮦ Esôfago.
Endoscopista descreve “sinal da tenda” e “sinal da ⮧ Estômago.
almofada” no laudo descritivo. Biópsia desta área ⮨ Fígado.
evidenciou mucosa gástrica com gastrite crônica ⮩ Intestino delgado.
e H. pylori negativo. Baseando-se nos dados julgue
⮪ Cólon.
as alternativas e marque a incorreta:
⮦ Biópsias convencionais de lesões subepiteliais

Questão 8
podem não evidenciar enfermidades de trata-
mento cirúrgico como no caso acima. Após (HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS/DF – 2017) Paciente com
estadiamento pré-operatório, ressecções e lin- perda ponderal e anorexia, astenia, plenitude pós-
fadenectomia extendidas são a melhor opção -prandial, vômitos, náuseas e dispepsia crônica
diagnóstica e terapêutica. A quimioterapia não comparece para definição diagnóstica. Ao exame,
possui papel no tratamento destas lesões. há dor à palpação epigástrica, massa palpável em
⮧ Ressecção em cunha de uma lesão de apenas 5cm, epigástrio, hepatomegalia e nódulos de Virchow e
com 10 figuras de mitose por campo de grande au- de Irmã Maria José, além de ascite. Paciente relata
mento, e escape de secreção durante manipulação também episódio isolado de hematêmese e de me-
possui prognóstico reservado se a imunohistoquí- lena. Acerca do caso apresentado, é correto afirmar
mica confirmar marcador CD-117 positivo. que, no câncer gástrico, entre os sinais propedêuti-
⮨ Medicações, normalmente utilizadas no trata- cos de doença avançada, o que mais se traduz em
mento da Leucemia, modificaram sobrevida dos carcinomatose peritoneal é o(a):
pacientes portadores de algumas destas lesões ⮦ Nódulo de Virchow.
subepiteliais.
⮧ Nódulo de Irmã Maria José.
⮩ A pesquisa imunohistoquímica de marcadores
⮨ Prateleira de Blummer.
como c-Kit, PDGFRA, DOG-1, SMA e proteína
S100 diferenciam os achados de lesões com ⮩ Gânglio de Irish.
padrão fusiforme como o GIST, schwanoma e ⮪ Ascite.
leiomiossarcoma.
Questão 6
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - BELÉM - PA – 2020) Se-

gundo a classificação de Borrmann, o adenocarci-
noma gástrico que se apresenta como linite plás-
tica é do tipo:
⮦ I.
⮧ II.
⮨ III.
⮩ IV.
⮪ V.
169
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Um ho-
DO CEARÁ – 2016) Paciente de 40 anos de idade reali- mem de 30 anos está internado na Unidade de Te-
zou endoscopia digestiva alta para investigação de rapia Intensiva por quadro de anemia, desnutrição
dispepsia refratária com achado de lesão ulcerada e queda do estado geral, secundário a adenocarci-
em pequena curvatura do corpo gástrico distando noma gástrico com células em anel de sinete, com
5 cm da junção esofagogástrica. A biópsia revelou metástase hepática. Há uma semana, seu KPS (Kar-
adenocarcinoma gástrico do tipo difuso pela clas- nofsky Performance Status) foi avaliado em 80%.
sificação de Lauren. Os exames de estadiamento Evolui com hematêmese, sendo que a endoscopia
demonstraram pequeno espessamento da parede mostra sangramento difuso, em porejamento, da
gástrica, mas sem evidências de doença linfonodal neoplasia. Conduta:
ou a distância (estadiamento cT2 cN0 cM0). Neste
caso, qual o melhor tratamento? ⮦ Gastrectomia de urgência, sem linfadenectomia.
⮧ Radioterapia hemostática.
⮦ Ressecção endoscópica.
⮨ Terapia com argônio, por endoscopia.
⮧ Gastrectomia parcial com linfadenectomia D2.
⮩ Instilação de adrenalina, por via endoscópica.
⮨ Gastrectomia total com linfadenectomia D2.
⮪ Suporte clínico apenas, sem nenhuma medida
⮩ Gastrectomia proximal com linfadenectomia D1. invasiva.
Questão 10
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2016) Paciente do sexo

masculino, 70 anos de idade, apresenta dor epigás-
trica, anorexia, vômitos e emagrecimento com cerca
de 3 meses de evolução. Após consulta ambulato-
rial, realiza endoscopia digestiva alta que evidencia
uma lesão ulcerada com infiltração na espessura
da parede na grande curvatura do antro gástrico. O
resultado anatomopatológico demonstrou adeno-
carcinoma bem diferenciado com presença de H.
pylori na amostra. De acordo com as classificações
de Borrmann e de Lauren, pode-se classificar essa
lesão, respectivamente, como:
⮦ Borrmann II; Tipo intestinal.

⮧ Borrmann III; Tipo difuso.
⮨ Borrmann IV; Tipo intestinal.
⮩ Borrmann II; Tipo difuso.
⮪ Borrmann III; Tipo intestinal.
170
Questão 1 dificuldade:  de metástases linfonodais e, por isso, alta taxa de

cura por meio do tratamento endoscópico. Em um
Y Dica do autor: O adenocarcinoma gástrico é a prin- paciente de alto risco, o benefício para o tratamento
cipal neoplasia maligna do estômago, é o terceiro endoscópico é ainda maior.
tipo de câncer mais comum em homens no Brasil Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta um
e o quinto em mulheres (excluindo o câncer de pele tumor definitivamente ressecável, e não há indícios
não melanoma), afetando principalmente homens
de disseminação da doença a distância que sugira
entre 60-70 anos. A questão apresenta o caso es-
pecífico de um paciente muito idoso, de 93 anos, doença incurável.
diabético e cardiopata, que apresenta um diagnós- ✔ resposta: C
tico de adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal
(o tipo mais comum do adenocarcinoma gástrico,
apresentando melhor prognóstico em relação ao Questão 2 dificuldade:  
adenocarcinoma gástrico do tipo difuso), medindo
3mm e localizado na curvatura maior do estômago, Y Dica do autor: Questão estranha. Não há esse dado
a 12cm do esôfago, sendo estadiado como adeno- claro na literatura. Pensemos em qual é a alternati-
carcinoma restrito à mucosa pela ecoendoscopia. va menos pior. Dentre os sintomas apresentados,
Temos, então, um paciente de alto risco cirúrgico, qual o mais provável de você encontrar num caso
com diagnóstico de câncer gástrico precoce, res- de câncer gástrico (sem entrar no mérito de se ele
trito à mucosa, <1cm e do tipo intestinal de Lauren. é o “mais comum” da vida).
Tudo isso fala a favor de um tratamento curativo Alternativa A: INCORRETA. Constipação pensaríamos
por ressecção endoscópica. em colorretal.
Alternativa A: INCORRETA. O Risco de metástases lin- Alternativa B: INCORRETA. É possível? Sim, mas é
fonodais em tumores restritos à mucosa é pequeno, mais usual sangramentos crônicos, e não agudos.
só sendo identificadas em 10% dos pacientes com Alternativa C: INCORRETA. Como um câncer gástrico
adenocarcinoma gástrico. daria diarréia??
Alternativa B: INCORRETA. Com os dados atuais da Alternativa D: INCORRETA. É um sintoma de sangra-
literatura acerca do baixo risco de metástases linfo- mento digestivo baixo.
nodais, boa capacidade de estadiamento local atra- Alternativa E: CORRETA. Pode dar melena? Pode. É
vés da ultrassonografia endoscópica e aumento da “o sintoma mais comum?”. Não sei. DENTRE OS
expertise das ressecções endoscópicas da mucosa APRESENTADOS, sem dúvidas. Câncer gástrico
e da submucosa, os benefícios da gastrectomia com sangra com alguma frequência, em sangramento
ressecção linfonodal D2 para o adenocarcinoma crônico, promovendo anemia a esclarecer, e, even-
gástrico precoce (aquele classificado como T1, ou
tualmente, melena.
seja, não ultrapassa a submucosa) não é inquestio-
nável, principalmente em um paciente de alto risco ✔ resposta: E
cirúrgico como é o paciente do caso.
Alternativa C: CORRETA. Nos últimos anos, a litera-
tura tem consolidado o tratamento endoscópico
para adenocarcinomas gástricos precoces, uma
vez que esses tumores apresentam baixas taxas
171
Questão 3 dificuldade:   Alternativa D: INCORRETA. A neoadjuvância tem pa-

pel no câncer gástrico. Esforços para melhorar os
Y Dica do autor: Um erro muito frequente é a confu- resultados do tratamento além daqueles obtidos
são entre neoplasia gástrica precoce e neoplasia in apenas com a cirurgia, incluem estratégias adjuvan-
situ. Esses são termos completamente diferentes tes (pós-operatórias) e neoadjuvantes (pré-operató-
e que não devem ser confundidos. O câncer gás- rias), mesmo não havendo consenso na literatura.
trico precoce é definido como o tumor que aco-
Alternativa E: CORRETA. A base molecular subjacente
mete mucosa e submucosa, independente do seu
ao câncer gástrico do tipo intestinal parece seguir
envolvimento linfonodal, ou seja, T1 e qualquer N.
uma progressão de várias etapas, que geralmen-
Diferente da neoplasia gástrica in situ, que é aquele
te é iniciada pela infecção por H. pylori. A gastrite
tumor restrito ao epitélio, sem invasão da lâmina
atrófica e outras condições que causam atrofia gás-
própria. Ou seja, no câncer gástrico precoce pode
trica estão associadas a um risco aumentado de
haver metástases, apesar de ter uma taxa de cura
com cirurgia e linfadenectomia adequadas de apro- adenocarcinomas gástricos do subtipo intestinal.
ximadamente 95%. ✔ resposta: E
✔ resposta: C
Questão 4 dificuldade:   Y Dica do autor: A dispepsia consiste na sensação

de queimação retroesternal e/ou gástrica, causa-
Y Dica do autor: O câncer gástrico é uma doença
das por lesão esofágica (pirose) ou gástrica (azia),
maligna do estômago e uma das maiores causas
respectivamente. O paciente da questão apresenta
de morte por câncer no Brasil. É geralmente assin-
síndrome dispéptica causada por doença ulcerosa
tomático, e quando sintomático, muitas vezes já
péptica, por desbalanço entre a produção ácida e a
está avançado. O tipo histopatológico mais comum
produção de barreira de mucosa gástrica. Facilita-
do câncer gástrico é o adenocarcinoma, que cor-
dores desse processo incluem infecção por Helico-
responde a mais de 90% dos casos de neoplasia
bacter pylori e uso crônico de anti-inflamatórios não
maligna do estômago.
esteroidais. Quando há presença de úlcera gástrica
Alternativa A: INCORRETA. O principal evento carci- ou duodenal, além da dispepsia, o paciente queixa-
nogênico nos carcinomas difusos (e não intestinal, -se de dor (com a alimentação na primeira e 2 a 3
como na alternativa) é a perda de expressão da ca- horas após a alimentação na segunda). O tratamento
derina-E (CDH1), uma proteína-chave da superfície consiste na terapia antissecreção ácida por 4 a 8
celular para estabelecer conexões intercelulares e semanas, feita preferencialmente com um inibidor
manter a organização dos tecidos epiteliais. da bomba de prótons, como Omeprazol. Além dis-
Alternativa B: INCORRETA. A linfadenectomia D2 é uma so, apresenta sinal da tenda (ao tracionar a mucosa
dissecção prolongada de linfonodos, que envolve que recobre a lesão, essa se destaca facilmente)
a remoção de linfonodos ao longo das artérias he- e sinal da almofada (ao pressionar a lesão com a
pática, gástrica esquerda, celíaca e esplênica, bem pinça da biópsia, ela é deprimível e depois retorna à
como no hilo esplênico. conformação anterior). Diante desses achados, de-
A escolha na abordagem D1, D2 e D3 é controverso vemos suspeitar de lipoma gástrico e de GIST. GIST
na literatura, sendo que alguns estudos sugerem a consiste em um subtipo raro de tumor gástrico do
dissecção D2 como preferida, porém, nem todos os tipo neuroendócrino. A maioria desses é benigna,
pacientes têm essa indicação. mas existem potencial de malignização com me-
Alternativa C: INCORRETA. A dissecção D3 é uma lin- tástases. Pode acometer o estômago, o intestino
fadenectomia superextendida. O termo foi usado delgado e outras porções do trato gastrointestinal.
por alguns para descrever uma linfadenectomia Alternativa A: INCORRETA. No tratamento do GIST é
D2 mais a remoção de linfonodos das regiões por- recomendada a ressecção com margens de segu-
ta hepática e periaórtica, enquanto outros usam o rança SEM linfadenectomia, visto que esse subtipo
termo para denotar uma linfadenectomia D2 mais raramente dissemina-se para linfonodos.
dissecção linfonodal periaórtica. A dissecção D3 não Alternativa B: CORRETA. Tumores GIST na pequena
é considerada uma prática rotineira no tratamento ou grande curvatura são tratados com gastrectomia
cirúrgico do câncer gástrico. No estágio interme- parcial em cunha. A quantidade de mitoses obser-
diário está indicada linfadenectomia D2. vadas, e a positividade de alguns marcadores, são
172
utilizados para avaliação prognóstica e ainda indi- peristalse. Sua principal característica é a mutação
cam ou não a quimioterapia com Imatinib. no proto-oncogene c-KIT, que leva à expressão do
Alternativa C: CORRETA. Alguns anticorpos mono- marcador c-KIT (CD 117) na superfície celular. Ele
clonais podem ser usados no tratamento de GIST, acomete a parede intestinal, por isso, muitas vezes
como Imatinib, Sunitinib e Regorafenib. passa despercebido pela endoscopia digestiva. O
sítio mais comum de incidência no trato gastroin-
Alternativa D: CORRETA. À análise histopatológica,
testinal é o estômago, acometido em cerca de 60 a
70% das lâminas de GIST mostram padrão celular
70% das vezes. Em segundo lugar, vem o delgado,
fusiforme. Nesses casos, marcadores tumorais (com
representando 20 a 40% dos casos.
destaque para o KIT), auxiliam na diferenciação de
diversos tipos tumorais. ✔ resposta: B
✔ resposta: A
Questão 6 dificuldade:  Y Dica do autor: Questão sobre sinais propedêuticos

de doença avançada.
Y Dica do autor: Questão que cobra unicamente o
conhecimento da classificação de Bormann. Alternativa A: INCORRETA. Nódulo de Virchow é o
nódulo encontrado em região supraclavicular es-
A classificação macroscópica mais utilizada para o querda, sendo sinal de doença avançada.
adenocarcinoma gástrico invasivo é a de Borrmann,
que subdivide as lesões em cinco categorias. Alternativa B: INCORRETA. Nódulo metastático que
Borrmann I – Carcinoma Polipoide. Esta lesão é bem acomete cicatriz umbilical, sendo também sinal de
demarcada com áreas de tecido normal em toda a doença avançada. Não se traduz em carcinomatose.
sua volta. Sobrevida média em cinco anos de 40%. Alternativa C: INCORRETA. São metástases em fun-
Borrmann II – Carcinoma Ulcerado com margens do pélvico e em órgãos genitais, palpáveis ao to-
bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta le- que retal.
são é impossível de ser diferenciada somente pelo Alternativa D: INCORRETA. São nódulos axilares es-
aspecto endoscópico da úlcera gástrica benigna. querdos; sinal de doença avançada.
Sobrevida média em cinco anos de 35%. Alternativa E: CORRETA. Ascite é manifestação de
Borrmann III – Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com carcinomatose peritoneal com maior frequência.
margens rasas e pouco definidas; geralmente há Após diagnóstico de ascite, procede-se à paracen-
infiltração da submucosa, muscular própria e sero- tese diagnóstica e calcula-se o Gasa (albumina do
sa. Esta é a apresentação mais comum do câncer soro – albumina da ascite), que, se < 1,1, pode ser
gástrico no momento do diagnóstico. Sobrevida
carcinomatose peritoneal.
média em cinco anos de 20%.
Borrmann IV – Carcinoma Infiltrativo difuso. Lesão ✔ resposta: E
difícil de ser definida. Ela se estende por todas as
camadas do estômago e em todas as direções. A
extensão do tumor ultrapassa significativamente
as lesões visíveis. Quando há infiltração de todo o
estômago, este tipo é chamado de linite plástica.
Borrmann V – Câncer gástrico, cuja definição não
se encaixa em nenhuma das anteriores.
✔ resposta: D
Y Dica do autor: O GIST (tumor estromal gastrointes-

tinal) é um tipo raro de câncer primário do aparelho
digestivo, representando menos de 1% dos casos.
Entretanto, são os tumores mesenquimais os mais
comuns do tubo digestivo, se originando das células
intersticiais de Cajal, onde se inicia o estímulo da
173
Questão 9 dificuldade:   Questão 11 dificuldade:   
Y Dica do autor: Câncer gástrico é um tema comum Y Dica do autor: O câncer gástrico sangrante poderá
nas provas, portanto é importante saber: classifi- ser abordado de forma cirúrgica, endoscópica e via
cação, fatores de risco e métodos de tratamento radioterapia hemostática. A última é uma modali-
sobre o tema. dade recente e pouco disponível até o momento,
Alternativa A: INCORRETA. A ressecção endoscópi- entretanto apresenta altas taxas de sucesso e com
ca só é realizada em tumores precoces restritos à menor morbidade que suas outras alternativas.
mucosa; se atingirem a submucosa, a ressecção Alternativa A: INCORRETA. Trata-se de um paciente
não pode ser realizada. com tumor avançado, anêmico e desnutrido, a gas-
Alternativa B: INCORRETA. Neste tipo histológico de trectomia seria uma abordagem muito agressiva
tumor, “tipo difuso”, o tratamento é sempre a gas- para o mesmo com grandes chances de compli-
trectomia total. cações graves.
Alternativa C: CORRETA. O tratamento definitivo para Alternativa B: CORRETA. A radioterapia hemostática
este paciente que apresenta um tipo difuso na clas- é um método novo e pouco disponível ainda, porém
sificação de Lauren é a Gastrectomia total com lin- é eficiente para a hemostasia de tumores gástricos
fadenectomia D2. sangrantes.
Alternativa D: INCORRETA. Como na alternativa B, o Alternativa C: INCORRETA. As terapias endoscópi-
tratamento é a gastrectomia total, e não parcial. cas são pouco eficazes no sangramento do tumor
gástrico.
✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. Conforme discutido, as
terapias endoscópicas são pouco eficientes no
sangramento por tumor gástrico.
Alternativa E: INCORRETA. Apesar de ser um pacien-
Y Dica do autor: Lauren classifica o câncer gástrico te com tumor incurável, ele possui um score KPS
por seu aspecto microscópico em difuso (pouco bom (80%). Desta forma, não se encontra em fase
diferenciado, com células em anel de sinete) e in- final de vida e devemos investir na correção do
testinal (diferenciado, com estruturas glandulares sangramento.
que “lembram” o tecido normal). Por sua vez, Borr-
mann classifica do ponto de vista macroscópico ✔ resposta: B
observado na EDA: I – carcinoma polipoide; II –
carcinoma ulcerado com margens bem marcadas
e nenhuma infiltração; III – carcinoma ulcerado e
infiltrante com margens rasas e pouco definidas;
IV – carcinoma infiltrativo difuso.
✔ resposta: E
174
TUMORES DE PÂNCREAS Capítulo
E PERIAMPULARES 9
u O tipo histológico no câncer de pâncreas é adenocarcinoma.

u Acomete mais homens, negros, idade > 45 anos, história familiar de câncer de pâncreas, tabagismo e etilismo.
u Clínica: assintomático em boa parte da doença. Quando sintomático, o paciente apresentará icterícia
colestática, emagrecimento, dor abdominal inespecífica e Vesícula de Courvoisier-Terrier.
u Diagnóstico: o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome com contraste.
u Lembre-se de que o marcador sérico do câncer de pâncreas é o CA-19.9. É utilizado como seguimento
pós-tratamento, mas não tem proposta diagnóstica.
u Tratamento: gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple).
u O caso é incurável e sem proposta cirúrgica se houver invasão vascular (artéria ou veia mesentérica supe-
rior/porta) ou metástases (fígado, pulmões, peritônio ou linfonodos não regionais).
u São tumores periampulares: cabeça de pâncreas, colédoco distal, papila e duodeno.
1. I NTRODUÇÃO O tipo histológico é o adenocarcinoma ductal, que
acomete mais pacientes acima de 45 anos, negros,
do sexo masculino, com história familiar de câncer
O câncer de pâncreas é uma das doenças malig- de pâncreas, tabagistas e etilistas e de populações
nas mais agressivas da atualidade e um desafio ocidentalizadas.
terapêutico.
Classicamente, o tumor de pâncreas localiza-se na
cabeça do pâncreas, e é nesse tumor de cabeça de
pâncreas que vamos nos focar, por padrão.
BASES DA MEDICINA
FLASHCARD
O pâncreas, anatomicamente, é dividido em cabeça,
processo uncinado, corpo e cauda. Tumores do processo Quais são os principais fatores de risco para câncer
uncinado e cabeça do pâncreas são ressecados numa de pâncreas?
gastroduodenopancreatectomia, e do corpo e da causa, Tabagismo e história familiar de câncer de pâncreas.
numa pancreatectomia corpocaudal, ou pancreatectomia
distal.
FLASHCARD
Qual é o tipo histológico no câncer de pâncreas?

Adenocarcinoma.
175
Tumores de pâncreas e periampulares Cirurgia do Aparelho Digestivo
2. A PRESENTAÇÃO CLÍNICA DICA

A Vesícula de Courvoisier é um pa-
râmetro clínico que auxilia na diferenciação
de icterícias colestáticas litiásicas de ma-
O paciente é assintomático durante boa parte do
lignas. Quando ocorre coledocolitíase, ela é
curso da doença, o que torna sua suspeita difí- secundária a uma colecistolitíase, ou seja,
cil, e o diagnóstico muitas vezes realizado já em a uma vesícula doente. A vesícula doente
fase avançada, incurável. Quando sintomático, o tende a ser inelástica, e acaba sendo inca-
paciente apresentará: icterícia, dor abdominal e paz de se sobredistender e formar a Vesí-
perda ponderal. cula palpável de Courvoisier. A icterícia, por
doença obstrutiva periampular, porém, vai
A icterícia é colestática e vem acompanhada de encontrar uma vesícula sã, elástica, com
colúria e de acolia fecal. A dor abdominal pode ser distensibilidade, e com capacidade de so-
inespecífica e mal localizada, ou mais característica, bredistensão progressiva – o que gera a
epigástrica, irradiando-se ao dorso, e tem intensi- Vesícula de Courvoisier.
dade variável. A perda ponderal patológica (> 10%
em 6 meses ou 5% em 1 mês) com síndrome con-
sumptiva é um sinal de alarme e merece atenção!
3. D IAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
FLASHCARD
Qual é o quadro clínico no câncer de cabeça de pân-

creas, quando sintomático?
FLASHCARD
Icterícia colestática, emagrecimento, dor abdominal
inespecífica e Sinal de Courvoisier-Terrier. Qual é o exame de escolha para diagnóstico do cân-
cer de pâncreas?
TC de abdome com contraste.
Pode haver ainda anorexia, náuseas e vômitos, e
início ou descompensação do DM.
A suspeita clínica é reforçada por achados laborato-
riais colestáticos: elevação de bilirrubina direta, FA,
DICA GGT e transaminases, mas o diagnóstico é firmado
O único sinal realmente precoce
por exames de imagem.
para a detecção do tumor de pâncreas é
a instalação súbita (ou piora súbita) de O principal exame diagnóstico é a tomografia de
um diabetes melito – todavia, esse sinal abdome com contraste. Ela irá visualizar uma lesão
é muito inespecífico, e pode ser difícil cru-
sólida, heterogênea e de limites mal definidos na
zar essa característica glicêmica com uma
doença oncológica.
cabeça do pâncreas. A ressonância também serve
ao mesmo propósito, e pode ser utilizada na impos-
sibilidade de tomografia.
Ao exame físico, um sinal característico é a vesícula O estadiamento é obtido completando-se a tomo-

sobredistendida e palpável no hipocôndrio direito, grafia de tórax, abdome e pelve, com contraste.
indolor: a Vesícula de Courvoisier-Terrier. Apontam para doença incurável: presença de metás-
tases e invasão vascular adjacente.
O marcador sérico do câncer de pâncreas é o
CA-19.9.
176
Tumores de pâncreas e periampulares Cap. 9
A doença localmente avançada com invasão vas-

DICA
Como todo marcador tumoral, o cular também aponta para incurável. Devemos
CA 19.9 não tem proposta diagnóstica, ficar atentos para a invasão da artéria mesentérica
pois sua elevação pode ocorrer em doen- superior e do tronco celíaco, assim como da veia
ças benignas (como coledocolitíase e co-
mesentérica superior e da veia porta. São sinais
langite) e tem papel maior no seguimento
pós-tratamento. de doença incurável: a invasão da veia porta ou da
artéria mesentérica superior e o contato superior
a 180° com tronco celíaco ou artéria mesentérica
FLASHCARD
superior.
Quais são os exames a serem solicitados para esta-
diamento de câncer de pâncreas? FLASHCARD
TC de tórax, abdome e pelve, com contraste.
Quais linfonodomegalias apontam para doença incu-
rável no câncer de pâncreas?
FLASHCARD
Virchow (supra clavicular esquerdo) e Irish (axilar
esquerdo).
Qual é o marcador sérico no câncer de pâncreas?
CA-19,9.
Esse paciente é grave e tem sobrevida média baixa,
menor que 6 meses. O que fazer com esse paciente?
Ele é submetido ao tratamento quimioterápico
4. TRATAMENTO CURATIVO paliativo, sem intenção de cura. Também é neces-
sário paliar a icterícia e garantir uma via alimentar,
e controlar a dor para que o paciente tenha quali-
O tratamento do câncer de pâncreas é sua ressecção dade de vida.
cirúrgica: a gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia
A paliação da icterícia é feita pela drenagem da
de Whipple). É uma cirurgia agressiva, de alto risco
via biliar. O ideal é a drenagem endoscópica, com
operatório e alta morbidade cirúrgica.
passagem de uma prótese biliar por CPRE. Entre-
tanto, a presença do tumor pode impedir tecnica-
mente a passagem da prótese. Nesses casos, faz-se
5. D OENÇA INCURÁVEL
uma drenagem biliar percutânea, chamada DTPH
(Drenagem Transparieto-Hepática), por radiologia
A doença metastática aponta para doença incu- intervencionista. A derivação biliodigestiva cirúrgica
rável. As metástases mais comuns são hepáticas é feita de exceção, em casos seletos e que não
(nódulos hipoatenuantes hepáticos) e pulmonares responderam às alternativas anteriores.
(nódulos sólidos pulmonares). Também podem haver
metástases peritoniais, carcinomatose peritonial, FLASHCARD
que se manifesta por ascite, nódulos peritoniais, Quais pacientes com câncer de pâncreas não são
espessamento omental, Nódulo Periumbilical de candidatos a tratamento curativo?
Sister Mary Joseph e Prateleira de Blummer ao Invasão vascular (artéria ou veia mesentérica supe-
toque retal. Por fim, também são consideradas rior/porta) ou metástases (fígado, pulmões, peritônio
ou linfonodos não regionais).
metástases as lesões linfonodais distantes – para
a prova: Virchow (supraclavicular esquerdo) e Irish
(axilar esquerdo). A garantia de via alimentar é importante, pois pode
haver obstrução duodenal pelo tumor. Para tal,
podemos fazer: passagem de sonda nasoentérica
FLASHCARD
pós-obstrução guiada por endoscopia, gastroente-
Qual o tratamento curativo do câncer de pâncreas?
roanastomose ou jejunostomia alimentar.
Cirurgia de Whipple (gastroduodenopancreatectomia).
177
O controle da dor pode ser um desafio se houver vesícula biliar. Essa vesícula biliar, por ser doente e
comprometimento nervoso do plexo celíaco pelo formadora de cálculos, não distende e não é capaz
tumor. Nesses casos, além de analgesia potente, de formar a Vesícula de Courvoisier.
pode ser necessária a alcoolização do plexo celíaco.
7.2. TUMORES PERIAMPULARES
6. TUMOR BORDERLINE
BASES DA MEDICINA
O contato arterial inferior a 180° ou a invasão venosa

de possível reconstrução apontam para um tumor O termo periampular refere-se à região ao redor da Ampola
de Vater, região anatômica que recebe a desembocadura
borderline para ressecção. Esses pacientes ideal-
biliar e pancreática, esvaziando-se na papila duodenal.
mente são submetidos à quimioterapia neoadjuvante Ao redor da Ampola de Vater, são de interesses e deno-
para controle e redução da doença inicial. Caso haja minados tumores periampulares, os tumores de cabeça
boa resposta em um novo exame de estadiamento, do pâncreas, do colédoco distal, do duodeno e da papila
esses tumores podem ser então submetidos ao duodenal.
tratamento cirúrgico (e, mais recentemente, temos
estudos mostrando resultados otimistas!). Figura 1. Ilustração da região periampular, com
destaque para a Ampola de Vater (no círculo).
DIA A DIA MÉDICO
Um caso pode ser considerado borderline ou incurável,

além da doença oncológica em si, de acordo com o
estado físico do paciente e das suas comorbidades. Para
isso, o paciente deve ser visto de forma integral. Escalas
objetivas ajudam a classificar, como ECOG e Karnofksy.
DICA
Quimioterapia neoadjuvante é aque- O tumor de cabeça de pâncreas é um tumor periam-
la que é feita ANTES de uma cirurgia. pular. Esta denominação se dá aos tumores que
ocorrem ao redor da papila duodenal e que são
os principais diagnósticos diferenciais do tumor
de cabeça de pâncreas. São eles os tumores de
cabeça de pâncreas, de colédoco distal, de papila
7. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS e da duodeno.
FLASHCARD
7.1. COLEDOCOLITÍASE
Quais são os tumores periampulares?
Cabeça de pâncreas, colédoco distal, papila duode-
A coledocolitíase, por causar uma síndrome coles- nal e duodeno.
tática, é um diagnóstico diferencial possível. A pre-
sença do alarme de perda ponderal e da síndrome
Os tumores periampulares são todos adenocarcino-
consumptiva aponta para câncer de pâncreas, assim
mas e têm clínica semelhante ao tumor de cabeça
como a presença de Vesícula de Courvoisier.
de pâncreas: síndrome colestática + alarme de perda
A coledocolitíase, por sua vez, acontece em um con- ponderal. O tumor de cabeça de pâncreas é o mais
texto em que a USG mostra presença de cálculos na
178
frequente de todos eles, responsável por mais de configuram a classe de tumores periampulares. Tais
75% dos casos. Pensamos nos outros tumores de tumores são muitas vezes estudados em conjunto por
apresentarem quadro clínico e tratamento semelhantes,
cabeça de pâncreas quando a tomografia não con-
mas apresentando, em alguns casos, diferenças impor-
segue fazer o diagnóstico de um tumor de cabeça tantes em relação ao seu prognóstico, justificando a
de pâncreas. diferenciação entre eles em seu estudo e o manejo dos
pacientes.
FLASHCARD
Qual é o quadro típico dos tumores periampulares? Apesar de menos frequentes que os tumores de
Síndrome colestática + alarme de perda ponderal. pâncreas, os tumores duodenais são de impor-
tante relevância clínica, uma vez que apresentam
Dessa forma, precisamos prosseguir a investigação melhor prognóstico que as lesões primárias das
com: vias biliares e pancreáticas. Assim como os outros
tumores periampulares, os tumores de duodeno e
u Ressonância magnética de abdome superior/
de papila são adenocarcinomas (tumores de ori-
colangiorressonância: colangiocarcinoma distal.
gem epitelial glandular). O diagnóstico diferencial
u Endoscopia digestiva alta/duodenoscopia: pa- pré-operatório entre esses tumores muitas vezes
pila e duodeno. é de difícil realização, sendo a histopatologia e a
imuno-histoquímica de grande valia na definição
Feito o diagnóstico, o manejo é semelhante ao do
do sítio primário.
tumor de cabeça de pâncreas. Faz-se o estadia-
mento com tomografia de tórax, abdome e pelve, A apresentação clínica dos pacientes com tumores
e, na ausência de metástases ou de invasão local, primários do duodeno, em especial aos de parede
prossegue-se à ressecção cirúrgica por gastroduo- lateral, é bastante variável, sendo grande parte dos
denopancreatectomia (Whipple). Se for constatada diagnósticos feito de maneira incidental, como
doença incurável, segue-se à paliação. achado endoscópico de uma lesão suspeita em
paciente assintomático ou já com lesões obstrutivas
Quadro 1. Tumores periampulares e como investigá-los. e localmente avançadas. Diferentemente, o tumor de
papila apresenta manifestação clínica mais carac-
Localização dos
tumores periampulares
Método propedêutico terística, que é semelhante ao colangiocarcinoma
distal, por isso, apresentaremos ambos em conjunto.
Cabeça de pâncreas Tomografia
O tratamento de escolha é a ressecção com margens
Colédoco distal (Colangio)ressonância
livres macro e microscópicas da lesão, a gastroduo-
Papila
Endoscopia de denopancreatectomia.
visão lateral
Duodeno Endoscopia
Fonte: Elaborado pelo autor. 9. COLANGIOCARCINOMA DISTAL
8. TUMOR DE DUODENO E DICA

O colanciocarcinoma do colédoco
PAPILA DUODENAL distal é um tumor periampular. Não discu-
tiremos aqui colangiocarcinomas hilares
(o que fica no Hilo Hepático, e tem nome
de Klatskin) — embora também seja um
BASES DA MEDICINA colangiocarcinoma, tem raciocínio com-
pletamente diferente de diagnóstico, de
estadiamento e de manejo.
Além do tumor de cabeça de pâncreas, o tumor de duo-
deno e de papila duodenal, e o colangiocarcinoma distal,
179
O colangiocarcinoma distal é um tumor primário da O adenocarcinoma do pâncreas pode ocorrer fora

via biliar originado no ducto colédoco – também da cabeça do pâncreas, isto é, no corpo e na cauda.
conhecido como via biliar comum – e, devido a sua Isso é um fator de mau prognóstico e um problema,
localização particular, apresenta melhor prognóstico pois esse paciente não apresentará o sintoma-chave
que o restante das lesões malignas da via biliar. da clínica: a icterícia. Assim, terá apenas sintomas
inespecíficos de dor abdominal, de hiporexia, de
Sua apresentação clínica é bastante típica e seme-
náuseas e de vômitos, associados ao alarme de
lhante ao tumor de papila duodenal, uma vez que
perda ponderal.
ocorre crescimento do tumor para dentro da luz
da via biliar, causando sua obstrução e icterícia.
Todavia, diferentemente das lesões pancreáticas
DICA
(compressão extrínseca) e benignas da via biliar O tumor de corpo e cauda do pân-
creas tem pior prognóstico. Não sabemos
(obstrução intrínseca, seja por cálculos ou cistos),
ao certo se, por ser menos sintomático ain-
a icterícia apresenta comportamento flutuante, da que o tumor de cabeça, já se faz o diag-
com períodos de exacerbação e de melhora. Isso nóstico em fases ainda mais avançadas, ou
ocorre devido ao crescimento do tumor acima de se ele tem um comportamento intrínseco
sua capacidade de suprimento nutricional e conse- mais agressivo por si só.
quente necrose celular. Conforme o tumor cresce,
a icterícia se acentua. Ao passo que o tumor ultra-
passa sua capacidade de se manter viável, ocorre O manejo é feito de forma semelhante aos tumores
necrose parcial da lesão com desobstrução biliar e da cabeça do pâncreas. Faz-se o estadiamento
melhora da icterícia apresentada. Esse quadro clí- tomográfico e, na ausência de doença metastá-
nico é tipicamente descrito como icterícia flutuante. tica (fígado, pulmões ou peritônio) ou de invasão
local (artéria mesentérica superior/tronco celíaco
Do mesmo modo que os demais tumores periam-
ou veia mesentérica superior/porta), procede-se à
pulares, o tratamento de escolha é a ressecção
ressecção cirúrgica.
cirúrgica, e a cirurgia de escolha é a de Whipple
(gastroduodenopancreatectomia ou duodenopan- Como a localização cirúrgica é o corpo/cauda do
createctomia com preservação pilórica). Nesses pâncreas, procede-se à pancreatectomia do corpo
casos, dificilmente há necessidade de drenagem caudal. Essa técnica cirúrgica permite a ressecção
pré-operatória da via biliar, justamente pelo com- do baço em bloco. Assim, uma invasão de vasos
portamento flutuante da obstrução. Nos demais esplênicos não significa doença incurável.
tumores, a drenagem pré-operatória da via biliar é
controversa e possui indicação formal apenas na
presença de colangite, não sendo realizada roti- DICA
O limite anatômico-cirúrgico das
neiramente. O prognóstico, apesar de ser melhor regiões cirúrgicas do pâncreas é definido
que o das demais neoplasias malignas das vias pela a. mesentérica superior. À direita da
biliares, tende a ser pior que o dos tumores de a. mesentérica inferior: cabeça e proces-
origem intestinal, mesmo nos casos de ressecção so uncinado = gastroduodenopancreatec-
tomia. À esquerda da a. mesentérica su-
completa da lesão.
perior: corpo e cauda = pancreatectomia
corpocaudal.
10. TUMORES DE CORPO E

CAUDA DO PÂNCREAS
Fugindo dos tumores periampulares, podemos ter

tumores fora da cabeça do pâncreas.
180
TUMORES CÍSTICOS DO PÂNCREAS
Ao longo deste capítulo, vimos sobre tumores de À imagem, comporta-se como lesão com compo-
pâncreas e periampulares, que são tumores sólidos. nente sólido e cístico, podendo haver calcificações.
Contudo, o pâncreas ainda pode apresentar tumo-
A punção ecoguiada traz componente sólido junto
res com componentes císticos, que tem racional
a seroso, e esse último de aspecto sanguinolento.
diferente.
São os tumores císticos: pseudocisto, cisto simples, 1.3. CISTOADENOMA SEROSO
Tumor de Frantz, cistoadenoma seroso, cistoa-
denoma mucinoso e IPMN (neoplasia mucinosa
Tumor seroso cístico, com cistos grandes (macro-
papilar intraductal).
cístico). Acomete mais mulheres (adultas/idosas),
e tem potencial nulo de malignização.
DICA
Talvez a maior função desta seção À imagem, comporta-se como lesão macrocística
seja iluminar você, para que reconheça, na com aspecto típico “em favo de mel”.
vida, e na prova, que cistos no pâncreas
A punção ecoguiada traz material seroso, com
podem ser tumores císticos e merecem
atenção! CEA baixo.
1.4. CISTOADENOMA MUCINOSO
1. C ARACTERÍSTICAS Tumor mucinoso cístico, com cistos pequenos. Aco-
mete, praticamente, apenas mulheres adultas/ido-
sas, e tem potencial intermediário de malignização.
A imensa maioria é assintomática e tem diagnós-
tico incidental, em exame de imagem realizado por A imagem comporta-se como lesão unilocular, com
outra indicação. septações grosseiras e/ou calcificações
A maioria acomete mulheres. A punção ecoguiada traz material mucinoso/viscoso,

com CEA elevado.
1.1. PSEUDOCISTO E CISTO SIMPLES
1.5. IPMN
O pseudocisto é a lesão cística mais frequente, e
estudamos ele junto de pancreatite. A neoplasia mucinosa intrapapilar ductal acomete
mulheres e homens em igual frequência (adultos e
O cisto simples é um cisto epitelial, verdadeiro,
idosos). O seu potencial de malignidade depende
porém raro, e de pouca relevância clínica, cirúrgica
de fatores de risco (se presentes ou não).
ou de provas.
À imagem, pode-se observar dilatação de ductos
pancreáticos e/ou comunicação com o ducto pan-
1.2. TUMOR DE FRANTZ
creático.
É um tumor misto, sólido cístico e pseudopapilar. A punção ecoguiada traz material mucinoso/viscoso,
Acomete mulheres jovens, e tem potencial alto de com CEA elevado.
malignização.
181
2. M ANEJO
2.1. DIAGNÓSTICO
Frente a uma lesão de diagnóstico incidental, deve-se

iniciar a propedêutica dedicada.
u Propedêutica clínica: em busca de alarmes clíni-
cos de síndrome consumptiva, perda ponderal,
ou um DM2 novo de instalação recente.
u Propedêutica laboratorial: em busca de alarme
de elevação do CA 19.9.
u Propedêutica imaginológica: com ressonância
magnética, em busca da caracterização da lesão,
seu tamanho, sua localização, e de característi-
cas de alto risco.
W Características de alto risco à RM:
V Do cisto: comunicação com o ducto prin-
cipal, componente sólido associado, lesão
vegetante, calcificações, tamanho > 2,5-
5 mm, crescimento.
V Do pâncreas: dilatação do ducto pancreáti-
co, atrofia do pâncreas.
2.2. QUEM OBSERVAR
Pseudocisto, cistos epiteliais, cistoadenoma seroso

e o IPMN de baixo risco.
2.3. QUEM OPERAR
Tumor de Frantz, cistoadenoma mucinoso e o IPMN

de alto risco.
DIA A DIA MÉDICO
A escolha da técnica operatória depende da lesão e de

sua localização. Pode ocorrer gastroduodenopancrea-
tectomia, pancreatectomia corpocaudal, ou até mesmo
(casos seletos) enucleações.
182
Mapa mental. Tumores periampulares
Tumores periampulares
Quem são Clínica Diagnóstico Estadiamento Manejo
Cabeça de pâncreas Assintomático Não é necessário Tomografia de tórax, Curável:

