SUMÁRIO

1. Apendicite ____________________________________________________ 02
2. Abdome agudo ________________________________________________ 09
3. Colelitíase ____________________________________________________ 11
4. Colecistite ____________________________________________________ 17
5. Artigo: Lesões biliares iatrogênicas ____________________________ 27
6. Hérnias da parede abdominal _________________________________ 55
7. Protocolo Acerto ______________________________________________ 62
8. Artigo: Uma revisão de material protético disponível para
reparação da parede abdominal ______________________________ 72
9. Artigo: Planejamento pré-operatorio e otimização do paciente____ 80
10. Artigo: Diretrizes clínicas francesas sobre nutrição
perioperatória _________________________________________________ 89
11. Artigo: Medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes do
paciente cirúrgico______________________________________________ 97

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APENDICITE
1. Epidemiologia
 Cerca de 8% das pessoas ocidentais tem apendicite em algum momento da sua vida.
 A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico. É uma doença típica dos
adolescentes e adultos jovens, e é incomum antes dos cinco e após os 50 anos. O risco geral de apendicite é de 1/35
em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos 70 anos, este risco é de 1/1009,10.
 A apendicite aguda parece mais frequentemente em países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras.
 Em estudo realizado em 1997, observou-se uma incidência anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.000 no
mundo12.

2. Definição de apêndice:
O apêndice é uma formação em forma de dedo de luva que se projeta do ceco, aproximadamente a 2,5 cm abaixo da
válvula íleo-cecal, ao longo da face inferior do ceco, na coalescência das três tênias colônicas, marco importante para
achá-lo durante as intervenções cirúrgicas. Seu tamanho varia de um até 30 cm, mas, habitualmente, é de 5 a 10 cm.
Sua largura, geralmente, é de até 0,5 cm. Embora sua implantação seja num ponto constante, a orientação do órgão
como um todo varia de acordo com a posição da sua ponta.

3. Definição de apêndicite:
Apendicite é definida como um processo inflamatório agudo e purulento, decorrente na maioria das vezes da
dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento de volume do apêndice vermiforme e alterações
circulatórias (isquemia). A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum no nosso meio.

4. Fases
a. Edematosa
b. Supurativa
c. Gangrenosa ou isquêmica
d. Perfurativa

5. Localizações:
Embora sua implantação seja num ponto constante, a orientação do órgão como um todo varia de acordo com a
posição da sua ponta. Nesse sentido, muitos estudos anatômicos foram realizados e a localização retrocecal aparece
como a mais frequente. Numa análise efetuada em 10.000 cadáveres, Wakeley observou a seguinte prevalência:
 Retrocecal: 65,3%;
 Pélvico: 31,6%;
 Subcecal: 2,3%;
 Na goteira parietocólica: 0,4%;
 Em posição póstero-ileal: 0,4%.

Obs: Sabiston fala em localização mais comum sendo a retrocecal. Sendo pélvioco em 30% e retroperitoneal em 7%.

Em raras situações, o apêndice pode estar em posição subepática - em pacientes com má rotação intestinal, ou nos
casos onde são muito longos e sobem por trás do cólon - podendo simular patologia vesicular. Em outro estudo,
Williamson e colaboradores notaram que, em 105 apêndices retrocecais removidos em operações, 11,4% estendiam-se
ao retroperitônio. Nessa posição, o apêndice pode ascender até o rim direito e mimetizar quadros de infecção renal; de
fato esses pacientes queixavam-se, na sua clínica, de dor no flanco direito8. Como vemos, o apêndice pode ocupar
múltiplas localizações, como um ponteiro de relógio, partindo da sua base no ceco, o que leva a diferentes
apresentações clínicas.

6. Irrigação:

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 A vascularização do apêndice se faz pelo ramo apendicular da artéria íleo-cólica que corre no mesoapêndice;
eventualmente, encontra-se uma artéria acessória, vinda do ramo cecal da cólica direita. A drenagem venosa é feita por
tributárias da veia íleo-cólica no mesmo meso e a drenagem linfática segue o padrão destas veias.

7. Fisiopatologia
A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada por - na grande maioria das vezes - fecalito
ou hiperplasia linfoide e, mais raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores.

A fisiopatologia é bem conhecida: a configuração própria do apêndice, de diâmetro pequeno e de comprimento

longo, predispõe a obstrução em alça fechada. A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco
pela mucosa apendicular distal à obstrução; seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação
da pressão

A distensão estimula fibras nervosas aferentes, produzindo dor abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida
de náuseas e vômitos. Com o aumento progressivo da pressão intraluminal, a drenagem venosa diminui, o que
desencadeia isquemia da mucosa. O evento seguinte é a trombose das pequenas vênulas e, ao continuar o fluxo
arteriolar, a parede se torna cada vez mais edemaciada. A mucosa torna-se progressivamente isquêmica, surgindo
ulcerações, levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede apendicular pela flora bacteriana intraluminal.

O processo inflamatório deflagrado progride, então, até atingir a camada serosa e, por contiguidade, o peritônio
parietal vizinho, resultando na mudança da localização da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito,
associada à defesa localizada. A persistência da obstrução leva, finalmente, à necrose e à perfuração do apêndice. Além
disso, a estase intraluminar contribui para o crescimento bacteriano e espessamento do muco.

Nos casos de perfuração, forma-se abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode até evoluir para
generalizada14. O tempo transcorrido, desde o início da dor até os eventos de gangrena e perfuração, é imprevisível,
mas, na maioria dos casos, situa-se em torno de 48 horas para a necrose e 70 horas para a perfuração.

OBS: Sabiston concorda com a afirmação, mas fala em perfuração em tempo superior a 48h.

A obstrução da luz do apêndice é a regra para o desenvolvimento fisiopatológico da apendicite aguda; mas, em
certas ocasiões, o apêndice removido, embora visivelmente inflamado, não demonstra um sítio de obstrução clara ou a
presença de um fecalito. Estes achados reforçam a ideia da importância da hiperplasia linfoide como causa maior do
desencadeamento da patologia, o que talvez seja devido à reação dos folículos linfáticos a patógenos intestinais.

8. Classificação histológica:
Histologicamente, o apêndice segue o padrão do ceco. Presença de células caliciformes espalhadas por toda a
mucosa.
Notadamente, na sua submucosa, encontramos folículos linfáticos cujo número varia com a idade, aumentando
desde a infância e podendo chegar a 200 na faixa etária situada entre 10 e 20 anos. O número de folículos vai então
declinando progressivamente - sobretudo após os 30 anos - podendo ser totalmente ausentes após os 60 anos. O
número de folículos tem grande impacto na maior incidência de apendicite na faixa etária jovem.

9. Classificação de feria operatória

 Apendicite – ferida contaminada
 Apendicite supurativa perfurada – ferida infectada
10.Antibioticoterapia / profilaxia segundo os graus da apendicite
Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbia e anaeróbica. Para pacientes com apendicite não
perfurada, uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a formação de
abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de
complicações infecciosas nesses pacientes. Para pacientes com apendicite perfurada ou gangrenosa, continuamos com
antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril - SABISTON

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 A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios.
As associações de ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e
ampicilina, ou até da amoxicilina-clavulanato, costumam ser a primeira opção no nosso meio. A primeira dose, feita
ainda no pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como de abscessos
intraperitoneais. A duração do tratamento, no entanto, é discutida. Nos casos não complicados, não há evidência de
benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de
abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com
leucograma normal durante 24 horas seguidas. Muitos completam o esquema de tratamento até completar sete ou dez
dias, dependendo da gravidade do caso – ARTIGO

11.Descrição Da Cirurgia
O tratamento cirúrgico consiste basicamente na apendicectomia, drenagem de abscesso e lavagem com soro
fisiológico do campo operatório.

Apendicectomia "aberta".
Embora a cirurgia laparoscópica tenha se consagrado como opção para tratamento da apendicite, frequentemente,
no nosso meio, não temos equipamento e pessoal para realizar a operação por esse método.
Nos casos não complicados - sobretudo operados nas primeiras 48 horas - ou sem evidência de peritonite
generalizada, incisões na fossa ilíaca direita, oblíqua (incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney), ou
transversa (incisão de Davis) são as mais recomendadas, pois afastam, mais do que seccionam, as fibras musculares da
parede abdominal e permitem acesso ao ceco e apêndice.
Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes, têm melhor efeito estético e apresentam menor índice de
hérnias incisionais no pós-operatório tardio. Elas podem, eventualmente, ser prolongadas, se necessário, seccionando
as bainhas anterior e posterior do reto abdominal e afastando medialmente o músculo reto para obtermos um bom
campo operatório.
Em casos complicados de abscessos bloqueados de evolução prolongada, quando não se dispõe de drenagem
percutânea dirigida, essas incisões podem ser efetuadas sobre o plastrão inflamatório, e a operação inicial pode
restringir-se à drenagem do abscesso.O fechamento da pele e do tecido celular subcutâneo deve ser protelado para o
quinto ou sexto dia pós-operatório nos casos de contaminação grosseira por pus proveniente de abscessos
periapendiculares. Esta conduta evita um grande número de infecções da parede abdominal.

Figura 6. Apendicite aguda. Incisão de Davis.

Quando não se dispõe de equipe com experiência em videolaparoscopia, nos casos onde há dúvida diagnóstica ou com
suspeita de peritonite generalizada, recomenda-se incisão mediana - que poderá ser facilmente ampliada para
exploração e lavagem ampla da cavidade peritoneal - e até a realização de outras operações.
A técnica operatória da apendicectomia consiste, basicamente, em localizar e liberar o apêndice, o que pode ser
trabalhoso, e, em seguida, ligar ou coagular o mesoapêndice com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente, pela sua
ponta e, finalmente, ligar e seccionar o apêndice próximo à sua base no ceco.

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 Quando existe processo inflamatório intenso na parte distal do apêndice, especialmente na localização subserosa e
retrocecal, pode-se efetuar a apendicectomia de forma retrógrada, iniciando a sua liberação pela secção e ligadura da
sua base.
O coto apendicular é tratado com simples ligadura e cauterização da mucosa para prevenir eventual mucocele, ou
ligadura com fio absorvível e invaginação do coto na parede do ceco. É necessário identificar corretamente o ponto de
implantação do apêndice no ceco para evitarmos deixar um coto apendicular muito longo, possibilitando a ocorrência
de novo quadro de apendicite aguda, com um agravante provocado pela dificuldade diagnóstica, pois presume-se que o
paciente já fora submetido à apendicectomia prévia.

Apendicectomia laparoscópica
As indicações da apendicectomia videolaparoscópica são as mesmas da operação efetuada a céu aberto. A
abordagem laparoscópica tem a vantagem de permitir a inspeção ampla da cavidade peritoneal, permitindo também
firmar outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos.
É excelente método, em especial, nas mulheres, quando não raramente, nos vemos em dúvida, dada a grande
frequência de processos inflamatórios pélvicos de origem anexial. Nos pacientes obesos, o método permite evitar
grandes laparotomias, muitas vezes necessárias para se obter campo adequado, evitando todos os inconvenientes
dessas incisões.
Nos casos de peritonite generalizada, a videolaparoscopia efetuada por equipe experiente pode realizar a remoção
do apêndice e permitir aspiração de lojas supuradas e lavagem dos espaços peritoneais.
Relatam-se índices de complicações semelhantes ao método aberto, mas com redução significativa das infecções da
parede abdominal. É claro, nos casos complicados, o índice de conversão para cirurgia aberta é maior (de 20% a 30%).
Mas, até nessas situações, a videolaparoscopia permite ao cirurgião posicionar com precisão a incisão na parede do
abdome, podendo planejar acesso mais econômico.
As contraindicações da videolaparoscopia estão cada vez menores com a experiência adquirida. A intolerância ao
pneumoperitônio, as coagulopatias refratárias e pacientes com peritonite generalizada com instabilidade
hemodinâmica são, em princípio, pacientes recomendados para laparotomia. Pacientes com apendicite na vigência de
gravidez avançada, assim como aqueles com múltiplas operações prévias e forte bloqueio aderencial são igualmente
recomendados para cirurgia a céu aberto. Habitualmente a operação é realizada com a introdução de três trocartes.
A cavidade peritoneal é bem visualizada e, após a identificação do apêndice, seu meso é coagulado por corrente
bipolar ou ligado com endogrampeador. O coto apendicular é ligado próximo à sua base com dupla ligadura ou com
ajuda de endogrampeador. Não se procede à invaginação do coto, que tem sua mucosa fulgurada. O apêndice é
removido em bolsa pelo trocarte de maior calibre, e a cavidade é cuidadosamente limpa por meio de aspiração e
lavagens repetidas.

Figura 7. Apendicectomia videolaparoscópica.Apendicite em fase inicial.

