CARDIOLOGIA Prof.

Bruno Ferraz | Hipertensão Arterial Parte II: Tratamento 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. BRUNO
FERRAZ
Sou Bruno Ferraz, carioca, vascaíno e portelense, nascido no
subúrbio do Rio de Janeiro. Vim de uma família simples e lutei bastante
para chegar à faculdade de Medicina. Desde a época do pré-vestibular
(fiz o primeiro ENEM da história, que não valia aprovação), já gostava
de ensinar matemática e física aos meus colegas, e essa experiência
garantiu minha aprovação em uma universidade pública (física era
matéria específica no vestibular de Medicina e mandei muito bem).
Em 2001, entrei com 17 anos para cursar Medicina na UFRJ. Nessa
época, a vida também não foi fácil. Fui monitor de diversas disciplinas,
recebi bolsa de iniciação científica e dei muitos plantões como acadêmico
para conseguir complementar renda. Por conta disso, não tive condições
de fazer nenhum curso preparatório para Residência e resolvi estudar por
conta própria. Junto a alguns amigos, montamos um grupo de estudos e

@profbrunoferraz

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
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entendemos rapidamente a importância de estudar por questões. Depois
de muita perseverança nos estudos e milhares de questões respondidas,
passei para minha segunda opção de Residência (Hospital da Força Aérea
do Galeão). Queria fazer Residência em um hospital com recursos, visto
que tinha sofrido bastante durante a graduação com a falta de insumos,
tecnologia e medicamentos. Na escolha para Residência de Cardiologia,
também fiz a mesma aposta: optei por fazer Residência no Hospital Barra
D’Or, um hospital privado e tradicional em Cardiologia no RJ. Tive acesso
a toda tecnologia de ponta que a Cardiologia poderia oferecer (passei
marca-passo, Swan-Ganz, assisti ao primeiro implante percutâneo de
válvula aórtica dessa rede privada...). Além disso, aproveitei o rodízio
externo nas instituições mais tradicionais de Cardiologia do RJ (UFRJ,
INC, IECAC e UERJ). Terminando minha Residência, pouco tempo depois,
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fui convidado a ser rotina da Unidade Cardiointensiva desse hospital,
cargo que ocupo até hoje. Nesse mesmo hospital, fiz meu treinamento
em Ecocardiografia. Parece que fiz a escolha certa, não é? Hoje, sou
titulado em Cardiologia, Ecocardiografia e Terapia Intensiva. Fiz meu
mestrado em Engenharia Biomédica na COPPE-UFRJ (lembra que eu
falei que gostava de matemática e física?) e estou terminando meu
doutorado em Cardiologia na UFRJ. Além disso, sou médico do serviço
de Cardiologia do HUCFF/UFRJ. Sempre gostei de ensinar e o Estratégia
Med me deu a oportunidade de fazer o que mais gosto. Espero que
gostem do material construído com muito carinho!
Grande abraço!
Bruno Ferraz
Estratégia
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SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 6
2.0 DECISÃO E METAS TERAPÊUTICAS 7
3.0 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 9
4.0 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 11
4 .1 DIURÉTICOS 13

4 .2 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC) 14

4 .3 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA) E BLOQUEADORES DO RECEPTOR DA

ANGIOTENSINA (BRA) 15

4 .4 BETABLOQUEADORES 17

4 .5 SIMPATICOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL 19

4 .6 ALFABLOQUEADORES 20

4 .7 VASODILATADORES DIRETOS 21

4 .8 INIBIDORES DIRETOS DA RENINA 22

4 .9 ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS E FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO 23

5.0. HIPERTENSÃO E CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS 25

5 .1 HIPERTENSÃO E DIABETES 25

5 .2 HIPERTENSÃO E DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 25

5 .3 HIPERTENSÃO E DOENÇA RENAL CRÔNICA 26

5 .4 HIPERTENSÃO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 26

5 .5 HIPERTENSÃO EM NEGROS 27

5 .6 HIPERTENSÃO EM IDOSOS 27

6.0 HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE E REFRATÁRIA 28

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6 .1 COMO ABORDAR UM PACIENTE COM HAS RESISTENTE? 29

6 .2 COMO TRATAR A HIPERTENSÃO RESISTENTE? 30

7.0 LISTA DE QUESTÕES 32

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

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CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO

Futuro Residente,
O tratamento da hipertensão é um dos temas mais cobrados nas provas de Residência, incluindo questões no módulo de Medicina
Preventiva. Com justiça, não é? Não importa sua especialidade futura, você vai sempre esbarrar em um paciente portador de hipertensão,
tornando-se fundamental o entendimento básico do tratamento.
Não é um capítulo difícil, mas envolve muitos detalhes. Vamos trabalhar esses detalhes, mas não deixe de exercitar com a lista de
questões! A prática levará você à perfeição!
Esta é a distribuição de questões neste livro:

Observe que o tema mais cobrado é a identificação do

paciente que merece ser tratado e que medicamento selecionar.
A diretriz de hipertensão foi atualizada no final de 2020, então
teremos muitas novidades e, com isso, esse tema é MUITO quente
para a prova de Residência!
Um detalhe importante: não abordaremos hipertensão na
gestante nem hipertensão em crianças e adolescentes. Esses temas
estão contemplados em livros específicos na obstetrícia e pediatria,
respectivamente.
Vamos juntos!
Prof. Bruno Ferraz

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CAPÍTULO

2.0 DECISÃO E METAS TERAPÊUTICAS

A decisão de tratar ou não um paciente portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a estratégia a ser utilizada vão depender do
seu risco cardiovascular. Quanto maior o risco, maior a AGRESSIVIDADE no tratamento e mais rígida será a meta de pressão arterial (PA)!
E como definir o risco do meu paciente? Esse tema já foi abordado no livro anterior, mas vou ajudá-lo a relembrar com a tabela a seguir:

Pré-hipertensão HAS Estágio 1 HAS Estágio 2 HAS Estágio 3

PAS 130-139 ou PAS 140-159 ou PAS 160-179 PAS ≥ 180
PAD 85-89 PAD 90-99 ou PAD 100-109 ou PAD ≥ 110

