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2016

o guia
do jovem
internista

SOCIEDADE
PORTUGUESA
DE MEDICINA
INTERNA
NDICE

O Guia do Jovem Internista 2016


1. Doenas do aparelho respiratrio 3
1.1 Pneumonia 3
1.2 Abordagem da agudizao da asma 9
1.3 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica 11

2. Doenas do aparelho cardiovascular 18


2.1 Abordagem das taquidisritmias
(excepto fibrilhao auricular) 18
2.2 Abordagem das bradidisritmias 20
2.3 Fibrilhao auricular 21
2.4 Crise hipertensiva 26
2.5 Sndrome coronrio aguda 32
2.6 Tromboembolismo pulmonar 38
2.7 Edema pulmonar agudo 44
2.8 Risco cardiovascular 47
3. Doenas metablicas 50
3.1 Critrios de diagnstico de Diabetes mellitus 50
3.2 Insulinoterapia em internamento 50
3.3 Cetoacidose diabtica e coma hiperosmolar 51
3.4 Alteraes inicas 55
3.5 Desequilbrios cido-base 68
3.6 Intoxicaes medicamentosas 72
3.7 Intoxicaes no medicamentosas 78
3.8 Sndrome de abstinncia a opiceos 80
3.9 Sndrome de abstinncia etanlica 81
4. Doenas do sistema nervoso 86
4.1 Abordagem da crise convulsiva 86
4.2 Acidente vascular cerebral isqumico 90
4.3 Agitao psicomotora 95
4.4 Hipertenso intracraniana 98
4.5 Abordagem do coma 100
5. Doenas do aparelho gastrointestinal 106
5.1 Encefalopatia porto-sistmica 106
5.2 Abordagem da ascite 109
5.3 Peritonite bacteriana espontnea (PBE) 111

1
5.4 Sndrome hepato-renal 113
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5.5 Pancreatite aguda 115


5.6 Hemorragia digestiva alta 120
6. Doenas infecciosas 126
6.1 Endocardite infecciosa 126
6.2 Meningite bacteriana 130
6.3 Malria 133
6.4 Infeces urinrias 137
6.5 Profilaxia ps exposio ocupacional 141
6.6 Profilaxia ps exposio no ocupacional 144
6.7 Infeces oportunistas na infeco VIH 146
7. Medicina Intensiva 153
7.1 Abordagem do choque 153
7.2 Spsis 157
7.3 Ventilao no invasiva e parmetros do ventilador 162
8. Doenas do Sistema Hematopoitico e
Medicina Transfusional 166
8.1 Fluxograma de abordagem da anemia 166
8.2 Indicaes para produtos sanguneos 167
8.3 Sndromes pro-trombticos 171
8.4 Teraputica anti-coagulante 175
9. Outros 181
9.1 Reaco anafiltica 181
9.2 Teraputica da dor 187
9.3 Avaliao pr-operatria 195
9.4 Sedao 199
9.5 Lupus Eritematoso Sistmico 203
9.6 Artrite Reumatide 210
10. Tabelas 217
10.1 Perfuso de frmacos 217
10.2 Outras tabelas 224
10.3 Algoritmo de Suporte Avanado de Vida 227

2
1. DOENAS DO APARELHO

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RESPIRATRIO
1.1 PNEUMONIA
Definies
Pneumonia da comunidade (PAC): incio fora de meio hospitalar ou
at s 48h de internamento.
Pneumonia adquirida em meio hospitalar (nosocomial): incio 48h
aps admisso em internamento ou at 90 dias aps a alta (exclui ca-
sos em incubao na altura da admisso, inclui pneumonia associada
ao ventilador- 48 a 72h aps EOT).
Pneumonia associada aos cuidados de sade: doentes no hospita-
lizados, mas com extenso contato com tratamentos mdicos (1 ou
mais dos seguintes: teraputica intravenosa, tratamento de feridas,
quimioterapia intravenosa nos ltimos 30 dias, residente em lar ou
instituio de sade, internamento hospitalar por mais de 2 dias nos
30 dias anteriores, tratamento em clnica de hemodilise nos 30 dias
anteriores).

Etiologia mais provvel de acordo com condio clnica


Pneumonia da comunidade: Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.
inuenzae, S. pyogenes
Idade * 65 anos: S. pneumoniae
Residente em Lar: S. pneumoniae, bacilos entricos Gram negativos,
H. inuenzae, S. aureus, anaerbios e C. pneumoniae
Fumador/DPOC: S. pneumoniae, H. inuenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Doena estrutural pulmonar: P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.
aureus
Alcoolismo: S. pneumoniae, bacilos Gram negativos e anaerbios
Aspirao: Anaerbios, bacilos Gram negativos, S. aureus
Toxicofilia EV: Staphylococcus spp., anaerbios, M. tuberculosis
Internamento hospitalar no ano prvio: S. pneumoniae (estirpes pe-
nicilino-resistentes)

3
Internamento hospitalar nas 2-4 semanas anteriores: Bacilos en-
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tricos Gram negativos


Internamento em UCI: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter
spp., MRSA
Esplenectomizados: S. pneumoniae e outros Streptococcus, H. inuenzae

Imunosupresso: P. jirovecii, CMV, Aspergillus spp


Exposio a pssaros: C. psittaci
Exposio a gado ou gatas grvidas: C. burnetti

Manifestaes clnicas Exame Objectivo


Sintomas e sinais respiratrios (tosse Sinais vitais: baixas saturaes peri-
e * 1 dos seguintes: toracalgia, disp- fricas, febre, taquicrdia, taquipneia,
neia ou taquipneia) hiper ou hipotenso
Manifestaes sistmicas (* 1 dos Polipneia, uso de msculos acess-
seguintes: febre * 38C, sudorese, rios, aumento frmito, submacicez
arrepios ou mialgias) (condensao) ou macicez (derrame)
Alteraes imagiolgicas de novo percusso, fervores, sopro brnqui-
co, atrito pleural
Nos idosos e diabticos pode haver
s sintomatologia inespecfica como Ateno a sinais de instabilidade
confuso e, sobretudo, descompen- (vide ferramentas de avaliao da
sao de patologia de base gravidade)

4
Ferramentas de avaliao da gravidade da doena e deciso de inter-

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namento

Exames complementares de diagnstico


Hemograma completo, funo renal, funo heptica, glicmia e PCR
Radiografia de trax postero-anterior e perfil
Electrocardiograma
Gasimetria arterial (obrigatrio em doentes com patologia pulmonar crnica, sinais de
dificuldade respiratria, confuso mental ou oximetria de pulso < 95% em ar ambiente)
Hemoculturas em doentes com indicao de internamento, sobretudo se: pneumonia
com critrios de gravidade, leucopnia, doena heptica crnica ou alcoolismo, esple-
nectomizados, cavitaes, derrame pleural, antigenuria positiva para Pneumococcus
Exame bacteriolgico da expectorao em doentes com indicao de internamento, so-
bretudo se: pneumonia com critrios de gravidade, falncia antibitica em ambulatrio,
cavitaes, alcoolismo, DPOC ou doena estrutural pulmonar, derrame pleural, antige-
nuria positiva para Pneumococcus ou Legionella
Antigenuria Pneumococcus se: leucopenia, esplenectomizados, doena heptica crnica
Antigenuria Legionella: viagem recente, durante surtos de Legionella.
Ambas antigenurias se: pneumonia com critrios de gravidade, falncia antibitica em
ambulatrio, cavitaes, alcoolismo, derrame pleural.

CURB - 65 Pontos

Confuso mental 1
Uremia * 20 mg/ dL (* 7mmol/L) 1
Frequncia Respiratria * 30 cpm 1
PAS ) 90 e/ ou PAD ) 60mmHg 1
Idade * 65 anos 1
Score: 0-1 (baixo risco) A ambulatrio
Score * 2 A Internamento
Score * 3 (alto risco) A ponderar UCI

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Indice de Gravidade de Pneumonia (PSI)
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Idade
Homem + Idade
Mulher + Idade-10

Institucionalizao + 10

Comorbilidades
Neoplasia + 30
Doena heptica + 20
Insuficincia cardaca + 10
Insuficincia renal + 10
Doena cerebrovascular + 10
Sinais vitais
Confuso mental + 20
Taquipneia >30 cpm + 20
PASist ) 90mmHg + 20
Temp <35 ou * 40C + 15
Taquicrdia *125 bpm + 10

Alteraes analticas
Urmia * 30 mg/dL (11mmol/L) + 20
Natrmia)130mEq/L + 20
Glicmia*250 mg/dL + 10
Hematcrito<30% + 10

Gasimetria arterial
pH<7,35 + 30
pO2 )60mmHg ou Oxim )90% + 10

Derrame pleural + 10

Resultado:
Classe I: <50a sem comorbilidades, alterao do estado de conscincia
ou dos sinais vitais
Classe II: ) 70 - ambulatrio
Classe III: 71 - 90 - ambulatrio ou internamento curto
Classe IV: 91 - 130 - internamento
Classe V: > - 130 pontos - internamento

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Teraputica emprica

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Tratamento da PAC em Ambulatrio (7-10 dias, teraputica oral)

Indivduos previamente Saudveis e sem uso de AB nos ltimos 3 meses


1 Opo
Amoxicilina 500mg 8/8h Alternativas
ou Doxiciclina (200mg seguido de 100mg/d)
Macrlido ou
- Claritromicina 500mg 12/12h Fluoroquinolona (desaconselhado como
- Azitromicina 500mg seguido de 1 linha pelo risco de resistncia)
250mg/d

Indivduos com comorbilidades


Doena crnica (cardaca, pulmonar, renal, heptica, neoplasia, DM) alcoolismo; asple-
nia; imunossupresso; uso de antibiticos nos ltimos 3 meses (dever optar-se por
uma classe AB diferente); a considerar em reas com elevada incidncia (>25%) de
infeco com Streptococcus pneumoniae macrlido-resistente (MIC *16 g/mL)

1 Opo Alternativas
Beta-lactmico Beta-lactmico
- Amoxicillina-clavul. 875/125mg 8/8h + Doxiciclina
- Amoxicillina 1g 8/8h
- Cefuroxime 500mg 12/12h
+ Macrlido (Azitromicina ou Claritro-
micina)
ou
Fluoroquinolona
- Levofloxacina 750mg /d
- Moxifloxacina 400mg/d

Tratamento da PAC em Internamento - PAC de risco moderado a alto (7-10 dias)

1 opo Alternativa

-lactmico1 EV -lactmico1 EV
- Amoxicilina 1g 8/8h + Doxiciclina
- Amoxicilina + Clavul 1,2g 8/8h
- Ceftriaxone 2g/dia
+ Macrlido2 EV
Eritromicina, Claritromicina ou Azitromicina
Dever iniciar-se antibioterapia nas primeiras 4h da admisso hospitalar.
Ponderar switch para antibioterapia por via oral antes da alta (ex.: Amoxicilina + c. Clavu-
lnico).

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Tratamento da PAC em Internamento - PAC de alto risco (7-10 dias) UCI
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-lactmico/Inibidor -lactamases1 ou Cefalosporina 3 gerao3 (Ceftriaxone ou Cefota-


xime)
+
Fluoroquinolona4 ou Macrlido2

Doentes com factores de risco para Pseudomonas spp.

-lactmico/Inibidor -lactamases (Piperacilina/Tazobactam)


ou Cefalosporina 3/4 gerao (Cefepima ou Ceftazidima )
ou Carbapenem (Imipenem, Meropenem ou Ertapenem)
+
Fluoroquinolona4 ou Macrlido2
(+ Aminoglicosdeo - Gentamicina ou Amicacina)
1
Amoxicilina/c. Clavulnico ou Piperacilina/Tazobactam.
2
Claritromicina ou Azitromicina
3
Ceftriaxone ou Cefotaxime.
4
Levofloxacina, Moxifloxacina ou Ciprofloxacina.
Se for provvel infeco por MRSA da comunidade, adicionar Vancomicina ou Linezolide

Tratamento emprico da Pneumonia Nosocomial


(SEM factores de risco para microrganismo multiresistente)
-lactmico/Inibidor -lactamases (Amoxicilina/c. Clavulnico)
ou Cefalosporina 3 gerao (Ceftriaxone)
ou Fluoroquinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina ou Ciprofloxacina )
ou Carbapenem
(COM factores de risco para microrganismo multirresistente
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBL) ou Acinetobacter spp)
Piperacilina/Tazobactam
ou Cefalosporina antipseudomonas (Cefepima ou Ceftazidima)
ou Carbapenem antipseudomonas (Meropenem ou Imipenem)
+
Fluoroquinolona antipseudomonas (Levofloxacina ou Ciprofloxacina )
ou Aminoglicosdeo (Gentamicina , Amicacina ou Tobramicina)
Se suspeita de MRSA adicionar Vancomicina ou Linezolide

Tratamento emprico da Pneumonia de Aspirao


-lactmico/Inibidor -lactamases (Amoxicilina/c. Clavulnico ou Piperacilina/
Tazobactam)
ou Carbapenem (Imipenem, Meropenem ou Ertapenem)

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1.2 ABORDAGEM DA AGUDIZAO DA ASMA

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Histria Clnica
Incio dos sintomas, causa (infeco, exposio a alergnios, polui-
o, ar frio ou exerccio fsico, alterao da medicao) e gravidade
(dispneia de esforo, interferncia com o sono)
Sintomas de anafilaxia
Teraputica habitual e resposta clnica
Factores de risco para morte associada a asma:
- Exacerbao prvia com necessidade de ventilao mecnica
- Internamento por exacerbao h < 1 ano,
- Corticoterapia sistmica recente ou em ambulatrio
- Ausncia de teraputica com corticide inalado
- Necessidade de > 1 inalador de salbutamol/ms
- Doena psiquitrica
- M adeso teraputica
- Alergia alimentar

Exame Objectivo
Sinais de gravidade (alterao do estado de conscincia)
Sinais vitais: temperatura, frequncia cardaca (FC) e respiratria
(FR), presso arterial
Auscultao pulmonar

Exames complementares de diagnstico


Avaliao da funo pulmonar (VEMS- Volume Expiratrio Mximo
no primeiro segundo) antes de iniciar teraputica e 1 hora, depois
at se atingir um plateau.
Oximetria de pulso (satO2 <90% = sinal de gravidade)
Gasimetria arterial no est recomendada por rotina excepto se
VEMS ) 50% ou agravamento clnico.
Radiografia de Trax no est recomendada por rotina excepto se
suspeita de complicaes.

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Importante excluir complicaes (atelectasia, pneumonia, anafilaxia,
pneumotrax, pneumomediastino) e pensar no diagnstico diferencial
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(Insuficincia cardaca, tromboembolismo pulmonar, inalao de corpo


estranho)

Definies

Exacerbao ligeira a moderada Exacerbao grave

- No completa frases
- Completa frases - Agitao
- Polipneia sem uso de msculos acessrios - FR > 30 cpm com uso de msculos
- SatO2 (ar ambiente) 90-95% acessrios
- FC 100-120bpm - FC >120 bpm
- VEMS > 50% - SatO2 (ar ambiente) < 90%
- VEMS ) 50%
PROSTRAO + CONFUSO + TRAX
SILENCIOSO EOT imediata

Critrios de Internamento
Unidade de Cuidados Intensivos: hipoxmia refractria, paragem
respiratria ou falncia respiratria (Gasimetria arterial: PaO2 <60
mmHg ou PCO2 normal ou> 45 mmHg), coma, exacerbao grave
com agravamento clnico apesar de teraputica adequada.
Enfermaria: Exacerbao grave com melhoria clnica aps teraputica.

Nota: Exacerbao moderada com VEMS <50% ou agravamento clnico


deve ser tratada como grave.

Teraputica
Exacerbao LIGEIRA A MODERADA:
- Oxigenoterapia para satO2 alvo entre os 93-95% por culos nasais
ou mscara facial
- Beta-2 agonista de curta durao de aco
Salbutamol preferencialmente com cmara expansora ou nebu-
lizao (2,5-5mg)
Reavaliar aos 15-30 min; repetir se necessrio

10
- Anticolinrgico de curta durao de aco

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Brometo de Ipratrpio preferencialmente com cmara expansora
ou nebulizao (0,25-0,5mg)
Reavaliar aos 15-30 min; repetir se necessrio
- Corticides sistmicos: administrar na 1 hora
Prednisolona 50mg oral ou IV ou
Hidrocortisona 200mg IV

Exacerbao GRAVE:
- Todas as medidas da exacerbao moderada
- Sulfato de Magnsio 2g IV (em 20minutos)

NOTAS:
Aminofilina, Antagonistas dos receptores do leucotrienos, Sedativos e
Antibiticos no esto recomendados na abordagem das agudizaes

1.3 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


Classificao da gravidade segundo espirometria, aps broncodila-
tadores

Gold 1 - Ligeira Gold 2 - Moderada Gold 3 - Grave Gold 4 - Muito Grave

VEMS/CVF <0.70 VEMS/CVF <0.70 VEMS/CVF<0.70 VEMS/CVF <0.70


VEMS <80% e VEMS
VEMS *80% VEMS < 30%
* 50% <50% e *30%

11
Classificao da DPOC (GOLD 2015)
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mMRC (modified
Medical Research
Council)
(C) (D) mMRC 0-1: dispneia em
Grau de Obstruo area

GOLD 4 Alto risco Alto risco *2 esforo

Exacerbaes por ano


Menos Mais mMRC *2: dispneia com
GOLD 3 Sintomas Sintomas actividade normal ou em
(A) (B) repouso
GOLD 2 <2
Baixo risco Baixo risco
GOLD 1 Menos Mais
Sintomas Sintomas
CAT (COPD
m MRC 0-1 m MRC *2 Assessement Test)
ou CAT <10 ou CAT *10 CAT <10: baixo impacto
Sintomas na vida do doente
CAT *10: mdio a alto
impacto na vida do doente

Histria Clnica (sintomas e sinais de gravidade)


Histria Clnica Exame objectivo
Sintomas: Sinais de dificuldade respiratria:

Aumento da dispneia. Dispneia acentuada/ incapacidade para


Aumento da tosse. articular palavras ou frases.
Aumento do volume/purulncia da expec- Taquipneia.
torao. Utilizao de msculos acessrios da
Sintomas da via area superior (i.e. coriza e respirao em repouso (abdominais e
irritao larngea). esternocleidomastoideu), movimentos
Aumento da pieira e opresso torcica. paradoxais toraco-abdominais.

Reduzida tolerncia ao esforo. Cianose de incio recente ou agravamen-


to da j existente.
Reteno hidrossalina.
Diaforese

Identificao das comorbilidades


Estado de conscincia.
Histria das exacerbaes (nmero, dura-
o, evoluo, medicao, episdios prvios Instabilidade hemodinmica;
de VNI ou de ventilao mecnica invasiva) Sinais de Cor Pulmonale (edema perif-
Reviso da teraputica habitual. rico).

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Causas de Exacerbao

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Exacerbao infecciosa/Pneumonia adquirida na comunidade (Strepto-
coccus pneumonia, Haemophilus inuenzae, Moraxella catarrhalis), exposio
a alergnios (DPOC e asma alrgica podem coexistir). Outros: pneu-
motorax, expectorao acumulada com atelectasia lobar ou segmentar
(pneumonia subjacente, sedao excessiva, analgesia com opiides, di-
minuio do nvel de conscincia), descompensao cardio-respiratria
(cardiopatia isqumica, EAP, TEP).

Investigao Complementar
A avaliao da Saturao de O2 (SatO2) atravs de oxmetro deve ser
avaliada em todos os doentes. Nos doentes com Sat O2 <90% deve ser
realizada gasimetria arterial.
Hemograma completo, PCR, Ureia, Creatinina e ionograma.
Teofilinmia (se indicado)
D-dmeros e LDH (se suspeita de Tromboembolismo Pulmonar)
Electrocardiograma: hipertrofia ventricular direita, arritmias, sinais
de isqumia.
Radiografia de trax: para identificar qualquer outra causa.
Exames culturais (sangue e/ou expectorao) se houver histria de
febre.

Nota: As Provas de Funo Respiratria no so vlidas numa exacer-


bao e o seu uso no recomendado nesta situao clnica.

Tratamento
Oxigenoterapia: evitar hipoxemia sem causar hipercapnia (manter
SatO2> 90%); ajustar de acordo com a GSA.

Teraputica Broncodilatadora
- Anticolinrgicos (previne constrio muscular);
- Agonistas adrenrgicos 2 (relaxamento muscular; no causam ta-
quifilaxia);
- Corticides Inalados.

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A associao de dois tipos de broncodilatadores mais eficaz do que
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o uso isolado de cada um destes frmacos. A administrao pode ser


feita por aerossol ou por cmara expansora.
- Broncodilatadores de curta durao de aco: salbutamol 100-
200g 3-4xd, brometo de ipratrprio 100-500g at 4xd.
- Broncodilatadores de longa durao de aco: brometo de tiotr-
pio 18ug 1x/d, formoterol 12-24g 2x/d, salmeterol 50-100g 2x/d,
brometo de aclidnio 400ug/2xdia, brometo de glicopirrnio 44 ug
1unid/dia, Indacaterol 150-300g 1x/d.
- Broncodilatadores para nebulizao: Salbutamol 5mg + brometo de
ipratrpio 0,5mg 1unidade at 4xd.
- Corticides inalados: devem ser associados aos broncodilatadores,
se o FEV1 basal do doente for inferior a 50%,ou seja na DPOC grave
e muito grave. Ex: budenosido 200-800g/d 1-2 doses, fluticasona
100-250g 2xd, beclometasona 200-800g /d em 3-4 doses.
Corticides sistmicos
Devem ser usados nas exacerbaes agudas.
Ex: Prednisolona oral 30-40 mg/dia durante 7-14 dias; Hidrocortisona
100mg iv de 6/6h.
Metilxantinas
Se broncodilatadores e corticosterides forem insuficientes.
Ex: Aminofilina: Dose inicial: 2,5-5 mg/Kg (blus) durante 30 minutos;
dose de manuteno 0,5mg/Kg/h.

1 escolha 2 escolha 3 escolha

SABA (sos) LABA ou


GOLD (A) ou LAMA ou
Teofilina
SAMA (sos) SABA e SAMA
LABA ou LAMA e SABA e/ou SAMA
GOLD (B)
LAMA LABA Teofilina
ICS + LABA ou LAMA e SABA e/ou SAMA
GOLD (C)
LAMA LABA Teofilina
ICS + LABA e LAMA Carbocistena
ICS + LABA e/ ou
GOLD (D) ou SABA e/ ou SAMA
LAMA
LAMA e LABA Teofilina
ICS - corticosteroide inalado; SABA - agonista beta 2 de curta aco; SAMA - agonista muscarnico
de curta aco; LABA - agonista beta 2 de longa aco; LAMA - agonista muscarnico de longa aco.

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Ventilao mecnica no-invasiva

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- Se a farmacoterapia for insuficiente (pH <7,35 e PaCO2 >45mmHg);
- Iniciar com IPAP 10-12mmH2O / EPAP 4-5mmH2O;
- Melhora os parmetros ventilatrios e reduz mortalidade.

Tratamento da(s) causa(s) da exacerbao


- Antibitico se infeco provvel (5-10 dias);
- Se pneumotorax, aspirar ou colocar dreno intercostal;
- No descartar hiptese de TEP subjacente.

Oxigenoterapia de Longa Durao


- Se PaO2 < 55 mmHg em repouso;
Outras indicaes: PaO2 entre 55 e 65 mmHg se Hipertenso Pulmo-
nar e Poliglobulia (Ht>56%), ou PaO2 <55mmHg durante o sono ou o
esforo;
Durao superior a 15 horas por dia, incluindo o perodo nocturno;
Indicado em doentes em fase terminal de vida integrados em Cuidados
Paliativos;
No est indicada para alvio da dispneia em pessoas normoxmicas.

Outras Abordagens teraputicas


- Mucolticos e anti-oxidantes (ex. acetilcistena 600 mg) - se expecto-
rao abundante e difcil de expelir;
- Cessao tabgica;
- Reabilitao respiratria (s no B,C,D);
- Actividade fsica;
- Vacinao (vacina gripe e pneumoccica).

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Avaliao do Doente com Exacerbao de DPOC no SU
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Passo 1: Admisso do doente

Avaliar a gravidade Se SatO2<90%:


(identificar doente em estado crtico) Administrar O2 de forma controlada
Sinais de dificuldade respiratria: Realizar gasimetria arterial
Dispneia acentuada/incapacidade Objectivo:
de articular palavras PaO2 55-60mmHg ou SatO2 88-90%
Taquipneia (sem hipercpnia que condicione
Uso dos msculos acessrios da acidose respiratria)
respirao em repouso (esterno-
cleidomastoideu e abdominais)
Movimentos paradoxais toraco- Tratar dispneia/broncospasmo:
-abdominais 1. Broncodilatadores:
Cianose de incio recente/ agra- Salbutamol R/ 4-8 puffs a cada
vamento da j existente 20 CE
Diaforese Brometo de ipratrpio R/4-8 puffs a
Edemas perifricos cada 20 CE
Instabilidade hemodinmica 2. Corticides:
Sinais de insuficincia cardaca Hidrocortisona 100-200mg ev
congestiva 3. Metilxantinas (2linha): Aminofilina
Alterao do estado de conscincia 2,5-5 mg/Kg (blus) a correr em 30
(sonolncia, letargia, coma) EVITAR SEDAO

Passo 2: Avaliar a necessidade de internamento /critrios para Unidade


de Cuidados Intensivos

Critrios de Internamento Critrios para Unidade de


DPOC grave agudizada Cuidados Intensivos
Comorbilidades de risco elevado (incluin- Agravamento da dispneia que
do Pneumonia, Arritmia Cardaca, ICC, no responde teraputica
Diabetes mellitus, Insuficincia Renal ou inicial de emergncia
Heptica) Alterao do estado de cons-
Resposta inadequada teraputica de cincia (confuso, letargia,
ambulatrio/SU coma)
Incapacidade para dormir ou se alimentar Agravamento ou persistncia
devido s queixas da hipoxmia (PaO2<40mmHg)
Agravamento da hipoxmia e/ou da e/ou agravamento da hiper-
hipercpnia cpnia (PaCO2>60mmHg) e/ou
Alteraes ao exame objectivo acidose respiratria (pH<7,25)
(ex. alterao do estado de conscincia, apesar de oxigenoterapia e ven-
cianose, edemas perifricos de novo) tilao mecnica no invasiva
Incapacidade para o auto-cuidado/ausncia Necessidade de ventilao
de apoio domicilirio invasiva
Dvida diagnstica Instabilidade hemodinmica
Idade avanada

16
Passo 3: Planeamento de Alta do SU para Domiclio

O Guia do Jovem Internista 2016


Se o doente tiver condies para Brondilatadores
alta: Prescrever teraputica combinada, i.e.
Verificar tcnica inalatria/ponderar associar 2-agonista com anti-colin-
utilizao de cmara expansora. gico - iniciar tratamento em doentes
Optimizar teraputica broncodi- que ainda no fazem esta teraputica
latadora para o domiclio (iniciar, ou aumentar a dose/frequncia dos
aumentar a dose ou a frequncia mesmos em doente j medicado
dos broncodilatadores/teraputica Ponderar recurso a cmara expan-
combinada). sora.
Prescrever corticide oral se exa- Em casos mais graves, ponderar
cerbao de DPOC grave ou muito associao a metilxantina oral
grave. Corticide Oral
Prescrever antibitico se suspeita Prednisolona 30-40mg po (ao
de infeco pequeno-almoo) durante 10-14 dias
Estimular a clearence da expectora- nas exaberbaes graves e sempre
o atravs da tosse ou prescrio que FEV1 basal <50%
mucoltico (ex.acetilcistena) Antibitico
Incentivar a ingesto de lquidos Doentes com os 3 sintomas cardinais:
Evitar sedativos e hipnticos dispneia
Informar/ensinar doente e familiares volume da expectorao
sobre sinais de agravamento e purulncia da expectorao
atitudes a tomar Doentes com 2 dos sintomas
Reavaliao por mdico assistente cardinais, desde que o aumento da
em 48 horas purulncia da expectorao seja
um deles

Nunca iniciar OLD durante uma


exacerbao!

Referenciar Consulta na Alta do SU


Doente com diagnstico de novo de DPOC
Doente medicado com corticoterapia oral na exacerbao e sem seguimento es-
pecfico
Doente que recorre ao SU por ausncia de melhoria clnica

17
2. DOENAS DO APARELHO
O Guia do Jovem Internista 2016

CARDIOVASCULAR
2.1 ABORDAGEM DAS TAQUIDISRITMIAS
(excepto fibrilhao auricular)
Histria Clnica
Assintomtica vs Sintomtica (palpitaes, tonturas, sncope, precor-
dialgia, dispneia, fadiga, cansao fcil).

MEDIDAS GERAIS
- Abordagem ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
- O2 por mscara de alto dbito
- Acesso endovenoso
- Monitorizar ECG, PA, SatO2, ECG 12 derivaes
- Correo de distrbios inicos (K+, Mg2+, Ca2+)
- Eliminar outros fatores desencadeantes (isqumia, acidmia, frmacos, stress, dor)

CRITRIOS DE GRAVIDADE
- Sncope
- Choque: PAS < 90 mmHg, palidez, sudorese, vasoconstrio perifrica
- Insuficincia cardaca: edema pulmonar e/ou aumento da presso venosa jugular
- Isqumia do miocrdio: dor tpica e/ou evidncia no ECG
- Taquicrdia extrema: FC > 150 bpm

SIM NO

CARDIOVERSO SINCRONIZADA TERAPUTICA


- TV ou FA: choque bifsico: 120-150J; FARMACOLGICA
choque monofsico: 200J - Individualizada
- TSV ou Flutter: choque bifsico: 70-120J; - Reavaliar (ABCDE)
choque monofsico: 100J
- Se ineficaz: amiodarona 300 mg em 100mL
de D5H em 10-20 min e repetir choque +
perfuso de amiodarona 900 mg em 24h
- Trs tentativas, crescente intensidade
(at 360J)
- Sob sedao ou anestesia geral

18
O Guia do Jovem Internista 2016
TAQUICRDIA SINUSAL
- Resposta fisiolgica
- Tratar causa subjacente (dor, infeo, anemia, hemorragia, insuficincia carda-
ca,)
- Tentar reduzir frequncia cardaca, na maioria dos casos, s agrava situao de
base

TAQUICRDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA


Manobras vagais:
- Massagem do seio carotdeo (se no existir sopro carotdeo)
- Manobra de Valsalva (expirao forada contra glote fechada)

Tratamento farmacolgico:
- Adenosina: 6 mg em blus rpido; se ineficaz, administrar 12 mg; se ineficaz, admi-
nistrar mais 12 mg (Total 6+12+12 mg). Contra-indicada se histria de asma grave
- Verapamil: 2.5-5 mg em 2 min; se adenosina contra-indicada ou ineficaz

TAQUICRDIA VENTRICULAR
- Amiodarona: 300 mg em 100mL de D5H em 20-60 min, seguida de 900 mg em
perfuso durante 24h

TV polimrfica (Torsade de pointes)


- Descontinuar frmacos que prolongam intervalo QT
- Sulfato de magnsio 2g ev em 100mL de D5H durante 10 min
- Corrigir outras alteraes eletrolticas (Hipocalimia)
- Preparar cardioverso sincronizada se desenvolvimento de critrios de gravidade

REFERENCIAO PARA ESTUDO ELETROFISIOLGICO


- Sndrome de pr-excitao (ex. Wolff-Parkinson-White) com TSV paroxstica,
taquicrdia de complexos largos, intolerncia ou resistncia a frmacos, sintomas
graves durante episdios de taquicrdia (sncope, dispneia)

19
2.2 ABORDAGEM DAS BRADIDISRITMIAS
O Guia do Jovem Internista 2016

Bradiarritmia (FC<60bpm em repouso)

Abordagem ABCDE
Oxigenioterapia se necessrio, obter acessos e.v.
Monitorizao ECG, PA, FC, SpO2, ECG 12 derivaes
Identificar e tratar causas reversveis (ex. frmacos com efeito cronotrpico
negativo, alteraes electrolticas, hipotermia, hipotiroidismo)

Avaliar critrios de gravidade


Choque
Sncope
Insuficincia cardaca
Isqumia do miocrdio
Frequncia cardaca extrema <40bpm

SIM NO
Resposta
satisfatria Avaliar risco de assistolia:
Assistolia recente
Atropina 0.5mg e.v* BAV 2 grau Mobitz tipo II
BAV completo e QRS alargados
Ausncia Pausa ventricular > 3seg
resposta

Medidas intermdias:
- Atropina 0.5mg e.v., repetir at mx 3mg
- Isoprenalina diluir 2mg em 50ccD5H SIM NO
(40mcg/ml) iniciar com 1.5ml/h (1mcg/min)
e titular at 15ml/h (ampolas de 1mg/5ml) Vigilncia
- Adrenalina diluir 3mg/50ccSF ou D5H
(60mcg/ml) e infundir a 2 a 10ml/h (2-
10mcg/min)
- Frmacos alternativos**
- Pacing transcutneo***

Procurar ajuda especializada


Preparar pacing transvenoso***

20
*Excepto em transplantados cardacos por ausncia de resposta ao bloqueio vagal, com risco de para-

O Guia do Jovem Internista 2016


gem sinusal paroxstica ou BAV de grau elevado
**Dopamina 2.5-10mcg/min. Aminofilina 240mcg e.v. em perfuso lenta (se complicao de EAM infe-
rior, leso medular ou transplante cardaco)
Na intoxicao por -bloqueantes ou BECs: Glucagon bolus 5-10mg (50-150mcg/kg) e infuso
2-5mg/h ou Gluconato Ca2+ bolus 1-2g e infuso 0,5-1g/h. Na intoxicao por digitlicos: anticorpos
anti-digoxina
***Se ausncia de possibilidade de pacing transcutneo, aplicar pacing de percusso (murros rtmicos
seriados 50-70bpm com punho semicerrado lateralmente ao bordo inferior esquerdo do esterno).

2.3 FIBRILHAO AURICULAR


Classificao
FA de novo: diagnosticada pela 1 vez, independentemente da du-
rao ou gravidade;
FA isolada: sem doena cardaca estrutural associada;
FA paroxstica: termina tipicamente nas primeiras 48h, mas poder
durar at 7 dias;
FA persistente: Durao entre 7 dias e 1 ano e/ou necessidade de
cardioverso;
FA persistente de longa durao: Durao * 1 ano sob teraputica
para controlo do ritmo;
FA permanente: Durao * 1 ano e deciso de ausncia de controlo
do ritmo.

Doenas associadas
Hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia cardaca sintom-
tica, doena cardaca valvular, miocardiopatias, cardiopatias congni-
tas, doena tirideia, obesidade, diabetes mellitus, doena pulmonar
obstrutiva crnica, apneia do sono, doena renal crnica, ps-cirurgia
cardaca.
Outros factores de risco: idade avanada, sexo masculino, histria fa-
miliar, fatores genticos, baixo peso nascena, inflamao e infeo,
hipomagnesmia, consumo excessivo de lcool e/ou cafena, frmacos
(teofilina, adenosina, digoxina).

21
Diagnstico
O Guia do Jovem Internista 2016

Manifestaes clnicas: assintomtica (FA silenciosa) ou presena


de palpitaes, angina, hipotenso, tonturas, cansao, e/ou dispneia
de incio ou agravamento recentes, acompanhados de pulso irre-
gular.
ECG: ausncia de ondas P, ondas de fibrilao (ondas f) que variam
em morfologia, amplitude e intervalo, numa frequncia habitual de
350-600 bpm; intervalos R-R irregulares.
Anlises: hemograma, glicmia, provas de funo renal e heptica,
TSH, FT4.
Ecocardiograma: presena de patologia valvular e/ou cardiopatia
congnita; identificao de trombos na aurcula esquerda (o eco-
cardiograma transesofgico permite a visualizao de trombos no
apndice auricular esquerdo).

Abordagem Teraputica
1. Avaliar estabilidade hemodinmica
2. Recomendaes para a preveno de tromboembolismo na FA no
valvular
3. Escolha de estratgia de controlo de ritmo e/ou frequncia

Recomendaes para a preveno de tromboembolismo na FA no


valvular
Anticoagulao na FA * 48h de evoluo ou durao indeterminada
durante 3 semanas antes da cardioverso (eltrica ou farmacolgi-
ca) e 4 semanas aps a mesma (se recidiva da FA e/ou fatores de
risco para AVC, dever manter-se a anticoagulao independente-
mente de reverso a ritmo sinusal)
Ponderar anticoagulao de acordo com risco de tromboembolismo
(Score CHA2DS2VASc) e de hemorragia (HAS-BLED)
Considerar anti-agregao plaquetria nos doentes que recusarem
anticoagulao oral

22
- Escalas de risco de tromboemboslimo nos doentes com fibrilhao

O Guia do Jovem Internista 2016


auricular
CHADS2 Score CHA2DS2-VASc SCORE Score

C Insuficincia Cardaca 1 C Insuficincia Cardaca 1

H Hipertenso 1 H Hipertenso 1

A Idade (Age)*75 anos 1 A2 Idade (Age)*75 anos 2

D Diabetes mellitus 1 D Diabetes mellitus 1

S2 AVC (Stroke) 2 S2 AVC (Stroke)/AIT/TEP 2


Score 0.1: calcular CHA2DS2-VASc
V Doena Vascular 1
SCORE
Score *2: anticoagulante oral (INR
A Idade (Age) 65-74 anos 1
2-3)
S Sexo feminino 1

Score 0: aspirina 75-325mg/d ou nada

Score 1: anticoagulante oral ou aspirina

Score*2: anticoagulante oral (INR 2-3)

- Escala de risco hemorrgico


HASBLED Score
H Hipertenso (PAS >160mmHg) 1

Funo renal Anormal (HD, Tx ou creat >2,3mg/dL) ou 1 ou 2 (1 ponto


A
funo heptica Anormal (DHC ou alteraes analticas) cada)

S AVC (Stroke) 1
B Histria de hemorragia (Bleeding) 1
L INR Lbil 1
E Idade>65 anos (Elderly) 1

1 ou 2 (1 ponto
D Drogas (antiagregantes, AINEs) ou lcool (1 cada)
cada)

Score*3: alto risco hemorrgico, no contraindica a anticoagulao mas requer


vigilncia apertada (tanto na antiagregao como ACO)

23
- Escolha de teraputica anticoagulante
O Guia do Jovem Internista 2016

Fibrilhao SIM
FA valvular
auricular

NO
<65 anos ou
CHA2DS2-VASc
FA isolada
NO

SIM 0 1 *2

Antiagregao

Varfarina
Novos
Anticoagulantes
orais

Anticoagulante Oral Dose

Dabigatrano 150 mg bid (110mg se * 80 anos, ClCr 30-49 ml/min)

Rivaroxabano 20 mg id (15 mg se ClCr 15-49 ml/min)

5mg bid (2.5 mg se * 80 anos, ) 60 kg, ClCr 15-29 ml/


Apixabano
min ou Cr * 1.5 mg/dl)

- Escolha de estratgia de controlo de ritmo e/ ou frequncia

Controlo do ritmo
- INSTABILIDADE HEMODINMICA
CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA (precedida por HE-
PARINA no fraccionada 5000 a 10.000U ev em blus, seguida de
perfuso (25.000/50 mL de D5W, a 800 U/h se peso <80 kg, ou 1000
U/h se peso> 80 kg) para manter aPTT 1.5 a 2x o tempo controle)
FA com pr-excitao na presena de taquicrdia rpida ou instabi-
lidade hemodinmica

24
- ESTABILIDADE HEMODINMICA

O Guia do Jovem Internista 2016


Sem cardiopatia e FA<24h- Propafenona/Flecainida
Cardiopatia estrutural - Amiodarona

- Controlo da frequncia cardaca (frequncia cardaca alvo no contro-


lo agudo: 80-100)
Doente estvel- -bloqueante oral (bisoprolol, atenolol, carvedilol)
Sem Comorbilidades - -bloqueante/ Diltiazem/ Verapamil
Insuficincia cardaca - -bloqueante /Amiodarona/ Digoxina
DPOC- Diltiazem/ Verapamil/ Digoxina/ -bloqueante cardioselectivo
Dose Efeitos Contra-
Frmaco Dose Carga
Manuteno adversos indicaes
600 mg/50 ccD5W
Flebite,
5 mg/kg EV numa a 0,2 - 0,9 mg/
Amiodarona hipotenso,
1h (300mg) Kg/h (+-50 mg/
bradicrdia
hora)

Doena
2 mg/kg EV em Prolongamen-
cardaca
Flecainida 10 ou 200-400 to do QRS
estrutural
mg PO e QT
grave

Doena
2 mg/kg EV em 140 mg/100 ml Prolongamen-
Propafe- cardaca
10 ou 450-600 D5W (0.5-2 mg/ to do QRS,
nona estrutural
mg PO min bradicrdia
grave
2.5-5 mg EV em
Metoprolol 100-200 mg o.d.
2 (at 3 doses)
1 mg ev a cada 5
at efeito dese-
Propanolol jado ou at dose 10-40 mg tid
mxima de 0.15
mg/kg

0.0375-0.15 mg/ 40 mg bid ou 360


Verapamil
kg EV em 2 mg bid

0.25mg ev 6/6h
Digoxina 0.25-0.5 mg EV at dose 1-1.5
mg/24h

25
2.4 CRISE HIPERTENSIVA
O Guia do Jovem Internista 2016

Definies
Urgncia Hipertensiva: PAS>180 ou PAD>120 mmHg sem evidncia
de leso aguda de rgos-alvo.
Emergncia Hipertensiva: PAS >180 ou PAD >120 mmHg associada a
leso aguda de rgo-alvo.

Abordagem diagnstica e teraputica


Distino entre Urgncia e Emergncia hipertensiva atravs da pre-
sena (ou no) de manifestaes clnicas e laboratoriais sugestivas
de leso de rgo alvo:
Alteraes neurolgicas de novo (do estado de conscincia, da vi-
so, dfices focais, convulso), cefaleia intensa.
Alteraes cardiovasculares (por ex. dor pr-cordial ou equivalente;
assimetria de pulsos perifricos; dor lombar severa, dispneia).
Alteraes renais (diminuio do dbito urinrio,...).
Considerar necessidade de excluso de causas secundrias de hiper-
tenso arterial.

Emergncia Hipertensiva
Emergncia Exames complementares
Sinais e Sintomas
Hipertensiva diagnstico

Encefalopatia, retinopatia
Fundoscopia: Retinopatia
progressiva, insuficin-
hipertensiva grau III, com
cia renal,com oligria,
Hipertenso Maligna espasmos arteriolares, he-
proteinria e/ou hematria;
morragia retiniana, exsudado
anemia hemoltica mi-
algodonoso e papiledema;
croangioptica;
Emergncias Hipertensivas: Cerebrovascular
Acidente Vascular
Isqumico
Sinais neurolgicos focais;
Hemorragia Intracraniana Cefaleia incio sbito; TC-CE: imagens correspon-
Confuso mental, prostra- dentes
Hemorragia subarac- o, coma
nideia

26
O Guia do Jovem Internista 2016
Incio insidioso caracteri-
zado por:
- Cefaleias, nuseas e Fundoscopia: Papiledema
Encefalopatia Hiper- vmitos; TC-CE: Edema difuso ou
tensiva - Seguidos por agitao, focal da substncia branca
sonolncia e confuso; supra-tentorial
- Convulses, coma e
morte

Emergncias Hipertensivas: Cardiovascular

Radiografia trax: Cardio-


Dispneia, tosse produtiva
Edema Agudo Pulmo megalia, sinais de estase
com expectorao muco-
hipertensivo pulmonar
sa, ansiedade.
Ecocardiograma

Sinais e sintomas de insu-


ECG: sinais de isqumia
ficincia cardaca (disp-
aguda, critrios de hipertrofia
neia, ortopneia, edema
Insuficincia Ventricular ventricular
dos membros inferiores,
esquerda aguda Elevao de marcadores de
refluxo hepato-jugular)
necrose miocrdica.
Sopro sistlico de novo
Ecocardiograma
por insuficincia mitral
ECG: sinais de isqumia
Sndrome Coronrio
Dor torcica/prcordial; aguda
Agudo (Angina Instvel,
Nuseas e Vmitos Elevao de marcadores de
EAM)
necrose miocrdica.

Dor interescapular, lombal-


gia intensa
Sinais neurolgicos
Angio-TAC/RM trax
Disseco Artica correspondentes a ramos
dissecados
Assimetria de pulsos
perifricos

Emergncias Hipertensivas: Renal


Insuficincia Renal
Aguda
Glomerulonefrite Aguda
Diminuio da taxa de
Crises renais de doenas Oligoanria
filtrao glomerular
do colagneo (LES; Hematria
Urina II: alteraes corres-
Esclerose sistmica) Nuseas e Vmitos
pondentes
Crise Hipertensiva ps
transplante renal
Hipertenso renovascular

27
Emergncias Hipertensivas: Excesso de catecolaminas em circulao
O Guia do Jovem Internista 2016

Crise Feocromocitoma
Interaco com inibido- Taquicrdia postural
res MAO Cefaleias intensas
Sudorese profusa De acordo com a anamnese/
Cocana, Anfetaminas suspeita clnica (doseamento
Hipertenso de resposta Flushing de frmacos; metanefrinas
suspenso sbita Dor abdominal urinrias.
de antihipertensivos Dor Prcordial
(betabloqueadores e Dispneia
clonidina)
Emergncias Hipertensivas: Outros
Proteinria, edema,
Eclmpsia / encefalopatia aps as 21
Pr-Eclmpsia semana gestacional ou nas
primeiras 48h aps parto
Tireotoxicose Funo tirideia

Requer reduo da PA em minutos a horas.


A PAmdia deve ser reduzida 10-20% na 1hora e 5-15% ao longo
das restantes 23h
excepto:
- Acidente Vascular Cerebral Isqumico
i. Reduo de PA se *220/120 mmHg ou se *185/110 mmHg
(quando candidato a tromblise)
- Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
ii.Presso arterial mdia deve ser mantida <130 mmHg
- Disseco artica aguda: a reduo da PA deve ser obtida em 5-10
min (PAS 100-120 e PAM 80 mmHg)
Medicao per os aps estabilizao clnica.

A escolha do frmaco mais adequado depende do tipo de emergncia


hipertensiva presente. O agente anti-hipertensor ideal dever ser de ad-
ministrao intravenosa, facilmente titulvel, com incio rpido e curta
durao de aco. As vias de administrao oral, sublingual e intramus-
cular no esto indicadas.

