Questões Urologia

Área de Treinamento
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“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”
(Michel de Montaigne)
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Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 14 anos dos concursos de Residência Médica. As questões H ECI
da década de 1990 serão utilizadas em um momento oportuno.
Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.
Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.
Estude! E deixe para responder as questões após 72 horas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.
O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e de-

dicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se mantenha
cronicamente entusiasmado.
Boa sorte! Você será Residente em 2016!
Atenciosamente,
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico
“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,

como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
Questões para Treinamento
24 Cirurgia urológica
Santa Casa-GO – Clínica Cirúrgica – 2014 IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014

1. Levando-se em conta a embriologia do sistema geni- 3. É correto afirmar que hematúria terminal é usual-
tourinário, marque a alternativa FALSA: mente proveniente de:
a) durante a vida uterina, o ser humano desenvolve três a) câncer de bexiga
rins, que na ordem cronológica são: pronefro, meso- b) nefrolitíase
nefro e metanefro c) colo vesical ou inflamação prostática
b) a fusão do broto uretérico com o blastema metane- d) cistite
e) doença uretral
frogênico inicia o processo de nefrogênese
c) o duto de Muller, estimulado pelas células de Leydig,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dará origem ao trato genital masculino
d) as anomalias associadas à persistência do úraco, estão
UEPA – Clínica Cirúrgica – 2014
relacionadas a falhas no fechamento do alantoide 4. O componente mais frequente do cálculo renal é:
a) ácido úrico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) cistina
c) oxalato de cálcio
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 d) fosfato de cálcio
2. Anatomia e fisiologia: fatores anatômicos para a ocor- e) fosfato de amônia magnesiano
rência de varicocele, qual a sua consequência e qual a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
fisiopatogenia dessa consequência.
a) veia gonadal direita desemboca direto na cava que
tem pressão alta / dilatação da mesma / hematoma UFF – Clínica Cirúrgica – 2014
crônico no testículo e oligospermia 5. A causa da dor associada a cálculo no ureter é:
b) veia testicular esquerda desemboca na veia renal / a) irritação da mucosa ureteral causada pelo cálculo
b) peristalse ureteral excessiva em resposta à obstrução
incompetência valvular / dilatação da mesma / calor
do cálculo
excessivo no testículo e oligospermia
c) obstrução do fluxo urinário com distensão da cápsu-
c) artéria testicular esquerda de alta pressão / lesão
la renal
crônica dos túbulos seminíferos / oligospermia e d) irritação do ureter intramural
hipogonadismo e) extravasamento urinário de um fórnice do cálice
d) artéria testicular direita é ramo direto da aorta / di- com rotura
latação da mesma e lesão crônica do testículo ipsila-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
teral por calor excessivo / oligospermia
e) veias gonadais à esquerda recebem tributárias da re-
gião pélvica / incompetência valvular / oligoastenos- UFF – Clínica Cirúrgica – 2014
permia por falta de drenagem sanguínea adequada 6. A causa mais comum de hematúria macroscópica em
paciente com mais de 50 anos é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) cálculo renal
Clínica Cirúrgica | Urologia | Questões para treinamento
b) câncer de bexiga Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

c) infecção 11. Considerando a gênese dos cálculos renais, qual
d) hiperplasia prostática benigna das substâncias reduz a concentração do cálcio iô-
e) trauma nico na urina?
a) citrato
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) sódio
c) potássio
d) oxalato
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2014 e) ureia
7. É uma condição que indica a litotripsia por ondas de
choque (LECO):  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) portadores de coagulopatias
b) crianças
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
c) aneurisma de artéria renal
12. São fatores para tratamento dos cálculos de ácido úri-
d) estenose de JUP
co, exceto:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) hiper-hidratação
b) alcalinização urinária
c) manutenção do pH urinário persistentemente ácido
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2014 d) dieta restrita de purinas
8. Quando um determinado cristal contido na urina é e) alopurinol
agregado à superfície de um núcleo de cristal já for-
mado, mas de composição diferente, ocorre um fenô-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
meno denominado:
a) nucleação espontânea
b) agregação Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
c) supersaturação 13. Qual dos cálculos abaixo está relacionado a uma do-
d) epitaxia ença autossômica recessiva?
a) cálculo de estruvita
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) cálculo de ácido úrico
c) cálculo de oxalato de cálcio
d) cálculo de cistina
Santa Casa-Alfenas – 2014 e) cálculo de fosfato de cálcio
9. Um paciente é internado com quadro de cólica nefríti-
ca severa. O RX simples de abdome é normal, mas o ul-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
trassom mostra cálculo com 2 cm de diâmetro na pelve
renal direita. A composição mais provável do cálculo é:
a) oxalato de cálcio Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
b) cistina 14. Os cálculos de fosfato amônio magnesiano (estrutiva)
c) ácido úrico associam-se a infecções por bactérias produtoras de uréa-
d) fosfato amoníaco magnesiano se e frequentemente possuem grande volume, ocupando
boa parte da via excretora renal. Qual das alternativas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA abaixo representa a principal atitude no seu tratamento?
a) manutenção de pH urinário sempre ácido
AMP – Clínica Cirúrgica – 2014 b) retirada cirúrgica/endoscópica do cálculo
10. Paciente masculino, 35 anos, com história de nefroli- c) antibioticoterapia de longo prazo
tíase frequente vem à consulta para orientações sobre d) utilização de bloqueadores da uréase
a profilaxia desta patologia. Sobre esta prevenção ava- e) hiper-hidratação
lie as seguintes assertivas:
I) Aumentar a ingesta diária de líquidos.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
II) Restringir a ingesta de proteínas.
III) Diminuir a ingesta de cálcio.
IV) Restringir a ingesta de sódio. Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
15. Qual das doenças sistêmicas abaixo representa fator
Está correto o que se afirma em: de risco para formação de litíase renal?
a) I e III a) hiperparatireoidismo
b) II e IV b) cistinúria
c) I, II e IV c) hipertireoidismo
d) I, III e IV d) sarcoidose
e) II, III e IV e) todas acima
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
206 SJT Residência Médica - 2015

Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014

16. São fatores de proteção naturais principais da bexiga 21. Em pacientes formadores de cálculo de oxalato de cál-
contra infecção bacteriana, exceto: cio, as placas de Randall são compostas de:
a) pH baixo da urina a) oxalato de cálcio.
b) proteína de TAMM – HORSFALL b) brushita
c) muco vesical c) carbonato de cálcio
d) apatita de cálcio
d) rica vascularização do órgão
e) ácido úrico
e) secreção local de IgA

UNITAU – Urologia – 2014 22. São fatores de complicação da pielonefrite aguda, exceto:
17. Qual o passo inicial na realização da nefrolitotripsia a) gravidez
percutânea? b) diabetes
a) punção percutânea do sistema coletor renal c) hiperplasia prostática obstrutiva
b) colocação de um cateter duplo J d) insuficiência renal
c) inserção de um cateter ureteral e) cistite intersticial
d) administração de contraste intravenoso
e) inserção anterógrada de um fio guia no ureter  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF – Clínica Cirúrgica – 2014

23. O agente etiológico mais comum da epididimite em
adulto jovem é:
a) Chlamydia trachomatis
18. O principal fator diagnóstico para a cistite intersticial é: b) Treponema pallidum
a) presença de bactérias Gram-positivas c) Pseudômonas
b) presença de bactérias multirresistentes Gram-positivas d) Proteus mirabilis
c) clínica de urgência miccional, polaciúria, dor peri- e) Proteus morganii
neal e urina estéril
d) dor a repleção vesical aliviada após micção e urina turva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) presença de contrações involuntárias vesicais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

24. Sobre a cistite bacteriana é correto afirmar:
a) frequentemente são encontrados dois patógenos ou
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 mais em sua forma crônica
19. Assinale a alternativa que apresenta uma medida que b) é considerada recorrente quando ocorre acima de 03
vezes/ano
não deve ser utilizada em mulheres com infecções
c) é considerada recorrente quando ocorre mais que 02
urinárias de repetição. vezes em 06 meses
a) hidratação e medidas higienodietéticas d) apenas alternativa (c) está incorreta
b) sabonetes vaginais antissépticos e cremes antibióticos e) alternativas (a) (b) e (c) estão corretas
c) imunoterapia sistêmica
d) quimioprofilaxia prolongada  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) tratamento hormonal tópico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

25. Trata-se de doença crônica, frequentemente cursan-
do com destruição do parênquima renal. É mais co-
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 mum em mulheres de meia-idade. Febre, mal estar
20. Pacientes com a síndrome de Lesch-Nyhan, tratados geral e massa renal palpável podem estar presentes.
com altas doses de alopurinol, têm maior risco de for- Granulomas, abscessos e Foam Cells (macrófagos
mação de cálculos urinários. Nesses casos, assinale a carregados de lípides) são encontrados no parên-
quima renal. A descrição acima caracteriza qual das
alternativa que apresenta a composição mais frequen-
doenças abaixo:
temente encontrada: a) pielonefrite complicada por cálculos
a) hipoxantina b) neoplasia renal de células claras
b) ácido úrico c) infarto renal por estenose da artéria renal
c) xantina d) pielonefrite xantugranulomatosa
d) 2,8-di-hidroxiadenina e) hidronefrose grau IV decorrente de processo obs-
e) apatita de cálcio trutivo ureteral
207
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 FMABC – 2014

26. Você no PS: Paciente masculino, 60 anos, baixo ní- 29. Mulher de 45 anos procurou assistência médica de-
vel de higiene, diabético mal controlado, com fe- vido infecções urinárias de repetição. Durante inves-
bre, queixando-se de intensa hiperemia e calor em tigação foi identificado cálculo de 35 mm com 1150
escroto há doze horas. Piora rapidamente progres- UH, localizado na pelve renal e cálice inferior causan-
siva em termos de extensão deste processo. Qual o do discreta dilatação da via excretora. Atualmente, o
diagnóstico provável e qual a sua conduta frente a tratamento sugerido para esta situação é:
este paciente? a) nefrolitotomia laparoscópica
a) S. Fournier / compressas frias, penicilina benzatina e b) nefrolitotripsia retrógrada através de ureteroscopia
repouso flexível
b) Foliculite / repouso, amoxicilina c) nefrolitotripsia extracorpórea com colocação de ca-
c) Fasceíte necrotizante / internação, penicilina cristalina teter duplo J
d) Eritroplasia / internação, cefalosporina + metronidazol d) nefrolitotripsia percutânea
e) Celulite / internação, azitromicina
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2014

Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 30. Homem de 29 anos apresenta cólica nefrética. A ra-
27. A orquialgia pode auxiliar na formulação de diferen- diografia mostra um cálculo de 1,6 cm. Em relação a
tes diagnósticos e doenças do sistema genitourinário. esse caso, assinale a alternativa CORRETA.
Quais os diagnósticos possíveis que você pensaria a) tratamento conservador com hidratação e analgési-
para um paciente jovem que chega ao PS por orquial- cos não deverá produzir bons resultados
gia unilateral insidiosa, com ardência miccional e b) necessariamente, o sumário de urina deverá estar al-
uretral, secreção hialina tipo “clara de ovo” e histó- terado com a presença de hematúria ou piúria
ria de contato sexual desprotegido há 5 dias ? Qual o c) os níveis de ureia e creatinina devem estar alterados
agente infeccioso mais provável que causa este qua- d) se for corretamente tratado, a possibilidade de re-
dro clínico e qual o diagnóstico mais provável se a or- corrência existe, porém é baixa
quialgia fosse aguda? e) caso ocorra obstrução total sem resposta ao trata-
a) uretrite, orquite, epididimite, talvez infecção uriná- mento clínico, a cirurgia para a retirada do cálculo é
ria. Chlamydia. Torção funicular a melhor opção terapêutica
b) uretrite, torção funicular. Cândida albicans. Epididi-
mite  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) infecção urinária apenas. Bacilo de Koch. Tubercu-
lose de epidídimo
d) cistite aguda, uretrite, hérnia inguinal encarcerada. PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2014
Escherichia coli. Epididimite 31. Na ocorrência de cálculos ureterais distais com indica-
e) uretrite, orquite, epididimite. Treponema pallidum. ção de manejo inicial conservador, a medicação com-
Torção testicular provadamente associada à eliminação espontânea é:
a) hioscina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) ibuprofeno
c) dolantina
d) tramadol
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2014
e) transulosina
28. Paciente de 56 anos, diabético, apresenta dor lombar
de forte intensidade à direita, em cólica, há 3 dias, as-
sociada à disúria e polaciúria. Há 1 dia refere astenia
e calafrios. Em tomografia identificou-se cálculo de
0,4 cm em ureter médio/distal direito, determinando UFMT – Clínica Cirúrgica – 2014
moderada dilatação uretero pielocalicial à montante. 32. Em qual órgão a tuberculose está associada à dissemi-
Durante o atendimento inicial PA: era 90/60 mmHg, nação hematogênica direta do bacilo?
FC: 100bpm e a temperatura axilar: 38,1°C. Qual a a) epidídimo
melhor opção terapêutica? b) testículo
a) antibioticoterapia IV e litotripsia extracorpórea c) bexiga
b) antibióticoterapia VO e observação (conduta con- d) ureter
servadora)
c) antibioticoterapia IV e ureteroscopia com litotripsia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
intracorpórea
d) antibioticoterapia VO e ureteroscopia com litotrip-
sia intracorpórea AMP – Clínica Cirúrgica – 2014
e) antibioticoterapia IV e derivação urinária (cateter 33. Masculino, 64 anos, vem a consulta com exame labo-
duplo J ou nefrostomia) ratorial de rotina mostrando PSA elevado (9 ng/ml).
Apresenta-se com leve dificuldade a micção. A condu-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ta para este paciente é:

a) antibioticoterapia Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

b) prostatectomia aberta 38. Sobre o câncer invasivo de bexiga:
c) ecografia de vias urinárias a) atualmente representa 30% dos casos diagnosticados
d) biópsia transrretal de próstata b) a melhor derivação urinária após cistectomia é a ne-
e) ressecção transuretral da próstata obexiga ileal a Studer
c) derivação à Bricker pode ser indicada, isto é, tam-
bém é boa opção, porém incontinente
d) 2 das 3 primeiras são corretas
e) todas as 3 primeiras são corretas
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
34. Os tumores incidentais de rim são mais frequente-
mente detectados através de:
a) exame parcial de urina, o qual demonstra hematúria Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
b) ecografia abdominal 39. Sobre a detecção precoce do câncer da próstata:
c) exame de raio-X simples de abdômen a) não há recomendação suficiente para “screening”
d) tomografia computadorizada de abdômen b) conscientização e primeiro exame aos 40 anos é o
melhor
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) aos 55 anos deve ser iniciado o primeiro teste
d) apenas PSA deve ser realizado como exame em ho-
mens com próstata de tamanho normal
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 e) existem 2 alternativas anteriores corretas
35. Tumores renais menores de 3 cm, em paciente de
55 anos de idade, com bom estado geral. Assinale a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
verdadeira:
a) a chance de disseminação metastática, por ocasião Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
do diagnóstico, é de 40% 40. Sobre o tratamento do câncer de próstata:
b) nefrectomia parcial não é a melhor opção de tratamento a) “active surveillance” deve ser indicado apenas para
c) biópsia do tumor renal deve ser conduzida como rotina pacientes com 40 a 50 anos de idade
d) técnicas de ablação como crioterapia não devem b) a terapia focal é a forma mais moderna de tratamen-
ser realizadas pois apresentam recidivas em 8 a to de doença de baixo e médio risco
10% dos casos c) das terapias focais, HIFU (ultrassonografia de alta frequ-
e) observação cuidadosa é a melhor conduta pois os ência e intensidade) é o representante mais importante
d) 2 das 3 primeiras são corretas
tumores renais crescem muito lentamente
e) todas as 3 primeiras são corretas
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014
36. Com relação aos tumores de rim com trombo em veia 41. Qual dos abaixo não é bom marcador tumoral para os
cava, sem metástases à distância, assinale a verdadeira: tumores malignos de testículo:
a) o tratamento com quimioterapia neoadjuvante se- a) CEA (antígeno carcinoembrionário)
guido de cirurgia é o preferencial b) B-HCG (gonadotrofina coriônica)
b) a cirurgia deve ser somente realizada após radioterapia c) PLAP (fosfatase alcalina placentária)
c) pacientes com esta afecção recebem usualmente d) AFP (alfafetoproteína)
e) LDH (desidrogenase láctica)
apenas tratamento paliativo
d) cirurgia se constitui na opção preferencial, mesmo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
em casos de trombo acima do diafragma
e) n.d.a.
FMABC – 2014
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 42. Em relação à Hiperplasia Prostática Benigna, qual a
alternativa correta?
a) quando existe indicação cirúrgica, um dos parâme-
Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014 tros que define o tipo de tratamento a ser realizado
37. Com relação ao câncer não invasivo de bexiga: (cirurgia endoscópica via uretral ou prostatectomia
a) ressecção transuretral permite exérese, tratamento, e a céu aberto) é o tamanho da próstata
b) nos casos de hiperplasia, a dosagem do PSA é sem-
diagnóstico
pre normal
b) o laser é o método preferencial de terapia
c) o tratamento com anticolinérgicos deve ser admi-
c) ressecção com “jato d`água” é método de rotina nistrado em casos de dificuldade miccional, antes de
d) BCG deve ser indicado de rotina e iniciado 10 dias cogitar cirurgia
após remoção da lesão d) próstatas com volume maior que 50/60 gramas têm in-
e) mitomicina C tem melhores resultados que BCG dicação cirúrgica, pois a medicação não obtém sucesso
209
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 Nª Sª das Graças – Clínica Cirúrgica – 2014

43. Assinale a alternativa que apresenta a forma mais co- 48. O primeiro tratamento a ser feito para tumor de bexiga:
mum de sarcoma renal. a) cistectomia parcial
a) lipossarcoma b) BCG intravesical
b) rabdomiossarcoma c) ressecção endoscópica
c) fibrossarcoma d) biópsia endoscópica e acompanhamento
e) RTU do tumor seguido de radioterapia
d) leiomiossarcoma
e) angiossarcoma
Nª Sª das Graças – Clínica Cirúrgica – 2014
49. Qual a principal hipótese diagnóstica para um pré-
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 -escolar de 4 anos de idade com anemia, história de
44. Sobre o câncer de próstata HPC1-associado, é correto emagrecimento, tumoração de consistência endure-
afirmar que é: cida em hipocôndrio e flanco esquerdos, cuja uro-
a) histologicamente similar ao câncer de próstata grafia excretora evidência distorção do sistema pie-
esporádico localicial homolateral?
b) causado por defeitos no gene BRCA2 a) tumor de Wilms
c) deficiente do reparo do DNA b) “bolo de áscaris»
d) herança genética ligada ao cromossomo X c) ganglioneuroma
e) herança de um modo autossômico recessivo d) neuroblastoma
e) linfoma
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2014

45. Assinale a alternativa que apresenta o gene que está mais 50. Em relação ao tumor de Wilms, NÃO é correto afir-
comumente mutado no carcinoma in situ da bexiga. mar que:
a) PI3K a) pode ser bilateral
b) RB b) geralmente deforma a pélvis renal
c) FGFR-3 c) não costuma ultrapassar a linha média
d) HRAS d) aumenta a produção das catecolaminas
e) CD-44 e) metástases pulmonares são as mais comuns
Santa Casa-Alfenas – Clínica Cirúrgica – 2014

IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 51. Os tumores malignos de bexiga têm como manifesta-
46. Assinale a alternativa que apresenta o tratamento ção clínica habitual hematúria, que frequentemente é
para o câncer de próstata avançado que não está asso- confundida com episódios de cistite hemorrágica, po-
ciado à ocorrência de osteoporose fármaco-induzida. rém sua confirmação diagnóstica faz com realização
a) estrógeno de cistoscopia com biópsia de áreas suspeitas. O tipo
b) corticoterapia histológico mais comum encontrado é:
c) orquiectomia a) adenocarcinoma
b) carcinoma de células escamosas
d) análogos LH-RH
c) carcinoma de células de transição
e) nenhum dos anteriores d) carcinoma mucinoso
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 Santa Casa-GO – Clínica Cirúrgica – 2014

47. Assinale a alternativa que apresenta uma alteração 52. Em relação ao câncer de próstata, assinale a alternati-
que não é efeito colateral da terapia hormonal para va FALSA:
a) a incidência do câncer de próstata é maior em ne-
tratamento do câncer de próstata metastático.
gros que em brancos, em homens com familiares de
a) perda de peso e aumento de massa muscular
primeiro grau portadores da doença e tem seu risco
b) ginecomastia e dor mamária aumentado em homens com obesidade e resistência
c) ondas de calor à insulina
d) alterações do humor e do déficit de atenção b) o PSA, apesar de inespecífico, é o principal marca-
e) osteoporose e fraturas dor para câncer de próstata, sendo uma calicreína
(tipo 3), que tem função no organismo de liquefazer
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA os fluidos seminais

c) pacientes com câncer de próstata de muito baixo SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2014
risco e de baixo risco de progressão podem apenas 55. Sobre o seminoma, assinale a alternativa CORRETA.
acompanhar a doença, em vigilância ativa e com cri- a) não responde à radioterapia
térios bem definidos, postergando ou até nem reali- b) metástase hepática e óssea são frequentes e precoces
zando tratamento cirúrgico ou radioterápico c) é o tipo mais comum de câncer testicular
d) no tratamento do câncer de próstata metastático, d) sua apresentação clínica é como uma massa testicu-
pelo bloqueio da produção da testosterona (1ª li- lar dolorosa e que permite transiluminação
nha), são melhores os resultados, quanto à sobre- e) apresenta rápido crescimento, com baixos índices de
vida global, dos pacientes que usaram agonistas
sobrevida
GNRH, em relação aos que se submeteram a or-
quiectomia bilateral
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2014
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2014 56. Um homem de 52 anos, com diagnóstico de carcino-
53. Paciente de 66 anos, sem comorbidades e assinto- ma peniano, apresenta um linfonodo palpável de 4
mático, realizou biópsia de próstata (12 fragmen- cm. Conduta inicial mais apropriada:
tos), por elevação de PSA (4,1ng/mL). Ao toque a) PET-CT
b) linfadenectomia inguinal superficial
retal apresentava próstata de 40g, fibroelástica,
c) linfadenectomia inguinal superficial e pélvica
sem nódulos. A exame anatomopatológico diag-
d) linfadenectomia sentinela
nosticou adenocarcinoma de próstata Gleason 6 e) biópsia com agulha fina
(3+3) em 20% de 2 fragmentos, ambos à esquer-
da. Qual opção terapêutica NÃO deve ser indicada  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
para este homem?
a) hormonioterapia
b) prostatectomia radical SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2014
57. A respeito do câncer superficial de bexiga, é correto
c) braquiterapia
afirmar:
d) radioterapia externa
a) o seu tratamento depende do estadiamento e do
e) vigilância ativa grau histológico
b) é diagnosticado com elevada acurácia pela citologia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA urinária
c) é mais comum na mulher
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2014 d) o seu tratamento geralmente requer ressecção com-
pleta da bexiga
54. Adolescente, 15 anos, queixa-se de massa escrotal de
e) habitualmente é tratado com quimioterapia intrave-
crescimento progressivo há 3 meses, com histórico de
sical por, pelo menos, 6 meses
trauma leve em mesma região há 6 meses. Ao exame,
observam-se testículos tópicos, sem quaisquer sinais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
flogísticos, sendo o esquerdo aumentado de tamanho
por nodulação em sua porção média. Tal lesão é indo-
lor, com consistência endurecida e superfície irregu- UFMT – Clínica Cirúrgica – 2014
lar. Não há linfonodos inguinais palpáveis. Ultrasso- 58. Qual o acesso recomendado para a orquiectomia no
câncer primário de testículo?
nografia corrobora lesão testicular que não acomete
a) via escrotal
toda a gônada e tomografia computadorizada de ab-
b) via abdominal
dome e pelve encontra-se normal. Marcadores séricos c) incisão de Gibson
evidenciam elevação de alfafetoproteína e beta-hCG. d) via inguinal
A conduta terapêutica inicial mais apropriada para
este paciente é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) seguimento clínico por 3 meses com reavaliação de
marcadores
UFMT – Clínica Cirúrgica – 2014
b) enucleação da lesão com preservação gonadal por
59. Qual exame propedêutico firma o diagnóstico de cân-
inguinotomia cer de próstata?
c) biópsia por punção direta da lesão testicular guiada a) PSA
por ultrassom b) ultrassom transretal
d) orquiectomia radical com ligadura alta do cordão c) biópsia
por via inguinal d) toque retal
211
UFPR – 2013 UNESP – Clínica Cirúrgica – 2013

60. Em relação à anatomia das veias renais, é correto afir- 64. Homem de 70 anos, tabagista (40 anos-maço), apre-
mar que a veia renal esquerda é: senta disúria terminal, hematúria recorrente, jato uri-
a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tribu- nário fraco e fino, tenesmo vesical e nictúria 4 vezes/
tárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal noite há 3 meses. Exame digital da próstata: glândula
esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda supe- de aproximadamente 40 gramas, indolor, fibroelásti-
riormente ca, com superfície lisa, sem nódulos. As principais hi-
b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tri- póteses diagnósticas e os exames subsidiários a serem
butárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, solicitados são:
a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia a) hiperplasia prostática benigna (HPB) e neoplasia de
adrenal esquerda superiormente próstata; antígeno prostático específico (PSA), urina
c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe I e creatinina sérica
como tributários os ramos da veia esplênica na sua b) HPB e bexiga hiperativa; PSA, urina I, creatinina sé-
face superior e a veia gonadal na sua face inferior rica e urofluxometria
d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tribu- c) HPB e neoplasia vesical; PSA, urina I, creatinina séri-
tárias somente as veias lombares na sua face posterior ca, urofluxometria, cistoscopia e ultrassonografia de
e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente vias urinárias
não recebe veias tributárias d) neoplasia renal e vesical; ultrassonografia de vias uri-
nárias e cistoscopia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) neoplasia renal e cistite aguda; urinocultura, urina I,
ultrassonografia de vias urinárias e cistoscopia
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

61. Um marco anatômico importante para a identificação
fácil dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
pélvicos é:
65. Em relação varicocele é incorreto afirmar que:
a) cruzamento com o canal deferente no homem
a) aproximadamente 30 a 40% dos homens jovens têm
b) cruzamento com as artérias uterinas na mulher
varicocele, sendo o lado esquerdo mais comumente
c) cruzamento pela face anterior dos vasos ilíacos
acometido
d) cruzamento com o ligamento redondo da mulher
b) a presença de varicocele unilateral do lado direito deve
e) sua proximidade com o anel inguinal interno
levantar a suspeita de massa renal direita
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) o homem com varicocele quando examinado em
posição ortostática, revela massa de veias dilatadas
e tortuosas
AMP-PR – 2013 d) a motilidade e a concentração dos espermatozoides
62. Hematoma retroperitoneal na zona II está associado podem diminuir significativamente em até 75% dos
mais provavelmente a: portadores de varicocele
a) trauma renal e) a ligadura das veias espermáticas dilatadas pode res-
b) trauma de aorta abdominal taurar a fertilidade
c) trauma hepático
d) trauma esplênico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) trauma de veia porta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
66. Os medicamentos inibidores da enzima 5-alfa-reduta-
se (cinco alfa redutase) usados no tratamento da hiper-
UNESP – Clínica Cirúrgica – 2013 plasia prostática benigna, bloqueiam a conversão da:
63. Na investigação diagnóstica de hematúria assintomá- a) testosterona livre em testosterona combinada
tica em homem de 50 anos, é importante: b) testosterona em di-hidrotestostenona
a) tranquilizá-lo, pois o sangramento assintomático que c) testosterona em epi-androsterona
cessa espontaneamente tem a evolução benigna, sendo d) testosterona combinada em testosterona ligada à proteína
importante a ingesta de líquidos e) testosterona em andrógeno livre
b) sempre fazer a investigação do trato urinário superior e
inferior, sendo que o inferior deve ser realizado com cis-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
toscopia, e enviar urina para avaliação citopatológica
c) haver a tríade clássica (dor, hematúria e massa palpável),
que é o principal achado clínico para câncer renal Hospital Central da Polícia Militar-RJ – Urologia – 2013
d) realizar tomografia computadorizada, pois é o exame 67. A causa mais comum de fístula colovesical é:
preferencial para a investigação de todo o trato uriná- a) diverticulite
rio sem necessidade de exame invasivo b) neoplasia maligna
e) esperar novos episódios para começar a investigação c) doença de Crohn
diagnóstica, se o paciente não for tabagista d) retocolite ulcerativa

Hospital Municipal São José-SC – 2013 UFPE – Cirurgia Geral – 2013

68. O PSA (Antígeno Prostático Específico), inicialmente 71. Paciente com 27 anos, do sexo masculino, politrauma-
identificado no líquido seminal e subsequentemente tizado, foi levado à sala de cirurgia para laparotomia.
na próstata e no soro, está em uso clínico para diagnós- Durante a cirurgia, identificou-se um hematoma retro-
tico e seguimento do câncer prostático desde 1986. Ele peritoneal e trombose da artéria renal direita, com rim
é liberado para a corrente sanguínea, principalmente esquerdo normal. Apesar da administração de sangue
quando existe alguma ruptura nos mecanismos que o e cristaloides, o paciente está instável, apresentando
mantêm no tecido prostático, como isquemias, infar- coagulopatia e hipotensão. Qual o melhor tratamento
tos, processos inflamatórios e câncer. A forma molecu- para este caso?
lar do PSA, que é maior nos pacientes com câncer do a) autotransplante renal
que nos com hiperplasia prostática benigna, é: b) reparo aberto da trombose da artéria renal direita
a) pró-PSA c) nefrectomia direita
b) PSA livre d) ponte arterial esplenorrenal
c) PSA Total
d) PSA conjugado à a-1-antiquimotripsina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) PSA conjugado à a-2-macroglobulina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013

72. Os tratamentos abaixo podem ser indicados nos tumo-
res de próstata localizado, exceto:
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013 a) acompanhamento vigiado, com PSA (antígeno pros-
69. Assinale a alternativa INCORRETA em relação à tático específico) e biópsias
hematúria: b) cirurgia de prostatectomia radical
a) no adulto, a endometriose, hiperplasia benigna da prós- c) radioterapia externa conformacionada
tata e exercícios físicos extenuantes são causas de hema- d) orquiectomia subcapsular
túria pós-renal
b) as coagulopatias e a anemia falciforme estão entre as  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
causas hematológicas mais comuns no adulto
c) a uretrocistoscopia não deve ser realizada na urgência
d) em indivíduos até 20 anos, as causas mais comuns UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013
são: glomerulonefrites, infecções do sistema uriná- 73. No Brasil, a melhor forma de conduzir o diagnóstico e
rio e malformações congênitas tratamento do tumor de bexiga não-músculo invasivo é:
e) pacientes submetidos a radioterapia na região pél- a) ressecção endoscópica do tumor (superficial e pro-
vica têm predisposição de desenvolver episódios de funda) e imunoterapia intravesical com BCG
hematúria b) ressecção endoscópica do tumor (superficial) + ava-
liação profunda com tomografia e imunoterapia sub-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cutânea com BCG
c) ressecção endoscópica do tumor (superficial) + ava-
liação profunda com tomografia e imunoterapia in-
UFPR – 2013 travesical com BCG
70. No câncer de próstata o “score de Gleason” observado d) biópsia endoscópica do tumor + ressecção endoscó-
na histologia tem um papel crucial não só na classifica- pica do tumor (superficial e profunda) e quimiotera-
ção dos tumores, mas também como fator prognóstico. pia intravescial com BCG
Sobre o “escore de Gleason”, é INCORRETO afirmar:
a) a graduação apresentada pelo “Score de Gleason”  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
baseia-se na somatória de dois padrões histológicos,
levando-se em conta os aspectos citológicos soma-
dos ao padrão arquitetural AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
b) o padrão glandular é observado no microscópio 74. A formação de cálculos urinários ocorre quando ma-
sempre em pequeno aumento terial normalmente solúvel (por exemplo, o cálcio) su-
c) o padrão identificado como 1 representa o mais di- persatura a urina e dá inicio ao processo de formação
ferenciado, e o padrão identificado como 5, o menos de cristais. Isto ocorre:
diferenciado a) nos tubulos
d) um “score” 4 + 3 = 7 tem um fator prognóstico pior b) nos ductos coletores
que um “score” 3 + 4 = 7 c) nos cálices
e) as alterações cribiformes das glândulas, ou mesmo nó- d) nas papilas
dulos cribiformes não têm nenhum valor prognóstico e) na pelve renal
213
Hospital Central da Polícia Militar-RJ – Urologia – 2013 INCA-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
75. Durante o exame físico de uma criança de 2 anos de 78. A cirurgia precoce está indicada em paciente com trau-
idade com nistagmo, proptose e equimose periorbi- ma do sistema geniturinário quando ocorre:
tária direita, o pediatra palpa uma massa abdominal a) uretrorragia
fixa em flanco esquerdo que atravessa a linha média, b) lesão da uretra anterior
com espaço de Traube livre. PA: 160 x 100 mmHg, FC: c) lesão da uretra prostática
94 bpm. O diagnóstico mais provável é: d) hematoma perinefrético em expansão
a) tumor de Wilms
b) neuroblastoma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) rabdomiosarcoma
d) feocromocitoma
e) linfoma esplênico PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
79. Homem, 55 anos, foi submetido à ressecção endoscó-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pica de tumor vesical. O anatomopatológico demons-
trou carcinoma urotelial de alto grau, com comprome-
timento da camada muscular da mucosa, com ausência
Hospital Municipal São José-SC – 2013 de musculatura própria na amostra examinada. Diante
76. O tratamento do seminoma testicular estádio IIA e IIB é: desses achados, qual a melhor conduta a seguir?
a) orquiectomia radical por via inguinal, com ligadura a) cistoscopia em 3 meses
prévia do cordão espermático, no nível do anel ingui- b) nova ressecção endoscópica imediata
nal interno, complementada com 3 ciclos com cispla- c) BCG intravesical
tina, etoposide e bleomicina (BEP) ou 4 ciclos de EP d) cistectomia radical
(etoposide e cisplatina) e) quimioterapia adjuvante
b) orquiectomia radical por via inguinal, com ligadura
prévia do cordão espermático, no nível do anel in-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
guinal interno, complementada com Linfadenecto-
mia retroperitoneal
c) orquiectomia radical por via inguinal, com ligadura PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
prévia do cordão espermático, no nível do anel ingui- 80. Mulher, 52 anos, queixa-se de perda urinária aos esforços.
nal interno, complementada por radioterapia de lin- Relata câncer de colo uterino aos 48 anos tratado com ci-
fonodos para-aórticos (LNPA) e ilíacos homolaterais, rurgia (Wertheim Meigs) e radioterapia associada à qui-
seguidos de reforço na área nodal comprometida mioterapia. Apresenta perda de urina durante manobra
d) orquiectomia por via escrotal, com ligadura prévia do de Valsalva após micção e hipermobilidade uretral. A
cordão espermático, no nível do anel inguinal inter- avaliação urodinâmica demonstra pressão do ponto de
no, complementada por radioterapia de linfonodos perda de 50 cmH2O. Qual é o diagnóstico mais provável?
para-aórticos (LNPA) eilíacos homolaterais, seguidos a) deficiência esfincteriana intrínseca
de reforço na área nodal comprometida b) incontinência urinária aos esforços urodinâmicos, sem
e) orquiectomia por via escrotal, com ligadura prévia envolvimento esfincteriano
do cordão espermático, no nível do anel inguinal in- c) hiperatividade detrusora
terno, complementada com 3 ciclos com cisplatina, d) fístula vesicovaginal
etoposide e bleomicina (BEP) ou 4 ciclos de EP (eto- e) incontinência urinária por transbordamento
poside ecisplatina)
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
Hospital Municipal São José-SC – 2013 81. Em relação ao tumor de Willms, são apresentadas as
77. Crianças em idade escolar que chegam à emergência seguintes assertivas:
com história clínica de dor testicular de forte intensida- I. Hepatoesplenomegalia e varicocele resultam da pro-
de há cerca de 6 horas, acompanhada de náuseas e vômi- dução aumentada de renina pelas células tumorais.
tos, e que no exame físico apresentam dor, edema e hi- II. O tipo clássico da doença apresenta blastema, es-
peremia da bolsa escrotal, com espessamento de cordão troma e epitélio, podendo o tumor ser designado
e testículo aumentado em relação ao contralateral têm pelo tipo celular predominante.
como diagnóstico inicial e conduta respectivamente: III. A liberação de catecolaminas pelo tumor resulta
a) torção de hidátide de Morgagni e ultrassonografia em quadro clínico de rubor cutâneo, taquicar-
com Doppler dia, hipertensão e cefaleia.
b) torção de testículo e exploração cirúrgica da bolsa
escrotal Qual é a alternativa correta?
c) orquite aguda e ultrassonografia com Doppler a) apenas I
d) hérnia inguino escrotal encarcerada e sedação e po- b) apenas II
sição de Tredelemburg para redução da hérnia c) apenas III
e) hérnia inguinal estrangulada e herniorrafia inguinal d) apenas I e II
de urgência e) I, II e III

PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013 c) radiografia da bacia, TC de abdome, fixação externa

82. Em relação à nefrectomia parcial por câncer renal, da bacia e embolização
são apresentadas as seguintes assertivas: d) radiografia da bacia, urografia excretora, angiografia
I. O procedimento pode ser realizado em pacientes e fixação interna da bacia
com tumores bilaterais, rim único e com comor- e) radiografia da bacia, TC de abdome, uretrocistogra-
bidades que comprometam a função renal. fia retrógrada e fixação externa da bacia
II. Os tumores pequenos (< 4 cm) na presença de
rim contralateral normal são os casos ideais para  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
este tipo de procedimento.
III. A invasão da adrenal e da gordura perirrenal im-
pede a sua realização. SURCE – Clínica Cirúrgica – 2013
86. Um paciente de 23 anos, portador de tumor de testícu-
lo de células germinativas, teve colhidas amostras san-
Qual é a alternativa correta?
guíneas para análise de hCG, alfafetoproteína e DHL.
a) apenas I
Qual das seguintes afirmativas pode ser considerada
b) apenas II
verdadeira em relação ao diagnóstico e monitoramen-
c) apenas III to de pacientes com tumores testiculares?
d) apenas II e III a) aumento dos níveis de hCG no pós-operatório impli-
e) I, II e III cam em doença residual
b) no pós-operatório, há decréscimo mais rápido dos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA níveis de alfafetoproteína do que de b-hCG
c) o melhor uso da DHL se relaciona à investigação de
tumores com componente seminatoso e metastáticos
SES-SC – 2013
d) níveis elevados de alfafetoproteína são geralmente con-
83. Com relação à torção testicular é CORRETO afirmar:
siderados diagnósticos de componente seminatoso de
a) tem sempre indicação de tratamento conservador um tumor
b) apresenta-se como dor e edema testicular e necessita e) a melhor utilização clínica desses três marcadores
correção cirúrgica imediata está na confirmação diagnóstica em conjunto com
c) acomete somente idosos o anátomopatológico
d) devido ao edema, a ultrassonografia Doppler não
tem validade  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) acupuntura está indicada para alívio da dor
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UEL-PR – 2013

87. Sobre criptorquidia, assinale a alternativa correta.
a) é considerado testículo retrátil quando o testículo é
SES-SC – 2013 palpável ao nível do anel inguinal externo
84. São causas de priapismo de baixo fluxo, EXCETO: b) entre os testículos que descem ao escroto no primeiro
a) trauma perineal ou peniano ano de vida, 70% a 77% o fazem até o 10º mês de vida,
b) raquianestesia sendo frequente a descida testicular após o primeiro
c) infiltrações intracavernosas ano de vida
d) uso de Sildenafil c) lesões histológicas progressivas ocorrem principal-
e) leucemia mente após os 18 meses. O tratamento dos meninos
cujos testículos não descem para a bolsa deve ser
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA iniciado a partir do 6º mês de vida e completado ao
término do 2º ano de vida
d) pacientes com criptorquidia não têm risco maior que a
SURCE – 2013 população normal de desenvolver degeneração maligna
85. Uma mulher de 59 anos, vítima de acidente automobi- e) visto que, atualmente, os exames hormonais e de
lístico, chega ao pronto socorro com sinais de choque imagem são conclusivos, não é recomendado que
hemorrágico. Ela refere dor no quadril e percebe-se os portadores de criptorquidia impalpável sejam
crepitação à palpação da bacia. A sondagem vesical explorados cirurgicamente por serem portadores
evidenciou hematúria macroscópica. Não há fonte de agenesia testicular
externa de sangramento nem fraturas nos membros.
Foi realizado o exame ultrassonográfico abdominal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
(FAST) que não mostrou líquido livre intraperitone-
al. A radiografia do tórax em AP e coluna cervical em UEL-PR – 2013
perfil foram normais. Qual é a melhor forma de abor- 88. O cateterismo intermitente é um método que permite
dagem diagnóstica e terapêutica para este caso? o esvaziamento periódico da bexiga, ou de um reser-
a) TC abdominal, urografia excretora, cistografia e fi- vatório urinário criado cirurgicamente pela introdu-
xação interna da bacia ção de um cateter através da uretra ou de um estoma
b) radiografia da bacia, uretrocistografia retrógrada e continente. Sobre cateterismo intermitente, assinale a
fixação externa da bacia alternativa correta.
215
a) a técnica denominada limpa não é a mais usada por UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
causar quadros graves de infecção urinária como pie- 92. A presença de gás na urina sugere uma fístula entre os
lonefrites tratos urinário e gastrintestinal, situação em que a es-
b) duas técnicas principais têm sido adotadas, a estéril e a trutura do trato urinário mais acometida é a seguinte:
limpa. A técnica estéril implica o uso de materiais es- a) pelve renal
téreis, manipulados com luvas estéreis, o que diminui, b) ureter proximal
de forma estatisticamente significante, a frequência de c) ureter médio
bacteriúria e infecção urinária d) ureter distal
c) pode ser indicado temporariamente em pacientes com e) bexiga
disfunções miccionais transitórias e, mais comumente
como tratamento a longo prazo, sobretudo nos casos de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
disfunção miccional persistente, neurogênica ou não
d) não pode ser indicado em crianças pequenas com me-
UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
nos de 10 anos
93. O estreitamento ureteral decorrente da tuberculose
e) o uso profilático de antimicrobianos diminui a incidên-
cia de bacteriúria assintomática e existe evidência de que geralmente está situado na seguinte região do sistema
reduza os episódios de infecção sintomática do trato uri- urinário:
nário. Dessa forma, o seu uso rotineiro está justificado a) junção ureterocalicial
b) ureter superior
c) ureter médio
d) ureter no cruzamento com os vasos ilíacos
e) junção ureterovesical
UERJ – 2013
89. Um estudante de medicina de 19 anos vem sentindo,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
na última semana, dor no testículo direito após levar
uma bolada durante um jogo de futebol. Hoje, no ba-
nho, identificou região endurecida, nodular, de cerca
de 1,0 cm de diâmetro naquele testículo. Preocupado, 94. O único tipo de cálculo urinário radiotransparente ao
ele se lembra de suas aulas e resolve, por conta própria, exame de tomografia computadorizada é o de:
solicitar um marcador tumoral para seminoma, que é: a) ácido úrico
a) testosterona b) indinavir
b) CA 15-3 c) silicato
c) b-hCG d) estruvita
d) CEA e) xantina
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013

90. A doença de Ormand (fibrose retroperitoneal), na
95. Para proteção contra o dano isquêmico renal durante ne-
maioria dos casos, é:
a) de origem tumoral frectomia parcial, o método mais empregado e eficaz é:
b) causada por infecção a) hipotermia de superfície
c) uma afecção idiopática b) manitol
d) subsequente à hemorragia c) solução de Collins
d) bloqueadores de canal de cálcio
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) hipotermia de perfusão
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

91. Em um paciente submetido a procedimento cirúrgico
para retirada de uma volumosa massa abdominal de UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013
situação retroperitoneal que à histopatologia se reve-
96. A cecoureterocele é uma anomalia que geralmente
lou um tumor maligno, deve-se diagnosticar a priori
acompanha uma:
essa neoplasia como um:
a) sarcoma a) duplicidade pieloureteral
b) acantoma b) válvula de uretra posterior
c) carcinoma c) fístula do ureter ao ceco
d) hamartoma d) bexiga neurogênica

UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013 UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013

97. O istmo do rim em ferradura é “preso” durante sua 102. Paciente de 40 anos de idade dá entrada no pronto-so-
ascensão pela seguinte estrutura: corro com dor lombar direita, iniciada há 24 horas, de
a) artéria mesentérica superior forte intensidade, acompanhada de náuseas e vômitos.
b) artéria mesentérica inferior Ao exame físico, ela apresenta sinal de Giordano posi-
c) artéria ilíaca comum tivo. A temperatura está normal. Exames laboratoriais
d) artéria testicular revelam sumário de urina com hematúria microscópica
e leucograma normal (8.000/mm3). Além disso, tomo-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA grafia revela cálculo ureteral de 8 mm no ureter termi-
nal, associado com dilatação ureteral e piélica de leve
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013 para moderada. A conduta inicial mais adequada é:
98. A ressonância nuclear magnética apresenta baixa acu- a) ureterolitotomia laparoscópica
rácia para o estudo de: b) litotripsia extracorpórea
a) tumores renais c) retirada endoscópica do cálculo ureteral
b) próstata d) terapia medicamentosa expulsiva
c) litíase urinária
d) vascularização renal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013

103. Paciente de 54 anos de idade apresenta-se com retenção
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013 urinária no 5º dia de pós-operatório de correção de fra-
99. A litíase urinária é uma doença com alta incidência tura de tornozelo. Ao exame físico, a próstata está au-
na população geral. Pode ser formada por mais de um mentada de tamanho e com consistência parenquimato-
tipo de substância, cada uma com características pró- sa. A uretra está com sonda de Foley bem posicionada.
prias. Assim, na litíase urinária. O PSA colhido, depois da retenção, é de 4 ng/mL. Nessa
a) os cálculos de ácido úrico formam-se com mais fre- situação, a conduta deve ser:
quência em urina alcalina a) iniciar alfabloqueador para tratar a retenção urinária
b) os cálculos coraliformes são mais frequentes em mu- e reavaliação
lheres do que em homens b) tratar a hiperplasia da próstata com termoterapia
c) os diuréticos são a primeira escolha no tratamento de c) realizar biópsia de próstata guiada por ultrassonografia
cálculos de cistina transretal
d) a presença de cristais de oxalato de cálcio na urina é d) indicar ressecção transuretral da próstata
patognomônica do diagnóstico de cálculos no siste-
ma urinário  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFSC – 2013
104. Assinale a alternativa que responde corretamente à per-
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013 gunta abaixo. Qual é a causa mais comum de abscesso
100. A causa mais comum de hipertensão renovascular é: retroperitoneal?
a) displasia fibromuscular a) diverticulite
b) poliarterite nodosa
b) apendicite aguda
c) coartação aórtica
c) doença renal
d) aterosclerose
d) tuberculose de coluna lombar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) disseminação hemática de foco a distância

UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013
101. Paciente de 30 anos de idade apresenta, há três meses,
aumento indolor do volume do testículo direito, asso- UNESP – Clínica Cirúrgica – 2013
ciado à ginecomastia. Uma ultrassonografia revela tu- 105. Apesar da Escherichia coli ser responsável por 85% das
moração de testículo com 6 cm. O β-hCG está elevado infecções urinárias, a infecção por Proteus causa mais
(10.000 mUI/mL) e a α-fetoproteína também (800 ng/ preocupações devido:
mL). O diagnóstico desse paciente é: a) ao maior risco para desenvolver pielonefrite aguda
a) tumor de células de Sertoli b) à maior resistência à antibioticoterapia
b) tumor não seminomatoso c) ao risco de formação de cálculo de estruvita
c) tumor seminomatoso espermatocítico d) a lesões renais com cicatrizes
d) tumor de células de Leydig e) à necessidade de tratamento do(a) parceiro(a)
217
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013 UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012

106. Paciente renal crônico, dialítico há 8 anos por hiper- 111. Homem, 50 anos, apresenta tomografia computadori-
tensão arterial sistêmica, queixa-se de dor óssea, pru- zada de abdome com uma lesão única, medindo 4 cm
rido e radiograma de úmero mostra lesão osteolítica. no polo superior do rim esquerdo e, no estadiamento,
A hipótese diagnóstica é: observado um nódulo pulmonar metastático de 3 cm
a) osteossarcoma de úmero no lobo inferior esquerdo. Qual é a melhor conduta?
b) carcinoma renal com metástase óssea a) nefrectomia radical e quimioterapia
c) sarcoidose renal b) nefrectomia parcial e imunoterapia com interferon
d) hiperparatireoidismo secundário c) nefrectomia parcial e ressecção do nódulo
d) nefrectomia radical e imunoterapia com interferon
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013
107. Atualmente, a melhor e mais utilizada forma de trata- UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012
mento do cálculo coraliforme é: 112. Após ressecção transuretral (RTU) de tumor vesical,
a) litotripsia externa por ondas de choque o resultado histopatológico demonstrou lesão T1 de
b) nefrolitotripsia percutânea combinada com litotrip- alto grau. Assinale a alternativa correta:
sia externa por ondas de choque a) pode ocorrer devido à perfuração vesical
c) nefrolitotripsia aberta – cirurgia anatrófica b) caso não tenha camada muscular presente, outra RTU
d) ureterolitotripsia flexível + LASER
deve ser realizada
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) necessariamente, deve ser acompanhado com citologia
oncótica
d) o paciente deve ser encaminhado para quimioterapia
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013 sistêmica
108. Qual é a melhor forma de diagnóstico e tratamento
do trauma de uretra membranosa?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) ressonância nuclear magnética e cirurgia aberta
imediata + sondagem por 21 dias
b) PET-CT e cistostomia imediata + correção cirúrgica UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012
após 2-3 meses 113. Criança, 6 meses, não apresenta testículo na bolsa es-
c) tomografia computadorizada e cirurgia aberta ime- crotal esquerda e o mesmo não é palpável na região in-
diata + sondagem vesical por 21 dias guinal. É correto afirmar que:
d) uretrocistografia retrógrada e cistostomia imediata a) a orquidopexia deve ser realizada após 2 anos de ida-
+ correção cirúrgica após 2-3 meses de, já que a chance de descida espontânea é de 80%
b) o número de espermatogônias neste testículo já é me-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nor que no testículo contralateral
c) deve ser realizado ultrassonografia para pesquisa de
testículo intra-abdominal, possibilitando assim, des-
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013
cartar um caso de agenesia testicular
109. Paciente de 68 anos, submetido à cistectomia radical
por causa de tumor de bexiga, com reconstrução neo- d) entre o primeiro e segundo ano de vida, caso o testí-
bexiga ileal há um ano, estava com função renal nor- culo ainda não seja palpável, está indicada a laparos-
mal na última consulta. Após certo tempo, dá entrada copia para avaliação de testículo intra-abdominal.
em um pronto-socorro com quadro de letargia, fadi-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ga, anorexia e perda de peso. A causa mais provável
para esse quadro é acidose metabólica:
a) hiperclorêmica SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
b) hipernatrêmica 114. O câncer de bexiga pode ser classificado com relação
c) hipercalêmica à profundidade de acometimento da parede do órgão,
d) hipermagnesêmica podendo ser invasivo, acometendo a camada muscular,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ou superficial, quando esta camada não se encontra com
invasão. O grau de invasão interfere tanto no prognós-
tico quanto na abordagem terapêutica dos pacientes. A
SUS-SP – 2012 respeito do grau de infiltração deste tipo de neoplasia no
110. A respeito de criptorquidia unilateral é correto afirmar: momento do diagnóstico, podemos afirmar:
a) há um risco muito maior de infertilidade, quando a) a maior parte já apresenta acometimento de linfono-
comparado com a população normal, mesmo após a dos pélvicos
correção cirúrgica b) mais de 50% destes tumores já invadiram estruturas
b) o risco de carcinoma testicular é significativamente locais, como o reto
maior, quando comparado com a população geral c) a maior parte é superficial
c) recomenda-se correção cirúrgica com 3 meses de idade d) a maior parte é invasor, acometendo a parede muscular.
d) a operação só deve ser feita após 2 anos de idade Sem extrapolar os limites da bexiga

UFG-GO – 2012 ICC-CE – Clínica Cirúrgica – 2012

115. Os tipos de cálculos mais associados à doença de Crohn, 120. Confira às assertivas abaixo relativas ao câncer renal o
ITU por bactérias produtoras de urease, doença heredi- conceito verdadeiro (V) ou falso (F) e, em seguida, sele-
tária autossômica recessiva caracterizada por hiperab- cione a alternativa que contém a sequência correta.
sorção de aminoácidos dibásicos são, respectivamente:
( ) Os carcinomas de células renais, de origem corti-
a) oxalato de cálcio, ácido úrico e estruvita
b) cistina, oxalato de cálcio e ácido úrico cal, são responsáveis por 80% das neoplasias renais.
c) oxalato de cálcio, fosfato de amônio magnésio e cistina ( ) Febre, caquexia, amiloidose, policitemia e anemia
d) ácido úrico, oxalato de cálcio e cistina são síndromes paraneoplásicas.
( ) É um tumor muito responsivo à radioterapia.
( ) A invasão da veia cava é uma contraindicação para
cirurgia.
PUC-PR – Clínica Médica – 2012
116. São fatores de risco para nefrolitíase, EXCETO: a) V, V, F, V
a) hipercalciúria
b) V, V, F, F
b) hiperoxalúria
c) hiperuricosúria c) F, V, V, F
d) hipercitratúria d) F, V, F, F
e) pH urinário baixo e) V, F, F, F
PUC-PR – Clínica Médica – 2012 PUC-PR – 2012

117. Um paciente de 26 anos procura o serviço de emergência 121. Em relação à hiperplasia prostática benigna (HPB),
com queixa de hematúria. Na investigação a ecografia de podemos afirmar, EXCETO:
vias urinárias mostrou imagem compatível com cálculo a) a HPB desenvolve na zona periférica da próstata
em pelve renal direita. O parcial de urina naquele mo- b) a incidência da HPB está relacionada com a idade
mento descartou infecção do trato urinário concomi-
c) sua etiologia não é totalmente conhecida, podendo
tante. Nesse caso, qual o melhor tratamento indicado?
a) tratar o quadro agudo e aguardar o cálculo sair sozinho ser multifatorial e estar sob controle endócrino
após hidratação adequada d) a HPB pode ser a causa de urétero-hidronefrose bi-
b) a ureteroscopia lateral, divertículos vesicais, resíduo pós-miccional e
c) a litotripsia extracorpórea hipertrofia do detrusor
d) a nefrolitotomia percutânea e) os sintomas da HPB dividem-se em queixas obstru-
e) a cirurgia aberta tivas e irritativas
AMP-PR – 2012
PUC-PR – 2012
118. Os fatores abaixo tornam pior o prognóstico das in-
fecções do trato urinário envolvendo os rins, com ex- 122. O papiloma vírus humano (HPV) apresenta relação
ceção de: mais provável com qual das seguintes doenças genitou-
a) pielonefrite na infância rinárias malignas?
b) nefropatia diabética a) carcinoma testicular
c) hipertensão maligna b) carcinoma de próstata
d) pielonefrite crônica c) carcinoma renal
e) refluxo vesicoureteral
d) carcinoma de bexiga
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) carcinoma de pênis
ICC-CE – 2012
119. No que concerne a urolitíase é verdadeiro afirmar, exceto:
a) oitenta por cento dos cálculos são radiotransparentes PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
b) hiperoxalúria é fator de risco 123. Não é fator de risco para câncer de próstata:
c) a tomografia sem contraste é o exame de escolha para a) idade
o diagnóstico da nefrolitíase sintomática
b) raça
d) o tratamento depende do tamanho do cálculo, da lo-
calização e a da intensidade dos sintomas c) obesidade
e) os bloqueadores alfa-adrenérgicos podem potencia- d) fator genético
lizar a probabilidade de expulsão do cálculo e) dieta
219
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012

124. Com relação ao grau primário e secundário da escala 127. Lactente de 11 meses do sexo masculino, nascido a ter-
de Gleason no câncer de próstata, todas as afirmações mo com desenvolvimento pondero estatural e neuropsi-
a seguir são verdadeiras, exceto: comotor normal, sem outras doenças, apresenta-se para
a) o grau primário varia de 1 a 5 consulta médica de rotina com o seguinte exame físico:
b) o grau secundário varia de 1 a 5 pênis normal, testículo direito palpável no hemiescro-
to com consistência e tamanho normal. Hemiescroto
c) os graus primário e secundário são somados para
esquerdo hipodesenvolvido e testículo esquerdo NÃO
fornecerem uma pontuação de Gleason (2-10)
palpável, qual a melhor conduta?
d) o grau primário representa a segunda maior área de a) ultrassonografia de escroto
câncer na amostra da biópsia b) ultrassonografia de abdome total
e) a presença de um grau primário ou secundário de Gle- c) laparoscopia
ason 4 ou 5 em qualquer amostra de biópsia é indica- d) ressonância magnética de abdome e pelve
dora de um prognóstico ruim e) retorno ao completar 4 anos
UEL-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012

125. Com relação ao câncer da próstata, assinale a alterna- 128. Paciente do sexo feminino de 56 anos, com história de dor
tiva correta. lombar recorrente em cólica. Foi submetida a uma tomo-
a) a incidência de câncer de próstata varia geografica- grafia helicoidal de abdome sem contraste na qual e evi-
mente. Os Estados Unidos, Canadá e países escandi- denciou cálculo de 1,5 cm com 1150 UH, localizado em
cálice inferior de rim esquerdo associado a dilatação focal
navos (Suécia, Noruega, Finlândia etc.) apresentam
do cálice. Qual o melhor tratamento para esta paciente?
menor incidência mundial da doença, ao passo que a) litotripsia extracorpórea por ondas de choque
países do Extremo Oriente (Japão, China) apresen- b) nefrolitotripsia transureteroscópica
tam maior incidência c) nefrolitotomia anatrófica
b) considerando a localização habitual do carcinoma de d) nefrolitotomia laparoscópica
próstata é pequena a chance de detectá-lo por meio e) nefrolitotripsia percutânea
do toque digital retal
c) nas medidas de relação entre PSA livre e PSA total sé-
rico, os pacientes com câncer de próstata mostram me-
nor percentagem de PSA livre do que os pacientes com UEL-PR – 2012
doença benigna 129. Criança com aniridia deve ter acompanhamento mé-
d) o sistema de estadiamento clínico TNM para o câncer dico por haver possibilidade de associação com:
da próstata utiliza os resultados do Exame Digital Retal a) neuroblastoma
(ERD) e da ultrassonografia transretal (USTR), sendo b) tumor de Wilms
c) linfoma
considerado T2a se o tumor for palpável ao ERD ou
d) tumor de sistema nervoso central
visível na USGTR nos dois lados e confinado à próstata e) rabdomiossarcoma
e) quanto à avaliação da medida da relação entre PSA
livre e PSA total sérico, podemos afirmar que, nos ca-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sos de crescimento benigno, esta relação costuma ser
menor que 10%. Nos pacientes com adenocarcinoma UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
a relação tende a ficar acima de 25% 130. Em relação à epididimite a afirmativa correta é:
a) a etiologia da doença não tem correlação com a idade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) os coliformes são os principais responsáveis pela do-
ença em idosos, enquanto o Haemophilus influenza é
mais comum em adulto com menos de 35 anos, sexu-
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012
almente ativo
126. Paciente assintomático, com diagnóstico prévio de car- c) os coliformes são os principais responsáveis pela do-
cinoma in situ da bexiga submetido a tratamento com ença em adulto com menos de 35 anos, sexualmente
onco-BCG intravesical. Apresenta na primeira cistos- ativo, enquanto a Chlamydia trachomatis é mais co-
copia de controle após o tratamento inicial, biópsia de mum em idosos
bexiga com diagnóstico de recidiva de carcinoma in d) o Haemophilus influenza é o principal responsável pela
situ. A conduta mais adequada neste caso é: doença em homossexuais, enquanto os coliformes são
a) realizar RTU de bexiga mais frequentes em adulto jovem heterossexual, com
vida sexual ativa
b) quimioterapia intravesical com mitomicina C
e) os coliformes são os principais responsáveis pela do-
c) novo ciclo de onco-BCG intravesical ença em idosos, enquanto a Chlamydia trachomatis é
d) radioterapia conformacional mais comum em adulto com menos de 35 anos, sexu-
e) cistectomia radical almente ativo

UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 a) hérnia inguinal; ressonância magnética

131. A principal bactéria associada à formação dos cálcu- b) neoplasia; ultrassonografia
los de estruvita é: c) orquiepididimite; ultrassonografia com Doppler
a) Serratia marcescens d) hidrocele; tomografia computadorizada
b) Escherichia coli
c) Klebsiella pneumoniae  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) Proteus mirabilis
e) Pseudomonas aeruginosa UNICAMP – 2011
135. Homem, 54 anos, em consulta de rotina, apresentou
ao toque retal próstata de 30 g e nódulo à direita. PSA
total = 1,3 ng⁄mL. A conduta correta é:
UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 a) repetir PSA em 3 meses
b) solicitar ressonância magnética com bobina endorretal
132. A principal causa de priapismo é:
c) solicitar tomografia computadorizada de pelve
a) leucemia d) realizar ultrassonografia transretal com biópsias
b) anemia falciforme
c) doença maligna avançada  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) distúrbios da coagulação
e) doença pulmonar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 136. Durante procedimento cirúrgico em um paciente
instável por sepse abdominal, ocorreu lesão de ureter
direito, em seu terço médio, comprometendo cerca de
UFG-GO – 2012
50% de sua circunferência. Das alternativas a seguir,
133. A hiperplasia prostática benigna (BPH) origina-se: indique a melhor conduta, considerando que o pa-
a) na zona central ciente está instável hemodinamicamente:
b) na zona periférica a) correção da lesão e drenagem da cavidade
c) nas glândulas periuretrais b) colocação de stent em ureter distal, com exteriorização
d) na zona de transição / zona periuretral em bexiga
c) nefrectomia direita
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) drenagem da cavidade, apenas
e) passagem de cateter duplo J e drenagem da cavidade
USP-RP – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
134. Menino, 1 ano e 6 meses de idade, foi atendido por
apresentar aumento progressivo do volume escrotal
direito há 5 meses. No PS foi feito exame de transi- 137. Um rapaz de 14 anos procura o pronto-socorro com
luminação, que se mostrou negativo. À palpação, a queixa de dor testicular há 4 horas. Relata início sú-
consistência é firme, a superfície é regular e pouco bito: acordou pela dor. Ao exame, tem muita dor em
dolorosa. O testículo contralateral é tópico (imagem testículo esquerdo, que, à palpação, parece endure-
a seguir). A hipótese diagnóstica mais provável e o cido e edemaciado. A dor não melhora com a eleva-
exame radiológico que confirma são: ção da bolsa escrotal. O exame de urina não tem al-
terações. A respeito do problema deste adolescente,
é correto afirmar:
a) são necessários marcadores tumorais e tomografia de
pelve para estadiar a doença
b) deve ser feita orquidopexia bilateral
c) deve ser tratado com antibiótico e cuidados locais
d) as sorologias têm papel importante na investigação
e) a cintilografia dos testículos é fundamental para es-
tabelecer o diagnóstico e a conduta

138. A síndrome paraneoplástica por tumor renal NÃO se
relaciona a:
a) neuromiopatia
b) tireoidite de Hashimoto
c) disfunção hepática (síndrome de Stauffer)
d) secreção PTH like
e) amiloidose
221
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011 UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011

139. Paciente do sexo masculino, 60 anos, tabagista, apre- 143. Menino, 5 anos, é trazido ao pronto-socorro com his-
sentou quadro de hematúria total, indolor, imotivada, tória de dor testicular direito há 1 dia e que está inco-
com coágulos, há 2 semanas. Exame ultrassonográfi- modando para andar. Exame físico: importante edema
co de vias urinárias revelou lesão vesical na parede la- e hiperemia escrotal e dor à palpação de todo testículo
teral direita de 2,5 cm, com fluxo ao Doppler, associa- direito, porém mais importante em polo superior. A
da a discreta dilatação ureteropielocalicial à direita. hipótese diagnóstica e a conduta são:
Baseado na frequência dos tumores vesicais o diag- a) torção de testículo; cirurgia imediata
nóstico, o exame subsidiário e a conduta recomenda- b) orquite; antibiótico e suspensão escrotal
da são, respectivamente. c) epididimite; antibiótico e suspensão escrotal
a) tumor urotelial, TC abdome e pelve e cistoprostatec- d) torção de apendice testis; cirurgia de urgência “pro-
tomia radical gramada” (após jejum)
b) adenocarcinoma, TC abdome e pelve e RTU bexiga
c) tumor carcinoide, urografia excretora e RTU bexiga  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) carcinoma de células transicionais, TC abdome e pelve
e RTU bexiga
e) carcinoma espinocelular, urografia excretora e cisto- UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011
prostatectomia radical 144. Após uma ressecção transuretral (RTU) de lesão vesi-
cal, o exame anatomopatológico mostrou tumor P T1
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de alto grau. A conduta é:
a) observação, pois o achado pode ser artefato devido
ao eletrocautério
b) observação e encaminhar para imunoprofilaxia
140. Entre as causas de hipertensão arterial secundária, a
c) encaminhar para nova RTU vesical
que está fortemente associada a tumores renais é:
d) encaminhar para quimioterapia
a) arterite de Takayasu
b) feocromocitoma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) fibrodisplasia
d) hiperaldosteronismo (doença de Conn)
e) coarctação da aorta UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011
145. O mecanismo mais comum de trauma ureteral, du-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rante os procedimentos de extração endoscópica de
cálculos com basket é:
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011 a) persistência no procedimento, na vigência de laceração
141. NÃO se relaciona aos tumores de pelve e ureter: ureteral
a) o papiloma vírus humano b) ureteroscopia sem dilatação prévia do meato ureteral
b) a nefropatia dos Balcãs c) ureteroscopia em ureteres não dilatados
c) a aristoloquia fungis d) uso de laser no procedimento endoscópico
d) o tabagismo
e) a fenacetina