Sem risco Risco Risco Risco

Sem fator de risco
adicional baixo moderado alto

1-2 fatores de Risco Risco Risco Risco

risco Baixo moderado alto alto

≥ 3 fatores de Risco Risco Risco Risco

risco Moderado alto alto alto

Presença de LOA, Risco Risco Risco Risco

DCV, DRC ou DM Alto alto alto alto

LOA: lesão de órgão-alvo (hipertrofia do ventrículo esquerdo ou ITB < 0,9 ou doença renal crônica estágio ≥ 3 ou albuminúria entre 30 e 300mg/24h ou VOP
carótido-femoral > 10m/s); DCV: doença cardiovascular (infarto ou AVC prévios, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e doença arterial periférica); DRC:
doença renal crônica estágio ≥ 3 (clearance < 60ml/min/1,73m²); DM: diabetes melito. Fatores de risco: idade > 65 anos, sexo (homens > mulheres), frequência
cardíaca (> 80bpm), aumento do peso corporal, diabetes melito, elevação do LDL-c, história familiar de DCV, história familiar de HAS, tabagismo e fatores
psicossociais e/ou socioeconômicos.

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Reparou que a tabela é quase toda vermelha? Na ampla maioria das questões, teremos um paciente de RISCO ALTO! As questões
ADORAM explorar a dobradinha: hipertensão e diabetes. Viu as duas? RISCO ALTO! Não se esqueça também das outras condições que sempre
irão conferir risco alto: lesão de órgão-alvo, doença cardiovascular e doença renal crônica.

Lesão de órgão-alvo: hipertrofia do ventrículo esquerdo ou ITB < 0,9 ou doença renal crônica estágio ≥ 3 ou albuminúria entre 30 e 300mg/24h ou
VOP carótido-femoral > 10m/s); Doença cardiovascular: infarto ou AVC prévios, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e doença arterial periférica;
doença renal crônica estágio ≥ 3: clearance < 60ml/min/1,73m².

Nesse grupo de pacientes, não há dúvida com relação aos benefícios do tratamento e, por isso, ele deve ser implementado
imediatamente. Além disso, como dito anteriormente, as metas serão mais rígidas, visando PAS entre 120 e 129 mmHg e PAD entre 70 e
79mmHg. Podemos resumir as metas em uma tabela:

Risco
Risco
cardiovascular Idosos hígidos Idosos frágeis
cardiovascular alto
baixo ou moderado

PA sistólica
< 140 120-129 130-139 140-149
(mmHg)

PA diastólica
< 90 70-79 70-79 70-79
(mmHg)

Como a maioria das questões cobra o conhecimento sobre o paciente de risco alto, essa é a principal meta que você deve memorizar.
Nem todo paciente hipertenso terá que tomar remédio, mas todos deverão ser aconselhados quanto ao tratamento não medicamentoso.
Vamos conversar sobre esse tema?

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CAPÍTULO

3.0 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

O tratamento não medicamentoso não é muito cobrado nas provas, apesar do seu grande impacto na redução dos níveis pressóricos.
Todos os pacientes, em todos os estágios de hipertensão, devem ser estimulados a implementar o tratamento não medicamentoso. As
principais medidas estão resumidas nesta tabela:

REDUÇÃO MÉDIA
RECOMENDAÇÃO ORIENTAÇÃO
DA PA

Interrupção do Orientar a interrupção completa do tabagismo, incluindo a

Sem evidências
tabagismo prescrição de fármacos que irão auxiliar nessa meta.

Dieta DASH: consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo PAS: 11mmHg
teor de gordura; cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas. PAD: 7mmHg
Dieta
Rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras. Quantidades reduzidas (em associação com
de colesterol, gordura total e saturada. restrição de sódio)

Restrição de sódio 2g de sódio por dia ou 5g de cloreto de sódio. PAS: 5mmHg

Aumento da Substituir o cloreto de sódio por cloreto de potássio. Os alimentos PAS: 5mmHg
ingesta de ricos em potássio são: damasco, abacate, melão, iogurte desnatado, PAD: 4mmHg
potássio folhas verdes, feijão, laranja, entre outros. (substituir NaCl por KCl)

Manter IMC < 25kg/m² (adultos) ou entre 22 e 27 (idosos) PAS: 4mmHg

Perda de peso Circunferência da cintura < 90cm em homens e < 80 cm em PAD: 3mmHg
mulheres. (a cada 5kg)

30g de álcool/dia, equivalente a uma garrafa de cerveja (600mL),

Consumo duas taças de vinho ou uma dose de destilados. Esse limite deve ser
PAS: 5mmHg
moderado de reduzido à metade em homens de baixo peso, mulheres, indivíduos
PAD: 4mmHg
bebidas alcoólicas com sobrepeso e/ou hipertrigliceridemia. Os pacientes abstêmios
não devem ser estimulados ao consumo de bebidas alcoólicas.

PAS: 12mmHg
Preferir atividades aeróbicas: 150 minutos de atividade moderada por
Exercício físico PAD: 6mmHg
semana (30 minutos por 5 dias).
(aeróbico)

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O tratamento não medicamentoso resumido em 6 figuras!