28
Frmacos na emergncia hipertensiva - Vasodilatadores

O Guia do Jovem Internista 2016


Incio e
Efeitos Indicaes
Frmaco Via e Dose durao de
secundrios Especficas
aco
Nitroprussiato - Perfuso IV Nuseas; Maioria das
de Sdio - Inicial: 0,25-0,3mcg/ Vmitos; emer-
kg/min Fascicula- gncias
- Titular q5 es muscu- hipertensi-
aumentando lares; vas; Con-
0,5 mcg/kg/min Intoxicao traindicado
1 -2
enquanto necessrio Seg por tiociana- grvidas;
min
- Mx: 10 mcg/kg/min. to ou cianeto Adicionar
(cuidado na Betablo-
Insuficincia queador na
renal e disseco
heptica) artica;

Nitroglicerina - Perfuso IV Cefaleia, Isqumia


- Inicial: 5mcg/min, nusea, Miocrdio,
depois titular em hipotenso, Edema
5mcg/min a intervalos bradicrdia agudo do
de 3-5 min; Tolerncia pulmo
1-2 5-10
- Sem resposta aos com o uso
min min
20mg/min, podem prolongado
ser usados aumentos
10-20 mg/min. Dose
max 200 mcg/min

Nicardipina - Inicial 5mg/h IV Taquicrdia Maioria das


- Titular 2,5 mg/h a reflexa, emergn-
intervalos de 5-15min 5-20 cefaleia, cias hiper-
2-4h
(max 15mg/h) min flushing, tensivas
hipotenso

Enalaprilato - 0,625 a 1,25 mg IV Hipotenso Insuficin-


em 5 min (cada 6-8h) Resposta cia Ventri-
- Mx 5 mg varivel e cular Aguda
15-
imprevisvel (evitar no
30 6-12 h
EAM);
min
Contra
indicado na
gravidez

29
Taquicrdia,
O Guia do Jovem Internista 2016

10- Cefaleias,
- 10 a 50mg IV, a
Hidralazina 20 1-4 h vmitos, Eclmpsia
intervalos 30min
min flushing,
hipotenso
Frmacos na emergncia hipertensiva - Inibidores Adrenrgicos
Maioria das
- Infuso emergn-
IV 20 cias hiper-
Nuseas,
mg/min tensivas
Vmitos,
at 300 (excepto
broncoes-
mg ou insufi-
pasmo,
20 mg 5-10 cincia
Labetalol 3-6h tonturas,
durante min ventricular
bradicr-
20 min aguda)
dia, BAV,
- Seguido Reduzir
hipotenso
de 2 dose na
ortosttica
mg/min doena
heptica
crnica
- Inicial
80-500
mg /kg
durante Hipotenso, Disseco
1 min 1-2 10-30 nuseas, artica,
Esmolol
- Em min min asma, Periopera-
seguida bradicrdia trio
50-300
mg/kg/
min
Excesso de
- 5-15 Taquicrdia,
1-2 10-30 catecola-
Fentolamina mg IV flushing,
min min minas
Blus cefaleias

Urgncia Hipertensiva
Reduo da PA para valores iguais ou inferiores a 160/100 mmHg, de
forma lenta e controlada em 24 a 48 h (reduo da presso arterial
mdia no superior a 25-30% nas primeiras horas), recorrendo a medi-
cao oral e repouso em stio calmo. Instituio de medicao crnica
(com alvo teraputico a longo prazo de PA< 140/90 mmHg).

30
Urgncias Hipertensivas

O Guia do Jovem Internista 2016


Incio Durao Contra Efeitos
Frmaco Mecanismo Dose
aco Aco indicaes adversos
Captopril IECA 6.25- 15-30 4-6h Estenose Leso
25 mg min artria Renal
PO renal Aguda,
Angioedema
Furosemida Diurtico 20 mg 1-2h 6-8h Hipovo-
(se hipervo- PO lmia;
lmia (mais hipocalimia
se alte-
rao
funo
renal)
Clonidina Agonista 0,1 a 30-60 6-8h ICC, BAV Sonolncia,
(no como 2 central 0,2 mg min 2 e 3 Sedao,
1 linha para PO grau taquicrdia,
teraputica boca seca
ambulatrio)

O uso de nifedipina de aco rpida est contraindicado, dada a sua absoro ser imprevisvel e ter sido
associado a hipotenso severa.

Permanncia em observao durante algumas horas para garantir a re-


duo da PA e a inexistncia de fenmenos de hipoperfuso

Teraputica posterior
Se HTA previamente tratada: Reinstituir medicao se houver incum-
primento teraputico. Aumentar a dose ou adicionar outro agente an-
tihipertensor se cumprimento. Reforar restrio de sdio, se houver
incumprimento da dieta.
Se HTA no tratada: Instituir medicao antihipertensora adequada
(IECA, ARA II, B-Bloqueador ou Bloqueadores de canais de clcio de
longa durao).
Na alta, deve ser garantida reavaliao pelo mdico assistente nas 72h
seguintes (nomeadamente excluso de HTA secundria, se HTA de novo).

31
2.5 SNDROME CORONRIA AGUDA
O Guia do Jovem Internista 2016

Classificao
Classificao clnica Escala de Killip (estratificao de risco)

Tipo 1 Por doena coronria KI Sem evidncia de IC


primria (ex: placa de K II Aumento PVJ, presena de estase
ateroma) em menos de 50% dos campos
Tipo 2 Secundrio a desequilibro pulmonares, presena de S3
entre a necessidade de K III Edema agudo do pulmo
aporte de O2 e a oferta
K IV Choque cardiognico
(ex anemia, hipotenso,
arritmia) Mortalidade 30 dias: KI 6%; KII 17%; KIII 38%; K
Tipo 3 Morte sbita com sinto- IV 81%.
mas sugestivos de EAM,
elevao ST ou BCRE
de novo ou evidncia de
trombo coronrio antes
de detectada elevao de
troponina
Tipo 4 Associado a ICP ou trom-
bose de stent
Tipo 5 Associado a bypass co-
ronrio

Diagnstico
Manifestaes clnicas: dor retrosternal opressiva com irradiao
para o membro superior esquerdo, pescoo ou maxilar. Outros
sintomas: diaforese, nusea, dor abdominal, dispneia, sncope.
Manifestao clnica atpica (>75 anos, sexo feminino, diabticos,
doentes renais crnicos) - epigastralgia, indigesto, dor torcica de
caratersticas pleurticas, dispneia crescente.
Caracterizar dor, exame fsico orientado, avaliao de factores de
risco (idade, diabetes mellitus, histria prvia de EAM, dislipidmia,
tabagismo, histria familiar).
ECG
Anlises: hemograma, bioqumica sumria com marcadores cardacos

32
Tratamento imediato (em todas as SCA)

O Guia do Jovem Internista 2016


Oxignio (4-8L/min) se hipoxmia, dispneia ou sinais de insuficin-
cia cardaca.
Morfina (3-5 mg) por via ev ou sc, com doses adicionais de 2 mg a
cada 5-15 min at alvio da dor.
Nitratos orais ou ev (evitar se hipotenso)
Metoclopramida 5-10 mg ev se nuseas
Ponderar sedao em doentes muito ansiosos
TROPONINAS ECG

EAM COM SUPRA- - ou - Elevao do segmento ST em duas


DESNIVELAMENTO derivaes ou em aVR
DO SEGMENTO ST - BCRE de novo
- Ritmo de pacing ventricular
- Enfarte da parede posterior isolado
EAM SEM SUPRA- - (ocasional- - Normal
DESNIVELAMENTO mente ) - Depresso do segmento ST
DO SEGMENTO ST - A presena de - Elevao transitria ou inverso das
uma primeira ondas T
determinao - Alteraes da repolarizao (excepto
negativa no exclui elevao ST)
EAM - devero ser
repetidos novos
doseamentos s 6
e s 9 horas aps a
admisso

EAM com supra-desnivelamento do segmento ST


Dor torcica aguda e elevao persistente (> 20 min) do segmento ST
ou BCRE de novo.

Principal objectivo - teraputica de reperfuso


Indicada em todos os doentes com sintomas com durao <12 horas e
alteraes persistentes no ECG.
A teraputica de reperfuso (preferencialmente Interveno coronria
percutnea (ICP) primria) est indicada se houver evidncia de isqu-
mia continuada, mesmo se sintomas surgiram > 12horas, dor ou ECG
com alteraes intermitentes.

33
Pode-se considerar ICPprimria em doentes estveis entre 12-24ho-
O Guia do Jovem Internista 2016

ras aps o incio dos sintomas.


Interveno coronria percutnea
Teraputica de reperfuso preferencial, desde que esteja disponvel
num perodo de tempo <120 min desde o primeiro contacto mdico.
-Indicada se insuficincia cardaca (IC) aguda e/ou choque cardiognico
excepto, se o tempo previsto para a sua realizao for muito demorado.
Fibrinlise (at 30 min aps o primeiro contacto mdico)
Estratgia de reperfuso alternativa recomendada no perodo <12 ho-
ras desde o incio dos sintomas em situaes em que a ICP no pode
ser realizada atempadamente.

Contra-indicaes absolutas: hemorragia intracraniana ou AVC de


origem desconhecida; AVC isqumico nos ltimos 6 meses; leso do
SNC, neoplasia ou malformao auriculo-ventricular; traumatismo ou
cirurgia major craniana nos ltimos 3 meses; hemorragia gastro-intes-
tinal no ltimo ms; disseo da aorta; punes no compressveis nas
ltimas 24 horas, discrasia hemorrgica conhecida.

- Frmacos:
- Alteplase (tPA) blus de 15 mg ev 0,75 mg/kg( at mximo 50
mg) ev em perfuso durante 30 min 0,5 mg/kg ( at mximo 35
mg) ev em perfuso durante 60 min.
- Reteplase (r-PA) blus 10 unidades ev + (aps 30 min) blus 10
unidades ev
- Tenecteplase (TNK-tPA): blus ev nico (30 mg se <60 kg; 35 mg se
60-70 kg; 40 mg se 70-80 kg; 45 mg se 80-90kg; 50 mg se * 90kg)

A fibrinlise bem-sucedida dever ser complementada com angiografia


num perodo entre 3 a 24 horas; a ICP de recurso est indicada imedia-
tamente aps fibrinlise falhada e pode haver lugar a ICP de emergncia
em caso de isqumia recorrente ou evidncia de re-ocluso aps fibri-
nlise inicialmente bem sucedida.

Proteo gstrica se histria de hemorragia

34
Teraputica adjuvante reperfuso

O Guia do Jovem Internista 2016


Teraputica
Frmacos ICP primria Fibrinlise
conservadora

Aspirina 150 -325 mg oral


250-500 mg ev, se via oral no disponvel

Clopidogrel Dose de carga: 600 mg, Dose de carga: 75 mg /dia


seguido de 75 mg/dia 300 mg; 75 mg
(se > 75 anos),
seguido de 75
mg/dia

Prasugrel Dose de carga: 60 mg,


seguido de 10 mg/dia
(5mg/d se <60kgs). No
recomendado a >75 anos
Ticagrelor Dose de carga 180 mg,
seguido 90 mg/bid

Antagonistas Abciximab blus ev 0,25


da GPIIb/IIIa mg/Kg perfuso a
0,125 mcg/kg/min (mx
10 mcg/min) em 12h

Eptifibatida: Dois blus ev


180 mcg/kg (com interva-
lo 10 min) perfuso de
2.0 mcg/Kg/min durante
18 horas
Anti-agregao plaquetria

Tirofiban: blus ev 25
mcg/Kg durante 3 min
perfuso 0,15 mcg/Kg/min
durante 18 horas

Heparina no Blus ev 70-100 U/kg Blus ev 60 U/kg (mx 4000U)


Fraccionada (50-60 U/Kg se adminis- infuso ev de 12 U/kg (mx 1000
trado com inibidores da U/hora) durante 24-48 horas
GPIIb/IIIa)

35
HBPM Blus ev 0,5 mg/kg Idade < 75 anos:
O Guia do Jovem Internista 2016

- Blus ev 30 mg (aps 15
min) 1 mg/kg sc a cada 12 horas,
at alta hospitalar ou 8 dias. Mx.
100 mg nas duas primeiras doses
Teraputica antitrombnica

Idade > 75 anos:


- sem blus ev. Primeira dose
0,75 mg/kg sc cada 12 horas,
mx 75 mg nas duas primeiras
doses.

- Se ClCreat < 30 mL/min as


doses sc so administradas a
cada 24 horas.
Bivalirudina Blus ev 0,75 mg/kg
infuso ev 1,75 mg/kg/
hora durante e at 4 horas
aps o procedimento
Fondaparinux Blus ev de 2,5 mg 2,5 sc a
cada 24 horas, at alta hospitalar.

EAM sem supradesnivelamento do segmento ST


Tratamento anti-isqumico:
- Nitratos orais (Nitroglicerina 0,5-1,5 mg; DNI 5-10 mg) ou endo-
venosos
- Beta-bloqueantes orais no doentes com taquicrdia e/ ou hiperten-
so; continuar cronicamente se disfuno VE (excepto se Killip * III)
- Bloqueadores dos canais de clcio no-dihidropiridnicos (ex. Dil-
tiazem) se contra-indicao para beta-bloqueantes orais ou angina
sintomtica apesar da teraputica anterior.

Antiagregantes plaquetrios:
- Aspirina: dose de carga 150-300 mg, mastigvel 75-100 mg/dia
- Clopidogrel: dose de carga 300 mg (600 mg se estratgia invasiva
programada) seguido de 75 mg/dia (se ticagrelor e prasugrel no
so opo)
- Prasugrel se pr-ICP em doentes clopidogrel-naives sem doena
cerebrovascular
- Ticagrelor: dose de carga 180 mg 90 mg /bid
36
- Em caso de doentes de alto risco (troponina elevada, trombo vis-

O Guia do Jovem Internista 2016


vel), recomendado adicionar um inibidor GP IIb/IIIa se risco he-
morrgico baixo

Anticoagulao - mantida at 24 horas aps ICP ou alta clnica/ 8 dias


em caso de estratgia conservadora.
- Enoxaparina 1 mg/Kg sc de 12 em 12 horas - ajustar a dose em
doentes com ClCreat < 30 mL/min
- Fondaparinux 2,5 mg/dia sc.
- Heparina no fraccionada: blus ev 60-70 U/kg (mx 5000 UI),
seguida de infuso 12-15 U/kg/hora (mx 1000U/hora) ajustada a
aPTT alvo 50-70s

Recomendaes para estratgia invasiva de revascularizao EAM sem


supra-ST:
- Estratgia invasiva urgente (< 120 min) em doentes com risco muito
elevado.
- Estratgia invasiva precoce (< 24 horas): doentes com scores GRA-
CE > 140, ou um critrio de alto risco primrio (subida ou descida
significativa das troponinas e alteraes dinmicas da onda T ou
segmento ST)
- Estratgia invasiva (< 72 horas): doentes com pelo menos 1 critrio
de alto risco e sintomas recorrentes.

Preveno secundria:
- Beta-bloqueantes em todos os doentes com funo sistlica do VE
diminuda (FejVE< 40%)
- IECA nas primeiras 24 horas e lifelong se FejVE<40% e IC sintom-
tica, HTA, diabetes ou insuficincia renal; tambm se EAM anterior
nos doentes com EAM com supraST;
- ARA nos doentes com indicao para IECA mas intolerncia aos
mesmos
- Antagonistas da aldosterona - indicados se F.Ejeo < 40%, IC, dia-
betes e se no existir insuficincia renal ou hipercalimia.
- Estatinas em alta dose. Objectivo LDL <70mg/dL.

37
Score de risco de GRACE
O Guia do Jovem Internista 2016

Score de risco de Morte intra - hospitalar


Categoria de risco
GRACE (percentagem)
Baixo ) 108 <1
Intermdio 109-140 1-3
Alto >140 >3
Morte aps alta aos
Score de risco de
Categoria de risco 6 meses
GRACE
(percentagem)
Baixo ) 88 <3
Intermdio 89-118 3-8
Alto >118 >8

2.6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


Factores de risco
Provocados: trauma, cirurgia, imobilizao, gravidez e puerprio, con-
traceptivos orais, teraputica de substituio hormonal - nas ltimas 3
semanas a 6 meses;

Outros: neoplasias (hematolgicas, pulmo, gastrointestinais, pn-


creas, cerebral - maior risco); quadros infecciosos; transfuses san-
guneas; utilizao de factores estimuladores da eritropoiese; idade,
factores de risco cardiovasculares (tabagismo, obesidade, HTA, DM, hi-
percolesterolmia, doena coronria); trombofilias, factores genticos;

Tromboembolismo prvio: risco de recorrncia superior nas primei-


ras duas semanas aps evento; superior quando mltiplos eventos
prvios. D-dmeros elevados aps descontinuao de anticoagulao
indicam elevado risco de recorrncia.
30% dos casos no tm factores de risco identificveis.

38
Manifestaes clnicas

O Guia do Jovem Internista 2016


No especficas: dispneia, dor torcica (pleurtica se mbolos perifri-
cos ou tipo anginosa se TEP central por enfarte do VD), sncope, he-
moptises, tosse;
Choque, hipotenso, febre, dispneia, polipneia, taquicrdia, diaforese,
cianose, galope S3/S4, sopro cardaco de novo, fervores crepitantes,
sinais de TVP - edema e dor MI unilateral;

Exames complementares de diagnstico


D-dmeros: Valor preditivo negativo elevado - se normal excludo
TEP. Tambm pode estar elevado no cancro, inflamao, trauma,
hemorragia, cirurgia, gravidez.
Gasimetria arterial: Hipoxmia, hipocapnia (at 40% tm uma sa-
turao O2 normal)
Radiografia trax: normal; atelectasia, hipotransparncia, derrame
pleural, sinal de Westermark (oligomia focal, distal ao mbolo);
Sinal de Hampton (condensao pulmonar de pice hilar/enfarte
pulmonar); Sinal de Palla (dilatao da artria pulmonar)
Electrocardiograma: Taquicrdia sinusal (40%), fibrilhao auricu-
lar de novo; BCRD, desvio direito do eixo, onda P pulmonar em DII,
inverso ondas T V1-V4, padro QR em V1 (sobrecarga VD); Padro
McGinn-White (S1Q3T3);
Ecocardiograma: Sinais de sobrecarga e disfuno do VD (estra-
tificao de risco e prognstico); alterao do padro de ejeco
do VD, dilatao ou discinsia da parede livre do VD com normal
movimento do pex (sinal McConnell);
Angio TC Trax: Mtodo de eleio para confirmar o diagnstico;
Cintigrafia de Ventilao Perfuso: Doentes com probabilidade
intermdia/baixa, grvidas, doentes alrgicos ao contraste, insufi-
cincia renal; 1 linha nos jovens.
Ecodoppler MI (Nvel evidncia IIb B): 30-50% dos doentes com
TEP tm TVP.

39
Escalas de Probabilidade Clnica
O Guia do Jovem Internista 2016

Escala de Wells simplificada Score de Geneva simplificado


Factores predisponentes Factores Predisponentes
TEP ou TVP prvio 1 TEP ou TVP prvio
1
Cirurgia ou imobilizao nas 4 1 Cirurgia ou fractura no ms
1
semanas prvias prvio
1
Cancro activo 1 Cancro activo
1
Sinais/sintomas Idade > 65 anos
Hemoptises 1 Sinais / Sintomas
Taquicrdia * 100bpm 1 Hemoptise
1
Sinais de TVP 1 Dor unilateral no membro
1
inferior
Diagnstico clnico menos 1
1 Dor palpao no MI e edema
provvel que TEP unilateral
Probabilidade clnica Frequncia cardaca
1
No Provvel 0-1 75-94bpm
2
Provvel *2 * 95bpm
Probabilidade Clnica
Baixa 0-1
Intermdia 2-4
Elevada *5

40
- Abordagem diagnstica

O Guia do Jovem Internista 2016


Suspeita de TEP

Com choque ou hipotenso Sem choque ou hipotenso

Probabilidade clnica de TEP


Disponibilidade imediata de Angio TC
(escalas Wells ou Geneva)

No Sim
Probabilidade Probabilidade
Alta baixa/ Intermdia
Ecocardiograma Angio TC D-dmeros
Angio TC
Sobrecarga do VD
Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo
No Sim
Angio TC
Tratamento
Nenhum TEP Positivo Negativo
outro Reperfuso
exame primria Tratamento
disponvel Anticoagulao
ou doente
instvel

Procurar outras causas de No tratar ou No tratar


instabilidade hemodinmica + investigao
posteriormente

Marcadores de Prognstico
Factores de risco: > 70 Anos, Cancro, DPOC, Insuficincia cardaca,
TVP associada
Sinais e sintomas: sncope, Hipotenso arterial (PAS <90mmHg),
taquicrdia, polipneia (>20cpm), choque cardiognico
Alteraes ecocardiogrficas de disfuno VD: dilatao VD, hi-
pocinsia parede livre VD, aumento dimetro VD/VE, insuficincia
tricspide e pulmonar
Alteraes laboratoriais: elevao NT proBNP, elevao marcadores
necrose miocrdica.

41
Teraputica
O Guia do Jovem Internista 2016

Medidas Gerais: oxigenoterapia, estabilizao da PA com fluidotera-


pia moderada (500mL) e inotrpicos positivos se necessrio; meias
de compresso vascular a longo prazo.

Tromblise
- Indicaes: Instabilidade hemodinmica - choque, hipotenso grave
persistente; disfuno ventricular direita (controverso, requer indivi-
dualizao teraputica);
- Contra-indicaes absolutas: AVC hemorrgico prvio ou AVC is-
qumico nos ltimos 6 meses; leso ou neoplasia SNC, HDA no lti-
mo ms; risco hemorrgico conhecido ou cirurgia major/trauma ou
leso cerebral ltimos 3 meses; todas as contraindicaes absolutas
se podem tornar relativas em doentes com elevado risco.
100mg em 2 horas ou 0.6mg/Kg em 15 minutos (dose mxima
Alteplase rtPA
50mg)
Dose carga 4400UI/Kg em 10min; depois 4400UI/Kg/hora em
Uroquinase 12/24horas
Regime acelerado: 3 000 000UI em 2horas
Dose carga 2500 000UI em 30 min; depois 100 000UI/Kg em
Estreptoquinase 12/24 horas
Regime acelerado: 1 500 000UI em 2 horas
* Suspender HNF durante administrao de Uroquinase e Estreptoquinase (pode manter-se com rt
PA). Manter HNF aps fim de tromblise vrias horas antes de mudar para HBPM.

Anticoagulao
1mg/Kg 12/12 horas ou
Enoxaparina Ajustar a funo renal
1.5mg/Kg / dia
< 50Kg - 5mg sc Contraindicado se TFG <
Fondaparinux 50-100Kg - 7.5mg sc 30mL/min
> 100Kg - 10mg sc
Blus ev 80U/Kg (5 000 - 10 000U)
Perfuso contnua 18U/Kg (1 000 Indicada se tromblise ou em-
HNF a 1500U/h) e avaliar aPTT a cada bolectomia cirrgica; se TGF <
4-6 horas e 3h aps cada ajuste* 30mL/min; se obesidade grave
(objectivo: aPTT 1,5-2,3xcontrolo)

42
aPTT* Blus Perfuso

O Guia do Jovem Internista 2016


< 35s ()1,2xcontrole) 80 U/Kg 4U/Kg/h

35-45s (1,2-1,5 x controle) 40 U/Kg 2U/Kg/h

46-70s (1,5-2,3 x controle) _________Mantm_________

71-90s (2,3-3 x controle) 2U/Kg/h

>90s (> 3xcontrole) Pra 1 hora e depois 3U/Kg/h

Anticoagulao Oral
Antagonistas da Vitamina K - Iniciar Varfarina 5mg/dia desde o inicio
da HBPM ou Fondaparinux/ desde aPTT teraputico no caso da HNF.
Iniciar 7,5mg ou 10mg/dia nos jovens ou obesos. Manter anticoagula-
o parentrica em sobreposio durante 2 dias consecutivos de INR
teraputico (2-3).

- Novos Anticoagulantes Orais


Quando iniciar Dose

Aps 5-10 dias de HNF/


150mg bid (ou 110mg bid se > 80
Dabigatrano HBPM/ Fondaparinux, sem
anos)
sobreposio

Iniciar directamente 15mg bid durante 3 semanas seguido


Rivaroxabano anticoagulao com estes de 20mg dose nica diria
agentes ou aps 1-2 dias
de HBPM/ HNF/ Fondapa- 10mg bid durante 7 dias seguido de
Apixabano rinux sem sobreposio 5mg bid

Durao do tratamento
- TEP secundrio a causa reversvel transitria: 3 meses
- TEP com causa no provocada: mnimo 3 meses (considerar prolon-
gar se baixo risco hemorrgico; individualizado)
- Se 2 episdio de TEP/TVP por causa no provocada - No interrom-
per anticoagulao
- Se doente com cancro activo: primeiros 3-6 meses com HBPM e de-
pois com HBPM ou antagonistas vitamina K enquanto doena activa;

43
2.7 EDEMA PULMONAR AGUDO
O Guia do Jovem Internista 2016

Manifestaes clnicas
Dispneia usualmente sbita acompanhada de taquicrdia, taquipneia,
hipersudorese com extremidades frias, cianose, agitao, quadro con-
fusional, dor torcica, expectorao rosada, oligo/anria;
Auscultao cardaca: ritmo de galope (poder auscultar-se S3 ou S4);
Auscultao pulmonar: fervores crepitantes / fervores de estase, ron-
cos, sibilos;
Poder ainda constatar-se ingurgitao jugular a 45, refluxo hepato-
jugular, hepatomeglia e edema perifrico.

Classificao Clnica de Forrester modificada


Congesto em repouso ?
(ortopneia, ingurgitamento jugular, edema)

Sim No
A - Quente e M perfuso em repouso
B - Quente e molhado No
seco (frio)?
(presso de pulso diminuda,
C - Frio e molhado L - Frio e Seco Sim extremidades frias)

A maior parte dos doentes do grupo B respondero favoravelmente a


diurticos de ansa e vasodilatadores, ao contrrio do grupo C que pro-
vavelmente necessitar de inotrpicos de modo a aumentar perfuso
tecidual e promover a diurese. O grupo A engloba os doentes que tm
dispneia ou edema aparentemente no relacionados com insuficincia
cardaca. A categoria L (light) poder englobar os doentes do grupo
B que foram demasiado espoliados hidricamente ou outros que no
apresentam sintomas em repouso.

Causas precipitantes
Enfarte agudo do miocrdio, incumprimento teraputico, tromboembo-
lismo pulmonar, infeco, anemia, hipertiroidismo, arritmias (taquicr-
dia supraventricular p.ex.), miocardite, endocardite infecciosa, hiperten-
so arterial sistmica

44
Exames complementares

O Guia do Jovem Internista 2016


Exames laboratoriais de rotina com enzimologia cardaca e NT-pro-
BNP
GSA: hipoxmia com ou sem hipercpnia
Rx trax: padro alveolar bilateral asa de borboleta, cefalizao
da vasculatura pulmonar. Edema intersticial (linhas B e A Kerley),
cardiomegalia e/ou derrame pleural
ECG: isqumia, taquicrdia, hipertrofia auricular e/ou ventricular
Ecocardiograma: dimenses e funo dos ventrculos, cintica seg-
mentar; identificao de estenose/insuficincia valvular, patologia
pericrdica; FE estimada

Tratamento
Medidas gerais
- Sentar o doente
- Permeabilizao de pelo menos 2 vias endovenosas perifricas ou
cateter venoso central.
- Monitorizao: ECG, presso arterial e oxmetro, sonda vesical
para contabilizao diurtica / balano hdrico
- Oxigenoterapia : FiO2 a 60-100 % por mscara (alvo SpO2>95 %
ou PaO2>60mmHg); em doentes com DPOC alvo SpO2>88%
(risco de hipercpnia)
- Ventilao no invasiva (CPAP ou BIPAP) nos doentes conscien-
tes/colaborantes; melhoria funo ventricular esquerda diminuin-
do pr e ps-carga. Iniciar com PEEP 5mmH20 e ir titulando.
Precauo em caso de IC direita e choque cardiognico. Risco de
agravamento IC direita, pneumotrax, aspirao, hipercpnia ou
desadaptao;
- Ventilao invasiva: doentes inconscientes / depresso do estado
de conscincia ou exausto respiratria, FR>40cpm, hipoxmia
grave mantida PaO2<50mmHg, acidose respiratria progressiva
com pCO2>50mmHg e acidmia pH<7.20. Todos os sinais descri-
tos anteriormente devem ser considerados alerta para a necessi-
dade de entubao endo-traqueal imediata.

45
Tratamento de factores precipitantes
O Guia do Jovem Internista 2016

Enfarte agudo do miocrdio, fibrilhao auricular (em caso de instabili-


dade hemodinmica cardioverso elctrica), hipertenso arterial, infec-
o respiratria ou outra, insuficincia renal (considerar a necessidade
imediata de hemodilise ou ultrafiltrao).

Frmacos
- Nitratos: NTG 0.5 a 1mg SL ou DNI 2mg EV em blus de 2 min
seguido de perfuso DNI 50mg/50cc SF (2-6mg/h) titulando para
mantar PAS> 100mmHg). Diminui o preload e afterload. Efeitos se-
cundrios: hipotenso, cefaleias.
- Morfina: 2 a 5 mg EV (ou SC), repetidamente (10/10 min). Possiveis
efeitos secundrios: hipotenso, depresso respiratria (rara; rever-
tida com naloxona)
- Furosemido: 20 a 40mg em blus EV (ou 1mg/kg); pode continuar-
se a administrao por perfuso continua: 400mg/40cc a 1-2cc/h;
A dose total deve ser <100mg/6h e <240mg/24h; Nos doentes com
resistncia aco dos diurticos pode ser til associar espironolac-
tona (25-50mg PO) ou hidroclorotiazida (25mg PO);

Menos utilizados que podem ser considerados em casos especficos:


- Digitlicos: digoxina 0,25-0,5mg em 100cc; pode ser til sobretudo
nos doentes com FEj diminuda e fibrilhao auricular com resposta
rpida quando no possvel titular dose de beta-bloqueante
- Aminofilina 240mg em 100cc SF EV em 30 min. Se broncospasmo
acentado sem taquidisritmia pode seguir-se dose de manuteno (0.2
a 0.9mg/Kg/h)

Se as medidas iniciais nao melhorarem o edema pulmonar ou se hou-


ver hipotensao mantida (PASist<90 mmHg) e sinais de hipoperfuso
com oligria, confuso mental, acidose metablica (Grupo B de Forres-
ter) administrar inotrpicos:
- Dobutamina: se PAS*100mmHg; iniciar a 2.5g/kg/min, aumento
progressivo at 15g/kg/min; pouca resposta em doentes tratados
com Beta-bloqueantes podendo requerer at 20 g/kg/min.

46
- Levosimendan: blus 12g/kg em 10min (no administrar blus

O Guia do Jovem Internista 2016


se PAS<100mmHg); infuso 0,05-0,2 g/kg/min durante 24h.
- Dopamina: se PAS<100mmHg <3g/kg/min efeito dopaminrgico
mas ineficaz como promotor da diurese; 3-5g/kg/min: efeito ino-
trpico positivo; *5g/kg/min: inotrpico positivo e vasoconstritor
perifrico

Nos insuficientes renais refractrios a teraputica mdica: hemo-


dilise / hemofiltrao de urgncia

2.8 RISCO CARDIOVASCULAR


Os FR devem ser considerados em homens >40anos e mulheres
>50anos ou aps a menopausa
Factores de risco CV modificveis

Tabagismo Cessao tabgica

200g de fruta por dia - 2 a 3 peas

Gorduras saturadas < 10% calorias totais dirias

Dieta Peixe pelo menos 2 vezes por semana

200g de vegetais por dia - 2 a 3 pores

30 a 45g de fibra por dia (produtos integrais, frutas e


vegetais)

Restrio de sal < 5 a 6g por dia

lcool Consumo dirio at: 20-30g homem; 10-20g mulher

Actividade fsica aerbica 30 minutos por dia, 5 a 7 dias por semana

Permetro abdominal <102cm homem, <88cm mulher

ndice de massa corporal 18.5-25Kg/m2

47
O Guia do Jovem Internista 2016

Valor alvo < 140/90mmHg


Idosos: Presso arterial sistlica entre 140-150mmHg

Diabetes
ESH/ESC 2013 - PA<140/85mmHg
Presso arterial
JNC8 2014 - PA<140/90mmHg
ADA 2013 - PA<140/80mmHg

HTA Grau I/II - iniciar alteraes do estilo de vida


HTA Grau III - Iniciar tratamento farmacolgico

Controlo glicmico HbA1c <7%; (Idosos 7.5-8.0%)

Factores psicossociais Suporte social, tratar depresso, ansiedade

Dislipidmia

Colesterol total <190mg/dL

<115mg/dL, 3.0mmol/L - baixo a moderado risco


<100mg/dL, 2.5mmol/L - alto risco
LDL
<70mg/dL, 1.8mmol/L ou <50% do valor - muito alto
risco, dislipidemia familiar aterognica e HTA grau III

Sem evidncia cientfica de um valor alvo


HDL
>40mg/dL homem; >45mg/dL mulher

Sem evidncia cientfica de um valor alvo


Triglicridos
<150mg/dL - marcador de risco

Factores de risco CV no Idade, sexo etnia, histria familiar, eventos cardiovas-


modificveis culares prvios.

48
Risco SCORE

O Guia do Jovem Internista 2016


DCV documentada, SCA, revascularizao
coronria/arterial, AVC isqumico, doena arterial
perifrica
Muito alto SCORE * 10% Diabetes + FR CV e/ou leso de rgo alvo (ex.
microalbuminria: 30-300 mg/24 h)
Doena renal crnica (DRC) com TFG < 30 mL/
min/ 1.73 m2
FR como dislipidemias familiares ou hipertenso
SCORE * 5% e grau III
Alto
< 10% Diabetes
DRC com TFG entre 30-59 mL/min/1,73 m2
SCORE * 1% e
Moderado
< 5%
Baixo SCORE < 1%

Risco pode ser mais elevado em:


Sedentrios, obesos (especialmente com obesidade central)
Histria familiar de DCV prematura (mulheres <65 anos, homens <55
anos)
Socialmente desfavorecidos
Colesterol HDL baixo ou hipertrigliceridemia
Diabetes (poder >5x em mulheres e <3x homens)
Assintomticos com aterosclerose subclnica
TGF < 60 ml/min/1.73 m2
Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Disfuno erctil

A avaliao do risco CV deve ser realizada em:


<40 anos, a realizar a cada 5 anos, salvo indicao clnica contrria
>65 anos, monitorizado de forma individual, segundo critrios clnicos
baseados no custo-benefcio de cada interveno, tendo em ateno a
presena de FR

49
3. DOENAS METABLICAS
O Guia do Jovem Internista 2016

3.1 CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE DIABETES


MELLITUS
Teste Risco acrescido Diagnstico

Glicmia jejum (>8h) 100-125 mg/dL1 * 126mg/dL


Hemoglobina A1c 5,7-6,4% *6,5%
PTGO s 2h 140-199 mg/dL2 *200mg/dL
Glicmia ocasional com sintomas
- *200mg/dL
de hiperglicmia

PTGO: Prova de tolerncia glicose oral- ingesto de equivalente de 75 g glicose em gua


1
Impaired fasting glucose
2
Intolerncia glucose oral (Impaired glucose tolerance)

3.2 INSULINOTERAPIA EM INTERNAMENTO


Esquema de insulina de aco rpida

Glicmia capilar Dose de insulina de aco rpida (unidades)


<180 0
180-240 2
240-320 4
320-400 6
400-500 8
>500 10

A maioria dos doentes mantm nveis aceitavelmente controlados com


dieta hipoglucdica e esquema de insulina rpida (3 pesquisas+adminis-
trao dirias). No entanto alguns doentes, quer por mau controlo prvio
quer por agravamento em contexto de hiperglicmia de stress ou utiliza-
o de frmacos predisponentes (corticides em dose elevada), necessi-
tam de insulina de aco intermdia para o correcto controlo metablico.
A dose de Insulina de aco Intermdia calculada com base no so-
matrio das unidades administradas diariamente de insulina de aco
rpida (dose total diria de insulina de aco rpida administrada dever

50
ser igual dose de insulina intermdia a administrar). A dose de insulina

O Guia do Jovem Internista 2016


intermdia dever ser administrada em duas tomas, habitualmente 2/3
do valor de manh (pequeno-almoo) e 1/3 noite (jantar).

3.3 CETOACIDOSE DIABTICA E COMA


HIPEROSMOLAR
Cetoacidose diabtica (CAD): coexistncia de hiperglicmia
(>250mg/dL), acidose metablica (pH< 7.2 e HCO3 < 18mEq/L) e
cetose (> 5mEq/L);
Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH): coexistncia de hiper-
glicmia (>600mg/dL), osmolaridade plasmtica> 320mOsm/Kg, pH>
7.3 na ausncia (ou discreta) cetose.

A CAD e o EHH representam extremos opostos do espectro de diabetes


descompensada que diferem na durao de tempo de instalao (EHH
>CA), no grau de desidratao (EHH>CA) e na gravidade da cetose (CA
>EHH). A CAD, embora mais frequentemente associada diabetes tipo
1, pode tambm ocorrer em doentes com diabetes tipo 2, sendo o
oposto verdade para o EHH.

Causas
Infeco (pulmonar, urinria, spsis), insulinoterapia inadequada ou
m adeso teraputica, Diabetes de novo, doenas coexistentes (EAM,
AVC, TEP, trombose da mesentrica, pancreatite, tumores produtores
de hormonas de stress, queimaduras, tirotoxicose), frmacos imuno-
supressores (corticides, tacrolimus), antipsicticos atpicos (olan-
zapina, clorpromazina), simpaticomimticos (dopamina, dobutamina),
betabloqueantes (propranolol), diurticos (tiazidas, furosemida), antie-
pilpticos (fenitona).
Manifestaes clnicas:
Poliria (com consequentes sinais de desidratao), polidipsia, po-
lifagia;
Nuseas e vmitos (mais frequente na CA);
Dor abdominal;

51
Respirao de Kussmaul (hiperventilao na tentativa de compensa-
O Guia do Jovem Internista 2016

o da acidose na CA);
Hlito frutado/cetnico (acetona) na CA;
Alterao do estado de conscincia, convulses e coma (mais fre-
quente no EHH);
Sintomatologia associada com possvel causa de descompensao.

Avaliao laboratorial
Hemograma, ureia, creatinina, ionograma, fsforo, magnsio;
Glicmia;
Pesquisa de corpos cetnicos no sangue: til no diagnstico mas
no na monitorizao da teraputica; a pesquisa na urina menos
correcta porque h falsos positivos;
Gasimetria arterial com anion gap aumentado;
Osmolaridade plasmtica: 2 x [Na +] + glicmia / 18 (Normal=280-
290mOsm/Kg)
Estudos dirigidos causa da descompensao: hemoculturas, uro-
cultura, Rx de trax, ECG, marcadores cardacos, amilase, lipase
(amilase elevada comum- origem salivar).

Tratamento
Rehidratao
O dfice de gua habitualmente de 100mL/Kg (4-5L na CAD e 9-10L
no EHH);
2-3L NaCL 0,9% nas primeiras 1-3h (ritmo 10-15mL/kg/h); aps esta
reposio inicial diminuir ritmo para 200-300mL/h;
Monitorizao consoante grau de hidratao, dbito urinrio e, se
disponvel, PVCs;
Ao atingir estado euvolmico, a escolha de soro deve ser guiada aps
determinao da concentrao corrigida de sdio (por cada aumento
de 100mg de glicmia, o sdio desce falsamente 1.6mEq/L): Sdio
srico + [1.65 x (glicmia-100)]/100
- Se normo ou hipernatrmia - NaCl 0.45%
- Se hiponatrmia - NaCl 0,9%

52
Quando glicmia <250 (CA) ou <300 (EHH) - passar a Dx 5% H20 ou

O Guia do Jovem Internista 2016


NaCl 0.45% para evitar manuteno da cetose (CA) e evitar descida
rpida da osmolaridade podendo levar a edema cerebral (EHH).

Insulinoterapia
Administrao endovenosa atinge efeito mais rpido que sub-cutnea
mas no existe diferena na morbi ou mortalidade da CA;
No EHH a hidratao o passo inicial fundamental.
A insulinoterapia deve iniciar-se apenas quando existe evidncia do d-
bito urinrio estar restabelecido;
- Insulina de aco rpida: 0.1U/Kg ev em blus
- Manuteno: 0.1U/Kg/h ev em perfuso contnua (ajustar para des-
cida glicmia 75 - 100mg/ hora);
Quando na CA: glicmia < 250mg/dL, HCO3 > 20 e AG < 16, ou no
EHH: glicmia < 300mg/dL, reduzir dose de manuteno (habitualmen-
te para metade, procedendo a ajustes progressivos de descida de dose
de 0.5U/h) com vista a manter glicmias 150-200mg/dL (CA) ou 200-
300mg/dL (EHH) at equilbrio metablico atingido;
Quando o doente readquire via oral, reiniciar esquema de insulina lenta
subcutnea ou antidiabticos orais consoante o caso, sobrepondo a
perfuso de insulina endovenosa at que se atinjam nveis adequados
de insulina administrada por via subcutnea.

Correco electrlitos
Potssio
Se K+< 3.3mEq/L: diluir 40-60mEq no balo de soro;
S iniciar insulina quando >3.3mEq/L - risco de agravar hipocalimia
e consequente disrritmias (a hidratao por si s baixa a glicmia);
Se K+ <5mEq/L e diurese mantida iniciar correco: 10mEq/h no balo
de soro;
Monitorizar hora-a-hora e suspender se K+ > 5mEq/L
Bicarbonato
Se pH <6.9: balo de 100cc a 8.4%; pode ser repetido aps reavalia-
o a intervalos de 30 minutos;

53
Pode levar a hipocalimia: se K+ < 3.3mEq/L iniciar imediata correco
O Guia do Jovem Internista 2016

se necessidade de HCO3.

Fosfato
Nveis habitualmente baixos na CA e EHH mas sem necessidade im-
perativa de correco excepto se <1mg/dL ou disfuno cardaca,
depresso respiratria ou anemia: dar 1/3 a 1/2 da dose de potssio
sob forma de fosfato de potssio (cuidado com valores de calcmia.
Monitorizar pelo menos cada 4horas.

Magnsio
Se <1.8mg/dL e sintomas (disrritmias, parestesias, convulses, agi-
tao, tremor) considerar sulfato de magnsio: 2g ev em 100cc de SF
em 30 minutos ou 5g em 500cc 0.45% NaCl em 5horas.
Monitorizar pelo menos cada 4 horas.

54
3.4 ALTERAES INICAS

O Guia do Jovem Internista 2016


Hiponatrmia (Na+ <135mmol/L)
Causas

Osmolaridade - Hiperlipidmia
Pseudo normal - Hiperproteinmia
hiponatrmia Osmolaridade - Hiperglicmia
aumentada - Aumento de osmois no medidos (manitol)
Osmolalida- - Intoxicao primria por H20 (polidipsia
de urinria psicognica; potomania da cerveja)
(<100mOsm/Kg)
- Insuficincia cardaca
Com
- Cirrose heptica
LEC1 aumentado
- Sndrome nefrtico
- SIADH2
- Hipotiroidismo
- Insuficincia renal
Osmolalidade Com - Hiponatrmia ps-ope-
plasmtica LEC normal ratria
Osmolalidade
- Diurticos tiazdicos
urinria
- Dfice de glucocorti-
(<100mOsm/Kg)
coides
- Na+ urina<10mmol/L:
vmitos, diarreia, 3
espao
Com
- Na+ urina>20mmol/L:
LEC diminudo
insuficincia suprarrenal,
sndrome de perda de sal,
diurticos de ansa

1 LEC: Lquido extracelular


2 SIADH: Sndrome de secreo inadequada de hormona antidiurtica

Manifestaes clnicas
So proporcionais rapidez de instalao da hiponatrmia
Neuropsiquitricas (por ordem de progresso): fraqueza muscular,
cefaleia, letargia, ataxia, psicose, estupor, convulses, coma, her-
niao transtentorial
Gastrointestinais: Nuseas, anorexia, vmitos

55
Abordagem diagnstica
O Guia do Jovem Internista 2016

Sangue: osmolalidade, ionograma, protenas totais, lpidos, glucose,


ureia, cido rico
Urina: osmolalidade e ionograma

Tratamento
Tratamento da etiologia subjacente
Correco da osmolalidade e natrmia
O ritmo da correco definido pelos sintomas do doente:
Assintomtico: No deve ser superior a 8-10mmol/L/24h
Sintomtico: 1,5-2mmol/L/h nas primeiras 3-4h (mantendo o objec-
tivo de correco <10mmol/L/24h).
Risco de desmielinizao osmtica se a correco for excessiva, com:
disartria, disfagia, paraparsia, letargia, coma. A forma de reposio
depende da causa:

Hipovolmia: repor a volmia com soro isotnico (assintomticos)


ou hipertnicos;
Normovolmia: furosemida e soro isotnico (assintomticos) ou
hipertnico (sintomticos);
Hipervolmia: restrio de ingesto de H20 (ingesta<diurese) e Na+
e furosemida

A quantidade de soro isotnico ou hipertnico guiada pelo dfice de Na+:

Dfice de Na+ = quantidade total de H20 x ( [Na+] desejada - [Na+] do


doente)
Taxa de perfuso = Dfice de Na+ / [Na+ do soro utilizado] / 24h (ex-
presso em mL/h)

Onde:
- Quantidade total de H20 = 50% peso se mulher ou 55% se homem
- [NaCl hipertnico]= 514mmol/1000mL
- [NaCl isotnico]= 154mmol/1000mL

56
Hipernatrmia (Na+ >145mmol/L)

O Guia do Jovem Internista 2016


Causas

Ingesto diminuda - Hipodipsia primria


- Gastrointestinais: vmitos, diarreia, laxantes
osmticos
No renal - Respiratrias: ventilao invasiva
- Cutneas: queimaduras, exerccio, febre, expo-
sio ao calor

Perda de gua - Diurese osmstica: hiperglicmia (glucosria),


manitol, hiperurmia
- Diurese no osmtica: diabetes inspida neuro-
Renal gnica (destruio neurohipfise por neoplasia,
trauma, neurocirurgia, AVC, infeco)
- Diabetes inspida nefrognica (resistncia aco
da vasopressina)
- Soros salinos hipertnicos, bicarbonato de sdio, ingesto
de NaCl
Ganho de sdio - Sndrome de Cushing
- Hiperaldosteronismo primrio

Entrada nas celulas - Rabdomilise, crise convulsiva

Manifestaes clnicas
Neurolgicas: alterao do estado de conscincia (mais comum)
que varia desde letargia at ao coma profundo
Hemorragia parenquimatosa ou subarracnoideia ou hematoma sub-
dural (por sbita contraco das clulas cerebrais)

Abordagem diagnstica
Anamnese, exame neurolgico detalhado, estado do LEC, osmolalidade
sangunea e urinria, ionograma srico e urinrio.