De um modo geral, tanto em cirurgia a céu aberto, como por videolaparoscopia, costuma-se remover o apêndice nos
casos de erro diagnóstico, estando o mesmo sem inflamação. Esta situação é mais comum nas mulheres, onde as
patologias anexiais levam com maior frequência a falsos diagnósticos de apendicite aguda. Em certas situações, nas

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fases precoces, o apêndice pode parecer normal no ato operatório, mas apresentar aspecto histopatológico de
apendicite inicial.

12. Diagnóstico:

Embora os exames de imagem estejam disponíveis em hospitais terciários, muitos diagnósticos de apendicite aguda
podem ser realizados somente com base na história, exame físico e hemograma. O mais importante é termos um alto
índice de suspeição, tendo em vista a frequência desta doença e gravidade de suas complicações que incluem
perfuração, formação de abscessos, sepse e peritonite.

Nesse sentido, Alvarado desenvolveu uma escala para identificar a probabilidade de estarmos diante de um paciente
com apendicite aguda, baseada unicamente em achados físicos e no hemograma20.

Uma pontuação de três para baixo (índice baixo), quase exclui apendicite aguda (96,2% de achados normais na
tomografia computadorizada). Com sete pontos ou mais (índice alto), encontramos 78% de casos positivos em mulheres
e 94% em homens. Entre quatro e seis pontos (índice intermediário), a sensibilidade é de 35% de casos positivos para a
apendicite. Em locais onde exames de imagem - ultrassonografia e, sobretudo, a tomografia computadorizada - não são
disponíveis, escores com três ou menos pontos podem ter alta para casa com instruções para retorno em 12 horas;
escores de quatro a seis podem ser observados - internados - e com sete ou mais pontos podem ser levados à cirurgia,
aceitando-se um índice geral de erro diagnóstico entre 10 a 20%, em laparotomias ou laparoscopias brancas - ou não
terapêuticas. A escala de Alvarado pode também ser útil na seleção de pacientes para complementação diagnóstica por
tomografia computadorizada, sendo indicada nos casos intermediários (quatro a seis pontos) e dispensável abaixo de
três. Dos sete pontos para cima, a TC serve mais para a localização do apêndice do que para firmar um diagnóstico

13.Diagnóstico diferencial
De um modo geral, diante de qualquer dor de caráter agudo, que envolve o quadrante inferior direito do abdômen,
devemos pensar na possibilidade de tratar-se de um quadro de apendicite. O diagnóstico diferencial deve ser baseado
na idade e no sexo.

 CRIANÇAS:
o Diverticulite de Meckel: doença incomum e virtualmente impossível de ser afastada ao exame clínico.
o Intussuscepção: mais comum no grupo pediátrico de menos de dois anos e se acompanha de dor e distensão
abdominal; a presença de tumoração moderadamente dolorosa, palpável na fossa ilíaca direita e, muitas vezes,
migratória, combinada com o achado de fezes sanguinolentas ou de sangue oculto, esclarecem o diagnóstico.

7
o Perfuração do íleo terminal: por volta de três semanas de evolução de febre tifoide, deve ser aventada nos casos
suspeitos desta patologia.
 MULHERES: A grande maioria dos falsos diagnósticos de apendicite aguda ocorre em mulheres jovens onde a
incidência de problemas ginecológicos é alta.
o Salpingite: pode simular um quadro de apendicite, sobretudo quando é a trompa direita que é mais acometida.
o Ovulação dolorosa: irritação peritoneal pela rotura do folículo deve estar sempre na mente do médico assistente.
o Endometriose pélvica: apresentação cíclica da dor abdominal relacionada com a menstruação, quando a dor é
isolada sem sinais inflamatórios sistêmicos,
o Dismenorreia
o Prenhez ectópica: sobretudo rota, deve ser suspeitada quando houver atraso menstrual de dois meses, nos casos de
dor aguda e sinais de hipovolemia.
o Torção ou a rotura de cisto de ovário, sobretudo à direita, também fazem parte do diagnóstico diferencial;
o DIP

 HOMEM:
o Orquiepididimite
o Torção do testículo
o Litíase ureteral direita
o Doença de Cronh: deve ser lembrada em pacientes jovens com sintomas recorrentes, diarreia crônica e episódios de
hematoquezia.

OBS: No paciente idoso, a ocorrência de diverticulite aguda do sigmoide é passível de manifestar-se com dor na fossa
ilíaca direita, quando houver redundância acentuada desta alça. A diverticulite de ceco é rara e, da mesma.

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ABDOME AGUDO
A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica
que em geral, requer terapia cirúrgica de emergência. Esse cenário clínico desafiador requer um trabalho completo e
rápido para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica e para dar inicio à terapia adequada. Muitas doenças,
algumas das quais não são intra-abdominais e não exigem intervenção cirúrgica podem provocar dor e sensibilidade
abdominal agudas. Portanto todo esforço deve ser feito para se fazer o diagnóstico correto a fim de que a terapia
escolhida, em geral, por laparoscopia ou laparotomia, seja apropriada.

O diagnóstico associado ao abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. A apendicite é mais comum em jovens,
enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia, o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em
pacientes idosos.

Condições não cirúrgicas:

 Endócrinas e metabólicas
o Uremia
o Crises diabéticas
o Crises addisoniana
o Porfiria intermitente aguda
o Febre mediterrânea hereditária
 Hematológicas
o Crises de anemia falciforme
o Leucemia aguda
o Outras discrasias sanguíneas
 Por toxinas e drogas
o Envenenamento por chumbo ou outro metal pesado
o Abstinência do narcótico
o Envenenamento por aranha marrom

Condições cirúrgicas:
 Hemorragia
o Trauma de órgão sólido????
o Aneurisma arterial roto ou com extravasamento
o Gravidez ectópica rompida
o Divertículo gastrointestinal com sangramento
o Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal
o Ulceração intestinal
o Fistula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico
o Pancreatite hemorrágica
o Síndrome de Mallory-Weiss
o Ruptura espontânea de baço
 Infecção – inflamatório ----- mais comum!
o Apendicite
o Colecistite
o Diverticulite de Meckel
o Abcesso hepático, diverticular e do psoas
 Perfuração
o Úlcer gastrointestinal perfurada
o Câncer gastrointestinal perfurado
o Síndrome de Boerhaave
o Divertículo perfurado

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 Obstrução
o Obstrução do intestino delgado ou grosso realcionada a aderência
o Volvo do sigmóide
o Volvo do ceco
o Hérnias encarceradas
o Doença intestinal inflamatória
o Neoplasia maligna gastrointestinal
o Intussuscepção
 Isquemia
o Doença de Buerger
o Trombose ou embolia mesentérica
o Torção de ovário
o Colite isquêmica
o Torção testicular
o Hérnias estranguladas

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COLELITÍASE
1. Epidemiologia
Frequentemente ocorrem em indivíduos jovens e saudáveis, com uma prevalência de 11% a 36% nos relatos de
autópsia. Sexo feminino, obesidade, gravidez, alimentos gordurosos, doença de Crohn, ressecção do íleo terminal,
operação gástrica, esferocitose hereditária, anemia falciforme e talassemia se associam a maior risco de
desenvolvimento de cálculos biliares.

2. Fisiopatologia

3. Principais sintomas
A maioria dos pacientes com cálculos biliares não manifestará qualquer sintoma durante a vida! A taxa de
aparecimento de sintomas é de apenas 1% ao ano nos doentes assintomáticos.
O principal sintoma relacionado à colelitíase é a dor aguda contínua (erroneamente referida como “cólica biliar”)
caracteristicamente localizada em hipocôndrio direito e/ou epigastro, apresentando, às vezes, irradiação para a
escápula. A intensidade é maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu início, com melhora gradual ao longo de
24h. No início do quadro clínico, náuseas e vômitos podem aparecer. Os episódios se repetem em intervalos de dias a
meses.
A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após uma farta refeição que se segue a jejum
prolongado ou mesmo após uma refeição habitual.
Alguns pacientes se apresentam apenas com sintomas tipo dispepsia (eructações, plenitude, náuseas) após a ingesta
gordurosa, ou mesmo com um “mal-estar” vago e impreciso.

4. Diferenciar a clínica da colelitíase da colecistite.

COLELITÍASE: dor em hipocôndrio direito e/ou epigastro, com irradiação para a escápula, de duração menor que 6h e
que ocorre geralmente após refeições gordurosas (pode ocorrer também pós jejum prolongado). Pode ser
acompanhado de náuseas e vômitos. Sem febre e outros sinais inflamatórios.
COLECISTITE: dor em hipocôndrio direito, com irradiação para a escápula, com duração maior que 6h e ocorre
geralmente após refeições gordurosas (pode ocorrer também pós-jejum prolongado). Acompanhada de náuseas,
vômitos e anorexia. Febre baixa a moderada (até 38,8°C). Sinal de Murphy + (o paciente interrompe a inspiração à
palpação profunda em HD).

5. Os 5 Fs
Os cinco Fs são cinco dos principais fatores de risco da colelitíase. Eles se referem as palavras em inglês fertile, female,
fat, forty e family. Em português essas palavras significam fértil, sexo feminino, gordo, 40 e família, referindo-se a
gravidez, mulheres, obesidade, acima dos 40 anos e histórico familiar, respectivamente.

6. Diferentes tipos de cálculo (quais são, em que situações eles surgem)

 Colesterol:
70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina.
Variam em cor, forma e número.
Puro ou misto (maioria).
O tipo mais comum de pedra na vesícula é o de colesterol. Compostos principalmente por colesterol cristalizado, estas
pedras têm aparência amarelada e representam 80% dos casos da doença, sendo também conhecidas como pedras
amarelas.
 Pigmentares ou pretos (Bilirrubinato de cálcio):
Este tipo é o segundo mais comum e é formado por bilirrubina, sais e cálcio. Estas pedras são pretas e costumam se
formar diretamente na vesícula. São mais comuns em portadores de cirrose e hemólise crônica (disfunção
hepatocelular – aumento da secreção de bilirrubina não conjugada).

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 Pigmentares marrons (bilirrubinato de cálcio + colesterol)
Na maioria das vezes, são formados no colédoco anos após uma colecistectomia (realizada para retirar cálculos de
colesterol ou pigmentares pretos). São pedras pequenas e escurecidas, sendo chamadas de pedras marrons. Estase e
infecção biliar estão presentes em mais de 90% dos casos (principalmente E. coli).

7. Fisiopatologia da formação do cálculo (falar dos agentes formadores e passos existentes até a formação do
cálculo)
1) Supersaturação de colesterol na bile
2) Nucleação do cristal
3) Crescimento do cálculo

Alteração: excesso de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e deficiência de sais biliares - diminuição da solubilidade -
bile supersaturada ou litogênica.
Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em
água.
A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)
– triangulo de Admirand – Small.

8. Triângulo de admirand e small (lecitina, sais biliares e colesterol).

Indica como são formados os cálculos biliares.
Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica
Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>>
micelas + vesículas/cristais de colesterol

9. Exame padrão ouro

Ultrassonografia: sensibilidade de 95% e especificidade de 99% para colelitíase.

10. Diferencie colelitíase, colecistite, colangite, coledocolitíase.

COLELITIASE: presença de cálculos na vesícula biliar sem obstrução.
COLECISTITE: processo de inflamação da vesícula que resulta, na maioria das vezes da obstrução do ducto cístico ou um
cálculo impactado (obstrução persistente – estase biliar – aumento da pressão intraluminal – obstrução venosa e
linfática – edema – isquemia – necrose – perfuração – infecção bacteriana).
COLEDOCOLITÍASE: presença de cálculos na via biliar principal (colédoco). Sintomas: dor biliar + icterícia + acolia +
colúria. Síndrome colestática de caráter futuante.

12
COLANGITE: quadro infeccioso do trato biliar. Necessita de presença de bactérias no trato biliar + obstrução biliar
parcial ou completa.

11. Coledocolitiase primária x secundária

Coledocolitiase primária: cálculos se formam nas vias biliares. Estão associados a estase biliar e à infecção e são mais
comumente observados nas populações asiáticas. As causas de estase biliar que leva ao desenvolvimento de cálculos
primários incluem estenose biliar, estenose papilar, tumores ou outros cálculos (secundários). Geralmente são marrons.
Coledocolitíase secundária: cálculos se formam inicialmente na vesícula biliar e migram pelo ducto cístico para o
colédoco.
A identificação de cálculos marrons no colédoco deve alertar o cirurgião para alta probabilidade de recorrência de
cálculos e a necessidade de um procedimento de drenagem bilioentérica.

12. Síndrome de Mirizzi

A síndrome de Mirizzi consiste na obstrução seja do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à
compressão extrínseca devido à impactação de cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula (bolsa de
Hartmann). Incide geralmente em paciente do sexo feminino e com idade avançada.
A síndrome de Mirizzi é complicação rara da colelitíase de longa duração, possuindo prevalência de 0,05% a 2%
nesses pacientes. É caracterizada pelo estreitamento do ducto hepático devido a mecanismo de compressão ou
inflamação por cálculos biliares impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico.
É importante ressaltar que a compressão extrínseca do ducto hepático comum promove grande risco de se lesar esta
estrutura durante a colecistectomia. Assim, a síndrome de Mirizzi pode ser uma contraindicação relativa à
colecistectomia laparoscópica, devendo ser considerada a abordagem laparotômica. Além disto, o tratamento dos graus
mais avançados da doença requer anastomose bíleo-digestiva para sua resolução, o que exige maior experiência do
cirurgião.