(principal) biópsia abdome e pelve cirúrgico
Icterícia colestática
Colédoco distal Imagem: Perfis: GDP (Whipple)
tomografia
Vesícula palpável
Duodeno de Courvoisier Incurável: metástase Incurável:
Vê cabeça de ou invasões paliativo
pâncreas vasculares
Papila duodenal Alarme (perda ponderal)
QT paliativa
Se imagem não Curável: sem
encontrar metástases ou
invasões vasculares Drenagem
biliar
Colédoco
Borderline: contato
distal: RM
vascular Borderline
Duodeno e
papila: EDA
Neoadjuvância
Tentativa
cirúrgica
futura
183
Jarnagin WR, Belghiti J, Blumgart, LH. Blumgart’s surgery of

the liver, biliary tract, and pancreas. 6. ed. 2016.
184
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - PI – 2020) Paciente JPS (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2020) Paciente
65 anos com perda ponderal de 5%, icterícia e dor de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procu-
epigástrica. A elevação de qual marcador sugere rou atendimento médico com quadro de colestase
adenocarcinoma de pâncreas? iniciado havia duas semanas. Apresentava icterí-
cia, colúria,acolia e prurido generalizado, além de
⮦ Ácido 5-hidroxiindolacético. perda ponderal de 4 kg desde o início das queixas.
No exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e
⮧ Alfafetoproteína.
tumoração palpável arredondada e indolor, no qua-
⮨ CEA. drante superior direito do abdome. No que se refere
a esse caso clínico, julgue o item subsecutivo. Entre
⮩ CA 125. os tumores periampulares, o de melhor prognóstico
é o adenocarcinoma de papila duodenal.
⮪ CA 19-9.
⮦ CERTO.
Questão 2 ⮧ ERRADO.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FRANCA - SP – 2020) Homem,

65 anos refere icterícia, colúria e hipocolia fecal Questão 4
há 1 mês. Nega dor ou outras queixas digestivas.
Vem apresentando prurido, que está ficando mais (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2020) Paciente
intenso. Acha que perdeu 4 kg (6% do seu peso). de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procu-
Está ictérico e um pouco descorado. O abdômen é rou atendimento médico com quadro de colestase
flácido e indolor à palpação. O fígado é palpável a iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia,
3 cm da reborda costal. A vesícula biliar também colúria, acolia e prurido generalizado, além de per-
é palpável, sendo tensa, mas indolor. A principal da ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No
suspeita diagnóstica neste caso é: exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumo-
ração palpável arredondada e indolor, no quadrante
⮦ Neoplasia de vesícula biliar. superior direito do abdome. No que se refere a esse
caso clínico, julgue o item subsecutivo. O paciente
⮧ Colecistite crônica calculosa com coledocoli-
em questão apresenta o sinal de Curvosier-Terrier.
tíase.
⮨ Colecistite aguda. ⮦ CERTO.
⮩ Neoplasia de papila ou de cabeça de pâncreas. ⮧ ERRADO.
185
Questão 5 ⮦ ressonância magnética do abdômen superior

com contraste para complementar estadiamento.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF – 2020) Paciente
de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procu- ⮧ drenagem da via biliar por endoscopia.
rou atendimento médico com quadro de colestase ⮨ quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes.
iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia, ⮩ duodenopancreatectomia com linfadenectomia.
colúria, acolia e prurido generalizado, além de per-
da ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No Questão 8
exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumo-
ração palpável arredondada e indolor, no quadrante (HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - AC – 2021) Mulher de 30
superior direito do abdome. No que se refere a esse anos chega ao seu ambulatório com queixa de dor
caso clínico, julgue o item subsecutivo. O referido inespecífica no hipocôndrio esquerdo e epigástrio.
paciente pode apresentar distúrbios de coagulação Conta que realizou tomografia de abdome por con-
relacionados à doença de base apresentada. ta própria e ficou assustada ao ler o laudo. Laudo:
massa na cauda do pâncreas, bem delimitada, com
⮦ CERTO. contornos regulares, cápsula espessa, heterogênea,
⮧ ERRADO. de padrão misto, sólido cístico, com calcificações
internas, medindo cerca de 4 cm. Qual a principal
hipótese diagnóstica?
Questão 6
⮦ Pseudocisto pancreático.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
-PE – 2021) No tratamento cirúrgico curativo do ade- ⮧ Neoplasia cística mucinosa do pâncreas.
nocarcinoma da cabeça pancreática, indica-se a ⮨ Tumor de Frantz.
cirurgia de Whipple. Trata-se de um procedimento ⮩ Neoplasia intraductal mucinosa pancreática.
complexo e com alta morbidade. Qual das condi-
ções abaixo NÃO é necessária para indicação ci- Questão 9
rúrgica adequada?
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
⮦ Ausência de metástases a distância. VIANO - RJ – 2020) Paciente de 61 anos de idade vem
⮧ Bom status nutricional. ao ambulatório com quadro de icterícia obstrutiva
⮨ Biópsia pré-operatória. (bilirrubina direta de 7,1 mg/dl). Realizou tomogra-
fia de abdome com contraste que evidenciou lesão
⮩ Artéria mesentérica superior livre.
de 2 cm de diâmetro em cabeça de pâncreas su-
⮪ Escala ECOG de performance 0 ou 1. gestiva de adenocarcinoma, sem invasão vascular
arterial ou venosa. Não há sinais de metástases
Questão 7 à distância. Qual a conduta recomendada para o
caso em questão?
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - RS - 2021) Paciente
masculino, de 60 anos, vinha, há 1 mês, apresentan- ⮦ Duodenopancreatectomia.
do dor no hipocôndrio direito associada a icterícia ⮧ Colangiopancreatografia retrógrada endoscó-
obstrutiva e emagrecimento de 3 kg, sem outras pica com passagem de prótese plástica para
comorbidades. O exame do marcador tumoral CA posterior duodenopancreatectomia.
19-9 indicou 79 U/l (normal até 37 U/l). A tomogra- ⮨ Biopsia guiada por ecoendoscopia para início
fia computadorizada abdominal para estadiamen- de neoadjuvância.
to mostrou lesão sólida hipodensa na cabeça do
⮩ Derivação biliodigestiva, uma vez que o caso não
pâncreas de 2,7 cm com contato inferior a 180° (1
é elegível para cirurgia de ressecção oncológica.
cm de extensão) com a veia mesentérica superior.
A conduta mais adequada é realizar: ⮪ Encaminhamento para terapia paliativa com a
clínica dor e cuidados paliativos.
186
Questão 10
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC/SP – 2014) Em relação ao

adenocarcinoma pancreático, pode-se afirmar que:
⮦ O tumor é ressecável na maioria dos casos.

⮧ A cirurgia de Whipple não é mais utilizada, devi-
do à sua alta morbimortalidade.
⮨ A melhor opção é o tratamento quimioterápico
com gencitabina.
⮩ A ressecção cirúrgica do tumor apresenta me-
lhora na sobrevivência dos pacientes.
Questão 11
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR – 2020) Paciente do

sexo feminino, 68 anos de idade, realiza ecografia
abdominal de rotina, que mostra lesão cística em
região de corpo/cauda de pâncreas. Ressonância
magnética (RM) de abdome mostra lesão cística
em corpo/cauda de pâncreas, medindo 3 cm de
diâmetro, com paredes lisas, porém espessadas, e
ducto pancreático principal medindo 7 mm. Diante
desse quadro, a conduta mais adequada é:
⮦ ecografia endoscópica para determinação de
envolvimento do ducto principal e ressecção
cirúrgica caso o envolvimento esteja presente.
⮧ ressecção pancreática, sem outra investigação,
pelo risco aumentado de carcinoma.
⮨ acompanhamento com RM a cada 1-2 anos.
⮩ ecografia endoscópica para realização de bióp-
sia, e indicação de ressecção cirúrgica somente
com comprovação histológica de malignidade.
⮪ como se trata de lesão cística, não existe risco
para malignidade, e, portanto, a paciente não
necessita de acompanhamento.
187
Questão 1 dificuldade:  segundo tumor periampular mais comum é o tumor

da papila de Vater, que classicamente se apresen-
Y Dica do autor: Questão de marcador tumoral é
ta com icterícia progressiva seguida de período de
clássica em prova. Vamos aproveitar para relem-
flutuação temporária da mesma e melena por ne-
brar outros marcadores tumorais.
crose e sangramento tumoral.
Alternativa A: INCORRETA. Utilizado no diagnóstico
Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia de vesícula, em
da síndrome carcinoide.
geral, não cursa com síndrome colestática, pois
Alternativa B: INCORRETA. Importante proteína do soro está restrito à vesícula e, portanto, não gera obs-
fetal, que é sintetizada no fígado, saco vitelino e in- trução da via biliar.
testino do feto. Marcador utilizados para avaliação
Alternativa B: INCORRETA. O sinal de courvoisier evi-
de hepatocarcinoma, tumores gástricos e testicular.
denciado no exame físico normalmente não está
Alternativa C: INCORRETA. Originalmente foi descrito presente no quadro de colecistite crônica. Essa
como presente em adenocarcinoma de cólon e reto condição gera uma atrofia da vesícula por fibrose,
e em cólon fetal, mas ausente em tecido colônico
o que não condiz com o caso.
adulto normal. Atualmente, sabe-se que o CEA é
Alternativa C: INCORRETA. Na colecistite aguda te-
produzido pelas células da mucosa gastrintesti-
mos um quadro súbito de dor, que não cursa com
nal. Encontrado em 85% dos casos de carcinoma
síndrome colestática.
colorretal metastático.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Marcador mais utilizado
para avaliar seguimento da resposta ao tratamen- ✔ resposta: D
to e predizer recaída em casos de câncer epitelial
de ovário.
Alternativa E: CORRETA. Marcador com maior relação
para câncer de pâncreas e trato biliar e,em segunda Y Dica do autor: Os tumores periampulares são
escolha, no câncer colorretal. adenocarcinoma de pâncreas, adenocarcinoma de
duodeno, tumor de papila duodenal e colangiocar-
✔ resposta: E
cinoma distal. Sua incidência em ordem crescente
é: duodeno, colângio distal, papila e pâncreas. O
Questão 2 dificuldade:   adenocarcinoma de papila duodenal é o 2° tumor
mais frequente dentre os carcinomas ampulares.
Y Dica do autor: Trata-se de um paciente de 65 anos,
Contudo, ainda assim é considerado raro, tendo
com quadro de colestase (icterícia, colúria e hipoco-
incidência de 0,063 a 0,21% das neoplasias em
lia fecal) e perda de peso expressivo. No exame físi-
geral. Possui prognóstico favorável em relação ao
co, identificou-se vesícula biliar distendida, palpável
adenocarcinoma pancreático, por ter altas taxas de
e indolor (sinal de Courvoisier), sinal característico
ressecabilidade (90%), com sobrevida em 5 anos
de obstruções crônicas e progressivas do colédo-
de 30 a 50%.
co, típica de tumores periampulares, dos quais o
adenocarcinoma de pâncreas é o mais comum. O ✔ resposta: A
188
Questão 4 dificuldade:  Contato >180° (OU estenose, invasão, retração ou

qualquer outra manifestação mais de agressiva) é
Y Dica do autor: O sinal de Courvoisier é um sinal considerado borderline. Dessa forma, o paciente
médico que define a presença de icterícia e de uma da questão tem doença localizada e é “operável”.
vesícula biliar distendida sem a presença de dor. É Vamos às alternativas.
um forte indicativo de câncer pancreático (princi-
Alternativa A: INCORRETA. TC já é suficiente.
palmente periampular) e pode ser usado para dis-
tinguir o câncer pancreático da colecistite aguda ou Alternativa B: INCORRETA. Só vai para drenagem bi-
coledocolitíase. Neste caso, é referido que há tumo- liar quem não for operar.
ração palpável arredondada e indolor, no quadrante Alternativa C: INCORRETA. Seria a conduta no bor-
superior direito do abdome, logo, o sinal é positivo. derline.
✔ resposta: A Alternativa D: CORRETA. A cirurgia nos casos de tu-
mor de cabeça de pâncreas, operável, é a (gastro)
duodenopancreatectomia.
Questão MUITO específica, até para cirurgião di-
Y Dica do autor: A vitamina K é uma vitamina lipos- gestivo. Mas..
solúvel, e precisa da bile para sua absorção. Com ✔ resposta: D
a icterícia obstrutiva, falta bile no tubo digestivo, e
a absorção de lipossolúveis é prejudicada. Como
consequência, pode haver coagulopatia (alarga- Questão 8 dificuldade:  
mento do RNI), pelo impacto negativo na síntese
Y Dica do autor: Para definir o diagnóstico mais prová-
dos fatores de coagulação vitamina k dependentes.
vel, vamos analisar as alternativas individualmente.
✔ resposta: A Alternativa A: INCORRETA. O pseudocisto de pâncreas,
ou pseudocisto pancreático, é em uma coleção de
Questão 6 dificuldade:   líquido semelhante a um cisto pancreático quando
observado em exames imagiológicos, distinguin-
Y Dica do autor: Questão direta que te pede a IN- do-se ambos pelo revestimento, sendo que o cisto
CORRETA sobre pré-requisitos para indicar Whi- verdadeiro é revestido por epitélio, enquanto o pseu-
pple no câncer de cabeça de pâncreas. Vamos às docisto é revestido por um tecido de granulação.
alternativas: Veja que, o conteúdo deste líquido desse tipo de
Alternativa A: CORRETA. Doença tem que ser LOCA- achado difere do da paciente que tem cum conteú-
LIZADA. do heterogêneo, sólido cístico e com calcificações.
Alternativa B: CORRETA. Se não houver, nutra o pa- Alternativa B: INCORRETA. Trata-se de um tumor ca-
ciente antes. racterizado pela dilatação do ducto pancreático prin-
Alternativa C: INCORRETA. Diagnóstico é por imagem. cipal e seus ramos secundários, que se encontram
Alternativa D: CORRETA. Se contato = borderline / se revestidos por um epitélio cilíndrico, com ou sem
invasão = avançado. formação de projeções papilares, que se associa
a produção de mucina. Esses tumores podem se
Alternativa E: CORRETA. Ausência de comprometi-
localizar em qualquer parte do pâncreas, mas são
mento (ECOG 0) ou baixo comprometimento (ECOG
mais frequentes na cabeça. Pela localização e ca-
1) do status performance. racterísticas não se assemelha ao caso da paciente.
✔ resposta: C Alternativa C: CORRETA. O tumor de Frantz é mais
comumente encontrado no corpo e na cauda do
Questão 7 dificuldade:    pâncreas. A lesão contém áreas císticas e sólidas,
podendo apresentar também calcificações. Dentre
Y Dica do autor: A questão quis ser polêmica. Tu- estes, a ressonância permite uma melhor visuali-
mor de cabeça de pâncreas com contato venoso zação dos ductos do pâncreas e das vias biliares.
<180°: é borderline ou ressecável? Mas o CONTA- São tumores muito raros, tipicamente acometen-
TO venoso geralmente é tolerado (quando <180°). do mulheres (90%), com menos de 35 anos. Mais
189
comum entre a segunda e a quarta década de vida. TNM e, de modo geral, o câncer de pâncreas só é
As características se encaixam com as observadas ressecável se o tumor está contido no pâncreas. Na
no caso da paciente. prática, a maioria dos pacientes (80%) apresenta
Alternativa D: INCORRETA. Este tipo de neoplasia é tumores avançados não ressecáveis no momento
caracterizado pela presença de tumores císticos do diagnóstico.
raros que se formam dentro do pâncreas, e que Alternativa A: INCORRETA. A maioria dos casos já é
possuem comunicação com os ductos do pân- incurável ao diagnóstico.
creas. Demonstram lesões císticas, que possuem Alternativa B: INCORRETA. Embora tenha alta mor-
comunicação com o ducto pancreático principal bimortalidade, ainda é o procedimento de eleição
ou secundário. para cirurgias curativas nos tumores periampulares.
✔ resposta: C Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia reserva-
-se a casos incuráveis, quando há intuito paliativo
apenas.
Alternativa D: CORRETA. De fato, o objetivo da cirurgia
Y Dica do autor: Os tumores periampulares podem é aumentar a sobrevivência – razão pela qual ela
ser: tumor da cabeça, do pâncreas, do duodeno, está indicada (apenas) nos casos não metastáticos
colangiocarcinoma distal e tumor papilar (da papila e sem invasão vascular.
de Vater). Classicamente essas condições cursam
✔ resposta: D
com icterícia progressiva, colestase e vesícula de
COURVOISIER-TERRIER. Caso a neoplasia esteja na
ampola de Vater pode-se observar icterícia flutuante Questão 11 dificuldade:   
e melena esporádica. O tratamento padrão-ouro de
todas essas condições é a duodenopancreatectomia Y Dica do autor: Os tumores císticos pancreáticos
ou cirurgia de Whipple. A duodenopancreatectomia possuem diferentes apresentações com caracte-
envolve a remoção da cabeça do pâncreas, o duo- rísticas epidemiológicas e radiológicas distintas
deno, parte das vias biliares, a vesícula biliar e pode que são sugeridas a partir da anamnese e exames
incluir uma parte do estômago (piloro) e do jejuno. radiológicos como tomografia computadorizada ou
Pode ser realizada também, mais raramente, para ressonância magnética, contudo o melhor exame
tratar um trauma de pâncreas ou duodenal, ou uma para avaliá-los é a ultrassonografia endoscópica.
pancreatite crônica. A neoplasia pancreática corres- Alternativa A: CORRETA. Todos os cistos pancreáticos
ponde ao adenocarcinoma ductal em até 90% dos ≥ 3 cm devem ser submetidos a ultrassonografia
casos, acometendo a cabeça do pâncreas em 70% endoscópica, principalmente com características
dos casos. O principal fator de risco é tabagismo malignas como paredes espessadas e dilatação
e essa condição apresenta incidência aumentada do ducto pancreático.
em idosos e negros. A tomografia computadoriza-
Alternativa B: INCORRETA. Os cistos de 1 a 3 cm po-
da é o exame padrão-ouro para avaliar a neoplasia.
dem ser observados e seguidos com exames perió-
Quando a lesão se encontra na cabeça do pâncreas
dicos em caso de paciente assintomáticos e sem
é realizada a cirurgia de Whipple, e quando a lesão
achados de alarme no exame de imagem.
se encontra no corpo ou cauda do pâncreas reali-
za-se a pancreatectomia distal. Como paciente do Alternativa C: INCORRETA. Como a paciente apresen-
caso não apresenta metástases à distância e não ta achados radiológicos de alarme (espessamento
há invasão vascular, a cirurgia de Whipple é poten- de parede e ducto pancreático dilatado) a conduta
cialmente curativa e deve ser realizada. conservadora não é uma opção.
Alternativa D: INCORRETA. Não é necessária a com-
✔ resposta: A
provação histológica para a ressecção.
Alternativa E: INCORRETA. Existem neoplasias pan-
creáticas que se apresentam como cistos.
Y Dica do autor: geralmente, a ressecabilidade dos ✔ resposta: A
tumores pancreáticos é definida pela classificação
190
Capítulo
LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS
10
u O Carcinoma Hepatocelular (CHC) é o principal tumor PRIMÁRIO maligno do fígado.

u O CHC desenvolve-se em fígados com hepatopatia crônica e com cirrose.
u O melhor tratamento para o CHC é o transplante hepático, indicado nos Critérios de Milão: 1 lesão de até
5 cm ou 3 lesões de até 3 cm.
u As metástases hepáticas de câncer colorretal são o principal tumor maligno hepático em FREQUÊNCIA
GLOBAL.
u Em casos seletos, podemos ressecar as metástases hepáticas de câncer colorretal.
DICA DICA
O objetivo desse capítulo é te fami- A causa mais frequente de morte
liarizar com os temas, para as provas e para nos portadores de CHC é a falência hepá-
a vida. Longe de mim querer que você saiba tica decorrente da metastatização local
e domine profundamente o tema. Portanto, ou da cirrose preexistente seguida da he-
não sinta nenhuma pressão aqui! morragia secundária provocada pelo rom-
pimento tumoral ou de varizes.
1. C ARCINOMA HEPATOCELULAR FLASHCARD
Qual é a neoplasia primária de fígado mais comum?

Carcinoma hepatocelular.
1.1. INTRODUÇÃO
O Carcinoma Hepatocelular (CHC), ou hepatocarci- 1.2. ETIOLOGIA

noma, é responsável por mais de 90% das neoplasias
malignas hepáticas primárias. A cirrose hepática é uma doença pré-maligna; logo,
entendem-se os fatores de risco para cirrose como
fatores de risco para CHC. Nos países ocidentais,
BASES DA MEDICINA incluindo o Brasil, 70 a 80% dos casos de CHC estão
associados à cirrose secundária ou à infecção pelo
vírus da hepatite B ou C (que são a principal causa
O CHC é a 6ª doença maligna mais comumente diagnos-
ticada no mundo e tem apresentado importante aumento mundial).
de sua incidência, tornando-se a 4ª causa mais comum de
mortalidade relacionada ao câncer. É 2 vezes mais comum
nos homens que nas mulheres, e tem maior incidência
na África subsaariana e no Oriente.
191
Lesões hepáticas malignas Cirurgia do Aparelho Digestivo
bem diferenciado, encapsulado e tem baixo potencial

DICA de invasão. Quando > 5 cm, o nódulo começa a perder
Percebe-se que a vacina para he-
patite B e o tratamento adequado para a diferenciação e passa a apresentar invasão vascular
infecção pelas hepatites virais diminui o microscópica, adquirindo a capacidade de gerar metás-
risco de CHC. tases, sendo as mais comuns para pulmão, linfonodos,
ossos e suprarrenal, nessa ordem.
Outras etiologias comuns que se destacam são o

álcool e a Esteato Hepatite Não Alcoólica (NASH). 1.4. METÁSTASES
Dentre as doenças metabólicas, destacam-se a
hemocromatose, a glicogenose tipo I, a deficiên- Ocorrem para pulmão, linfonodos, ossos e suprar-
cia de alfa-1-antitripsina, a Doença de Wilson e as renal, nessa ordem.
porfirias.
O CHC pode ocorrer em pacientes sem cirrose, FLASHCARD
principalmente naqueles infectados pelo HBV, um Qual o sítio de metástase mais comum do carcino-
DNA-vírus que tem a capacidade de integração de ma hepatocelular?
seu genoma com o DNA do hepatócito. A dieta com Pulmão.
aflotoxinas aumenta o risco de CHC em pacientes
com infecção pelo HBV – dieta essa comum no
sudeste asiático. 1.5. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico é inespecífico e varia desde assin-

DICA
A evolução mais comum é infecção tomático até manifestações graves de doença hepá-
crônica → cirrose → CHC. Porém, o CHC tica. O paciente pode apresentar dor abdominal,
pode se desenvolver em pacientes com emagrecimento, icterícia de padrão obstrutivo por
infecção pelo vírus B mesmo na ausência compressão, descompensação da cirrose (ascite,
de cirrose, fato que não ocorre na infecção hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas)
pelo vírus C.
e ainda ascite hemorrágica ou hemoperitônio por
ruptura tumoral.
Além disso, algumas síndromes paraneoplásicas
1.3. F
ATORES DE PROTEÇÃO estão relacionadas:
u Hipoglicemia: mais comum, devido ao consumo
u Vacinação para hepatite B. tumoral.
u Tratamento para hepatites virais (B e C). u Eritrocitose: cerca de 10% dos casos, pela pro-
dução de eritropoetina pelo tumor.
u Hipercalcemia: na presença de metástases os-
BASES DA MEDICINA teolíticas.
u Diarreia: devido a distúrbios metabólicos.
Fisiopatologia:
O CHC pode se apresentar como tumor unifocal, multifocal Via de regra, os sintomas são tardios – portanto, é
ou difusamente infiltrativo. Todos os padrões demonstram importante termos medidas de rastreio.
amplo potencial de invasão vascular. Ele geralmente surge
a partir da evolução de um nódulo regenerativo que sofre
degeneração displásica. Há estímulo à angiogênese,
e o nódulo recebe vascularização arterial abundante.
O tempo médio de duplicação tumoral é de cerca de 200
dias. Até alcançar o tamanho de 2-3 cm, geralmente é
192
Lesões hepáticas malignas Cap. 10
1.6. R ASTREAMENTO DO PACIENTE u Se < 1 cm: repetir USG em 3 meses; se estável

CIRRÓTICO/INFECÇÃO CRÔNICA durante 1 ano, USG 6/6 meses.
u Se > 1 cm: realizar exame de imagem axial. As
A detecção precoce de tumores pequenos, por meio opções são TC de abdome trifásico (sem con-
de programas de screening, pode aumentar as chan- traste, fase arterial e fase portal) ou ressonância
ces de ressecção cirúrgica. O rastreio é feito com de abdome.
USG abdominal e dosagem de AFP a cada 6 meses.
Se não houver características típicas de CHC, pode-
-se fazer exame diferente do primeiro (TC ou RNM)
ou realizar biópsia. Se esta for inconclusiva, uma
DICA
O grupo de pacientes que se benefi- nova biópsia deve ser realizada.
cia com esses programas inclui indivíduos
HBV e HCV, especialmente se a cirrose es- O importante é destacar o seguinte: não indicamos
tiver presente. biópsia de nódulo que apresente características
típicas de CHC na imagem (descritas anteriormente).
A biópsia pode ser utilizada apenas naqueles em
Se ao USG for detectado nódulo hepático, a investi- que haja dúvida ou achados não típicos.
gação seguirá, a depender do tamanho do nódulo:
Fluxograma 1. Manejo do nódulo hepático no hepatopata.
Nódulo hepático detectado ao USG
<1 cm >1 cm
Repetir em 3 meses TC de abdome com 3 fases
<1 cm <1 cm Inconclusivo HCC
Ressonância magnética
Inconclusivo
Biópsia
193
FLASHCARD hiper-realce na fase arterial (wash in) e wash out na

fase portal (hipoatenuante novamente). Além disso,
Como é feito o rastreamento do carcinoma hepa-
tocelular? o tumor possui uma cápsula que se apresenta com
USG abdominal + alfafetoproteína (AFP) de 6 em 6 realce (hiperatenuante) na fase portal.
meses.
Essas características são muito importantes para
sua prova; vamos esquematizar?
1.7. DIAGNÓSTICO u Hiper-realce na fase arterial (wash in).
u Wash out não periférico na fase portal (hipoate-
O diagnóstico do CHC é feito, em geral, por exame nuante novamente).
de imagem axial associado a marcadores tumorais, u Realce periférico (hiperatenuante) da cápsula
sendo a Tomografia Computadorizada (TC) dinâ- na fase portal.
mica, com a realização de 3 fases (fase arterial,
fase portal e fase de equilíbrio) e a ressonância
magnética (RNM) os melhores exames. DICA
Para entender: wash out = acumu-
Na fase sem contraste, o CHC é hipo ou isoatenuante la muito contraste na fase arterial e todo
em relação ao parênquima hepático. Trata-se de um o contraste “some” logo em seguida na
tumor hipervascularizado e, por isso, apresenta um fase portal.
Figura 1. Padrão típico em exame de RNM.
A: Fase arterial tardia, demonstrando CHC de 2,3 cm (seta) com realce inequívoco. B: Fase portal do mesmo exame, demonstrando dimi-
nuição do realce (wash out). C: Fase de equilíbrio, demonstrando CHC hipodenso e com realce da cápsula.
Fonte: Niendorf et al.¹
194
Quadro 1. Estadiamento TNM.

DICA
Além do exame de imagem, deve-
Estadiamento Significado
mos fazer uma avaliação clínica e labora-
torial completa do paciente direcionada à T0 Sem evidência de tumor primário
avaliação do grau da doença hepática, in-
T1a Tumor sólido ≤ 2 cm
cluindo exames laboratoriais (para calcu-
lar o MELD e o Child-Pugh) e endoscopia Tumor sólido > 2 cm sem invasão vas-
T1b
digestiva alta (para avaliar se há varizes cular
esofágicas).
Tumor sólido > 2 cm COM invasão vas-
T2
cular ou múltiplos tumores < 5 cm
Múltiplos tumores com pelo menos um

T3
1.7.1. Marcadores tumorais com > 5 cm
Tumor único ou múltiplos tumores en-

A Alfafetoproteína (AFP), uma glicoproteína, é o volvendo veia porta ou veia hepática,
marcador mais comumente utilizado no contexto T4 ou tumor com invasão direta de outros
de hepatocarcinoma. É sensível; porém, não é espe- órgãos que não seja vesícula biliar ou
com perfuração do peritônio visceral
cífico. Pode estar negativo em 40% dos casos de
tumor inicial. Valores mais altos (acima de 400) têm Estadiamento Significado
maior especificidade para CHC. Altos valores estão Ausência de metástase em linfonodo
associados à metástase à distância, sendo, por N0
regional
exemplo, proibido no Brasil o transplante hepático se
Presença de metástase em linfonodo
AFP > 1.000, pelo risco do uso de imunossupressão N1
regional
em paciente com prováveis metástases.
Estadiamento Significado
Outro marcador em estudo, que não é rotina na
M0 Ausência de metástase a distância
prática clínica, porém merece ser citado, é a Des-
-Gama-Carboxi Protombina (DCP). M1 Presença de metástase a distância
1.7.2. Estadiamento
Para nossa alegria, no contexto do CHC, o estadia- 1.8. TRATAMENTO

mento TNM é o mais utilizado; porém, cai pouco
em provas. Vamos apresentar a tabela apenas para
seu conhecimento. BASES DA MEDICINA
Outra forma de estadiamento é o preconizado pela

O tratamento do CHC pode ter intenção curativa (ressecção
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que tem uma
cirúrgica, transplante de fígado ou ablação) ou intenção
relação direta com o tratamento a ser indicado. paliativa, com as terapias focais ou sistêmicas. Uma
Iremos, então, comentar sobre isso no tópico de terceira possibilidade é utilizar uma terapia focal para
tratamento. tentar regredir o tumor e torná-lo passível de tratamento
curativo. Esse é o conceito de downstaging, ou seja,
diminuir o estadiamento.
Os tratamentos com maior potencial curativo para

o CHC são a ressecção e o transplante hepático.
195
As terapias ablativas (ablação por radiofrequência devido à idade elevada e à presença de comorbi-
– ARF, ablação por micro-ondas e Alcoolização dades clínicas.
Tumoral Percutânea – ALC) têm pequeno potencial
Os principais fatores que levamos em conta, além do
para cura nos tamanhos inferiores a 3 cm. Porém,
estadiamento TNM, são a função hepática (escore
as terapias ablativas são mais comumente utiliza-
Child-Pugh), o número de tumores e seus tamanhos
das em pacientes em que a ressecção hepática e
e o estado geral/comorbidades do paciente.
o TXH são contraindicados por alto risco cirúrgico
Tabela 1. Classificação de Child-Turcotte-Pugh.
Pontos
Critérios clínicos/bioquímicos
1 2 3
Bilirrubina (mg/dL) > 2,0 2,0-3,0 < 3,0
Encefalopatia Ausente Graus I e II Graus III e IV
Albumina (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Tempo de protrombina (RNI) < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Ascite Ausente Leve ou Moderada Tensa

Classicamente, são utilizados os critérios do BCLC para estadiar e recomendar o tratamento para pacien-
tes com HCC.
Fluxograma 2. BCLC: Classificação e Manejo do CHC.
Fonte: Forner 2.
196
1.8.4. Advanced stage (BCLC C)

DICA
Como é um fluxograma complexo (estágio avançado)
e em inglês, a gente simplificou aqui para
você!!! São pacientes com queda da performance status
ou com invasão vascular ou com metástase.
Sem indicação de cirurgia ou procedimentos inter-
1.8.1. Very early stage (0) vencionistas. Com uso do sorafenib, um inibidor da
(estágio muito inicial) tirosina-quinase, a sobrevida é de aproximadamente
10,7 meses.
É o paciente com cirrose compensada (Child-
-Pugh A), sem hipertensão portal e com lesão única 1.8.5. Terminal stage (BCLC D)
menor que 2 cm. A ressecção cirúrgica tem sobre- (estágio terminal)
vida global em 5 anos > 90%.
Inclui pacientes Child-Pugh C e ECOG escore > 2, não
1.8.2. E
arly stage (BCLC A) sendo candidatos à terapia curativa nem à terapia
(estágio inicial) paliativa. Têm sobrevida menor que 6 meses.
Paciente com uma única lesão com > 2 cm ou até 1.9. RESSECÇÃO CIRÚRGICA
3 nódulos, sendo o maior < 3 cm.
É possível a ressecção cirúrgica, devendo-se avaliar Uma das principais terapias curativas, sendo a
a função hepática, se há evidência de hipertensão melhor opção para pacientes NÃO cirróticos.
portal acentuada (plaquetopenia, varizes esofági-
O paciente ideal para ressecção = Child A + lesão
cas, circulação colateral portal) e a extensão da
única sem evidência de hipertensão portal, sem
ressecção.
metástase a distância e com boa performance status.
Nos pacientes com hipertensão portal ou com vários
nódulos ou com risco de insuficiência hepática no
pós-operatório (ressecção de mais de 3 segmen- DICA
A principal limitação dessa terapia
tos hepáticos), o transplante hepático tem melhor é o volume do remanescente hepático, que
resultado, com sobrevida global em 5 anos de 75%. idealmente deve ter pelo menos 40% nos
pacientes cirróticos e 20% nos pacientes
Se houver comorbidades que impeçam transplante
não cirróticos. Caso esses valores não se-
hepático ou ressecção, indica-se a radioablação, jam respeitados, há um grande risco de o
que apresenta resultados melhores nos nódulos paciente evoluir com insuficiência hepáti-
menores que 3 cm. ca no pós-operatório, condição grave com
alta mortalidade.
1.8.3. Intermediate stage (BCLC B)
(estágio intermediário)
Paciente com lesão única grande ou com múltiplas DICA

Uma opção terapêutica para os
lesões, sem invasão vascular, com Child-Pugh A ou
pacientes com expectativa de baixo volu-
B. A sobrevida é de aproximadamente de 16 meses me do remanescente hepático é realizar a
sem tratamento. Embolização da Veia Porta (EVP) do lobo
Esses pacientes devem ser submetidos à quimioem- hepático acometido pelo tumor, visando a
uma hipertrofia do lobo contralateral sau-
bolização transarterial (TACE), que se associa a
dável que ficará no paciente. É utilizada
aumento da sobrevida. Após o TACE, ocorrendo o principalmente quando é necessária uma
downstaging e, assim, o paciente preenchendo os hepatectomia direita.
Critérios de Milão, ele pode ser levado ao transplante
hepático com intuito curativo.
197
1.11. TERAPIAS FOCAIS

DICA
A ressecção pode ser anatômica
(seguindo os segmentos hepáticos – mais 1.11.1. Ablação por Radiofrequência (ARF)
utilizada) ou não anatômica, que tem a
vantagem de preservar mais parênquima
hepático saudável. BASES DA MEDICINA
O mecanismo utilizado é a energia térmica por ondas de

radiofrequência, que produzem uma necrose do tecido
1.10. TRANSPLANTE HEPÁTICO tumoral. É contraindicada em tumores próximos à via
biliar devido ao risco de lesão. Quando próximo de vasos,
É o melhor tratamento do CHC nos pacientes cir- perde a eficácia por ter dissipação do calor. Possui bons
resultados apesar de alta taxa de recorrência: aproxima-
róticos. Possui baixo índice de recorrência, em
damente 40%.
torno de 8%.
Talvez esteja neste tópico o assunto mais cobrado
É a mais utilizada das terapias focais. Os melhores
do capítulo inteiro, então, respire fundo e dê agora
resultados são para tumores de até 3 cm, com
atenção total.
doença restrita ao fígado e cirróticos Child A ou
A seleção dos pacientes para transplante é feita B, e pode ser utilizada como “terapia ponte” para
através dos Critérios de Milão, que são: manter ou incluir o paciente nos Critérios de Milão.
u Nódulo único < 5 cm OU até três nódulos < 3 cm.
u E ausência de invasão vascular e metástases.
DICA
Em tumores com diâmetro inferior
Com esses critérios, a sobrevida pode atingir até a 3 cm, a ARF pode oferecer taxas de con-
75% em 5 anos. trole da doença em 3 anos, semelhantes
às da ressecção hepática. Por isso, de
modo geral, ela é a terapia preferencial
para o tratamento de CHCs em pacientes
DICA
Há uma tendência de se ampliarem de idade elevada e com comorbidades que
os critérios para incluir mais pacientes ap- contraindiquem o tratamento cirúrgico por
tos ao transplante. No Brasil, excluem-se ressecção parcial ou TXH.
os nódulos < 2 cm da contagem.
DICA
As principais complicações, além
BASES DA MEDICINA de lesões de via biliar e vasculares, são
trombose de veia porta ou de veias hepáti-
Para definir a ordem de prioridade para o transplante, é cas, hemorragia, derrame pleural e implan-
utilizado o Escore MELD, que leva em conta 3 parâmetros: te tumoral no trajeto.
Bilirrubina, INR e Creatinina. Vale a pena decorar o BIC.
1.11.2. Quimioembolização
transarterial (TACE)
Por se tratar de um tumor hipervascularizado por

suprimento arterial, temos a quimioembolização
como opção terapêutica. O método utiliza a cate-
terização da artéria hepática e dos seus ramos
198
com infusão de quimioterápicos para produzir a