Tratamento
Hipovolmia: corrigir primeiro a hipovolmia (com SF 0,9%). Pos-
teriormente corrigir a natrmia com SF 0,45%, soro dextrosado 5%
ou H2O.
Euvolmia: Corrigir natrmia (vide supra)

57
Hipervolmia: H2O ou soro dextrosado 5% com furosemida (1mg/Kg)
O Guia do Jovem Internista 2016

Volume (em L) de H2O a repor = Quantidade H2O total corrente x ([Na+]-


140 /140), onde Quantidade de H2O total corrente = 40-60% peso cor-
rente

Hipokalimia (K+ <3,5mmol/L)


Causas

- Insulina
- Aumento da actividade 2-adrenergica: aps enfarte do miocr-
dio, traumatismo cranioenceflico
- Agonistas 2-adrenergicos: broncodilatadores
- Antagonistas -adrenrgicos
Redistribuio - Estimulao distal da Na+/K+ATPase: teofilina, cafena
para as clulas - Estado anablico
i. Administrao de vitamina B12 ou c.flico (produo de eri-
trcitos
ii.Nutrio parenteral total
iii. Factor de estimulao de colnias de granulcitos-macrfagos
- Outras: Pseudo-hipocalimia, hipotermia, toxicidade do brio
Diminuio do
Inanio
aporte
- Frmacos: diurticos, derivados da peni-
cilinas, anfotericina, aminoglucosdeos,
foscarnet, cisplatina, ifosfamida
- Excesso de mineralocorticoides: hiperal-
Perdas Renais
dosteronismo primrio ou secundrio
Aumentadas - Diurese osmtica; hipomagnesmia
- Aporte distal de anies no absorvveis:
inalao de cola, cetoacidose diabtica
Gastrointestinais - Diarreia, vmitos aspirao nasogstrica
Tegumentar - Sudorese

Manifestaes clnicas
Fraqueza muscular, paralisia, caimbras, fasciculaes, mialgias,
leus paraltico
Alteraes ECG: aplanamento ou alargamento de ondas T, infrades-
nivelamento de ST e prolongamento de QT; predisposio toxici-
dade da digoxina

58
Abordagem diagnstica

O Guia do Jovem Internista 2016


Identificao e correco dos factores precipitantes (anamnese, exame
objectivo e/ou exames laboratoriais bsicos)

Tratamento
Hipocalimia grave (K+ <3mmol/L ou sintomtica):
- Veia perifrica: 20-40mmol/L (no ultrapassar os 60mmol/L pelo
risco de flebite)
- Veia central: ritmo de perfuso 10-20mmol/L sob monitorizao
cardaca
Hipocalimia ligeira: KCl 600mg 12/12h oral
Tratar hipomagnesmia se concomitante (doentes com hipomagne-
smia so refractrios reposio de K+ na ausncia de reposio
de Mg2+): Sulfato de magnsio

Hiperkalimia (K+> 5,0mmol/L)

Causas

- Hemlise ps-colheita, trombocitose, leucocitose, eritro-


Pseudo-hiperkalimia
citose
Aporte excessivo - Nutricional (bananas, tomate, citrinos), iatrognico
- Hiperosmolaridade srica
- Meios de contraste radiolgico, manitol
- Glicose hipertnica
Redistribuio celular
- Frmacos: Digoxina, B-bloqueantes
- Acidose
- Sndrome da lise tumoral
- Doena renal crnica, leso renal aguda oligrica
- Inibio do eixo renina-aniotensina-aldosterona: IECAs,
ARA-II, espironolactona, esplerenona, amilorida, triantereno,
trimetropim
- Diminuio do aporte distal (Insuficincia cardaca, depleo
de volume)
Excreo inadequada
- Hipoaldosteronismo primrio
- Hipoaldosteronismo hiporreninmico: Diabetes, inibidores
da COX-2, ciclosporina, tacrolimus, D. tubulointersticiais
(LES, anemia falciforme, uropatia obstrutiva)
- Insuficincia suprarrenal primria (autoimune, infeciosa,
infiltrativa associada a frmacos, hemorragia ou enfarte
suprarrenal)

59
Manifestaes clnicas
O Guia do Jovem Internista 2016

Cardacas: bradicrdia sinusal, paragem sinusal, ritmos idioventri-


culares, taquicrdia ventricular, fibrilhao ventricular e assistolia.
Alteraes no ECG (por ordem crescente de gravidade): Ondas T
apiculadas, perda de ondas P, alargamento progressivo do comple-
xo QRS at fuso com onda T (padro de onda sinusoidal), fibrilha-
o ventricular ou assistolia.
Fraqueza muscular, paralisia ascendente (pode incluir paralisia dia-
fragmtica e insuficincia respiratria).

Abordagem diagnstica e tratamento


Avaliar a necessidade de tratamento de emergncia (K+> 6mmol/L
e/ou alteraes ECG)
Determinao da etiologia
1. Antagonismo imediato dos efeitos cardacos
- 10mL de gluconato de clcio a 10% (1 ampola =1g em 10mL) em
perfuso 2-3min
- Se doente sob digitlicos: 10mL de gluconato de clcio a 10% em
100mL de dextrose 5% em perfuso 20-30min
2. Reduo rpida da concentrao plasmtica de K+ atravs de redis-
tribuio celular
- 10U de insulina rpida em 500mL de soro glucosado 5%, em per-
fuso 15-20min
- Nebulizao 5mg (=1mL) de salbutamol durante 30min
3. Remoo do potssio
- Resina permutadora de ies (polistireno)
i. 25-50g oral em 100mL lactulose (no utilizar sorbitol pelo risco
de necrose intestinal)
ii. Enema 30-50g em 150mL gua tpida
- Diurticos de ansa (furosemida 1mg/Kg): em doentes com repleo
de volume ou hipervolmicos com funo renal suficiente para obter
boa resposta diurtica
- Dilise

60
Ordem de medidas:

O Guia do Jovem Internista 2016


K+ <6,0: passo 3;
6<K+ <6,5: passos 2 e 3
K+> 6,5 ou alteraes ECG: passos 1, 2 e 3

Hipofosfatmia (Fosfato srico <2,5mg/dL)


Causas

Diminuio - Inanio, nutrio parentrica com contedo inadequado de


do aporte ou fosfato, Sndromes de m absoro intestinal, dfice de vitamina
absoro D ou resistncia
- Frmacos fosfatricos: corticoesterides,broncodilatadores,teo-
filina,diurticos
Aumento das - Hiperparatiroidismo (primrio ou secundrio)
perdas - Hipertiroidismo
- Diabetes mellitus descompensada
- Defeitos tubulares com aumento de fosfatria (congnitos,
induzidos por gamapatia monoclonal, metais pesados)
- Soros glucosados
Redistribuio - Frmacos: estrognios, anticonceptivos orais, B-adrenergicos,
celular derivados das xantinas
- Hungry bone syndrome
- Alcalose respiratria aguda
Distrbios
- Hipercalcmia, hipomagnesmia, alcalose metablica
electrolticos

Manifestaes clnicas (geralmente com fosfato<2mg/dL)


Neurolgicas: parestesias, disartria, paralisia motora ascendente,
alucinaes, confuso, estupor e coma
Musculares: Fraqueza, rabdomilise, disfuno diafragmtica, insu-
ficincia respiratria
Hematolgicas (raras): hemlise, disfuno plaquetria com hemorragia

Abordagem diagnstica
Determinao da etiologia (doseamento urinrio de fosfato e Ca2+,
PTH, 1,25(OH)D3)

61
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016

Hipofosfatmia moderada (1,0-2,4mg/dL): comum nos doentes


hospitalizados e no reflete diminuio das reservas, no necessi-
tando de tratamento se assintomtica.
Hipofosfatmia grave (<1mg/dL):
Fosfato monopotssico 0,08-0,16mmol/Kg em 500mL de SF
0,45% em perfuso durante 6h (1 ampola = 10mL - 10 mmol de
fosfato +10mmol de potssio), OU fosfato sdico (1,3mmol/mmol
fosfato) na mesma diluio.
Suplementos de fosfato oral: 0,5-1,0g bid ou tid
Vigiar Clcio ionizado e K+ (cada 8/8h), presso arterial, e funo
renal (pelo risco de insuficincia renal, hipocalcmia, hipotenso)

Hiperfosfatmia (fosfato srico >4,5mg/dL)


Causas

- Exgeno: hipervitaminose D, laxantes ou enemas com


fosfato, suplementos de fosfato
Aumento do aporte - Endgeno: rabdomilise, lise celular (associada a
quimioterapia), acidose metablica (lctica, cetoacidose),
acidose respiratria
Diminuio da excreo - Leso renal aguda, doena renal crnica, hipoparatiroidis-
renal mo, pseudohipoparatiroidismo, acromeglia
- Mieloma mltiplo, hiperbilirrubinmia, hipertriglicirid-
Pseudohiperfosfatmia
mia, hemlise in vitro.

Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas so os atribuveis hipocalcmia aguda (vid ma-
nifestaes clnicas da hipocalcmia) e calcificao metasttica dos
tecidos moles (vasos crnea, pele, rim, tecido periarticular)

Abordagem diagnstica e tratamento


Identificao e correco da etiologia subjacente
Vigilncia da calcmia (hipocalcmia)
Teraputica aguda:
- Reforo hdrico com SF 0,9%
- Carbonato de clcio 0,5-1g tid

62
Teraputica crnica: restrio do fsforo da dieta, quelantes do fos-

O Guia do Jovem Internista 2016


fato, dilise.

Hipomagnesmia (<1,8mg/dL ou <0,75mmol/L)


Causas

- Sndromes de mal-absoro, diarreia crnica, des-


Aporte ou absoro nutrio, alcoolismo, abuso de laxantes, inibidores
diminuda da bomba de protes, nutrio parentrica total com
contedo inadequado de Mg2+
- Diurticos (ansa, tiazdicos)
- Hiperaldosterosinmo, Sd. Gitelman
- Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo
- Hipercalcmia
Perda renal aumentada
- Expanso de volume
. Doenas tubulointersticiais
- Transplante renal
- Frmacos: aminoglicosdeos, cetuximab, cisplatina,
pentamidina, anfotericina B
- Diabetes mellitus, ps paratiroidectomia (hungry bone
Outras syndrome), alcalose respiratria, gravidez, pancreatite
aguda

Manifestaes clnicas
Depresso, vertigens, ataxia, tremores, hiperexcitabilidade neuro-
muscular (hipereflexia tendinosa, tetania) aumento do risco de ar-
ritmias (torsade de pointes) aumento do efeito digitlico, hipotermia
Alteraes mais tpicas no ECG: prolongamento de PR e QT, apla-
namento ou inverso de ondas T, infradesnivelamento do segmento
ST, prolongamento de QRS
Manifestaes associadas ao dfice de outros ies: clcio, potssio
e fsforo

Abordagem diagnstica e teraputica


Identificao e correco da etiologia subjacente
Ligeira, crnica e assintomtica: xido de magnsio 250-500mg
oral id ou bid

63
Grave ou sintomtica: sulfato de magnsiso iv 1-2g em 100mL NaCl
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0,9% ou dextrose 5% durante 1h, seguido de 6g em 500mL durante


6h, seguido de 5g em 500mL 12/12h durante 5 dias.

Hipermagnesmia: (>3,0mg/dL, ou >1,25mmol/L)


Causas

- Nutrio parentrica, laxantes e anticidos contendo


Aumento do aporte
Mg2+
- Doena renal crnica, leso renal aguda,insuficin-
Diminuio da excreo renal
cia suprarrenal
- Choque, spsis, destruio celular (rbdomilise,
Redistribuio celular
sd. lise tumoral), queimaduras graves

Manifestaes clnicas
Diminuio dos reflexos tendinosos, fraqueza muscular, hipotenso,
paragem respiratria
Alteraes no ECG: aumento dos intervalos PR, QRS, QT, ondas T
apiculadas, bloqueio AV 1 grau, 3 grau, e assistolia

Abordagem diagnstica
Correco do dfice (ateno se arritmias e depresso respiratria)
Identificao e correco das causas subjacentes

Tratamento
Gluconato de clcio a 10% 1g ev em 2-3min ou cloreto de clcio a
10% 5mL em 2-3min
Hidratao com SF 0,9% e furosemida ev (se a funo renal permitir
Dilise

64
Hipercalcmia (Ca2+> 10,1mg/dL; >2,52mmol/L)

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Causas

- Hiperparatiroidismo primrio (adenoma,


hiperplasia ou, raramente, carcinoma)
- Hiperparatiroidismo tercirio (estimulao
crnica da secreo de PTH na insuficincia
Sntese excessiva de PTH
renal)
- Secreo ectpica de PTH (muito rara)
- Mutaes inactivadoras do CaSR (Hipercal-
cmia hipocalcirica familiar)
- Produo excessiva de pptido relacionado
Hipercalcmia paraneoplsica com a PTH, PTHrP (neoplasias slidas)
- Metstases osteolticas (neoplasia da mama,
mieloma)
- Doenas granulomatosas ( Sarcoidose,
tuberculose, silicose)
Sntese excessiva de 1,25(OH)2D
- Linfomas
- Intoxicao por vitamina D
Aumento primrio da reabsoro - Hipertiroidismo, imobilizao, Doena de
ssea Paget
- Sndrome leite-alcali, nutrio parenteral
Aporte excessivo de clcio
total
- Feocromacitoma, insuficincia suprarrenal,
Outras VIPoma, frmacos (ltio, tiazdicos, vitamina
A, antiestrognicos,)

Manifestaes clnicas
Hipercalcmia ligeira (>11 a 11,5mg/dL ou 2,75 a 2,88mmol/L):
assintomtica ou sintomas neuropsiquitricos mal definidos (difi-
culdade na concentrao, alteraes da personalidade, depresso)
Hipercalcmia grave (>12 a 13mg/dL ou 3-3,25mmol/L):
- letargia, estupor, coma;
- sinais e sintomas gastrointestinais (nuseas, anorexia, obstipao,
pancreatite);
- anormalidades ECG (bradicrdia, bloqueio AV, reduo do inter-
valo QT)
- Insuficincia renal e depsito ectpico de Ca2+;
- poliria, polidipsia;
- dor ssea, fracturas patolgicas

65
Abordagem diagnstica
O Guia do Jovem Internista 2016

A calcmia pode ser obtida directamente a partir do Ca ionizado ou a


partir do valor do Ca plasmtico, sendo neste caso, necessrio o ajuste
albuminmia, pela seguinte frmula:

Calcmia corrigida = (4,1-albumina srica, g/dL) x 0,8 + calcmia


medida

Cerca de 50% do clcio total encontra-se sob forma ionizada, sendo


que o restante circula ligado albumina.
Investigao diagnstica: Doseamento de PTH

Tratamento
Hipercalcmia leve assintomtica: no exige tratamento imediato
Hipercalcmia grave:
- Expanso de volume: a hipercalcmia leva sempre desidratao-
4-6L de soro fisiolgico 0,9%/24h (tendo em conta as comorbi-
lidades)
- Inibio da reabsoro ssea de Ca2+
a) cido zolendrnico 4mg/30min ev.
b) Pamidronato 60-90mg/2-4h ev.
c) Etidronato 7,5mg/Kg/dia durante 3-7 dias consecutivos
- Aumentar a excreo de Ca2+
Furosemida 40-80mg a cada 2h (Objectivo: Diurese 100-200mL/h)
- Hipercalcmia mediada pela 1,25(OH)2D: Teraputica glucocorti-
coide diminui a sua sntese
a) Hidrocortisona 100-300mg/dia ev.
b) Prednisolona 40-60mg/dia oral durante 3-7 dias
- Hemodilise

66
Hipocalcmia (Ca2+ < 8,9mg/dL ou 2,22mmol/L)

O Guia do Jovem Internista 2016


Causas

- Agenesia paratirideia
- Destruio paratirideia (cirrgica; radiao; infiltrao
Niveis reduzidos de PTH
por metstases ou doenas sistmicas)
- Funo paratirideia reduzida (hipomagnesmia;
mutaes)

- Dfice de vitamina D ou sntese/aco reduzida de


1,25(OH)2D (Dfice nutricional de vitamina D; insufi-
cincia renal; resistncia vitamina D)
Niveis elevados de PTH
- Sndromes de resistncia PTH (mutaes receptor
PTH; Pseudohipoparatiroidismo)
- Frmacos (quelantes do clcio, bifosfonatos, plicamici-
na, fenitona, cetoconazol)

- Doentes crticos (pancreatite aguda, rabdomilise


Outras aguda, spsis, Sd. Lise tumoral); metstases osteo-
blsticas

Manifestaes clnicas
Assintomtica (se instalao lenta, ou reduo leve)
Aumento da excitabilidade muscular: parestesias, tetania
- Sinal de Chvostek: tremores dos msculos periorais em resposta
percusso do nervo facial na arcada zigomtica)
- Sinal de Trosseau: espasmo do carpo aps elevao da PA
20mmHg acima da PAS durante 3 minutos.
Letargia; laringoesoasmo (raro); convulso; hipotenso refractria
ECG: prolongamento do QT; bloqueio AV; ectopia ventricular; taqui-
crdia ventricular
Hipocalcmia crnica: cataratas; calcificao dos gnglios da base

Abordagem diagnstica
Doseamento da albumina, fsforo, magnsio e PTH
Na hipoalbuminmia h hipocalcmia total mas o Ca ionizado pode
estar normal

67
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016

O tratamento depende sobretudo da gravidade, rapidez de instalao e


sintomatologia associada
Tratar a hipocalcmia:
- Blus de 200mg clcio ev.:
a) Blus de gluconato de clcio 10% (1 ampola=10mL=90mg):
20mL em 100mL de soro dextrose 5% em H20 ou SF 0,9%
em 10-20min. Ou
b) Cloreto de clcio 10% (1 ampola = 10mL = 270mg): 10mL em
100mL de SF 0,9% em 10min.
- Aps blus, perfuso contnua: 0,5-2mg/Kg/h de clcio (10 am-
polas de gluconato de clcio em 1000mL SF 0,9% em 24h) - cor-
reco sob monitorizao, com ajuste posterior para manuteno
da normocalcmia
- Reposio oral a longo prazo: suplementos de clcio 1-1,5g/dia
em doses fraccionadas (usar carbonato de clcio ou gluconato de
clcio)
Tratar a hipomagnesmia se concomitante
- Bolus de 2g de magnsio em 100mL soro dextrosado 5% ou SF
0,9% em 15min, seguido de perfuso contnua (ver hipomagne-
smia).

3.5 DESEQUILBRIOS CIDO-BASE


Definies/ valores de referncia
Ies (mmol/L)

pH 7.35 - 7.45 [Na+] 135 - 145

+
pCO2 35 - 45 (40) [K ] 3.5 - 4.5

[HCO3-] mmol/L 22 - 26 (24) [Cl-] 95 - 105

Gap aninico [Na]-([H- 1.1 - 1.25 (2.2-2.5


8-12 [Ca2+]
CO3]+[Cl]) mEq/L)

Alterao do pH: <7,35 Acidmia e > 7,45 Alcalmia


Mecanismo fisiopatolgico: [H+] Acidose e [H+] Alcalose

68
Histria clnica (antecipar as alteraes cido-base com base na

O Guia do Jovem Internista 2016


histria clnica)
Causas mais frequentes

Perda de HCO3-: Diarreia, fstula intesti-


nal, acidose tubular renal tipo II
da formao de HCO3-/ defeito na
Gap aninico
secreo de H+: acidose tubular tipo I e
normal
IV, Insuficincia renal
Acidose dilucional (expanso da volmia
Acidose metablica rpida com NaCl a 0,9%)

valncias cidas endgenas (aci-


dose lctica, cetoacidose [diabtica ou
Gap aninico
etanlica], insuficincia renal terminal,
elevado
rabdomilise massiva) ou exgenas
(metanol, etilenoglicol, salicilatos,...)

Perda digestiva de valncias cidas: Vmitos, drenagem


gstrica, adenoma viloso
Perda renal de valncias cidas: Diurticos (ansa e tiazdi-
cos), hiperCa2+ hipoK+, hipoMg2+, Sndromes de Bartter e
Alcalose metablica* Gittelman
Ganho de HCO3-: Administrao de HCO3-, ps hipercpnia
Excesso mineralocorticides: Hiperaldosteronismo primrio,
estenose artria renal, tumor produtor de renina, Sndrome
de Liddle, de Cushing,...

Hipoventilao de causa:
central (drogas (morfina, sedativos), AVC, infeco ...),
Acidose respiratria respiratria (obstruo via area, DPOC, ARDS, pneumonia
...), neuromuscular (poliomielite, miastenia, cifoescoliose ...),
por obesidade

Hiperventilao:
central (febre, ansiedade, AVC, meningite ...), secundria
a hipoxmia (altitude, anemia grave, pneumonia,...), iatro-
Alcalose respiratria
gnica (salicilatos), por outras causas (Embolia pulmonar,
insuficincia cardaca ou heptica, spsis, progesterona
(gravidez) ...

Avaliao da Gasimetria Arterial (GSA)


Avaliao da oxigenao (PaO2 e PaCO2, gradiente alvolo-arterial e
resposta ao aumento de FiO2), do equilbrio cido-base e dos ies (dis-
trbios electrolticos).

69
Reconhecer e tratar situaes de perigo iminente!
O Guia do Jovem Internista 2016

PaO2< 50mmHg
pH < 7.1
K+ < 2.5 ou > 6.5 mmol/L
Na+ < 115 ou > 160 mmol/L, se sintomtico
Ca2+ < 1 ou > 1.5 mmol/L
Choque

Equilbrio cido-base
- Identificao do desvio primrio
pH? cido - acidose como desvio primrio; alcalino - alcalose como
desvio primrio; normal - distrbio misto ou ausncia de distrbios
PaCO2? acidose respiratria; alcalose respiratria
[HCO3-]? alcalose metablica; acidose metablica

- Avaliar a compensao existente


Compensao adequada NO SIGNIFICA normalizao do pH.
Distrbio simples se os nveis de compensao so os esperados.
Distrbio misto se os nveis de compensao NO so os esperados.

70
Compensao dos distrbios primrios

O Guia do Jovem Internista 2016


Por cada 10mmHg da PaCO2 espera-se 1mE-
Acidose respiratria aguda
q/L de HCO3-
Por cada 10mmHg da PaCO2 espera-se 3.5 mE-
Acidose respiratria crnica
q/L de HCO3-
Por cada 10mmHg da PaCO2 espera-se 2mE-
Alcalose respiratria aguda
q/L de HCO3-
Por cada 10mmHg da PaCO2 espera-se 4mE-
Alcalose respiratria crnica
q/L de HCO3-
Por cada 10mEq/L de HCO3- espera-se
Acidose metablica
12mmHg da PaCO2
Por cada 10mEq/L de HCO3- espera-se
Alcalose metablica
7mmHg da PaCO2

- Calcular o Gap aninico e a sua relao com [HCO3-]


Gap Aninico = [Na+] - ([HCO3-] + [Cl-])
- Necessria correco do GA em relao hipoalbuminmia - somar
2,5 mmol/L por cada g de albumina <4 g/dL (sem o factor de correc-
o, o GA pode ser enganadoramente normal).
- Existe acidose metablica inequvoca se > 17 mmol/L
- A variao do Gap deve ser proporcional variao de [HCO3-], caso
contrrio podemos estar perante a um distrbio misto.
(GA-10)/ (24-[HCO3-]) < 1 - presena de acidose metablica mista (2
etiologias distintas)
(GA-10)/ (24-[HCO3-]) > 1,6 - presena de acidose metablica e alca-
lose metablica

Tratamento
Alcalose metablica: correco de eventual mecanismo perpetuador
(que impossibilite a excreo renal de HCO3-): depleco de volume,
insuficincia renal, hipocalimia, hipoclormia, insuficincia respira-
tria tipo 2 ou hiperaldosteronismo.
Acidose metablica: administrao de bicarbonato (500mL de NaH-
CO3 a 1,4% contm 83 mEq de [HCO3-]; 20mL de NaHCO3 a 8,4% con-
tm 20 mEq de [HCO3-] (sendo um io monovalente 1 mmol ou 1 mEq)

71
Acidose metablica com gap elevado: administrar HCO3- apenas se
O Guia do Jovem Internista 2016

acidmia grave (pH < 7.1) - 1 mEq/Kg (peso doente). Alvo [HCO3-]
entre 8-10 mmol/L, se PaCO2< 20 mmHg.
Acidose metablica com gap normal: corrigir o distrbio primrio e
administrar HCO3- em doses de 1 mEq/Kg (peso doente) para alvo
de [HCO3-] > 20 mEq/L (na acidose tubular renal)
Riscos: sobrecarga de volume, hipoCa2+, hipoK+, excesso de produ-
o de CO2, possvel hipoglicmia. NUNCA administrar HCO3- num
doente com hipoK+.

Monitorizao e avaliao da resposta ao tratamento


GSA seriadas nas primeiras horas.
Avaliao bioqumica: ionograma, albumina, glicose, osmolaridade,
ureia, creatinina.
Urina: sedimento, ionograma, osmolaridade, ureia, creatinina.
No doente crtico: monitorizao cardaca (PA e ritmo), oximetria,
estado de conscincia, diurese e balano hdrico.

3.6 INTOXICAES MEDICAMENTOSAS


Medidas gerais (comuns s intoxicaes no medicamentosas)
Avaliao e monitorizao de sinais vitais, status mental, pupilas,
glicmia, oximetria e electrocardiograma
Assegurar via area e estabilidade hemodinmica
Carvo activado: 1g/kg; mais eficaz at 1h aps ingesto e se asso-
ciado a lavagem gstrica prvia e/ou catrticos;

Todos os agentes excepto ltio, arsnico e ferro. Contra-indicado na


ocluso ou perfurao intestinal ou em caso de cidos no absorvveis
ou alcalinos corrosivos.
Complicaes: clicas, obstipao, diarreia, ocluso intestinal mecnica;
Lavagem gstrica: no recomendada por rotina, s se ingesto)1h
ou *1h mas elevada toxicidade e pouca ligao ao carvo activado;
contra-indicada em corrosivos ou hidrocarbonetos de baixa viscosi-
dade, alterao estado conscincia ou risco de hemorragia.

72
Se coma de causa desconhecida:

O Guia do Jovem Internista 2016


- 100 mg de tiamina EV; 25 g de dextrose (50 mL de dextrose 50%)
- Se suspeita de intoxicao por opiides: naloxona 0,4 - 2 mg EV
- Se suspeita de intoxicao por benzodiazepinas: flumazenil 0,5mg
EV
- Proceder a investigao com meios imagiolgicos se indicado

1) PARACETAMOL (Acetaminofeno)
- Dose teraputica (adultos): 325 - 1000 mg cada 4 - 6h.
- Dose txica: a partir de 10g (ou 150mg/kg); doses superiores a
25g causam hepatite aguda fulminante.
- Doses mais baixas em alcolicos, VIH, malnutridos, malabsoro,
drogas indutoras enzimticas (carbamazepina, fenitona,rifampicina)
- Manifestaes clnicas:
1fase (at s 24h): nuseas ou assintomtico; anlises sem alteraes;
2fase (24-72h): assintomtico mas subida transaminases, sobretu-
do AST, com pico s 72-96h;
3fase(*72h): evidncia clnica e laboratorial de insuficincia hepti-
ca, com ou sem insuficincia renal;
4fase (3-5dia): morte por insuficincia heptica.

No h vantagem no doseamento da droga nas primeiras 4h aps


ingesto. A avaliao do risco de toxicidade faz-se de acordo com os
nveis sricos s 4h-24h aps ingesto. Nveis superiores a estes tm
indicao para teraputica especfica.

- Tratamento:
Carvo activado (1g/Kg): s til nas primeiras 4h aps ingesto;
N-acetilcistena:
- Maior eficcia quando administrada at s 8h; sem eficcia com-
provada aps 24h;
- Administrao oral tem eficcia semelhante ev, mas difcil por
sabor desagradvel;
- Indicaes: valor srico*10g/mL com tempo aps ingesto des-

73
conhecido ou factores de risco para doena heptica; valor srico
O Guia do Jovem Internista 2016

acima do nvel txico; ingesto *7,5g (ou 150mg/kg), histria de


doses excessivas de paracetamol e evidncia analtica de leso
heptica;

- Regime endovenoso: 150mg/kg em 200cc Dxt em H2O em 15;


50mg/kg em 500cc Dx em H2O em 4h; 100mg/kg em 1000 Dx em
H2O em 16h (total 300mg/kg em 21h)
- Regime oral: 140mg/kg (diludo em gua); 70mg/kg cada 4h, 17
doses (total 1330mg/kg em 72h).
- No final da infuso dosear INR, ALT e creatinina. Se doente as-
sintomtico e anlises normais pode ter alta com indicao para
regressar se vmitos ou dor abdominal.
- Doentes com mltiplas ingestes de doses txicas num curto
perodo devem ser considerados para teraputica. Podem ter alta
aps 24h da ltima ingesto desde que assintomticos e com ALT,
creatinina e INR normais.
- Nos doentes com apresentao aps as 24h avaliar INR, ALT,
creatinina e equilbrio cido base

2) CIDO ACETILSALICLICO
Dose txica: 10-30g; nvel srico txico*40mg/dL

- Manifestaes clnicas:
Nuseas, vmitos, febre, diarreia, hipotenso, alterao do estado de
conscincia/coma, edema do pulmo no cardiognico, alcalose respi-
ratria (1), acidose metablica com anion gap aumentado (2).

- Tratamento:
Assegurar via area mas evitar entubao oro-traqueal;
Manter estabilidade hemodinmica (fluidos e vasopressores);
Carvo activado 1g/kg (at 50g) seguido de 25g por SNG cada 2h (3
doses) ou 50g cada 4h (2 doses);
NaHCO3 blus 2-3mEq/kg ev, seguido de perfuso 132mEq NaCO3
em 1L Dxt 5% a 250cc/h;

74
Hemodilise: edema cerebral ou coma, edema pulmonar, insuf. renal

O Guia do Jovem Internista 2016


ou sobrecarga hemodicmica, nvel srico*100mg/dL.

3) LTIO
Nveis sricos teraputicos: 1 - 1,5 mEq/L
Nveis txicos: Intoxicao leve 1,5 - 2,5 mEq/L
Intoxicao moderada 2,5 - 3,5 mEq/L
Intoxicao grave> 3,5 mEq/L

- Manifestaes clnicas:
Irritabilidade, excitabilidade neuromuscular, tremores, agitao psico-
motora, ataxia, delrio, nuseas, vmitos, diarreia, leucocitose, bradicr-
dia sinusal, coma, leses neurolgicas permanentes (10% dos casos).

- Tratamento:
Hidratao com soros se ltio< 3mEq/L; reavaliao dos nveis cada 12h
Hemodilise: indicada se ltio*4 mEq/L ou ltio> 2,5 mEq/L em doen-
tes sintomticos Aps HD o nvel de ltio sobe por redistribuio do
ltio intracelular, pelo que se recomenda repetir sesses de 8-12h at
estabilizar nveis em 1mEq/L aps 6-8h de HD.

4) ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- Manifestaes clnicas:
Confuso, delrio, convulses, coma, clonus, coreoatetose, hiperreac-
tividade osteo-tendinosa (Babinski+), efeitos anti-colinrgicos (febre,
boca seca, reteno urinria, leus);
Hipotenso grave, pode ser refractria (causa de morte mais frequente);
ECG: prolongamento intervalos PR, QRS, QT; bloqueio de ramo. TV e
FV em associao com acidose, hipotenso e prolongamento extremo
do QRS. Desvio do QRS direita, ondas S profundas em I e AVL; ondas
R elevadas em AVR (> 3 mm), R/S > 0,7 em AVR.

75
- Tratamento:
O Guia do Jovem Internista 2016

Carvo activado se ingesto)2h;


Assegurar via area e manter PA com fluidoterapia; aminas vaso-
pressores se necessrio;
Se QRS*100mseg administrar NaHCO3 2-3 mEq/Kg; se no regredir
administrar 132 mEq em 1 L de Dxt5% em H2O a 250cc/h (Objec-
tivo: pH 7,5);
Convulses: no usar fenitona, tratar com benzodiazepinas, barbi-
tricos ou propofol.

5) BENZODIAZEPINAS
- Manifestaes clnicas:
Depresso do estado de conscincia, bradicrdia, hipotenso.

- Tratamento:
Flumazenil:
0,2mg ev; repetir cada 2-5 at efeito ou dose mxima 1mg;
Inicio efeito 1-2, pico 6-10, durao 60;
Manter perfuso 0,3-0,4mg/h (se necessrio).

6) DIGITLICOS
- Manifestaes clnicas:
Sintomas inespecficos: fadiga, viso amarela, alterao na percepo
das cores, anorexia, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, cefaleia,
tonturas, desorientao, delrio, alucinaes. Bradicrdia, taquiarritmias
(pouco frequentes), hipotenso.

ECG: ESV prematuras de morfologia varivel so o sinal mais precoce;


bigeminismo, taquicrdia ventricular, taquicrdia auricular com blo-
queio AV varivel.
Hiperkalimia: reflecte o grau de intoxicao.

76
Factores que predispem para intoxicao digitlica: idade avanada,

O Guia do Jovem Internista 2016


hipocalimia, hipomagnesmia, hipoxmia, hipercalcmia, isqumia-
miocrdio, miocardite, doena renal crnica.

- Tratamento:
Carvo activado 1g/kg (at 50g) seguido de 25g por SNG cada 2h(-
3doses) ou 50g cada 4h (2doses);
Atropina se bradicrdia; evitar pace transvenoso ou agonistas -a-
drenrgicos;
Correco hiperkalimia (no usar sais de Clcio);
Anticorpos antidigoxina:
- Intoxicao aguda:
Dose (nampolas) = mg digoxina ingerida (ng/ml) x 1,6
- Intoxicao crnica:
Dose (nampolas) = nvel de digoxina (ng/ml) x(peso kgs/ 100)

77
O Guia do Jovem Internista 2016

78
Agente Fonte Semiologia Diagnstico Tratamento Outras consideraes

Opiceos Fumada Depresso do estado de conscin- Clnica Vigilncia de via area e FR Naloxona objectivo = ventilao espontnea
(ex: Herona) Endovenosa cia, hiporreflexia, Miose (punctifor- Doseamento de opiides na urina O2 por MF Perfuso - 2/3 da dose total inicial necessria para
Inalada me), PA, FC, Bradipneia ou Naloxona (e.v./s.c./i.m./intraTOT) - titulao FR normal/hora (pode-se prolongar at 48-72h
hipopneia, EAP (raro) Complicaes: para FR > 12 cpm se for metadona)
Funo Renal e CK VE - 0,05 mg (aumenta 0,1-0,4 mg/min STOP se sndrome de privao e re-inicia com
Rx trax, GSA at efeito pretendido) da dose.
Apneia - 0,2 a 1 mg
PCR - * 2 mg

Simpticomi- Fumada Hipertermia, diaforese, agitaco Doseamento urinrio Oxigenoterapia EOT e VM, se necessrio
mtico Inalada psicomotora ECG, CK/ marcadores de Se agitao/ansiedade - diazepam 5 a 10 mg e.v., Se alargamento do QRS - NaHCO3 (bolus de 1-2
Ingerida cefaleias, convulses, coma, isqumia cardaca cada 5-10 min ou lorazepam 1 mg/ 5-10 min ev; mEq/Kg/e.v.)
(ex: Cocana, tremor, hiperreflexia, diaforese, Funo renal e heptica haloperidol (2linha)
NOTA- bloq contraindicados | No administrar
Anfetaminas) Midrase, FC, PA (dose TC Tx se suspeita de disseco Se convulso - diazepam
succinilcolina!
dependente), EAM/SCA, disritmias, artica Se hipertenso - Nitroglicerina/ DNI
ICC, FR Eventual TC CE. Se arritmias ventriculares - amiodarona/ Sem antdoto!
lidocana

Alucinog- Plantas Diaforese, Depresso, parania, Clnica Tratamento de suporte Acidificao da urina (se intoxicao por
neos Derivados de alucinaes, intensificao da ECG, funes renal e heptica, CK Se hipertermia (antipirticos no so teis) fenciclidina aumento da excreo, EXCEPTO se
animais percepo,ideias de referncia, Se ansiedade/agitao - lorazepam 1 a 2 mg e.v. rabdomiolise ou leses renal/heptica
(LSD, Ecstasy, Drogas despersonalizao, sinestesia, Complicaes: (ou outra BZD)
O2 se inalantes volteis
Mescalina, sintticas ataxia, midrase, PA, sudorese, Rx Trax, Se hipertenso - Nitroprussiato de Na (evitar
Fenciclidina) Colas palpitaes, FR TC-CE Bloq) Sem antdoto!
Cogumelos Eventual PL (excluso meningite) Se alucinaes - Haloperidol 5 mg e.v.
Se convulses - BZD

Etanol Bebidas Ataxia, alterao do comporta- Doseamento srico Hidratacao e.v. (cristalides e glicose/ Podem haver cointoxicaes com etilenoglicol e/
alcolicas mento e do estado de conscincia, GSA (calculo do anion gap) dextrose a 5%) ou metanol ou drogas de abuso
(% lcool hipotenso, vmito, hipoglicmia, Funo Renal e CK Monitorizao respiratria
/ volume acidose metablica (cetoacidose ou Glicmia Glicmia capilar NOTA: lavagem gstrica no indicada!
ingerido) acidose lctica) Tiamina - 100 mg (1-2 mg/Kg) e.v. em blus

Monxido de Fumos Cefaleia (+ comum), alt. estado de GSA (COHb) Oxigenoterapia (FiO2 100%)
Carbono Motores conscincia, EAP, disritmias, FR,
3.7 INTOXICAES NO MEDICAMENTOSAS

Sistemas de nusea, vmitos, acidose lctica Diagnstico de complicaes Cmara hiperbrica


aquecimento (falncias orgnicas, isqumia) (se COHb >25% ou > 20% na grvida, depresso
(zonas mal do SNC, Isqumia de rgo alvo, pH < 7,1)
ventiladas)
Metanol Anti-conge- Alterao do estado de conscincia, Tratamento acidmia metablica- NaHCO3 se Preveno da hipoglicmia.
Etilenoglicol lantes convulses, viso turva, amaurose, Funo renal, osmolalidade pH< 7,30, na dose de 1-2 mEq/Kg ev bolus.
(EG) Solventes escotomas, hipermia e edema do plasmtica, Acido flico - 50 mg e.v. q6 h (formulao no Antdotos at correco da acidose e [metanol/
Produtos de disco ptico, ionograma com Ca2+ existe em Portugal). EG] < 20 mg/dL.
Limpeza EAP, hipotenso (+ EG), FR, Tiamina 100mg e.v. q4-6h e Piridoxina 50 mg Hemodilise se [metanol/EG]> 50 mg/dL, acidmia
leos oligoanria, lombalgia (> 48h), Gasimetria com gap aninico e.v. q6-12h grave (HCO3-<15 mmol/L; pH>7,30) e/ou leso
nuseas, vmitos, dor abdominal, (acidose metablica com GA ) (na intoxicao por EG) disco ptico
hipoCa (+ etilenoglicol) Antidotos: Etanol - 7,6 mL/kg blus ev de
Excluir intoxicao com etanol. soluo 10% (~100-200 mg/ dL de etanol srico) NOTA - Elevada mortalidade e toxicidade (absoro
seguido de 0.8 mL/kg/h (abstinentes), 2.0mL/kg/h rpida aps ingesto, com pico as 2 h). Lavagem
( abstinentes) ou 3.3mL/kg/h (se hemodilise) gstrica sem carvo activado apenas se ingesto
Fomepizole - 15 mg/Kg e.v. + 10 mg/Kg cada12h <30min.

Isopropil Desinfectante estado de conscincia, Coma Excluir intoxicao com etanol. Hidratao (cristalides/glicose) Cetonmia, cetonria, sem acidose metablica
Isopropanolol Solventes (>24h), PA, GSA, Mb, glicmia, Ceton-
Anti-conge- nuseas, vmitos, dor abdominal, ria/mia, Sem antidoto! Recuperao em 24 h
lante hlito cetnico

Organo-fosfo- Insecticidas Diaforese*, Fasciculaes*, Clnica FiO2100% - baixo limiar para EOT. RISCO DE CONTAMINAO DE TERCEIROS -
rados Pesticidas fraqueza muscular*, paralisia*, Odor a alho/petrleo Descontaminar o doente. utilizar material de proteco pessoal.
e Alimentos convulses, coma, Se duvida - atropina 1 mg Atropina 2-5 mg e.v. a cada 3-5 minutos (at
Carbamatos contami- miose, lacrimejo, e.v. (sugestivo se resposta cessao da broncorreia, FC>80 bpm, PAsist>80 Ingesto/inalao - sintomas com incio ate
(efeito nados FC com posterior , anticolinrgica) mmHg). 3 horas
nicotnico* e broncorreia, sialorreia, vmito, Pralidoxima - 2 g e.v. em 30 minutos e depois Exposio cutnea - incio dos sintomas
muscarnico) diarreia, epigastralgia, Doseamento das colinesterases perfuso - * 8 mg/Kg/h dependendo da resposta tardio (12 h)
Poliria BDZ no tratamento das convulses.
NOTA: Taquicrdia e midrase no invalidam o
uso de atropina.

Paraquat Herbicidas Toxicidade local GSA SNG e lavagem com Carvo activado 1g/Kg + Concentraes sricas letais de paraquat:
e Ulcerao da mucosa orofaringea, Doseamento srico/urinrio Sulfato de magnsio (250 mg/Kg), com remoo 2 mg/mL 4 h aps a ingesto
Diquat perfurao esofgica, rash cutneo, Estudo analtico com ionograma ao fim de 20-30 min (de 3-3 ou 4-4h ate as 48h). 1,6 mg/mL 12 h aps a ingesto
(+ raro) epistxis, hemoptises, ulcerao e funo renal Teraputica de suporte 0,6 mg/mL aps 16h
da crnea. >0,16 mg/mL aps 24h
RX trax Eliminao: Hemoperfuso com filtro de
Tox. sistmica carbono (altos nveis sricos indetectveis - Se ingesto >30 mL - falncia multiorgnica
Hipotenso arterial refractria, LRA, idealmente at s 4h) e morte
IC, disritmia, acidose metablica, Desferroxamina 100 mg/Kg ev perfuso (24h)
EAP, ARDS, fibrose pulmonar, e depois NOTA: No administrar O2 (a menos que haja
acidose metablica e respiratria. N-acetilcistena 400 mg/Kg/dia perfuso (48h). hipxia confirmada)!
Metilprednisolona 1 g/dia durante 3 dias + Ciclo-
fosfamida - 1 g/dia durante 2 dias se todas as Sinais/sintomas manifestam-se em 6-12h.
medidas anteriores falharam.

O Guia do Jovem Internista 2016

79
3.8 SNDROME DE ABSTINNCIA A OPICEOS
O Guia do Jovem Internista 2016

A intensidade do quadro depende de factores individuais, do opiide


utilizado, dosagem e tempo de uso. Pode surgir aps a interrupo ou
diminuio da dose, ou imediatamente aps a administrao de um
antagonista opiide.
O diagnstico feito apenas com base na histria clnica.

Opiides de uso mais frequente


Semi-vida curta - Morfina/ Herona - incio dos sintomas 6-24h aps
ltima toma, pico s 24-48h e durao 5-10 dias
Semi-vida longa - Metadona - incio dos sintomas 36- 48h aps a ltima
toma, pico s 72 a 96 horas, durao do quadro (varivel)> 14 dias.

Manifestaes clnicas
Comuns Menos comuns
Craving/Ansieda- Insnia ligeira/ Diaforese Cefaleias
de/ Irritabilidade moderada Taquicrdia ligeira Afrontamentos
Rinorreia/ Arrepios/ Pilo-e- Hipertenso Fotossensibilidade
Lacrimejo reco arterial Disforia
Midrase Nuseas/ vmitos Tremor/ Espas- Anorexia
Bocejo excessivo Diarreia mos musculares/
Sudao Cimbras
Convulses e delirium tremens no fazem parte do quadro.

Diagnstico diferencial
Abstinncia de lcool, sedativos/hipnticos: pode cursar com con-
vulses e alucinaes
Intoxicao por simpaticomimticos (cocana, ecstasy, anfetami-
nas): taquicrdia/ taquidisritmias e hipertenso arterial mais graves
Intoxicao por agonistas colinrgicos: diarreia, vmitos; no entan-
to, apresentam sialorreia, bradicrdia
Etiologia psicognica
Simulao de privao
Avaliao laboratorial serve para descartar condies associadas (por
ex, desequilbrios hidro-electrolticos)

80
Tratamento (agudo): Sintomtico

O Guia do Jovem Internista 2016


Alivio dos sinto- Clonidina Administrar 75 mcg (dose teste).
mas autonmicos Suspender se PA <90/60, hipotenso
(sudorese, diarreia, postural marcada ou FC <60 bpm
vmitos...) 75 mcg 6x/dia (escalar at controlo
Sedao sintomtico sem efeitos adversos)
Dose mxima 1,2 mg/dia
A partir do 5 dia, desmame 0.15 mg/
dia at suspenso.
Alivio da agitao/ Diazepam 5 a 10 mg/toma (dose mxima 40
ansiedade/ insnia mg/dia).
Durao do tratamento no superior
a 7-10 dias (com desmame progres-
sivo - ex. 5 mg 4x/dia durante 3 dias
-> 5 mg 2x/d durante 2 dias e ao
deitar no ltimo dia.
Nusea Metoclopramida 10 mg 3x/dia (3 a 4 dias)
Dores abdominais Butilescopulamina 10-20 mg, 4x/dia, 3 a 4 dias
Octretido (se 0,05-0,1 mg, 2-3x/dia, se necessrio
sintomas severos) (via SC)
Dores articulares/ AINES
musculares Paracetamol

A terapia de substituio (Metadona) implica incluso em Programa de


tratamento da toxicodependncia (CATs). Se abstinncia por interrup-
o da dose, (doente j com seguimento), retoma da dose habitual.
No tratamento da abstinncia iatrognica induzida por antagonistas
opiides, no devem ser utilizadas substncias opiides.

3.9 SNDROME DE ABSTINNCIA ETANLICA


Os sintomas de abstinncia podem iniciar-se precocemente, a partir
das 8h aps a descida da concentrao srica de lcool, atingindo o
pico mximo s 72h. Os sintomas reduzem-se marcadamente a partir
do 5 dia de abstinncia.

81
Critrios de abstinncia
O Guia do Jovem Internista 2016

Cessao ou reduo de consumo prolongado e significativo, mais pelo


menos dois dos seguintes:
- Hiperreactividade autonmica
- Tremor das extremidades superiores
- Insnia
- Nuseas / vmitos
- Alucinaes transitrias (visuais, tcteis ou auditivas)
- Agitao psicomotora
- Ansiedade
- Convulses tnico-clnicas
Tempo aps ltimo
Sndrome Apresentao clnica
consumo
Abstinncia Tremor, ansiedade, cefaleia, diaforese,
6 a 36 horas
ligeira palpitaes, anorexia, dor abdominal
Convulses tnico-clnicas com perodo
Convulses 6 a 48 horas
ps-ictal curto; status epilticos (raro)
Alucinaes visuais, auditivas ou tcteis,
Alucinose
sem desorientao. Sem alteraes dos 12 a 48 horas
alcolica
sinais vitais
Delrio, agitao, hipertenso, taquicr-
Delirium Tremens 48 a 96 horas
dia, febre

Factores de mau prognstico


Histria de consumo excessivo mantido
Histria prvia de Delirium Tremens (DT) ou sndrome de abstinncia
Idade > 30 anos
Sintomas de abstinncia na presena de nvel de alcoolmia elevado
Incio de sintomatologia aps 48h de abstinncia (estes doentes de-
senvolvero DT com maior frequncia)

Exames complementares de diagnstico


Hemograma e coagulao, glicose, funo heptica, funo renal e
ies incluindo magnsio, alcoolmia.

82
Radiografia do trax

O Guia do Jovem Internista 2016


ECG
TC-CE (se sinais focais, trauma ou quadro no completamente es-
clarecido)

Abordagem teraputica
Medidas gerais
- Colocar o paciente em ambiente calmo - evitar estimulao
- Orientar o doente (tempo e espao e razo pela qual est internado)
- Avaliao frequente de sinais vitais e vigilncia do estado de cons-
cincia
- Se necessrio imobilizar o doente (pelo perodo de tempo mnimo,
j que a resistncia contra a imobilizao promove a rabdomilise)
- Preferncia pela via endovenosa nos primeiros dias (absoro oral
errtica, evitar via IM)
- Corrigir o dfice de volume (dar preferncia a solues isotnicas)
- Suplementao com Tiamina 500 mg (infuso em 30 min), 1-2x/dia
nos primeiros 3 dias (profiltico). Se suspeita de encefalopatia de
Wernicke administrar 500 mg, 3x/dia, durante 5 dias
- No existe evidncia para o uso sistemtico de magnsio, assim
apenas suplementar se existir hipomagnesmia
- Corrigir outros dfices inicos
- Alimentao: Soluo glicosada suficiente nas primeiras 24h mas
retomar alimentao o mais cedo possvel (estado metabolicamente
muito ativo e os doentes so, na maioria das vezes, mal nutridos)

Tratamento da agitao
Benzodiazepinas so os frmacos de eleio (exercem o seu efeito
atravs da estimulao da via GABA, diminuindo a atividade neuronal
e causando sedao)
Preferencialmente utilizar benzodiazepinas de longa ao, como
diazepam e lorazepam
Nos doentes com cirrose ou hepatite aguda alcolica preferir lora-
zepam ou oxazepam (frmacos sem metabolitos ativos)

83
Diazepam 5 a 10mg IV, de 10 em 10 min (ritmo de infuso: 2,5 mg/
O Guia do Jovem Internista 2016

minuto) ou Lorazepam 2 a 4mg IV, de 20 em 20 min, at se atingir


sedao pretendida.