13. Classificação da síndrome de Mirizzi

14. Íleo biliar e Tríade de Rigler

O íleo biliar é uma complicação rara da colelitíase, ocorre em 0,3% a 0,5% dos portadores de cálculos na vesícula. É a
causa de 1% a 4% das obstruções intestinais. Em aproximadamente 25% dos casos, acomete pacientes acima de 65 anos
e a maioria dos doentes é portadora de doença calculosa biliar assintomática.
Definição: obstrução do intestino delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5cm) devido formação de
fístula. A passagem do cálculo para a luz intestinal decorre de uma fístula entre a vesícula biliar e um segmento do trato
digestório, com posterior impactação. A fístula se faz, em mais de 70% dos casos, com o duodeno, porém pode estar
localizada no estômago, jejuno ou cólon (medcurso – mais comum fistula colecistojejunal). O local mais frequente de
impactação do cálculo é o íleo terminal (válvula íleo-cecal), por ser a porção mais estreita do intestino delgado.

13
 O diagnóstico etiológico do íleo biliar raramente é feito no pré-operatório. Em geral é feito o diagnóstico de
obstrução intestinal (completa ou sub-oclusão), só sendo suspeitado do íleo biliar na presença de aerobilia e da imagem
sugestiva de cálculo de grandes proporções aos exames de imagem.
As manifestações clínicas são variáveis e dependem do local de obstrução, incluindo sintomas de náuseas, vômitos,
dor e distensão abdominal que podem preceder de queixas biliares. O diagnóstico muitas vezes é tardio e difícil, já que
os sintomas podem ser intermitentes e as investigações não conseguem apontar a causa da obstrução; no entanto, a
tomada de decisão é fundamental para reverter o quadro e, assim, poder diminuir a taxa de mortalidade em torno de
18 – 21%.
O estudo da imagem é fundamental no diagnóstico e deve ser realizado precocemente quando houver suspeita. O
diagnóstico é feito pela tomografia computadorizada, com a Tríade de Rigler, que envolve: presença de pneumobilia,
obstrução biliar do intestino delgado e impactação do cálculo, comumente no íleo terminal. A base do tratamento
envolve a remoção do cálculo.

15. Síndrome de Bouveret (mais rara)

Formação de fístula colecistoduodenal (ou fistula bilioentérica), com passagem de cálculo biliar que irá se impactar
no bulbo duodenal, gerando quadro de obstrução pilórica.
16. Tríade de Charcot – colangite bacteriana aguda
Indica infecção ativa do sistema biliar denominada colangite aguda.
Dor abdominal em quadrante superior direito + icterícia + febre com calafrios.

17. Pentade de Reynolds – colangite supurativa aguda

Dor abdominal no quadrante superior direito + icterícia + febre + estado mental alterado (RNC) + hipotensão

18. Tríade de Sandbloom (hemobilia)

Hemorragia gastrointestinal, dor em cólica no quadrante superior direito e icterícia.

19. Classificação das lesões iatrogênicas de vias biliares

Tabela 1 - Classificações de Bismuth e de Strasberg

Anatomia Biliar Bismuth Strasberg
Vazamento do ducto cístico ou vazamento de pequenos dutos no -------- A
leito hepático
Oclusão aberrante do ducto hepatico direito -------- B
Transecção aberrante sem ligadura de um ducto hepático direito -------- C
Injuria lateral do ducto biliar comum (< 50% da circunferência) -------- D
Estenose do ducto hepático comum, coto > 2cm TIPO 1 E1
Estenose do ducto hepático comum, coto < 2cm TIPO 2 E2
Estenose hilar, sem ducto hepático comum residual, a confluência é TIPO 3 E3
preservada
Estenose hilar, envolvimento de confluência, perda de comunicação TIPO 4 E4
entre ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo
Estenose do ducto setorial direito de baixa altitude (sozinho ou TIPO 5 --------
estenose concomitante de ducto hepático comum)
Lesão aberrante do ducto hepático direito associado a lesão no hilo TIPO 5 E5

14
20. Causas de colecistite alitiásica
A colecistite alitiásica (acalculosa) é infrequente, sendo responsável por apenas 5 a 10% dos casos de colecistite
aguda. É mais comum em homem, pós trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa duração e operações
grandes. Outro fator de risco descrito é o jejum prolongado com nutrição parenteral e doenças sistêmicas como
sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras.
A fisiopatologia desta síndrome não está bem definida. Acredita-se que a estase biliar decorrente da falta de
estímulo para contração da vesícula determinada pelo jejum prolongado e pela resposta inflamatória sistêmica leve à
concentração progressiva da bile através da absorção de água pela mucosa vesicular, formando lama biliar. Esta lama
leva à liberação de mediadores inflamatórios ao lesar a mucosa vesicular pela presença de sais biliares em altas
concentrações. O processo inflamatório localizado leva à congestão da parede, colonização bacteriana e necrose.
Outro fator também incriminado é a isquemia tecidual da vesícula, decorrente de episódios de hipotensão sistêmica.
Ela determinaria disfunção da mucosa com destruição do seu epitélio e exposição aos sais biliares concentrados que são
tóxicos aos tecidos, iniciando ou agravando processo inflamatório local.
Tratamento: colecistectomia de emergência e antibioticoterapia de amplo espectro.

21.- Visão de segurança de Streisbarg

A Visão Crítica da Segurança (CVS) proposta por Strasberg é técnica para a identificação dos elementos críticos do
triângulo de Calot durante a colecistectomia laparoscopia (CL). Esta técnica foi adotada em vários programas de ensino
e com a proposta de reduzir o risco de lesão do ducto biliar (BDI).
Triangulo hepatocístico ou de Calot: limitado medialmente pelo ducto hepático comum, inferiormente pelo ducto
cístico e superiormente pela borda do lobo hepático direito. Dentro do triangulo passa a artéria cística, que desse ser
ligada antes da ligadura do ducto cístico.

VESÍCULA DE COURVOISIER- TERRIER:

Vesícula constantemente dilatada, indolor e presença de icterícia. Causada por obstrução distal, mais comum na
presença de tumor periampular.

ACHADOS NA USG QUE SUGEREM COLECISTITE:

 Cálculo impactado no colo da vesícula ou no infundíbulo

15
 Espessamento da parede da vesícula (> 4mm)
 Liquido perivesicular
 Sinal de Murphy ultrassonográfico
 Aumento da interface entre o fígado e a vesícula
 Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula

16
 COLECISTITE
Fonte: Lawrence M. Knab, MD uma, Anne-Marie Boller, MDb, David M. Mahvi, MDb,*
PALAVRAS-CHAVE: colecistite aguda, colecistite crônica, acalculosa colecistite, os cálculos biliares, colecistectomia

PONTOS-CHAVE:
Transtornos da vesícula biliar são as doenças cirúrgicas mais comuns tratados pelo cirurgião geral
Fatores de risco para cálculos biliares incluem idade avançada, sexo feminino, obesidade e certas etnias, incluindo índio norte-americano.

O tratamento padrão de ouro colecistite aguda é uma colecistectomia laparoscópica.

Operando no início do curso da doença diminui dias gerais hospitalares e não leva a aumento de complicações, a conversão para abrir procedimentos ou
mortalidade.

Colecistite durante a gravidez é um problema desafiador para os cirurgiões. A intervenção operatória não é geralmente segura para a mãe eo feto, dada a
melhoria da morbidade da abordagem laparoscópica em comparação com aberta.

VISÃO GLOBAL
Litíase biliar é um problema antigo. Autópsias em múmias egípcias mostraram cálculos biliares de pelo menos
3500 anos atrás.1 Transtornos da vesícula biliar são as doenças cirúrgicas mais comuns tratados por um cirurgião
geral. Mais de 700.000 tectomies cholecys- são realizados nos Estados Unidos a cada ano, custando cerca de 6,5
bilhões de dólares. Esta situação faz com que a doença da vesícula biliar o distúrbio digestivo mais caro.2 Este
artigo centra-se especificamente sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de colecistite aguda (calculous e
acalculosa), bem como colecistite crônica.

EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que 20 a 25 milhões de americanos (10% -15% da população) têm pedras gall-.2 A maioria das pessoas
com cálculos biliares são assintomáticos.3 Estudos de base populacionalsugerem que 10% a 18% das pessoas com
cálculos biliares silenciosas desenvolver dor biliar e 7% exigem intervenção cirúrgica.4,5 Um por cento a 4% dos
pacientes com cálculos biliares desenvolver complicações, tais como colecistite aguda, pancreatite de cálculos biliares,
e coledocolitiase.6
A prevalência de colelitíase na América do Norte varia muito, dependendo da etnia. Índios norte-americanos têm
uma prevalência tão alta quanto 73% em mulheres com mais de 30 anos. Os americanos brancos têm uma menor
prevalência de cálculos biliares, em 16,6% das mulheres e 7,9% em homens. populações asiáticas têm taxas de
intermediários de 5% a 20%, negros afro-americanos têm taxas de cerca de 14%, e negros africanos têm baixas taxas
de, pelo menos do que 5%.2
Incidência de doença da vesícula biliar aumenta com a idade, tornando esta uma questão importante em nosso
envelhecimento da população. Um estudo de prevalência de cálculos biliares na necropsia no Reino Unido relatou uma
incidência de cálculos biliares de 24% em mulheres de 50 a 59 anos de idade, aumentando para 30% no nono década.
As taxas para os homens são 18% nos 50-ano- velha a faixa de 59 anos de idade, com um aumento de 29% na nona
década.7

FATORES DE RISCO
O desenvolvimento de colelitíase é multifatorial. O avanço da idade é um fator de risco para o desenvolvimento de
cálculos biliares em todos os grupos étnicos. Os cálculos biliares são raramente relatada em lactentes e crianças, mas a
prevalência aumenta significativamente em indivíduos com mais de 20 anos, particularmente em mulheres. O sexo
feminino também é um fator de risco. As mulheres estão em maior risco de ter cálculos biliares, bem como
submetidos a intervenção operatória. Estrógeno parece desempenhar um papel crítico no aumento deste risco,
porque a terapia de reposição gravidez, paridade e estrogênio aumentar o risco de cálculos biliares.2 A obesidade é um
outro factor de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares, provavelmente causado pelo aumento da secreção
de colesterol hepático. Este fator de risco é mais forte nas mulheres do que homens. As mulheres obesas tem um
aumento de 7 vezes maior de desenvolver cálculos biliares em comparação com as suas contrapartes fêmeas peso
normal. Ferro-camente, perda de peso rápida é também um factor de risco para o desenvolvimento de cálculos
biliares e como ocorre em até 25% a 30% dos pacientes após a cirurgia da obesidade.2

17
 Formação de cálculos biliares

O tipo de cálculo biliar e localização no sistema biliar variam de acordo com a etnia. A maioria dos cálculos biliares
encontradas nos países desenvolvidos são pedras de colesterol (cerca de 80%), com alguns sendo pigmentadas (pedras
pretas).
A patogénese de cálculos biliares de colesterol é dependente de vários factores: supersaturação de colesterol na
bílis, nucleação de cristais, dismotilidade vesícula biliar, e absorção da vesícula biliar.
cálculos biliares pigmentados podem ser divididos em pedras pretas e pedras marrons. Pedras pretas consistem em
bilirrubinato cálcio e glicoproteínas de mucina.2 Pedras pretas são geralmen- te associada a condições hemolíticas ou
cirrose, que causa aumento dos níveis de bilirrubina conjugada un.8 Estas pedras são geralmente localizado na vesícula
biliar. pedras marrons são tipicamente associados com a infecção bacteriana, são mais prevalentes em populações
asiáticas, e geralmente estão localizados em outras partes da árvore biliar, em oposição à vesícula biliar.8

COLECISTITE AGUDA
Colecistite aguda responde por 14% a 30% das colecistectomias. Colecistite aguda é definida como uma
inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico. As causas mais comuns de obstrução
do canal cística são cálculos biliares ou lama biliar, embora outras causas menos comuns incluem uma massa (tumor
primário ou pólipo da vesícula biliar), parasitas, ou corpos estranhos (balas foram descritas).12 Colecistite também pode
ocorrer na ausência de cálculos biliares e é conhecido como colecistite acalculosa, que é analisado numa secção
posterior.
Quando a conduta de cística é obstruída, a mucosa da vesícula biliar continua a produzir muco mas não tem
saída para a drenagem, levando ao aumento da pressão da vesícula biliar, estase venosa, seguido por estase
arterial e isquemia e necrose da vesícula biliar (Figura 1). tecido necrosado pode levar a complicações como
perfuração da vesícula biliar e empiema.