2. M ETÁSTASES HEPÁTICAS
embolização.
O objetivo é o controle local da doença, com redu-
ção do volume tumoral. É melhor aproveitada como 2.1. INTRODUÇÃO
"terapia de ponte" para pacientes regredirem em
estadiamento e poderem ser candidatos a trans- As metástases hepáticas são os principais tumores
plante — é dito o downstaging. malignos do fígado, em frequência global. Podem
ser colorretais (as mais frequentes) ou de outros
1.12. QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA órgãos, como veremos adiante.
A quimioterapia é paliativa e tem função de frear a

evolução da doença e de suas repercussões. DICA
SE estamos falando em metásta-
Historicamente, o sorafenibe é a droga mais utili- ses, estamos falando em doenças em Es-
zada — embora haja drogas novas. tágio IV, avançado.
BASES DA MEDICINA 2.2. DENOMINAÇÃO
Estudos randomizados demonstraram aumento da sobre- Chamamos de sincrônicas as metástases que

vida com uso de sorafenibe em alguns pacientes que
ocorrem concomitantemente ao tumor primário, e
antes tinham apenas terapia de suporte como opção.
O maior benefício foi observado em pacientes com CHC metacrônicas aquelas que ocorrem após 1 ano do
relacionado aos vírus C e B na população asiática. diagnóstico do tumor primário.
As metástases sincrônicas demonstram pior prog-
nóstico por maior agressividade do tumor.
DICA
A escolha dos métodos de trata- 2.3. DIAGNÓSTICO
mento é muito difícil.
Vou tentar simplificar aqui, para te ajudar
a clarear:
O diagnóstico de doença metastática hepática em
- A ressecção hepática é feita em pacien- geral é imaginológico e contextual. Num paciente
tes favoráveis (Child A, sem hipertensão com doença maligna conhecida em que se detec-
porta). tam imagens típicas hepáticas, o diagnóstico está
-O transplante hepático é feito em qual- firmado (em sendo usual metastatização para o
quer etapa da cirrose, desde que alcance fígado, naturalmente).
os Critérios de Milão.
- A ablação por radiofrequência também
2.3.1. E
a biópsia?
tem potencial de cura, mas limitado a
lesões pequenas. Melhor utilizada em le-
Reservamos biópsias para dúvidas diagnósticas ou
sões centrais, não ressecáveis, ou como
para pacientes com mais de um primário, em que se
ponte para atingir Milão.
- A quimioterapia transarterial é melhor faz a pergunta: de qual dos 2 tumores primários veio
utilizada para regredir lesões para atingir a metástase? Ou naqueles casos de primário oculto.
Milão.
- O sorafenibe é o tratamento paliativo
quando não se alcança perspectiva de
outro tratamento.
199
2.6.3. C
omo selecionar o paciente?
DICA
Também é útil em casos sem pro-
posta terapêutica, para se obter um anato-
u Lesões tecnicamente ressecáveis.
mopatológico fácil que permita a utilização u Tumor primário: já controlado ou, no mínimo,
da quimioterapia no ambiente burocrático controlável futuramente.
em saúde.
u Contexto clínico de boa resposta documentada
ou prevista à quimioterapia.
2.4. POSSÍVEIS ORIGENS

DICA
Mais recentemente, falamos em
Aparelho digestivo: colorretal = principal. Outros: hepatectomia por lesões de mama metas-
tática – mas ainda carecem mais estudos
esôfago, estômago, duodeno, fígado, pâncreas e
para tomarmos isso como padrão.
vias biliares.
Não digestivas: pulmão, mama, rins, neuroendócrino.
2.5. TRATAMENTO
Via de regra, o tratamento é paliativo, com quimio-

terapia sistêmica, por ser uma doença em estágio
IV, metastática.
2.6. QUANDO PENSAR EM CIRURGIA?
2.6.1. Metástases hepáticas de
câncer colorretal
São metástases potencialmente curáveis em casos

seletos. Pacientes com lesões metastáticas res-
secáveis e bons respondedores à quimioterapia
podem receber tratamento cirúrgico: nodulectomias
e hepatectomias.
2.6.2. Neuroendócrinos
Tumores neuroendócrinos também são um grupo

tumoral de exceção em que podemos partir para a
ressecção de suas metástases hepáticas.
200
Mapa mental. CHC
CHC
Etiopatogenia Clínica Diagnóstico
Cirrose hepática * NASH e VHB: CHC Assintomático

mesmo sem cirrose
VHC
VHB
Álcool Rastreio no hepatopata Rastreio (+) → TC Padrão tomográfico:

Não fazer biópsia
trifásica Wash in/Wash out
NASH 6/6 meses
Metabólicas USG + alfa feto proteína
Manejo
Ressecção Transplante hepático Radioablação TACE Sorafenibe

(quimioembolização)
Lesão única, Lesão pequena QT paliativa

Melhor método
inicial, pequena Lesões múltiplas
além de Milão
Não candidata à cirurgia
Child A Critérios de Milão
Dowstaging
Sem hipertensão porta 1 lesão de 5 cm

Ou
3 lesões de 3 cm
Sem invasão vascular /
doença extra hepática
201
Mapa mental. Metástases de câncer colorretal
Metástases de câncer colorretal
Denominação Sincrônicas Metacrônicas Cirurgia
Sincrônicas: junto QT paliativa Operar vs. “A menor possível”

ou até 1 ano do QT: incerto
tumor primário
Se boa resposta e Nodulectomia =
ressecável: operar Lesão única e metastasectomia
Metacrônicas: > 1 fácil: operar
ano do primário
Se má resposta Hepatectomia
ou irressecável: Lesões múltiplas, em cunha
prosseguir a difíceis:
paliação considerar QT
Segmentectomia/
Setorectomia
Lobectomia
202
1. Niendorf E, Spilseth B, Wang X, Taylor A. Contrast enhanced Clark T, Maximin S, Meier J, Pokharel S, Bhargava P. Hepa-
MRI in the Diagnosis of HCC. diagnostics (Basel). 2015; tocellular Carcinoma: Review of Epidemiology, Screening,
5(3): 383-98. Imaging Diagnosis, Response Assessment, and Treatment.
2. Forner A, Gilabert M, Bruix J, Raoul JL. Treatment of Curr Probl Diagn Radiol. 2015; 44(6): 479-86.
intermediate-stage hepatocellular carcinoma. Nat Rev Coskun M. Hepatocellular Carcinoma in the Cirrhotic Liver:
Clin Oncol. 2014; 11(9): 525-35. Evaluation Using Computed Tomography and Magnetic Reso-
nance Imaging. Exp Clin Transplant. 2017; 15(Suppl 2):36-44.
Grandhi MS, Kim AK, Ronnekleiv-Kelly SM, Kamel IR, Ghasebeh
MA, Pawlik TM. Hepatocellular carcinoma: From diagnosis
to treatment. Surg Oncol. 2016; 25(2): 74-85.
Hartke J, Johnson M, Ghabril M. The diagnosis and treatment
of hepatocellular carcinoma. Semin Diagn Pathol. 2017;
34(2): 153-9.
203
Questão 1 ⮩ O diagnóstico pode ser estabelecido radiologi-

camente. Na fase arterial, contrasta de maneira
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT – 2020) Paciente
mais intensa do que o parênquima hepático ao
do sexo masculino, 55 anos, com cirrose hepática
seu redor; já na fase venosa e tardia, contrasta
por hepatite B crônica, apresenta-se com elevação
menos que o parênquima.
marcada da alfa-fetoproteína (resultado: 958 ng/ml,
normal até 10) e tomografia de abdome superior ⮪ A ultrassonografia não é um método de escolha
mostrando uma massa hepática hipervascular de para monitoramento de nódulos no fígado.
7 x 5 cm com sinais de invasão da veia porta. Nes-
se contexto, o diagnóstico de hepatocarcinoma. Questão 3
⮦ requer biópsia simples, confirmando adenocarci- (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - PA –
noma e demonstração de elevação do antígeno 2021) Marque a alternativa correta.
carcinoembrionário.
⮧ requer confirmação histológica por biópsia sim- ⮦ O remanescente hepático após hepatectomia
pode ser de até 20%, independentemente da
ples.
doença de base.
⮨ pode ser firmado pelos critérios clínicos, dispen- ⮧ Pacientes cirróticos não podem ser submetidos
sando a realização de biópsia. a hepatectomia, em nenhuma hipótese.
⮩ exige, além de diagnóstico histopatológico, ex- ⮨ Em casos de hipertensão portal clinicamente
clusão de outros sítios primários como o cólon significativa, traduzida pela presença de vari-
ou o estômago. zes esofágicas, é contraindicada a realização
de hepatectomia.
⮩ A regeneração hepática não é impactada pela
Questão 2
presença de colestase.
(HOSPITAL REGIONAL DE SANTA MARIA (HRSM) - DF – 2021) ⮪ Nas hepatectomias por neoplasia da confluência
Um paciente de 55 anos de idade, ex-alcoolista, cir- dos dutos hepáticos, não é necessária drenagem
rótico, portador do vírus da hepatite B, inicia com prévia da via biliar.
dor em quadrante superior direito e apresenta perda
ponderal de 15 kg em três meses. Considerando os
Questão 4
carcinomas hepatocelulares e os conhecimentos
médicos correlatos, assinale a alternativa correta. (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - PA
– 2020) Uma mulher de 39 anos apresenta um nódu-
⮦ Mais de 50% dos pacientes cirróticos desenvol- lo hepático, em segmento V de aproximadamente
verão risco para carcinomas hepatocelulares. 6cm. À tomografia, observa-se que essa lesão é hi-
⮧ Esse é o tumor de fígado mais comum. percaptante de contraste na fase arterial. A melhor
conduta para a paciente é:
⮨ A cirrose por esteato-hepatite não alcoólica
⮦ observação.
(NASH não está relacionada com o carcinoma
hepatocelular. ⮧ investigar tumor primário em outros sítios.
204
⮨ biópsia hepática guiada por US. Questão 8

⮩ videolaparoscopia com biópsia hepática.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2017) Mulher, 58
⮪ hepatectomia segmentar. anos, apresenta 5 metástases hepáticas metacrônicas,
de origem colônica. As lesões se localizam nos segmen-
Questão 5
tos 5, 7 e 8. A ressonância magnética e o PET scan apre-
sentam o mesmo resultado, sem outras lesões. Qual das
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - AC – 2020) Paciente ♂, 50 condutas abaixo pode ser oferecida nesse momento?
anos, portador de hepatite B, Child A, MELD 6, apre-
senta na tomografia de abdome com contraste di- ⮦ Transplante hepático.
nâmico lesão hipervascular com washout precoce ⮧ Metastasectomias.
e diâmetro de 6,5 cm localizada em segmento III
do fígado. A dosagem de alfa-feto-proteína foi de ⮨ Radioterapia.
1900 ng/ml. Qual a melhor conduta? ⮩ Imunoterapia.
⮦ Indicar transplante hepático. ⮪ Radioablação.
⮧ Ablação por radiofrequência.
⮨ Segmentectomia do segmento III.
Questão 9
⮩ Alcoolização percutânea.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2017) Assinale a al-
ternativa correta, que apresenta a melhor forma de
Questão 6 rastreamento para a detecção precoce do hepato-
carcinoma em pacientes com hepatite viral crônica:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR – 2020) Assinale a alterna-
tiva que apresenta, corretamente, o marcador tumoral ⮦ Nível sérico da alfa-fetoproteína.
que está mais relacionado ao carcinoma hepatocelular.
⮧ Nível sérico de alfa-fetoproteína associada à
⮦ Antígeno carinoembriogênico (CEA). ultrassonografia.
⮧ Alfafetoproteína. ⮨ Tomografia computadorizada.
⮨ CA 125. ⮩ Nível sérico do antígeno carcinoembrionário.
⮩ CA 19-9.
⮪ CA 50. Questão 10
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – 2017) Assinale

Questão 7 a alternativa correta. Com relação ao carcinoma
hepatocelular, podemos afirmar que são métodos
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2017) As terapêuticos curativos:
metástases hepáticas, de uma forma geral, denotam
sinal de doença sistêmica, na qual a terapia locorre- ⮦ Hepatectomia, transplante hepático e radioablação.
gional com ressecções curativas do sítio primário ⮧ Hepatectomia, radioablação e sorafenibe.
não é muito eficaz. Por outro lado, alguns tumores
⮨ Ressecção hepática, quimioembolização e so-
primários apresentam boa resposta à quimiotera-
rafenibe.
pia e grandes benefícios com a ressecção do sítio
primário e das metástases, quando possível. Dentre ⮩ Hepatectomia, transplante hepático e quimioem-
esses tumores, incluem-se os de origem: bolização.
⮦ gástrica.
⮧ colorretal.
⮨ esofageana.
⮩ pancreática.
205
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. A presença de tumor único,

grande, hipervascularizado e associado a elevação
Y Dica do autor: O hepatocarcinoma é a principal
de AFP não é sugestiva de lesão metastática.
neoplasia maligna primária do fígado. É um tumor
que apresenta alta mortalidade, e os seus principais ✔ resposta: C
fatores de risco são a cirrose hepática, infecção
crônica pelo vírus da hepatite B ou C, esteatohepa-
tite alcoólica e esteatohepatite não alcoólica. Estes
tumores são uma exceção na medicina, pois o seu Y Dica do autor: O carcinoma hepatocelular (CHC)
diagnóstico pode ser estabelecido na ausência de é um tumor primário do fígado que geralmente se
uma biópsia naqueles pacientes que possuem cir- desenvolve no contexto de doença hepática crônica,
rose hepática. particularmente em pacientes com cirrose devido ao
uso de álcool, infecções por vírus da hepatite B ou
O diagnóstico do CHC pode ser estabelecido na C crônica ou esteatohepatite não alcoólica (NASH).
ausência da biópsia, quando o paciente apresenta Pacientes com lesões avançadas podem apresentar
uma TC ou RNM indicando nódulo sólido dominante dor abdominal superior leve a moderada, perda de
com padrão hipervascular na fase arterial e radio- peso, saciedade precoce ou uma massa palpável
luscente na fase venosa (padrão de washout) que na parte superior do abdome. O principal marcador
está associado a intensidade de sinal aumentado sérico para CHC é a concentração de alfa fetopro-
teína sérica. Pacientes de alto risco são candidatos
na RNM ou demonstra invasão da veia porta ou está à vigilância, que geralmente utiliza ultrassonografia
associado níveis de AFP ≥ 500. com ou sem alfa fetoproteína, em intervalos regu-
Na questão, o paciente de 55 anos, com cirrose lares para detectar o tumor em um estágio anterior
hepática por hepatite B apresenta uma lesão hiper- potencialmente curável. A tomografia computado-
vascularizada de 7 x 5cm, com invasão da veia porta rizada com contraste do abdômen pode ser usada
para o diagnóstico de CHC. A imagem típica que
e AFP de 958.
confirma o diagnóstico é representada por realce do
Alternativa A: INCORRETA. No caso do paciente, há nódulo por captação do contraste na fase arterial
critérios para realizar o diagnóstico clínico-radioló- seguido de lavagem (wash-out) ou esvaziamento
gico, já que existe lesão hipervascular, com invasão rápido do contraste na fase venosa.
da veia porta e AFP ≥ 500. Alternativa A: INCORRETA. A cirrose é um fator de
risco para CHC, com incidência anual de 1,5% nes-
Alternativa B: INCORRETA. Conforme explicado aci-
sa população.
ma, a biópsia não é necessária para o paciente em
Alternativa B: INCORRETA. O tumor hepático mais
questão.
comum é benigno, o hemangioma.
Alternativa C: CORRETA. Uma massa hipervascular Alternativa C: INCORRETA. A cirrose por NASH está
com invasão de veia porta e elevação da AFP ≥ 500 relacionada com o carcinoma hepatocelular.
é o suficiente para estabelecer o diagnóstico de Alternativa D: CORRETA. O diagnóstico pode ser es-
CHC, sem necessidade de biópsia hepática. tabelecido radiologicamente. Na fase arterial, con-
trasta de maneira mais intensa do que o parênquima
206
hepático ao seu redor; já na fase venosa e tardia, hepático. Nesses casos, acima de 5cm, a indicação é
contrasta menos que o parênquima. de ressecção cirúrgica. Se <5cm, a observação é uma
Alternativa E: INCORRETA. A ultrassonografia é um conduta aceitável, podendo se associar com a elimi-
método de escolha para monitoramento de nódu- nação de fatores de risco: como interrupção do uso
los no fígado. de anticoncepcionais ou anabolizantes, por exemplo.
✔ resposta: D Alternativa A: INCORRETA. Tumor >5 cm.
Alternativa B: INCORRETA. Tumores metastáticos em
geral são múltiplos.
Alternativa C e D: INCORRETAS. Lembrar que mesmo
Y Dica do autor: As hepatectomias são realizadas na hipótese de carcinoma, nos casos de hapatoce-
principalmente para tratamento de tumores primá- lular não é necessário biópsia para definir o diag-
rios e metástases hepáticas, sendo hoje em dia uma nóstico. Podemos usar os critérios de Barcelona.
cirurgia bastante segura, com mortalidade de 1 a ✔ resposta: E
2% nos Centros de Excelência nesta cirurgia.
Alternativa A: INCORRETA. O remanescente hepático
após hepatectomia depende da doença de base,
por exemplo, o mínimo de fígado remanescente Y Dica do Autor: Em um paciente com história de
para adequada função hepática para ressecções cronificação de hepatite viral, com exames suges-
em metástases colorretais deve ser de 25% a 30%. tivos de carcinoma hepatocelular (TC de abdome
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes cirróticos podem demonstrando tumor com hiperrealce em fase ar-
ser submetidos a hepatectomia, mas é importante terial, rápido whashout não periférico em fase por-
tal e cápsula hiperdensa, além de Alfafetoproteína
a ressecção hepática ser avaliada em relação ao
com valores acima de 400, demonstrando uma
parênquima residual na preparação pré-operatória. maior especificidade para CHC), devemos avaliar
Alternativa C: CORRETA. A hepatectomia é realmente o estadiamento TNM, o grau de insuficiência hepá-
contraindicada nesses casos. tica (child-pugh), o tamanho do tumor e o estado
geral do paciente para uma tomada de condutas.
Alternativa D: INCORRETA. A colestase consiste em Em pacientes CHILD A, com lesão única (preferen-
uma diminuição ou interrupção do fluxo biliar e sua cialmente < 5cm), sem presença de invasão vascu-
presença impacta a regeneração hepática. lar, metástase, hipertensão portal e plaquetopenia,
Alternativa E: INCORRETA. Nas hepatectomias por deve-se preferenciar a abordagem cirúrgica, seja
neoplasia da confluência dos dutos hepáticos, é ne- por ressecção apenas do tumor ou através de seg-
mentectomias.
cessária drenagem prévia da via biliar, pois ela des-
comprime os ductos biliares que estão bloqueados. Alternativa A: INCORRETA. O transplante hepático
deve ser considerado como terapia de escolha em
✔ resposta: C pacientes com CHC e cirrose hepática, pois esse
tratamento é capaz de tratar ambas a doenças.
Alternativa B e D: INCORRETAS. As terapias ablativas
são mais comumente utilizadas em pacientes em
que a ressecção hepática e o TXH são contraindica-
Y Dica do autor: Lesões hipercaptantes em fígado nos
dos por alto risco cirúrgico devido à idade elevada
abrem diagnóstico para duas condições: adenoma e e presença de comorbidades clínicas, o que não é
carcinoma hepatocelular. Na prática clínica, ou em pro- o caso do paciente em questão.
vas com imagens sobre o tema, para nos aproximar
Alternativa C: CORRETA.
do diagnóstico de malignidade esperamos um fígado
com características cirróticas, ou uma história clínica ✔ resposta: C
que nos aproxime de estigmas de falência hepática.
Na questão, não temos essa descrição, ficamos então
como etiologia mais provável do nódulo, o adenoma
207
Questão 6 dificuldade:  Alternativa C: INCORRETA. Tumores esofageanos

metastáticos = conduta paliativa.
Y Dica do autor: O carcinoma hepatocelular é a neo-
Alternativa D: INCORRETA. Tumores pancreáticos
plasia primária de fígado mais comum. Infecção e
metastáticos = conduta paliativa.
cirrose hepática de qualquer etiologia são fatores
de risco para CHC. O diagnóstico é feito por exa- ✔ resposta: B
me de imagem com padrão típico, sendo a TC tri-
fásica com contraste hepatoespecífico ou RNM
os melhores exames de imagem. Observa-se um Questão 8 dificuldade:  
nível de alfafetoproteína maior que 20 ng/mL em
aproximadamente 75% dos casos documentados Y Dica do autor: metástases hepáticas de câncer
de CHC. As elevações falso-positivas de AFP séri- colorretal podem ser operadas em casos seletos,
co podem ser observadas nas doenças inflamató- desde que: tumor primário bem controlado, doen-
rias do fígado, como a hepatite viral ativa crônica. ça oncológica micrometastática bem controlada
A especificidade e valores preditivos positivos de e lesões ressecáveis. Esse paciente tem lesões
AFP melhoram com níveis elevados (p. ex., 400 ng/ metacrônicas (doença oncológica supostamente
mL), mas à custa de sensibilidade. Com os avanços já bem controlada) e lesões exclusivamente hepá-
na tecnologia de imagem e a habilidade de detec- ticas. Podemos ressecar? Sim.
tar tumores menores, a AFP é largamente usada Alternativa A: INCORRETA. Transplante hepático (ain-
como testes complementares em pacientes com da) não faz parte do arsenal para tratamento do
nódulos hepáticos. Os níveis de AFP são de suma câncer colorretal metastático ao fígado.
importância na monitoração de pacientes portado- Alternativa B: CORRETA. Ressecção!
res de nódulos hepáticos a fim de detectar qualquer
Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia não faz par-
alteração de seus níveis, nas possíveis recidivas da
te do arsenal para tratamento do câncer colorretal
neoplasia. O esquema de rastreamento de CHC a
metastático ao fígado.
cada 6 meses em pacientes de alto risco, juntamen-
te com USG abdominal. Alternativa D: INCORRETA. Seria uma forma de qui-
mioterapia específica
Alternativa A: INCORRETA. O CEA está relacionado
principalmente com metástase hepática de cân- Alternativa E: INCORRETA. Pode ser usada de forma
cer colorretal. complementar às ressecções.
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do autor. ✔ resposta: B
Alternativa C: INCORRETA. Marcador mais relaciona-
do a casos de câncer epitelial de ovário.
Alternativa D: INCORRETA. Pode estar positivo em al- Questão 9 dificuldade: 
guns casos de colangiocarcinoma intra-hepático e
Y Dica do autor: questão superdireta sobre o rastreio
tumores pancreáticos.
de CHC num hepatopata.
Alternativa E: INCORRETA. Este marcador é expresso
pela maioria dos carcinomas epiteliais (câncer gas- Alternativa A: INCORRETA. Faltou o ultrassom.
trintestinal e de pâncreas), podendo ser expresso Alternativa B: CORRETA. De forma semestral.
em doenças benignas hepáticas. Possui sensibili-
dade semelhante ao CA 19.9. Alternativa C: INCORRETA. Usamos a tomografia no
caso de o rastreio sugerir lesão hepática.
✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. Utilizamos CEA para se-
guimento do câncer colorretal.
Questão 7 dificuldade:  ✔ resposta: B
Y Dica do autor: as metástases hepáticas não são
ressecadas, como padrão. Quando de origem color-
retal ou neuroendócrina, podemos pensar em operar.
Alternativa A: INCORRETA. Tumor gástrico metastá-
tico = conduta paliativa.
Alternativa B: CORRETA. Exato.
208
Y Dica do autor: questão direta. Quais estratégias

podem curar o CHC?
Alternativa A: CORRETA. É o nosso gabarito.
Alternativa B: INCORRETA. Sorafenibe = tratamento
paliativo.
Alternativa C: INCORRETA. Quimioembolização = do-
wnstaging/sorafenibe = tratamento paliativo.
Alternativa D: INCORRETA. Quimioembolização = do-
wnstaging.
✔ resposta: A
209
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
210
Capítulo
COLELITÍASE
11
u O exame inicial de escolha para litíase biliar é a USG de abdome superior. O tratamento padrão para a
colecistolitíase sintomática é a colecistectomia videolaparoscópica. Outras formas de tratamento podem
ser necessárias de acordo com a apresentação clínica da doença.
u O exame padrão-ouro para diagnóstico de colecistite aguda é a colecintilografia com DISIDA, mas o de
escolha, pela disponibilidade, continua sendo a ultrassonografia.
u A CPRE é um procedimento invasivo de intuito terapêutico para casos de coledocolitíase. Para objetivo
propedêutico, lança-se mão de colangiografia intraoperatória, colangiorressonância ou ecoendoscopia.
u Colangite biliar ascendente:
• Tríade de Charcot: icterícia + febre com calafrios + dor abdominal.
• Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + hipotensão + alteração do estado mental.
• Tratamento por CPRE de urgência.
u Diagnóstico do íleo biliar – tríade de Rigler: aerobilia + obstrução de alças de delgado + opacidade na
fossa ilíaca direita.
u Manejo dos pólipos de vesícula biliar:
• pólipos + cálculos = cirurgia;
• pólipos grandes (≥ 1 cm) = cirurgia;
• pólipos pequenos = seguimento.
DICA
Leia esse capítulo inteiro. Para a A COLECISTOLITÍASE é a litíase da vesícula biliar.
vida, é importantíssimo! Certamente algum É extremamente frequente, presente em 15% da
paciente seu apresentará cálculos biliares.
população mundial. É a forma de apresentação
Para a prova, é questão certa!
clínica mais comum da colelitíase e, em geral, é
assintomática.
1. INTRODUÇÃO
BASES DA MEDICINA
Os cálculos biliares podem ser ditos amarelos, pretos

DICA
O termo COLELITÍASE significa “li- ou marrons. Cálculos amarelos são os mais comuns e
tíase biliar”. Embora seja corriqueiramente são formados por colesterol, quando há alteração de sua
utilizado ao referir-se à litíase da vesícula homeostase, permitindo que haja sua dessolubilização,
biliar, ele compreende todas as formas de precipitação, nucleação e cristalização. Respondem por
apresentação da calculose da biliar. 90% dos cálculos e não são radiopacos. Cálculos pretos
e marrons, por sua vez, são formados em contextos
211
Colelitíase Cirurgia do Aparelho Digestivo
diferentes e têm bilirrubina como precipitante. Como há u Colecistite aguda: inflamação/infecção da ve-
bilirrubinato de cálcio, podem ser radiopacos. Formam- sícula biliar.
-se quando há hipersaturação de bilirrubina (pretos) ou
por mecanismos associados à colonização bacteriana
u Colangite biliar ascendente: inflamação/infecção
(marrons, que são mistos). da via biliar comum.
u Síndrome de Mirizzi: acometimento da via biliar
comum por cálculo da vesícula biliar.
1.1. FATORES DE RISCO
u Íleo biliar: obstrução ileal por um cálculo biliar.
Nós vamos falar sobre todas elas neste capítulo.

Os fatores de risco da colelitíase são conhecidos
como os 6 Fs:
2. COLECISTOLITÍASE
Tabela 1. Fatores de risco para colecistolitíase.
SINTOMÁTICA
Os 6 Fs Significado
Female Sexo Feminino

A colecistolitíase sintomática é a apresentação
Fertile Gestação(ões) prévia(s) clinicamente sintomática mais comum da coleli-
Forty > 40 anos tíase. Manifesta-se por dor no hipocôndrio direito
após alimentações gordurosas e copiosas, iniciada
Fat Obesidade (IMC > 30)
pouco após a ingesta alimentar e durando cerca
Fair Caucasianos de 20 minutos.
Family History História familiar de colecistolitíase Pode haver ainda crise de agudização da dor, com
Fonte: Elaborada pelo autor. dor intensa no hipocôndrio direito, associada ou
não a náuseas e a vômitos, motivando analgesia
endovenosa no pronto-socorro. Essas crises são
DICA
Não decore os fatores de risco! Ape- chamadas de dor biliar ou de cólica biliar, e dife-
nas se familiarize com eles para reconhe- renciam-se da colecistite aguda por terem dura-
cer um paciente típico em um enunciado. ção menor que 6 horas e não apresentarem sinais
infecciosos associados.
2.1. DIAGNÓSTICO
1.2. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
O diagnóstico é clínico, associado à ultrassonogra-

fia abdominal, que evidenciará vesícula fina (não
BASES DA MEDICINA
inflamada), com cálculos (estruturas anecoicas,
arredondadas, formadoras de sobra acústica pos-
A colecistolitíase é o ponto de partida para todas as formas
terior) móveis (não impactados).
de apresentação clínica, desde um quadro de colecisto-
litíase sintomático até uma colangite ou íleo biliar. Isso
significa que as demais apresentações da litíase biliar
são secundárias a uma colecistolitíase inicial. DICA
Outros exames podem mostrar a
presença de cálculo, raramente: a tomogra-
fia (a maioria dos cálculos não são radiopa-
As apresentações clínicas contemplam.
cos) ou a ressonância magnética (exame
u Colecistolitíase sintomática: litíase da VESÍCULA que não é realizado com frequência na po-
BILIAR, com sintomas associados. pulação geral).
u Coledocolitíase: litíase da via biliar comum.
212
Colelitíase Cap. 11
promovida pela cirurgia bariátrica mobiliza muito coles-

FLASHCARD
terol, formando cálculos de colesterol na bile.
Qual é o exame de escolha para diagnóstico de co-
lecistolitíase?
Ultrassonografia.
3. COLECISTITE AGUDA
2.2. TRATAMENTO
A colecistite aguda é uma doença inflamatória/
O tratamento é a colecistectomia videolaparoscó- infecciosa decorrente da impactação de um cálculo
pica eletiva. Porém, não se esqueça de avaliar o no infundíbulo da vesícula biliar e apresenta-se como
risco de coledocolitíase associada – como veremos abdome agudo inflamatório. O paciente relata dor
adiante. progressivamente intensa e contínua no hipocôndrio
direito, com duração superior a 6 horas, e associada
FLASHCARD
a sintomas inespecíficos como náuseas e vômitos,
e sinais inflamatórios como febre e leucocitose.
Quando se faz colecistectomia em paciente com co-
lecistolitíase assintomática?
Vesícula em porcelana, associação com pólipo e ane- FLASHCARD
mia hemolítica.
O que é o Sinal de Murphy?
Parada álgica da inspiração à palpação do hipocôn-
drio direito, no ponto cístico.
2.2.1. E os casos assintomáticos?
É importante destacar que a colecistectomia está Ao exame físico, detecta-se o SINAL DE MURPHY.
indicada, a princípio, apenas para os casos sintomá-
ticos de colecistolitíase. Como exceção, pode ser
indicada no paciente assintomático quando houver
BASES DA MEDICINA
risco de formação de novos cálculos (indicação
relativa) ou risco de malignidade associado:
O Sinal de Murphy NÃO é um sinal de peritonite no hipo-
côndrio direito. Semiologicamente, o Sinal de Murphy é
Quadro 1. Indicações de colecistectomia
a pausa inspiratória álgica à palpação do ponto cístico
no paciente assintomático.
no hipocôndrio direito.
Formação de
Risco de malignidade
novos cálculos
Ao laboratório, o paciente pode apresentar sinais
Anemias hemolíticas
(anemia falciforme, Pólipos de vesícula biliar
de doença inflamatória aguda, como leucocitose e
talassemia) elevação do PCR.
Cirurgia bariátrica Vesícula em
(indicação em desuso) porcelana ao USG 3.1. DIAGNÓSTICO
FLASHCARD
Qual é o quadro clínico de colecistite aguda?

BASES DA MEDICINA
Dor abdominal > 6 horas + febre + Sinal de Murphy
+ leucocitose.
Anemias hemolíticas formam cálculos ao metabolizar
muito a hemoglobina, na hemólise, produzindo maior
quantidade de bilirrubina e hipersaturando a bile, e for- O diagnóstico parte da clínica, com atenção aos
mando cálculos de bilirrubinato. A perda de peso rápida sintomas inflamatórios associados, e a duração da
213
dor superior a 6 horas. A leucocitose laboratorial Mas e se o paciente estiver tão grave, em choque
reforça o diagnóstico. séptico, que não tolere a cirurgia? Nesses casos,
existe uma alternativa terapêutica: a COLECISTOS-
O exame de eleição, porém, é a ultrassonografia de
TOMIA PERCUTÂNEA. Essa drenagem percutânea
abdome superior, que evidenciará vesícula espes-
da vesícula servirá de ponte para primeiro resolver
sada (> 4 mm) e com líquido ao redor (líquido peri-
o problema séptico e, em um segundo momento,
colecístico), associada à presença de um cálculo
o paciente ser operado definitivamente.
impactado no infundíbulo (não móvel às mudanças
de decúbito). Dada a fisiopatologia inflamatória e INFECCIOSA,
faz-se necessário o uso de antibióticos. Os esque-
A impressão clínica associada à ultrassonografia
mas mais utilizados são ceftriaxona com metro-
é suficiente ao diagnóstico. Entretanto, caso haja
nidazol ou ciprofloxacino com metronidazol (ou
necessidade de confirmação diagnóstica, por conta
amoxicilina com clavulanato, em casos leves e fora
de um quadro atípico, dúvida ou USG não diagnós-
de capitais), cobrindo Enterobacterias e Escherichia
tica, o EXAME PADRÃO-OURO é a COLECINTILO-
coli.
GRAFIA COM DISIDA.
DICA
DICA Cogitamos colecistostomia per-
A colecintigrafia com disida é um
cutânea nos casos demasiadamente gra-
exame interessante. É raro sua aplicabili-
ves, que por serem tão graves e refratários
dade na prática clínica, pois o exame físi-
às medidas de estabilização, a mobilização
co + ultrassom, em geral, são suficientes.
e ida ao centro cirúrgico representariam ris-
Como esse exame funciona, a colecintigra-
co desproporcional ao paciente. São aque-
fia? O paciente recebe um radiofármaco de
les pacientes persistentemente hipotensos,
excreção biliar, e vai para dentro do “leitor
apesar de reanimação volêmica e de dro-
cintilográfico” desse marcador. Ao haver
gas vasoativas, por exemplo. Nesses, de
excreção biliar espera-se que no hipocôn-
forma percutânea, à beira-leito, sob anes-
drio direito haja formação da imagem da
tesia local, procedemos à drenagem da
árvore biliar com a vesícula, em situações
vesícula biliar, para “desurgenciar” o caso.
normais. Na colecistite aguda, como há um
cálculo impactado, entupindo o ducto císti-
co, a vesícula biliar NÃO será evidenciada.
Portanto, uma vesícula AUSENTE na cole-
cintigrafia denota colecistite aguda. Uma 3.3. COLECISTITE ALITIÁSICA
vesícula PRESENTE afasta seu diagnóstico.
Existe uma forma de colecistite aguda, dita alitiásica.
É de fato uma colecistite que ocorre na ausência de
cálculos, habitualmente em pacientes muito graves,
FLASHCARD
que perfundem mal o território esplâncnico, com
Qual é o exame padrão-ouro para colecistite aguda? etiologia isquêmica e/ou infecciosa.
Colecintilografia com DISIDA.
Cursa como quadro grave de colecistite, com acha-
dos clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos
3.2. TRATAMENTO compatíveis, salvo pela ausência de cálculos.
A clínica aqui, porém, pode ser mais difícil ou atípica,
O TRATAMENTO é a COLECISTECTOMIA VIDEO- dado um paciente grave, muitas vezes intubado
LAPAROSCÓPICA precoce (em até 72 horas), em ou sem condições clínicas para interagir com o
regime de URGÊNCIA. Aqui também não podemos examinador. Nessas situações, pode ser mais útil
nos esquecer de avaliar o risco de coledocolitíase a colecintilografia com DISIDA.
associada – como veremos adiante.
214
O tratamento será de acordo com a gravidade do

4. COLEDOCOLITÍASE
paciente: caso tolere cirurgia (colecistectomia video-
laparoscópica de urgência); entretanto, se não hou-
ver condições cirúrgicas, deve-se optar inicialmente A coledocolitíase refere-se à obstrução da via biliar
por colecistostomia percutânea. comum, do hepatocolédoco, por um cálculo biliar,
secundária à migração para a via biliar comum de
3.4. COLECISTITE AGUDA COMPLICADA um cálculo primário da vesícula, uma colecistolitíase.
Manifesta-se por síndrome colestática: icterícia,
Agora que você já entendeu que a colecistite aguda colúria e acolia fecal. O paciente pode se quei-
é uma complicação inflamatória e infecciosa, vai xar ainda de dor abdominal inespecífica ou em
perceber também que poderá encontrar alguns hipocôndrio direito, mas sem quaisquer sintomas
pacientes com sinais de gravidade maior que inflamatórios/infecciosos associados.
outros. Alguns dos sinais são empiema de vesí-
cula biliar – grande quantidade de pus dentro da
4.1. DIAGNÓSTICO
vesícula biliar –, colecistite necrosante – necrose
das paredes da vesícula biliar – e perfuração da
A abordagem inicial envolverá uma história clínica
vesícula biliar.
completa e detalhada, seguida de avaliação labo-
A colecistite aguda enfisematosa é outra compli- ratorial e ultrassonográfica.
cação grave que, além de necrose da parede, será
Ao laboratório, há elevação marcada de bilirrubina
marcada pela presença de gás na vesícula, que
direta e de enzimas canaliculares (FA e GGT), asso-
pode ser visto em exames de imagem, como USG
ciada ou não à elevação de aminotransferases (ALT
de abdome, tomografia e raio X simples de abdome.
e AST). À ultrassonografia, normalmente observa-
Esses pacientes, além dos sintomas clássicos de
remos cálculos na vesícula biliar (colecistolitíase)
colecistite aguda, apresentaram sintomas e sinais e dilatação de vias biliares (colédoco > 0,6 cm).
locais, como a presença de plastrão inflamatório
A observação do cálculo no colédoco é menos
em HCD e sinais de peritonite, ou gerais, como
frequentemente vista pela ultrassonografia, pois
sinais de sepse.
esse exame não consegue visualizar o colédoco
Atenção aos pacientes diabéticos, idosos e homens distal com facilidade. Para se investigar o colédoco
com quadros arrastados. Esses são os pacientes distal, podemos lançar mão de 2 métodos principais:
com mais chances de evoluir com as complicações
1. Colangiorresonância: uma colangiografia por
acima.
ressonância magnética observará a presença de
uma “falha de enchimento” no colédoco distal.
É um método caro, mas razoavelmente disponí-
DICA
Lembre-se de estabilizar bem esses vel e não invasivo, sendo o método de escolha.
pacientes, hidratando e iniciando antibioti-
Apresenta falha diagnóstica para cálculos muito
coterapia.
pequenos, com menos de 3 mm.
2. USG endoscópica: a ecoendoscopia é um método
Caso o paciente esteja em condições clínicas, enca- mais recente e tecnológico, excelente para o diag-
minhar para a colecistectomia videolaparoscópica nóstico da colecistolitíase e da coledocolitíase,
ou até mesmo aberta. Caso o paciente não consiga sendo o método mais sensível para tal. Todavia,
suportar o procedimento cirúrgico ou a anestesia, por ser invasivo e menos disponível, ainda é pouco
realiza-se a colecistostomia percutânea. utilizado.
215
4.2. TRATAMENTO o paciente com colangite clínica. Nesses pacientes,

presume-se que há cálculo no colédoco e prosse-
O tratamento padrão da coledocolitíase, uma vez gue-se diretamente ao tratamento por CPRE.
diagnosticada, é a papilotomia endoscópica e extra-
O paciente que se apresente sem qualquer alteração
ção do cálculo através de Colangiopancreatogra-
clínica, laboratorial ou ultrassonográfica é conside-
fia Retrógrada Endoscópica (CPRE). Lembre-se,
rado de baixo risco. Nesse paciente, presumimos
contudo, de que o cálculo se originou na vesícula
que não há coledocolitíase associada e deve-se
biliar. Portanto, após a CPRE, deve-se realizar a
seguir tratamento cirúrgico sem outra investigação
colecistectomia videolaparoscópica.
complementar.
Por fim, no paciente com alterações intermediárias,
FLASHCARD
realizamos investigações subsidiárias, buscando
Como tratar a coledocolitíase?
investigar a via biliar comum de fato, em busca de
CPRE!
cálculos. Consideramos alteração intermediária a
pancreatite aguda biliar prévia, a elevação de bilir-
Existem também alternativas cirúrgicas à endos- rubina que não configura alto risco e a elevação de
copia para o tratamento da coledocolitíase em 2 enzimas canaliculares ou hepáticas.
cenários principais:
A investigação subsidiária é feita no pré-operatório
1. Insucesso da segunda CPRE: indica-se a explora- por colangiorresonância ou no intraoperatório por
ção cirúrgica de vias biliares, preferencialmente colangiografia intraoperatória. Outro método que
por via videolaparoscópica. vem ganhando espaço é a ecoendoscopia (ultrassom
2. Dilatação do colédoco (> 2 cm): indica-se, além da endoscópico), com o perfil de melhor sensibilidade
exploração cirúrgica de vias biliares, a derivação para detecção da coledocolitíase (método mais sen-
sível). Diagnosticada a coledocolitíase, procede-se
biliodigestiva, pois o colédoco já se encontra
irreversivelmente doente. ao tratamento por CPRE.
4.3. E
STRATIFICAÇÃO DO RISCO DICA
CPRE é um método terapêutico e
DE COLEDOCOLITÍASE NA deve ser encarado como tal. Por isso, só é
COLECISTOLITÍASE E COLECISTITE utilizada no alto risco de coledocolitíase ou
coledocolitíase já diagnosticada. Se você
quiser investigar a possibilidade de coledo-
O tratamento de coledocolitíase diagnosticada é colitíase, deve lançar mão de colangiografia
fácil. O interessante, porém, é estratificar o risco intraoperatória, colangiorressonância ou
de coledocolitíase em caso de colecistolitíase. ecoendoscopia.
Como não é factível nem interessante a realização
de colangiorresonância magnética para todos os
Tabela 2. Manejo da coledocolitíase por probabilidade.
pacientes, temos que estratificar o risco de haver
coledocolitíase associada a uma colcistolitíase? Dados do paciente
Estratificação
de risco
Essa estratificação de risco é feita baseada em
Bilirrubina > 4 + colédoco dilatado
critérios clínicos simples, laboratoriais (bilirrubinas, Alto risco
FA, GGT, TGO e TGP) e ultrassonográficos. A partir Colangite clínica
daí, classificamos o paciente em alto, médio ou Bilirrubina intermediária
baixo risco de coledocolitíase, e o manejo é feito
Alterações em FA,
de acordo. GGT, ALT ou AST Risco
intermediário
O paciente que se apresente com bilirrubina total > 4 Pancreatite biliar prévia
associada à dilatação do colédoco é considerado
Colédoco dilatado (> 0,6 cm)
de alto risco. Também é considerado de alto risco
216
Estratificação
5.1. DIAGNÓSTICO
Dados do paciente
de risco
Nenhuma alteração clínica, O diagnóstico é feito a partir do quadro clínico,