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CAPÍTULO
4.0 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Na maioria das situações, o tratamento não medicamentoso
não será suficiente EXCLUSIVAMENTE para atingirmos a meta
de pressão arterial. Com isso, devemos iniciar o tratamento
medicamentoso. Esse é o tópico mais importante deste livro! Se
você está cansado(a) ou algo sonolento(a), hora de jogar uma água
no rosto ou tomar um café!
O primeiro conceito que deve estar claro em sua mente é:
em que paciente devo começar tratamento medicamentoso? Como
falado anteriormente, tudo depende do risco. Então, doentes de
moderado ou alto risco devem receber tratamento medicamentoso
TNM: tratamento não medicamentoso.
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logo após o diagnóstico. Além disso, os doentes que são MUITO
hipertensos (estágio 2 e 3), independentemente do risco, também
deverão receber tratamento medicamentoso ao diagnóstico.
Também iremos iniciar tratamento farmacológico nos pacientes
que falharam na implementação da terapia não medicamentosa.
Nesses casos, esperamos 3 meses para avaliar os efeitos desse
tratamento. Por fim, iniciaremos tratamento medicamentoso no
idoso hígido quando PAS ≥ 140mmHg e no idoso frágil quando PAS
≥ 160mmHg.
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Reparou que, na maioria das situações, vamos iniciar o
tratamento ao diagnóstico? O próximo passo é definir qual será
a estratégia utilizada: monoterapia ou terapia combinada. A
monoterapia será a opção quando desejamos pequena redução
da pressão arterial (HAS estágio 1 com risco baixo, pré-hipertenso
com risco alto e indivíduos idosos e/ou frágeis). Na maioria das vezes
iremos optar pelo tratamento combinado, por alguns motivos:
• O uso de duas ou mais drogas permite a atuação em
mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinérgicas e
pela inibição dos mecanismos contrarregulatórios. Basta lembrar-
se da fisiopatologia da hipertensão arterial e entender que temos
vários mecanismos envolvidos. Quanto maior a inibição dessas
vias, melhor será o efeito na redução da pressão arterial.
• A combinação de fármacos permite a utilização de doses
menores, reduzindo a ocorrência de efeitos colaterais que são,
na maioria das vezes, dose-dependentes.
• O uso de combinações em comprimido único aumenta a
adesão ao tratamento.
DROGAS DE PRIMEIRA LINHA NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL:
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensi-
na (BRA)
• Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
• Diuréticos
Vamos conversar agora sobre cada uma das classes de anti-hipertensivos!
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• Estudos demonstraram que o início do tratamento
combinado com doses fixas se associou à redução de desfechos
cardiovasculares se comparado à monoterapia, além de alcance
mais rápido da meta pressórica.
Você verá que a maioria das questões da prova de Residência
e Revalida envolve tratamento combinado. Por fim, chegou a
hora de selecionar os anti-hipertensivos para nosso paciente!
Existem diversas opções no mercado e cada uma delas possui
particularidades. Iremos pontuar todos os detalhes importantes
sobre essas drogas nos próximos tópicos, mas, antes de começar,
você precisa saber quais são as drogas de PRIMEIRA LINHA no
tratamento da hipertensão arterial: inibidores da ECA (IECA) ou
bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), bloqueadores
dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos. Na maioria das vezes, o
tratamento combinado será uma combinação de duas dessas três
drogas. Os detalhes do caso clínico irão ajudá-lo a escolher. Iremos
pontuar as palavras-chave para ajudá-lo nessa decisão!
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4 .1 DIURÉTICOS
No tratamento da hipertensão arterial, iremos preferir o
uso dos diuréticos tiazídicos. O mecanismo anti-hipertensivo dos
tiazídicos não é plenamente conhecido. Inicialmente, postula-se
que a redução da pressão arterial ocorra pelo efeito natriurético,
com diminuição do volume circulante e do volume extracelular.
Como você acha que o sistema renina-angiotensina-aldosterona
vai responder a essa “hipovolemia”? Ele irá promover retenção
de sódio e água! Após quatro a seis semanas, o volume circulante
volta ao normal, e o tiazídico irá atuar via redução na resistência
vascular periférica. Consegue perceber que utilizar um inibidor da
ECA com um tiazídico provoca um certo sinergismo? Ponto para o
tratamento combinado!
Farmacologicamente falando, o único diurético tiazídico é a
hidroclorotiazida. A clortalidona e a indapamida são consideradas
similares. O efeito anti-hipertensivo não está ligado à dose
utilizada, mas os efeitos colaterais estão. Por isso, evitamos utilizar
doses elevadas de diuréticos. A clortalidona é mais potente que
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a hidroclorotiazida, assim como provoca mais efeitos colaterais.
No tratamento inicial, não há um diurético preferencial, mas, nos
pacientes com hipertensão resistente ou refratária, preferimos a
clortalidona por sua maior potência. A indapamida também é um
diurético potente, possui um efeito diurético mais prolongado e
interfere pouco no perfil metabólico do paciente.
O diurético de alça (furosemida ou bumetanida), no
tratamento da HAS, pode ser utilizado em situações bem específicas
como insuficiência renal (creatinina > 2,0mg/mL ou clearance de
creatinina ≤ 30ml/min/1,73m²) e situações de edema (insuficiência
cardíaca ou síndrome nefrótica). Os diuréticos poupadores de
potássio (espironolactona e amilorida) também podem ser utilizados
em associação com os tiazídicos. A espironolactona é a droga de
escolha na hipertensão arterial resistente (como será comentado
adiante), enquanto a amilorida não é utilizada rotineiramente.
Os efeitos colaterais mais frequentes dos tiazídicos estão
presentes na figura a seguir:
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TCD: túbulo contorcido distal; PA: pressão arterial; RVP: resistência vascular periférica.
4.2 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC)
Existem dois tipos de bloqueadores de canais de cálcio: di-
hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, levanlodipino...) e não
di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem). Uma maneira bem
simples de memorizar é lembrar que NÃO costumamos usar para
hipertensão os NÃO di-hidropiridínicos.
Os di-hidropiridínicos bloqueiam os canais de cálcio
presentes na membrana muscular lisa das arteríolas, reduzindo,
assim, a resistência vascular periférica. Essa classe possui potente
efeito vasodilatador e irá atuar no leito arterial e venoso (mais
potente no leito arterial).
Já os não di-hidropiridínicos irão atuar, principalmente, no
tecido miocárdico, reduzindo o inotropismo e cronotropismo, com
pouco efeito vasodilatador. Por isso, esses medicamentos não
fazem parte do arsenal terapêutico de primeira linha da hipertensão
arterial e iremos usá-los como antiarrítmicos, na maioria das vezes.
Lembre-se de que essas drogas deprimem a função sistólica e estão
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contraindicadas em pacientes com insuficiência cardíaca.
Como os BCC reduzem a pressão rapidamente, utilizamos
as formulações com ação prolongada ou meia-vida mais longa,
que permitem menor oscilação na pressão arterial e na frequência
cardíaca. Uma redução brusca da pressão arterial é perigosa, pois
pode provocar taquicardia reflexa compensatória.
O efeito colateral clássico dos BCC é o edema maleolar,
que ocorre pela transudação capilar causada pelo maior efeito
vasodilatador no leito arterial que no venoso. Em geral, os efeitos
colaterais são dose-dependentes e irão demandar suspensão ou
troca do BCC. Nesse caso, é recomendada a tentativa dos BCC
lipofílicos (manidipino, lercanidipino e lacidipino) ou levanlodipino
em baixas doses. Outros efeitos colaterais que podem surgir: cefaleia
latejante, tonturas, rubor facial, dermatite ocre (hipercromia do
terço distal das pernas) e hipertrofia gengival.
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Efeitos colaterais dos BCC. Foto gentilmente cedida pelo Dr. Bruno Souza.

