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Diagnósticos Diferenciais
de Dor Torácica
Sumário
1. Introdução .............................................................. 1

2. Dor torácica ........................................................... 2

3. Anamnese .............................................................. 3

4. Como é a dor? ...................................................... 4

5. Exame físico direcionado ................................... 5

5.1 Exames complementares . . . . . . ................................................... 5

6. Possíveis doenças ................................................ 6

6.1 Pneumotórax simples . . . . . . . . . . . . .................................................. 7
6.2 Pneumotórax hipertensivo . . . . .................................................. 8
6.3 Tromboembolismo Pulmonar (TEP) ........................................ 10
6.4 Ruptura Esofágica . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. 12
6.4.1 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . .................................................. 12
6.4.2 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................. 12
6.5 Dissecção Aguda da Aorta . . . . ................................................. 13
6.5.1 Exames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. 14
6.5.2 Escores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. 14
6.5.3 Cirurgia de Emergência ................................................. 15

7. Perguntas Finais ................................................. 17

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1. Introdução
Nós convidamos o professor Renato Akira, cardiologista, para falar
sobre os diagnósticos diferenciais para pacientes com dor torácica.
Neste #MedcelTalks ele comenta sobre as principais comorbidades
que caem nas provas de Residência Médica e como elas podem ser
diferenciadas, na prática, umas das outras. Tome nota dos principais
pontos abordados na live e confira o vídeo completo deste conteúdo no
nosso IGTV do Instagram.

Prof. Renato Akira Nishina Kuwajima - Cardiologista

Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzane-

se de Cardiologia. Residência médica em
Clínica Médica pela Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Graduado em Medicina pela Universidade
de Mogi das Cruzes (UMC). Instrutor do
Advanced Cardiovascular Life Support
(ACLS) no Hospital Beneficência Portugue-
sa e Hospital Samaritano Higienópolis.

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2. Dor torácica
De acordo com o Dr. Akira, o corpo humano possui maneiras particu-
lares de nos avisar quando algo não vai bem. E uma delas é utilizando
a dor.

Ele faz a seguinte analogia: “Imagine que você está com uma unha
encravada. A dor incomoda, fica latejando, mas é suportável. Agora
imagine que sem querer você decepa um dedo com um machado,
certamente a dor será muito maior. Da mesma forma, uma dor toráci-
ca nota 1 ou 2, provavelmente não é algo muito grave. Mas se a dor
começa de forma repentina, uma dor nota 10, é porque algo de errado
está acontecendo”, explica o professor.

Para a prova de Residência Médica, o candidato deve ficar atento ao

enunciado da questão, pois provavelmente uma questão de dor torá-
cica será cobrada em formato de caso clínico, então é importante es-
tar atento às características da dor e do paciente. Ao receber um pa-
ciente no pronto socorro com dor torácica a primeira coisa a se fazer é
uma anamnese e exame físico direcionado, além do famoso
eletrocardiograma.

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3. Anamnese
Conversar com o paciente é fundamental. Na prática, o ideal é rea-
lizar anamnese e exame físico simultaneamente. Exames como o
eletrocardiograma e RX de tórax são muito úteis.

Ao iniciar a anamnese, é importante conhecer o paciente. Uma

jovem de 18 anos sem qualquer comorbidade e um senhor idoso
com diversos fatores de risco provavelmente terão diferentes
suspeitas diagnósticas. Investigue se o paciente é hipertenso,
diabético, dislipidêmico, tabagista, se apresenta outras doenças
importantes. Existem perf is de pacientes completamente dife-
rentes. O professor Akira ressalta a importância de observar os
fatores de risco como histórico de câncer e cirurgia recente.
“Deve-se investigar se a pessoa esteve em um voo longo, de mais
de 8 horas, por exemplo. Mulheres tabagistas e que fazem uso de
anticoncepcional ou mesmo terapia de reposição hormonal tam-
bém”, completa o professor.

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4. Como é a dor?
Segundo o Dr. Akira, compreender as características da dor é muito
importante. Deve-se deixar o paciente explicar o que ele sente, sem
induzir respostas. Ao invés de perguntar se é uma dor em aperto ou
em queimação, por exemplo, deve-se pedir para que o paciente des-
creva como é a dor que está sentindo.

