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DIABETES
DIABETES CM
ÍNDICE
Diabetes Mellitus 4
Introdução 4
Diagnóstico 24
Tratamento 30
- Objetivos do Tratamento 31
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Complicações do Diabetes 96
- Complicações agudas 96
Bibliografia 126
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Diabetes Mellitus
Introdução
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De todos estes tipos celulares, os mais importantes para entendermos o
metabolismo da glicose são as células alfa e as células beta e os
hormônios que elas secretam: o glucagon e a insulina. Num estado pós-
prandial, logo após uma refeição, teremos uma elevação nos níveis
plasmáticos de glicose e este será o principal estímulo para as células
beta secretarem insulina (e as células alfa deixarem de secretar
glucagon).
A insulina é um hormônio com funções anabólicas, ou seja, de
construção e formação de moléculas. Ela promove o estoque de
carboidratos (principalmente na forma de glicogênio — glicogênese), de
gorduras (lipogênese) e a síntese de proteínas. A insulina vai agir
principalmente nas células musculares e adipócitos, induzindo a
captação de glicose para o interior destas células, através da expressão
de transportadores chamados GLUT-4. Estes tecidos são ditos insulina-
sensíveis, de modo que precisam da insulina para poder captar a glicose.
Quando estamos em jejum, ocorre o processo inverso (secreção de
hormônios contra-insulínicos) — com redução da glicemia e
consequentemente da insulina, isso é responsável por estimular o
aumento da secreção de glucagon. De maneira geral, o glucagon tem
efeito oposto à insulina, ou seja, de catabolismo. Ele vai levar à quebra
dos estoques de glicogênio (glicogenólise) e estimular a produção de
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Medicine, 19ed.
Pode parecer muito específico, mas é importante sabermos como ocorre
a secreção da insulina pela célula beta, porque estes mecanismos serão
importantes para compreender o tratamento com os antidiabéticos
orais. Força que a pior parte tá quase acabando!
O principal regulador da secreção de insulina pela célula beta é o
nível de glicose no plasma. Valores de glicose acima de 70 mg/dL já
começam a estimular a secreção de insulina. O primeiro passo é a
entrada de glicose na célula beta, que ocorre através de um
transportador naturalmente expresso na membrana desta célula,
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chamado GLUT. Uma vez dentro da célula, a glicose será utilizada para o
metabolismo energético e produção de ATP pela mitocôndria. Este ATP
irá se ligar a um canal de potássio ATP-dependente, que joga o potássio
para fora da célula. O resultado deste efluxo de potássio é a
despolarização da membrana da célula beta, levando à abertura de um
canal de cálcio voltagem-dependente e a entrada de cálcio para o
intracelular. O cálcio participa no processo de ativação do sistemas de
transporte intracelulares que irão translocar diversos grânulos, contendo
moléculas de insulina, para a membrana, levando à sua secreção para a
corrente sanguínea.
Uma observação muito interessante é que a quantidade de insulina
secretada pela célula beta após uma carga de glicose endovenosa é
MENOR do que com a mesma carga de glicose por via oral. Isto ocorre
devido à secreção de um grupo de substâncias chamadas em conjunto
de incretinas. Elas são, de modo geral, peptídeos secretados pelas
células do trato gastrointestinal diante do aumento da carga de glicose
no lúmen do intestino.
A célula beta possui receptores para as incretinas de forma que, quando
ligadas a seu receptor, são capazes de estimular — ou incrementar (daí o
nome incretina) — ainda mais a secreção de insulina. Este fenômeno
chama-se efeito incretínico, ilustrado no gráfico abaixo.
Existem diversas incretinas diferentes, mas uma muito importante e que
você precisa saber chama-se peptídeo semelhante ao glucagon 1
(GLP-1, do inglês glucagon-like peptide 1). O GLP-1 é produzido pelas
células L no intestino e, além de estimular a secreção de insulina pela
célula beta, também suprime a liberação de glucagon, a produção
hepática de glicose, o esvaziamento gástrico e a ingestão de alimentos
(por aumentar a saciedade).
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carga de glicose endovenosa (IV) versus uma glicose oral (VO), apesar de uma mesma
Temos um último detalhe, que pode parecer informação demais, mas vai
ser bem importante na parte clínica mais para frente (acredite!). Na
realidade, a molécula de insulina não é produzida já na sua forma
biologicamente ativa, e sim como uma pré-molécula chamada de pró-
insulina. Esta contém duas cadeias peptídicas unidas por um peptídeo
de conexão, chamado peptídeo C. No retículo endoplasmático, enzimas
separam o peptídeo C das duas cadeias de forma que, quando são
incorporadas nos grânulos secretórios, temos não só a molécula de
insulina, mas também o peptídeo C.
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Fisiopatologia e Classificação do
Diabetes Mellitus
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• Anti-ilhota
• Anti-insulina
Como este tipo de diabetes está associado à deficiência quase total de
insulina, uma característica importante é a tendência a desenvolver
quadros de cetoacidose. Isso ocorre porque, na ausência de insulina, as
células que dependem dela para captar glicose vão ficar sem substrato
para energia e precisarão utilizar um “combustível alternativo” e estes
serão principalmente os corpos cetônicos! Vamos estudar esses
mecanismos em maiores detalhes quando falarmos das emergências
hiperglicêmicas.
Os pacientes são diagnosticados numa idade mais jovem (geralmente
na infância ou adolescência) e podem se apresentar na forma dramática
de uma cetoacidose.
No momento do diagnóstico eles já perderam mais de 90% de sua
massa de células beta — ou seja, possuem muito pouca capacidade de
secretar insulina. Uma maneira de confirmarmos isso clinicamente é
com a dosagem do peptídeo C — que virá baixa. Desta forma, quando
formos falar do tratamento, veremos que aqui não temos muita escolha
a não ser iniciar o tratamento com insulina.
É comum que estes pacientes apresentem, nos primeiros meses ou anos
da doença, um período de fácil controle glicêmico e necessidades baixas
de insulina — um fenômeno que chamamos de lua de mel — conceito
que por vezes aparece em prova! Aqui, o paciente ainda tem uma
capacidade residual de produzir insulina e um peptídeo C detectável.
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• Doença celíaca
• Tireoidite autoimune
• Vitiligo
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Na prática clínica, o termo LADA tem sido cada vez menos utilizado, e
estes pacientes são chamados de DM 1A. Entretanto, algumas provas
ainda podem cobrar este conceito e diferenciação, por isso deixamos
essa informação por aqui.
Diabetes Mellitus Idiopático (tipo 1B)
Neste tipo, também temos a destruição das células beta, porém não
detectamos nenhum autoanticorpo no sangue. Mesmo assim, estes
pacientes podem se comportar de forma semelhante ao DM 1A e
desenvolver episódios de cetoacidose na falta de insulina.
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• Sedentarismo;
Com isso em mente, você já consegue imaginar o perfil típico do
paciente com DM2: geralmente uma pessoa adulta, após os 40 anos de
idade, com sobrepeso ou obesidade, com familiares sabidamente
diabéticos. Entretanto, devido à prevalência crescente de obesidade em
crianças e adolescentes, observamos um aumento importante do
diagnóstico de DM2 em idades cada vez mais jovens.
É importante você ter em mente como se dá a evolução natural do DM2.
O primeiro evento fisiopatológico que contribui para o desenvolvimento
da doença é o surgimento da resistência insulínica. A resposta
fisiológica inicial que conseguimos imaginar é o aumento da secreção
de insulina, já que sua ação está dificultada. Por um período, a glicemia
se mantém controlada às custas deste aumento de secreção.
Infelizmente, em um momento esta secreção se torna insuficiente para
suplantar a resistência, caracterizando um estado de deficiência relativa
de insulina, com o surgimento da hiperglicemia.