UNICAMP – 2010
146. Homem, 52 anos, assintomático, apresenta PSA total
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011 = 4,5 ng/mL (VR < 4). Traz dosagem de PSA do ano
142. Paciente do sexo feminino, 48 anos, refere dor lom- anterior no valor de 2,5 ng/mL. Toque retal: próstata
bar direita há 1 semana intermitente em cólica com de 20 gramas, sem nódulos. A conduta é:
irradiação para flanco direito. Febre não aferida. Tem a) solicitar ultrassonografia transretal com biópsia
antecedente de nefrolitíase. Exame físico com punho b) explicar que todos os exames estão próximos da nor-
percussão dolorosa à direita. PA 160 × 100 mmHg, FC malidade e propor seguimento semestral com PSA
= 98 bpm e T = 36,9ºC. A melhor conduta para o caso é: c) explicar que todos os exames estão próximos da norma-
a) analgesia, hemograma, função renal, urina I, urocul- lidade e propor seguimento anual com PSA e toque retal
tura, USG de rim e vias urinárias e raio X de abdome d) solicitar ressonância nuclear magnética com espec-
b) analgesia, hemograma, função renal, urina I, urocul- troscopia da próstata
tura e ultrassom de vias urinárias
c) analgesia, solicitar urina I, antibioticoteparia e alta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
com encaminhamento para urologista
d) analgesia, solicitar urina I, hemograma, função renal
e raio X de abdome UNICAMP – 2010
e) analgesia, hemograma, função renal, urina I, urocul- 147. Homem, 72 anos, com diagnóstico de câncer de prós-
tura e TC helicoidal de abdome total tata estágio clínico IV, foi aconselhado a realizar or-
quiectomia subcapsular para tratamento de metásta-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ses ósseas. No entanto, paciente recusa-se à realização

da mesma e gostaria de saber se há algum medica- USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2010

mento com ação semelhante ao da cirurgia. Assinale 150. Paciente de 62 anos de idade, masculino, tabagista,
a classe de medicamentos que apresenta efeito bio- apresentou 3 episódios de hematúria macroscópica,
lógico semelhante ao da orquiectomia subcapsular e indolor. A cistoscopia mostrou lesão exofítica com 2
poderia substituí-la: cm de base de implantação na parede lateral esquer-
a) análogos do hormônio liberador de hormônio lutei- da da bexiga. Após a ressecção transuretral do tumor
nizante vesical o resultado do exame anatomopatológico re-
b) inibidores da 5-alfarredutase velou tumor urotelial de alto grau com acometimento
c) antagonistas periféricos do receptor de andrógeno da muscularis mucosae. Qual a conduta?
d) agente estrogênico a) cistectomia radical com quimioterapia adjuvante
b) imunoterapia tópica intravesical com BCG
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) cistectomia radical com quimioterapia neoadjuvante
d) re-ressecção transuretral do tumor vesical
USP-RP – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

148. Paciente de 64 anos de idade procurou o Pronto- -So-
corro com queixas de aumento de frequência uriná-
UNIFESP – 2010
ria, necessidade de ir rápido ao sanitário para urinar
151. Considere as patologias citadas.
e às vezes perda de urina. Referia também, discreta
I. Hidrocele comunicante diagnosticada aos 3 meses.
diminuição do jato e da força da urina. O toque da
II. Hérnia umbilical diagnosticada ao nascimento.
próstata mostrou aumento de tamanho (30 g), con-
III. Hérnia inguinal unilateral diagnosticada aos dois
sistência parenquimatosa, lisa, móvel, sulco mediano
anos de idade.
presente e limites nítidos. IV. Fimose com antecedente de infecção urinária sem
causa aparente.
Diagnóstico clínico Diagnóstico causal V. Refluxo vesicoureteral grau III bilateral no sexo
A) Incontinência urinária feminino diagnosticado aos dois anos de idade.
I) hiperatividade vesical
de urgência
B) Incontinência urinária Devem ter seu tratamento cirúrgico indicado ao diag-
II) hiperatividade detrusora nóstico apenas:
mista
C) Incontinência urinária
a) I, II e IV
III) hipoatividade vesical b) I, III e IV
por transbordamento
c) II, IV e V
D) Incontinência urinária
IV) hipoatividade detrusora d) II, III e V
intermitente
e) III, IV e V
Considerando o diagnóstico clínico e causal, a asso-
ciação correta é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) A III
b) B II UFF-RJ – 2010
c) A I 152. Criança, três anos, com quadro clínico de infecções
d) D III urinárias de repetição realiza ultrassonografia que evi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dencia rim esquerdo de volume reduzido, com sinais
de hidronefrose, mas não de litíase. O ureter esquerdo
apresenta-se dilatado em toda a extensão. Rim direito
USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2010 normal. Bexiga de capacidade normal, com paredes
149. Paciente de 65 anos de idade, apresenta sintomas do discretamente espessadas. O provável diagnóstico é de:
trato urinário inferior, como escore de 12 (Escore Inter- a) estenose de junção pielocalicial
medical de Sintomas Prostáticos) e IQV de 5 (Índice de b) refluxo vesicoureteral
Qualidade de Vida); sem outras comorbidades. O toque c) tumor de Wilms
retal revelou próstata com 40 g, consistência parenqui- d) neuroblastoma
matosa, superfície lisa, com nódulo de 5 mm no ápice e) tuberculose renal
à direita, limites laterais nítidos, indolor. A dosagem
do antígeno prostático específico total (PSAt) revelou  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
níveis de 2,4 mg/mL e 2,6 mg/mL, em 2 dosagens dife-
rentes e, 0, 5 e 0,6 mg/mL de PSA livre. Qual a conduta?
a) biópsia da próstata UFRJ – 2010
b) ressecção transuretral da próstata 153. Criança, 3 anos, foi acordada por dor intensa em hipo-
c) uso de inibidor da 5 alfarredutase gástrio e fossa ilíaca direita, de início súbito, irradiada
d) uso de bloqueador alfa-adrenérgico para região escrotal homolateral há 1 hora. Não há re-
lato de hipertermia ou trauma local. Está irritada, cho-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rando, dificulta o exame, mas não há alterações apreci-
223
áveis no abdome ou no aparelho respiratório; genitália Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – 2010
dolorosa e testículo direito muito sensível à palpação. 158. Para o tratamento de um cálculo ureteral de 12 mm
O diagnóstico mais provável é: são aceitas as opções abaixo exceto:
a) torção testicular a) conduta expectante até um máximo de 24 semanas
b) hérnia inguinal direita quando se investiga novamente a possível migração
c) orquiepididimite viral espontânea do cálculo, desde que não haja dor
b) ureteroscopia com ureterolitotripsia intracorpórea
d) infecção urinária
c) ureterolitotripsia extracorpórea por ondas de choque
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) cirurgia laparoscópica
e) cirurgia aberta
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
154. Na cistectomia radical, com utilização do íleo como
substituto, as desordens observadas são:
a) hipocloremia e hipercalemia UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
b) alcalose hipoclorêmica 159. Em relação à hidronefrose diagnosticada no período
c) hiponatremia e hipercalemia antenatal, assinale a afirmação incorreta:
d) acidose hiperclorêmica a) a resolução é espontânea em 50% dos casos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) estenose da junção ureteropiélica é a enfermidade
mais frequente
c) é mais frequente no sexo masculino, na proporção de 2:1
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010 d) ultrassom deve ser realizado nas primeiras 48 h de vida
155. Com relação ao câncer de bexiga, assinale a alternati- e) a uretrocistografia pós-natal deve ser realizada em
va incorreta. todos os casos
a) é mais comum no sexo masculino e 50% são repre-
sentados por tumores de células transicionais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) pode ter como fator etiológico a infecção pelo Schis-
tosoma haematobium
c) o uso prolongado de ciclofosfamida aumenta em 9 UNITAU – Urologia – 2010
vezes o risco de câncer de bexiga 160. Na prostatectomia aberta, qual o efeito colateral mais
d) quando em mulheres apresenta mortalidade 30% comum?
maior em relação aos homens a) ejaculação retrógrada
e) aproximadamente 70% dos homens que morrem por b) estenose do colo vesical
câncer de bexiga têm história de tabagismo c) disfunção erétil
d) incontinência urinária
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) trombose venosa profunda
156. Qual das afirmações a seguir caracteriza melhor as
crianças com enurese noturna? UNITAU – Urologia – 2010
a) nos pacientes que melhoram até os 12 anos de idade 161. Indique a porcentagem de indivíduos com mais de 60
a recidiva é rara anos que terão um cisto renal identificável em uma
b) é mais comum em crianças do sexo feminino tomografia computadorizada.
c) a maioria dos pacientes perdem urina durante o dia a) 5%
e a noite b) 10%
d) a encoprese é comum nos pacientes com enurese no- c) 30%
turna até 9 anos de idade d) 75%
e) apresenta alto índice de resolução espontânea até os e) 90%
15 anos de idade
UNITAU – Urologia – 2010

162. Todas as alternativas sobre a hiperplasia prostática be-
157. Paciente feminino, 35 anos, com cálculo coraliforme de
nigna (HPB) são corretas, exceto:
3,5 cm no rim direito. Qual a composição mais provável
a) a testosterona é convertida em dihidrotestosterona
do cálculo e melhor opção terapêutica?
a) cálculo de fosfato amoníaco magnesiano; litotripsia fora do tecido prostático pela enzima 5 alfarredutase
extracorpórea por ondas de choque b) o antígeno prostático específico (PSA) é encontrado
b) cálculo de oxalato de cálcio; nefrolitotripsia percutânea em sua maioria na glândula prostática
c) cálculo de estruvita; nefrolitotripsia percutânea c) a HPB ocorre inicialmente na zona de transição pe-
d) cálculo de ácido úrico; tratamento combinado tipo riuretral
sandwich d) o tamanho da próstata não se correlaciona com o grau
e) cálculo de cistina, litotripsia extracorpórea por onde obstrução
das de choque e) a HPB aumenta progressivamente com a idade

UNITAU – Urologia – 2010 invasão da muscular própria. Realizou tratamento adju-

163. A respeito das fístulas vesicovaginais, assinale a afir- vante com BCG intravesical. Seis meses após houve reci-
mativa incorreta. diva tumoral, tipo carcinoma urotelial de alto grau, com
a) são as fístulas menos comuns do trato urinário comprometimento da muscular da mucosa, sem inva-
b) são mais frequentemente associadas à histerectomia são da muscular própria da bexiga, além da presença de
c) tratamento de doenças oncológicas da pelve com ra- carcinoma in situ. Qual é a melhor conduta a seguir?
dioterapia está associado ao desenvolvimento de fís- a) repetir BCG intravesical
tula vesicovaginal b) prescrever mitomicina C intravesical
d) a cistouretrografia é o exame de escolha para seu c) usar gencitabina intravesical
diagnóstico d) indicar radioterapia
e) os acessos transvaginais ou abdominais podem ser e) realizar cistectomia radical
utilizados, apresentando resultados semelhantes
Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010
UNITAU – Urologia – 2010 167. Assinale a alternativa que NÃO constitui fator de ris-
164. Correlacionar os diferentes subtipos histológicos de co para o desenvolvimento do câncer de bexiga:
tumores renais: a) obesidade
b) infecção urinária crônica
A) Carcinoma 1- Associação com a raça negra e c) uso crônico de analgésicos, como a fenacetina
papilífero 1- anemia falciforme. d) tabagismo
B) Carcinoma 2- Aspecto de cicatriz estrelada central
cromófobo na tomografia computadorizada.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
C) Carcinoma de 3- Tem sua origem nos ductos co-
ductos coletores 3- letores. Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010
168. O carcinoma in situ (CIS) de bexiga, ou neoplasia in-
D) Carcinoma 4- Tumor bem capsulado de baixo
traepitelial de alto grau, é um fator de mau prognósti-
medular 4- grau.
co associado ao carcinoma de células transicionais. Em
5- Tumor de alto grau ao diagnóstico relação ao CIS, analise as assertivas e assinale a alterna-
E) Oncocitoma
5- e de prognóstico muito ruim. tiva que aponta a(s) correta(s).
1. Está relacionado com mutações e/ou deleções do
a) A4, B3, C1, D5, E2 gene p52.
b) A4, B3, C5, D1, E2 2. A citologia oncótica urinária é positiva em mais
c) A3, B4, C1, D2, E5 de 80% dos casos.
d) A5, B4, C3, D2, E1 3. O tratamento padrão consiste em mitomicina C
e) A3, B4, C2, D5, E1 intravesical.
a) apenas 1 está correta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) apenas 2 está correta
c) apenas 3 está correta
d) apenas 1 e 3 estão corretas
PUC-RS – 2010
165. Em relação às infecções do trato urinário inferior, são  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
apresentadas as afirmativas abaixo:
I. Na mulher, a infecção vesical não complicada deve Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010
ser tratada por 3 dias. 169. Após a cirurgia de cistectomia radical para câncer de
II. As infecções por bactérias persistentes e as rein- bexiga, é imperativa a realização de uma derivação
fecções devem receber abordagens diferenciadas. urinária. Analise as assertivas e assinale a alternativa
III. A bacteriúria assintomática deve ser tratada ape- que aponta (s) correta(s).
nas em diabéticos, idosos e em gestantes. 1. Creatinina abaixo de 3 mg/dL, capacidade de au-
tocateterismo e função hepática adequada são pré-
Qual é a alternativa correta? -requisitos para derivação ortotópica continente.
a) apenas I 2. A técnica de Studer clássica utiliza o íleo suturado
b) apenas II em forma de U, com anastomose terminolateral
c) apenas III dos ureteres.
3. Uma das complicações tardias da ureterosigmoi-
d) apenas I e II
dostomia é a acidose metabólica hipoclorêmica.
e) I, II e III
4. A incontinência noturna ocorre em cerca de 80%
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dos pacientes com neobexiga ortotópica.
a) apenas 2 está correta
b) apenas 1 e 2 estão corretas
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2010 c) apenas 1 e 3 estão corretas
166. Mulher, 60 anos, foi submetida à RTU por carcinoma de d) apenas 3 e 4 estão corretas
células transicionais de alto grau na bexiga, com com-
prometimento da camada muscular da mucosa, sem  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
225
Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010 Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010

170. Paciente de sexo masculino, 60 anos, apresentando 174. A velocidade do PSA refere-se à taxa de variação do
PSA = 7,5 e toque retal normal; após biópsia transretal PSA sérico. Comprovadamente, pacientes com cân-
de próstata, o anátomo patológico mostrou adenocar- cer de próstata apresentam velocidade de elevação do
cinoma Gleason 3 + 3 em 3 de 12 fragmentos. Dos tra- PSA maiores do que aqueles com hiperplasia prostá-
tamentos abaixo, assinale aquele que NÃO é indicado tica. Deste modo, os homens com maior probabilida-
de de câncer de próstata são aqueles que apresentam
neste caso:
velocidade de PSA maior do que:
a) prostatectomia radical a) 0,10 ng/mL/ano
b) observação (watchful waiting) b) 0,25 ng/mL/ano
c) radioterapia externa conformacional c) 0,50 ng/mL/ano
d) braquiterapia d) 0,75 ng/mL/ano

171. Segundo a Sociedade Americana de Radiologia Terapêu-
175. Paciente masculino, 30 anos, apresentando cólica lom-
tica e Oncologia (ASTRO), a definição de recidiva bioquí- bar direita e ultrassom mostrando cálculo de 7 mm em
mica após radioterapia para câncer de próstata é: junção ureterovesical direita, com hidronefrose leve a
a) 2 elevações consecutivas do PSA após pelo menos 1 montante. Dentre as opções terapêuticas abaixo, a úni-
ano do início do tratamento ca que NÃO se enquadra neste caso é:
b) 2 elevações consecutivas do PSA após pelo menos 2 a) ureterolitotripsia endoscópica semirígida
anos do início do tratamento b) ureterolitotripsia endoscópica flexível
c) 3 elevações consecutivas do PSA após pelo menos 1 c) ureterolitotripsia percutânea anterógrada
ano do início do tratamento d) litotripsia extracorpórea por ondas de choque
d) 3 elevações consecutivas do PSA após pelo menos 2
anos do início do tratamento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010

176. Os cálculos vesicais – geralmente constituídos de oxalato
de cálcio, urato de amônia ou ácido úrico – quase sempre
Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010 ocorrem como manifestação de outra patologia associa-
172. Preencha a lacuna abaixo e, em seguida, assinale a al- da. Dentre as condições apontadas abaixo, assinale a al-
ternativa correta. ternativa que NÃO constitui causa de litíase vesical.
A supressão da testosterona sérica é o principal obje- a) obstrução infravesical
tivo na terapia hormonal do câncer de próstata me- b) doenças do colágeno
tastático, embora virtualmente todos os pacientes c) corpo estranho
desenvolverão evidências clínicas de resistência ao d) parasitas
longo do tratamento. Em 2004, após um grande estu-
do randomizado, uma droga foi definida como agente
de escolha no câncer de próstata hormônio-resisten-
te. Esta droga é a ____________________. Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010
a) bortezomib 177. Com relação à Hiperplasia Prostática Benigna (HPB),
b) estramustina são alternativas que representam indicações absolu-
c) mitroxantrona tas para o tratamento cirúrgico, EXCETO.
d) docetaxel a) retenção urinária recorrente
b) volume prostático maior que 70 gramas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) infecções recorrentes do trato urinário
d) urétero-hidronefrose
173. Após diagnóstico de câncer de próstata localizado, um
paciente foi submetido à prostatectomia radical. O aná- Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010
tomo patológico da peça cirúrgica mostrou adenocarci- 178. Criança com 3 anos de idade, apresentando infecção
noma Gleason 3 + 4 comprometendo ambos os lobos, do trato urinário documentada através de urinocul-
tura, apresentou em avaliação após o tratamento con-
com extensão extracapsular bilateral e sem acometi-
trastação do ureter, pelve e cálices renais sem dilata-
mento das vesículas seminais. Segundo a classificação
ção, durante uretrocistografia. Podemos afirmar que
TNM do AJCC de 1997, este tumor é classificado como: se trata de um refluxo vesicoureteral grau:
a) pT3a a) I
b) pT3b b) II
c) pT3c c) III
d) pT4 d) IV

Comando da Aeronáutica – Urologia – 2010 resíduo vesical de 800 mL e hidroureteropielonefrose. A

179. O principal local de origem da hematúria induzida melhor conduta inicial para este paciente é:
por exercícios é a(o): a) ressecção endoscópica imediata da próstata
a) uretra b) cateterismo vesical de alívio e prescrição de alfablo-
b) bexiga queadores
c) ureter c) cateterismo vesical de alívio, prescrição de alfablo-
d) próstata queadores e de inibidores da 5 alfarredutase
d) cistostomia cirúrgica, prescrição de alfabloqueado-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA res e de inibidores da 5-alfarreductase
e) cateterismo vesical de demora, com ressecção en-
doscópica da próstata posteriormente
180. Qual das alternativas é contraindicação formal para o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
uso de inibidores da fosfodiesterase no tratamento da
disfunção erétil? UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009
a) uso de aspirina 184. Um adolescente chega à emergência, queixando-se de
b) idade maior que 75 anos dor intensa no testículo direito, de início súbito, há cer-
c) uso de nitratos ca de 2 horas. Ao exame físico apresenta dor intensa,
d) diabetes mellitus leve hiperemia e aumento de volume no testículo di-
reito que está em posição fixa na raiz da bolsa escrotal.
e) uso de betabloqueadores
Qual o melhor exame para confirmar o diagnóstico?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) ressonância nuclear magnética
b) tomografia computadorizada com reconstrução
c) ultrassonografia de bolsa escrotal
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2009 d) ultrassonografia com Doppler colorido
e) examinar o paciente de pé com manobra de Valsalva
181. Alterações degenerativas testiculares, como diminuição
da fertilidade e aumento da chance de câncer de testículo,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
NÃO ocorrem em pacientes pediátricos com testículo:
a) criptorquídico inguinal
USP-RP – 2009
b) criptorquídico intra-abdominal
185. Um menino de 5 anos de idade vem ao consultório
c) retrátil com queixas de dificuldade para urinar há 1 mês.
d) ectópico Nega infecções locais anteriores e refere dificuldades
e) ectópico perineal para expor a glande desde o nascimento. Sempre uri-
nou bem anteriormente, não tem queixas de dor, ar-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dor à micção e tampouco alteração da cor e do cheiro
da urina. Ao exame físico observa-se fimose grau V de
Kikiros. Qual a melhor conduta para esse caso?
182. Homem, 62 anos, tratou neoplasia de próstata por pros-
tatovesiculectomia radical e linfadenectomia obturadora.
O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma de
próstata Gleason 7 (4 + 3), com invasão bilateral de cáp-
sula e margens cirúrgicas extensamente comprometidas
e linfonodos obturadores negativos para neoplasia. PSA
zerou no PO, mas tornou-se maior que 0,2 ng/mL 18 me-
ses após a cirurgia. Qual a melhor conduta?
a) radioterapia externa
b) hormonoterapia
c) quimioterapia
d) crioterapia
e) braquiterapia
a) tratamento clínico com corticoide tópico, orientação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de higiene prepucial e tratamento cirúrgico, apenas
se não houver resposta ao tratamento clínico
b) tratamento cirúrgico, pois o anel fisiológico desapa-
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2009 rece aos 2 anos
183. Homem, 82 anos, interna por retenção urinária aguda c) observar até os 7 anos de idade e, se não desaparecer
há 24 horas. Ao exame, percebe-se globo vesical palpável o anel prepucial, programar a cirurgia
abaixo da cicatriz umbilical. Creatinina sérica 6,0 mg/ d) tratamento cirúrgico, pois existe aumento na incidên-
dL; potássio sérico 5,4 mg/dL; hemograma normal; exa- cia de câncer de pênis em pacientes não circuncidados
me ultrassonográfico revela próstata de 65 g, com lobo
mediano, bexiga de paredes espessadas e trabeculadas,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
227
UFPR – 2009 UFRN – Urologia – 2009

186. O testículo retrátil na infância deve ser tratado por: 191. A lesão ureteral ocorre mais comumente durante:
a) hormonioterapia a) cirurgias vasculares abdominais
b) orquiopexia em tempo único b) cirurgias coloretais
c) orquiopexia em dois tempos c) histerectomias
d) conduta expectante d) prostatectomias
e) orquiopexia videolaparoscópica
UFRN – Urologia – 2009
192. Em relação à Síndrome de Fournier, considere as
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009
afirmações abaixo:
187. Assinale qual das condutas é a mais adequada ao trata-
mento das lesões traumáticas do terço inferior do ureter:
a) transureteroureterostomia em Y I
Pode ter origem anorretal, urogenital e em afecções
b) reimplante ureterovesical com bexiga psoica dermatológicas perianais.
c) ureterossigmoidostomia com técnica antirrefluxo A realização de uma colostomia é mandatória nos ca-
II
d) nefrostomia percutânea temporária sos de destruição esfincteriana e perfuração retal.
e) anastomose terminoterminal com espatulação dos cotos A cistostomia deve ser realizada em todos os casos,
III
independentemente da causa.
Dentre as afirmações, apenas:
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2009 a) I está correta
188. Paciente com carcinoma de células renais e suspeita b) II está correta
de invasão de estruturas vizinhas, em investigação
c) I e II estão corretas
para programação terapêutica. O exame de imagem
d) I e III estão corretas
que apresenta maior sensibilidade e especificidade é:
a) tomografia helicoidal computadorizada  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) tomografia helicoidal computadorizada combinada
com injeção intracaval de contraste não iônico UEL-PR – 2009
c) tomografia helicoidal computadorizada com punção
193. Assinale a alternativa correta em relação à gangrena
biópsia/aspiração por agulha fina da massa tumoral
de Fournier:
d) ressonância nuclear magnética
a) é causada por um estafilococos na maioria das vezes
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) pode aparecer espontaneamente em um paciente pre-
viamente sadio
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2009 c) geralmente não causa febre nem afeta o estado geral
189. Paciente com adenocarcinoma de próstata classificado do paciente
como T3c N0 M0. O tumor é: d) geralmente está associada a hérnias inguinoescrotais
a) impalpável ao toque retal, que envolve ambos o lo- e) é localizada no escroto, não acometendo o períneo
bos da próstata, sem evidências de metátases gan-
glionares ou a distância
b) palpável ao toque retal, que invade as vesículas seminais,
sem evidências de metátases ganglionares ou a distância UFRN – Urologia – 2009
c) impalpável ao toque retal, que envolve mais de um lobo 194. No câncer de próstata:
da próstata, sem evidências de metátases ganglionares a) as características patológicas são mais favoráveis nos
ou a distância tumores detectados com o uso do toque retal que com
d) palpável ao toque retal, que invade o músculo eleva- o uso do PSA isoladamente
dor do ânus, e/ou está fixado à parede pélvica, sem b) a taxa de detecção é maior com o uso isolado do PSA
evidências de metátases ganglionares ou a distância que com o uso isolado do toque retal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a taxa de detecção é maior quando se combinam o
PSA e o toque retal
d) as características patológicas são iguais nos tumores
UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009 detectados tanto com o uso do toque retal quanto
190. Ulisses, 70 anos, com adenocarcinoma de próstata estágio com o uso do PSA isoladamente
IV por metástase óssea evolui com dores ósseas e perda
ponderal. Não deve ser considerado tratamento inicial:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) orquiectomia cirúrgica
b) goserelina
c) leoprolida
195. Em um paciente de 70 anos de idade, com escore de
d) oxandrolona
sintomas urinários de 20 pontos, foi detectada uma hi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA perplasia benigna da próstata. O exame de urina era

normal, o PSA, de 4 ng/mL, a fluxometria, 8 mL/s, e, na FESP-RJ – R3 Clínica Médica – 2009

ultrassonografia, a próstata era de 90 g e existia resíduo 199. Impotência coeundi vinha deprimindo um porteiro de
pós-miccional de 100 mL. Foi medicado com doxazo- 35 anos, com tumoração no testículo esquerdo, indolor
sina 2 mg/dia e ocorreu melhora parcial, com o escore e hipoecoica ao ultrassom. Havia discreto aumento
diminuindo para 14 pontos. O paciente revelou-se in- sérico da β-hCG, mas a α-fetoproteína era normal. A
satisfeito com o tratamento. A conduta mais adequada histopatologia identificou uma forma pura de câncer.
para o caso é: Dentre as abaixo, a neoplasia que melhor se coaduna
a) aumentar, progressivamente, a dose da doxazosina para com tal perfil clinicolaboratorial denomina-se:
8 mg/dia e associar um inibidor da 5-alfarredutase a) coriocarcinoma
b) aumentar, progressivamente, a dose da doxazosina b) seminoma
para 8 mg/dia e associar uma sessão de termoterapia c) teratoma
da próstata d) sicoma
c) realizar uma ressecção endoscópica da próstata
d) realizar uma prostatectomia retropúbica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-CE – 2009
200. Um jovem de 15 anos de idade apresenta um quadro de
dor testicular há 4 horas. Ao exame apresenta edema,
196. Na abordagem cirúrgica dos tumores testiculares, deve-
muita dor ao exame sem reflexo cremasteriano e sem
se realizar:
alívio da dor à elevação do testículo. Assinale a melhor
a) orquiectomia por via inguinal
b) orquiectomia por via escrotal conduta.
c) abordagem combinada, inguinal e escrotal a) analgesia, compressas, repouso e retorno ambulato-
d) abordagem retroperitoneal para ligadura precoce dos rial após ultrassom com Doppler
vasos gonadais b) analgesia, compressas, repouso e retorno ambulato-
rial após cintilografia testicular
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) exploração cirúrgica imediata
d) se houver suspeita de torção testicular intravaginal
UFRN – Urologia – 2009 não se deve tentar rotação externa do testículo
197. Quanto à recorrência bioquímica do PSA após uma e) analgesia, compressas, repouso e antibiótico profilático
prostatectomia radical, pode-se afirmar:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) a radioterapia adjuvante só deve ser iniciada após o
PSA ultrapassar 5 ng/mL
b) raramente a progressão é lenta e a maioria dos pa- USP-RP – 2009
cientes desenvolverá metástases 201. Paciente, 27 anos de idade, apresenta, à palpação massa
c) nos pacientes que não recebem radioterapia adju- endurecida no testículo direito. Os níveis de alfafeto-
vante, o tempo médio para aparecimento de metás- proteína (AFP) e da fração (β-hCG) da gonadotrofina
tases será de até 3 anos coriônica humana foram indetectáveis. A tomografia
d) a velocidade de duplicação do PSA e o escore de Gle- computadorizada do abdome era normal. A conduta é:
ason são fatores importantes para predizer a progres- a) linfadenectomia retroperitoneal
são tumoral b) radioterapia inguinal ipsilateral e periaórtica
c) observação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) exploração do testículo direito por via inguinal

FESP-RJ – R3 Clínica Médica – 2009
198. Um urologista do interior visitava, todos os anos, o
chefe do serviço no qual se especializara e as conver- USP-RP – 2009
202. Com base nesta imagem de tomografia do andar inferior
sas quase sempre acabavam em assuntos médicos.
do abdome, qual a queixa mais frequente deste paciente?
Certa vez, veio à baila a história de um boiadeiro ido-
so que fizera uma biópsia, cujo laudo apontava “grau
4 da escala de Gleason”. Esta expressão permite inferir
que o caso ventilado era uma neoplasia maligna de:
a) ureter
b) bexiga
c) próstata
d) testículo
229
a) incontinência urinária Comando da Aeronáutica – Urologia – 2009

b) cólica renal 208. O método mais fidedigno para diagnóstico de litíase
c) hematúria renal é:
d) dor suprapúbica a) ultrassonografia
b) urografia excretora
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) radiografia simples do abdome
d) tomografia computadorizada
UFPR – 2009
203. O papiloma vírus humano (HPV) apresenta relação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mais provável com qual das doenças genitourinárias
malignas?
Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2008
a) carcinoma testicular
209. No paciente do sexo masculino com idade superior a
b) carcinoma de próstata
50 anos que apresenta hematúria macroscópica, a hi-
c) carcinoma renal
pótese diagnóstica mais provável é:
d) carcinoma de bexiga
e) carcinoma de pênis a) cálculo renal
b) câncer de bexiga
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) câncer de próstata
d) hiperplasia de próstata
e) litíase urinária
204. A manifestação clínica mais comum em pacientes com  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
câncer da bexiga é:
a) disúria
b) perda de peso Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2008
c) massa pélvica 210. Método de imagem mais preciso para diagnóstico de
d) hematúria indolor e frequentemente intermitente cálculo urinário ureteral:
a) ultrassonografia
b) radiografia simples de abdome
c) urografia excretora
Comando da Aeronáutica – Urologia – 2009 d) tomografia computadorizada helicoidal
205. No tratamento da cólica renal pode-se usar os medica- e) ressonância magnética
mentos abaixo, EXCETO:
a) opiáceos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) alfabloqueadores
c) simpaticomiméticos Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2008
d) anti-inflamatórios não hormonais 211. No paciente com cálculo no ureter, a dor é devida a:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) trauma causado pelo cálculo na mucosa do ureter
b) aumento exagerado da peristalse do ureter
c) obstrução do fluxo urinário e distensão da cápsula renal
206. Nos casos de traumas renais é considerada incorreta a d) ruptura do fórnice do cálice renal
alternativa: e) sangramento do ureter
a) o trauma renal fechado deve ser tratado exclusivamen-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
te por nefrectomia
b) em 30% dos casos, o rim é afetado por feridas pene-
trantes e associa-se a outras lesões intracavitárias Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2008
c) os traumatismos renais são classificados em abertos 212. Porcentagem do débito cardíaco que vai para os rins:
e fechados ou penetrantes e não penetrantes a) 10%
d) as intervenções urológicas também contribuem para b) 20%
algum grau de lesão renal c) 30%
d) 40%
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) 50%
Comando da Aeronáutica – Urologia – 2009  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

207. Nos casos de priapismo, em adultos por oclusão veno-
sa, a conduta imediata é: Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2008
a) punção e aspiração dos corpos cavernoso e esponjoso 213. Aceita-se como tendo poliúria o paciente que recebe hi-
b) punção e aspiração do corpo esponjoso seguidas de dratação normal e apresenta volume urinário superior a:
injeção de efedrina a) 1 L/dia
c) punção e aspiração dos corpos cavernosos seguidas b) 2 L/dia
de injeção de papaverina c) 3 L/dia
d) punção e aspiração dos corpos cavernosos seguidas d) 4 L/dia
de injeção de fenilefrina e) 5 L/dia

SES-RJ – 2008 b) a eliminação de coágulos oriundos do trauma renal

214. O marcador tumoral que se espera estar elevado em pelo ureter pode simular um quadro de cólica renal
pacientes portadores de câncer testicular é: c) dentre os órgãos urogenitais, os rins são os menos
a) AFP frequentemente atingidos, devido à sua posição re-
b) PSA troperitoneal
c) CEA d) os rins são lesados mais frequentemente no trauma
d) CA 15-3 fechado do que no aberto (penetrantes)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) a presença de choque hemorrágico não permite a
avaliação por meio de imagens antes da laparotomia
exploradora
UNITAU – Urologia – 2008
215. Com relação à conduta nas distopias testiculares, qual  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
das afirmações abaixo é falsa?
a) o testículo retrátil deve ser colocado na bolsa escrotal
antes dos dois anos de idade UNITAU – Urologia – 2008
b) o testículo ectópico deve ser colocado na bolsa escrotal 219. Quanto aos exames de imagem no trauma renal, assi-
antes dos dois anos de idade nale a alternativa incorreta.
c) a gonadotrofina coriônica pode ser usada como forma a) a tomografia computadorizada de abdome e de pelve
de tratamento do testículo retrátil bilateral com contraste endovenoso é o exame preferível, pela
d) na criptorquidia, a oportunidade cirúrgica é similar maior quantidade de informações oferecidas pelas
àquela referente à cirurgia do testículo retido imagens obtidas
e) o testículo retido no canal inguinal deve ser colocado b) quando da disponibilidade de tomografia espiral, aguar-
na bolsa escrotal antes dos dois anos de idade dar cerca de 20 minutos da injeção do contraste endove-
noso para realizar o exame
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a urografia excretora é um exame bastante útil no trau-
ma renal, porém o uso de 2 mL/kg de contraste endove-
UNITAU – Urologia – 2008 noso é necessário para obtenção de adequada qualidade
216. A respeito da retenção urinária aguda (RUA), assinale de imagens, por tratar-se de exame sem preparo prévio
a afirmativa incorreta. d) os exames de imagem devem ser realizados com pres-
a) é um estado no qual a urina, excretada pelos rins, é são arterial sistólica acima de 70 mmHg
retida na bexiga, não sendo eliminada por via natu- e) o ultrassom é um exame que substitui a tomografia
ral de início repentino computadorizada e a urografia excretora, por não
b) na RUA, raramente observam-se danos à função renal usar contraste endovenoso e por fornecer imagens
c) caracteristicamente, a dor é de forte intensidade com a mesma nitidez
d) ela é ocasionada exclusivamente por fatores mecânicos,
tanto na bexiga, quanto na uretra  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) ela ocorre em todas as idades e em ambos os sexos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNITAU – Urologia – 2008
220. A respeito do trauma vesical, assinale a alternativa in-
correta.
UNITAU – Urologia – 2008 a) dentre as lesões traumáticas dos órgãos urogenitais,
217. Quanto ao tratamento da retenção urinária, assinale a bexiga, apesar de bem protegida pela pelve óssea, é
a alternativa incorreta. atingida em 1/5 dos casos
a) o alívio da dor e do desconforto do paciente é posterior b) as lesões extraperitoneais da bexiga estão sempre re-
ao tratamento definitivo da causa da retenção urinária lacionadas ao trauma abdominal fechado
b) o tratamento definitivo do fator desencadeador da c) a presença de hematúria ou uretrorragia não é sufi-
retenção urinária é posterior ao alívio da dor e des- ciente para descartar a presença de lesão vesical
conforto do paciente d) a cistografia é o exame de escolha para o diagnósti-
c) o cateterismo vesical por via uretral é permitido, co, porém, se há suspeita de lesão uretral, este méto-
mesmo na presença de hipospadia do deve ser evitado
d) o cateterismo vesical por via uretral deve ser evitado, e) na ruptura intraperitoneal da bexiga, o domo é o lo-
na presença de prostatite aguda cal mais frequentemente lesado
e) a cistostomia por via suprapúbica deve ser evitada
em pacientes com cicatriz cirúrgica no andar infra-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mesocólico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2008
221. O método mais preciso para detecção de cálculos renais é a:
a) ultrassonografia
UNITAU – Urologia – 2008 b) urografia excretora
218. A respeito do trauma renal, assinale a alternativa in- c) ressonância magnética nuclear
correta. d) tomografia computadorizada sem contraste
a) acidentes com desaceleração rápida podem lesar e) tomografia computadorizada com contraste
estruturas vasculares do hilo renal, com ausência
de hematúria  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
231
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2008 b) fluorquinolona como primeira opção independente-

222. Assinale a alternativa correta em relação ao tipo de mente da idade do paciente e do possível agente etio-
câncer mais comum após o transplante renal: lógico, repouso, analgésico, elevação da bolsa escrotal
a) de pele contra o abdome, aplicação de anestésico local no
cordão espermático
b) de mama
c) penicilina benzatina como primeira opção indepen-
c) de bexiga dentemente da idade do paciente e do possível agen-
d) de próstata te etiológico, repouso, analgésico, elevação da bolsa
e) do enxerto renal escrotal contra o abdome, aplicação de anestésico
local no cordão espermático
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) azitromicina como primeira opção independen-
temente da idade do paciente e do possível agente
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2008 etiológico, repouso, analgésico, elevação da bolsa es-
223. Um paciente que apresentou o fenômeno de autone- crotal contra o abdome, aplicação de anestésico local
frectomia foi encaminhado pelo radiologista. Assi- no cordão espermático
nale a alternativa correta quanto ao diagnóstico a ser e) antibiótico direcionado ao agente etiológico especí-
considerado para: fico, repouso, analgésico, elevação da bolsa escrotal
contra o abdome, aplicação de anestésico local no
a) litíase renal cordão espermático
b) nefrocalcinose
c) nefrite intersticial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) tuberculose renal
e) glomerulonefrite UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2008
227. A presença de eritrócitos dismórficos no exame de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA urina sugere que a hematúria tem origem em doença:
a) túbulo intersticial renal
b) glomerular
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2008 c) ureteral
224. Um paciente tabagista de longa data, com 45 anos de d) vesical
idade, apresenta há 3 semanas hematúria macroscó- e) prostática
pica indolor. Assinale a alternativa correta quanto aos
exames necessários para a investigação inicial:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) PSA e CEA
b) toque retal e USG UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2008
c) TC de abdome e PSA 228. O critério mais útil no diagnóstico diferencial entre
torção de testículo e epididimite é:
d) parcial de urina e USG
a) idade
e) cistoscopia e urografia excretora b) hematúria
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) piúria
d) disúria
e) dor
SES-PE – Clínica Cirúrgica – 2008
225. Analisando-se o traumatismo contuso da bexiga é IN-
CORRETO afirmar:
a) quando extraperitoneal, está geralmente associada a UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2008
fraturas pélvicas 229. Uma criança apresenta-se com abdome flácido enru-
b) quando intraperitoneal tem tratamento cirúrgico gado, criptorquia bilateral e hidronefrose bilateral.
obrigatório Qual o provável diagnóstico?
a) onfalocele
c) quando extraperitoneal, tem tratamento cirúrgico
b) síndrome de Prune-Belly
obrigatório c) síndrome de Drumbell
d) a cistografia é um bom método para diagnosticar d) válvula de uretra posterior
esse tipo de trauma
e) a exploração cirúrgica deve incluir (além da ráfia da  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lesão) drenagem vesical por sondagem uretral ou
cistostomia Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2007
230. É incorreto afirmar que fraturas pélvicas em open book:
a) podem necessitar de fixação externa para controle
da hemorragia
UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2008 b) causam hematoma em zona III do retroperitônio
c) se beneficiam de rotação interna das coxas
226. Podemos tratar a epididimite aguda com as seguintes
d) contraindicam sempre a passagem de sonda vesical
medidas:
e) podem estar associadas à ruptura extraperitoneal de
a) repouso, analgésico, elevação da bolsa escrotal con- bexiga
tra o abdome, aplicação de anestésico local no cor-
dão espermático  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2007 Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2007
231. Paciente do sexo masculino, 72 anos, é submetido a 235. Em relação à litíase das vias urinárias, pode-se afir-
ressecção endoscópica de tumor vesical de aspecto mar que apresentam evidente indicação cirúrgica:
papilífero, único e com 3 cm de diâmetro. O anato- a) cálculos piélicos de oxalato de cálcio
mopatológico revela tratar-se de carcinoma de células b) múltiplos cálculos calicinais
transicionais de alto grau, com infiltração da lâmina c) cálculos de ácido úrico em qualquer parte do trato
própria. A musculatura própria da bexiga não revela urinário
envolvimento pela neoplasia. Melhor conduta: d) pequenos cálculos ureterais
a) cistoscopia após seis meses e) cálculos coraliformes
b) terapia intravesical com BCG
c) quimioterapia intravesical com mitomicina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) radioterapia
e) cistectomia radical
UFG-GO – 2007
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 236. Com relação à hidronefrose em crianças é correto
afirmar que não há indicação cirúrgica em:
a) refluxo vésico-ureteral grau 2
Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2007 b) estenose obstrutiva da junção ureteropiélica
232. Após a realização de uma biópsia da próstata com re- c) válvula de uretra posterior
tirada de 12 fragmentos, em um paciente com suspeita d) megaureter obstrutivo congênito primário
de neoplasia, é necessário repetir a biópsia da próstata
precocemente se:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) o diagnóstico for de proliferação de pequenos ácinos
atípicos (ASAP)
b) o resultado for neoplasia intraepitelial (PIN) UFG-GO – 2007
c) o resultado for de hiperplasia prostática benigna 237. A litíase urinária é a estrutura sólida formada a partir
d) o resultado for de adenocarcinoma da próstata, para de componentes presentes na urina e uma das causas
confirmar o diagnóstico antes do tratamento mais frequentes de dor que levam milhões de pessoas
e) o resultado for prostatite a procurar um médico para o seu tratamento. Em re-
lação à litíase urinária, analise as afirmações abaixo.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA I. O cálculo de ácido úrico é pouco frequente e se
cristaliza em pH elevado.
Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2007 II. O cálculo de fosfato amônio magnesiano hexahidra-
233. É incorreto afirmar, em relação à ruptura da bexiga: tado, também chamado de estruvita, está associado
a) a ruptura da bexiga ocorre em cerca de 5% dos pa- às infecções urinárias que tornam o pH ácido.
cientes que sofreram fratura da pelve III. Os cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cál-
b) a ruptura intraperitoneal da bexiga é sugerida pela cio são os mais numerosos e tendem a se precipi-
existência de hiperestesia abdominal mal localizada, tar em pHs alcalinos.
hematúria e retenção urinária intermitente IV. O cálculo de cistina é pouco frequente e cristali-
c) para confirmar o diagnóstico pela cistografia, a be- za-se em pH ácido.
xiga deve ser distendida com pelo menos 250 mL de
contraste estéril É correto apenas o que se afirma nos itens:
d) as rupturas intra e extraperitoneais podem estar as- a) I e II
sociadas às fraturas da pelve, sem lacerações de be- b) I e III
xiga causadas pelos fragmentos ósseos c) II e IV
e) em geral, a ruptura extraperitoneal ocorre quando d) III e IV
uma força externa romba for aplicada sobre o abdo-
me inferior e a bexiga estiver cheia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFG-GO – 2007
238. O câncer de bexiga (CaB) está relacionado a aminas aro-
Hospital do Servidor Público Municipal-SP – 2007
máticas presentes na fumaça de cigarros e seus metabó-
234. Todas as condições relacionadas a seguir são indica-
litos excretados na urina de fumante são responsáveis
ções aceitas para a avaliação radiográfica do trato uri-
nário superior do paciente traumatizado, EXCETO: por cerca de 50% dos casos de CaB. Nesse tipo de câncer:
a) micro-hematúria e história de trauma com PA sistó- a) a hematúria é geralmente contínua e dolorosa
lica menor do que 80 mmHg b) a citologia urinária tem alta sensibilidade e baixa es-
b) hematúria macroscópica pecificidade
c) micro-hematúria, definida por menos de 500 hemá- c) a cistoscopia é a conduta padrão no seu diagnóstico
cias por campo de grande aumento e acompanhamento
d) traumatismo abdominal com perfuração d) a ressecção transuretral (RTU) é um procedimento
e) exame simples de urina normal e história indicando pouco utilizado, pois a ocorrência de tumores super-
queda de grande altura ficiais de bexiga é menor que 30%
233
UFG-GO – 2007 c) estadiamento grau V caracteriza-se por rompimento

239. Homem de 28 anos apresenta aumento do volume do tumoral
hemiescroto direito por nódulo testicular direito en- d) em 90% dos casos, encontra-se em crianças com me-
durecido, com dois meses de evolução, indolor e afe- nos de sete anos de idade
bril. Qual a conduta correta para esse caso? e) a nefrectomia como terapêutica cirúrgica não deve
a) pelo fato de o paciente estar sem dor e afebril, deve- abranger a inspeção do rim contralateral
-se pensar em hidrocele e abordar cirurgicamente por
incisão escrotal direita  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) primeiramente, deve-se fazer ultrassonografia testi-
cular e, a seguir, abordar a lesão por via escrotal
c) deve-se fazer ultrassonografia testicular, dosagem de SES-SC – 2006
α-fetoproteína e β-hCG séricos. Confirmando-se nó- 244. Um adolescente de 16 anos da raça negra apresenta
dulo sólido testicular e elevação destes marcadores sé- uma ereção dolorosa e persistente por 6 horas. Assi-
ricos, então realiza-se imediatamente biópsia testicular nale o diagnóstico mais provável:
por via escrotal a) priapismo de alto fluxo arterial
d) fazer ultrassonografia (US), dosagem sérica de β-hCG, b) trauma sexual
α-fetoproteína e desidrogenase lática. US confirmando c) priapismo isquêmico da anemia falciforme
nódulo e marcadores séricos normais, deve-se abordar d) cavernite
o testículo por via inguinal e fazer biópsia da lesão para e) injeção intracavernosa de papaverina
possível orquiectomia inguinal
UFF-RJ – Grupo A – 2006
UFPE – 2007 245. A presença de nitritos na urina é fortemente sugestiva de:
240. Qual das seguintes urgências urológicas não traumá- a) mioglobinúria
ticas requer tratamento mais imediato sob risco de b) hematúria
perda funcional total? c) cristalúria
a) retenção urinária d) hemoglobinúria
b) cólica renal e) bacteriúria
c) torção testicular
d) cistite aguda

UFF-RJ – Grupo A – 2006
246. O exame por meio de imagem que permite diferençar
UFPE – 2007 uma lesão renal insignificante daquela que necessita
241. Qual a melhor forma de tratamento de urgência da exploração é:
retenção urinária por hipertrofia prostática? a) raio X simples do aparelho urinário
a) cateterismo vesical com sonda de demora b) urografia excretora
b) punção suprapúbica c) tomografia computadorizada
c) cistostomia com colocação de sonda de demora d) pielografia retrógrada
d) prescrição de agentes alfabloqueadores e) pielografia anterógrada
UFPE – 2007 SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2006

242. Qual das drogas não está indicada no tratamento da 247. Em relação ao adenocarcinoma de próstata, assinale a
cólica renal? alternativa correta:
a) alfabloqueadores a) representa o segundo tumor urológico, sendo me-
b) simpaticomiméticos nos frequente que os tumores renais, apenas
c) anti-inflamatórios não hormonais b) a raça é um importante fator de risco, com incidên-
d) opiáceos cia maior em negros
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) existe uma associação relevante com o tabagismo e
exposição a aminas aromáticas
d) o PSA somente é útil no rastreamento da doença,
UFPR – 2007 não sendo utilizado como fator de prognóstico
243. Sobre o tumor de Wilms em crianças, assinale a afir- e) o PSA não é o melhor marcador tumoral, sendo inferior
mativa correta. quando se utiliza a combinação da dosagem de fostatase
a) jamais ultrapassa a linha média do abdome ácida prostática e fosfatase alcalina placentária
b) não apresenta associações com outras anomalias con-
gênitas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2006 UFF-RJ – Grupo C – 2006

248. Assinale a alternativa correta. O diagnóstico clássico 254. A causa mais comum da epididimite em adulto jovem é:
de refluxo vesicoureteral é feito através de: a) Cryptococcus
a) urografia excretora b) N. gonorrhoeae e E. coli
b) tomografia computadorizada c) Chlamydia trachomatis e E. coli
c) pilografia retrograda d) N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
d) uretrocistografia miccional
e) Haemophilus influenzae
e) ultrassonografia
UFF-RJ – Grupo C – 2006

UFPR – Clínica Cirúrgica – 2006
249. Assinale a alternativa que indica a localização das vál- 255. A hematúria glomerular difere da hematúria de ori-
vulas de uretra posterior do tipo 1 de Young: gem urológica pela presença de:
a) supramontanal a) eritrócitos dismórficos e cilindros hemáticos
b) perimontanal b) eritrócitos dismórficos e proteinúria
c) inframontanal c) eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos e proteinúria
d) sem relação com veromontano d) cilindros hemáticos e proteinúria
e) próximo ao colo vesical e) eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos, protei-
núria e piócitos
250. Identifique, nas opções abaixo, o procedimento de esco- UFF-RJ – Grupo C – 2006
lha nas emergências obstrutivas do sistema urinário e no 256. O FDA recomenda que os usuários de Metformin, que ne-
controle de fístulas urinárias, quando a introdução retró-
cessitam submeter-se a urografia excretora, após receber o
grada de cateteres de drenagem ureteral não for possível.
a) embolização seletiva contraste venoso, devem suspender a medicação por:
b) arteriografia a) 12 horas
c) nefrostomia percutânea b) 24 horas
d) endoprótese c) 48 horas
e) urorressonância magnética d) 72 horas
e) 96 horas
251. A urografia excretora fornece informações sobre:
a) a anatomia e o funcionamento trato genital USP-RP – 2006
b) a anatomia do trato urinário 257. Adolescente, com 16 anos de idade, sexo masculino,
c) a anatomia e o funcionamento do trato urinário apresenta-se com queixa de criptorquidia unilateral. O
d) o funcionamento do trato genital exame físico confirma a presença de apenas uma gôna-
e) o funcionamento do trato urinário da no escroto. Nota-se a presença de caracteres sexuais
secundários e o testículo contralateral não está palpável.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA A conduta adotada foi a de exploração cirúrgica da gô-
nada não palpada. Qual sua opinião quanto à conduta?
UFF-RJ – Grupo C – 2006 a) deveria ser feita estimulação hormonal previamente
252. A epididimite em homem homossexual, que mante- à cirurgia
nha intercurso anal, decorre, geralmente, de: b) a estimulação hormonal seguida da dosagem de testos-
a) Coliformes terona sérica poderia confirmar a ausência da gônada
b) Proteus
c) considerando a idade do paciente, a conduta está
c) Haemophilus influenzae
d) Ureaplasma urealyticum adequada
e) Haemophilus ducreyi d) devem ser feitos exames de imagem pré-operatórios
para confirmar a ausência da gônada
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) na avaliação pré-operatória deveria ser feito o cariótipo

253. Está-se diante de um quadro de hematúria quando se
encontram, por campo de alta resolução, mais de: UNIFESP – 2006
a) 3 hemácias 258. Um paciente de 70 anos, tabagista importante (2 maços/
b) 4 hemácias dia) há 40 anos, chega ao pronto-socorro com quadro
c) 5 hemácias de hematúria macroscópica, indolor e imotivada. Não
d) 6 hemácias tem queixas miccionais importantes ou antecendentes
e) 7 hemácias urológicos pregressos. Refere um quadro semelhante há
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA meses, que melhorou espontaneamente. Traz consigo
235
um ultrassom abdominal que demonstra uma urétero- FESP-RJ – Clínica Cirúrgica – 2005
-hidronefrose direita. Qual a primeira hipótese diagnós- 263. Homem de 65 anos apresenta hematúria indolor. Nega fe-
tica para esse paciente? bre, calafrios e disúria, e é tabagista de longa data. Exame
a) tumor de bexiga físico é normal, e o toque retal apresenta próstata de ta-
b) hiperplasia benigna da próstata manho normal e consistência elástica, indolor. EAS com
c) calculose ureteral hematúria ++++, sem presença de leucócitos ou proteinú-
ria, nitrito negativo. Três meses atrás realizou ultrassono-
d) calculose vesical
grafia abdominal para dor em quadrante superior direito
e) tumor de próstata do abdome, que demonstrou rins e ureteres normais. O
teste diagnóstico mais indicado, no momento, é:
a) cistoscopia
b) PSA
USP-RP – 2006 c) biópsia renal
259. Homem de 60 anos de idade apresenta, ao toque retal, d) urinocultura
nódulo único endurecido de 1 cm de diâmetro, locali-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
zado no lobo esquerdo da próstata. A dosagem sérica
do antígeno prostático específico (PSA) foi 3,5 ng/dL.
UNESP – 2004
Qual das alternativas abaixo apresenta a conduta mais 264. Paciente de 52 anos, casado, pintor, fumante, há duas
adequada para este paciente? semanas com hematúria indolor. Quais são os exames
a) ultrassonografia transretal da próstata necessários para a investigação diagnóstica inicial?
b) prostatectomia radical a) urina I, cistoscopia, urinocultura e tomografia com-
c) biópsia prostática transretal putadorizada
d) ressecção transuretral da próstata b) cistoscopia e urografia excretora
e) repetir a dosagem de PSA em 1 ano c) ultrassom renal e urina I
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) somente cistoscopia
e) uretrocistografia miccional. PSA (antígeno prostáti-
co específico) e ultrassom renal
UFF-RJ – 2005  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
260. Paciente em investigação diagnóstica para infecções uri-
nárias de repetição é submetida à TC do abdome, que
FESP-RJ – 2004
demonstra rim direito aumentado de volume, hetero-
265. Mulher de 30 anos com diabetes mellitus do tipo 1 pro-
gêneo, com áreas de necrose, linfonodomegalia para-
cura atendimento por disúria, febre baixa, aumento
-aórtica direita rechaçando a veia cava para frente e num
da frequência urinária. Não tem história de calafrios,
corte no nível dos vasos renais, defeito de enchimento
hematúria, cálculos renais ou dor em flanco. Relata ou-
tubuliforme no interior da veia renal direita. Nesse caso, tros episódios semelhantes a este nos últimos três anos,
pode-se considerar a seguinte hipótese: tendo procurado atendimento para emergência e sido
a) hidronefrose tratada com sintomáticos e, algumas vezes, com anti-
b) hipernefroma bióticos. Sem história familiar de doença renal. Exame
c) tuberculose renal físico normal. Exames: Ht = 38%, creatinina sérica =
d) pielonefrite xantogranulomatosa 0,9 mg/dL, K+ = 4 mEq/L, cálcio = 9 mg/dL, urina: pH
e) tumor do urotélio = 6,5, hemoglobina 2+, traços de proteínas e glicose,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hemácias = 5-10 p/c, leucócitos = 40-60 p/c, presença
de muitas bactérias, leucócitos esterase-positiva; uri-
nocultura > 100.000 col de Proteus mirabilis. Raio X
FESP-RJ – Clínica Cirúrgica – 2005 simples de abdome mostra imagem calcificada irregu-
261. Homem de 58 anos refere poliúria, noctúria, febre alta e lar de 3 x 5 cm na altura da sombra renal direita. Rim
ardência miccional. O exame físico demonstra aumento esquerdo normal. A doença litiásica mais provável é:
da próstata ao toque retal. A conduta mais indicada é: a) cálculo de oxalato de cálcio
a) ultrassonografia e biópsia transretal b) cálculo de ácido úrico
b) biópsia e ressecção transuretral c) cálculo de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio
c) ciprofloxacino e densidade do PSA d) cálculo de fosfato triplo (estruvita)
d) urodinâmica e finasterida  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFF-RJ – 2004
266. Paciente apresenta na urografia exclusão funcional do
FESP-RJ – Clínica Cirúrgica – 2005 rim direito, por autonefrectomia. Aponte o diagnósti-
262. Homem de 21 anos encontra massa em seu testículo e pro- co a ser considerado para o caso:
cura o médico. Na avaliação inicial, o primeiro passo é: a) nefrocalcinose
a) b-hCG e alfafetoproteína b) tuberculose renal
b) teste tuberculínico cutâneo c) glomerulonefrite
c) análise do espermograma d) tumor renal
d) palpação e transiluminação e) pielonefrite xantogranulomatosa

UFG-GO – 2004 FESP-RJ – 2003

267. São indicações absolutas do estudo urodinâmico em 271. Mulher de 31 anos com diabetes mellitus tipo I, apre-
pacientes com hiperplasia prostática benigna, exceto: senta, há 15 dias, disúria, aumento na frequência
a) queixas miccionais em idade não habitual de hiper- urinária e febre baixa. Relata que episódios similares
plasia prostática benigna ocorreram uma ou duas vezes por ano nos últimos 7
b) idade avançada ou doença neurológica associada anos. Foi tratada previamente com líquidos e suco de
c) presença de lobo mediano à ultrassonografia framboesa ou ia para emergência, onde recebia diag-
d) ocorrência de falhas do tratamento cirúrgico nóstico de cistite e tratamento com antibióticos. Não
e) ausência de aumento prostático que justifique os sin- há história familiar de doença renal. O exame físico é
tomas normal. Os exames laboratoriais mostravam hemató-
crito de 38%, creatinina de 1 mg/dL, sódio, potássio
e cloro normais. Bicarbonato de 24 mEq/L, exame de
urina com pH 6,5, hemoglobina 2+, traços de protei-
Universidade de Campinas – 2003 núria, traços de glicose, 5-10 hemácias, muitas bac-
268. Homem, 62 anos, assintomático, apresenta antígeno térias, urinocultura com mais de 100.000 colônias de
prostático específico (PSA) = 5,5 ng/mL e toque retal Proteus mirabilis. O raio X simples de abdome mostra
com próstata de aproximadamente 30 cc. Trazia PSA = imagem calcificada irregular, medindo 3,4 x 4,9 mm
0,8 ng/mL realizado há um ano. Qual a melhor conduta: e se sobrepondo à sombra renal direita. O pielograma
a) pesquisa de fração livre do PSA intravenoso mostra um cálcio ramificado, ocupando
b) acompanhamento semestral do PSA a metade superior do sistema coletor renal direito,
c) ultrassom transretal para melhor avaliação global da com perda de espessura do parênquima renal direito.
próstata O rim esquerdo é normal. Esta paciente provavelmen-
d) ultrassom transretal com biópsias te tem cálculo de:
e) ultrassom transretal e ressecção transuretral diagnóstica a) oxalato de cálcio
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) fosfato e oxalato de cálcio
c) ácido úrico
d) estrutiva
FESP-RJ – 2003
269. Homem de 38 anos apresenta nefrolitíase recorrente por  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
oxalato de cálcio nos últimos 2 anos. Uma coleta de uri-
na de 24 h mostrou cálcio de 410 mg/24 h, urato de 720
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – 2003
mg/24 h, oxalato 33 mg/24 h, citrato 634 mg/24 h e sódio
272. Com relação ao PSA (antígeno prostático específico),
de 101 mEq/24 h. A conduta mais eficaz para reduzir a
é CORRETO afirmar:
excreção de cálcio, neste caso, é:
a) é uma enzima produzida especificamente pela prósta-
a) restringir cálcio na dieta
b) ingerir suco de framboesa ta, funcionando como um marcador câncer-específico
c) administrar furosemida b) é uma glicoproteína produzida exclusivamente pela
d) administrar hidroclorotiazida próstata, funcionando como um marcador câncer-
-específico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) é uma glicoproteína produzida exclusivamente pela
próstata, apresentando aumento sérico somente nos
FESP-RJ – 2003 casos de adenocardinoma
270. Mulher de 38 anos inicia, há 2 meses, leve dor no flanco d) é um marcador tumoral próstata-específica, poden-
direito por várias horas, associada a hematúria maciça. do apresentar aumento sérico nos casos de adeno-
Vem mantendo episódios de hematúria sem dor. Não carcinoma e também em patologias benignas
apresentou febre, calafrios, disúria ou perda de peso. O e) por ser um marcador tumoral específico é útil somen-
exame físico é normal, exceto por obesidade moderada te para diagnóstico dos adenocarcinomas prostáticos
e uma leve dor costovertebral. O raio X simples de ab-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dome e da pelve é normal. A tomografia sem contraste
mostra imagem brilhosa de 1,4 cm na pelve renal di-
reita com leve hidronefrose. Os rins tinham 12 cm de SUS-BA – 2003
comprimento com espessura do parênquima normal. 273. Homem, 72 anos, se apresenta em unidade de emer-
Os exames laboratoriais mostravam creatinina, ureia e gência de um grande hospital com queixa de dor em
potássio normais, exame de urina com pH 5,0, hemo- região hipogástrica, hipertensão e retenção urinária.
globina 3+, 45 hemácias, raros leucócitos, sem bacté- A causa mais provável é:
a) câncer de próstata
rias ou cristais. O diagnóstico mais provável é:
b) estenose uretral
a) cálculo de oxalato de cálcio na pelve renal direta
c) nefrolitíase
b) carcinoma de células transicionais da bexiga
d) bexiga neurogênica
c) cálculo de ácido úrico na pelve renal direita
e) hipertrofia prostática benigna
d) pielonefrite crônica
237
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2003 e) é grave e de alto risco para o paciente, evoluindo co-
274. Qual dos tumores de rim pode estar associado à escle- mumente para gangrena escrotal e sepse
rose tuberosa?
a) carcinoma de células claras  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) angiomiolipoma
c) nefroblastoma Hospital das Forças Armadas-DF – 2002
d) oncocitoma 278. A litíase urinária é uma doença comum, de etiologia mul-
e) nefroma cístico tifatorial e com várias formas de apresentação clínica.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Acerca dos cálculos urinários, assinale a opção incorreta:
a) a identificação de pacientes de alto risco metabólico
diminui a necessidade de múltiplas intervenções ci-
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2002 rúrgicas
275. Em relação à varicocele é correto afirmar: b) em países industrializados, a incidência global de li-
I. A varicocele é encontrada em 20 a 40% dos ho- tíase urinária varia entre 10 e 15% da população
mens inférteis. c) de maneira geral, todos os pacientes com litíase uri-
II. A cirurgia proporciona índices de gravidez de 30 nária devem manter boa hidratação oral (volume
a 40%. urinário em 24 horas maior que 2.000 mL), restrição
III. A estase sanguínea causa piora seminal devido à de sódio e proteínas de origem animal e, especial-
diminuição da temperatura testicular. mente, rigoroso controle da ingestão de cálcio
IV. A presença de varicocele no adulto jovem é indi- d) o estudo metabólico em pacientes com litíase uriná-
cativo de cirurgia, em todos os casos. ria recorrente pode identificar a(s) causa(s) do dis-
Dessas afirmações são verdadeiras apenas: túrbio em até 90% dos pacientes
a) I e II e) a tomografia computadorizada helicoidal sem con-
b) I, II e III traste é atualmente o exame de escolha em pacientes
c) I, II e IV com suspeita clínica de cólica ureteral por cálculo
d) I, III e IV
e) II, III e IV  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Hospital das Forças Armadas-DF – 2002
279. Em relação à cirurgia renal minimamente invasiva,
Hospital das Forças Armadas-DF – 2002 assinale a opção incorreta:
276. Acerca do tratamento clínico e cirúrgico da disfunção a) quanto ao resultado, a pieloplastia laparoscópica é
erétil masculina, assinale a opção correta: comparável à cirurgia aberta, em termos de eficácia,
a) as novas drogas, como o sildenafil e a apomorfina, tive- e à endopielotomia, em termos de morbidade
ram pouco impacto no tratamento da disfunção erétil b) na presença de vasos polares cruzando a junção pie-
em pacientes com doenças crônicas, como hipertensão loureteral, os resultados da endopielotomia são infe-
arterial e diabete riores aos da cirurgia aberta
b) a cirurgia veno-oclusiva tem boa indicação, espe- c) pacientes sintomáticos com cálculos em divertículos
cialmente nos pacientes com disfunção erétil por caliciais podem ser tratados por via retrógrada por
arteriosclerose meio de ureteroscopia flexível
c) os pacientes submetidos a implante de prótese peniana d) a ressecção endoscópica no manuseio de tumores
inflável têm, em geral, maior grau de satisfação com o transicionais do trato superior pode ser indicada em
tratamento que os pacientes em uso de terapia de inje- pacientes monorrenais (anatômico ou funcional),
ção intracavernosa com insuficiência renal, tumores bilaterais ou co-
d) atualmente, as terapias de vacuoconstrição e a repo- morbidades clínicas severas
sição parenteral de testosterona não apresentam mais e) em paciente com rim policístico de grande volume e
nenhuma aplicabilidade clínica insuficiência renal crônica terminal, a nefrectomia la-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA paroscópica comprovou ser tecnicamente mais simples
e com melhores resultados que a cirurgia aberta
Hospital das Forças Armadas-DF – 2002  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