Doses equipotentes IV

Diazepam 10mg Lorazepam 1,5mg

Incio de ao 1-3 Minutos 5-10 Minutos

Pico de ao 1-3 Minutos 30 Minutos

Durao 1-2 Horas 2-6 Horas

Na fase inicial, evitar teraputica em horrio fixo dando preferncia


administrao da teraputica de acordo com a sintomatologia (mesma
eficcia com doses cumulativas de frmacos menores e tempo de tra-
tamento menor)
Aps alcanado o estado de sedao desejado (doente sonolento mas
facilmente despertvel), deve-se reduzir a sedao progressivamente e
transitar teraputica para via oral: Oxazepam 15-50mg 8/8h.

Frmacos menos consensuais


- Fenobarbital e Propofol para o tratamento de DT refratrio a altas
doses de benzodiazepinas
- Haloperidol: diminui o limiar convulsivo, no deve ser utilizado roti-
neiramente. Apenas se:
- Concomitncia de doena psiquitrica (esquizofrenia)
- Nos casos de alucinaes incontrolveis
- 0,5 a 5 mg IV cada 30 a 60 min, no exceder os 20 mg
- Idealmente deve ser realizado ECG antes da administrao, para
despiste de prolongamento do QT, e correo de hipocalimia e hi-
pomagnesmia, se existir.
- Anticonvulsivantes: no existe evidncia para teraputica anti-con-
vulsivante mantida nos pacientes com abstinncia alcolica
- Bloqueantes: podem reduzir sintomas minor de abstinncia, mas
no previnem convulses ou a progresso da abstinncia

84
- Agonistas -2 centrais: relatos da sua utilizao como teraputica

O Guia do Jovem Internista 2016


adjuvante, mas no devem ser usados como frmaco de 1 linha.

Considerar admisso na UCI


- Instabilidade hemodinmica
- Insuficincia respiratria
- Infeo grave
- Patologia gastrointestinal: Pancreatite, Hemorragia, Insuficincia
heptica, peritonite
- Dificuldade no controlo dos sintomas, ou necessidade de doses ele-
vados de sedao

Sndromes associados a consumo alcolico


Sndrome de
Encefalopatia de Wernicke Beer potamania
Korsakoff
Estado
Hiponatrmia
persistente de
Confuso; ataxia; Oftal- Alterao do estado de
Apresentao encefalopatia
moplegia conscincia
caracterizado
Sinais focais
por confabu-
Convulses
lao
Dfice de tiamina que se desenvolve em
2 a 3 semanas se no existir ingesto de Elevado consumo de
Causa alimentos ricos ou suplementao, sendo cerveja ( ~4L/dia) e fraca
os alcolicos uma populao especialmente ingesto alimentar
em risco.
Incapacidade do rim de
Os corpos mamilares do crebro so os excretar o excesso de
mais atingidos, mas outras reas como o gua livre associado ao
Fisiopato- dorso medial do tlamo, ncleos motores consumo excessivo de
logia oculares, ncleos vestibulares, locus cerveja (hipotnica),
cerleos e a substncia cinzenta peri-aque- resultando em reteno
ductal podem ser afectadas. de gua livre e hipona-
trmia dilucional
Restrio hdrica
Suplementao com Tiamina (500mg 3x dia Caso mais graves
Tratamento
durante 5 dias) corrigir, respeitando os
10 mEq/l nas 24H

85
4. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO
O Guia do Jovem Internista 2016

4.1 ABORDAGEM DA CRISE CONVULSIVA


Diagnstico diferencial
Sncope Enxaqueca
Distrbios psicolgicos Acidente isqumico transitrio
Crise psicognica AIT da artria basilar
Ataque de pnico
Hiperventilao
Alteraes metablicas Patologia do sono
Coma alcolico Narcolepsia/ cataplexia
Delirium tremens Mioclonia benigna do sono
Hipoglicmia Distrbios do movimento
Hipxia Mioclonia no epilptica
Drogas psicoactivas Tiques
Coreatetose paroxstica

Classificao das crises epilpticas


Focais/parciais: Despolarizao cortical anormal limitada a uma
rea/hemisfrio cerebral; traduo motora convulsiva mais frequen-
te nas extremidades.
- Simples: sem perda de conscincia
- Complexas: com alterao do estado de conscincia (podem pro-
gredir para generalizada)
Por vezes com prdromos (aura) pela despolarizao localizada, o
que no se verifica numa crise generalizada primria.

Generalizadas: origem em ambos os hemisfrios cerebrais dis-


paro recproco do tlamo e crtex cerebral; sem incio focal detectvel
(sem aura).
- Tnico-clnicas (mais frequentes) - com perda de conscincia
- Ausncia (crianas) - com perda de conscincia
- Atnicas
- Mioclnicas

86
Estado de mal epilptico: Crises epilpticas contnuas OU crises dis-

O Guia do Jovem Internista 2016


tintas repetitivas com perda de conscincia no perodo ps-ictal. Pode
ser convulsivo (EMECG) ou no-convulsivo. Duas definies possveis:
- Actividade epilptica durante mais de 15-30 minutos - definio
clssica
- Durao que leva necessidade de teraputica aguda (EMECG 5 5
min) - definio clnica
- Emergncia mdica (leso neuronal irreversvel) teraputica m-
dica imediata

Etiologia
Com histria prvia de convulses: nveis subteraputicos de anticon-
vulsivante, interaces medicamentosas, stress, privao de sono, etc.
Episdio inaugural:
Doena do SNC: AVC, neoplasia, trauma, hipxia, MAV
Infeco: meningite, encefalite, abcesso cerebral, etc.
Causas Metablicas: Alts. glicmia, desequilbrio inico (Na+, Ca2+),
encefalopatia heptica
Toxicidade: Etanol (abuso ou privao), cocana, frmacos (isonia-
zida, teofilina)

87
Anamnese fundamental; exame objectivo e MCDTs frequentemente
O Guia do Jovem Internista 2016

normais
Se crise recorrente ou suspeita
Em todos os casos Situaes pontuais
de doena sistmica

Glicmia Hemograma ECG com tira de ritmo

Bioqumica com ionograma, Monitorizao ECG se


Oximetria de pulso/
funo renal, enzimas de lise alteraes da conduo ou
GSA
celular evidncia de disritmia

Corpos cetnicos na urina


TC-CE se no houver diagnstico
prvio
Doseamento de
Doseamento de medica-
anti-epilpticos (se PL se suspeita de infeco
mentos/drogas potencial-
medicado com estes
EEG se no recupera a conscin- mente txicas
frmacos)
cia entre crises
RX Trax se suspeita de infeco
respiratria e/ou aspirao

Teraputica
Airway Hipoglicmia: corrigir de imediato
Permeabilizar via area Glicose 50% 50mL
Alinhar cabea/pescoo (drenagem de Tiamina 100mg ev (alcoolismo, des-
secrees) nutrio)
Proteger cabea (mordedura de lngua)
Colocar via oro ou nasofarngea Intoxicao isoniazida: Piridoxina
Considerar indicaes para entubao 50-200mg ev
traqueal em caso de crise prolongada Eclmpsia e porfria: MgSO4 4-6mg
ev 15min
Breathing Monitorizar:
O2 suplementar por MAD (12-15L/min) Oximetria pulso
PA
Circulation ECG (continuo)
Garantir dois acessos vasculares Glicmia
GSA
Temperatura corporal

88
Interromper convulso

O Guia do Jovem Internista 2016


1 linha: EV
Lorazepam 0.1mg/Kg (2mg/min)
Diazepam 0.15mg/kg (5-10mg/min)
(+ fenitona 18mg/kg - sempre noutro acesso)
Fase inicial
(0 - 10/30 min)
Prtica: 1 ampola 2mL em 8cc SF = 10mg DZP/10cc = 1mg/mL
Doente sem acessos:
Diazepam 0.5mg/kg rectal
Midazolam mg/kg nasal ou 10mg mucosa oral

2 linha:
Fenitona 15-30mg ev a 50mg/min 300-400mg/dia
Mx. 1000mg, nunca em soro dextrosado
Prtica: 4 ampolas em 100cc SF a correr > 30min.
Estado de mal
(10/30 - 60 min) Valproato 15mg/kg ev em 15min 15-25mg/kg/dia
Hepatotxico (contraindicado na insuf. heptica)
Levetiracetam blus 500-2000mg em 30-60min 1000-
1500mg bid
Fenobarbital 20-30mg/kg ev em 10 min.

Transferncia para UCI


EOT + monitorizao
Estado de mal
refractrio 3 linha (anestsica):
(>60 min) Tiopental
Propofol
Midazolam

89
4.2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO
O Guia do Jovem Internista 2016

Manifestaes clnicas e territrio vascular envolvido


Territrio Sintomas

Hemiparsia contralateral MI>MS, face frequente/ poupada;


Artria Cerebral Incontinncia anal e vesical; apraxia ideomotora esquerda
Anterior (ACA) Abulia e outras alteraes do comportamento se leso frontal
extensa.
Sup: hemiparsia contralateral (face e MS >MI); perda sensorial
contralateral; afasia de expresso se hemisfrio dominante (esquer-
do + freq), neglect contralateral se hemisfrio no dominante; desvio
Artria Cerebral
conjugado olhar p/ lado da leso
Mdia (ACM)
Inf: hemianpsia homnima contralateral; afasia de compreenso se
hemisfrio dominante (esq); incapacidade p/escrita ou desenho se
hemisfrio no dominante
Artria Cerebral Hemianpsia homnima contralateral;
Posterior (ACP) Perda sensorial e parestesias no hemicorpo; alterao fora mto rara
Tetra ou hemiparsia com achados contralaterais (hiperreflexia,
RCP);
Artria Basilar
disartria, disfonia, disfagia; nistagmo, ptose, miose, alteraes dos
movimentos oculares; alterao de conscincia, coma
Cerebelo: vertigens, nuseas, vmitos, nistagmo, ataxia
Outros: hiposensibilidade lgica e trmica na face homolateral
Artria Vertebral
e corpo contralateral; disfagia, disartria, disfonia. Hemiparsia
contralateral

Diagnstico diferencial
Hipoglicmia, convulses / estado ps crtico, causas psicognicas,
enxaqueca com aura, encefalopatia hipertensiva, encefalopatia de Wer-
nicke, abcesso do SNC, tumor do SNC, toxicidade a frmacos.

90
Avaliao Inicial e Exames Auxiliares de Diagnstico

O Guia do Jovem Internista 2016


Exames Auxiliares de Diagnostico Em doentes selecionados:

TC CE no contrastado ou RMN Pesquisa de Txicos

Hemograma Alcoolmia

Tempo de pro-trombina/INR, aPTT Funo Heptica

Funo renal e electrlitos TT e/ou ECT (NOACs)

Glucose Plasmtica Teste de Gravidez


Marcadores de Necrose Miocrdica
Gasimetria de Sangue Arterial
Saturao de O2
Rx de Trax
ECG
Puno Lombar

Indicao para repetio de TC CE: EEG


- Ao 3 dia se TC inicial normal;
- Agravamento Neurolgico (2pts Eco doppler vasos pescoo
NIHSS);
- Antes de iniciar hipocoagulao. Ecocardiograma

Est recomendada a aplicao de escalas: Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

Particularidades nos doentes jovens (< 55 anos)


Patologia Exames a considerar

Anticogulante lpico, Ac anti-cardiolipina, Ac antifosfolpidos,


Anti-trombina III (deficincia), Resistncia protena C activada/
Trombofilias
Fator V Leiden, Proteina C e S (deficincia), Mutao do gene da
protrombina, Homocistena/MTHFR.

ANA, ANCA, Anti-DNA, 2 glicoproteina, Anti - Sm, Anti - Ssa,


Vasculites
Anti SSb, ANCA, Anti CCP, Waller- Rose.

Doena Infeciosa Serologia HIV, Hepatite B, Sfilis, Borrelia, Tuberculose e Fungos

Cardiopatia Ecocardiograma TE (CIA e CIV)

Outras condies Doena de Fabry, Melas, Cadasil, Anemia Clulas Falciformes

91
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016

Medidas Gerais de Suporte


Monitorizao cardaca nas primeiras 24h;
Suporte ventilatrio (depresso do estado de conscincia, com-
promisso da VA);
Oxignio suplementar para SaO2 > 94%;
Hipertermia (TT > 38) medicar com anti-pirtico e identificar causa;
Doentes hipertensos sem indicao para tromblise:
- Medicar se TAS > 220 mmHg, TAD> 120 mmHg (consenso);
- Reduzir presso arterial 15% ao longo das 1as 24h;
- Seguro reiniciar teraputica hipertensora aps as 24h de evo-
luo, em doentes estveis sem contra-inidcaes especficas.
Doentes hipertensos com indicao para tromblise:
- TAS < 185 mmHg, TAS < 110mmHg (estvel);
- TAS < 180 mmHg, TAD < 105 mmHg (nas 24h aps fibrinlise);
Hipovolmia - corrigir com soro fisiolgico;
Hipoglicmia (Glucose < 60 mg/dl) deve ser corrigida, sendo o ob-
jetivo a normoglicmia (140-180 mg/dl)
Administrao de aspirina oral (325mg) entre as 24-48h de evoluo
(clopidogrel utilidade ainda no estabelecida);
Em doentes j medicados com estatina aquando do evento agudo
razovel manter esta teraputica.

Principais complicaes na fase aguda:


Edema Cerebral:
Evitar aumento da PIC: Elevao da cabeceira a 20-30, hiperventila-
o, fluidos hipertnicos, diurticos osmticos. O uso de corticoes-
terides no est recomendado!
Ateno aos enfartes cerebelosos/fosse posterior -> descompres-
so cirrgica emergente.
Transformao Hemorrgica;
Convulses.

92
Tromblise

O Guia do Jovem Internista 2016


At 4.5h aps o incio dos sintomas ou a partir do momento em que o
doente foi visto pela ltima vez sem sintomas.
Em doentes hipocoagulados:
A teraputica tromboltica no deve ser efectuada nas 1as 48h aps a
toma de NOACs (8-17h de semivida).
Nos doentes sob teraputica com varfarina a tromblise s dever ser
realizada mediante os resultados do INR (INR < 1,7- EUA; INR< 1,5 -
Europa).
Critrios de Excluso

Traumatismo CE significativo ou AVC nos ltimos 3 meses

Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnidea.

Puno arterial em local no compressvel nos ltimos 7 dias.

Histria de Hemorragia Intracraniana.

Neoplasia intracraniana, MAV ou aneurisma.

Cirurgia intracraniana ou intraespinal recente.

Hipertenso Arterial (TAS> 185 mmHg, TAD > 110 mmHg).

Hemorragia interna ativa.


Ditese hemorrgica:
- Plaquetas < 100 000 / mm3
- Administrao de heparina nas ltimas 48h, com aPTT acima do limite superior
do normal
- Uso de inibidores diretos da trombina ou inibidores do factor Xa, com alterao
dos testes sensveis
Glucose Plasmtica < 50 mg/dl.

TC CE demostrando enfarte multilobar (> 1/3 de um hemisfrio)

93
Critrios de Excluso Relativos (entre as 3 - 4.5h)
O Guia do Jovem Internista 2016

Idade > 80anos.

AVC com elevada gravidade (NIHSS > 25).

Toma de hipocoagulantes orais (independentemente do valor de INR).

Histria de diabetes e AVC prvio (ambos)

Administrao ev de rTPA:

Perfundir 0,9 mg/kg (dose mxima 90 mg) durante 60 minutos, com 10% da dose
administrado em bolus durante o 1 minuto.

O doente dever ser admitido numa unidade de cuidados intensivos ou unidade de AVC.

Monitorizar presso arterial e estado neurolgico durante e nas 24h aps teraputica.

Controlo imagiolgico (TC ou RMN) s 24h apos teraputica antes de iniciar teraputica
anticoagulante ou antiagregante.

Teraputica farmacolgica para controlo da presso arterial


Antes de iniciar tromblise - PA < 185/110 mmHg
- Labetalol 10-20 mg ev em 1-2; repetir 1x se necessrio; ou
- Nicardipina iniciar perfuso a 5 mg/h e subir 2.5mg/h a cada
5-15min at 15 mg/h, quando atingido alvo ajustar para manter
limites pretendidos.
Durante e aps tromblise (24h) - se PAS> 180-230 mmHg ou
PAD> 105-120 mmHg
- Labetalol 10 mg ev seguido de perfuso entre 2-8 mg/min; ou
- Nicardipina 5 mg/h ev e se necessrio subir 2.5mg/h a cada
5-15min at 15 mg/h.

94
ACIDENTE ISQUMICO TRANSITRIO (AIT)

O Guia do Jovem Internista 2016


Dfices neurolgicos transitrios, por isqumia cerebral focal ou da
retina, com reverso at s 24h (maioria < 1h).
Aumento do risco de AVC -> urgente estudar estes doentes!

Score ABCD
Factores de risco Score Risco AVC
Indicao
ABCD 2 dias
Idade * 60 anos 1
PAS*140 ou PAD *90mmHg 1 Pode no reque-
0-3 1%
rer internamento
Caractersticas clnicas AIT
(escolher uma): Internamento
- Fraqueza unilateral com ou sem 2 4-5 4,1% justificado na
atingimento fala maioria da vezes
- Alterao da fala sem fraqueza 1 6-7 8,1% Internamento
muscular
Durao
- Durao * 60 minutos 2
- Durao 10-59 minutos 1
Diabetes 1

4.3 AGITAO PSICOMOTORA


Etiologia
Toxicolgicas: alcoolismo agudo ou abstinncia alcolica, estimu-
lantes (anfetaminas, fenciclidina, cocana), frmacos (esterides
anabolizantes, sedativos-hipnticos)
Metablicas: hipoglicmia, hipoxia
Neurolgicas: AVC, leso intracraniana (hemorragia, tumor), infec-
o do SNC, convulses e demncia
Outras condies mdicas: hipertiroidismo, choque, SIDA, hipo/
hipertermia
Psiquitricas: psicose, esquizofrenia, alucinaes paranoides, ma-
nia, perturbao da personalidade
Comportamento anti-social

95
O Guia do Jovem Internista 2016

Etapas Interveno [4]

Procurar acalmar o doente verbal e no-verbalmente


1.
Resposta insuficiente/no adere
2. Oferecer medicao oral

O doente est com um O doente no est com um
antipsictico prescrito antipsictico prescrito

Lorazepam 1-2.5mg /Diaze- Olanzapina 10-20mg
pam 5-10mg ou
ou Quetiapina 100-200mg
Hidroxizina 25-50mg ou
Risperidona 1-3mg
Resposta insuficiente ou
(aps ~30 min) Haloperidol 5-10mg
(com este ltimo, ECG prvio dese-
Midazolam 15mg PO jvel; de evitar combinar com outro
antipsictico)

Resposta insuficiente/no adere

3. Tratamento IM* Considerar Considerar neces-
necessidade de sidade de quarto de
conteno fsica isolamento
Diazepam 10mg IM**

ou/e A conteno fsica
Prometazina 50mg Colocao deve ser usada ape-
ou/e de faixas nas nas at a conteno
Aripiprazol 7.5mg quatro extre- farmacolgica ser
ou/e midades eficaz para proteco
Haloperidol 5-10mg*** do doente e tercei-
Resposta ros; deve ter reava-
Resposta insuficiente insuficiente liao no decurso de
Repetir aps ~30-60min um perodo mximo
Colocao de
ou de 2h, repetindo-a
faixa adicional
Zuclopentixol acutard com a mesma
na regio
50mg IM periodicidade. Con-
torcica
siderar a preveno

de acidentes trombo-
Resposta insuficiente -emblicos.

96
4. Tratamento ev

O Guia do Jovem Internista 2016



Valproato de Sdio (15-30mg/Kg) ev
ex: blus 600mg ev 10cc de soro + 400mg em 1000cc de soro em 12h

Resposta insuficiente
Diazepam 10mg administrado ao longo de pelo menos 5min

Resposta insuficiente

Repetir aps 5-10min se o efeito foi insuficiente (at 3 vezes)



5. Procurar apoio snior/anestesia
*Deve ser realizada monitorizao frequente e regular dos sinais vitais aps administrao de me-
dicao parentrica. Considerar o uso do ECG. Considerar o uso de oximetria de pulso em doentes
inconscientes.
**Flumazenil deve estar disponvel para uma eventual depresso respiratria associada s ben-
zodiazepinas.
***Biperideno deve estar disponvel para uma eventual reaco distnica aguda.

97
4.4 HIPERTENSO INTRACRANIANA
O Guia do Jovem Internista 2016

Definio: Presso intra-craniana * 20mmHg (valor normal )


15mmHg)
- Fluxo sanguneo cerebral (FSC) mantido com presses de perfu-
so cerebral (PPC) entre 50-100mmHg, desde que a autorregulao
cerebral esteja ntegra.
- Em hipertensos, a PPC considerada normal atinge valores superio-
res (da que a descida abrupta da PAM seja mal tolerada).

Causas de Hipertenso Intracraniana (HIC)


Traumatismo craniano-enceflico e edema cerebral: AVC isqumi-
co/hemorrgico; hemorragia subdural/epidural/ subaracnoide; leso
axonal difusa;
Obstruo ao fluxo (ex.: leses/hemorragia intraventricular, infec-
o/obstruo de sistemas de derivao de lquor - shunts)
Leso Ocupante de Espao (LOE)
Hipertenso intracraniana idioptica (pseudotumor cerebri)

Manifestaes clnicas:
Sintomas Sinais

- Cefaleias - Paralisia VI par craniano (abducente - msculo


- Depresso nvel de conscincia reto lateral)
- Vmitos incoercveis - Papiledema
- Hematoma periorbitrio espontneo
- Anisocria arreactiva de novo
- Trade de Cushing (compresso tronco cerebral):
bradicrdia
depresso respiratria
hipertenso arterial
- Imagiologia bsica (TC-CE):
leses volumosas
edema perilesional
desvio da linha mdia
Apagamento das cisternas basais

98
Diagnsticos a excluir: HipoPA (PAS<60mmHg); Hipoxmia

O Guia do Jovem Internista 2016


(PaO2<60mmHg); Hipotermia (T<36C) e sinais de intoxicao.

Tratamento
Tratar a causa primordial. Concomitantemente tratar a HIC:
1 fase - medidas gerais 2 fase - Frmacos 3fase
- Cabeceira a 30-45, com cer- - Manitol 20% IV (dose - Drenagem LCR
vical em posio neutra (aps de carga: 1-1,5g/Kg; - Craniectomia
excluso de fracturas instveis manuteno 0,25-0,5 g/ descompressiva
de coluna) Kg 6/6-8/8h)* - Coma barbitrico
- Hiperventilao PaCO2 26- (monitorizar EEG,
30mmHg (doente ventilado/ - NaCl 20% (blus de PIC e PA)
curta durao) 40mL, em 15-20min) **
- Evitar HipoPA (manter
PAS>90mmHg) - Glucocorticoides: usar
- Sedao (minimizar estimu- em neoplasias cerebrais
lao) e infeces SNC (Dexa-
- Tratamento agressivo de febre metasona 4 mg 6/6h)
e crises convulsivas (profilti-
co se TCE grave)

* Menor eficcia se DRC; |Na+| >150meq; No administrar se osmolaridade srica >320mOsm.


** se: OSM urinria <320, srica>320, Na <150mEq, em CVC!
No administrar solutos hipotnicos.

Objectivos teraputicos
- Euvolmia normo/hiperosmolar;
- Euglicmia: 80-180mmHg
- PIC<20mmHg;
- PPC * 60mmHg;
- PAM para PPC * 60mmHg se desconhecida PAM * 60mmHg se
HTA prvia * normal do doente;
- Oximetria venosa jugular 560%;
- PbtO2 (tenso oxigenao cerebral) >25mmHg;

Monitorizao invasiva (UCI/ U. Neurocrticos/ Neurocirurgia)


- Suspeita de HIC
- GCS (Escala de Coma de Glasgow) )8
- Causa com necessidade de tratamento mdico/cirrgico agressivo

99
4.5 ABORDAGEM DO COMA
O Guia do Jovem Internista 2016

Gradao do Nvel de Conscincia


Alerta: Estado normal, vigil.
Letrgico/Sonolento: Necessita de estimulao ligeira para desper-
tar; quando disperta a resposta lentificada, mas adequada.
Estupor: Necessita de estimulao vigorosa para o despertar, sendo
que recupera temporria ou parcialmente a resposta; assim que
removido o estmulo, o doente retorna ao estado prvio.
Coma: Perda completa da capacidade de despertar, apesar da esti-
mulao, com perda completa da percepo do doente em relao
ao prprio e o ambiente envolvente.

Causas de coma
As principais causas de coma esto relacionadas com:
- Disfuno do crtex cerebral bilateral ou difusa
- Disfuno combinada do crtex cerebral e do tronco cerebral
- Disfuno do tronco cerebral

Nota: Leses focais do crtex cerebral tendem a poupar o estado de


alerta. Para induzir o estado de coma necessrio uma afeco bilateral
extensa do crtex cerebral.

100
Podemos considerar dois grupos distintos - leso estrutural ou no-es-

O Guia do Jovem Internista 2016


trutural. Contudo, h situaes em que ambos podem estar presentes.
Leso Estrutural Causa no Estrutural

Vascular Alteraes electrolticas


AVC vertebrobasilar, bilateral dienceflico Hipo/hipernatrmia
AVC cortical ou sub-cortical bilateral Hipo/hipercalcmia
AVC hemorrgico Hipofosfatmia, Hipomagnesmia
Traumatismo Cranioenceflico Alteraes endcrinas
Contuso cerebral Hipoglicmia
Hematoma epidural Coma hiperglicmico/hiperosmolar
Hematoma subdural Cetoacidose diabtica
Hemorragia subaracnoideia Hipotiroidismo
Tempestade tirideia
Crise addisoniana
Outras causas do efeito de massa Intoxicaes
Doena neoplsica (primria ou secun- Etlica, opiceos
daria) Benzodiazepinas, barbitricos, antidepres-
Doena infecciosa (ex: abcessos) sivos, antipsicticos.
Agentes colinrgicos (organofosforados)
Desvio das estruturas da linha mdia Frmacos (ex: ciclosporinas, isoniazida)
(hematoma subdural, epidural, paren- Sndrome maligna dos neurolpticos
quimatoso) Sindrome anticolinrgico central
Herniao e compresso do tronco Sndrome serotoninrgico
cerebral Infeccioso
Meningite
Encefalite
Disfuno Multiorgnica
Encefalopatia anxia-isqumia
Encefalopatia heptica
Insuficincia renal
Hipoxmia
Narcose por reteno de CO2
Choque septico
Epilepsia
Estado de mal epilptico
Status ps-ictal
Hipo ou hipertermia

101
Avaliao e abordagem do doente
O Guia do Jovem Internista 2016

O coma uma emergncia mdica (ou mdico-cirrgica). Dependendo


da sua evoluo clnica, o doente dever ser admitido numa Unidade de
Cuidados Intensivos.

Estabilizao Inicial - ABCDE


Assegurar permeabilidade da via area (adjuvantes
A Airway
da via area).
(Via Area)
Entubao oro-traqueal se GCS ) 8.

SpO2, oxigenoterapia. Assegurar ventilao adequa-


B Breathing (Ventilaao) da (se necessrio, ventilao mecnica invasiva).

Monitorizao. Estabilidade hemodinmica (se


C Circulation (Circulao)
necessrio, fluidoterapia e aminas vasopressoras).
Disfuno neurolgica, epilepsia, frmacos,
D Disability (Disfuno) glicmia.

Expor o doente e avaliar outras leses, evidncia de


E Exposure (Exposio)
intoxicao, hipotermia, febre.

Medidas teraputicas iniciais:


A avaliao do doente e o tratamento inicial devem ocorrer simultanea-
mente. Algumas causas de coma necessitam de tratamento precoce
especfico.

Hipoglicmia: administrar glicose hipertnica


Intoxicao medicamentosa:
- Benzodiazepinas - administrar flumazenil
- Opiceos - administrar naloxona
Intoxicao por organofosforados: administrar atropina
Antecedentes de epilepsia: risco de estado de mal no convulsivo
- midazolam.
Infeco do sistema nervoso central: iniciar antibioterapia precoce.
Carncia nutricional/desnutrio: administrar tiamina + glicose.

102
Escala de Coma de Glasgow (GCS)

O Guia do Jovem Internista 2016


Abertura dos Olhos Melhor Resposta Verbal Melhor Resposta Motora
(1-4) (1-5) (1-6)

Espontnea 4 Orientada 5 ordem 6


voz/ordem 3 Confusa 4 Localizadora 5
dor 2 Inadequada 3 De fuga 4
Ininteligvel 2 Flexo 3
Sem resposta 1 Extenso 2
Sem resposta 1
Sem resposta 1

Score da Escala de Coma de Glasgow = O + V + M (3-15)

Exame Neurolgico:
Grau do defeito de conscincia (GCS)
Presena de sinais menngeos
Presena de sinais focais deficitrios
Padro respiratrio
Pupilas e reflexos pupilares
Reflexos culo-ceflicos e culo-vestibulares
Reflexos osteo-tendinosos e cutneo-plantares

Quando o coma devido a causa estrutural, possvel determinar o


nvel em que est a leso. Quando o exame revela vrios nveis em
disfuno simultnea, mais provvel estar perante uma causa me-
tablica/txica.
A herniao cerebral uma consequncia tardia e grave, causada pelo
aumento da presso intracraniana (edema cerebral, leses ocupando
espao). a principal determinante neurolgica da m evoluo do
doente em coma. Deve ser reconhecida precocemente para que se pos-
sa intervir de imediato, reduzindo a presso intracraniana por meios
mdicos ou cirrgicos.

103
Obter informao sobre a histria actual, antecedentes pessoais e
O Guia do Jovem Internista 2016

medicao:
Aps a estabilizao clnica do doente, necessrio esclarecer alguns
dados mais importantes da histria clnica como:
Circunstncias e sintomas quando surgiu o coma
Antecedentes pessoais relevantes
Medicao habitual
Consumo de lcool e/ou drogas
Risco de exposio ambiental - ex: organofosforados

Estabilizao lnicial -ABC DE

Assegurar permeabilidade da via aerea (adjuvantes da via area)


Entubao oro-traqueal se GCS : 8
SpO2, oxigenoterapia, monitorizao
Assegurar ventilao adequada (se necessria, ventilao mecnica invasiva)
Estabilidade hemodinmica (se necessria, fluidoterapia e aminas vasopressoras)
Glicmia capilar (2F glicose hipertnica se < 60 mg/dl)
Considerar flumazenil ou naloxona (suspeita de intoxicao por benzodiazepinas ou
opiides)
Temperatura

Avaliao

Exame Objectivo + Neurolgico


Escala de Coma de Glasgow
Presena de sinais menngeos
Presena de sinais focais deficitrios
Padro respiratrio
Pupilas e reflexos pupilares
Reflexos culo-ceflicos
Reflexos steo-tendinosos e cutneo-plantares
Fundoscopia
Obter informao sobre a histria actual, antecedentes pessoais e medicao.

104

O Guia do Jovem Internista 2016


Sem Suspeita de
Lesao Estrutural Provavel
Lesao Estrutural
Exemplos: Hemiparsia, alteraes Exemplos:
pupilares, alteraes da motricidade lntoxicao por droga sedativa, in-
ocular, rigidez da nuca, convulses, suficimcia renal ou hepatica grave,
histria de trauma ou cefaleia. choque septico (SEM sinais focais,
SEM histria de imunossupresso,
neoplasia ou coagulopatia).

TC crnio-encefalica Avaliao analitica, metablica


Realizao imediata na suspeita de e infecciosa, direccionada para
lesao estrutural. suspeita clnica.
Puno Lombar
lniciar antibioterapia precocemente Exame de imagem nao e obrigatrio
na suspeita de meningite, mesmo no primeiro momento mas manter
se atraso/impossibilidade de PL. baixo limiar de solicitao.

Sem Causa Evidente


Avaliao extensa comtemplando todas as possibilidades:
TC crnio-enceflica
Hemograma, coagulao, glicmia, ureia, creatinina, ionograma, transaminases
Gasimetria arterial
Exame sumrio de urina
ECG
Radiografia de trax
Exames adicionais conforme quadro clnico e evoluo do quadro:
Urocultura, hemocultura, puno lombar com exames do LCR
CK/MB, troponina, amoniemia, TSH, FT4
Exames toxicolgicos
RM crnio-enceflica
EEG

Risco de exposio ambiental - ex: organofosforados

105
5. DOENAS DO APARELHO
O Guia do Jovem Internista 2016

GASTROINTESTINAL
5.1 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA
Manifestaes clnicas
Alterao da personalidade e comportamento; discurso lentificado,
apraxia, asterixis, faetor hepaticus, hipertonia, bradicinesia, hiperrefle-
xia e RCP em extenso; alterao do ciclo sono-viglia.

Diagnstico
Sem testes patognomnicos; diagnstico de excluso; clnica caracte-
rstica (evoluo de confuso mental para estupor e coma - Critrios de
West Haven) e EEG caracterstico (ondas trifsicas - grau I-III; ondas
delta - grau IV); doseamento de amnia sem valor diagnstico, gravida-
de ou prognstico (melhor em sangue arterial)

Classificao
Tipo Curso Factores precipitantes

A - Doena heptica Aguda


B - Bypass portossistmico sem doena
heptica intrnseca
Precipitada

Episdica Espontnea
Recorrente
C - Doena heptica Crnica Ligeira
Persistente Grave
Tratamento dependente

Mnima

106
Critrios de West Haven

O Guia do Jovem Internista 2016


Sinais Sinais
Grau Nvel de conscincia
Neuropsiquitricos Neurolgicos
Alterao apenas
0 Normal com testes psico- Normal
mtricos
Subclnica Alterao dos
Lentificao pensamen- Irritabilidade, Ina- movimentos
I
to, inverso do sono teno, Euforia. motores finos
(tremor)
desorientao no
Asterixis,
espao e tempo,
II Fadiga, apatia, letargia, lentificao do
alterao da
discurso
personalidade
Clnica
Agressividade,
Hipertonia, clo-
III Sonolncia desorientao
nus, asterixis
franca
IV Coma Descerebrao

Abordagem clnica
Excluir outras causas de encefalopatia (acidose, urmia, leso ce-
rebral, frmacos depressores do SNC, outras causas metablicas,
AVC, ps crtico, infeo SNC

Identificar e tratar factores desencadeantes (hemograma, funo


renal, ionograma, funo heptica, gasimetria arterial, TC-CE/RM-CE)
- Aumento da concentrao de amnia: hemorragia digestiva, dis-
trbios hidroelectolticos (hipocalimia, hiponatrmia, alcalose
metablica - secundrios teraputica diurtica); dieta rica em
protenas; obstipao; infeo (no esquecer de excluir PBE);
transfuses de sangue
- Diminuio da eliminao de amnia: desidratao (teraputica
diurtica, paracentese, vmitos, diarreia), hipotenso; anemia;
shunt portossistmico
- Alterao dos neurotransmissores: benzodiazepinas, barbitricos
- Dano hepatocelular: carcinoma hepatocelular e consumo de lcool
- Outros: trombose portal, hipoxemia, cirurgia, hipoglicmia

107
Iniciar tratamento emprico para encefalopatia heptica
O Guia do Jovem Internista 2016

- Medidas gerais:
i. Hidratao e suspenso de diurticos
ii. Correo de distrbios eletrolticos (nomeadamente hipocalimia)
iii. Evitar frmacos depressores do SNC
iv. Avaliar estado de conscincia (GCS; se < 8 - proteo da via area)
v. Colocao de SNG se sem via oral
vi. Avaliar a necessidade de conteno fsica (haloperidol em SOS)
vii. Tiamina se risco de encefalopatia de Wernicke

- Diminuio da amnia:
i. Enema de limpeza se encefalopatia grau IV: 300cc de lactulose +
700mL de H2O seguido de Tredelenburg para reteno de lquido
ii. Lactulose (dose inicial 45mL/hora at dejeo; 15-30mL 2-3x/dia
ou at 2-3 dejees/dia) ou lactitol (67-100g/100mL de gua)
iii. Antibiticos:
Rifaximina (550mg 2x/dia); segunda linha e em conjugao com
lactulose
Neomicina (500mg-1g 3x/dia): Oto e nefrotoxicidade: 2 linha se
rifaximina ineficaz
Metronidazol (250mg 2-4x/dia): neurotoxicidade
iv. Aumento da eliminao da amnia do plasma: ornitina-aspartato e
benzoato de sdio - em estudo
v. Inibidores da glutaminase (memantina) e probiticos - em estudo

- Actuao nos neurotransmissores


Flumazenil (melhora do estado mental sem melhorar a sobrevida; so-
bretudo para excluso de intoxicao por benzodiazepinas): 1g ev
Bromacriptina (se efeitos extra-piramidais): 30mg 2x/dia
- Dieta: Pobre em protenas controverso! Dose de protenas 1.2-1.5g/
Kg/dia. importante alterar o tipo de protena de animal para vegetal;
hiperalimentao na fase inicial (30-45Kcal/Kg, com glicose como
maior percentagem de fonte calrica), polifracionada e rica em fibras;

108
suplemento de aminocidos de cadeia ramificada; Zinco (necessidades

O Guia do Jovem Internista 2016


11mg/dia homem e 8mg/dia mulher).

- Shunt portossistmico: se TIPS: fechar o sistema ou diminuir o di-


metro; embolizao da artria esplnica
- Transplante heptico

Profilaxia secundria: lactulose 15-30mL 2-3x/dia ou at 2-3 deje-


es/dia.

5.2 ABORDAGEM DA ASCITE


Etiologia
Heptica: DHC (75%), S. Budd-Chiari, S. Obstruo sinusoidal;
Outras (15%): neoplasias, insuficincia cardaca, tuberculose, pancre-
tico, sndrome nefrtico, mixedema.
Grau Definio Teraputica

Ascite ligeira s detectvel por


Ascite grau 1 No necessria
ecografia
Ascite moderada evidente por
Ascite grau 2 moderada distenso simtrica Restrio de sdio e diurticos
do abdmen
Ascite volumosa com disten- Paracentese de grande volume +
Ascite grau 3
so abdominal marcada restrio sdio + diurticos

Manifestaes clnicas
Assintomtica. Distenso e desconforto abdominal, dispneia, aumento
de peso.

Abordagem
Indicao para paracentese se ascite de novo ou agravamento de
doena heptica crnica.
Contra-indicaes paracentese: Ascite loculada, coagulao intra-
vascular disseminada, fibrinlise primria, ferida cirrgica no local

109
de paracentese, leus macio com distenso marcada de ansas in-
O Guia do Jovem Internista 2016

testinais. INR elevado ou trombocitopenia, no so contraindicaes.


Anlises iniciais: leuccitos com contagem diferencial, protenas to-
tais com albumina, e gradiente sero-asctico de albumina
Anlises complementares: exames culturais em hemocultura aer-
bio e anaerbio cabeceira, colorao de Gram, citologia (suspeita
de malignidade), amilase (supeita de causa pancretica), triglicri-
dos (se ascite quilosa).
Gradiente sero-asctico de albumina * 1.1g/dL - sinal de hipertenso
portal.

Tratamento
Medidas Gerais:
- Tratar a doena de base (nomeadamente, com abstinncia alcolica)
- Restrio de sdio (2g/dia)
- Restrio de gua se natrmia <120 mmol/L

Teraputica diurtica: (em dose nica de manh)


- Espironolactona - 100 a 200mg/dia (mx. 400mg/dia, aumento da
dose 7-7 dias)
- Furosemida 40 a 160mg/dia

No 1 episdio de ascite - iniciar 100mg de espironolactona;


Na ascite recorrente - espironolactona 100mg e furosemida 40mg.
Aumentar cada 7 dias mantendo proporo 100:40 se objectivos no
atingidos (mximo 400mg/ 160mg)
Se intolerncia espironolactona (ginecosmastia dolorosa) substituir
por amiloride (10-40mg/d)
Objectivo: perda de peso de 1Kg/semana, na 1 semana; depois 2kg/
semana nas semanas seguintes; mximo de 0,5kg/dia, se doente sem
edema, ou 1kg/dia, se presena de edema.
Monitorizar: alteraes electrolticas, desidratao, hipotenso e insu-
ficincia renal.

110
Paracentese evacuadora: em doentes em que difcil o controlo da

O Guia do Jovem Internista 2016


ascite ou naqueles que no toleram os diurticos.
Paracentese <5L no requer infuso de albumina
Paracenteses de grande volume (> 5 litros) fazer infuso de albumina
(6-8g/L drenado)

Ascite refractria: ascite no mobilizvel, ou ascite com recorrncia


precoce aps paracentese, apesar de teraputica diurtica optimizada e
boa adeso teraputica.
- 1 linha: paracentese evacuadora, infuso de albumina e diurticos
na dose mxima tolerada;
- 2 linha: TIPS, considerar se mais de 3 paracenteses evacuadoras
por ms.
- Alternativas: transplante heptico, antagonistas dos receptores da
vasopressina e terlipressina.

5.3 PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA (PBE)


Factores de risco: hemorragia gastrointestinal, contedo de protenas
no lquido <1 g/dL e episdio prvio de PBE.
Manifestaes clnicas
Febre, dor e/ou defesa abdominal, encefalopatia, hipotenso, insuficin-
cia renal ou choque.
Abordagem
Paracentese diagnstica:
- Previamente administrao de antibiticos;
- Exame citoqumico; exame bacteriolgico colhido em cultura em
meio aerbio e anaerbio, com inoculao directa em frascos de
hemocultura cabeceira do doente;
- Se suspeita de peritonite tuberculosa, cultura em meio de Lowens-
tein-jensen e PCR para Mycobacterium

Critrios de diagnstico
Contagem absoluta de polimorfonucleares (PMN) *250 clulas/mm3.

111
Variantes:
O Guia do Jovem Internista 2016

- Ascite neutroctica, com cultura negativa: PMN *250 clulas/mm3,


com cultura negativa Tratar como PBE.
- Bacteriascite no neutroctica: PMN < 250 clulas/mm3, com iden-
tificao de agente em cultura Tratar apenas se sintomtica; Se
no, repetir paracentese e tratar se PMN *250 clulas/mm3.

Diagnstico diferencial
- Peritonite bacteriana secundria: por perfurao de vscera oca ou
inflamao de orgo intra-abdominal.
Cursa com dor localizada
PMN, protenas e LDH mais elevadas e glicose diminuda no l-
quido asctico
Cultura polimicrobiana e m resposta antibioterapia.
Em caso de suspeita dosear LDH, glucose, CEA (>5ng/mL sugere
perfurao de vscera) e FA (>240 U/L sugere perfurao de vs-
cera) e realizar TAC

Tratamento
Antibioterapia
- Cefotaxime 2g ev, 8/8h, durante 5 dias
- Alternativas:
- Amoxicilina+cido clavulnico, Ciprofloxacina ou ofloxacina (se
sem profilaxia prvia com quinolona);
- Se nosocomial: carbapenem e glicopptido.

Albumina - Se creatinmia >1mg/dL, BUN> 30mg/dL ou bilirrubina


total>4mg/dL
1,5g/kg nas primeiras 6 horas e 1g/kg ao 3 dia (no exceder os
100g/dose).
Paracentese de controlo s 48h (excepto se boa resposta clnica e
laboratorial)
Boa resposta se reduo do n de PMN superior a 25%

112
Profilaxia

O Guia do Jovem Internista 2016


Protenas no liq. asctico< 1,5g/dl - Ciprofloxacina 200mg ev, 12/12h alterar para
e pelo menos 1 de norfloxacina 400mg per os
Child-Pugh*9 + Bilir T *3mg/dL, - Norfloxacina 400mg PO/dia;
Creat*1,2mg/dL, BUN*25mg/dL, - Sulfametoxazol+Trimetoprim (960mg PO/dia)
Na+)130mEq/L Considerar antibioterapia a longo prazo
- Ceftriaxone 1g ev/d*;
Alternativas:
- Norfloxacina (400mg 12/12h PO/dia);
- Ofloxacina 400mg/d ev
Hemorragia por varizes GE
- Sulfametoxazol + Trimetoprim 960mg/d
(PO quando hemorragia controlada/ tolerncia
da dieta)
Completar no total 7 dias de antibioterapia
- Norfloxacina (400mg /dia)
Alternativas:
PBE anterior (*1 episdio) - Sulfametoxazol+Trimetoprim (800mg+160mg/
dia)
Considerar antibioterapia a longo prazo
*1 escolha se cirrose avanada (2 ou mais de: ascite, malnutrio, encefalopatia ou bilirrubina>3mg/dL)

5.4 SNDROME HEPATO-RENAL


Definio (International Ascitis Club): leso renal num doente com doen-
a heptica avanada na ausncia de outras causas identificadas.
Critrios major para SHR
Cirrose com ascite
Aumento de creatinina 0,3 mg/dL em 48 h ou aumento de 50% em
7 dias
Ausncia de choque
Sem resposta (Cr <1,5 mg/dL) aps 48h de suspenso de diurticos
e Albumina 1g/Kg/dia
Sem contacto actual/ recente com nefrotxicos (AINEs, aminogli-
cosdeos, contraste)
Sem leso renal parenquimatosa definida por proteinria <0.5 g/dia,
sem microhematria (< 50 clulas/campo) e ecografia renal normal

113
SHR tipo I: rapidamente progressivo, com relao temporal com fac-
O Guia do Jovem Internista 2016

tor precipitante e acompanhada de agravamento de leso heptica e/ou


de outros orgos.
Mais frequente em doentes com DHC alcolica aps insulto infeccioso (PBE).
Aumento de creatinina mais de 100% do valor basal, para um valor >
2.5 mg/dL ou a TFG reduz para < 20 mL/min em 2 semanas.

SHR tipo II: doentes com ascite refractria e h uma leso renal mo-
derada mas estvel, associada a reteno de sdio.
Doentes com SHR tipo II podem desenvolver SHR tipo I se houver in-
tercorrncia infecciosa.
Mau prognstico: sobrevida de 3 meses aps SHR e 1 ms se no
tratado.

Tratamento do SHR
Medidas gerais
- Evitar excesso de fluidos
- Suspender TODOS os diurticos (ponderar apenas furosemida se oli-
gria, Espironolactona CONTRA-INDICADA - risco de hipercalimia)
- Excluir Spsis: hemoculturas, uroculturas, cultura de lquido asc-
tico, iniciar antibioterapia se suspeita de foco infeccioso.
- Beta-bloqueantes: no h evidncia de benefcio de suspender/manter.
- Paracentese: apenas se ascite sob tenso para alvio sintomtico
(com Albumina)

Teraputica Especfica Farmacolgica (NOTA: resultados maiorita-


riamente no SHR I)
- Vasoconstritores: 1 LINHA - Terlipressina (1 mg/4-6h) blus EV
at 2mg/4-6h se no houver reduo de 25% do valor de creati-
nina ao 3 dia.
- Com albumina (1g/Kg no 1 dia seguido de 40 g/Kg)
- Manter teraputica at Cr < 1.5 mg/dL
- Resposta teraputica: reduo de Cr, aumento da PA e do dbito
urinrio.

114
- A recorrncia ps-teraputica no frequente e a nova administra-

O Guia do Jovem Internista 2016


o de Terlipressina normalmente eficaz.
- Ef. Adversos: isqumia cardiovascular

Outros Vasoconstritores:
- Midodrine Oral 2.5 mg/8h + Octreotide SC 100 ug/8h com aumento
para 12.5 mg/8h e 200ug/8h se no houver melhoria. Mximo de
Midodrine 75 mg/8h
- Noradrenalina 0.5-3mg/g em perfuso

Medidas no farmacolgicas
- Shunt transjugular portosistmico intra-heptico (TIPS): pouca
utilidade uma vez que a maioria destes doentes apresentam con-
tra-indicao.
- Teraputica de substituio renal (dilise/hemofiltrao): apenas em
doentes com indicao formal (hipercalimia, acidose metablica e
sobrecarga de volume), que raro nos doentes com SHR I.
- Transplante heptico: tratamento de eleio tanto no SHR I como
II, com taxa de sobrevivncia de 65% no tipo I. No h benefcio
no transplante heptico+renal excepto em doentes hemodialisados
(>12 semanas).