Apresentação clínica
A maioria dos pacientes que se apresentam com colecistite aguda têm sintomas de quadrante superior direito
ou dor abdominal epigástrica. Muitas vezes, essa dor começa dor abdominal epigástrica como difusa e
desenvolve uma qualidade bandlike irradiando em torno da volta. Como a inflamação da bexiga gall- piora, a dor
tende a localizar no quadrante superior direito. Os pacientes podem também descrevem episódios anteriores de
cólica biliar, em que a dor vem em ondas (daí o termo cólica) e às vezes é pós-prandial, particularmente depois
de alta refeições de gordura. Os pacientes frequentemente descrevem a ser acordado no meio da noite por a
dor. Náuseas, vômitos e anorexia são comumente associados com colecistite aguda.

Fig. 1. Patogênese de colecistite aguda secundária para cálculo biliar impactado no ducto cístico. As setas indicam a
interação da mucosa isquêmica com bile, resultando em inflamação. (De Sethi H, Johnson CD cálculos biliares Medicine
2011; 39 (10):... 625; com permissão).

18
 O exame físico pode mostrar taquicardia e febre. Os pacientes geralmente têm sensibilidade à palpação na
região epigástrica ou no quadrante superior direito. Alguns pacientes podem ter sinal de Murphy, que é a cessação
da inspiração com palpação no quadrante superior direito sobre a vesícula biliar.
Tal como acontece com a maioria das condições inflamatórias, colecistite aguda é normalmente associada com
leucocitose, embora a apresentação pode ser variável. Apenas 32% a 53% dos pacientes com febre na apresentação, e
51% a 53% têm leucocitose.13,14 Avaliação de um grupo de 103 pacientes com colecistite aguda mostraram que a
maioria dos pacientes (71%) não apresentam com uma febre dentro das primeiras 8 horas após a chegada ao
hospital.15 Sessenta e oito por cento dos doentes tinha uma leucocitose (células brancas do sangue> 12.000), e 25%
tinham tanto uma febre e leucocitose.15 Dos pacientes com titis cholecys- gangrenosa, 41% apresentaram febre e 73%
com leucocitose.15 O diagnóstico deve ser sempre feita com base em uma combinação de história, achados físicos,
valores laboratoriais e de diagnóstico por imagem, se necessário.
Quando um paciente apresenta sintomas compatíveis com colecistite aguda, a possibilidade de coledocolitíase
também deve se divertir, porque isso pode alterar os planos operativos. achados clínicos relevantes, tais como fezes
cor de argila ou urina escura pode proporcionar pistas. Aumento dos níveis de bilirrubina e enzimas hepáticas e
dilatada ducto biliar comum em imagens também pode indicar coledocolitíase.

Imagem
Várias modalidades de imagem pode ser usado para diagnosticar colecistite aguda incluindo ultrassonografia
transabdominal (US), cholescintigraphy, ea ressonância magnética (MRI); No entanto, EUA e cholescintigraphy são
usados com mais frequência. Transab- dominal EUA é a modalidade de imagem ideal para detectar cálculos biliares e
medir o diâmetro do ducto biliar. Descobertas consistentes com colecistite aguda incluem uma parede da bexiga gall-
engrossado (> 4 mm) secundária a edema, cálculos biliares ou lamas, e fluido pericolecístico (Figura 2). EUA tem as
vantagens de ser não invasivo, sive rápida relativamente pouco dispendioso, e amplamente disponíveis, mesmo depois
de horas. Uma limitação importante dos EUA é pobre ização visuo quando o gás intraluminal está presente entre a
sonda e a vesícula biliar.
Cholescintigraphy é um método alternativo de imagiologia e utiliza o ácido 2,6-dimetil-iminodiacético hepática
marcado com tecnécio (HIDA). HIDA é injectado por via intravenosa, recolheu-se pelo fígado e excretados na bílis e é,
portanto, capaz de visualizar o sis- tema biliar. Uma varredura normal mostra a absorção no fígado, vesícula biliar, do
ducto biliar, e duodeno dentro de uma hora de injeco (A Fig. 3UMA). Se o ducto cístico é obstruída, como tipicamente
encontrados em colecistite aguda, a vesícula biliar não é visualizado nesta verificação (verA Fig. 3B). A principal
vantagem de Hida é a sua sensibilidade superior no diagnóstico de colecistite aguda. No entanto, há várias
desvantagens. Em comparação com EU, cholescintigraphy é mais dispendioso, demorado (que leva várias horas, em
comparação com 10-15 minutos para nós), exige pessoal qualificado, e nem sempre está disponível, após horas. Ele
também expõe o paciente a radiação ionizante e fornece informações limitadas ao sistema hepatobiliar, enquanto
EUA e MRI não expor os pacientes à radiação e pode fornecer informações adicional fora do sistema hepatobiliar.
MRI é cada vez mais usado para imagens hepatobiliar como a tecnologia e precisão de diagnóstico melhorar (A Fig.
4). Vantagens de ressonância magnética são de que ele pode fornecer informações sobre todo o abdome, além do
sistema biliar, e não expor o paciente à radiação ionizante. Desvantagens da ressonância magnética, semelhante à
Hida, é a disponibilidade limitada depois de hora e período de tempo necessário para o exame.
Vários estudos avaliaram a sensibilidade e especificidade destes estudos de diagnóstico em colecistite aguda.16-
19
Uma meta-análise avaliando EUA, Hida, e RM, mostrou uma gama de sensibilidades em US de 50% a 100%, com
uma estimativa resumo de 81%, HIDA com sensibilidades de 78% a 100% e uma estimativa resumo de 96%, e de
ressonância magnética com uma gama de 50% a 91% e uma estimativa resumo de 85%. 16 Uma comparação
cabeça-a-cabeça foi avaliado em 11 estudos (1199 pacientes) na meta-análise, e novamente HIDA verificou-se ser
significativamente superior ao dos EUA. A sensibilidade de Hida foi de 94% em comparação com 80% para os
EUA.16 Na maioria dos estudos, HIDA é significativamente mais sensíveis em comparação com EU e de ressonância
magnética para diagnóstico colecistite aguda.

19
 Fig. 2. Colecistite aguda. sonograma sagital mostrando um único cálculo impactado no pescoço da vesícula biliar. Os
resultados adicionais incluem uma vesícula biliar moderadamente distendido e espessamento da parede do estriado. (De
glanc P, abdómen Maxwell C. aguda durante a gravidez: papel de sonogra- phy J Ultrasound Med 2010; 29 (10):.. 1458; com

permissão)

Fig. 3. (A) normal de tecnécio 99m série HIDA. anterior seleccionado imagens planares partir de uma linha HIDA exame
mostra incorporao do marcador e uniforme pelo parênquima hepático, seguidas de excreção de actividade dentro da árvore
biliar intra-hepático e extra-hepática e enchimento normal da vesícula biliar. Actividade procede então desimpedido para o
intestino delgado proximal. Esta sequência inteira é geralmente completa dentro de 30 a 60 minutos. CBD, ducto biliar
comum; GB, vesícula biliar; SB, intestino delgado. colecistite (B) aguda. imagens planares anterior a partir de um exame
mostra a absorção uniforme traçador HIDA dentro do parênquima hepático seguido de uma rápida eliminação da actividade
hepática com a visualização da árvore biliar e fluxo desimpedido para o intestino delgado distal (seta). No entanto, há
nonvisualization da bexiga gall- mesmo em imagens adiada até 4 horas, consistente com colecistite aguda. (De Lambie H,
Cook AM, Scarsbrook AF, et ai ácido iminodiacético Tc99m-hepatobiliar (HIDA) cintilografia na prática clínica Clin Radiol 2011;
66 (11):... 1095-6; com permissão)

A Fig. 4. MRI do abdómen mostrando colecistite aguda e pancreatite ponderadas por difusão; As setas indicam a
espessura da parede da vesícula biliar. (A partir de Lee NK, Kim S, Kim GH, et al pesada em difusão de distúrbios
biliopancreatic: correlação com a imagem de ressonância magnética convencional Mundial J Gastroenterol 2012; 18 (31):...
4106; com permissão)

As vantagens e desvantagens devem ser avaliadas para cada paciente individual quando decidir qual o tipo de

20
imagem para utilizar. Se colecistite aguda é altamente suspeita, US é provável a escolha ideal dada a sua ampla
disponibilidade, tempo de administração rápida, de baixo custo e perfil de segurança do paciente. Se o diagnóstico de
colecistite aguda está em questão e 1 estudo de imagem era equívoca, HIDA é provavelmente a melhor escolha, dada
a sua sensibilidade superior em comparação com a dos EUA e ressonância magnética. O papel da RM está emergindo
como a capacidade dis- e precisão tanto melhorar.

Gestão de colecistite aguda

Tratamento cirúrgico precoce de colecistite aguda foi confinado a extração de pedras. Colecistostomia foi
inicialmente descrito por Bobbs e Sims e aperfeiçoado por Kocher e Tait.20 A primeira colecistectomia foi realizada em
1882 por Carl Langenbuch em Berlim, e para os 100 anos seguintes, colecistectomia aberta foi o padrão ouro para
colecistite.20-22 Este padrão ouro mudado após a primeira colecistectomia laparoscópica foi realizada por um cirurgião
francês em 1987. Ao longo de alguns anos, a colecistectomia laparoscópica tornou-se mais comum do que a
colecistectomia aberta, e dentro de uma década, a colecistectomia laparoscópica substituiu o equiv aberta - alent
como o padrão de ouro para a terapia de colecistite aguda.21 Os dados de Maryland indicam que, antes do advento de
laparoscopia em 1985, a taxa de colecistectomia laparoscópica é 0 pacientes por 1000 pessoas em comparação com
colecistectomia aberta com uma taxa de 1,65 por 1000 pessoas. Apenas a 7 anos mais tarde, em 1992, a taxa de
cirurgia laparoscópica aumentou para 1,66 por 1000 pessoas, ea taxa de colecistectomia aberta diminuiu
drasticamente para 0,51 por 1000 pessoas.9 Há pouco debate que o tratamento padrão ouro de colecistite aguda é
uma colecistectomia, e este tem sido o caso por muitos anos. A abordagem laparoscópica, bem como o momento da
lecystectomy CHO, evoluiu rapidamente nos últimos 20 anos.

Tempo de operação
Duas vias principais de tratamento têm sido utilizadas quando se lida com colecistite aguda. A escola
colecistectomia cedo (CE) do pensamento endosse realizar uma colecistectomia durante a estada inicial hospital. A
idéia é reduzir estadia geral do hospital e evitar reinternações subseqüentes secundárias para colecistite ou
sintomática colelitíase. O grupo colecistectomia retardada (DC) apoia tratar o paciente com antibióticos durante a
hospitalização inicial e efectuando a colecistectomia cerca de 4 a 8 semanas após o insulto inicial. As vantagens
postuladas para esta abordagem incluem a funcionar num campo com menos inflamação e, por conseguinte, menos
potencial para complicações e conversão de um procedimento aberto.
Várias meta-análises e estudos controlados que avaliaram esta questão, e a maioria dos dados indicam que um
EC é seguro e resulta em um menor tempo de permanência hospitalar global (tabela 1). A hipótese de que a DC
reduz significativamente complicações e taxas de versão con- não foi validado por estudos existentes.
Um ensaio clínico aleatório por Lo dividido 45 pacientes no grupo CE e 41 pa- tes no grupo DC. O grupo EC
foi submetido a uma colecistectomia laparoscópica no prazo de 72 horas após a admissão, e o grupo CC foi
conservadoramente controlado durante a hospitalização inicial e readmitido 8 a 12 semanas mais tarde para um
procedimento de escolha livre. Vinte por cento do grupo DC passou por um procedimento de intervalo por causa
da falta de resposta ao tratamento não cirúrgico inicial. O grupo EC teve um tempo de operação mais longa média
em comparação com o grupo de DC (135 minutos vs 105 minutos, respectivamente) apesar de não haver diferença
significativa na conversão de um procedimento aberto (11% na CE versus 23% no grupo CC). 27 Não houve
diferença significativa na morbidez entre o dois grupos, embora houvesse uma tendência para um aumento de
complicações no grupo CC (13% na CE versus 29% no DC; P 5 0,07). O grupo CE tinha um significativamente menor
permanência hospitalar global em comparação com o grupo DC (5 dias vs 7 dias, respectivamente).23
Um segundo teste de controlo aleatório por Johansson incluiu 74 pacientes no grupo CE (que foram submetidos
à operação no prazo de 7 dias do início de sintomas), e 71 pacientes no grupo CC (operação electiva 6-8 semanas
mais tarde). Neste estudo, 25% do grupo DC passou por um procedimento de intervalo por causa da falta de
resposta a gestão ative nonoper-. Não houve diferença significativa no tempo de operação ou as taxas de
conversão entre os 2 grupos.24
Uma meta-análise28 avaliadas cinco ensaios randomizados de controlo com um total de 223 no grupo de CE e
228 no grupo CC. A CE passou por uma cirurgia no prazo de 1 semana de início dos sintomas, e o grupo DC passou
por uma cirurgia eletiva dentro de 6 a 12 semanas. Houve uma tendência de aumento do vazamento de bile no
pós-operatório no grupo CE em comparação com o grupo de DC, embora nenhuma diferença significativa no pós-

21
operatório.
complicações ou taxa de conversão foi relatada. O estadia hospitalar foi signifi- cativamente menor no grupo CE em
comparação com o grupo de DC por 4 dias (P <0,001).
Ao avaliar esses estudos, algumas tendências tornam-se aparentes. Uma delas é que CE
colecistite aguda é seguro e não está associada com um aumento estatisticamente significativo de complicações ou
taxa de conversão. Os pacientes que se submetem a CE também têm um menor tempo de permanência hospitalar
global em comparação com o grupo DC. No grupo DC, há muitos pacientes (cerca de 20%) que necessitam de cirurgia
de emergência para os sintomas persistentes e são, portanto, em maior risco para a conversão de um concurso
público.