277. Um paciente portador de câncer prostático e PSA ele-
vado (> 40 ng/mL) foi submetido a uma linfadenecto-
Hospital das Forças Armadas-DF – 2002
mia pélvica laparoscópica. Durante o procedimento,
280. Um paciente, com 23 anos de idade, vítima de acidente
foi detectado um volumoso pneumoescroto. Em rela-
de motocicleta, apresenta fratura pélvica e uretrorragia.
ção a essa complicação, assinale a opção correta:
A avaliação por imagem mais adequada no seu atendi-
a) é geralmente tratada com aspiração e curativo com-
pressivo mento imediato deve ser feita por:
b) o procedimento deve ser prontamente interrompido a) uretrossonografia
c) certamente é devida a um posicionamento inadequa- b) uretrocistografia retrógrada e miccional
do da agulha de Veress e insuflação em plano anatô- c) uretrocistoscopia
mico incorreto d) ressonância nuclear magnética
d) geralmente é autolimitada e pode ser reduzida por e) urografia excretora e cistografia miccional
compressão manual do escroto antes de ser retirado
o último trocarte  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

USP-RP – 2002 a) cardiopatia isquêmica

281. Paciente do sexo feminino, com 52 anos de idade e an- b) insuficiência aórtica
tecedente de nefrectomia esquerda, procura pronto- c) hiperplasia prostática
-socorro com queixa de febre, calafrios e diminuição d) hipotensão iatrogênica
do volume urinário. Após avaliação clínica e radioló-
gica, diagnostica-se pielonefrite aguda e cálculo ure-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
teral distal. A melhor conduta para esse caso é:
a) tratamento clínico da infecção com aminoglicosídeos
b) tratamento clínico da infecção e litotripsia extracor- SES/SMS – 2002
pórea por choque de onda (LECO) 285. Cálculos renais secundários à infecção urinária, prin-
c) ureterolitomia cipalmente causada por Proteus sp, são os de:
d) compensação clínica e encaminhamento para am- a) cistina
bulatório para tratamento do cálculo ureteral b) estruvita
e) compensação clínica, antibioticoterapia, drenagem da c) ácido úrico
via excretora com duplo J ou nefrostomia. d) oxalato
UFRJ – 2002
282. Paciente de 81 anos, cardiopata grave, sofre retenção agu- SUS-BA – 2002
da da urina e é submetido a cateterismo vesical; o toque 286. Os tumores malignos da bexiga têm como manifes-
retal mostra próstata pouco aumentada de volume e ade- tação clínica habitual hematúria, que frequentemente
nomatosa; o US confirma o achado; amostra de sangue, é confundida com episódios de cistite hemorrágica,
colhida no mesmo dia, revela PSA de 2,5 ng/mL. É sub- porém sua confirmação diagnóstica se faz com a rea-
metido à ressecção endoscópica da próstata. O exame da lização de cistoscopia com biópsia de áreas suspeitas.
peça cirúrgica mostra que 3 de 21 fragmentos examina- O tipo histológico mais comum encontrado é:
dos contêm carcinoma. A melhor conduta é: a) adenocarcinoma
a) realizar prostatectomia radical b) carcinoma de células escamosas
b) radioterapia da cadeia ganglionar periaórtica c) carcinoma de células de transição
c) quimioterapia com Vimblastina d) carcinoma mucinoso
d) observar o paciente periodicamente e) fibrossarcomas
IPSEMG – 2002 UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2001

283. Assinale a afirmação INCORRETA em relação ao car- 287. O melhor exame complementar para avaliar obstru-
cinoma transicional da bexiga: ção em um trato urinário superior dilatado é:
a) recorrências múltiplas acontecem em mais da metade
a) urografia excretora
dos pacientes
b) na maior parte dos pacientes, hematúria é o sintoma b) ultrassom com Doppler
inicial c) renograma com DTPA
c) o diagnóstico de certeza é dado pela TC da pelve d) tomografia computadorizada helicoidal
d) a maioria dos tumores é do tipo não invasivo ou e) ressonância magnética
atinge apenas a lâmina própria
Instituto Fernandes Figueira-RJ – 2000
288. Qual das patologias é mais comum do lado esquerdo?
SES/SMS – 2002
a) hidrocele
284. Senhor de 71 anos de idade vem apresentando desmaios
noturnos quando se levanta para urinar. Os desmaios b) ureterocele
ocorrem no início da micção e, em duas ocasiões, preci- c) linfocele
sou ser conduzido à emergência para suturar ferimentos d) varicocele
no crânio, que resultaram em perdas consideráveis de e) espermatocele
sangue. A causa mais importante dos episódios de perda
de consciência a se pesquisar é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Acertei Errei Dúvida
Calcule a sua porcentagem
% % %
Se você acertou 75% das questões ou mais, parabéns. Se acertou menos de 50%, retome o texto e reveja as questões. Caso as dúvidas persis-
tam, faça contato com o plantão de dúvidas em nosso site: www.sjteducacaomedica.com.br.
239
Gabarito comentado
1. O sistema néfrico desenvolve-se progressivamente na for- 3. A descrição apropriada e detalhada da hematúria pode su-
ma de três entidades distintas: pronefro, mesonefro e meta- gerir o provável local de sangramento. Pode ser parcial (ini-
nefro. O pronefro é o estágio néfrico mais inicial em seres cial ou terminal) ou total (durante toda a micção). Hematúria
humanos, correspondendo à estrutura madura dos vertebra- inicial sugere problemas uretrais (uretrite, estenose); hematú-
dos mais primitivos. O pronefro estende-se do 4º até o 14º ria terminal sugere problemas em uretra posterior, próstata
somito, e consiste de 6 a 10 pares de túbulos. Esses túbulos ou colo vesical. Hematúria total sugere problemas vesicais ou
se abrem em um par de ductos primários que são formados supravesicais (tumores, cálculos, nefropatias). Resposta c.
ao mesmo nível, estendem-se caudalmente e acabam alcan-
çando e se abrindo para a cloaca. O pronefro é uma estrutura 4. Oitenta por cento dos cálculos renais contêm cálcio (os de
vestigial que desaparece completamente por volta da quarta oxalato são mais comuns do que os de fosfato), 10% são de áci-
semana de vida embrionária. O metanefro, a fase final do de- do úrico e 10% são fosfato amônio de magnésio; 2% ou menos
senvolvimento do sistema néfrico, origina-se tanto do meso- são cálculos de cistina. O controle do oxalato na urina desem-
derma intermediário como do ducto mesonéfrico. O desen- penha um papel fundamental na formação de cálculos de oxa-
volvimento tem início no embrião com 5 a 6mm, com uma lato de cálcio. A excreção normal varia de 20 a 45 mg/dia, e
evaginação do ducto mesonéfrico em forma de botão, quan- não se altera de modo significativo com a idade. A excreção é
do essa estrutura se encurva para unir-se à cloaca. Esse botão maior durante o dia, quando o indivíduo se alimenta. Pequenas
uretral cresce cefalicamente e coleta mesoderma do cordão mudanças nos níveis de oxalato na urina podem exercer forte
nefrogênico do mesoderma intermediário situado em torno impacto na supersaturação de oxalato de cálcio. Resposta c.
de sua extremidade. Esse mesoderma com sua cobertura me-
tanéfrica, juntamente com o botão ureteral em crescimento,
afasta-se cada vez mais cefalicamente de seu ponto de ori- 5. O aumento da pressão intraluminar decorrente da obs-
gem, dando origem ao processo de nefogênese. Os ductos de trução ureteral distende terminações nervosas, produzindo
Muller fusionados formam o útero e os quatro quintos supe- a dor tipo cólica. Além disso, as contrações musculares, na
riores da vagina. O túbulo seminífero possui uma membrana tentativa de expulsar o cálculo, resultam em espasmo mus-
basal contendo tecidos conjuntivo e elástico. Essa membrana cular. Essa contração isotônica prolongada produz e acumu-
dá sustentação às células seminíferas, que são de dois tipos: la ácido láctico, que por sua vez funciona como irritante das
(1) células de Sertoli (de sustentação), e (2) células esperma- fibras A e C, responsáveis pela condução (rápida e lenta, res-
togênicas. O estroma entre os túbulos seminíferos contém pectivamente) da sensibilidade dolorosa. O nível espinhal
tecido conjuntivo no qual estão localizados as células inters- responsável pela sensibilidade do trato urinário superior
ticiais de Leydig. Resposta c. localiza-se em T11 + -L1, também dividido por órgãos gas-
trointestinais e outras porções genitourinárias.
As repercussões hemodinâmicas intrarrenais secundárias à
2. A veia espermática direita desemboca na veia cava, imediata-
obstrução do fluxo urinário ocorrem da seguinte maneira:
mente abaixo da veia renal direita; a veia espermática esquerda
após a primeira hora, a pressão intrapélvica e o fluxo sanguí-
esvazia-se na veia renal esquerda. A varicocele é definida como
neo renal aumentam conjuntamente; a partir da quarta hora
dilatações e tortuosidades das veias do plexo pampiniforme,
de obstrução, a pressão intrapélvica continua alta, porém o
que podem levar a alterações de temperatura, oxigenação e
fluxo sanguíneo começa a diminuir. Disso resulta, subse-
nutrição das células testiculares, inclusive com liberação de ra-
quentemente, diminuição de ambas as pressões, intrapélvica
dicais livres que podem comprometer a espermatogênese. É a
e sanguínea. Os mediadores responsáveis pelo aumento ini-
causa mais comum de infertilidade masculina.
cial do fluxo sanguíneo são as prostaglandinas. Atualmente
As artérias testiculares (espermáticas internas) originam-se discute-se o papel sinérgico do óxido nítrico, causando va-
da aorta, em um ponto imediatamente abaixo das artérias sodilatação da arteríola aferente e diminuindo a resistência
renais, avançando através dos cordões espermáticos até os do fluxo sanguíneo pré-glomerular (respectivamente). Por
testículos, onde se unem por anastomose com as artérias dos outro lado, a subsequente diminuição do fluxo arterial é
vasos deferentes que se ramificam da artéria ilíaca interna decorrente da vasoconstrição pré-glomerular mediada por
(hipogástrica). Resposta b. angiotensina II, tromboxano A2, endotelina e/ou hormônio
antidiurético. As repercussões dessa fase hemodinâmica na que for observado um conglomerado orientado. Assim, de-
pressão intrapélvica e intraureteral resultam da diminuição terminado tipo de cristal serve como ninho para nucleação
da fi ltração glomerular, diurese e, com isso, a pressão intra- de outro tipo, com treliça cristalina similar. Esse fenômeno
pélvica e ureteral. Clinicamente, há alívio significativo do é frequentemente observado no caso de cristais de ácido úri-
quadro álgico inicial. Lesão glomerular significativa aconte- co iniciando a formação de cálculos de oxalato de cálcio. A
ce se a obstrução ureteral perdurar por volta de três a quatro adição de mais moléculas do soluto a esse núcleo chama-se
semanas. Resposta c. crescimento do cristal, e a adesão de dois ou mais núcleos
em crescimento chama-se agregação do cristal. Resposta b.
6. A hematúria macroscópica não associada a outros sin-
tomas pode permanecer sem diagnóstico etiológico em 5 a 9. Todos os cálculos são radiopacos, exceto, o cálculo de áci-
15% dos casos, mesmo após investigação apropriada, sendo do úrico. Cristais e cálculos puramente de ácido úrico têm
então denominada essencial ou idiopática. Genericamente,
natureza radiolucente, e portanto, não são identificados nas
de todos os pacientes com hematúria macroscópica, 25%
radiografias simples de abdome. Alguns cálculos de ácido
apresentam infecção do trato urinário, 20% apresentam li-
úrico podem ser parcialmente radiopacos, em virtude de
tíase urinária e outros 20% apresentam neoplasias, sendo o
tumor de bexiga o mais frequente (hematúria macroscópica sua associação com depósitos de cálcio. Resposta c.
em pacientes com mais de 50 anos tem como principal etio-
logia, câncer de bexiga). Resposta b. 10. Sem uma intervenção profilática, em geral 50% dos pa-
cientes sofrem recorrência de cálculos dentro de cinco anos.
7. Na LECO o cálculo é localizado por meio de radioscopia Será melhor que orientações e medidas preventivas adequa-
ou ultrassonografia e é bombardeado por ondas de choque das sejam passadas para um paciente já motivado pela elimi-
(dependendo do equipamento utilizado), estando o paciente nação espontânea ou pela remoção cirúrgica dos cálculos. É
sob sedação anestésica. O sucesso da LECO depende do ta- preciso identificar os fatores de risco já descritos e, se possí-
manho, da localização e da composição do cálculo, da ana- vel, modificá-los. Independentemente da avaliação metabóli-
tomia e/ou das anormalidades ureterais.Embora não exista ca final e da análise do cálculo, a ingestão de líquidos pelo pa-
uma regra absoluta para nefrolitíase, cálculos de até 2cm (ou ciente tem de ser de aproximadamente 1,6 L/24 horas. Deve
20mm; em casos de cálculos maiores que 20mm, deve-se con- ser incentivado o consumo de líquidos durante as refeições.
siderar nefrolitotripsia percutânea) são tratados inicialmente Além disso, a ingestão de líquido deve ser aumentada cerca
com litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), de 2 horas após as refeições. Nessa ocasião, a água produzida
apresentando índices de resolução entre 75 e 90%. O tamanho como subproduto metabólico atinge seu ponto mais baixo e,
e a dureza do cálculo são os maiores fatores indicativos de su- assim, o corpo fica relativamente desidratado. A ingestão de
cesso da LECO. Baixa opacidade, espiculados, são os que mais líquidos também deve ser incentivada para forçar uma diu-
se fragmentam, embora necessitem de um maior número de rese noturna adequada, que desperte o paciente para urinar.
reaplicações. A melhor indicação da LECO é aquela em que se O despertar e a caminhada até o toalete para urinar limitam
necessita do menor número de reaplicações. Especial atenção a estase urinária e oferecem a oportunidade de ingerir mais
deve ser dispensada nos tratamentos em crianças e idosos, líquido. É difícil manter essas mudanças no estilo de vida;
embora não seja uma contraindicação para o procedimen- durante consultas sebsequentes no consultório do urologista,
to. São consideradas contraindicações à aplicação da LECO, essas mudanças devem ser incentivadas. Pacientes motivados
a presença de ITU ativa, com quadro febril, devendo-se que retornam regularmente à clínica de urologia são bene-
identificar a bactéria e instituir tratamento antimicrobiano ficiados por uma redução no percentual de recorrência de
específico antes da aplicação. Coagulopatias, uso de antico-
cálculos; é provável que isso se deva à maior cooperação.
agulantes e hipertensos devem ter estas condições corrigi-
das adequadamente. Portadores de arritmia e marca-passos Com relação ao tratamento clínico e preventivo da litíase
cardíacos podem apresentar alterações cardiológicas durante urinária, independentemente da etiologia, é válido ainda,
o tratamento. Estas situações não são contraindicações abso- uso moderado de sal e de proteína animal e utilização de
lutas, mas necessitam monitorização e recomenda-se aplicar limão e laranja na rotina dietética, por seu alto teor de citra-
ondas de choque sincrônicas com o ECG. A presença simul- to. A influência da dieta de restrição de cálcio no aumento
tânea de um fator obstrutivo da unidade renal a ser tratada de absorção de oxalato entérico e consequente aumento nos
deverá ser considerada uma contraindicação (por exemplo, índices de formação de cálculo de cálcio a longo prazo foi
estenose de JUP). Em pacientes grávidas, a LECO está con- demonstrada desde 1993, acarretando também a mobiliza-
traindicada, devendo-se postergar o tratamento até o final da ção crônica do cálcio ósseo que proporciona osteopenia e,
gestação. Resposta b. subsequentemente, osteoporose. Resposta c.
8. Há várias etapas envolvidas na formação do cristal: nucle- 11. O citrato é o mais importante quelante do cálcio na
ação, crescimento e agregação. A nucleação inicia o processo urina, reduzindo portanto a concentração do cálcio iônico
de formação da concreção, e pode ser induzida por diversas na urina. A hipocitratúria caracteriza-se quando a concen-
substâncias, por exemplo, matriz proteinácea, cristais, cor- tração urinária do citrato é menor que 320mg por urina de
pos estranhos e outros tecidos particulados. Nucleação he- 24h e intensa quando essa concentração é menor que 100mg
terogênea (epitaxia), que depende de menos energia e pode por dia. As situações de hipocitratúrias devem ser tratadas
ocorrer na urina menos saturada, é um aspecto comum na primeiro com hidratação adequada, redução do sal (sódio)
formação dos cálculos. Deve-se suspeitar de epitaxia sempre na dieta e orientação do uso de limão na rotina diária, que
241
Clínica Cirúrgica | Urologia | Gabarito Comentado
comprovadamente mostra a elevação na concentração de ci- cristais MAF. É impossível esterelizar esses cálculos com
trato urinário. A reposição é classicamente realizada com antibióticos. Antibióticos específicos para cultura podem
citrato de potássio de 20 a 60mEq/dia. Resposta a. diminuir os níveis de urease em 99% ajudando a reduzir a
recorrência dos cálculos. A remoção dos cálculos tem valor
12. A manutenção de um bom estado de hidratação é indiscu- terapêutico, portanto, opção B, retirada cirúrgica/endos-
tível, já tratamos deste assunto na questão 10; a manutenção copia. Resposta b.
do pH persistentemente ácido predispõe à formação de cálcu-
los de ácido úrico, assim como a eliminação urinária maior de 15. Vários fatores de risco são predisponentes à formação de
urato e diurese diminuída, são outros fatores predisponentes. cálculos urinários, sendo seu conhecimento determinante
Os cálculos de ácido úrico são tratados com dieta restrita de na anamnese do portador de litíase urinária. Entre as doen-
purinas, em especial restrição de carnes novas, alguns pei- ças sistêmicas destacamos:
xes (sardinha, anchova, arenque), grãos (ervilha, grão-de- Hiperparatireoidismo
-bico, lentilha, feijão, etc) e hiper-hidratação com diurese de
2 a 3l/dia. Deve-se bloquear a síntese, como alopurinol (100-
Acidose tubular renal
300mg), em especial se a uricosúria for maior que 1.200mg/ Cistinúria
urina de 24 horas ou na presença de hiperuricemia. No trata- Bypass jejunolileal
mento de dissolução dos cálculos de ácido úrico, deve-se al-
calinizar a urina com 3 a 4 colheres de chá/dia de bicarbonato Ressecções intestinais
de sódio, tendo cuidado em indivíduos hipertensos pelo alto Síndrome de má absorção
teor de sódio e também no uso prolongado dessa medicação Hipertireoidismo
e consequente alcalinização, o que predispõe à deposição de
oxalato de cálcio em ambiente alcalino. Utilizam-se também Sarcoidose
o citrato de potássio de 20 a 60mEq/dia (lembrando-se que o Gota
limão pode auxiliar na alcalinização) e também a acetazola- Rim esponja-medular
mida na dose de 250mg/dia como inibidor da anidrase carbô-
nica. O controle do pH urinário é importante para certificar- Resposta e.
-se da eficiência terapêutica, devendo-se manter em níveis de
pH de 6,5 a 7. Resposta c. 16. A urina pode ser inibitória ou bactericida, devido aos
seguintes fatores:
13. Litíase de cistina é secundária a um erro inato do meta- elevada osmolalidade;
bolismo, que resulta na absorção anormal de aminoácidos pH baixo;
dibásicos (cistina, ornitina, lisina e arginina) pela mucosa do
intestino delgado e túbulos renais. Atualmente, os defeitos muco vesical;
genéticos associados à cistinúria já foram mapeados no cro- elevada concentração de ureia;
mossomo 2p.16 e, mais recentemente, no cromossomo 19q13. alta concentração de ácidos orgânicos;
Litíase de cistina é a única manifestação clínica desse defeito.
A cistinúria clássica é herdada por modo autossômico reces- presença de secreção prostática no homem, que também
sivo. A expressão homozigótica tem prevalência de 1:20.000, pode ajudar o efeito antibacteriano da urina;
enquanto a expressão heterozigótica é de 1:2.000. A litíase de finalmente, a proteína de Tamm-Horsfall, secretada pelas
cistina representa 1-2% de todos os cálculos urinários, com células tubulares e presente na urina, pode agir como ele-
um pico de incidênia na segunda ou terceira década de vida. mento de defesa;
Cistinúricos homozigotos excretam mais de 250mg/dia, o que
Mais recentemente sugeriu-se a redução nos títulos de
resulta em constante supersaturação. Resposta d.
IgA, na secreção que recobre as células do introito vaginal,
como causa de maior facilidade de colonização bacteriana.
14. Cálculos de estruvita são compostos de magnésio, Não só a secreção local de IgA mas também de IgG.
amônio e fosfato (MAF). Essas concreções são mais co-
Resposta d.
mumente observadas em mulheres, e recidivas podem
acontecer com rapidez. Muitas vezes se apresentam na for-
ma de cálculos coraliformes, e raramente como cálculos 17. Para realização de nefrolitotripsia percutânea torna-
ureterais, exceto em seguida a uma intervenção cirúrgica. -se necessário, antes de determinar o local mais adequado
Cálculos de estruvita são cálculos infecciosos associados para a punção percutânea, delinear a anatomia do sistema
a micro-organismos produtores de urease, como Proteus coletor, o que geralmente é feito por meio de contrastação
(principalmente), Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, da via excretora e fluoroscopia. A opacificação do sistema
Staphylococcus e Mycoplasma. A elevada concentração de coletor pode ser obtida com uma punção percutânea dire-
amônio derivada dos micro-organismos produtores de ta com agulha de 22G, seguida de pielografia anterógrada
urease resulta em um pH urinário alcalino. O pH uriná- (a punção é realizada com agulha longa e fina, guiada por
rio de um paciente com cálculo MAF raramente se situa fluoroscopia, em direção ao cálculo ou utilizando a coluna
abaixo de 7,2 (o pH urinário normal é 5,85). É apenas nesse vertebral e as costelas como reparo anatômico de localização
elevado pH urinário (> 7,19) que ocorre precipitação dos renal), injeção intravenosa de contraste (em vista do grau de

hidratação do paciente, requer-se injeção de grande quan- reoatetose e, com aproximadamente 1 ano de idade, ocorre o
tidade de contraste endovenoso a 50%, em geral na dose de envolvimento das vias piramidais com hiperrreflexia, clonus
2ml/kg) ou por meio de cistoscopia e passagem retrógrada e cruzamento involuntário das pernas. Comportamento au-
de um cateter ureteral, injetando-se contraste diretamente todestrutivo compulsivo aparece no período entre a infância
no sistema coletor. Este último é o método mais utilizado, e a adolescência. A cristalúria de ácido úrico pode ser notada
reservando-se o anterógrado quando o cateterismo ureteral, primeiramente como cristais alaranjados nas fraldas duran-
por algum motivo, não é possível. Resposta e. te as primeiras semanas de vida; se não tratada, a uricosúria
pode levar à nefrolitíase, uropatia obstrutiva e azotemia. A
18. O conceito de cistite intersticial refere-se a um quadro clí- hiperuricemia pode atingir níveis de 18mg/dL. A gota pode
nico complexo, caracterizado principalmente por urgência, desenvolver-se posteriormente no curso da doença, mas, ge-
polaciúria e dor pélvica ou perineal. Atualmente acredita-se ralmente, não antes da puberdade. A formação de cálculos de
que essa tríade clássica representa apenas 5 a 10% dos casos ácido úrico, tofos e artrite gotosa pode ser controlada tanto
mais avançados da síndrome da urgência e polaciúria. É uma em pacientes portadores da síndrome quanto da deficiência
síndrome clínica de natureza multifatorial. Atualmente acre- parcial de HPRT com a administração de alopurinol para
dita-se que vários fatores participem da etiologia da cistite inibir a atividade da xantina-oxidase, e como consequência
intersticial, sendo a teoria mais aceita a da disfunção epitelial, elevação dos níveis de xantina que pode se precipitar na urina,
que sugere que uma lesão epitelial da bexiga alteraria a bar- provocando a formação do cálculo. Resposta c.
reira hematourinária, permitindo que pequenas moléculas e
íons contidos na urina se difundissem para o interstício da 21. Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo para
parede vesical, induzindo a despolarização dos nervos sensiti- análise detalhada da papila renal. Ele observou que em 20%
vos da bexiga, produzindo um quadro de urgência, polaciúria dos indivíduos existia depósito de fosfato de cálcio no in-
e cistalgia. Obviamente a urina é estéril. Resposta c. terstício. Foi proposto então que esse local, denominado pla-
ca, seria o local ideal para fi xação e crescimento de cálculos
de oxalato de cálcio.
19. Nas infecções urinárias de repetição em mulheres (quero
entender, cistites de repetição), as medidas abaixo são am- Dentre os cálculos renais, o mais comum decorre da hiper-
plamente recomendadas: calciúria familiar idiopática, ou seja, cálculo de oxalato de
ingestão hídrica generosa que permite uma lavagem vesi- cálcio sem identificação de nenhuma causa sistêmica.
cal, impedindo que as bactérias penetrem na bexiga; Análise histológica do tecido papilar desses indivíduos mos-
trou acúmulo de sais de cálcio, que se localiza na membrana
higiene perineal e hábitos intestinais: hábitos intestinais
basal da alça de Henle até a base do urotélio e não na luz dos
alterados (constipação, diarreia) devem ser normaliza-
túbulos. Análise por microespectroscopia revelou que em
dos, pois aumentam a colonização de germes no períneo;
todos os casos o cristal inicial foi de hidroxiapatita (fosfato
estrogênios: mulheres na menopausa apresentam fre- de cálcio), confirmando os estudos de Randall de que a placa
quentemente ITU de repetição. A estrogenioterapia de é fundamental ao processo de formação do cálculo.
reposição é eficaz no restabelecimento do trofismo va-
Aproximadamente 15% dos pacientes produzem cálculos
ginal pelos lactobacilos e elimina os uropatógenos. Não
de fosfato de cálcio e, desses, um quarto formam cálculos
usar espermicidas e tampões, pois propiciam as cistites
que contém brushita (fosfato de cálcio mono-hidrogenado).
de repetição pro facilitarem a colonização de E.coli, pela
Análise papilar mostrou que o depósito de cristais se faz
eliminação de lactobacilos.
tanto nas placas de Randall quanto na luz dos túbulos re-
atividade sexual: urinar antes e após as relações sexuais e nais. Em pacientes formadores de cálculo de cistina e em
uso de antibióticos em dose única a seguir reduzem bas- portadores de acidose tubular renal distal, que formam cál-
tante os episódios de ITU. culos de fosfato de cálcio, os depósitos ocorreram no inte-
quimioprofilaxia: sua utilização reduz a infecção em 95%. O rior dos túbulos e não nas placas. Resposta d.
tempo de utilização varia de dois a seis meses com a inges-
tão da droga à noite antes de dormir. As doses geralmente 22. São fatores de complicação da pielonefrite aguda: gra-
empregadas são: nitrofurantoína 100mg, sulfametoxazol- videz, diabetes, refluxo vesicoureteral, uropatia obstrutiva,
-trimetoprim 400mg + 80mg, cefalexina 250mg (ou menos) presença de cateteres, insuficiência renal, imunodeficiência,
e norfloxacina 400mg. Sabonetes vaginais antissépticos e resíduo pós-miccional aumentado. A cistite intersticial não
cremes de antibióticos não são fatores de proteção. está incluída entre esses fatores, e a respeito desse tema já o
Resposta b. abordamos na questão 18. Resposta e.
20. A síndrome de Lesch-Nyhan se caracteriza por um erro 23. As orquiepididimites na população adulta, apresenta dois
inato do metabolismo das purinas, trata-se de uma condição picos de incidência, com características peculiares. No adul-
ligada ao cromossomo X, causada pela ausência da enzima to jovem, abaixo de 35 anos, os patógenos responsáveis pelas
hipoxantina fosforribosiltransferase (HPRT) e se expressa já doenças sexualmente transmissíveis, como N. gonorrhoeae
no primeiro ano de vida por meio de retardo do desenvolvi- e C. trachomatis, geralmente são os mais prevalentes. Já nos
mento motor seguido de sinais extrapiramidais, levando à co- adultos e nos idosos, constituem fatores de risco:hiperplasia
243
prostática com obstrução infravesical, infecção urinária e 26. Todos os dados conf luem para um diagnóstico: fas-
manipulação uretral. As bactérias gram-negativas da família ciite necrotizante (gangrena de Fournier), resultante de
Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobcater) infecção polimicrobiana e que se propaga rapidamente
são as principais responsáveis pelas orquiepididimites nesse pelos planos faciais, uma vez que a fáscia perineal de
grupo, compondo os mesmos germes causadores de infecção Colles se comunica anteriormente com a fáscia de Scar-
do trato urinário (ITU) nessa faixa etária. Na população ho- pa e com a região genital pelo dartos. Este paciente ido-
mossexual, o intercurso anal predispõe ao acometimento por so, diabético com baixo nível de higiene é sem sombra
E.coli e H. influenzae, além dos germes causadores de DST. de dúvidas, um fator de risco para este quadro. O atra-
Aproveite a questão e aprenda um pouco mais: so no diagnóstico e na conduta interfere diretamente
no prognóstico do paciente, não se devendo, portanto,
Diagnóstico diferencial entre negligenciar os sintomas iniciais, que são muitas vezes
epididimite e torção testicular inespecíficos. Uma média de três a quatro germes é iden-
Epididimite Torção tificada por paciente, sendo os aeróbios mais isolados: E.
testicular coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus,
Idade Homens sexualmente Ocorre em 2 pi- Streptococcus; já os anaeróbios mais comumente identi-
ativos cos: 1 ano de vida ficados são:Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus
Abaixo de 35 anos e e puberdade e Corynebacterium.Em razão da variação na apresen-
idosos
tação dos sintomas iniciais, uma alta taxa de suspeição
Dor Início gradual Súbita, severa, clínica é fundamental para que não haja atraso no diag-
unilateral
nóstico e na instituição do tratamento adequado, não
Sintomas Precede ou acompanha Ausente prejudicando assim o prognóstico do paciente. Celulite
urinários
que não responde adequadamente à antibioticoterapia e
Sinal de Prehn Elevação do escroto ali- Ausente sinais de choque desproporcionais aos achados cutâne-
via a dor
os são sinais sugestivos de gangrena de Fournier. Entre
Reflexo Presente Quase sempre os achados laboratoriais, a hipocalcemia é considerada
cremastérico ausente
por alguns autores um importante achado diagnóstico
Resposta a. na apresentação inicial da doença. O tratamento clássico
da doença de Fournier consiste na imediata correção dos
24. A cistite bacteriana aguda é causada principalmente por distúrbios hidoeletrolíticos, antibioticoterapia de largo
bactérias coliformes (geralmente cepas de E. coli) e com me- espectro, desbridamento cirúrgico de emergência e oxi-
nor frequência por bactérias aeróbias gram-positivas (prin- genioterapia hiperbárica precoce. O esquema de antibi-
cipalmente Staphylococus saprofhyticus e enterococos). Cis- ótico mais recomendado é a combinação de penicilinas
tite/ITU recorrente é causada pela persistência bacteriana (penicilina ou amoxacilina), metronidazol ou clindami-
ou por reinfecção com outro patógeno. Na cistite bacteriana cina, e cefalosporina de terceira geração ou aminoglico-
crônica dois ou mais patógenos podem ser documentados. sídeos. Outras opções, que podem ser utilizadas na for-
Considera-se episódica quando ocorre até três vezes em um
ma de monoterapia, são as penicilinas com inibidor de
ano e recorrente quando ocorre mais de três vezes em um
betalactamases ou carbapenêmicos. O gabarito que mais
ano, ou mais do que duas vezes em seis meses. Sua frequ-
ência é maior em mulheres sexualmente ativas dos 15 aos50 se aproxima da realidade é a opção C. Resposta c.
anos de idade, mas pode ocorrer em mulheres sexualmente
inativas e até em meninas. Resposta e. 27. A dor escrotal aguda pode ser primária ou secundária.
A de origem primária inicia-se dentro do escroto. Em geral,
25. O diagnóstico é de pielonefrite xantogranulomatosa. Trata- é por epididimite aguda ou torção testicular ou do apêndice
-se de uma doença rara, mal estudada, com ITU crônica asso- testicular.A queixa de ardência miccional e uretral levanta
ciada à obstrução do trato urinário. Há destruição do parên- a suspeita de uretrite, o relato de secreção com aspecto em
quima renal que está infiltrado por granulomas, abscessos e “clara de ovo” e história sexual desprotegida há 5 dias torna
foam cell (macrófagos carregados de lípides). O processo pode o diagnóstico de infecção por Chlamydia o mais provável.
se estender além da cápsula renal até o espaço retroperitoneal. Resposta a.
A etiologia deve ser multifatorial. Ocorre em qualquer idade,
sendo mais comum em mulheres de meia-idade com sintomas
crônicos, como dor dorsal, sinal de Giordano bem evidente, 28. Estamos diante de um paciente com diagnóstico de
massa palpável, febre, mal estar. A cultura de urina é positiva urosepse aliada a um quadro obstrutivo, portanto as me-
para E.coli ou S. aureus. A tomografia computadorizada mos- didas mais imediatas consistem em internação, antibio-
tra frequentemente um rim alargado e não funcionante, grande ticoterapia o mais precoce possível (dentro da primeira
cálculo e massas de baixa densidade (tecido xantomatoso), que hora no máximo) e derivação urinária com cateter duplo
podem invadir tecidos vizinhos. O diagnóstico diferencial com J, ou nefrostomia, caso contrário, postergar essas medi-
câncer pode ser difícil. O tratamento é feito com antibióticos e das é ter daqui a pouco um quadro dramático de pione-
às vezes nefrectomia parcial ou total. Resposta d. frose. Resposta e.

29. Esta paciente preenche critérios para nefrolitropsia percutânea: 32. Apesar das controvérsias, acredita-se, hoje, que as epi-
Indicações para nefrolitotripsia percutânea didimites se devem à disseminação hematogênica das mico-
bactérias, embora a contaminação por via canalicular deva
Cálculos grandes (maiores de 2 cm)
Cálculos duros exercer um papel também importante, haja vista a grande
Cálculos de infecção frequência de acometimento do trato urinário baixo, nes-
Cálculos coraliformes ses casos. o acometimento testicular é, na maioria das vezes,
Cálculos associados à obstrução distal uma extensão do acometimento do epidídimo. Geralmente,
Falha ou contra-indicação à litotripsia extracorpórea por ondas o quadro se inicia pela cauda do epidídimo, com uma evolu-
de choque ção lenta e menos frequentemente aguda, acompanhada de
Variações anatômicas pouca dor. Nas fases iniciais haverá preservação testicular. as
Cálculos de cálice inferior associadas a dilatação calicinal
manifestações são unilaterais em dois terços dos pacientes,
Cálculos em pacientes de determinadas profissões
Maior previsibilidade no resultado final evoluindo para acometimento de todo o epidídimo, do es-
croto e o do lado contralateral, nos casos não tratados. nesta
Resposta d. fase é frequente a formação de fístulas escrotais, que são alta-
mente sugestivas de tuberculose genital. Secreção purulenta
30. Lembrando da correlação entre tamanho do cálculo re- pode ser observada em vários orifícios fistulosos e é decor-
nal e os índices de eliminação espontânea, podemos con- rente do processo inflamatório crônico, gigantocitário, com
cluir que neste caso as medidas de tratamento conservado- necrose caseosa, que drena para estas fístulas.
ras não resultarão em bons resultados para este paciente: O diagnóstico nem sempre é fácil, devendo-se pensar em
Cálculos < 4 mm: 90% serão eliminados, conduta expectante. tuberculose genital toda vez que estivermos diante de uma
inflamação crônica no epidídimo, principalmente se houver
Cálculos 4 a 6 mm:60% serão eliminados; possível intervenção.
história de fístulas perineais ou escrotais. nos casos de tu-
Cálculos > 6 mm: só 10% serão eliminados; provável berculose genital o ppd geralmente é positivo (reator forte).
intervenção. Se o exame simples de urina evidenciar piúria com hema-
O sumário de urina na maioria dos casos cursa com hematú- túria e se a cultura para germens comuns não demonstrar
ria, em 10 a 15% dos casos esta pode estar ausente. A leuco- crescimento bacteriano, deveremos pensar em infecção do
citúria pode ou não estar presente; piúria se houver infecção trato urinário pelas micobactérias. A pesquisa de bacilos
concomitante.Os níveis de ureia e creatinina só estarão eleva- álcool ácidos resistentes em dez amostras de urina e a uri-
dos se houver obstrução completa com doença bilateral. nocultura específica podem confirmar o diagnóstico. Uma
prova terapêutica pode ser realizada para os casos suspeitos,
O cálculo de oxalato de cálcio é o tipo mais comum de cál-
culo renal, isolado ou associado a fosfato, correspondendo sem confirmação diagnóstica. Resposta a.
a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais co-
mum de cálculos de oxalato de cálcio é a hipercalciúria idio- 33. Historicamente o valor de corte do PSA a partir do qual
pática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento se indica a biópsia prostática é de 4ng/mL. Pacientes com PSA
do cálcio sérico). Este comentário só para afirmar que a ne- entre 4 e 10ng/mL têm entre 30 e 45% de chance de CP. Já
frolitíase documentada deve ser tratada no episódio agudo pacientes com PSA acima de 10ng/mL têm mais de 65% de
ou atual e orientação quanto à prevenção, uma vez que a re- chance de CP e devem sempre ser submetidos a biópsia após
corrência em cinco anos é de 50%. exclusão de processos infecciosos. Atualmente (INCA, 2013),
Procedimentos cirúrgicos atuais como nefrolitotomia percutâ- considera-se valores maiores que 2,5ng/mL em indivíduos
nea têm indicações precisas, como por exemplo, cálculos gran- com menos de 60 anos como indicador para biópsia. Um to-
des (> 2,5cm), cálculos resistentes ao tratamento por LECO, tal de 12 fragmentos representativos de toda a glândula deve
cálculos caliciais selecionados situados no pólo inferior com ser retirado, incluindo, sistematicamente, as faces posterola-
um infundíbulo estreito e longo e um ângulo infundíbulo-pél- terais, dividindo-se em três regiões (base, médio e ápice). As
vico agudo, e em casos com evidência de obstrução. No caso de áreas suspeitas, quando estas são identificadas pelo toque ou
obstrução um cateter duplo J faz parte da conduta. Resposta a. USTR, também devem ser biopsiadas. Resposta d.
34. O uso generalizado da ultrassonografia e da tomogra-

31. A terapêutica fármaco-expulsiva consiste no uso de dro-
fia computadorizada proporcionou aumento da frequência
gas que facilitam a eliminação espontânea de cálculo ure-
tral. Várias foram investigadas, incluindo: de diagnóstico das massas renais. Com o advento da maior
utilização destes métodos de diagnóstico por imagem (atu-
1.bloqueadores de canal de cálcio
almente, metade das lesões sólidas renais são diagnosticadas
2.bloqueadores alfa-1-adrenérgico incidentalmente nos grandes centros, com exames de US fei-
3.esteroides. tos por outros motivos), a detecção incidental do carcinoma
O racional para uso de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos está de células renais tem aumentado em pacientes assintomáti-
baseado na presença de grande número de receptores alfa-1- cos. Esses tumores tendem a ser menores e com estadiamen-
-adrenérgicos no ureter distal. O uso destes bloqueadores to menor, resultando em melhores taxas de sobrevida, me-
inibe o tônus ureteral, a frequência das ondas peristálticas e nores taxas de recidiva e de metástases que o carcinoma de
diminui a intensidade das contrações ureterais. Tamsulosin e células renais diagnosticado em pacientes sintomáticas. No
corticosteroide foi a combinação mais eficaz. Resposta e. carcinoma renal, a US tem apresentação variada. Tomando-
245
-se por referência o tecido renal normal, a massa pode ser Na ausência de metástases, 45 a 70% dos pacientes com CCR
isoecogênica (50%), hipoecogênica (30%) ou hiperecogênica e trombo da VCI podem ser curados com uma abordagem
(20%), apresentar lobulações, áreas de degeneração cística cirúrgica agressiva, incluindo a nefrectomia radical e a
ou calcificações intramurais. A interface tumor-tecido renal trombectomia. A taxa de sobrevida de 5 anos para pacientes
pode ser nítida e bem definida ou imprecisa. com envolvimento da veia linfonodal, há uma equivalência
Uma vez detectada a presença de lesão renal expansiva só- de prognóstico para pacientes com e sem trombo tumoral
lida, o estadiamento correto deve ser iniciado com uma to- vascular. A invasão da parede da veia cava confere um prog-
mografia computadorizada helicoidal. Resposta b. nóstico pior, com sobrevida de 25%, e 69% para os casos sem
invasão da parede da veia cava.
35. O tratamento dos tumores renais é eminentemente cirúr- De acordo com Levy, a nefrectomia também pode ser utili-
gico. A ressecção do tumor permite o diagnóstico histológi- zada para o tratamento de pacientes selecionados com com-
co definitivo e é o único método que permite cura definitiva prometimento metastático, em casos de realização de trata-
para pacientes com tumores renais malignos, logo opção E mentos sistêmicos ou na necessidade de abordagem paliativa,
absurda. Cerca de 20% dos pacientes com adenocarcinoma como hematúria significativa e dor intensa. Resposta d.
renal apresentam-se, inicialmente, com metástase a distân-
cia, este fato, porém, é raro nos tumores com menos de 4cm
37. Considera-se câncer não invasivo da bexiga Tis, Ta e T1,
de diâmetro. A nefrectomia parcial laparoscópica (NPL) é
portanto para estes, a ressecção transuretral é o procedi-
uma modalidade crescente na prática urológica diante de
mento diagnóstico e terapêutico.
tumores malignos do rim. As indicações da NPL dependem
muito da experiência da equipe cirúrgica. Geralmente indi- Esse procedimento deve ser realizado com extrema raciona-
cada para tumores renais com menos de 4cm de localização lidade e com objetivos bem definidos como:
anatômica favorável. Porém, atualmente, as indicações de Exame da uretra, uretra prostática e paredes vesicais.
NPL têm sido expandidas a tumores centrais, hilares e de Visualização das lesões (diagnóstico).
maior volume. O diagnóstico de câncer renal é baseado na
ultrassonografia e TC helicoidal, a biópsia só raramente é
Ressecção completa das lesões (terapia).
praticada, sendo útil para confirmação anatomopatológica Durante a ressecção das lesões, o objetivo terapêutico é con-
de pacientes com doença metastática antes do início de tra- comitante ao de angariar informações que podem ser valio-
tamento sistêmico. sas para a definição de possíveis terapias adjuvantes. Para
A crioterapia é realizada com a introdução de crioprobes na isso o cirurgião deve preocupar-se com:
lesão renal, que promovem um congelamento através de ar- Grau de diferenciação celular: evitar ao máximo o uso exces-
gônio ou nitrogênio líquido, criando um “bola de gelo” na sivo da energia térmica no material a ser enviado ao patologista.
extremidade da sonda, atingindo a temperatura de até -40º. Grau de invasão tumoral da parede vesical: após a ressec-
O acesso pode ser realizado através de laparoscopia percu- ção do componente exofítico, recomenda-se realização de
tânea ou cirurgia aberta, no entanto, não deve ser realizada biópsias da base e de suas bordas com profundidade sufi-
pois apresenta recidiva em 8 a 10% dos casos. Resposta d. ciente para e obter amostra da camada muscular da bexiga.
Resposta a.
36. Uma das características únicas do CCR é o seu padrão
frequente de crescimento intraluminal para a circulação ve-
38. Cerca de 70-80% dos casos de câncer de bexiga são diag-
nosa renal. A extensão venosa do trombo é classificada por
nosticados e classificados como doença não musculoinvasi-
níveis de acordo com a posição cranial do mesmo, sendo o
va ou superficial e, apesar da alta taxa de recidiva, 80% per-
fator mais importante no planejamento cirúrgico:
manecem como doença superficial (portanto, a opção A será
Nível 0: tumor confinado à veia renal.
considerada como correta!).
Nível I: trombo ≤ 2 cm acima da veia renal A cistectomia radical é indicada para pacientes com doen-
Nível II: trombo > 2 cm acima da veia renal mas abaixo ça musculoinvasiva (T2-T4a, N0, M0). Outras indicações
do diafragma. incluem tumores superficiais de alto risco de progressão e
recidivantes, carcinoma in situ refratário à BCG, T1 de alto
Nível IV: trombo acima do diafragma ou extensão ao
grau (T1G3) e tumores irressecáveis por RTU. O procedi-
átrio direito.
mento pode ser utilizado sem intenções curativas em situa-
O trombo benigno deve ser diferenciado do trombo ma- ções especiais como dor pélvica por invasão tumoral, hema-
ligno. O trombo benigno normalmente está presente atrás túria recorrente, fístulas.
do trombo tumoral. Em casos extremos este crescimento A derivação a ser utilizada para reconstrução do fluxo uri-
pode estender-se para a veia cava inferior (VCI) com mi- nário é dependente de inúmeros fatores como característi-
gração cefálica, para o átrio direito. Ressonância magné- cas locais da doença, tempo do diagnóstico ao tratamento,
tica, exame de eleição: pode avaliar a extensão cranial do afeição do cirurgião com as técnicas e até mesmo com o ní-
trombo tumoral da veia cava inferior, até mesmo para o vel socioeconômico do paciente. O conduto ileal é a técni-
átrio direito. A ecocardiografia transesofágica também ca mais utilizada no mundo e apesar de 48% dos pacientes
pode avaliar a extensão tumoral e facilitar a ressecção do apresentarem complicações imediatas como infecção, pie-
trombo durante a cirurgia. lonefrite, fístulas estenoses, possui resultados muito bons e

previsíveis a longo prazo. A neobexiga ortotópica é conside- O INCA continuará acompanhando o debate científico e pro-
rada por muitos a melhor técnica a ser oferecida ao paciente movendo a divulgação de análises de publicações relevantes
e é o objetivo a ser alcançado nos pacientes submetidos à sobre o tema e conclamando o debate com a sociedade civil
cistectomia radical nos maiores centros de tratamento da sobre possíveis divergências de recomendações. Além disso, o
doença. O íleo terminal é o segmento mais frequentemente INCA apoia a iniciativa de aprimorar as estratégias de comu-
utilizado na confecção do reservatório, porém os segmentos nicação sobre os benefícios e malefícios do rastreamento do
colônicos também são muito utilizados. Em qualquer dos câncer de próstata (e de outros cânceres) e da decisão infor-
procedimentos utilizados, os dois ureteres geralmente são mada e compartilhada em situações individuais. Resposta e.
anastomosados com técnicas antirrefluxo. Os reservatórios
podem ser anastomosados na uretra ou na parede abdomi-
nal. Quando a derivação para a uretra é utilizada, o esvazia- 40. Grande parte dos CPs localizados não apresentará conse-
mento pode ser feito com a compressão abdominal e rela- quências clínicas se acompanhados, pois costumam ocorrer
xamento esfincteriano. Nos casos de insucesso nas micções em pacientes idosos, com morbidades e limitações da expec-
por compressão e nas derivações para o abdome, o cateteris- tativa de vida. Como tratamentos potencialmente curativos
mo interminente é mandatório. (cirurgia, radioterapia, métodos ablativos) apresentam poten-
cial considerável de complicações, condutas mais conserva-
Nos casos de doença localmente avançada, com invasão da
doras podem ser apropriadas em muitas situações. Contudo,
gordura perivesical ou linfonodos comprometidos, deve-se
não somos capazes de prever com exatidão o comportamen-
optar por uma derivação mais simples e menos invasiva, que
to biológico das neoplasias prostáticas quando de seu diag-
possibilite ao paciente uma recuperação mais rápida. Um
nóstico. Há evidências de que pacientes com expectativa de
conduto ileal incontinente (Bricker) torna-se boa opção nes-
vida de pelo menos 10 anos apresentam ganhos significativos
ses casos e consiste na utilização de um segmento em torno
de sobrevida (câncer-específica e geral) quando submetidos
de 15 cm de intestino delgado. Os ureteres são anastomosa-
a prostatectomia radical em comparação com a observação.
dos no segmento e este, posteriormente, é exteriorizado na
pele do paciente. Resposta e. No entanto, pacientes com tumores clinicamente localizados
em escore de Gleason < 6, em até dois fragmentos de biópsia
e PSA < 10 ng/mL são menos propensos a apresentarem pro-
39. Algumas organizações, como a American Cancer So- gressão e podem, eventualmente, beneficiar-se de protocolos
ciety (ACS), a American Urological Association (AUA), conservadores. A vigilância ativa inclui o acompanhamento
a European Association of Urology (EAU), o National de pacientes com CP clinicamente localizado, de baixo risco,
Cancer Institute (NCI) dos EUA, o American College of com reavaliações periódicas destes critérios através de PSA,
Physician (ACP), a American Academy of Family Physi- toque retal e novas biópsias no intuito de identificar progres-
cian (AAFP), publicaram recentemente diretrizes sobre o são tumoral, retardando o tratamento curativo. No entanto,
rastreamento do câncer de próstata. Estas diretrizes po- há preocupações reais quanto à disponibilidade de se perder
dem ser consultadas nas páginas da internet destas orga- a melhor oportunidade terapêutica e a janela de cura com
nizações. Elas são emblemáticas para esta discussão, pois condutas conservadoras.
apresentam os pontos de vista dos especialistas (ACS, O objetivo da HIFU é utilizar temperatura acima de 65C, com
EAU e AUA), dos generalistas (ACP e AAFP) e de uma destruição do câncer através de necrose coagulativa. De acor-
instituição governamental de referência para o controle do com recente revisão, a HIFU mostrou sobrevida livre de
do câncer (NCI-EUA). recidiva projetada em 3 e 5 anos de 63 e 87% (com base em
Atualmente, a ACS recomenda que a discussão sobre ras- PSA e dados de biópsia), com média de acompanhamento que
treamento seja oferecida a homens com risco padrão a par- variou somente de 12 a 24 meses. Não existem trabalhos com
tir dos 50 anos e expectativa de vida maior que 10 anos e a acompanhamento longo e nível de evidência que permitam a
homens de alto e muito alto risco a partir de 45 e 40 anos, recomendação desta modalidade como forma de tratamento
respectivamente. Após a apresentação dos benefícios e ris- rotineiro do câncer de próstata localizado.
cos, cada indivíduo deve fazer sua escolha. A ACS não re- Esquemas de estratificação de risco com base nos níveis séri-
comenda rastreamento sem o consentimento informado do cos de PSA, escore de Gleason, dados da biópsia e categoria
paciente (ACS, 2013). clínica do tumor (TNM) classificam os tumores em:
A AAFP recomenda não oferecer o rastreamento com PSA Baixo risco: PSA <10 e Gleason < 7 e estágio clínico
ou toque retal rotineiramente, pois existem evidências con- T1c ou T2a.
vincentes de que o rastreamento com PSA acarreta o sobre-
diagnóstico. Muitos tumores descobertos pelo rastreamento Risco intermediário: PSA > 10 e <20 ou Gleason 7 ou
populacional não causarão mal ao paciente (AAFP, 2013). estágio clínico T2b.
Por existirem evidências científicas de boa qualidade de que Alto risco: PSA > 20 ou Gleason > 7 ou estágio clínico T2c.
o rastreamento do câncer de próstata produz mais dano Para fins didáticos, os tumores de próstata são divididos em:
do que benefício, o Instituto Nacional de Câncer mantém Localizado: restrito à próstata (T1 e T2).
a recomendação de que não se organizem programas de
rastreamento para o câncer da próstata e que homens que
Localmente avançado: com invasão dos tecidos adjacen-
demandam espontaneamente a realização de exames de tes (T3 e T4).
rastreamento sejam informados por seus médicos sobre os Metastáticos: tumores avançados com metástase linfono-
riscos e benefícios associados a esta prática. dal (N+) ou a distância (M+).
247
A terapia focal é uma forma moderna de tratamento de do- 44. Há raros casos de câncer de próstata hereditário, ligados ao
ença de baixo e médio risco destacando-se a HIFU como gene HPC (hereditary prostate cancer), que são identificados
representante mais importante. Portanto, opções B e C es- pela presença de loci que aumenta o risco de neoplasia na fa-
tão corretas. Resposta d. mília. Um desses loci, HPC1, tem demonstrado ser um corres-
pondente a RNAseL, que codifica uma endorribonuclease para
41. O câncer do testículo possui marcadores tumorais sanguí- ssRNA, que é um componente do interferon na infeccção viral.
neos (alfafetoproteína, β-HCG e LDH) que podem ajudar no HPC1 é um locus protótipo para a susceptibilidade do câncer
diagnóstico e no acompanhamento futuro da doença. Entre os de próstata. Está localizado na região cromossômica 1q24-25,
pacientes com tumores testiculares não seminomatosos, cerca adjacente ao gene RNAseL que está no 1q25. RNAseL é susce-
de 50 a 70% têm níveis elevados de AFP e cerca de 40 a 60% tível em receber respostas de infecções virais, que podem de-
têm níveis elevados de β-HCG. Se ambos os marcadores são sempenhar papel relevante no câncer da próstata. Estudos têm
medidos simultaneamente, cerca de 90% dos pacientes têm mostrado que a deleção em E265X ( ponto de mutação que
elevação de um ou de ambos os marcadores. Estes valores são leva a um produto truncado) e a mutação em R462Q (pon-
derivados de populações de pacientes com estágio clínico I, II, to para mutação sem sentido) em RNAseL estão associadas a
III e tumores. Em pacientes apenas com tumores estágio I, a in- risco aumentado do desenvolvimento do câncer e que HPC1
cidência de marcadores positivos é significativamente menor. está possivelmente associado à iniciação do câncer de próstata
Marcadores tumorais devem ser avaliados antes da orquiecto- hereditário. Contudo, o papel de RNAseL é uma informação a
mia, especialmente quando se está considerando um protocolo ser pensada, pois o papel funcional e epidemiológico dele no
de vigilância. Persistentes elevações dos marcadores tumorais câncer de próstata hereditário tem sido observado na maioria
após a orquiectomia inguinal radical devem ser interpretadas dos trabalhos, mas não em todos. Histologicamente é similar
com cautela para evitar o tratamento adjuvante desnecessário. ao câncer de próstata esporádico. Resposta a.
Elevações dos níveis séricos de AFP em pacientes com TCG
pode ser produzida por disfunção hepática, e elevações séri- 45. O gene p53 tem sido amplamente estudado e é hoje o gene
cas de β-HCG pode ocorrer em pacientes hipogonadotróficos. mais alterado nas neoplasias humanas. Ele é responsável por
No entanto, em geral, marcadores tumorais persistentemente diversas funções de supressão da proliferação celular, inibição
elevados após orquiectomia refletem a presença de metástases da angiogênese e induz apoptose nos casos de mutações no
sistêmicas e por esta razão, a quimioterapia está recomendada DNA. Alterações do p53, assim como de outros genes supres-
para este subgrupo de pacientes. Resposta a. sores (RB, p21, p27 e p16) têm sido associadas ao surgimento e
ao desenvolvimento do câncer de bexiga. Resposta b.
42. Na HPB o ideal é que os níveis de PSA sejam < 2,5ng/ml (al-
gumas consideram < 4,0), PSA > 2,5ng/ml justifica avaliar o PSA 46. A supressão androgênica acelera o processo de perda óssea,
livre/total (PSA entre 2,5 e 4); a chance de câncer de próstata é principalmente após 36 meses, acarretando osteopenia e osteo-
inferior a 10%, em 10-20% é inespecífico e 20% chance de HPB. porose e maior risco de fraturas esqueléticas. Após cinco anos de
A estimativa do tamanho da próstata é um dos parâmetros mais bloqueio hormonal, 19,4% dos homens experimentam fraturas,
importantes na escolha do procedimento cirúrgico. A idade do comparados a 12,6% em grupos sem hormonioterapia, subindo
para 40% com 15 anos contra 19%. Deve-se realizar densitome-
paciente não representa contraindicação à cirurgia. O objetivo
tria óssea em todos os homens antecipadamente ao início do
é considerar a retirada completa do tecido adenomatoso, resul-
bloqueio hormonal. Os pacientes devem cessar o fumo, prati-
tando na desobstrução infravesical. Na UNICAMP por exemplo,
car exercícios e receber complementação de cálcio (500mg/dia)
convencionou-se como 60g o peso limite da próstata para in-
e vitamina D (400 UI/dia) para melhorar a densidade mineral
dicação de RTUP. Em algumas séries avaliando pacientes com
óssea. A densidade mineral pode ser aumentada com o uso de
HPB, demonstrou-se que 45 a 80% desses pacientes têm hipera-
ácido zoledrônico, e a terapia com essa droga deve ser conside-
tividade do detrusor associada e que os sintomas do armazena- rada em qualquer paciente com evidência de osteopenia ou os-
mento neles não melhoram (frequência, noctúria) com o uso de teoporose. Em caso de doença homônio-refratária progressiva
α-bloqueadores com anticolinérgicos, havendo boa melhora dos com metástases ósseas, o ácido zoledrônico mostrou reduzir em
sintomas do armazenamento com risco de retenção em apenas 25% a incidência de eventos esqueléticos comparado a placebo,
1%. Conclui-se, portanto, que pacientes com sintomas predomi- bem como prolongar em pelo menos 100 dias o tempo para o
nantemente com armazenamento podem se beneficiar dessa as- primeiro evento esquelético. O uso de estrogênio via oral (doses
sociação com baixo risco de retenção. Resposta a. de 1 e 3 mg/dia) continua sendo uma opção de 2a linha em pa-
cientes com CP metastático, produzindo respostas bioquímicas
43. Sarcomas primários do rim constituem somente 3% dos tu- e melhora da dor em 25 a 67% dos pacientes. Os principais efei-
mores malignos desse órgão. Em geral, o diagnóstico é tardio e tos colaterais do uso do estrógeno são as complicações cardio-
não existem características específicas que os diferenciem dos vasculares, ginecomastia e fenômenos tromboembólicos, o que
CCR. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito pelo patologista limita seu uso como 1a linha. Resposta a.
quando o rim é extraído pela suspeita de um carcinoma. O tipo
histológico mais frequente é o leiomiossarcoma, seguido do lipos- 47. A dependência hormonal do câncer da próstata foi esta-
sarcoma e do fibrossarcoma. As recidivas locais são comuns. O belecida há quase sete décadas por Huggins, Stevens e Hod-
lipossarcoma tem crescimento mais lento que os demais e pode ges, a partir de estudos experimentais, em que verificaram
atingir grande volume sem a existência de metástases a distância. que a administração de testosterona estimulava a secreção e
A sobrevida de cinco anos é de aproximadamente 10%, mas al- o crescimento da próstata e, inversamente, que a castração
guns casos podem ter sobrevida prolongada. Resposta d. ou administração de estrógenos tinha efeitos opostos. Sob o

ponto de vista clínico, a supressão da atividade androgênica Infelizmente, ainda não há consenso entre o agente a ser utiliza-
pode ser realizada de diferentes formas: orquiectomia bilate- do, o melhor momento para sua instilação e o melhor esquema
ral; supressão da liberação hipotalâmica ou hipofisária de LH terapêutico a ser seguido. Alguns autores fazem uso do agente no
e FSH, por meio de, respectivamente, estrógenos ou análogos peroperatório em dose única com o argumento de que reduz o
do LHRH; bloqueio da ação periférica da testosterona atra- número de células tumorais que implantam na parede vesical nas
vés dos antiandrogênicos; bloqueio da síntese de testosterona primeiras horas após a ressecção e, com isso, reduzindo o risco
pela ciproterona. Embora se atribua às modalidades a mesma de recidivas. A utilização de terapia intravesical é classicamente
eficiência terapêutica, a vivência clínica tem indicado que a indicada quando houver presença de fatores que comumente de-
orquiectomia e a estrogenoterapia representam as alternati- terminam maiores taxas de recidiva e progressão da doença como
vas mais eficazes nesses casos. Os análogos do LHRH apre- a multiplicidade de lesões (≥ 2 lesões), base da lesão maior de 3
sentam uma eficiência um pouco menor e os antidrogênicos cm, lesões de alto grau, T1, Tis e recidiva tumoral. A presença de
periféricos são os menos atuantes sob o ponto de vista clíni- qualquer um desses fatores justifica a instilação de terapia intra-
co. Todos são efeitos adversos da terapêutica hormonal, ex- vesical. Nosso grupo, quando julga necessária a terapia intravesi-
ceto perda de peso e aumento de massa muscular. Resposta a. cal, costuma utilizar o BCG (Bacillus Calmette-Guérin) iniciando
com fase de indução de 3 a 4 semanas após a RTU com aplicação
48. A ressecção transuretral é o procedimento diagnóstico e semanal durante 6 semanas, mantendo uma dose entre 40-120mg
terapêutico inicial nos pacientes com tumor de bexiga. Esse instilada por 2 horas. A manutenção é feita com aplicação mensal
procedimento deve ser realizado com extrema racionalidade e por período mínimo de 1 ano. Resposta c.
com objetivos bem definidos como:
exame da uretra, uretra prostática e paredes vesicais, 49. A descrição clínica e de imagem é compatível com tumor
visualização das lesões (diagnóstico) de Wilms. O rim é o sítio de aproximadamente 7% das neo-
plasias na infância, incluindo nefroblastoma (tumor de Wil-
ressecção completa das lesões (terapia). ms), sarcoma de células claras renal, tumor rabdoide renal,
Durante a ressecção das lesões, o objetivo terapêutico é con- carcinoma de células renais e nefroma mesoblástico congêni-
comitante ao de angariar informações que podem ser valio- to. O TW é a quarta neoplasia mais comum na infância e é
sas para a definição de possíveis terapias adjuvantes. Para isso a neoplasia maligna de rim mais comum em todas as regiões
o cirugião deve preocupar-se com: do mundo. Dois terços dos casos são diagnosticados antes
Grau de diferenciação celular: evitar ao máximo o uso excessi- dos 5 anos e 95% antes dos 10 anos. Crianças com doença bi-
vo da energia térmica no material a ser enviado ao patologista. lateral ou anomalias congênitas associadas têm apresentação
Grau de invasão tumoral da parede vesical: após a ressec- precoce. O nefroblastoma é um tumor embrionário do rim,
ção do componente exofítico, recomenda-se realização de causado por uma proliferação aberrante do blastema meta-
biópsias da base e de suas bordas com profundidade sufi- néfrico, sem a diferenciação tubular e glomerular normais.
ciente para e obter amostra da camada muscular da bexiga. Pode desenvolver-se a partir de mais de uma alteração ge-
nética, sendo que já foram descritas várias. O TW1 foi o pri-
Um segundo procedimento de ressecção transuretral está in-
meiro gene identificado na sua patogênese. Aproximadamen-
dicado em algumas situações. A ressecção transuretral ini-
te 10% das crianças com TW têm malformações congênitas
cial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 20 e 40% dos
associadas, seja isolada, seja como parte de uma síndrome
casos ou ser incompleta em um terço deles. Tal procedimento
de malformação congênita. As mais comumente encontra-
deve ser realizado de 1 a 6 semanas após a primeira ressecção
das são síndrome de WAGR, Beckwith-Wiedemann, Denys-
deve incluir a ressecção da área previamente ressecada, sen-
-Drash, Fraiser, Simpson-Golabi-Behmel e Li-Fraumeni. A
do recomendada e nas seguintes situações:
predisposição familiar para TW é rara e corresponde a apro-
Ressecção incompleta das lesões
ximadamente 1 a 2% dos casos. O padrão e herança em casos
Amostras insuficiente para avaliação da camada muscular. familiares é autossômico dominante. Casos de tumor de Wil-
Carcinoma in situ. ms familiar estão associados a uma frequência aumentada de
lesão bilateral e a uma idade de diagnóstico mais precoce,
Estadiamento T1. embora variações no perfil de apresentação possam ocorrer.
Tumores de alto grau. Entretanto, para se estimar o risco de TW nos descendentes
de pacientes com a doença, serão necessários estudos com
Margens positivas para atipia ou neoplasia.
acompanhamentos mais longos e com um número maior de
Persistência de citologia urinária positiva (considerar es- pacientes incluídos. Dois genes familiares já foram identifica-
tudo do trato urinário alto). dos: FWT1, localizado no cromossoma 17q12-q21 e FWT2,
Como a maioria das lesões vesicais trata-se de tumores superfi- no cromossoma 19q13. A apresentação clínica mais comum
ciais, geralmente a RTU é o tratamento inicial. Apesar da alta taxa é a presença de massa abdominal, notada no exame médi-
de recidiva, ela continua sendo opção de acompanhamento e tra- co de rotina ou pleos familiares. Dor abdominal, hematú-
tamento desses tumores que tendem a permanecer superficiais. ria macroscópica e febre são outros achados frequentes ao
Nesse sentido, terapias intravesicais adjuvantes no período pero- diagnóstico. Hipertensão arterial sistêmica está presente em
peratório ou no pós-operatório podem reduzir a taxa de recidiva 25% dos casos e tem sido atribuída à atividade aumentada de
tumoral, porém não há dados que sinalizem, uma redução na taxa renina. Uma apresentação característica é o rápido aumen-
de progressão da doença. Muitos cirurgiões defendem a utilização to abdominal, anemia, hipertensão arterial e, algumas vezes,
de terapia intravesical em todos os pacientes submetidos à RTUB. febre. Várias anomalias congênitas podem estar associadas
249
a este tipo de tumor, como: aniridia, hemi-hipertrofia, crip- o início do uso do LHRH, nos casos de risco de retenção
torquidia, hipospádia, pseudo-hermafroditismo, disgenesia urinária e compressão medular. O uso de antiandrógenos
gonadal. As anomalias geniturinárias são as mais frequen- não-hormonais como monoterapia apresenta maiores ín-
tes e estão presentes em 4,5% dos pacientes com TW. Como dices de manutenção de libido, potência sexual, capacidade
dito acima, algumas síndromes estão associadas à preença do física, densidade mineral óssea e menor índice de fogachos
tumor de Wilms, como síndrome WAGR (Wilms, aniridia, comparados com o uso de castração (cirúrgica ou hormo-
anomalias geniturinárias, retardo mental), Beckwith-Wiede- nal). Em revisão sistemática com metanálise avaliando o uso
mann (hemi-hipertrofia, macroglossia, hérnia umbilical, vis- de antiandrógenos não esteroides com castração química, o
ceromegalia, gigantismo pós-natal, microcefalia e eventra- estudo concluiu que os paracientes submetidos unicamen-
ção diafragmática, Denys-Drash (pseudo-hermafroditismo te aos antiandrógenos apresentam sobrevida discretamente
masculino, esclerose mesangial renal e TW), entre outras. inferior, não sendo esta opção terapêutica recomendada na
Entretanto, menos de 30% das crianças com esta neoplasia maioria dos casos de tratamento hormonal de 1a linha. Em
apresentam anomalias congênitas associadas. O diagnóstico casos selecionados, a monoterapia com antiandrógenos pode
diferencial deve ser feito com neuroblastoma e outros tumo- ser considerada, visando preservar a qualidade de vida. Não
res renais. Neuroblastoma pode ser diferenciado de TW por existem estudos comparativos quanto à melhor dosagem en-
exames de imagem que distingue tumor renal de não renal. tre bicalutamida, flutamida e nilutamida. Resposta d.
Geralmente o neuroblastoma ultrapassa a linha média do ab-
dome. Outros tumores renais são raros, e o diagnóstico é pela 53. Este paciente preenche critérios de baixo risco portanto
patologia. Resposta a. não há indicação de bloqueio hormonal uma vez que esta con-
duta é restrita a pacientes com doença metastática. Resposta a.
50. Todas as afirmações são verdadeiras, exceto a opção D.
Aproximadamente 4 a 5% dos pacientes têm TW bilateral, 54. O diagnóstico é de câncer de testículo. Elevação sérica da
mas estes geralmente não são hereditários. TW bilateral a-FP não se altera nos casos de seminoma puro e coriocarcino-
pode ser sincrônico, quando ocorre no mesmo período de ma. A β-HCG pode estar elevada nos tumores germinativos do
diagnóstico, ou metacrônico quando de aparecimento em testículo, principalmente nos não seminomatosos. Entre os pa-
outro período, no rim remanescente das crianças tratadas. cientes com tumores testiculares não seminomatosos, cerca de
A incidência do TW metacrônico é de 1 a 3% das crianças 50 a 70% tem níveis elevados de a-FP e cerca de 40 a 60% têm
com TW, entretanto, é maior quando o primeiro diagnósti- níveis elevados de β-HCG. O diagnóstico deste paciente é por-
co é feito antes dos 12 meses de idade e/ou o rim ressecado tanto de tumor testicular não seminomatoso. A avaliação coloca
apresenta restos nefrogênicos. Na imagem o tumor é eviden- este paciente em estágio I de acordo com AJCC/UICC. A fase
ciado frequentemente deformando a pelvis renal. Ao exame inicial da terapêutica é feita pela orquiectomia radical, que inclui
clínico não costuma ultrapassar a linha média, esta caracte- a retirada do testículo, do epidídimo e da túnica vaginal, reali-
rística é do neuroblastoma. Por ocasião do diagnóstico, me- zada por inguinotomia. Deve-se clampear o cordão espermáti-
tástases estão presentes em 10-15% dos pacientes; os locais co, excluindo-se o canal deferente antes de se realizar qualquer
de envolvimento mais comuns são os pulmões (85-95%) e o manipulação no testículo, inclusive a biópsia de congelação. A
fígado (10-15%). Há envolvimento de linfáticos regionais em orquiectomia e a biópsia transescrotal não são adequadas pois,
até 25% dos pacientes. São comuns as metástases hepáticas, como já relatado, aumentam o risco de recidiva local e podem
ósseas e cerebrais. Em 25-60% dos casos, observa-se hiper- alterar a via de disseminação linfática tumoral. Resposta d.
tensão, causada pelos elevados níveis de renina. O neuroblas-
toma é tumor secretor de catecolaminas. Resposta d. 55. O seminoma (60% dos tumores germinativos do testí-
culo) é radiossensível. No protocolo de tratamento dos es-
51. O tumor de bexiga é uma doença neoplásica do urotélio tágios clínicos I, II e II a radioterapia adjuvante tem papel
que reveste a bexiga. O tipo histológico presente em mais de relevante. Cerca de 60 a 70% dos TGT são localizados, 25 a
90% dos casos é o carcinoma urotelial ou de células transicio- 30% apresentam meástases retroperitoneais e menos de 15%
nais. Outros tipos histológicos, como carcinoma de células têm metástases viscerais à época do diagnóstico. A dissemi-
escamosas ou epidermoide, e o adenocarcinoma, também nação preferencial se faz para os linfonodos retroperitoneias
podem estar presentes, mas correspondem à minoria dos e do mediastino, seguida de comprometimento hematogêni-
casos. Cerca de 70-80% dos casos são diagnosticados e clas- co dos pulmões, do cérebro e de outros órgãos. A sintoma-
sificados como doença não musculoinvasiva ou superficial e, tologia mais comum é o aparecimento de um nódulo duro,
apesar da alta taxa de recidiva, 80% permanecem como do- geralmente indolor, no testículo. A presença de nodulações
ença superficial. Resposta c. ou endurecimentos testiculares deverá ser avaliada por um
médico especialista. Ao apalpar qualquer massa que não te-
52. Todas as afirmações estão corretas (leia cada uma com nha sido verificada anteriormente, o paciente deve procurar
atenção) e, exceto a opção D. Existem pelo menos quatro ser tratado, imediatamente, por um urologista. Apesar de a
estudos compreendendo sete publicações com um total de alteração encontrada poder se tratar somente de uma orquio-
1.149 pacientes, comparando goserelina e orquiectomia. Não epididimite, no caso de um tumor, o diagnóstico precoce au-
se observou diferença estatística na comparação dos dois menta as chances de cura. O exame físico é o melhor meio de
grupos quanto à resposta terapêutica e a sobrevida global. É detecção precoce, visto que a presença de massa testicular é a
recomendada a utilização de antiandrogênico administrado queixa mais frequente. Deve-se ficar atento a outras alterações
por 5 a 7 dias antes e durante as 3 primeiras semanas após como o aumento ou diminuição no tamanho dos testículos,