Preveno
- Pentoxifilina 400 mg/8h durante 4 semanas em doentes com hepa-
tite alcolica grave.
- Norfloxacina 400 mg/dia reduz a incidncia de SHR nos doentes
com cirrose avanada.

5.5 PANCREATITE AGUDA


Manifestaes clnicas
- Sintomas: dor abdominal (50% irradiao em cinturo), nuseas,
vmitos e anorexia.
- Sinais: dor palpao abdominal ( epigastro), com eventual defe-

115
sa. Pesquisar taquicrdia, hipotenso, ictercia, clnica de derrame
O Guia do Jovem Internista 2016

pleural. Sinais de Cullen e Grey-Turner.


- Especial ateno em doentes com histria conhecida de: litase bi-
liar, alcoolismo, hipertrigliceridmia, CPRE recente

Diagnstico: presena de 2 dos 3 seguintes critrios


- Dor abdominal sugestiva
- Nveis de lipase e/ou amilase srica 3 vezes o valor superior normal
- Achados sugestivos em TAC ou ecografia

Factores determinantes de evoluo


- Locais: Necrose (peri) pancretica (ausente, estril, infectada).
- Sistmicos: Disfuno de rgo. Mais frequentes: cardiovascular,
renal e respiratria.

Classificao
- PA leve: ausncia de necrose e disfuno de orgo.
- PA moderada: necrose estril ou disfuno de orgo transitria.
- PA grave: necrose infectada ou disfuno de orgo persistente
- PA crtica: necrose infectada e disfuno de orgo persistente
- PA potencialmente grave - disfuno de orgo ou sinais de alarme

Critrios de gravidade
- Clnicos: obesidade, idade, defesa abdominal, derrame pleural, alte-
rao conscincia
- Analticos: PCR> 15mg/dL (ou progressivo em 48h), Htc > 44%,
PCT> 0.5 ng/mL nas 1s 24h
- Imagiolgicos: derrame pleural, lquido livre peritoneal
- Escalas prognsticas: APACHE II>8, APACHE 0 > 6, Ranson-Glas-
gow/ Imrie/ BISAP> 3

Avaliao do doente
- Anlises iniciais: todas as de reavaliao + lipase, fosfatase alcalina,
GGT, colesterol, triglicridos, cido rico, proteinograma, protenas,
albumina, LDH
116
- Anlises de reavaliao 12-24h: hemograma, TP, amilase srica,

O Guia do Jovem Internista 2016


PCR, PCT, glicmia, ureia, creatinina, ionograma, clcio, fsforo,
bilirrubina total, AST, ALT, gasimetria com lactatos

Critrios de admisso na UCI


- Disfuno de orgo que no responde medidas de suporte iniciais
- Pancreatite aguda com complicaes infecciosas pancreticas mais
disfuno de rgo

Escala de Imrie
Critrios de Ranson BISAP
(1 ponto por cada s 48h de
(1 ponto cada) (1 ponto cada)
admisso)
Admisso: Idade > 55 anos Ureia > 25mg/dL
Idade > 55 anos Leucocitose > 15000 Alterao do
Leucocitose > 16000 Glicmia> 180mg/dL (no estado de
Glicmia > 200mg/dL diabticos) conscincia
LDH >350 U/L LDH >600 U/L SIRS
AST > 250 U/L AST > 100 U/L Idade
Ca srico < 8mg/dL Derrame pleural
s 48h: PaO2 < 60mmHg
Descida Htc > 10% Ureia > 45mg/dL
Subida ureia > 5mg/dL Albumina < 3.2g/dL
Ca srico < 8mg/dL
Deficit bases > 4mEq/L
PaO2 < 60mmHg
Necessidade de lquidos > 6L

117
O Guia do Jovem Internista 2016

118
Tratamento
(PNCREAS) e
complicaes sistmicas

Cirrgia
Perfuso Analgesia Nutrio Clnica Radiologia EPCR Antibitico
(Surgery)

Fludos NE nas 1s PCR, PCT Colangite<24h Suspeita Disfuno multiorgnica


Incluindo Eco (litase/
Diurese> 48h SOFA Obstruo de necrose + necrose sem resposta
opiides lq livre)
0,5mL/kg/h (nasojeju) APACHE coleduco<72h infectada Necrose infectada

Perfurao
PIA TAC aps Cultura ps
Sat O2>95% intestinal
Renal AKIN 72h PAAF
Hemorragia

PAAF guiada
por Eco ou
TAC
Protocolo de actuao na pancreatite aguda

O Guia do Jovem Internista 2016


Dor abdominal sugestiva de PA

Histria clnica Sinais de alarme pancretico


Exame objectivo 1.Clnicos
No
Perfil pancretico inicial 2. Radiolgicos
Eco abdominal 3. Analticos
4. Escalas prognsticas
Descartar
outras
Critrios precoces de gravidade > 1 DO
causas
CV
Renal
Respiratria

Sem DO Com 1 ou + DO

PA leve PA potencialmente grave

Ingresso em enfermaria Considerar avaliao por UCI

Tratamento
Monitorizao
Perfil pancretico a cada
PCR (PCT) cada 12

Boa resposta DO Ausncia de


DO persistente

Enfermaria

UCI

119
5.6 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
O Guia do Jovem Internista 2016

Etiologia
Causas mais comuns Anamnese/Sintomas

Histria de H.pylori, AINEs, tabaco; dor no


lcera pptica (gstrica ou duodenal)
epigastro ou no quadrante superior direito
Varizes esfago-gstricas com ou Doena Heptica ou etilismo; ictercia, astenia,
sem gastropatia portal hipertensiva anorexia, distenso abdominal
Esofagite (lcera esofgica) Odinofagia, RGE, disfagia
Gastrite erosiva/duodenite Nasea, dor abdominal
Emese, esforo para vomitar, tosse previamen-
Sndrome Mallory-Weiss
te a hematemese
Doena renal, estenose artica, telangiectasia
Angiodisplasia
hereditria hemorrgica
Histria de tabaco, etilismo, H.pylori; (Malig-
Massas (Plipos/Neoplasias) nidade) disfagia, saciedade precoce, perda de
peso involuntria, caquexia

Causas no comuns: leso de Dieulafoy, fstula aorto-entrica (histria de aneurisma da aorta ou de


enxerto da aorta), lceras marginais (num local de anastomose), hemobilia, hemosuccus pancreaticus.

- Histria Medicamentosa
AAS, ou outros AINEs predispe a lcera pptica
AAS, doxiciclina, ferro, AINEs, alendronato,
esofagite por comprimidos
risedronato
Antiagregantes e anticoagulantes promovem a hemorragia
Bismuto, ferro (podem tornar as fezes
podem alterar a apresentao clnica
pretas)

Manifestaes clnicas
A lavagem naso-gstrica no feita por rotina, apenas se no claro se
h hemorragia, em casos de dvidas acerca da localizao da leso e
para remover sangue ou cogulos do estmago a fim de facilitar a EDA

Exames complementares de diagnstico


Hemograma, ureia, creatinina, ionograma, transaminases, fosfatase
alcalina, gama-glutamiltranspeptidase, bilirrubina, albumina, aPTT, TP,
tipagem

120
Se risco de SCA - ECG seriados, enzimas cardacas

O Guia do Jovem Internista 2016


Estratificao de Risco / Classificao

Score de Rockall
Parmetros/Score 0 1 2 3

Idade <60 anos 60-79 anos > ou = 80 -


anos
Insstabilidade No FC > ou = PAS < ou -
hemodinmica 100bpm; igual a 100
PAS > mmHg
100mmHg
Comorbilidades no - IC; Cardiopatia I.Renal;
isqumica I.Heptica;
Neoplasia
metastizada
Diagnstico endos- Mallory Todos os Neoplasia GI -
cpico Weiss; ou outros diag-
sem leso nsticos
Evidncia hemorrgica No - Sangue; co- -
gulo aderente;
Vaso visvel;
Hemorragia
activa

Score inicial mximo - 7 pontos (0 pontos - mortalidade 0,2%, 7 pontos - mortalidade 50%)
Score final mximo - 11 pontos (<3 - bom prognstico, > 7 prognstico reservado)
Doente com Score Rockal pr-endoscpico de 0, poder ter alta e estudo em ambulatrio. Restantes
doentes devero realizar EDA precoce.

lcera pptica - Classificao de Forrest


Hemorragia Forrest Estigmas endoscpicos
FIa Hemorragia em jacto
Activa
FIb Hemorragia em toalha
F II a Vaso visvel, no sangrante
Recente F II b Cogulo aderente
F II c Pigmento hemossidrico
Sem hemorragia activa F III lcera de base limpa

Fia, FIb, FIIa, FIIb - teraputica endoscpica


FIIc, FIII - sem necessidade de teraputica endoscpica

121
Teraputica
O Guia do Jovem Internista 2016

Medidas gerais: oxigenoterapia, 2 acessos venosos perifricos de


largo calibre (16G ou mais) ou 1 CVC, EOT electiva - em doentes
com hematemeses e funo respiratria ou estado de conscincia
alterados. Monitorizao invasiva deve ser considerado em doentes
com instabilidade hemodinmica ou que necessitem de monitoriza-
o apertada durante a reanimao.
Reanimao com fluidos: Hemorragia activa -> fluidos EV (ex: NaCl
500ml ou Lactato de Ringer, durante 30 min), enquanto feita a
tipagem do sangue.
Transfuses de CE: se Hb <7g/dl - para a maioria dos doentes (in-
cluindo os que tm angina estvel); nos doentes com comorbilida-
des graves (ex. angina instvel) limiar Hb <9g/dl.
Evitar a sobretransfuso na suspeita de varizes esofgicas.
Considerar 1U de PFC por cada 4UCE.
O nvel de Hb deve ser controlado cada 2-8h, dependendo da gravi-
dade da hemorragia.
Transfuses de PFC: se INR > 1,5 e <3 administrar PFC e iniciar EDA
em simultneo. Se INR>3 corrigir INR previamente e iniciar EDA.
Se estigmas de elevado risco hemorrgico recente ou se foi reali-
zada teraputica endoscpica e INR>1,5 deve continuar-se a admi-
nistrar PFC.
Transfuso de plaquetas: se trombocitopnia (<50.000/microL);
transfundir doentes com hemorragia com risco de vida, em doentes
que receberam antiagregantes.

Teraputica prvia: anticoagulantes e antiagregantes se possvel de-


vem ser mantidos (pesar o risco trombtico vs risco de hemorragia
contnua).
Se histria de colocao de stent recente ou SCA (menos de 1 ano)
consultar Cardiologista previamente a parar a medicao ou a dar PFC
(se possvel).

122
Abordagem/ Tratamento Imediato

O Guia do Jovem Internista 2016


Hemorragia Digestiva Alta

Estabilizao
Avaliao Inicial Monitorizao
Histria Acessos venosos ou CVC
Exame fsico Soros ou Coloides
Anlises + tipagem Oxigenoterapia
SNG UCE/ PFC/ Plaquetas
EOT

DHC/HTPortal conhecida ou suspeita


Octreotido 50mcg bolus ev seguido de infuso 25-50mcg/h ev
Alternativa: Somatostatina 250mcg bolus ev seguida da infuso a 250 mcg/h ev

IBP 80mg ev blus seguido de infuso 8mg/h durante 72h


Eritromicina 3 mg/kg EV em 20-30 min, 30-90 min antes da EDA

Endoscopia digestiva alta Doentes com cirrose


12- 24h devem fazer profilaxia com
AB previamente EDA:
- Ceftriaxone 1g/d ev,
7 dias
- Se alta precoce switch
para Norfloxacina 400mg
12,12h, at 7 dias

123
EDA precoce
O Guia do Jovem Internista 2016

(nas 24h) - UCI


Reavaliao do risco - SU
(Score Rockall) - Ambulatrio

lcera pptica outras Varizes esofgicas

Baixo risco de recorrncia Hemorragia activa Teraputica


(Forrest lie, e Ill)-> no ou risco endoscpica
feita de recorrncia
teraputica endoscpica (Forrest Ia, lb, lla e lib)
- Terlipressina 2mg
EV bolus de 4/4h ->
I BP passa a Omeprazol Teraputica hemorragia controlada
20mg endoscpica -> lmg de 4/4h
1-2x/dia oral - Somatostatina
lntroduo de dieta - Octreotido SO meg
Alta (no prprio dia) EV bolus, seguido de
perfuso
50mcg/h

Aps 72h sem recorrncia , Sem


I BP passa a Omeprazol sucesso Sem sucesso -
20mg 1-2x/dia oral ponderar:
2 EDA
lnjeco de
cianoacrilato
TIPS Cirrgia

Ponderar:
- Angiografia (embolizao
transarterial angiogrfica)
Eliminar factores - Cirrgia
precipitantes:
Helycobacter pylori *
AINEs

124
Tratamento secundrio

O Guia do Jovem Internista 2016


Erradicao Helicobacter pylori
Frmacos Dose Durao

Teraputica tripla
Inibidor bomba H+ Dose standard 12/12h
Claritromicina 500mg 12/12h 2 semanas
Amoxicilina (ou Metronidazol) 1g 12/12h (500mg 12/12h)
Teraputica qudrupla
Dose standard 12/12h (150mg 2 sema-
Inibidor bomba H+ (ou ranitidina)
12/12h) nas;
Salicilato de bismuto
525mg 6/6h Anti-ci-
Metronidazol
250mg 6/6h do 4
Tetraciclina
500mg 6/h semanas

Varizes esofgicas (pequenas <5mm, grandes>5mm)


Dimenses Outros factores Hemorragia Teraputica

Child A; sem pon- EDA 2/2 anos


Pequenas No
tos vermelhos ou -bloqueantes
Child B ou C; com
Pequenas No -bloqueantes
pontos vermelhos
-bloqueantes (1 linha)
Mdias/ grandes No Teraputica endoscpica se
intolerncia
Teraputica endoscpica +
-bloqueantes
-bloqueantes+ mononitrato
Qualquer Sim
de isossorbido (se no
elegvel para EDA)

-bloqueantes: comear com dose baixa e aumentar at dose mxima tolerada ou frequncia cardaca
+-55bpm (Doses iniciais: Propanolol 20mg 12/12h, Nadolol 40mg/d).
- Doentes com cirrose e sem varizes no tm indicao para teraputica dirigida (-bloqueantes), de-
vendo manter vigilncia com EDA cada 3 anos
- Doentes com hemorragia recorrente aps optimizao teraputica devem ser considerados para TIPS
ou transplante.

125
6. DOENAS INFECCIOSAS
O Guia do Jovem Internista 2016

6.1 ENDOCARDITE INFECCIOSA


Classificao e definies de endocardite infecciosa (EI)
De acordo com a localizao da infeco e presena /ausncia de material intra-
cardaco
EI em vlvula nativa do corao esquerdo
EI em prtese valvular do corao esquerdo
EPV precoce: < 1 ano aps cirurgia valvular
EPV tardia: > 1 ano aps cirurgia valvular
EI no corao direito
EI relacionada com dispositivos (pacemaker permanente ou desfibrilhador-cardio-
versor)
EI de acordo com o modo de contgio
Associada prestao de cuidados de sade:
Nosocomial - EI em doente hospitalizado > 48
horas antes do apa-
recimento de sinais/sintomas
atribuveis a EI
No nosocomial - Aparecimento de sinais ou sinto-
masde EI num perodo < 48 horas
aps hospitalizao de doente
em contato com cuidados de sade
definidos como:
Servios de enfermagem ou
teraputica intravenosa domiciliria,
hemodilise ou quimioterapia
intravenosa < 30 dias antes do
aparecimento da EI;
Admitido no hospital num perodo <
90 dias antes do incio da EI;
Residente em casa de sade ou
estabelecimento de prestao de
cuidados a longo prazo.
EI da Comunidade - Sinais e sintomas de EI num
perodo < 48 horas aps admisso
de doente no cumprindo os
critrios para infeco associada
aos cuidados de sade
EI associada a toxicodependncia por via - EI num toxicodependente, por via
intravenosa intravenosa sem fonte de infeco
alternativa

126
EI ativa

O Guia do Jovem Internista 2016


EI com febre e hemoculturas persistentes ou
Morfologia inflamatria ativa encontrada na ciurgia ou
Doente ainda sob teraputica antibitica ou
Evidncia histopatolgica de EI ativa
Recorrncia
Recada -Episdios repetidos de EI causada
pelo mesmo microorganismo < 6
meses aps episdio inicial
Re-infeco - Infeco por microorganismo
diferente
Episdios repetidos de EI causada
pelo mesmo organismo > 6 meses
aps episdio inicial

Profilaxia antibitica
Doentes com alto risco para EI
1. Prtese Valvular ou material protsico usado em reparao cirrgica de vlvula
cardaca
2. Endocardite infecciosa prvia
3. Doena cardaca congnita
- Cardiopatia ciantica complexa congnita sem reparao cirrgica/ com defeito residual
- Cardiopatia congnita com correco cirrgica com material protsico < 6 meses
- Defeito residual persistente aps implantao de material protsico (via cirrgica ou
percutnea)

A profilaxia deve ser limitada aos doentes com maior risco de EI que se
submetem a procedimentos dentrios nos quais h interveno cirr-
gica ao nvel da gengiva, regio periapical do dente e/ou perfurao da
mucosa oral. Como tal no est recomendada profilaxia para os restan-
tes procedimentos dentrios, respiratrios, gastro-intestinais, gnito-
-urinrios, dermatolgicos ou msculo-esquelticos, a no ser que haja
manipulao de tecidos infectados.

Profilaxia recomendada nos doentes de alto risco para EI submetidos a procedi-


mentos dentrios com maior risco de bacteriemia
Sem alergia penicilina Amoxicilina ou Ampicilina (1) - 2 g po ou ev 30-60
min. antes
Alergia penicilina Clindamicina - 600 mg po ou ev 30-60 min. antes

(1) Em alternativa pode ser utilizada cefazolina ou ceftriaxona 1g nos adultos.

127
Procedimentos invasivos em que se recomenda profilaxia de EI nos doentes de
O Guia do Jovem Internista 2016

alto risco
Tipo Procedimentos Antibioterapia
- Penicilina anti-Staphylo-
S se realizado no
coccus ou Cefalosporina
tratamento de infeco
Respiratrio - Vancomicina se alergia
estabelecida (ex: drena-
aos -lactmicos ou
gem de abcesso)
suspeita de MRSA
S se infeco estabele-
- Ampicilina, amoxicilina
Gastro-intestinal cida ou AB administrada
- Vancomicina se alergia
Gnito-urinrio para preveno de spsis
aos -lactmicos
ou infeco da cicatriz
- Penicilina anti-Staphylo-
coccus ou Cefalosporina
Dermatolgico S se envolver tecido - Vancomicina ou
Msculo-esqueltico infectado (ex: abcesso) Clindamicina se alergia
aos -lactmicos ou
suspeita de MRSA
- Amoxicilina/ampicilina
Iniciar antes da cirurgia e ou Cefazolina/Cef-
Cirurgia cardaca ou
prolongar at s 48 horas triaxona
vascular
aps a mesma - Vancomicina se alergia
aos -lactmicos

Manifestaes clnicas
Febre
Spsis de etiologia desconhecida
Sopro de novo
Eventos emblicos de etiologia desconhecida (leses de Janeway,
ndulos de Osler e manchas de Roth)
Histria pregressa: material protsico intracardaco (prtese valvu-
lar, CDI, pacemaker.); histria prvia de EI/ doena cardaca/ doena
valvular congnita; ICC; alterao da conduo eltrica de novo; he-
moculturas positivas para agentes de EI ou serologia positiva para
febre Q crnica; eventos vasculares ou imunolgicos; alteraes
neurolgicas; embolia/infiltrao pulmonar; interveno recente
associada a bacterimia, doente imunocomprometido, abcessos
perifricos, doentes hemodialisados e hbitos toxicmanos.

128
Diagnstico

O Guia do Jovem Internista 2016


Hemoculturas (HC) - trs colheitas (2 para aerbios e 1 anaerbios).
No necessrio ser em pico febril. Evitar colheita de acessos cen-
trais.
Ecocardiograma transtorcico e/ou transesofgico
Critrios de Duke modificados :
Diagnstico definitivo: 2 critrios major ou 1 critrio major + 3
minor ou 5 critrios minor; Patologia clnica: isolamento de mi-
croorganismo em cultura/histologia da vegetao/abcesso intra-
cardaco
Diagnstico possvel: 1 critrio major + 1 minor ou 3 critrios minor

Critrios de Duke Modificados

Critrios Major Critrios Minor


2 HC positivas para agente tpico: Predisposio:
- S.viridans; S. bovis; HACEK (2); - Situao cardaca predisponente
S.aureus - Uso de drogas injetveis
- Enterococcus adquirido na comuni-
dade, sem foco primrio Febre (Tt * 38C)
ou
Fenmenos Vasculares
HC persistentemente positivas para
- Embolia arterial major, enfarte pul-
agente compatvel com EI em:
monar sptico, aneurisma mictico,
-Pelo menos 2 HC positivas colhidas
hemorragia intracraniana, leses de
com > 12 horas de intervalo
Janeway, hemorragia conjuntival
-3 ou a maioria de * 4 hemoculturas
colhidas com mais de 1 hora de inter-
Fenmenos imunolgicos
Microbiolgicos

valo entre a primeira e a ltima


ou - Glomerulonefrite, ndulos de Osler,
manchas d eRoth, factor reumatoide
Uma HC com Coxiella burnetii ou
IgG fase I 1:800
Evidncia de envolvimento cardaco: Microbiolgico
- Ecocardiograma: vegetao, abcesso - Hemocultura positiva sem critrios ma-
ou deiscncia de novo numa vlvula jor ou evidncia serolgica de infeco
nativa ou prtese valvular ativa por microorganismo tpico
- Regurgitao valvular de novo
(2 ) HACEK - Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacte-
rium hominis; Eikenella corrodens e Kingella kingae

129
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016

Antibitico Posologia Durao

Vlvulas nativas e prteses com * 1 ano


- Penicilina G , ou - 24 milhes UI de 6/6horas 4-6 semanas
- Ceftriaxone, ou - 2 g/dia 4-6 semanas
- Ampicilina + sulbactam -12 g/dia em 4 doses 4-6 semanas
+
- Gentamicina - 3 mg/Kg em 2-3 doses 2 semanas
- 15-20 mg/Kg/dose - em
Vancomicina 4-6 semanas
2-3doses (no exceder os
Alergia aos - lactmicos +
2g por dose)
Gentamicina 2 semanas
- 3 mg/Kg em 2-3 doses
Prtese com < 1 ano
- 15-20 mg/Kg/dia EV em
2-3 doses
Vancomicina 6 semanas
+
- 3 mg/Kg EV ou IM em 2 ou
Gentamicina 2 semanas
3 doses
+
Rifampicina 6 semanas
- 900 mg/dia IV ou IM em
3 doses

6.2 MENINGITE BACTERIANA


Clnica/ exame objectivo
- Cefaleia
- Fotofobia
- Vmitos
- Febre
}
Sndrome menngea

- Alterao do estado de conscincia/comportamento


- Convulses
- Rash cutneo
- Irritao menngea:
Rigidez da nuca: decbito supino, o doente tem dificuldade em
flectir o pescoo de modo a levar o mento ao esterno.
Sinal de Brudzinski: flexo espontnea dos joelhos ao flectir o
pescoo ou vice-versa
130
Sinal de Kernig: resistncia ou dor extenso do joelho com a

O Guia do Jovem Internista 2016


bacia em flexo.
- Deficites neurolgicos focais

Abordagem do doente
Na presena de um doente com suspeita de meningite deve proceder-
se a Hemograma, Coagulao e Bioqumica + Hemoculturas + Puno
Lombar
Meningite
Parmetro Normal Meningite vrica
bacteriana
Presso de sada de
< 200 cm H2O > 300 cm H2O >200 cm H2O
lquido

100-10000 cels/
25-500 cels/microL
Leuccitos < 5 cels/microL uL(80-95% de
(Linfcitos)
Neutrfilos)

< 40mg/dL; < 40 mg/dL;


Glucose razo glicose LCR/ razo glicose LCR/ < 40mg/dL
serica >0.6 serica <0.4
Protenas < 50mg/dL 100 - 500 mg/dL < 50mg/dL

Deve fazer-se TC CE antes da realizao de PL em:


- Doentes imunocomprometidos
- Patologia conhecida do SNC
- Crise convulsiva de novo
- Alterao do estado de conscincia
- Deficites neurolgicos focais

Nestes casos deve iniciar-se teraputica emprica antes da realizao


de PL.

131
Teraputica
O Guia do Jovem Internista 2016

Microorganismos mais
Tipo de apresentao Antibioterapia emprica
comuns

Vancomicina1 + Ceftriaxo- Streptococcus pneumoniae;


Comunidade
ne2 OU Cefotaxime3 Neisseria meningitidis;

Vancomicina1+ Ceftria- Streptococcus pneumoniae;


Imunocomprometidos ou
xone2 OU Cefotaxime3 + Listeria monocytogenes;
> 50 anos
Ampicilina4 Pseudomonas aeruginosa

Vancomicina1 + Cefepima5 Pseudomona aeruginosa,


Neurocirrgicos (ex.
OU Ceftazidima5 OU Staphylococcus aureus,
craniotomia ou derivaes
Meropenem5 Staphylococcus coagulase-
ventriculares)
negativo (S. epidermidis)

Streptococcus pneumoniae;
Traumatismo Crneo-ence- Vancomicina1 + Ceftriaxo-
Haemophilis inuenzae;
flico (ex. fractura basilar) ne2 OU Cefotaxime3
Streptococcus pyogenes

HSV-1, HSV-2, e casos


Meningite viral Aciclovir 15-30mg/kg/ dia,
graves por EBV ou Varice-
em 3 doses
lla Zooster

1
1g 12/12h; 2 2g ev 12/12h; 3 2g ev 4/4h; 4 2 g ev 4/4h; 5 1 g ev 8/8h

Deve repetir-se PL em doentes que no evidenciem resposta clnica


passadas 48h de teraputica dirigida.
Corticoterapia: Dexametasona - 0.15mg/kg 6/6h durante 2 a 4 dias nos
casos de suspeita de Meningite pneumoccica. A primeira dose deve
ser dada concomitantemente ou idealmente 10 a 20 minutos antes da
1 dose de antibitico.

Profilaxia de contactos
S na meningite meningoccica:
Em caso de suspeita de Meningite meningoccica deve proceder-se a
isolamento respiratrio durante pelo menos 24h uma vez que o cont-
gio se faz atravs de gotculas respiratrias.
Contactos prximos de doentes com Meningite meningoccica devem
fazer profilaxia com Rifampicina 600mg 12/12h durante 2 dias; Ceftria-
xone 250mg im toma nica ou Ciprofloxacina 500mg PO toma nica.

132
Critrios de internamento em UCI

O Guia do Jovem Internista 2016


- Glasgow Coma Scale score < 10
- Choque
- Crises convulsivas de repetio / estado de mal epilptico
- Evidncia de infiltrados pulmonares

6.3 MALRIA
Definio
A Malria deve ser sempre suspeitada em doente com febre e com his-
tria de viagem por pas endmico h menos de 1 ms (podendo este
intervalo estender-se at 3 meses).
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
frica,
Carabas,
Amrica Central Malsia,
Haiti, Amrica frica
Distribuio e do Sul, ndia, Filipinas,
do Sul, frica subsaa-
geogrfica Extremo Oriente Tailndia,
Extremo riana
e Ocenia Myanmar
Oriente e
Ocenia
IH 15
Ciclo de IH 5.5 dias IH 8 dias IH 9 dias IH 4-5 dias
dias
vida IE 48h IE 48h IE 50h IE 24h
IE 72h
Parasitmia Muito elevada <2% <2% Baixa Elevada

Doena Frequente Possvel Pouco Pouco Pode


grave >mortalidade <mortalidade frequente frequente ocorrer

Depende
Resistncia Pouco
Sim do local de No No
cloroquina frequente
exposio
Recidiva
No Sim Sim No No
possvel

IH - intra-heptico; IE - intra-eritrocitrio

Clnica/ Semiologia Laboratorial


Perodo de incubao varivel (9-40 dias, at 6-12 meses no P. vivax,
anos no P. malariae). Semiologia varia consoante a rea geogrfica, o
estado imunitrio e idade do hospedeiro, na maioria das vezes mimetiza

133
a sndrome gripal - febre, calafrios, cefaleias, sudorese, mialgias, artral-
O Guia do Jovem Internista 2016

gias, nuseas, vmitos, tosse, diarreia, dor abdominal.


comum haver esplenomeglia (aps alguns dias) e ligeira ictercia. Os
paroxismos de febre so menos evidentes pela rpida instituio de tra-
tamento (P. vivax/ ovale a cada 48h [ter], P. malariae em 72h [quart]).
Anemia ligeira, trombocitopnia, evidncia de hemlise (LDH e bilir-
rubina no conjugada), alterao ligeira da funo heptica e/ou renal
(vide critrios de Malria complicada).

Diagnstico
- Esfregao de sangue (gota espessa o Gold standard): confirma a
presena de parasitmia e pode ainda identificar a espcie do Plas-
modium. Como o incio do quadro pode cursar com nveis indetec-
tveis de parasitas, o esfregao de sangue deve ser repetido a cada
12-24 horas, pelo menos 3 vezes, para excluso de malria. A pa-
rasitmia a percentagem de eritrcitos parasitados (n eritrcitos
parasitados/ n total eritrcitos contados x 100) ou n de parasitas/
mL de sangue.
- Teste rpido de antignio, deteco rpida de antignios de Plasmo-
dium spp. Requer sempre confirmao, determinao de parasit-
mia e da espcie do Plasmodium atravs de avaliao do esfregao de
sangue. Existem testes com 2 Ac acoplado que permite distino de
P. falciparum e no falciparum.

Malria complicada/grave (OMS 2010)


- Parasitmia >5%, com evidncia clnica ou laboratorial de leso de
rgo alvo. A Malria severa uma emergncia mdica - mortali-
dade 100% se no tratada; se suporte de rgo e tratamentos ade-
quados, mortalidade total 15-20%. Mais frequente com P. falciparum
e knowlesi.
- Manifestaes clnicas: alterao do estado de conscincia/coma,
hipotonia, mais de 2 crises convulsivas em 24 horas (malria cere-
bral), dificuldade respiratria (ARDS/ edema pulmonar no cardio-
gnico), Choque, falncia heptica (ictercia e discrasia hemorrgi-
ca), oligria (<400 mL/24h)

134
Achados laboratoriais: hipoglicmia (< 40 mg/dL), acidose metablica

O Guia do Jovem Internista 2016


(HCO3 < 15 mmol/L), anemia grave (Hb <5 g/dL ou Htc < 15%), hemo-
globinria, Creat > 3 mg/dL; hiperlactacidmia (> 5 mmol/L).

Teraputica
- Medidas gerais: Vigilncia e abordagem das complicaes. Confir-
mar espcie e prevalncia de resistncia cloroquina, de acordo com
a origem da importao (http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list).
No caso de se verificar infeco por P. ovale ou vivax, excluir dfice de
GDP-6 (contra-indicao para tratamento com Primaquina) e proceder
erradicao de formas latentes.

- Malria no complicada:
Cloroquina resistente: frica, Extremo Oriente e Ocenia, Amrica do sul

600mg de quinino 8/8h durante 3-7 dias + 100mg


Quinino + Doxiciclina
Doxiciclina 12/12h durante 7 dias
1 toma de 750mg seguida de 500mg (12hrs aps dose
Mefloquina inicial). Regime no recomendado na malria adquirida
no Extremo Oriente.
Atovaquone + Proguanil 1000mg de atovaquone + 100mg de proguanil 1vez por
(Malarone) dia, durante 3 dias
Cloroquina sensvel: Haiti, Repblica Dominicana, Mdio Oriente, Amrica Central
Oeste do canal de Panam.
Cloroquina 1000mg de cloroquina dose inicial + 500mg as 6, 24
(Resochina) e 48hrs.

- Malria Complicada/Grave: internamento em unidade de cuidados


intensivos/intermdios para monitorizao contnua e adequada te-
raputica de suporte. Aquando estabilidade clnica e aps pelo me-
nos 24 horas de teraputica EV, se o doente tolerar, deve ser alterada
para teraputica oral. A parasitmia deve ser monitorizada diariamente.
Quinino + Quinino: dose de carga (20 mg/kg diludo em dextrose em gua
Doxiciclina 5%, a correr em 4hrs) seguida de tomas de 10 mg/kg a cada 8h
(perfundidas em 4h), durante 3 dias (7 se Sudeste Asitico)
+ 100mg de Doxiciclina de 12/12hrs durante 7 dias.

Nota: risco de prolongamento do intervalo QT. Vigilncia de


hipoglicmia.

135
No caso de contra-indicao para Doxiciclina (por. ex, gravidez), subs-
O Guia do Jovem Internista 2016

tituio por Clindamicina 20 mg/kg/dia divididas em 3 tomas (po) ou 10


mg/kg (toma nica) seguida de 5 mg/kg de 8/8h (ev), durante 7 dias.
No caso de infeco por Plasmodium vivax ou ovale, ao regime de
escolha descrito acima, adiciona-se Primaquina ( 0,25-0,5 mg/kg por
dia, durante 14 dias). No administrar sem ter confirmao que doente
no G6PD deficiente.

Profilaxia
Dever ser orientada na consulta de Medicina do Viajante (avaliao
do destino e estado de sade do viajante). Importncia de utilizao de
mtodos barreira + quimioprofilaxia.
Zonas com estirpes cloroquina sensveis: Haiti, Repblica Dominicana, Mdio
Oriente, Amrica Central Oeste do canal de Panam.
Uso em
Frmaco Posologia Incio Durao
grvidas
1cp por semana
1-2
durante a estadia,
Cloroquina 2cp de 250mg semanas
e mais 4 semanas Sim
(Resochina) por semana antes de
aps ltima expo-
exposio
sio
Zonas com cloroquina resistentes: frica, Extremo Oriente e Ocenia, Amrica do sul

1cp por dia durante


Atovaquone+ 1cp de 1-2 dias
a estadia, e mais
Proguanil 250mg+100mg antes da No
sete dias aps ltima
(Malarone) por dia exposio
exposio

1 cp por dia durante


1-2 dias
1cp de 100mg a estadia, e mais 4
Doxiciclina antes da No
por dia semanas aps ltima
exposio
exposio
1cp por semana
2 semana
1cp de 250mg durante estadia e
Mefloquina antes de Sim
por semana mais 4 semanas
exposio
aps exposio

136
6.4 INFECES URINRIAS

O Guia do Jovem Internista 2016


Classificao
Anatmica: Baixas- uretrite, cistite; Altas- Pielonefrite, abcessos renais
ou perinfricos, prostatite

Clnica: No-complicada: cistite em mulheres imunocompetentes, sem


doena estrutural do tracto urinrio ou doena neurolgica; Compli-
cada: ITU associada a uma condio que aumenta o risco de falncia
teraputica.

Factores de risco para ITU complicada:


Homem, gravidez, idade avanada, Diabetes mellitus, Insuficincia
renal, doena renal poliqustica, imunossupresso, doena do tecido
conjuntivo, dispositivos urinrios, obstruo no tracto urinrio (tumor,
litase, HBP), bexiga neurognica, persistncia dos sintomas > 7 dias,
instrumentao recente do tracto urinrio, microorganismos multirre-
sistentes, uso recente de antimicrobianos (3 meses anteriores), ITU de
repetio.

Etiologia
E.coli (70 a 95%), Staphylococcus saprophyticus (cistites 5-10%), Proteus
mirabillis e Klebsiella sp. Na ITU complicada, tambm Pseudomonas aeru-
ginosa e Coccus Gram-positivos (ex. Staphylococcus). Leveduras (30%)
e Staphylococus aureus nas ITUs associadas a cateteres. Na uretrite,
agentes associados a doenas sexualmente transmissveis (Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureoplasma urealyticum, Trichomonas va-
ginalis, Mycoplasma genitalium; HSV).

Diagnstico
ITUs no-complicadas:
Sintomas irritativos, ausncia de corrimento uretral e tira-teste ou
sedimento urinrio sugestivo [piria (> 10 leuccitos/L)+ bacteri-
ria hematria nitritria]

137
Ponderar urocultura (UC) se pielonefrite aguda, sintomas que no
O Guia do Jovem Internista 2016

resolvem (falncia teraputica) ou recorrem em 2-4 semanas aps


completar antibioterapia e nas mulheres com sintomas atpicos e
sem factores de risco conhecidos.

ITUs complicadas:
Sintomas tpicos ou atpicos e Tira-teste ou Sedimento urinrio: pi-
ria + bacteriria hematria nitritria.
UC (assintomtico - 2 UC com > 105 ufc/mL com o mesmo iso-
lamento; sintomatico - 1 UC com > 105ufc/mL nas mulheres e >
104ufc/mL nos homens)
Colheita de hemoculturas (se doente hospitalizado), Ecografia re-
novesical. Considerar investigao adicional (urografia intravenosa,
tomografia computorizada, cintigrafia) para excluso de abcessos
ou nefrite bacteriana focal aguda.

138
Terapia emprica

O Guia do Jovem Internista 2016


ITUs no complicadas
Antibitico Dose Durao

Cistite
Fosfomicina 3g/toma nica po 1 dia
Amoxicilina/cido clavu- Nitrofurantona (Cl-
100mg po q6h 5 dias
lnico ou cefalosporinas Creat> 60 mL/min)
orais no so recomen- Ciprofloxacina 250mg po q12h
dados como teraputica
Levofloxacina 250mg po q24h
emprica mas podem
ser usadas em casos Norfloxacina 400mg po q12h 3 dias
seleccionados Cotrimoxazol 960mg po q12h
Quinolonas a evitar Amoxicilina/cido
625mg po q8h 5-7 dias
clavulnico
Pielonefrite
Ciprofloxacina 500-750mg po q12h 7-10 dias
Ambulatrio 750mg po q24h 5 dias
(ligeira a moderada) Levofloxacina
Quinolonas no 250-500mg po q24h 7-10 dias
recomendadas como 1 1g IV/IM (toma
Ceftriaxone seguido de 7 - 14
linha, em Portugal. nica) + 500mg po
Cefuroxima-axetil dias
q12h
Internamento Ciprofloxacina 400mg IV q12h
(moderada a grave) Levofloxacina 750mg IV q24h
Ceftriaxone 2g IV ou IM q24h
Aps 72h de melhoria
clnica, efectuar o Ceftazidima 1-2g q8h
switch para terapu- Amoxicilina/cido
1,2g q8h
tica oral clavulnico
Piperacilina/tazobactam 2,25-4,5g q8h 7-14 dias
Quinolonas no
recomendadas como 1 Gentamicina 5mg/kg q24h
linha, em Portugal. Meropenem 1g q8h

ITUs complicadas
Hospitalizao frequentemente necessria. Obter isolamento etiol-
gico (UC, HC). Implica avaliao da anomalia urolgica, antibiotera-
pia adequada e eventual tratamento de suporte de funo.
Antibioterapia dirigida. Se teraputica emprica, adequam-se as
indicaes para o tratamento de Pielonefrite com necessidade de
internamento.

139
Durao do tratamento usualmente 7-14 dias mas pode ser pro-
O Guia do Jovem Internista 2016

longada at 21 dias.
A cura no ser possvel at diagnstico e resoluo de factores
predisponentes.
catteres uretrais devem ser removidos, ou quando no pos-
svel, substitudos;
desobstruo do tracto urinrio EMERGNCIA CIRRGICA;
coleces peri-renais necessitam de drenagem (percutnea ou
cirrgica).
Indicao para UC de controlo 5-9 dias e 4-6 semanas aps trmino
da teraputica.

Situaes particulares
Bacteriria assintomtica
ausncia de manifestaes clnicas de ITU e * 105UFC/mL de uma
mesma estirpe, em duas UCs consecutivas em ou numa UC em
; mesmos microorganismos das ITUs.
sem indicao para tratamento antimicrobiano, excepto em grvi-
das e doentes submetidos a interveno no tracto urinrio com
risco de leso da mucosa.
Doente algaliado
UC de rotina no est recomendada. Se doente sptico, excluso
de outros focos (colheita UC/HC)
Tratamento AB no recomendado em bacteriria/ candidria as-
sintomticas; consider-lo se mulheres idosas com bacteriria
presistente aps retirar alglia > 7 dias.
Tratamento AB de bacteriria/ candidria sintomticas (remover
dsipositivo se estiver colocado >7dias)
Uretrite
se piria estril (piria + UC negativa) ou doentes com elevado
grau de suspeita;
Gram do exsudado/ pesquisa de DNA/cultura de Chlamydia tacho-
matis e Neisseria gonorrhoeae;
tratar ambas: Chlamydia tachomatis (doxiciclina 100mg q12h PO
durante 7 dias ou azitromicina 1g PO toma nica); Neisseria gonor-

140
rhoeae (ceftriaxone 1g IM ou azitromicina 1g PO ou ciprofloxacina

O Guia do Jovem Internista 2016


500mg PO ou levofloxacina 250mg PO, todos eles em toma nica).

6.5 PROFILAXIA PS EXPOSIO OCUPACIONAL


Avaliao do risco
Tipo de exposio: picada com agulha (com/sem envolvimento de
vaso), ferimentos com material ou instrumentos cortantes (leso per-
cutnea), contacto directo de mucosas (nasal, oral ou ocular) e pele no
integra com sangue ou materiais orgnicos contaminados, mordedura
com exposio de sangue.

Tipo de fludo biolgico:


- Elevado risco: sangue, lquor, lquido pleural, pericrdico, perito-
neal, sinovial e amnitico, semen e fluido vaginal
- Baixo risco (desde que no conspurcados visivelmente com sangue):
suor, lgrimas, fezes, urina (sem sangue), vmito, secrees na-
sais, saliva e expectorao contactos com estes no requerem
profilaxia

Medidas gerais
- Relatrio onde conste (data e hora da exposio, detalhes do ato que
estava a ser prestado [tipo de instrumento utilizado, produto biol-
gico que estava a ser manuseado], informaes sobre a fonte [se
disponveis, nomeadamente se infeco VIH/VHB/VHC conhecida,
carga viral, estdio da doena, historial da medicao anti-retrovi-
ral/ resistncias], estado vacinal do profissional de sade e resposta
imunolgica
- Lavagem com gua e sabo das leses cutneas (no h evidncia
de eficcia superior com uso de anti-spticos) e irrigao com gua
das mucosas. NO RECOMENDADO uso de agentes custicos ou
compresso do local lesado (promove hipermia)

Abordagem diagnstica (aps consentimento informado)


- Notificao da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar/Medi-
cina do Trabalho.

141
- Fonte: serologias virais para VHB (AgHBs), VHC (antiVHC) e VIH
O Guia do Jovem Internista 2016

(teste de 4 gerao, com pesquisa de do Ag p24); se positivos,


pedir carga viral
- Indivduo exposto: Anti VIH, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc, An-
ti-VHC, hemograma e transaminases hepticas. Teste de gravidez.

Infeo pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH)


O risco estimado de infeco VIH aps exposio percutnea de
0,3%. A exposio a uma fonte com carga viral no detectvel, no
elimina a possibilidade de transmisso VIH ou a necessidade de PPE
ou de follow-up. Risco de infeco VIH se leso percutnea (agulha
ou objecto cortante), contacto de pele no integra ou mucosas com
tecidos, sangue ou outros fluidos potencialmente infectantes.
Incio da profilaxia deve ser IMEDIATO nas situaes de risco (no
atrasar incio at ao resultado das serologias), idealmente nas pri-
meiras 2h aps exposio podendo extender-se at s 72h, sabendo
que a eficcia ser menor. Ainda assim, no existe bem definido um
tempo absoluto aps o qual a profilaxia no possa ser administrada.
Esquemas profilticos preconizados (1 linha):

Tenofovir (TDF) 300 mg + Emtricitabina (FTC) 200 mg/dia (Truvada) 1xdia


ou Tenofovir (TDF) 300 mg 1xd +Lamivudina 300mg 1xd
+ Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg 12/12h ou Atazanavir/ ritonavir
(ATV/r) 300 mg/100 mg 1x/dia

Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related
infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December
2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection. OMS/WHO 2014)

Tenofovir (TDF) 300 mg + Emtricitabina (FTC) 200 mg/dia (Truvada) 1xdia

+ Raltegravir (RAL) 400 mg 12/12h ou Dolutegravir (DTG) 50 mg/dia

HIV prophylaxis following occupational exposure guidelines, New York Department of Health AIDS Institute.
Oct 2014

142
Manuteno da profilaxia por 28 dias. Cessao se fonte no infec-

O Guia do Jovem Internista 2016


tada e sem exposio de risco nos ltimas 6 semanas (se exposio
de risco, est recomendado a pesquisa de RNA VIH).
Ter ateno a possveis interaces medicamentosas

Follow up
- Avaliao da adeso e efeitos adversos da teraputica.
- Hemograma, transaminases e funo renal aps contacto, 2 e
4-6 semanas
- Anti-VIH aps contacto, entre a 4-6 semanas, 12 semana e aos
6 meses (poder ser suspensa aos 4 meses se estiver a ser usado
um teste de 4 gerao).

Infeco pelo vrus da hepatite B (VHB)


Risco mdio de infeco aps exposio percutnea (fonte infecta-
da) de 22-31% se AgHBe+ e de 1-6% se AgHBe-.
Profilaxia ps exposio (fonte AgHBs+ ou estado desconhecido
mas alta probabilidade de infeco - toxicodependente, promiscui-
dade sexual ou origem de rea de incidncia AgHBs*2%)
Profissionais imunizados (AcHBs * a 10mIU/mL) no necessitam de
profilaxia ps exposio.
Profissionais no imunizados, vacinados sem doseamento dispo-
nvel de AcHBs ou no respondedores (AcHBs < a 10mIU/mL) to-
mam de imunoglobulina humana hiperimune anti-hepatite B (IGHB
- 0,06mL/Kg IM) e iniciam esquema vacinal (a vacina deve ser ad-
ministrada no membro contralateral ao local de administrao da
IGHB; preconizadas 3 doses - 0, 1-2 e 6 meses)
Administrao precoce (idealmente at s 24h ps-exposio). No
administrar IGHB aps 14 dias.
Follow-up
- Vigilncia de sinais de hepatite aguda.
- AcHBs aps 1-2 meses aps 3 toma da vacina.

143
Infeco pelo vrus da hepatite C (VHC)
O Guia do Jovem Internista 2016

Risco mdio de infeco ps-exposio percutnea (agulha oca)


acidental de 1,8%. Risco de infeco por exposio da mucosa ne-
gligencivel.
No existe profilaxia ps exposio eficaz disponvel.
Follow-up:
- Se fonte Anti-VHC negativo, sem necessidade de seguimento
- Se fonte Anti-VHC positivo (com ou sem RNA VHC detectvel)
ou estado imunolgico desconhecido, doseamento de Anti-VHC e
transaminases hepticas no momento, ao 1, 3 e 6 meses aps
exposio. Em qualquer momento, se anti-VHC positivo, confir-
mar com doseamento de RNA VHC.
Se detectada elevao das transaminases, doseamento de RNA VHC
para despiste de infeco aguda - considerar tratamento com inter-
fero (eficcia at 98%).

6.6 PROFILAXIA PS EXPOSIO NO OCUPA-


CIONAL
Avaliao do risco
Tipo de exposio:
Risco elevado: Sexo vaginal receptivo, sexo anal (receptivo ou in-
trodutivo) entre parceiros sero-discordantes sem preservativo ou
com ruptura do mesmo, picada com agulha de fonte infectada,
exposio de mucosas ou ferida profunda a lquidos orgnicos in-
fectados (sangue, semen, fludo vaginal,), mordedura humana
com ferida profunda.
Menor risco: Sexo oral-vagina/ peniano/ anal) - risco aumentado
se leso da mucosa, se carga viral elevada, exposio a sangue,
mesmo que em quantidade nfima.