Assim como você fica cansado no final de uma semana pesada, as
células beta também se “cansam”, o que marca outro evento importante
na fisiopatologia do DM2: a disfunção das células beta. A partir daí, a
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A maioria das pessoas com DM2 são assintomáticas por um longo
período, e tem seu diagnóstico através de um “exame de rotina” com o
achado de hiperglicemia.
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Diabetes gestacional
O DM gestacional é definido pelo surgimento de hiperglicemia
diagnosticada após a 24ª semana de gravidez. Ela pode ou não
persistir após o parto - mas é importante termos em mente que uma
mulher que é diagnosticada com DM gestacional apresenta risco
aumentado de desenvolver DM2 ao longo de sua vida.
A partir do segundo trimestre de gestação, observamos a elevação de
diversos hormônios que aumentam a resistência à insulina, com o
objetivo de aumentar o aporte de glicose ao feto. Assim, a gestação é um
período em que o pâncreas deve mostrar muito trabalho, e se uma
mulher já tiver algum grau de disfunção de célula beta ou uma
resistência à insulina basal, o pobre pâncreas não vai dar conta de vencer
toda essa demanda e surge o DM gestacional.
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Pessoal, agora que já falamos dos três principais tipos de diabetes que
você deve saber muito bem para a prova, vamos conversar um
pouquinho sobre outros tipos mais raros de diabetes mellitus. Mas
fiquem tranquilos, porque aqui vocês não precisam saber de tantos
detalhes — trazemos esta informação para agregar conhecimento e
vocês terem um material diferenciado caso precisem fazer alguma
pesquisa direcionada (ou até para a vida). Vamos lá, na tranquilidade!
Se o tempo de estudos está curto, pula pro diagnóstico!
MODY (Mature Onset Diabetes of the Young)
O MODY é o principal tipo de diabetes monogênico. Tanto no DM1
quanto no DM2 existe uma influência genética importante, mas ela não
se deve a um gene específico, e sim a um grupamento de alterações que
conferem ao indivíduo maior risco de desenvolver aquela doença. No
MODY é diferente - temos defeito em UM gene, que vai levar ao
desenvolvimento da doença.
Vamos pensar em MODY em um paciente com as seguintes
características:
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sta série de critérios nos diz basicamente que estamos diante de um tipo
de diabetes com fortíssimo componente familiar, com início em idade
relativamente jovem, e que não apresenta características
fundamentais do DM 1 (presença de anticorpos e insulinopenia).
Existem 14 tipos de MODY descritos até agora, cada um associado a uma
mutação em um gene específico. Obviamente, você não precisa saber
detalhes sobre nenhum destes 14 tipos, apenas ter uma noção do que
significa MODY. Vamos trazer apenas algumas informações gerais sobre
os 3 tipos mais importantes:
Doenças do pâncreas exócrino
Qualquer doença que acometa o pâncreas exócrino pode acabar lesando
as ilhotas pancreáticas, especialmente as células beta, e resultar em
diabetes. Afinal, não existe uma separação física entre o pâncreas
endócrino e o exócrino, e quando temos uma destruição significativa de
tecido pancreático, a secreção de insulina vai ser prejudicada também.
As principais doenças que você tem que ter em mente neste cenário são:
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• Neoplasia de pâncreas
• Hemocromatose
Endocrinopatias
Diversos hormônios (GH, cortisol, glucagon, catecolaminas) agem
antagonizando as ações da insulina nos tecidos periféricos, sendo
também chamados de hormônios contrarreguladores. As doenças
endocrinológicas que levam a um aumento da produção destes
hormônios podem afetar o metabolismo glicêmico e resultar em
diabetes. São elas:
Aqui vale a pena ressaltar alguns aspectos sobre o tumor produtor de
glucagon (glucagonoma). Sua apresentação mais característica é a tríade
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10.1056/NEJMicm1915564
O eritema necrolítico migratório caracteriza-se por pápulas e placas
eritematosas, que iniciam no tronco, períneo e extremidades e
coalescem ao longo de 1-2 semanas, com posterior clareamento central,
deixando uma área endurada hiperpigmentada e borda com crostas e
bolhas ou vesículas.
Diabetes induzido por medicamentos
O DM também pode surgir como consequência ao uso de diversos
medicamentos. Os mais importantes que você tem que saber são:
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Diabetes pós-transplante
Uma boa proporção de pacientes desenvolvem diabetes após o
transplante de órgãos sólidos, com proporções que variam de acordo
com o órgão, mas podendo chegar a até 70% nos casos de transplante
renal. Existem diversos mecanismos envolvidos no DM pós-transplante,
mas os principais parecem ser:
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• Medicamentos imunossupressores
◦ Glicocorticoides
◦ Inibidores da calcineurina (tacrolimus, ciclosporina)
◦ Inibidores da mTOR (sirolimus, everolimus)
É importante ressaltar que o diagnóstico de DM pós transplante só deve
ser feito quando o paciente estiver com dose estável de
imunossupressores, na ausência de infecção. Além disso, o uso da
hemoglobina glicada acaba perdendo seu valor, e o teste padrão ouro
seria o teste oral de tolerância à glicose (TOTG.)
Diagnóstico
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Observe que a SBD propõe critérios mais simples para rastreio, enquanto
a ADA especifica com mais detalhes as populações de maior risco. A
USPSTF é extremamente baseada em evidências, então na falta de
evidências contundentes, ela simplesmente informa o que seria razoável
ser feito.
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Certo, você já sabe em quem deve pedir exame de rastreio, e também já
sabe que, nos casos sintomáticos, vamos pedir exame para o diagnóstico.
Existem basicamente três testes que podem estabelecer o diagnóstico
de diabetes mellitus:
• Glicemia de jejum
• Hemoglobina glicada
Antes de falarmos sobre os exames, foque neste detalhe muito
importante: TODOS os valores alterados devem ser confirmados em
uma segunda amostra ou com um teste diferente na mesma amostra.
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Aqui vale ressaltar que um valor de glicemia aleatória acima de 200
mg/dL na vigência de sintomas típicos de diabetes (Os “P’s”) já
permite o diagnóstico, sem repetição em outra amostra ou necessidade
de outro teste.
• ≤ 5,6% = normal
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• ≥ 6,5% = diabetes
Como veremos mais adiante, a HbA1c é um excelente teste para
seguimento do diabetes e marcador do controle da doença. Além disso,
também podemos ter uma estimativa da glicemia média em que o
paciente passou nos últimos 3 meses, como vemos na tabela a seguir:
Apesar de ser um excelente teste, existem algumas situações que podem
resultar em resultados falseados da dosagem de hemoglobina
glicada. Situações que diminuem a sobrevida das hemácias (anemias
hemolíticas, sangramentos), resultam em valores falsamente baixos de
HbA1c. Por outro lado, condições que aumentam a sobrevida das
hemácias (anemias carenciais) cursam com HbA1c inapropriadamente
elevada. Suplementação com altas doses de vitamina C ou E inibem a
glicação da hemoglobina e causam resultados falsamente diminuídos.
Por fim, uremia, hipertrigliceridemia, etilismo, uso crônico de salicilato e
opioides, por interferência na metodologia do exame, resultam em
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Em comparação à glicemia de jejum e à dosagem de hemoglobina
glicada, o TOTG é mais trabalhoso, demanda mais tempo do paciente, e
está sujeito a algumas interferências (dose inadequada de glicose
ofertada, náuseas e vômitos, etc). Portanto, ele acaba sendo bem
indicado em algumas situações específicas:
• Diagnóstico de DM gestacional
• Diagnóstico de DM pós-transplante
Tratamento
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Objetivos do Tratamento
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Uma ressalva muito importante feita por todas as organizações, é em
relação ao alvo de hemoglobina glicada. Dependendo da condição do
paciente, podemos ser mais rigorosos ou tolerantes. Por exemplo, em
um paciente jovem, com pouco tempo de doença, sem complicações
micro ou macrovasculares estabelecidas, vamos objetivar um alvo de
glicada mais rigoroso, abaixo de 6,5%, para prevenir ao máximo o
desenvolvimento de complicações. Por outro lado, em um paciente
idoso, com muitos anos de diabetes, já com complicações estabelecidas,
não precisamos ser tão rígidos, e podemos tolerar uma glicada em torno
de 8%. A figura a seguir ilustra as variáveis que devemos considerar ao
determinar um alvo de controle glicêmico para o paciente.