IC: insuficiência cardíaca.

4.3 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA) E BLOQUEADORES

DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA (BRA)

Os IECA atuam inibindo a conversão de angiotensina I em angiotensina II (que possui potente ação vasoconstritora) e reduzindo a
degradação da bradicinina, molécula com propriedade vasodilatadora. Por outro lado, os BRA atuam inibindo o receptor AT1, responsáveis
pela atuação da angiotensina II como vasoconstrição, liberação de aldosterona e estímulo à proliferação celular. Pode parecer bobagem, mas
o detalhe da bradicinina faz toda a diferença. O acúmulo de bradicinina irá ativar algumas cascatas específicas que propiciarão a liberação de

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histamina pelos mastócitos e aumentarão a sensibilidade das vias nervosas, provocando a tosse, principal efeito colateral dos IECA. Entendeu
por que os IECA dão tosse e os BRA não? A figura a seguir sumariza o efeito dessas drogas:

ECA: enzima conversora de angiotensina; IECA: inibidor da ECA; AT1: angiotensina 1; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina.

Em geral, iniciamos o tratamento com o IECA e só
trocamos pelo BRA se houver intolerância (principalmente tosse).
São medicações com eficácia comprovada em diversas doenças
cardiovasculares, como insuficiência cardíaca com fração de
ejeção reduzida e após infarto agudo do miocárdio, atuando no
remodelamento cardíaco. Um dos principais efeitos benéficos dos
IECA/BRA é o retardo no declínio da função renal, especialmente
nos portadores de albuminúria. Por isso, é a droga queridinha dos
diabéticos, visto que são pacientes com maior risco de doença renal.
Nas provas de Residência, tratamento de hipertensão em diabéticos
TEM QUE INCLUIR o IECA ou BRA, exceto contraindicações.
Esses medicamentos são muito bem tolerados e possuem
poucos efeitos adversos. O efeito colateral mais comum dos IECA
é a tosse seca, que acomete 5 a 20% dos usuários. Outros efeitos
colaterais são bem raros, como angioedema e erupção cutânea.
Tanto o IECA quanto o BRA geralmente causam piora discreta da
função renal mediada pela vasodilatação da arteríola eferente e
redução da pressão de filtração glomerular. Na verdade, esse é o
principal motivo dessas drogas serem benéficas em pacientes com
nefropatia, pois evitam a hiperfiltração glomerular, evitando a
progressão da doença renal crônica.

A losartana é um bloqueador do receptor da angiotensina II, muito utilizada no tratamento da hipertensão

arterial. Além desse efeito, está descrita uma ação antiplaquetária modesta através do bloqueio dos recep-
tores de tromboxano A2/prostaglandina H2. Além disso, apresenta um efeito uricosúrico e, por isso, pode
ser uma boa opção para pacientes portadores de gota.

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Julho 2021 16

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Assim como as outras drogas que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECA/BRA irão provocar hipercalemia, tornando
fundamental seu acompanhamento após introdução da droga, especialmente em doentes renais crônicos. Se houver redução da função
renal (superior a 30%), a medicação deve ser suspensa e devemos investigar estenose de artérias renais (mais detalhes no livro sobre HAS
secundária). Além disso, IECA e BRA não devem ser utilizados em associação em nenhuma hipótese. O uso concomitante dessas drogas não
trouxe benefícios, aumentando o risco de efeitos colaterais. Por fim, esses medicamentos estão contraindicados em mulheres grávidas, em
qualquer fase da gravidez, pois podem gerar complicações fetais. Por isso, devemos ter cuidado em mulheres em idade fértil.

AT1: angiotensina 1; AT2: angiotensina 2; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; IC: insuficiência cardíaca;
IAM: infarto agudo do miocárdio.

4.4 BETABLOQUEADORES

Antigamente, os betabloqueadores faziam parte da lista
dos medicamentos de primeira linha, visto que muitos estudos
demonstraram benefícios relacionados a seu uso quando
comparado ao PLACEBO. No entanto, quando comparados aos
outros anti-hipertensivos (especialmente os de primeira linha), os
betabloqueadores aumentam em 16% o risco de AVE e, em outros
estudos, mortalidade. Por isso, essa droga saiu do time titular e foi
para o banco de reservas. Mas, atenção: como os betabloqueadores
são drogas de primeira linha na insuficiência cardíaca e na doença
arterial coronariana, no tratamento da hipertensão, diante dessas
condições específicas, priorizaremos o uso dessa classe.

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Julho 2021 17

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ATENÇÃO!
Betabloqueador só é anti-hipertensivo de primeira linha em caso de insuficiência cardíaca e doença
arterial coronariana!

Do ponto de vista farmacológico, os betabloqueadores irão reduzir o débito cardíaco e secreção de renina, readaptando barorreceptores
e reduzindo a quantidade de catecolaminas nas sinapses nervosas. Além disso, alguns betabloqueadores possuem atividade vasodilatadora
adicional, como o carvedilol (antagonista alfa-1 periférico) e nebivolol (estimula produção de óxido nítrico). Podemos dividir essa classe em 3
categorias de acordo com sua seletividade pelos receptores adrenérgicos:

1. Não seletivos: atuam nos receptores adrenérgicos beta-1 miocárdicos e nos receptores beta-2 (músculo liso, pulmões e vasos
sanguíneos). Ex.: propranolol, nadolol e pindolol (que possui atividade simpaticomimética intrínseca, isto é, tem ação agonista
adrenérgica e causa menos bradicardia);
2. Cardiosseletivos: atuam preferencialmente nos receptores adrenérgicos beta-1 miocárdicos. Ex.: metoprolol, atenolol, bisoprolol;
3. Com ação vasodilatadora: além do efeito betabloqueador, possuem efeito vasodilatador. Ex.: carvedilol e nebivolol.