TIPO DE OPERAÇÃO
A colecistectomia laparoscópica
Como mencionado anteriormente, a colecistectomia laparoscópica é o tratamento padrão ouro de colecistite
aguda. A mudança de aberto para colecistectomia laparoscópica ocorreu no final de 1980. Como a formação cirurgião
progrediu na laparoscopia, muitos cirurgiões começaram a usar uma abordagem de incisão única conhecida como
incisão única tomy cholecystec- laparoscópica (SILC). As vantagens de SILC incluem as vantagens de colecistectomia
laparoscópica convencional de múltiplas (CMLC) através da abordagem aberta, bem como teórico melhorada
resultado cosmético e diminuição da dor pós-operatória secundária a um comprimento incisão diminuiu; No entanto,
nenhum destes parâmetros foi consistentemente validada na literatura. As principais desvantagens do SILC são
aumentadas opera- ative tempo, o que pode levar a um aumento da perda de sangue intra-operatória e tempo de
internação hospitalar,
Muitos estudos avaliando SILC excluir pacientes com colecistite aguda. A condição Matory inflam- inerente
colecistite aguda tende a fazer uma dissecção laparoscópica já desafiante e vista crítica de segurança ainda mais difícil
quando virada para as considerações técnicas adicionados de uma única porta. Um estudo de avaliação dos factores
de risco para o tempo de funcionamento prolongado em SILC usando análise multivariada descobriram que chole-
cistite e índice de massa corporal aguda eram factores de risco independentes.29 Além disso, o tempo de
funcionamento prolongado estava associado com a perda de sangue intra-operatória estatisticamente significativa e
tempo de permanência hospitalar.29 Uma revisão avaliando 30 estudos mostrou que colecistite aguda foi um fator de
risco significativo para o fracasso SILC, com uma taxa de sucesso de 60% em estudos SILC incluindo pacientes com
colecistite aguda contra 93% de sucesso nos estudos excluindo colecistite aguda.30
Um estudo prospectivo, randomizado, com 79 pacientes (cerca de 25% com colecistite aguda) que foram
submetidos a qualquer SILC ou CMLC relatados um aumento estatisticamente significativo no custo total associado
com o grupo SILC em comparação com o CMLC ($ 2100 mais, em média). Foram avaliadas várias medidas de qualidade
de vida, incluindo dor pós-operatória (seguido para fora a 6 meses), o impacto da imagem corporal, e a satisfação com
resultados cosméticos, e não houve diferenças estatisticamente significativas foram encontradas.31
Uma meta-análise32 que avaliou 12 estudos prospectivos randomizados (apenas 2 incluiu pacientes com colecistite
aguda) comparando com SILC CMLC relatado que o tempo médio de ating opera- foi significativamente aumentada no
grupo SILC em comparação com o grupo CMLC (63 vs 46 minutos, respectivamente), e a conversão taxa de
laparotomia foi semelhante. As escalas de dor 6 horas e 24 horas após a cirurgia não foram estatisticamente
significativas tween ser- os 2 grupos, e, embora o tempo de permanência hospitalar para o grupo SILC tendeu para ser
menos do que o grupo CMLC (2,0 dias versus 2,2 dias), a diferença era não significativo. Não houve diferenças
significativas na morbidade pós-operatória, hemorragia, hérnias incisional, ou infecções de sítio cirúrgico. Apenas 3
estudos investigaram ção satisfação paciente com resultado cosmético, e com base nos resultados da pesquisa,
Usando SILC em pacientes com colecistite aguda deve ser abordada com cautela. Embora tecnicamente
possível, SILC muitas vezes resulta em aumento do tempo operatório, perda de sangue e despesas em geral, sem
uma clara vantagem na dor pós-operatória ou diminuição da permanência hospitalar.

Abrir colecistectomia
Colecistectomia laparoscópica substituiu colecistectomia aberta como o ouro Standards tratamento dard
de colecistite aguda, e muitos estudos relatados têm repetidamente provado a segurança do procedimento
após ceticismo inicial sobre taxas de lesões do ducto biliar. Estes estudos relataram taxas de lesões do ducto

22
biliar que variam entre cerca de 0,3% e de 0,4% depois de considerar a curva de aprendizagem inicial após a
introdução do colecistectomia escópico laparo-.33-35 Os estudos mostraram também a morbidade e
mortalidade semelhante entre laparoscópica e cirurgia aberta e diminuição no tempo de permanência no
hospital e dor pós-operatória.21,36 Argumenta-se que 100% das operações de colecistite aguda deve ser
iniciado por laparoscopia. O cirurgião deve estar ciente da anatomia biliar variável (A Fig. 5) E assegurar uma
posição crítica de segurança. A vista crítica de segurança é uma vista da vesícula biliar após dissecção
mostrando apenas duas estruturas que entram na vesícula biliar: a artéria cística e ducto cístico (A Fig. 6). Se
for determinado que a operação não pode ser concluída com segurança e a visão crítica de segurança não
obtido através de uma dissecção laparoscópica, a conversão para uma operação de abertura é sempre uma
opção. Em alguns dos mais cias mãos mados, a conversão de um procedimento aberto ocorre em cerca de
1% a 2% dos pacientes submetidos a um procedimento electiva, embora os aumentos da taxa em titis
cholecys- aguda.37,38 Há pouca desvantagem para uma tentativa de laparoscopia em um paciente sem cirurgia
abdominal alta pregressa. Uma indicação menos frequente para converter para um aberta procedimento é
preocupação para malignidade vesícula biliar.

Fig. 5. Vista esquemática das principais variações da anatomia do sistema biliar no triângulo de Calot e a fossa da vesícula biliar. (A) do
duto de Luschka (DL), (B) duto cystohepatic (DCC), (C) vaginali ductuli (VD), (D) de drenagem variante do sector posterior di reita, (E) a
duplicação do ducto cístico (CD), ( F) duplicação da vesícula biliar (GB). CBD, ducto biliar comum; RBD, ducto biliar direita. (De Sharif K, de
Ville de Goyet J. ducto biliar de Luschka levando à fuga de bile após cholecys--tectomy revisitar a anatomia biliar J Pediatr Surg 2003; 38
(11):.. E22; com permissão)

Fig. 6. vista crítica de segurança, mostrando apenas a conduta cística e artéria entrar directamente na vesícula biliar com
a parte inferior da cama fígado visível. (De Strasberg SM, Hertl H, Soper NJ Uma análise do problema de lesão biliar durante
colecistectomia laparoscópica J Am Coll Surg 1995; 180 (1):... 113; com permissão)

Imagem intra-operatória do ducto biliar comum

Imagem intra-operatória do ducto biliar comum é um tema amplamente debatido entre os geons sur-. Os
cirurgiões executam cholangiograms intra-operatória de rotina, de maneira selectiva, ou não em todos. Há 2 razões

23
principais para realizar imagem intra-operatória da anatomia biliar: para delinear a anatomia relevante quando há
pergunta durante a dissecção e para avaliar a presença de coledocolitíase. Muitos cirurgiões concordam que aqueles
pacientes que se apresentam com evidências clínicas, valores laboratoriais ou de imagem consistente com
coledocolitíase, incluindo pancreatite gallstone, icterícia, aumento dos níveis das enzimas hepáticas, ou um ducto biliar
comum dilatado, devem ser submetidos a avaliação ducto biliar comum por algum método. Há diferentes estratégias
para avaliar o ducto biliar comum no período perioperatório, incluindo pré ou pós-operatória colangiopancreatografia
scopic endo, colangiopancreatografia por ressonância magnética, ou modalidades de imagem intra-operatórias,
incluindo colangiografia ou US. O método mais eficiente e de baixo custo varia de acordo com os recursos disponíveis
em qualquer instituição e deve ser individualizada.
Para aqueles pacientes sem evidências pré-operatório de pedras comuns do ducto biliar, a decisão de avaliar o
ducto biliar comum é controversa. Em uma série de pacientes un dergoing colecistectomia laparoscópica com
colangiografia intra-operatória de rotina e nenhuma evidência pré-operatório de coledocolitíase, 4% tinham
coledocolitíase.39,40 A taxa de falsos positivos era entre 0,8% e 1,6%.39 Em uma série de pacientes submetidos a
colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória selectiva e nenhuma evidência pré-operatória de
coledocolitiase, apenas cerca de 0,6% tornou-se sintomática de pedras retidas coledocianos.39 Estes dados sugerem
que apenas cerca de 15% do silêncio mantido pedras ducto causar sintomas. A decisão de prosseguir com a imagem
biliares intra-operatória deve ser baseada em fatores de risco do paciente e apresentação.

COLECISTITE ACALCULOSA

Fisiopatologia
Colecistite acalculosa (ACC) difere da colecistite aguda calculous porque não é precipitado pela oclusão da conduta
cística por cálculos biliares ou lama biliar. Dois por cento, para 15% dos pacientes com colecistite aguda não têm doença
de pedra.41 ACC é geralmente o resultado de estase biliar e isquemia vesícula biliar, embora a pato- fisiologia tem ainda
a ser determinado e é provavelmente multifactorial. Ela é freqüentemente associada com doença grave, tais como
choque séptico, trauma grave, queimaduras e principais operações nonbiliary.41 estase biliar também pode ser uma
causa de precipitação como resultado de jejum ou hiperalimentação prolongada. ACC tem sido associada com a
mortalidade tão alto quanto 41%.42
ACC está associada com um aumento da frequência de complicações da vesícula biliar, tais como a perfuração
da vesícula biliar, da vesícula biliar gangrenosa, vesícula biliar e enfisema. Os relatórios indicam que 40% a 100%
dos pacientes com ACC tem uma dessas complicações.41

Apresentação clínica
ACC pode ser difícil de diagnosticar, porque as manifestações clínicas são variadas e muitas vezes anódino. Os
pacientes podem apresentar de forma semelhante à grave cistite chole- calculous com dor no quadrante superior
direito abdominal, náuseas, vômitos, anorexia e febre, embora às vezes, a queixa principal é dor abdominal vaga.
No cenário crítico, um alto índice de suspeita deve ser mantida, porque ACC é muitas vezes um diagnóstico de
exclusão em um paciente gravemente doente com as febres persistentes e leucocitose. ACC pode resultar em
descompensação rápida e mortalidade.

Imagem
Modalidades de imagem em ACC são semelhantes aos de Bactec, com os resultados dos EUA de espessamento
da vesícula biliar parede, fluido pericolecístico, e uma vesícula biliar distendido, embora não há cálculos biliares ou
lama biliar estão presentes. Em pacientes criticamente doentes com insuficiência cardíaca ou renal, edema da
parede da vesícula pode ser secundária a uma sobrecarga de líquidos, e a interpretação de transabdominal EUA
pode ser difícil. Nesses cenários, uma varredura HIDA pode ser mais eficaz.

TRATAMENTO

24
 O tratamento preferencial da ACC é a colecistectomia, embora muitos pacientes diagnosticados com ACC são pobres
candidatos à cirurgia. Muitas vezes, um colecistostomia percutânea temporizing é realizada, com o plano para uma
colecistectomia subsequente uma vez que o paciente tenha melhorado clinicamente e está apto a sofrer uma operação.

Há, é claro, o debate a respeito de que os pacientes são candidatos operativas e quando colecistostomia deve
ser usado em vez de colecistectomia. A literatura sobre este tema é variada e difícil de analisar, dado as diferenças
entre os grupos de tratamento e a mistura de pacientes com colecistite calculous e ACC. Alguns estudos mostram
aumento da morbidade perioperatória e complicações com colecistectomia43 e outros com colecistostomia
percutânea.44 A maioria destes estudos não incluem pacientes suficientes para determinar significativamente as
taxas de sobrevivência. Um estudo avaliou largas resultados-nações de colecistostomia percutânea tanto para
colecistite calculosa e ACC. Mais de 58.000 casos de ACC foram incluídos, e análises multivariadas indicaram que
aqueles que foram submetidos a uma colecistostomia percutânea diminuiu chances de complicações, apesar de
terem maior risco de mortalidade, tempo de hospitalização e despesas em geral.45 Este estudo sugere que os
pacientes mais velhos com aumento comorbidades tendem a sofrer colecistostomia e que mais pacientes deve ser
conside- rado para colecistectomia. Se o paciente é um candidato cirúrgica, uma colecistectomia deve ser
realizada, porque isso geralmente leva a total menos tempo de permanência hospitalar, diminuição de despesas e
taxas de complicação e mortalidade não foi mostrado de ser aumentada. Se um paciente não é um candidato
cirúrgico, um tomy cholecystos- percutânea é uma opção útil, mas muitos pacientes são readmitidos com
complicações biliares e exigem uma colecistectomia em um momento posterior.