“
A característica da dor pode ser em aperto, peso, queimação.
Ela pode irradiar para os braços, para as costas ou região cervi-
cal. Pode ser uma dor que começou repentinamente. Pode ser
uma dor excruciante, de forte intensidade, nota 10. Então,
atenção, observe as características da dor, será que o paciente
já tinha essa dor antes? Ela começou há alguns meses? Foi
repentina? Um outro passo importante é realizar um exame

”
físico direcionado . (Dr. Akira)

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5. Exame físico
direcionado
Em um atendimento de emergência, não existe tempo de sobra e,
por isso, é importante realizar um exame físico direcionado. Deve-
-se checar os sinais vitais como frequência cardíaca, pressão arte-
rial, saturação, solicitar glicemia capilar, realizar ausculta cardíaca e
pulmonar, palpar os pulsos.

Deve-se investigar um possível sopro novo, checar a saturação, ava-

liar se o paciente está com dificuldade para respirar. Lembre sem-
pre do eletrocardiograma, ele deve ser realizado e interpretado em
até 10 minutos.

5.1. Exames complementares

• Eletrocardiograma

• RX de tórax

• Laboratoriais como marcadores de injúria miocárdica, D-dímero,

peptídeos natriuréticos e gasometria arterial conforme necessidade

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6. Possíveis doenças
Após realizar anamnese, exame físico, investigar o tipo de dor, é o
momento de pensar em doenças. Uma maneira de pensar em possí-
veis causas é imaginar cada camada do tórax do paciente.

“
O paciente pode ter alguma doença na pele que causa dor
torácica? A resposta é sim. Paciente pode ter classicamente
herpes zóster, que dói muito, inclusive. Por isso a inspeção no
exame físico é importantíssima. Apesar do herpes zóster toráci-
co não ser fatal, existem várias causas de dor torácica que são

”
potencialmente fatais . (Dr. Akira)

Outro exemplo, porém subcutâneo, é quando o paciente apresenta

uma celulite no tórax. Embora não seja fatal e nem muito comum,
pode provocar dor torácica também.

Já em relação aos músculos, pode acontecer do paciente ter ido à aca-

demia, levantado 100 quilos no supino, e apresentar uma dor torácica
importante, pela lesão muscular.

Indo mais a fundo, o professor exemplifica com algumas comorbida-

des que podem afetar as costelas e articulações. Pode ser que o
paciente tenha uma costocondrite, que é a inflamação das cartilagens
que ligam as costelas ao esterno. Essa inflamação é percebida por
meio de dor no peito, cuja intensidade varia de acordo com os movi-
mentos que envolvem o tronco, como respiração profunda, estresse
físico e pressão no peito, podendo até mesmo ser confundida com
infarto. Existe também a Síndrome de Tietze, que provoca um edema
local. Todas essas não são causas potencialmente fatais.

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“
Pele, subcutâneo, músculo, articulações, ossos e agora vamos
para a pleura. Existe alguma doença que pode matar o nosso
paciente em poucos minutos ou horas? A resposta é sim. Na
pleura, existe o famoso pneumotórax, mas para instabilizar o
seu paciente é necessário que seja um pneumotórax hiper-

”
tensivo . (Dr. Akira)

6.1. Pneumotórax simples

Pneumotórax é ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar

parcial ou completo. O pneumotórax pode ocorrer de modo espontâ-
neo ou em virtude de pneumopatia subjacente, trauma ou procedi-
mentos médicos.

Pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem pneu-

mopatia subjacente, tipicamente em jovens do sexo masculino,
magros e longilíneos, na adolescência ou por volta dos 20 anos de ida-
de. Admite-se que decorra da ruptura espontânea de vesículas ou
bolhas apicais subpleurais chamadas de blebs. O pneumotórax
espontâneo primário também pode acontecer durante voos longos
em altas altitudes e até mesmo em mergulhos.

Pneumotórax espontâneo secundário ocorre em pacientes com

pneumopatia subjacente como DPOC, neoplasia pulmonar e fibrose
cística. É tipicamente mais grave que o primário, pois ocorre em
pacientes com doença pulmonar.

O pneumotórax catamenial é uma forma rara de pneumotórax

espontâneo secundário que, geralmente, incide dentro de 72 horas do
início da menstruação.

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“
Tem sido relacionado a um implante endometrial na pleura
que pode causar um pneumotórax. No pneumotórax, classi-
camente, o paciente apresenta dor torácica, do mesmo lado
da lesão, tem característica ventilatório dependente (pleu-

”
rítica) . (Dr. Akira)

6.2. Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax hipertensivo é o acú-

mulo de ar no espaço pleural sob
pressão, comprimindo os pulmões e
diminuindo o retorno venoso para o
coração.