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Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 689). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
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• Orientações nutricionais
• Perda de peso
• Cessação de tabagismo
Orientações nutricionais
Antes de mais nada, é importantíssimo ressaltar que o manejo
nutricional não deve ser somente prescritivo, situação na qual
simplesmente damos orientações do tipo “você deve comer isso e não
pode comer aquilo”. Na realidade, nossa abordagem deve colocar o
indivíduo no centro do cuidado (alô, preventiva!) e atentar para seus
padrões de comportamento alimentar. Esse enfoque leva em conta a
disposição e a prontidão do paciente para mudança, além de adaptar
nossas recomendações às preferências pessoais, para otimizar a adesão
(que é tão difícil).
Não vamos nos alongar muito aqui. É importante educar o paciente
diabético sobre quais são os principais macronutrientes (carboidratos,
gorduras, proteínas) e onde eles são encontrados. Após isso, vamos
recomendar uma porcentagem adequada de cada um deles na dieta,
conforme a tabela abaixo:
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Orientações de atividade física
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Perda de peso
Desta forma, deve fazer parte da orientação de TODO paciente com DM2,
o estímulo à perda de peso. Além das recomendações dietéticas e de
atividade física, alguns pacientes podem necessitar de tratamento
medicamentoso para ajudar na perda de peso. Mais detalhes acerca do
tratamento farmacológico na apostila de obesidade e síndrome
metabólica
Cessação de tabagismo
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de ação.
Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 694). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
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Como vimos, a fisiopatologia do diabetes é complexa e envolve
alterações metabólicas nos mais diversos órgãos. Vamos
compartimentalizar as principais disfunções para facilitar o
entendimento. Neste momento vamos apenas citar o nome das classes
medicamentosas, sendo que a explicação detalhada vem mais para
frente (vamos sem pressa!):
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Agora, vamos estudar com um pouco mais de detalhe as classes
terapêuticas dos medicamentos antidiabéticos para, no final,
aprenderemos como utilizá-las na prática.
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Biguanidas
O único representante desta classe é a nossa querida metformina, que é
utilizada como primeira escolha no tratamento da maioria dos pacientes
com DM2. O principal mecanismo de ação da metformina é a melhora
da sensibilidade periférica à insulina nos mais diversos tecidos
(melhorando a ação da insulina e reduzindo o trabalho das células beta):
Em termos práticos a metformina é como um porteiro, ele facilita a
entrada de glicose para dentro da célula (quando ela está em grande
quantidade e “quer entrar”), mas ele não faz nenhum trabalho ativo, ou
seja, se a glicose sérica está baixa ele não vai empurrar essa molécula
para o meio intra-celular, logo não causa hipoglicemia.
A figura abaixo resume os múltiplos mecanismos de ação da metformina:
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Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 694). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
A metformina (MTF) não é metabolizada no fígado, sendo excretada de
maneira intacta na urina. Desta forma, sua excreção está diminuída em
pacientes com insuficiência renal.
A metformina é a primeira escolha no tratamento farmacológico do
paciente com DM2, e já pode ser iniciada ao mesmo tempo em que as
MEV. Em monoterapia, é uma droga bastante eficaz, com capacidade
de reduzir a glicemia de jejum em 20 a 30%, a glicemia pós-prandial em
30 a 40% e a HbA1c em 1 a 2%. Outras vantagens são a redução da
secreção insulínica, perda de peso, não causar hipoglicemia e melhora
do perfil lipídico.
Apesar de ser uma excelente medicação, a MTF possui alguns efeitos
colaterais, sendo o mais comum o surgimento de sintomas
gastrointestinais (dor abdominal, constipação ou diarreia), que podem
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Glitazonas
As glitazonas (também chamadas de tiazolidinedionas) são drogas que
agem como agonistas de um receptor chamado PPAR-γ presentes em
grande quantidade no tecido adiposo. Este receptor está envolvido na
regulação da diferenciação dos adipócitos, além de captação e
armazenamento de ácidos graxos e captação de glicose. A ativação do
receptor PPAR-γ pela medicação resulta em aumento de lipogênese e
da massa do tecido adiposo subcutâneo (ganho de peso).
Mas então qual é a vantagem desta medicação? Apesar de aumentar o
tecido adiposo, ela tem efeitos benéficos como redução da produção de
substâncias pró-inflamatórias, aumento de receptores GLUT-1 e GLUT-4
na periferia, levando à maior captação de glicose e melhorando a
sensibilidade à insulina.
A única representante desta classe disponível no mercado é a
pioglitazona. Ela pode ser usada como monoterapia ou em combinação
com qualquer outro agente antidiabético. É uma droga de alta eficácia,
assim como as sulfonilureias e MTF (até 1,5% na glicada). Vale a pena
ressaltar que ela pode levar até 12 semanas para atingir o efeito máximo.
Os principais efeitos colaterais são: (1) retenção hídrica, que pode levar
a edema periférico e anemia dilucional, com consequente ganho de
peso; (2) maior risco de fraturas, especialmente nas extremidades
distais (antebraço, punho, pés, tornozelo, fíbula e tíbia), que são sítios
atípicos para fraturas osteoporóticas.
As principais contraindicações têm relação aos efeitos colaterais: IC
NYHA III a IV, hepatopatia grave, etilismo, DM1 e gestação; Existem
outras situações que não são contraindicações formais, mas não são bom
candidatos às glitazonas: história de doença cardiovascular com risco de
IC, dispneia ou edema de MMII inexplicados, obesidade grave, DM2 de
longa data com insulinopenia.
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Sulfonilureias
Sulfonilureias (SFU) representam uma classe de medicamentos que
estimulam a secreção de insulina, agindo num receptor das células
beta chamado SUR1. O primeiro conceito que você tem que tirar dessa
frase é que se elas estimulam a secreção da insulina, ela só consegue
agir sobre um pâncreas que funciona (ou seja, não tem atuação em DM
tipo 1 - como “todo” hipoglicemiante oral; mas principalmente não tem
eficácia no DM 2 avançado que evoluiu com disfunção pancreática e
peptídeo C diminuído).
O segundo conceito é que essas drogas estimulam a produção de
insulina independente dos níveis séricos de glicose, ou seja, são capazes
de causar hipoglicemia.
As SFU podem ser de primeira (clorpropamida) ou de segunda geração
(glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida). A clorpropamida não
é mais recomendada atualmente, por ser de longuíssima ação e ter
muito risco de hipoglicemia, por isso vamos falar apenas das drogas de
segunda geração.
Estas drogas apresentam uma excelente eficácia na redução de
glicemia, em média reduzindo 60 a 70 mg/dL na GJ e de 1 a 2% na
HbA1c. Este potencial todo vai se perdendo ao longo do tempo, muito
associado à falência das células beta.
O principal efeito colateral é a hipoglicemia, que tem relação com seu
mecanismo de ação, uma vez que elas estimulam de forma constante a
secreção de insulina, que perde o seu padrão fisiológico. Outra
consequência do aumento da insulinemia é o ganho de peso.
As principais contraindicações estão relacionadas à redução da
depuração da medicação e aumento do risco de hipoglicemia, ou seja:
insuficiência renal ou hepáticas graves. Também são contraindicadas
na gravidez (exceto glibenclamida) e durante a amamentação (exceto
glibenclamida e glipizida).
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A tabela abaixo traz as principais informações sobre os exemplares das
SFU de segunda geração.