COLECISTITE CRÔNICA
Colecistite crónica e conta cólica biliar para 79% de colecistectomias.10

Fisiopatologia
Colecistite crónica ocorre quando um paciente desenvolve ocorrências repetidas de inflamação da vesícula biliar,
conduzindo à formação de cicatrizes gradual e disfunção da vesícula biliar.46 A causa mais comum é cálculos biliares
intermitentemente obstruindo a conduta de cística, chumbo ing de cólica biliar ou ondas episódicos de dor epigástrica
e desconforto. O ducto cístico é geralmente obstruída por algum tempo, levando a distensão da vesícula biliar e mação
inflam-, seguido por alívio da obstrução (a pedra ou lamas não obstrui a conduta cística) e cessação da dor. Este ciclo
pode ser repetido por meses ou anos, levando a uma inflamação da vesícula biliar crônica e cicatrizes.
Histologicamente, colecistite crónica pode ser caracterizada por um aumento de fibrose subepitelial e subseroso, bem
como um infiltrado celular mononuclear secundário para esta inflamação crónica.46
Apresentação clínica
Semelhante a colecistite aguda, o sintoma mais comum da colecistite crônica é a dor. Conforme descrito
anteriormente na seção sobre fisiopatologia, colecistite crônica é muitas vezes causada por episódios repetidos
inflamatórios, e os pacientes frequentemente relatam episódios de cólica biliar, que pode durar por horas em um
momento seguido por um período livre de dor. Estes episódios são geralmente descritos como dor no quadrante
superior epigástrica ou direita, que pode irradiar para as costas. Náuseas, vômitos e anorexia também pode ser
associado a estes episódios. colecistite crónica e colecistite aguda é um espectro de doenças, e um episódio de cólica
biliar causada pela obstrução do canal cística pode precipitar colecistite aguda, se o obstáculo não é aliviada. Muitos
pacientes que se apresentam com colecistite crônica não tem dor no momento da apresentação, mas endossa a
história característica. O exame físico é muitas vezes normal, bem como, a menos que o paciente está sentindo dor.

Imagem
Transabdominal dos EUA é a principal modalidade de imagem utilizada para diagnosticar titis cholecys- crônica. A
maioria dos pacientes com colecistite crônica têm evidências de cálculos biliares na US. Estes achados de imagem
combinada com uma história de dor abdominal consistente com cólica biliar são geralmente de diagnóstico de cólica
biliar e colecistite crônica.

Gestão
O tratamento de colecistite crónica é uma colecistectomia electiva. A maioria dos pacientes com sintomas biliares
típicas e cálculos biliares em exames de imagem têm melhora dos sintomas após uma colecistectomia.

25
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Colecistite Aguda Na Gravidez
Doenças relacionadas com o cálculo biliar continua a ser o segundo necessitando de cirurgia con- dição não
ginecológica mais comum em pacientes grávidas (apendicite aguda é mais prevalente).47 colecistite aguda na gravidez
apresenta um cenário clínico desafiador, que tem sido a causa de algum debate sobre a gestão cirúrgica nesta
população. O dogma cirúrgica defendida por muitos cirurgiões no passado tem sido a de buscar tratamento não-
cirúrgico de pacientes grávidas até depois do parto, quando uma colecistectomia pode ser realizada sem risco para o
feto. Este algoritmo de tratamento tem sido contestada nos últimos anos, porque colecistectomia laparoscópica
demonstrou ser uma operação segura, o que é bem tolerado na maioria das populações de doentes.
Pacientes grávidas estão em maior risco de desenvolvimento de cálculos biliares, por causa do aumento dos níveis
de estrogénio e progesterona. Estrogénio aumenta a secreção de colesterol e de progesterona diminui a secreção
de ácidos biliares, bem como diminuir a contractilidade da vesícula biliar causada pela inibição do músculo liso.48
Os cálculos biliares foram relatados em até 1% a 3% dos pacientes grávidas e lama biliar em até 30%, apesar de
colecistite aguda não é mais comum na gravidez. Cerca de 0,1% dos pacientes nant preg- desenvolver colecistite
aguda.48
Não há estudos randomizados prospectivos comparando tratamento não-cirúrgico e colecistectomia em mulheres
grávidas com colecistite aguda. A pesquisa bibliográfica abrangente que avaliou um total de 277 colecistectomias
laparoscópicas Per-formados durante a gravidez apresentaram uma taxa de morte fetal de 2,2%. Da 6 relatados
casos de morte fetal, 4 dos casos envolvidos gallstone pancreatite.49 As taxas de mortalidade fetal referidas após
tratamento não-cirúrgico são variados e variam de 0% a 12%. Um relatório indica uma taxa de mortalidade fetal
12% após tratamento não-cirúrgico da cólica biliar e colecistite aguda e um aumento de 60% no caso de cálculos
biliares pancreatite OpEd desen-.50 Um fator adicional a considerar além de taxas de mortalidade fetal é a
morbidade adicional de episódios recorrentes de cólica biliar e colecistite naquelas mulheres tratadas
conservadoramente. relatórios individuais indicam uma grande variabilidade na taxa de recaída. Um estudo
relatou taxas de recorrência de 92%, 64%, e 44% nos primeiros, segundo e terceiro trimestres, respectivamente. 51
Outro estudo relataram taxas mais baixas de 20%, 45%, e 35% nos primeiro, segundo, e terceiro trimestre,
respectivamente.47 Nesta série, as taxas de contracções prematuras, a indução do parto para o tratamento, e ery
prematuro deliv- foram maiores no grupo não operatório em comparação com o grupo colecistectomia.

RESUMO
Estima-se que até 15% da população americana tem cálculos biliares, e ders disor- da vesícula biliar são as doenças
mais comuns enfrentados cirurgiões gerais. É importante que os cirurgiões gerais estar ciente de que CE para
colecistite aguda tem sido mostrado para diminuir dias totais do hospital sem levar a ções aumento complicações,
mortalidade, ou de conversão para abrir procedimentos. Embora colecistite é uma das doenças cirúrgicas gerais
mais comuns, as variações em causa, apresentação clínica e gravidade exigem que os cirurgiões entender
completamente o processo da doença e tratamento abordagens.

26
 LESÕES BILIARES IATROGÊNICAS
IDENTIFICAÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E GESTÃO
Lygia Stewart, MD
PALAVRAS-CHAVE: Bile lesão do ducto biliar, estenose, colecistectomia laparoscópica, Gestão, anastomose biliodigestiva.
PONTOS CHAVE
- Lesões do ducto biliar laparoscópica são mais complexas do que aquelas vistas na era aberta.
- As características únicas do ambiente laparoscópica facilitar essas lesões; por causa de este, lesões envolvendo identificação errada do ducto biliar comum (CBD)
para o ducto cístico são as mais comuns, resultando num ferimento resectional do CBD principal e partes do canal hepático ou condutas.
- O ambiente laparoscópica facilita essa ilusão, portanto, essas lesões não são geralmente reconhecido no intra-operatório. Além disso, porque muitas dessas lesões
apresentam-se com um fístula biliar, ao contrário de obstrução, as manifestações clínicas são muitas vezes mais sutil.
- A chave para o sucesso do tratamento é o reconhecimento precoce, controle da ascite biliares intra-abdominais e inflamação, a reposição nutricional, e reparação
por um cirurgião com experiência em biliar reconstrução. Se estes requisitos forem cumpridos, os pacientes podem ter reparo bem sucedido com sucesso a longo
prazo em mais de 90% dos casos.

INTRODUÇÃO
Mais de 750.000 colecistectomias laparoscópicas são realizados anualmente nos Estados Unidos. colecistectomia
laparoscópica oferece várias vantagens sobre a colecistectomia aberta, incluindo menos dor, menos infecções de
feridas, melhorada cosmesis, diminuição da activação de mediadores inflamatórios, e um retorno mais rápido para
a actividades normais. Por causa dessas vantagens, a colecistectomia laparoscópica tem substituído
colecistectomia aberta para a gestão de cálculos biliares sintomáticos facilidade dis-. A única desvantagem
potencial para a colecistectomia laparoscópica é uma maior incidência de ferimento grave ducto biliar.1-11 Vários
estudos baseados na população indicam que a incidência de lesão grave do ducto biliar é de 0,3% a 0,5%, que é
mais elevada do que a incidência de 0,1% a 0,2% relatado com colecistectomia aberta.8/1 Alguns recentes ries se-
9,10
relatam uma incidência de 0,2% de lesão do ducto biliar com colecistectomia laparoscópica, o que se aproxima
que visto em série aberta; no entanto,-incisão única colecistectomia laparoscópica está associada com uma taxa
ainda maior de lesão do ducto biliar (0,72%).11
Obviamente, a prevenção dessas lesões biliares é ideal; no entanto, quando eles ocorrem, a identificação precoce eo
tratamento adequado são fundamentais para melhorar os resultados dos pacientes que sofrem um ferimento grave
ducto biliar. Este relatório delineia os factores-chave na classificação (e a sua relação com a mecanismo e gestão),
identificação (intra-operatório e pós-operatório), e os princípios destas lesões do ducto biliar de gestão.

CLASSIFICAÇÃO

Bismuto e Strasberg Classificações

Antes do advento da colecistectomia laparoscópica, estenoses biliares foram classificados utilizando a classificação de
bismuto (tabela 1).12,13 Esta classificação útil delineado a gravidade do estreitamento biliar com base no nível da lesão
biliar. A classificação Strasberg14 é semelhante ao bismuto, mas incorpora algumas lesões biliares adicionais visto mais
comumente na era laparoscópica (Figura 1; Vejotabela 1).

Stewart-Way Classificação
A classificação Stewart-Way incorpora o mecanismo da lesão do ducto biliar, bem como a sua anatomia (mesa 2). Esta
abordagem é útil porque ele fornece um meio para a prevenção de lesões do ducto biliar. Os criadores deste sistema
descobriram que uma análise de erros humanos e processamento cognitivo fornecido recursos consideráveis para os
mecanis- mos dessas lesões do ducto biliar, o papel do ambiente laparoscópica em sua itation facil-, e melhores meios
para a sua prevenção.15-19 Esta classificação também diferencia entre lesões e restrições resectional, uma distinção útil
para orientar a avaliação pré-operatória e reconstrução biliar. A classificação da lesão é como se segue (Figura 2UMA).
Lesões Classe I (6% dos casos) envolvem uma incisão no ducto biliar comum (CBD), sem perda de dutos. Estas lesões
ocorrem quando o CBD é confundido com o duto cística, mas o erro é reconhecida durante a operação inicial
(geralmente com raphy cholangiog- operativa); ou quando uma incisão na conduta cística para um cateter
colangiograma é uninten- cionalmente estendido para o CDB.

27
 Lesões de classe II (24% dos casos) consistem de dano lateral ao canal hepático com uma estenose e / ou fístula
resultante. Estas lesões resultam da aplicação de clipes não intencional ou cautério para o canal biliar, normalmente
durante as tentativas para controlar o sangramento no triângulo de Calot. Por uma razão ou outra, o cirurgião estava
trabalhando muito profundo no triângulo de Calot, sem saber, perto do ducto hepático comum (CHD).
Lesões Classe III, a mais comum (60% dos casos), envolver o corte transversal e excisão de um comprimento variável
da conduta, o qual inclui sempre a junção adesiva duto-comum cística. lesões Classe III resultar de um erro de
percepção errada em que o CBD é misi- dentified como o ducto cístico. O cirurgião secciona da conduta comum
(deliberadamente, pensando que é a conduta de cística) no início da dissecção e, em seguida, secciona a CHD
(inadvertidamente) no final do processo de separação da vesícula biliar a partir da cama de fígado. Por conseguinte, a
porção central do ducto biliar extra-hepática é removido juntamente com a vesícula biliar.
Lesões de classe II e III são subdivididos com base na extensão proximal da lesão como baixos seguin- (ver Figura 2B).
lesões Classe II / IIIa poupar a bifurcação com um remanescente de CHD restante. Classe II / III B envolve o corte
transversal ou estenose na bifurcação do DAC. Classe II / IIIC resultados de extensão da estenose ou conduta de
excisão acima da bifurcação. lesões classe IIID (não observados com a Classe II) resultar de ressecção / transecção
acima da primeira bifurcação das condutas lobares. Este último grupo (IIID) é incomum e os resultados de seguir a
árvore biliar extra-hepática na porta com a excisão de todas as condutas extra-hepáticos.
Lesões Classe IV (10% dos casos) envolvem danos (transecção ou lesão) da conduta direita hepática (RHD) (ou uma
conduta sectorial direita), muitas vezes (60%) combinada com lesão da artéria hepática direita (RHA). lesões Classe IV
são causados quer por misidentifying o RHD (ou uma conduta sectorial direita) como a conduta de cística e a RHA
como a artéria cística; ou de uma lesão lateral à RHD (ou um duto sectorial direita) durante a dissecção profunda no
triângulo de Calot.
Porque o RHA reside posterior à CBD, ele pode ser ferido ou mesmo seccionado em lesões do ducto biliar
laparoscópica.18 Esta ocorrência é particularmente comum em casos de lesão resectional Classe IV em que o RHA é
pensado para ter uma grande artéria cística e é, por conseguinte divididas. A associação entre a lesão biliar e lesão
RHA também é mostrado namesa 2.