Além de seu fraco efeito hipotensor, os betabloqueadores
apresentam muitos efeitos adversos e muitos deles já foram
explorados em provas de Residência. Então, fique atento! Os
principais efeitos colaterais são: broncoespasmo e vasoconstrição
periférica (mais comum nos betabloqueadores não seletivos),
bradicardia, insônia, pesadelos, astenia e disfunção sexual. Para
memorizar, basta lembrar que o betabloqueador gosta de reduzir
as coisas: reduz o calibre do brônquio, reduz a frequência cardíaca,
reduz o calibre do vaso periférico, reduz o sono, reduz a força e a
libido. Além desses efeitos, esses medicamentos também afetam
o metabolismo lipídico e glicídico. Os betabloqueadores podem
interferir na liberação de insulina e aumentar a resistência à
insulina endógena, fazendo surgir novos casos de diabetes. Atenção:
o impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando
em conjunto com diuréticos tiazídicos. Em diabéticos tipo I, em uso
de insulina, os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de
hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicêmica!
Um detalhe final importante: os betabloqueadores com
ação vasodilatadora (carvedilol e nebivolol) são os medicamentos
com menor incidência desses efeitos colaterais, com ação neutra
no metabolismo lipídico e benéfica no metabolismo glicídico, com
redução da resistência insulínica e melhora da captação de glicose
em tecidos periféricos. Além disso, a taxa de disfunção sexual
é menor nos pacientes usuários do nebivolol, devido aos efeitos
diretos sobre a síntese de óxido nítrico.
As principais contraindicações aos betabloqueadores são
relacionadas ao broncoespasmo grave (asma ou DPOC grave),
bloqueios avançados (BAV de 2º e 3º graus) e doença oclusiva
periférica grave com claudicação intermitente (lembre-se do efeito
vasoconstritor mediado pelo bloqueio do receptor beta-2). Esses
efeitos são mais evidentes nos betabloqueadores não seletivos,
mas podem limitar o uso dos cardiosseletivos, especialmente em
altas doses.

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Julho 2021 18

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AVE: acidente vascular encefálico; IC: insuficiência cardíaca; DAC: doença arterial coronariana; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; BAV: bloqueio
atrioventricular, DAOP: doença arterial oclusiva periférica.
4 .5 SIMPATICOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL
Como seu nome sugere, esses medicamentos atuam
em mecanismos simpaticoinibitórios através do estímulo dos
receptores alfa-2 (também podem ser chamados de agonistas alfa
central). Ao diminuir a atividade simpática, esperamos redução da
frequência cardíaca (bradicardia relativa) e hipotensão ortostática,
efeitos colaterais comuns nessa classe. Além disso, irão atuar na
redução da resistência vascular periférica e débito cardíaco,
assim como reduzem os níveis de renina. São medicamentos
que não possuem efeitos metabólicos, isto é, não interferem
no metabolismo glicídico nem lipídico. Essa classe possui três
representantes: metildopa, clonidina e rilmenidina.
A clonidina também atua nos receptores alfa-2 pré-sinápticos,
impedindo a liberação de norepinefrina, que irá se acumular
na terminação nervosa. Por isso, não podemos suspender essa
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droga abruptamente! Com a suspensão, toda essa norepinefrina
acumulada é liberada, causando crise adrenérgica. Esse efeito
é mais pronunciado quando o paciente faz uso concomitante de
betabloqueador. Com isso, recomenda-se a retirada gradual em
duas a quatro semanas para evitar esse efeito rebote. Trata-se de
uma boa droga, potente e boa escolha na hipertensão resistente,
assim como na síndrome das pernas inquietas, retirada de
opioides, flushes da menopausa, diarreia associada à neuropatia
diabética e na hiperatividade simpática em pacientes com cirrose
alcóolica. A rilmenidina tem efeitos semelhantes à clonidina, porém
com menor ocorrência de efeitos colaterais.
A metildopa é a droga de escolha na grávida hipertensa,
pois apresenta o melhor perfil de segurança para a mãe e o feto.
No entanto, usamos pouco, a longo prazo, por conta dos seus
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MED

efeitos colaterais: reações autoimunes, febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática. Esses efeitos costumam desaparecer
após suspensão da droga.
Os efeitos colaterais clássicos dessa classe são: sonolência, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil.

4 .6 ALFABLOQUEADORES

São medicamentos pouco utilizados no tratamento da hipertensão arterial, que atuam inibindo o receptor alfa-1 pós-sináptico,
reduzindo a resistência vascular periférica sem interferir no débito cardíaco. Seu efeito é mais pronunciado em ortostase e na taquicardia
reflexa. Essa classe possui dois principais integrantes: doxazosina e prazosina. Você já deve ter visto esse medicamento no capítulo de doenças
de próstata! Esses medicamentos atuam na musculatura do assoalho prostático, auxiliando no esvaziamento vesical em portadores de
hiperplasia prostática benigna (HBP). Com isso, vai ser uma boa opção anti-hipertensiva em portadores dessa doença. O principal efeito
colateral é a hipotensão sintomática com a primeira dose. Além disso, está descrito o fenômeno de tolerância com esses medicamentos,
necessitando de aumento de dose. Por fim, podem causar incontinência urinária em mulheres e aumentam o risco de incidência de
insuficiência cardíaca.