Baixo risco
laboratorial ou ultrassonográfica aliado a exames laboratoriais e ultrassonográficos.
Fonte: Elaborada pelo autor. Ao laboratório, podemos observar leucocitose e
elevação do PCR, pelo quadro infeccioso, e altera-
ções colestáticas de elevação da bilirrubina direta,
FA, GGT, ALT e AST.
5. COLANGITE BILIAR ASCENDENTE
A ultrassonografia vai mostrar a presença de cálcu-
los na vesícula biliar e a dilatação das vias biliares.
O quadro clínico típico associado à ultrassonografia
BASES DA MEDICINA com cálculos da vesícula biliar é suficiente para o
diagnóstico. Lembre-se: o quadro clínico de colan-
A colangite é a infecção da via biliar comum (colédoco) gite já demonstra alto risco de coledocolitíase.
após obstrução e estase biliar, causada, na maioria das Assim, não é necessário proceder a investigações
vezes, por coledocolitíase. subsidiárias em busca da coledocolitíase. Parte-se
diretamente para o tratamento.
O paciente com colangite tem um quadro infeccioso
potencialmente grave. Esse paciente apresenta
DICA
síndrome colestática (icterícia, colúria e acolia Num quadro clínico de colangite +
fecal), associada à dor no hipocôndrio direito e a ultrassom mostrando cálculos na vesícu-
la biliar, eu PRESUMO que há cálculo no
sinais infecciosos (febre, taquicardia etc.). A piora
colédoco e não vou investigá-lo, mas sim
do quadro leva a uma sepse, de foco biliar, que é
tratá-lo, numa CPRE.
muito grave, uma emergência.
FLASHCARD
5.2. TRATAMENTO
Qual é a Tríade de Charcot?
Icterícia + febre com calafrios + dor abdominal.
O tratamento é a descompressão da via biliar: CPRE
DE URGÊNCIA, para papilotomia endoscópica, extra-
A presença de (1) icterícia, (2) dor abdominal em ção de cálculos e clareamento da via biliar. Depois de
hipocôndrio direito e (3) febre é chamada Tríade resolvida a colangite, o paciente então é candidato
de Charcot, que marca a ocorrência de colangite. à colecistectomia videolaparoscópica.
Quando associamos a esses sintomas (4) hipo-
tensão e (5) alteração do estado mental, temos
a Pêntade de Reynolds, que marca a presença de 6. SÍNDROME DE MIRIZZI
sepse de foco biliar.
A Síndrome de Mirizzi é um acometimento da via

FLASHCARD
biliar comum por cálculo grande da vesícula biliar.
Qual é a Pêntade de Reynolds?
Imagine um cálculo grande na vesícula biliar, locali-
Tríade de Charcot + hipotensão + alteração do es-
tado mental. zado no infundíbulo, que, por efeito de massa, passa
a comprimir de forma extrínseca o colédoco (acoto-
velando-o). Essa é a Síndrome de Mirizzi clássica.
Nesse contexto, ainda que ausente a coledocolitíase,
o paciente pode apresentar icterícia. O quadro clínico
217
é geralmente mais arrastado, com colecistolitíase Classificação Conduta

sintomática ao longo de anos ou décadas, com
Coledocorrafia/
apresentação crônica de perfil de risco intermediário II Destruição até 1/3
coledocoplastia
para coledocolitíase.
Coledocoplastia/
Porém, o quadro pode ser mais grave que isso. III Destruição até 2/3 derivação
Esse cálculo, além de acotovelar, pode ir cronica- biliodigestiva
mente ulcerando a vesícula em direção ao colédoco, Destruição Derivação
IV
estabelecendo uma fístula colecistocoledociana e circunferencial biliodigestiva
destruindo a parede do colédoco. Fonte: Elaborada pelo autor.
6.1. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser firmado no pré-operatório, 7. Í LEO BILIAR

numa colangiorressonância ou na CPRE (que envolve
uma colangiografia), ou no intraoperatório, pelo O íleo biliar é uma obstrução intestinal ileal por
achado cirúrgico e/ou colangiografia intraoperatória. cálculo biliar. Mas como isso acontece? Imagine
Ao diagnóstico, devemos classificar a síndrome um cálculo grande na vesícula biliar, que ulcera a
pela Classificação de Mirizzi, para darmos conduta sua parede e, como na Síndrome de Mirizzi, passa
de acordo. a estabelecer uma fístula. Entretanto, essa fístula
u O grau I da Síndrome de Mirizzi é a compressão não aponta para o colédoco, como nos casos de
extrínseca do hepatocolédoco por um cálculo Mirizzi, mas sim para o duodeno.
no ducto cístico. Essa apresentação é tratada Uma vez estabelecida uma fístula colecistoduodenal,
apenas por colecistectomia videolaparoscópica. cálculos da vesícula biliar atingem a luz intestinal.
u O grau II da Síndrome de Mirizzi já envolve a Na luz, esses cálculos vão crescendo (como uma
ocorrência de uma fístula colecistocoledociana, bola de neve) e podem causar uma obstrução, tipi-
com destruição do colédoco até 1/3 da circun- camente no íleo terminal.
ferência. O tratamento é a colecistectomia, com O quadro clínico não apresenta muita dúvida: é uma
coledocorrafia/coledocoplastia. obstrução intestinal ao nível do íleo, com parada de
u O grau III da Síndrome de Mirizzi é caracterizado eliminação de flatos e fezes, distensão abdominal,
por fístula colecistocoledociana, já com destrui- RHA aumentados, náuseas e vômitos. Como dica,
ção do colédoco entre 1/3 e 2/3 de sua circun- o enunciado pode mencionar sinais compatíveis
ferência. O tratamento é a coledocoplastia ou a com colecistolitíase sintomática prévia.
derivação biliodigestiva.
u O grau IV da Síndrome de Mirizzi, por sua vez, 7.1. DIAGNÓSTICO
é aquele em que a destruição do colédoco, na
fístula colecistocoledociana, é circunferencial
Esse paciente vai ser investigado e abordado ini-
total. Esses pacientes são tratados por deriva-
cialmente como uma obstrução intestinal: jejum,
ção biliodigestiva.
sonda nasogástrica aberta, hidratação e exames
radiográficos do abdome. São os achados radiológi-
Tabela 3. Síndrome de Mirizzi: classificação e conduta.
cos à radiografia simples ou tomografia do abdome
Classificação Conduta que apontam para o íleo biliar.
Compressão
I extrínseca do Colecistectomia
hepatocolédoco
218
8.2. NEOPLASIA DA VESÍCULA BILIAR

FLASHCARD
NO ANATOMOPATOLÓGICO
Qual a Tríade de Rigler, no íleo biliar?
Aerobilia + obstrução de alças de delgado + cálculo
biliar ectópico. Qual o manejo da neoplasia da vesícula biliar diag-
nosticada no resultado anatomopatológico da cole-
cistectomia? Depende do estadiamento patológico!
A Tríade de Rigler é um conjunto de achados radio-
lógicos característicos do íleo biliar e fecha seu Neoplasias iniciais, limitadas à lâmina própria (T1a),
diagnóstico. É composta por: aerobilia (presença de foram adequadamente tratadas já pela colecistec-
gás na via biliar, decorrente da fístula ao duodeno), tomia e devem ser apenas acompanhadas.
obstrução de alças de delgado (dilatação central, Porém, lesões mais avançadas localmente, acome-
empilhamento de moedas) e cálculo biliar ectópico tendo pelo menos a camada muscular (T1b), devem
(presença de imagem ovalada compatível com ser submetidas a uma radicalização do tratamento:
cálculo, na fossa ilíaca direita). ressecar os portais, estender a ressecção do leito
hepático (segmentos 4b e 5) e linfadenectomia.
7.2. TRATAMENTO
8.3. L
ESÃO DE VIAS BILIARES
Uma vez vista a Tríade de Rigler, o tratamento é
cirúrgico: laparotomia/laparoscopia exploradora O principal temor de uma colecistectomia é a lesão
com enterotomia e retirada do cálculo. da via biliar comum (hepato-colédoco e ductos
A opção de se realizar colecistectomia e tratar a biliares hepáticos). Elas podem ocorrer de forma
fístula colecistoduodenal ao mesmo tempo cirúrgico direta (secção ou queimadura) ou indireta (desvas-
é controversa e não deve cair na sua prova. cularização e isquemia).
8. PARA FINALIZAR… BASES DA MEDICINA
As vias biliares dependem muito da irrigação arterial.

8.1. PÓLIPOS Quando há lesão arterial, é uma associação típica à
presença combinada de lesão biliar, tanto por anatomia
quanto por isquemia.
Pólipos de vesícula biliar são normalmente assin-
tomáticos. Seu diagnóstico ocorre em exames
ultrassonográficos abdominais evidenciando ima- Do ponto de vista fisiopatológico e clínico, haverá
gem fixa e séssil, seja em busca de colecistolitíase vazamento biliar (fístula) e/ou estreitamento biliar
ou realizados por outra indicação. (estenose).
Sua abordagem depende do seu tamanho e da Como ocorre no pós-operatório, denomina-se lesão
presença de cálculos associados ou não, para que iatrogênica das vias biliares.
possamos raciocinar se há risco aumentado de
malignidade ou não. Todo fator que prejudica uma segura dissecção do
hilo colecístico aumenta a chance de ocorrerem;
Pólipos pequenos serão apenas acompanhados. destaque para inflamação exuberante.
Pólipos grandes (> 1 cm) ou crescendo, mesmo
sem cálculos, ou pólipos (de qualquer tamanho) 8.3.1. Como evitar
acompanhados de cálculos são considerados de alto
risco para malignidade associado. Esses deverão Para evitar, recomenda-se dissecção cuidadosa
ser submetidos à colecistectomia. do trígono de colecistectomia (Calot), segundo os
Princípios de Segurança de Strasberg.
219
DIA A DIA MÉDICO
Esses Princípios de Segurança de Strasberg recomendam

dissecção de todas as partes moles do hilo da vesícula
biliar completo, antes de qualquer ligadura, identifican-
do-se 2 estruturas corretamente: o ducto cístico e a
artéria cística.
Se a visão crítica de segurança de Strasberg não

for alcançável, as estratégias são:
u colangiografia intraoperatória.
u colecistecomia parcial (subtotal, ou a Torek).
8.3.2. Como reconhecer
Caso as lesões aconteçam, podem se manifestar

no intraoperatório ou no pós-operatório:
u Intraoperatório: suspeita-se com dissecção in-
segura e/ou vazamento biliar, e diagnostica-se
com colangiografia intraoperatória;
u Pós-operatório: suspeita-se fístula ou de coleção
biliar (fístula), ou colestase ou colangite (esteno-
se), e diagnostica-se com colangiorressonância.
8.3.3. Como tratar
Fístulas:
u Intraoperatório: reparo cirúrgico e drenagem da
cavidade ou derivação biliodigestiva.
u Pós-operatório: drenagem da cavidade ± CPRE
(com ou sem prótese, OU reparo cirúrgico/bilio-
digestiva).
Estenoses:
u Dilatação e prótese por endoscopia (CPRE) ou
radiologia intervencionista (percutânea).
u Biliodigestiva se falha.
220
Mapa mental. Colelitíases
Colelitíases
Colecistolitíase Colecistite aguda Coledocolitíase Colangite
Cálculo na Inflamação/infecção Cálculo na via Infecção da via

vesícula biliar da vesícula biliar biliar comum biliar comum
Assintomáticos → Observar Diagnóstico Suspeita Tríade de Charcot
Operar se • Dor > 6h Sd colestática + • Icterícia

• Murphy (+) Elevação de FA, GGT, • Dor HCD
• Cálculo impactado TGO, TGP, Bilirrubinas • Febre
• Vesícula espessada + Dilatação de
• Grande (> 3 cm) • Padrão ouro: Colecin- vias biliares
• Associado a
tilografia DISIDA
pólipo Pêntade de Reynolds
• Vesícula em
porcelana Diagnóstico
• Anemia falci- Tratamento
• Tríade de Charcot
forme +
Colangiorressonância, • Hipotensão
• Colecistectomia pre- Colangiografia • Rebaixamento
Sintomáticos coce (72h) → Maioria intraoperatória
dos casos * Se BT > 4 e
• Colecistectomia colédoco dilatado, Diagnóstico
urgência → Graves pode-se “ir direto
Operar • Colecistostomia para o tratamento”
percutânea → Graves,
instáveis, sem condi- Clínica + USG
ção cirúrgica mostrando cálculos
Tratamento na vesícula
1º CPRE Tratamento
2º Colecistectomia
CPRE de urgência
221
Jarnagin, W. R., Belghiti, J., & Blumgart, L. H. Blumgart’s

surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 6. ed. 2016
Sabiston DC, Townsend C M. Sabiston textbook of surgery:
222
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP – 2022) Homem, 76 anos (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - ) Uma mulher de 42
de idade, está internado em Unidade de Terapia In- anos, obesa, com queixa de dor no epigastro e hipo-
tensiva de Hospital Terciário devido a pneumonia côndrio direito irradiada para o dorso há três dias,
bacteriana. Evoluiu há 1 dia com dor abdominal que piora com alimentos gordurosos. Relata ainda
inespecífica, mais acentuada no abdome superior. náuseas e vômitos associado ao quadro. Nega fe-
Ao exame físico: bre e outros sinais e/ou sintomas. Ao exame: bom
REGULAR ESTADO GERAL, CONFUSO, FC: 90BPM; PA: 90 X 60 estado geral, temperatura axilar de 37ºC; frequên-
MMHG (USO DE NORADRENALINA), Sat.O2: 92% (máscara cia cardíaca de 90 BPM. Pressão arterial 120x70
de oxigênio), FR: 22 ipm. mmHg. Abdome flácido, doloroso à palpação em
Abdome: distensão abdominal difusa e dor mais hipocôndrio direito. Sinal de Murphy positivo. O mé-
intensa em hipocôndrio direito. dico do pronto-socorro pediu uma ultrassonografia
Exames laboratoriais: Hb 11,5g/dL; Leucócitos de abdome conforme a imagem a seguir. De acor-
19.500 mm3. do com o quadro clínico e o exame complementar,
Creatinina: 2,7 mg/dL; Ureia: 98 mg/dL; PCR 170 qual a alteração ultrassonográfica e o tratamento
mg/dL; TGO 125U/L. para esta paciente?
TGP 160 U/L; FA: 230; GGT: 198; Bilirrubina total: 3,8.
Calculado o escore de APACHE2: 19. ⮦ Vesícula biliar de paredes finas, com imagens hi-
Realizada tomografia de abdome que evidenciou dis- poecogênicas no interior com sombra acústica.
tensão da vesícula biliar com borramento e densifi- Iniciar analgesia e programar colecistectomia
cação dos planos adjacentes, bile espessa e cálculo videolaparoscópica.
de 1 cm no infundíbulo, sem dilatação da via biliar. ⮧ Vesícula biliar de paredes espessadas, com ima-
Qual é a conduta mais adequada neste momento? gens hipoecogênicas no interior, sem sombra
acústica. Iniciar analgesia, antibioticoterapia e
⮦ Colangiografia endoscópica retrógrada com programar colecistectomia videolaparoscópica
papilotomia. eletiva.
⮧ Colecistectomia por laparotomia com colan- ⮨ Vesícula biliar de paredes finas, com imagens
giografia. hiperecogênicas no interior com líquido livre
⮧ Colecistectomia laparoscópica com colangio- pericístico. Indicar colecistectomia videolapa-
grafia. roscópica imediata.
⮩ Drenagem percutânea transhepática da vesí- ⮩ Vesícula biliar de paredes espessadas, com ima-
cula biliar. gens hiperecogênicas no interior com sombra
acústica. Indicar colecistectomia videolaparos-
cópica imediata.
223
Questão 3 profunda em hipocôndrio direito, ausência de mas-

sa palpável, peristalse presente diminuída. Toque
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA- retal presença e fezes em ampola retal. MMII sem
VIANO - RJ – 2021) Paciente de 70 anos da entrada no alterações. Exames laboratoriais: amilase e lipase
pronto atendimento com queixa de dor abdominal normais; leucocitose 26.000 / desvio para esquerda;
localizada em hipocôndrio direito de forte intensida- creatinina 4,0 /ureia 95; potássio 4,5; Bilirrubina total
de (escala da dor 8/10), referindo coceira no corpo, elevada. Você se encontra de plantão em um hos-
urina escura e olhos bem amarelados refere início do pital de porte médio na cidade do interior. Baseado
quadro há 10 dias. Refere que a dor iniciou após ali- nesses dados responda as questões abaixo: Após
mentação com quadro de náuseas e vómitos. HPP.: a realização do exame escolhido, foi evidenciado
hipertensão arterial em uso de em uso de captopril dilatação da via bilar, colédoco de 10 mm aproxima-
25 mg. diabetes em uso hipoglicemiante oral, nega damente, qual seria a melhor conduta nesse caso?
outras patologias; HS: nega etilismo, nega tabagis-
mo. Ao exame físico se apresenta confusa, ictérica ⮦ Internação clínica no CTI, esfriar o processo por
++/4, acianótica, eupneica, desidratada. ACV e AR 07 dias com ATB venoso.
sem alterações. FR 24 irpm. FC 130 bpm. PA 60 x ⮧ Após melhora clínica, realizar colangio resso-
40 mmhg. Abd: flácido, doloroso sem palpação pro-
nância.
funda em hipocôndrio direito, ausência de massa
palpável, peristalse presente diminuída. Toque re- ⮨ Colecistectomia videolaparoscópica.
tal com presença de fezes em ampola retal. MMII ⮩ CPRE programada após 48 horas.
sem alterações. Exames laboratoriais: amilase e
lipase normais; leucocitose 26.000 / desvio para ⮪ CPRE de urgência.
esquerda; creatinina 4,0 /ureia 95; potássio 4,5; Questão 5
Bilirrubina total elevada. Você está de plantão em
um hospital de porte médio em cidade do interior. (INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MI-
Baseado nesses dados, responda as questões abai- NAS GERAIS -MG – 2021) A colecistostomia é um recurso
xo: Levando-se em consideração todo o cenário do
terapêutico pouco utilizado, mas existem situações
atendimento, qual exame você solicitaria de início
em que sua realização pode salvar vidas. Assinale
para ao diagnóstico:
a alternativa que indica a MELHOR situação para
⮦ Ressonância nuclear magnética. utilização desse recurso.
⮧ Colangiografia endoscópica retrograda. ⮦ Na colecistite aguda alitiásica do doente sépti-
⮨ Ultrassonografia abdominal. co, em ventilação mecânica na terapia intensiva.
⮩ Rotina de abdome agudo. ⮧ No doente cirrótico Child Pugh A em vigência de
⮪ Tomografia computadorizada. colecistite aguda.
⮨ Na colecistite aguda gangrenosa.
Questão 4
⮩ Na colecistite aguda com síndrome de Mirizzi
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA- grau IV.
VIANO - RJ – 2021) Paciente de 70 anos da entrada no
pronto atendimento com queixa de dor abdominal
localizada em hipocôndrio direito de forte intensida- Questão 6
de (escala da dor 8/10), referindo coceira no corpo,
urina escura e olhos bem amarelados refere início do (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - SP – 2021) Mulher de
quadro há 10 dias. Refere que a dor iniciou após ali- 33 anos de idade é encaminhada a hospital terciá-
mentação com quadro de náuseas e vómitos. HPP.: rio devido a dor abdominal de forte intensidade há
hipertensão arterial em uso de em uso de captopril 36 horas. Refere início da dor na região superior
25 mg. diabetes em uso hipoglicemiante oral, nega
do abdome, que depois tornou-se difusa. Apre-
outras patologias; HS: nega etilismo, nega tabagis-
mo. Ao exame fisico se apresenta confusa, ictérica sentou vômitos e náuseas, porém sem alteração
++/4, acianótica, eupneica, desidratada. ACV e AR do hábito intestinal. Nega febre. No exame clínico,
sem alterações. FR 24 irpm. FC 130 bpm. PA 60 está em regular estado geral, Sat.O2de 89%, FC:
x 40 mmhg. Abd: flácido, doloroso sem palpação 100bpm, FR: 20ipm, PA: 100x60mmHg. Ausculta
224
pulmonar diminuída na base esquerda. O abdome ⮧ São complicações agudas dos cálculos biliares:
está levemente distendido, doloroso difusamente, colecistite, icterícia, pancreatite e colangite.
com sinais de irritação peritoneal no andar supe- ⮨ Icterícia, colúria, acolia e prurido são sinais de
rior do abdome. O toque retal não tem alterações. obstrução do ducto biliar comum e ocorrem de-
Realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb: vido ao aumento da bilirrubina indireta.
11,3g/dL; Ht:31%; Leucócitos: 16.320 /mm3; PCR:
⮩ A colecistite aguda está sempre associada a
170mg/dL; Creatinina: 1,18mg/dL; Ureia: 55 mg/dL;
cálculos biliares.
TGO: 290 U/L: TGP: 313U/L; BD: 1,9 mg/dL; FA: 145
U/L; GGT: 123 U/L; Amilase: 1280 U/L; Lipase: 2500 Questão 9
U/L. Realizado ultrassom de abdome superior: vesí-
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS/SP – 2018)
cula biliar distendida, paredes finas, microcálculos
Quais os limites do triângulo de Calot?
móveis no interior; via biliar de 0,8cm (normal até
0,5cm), porém não visualizado o colédoco distal ⮦ Ducto cístico, ducto colédoco, borda inferior do
nem o pâncreas devido a interposição gasosa. Está fígado.
indicada a realização de exame de imagem adicio- ⮧ Artéria cística, ducto hepático comum, borda
nal neste momento? inferior do fígado.
⮦ Não está indicada a realização de exame. ⮨ Artéria cística, ducto colédoco, borda inferior
do fígado.
⮧ Sim, está indicada tomografia de abdome.
⮩ Artéria cística, ducto cístico, borda inferior do
⮨ Sim, está indicada colangioressonância.
fígado.
⮩ Sim, está indicada ecoendoscopia.
⮪ Ducto cístico, ducto hepático comum e borda
inferior do fígado.
Questão 7
(HOSPITAL SÃO JULIÃO/MS – 2017) Na suspeita diagnós- Questão 10
tica de colecistite aguda, o exame indicado para
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – 2017) Aerobilia cons-
investigação é a ultrassonografia (USG) de abdo-
titui achado radiológico na seguinte complicação
me superior, e os achados mais significativos que
da litíase vesicular:
corroboram o diagnóstico são:
⮦ Colecistite aguda.
⮦ Imagem hiperecogênica com sombra acústica
posterior. ⮧ Coledocolitíase.
⮧ Espessamento de parede vesicular > 4 mm e lí- ⮨ Fístula biliodigestiva.
quido perivesicular. ⮩ Câncer da vesícula biliar.
⮨ Alteração do padrão trifásico do Doppler de ar- ⮪ Colecistite enfisematosa.
térias supra-hepáticas.
⮩ Dilatação de veia porta > 13 mm e/ou hepatoco-
lédoco > 3 mm associado à “lama biliar”.
Questão 8
(PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA/SP – 2018) Em re-

lação às doenças da vesícula biliar, é CORRETO
afirmar que:
⮦ São fatores de risco para a colelitíase: sexo mas-
culino, idade acima dos 40 anos e obesidade.
225
Questão 1 dificuldade:   como por via laparoscópica. Comparando as duas

técnicas, a videolaparoscopia apresenta redução
Y Dica do autor: Diagnóstico de colecistite aguda, e
da morbidade, menos dor e retorno precoce às ati-
poderíamos OU operar (colecistectomia) ou drenar
a vesícula (colecistostomia percutânea). Perceba vidades. Por isso, é a via preferencial.
que o autor da questão se dedica a trazer dados de ✔ resposta: D
gravidade do doente, notoriamente a necessidade
de noradrenalina e a PA ainda limítrofe.
Leitura de colecistite gravíssima, num paciente sem Questão 3 dificuldade:  
condições cirúrgicas.
Alternativa A: INCORRETA. Seria para colangite - não Y Dica do autor: A colangite aguda se desenvolve
há colangite. pela estase e consequente infecção do trato biliar.
Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia, se fosse Foi descrita pela primeira vez por Charcot, e a sín-
indicada, seria por vídeo. E não está indicada. drome clínica caracterizada por febre, icterícia e
Alternativa C: INCORRETA. Paciente grave demais dor abdominal leva seu nome (Tríade de Charcot).
para operar. Em adição a essa tríade, pacientes com colangite
Alternativa D: CORRETA. Ideal para desurgenciar o severa, chamada de supurativa, podem apresentar
quadro. também hipotensão e alteração do estado de cons-
ciência. Estamos diante de uma paciente com dor
✔ resposta: D
em hipocôndrio direito, prurido, colúria e icterícia,
hipotensão, confusão mental além de leucocitose
Questão 2 dificuldade:   com desvio para a esquerda. Em todos os outros
pacientes com suspeita de colangite aguda, reali-
Y Dica do autor: A questão descreve uma paciente zamos uma ultrassonografia transabdominal para
com quadro clínico e ultrassonográfico clássico de procurar dilatação do ducto biliar comum ou cálcu-
colecistite aguda. Lembre-se que a colecistite agu- los. Uma tomografia computadorizada (TC) abdo-
da costuma cursar com dor em hipocôndrio direito minal é realizada em pacientes com dor abdominal
com irradiação para dorso, algumas vezes acompa- e em pacientes com suspeita de colangite aguda
nhada de febre, calafrios, náuseas e vômitos. Atual- que apresentam ultrassonografia abdominal nor-
mente, a maioria das referências considera que o mal. Se a ultrassonografia transabdominal e a TC
melhor exame para o diagnóstico de colecistite é a forem normais em um paciente com suspeita de
ultrassonografia. Na imagem da questão podemos colangite aguda, realizamos uma colangiopancrea-
observar vários sinais de colecistite, como espessa- tografia por ressonância magnética (CPRM). Para
mento das paredes vesiculares, presença de duas pacientes que não podem ser submetidos a CPRM,
imagens hiperecogênicas em região infundibular e mas têm hiperbilirrubinemia conjugada sugestiva
no fundo da vesícula, com sombra acústica posterior, de obstrução biliar, prosseguimos com a colangio-
indicando a presença de cálculos. O tratamento de pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
escolha é feito com a colecistectomia de urgência.
A cirurgia pode ser feita tanto com a técnica aberta
✔ resposta: C
226
Y Dica do autor: Estamos diante de uma paciente Y Dica do autor: Paciente com pancreatite (dor ab-
com uma síndrome colestática associada, aparen- dominal, vômitos, amilase e lipase elevadas). A
temente, a um quadro infeccioso. Podemos dizer pergunta é: preciso de tomografia ou outro exame?
que estamos diante de uma Coledocolitíase com- Está com 36h de evolução. Vamos às alternativas.
plicada levando a uma colangite. Trata-se de uma Alternativa A: CORRETA. Diagnóstico feito clínica e la-
condição que necessita de intervenção e correção boratorialmente. Prosseguir com tratamento clínico.
rápida para garantir sua sobrevivência. Logo, as al-
Alternativa B: INCORRETA. Negativo. Tomografia <72
ternativas A, B, C e D estão incorretas, pois todas
deve ser evitada (indicamos à admissão na dúvida
falam sobre uma conduta programada, e aqui a
diagnóstica / >72h se piora ou não melhora).
nossa paciente não pode esperar. A colangiopan-
creatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma Alternativa C: INCORRETA. A posteriori, pode ser uti-
técnica que utiliza simultaneamente a endoscopia lizada para avaliar se há coledocolitíase residual
digestiva e a imagem fluoroscópica para diagnos- (quando pensarmos em operar a vesícula).
ticar e tratar doenças associadas ao sistema bilio- Alternativa D: INCORRETA. Não esta indicado. De
pancreático. A principal indicação para a Colangio- curiosidade: é o exame mais sensível para cole-
pancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é docolitíase.
a Coledocolitíase (cálculos no colédoco), em que o ✔ resposta: A
paciente pode se apresentar com icterícia flutuante,
colúria e acolia fecal, associada a dor abdominal,
em alguns casos febre e alteração do leucogra- Questão 7 dificuldade: 
ma. Cálculos grandes tendem a ficar impactados

Resolução: Questão sobre os achados ultrassono-
distalmente na via biliar, com risco de evoluir com
gráficos característicos da colecistite aguda. Os
colangite, já os microcálculos podem ser a causa
principais achados na USG em caso de colecistite
de uma pancreatite aguda biliar.
aguda são: demonstração de cálculos no colo da
✔ resposta: E vesícula; espessamento da parede da vesícula; lí-
quido perivesicular; aumento da interface entre o
fígado e a vesícula; sinal de Murphy ultrassonográfi-
co (dor quando o transdutor está sobre a vesícula);
Y Dica do autor: Colecistostomia = abortar de urgên- aumento significativo do diâmetro transversal do
cia uma colecistite que não aguenta ser operada, fundo da vesícula.
de tão grave. ✔ resposta: B
Alternativa A: CORRETA. Esse paciente não tolera
uma operação.
Alternativa B: INCORRETA. Child A é operado como
qualquer outro. Y Dica do autor: Questão sobre generalidades e es-
Alternativa C: INCORRETA. Se o paciente estiver bem, pecificidades das doenças da vesícula biliar.
sistemicamente, melhor operar. Alternativa A: INCORRETA. Fatores de risco para co-
Alternativa D: INCORRETA. A colecistostomia não lelitíase são: predisposição genética, dismotilidade
resolveria. vesicular, fatores ambientais (alimentares, princi-
palmente), dieta, estrogênio e progesterona, idade
✔ resposta: A
(principalmente após os 60 anos), obesidade, hi-
perlipemias e clofibrato, ressecção ileal e doença
de Crohn, anemia hemolítica, cirrose, infecções.
227
Alternativa B: CORRETA. As possíveis complicações Questão 10 dificuldade:  

são: colecistite aguda, coledocolitíase (icterícia),
Y Dica do autor: A presença de ar na vesícula é de-
pancreatite aguda, colangite aguda, abscesso he-
corrente de um processo inflamatório (colecistite
pático, vesícula em porcelana, íleo biliar e síndrome
aguda) que possibilita a aderência da vesícula ao
de Bouveret.
intestino, normalmente o duodeno, e a formação
Alternativa C: INCORRETA. Esses sinais e sintomas de uma fístula biliodigestiva. Essa fístula propicia
são decorrentes da elevação da bilirrubina direta a passagem de ar do intestino para a vesícula e
(coledocolitíase). do cálculo da vesícula para o íleo terminal, provo-
Alternativa D: INCORRETA. Pode existir a colecistite cando um quadro de obstrução intestinal, o íleo
alitiásica. biliar. Os achados mais comuns do íleo biliar são:
✔ resposta: B cálculo ectópico, distensão de intestino delgado e
pneumobilia.
✔ resposta: C
Y Dica do autor: Questão sobre anatomia das vias

biliares, principalmente sobre o triângulo de Calot.
Questão muito frequente em provas de residência.
Y Dica do autor: Seus limites são: medialmente pelo
ducto hepático comum, lateralmente pelo ducto cís-
tico e superiormente pela borda inferior do lobo he-
pático direito. Em seu interior passa a artéria cística.
✔ resposta: E
228
CIRURGIA BARIÁTRICA Capítulo
E METABÓLICA 12
u Mecanismos de perda de peso:

• restritivo;
• disabsortivo;
• enterormonal.
u Enterormônios:
• Grelina → promove fome (produzido pelo fundo gástrico).
• GLP1 e PYY → promovem saciedade (produzidos pelo íleo terminal e ceco, respectivamente).
u Os pré-requisitos para se indicar uma bariátrica são: insucesso terapêutico clínico por no mínimo 2 anos
+ não ser etilista ou dependente químico + não ter doença psiquiátrica grave ativa.
u Indicações para tratamento cirúrgico: IMC > 40 OU IMC > 35 + comorbidades OU IMC > 30 + DM2 de difícil
controle < 10 anos.
u Tipos de cirurgia:
• Gastrectomia vertical:
• Restritiva + enterormonal (grelina).
• Principal complicação: fístula do ângulo de HIS.
• Bypass gástrico em Y de Roux:
‐ Restritiva e disabsortiva + enterormonal (GLP 1 + PYY) → promoção de mais perda ponderal.
‐ Mais complicações: fístulas, deficiências nutricionais (ferro, cálcio, complexo B) e Hérnia interna de
Petersen.
1. I NTRODUÇÃO Cerca de 20% da população adulta brasileira está

em sobrepeso ou obesidade, devido a hábitos de
vida inadequados quanto à dieta e à atividade física.
BASES DA MEDICINA
DICA
É importantíssimo conhecer esse
OBESIDADE é definida como acúmulo anormal de gordura,
capítulo. Para a prova: tema certo de apa-
que pode produzir riscos à saúde. É uma doença que vem
recer nas questões. Para a vida:
em grande aumento em incidência e prevalência no Brasil
- Para quebrar preconceitos tanto da obe-
e no mundo. Como nas últimas décadas o tratamento
cirúrgico da obesidade se difundiu e sofreu avanços
sidade quanto da cirurgia bariátrica.
recentes, esse tema é certo de aparecer nas provas. - Para reconhecer a prudência da indica-
ção.
229
Cirurgia bariátrica e metabólica Cirurgia do Aparelho Digestivo
Outras causas de Obesidade

2. D IAGNÓSTICO
Hipotireoidismo
O índice de massa corpórea é nossa referência para Hipogonadismo

diagnóstico e classificação da obesidade. É calcu- Cushing/corticoterapia prolongada
lado dividindo-se o peso em kg pelo quadrado da Ovários policísticos
altura em metros.
Insulinoma
IMC = peso (kg): altura (m)2 Outras

Assim, temos:
Tabela 1. IMC e obesidade. BASES DA MEDICINA
IMC Definição
Todas essas causas de obesidade endógena são rela-
18,5-25 Normal cionadas a desequilíbrios hormonais inerentes à doen-
25-30 Sobrepeso ça-base, provocando alteração na taxa de metabolismo
basal e/ou apetite.
30-35 Obesidade I
35-40 Obesidade II
> 40 Obesidade III DICA

As doenças de base devem ser
> 50 Superobesidade controladas, e o paciente deve receber o
tratamento clínico. O tratamento cirúrgico,
Fonte: Elaborada pelo autor. porém, só estará indicado caso persista a
obesidade irresponsiva ao tratamento clíni-
co, a despeito de um adequado controle da
doença-base. Fique ligado: se não controlar
3. E TIOLOGIA
a doença-base, não há indicação cirúrgica.
A principal etiologia, em todo o globo, e responsável

por 99% dos casos, é a obesidade exógena.
Chamamos de obesidade exógena aquela causada 4. TRATAMENTO CLÍNICO
por um fator externo ao organismo do paciente,
ambiental e comportamental. É a obesidade rela-
cionada a uma dieta ocidentalizada, hipercalórica, Todo paciente obeso deve ser submetido a um
hipergordurosa, superprocessada, associada a um tratamento clínico. Esse tratamento consiste na
hábito de vida sedentário, facilitado pelo estilo de promoção de um déficit calórico, ou seja, uma
vida atual. balança energética negativa.
Entretanto, algumas doenças podem atuar como Para tal, é extremamente importante a mudança
causa/fator de risco da obesidade. Veja só: do estilo de vida, o controle da ingesta por meio de
dieta orientada e o aumento do gasto energético
Quadro 1. Outras causas de obesidade. com realização de exercícios físicos.
Outras causas de Obesidade
Genéticas (Prader Willi)
Tumores de hipotálamo (deficiência de Gh)
230
Cirurgia bariátrica e metabólica Cap. 12
FLASHCARD Cumpridos esses pré-requisitos, quais pacientes

obesos serão candidatos a tratamento cirúrgico?
Quais são os pré-requisitos para se indicar uma ci-
rurgia bariátrica? (Isso CAI na prova!)
Insucesso terapêutico de no mínimo 2 anos, não ser
etilista, nem dependente químico e não apresentar
distúrbios psiquiátricos. 5.2. INDICAÇÕES DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Essa etapa do tratamento é feita por equipe multidis-

A cirurgia está indicada a todos os pacientes com
ciplinar, da qual participam, dentre outros, cirurgião
obesidade grau III ou maior, ou seja, aqueles com
do aparelho digestivo (ponderação sobre futuro
IMC acima de 40.
tratamento cirúrgico e coordenação da terapia),
endocrinologista (tratamento clínico, medicamen-
toso e controle endocrinológico), psicólogo (terapia
DICA
cognitivo comportamental) e nutricionista (plane- Primeira indicação: IMC acima de
jamento dietético e nutricional). 40.
Toda essa estratégia clínica deve ser sustentada

por, NO MÍNIMO, 2 anos, antes de se considerar o
A depender de comorbidades do paciente, porém,
tratamento cirúrgico.
podemos indicar a cirurgia mais precocemente, no
Fique atento: é um pré-requisito para a cirurgia IMC acima de 35 (grau II), caso o paciente apresente
bariátrica o tratamento clínico por no mínimo 2 doenças específicas associadas. Quais doenças?
anos, sem sucesso. Alguma que seja causada ou agravada pela obe-
sidade e que controlar a obesidade levará a uma
melhora dessa doença. Veja as principais abaixo:
5. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Quadro 3. Doenças que indicam cirurgia no IMC > 35.
Principais doenças – IMC > 35
5.1. P
RÉ-REQUISITOS PARA SE
Diabetes melito, hipertensão arterial e dislipidemia
INDICAR A CIRURGIA
Cardiopatias e coronariopatias
O paciente deve ter feito corretamente, por 2 anos Asma, apneia do sono, restrição respiratória
e sem resultado adequado, o tratamento clínico.
Osteoartroses e hérnias discais
Além disso, o paciente não pode ser etilista ou
dependente químico e tampouco ter doença psi- DRGE, colecistopatia calculosa e esteatose hepática
quiátrica grave ativa. Estigmatização social e depressão
Guardou? Reveja: Fonte: Elaborado pelo autor.
Quadro 2. Pré-requisitos da indicação

de cirurgia na obesidade. DICA
Segunda indicação: IMC acima de
Pré-requisitos para cirurgia na obesidade
35 + comorbidades.
Tratamento clínico adequado prévio

por 2 anos, sem sucesso
Não ser etilista ou dependente químico FLASHCARD
Não possuir doença psiquiátrica grave ativa Quais são as indicações para realização da cirur-
gia bariátrica?
Fonte: Elaborado pelo autor. IMC > 40 OU IMC > 35 + comorbidades.
231
5.3. CIRURGIA METABÓLICA 6.1. M

ECANISMOS DE PERDA PONDERAL
FLASHCARD
BASES DA MEDICINA
Quais são os dois mecanismos clássicos de perda
ponderal na cirurgia bariátrica?
Existe uma indicação nova de tratamento cirúrgico no
Restritivo e disabsortivo.
paciente obeso, cujo alvo, porém, não é primariamente
seu controle de peso, mas sim o controle de uma comor-
bidade metabólica endocrinológica: o DM2. Um dos principais mecanismos é o mecanismo
RESTRITIVO. Baseia-se na redução da capacidade
A cirurgia metabólica está indicada em pacientes gástrica, limitando assim a quantidade final de
com IMC acima de 30 anos, que tenham menos de ingesta alimentar. É obtido através de ressecção
10 anos de história de DM2 (de forma que o pân- gástrica ou gastroplastia redutora.
creas ainda produza insulina) e cujo diabetes seja Outro mecanismo classicamente descrito é o DISAB-
de difícil controle (insulinodependente, doses altas SORTIVO. Baseia-se em uma redução da absorção
e controle inadequado, por exemplo.) do material ingerido. É obtido por desvio do trânsito
para mais distal no intestino delgado e sua intensi-
dade depende do tamanho do desvio.
DICA
Terceira indicação: IMC > 30 + DM2 Porém, mais importante do que esses mecanis-
< 10 anos, de difícil controle.
mos, é que atualmente sabemos que o efeito nos
ENTERORMÔNIOS é o que mais contribui para a
perda ponderal.
FLASHCARD
Qual a indicação para realização da cirurgia meta- 6.2. ENTERORMÔNIOS
bólica na DM2?
IMC > 30 + DM2 de difícil controle e < 10 anos. Falamos aqui de 3 enterormônios: grelina, GLP1 e
peptídeo YY (PYY).
Tabela 2. Indicações do tratamento
cirúrgico da obesidade. FLASHCARD
IMC Comorbidades Qual o papel da grelina?