dor imprecisa no abdome inferior, sangue na urina e aumen- e na vascularidade linfonodais. No entanto, a sensibilidade
to de sensibilidade dos mamilos. Algumas pessoas podem, e a especificidade do método podem ser inadequadas, ex-
ainda, relatar dores no baixo abdome e no testículo afetado. ceto quando associadas à FNAC (aspiração com agulha fina
Sensações como “peso” do escroto, dores nas costas e no estô- e exame citológico). A combinação de FNAC com US tem
mago também podem ser descritas. Atualmente, o câncer de mostrado sensibilidade de 40% e especificidade de 100% e
testículo é considerado um dos mais curáveis, principalmente esta abordagem tem sido sugerida para a investigação inicial
quando detectado em estágio inicial. Pacientes que apresen- de linfonodos palpáveis em pacientes com alto risco de me-
tam doença avançada (estágio III) geralmente tem um prog- tástases linfonodais. Contudo, somente metástases com mais
nóstico muito pior do que aqueles com doença confinada ao de 2mm podem ser detectadas. A FNAC guiada por US so-
testículo ou aqueles com envolvimento nodal apenas regional. mente é útil se positiva, já que taxas de 29% de resultados
O atraso de 1 a 2 meses ou mais no diagnóstico não é inco- falso-negativos tem sido descritas. Se os achados à FNAC são
mum e parece estar diretamente relacionado com a ignorân- negativos, na vigência de suspeição clínica, aspiração repeti-
cia, a negação e o medo do paciente, assim como como os er- da pode ser recomendada. Resposta e.
ros de diagnóstico. A ginecomastia incide de 5% dos pacientes
com tumores de células germinativas. Ela ocorre nos homens 57. A ressecção transmural é o procedimento diagnóstico e
em razão da produção excessiva de estrógenos ou deficiên- terapêutico inicial nos pacientes com tumor de bexiga. Cla-
cias da secreção de andógenos. A elevada produção de estró- ro que o tratamento padrão depende do estadiamento e do
genos é mais comum nos coriocarcinomas, pois os tumores grau histológico. O câncer de bexiga é o 4o tumor de maior
trofoblásticos secretam estradiol. A combinação dos métodos incidência no homem e o 9o entre as mulheres. A citologia
terapêuticos - cirurgia, radioterapia e quimioterapia - permi- é um exame de fácil coleta e pode funcionar como excelen-
tiu que a sobrevida média (cinco anos) dos portadores desses te fator acessório ao diagnóstico, acompanhamento e scree-
tumores, que era de aproximadamente 40 a 50% na década de ning, principalmente naqueles pacientes considerados gru-
1950, passasse a 85 a 95% nos dias atuais. Resposta c. po de risco para o desenvolvimento da doença (hematúria e
sintomas irritativos). A sensibilidade do exame pode ultra-
56. A presença e a extenção das metástases inguinais são os passar 90% nos tumores de alto grau e no carcinoma in situ.
fatores prognósticos mais importantes relacionados com so- No entanto, dificilmente ultrapassa os 35% quando se trata
brevida dos pacientes portadores de carcinoma epidermoide neoplasia de baixo grau, tornando o falso-negativo muito
de do pênis. A região inguinal representa, quase invariavel- comum. Para pacientes com doença musculoinvasiva (T2-
mente, o primeiro sítio de metástase neste tipo de neoplasia, -T4a, N0, M0). Outras indicações incluem tumores super-
com uma fase locorregional usualmente prolongada até que ficiais de alto risco de progressão e recidivantes, carcinoma
surjam metástases a distância, justificando o emprego da in situ refratário à BCG, T1 de alto grau (T1G3) e tumores
linfadenectomia inguinal como uma possível modalidade irressecáveis por RTU. O procedimento pode ser utilizado
terapêutica e profilática com intuito curativo. A área de dis- sem intenções curativas em situações especiais como dor
secção na linfadenectomia inguinal clássica está situada no pélvica por invasão tumoral, hematúria recorrente, fístulas.
triângulo femoral. Um dos pontos de maior controvérsia na A utilização de terapia intravesical é classicamente indicada
literatura urológica diz respeito a quando abordar, cirurgica- quando houver presença de fatores que comumente deter-
mente, a região inguinal de pacientes portadores de carcino- minam maiores taxas de recidiva e progressão da doença
ma peniano. No momento de sua apresentação inicial, 50% como a multiplicidade de lesões (≥ 2 lesões) base da lesão
dos pacientes portadores de carcinoma epidermoide do pê- maior de 3cm, lesões de alto grau, T1, Tis e recidiva tumoral.
nis apresentam linfadenopatia inguinal, no entanto, apenas A presença de qualquer um desses fatores justifica a instila-
metade destes realmente apresenta comprometimento me- ção de terapia intravesical. Nosso grupo, quando julga ne-
tastático linfonodal. Por outro lado, 20% dos pacientes com cessário a terapia intravesical, costuma utilizar o BCG (Ba-
linfonodos clinicamente negativos apresentam micrometás- cillus Calmette-Guérin) iniciando com fase de indução de 3
tases no linfonodos inguinais que só serão diagnosticados a 4 semanas, mantendo uma dose entre 40-120mg instilada
pelo exame histopatológico dos espécimes cirúrgicos obtidos por 2 horas. A manutenção é feita com apllicação mensal
pela linfadenectomia. Apesar de a linfadenectomia ter um por período mínimo de 1 ano. Resposta a.
papel profilático e curativo importante em pacientes porta-
dores de neoplasia peniana maligna, seu emprego rotineiro 58. A fase inicial da terapêutica é pela orquiectomia radical,
não é isento de morbidade, estando associado a graves com- que inclui a retirada do testículo, do epidídimo e da túni-
plicações, o que torna sua indicação um desafio aos urologis- ca vaginal, realizada por inguinotomia. Deve-se clampear o
tas. O emprego rotineiro de linfadenectomias inguinais em cordão espermático, excluindo-se o canal deferente antes de
pacientes portadores de carcinoma peniano é desnecessário se realizar qualquer manipulação no testículo, inclusive a bi-
em 80% dos casos de pacientes com linfonodos clinicamente ópsia de congelação. A orquiectomia e a biópsia transescrotal
negativos, e em 50% dos casos de pacientes com linfonodos não são adequadas pois, como já relatado, aumentam o risco
clinicamente positivos. Com base nestes achados, uma série de recidiva local e podem alterar a via de disseminação linfá-
de tentativas para identificação de metástases em linfonodos tica tumoral. Resposta d.
inguinais, sem submeter os pacientes a linfadenectomias des-
necessárias, foram lançados. A ultrassonografia e o Doppler 59. O câncer de próstata é diagnosticado em um quarto a um
colorido podem ser utilizados para avaliar linfonodos palpá- terço das biópsias. A biópsia guiada por US é o padrão ouro
veis, em razão da presença de anormalidades na arquitetura e, embora a via transretal seja utilizada na maioria das vezes,
251
a via transperineal também pode ser utilizada. Os índices nodos pélvicos, ou depois de radiografia da pelve para câncer
de detecção são comparáveis. Além disso, o acesso perineal pélvico. Nessas situações, pode desenvolver-se fibrose uretral
é muito útil em situações especiais, como após uma am- e subsequente estenose, assim como fístulas uretrais.
putação de reto. Um total de 12 fragmentos representativos As lesões do terço inferior do ureter permitem várias opções
de toda a glândula deve ser retirado, incluindo, sistematic- de tratamento. O procedimento de escolha é o reimplante ure-
mente, as faces posterolaterais, dividindo-se em três regiões tral em bexiga psoica, para minimizar a tensão na anastomose
(base, médio e ápice). As áreas suspeitas, quando estas são uretral. A bexiga é dissecada depois da instilação de soro fisio-
identificadas pelo toque ou USRT, também devem ser biop- lógico por cateter. O úraco e a artéria umbilical obliterada con-
siadas. Embora a maioria dos tumores seja detectada na 1a tralateral são seccionados. O peritônio é mobilizado das partes
biópsia, em 70 a 80% dos pacientes a biópsia deixa dúvidas anterior e posterior da bexiga. Essas manobras permitem mo-
quando resulta negativa. Djavan et al, demonstraram que bilização mais extensa da bexiga. A bexiga é incisada na linha
com PSA entre 4 e 10 ng/mL a positividade da 1a para a 4a média, ou obliquamente, para permitir a sua mobilização até
biópsia vai decrescendo (22, 10, 5 e 4%), demonstrando que o músculo psoas ipsilateral. Ela é suturada ao músculo psoas,
as 3a e 4a biópsias devem ser realizadas para casos seleciona- mas é preciso para evitar o nervo genitofemoral, na superfície
dos decorrente de sua baixa positividade e maiores índices do músculo, ou o nervo femoral, profundamente ao músculo
de complicações. Não há consenso quanto ao exato número psoas. Deve ser feita uma anastomose uretral com mecanismo
de fragmentos na rebiópsia, entretanto, mais da metade dos antirrefluxo, quando possível, para minimizar potencial lesão
diagnósticos foi feita em novos fragmentos, além das sex- do trato urinário alto por refluxo urinário de longa duração.
tantes. A coleta de mais fragmentos (biópsia estendida ou Pode-se usar ureteroureterostomia primária nas lesões do
de saturação), além de aumentar a chance de positividade, terço inferior quando o ureter for ligado sem secção. Em ge-
fornece melhores dados sobre a extensão extracapsular. O ral, o ureter é longo o suficiente para esse tipo de anastomose.
momento ideal de uma rebiópsia é incerto e depende do re- Um retalho em tubo da bexiga (retalho de Boari) pode ser
sultado histológico da primeira biópsia e do nível de sus- usado quando o ureter for mais curto.
peita de CaP. Recomenda-se, preferencialmente, realizar a A transureteroureterostomia pode ser usada nas lesões do terço
nova biópsia após, pelo menos, 6 semanas da anterior. Não inferior, se houver desenvolvimento de urinoma extenso e infec-
há maior índice de complicações quando seguidas tais reco- ção pélvica. Esse procedimento permite anastomose e recons-
mendações. Resposta c. trução de uma área distante dos processos patológicos. Deve-se
ter cautela para impedir tensão no ureter receptor normal.
60. A veia renal direita é curta (2 a 4 cm) e entra na parte Lesões na parte média do ureter podem ser tratadas com ure-
lateral direita da veia cava inferior diretamente, quase sempre teroureterostomia, se não houver perda significativa de ure-
sem receber outros ramos venosos. A veia renal esquerda, em ter viável entre os pontos proximal e distal da lesão; de outra
geral, tem três vezes o comprimento da direita (6 a 10 cm) forma, a transureteroureterostomia é uma boa opção.
e precisa cruzar anteriormente a aorta para chegar à parte Lesões da parte alta do ureter têm como tratamento ideal a ure-
lateral esquerda da veia cava inferior. Lateralmente à aorta, a teroureterostomia primária. Se houver perda extensa do ureter,
veia renal esquerda recebe a veia suprarrenal esquerda, supe- o autotransplante do rim e a transposição do intestino para subs-
riormente, uma veia lombar, posteriormente, e a veia gonadal tituir o ureter são opções cirúrgicas em potencial. Resposta c.
esquerda, inferiormente. Resposta a.
62. A classificação dos hematomas retroperitoneais fica as-
61. Os ureteres situam-se sobre o músculo psoas, passam sim definida (fica claro a resposta A e as orientações):
medialmente às articulações sacroilíacas e cruzam os vasos
ilíacos, anteriormente. Um marco anatômico importante Hematoma retroperitoneal
para a identificação fácil dos ureteres é o ponto onde eles Zona 1
cruzam anteriormente aos vasos ilíacos. Depois de cruzar os
central, grandes vasos
vasos ilíacos, os ureteres deviam-se lateralmente para perto
das espinhas isquiáticas, antes de desviar medialmente e pe- exploração
netrar na base da bexiga. No sexo masculino, os canais defe- Zona 2
rentes passam anteriormente aos ureteres quando saem do laterais, rins
anel inguinal interno. No sexo feminino, as artérias uterinas conservador?
estão estreitamente relacionadas com os ureteres inferiores.
A frequência das lesões uretrais é rara. Lesões uretrais ia- Zona 3
pelve, Fx bacia
trogênicas costumam se associar a grandes massas pélvicas
(benignas ou malignas) que podem deslocar o ureter de sua não abordar
posição anatômica normal. Os distúrbios pélvicos inflama- Resposta a.
tórios, como a endometriose, podem englobar o ureter de
modo semelhante e são responsáveis por lesão uretral inad- 63. Hematúria em homens com mais de 50 anos de idade
vertida durante cirurgia pélvica. Carcinoma extenso do có- deve sempre ter uma abordagem orientada principalmen-
lon pode invadir áreas fora da sua parede e comprometer te às condições malignas e os dois sítios mais comuns di-
diretamente o ureter; desse modo pode ser necessária a res- zem respeito ao câncer de bexiga e ao câncer renal. Sendo
secção do ureter, juntamente com a massa tumoral. Desvas- assim, as recomendações prioritárias são: avaliação cito-
cularização pode ocorrer com extensas dissecções de linfo- patológica da urina, ultrassonografia e TC de vias uriná-

rias alta e cistoscopia com biópsia. A tríade clássica de dor, 67. Fístulas vesicais são comuns. A bexiga pode comunicar-
hematúria e massa palpável só é observada em 30% dos -se com a pele, o trato intestinal ou os órgãos reprodutivos
casos de câncer renal, e a hematúria é a manifestação iso- femininos. Em geral, a doença primária não é urológica. As
lada mais comum. Resposta b. causas podem ser: (1) doença intestinal primária — diver-
ticulite, 50 a 60%; câncer do cólon, 20 a 25%; e doença de
64. O paciente apresenta um fator de risco óbvio para câncer Crohn, 10% (Badlani et al., 1980); (2) doença ginecológica
de bexiga, o tabagismo, e uma expressão clínica comum à esta primária — necrose por pressão durante trabalho de parto
malignidade que é hematúria. Da mesma forma, há manifes- difícil; câncer avançado da cérvix; (3) tratamento para doen-
tações clínicas compatíveis com HPB, logo as recomendações ça ginecológica em seguida à histerectomia, secção cesariana
mais pertinentes para este quadro são: HPB e neoplasia vesi- baixa, ou radioterapia para tumor; e (4) traumatismo.
cal; PSA, urina I, creatinina sérica, urofluxometria, cistosco- Tumores malignos do intestino delgado ou grosso, útero ou
pia e ultrassonografia de vias urinárias. A análise da urina, a cérvix podem invadir e perfurar a bexiga. Inflamações de
determinação do antígeno específico da próstata (PSA) e dos órgãos adjacentes podem também promover erosão através
níveis de creatinina no sangue são avaliações laboratoriais de da parede vesical. É possível que lesões graves envolvendo a
rotina para homens com sintomas do trato urinário baixo. bexiga levem à formação de abscessos perivesicais, que po-
Testes clínicos com urofluxometria e avaliação do residu- dem sofrer ruptura através da pele do períneo ou do abdome.
al pós-miccional podem ajudar o clínico a determinar a in- Inadvertidamente, é possível que a bexiga sofra lesão durante
tensidade da obstrução da saída da bexiga. Em alguns casos, uma cirurgia ginecológica ou intestinal; cistotomia para cál-
avaliações urodinâmicas detalhadas que incluam estudos de culos e prostatectomia são procedimentos que podem causar
fluxo-pressão, cistometria e uretrocistoscopia podem ser úteis fístula cutânea persistente. Resposta a.
no diagnóstico de outras causas responsáveis por sintomas do
trato urinário baixo que não sejam por HPB. Resposta c. 68. Existem várias isoformas do PSA. A maior parte do PSA
total (cerca de 80%) circula conjugada a três proteínas séricas:
65. Varicocele é a causa mais comum de infertilidade mascu- α- 1-antiquimotripsina; α-2-macroglobulina (α-2M) e α-1-
lina, acometendo cerca de 20% da população masculina. Po- protease inibidor (α-PI), sendo denominado PSA conjugado
rém, esses números aumentam quando se trata de indivíduos (este em maior proporção nos pacientes com câncer). O restante
inférteis (40%). A varicocele é decorrente da dilatação de veias corresponde ao PSA Livre (5 a 35% do PSA Total), que também
que drenam para as veias espermáticas internas. Aproxima- possui várias isoformas: pró-PSA (precursores do PSA relacio-
damente 10% (e não 30 a 40% como dia a opção A) dos ho- nados ao CP), BPSA (forma “benigna” relacionada à hiperplasia
mens jovens têm varicocele, sendo o lado esquerdo mais prostática benigna) e o iPSA (PSA intacto, ou inativo).
comumente afetado. Com mais frequência, as varicoceles se Dividindo-se o PSA livre pelo PSA total, a nota de corte ha-
originam secundariamente a valvas incompetentes nas veias bitual é 18%. Valores abaixo desse nível podem estar associa-
espermáticas internas. No entanto, a presença de varicocele dos ao CP e requerem biópsia. Quando a relação PSA livre
unilateral no lado direito deve levantar a suspeita de pouca (PSAL)/PSA total (PSAT) ultrapassa 18%, os pacientes po-
drenagem na junção da veia testicular direita com a veia renal dem ser acompanhados. Resposta d.
direita, o que poderia ser secundário a uma grande massa re-
nal no lado direito. Ademais, o início súbito de varicocele em 69. Todas as afirmações estão corretas exceto a opção C, já
um homem mais velho sugere a existência de massa retroperi- que a uretrocistoscopia faz parte da abordagem diagnóstica
toneal, levando à drenagem inadequada das veias testiculares. de hematúria macroscópica na urgência.
O exame de um homem com varicocele, quando ele está em
posição ortostática, revela massa de veias dilatadas e tortu- Hematúria
(exames laboratoriais)
osas situadas posteriormente ao testículo e acima dele. Essa
massa pode se estender até o anel inguinal externo, e a mano-
bra de Valsalva pode aumentar o grau de dilatação. Ultrassonografia
A concentração e a motilidade dos espermatozoides podem

diminuir significativamente em 65% a 75% dos indivíduos.
US normal US alterada
Observa-se infertilidade em uma porcentagem mais alta de
indivíduos com varicocele do que no restante da população.
A ligadura cirúrgica das veias espermáticas internas dilatadas Cistoscopia
Lesão vesical Lesão renal
Urografia excretora
pode restaurar a fertilidade; entretanto, na ausência de in-
fertilidade, de pequeno crescimento testicular no adolescente Ureterorrenoscopia Cistoscopia TC ou RNM
ou de desconforto do paciente a intervenção cirúrgica não
estará indicada. Resposta a. Figura: algoritmo para diagnóstico da hematúria macroscópica. US:
ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada; RNM: ressonân-
cia nuclear magnética.
66. Os medicamentos inibidores da enzima 5a-redutase
(cinco alfa redutase) atuam bloqueando a conversão da tes- Resposta c.
tosterona no andrógeno mais potente, a di-hidrotestostero-
na. A diminuição dos níveis sanguíneos e prostático de di- 70. O escore de Gleason é constituído de um componente pri-
-hidrotestosterona leva à redução do tamanho prostático no mário, correspondente a maior área da neoplasia, e um compo-
decorrer do tempo. Resposta b. nente secundário, correspondente à segunda área predominante
253
da lesão ao menor aumento. As alterações glandulares são classi- 71. O objetivo principal da indicação cirúrgica no trauma re-
ficadas de 1 a 5, sendo maior quanto mais intenso o desarranjo, nal é minimizar a morbimortalidade e preservar parênquima
de acordo com a figura a seguir. Em seguida, os componentes renal funcionante. O tipo e o grau da lesão renal, o volume de
primário e secundário são somados compondo o escore, que transfusões sanguíneas, o ISS (Injury Severity Score) e a altera-
pode variar de 2 a 10, sendo os escores 6 e 7 os mais comuns. ção nas escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) não são, por
O escore de Gleason é subjetivo e depende da interpretação si só, considerados indicadores para cirurgia imediata, mas
individual do patologista, apresentando, portanto, variações representam importantes fatores preditivos da necessidade de
intra e interexaminadores mais acentuadas entre os patolo- exploração da loja renal. A de cisão cirúrgica também é in-
gistas práticos e menos acentuadas entre os patologistas es- fluenciada pela presença de lesões abdominais associadas.
pecializados em uropatologia. As indicações absolutas e relativas do tratamento operatório
Em geral, pacientes com escore de Gleason variando de 2 a 6 no trauma renal estão listadas na tabela abaixo.
são considerados portadores de tumores de bom prognóstico,
requerendo mínimas intervenções ou mesmo se associados a Indicações absolutas e relativas
outros fatores favoráveis, apenas ao seguimento clínico. Pa- do tratamento operatório
cientes com escore de Gleason 7 são considerados portadores Indicações absolutas
de CP de prognóstico intermediário; os casos 7 (3 + 4) tendem Instabilidade hemodinâmica por sangramento renal
a ser menos agressivos do que os 7 (4 + 3), cujo Gleason pri-
Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão (avaliação pré
mário é 4. Pacientes com escore de Gleason 8, 9 e 10 são porta-
ou intraoperatória)
dores de neoplasia de mau prognóstico, com reduzidos índices
de cura, e requerem tratamentos multidisciplinares. Indicações relativas
Recentemente alguns autores propõem que, em espécimes Tecido renal desvitalizado (> 20%)
cirúrgicos, o Gleason terciário seja sempre citado, principal- Extravasamento urinário com urinoma em expansão
mente se composto dos valores 4 ou 5, pois podem influen- Lesão renal grau V (múltiplas lacerações radiais)
ciar de maneira negativa o prognóstico. Resposta e.
Trauma penetrante por arma de fogo
A nefrectomia é indicada nas extensas lacerações renais com

desvitalização de grande parte do parênquima ou avulsão do
pedículo, principalmente no indivíduo que possui o outro
rim funcionante. Devemos lembrar que, em condições em
que o paciente está instável, hipotérmico e com diminuição
dos fatores de coagulação, não se deve correr o risco de ten-
tativas prolongadas de reconstrução renal.
A abordagem cirúrgica é baseada em princípios que visam à
maior preservação de parênquima renal viável. São eles:
controle vascular prévio: o controle dos vasos renais próxi-
mo à veia cava e aorta antes da abertura da fáscia de Gerota
(que contém o hematoma tamponado) ajuda a diminuir o
sangramento das lesões renais, facilitando a identificação
das estruturas lesadas a serem reparadas e evitando nefrec-
tomias desnecessárias por sangramentos abundantes. O
principal acesso vascular para esse controle é feito pela ex-
posição do ângulo de Treitz (rebatimento cranial do cólon
transverso e lateral direito do intestino delgado). Após essa
exposição, a abertura do retroperitônio é feita por incisão
sobre a aorta, medialmente à veia mesentérica inferior.
Após dissecção cranial, é possível a identificação e controle
da artéria e veia renal bilateralmente;
desbridamento: a retirada de tecido renal lacerado ou is-
quêmico pode ser feita através de ressecções em cunha ou
Figura: (A) Os escores de Gleason progridem de 1 a 5. Cada vez menos a
lesão lembra uma glândula normal. (B - D) Nos escores de Gleason 1 e 2,
mesmo nefrectomias parciais (lesões polares);
os tumores são compostos de nódulos bem circunscritos com glândulas de reparo de sistema coletor: deve ser feito o mais hermético
tamanho médio, individualizadas e separadas entre si, contendo células de possível, com fios absorvíveis;
citoplasma pálido. (E) No escore de Gleason 3, o tumor infiltra a próstata, e
as glândulas apresentam acentuada variação de tamanho e contornos e são renorrafia: aproximação das bordas renais com pontos
menores que as glândulas dos escores 1 ou 2. (F e G) No escore de Gleason largos após a hemostasia dos vasos intraparenquimatosos
4, as glândulas não são mais individualizadas e separadas como nos esco- sangrantes. Em casos de pequenos sangramentos difusos,
res 1 a 3. Encontram-se glândulas cribriformes grandes e irregulares do
escore 3 que apresenta pequenos nódulos cribriformes. (H) No escore de
após a renorrafia, podem ser usados patchs de gordura
Gleason 5, o tumor não mostra nenhuma diferenciação glandular e é consti- pararrenal ou epíplon e/ou agentes hemostáticos, como
tuído de cordões celulares de células únicas com alto grau de lesão. os selantes de fibrina;

reparação vascular: em lesões menores dos vasos hilares, Vantagens da vigilância ativa:
a sutura da lesão é factível, principalmente na tentativa de Evitar possíveis efeitos colaterais da terapia definitiva
evitar a nefrectomia. Já nas avulsões hilares, a nefrecto- que podem ser desnecessários.
mia é quase sempre mandatória, sendo o autotransplante
uma rara opção em casos de avulsões com parênquima Qualidade de vida/atividades normais potencialmente
renal e ureter íntegros. Resposta c. menos afetadas.
Risco reduzido de tratamento desnecessário de peque-
72. A vigilância ativa é geralmente adequada para homens com nos cânceres indolentes.
risco muito baixo de câncer de próstata quando a expectativa Desvantagens da vigilância ativa:
de vida for < 20 anos ou homens com baixo risco de câncer de
próstata quando a expectativa de vida for < 10 anos (PROS-2).
Possibilidade de oportunidade de cura perdida.
A vigilância ativa envolve monitorar ativamente o curso da do- Risco de progressão e ou metástases.
ença, com a expectativa de intervir com intenção curativa se o O tratamento subsequente pode ser mais complexo com
câncer progredir. Pacientes com câncer clinicamente localizado aumento de efeitos colaterais.
que são candidatos para o tratamento definitivo e escolhem a
vigilância ativa devem ter acompanhamento regular. O acom- A preservação do nervo pode ser mais difícil, o que pode redu-
panhamento deve ser mais rigoroso em homens mais jovens do zir a possibilidade de preservação de potência após a cirurgia.
que nos mais velhos. O acompanhamento deve incluir: Aumento da ansiedade.
PSA a cada 3 meses, mas pelo menos, a cada 6 meses Requer frequentes exames médicos e biópsias periódi-
DRE (toque retal) a cada 6 meses, mas pelo menos, a cada cas, que tem complicações.
12 meses Com apropriada seleção dos pacientes, seguimento cui-
A biópsia por agulha da próstata deve ser repetida em seis dadoso e uso seletivo de terapias locais nos casos de pro-
meses de diagnóstico se a biópsia inicial foi < 10 núcleos ou gressão local do câncer, o acompanhamento vigilante é
avaliação discordante (por exemplo, tumor palpável contra- uma opção aceitável para a conduta de pacientes selecio-
lateral ao lado da biópsia positiva). Uma repetição da bióp- nados com câncer de próstata de baixo risco, em estádio
sia da próstata deve ser considerada se houver alterações incial. Orquiectomia é tratamento sistêmico para doen-
do exame de próstata ou aumentos do PSA, mas nenhum ça avançada.
parâmetro é muito confiável para detectara progressão do
câncer de próstata. A biópsia por agulha pode ser realizada
Tratamento recomendado para pacientes com expectati-
em 18 meses se a biópsia inicial da próstata for > 10 núcleos va de vida superior a 10 anos com base
e a cada 12 meses. A repetição de biópsias da próstata não nos grupos de risco
é indicada após a idade de 75 anos ou quando a expectati-
Grupo de risco Tratamento recomendado
va de vida. Uma repetição da biópsia da próstata deve ser
considerada com frequência anual para avaliara progressão Baixo Prostatectomia, radioterapia, obser-
da doença, porque a cinética do PSA pode não ser confiá- vação vigilitante, outras
vel como parâmetros de monitoramento para determinara Intermediário Prostatectomia, radioterapia, outras,
progressão da doença. O tempo de duplicação do PSA não hormonioterapia
parece confiável para identificação da doença progressiva Alto Radioterapia + HT, prostatectomia +
que permanece curável. RT + HT, hormonioterapia
A progressão do câncer pode ter ocorrido se: Muito alto Radioterapia + HT, prostatectomia
Câncer em grau de Gleason 4 ou 5 é encontrado em bióp- + RT + HT, hormonioterapia, trata-
sia repetida da próstata. mento sistêmico
HT: hormonioterapia; RT: radioterapia; outras: crioterapia,
O câncer de próstata é encontrado em um número maior
branquiterapia.
de biópsias da próstata ou ocupa uma extensão maior de
biópsias da próstata. Resposta d.
73. Para revisarmos a definição de tumor de bexiga não-músculo invasivo vale recordar a classificação TNM proposta para
estes tumores:
Classificação TNM
Tumor Nódulos Metástases a distância
Tx: tumor primário não avaliado Nx: linfonodos não avaliados Mx: metástases não avaliadas
T0: sem evidência de tumor primário
Ta: carcinoma papilífero intra-epitelial N0: linfonodos não acometidos M0: sem metástases a distância
Tis: carcinoma in situ
T1: invasão da lâmina própria N1: metástase em 1 linfonodo < 2 cm M1: metástases a distância
255
Classificação TNM (cont.)

T2a: invasão muscular superficial
T2b: invasão muscular profunda N2: metástase em 1 linfonodo de 2 a 5 cm ou múltiplos
lonfonodos < 5 cm
T3a: invasão microscópica da gordura
perivesical
T3b: invasão macroscópica da gordura N3: metástases maiores que 5 cm
perivesical
T4a: invasão da próstata, do útero ou da
vagina
T4b: invasão da parede pélvica ou abdominal
De posse destas informações fica claro que os tumores Tx três e seis meses e semestralmente durante três anos. O
a T1 são tumores não-músculo invasivo e para os quais modo de ação do BCG ainda não está muito bem escla-
a ressecção endoscópica (RTU de bexiga) sob anestesia recido, porém a principal hipótese é que haja melhora na
locorregional ou geral, é o tratamento inicial para todos resposta imunológica local, pela indução na produção de
os CaB, com objetivo diagnóstico e terapêutico. Nesse células citotóxicas regionais. Estudos têm demonstrado
procedimento, a lesão tumoral é ressecada até a camada que, com esse tratamento, há redução de 30% do risco
muscular da bexiga. O material retirado é então enviado de recorrência e 25% no risco de progressão. Essa redu-
para análise histopatológica, demonstrado a extensão da ção é mais evidente quando o paciente realiza tratamento
invasão da parede vesical, o grau e o tipo histológico. Nos completo, com indução e manutenção. Resposta a.
casos de tumores muito volumosos ou múltiplos, irresse-
cáveis em um único procedimento e com aspecto infiltra- 74. A formação de cálculos ocorre quando material nor-
tivo, devem ser ressecadas apenas áreas da borda da lesão malmente solúvel (p. ex., cálcio) supersatura a urina e dá
até a camada muscular, para confirmar o diagnóstico e início ao processo de formação de cristais. Não está claro
identificar a invasão muscular, que possibilitará a indica- como os cristais formados nos túbulos se tornam um cál-
ção de cistectomia radical posteriormente. culo e não são retirados pela taxa alta de fluxo da urina.
Após a ressecção, pode ser realizada uma biópsia a frio do Presume-se que os agregados de cristais se tornem grandes
leito da lesão, para auxiliar na verificação da invasão mus- o suficiente para serem “ancorados” (em geral no final dos
cular. Biópsias aleatórias da bexiga podem eventualmente ductos coletores) e depois aumentam lentamente de tama-
ser feitas, em especial na suspeita de CIS associado e nos nho com o passar do tempo. Pensa-se que essa ancoragem
pacientes com citologia urinária positiva no pré-operató- ocorre em pontos de lesão de células epiteliais, talvez indu-
rio. A biópsia da uretra prostática deve ser realizada quan- zida pelos próprios cristais.
do se previr a necessidade de neobexiga. Os principais fatores de risco associados à nefrolitíase idio-
Para reduzir o risco de perfuração durante a RTU, o pática, responsáveis pela maioria dos cálculos sintomáticos,
urologista deve evitar a distensão vesical, realizando o incluem os seguintes:
procedimento com a bexiga apenas parcialmente repleta.
Baixo volume de urina
Nos casos de tumores nas paredes laterais, deve-se ava-
liar a possibilidade da utilização de relaxantes muscu- Hipercalciúria
lares, para minimizar a chance de reflexo do obturador. Hiperoxalúria
As lesões no interior de divertículos apresentam gran-
de chance de perfuração durante a RTU: nesses casos,
Hiperuricosúria
uma cistectomia parcial ou radical deve ser considera- Fatores da dieta
da. A imunoterapia intravesical com DCG é tratamento Baixa ingesta de líquidos
complementar de rotina. A terapia com o BCG é a que
apresenta os melhores resultados, sendo a mais utilizada Tipos de ingesta de líquidos: refrigerantes, suco de maçã,
em nosso meio. É indicada para pacientes com recorrên- suco de toronja
cia tumoral e para aqueles em que a RTU evidencia le- Ingestão elevada de cloreto de sódio
sões múltiplas, lesões maiores que 3 cm, T1 e CIS. O tra- Ingestão elevada de proteínas
tamento consiste em uma fase de indução, iniciada entre
duas e quatro semanas após a RTU, e em uma fase de ma- Baixa ingesta de cálcio
nutenção. A terapia intravesical com BCG não deve ser Antecedentes pessoais de nefrolitíase
realizada no pós-operatório imediato, em razão do risco Hiperoxalúria (hiperoxalúria entérica, síndrome do in-
de disseminação bacteriana e sepse. O esquema de trata-
testino curto)
mento mais utilizado é de indução com uma dose sema-
nal de 80 mg por seis semanas, seguido da manutenção, Acidose tubular renal tipo I
com uma dose semanal de 80 mg por três semanas, aos Resposta a.

75. Na infância, entre os tumores malignos, o NBL é su- sultantes da infiltração da órbita ou retrobulbar. O en-
plantado com frequência, apenas pelas leucemias (LLA), volvimento da medula óssea (MO) pelo NBL ocorre em
tumor de sistema nervoso e linfomas. Corresponde a 8 a mais de 50% dos pacientes, podendo provocar anemia,
10% de todas as neoplasias malignas dessa faixa etária e leucopenia e plaquetopenia. O envolvimento ósseo pelo
é o tumor maligno mais recorrente do período neonatal. tumor é frequente e pode produzir dor intensa. A crian-
Nos Estados Unidos calcula-se que 10,5 crianças bran- ça com metástase óssea pode apresentar dificuldade para
cas e 8,8 crianças negras por milhão, com idade inferior deambular e irritabilidade. Outros locais de metástases
a 15 anos, apresentarão NBL a cada ano. Cerca de 79% são: fígado, gânglios linfáticos, pele e etc.
dos pacientes apresentam, ao diagnóstico, idade inferior
a quatro anos e 97% dos casos são diagnosticados até os
dez anos de idade.
Nos tumores localizados, o estado geral do paciente é bom,
entretanto, nos tumores disseminados a criança pode apre-
sentar perda de peso, anorexia, irritabilidade e febre. Embora
o NBL seja produtor de catecolaminas, taquicardia, hiperten-
são e sudorese são raras. A medida da pressão arterial deve
ser realizada no exame físico de rotina, pois além da presença
de catecolaminas a hipertensão pode ocorrer pela compres-
são da vasculatura renal.
As manifestações clínicas do NBL dependem da localização
do tumor primário e da presença de metástases. O NBL ocor-
re principalmente no abdome, mediastino posterior, para-
vertebral e região cervical. Cerca de 60% dos NBL localizam-
-se no retroperitônio, comprometendo na maioria das vezes
a região medular da suprarrenal.
O NBL da suprarrenal pode atingir grandes dimensões e Figura: criança com neuroblastoma e equimose de pálpebra bilateral.
manifestar-se por massa ocupando a loja renal, hipocôndrio
Resposta b.
e flanco, geralmente ultrapassando a linha média do abdome.
A palpação, nota-se tumor de limites imprecisos, indolor,
76. As opções de tratamento para o seminoma estádio II são:
fixo e de consistência endurecida.
orquiectomia radical por via inguinal, com ligadura prévia
Na localização pré-sacral o NBL resulta tanto em poliú-
do cordão espermático no nível do anel inguinal interno,
ria quanto em retenção urinária em razão da obstrução seguida de radioterapia pélvica ipsilateral e abdominal
extrínseca da bexiga. O tumor em gânglio paravertebral para tumores de pequeno volume – estádio IIA-B.
tende a comprimir a medula espinal desencadeando sin-
orquiectomia radical seguida de quimioterapia para tu-
tomas neurológicos (dor radicular, paraplegia, inconti-
mores de grande volume – estádio IIC.
nência fecal e/ou urinária). A compressão medular aguda
Seminomas de pequeno volume têm índices de cura superiores a
é uma emergência, visto poder resultar, quando prolon-
90% quando tratados com radioterapia abdominal complementar
gada, em déficit neurológico permanente. A descompres- exclusiva. Quimioterapia pode ser alternativa para tumores de pe-
são cirúrgica ou a radioterapia deve ser indicada com ur- queno volume quando a radioterapia estiver contraindicada.
gência. Nos casos em que o déficit neurológico é discreto A radioterapia inguinal será recomendada quando existir
e estável, a quimioterapia oferece opção terapêutica que violação escrotal (biópsia – orquiectomia) em decorrência
evita a lesão vertebral. de potencial mudança de drenagem linfática para os lin-
No mediastino posterior, quase sempre são assintomáticos e fonodos dessa região. O mesmo deve ser considerado se
encontram-se acidentalmente em raios X de tórax realizados existirem antecedentes de orquidopexia ou outras cirur-
por motivos não relacionados ao tumor. Apesar de, raramen- gias inguinoescrotais.
te, tumores de grandes dimensões poderem causar de sín- Tumores de grande volume são aqueles com linfonodos maio-
drome de compressão da veia cava superior com quadro de res ou iguais a 5 cm na TC ou massa palpável no abdome. Pre-
fere-se tratar esses pacientes como se pertencessem ao estádio
insuficiência respiratória progressiva.
III, pois foi demonstrado que a poliquimioterapia contendo
O NBL frequentemente apresenta metástases Em nossa
cisplatina é mais efetiva que a radioterapia abdominal e tem
casuística 56% pacientes apresentavam doença dissemi-
menores índices de recidiva. Resposta c.
nada ao diagnóstico, o que está de acordo com os dados
da literatura. A disseminação pode ocorrer tanto por via 77. O quadro é consistente com o diagnóstico de torção tes-
linfática quanto hematogênica. Vários sinais e sintomas ticular, sendo assim, estamos diante de uma emergência ci-
clássicos do NBL são associados com metástases. Prop- rúrgica e todas as medidas adotadas tem por objetivo manter
tose do bulbo do olho e equimose das pálpebras são re- a viabilidade do testículo. Há dois tipos de torção testicular:
257
extravaginal e intravaginal. A torção extravaginal é diagnos- Suspeita de lesão uretral:

Uretrografia
ticada no recém-nascido, e a causa é por não aderência da tú-
nica vaginal à camada dartos. Como resultado, o cordão es-
permático e a túnica vaginal são rodados como uma unidade. Uretra anterior Uretra posterior
Em geral, a torção intravaginal é diagnosticada em pacientes

com 12 a 18 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer Penetrante Fechado Com Sem
idade. A etiologia da torção intravaginal é a má rotação do extravasamento
de contraste
extravasamento
de contraste
cordão espermático e da túnica vaginal. Tanto a torção extra- Reparo Com Sem
vaginal (recém-nascido) como a intravaginal (adolescentes) cirúrgico extravasamento
de contraste
extravasamento
de contraste
Paciente Paciente
instável estável
levam a estrangulamento da irrigação para o testículo.
A apresentação da torção testicular é a de dor testicular Reparo Cateterismo Cistostomia Cistostomia Realinhamento
e/ou edema de início agudo, e alguns pacientes podem cirúrgico vesical suprapúbica suprapúbica uretral
apresentar sintomas episódicos de dor sugestiva de tor- Resposta d.

ção intermitente. O exame físico pode revelar um testí-
culo firme e doloroso à palpação, testículo de situação 79. Nestes casos, 20% dos pacientes podem ter invasão da
alta e horizontalizado, ausência do reflexo cremastérico musculatura (tumor musculoinvasivo), tendo portanto indi-
e ausência de alívio da dor com a elevação do testículo. O cação precisa de nova ressecção endoscópica imediata. Caso
cordão espermático pode parecer espessado. O epidídi- haja progressão para doença músculo invasora a cistectomia
mo posicionado posteriormente pode estar posicionado radical é indiscutivelmente a melhor decisão terapêutica,
de outra maneira (anteriorizado). mas enquanto o tumor de bexiga, mesmo que recidivante,
for considerado não musculoinvasor, opções mais conserva-
O diagnóstico de torção testicular é feito principalmente
doras ainda podem ser indicadas como nova RTU e o novo
por suspeita clínica. Quando não se tem certeza, a avaliação
ciclo de BCG. Trabalhos científicos recentes recomendam
por ultrassonografia Doppler colorida ou uma cintilografia cistectomia radical nesses pacientes, pois a resposta terapêu-
do testículo pode ajudar com o diagnóstico. No caso de epi- tica a um novo ciclo de BCG pode variar de 27-51% dos ca-
dídimo-orquite, um estudo com Doppler pode demonstrar sos. O tratamento do tumor de bexiga Tis, Ta e T1 sempre
aumento do fluxo sanguíneo e da atividade na cintilografia; envolverá o risco de recidiva ou pregressão versus morbidade
torção testicular não apresenta fluxo sanguíneo, ou a capta- do tratamento com maiores índices de sucesso e sobrevida
ção do radioisótopo na cintilografia é pequena. em 5 anos: a cistectomia radical. Por isso, mesmo em meio a
Está indicada a exploração cirúrgica imediata se houver sus- tanta incerteza, ainda há alguns cirurgiões que indicam a cis-
peita de torção testicular. Se tratada nas primeiras quatro a tectomia radical como tratamento para tumores superficiais
seis horas após o início dos sintomas, a chance de salvar o quando múltiplos ou na presença de carcinoma in situ sin-
testículo é alta. Durante a exploração cirúrgica o testículo é crônico ou mesmo quando há comprometimento da uretra
rodado para sua posição normal, para restaurar o fluxo san- prostática. Resposta b.
guíneo. Se o testículo for viável, completa-se a orquidopexia
do testículo afetado e do contralateral. Se o testículo afetado 80. A IUE pode ocorrer em duas situações:
não estiver viável, realizam-se orquiectomia do testículo afe- IUE anatômica, decorrente da hipermobilidade do colo
tado e orquidopexia do contralateral. vesical e/ou da uretra.

Se não houver possibilidade de encontrar um serviço de ci- IUE esfincteriana, decorrente da lesão do mecanismo es-
rurgia imediatamente, poderá ser tentada a distorção manual fincteriano intrínseco uretral.
por rotação externa do testículo em direção à coxa, nos casos Incontinência anatômica resulta, sobretudo, da hipermo-
de torção intravaginal (adolescente). Resposta b. bilidade do segmento vesicouretral, devido à debilidade do
assoalho pélvico. Suas características básicas são: existência
78. As lesões renais podem ser tratadas de forma con- de um mecanismo esfincteriano essencialmente intacto, um
servadora ou por meio de exploração cirúrgica. A maio- suporte de assoalho pélvico débil, e uma anormalidade ana-
ria das lesões renais é tratada de forma conservadora, e tômica. É fácil de demonstrar radiologicamente, e a restaura-
aproximadamente 10% dos pacientes com trauma renal ção da anatomia devolve a funcionalidade.
fechado têm indicação de cirurgia, ao contrário daque- Na incontinência urinária de esforço esfincteriana, a
lesão do mecanismo esfincteriano da uretra determina
les com ferimentos penetrantes. Instabilidade hemodinâ-
que a pressão uretral seja constantemente baixa e a perda
mica, hematoma pulsátil ou em expansão têm indicação
urinária ocorra aos mínimos esforços. Acredita-se que a
de exploração cirúrgica imediata. Já a presença de tecido
maioria das mulheres apresente ambos os componentes,
não viável, trombose arterial, extravasamento de contras- sendo a deficiência intrínseca uretral pura encontrada
te e estadiamento incompleto devem ser avaliados com apenas em casos de meningomielocele ou de sequela de
cuidado, pois possuem indicações cirúrgicas relativas. A trauma de cauda equina.
presença de uretrorragia é somente um sinal clínico não A pressão de perda sob esforço (PPE) corresponde à determi-
estabelecendo o sítio primário da lesão e/ou indicação ci- nação da pressão vesical mínima necessária para que ocorra
rúrgica precoce. Em relação à conduta na lesão uretral fica perda urinária durante o aumento da pressão intra-abdomi-
a orientação exposta no fluxograma abaixo: nal (manobra de Valsalva). O teste deve ser em posição ortos-

tática com a bexiga confortavelmente cheia (150 a 200 mL), res do que 4 cm, o percentual de recidiva está ao redor de
durante a cistometria. A mensuração é feita com um cateter 5%, incidência similar de recidiva local encontrada após a
vesical conectado a um transdutor de pressão que origina um nefrectomia radical.
gráfico da variação de pressão durante o estudo. A nefrectomia parcial pode ser feita pela via aberta (NPA)
Dessa maneira, portadores de IUE esfincteriana (lesão do ou laparoscópica (NPL). O tratamento padrão é realizar-
mecanismo esfincteriano intrínseco uretral) apresentarão -se o procedimento por via aberta, pois a NPL é uma tec-
perda com pressão inferior a 60 cmH2O; enquanto per- nologia em evolução ainda restrita a centros especializa-
das com pressão superior a 90 cmH2O correspondem ao dos. Um único estudo uni-institucional não randomizado
diagnóstico de IUE anatômica (hipermobilidade da jun- comparou as duas vias de acesso e demonstrou resultados
ção ureterovesical). Valores intermediários devem ser in- similares entre elas. A NPL mostrou menor perda sanguí-
terpretados com auxílio de informações clínicas relativas nea, menor tempo operatório e de internação hospitalar,
à anamnese e ao exame físico, bem como do restante do ao passo que a NPA demonstrou um menor índice de dis-
exame urodinâmico. Resposta a. função renal pós-operatória. O mesmo grupo apresentou
os resultados da NPL com cinco anos de seguimento. Nes-
81. O tumor de Wilms (TW) ou nefroblastoma é o tumor se estudo, as sobrevidas global e câncer-específica são de
maligno renal mais frequente da infância, sendo responsável 86% e 100%, respectivamente. No entanto, somente 66%
por 5 a 10% dos tumores malignos da infância. dos casos operados eram CCR, e a taxa de complicação
A neoplasia ocorre principalmente em crianças em torno de operatória foi de 21%%.
três anos de idade, estando a grande maioria abaixo de cinco
anos, embora haja descrição de casos em recém-nascidos e Indicações para nefrectomia parcial:
até em adultos. A presença de hepatoesplenomegalia e va- absolutas, relativas ou eletivas
ricocele nestes pacientes resultam de doença metastática e Indicações absolutas
invasão trombótica tumoral para veia renal. – Carcinomas de células renais acometendo um rim solitário,
A grande maioria dos TW (90%) tem histologia favorável e anatômica ou funcionalmente
se caracteriza por conter elementos do blastema, epitelioides Agenesia renal unilateral
ou mista, elementos histológicos básicos do rim primitivo. Nefrectomia contralateral prévia
Além dos tipos histológicos clássicos, o grupo da SIOP cata- Dano irreversível da função do rim contralateral
loga algumas variantes histológicas: – Massas renais sólidas bilaterais sincrônicas
Nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado. Indicações relativas
– Massa renal sólida em pacientes com o rim contralateral amea-
Nefroma mesoblástico congênito. çado por condições locais ou sistêmicas que podem comprometer
Nefroblastoma randomiomatoso fetal. a função renal no futuro:
Todas essas histológicas são consideradas como de his- Litíase renal
Pielonefrite crônica
tologia favorável.
Refluxo vesicoureteral
A liberação de catecolominas é um dado clínico observado Estenose de artéria renal
nos neuroblastomas e que justifica a presença de HAS nesta Hipertensão arterial
população. Resposta b. Diabetes
Glomerulopatias ou nefroescleroses
82. As cirurgias conservadoras do parênquima renal – ne- – Carcinoma de células renais em pacientes com alta probabilida-
frectomia parcial (NP) ou enucleação tumoral – apresen- de de tumores contralaterais subsequentes
tam resultados similares aos da nefrectomia radical para Portadores da doença de von Hippel-Lindau
os pacientes com tumores T1 selecionados. Deve-se dar Indicações eletivas
preferência à nefrectomia parcial, pois, nas enucleações – Tumor pequeno e localizado com rim contralateral normal
tumorais, um número significativo de tumores permane- Estádio T1a
ce no parênquima remanescente, em razão de um cresci- Estádio T1b
mento da neoplasia além da pseudocápsula cirúrgica. As Lesões císticas indeterminadas
indicações de nefrectomia parcial estão descritas na tabela Resposta e.
a seguir.
Pacientes tratados com nefrectomia parcial têm índices de 83. De acordo com os comentários da questão 18, ao diag-
sobrevida de cinco anos próximos de 90%, semelhantes aos nóstico de torção testicular definido imperativo que o tra-
obtidos para os tumores renais menores que 4 cm, unilate- tamento cirúrgico seja estabelecido tendo como objetivo a
rais, tratados pela nefrectomia radical. viabilidade do testículo. A apresentação da torção testicular
Por causa desses resultados favoráveis e pelo grande número é a de dor testicular e/ou edema de início agudo, e alguns
de tumores incidentais pequenos encontrados na atualidade, pacientes podem apresentar sintomas episódicos de dor su-
a nefrectomia parcial já é considerada o tratamento padrão gestiva de torção intermitente. O exame físico pode revelar
para tumores de até 4 cm (estádio T1a) e parece ter eficá- um testículo firme e doloroso à palpação, testículo de situa-
cia semelhante à da nefrectomia radical para tumores de 4 a ção alta e horizontalizado, ausência do reflexo cremastérico
7 cm (estádio T1b) (indicação eletiva). O maior risco dessa e ausência de alívio da dor com a elevação do testículo. O
conduta deve-se ao fato de o carcinoma de células renais ser cordão espermático pode parecer espessado. O epidídimo
um tumor multicêntrico, o que pode resultar em alto índice posicionado posteriormente pode estar posicionado de ou-
de recidivas. Entretanto, para pacientes com tumores meno- tra maneira (anteriorizado).
259
O diagnóstico de torção testicular é feito principalmente 85. Diante desta paciente a abordagem diagnóstica mais racio-
por suspeita clínica. Quando não se tem certeza, a avaliação nal inclui estudo radiográfico da bacia, TC de abdômen uma
por ultrassonografia Doppler colorida ou uma cintilografia vez que o FAST foi negativo e embora a paciente esteja com
do testículo pode ajudar com o diagnóstico. No caso de epi- sinais de choque hemorrágico a definição do sítio provável de
dídimo-orquite, um estudo com Doppler pode demonstrar hemorragia deve ser elucidado. É sabido que a TC não deve
aumento do fluxo sanguíneo e da atividade na cintilografia; ser indicada em pacientes instáveis hemodinamicamente re-
torção testicular não apresenta fluxo sanguíneo, ou a capta- fratários à reposição volêmica adequada (no entanto não há
ção do radioisótopo na cintilografia é pequena. Resposta b. menção de falta de resposta e/ou refratariedade neste caso). A
hematúria é o mais forte indicador clínico da presença do trau-
84. Existem dois tipos de priapismo: o de alto fluxo e o de ma renal e genitourinário. No entanto, apesar de a hematúria
baixo fluxo. Com apresentações clínicas distintas, possuem macroscópica ser mais frequente em traumas renais de alto
evolução, causa e gravidade diferentes. grau com laceração de parênquima e do sistema coletor, a in-
O priapismo de alto fluxo (arterial ou não isquêmico) é causa- tensidade da hematúria não apresenta correlação clínica com a
do por aumento sem regulação do fluxo arterial, determinado, gravidade e/ou prognóstico da lesão renal. Em pacientes com
na maioria das vezes, por trauma perineal com compressão traumas graves envolvendo lesão de pedículo renal ou ruptura
e lesão da artéria cavernosa, criando uma fístula entre esta e da junção pieloureteral, a hematúria associada a choque hipo-
os corpos cavernosos. A manutenção da drenagem venosa im- volêmico causado pelo politraumatismo pode esconder uma
pede a estase do sangue, evitando a acidose e os danos celulares lesão grave que não foi totalmente perfundida e evitou a perda
aos sinusoides dos corpos cavernosos e que a pressão intracor- de sangue pelo trato urinário. A uretrocistografia retrograda é
pórea ultrapasse a sistólica, mantendo assim a irrigação arterial. procedimento padrão para este paciente.
Pacientes com priapismo de alto fluxo têm ereções ou estados As 3 maiores fontes de sangramento são: focos de fraturas ósseas,
parciais de tumescência, mas sem dor, o que os leva a procurar lesões arteriais e lesões venosas. Admite-se que o sangramento
assistência médica com maior tempo de evolução da doença, oriundo dos focos de fratura e das lesões venosas seja autolimi-
porém sem consequências mais sérias, em decorrência da ma- tante devido ao aumento na pressão no espaço retroperitoneal
nutenção do fluxo arterial e da ausência de acidose tecidual. pélvico. Atualmente, aceita-se que em 86% dos casos a hemorra-
O priapismo de baixo fluxo (veno-’oclusivo ou isquêmico) gia associada com as fraturas pélvicas seja constituída de sangue
tem maior prevalência que o de alto fluxo e pode ser cau- venoso proveniente dos focos de fratura e que em 10% dos casos
sado por drogas vasodilatadoras injetadas no pênis para o sangramento seja de origem arterial. A lesão em grandes veias
diagnóstico e tratamento de disfunção erétil, bem como em é mais rara e ocorre em menos de 1% dos pacientes.
consequência de complicação da anemia falciforme, ou, ain- Na maioria dos casos (80%), a hemorragia causada por fra-
da, associado à neoplasia. É caracterizado por obstrução da turas pélvicas é de origem venosa e é controlada por fixação
drenagem venosa dos corpos cavernosos, acidose local e dor. mecânica. Provavelmente, uma das consequências mais notá-
Estudos com gasometria do sangue aspirado dos corpos ca- veis desse procedimento seja a de diminuir o volume pélvico
vernosos demonstram que a hipóxia e a acidose começam que se encontra aumentado nas fraturas tipo APC (open-book)
a se estabelecer com 4 horas de priapismo. Constitui uma e VS. Entretanto, um trabalho experimental usando modelo
emergência em urologia pelas lesões permanentes no tecido mecânico sugeriu que o aumento no volume pélvico secun-
erétil do pênis, quando não tratado. Nos homens com pria- dário a fraturas com grande diástase óssea poderia ser menor
pismo de baixo fluxo, são observadas mudanças histológicas que o esperado. Segundo os resultados desse trabalho, em uma
e ultraestruturais (substituição de células de músculo liso fratura com diástase púbica de 10 cm e diástase sacroilíaca de 3
sinusoidal por fibroblastos), ausentes nas primeiras 12 h de
cm, o volume pélvico aumenta em 55%. Levando em conside-
evolução, que se tornam bem evidentes com 24 h e progri-
ração esse trabalho, pode-se supor que a fixação externa facilite
dem para destruição celular em 48 horas.
a hemostasia por vários mecanismos: atua sobre os fragmentos
ósseos e promove a imobilização dos focos de fratura, contra-
Principais etiologias do priapismo pondo as superfícies ósseas fraturadas; favorece a formação
Idiopático (quase metade dos casos). de um coágulo estável e, finalmente, atua sobre a redução no
Drogas vasodilatadoras cavernosas usadas em diagnóstico e tra- volume pélvico. A fixação externa deve ser realizada rápida e
tamento da disfunção erétil (fentolaminas, prostaglandinas, etc.), precocemente nos casos de pacientes com fraturas pélvicas e
responsável por alto índice do priapismo secundário. instabilidade hemodinâmica. Sua aplicação pode ser feita em
Anemia falciforme. centro cirúrgico ou mesmo na sala de emergência ou na UTI,
dependendo da disponibilidade da instituição. A fixação ex-
Policitemia.
terna pode ser realizada pela colocação dos pinos metálicos
Leucemias. na crista ilíaca por palpação direta (sem fluoroscopia) ou pela
Tromboflebite pélvica. colocação dos pinos em região supra-acetabular (com fluoros-
Neoplasias. copia). As barras de fixação devem ser colocadas de modo a
não dificultar a execução de laparotomia exploradora quando
Traumas pélvicos, perineais ou penianos.
esta for indicada. A indicação e a execução desse procedimen-
Outras drogas (psicotrópicas, heparina, álcool, maconha, cocaína, etc.). to são de responsabilidade exclusiva do cirurgião ortopedista.
Nutrição parenteral prolongada. Os C-clamps, uma forma de fixação externa, podem ser ado-
tados como fixadores externos anteriores e como fixadores
Resposta a. externos posteriores para fraturas com instabilidade rotacio-