Em pessoas que apresentam comportamentos de risco que implicam


exposies recorrentes de risco, no deve ser iniciada qualquer profi-
laxia e devem ser orientados para intervenes comportamentais.

144
Procedimentos

O Guia do Jovem Internista 2016


Avaliao do estado serolgico da fonte (se possvel, e com consen-
timento informado) e do exposto: anti-VIH, anti-VHC, AgHBs, AcHBs
e AcHBc total.
Se exposio por contacto sexual, despistar DST, nomeadamente
Chlamydia, Gonorreia e Sfilis e teste de gravidez. Discusso e dis-
ponibilizao de contracepo de emergncia.
Profilaxia
- VIH: Se indicada (fonte VIH+ ou com serologia desconhecida mas
exposio de risco elevado) deve ser iniciada at s 72h aps ex-
posio e mantida 28 dias. Caso tenha ocorrido h mais de 72h,
no est preconizada profilaxia.
- Esquemas teraputicos propostos idnticos aos preconizados na
profilaxia ps-exposio ocupacional.
- VHB e VHC: Procedimentos idnticos aos preconizados na expo-
sio ocupacional.

Follow-up
Seguimento ps exposio - monitorizao da adeso e efeitos adver-
sos da teraputica e serologias sequenciais.
2 4-6 12
Aps contacto 6 meses
semana semanas semanas

Hemograma + + +
Transaminases + + + + +
Funo renal + + +
VIH + + + +
AgHBs, AcHBs,
+ + +
AcHBc
Anti-VHC (RNA VHC) + + + +
DST + +
Gravidez +

145
6.7 INFECES OPORTUNISTAS NA INFECO VIH
O Guia do Jovem Internista 2016

N CD4 (cl/mm3) CD4 < 500 CD4 < 250 CD4 < 100

Sarcoma Kaposi Pneumocistis CMV


Linfoma jirovecii Mycobacterium
Tuberculose Toxoplasmose avium
Infeces
Dermatite VZV Histoplasmose Cryptococcus
oportunistas
Leucencefalopatia
multifocal pro-
gressiva

Pneumocistis jirovecii
Manifestaes clnicas: dispneia de agravamento progressivo,
febre, tosse seca, taquicrdia, toracalgia, cianose. Raro - envolvi-
mento extrapulmonar
Diagnstico:
- LAB: elevao LDH (> 500mg/dl), hipoxmia ligeira a grave
- RX Trax: normal (inicialmente), infiltrados difusos bilaterais, si-
mtricos a partir das regies peri-hilares, por vezes envolvimento
assimtrico, densidades nodulares, leses cavitrias e mais raro
pneumotrax
- TC: pode ajudar no diagnstico diferencial. 13-18% das PPJ tm
outra doena pulmonar como TP, S.Kaposi ou Pneumonia Bac-
teriana.
- Broncofibroscopia - lavado bronco-alveolar (coloraes, imuno-
fluorescncia, PCR)
Tratamento
SMX-TMP 75-100mg/kg/dia SMX+15-20mg/kg/dia TMP IV/PO de
6/6h ou 8/8H
SMX-TMP 2cp 960mg 3 x dia
Durao - 21 dias
Alternativas:
Pentamidina 4mg/Kg IV 1 x dia
TMP 5mg/kg a cada 6-8h + Dapsona 100mg/dia
Atovaquona 750mg 2xdia PO

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Clindamicina IV 600mg 6/6h ou 900mg 8/8h ou Oral 450mg 6/6h

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ou + 600mg 8/8h + Primaquina 30mg 1xdia

A) Sem sinais de gravidade (pO2 >70 mmHg): teraputica oral, sem


corticoterapia
B) Com sinais de gravidade (pO2 < 70 mmHg): via endovenosa, swi-
tch para oral quando melhoria clnica; associar corticosterides:
Prednisona 40 mg oral 2 x dia 5 dias, 40mg dia dos 6-10 dias,
20mg dia dos 10 dias at completar os 21 dias de tratamento.
Pode-se utilizar metilprednisolona endovenosa.

Profilaxia
- Primria:
CD4+ <200cels/mm3 ou histria de candidose orofarngea
CD4+ < 14% ou Histria de Doena definidora de SIDA
CD4+ >200 mas <250 quando impossvel monitorizar CD4+ pelo me-
nos de 3-3 meses

- Secundria:
- Todos os doentes com histria de Pneumonia por Pneumocistis
- Descontinuar quando CD4+ > 200cels durante > 3 meses sob TARV
- Se PPJ diagnosticada com CD4+ >200 manter profilaxia secundria
independentemente do valor dos CD4.

- Esquemas:
- SMX+TMP 800mg+160mg 1xdia ou 3xsemana
- Alternativa - Atovaquone 1500 mg/dia ou Dapsone 100 mg/dia

Toxoplasma Gondii
Manifestaes clnicas: Encefalopatia, meningoencefalite e leses
expansivas. Alteraes do estado mental, febre, convulses, cefa-
leia, sinais focais
Diagnstico: clnica + achados imagiolgicos (TC CE ou RM) +
deteco de taquizotos em bipsia cerebral (esta fica restrita aos

147
casos que no apresentaram melhora clnica ou em imagem de
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controle).
- LAB: A serologia para toxoplasmose (IgG) positiva na grande
maioria dos doentes com neurotoxoplasmose, pelo que geralmente
tem pouca utilidade no diagnstico. A identificao de IgG negativa
para toxoplasmose torna o diagnstico menos provvel, mas no
o exclui.
PCR positivo no LCR para Toxoplasma gondii apresenta elevada espe-
cificidade (superior a 95%), porm com baixa sensibilidade (50%)
Cultura s nos laboratrios especializados.

Tratamento
- Pirimetamina 200 mg PO - dose carga
- Peso corporal )60 kg: Pirimetamina 50mg dia PO + Sulfadiazina
1000mg PO 6/6h+ Ac. Flico 10-25mg dia PO dia
- Peso corporal >60 kg: Pirimetamina 75mg dia PO + Sulfadiazina
1500mg PO 6/6h +Ac.flico 10-25mg dia PO dia
Durao do tratamento:
- Mnimo 6 semanas (pode ser mais se doena extensa ou resposta
incompleta depois de 6 semanas)
Alternativas:
- Pirimetamina + Clindamicina 600mg IV
- SMX + TMP (SMX 25mg/kg + TMP 5mg/kg) 2xdia
- Atovaquona 1500mg PO 2xdia + Pirimetamina
- Atovaquona 1500mg PO 2xdia + Sulfadiazina
- Atovaquona 1500mg PO 2xdia
- Pirimetamina + Azitromicina 900-1200mg 1xdia

Indica-se o uso de corticosterides nos casos de edema cerebral difuso


e/ou intenso efeito de massa (desvio de linha mdia, compresso de
estruturas adjacentes).

No se indica o uso profiltico de anticonvulsivantes

148
Profilaxia

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- Primria
CD4+ <100 cells/L e IgG positiva; continuar at aps 3 meses com
CD4 >200 cells/L

- Esquemas:
- SMX+TMP 800mg + 160mg q12h
- Alternativas:
- Dapsona 50mg 1xdia+ Pirimetamina 50mg 1 x semana + Ac.flico
25mg 1 x semana
- Dapsona 200mg + Pirimetamina 75mg + Ac.flico 25mg - 1xse-
mana
- Atovaquona 1500mg po 1xdia
- Atovaquona 1500mg + Pirimetamine 25mg + Leucovirina 10mg
1xdia

- Secundria:
Aps tratamento de toxoplasmose cerebral; at aps 6 meses de CD4
> 200 cells/L

- Esquemas:
Sulfadiazina 500-1000mg po 1xdia + Pirimetamina 25-50mg po 1xdia +
Ac.flico 10-25mg po 1xdia
Alternativas:
Clindamicina 300-450mg po 6/6 - 8/8h + Pirimetamina 25-50mg po
1xdia + Ac.flico 10-25mg po 1xdia (no previne PPJ)
Atovaquona 750mg po 6/6 - 12/12h

Micobacterium Tuberculosis
Manifestaes clnicas: varia de acordo com o estdio de infeco
pelo VIH. Nos casos de imunidade preservada - doena cavitria t-
pica do lobo superior. Na fase de imunodeficincia grave- infiltrados
intersticiais, miliar, pouca ou nenhuma cavitao e linfadenopatia
intratorcica, formas extrapulmonares.

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Diagnstico: Consoante da manifestao clnica
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Tratamento:
- Primeiros 2meses: INH + (RIF ou RFB) + EMB + PZA
- Aps 2meses: INH + (RIF ou RFB)
- INH - 5mg/kg/dia (300mg)
- RIF - 10mg/kg/dia (600mg); RFB - 5mg/kg/dia (300mg)
- EMB - 40-55kg 800mg, 56-75kg 1200mg, >76kg 1600mg
- PZA - 40-55kg 1000mg, 56-75kg 1500mg, >76kg 2000mg
- Corticoterapia -- se envolvimento do SNS ou pericrdio
Durao do tratamento:
- TB pulmonar, sem resistncia - 6meses
- TB pulmonar + culturas positivas aps 2 meses de tratamento - 9
meses
- TB extrapulmonar com envolvimento de SNC - 9-12 meses
- TB ssea ou extrapulmonar com outras localizaes- 6-9meses

Profilaxia
- Primria ou tratamento de tuberculose latente
Teste cutneo (+) (>5mm), sem evidncia de TB ativa, sem histria
prvia de TB
Teste cutneo (-) mas contacto prximo com doente com TB, sem
evidncia de TB activa ou histria de TB no adequadamente tratada
sem evidncia de TB activa
- Esquemas: INH 300mg PO + Piridoxina 40mg ou INH 900 mg PO
2xsemana + Piridoxina 40mg 6/6h. 9 meses de tratamento.

Micobacterium Avium Complex


Manifestao clnica: progresso indolente, febre, perda ponderal,
organomegalias, linfadenopatias, anemia
Diagnstico: Isolamento de MAC
Tratamento: claritromicina 500mg 2xdia ou Azitromicina 500-
600mg + Etambutol 15mg/kg 1xdia
Profilaxia: CD4 <50cels/L e aps excluso de doena activa.

150
Descontinuar profilaxia: > 3meses de CD4>100cels/L sob TARV

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- Esquemas:
Azitromicina 1200 mg/1xsemana ou 600mg 2xsemana ou Claritromi-
cina 500mg 2xdia
Alternativas: Rifabutina 300mg 1xdia (apenas se excluso de TB activa)

Cryptococcus neoformans
Clnica:
Meningoencefalite - cefaleia, febre, letargia, dfices sensitivos e de
memria, paresias de nervos cranianos
Criptococose pulmonar - tosse, expectorao, toracalgia, criptoco-
comas
Leses cutneas - placas, papulas, prpura, vesculas, exantemas,
tumores
Diagnstico: Isolamento de C. Neoformans em tecido normalmente
estril (LCR, sangue, pele)
Tratamento:
Pulmonar - Fluconazol 400mg/dia 12 meses
Extra-pulmonar ou pulmonar difusa - Anfotericina B 0,5 a 1,0mg/kg/
dia 4-6 semanas
Meningoencefalite:
1. Induo (pelo menos 2 semanas): Anfotericina B desoxico-
lato 0,7 a 1 mg/kg/dia com ou sem Flucitosina 100 mg/kg/dia
dividida em quatro tomas dirias. (Considerar o prolongamento do
tempo de induo em pacientes comatosos ou com deteriorao clnica,
PIC persistentemente elevada, cultura liquor positiva aps 2 semanas
de terapia).
2. Consolidao (8 semanas): Fluconazol 400mg/dia, alternativa
Itraconazol 200mg 2Xdia
3. Manuteno (at doente assintomtico e CD4+ >200/L por pelo
menos 12 meses): Fluconazol 200mg/dia. (Anfotericina desoxicola-
to (1 mg/kg/semana) pode ser considerado como terapia de manuten-
o, mas maior recidiva e toxicidade quando comparada ao uconazol).

151
Profilaxia secundria: CD4+ <100/L; parar teraputica de manuten-
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o quando > 100 CD4+ durante >=3meses de TARV

Candida
Clnica: candidose mucosa orofarngea - placas removveis es-
branquiadas na mucosa queilite angular ou ppulas eritematosas.
Esofgica- dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, nor-
malmente sem febre. Vulvovaginal - prurido, corrimento
Diagnstico: clnico. A endoscopia digestiva alta (EDA) indicada
para casos que apresentam persistncia de sintomas aps trata-
mento antifngico, para investigao de outras causas de esofagite.
Teraputica
Orofarngea: num episdio Inicial tratar durante 7-14 dias com
Fluconazol 100mg dia. Alternativa- Itraconazol sol oral 200mg dia,
Nistatina 1mL 4/4horas
Esofgica: Fluconazol 100-400mg PO ou IV dia (IV se disfagia im-
portante), Itraconazol sol oral 200mg dia
Alternativa: Voriconazole 200mg dia
Vulvovaginal: Fluconazol 150mg toma nica ou tpicos: micona-
zol, tioconazol 3-7 dias
Alternativa - Itraconazol sol oral 200mg dia 3-7 dias

Profilaxia - no est recomendada


Pode fazer-se teraputica crnica de supresso quando h recorrn-
cias frequentes ou severas com Fluconazol (Orofarngea 100mg dia ou
3xsemana, Esofgica 100-200mg dia, Vulvovaginal 150mg 1xsemana).
Se se realizar descontinuar quando CD4 > 200cels/L.

152
7. MEDICINA INTENSIVA

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7.1 ABORDAGEM DO CHOQUE
Definies
Choque: estado fisiolgico caracterizado por uma reduo significativa
da perfuso sistmica com insuficiente aporte de oxignio aos tecidos.
Os efeitos da privao de oxignio, inicialmente reversveis, rapidamen-
te se tornam irreversveis e provocam a morte, sendo, portanto, essen-
cial identificar e tratar precocemente esta condio.
O dbito cardaco (DC) e a resistncia vascular sistmica (RVS) de-
terminam a perfuso tecidular. O dbito cardaco determinado pela
frequncia cardaca e o volume sistlico, sendo este relacionado com
a prcarga, contractilidade miocrdica e pscarga.

Fases do choque
Pr-choque (choque clnicamente compensado, choque quente):
compensao rpida da hipxia tecidular, sem colapso cardio-cir-
culatrio porque h activao do sistema adrenrgico (taquicrdia,
vasoconstrio (excepto no choque distributivo com vasodilatao),
taquipneia) e do SRAA (reteno de gua e sdio TA).
Choque com colapso cardio-circulatrio: ultrapassa-se a capaci-
dade compensatria e surgem as manifestaes tpicas de choque
com disfuno de rgos (oligria, hipotenso, sinais de m perfu-
so perifrica, acidose metablica, ileus, coagulopatia, hiperbilirru-
binmia, alterao do estado de conscincia).
Choque refractrio: leso de rgos irreversvel, apesar do tratamen-
to e fluidoterapia adequedos. Apesar da svcO2 poder normalizar com
O2 suplementar, os nveis de lactato continuam a aumentar, tradu-
zindo a incapacidade de utilizao celular de O2 - mau prognstico.

Classificao
Hipovolmico: resulta da perda de volume intravascular, com redu-
o da prcarga e do DC, resultando no aumento da RVS compen-
satria. A presso capilar pulmonar baixa.
- Hemorrgico

153
- Por perdas de fluidos (diarreia, vmitos, queimaduras, perda de
O Guia do Jovem Internista 2016

volume para o 3 espao- pancreatite, obstruo intestinal)

Cardiognico: Resulta da falncia da bomba cardaca que diminui o


DC, aumentando a RVS compensatoriamente. A presso capilar pul-
monar , ao contrrio da anterior, alta.
- Cardiomiopatias (EAM, depresso miocrdica por spsis, cardio-
miopatias dilatadas)
- Arritmias (FA, Flutter auricular, TV, FV, bradiarritmias)
- Anomalias mecnicas (Ruptura de corda tendinosa, ruptura de pare-
de cardaca, defeitos do septo, aneurisma cardaco)
- Anomalias extracardacas (TEP, tamponamento, Pneumotrax hi-
pertensivo)

Distributivo: Resulta de uma diminuio marcada da RVS; o DC au-


menta numa tentativa de compensao e a presso capilar pulmonar
pode ser normal ou baixa.
- Sptico e Sndrome da resposta inflamatria sistmica
- Sndrome do choque txico
- Outras causas: anafilaxia e reaces anafilides, crise Addisonia-
na, mixedema, choque neurognico aps leso neurolgica, sn-
drome ps-ressuscitao

Combinado: Os diferentes tipos de choque podem coexistir. Por


exemplo, no choque sptico h um componente distributivo (devido
aos efeitos das cascatas inflamatria e anti-inflamatria na permeabi-
lidade vascular e vasodilatao), um componente hipovolmico (di-
minuio do aporte oral, diarreia, vmitos, perdas insensveis) e um
componente cardiognico (devido disfunso miocrdica relacionada
com a spsis).

Manifestaes clnicas
Achados cardinais
- Hipotenso: PAM <60mmHg. Absoluta (PAS <90 mmHg); Relativa
( PAS >40 mmHg)

154
- Oligria (<0,5 ml/Kg/h)

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- Alterao do estado mental (agitao confuso/delirium ob-
nubilao/coma)
- Pele plida e fria (excepes: choque distributivo; choque terminal)
- Acidose metablica

Achados sugestivos
- Choque hipovolmico: Histria clnica (hematemeses, hematoqu-
zias, melenas, vmitos, diarreia, dor abdominal, trauma penetrante,
ps-operatrio); Sinais (pele seca, sudorese, lngua desidratada,
baixo turgor cutneo, baixa presso venosa central)
- Pode ser evidente se h hemorragia visvel ter em conta que
Hb e Ht mantm-se normais inicialmente. Se as perdas forem de
plasma, pode ser menos evidente: analiticamente h elevao Ht e
hipernatrmia.
- Choque cardiognico: Histria clnica (dispneia, precordialgia, pal-
pitaes), Sinais (fervores crepitantes, sopros cardacos, tons
cardacos diminudos, elevao da PVC)
- Choque distributivo: Histria clnica (dispneia, tosse, disria, mial-
gias, rash, cefaleias, fotofobia, dor); Sinais (taquicrdia, taquip-
neia, febre, alterao do estado mental, sinais menngeos)

Tratamento
- Controlo da causa desencadeante
- ABC: Administrar O2 e assegurar via area (EOT se necessrio); op-
timizar DC

Choque hipovolmico
- Se choque hemorrgico: PARAR HEMORRAGIA!
- Rpida reposio de volume:
- Colide (Hemacel, Gelafundina): 10ml/Kg ou 1000ml em 20
- Cristalide (SF, LR): 5ml/Kg ou 500ml a perfundir em 20 - fluid
challenge

155
Os colides aumentam mais rapidamente a volmia e promovem re-
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teno de fluidos no espao intravascular mas no h estudos que


demonstrem a sua vantagem em relao aos cristalides, podendo
aumentar a mortalidade nos doentes com traumatismos graves
- Hemoderivados se h perdas hemorrgicas continuadas com dimi-
nuio progressiva da hemoglobina transfundir se Hb<10g/dL. Aps
estabilizao e hemorragia controlada no transfundir se Hb*7g/dL.

Suporte aminrgico:
- Noradrenalina: iniciar perfuso como medida de suporte enquanto
se esto a repor os fluidos perdidos, de maneira a suportar a TA.
No usar aps a volmia estar reposta.
- Dobutamina, dopamina, vasopressina: no caso de hipovolmia
prolongada e grave pode ser necessrio, aps a reposio da vol-
mia, melhorar inotropismo.

Choque cardiognico
- Avaliao rpida e correco da causa: isqumia, bradiarritmia, ta-
quidisritmia, tamponamentoECG e monitorizao; ecocardio-
grama se possvel; Rx e anlises
- Parar nitratos, -bloqueantes, IECAs
- Ventilao no invasiva (CIPAP, BIPAP) ou invasiva se necessrio
para diminuir o trabalho cardaco, melhorar oxigenao e corrigir
acidose.
- Optimizar pr-carga: nos doentes SEM EDEMA PULMONAR AGUDO
usar uid challenge cauteloso (SF 500ml em 30); se melhoria manter
aporte de fluidos mais lento
- Optimizar inotropismo (objectivo PAM*60mmHg)
- Dopamina: primeira escolha em doentes com PAS<90mmHg.
Iniciar com 2-5 g/kg/min (dose vasopressora e cronotrpica) e esca-
lar cada 2-5 minutos at 20-50 g/kg/min
- Noradrenalina: se hipotenso refractria; iniciar a 2-4g/min at
15g/min (no h vantagem em escalar a dose acima deste valor)
- Dobutamina: 3-15g/kg/min

156
Droga de escolha em doentes com PAS *90mmHg. Pode exacer-

O Guia do Jovem Internista 2016


bar hipotenso ou ser arritmognica pelo que se associa frequen-
temente a dopamina
- Levosimendan: perfuso 0,05 a 0,2 g/kg/min
um inotrpico positivo que tal como a dobutamina pode causar
hipotenso pelo que no aconselhado o uso em monoterapia no
choque (associar vasopressor)

Choque anafilctico
- Adrenalina 0,3-0,5mg (3-5ml de adrenalina a 1:10.000- 0,1mg/dL)
em blus ev, seguido de perfuso a 2-8 g/min).
- Reposio de volume, de preferncia com Colide (10ml/Kg) em 30
- Dopamina (5-15 g/kg/min )ou noradrenalina (2-8 g/kg/min ) se
hipotenso refractria.

7.2 SPSIS
Definies
Spsis - resposta do organismo infeco.
Infeco-processo patolgico causado pela invaso do tecido, fluido ou
cavidade corporal normalmente estril, por microorganismo patogni-
co ou potencialmente patognico.
Sndrome de resposta inflamatria sistmica- acrnimo da sndrome
que rene as manifestaes inespecficas da spsis:
1 - Temperatura corporal >38C ou <36C;
2 - FC >90bpm;
3 - Hiperventilao: FR>30 cpm ou PaCO2<32 mmHg;
4 - Leuccitos sricos >12.000 clulas L-1 ou <4000 L-1ou >10% de
imaturos.

Spsis grave - a que se associa a disfuno de rgos ou a hipoper-


fuso tecidular.
Choque sptico - spsis com hipotenso que no responde reposio
adequada de volume e/ou cursa com hiperlactacidmia.

157
Hipotenso associada spsis - presso arterial sistlica <90 mmHg
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ou presso arterial mdia (PAM)<70mmHg, ou reduo de presso ar-


terial sistlica >40mmHg ou 2DP abaixo do normal para a idade, que
responde adequada reposio de volume na ausncia de outra causa
de hipotenso.
Hipoperfuso associada spsis - hipotenso associada spsis, lac-
tato aumentado ou oligria.

Critrios de Diagnstico de Spsis


Infeco, documentada ou suspeita e alguns dos seguintes:

Variveis inespecficas:
- Febre (>38.3C);
- Hipotermia (T<36C);
- Frequncia cardaca > 90/min ou > 2DP acima do valor normal para a idade;
- Taquipneia;
- Edema significativo ou balano hdrico positivo (>20 ml/Kg em 24h);
- Hiperglicmia (glicmia>140 mg/dL) na ausncia de diabetes.
Variveis inflamatrias
- Leucocitose (> 12 000L-1);
- Leucopnia ( < 4 000L-1);
- Contagem normal de leuccitos com > 10% de leuccitos imaturos;
- Protena C-reactiva plasmtica > 2DP acima do valor normal;
- Procalcitonina plasmtica> 2DP acima do valor normal.
Variveis hemodinmicas:
- Hipotenso arterial (PA sistlica <90mmHg, PA mdia <70mmHg ou queda da PA
sistlica >40mmHg em adultos ou <2DP abaixo do valor normal para a idade).
Manifestaes atribuveis disfuno de rgo:
- Alteraes do estado da conscincia;
- Hipxia arterial (PaO2/FiO2 <300);
- Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5mL/Kg/h aps 2 horas de fluidoterapia adequada);
- Aumento da creatinina superior a 0,5mg/dL ou 44.2mol/L;
- Alteraes da coagulao (INR > 1,5 ou aPTT> 60 seg);
- Trombocitopnia (< 100 000/mm3);
- leo (ausncia de sons intestinais);
- Hiperbilirrubinmia (bilirrubina total > 4mg/dL ou 70mol/L).
Indicadores de perfuso tecidular
- Hiperlactacidmia (> 1mmol/L);
- Atraso no preenchimento capilar e/ou pele marmrea.

158
Critrios de Diagnstico de Spsis Grave

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Spsis induzida por hipoperfuso tecidular ou com disfuno de rgo:

- Hipotenso associada a Spsis;


- Lactato acima do valor normal laboratorial;
- Dbito urinrio < 0,5mL/Kg/h aps 2 horas de fluidoterapia adequada;
- Leso pulmonar aguda com PaO2/FiO2 <250 na ausncia de pneumonia;
- Leso pulmonar aguda com PaO2/FiO2 <200 na presena de pneumonia;
- Creatinina >2.0mg/dL;
- Bilirrubina>2.0mg/dL;
- Plaquetas <100 000 L;
- Coagulopatia (INR >1.5).

Tratamento
A - Reanimao inicial- DE IMEDIATO:
Objectivo para as primeiras 6 horas de tratamento:
PVC 8-12 mmHg (se ventilado 12-15 mmHg);
PAM *65 mmHg;
Dbito urinrio *0.5 mL/Kg/h;
Saturao de oxignio no sangue venoso central (veia cava superior)
* 70%, ou no sangue misturado *65%.

B - Diagnstico
Sem atrasar o incio do tratamento deve-se colher produtos apropria-
dos antes de administrar antimicrobianos:
- 2 ou mais HC (Uma ou mais por via percutnea);
- 1 HC de cada acesso vascular com mais de 48 horas;
- Colher outros produtos para estudo microbiolgico (dependendo
das indicaes clnicas).
Fazer os estudos de imagem necessrios para estabelecer ou confir-
mar o diagnstico.

C - Antibioterapia
- Administrar um antimicrobiano eficaz endovenoso, dentro da pri-
meira hora, a seguir ao reconhecimento da spsis grave ou do cho-
que sptico.

159
- Iniciar com antimicrobianos de espectro alargado: (um ou mais)
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com actividade contra as bactrias/ fungos patognicos mais pro-


vveis e que tenham penetrao adequada no local de infeco pre-
sumido.
- Reavaliar o regime de tratamento diariamente e verificar a possibi-
lidade de descalar.

D - Identificao e controlo do foco


- Estabelecer o local anatmico especfico da infeco o mais depres-
sa possvel (primeiras 6h) ;
- Pesquisar a possibilidade de existir foco de infeco drenvel;
- Remover cateteres e corpos estranhos endovasculares potencial-
mente infectados.

E - Fluidoterapia
- A reanimao inicial na spsis grave e no choque sptico deve ser
feita com cristalides 30mL/Kg .
- Utilizar a tcnica de uid challenge at haver melhorias hemodin-
micas;
- Ponderar uso de albumina se hipoproteinmia e hipoalbuminmia.

F - Vasopressores
- Alvo: PAM*65 mmHg, 1 escolha Noradrenalina (0.2-1.3 g/Kg/
min) ou dopamina (5-20 g/Kg/min) (doentes seleccionados-com
baixo risco de taquiarritmias e com bradicrdia absoluta ou relativa.
No usar em baixas doses para proteco renal).
- Pode-se adicionar vasopressina (0.03 U/min) para descer a dose de
NE ou para atingir a PAM pretendida.
- No doente em choque sptico, se a PA no melhora com a admi-
nistrao de NE ou dopamina, a adrenalina a primeira alternativa
a considerar.

G - Tratamento inotrpico
- Dobutamina 20g/Kg/min pode ser administrada ou adicionada ao
vasopressor na presena de disfuno do miocrdio.

160
H - Corticides

O Guia do Jovem Internista 2016


- S em doentes em choque sptico refractrio: 200mg ev hidrocor-
tisona dose nica diria.

I - Derivados e componentes do sangue


- Transfuso se Hb <7g/dL (concentrao alvo 7-9 g/dL), h doentes
com necessidade de um valor mais elevado tais como: isqumia do
miocrdio, hipxia grave, hemorragia aguda, cardiopatia cianogni-
ca ou acidose lctica.
- Administrar plaquetas se:
Spsis grave e trombocitopnia <10000/mm3.
Se plaquetas entre 10000 e 20,000/mm3 e existir risco significativo
de hemorragia.
Se forem necessrios procedimentos invasivos ou cirurgia e pla-
quetas )50,000/ mm3.

J - Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular


- A sedao continua ou em bolus deve de ser minimizada na ven-
tilao mecnica do doente sptico e orientada por objectivos
(escalas de sedao).
- Evitar, sempre que possvel os bloqueadores neuro-musculares.
Podem ser utilizados durante um curto perodo (inferior a 48h) em
doentes com ARDS e PaO2/FiO2 <150 mmHg.

L - Controlo da glicmia
- Iniciar protocolo de insulina quando houver dois valores consecuti-
vos de glicmia>180 mg/dL.

M - Profilaxia da TVP: em doentes com spsis grave. Se a heparina


estiver contraindicada devem-se usar meios mecnicos, meias ou
sistemas de compresso intermitente.

N - Profilaxia da lcera de stress: bloqueadores da bomba de pro-


tes (preferencialmente) ou inibidores H2 em doentes com risco
de hemorragia; Se no houver risco hemorrgico no se deve de
usar profilaxia.

161
7.3 VENTILAO NO INVASIVA E PARMETROS
O Guia do Jovem Internista 2016

DO VENTILADOR
Ventilao No Invasiva
Indicaes:
- Insuficincia respiratria aguda/ crnica agudizada
- Dispneia: FR 25-35cpm; SDR;
- Acidmia Respiratria: pH < 7.35; PaCO2>45mmHg
- PaO2/ FiO2 < 200 (doentes agudos)

Contra-indicaes:
Paragem crdio-respiratria
Incapacidade de proteco da via area/ Obstruo via area/ inca-
pacidade para mobilizar secrees
Instabilidade hemodinmica grave (choque, arritmia severa, EAM)
Doente agitado/ no colaborante (excepto narcose)
Incapacidade de adaptao da mscara (trauma facial, alteraes
anatmicas)

Parmetros ventilatrios BiPAP:


Modos: PSV (presso de suporte - espontneo) vs PCV (presso
controlada - FR controlada pelo ventilador e/ou paciente com tempo
inspiratrio fixo)
IPAP: Comear com 6-12cmH2O (titular com incrementos de 3
cmH2O at serem atingidos os objectivos)
EPAP/CPAP (no EAP cardiognico): Comear com 4 cmH2O (titular
de acordo com evoluo clnica - no exceder 8 cmH2O)
FiO2: Titular de acordo com GSA/Objectivos SatO2: DPOC 88-92%;
No DPOC 94-98%
Frequncia respiratria - de backup (PSV) 10 cpm ou mandatria
(PCV) 12-16 cpm (inicialmente superior doentes taquipneicos para
melhorar sincronia VNI-doente, e depois baixar progressivamente)
Trigger Inspiratrio baixo (o mais sensvel possvel que no provoque
auto-triggering)

162
Tempo inspiratrio mximo (em PSV) - 2 segundos

O Guia do Jovem Internista 2016


Alarmes: Fuga excessiva/ desconexo do circuito (60-70% da presso
inspiratria)

Monitorizao:
Clnica - melhoria da dificuldade respiratria (FR e FC, melhoria da
oximetria...) e do estado de conscincia
Gasimtrica - normalizao do pH, correco da hipoxmia (PaO2
60-90 mmHg)
Risco de falncia da VNI maior se nas 1s 4 horas no se assiste a
melhoria clnica e gasimtrica. No adiar EOT!

Ventilao Invasiva
Indicaes para entubao traqueal
Paragem respiratria iminente (exausto, taqui ou bradipneia)/ Res-
pirao ineficaz (acidemia respiratria e/ou hipoxmia graves)
Incapacidade proteco via area/ Obstruo via area presente ou
eminente

Modos Ventilatrios:
Controlados: para o doente sem estmulo respiratrio.
Volume controlado (VC ou assistidos controlados): Volume/ciclo - 6
a 8ml/kg peso ideal
Variveis programveis: Volume; FR; PEEP; Trigger
Presso controlada (PC): Presso - 15 a 40cmH2O (titular pelo volu-
me corrente que o doente faz e com presso plateau segura -> risco
de Leso barotrauma alveolar)
Variveis programveis: Presso; FiO2; FR; PEEP; Trigger

Assistidos: Ciclagem definida pelo doente (estmulo respiratrio tem


de estar presente). Todos os modos assistidos permitem definio de
FR de backup.

163
Presso assistida (PA): PS (Presso acima de PEEP) - 8 a 30cmH2O
O Guia do Jovem Internista 2016

(titular pelo volume que o doente faz e presso plateau - reduo do


risco de barotrauma alveolar)
Variveis programveis: PS; FiO2; PEEP; Trigger.

Indicaes gerais a ter em conta:


FiO2: Comear com 100% e reduzir de acordo com evoluo clnica
(alvo PaO2>60 mmHg e sat>90%). Risco de toxicidade , se FiO2>
60%.
FR: 12-16cpm; No exceder 35cpm (modos controlados/ FR de
backup)
Trigger inspiratrio de modo a no aumentar o esforo inspiratrio
do doente (modos assistidos ou assistido/controlado) mas de modo
a permitir o desencadear de ciclos respiratrios espontneos.
Ajustar presso da via area de modo a manter Pplateau< 30 cmH2O ->
correlao com a presso alveolar/preveno do barotrauma; definir
PPico -> correlao com a presso das vias areas/ alarme para si-
tuaes de risco como ocluso do tubo traqueal, broncoconstrio
acentuada,...)
Relao I:E - normal=1:2 (risco de fenmenos de air trapping) - ajus-
tar de acordo com situao clnica
PEEP (a que permitir a melhor oxigenao em segurana; risco de
colapso hemodinmico): geralmente 5-10cmH2O
Manter elevao da cabeceira a 30 (preveno de infeces asso-
ciadas ao ventilador).
Idealmente -> sedao mnima, programao adequada para boa
sincronia doente-ventilador, preferencialmente modos assistidos ou
assistido/ controlados.

Particularidades por grupos de patologias:


Restritivas -> programar volumes correntes baixos (comFR para
manter volume/minuto adequado)
Obstrutivas -> programar FR ou razo I:E mais baixas, para aumen-
tar tempo expiratrio. Vigiar auto-PEEP. Na crise asmtica, ficam
sem PEEP.

164
ARDS -> programar volume corrente mais baixo (5-7 mL/Kg peso

O Guia do Jovem Internista 2016


ideal); FR mais elevada; ser necessria PEEP mais elevada.

Desmame ventilatrio/ Extubao


Estmulo respiratrio adequado/ capacidade de mobilizar secrees
(ausncia de sedao)
Ausncia de suporte aminrgico
FiO2) 50% com PaO2 adequada
PEEP ) 5 cmH2O
ndice de Tobin (Shallow breathing ndex) = FR/ Volume corrente. Se <
85, menor risco de falncia de desmame ventilatrio.

165
O Guia do Jovem Internista 2016

166
Anemia:
Htc<41% ou Hb <13.Sg/dl (H)
Htc<36% ou Hb <12g/dl {M)

Hemograma completo e ESP

I VGM<80fl VGM 80-96fL I VGM>lOOfL

Fe, ferritina e CTFF


- H emorragia aguda - Aspectos de displasia Outras causas:
- Hemlise: LDH, bilirrubina - Citopenias - Hipotiroidismo
- Fe Fe N ou indirecta,haptoglobina) - Doena heptica
- Fe
- CTFF N Ferritina N - Supresso medular (reticulcitos ) - Reticulocitose: hemlise e
- CTFF Sindrome
ou ou - Insuficincia renal (creatinina ) hemorragia
- Ferritina mielodisplasico
- Ferritina N
TRANSFUSIONAL

- Farmacos: hidroxiureia, AZT


ou

Anemia - Sobrecarga de Fe - Dacricitos


Anemia - Clulas em alvo - Vitamina B12 - cido flico
de Doena - Sidercitos ESP
Ferropenica - Esplenomegalia - Homocistena - Homocistena
Crnica - Sideroblastos MO
8. DOENAS DO SISTEMA

- Histria familiar - c Metilmalnic - c Metilmalnic N

Infeco
Inflamao Anemia  e  - Talassemia Anemia por dfice Anemia por dfice
Malignidade Sideroblastica (electroforese de Hb) de vit. B12 de cido flico
HEMATOPOITICO E MEDICINA

AZT: azatioprina; ESP: esfrega~o de sangue periferico; Fe: ferro; H: homem; Hb: hemoglobina; M: mulher; MO: medula 6ssea; N: normal; VGM: volume globular medio;
diminufdo; aumentado.
8.1 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA ANEMIA
8.2 INDICAES PARA PRODUTOS SANGUNEOS

O Guia do Jovem Internista 2016


Indicaes para transfuso de concentrado eritrocitrio
A deciso de transfuso deve ter em conta o valor de Hb e fatores de
risco associados.
Num adulto, uma unidade de concentrado eritrocitrio, dever aumen-
tar a hemoglobina 1g/dL e aumentar o hematcrito em 3%.

Na anemia crnica:
Determinar a causa da anemia e tratar;
Transfundir se Hb < 6g/dL e ponderar transfundir 6-8g/dL consoante
comorbilidades e sintomas de anemia presentes.

Na anemia aguda:
) 6g/dL - Transfundir
>6-8 g/dL - Transfundir se:
- No tiverem compensao adequada;
- Compensao limitada e presena fatores de risco como doena
coronria, insuficincia cardaca e patologia pulmonar;
- Sintomas de anemia, hipoxia ou descompensao (taquicrdia, hi-
potenso, sinais de isqumia ou acidose lctica);

> 8-10 g/dL, indicao ambgua para transfuso, devendo ficar ao cri-
trio do clnico (se apresentar sinais de anemia ou fatores de risco de
descompensao)
> 10 g/dL sem indicao de transfuso
Se hipovolmia, a [Hb] no reflete a concentrao de massa eritrocit-
ria, pelo que no se pode considerar as recomendaes acima.
Se hemorragia aguda, as perdas sanguneas devem ser estimadas
consoante a tabela abaixo.
Se alteraes do estudo da coagulao e/ou n de plaquetas concomi-
tantes, considerar:
- Transfuso de plaquetas - 1 pool plaquetrio se Plaq < 50x109/L ou
<100x109/L (se traumatismo craneano)

167
- Complexo protrombnico [Octaplex) - 15UI/Kg na insuficincia he-
O Guia do Jovem Internista 2016

ptica + vit K (2-10 mg) na reverso de hipocoagulao oral


- Transfuso de plasma fresco congelado - 12-15mL/kg se Coagula-
o intravascular disseminada provvel ou insuficincia heptica (na
ausncia de complexo protrombnico)
Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda sangue (mL) <750 750-1500 1500-2000 >2000


% sangue <15% 15-30% 30-40% >40%
FCard (bpm) <100 100-120 120-140 >140

TAS Normal Normal $ $

FResp (cpm) 14-20 20-30 30-40 >40


DU (mL/h) >30 20-30 5-15 <5
Estado mental Normal Ansioso Ansioso, confuso Letrgico

Cristalide e Cristalide e
Reposio Cristalide Cristalide
sangue sangue

Considerar para suporte transfusional macio, se:


perda de sangue equivalente a 100% da volmia em 24 horas;
perda de 50% da volmia em 3 horas;
Perdas sanguneas a uma velocidade de 150 mL/minuto.

Nesses casos, deve ser transfundido at estabilizar a hemoglobina > 7


g/dL. Administrar:
- 4 unidades de concentrado eritrocitrio + 4 unidades de plasma
fresco congelado + 1 concentrado de pool plaquetas (~4 unidades
de plaquetas, ie, proporo 1:1:1).
- Concentrado de fibrinognio na presena de hemorragia significati-
va, na dose inicial de 25-50mg/Kg.
- No trauma grave, preferencialmente nas primeiras 3 horas, anti-
fibrinolticos: cido tranexmico, 1 g ev em 10 minutos, seguido
de 1mg/Kg/h, ou cido -aminocaprico, 150mg/Kg, seguido de
15mg/Kg/h.

168
Algoritmo de administrao de componentes sanguneos

O Guia do Jovem Internista 2016


Pacote Inicial
4 CE+4 PFC+1 CPP
Concentrado fibrinognio
3-0-SOmgK.g-1 Gasimetria arterial
e venosa
Pacote subsequente:
TP/TTP a>N: administrar 4 U PFC
4 CE-4 PFC
Piaquetas <50 x 10/L administrar 1 CPP
LAB: Hermograma, INR,
TTPa, Fibrinognio Fibrinognio < 1,5 g/L
Administrar concentrado fibrinognio 2g
No
Resultado laboratoriais Cloreto de clcio, 1g
No crticos?
Reverter anticoaquiao
No Sim Se sob antioumarinos administrar
Coronoentrado de complexo
Hemorragia controlada?
Protrombinico 20.30 UKG-1
Sim

Desactivar protocolo de Repetir anlises a cada 2 ciclos - 8U de CE


Transfuso Macia Gasimetria arterial e venoisa aps cada ciclo
de 4 U CE

Aps 4 ciclos (18 CE), no trauma confugo go


Plaquetas > 60x10/L
INR<1.6 Fibrinognio>2.0 g/DL
Considerar FVIIar
(40/Kg com pacote 3; repetir aos pacotes 4)

Indicaes para transfuso de plaquetas


Dose: 1 unidade concentrado plaquetrio standard por cada 10 kg de
peso (rendimento esperado de ~7000/uL por unidade); 1 pool plaquetas
4 a 6 unidades de plaquetas (rendimento esperado ~20-40.000/uL
por pool).

169
Administrao teraputica (hemorragia activa), se:
O Guia do Jovem Internista 2016

Plaquetas <50.000/uL (considerar <100.000/uL em pacientes com


hemorragia ocular, sistema nervoso central ou politraumatizados) as-
sim como em pacientes a sangrar com distrbios da funo plaquetria
independentemente do valor.

Administrao profiltica, se:


< 5.000/uL (risco de hemorragia espontnea) com exceo de PTI
e PTT
Trombocitopnia secundria a quimioterapia <10.000/uL ou <20.000/
uL com risco de spsis e alteraes na coagulao
Procedimentos invasivos
- < 50.000/uL - toracocentese, paracentese, bipsia gastrointestinal
(inclusive heptica), puno lombar e maioria de procedimentos
cirrgicos
- <20.000/uL - endoscopia e broncoscopia sem bipsia, colocao de
CVC, medulograma e bipsia ssea
- <100.000/uL - neurocirurgia e cirurgia ocular
Nos valores mais altos, a transfuso de plaquetas deve ter em conta
os seguintes parmetros:
- Presena de epistxis e sangramento mucoso
- Presena de febre, infeo ou inflamao
- Causa da trombocitopnia (PTI tolera valores baixos de plaquetas;
leucmias agudas tm alto risco de hemorragia com valores mais
altos de plaquetas)
Em certas patologias, existe consumo de plaquetas e a transfuso pla-
quetria aumenta risco trombtico (CID, PTI, PTT-SHU e trombocito-
pnia induzida por heparina). No entanto, a transfuso no deve ser
atrasada se existir hemorragia ativa.

Indicaes para administrao de plasma fresco congelado


Dose: 15 -20 mL/kg. Doses adicionais apenas se persistir hemorragia e
devem ser orientadas pelo PT e aPTT.
Hemorragia major com coagulopatia com PT>50%

170
Dfices mltiplos de fatores de coagulao (hemorragia na insuficin-

O Guia do Jovem Internista 2016


cia heptica; na reverso urgente de hipocoagulao oral)
Coagulao intradisseminada com hemorragia
Coagulopatia dilucional
At plasmafrese em doentes com PTT

8.3 SNDROMES PR-TROMBTICOS


Trombofilias so coagulopatias que podem ser hereditrias ou adquiri-
das, nas quais h maior tendncia para eventos trombticos, habitual-
mente venosos (TEP ou TVP). As alteraes tromboflicas hereditrias
por si s, raramente causam trombose, sendo o evento trombtico
geralmente desencadeado pela coexistncia de um factor de risco adi-
cional (ex: cirurgia).

Factores de risco
Trombose arterial Trombose venosa

Tabagismo Cirurgia ou trauma


Hipertenso Neoplasias*
Aterosclerose Gravidez / contracepo oral / reposio hormonal
Dislipidmia Idade
Diabetes mellitus Varizes
Obesidade
Doena inflamatria crnica
Insuficincia cardaca
Sndrome nefrtica
Hemoglobinria paroxstica nocturna

Trombofilias hereditrias
- Resistncia proteina C activada / Factor V Leiden: principal trom-
bofilia hereditria, presente em 5% populao, sendo que a maioria
no desenvolve TV. Aumenta o risco de TVP ou TEP em 5 x nos he-
terozigticos para a mutao e 50 vezes para os homozigticos. O
risco trombtico aumenta significativamente durante a gravidez e sob
teraputica com estrogneos.

171
- Mutao gene da protrombina
O Guia do Jovem Internista 2016

- Deficincia de protenas C e S: a deficincia de qualquer uma delas,


em heterozigotia, aumenta o risco de trombose. A sua deficincia
pode favorecer a ocorrncia de necrose cutnea pelo que se reco-
menda precauo em presena de varfarina. A deficincia de qual-
quer uma delas em homozigotia causa prpura fulminante neonatal,
inevitavelmente fatal se no tratada.
- Deficincia de antitrombina: esta deficincia menos comum
afectando 1:500 indivduos. O risco trombtico em heterozigticos
maior que nas deficincias de protenas C e S em cerca de 4 x. A
homozigotia incompatvel com a vida.
- Homocisteinmia: pode dever-se a defeitos genticos, dfice de vi-
tamina B12 ou de cido flico. Na sua forma grave (homocisteinria
congnita) est associada a aterosclerose, doena tromboemblica
e atraso mental.

Trombofilias adquiridas
- Progestagnios de 3 gerao (gestodeno, desogestrel) nas plulas
contraceptivas
- Sndrome anticorpo antifosfolpido (SAAF): na maioria dos casos
uma doena primria mas pode estar associada ao Lpus eritema-
toso sistmico (LES). Os critrios de diagnstico envolvem critrios
clnicos que incluem presena de trombose e morbilidade na gravi-
dez e critrios laboratoriais, entre eles presena de anticoagulante
lpico, anticardiolipina e anti- 2-glicoprotena I. A sua presena
deve ser equacionada nos doentes com TEV, em doentes jovens
com tromboses arteriais, ou naqueles sem evidncia de doena
aterosclertica.

Investigao clnica. Indicaes para investigar:


- Trombose arterial
Doentes < 50 anos, sem doena arterial evidente: testar anticorpos
anti-fosfolpidos
- Trombose venosa
Trombose venosa profunda familar, sob contraceptivos orais ou
durante a gravidez

172
- Trombose em idade < 40 anos sem factores de risco identificados

O Guia do Jovem Internista 2016


- Tromboses recorrentes
- Tromboses em locais no usuais (trombose veia mesentrica, veia
porta)
- Trombose neonatal
- Abortos recorrentes (*3)

Diagnstico
- Excluir outros factores protrombticos subjacentes
- Hemograma completo, velocidade de sedimentao eritrocitria,
testes de funo heptica, perfil autoimune, perfil lipdico durante
jejum (se doena arterial)
- Anticoagulante lpico, anticardiolipina e anti-2-glicoprotena I
Pesquisa de trombofilias hereditrias (uma historia familiar forte de
TEV, aumenta a rentabilidade desses testes), que deve incluir:
- Antitrombina
- Proteina C
- Proteina S
- Resistncia proteina C activada / Factor V Leiden
- Mutao do gene protrombina (G20210A)
- Factor VIII

Tratamento
- Tratar o evento trombtico agudo com heparina e posteriormente
manter antagonista da vitamina K (INR alvo 2-3).
- A durao consensual de 3 meses quando a causa for identificada
e passvel de ser removida (i.e., ps cirurgia ou imobilizao prolon-
gada), e 6 a 12 meses de um 1 evento idioptico, sendo que neste
ltimo grupo pode ser considerada hipocoagulao mais prolonga-
da ou mesmo indefinida
- Se houver recorrncia, sem outros factores de risco identificados,
considerar hipocoagulao indefinida.
- Se a recorrncia ocorrer sob antagonista da vitamina K, considerar
INR alvo 3-4.