Promoção do apetite e da fome.
> 40 –
HAS, DM2, osteoartrose lombossacra

> 35
ou de joelhos, DRGE, outras
> 30 DM2 < 10 anos e de difícil controle BASES DA MEDICINA

A grelina é um hormônio produzido no fundo gástrico
e está relacionado à sensação de fome. É reduzida nas
cirurgias bariátricas ao se ressecar o fundo gástrico ou
torná-lo desfuncionalizado, atrófico.
6. C IRURGIAS DA OBESIDADE
O GLP1 é um hormônio produzido no íleo terminal e
está relacionado à saciedade central. Sua produção é
Antes de falarmos das técnicas cirúrgicas, é impor- aumentada ao se acelerar a chegada do material ingerido
tante entender os mecanismos através dos quais no íleo terminal.
elas promovem perda ponderal. O PYY tem função semelhante ao GLP1 e é produzido no
cólon proximal. Também está aumentado ao se acelerar
a chegada do material ingerido nesse território.
232
Os efeitos dos enterormônios vão além da sacie- Figura 1. Gastrectomia Vertical.

dade, da fome e da perda ponderal. São capazes de
promover alterações metabólicas, como redução da
resistência vascular periférica, e reduzem a resis-
tência insulínica, fator importante para o controle
diabético. Tal mecanismo metabólico é responsável
pelo sucesso da cirurgia no tratamento do diabetes
melito associado à obesidade.
7. M ODALIDADES DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
FLASHCARD
A gastrectomia vertical também é chamada de…?

Sleeve ou “em manga”.
Para a prova, você precisa conhecer as 2 PRIN-

CIPAIS modalidades: a gastrectomia vertical e o
Bypass gástrico.
7.2.1. Gastrectomia vertical Fonte: Acervo Sanar.
BASES DA MEDICINA FLASHCARD
Em casos de deficiência nutricional prévia, qual a

Nessa cirurgia, resseca-se cerca de 80% do estômago, da modalidade cirúrgica preferencial para o tratamen-
grande curvatura da transição corpo-antro ao Ângulo de to da obesidade?
Treitz. O estômago remanescente, tubulizado, preservado Gastrectomia vertical.
apenas em sua pequena curvatura, tem cerca de 150 mL.
É uma cirurgia relativamente segura, com taxa de

Cirurgia com efeito restritivo importante, sem grande complicação menor que a outra modalidade, expli-
potencial disabsortivo. Mas seu principal mecanismo cada abaixo. Promove adequada perda ponderal,
é enterormonal. Ao ressecar-se o fundo gástrico, mas tem efeito metabólico intermediário.
resseca-se o setor produtor de grelina, o hormônio
Sua principal desvantagem é um efeito refluxogê-
indutor da fome (Figura 1).
nico, o que a torna inadequada para pacientes já
portadores de DRGE. A complicação mais temida
é a fístula no Ângulo de His (formado pelo esôfago
abdominal e o fundo gástrico).
233
7.2.2. Bypass gástrico em Y de Roux Essa cirurgia promove boa perda ponderal, maior que
na vertical, e tem efeito metabólico ótimo. Além de
ser adequada para a cirurgia metabólica, também
BASES DA MEDICINA
tem efeito antirrefluxo (contraponto à gastrectomia
vertical).
Nessa cirurgia, confecciona-se um pouch gástrico pro-
ximal junto ao esôfago e faz-se um desvio do trânsito a
partir daí, até o jejuno. Consiste, portanto, em gastroplas-
tia redutora com derivação intestinal ao jejuno. Aqui, o DICA
DRGE e cirurgia Bariátrica.
remanescente gástrico é preservado, diferentemente da
gastrectomia vertical. A DRGE merece tratamento cirúrgico por
vezes, contudo, a obesidade grau II em
diante é uma contraindicação à realização
A gastroplastia redutora gera uma bolsa gástrica de uma hiatoplastia + fundoplicatura. Por
de 15 a 30 mL e provoca intenso efeito restritivo. outro lado, a DRGE configura uma comor-
bidade que indica a cirurgia bariátrica na
Como há uma derivação, um BYPASS gastrojejunal,
obesidade grau II. Assim, pacientes com
também há um interessante efeito disabsortivo. DRGE cirúrgico e obesidade grau II (ou
Ainda assim, seu principal efeito é metabólico: no maior) não são candidatos a um Nissen,
estômago excluso remanescente, o fundo gástrico mas sim a um BGYR.
se atrofia e deixa de produzir grelina e, com o trân-
sito acelerado pelo bypass, o bolo alimentar mais
precocemente atinge íleo e ceco, aumentando GLP1
e PYY (Figura 2). FLASHCARD
Quais as principais complicações do Bypass gástrico?

Figura 2. Bypass Gástrico em Y de Roux. Hérnia interna e fístula nas anastomoses.
7.2.3. Outras técnicas
Outras técnicas envolvem cirurgias altamente disab-

sortivas, como o duodenal switch e a Cirurgia de
Scopinaro. Ambas promovem uma forma de gas-
trectomia associada a um grande desvio gástrico ao
íleo. Pela elevada morbidez, vêm caindo em desuso
e têm indicações individualizadas.
DICA
O balão intragástrico, muito utiliza-
do no passado, também se encontra em de-
suso por não trazer bons resultados como
tratamento definitivo da obesidade – altas
taxas de reganho de peso pós-retirada do
balão. Contudo, o balão intragástrico está
voltando como terapia auxiliar. Possui boa
indicação como terapia de ponte em pa-
cientes superobesos que serão operados,
auxiliando na perda de peso até o proce-
dimento cirúrgico, e para aqueles pacien-
tes que não possuem indicação cirúrgica,
como sobrepeso ou obesidade grau I, como
Fonte: Acervo Sanar. coadjuvante na perda de peso.
234
8. S EGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO DICA

A negligência a carências é onde
vejo o maior prejuízo tardiamente em pa-
cientes operados e sem acompanhamento.
O paciente, tendo boa evolução, recebe alta precoce
Alguns desenvolvem anemia ferropriva, ou-
e é seguido ambulatorialmente. Sua perda ponderal tros megaloblástica. O risco maior é doen-
irá ocorrer ao longo de 18 a 24 meses. ça do sistema nervoso central por déficit
O critério de sucesso da cirurgia é a perda de 50% do de vitaminas do complexo B. Isso vale para
a vida. E isso vale para a prova!
excesso de peso, sustentada por 2 anos. O excesso
de peso é aquele que faz o paciente ultrapassar o
IMC de 25. Portanto, o paciente tem que perder
metade do peso que tem acima do limite da nor-
10. COMPLICAÇÕES PRECOCES
malidade.
Quadro 4. Complicações precoces pós-bariátrica.

DICA
Entendendo melhor: imagine um Complicações Precoces
paciente que, para um IMC de 25, deveria
pesar 70 kg. Entretanto, ele pesa 130 kg. Trombose venosa profunda/
Tromboembolismo pulmonar
A cirurgia será um sucesso caso ele perca
pelo menos 30 kg dos 60 kg que tem em Rabdomiólise e injúria renal aguda
excesso, alcançando 100 kg.
Sangramentos
Coleções
Fístulas
FLASHCARD Fonte: Elaborado pelo autor.
Qual é o critério de sucesso da cirurgia bariátrica?
Perda de 50% do excesso de peso. Eventos tromboembólicos são tratados com anti-
coagulação plena e, em último caso, trombólise.
No curso pós-cirúrgico, entretanto, algumas com- A rabdomiólise e a injúria renal aguda por hiper-hi-
plicações podem ocorrer, seja no período precoce dratação e por substituição da função renal quando
ou mesmo tardiamente. Vamos ver em detalhes necessário (diálise).
esses temas. Sangramentos são tratados inicialmente de forma
expectante, com controle do hematócrito e transfu-
são, se necessário. De exceção, promove-se terapia
9. D ÉFICITS NUTRICIONAIS endoscópica ou cirúrgica, a depender do foco de
sangramento (exteriorização pelo trato digestivo?
hematoma cavitário ou pelo dreno?).
Após a recuperação com sucesso da cirurgia e das
suas possíveis complicações, o paciente deve ser
mantido sob vigilância e suplementação nutricio- 10.1. FÍSTULAS
nal (atenção a vitaminas e oligoelementos, como
vitaminas do complexo B, ácido fólico, cálcio, ferro Fístulas merecem atenção especial. A principal
e zinco), assim como vigilância e estímulo à manu- suspeita de uma fístula pós-cirurgia bariátrica é a
tenção de um estilo de vida, comportamento e manifestação de TAQUICARDIA pelo paciente.
hábitos saudáveis.
Ocorrem em geral no grampeamento do Ângulo
de His. Manifestam-se por taquicardia e, menos
235
frequentemente, débito patológico pelo dreno. Pode 11.2. HÉRNIAS INTERNAS

haver sepse associada.
Um paciente submetido à cirurgia bariátrica que
O diagnóstico é clínico, confirmado por exame
envolva desvio terá uma alça intestinal subindo ao
tomográfico.
estômago. Por trás dessa alça, outras alças podem
O tratamento é a adequada drenagem, antibioti- passar, herniando-se ao outro lado. Essa brecha
coterapia e tempo. A reoperação é reservada para mesentérica posterior ao meso da alça jejunal que
casos não responsivos ao tratamento conservador subiu é conhecida como Espaço de Petersen e é
ou demasiado graves à apresentação (choque sép- classicamente o sítio da hérnia interna.
tico). A endoscopia pode ter papel adjuvante, com
O quadro é de difícil diagnóstico. A alça que hernia
próteses esofagogástricas, em casos seletos e
em geral é a que foi ultrapassada no desvio, e, assim,
compensados.
não tem trânsito alimentar e não promove sintomas
obstrutivos. Para dificultar, o exame radiográfico
FLASHCARD simples inicial é pouco conclusivo.
Quais os principais locais de fístulas?
A suspeição deve ocorrer no paciente que após
Ângulo de His (gastrectomia vertical) e gastroente-
roanastomoses (Bypass gástrico). a bariátrica apresente-se agudamente com dor
abdominal súbita não explicada, associada ou não a
sintomas obstrutivos, e com TAQUICARDIA e queda
do estado geral.
11. COMPLICAÇÕES TARDIAS O contraste é firmado por tomografia de abdome,
com uso de contraste oral. Feito o diagnóstico ou se
o paciente já se apresenta complicado à admissão,
As complicações tardias envolvem hérnias incisio-
o tratamento é cirúrgico de urgência: laparotomia ou
nais, hérnias internas, déficits nutricionais, estenoses
laparoscopia exploradora, com redução das alças
e síndromes pós-gastrectomias.
herniadas e fechamento da brecha mesentérica por
onde ela ocorre.
11.1. HÉRNIAS ABDOMINAIS
11.3. ESTENOSES
Hérnias abdominais são muito mais comuns nos
pacientes obesos e, não diferentemente, quando
Todo grampeamento cirúrgico pode sofrer estenose.
operados em cirurgia bariátrica aberta, esses pacien-
A estenose mais comum após uma gastrectomia
tes sofrem muito mais de hérnias incisionais. Feliz-
vertical é a estenose do corpo gástrico. Já pós-
mente, as cirurgias vêm sendo feitas cada vez mais
-Bypass, a estenose mais comum é a da anastomose
por videolaparoscopia.
gastrojejunal. Manifestam-se por vômitos repetidos
O seu tratamento é a hernioplastia incisional, vista e má tolerância alimentar, além de favorecerem
em outro capítulo. fístula do Ângulo de His.
São tratadas por dilatação endoscópica. Em último
caso, se houver insucesso por endoscopia, recor-
re-se à abordagem cirúrgica.
236
11.4. SÍNDROME DE DUMPING
Consiste em duas etapas:

u Precoce: relacionada ao esvaziamento dema-
siadamente rápido e em maior quantidade que
o comportado do estômago ao jejuno, levando a
cólicas, à diarreia e à náuseas, 20 minutos após
a refeição.
u Tardia: relacionada a um estímulo hiperinsulíni-
co após absorção rápida do material ingerido,
levando à hipoglicemia e a seus sintomas, 2 ho-
ras após a refeição.
Os sintomas são muito mais frequentes após refei-

ções em grande volume e ricas em carboidratos – ou
seja, dieta pós-bariátrica inadequada. Respondem
assim, muito bem, a uma reeducação alimentar.
DICA
É um marcador da não adesão à
reeducação alimentar pós-bariátrica a Sín-
drome de Dumping. São pacientes que em
conjunto com a sintomatologia podem
apresentar reganho de peso! Ficar atento
a tais sintomas é importante para contro-
lá-los, mas também para reforçar com o
paciente a adesão às medidas nutricionais
e dietéticas exigidas no pós-bariátrica.
237
Mapa mental. Cirurgia bariátrica
Cirurgia bariátrica
Cirurgia
Indicações Técnicas
metabólica
IMC > 30
Pré-requisito IMC
Idade: 30-70 anos

2 anos de > 40 = obesidade
tratamento grau III: TODOS
clínico prévio DM2 < 10 anos, refratário
> 35 = obesidade
Ausência de drogas grau II:
ou transtorno • Comorbidades
psiquiátrico • DM2, HAS, dislipi-
grave ativo demia
• Artroses, apneia do
sono
• DRGE, esteatose
hepática
• Outras
BGYR GV
Sem ressecção, Efeitos Características: Com ressecção, Efeitos Características:

com anastomose sem anastomose
Restritivo: +++ Máxima perda Restritivo: ++ Boa perda ponderal

ponderal
Disabsortivo: ++ Disabsortivo: + Menor efeito

Melhor efeito metabólico
metabólico
Enterormonal: +++ Enterormonal:
(GLP1 e PYY) ++ (Grelina) Desnutrição mínima
Desnutrição > GV
Promove DRGE
Trata DRGE
238

239
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO (FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS - MG
-PE – 2021) Atualmente, a gastrectomia “em manga” – 2021) Seria candidato à realização de cirurgia
(Sleeve) é o procedimento bariátrico mais realizado bariátrica:
no mundo. A respeito desse procedimento, é COR-
RETO afirmar que: ⮦ Paciente de 17 anos de idade, masculino, com
índice de massa corporal de 34 kg/m2, com
⮦ é um procedimento não reversível, mas pode avaliação pediátrica apontando para o benefício
ser convertido em Bypass em Y Roux ou Swit- inequívoco do procedimento e consentimento
ch duodenal. documentado dos representantes legais.
⮧ é um procedimento restritivo que atua diminuin- ⮧ Paciente de 36 anos de idade, masculino, com
do a gastrina. índice de massa corporal de 44 kg/m2, tabagista,
⮨ é esperada uma perda de 70% do excesso de alcoólatra, portador de doença do refluxo gas-
peso em 18 meses. troesofágico, gota e esteatose hepática.
⮩ atinge remissão completa da diabetes em 80% ⮨ Paciente de 44 anos de idade, feminino, com ín-
dos operados. dice de massa corporal de 33 kg/m2, portadora
de Diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica
⮪ esse procedimento protege o paciente da doen-
e dislipidemia.
ça do refluxo.
⮩ Paciente de 62 anos de idade, feminino, com
índice de massa corporal de 38 kg/m2, porta-
Questão 2 dora de apneia obstrutiva do sono leve, artrose
de joelhos e depressão menor.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - RS – 2021) As-
sinale a alternativa correta a respeito do pós-opera-
tório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Questão 4
⮦ Todos os pacientes, independentemente do tipo (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC – 2021) De acordo

de técnica realizada, podem desenvolver hérnia com a Portaria do CFM de 2015 que define os cri-
interna no período pós-operatório. térios de indicação de cirurgia bariátrica, assinale
⮧ A gastrectomia vertical é uma técnica restritiva a alternativa que indica o paciente que preenche
que pode ser revertida à anatomia normal no estes critérios:
futuro. ⮦ Paciente masculino, 14 anos, IMC 44, sem res-
⮨ A gestação em pacientes bariátricas oferece um posta ao tratamento clínico para obesidade, as-
grande risco para o feto, devendo ser evitada. sociada a esteatose hepática.
⮩ Independentemente da técnica realizada, todos ⮧ Paciente masculino, 18 anos, IMC 34, sem res-
os pacientes necessitam de controle e eventual posta ao tratamento clínico para obesidade, as-
reposição de vitaminas e cálcio. sociada a doença do refluxo gastroesofageano.
240
⮨ Paciente feminina, 36 anos, IMC 36, sem resposta grave além de refluxo gastroesofagico muito sinto-
ao tratamento clínico para obesidade. mático e esofagite erosiva complicada. Qual melhor
⮩ Paciente feminina, 54 anos, IMC 36, sem resposta opção cirúrgica para tratamento da obesidade e
ao tratamento clínico para obesidade, associada suas comorbidades?
a incontinência urinária de esforço.
⮦ Gastroplastia redutora em Y de Roux.
⮪ Paciente feminina, 60 anos, IMC 32, sem resposta
⮧ Gastrectomia vertical.
ao tratamento clínico para obesidade, associada
a asma grave não controlada. ⮨ Banda gástrica ajustável.
⮩ Balão intragástrico.
⮪ Gastrectomia redutora em Y de Roux.
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN - RN – 2021)

Questão 7
Paciente de 28 anos, sexo feminino, portadora de
obesidade grau I, com Índice de Massa Corpórea (HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ - SP – 2020) Com relação
(IMC) de 33 kg/m², é diabética em uso de Metformi- ao tratamento operatório da obesidade mórbida,
na, glimepirida e insulina NPH, com diagnóstico há qual é a alternativa correta?
7 anos. Sua última hemoglobina glicada, avaliada há
6 meses, é de 7,8%. Faz acompanhamento regular ⮦ “Bypass” gástrico em Y de Roux proporciona
com endocrinologista há 4 anos. Após saber, por efeitos restritivos e desabsortivos.
meio de amigos, da possibilidade de ser submeti- ⮧ Gastrectomia vertical é indicada quando houver
da à cirurgia metabólica (com foco no tratamento doença do refluxo gastro-esofágico.
do Diabetes Tipo 2), procura o ambulatório de ci- ⮨ Hormônio grelina diminui após o “Bypass gás-
rurgia bariátrica, interessada em se submeter ao tico” e aumenta após a Gastrectomia vertical.
tratamento cirúrgico. De acordo com o Conselho
⮩ Índice de massa corpórea > 35 kg/m² consiste
Federal de Medicina (CFM):
em indicação para o tratamento operatório in-
⮦ a paciente em questão preenche os critérios para dependente de comorbidades.
que possa ser submetida à cirurgia metabólica. ⮪ Gastrectomia vertical não tem indicação em ín-
⮧ o endocrinologista precisa comprovar a refra- dice de massa corpórea > 60 kg/m².
tariedade da Diabetes Tipo 2 ao tratamento clí-
nico, para a paciente ser submetida à cirurgia
Questão 8
metabólica.
⮨ os procedimentos utilizados com o foco de tratar (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2018) Qual dos seguin-
o diabetes do tipo 2 podem ser tanto a Gastrec- tes pacientes NÃO obedece aos critérios do Con-
tomia Vertical quanto a Derivação Gastrojejunal selho Federal de Medicina (CFM) para a indicação
em Y-de-Roux. de cirurgia bariátrica?
⮩ a cirurgia metabólica representa uma importan- ⮦ Paciente do sexo feminino, 44 anos de idade,
te evolução no tratamento do paciente portador com hipertensão arterial, apneia do sono e ín-
do Diabetes Tipo 2, havendo chances de levar à dice de massa corpórea (IMC) 34.
cura da doença.
⮧ Paciente do sexo masculino, 36 anos om de ida-
de, apneia do sono grave, insuficiência cardíaca
Questão 6 congestiva e IMC 80.
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA - SE – 2020) ⮨ Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade,
Paciente do sexo masculino, IMC 50Kg/m², com hi- sem comorbidades e IMC 60.
pertensão arterial sistêmica, diabetes melitus tipo 2
de difícil controle, dislipidemia, esteatose hepática
241
⮩ Paciente do sexo feminino, 66 anos de idade, ⮧ obesos com IMC maior que 30 kg/m2 com co-
com diabetes mellitus (DM) tipo II, insulinode- morbidades agravadas pela obesidade (diabe-
pendente, e IMC 35. tes tipo II, hipertensão arterial, apneia do sono,
⮪ Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, artropatias, hérnia de disco).
com depressão e IMC 36. ⮨ obesos com IMC maior que 40 kg/m2, exclusi-
vamente com comorbidades agravadas pela
obesidade (diabetes tipo II, hipertensão arterial,
Questão 9
apneia do sono, artropatias, hérnia de disco).
(HOSPITAL ALVORADA – 2018) As complicações metabó- ⮩ obesos com IMC maior que 25 kg/m2, com co-
licas mais comuns do bypass gástrico com Y de morbidades agravadas pela obesidade (diabe-
Roux em longo prazo são: tes tipo II, hipertensão arterial, apneia do sono,
artropatias, hérnia de disco).
⮦ Deficiência das vitaminas B6 e D.
⮪ a cirurgia bariátrica ainda não tem consenso.
⮧ Deficiência de ferro e de vitamina B12.
⮨ Deficiência de ferro e de vitamina K.
Questão 12
⮩ Deficiência de vitamina B e de Folato.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP –
2020) A cirurgia para obesidade tem indicações bem
Questão 10
definidas, porém existem diversos procedimentos
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO/SP – 2015) Qual dos se- diferentes. Qual afirmação abaixo guia a indicação
guintes pacientes seria considerado candidato à para o procedimento ou a técnica mais adequada?
cirurgia bariátrica?
⮦ A gastrectomia vertical deve ser o procedimento
⮦ Paciente de 70 anos de idade, com IMC 48 e
de escolha em pacientes com diabetes, por ser
diabetes bem controlado. a técnica mais simples e a cirurgia mais rápida,
⮧ Paciente de 22 anos de idade, com IMC 34 e dia- minimizando, assim, complicações operatórias.
betes sensibilizado (descontrolado). ⮧ As operações disabsortivas puras são a pre-
⮨ Paciente de 35 anos de idade, com IMC 38, sem ferência na atualidade, devido a maior taxa de
comorbidades. perda ponderal.
⮩ Paciente de 56 anos de idade, com IMC 42, sem ⮨ A indicação de cirurgia é baseada no índice de
comorbidades. massa corpórea e presença de comorbidades
associadas à obesidade e na distribuição de
⮪ Paciente de 23 anos de idade, com IMC 32, sem
gordura periférica/central.
comorbidades.
⮩ Os pacientes candidatos às cirurgias devem
ser avaliados para liberação para operação por
Questão 11 equipe multidisciplinar composta de pelo menos:
cirurgião geral ou do aparelho digestivo, endocri-
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2020) As indica-
nologista, cardiologista, pneumologista, enfer-
ções para cirurgia bariátrica estão bem definidas,
meiro, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista.
mas o índice de massa corporal (IMC) ainda é o fator
preponderante. Dos itens abaixo, o que se encaixa
com a indicação vigente é:
⮦ obesos com IMC maior que 35 kg/m2, portado-

res de comorbidades agravadas pela obesidade
(diabetes tipo II, hipertensão arterial, apneia do
sono, artropatias, hérnia de disco).
242
Questão 1 dificuldade:  de elementos como o ferro, vitamina b12, vitamina

D, A e E, ácido fólico.
Dica do autor: O Sleeve é um procedimento bariá-
resposta: D
Y
✔
trico recente (menos de 10 anos) que vem evoluindo
com grande aceitação global e bons resultados em
múltiplos centros nacional e internacionalmente. Questão 3 dificuldade:  
Consiste na construção de um novo estômago em
forma de um tubo fino através da remoção de 70% Y Dica do autor: O tratamento cirúrgico da obesidade
a 80% do estômago original, o que restringirá a in- frequentemente é tema das provas de residência,
gestão alimentar. Apresenta, também, um controle sendo fundamental o conhecimento das indicações,
hormonal da fome por reduzir a produção de grelina. técnicas mais utilizadas e principalmente as compli-
Após esse procedimento, não podemos revertê-lo, cações associadas. Vamos aproveitar essa questão
mas podemos progredir com a realização de um para lembrar que a indicação cirúrgica tem como
Bypass em Y Roux ou Switch duodenal. base o índice de massa corporal (IMC), a presença
de comorbidades, o tempo de doença e a idade do
✔ resposta: A
paciente. Para o Conselho Federal de Medicina, as
indicações são: IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2
Questão 2 dificuldade:   com pelo menos uma comorbidade associada. Além
disso, é obrigatório que o paciente tenha falência de
Alternativa A: INCORRETA. O desenvolvimento de terapia clínica para a perda ponderal; ausência de
hérnia interna é uma complicação tardia e pouco distúrbios endócrinos que justifiquem a obesidade
frequente da gastroplastia do tipo bypass. (causas secundárias) e estabilidade psicológica.
Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia vertical Alternativa A: INCORRETA. Duas informações preci-
pode se mostrar uma alternativa viável como trata- sam ser ressaltadas para esse paciente. Primeiro, de
mento isolado da obesidade mórbida, é um procedi-
acordo com o CFM, a cirurgia só deve ser indicada
mento restritivo, que não se acompanha de efeitos
colaterais significativos e é irreversível. para IMC maior que 35 Kg/m2. Segundo, a cirurgia
geralmente é indicada para pacientes de 18 a 65
Alternativa C: INCORRETA. A gestação em uma pacien-
te pós-gastroplastia é mais recomendada do que a anos. Para pacientes com idade entre 16 a 18 anos,
concepção em uma paciente obesa. Isso porque a somente com liberação dos pais, presença de um
obesidade é fator de risco para hipertensão arterial, pediatra na equipe e consolidação das cartilagens
de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, problemas das epífises de crescimento.
relacionados ao crescimento fetal, nascimento de
Alternativa B: INCORRETA. A regra é clara! Pacientes
bebês prematuro, dentre outros problemas. Lem-
brando que o ideal é que se espere entre 12-18 mês com distúrbios psiquiátricos graves e alcoolistas
após a cirurgia para iniciar a gestação. não devem fazer a cirurgia bariátrica antes da com-
Alternativa D: CORRETA. Pacientes submetidos à ci- pensação dos distúrbios psicológicos.
rurgia bariátrica apresentam maior risco de desen- Alternativa C: INCORRETA. Como foi dito acima, pelo
volver deficiências nutricionais pela limitação na CFM a cirurgia só deve ser indicada para IMC maior
ingestão e absorção de diferentes nutrientes. Por
essa razão, deverá ser realizada a suplementação
243
que 35 Kg/m2, mesmo na presença de comorbi- Questão 5 dificuldade: 

dades.
Y Dica do autor: Temos uma paciente com IMC de
Alternativa D: CORRETA. Aqui temos uma ótima in- 33 e diabética há 7 anos, em uso de metformina,
dicação para cirurgia bariátrica: um paciente com glimepirida e insulina NPH, que se encontra des-
IMC maior que 35 kg/m2 e várias comorbidades compensada (última Hb glicada de 7,8%). Já realiza
associadas a obesidade. acompanhamento ambulatorial com endocrinologis-
ta há 4 anos. Para pacientes que apresentam IMC
✔ resposta: D >30 e história de diabetes mellitus tipo 2 há menos
de 10 anos, de difícil controle (necessidade do uso
Questão 4
de insulina, controle inadequado), há a possibilidade
Y Dica do autor: 1. Indicações Gerais: Pacientes com da realização da cirurgia metabólica, visando não
índice de massa corpórea (IMC) acima de 35kg/m2. só a perda de peso, como também o controle do
diabetes, sendo este seu principal enfoque. Nossa
Pacientes com IMC maior que 35kg/m2 e portadores paciente pode ser candidata de fato ao tratamento,
de comorbides (doenças agravadas pela obesida- porém, para isto, precisamos ter certeza que seu
de e que melhoram quando são tratadas de forma diabetes realmente é refratário ao tratamento clíni-
eficaz) que até ameacem a vida como: diabetes, co, o que deve ser realizado pelo endocrinologista
apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, que a acompanha, por meio de um relatório.
doenças cardiovasculares incluindo doença arte- Alternativa A: INCORRETA. Só teremos certeza de que
rial coronariana, infarto do miocárdio (IM) angina, de fato ela preenche critérios caso haja a comprova-
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente ção de que seu diabetes é refratário ao tratamento
vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, car- clínico. A Hb glicada alta pode não ser necessaria-
mente decorrente de falha do tratamento, mas por
diomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de
inadequação de uso ou da alimentação.
hipoventilação, asma grave não controlada, osteoar-
Alternativa B: CORRETA. Como mencionado na dica,
troses, hérnias discais, refluxo gastroesofageno, necessitamos da comprovação do endocrinologista
com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, de que o diabetes da paciente realmente é refratário
pancreatites agudas de repetição, esteatose hepá- ao tratamento clínico.
tica, incontinência urinária de esforço da mulher, Alternativa C: INCORRETA. O procedimento utilizado
infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, com foco de tratar o diabetes mellitus tipo 2 é priori-
síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas tariamente a derivação gastrojejunal em Y de Roux.
e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana Alternativa D: INCORRETA. Apesar de melhorar o con-
idiopática (pseudotumorcerebral), estigmatização trole, a cirurgia metabólica não é capaz de levar o
social e depressão. Idade: maiores de 18 anos. Obe- paciente à cura da doença.
sidade estabelecida conforme os critérios acima, ✔ resposta: B
com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo
menos, dois anos.
Alternativa A: INCORRETA. Paciente < 18 anos.
Alternativa B: INCORRETA. IMC < 35. Y Dica do autor: Note que o enunciado nos apresen-
Alternativa C: INCORRETA. Não há comorbidade asso- ta um paciente obeso, com síndrome metabólica
ciada agravada pela obesidade e ameaçadora à vida. e refluxo gastroesofágico. Lembre-se que existem
várias técnicas cirúrgicas para o tratamento da
Alternativa D: CORRETA.
obesidade, sendo indicadas ou contraindicadas a
Alternativa E: INCORRETA. IMC < 35. depender do grau de obesidade do paciente e das
✔ resposta: D comorbidades associadas. No entanto, a técnica
que melhor mostra benefícios para o tratamento
da síndrome metabólica e obesidade é o Bypass
gástrico em Y de Roux, também conhecido como
Cirurgia de Fobi Capella. Essa é uma técnica cirúrgica
244
mista, isto é, apresenta um componente restritivo a porção do estômago responsável pela produção
e outro desabsortivo. de grelina.
Alternativa A: CORRETA. O Bypass gástrico em Y de Alternativa D: INCORRETA. Na presença de IMC > 35
Roux promove a redução da grelina (hormônio re- kg/m², só há indicação para o tratamento operató-
lacionado ao aumento do apetite) e aumento do rio se houver comorbidades associadas.
GLP1 (hormônio que reduz os níveis glicêmicos). Por Alternativa E: INCORRETA. A gastrectomia vertical
isso, além do componente restritivo, essa técnica pode ser realizada em pacientes com IMC > 60
cirúrgica ajuda no controle da síndrome metabóli- kg/m².
ca desse paciente, incluindo a melhora do refluxo.
✔ resposta: A
Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia vertical
promove a realização de uma pequena bolsa es-
tomacal, relacionada ao aumento de pressão ab- Questão 8 dificuldade: 
dominal e piora dos quadros de refluxo gastroeso-
Y Dica do professor: Questão sobre as indicações
fágico prévio. Por isso, está contraindicada para
de cirurgia bariátrica em paciente obeso. Nessa
esse paciente.
questão, deve-se saber qual paciente não é indica-
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de Banda Gástri- do para a cirurgia.
ca Ajustável é uma cirurgia de poucos riscos para
Alternativa A: CORRETA. Pelos critérios do CFM, pa-
o paciente. Entretanto, envolve a perda de pouco
ciente com IMC abaixo de 35 não apresenta indi-
peso. Além disso, não interfere na produção hor-
cação cirúrgica, independentemente da presença
monal, não sendo utilizada para o tratamento da
de comorbidades. O tratamento da paciente em
síndrome metabólica.
questão é clínico.
Alternativa D: INCORRETA. O balão intragástrico pro-
Alternativa B: INCORRETA. Paciente com IMC acima
move pouca perda de peso, além de ser temporário
de 50 tem indicação clara de cirurgia, com ou sem
e não interferir da produção de hormonal de contro-
comorbidades, com ou sem falha no tratamento
le metabólico. Por isso, não é a técnica ideal para
clínico.
esse paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Novamente uma paciente
✔ resposta: A
com IMC acima de 50. Indicação clara.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes com IMC 35 ou
Questão 7 dificuldade:   mais têm indicação, se comorbidades presentes e
houve falha no tratamento clínico por 2 anos, que
Y Dica do autor: O tratamento cirúrgico para obesi-
pode ser o caso da paciente citada.
dade está indicado para os pacientes com índice
de massa corporal (IMC) maior ou igual a 40 kg/ Alternativa E: INCORRETA. Outro caso de paciente
m² ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m/², associada a co- com IMC acima de 35 e comorbidade. Intervenção
morbidade relacionada a obesidade. cirúrgica pode ser aventada, se houve falha em tra-
tamento clínico.
Alternativa A: CORRETA. O “Bypass” gástrico em Y de
Roux é uma cirurgia bariátrica mista, em que há um ✔ resposta: A
componente restritivo e desabsortivo.
Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia vertical é Questão 9 dificuldade:  
CONTRAINDICADA quando houver doença do re-
fluxo gastroesofágico, pois ela aumenta a pressão Y Dica do autor: Lembrar-se da importância fisioló-
abdominal, piorando o quadro de refluxo. gica do fator intrínseco produzido pelo estômago
na absorção da vitamina B12 e a influência no me-
Alternativa C: INCORRETA. O hormônio grelina dimi-
tabolismo do ferro.
nui tanto após o Bypass gástrico, quanto na gas-
trectomia vertical, pois ambas as cirurgias retiram ✔ resposta: B
245
Questão 10 dificuldade:  Questão 12 dificuldade: 
Y Dica do autor: Clássica questão sobre tratamento Y Dica do autor: Questão que aborda um tema bas-
cirúrgico da obesidade. Não se pode ir às provas tante atual nas provas de residência médica que são
sem saber exatamente as indicações de interven- as cirurgias para obesidade. Lembrar dos tipos de
ção cirúrgica na obesidade. cirurgia: Restritivas (ex.: Gastrectomia Vertical), Disab-
Alternativa A: INCORRETA. Paciente acima de 65 anos sortivas (ex.: Switch Duodenal) e Mistas (ex: Bypass
de idade deve ter a indicação avaliada por equipe Gástrico em Y de Roux). Vale ressaltar também que
multiprofissional, pesando riscos e benefícios da existem indicações e contraindicações específicas
cirurgia. Não se pode indicar cirurgia para paciente para cada tipo de cirurgia, por exemplo: A gastrecto-
de 70 anos de idade com comorbidade controlada mia vertical deve ser evitada em portadores prévios
sem uma melhor avaliação. de DRGE, pois nessa cirurgia ocorre preservação do
piloro e pioraria o refluxo do conteúdo gástrico.
Alternativa B: INCORRETA. Paciente com IMC abaixo
de 35 não tem indicação para intervenção cirúrgica, Alternativa A. A técnica cirúrgica que promove melhor
independentemente da comorbidade. controle glicêmico no pós-operatório de pacientes
obesos e portadores de DM2 é o By-pass gástrico
Alternativa C: INCORRETA. Indicação para pacientes
em Y de Roux. Esse tipo de cirurgia bariátrica melho-
com IMC acima de 35 apenas com comorbidades,
ra o funcionamento das células betapancreáticas e
o que não é o caso.
aumento do GLP-1 (incretina) – hormônio produzido
Alternativa D: CORRETA. O paciente encontra-se com no intestino e que estimula a liberação de insulina.
IMC acima de 40, com indicação clara, com ou sem
Alternativa B. A escolha de primeira linha atualmente
comorbidades após falha em tratamento clínico por
é o Sleeve Gastrectomy, ou Gastresctomia em Man-
2 anos (não mencionada na questão).
ga, ou Gastrectomia Vertical. É uma técnica mais
Alternativa E: INCORRETA. Paciente com IMC abaixo de simples, com resultados sobre o metabolismo cor-
35 não apresenta indicação para intervenção cirúrgica. póreo (reduz níveis de grelina), reduz incidência de
✔ resposta: D hérnias internas, não há componente disabsortivo
e pode acrescentar um segundo procedimento a
Questão 11 dificuldade:  posteriori caso o primeiro seja mal sucedido.
Alternativa C. A indicação de cirurgia é baseada nos
Y Dica do autor: Vamos relembrar quais são as in-
seguintes critérios: IMC, idade do paciente, comor-
dicações de cirurgia bariátrica?
bidades prévias e tempo de doença.
Índice de massa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2.
Alternativa D. Todos os pacientes que serão subme-
IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2 com pelo menos uma tidos à cirurgia para obesidade devem ser avaliados
comorbidade grave, incluindo, mas não se limitando criteriosamente por uma equipe multidisciplinar no
a: diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono; Hiper- pré-operatório para liberação da cirurgia. Além dis-
tensão; Hiperlipidemia; Síndrome de hipopneia/ so, deve-se haver o acompanhamento periódico do
apneia; Síndrome de Pickwick; Doença hepática paciente no pós-operatório por essa mesma equipe.
gordurosa não alcoólica (NAFLD); Esteato-hepatite
✔ resposta: D
não alcoólica (NASH); Pseudotumor cerebri; Doença
do refluxo gastroesofágico; Asma; Doença de estase
venosa; Incontinência urinária severa; Artrite debi-
litante; Qualidade de vida prejudicada;
IMC entre 30,0 a 34,9 kg/m2 e diabetes incontrolável
(cirurgia metabólica).
Dos pacientes listados nas alternativas apenas o da
letra A está de acordo com o listado acima.
✔ resposta: A
246
Capítulo
DOENÇAS ORIFICIAIS
13
u As doenças orificiais englobam as mais importantes patologias da região perianal, devendo-se atentar
para as principais características clínicas de cada entidade, visando saber diferenciá-las.
u Nas hemorroidas, por exemplo, raramente há dor, apresentando, por outro lado, importante sangramento.
Busque gravar a classificação das hemorroidas internas com as respectivas abordagens terapêuticas
para cada grau.
u As fissuras anais, por outro lado, cursam com quadro álgico bem mais importante.
u Os abscessos cursam com sinais inflamatórios, podendo apresentar abaulamento em região perianal.
Deve-se sempre drenar! Sua consequência é a formação de uma fístula anal, devendo-se atentar para sua
classificação (Goodsall-Salmon).
DICA
Não se esqueça que o exame físico A musculatura do canal anal possui 2 camadas: esfíncter
é de suma importância nesse capítulo. As interno e esfíncter externo. O interno possui inervação
doenças tem diagnóstico clínico a partir do autonômica, de contração tônica e involuntária. O externo,
exame proctológico. A prova sabe disso e te por sua vez, é de controle voluntário e inervado pelos ramos
cobra. A vida médica exigirá isso, mesmo do nervo pudendo interno. A destruição bilateral desses
fora da carreira proctológica. nervos pode levar à incontinência fecal e ao prolapso
retal. Outras condições podem levar ao prolapso retal,
sendo a principal delas a infecção por Trichuris trichiura.
1. I NTRODUÇÃO
Por doenças orificiais, podemos entender o grupo 2. D OENÇA HEMORROIDÁRIA

de doenças em ânus, em reto distal e em região
perianal.
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA A drenagem venosa do reto é realizada pelas veias retais

superiores, médias e inferiores. A veia retal superior drena
O reto e o canal anal são a porção final do trato gastroin- para o sistema porta através da veia mesentérica superior,
testinal. O reto vai desde a junção retossigmoide, próximo enquanto as veias retais média e inferior drenam para veia
à angulação final do sigmoide, até a linha pectínea (ou cava inferior. A existência de 2 plexos (interno drenada
denteada), onde se inicia o canal anal. A linha pectínea pela veia retal superior e externo drenado pela veia retal
tem grande relevância anatômica, pois é onde acontece inferior) é fisiológica; entretanto, quando dilatadas, podem
a transição entre o epitélio colunar do reto e o epitélio causar sintomas e complicações.
escamoso do canal anal.
247
Doenças orificiais Cirurgia do Aparelho Digestivo
Os plexos hemorroidários fazem parte do sistema Figura 1. Hemorroida externa trombosada.

venoso anorretal. A doença hemorroidária refere-
-se a dilatações e à frouxidão desses plexos. Sua
fisiopatologia não é completamente explicada, mas
acredita-se que o relaxamento e o “colapso” de sua
estrutura de suporte leve ao ingurgitamento e ao
prolapso.
São classificadas em hemorroidas internas, quando
acima da linha pectínea, e externas, quando abaixo da
linha. Essa diferenciação é de extrema relevância, pois
a apresentação clínica e as condutas são diferentes.
DICA
Hemorroidas internas sangram e
hemorroidas externas doem.
2.1. HEMORROIDAS EXTERNAS 2.2. HEMORROIDAS INTERNAS
Apresentam-se como protuberâncias na borda anal Apresentam-se como cordões homorroidários indo-
que atrapalham na higiene, podendo ou não sangrar, lores que podem apresentar prolapso. A queixa mais
e são pouco sintomáticas. Quando sintomáticas, frequente é de sangramento vivo junto às fezes ou
tendem mais à dor que ao sangramento. Seu diag-
durante a higiene local.
nóstico é fácil, pela inspeção e exame proctológico.
Podem ser classificadas em 4 graus, a depender
da apresentação clínica.
FLASHCARD
Qual a principal complicação das hemorroidas ex- Quadro 1. Classificação.

ternas?
Trombose local. Grau I Vistas à anuscopia, não prolapsam
Prolapso com esforço, reduzem esponta-

Grau II
Sua principal complicação é a trombose local, que neamente
leva a um quadro de forte dor. Quando diagnosticada Prolapso com esforço, reduzem manual-
Grau III
com menos de 72 horas do início dos sintomas, pode mente
ser feita a excisão da hemorroida e a retirada do Grau IV Prolapsada e irredutível
coágulo. Na sequência, ou naqueles casos já com
mais de 72 horas de evolução, o tratamento clínico
é a escolha com analgesia local e sistêmica, banho
O sangramento pela hemorroida dificilmente levará a
de assento, dieta rica em fibras e laxativos. Não se
quadros mais graves ou à anemia. Por isso, pacientes
esqueça da analgesia nesses casos – dói muito!
que apresentem essas 2 condições simultanea-
mente devem ser investigados para outras causas
de anemia, começando por uma colonoscopia em
busca de lesões colorretais.
248
Doenças orificiais Cap. 13
Figura 2. Hemorroida interna.