nal e vertical. Embora sua aplicação seja factível em situações meninos nascidos a termo, e naqueles de pré-termo pode chegar
de emergência em pacientes hemodinamicamente instáveis, a 30%. Quanto mais prematura for a criança, maior será a chance
ela não é inteiramente isenta de riscos. Há relatos de lesões de ocorrer criptorquidia. Normalmente, a maior parte dos testí-
vasculares e nervosas após sua colocação. A aplicação do C- culos atinge a bolsa testicular por ocasião do nascimento; porém,
-clamps deve ser feita por um cirurgião ortopedista experien- isso poderá acontecer até o final das doze primeiras semanas após
te, depois de analisar os estudos radiológicos e com o auxílio o nascimento. Acredita-se que aqueles testículos que não alcan-
de fluoroscopia para os casos de fixação posterior. Resposta e. çaram sua posição definitiva até essa idade dificilmente o farão.
Somente 0,8% dos meninos permanecerão com os testículos crip-
86. Vários marcadores bioquímicos têm importância no torquídicos depois desse período.
diagnóstico e no tratamento de carcinoma testicular; por É importante ressaltar que, durante os seis primeiros meses
exemplo, AFP, hCG e DHL. A glicoproteína alfafetoproteína de vida, todo testículo criptorquídico tem um número nor-
tem massa molecular de 70.000 dáltons e meia-vida de 4-6 mal de células germinativas. Por volta do segundo ano de
dias. Embora presente no soro fetal em altos níveis, depois de vida, 22% dos testículos criptorquídicos em meninos com
1 ano de idade são detectados apenas traços de alfafetoprote- afecção unilateral perder completamente suas células ger-
ína. Embora presente em graus variáveis em muitos TCGNSs minativas. Nos casos unilaterais, a gônada escrotal apresenta
(tumores de células germinativas não seminomatosos), esse mais células germinativas do que a gônada criptorquídica,
marcador jamais é detectado em seminomas. porém, significativamente menos células do que nos meni-
Gonadotropina coriônica humana é uma glicoproteína com nos não criptorquídicos em idade similar.
massa molecular de 38.000 dáltons e meia-vida de 24 horas. As indicações para o tratamento da criptorquidia consistem em:
O hCG se compõe de duas subunidades: a e b. A subuni- 1) reduzir o risco de torção testicular; 2) reduzir o risco poten-
dade a é similar às subunidades a do hormônio luteinizan- cial de infertilidade; 3) minimizar o risco de degeneração malig-
te (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio na; 4) corrigir cirurgicamente a hérnia inguinal associada; e 5)
estimulante da tireoide (TSH). A subunidade b transmite a reduzir os danos psicológicos causados pelo escroto vazio.
atividade a cada um desses hormônios e permite a obten- Apesar de a criptorquidia ser tão frequente e conhecida des-
ção de um radioimunoteste altamente sensível e específico de os tempos mais remotos, continua representando um
na determinação de níveis de hCG. Um homem normal não desafio terapêutico. Atualmente, é consenso, na literatura
deve ter níveis significativos de b-hCG. Embora estejam mais universal, que o tratamento da criptorquidia deve ser re-
comumente elevados em TCGNSs, os níveis de hCG podem alizado antes do segundo ano de vida, pois a possibilidade
estar elevados em até 7% dos seminomas. de descida espontânea da gônada criptorquídica é muito
Desidrogenase ácido lático (DHL) é uma enzima celular com pequena após o primeiro ano de vida e o número de células
massa molecular de 134.000 daltons que tem cinco isoenzimas; germinativas nos testículos não descidos diminui significati-
normalmente, DHL é encontrada no músculo (liso, cardíaco, vamente após essa idade.
esquelético), fígado, rim e cérebro. Foi demonstrado que a ele- Testículos criptorquídicos apresentam maior risco de
vação da DHL total sérico e, em particular, da isoenzima I se malignização do que testículos tópicos. Acredita-se que
correlaciona com a agressividade tumoral em casos de TCGNS. essa possibilidade seja 40 vezes maior, porém não há da-
DHL também pode estar elevada em casos de seminoma. dos suficientes que confirmem esse valor. Esses tumores
Foram descritos outros marcadores para câncer testicular, raramente surgem antes da puberdade, e não há nenhuma
como fosfatase alcalina placentária (PLAP) e γ-glutamil evidência de que a orquidopexia altere esse potencial de
transpeptidase (GGT). Mas esses marcadores não têm con- malignização. Seminoma e carcinoma de células embrio-
tribuído tanto para o tratamento de pacientes, como os men- nárias são as duas neoplasias mais encontradas em testí-
cionados anteriormente. Os marcadores tumorais são úteis culos criptorquídicos.
no diagnóstico, no estadiamento, no prognóstico e no seg- As causas específicas da degeneração maligna do testículo
mento desses tumores. Como a meia-vida sérica é de 1 dia criptorquídico ainda não estão esclarecidas. Aumento da tem-
para o hCG e de 5 dias para a AFP, o nível sérico de AFP de peratura testicular, disgenesia ou alterações hormonais no iní-
1.000 UI pode levar mais de 1 mês para normalizar depois cio da gestação poderiam desencadear alterações histológicas
da orquiectomia, mesmo se o tumor for completamente re- com potencial de malignização, porém ainda não há dados su-
tirado. A elevação da DHL não é específica de nenhum tipo ficientes para confirmar qualquer uma dessas hipóteses.
celular, mas tem relação com o volume tumoral. A elevação Alguns exames, como ultrassonografia, venografia espermá-
sérica da a-fetoproteína está relacionada aos tumores não se- tica, tomografia computadorizada e ressonância magnética,
minomatosos e não se altera nos casos de seminoma puro e podem ser utilizados em testículos não palpáveis, porém ne-
coriocarcinoma. Resposta a. nhum deles supera a exploração cirúrgica, pelo elevado índi-
ce de falsos resultados.
87. Os testículos retráteis estão localizados na bolsa testicular, mas A avaliação hormonal, em geral, não auxilia a definição diag-
tendem a se retrair para o canal inguinal secundariamente a um nóstica, porque o testículo tópico apresenta produção de
reflexo cremastérico exagerado. Essa condição pode ser uni ou bi- hormônios praticamente normal. Pode mostrar algum valor
lateral. Não apresenta alteração histológica e tende a desaparecer diagnóstico somente em casos de anorquia bilateral.
espontaneamente até a puberdade. É recomendável que os meni- A laparoscopia, embora mais invasiva, é o método mais
nos com essa condição sejam acompanhados clinicamente até a preciso e confiável para localizar um testículo não descido.
adolescência. A criptorquidia representa uma das anormalidades Todos os outros procedimentos diagnósticos mencionados
congênitas mais comuns do sexo masculino. Acomete 4 a 5% dos tornaram-se obsoletos diante da laparoscopia.
261
A abordagem cirúrgica dos testículos não palpáveis é mais 89. Elevação sérica da a-FP está relacionada aos tumores não
complexa. Pela possibilidade de se encontrar um testículo seminomatosos e não se altera nos casos de seminoma puro
intra-abdominal ou que possua vasos espermáticos curtos, e cariocarcinoma. Sua meia-vida varia de cinco a sete dias. A
deve-se planejar adequadamente a via de acesso a ser utili- b-hCG pode estar elevada nos TGT, principalmente nos não
zada, bem como a técnica de orquidopexia a ser empregada. seminomatosos e em 5 a 10% dos seminomas puros; nestes,
A exploração cirúrgica dos testículos não palpáveis pode ser a elevação é pouco significativa. Sua meia-vida é de 24 a 36
feita por meio da clássica incisão inguinal arqueada, empre- horas. A elevação da DHL não é específica de nenhum tipo
gada em orquidopexias convencionais. Se o testículo estiver celular, mas tem relação com o volume tumoral.
bem acima do anel inguinal interno, o retroperitônio poderá Marcadores elevados podem estar presentes em tumores
ser explorado pela abertura na parte superior do anel ingui- muito pequenos, que ainda não foram identificados ao exame
nal interno. Se ainda assim o testículo não for encontrado, o clínico ou de imagem. Por outro lado, ausência de elevação
peritônio deverá ser aberto e explorado. desses marcadores não significa inexistência de neoplasia.
Quando os vasos espermáticos são curtos e limitam a mo- Resultados falso-positivos para a-FP podem ser encontrados
bilização distal do testículo, pode-se optar pela ligadura dos em hepatopatias, principalmente nos tumores hepáticos e do
vasos com orquidopexia imediata ou em um segundo tem- trato intestinal. A alteração da b-hCG pode ocorrer por re-
po. Essa técnica foi consagrada com o nome de seus autores, ação cruzada com hormônio luteinizante ou com o uso de
Fowler-Stephens, descrita em 1959. maconha (Cannabis sativa). Pelas razões expostas, tumores
Após a ligadura dos vasos espermáticos, o testículo deve ser que apresentam a-FP elevada, mesmo que histologicamente
mobilizado delicadamente. Deixa-se uma larga faixa de peri- semelhantes aos seminomas, devem ser tratados como não
tônio ao redor do deferente, para preservar o máximo de cir- seminomatosos, pois tipicamente seminomas não apresen-
culação colateral proveniente de sua artéria. O gubernaculum tam aumento desse marcador tumoral. Resposta c.
testis não deve ser seccionado para que sejam mantidas algu-
mas colaterais nele penetram e, se possível, preservar ramos 90. Fibrose retroperitoneal idiopática é parte do espectro da
do sistema cremastérico, que se originam nas artérias epigás- doença chamada “periaortitis crônica” incluindo aneurisma
tricas inferiores. A ligadura dos vasos espermáticos deverá da aorta abdominal inflamatório e fibrose retroperitoneal pe-
ser o mais distante possível do testículo, para não comprome- rianeurismal. Eles são histologicamente semelhantes, mas a
ter algum ramo do envoltório peritoneal. fibrose periaórtica fibroso em perianeurismal pode abranger
Quando os vasos colaterais se mostram insuficientes, a alter- estruturas no seu crescimento e causar complicações obstru-
nativa é a orquidopexia em um segundo tempo. Preferencial- tivas, enquanto isto não ocorre nos aneurismas inflamatórios.
mente por laparoscopia, ligam-se primeiro os vasos esper- Esta síndrome de fibrose retroperitoneal pode se associar a
máticos, sem nenhuma manipulação do testículo. Em 6 a 12 outras síndromes fibróticas tais como colangite esclerosante
meses se dá o segundo estádio, por via aberta ou laparoscópi- primária e fibrose mediastinal. Resposta c.
ca, e o testículo é posicionado na bolsa. Resposta c.
91. O diagnóstico mais provável diante do exposto é tratar-se
88. O tratamento atual de escolha para a maioria dos pacien- de sarcoma de retroperitônio, já que tumor maligno primário
tes com falência da contração vesical de qualquer etiologia é de retroperitônio é na maioria dos casos sarcoma. Os sarcomas
o cateterismo vesical intermitente. Apesar dos grandes bene- são tumores raros, correspondendo a aproximadamente 1% a
fícios que confere aos pacientes, o cateterismo intermitente 2% das neoplasias malignas sólidas. Somente cerca de 10% des-
acompanha-se de vários inconvenientes e riscos, como: (1)
ses tumores têm origem retroperitoneal, o que leva a incidência
possibilidade de infecção urinária; (2) possibilidade de lesão
aproximada de 0,3 em 100.000/ano. A localização no retroperi-
uretral, vesical ou litíase; (3) necessidade de que o paciente
tenha sempre cateter uretral e outros materiais necessários tônio traz implicações diretas no diagnóstico e tratamento dos
ao cateterismo; (4) maior gasto de tempo para realizar as sarcomas. Frequentemente assintomáticos ou com sintomas
micções (que são bem mais demoradas pelo cateterismo in- inespecíficos, somente são diagnosticados quando atingem
termitente limpo); (5) piora da autoestima e imagem corpó- grandes proporções. A relação com órgãos leva a frequente ne-
rea ou outros distúrbios psicológicos relacionados ao uso do cessidade de ressecções, como nefrectomias, pancreatectomias
cateter uretral; (6) dor ou desconforto à passagem do cateter parciais, enterectomias, colectomias, entre outras. A adjacência
nos pacientes sem alteração da sensibilidade uretral e (7) ne- a grandes vasos também torna a estratégia e técnica cirúrgica
cessidade de ajuda para realizar o cateterismo nos pacientes essenciais para a completa ressecção, que permanece como a
com limitações motoras e/ou cognitivas. Dessa forma, em- melhor opção terapêutica. A radioterapia complementar - a qual
bora a maioria dos pacientes aprenda facilmente a realizar o está bem estabelecida nos sarcomas de extremidades - tem obti-
cateterismo intermitente limpo, sua aceitação não é boa entre
do resultados discutíveis nos sarcomas de retroperitônio, princi-
todos eles, que manifestam constantes interesses em alterna-
palmente devido à limitação da dose, devido à proximidade de
tivas terapêuticas que possam oferecer a possibilidade de re-
cuperar o esvaziamento vesical espontâneo. Após o exposto, estruturas nobres e a interposição intestinal.
fica claro que o cateterismo intermitente pode ser indicado A ausência de sintomas específicos torna o diagnóstico dos sar-
temporariamente em pacientes com disfunções miccionais comas retroperitoneais (SR) possível somente quando os mes-
transitórias e, mais comumente como tratamento a longo mos atingem grandes proporções. A maior parte dos pacientes
prazo, sobretudo nos casos de disfunção miccional persisten- se apresenta com queixa de dor abdominal, perda de peso e
te, neurogênica ou não. Resposta c. massa palpável. Outras queixas encontradas incluem náuseas e

vômitos, hematúria e outras queixas urinárias e dispneia. Febre e e intensa, a partir da qual pode ocorrer exsudação do conte-
leucocitose podem ocorrer devido à necrose tumoral. údo intestinal. Talvez seja possível o cateterismo do trajeto
Os exames de imagem para confirmação do diagnóstico são fistuloso; a instilação de liquido radiopaco frequentemente
essências. Pode-se utilizar a ultrassonografia, a tomografia estabelece o diagnóstico.
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A Se a lesão estiver situada no retossigmoide, o tratamento
TC é muito útil na diferenciação dos sarcomas com os lin- consistirá de colostomia proximal. Depois que a reação in-
fomas e tumores de origem urogenital. A RM permite me- flamatória tiver cedido, o setor intestinal envolvido poderá
lhor avaliação de invasão de órgãos adjacentes, musculatura ser resseccionado, com fechamento da abertura na bexiga.
e coluna vertebral. O uso da angiotomografia e angiorresso- A colostomia poderá ser ocluída mais tarde. Alguns autores
nância pode ser útil na suspeita de invasão de grandes vasos recomendam que todo o procedimento seja efetuado em um
como a artéria mesentérica superior e a veia porta. estágio, evitando assim a necessidade de colostomia prelimi-
Existe uma grande discussão quanto à necessidade de bi- nar. Fístulas do intestino delgado ou fístulas vesicais apen-
ópsia pré-operatória. Muitos autores argumentam que há diculares dependem da ressecção do setor intestinal ou do
risco de implante tumoral no local da biópsia e que so- apêndice, e de oclusão do defeito vesical. Resposta e.
mente os exames de imagem permitem um diagnóstico
seguro para indicação cirúrgica. 93. Tecido cicatricial com formação de estenose é uma das le-
Metástases para linfonodos são raras e a disseminação à dis- sões típicas da tuberculose, e afeta com maior frequência a parte
tância, principalmente para o fígado e pulmão, ocorre em justavesical do ureter. Essa lesão pode causar hidronefrose pro-
um terço dos casos, mais comum nos tumores de alto grau. gressiva. A obstrução ureteral completa pode resultar em um
A maior parte dos sarcomas retroperitoneais em adultos é rim totalmente não funcionante (autonefrectomia). Resposta e.
representada pelos lipossarcomas (20% a 30%) e leiomiossar-
comas (cerca de 20%). Outros tipos histológicos correspon- 94. Inibidores das proteases constituem um tratamento popular e
dem ao fibrossarcoma, schwannoma, histiocitoma fibroso eficaz em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquiri-
maligno, angiossarcoma e sarcoma anaplásico. Mais rara- da. Indinavir é o inibidor das proteases mais comum, resultando
mente encontramos rabdomiossarcomas, angiopericitomas e em cálculos radiolucentes em até 6% dos pacientes que usam esse
sarcomas sinoviais. A graduação tumoral é obtida através da medicamento. Cálculos de indinavir são as únicas pedras uriná-
atipia celular, número de mitoses e presença de necrose. Os rias que se mostram radiolucentes nos scans de TC não contras-
SR também são classificados de acordo com a diferenciação tadas. Esses cálculos podem estar associados a componentes de
celular, em bem diferenciados, moderados e indiferenciados. cálcio e, nessas situações, serão visíveis em imagens de TC não
O tratamento é eminentemente cirúrgico. Resposta a. contrastadas. Cessação temporária da medicação e hidratação in-
travenosa são medidas que frequentemente permitem a expulsão
92. Fístulas vesicais são comuns. A bexiga pode comunicar-se dessas concreções. Os cálculos têm cor vermelho-bronze e, em
com a pele, o trato intestinal ou os órgãos reprodutivos femini- geral, se rompem durante a extração com cestas. Resposta b.
nos. Em geral, a doença primária não é urológica. As causas po-
dem ser: (1) doença intestinal primária – diverticulite, 50 a 60%; 95. Atualmente, NP é o tratamento padrão nos casos de le-
câncer do cólon, 20 a 25%; e doença de Crohn, 10; (2) doença sões pequenas (< 4 cm) e periféricas, nas quais a chance de
ginecológica primária – necrose por pressão durante trabalho multifocalidade é reduzida, e nos cistos complexos (Bosniak
de parto difícil; câncer avançado da cérvix; (3) tratamento para III e IV), devendo ser indicada mesmo quando o rim con-
doença ginecológica em seguida à histerectomia, secção cesaria- tralateral for normal, sempre que se obtiver uma margem
na baixa, ou radioterapia para tumor; e (4) traumatismo. cirúrgica mínima de segurança. Há também uma tendência
Os sintomas originários de uma fístula vesicointestinal são: de se considerar a realização de NP em lesões de até 7 cm em
irritabilidade vesical, trânsito de fezes e gás através da ure- casos selecionados.
tra e, comumente, mudança nos hábitos intestinais (p. ex., São várias as motivações para realização desse procedimen-
constipação, distensão abdominal, diarreia) causados pela to: melhor diagnóstico de lesões sólidas pequenas e de cistos
doença intestinal primária. Podem ser promovidos sinais de complexos; melhores condições de planejamento pré-opera-
obstrução intestinal; se a causa for inflamatória, será possí- tório possibilitadas pelos métodos de imagem; conhecimen-
vel observar sensibilidade abdominal. A urina está sempre to sobre a anatomia vascular do rim e sobre as técnicas de
infectada. Um enema de bário, seriografias gastrointestinais prevenção de isquemia transoperatória; excelentes taxas de
superiores ou exame sigmoidoscópico podem demonstrar a sobrevida, comparáveis às séries de nefrectomia radical tra-
comunicação. Em seguida ao enema de bário, a urina centri- dicional (80 a 95% em cinco anos); baixas taxas de compli-
fugada deve ser colocada em um cassete de raios X, e é efe- cações (7 a 11%); e excelente controle local (recorrência local
tuada a exposição. A presença de bário radiopaco estabelece em menos de 5% dos casos). Além disso, 15 a 20% das lesões
o diagnóstico de fístula vesicocolônica. Cistografias podem menores que 4 cm foram benignas nas séries contemporâne-
revelar gás na bexiga ou refluxo do material opaco para o in- as e até 28% das menores que 3,5 cm são benignas.
testino. O exame cistoscópico – o procedimento diagnóstico Comparações combinadas mostram que há pequeno, mas
mais proveitoso – mostra uma reação inflamatória localizada significativo aumento na incidência de insuficiência renal
263
após cirurgia radical em relação à cirurgia poupadora de né- tadas por ureter do polo superior em sistema duplicado em
frons. Em geral, esse declínio na função renal não e eviden- 80% das vezes e em 60% delas o orifício ureteral está locali-
ciado por muitos anos, mas pode resultar em dependência zado ectopicamente na uretra. Resposta a.
de diálise para uma minoria de pacientes. Outros estudos
confirmam que NR associa-se a aumento no risco de doença 97. O rim em ferradura é uma anormalidade relativamente co-
renal crônica, e esta, por sua vez, correlaciona-se diretamente mum causada pela fusão dos polos inferiores dos rins. O rim se
com riscos cardiovasculares e mortalidade aumentada. situa em região lombar baixa devido à incapacidade de migração
Lesões pequenas geralmente permitem NP sem clampea- superiormente à raiz da artéria mesentérica inferior. Resposta b.
mento do pedículo renal. Uma modificação técnica também
foi descrita, utilizando clampeamento do parênquima renal 98. A tomografia computadorizada helicoidal (TCH) atu-
seletivo com auxílio de um ou de dois clampes vasculares almente é o teste de escolha, por apresentar alta sensibili-
Satinsky grandes. Essa abordagem permite NP sem clampea- dade e especificidade, mas nem todos os serviços de emer-
mento do pedículo renal e sem necessidade de hipotermia da gência dispõem do exame. Na grande maioria das vezes,
superfície renal, não limitando o tempo cirúrgico. essa técnica não requer o uso de contraste intravenoso,
Um dos problemas desta cirurgia é o tempo de isquemia renal, podendo detectar não só o cálculo, mas também o ponto
que se for superior a 30 minutos traz lesão renal irreversível; pos- e o grau de obstrução. O uso de contraste pode ser neces-
sibilidade de recorrência tumoral ou tumor residual; e risco de sário quando há suspeita de cálculos de indinavir, que são
sangramento renal. Para isto, podemos utilizar a hipotermia renal radiolucentes e podem causar mínimos sinais de obstru-
como forma de proteção renal, já que há uma diminuição no me- ção. A TCH oferece a vantagem adicional de não necessi-
tabolismo renal com a hipotermia. Quando a cirurgia é realizada tar de preparo intestinal para sua realização. A RNM não
por via aberta, a hipotermia é de fácil aplicação. Já na cirurgia la- tem boa acurácia para o diagnóstico de nefrolitíase.
paroscópica existem algumas dificuldades de obtenção da isque- A seguir, mostramos a comparação entre as modalidades de
mia, apesar de existir técnicas descritas para tal. Outra técnica de imagem para o diagnóstico de litíase quanto à sensibilidade e
hipotermia renal na cirurgia laparoscópica é a de perfusão de so- especificidade de cada método.
lução salina fria retrogradamente na via excretora, que foi descrita
recentemente. Assim, o objetivo atual é comparar estas duas técni- Comparação entre as modalidades de imagem para o
cas de hipotermia renal, avaliando-as em relação à aplicabilidade, diagnóstico de litíase quanto à sensibilidade e à especifi-
alterações histológicas e da função renal. Resposta a. cidade de cada método
Radio- Ultras- Tomo-
Urografia
96. A cecoureterocele (o orifício ureteral é intravesical, mas grafia som grafia
a ureterocele se estende até a uretra em fundo cego) é uma Cálculo renal
70-95% 70-95% > 99% > 99%
forma de ureterocele que é definida como uma dilatação Sensibilidade
cística do ureter submucoso intravesical. O desenvolvi- Cálculo ureteral
54-69% 64-87% 73% 96-97%
mento embriológico da ureterocele gera muita discussão e, Sensibilidade
67-82% 92-94% < 58% 100%
Especificidade
obviamente, uma teoria não basta para explicar todos os ti-
Resposta c.
pos existentes. Em razão da aparência estenótica do orifício
ureteral, há relatos de que a causa da dilatação terminal do
99. A litíase de ácido úrico está relacionada a: pH urinário; pou-
ureter é uma obstrução causada por persistência da mem-
ca ingestão de líquidos; hiperuricemia, geralmente secundária
brana de Chwalla, estrutura que separa, transitoriamente, o a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos, como gota.
ducto de Wolf do seio urogenital. Também se postula que Litíase renal geralmente acomete indivíduos jovens, do sexo
a ureterocele é causada por uma deficiência intrínseca da masculino e da raça branca, no entanto os cálculos coraliformes
musculatura do ureter terminal. Existe, ainda, uma tercei- (geralmente cálculos de estruvita-fosfato amônio-magnesiano)
ra teoria, a de que o ureter terminal é afetado pelo mesmo são mais frequentes em mulheres provavelmente em função do
estímulo responsável pela dilatação vesical. É possível que fator de risco principal que é a infecção urinária por germes pro-
as ureteroceles detectadas em adultos, em geral, levemente dutores de uréase, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella.
dilatadas e com inserção normal no trígono, não sejam de- Os cálculos de cistina ocorrem em pacientes com cistinú-
terminadas congenitamente, mas adquiridas após traumas ria, que é uma doença autossêmica recessiva relacionada ao
ou inflamações da porção terminal do ureter. É importante transporte intestinal e renal da cistina.
Pacientes portadores de cistinúria devem aumentar o volu-
enfatizar que o prolapso da ureterocele – visível na fase ini-
me urinário (> 3 L/dia) e alcalinizar a urina (pH > 7,0) com
cial em 5 a 10% dos casos – é a causa mais frequente de obs-
citrato de potássio às refeições. A prescrição de bicarbonato
trução uretral em meninas. Surpreendentemente, o prolap- de sódio não é recomendada, porque o sódio aumenta a ex-
so da ureterocele em meninos tem sido relatado com menos creção urinária de cistina.
constância – a literatura descreve apenas quatro casos. É Adicionalmente, tratamento com drogas para solubilizar a
mais comum em pacientes de cor branca, sendo quatro a cistina é frequentemente necessário. Thíola, captopril e D-
sete vezes mais frequentes no sexo feminino. Apresentam -penicilamina são exemplos de tais drogas. Em pacientes que
acometimento unilateral em 90% dos casos, são represen- não toleram bem até 200 mg/dia de thíola, a dose pode ser

reduzida para 100 mg/dia, e captopril pode ser administrado nos frequente que as doenças parenquimatosas. A incidência
para reduzir a excreção de cistina < 200 mg/dia. O índice de é mais elevada, atingindo até 10%, em hipertensos malignos
cristalização também deve ser monitorado. ou resistentes ao tratamento e baixa, cerca de 0,25%, em
Os cristais de oxalato podem estar presentes normalmente na hipertensos de raça negra. Nos diabéticos é muito maior a
urina, em especial após a ingestão de vários alimentos ricos em incidência de doença renovascular do que a de hipertensão
oxalato, como tomate, espinafre, ruibarbo, alho, laranja e aspar- renovascular.
go. Grandes quantidades de cristais de oxalato de cálcio, particu- Na maioria dos casos a isquemia do tecido renal é ocasionada
larmente quando presentes em urina recém-emitida, sugerem a por doença intrínseca da artéria renal que provoca estenose
possibilidade de cálculos de oxalato. Outras condições patológi-
de uma ou ambas as artérias renais, reduzindo a pressão de
cas em que oxalatos de cálcio podem estar presentes em núme-
perfusão e o fluxo sanguíneo renal. A principal causa de do-
ros aumentados incluem intoxicação por etilenoglicol, diabete
ença intrínseca da artéria é a placa de ateroma, seguida dos
melito, doença hepática e doença renal crônica grave.
Cristais de oxalato de cálcio podem estar presentes na urina após diferentes tipos de fibrodisplasia, principalmente da camada
a ingestão de altas doses de vitamina C. O ácido oxálico é um média. Em nosso meio se verifica também elevada prevalên-
dos produtos de degradação do ácido ascórbico, e o ácido oxá- cia de lesões por arterite de Takayasu. Além das lesões este-
lico precipita o cálcio ionizado. Essa precipitação pode também nosantes, os aneurismas e as fístulas arteriovenosas podem,
resultar em uma redução do nível sérico de cálcio. Resposta b. raramente, produzir isquemia renal e gerar hipertensão re-
novascular devido a fenômenos de turbulência ou roubo de
100. A hipertensão renovascular acomete cerca de 1% da po- fluxo. Lesões extrínsecas tais como tumores, fibrose, hemato-
pulação de pacientes hipertensos. É considerada a segunda mas, gânglios etc. também podem, raramente, por compres-
causa mais frequente de hipertensão secundária, sendo me- são, gerar isquemia renal e hipertensão renovascular.
Características clínicas e anatômicas das principais lesões estenosantes da artéria renal

Tipo de lesão Incidência Idade (anos) Características anatômicas História natural
Aterosclerose 68% 50 Proximal Extensão 120 mm Progressão em 50%. Oclusão total frequentemente
Displasia fibromus- 1-2% Crianças e Terço médio de artéria renal e/ Progressão na maioria dos casos. Dissecção e
cular da íntima adultos jovens ou de seus ramos trombose frequentes
Displasia fibromus- 15% 25-30 Terço médio de artéria renal e/ Progressão em 33%. Dissecção e trombose raras
cular da média ou de seus ramos
Displasia fibromus- 1-2% 15-30 Terço médio ou distal da artéria Progressão na maioria dos casos. Dissecção e
cular da adventícia renal ou de seus ramos trombose frequentes
Arterite 12 8-35 Proximal. Lesões bilaterais e Trombose frequente. Dissecção rara
aórticas frequentes
Resposta d.
101. Elevação sérica da alfa-FP está relacionada aos tumo- Índices de eliminação espontânea na dependência do
res não seminomatosos e não se altera nos casos de semi- tamanho do calculo ureteral
noma puro e coriocarcinoma. Sua meia-vida varia de cinco
Tamanho Porcentagem Conduta
a sete dias. A b-hCG pode estar elevada nos TGT, princi-
palmente nos não seminomatosos e em 5 a 10% dos semi- < 4 mm 90% Expectante
nomas puros; nestes, a elevação é pouco significativa. Sua 4 a 6 mm 60% Possível intervenção
meia-vida é de 24 a 36 horas. A elevação da DHL não é > 6 mm 10% Possível intervenção
específica de nenhum tipo celular, mas tem relação com o
volume tumoral. O quadro descrito é compatível, portanto, A intervenção será indicada com base no:
com tumor não seminomatoso. tamanho do cálculo;
Tumores não seminomatosos incluem carcinoma embrioná- sofrimento do paciente;
rio, teratoma, tumor do saco vitelino, coriocarcinoma ou a
combinação desses tipos celulares. Mais da metade dos tu- tempo de espera para eliminação do cálculo;
mores germinativos não seminomatosos é do tipo misto. O grau de dilatação ureteropielocalicial;
risco de metástase é baixo no teratoma, alto no embrionário presença de infecção urinária associada.
e muito alto no coriocarcinoma. Resposta b.
Neste paciente, embora se trate de um cálculo de 8 mm cau-
102. De acordo com a tabela a seguir, podemos avaliar a sando leve dilatação pielocalicial, o mesmo se encontra na
taxa de eliminação espontânea dos cálculos renais na de- porção distal do ureter em um paciente sintomático, tendo
pendência do tamanho: indicação portanto, de terapia farmacoexpulsiva.
265
A terapia farmacoexpulsiva consiste no uso de drogas que 104. Os abscessos retroperitoneais podem ser classificados
facilitam a eliminação espontânea de cálculo ureteral. Várias como primários, caso a infecção resulte da disseminação he-
foram investigadas recentemente, incluindo: matogênica, ou secundários, caso estejam relacionados com
bloqueadores de canal de cálcio; algum quadro infeccioso em um órgão adjacente. As condi-
bloqueadores alfa-1-adrenérgicos; ções associadas ao desenvolvimento de abscessos retroperi-
toneais são mostradas na tabela a seguir. As infecções de ori-
esteroides. gem renal e do trato gastrointestinal mais comumente estão
O racional para o uso de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos associadas ao desenvolvimento de abscessos retroperitone-
está baseado na presença de grande número de receptores ais. As causas renais incluem infecções relacionadas com a
alfa-1-adrenérgicos no ureter distal. O uso destes bloqueado- litíase renal ou procedimentos cirúrgicos urológicos prévios.
res inibe o tônus ureteral, a frequência das ondas peristálticas As causas gastrointestinais incluem apendicite, diverticulite,
e diminui a intensidade das contrações ureterais. pancreatite e doença de Crohn. Em uma determinada série
Um recente estudo prospectivo e randomizado comparou de um centro urbano, a tuberculose vertebral destacava-se
três drogas usadas na terapia médica expulsiva de cálculo como uma causa comum de abscesso retroperitoneal, sendo
ureteral distal. Tamsulosin e corticosteroide foi a combina- o Mycobacterium tuberculosis o segundo agente bacteriano
ção mais eficaz; cálculos foram eliminados mais rapidamente isolado mais comum, após a E. coli.
e a necessidade de analgésicos foi menor. A bacteriologia dos abscessos retroperitoneais está rela-
Um outro estudo, randomizado, controlado e prospectivo cionada com a etiologia. As infecções de origem renal são
também mostrou ser benéfica a associação de tamsulosin à mais comumente monomicrobianas e envolvem bastonetes
terapia por ondas de choque. Gram-negativos, como Proteus mirabilis e E. coli. Os absces-
Recomendações para a terapia farmacoexpulsiva: sos retroperitoneais associados a doenças do trato gastroin-
tansulosin 0,4 mg diariamente (máximo 30 dias). testinal envolvem E. coli, cepas de Enterobacter, enterococos,
Considerar a associação com: bem como anaeróbicos como Bacteroides. Essas infecções
deflazacort 30 mg diariamente (máximo 10 dias).
são multimicrobianas, incluindo bactérias tais como bacilos
Gram-negativos, enterococos e anaeróbicos. As infecções
Resposta d. originadas por disseminação hematogênica são mais comu-
mente monomicrobianas e relacionadas com os estafiloco-
103. Trata-se de um quadro de retenção urinária aguda em cos. A tuberculose vertebral é uma causa importante de abs-
um paciente submetido a um procedimento cirúrgico não cessos retroperitoneais em pacientes imunocomprometidos e
abdominal e que a princípio, pelo procedimento em si, não em emigrantes de países subdesenvolvidos.
justifica tal intercorrência. É possível que medicamentos uti-
lizados no pós-operatório possam ser fatores determinantes. Etiologia e frequência relativa dos
Em pacientes masculinos e neurologicamente normais, abscessos retroperitoneais
recomenda-se empiricamente a retirada da sonda após Etiologia Frequência
três a cinco dias, em média, precedida do uso de a-blo- Doenças renais 47
queadores. Pacientes com mais de 75 anos de idade, vo-
Doenças gastrointestinais, incluindo diverticulite,
lume vesical drenado superior a 1.000 mL e pressão má- 16
apendicite e doença de Crohn
xima de contração do detrusor inferior a 35 cmH2O têm
Disseminação hematogênica de infecções distantes 11
grande chances de insucesso nesse tipo de conduta, pois
Abscessos complicando procedimentos cirúrgicos 8
a chance de se estar diante de um quadro de hipotonia
vesical é grande. Infecção óssea, incluindo tuberculose da coluna 7
Obviamente, a terapêutica cirúrgica desobstrutiva do tecido Trauma 4,5
prostático é um recurso válido, mas deve-se estar atento de Malignidades 4
que a persistência da dificuldade miccional, ainda que diante Diversas 3
de cirurgia realizada com sucesso, existe e é real. Essa situ- Resposta c.
ação é tão real que alguns serviços preconizam o regime de
cateterismo intermitente e reavalidação urodinâmica em 60 105. Cálculos de estruvita são compostos de magnésio, amô-
dias, antes da proposta cirúrgica desobstrutiva. nio e fosfato (MAF). Essas concreções são mais comumente
Aqueles pacientes cuja retenção urinária tem por pano de observadas em mulheres, e recidivas podem acontecer com
fundo uma situação neurologicamente estabelecida (espinha rapidez. Muitas vezes se apresentam na forma de cálculos re-
bífida, lesões do disco intervertebral, doença de Parkinson, nais coraliformes, e raramente como cálculos ureterais, exceto
danos espinais ou tumores) beneficiam-se com o uso de ca- em seguida a uma intervenção cirúrgica. Cálculos de estruvita
teterismo intermitente e limpo, de modo que o tratamento são cálculos infecciosos associados a micro-organismos produ-
cirúrgico desobstrutivo não deve ser opção de eleição ainda tores de uréase, como Proteus, Pseudomonas, Providencia, Kleb-
que possa ser contemplado. Claro que neste paciente as me- siella, Staphylococcus e Mycoplasma. A elevada concentração de
didas imediatas são as contidas na opção A, mas seguidas de amônio derivada dos micro-organismos produtores de uréase
reavaliação adequada para um diagnóstico e procedimento resulta em um pH urinário alcalino. O pH urinário de um pa-
mais específicos se necessário. Resposta a. ciente com cálculo MAF raramente se situa abaixo de 7,2 (o pH

urinário normal é 5,85). É apenas nesse elevado pH urinário (< 107. Cálculo coraliforme representa a condição mais com-
7,19) que ocorre precipitação dos cristais MAF. Esses cristais são plexa em cirurgia percutânea diante da massa de cálculo a ser
solúveis na faixa de pH urinário normal de 5-7. Resposta c. eliminada e dos recursos a serem utilizados pelo urologista.
Quem se propõe a tratar de cálculo coraliforme deve assumir
106. O hiperparatiroidismo secundário é uma complicação uma postura persistente em busca da condição livre de cál-
frequente em pacientes com IRC, que se caracteriza pela hi- culo. Trata-se de cirurgia longa, exaustiva e que geralmente
perplasia das glândulas paratiroides e hipersecreção de PTH. exige múltiplas punções, revisões e às vezes reoperações.
O hiperparatiroidismo secundário é causa da principal desor- Costuma-se requerer: múltiplas punções separadas punções
dem esquelética — a osteíte fibrosa — que ocorre na IRC. Sua em Y para cálices próximos (pela qual, utilizando-se o mesmo
prevalência tem aumentado nos últimos anos, graças ao maior orifício da pele, deixa-se um fio-guia no trajeto anterior caso
controle da intoxicação alumínica. Além disso, devido à me- haja necessidade de se voltar ao mesmo acesso e procede-se
lhora da qualidade de diálise e, consequentemente, ao maior a nova punção e dilatação) e punção transeptal, passando-se
de um cálice a outro vizinho, puncionando-se com agulha,
tempo de permanência dos pacientes nesse tipo de tratamen-
introduzindo-se fio-guia e dilatando-se o parênquima entre
to, formas mais graves da doença têm ocorrido, contribuindo
os dois cálices. Tal acesso deve ser evitado diante do risco
para o aumento da morbimortalidade do tratamento dialítico.
de lesão vascular e sangramento, mas pode ser utilizado em
O desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário
cálices dilatados, em que o parênquima esteja adelgaçado. O
inicia-se precocemente no curso da IRC, sendo resultante
uso do nefroscópio flexível é recomendável e reduz o índice
basicamente do déficit de vitamina D e das anormalidades de fragmentos residuais e o número de trajetos percutâneos.
nos receptores de cálcio e calcitriol das paratiroides. Com o Sabe-se que a associação de cirurgia percutânea associada à
avançar da IRC, a hiperfosfatemia torna-se um importante LEOC é a que oferece os melhores resultados no tratamento do
fator adicional no desenvolvimento da doença. A complexa cálculo coraliforme. Porém, são bem conhecidas as limitações
inter-relação desses fatores conduz à hipocalcemia, que é o da LEOC quando a via excretora apresenta dilatação, cálculo em
principal determinante da hipersecreção do PTH e da proli- cálice inferior, cálculos múltiplos e cálculos grandes. Portanto, é
feração de células das paratiroides. aceitável pensar em LEOC complementar se houver boa indi-
O diagnóstico da OR (osteodistrofia renal) baseia-se nos acha- cação para essa forma de tratamento. Caso contrário, deve-se
dos clínicos e laboratoriais. A biópsia óssea é considerada o mé- insistir em cirurgia percutânea no mesmo ato operatório ou,
todo diagnóstico de certeza, além de possibilitar a diferenciação dependendo do sangramento, da condição clínica do paciente
entre os diversos tipos de OR. A taxa de formação óssea, parâ- ou do tempo operatório, em outro dia. Se o paciente estiver cli-
metro obtido da análise histomorfométrica, permite classificar nicamente bem no pós-operatório, poderá retornar ao centro
a OR em doença de alta e baixa remodelação óssea. A doença cirúrgico para prosseguimento do seu tratamento percutâneo
óssea de alta remodelação é representada pela osteíte fibrosa, se- em 48 a 72 horas após. Caso contrário, retiram-se os cateteres
cundária ao hiperparatiroidismo, e a de baixa remodelação, pela de nefrostomia, o paciente recebe alta hospitalar e aguarda-se o
osteomalácia e doença adinâmica. Um estado intermediário en- tempo necessário para a recuperação do paciente, programan-
tre a alta e a baixa remodelação é conhecido como doença mista. do-se nova cirurgia em continuidade ao tratamento.
A chamada osteopatia por alumínio, decorrente da intoxicação
por esse metal, está mais comumente associada aos estados de Condição Incidência
baixa remodelação, embora depósitos ósseos de alumínio tam- Livre de cálculo 81%
bém possam ocorrer em quaisquer dos tipos de OR.
Complicação 24%
Os métodos de estudo radiológico da OR, embora largamen-
te empregados na prática diária, são pouco sensíveis no diag- Intervenção imprevista 1,6%
nóstico dessa patologia, uma vez que as alterações radiológi- Transfusão 12%
cas só ocorrem nas fases mais avançadas da doença. Mortalidade 0,2%
O exame radiológico do hiperparatiroidismo secundário carac- Procedimento/paciente 2,8
teriza-se por sinais relativos à reabsorção óssea, revelados pela
Tempo médio de internação 12,7 dias
presença de reabsorção nos tufos das falanges distais (acroste-
ólise), reabsorção subperiosteal nas falanges médias das mãos, Tabela: Taxa de êxito e complicações de nefrolitotripsia
lesão em sal e pimenta no crânio e pseudoalargamento da sín- Resposta b.

fise púbica. Formações císticas (tumor marrom), de tamanho e
localização variados, podem ser encontradas nos pacientes com 108. A uretra membranosa é componente da uretra pos-
formas mais graves da doença. Calcificações vasculares e de par- terior assim como o é a porção prostática. No traumatis-
tes moles, principalmente as de caráter tumoral, são facilmente mo da uretra posterior a porção membranosa é a mais
visualizadas através do exame radiológico. frequentemente lesada. Estabelecida a suspeita clínica de
A osteomalácia apresenta como único sinal radiológico pa- traumatismo na uretra, o paciente deve ser submetido à
tognomônico as chamadas zonas de Looser, erroneamente uretocistografia retrógrada e o procedimento cirúrgico
ditas pseudofraturas, caracterizadas por linhas radiopacas deve corresponder a uma cistostomia imediata e correção
encontradas principalmente em arcos costais e bacia. cirúrgica após 2-3 meses. O fluxograma a seguir permite
As doenças mista e adinâmica não apresentam sinais radioló- uma orientação mais adequada o que diz respeito a trau-
gicos específicos. Resposta d. ma de uretra posterior.
267
Trauma uretra rivações mais complexas, como a neobexiga ortotópica. Essa

posterior
derivação tem sido amplamente realizada por proporcionar
melhor resultado estético e preservar a imagem corpórea do
Contusão
Ruptura
parcial/total
Ruptura total complexa
(lesão de colo vesical ou lesão retal)
paciente. Os reservatórios ileais são os preferidos por diversas
instituições, em virtude da grande disponibilidade de alças in-
Tentativa única Cistostomia testinais, pela preservação da válvula ileocecal, pela pequena
de sondagem uretral
produção de muco e por não causar alterações metabólicas
Opção*: realinhamento Cirurgia aberta
endoscópico primário** imediata importantes. São utilizados cerca de 50 cm de íleo, detubu-
Sucesso Insucesso lizados, para a criação de um reservatório esférico com boa
capacidade. Os ureteres são implantados no reservatório com
- Retirar SVD em
10 a 14 dias
Opção*:
sondagem
Cistostomia Reparo das lesões e
realinhamento uretral
técnicas antirrefluxo e o reservatório é anastomosado à uretra.
- Uretrografia controle endoscópica Reavaliação posterior com cateter
Os índices de continência diurna e noturna variam em torno
de 91% e 82%, respectivamente. Alguns pacientes não conse-
Sem
estenose
Com
estenose
Sem estenose
= observação
Com
estenose
guem esvaziar completamente a bexiga, necessitando realizar
cateterismo vesical intermitente.
Reconstrução Ureterossigmoidostomia é um procedimento rápido e de
Observação
tardia (3 meses)
fácil realização técnica. No pré-operatório, deve-se avaliar
(*) Válidas em situação ideal de equipe e instrumentais.
a capacidade de contenção hídrica do retossigmoide e o
(**) O objetivo é aproximar os cotos uretrais para facilitar a recons- tônus do esfíncter anal para determinar a possibilidade de
trução tardia. continência urinária após o procedimento. As principais
complicações são incontinência anal, infecção urinária,
Resposta d. refluxo e estenoses da anastomose, com hidronefrose e
redução da função renal. Em virtude da absorção de so-
109. Após a retirada da bexiga, torna-se necessária uma deri- lutos urinários, é frequente o desenvolvimento de acidose
vação urinária. A derivação urinária ideal deveria reproduzir hiperclorêmica e hipopotassêmica, facilmente controla-
as funções da bexiga normal, de armazenamento e esvazia- da com soluções alcalinizantes. Pela presença crônica de
mento, preservando a integridade do trato urinário superior urina no sigmoide, existe um aumento na incidência de
e sem causar alterações metabólicas. Existem derivações con- adenocarcinoma de colo nesses pacientes, podendo variar
tinentes e incontinentes, e a escolha depende de vários fatores, entre 3,5 e 19%, cerca de 100 vezes mais frequente que na
como estancamento da doença, idade, estado geral, comorbi- população geral. Resposta a.
dades, função renal, desejo e habilidade manual do paciente.
Deve-se avaliar a função renal, pois a absorção de solutos 110. No câncer de bexiga de células transicionais a ressecção
urinários pelo segmento intestinal utilizado resulta em aci- transuretral deve sempre que possível ser completa e o ma-
dose metabólica, muitas vezes de difícil controle em pacien- terial ressecado deve incluir tecido muscular. Dessa forma,
tes com insuficiência renal. Nesses casos, a melhor opção uma nova ressecção transuretral, deve ser realizada 3 a 6 se-
são os condutos ileais incontinentes. Em situações especiais, manas após, se confirmada ressecções incompletas e para to-
podem-se fazer derivações com estômago, uma vez que sua dos os T1 de alto grau, portanto neste caso a melhor conduta
mucosa produz secreções ácidas, minimizando o risco de fica definida na opção B: caso não tenha camada muscular
acidose metabólica. presente, outra TRU deve ser realizada. Resposta b.
A habilidade manual do paciente também deve ser levada em
consideração, uma vez que em muitos casos há necessidade 111. Após um ano de idade é improvável a descida do testículo
de realização de cateterismo vesical intermitente e troca de até o escroto (opção A, errada!). A orquiopexia é indicada antes
bolsas coletoras. Quando há suporte familiar, essas conside- de um ano de idade, já que após esse período o risco de inferti-
rações se tornam menos importantes. lidade é substancial (opção B, errada!). Para o testículo impal-
O prognóstico do paciente tem fundamental importância na pável (posição ectópica, imtra-abdominal, ausente, intracana-
escolha do procedimento cirúrgico. Nos casos de doença lo- licular, paciente obeso), vários exames por imagem têm sido
calmente avançada, com invasão da gordura perivesical ou sugeridos para identificar sua posição, com resultados desalen-
linfonodos comprometidos, deve-se optar por uma deriva- tadores. No menino com testículo impalpável e ultrassonografia
ção mais simples e menos invasiva, que possibilite ao pacien- abdominal demonstrando ausência de um rim, esse achado su-
te uma recuperação mais rápida. Um conduto ileal inconti- gere provável ausência do testículo daquele lado. O melhor exa-
nente (Bricker) torna-se boa opção nesses casos e consiste na me para investigação diagnóstica com o objetivo de demonstrar
utilização de um segmento em torno de 15 cm de intestino testículo intra-abdominal ou ausência deste é a laparoscopia,
delgado. Os ureteres são anastomosados no segmento e este, além de oferecer benefícios adicionais, como ligadura dos vasos
posteriormente, é exteriorizado na pele do paciente. espermáticos (1º e 2º tempos da cirurgia de Fowler-Stephens)
Já os pacientes com doenças menos avançadas e melhor prog- ou orquiopexia retroperitoneal videolaparoscópica (opção C,
nóstico e em bom estado geral podem ser submetidos a de- errada, e opção D, correta!). Resposta d.

112. De fato há um risco de infertilidade. O testículo é manti- ressecção intestinal, doença de Crohn, derivação intestinal
do a uma temperatura de 33ºC, comparado a 34 a 35ºC da repara tratamento de obesidade e síndromes de má absorção.
gião inguinal e 37ºC intra-abdominal. Com temperatura ele- Nestas situações clínicas acontece formação de complexo de
vada, o testículo sofre alterações progressivas com defeito na cálcio com a gordura intestinal (saponificação) e hiperabsor-
maturação das células germinativas, diminuição do diâmetro ção do oxalato livre (não conjugado com cálcio), por meio da
dos túbulos seminíferos, atrofia das células de Leydig e fibrose mucosa colônica com permeabilidade alterada pelos ácidos
e hialinização peritubular do tecido intersticial. Por isso a ci- graxos e sais biliares não absorvidos.
rurgia deve ser indicada a partir dos 6 meses de idade e antes Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amônio-mag-
de completar 12 meses de idade (opções A, C e D, erradas!). nesiano) são relacionados à infecção urinária por germes
O risco relativo calculado de malignidade é de 3 a 10 ve- produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e
zes maior. É maior na criptorquidia bilateral e no testícu- Klebsiella, e corresponde ao tipo mais comum de cálculo
lo intra-abdominal. A degeneração progressiva das células coraliforme. O oxalato, um ácido orgânico dicarboxílico, de
germinativas e a displasia ou anormalidades intrínsecas no baixa solubilidade, tem sua grande importância na formação
testículo parecem ser a causa de malignização desses tes- dos cálculos renais.
tículos. A orquiopexia não diminui esse risco, mas facilita A doença hereditária autossômica recessiva, caracterizada
sua detecção. A malignização dos testículos não descidos por hiperabsorção de aminoácidos dibásicos (cistina, orni-
é mais frequentemente relacionada ao aparecimento de tina, lisina e arginina) nas microvilosidades do túbulo pro-
seminomas, já em pacientes submetidos à orquiopexia, é ximal e células epiteliais intestinais, diz respeito à cistinose.
mais frequentemente relacionada a tumores de células ger- A excreção urinária normal de cistina situa-se ao redor de
minativas do tipo não seminoma. Resposta b. 20 mg/dia, e a formação de cálculos deve-se exclusivamente
à sua baixa solubilidade em pH urinário normal. Os cál-
113. Pacientes com doença avançada, porém restrita a sítio úni- culos de cistina respondem por menos de 2% dos casos de
co de metástase e com tumor primário ressecável, como é o caso nefrolitíase. Resposta c.
deste paciente, devem ser submetidos à ressecção cirúrgica con-
junta da lesão primária e da metástase. Para a lesão primária neste 116. Todos são fatores de risco, EXCETO hipercitratúria,
caso, a melhor conduta é a nefrectomia parcial, (tumor pequeno já que é a hipocitratúria que figura entre os fatores de risco
< 4 cm). O risco de recorrência local é baixo (< 4%) e o controle para nefrolitíase. Esta é definida como excreção de citrato
sistêmico da doença é comparável ao da nefrectomia radical. menor do que 320 mg/dia. O citrato é um potente inibidor
O carcinoma renal metastático não apresenta uma respos- da cristalização, forma sais solúveis com o cálcio, diminuin-
ta adequada à quimio e à radioterapia convencionais. Até do a disponibilidade desse para se combinar com o oxalato; a
há pouco tempo, a principal forma de terapia para estes redução da excreção torna-se um facilitador para a formação
tumores era a imunoterapia com interferon ou interleu- de cálculos. Resposta d.
quina 2. Altas doses de interleucina 2, a terapia disponível
mais efetiva até então, estava associada à alta toxicidade 117. As indicações cirúrgicas na litíase ureteral são: pre-
e necessidade de internamento para sua administração servação da função renal, prevenção de infecções, alívio
apresentando uma resposta satisfatória em 15% dos tudos sintomas (dor) e prevenção de complicações ureterais
mores com uma taxa de cura de 5%. Recentemente, di- futuras (quando o cálculo fica impactado no ureter por
versas modalidades de terapia direcionadas à cadeia de mais de quatro semanas). A intervenção cirúrgica deve
sinalização da tirosina-quinase, têm mostrado resultados ser de urgência quando houver obstrução do trato uriná-
promissores no tratamento do câncer renal. Pacientes tra- rio superior e infecção associada, vômito intratável, dor
tados com Sunitinibe, um receptor do VEGF e inibidor refratária, anúria, obstrução em rim único. Nesses casos,
múltiplo da tirosina-quinase, apresentam uma sobrevida
torna-se imperativo o posicionamento de uma nefrosto-
média, livre de progressão da doença, de 11 meses com-
mia ou um implante de cateter duplo J previamente à re-
parada a de cinco meses quando o tratamento é realizado
alização de um procedimento endoscópico definitivo. A
com interferon. Resposta c.
drenagem da via urinária associada ao uso de antibiótico
garante o controle do processo infeccioso para a realiza-
114. Aproximadamente 90% dos cânceres de bexiga são
classificados histologicamente como de células transicionais ção de um procedimento futuro com segurança. Não é o
(uroteliais), corresponde a quarta neoplasia mais comum em caso deste paciente, não há infecção presente. A ureteros-
homens e a décima em mulheres. Na história natural desta copia não é o método de primeira escolha para cálculos
malignidade cerca de 70% são tumores superficiais na oca- localizados no ureter proximal ou pelve pelo risco de ha-
sião do diagnóstico, destes 70% estão em estádio Ta (carci- ver com maior frequência lesões graves do ureter em de-
noma papilífero intraepitelial), 20% em estádio T1 (invasão corrência da subida do ureteroscópio.
da lâmina própria) e 10% se apresentam como Cis (carcino- A LECO tem indicações bem específicas: cálculo renal menor
ma in situ). Resposta c. que 2,5 cm; cálculo ureteral menor que 1 cm, o enunciado da
questão não faz especificações, ficando dessa forma impossí-
115. A presença de hiperoxalúria é definida pela excreção de vel estabelecer tal conduta. A nefrolitotomia percutânea tem
oxalato maior do que 40 mg/dia, e entre as causas de hipero- uma indicação precisa, já que o cálculo se localiza no ureter
xalúria, destacamos a causa entérica, que pode ocorrer após proximal e causa obstrução não infecciosa.
269
Principais modalidades terapêuticas para cálculos renoureterais

Tratamento Indicações Vantagens Limitações Complicações
LECO Cálculo renal menor que Pouco invasiva Requer trato urinário livre Fragmentos de cálculos im-
2,5 cm; cálculo ureteral Ambulatorial para passagem de fragmen- pactados (steinstrasse)
menor que 1 cm tos; 60-75% de sucesso Hematoma perinefrético
Hipertensão arterial (?)
Ureteroscopia (URS) Cálculos ureterais Definitiva Invasiva Estenose ou perfuração de
Ambulatorial Habitualmente requer stent ureter
ureteral pós-tratamento
Nefrolitotomia Cálculos renais maiores Definitiva Invasiva Sangramento
percutânea (NPC) que 2 cm; cálculo ureteral Lesão de sistema coletor
proximal maior que 1 cm Lesão de estruturas adjacentes
Cirurgia Cálculos grandes, corali- Definitiva Invasiva Recuperação prolongada,
formes maior morbidade
Resposta d.
118. Todos são fatores de pior prognóstico nas ITU do trato urinário envolvendo os rins, EXCETO o refluxo vesicoureteral,
uma vez que este é o esteio fisiopatológico da ITU: mais de 95% das infecções ocorrem pela via ascendente, com as bactérias
viajando da uretra para a bexiga e, no caso da pielonefrite, pelo ureter até o rim. Resposta e.
119. Todas as afirmações são verdadeiras, EXCETO a opção A, já que a maioria dos cálculos são radiopacos, e somente os cálcu-
los de ácido úrico são radiotransparentes e correspondem a 10-15% dos casos.
Composição química dos cálculos urinários

Composição Frequência Predominância Raio X Observações
Redondos Geralmente com núcleo de fosfato
Oxalato cálcio 70 a 75% Homens
Radiodensos +++ de cálcio
Redondos Podem estar associados ao HPT e
Fosfato cálcio <5% Mulheres
Radiodensos +++ à ATR
Geralmente associados à gota ou às
Ácido úrico 10 a 15% Homens Radiotransparentes
diarreias crônicas
Estruvita 15% Mulheres Coraliformes, radiodensos +/++ Presença de ITU complicada
Homens = Mu- Ovais, dendríticos, radiodensos Cistinúria; cristais hexagonais na
Cistina 1%
lheres +/++ urina
Tabela: *HPT: hiperparatireoidismo primário; ATR: acidose tubular renal distal.
Resposta a.
120. Sim, os carcinomas de células renais de origem cortical Fator humoral relacionado
(carcinoma de células claras do rim) correspondem a 70 a
Paratormônio (PTHrp)
80% dos casos; o carcinoma cromófobo representa 5%, o de Insulina-Like
ducto coletor 1% e o indeterminado 1%. Prostaglandina A
O carcinoma de células renais é rico em síndromes paraneo- Renina
Eritropoetina
plásicas. (veja tabelas a seguir) ACTH
Prolactina
Manifestações Manifestações Gonadotrofina
inespecíficas específicas Substância relacionada ao Glucagon
Febre (20%) Hipercalcemia

Síndrome nefrótica Hipoglicemia O carcinoma renal metastático não apresenta uma resposta
Amiloidose (3%) Hipotensão adequada à quimio e à radioterapia convencionais. Até há
Polineuropatia HAS (40%)
Eritrocitose (3-10%) pouco tempo, a principal forma de terapia para estes tumo-
Anemia
Reação leucemoide Cushing res era a imunoterapia com interferon ou interleuquina 2.
Galactorreia Altas doses de interleuquina 2, a terapia disponível mais efe-
Ginecomastia
Perda da libido tiva até então, estava associada à alta toxicidade e necessi-
Enteropatia dade de internamento para sua administração apresentando
Síndrome de Stauffer (15%) uma resposta satisfatória com 15% dos tumores com uma

taxa de cura de 5%. Recentemente, diversas modalidades de do que os 7 (4 + 3), cujo Gleason primário é 4. Pacientes
terapia direcionadas à cadeia de sinalização da tirosina-qui- com escore de Gleason 8, 9 e 10 são portadores de neopla-
nase têm mostrado resultados promissores no tratamento do sia de mau prognóstico, com reduzidos índices de cura, e
câncer renal. Pacientes tratados com Sunitinibe, um receptor requerem tratamentos multidisciplinares.
do VEGF e inibidor múltiplo da tirosina-quinase, apresen- Recentemente alguns autores propõem que, em espécimes
tam uma sobrevida média, livre de progressão da doença, de cirúrgicos, o Gleason terciário seja sempre citado, principal-
11 meses comparada à de cinco meses quando o tratamento mente se composto dos valores 4 ou 5, pois podem influen-
é realizado com interferon. Resposta b. ciar de maneira negativa o prognóstico. Resposta d.
121. A respeito de HPB, todas as informações estão corretas, 125. A incidência de câncer de próstata varia geografica-
EXCETO a opção A, já que na zona periférica origina-se a mente, com áreas de maior ou menor incidência. O Canadá
maior parte dos adenocarcinomas da próstata, e é na zona de e países escandinavos apresentam a maior incidência mun-
transição, situada em torno da uretra, e que abrange 5% do dial da doença, ao passo que em países do Extremo Oriente
volume da próstata normal, que se origina a HPB. Resposta a. a frequência dos casos é 6 a 25 vezes menor. Curiosamente,
dentro de um mesmo país existem variações marcantes na
122. Cerca de 30 a 40% dos pacientes com carcinoma de cé- incidência dessa neoplasia. Na cidade de Detroit, nos Esta-
lulas escamosas ou epidermoide de pênis tem história pre- dos Unidos, o câncer de próstata é cinco vezes mais comum
gressa de lesão peniana, e a infecção pelo HPV é observada do que na cidade de Los Angeles; uma das explicações para
este fenômeno é que a vitamina D, ativada na pele pelos raios
em 30 a 60% dos pacientes com esta malignidade, particular-
solares, teria papel inibidor na proliferação celular prostática
mente os subtipos 16 e 18. Resposta e.
(opção A, errada!).
A zona periférica é a região da maioria dos adenocarcinomas da
123. A idade é o fator de risco mais significativo. História fa-
próstata. Com o toque retal e o PSA associados, diagnosticam-se
miliar positiva e ascendência afroamericana estão associados
cerca de 80% dos casos de câncer de próstata (opção B, errada!).
claramente ao aumento do risco. As dietas ricas em gorduras De fato, nas medidas de relação entre PSA livre e PSA total
também se correlacionam positivamente com o surgimento sérico, os pacientes com câncer de próstata mostram menor
de câncer da próstata. O risco aumenta em 2,2 vezes quan- percentagem de PSA livre do que os pacientes com doen-
do um parente de primeiro grau é acometido pela doença, 4 ça benigna; nos pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/mL, a
vezes quando dois parentes de primeiro grau são portadores relação PSA total/PSA livre igual ou superior a 0,20 (20%)
do tumor, e 5 vezes quando três parentes de primeiro grau é sugestiva de HPB, enquanto que menor que 0,20 é mais
têm a doença. O fator genético é relevante, e a instabilida- sugestiva de câncer de próstata (opção C correta!).
de genética é também fator determinante, sendo o princi- T2a é tumor unilateral, metade de um lobo ou menos (opção
pal protoncogene causador do câncer da próstata o HPC 1 D, errada!). Os comentários a respeito da opção C, torna fal-
(hereditary prostate câncer 1), localizado no braço longo do sa a afirmação contida na opção E. Resposta c.
cromossomo 1. A obesidade não é fator de risco reconhecido
para câncer de próstata. Resposta c. 126. Pacientes com carcinoma in situ são pobres candidatos
para terapias conservadoras da bexiga. A presença de
124. O escore de Gleason é constituído de um componente carcinoma in situ aumenta as chances para progressão tu-
primário, correspondente a maior área da neoplasia, e um moral. Geralmente, há poucos pacientes que são bons can-
componente secundário, correspondente à segunda área pre- didatos para cistectomia parcial, sendo assim, no caso deste
dominante da lesão ao menor aumento. As alterações glan- paciente com recidiva, o risco de carcinoma invasor é signifi-
dulares são classificadas de 1 a 5, sendo maior quanto mais cativo, e dessa forma a melhor conduta é cistectomia radical.
intenso o desarranjo. Em seguida, os componentes primário Cistectomia radical é o tratamento padrão-ouro para cân-
e secundário são somados compondo o escore, que pode va- cer de bexiga com invasão da muscular. O procedimento
riar de 2 a 10, sendo os escores 6 e 7 os mais comuns. inclui remoção da bexiga, próstata e vesículas seminais.
O escore de Gleason é subjetivo e depende da interpretação Em mulheres, há, ainda, remoção de útero, ovários, tubas
individual do patologista, apresentando, portanto, variações uterinas, uretra e um segmento da parede anterior da va-
intra e interexaminadores mais acentuadas entre os patolo- gina. Preservação de órgãos pélvicos e da vagina é indica-
gistas práticos e menos acentuadas entre os patologistas es- do em pacientes selecionados. A linfadenectomia-padrão
pecializados em uropatologia. inclui ressecção das cadeias obturadora, hipogástrica e
Em geral, pacientes com escore de Gleason variando de ilíaca externa, da veia ilíaca circunflexa até a bifurcação
2 a 6 são considerados portadores de tumores de bom da veia ilíaca comum. Resposta e.
prognóstico, requerendo mínimas intervenções ou mes-
mo se associados a outros fatores favoráveis, apenas ao se- 127. Este paciente já está no período no qual a luz vermelha
guimento clínico. Pacientes com escore de Gleason 7 são se acende “11 meses de vida e testículo não descido”, o risco
considerados portadores de CP de prognóstico interme- de infertilidade passa a ser soberano, o período é de decisão
diário; os casos 7 (3 + 4) tendem a ser menos agressivos cirúrgica, sendo assim o melhor exame é laparoscopia.
271
Testículo impalpável 130. Acredita-se que as epididimites decorram da contaminação

bacteriana originada da bexiga, da próstata e da uretra, que, por
Laparoscopia
via ascendente, por meio dos ductos ejaculatórios e deferentes,
atingem o epidídimo na região da cauda e posteriormente todo o
órgão. A orquite ocorre posteriormente por contiguidade.
Testículo Vasos espermáticos Vasos Quanto aos agentes etiológicos, existe uma diferença na pre-
intra- entram no orifício espermáticos
abdominal valência dos diferentes patógenos em cada faixa etária e as-
inguinal interno terminam em
fundo cego sociação com a prática sexual.
Na maioria das vezes, em crianças, está associada à infecção
Posição Posição Tamanho Hipoplásicos Ressecção do
do trato urinário (germes Gram-negativos) e em menor fre-
alta baixa normal remanescente quência às anomalias congênitas ou mesmo fimose.
(se presente) Na população adulta, apresenta dois picos de incidência, com
Processo Processo
caracteristicas peculiares. Nos adultos jovens, abaixo de 35
Ligadura
artéria
Orquiopexia vaginal vaginal anos, os patógenos responsáveis pelas doenças sexualmente
Fowler- aberto fechado transmissíveis (DST), como N. gonorrhoeae e C. trachomatis,
Stephens I geralmente são os mais prevalentes.
Exploração Exploração Já nos adultos e nos idosos, constituem fatores de risco: hi-
Transposição inguinal inguinal? perplasia prostática com obstrução infravesical, infecção uri-
escrotal
Fowler-
nária e manipulação uretral. As bactérias Gram-negativas da
Stephens II família Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ente-
Resposta c. robacter) são as principais responsáveis pelas orquiepididi-
mites nesse grupo, compondo os mesmos germes causadores
128. Para este caso a melhor conduta é nefrolitotripsia percutâ- de infecção do trato urinário (ITU) nessa faixa etária.
nea. Essa técnica demanda a realização de um acesso percutâ- Na população homossexual, o intercurso anal predispõe ao
neo a via excretora renal, em geral guiado por ultrassonografia acometimento por E. coli e H. influenzae, além dos germes
ou fluoroscopia, através do qual o nefroscópio pode ser inserido causadores de DST. Outros agentes infecciosos mais raros
juntamente a dispositivos para realização de litotripsia intra- podem ser encontrados, como vírus (caxumba), fungos (blas-
corpórea com diferentes meios de energia – pneumática/laser/ tomicose) e parasitas (esquistossomose e brucelose). A orquie-
ultrassom. O cálculo no interior do cálice ou pelve renal é frag- pididimite tuberculosa deve ser lembrada, principalmente em
mentado e removido com auxílio de pinças, sondas tipo basket orquiepididimites crônicas que respondam temporariamen-
ou por sucção. Cálculos renais complexos – (> 20 mm; cálculos te à terapêutica antimicrobiana e tenham reativação, ou nos
coraliformes; cálculos associados a anormalidades anatômicas; casos de fístula purulenta escrotal. As causas não infecciosas,
cálculos resistentes à fragmentação extracorpórea) e cálculos de como trauma, drogas (amiodarona) e doenças autoimunes
ureter proximal > 10 mm representam as principais indicações (doença de Behçet), são mais raras ainda. Resposta e.
da nefrolitotripsia percutânea (NLP). Embora mais invasiva que
as outras técnicas endourológicas, estudos de metanálise têm 131. Cálculos primariamente associados à infecção são for-
demonstrado sua segurança e eficácia, com remoção completa mados por fosfato de amônio magnésio (estruvita) ou, mais
do cálculo em mais de 90% dos casos. Sangramento renal, per- raramente, por apatita (fosfato de cálcio). Estes cálculos pos-
furação do sistema coletor e lesão de órgãos adjacentes são as suem crescimento rápido, podem ocupar todo o sistema co-
mais frequentes complicações com esse método. Resposta e. letor (coraliformes) e causar infecções urinárias de repetição,
abscessos perinefríticos, urossepse e insuficiência renal pro-
129. Várias síndromes estão associadas ao tumor de Wilms gressiva. Sua gênese está relacionada à infecção por bacté-
(nefroblastoma, tumor maligno renal mais frequente da in-
rias produtoras de urease (usualmente do gênero Proteus,
fância), e entre estas, encontra-se a aniridia.
Providencia ou Klebsiella, quase nunca E. coli) que desdo-
bram a ureia em amônia, tornando o pH urinário alcalino
Síndromes associadas ao tumor de Wilms
e favorecendo a cristalização com fosfato e magnésio para
Sem crescimento somá- formar a estruvita. Resposta d.
Crescimento somático
tico
Síndrome de Beckwith- 132. Quando se trata de priapismo a etiologia mais comum
Anaridia
Wiedemann*
é a forma idiopática (aproximadamente metade dos casos).
Hemi-hipertrofia Síndrome WARG
Em crianças a causa mais comum é anemia falciforme, algo
Síndrome de Perlman Síndrome de Denys-Drash em torno de 63% dos casos, e esta condição justifica priapis-
Síndrome de Sotos mo de baixo fluxo (veno-oclusivo ou isquêmico). Resposta b.
Síndrome de Simpson-
Tumor de Wilms familiar
Golabi-Behmel 133. A próstata normal pesa 18 g, mede 3 cm de comprimen-
Tabela: *Autossômica dominante: tumor de Wilms, hepatoblastoma, ra- to, 4 cm de largura e 2 cm de profundidade e é transversa em
bdomiossarcoma.
relação à uretra. A próstata possui face anterior, posterior e
Resposta b. lateral, com um ápice estreito inferiormente e uma base larga