Glinidas
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Inibidores da DPP-4
Estas medicações são conhecidas também como gliptinas e seu
mecanismo de ação é a inibição de uma enzima chamada dipeptidil
peptidase-4 (DPP-4), que é a principal responsável por degradar duas
incretinas muito importantes: o GLP-1 (peptídeo semelhante ao
glucagon-1) e o GIP (peptídeo gastrointestinal).
Lembre-se que as incretinas são substâncias secretadas pelas células do
intestino e tem como principal efeito potencializar a resposta de
secreção insulínica das células beta diante de uma carga de carboidratos
oral, além de inibir a secreção de glucagon. Ao inibir a enzima que
degrada estes peptídeos, aumenta-se sua meia-vida, fazendo com que
elas possam estimular a célula beta por mais tempo.
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Essa classe de medicamentos possui diversos representantes, os
disponíveis no Brasil são: vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina,
linagliptina e alogliptina. Em monoterapia, as gliptinas apresentam
menor eficácia do que MTF e as SFU: reduzem a GJ em
aproximadamente 18 mg/dL (10 a 35 mg/dL), glicemia pós-prandial em
cerca de 25 mg/dL (20 a 60 mg/dL) e HbA1c em 0,75% (0,4 a 1,2%).
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• Neuroproteção
• Cardioproteção
Atenção ao aspecto que justifica o seu uso entre as medicações de
primeira linha (a despeito do preço): cardioproteção!
Observe ainda seu impacto sobre o esvaziamento gástrico, um dos
mecanismos que justificam seu uso no tratamento da obesidade
(assunto aprofundado na apostila de Síndrome Metabólica)
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Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 701). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
De forma resumida, estas medicações agem nos receptores do GLP-1,
promovendo seus efeitos benéficos. São excelentes medicações do
ponto de vista de controle glicêmico, com capacidade de reduzir a
HbA1c de 0,5 a 1,5% (em alguns casos até mais). Além disso, levam a
perda de peso (por aumentar a saciedade), melhora do perfil lipídico,
também estão associadas à redução de eventos cardiovasculares e
mortalidade cardiovascular.
O principal inconveniente destas medicações é a via de administração:
pela primeira vez estamos falando de um medicamento para o
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As glifozinas agem inibindo o cotransportador SGLT2 que, como vimos, é
responsável pela maior parte da reabsorção de glicose no TCP. O
resultado disso, como você pode imaginar, é o aumento da eliminação
de glicose pela urina (glicosúria). A glicose tem efeito osmótico, e “puxa”
água para o espaço tubular, gerando um efeito diurético . Como o
paciente perde mais glicose pela urina, isso também contribui para
eliminação de carboidrato e “energia extra”, promovendo um certo grau
de perda de peso. Observe um esquema do mecanismo de ação destas
drogas na figura abaixo.
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Existem 3 representantes desta classe disponíveis no Brasil:
canaglifozina, empaglifozina e dapaglifozina. Estas drogas são
bastante eficazes, levando a uma média de redução da glicada em torno
de 0,7 a 1%, uma redução de 2 a 4 kg de peso corporal e redução de PA
em torno de 2 a 5 mmHg. Até agora não existem estudos comparando a
eficácia de um agente com outro.
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Outro efeito colateral importante é o aumento da reabsorção óssea. O
primeiro estudo com canaglifozina demonstrou um maior risco de
fraturas ósseas e amputação em membros inferiores. Entretanto, este
efeito não foi observado com as outras glifozinas, nem em estudos
posteriores com a canaglifozina. Por fim, é importante destacar também
que os iSGLT2 estão relacionados a um maior risco de desenvolvimento
de cetoacidose diabética com a glicemia pouco elevada, fenômeno
chamado de cetoacidose euglicêmica.
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Inibidores da alfa-glucosidase
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A única medicação desta classe no país é a acarbose. Seu principal efeito
é retardar a absorção intestinal de carboidratos, por inibir uma enzima
responsável pela degradação dos carboidratos no intestino delgado.
Estes carboidratos não absorvidos vão ser metabolizados por bactérias
no cólon, que produzem gás metano e resultam em distensão
abdominal e flatulência.
Como o efeito redutor da glicemia é muito baixo, e está associada a
efeitos colaterais muito desagradáveis, a acarbose não é mais utilizada no
tratamento do DM2. Ela é ainda usada em algumas outras situações que
não diabetes: (1) tratamento de hipoglicemia pós-prandial idiopática ou
(2) tratamento da síndrome de dumping precoce pós-bariátrica.
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Repare que, mesmo em momentos de jejum ou entre as refeições, os
níveis plasmáticos de insulina não vão a zero. Isso ocorre porque o
pâncreas possui uma secreção basal de insulina, que serve para
controlar a glicemia mesmo nos períodos entre as refeições. Perceba
que, logo após uma refeição, observamos um pico na secreção de
insulina, estimulada pelo aumento da glicemia após absorção de
alimentos. É importante ter esta figura em mente para quando formos
prescrever insulina de forma plena, pois vamos tentar mimetizar este
padrão fisiológico.
As insulinas são divididas conforme a sua velocidade de absorção, início e
duração de ação. Inicialmente havia apenas a insulina regular (rápida) e
a insulina NPH (de ação intermediária). Posteriormente, foram
desenvolvidos os análogos de insulina, criados a partir de alterações na
sequência de aminoácidos da insulina humana - assim surgindo as
insulinas rápidas, ultrarrápidas, lentas e ultralentas. Observe na tabela
a seguir, os principais representantes das insulinas citadas, bem como
suas propriedades farmacocinéticas.
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DIABETES CM
Nem pense em querer decorar esta tabela toda, isso só vai te fazer perder
tempo. O conceito que você precisa ter guardado é uma ideia geral da
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DIABETES CM
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DIABETES CM
Vamos falar com um pouco mais de detalhes sobre cada uma delas, para
que você tenha um bom entendimento e consiga compreender o
esquema de insulinização.
Insulina de ação intermediária
A única insulina que se encaixa neste perfil é a insulina NPH. Ela foi a
primeira insulina de ação mais prolongada disponível comercialmente.
A insulina NPH tem um aspecto esbranquiçado ou leitoso, que se deve
à própria molécula de protamina. Entretanto, ao permanecer imóvel,
ocorre a precipitação e ela adquire um aspecto bifásico. Para que ela
mantenha as características farmacocinéticas originais, é importante ser
homogeneizada. E isso deve ser feito com a movimentação de forma
gentil (e não agitando violentamente - pois isso quebra as ligações da
insulina com a protamina e altera todas as suas propriedades).
Em relação à farmacocinética, ela tem um início de ação entre 2 a 4
horas após a aplicação, com um pico de ação entre 4 a 10 horas, e
duração total de 10 a 18 horas.
Insulina de ação rápida
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DIABETES CM
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DIABETES CM
Análogos de ação longa
Os principais representantes aqui são a glargina e a detemir. Ambas são
indicadas para cobrir aquele período basal de secreção constante de
insulina, que ocorre nos indivíduos saudáveis. A glargina tem início de
ação entre 2 a 4 horas, praticamente não faz pico (o que significa maior
estabilidade) e dura de 20 a 24 horas (uma aplicação dura o dia todo). Já
a detemir tem como principal diferença o fato de fazer pico e não durar
tanto quanto a glargina, de 12 a 20 horas.
Análogos de ação ultralonga
Aqui temos moléculas de insulina que sofreram modificação para
retardar ainda mais sua absorção. Os representantes são: a glargina
U300 e a degludeca. A glargina U300 não faz pico e dura até 36 horas. A
degludeca também não faz pico e dura até 42 horas. O mais interessante
da degludeca é que, por ter ação tão longa, permite com que o paciente
não precise aplicar sempre no mesmo horário (mas ainda precisa aplicar
diariamente).
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Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 692). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
Diabetes - 2021
Vamos caminhar juntos pelo fluxograma. Como vocês podem ver, o
primeiro passo é a mudança do estilo de vida (atividade física, dieta,
manejo do peso) e a medicação de primeira linha é a metformina. Tenha
isso bem claro na sua cabeça: na ausência de contraindicações, a
primeira escolha vai sempre ser a metformina.