BASES DA MEDICINA
Hemorroidectomia: o procedimento consiste na excisão

de todo o cordão hemorroidário, sem lesar musculatura
esfincteriana e garantindo pontes mucosas entre as áreas
excisadas suficientes para evitar estenose anal. Estenose
anal é a principal complicação crônica desse procedimento.
As complicações imediatas são dor e retenção urinária.
As 2 técnicas principais de hemorroidectomia dife-

rem apenas no fechamento ou não da pele exci-
sada – Ferguson fecha a pele e Milligan-Morgan
(mais utilizada) deixa aberto, sendo cicatrizado por
segunda intenção.
DICA
Fonte: Acervo Sanar. Atualmente, outras técnicas vêm
surgindo. Uma delas é a hemorroidopexia
ou PPH (Procedure for Prolapse and Hemor-
Hemorroidas internas também podem sofrer trom-
rhoid). Consiste no grampeamento com
bose hemorroidária, como mencionado acima, com ressecção da mucosa prolapsada e tem
quadro clínico e conduta semelhantes. sido indicada para hemorroidas internas
graus III e IV.
2.3. TRATAMENTO W Grau I – Tratamento clínico.
W Grau II – Tratamento clínico + ligadura
O tratamento clínico deve ser empregado para todos elástica.
os pacientes com ambos os tipos de hemorroidas. W Grau III – Tratamento clínico + ligadura
Alterações dietéticas com aumento da ingesta de elástica +/− hemorroidectomia.
fibras, água e laxantes levam a fezes mais pasto- W Grau IV – Hemorroidectomia.
sas, ao controle da constipação e à consequente
interrupção na progressão da doença. O tratamento
clínico costuma ser suficiente para quadros brandos.
Hemorroidas internas grau I recebem medidas
clínicas. Podem ou não receber ligadura elástica.
Para as hemorroidas internas a partir do grau II,
outros tratamentos começam a ser indicados: liga-
dura elástica, ou cirurgia nos casos refratários (a
escleroterapia, apesar de não atingir resultados tão
bons a longo prazo, é outro procedimento descrito).
Hemorroidas internas graus III e IV, as externas
persistentemente sintomáticas, aquelas com com-
plicação local e os casos refratários a medidas não
cirúrgicas, recebem tratamento cirúrgico: a hemor-
roidectomia.
249
Figura 3. Hemorroidectomia aberta (Milligan Morgan).
3. FISSURA ANAL A principal queixa do paciente é de dor importante,
principalmente durante evacuação, e algum grau de
sangramento anal.
FLASHCARD
Qual a tríade da fissura anal crônica? FLASHCARD
Dor, plicoma e papilite hipertrófica. Como diferenciar clinicamente a hemorroida da fis-

sura anal?
Hemorroida sangra muito e dói pouco. Fissura dói
Consiste numa laceração na região anal de fácil muito e sangra pouco.
visualização, distal à linha pectínea, 90% das vezes
se localiza na linha média posterior, mas também
O tratamento clínico é a primeira linha e age direta-
pode acontecer na linha média anterior. Apresenta
mente na fisiopatologia da doença. Objetiva-se: 1.
tríade clássica de achado: plicoma sentinela, papila
fezes mais moles, através de medidas dietéticas e
interna hipertrófica e fissura anal.
laxativos orais; e 2. redução do tônus esfincteriano
Constipação e hipertonia do esfíncter interno são com medicações tópicas (bloqueadores do canal
partes importantes da fisiopatologia. de cálcio e óxido nítrico).
Fissuras na região lateral são raras e devem ser O tratamento cirúrgico é uma opção para casos
investigadas para outras condições que levem a refratários, e o procedimento de escolha é a esfinc-
úlceras anais, como Doença de Crohn (principal terotomia lateral interna.
diagnóstico diferencial), AIDS, carcinoma, tuber-
culose e sífilis.
250
DICA 4. A BSCESSOS ANORRETAIS

A esfincterotomia naturalmente vai
reduzir a função do esfíncter, melhorando
a origem fisiopatológica da doença (hiper-
tonia do esfíncter). O preço que se paga é
BASES DA MEDICINA
sua insuficiência, com algum grau de incon-
tinência fecal em até 30-40% dos casos.
A região anorretal é rica em glândulas e criptas (criptas
de Morgagni) que, apesar de não terem função secretória,
podem ser sítios de infecção.
Figura 4. Fissura anal.
Abscessos e fístulas anorretais são espectros de

uma criptite de evolução desfavorável, sendo o abs-
cesso a manifestação aguda e a fístula a sequela
crônica.
Sendo mais comum entre a 4ª e a 6ª década de vida,
o abscesso perianal pode acontecer em diferentes
topografias. Apesar de apresentar pequenas dife-
renças clínicas, os sintomas e o tratamento seguem
a mesma base.
Figura 5. Localização dos abscessos anais.
Supraelevlador
Interesfincteriano
Isquioanal
Perianal Submucoso
Isquiorretal
251
Seu diagnóstico é clínico, e a queixa principal dos A indicação do uso de antibióticos é de exceção,
abscessos anais é dor local. Ao exame físico será em imunodeprimidos, pacientes sépticos ou casos
observado hiperemia e edema. O toque retal é recidivantes.
doloroso e será importante para delimitar a locali-
zação do abscesso. Abscessos mais altos como o
supraelevador podem ter clínica mais vaga. 5. FISTULA ANAL
Independentemente da localização e do estágio
de evolução (com presença ou não de área de
flutuação), o tratamento principal é a drenagem. BASES DA MEDICINA
Para facilitar o tratamento, caso haja formação
de fístulas, a drenagem deve ser o mais próximo
As fístulas anais são trajetos com infecção crônica com
possível da borda anal e evitar a formação de um orifício interno (geralmente na linha pectínea) e outro
fístulas supra ou extraesfincterianas. A depender na pele.
da localização, a drenagem pode ser feita para
dentro do canal anal. Apesar de muito utilizados,
antibióticos contribuem pouco no tratamento de Fístulas podem surgir em até 40% dos casos após
lesões não complicadas. um episódio de abscesso anal. Raramente podem
ser associadas a outras doenças, como neoplasias,
Doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose,
FLASHCARD
actinomicose e linfogranuloma venéreo.
Na vigência de abscessos anorretais, qual a princi-
pal conduta? Podem aparecer em diferentes topografias e com
DRENAGEM! diferentes trajetos. A fístula anal mais comum é a
interesfincteriana.
DICA
Pacientes imunodeprimidos, com
complicações sistêmicas e abscessos al-
tos devem ser levados ao centro cirúrgico
para exame cuidadoso sobre anestesia e
drenagem efetiva. A não drenagem pode
resultar em infecções perineais comple-
xas e letais.
Quadro 2. Tipos de fístula.
Tipo 1: Interesfincterianas
O trajeto da fístula é confinado ao plano interesfincteriano
(mais comum
A fístula conecta o plano interesfincteriano com a fossa isquiorretal por perfurar

Tipo 2: Transesfincterianas
o esfíncter externo
Semelhante a transesfincterianas, mas a faixa alça sobre o esfíncter externo e

Tipo 3: Supraesfincterianas
pode perfurar o elevador do ânus
O trajeto passa pelo reto, pele perineal, completamente externo ao complexo

Tipo 4: Extraesfincterianas
esfincteriano
Fonte: Townsend1.
252
Figura 6. Tipos de fístula.
Tipo 1 Tipo 2
Tipo 3 Tipo 4
DICA
A Regra de Goodsall-Salmon é muito utilizada para Dividindo-se o ânus com uma linha
prever o trajeto das fístulas e o seu orifício interno. média em região anterior e posterior, todo
orifício fistuloso externo que estiver situado
na metade anterior do ânus corresponde
Figura 7. Regra de Goodsall-Salmon.
a uma fístula retilínea com orifício interno
Posterior na linha pectínea, no mesmo raio externo.
Todo orifício externo que se localizar na
metade posterior do ânus (80% das fístulas)
tem um trajeto curvilíneo correspondendo
a uma fístula cujo orifício interno localiza-
Linha -se na linha média posterior do ânus. Fís-
transversal tulas anteriores distantes da borda anal
anal também têm seu orifício interno na linha
média posterior.
O quadro clínico é de drenagem de secreção puru-

lenta e raramente fecaloide através da pele, com
abscessos de repetição. Prurido e dor também
Anterior podem ser relatados.
253
FLASHCARD Frequentemente acontece a infecção desse cisto,

levando à formação de abscesso local ou de fístula.
Como é o trajeto de uma fístula cujo orifício na região
perianal é anterior? E no orifício posterior? Esse quadro costuma ser doloroso e deve ser tratado
Retilíneo e curvilíneo, respectivamente. com drenagem local e antibióticos.
O tratamento definitivo consiste na excisão ampla
O tratamento é cirúrgico e feito com abertura de do cisto. A técnica cirúrgica é variável, no que diz
todo trajeto fistuloso. Quanto mais profundo, deve- respeito à margem de excisão e ao fechamento ou
-se fazer tal procedimento em mais de um tempo, não do defeito.
primeiro inserindo um barbante, sedenho ou mate-
rial elástico através das extremidades da fístula e Figura 8. Cisto pilonidal.
amarrando suas pontas. Progressivamente, deve-se
apertar tal nó para que pela pressão o trajeto da
fístula seja aberto e simultaneamente fibrosado
na região posterior.
6. C ISTO PILONIDAL
É um cisto formado pela invaginação de pelos no

sulco interglúteo e na região sacral. Acomete prin-
cipalmente homens jovens com excesso de pelo
na região. Fonte: Acervo Sanar.
254
Mapa mental. Doenças orificiais
Doenças orificiais
continua…
Doença Fissura anal

hemorroidária crônica
Interna = acima da Externa = abaixo da

linha pectínea linha pectínea
Sangramento DOR
e prolapso
MANEJO =
Classificação Hemorroidectomia
• I. Sem prolapso
• II. Prolapso com
redução espon-
tânea Clínica Fisiopatologia Manejo
• III. Prolapso com
redução digital
• IV. Prolapso não
redutível Dor anal + Hipertonia Conservador
constipação + esfíncter interno
sangramento
vivo nas fezes Agente tópico:
Manejo Ciclo vicioso diltiazem/
isquêmico/doloroso nifedipino
Todos: medidas
clínicas Cuidados locais
• Banhos de
assento
• Medidas anticons- Cirurgia
tipantes
Se refratário
• Graus I e II: ligadu-
ra elástica Esfincterotomia
• Graus III e IV: he- interna lateral
morroidectomia
255
Mapa mental. Doenças orificiais (continuação)
…continuação
Abscesso Fístula
anorretal anorretal
Clínica Manejo Antibiótico
Dor e abaulamento Cirúrgico: drenagem Controverso

na região anorretal
Clínica Tratamento
Débito patológico Cirúrgico
perianal
Fistulotomia
Abscessos de
repetição
Fistulectomia
Histórico de
abscesso que Sedenho
gerou a fístula
256
1. Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabis- Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery:
ton. Tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúr- The biological basis of modern surgical practice. 20. ed. 2019.
gica moderna. 19.ed. Rio de Janeiro: Saunders. Elsevier;
2014.
257
Questão 1 piora nas evacuações. É INCORRETA a seguinte

afirmativa:
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE/PB – 2018) Sobre
hemorroidas internas, pode-se afirmar que: ⮦ Hemorroidas internas são o diagnóstico mais
frequente e provável para esse quadro.
⮦ Grau II – hemorroidas proeminentes à inspeção
ou à anoscopia. ⮧ Em caso de dor constante e latejante, uma pos-
sibilidade a ser excluída é o abscesso anal.
⮧ Grau III – hemorroidas com prolapso, que dimi-
nuem espontaneamente. ⮨ O quadro clínico é característico de fissura anal
e tem como causa mais frequente a hipertonia
⮨ Grau I – hemorroidas que necessitam de redu-
esfincteriana.
ção manual.
⮩ Se houver nodulação perianal arroxeada, é pro-
⮩ Grau IV – hemorroidas não reduzíveis.
vável o diagnóstico de trombo hemorroidário.
⮪ Graus I e II têm indicação cirúrgica.
⮪ A paciente deve ser submetida a exame procto-
lógico na UBS.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO/SP – 2018) Paciente sub- Questão 4

metido à hemorroidectomia aberta há 2 anos, com
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG/TO – 2018) Paciente de 65
dificuldade para evacuar, fezes afiladas desde logo
anos, sexo masculino, caminhoneiro, relata obsti-
após a cirurgia. Quando toma laxantes, tem urgên-
pação intestinal frequente. Há 8 meses apresenta
cia e incontinência. O diagnóstico mais provável é:
hematoquezia. Durante o exame físico, mostrou-se
⮦ Síndrome do intestino irritável pós-cirúrgica. pálido, emagrecido e com hemorroida grau I. Nesse
caso, a melhor conduta seria:
⮧ Fissura anal.
⮨ Recidiva hemorroidária. ⮦ Hemorroidectomia.
⮩ Estenose cicatricial. ⮧ Dieta pobre em fibras.
⮪ Anismo pós-cirúrgico. ⮨ Colonoscopia.
⮩ Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Questão 3
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – 2018)
Paciente do sexo feminino, 24 anos, estudante (UNIVERSIDADE DE RIO VERDE/GO – 2018) Paciente gestan-
de medicina, vai à consulta na Unidade Básica de te, primigesta, 34 semanas, vai ao pronto atendi-
Saúde (UBS) por apresentar dor anal intensa há mento com queixa de sangramento de pequena
72h. Relata constipação crônica, com evacuação monta durante as evacuações, sem queixa álgi-
endurecida e difícil antes do início da dor, que ca associada. Relata apresentar dificuldade para
258
evacuar após o segundo trimestre da gestação. Questão 8

Ao toque retal, apresentou pequena quantidade de
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN - RN – 2020)
sangue em dedo de luva e mamilo hemorroidário,
Médico de uma UBS atende homem, 35 anos, com
sem prolapso nem trombose. Nesse caso, qual a queixas de dor anal e hematoquezia às evacuações
melhor conduta? há 04 meses, associada a episódios de constipação.
Ao exame anal, foi evidenciada fissura anal crônica
⮦ Hemorroidectomia de urgência. em linha média posterior associada à hipertonia es-
⮧ Fistulectomia. fincteriana. No manejo do tratamento dessa fissura
⮨ Modificações dietéticas, higiene local e uso de anal, a conduta inicial mais adequada é:
fibras suplementares. ⮦ indicar amaciadores e incrementadores do bolo
fecal, analgésicos e pomadas cicatrizantes.
⮩ Internação, antibioticoterapia e indução de par-
⮧ encaminhar o paciente a um serviço especiali-
to prematuro. zado para realizar cirurgia de urgência.
⮨ prescrever laxantes osmóticos e realizar caute-
Questão 6 rização química da fissura.
⮩ receitar anti-hemorrágico, anti-inflamatórios e
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP pomadas cicatrizantes.
DA USP - SP – 2020) Mulher, 30 anos, há 2 dias com dor
anal importante, após evacuação com esforço e Questão 9
fezes endurecidas. Refere eliminação de sangue
vivo pelo ânus, que pinga no vaso sanitário após a (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB – 2020) Pa-
passagem das fezes. Como antecedentes, informou ciente com hemorroida, com prolapso retal, redutível
que o hábito intestinal era a cada 2 dias, com fezes manualmente, tem hemorroida, classe:
macias e que, na última semana, após viagem a tra-
balho, modificou sua rotina alimentar. Nega câncer ⮦ lll.
na família. Mãe foi operada de hemorroidas. Ao
⮧ I.
exame físico da região anal, observou-se o achado
da figura. Qual a melhor conduta? ⮨ II.
⮦ Nifedipina tópica. ⮩ IV.
⮧ Nifedipina tópica. ⮪ V.
⮨ Colonoscopia. Questão 10
⮩ Orientação higienodietética.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CAMPO GRANDE - MS – 2020)
Questão 7 Com relação às fístulas anais, assinale a alterna-
tiva incorreta:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR – 2020) Sobre a doen-
ça de Buschke–Löwenstein, assinale a alternativa ⮦ Nas fístulas transesfincterianas, o trajeto ultra-
correta: passa o esfíncter externo para caminhar através
da fossa isquiorretal e terminar na pele perineal.
⮦ É o resultado da malignização de feridas crôni-
cas vasculares de membros inferiores. ⮧ As fístulas supraesfincterianas são raras, de di-
fícil tratamento e podem ser problemáticas se
⮧ Trata-se de um tipo de carcinoma espinocelular
tratadas por cirurgiões inexperientes.
localizado nas vias aéreas produtoras de muco.
⮨ As fístulas transesfincterianas são as fístulas
⮨ São lesões malignas desenvolvidas em feridas
anais mais comuns e, na maioria dos casos,
crônicas, principalmente em pacientes imuno-
a infecção se estende caudalmente até a mar-
deprimidos.
gem anal.
⮩ É conhecida como condiloma acuminado gigante,
⮩ As principais causas de fístula extraesfincteriana
é uma lesão de aspecto verrucoso envolvendo
são trauma, externo ou interno (p. ex., perfuração
região ano-genital.
pelo osso de um peixe de uma das paredes do
⮪ Trata-se de carcinomatose peritoneal induzida reto), carcinoma ou doença de Crohn.
por tumores estromais.
259
Y Dica do autor: questão sobre a classificação das Y Dica do autor: o quadro clínico da hemorroida in-
hemorroidas internas. terna pode ser desde assintomático, com sangra-
mento nas evacuações, até um prolapso irredutível,
Alternativa A: INCORRETA. Grau II – prolapso com
com estrangulamento. É indolor e, quando prolapsa,
redução espontânea. pode levar a prurido. Lembre-se: é para assinalar a
Alternativa B: INCORRETA. Grau III – prolapso que afirmativa incorreta.
precisa de redução manual. Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico apresen-
Alternativa C: INCORRETA. Grau I – sangramento tado no enunciado é compatível com fissura anal.
Hemorroida interna não causa dor.
sem prolapso.
Alternativa B: CORRETA. Quando há dor constante e
Alternativa D: CORRETA. Grau IV – prolapso irredutí- latejante, deve-se pensar em abscesso anal.
vel/estrangulado.
Alternativa C: CORRETA. É característico de fissura
✔ resposta: D anal, e a causa mais frequente é a hipertonia es-
fincteriana.
Alternativa D: CORRETA. Quando há ondulação arro-
Questão 2 dificuldade:  xeada, trata-se de trombo hemorroidário, causan-
do a dor.
Y Dica do autor: questão sobre conhecimento das
complicações do tratamento cirúrgico. Dentre elas, Alternativa E: CORRETA. O diagnóstico de fissura anal
a mais frequente é a estenose de canal anal, cursan- é confirmado pelo exame físico.
do com dificuldade de evacuação e fezes afiladas. ✔ resposta: C
Outras complicações são: hemorragia, incontinên-
cia fecal, sepse etc.
Alternativa A: INCORRETA. Não é uma complicação Questão 4 dificuldade: 
comum, não cursando com o quadro clínico des-
crito. Lembre-se: os sintomas se iniciaram após 2 Y Dica do autor: questão sobre a conduta em caso
anos, ou seja, é uma complicação tardia. de hematoquezia, considerando o diferencial de
Alternativa B: INCORRETA. Complicação incomum. câncer de colo pela idade, sangramento retal e exa-
me físico geral do paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de uma com-
plicação cirúrgica, sendo o quadro clínico diferente. Alternativa A: INCORRETA. O tratamento de hemor-
roidas grau I é inicialmente a mudança alimentar.
Alternativa D: CORRETA. Estenose de canal anal cur-
sando com dificuldade evacuatória e, muitas vezes, Alternativa B: INCORRETA. Dieta rica em fibras e alta
fezes afiladas. ingestão hídrica para formação de bolo fecal mais
fluido e macio.
Alternativa E: INCORRETA. A complicação tardia não
causaria anismo. Alternativa C: CORRETA. Paciente idoso apresenta
constipação crônica, hematoquezia associada a
✔ resposta: D emagrecimento, palidez. Para excluir a hipótese
diagnóstica de câncer de cólon, solicita-se uma
colonoscopia.
260
Alternativa D: INCORRETA. Se há sangue nas fezes, anogenital, que por sua vez, é uma doença sexual-
não é necessário realizar esse exame no momento. mente transmissível relacionada ao Papilomavírus
✔ resposta: C humano (HPV). A descrição clássica do TBL é uma
grande lesão vegetante, verrucosa, de aspecto exo-
fítico. Possui um crescimento lento e a despeito das
Questão 5 dificuldade:  suas características histopatológicas demonstrarem
tratar-se de um tumor benigno, tem um comporta-
Y Dica do autor: questão sobre a conduta em caso
mento agressivo localmente. Estas lesões podem
de paciente gestante com hemorroida grau I. As
principais causas de hemorroida são constipação ser consideradas também como lesões de risco
e aumento da pressão intra-abdominal. para transformação e desenvolvimento de carci-
Alternativa A: INCORRETA. Em paciente gestante noma escamo-celular. Sendo assim, a alternativa
com aumento da pressão abdominal e hemorroida que descreve a doença de Buschke–Löwenstein é a
grau I, o tratamento é mudança alimentar e correta letra D, e as demais alternativas não se relacionam
higiene local. em nada com ela.
Alternativa B: INCORRETA. Fistulectomia é usada para ✔ resposta: D
fístulas anais.
Alternativa C: CORRETA. Nesse caso, o tratamento
é mudança alimentar, aumento da ingesta hídrica, Questão 8 dificuldade:  
aumento da ingestão de fibras e melhora da higie-
ne local, evitando-se o uso de papel higiênico, por Y Dica do autor: As fissuras anais são lesões muco-
exemplo. cutâneas ulceradas no ânus e que podem se esten-
Alternativa D: INCORRETA. Não é indicação de indu- der até a linha pectínea. Elas podem ser agudas ou
ção de parto. crônicas e costumam cursar com dor e sangramento
✔ resposta: C na evacuação ou ao toque. Na maioria dos casos,
90% das vezes, a fissura ocorre na linha média pos-
terior. O seu manejo inclui medidas dietéticas com
Questão 6 dificuldade:   ingesta aumentada de fibras e líquidos, somadas a
banho de assento frequentes e uso de emolientes
Y Dica do autor: Ninja, pelo relato apresentado e pela
fecais. Caso isso não resolva, está indicado o uso
imagem presente estamos diante de um quadro
de fissura anal, um dos distúrbios anorretais mais de medicações que reduzem o tônus esfincteria-
importantes, sendo mais encontrada em adultos no ou a cirurgia de esfincterotomia lateral interna.
jovens de ambos os sexos. Geralmente, as pes- Alternativa A: CORRETA. Como dito acima, a conduta
soas reclamam de uma sensação de intensa dor INICIAL se baseia no uso de amaciadores e incre-
espasmódica de longa duração após a evacuação,
mentadores do bolo fecal. Além disso, pode-se in-
podendo haver sangramento (hematoquezia) ou
saída de secreção ao usar o papel higiênico. Nes- cluir analgésicos e pomadas cicatrizantes.
ses casos é fundamental lembrar que o aumento Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de cirur-
da ingestão de água e fibras deve fazer parte de gia de urgência para esse paciente, sendo indicado
todo tratamento de fissura, assim como todas as inicialmente medidas clínicas, deixando a cirurgia
doenças anorretais benignas; a dieta apropriada e para casos refratários.
uma boa higiene pessoal são a base do tratamento.
Alternativa C: INCORRETA. A cauterização química
✔ resposta: D não está indicada para o tratamento de fissuras,
mas sim de lesões como condilomas.
Questão 7 dificuldade:   Alternativa D: INCORRETA. As fissuras não estão as-
sociadas a grandes sangramentos. Por isso, não faz
Y Dica do Autor: O condiloma acuminado gigante parte do seu tratamento o uso de anti-hemorrágico.
ou tumor de Buschke-Lowenstein (TBL) é uma for-
✔ resposta: A
ma rara de apresentação do condiloma acuminado
261
Questão 9 dificuldade:   Questão 10 dificuldade:  
Y Dica do autor: As hemorroidas são classificadas Y Dica do autor: As fístulas anais geralmente ocorrem
de duas formas: quanto à sua localização (interna como uma complicação de um abscesso anorretal
ou externa) e quanto ao seu grau (1º, 2º, 3º e 4º prévio. Elas podem ser simples, quando se consegue
graus) no caso das internas. identificar o orifício de entrada da fístula ou comple-
No Grau I, o paciente apresenta um aumento no xa, quando não se consegue determinar esse orifí-
número e tamanho das veias hemorroidárias, mas cio. Geralmente elas são simples e únicas, cursan-
não há prolapso. do com a saída intermitente de material purulento
No Grau II, os mamilos hemorroidários se apresen- ou fecal pelo orifício externo. Atente-se para o fato
tam fora do canal anal no momento da evacuação, de que a questão pede a alternativa INCORRETA.
mas retornam espontaneamente para o dentro do Alternativa A: CORRETA. As fistulas transesfincteria-
canal anal. nas ocorrem quando a fístula atravessa o esfíncter
No Grau III, também ocorre o prolapso hemorroi- anal externo e atinge a fossa isquioanal, sendo ob-
dário, mas este necessita de ajuda manual para o servado em 30% dos casos.
seu retorno para o canal anal. Alternativa B: CORRETA. As fístulas supraesfincteria-
O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidário nas são incomuns, ocorrem em menos de 20% dos
permanente e irredutível, o que traz maior descon- casos, sendo o seu tratamento difícil.
forto ao paciente.
Alternativa C: INCORRETA. As fístulas anais mais co-
No caso de hemorroida com prolapso que precisa
muns são as INTERESFINCTERIANAS, que repre-
ser reduzido é no mínimo III, no caso da questão
sentam 45% dos casos e, na maioria das vezes, a
ele é redutível, portanto é grau III.
infecção se estende caudalmente até a margem anal.
✔ resposta: A
Alternativa D: CORRETA. De fato, a fístula extraesfinc-
teriana está mais relacionada ao trauma, carcinoma
ou doença de Crohn.
✔ resposta: C
262
TRATAMENTO CIRÚRGICO Capítulo
DA DRGE 14
u A doença do refluxo gastroesofágico é altamente frequente e raramente precisa de tratamento cirúrgico.

u Pode estar associada à hérnia hiatal.
u O tratamento cirúrgico é a hiatoplastia com fundoplicatura videolaparoscópica.
u A manometria pré-operatória auxilia na decisão entre válvulas parciais (dor, Toupet) ou válvulas 360°
(Nissen) na cirurgia.
DICA
Por que eu fiz esse capítulo, sepa- 2. Q UADRO CLÍNICO
radamente? Por 2 razões:
1. Tem aparecido cada vez mais, nas pro-
vas. A sintomatologia é dividida didaticamente em mani-
festações típicas e atípicas. As manifestações
2. Na vida, é importantíssimo: DRGE é super
clínicas típicas são pirose e regurgitação. Já as
frequente, super mal tratada, e desconside-
ra-se o tratamento cirúrgico por preconcei- principais manifestações atípicas incluem: dor
tos (que devem ser quebrados). torácica (“não cardíaca”), tosse crônica (DRGE é a
causa de 20% das tosses crônicas), broncoespasmo,
pneumonia de repetição, rouquidão, desgaste do
esmalte dentário, halitose e aftas orais. Os sinais
1. I NTRODUÇÃO de alarme, que indicam possível complicação, são:
disfagia, hematêmese, melena e perda de peso.
BASES DA MEDICINA
3. D IAGNÓSTICO
A doença do refluxo gastroesofágico é uma condição
comum, chegando a acometer de 10% a 20% da população.
Apenas 1% dos pacientes que apresentam DRGE chega ao O diagnóstico da DRGE é clínico, associado a uma
ponto de necessitar de abordagem cirúrgica. Em geral, o prova terapêutica. De forma complementar, pode-
tratamento é clínico e apresenta boa resposta. mos lançar mão da endoscopia digestiva alta e
pHmetria, na propedêutica do DRGEM.
As indicações para cirurgia antirrefluxo restringem-
-se aos pacientes que são refratários ao tratamento
clínico ou que evoluam com alguma complicação.
BASES DA MEDICINA
Deve-se ficar atento aos sinais de alarme (como:
disfagia, hematêmese ou perda de peso) para indi-
car investigação com Endoscopia Digestiva Alta Na maioria dos casos, pode-se instituir uma prova terapêu-
tica com medidas comportamentais e supressão ácida.
(EDA), no intuito de afastar complicações como
neoplasia maligna.
263
Tratamento cirúrgico da DRGE Cirurgia do Aparelho Digestivo
DICA 4. C LASSIFICAÇÃO
A EDA diagnostica apenas 50% dos
casos de DRGE, somente nos casos em que
há esofagite de refluxo.
As 2 principais classificações para a DRGE estão
nas Tabelas 1 e 2.
Num planejamento cirúrgico, a EDA tem papel de Tabela 1. Classificação de SavaryMiller

afastar possibilidade de câncer, sobretudo nos casos (principal) (Vide Figura 1).
que apresentem algum sinal de alarme. As indica-
I – Erosões em uma única prega
ções para realizar EDA na abordagem inicial são:
II – Erosões em mais de uma prega
u idade > 45 anos;
u disfagia; III – Erosões em toda a circunferência do esôfago
u hemorragia digestiva; IV – Úlcera esofágica ou estenose péptica
u anemia; V – Esôfago de Barrett
u emagrecimento; Fonte: Elaborado pelo autor.
u ausência de resposta clínica ao tratamento com
Inibidor da Bomba de Prótons (IBP) na presença Tabela 2. Classificação de Los Angeles.
de sintomas típicos ou atípicos. A – 1 ou mais erosões de até 5 mm
Os principais achados endoscópicos da esofagite B – 1 ou mais erosões > 5 mm em sua maior extensão,
não contínuas entre os ápices de 2 pregas esofágicas
erosiva incluem erosões lineares e esbranquiçadas.
Outros achados que sugerem complicações são: C – Erosões contínuas ou convergentes
úlceras, estenoses, lesões vegetantes e alterações entre os ápices de pelo menos 2 pregas,
envolvendo menos de 75% do órgão
macroscópicas da mucosa. Uma vez diagnosticada
a esofagite/DRGE, iniciar o tratamento clínico e D – Erosões ocupando pelo menos
75% da circunferência do órgão
acompanhar o paciente.
O exame padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE
é a pHmetria de 24 horas. No entanto, é um exame
dispendioso e desconfortável, além de ter que des-
continuar o tratamento medicamentoso 5 dias antes 5. E SOFAGO DE BARRET
do exame. O exame é positivo para DRGE quando
mais de 7% das medições do pH esofágico encon-
tram-se maiores que 4 em 24 horas. Indicações BASES DA MEDICINA
para realizar pHmetria:
u Sintomas típicos refratários ao IBP com EDA Trata-se de alteração do epitélio da mucosa do esôfago
normal ou duvidosa. distal que sofre metaplasia intestinal devido ao contato
u Sintomas atípicos (extraesofágicos) que não res- crônico com o refluxo ácido, passando de pavimentoso
estratificado não queratinizado para glandular/colunar
ponderam ao IBP por 2 a 3 meses.
(Figura 2). Cerca de 10% dos pacientes portadores de
u Confirmação do diagnóstico de DRGE antes da DRGE evoluem com essa alteração. Essa metaplasia gera
cirurgia antirrefluxo. o risco de displasia, que pode causar o desenvolvimento
de um adenocarcinoma (risco de 0,5% ao ano).
u Reavaliação de pacientes que persistem com
sintomas mesmo após a cirurgia.
264
Tratamento cirúrgico da DRGE Cap. 14
Figura 1. Esôfago de Barrett.