superiormente, que é contínua à bexiga. A próstata é com- intensa, associadas a uma necrose tumoral. Nesses casos, é
posta de aproximadamente 70% de elementos glandulares e importante diferenciar uma lesão neoplásica de uma torção
30% de estroma fibromuscular. O estroma é contínuo com a testicular, o que, clinicamente, pode ser feito por meio da
cápsula e é composto de colágeno e abundante musculatura análise da posição e do eixo testicular. Quando há tumor, o
lisa rica em receptores alfa-adrenérgicos. testículo fica mais baixo que a gônada contralateral normal
Os elementos glandulares da próstata estão divididos em e apresenta-se verticalizado. Nos casos de torção, o testículo
regiões (zonas), conforme a localização de seus ductos em afetado assume uma posição mais alta que o testículo normal
relação à uretra, as diferentes lesões patológicas e, em alguns e torna-se horizontalizado. Após essas considerações, vamos
casos, a origem embriológica. investigar esta criança e o primeiro passo é ultrassonografia
A região periférica da próstata constitui a maior parte do te- testicular, lembrando que concomitantemente a dosagem de
cido prostático glandular (70%) e recobre a parte posterior e alfafetoproteína torna-se necessária, uma vez que encontra-
lateral da glândula. Seus ductos drenam para o seio prostáti- -se aumentada em cerca de 80% dos pacientes com tumores
co ao longo de toda a extensão da uretra prostática. Setenta do saco vitelino. Vale lembrar que orquiepididimite, não é
por cento dos cânceres de próstata situam-se nessa região, frequente em meninos antes da puberdade, sendo mais co-
assim como a prostatite crônica. mum em adolescentes e adultos. Além da dor escrotal bas-
A região de transição forma de 5 a 10% do tecido glandular da tante desconfortável, com irradiação para a região inguinal
próstata. Uma discreta banda de tecido fibromuscular separa homolateral, há, algumas vezes, febre e queda do estado ge-
essa zona dos compartimentos glandulares restantes e pode ral. Ao exame físico testicular além da dor, observa-se sinais
ser visualizada pela ultrassonografia transretal da próstata. inflamatórios. Resposta b.
A hiperplasia prostática comumente origina-se na região
de transição. A hiperplasia pode expandir-se e comprimir 135. Temos um homem de meia-idade com aumento do volu-
a banda fibromuscular, formando a cápsula cirúrgica vista me da próstata (peso normal 20 g) e presença de nódulo à di-
durante a enucleação de um adenoma. Estima-se que 20% reita. Embora a dosagem do PSA total esteja dentro dos limites
dos adenocarcinomas da próstata originem-se nessa região. de referência, este homem deve ser submetido a ultrassono-
A região central contribui com 25% do tecido glandular da grafia transretal e biópsias (removendo-se um total de 12 a 18
próstata e se expande em uma forma de cone ao redor dos duc- fragmentos em média), uma vez que a prioridade é definir a
tos ejaculatórios na base da bexiga. Essas glândulas são estrutu- natureza do nódulo identificado ao exame clínico. Resposta d.
ral e imunoistologicamente distintas das glândulas prostáticas
restantes, o que sugere que tenham origem wolﬃana. Apenas 1 136. Lesões ureterais iatrogênicas podem ocorrer durante
a 5% dos adenocarcinomas surgem na zona central, apesar des- vários procedimentos cirúrgicos, principalmente aqueles na
ta poder ser infiltrada por cânceres de zonas adjacentes. pelve e no retroperitônio. A histerectomia é responsável pela
Trinta por cento da massa prostática pode ser atribuída ao maioria (54%), seguida da cirurgia urológica aberta (21%), ci-
estroma fibromuscular anterior não glandular. Essa região rurgia colorretal (14%), outras cirurgias pélvicas, como exére-
normalmente se entende do colo da bexiga até o esfíncter se de tumores de ovário (8%) e cirurgia de grandes enxertos
estriado, apesar de porções consideráveis poderem ser subs- vasculares abdominais (6%). Este paciente apresenta trauma
tituídas por tecido glandular no aumento adenomatoso da de ureter grau 3 (laceração de 50% ou mais da circunferência).
próstata. Está em continuidade com a cápsula prostática, Diante deste paciente instável hemodinamicamente a conduta
fáscia visceral anterior e porção anterior do esfíncter pros- mais imediata deve ser prioridade, sendo assim a passagem de
tático. É composto por elastina, colágeno e musculatura lisa cateter duplo J e drenagem da cavidade passa a ser a melhor
e estriada. Raramente é invadido por carcinoma. Resposta d. escolha. Vale lembrar que nas lesões iatrogênicas (cirúrgicas),
em pacientes estáveis, quando reconhecida imediatamente,
134. Este menor com aumento testicular há 5 meses, cujo deve-se conduzir a ligadura ureteral, retirando-se o fio guia de
exame clínico mostra consistência aumentada e o teste de ligadura ou o clip metálico observando a vitalidade do ureter,
transluminação se mostrou negativo torna o diagnóstico de sempre deixando um cateter duplo J por via retrógrada por
hidrocele típica pouco provável. Diante do exposto o diag- meio de uma incisão na parede anterior da bexiga. Em casos
nóstico mais provável é neoplasia. Antes dos dois anos de nos quais a vitalidade é duvidosa, debridamento e ureteroure-
idade a maioria dos casos corresponde a tumor do saco vite- terostomia devem ser realizados. Resposta e.
lino (82% das neoplasias germinativas testiculares). As ma-
nifestações escrotais são, em geral, confundidas com hidro- 137. Estamos diante de um caso de escroto agudo, situação
cele ou hérnia, por isso mesmo há retardo no diagnóstico. Se clínica que se instala em curto período de tempo, compro-
lembrarmos que cerca de 75% das massas testiculares rela- metendo o escroto e/ou estruturas de seu interior, manifes-
cionam-se com neoplasias malignas locais, este diagnóstico tando-se por dor local, edema, aumento de volume e eleva-
deve ser sempre levado em consideração. Embora a história ção da temperatura. No adolescente, a causa mais comum é
observada ou relatada quase sempre inclua manifestações a torção do funículo espermático intravaginal, enquanto que
com duração de semanas ou meses, algumas vezes o qua- nas crianças de baixa idade e recém-nascidos a torção extra-
dro se instala agudamente, sob forma de massa local e dor vaginal é mais comum.
273
Ao se diagnosticar torção do funículo espermático, deve-se Fator humoral relacionado

instituir o tratamento de imediato.
Paratormônio (PTHrp)
Excepcionalmente, pode-se conseguir, por meio de palpação Insulina-Like
escrotal, o reposicionamento manual do testículo à sua situ- Prostaglandina A
ação normal. Caso isso seja possível, haverá pronta referência Renina
do paciente a nítido alívio de seu desconforto e da dor. Esse Eritropoetina
ACTH
procedimento clínico, cujo sucesso deve ser cuidadosamente
Prolactina
confirmado, apenas resolve a emergência cirúrgica. O pacien- Gonadotrofina
te deve ser encaminhado para correção cirúrgica eletiva o mais Substância relacionada ao Glucagon
breve possível, pois provavelmente tem condições anatômicas Resposta b.
locais que implicam grande chance de recidiva do quadro.
Na quase totalidade dos casos, impõe-se procedimento ci- 139. Pergunta simples. Este homem idoso, tabágico, com
rúrgico. Por intermédio de abordagem por via inguinal quadro de hematúria macroscópica total, está sangrando da
expõe-se o funículo espermático e exterioriza-se o testículo, bexiga. O exame ultrassonográfico mostra lesão vesical em
abrindo-se a túnica vaginal parietal. Localizando-se o ponto parede lateral direita vascularizada. Qual a melhor impres-
em que ocorreu a torção, esta deve ser desfeita para se obser- são diagnóstica? Tumor. Qual o mais provável diante do
var a recuperação da viabilidade das estruturas comprome- caso clínico em questão? Carcinoma de células transicionais
tidas. O testículo deve ser envolto em soro morno e deixado (tumores uroteliais, 90% dos casos). A TC de pelve tem por
em repouso por 5 a 10 minutos para ser reavaliado. Nesse objetivo avaliar extensão da doença e a TC de abdome torna-
período, realiza-se, por meio de incisão escrotal, a fixação -se necessária para avaliar a dilatação ureteropielocalicial à
do testículo contralateral com cerca de dois ou três pontos direita. Lembre, a possibilidade de se encontrar tumor tran-
à túnica parietal, conduta obrigatória nos casos de torção sicional no trato urinário superior em casos de câncer de be-
do funículo espermático. Habitualmente, torções corrigidas xiga situa-se em torno de 1 a 4%. Em relação ao tratamento,
dentro das primeiras 6 horas permitem recuperação plena após estadiamento adequado deste paciente, o melhor pro-
do testículo. Após esse período, a linhagem germinativa e cedimento ficará estabelecido. De um modo geral, a RTU é o
depois a hormonal passam a apresentar diferentes graus de procedimento padrão para diagnóstico, estadiamento e tra-
lesões irreversíveis. Se o testículo readquirir perfusão san- tamento do tumor superficial da bexiga. Resposta d.
guínea, ele deve ser preservado e reposicionado no escroto
com pontos para fixação. Caso não seja viável, realiza-se a 140. Mais uma vez recorremos a uma tabela, logo abaixo,
orquiectomia, uma vez que testículo enfartado produz efei- para reforçar os aspectos mais relevantes a respeito dos tu-
tos deletérios sobre a fertilidade do contralateral. mores renais, que aqui o preceptor quer se referir somente ao
Para as situações em que persistir a dúvida sobre a existência adenocarcinoma de células claras do rim (hipernefroma, tu-
ou não de torção de funículo espermático, a exploração ci- mor de Grawitiz, tumor do internista ou o “grande falsário”).
rúrgica deve ser indicada de imediato. Resposta b. Aspectos epidemiológicos
Corresponde a 80-90% dos tumores malignos renais do adulto
138. Veja tabela logo abaixo; dessa forma fica claro que tireoi- ♂ > ♀, 6ª década de vida
dite de Hashimoto não é manifestação paraneoplásica para Risco em hemodialisados crônicos
tumor renal. Aliás o preceptor deu-se ao trabalho de elaborar Associação com doença de Von Hippel-Lindau, desordem gené-
uma questão sobre um tema interessante, mas acabou por in- tica, autossômica dominante, que se caracteriza por angiomatose
cluir uma informação que logo de imediato é percebida como retiniana e cerebelar, com risco aumentado para tumores cerebrais,
absurdo,e torna a questão sem dificuldades. Tireoidite de feocromocitoma e carcinoma de células renais (este tende a ser bi-
Hashimoto, doença autoimune, o tipo mais comum de tireoi- lateral e de ocorrência em indivíduos abaixo dos 40 anos de idade)
dite, e a causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio. Dieta rica em gordura, tabagismo e abuso de analgésicos fe-
nacetínicos
Doença renal policística do adulto
Manifestações Manifestações
Exposição ao meio de contraste Thorotrast
inespecíficas específicas
Metais pesados (cádmio e acetato de chumbo)
Febre (20%) Hipercalcemia
Síndrome nefrótica Hipoglicemia Exposição a asbesto e derivados do petróleo
Amiloidose (3%) Hipotensão Obesidade
Polineuropatia HAS (40%) Vírus (LTV)
Anemia Eritrocitose (3-10%)
Resposta b.
Reação leucemoide Cushing
Galactorreia
Ginecomastia 141. São fatores de risco para os tumores de pelve e ureter:
Perda da libido Tabagismo: aumenta em três a sete vezes a ocorrência
Enteropatia de carcinoma de células transicionais de pelve e ureter,
Síndrome de Stauffer (15%) dependendo do tempo e da intensidade da exposição. O

risco diminui apenas parcialmente quando o fumo é in- turas denotam estarem livres de comprometimento e não há
terrompido, a exemplo do câncer de bexiga, e os ex-fu- febre, um dado que é comum na torção do testículo. A solici-
mantes ainda têm risco duas vezes maior de desenvolver tarmos a ultrassonografia, observamos testículo e epidídimo
esse tumor que os não fumantes. normais, com circulação sanguínea preservada e com eventual
Analgésicos: abuso crônico de analgésicos do tipo fenacetina nodulação no polo superior do testículo. O mapeamento com
aumenta o risco de desenvolvimento desses tumores, e 11 tecnécio-99m é normal. O tratamento com repouso e analgé-
a 22% dos portadores de tumor de vias excretoras apresen- sicos resolve a grande maioria dos casos. Excepcionalmente
tam história de uso prolongado e intenso de fenacetina ou há necessidade de remoção cirúrgica do apêndice torcido. O
combinações de analgésicos (codeína, cafeína, salicilatos e preceptor quis que este caso fosse submetido a tratamento ci-
outros). Esses casos são mais comuns em países como Aus- rúrgico, não nos resta outra opção. Resposta d.
trália, África do Sul, Suíça e Suécia. A presença de necrose
papilar tem efeito sinérgico e é também fator independente 144. PT1 é tumor com invasão da lâmina própria. PT1 de
de risco. O período de latência pode chegar a 26 anos. alto grau é de risco elevado para progressão em tumores su-
perficiais da bexiga, sendo assim torna-se necessário uma
Fatores ocupacionais: a exemplo dos tumores de bexiga,
nova RTU vesical buscando a possibilidade de lesão residual
existe maior desenvolvimento de tumores do trato urinário
e tratamento concomitante com imunoprofilaxia (BCG).
superior em trabalhadores da indústria química, petroquí-
mica, de plásticos, carvão, betume e usinas de asfalto.
Definição do risco e progressão em tumores
Infecção crônica e litíase urinária: infecção urinária crô- superficiais da bexiga
nica com cálculos urinários e obstrução é fator predispo-
Risco Definição
nente para o desenvolvimento do carcinoma espinocelu-
lar e adenocarcinoma do urotélio, que são tumores raros Baixo PTa baixo grau < 3 cm.
e podem acometer a bexiga e o urotélio superior. Intermediário PTa alto grau, PT1 baixo grau ou > 3 cm ou tumores
de baixo risco recidivados ou multifocais.
Ciclofosfamida: o uso desse agente alquilante está associado
a maior risco de originar tumores de bexiga, pelve e ureter. Alto PT1 alto grau, presença de CIS, tumores de risco
intermediário multifocais ou recidivados.
Nefropatia dos Bálcãs: essa doença é caracterizada por uma Resposta c.
nefropatia degenerativa intersticial, restrita a áreas rurais da
península dos Bálcãs. As famílias afetadas apresentam de 145. O principal mecanismo de trauma ureteral, durante
100 a 200 vezes maior incidência de tumores uroteliais do procedimento endoscópico de cálculos com basket, é sem
trato superior. Não foram identificados agentes ambientais. sombra de dúvidas a persistência em realizar o procedi-
Outros fatores: cafeísmo, nefropatia crônica por ingestão mento, diante de laceração ureteral. A perfuração ureteral
prolongada de alguns tipos de chás chineses usados em pode ser tratada com colocação endoscópica de duplo J por
dietas de emagrecimento e fatores hereditários podem quatro a seis semanas, normalmente sem complicações.
também estar envolvidos na formação desses tumores. Resposta a.
Aristoloquia é uma planta utilizada para tratamento de in-
fecções fúngicas. Resposta a. 146. Temos um paciente de 52 anos, com próstata de peso
dentro da faixa normal (20 g) e com PSA total acima do valor
142. Estamos diante de uma paciente com quadro recorren- de referência, e mais importante do que este dado, é o aumen-
te de cólica renal, portadora de nefrolitíase, relato de febre, to em relação ao exame do ano anterior, quando o PSA encon-
mas no momento da avaliação afebril, portanto uma urgên- trava-se na faixa de 2,5 ng/mL. Vale a pena destacar que o fato
cia médica. Qual a melhor conduta? Hidratação adequada, do toque retal ter sido “normal”, este dado não exclui a possi-
sem praticar exageros, analgesia, e solicitação de exames per- bilidade de câncer de próstata, uma vez que em cerca de 60%
tinentes para o caso: hemograma (avaliar sinais de infecção), dos casos de câncer de próstata o toque retal pode ser normal.
urina tipo I (procura de cristais e sinais de infecção), uro- Portanto, o dado mais sensível neste caso, para levantarmos a
cultura (documentar infecção concomitante), função renal suspeita de câncer de próstata, é a velocidade de aumento do
PSA, uma vez que classicamente o PSA não deve se elevar mais
(há passado de nefrolitíase e esta paciente é hipertensa) e o
do que 0,75 ng/mL por ano. Sendo assim, este paciente deve
padrão-ouro para avaliar cálculo renal, TC. Resposta e.
ser submetido a ultrassonografia transretal e biópsia, com reti-
rada de 12 a 18 fragmentos em média. Resposta a.
143. O quadro é de escroto agudo. Ficamos portanto com as
opções A e D, mas vamos atentar para os fatos. A torção de 147. No tratamento do câncer de próstata metastático (é cita-
testículo, a forma mais comum de escroto agudo, apresenta-se do na pergunta a presença de metástases ósseas), o tratamento
com um quadro mais agudo e intenso, enquanto a torção de de escolha é sistêmico e portanto o bloqueio hormonal andro-
apêndices testiculares, uma causa de escroto agudo observada gênico. Pode ser realizada a castração cirúrgica com orquiec-
com maior frequência entre os 7 e 12 anos, na fase pré-púbere, tomia total ou subcapsular. Existem alguns estudos mostrando
o exame físico revela aumento escrotal, mas à palpação perce- que a longo prazo, na realização da orquiectomia subcapsular,
be-se alteração nodular e dolorosa apenas no polo superior do as células da túnica albugínea poderiam passar a produzir tes-
testículo (o caso dessa criança), ao passo que as demais estru- tosterona. Mas na realidade isto é teórico e com o passar do
275
tempo, independente da forma de castração clínica medica- 149. Um escore de 12, corresponde a um escore moderado
mentosa ou cirúrgica em um prazo de aproximadamente 2,5 (8 a 19 pontos), e o índice de qualidade de vida (IQV) de 5,
anos pode existir resistência hormonal caracterizada pelo fato paciente infeliz. Estes dados refletem a sintomatologia versus
de mesmo com testosterona baixa o tumor passar a progre- o aumento prostático descrito ao exame clínico deste pacien-
dir, caracterizado por elevação de PSA e detecção de novos te. Claro que não estamos diante de um paciente que segu-
sítios metastáticos. As alternativas de bloqueio medicamen- ramente tem o diagnóstico de HPB, uma vez que o exame
toso passam pelos análogos LHRH por exemplo o Zoladex, prostático denota a presença de um nódulo (30 a 50% dos
por antiandrogênicos exemplo, Androcur ou bloqueadores nódulos palpáveis podem corresponder a CP), e o PSA em
de receptores periféricos por exemplo Casodex. Alternativa- dosagens diferentes mostrou valores de PSAt de 2,4 e 2,6 mg/
mente pode ser usado o uso de estrogênio. Os análogos são mL. Se lembrarmos que o PSA guarda importante correlação
a alternativa medicamentosa mais efetiva (opção A, correta!). com o volume prostático e que em geral homens com glându-
Os inibidores de 5-alfarredutase (Finasterida) são usados las de até 30 e 40 g devem ter PSA máximo de 2 ng/mL e 2,5
para queda de cabelo em doses baixas e em doses maiores ng/mL, respectivamente, caso contrário, suspeita-se de CP,
para tratar a hipertrofia prostática benigna. Atualmente existe e que a relação PSA livre/PSAt com nota de corte abaixo de
um outro bloqueador, a Dutasterida (Avodart) que objetiva 18% podem estar associados ao CP, acabamos por determinar
bloquear duas vias da 5-alfarredutase e prevenir o surgimen- neste paciente a indicação de biópsia da próstata. Resposta a.
to de câncer de próstata (este estudo que se chama REDUCE
tem um segmento de 4 anos, o que em termos oncológicos 150. O teste parte do diagnóstico, isto é um pT1G3, um tu-
é muito pequeno). Na alternativa C, os bloqueadores de re- mor de alto grau que invade a muscular da mucosa, porém
ceptor (por exemplo, Casodex) são menos eficientes que os não invade a musculatura profunda; 20% destes pacientes
análogos, mas por manter a testosterona alta e atuar a nível podem apresentar já doença musculoinvasiva não detecta-
periférico, em teoria não causariam disfunção erétil e teriam das nesta ressecção, portanto a conduta para este paciente
menor chance de osteoporose. Já na alternativa D, o uso de é a reressecção no local da cicatriz. Caso exista ausência de
estrogênios é eficiente, porém traz um risco elevado de fenô- invasão muscular ele é candidato a BCG ou mitomicina in-
menos tromboembólicos de forma que quando utilizados de- travesical. Caso exista invasão da musculatura profunda ele
vem ser associados a antiagregantes plaquetários (AAS). Tem é candidato a cistectomia. Cabe discussão sobre cistectomia
como vantagem o baixo custo. Resposta a. parcial em lesões únicas, na cúpula e com ausência de carci-
noma in situ. De forma que na reressecção também é impor-
148. Estamos diante de um homem idoso, com discreto tante biópsia vesical ao acaso para esclarecer este fato.
aumento prostático (30 g), toque retal sem dados com- É controverso na literatura a cistectomia radical em tumores
patíveis com suspeita de malignidade, apresentando um superficiais de alto grau na presença de carcinoma in situ.
quadro compatível com hiperatividade vesical. O Comitê Os serviços que realizam esta conduta tem melhores resulta-
de Padronização de Terminologia da Sociedade Interna- dos oncológicos, porém apresentam alguns pacientes onde
cional de Continência (International Continence Society), a cistectomia foi realizada em doentes sem invasão de mus-
em sua mais recente publicação, define hiperatividade ve- culatura. Resposta d.
sical como sendo uma síndrome caracterizada por urgên-
cia miccional, com ou sem urgeincontinência urinária, 151. Hidrocele é definida como a presença de fluido ao re-
usualmente acompanhada de frequência urinária elevada dor do testículo com ou sem comunicação com a cavidade
e noctúria na ausência de infecção urinária ou outras do- abdominal, apresentando menor chance de encarceramento.
enças comprovadas. Os sintomas de hiperatividade vesi- As hidroceles, na sua grande maioria, desaparecem espon-
cal sugerem disfunção vesical como fator etiopatogênico. taneamente antes do primeiro ano devida. A incidência de
A disfunção vesical mais frequentemente responsável por hidrocele em crianças nascidas a termo é de 6%. A hidrocele
esse complexo sintomático é a hiperatividade do detrusor aparece como aumento de volume da bolsa, que pode esten-
(cerca de 80% dos casos), que se caracteriza por contrações der-se pelo cordão espermático e que no exame encontra-
detrusoras involuntárias durante a cistometria. Este quadro -se transluminação positiva. Ao contrário da conduta ante
é mais comum em mulheres até os 60 anos de idade, a partir o diagnóstico de hérnia, o tratamento cirúrgico da hidrocele
dessa idade, a população masculina passa a demonstrar um detectado no período neonatal deverá ser protelado, pois a
incremento desses sintomas, ultrapassando o sexo femini- maioria regridirá no primeiro ano de vida. Naqueles (como
no. Diante do exposto, hiperatividade vesical, se confunde é o caso da afirmação I), em que o aumento da bolsa é pro-
com hiperatividade do detrusor, já que esta é a esmagadora gressivo e não se observa nenhum período de remissão nos
etiologia desta condição clínica, portanto, a resposta pode- primeiros seis meses, a hidrocelectomia poderá ser indicada.
ria ser tanto AI como AII. Como não houve estudo urodi- Em relação à hérnia umbilical, a maioria fecha espontanea-
nâmico, ficamos com o diagnóstico clínico, hiperatividade mente até os oito anos de idade (frequência < 5% após essa
vesical. Incontinência urinária mista é um termo utilizado idade, portanto, afirmação II, errada!).
para a associação de sintomas de incontinência urinária aos Pela alta incidência de hérnia encarcerada com todas as suas
esforços e de bexiga hiperativa, sendo um diagnóstico clíni- implicações (70% dos encarceramentos ocorrem nos primeiros
co. Incontinência urinária por transbordamento, é aquela 12 meses de vida), toda hérnia inguinal em crianças deve ser tra-
se manifesta nas síndromes obstrutivas, como por exemplo, tada cirurgicamente após o diagnóstico (afirmação III, correta).
HPB. Resgate este texto no site SJT, sessão “Arquivos Mé- Vários estudos recentes têm demonstrado a eficácia do trata-
dicos”. Resposta c. mento da fimose com o uso de esteroides tópicos. O suces-

so obtido com esse tipo de tratamento, durante quatro a oito presente em torno de 15 a 35% dos casos. A ultrassonografia
semanas, varia entre 85 e 90%. O tratamento farmacológico é normal em cerca de 30% dos casos de refluxo grau III e,
não apresenta as desvantagens proporcionadas pelo trauma por isso, a ausência de dilatação ureteral não afasta seu diag-
cirúrgico e suas potenciais complicações. Outro fator que deve nóstico. É importante a pesquisa do refluxo vesicoureteral,
ser levado em conta é que esse tipo de tratamento apresen- já que, quando este está presente, indica-se o uso de antibio-
ta custo 75% menor que a cirurgia convencional. Portanto, o ticoprofilaxia contínua, o que não é necessário nos casos de
uso de esteroides tópicos como primeira opção no tratamento obstrução da JUP isolada.
da fimose tem-se tornado atualmente opção muito atraente.
Vale ressaltar que a postectomia é terminantemente contrain-
dicada em pacientes que apresentem anomalias associadas,
como: hipospadias, curvatura ou deformidades penianas, ou
micropênis. Uma alternativa ao tratamento cirúrgico conven-
cional é o uso do dispositivo plástico (Plastibell). Os autores
que defendem seu uso fundamenta-se na facilidade e rapidez
do método. Estudos de longo prazo relatam resultado seme-
lhante à postectomia convencional com taxa de satisfação dos
pacientes de até 91% (afirmação IV, errada!).
Grande parte das crianças com RVU é tratada clinicamente Classificação do RVU. Resposta b.
com sucesso, entretanto, a cirurgia está indicada de forma
absoluta ou relativa em algumas situações: 153. O quadro é compatível com escroto agudo, cuja causa é
1- infecção urinária refratária ao tratamento clínico com an- a torção do funículo espermático.
tibióticos profiláticos; A história clínica da torção do cordão espermático se ca-
2- não adesão ao tratamento clínico; racteriza pela dor escrotal iniciada sem relação com qual-
3- refluxo cujo grau e idade tornam improváveis sua resolu- quer outro evento, que se intensifica rapidamente, em geral,
ção espontânea (afirmação V, correta!); acompanhada de náuseas e vômitos, porém sem febre.
4- crescimento renal inadequado, aumento de cicatrizes e O exame físico demonstra o hemiescroto comprometido
piora da função renal; aumentado de volume, doloroso ao toque, com elevação da
5- refluxo que persiste no sexo feminino após a puberdade; consistência das estruturas do seu interior que se tornam
6- refluxo associado a grande divertículo de Hutach. mais fixas e difíceis de serem identificadas. Em fase inicial,
Resposta b. quando a palpação ainda é possível, nota-se que o epidídimo
deixa a sua posição posterolateral, para ocupar posição mais
152. O quadro descrito é diagnóstico de RVU, que por isso medianizada. Habitualmente, o testículo encontra-se em po-
tem infecção urinária de repetição. Observa-se já comprome- sição fixa e mais alta no escroto. O reflexo cremastérico cos-
timento da função do rim esquerdo, que se encontra reduzido tuma estar abolido.
de tamanho e com sinais de hidronefrose. Apesar de já temos Ao se diagnosticar torção do funículo espermático, deve-se
em mãos a ultrassonografia de vias urinárias, esta criança deve instituir o tratamento de imediato.
ser submetida a uretrocistografia miccional, que continua Excepcionalmente, pode-se conseguir, por meio de palpação
sendo o método utilizado para o diagnóstico do RVU. Esta escrotal, o reposicionamento manual do restículo à sua situ-
criança tem RVU grau II. A obstrução da junção ureteropi- ação normal. Caso isso seja possível, haverá pronta referência
élica (JUP) é a maior causa de obstrução do trato urinário na do paciente a nítido alívio de seu desconforto e da dor. Esse
infância, com pico de incidência nos primeiros meses após o procedimento clínico, cujo sucesso deve ser cuidadosamente
nascimento, sendo mais comum no sexo masculino. confirmado, apenas resolve a emergência cirúrgica. O pacien-
A avaliação da dilatação da JUP é, em geral, difícil de ser inte deve ser encaminhado para correção cirúrgica eletiva o mais
terpretada, já que, como mencionado, a dilatação pode estar breve possível, pois provavelmente tem condições anatômicas
presente sem, contudo, haver obstrução. O primeiro exame locais que implicam grande chance de recidiva do quadro.
de investigação pós-natal é a ultrassonografia, que, de prefe- Na quase totalidade dos casos, impõe-se procedimento cirúr-
rência, deve ser realizada nos primeiros dias de vida. Não há, gico. Por intermédio de abordagem por via inguinal expõe-
entretanto, urgência para que esse exame seja realizado nas -se o funículo espermático e exterioriza-se o testículo, abrin-
primeiras 48 h, quando, em geral, o transporte da criança para do-se a túnica vaginal parietal. Localizando-se o ponto em
a sala de exame é dificultado. Caso não seja evidenciada hidro- que ocorreu a torção, esta deve ser desfeita para se observar
nefrose, a ultrassonografia é repetida ao final do primeiro mês, a recuperação da viabilidade das estruturas comprometidas.
já que o período de oligúria fisiológica neonatal pode ter “mas- O testículo deve ser envolto em soro morno e deixado em re-
carado” o diagnóstico de obstrução. Sendo assim, dois exames pouso por 5 a 10 minutos para ser reavaliado. Nesse período,
negativos são necessários para se excluir processo obstrutivo. realiza-se, por meio de incisão escrotal, a fixação do testículo
Seguindo-se a ultrassonografia, o próximo exame na sequ- contralateral com cerca de dois ou três pontos à túnica pa-
ência de investigação da hidronefrose antenatal é a uretro- rietal, conduta obrigatória nos casos de torção do funículo
cistografia miccional, realizada nas primeiras semanas de espermático. Habitualmente, torções corrigidas dentro das
vida. A incidência de refluxo vesicoureteral varia de acordo primeiras 6 h permitem recuperação plena do testículo. Após
com a medida anteroposterior da pelve renal utilizada como esse período, a linhagem germinativa e depois a hormonais
ponto de corte para avaliação diagnóstica pós-natal, estando passam a apresentar diferentes graus de lesões irreversíveis.
277
Se o testículo readquire percussão sanguínea, ele deve ser ninas. A recorrência após um tratamento bem sucedido ocor-
preservado e reposicionamento no escroto com pontos para re em 5 a 30% dos casos (opção A, errada!). Não há associação
fixação. Caso não seja viável, realiza-se a orquiectomia, uma de enurese com encoprese (perda repetida de fezes formadas,
vez que testículo enfartado produz efeitos deletérios sobre a amolecidas ou semilíquidas nas roupas de baixo, associada à
fertilidade do contralateral. impactação fecal, não associada a defeitos orgânicos em crian-
Para as situações em que persistir a dúvida sobre a existência ças com ou acima de quatro anos de idade; presente em 60 a
ou não de torção de funículo espermático, a exploração ci- 70% dos casos). Resposta e.
rúrgica deve ser indicada de imediato. Resposta a.
157. Cálculos de estruvita são compostos de magnésio, amônio
154. As anormalidades metabólicas associadas a derivações e fosfato (MAF). Essas concreções são mais comumente obser-
urinárias colônicas são dependentes do comprimento e do vadas em mulheres e recidivas podem acontecer com rapidez.
segmento de intestino usado na derivação urinária. Em geral, Muitas vezes se apresentam na forma de cálculos renais corali-
quando o íleo e/ou o intestino grosso são usados para deri- formes e raramente como cálculos ureterais, exceto em seguida
vação urinária pode manifestar-se acidose metabólica hiper- a uma intervenção cirúrgica. Cálculos de estruvita são cálculos
clorêmica e hiperpotassêmica. Uma complicação em potencial infecciosos associados a micro-organismos produtores de ure-
da acidose metabólica a longo prazo pode ser a diminuição do ase, como Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Sta-
conteúdo de cálcio no osso e osteomalacia. Resposta d. phylococcus e Mycoplasma. A elevada concentração de amônio
derivada dos micro-organismos produtores de urease resulta
155. De fato o câncer de bexiga é mais comum em homens em um pH urinário alcalino. O pH urinário de um paciente
(2,5 vezes mais frequente), no entanto 90% dos cânceres de com cálculo MAF raramente se situa abaixo de 7,2 (o pH uriná-
bexiga são classificados como de células transicionais (urote- rio normal é 5,85). É apenas nesse elevado pH urinário (> 7,19)
liais), 8% são do tipo de células escamosas, apenas 1 a 2% são que ocorre precipitação dos cristais MAF. Esses cristais são so-
adenocarcinoma (opção A, errada!). lúveis na faixa de pH urinário normal de 5-7. Para esta condição
O Schistosoma haematobium é fator de risco reconhecido, clínica além de erradicar a infecção, por tratar-se de cálculo co-
particularmente associado àqueles de subtipo de células es- raliforme, o procedimento deve constituir-se em nefrolitotrip-
camosas, nas regiões endêmicas da África e do Oriente Mé- sia percutânea, ou em condições especiais cirurgia aberta.
dio (opção B, correta!).
Um dos efeitos colaterais a longo prazo da ciclofosfamida é cân- Indicações para cirurgia aberta
cer de bexiga (metabólito acroleína), portanto, opção C, correta!
Falhas de tratamento (NPC, URS e/ou LEOC)
O prognóstico do câncer de bexiga é pior nas mulheres,
com taxa de mortalidade de 30% maior que os homens Cálculos complexos e volumosos
(opção D, correta!). Dificuldades anatômicas (obesidade mórbida, alterações esqueléti-
O tabagismo aumenta o risco de câncer de bexiga em duas cas que impeçam posicionamento), rins com anormalidades (diver-
vezes. Cerca de 85% dos homens que morrem em consequ- tículo calicinal anterior, rins ectópicos sem acesso percutâneo)
ência de tumor de bexiga têm uma história de tabagismo Cálculos ureterais de difícil remoção (grandes cálculos impacta-
(opção E, correta!). Resposta a. dos, estenose ureteral)
Nefrectomia para unidades não funcionantes
156. A enurese é um problema comum entre crianças e ado- Cirurgia aberta concomitante (ressecção polar por perda da função,
lescentes. Se for levada em consideração a frequência de mo- pieloplastia aberta, necessidade de reimplante ureteral, divertículos
lhar a cama pelo menos uma noite ao mês, a prevalência de vesicais, prostatectomia)
enurese noturna (molhar a cama, isto é passagem de urina no Cálculos gigantes intravesicais
leito durante o sono; a perda urinária na criança desperta é
LEOC: litotripsia extracorpórea por ondas de choque; NPC: nefro-
denominada incontinência diurna) é provavelmente superior
litotripsia percutânea; URS: ureteroscopia.
a 10% em crianças de 6 anos, cerca de 5% em crianças de 10
anos e 0,5 a 1% entre adolescentes e adultos jovens. Um índice
de cura espontânea de 15% ao ano é frequentemente relatado, Indicações para nefrolitotripsia percutânea
observando-se alto índice de resolução espontânea até os 15 Cálculos grandes (maiores de 2 cm)
anos de idade (opção E, correta!). A enurese secundária deno- Cálculos duros
ta o “molhar a cama” que afeta uma criança que anteriormente Cálculos de infecção
tinha controle urinário por pelo menos seis meses sem trata-
Cálculos coraliformes
mento, ao passo que a enurese primária não ocorreu tal perío-
do interposto de controle urinário. Segundo as definições por Cálculos associados à obstrução distal
Consenso Internacional, a enurese sem incontinência urinária Falha ou contraindicação à litotripsia extracorpórea por ondas
diurna é denominada monossintomática (embora quase sem- de choque
pre estas crianças experimentem sintomas diurnos), portanto Variações anatômicas
opção C, errada! A enurese monossintomática em crianças é
Cálculos de cálice inferior associados a dilatação calicinal
1,5 a 2 vezes mais comum em meninos que em meninas (op-
ção B, errada!). Em crianças com enurese diurna e noturna Cálculos em pacientes de determinadas profissões
combinadas e em adultos não foram encontradas diferenças Maior previsibilidade no resultado final
entre os sexos. A incontinência diurna é mais comum em me- Resposta c.

158. Observando a tabela a seguir, fica claro que cálculos Ectasia evidente, mas dentro do
maiores que 9 mm, têm menor chance de eliminação espon- 2 Normal
contorno renal
tânea. A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cál-
Pelve dilatada para fora do limite re-
culos menores do que 4 mm. Para cálculos maiores do que 7 3 Normal
nal, cálices uniformemente dilatados
mm, a chance encontra-se em torno de 25% se localizado em
4 Grande dilatação de pelve e cálices Fino
ureter proximal, de 45% para aqueles em ureter médio e de
70% para aqueles localizados em ureter distal. Diante de uma
situação como a exposta em tela, a probabilidade de elimi-
nação espontânea é pequena, não devendo se postergar um Grau 0: não há hidronefrose
procedimento de remoção do cálculo, que a princípio deve
ser feita por um dos procedimentos contidos nas opções B, Grau I: leve separação do complexo
C, D e E, sendo esta última o último recurso a ser adotado. ecogênico
Grau II: complexo ecogênico central mais
Taxa de eliminação de aberto e aparecem alguns cálices
Tamanho do cálculo (mm)
cálculos (%) Grau III: pelve dilatada com quase todos os
1 87 cálices visíveis
2-4 76 Grau IV: pelve e cálices mais dilatados;
5-7 60 afilamento do parênquima renal
7-9 48 Escala de graduação da Sociedade Americana de Urologia Fetal.
>9 25
A principal causa de hidronefrose antenatal é a junção ure-
Taxa de eliminação de
Localização do cálculo
cálculos (%) teropielica (JUP), que em 10 a 40% dos casos é bilateral, ra-
ramente causa oligodrâmnio, hipoplasia pulmonar ou evo-
Ureter proximal 48 lui para insuficiência renal. Pelo menos metade dos casos
Ureter médio 60 apresenta resolução espontânea (opções A e B, corretas!). A
Ureter distal 75 maioria das dilatações antenatais ocorre em fetos masculi-
nos, havendo significativo aumento da incidência de anor-
Junção ureterovesical 79
malidades cromossômicas masculinas (opção C, correta!).
Resposta a. Fica claro que há duas opções erradas, mas a instituição não
considerou anular a questão. Respostas D e E.
159. A ultrassonografia deve ser realizada, preferencialmen-
te, após o nascimento, lembrando-se que um sistema coletor 160. A cirurgia aberta, transvesical ou retropúbica é indi-
dilatado ou obstruído pode parecer normal nas primeiras 24 cada nos casos de próstatas grandes (acima de 80 a 100 g),
a 48 horas, em consequência da oligúria transitória do neo- e na presença de grande cálculo ou divertículo vesical, e
nato. Idealmente deve ser feito após 72 horas de vida (opção como tratamento curativo de câncer de próstata (nesta situ-
D, errada!). No entanto, é bom reforçar que o momento para ação clínica a conduta é prostatectomia radical, extirpação
investigação ultrassonográfica é variável e o tempo para re- da glândula e das vesículas seminais). Os efeitos adversos
alizá-la é dependente dos achados antenatais. Pacientes com pós-operatórios são os mesmos da RTU,sendo a ejaculação
hidronefrose bilateral de alto grau e espessamento anormal precoce a mais comum, ocorrendo em 50% dos pacientes.
da parede vesical devem ser submetidos à ultrassonografia Estreitamento de uretra (1 a 30%) e incontinência urinária
logo após o nascimento. Se esses achados forem confirmados (2%). Resposta a.
em um recém-nascido do sexo masculino e houver a possi-
bilidade de a uretra posterior estar dilatada, uretrocistografia 161. Aproximadamente um terço da população acima
miccional deve ser realizada muito cedo, no 1º dia de vida. de 50 anos apresenta cistos renais (opção C, correta!).
Outras anormalidades vesicais necessitam de uretrocistogra- Os cistos simples geralmente são diagnosticados duran-
fia miccional precoce, como presença de ureterocele, dilata- te a realização de imagem de rotina e são assintomáticos
ção ou, possivelmente ureter duplicado (opção E, errada!). em 95% dos casos. Dor é a manifestação clínica mais co-
Nesses casos, profilaxia antibiótica deve ser instituída até que mum, decorrente do volume do cisto ou de compressão
o diagnóstico seja esclarecido. do sistema pielocalicial, causando obstrução e dilatação.
O grau de hidronefrose pode ser estimado de acordo com a Hematúria ocorre por ruptura do cisto para o interior da
classificação da Sociedade Fetal de Urologia: via excretora. Hipertensão arterial ocorre em alguns pa-
cientes, possivelmente devido ao aumento de liberação de
Imagem renal renina pelo rim afetado. A ultrassonografia pode ser uti-
Graus de Espessura do lizada para diagnóstico e acompanhamento de cistos sim-
hidronefrose Complexo renal central parênquima ples. Apresentam-se bem delimitados, com paredes finas
renal e regulares e conteúdo homogêneo com reforço ecogênico
0 Intacto Normal
posterior. A presença de alteração ao ultrassom (septação,
lesão sólido-cística ou calcificação) deve ser avaliada por
1 Leve ectasia Normal
tomografia ou ressonância magnética.
279
O tratamento está indicado em casos sintomáticos ou na Entre as causas não iatrogênicas pode-se citar principalmente
presença de obstrução da via excretora e pode ser realizado a radioterapia pélvica, que, por suas radiações ionizantes, pro-
por meio de métodos minimamente invasivos. A escolha do voca vasculite e consequente necrose da parede. Entre essas
método varia com a experiência do serviço e deve ser indivi- pacientes, a incidência pode atingir 1 a 5%. Ocorrem igual-
dualizada para cada paciente. Aspiração do cisto guiada por mente em neoplasias pélvicas avançadas (principalmente as
ultrassom ou tomografia com injeção de substâncias esclero- do colo uterino), infecções crônicas (tuberculose, paracocci-
santes pode ser utilizada, principalmente em cistos periféri- dioidomicose, esquistossomose) e na presença de corpos es-
cos, porém a recidiva é frequente. tranhos endovesicais.
A cirurgia atualmente é realizada por laparoscopia, via tran-
sabdominal ou retroperitonial, e pode ser utilizada para cis- Tipo
tos em todas as localizações. Somente a parte proeminente – Simples (única, não irradiada, pequena)
da parede do cisto é retirada e enviada para exame anatomo- – Complexa (ecidivada, múltipla, irradiada)
patológico, deixando a porção em contato com o parênqui- Tamanho
ma renal sem ser removida, promovendo um “destelhamen- – Pequena (até 0,5 cm)
to” (unroofing) do cisto. O método tem boa eficácia, baixa – Média (0,5 a 2,5 cm)
– Grande (> 2,5 cm)
morbidade e curta hospitalização. Resposta c.
Localização
– Justameatal (englobando o meato)
162. Na próstata, a enzima 5-alfarredutase converte o hor- – Trigonal
mônio testosterona em diidrotestosterona (DHT), o princi- – Supratrigonal
pal andrógeno neste tecido. São estes os responsáveis pela
formação da HPB (opção A, errada!). Nos dias atuais, a uretrocistografia retrógrada e miccional
O PSA é uma protease sérica da família da calicreína de tem valor relativo para demonstração do trajeto fistuloso e
35KD, que inicialmente acreditava-se encontrar somente da relação entre a bexiga e a vagina. Deve-se ressaltar que
na próstata e no fluido seminal, estando envolvida na lise do é obrigatória a incidência lateral e/ou oblíqua para que se
coágulo seminal. Porém, subsequentemente, encontrou-se caracterize o trajeto fistuloso. Por outro lado, tem valor es-
PSA também nos tecidos pancreáticos, nas glândulas saliva- timado na avaliação da anatomia e da capacidade vesical e
res de nas mamas (opção B, correta!). das relações entre bexiga, vagina e útero. Com o advento da
A HPB ocorre na zona de transição, que situa-se em torno da tomografia helicoidal computadorizada, seu valor para ca-
uretra, abrangendo 5% do volume da próstata normal (op- racterizar o trajeto fistuloso deixou de ser reconhecido pela
ção C, correta!). maioria dos serviços, quase caindo em desuso (o que deixa a
De fato não há correlação entre sintomas e a presença de au- opção D na berlinda, mas como muitos serviços ainda não
mento de volume prostático no exame retal. É provável que dispõem de serviço radiológico com exames de imagem apu-
essa discrepância resulte de alterações da função vesical que rados, a uretrocistografia é exame ainda utilizado). A investi-
ocorrem com o envelhecimento e por aumento de volume da gação do trato urinário superior é imprescindível, já que 10 a
zona de transição da próstata, que nem sempre está evidente 15% dos casos podem apresentar lesões ureterais associadas.
no exame retal (opção D, correta!). A grande maioria das pacientes será submetida à fistulorra-
A HPB, é uma desordem que afeta os homens a partir dos fia, salvo raras exceções, como em uma fístula vesicovaginal
45 anos de idade e aumenta a frequência com o passar dos ampla em decorrência de neoplasia avançada ou em paciente
anos (aos 80 anos, cerca de 90% dos homens terão hiperpla- sem condições cirúrgicas, para a qual se deve pensar em uma
sia prostática). Opção E, correta! Resposta a. forma de tratamento que não a fistulorrafia por via vaginal
ou suprapúbica. Em tais casos, as derivações urinárias devem
163. Fístula vesicovaginal representa a fístula urinária mais ser lembradas. Às vezes, pode-se tentar o tratamento clínico,
encontrada, correspondendo a mais de 50% dos casos. Quan- com sonda vesical de demora e antibióticos. Deve-se atentar
to à etiologia, diferencia-se principalmente em causas iatrogê- para o detalhe: essas medidas não devem ultrapassar 7 dias
nicas, não iatrogênicas e, bem raramente, congênitas. Existe do início das perdas, já que, a partir desse ponto, o trajeto
nítida diferença na etiologia quando se compara pacientes de fistuloso tem grandes chances de estar epitelizado. A sonda
países desenvolvidos àqueles de países em desenvolvimento. vesical deve permanecer por até 4 semanas.
Nos primeiros, a grande maioria (cerca de 90%) está relacio- Se nesse período não ocorrer seu fechamento, habitualmente
nada à cirurgia pélvica, em especial à histerectomia abdomi- não mais ocorrerá. Os resultados positivos são da ordem de
nal, que responde por cerca de 75% dos casos. Estima-se que 10% e se devem a fístulas pequenas (< 3 mm), não compli-
entre 0,5 e 3% das histerectomias se compliquem com fístula cadas e cujo reconhecimento e início do tratamento foram
vesicovaginal. Por outro lado, nos países em desenvolvimento, precoces. Para planejamento da operação, é importante ava-
principalmente aqueles que carecem de adequada assistência liar os fatores locais, principalmente o processo inflamatório.
primária à saúde, essa afecção está relacionada a uma compli- Caso haja suspeita de neoplasia, como em fístulas pós-radio-
cação obstétrica em 60 a 95% dos casos, como consequência terapia ou quando há tumores pélvicos grandes, deve-se rea-
de parto prolongado ou de operação cesariana complicada. lizar biópsia das bordas da lesão antes da cirurgia.
Estima-se que, em países com precária assistência obstétrica, Existem duas correntes de autores quando se discute o me-
para cada 100.000 nascimentos ocorram de 300 a 350 casos de lhor momento da intervenção. Uma delas defende que se
fístula vesicovaginal, o que representa um montante de cerca devem aguardar 3 a 6 meses para que se forme um trajeto de-
de 30.000 a 100.000 casos novos ao ano em todo o mundo. finido e se reduza ao máximo o processo inflamatório local.

A outra, mais recentemente defendida por grande número fibrose com aparência de estrela conhecida como sinal da ci-
de autores, prega que em quatro a, no máximo, doze semanas catriz. A fase arterial da angiografia pode revelar uma confi-
já existam condições adequadas para o procedimento. Além guração típica dos vasos em roda de raios ou fístulas arterio-
de obterem resultados tão bons quanto os anteriores, esses venosas. Estes sinais, no entanto, não são patognomônicos
autores defendem uma abordagem mais precoce, na tentati- dos oncocitomas e podem ser identificados também no car-
va de minimizar os danos físicos e emocionais das pacientes. cinoma de células renais. A correlação mais adequada está
No pré-operatório, alguns autores utilizam estrogênios tó- na opção A, com a ressalva de que B3 não é adequada. Os
picos para melhorar o trofismo vaginal, principalmente em carcinomas de células renais originam-se do epitélio tubular
pós-menopausadas. Tomada essa conduta, deve-se manter o renal proximal. Resposta b.
tratamento por, pelo menos, 2 meses após a cirurgia.
Outro detalhe é o diagnóstico e o tratamento da infecção 165. Na cistite não complicada em mulheres, a antibiotico-
urinária associada. No dia anterior à cirurgia, inicia-se anti- terapia por três dias é o esquema mínimo mais efetivo para a
biótico profilático, que deve ser mantido por até 48 h após a maioria dos casos. O esquema de dose única pode ser empre-
operação. Os esquemas habitualmente utilizados devem co- gado, mas tem taxa menor de cura e índice maior de recor-
brir bacilos Gram-negativos e anaeróbios, podendo-se optar rência (afirmação I, correta!). A persistência bacteriana se dá
por cefalosporina de 3 geração (ceftriaxona; ceftazidima) ou pela reinfecção da mesma bactéria em pacientes com maior
quinolona de geração (ciprofloxacino; levofloxacino) asso- suscetibilidade à invasão tecidual ou com anormalidade que
ciada a metronidazol. reduza a produção ou excreção da urina (por exemplo, be-
Em muitos serviços a via de acesso de escolha, é a transvagi- xiga neurogênica) ou que facilite a entrada de patógenos no
nal, no entanto quando comparada com a via transabdomi- trato urinário (por exemplo, fístula vesicovaginal, cálculo in-
nal, os resultados são equiparáveis. Resposta a. fectado, divertículo uretral); outros fatores devem ser iden-
tificados e tratados. O tratamento cirúrgico visa à correção
164. O carcinoma renal é dividido em subtipos histológicos da anormalidade, caso seja possível. Caso contrário, é indi-
assim definidos: cada a profilaxia com antibiótico em baixa dose por tempo
a- carcinoma de células claras ou usuais, corresponde a 85% prolongado de dois a seis meses (tabela a seguir). Portanto,
dos casos, são caracterizados por deleção do braço curto do opção II, correta!
cromossomo 3; a presença de características sarcomatoides
correlaciona-se ao pior prognóstico. Drogas Doses
b- carcinoma cromófilo (papilar), representa 14% dos carci- 100 mg
nomas de células renais, sendo geralmente multifocal e bi- Nitrofurantoína SMX-TMP
400 mg + 80 mg
lateral, bem capsulado, pequeno e caracteristicamente sem Cefalexina
250 mg (ou menos)
Norfloxacina
deleção do braço curto do cromossomo 3. Normalmente são 200 mg
tumores de estádio baixo e prognóstico mais favorável que o
carcinoma de células claras. A respeito de bacteriúria assintomática, os pacientes que pa-
c- carcinoma cromófobo, representa 4% dos carcinomas re- recem obter os maiores benefícios pelo tratamento antibió-
nais, e também não está relacionado à deleção do braço curto tico (além da gestante) são os que apresentam cateterização
do cromossomo 3, tendo geralmente excelente prognóstico. limpa intermitente; os que têm vias urinárias anormais, com
d- carcinoma dos ductos coletores (de Bellini), é uma deno- rim esponjoso medular ou policístico congênito, ou segmen-
minação distinta do adenocarcinoma cromófobo, logo a re- tos não funcionantes do rim; os que têm anormalidades ad-
lação B3 não é correta. quiridas, como obstrução, cálculo renal ou necrose papilar;
e- carcinoma não classificáveis. e os que estão sendo planejados para a instrumentação ou
O carcinoma medular do rim é neoplasia rara, de alto grau manipulação do trato urinário.
de agressividade, que ocorre principalmente em crianças e A antibioticoterapia é razoável para pacientes com pro-
adultos jovens negros, com traço ou anemia falciforme. blemas clínicos subjacentes que possam complicar o de-
Clinicamente caracteriza-se, em geral, pela apresentação curso do tratamento ou uma ITU subsequente. Os exem-
em estágio avançado, ausência de resposta a quimioterapia plos incluem o diabetes mellitus, as próteses mecânicas
ou radioterapia e mortalidade próxima de 100%, em poucos (válvulas cardíacas, articulações artificiais, enxertos vas-
meses. Há referência na literatura apenas a casos isolados ou culares protéticos), imunossupressão por corticosteroides
pequenas séries: constam cerca de 95 relatos na literatura ou quimioterapia, transplantes renais e disfunção renal
mundial e não foram encontradas publicações latino-ameri- preexistente. Resposta d.
canas. Trata-se de tumor cuja morfologia, patogênese e com-
portamento biológico ainda não são amplamente divulgados 166. Na recidiva pós-BCG pode ser tentado nova indução
e que deve ser conhecido pelos especialistas. de BCG, assim como pode ser tentada troca por mitomicina
Oncocitoma, tumor do córtex renal comumente detectado C. O que chama atenção neste caso é o surgimento de car-
de modo incidental, geralmente unilateral, pequenos e assin- cinoma in situ (Tis) após o BCG. Devido ao maior risco de
tomáticos, porém hematúria, massa em flanco e dor abdomi- progressão, a cistectomia radical poderá ser indicada para
nal podem estar presentes. Usualmente apresenta-se como tumores superficiais refratários à terapia intravesical. T1
uma massa bem delimitada, encapsulada, de ecogenicidade de alto grau recorrente e, principalmente, associado ao Tis
homogênea, podendo apresentar na TC imagem central de constitui a indicação mais frequente deste procedimento.
baixo padrão e atenuação que corresponde a uma área de Resposta e.
281
167. O tabagismo é o fator de risco para câncer de bexiga das por rádio e quimioterapia. A terapia com o BCG é a que
(carcinoma de células transicionais) de maior significado, apresenta os melhores resultados, sendo a mais utilizada em
pois está presente em 50% dos casos em pacientes do sexo nosso meio. E indicada para pacientes com recorrência tumo-
masculino e em 35% dos casos nos pacientes do sexo fe- ral e para aqueles em que a RTU evidencia lesões múltiplas,
minino. Alguns agentes farmacológicos aumentam o risco lesões maiores que 3 cm, T1 e CIS. O tratamento consiste em
de desenvolver a doença em até nove vezes. Embora as in- uma fase de indução, iniciada entre duas e quatro semanas
fecções urinárias de repetição ou presença de cateteres no após a RTU, e em uma fase de manutenção. A terapia intrave-
trato urinário não estejam relacionados com os carcinomas sical com BCG não deve ser realizada no pós-operatório ime-
de células transicionais, parecem ser fatores associados, diato, em razão do risco de disseminação bacteriana e sepse. O
precursores de tumores epidermoides (Referência Guia esquema de tratamento mais utilizado é de indução com uma
Prático de Urologia). dose semanal de 80 mg por seis semanas, seguido da manu-
Carcinoma de células escamosas, associado à irritação crôni- tenção, com uma dose semanal de 80 mg por três semanas, aos
ca por cálculo, cateter vesical permanente, infecção urinária três e seis meses e semestralmente durante três anos. O modo
ou a infecção crônica por Schistosoma haematobium (espe- de ação do BCG ainda não está muito bem esclarecido, porém
cialmente em países norteafricanos) compreendem cerca de a principal hipótese é que haja melhora na resposta imunoló-
3 a 7% dos casos de câncer de bexiga. Cerca de 20% dos casos gica local, pela indução na produção de células citotóxicas re-
de câncer de bexiga estão associados à exposição ocupacio- gionais. Estudos têm demonstrado que, com esse tratamento,
nal a aminas aromáticas e a substâncias químicas orgânicas há redução de 30% no risco de recorrência e 25% no risco de
em uma série de atividades profissionais. Aminas aromáticas progressão. Essa redução é mais evidente quando o paciente
também estão presentes na fumaça de cigarros e seus meta- realiza tratamento completo, com indução e manutenção. Vê-
bólitos excretados na urina de fumantes são responsáveis por -se, portanto, que não há afirmação correta. Resposta b.
cerca de 50% dos casos de câncer de bexiga. De fato, indiví-
duos tabagistas apresentam incidência de câncer de bexiga 169. Dentre os pré-requisitos absolutos para confecção de
até quatro vezes maior em comparação com não fumantes e uma neobexiga ortotópica constam:
a redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis Creatinina < 2 mg/dL (sem obstrução e não < 3 mg/dL), pa-
de um não tabagista após a cessação do hábito. Consumo cientes com condições físicas e mentais para realização de
de grandes quantidades do analgésico fenacetina por lon- autocateterismo, função hepática normal, entre outras.
go tempo está associado a maior risco de desenvolvimento Essa escolha de derivação urinária (neobexiga) tem a van-
de câncer de bexiga. Pacientes tratados com ciclofosfamida tagem óbvia de criar um reservatório urinário conectado à
(esta droga é indutora de cistite hemorrágica) também apre- uretra in situ para miccção ortotópica. O paciente deve ter
sentam maiores riscos de câncer de bexiga, sendo os tumores função esfinctérica normal, que pode ser avaliada pré-opera-
geralmente agressivos. A radioterapia pélvica pode estar as- toriamente por anamnese e exame físico cuidadosos. A uretra
sociada ao desenvolvimento de câncer de bexiga. Resposta a. conservada não pode ser fator de risco para desenvolvimento
de câncer. O risco para recorrência uretral após cistectomia é
168. O gene p53 tem sido amplamente estudado e é hoje o influenciado pela presença e pela extensão de envolvimento
gene mais alterado nas neoplasias humanas. Ele é responsá- da uretra prostática e do estroma prostático, nos homens, e
vel por diversas funções de supressão da proliferação celular, câncer no colo vesical ou na uretra ou tumor localmente avan-
inibição da angiogênese e induz apoptose nos casos de mu- çado, na mulher, envolvendo a parede anterior da vagina. O
tações no DNA. Alterações do p53, assim como de outros tipo mais comum de derivação ortotópica envolve o uso de
genes supressores (RB, p21, p27 e p16), têm sido associadas um segmento ileal destubulizado (a bolsa de Studer ou a bol-
ao surgimento e ao desenvolvimento do câncer de bexiga. sa em “W”). Afirmação II, correta! O cólon sigmoide é outro
A citologia urinária consiste em pesquisar, na urina, células ne- segmento intestinal adequado para derivação ortotópica, par-
oplásicas, podendo ser utilizada tanto na avaliação diagnóstica ticularmente se ele é grande e redundante na pelve. Retenção
como no acompanhamento dos pacientes já tratados. A urina urinária é incomum nos homens e, quando presente, os pa-
pode ser coletada por micção espontânea ou após instilação ve- cientes do sexo masculino devem ser avaliados quanto à re-
sical com solução salina por meio de cateterismo vesical. corrência local. Contudo, até 20% das mulheres desenvolvem
As células esfoliadas coletadas são dispostas em lâminas e ava- “hipercontinência”, requerendo cateterismo intermitente por
liadas em relação a alterações neoplásicas, podendo o resulta- longo prazo. A continência é alcançada em grande porcenta-
do ser negativo, suposto ou positivo, dependendo do grau das gem de pacientes sem levar em conta idade ou sexo, embo-
alterações celulares. Caracteristicamente, as células neoplási- ra pacientes mais velhos, tipicamente, tenham maiores taxas
cas possuem núcleo maior e de formato alterado e irregular. de incontinência noturna. Assim que o intestino se enche e
Os tumores de alto grau e infiltrativos, assim como o carcino- as pressões intraluminais aumentam, a pressão de repouso da
ma in situ, são mais facilmente detectados por esse método, uretra não aumenta para compensar o aumento da pressão na
com resultados falsos-negativos em torno de 20% dos casos. neobexiga, resultando em perda de urina. Outras contraindi-
Os tumores superficiais e de baixo grau frequentemente não cações para se fazer uma derivação urinária ortotópica conti-
são diagnosticados por meio da citologia, com alto índice de nente são similares àquelas para derivação urinária continente
resultados falsos-negativos (sensibilidade baixa em torno de cateterizável e incluem insuficiência renal e falta de destreza
35%). Resultados falsos-positivos podem ser verificados em manual. Pacientes expostos à radiação pélvica prévia são, pro-
cerca de 1 a 2% dos pacientes, geralmente em decorrência de vavelmente, mais bem tratados com outros tipos de derivações
atipias uroteliais, processos inflamatórios e alterações causa- em razão de efeitos da radiação envolvendo a uretra.