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4.7 VASODILATADORES DIRETOS
São medicamentos que atuam diretamente na musculatura
lisa arterial, por mecanismos pouco conhecidos, promovendo
a redução da resistência vascular periférica. São drogas
utilizadas principalmente na hipertensão refratária. Existem dois
representantes dessa classe: hidralazina e minoxidil. A hidralazina
apresenta efeitos colaterais clássicos que são cobrados nas provas:
cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-
dependente). A taquicardia reflexa limita seu uso na síndrome
coronariana aguda, por exemplo. No entanto, é uma boa opção
HIDRALAZINA faz retenção HIDROSSALINA
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na insuficiência cardíaca quando acompanhada do nitrato (ver
mais detalhes no livro sobre tratamento da insuficiência cardíaca),
especialmente nos doentes que já utilizam betabloqueador
(impede a taquicardia reflexa). Como são drogas que promovem
retenção de sódio e água, devem ser utilizadas em associação com
diurético de alça. Além disso, a hidralazina é uma boa opção para
gestantes hipertensas. O minoxidil é pouco utilizado, pois causa
hirsutismo em 80% dos casos.
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4 .8 INIBIDORES DIRETOS DA RENINA

Esse é o famoso caviar no tratamento da hipertensão arterial (nunca vi, nem usei, só ouço falar). Esse medicamento não vingou,
principalmente pela falta de evidência de benefícios sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular. A droga atua através da inibição direta
da renina, diminuindo a formação de angiotensina II. Sua eficácia anti-hipertensiva é semelhante à dos outros inibidores do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, também promovendo redução da proteinúria em pacientes com doença renal crônica. Seu único representante
é o alisquireno e, assim como os IECA e BRA, apresenta boa tolerabilidade. Principais efeitos colaterais são: rash cutâneo, diarreia (em doses
elevadas), aumento da creatinoquinase (CPK) e tosse (incomum). Também é contraindicado na gravidez, similarmente aos IECA e BRA.

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4 .9 ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS E FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO

Já foi falado anteriormente que a combinação de fármacos será a estratégia de tratamento da hipertensão na ampla maioria dos
pacientes. No entanto, surge uma dúvida: que combinação utilizar? Diversos estudos testaram múltiplas combinações em vários estágios
de hipertensão. Para as provas, você precisará encontrar os padrões e buscar as contraindicações que estarão presentes no enunciado da
questão. Esses padrões serão elucidados no tópico sobre hipertensão em populações especiais. A figura abaixo pontua os cenários em que
iremos utilizar monoterapia ou tratamento combinado.

Decisão de tratamento de hipertensão arterial conforme o estágio. TNM: tratamento não medicamentoso.

Nesse momento, é importante você entender quais são as combinações possíveis e impossíveis e qual será o fluxo de tratamento de
um doente hipertenso. Como temos três drogas de primeira linha (IECA/BRA, BCC e diuréticos), a combinação inicial irá contemplar duas
dessas três medicações, exceto na doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca, em que o betabloqueador ocupará o espaço de uma
dessas drogas. A figura a seguir é uma adaptação da Diretriz Brasileira de Hipertensão, que mostra as combinações preferenciais, as não
recomendadas e as possíveis:

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ATENÇÃO!
IECA + BRA nunca devem ser utilizados em associação!
Muitas provas colocam essa associação nas alternativas! Nunca a marque!

Como os diuréticos possuem mais efeitos colaterais, a
combinação queridinha dos cardiologistas é o IECA + BCC. De
qualquer forma, como o IECA é bem tolerado, a diretriz recomenda
sua prescrição inicial de praxe, associado ao diurético ou BCC. Se,
após atingir doses otimizadas, seu paciente continuar hipertenso,
chegou a hora de iniciar o diurético ou BCC (dependendo da
opção inicial), completando o tratamento com medicações de
primeira linha. Se seu paciente permanecer hipertenso com as três
drogas otimizadas, teremos a HIPERTENSÃO RESISTENTE, que será
discutida mais à frente, mas já vou lhe dar um spoiler: a quarta
droga será, na maioria das vezes, a espironolactona! Na ausência
de controle pressórico, novas drogas devem ser adicionadas até o
efetivo controle. A figura abaixo pontua o fluxograma do tratamento
medicamentoso. Fique tranquilo(a), pois esse tema é menos
abordado nas provas. As questões geralmente querem saber qual é
a droga INICIAL para o tratamento medicamentoso.

BBC: bloqueador do canal de cálcio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; BB: betabloqueador.
*Betabloqueador só pode ser utilizado em monoterapia como droga de primeira linha se o paciente for portador de insuficiência cardíaca ou doença arterial coronariana.

Agora, iremos estudar as drogas de escolha conforme as condições clínicas associadas!