Tabela 1
Classificações de bismuto e Strasberg
Anatomia biliar Bismuto Strasberg
Vazamento ducto cístico ou vazamento de - UMA
pequenas condutas em cama fígado
Oclusão de uma RHD aberrante - B
Transecção sem ligadura de um RHD - C
aberrante
Lesão lateral para CBD (<50% da - D
circunferência)
CHD estenose, Stump> 2 cm Tipo 1 E1
estenose CHD, toco <2 cm Tipo 2 E2
Estenose hilar, nenhuma DCC residual, é tipo 3 E3
preservada confluência.
Estenose Hilar, envolvimento de tipo 4 E4
confluência, perda de
comunicação entre RHD e LHD
Estenose do ducto setorial altitude baixa tipo 5 -
direita (sozinho ou com
estenose CHD concomitante)
Lesão de um RHD aberrante além de lesão tipo 5 E5
no hilo

28
Abreviações: CBD, ducto biliar comum; DCC, canal hepático comum; LHD, deixou ducto hepático; RHD, ducto
hepático direito.

Fig 1. Classificação Strasberg de lesões do ducto biliar:. Lesões estratificados de tipo A com o tipo lesões E. Tipo E são ainda subdivididas em
E1 a E5 de acordo com o sistema de classificação de bismuto. (De Strasberg SM, Hertl H, Soper NJ. Uma análise do problema de lesão biliar
durante a colecistectomia laparoscópica. J Am Coll Surg 1995; 180: 105).

Figura 2. (UMA) Classificação Stewart-Way de lesões das vias biliares. Esta classificação incorpora o mecanismo da lesão bem como
considerações anatómicas. (B) Stewart-Way subclassificação dos níveis de lesão do ducto biliar. Esta subclassificação define os níveis das
lesões do ducto biliar Classe II e Classe III, dependendo do nível da lesão. Note-se que o nível mais alto, D, só ocorre com lesões Classe III
(lesão resectional com excisão completa da árvore biliar extra-hepática). O padrão de lesão D Classe III não é contabilizado nas
classificações de bismuto e Strasberg.

29
 Abreviações: CBD, ducto biliar comum; DCC, canal hepático comum; LHD, deixou ducto hepático; RHA, artéria hepática
direita; RHD, ducto hepático direito.

IDENTIFICAÇÃO DO DUCTO BILIAR FERIMENTOS

Intra-operatória Dano ao Duto Biliar

Uma minoria de lesões dutos biliares são reconhecidos durante a colecistectomia índice, apenas cerca de 25% na
maioria das séries. Há vários fatores que facilitam o reconhecimento de lesão intra-operatório, mas o mais
importante é uma mudança na consciência do cirurgião a suspeitar e / ou avaliar para uma lesão do ducto biliar.15
Várias características do dissecção da vesícula biliar pode indicar a possibilidade de lesão grave do ducto biliar. É
fundamental recordar que o CBD reside medial para a vesícula biliar e que a RHA passa atrás do CBD em 80% a
90% dos casos.
Análise de relatórios operacionais entre os pacientes com lesão do ducto biliar15,19 revelou vários sinais possíveis
que poderiam ter indicado a dissecção estava no avião errado:
•
Anormalidades colangiografias com sinais de que o colangiocateter é cionalmente uninten- na CBD
A falha
o para opacificar os ductos hepáticos proximais acima do balão de cateter (A Fig. 3A, comparar com A Fig.
3B)
O estreitamento
o do CBD no local da falha inserção colangiocateter para opacificar uma parte da conduta
o
cística
- Também pode ocorrer quando a incisão para o colangiocateter é muito perto do CBD (pode resultar em uma
lesão Classe I)
•
Drenagem biliar (obter uma colangiografia)
Drenagem da bílis a partir de um local diferente de um Bílis de vesícula biliar lacerado drenagem a partir de
o
umao estrutura tubular
•
Artéria cística segundo ou posterior grande artéria para o que é percebido como o ducto cístico
o Esta poderia ser a RHA, o que significa que o CBD está a ser dissecado.

30
 Fig. 3. (UMA) Colangiografia intra-operatória tirada quando o colangiocateter é no ducto biliar mon com- (CBD). Note-se que as radículas
biliares proximais não preencher. Neste caso, o CBD tem sido confundido com o ducto cístico. (B) Normal colangiograma intraoperatória
mostrando opacificação do ducto cístico, CBD, ducto hepático, ductos hepáticos direito e esquerdo, e o duodeno. Compare com o painel A.

•
Identificação de um ducto biliar extra ou estrutura tubular (obter um colangiograma) Este pode ser um sinal de que o
CBD (aooinvés do ducto cístico) está a ser dissecado Pode ser a porção proximal de um CHD seccionado
o
Tem umo elevado índice de suspeita: resistir à tendência para atribuir esta como uma segunda artéria cística, a
estrutura tubular, do ducto biliar aberrante, ou ducto de Luschka
•
Anormalidades ductal (obter um colangiograma) ducto cístico largo: esta pode ser a CBD
o
Ducto biliar acessório, ducto de Luschka, segundo ducto cístico: esta pode ser a doença coronária proximal
o
Ducto cístico
o curta
- Isto pode ser associada com lesão do ducto biliar

- O tecido entre o infundíbulo da vesícula biliar e CBD pode não ter sido completamente dissecado, que pode resultar

em uma lesão do ducto biliar.

Ductoo biliar pode ser rastreados para o duodeno: esta é sempre a anatomia CBD anômala (obter uma
•
colangiografia)
Linfáticos
o extras ou vasos de todo o ducto cístico pode indicar a CBD está sendo dissecado
Anormalo infundíbulo da vesícula biliar pode indicar a CBD está sendo dissecado
- Infundíbulo vai fundo em direção ao duodeno

- Infundíbulo redundante

O tecidoo fibroso no leito da vesícula biliar pode indicar a transecção do DAC proximal
As estruturas do duto cístico parecem mais medial do que o habitual
• Hemorragia grave ou inflamação (considere a conversão de um concurso público)

Mecanismos comuns S para lesões Classe II

Os cirurgiões que usam pistas, tais como os listados, a considerar a possibilidade e procurar uma lesão do ducto
biliar, podem mais comumente reconhecer a lesão durante a operação de índice.15,19 Esta identificação permite a um
tratamento rápido da lesão. O reconhecimento de uma lesão de classe I com um colangiograma também a impede de
ser convertido para uma lesão Classe III.

Pós-operatória Dano ao Duto Biliar

Ao contrário da era colecistectomia aberta, durante o qual os doentes com uma lesão biliar pré-tada com a tríade
de icterícia, ductos biliares dilatados, e dor abdominal, a maioria dos pacientes com uma lesão do ducto biliar por
laparoscopia ter uma fístula biliar associada, não são cubos jaun-, e presentes de uma forma mais sutil.16,17 A maior
parte da Classe I e Classe III lesões terá uma fistula biliar associada, e cerca de 50% de Classe II e lesões Classe IV
também têm uma fistula biliar associada. Os pacientes com fístula biliar não apresentam com icterícia (testes de
função hepática são minimamente elevados) e seus resultados podem ser tle muito sub- inicialmente; por
exemplo, os pacientes são tratados às vezes para a constipação quando apresentando-a um departamento de
emergência. Apesar de grandes quantidades de bile no abdômen, a maioria dos pacientes com coleções biliares

31
não apresentam com peritonite biliar; ao invés disso eles têm ascite biliares, com sintomas leves, relativamente
inespecíficos, incluindo inchaço e dor abdominal leve. Devido a estes sintomas vagos, a presença de uma coleção
bile e lesão biliar associada pode ir insuspeita por algum tempo. Com um atraso no diag- nóstico, peritonite biliar e
doença grave pode se desenvolver. Numa análise por grupo do autor, bile não drenado por mais de 9 dias foi mais
frequentemente associado com bile tonitis peri (e bile infectada).16 Por outro lado, os pacientes com estenose
biliar são geralmente reconhecidos anteriormente por apresentarem com a apresentação mais clássica (icterícia,
dutos dilatados, e dor abdominal).
A chave para o reconhecimento precoce é a suspeitar de um problema em qualquer paciente que não consegue
fazer bem após colecistectomia laparoscópica. Como esses pacientes costumam fazer muito bem, qualquer desvio
a este deve ser reconhecida como um problema. A tomografia computadorizada (TC) deve ser obtido para
procurar bile. Ultrassonografia também pode ser usado, mas é menos sensível e pode levar a um atraso de
diagnóstico. scans raphy Cholescintig- devem ser evitados porque eles são muito menos confiáveis. Além disso, os
ductos biliares não dilatadas são o achado de costume com lesões biliares laparoscópicas, não ductos dilatados. Se
uma coleção fluido está presente, deve-se assumir que é bile e que pode haver uma lesão do ducto biliar, ea bile
deve ser imediatamente drenado por via percutânea usando técnicas intervencionistas.
Não há papel para a laparotomia exploratória, já que esta está associada com aumento da morbidade; nos casos
em que isso foi usado o diagnóstico foi muitas vezes perdida, e mesmo se a lesão foi identificado, o cirurgião
geralmente não estava preparado para gerir a complicação.17 Além disso, os pacientes com bile drenagem de um
dreno operatório colocado deve ter uma avaliação completa para uma possível lesão biliar.

Colangiografia completa
Uma vez que a coleta de bile é drenada, devem ser obtidas colangiografia completa da árvore biliar. colangiografia
completo também deve ser obtida em pacientes com bile em um dreno operatório ou icterícia obstrutiva. Casos
com fugas císticas duto, lesões de Classe I, e a maioria das lesões Classe II pode, geralmente, ser trabalhada com
colangiopancreatografia endoscópica (CPER). Tanto um CPRE e colangiografia trans-hepática percutânea (PTC) são
necessários para a imagem da árvore biliar em pacientes com Classe III (A Fig. 4) E a maioria das lesões Classe IV.
Em todos os casos a CPER deve ser obtido primeiro, seguido por um PTC se toda a árvore biliar não é imaginada.

Lesão vascular concomitante

Alguns pacientes têm associado a lesão do RHA. Estes pacientes têm uma incidência maior de hemorragia e abscesso
hepático na apresentação. Casos com uma lesão RHA associado mais comumente têm um abscesso associado
hepática, hemorragia, hemobilia e isquemia lobo direito do fígado.18,20-30 Como mostrado em mesa 2, Lesão RHA
concorrente foi mais comum entre os pacientes com lesões Classe IV, seguido por aqueles com lesões Classe III. É
importante considerar este diagnóstico em pacientes que tiveram uma colecistectomia scopic laparo- e que se
apresentam com hemorragia significativa, isquemia hepática direita, ou abscesso hepático. Muitos desses pacientes
necessitam angioembolization para o tratamento de hemobilia e drenagem de abscessos hepáticos, e alguns exigem
tomy hepatec-.17,18,20-27 Em casos raros, os pacientes também podem ter associado lesão sels o portal ves- e lesões
portal vasos também tem sido raramente relatada para ocorrer após PTC.18

Fig. 4. (UMA) Colangiograma percutânea mostrando lesão Classe III. (B) grama cholangio- percutâneo do paciente em A, que mostra a
reconstrução bem sucedida biliar.

32
 GESTÃO
Avaliação pré-operatória
Para orientar o tratamento cirúrgico, toda a extensão do prejuízo tem de ser definida. Este uação eval- requer
colangiografia completo (como observado anteriormente). Além disso, a tomografia computadorizada com contraste
intravenosa deve ser obtido a elucidar qualquer evidência de lesões vasculares, abcesso hepático, ou presença de
isquemia hepática (geralmente do lado direito se presente).