A ureterossigmoidostomia é um procedimento rápido e de fá- que atinja um nível de PSA indetectável. Os níveis de PSA
cil realização técnica. No pré-operatório, deve-se avaliar a ca- diminuem mais vagarosamente e atingem seu índice mais
pacidade de contenção hídrica do retossigmoide e o tônus do baixo (nadir) entre 17 e 32 meses.
esfíncter anal para determinar a possibilidade de continência O ponto de corte bioquímico para determinar bom resul-
urinária após o procedimento. As principais complicações são tado do tratamento é controverso. Atualmente, a definição
incontinência anal, infecção urinária, refluxo e estenoses da mais frequentemente utilizada é a da American Society of
anastomose, com hidronefrose e redução da função renal. Em Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), que define
virtude da absorção de solutos urinários, é frequente o desen- recorrência bioquímica como três aumentos consecutivos
volvimento de acidose hiperclorêmica (afirmação III, errada!) no PSA, com as mensurações a cada três a quatro meses nos
e hipopotassêmica, facilmente controlada com soluções alca- dois primeiros anos após a radioterapia e depois a cada seis
linizantes. Pela presença crônica de urina no sigmoide, existe meses. A época de progressão é definida no meio tempo en-
um aumento na incidência de adenocarcinoma de colo nesses tre o PSA nadir e o primeiro aumento do PSA. No entanto,
pacientes, podendo variar entre 3,5 e 19%, cerca de 100 vezes o estabelecimento dos critérios para falha bioquímica não é
mais frequente que na população geral. Resposta a. justificativa para intervenção terapêutica.
Recentemente, a chamada definição de Phoenix foi propos-
170. O carcinoma da próstata localizado tende a crescer lenta para substituir a definição da ASTRO. Ela requer que o
tamente. Assim, o tratamento expectante pode ser indicado PSA aumente 2 ng/mL após a falha ser declarada. Portanto,
para pacientes idosos com expectativa de vida menor que o tempo para recorrência é prolongado após os níveis de PSA
dez anos. Se o escore de Gleason for > 7, existe uma grande começarem a se elevar. Em geral, a recorrência clínica após
possibilidade de o paciente morrer do tumor e, portanto, a radioterapia desenvolve-se aproximadamente 6 a 18 meses
conduta expectante não deve ser indicada. após a falha bioquímica ser documentada.
A conduta expectante pode ser usada em pacientes com mais O PSA nadir é um fator prognóstico importante. A sobrevida
de 70 anos, perspectiva de vida < 10 anos e tumor de baixo livre de recorrência bioquímica em cinco anos oscila entre 80
risco (PSA menor que 10 ng/mL, Gleason até 6 e pequena e 90% para PSA nadir inferior a 0,5 ng/mL, caindo para 29
massa tumoral). Esses pacientes podem ser apenas observa- a 60% com nadir de 0,6 a l ng/mL e para 0 a 37% com nadir
dos com seguimento cuidadoso (toque retal e dosagens se- superior a 1 ng/mL.
riadas de PSA). O tempo para se atingir o PSA nadir, o nível atingido e o tem-
A prostatectomia radical associada à linfadenectomia é o po de sua duplicação também se correlacionam com a chance
principal tratamento (gold standard) na doença localizada de recorrência e com o local da recorrência. Em pacientes li-
em virtude de seu maior potencial de cura. Pode ser realiza- vres de recorrência, o PSA nadir médio é de 0,4 a 0,5 ng/mL e
da por via suprapúbica aberta ou laparoscópica até mesmo a o tempo médio para atingi-lo é de 22 a 33 meses. Resposta d.
robótica). A via perineal tem sido menos utilizada. Índices de
cura de cerca de 80% são observados. 172. Docetaxel é um agente citotóxico que induz a apop-
É um procedimento bastante empregado e apresenta índices tose em células cancerígenas através de mecanismos in-
de cura entre 60 a 70%. A falha do tratamento é devida a clones dependentes de p53. Docetaxel tornou-se o agente de
de células radiorresistentes. Os índices de recaída bioquímica escolha, desde 2004, baseado em um grande estudo ran-
do PSA na radioterapia são superiores aos da cirurgia radical. domizado, no qual demonstrou sua superioridade em re-
A alta tecnologia com emprego de irradiação conformacio- lação às terapias passadas.
nal (múltiplos campos de entrada), os aparelhos com terceira A associação de docetaxel com estramustine ou prednisona
dimensão e modulador de dosagem possibilitam uma dose é capaz de produzir nesses pacientes respostas objetivas e
curativa e com menor comprometimento de tecidos vizinhos. duradouras, com queda significativa dos níveis de PSA, au-
Dessa forma, diminuem as complicações principalmente so- mento de sobrevida e melhora na qualidade de vida. Em um
bre o reto, a bexiga e a uretra. A radioterapia externa é indica- estudo multi-institucional (TAX 327), 1.006 homens com
da principalmente para lesões de baixo risco (PSA < 10 ng/mL, CaP hormônio-refratário foram tratados com prednisona
escore de Gleason < 7). Atualmente a terapia multimodal com (5 mg, duas vezes ao dia) associada a mitoxantrona (12 mg/
a associação entre radioterapia e hormonioterapia (por um a m2, cada três semanas) ou docetaxel (30 mg/m2, cada sema-
três anos) tem trazido resultados alentadores. na por cinco de cada seis semanas). Os melhores resultados
O implante percutâneo de sementes radioativas (iodo ra- foram observados com o emprego de docetaxel a cada três
dioativo ou paládio) tem sido empregado com grande apelo semanas que, comparado a mitoxantrona, reduziu em 24%
por ser um tratamento único, ambulatorial e com baixo po- o risco de morte, promoveu queda de mais de 50% dos ní-
tencial de complicação. O fator limitante é o custo elevado. veis de PSA em 48% dos pacientes, diminuiu a dor em 31%
O método apresenta índices de cura intermediários entre a dos casos e melhorou a qualidade de vida em 22% destes.
radioterapia externa e a prostatectomia. Próstatas > 70 cm³ Resposta d.
assim como a presença de lobo médio aumentado são fatores
limitadores para o método. Os riscos de disfunção erétil são 173. Câncer de próstata com envolvimento de ambos os
semelhantes aos da radioterapia externa. Resposta b. lobos prostáticos, com extensão extracapsular, mas não in-
vade as vesículas seminais, corresponde a T3a (pT3a). Caso
171. Diferentemente da situação após a prostatectomia radi- invada as vesículas seminais a denominação muda para T3b
cal, o paciente tratado com êxito por radioterapia ainda per- (pT3b). Não há pT3c. A denominação pT4 refere-se a tumor
manece com a glândula prostática e, portanto, não se espera com invasão de bexiga ou reto. Resposta a.
283
174. A velocidade do PSA é a mudança de seus valores ao refluxo em grau I, quando a urina reflui para somente os urete-
longo do tempo. As publicações e conceitos atuais na veloci- res; grau II quando esse refluxo é para a pelve, mas o trato supe-
dade do PSA, projetam o aumento máximo de 20% ao ano e/ rior não está dilatado; grau III quando há dilatação pielourete-
ou 0,75 ng/mL/ano. Resposta d. ral; grau IV quando essa dilatação é grande, com tortuosidade
dos ureteres e grau V nos casos de dolicomegaureter, em geral
175. Para este paciente todas as modalidades de procedimen- associando-se a baqueteamento dos cálices e perda de parênqui-
to são compatíveis, exceto, ureterolitotripsia percutânea. ma. Termos como refluxo de alta e baixa pressão, ativo e passivo
Essa técnica demanda a realização de um acesso percutâneo carecem de significado clínico e devem ser evitados.
a via excretora renal, em geral guiado por ultrassonografia ou O refluxo pode ser fenômeno intermitente, podendo ocorrer
fluoroscopia, através do qual o nefroscópio pode ser inserido
nas diversas fases do enchimento e esvaziamento vesical. Para
juntamente a dispositivos para realização de litotripsia intra-
realizar exame de forma satisfatória, é necessário alcançar a
corpórea com diferentes meios de energia - pneumática/laser/
plenitude tanto no enchimento como no esvaziamento vesical.
ultrassom. O cálculo no interior do cálice ou pelve renal é frag-
mentado e removido com auxílio de pinças, sondas tipo basket
ou por sucção. Cálculos renais complexos - (> 20 mm; cálculos
coraliformes; cálculos associados a anormalidades anatômicas;
cálculos resistentes à fragmentação extracorpórea) e cálculos de
ureter proximal > 10 mm representam as principais indicações
da nefrolitotripsia percutânea (NLP). Embora mais invasiva
que as outras técnicas endourológicas, estudos de metanálise
têm demonstrado suas segurança e eficácia, com remoção com-
pleta do cálculo em mais de 90% dos casos. Sangramento renal,
perfuração do sistema coletor e lesão de órgãos adjacentes são
as mais frequentes complicações com esse método. Resposta c.
176. A causa mais comum de formação de cálculos vesicais Classificação do refluxo vesicoureteral.
é a obstrução da saída da bexiga. Dessa forma a urina fica
estagnada. Cristais são formados na urina parada, desenvol- 179. Em cistoscopias realizadas em pacientes com hematú-
vendo cálculos maiores. Outra forma de desenvolvimento de ria induzida por exercícios, frequentemente revela pontos
cálculos vesicais é devido à presença de corpos estranhos na hemorrágicos na bexiga, sugerindo a hematúria seja prove-
bexiga, que servem como um ninho para a formação dos cál- niente principalmente desse órgão, e decorre de um trauma-
culos. Esses corpos estranhos podem ser: material de sutura, tismo, em decorrência de movimentos da bexiga para cima e
migração de aparelhos contraceptivos, stents ureterais, entre para baixo. Resposta b.
outros. A regra é cálculo único, mas em 25% dos casos há
ocorrência de múltiplos cálculos. Resposta b. 180. Os nitratos, enquanto vasodilatadores coronarianos,
poderiam, junto com vasodilatadores penianos promover
177. As indicações cirúrgicas absolutas da HPB, segundo as baixo fluxo coronariano sendo contraindicação formal a as-
diretrizes da SBU – Sociedade Brasileira de Urologia são: sociação das duas medicações. Resposta c.
retenção urinária persistente e refratária às tentativas de
tratamento; 181. A regra é que quanto mais malformado o testículo
urétero-hidronefrose, com ou sem alteração da função maior a chance de câncer e quando mais malformado menor
renal; a migração. Testículos mais altos apresentam maior risco de
degeneração. Neste cenário, os mais favoráveis são os ex-
insuficiência renal devido à hiperplasia prostática benigna; trainguinais e apenas retráteis, que por completarem a maior
infecções recorrentes do trato urinário; parte do trajeto se entendem como mais normais. Resposta c.
hematúria macroscópica recorrente de origem prostática;
182. Na realidade, em um paciente com margens positivas
cálculo vesical devido à hiperplasia prostática benigna;
dois caminhos podem ser seguidos. Os estudos de Damico e
pacientes refratários a outras terapias; Tompson sugerem complementação precoce com radiotera-
divertículos vesicais associados à infecção recorrente ou pia (supondo que a cintilografia pré-operatória não mostrou
disfunção vesical. as metástases ósseas). O ideal seria reestadiar este paciente,
Resposta b. se cintilografia positiva, tratamento hormonal, se cintilogra-
fia negativa radioterapia externa. A quimioterapia é droga de
178. A uretrocistografia miccional, que utiliza o iodo como terceira linha após o escape hormonal, a crioterapia e braqui-
meio de contraste, permite ao examinador avaliar as anatomias terapia são métodos para tratar a próstata antes da retirada.
vesical e uretral. Pode-se observar uretra em pião, sugerindo Convém lembrar que a crioterapia e braquiterapia são me-
instabilidade; trabeculação e divertículos vesicais, que demons- nos eficientes que a cirurgia radical e a radioterapia externa
tram bexiga que trabalha com esforço; e presença de alterações conformacional. O teste sugere recidiva local pelo fato do
uretrais como válvula de uretra posterior. Além disso, gradua o PSA zerar e começar a subir mais tardiamente, porém o ideal

seria realizar cintilografia óssea e ressonância magnética com 185. A tendência atual no cuidado das fimoses é o tratamen-
bobina endorretal para tentar detectar algo localmente antes to clínico, com emprego de corticoides tópicos, associado
de decidir o tratamento. Se recidiva local radio, se recidiva a massagens dilatadoras do prepúcio. Estudos recentes têm
distante hormônio. Gabarito oficial, resposta a. demonstrado 74-85% de resultados duradouros na elimina-
ção da fimose primária e secundária em crianças, com utili-
183. É um caso onde a urgência é salvar a vida do paciente. zação de creme de betametasona a 0,05% durante um mês.
Retenção urinária associada a insuficiência renal caracteri- Nos casos de insucesso com o tratamento clínico, a circunci-
zada por aumento de creatinina e de potássio junto com es- são (postectomia) é a alternativa que elimina definitivamente
tigma de causa pós-renal obstrutiva (urétero-hidronefrose) o problema. Nos neonatos e adultos, o procedimento pode
ser realizado sob anestesia local, mas nos lactentes e crianças
indicam descompressão do sistema urinário. Se possível son-
maiores há necessidade de anestesia geral. A técnica prefe-
dagem vesical, se não possível cistostomia. O que talvez faça
rencial em nosso meio é a incisional, com duas incisões cir-
a escolha neste teste não é a conduta inicial, onde as duas po-
cunferenciais para remoção do anel estenótico, seguidas de
dem ser feitas, sondagem ou cistostomia, o fato lógico é que
aproximação e sutura dos bordos da ferida. Nas crianças me-
um paciente que foi sondado em insuficiência renal apresen- nores, podem ser utilizados os dispositivos do tipo Plastibell
ta indicação absoluta de tratamento. Outro fato que ajuda ou Gomco. Quando bem realizada, a circuncisão não acar-
no raciocínio, é que se não foi possível sondar o paciente e reta problemas ao pênis, sendo discutíveis a eventual perda
por isso cistostomia, não seria útil o uso de alfabloqueador e de sensibilidade glandar e a maior incidência de estenose de
inibidor de 5 alfarredutase em uretra não pérvia. A ressecção meato uretral, associadas ao procedimento.
endoscópica na fase aguda em paciente em insuficiência re- Embora a eliminação do prepúcio pareça estar associada a
nal apresente um risco cirúrgico mais elevado que não justi- uma discreta diminuição da incidência de infecção uriná-
fique o ato. Resposta e. ria nos meninos, não existe, do ponto de vista médico, ne-
nhuma indicação absoluta para a circuncisão rotineira de
184. O quadro descrito é compatível com escroto agudo. O recém-nascidos. Ressalte-se que a postectomia não elimina
tipo mais comum, ocorrendo principalmente nos adolescen- definitivamente o risco de balanites. O procedimento não é
tes em período puberal. Em menor escala, pode ser encontrada isento de complicações, particularmente quando realizado
em qualquer outra faixa etária, mesmo entre adultos. Deve-se em caráter ritual. É notório que, além das indicações médi-
principalmente ao aumento rápido do volume do testículo na cas, a circuncisão é realizada em uma proporção significativa
adolescência, antes que ele se fixe adequadamente ao escroto, da população mundial por razões religiosas ou culturais, nas
favorecendo sua rotação em torno do eixo de seu pedículo. quais podem ocorrer hemorragia, infecção da incisão, reten-
A história clínica da torção do cordão espermático se ção urinária, estenose de meato, assim como eventuais retra-
caracteriza pela dor escrotal iniciada sem relação com ções da cicatriz prepucial.
qualquer outro evento, que se intensifica rapidamente, Não raramente, estão descritas amputação glandar ou lesão
em geral acompanhada de náuseas e vômitos, porém sem uretral, com formação de fístula uretrocutânea, como compli-
febre. O exame físico demonstra o hemiescroto compro- cações da postectomia. A circuncisão deve ser evitada nas hi-
metido aumentado de volume, doloroso ao toque, com pospádias e nos casos de pênis embutido na gordura pubiana,
aumento da consistência das estruturas de seu interior as mas é recomendada em pacientes com balanite xerótica obli-
quais se tornam mais fixas e difíceis de serem identifica- terante e líquen escleroatrófico, balanopostites recidivantes e,
das. Em fase inicial, quando a palpação ainda é possível, ocasionalmente, naqueles com fimose associada a uropatia,
nota-se que o epidídimo deixa sua posição posterolateral que apresentam risco aumentado de infecção urinária.
para ocupar uma posição mais mediana (sinal de An- “These authors did a double-blind placebo controlled study on
gell). Habitualmente, o testículo muda para uma posição boys 2-13 years-of-age with a mean of 4.6 years, with sympto-
fixa e mais alta no escroto. O reflexo cremastérico costu- matic phimosis with degree 5 phimosis according to the clas-
ma estar abolido. sification of Kikiros. An eight week trial was undertaken with
Frente à suspeita de torção de funículo espermático, a ul- either mometasone or a placebo moisturizing cream, being
trassonografia escrotal com doppler é o exame que pode ser lightly applied to the preputial ring and during the first four
executado com rapidez e que demonstra, nos casos positivos, weeks, parents were instructed to add “just a light preputial
testículo e, eventualmente, epidídimo aumentados de volu- retraction maneuver” and during the second four weeks, the
me, edemaciados e principalmente com redução ou ausência preputial retraction was “increased to a moderate degree”.
da sua circulação sanguínea, dado mais importante na con- After eight weeks, boys showing total absence of preputial
firmação diagnóstica. ring, Kikiros grade 1 or 2 were considered cured and degrees
Outro exame de valor na investigação desses casos é a cin- 3, 4, and 5 were considered non-responders and entered a
tilografia escrotal com radioisótopo, o tecnécio-99m. Esse second eight-week-long treatment session, all with mometa-
procedimento, que leva aproximadamente 30 minutos, de- sone. Four groups were then examined. The placebo group
monstra nos casos de torção ausência de captação do radio- that were cured in the first eight weeks, the placebo group
fármaco na topografia do testículo, decorrente da interrup- that were non-responders in the first eight weeks and trea-
ção da perfusão sanguínea. Ao se diagnosticar uma torção do ted with mometasone for another eight weeks. Group 3, the
funículo espermático, deve-se instituir o tratamento imedia- mometasone cured group in the first eight weeks and then
tamente. Em quase todos os casos impõe-se um procedimen- Group 4 was mometasone treatment for an additional eight
to cirúrgico. Resposta d. weeks. Results - Of the initial 130 patients, 110 were availa-
285
ble at the end of the study. 88% of the steroid cream patients
were considered successes, while 52% of the placebo group
patients were considered successes. 19 of the 26 placebo fai-
lures responded during the second treatment period to the
corticosteroid and 5 of 7 of the mometasone failures were
cured with a second eight weeks of treatment. Terço proximal
Anastomoser primária do ureter
Comments – The mometasone is a moderate-strength topical Transureteroureterostomia
corticosteroid and this study shows that it may be a good al- Terço médio
ternative to the betamethasone that has been reported in the Anastomoser primária
do ureter
literature and with less side effects. None of these patients had Transureteroureterostomia
any side effects. It is interesting to note that 52% of the placebo Terço inferior
Reimplante ureteral
group had success with gentle to more moderate retraction of Bexiga psoica
the foreskin without the benefit of any steroids. It is likely that Retalho de bexiga à Boari
this is an important adjunct to the treatment regimen, regar-
dless of the medication chosen. I believe that one of the impor-
tant aspects of this study is that the patients who were chosen Topografia das lesões uretrais e opções terapêuticas.
for the study were severely phimotic and are often thought not Resposta b.
to be good candidates for medical treatment, and yet the suc-
cess rates were excellent. 188. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal, com
It is refreshing to see physician scientists doing high quality emprego de técnica trifásica e com reconstrução tridimen-
double-blind placebo studies and they should be applauded for sional, é o exame de eleição para o diagnóstico e o estadia-
their efforts.” Resposta a. mento corretos, atingindo uma curácia em 90% dos casos. A
sua maior falha reside na análise dos linfonodos retroperito-
186. O testículo retrátil localiza-se na bolsa escrotal, porém, neiais, em especial nos de pequeno tamanho. Todavia linfo-
em decorrência de um reflexo cremastérico exacerbado, nodos menores que 3 cm representam hiperplasia reacional
ocorre a retração da gônada para uma posição supraescrotal. em dois terços dos casos.
Essa condição pode ser uni ou bilateral. O testículo retrátil A biópsia renal é útil para confirmação anatomopatológi-
não apresenta alteração histológica e tende a desaparecer es- ca de pacientes com doença metastática antes do início do
pontaneamente até a puberdade. É recomendável que os me- tratamento sistêmico. No entanto, tem pouca utilidade nos
ninos com essa condição sejam acompanhados clinicamente tumores primários, pois a maioria das massas sólidas ou mis-
tas renais, são carcinoma de células renais, existindo grande
até a adolescência. A terapia hormonal com gonadotrofina
número de resultados falsos-negativos.
coriônica humana tem sido usada em casos de ectopia testi- A RNM pode ser utilizada como exame complementar ou
cular bilateral ou de testículos retráteis. Sua eficácia é inferior substituto nos casos de pacientes com alergia a contraste, mas
a 20% e dependente da localização testicular. Seus efeitos co- sua melhor indicação é na investigação dos casos com suspeita
laterais incluem aumento da pigmentação e rugas do escroto, de tumores com invasão das veias renal e cava inferior, detec-
raramente aumento do tamanho do pênis e pelos pubianos. tando corretamente em 88 e 100% dos casos de trombos na
Resposta a. veia renal e veia cava, respectivamente. Resposta d.
187. A bexiga psoica (Psoas-Hitch) é a técnica mais utilizada 189. Quem disse que não é necessário guardar estadiamento
de reimplante ureteral nas lesões do terço inferior, em que a TNM dos tumores mais prevalentes em homens e também nas
mulheres? Não desperdice este tipo de questão. Câncer de prósta-
bexiga é mobilizada e desviada para o lado do ureter lesado,
sendo fixada no músculo psoas.
T3a: extensão periprostática mínima; Urologia
ta T3 corresponde a tumor que se estende pela cápsula prostática:
É preferível à ureteroureterostomia porque, nesse nível, a T3b: invasão do colo vesical;
vascularização independente do ureter é muito tênue e pode T3c: invasão das vesículas seminais;
resistir à secção dele. A taxa de sucesso deste procedimento é N0: sem metástase ganglionar;
de aproximadamente 95%. M0: sem metástase a distância.
A transureteroureterostomia é uma alternativa de trata- Resposta b.
mento raramente utilizada, nas lesões do terço superior
do ureter, na maioria das vezes como um procedimento de 190. Quando se define câncer de próstata estágio IV, deve-
resgate, e que tem elevada taxa de sucesso (97%). Consiste mos compreender tratar-se de:
em mobilizar, debridar e espatular o ureter lesado, trans- T4 (tumor com invasão da parede pélvica), N0, M0, qualquer
G (grau) ou,
portando-o pela linha média, por um trajeto submesen-
Qualquer T, N1, M0, qualquer G ou,
térico, fazendo uma anastomose terminolateral no ureter Qualquer T, qualquer N, M1, qualquer G.
contralateral. Deve ser evitada em pacientes com tumor Portanto, estamos diante de um paciente fora de possibilida-
urotelial ou litíase renal. de de cura, cuja proposta terapêutica consiste na supressão
Veja ilustração abaixo dos procedimentos mais utilizados da atividade androgênica que pode ser realizada de diferen-
versus topografia da lesão ureteral. tes formas:

1- orquiectomia bilateral; na genitália, a partir da fáscia de Buck, do pênis, as bactérias

2- supressão da liberação hipotalâmica ou hipofisária de LH podem disseminar-se pela fáscia de Dartos da bolsa escrotal,
e FSH, por meio de, respectivamente, estrógenos ou análo- para a fáscia de Colles, do períneo, e fáscia de Scarpa, da pa-
gos do LHRH; rede abdominal anterior, e daí para a parede do tórax. Os tes-
3- bloqueio da ação periférica da testosterona por meio dos tículos raramente são comprometidos devido ao seu supri-
antiandrogênicos; mento sanguíneo próprio pelas artérias testiculares, ramos
4- bloqueio da síntese de testosterona pela ciproterona. diretos da aorta, enquanto a vascularização da bolsa escrotal
Embora se atribua a estas modalidades a mesma eficiência é feita pelas artérias pudendas, ramos da femoral.
terapêutica, a vivência clínica tem indicado que a orquiec- Os germes mais frequentemente isolados são Estreptococos
tomia e a estrogenioterapia representam as alternativas mais e estafilococos, coliformes e outros Gram-negativos entéri-
eficazes nesses casos. Goserelina é um agonista do GnRh. cos, como Klebsiella e Proteus, e anaeróbios como clostrídios
O acetato de leuprolida, substância ativa do medicamento LU- e bacteroides. Apesar de mais comum em homens, em pro-
PRON DEPOT (acetato de leuprolida) 11,25 mg, é um nona- porções que podem chegar a 10:1, a doença acomete tam-
peptídeo sintético análogo do hormônio liberador da gonado- bém as mulheres. As causas idiopáticas são infrequentes. Em
trofina natural (GnRH ou LH-RH). Possui maior potência que quase 100% dos casos, a origem da lesão pode ser identifi-
o hormônio natural, atua como um inibidor da produção de cada e se devem a lesões cutâneas e doenças colorretais ou
gonadotrofina e é quimicamente distinto dos esteroides. urológicas. Entre as lesões de pele sobressaem os pequenos
O crescimento e a função da próstata são dependentes do traumatismos, as foliculites, as celulites e os abscessos. O cis-
hormônio masculino: a testosterona. A obtenção de um es- to de Bartholin infectado é uma causa comum em mulhe-
tado de privação androgênica é o objetivo primordial do tra- res. As doenças colorretais, aparentemente mais comuns em
tamento da neoplasia avançada da próstata. Em homens, a nosso meio como causa da fascite necrotizante do períneo,
administração contínua do acetato de leuprolida resulta na em geral são representadas por abscesso perianal e perirretal
diminuição da testosterona para níveis pré-puberais ou simi- e fístulas perianais. Apendicite supurada, diverticulite e cân-
lares àqueles obtidos com a castração cirúrgica. Esses níveis cer colorretal também já foram implicados. Lesões do trato
de testosterona alcançados pela utilização do acetato de leu- urinário incluem estenoses de uretra, cálculo uretral, fístula
prolida têm sido demonstrados, nos pacientes portadores da ureterovaginal e abscesso renal. Também têm sido descritos
neoplasia da próstata, por período de até 5 anos. Resposta d. casos associados à colocação de piercings genitais.
Algumas doenças sistêmicas também estão associadas à gan-
191. O traumatismo ureteral pode ser causado por fatores grena de Fournier. A mais frequente delas é o diabete, pre-
externos penetrantes ou não, ou, mais frequentemente por sente em 40 a mais de 60% dos pacientes.
causas iatrogênicas. A lesão por traumatismo externo é rara, Outras associações frequentes são o tabagismo e o alcoolis-
ocorrendo em menos de 4% dos traumatismos penetrantes e mo, este presente em 25 a 50% dos pacientes. Idade avançada
1% dos contusos. A associação com lesões de outros órgãos é e doenças, como síndrome de imunodeficiência adquirida,
comum, como intestino delgado (39 a 65%), intestino grosso leucemia e outros tipos de câncer, também se associam com
(28 a 33%), rim (10 a 28%) e bexiga (5%). Isso justifica o fato frequência à gangrena de Fournier. A rápida disseminação de
de que pacientes com traumatismo ureteral normalmente infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) na
são politraumatizados graves. África tem elevado o número de casos de gangrena de Four-
Lesões ureterais iatrogênicas podem ocorrer durante vários nier naquele continente. Quimioterapia, corticoterapia, insu-
procedimentos cirúrgicos, principalmente aqueles na pelve e ficiência renal e cirrose também estão associados a um risco
no retroperitônio. A histerectomia é responsável pela maio- aumentado de desenvolvimento da doença. O denominador
ria (54%), seguida da cirurgia urológica aberta (21%), cirur- comum de todas essas condições clínicas é a resistência dimi-
gia colorretal (14%), outras cirurgias pélvicas, como exérese nuída do paciente por alterações da imunidade celular.
de tumores de ovário (8%), e cirurgia de grandes enxertos Os principais determinantes de uma evolução favorável são
vasculares abdominais (6%). o diagnóstico precoce e a instituição do desbridamento ci-
O traumatismo ureteral também pode ocorrer nas cirurgias rúrgico amplo no momento na primeira abordagem, já que
ginecológicas laparoscópicas e nas ureteroscópicas, com in- a doença é rapidamente progressiva, podendo ampliar a área
cidência média de 7%. Resposta c. de gangrena em poucas horas. A gangrena de Fournier é uma
urgência cirúrgica. Seu tratamento deve-se basear em três
192. A gangrena de Fournier é atualmente definida como princípios básicos: estabilização inicial do paciente, antibio-
uma fascite necrotizante do períneo e da genitália, causada ticoterapia de largo espectro e intervenção cirúrgica precoce
por microbiota mista e caracterizada por vasculite obitera- e agressiva, lembrando, entretanto, que os dois primeiros
tiva de vasos subcutâneos que resulta em gangrena da pele, itens não devem retardar a cirurgia. As medidas de ressus-
incluindo tecido subcutâneo, derme e epiderme, e da própria citação inicial incluem, basicamente, a reposição de líquidos,
fáscia, que se apresenta, caracteristicamente, com cor amare- podendo ser necessária, em alguns pacientes, hemotransfu-
lada ou acastanhada decorrente da necrose. são. Dependendo do tempo de evolução da doença e da gra-
A extensão da doença varia de paciente para paciente. Pode vidade da infecção, no entanto, a resposta inflamatória sis-
acometer apenas parte da bolsa escrotal, como uma área de têmica pode ser intensa e requerer cuidados intensivos, uso
gangrena localizada, ou toda a genitália. Pode, ainda, com- de aminas e estabilização mínima do paciente, que permita a
prometer áreas extensas, da coxa à região axilar, envolvendo execução, o mais breve possível, do desbridamento cirúrgico.
as paredes abdominal e torácica. Nos casos que têm origem O desvio do trânsito intestinal através de colostomias pode
287
ser necessário para manter as feridas livres da contaminação

Porcentagem de câncer de próstata e de câncer de
fecal, particularmente nos pacientes com áreas muito exten-
próstata de alto grau (escore de Gleason ≥ 7) em 2.950
sas de desbridamento perineal e perianal, ou quando a lesão homens com antígeno prostático específico < 4 ng/mL e
inicial tem origem no cólon e pode perpetuar o processo in- toque retal normal, de acordo com os diversos níveis de
feccioso. Nesses casos as sigmoidostomias e as transversosto- antígeno prostático específico
mias em alça são as mais indicadas e a opção por uma delas
PSA Nº de Pacientes com Câncer de alto grau
dependerá da extensão abdominal da lesão, ou da altura da
(ng/mL) homens câncer (%) (escore de Gleason ≥ 7)
doença colônica. Em alguns doentes portadores de doença
retal grave, pode ser necessária a realização de cirurgia de <0,5 486 6,6 12,5
Hartmann. Apesar de condenadas por alguns autores, essas 0,6-1 791 10,1 10
derivações podem ser muito úteis e eficazes em circunstân- 1,1-2 998 17 11,8
cias apropriadas como as já descritas aqui. Ademais, algu-
2,1-3 482 23,9 19,1
mas revisões mostram que grande parte dos pacientes que
necessitaram de colostomias é composta por aqueles que 3,1-4 193 26,9 25
tiveram seu tratamento inicial retardado por mais de sete PSA: antígeno prostático específico.
dias do início dos sintomas. Alguns autores preconizam a
realização de colostomias apenas quando ocorre comprome- O PSA carece de especificidade, não havendo um valor segu-
timento do complexo esfincteriano pelo processo infeccioso. ro de PSA para se considerar o paciente livre do CP ou para
Da mesma forma, porém em menor escala, e em pacientes dispensá-lo do TR. Conforme os níveis de PSA se elevam,
cuja lesão inicial é do trato urológico, cistostomia suprapú- maiores são as chances de diagnóstico do CP. Um TR forte-
bica pode ser necessária para desvio do fluxo urinário, mas, mente suspeito associado ao PSA elevado configura a maior
na maioria desses casos, o cateterismo uretral com sonda de probabilidade diagnóstico da doença. Resposta c.
Foley se constitui em derivação adequada. Essas derivações,
intestinais ou urológicas, podem ser indicadas durante o 195. O Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS)
desbridamento inicial ou nos procedimentos subsequentes pode ser resgatado na sua apostila, no capítulo a respeito
(afirmação III, errada!). de Hiperplasia Prostática Benigna. Neste caso, um escore
A oxigenoterapia hiperbárica tem sido recomendada para de 20 pontos (vai de 0 a 35), coloca este paciente no gru-
esses pacientes, tendo em vista o sinergismo entre germes
po severo (20 a 35 pontos), correlacionado-se com o peso
aeróbios e anaeróbios, que ocorre na gangrena de Fournier.
prostático de 90 g (peso que de longe já extrapola o limite
O aumento da tensão tissular de oxigênio é capaz de inibir
convencional de 60 g, como peso de referência para indica-
a proliferação e de matar as bactérias anaeróbias, reduz a
ção da ressecção transuretral-RTUP, pois em próstatas de
toxicidade sistêmica, limita a necrose e delimita melhor as
áreas de gangrena. Apesar disso, alguns autores questionam 90 g o risco de intoxicação hídrica é maior pelo maior tem-
se a oxigenoterapia hiperbárica é capaz de reduzir as taxas po de cirurgia). Lembre, que a definição de HPB diz respei-
de morbidade e mortalidade da doença de Fournier. Acre- to ao peso prostático maior que 20 gramas. Na abordagem
ditamos que o procedimento represente uma terapêutica dos pacientes com HPB, a avaliação pode ser completada
adjuvante importante nas fascites necrotizantes em geral, com a medida do volume urinário residual (VUR) e com a
que deve ser utilizada sempre que possível nos casos graves medida do fluxo urinário. VUR maiores que 350 mL podem
da doença, sem, no entanto, retardar a terapêutica cirúrgica indicar disfunção vesical e ser preditivo de respostas me-
inicial e os desbridamentos subsequentes que se façam ne- nos favoráveis ao tratamento. Medidas do fluxo urinário,
cessários. Resposta c. por meio de fluxômetros, também servem para caracterizar
grosseiramente o grau de obstrução uretral. Sob o ponto de
193. De acordo com o comentário longo e esclarecedor da vista prático, fluxos entre 10 e 15 mL/s podem ou não in-
questão anterior, podemos concluir que a gangrena de Four- dicar obstrução ureteral e fluxos inferiores a 10 mL/s suge-
nier pode ser manifestação clínica em paciente previamente rem a existência de processo obstrutivo local. Vale ressaltar
sadio, que exposto a lesões cutâneas como foliculites, celuli- que um VUR alto e um fluxo urinário baixo representam
tes ou abscessos pode evoluir para esta forma de fascite ne- parâmetros falhos para diagnosticar a presença de obstru-
crotizante, sem que haja comorbidades prévias. Resposta b.
ção urinária, pois podem representar também um quadro
de falência detrusora e por isso devem ser analisados com
194. Durante o exame físico específico, destaca-se o exame
cautela. Pois bem, feitas essas considerações, vamos rever a
digital retal ou toque retal (TR), o qual é de suma importân-
proposta terapêutica feita a este paciente.
cia, pois em 15 a 40% dos casos o PSA pode ser considerado
“normal” e o paciente apresentar a doença. A maior acurácia Doxazosina é um bloqueador alfa-adrenérgico urossele-
diagnóstica se dá quando se associa o TR ao exame de PSA, tivo com afinidade para terminações alfa-1 quatrocentas
pois ambos, isolados, possuem alto índice de falsos-positivos vezes maiores que para alfa-2. A dose recomendada é de
e de falsos-negativos. Com o TR e o PSA associados, diag- 4 a 8 mg ao deitar-se, devendo-se começar com 1 mg à
nosticam-se cerca de 80% dos casos de CP. No entanto, a noite durante sete dias; a seguir 2 mg por mais sete dias e,
correlação com os níveis de PSA e câncer de próstata de alto finalmente, a dose efetiva de 4 mg, com reajustes de acor-
grau (escore de Gleason ≥ 7), pode ser bem apreciado na tado com a resposta terapêutica. Lembramos que pacientes
bela exposta a seguir. coronariopatas, história de acidente vascular cerebral ou

insuficiência vascular periférica não são candidatos a esta Variáveis clínicas e patológicas indicativas
modalidade terapêutica. Pois bem, nosso paciente com do sítio da recidiva
dose pequena melhorou o escore que caiu para 14 pontos Recidiva Recidiva
(8 a 19, moderado), portanto a conduta mais adequada Variável
local sistêmica
neste momento é aumentar a dose e observar melhora
Gleason da peça <7 >7
progressiva. Caso o paciente venha a apresentar melho-
Invasão de vesículas seminais Ausente Presente
ra progressiva, a conduta é observar, e manter vigilância
para câncer. Estudos mais recentes demonstraram que a Linfonodos Negativos Comprometidos
terapia combinada de alfabloqueadores com 5-alfarredu- Tempo para detecção do PSA > 1 ano < 1 ano
tase, mais especificamente doxazosina e finasterida, mos- Tempo para duplicação do PSA > 10 meses < 10 meses
traram efeitos superiores ao uso isolado desses medica-
< 0,75 ng/ > 0,75 ng/
mentos. Caso não haja resposta favorável, neste paciente a Velocidade do PSA
mL/ano mL/ano
indicação pelo tamanho prostático. Resposta a. Resposta d.
196. O tratamento dos tumores de testículo baseia-se no 198. O CP é bastante heterogêneo, sendo possível pacien-
tipo histológico, no estadiamento, nas condições mé- tes de um mesmo estádio terem evoluções clínicas distintas.
dico-hospitalares, além da participação do paciente ou Um dos fatores mais importantes do comportamento bio-
dos familiares, principalmente nos casos em que houver lógico da doença são as alterações estruturais da glândula
alternativas terapêuticas. A fase inicial da terapêutica é prostática. Quanto maior o desarranjo glandular, maior a
feita pela orquiectomia radical, que inclui a retirada do possibilidade de progressão de doença e menores as possi-
testículo, do epidídimo e da túnica vaginal, realizada por bilidades de êxito terapêutico. O escore de Gleason é consti-
inguinotomia. Deve-se clampear o cordão espermático, tuído de um componente primário, correspondente a maior
excluindo-se o canal deferente antes de se realizar qual- área da neoplasia, e um componente secundário, correspon-
quer manipulação no testículo, inclusive a biópsia de dente à segunda área predominante da lesão ao menor au-
congelação. Resposta a. mento. As alterações glandulares são classificadas de 1 a 5,
sendo maior quanto mais intenso o desarranjo. Em seguida,
197. A indicação de prostatectomia radical como tratamento os componentes primário e secundário são somados com-
isolado nos tumores localmente avançados é questionável, pondo o escore, que pode variar de 2 a 10, sendo os escores
pela grande possibilidade de ressecção incompleta do tumor 6 e 7 os mais comuns.
primário e da alta incidência de metástases linfonodais. O escore de Gleason é subjetivo e depende da interpretação
Quando indicada a cirurgia, a ressecção deve ser ampla, in- individual do patologista, apresentando, portanto, variações
cluindo a retirada de tecidos periprostáticos, bem como res- intra e interexaminadores mais acentuadas entre os patolo-
secção linfonodal mais extensa. A linfadenectomia pélvica gistas práticos e menos acentuadas entre os patologistas es-
é recomendada em todos os casos, pois é o único método pecializados em uropatologia. Em geral, pacientes com esco-
adequado para o estadiamento preciso. re de Gleason variando de 2 a 6 são considerados portadores
Com tais restrições, a prostatectomia radical com linfade- de tumores de bom prognóstico, requerendo mínimas inter-
nectomia pélvica é reservada para homens com alto risco, venções ou mesmo se associados a outros fatores favoráveis,
com tumores pequenos e que possam ser completamente apenas ao seguimento clínico. Pacientes com escore de Glea-
removidos com a cirurgia. Nesses casos selecionados, pode son 7 são considerados portadores de CP de prognóstico in-
haver sobrevida livre de doença em pelo menos metade dos
termediário; os casos 7 (3 + 4) tendem a ser menos agressivos
pacientes durante 8 e 10 anos de seguimento.
do que os 7 (4 + 3), cujo Gleason primário é 4. Pacientes com
A terapia hormonal neoadjuvante não é indicada. Embora
escore de Gleason 8, 9 e 10 são portadores de neoplasia de
possa melhorar as taxas de margens positivas e de invasão
mau prognóstico, com reduzidos índices de cura e requerem
de linfonodos, não apresenta benefício na sobrevida câncer-
tratamentos multidisciplinares.
-específica ou na sobrevida global.
Recentemente alguns autores propõem que, em espécimes
O bloqueio hormonal adjuvante à prostatectomia é indicado a
cirúrgicos, o Gleason terciário seja sempre citado, principal-
esse grupo de pacientes, pois melhora a sobrevida livre de recor-
mente se composto dos valores 4 ou 5, pois podem influen-
rência e a sobreviria câncer-específica. Em pacientes com me-
ciar de maneira negativa o prognóstico. Resposta c.
tástases em linfonodos há também melhora na sobrevida global
com o uso de terapia hormonal adjuvante precoce e contínua. 199. Estamos diante de um quadro compatível com câncer
A radioterapia adjuvante à prostatectomia radical pode ser de testículo. Marcadores tumorais são úteis no diagnóstico,
indicada a pacientes selecionados, com recorrência local iso- no estadiamento, no prognóstico e no seguimento desses tu-
lada e documentada. Incluem-se aqui pacientes com doença mores. Pertencem a duas classes principais: a) oncofetais -
de grau baixo ou intermediário, com margens cirúrgicas po- alfa-FP e fração b-hCG; b) enzimas celulares - desidrogenase
sitivas ou extensão tumoral extracapsular, porém sem inva- lática (DHL) e fosfatase alcalina placentária (FAP).
são das vesículas seminais ou envolvimento de linfonodos. A elevação sérica da alfafetoproteína está relacionada aos tu-
Nesses casos, a radioterapia melhora o controle local e pode mores não seminomatosos e não se altera nos casos de semi-
reduzir a recorrência bioquímica. noma puro e coriocarcinoma. Sua vida média varia de 5 a 7
289
dias. O b-hCG pode estar elevado nos TCGT principalmente da-se inguinotomia exploradora para realização de biópsia
nos não seminomatosos e em 5 a 10% dos seminomas puros. da lesão ou orquiectomia. Deve-se evitar a biópsia transes-
Nestes, a elevação é pouco significativa. Sua vida média é de crotal pelos riscos de implantação de células tumorais no seu
24 a 36 horas. A elevação da DHL não é específica de ne- trajeto. Resposta d.
nhum tipo celular, mas tem relação com o volume tumoral.
Marcadores elevados podem estar presentes em tumores muito 202. A imagem da parede da bexiga com limites imprecisos
pequenos, que ainda não foram identificados ao exame clínico corresponde a uma lesão compatível com falha de enchimen-
ou de imagem. Por outro lado, a ausência de elevação desses to vesical, o que pode corresponder a um processo expansi-
marcadores não significa inexistência de neoplasia. Resultados vo primário da bexiga, sendo assim, a queixa principal deste
falsos-positivos para alfafetoproteína podem ser encontrados paciente é hematúria isomórfica macroscópica, e o próximo
em hepatopatias, principalmente nos tumores hepáticos e do passo é a cistoscopia para diagnóstico. Resposta c.
trato intestinal. A alteração do b-hCG pode ocorrer por reação
cruzada com hormônio luteinizante ou com o uso de maconha 203. Viroses, tais como papiloma vírus humano (HPV e o
(Cannabis sativa). Pelas razões expostas, tumores que apre- herpes vírus humano 8, são implicadas como fatores causais
sentam alfafetoproteína elevada, mesmo que histologicamente das seguintes lesões penianas: condiloma acuminado, papu-
semelhantes aos seminomas, devem ser tratados como não se- lose Bowenoide, sarcoma de Kaposi e tumor de Buschke-
minomatosos, pois, tipicamente, seminomas não apresentam -Lowenstein (carcinoma verrucoso).
aumento desse marcador tumoral. Resposta b. Os pacientes com condiloma acuminado apresentam uma
ou múltiplas lesões elevadas, vegetantes, mais frequente-
200. O quadro de dor súbita testicular, edema e a ausência do mente na glande, corpo peniano e prepúcio. O envolvi-
reflexo cremastérico são aspectos compatíveis com o diag- mento perineal e perianal também são comuns. Menos
nóstico de escroto agudo. frequentemente, pacientes desenvolvem condiloma den-
Ao se diagnosticar torção do funículo espermático, deve-se tro da uretra e raramente dentro da bexiga. HPV tipos
instituir o tratamento de imediato. Excepcionalmente, pode- 6, 11, 42-44 são associados com condilomas volumosos
-se conseguir, por meio de palpação escrotal, o reposiciona- e displasias de baixo grau. HPV tipo 16 e 18 podem esti-
mento manual do testículo à sua situação normal. Caso isso mular genes supressores de tumor que facilitam a trans-
seja possível, haverá pronta referência do paciente a nítido formação de fenótipos benignos em malignos em alguns
alívio de seu desconforto e da dor. Esse procedimento clínico, cânceres penianos invasivos.
cujo sucesso deve ser cuidadosamente confirmado, apenas re- Os condilomas são geralmente tratados com podofilina
solve a emergência cirúrgica. O paciente deve ser encaminha- tópica. No entanto, podofilina pode induzir mudanças
do para correção cirúrgica eletiva o mais breve possível, pois histológicas sugestivas de carcinoma. Portanto uma bióp-
provavelmente tem condições anatômicas locais que implicam sia preliminar da lesão é sugerida antes de iniciar terapia
grande chance de recidiva do quadro. Na quase totalidade dos com esse agente tópico. Creme imiquimode (5%) subs-
casos, impõe-se procedimento cirúrgico. Por intermédio de tituiu podofilina como o tratamento de escolha para o
abordagem por via inguinal expõe-se o funículo espermático condiloma. Esse medicamento tópico funciona como um
e exterioriza-se o testículo, abrindo-se a túnica vaginal parie- modulador imune que aumenta a atividade da célula na-
tal. Localizando-se o ponto em que ocorreu a torção, esta deve tural killer e é o único tratamento que tem potencial para
ser desfeita para se observar a recuperação da viabilidade das eliminar o HPV. Quando ocorre falha com o tratamento
estruturas comprometidas. O testículo deve ser envolto em tópico, são indicados cauterização, uso de laser ou excisão
soro morno e deixado em repouso por 5 a 10 minutos para cirúrgica das lesões.
ser reavaliado. Nesse período, realiza-se, por meio de incisão Papulose Bowenoide apresenta-se como múltiplas pápulas
escrotal, a fixação do testículo contralateral com cerca de dois na pele do pênis, variando de 2 mm a 30 mm no maior diâ-
ou três pontos à túnica parietal, conduta obrigatória nos casos metro, sendo o HPV tipo 16 um dos possíveis fatores causais.
de torção do funículo espermático. Habitualmente, torções Histologicamente a lesão aparece como carcinoma in situ,
corrigidas dentro das primeiras 6 h permitem recuperação mas o curso clínico é benigno. O tratamento é por eletro-
plena do testículo. Após esse período, a linhagem germinativa dissecção, crioterapia tópica, fulguração a laser ou creme de
e depois a hormonal passam a apresentar diferentes graus de 5-flurouracil.
lesões irreversíveis. Se o testículo readquirir perfusão sanguí- O sarcoma de Kaposi é um tumor do sistema reticuloendote-
nea, ele deve ser preservado e reposicionado no escroto com lial e apresenta-se como uma pápula ou úlcera elevada, dolo-
pontos para fixação. Caso não seja viável, realiza-se a orquiec- rosa e sangrante. Essa doença está associada com a síndrome
tomia, uma vez que testículo enfartado produz efeitos deleté- de imunodeficiência adquirida (AIDS). Resposta e.
rios sobre a fertilidade do contralateral. Para as situações em
que persistir a dúvida sobre a existência ou não de torção de 204. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com câncer da bexiga
funículo espermático, a exploração cirúrgica deve ser indicada têm hematúria macro ou microscópica, indolor e intermi-
de imediato. Resposta c. tente, sendo o sintoma e o sinal mais comum em câncer de
bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes na apre-
201. A suspeita clínica é de tumor testicular, no entanto os sentação inicial. De maneira inversa, apenas 1 a 5% das pes-
marcadores tumorais são negativos, fato este que exclui prin- soas com hematúria têm câncer da bexiga, e entre aqueles
cipalmente os tumores não seminomatosos. Neste caso em com hematúria icroscópica assintomática a incidência é de
que os marcadores tumorais e a TC são normais, recomen- 0,7%. Resposta d.

205. Drogas simpaticomiméticas são substâncias que imitam 210. Para diagnóstico de cálculos urinários, temos como
os efeitos do hormônio epinefrina (adrenalina) e do hormô- exames o USG de vias urinárias (que é mais screening, pois
nio/neurotransmissor norepinefrina (noradrenalina). Estas existem cálculos que não aparecem ao USG, porém este é
drogas aumentam a pressão sanguínea e são bases fracas. Na bastante útil para visualização de hidronefroses). Melhor e
prática clínica, as drogas usadas para se obter tal efeito são mais específico para visualização direta de cálculos é a to-
as chamadas aminas simpaticomiméticas, que são definidas mografia computadorizada helicoidal, que consegue eviden-
como as catecolaminas endógenas e drogas que reproduzem ciar cálculos que não são visíveis no USG, e tem uma me-
seus efeitos. As drogas simpaticomiméticas não são utiliza- lhor capacidade de demonstrar hidronefrose e ponto exato
das no tratamento da cólica renal. de dilatação;estreitamento do ureter. A urografia excretora
também é bom método, porém somente indicada em casos
Drogas utilizadas para o alívio da cólica renouretral em que não há possibilidade de realizar CT helicoidal que
hoje é considerada de primeira linha. Raio X simples é pouco
Droga Efeito esperado Efeito adverso
útil, apesar de 80% dos cálculos renais serem radiopacos, e
Anti-inflama- Inibição da síntese Lesão renal RNM não é bom método, pois a excreção do Gadolinium
tórios de prostaglandinas Úlcera péptica (contraste para RNM) é hepática e não renal. Resposta d.
Opioides Ação direta no siste- Constipação, vômitos,
ma nervoso central depressão respiratória, 211. A dor decorrente de cólica renal se deve em primeira
hipotensão instância ao regime de hipertensão que se projeta em todo
Antimuscarínico Controverso: relaxa- Constipação trato urinário, ou seja, a partir da impactação do cálculo e
hioscina mento da muscula- impossibilidade de drenagem pelo ureter, o conteúdo uriná-
tura lisa rio começa a ficar retido, se acumulando nos cálices maiores
Bloqueador de Relaxamento da Hipotensão, cefaleia e menores, aumentando o volume renal e distendendo a cáp-
canal de cálcio musculatura lisa sula renal. É justamente esta distensão da cápsula renal que
Bloqueador α-1- Relaxamento da Hipotensão postural, acaba promovendo a dor tipo cólica que é descrita, inclusive
adrenérgico musculatura lisa astenia o sinal de Giordano +. Resposta c.
ureteral e prostática
Resposta c. 212. Os rins são órgãos extremamente importantes, pois
recebem um grande afluxo do sangue liberado pelo débito
206. As lesões renais ocorrem em cerca de 10% dos traumas cardíaco. Aproximadamente 20% do débito de sangue do
abdominais, sendo o mecanismo de lesão mais comum, o coração é conduzido ao rim, para que o mesmo possa atuar
trauma fechado. Devido à sua posição, protegido anterior- filtrando a maior quantidade de fluxo sanguíneo em curto
mente pela costela e posteriormente pela exuberante mus- espaço de tempo. Resposta b.
culatura paravertebral, para que haja lesão renal, a força de
impacto deve ser grande, e ocorre portanto, em pacientes 213. Teste puramente conceitual – define-se que poliúria é
graves. A decisão sobre a necessidade ou não de exploração aquela em que há um volume urinário superior a 3 L em 24
cirúrgica depende da gravidade da lesão. Na maior parte dos horas. Se definimos que débito urinário normal é 0,5 mL por
casos, os ferimentos renais são superficiais e podem ser tra- quilo por hora, temos que em indivíduos adultos (70 kg) ide-
tados com repouso e antibióticos. Resposta a. almente o débito urinário em 24 horas será de 840 mL por
dia. Assim, de 1.000 a 3.000 mL por hora. Resposta c.
207. O tratamento do priapismo muitas vezes necessita de
atendimento médico urgente. No caso da lesão venosa, a pri- 214. Em câncer de testículo do tipo não seminomas, teremos
meira conduta é puncionar o pênis para aspirar o sangue que marcadores tumorais, tais como alfafetoproteína, b-hCG,
se encontra estagnado dentro de pênis e pela mesma punção, desidrogenase láctica (LDH) e alfafetoproteína (AFP) são
introduzir substâncias como a epinefrina que ajuda na detu- importantes para fazer o diagnóstico e o monitoramento da
mescência peniana. Resposta d. resposta terapêutica. Todos os três marcadores podem estar
presentes nos não seminomas, com b-hCG encontrado em
208. A tomografia computadorizada helicoidal não contras- 100% dos tumores do subtipo coriocarcinoma. Ocasional-
tada é o método mais fidedigno para a avaliação de pacientes mente, os seminomas expressam b-hCG, porém nunca ex-
com suspeita de cólica renal, desde a sua introdução em 1995 pressam AFP. Resposta a.
por Smith et al. É um método rápido, não invasivo e isento dos
riscos relacionados ao uso endovenoso do meio de contraste 215. É preciso tomarmos cuidado para não se gerar confu-
iodado. Além disso, possui alta sensibilidade (96%) e especifi- são: testículo retrátil é aquele em que o músculo cremaster
cidade (100%) para o diagnóstico de ureterolitíase. Resposta d. extremamente desenvolvido acaba gerando tração sobre o
mesmo e puxando o testículo em direção ao anel inguinal
209. Paciente com mais de 50 anos com hematúria macros- externo e ligamento inguinal. A conduta nestes casos não é
cópica, tem como principal hipótese diagnóstica Ca de be- cirúrgica, apenas exercícios de reposicionamento do mesmo
xiga em primeiro lugar, seguido de Ca de próstata e litíase. na bolsa escrotal. Testículo criptorquídico é o que não se lo-
No jovem, a principal causa de hematuria macroscópica é a caliza no interior da bolsa escrotal, e por este aspecto, deve-
litíase urinária. Não podemos nos esquecer que a ITU tam- -se suspeitar de duas possibilidades: critorquidia ou anor-
bém é causa frequente de hematuria em adultos. Resposta b. quia. No caso de criptorquidia, deve-se aguardar até 1 ano de
291
idade, que o mesmo pode migrar até a bolsa escrotal. Se isto 220. A maioria das lesões da bexiga ocorre como resultado de
não ocorrer, deve-se indicar a orquidopexia até no máximo 2 traumatismo fechado, e a associação de ruptura da bexiga com
anos de idade, com risco de comprometimento de fertilidade as fraturas pélvicas é extremamente frequente. De fato, apro-
e aumento da incidência de câncer. O uso de gonadotrofina ximadamente 70% dos pacientes com ruptura de bexiga apre-
coriônica humana, é uma das formas de estímulo para forçar sentam fraturas pélvicas associadas. A hematúria constitui o
o gubernaculum testis à tracionar o testículo e trazê-lo para a sinal mais frequente e, na presença de uma fratura pélvica,
bolsa escrotal. O raciocínio é o mesmo de criptorquidia para deve aumentar a suspeita de uma lesão da bexiga. A ruptura da
testículo retido (aquele que não está na cavidade abdominal e bexiga pode ser extraperitoneal ou intraperitoneal. As ruptu-
nem na bolsa escrotal, mas sim no trajeto entre anel inguinal ras extraperitoneais resultam, usualmente, de perfurações por
interno e bolsa escrotal. Resposta a. fragmentos ósseos adjacentes (opção B, errada!). A ruptura in-
traperitoneal da bexiga resulta de lesões localizadas na cúpula
216. Em relação à retenção urinária aguda (RUA) ou bexi- (domo vesical), que ocorrem quando a bexiga cheia recebe um
goma, define-se que esta entidade ocorre quando a urina não golpe direto. O diagnóstico é feito pela cistografia. É necessá-
é eliminada por via baixa naturalmente, ficando a mesma rio um filme pós-miccional para identificar lesões laterais ou
retida na bexiga. A causa mais comum é o bloqueio do ple- posteriores. As lesões intraperitoneais são reparadas primaria-
xo sacral responsável pelo reflexo da micção. Este plexo fica mente por laparotomia, realizando-se um fechamento em três
bloqueado, por exemplo, em raquianestesias ou anestesias camadas. Pode ser necessária uma cistostomia suprapúbica
peridurais. Raramente ocorre comprometimento da função nos grandes ferimentos. Resposta b.
renal, pois é prontamente diagnóstica e tratada, além de que
o aumento da pressão interna da bexiga pode acabar levando 221. A tomografia computadorizada helicoidal é, na atuali-
ao transbordamento de bexiga, com saída de urina, sem aca- dade, o exame de escolha para o diagnóstico de litíase renal,
bar levando à perda da função renal. Pode ocorrer em qual- com especificidade de 97% e sensibilidade de 95%. É rápido,
quer idade e sexo. Resposta d. pode ser usado em pacientes alérgicos ao contraste radioló-
gico, e é eficaz para cálculos radiotransparentes. Resposta d.
217. A primeira conduta no caso de bexigoma é o alívio do
desconforto do paciente, através de sondagem de alívio eva- 222. Os carcinomas dos lábios e da pele são mais comuns e
cuatório. Feito isto, já haverá alívio da dor e pode-se então representam 37% das neoplasias malignas desses pacientes.
atuar diretamente na causa ou etiologia do processo. Cis- Ao contrário da população geral, os carcinomas espinocelu-
tostomia é feita em casos de lesão de uretra, como causa do lares são mais frequentes do que os carcinomas basocelulares
bexigoma. Esta última geralmente se faz em região suprapú- e ocorrem em uma idade muito mais precoce. Vários dis-
bica e a presença de cicatriz prévia não contraindica o pro- túrbios cutâneos, como verrugas, ceratoses e ceratoacanto-
cedimento. Na suspeita de prostatite aguda, devemos evitar mas são muito semelhantes aos cânceres da pele e, se houver
qualquer manipulação junto à uretra prostática, com riscos qualquer suspeita de uma neoplasia maligna, a lesão deve ser
de agravar o quadro inflamatório e inclusive levar a sepses biopsiada. Da mesma forma, as úlceras labiais também im-
em casos extremos. Resposta a. põem dificuldade diagnóstica, e todas as lesões que persisti-
rem por mais de um mês devem ser biopsiadas.
218. Com relação ao trauma renal – apesar de ser de locali- Os linfomas são a segunda neoplasia maligna mais comum
zação retroperitoneal – é frequentemente lesado, principal- e constituem 16% dos cânceres pós-transplante notificados
mente em traumas fechado, mas também em traumas pene- ao Cincinnati Transplant Tumor Registry (CTTR). A gran-
trantes. Desaceleração brusca é causa de lesão de pedículo de maioria dos linfomas que se desenvolvem depois dos
renal (especificamente dos vasos e não da via excretora, ex- transplantes é de linfomas não Hodgkin, que somam 94%
plicando ausência de hamaturia). Compressão direta leva a dos casos, em comparação com apenas 67% dos pacientes
casos de lesão de parênquima, pelve, cápsula renal, e nestes da população geral. O genoma do VEB foi isolado de muitos
casos sim há hematúria. O tratamento conservador é supe- linfomas não Hodgkin dos receptores de transplantes. Esse
rior ao tratamento cirúrgico, pórém a base para o tratamento vírus parece causar várias lesões, que variam da hiperplasia
conservador é a estabilidade hemodinâmica. Resposta c. policlonal benigna dos linfócitos B, até os linfomas monoclo-
nais de linfócitos B bem desenvolvidos. Este tema será abor-
219. O diagnóstico do trauma renal pode ser feito à par- dado no módulo de Transplantes. Resposta a.
tir da suspeita clínica de hematúria, sendo o USG FAST o
exame de escolha para o paciente instável hemodinamica- 223. Com frequência, o aspecto macroscópico do rim com tu-
mente e a CT de abdome para o paciente estável, bem como berculose moderadamente avançada é normal em sua superfície
urografia excretora e arteriografia somente são feitos no exterior, embora esse órgão esteja geralmente circundado por
paciente estável hemodinamicamente. Se compararmos os perinefrite significativa. Mas é comum existir uma nodulação
exames USG e CT, veremos que: além da questão do estado localizada, macia e amarelada. Quando essa lesão é seccionada,
hemodinâmico do paciente, sabemos que a CT é superior observa-se que a área envolvida está cheia de um material com
ao USG, primeiro porque visualiza melhor retroperitoneo, aspecto de queijo (caseificação). É evidente a destruição disse-
segundo porque não precisa de nenhum preparo (diferente minada do parênquima. Em um tecido que, afora isso, está nor-
do USG que se o abdome estiver muito distendido, impede mal, é possível notar pequenos abscessos. As paredes da pelve,
que o feixe sonoro passe e identifiquemos lesões retroperi- os cálices e o ureter podem estar espessados, e frequentemente
toneais). Resposta e. ocorre ulceração na região dos cálices, no ponto de drenagem

do abscesso. A estenose ureteral pode ser completa, causando 229. A Síndrome de Prune Belly é também conhecida como
“autonefrectomia”. Esse rim apresenta-se fibrosado e não fun- síndrome de Eagle-Barret, ou ainda Síndrome do Abdome
cionante. Nessas circunstâncias, a urina, na bexiga, pode estar em Ameixa Seca. É caracterizada por uma tríade de anorma-
normal, com ausência de sintomas. Resposta d. lidades congênitas que consiste em:
- Ausência ou deficiência da musculatura abdominal;
224. Este homem de 45 anos com episódio de hematúria ma- - O não desenvolvimento dos testículos - condição vista em
croscópica indolor persistente, tabagista de longa data (o fumo recém-nascidos onde um ou dois deles não ultrapassam o
é um fator de risco para carcinoma de bexiga. Os fumantes saco escrotal;
têm quatro vezes mais chance de desenvolver a doença do que - Uma anormal expansão da bexiga e problemas no trato uri-
os não fumantes, e esse risco varia com o número de cigar- nário superior, que pode incluir a bexiga, ureteres e rins.
ros fumados, o tempo de tabagismo e o grau de inalação de Devido o envolvimento substancial do trato urinário, crian-
fumaça), deve ser visto a princípio como diagnóstico prová- ças com síndrome de Prune Belly são geralmente incapazes
vel de malignidade vesical. Dessa forma a cistoscopia deve de esvaziar completamente suas bexigas e têm sérios prejuízos
ser considerada. A urografia excretora pode mostrar falhas na bexiga, ureter e rim. Uma criança com esta síndrome pode
de enchimento vesical, fazer o diagnóstico de exclusão renal também apresentar outros defeitos congênitos, que envolvem
e portanto faz parte da abordagem deste paciente. Um dado o sistema musculoesquelético, gastrointestinal, cardiovascu-
deve ser sempre relevante aos olhos do urologista “indivíduos lar e respiratório. Esta síndrome é um incomum defeito con-
de meia-idade, com ou sem fatores de risco, com hematúria, gênito em 1:30.000 nascimentos. Em 95% dos casos, ocorrem
devem ser avaliados quanto à malignidade”. Resposta e. no sexo masculino. A síndrome de Drumbell é caracterizada
por um defeito distal do canal medular. Resposta b.
225. O traumatismo de bexiga quando extraperitoneal, fre-
quentemente está associada à fratura pélvica (opção A, cor- 230. As fraturas de bacia em livro aberto, caracterizam a
reta!). Quando intraperitoneal, seja laceração menor que 2 disjunção de sínfise púbica, ou seja, a perda da continuidade
cm ou maior que 2 cm, sempre deve ter reparo cirúrgico, de anel pélvico. Neste tipo de fratura existem sangramentos
mantendo o paciente com cistostomia suprapúbica (opção abundantes, caracterizando um causa frequente de choque
B, correta!). Quando a laceração extraperitoneal é menor que no paciente vítima de trauma. Os hematomas importantes
2 cm, a recomendação é drenagem vesical com cateterismo de zona III retroperitoneais são frequentes, bem como a
por via uretral (opção C, errada), quando a laceração é maior lesão da uretra. Nestes casos a conduta para o choque é a
que 2 cm, aí sim, a recomendação é reparo cirúrgico man- reposição volêmica agressiva, com fixação externa da bacia
tendo o paciente com cistostomia suprapúbica. A cistografia ou embolização por arteriografia de ramos ilíacos sangran-
com 250 mL de solução de contraste hidrossolúvel a 30% estes. As lesões de uretra são frequentes devem ser suspeitadas
tabelece o diagnóstico da lesão vesical. A urografia excreto- no exame físico, através das distopias de próstata ou útero
ra pode ser utilizada caso haja contraindicação a sondagem ao toque retal, bem com hematúria (esta não obrigatória,
vesical pela lesão uretral (opção D, correta!). No trauma de podendo ser microscópica). A conduta nestes casos, requer
bexiga, quando há indicação de reparo cirúrgico, além da rá- uretrografia retrógrada com injeção de contraste para verifi-
fia recomenda-se a manutenção do paciente com cistostomia cação da localização e extensão da lesão uretral, quando pe-
suprapúbica para maior conforto e drenagem laminar do es- quena e parcial pode tentar-se o cateterismo vesical por via
paço pré-peritoneal anterior à bexiga. Resposta c. uretral; quando existe qualquer risco para falso trajeto, lesões
completas, não deve ser utilizada a via uretral para sondagem
226. A epididimite é uma condição extremamente rara na popu- vesical e sim cistostomia. Resposta d.
lação pediátrica antes da puberdade, podendo estar relacionada
à infecção do TGU (E. coli é o agente etiológico mais comum 231. Trata-se do tumor de bexiga mais frequente e que tem ca-
nesta população). O diagnóstico pode ser firmado com exame racterísticas de multicentricidade, portanto, apesar de tratar-se
de urina, que confirma piúria, e ultrassonografia com doppler, de lesão que está em fase precoces (pois não há invasão de ca-
que evidencia epidídimo espessado com fluxo aumentado. O mada muscular própria, apenas infiltração da camada muscular
tratamento consiste na administração de antibióticos específi- da mucosa), há indicação de complementação terapêutica. Já são
cos, elevação do testículo, anti-inflamatórios e calor local. Qua- conhecidos os benefícios da terapêutica intravesical com BCG,
se todos os casos de epididimite em homens com menos de 35 exatamente como no caso em questão, que tem indicação precisa
anos de idade são causados por micro-organismos sexualmente para este tipo de terapêutica, cujo objetivo é tratar eventuais focos
transmitidos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis). Resposta e. microscópicos residuais. Como não há invasão mais intensa da
parede vesical, bem como metástases, bem como a idade avança-
227. Hematúria dismórfica é de origem glomerular, orien- da do paciente, não há indicação de já se partir para terapêuticas
tando a investigação dentro do universo das glomerulone- mais agressivas, tipo quimio ou cirurgia radical. Resposta b.
frites. Resposta b.
232. Neste caso, há recomendação para repetir a biópsia na
228. Torção de testículo é a principal causa de escroto agu- situação descrita na opção A, pois já há atipia de ácinos, que
do, sendo que 30% dos casos ocorre na faixa etária entre o podem ser sinal de doença maligna, mas que não fecha o
nascimento e a puberdade. A epididimite não é frequente em diagnóstico em 100% dos casos, daí a necessidade de rebi-
meninos antes da puberdade, sendo mais comum em adoles- ópsia, pois muda-se completamente a conduta terapêutica
centes e adultos. Resposta a. conforme o caso. Resposta a.
293
233. A maioria das lesões da bexiga ocorre como resulta- 234. Contusões, hematomas ou esquimoses decorrentes de
do de traumatismo fechado e a associação de ruptura da golpes diretos no dorso ou nos flancos são evidências de po-
bexiga com as fraturas pélvicas é extremamente frequente. tenciais lesões renais subjacentes e exigem uma avaliação (TC
De fato, aproximadamente 70% dos pacientes com rup- ou UIV) do trato urinário. Indicações adicionais para avaliar o
tura de bexiga apresentam fraturas pélvicas associadas. A trato urinário incluem hematúria macroscópica ou microscó-
hematúria constitui o sinal mais frequente e, na presença pica em doentes com (1) um ferimento abdominal penetrante,
de uma fratura pélvica, deve aumentar a suspeita de uma (2) um episódio de hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg) em
lesão da bexiga. A ruptura da bexiga pode ser extraperi- doentes com trauma abdominal fechado ou (3) lesões intra-
toneal ou intraperitoneal. As rupturas extraperitoneais -abdominais associadas a trauma fechado. Resposta c.
resultam, usualmente, de perfurações por fragmentos ós-
seos adjacentes. A ruptura intraperitoneal da bexiga resul- 235. A indicação clássica de cirurgia para cálculo renal é a
ta de lesões localizadas na cúpula, que ocorrem quando a obstrução com consequente hidronefrose, pelo risco de perda
bexiga cheia recebe um golpe direto. O diagnóstico é feito da função renal. Existem alternativas clínicas para tratamento
pela cistografia. É necessário um filme pós-miccional para de cálculos, através de hiper-hidratação, estímulo à diurese,
identificar lesões laterais ou posteriores. As lesões intra- medicações que previnam o excesso de excreção de cálcio ou
peritoneais são reparadas primariamente por laparoto- ácido úrico (estas medidas são mais profiláticas), etc. Outra
mia, realizando-se um fechamento em três camadas. Pode indicação clássica de cirurgia são cálculos coraliformes, tam-
ser necessária uma cistostomia suprapúbica nos grandes bém pelo risco associado de perda da função renal, bem como
ferimentos. Resposta e. a impossibilidade de perda espontânea do cálculo.
Principais modalidades terapêuticas para cálculos renoureterais

Tratamento Indicações Vantagens Limitações Complicações
LECO Cálculo renal menor que Pouco invasiva Requer trato urinário livre Fragmentos de cálculos impacta-
2,5 cm; cálculo ureteral Ambulatorial para passagem de fragmen- dos (steinstrasse)
menor que 1 cm tos; 60-75% de sucesso Hematoma perinefrético
Hipertensão arterial (?)
Ureteroscopia Cálculos ureterais Definitiva Invasiva Estenose ou perfuração de ureter
Ambulatorial Habitualmente requer stent
ureteral pós-tratamento
Nefrolitotomia Cálculos renais maiores Definitiva Invasiva Sangramento
percutânea que 2 cm; cálculo ureteral Lesão de sistema coletor
proximal maior que 1 cm Lesão de estruturas adjacentes
Cirurgia Cálculos grandes, corali- Definitiva Invasiva Recuperação prolongada, maior
formes morbidade
Resposta e.
236. Sabe-se que por conta da anatomia local da implanta- Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns cálculos
ção do ureter na bexiga, existe o que consideramos um re- renais, isolado ou associado a fosfato, correspondendo a mais
fluxo fisiológico vesicoureteral. Quando este refluxo começa de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum de
a trazer sintomas, por exemplo hidronefrose, infecções re- cálculos de oxalato de cálcio é a hipercalciúria idiopática e ten-
nais recorrentes, megaureter, ou quando ele é complicado dem a se precipitar em pH alcalino (afirmação III, correta!).
por outras afecções, por exemplo válvula de uretra posterior, Em pH ácido, o fosfato de cálcio é muito mais solúvel do que
estenoses de junção ureteropiélica, há indicação de cirurgia. em pH neutro ou alcalino. Infelizmente, a precipitação de oxa-
RVU tipo 2, a conduta é clínica. Resposta a. lato de cálcio é muito pouco influenciada pelo pH e, portanto,
continua a ocorrer mesmo que a urina esteja ácida. Advém
daí uma importante consequência: a maior parte dos cálcu-
237. A litíase de ácido úrico está relacionada a: pH urinário
los urinários contém oxalato de cálcio, enquanto a formação
baixo, pouca ingestão de líquidos, hiperuricemia, geralmente
de cálculos puros de fosfato de cálcio é mais rara e, em geral,
secundária à dieta rica em purinas ou a distúrbios metabóli- restrita àquelas situações em que o pH da urina mantém-se
cos, como gota (afirmação I, errada!). persistentemente neutro ou alcalino. O pH alcalino também
Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amônio-magne- facilita a combinação de fosfato com amônia, magnésia e cál-
siano) são relacionados a infecção urinária por germes produ- cio, dando origem ao cálculo de estruvita, além de propiciar
tores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella. infecções do trato urinário. Vê-se, portanto, que a afirmação
Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme. A III é correta, mas com ressalvas. Os cálculos de cistina ocor-
presença de urease promove a hidrólise da ureia, que, por sua rem em pacientes com cistinúria, que é uma doença autossô-
vez, produz uma base (amônia), que não é completamente mica recessiva relacionada ao transporte intestinal e renal de
neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário e de- cistina. A solubilidade da cistina depende do pH, e tem pK
posição dos cristais de estruvita (afirmação II, errada!). de aproximadamente 8,1 (afirmação IV, correta!). Resposta d.