6. TRATAMENTO
6.1. CLÍNICO
Todos os pacientes com diagnóstico de DRGE devem

ser tratados inicialmente com medidas clínicas.
BASES DA MEDICINA
O tratamento com medidas clínicas na DRGE inclui alte-

rações comportamentais e tratamento medicamentoso.
As medidas comportamentais incluem perda de peso,
Fonte: Yousefi-Banaem et al.¹ elevar cabeceira, evitar consumo de álcool, café, alimentos
gordurosos, não deitar imediatamente após as refeições e
fracionar refeições. O tratamento medicamentoso deve ser
feito com medicamentos que inibam a produção ácida e os
DICA
A conduta diante da presença da sintomas para alívio imediado da pirose. A principal classe
Metaplasia de Barrett é dividida em 3 gru- de drogas que é utilizada são os Inibidores da Bomba de
pos, de acordo com o grau de displasia: Próton (IBP). Deve ser usado em dose plena (por exemplo,
W 1. Sem displasia: realizar nova EDA em 1 omeprazol 40 mg/dia) durante 4 a 8 semanas, como teste
ano, e depois a cada 2 ou 3 anos. terapêutico. Se o paciente não responder, deve-se dobrar
a dose e fazer mais 12 semanas de tratamento.
W 2. Displasia de baixo grau: realizar 2
EDAs no 1º ano após o diagnóstico (com
6 e 12 meses) e depois anualmente.
Acompanha com EDA, mas pode até DICA
Os efeitos adversos mais comuns
considerar cirurgia ou ablação endoscó- do IBP são diarreia e cefaleia.
pica, pois Esôfago de Barrett é condição
pré-neoplásica.
W 3. Displasia de alto grau ou adenocar-
cinoma in situ: EDA com biópsia após DICA
3 meses. Análise por outro patologista Nos pacientes com diagnóstico en-
para uma segunda opinião. Se confirmar doscópico inicial de Savary-Miller III a V ou
a presença de displasia de alto grau ou de Los Angeles C/D, já se deve-se iniciar
CA in situ, realizar estadiamento e seguir o tratamento com dose dobrada, e eles
o protocolo de tratamento de adenocar- devem ser submetidos à EDA de controle
cinoma de esôfago distal. após o tratamento.
A presença do Esôfago de Barret pesa a favor de Alguns pacientes necessitam de doses baixas de
medidas agressivas no tratamento do refluxo, como IBP para manutenção por longo período, para evitar
o tratamento cirúrgico, mas não é indicação abso- que os sintomas retornem. O uso de procinético não
luta deste! tem nível de evidência comprovada.
265
6.2. CIRÚRGICO A refratariedade ao tratamento com IBP não é uma

indicação cirúrgica. Como o IBP tem uma alta eficá-
A maioria dos pacientes obtém boa resposta tera- cia à refratariedade, deve-se sugerir a pesquisa de
pêutica com o tratamento clínico. No entanto, uma outras etiologias como causadoras dos sintomas.
pequena parte deles precisa de tratamento cirúrgico.
As indicações são: 6.2.2. O
tratamento clínico foi adequado?
u Refratariedade.
Rever a adesão ao tratamento clínico comporta-
u Alternativa para pacientes jovens (com baixo mental é de suma importância. Só será refratário
risco cirúrgico) que necessitam de dose de ma- o caso que de fato foi tratado corretamente.
nutenção por longos períodos.
u Sintomas pulmonares recorrentes. 6.2.3. Preparatório para cirurgia
u Impossibilidade do uso da terapia de manutenção.
Respondidas às perguntas anteriores, planeja-se
u Complicações da DRGE (estenose, sangramento, a cirurgia com:
esofagite recorrente e úlcera esogagiana, Barret).
A. EDA;
Ao se cogitar o tratamento cirúrgico, devemos nos B. pHmetria;
fazer 2 perguntas:
C. Esofagomanometria.
A EDA é solicitada em todos os casos, para se

DICA
Não se indica cirurgia para refluxo garantir ausência de câncer antes de se operar o
em pacientes com obesidade grau II ou
esôfago. A pHmetria é útil para documentar o caso,
mais (IMC acima de 35), pois falha, nes-
ses casos, por desgarramento da válvula.
mas pode ser dispensada se houver EDA alterada
com esofagite graus C e D.
A notícia boa é que a DRGE configura doen-
ça associada para indicar bariátrica nesses A manometria é ESSENCIAL: ela auxilia o plane-
pacientes, e o Bypass gástrico em Y de
jamento cirúrgico. Manometria que demonstre
Roux trata a DRGE =]
esôfago hipocontrátil ou hipoperisáltico motiva
Vale para a prova.
alterações na cirurgia.
Vale para a vida!
6.2.4. Cirurgia em si
A técnica cirúrgica mais utilizada é a Hiatoplastia

6.2.1. O paciente tem refluxo de fato? com fundoplicatura à Nissen (válvula 360°). Casos
com manometria alterada recebem fundoplicaturas
Para responder a essa pergunta, é importante rever a
parciais 180° a 270°.
clínica e o diagnóstico. Pacientes com clínica típica
e EDA positiva têm diagnóstico suficiente. Nos 50%
com EDA negativa, é necessário realizar pHmetria.
DICA
Casos de refluxo não ácido não
positivam a pHmetria. São pacientes que
regurgitam “sem queimar”. Nesses casos,
vale realizar uma impedanciopHmetria.
266
Figura 2. Fundoplicatura à Nissen.
Fonte: Alila Medical Media/Shutterstock.com².
DICA DICA
No paciente que evolui, no pós-ope- Valvulas antirrefluxos apertadas ou
ratório, com dor torácica, afagia e soluço torcidas e hiatoplastia apertadas podem
intenso, deve-se investigar a possibilidade promover disfagia, num quadro chama-
de migração da válvula antirrefluxo. Essa do de “pseudoacalásia”. O quadro clínico
condição gera um risco considerável de é disfágico baixo, como na acalásia. Seu
isquemia (compressão vascular no hiato diagnóstico é endoscópico e imaginológico
esofagogástrico). Deve-se realizar investi- (EED), com alguns achados sugestivos tam-
gação com imagem (tomografia). Uma vez bém à manometria esofágica. O tratamento
diagnosticada, o tratamento é a correção pode ser endoscópico com dilatação, mas,
cirúrgica de urgência. Pode-se realizar a via de regra, é cirúrgico, com revisão da
prevenção do surgimento dessa compli- hiatoplastia com fundoplicatura prévias.
cação com antieméticos, não fazer VNI e
não fazer esforço (tosse ou Manobra de
Valsalva).
267
Mapa mental. Tratamento cirúrgico da DRGE
Tratamento cirúrgico da DRGE
1º: Avaliar 2º: Rever 3º: Avaliar 4º: Escolha

indicação diagnóstico qualidade esofágica da técnica
= “Dependente Rever história Manometria Esôfago normal:

de IBP” clínica esofágica Nissen
Sintomas Hiatoplastia +
Rever EDA: Hipomotilidade?
refratários fundoplicatura 360°
Sintomas Los Angeles C/D: Esôfago com

Hipoperistalse?
recorrentes confirmado hipomotilidade/
hipoperistalse
Complicações pHmetria:
Hiatoplastia +
fundoplicatura
parcial
Sintomas extra Solicitar nos
esofágicos casos de EDA não
confirmatória Dor =
anterior
Alternativa
em jovens
Toupet =
posterior
268
Mapa mental. Hérnia hiatal
Hérnia hiatal
Tipos
I: Deslizamento II, III e IV: Paraesofágicas
Mais comum Hérnias verdadeiras
Promove DRGE Podem encarcerar e estrangular
O tratamento é exatamente Tratamento = cirurgia (aos
o do DRGE moldes da cirurgia do DRGE)
269
1. Yousefi-Banaem H, Rabbani H, Adibi P. Barrett's Mucosa Gama Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica cirúr-
Segmentation in Endoscopic Images Using a Hybrid gica: 2 Volumes. São Paulo: Manole; 2008.
Method: Spatial Fuzzy c-mean and Level Set. J Med Signals Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston.
Sens [Internet]. 2016 [acesso em 01 ago 2022]; 6(4):231- Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
236. Disponível em: https://openi.nlm.nih.gov/detailedre- moderna. 19. ed. Rio de Janeiro: Saunders. Elsevier; 2014.
sult?img=PMC5156999_JMSS-6-231-g017&query=barre-
t%27s%20esophagus&it=xg&req=4&npos=16.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-il-
lustration/nissen-fundoplication-stomach-surgery-used-
-treatment-89653567. Acesso em: 01 de agosto de 2022.
270
Questão 1 importante de regurgitação e epigastralgia após

se alimentar. Endoscopia digestiva alta mostra
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2019) Dentre as
esofagite leve e hérnia de hiato, por deslizamen-
hérnias hiatais, qual a que mais comumente pode
to, de 4 cm. Radiografia contrastada de esôfago,
originar a incompetência da cárdia?
estômago e duodeno revela hérnia de hiato, por
⮦ Hérnia de Morgagni. deslizamento, de 4 cm de extensão. Anteceden-
tes pessoais: nega comorbidades, não faz uso
⮧ Hérnia de rolamento.
regular de medicações, IMC = 27 kg/m². Assinale
⮨ Hérnia paraesofágica. a alternativa correta.
⮩ Hérnia de Bochdaleck.
⮦ Cirurgia não deve ser indicada nesse momen-
⮪ Hérnia de deslizamento
to, por se tratar de paciente com hérnia hiatal
maior que 3 cm.
Questão 2 ⮧ Considerando a boa resposta ao medicamento
prescrito, deve-se manter omeprazol, dobrando
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2019) Em relação
a dosagem.
à doença do refluxo gastroesofageano, assinale a
alternativa correta. ⮨ A conduta para o caso deve ser hiatoplastia com
fundoplicatura por meio da técnica de Nissen.
⮦ O principal exame diagnóstico é a pHmetria eso- ⮩ Deve ser indicada correção cirúrgica pela técni-
fágica de 24 horas. ca de bypass gástrico em Y de Roux, uma vez
⮧ A técnica cirúrgica de escolha é a fundoplicatura que IMC > 25 kg/m², conforme evidências da
de D’Or ou parcial posterior. literatura.
⮨ Em pacientes com presença de esôfago de Bar-
ret está indicada a esofagectomia.
Questão 4
⮩ A endoscopia digestiva alta mostrando uma hér-
nia hiatal é essencial no diagnóstico da doença (HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – AL – 2020) A fundo-
do refluxo gastroesofageano. plicatura de Nissen é um procedimento cirúrgico
⮪ Quando existir estenose péptica do esôfago, está utilizado para tratamento de:
contraindicada a fundoplicatura. ⮦ dolicomegaesôfago.
⮧ atresia duodenal.
Questão 3 ⮨ gastrite alcalina.
(HOSPITAL EDMUNDO VASCONCELOS – SP – 2020) Mulher, 31 ⮩ doença do refluxo gastroesofágico.
anos, com queixa de pirose há cerca de 4 anos,
com melhora após tratamento com 40 mg de
omeprazol ao dia. Mantém, no entanto, queixa
271
Questão 5 em ortostase, com piora após as refeições, asso-

ciado à disfonia intermitente, tosse seca e pigarro
(AM, COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMA- diário. Ao exame físico, apresentava somente leve
ZONAS – 2018) No tratamento cirúrgico da doença do desconforto à palpação profunda no epigastro. Re-
refluxo gastroesofágico, a fundoplicatura à Nissen latava etilismo social e negava tabagismo. Ao longo
corresponde à confecção de uma válvula de: desse período, fez uso de pantoprazol 40 mg e a
endoscopia digestiva alta compatível com esofagite
⮦ 360º. grau III de Savary-Miller. Foi solicitada, na atenção
especializada, manometria esofágica que eviden-
⮧ 270º.
ciou hipotonia acentuada do esfíncter esofageano
⮨ 180º anterior. inferior e dismotilidade moderada do corpo esofá-
⮩ 180º posterior. gico. A pHmetria esofágica evidenciou registro na
sonda proximal de 10 episódios de pH inferior a 4.
Qual a conduta a ser proposta ao paciente?
Questão 6
⮦ Sugerir a indicação de tratamento cirúrgico por
(SP – UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher de meio de fundoplicatura vídeo- laparoscópica.
38 anos com queixa de pirose intensa que melho- ⮧ Dobrar a dose do pantoprazol, associar medica-
ra parcialmente após uso de inibidor de bomba de ção pró-cinética em dose plena e reforçar orien-
tações dietéticas-comportamentais.
prótons em dose plena. Refere alguns episódios
de dificuldade para ingestão de alimentos sólidos. ⮨ Manter o tratamento clínico, associar medicação
pró-cinética em dose plena e reforçar orientações
Realizou endoscopia digestiva alta na Unidade Bá-
dietéticas-comportamentais.
sica de Saúde, que revelou esofagite Grau C na
⮩ Manter o tratamento clínico, reforçar orientações
classificação de Los Angeles. Realizou radiografia
dietéticas-comportamentais e associar trata-
contrastada de esôfago, estômago e duodeno que mento endoscópico da dismotilidade.
mostrou hérnia de hiato por deslizamento de 4 cm
de extensão. Proposto tratamento cirúrgico pela
insuficiência do tratamento clínico. Qual a conduta Questão 8
recomendada?
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP – 2020) Qual das
⮦ Hiatoplastia com fundoplicatura laparoscópica, seguintes opões não é um dos cinco princípios
sem necessidade de outros exames subsidiários, de correção cirúrgica do refluxo gastroesofágico?
já que paciente foi investigada com endoscopia
digestiva alta. ⮦ A fundoplicatura deve ser mantida no abdome
⮧ Deve-se solicitar manometria esofágica e, em por um reparo crural.
função do resultado do exame, hiatoplastia com ⮧ A operação deve restaurar a pressão do EEI para
fundoplicatura laparoscópica na sequência. 10 vezes a pressão gástrica em repouso.
⮨ O tratamento cirúrgico não está indicado, pois ⮨ Uma extensão adequada do esôfago intra-abdo-
houve resposta clínica satisfatória com uso de minal deve ser obtida (aproximadamente 2 cm).
medicação oral. ⮩ A fundoplicatura não deve aumentar a resistência
⮩ Deve-se solicitar estudo do esvaziamento eso- além do que o peristaltismo do esôfago conse-
fágico por cintilografia com refeição marcada, gue vencer (válvula de, aproximadamente, 2 cm).
para afastar diagnóstico de megaesôfago. ⮪ Deve-se evitar qualquer dano ao nervo vagal
durante a dissecção do esôfago torácico pois
prejudica o relaxamento do esfíncter.
Questão 7
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO

CEARÁ - CE – 2020) Um paciente de 38 anos medindo
1,70m e pesando 72 kg, estava em acompanhamen-
to clínico em unidade básica de saúde e foi referido
a um serviço de cirurgia. O paciente relatou que há
dois anos tem quadro de pirose retroesternal, mesmo
272
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA - MA – 2020) (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO - MA – 2020) O
Em relação ao tratamento cirúrgico da doença do procedimento operatório de escolha para a maioria
refluxo gastroesofageano (DRGE), analise as op- dos pacientes no tratamento cirúrgico de doença
ções seguintes e identifique a alternativa CORRE- do refluxo gastroesofágico é:
TA que contempla os conceitos atuais acerca do
manejo cirúrgico: ⮦ Hiatoplastia.
⮧ Piloroplastia.
⮦ Uma boa resposta ao emprego de inibidores de
⮨ Esofagopexia.
bomba protônica (IBPs durante o tratamento
farmacológico da DRGE é um forte preditor de ⮩ Reparo livre de tensão através da aplicação de
sucesso da cirurgia antirefluxo. tela sintética.
⮧ A maioria dos pacientes com diagnóstico de ⮪ Abordagem pelo pilar esquerdo para confecção
DRGE deveria ser submetida ao tratamento ci- de uma válvula de 360 graus.
rúrgico antirrefluxo devido a sua efetividade no
controle dos sintomas típicos.
⮨ A cirurgia antirrefluxo é considerada o padrão-
-ouro no manejo da DGRE com fenótipo “”pirose
funcional”, devido ao excesso de refluxo ácido e
tempo de exposição ácida prolongado na fisio-
patologia dessa forma da doença.
⮩ Os melhores resultados no controle dos sintomas,
após a cirurgia antirrefluxo, estão associados
ao fenótipo de “”hipersensibilidade esofágica””
da DRGE.
273
Questão 1 dificuldade:    Alternativa D: INCORRETA. Apesar de haver correlação

entre as doenças, não há obrigatoriedade da presen-
Y Dica do professor: hérnia hiatal é a protusão do es-
ça de hérnia de hiato para o diagnóstico de DRGE.
tômago pelo orifício no qual o esôfago atravessa o
diafragma e entra na cavidade abdominal, chamado ✔ resposta: A
de “hiato esofagiano”. A hérnia de hiato pode ser
por deslizamento, que consiste no deslocamento
do esôfago pelo hiato, e paraesofágica, na qual a
junção entre esôfago e estômago está normal, mas Y Dica do professor: para pacientes com hérnia hia-
parte do estômago se projeta pelo hiato. tal por deslizamento, o tratamento é direcionado
Alternativa A: INCORRETA. A hérnia de Morgani é a controle do refluxo gastroesofágico. A paciente
diafragmática congênita. Não é uma hérnia hiatal. vem em uso de omeprazol 40 mg com manuten-
ção de sintomas de DRGE; portanto, há indicação
Alternativa B: INCORRETA. Hérnia de rolamento é
de tratamento cirúrgico.
hérnia paraesofagiana: uma parte do estômago
hernia através do hiato esofágico e fica ao lado do Alternativa A: INCORRETA. Há indicação de cirurgia.
esôfago, sem movimento da junção gastroesofági- Alternativa B: INCORRETA. Há indicação de cirurgia.
ca. Entretanto, não é a que mais comumente pode Alternativa C: CORRETA. O procedimento escolhido é
originar a incompetência da cárdia. a fundoplicatura de Nissen. A hiatoplastia faz parte
Alternativa C: INCORRETA. Vide letra B. habitual da cirurgia.
Alternativa D: INCORRETA. Hérnia de Bochdaleck é Alternativa D: INCORRETA. Pensamos em bypass na
também uma hérnia diafragmática congênita. DRGE cirúrgico associado à obesidade cirúrgica
Alternativa E: CORRETA. Hérnia por deslizamento e (IMC > 35)
DRGE estão de mãos dadas. ✔ resposta: C
✔ resposta: E
Y Dica do professor: o tratamento cirúrgico no con-
Alternativa A: CORRETA. Atualmente, a impedâncio- texto de DRGE, qualquer que seja a técnica empre-
-pHmetria vem ganhando espaço como padrão-ouro gada, visa restabelecer a competência do esfíncter
para o diagnóstico de DRGE. esofágico inferior (EEI), circundando a extremidade
inferior do esôfago com um manguito (ou válvula)
Alternativa B: INCORRETA. A técnica de escolha é a
formado pelo fundo gástrico – a chamada fundo-
fundoplicatura à Nissen, com válvula total.
plicatura. Existem várias modalidades que diferem
Alternativa C: INCORRETA. Está indicada a esofagec-
em função da via de acesso (torácica ou abdominal)
tomia apenas para pacientes com adenocarcinoma
e do tamanho da válvula gástrica confeccionada
de esôfago.
(fundoplicaturas parciais ou totais). Atualmente, a
274
fundoplicatura é preferencialmente realizada por doença benigna mais comum do esôfago. O principal
meio da cirurgia videolaparoscópica, com baixa sintoma é a pirose, o carro-chefe da sintomatologia
incidência de complicações e rápido retorno às do refluxo. O diagnóstico pode ser feito por meio do
atividades laborativas. A taxa de sucesso (alívio teste terapêutico ou com exames mais elaborados,
dos sintomas e resolução da esofagite) é em torno como a pHmetria. O tratamento clínico é feito prin-
de 85%. A fundoplicatura de Nissen, ou completa cipalmente com o uso de inibidores de bomba de
(360º), é realizada através de acesso abdominal, prótons (IBP), sendo a cirurgia reservada para casos
com preferência pela videolaparoscopia. Se houver com refratariedade ao tratamento clínico, fatores
hérnia de hiato, deve-se dissecar o pilar esquerdo individuais ao paciente (não deseja uso contínuo
do diafragma, a fim de realizar sua redução. Confec- do IBP ou complicações secundárias ao refluxo.
ciona-se uma válvula com o fundo gástrico “abra- Alternativa A: CORRETA. Trata-se de um paciente jo-
çando” toda a circunferência do esôfago. Consiste vem, com disfunção do esfíncter esofagiano inferior
no procedimento de escolha, sendo o de maior efi- e esofagite importante, além de tentativa de trata-
cácia. As principais indicações são: refratariedade mento clínico falha (faz uso de IBP há 2 anos). Desta
ao tratamento clínico e pacientes impossibilitados forma, o tratamento cirúrgico está bem indicado.
de utilizar IBP em longo prazo.
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de ser uma op-
✔ resposta: D ção plausível, o melhor tratamento é o cirúrgico,
uma vez que o paciente é jovem, possui lesão de
mucosa esofágica importante (Savary-Miller III) e
o tratamento clínico atual não está sendo eficaz.
Y Dica do professor: Nissen = 360°. Alternativa C: INCORRETA. O paciente se mantém
✔ resposta: A sintomático apesar do tratamento clínico instituí-
do, desta forma devemos ou otimizar o tratamen-
to clínico (com baixa chance de sucesso devido a
Questão 6 dificuldade:   dismotilidade esofágica e hipotonia do esfíncter
esofagiano inferior) ou indicar o tratamento cirúr-
Y Dica do autor: paciente com quadro clínico compa-
gico (melhor opção).
tível com DRGE + esofagite grau C (confirmando a
DRGE) na endoscopia, associado à hérnia hiatal por Alternativa D: INCORRETA. Devemos tentar outro tra-
deslizamento. Proposta cirúrgica já determinada. tamento para este paciente, preferencialmente o
cirúrgico. O tratamento clínico vem sendo feito há
Alternativa A: INCORRETA. É necessário planejar a
2 anos sem resolução do quadro.
cirurgia com um exame a mais: manometria.
Alternativa B: CORRETA. O passo agora é a manome-
✔ resposta: A
tria, para determinar fundoplicatura parcial vs. total
(esta última = padrão). Questão 8 dificuldade:   
Alternativa C: INCORRETA. Há indicação cirúrgica
(refratariedade).
Y Dica do professor: A doença do refluxo gastroeso-
fágico, em geral, é tratada com fármacos da classe
Alternativa D: INCORRETA. O estudo visa investigar
dos inibidores de bomba de prótons. Entretanto,
esvaziamento gástrico nas gastroparesias (e não
em alguns casos, há necessidade da realização de
no RGE).
cirurgia, como:
✔ resposta: B • Refratariedade ao tratamento clínico;
• Pacientes que não podem usar IBP a longo
Questão 7 dificuldade:   prazo, seja por questões financeiras, por alergia
medicamentosa ou opção pessoal;
Y Dica do autor: A doença do refluxo gastroesofági-
co é uma patologia de origem multifatorial, sendo a
275
• Na presença de complicações, como esofagite, do esfíncter inferior do esôfago, fato demonstrado

úlceras esofágicas, estenose péptica e esôfago por pesquisas experimentais e clínicas.
de Barrett. Alternativa A: CORRETA. Um bom preditor do suces-
O tratamento consiste na correção dos 3 principais so cirúrgico é a melhora dos sintomas com IBP e
fatores etiopatogênicos da DRGE: relaxamento a experiência do cirurgião.
espontâneo do EEI, tônus pressórico e o posicio- Alternativa B: INCORRETA. O tratamento cirúrgico
namento do EEI. Desta forma, tem-se 2 tempos está indicado para os pacientes que necessitam
cirúrgicos principais: a hiatoplastia (aproximação usar a medicação ininterruptamente, os intoleran-
dos braços do pilar diafragmático por meio de tes ao tratamento clínico prolongado e nas formas
sutura com fio inabsorvível com pontos em forma complicadas da doença.
de letras (U, X), evitando a tensão e o garroteamento Alternativa C: INCORRETA. Pesquisas recentes têm
do esôfago distal), e a valvuloplastia (realiza um mostrado que novas drogas podem ser utilizadas
envolvimento circunferencial do esôfago distal, em nos pacientes com a DRGE e refratários ao trata-
diferentes graus, pelo fundo gástrico). mento com IBP. Elas atuam sobre os relaxamentos
Alternativa A: CORRETA. A fundoplicatura pode ser transitórios do EIE, inibindo-os. Uma das drogas
completa, chamada de Nissen, ou parcial. A com- promissoras é o ácido gama aminobutírico tipo B
pleta é o procedimento de escolha, por apresentar (gaba B), assim os pacientes com refluxo não ácido
maior eficácia, e a parcial é indicada na vigência de ou fracamente ácido poderiam ser tratados com ela.
Dismotilidade esofagiana. Elas devem ser mantidas Alternativa D: INCORRETA. Em pacientes com doen-
por reparo crural, para evitar herniações. ça do refluxo crônica erosiva, a cirurgia antirrefluxo
Alternativa B: INCORRETA. Pressão do EEI para 10 (Nissen ou Toupet) em comparação ao omeprazol
vezes a pressão gástrica em repouso favorece o 20 mg reduz a falha terapêutica, mantido em sete
desenvolvimento de disfagia pós-operatório deven- anos, reduz a disfagia e a hérnia hiatal.
do, portanto, ser evitada. ✔ resposta: A
Alternativa C: CORRETA. A maioria dos cirurgiões es-
colhe realizar um envolvimento frouxo do esôfago
pelo fundo gástrico com cerca de 1 a 2cm de ex-
tensão, incluindo um reparo crural posterior. Y Dica do professor: O refluxo gastroesofágico (DRGE)
Alternativa D: CORRETA. A válvula deve ser de, aproxi- decorre do relaxamento frequente e transitório do
madamente, 2 cm para evitar a resistência excessiva. esfíncter esofagiano inferior, permitindo o retorno
Alternativa E: CORRETA. Danos ao nervo vago preju- de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ ou
dicam o relaxamento do esfíncter e aumentam o órgãos adjacentes. Apesar de o tratamento cirúr-
risco de redução do esvaziamento gástrico. gico ser mais eficaz que o tratamento clínico em
relação à melhora dos sintomas e cicatrização da
✔ resposta: B
esofagite, na maioria dos casos o tratamento me-
dicamentoso é suficiente. A cirurgia está indicada
Questão 9 dificuldade:  apenas para os pacientes impossibilitados de dar
continuidade ao tratamento clínico, com grandes
Y Dica do professor: A cirurgia para tratamento da volumes de regurgitação, sintomas aspirativos, al-
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) consiste ternativa ao tratamento clínico contínuo de manu-
na confecção de uma válvula antirrefluxo gastroe- tenção, presença de estenose, úlcera ou quando
sofágica realizada com o fundo gástrico (fundo- houver adenocarcinoma associado.
plicatura) e foi descrita por Nissen. Ela corrige o
Alternativa A: INCORRETA. A hiatoplastia é o pro-
defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por
cedimento cirúrgico utilizado para tratamento de
deslizamento, presente em 89% dos refluidores pa-
hérnia de hiato. Essa cirurgia consiste em reduzir a
tológicos. Além disso, ela restaura a competência
abertura do hiato esofágico e construir uma válvula
276
através da movimentação do fundo do estômago,

de forma a impedir que o órgão se projete nova-
mente ao tórax.
Alternativa B: INCORRETA. A piloroplastia é o proce-
dimento cirúrgico usado alargar o piloro, tratando
pacientes com estenose de piloro, podendo ser
congênita ou associada a complicações de úlce-
ras pépticas.
Alternativa C: INCORRETA. A esofagopexia é uma
técnica cirúrgica utilizada para fixação do esôfago,
sendo muito utilizado durante a correção de hérnias
diafragmáticas.
Alternativa D: INCORRETA. O reparo livre de tensão
através da aplicação de tela sintética é conhecido
como técnica de Lichtenstein, usada para correção
de hérnias inguinais.
Alternativa E: CORRETA. Quando indicado, o procedi-
mento cirúrgico de escolha para a maioria dos pa-
cientes com DRGE é a fundoplicatura de Nissen ou
total, em que o fundo gástrico é suturado em torno
do esôfago distal, formando uma válvula de 360 °.
Com isso, eleva-se a pressão no esfíncter esofagia-
no inferior e impedindo o refluxo ácido.
✔ resposta: E
277
278
Capítulo
TRANSPLANTE HEPÁTICO
15
u Indicações, sendo as principais: 1. Cirrose hepática; e 2. Carcinoma hepatocelular.

u Causas de cirrose hepática, com destaque para: Hepatite C, Hepatite B, Hepatite Alcoólica e Doença
Hepática Gordurosa Não Alcoólica.
u Classificações de MELD e CHILD: os critérios utilizados.
u Aspectos gerais do transplante hepático.
DICA
O tema é legal demaaaaaaais. Mas, e vasculares. É irrigado por um sistema arterial hepático
reconheço que é muito complexo, mesmo e um sistema venoso porta, e drenado por um sistema
para a maioria dos cirurgiões. Para se fa- venoso cava. Tem funções diversas: digestiva (bile),
miliarizar MESMO com transplante, DEN- síntese proteica (albumina), síntese de fatores de coa-
TRO da cirurgia digestiva, é necessário se gulação, depuração de metabólicos tóxicos intestinais
capacitar especificamente em transplante. (amônia), metabolismo de diversas substâncias (como
medicamentos), produção de hormônios, hematopoiese
Portanto, sem pressões nesse capítulo.
Vamos nos FAMILIARIZAR com o tema. extramedular. O fígado é fera!
2. A SPECTOS GERAIS DO
TRANSPLANTE HEPÁTICO
1. I NTRODUÇÃO
2.1. CONCEITOS
O transplante hepático é uma cirurgia desafiadora,
na qual se retira um fígado doente de um paciente O transplante hepático é:
e enxerta-se um novo fígado, saudável. Pode ser u Alogênico: ocorre entre indivíduos da mesma
utilizado para tratar hepatopatias crônicas ou cân- espécie.
cer hepático.
u Ortotópico: o órgão novo é enxertado no mesmo
local anatomofuncional do anterior.
DICA
Há quem diga que o transplante he- u Cadavérico: o órgão enxertado é oriundo de um
pático é o auge do desafio cirúrgico. É de doador cadavérico.
fato desafiador, o que o torna ainda mais
gratificante.
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA Ao ser alogênico, o transplante ocorre entre indivíduos

da mesma espécie, não idênticos. Dessa forma, presu-
me-se importante reação imunológica decorrente, que
O fígado é um órgão único e peculiar. É um órgão vital, deve ser controlada de forma ativa, medicamentosa, com
anexo ao trato digestivo, com peculiaridades funcionais imunossupressão.
279
Transplante hepático Cirurgia do Aparelho Digestivo
DICA DICA
O fato de o transplante ser ortotópi- Do momento em que se fecha a
co é importante para a concepção do porte perfusão do fígado (“clamp aórtico”) e ele
da cirurgia. Diferentemente do transplante recebe a solução de preservação, inicia-
renal, que é heterotópico e em que o rim -se um período de isquemia. A partir daí,
novo é inserido em outra localidade, preser- corre-se contra o tempo para enxertá-lo e
vando-se os rins doentes originais, o fígado reperfundi-lo no paciente receptor.
transplantado precisa ser inserido no local
do fígado original. Dessa forma, a cirurgia é
de grande porte, pois envolve uma hepatec-
tomia total, seguida do enxerto complexo. 3.2. BACK TABLE
Após o transporte do órgão, no back table ele é

preparado para ser enxertado. Individualizam-se os
DICA pedículos, identificando, dissecando e preparando:
O doador-cadáver é o padrão para
o transplante hepático em adultos no Bra- u a. hepática;
sil. Doam-se órgãos oriundos de pacientes u v. porta, ducto colédoco;
em morte encefálica, após análise de com-
patibilidade. Porém, existe possibilidade
u v. cava;
do transplante intervivo, no qual parte do u vv. hepáticas.
fígado de um paciente saudável é doada e
enxertada – essa modalidade é mais utiliza-
da em pediatria no nosso meio (embora no 3.3. O
TRANSPLANTE PROPRIAMENTE DITO
Oriente seja utilizada inclusive em adultos).
O transplante propriamente dito é o ato mais impor-
tante.
Inicia-se com a retirada do fígado antigo, o explante,
3. O TRANSPLANTE HEPÁTICO
em uma hepatectomia total do receptor. É um passo
difícil e trabalhoso.
Trata-se de um procedimento difícil, de alto risco, Em seguida, promove-se a colocação do fígado
exigindo treinamento avançado da equipe e infraes- novo, o implante do enxerto. Para tal, promove-se,
trutura complexa. nessa ordem:
u Anastomose da drenagem venosa: das v. hepáti-
3.1. CAPTAÇÃO cas ou cava do enxerto com a cava do receptor.
u Anastomose para irrigação porta: da v. porta do
É o ato de retirada do fígado novo de um doador enxerto com a v. porta do receptor → nesse mo-
em morte encefálica (doador-cadáver). mento, o fígado é reperfundido e termina-se o
Envolve a mobilização do órgão e dos seus pedículos período de isquemia. Idealmente, esse período
arterial, porta, biliar e cava, com canulação arterial e deve durar menos que 6 h.
portal para perfusão com solução de preservação. u Anastomose para irrigação arterial: da a. hepáti-
ca do receptor com o tronco arterial do enxerto.
O paciente então é exsanguinado, o fígado é per-
fundido com a solução de preservação, e promo- u Anastomose para drenagem biliar: habitualmente,
ve-se resfriamento ativo com gelo. A solução de anastomose entre o colédoco do enxerto com o
preservação é utilizada para manter o órgão e os colédoco do receptor. Eventualmente, pela doen-
hepatócitos estáveis, sem lise celular, resfriados e ça de base, pode ser necessária uma astomose
sem congelar. biliodigestiva.
280
Transplante hepático Cap. 15
3.4. M ANEJO PÓS-TRANSPLANTE 4.1. CIRROSE HEPÁTICA
São muitos os desafios. A cirrose hepática avançada é a principal indicação

de transplante hepático. As doenças que levam à
Existe o desafio cirúrgico: é uma cirurgia de grande
cirrose hepática, portanto, são as reais indicações.
porte, com alto risco de complicações, como san-
gramentos, coleções e infecções, deiscências,
Quadro 1. Indicações de transplante hepático.
fístulas etc. Peculiarmente, é uma cirurgia que
envolve anastomoses vasculares, aumentando o Causas de cirrose / Indicações do transplante
risco de sangramento e introduzindo o temido risco Hepatites virais crônicas (B e/ou C)
de trombose vascular do enxerto, que põe em risco
Álcool
a viabilidade do órgão.
NASH (Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica)
Também existe o desafio clínico: o paciente necessi-
tará de imunossupressão para controle da tolerância Doenças por metais pesados
do órgão e, por consequência, de prevenção e trata- (hemocromatose, Doença de Wilson)
mento de infecções associadas à imunossupressão. Colangite esclerosante
O manejo da imunossupressão, antimicrobianos
Cirrose biliar primária
profiláticos e terapêuticos e o controle da toxicidade
medicamentosa, exige atuação de perto pela equipe Outras formas de cirrose
multidisciplinar. Fonte: Elaborado pelo autor.
DICA
4. I NDICAÇÕES Dentre essas causas, qual a mais
frequente? Historicamente, as causas mais
frequentes ficam a cargo de hepatites vi-
Como percebemos, o transplante é um procedimento rais ou de álcool (o primeiro lugar depen-
complexo e de risco. Fica a pergunta: para quem de da epidemiologia local). Contudo, com
devemos indicar o transplante? Esse é um quesito a ocidentalização da sociedade, e piores
hábitos dietéticos e sedentarismo, há uma
importante cobrado em prova.
tendência de o NASH assumir a primeira
O transplante pode ser utilizado para hepatopatias colocação em tais causas.
avançadas, como cirrose hepática, ou para o trata-
mento do câncer hepático.
4.1.1. Child
A Classificação de Child-Pugh é uma forma de

graduar a gravidade da hepatopatia.
Tabela 1. Classificação de Child-Pugh.
Fator 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina total (mg/dL) <2 2-3 >3
Encefalopatia Nenhuma Mínima Coma avançado
Ascite Nenhuma Facilmente controlada Mal controlada
Tempo de probrombina (RNI) < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Albumina (mg/dL) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0

Fonte: Adaptado de Pugh et al.¹
281
Interpretação da classificação de Child-Pugh, se-

gundo a pontuação: BASES DA MEDICINA
u Child A: 5-6 pontos;

Mais recentemente, além da bilirrubina, RNI e creatinina,
u Child B: 7-9 pontos; o sódio foi adicionado às variáveis de cálculo do MELD.
u Child C: 10-15 pontos.
4.2. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Via de regra, pensamos em transplante para pacien- AGUDA GRAVE
tes em Child B e C.
A dita hepatite fulminante é uma importante indi-
4.1.2. MELD
cação. Pode ser causada por álcool, doenças infec-
A sigla MELD significa Model for End-Stage Liver toparasitárias (hepatites agudas, febres hemorrá-
Disease, ou um modelo matemático para se estra- gicas) ou medicamentos (paracetamol é o melhor
tificar uma doença hepática terminal. exemplo).
Ele é representado pela seguinte fórmula mate-

mática: BASES DA MEDICINA
u MELD = 3.8*log(bilirrubina sérica [mg/dL]) +
11.2*log(RNI) + 9.6*log(creatinina sérica[mg/ Diferentemente da cirrose, que é uma insuficiência crônica,
dL]) + 6.4. na hepatite fulminante temos uma insuficiência aguda,
e, assim, mais grave, com alta mortalidade envolvida.
Como podemos ver, é uma fórmula complexa. Longe
Como indicamos o transplante na insuficiência
de mim querer ensiná-lo a calcular essa matemá-
hepática aguda grave? Existem 2 sistemas de cri-
tica difícil. O importante é levarmos para casa as
térios: Clichy e King’s College.
variáveis analisadas.
Tabela 2. Critérios de King’s College para transplante
Quadro 2. Critérios do MELD. hepático na insuficiência hepática aguda grave.
Critérios do MELD Doença induzida por paracetamol
Bilirrubina pH arterial < 7,3 (independentemente de encefalopatia)
INR OU
Creatinina • Encefalopatia grau III e IV, E.
Fonte: Adaptado de Wiesner et al.² • Tempo de protrombina > 100s (RNI > 6,5), E.
• Creatinina > 3,4 mg/dL.
Interpretando o MELD: quanto mais alto, mais intensa Outras causas
e grave a doença hepática. Nos pacientes Child B
Tempo de protrombina > 100s (RNI > 6,5)
e C, quando o MELD ultrapassa o valor de 15, indi- (independentemente de encefalopatia)
camos o transplante.
OU
Quaisquer 3 dos abaixo:

DICA
A prova ADORA que você saiba • Idade > 40 anos.
quais são os elementos que compõe CHILD • Etiologia: reação idiossincrásica medicamentosa, ha-
e MELD. lotano, hepatite não A, hepatite não B.
• Icterícia > 7 dias antes da encefalopatia.
• Tempo de protrombina > 50 segundos (RNI > 3,5).
• Bilirrubina > 18 mg/dL.
Fonte: Adaptado de O’Grady et al.3
282
Tabela 3. Critérios de Clichy para transplante Tabela 4. Critérios de Milão para transplante
hepático na insuficiência hepática aguda grave. hepático no carcinoma hepatocelular.
Clichy Critérios de Milão
Encefalopatia Lesão única de até 5 cm, OU

Três lesões de até 3 cm cada
E
E
Fator V < 20% (< 30 anos), OU
Fator V < 30% (> 30 anos) Ausência de invasão vascular
Fonte: Bismuth et al.4 Ausência de doença extra-hepática
Fonte: Adaptado de Mazzafero et al.5
DICA
A intenção dos critérios é identificar
aqueles pacientes que não terão chance de DICA
A prova ADORA que você reconheça
recuperar a função hepática e necessitam os Critérios de Milão; quem está dentro e
urgentemente de um fígado novo. quem está fora.
4.3.2. Tumores neuroendócrinos

4.3. CÂNCER HEPÁTICO
Tumores neuroendócrinos não raro acometem o
trato digestivo e promovem metástases hepáticas.
BASES DA MEDICINA Em casos restritos, podemos operar tais metástases.
Indicamos quando o tumor primário está adequa-
O câncer do fígado pode ser uma indicação de transplante
damente tratado, as metástases hepáticas não
hepático. Aqui, diferentemente de indicarmos o transplante
são ressecáveis individualmente e não há doença
pela falência hepática crônica, indicamos para atingir um
ótimo controle oncológico num tumor hepático maligno. extra-hepática.
DICA
No exterior também é possível
DICA
Em teoria, diversos tipos de câncer transplantar alguns casos seletos de co-
podem se beneficiar desse tipo de trata- langiocarcinoma. Mais recentemente, está
mento, segundo a literatura. Mas a legis- se estudando transplantar-se metástases
lação brasileira só permite em 2 tipos: hepáticas de câncer colorretal, no exterior e
o carcinoma hepatoceluar e as metástases também no Brasil (em critério de pesquisa).
neuroendócrinas.
4.4. CONTRAINDICAÇÕES?
4.3.1. Carcinoma hepatocelular
A principal contraindicação é a não cessação do
O Carcinoma Hepatocelular (CHC) tem a tendência álcool. Deve-se estar abstêmio por 6 meses para
a se desenvolver em fígados cronicamente doentes, se cogitar o transplante.
cirróticos (ou mesmo antes da cirrose, no caso de
NASH e hepatite B crônica). Praticamente todas as demais contraindicações
são relativas e podem ser superadas em análise
O transplante hepático, embora com seus riscos, é numa câmara técnica. Exemplos:
a forma mais eficaz de tratamento oncológico do u Em geral, evita-se transplantar pacientes acima
CHC. Mas, para tal, a indicação é restrita, e indicada
de 65 anos, mas pode-se justificar caso haja boa
segundo os Critérios de Milão.
performance status.
283
u Comorbidades graves, mas muitas delas melho-

DICA
rarão com o transplante. Como o sistema é ABO quanto à
compatibilidade, existem 4 listas de fato:
u Doença infectoparasitária: muitas podem avan-
A, B, AB e O.
çar com a imunossupressão, mas, caso sejam
controláveis, pode-se analisar caso a caso (exem-
plo: HIV).
DICA
Embora a listagem seja estadual,
nenhum órgão de qualidade é desperdiça-
5. LISTAGEM do. Na ausência de receptor para um órgão
daquele estado, o órgão é ofertado a outro
estado (e a Força Aérea, não raro, dá supor-
Agora que entendemos como funciona o transplante te para acelerar o transporte).
e suas indicações, como funciona a listagem no
Brasil?
É mais simples do que se parece:
u A listagem é estadual.
DICA
u A compatibilidade é baseada no sistema ABO O MELD pode ser artificialmente al-
terado em “situações especiais”. Isto é: ele
(tipo sanguíneo).
pode ser marcado como mais alto para um
u A priorização é feita pelo MELD mais alto. paciente num quadro de priorização. Para
isso, existem critérios e avaliação de uma
câmara técnica.
284
Mapa mental. Transplante hepático
Transplante hepático
Indicações Conhecimento alvo
Componentes da
Cirrose hepática Componentes da
Carcinoma hepatocelular Critérios de Milão Classificação de
Child B e C Classificação de MELD
Child Pugh
Hepatite C crônica 1 tumor de