Em seguida, vamos nos perguntar se existe ou se há predomínio de
algum dos seguintes indicadores:
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DIABETES CM
• Insuficiência cardíaca?
Se em nosso paciente predominar doença cardiovascular, definida por:
(1) doença cardiovascular estabelecida (infarto ou AVC prévios) ou (2)
indicadores de alto risco cardiovascular (idade > 55 anos, hipertrofia
ventricular esquerda, estenose coronariana, carotídea ou em artérias de
membros inferiores > 50%) vamos preferir as seguintes medicações como
segunda linha em associação à metformina:
Se o paciente não atingir as metas de controle glicêmico podemos
associar os GLP-1RA e iSGLT2. Caso não haja tolerância de alguma dessas
drogas, vamos pensar em utilizar: iDPP4 (se não estiver usando GLP-1RA -
pois estas medicações não podem ser combinadas), insulina basal,
sulfonilureias ou glitazonas.
Por outro lado, se no paciente predominar insuficiência cardíaca
(especialmente a IC com fração de ejeção < 45%), vamos escolher um
iSGLT2 com benefício em progressão de IC (empaglifozina >
dapaglifozina > canaglifozina).
Por fim, se no paciente predominar doença renal diabética e
albuminúria (TFG < 60 e albuminúria) vamos preferir um iSGLT2 com
demonstração de benefício na nefropatia diabética (canaglifozina >
dapaglifozina > empaglifozina). Se o paciente tiver apenas DRC com TFG
< 60, sem albuminúria, podemos preferir tanto um iSGLT2 quanto um
GLP1RA que tenham benefício CV (como mencionado no primeiro
70
DIABETES CM
Se o paciente não tiver fator de risco para DCV, nem DRC ou IC
estabelecidas, vamos pensar em associar uma segunda medicação
71
DIABETES CM
apenas se ele não estiver na meta com a metformina. Aí, também vamos
nos perguntar qual nosso principal objetivo:
• Minimizar custos?
Se o objetivo for controlar a glicemia de forma eficaz, podemos indicar
qualquer um dos seguintes:
• Inibidor de DPP4
• Inibidor de SGTL2
• Glitazonas
Caso mantenha glicada acima do alvo, vamos associando estas
medicações umas às outras (só lembrando de não associar iDPP4 com
GLP-1RA). Se mesmo assim, o paciente não atingir a meta, aí vamos
indicar ou uma sulfonilureia ou insulina basal.
Por outro lado, se o objetivo for promover a perda de peso, vamos indicar
medicações que sabidamente tenham este efeito no peso:
72
DIABETES CM
• Sulfonilureias
• Glitazonas
Se neste cenário, mantiver fora do alvo, associar as duas. Se mesmo
assim não houver controle, sobra a indicação de insulina. E este é o nosso
gancho para falar sobre o último tema mais prático em relação ao
tratamento do DM2 - como iniciar a insulinização.
Existem diversos esquemas possíveis para o uso de insulina. Mas antes,
vamos relembrar as indicações de início de insulina no DM2: (1) ausência
de controle de glicemia com os medicamentos orais ou (2) DM
francamente descompensado (presença de sintomas, glicemias
aleatórias > 300, glicemia de jejum > 250 ou hemoglobina glicada > 10%).
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DIABETES CM
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DIABETES CM
DM tipo 2)
Geralmente é o que escolhemos quando vamos introduzir o uso de
insulina em pacientes já em uso de tratamento oral. Pode ser usado
também nos casos de DM muito descompensado.
Iniciamos com uma insulina de ação intermediária (NPH) à noite ou
qualquer outro análogo de longa ação. A dose que iniciamos é de 10 UI
ou 0,1 - 0,2 UI/kg/dia. A partir daí, vamos controlando conforme a
glicemia de jejum. Se não atingir o alvo, vamos aumentando a dose em
2 unidades a cada 3 dias.
Esquema basal-plus
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DIABETES CM
Usamos quando conseguimos controlar a glicemia de jejum, mas o
paciente está fazendo hiperglicemias após as refeições. Neste caso,
vamos iniciar uma insulina de ação rápida antes da refeição em que ele
apresenta a pior hiperglicemia.
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DIABETES CM
Este é o esquema de insulinização plena , em que garantimos uma
cobertura de insulina basal com 2 ou 3 doses de NPH ou 1 dose de
análogo de longa duração, associado a doses de insulina rápida para
cobrir as refeições.
Este é o esquema utilizado nos pacientes com DM2 que apresentam
falência de células beta e nos DM1 (que não possuem produção própria
de insulina). Assim, estamos mimetizando como seria a secreção
fisiológica de insulina ao longo do dia.
As doses habituais deste esquema de insulinização plena variam de 0,3 a
0,7 U/kg. Evidentemente, os pacientes com resistência insulínica muito
importante podem precisar de doses maiores. É muito importante que,
quando estivermos distribuindo as doses de insulinas, manter a
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DIABETES CM
Antes de tudo, temos que ter em mente o efeito de cada insulina em
diferentes momentos do dia. De maneira prática
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DIABETES CM
deitar e de madrugada (aferições na cor vinho). A insulina basal aplicada antes daquela
aferição é a responsável por ela. Assim, se o paciente aplica uma dose de NPH no jantar e
em jejum, sabemos que a dose do jantar controla as glicemias “ao deitar”, “madrugada” e
Mesmo que neste intervalo seja aplicado uma insulina rápida, é a insulina basal que se
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DIABETES CM
Figura 19 - Atuação das insulinas rápidas (bolus), realizando o controle das glicemias pós-
prandiais (em azul). A insulina regular aplicada antes daquela refeição é responsável por
“queimar” a glicose adquirida naquela refeição, ou seja, ela controla a glicemia pós-
prandial a partir do nível glicêmico pré-refeição. Por exemplo, a glicemia de 240 após o
café, apesar de estar aumentada, nos mostra que a insulina basal aplicada antes do café
está funcionando (o pré-jejum era 235 e agora está praticamente estável), enquanto a
insulina regular aplicada no almoço não surtiu efeito (glicemia foi de 90 para 204).
Voltando para o nosso cenário: Paciente DM2 de 57 anos, peso 95 kg, em
insulinização plena, em uso de NPH 40-10-10 e regular 15-15-15.
Neste primeiro cenário, já conseguimos observar uma desproporção
basal-bolus (ele está utilizando 60 unidades de insulina NPH e 45 de
Regular (60% basal e 40% bolus).
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DIABETES CM
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DIABETES CM
Isso significa que está faltando basal da noite, então vamos precisar
aumentá-la. Porém, quando observamos a evolução da glicemia do pós-
café para o pré-almoço vemos que há uma queda muito importante.
Isso significa que há excesso de basal no pré-almoço (sendo a
responsável a NPH da manhã, que precisará ser reduzida). Para terminar
de ver a dose de basal, olhamos a glicemia do pré-jantar, que se mantém
estável em relação ao pós-almoço - significando que a dose de NPH
estaria adequada para este horário (o problema é que a do almoço já
chegou muito alta).
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DIABETES CM
Então o ajuste da insulina basal que faríamos seria: diminuir a NPH do
café, manter a do almoço e aumentar a do deitar.
Agora vamos analisar as glicemias pós-prandiais. Vamos observar como é
a evolução da glicemia antes e pós-refeição. Lembre-se que a função da
insulina rápida é cobrir aquela refeição específica. Se houver um
aumento maior que 30 mg/dL, devemos aumentar a dose de bolus. Se
mantiver a glicemia com variação menor que 30, a dose está boa. Por
fim, se houver queda da glicemia, significa que aquela dose está
excessiva e precisa ser reduzida.
No nosso exemplo, vemos que a dose regular do café está boa (ele
mantém a glicemia - se acordasse num jejum bom, iria manter uma pós-
boa).