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CAPÍTULO
5.0. HIPERTENSÃO E CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS
Existem algumas condições clínicas que demandam certas combinações de drogas e que são cobradas nas provas. Vamos falar das
principais condições neste módulo.
5 .1 HIPERTENSÃO E DIABETES
Essa é a combinação mais cobrada nas provas! Tecnicamente
falando, nos pacientes sem acometimento renal, qualquer
medicamento pode ser utilizado. No entanto, como o diabético
hipertenso é um paciente de alto risco, teremos que usar SEMPRE
duas drogas. Então, vai ser difícil deixar o IECA de fora! Além disso,
as provas de Residência QUEREM que você saiba que o IECA é
uma droga fundamental no paciente com diabetes, pois irá reduzir
a progressão da doença renal, especialmente no paciente que já
possui algum grau de albuminúria. Portanto, viu hipertenso e
diabético na mesma questão? Procure o IECA!
HIPERTENSÃO + DIABETES = IECA
5 .2 HIPERTENSÃO E DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
No paciente com doença arterial coronariana (DAC),
além do controle da pressão arterial, devemos pensar nas
drogas que irão atuar reduzindo o trabalho miocárdico. Com
isso, os betabloqueadores ganham destaque nesse grupo de
pacientes. Apesar de não possuírem um bom efeito hipotensor,
os betabloqueadores reduzem o trabalho cardíaco e apresentam
resultados favoráveis tanto na doença coronariana estável quanto
na síndrome coronariana aguda. Em pacientes pós-IAM, os
betabloqueadores apresentam benefícios evidentes até dois
anos. O benefício será maior em pacientes que evoluem com
disfunção ventricular.
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Estratégia
MED
E os BRA? Os BRA são uma alternativa equivalente ao IECA.
Geralmente, iniciamos o tratamento com IECA e só trocamos
para BRA se o paciente apresentar alguma intolerância (tosse
seca é a mais comum). Algumas questões já exploraram isso,
então fique atento!!!!!
Outra boa opção no diabético é o bloqueador dos canais de
cálcio, visto que não interfere no metabolismo glicídico e possui
boa tolerabilidade. O diurético tiazídico interfere no metabolismo
glicídico quando em altas doses, sendo uma opção razoável em
pacientes diabéticos. Utilizaremos o mesmo raciocínio na síndrome
metabólica, na qual optaremos por drogas que irão melhorar ou
não piorar a resistência insulínica.
Outra droga com benefício comprovado na doença
arterial coronariana é o inibidor da ECA. No paciente pós-IAM
e no portador de DAC estável, o IECA demonstrou redução de
desfechos clínicos relevantes. Portanto, essa dupla deve estar
presente sempre que possível.
HIPERTENSÃO + DAC = IECA + BETABLOQUEADOR
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5 .3 HIPERTENSÃO E DOENÇA RENAL CRÔNICA
Nesse grupo de pacientes, o IECA ou BRA está indicado
independentemente dos níveis de albuminúria. Diversos estudos
demonstraram retardo da evolução para doença renal em estágio
final com o uso desses medicamentos. Uma atenção especial deve
ser dada aos diuréticos! Em pacientes com doença renal crônica
(DRC) estágio 4-5 (clearance < 30ml/min), os diuréticos tiazídicos
não podem ser utilizados e devem ser substituídos pelos diuréticos
de alça. O bloqueador de canal de cálcio também é uma opção
segura nesses pacientes.
Em doentes com DRC dialítica, o tratamento é bem mais
5.4 HIPERTENSÃO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Nos pacientes com insuficiência cardíaca estabelecida,
a escolha do melhor medicamento vai depender da fração de
ejeção (normal ou reduzida) e da causa. Nos pacientes com
fração de ejeção reduzida, o tratamento da hipertensão vai seguir
a linha de tratamento da insuficiência cardíaca (para maiores
detalhes, ver livro sobre tratamento da insuficiência cardíaca).
Por isso, nesse caso, o tripé do tratamento será betabloqueador,
IECA e antagonista da aldosterona. No paciente com fração de
HAS + IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA = BETABLOQUEADOR + IECA + ESPIRONOLACTONA
HAS + IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA = DE ACORDO COM COMORBIDADES
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difícil, pois a hipervolemia geralmente ocasiona hipertensão. Desse
modo, a pressão arterial antes da diálise é diferente da pressão
arterial depois da diálise. Esses pacientes apresentam outros
mecanismos envolvidos na hipertensão, como hiperatividade
simpática (betabloqueadores são benéficos), apneia do sono e
uso de eritropoetina.
HIPERTENSÃO + DRC = IECA ou BRA
ejeção preservada, nenhum medicamento mostrou benefício de
redução de mortalidade. Por isso, vamos tratar de acordo com
as comorbidades encontradas. Por fim, a causa será importante
na definição do tratamento, especialmente quando falamos de
cardiopatia isquêmica que demanda o uso de drogas específicas,
como falado anteriormente.
Sempre vale relembrar: BCC não di-hidropiridínicos não
devem ser utilizados na IC!
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5 .5 HIPERTENSÃO EM NEGROS

A prevalência de hipertensão é maior em negros, assim
como suas complicações, especialmente hipertensão maligna,
doença renal crônica e acidente vascular encefálico. A fisiopatologia
da hipertensão em negros é diferente. Em geral, negros são
HIPORRENINÊMICOS e observamos maior retenção de sódio
e água. Por isso, existe um racional para preferirmos diuréticos
tiazídicos e bloqueadores de canais de cálcio. Essa é a combinação
clássica recomendada para negros.
Em 2019, o estudo CREOLE, publicado no New England
Journal of Medicine, resolveu testar algumas combinações de
tratamento em negros e descobriu que a principal droga é o
bloqueador dos canais de cálcio, que pode ser utilizado tanto com
tiazídico quanto com IECA (perindopril foi a droga testada). Nas
provas, o tratamento de escolha será BCC + tiazídico, mas, se essa
opção não estiver disponível, BCC + IECA será uma boa opção.

HAS em NEGROS = BCC + TIAZÍDICO

5 .6 HIPERTENSÃO EM IDOSOS

Com o envelhecimento, é esperada uma maior ocorrência
de calcificação vascular, que irá causar rigidez arterial, propiciando
o surgimento da hipertensão sistólica isolada (HSI). A pressão de
pulso (PAS – PAD) é um marcador de rigidez arterial e aumenta
progressivamente com a idade. Essa rigidez arterial também irá
influenciar na medida da pressão arterial (ver detalhes no 1° livro
sobre hipertensão arterial).
Em idosos frágeis, podemos iniciar o tratamento em
monoterapia, ajustando as doses progressivamente, usando um
intervalo mínimo de duas semanas. De uma forma geral, todos os
anti-hipertensivos de primeira linha podem ser utilizados em idosos.
Betabloqueadores devem ser evitados, especialmente nos usuários
de inibidores da acetilcolinesterase, medicamento utilizado no
tratamento da demência, pelo risco de bradiarritmia grave.
Na ocorrência de hipertensão sistólica isolada, a
associação de bloqueadores de canais de cálcio com diurético
tiazídico está indicada. Um outro benefício particular ao uso
de tiazídicos em idosos é a hipercalcemia. Existem trabalhos
mostrando redução do risco de fraturas em idosos com
osteoporose com o uso de tiazídicos.

HAS em IDOSOS = Qualquer medicação de primeira linha

HAS em MUITO IDOSO = MONOTERAPIA
HAS SISTÓLICA ISOLADA = BCC + TIAZÍDICO

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CAPÍTULO

6.0 HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE E REFRATÁRIA

Hipertensão arterial resistente (HAR) é diagnosticada quando seu paciente persiste com PA de consultório acima de 140 x 90mmHg,
em uso otimizado de três drogas anti-hipertensivas, sendo uma delas um diurético tiazídico.
Hipertensão arterial refratária (HARf) é mais rara e consiste na presença de PA não controlada em uso de cinco ou mais anti-
hipertensivos, incluindo espironolactona e diurético de longa ação.
A figura a seguir é uma adaptação da Diretriz Brasileira de Hipertensão e irá ajudá-lo a diferenciar as duas:

As fisiopatologias da HAR e da HARf são diferentes. A HAR está mais ligada a aumento da volemia, relacionada à maior sensibilidade ao
sódio, hiperaldosteronismo e disfunção renal. Essa informação é fundamental para propormos o tratamento da HAR! Como estamos diante
de uma situação em que os níveis de aldosterona estão elevados, o uso de antagonistas da aldosterona parece ser uma excelente opção, não
é? Por isso, a 4ª droga a ser iniciada no paciente com HAR é a espironolactona.
Na HAR não controlada, isto é, na HARf, o mecanismo será outro. Nesse caso, teremos maior atividade simpática e maior rigidez
vascular. Nesse grupo de pacientes, é comum encontrarmos pacientes mais idosos, obesos, com apneia obstrutiva do sono e descendência
afro-americana. Lembra que o negro é hiporreninêmico, não é? Por isso, uma boa opção de tratamento nesse grupo de pacientes será o uso
de betabloqueadores. A figura a seguir ajuda a entender o mecanismo fisiopatológico de ambas as situações:

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HAR: hipertensão arterial resistente; FC: frequência cardíaca.

6.1 COMO ABORDAR UM PACIENTE COM HAS RESISTENTE?

Ao fazer o diagnóstico de HAR, devemos investigar quatro pontos:

• Excluir pseudorresistência: em algumas situações, a elevação da pressão arterial pode ser secundária à técnica de aferição da
pressão arterial, especialmente à escolha errada do manguito em obesos. Além disso, podemos estar diante de um caso de má adesão
terapêutica, uso inadequado dos medicamentos ou uso de medicamentos que elevam a pressão arterial. Esses itens precisam ser
observados.
• Confirmar HAR verdadeira: lembre-se de que o diagnóstico de HAR é realizado com a PA de consultório. Com isso, o efeito do
jaleco branco ou até mesmo a hipertensão mascarada podem estar presentes. Por isso, a MAPA é fundamental nesses doentes. Na
indisponibilidade da MAPA, a MRPA está indicada.
• Pesquisa de complicadores: como estamos diante de um paciente com um fator de risco descontrolado (hipertensão), precisamos
pesquisar se há alguma lesão de órgão-alvo estabelecida ou doença cardiovascular.
• Investigação de causas secundárias: são mais comuns no paciente com HAR especialmente a apneia obstrutiva do sono (80%),
seguida do hiperaldosteronismo primário (6-23%).

Veja o fluxograma de abordagem do paciente com HAR:

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6 .2 COMO TRATAR A HIPERTENSÃO RESISTENTE?

Além do tradicional tratamento farmacológico, não
podemos nos esquecer do tratamento não farmacológico. Ele
deve ser reforçado e alguns tópicos devem ser estimulados,
como: perda ponderal, restrição de álcool, restrição de sódio
(< 2,5g/dia), atividade física e melhorar a qualidade do sono,
dormindo 6 horas/dia, no mínimo.
Antes de acrescentar novos medicamentos, devemos otimizar
o regime tríplice (tiazídico, IECA e BCC). O que seria otimizar?
• Na intolerância ao BCC, optar pelos BCC lipofílicos
(manidipino, lercanidipino) ou levanlodipino ou BCC não di-
hidropiridínico. Na falência ao BCC, betabloqueador pode
substituí-lo (carvedilol ou nebivolol).
Uma vez otimizado o regime tríplice, devemos introduzir a
4ª droga, que será a espironolactona por motivos já explicitados.
A amilorida é uma opção à espironolactona. Esse é um dos dados
mais importantes desse tópico! Não esqueça:

• Devemos optar por um tiazídico mais potente (clortalidona

ou Indapamida), podendo atingir a dose máxima nos pacientes A QUARTA DROGA NO TRATAMENTO DA
com clearance superior a 30ml/min. Nos demais, iremos utilizar HIPERTENSÃO ARTERIAL É A ESPIRONOLACTONA!
a furosemida de acordo com o grau de sobrecarga volêmica.
• Utilizar IECA em dose máxima.
• Utilizar BCC à noite, visando alternância do pico de ação
dos anti-hipertensivos.

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Se o paciente seguir sem controle adequado da pressão arterial, a quinta droga será o betabloqueador (preferir aqueles com
efeito vasodilatador como carvedilol e nebivolol) ou o simpaticolítico de ação central (clonidina). Nos casos refratários, utilizaremos os
vasodilatadores diretos (hidralazina ou minoxidil). Nos doentes que permanecem hipertensos com todos os anti-hipertensivos possíveis,
podemos considerar os tratamentos invasivos, como denervação renal, terapia de ativação e modulação de barorreflexo carotídeo, entre
outros (terapia intervencionista).
Veja o fluxograma final da HAS resistente:

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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CAPÍTULO

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BARROSO, W.K.S et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658

2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Iran Castro. 3. ed. Editora Manole, 2021.

3. KALIL & FUSTER. Medicina Cardiovascular. Editora Atheneu, 2016.

4. PODRID, Philip J. Major side effects of beta blockers. Uptodate.com. Acesso em 15 abr. 2021.

5. KASPER, Dennis L. Medicina Interna de Harrison. 20. ed., 2019.

6. SPENCE, J.D.; RAYNER, B.L. Hypertension in Blacks. Hypertension 2018, 72:263-269. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11064.

7. EGAN, Brent M. Treatment of hypertension in Black individuals. Uptodate.com. Acesso em 28 abr.2021).

8. OJJI, D.B. et al. Comparison of Dual Therapies for Lowering Blood Pressure in Black Africans. N Engl J Med 2019; 380:2429-2439. DOI:
10.1056/NEJMoa1901113

9. YUGAR-TOLEDO, J.C. et al. Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596

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CAPÍTULO

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro Residente,
O tratamento da hipertensão é uma arte e você deve ter observado que existem muitos detalhes que precisam ser observados. Por isso,
o treinamento leva à perfeição. Nesse tema, é imprescindível que você resolva todas as questões da lista que separei para você. Certamente,
essa lista irá garantir a você alguns pontos nas provas e pode ser determinante na sua aprovação!
Se alguma dúvida persistir, utilize o fórum de dúvidas! Terei o maior prazer em respondê-lo. Também estou disponível no Instagram (@
profbrunoferraz) e através do e-mail.

Até o próximo tema!

Bruno Ferraz.

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