“
Neste contexto, entra muito ar no pulmão, o pulmão fica com-
primido, o paciente não ventila adequadamente, ocorre um
desvio do mediastino, prejudicando o retorno venoso. Como
não chega sangue suficiente no coração, ocorre redução do
débito cardíaco, o que reduz a pressão arterial causando um
choque obstrutivo. Por isso o pneumotórax hipertensivo é

”
potencialmente fatal . (Dr. Akira)

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Deve-se realizar exame físico, que pode nos evidenciar um hipertim-

panismo, redução da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal
reduzido, murmúrios vesiculares reduzidos ou mesmo abolidos.
Após o diagnóstico de um pneumotórax hipertensivo, devemos rea-
lizar uma punção de alívio no segundo ou quinto espaço intercostal,
para depois realizar a drenagem de tórax.

“
Na radiografia do pneumotórax hipertensivo, classicamente,
não se observa trama vascular pulmonar, o pulmão se encontra
colabado, e o mediastino desviado. Então, atenção no raio-x, as
provas adoram cobrar raio-x de pneumotórax hipertensivo. Mas,
cada vez mais, hoje em dia o ultrassom vem sendo utilizado
tanto na medicina de emergência, quanto na medicina intensi-
va. Meus colegas da medicina de emergência já estão usando
muito ultrassom. O pneumotórax classicamente apresenta
uma imagem que é chamada de sinal da estratosfera ou sinal
do código de barras. As provas de Residência Médica estão

”
cobrando imagens com frequência . (Dr. Akira)

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6.3. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Em relação ao TEP nas provas devemos estar atentos aos pacientes

oncológicos (neoplasia maligna), pacientes que fizeram viagens longas
(mais de 6 ou 8 horas), mulheres - quando existe a associação de taba-
gismo com anticoncepção oral ou mesmo terapia de reposição hormo-
nal - pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte.

Sintomas clássicos do tromboembolismo pulmonar

O professor Akira explica que os sintomas podem mudar conforme a

fonte bibliográfica, mas ele pontua os principais, que podem aparecer
nas questões de prova:

•• dispneia súbita e/ou aos esforços;

•• dor torácica ventilatório dependente;

•• edema assimétrico de membro inferior (TVP);

•• hemoptise, tonturas, síncope.

Para diagnosticar TEP, é preciso suspeitar, então esse é um ponto mui-

to importante para a prática clínica. Na prática clínica, a menor parte
dos casos de TEP apresenta um quadro típico, por isso é importante
realizar uma boa anamnese e exame físico.

A alteração eletrocardiográfica mais frequente é a taquicardia sinusal,

às vezes associada à alterações inespecíficas da repolarização ventricu-
lar. O padrão S1Q3T3 não é o achado mais comum no TEP, e as provas
adoram colocar “pegadinhas” a respeito disso.

O Raio-X pode ser útil, mas é um exame com baixa sensibilidade, está
normal na maioria dos casos. Achados como a corcova de Hampton, o
sinal de Westermark são clássicos, quando presentes falam a favor da
doença, mas não estão presentes na maioria dos casos.

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Exame Laboratorial | D-dímero .........................................................

De acordo com o professor, os candidatos à Residência Médica de-

vem ter atenção às questões de prova sobre o D-dímero.

Após a anamnese e exame físico, o D-dímero pode ser solicitado

para pacientes que apresentem um escore de Wells baixo ou inter-
mediário. E atenção, não devemos solicitar D-dímero para pacientes
com alta probabilidade de TEP, essa é uma “pegadinha clássica” de
prova. Um exame negativo em pacientes com probabilidade baixa
ou intermediária, praticamente exclui a possibilidade de TEP.

Embora não seja cobrado nas provas com frequência, existe uma regra
importante que é: em pacientes com mais de 50 anos, devemos multi-
plicar a idade do paciente por 10, esse será o limite superior do exame.

Exemplo: Um paciente de 72 anos apresenta como limite superior,

um D-dímero de 720.

QUESTÃO DE PROVA!