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DIABETES CM
Já a dose após o almoço está insuficiente, porque ele sobe a glicemia em
104 mg/dL, portanto precisa ser aumentada.
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Por fim, a dose do pós-jantar também parece boa, mantendo a glicemia
constante.
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Exemplo 2
Paciente DM1 de 28 anos, peso 70 kg, em uso de glargina 15 unidades de
manhã e insulina asparte 10-10-10. Aplica doses adicionais conforme
tabela de fator de correção.
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DIABETES CM
Trouxemos este exemplo para ilustrar um fenômeno importante no
controle glicêmico. Observe que este paciente apresenta hiperglicemias
de jejum importantes e que, quando vamos olhar a noite anterior, vai
dormir com a glicemia bem controlada, que se mantém na madrugada e
de repente acorda muito alta!
Será que ele está fazendo um lanchinho escondido na madrugada? Não!
A hiperglicemia matinal pode acontecer por baixa dose de NPH ao deitar,
o que não parece ser o caso já que o paciente apresentou glicemia
controlada na madrugada. Excluída essa justificativa, vamos pensar em
outras duas causas teóricas:
• Fenômeno do alvorecer e
• Efeito Somogyi.
Enquanto o fenômeno do alvorecer é um efeito muito bem conhecido e
estudado, muitos especialistas não acreditam na existência do segundo.
Mas como ele ainda é cobrado em provas, vamos explorar a sua
definição.
O efeito Somogyi, cuja existência é controversa, é definido pelo conceito
de que hipoglicemias na madrugada provocam a liberação de
hormônios contra-reguladores que provocam hiperglicemia de rebote
pela manhã. Logo, o diagnóstico vem da identificação de hipoglicemias
na madrugada e hiperglicemias pela manhã. E o tratamento é feito
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DIABETES CM
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DIABETES CM
Para finalizar a abordagem da insulinoterapia, temos sempre que nos
preocupar e questionar ativamente sobre episódios de hipoglicemia, o
principal efeito colateral do uso de insulina! Ela é definida como uma
glicemia < 70 mg/dL.
Os pacientes podem apresentar sintomas diversos, que podem ser
divididos em 2 grandes grupos:
É importante, tanto para a vida, quanto para a prova (especialmente a
prática), saber como orientar um paciente a corrigir esta hipoglicemia. O
paciente deve ingerir uma quantidade de 15 a 20 gramas de carboidrato
de rápida absorção e aferir a glicemia capilar 15 minutos depois. Se não
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DIABETES CM
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DIABETES CM
QUESTÃO
Homem de 63 anos com diabetes tipo 2 de longa data, em uso de metformina 2 g/dia e
gliclazida 120 mg/dia. Além destas medicações, faz uso de insulina NPH (10 unidades ao
acordar e 10 unidades ao deitar) e insulina regular (6 unidades antes do café da manhã, 6
unidades antes do almoço e 6 unidades antes do jantar). Traz controle glicêmico do último
mês com médias conforme tabela abaixo. A conduta quanto ao manejo da insulina deve
ser:
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DIABETES CM
GABARITO
Comentário Medway
Gente, nessa questão temos um paciente de 63 anos, masculino, portador de DM2, em uso
de 2 g/dia de metformina, 120 mg/dia de gliclazida, insulina NPH (10 UI ao acordar e 10 UI ao
deitar) e insulina regular (6 UI antes das três principais refeições do dia). Traz em consulta
controle glicêmico ambulatorial e nos é fornecido o valor médio em cada período avaliado
Temos o seguinte:
Jejum 110 | 2h pós café 276 | Pré almoço 100 | 2h pós almoço 150 | Pré-jantar 122 | 2h pós
jantar 147 | 3h da manhã 120
Antes de mais nada, quais são as metas glicêmicas preconizadas? (Salvo pequenas
variações na bibliografia):
· < 130 mg/dl nas aferições em jejum.
· < 180 mg/dl 2 horas após uma refeição.
Dessa forma encontramos apenas um valor alterado, que nos chama a atenção: a glicemia
2 horas após café da manhã de 276 mg/dL!
E como fazemos o ajuste da insulinoterapia?
Antes do manejo terapêutico deste paciente, devemos compreender o perfil de ação das
insulinas:
· Insulina NPH (basal): Pico de ação em 4-6 horas, com duração total de ação de 10-12
horas. Recomenda-se 2 a 3 administrações diárias
· Insulina Regular (rápida): Início de ação em 30-60 minutos, com pico em 2-4 horas
Esses intervalos de tempo são pouco cobrados em prova, é mais importante entender o
propósito de usarmos cada tipo de insulina.
Vamos simplificar, de modo que você consiga estruturar seu raciocínio. Pense em um
mundo ideal, no qual tempos a melhor insulina ultrarrápida e a melhor insulina basal. Se
estivéssemos nessas condições, poderíamos confiar que a insulina regular sempre tem
ação na glicemia imediatamente após sua aplicação (administramos antes/durante
refeições para controle do pico glicêmico pós-prandial) e que a insulina NPH vai ter ação
sobre todas as insulinas basais do paciente (ou seja, no momentos de jejum – refletidos
pelas aferições pré-refeições e na madrugada).
93
DIABETES CM
Transferindo isso para o caso do nosso paciente, temos que:
10 UI NPH manhã – Impacto no pré-almoço e no pré-jantar.
6 UI Regular no café da manhã – Impacto no pós café da manhã.
6 UI Regular no almoço – Impacto no pós almoço.
· 6 UI Regular no jantar – Impacto no pós jantar.
· 10 UI NPH ao deitar (“bedtime”) – Impacto no jejum.
Então, se temos uma glicemia pós café da manhã alterada (> 180 mg/dl), qual é a dose de
insulina que não está sendo suficiente?
· Jejum: 110 mg/dl – NPH noturna adequada.
· Pós-café: 276 mg/dl – Regular manhã insuficiente.
· Pré-almoço: 100 mg/dl – NPH manhã adequada.
· Pós-almoço: 150 mg/dl – Regular almoço adequada.
· Pré-jantar: 122 mg/dl – NPH manhã adequada.
· Pós-jantar: 147 mg/dl – Regular jantar adequada.
· 3h madrugada: 120 mg/dl – NPH noturna adequada.
Então, para um adequado ajuste, devemos aumentar a dose de insulina regular do café
da manhã, concordam? No entanto – fique atento - ao aumentar essa dose, corremos o
risco de causar uma redução excessiva na glicemia, ocasionando hipoglicemias
iatrogênicas no nosso paciente.
Como reduzimos esse risco? Reduzindo a dose da NPH da manhã! Isso vai aumentar
discretamente o nível glicêmico basal, permitindo que a insulina regular atue
adequadamente, sem causar hipoglicemias
Vamos às alternativas?
A - Incorreta. Sim, devemos aumentar a regular da manhã, porém, se aumentarmos
também a NPH do mesmo período, a glicemia do paciente vai despencar durante o dia.
Receita para desastre essa prescrição.
B - Correta. Nossa resposta, conforme discutido acima!
C - Incorreta. Devemos sim aumentar a insulina regular da manhã, porém o mais seguro e
adequado é reduzir simultaneamente a NPH da manhã, como discutimos anteriormente
D - Incorreta. Já vimos que a NPH da manhã está atingindo os seus objetivos diários. Se
reduzirmos sua dose, isso favorecerá descontrole glicêmico em outros períodos do dia,
além do pós café da manhã
E - Incorreta. Não faz sentido né? Precisamos fazer justamente o contrário, aumentar a
regular da manhã e reduzir a dose da NPH do mesmo período.
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DIABETES CM
Visão do aprovado: Queridos, fazer o ajuste glicêmico de um paciente é algo que todo
médico deve saber! Vocês certamente lidarão com isso na prática clínica e na prova isso
não será diferente. No entanto, não é algo muito simples. A melhor maneira de resolver
essas questões é pensar nas melhores insulinas disponíveis (ultrarrápidas e lentas), assim
vocês conseguem visualizar melhor onde cada insulina atuaria em cada momento. Pense
sempre que a regular atua na refeição em que ela é realizada e a NPH nos jejuns
subsequentes.