238. Cistoscopia é o exame gold-standard hoje para diagnós- Estadiamento grau V diz respeito a envolvimento bilateral.
tico e acompanhamento de tumores vesicais, principalmente Para pacientes com envolvimento renal unilateral cujos tu-
por permitir observação direta da bexiga, além de fornecer mor é considerado passível de ressecção cirúrgica (tumores
acesso para a biópsia de lesões suspeitas, bem como biópsias que não cruzam a linha média ou envolvem órgãos visce-
ao acaso em casos de citologia oncótica positiva na urina. A rais adjacentes) o procedimento de escolha é a nefrectomia
citologia apresenta baixa sensibilidade (35%). O quadro clí- radical via incisão transabdominal. Dissecção de linfonodos
nico é de hematúria, geralmente em fases iniciais assintomá- retroperitoneais não é medida de valor comprovado e não
tica, o tratamento com RTU hoje é fase inicial do tratamento é recomendável. Contudo, a biópsia de linfáticos regionais
para lesões vegetantes pequenas, podendo ser terapêutica e (hilo renal e nodos para-aórticos) e o cuidadoso exame do
também para estadiamento. Resposta c. rim oposto e do restante do abdome proporcionam dados
cruciais para estadiamento e prognóstico. Resposta d.
239. Tumores testiculares, frequente em jovens, são dividi-
dos em 2 grande grupos: seminomatosos e não seminomato- 244. Priapismo consiste na ereção involuntária, dolorosa e
sos. Todo nódulo testicular ou alteração de textura testicular persistente do pênis, associado ou não ao estímulo sexual.
em pacientes jovens deve levantar a suspeita para tumores Historicamente, a prevalência de priapismo em pacientes
desta região. O USG de bolsa escrotal é o primeiro exame com doença falciforme é estimada entre 2 e 11%, porém
para investigação diagnóstica, seguido de marcadores tu- estudos mais recentes têm demonstrado que cerca de 30 a
morais – os mais conhecidos alfafetoproteína e DHL. Estes 45% desses pacientes relatam pelo menos um episódio de
marcadores estão aumentados nos tumores seminomato- priapismo (de baixo fluxo ou isquêmico). O primeiro epi-
sos, assim mesmo negativos, deve-se partir para biópsia por
sódio pode ocorrer na primeira década de vida, embora seja
inguinotomia, e não por acesso escrotal para não violar as
mais frequente após os 12 anos de idade (idade mediana
membranas que recobrem o testículo, com risco de dissemi-
aproximada de 20 anos), e, dos pacientes que apresentam
nação tumoral para estas regiões. Resposta d.
tal complicação, a grande maioria (80 a 90%) é portadora de
anemia falciforme.
240. Perda funcional total AGUDA, somente na torção testi-
Os episódios de priapismo ocorrem mais frequentemente no
cular, por levar à isquemia do órgão. Retenção urinária e có-
período noturno, apresentam duração bastante variável – de
lica renal podem levar à hidronefrose que CRONICAMEN-
TE levará à insuficiência renal. Resposta c. minutos a horas –, podendo ocorrer por vários dias, semanas
ou meses. O ato sexual, a masturbação e a ingestão de bebida
241. Quando o paciente prostático descompensa, levando alcoólica podem induzir um episódio agudo, porém o fator
a retenção urinária aguda, deve-se proceder à sondagem de precipitante mais frequente é a ereção noturna espontânea.
demora, sempre de princípio por via uretral, deixando a cis- Basicamente são descritos dois padrões distintos de pria-
tostomia na impossibilidade do cateterismo de uretra. O uso pismo: agudo recorrente e agudo prolongado. O primeiro
de medicações que ajudam na contração/relaxamento detru- é o tipo mais frequente, os episódios são mais rápidos (em
sor, não conseguem resultados agudos, e sabe-se que este pa- geral, duram menos de 3 horas), noturnos, recorrentes, ces-
ciente já tem graus de hidronefrose pelo processo obstrutivo sam espontaneamente na maioria das vezes. Os sintomas
crônico, e desta forma, seu risco de insuficiência renal agudo são menos intensos, porém, repetidos episódios, às vezes
acaba sendo aumentado. Resposta a. mais de um episódio por noite, interferem na qualidade de
vida do paciente. O padrão agudo prolongado é o tipo mais
242. Simpatomiméticos podem agravar a obstrução urinária, grave, o episódio pode durar mais de 24 horas, acompanha-
por causarem diminuição do fluxo urinário, e desta forma do de dor intensa, disúria, retenção urinária, edema peniano
levando a maior risco de estase, com consequente perda da e/ou escrotal. Não costuma ser recorrente e, frequentemen-
função renal. Embora os alfabloqueadores não possuam im- te, provoca impotência sexual. Estima-se que 10 a 30% dos
portância imediata no tratamento da cólica ureteral, o uso pacientes que apresentam priapismo evoluem com perda
deste grupo de drogas, em especial a tansulosina na dose de parcial ou completa da função sexual, independentemente
0,4 mg ao dia, mostra-se útil para abreviar o tempo de elimi- do tipo de tratamento recebido. O fator determinante mais
nação de cálculos localizados próximos à junção ureterove- importante para a preservação da função sexual normal é o
sical. Resposta b. tempo de duração do priapismo. Quanto maior o tempo de
duração, pior a resposta ao tratamento e maior a chance de
243. Tumor de Wilms ou nefroblastoma, tem seu pico de ocorrência de impotência sexual, principalmente quando os
incidência durante o terceiro ano de vida, não havendo pre- episódios são muito prolongados (> 24 horas) e em pacien-
dileção por sexo (aproximadamente 90% dos casos); podem tes com mais de 15 anos.
ultrapassar a linha média, pode estar associado a anomalias O tratamento inicial consiste de: hidratação oral ou parente-
congênitas (10% dos casos), e entre estas são citadas as sín- ral, analgesia, alcalinização, repouso e esvaziamento frequente
dromes de supercrescimento, como síndrome de Beckwith- da bexiga. Nos casos persistentes ou recorrentes, recomenda-
-Wiedemann e hemi-hipertrofia isolada, e distúrbios não -se internar o paciente para manter hidratação parenteral e
relacionados ao suprescimento, como aniridia isolada e analgesia com opiáceos. Quando não se obtém resposta satis-
trissomia do 18. Anormalidades genitourinárias como hi- fatória, preconiza-se eritrocitaférese a fim de reduzir a concen-
pospadia, criptorquidismo e fusão renal são observadas em tração da hemoglobina S (< 50%) e, nos quadros mais graves,
4,5-7,5% dos pacientes com tumor de Wilms unilateral e em aspiração do corpo cavernoso associado à administração local
até 13% dos pacientes com doença bilateral. de drogas alfa-adrenérgicas (como por exemplo, epinefrina).
295
Quando essas medidas não são eficazes, indica-se o tratamen- ticas), e a imagem de um cisto com conteúdo líquido ajuda o
to cirúrgico (fístula cavernoesponjosa). Cavernite fibrosa ou médico a diferenciar uma hemorragia de uma infecção. Além
doença de Peyronie é um distúrbio de causa desconhecida que disso, a RM produz imagens excelentes dos vasos sanguíneos
ocasiona contratura por placas fibrosas no pênis. Resposta c. e das estruturas localizadas em torno dos rins, de modo que o
médico pode estabelecer uma grande variedade de diagnósti-
245. A presença de nitritos na urina (nitritúria) pode ser de- cos. No entanto, os depósitos de cálcio e os cálculos renais não
tectada pelo exame com fita reagente. Como a concentração são bem visualizados, e, nestes casos, a tomografia computa-
de nitritos aumenta quando existem bactérias presentes, esse dorizada gera imagens mais claras. Resposta c.
exame é utilizado para o diagnóstico rápido de uma infecção.
Tem índice de falha de 30%. Resposta e. 247. Câncer de próstata é o mais comum câncer do homem,
após o de pele. É a segunda causa de morte por câncer nos
246. A radiografia simples do abdome pode revelar o tama- homens. Na maioria dos casos, o câncer de próstata tem o
nho e a posição dos rins, mas, para esse objetivo, a ultrasso- crescimento lento na sua fase inicial e geralmente não causa
nografia normalmente é melhor. sintomas. Os negros e os homens com história familiar de
A urografia intravenosa é uma técnica radiográfica utilizada
câncer de próstata têm maior chance de desenvolver a doen-
para visualização dos rins e do trato urinário inferior. Um
ça. O câncer da próstata pode geralmente ser curado se for
contraste é administrado pela via intravenosa e concentrado
tratado antes do câncer se espalhar além da cápsula da prós-
nos rins em menos de 5 minutos. A seguir, são realizadas ra-
diografias. Esta técnica gera imagens dos rins e da passagem tata. Por esta razão, é fundamental o check-up prostático.
do contraste através dos ureteres para o interior da bexiga. Um em cada dez homens desenvolverá câncer de próstata em
A urografia intravenosa não produz resultados satisfatórios algum momento da sua vida e esta chance aumenta com o en-
em indivíduos que apresentam uma má função renal e não velhecimento. Mais de 80% de todos os cânceres de próstata são
conseguem concentrar o contraste. diagnosticados em homens com mais de 65 anos. Apesar de
Na urografia retrógrada, um contraste similar ao utilizado na não conhecermos a razão, os negros têm 30% mais câncer que
urografia intravenosa é introduzido diretamente através de um os homens brancos. Homens com pais e irmãos com câncer de
endoscópio ou de um cateter até o ureter. Esta técnica fornece próstata têm maior risco para desenvolver a doença: se tiver um
boas imagens da bexiga, dos ureteres e da porção inferior dos parente com câncer de próstata há duas vezes mais chance que
rins quando os resultados da urografia intravenosa são insatis- a população normal de desenvolver a doença, e com três, o risco
fatórios. A urografia retrógrada também é útil na investigação
aumenta, de oito até onze vezes.
de uma obstrução ureteral ou na avaliação de um paciente alér-
A próstata elimina uma substância que não é produzida por ne-
gico a contrastes intravenosos. As desvantagens dessa técnica
nhum outro órgão, sendo possível ser dosada na circulação; tra-
são o risco de infecção e a necessidade de anestesia.
O exame de ultrassonografia é um método excelente para se esti- ta-se do antígeno prostático específico, conhecida como PSA. O
mar o tamanho dos rins e se diagnosticar várias alterações renais, PSA possui o seu valor correlacionado pela quantidade de teci-
inclusive o sangramento renal. A ultrassonografia é utilizada para do prostático, isto é, quanto maior a próstata, maior é o PSA, as-
se localizar o melhor local para a realização de uma biópsia. Ela sim, se existir tecido prostático em outras regiões (metástases),
também é o melhor método para os indivíduos com insuficiên- maior também será o PSA. O PSA é considerado juntamente
cia renal avançada, cujos rins não concentram contrastes, ou para com o b-hCG como um marcador tumoral extremamente es-
aqueles que não conseguem tolerar essas substâncias. A ultras- pecífico, não necessitando de exames adjuvantes. Resposta b.
sonografia permite uma visualização nítida de uma bexiga cheia
de urina. Embora a ultrassonografia consiga identificar tumores 248. O refluxo vesicoureteral é o retorno anormal de urina
da bexiga, a tomografia computadorizada (TC) é mais confiável. para o ureter ou para o rim. Os estudos radiológicos mais
A tomografia computadorizada (TC) é mais cara que a ul- comuns para a avaliação de refluxo são a uretrocistografia
trassonografia e a urografia intravenosa, mas possui algu- miccional e a cistografia com isótopos. A cistografia com
mas vantagens. Como a tomografia computadorizada pode isótopos é mais sensível do que a uretrocistografia miccional
diferenciar as estruturas sólidas daquelas com conteúdo lí- para detectar refluxo, conquanto somente a uretrocistografia
quido, ela é uma técnica mais útil para a avaliação do tipo miccional proporciona detalhes anatômicos suficientes para
e da extensão dos tumores renais ou de outras massas que identificar a severidade do refluxo e a presença de anormali-
deformam o trato urinário normal. Para se obter mais in- dades anatômicas. Como a cistografia com isótopos expõe o
formações, pode ser administrado um contraste pela via paciente a menos radiação que a uretrocistografia miccional,
intravenosa. A tomografia computadorizada pode ajudar a pode ser estudo de escolha para avaliações de controle e pode
determinar se um tumor estendeu-se além do rim. Quando, ser usado como estudo inicial em meninas. Em meninos,
durante uma TC, é injetada uma mistura de ar e de contraste contudo, a investigação inicial deve incluir uretrocistografia
no interior da bexiga, pode-se observar claramente o contor- miccional para detectar anormalidades uretrais, como um
no de um tumor de bexiga. divertículo uretral ou valvas posteriores da uretra. O reflu-
A ressonância magnética (RM) pode fornecer informações so- xo dos graus I e II pode ser tratado com antibioticoterapia
bre massas renais que não são fornecidas por outras técnicas. profilática juntamente com um esquema rígido das micções;
Por exemplo, a forma de um tumor pode ser determinada ba- entretanto, a consulta urológica deve ser considerada no re-
seando-se nas imagens tridimensionais produzidas pela RM. fluxo dos graus III a V como condição que mereça correção
Massas renais sólidas parecem diferentes das massas ocas (cís- cirúrgica. Resposta d.

249. As válvulas de uretra posterior se referem às válvulas 253. A Associação Americana de Urologia define hematúria mi-
que resultam da fusão anormal e inserção das pregas coli- croscópica como a presença de três ou mais hemácias por cam-
culares (Plicae colliculi). As Plicae colliculi são as extensões po microscópico de grande aumento no sedimento urinário em
inferiores da crista uretral média (2-4 em número) que pos- duas ou três amostras para urina-I colhidas apropriadamente. A
suem um curso espiral e terminam inferiormente à uretra definição leva em conta um certo grau de hematúria em pacientes
membranosa. A crista uretral é a continuação do aspecto in- normais, bem como a natureza intermitente da hematúria em pa-
ferior do verumontano. cientes com doenças malignas urológicas. Resposta a.
A classificação de Young (1919) é a seguinte:
Tipo 1: presente na uretra bulbomembranosa abaixo do ve- 254. A etiologia da epididimite é frequentemente associada
romontano trata-se do tipo mais comum e produz manifes- à presença de infecção ascendente, secundária ao refluxo as-
tações clínicas. cendente pelos ductos, a partir da uretra prostática, resul-
Tipo 2: extende-se proximalmente do veromontano ao colo tando em infecção do epidídimo. Em garotos pré-púberes e
vesical; rara. em homens com mais de 35 anos, a infecção bacteriana do
Tipo 3: não relacionada ao veromontano; presente na uretra trato urinário é causa frequente de epididimite, enquanto em
membranosa; consiste em uma membrana discal com orifí- pacientes na pós-puberdade, com menos de 35 anos, a N. go-
cio central; rara. Resposta c. norrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns. Por
essa razão, a coloração uretral de Gram e o exame de cultura
250. A obstrução ao fluxo de urina pode ocorrer em qualquer devem ser efetuados a fim de direcionar o tratamento; e o
segmento do trato urinário de forma aguda ou crônica devi- parceiro sexual do paciente deve ser tratado se um organis-
do a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A obstrução aguda remo sexualmente transmitido for identificado. Resposta d.
sultará geralmente em sintomas exuberantes e, a via de regra,
referidos de acordo com o local da obstrução (rim, ureter ou 255. A hematúria é dita glomerular quando o ponto de sangra-
bexiga). A terapêutica inicial consiste na tentativa de passa- mento é o glomérulo renal; a hematúria é dita não glomerular
gem de um cateter retrógrado para desobstruir o fluxo uriná- quando o ponto de sangramento situa-se fora do glomérulo,
rio. Na falha da cateterização ureteral, o método mais eficaz no rim (intrarrenal) ou na vía urinária (extrarrenal). Estão
para a correção da obstrução urinária é a nefrostomia percu- presentes hemácias “dismórficas” ou “glomerulares” quando
tânea. Arteriografia e uroressonância servem como métodos o sangramento é de outro ponto do trato urinário, geralmen-
diagnósticos, mas não terapêuticos; a embolização seletiva não te decorrente de infecções, cálculos, tumor ou contaminação.
tem indicação na uropatia obstrutiva. Resposta c. Encontrar hematúria sem proteinúria não pode ser usado para
inferir origem não glomerular, já que a hemorragia glomeru-
251. A urografia excretora é uma prova radiomorfológica e fun- lar não é necessariamente acompanhada por proteinúria.
cional do trato urinário e um ótimo exame para a investigação
de pacientes com obstrução do sistema coletor. Todavia, não Características da urina na hematúria
está indicada para pacientes com níveis séricos de creatinina glomerular e não glomerular
superiores a 2,5 ng/dL, já que a excreção do contraste depende
Hematúria Hematúria
da função renal. É bom lembrar a referência prévia de reações Característica
glomerular não glomerular
alérgicas significantes pelo uso do contraste iodado. Resposta c.
1- Macroscópica
252. A epididimite é uma inflamação ou infecção do Cor
Esverdeada- Rosada, vermelho
epidídimo, que quando se propaga ao testículo adjacen- parda-enegrecida brilhante
te, estará presente a orquiepidimite. A epididimite, mais Uniforme durante a Não uniforme
frequentemente, é devida à extensão retrógrada de micro- micção durante a micção
-organismos a partir dos canais deferentes. O organismo Presença de coágulos Não Sim
causador é identificado em 80% dos pacientes e varia de
2- Microscópica
acordo com a idade do paciente. Bactérias coliformes
(Escherichia coli) predominam nos pré-púberes. Esses Cilindros hemáticos Sim Não
pacientes requerem pesquisa urológica de uma anomalia Hemácias
> 80% < 20%
genitourinária, já que existe alguma presente em até 50% dismórficas
desses pacientes. Os patógenos sexualmente transmissí- Acantócitos > 5% Ausentes
veis são os organismos mais frequentemente responsá-
3- Índices eritrocitários
veis pela epididimite no paciente com menos de 35 anos.
Chlamydia trachomatis é responsável por quase 50 a 60% VCM (fL) < 60-70 80-100
de casos, enquanto Neisseria gonorrhoeae é o segundo or- EDE Elevado Similar ao sangue
ganismo mais comum responsável pela epididimite. Em VCM: volume corpuscular médio; EDE: extensão da distribuição
pacientes com mais de 35 anos, predominam as bactérias eritrocitária.
coliformes, pois costuma haver doença urinária obstru- Resposta c.
tiva subjacente. A relação homossexual costuma cursar
com epididimites por coliformes, no entanto, os patóge- 256. Medicamentos hipoglicemiantes para o diabete, à base de
nos sexualmente transmissíveis ainda são uma considera- biguanidas como a metiformina, devem ser suspensos pelo me-
ção. Resposta a. nos 48 horas antes da realização de exames com contraste iodado,
297
porque o uso destes produtos pode causar uma alteração aguda Pielonefrite xantogranulomatosa é o resultado de uma infec-
da função renal. A atenção especial deve ser dada, apesar de a ção renal crônica com substituição parcial ou completa do pa-
incidência de acidose láctica após o seu uso associado ao uso de rênquima renal por células xantoma. É caracterizada por nó-
contraste e à nefrotoxicidade ser muito baixa. Isso era muito mais dulos amarelos formados por macrófagos cheios de lipídios.
preocupante quando se usava o fenformin. Resposta c. É um processo difuso ou focal, com aumento de volume do
rim afetado. Cerca de 80% dos casos apresentam-se associados
257. Os testículos são formados dentro do abdome e, na maio- a cálculos e, com maior frequência, coraliformes. A infecção
ria dos meninos, eles descem para a bolsa escrotal até o nasci- por Escherichia coli e Proteus mirabilis é comum. A radiografia
mento. Mesmo após o nascimento, alguns testículos que não simples de abdome revela rim aumentado de tamanho, com
desceram completamente até sua posição normal na bolsa es- borramento de contornos caso, o processo tenha se estendido
crotal o farão até os 4 meses de idade. Se um testículo não está para o espaço perirrenal. Cálculos coraliformes são sugestivos
na bolsa escrotal até que o menino complete 6 meses de idade, da patologia. Na urografia excretora, o rim totalmente acome-
é pouco provável que ele desça espontaneamente. Esse testícu- tido é mal ou não funcionante. Na forma focal, a massa in-
lo é chamando não descido ou criptorquídico. A estimulação flamatória apresenta-se como lesão expansiva que, frequente-
hormonal tem uma taxa de sucesso na descida do testículo mente, é indistinguível de um abscesso ou tumor. Resposta b.
de cerca de 40% em crianças com menos de 2 anos. Como o
adolescente apresenta uma gônada escrotal e caracteres secun- 261. Se há infecção (febre + ardência miccional), a conduta
dários, não é necessário nem cariótipo nem estimulação com mais indicada deve sempre envolver o uso de antibiótico e
testosterona. Um exame de imagem poderia ajudar, mas, in- fica automaticamente contraindicado qualquer estudo inva-
dependente do seu resultado, a cirurgia estaria indicada, por sivo em presença de infecção ativa. Resposta c.
motivos de fertilidade, oncológicos e estéticos. Resposta c.
262. Massa no testículo diagnosticada pelo paciente pode
258. O diagnóstico mais provável é câncer de bexiga. A ida- ser tumor, hidrocele ou pode ser apenas a falsa impressão
de média de aparecimento do câncer de bexiga é em torno de
durante a palpação de outras estruturas do escroto. Por-
sétima década de vida; homens têm 2,5 vezes mais chance de
tanto, a abordagem inicial é com exame físico (palpação)
ter lesões malignas na bexiga; pacientes com história de taba-
gismo apresentam chance pelo menos duas vezes maior de ter e transiluminação para determinar se há alteração e se há
câncer vesical. A hematúria ocorre como primeiro sintoma massa ou líquido. Resposta d.
em cerca de 70% dos pacientes. Quadros calculosos costumam
se apresentar associados a dor, e lesões prostáticas costumam 263. Hematúria não glomerular (eumórfica e sem proteinú-
mostrar sintomas obstrutivos. Os tumores de bexiga frequen- ria) em paciente idoso, cuja ultrassonografia não evidencia
temente comprometem a parede superior e lateral. Os pacien- cistos, cálculos ou massas, nos obriga a pesquisar tumor de be-
tes portadores de câncer de bexiga, com frequência, apresen- xiga, principalmente em se tratando de paciente com história
tam carcinomas em outros locais do trato urinário, assim uma de tabagismo. O exame indicado é a cistoscopia. Resposta a.
hidronefrose pode representar obstrução tumoral por infiltra-
ção trigonal ou outro sítio tumoral no urotélio. Resposta a. 264. Este homem, com mais de 40 anos de idade, apresenta
fatores de risco para carcinoma de bexiga.
259. O antígeno prostático específico (PSA) está aumentado
em 65% dos casos de câncer de próstata, mas possui baixa sen-
Fatores de risco para o carcinoma da bexiga
sibilidade (também pode estar elevado na hiperplasia prostáti-
ca, prostatite e infarto prostático). A presença de nodulação ao Idade avançada (60-70 anos)
toque retal associada ao aumento do PSA eleva a suspeita de Sexo masculino
carcinoma de próstata. Valores de PSA entre 3,5 (em paciente
Raça branca
com > 60 anos) e 10 são considerados duvidosos e devem ser
investigados com avaliação histológica antes de se fazer uma Tabagismo
programação cirúrgica específica. O melhor método é a reali- Abuso de analgésicos derivados de fenacetina
zação de biópsia transretal guiada por ultrassom. Resposta c.
Cistites crônicas
260. Massa renal heterogênea e com áreas de necrose, apre- Cálculo vesical
sentando efeito de massa e invasão vascular é altamente Irradiação pélvica
sugestiva de lesão tumoral maligna. Hidronefrose é a dila-
tação do trato urinário por causa obstrutiva do sistema cole- Ciclofosfamida
tor, mas não se acompanha de nenhuma das características Exposição industrial a aminas aromáticas
descritas. Tuberculose renal é bastante frequente no Brasil Dieta rica em carnes e gorduras
e faz parte do diagnóstico diferencial dos quadros compatí-
veis com infecção urinária em que as uroculturas se mantêm Infestação por S. haematobium
persistentemente negativas. Entretanto, a tuberculose uri- Abuso de cafeína*
nária não a presenta invasão vascular, além do fato de que,
Abuso de adoçantes à base de sacarina ou ciclamato*
para apresentar aspecto heterogêneo com áreas de necrose,
necessariamente tem de estar abscedado, ou seja, abscesso (*) ainda não confirmados.
tuberculoso. Pielonefrite xantogranulomatosa é um tipo de
pielonefrite que cursa com um comportamento pseudotu- A expressão clínica mais habitual do câncer de células tran-
moral, porém é mais frequente em mulheres, geralmente está sicionais da bexiga é hematúria indolor. A abordagem inicial
associada à presença de cálculo renal coraliforme e não tem destes pacientes deve ser feita com cistoscopia e biópsia de
também a característica de invasão vascular. qualquer lesão suspeita. Exame de imagem das vias urinárias

(urografia excretora ou ultrassonografia) com o objetivo de 268. Toque suspeito ou PSA suspeito indicam a biópsia de-
detectar o tumor e revelar tumores sincrônicos ou complica- nominada prostática.
ções locais se faz necessário. Resposta b. A biópsia da próstata com ajuda da ultrassonagrafia trans-
retal deve ser indicada a todos os pacientes com áreas de
265. Paciente com história recorrente de ITU e atualmente co maior consistência na glândula e/ou com elevação dos ní-
novo episódio de infecção urinária por Proteus mirabilis e ne- veis séricos de PSA. Essas alterações traduzem a presença de
frolitíase. Qual a composição química desse cálculo? Estruvita. adenocarcinoma em 50 a 95% dos casos, sendo que afecções
O termo litíase por infecção urinária é aplicado àqueles casos benignas como nódulos de hiperplasia benigna, infecção
em que se observam cálculos de estruvita, um sal triplo com- prostática, cálculos e infarto prostático são responsáveis nos
posto por fosfato-amônio-magnésio hexaidratado, associado demais pacientes pelas alterações encontradas no toque retal
ou não a carbonato apatita, em presença de infecção urinária ou medidas de PSA.
por bactérias produtoras de urease. Essa enzima hidrolisa a A possibilidade de resultados falsos-negativos em 10 a 35%
ureia em amônia e dióxido de carbono. A amônia combina- dos casos submetidos à biópsia exige que, nos pacientes com
-se com hidrogênio formando amônio, o que contribui para indícios clínicos significativos e biópsia negativa, o pro-
elevar o pH urinário. cedimento seja repetido. A biópsia deve ser sempre bilate-
Acreditava-se que apenas bactérias produtoras de urease le- ral, mesmo em casos com nódulo unilateral. Essa manobra
vavam à formação desse tipo de cálculo, sendo as bactérias aumenta a sensibilidade do exame, já que lesões bilaterais,
da espécie Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas e Klebsiella muitas vezes imperceptíveis, são encontradas em 80% dos
as prevalentes. No entanto, têm-se observado que mesmo pacientes com câncer da próstata. Resposta d.
bactérias não produtoras de urease, tal como a Escherichia
coli, podem criar condições litogênicas por centralizar o pro- 269. Entre as condições predisponentes à formação de cálcu-
cesso de cristalização. Isso sugere um papel direto da bactéria los de oxalato de cálcio, a hipercalciúria idiopática é respon-
na formação de cristais de fosfato de cálcio, independente sável por mais de 50% dos casos. Este distúrbio é definido
da atividade da urease. Tem sido sugerido que fragmentos pela presença de cálcio urinário 24 horas, superior a 300 mg
bacterianos, cuja origem não é bem estabelecida, deposita- no homem e a 250 mg na mulher, na ausência de hipercalce-
dos no trato urinário, também poderiam agir como núcleo mia ou acidose tubular renal. Aproveite e reveja a história da
de mineralização. hipercalciúria idiopática.
A litíase por infecção caracteriza-se por crescimento rápido, A hipercalciúria é definida como excreção de cálcio, em uri-
geralmente formando cálculos grandes e ramificados que na de 24 h, maior do que 300 mg nos homens e 250 mg nas
ocupam todo o sistema coletor, cálculos coraliformes, e quase mulheres, ou acima de 4 mg/kg/24 h para ambos os sexos e
ausência de sintomas. O tratamento para esses casos em geral em qualquer idade.
é cirúrgico, associado ou não à litotripsia extracorpórea para A supersaturação da urina com sais de cálcio, como oxalato e
remoção do cálculo; além disso, é importante a esterilização fosfato de cálcio, é um dos fatores de risco mais importantes
do trato urinário com antibióticos administrados antes e após para a nefrolitíase do cálcio.
os procedimentos para retirada dos cálculos. Resposta d. A hipercalciúria é denominada idiopática se a calcemia for
normal, e causas secundárias forem excluídas, como sarcoi-
266. A tuberculose renal é um processo que surge por meio dose, acidose tubular renal, hipertireoidismo, tumores ma-
lignos, imobilização, doença óssea rapidamente progressiva,
de disseminação hematogênica, geralmente de um foco pri-
doença de Paget, intoxicação por vitamina D, glicocorticoi-
mário pulmonar ou ósseo. Os bacilos alojam-se na cortical,
des, doença de Cushing e uso de drogas, como furosemida.
provenientes de artérias glomerulares ou corticais. Formam-
Praticamente toda a hipercalciúria normocalcêmica em pa-
-se granulomas caseosos, restritos à cortical na maioria dos
cientes litiásicos é de origem idiopática. Uma forma hereditá-
casos. Quando a doença evolui, são afetadas principalmen-
ria foi identificada em pacientes portadores de hipercalciúria
te a medular e as papilas. As lesões caseosas da tuberculose
idiopática, com um padrão de herança familiar semelhante
levam a importante fibrose, com acentuada atrofia cortical ao da transmissão autossômica dominante. A nefrolitíase
obstrutiva. A urografia excretora pode ser normal nos es- com herança recessiva ligada ao X, associada com insufici-
tágios iniciais. Calcificações, que ocorrem em até 50% dos ência renal, perda tubular de fosfato e raquitismo, é outra
casos, podem ser do tipo puntiformes no parênquima renal forma de hipercalciúria genética.
ou amorfas. As alterações calicinais representam o prin- A restrição de cálcio na dieta, na presença de osteope-
cipal aspecto dessa doença, com a presença de estenoses e nia, pode agravar a perda de osso mineral. Em crianças
estreitamentos infundibulares e consequente hidrocalicose. e mulheres pré-menopáusicas, a dieta hipocálcica está
A pelve renal é pequena e contraída. Podem ser observadas contraindicada. Além disso, a restrição de cálcio pode
cavidades na cortical. Quando a doença é avançada, o rim aumentar a absorção intestinal de oxalato e reduzir a
estará completamente sem função, na chamada “autone- eficácia da dieta. De maneira geral, a recomendação é
frectomia”. Resposta b. de restrição de sal e proteína de origem animal, associa-
da ao aumento da ingestão hídrica. Nos pacientes com
267. De acordo com a Sociedade Internacional de Continên- hipercalciúria dependente da dieta, essa medida é sufi-
cia (ICS), a AUD teria como principal indicação: mulheres ciente para corrigir o distúrbio metabólico. Entretanto,
com disfunção miccional; suspeita de neuropatia; falhas de não existem até o momento estudos randomizados de-
tratamento clínicos ou cirúrgicos anteriores ou quando se monstrando a real eficácia da dieta sobre a redução da
considera a realização de tratamento cirúrgico. Resposta c. formação de cálculos.
299
Em relação ao tratamento medicamentoso, o uso de diuréticos cursando com PSA elevado. A coleta do PSA não deve ser
tiazídicos está indicado na hipercalciúria persistente e inde- realizada após ultrassonografia transretal, biópsia prostática
pendente da dieta. Os tiazídicos induzem uma maior reabsor- ou massagem prostática, devendo ser aguardado um período
ção de cálcio e sódio no túbulo proximal e aumentam direta- de alguns dias. Resposta d.
mente a reabsorção distal de cálcio. O seu efeito na absorção
intestinal é controverso, mas aparentemente melhoram o ba- 273. O quadro clínico é clássico de HPB, com sintomas
lanço total de cálcio. Estudos com análise histomorfométrica obstrutivos e irritativos. A presença de HAS neste pacien-
de osso em litiásicos hipercalciúricos em uso de tiazídico mos- te pode ser explicada pela liberação de catecolaminas de-
traram uma redução do remanejamento ósseo e da espessura vido à dor e ao estresse.
do osteoide, ou seja, uma melhor mineralização óssea.
O citrato de potássio inibe a cristalização do oxalato de cálcio,
Sintomas obstrutivos Sintomas irritativos
podendo ser associado como medida coadjuvante. Entretanto,
não existem estudos controlados avaliando o efeito do citrato Esforço miccional Urgência
na redução da recorrência de cálculos calcários. Resposta d. Hesitância Polaciúria
Gotejamento terminal Nictúria
270. Hematúria macroscópica dolorosa deve levantar a suspei-
ta clínica de nefrolitíase. A radiografia simples de abdome foi Jato fraco Incontinência de urgência
normal, mas a TC (exame de maior acurácia para nefrolitíase) Esvaziamento incompleto Pequenos volumes de micção
evidenciou a presença de um cálculo com leve hidronefrose. Incontinência paradoxal Dor suprapúbica
Trata-se de um cálculo radiotransparente, portanto cálculo de
Retenção urinária
ácido úrico. O pH ácido reforça esta possibilidade. Resposta c.
Resposta e.
271. Cálculos de estruvita são compostos de magnésio, amô-
nio e fosfato (MAF). Essas concreções são mais comumente 274. Angiomiolipoma é um tumor renal benigno de rara
observadas em mulheres, e recidivas podem acontecer com ocorrência, observado em duas populações distintas. An-
rapidez. Muitas vezes se apresentam na forma de cálculos re- giomiolipomas são encontrados em cerca de 45-80% dos
nais coraliformes, e raramente como cálculos ureterais, exce- pacientes com esclerose tuberosa; são tipicamente bilaterais
to em seguida a uma intervenção cirúrgica. Cálculos de estru- e assintomáticos. A esclerose tuberosa é um distúrbio here-
vita são cálculos infecciosos associados a micro-organismos ditário familiar que compreende adenoma sebáceo, retardo
produtores de urease, como Proteus, Pseudomonas, Provi- mental e epilepsia. Em pacientes sem esderose tuberosa, os
dencia, Klebsiella, Staphylococcus e Mycoplasma. A elevada angiomiolipomas renais podem ser unilaterais e tendem a
concentração de amônio derivada dos micro-organismos ser maiores que os tumores associados a esderose tubero-
produtores de urease resulta em um pH urinário alcalino. O sa. Não há diferença histológica entre as lesões observadas
pH urinário de um paciente com cálculo MAF raramente se nessas duas populações. É possível que até 25% dos casos se
situa abaixo de 7,2 (o pH urinário normal é 5,85). É apenas apresentem com ruptura espontânea e subsequente hemor-
nesse elevado pH urinário (> 7,19) que ocorre precipitação ragia para o retroperitônio.
dos cristais MAF. Esses cristais são solúveis na faixa de pH Angiomiolipomas são lesões não encapsuladas de cor ama-
urinário normal de 5-7. Resposta d. rela acinzentada, tipicamente redondas a ovais, que elevam
a cápsula renal, produzindo uma massa protuberante, lisa
272. O PSA é uma protease sérica da família da calicreína ou irregular. Angiomiolipomas caracterizam-se por três
de 35KD, que inicialmente acreditava-se encontrar somente componentes histológicos principais: adipócitos maturos,
na próstata e no fluido seminal, estando envolvida na lise do musculatura lisa e vasos sanguíneos. Hamartomas renais po-
coágulo seminal. Porém, subsequentemente, encontrou-se dem estender-se até a gordura do seio perirrenal ou renal,
PSA também nos tecidos pancreáticos, nas glândulas saliva- envolvendo linfáticos regionais e outros órgãos viscerais. A
res e nas mamas. O PSA foi incluído na prática urológica no presença de hamartomas renais em locais extrarrenais é uma
diagnóstico de pacientes com HPB e câncer da próstata. Na manifestação de multicentricidade, em vez de potencial me-
maioria dos métodos, o valor normal é de 4 ng/mL. Porém, tastásico, porque foi relatado apenas um caso bem documen-
existe uma tendência de considerar o valor máximo de 2,5 tado de transformação maligna de angiomiolipoma.
ng/mL nos pacientes na faixa etária de 50 anos e com prósta- Pacientes com uma rara condição chamada linfangioleio-
tas pequenas. Nos casos em que o valor do PSA se encontra miomatose podem ter vários angiomiolipomas renais e he-
entre 4 e 10 ng/mL, deve ser solicitado o PSA livre. O PSA páticos, vários cistos pulmonares, linfonodos abdominais
pode ser encontrado sob a forma combinada, isto é, ligado à hipertrofiados e linfangiomiomas. Com a ampla utilização
alfa-1-antiquimotripsina e sob a forma livre. Dessa maneira, de US e TC, evoluiu o diagnóstico de angiomiolipoma renal.
são determinados os valores do PSA total e do PSA livre e A arteriografia pode revelar neovascularização similar a do
calculada a relação entre estes. Nos pacientes com PSA en- câncer renal e, portanto, não ajuda no diagnóstico diferen-
tre 4 e 10 ng/mL, a relação igual ou superior a 0,20 (20%) é cial. Ultrassonografia e TC são procedimentos frequente-
sugestiva de HPB; quando menor que 0,20, pode tratar-se mente diagnósticos em lesões com elevado teor de gordura.
de câncer da próstata. O PSA não aumenta apenas nos ca- Gordura visualizada em estudos de US fica evidenciada em
sos de câncer da próstata, ocorrendo também em casos de forma de ecos de intensidade muito alta. Gordura obser-
HPB e prostatites (opção D, correta!). O PSA aumenta com vada por TC tem densidade negativa (– 20 a – 80 unidades
o volume da próstata e com a idade, 25% dos casos de HPB Hounsfield), o que é patognomônico para angiomiolipomas

quando sua localização é no rim. Foi investigado o papel da Desequilíbrio hormonal no microambiente testicular:
RM como instrumento diagnóstico; como ocorre nos estu- tanto as células de Sertoli quanto as de Leydig parecem
dos de TC, o alto teor de gordura torna essa lesão apropriada apresentar alterações de forma e de função. Têm sido
para diagnóstico por RM; contudo, visto que a presença de bem documentados hiperplasia das células de Leydig e
sangramento em qualquer tumor renal pode mimetizar o pa- o aparecimento de varicoceles no seu interior, refletindo
drão típico de angiomiolipoma, não se deve considerar RM em menor produção de testosterona por grama de tecido
como método diagnóstico de escolha. in vitro. Alguns autores acreditam que isto ocorra antes
Historicamente, o tratamento de angiomiolipomas correlacio- mesmo que haja repercussão para o epitélio seminífero.
na-se com sintomas. Os autores propuseram que pacientes que Hoje considera-se candidato à cirurgia adolescentes com va-
exibem lesões isoladas com menos de 4 cm devem ser acom- ricocele e assimetria testicular igual ou superior a 2 mL, com
panhados anualmente com TC ou US. Pacientes com lesões alterações seminais (afirmação IV, errada!). Resposta a.
assintomáticas ou levemente sintomáticas com mais de 4 cm
devem ser acompanhados semestralmente com US. Pacientes 276. A última década presenciou mudanças importantes no
com lesões superiores a 4 cm com sintomas moderados ou conhecimento e no tratamento de DE (disfunção erétil). Há
graves (sangramento ou dor) devem ser tratados com cirurgia mais de 50 anos, os urologistas tratam DE com a colocação
preservadora do rim ou embolização da artéria renal. Tendo de prótese; mais recentemente, com injeção intracavernosa
em vista a diferença na história natural de angiomiolipomas de drogas. A descoberta de um medicamento efetivo, seguro,
em pacientes com esclerose tuberosa, Steiner et al. preconizam administrado por via oral e que tem resposta nas mais diver-
a intervenção profilática em pacientes com lesões com mais de sas etiologias mudou a rotina de tratamento, passando a ser a
4 cm, independentemente dos sintomas, com rigoroso acom- primeira opção de médicos e doentes. A medicação oral dis-
panhamento das lesões menores. Resposta b. ponível atualmente baseia-se em drogas inibidoras da enzima
fosfodiesterase tipo 5 (PDES, phosphodiesterase type 5), que
275. A varicocele é a causa mais comum de infertilidade mas- regula a quantidade de guanosina monofosfato cíclico (GMPc)
culina, acometendo cerca de 20 a 40% da população masculina nos corpos cavernosos. GMPc é produto da transformação da
(afirmação I, correta!). Com o tratamento cirúrgico (varicoce- guanosina trifosfato por uma enzima, a guanilato ciclase, que é
lectomia) observa-se após 3 a 6 meses, uma melhora da quali- estimulada pela liberação do óxido nítrico e determina o rela-
dade do sêmen ao redor de 80%, com taxa de gravidez espon- xamento dos sinusoides cavernosos. A inibição da fosfodieste-
tânea em no máximo 40% após 1 ano. (afirmação II, correta!) rase tipo 5 acarreta aumento no tempo de ação relaxadora por
Muitas são as teorias propostas para explicar os efeitos deleté- haver acúmulo de GMPc no sinusoide cavernoso.
rios da varicocele sobre o desenvolvimento e a função testicu- Existem três linhas de tratamento para DE, as quais são em-
lar. Todavia, esse processo degenerativo, aparentemente tem- pregadas de acordo com a causa, a adaptabilidade do pacien-
po-dependente e multifatorial, permanece até os dias de hoje te e o resultado obtido.
não completamente esclarecido, e pode assim ser resumido: A opção inicial de tratamento ou de primeira linha consiste
Desaparecimento do gradiente de temperatura abdomi- em uma combinação de terapia oral, psicoterapia direcio-
noescrotal: de acordo com essa teoria, a evolução filogê- nada, mudança de estilo de vida e suspensão de fatores de-
nica dotou o escroto de mecanismos capazes de assegurar letérios, como drogas e medicamentos. Cabe aqui também
temperatura testicular mais baixa (± 34°C), ideal para a a reposição hormonal nos casos necessários. O controle de
gametogênese nos mamíferos. A perda desses mecanis- doenças associadas também contribui para o resultado do
mos termorreguladores faz com que a temperatura do tratamento. Pacientes diabéticos respondem melhor aos ini-
escroto aumente, independentemente da varicocele ser bidores da fosfodiesterase quando estão compensados, bem
uni ou bilateral (afirmação III, errada!). Esse fenômeno como os pacientes com hipogonadismo. A principal con-
tem sido comprovado, sobretudo, em animais que foram traindicação para o uso dos inibidores da fosfodiesterase é o
induzidos, cirurgicamente, a desenvolver varicocele. uso de nitratos como vasodilatadores coronarianos e a pre-
Elevação da pressão venosa capilar: com o aumento da sença de doença coronariana grave o suficiente para a limita-
pressão venosa no plexo pampiniforme há aumento retró- ção de qualquer nível de atividade física, incluindo a relação
grado de pressão que atinge o capilar venoso. Dessa forma, sexual. As reações adversas à medicação estão relacionadas
a perfusão do testículo só pode ser mantida se for aumen- a vasodilatação e relaxamento vascular em outros locais do
tado o fluxo através da artéria gonadal. Esse fato corrobo- organismo que contenham a enzima fosfodiesterase tipo 5.
ra ainda mais para o aquecimento testicular. Aumento da Podem ocorrer cefaleia, rubor facial, dispepsia, congestão
rede arterial tem sido demonstrado por meio de cortes his- nasal, distúrbios visuais, mialgia, lombalgia e sintomas se-
tológicos de testículo de pacientes com varicocele. melhante à gripe. O resultado dos três agentes disponíveis
(sildenafila, tadalafila e vardenafila) nos estudos promovidos
Diminuição da velocidade de circulação venosa: com essa hi- sempre foi superior ao placebo com resposta variando de 61
pótese poderia haver hipoxemia tecidual e do epitélio seminí- a 71% (opção A, errada!).
fero, acidose extra e intracelular e distúrbios nutricionais. A ausência de resposta à primeira linha de tratamento indica
Concentração de agentes gonadotóxicos: assim, substân- a necessidade de mudança para as opções de segunda linha,
cias conhecidas e desconhecidas de origens renal e adre- representadas pela injeção de drogas intracavernosas ou o
nal (catecolaminas, renina, cortisona, hidrocortisona, mecanismo de vácuo (opção D, errada!). A droga mais uti-
prostaglandinas, serotonina) se concentrariam no lado lizada é a prostaglandina E1, que pode ser injetada no corpo
venoso da rede testicular. cavernoso ou na uretra. A injeção de droga intracavernosa
301
já é utilizada há vários anos com eficácia de 70%, sendo seu recuperação. As desvantagens são tempo operatório prolon-
maior risco o desenvolvimento de priapismo, que ocorre em gado e porcentagens mais elevadas de complicações em algu-
17 a 34% dos casos. Sua utilização por via uretral apresenta mas séries, sobretudo no início da experiência do cirurgião.
resultados variáveis e inconsistentes, não sendo esta a via de O pneumoescroto pode ocorrer eventualmente em pacientes
eleição para a droga. O mecanismo de vácuo força a entra- que apresentem o anel inguinal pérvio, geralmente autolimi-
da de sangue no pênis, que posteriormente é garroteado na tado e pode ser reduzido por compressão manual do escroto
base. Esta opção não traz efeitos sistêmicos, não tem con- antes de ser retirado o último trocarte. Resposta d.
traindicações e é a mais econômica a longo prazo, porém
pode provocar hematomas e petéquias locais e reter a eja- 278. Todas as afirmações estão corretas, exceto a opção C. Nas
culação, além de necessitar de uma curva de aprendizagem. orientações dietéticas gerais, devemos incluir a ingestão de líqui-
Na falha de todas as modalidades anteriores, resta o tra- dos, predominantemente água, para obter um volume urinário
tamento cirúrgico. Existem duas formas de cirurgia para entre 2 e 2,5 litros por dia. Essa medida reduz a concentração
tratamento da DE: a colocação de prótese peniana e as ci-
urinária de solutos e a cristalização. Alguns trabalhos mostram
rurgias de revascularização (opção B, errada!). Essa última
que a ingestão de suco de maçã, tomate ou uva pode aumentar
modalidade tem indicação restrita aos pacientes jovens, com
trauma perineal e lesão arterial documentada. A mais antiga o risco de formação de cálculos, enquanto suco de laranja ou
forma de tratamento da DE é a colocação de próteses, que limão pode diminuir o risco por aumentar a excreção de citrato.
inicialmente consistiam em hastes de fios de prata trançados O consumo moderado de café, chá ou vinho parece reduzir o
recobertos por silicone (semiflexíveis) que, implantados no risco de litíase em mulheres. Em pacientes com litíase por cisti-
interior dos corpos cavernosos, conferiam rigidez suficien- na, o volume urinário deve ser maior, em torno de 4 litros por
te para a penetração. Atualmente contamos, além das se- dia, para reduzir a concentração urinária de cistina.
miflexíveis, com próteses infláveis que têm a vantagem de A restrição do consumo de sal para cerca de 3,0 gramas por
poderem ser esvaziadas quando não for necessário seu uso. dia ou menos reduz a excreção urinária de cálcio e deve ser
Independentemente do tipo da prótese colocada, seu índi- encorajada em pacientes com hipercalciúria. A cada con-
ce de sucesso é alto, acima de 80% (opção C, correta!). As sulta, o médico pode monitorizar o consumo por meio da
complicações pós-operatórias mais frequentes são a infecção
dosagem de sódio urinário em 24 horas, além de reforçar
(8%) e a erosão (5%), mais incidentes nos diabéticos e em
a importância dessa medida. O consumo de alimentos in-
pacientes com trauma pélvico com lesão uretral. Outra for-
ma de evolução insatisfatória é a falha de mecanismo, que dustrializados com alto teor de sódio deve ser evitado. Entre
leva à revisão e troca das próteses. Este longo comentário se esses alimentos, podemos destacar mostarda, shoyu, extrato
justifica uma vez que o seu material didático não contempla de tomate, conservas de milho, azeitonas, palmitos, embu-
essa necessidade. Para maior interesse, acesse o site SJT, “Ar- tidos como mortadela e salame, alimentos conservados na
quivos Médicos”. Resposta c. salmoura como bacalhau e carne seca e temperos prontos.
Ainda em relação aos pacientes com hipercalciúria, o uso de
277. A DLNP (dissecção do linfonodo pélvico) laparoscópi- diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida (dose inicial
ca é indicada para avaliação de metástase em nódulos pélvi- de 12,5 mg/dia) ou a clortalidona (dose inicial de 25 mg/dia)
cos com origem em tumores da próstata, bexiga ou outras é eficaz em reduzir a calciúria. O paciente deve ser orientado
malignidades pélvicas. Em pacientes com câncer de próstata, a aumentar o consumo de alimentos com potássio, no in-
a DLNP geralmente fica reservada aos casos com um nível de
tuito de prevenir a hipocalemia, além da recomendação de
antígeno específico para próstata superior a 20; aos com do-
dosar o nível sérico de potássio após 10 dias do início do tra-
ença de grau elevado (Gleason 8); aos com doença no estágio
clínico T3 ou T4; ou aos com crescimento nodal suspeito, tamento com diurético tiazídico.
observado em um estudo de tomografia computadorizada, Existem evidências de que o consumo de proteínas, em al-
antes de ser iniciado o tratamento definitivo (i. e., radiação, guns grupos de pacientes (principalmente os com hiper-
crioterapia, ablação hormonal ou prostatectomia). Não há calciúria ou hiperuricosúria), deve ser restrito a 0,8-1,2 g
contraindicações específicas para DLNP, além das gerais de proteína animal por quilograma de peso do paciente a
para laparoscopias. Reparo laparoscópio prévio de uma cada dia. O metabolismo de certos aminoácidos pode gerar
hérnia pode resultar em intensa formação de aderências, a produção de íons sulfato, o que pode causar a precipitação
limitando tanto os estudos pélvicos abertos como os lapa- de cálcio na urina. A ingestão de proteína animal também
roscópicos. Tanto no caso de DLNP laparoscópica como na aumenta a carga filtrada de cálcio, levando à hipercalciúria,
DLNP aberta, as complicações são similares. Especificamen- além de causar acidose metabólica e reduzir o pH urinário.
te, foram relatadas lesões ao nervo obturador, vasos ilíacos
Isso diminui a excreção de citrato urinário, aumenta a uri-
e epigástricos e ureter; mas tais ocorrências são incomuns.
cosúria e propicia a formação de cálculos de ácido úrico.
Outras complicações possíveis são linfocele, lesão intestinal
ou vesical, enfisema subcutâneo e tumefação escrotal. Es- A recomendação atual para ingestão de cálcio gira em torno
tudos comparativos de DLNP aberta versus laparoscópica de 800 a 1.200 mg por dia para pacientes com litíase renal. No
revelam um número semelhante de nodos recuperados. Pa- passado, a restrição ao consumo de cálcio em pacientes com
cientes tratados com DLNP laparoscópica são beneficiados litíase era um equívoco comum. Atualmente, sabe-se que não
com ingestão oral mais precoce, menor dor pós-operatória, deve haver restrição de cálcio, nem mesmo naqueles pacientes
menor duração da estadia hospitalar e redução do tempo de com hipercalciúria. O estudo de Curhan et al. demonstrou que

a incidência de formação de cálculos em homens saudáveis foi 281. Trata-se de nefrolitíase complicada (pielonefrite aguda
34% menor entre aqueles com ingestão elevada de cálcio (> 1,3 e obstrução em rim único). A obstrução em rim único cer-
g/dia), em comparação com pacientes com ingestão inferior a tamente levará esta paciente a IRA. A conduta inicial nesta
0,5 g/dia. A explicação para esse fato é que a falta de cálcio no paciente é a colocação de um cateter duplo J para aliviar a
lúmen intestinal leva a um aumento da absorção de oxalato, obstrução ureteral. Antibioticoterapia e suporte clínico ade-
provocando uma hiperoxalúria secundária. Resposta c. quados complementam a conduta inicial. Uma vez estabili-
zado o quadro, o cálculo deverá ser retirado por ureterosco-
279. O interesse disseminado pela laparoscopia urológica rea- pia via uretral. Resposta e.
cendeu-se com a realização da primeira nefrectomia laparos-
282. Trata-se de um paciente idoso, portador de cardiopatia
cópica total, em 1990. A nefrectomia laparoscópica se transfor-
grave e com próstata adenomatosa com pequenos focos de
mou no procedimento urológico laparoscópico mais comum.
adenocarcinoma, PSA baixo. Devido à baixa expectativa de
A princípio popularizada para a remoção de unidades renais vida e estágio inicial, a melhor conduta neste caso é observar
benignas não funcionais, hoje a laparoscopia se transformou o paciente periodicamente com toque retal, PSA e ultrasso-
em uma técnica bem aceita para malignidades renais. As indi- nografia transretal. Resposta d.
cações para nefrectomia laparoscópica são rins não funcionais,
infecções crônicas, nefropatia policística sintomática e tumores. 283. Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e acom-
Inicialmente, um tumor desenvolvido era considerado uma panhamento do câncer de bexiga. A presença de lesão compa-
contraindicação para nefrectomia laparoscópica; com a expe- tível com câncer de bexiga à cistoscopia se correlaciona com
riência, porém, esse fator deixou de ser objeto de discussão. A câncer ao exame anatomopatológico, em mais de 90% dos ca-
sos. No entanto, a cistoscopia convencional não detecta cerca
única limitação é a experiência do urologista laparoscópico. São
de 25% de tumores pequenos, inclusive Cis, o que demonstra
contraindicações relativas: grande trombo venoso, envolvimen-
que quando o exame é negativo, ainda assim, pode haver neo-
to de órgão adjacente e metástases disseminadas. É claro que plasia em porcentual significativo de casos. A cistoscopia pode
rins de grande volume apresentam dificuldade maior para pro- ser otimizada com o uso de luz especial e agentes fotossensi-
cedimentos laparoscópicos, podendo a cirurgia convencional bilizadores, porém o método ainda não é difundido em nosso
trazer para esses pacientes melhores resultados. Resposta e. meio, por seu alto custo e falta de disponibilidade. Os exames
de imagem são necessários para o estadiamento. Hematúria,
280. As lesões da uretra são raras nas mulheres. São mais en- microscópica ou macroscópica, indolor e intermitente, é o sin-
contradas nos homens, frequentemente após fraturas pélvicas toma e o sinal mais comum em câncer de bexiga, ocorrendo
ou lesões por queda a cavaleiro. As lesões uretrais posteriores na grande maioria dos pacientes. Cerca de 10% dos indivíduos
com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria
estão presentes em aproximadamente 10% das fraturas pélvi-
macroscópica apresentam neoplasia genitourinária, sendo
cas. As lesões uretrais anteriores geralmente estão associadas câncer de bexiga a mais comum. Sintomas irritativos do trato
queda a cavaleiro e são, frequentemente, lesões isoladas. As le- urinário inferior, como polaciúria, urgência e disúria, cons-
sões uretrais são suspeitadas com base no mecanismo de lesão, tituem a segunda apresentação mais frequente de câncer de
fratura pélvica associada, hematoma perineal ou lesão perine- bexiga, estando especialmente associados a carcinoma in situ
al, sangue no meato uretral e deslocamento da próstata. Uma ou tumores invasivos. Cerca de 70% dos casos de câncer de be-
uretrografia retrógrada é essencial para o diagnóstico. Atual- xiga são diagnosticados inicialmente como doença superficial.
mente, os pacientes com lesões uretrais devem ser tratados, Eles apresentam alta probabilidade de recorrência, mas mais
inicialmente, por descompressão da bexiga por intermédio de de 80% persistem confinados à mucosa ou à submucosa. En-
cistostomia suprapúbica e por uretroplastia tardia. As com- tretanto, seguimento contínuo e prolongado é necessário para
detectar recidiva e evitar progressão. Resposta c.
plicações das lesões uretrais incluem estenose, incontinência e
impotência, com perda de continuidade da uretra. 284. Este idoso apresenta episódios recorrentes de síncope
Trauma de uretra posterior relacionada à micção. Trata-se de um quadro de “síncope
Trauma de alta energia situacional”, como aquela que ocorre relacionada à tosse, à
Associação com fratura de bacia defecação e à deglutição. A síncope relacionada à micção se
Quadro clínico relaciona com obstrução uretral, na maioria das vezes de-
Uretrorragia corrente de hiperplasia prostática benigna. Os mecanismos
Hematúria macroscópica fisiopatológicos da síncope decorrem de:
Hematoma perineal, escrotal ou peniano 1- esforço miccional, manobra de valsalva, reduzindo o re-
Tentar urinar sem sucesso; extravasamento urinário; próstata ele- torno venoso;
vada ao toque retal 2- ativação do reflexo vasovagal.
Diagnóstico Resposta c.
Uretrocistografia retrógrada
Tratamento 285. Pergunta recorrente. Cálculos infecciosos são cálculos
Derivação urinária (cistostomia) de estruvita relacionados a infecção crônica por Proteus sp.
Correção em segundo tempo Cálculos primariamente associados à infecção são formados por
Resposta b. fosfato de amônio magnésio (estruvita) ou mais raramente por
303
apatita (fosfato de cálcio). Estes cálculos possuem crescimento injeção venosa do radiofármaco. A principal informação a ser
rápido, podem ocupar todo o sistema coletor (coraliformes) e analisada nessa fase é o fluxo sanguíneo arterial dos rins. Na
causar infecções urinárias de repetição, abscessos perinefríti- fase funcional, devem ser obtidas imagens sequenciais duran-
cos, urossepse e insuficiência renal progressiva. A sua gênese te 20 a 30 minutos, dependendo do radiofármaco utilizado,
está relacionada à infecção por bactérias produtoras de urease e curvas da radioatividade de cada rim em função do tempo.
(usualmente do gênero Proteus, Providencia ou Klebsiella, qua- Essas curvas são chamadas de renograma. Em indivíduos nor-
se nunca E. coli) que desdobram a ureia em amônia, tornando o mais, espera-se que ocorra o acúmulo máximo do radiofár-
pH urinário alcalino e favorecendo a cristalização com fosfato e maco no parênquima renal até o 3º e o 4º minuto de estudo
magnésio para formar a estruvita. Resposta b. e que, a seguir, o material seja gradativamente eliminado nas
vias excretoras até que haja o preenchimento da bexiga. Quan-
286. Cerca de 90% dos cânceres de bexiga são classificados his- do existe suspeita de obstrução do trato urinário alto, o estudo
tologicamente como de células transicionais (uroteliais), e 8% prossegue por mais 15 a 20 minutos após a injeção venosa de
são dos subtipos de células escamosas. Os adenocarcinomas, um diurético (furosemida), alguns autores denominando esse
sarcomas, linfomas e tumores carcinoides são raros. Apenas 1 tipo de exame como “F + 20”. Há autores que preferem inje-
a 2% das neoplasias de bexiga são adenocarcinomas e um nú- tar a furosemida 15 minutos antes do radiofármaco (“F-15”)
mero semelhante de pacientes desenvolve tumores de origem e outros que injetam o radiofármaco e o diurético ao mesmo
mesenquimal, como os rabdomiossarcomas. Resposta c. tempo (“F0”). Resposta c.
287. A obstrução do trato urinário, definida como restrição 288. É a varicosidade do plexo do cordão testicular (pampi-
ao fluxo urinário, é uma afecção muito comum que, se não niforme). Esta venopatia pode ter início na infância ou na
tratada, pode levar à perda progressiva da função renal. Para adolescência, causa aumento de volume acima do testículo,
a pesquisa de obstrução do trato urinário, utiliza-se o estudo é mais frequente no lado esquerdo, pela implantação per-
renal dinâmico associado a diurético. Esse estudo pode ser re- pendicular da veia gonadal na renal esquerda, determinando
alizado com diferentes tipos de radiofármacos. Atualmente os dificuldade do retorno venoso e, por vezes, até o fenômeno
mais utilizados são o ácido dietileno-triamino-penta-acético do refluxo. Pode evoluir da forma assintomática para o des-
marcado com tecnécio-99m (DTPA-99mTc), o mercapto- conforto ou a dor testicular. É frequente a associação da va-
-acetiltriglicina marcado com tecnécio-99m (MAG3-99mTc) ricocele com refluxo e alterações na espermatogênese, com
e, mais recentemente, a etilenodicisteína marcada com tec- oligoastenospermia (diminuição do número de espermato-
nécio-99m (EC-99mTc). O DTPA-99mTc é excretado quase zoides e baixa motilidade). O diagnóstico clínico é feito pela
exclusivamente por filtração glomerular. O MAG3-99mTc é apalpação e percepção de aumento de volume do cordão na
um radiofármaco excretado por secreção tubular e, por isso, manobra de Valsalva. O doppler, na mesma manobra, iden-
é mais rapidamente acumulado e eliminado pelos rins. O tifica o som compatível com o refluxo vascular. Há indicação
EC-99mTc é um novo radiofármaco excretado por secreção cirúrgica quando existe o fenômeno dor ou alteração da es-
tubular com velocidade de eliminação ligeiramente superior permatogênese associada ao refluxo. Geralmente, duas técni-
a do MAG3-99mTc. O estudo é composto de duas fases: a an- cas são empregadas: a da ligadura alta (veia gonadal) ou dis-
giográfica e a funcional. Na fase angiográfica, são obtidas ima- secção; e ligadura seletiva do plexo pampiniforme por meio
gens sequenciais a cada 1 ou 2 segundos imediatamente após a de incisão inguinal baixa (técnica de Paloma). Resposta d.

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Boa sorte! Você será Residente em 2016!

“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,

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b) câncer de bexiga Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

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Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

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SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2014

208 SJT Residência Médica - 2015

a) antibioticoterapia Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014

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IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 Nª Sª das Graças – Clínica Cirúrgica – 2014

IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2014

Santa Casa-Alfenas – Clínica Cirúrgica – 2014

IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014 Santa Casa-GO – Clínica Cirúrgica – 2014

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UFPR – 2013 UNESP – Clínica Cirúrgica – 2013

AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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212 SJT Residência Médica - 2015

Hospital Municipal São José-SC – 2013 UFPE – Cirurgia Geral – 2013

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013

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214 SJT Residência Médica - 2015

PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013 c) radiografia da bacia, TC de abdome, fixação externa

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UEL-PR – 2013

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UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013

UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013 UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013

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218 SJT Residência Médica - 2015

UFG-GO – 2012 ICC-CE – Clínica Cirúrgica – 2012

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PUC-PR – Clínica Médica – 2012 PUC-PR – 2012

PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012

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UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011 UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011

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da mesma e gostaria de saber se há algum medica- USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2010

USP-RP – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UNITAU – Urologia – 2010

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