“
Imagine esse caso, um paciente com alta suspeita de trom-
boembolismo pulmonar, apresenta instabilidade hemodinâ-
mica importante, foi realizado um ecocardiograma à beira
leito e constatado sinais de sobrecarga de ventrículo direito,
precisamos realizar uma angiotomografia de tórax para confir-
mar a suspeita? Nesses casos, estamos autorizados a tratar o
paciente como um paciente de alto risco, realizando a trombó-

”
lise, mesmo sem a angiotomografia . (Dr. Akira)

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6.4. Ruptura Esofágica

Segundo o Dr. Akira, a ruptura esofágica é um evento raro. A ruptura

esofágica pode ocorrer espontaneamente ou de forma iatrogênica,
por exemplo, após procedimentos como a endoscopia digestiva alta.
Os pacientes geralmente se apresentam no departamento de emer-
gência em mal estado geral em razão da mediastinite, que causará
uma reação inflamatória importante.

6.4.1. Quadro clínico

Os sintomas da ruptura esofágica incluem dor abdominal e torácica

de alta intensidade, excruciante, associada a febre, náuseas e vômitos,
sinais de choque, enfisema subcutâneo. Nos casos de pneumome-
diastino pode ser possível auscultar uma crepitação durante a auscul-
ta cardíaca, melhor audível com o paciente em decúbito lateral es-
querdo (sinal de Hamman).

6.4.2. Diagnóstico

• O eletrocardiograma pode apresentar taquicardia sinusal e altera-

ções inespecíficas

• Radiografias podem apresentar sinais de pneumomediastino e

pneumoperitônio.

• O esofagograma com contraste pode estabelecer o diagnóstico,

demonstrando o local da perfuração e extravasamento do contraste.

• A tomografia pode ser útil, por exemplo, quando o esofagograma

não pode ser realizado.

• Ainda existe muita controvérsia a respeito da utilidade da endos-

copia digestiva alta.

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“
Em um caso suspeito de ruptura esofágica, lembrem-se da
famosa tríade de Mackler, que é composta por enfisema sub-

”
cutâneo, dor torácica e vômitos . (Dr. Akira)

6.5. Dissecção Aguda da Aorta

O professor Akira afirma que a dissecção da aorta é um tema que

aparece com frequência nas provas e concursos médicos e, por isso,
ele começa o assunto dando um exemplo clássico:

• paciente de 70 anos;

• previamente hipertenso e um pouco mal controlado;

• se queixa de dor torácica súbita de fortíssima intensidade, excru-

ciante, que irradia para o dorso;

• sudoreico.

Com as características descritas acima, pode-se pensar em uma sín-

drome aórtica (ex: dissecção de aorta). Os pacientes clássicos desta
doença, geralmente, são adultos com mais de 60 anos. Hipertensão
arterial sistêmica é o principal fator de risco. O paciente, geralmente
um é idoso, hipertenso e a característica da dor é essa, começou re-
pentinamente, súbita, nota 10, excruciante. E essa dor classicamente
irradia para o dorso”, explica o Dr. Akira.

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6.5.1. Exames

O diagnóstico da dissecção aguda de aorta é, muitas vezes, realizado

através da angiotomografia de aorta, mas o ecocardiograma transeso-
fágico também é um exame útil no diagnóstico. Outros exames como
a angiorressonância e até mesmo a aortografia podem ser úteis.

• Exame físico: o paciente pode apresentar assimetria de pulso, assi-

metria de pressão arterial, pelo acometimento da artéria subclávia. Por
isso é muito importante palpar os pulsos do paciente e aferir a PA nos
membros. O paciente com dissecção aguda de aorta também pode
apresentar insuficiência aórtica, o que causará um sopro diastólico
novo.

• Raio-X: Pode haver alargamento de mediastino, e até mesmo um

derrame pleural.

• Eletrocardiograma: o paciente pode apresentar supradesnivela-

mento do segmento ST nas paredes inferiores (DII, DIII e aVF), que
ocorre em razão da dissecção da coronária direita.

Diagnóstico: ....................................................................................................

O diagnóstico da dissecção aguda de aorta é, muitas vezes, realizado

através da angiotomografia de aorta, mas o ecocardiograma transeso-
fágico também é um exame útil no diagnóstico. Outros exames como
a angiorressonância e até mesmo a aortografia podem ser úteis.

6.5.2. Escores

Assim como no TEP, na dissecção aguda de aorta também existem

escores, embora eles não sejam cobrados nas provas com
frequência. O escore ADD-RS é uma excelente ferramenta e leva em
conta 3 variáveis.