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DIABETES CM
Complicações do Diabetes
Complicações agudas
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• Acidose metabólica (pH < 7,3 e Bic < 15) com ânion gap aumentado
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DIABETES CM
2. Estado hiperosmolar hiperglicêmico
No EHH, ao contrário da CAD, a deficiência de insulina é relativa, de
forma que não ocorre uma elevação tão importante do glucagon, e não
ocorre uma lipólise tão intensa, nem produção de cetoácidos. Porém, no
EHH a hiperglicemia tende a ser mais importante, com uma diurese
osmótica muito intensa e desidratação significativa. A osmolalidade
eleva-se tanto que altera o funcionamento do sistema nervoso e,
portanto, o quadro geralmente cursa com alguma alteração de nível de
consciência.
O quadro clínico típico para você não esquecer é de um paciente mais
velho, com pouco acesso à água, desidratação intensa, hiperglicemia
muito importante e rebaixamento do nível de consciência.
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DIABETES CM
Tratamento das Emergências Hiperglicêmicas
O tratamento destas emergências, tanto a CAD quanto o EHH se
baseiam em três pilares fundamentais
3. Insulinoterapia
(1) Reposição volêmica
O primeiro passo é a reposição volêmica. E é para repor volume de
verdade, pois estes pacientes têm um déficit de água muito importante.
Você já começa com 1000 a 1500 mL de soro fisiológico em uma hora. Se
o paciente estiver em choque hipovolêmico franco, vamos continuar a
1000 mL por hora até estabilidade hemodinâmica
Se não estiver chocado, precisamos calcular o valor do sódio corrigido
pela hiperglicemia; importante saber que o sódio medido pelo aparelho
é menor quando temos hiperglicemia, porque a glicose puxa água e dilui
o sódio plasmático. Não vamos decorar conta, mas entender que para
100
DIABETES CM
cada 100 mg dL que a glicose sobe acima de 100, o sódio que vimos
no exame deve ser aumentado em 1,6 mEq/L.
Se sódio corrigido < 135, vamos manter o soro fisiológico a 0,9% mas com
velocidade menor (250 a 500 por hora). Se o sódio for maior ou igual a
135, trocamos por soro ao meio (250 a 500 por hora). Quando a glicemia
chegar a 200, trocamos por soro ao meio com glicose 5% na mesma
velocidade.
Mas por que dar glicose se já conseguimos controlar a glicemia? Porque
o objetivo aqui é corrigir as alterações metabólicas com insulina, e não
corrigir a glicemia. É provável que mesmo tendo atingido glicemia de
200, nosso paciente ainda precise de insulina. Para não induzirmos uma
hipoglicemia, vamos manter com solução glicosada.
Observe o fluxograma abaixo:
101
DIABETES CM
(2) Reposição de potássio
102
DIABETES CM
Lembre-se que nosso objetivo é corrigir a acidose, e para isso, precisamos
de insulina.
(3) Insulinoterapia
103
DIABETES CM
104
DIABETES CM
Além dos três pilares básicos no tratamento das emergências
hiperglicêmicas, às vezes as questões perguntam se está indicado o uso
de bicarbonato para correção da cetoacidose diabética. De maneira
geral, não está indicado, porque a acidose vai se corrigir com a
hidratação e administração de insulina. Lembre-se que estamos diante
de uma acidose metabólica de ânion GAP aumentado, logo está tendo
acúmulo de ácidos e não perda de bicarbonato.
Entretanto, se a acidose for muito grave e ameaçadora à vida (pH < 6,9)
vamos indicar 100 mEq de bicarbonato IV (100 ml da solução de NaHCO3
a 8,4%), medindo uma nova gasometria e sódio 1h após.
• pH > 7,3
• Ânion gap ≤ 12
105
DIABETES CM
• Bicarbonato ≥ 15
106
DIABETES CM
QUESTÃO
A. Cloreto de sódio 0,45% EV, insulina NPH subcutânea, KCI 19,1% EV.
B. Cloreto de sódio 0,45% EV, insulina regular EV, bicarbonato de sódio 8,4% EV.
C. Cloreto de sódio 0,9% EV, insulina NPH subcutânea, bicarbonato de sódio 8,4% EV.
D. Cloreto de sódio 0,9% EV, insulina regular EV, KCI 19.1% EV.
107
DIABETES CM
GABARITO
Comentário Medway
A questão traz um paciente jovem com quadro de perda de peso, desidratação (já com
repercussões hemodinâmicas de hipotensão e taquicardia) e rebaixamento do nível de
consciência. Além disto, temos na avaliação complementar cetonúria e glicosúria positivos
com gasometria arterial mostrando acidose metabólica com ânion gap bastante elevado
(33).
AG = Na - Cl - HCO³ = 132 - 93 - 6 = 33.
Para que haja glicosúria, em um rim saudável (o que esperamos de um paciente
previamente hígido), precisa haver uma glicemia aproximadamente > 180mg/dL. Nesse
caso, nosso paciente apresenta glicosúria de 4 cruzes, ou seja, é bem significativo! De
qualquer forma iríamos extrapolar, e interpretar que a glicemia também estaria bastante
elevada (e de fato, ela é de 400).
Agora ficou claro que estamos diante de um quadro de cetoacidose diabética
(hiperglicemia + acidose metabólica + cetonúria).
Porém, como na maioria das questões do assunto, a banca não quer o diagnóstico, ela
quer a conduta!
Um macete clássico de prova é pensar que o paciente com cetoacidose é jovem, com uma
condição ameaçadora à vida e que deve ser manejado corretamente. O paciente é VIP, e o
tratamento também será VIP, Volume, Insulina e Potássio, não necessariamente nesta
ordem…
O primeiro passo no tratamento desses pacientes será a hidratação. Infusão de solução
salina isotônica para expandir o volume extracelular e estabilizar o estado cardiovascular.
Perceba que nosso paciente estava tão desidratado que ele já apresentava repercussões
hemodinâmicas.
- A reposição de fluidos geralmente é iniciada com solução salina isotônica (cloreto de
sódio a 0,9% [NaCl]), não queremos nada de água livre sendo perdida para o terceiro
espaço!!
- A velocidade de infusão vai depender do estado volêmico do nosso paciente.
- Depois dessa expansão volêmica inicial (após a segunda ou terceira hora), a reposição de
fluídos vai depender do grau de hidratação, dos níveis de eletrólitos séricos (especialmente
do sódio corrigido*) e da produção de urina.
108
DIABETES CM
*Na corrigido = Na sérico medido + (1,6 x [Glic - 100]/100)
Note que o paciente possui um sódio sério de 132mEq/L (sódio corrigido de 137mEq/L), logo
apesar de a expansão volêmica inicial ser recomendada com soro fisiológico. Depois de 2-3
horas, se continuarmos com esses valores (137), aí sim passaremos para o soro ao meio:
Se a concentração de sódio sérico "corrigida" (após expansão volêmica inicial) for:
- Menor que 135 mEq / L, solução salina isotônica (SF 0,9%) deve ser continuada a uma taxa
de aproximadamente 250 a 500 mL / hora
- Normal ou elevada, o fluido IV geralmente é trocado para soro ao meio (0,45%) a uma taxa
de 250 a 500 mL / hora, a fim de fornecer água livre de eletrólitos.
O segundo passo, NÃO é a insulina. Mas o potássio.
lembra que nosso objetivo na cetoacidose diabética é corrigir a acidose. Ninguém morre
agudamente pela hiperglicemia, os pacientes morrem de acidose!!
Por isso, antes de começar a reposição de insulina olharemos para o potássio. Grave os
valores de 3,3 e 5,3 para definir se haverá reposição violenta, moderada ou não será preciso.