173
- No caso da deficincia de antitrombina, podem ser necessrias altas
O Guia do Jovem Internista 2016

doses de heparina.
- Nas deficincias de protena C e S, monitorizar de perto o tratamento
pelo risco de necrose cutnea associada a varfarina.

Preveno
- A hipocoagulao crnica no est recomendada nos doentes as-
sintomticos, mas devem ser enfatizados os riscos inerentes ao uso
de contraceptivos orais e teraputica de reposio hormonal, e, se
possvel evitados. essencial a monitorizao de outros factores de
risco para TEV.
- No caso da SAAF, pode ser necessria profilaxia na gravidez.

Consideraes especiais na grvida


Indicaes para hipocoagulao na gravidez
- TEV agudo na gravidez
- Hipocoagulao crnica por prteses valvulares mecnicas/ TEV
recorrente
- TEV prvia, particularmente na gravidez ou ps-parto
- SAAF
- Trombofilia heredittia na presena ou no de TEV prvia.

A varfarina atravessa a barreira placentria e teratognica no 1 tri-


mestre. A exposio durante as semanas 6 a 12, pode causar embrio-
patias como hipoplasia nasal, displasia epifisria entre outras. Em qual-
quer estadio da gravidez est associada a anomalias no SNC e aumenta
o risco de hemorragia fetal in utero e no parto.
- A heparina (HNF e HBPM) no atravessa a placenta e no tem efei-
tos teratognicos nem hemorrgicos no feto. Acarreta complicaes
maternas que incluem hemorrafia, trombocitopnia e osteoporose,
habitualmente assintomtica e reversvel.
- HBPM pode ter menos complicaes do que a HNF.

174
Tratamento do TEV durante a gravidez

O Guia do Jovem Internista 2016


- Heparina 5-7 dias sob monitorizao com HNF ev com APTT alvo
1.5-2.0 ou HBPM sc na dose de 1 mg/Kg 12/12 horas e posterior-
mente HNF sc 12/12 horas sob monitorizao ou HBMP id (1,5 mg/
Kg/dia) ou bid (1 mg/Kg/q12h).
- As necessidades de heparina durante a gravidez variam pelo que vo
sendo necessrios ajustes de dose.
- Continuar heparina at ao parto; omitir administrao durante o
parto.
- Recomear heparina aps parto ou iniciar varfarina.
- Continuar o tratamento pelo menos 6 semanas aps o parto.

8.4 TERAPUTICA ANTI-COAGULANTE


Anticoagulantes
- Heparina no fracionada - administrao ev contnua preferencial
(sc reduz biodisponibilidade; evitar IM por risco de hematoma). Mo-
nitorizao atravs de APTT. Excreo renal
- Heparinas de baixo peso molecular (Enoxaparina, Dalteparina,
Nadroparina, Tinzaparina) - no necessita de controlo de APTT;
administrao subcutnea; excreo renal. Poder ser necessrio
monitorizar utilizando ensaios anti-Xa (doentes com DRC ou obe-
sidade grau 3).
- Fondaparinux - administrao diria sc sem necessidade de con-
trolo.
- Inibidores diretos da trombina (Argatroban, Lepirudina, Bivaliru-
dina) - alternativas nos doentes com trombocitopenia induzida pela
heparina; tambm usados nos doentes com SCA que iro realizar
PCI (bivalirudina); administrao ev contnua com controlo de APTT.
- Antagonistas da Vitamina K (Varfarina, Acenocumarol) - Incio de
ao em 48 a 72h, sendo monitorizada atravs do INR. Por estes
motivos necessitam inicialmente de sobreposio com enoxaparina.
Administrao oral, 1x/dia, com variabilidade interpessoal de dose.
Pela metabolizao pelos CYP2C9, CYP3A4 e CYP1A2, apresenta
inmeras interaes medicamentosas e alimentares.

175
- Anticoagulantes diretos - inibidores especficos dos fatores II (Da-
O Guia do Jovem Internista 2016

bigatrano) ou Xa ((Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano), com ad-


ministrao oral, dose fixa, sem necessidade de controlo. Usados
na preveno e tratamento do TEV e na FA no valvular. Apresentam
algumas interaes pelos CYP3A4 e glicoprotena-P.

Anticoagulao profiltica
A deciso de anticoagulao profiltica deve ser feita de forma indivi-
dualizada, tendo em conta os fatores de risco trombticos e hemorrgi-
cos dos doentes. A escala de Padua uma ferramenta til na avaliao
de risco trombtico, em doentes mdicos:
Fator de Risco Pontos
Neoplasia ativaa 3
Tromboembolismo venoso prvio (no inclui tromboflebite
3
superficial)
Mobilidade reduzida 3
Trombofilia conhecidab 3
Trauma ou cirurgia recentes (ltimo ms) 2
Idade avanada (> 70 anos) 1
Insuficincia cardaca ou doena respiratrio 1
Enfarte agudo do miocrdio ou acidente vascular cerebral is-
1
qumico
Infeo aguda ou doena reumatolgica 1
Obesidade (IMC > 30Kg/m2) 1
Hormonoterapia 1
a
doentes com metastizao local/ distncia, ou submetidos a quimioterapia ou radioterapia nos lti-
mos 6 meses; bportadores de alteraes da antitrombina, protenas C ou S, fator V de Leiden, mutao
G20210A da protrombina ou sndrome dos anticorpos antifosfolpidos

Um score superior ou igual a 4 identifica doentes de alto risco trom-


btico.
As opes de anticoagulao profiltica passam por:

HBPM: Enoxaparina 40mg/d sc 1xd (nos doentes com obesidade grau


3 podero ser necessrios doses mais elevadas); Nadroparina 0,3ml/d
sc 1xd; Dalteparina 5000 UI/d sc 1xd;

176
Fondaparinux: 2.5mg sc 1xd

O Guia do Jovem Internista 2016


Heparina: 5000U de 12 em 12h (ou cada 8h, dependendo da indicao)
O risco hemorrgico deve ser tido em conta (hemorragia ativa ou his-
tria de hemorragia major, trombocitopnia (<50000), idade > 85anos,
insuficincia heptica ou renal, hipertenso no controlada, distrbios
da coagulao (hemofilia, D. von Willebrand), procedimentos elevado
risco hemorrgico prvio/a curto prazo).
Nos doentes com elevado risco hemorrgico, devem ser usadas as
medidas no farmacolgicas - meias de compresso elstica, elevao
dos membros, mobilizao e levante precoce ou ainda dispositivos de
compresso pneumtica intermitente.

Anticoagulao Teraputica
Nos doentes com fibrilhao auricular, deve ser usada a escala de
CHA2DS2-VASC para deciso de anticoagulao. O risco hemorrgico
pode ser avaliado por diversas escalas, sendo a mais usada a HASB-
LED. O aparecimento dos anticoagulantes orais diretos (AOD) veio tra-
zer alternativas aos antagonistas da vitamina K (AVK), contudo apenas
nalgumas indicaes.

CHA2DS2-VASC HASBLED

Factor de risco Pontuao Factor de risco Pontuao


Insuficincia cardaca (C) 1 Hipertenso arterial (H) 1
Hipertenso arterial (H) 1 Doena Heptica/Renal (A) 1
Idade > 75 anos (A) 2 AVC (S) 1
Hemorragia major pr-
Diabetes mellitus (D) 1 1
via (B)
AVC / AIT (S) 2 INR lbil (L) 1
Doena vasculara (Vasc) 1 Idade > 75 anos (E) 1
Consumo de lcool/frma-
Idade 65-74 anos 1 cos que aumentam risco 1
hemorrgico (D)
Sexo feminino 1
a
Enfarte agudo do miocrdio, doena arterial
perifrica ou placa aterosclertica artica

177
Indicao Comentrio Durao ACO (AVK / AOD) INR alvo
O Guia do Jovem Internista 2016

Fibrilhao Auricular (ou flutter auricular)

Sem fatores de risco


Considerar
adicionais (CHA2DS2- Sem indicao
AAS
VASC = 0)
Decidir caso
CHA2DS2-VASC = 1 Crnica Ambos 2.5 (2 - 3)
a caso
CHA2DS2-VASC > 1 Crnica Ambos 2.5 (2 - 3)
FA valvular (estenose Contraindica-
mitral reumtica / o absoluta AVK 2.5 (2 - 3)
prtese mitral) para AOD

Aps Cirurgia Cardaca 4 semanas AVK 2.5 (2 - 3)

Pr-Cardioverso 3 semanas Ambos 2.5 (2 - 3)

Ps-Cardioverso 4 semanas Ambos 2.5 (2 - 3)

Acidente Vascular Cerebral Isqumico

Etiologia Cardioemb-
Crnica Ambos 2.5 (2 - 3)
lica (FA)
Decidir caso
Disseo Carotdea Crnica Ambos 2.5 (2 - 3)
a caso

Enfarte Agudo da Miocrdio

Em doentes de alto risco At 3 meses AVK 2.5 (2 - 3)

Tromboembolismo Venoso

Fator de risco transitrio 3 a 6 meses Ambos 2.5 (2 - 3)


Idioptico - 1 evento Considerar
6 a 12 meses /
TVP proximal/TEP; AAS aps Ambos 2.5 (2 - 3)
Crnico
recorrente; suspenso
Idioptico - 1 evento
3 a 6 meses Ambos 2.5 (2 - 3)
TVP distal
HBPM mais
Associado a neoplasia At tratamento AVK 2.5 (2 - 3)
eficaz
Hipertenso Pulmonar Crnico Ambos 2.5 (2 - 3)
Trombose Venosa
At 12 meses Ambos 2.5 (2 - 3)
Cerebral
Trombose Venosa
4 semanas Ambos 2.5 (2 - 3)
Superficial

178
Doena Valvular

O Guia do Jovem Internista 2016


Prolapso mitral e AVC
Crnica AVK 2.5 (2 - 3)
sob AAS
Se FA,
Calcificao mitral / trombo AE,
Crnica AVK 2.5 (2 - 3)
doena mitral reumtica TEV ou AE <
55mm

Prtese Valvular Biolgica

Medicar com
Artica Sem indicao
AAS
Seguido de
Mitral 3 meses AVK 2.5 (2 - 3)
AAS
Com Trombo AE At resoluo AVK 2.5 (2 - 3)
Fator de risco adicional
Crnica AVK 2.5 (2 - 3)
para TEV

Prtese Valvular Mecnica

Artica, 2 folh, RS, AE


Crnica AVK 2.5 (2 - 3)
normal
Artica, aps Trombose
Com AAS Crnica AVK 3.5 (3 - 4)
Prtese
Mitral, 2 folh, RS, AE 3 (2.5 -
Crnica AVK
normal 3.5)
Mitral, aps Trombose 4 (3.5 -
Com AAS Crnica AVK
Prtese 4.5)
Se TEV sob ACO ou Aumentar
Crnica AVK
outros FR INR alvo

179
Esquemas teraputicos
O Guia do Jovem Internista 2016

Tromboembolismo Venoso

2 Opes
- Preferncia do doente
- Custo
- TFG

Anticoagulantes Orais Diretos Antagonistas da Vitamina K

- Rivaroxabano 15mg 2xd de Necessria a - Enoxaparina lmg/


12/12h durante 3 semanas,
depois 20mg 1 xd
ou
Necessria a teraputica
sobreposio com
HBPM
(pelo menos 3-5 dias)
at INR teraputico
} Kg 2xd, de 12/12h,
se (ou lxd se TFG <
30ml/min/1.73)
- Dalteparina 200UI/
inicial com + kg/d ou lOOUI/Kg
HBPM durante pelo menos Varfarina 2.5 a 10mg 12/12h (at 18.000/d)
7 a 10 dias e (ou Acenocumarol) se
depois inicia: - Nadroparina
- Dabigatrano 150mg 2xd, Avaliao de lN R s 48h 0,1ml/10kgs
de 12/12h a 72h aps a 1 a toma 12/12h se
- Apixabano 5mg 2xd, de - Tinzaparina 175U/
12/12h Kg lxd, se
Ajuste de acordo com I N
R alvo pretendido
Monitorizao de hemograma
e funo renal cerca de 1 ms
aps incio Aps INR estvel monito- Classe mais
rizao peridica (no eficaz em
superior a 4 semanas) doentes com
Seguimento regular, com
controlo de funo renal anual neoplasia
ativa
Se possvel
completar
anticoagulao
com HBPM nestes
doentes

Reverso de aco
- Heparina - sulfato de protamina - 1mg por cada 100U ev adminis-
tradas
- Anticoagulantes Orais Diretos - nem todos tm antdoto especfico
- Medidas de hemostase gerais + reforo de diurese

180
- Carvo activado (50 a 100g) (se ltima toma <2h)

O Guia do Jovem Internista 2016


- CCPa 30 a 50U/Kg, mais precocemente possvel
- Dabigatrano - hemodilise

- Antagonistas da vitamina K - Fitomenadiona (ver tabela)


Hemorragia INR Recomendao

Ajuste da dose ou omisso de uma toma e ajuste da


<5
dose. Monitorizao mais apertada at INR estvel
Omisso de uma ou duas tomas ou omisso de
uma toma + vitamina K 1.25 a 2.5mg po
5-9
Sem Hemorragia Ajuste da dose
Significativa Monitorizao mais apertada at INR estvel
Suspende varfarina + vitamina K 2.5 a 5mg po, com
reavaliao de INR em 24-48h
>9
Ajuste da dose
Monitorizao mais apertada at INR estvel
Suspender a varfarina + vitamina k (10 mg) ev
(infuso lenta) + PFC
Hemorragia Grave Qualquer
ou CCP ou rVIIa + vitamina K 12/12h se INR
elevado
Suspender varfarina + PFC/CCP/rVIIa + vitamina K
Hemorragia
Qualquer (10 mg) ev (infusao lenta); Repetir vitamina K ev de
Potencialmente Fatal
acordo com INR

9. OUTROS
9.1 REACO ANAFILTICA
Definio: Reaco de hipersensibilidade grave, de instalao sbi-
ta, potencialmente fatal.
Sinais e sintomas
- Cutneos - 90% (ppulas, prurido, flushing, edemas dos lbios,
lngua, vula, peri-ocular)
- Respiratrios - 70% (dispneia, broncospasmo, estridor, hipoxmia)
- Gastrointestinais - 45% (nuseas, vmitos, diarreia, clicas)
- Cardiovasculares - 45% (hipotonia, sncope, incontinncia, taqui-
crdia, hipotenso)

181
- Neurolgicos - 15% (ansiedade, cefaleias, confuso mental, agita-
O Guia do Jovem Internista 2016

o, sensao de morte iminente)


Embora os sinais e sintomas cutneos estejam presentes na grande
maioria dos casos, podem estar ausentes ou passar despercebidos em
at cerca de 10% dos episdios.
Os casos fatais resultam habitualmente de asfixia por obstruo da via
area ou de colapso cardiovascular.

Tipos de Anafilaxia
- Anafilaxia unifsica - mais comum, 80-90% dos casos; pico 30
min-1h aps o incio dos sintomas
- Anafilaxia bifsica - recorrncia dos sintomas, geralmente 8-10h
aps a resoluo do episdio inicial, mesmo sem exposio adi-
cional ao trigger
- Anafilaxia prolongada - rara; pode evoluir durante horas, dias ou
semanas sem resoluo completa

Critrios de Diagnstico - uma de 3 manifestaes clnicas possveis:


1. Incio sbito dos sintomas (minutos a horas) com envolvimento da
pele e/ou mucosas (ppulas, prurido, ushing, edemas dos lbios,
lngua, vula) e pelo menos um dos seguintes:
- Compromisso respiratrio (dispneia, broncospasmo, estridor,
hipoxmia)
- Hipotenso ou sintomas associados a disfuno de rgo (hipoto-
nia, sncope, incontinncia)
2. Ocorrncia de 2 ou mais dos seguintes sintomas, minutos a horas
aps a exposio a um alergnio provvel:
- Sinais ou sintomas mucocutneos (ppulas generalizadas, exan-
tema pruriginoso, edemas do lbios, lngua, periocular)
- Compromisso respiratrio (dispneia, broncospasmo, estridor,
hipoxmia)
- Hipotenso ou sintomas associados a disfuno de rgo (hipo-
tonia, sncope, incontinncia)
- Sintomas gastrointestinais persistentes (vmitos, clicas)

182
3. Hipotenso minutos a horas aps a exposio a um alergnio co-

O Guia do Jovem Internista 2016


nhecido:
- PA sistlica < 90 mmHg ou diminuio >30% da PA habitual

Factores Precipitantes / Causas


- Alergnios - mecanismo imunolgico IgE-dependente:
- Alimentos (+ crianas) - protenas do leite de vaca, ovo, peixe, ma-
risco, amendoim, fruta, frutos secos
- Frmacos (+ adultos) - AINEs, antibiticos (beta-lactmicos), AAS
- Picadas de insectos - abelhas, vespas
- Ltex - contacto com mucosas; sndrome ltex-frutos (reaco cru-
zada entre alergnios do ltex e alergnios de frutos)
Outros triggers imunolgicos - mecanismo IgE-independente:
- Mecanismos IgG-dependentes - Infliximab
- Activao da cascata de coagulao - Heparina
- Triggers no imunolgicos - activao directa de mastcitos e ba-
sfilos:
- Exerccio fsico - geralmente associado um co-trigger (ingesto de
alimentos, frmacos ou exposio ao ar/gua fria)
- Exposio ao frio, calor ou radiao ultravioleta
- Frmacos - opiides, alguns AINEs
- lcool (etanol)
Anafilaxia idioptica - trigger e mecanismo desconhecidos

Diagnstico Laboratorial
- Embora o diagnstico de anafilaxia seja essencialmente clnico, os
nveis sricos ou plasmticos de triptase esto geralmente elevados
15 min-3 horas aps o incio dos sintomas, pelo que o seu dosea-
mento deve ser realizado sempre que possvel.
- Um valor de triptase normal no exclui o diagnstico de anafilaxia,
tendo a clnica uma importncia preponderante.
- Uma avaliao seriada dos nveis de triptase aumenta a sensibilidade
e especificidade deste teste, e a medio dos nveis de triptase srica
ou plasmtica aps a resoluo do quadro clnico recomendada.

183
- Se aps > 24h os nveis de triptase permanecerem elevados, ponde-
O Guia do Jovem Internista 2016

rar mastocitose sistmica ou sndrome de activao dos mastcitos,


devendo o doente ser referenciado a uma consulta de Imunoaler-
gologia.
- Os nveis de histamina plasmtica esto tambm habitualmente ele-
vados em situaes de anafilaxia, e o seu valor correlaciona-se com
a sintomatologia; este aumento no entanto muito transitrio, com
um pico mximo aos 5-15 minutos aps o inicio dos sintomas e
um regresso aos valores basais ao fim de 60 min, o que torna o seu
doseamento difcil de obter na prtica clnica.

Diagnstico Diferencial
- Urticria generalizada aguda e/ou angioedema; asma brnquica agu-
dizada; sncope; ansiedade/ataques de pnico; aspirao de corpo
estranho; eventos cardiovasculares (EAM, TEP); eventos neurolgi-
cos (convulso, AVC).

Sinais de alarme
- Rpida progresso dos sintomas
- Compromisso respiratrio (dispneia, broncospasmo, estridor, tosse
persistente, hipoxmia, cianose)
- Dor abdominal
- Hipotenso, disritmia, dor torcica
- Sncope

Abordagem inicial
Remoo do antignio desencadeador da resposta anafilctica,
quando possvel
Pedido de auxlio (equipa de reanimao)
Assegurar via area, respirao e circulao (ABCD)
- Entubao oro-traqueal se estridor marcado ou paragem cardio-
-respiratria
- Numa minoria de casos pode ser necessria cricotirotomia/tra-
queostomia

184
Injeco de epinefrina:

O Guia do Jovem Internista 2016


Via intramuscular, na face antero-externa da coxa diluir 1mg
em 1mL (1:1.000); no adulto a dose recomendada de 0.3-0.5mg,
podendo ser repetida em intervalos de 5-15 min
Pode ser administrada atravs de um auto-injector (EpiPen
0.3mg), quando disponvel
Se sintomas graves, sem resposta s formas de administrao pre-
viamente descritas ou a fluidoterapia infuso epinefrina ev: di-
luir 1 mg em 10 mL = 0.1 mg/mL (1:10.000); iniciar perfuso lenta,
com ritmo adequado a resposta e monitorizao constante
No existem contraindicaes absolutas para a utilizao de epine-
frina na reaco anafiltica ( lifesaving)
Alguns doentes podem no entanto correr maior risco de efeitos ad-
versos, nomeadamente na presena de: patologia cardiovascular;
co-morbilidades (aneurisma da aorta, hipertiroidismo e/ou HTA de
difcil controlo, cirurgia intra-craniana prvia); medicao com ini-
bidores da MAO, antidepressivos tricclicos, anfetaminas, cocana.
Posicionamento do doente em decbito, com elevao dos MI
Oxigenoterapia (O2 a 10-15L/min por mscara de alto dbito)
Cateterizao intravenosa (2 acessos)
Reposio da volmia com fluidos endovenosos
- Em adultos normotensos: NaCl 0.9% a 125mL/h para manter
acesso venoso
- Fluidoterapia de resgate deve ser iniciada de imediato se: ortosta-
tismo, hipotenso ou ausncia de resposta a epinefrina intramus-
cular adultos: 1-2L de NaCl 0.9% a 5-10mL/kg nos minutos ini-
ciais de tratamento monitorizar sobrecarga hdrica, sobretudo
em doentes com insuficincias cardaca e/ou renal
Monitorizao cardio-pulmonar contnua (PA, FC, SpO2, FR)
Glucagon ev 1-5 ug/min til em doentes sob beta-bloqueantes
(que podem ser resistentes teraputica com epinefrina, desenvol-
vendo hipotenso e bradicrdia refractrias); tem efeito ionotrpico
e cronotrpico positivo independente dos receptores beta.

185
Teraputica adjuvante
O Guia do Jovem Internista 2016

Anti-histamnicos alvio das manifestaes cutneas: Hidroxizina


1mg/kg IM (mx. 100mg); Ranitidina 1mg/kg ev (mx. 50mg); Cle-
mastina 0.025mg/kg IM ou ev (mx. 2mg)
Broncodilatadores se broncospasmo sem resposta epinefrina
intramuscular: Salbutamol 2.5-5mg soluo inalatria
Glucocorticides preveno de reaces bifsicas: Metilpredni-
solona ev 1-2mg/kg/dia ev (durante 3 dias)
Outros vasopressores se hipovolmia apesar de epinefrina e
expansores de volume: Dopamina (400mg em 500mL Dx5%, a
2-20ug/kg/min), ajustada para manter PA sistlica > 90 mmHg
- Embora possam ser teis no alvio sintomtico nenhuma destas
teraputicas adjuvantes tem influncia na desobstruo da via a-
rea, sintomas GI, regulao dos mastcitos ou choque, pelo que
no devem ser frmacos de primeira escolha nem encarados como
alternativa epinefrina.
- A Epinefrina lifesaving e deve ser sempre considerada frmaco
de 1linha na anafilaxia.

Abordagem ps-crise
- Perodo de vigilncia (individualizado) habitualmente 4-6 horas; vi-
gilncia de 8-24h se: asma grave, histria de reaco bifsica prvia
ou resposta lenta ao tratamento.
- Educao do doente para a anafilaxia, informando-o da possibilidade
de recorrncia dos sintomas e da necessidade de evico do factor
precipitante, quando possvel.
- Prescrio de auto-injector (EpiPen 0.3mg).
- Referenciao a Consulta de Imunoalergologia.
- Registo da ocorrncia no Catlogo Portugus de Alergias e outras Reac-
es Adversas (CPARA).

186
9.2 TERAPUTICA DA DOR

O Guia do Jovem Internista 2016


Incio: Aguda vs Crnica (>3 meses)

Conceitos/ definies
- Na dor crnica, dor irruptiva (agudizao transitria da dor crnica)
e dor incidental (tipo de dor irruptiva, despoletada por uma activi-
dade/ movimento)
- Dor nociceptiva (por leso tecidual) que se sub-divide em somtica
ou visceral
- Dor neuroptica (leso ao nvel de estruturas nervosas). Dor central
(tipo talmica, na leso do SNC)
- Dor mista (combinao de d. nociceptiva e neuroptica)

Avaliao
Histria clnica - localizao, durao, intensidade, factores de alvio e
agravamento, impacto funcional, tratamentos actuais e prvios.
Observao - inclundo avaliao da funo cognitiva e humor, despiste
de delirium e exame neurolgico

Escalas de avaliao da intensidade da dor mais utilizadas na prtica


clnica (de entre mltiplas):
- Numrica - o doente atribui um valor de 0 a 10, em que 0 corres-
ponde a ausncia de dor e 10 a dor mais intensa imaginvel
- Verbal - a intensidade traduzida pelo doente por palavras (ausente,
ligeira, moderada, intensa e muito intensa).

Existem mltiplas escalas/ questionrios que avaliam outras dimenses


alm da intensidade.
Destaca-se o DN4 (Neuropathic Pain Questionnaire), questionrio simples
validado para portugus, que possibilita o rastreio da dor neuroptica.

187
A dor apresenta uma ou mais das Na mesma regio da dor, sente tambm um
O Guia do Jovem Internista 2016

caractersticas seguintes? ou mais dos seguintes sintomas?


1 - Queimadura (S/N) 4 - Formigueiro (S/N)
2 - Sensao de frio doloroso (S/N) 5 - Picadas (S/N)
3 - Choques elctricos (S/N) 6 - Dormncia (S/N)
7 - Comicho (S/N)
A dor est localizada numa zona onde A dor provocada ou aumentada por:
o exame fsico evidencia:
8 - Hipostesia ao tacto (S/N) 10 - Frico leve [brushing] (S/N)
9 - Hipostesia picada (S/N)
1 ponto por cada resposta afirmativa (teste positivo se total *4). S~83% E~90%

- Factores preditores de maior dificuldade no controlo da dor:


Dor Neuroptica, Incidental, compromisso cognitivo/ delirium, proble-
mas psicolgicos, histria de abuso de drogas/ lcool.

- Princpios bsicos da teraputica analgsica


Pela boca (teraputica per os sempre que via oral disponvel)
Pelo relgio (horrio fixo e disponibilizar doses de resgate [SOS])
Pela escada analgsica da OMS (de acordo com a intensidade)
Teraputica individualizada
Ateno aos pormenores (antecipar os efeitos secundrios,...)

Degrau 3
Dor Intensa (*8)
Escada analgsica da OMS Degrau 2 Opiide para dor intensa
Dor moderada (5-7) no opiides
adjuvantes
Degrau 1 Opiide para dor ligeira
Dor ligeira ()4) a moderada
no opiides
adjuvantes
No opiides
adjuvantes
Apoio psicolgico e controlo de outros sintomas, se necessrio.
Considerar teraputicas complementares, avaliao caso a caso, como tcnicas anestsicas (blo-
queios nervosos), Radioterapia,...

188
A teraputica decidida de acordo com a intensidade da dor (se a dor

O Guia do Jovem Internista 2016


intensa - degrau 3, no tem de percorrer todos os degraus da escada
antes de serem prescritos opiides para dor severa).

Analgsicos no opiides
Paracetamol 1g po/ev/ rectal 3 a 4x/dia (dose Risco de hepatotoxicidade
mx. recomendada 4g/dia)
AINESs 400-600mg po 2-3x/dia (dose Podem ser usados como adjuvantes na
Ibuprofeno mx. 2400mg/dia) dor ssea oncolgica.
Naproxeno 500mg po, 2-3x/dia (dose mx. Toxicidade renal e risco de gastropatia
Diclofenac 1500mg/ dia) erosiva. Efeitos adversos potenciados
50mg po , 2-3x/dia ou 75 mg po/ se uso concomitante com corticides e
im 2x/dia (dose mx. 150 mg/dia) anticoagulantes e na hipovolmia.
Metamizol 575 mg po, at 3x/dia ou 2000mg til na dor visceral.
ev 2x/dia (dose mx. recomenda- Uso contra-indicado na porfria intermi-
da 4g/ dia) tente aguda, dfice de GDP6 ou pertur-
baes da hematopoiese. Risco de agra-
nulocitose, trombocitopnia, reaces
de hipersensibilidade.

Opiides para dor ligeira a moderada


Esto limitados por doses tecto (acimas das quais podem surgir efei-
tos adversos intolerveis). Existem formulaes destes frmacos com
paracetamol (dose diria limitada pela dose mxima de paracetamol).

Tramadol 50-100 mg po/iv/sc/im, Acima de 400 mg/dia, risco de convulses au-


4-6x/dia (frmulas de menta, sobretudo em doentes com Epilepsia ou
libertao normal) metstases cerebrais.
50-200mg po, 2-3x/dia Se ClCreat < 30 mL/min, no exceder 200 mg/dia.
(frmulas de libertao Na insuficincia heptica, reduzir dose e aumentar
prolongada) intervalos de administrao.
Dose mxima reco-
mendada 400-600mg/
dia
Codena 15-60mg po, 4-6x/dia 1 linha como antitssico (menos usado como
(dose mxima 200- analgsico).
300mg/dia) Mais obstipante que o tramadol.

189
Opiides para dor moderada a forte (mais comuns)
O Guia do Jovem Internista 2016

No tm dose tecto EXCEPTO Buprenorfina (dose mx. recomendada


140 mcg/h). Dose limitada pelo aparecimento de toxicidade).
Grande variabilidade inter-individual na resposta aos opiides.
Morfina Incio da teraputica (preferencial- Na insuf. renal e heptica, ris-
mente per os) co de neurotoxicidade: reduzir
Opiide-naive: 5mg po libertao normal, dose, aumentar o intervalo
4/4h + dose resgate (SOS) /10 a /6 entre administraes e evitar
1 1

dose total diria at de hora a hora as frmulaes de libertao


Doentes que receberam opiides para prolongada.
dor ligeira: 10mg po libertao normal,
4/4h + dose resgate (SOS) 1/10 a 1/6 dose Dialisvel.
total diria at de hora a hora
Titulao: Contabilizar n de SOS utiliza- Administrao IM possvel
dos, adicionar dose total diria e dividir mas no recomendada
por 6 tomas OU aumentar a dose total
diria em 25 a 50%, cada 24h at ao con-
trolo da dor (em doses de opiides mais
elevadas so prudentes incrementos de
10-30%).

Ateno! Na dor descontrolada in-


tensa, incio da teraputica (titulao da
dose), com formulaes de libertao
normal. Quando a dose total diria eficaz
for atingida, pode passar-se para formu-
laes de libertao prolongada (dividir
a dose total diria em 2 administraes
[12/12h]) + dose de resgate (SOS) de
morfina de libertao normal (1/6 dose
total diria at de hora a hora) at de hora
a hora.
Equianalgesia de acordo com a via de
administrao: PO:SC 1:1/2 ; PO:EV 1: 1/3
; em infuso contnua, as doses dirias
SC=EV

190
Fentanilo No recomendado na determinao Menos obstipante.

O Guia do Jovem Internista 2016


inicial da dose teraputica, sendo Absoro acelerada pela febre
prefervel determin-la com recurso a ou calor externo.
morfina (oral ou parentrica, se via oral
indisponvel) e posteriormente converter
Poder ser necessrio reduo
a dose diria eficaz para Fentanilo (redu-
da dose na insuficincia renal
o da dose diria em 30% - Rotao de
(ainda assim, seguro na doen-
opiide).
a renal crnica).

Se previamente sob Fentanilo e dor no


No dialisvel.
controlada, incrementos de 25 mcg/h a
cada 48h.

Formulao transdrmica (12- 12,5-25-


50-75 e 100 mcg/h) a ser trocada a cada
3 dias (72h)
Formulaes transmucosas (100-200-
300-400-600-800 mcg) - mximo de 4
tomas dirias

Teraputica de resgate ou com recurso


a Morfina de libertao normal (1/10 a 1/6
da dose total diria equipotente, at de
hora a hora) ou a Fentanilo transmucoso
(at ao limite de 4 doses por dia. Titula-
o da dose de resgate das frmulas
transmucosas -> sem relao com a
dose total diria. Administrar a dose mni-
ma eficaz para o controlo da dor irruptiva.

Ateno! Na rotao de opiides, se


Morfina->Fentanilo TD, sobrepr tera-
putica nas primeiras 12 horas aps colo-
cao do penso; se Fentanilo -> Morfina,
inicia esquema fixo de morfina 12 horas
aps remoo do penso (poder utilizar
doses SOS nesse intervalo de tempo).

191
Buprenorfina No recomendada para determinao Sem ajuste de dose necessrio
O Guia do Jovem Internista 2016

da dose teraputica eficaz (seguir na insuficincia renal.


esquema recomendado para o Fentani- No dialisvel.
lo, com recurso Morfina de libertao
normal).
Na insuficincia heptica ligei-
Se previamente sob Buprenorfina e dor ra a moderada, no necess-
no controlada, incrementos de 25 mc- rio ajustar a dose. Na grave,
g/h a cada 48h. aconselha-se monitorizao
Formulao transdrmica (35-52,5-70 de efeitos adversos mais aper-
mcg/h) a serem trocadas a cada 3 a 4 tada.
dias (Transtec a cada 4 dias, restantes
a cada 3 dias)
Formulao sublingual (0,4-2-8 mcg) -
mximo de 4 tomas dirias
Contrariamente aos restantes opii-
des para dor moderada a forte, dose
mxima recomendada 140 mcg/h.

Teraputica de resgate ou com recurso


a Morfina de libertao normal (1/10 a 1/6
da dose total diria equipotente, at de
hora a hora) ou a Buprenorfina sub-lin-
gual (at ao limite de 4 doses por dia).
Titulao da dose de resgate das
frmulas transmucosas -> sem rela-
o com a dose total diria. Administrar
a dose mnima eficaz para o controlo da
dor irruptiva.
Ateno! Na rotao de opiides, se
Morfina->Buprenorfina TD, sobrepr
teraputica nas primeiras 12 horas aps
colocao do penso; se Buprenorfina ->
Morfina, inicia esquema fixo de morfina
12 horas aps remoo do penso (pode-
r utilizar doses SOS nesse intervalo de
tempo).

Ainda no existem recomendaes/guidelines recentes que incluam


a uilizao de Tapentadol (que se cr integrar o grupo dos opiides
para dor moderada a forte (teraputica para dor crnica estabilizada)
no tratamento de dor crnica. Existe apenas a formulao de libertao
prolongada (incio da teraputica com 50 mg po, 12/12h; dose mxima
testada 500 mg/dia; no recomedado na insuficincia renal e hepticas

192
graves; se insuf renal ligeira a moderada, no necessrio ajuste de

O Guia do Jovem Internista 2016


dose; se insuf heptica ligeira a moderada, a utilizar com precauo,
administrao 1x/dia, dose mxima recomendada 50 mg/dia).

Abordagem dos efeitos laterais dos opiides


- Profilaxia da obstipao (enquanto utilizar opiides): Lactulose
15-30mL ou Senosdeo A e B 12 mg ou Macrogol 17 g em 250 mL
de lquido ou Picossulfato de sdio 10-20 gotas ao deitar -> titular
para atingir ao menos 1 dejeco a cada 3 dias. NO UTILIZAR DO-
CUSATO.
- Profilaxia das nuseas (a manter 5 dias e depois em SOS): Me-
toclopramida 10 mg 3-4x/dia ou Domperidona 10 mg 3-4x/dia ou
Haloperidol 1 a 3 mg po, noite.
- Neurotoxicidade: Mioclonias, alucinaes, delirium, hiperalgesia ->
agravada por frmacos (benzodiazepinas, corticides,...), desidrata-
o, insuficincia renal, infeces, metstases cerebrais... Hidra-
tao (washout) e/ou reduo da dose ou rotao de opiide (dose
equipotente da dose diria total reduzida em 30% + prescrio de
dose de resgate)

Converso de opiides
DOR LEVE A MODERADA (Opiide mg/24 horas)

Tramadol 100 200 300 400


DOR MODERADA A INTENSA (Opiide mg/24 horas)
Morfina (PO) 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
Morfina (EV) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Morfina (SC) 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195
Fentanilo TD
12,5 25 50 75 100 125 150
(mcg/h)
Buprenorfina
17,5 35 52,5 70 105 122,5 140
TD (mcg/h)

- Frmacos adjuvantes (mais comuns):


- Antidepressivos tricclicos: Indicados no controlo de dor neurop-
tica. Nortriptilina 10-25 mg po, ao deitar. Titulao: incrementos de
25 mg a cada 3-7 dias (dose mx 75 mg/dia) de acordo com tolern-

193
cia de efeitos secundrios anticolinrgicos. Considera-se ineficaz se
O Guia do Jovem Internista 2016

persistncia da dor aps 6-8 semanas de teraputica (>2 semanas


na dose mxima tolerada).
Outros antidepressivos (ISRSN) teis -> Duloxetina: 30mg/dia, pas-
sando a 60mg/dia ao fim de 1 semana. Considera-se ineficaz se per-
sistncia da dor aps 4 semanas de teraputica.

- Anticonvulsivantes: Indicados no controlo de dor neuroptica (1


linha)
Gabapentina 100-300 mg em dose nica ao deitar ou 100 mg 3x/dia.
Titulao: incrementos de 300mg a cada 3 dias (dose mx. 2400-
3600 mg/dia. 1 linha no tratamento de dor neuroptica. Reduzir
dose na insuficincia renal. Considera-se ineficaz se persistncia da
dor aps 3-8 semanas de teraputica (>2 semanas na dose mxima
tolerada).
Carbamazepina: 100mg po, 2x/dia. Titulao: incrementos 100-200
mg cada 1 a 2 semanas (dose mx 400mg 3x/dia). Precauo na in-
suficincia heptica. Considera-se ineficaz se persistncia da dor aps
6-8 semanas de teraputica (>2 semanas na dose mxima tolerada).
A Pregabalina no demonstrou superioridade no controlo da dor mas
tem menos efeitos secundrios.

- Corticides: Indicados no controlo da dor ssea, na crise de dor neu-


roptica e na dor visceral. Dexametasona 4-8 mg po ou sc/ev, 1-3x/
dia ou dose equipotente. Evitar uso de longa durao (6-10 dias).

- Bifosfonatos: Pamidronato 90 mg iv ou cido Zoledrnico 4 mg iv


em toma nica. Papel controverso no controlo da dor ssea oncol-
gica aguda (fraca evidncia do benfcio). Reduo da dose em 50%
e infuso lenta na insuficincia renal.

194
9.3 AVALIAO PR-OPERATRIA

O Guia do Jovem Internista 2016


Anamnese
- Estado funcional, Idade, Histria da doena atual, capacidade de
exerccio (informao baseada em entrevista com o doente, proces-
so clnico);
- Antecedentes patolgicos (nfase para doena pulmonar aguda ou
crnica, pesquisa de sintomas de sndrome da apneia obstrutivo do
sono (SAOS), obesidade, cardiopatia isqumica, HTA, refluxo gas-
tro-esofgico, fatores sugestivos de discrasia hemorrgica);
- Reviso por aparelhos e sistemas (identificar problemas ainda no
diagnosticados);
- Medicao (lista detalhada, dosagem, horrio) - ateno a anticoa-
gulantes e antiagregantes;
- Histria social e hbitos (tabagismo, lcool, uso de drogas ilcitas);
- Alergias e reaes a frmacos;
- Antecedentes pessoais anestsicos e cirrgicos;
- Antecedentes familiares de complicaes anestsicas (Ex: hiperter-
mia maligna).

Exame objectivo
- Orientado de acordo com os sistemas mais afetados (particular
ateno para o sistema cardiovascular, pulmonar e estado neurl-
gico); registar sinais vitais
- Avaliao da via area (antecipao de dificuldade de intubao):
abertura da boca, distncia tiromentoniana, dentio/existncia de
prteses dentrias, mobilidade cervical, massas cervicais.

Exames complementares de diagnstico


- Determinar o grau de agressividade cirrgica (minor, Intermdio, major,
major +); avaliao de factores de risco cardiovascular [FRC] (Angina
pectoris, Enfarte do miocrdio prvio, Insuficincia Cardaca, AVC/AIT,
disfuno renal (creatinina> 2mg/dl ou ClCreat <60ml/min), Diabetes
mellitus insulinotratada)

195
Grau de agressividade cirrgica (exemplos)
O Guia do Jovem Internista 2016

Minor Drenagem de abcesso mamrio, exciso de leso cutnea


Intermdio Laqueao tubria, repao de hrnia inguinal, amidalectomia
Major Histerectomia, Tiroidectomia, Discectomia lombar
Major + Colectomia, Artroplastia, Disseo radical do pescoo, cirurgia crdio-
torcica, Neurocirurgia

Risco cardaco* estimado de acordo com o tipo de cirurgia


Baixo risco Cirurgia superficial; Mama; Dentria; Olho; Endcrina (Tiride);
<1% Reconstrutiva; Carotdea (assintomtica); Ginecolgica, Ortopdi-
ca, Urolgica (minor)

Risco Intermdio Abdominal; Transplante renal; Cabea e pescoo; Angioplastia ar-


1-5% terial perifrica; Neurocirurgia, Ortopdica, Ginecolgica, Urolgi-
ca (major); Intra-Torcica (no-major); Reparao endovascular
de Aneurisma; Carotdea sintomtica

Risco elevado Artica e vascular major; Duodeno-pancretica; Esofagectomia;


>5% Resseco Heptica e das suprarrenais; Ducto biliar; Perfurao
intestinal; Cistectomia total; Pneumectomia; Transplante hep-
tico/pulmonar; Revascularizao membro inferior/ amputao/
tromboembolectomia

*risco estimado de morte de causa cardiovascular e de enfarte do miocrdio aos 30 dias

- ECG- doentes com FRC e cirurgia de risco intermdio ou elevado;


a ponderar: em doentes com FRC e cirurgia de baixo risco e em
doentes sem FRC,> 65 anos e cirurgia de risco intermdio. No est
recomendado como exame de rotina de ausncia de FRC e cirurgia
de baixo risco.
- Ecocardiograma Transtorcico- doentes com suspeita de doena
valvular severa, doentes com Insuficiencia cardaca propostos a ci-
rurgia de risco intermdio/elevado; a considerar em cirurgia de risco
elevado.
- Prova de esforo- doentes com patologia cardiovascular e cirurgia
major, doentes com> 2 fatores de risco cardaco (FRC) e cirurgia de
risco elevado.
- Rx de Trax- doentes com histria de tabagismo, infeo recente
das vias areas superiores, DPOC, doena cardaca e doena sis-
tmica grave.

196
- Provas funcionais respiratrias- avaliao de doentes para cirurgia

O Guia do Jovem Internista 2016


cardiotorcica e da coluna vertebral.
- Hemoglobina- a ponderar conforme tipo e grau de agressividade
cirrgica, doena heptica e renal, extremos de idade, histria de
anemia, hemorragias ou outras alteraes hematolgicas.
- Estudos de coagulao- cirurgia major, oncolgica, vascular arte-
rial, sob teraputica anticoagulante, discrasias hemorrgicas ou a
realizar hemodilise; a ponderar: em casos de alteraes hemor-
rgicas, disfuno renal, heptica, o tipo e grau de agressividade
cirrgica.
- Bioqumica (ionograma, glicmia, funo renal e heptica) - na
doena sistmica grave; a ponderar: conforme implicaes da me-
dicao habitual, alteraes endcrinas, fatores de risco/disfuno
renal e heptica.
- Exames de urina- em cirurgias especficas (ex. cirurgia urolgica);
se existirem sintomas de ITU.
- Teste de gravidez- mulheres em idade frtil, cujo resultado altera o
plano anestsico-cirrgico.

Consideraes em doentes com antecedentes patolgicos


Patologia Cardiovascular
- Manter Bloqueadores ,(considerar introduzi-los em doentes para
cirurgia de alto risco com fatores de risco). Manter Estatinas, (con-
siderar introduzi-las em doentes que vo ser submetidos a cirurgia
vascular 2 semanas antes da cirurgia). Considerar manter IECA/
ARA, sob monitorizao apertada, em doentes estveis com In-
suficincia cardaca (IC) e disfuno ventricular esquerda a serem
submetidos a cirurgia no cardaca. Diurticos- possibilidade de
distrbios hidroelectroliticos; suspender 2agonistas.
- Otimizar teraputica mdica de IC para cirurgias de risco interm-
dio/elevado;
- Diagnstico de novo de HTA no pr-op , recomenda-se rastreio de
leses de rgo alvo e avaliao de FRC; evitar grandes flutuaes
tensionais nos doentes com HTA ;
- Manter teraputica anti-arritmica antes da cirurgia;

197
- Considerar profilaxia de endocardite bacteriana, se indicado;
O Guia do Jovem Internista 2016

- Pacemaker e CDI (pode ser necessrio aplicar magneto, considerar


ajuda especializada).

Patologia Pulmonar
- Associao de patologia pulmonar (nomeadamente DPOC, S. Hi-
poventilao-obesidade, Hipertenso pulmonar) ao aumento do
risco cardio-vascular;
- Recomendada cessao tabgica ~2 meses antes da cirurgia em
doentes com DPOC;
- Considerar oxigenoterapia no pre-op, considerar manter agonistas
B e anticolinrgicos inalados; cautela com administrao de ben-
zodiazepinas e opiides; considerar necessidade de CPAP.

Patologia Renal
- Avaliar taxa de filtrao glomerular como medida de funo renal;
- Doentes em Hemodilise - considerar dialisar antes da cirurgia
com intervalo de tempo suficiente para permitir equilbrio hidro-
-electrolitico;
- Disfuno renal altera farmacocintica de grande parte dos fr-
macos: h maior sensibilidade aos depressores SNC; considerar
menores doses de induo e menor velocidade de administrao;
fluidoterapia com cautela.

Sistema de avaliao do estado fsico - ASA (American Society of


Anesthesiologists)
Classe 1 Doente saudvel
Classe 2 Doena sistmica ligeira (sem limitaes)
Classe 3 Doena sistmica grave (algumas limitaes funcionais)

Doena sistmica grave, constante ameaa vida (funcionalmente


Classe 4
incapacitante)

Classe 5 Doente moribundo, que no se espera que sobreviva sem cirurgia


Classe 6 Morte cerebral, para doao de rgos
E Procedimento emergente (acrescentar letra E ao ASA)

198
Gesto de Anticoagulantes:

O Guia do Jovem Internista 2016


Intervalo entre ltima dose
Recomeo aps cirurgia
Anticoagulante Funo e a cirurgia
Renal Baixo risco Elevado risco Baixo risco Elevado risco
hemorrgico hemorrgico hemorrgico hemorrgico
CrCl *50
2 dias 3 dias
mL/min
Dabigatrano CrCl 30-50
3 dias 4 dias
mL/min Retomar Retomar 48
2 dias (mn 3 dias (mn 24 h aps a 72 h aps
Rivaroxabano
24h) 48h) cirurgia cirurgia
2 dias (mn 3 dias (mn
Apixabano
24h) 48h)

No caso de cirurgia urgente/ complicaes hemorrgicas graves: tra-


tamento sintomtico (complexo protrombnico ou factor de coagulao
recombinante VIIa.

Varfarina:
Cirurgia urgente: reverter com vitamina K endovenosa 2,5-5mg (efei-
to previsvel no INR em 6-12h; (considerar plasma fresco congelado e
concentrado de complexo protrombnico, se cirurgia emergente)
Cirurgia eletiva: Se risco hemorrgico baixo, no necessita de suspen-
der. Se elevado, suspende 3 a 5 dias antes da cirurgia e inicia Heparina
de baixo peso molecular em dose teraputica. Administrao pr-ci-
rurgia num intervalo de tempo no inferior a 12 horas (INR alvo< 1,5).
Retoma 1-2 dias aps cirurgia (no menos de 12 horas aps) (assim
como a varfarina desde que hemostase ok).