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• A primeira variável é uma condições de alto risco, por exemplo,

síndrome de Marfan, manipulação prévia da aorta, aneurisma de
aorta, história familiar de doença aórtica.

• A segunda variável é um exame físico de alto risco, por exemplo,

sopro de insuficiência aórtica, assimetria de pulso, déficit focal,
sinais de choque.

• O terceiro e último é a dor, característica de uma dor de alto

risco. A dor da dissecção aguda de aorta é súbita, de altíssima
intensidade, que rasga.

ADD-RS

Fatores de Risco Exame Físico Características da dor

Síndrome de Marfan Sopro de insuficiência Dor súbita

aórtica

Manipulação prévia Assimetria de pulso Dor de altíssima

da aorta intensidade

Aneurisma de aorta Déficit focal Dor que “rasga”

História familiar de
doença aórtica Sinais de choque

Se o paciente fizer 0 ou 1 ponto, pode-se solicitar o D-dímero, valores

negativos descartam a possibilidade de dissecção aguda de aorta.

Se pontuar 2 ou mais, deve-se solicitar uma angiotomografia ou

outro método de imagem.

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6.5.3. Cirurgia de Emergência

Classificação de Stanford

Tipo A: Dissecções que acometem a aorta ascendente.

Tipo B: Dissecções que não acometem a aorta ascendente.

Neste contexto, deve-se agir rápido. Pacientes com dissecção Stanford

A devem ser encaminhados para cirurgia de emergência. O paciente
precisa ser abordado o quanto antes, pois a taxa de mortalidade é alta.

Já os pacientes Stanford B, podem ser submetidos a procedimento

endovascular ou cirúrgico quando houverem complicações (ex:
sinais de ruptura, dor recorrente).

E lembre-se que a dissecção aguda de aorta pode fazer parte das

emergências hipertensivas.

Neste caso é comum surgir a dúvida se devemos reduzir primeiro a

frequência cardíaca ou a pressão arterial. De acordo com o Dr.
Renato, o primeiro passo é controlar a dor, com uso de opióides e
reduzir a frequência cardíaca. Podemos utilizar o metoprolol ou
esmolol. Primeiro controla-se a frequência cardíaca, e depois reco-
menda-se o nitroprussiato de sódio, para reduzir a pressão arterial.

“
Então, primeiro frequência cardíaca e depois pressão arterial.
Pois a resposta natural do corpo frente a uma redução brusca
da pressão arterial é o aumento da frequência cardíaca. A ta-
quicardia aumentará a Lâmina de dissecção, piorando o qua-

”
dro do paciente . (Dr. Akira)

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7. Perguntas Finais
1. Pode existir supradesnivelamento do segmento ST na dissec-
ção de aorta e no infarto?

Dr. Akira: Os dois podem apresentar supra de ST. Classicamente,

quando chegar um paciente com dor torácica, a primeira coisa que
a gente deve pensar é em Síndrome coronariana aguda. Depois po-
de-se pensar nas outras doenças, é uma questão de prevalência. É
muito mais comum vermos infartos na emergência do que dissec-
ções. Mas lembre que o paciente com dissecção aguda de aorta
pode apresentar supradesnivelamento de ST nas derivações inferio-
res (acometimento da coronária direita). Então, atenção, constatou
um supra em DII, DIII e aVF associado a assimetria de pulso e/ou de
pressão arterial, RX de tórax com alargamento de mediastino, aten-
ção, para a grande possibilidade de dissecção aguda de aorta.

2. Paciente com dor precordial, necessariamente é indicativo

para fazer um raio-x?

Dr. Akira: É um exame rápido, barato e acessível, que pode trazer

informações importantes sobre o diagnóstico. Mas não existe uma
necessidade absoluta em solicitar esse exame.

3. Sugestão de perguntas certeiras na história clínica e dicas para

uma boa anamnese

Dr. Akira: Um ponto fundamental é evitar sugerir respostas ao pa-

ciente, o ideal é realizar perguntas abertas, por exemplo, “Descreva
para mim a dor que você está sentindo” e não fazer perguntas
como “A dor que você está sentindo é em queimação e irradia para
as costas?”. Conhecer os antecedentes pessoais e familiares é fun-
damental para realizar uma correta suspeita diagnóstica e conhe-
cer o paciente é fundamental.

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