Se o potássio for < 3.3mEq/L vamos segurar o início da insulinoterapia e repor primeiro o
potássio, lembre que com a insulina a tendência é que ocorra hipocalemia!
Se o potássio sérico inicial estiver entre 3,3 e 5,3 mEq/L, KCl IV (20 a 30 mEq) é
adicionado a cada litro de fluido de reposição IV. Ajustaremos a reposição de potássio para
manter a concentração de potássio sérico na faixa de 4 a 5 mEq / L. Ou seja, infunde
insulina e potássio juntos.
Se a concentração inicial de potássio sérico for superior a 5,3 mEq / L, a reposição de
potássio deve ser adiada até que a concentração caia abaixo desse nível.
No caso da questão a paciente possui um potássio de 3,8 mEq/L, então além de repor
potássio, vamos realizar insulina regular EV em bolus na dose de 0,1U/Kg e iniciar em
bomba de infusão na velocidade de 0,1U/Kg/h com o objetivo de diminuir a glicemia em
50-70mg/dL/h. Quando iniciamos o tratamento com insulina é esperado que o potássio
seja realocado para o meio intracelular provocando hipocalemia, por isso, apesar de não
atrasar o tratamento com insulina do nosso paciente (uma vez que o potássio é > 3.3mEq/
L) devemos repor potássio durante o tratamento quando o valor estiver entre 3,3 e 5,3mEq/
L, que é o caso da questão.
Como falado anteriormente, estamos diante de uma acidose metabólica com ânion gap
elevado, logo não há déficit de bicarbonato, o que acontece é o acúmulo de um ânion que
não está na fórmula, e neste caso são os corpos cetônicos (cetoacidose), logo não há
benefício em repor bicarbonato de rotina, este deve ser realizado apenas em casos de
acidoses ameaçadora à vida, com pH <= 6.9.
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DIABETES CM
A - Incorreta. Como vimos, não usamos soro 0,45% ("soro ao meio") no início do quadro
clínico. Após 2-3 horas de ressuscitação volêmica, vamos avaliar o sódio corrigido para
considerar o fluído de reposição. Além disso, a Insulina é regular EV e não NPH subcutânea.
B - Incorreta. Não usamos soro 0,45%. A reposição de bicarbonato não está indicada.
C - Incorreta. A Insulina é Regular EV e não repomos bicarbonato.
D - Correta. O tratamento é VIP , volume com soro fisiológico, Insulina regular EV e
potássio.
Visão do aprovado: Questão de cetoacidose vai continuar caindo sempre. É uma
emergência médica com alta mortalidade se não tratada adequadamente, e é onde
podemos fazer diferença pelo paciente. Essa questão ficava mais tranquila pelos erros
grosseiros como sugestão de Insulina NPH ao invés de insulina Regular ou uso de
bicarbonato. Mas lembre-se que o paciente é VIP e o tratamento também deve ser VIP
(volume, insulina e potássio), não esquecendo de só iniciar insulina quando potássio > 3.3.
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DIABETES CM
Complicações crônicas
É importante que você tenha um conhecimento básico sobre os
mecanismos que associam o diabetes a estas complicações tão
importantes. O fator chave que leva ao desenvolvimento das
complicações microvasculares do DM é a hiperglicemia. Essas
complicações ocorrem por dano ao endotélio dos vasos retinianos,
glomerulares e os vasa nervorum (microvasos responsáveis pela
irrigação dos nervos). Estas células são suscetíveis ao dano porque não
conseguem controlar a quantidade de glicose que entra nelas, ou seja,
diante de uma hiperglicemia, elas terão um aumento dos níveis
intracelulares de glicose. E este aumento intracelular de glicose é o fator
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DIABETES CM
• Extravasamento proteico.
Com o passar do tempo, o extravasamento de proteínas e o dano crônico
ao endotélio levam à redução do calibre dos capilares (por estímulo à
fibrogênese), que vai levar à redução do fluxo sanguíneo para a retina,
glomérulo e nervos. Nos estágios finais, os capilares acometidos podem
se fechar completamente, causando isquemia tecidual e induzindo a
apoptose celular.
Já em relação às complicações macrovasculares, elas têm relação tanto
com a hiperglicemia, quanto com a hiperinsulinemia que geralmente
acompanha a síndrome metabólica destes pacientes. A resistência
insulínica está associada a um padrão lipídico desfavorável a aterogênico
(HDL baixo, LDL e triglicerídeos altos). Além disso, a resistência insulínica
e hiperglicemia afetam o endotélio vascular, reduzindo a síntese de
fatores vasodilatadores e culminando em maior vasoconstrição. Por fim,
a insulina induz a proliferação de fibroblastos e estimula a formação de
placa de ateroma.
Vamos abordar agora as três principais complicações que mais
aparecem na sua prova: retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética
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DIABETES CM
É importante que você saiba quais são os mecanismos da retinopatia
que podem levar à perda de visão e cegueira:
• Isquemia na fóvea
• Edema macular
• Descolamento de retina
• Glaucoma neovascular.
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DIABETES CM
• Tempo de DM
Como a retinopatia diabética é uma complicação importante e em fases
iniciais pode ser assintomática, por isso precisa ser rastreada. Iniciamos o
rastreio em pacientes DM2 logo no momento do diagnóstico e nos
DM1, apenas 5 anos após o diagnóstico. Por que essa diferença de
tempo? No paciente DM2 não sabemos quando a doença iniciou e
quanto tempo de dano está ocorrendo, já no paciente DM1 sabemos a
data exata do diagnóstico, e sabemos que as complicações demoram
para se estabelecer e, por isso, não precisamos iniciar o rastreio de
imediato.
O rastreio é feito com exame de fundo de olho anual. Este rastreio pode
fazer diagnóstico precoce de alterações retinianas que, se não forem
tratadas, podem evoluir para cegueira ou importante perda visual. É
importante fazer o tratamento a tempo, pois esse quadro é
potencialmente progressivo e causador de danos irreversíveis.
114
DIABETES CM
Infelizmente a prova costuma ser específica quando aborda estes temas.
E questiona quais os achados presentes na RD, bem como sua
classificação. Vamos conversar primeiro sobre os achados clínicos na
retinopatia diabética:
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DIABETES CM
• Descolamento de retina
Com base nestes achados, é possível classificarmos o grau da
retinopatia diabética - algo bem específico, mas que cai muito em
provas. Então vamos lá, com bastante atenção!
1. Ausência de retinopatia: exame de fundo de olho (FO) sem alterações
Algumas referências ainda trazem uma outra subclassificação (RDNP
muito grave), caracterizada por 2 das três alterações do quadro grave.
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DIABETES CM
O último achado que você precisa saber é o edema macular. Ele
representa a principal alteração oftalmológica que causa perda visual
nos pacientes diabéticos, e pode ocorrer em qualquer fase da retinopatia
diabética, e se manifesta como redução da acuidade e turvação visual
tanto para perto quanto para longe, que não é corrigida com medidas
refrativas.
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DIABETES CM
O esquema a seguir ilustra as principais alterações da retinopatia
diabética
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Nefropatia diabética
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Com estes dados, podemos estadiar a doença renal diabética conforme a
função renal e a albuminúria, conforme o esquema abaixo.
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Uma vez diagnosticada, devemos saber como manejar e tratar a
nefropatia diabética - que envolve uma série de intervenções:
• Uso de IECA ou BRA a partir do estágio III da DRC (TFG < 60),
mesmo em pacientes normotensos, para nefroproteção e
redução de albuminúria. Pacientes com albuminúria são
candidatos ao uso de iECA ou BRA independente do estágio de
doença renal, objetivando a nefroproteção.
• Controle lipídico, com meta de LDL < 100, HDL > 40, Triglicerídeos <
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Neuropatia diabética
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2. Neuropatia focal
3. Neuropatia autonômica
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DIABETES CM
• Gastrointestinal
• Urogenital
• Hipoglicemia assintomática
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DIABETES CM
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