9.4 SEDAO
Nveis de sedao farmacolgica
Mnima - corresponde a ansilise. No afecta funo cardio-respiratria
Moderada - depresso do estado de conscincia mas responde a
estmulos verbais. Mantm funo ventilatria espontnea.
Profunda - depresso da conscincia mas responde a estmulos
dolorosos. Ventilao espontnea pode no ser a adequada, com
colapso das vias ereas. Funo cardiovascular mantida.

199
Anestesia geral - doente inconsciente, no responsivo a estmulos
O Guia do Jovem Internista 2016

dolorosos. Necessidade de suporte ventilatrio e eventual alterao


da funo cardaca.

Estabelecer plano de sedao


Avaliao da potencial necessidade de ventilao (antecipar dificul-
dades) ou monitorizao contnua - ter disponvel meios, se neces-
srio
Tratar a causa da agitao: ansiedade, delirium, dor, dispneia,...
Definir objectivos (alivio da ansiedade?, controle da agitao?, alivio
da dor? minimizar desconforto associado a procedimentos?)
Avaliao/ monitorizao da sedao: escala de agitao e sedao
de Richmond (RASS), rastreio do delirium: Confusion assessment
method (CAM - ICU), com titulao da teraputica para os objecti-
vos estabelecidos (verificar periodicamente potenciais causas rever-
sveis de desconforto do doente
Escala de agitao e sedao de Richmond (RASS)

Score Classificao Descrio


4 Combativo Combativo, violento, representando risco para a equipa
Puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo ver-
3 Muito agitado
balmente
Movimentos despropositados frequentes, luta com o
2 Agitado
ventilador
Apresenta movimentos, mas que no so agressivos
1 Inquieto
ou vigorosos
0 Alerta e calmo
Adormecido, mas acorda ao ser chamado (estmulo
-1 Sonolento verbal) e mantm os olhos abertos por mais de 10
segundos
Despertar precoce ao estmulo verbal, mantm contato
-2 Sedao leve
visual por menos de 10 segundos
Movimentao ou abertura ocular ao estmulo verbal,
-3 Sedao moderada
mas sem contato visual
Sem resposta ao ser chamado pelo nome, mas
-4 Sedao intensa apresenta movimentao ou abertura ocular ao toque
(estmulo fsico)
-5 No desperta Sem resposta a estmulo verbal ou fsico

200
Confusion assessment method (CAM -ICU)

O Guia do Jovem Internista 2016


Itens Classificao
1. Alterao aguda e curso flutuante
2. Desatento
3. Pensamento desorganizado
4. Alterao do nvel de conscincia (letargia, estupor ou coma)

*O diagnstico de delirium requer 1 e 2 + 3 ou 4

Escolha do sedativo
A escolha depende de: etiologia da agitao, durao esperada e
profundidade desejada da sedao, interaes medicamentosas, e
variveis farmacocinticas das drogas (ver tabela - agentes seda-
tivos).
A sedao deve ser interrompida temporariamente para reavaliao
neurolgica 1x/dia (se necessidade de manuteno da mesma) e
re-iniciada, de forma progressiva (retitulao).
A dose deve ser reavaliada frequentemente (idealmente a menor
possvel para os objectivos delineados).
Estabilidade hemodinmica
Durao sedao
Sim No
<24h Propofol Midazolam/Etomidato
>24h Propofol ou Fentanil Midazolam

201
Incio e durao
O Guia do Jovem Internista 2016

Frmaco Posologia Caractersticas


de ao (IA/DA)
Sedativos hipnticos: Benzodiazepinas
0,02-0,05 Amnsico potente e ansioltico
mg/Kg em Estabilidade cardiorrespiratria:
blus ev Hipotenso arterial.
seguido IA: 2-5 min IH/IR: <dose, prolonga semivida.
de 0,02- DA: 30 min Desvantagens: risco depresso
Midazolam
0,1mg/ respiratria e de delirium
Kg/h se Indicao: boa escolha para sedao de
necessrio curta durao.
Sedativo e ansioltico.
IH/IR: perfil mais favorvel que o
2-6 mg
Midazolam
po 2-4x/ IA: 3-5 min
Desvantagens: Alteraes da memoria a
Lorazepam dia at 10 DA: 1-4 horas
curto prazo, confuso.
mg/dia
Indicao: Ansiedade; sedao
pr-anestsica
Analgsicos opiides
1-2 mcg/ Analgsico potente.
Kg (25- Estabilidade cardiorrespiratria: pouco
100ug) em hipotensor.
blus IH/IR: efeito prolongado na IH
DM: 0,7 IA: 1-2 min Efeitos adversos: Acumula no tecido
- 10 mcg/ DA: 30-60 min adiposo; rigidez parede torcica.
Fentanilo
Kg/h Tolerncia. Risco de depresso
(na maio- respiratria sobretudo se em associao
ria 50-300 com Benzodiazepinas.
ug/h) Indicao: Analgesia no doente crtico.
Anestsicos sedativos
Potente sedativo e hipntico;
< PIC; < Metabolismo cerebral; aco
0,5-3 mg/ anti-convulsivante
kg ev em No analgsico.
blus Estabilidade cardiorrespiratria:
0,3-3 mg/ hipotenso (dose e ritmo dependente);
kg/h (a IA: <1 min bradicrdia; depresso respiratria;
titular) DA: 3-10 min < contractilidade miocrdio
iv em IH/IR: Sem necessidade de ajuste.
Propofol
perfuso Efeitos adversos: > triglicerdeos; dor
contnua no local injeo; sndrome infuso do
propofol1
Indicao: Sedao curta durao,
adicionar analgsico. til se HIC.

202
Anestsicos hipnticos

O Guia do Jovem Internista 2016


0,1-0,5mg/ Analgsico: No
Kg iv em Estabilidade cardiorrespiratria: mantm
blus (len- Efeitos adversos: mioclonias, dor no
tamente) IA: 5-15seg local injeo, nuseas/vmitos,
Etomidato
DA: 5-15min supresso adrenal dose dependente.
Perfuso Indicao: Sedao de curta durao em
no reco- doente hemodinmicamente instvel.
mendada Induo na entubao oro-traqueal

1: Sndrome de infuso de propofol: <1% dos doentes, mortalidade 33-66%, bradicrdia refractria,
acidose metablica severa, colapso CV, rabdomilise, hiperlipidemia, falncia renal e hepatomegalia.
Acrnimos: IH: insuficincia heptica; IR: insuficincia renal; PIC: Presso intracraniana; HIC: hiperten-
so intracraniana; PA: presso arterial; FC: Frequncia cardaca.

9.5 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Cerca de 90% dos doentes so do sexo feminino, com um rcio mu-
lher:homem de 11:1. O risco de doena nos homens igual ao da mu-
lher ps-menopusica ou da jovem pr-pbere. De uma forma geral, a
doena comea a manifestar-se entre os 20 e 30 anos (20% dos diag-
nsticos so feitos nestas idades).

Manifestaes clnicas
A doena pode manifestar-se de trs formas:
Flares (exacerbaes da doena) intercalados com perodos de re-
misso;
Doena cronicamente activa;
Doena quiescente.
As principais manifestaes clnicas so:
Constitucionais (maioria dos doentes): astenia, febre, variao no
peso corporal;
Msculo-esquelticas: mialgias e/ou miosite, artralgias com artro-
patia (tipicamente no erosiva, no deformante, simtrica e poliar-
ticular; as articulaes mais afectadas so as interfalngicas pro-
ximais, metacarpofalngicas, punhos e joelhos; raramente, podem
ser observados dedos em pescoo de cisne), necrose avascular
(geralmente da cabea do fmur);

203
Dermatolgicas: rash malar (eritema fixo em borboleta, com ligeiro
O Guia do Jovem Internista 2016

espessamento cutneo, que poupa os sulcos nasogenianos, poden-


do ser doloroso ou puriginoso e durar dias a semanas), fotossen-
sibilidade (ao nvel da face e extremidades; geralmente, macular ou
eritematoso difuso, com durao superior a 1 dia), lpus discide
(presente em 20% dos doentes com diagnstico de LES; ocorre em
reas expostas, na forma de placas eritematodescamativas, com
hiperqueratose e tamponameno folicular e com componente cica-
tricial, com carcter crnico; estando associado a melhor prognos-
tico), lceras indolores ao nvel das mucosas (oral, sobretudo, no
palato, nasal ou genital), alopcia (tipicamente, na regio temporal),
eritema periungeal, fenmeno de Raynaud, livedo reticularis, pani-
culite, leses bolhosas, prpura, telangiectasias, urticria;
Renais (50% dos casos tm doena renal): insuficincia renal aguda
ou crnica;
Neuropsiquitricas: cefaleias, convulses (grande mal convulsivo),
sndromes desmielinizantes, meningite assptica, disfuno auton-
mica, doena cerebrovascular, disfuno cognitiva, mono ou poli-
neuropatia, miastenia gravis, mielopatia, plexopatia, alteraes do
humor, psicose, sndrome confusional aguda;
Respiratrias: pleurisia (a mais frequente), derrame pleural (exsu-
dado com LDH muito elevada), pneumonite, hipertenso pulmonar,
doena intersticial pulmonar;
Gastrointestinais: nuseas, dispepsia, dor abdominal;
Cardacas: pericardite (mais comum), miocardite, endocardite;
Hematolgicas: citopnias (sendo a linfopnia a mais comum).
O doente tpico ser do sexo feminino, em idade frtil, que se apresenta
com febre, astenia, rash e artralgias.

204
Abordagem ao doente com suspeita de Lpus Eritematoso Sistmico

O Guia do Jovem Internista 2016


Anlises gerais: hemograma completo, funo renal, exame sumrio
de urina com anlise do sedimento urinrio, proteinria de 24 ho-
ras e rcio protena/creatinina urinrio, VS, PCR, provas hepticas,
CK (normal no LES; se o doente apresentar miosite, rara no LES,
considerar doena mista do tecido conjuntivo, polimiosite ou der-
matomiosite);
Estudo imunolgico: complemento (C3, C4 e CH50) e autoanticor-
pos, nomeadamente, ANAs (sensibilidade de 95%), anti-dsDNA
(sensibilidade de 70%, elevada especificidade), anti-SM (sensibili-
dade 30-40%, sendo o anticorpo mais especifico para LES), anti-
-SSA (positivo em 30% dos casos) e anti-SSB (positivo em 20%
dos casos, estando associado ao lpus neonatal), anti-ribossomal
P (raro, associado a envolvimento neuropsiquitrico), anti-RNP
(positivo em 25% dos casos, podendo indicar sobreposio com
esclerodermia e miosite), anticardiolipina, anticoagulante lpico,
anti-histona (associado ao LES induzido por frmacos), teste de
Coombs directo;
Em doentes selecionados, considerar pedir FR (positivo em 20 a 30%
dos casos de LES) e anticorpo anti-CCP (especfico da AR), serologias
para parvovrus B19, EBV, VHB, VHC, VIH e Borrelia (em reas end-
micas).
Estudo imagiolgico: considerar Rx articular (osteopnia periarticu-
lar e edema dos tecidos moles), Rx trax, TC do trax, ecocardiogra-
ma TT, RM-cardaca, ecografia renal, RM-CE.
Outros: ponderar artrocentese, puno lombar, bipsia renal - indi-
cada em todos os casos no tratados de nefrite lpica (permitindo
diagnstico diferencial com trombose da artria renal, associado
sndrome anti-fosfolpido), bipsia cutnea.

205
Diagnstico: atravs de um de dois sistemas:
O Guia do Jovem Internista 2016

Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC, 2012)


Critrios clnicos Critrios imunolgicos

Lpus cutneo agudo: rash malar, lpus ANAs;


bolhoso, necrlise epidrmica txica Ac anti-dsDNA (2x o valor de referncia);
lpica, rash maculopapular lpico, fotos- Ac anti-SM;
sensibilidade, lpus cutneo subagudo; Ac anti-fosfolpido: anticoagulante lpico
Lpus cutneo crnico: rash discide, ou RPR falso positivo (durante 6 meses
lpus hipertrfico/verrugoso, paniculite ou mais) ou anticardiolipina (IgA, IgG ou
lpica (profunda), mucosite lpica, lpus IgM) ou anti-beta 2 glicoprotena (IgA,
eritamatoso tumidus, sobreposio IgG, IgM);
lpus discoide-lquen plano; Hipocomplementmia: C3, C4 e CH50;
lceras orais ou nasais: > 3 episdios/ Coombs directo positivo.
ano;
Alopcia no cicatricial;
Sinovite: 2 ou mais articulaes com
edema e derrame ou artralgia com
rigidez matinal com durao superior a
30 minutos;
Serosite: pleurite ou pericardite >1 dia;
Proteinria persistente > 500 mg/dia ou
> +++ ou cilindros eritrocitrios;
Alteraes neurolgicas: convulses ou
psicose, mononeurite multiplex, mie-
lite, neuropatia craniana ou perifrica,
sndrome confusional aguda;
Anemia hemoltica com reticulocitose;
Leucopnia ou linfopnia, em 2 ou mais
medies;
Trombocitopnia < 100000/mcL);
Diagnstico: 4 critrios (com pelo menos 1 clnico e 1 imunolgico) OU presena de
nefrite lpica confirmada por bipsia e ANAs ou Ac anti-dsDNA positivos

206
American College of Rheumatology (1997)

O Guia do Jovem Internista 2016


Critrios
Fotosensibilidade;
Rash malar;
Rash discide;
lceras orais ou nasais;
Artrite no erosiva em duas ou mais articulaes perifricas;
Serosite: pleurite ou pericardite;
Envolvimento renal: proteinria > 500 mg/24 horas ou > +++ ou cilindros celulares;
Alteraes neurolgicas: convulses ou psicose;
Alteraes hematolgicas: anemia hemoltica com reticulocitose ou leucopnia ou
linfopnia ou trombocitopnia;
ANAs;
Outros fenmenos imunolgicos (anti-dsDNA ou anti-SM ou anti-fosfolpido - anti-
cardiolipina, IgM ou IgG, anticoagulante lpico, RPR falso positivo durante * 6 meses
4 dos 11 critrios, em qualquer intervalo de tempo: sensibilidade 85% e especifici-
dade 95%

Existem algumas circunstncias especiais, nas quais o tratamento


semelhante, emora no se cumpram os critrios de diagnstico de LES

Doente com diagnstico provvel de LES, no qual este poder ser


estabelecido se estiverem presentes 2 ou 3 critrios ARC ou SLICC e
pelo menos um dos seguintes:
Neurite ptica, meningite assptica;
Hematria glomerular;
Pneumonite, hemorragia pulmonar, hipertenso pulmonar, doena
do interstcio pulmonar;
Miocardite, endocardite de Libman-Sacks;
Vasculite abdominal;
Fenmeno de Raynaud;
Elevao de parmetros de fase aguda: VS e PCR.
Doente com diagnstico possvel de LES, se apresenta apenas 1 cri-
trio ARC ou SLICC e um dos elementos acima referidos.

Diagnstico diferencial
Lpus induzido por frmacos (distribuio por sexo 1:1, com an-
ticorpos anti-histonas em 80-90%, sem anticorpos anti-dsDNA ou

207
hipocomplementmia, sem envolvimento renal ou neurolgico, re-
O Guia do Jovem Internista 2016

solvendo com suspenso do frmaco - cloropromazina, hidralazina,


isoniazida, metildopa, procainamida, quinidina, minociclina);
Doenas infecciosas: pericardite aguda, endocardite infeciosa, doen-
a de Lyme, CMV, EBV, parvovrus B19, VIH, VHB, VHC;
Outras doenas auto-imunes: sndrome anti-fosfolpido, AR, rpus
(elementos do LES e da AR com artropatia erosiva), sndrome de
Sjgren, fibromialgia, doena indiferenciada do tecido conjuntivo,
doena mista do tecido conjuntivo (Ac anti-RNP), esclerodermia,
polimiosite, dermatomiosite, vasculites, doena de Behet, doena
de Still do adulto, doena de Kikuchi, doena do soro;
Doenas hematolgicas: linfoma de clulas B, leucemias, SMD, pr-
pura trombocitopnica trombtica

Tratamento
O tratamento estabelecido de acordo com a queixa predominante, com
uma indicao para todos os doentes serem tratados com hidroxicloro-
quina (200 a 400 mg, 2x/dia) ou cloroquina, excepto se contraindicadas.

Medidas no farmacolgicas: evitar exposio luz solar e tabagis-


mo, promover dieta adequada, eventual suplementao com vita-
mina D (se corticoterapia prolongada) e exerccio fsico;
Medidas farmacolgicas para controlo da doena:
a) LES ligeiro: hidroxicloroquina/cloroquina e AINEs e/ou ciclos cur-
tos de corticoterapia;
b) LES moderado: hidroxicloroquina/cloroquina e ciclo de curta de
durao de corticoide (5-15 mg de prednisona ou equivalente)
com desmame assim que verificado efeito da hidroxicloroquina;
considerar azatioprina, micofenolato de mofetil ou metotrexato
(utilizado na artrite crnica) se doena refractria a AINEs ou im-
possibilidade de reduzir corticoterapia;
c) LES grave (envolvimento de rgos major, renal e neurolgico):
perodo inicial de imunossupresso intensiva (induo), com
corticoterapia em alta dose 1-2 mg/kg/dia de prednisona (ou
equivalente) ou pulsos endovenosos intermitentes de metilpre-

208
dnisolona; considerar associao a outros imunossupressores

O Guia do Jovem Internista 2016


(micofenolato de mofetil, ciclofosfamida, ciclosporina, rituxi-
mab); aps controlo da doena, tratamento de manuteno com
doses mais baixas e menos txicas dos frmacos;
d) Nefrite lpica: classe I e II no necessita de imunossupresso;
classe III e IV ou mista V + III/IV tm indicao para corticoterapia
e imunossupresso com ciclofosfamida/micofenolato/azatiopri-
na (induo e manuteno)
e) Agentes biolgicos: belimumab (inibidor do estimulador dos linfcito
B) rituximab (indicao off-label para resgate, deplector de clulas B).
Outras: bifosfonatos profilticos, IECA ou ARA na nefrite lpica,
vacinao contra Meningococcus, Pneumococcus e Haemophilus,
vacina anual da gripe (evitar vacinas com agentes vivos em doentes
imunossuprimidos); se teraputica com metotrexato, considerar
suplementao com cido flico; evitar frmacos com estrognio,
sulfonamidas;

Algumas questes adicionais a considerar:


Febre num doente com LES poder constituir indicao para in-
ternamento, sobretudo num doente imunossuprimido, com hipo-
complementmia e asplenia funcional (apesar da susceptibilidade
associada s duas ltimas ser baixa), com risco aumentado de
infeco grave a agentes capsulados; limitar a imunossupresso
a corticides e tratar empiricamente a infeco at obteno dos
resultados culturais;
Constituem emergncias (com indicao para corticoterapia em alta
dose ou ciclofosfamida): envolvimento neurolgico grave, vasculite
sistmica, trombocitopnia grave com sndrome trombocitopnia
trombtica like, glomerulonefrite rapidamente progressiva, hemor-
ragia alveolar difusa;
A gravidez pensa-se poder ser um factor de risco para activao
da doena (no consensual); a doena dever estar bem controlada
pelo menos 6 meses antes da concepo; os frmacos mais ade-
quados durante a gravidez so: prednisona, prednisolona, metilpre-
dnisolona, azatioprina e hidroxicloroquina; esto contraindicados:
micofenolatoo, ciclofosfamida, metotrexato.

209
Prognstico e seguimento
O Guia do Jovem Internista 2016

Reavaliaes clnico-laboratoriais a cada 3 meses: hemograma, PCR,


VS, exame sumrio de urina com sedimento, proteinria, funo renal,
anticorpo anti-dsDNA (flutuaes de acordo com actividade da doena,
sobretudo se glomerulonefrite), complementmia (C3, C4 e CH50, cuja
diminuio est associada a nefrite lpica); no est indicada a repeti-
o de doseamentos de ANAs ou ENAs (sem relao com actividade
da doena).
Os perodos de remisso completa da doena sero raros e de curta
durao.
Considerar ainda monitorizao dos efeitos secundrios do tratamento
da doena: se corticoterapia, controlar a glicmia, tenso arterial e den-
sidade ssea (se tratamento > 3 meses em dose igual ou superior a 7.5
mg/dia de prednisona); se hidroxicloroquina, recomendar fundoscopia
semestral/anual, por risco de maculopatia; se azatioprina, ciclofosfa-
mida, metotrexato ou micofenolato, monitorizar hemograma, funo
renal, funo heptica, albumina, fosfatase alcalina e cido rico.

9.6 ARTRITE REUMATIDE


Doena inflamatria crnica, autoimune, caracterizada por poliartrite si-
mtrica e das pequenas articulaes. Fisiopatologia mal compreendida
mas dependente da activao de clulas B e produo de auto-anticor-
pos, como o factor reumatide (FR) e os anticorpos anti-pptidos citru-
linados (anti-CCP). Rcio : 5 1:3. Pico de incidncia 40-50 anos. a
doena reumtica mais comum.

Clnica
Tipicamente: incio insidioso de sintomas constitucionais (astenia e
mialgias) + rigidez matinal + dor, edema e limitao funcional das
articulaes metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximais
(IFP), do polegar e metatarsofalngicas (MTF), com atingimento
simtrico.
Manifestaes articulares: artrite e sinovite (palpvel) que habitual-
mente poupa o esqueleto axial. Quase todas as articulaes podem
estar envolvidas (+ MCF, IFP, MTF, punho e tornozelo), quanto mais

210
anos de evoluo da doena, mais provvel o envolvimento de ar-

O Guia do Jovem Internista 2016


ticulaes mais proximais (joelhos, ombros, anca, coluna cervical).
Pode iniciar de forma atpica com envolvimento monoarticular ou
incio abrupto. Evidentes sinais de sinovite e limitao do movimen-
to no exame articular.
Deformidade/dano articular: evoluo (meses/anos) com destruio
articular e dos tecidos moles, desvio cubital das articulaes MCF, su-
bluxaes, deformidade em pescoo de cisne e em botoeira das IFP,
tendinite com possvel ruptura, osteopenia justa-articular e eroses
sseas. Pior se doentes no tratados mas mesmo sem doena activa
~14% dos doentes adquirem uma nova eroso ssea em 2 anos.
Manifestaes extra-articulares (raro, mais em doentes com cri-
trios de gravidade): anemia inflamatria, ndulos reumatides
(cotovelos mas possveis em qualquer tecido - pulmo, pericrdio,
miocrdio, episclera...), pleurite, pericardite, neuropatia, episclerite,
esplenomegalia (possvel Sndrome de Felty = AR + neutropenia +
esplenomegalia), vasculite, sndrome de Sjgren secundrio, sn-
drome de tnel crpico.

Exames auxiliares de diagnstico


FR: sensibilidade ~70% mas especificidade apenas ~50%. Pode ser
negativo no incio da doena e positivo no lpus, Sjgren primrio,
sarcoidose, doenas hepticas, indivduos saudveis...
Ac Anti-CCP: sensibilidade ~70% mas especificidade ~93-99% e
valor preditivo positivo 94%. Podem ser encontrados anos antes do
incio dos sintomas.
Ambos auto-anticorpos no tm relao clara com a actividade da
doena mas quando fortemente positivos indicam maior gravidade
e pior prognstico.
Marcadores inflamatrios (VS e PCR): inespecficos, ajudam a mo-
nitorizar actividade da doena. Permanecem sempre normais em
alguns doentes.
Lquido sinovial: raramente necessrio, excepto na excluso de in-
feco bacteriana ou artropatia de cristais.
Imagiologia: Evidncia de eroses sseas e osteopenia justa-articu-
lar em fases avanadas. Todos os doentes necessitam de Rx basal

211
das mos e ps. Ecografia com doppler e ressonncia magntica
O Guia do Jovem Internista 2016

teis para confirmar presena de inflamao activa.

Critrios de diagnstico [ACR 2010]


Doentes com pelo menos uma articulao com sinovite, sem outro
diagnstico alternativo e *6 pontos dos seguintes:
A. Envolvimento articular Pontos
1 grande articulao* 0
2-10 grandes articulaes 1
1-3 pequenas articulaes** ( grandes articulaes) 2
4-10 pequenas articulaes ( grandes articulaes) 3
>10 articulaes (pelo menos 1 pequena) 5
B. Serologia
FR negativo e anti-CCP negativo 0
FR ou anti-CCP fracamente + ()3x limite superior do normal) 2
FR ou anti-CCP fortemente + (>3x limite superior do normal) 3
C. Reagentes de fase aguda
PCR e VS normais 0
PCR ou VS elevadas 1
D. Durao dos sintomas
<6 semanas 0
*6 semanas 1

*Grandes articulaes=ombro, cotovelo, anca, joelho, tornozelo. **Pequenas articulaes=metacar-


pofalngicas, interfalngicas proximais, pulsos, metatarsofalngicas, interfalngicas do polegar.
AR seronegativa= artrite inflamatria com padro muito sugestivo de AR mas com FR e anti-CCP nega-
tivos e aps excluso de outras causas de artrite.

212
Tratamento

O Guia do Jovem Internista 2016


Objectivo: alcanar remisso ou baixa actividade da doena, evitando
o dano articular. fundamental iniciar DMARDs (Disease Modifying An-
tirheumatic Drugs) logo que seja feito o diagnstico (verificar vacinao e
excluir TB latente) e seguir o seguinte fluxograma:

Pode fazer MTX MTX contra-indicado


AR confirmada

MTX HCQ ou SSZ Corticide LFM ou ssz ou ambos

Melhor aps 6 meses?

No Sim Continuar

Mau DX Falha ou intolerncia da fase I Sem factores mau X

Associar biolgico [anti-TNF. Mudar ou associar DMARD


abatacept, tocilizumab ou rituximab) sinttico (+corticide)

Sem resposta em 6 meses

Melhor aps 6 meses?

No Sim Continuar

Ponderar aps 1 biolgico


Falha ou intolerncia da fase II

Mudar o biolgico Tofacitinib DMARD

Melhor aps 6 meses? Melhor aps 6 meses?

No Sim Continuar Sim No


Ponderar aps falha de 2 biolgicos
Possvel mas eficcia do biolgico ps-tofacitinib no conhecida

MTX=Metotrexato; HCQ=Hidroxicloroquina; LFM= Leflunamida; SSZ=Sulfassalazina; px=prognstico.

213
NOTAS
O Guia do Jovem Internista 2016

- MTX contra-indicado se doena heptica, renal ou pulmonar, gra-


videz.
- Corticosterides na fase inicial aceleram a resposta e deve ser usado
sobretudo em doentes muito sintomticos. Devem ser rapidamente
descontinuados pela sua extensa lista de efeitos adversos. til tam-
bm no are.
- HCQ pode ser usada em monoterapia nas formas de doena ligeira.
- Os biolgicos so mais eficaz quando em associao com DMARD
sinttico.
- Anti-TNF so geralmente os biolgicos de 1 linha dada a maior
experincia clnica. Rituximab ser o indicado na presena de con-
tra-indicaes (hx de linfoma, outra neoplasia ou doena desmielini-
zante, regio endmica de TB).
- Azatioprina, ciclosporina e ciclofosfamida tm mais reaces adver-
sas mas podem tambm ser usadas como 2 ou 3 linha.
- Anti-inflamatrios no esterides podem ser usados para ajudar no
controlo sintomtico mas no alteram o curso da doena.

Frmaco Como usar Toxicidade O que monitorizar

Osteoporose, resis- Densidade ssea, glice-


Corticides tncia insulina, HTA, mias, perfil tensional,
miopatia... fora muscular...
Hemograma, perfil
Heptica e pulmonar,
Comear com heptico e renal regula-
citopenias, mucosite,
Metotrexato 7.5mg/sem; res no incio. Rx trax
rash. Nuseas e
aumentar at basal. Necessita cido
diarreia dificultam a
25mg/semana flico pelo menos 5mg/
adeso.
semana.
200 a Observao anual por
Hidroxicloroquina Retinopatia.
400mg/d Oftalmologia.
Comear com Heptica, citopenias.
Hemograma, perfil
Sulfassalazina 500+500mg, Nuseas e diarreia
heptico e renal
aumentar at podem dificultar a
regulares.
2-3g/dia adeso.
Heptica, pulmonar e Hemograma, perfil
Leflunamida 10 a 20mg/dia citopenias. heptico e renal,
Diarreia e nuseas. albumina.

214
Hemograma, perfil

O Guia do Jovem Internista 2016


Heptica, hipercoles- heptico e renal,
Tofacitinib
5mg 2x/dia terolmia, risco de imunoglobulinas (Igs).
[inibidor JAK]
infeco. Disponvel em poucos
pases.
Reaco local da
Anti-TNF Administrao injeco, alergia. Rx trax, serologias
[Adalimumab, (sc) auto-ad- Infeco (inclusive vricas e prova de
Etanercept, ministrada. oportunista) e reacti- tuberculina/IGRA antes
Infliximab, Semanal vao de tuberculose. de iniciar.
Golimumab, ou cada 2 Risco aumentado de Hemograma, perfil
Certolizumab] semanas. neoplasia e doenas heptico e lipdico (so-
desmielinizantes. bretudo Tocilizumab).
Funo respiratria
Reaco local, alergia.
(Abatacept!)
Citopenias. Infeco
Impossibilita admi-
Injeco sc (inclusive oportunista)
nistrao de vacinas
Abatacept auto-adminis- e reactivao de TB.
vivas (BCG, VASPR
[Anti-CTLA4] trada cada 2-4 Risco aumentado de
sarampo, papeira e
semanas. neoplasia e doenas
rubola, varicela, febre
desmielinizantes. Eax-
amarela e VAP oral
cerbao de DPOC.
poliomielite).
Heptica, citopenias, Recomendada vacina
hipercolesterolmia, anti-pneumoccica
rash. Infeco (in- (cada 5 anos) e influen-
Endovenoso
Tocilizumab clusive oportunista) za (anual).
cada 4
[Anti-IL6R] e reactivao de TB. Pode ser necessrio
semanas.
Risco aumentado de suspender nas intercor-
neoplasia e doenas rncias infecciosas.
desmielinizantes.
Rx trax, serologias
Reaco local vricas e prova de
Endovenoso, injeco, alergia, tuberculina/IGRA antes
Rituximab [Anti- cada 6 meses citopenias, hipo- de iniciar.
CD20 deplec- ou conforme gamaglobulinemia, Hemograma no dia da
o de clulas B] durao da reaces cutneas, perfuso.
depleco. infeco (inclusive Nveis de CD19 ao 1
oportunista). ms e cada 3 meses.
Igs cada 6 meses.
Citopenias, risco de
Anakinra [An- 100mg sc Hemograma cada 3
infeco, reaco no
ti-IL1] dirio. meses.
local.

*CTLA4 - inibe activao de cls T via de interaco com as cls apresentadoras de antignio.

NOTA: Apenas hidroxicloroquina, corticide e azatioprina so considerados seguros na gravidez e


amamentao.

215
Actividade da doena
O Guia do Jovem Internista 2016

H vrios scores para esta avaliao, o mais frequentemente utilizado


o DAS-28 (n articulaes dolorosas + n articulaes inflamadas + PCR
ou VS). Associao frequente de avaliao global do doente e estado da
sua artrite (escala de 0-10).
Pode considerar-se em remisso um doente com )1 articulao in-
flamada + )1 articulao dolorosa + PCR )1mg/dL + avaliao global
(0-10) )1.

Suspenso do tratamento: Deciso caso a caso. Se doente em remisso


por *12 meses, ponderar reduzir doses, sobretudo de biolgico (espa-
ar tomas/diminuir dose); mais controverso em relao aos DMARDs
sintticos - flare aps reduo de frmacos mais difcil de controlar.

216
10. TABELAS

O Guia do Jovem Internista 2016


10.1 PERFUSO DE FRMACOS
AMIODARONA - 6mg/ml
300mg em DxH 5% at 1OOmL
Ampolas de 150mg /3ml
Dose de carga = 150-300mg perfuso de 15-30min
Na reanimao em blus ivd
Total nas primeiras 24h -1200 a 2000mg (perfuso)

DINITRATO DE ISOSSORBIDO - 1mg/ml

No diludo
Ampolas de 10mg/10ml
Perfuso 2-6mg I h (mximo recomendado 10mg/h)

DOBUTAMINA - 5mg/ml DOBUTAMINA - 10mg/ml


250mg em SF at 50 mL 500mg em SF at 50 mL

Peso Peso
20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(Kg) (Kg)

g/ g/
kg/ mL/h kg/ mL/h
min min

2.5 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3

5 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 5 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3

7.5 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 7.5 0.9 1.4 1.8 2.3 2.7 3.2 3.6 4.1 4.5

10 2.4 3.6 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.3 12 10 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6

12.5 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 12.5 1.5 2.3 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5

15 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9

Ampolas de 250mg/20rnl

217
DOPAMINA - 4mg/ml DOPAMINA - 8mg/ml
O Guia do Jovem Internista 2016

200mg em SF at 50m L 400mg em SF at 50m L

Peso Peso
20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(Kg) (Kg)

g/ g/
kg/ mL/h kg/ mL/h
min min

2 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3

5 1.5 2.5 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5 5 0.8 1.1 1.5 1.9 2.3 2.6 3 3.4 3.8

7.5 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 7.9 9 10 11 7.5 1.1 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.5 5.1 5.6

10 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 1.5 15 10 1.5 2.2 3 3.8 4. 5 5.3 6 6.8 7.5

12.5 3.8 5.6 7.5 9.4 10.5 13.1 15 17 19 12.5 1.9 2.9 3.8 4.7 5.6 6.6 7.5 8.4 9.4

15 4.5 6.8 9 11.2 13.6 15.8 18 20 22 15 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 7.9 9 10.1 11.3

17.5 2.6 3.9 5.3 6.6 7.9 9.2 10.5 11.8 13.1

20 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15

Ampolas de 200mg/20rnl

FLUMAZENILO - 0.1mg/ml
5mg em SF at 50m L
mg/h 0.1 0.2 0.3 0.4
mL/h 1 2 3 4
Ampolas de 0.25mg/5rnl
Dose de induo: 0.2 mg a cada 15 min (mx 1 mg)
Dose de manuteno: 0.1 a 0.5 mg/h (mx 2mg/dia)

218
- Furosemida

O Guia do Jovem Internista 2016


Dose inicial: 0.5-1mg/kg em 2 minutos
Diluio: 20mg/2mL (puro)
Dose de manuteno: 0.05-0.5mg/kg/h
Diluio: 80mg diludo at 40mL (2mg/mL)
mg/kg/h
kg
0.05 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
40 1.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0
50 1.3 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5
60 1.5 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0
70 1.8 3.5 7.0 10.5 14.0 17.5
80 2.0 4.0 8.0 12.0 16.0 20.0
90 2.3 4.5 9.0 13.5 18.0 22.5
100 2.5 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0

HEPARINA (HNF) - 500U/ml


25.000U em SF at 50ml
U/h 700 800 900 1.100 1.100 1.200 1.300
mL/h 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6

U/h 1.400 1.500 1.600 1.700 1.800 1.900 2.000


mL/h 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4
Ampolas de 25.000U/5ml
Dose inicial: 5.000U a 10.000U
Dose de manuteno: 700 a 2.000U/h
Sulfato de protamina: Ampolas de 50mg/5mL (10mg/mL) 1 mg de
Sulfato de protamina (0.1 mL) neutraliza cerca de 100U de HNF

LABETALOL - 5mg/ml
100 mg em 20mL (sem diluio)
mg/h 0.5 1 1.5 2
mL/h 6 12 18 24
Ampolas de 100mg/20 mL
Dose inicial: 20mg iv(lentamente)
Dose de manuteno: 0.5 a 2mg/min

219
LEVOSIMENDAN - 0.025g/ml
O Guia do Jovem Internista 2016

12.5mg em SG5% at 500 mL


Perfuso Perfuso Perfuso em
Dose de
Dose de carga em 24h em 24h 24h
carga
(24g/Kg) 0.05g/ 0.1g/ 0.2g/Kg)/
(12g/Kg)
Kg)/min Kg)/min min
Perfundir
Perfundir 10 10
Peso(Kg) 10 10 min Perfuso contnua em mL/h
min mL/h
mL/h
40 115 230 5 10 19
50 144 288 6 12 24
60 173 346 7 14 29
70 202 403 8 17 34
80 230 461 10 19 38
90 288 576 12 24 48
100 317 634 13 26 53
110 346 691 14 29 58
Formulao 12.5mg/50mL
Dose inicial 12 a 24 g/kg em 10 min - Dose de perfuso: 0.05 a 0.2 g/kg/min

MANITOL - 100mL a 20%=20g


Anti-edematoso cerebral
Volume de Manitol a 20%
Peso(Kg)
Dose 0.5g/Kg
50 125 mL
60 150 mL
70 175 mL
80 200 mL
90 225 mL
100 250 mL
Ampolas de 50 g/mL e de 10 g/mL
Dose inicial: 0.5-1g/Kg de soluo a 20% em 30 min

220
- Vecurnio

O Guia do Jovem Internista 2016


Dose inicial: 0.08-0.1mg/kg em bolus ev*
Dose de manuteno: 0.8-2g/kg/min**
Diluio: 80mg/50mL (1.6mg/mL)

g/kg/min
kg
0.8 1.0 1.2 1.4 1.5 1.6 1.8 2.0
40 1.2 1.5 1.8 2.1 2.3 2.4 2.7 3.0
45 1.4 1.7 2.0 2.4 2.5 2.7 3.0 3.4
50 1.5 1.9 2.3 2.6 2.8 3.0 3.4 3.8
55 1.7 2.1 2.5 2.9 3.1 3.3 3.7 4.1
60 1.8 2.3 2.7 3.2 3.4 3.6 4.1 4.5
65 2.0 2.4 2.9 3.4 3.7 3.9 4.4 4.9
70 2.1 2.6 3.2 3.7 3.9 4.2 4.7 5.3
75 2.3 2.8 3.4 3.9 4.2 4.5 5.1 5.6
80 2.4 3.0 3.6 4.2 4.5 4.8 5.4 6.0
85 2.6 3.2 3.8 4.5 4.8 5.1 5.7 6.4
90 2.7 3.4 4.1 4.7 5.1 5.4 6.1 6.8
95 2.9 3.6 4.3 5.0 5.3 5.7 6.4 7.1
100 3.0 3.8 4.5 5.3 5.6 6.0 6.8 7.5

*em caso de administrao com anestsicos geral: 0.06-0.85mg/kg; em caso de administrao com
succinilcolina: 0.005-0.06mg/kg; em doente com doena neuromuscular: 0.005-0.02mg/kg.
**Adicionar o contedo de 8 ampolas de 10mg (80mg - 40mL) a 10mL de soro fisiolgico ou dextrose a
5% em gua e administrar em perfuso contnua na dose desejada de acordo com a tabela.

221
- Esmolol
O Guia do Jovem Internista 2016

Dose inicial: 0.5mg/kg durante 1 minuto


Diluio: 100mg/10mL (puro)
Dose de manuteno: 50g/kg/min
Diluio: 500mg/50mL (10mg/mL)
Se resposta inadequada ao fim de 5 minutos:
- Repetir dose inicial
- Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manuteno em escales de 50g/kg/
min (dose mxima 200g/kg/min)
g/kg/min
Kg
50 100 150 200
40 12 24 36 48
50 15 30 45 60
60 18 36 54 72

70 21 42 63 84
80 24 48 72 96
90 27 54 81 108
100 30 60 90 120

- Fentanil
Dose inicial: 2-3g/kg em blus ev lento (3 a 5min)
Dose de manuteno: 1/kg/h, ajustando de acordo com a resposta (habitualmente
0.2-1.5g/kg/h)*
Diluio: 0.5mg/50mL(1cc = 10g)
g/kg/h
kg
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
35 0.4 0.7 1.1 1.4 1.8 2.1 2.5 2.8 3.2 3.5
40 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 3.6 4.0
45 0.5 0.9 1.4 1.8 2.3 2.7 3.2 3.6 4.1 4.5
50 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0
55 0.6 1.1 1.7 2.2 2.8 3.3 3.9 4.4 5.0 5.5
60 0.6 1.2 1.8 2.4 3.0 3.6 4.2 4.8 5.4 6.0
65 0.7 1.3 2.0 2.6 3.3 3.9 4.6 5.2 5.9 6.5
70 0.7 1.4 2.1 2.8 3.5 4.2 4.9 5.6 6.3 7.0
75 0.8 1.5 2.3 3.0 3.8 4.5 5.3 6.0 6.8 7.5
80 0.8 1.6 2.4 3.2 4.0 4.8 5.6 6.4 7.2 8.0
85 0.9 1.7 2.6 3.4 4.3 5.1 6.0 6.8 7.7 8.5
90 0.9 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9.0
95 1.0 1.9 2.9 3.8 4.8 5.7 6.7 7.6 8.6 9.5
100 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0

222
NORADRENALINA - 200 G/mL

O Guia do Jovem Internista 2016


10mg em SF5% at 50 mL
g/min mL/h
2 6
4 12
6 18
8 24
10 3
16 (~1mg/h) 48
20 6
25 75
30 9
33 (~ 2mg/h) 10
40 12
45 135
50 (~ 3mg/h) 15
60 18
67 (~ 4mg/h) 21
83 (~ 5mg/h) 25
90 27
100 (~ 6mg/h) 30
Ampolas de 10 mg/mL

OCTREOTIDO
Nas varizes esofgicas sangrantes
Preparao Concentrao Perfuso
60g at 50mL de SF 12g/mL 2.1 mL/h
200g at 1000mL de SF 0.2g/mL 125 mL/h
Ampolas de 50g (25 a 50) ev bolus
Manuteno 25g/h (25-50), 2 a 5 dias ou 48h aps hemorragia

223
PROPOFOL - 10mg/ml PROPOFOL - 20mg/ml
O Guia do Jovem Internista 2016

Pr-preparado Pr-preparado
Peso Peso
40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100
(Kg) (Kg)
mg/kg/h mg/kg/h

1 4 5 6 7 8 9 10 1 2 25 3 35 4 45 5

15 6 75 9 105 12 135 15 15 3 38 45 53 6 68 75

2 8 10 12 14 16 18 20 2 4 5 6 7 8 9 10

25 10 125 15 175 20 225 25 25 5 53 75 88 10 113 15

3 12 15 18 21 24 27 30 3 6 7,5 9 105 12 135 15

4 16 20 24 28 32 36 40 4 8 10 12 14 16 18 20

Seringas pr-preparadas com 10 mg/mL (1%) ou 20 mg/mL (2%)


Blus inicial: 1 a 2mg/Kg
Dose de Manuteno: 0.4 a 4mg/Kg/h

Vancomicina
Blus 15mg/kg em 60min (at 1500mg) ou 90-120min (se * 1500mg), seguida de perfuso
Doseamentos 12h aps incio da perfuso e 2 s 24h; manter entre 15-25g/mol (at 30g/mol nas
infeces do SNC); ajustar em 500mg/d segundo nveis.

Clearance creatinina *75 40-74 30-39 20-29


Dose diria 2g/d 1g/d 0,5/d 0,25/d
Diluio 250mg/50cc
Ritmo seringa 16,6cc/h 8,3cc/h 4,1cc/h 2cc/h

10.2 OUTRAS TABELAS

Escala de Sedao de Ramsay


1 Ansioso e agitado
2 Calmo e colaborante
3 Cumpre ordens
4 Reage prontamente ao estmulo
auditivo e da glabela
5 Reage mas lentamente
6 Sem resposta aos estmulos

224
Distino exsudado- transudado

O Guia do Jovem Internista 2016


Exsudado Transudado
Protenas lquido/sricas >0,5 < 0,5
LDH lquido/ srica >0,6 < 0,6
LDH lquido >2/3 limite srico superior <2/3 limite srico superior

Marcador tumoral Tipo tumor Valor normal

Carcinoma hepatocelular, tumor clulas


-fetoprotena <10mg/mL
germinais e trofoblsticos
-antitripsina Carcinoma hepatocelular
B2-microglobulina Linfoma, LLC, mieloma <2,5mcg/mL
CA125 Ovrio, endomtrio, mama <35U/mL

CA 15.3 Mama, ovrio <30U/mL

Clon e recto, pncreas, estmago,


CA 19.9 <37U/mL
vias biliares
Clon, pulmo, mama, pncreas, cervix,
CEA <5,2ng/mL
tero, ovrio, vias urinrias
hCG Trofoblstico, mama, testculo <5U/mL
NSE Pulmo, melanoma <12mg/mL
PSA Prstata <7,5ng/mL
Melanoma, sarcomas (neurognico,
Protena S100
cartilagem)
Tiroglobulina Tiride <10ng/mL

Equivalncia Corticides

Corticide Dose equivalente (mg) Durao aco


Hidrocortisona 20 Curta
Cortisona 25 Curta
Prednisona 5 Mdia
Predinsolona 4 Mdia
Metilprednisolona 4 Mdia
Deflazacort 7,5 Mdia
Dexametasona 0,75 Longa

225
Indice de massa corporal
O Guia do Jovem Internista 2016

<18,5 abaixo do peso ideal


18,5-24,9 Peso ideal
25-29,9 Excesso de peso
*30 Obesidade
*40 Obesidade mrbida
Clculo IMC: Peso (kg)/altura (m)2

226
10.3 ALGORITMO SUPORTE AVANADO DE VIDA

O Guia do Jovem Internista 2016


Paragem cardio-respiratria

Activao da equipa de emergncia

Suporte Bsico de Vida (SBV)


30:2

Ritmo desfibrilhvel
(Fibrilhao ventricular FV/ Taquicrdia
ventricular sem pulso TVsp)

SIM NO

DESFIBRILHAO (1X) Ritmo no desfibrilhvel


200J (se seguintes: 360J) Assistolia (Ass)/ Dissociao
electomecnica (DEM)

SBV 30:2 SBV 30:2


2 minutos 2 minutos

Verificar ritmo Ass/DEM FV/ TVsp Verificar ritmo

Ass/DEM
FV/ TVsp

Durante PCR: Admininstrar adrenalina 1mg cada ev 3-5


- Assegurar compresses Administrar amiodarona aps 3 desfibrilhaes
de qualidade e minimizar
interrupo das mesmas Tratar causas reversveis:
- Compresses contnuas
aps EOT Hipoxia Trombose (coronria ou
- Administrar O2 Hipovolmia TEP)
- Usar capnografia Hipo/ Hiperkalimia Tamponamento
Hipo/ hipertermia Toxicos
Pneumotorax hipertensivo

227
Autores
O Guia do Jovem Internista 2016

Edio: Antnio Martins Baptista

Coordenao:
Sofia Loureno
Magda Faria

Autores:
Gustavo Carvalho Catarina Frias
Maria Antunes Madalena Silva
Cristina Forte Jana Zelinova
Vasco Evangelista Jos Paxiuta
Diana Repolho Ana isabel Pedroso
Susana Franco Rita Miranda
Mariana Vieira Vera Silveira
Patrcia Cipriano Steeve Rosado
Andr Gordinho Sofia Ribeiro
Ana Filipa Raposo Antnio Carneiro
Sara Freitas Cristiana Gonalves
Adriana Soares Edite Mendes
Jorge Castro Pedro Cavaleiro
Jos Jcome Ricardo Fernandes
Nuno Monteiro Ana Braz Silva
Priscila Diaz Lusa Ea Guimares
Maria Joo Serpa Melanie Ferreira
Amanda Fernandes Ftima Seabra
Ana Reis Hugo Oliveira
Joana Oliveira Luis Frana
Rui Valente Rosa Ferreira
Sara Alves Joana Sequeira
Tnia Strecht Andreia Vilas Boas

228
Com o apoio
SOCIEDADE
PORTUGUESA
DE MEDICINA
INTERNA