Critérios de Milão Bilirrubina Bilirrubina
(mais comum) até 5 cm
3 tumores de
Hepatite B crônica INR Encefalopatia
até 3 cm
Álcool (segunda Ausência de
Creatinina Albumina
mais comum) invasão vascular
NASH (futura Ausência de doença Tempo de

* Sódio
mais comum) extra-hepática Protromina
Outras Ascite
285
REFERÊNCIAS
1. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Wil-

liams R. Transection of the oesophagus for bleeding
oesophageal varices. Br J Surg. 1973 Aug;60(8):646-9.
2. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R;
United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity
Score Committee, et al. Model for end-stage liver disease
(MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology.
2003 Jan;124(1):91-6.
3. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early
indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gas-
troenterology. 1989 Aug;97(2):439-45.
4. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, Adam R, Saliba F, Johann
M, Azoulay D, Ducot B, Chiche L. Orthotopic liver transplan-
tation in fulminant and subfulminant hepatitis. The Paul
Brousse experience. Ann Surg. 1995 Aug;222(2):109-19.
5. Mazzafero V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A,
Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of
small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.
N Engl J Med. 1996 Mar 14;334(11):693-9.
286
Questão 1 ⮦ Bilirrubina sérica, creatinina sérica e INR.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – 2019) Se- ⮧ Bilirrubina sérica, TGO, TGP e INR.
gundo a legislação brasileira de transplantes, são ⮨ Bilirrubina sérica, fosfatase alcalina, ureia séri-
indicações de transplante hepático com doador ca e INR.
cadavérico, EXCETO: ⮩ Fosfatase alcalina, TGO, TGP e INR.
⮦ Hemocromatose.
Questão 4
⮧ Cirrose secundária à hepatite viral B.
⮨ Doença de Budd-Chiari. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE DE JUIZ DE FORA
– MG – 2020) Um paciente de 50 anos com cirrose he-
⮩ Carcinoma hepatocelular de 7 cm.
pática por hepatite C, Child B, com varizes esofági-
⮪ Hepatite fulminante por paracetamol. cas de médio calibre apresenta à ultrassonografia
abdominal um hepatocarcinoma de 3,5 cm de diâ-
Questão 2 metro em segmento 5 hepático. A melhor conduta
terapêutica é:
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SÃO PAULO –
2020) Fazem parte da classificação de Child-Pugh ⮦ Transplante hepático.
para avaliação prognóstica da doença hepática ⮧ Ressecção hepática regrada: hepatectomia di-
crônica, exceto: reita.
⮨ Ressecção hepática não regrada: nodulectomia.
⮦ Bilirrubina
⮩ Quimioembolização.
⮧ Albumina
⮨ Ascite Questão 5
⮩ Creatinina
(UNICAMP – 2014) Homem, 45a, antecedente de etilis-
mo, portador de cirrose hepática, com sorologia
Questão 3 negativa para vírus C, apresenta nódulo hepático
sólido em segmento IV, com 3 cm de diâmetro à
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SÃO PAULO – 2020) O
tomografia computadorizada. A dosagem sérica de
MELD (Model for End Stage Liver Disease) é um
alfa-fetoproteína encontra-se com valores 10 vezes
escore prognóstico utilizado para avaliar a gravi-
superiores à normalidade, e MELD (Model for End-
dade de doença hepática. É utilizado para priorizar
-stage Liver Disease) = 20. A MELHOR CONDUTA É:
pacientes mais graves que aguardam transplante
hepático em lista de espera. Utiliza como critérios: ⮦ Hepatectomia esquerda
TGO – Transaminase Glutâmico Oxalacética; TGP
⮧ Quimioembolização
– Transaminase Glutâmico Pirúvica; INR – Razão
Normalizada Internacional. ⮨ Radioablação
⮩ Transplante hepático
287
(ES, FACULDADE BRASILEIRA – MULTIVIX VITÓRIA – 2018) Mu- (RJ, FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – 2013) A in-
lher, 53 anos, procura atendimento ambulatorial para dicação mais frequente de transplante hepático
consulta de rotina. Afirma estar infectada há mais atualmente é:
de 25 anos por hepatite C. Seus últimos exames la-
boratoriais mostram bilirrubina total de 8,1 mg/dL, ⮦ Cirrose hepática pelo vírus C
79.000 plaquetas, tempo de protrombina de 48% e ⮧ Cirrose biliar primária
índice internacional normalizado (INR) de 2,3. A ul- ⮨ Colangite esclerosante
trassonografia revelou fígado com micronodulações ⮩ Hemocromatose
e macronodulações, além de ascite em moderada
quantidade. A paciente quer saber se seu caso tem
indicação ou não para transplante hepático. Assi- Questão 9
nale a alternativa correta.
(RJ, SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – 2011)
⮦ Está indicado o transplante hepático, pois o ris- Segundo os critérios de Milão, pacientes portado-
co de recorrência da infecção por hepatite C é res de cirrose secundária à hepatite B, associada à
mínima, já que o vírus reside quase que exclusi- presenção de hepatocarcinoma, poderão ser trata-
vamente no tecido hepático. dos com transplante hepático na seguinte situação:
⮧ Está contraindicado se o doador tiver menos ⮦ Nódulo único de até 5,5 cm.
de 30 anos, pelo risco mais alto de cirrose re-
⮧ Três nódulos de até 3 cm cada.
corrente.
⮨ Dois nódulos de até 3,5 cm cada
⮨ Está indicado, pois o modelo de pontuação da
doença hepática de estágio final (MELD) consi- ⮩ Quatro nódulos de até 2,5 cm cada.
dera somente INR e níveis de bilirrubina.
⮩ Está absolutamente contraindicado se durante Questão 10
avaliação pré-transplante for evidenciada infec-
ção por HIV. (MG, SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – 2018)
O transplante hepático é, hoje, um procedimento
⮪ Está indicado, pois infecção crônica por hepatite
mundialmente aceito como modalidade terapêutica
C é um fator de risco importante para o desen-
para doenças hepáticas graves e outras patologias
volvimento de carcinoma hepatocelular.
metabólicas que implicam perda de qualidade de
vida. A seleção de receptores para o transplante de
Questão 7 fígado no país depende de sua pontuação no escore
MELD. Considerando os critérios dessa doença, as-
(AL, HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES
sinale a alternativa que não apresenta um dos exa-
– 2017) Dadas as indicações de transplante hepático:
mes necessários para a confirmação diagnóstica.
I. Colangite esclerosante primária
⮦ Creatinina
II. Cirrose hepática autoimune
⮧ INR
III. Doença de Wilson
⮨ Albumina
Verifica-se que está(ão) CORRETAS(S):
⮩ Bilirrubina
⮦ I, II e III.
⮧ II e III, apenas.
⮨ I e II, apenas.
⮩ III, apenas.
⮪ II, apenas.
288
Questão 1 dificuldade:   Questão 4 dificuldade: 
Comentário: A questão pode assustar, pois ninguém Comentário: A melhor conduta em um paciente com
consegue de fato dominar essas legislações e as hepatocarcinoma e cirrose é o transplante hepáti-
indicações todas. Vamos lembrar, porém, de que o co. A grande dúvida é saber se esse paciente tem
transplante está indicado nas hepatopatias crônicas ou não indicação de transplante. Vamos aproveitar
com cirrose e no CHC. Toda hepatopatia crônica essa questão para relembrar os critérios de Milão,
que leve à cirrose pode um dia indicar transplante. utilizados para indicar (ou não) o transplante hepáti-
Todo CHC dentro dos critérios de Milão pode indi- co para pacientes com carcinoma hepatocelular. De
car transplante. acordo com os critérios de Milão, são candidatos ao
Alternativa A: CORRETA. Causa hepatopatia crônica. procedimento pacientes que apresentem: 1 nódulo
de até 5 cm; 3 nódulos de até 3 cm cada; ausência
Alternativa B: CORRETA. Causa hepatopatia crônica.
de invasão linfática ou invasão vascular. Portanto,
Alternativa C: CORRETA. Causa hepatopatia crônica. esse paciente tem indicação de transplante.
Alternativa D: INCORRETA. CHC indica, mas esse, ao Alternativa A: CORRETA. Perfeito.
ultrapassar 5 cm, está fora dos critérios de Milão.
Alternativas B e C: INCORRETAS. Embora a ressecção
Alternativa E: CORRETA. A falência hepática aguda possa ser utilizada no CHC, não deve ser realizada
também indica transplante. nos pacientes Child B ou C.
✔ resposta: D Alternativa D: INCORRETA. Não é um tratamento
com intenção de cura. É utilizado para “downsta-
dificuldade: 
ging” – redução do volume tumoral para tentativa
Questão 2
de inclusão no Milão, em casos de tumores fora do
Comentário: Child = BEATA: bilirrubinas, encefalopa- critério de Milão.
tia, albumina, tempo de protrombina e ascite. ✔ resposta: A
Creatinina – alternativa D – é a única que não faz
parte (embora componha o Meld).
✔ resposta: D
Comentário: Melhor tratamento para o CHC? Trans-
plante. Paciente com MELD > 15? Transplante.
Alternativa A: INCORRETA. Não se faz no MELD > 15
Comentário: MELD = BIC + Sódio. Bilirrubina + INR + – pensa-se, aqui, em transplante.
Creatinina (+Sódio). Alternativa B: INCORRETA. Seria para downstaging
✔ resposta: A tumoral, para permitir transplante, se o tumor fosse
fora dos critérios de Milão.
289
Alternativa C: INCORRETA. Pode ser utilizada, quan- às vezes, câncer nos dutos biliares. O transplante
do não candidato a transplante, em alternativa à de fígado pode salvar a vida dos pacientes com
ressecção. doença de Wilson que apresentam insuficiência
Alternativa D: CORRETO. De fato, é a melhor. hepática fulminante ou grave não responsiva ao tra-
tamento medicamentoso. II. (CORRETA) A hepatite
✔ resposta: D
autoimune (HAI) é doença necroinflamatória crônica
do fígado, cujos agentes desencadeantes ainda não
Questão 6 dificuldade:   estão estabelecidos. A fisiopatogenia da doença
é pouco conhecida; provavelmente, decorrente da
Comentário: Embora não tenha Meld ou Child calcula-
interação entre predisposição genética e agente
dos, CLARAMENTE temos uma paciente hepatopata
desencadeador externo (infecciosos, drogas ou
grave, cirrótica avançada, com alterações grossei-
toxinas). O background genético afeta a ocorrência,
ras da bilirrubina, plaquetas, tempo de protombina
o quadro clínico e a resposta terapêutica. A HAI é
e RNI e ascite. A dica aqui é saber reconhecer, pela
responsável por 2% a 3% dos transplantes hepáticos
clínica e laboratório relatados, sem calcular, que a
em crianças, e 4% a 6% em adultos nos EUA e na
paciente tem alterações intensas que já significam
Europa. As indicações para transplante são o início
cirrose avançada (Child B ou C). Daí para frente não
dos sintomas já com insuficiência hepática, cirrose
é difícil ver que a paciente tem indicação de trans-
com MELD ≥ 15 e presença de hepatocarcinoma
plante hepático.
dentro dos critérios para transplante. O transplante
Alternativa A: INCORRETA. De fato, o transplante está na HAI tem boas taxas de sucesso, com sobrevida
indicado, mas a reinfecção do fígado novo pelo ví- em 5 e 10 anos de aproximadamente 75%. III. (COR-
rus C não é um evento raro, mínimo (infelizmente). RETA) A doença de Wilson é um distúrbio do meta-
Alternativa B: INCORRETA. Um doador jovem é um bolismo de cobre, que afeta homens e mulheres;
fator de BOM prognóstico, não mau. cerca de 1 pessoa em 30 mil tem essa doença. Os
Alternativa C: INCORRETA. O MELD considera bilir- afetados são homozigotos para o gene recessivo
rubinas, INR e creatinina como parâmetros para mutante, localizado no cromossomo 13. Os porta-
seu cálculo. dores heterozigotos, que constituem cerca de 1,1%
da população, são assintomáticos. O transplante de
Alternativa D: INCORRETA. A palavra ABSOLUTAMEN-
fígado pode salvar a vida dos pacientes com doença
TE dificilmente está no gabarito. A infecção pelo
de Wilson que apresentam insuficiência hepática
HIV pode passar por câmara técnica e não signifi-
fulminante ou grave não responsiva ao tratamento
car contraindicação.
medicamentoso.
Alternativa E: CORRETA. De fato, a infecção crônica
pelo HCV é fator de risco para cirrose e CHC; assim,
✔ resposta: A
reforça a indicação cirúrgica.
✔ resposta: E Questão 8 dificuldade: 
Comentário: Questão boa e direta. As causas mais

comuns de transplante hepático são as mais fre-
Comentário: Versão curta: todas as doenças apre- quentes causas de cirrose. No Brasil, as hepatites
sentadas promovem hepatopatia crônica e podem virais vêm em primeiro lugar, com o vírus C como
indicar transplante: I, II e III corretas. primeira causa na maioria das regiões. Vírus B e
álcool podem assumir a primeira colocação regio-
Versão longa: I. (CORRETA) A colangite esclero-
nalmente, dependendo do contexto social e epide-
sante primária consiste numa inflamação com
miológico. Futuramente, pela tendência compor-
cicatrização progressiva e estreitamento dos dutos
tamental e dietética, tende-se a ver NASH como
biliares dentro e fora do fígado. Por fim, os dutos
principal causa.
ficam obstruídos e, em seguida, são obliterados.
Poderá ocorrer cirrose, insuficiência hepática e, ✔ resposta: A
290
Questão 9 dificuldade:   Questão 10 dificuldade: 
Comentário: Questão boa e direta, para revermos os Comentário: Meld = BIC + Sódio. Bilirrubina, INR, Crea-
critérios de Milão: tinina. Albumina não faz parte (é incluída no Child).
• 1 lesão de até 5 cm ✔ resposta: C
OU
• 3 lesões de até 3 cm
E ausência de invasão vascular ou lesões extra-
-hepáticas.
✔ resposta: B
291
292
Capítulo
BAÇO
16
u Principais doenças que indicam esplenectomia.

u Vacinação pré-esplenectomia.
DICA DICA
Um capítulo chamado Baço? Como A prova irá cobrar conhecimentos
assim? E na cirurgia? Existem diferentes relacionados à indicação da esplenectomia
doenças que podem motivar uma cirurgia (ou seja, aos conhecimentos da doença
esplênica, a esplenectomia. Elas têm suas base), ou às peculiaridades envolvidas na
diferenças, na origem, e compartilham suas realização da esplenectomia e no manejo
semelhanças, quanto à cirurgia. Esse cado esplenectomizado.
pítulo se propõe sumarizar os aspectos
gerais do baço cirúrgico – e foi carinhosa-
mente intitulado de “Baço”.
2. D OENÇAS CIRÚRGICAS DO BAÇO
1. I NTRODUÇÃO O baço pode sofrer indicação de esplenectomia por

doenças imunológicas, hematológicas, vasculares,
infecciosas, oncológicas ou traumáticas.
BASES DA MEDICINA
Quadro 1. Indicações de esplenectomia.
Indicações de esplenectomia
O baço é um órgão imunohematológico, inerido numa
circulação digestiva. Das funções imunológicas, desta- Abscesso esplênico
ca-se a proteção contra encapsulados. Do ponto de vista
Anemias hemolíticas
hematológico, ele realiza hematopoiese e hemocaterese.
Anatomicamente, o baço encontra-se no hipocôndrio Esplenomegalia
esquerdo. É irrigado pela a. esplênica (ramo do tronco
celícaco), e pelos vasos breves gástricos. Sua drenagem Infarto esplênico
venosa drena para a v. porta (a v. esplênica se une com Linfomas
a v. mesentérica superior e forma a v. porta) e para os
vasos breves gástricos. PTI
PTT
O baço é um órgão com funções imunológicas e Sequestro esplênico e hiperesplenismo

hematológicas, inseridos numa circulação digestiva. Trauma esplênico
Por vezes, a esplenectomia pode ser necessária.
Tumores (invasão tumoral)
Varizes gástricas sangrantes
293
Baço Cirurgia do Aparelho Digestivo
São muitas as indicações, cada uma com suas Em linhas gerais, a esplenectomia está indicada
peculiaridades. Veja as principais a seguir. quando: 1. Há falha do tratamento conservador
(manifestações hemorrágicas ou coagulopatia), ou
2.1. PTI 2. Há impossibilidade da realização do tratamento
conservador (infraestrutura local, ou gravidade do
trauma).
A Púrpura Trombocitopênica Idiopática/Imunoló-
gica é uma doença hematológica que pode indicar
cirurgia. Quando indicar cirurgia? Após falha do
DICA
tratamento clínico pela hematologia. Exemplos de indicação de esplenec-
tomia no trauma: trauma esplênico grau V,
A esplenectomia é estratégia de segunda linha na blush arterial na angiotomografia e insta-
PTI. Dentre as terapias de segunda linha, a esple- bilidade hemodinâmica.
nectomia é tida como preferida ao rituximab.
Reveja, com maior propriedade, esse tema na parte

DIA A DIA MÉDICO de Cirurgia do Trauma.
Como as doenças do baço são clínicas em sua maioria,

2.3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
o cirurgião depende da análise do hematologista, quanto
ao uso de medicamentos corticoesteroides, imunomodu-
ladores e imunossupressores, para auxílio na ponderação 2.3.1. Falciforme
de risco vs. benefício, ao se indicar a cirurgia.
BASES DA MEDICINA
A ideia da esplenectomia é justamente livrar o
paciente da dependência dessas drogas, de seus A anemia falciforme caracteriza-se por hemácias em
efeitos colaterais, ou a resposta à sua falha. forma de foice (daí o nome), capazes de gerar fenôme-
nos vasoclusivos. Tais eventos, em repetição, ao longo
da vida, no baço, promovem a dita “autoesplenectomia”.
BASES DA MEDICINA
Tipicamente, a anemia falciforme provoca autoes-
A falha da terapia é indicada pela trombocitopenia per- plenectomia ao longo da infância. Quando isso não
sistente. acontece, o paciente pode se tornar sintomático.
Nesse caso, quando sintomático, pode haver:
u esplenomegalia;
DICA
A esplenectomia é preferível ao ritu- u hiperesplenismo;
ximab, como estratégia de segunda linha, u sequestro esplênico;
em pacientes aptos à cirurgia.
u infarto esplênico;
u abscesso esplênico.
2.2. TRAUMA
Na presença de quadros sintomáticos, deve-se
considerar esplenectomia. O sequestro esplênico
O trauma abdominal contuso lesa frequentemente é a forma mais imperativa de indicação cirúrgica.
o fígado e o baço! Embora o tratamento conserva-
dor esteja em alta, nas provas, a esplenectomia no
trauma continua sendo uma cirurgia realizada com
frequência.
294
Baço Cap. 16
2.5. V
ARIZES GÁSTRICAS HEMORRÁGICAS
DIA A DIA MÉDICO
Essa é uma indicação curiosa. Existe um cenário

É raro um paciente portador de anemia falciforme e que específico de oclusão/trombose no território de
tenha baço não precisar da esplenectomia. Basicamente,
veias porta e esplênica. Com isso, há a tendência
anemia falciforme e baço não se combinam (chances de
infarto esplênico e de abscessos). Assim, se o paciente de circulação colateral desenvolver-se no território
falcêmico ainda o tem, retirar vai ser a regra, e não a de vasos breves, com varizes de fundo gástrico
exceção. e gastropatia hipertensiva, SEM a ocorrência de
varizes esofágicas.
2.3.2. Outras
Outras anemias hemolíticas podem indicar esple- BASES DA MEDICINA

nectomia para seu controle e sua remissão, como
talassemia e esferocitose. Essas têm menos relação A principal causa de trombose da veia esplênica é a
com eventos vasoclusivos. A indicação cirúrgica pancreatite crônica e a aguda.
aqui é relativa, e se dará na falha do controle clínico
hemolítico.
DIA A DIA MÉDICO
2.4. ABSCESSO ESPLÊNICO
Mais atualmente, tem se observado ainda essa trombose
O típico abscesso esplênico é hematogênico, cau- em pacientes pós-bariátrica (preferencialmente pós-gas-
trectomia vertical).
sado por S. aureus, secundário a uma disseminação
pós-IVAS ou à embolização séptica. Uma outra
forma de ocorrência está relacionada à infecção A indicação da esplenectomia se dará justamente
de um infarto/hematoma esplênico (infarto por por um cenário patológico decorrente dessas vari-
falciforme, por exemplo; e hematoma por trauma, zes de fundo gástrico/gastropatia hipertensiva:
por exemplo). o sangramento digestivo alto (agudo recorrente,
O diagnóstico vem do quadro clínico aliado à ima- ou crônico).
gem de uma lesão abscedada, com coleção na loja Como alternativa à cirurgia, pode-se realizar a embo-
esplênica. A maioria dos casos é formada por uma lização da a. esplênica (endovascular). Embora haja
lesão única, ou principal/dominante. Numa minoria menor eficácia, há também menor morbidez. Um
de casos (sobretudo relacionado à embolização risco que se corre, em específico, é o de infarto
séptica), podem haver múltiplos microabscessos esplênico e de subsequente abscesso esplênico.
esplênicos difusos.
O tratamento envolve o uso de antibióticos e a dre- 2.6. TUMORES
nagem percutânea do abscesso. A esplenectomia
entra na falha do tratamento clínico. Tumores abdominais que invadam o baço não con-
figuram tumores irressecáveis. Nesses casos, o
baço sofrerá esplenectomia em monobloco, junto
DIA A DIA MÉDICO da peça cirúrgica tumoral. Origens possíveis:
u ovário;
Casos de múltiplos microabscessos difusos podem moti-
var a esplenectomia, já de princípio, o que é bem lógico:
u estômago;
não haverá possibilidade ou resposta à drenagem. u cólon (flexura esplênica);
u pâncreas distal.
295
2.7. LINFOMA 3.2. NÃO FOI POSSÍVEL IMUNIZAR?
Os linfomas podem indicar esplenectomia diagnós- Em cirurgias de urgências, traumas, esplenectomias

tica ou terapêutica. não planejadas, ou qualquer outra razão, podemos
nos deparar com um paciente esplenectomizado
O papel da esplenectomia diagnóstica é muito
não imunizado.
semelhante ao papel de uma biópsia de linfonodo.
Na ausência de linfondomegalias, podemos realizar O que fazer? Deve-se realizar profilaxia da sepse
a esplenectomia para investigação de um potencial pós-esplenectomia, com amoxicilina + clavulanato
linfoma (ou outra doença hematológica/infecto por 14 dias, e então vacinação.
parasitária).
DICA
O que é mais importante para a
DICA prova, deste capítulo? Lembrar de vacinar,
Pense no baço como um “linfono-
dão”. e saber quais os germes.
Além disso, pode ser pertinente a esplenectomia 3.2.1. Otimização plaquetária

em caráter terapêutico: existe um perfil específico
É necessário obter contagem mínima de plaquetas
de linfoma no qual esta hipótese é interessante – o
para uma cirurgia segura. Como as doenças esplê-
linfoma marginal esplênico.
nicas podem promover plaquetopenia, você pode
lançar mão de estratégias para que o paciente vá
compensado à cirurgia.
3. A SPECTOS CIRÚRGICOS
O ideal mínimo de plaquetas é de 50.000. É na PTI
que vemos essas preocupações mais frequente-
3.1. CONSIDERAÇÕES mente. Como abordar? A transfusão não é cabível
PRÉ-ESPLENECTOMIA (as plaquetas serão consumidas pela própria PTI).
As estratégias são medicamentosas: uso de corti-
3.1.1. Imunização coides e/ou imunoglobulina EV.
É necessário imunizar contra microrganismos espe-

cíficos, bactérias encapsuladas. A vacinação deve DIA A DIA MÉDICO
ocorrer, no mínimo, 14 dias (ou mais) antes da
cirurgia. Caso não seja possível, 14 dias (ou mais) Nem sempre o mínimo de plaquetas é realmente alcan-
depois da cirurgia. çável. Na PTI refratária, por exemplo, medicamentos
não necessariamente trarão elevação das plaquetas,
e a transfusão não é efetiva (pelo consumo inerente
à doença). E aí? Um dado interessante é que o baço
BASES DA MEDICINA represa plaquetas, e durante a cirurgia, após a ligadura
da a. esplênica, o baço vai liberando essas plaquetas à
São os encapsulados: meningococo + pneumococo + circulação sistêmica, na dita “autotransfusão esplênica”.
hemófilo influenza B. Portanto, uma estratégia nesses casos, é entrar na cirur-
gia e, como primeira manobra, realizar a ligadura da a.
esplênica – após a qual há autotransfusão de plaquetas
e há pertinência da transfusão externa.
296
Baço Cap. 16
3.3. ASPECTOS TÉCNICOS
A cirurgia pode ser realizada por videolaparosco-

pia ou aberta. A videolaparoscopia é o ideal. No
trauma, ou em baços muito grandes, caminhamos
para cirurgia aberta (incisão subcostal esquerda
ou mediana, a critério do cirurgião).
Autotransfusão esplênica: estratégia de ligadura
isolada inicial da a. esplênica, com as veias ainda
abertas, de forma que o baço se esvazie, permitindo
devolver à circulação células ali represadas (dentre
elas: plaquetas).
Os vasos a serem ligados, serão: a. esplênica, v.
esplênica e vasos breves.
BASES DA MEDICINA
Existem baços acessórios (literalmente, um baço extra

menor). A pertinência da existência deles se dá quando
não se tolera função esplênica residual pós-cirúrgica
(exemplo: PTI) – devem ser buscados e ressecados.
3.4. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
3.4.1. Sepse pós-esplenectomia
u Mais comum nos não vacinados.

u Choque séptico grave por encapsulados.
3.4.2. Trombose da v. porta
Mais comum em pacientes com hipertensão porta

(típico: esquistossomótico).
3.4.3. Fístula pancreática
u Lesão pancreática inadvertida ou inevitável da

cauda do pâncreas.
u Manifesta sepse, coleção abdominal e drenagem
patológica.
297
Mapa mental. Quando indicar esplenectomia?
Quando indicar esplenectomia?
Abscesso Trauma
PTI Linfoma
esplênico esplênico
Refratário ou
Plaquetopenia Refratário à
Diagnóstico na não candidato a
refratária ao drenagem +
esplenomegalia tratamento
tratamento clínico antibiótico
conservador
Terapia no linfoma
marginal esplênico
298
Baço Cap. 16
Mapa mental. Vacinação na esplenectomia
Vacinação na esplenectomia
Temporalidade Microorganismos
Se não for
14 dias ou mais, Hemófilo
possível: Meningococo Pneumococo
antes da cirurgia influenza B
antibiótico e
vacinação 14
dias ou mais,
após a cirurgia
299

300
Baço Cap. 16
Questão 1 ⮩ pneumococo, influenza e meningococo.
(HOSPITAL SANTO AMARO – GUARUJÁ – SP – 2020) O Abs- ⮪ meningococo, tuberculose e herpes.

cesso Esplênico é uma enfermidade rara associa-
da com estado de imunossupressão, sendo uma Questão 4
das causas de sepse intra-abdominal. Dentre os
microrganismos envolvidos, qual dos abaixo é o (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – 2015) Em
mais prevalente: consulta, mulher de 38 anos, sem comorbidades,
refere o aparecimento de manchas de coloração
⮦ Mycobacterium tuberculosis vermelho-arroxeadas no corpo e sangramento nasal
⮧ Staphylococcus aureus leve e esporádico. Ao ser questionada pelo médico,
⮨ Candida albicans relata que durante um exame admissional, há cerca
de cinco anos, foi identificada uma plaquetopenia
⮩ Bacteroides fragilis
(40 mil plaquetas) em seu hemograma. Naquela
⮪ Toxoplasma gondii
ocasião, o médico recomendou que ela procuras-
se um hematologista, mas como não apresentava
Questão 2 nenhum sintoma, não seguiu com a investigação.
Na última consulta, o médico solicitou novo exame
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO GRANDE DO NORTE – RN – 2020) laboratorial, que revelou 30 mil plaquetas. Levando
Para evitar a infecção fulminante após a esplenec- em consideração a hipótese diagnóstica mais pro-
tomia, os pacientes candidatos a essa operação vável, é CORRETO afirmar que:
devem ser vacinados:
⮦ Há indicação imediata de esplenectomia.
⮦ Duas a quatro semanas antes da operação. ⮧ A esplenectomia pode ser necessária, mas deve-
⮧ No dia da esplenectomia. -se primeiro tentar o tratamento com corticoide.
⮨ Uma semana após a operação. ⮨ A esplenectomia deveria ter sido realizada há
⮩ Duas semanas após a operação. cinco anos, pois a paciente já apresentava me-
nos de 50 mil plaquetas na ocasião.
⮩ Não há indicação de esplenectomia, mas deve
Questão 3
ser realizada a internação da paciente para hi-
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP – 2020) Durante o dratação vigorosa e transfusão de plaquetas.
preparo pré-operatório de esplenectomia eletiva,
deve-se ficar atento às imunizações para
⮦ pneumococo, influenza e tuberculose.

⮧ influenza, meningococo e tuberculose
⮨ influenza, meningococo e herpes.
301
Questão 5 ⮦ Quando por via laparoscópica, a incidência de

sépsis fulminante pós-esplenectomia (SFPE)
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ –
deixa de ocorrer.
2015) Uma mulher de 44 anos de idade deu entrada
no pronto-socorro com história clínica de uso de ⮧ Quando por via laparoscópica, a incidência de
drogas endovenosa acompanhada de mal-estar trombose venosa esplênica e portal deixa de
geral, mais dor abdominal. Tomografia Computado- ocorrer.
rizada revelou massa de baixa densidade no baço ⮨ O ligamento gastroesplênico é avascular e re-
sem administração de contraste. Qual o diagnós- troperitoneal.
tico mais possível? ⮩ Não tem mais indicação no trauma esplênico,
caso haja um serviço de hemodinâmica de plan-
⮦ Abcesso esplênico
tão que possa realizar embolização de emer-
⮧ Hematoma esplênico gência.
⮨ Esplenose ⮪ A profilaxia da SFPE deve ser feita, idealmente,
⮩ Ruptura espontânea do baço até duas semanas antes da esplenectomia e,
⮪ Linfoma de Hodgkin em caso de urgência, a vacinação deve ser feita
duas semanas após a esplenectomia.
Questão 6
Questão 9
(HOSPITAL PASTEUR – RJ – 2015) Com relação aos absces-
sos esplênicos, sabe-se que a sua grande maioria (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – 2017) Paciente com
tem como origem: hipertensão portal segmentar apresenta indicação
cirúrgica devido a hemorragia digestiva recidivante.
⮦ Disseminação hematogênica Quanto à melhor opção de tratamento, assinale a
⮧ Pós-traumática alternativa CORRETA
⮨ Iatrogênica ⮦ Cirurgia de Warren.
⮩ Disseminação por contiguidade ⮧ Esplenectomia.
⮪ Indeterminada ⮨ Derivação porto-cava.
⮩ Derivação mesentérico-cava.
Questão 7 ⮪ Desconexão ázigo-portal.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO FEDERAL – 2016)
Acerca do tratamento das patologias cirúrgicas, jul- Questão 10
gue o item que se segue. Na púrpura trombocitopê-
nica idiopática, a esplenectomia deve ser conside- (FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2017)
rada sempre que a corticoterapia não surtir efeito. Um paciente de 45 anos de idade dá entrada na
emergência com história de febre, anorexia e mal-
( ) CERTO -estar geral nas últimas duas semanas. A tomografia
( ) ERRADO mostrou uma imagem sugestiva de abscesso esplê-
nico. O MELHOR tratamento para esse paciente é:
Questão 8 ⮦ antibióticos venosos e leucogramas seriados
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU- ⮧ internação na UTI e suporte clínico
CO – 2017) Em relação à esplenectomia, assinale a ⮨ drenagem percutânea
afirmativa CORRETA. ⮩ esplenectomia
302
Baço Cap. 16
Questão 1 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. Imediata? Não. Pode ser

necessária no futuro.
Comentário: A questão é direta e sem dificuldades,
apenas um tema incomum, e algo decoreba. O abs- Alternativa B: CORRETA. Perfeito. Pode ser neces-
cesso esplênico é hematogênico, de origem da mi- sário esplenectomia? Sim. Mas antes vamos dar
crobiota oral/respiratória pós um quadro base gente medicamentos – tratamento clínico!
mais comumente envolvido? S. aureus. Alternativa C: INCORRETA. Negativo. O nível de pla-
quetopenia não é o que indica a cirurgia, mas sim
✔ resposta: B
a refratariedade ao tratamento medicamentoso.
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento não é trans-
Questão 2 dificuldade:   fusão de plaquetas – que apenas sofrerão lise
também.
Comentário: A questão é direta, e sem dificuldades,
apenas um tema incomum, e algo decoreba. Ao ✔ resposta: B
indicarmos a esplenectomia, temos que imunizar
o paciente contra agentes encapsulados. São eles:
hemófilo influenza B + meningococo + pneumococo.
Essa vacinação deve acontecer 14 dias (ou mais) Comentário: O caso é de um abscesso esplênico.
antes da cirurgia. Para matar essa charada, você tem que entender
✔ resposta: A que o uso de droga endovenosa é a fonte hemato-
gênica do material infeccioso. Depois de enxergar
isso, fica fácil.
Alternativa A: CORRETA. Tomografia com abscesso
Comentário: A questão é direta e sem dificuldades, + fonte hematogênica.
apenas um tema incomum, e algo decoreba. Ao Alternativa B: INCORRETA. O aspecto tomográfico
indicarmos a esplenectomia temos que imunizar até poderia corresponder, mas o antecedente e a
o paciente contra agentes encapsulados. São eles: clínica não condizem com um hematoma.
hemófilo influenza B + meningococo + pneumococo. Alternativa C: INCORRETA. Esplenose se refere à ma-
Essa vacinação deve acontecer 14 dias (ou mais) nifestação de um fragmento do baço como implante
antes da cirurgia. esplênico abdominal (intencional ou acidental), pós-
✔ resposta: D -trauma ou cirurgia, como um autoenxerto esplênico.
Alternativa D: INCORRETA. O baço não está roto, e
também não cruza com o antecedente.
Alternativa E: INCORRETA. Não é por ter falado em
Comentário: Visão do CIRURGIÃO (e não do clínico), baço que “é tudo linfoma”, hein? Não há correla-
aqui. Paciente com púrpura e plaquetopenia, até ção clínica.
que se prove o contrário = PTI. Pede-se a correta ✔ resposta: A
a respeito dela.
303
Questão 6 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. É o shunt esplenorrenal

distal, ele deriva a v. esplênica para a v. renal. O pro-
Comentário: Questão conceitual. Não há o que refle-
blema é que, nesse caso, a v. esplênica está, pre-
tir. A origem do abscesso esplênico é disseminação
sumivelmente, trombosada.
hematogênica bacteriana. Agente mais comum: S.
aureus. Alternativa B: CORRETA. Sem baço, sem vasos bre-
ves, sem varizes. Agressivo e eficaz.
✔ resposta: A
Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão está no ter-
ritório da v. esplênica, e não da porta.
Questão 7 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Mesmo argumento da al-
ternativa C.
Comentário: Tipo de questão diferente, de certo vs.
errado. Mas é isso aí! Na PTI, a refratariedade à Alternativa E: INCORRETA. Não há hipertensão no ter-
corticoterapia deve motivar a avaliação de trata- ritório ázigo-esofágico. Curiosidade: essa cirurgia
mento cirúrgico. é feita, mais frequentemente, na esquistossomose.
✔ resposta: CERTO ✔ resposta: B
Comentário: A questão trabalha diferentes aspectos Comentário: A questão te deu o diagnóstico e pede
da esplenectomia, e te pede a correta. Tem que ler o tratamento do abscesso esplênico, que é: anti-
uma por uma e julgar. biótico + drenagem percutânea, e esplenectomia
se falhar. Qual a alternativa que mais se aproxima?
Alternativa A: INCORRETA. Não é a via da esplenec-
tomia que determina a sepse pós-esplenectomia. Alternativa A: INCORRETA. Antibiótico isolado não
trata abscesso, via de regra.
Alternativa B: INCORRETA. Ocorre menos, de fato,
mas deixa de ocorrer” é demais. Alternativa B: INCORRETA. Internação na UTI e su-
porte clínico não são tratamentos para abscesso
Alternativa C: INCORRETA. É fácil lembrar que existem
esplênico. Tenho nem o que falar.
vasos do baço ao estômago → vasos breves
Alternativa C: CORRETA. O controle do foco é o mais
Alternativa D: INCORRETA. Temos maior tendência
importante. Melhor seria se houvesse aqui também
ao tratamento conservador, Sim. Mas “não há mais
“antibiótico”, mas não briguemos com a prova.
indicação” é demais
Alternativa D: INCORRETA. Esplenectomia é trata-
Alternativa E: CORRETA. É isso aí. Se esplenectomia
mento indicado para abscesso esplênico apenas
de urgência, que não permitiu imunização, amoxi-
quando antibiótico e drenagem percutânea falham.
-clavulanato por 14 dias, e então vacina.
resposta: C
resposta: E
✔
✔
Comentário: Existe um perfil de hipertensão porta em

que há trombose da v. porta ou da v. esplênica. e a
hipertensão se manifesta, sobretudo, no território
do baço (daí o nome hipertensão portal segmentar,
ou setorial), e cursa com intensas varizes gástricas,
sem varizes esofágicas. Quando sangra, o desafio
é maior, pois boa parte do nosso arsenal foca no
esôfago, que, nesse caso, está livre de varizes.
304

Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia III - Cirurgia Do Aparelho Digestivo

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia III - Cirurgia Do Aparelho Digestivo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

redquestmed@gmail.

Cirurgia III Frederico Cantarino

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

Editora Sanar Ltda.

FREDERICO CANTARINO RODRIGO CAMARGO LEÃO

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

capítulo 1. LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1. Abscesso hepático piogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2. Abscesso hepático amebiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Mapa mental. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

capítulo 2. PÓLIPOS INTESTINAIS E POLIPOSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Mapa mental. Pólipos intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

capítulo 3. TUMORES DE CÓLON E RETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

capítulo 4. CÂNCER DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

4. Apresentação aos exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Mapa mental. Câncer de intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

capítulo 5. ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Mapa mental. Acalásia e megaesôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

capítulo 6. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

6. Complicações da doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Mapa mental. Doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

capítulo 7. CÂNCER DE ESÔFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

capítulo 8. CÂNCER GÁSTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

4. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Mapa mental. Câncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

capítulo 9. TUMORES DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES . . . . . . . . . . . . . . . . 175

TUMORES CÍSTICOS DO PÂNCREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Mapa mental. Tumores periampulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

capítulo 10. LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

1. Carcinoma hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

2. Metástases hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Mapa mental. CHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

capítulo 11. COLELITÍASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

2. Colecistolitíase sintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

2.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

3. Colecistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

6. Síndrome de Mirizzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

7. Í leo biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

1. Abscesso hepático piogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2. Abscesso hepático amebiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4. Lesões hepáticas benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4. Apresentação aos exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

6. Complicações da doença ulcerosa péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

4. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

1. Carcinoma hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

2. Metástases hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

2. Colecistolitíase sintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

2.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

3. Colecistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

6. Síndrome de Mirizzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

7. Í leo biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

6. Cirurgias da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

11. Complicações tardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

3. Fissura anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

3. O transplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

3. Aspectos cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

1.1. QUADRO CLÍNICO

1. A BSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO

3.1. QUADRO CLÍNICO

Figura 4. TC evidenciando lesão de aspecto multiloculado 3.3. TRATAMENTO

1.1.1. Classificação dos pólipos adenomatosos u Sem displasia.

1.2. PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS sugere síndromes genéticas, como Peutz-Jeghers,