Preparação do paciente pré-operatória

Antes de consideração de reparação de lesão biliar, o paciente precisa ser estabilizada e opti- rentabiliza para a
cirurgia. Controle de coleções intra-abdominais fluido, inflamação e infecção é essencial, e é melhor alcançada com
drenagem percutânea. Além disso, em alguns casos, o paciente apresenta num estado debilitado com o estado
nutricional pobre (manifestada pela albumina do soro diminuiu e pré-albumina) e estado funcional pobre. Tais
pacientes necessitam de reposição nutricional pré-operatório e tempo para se recuperar da doença aguda. fórmulas
nutricionais que estão associados com melhores resultados em pacientes cirúrgicos também pode ser utilizada no pré-
operatório para optimizar estes pacientes.31,32 Reparação da lesão biliar só é realizada uma vez que todos inflamação e
infecção intra-abdominal foi controlada, o paciente recuperou estado funcional e nutrição é restaurada. O tempo para
conseguir isso depende muito da apresentação do paciente e curso clínico. Por outro lado, para pacientes
encaminhados precoce, com bom controlo da inflamação intra-abdominal e estado nutricional normal, não há
necessidade de atrasar o reparo operatório. 33
Princípios de Gestão cirúrgicos
Lesões do ducto biliar pode haver complicações muito graves que, se geridos de forma inadequada, pode resultar em
complicações com risco de vida, tais como colangite, cirrose biliar e hipertensão portal. Mesmo com uma gestão de
sucesso, qualidade de vida pode ser diminuída e sobrevivência pode ser prejudicada, especialmente em pacientes
idosos.34-37 Em geral, estas lesões são menos comumente com sucesso pelo cirurgião principal que per- forma a
colecistectomia inicial. reconstrução biliar pelos resultados cirurgião primárias em taxas de sucesso de entre 17% e
30%.33,38-40 Há muito bons dados para sugerem que as estas lesões são melhor geridos por um cirurgião com
experiência em reconstrução biliar. Se estas lesões biliares são geridos por esses cirurgiões, os resultados podem ser
excelentes; Muitos relatam série taxas de sucesso de especialistas cirúrgicos longo prazo de mais de
90%.17,18,22,23,33,39,41-75 Dado que a gestão dessas lesões, muitas vezes re quires uma equipe multidisciplinar experiente
(incluindo radiologia intervencionista, gastroenterologia e cirurgia), eles são melhor gerenciados em um centro de
referência terciária.
Os princípios de uma reparação cirúrgica biliar sucesso incluem:
•
Erradicação de todas as infecções e inflamações Anastomoses intra -abdominal para o tecido do ducto
•
biliar saudável
•
Anastomoses de camada única usando fino monofilamento sutura absorvível (Maxon ou PDS)
• Anastomoses livre de tensão
• Roux-en-Y hepaticojejunostomia, na maioria dos casos
o Retrocólica Roux membro
o 40 a 60 cm de comprimento
• Cirurgião biliar experiente
• Presença ou ausência de um stent biliar não influencia resultados

Lesões biliares específicos vazamentos ducto cístico

Vazamentos ducto cístico são bem geridos com CPRE, implante de stent (com ou sem nomia sphincterot-), e
drenagem de coleções biliares intra-abdominais. Quase todos os vazamentos ducto cístico vai fechar com este
esquema de gestão. É crucial para drenar coleções biliares; o stent só atua para diminuir a pressão na árvore biliar,
ele não cobre o vazamento e evitar a drenagem biliar.
Lesões de Classe I Classe I lesões, que são reconhecidos no intra-operatório, pode ser imediatamente reparada
nós- ing fino monofilamento sutura absorvível. Estas lesões são geralmente reconhecidos com colangiografia,

33
 portanto, apenas a pequena incisão usada para inserir o colangiocateter precisa ser reparado. Não há necessidade
de inserir um tubo T. Extensão da laceração para facil- itate t-tubo de inserção resulta na progressão da lesão e
uma probabilidade aumentada de estenose. A melhor abordagem é simples sutura da lesão.
Lesões do ducto biliar reconhecido no intra-operatório
Se as lesões do ducto biliar, excepto da classe I, são reconhecidos no intra-operatório, existem 2 ções op-. Se um
especialista biliar está prontamente disponível, ele ou ela deve ser chamado para a reconstrução imediata. Se não,
um dreno pode ser colocado (para evacuar bile) eo paciente imediata- mente encaminhado para um especialista
biliar para a reconstrução. Em geral, reparação pelo cirurgião Maria pri- está associada a resultados menos
favoráveis, e, por vezes, a tentativa de reparação pode ainda danificar as condutas e tornar a reconstrução
subsequente mais difícil. Os cirurgiões devem levar em consideração a magnitude da lesão e sua própria
experiência em cirurgia biliar ao determinar a melhor abordagem para agement man- dessas lesões biliares.
Lesões Classe IV
Lesões Classe IV que envolvem um ducto biliar sectorial e que não incluem o corte transversal do duto pode
muitas vezes ser gerido conservadoramente. Há um crescente corpo de literatura esta área. Tais pacientes podem
ser tratados com drenagem e stent não cirúrgica, quer através de CPER (preferida) ou PTC, com bons resultados
em muitos casos.75-78
lesões Classe IV envolvendo o corte transversal das vias biliares requerem reconstrução da conduta (ou a RHD ou
uma conduta sectorial direita) para um membro de Roux desfuncionalizada. Esses dutos não deve ser suturado ao
principal ducto hepático, pois isso pode aumentar a magnitude da lesão.

Tempo de reconstrução biliar

Diversos estudos relataram que a temporização de biliares influencia reconstrução resultados; essas séries relatou
piores resultados para reconstruções biliares realizados dentro de 6 semanas de lesão.48,71,73 Stewart e Way33
examinado esta questão, usando análise multivariada, e notar-se que o tempo de reparação não foi um preditor
independente da su- reparação biliar cessful. Em vez disso, o sucesso correlacionada com a erradicação da infecção
intra-abdominal, a colangiografia pré-operatória completa, uso de técnica cirúrgica correta, e reparação por um
cirurgião experiente biliar. Este problema de temporização provavelmente relaciona-se com o tempo necessário para
erradicar a inflamação intra-abdominal e para alcançar a reposição nutricional. Nesta série, bons resultados foram
alcançados com a reconstrução biliar cedo naqueles pacientes com uma boa alimentação, bom estado funcional e
controle precoce de inflamação intra-abdominal.33

RESUMO
Lesões do ducto biliar laparoscópica são mais complexas do que as observadas durante a era aberta. As características
únicas do ambiente laparoscópica facilitar essas lesões e, por causa disso, lesões envolvendo identificação errada do
CBD para o ducto cístico são os mais comuns. Este erro resulta em uma lesão resectional do principal CBD e ções
Portu- do ducto hepático ou dutos. O ambiente laparoscópica facilita esse sion illu-, portanto, essas lesões não são
geralmente reconhecidos no intra-operatório. Além disso, porque muitas dessas lesões apresentam uma fístula biliar,
em oposição a obstrução ção, manifestações clínicas são muitas vezes mais sutil. A chave para o sucesso do
tratamento é o reconhecimento precoce, controle da ascite biliares intra-abdominais e inflamação, repletion cional
nutri- e reparo por um cirurgião com experiência em reconstrução biliar.

REFERÊNCIAS
1. Deziel DJ, KW Millikan, SG Economou, et ai. Complicações de CHO laparoscópica lecystectomy: uma pesquisa nacional
de 4.292 hospitais e uma análise de 77.604 casos. Am J Surg 1993; 165: 9-14.
2. Vecchio R, MacFadyen BV, Latteri S. colecistectomia laparoscópica: um anal-ysis em 114,005 casos de série Estados
Unidos. Int Surg 1998; 83: 215-9.
3. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P et al. lesão do ducto biliar durante laparo-colecistectomia scopic: uma série
de âmbito nacional prospectivo. J Am Coll Surg 1997; 184: 571-8.
.....

34
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
1. O QUE SÃO HÉRNIAS?
É derivada de uma palavra latina para ruptura. Uma hérnia é definida como uma protrusão anormal de um
órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. Esses defeitos envolvem a parede abdominal, mais
comumente, em particular a região inguinal. As hérnias de parede abdominal ocorrem locais onde a aponeurose e
a fáscia não são cobertas por músculos estriados (região inguinal, femoral, umbilical, linha alba, porção inferior da
linha semilunar e locais de incisões anteriores). A hérnia é redutível quando seu conteúdo pode ser reposicionado
por entre a musculatura circundante, e irredutível ou encarcerada quando não pode ser reduzida. Uma hérnia
estrangulada tem suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos (complicação grave e quase sempre
fatal). Um tipo comum de estrangulamento é a hérnia de Richter, nesta hérnia uma pequena porção da parede
antimesentérica do intestino é aprisionada dentro da hérnia, e pode ocorrer estrangulamento sem a presença de
obstrução intestinal. Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as camadas da parede abdominal, quanto
uma hérnia interna é uma protrusão do intestino através de um defeito na cavidade peritoneal.

- Hérnias inguinais: calcula-se que 5% da população venha a desenvolver hérnia de parede abdominal. Cerca de
75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 destas são indiretas e 1/3 são diretas. Os homens são 25x
mais propensos a terem uma hérnia do que as mulheres. A hérnia inguinal indireta é a mais comum, independente
do sexo.
- Hérnias femorais e umbilicais: a razão mulher/homem é 10:1 e 2:1 (respectivamente). Embora as hérnias
femorais ocorram com maior frequência em mulheres do que em homens, as hérnias inguinais ainda são as mais
comuns em mulheres.
Incidência: tanto a hérnia inguinal indireta como as hérnias femorais ocorrem mais comumente no lado
direito (devido a demora na atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta normal do testículo direito para o
escroto. A prevalência de hérnias aumenta com a idade, particularmente para as hérnias inguinal, umbilical e
femoral. A probabilidade de estrangulamento e necessidade de hospitalização aumenta com a idade. O
estrangulamento (a complicação grave mais comum da hérnia) ocorre em apenas 1 a 3% das hérnias inguinais e é
mais comum nos extremos da vida. As hérnias femorais têm a taxa mais alta de estrangulamento (15-20%) de todas
as hérnias, por isso recomenda-se que todas as hérnias femorais sejam reparadas quando diagnosticadas.

2. DIAGNÓSTICO DE HÉRNIA
Quase sempre o exame físico e clínico é suficiente. Mas a USG é um método de exame de imagem de
escolha. A laparotomia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos desafiantes. A região inguinal é examinada
com o paciente supino e em pé. Inspecionar e palpar a região inguinal em busca de abaulamentos ou uma massa.
Fazer o paciente tossir ou realizar a manobra de valsava pode facilitar a identificação da hérnia o examinador
coloca a ponta do dedo sobre o canal inguinal e repete o exame. Por fim, a ponta de um dedo é colocada no canal
inguinal por invaginação do escroto para detectar uma pequena hérnia. Uma protuberância movendo-se de lateral
para medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial
através do assoalho inguinal, suspeita-se de uma hérnia direta. Uma protuberância abaixo do ligamento inguinal é
compatível com uma hérnia femoral.

3. CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS INGUINAIS:

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
 I: indireta com anel inguinal interno normal.
 II: indireta com anel inguinal interno dilatado.
 III: defeito na parede posterior.
o IIIa: direta.
o IIIb: indireta.
o IIIc: femoral.
 IV: recidivante.
o IVa: direta.
o IVb: indireta.

55
 o IVc: femoral.
o IVd: mista.
4. TÉCNICAS OPERATÓRIAS (3 SEM TENSÃO E 3 COM TENSÃO) ?
Técnica com tensão: Mcway, Bassini e Zimerman.

Técnica sem tensão: Lichtenstein, Abordagem pré Peritoneal usando um remendo de Polipropileno
Autoexpansivo (Stoppa) e Tratamento Laparoscópico (por técnica totalmente extraperitoneal- TEP ou uma
Abordagem Pré Peritoneal Transabdominal- TAPP).

5. DESCRIÇÃO - TÉCNICA DE MCVAY, STOPA, LICHTENSTEIN, SHOULDICE, ZIMERMAN, BASSINI

São técnicas de herniorrafia para o tto de hernias inguinais.

A classificação mais conhecida entre nós divide as técnicas em três grupos: pré-funiculares, em que as
suturas de reforço são todas feitas na frente do cordão (Girard, Ferguson); médio-funiculares, em que o cordão fica
no meio de duas suturas (Bassini, Andrews, Zimmermann, McVay); retrofuniculares, em todos os planos de sutura
ficam por trás do cordão (Halsted, Postempski, Finocchieto, Kirschner).

Essa classificação é imperfeita, mas tem sido conservada, por ser simples e didática. Todos os tempos iniciais
das herniorrafias, desde a incisão da pele até o tratamento do saco herniário, são mais ou menos iguais em todos
os processos. O que varia é o reforço da parede.

Processo de Bassini: É talvez o mais usado universalmente. Em nosso meio é ainda o preferido para
correção das hérnias oblíquas externas das crianças. Bassini sutura o tendão conjunto à arcada, numa extensão de
5 a 7 cm, indo do púbis para cima. Diz ele que, se o paciente for estimulado a vomitar, "a região sustenta a maior
pressão e a sutura fica no lugar". Essa sutura é feita por trás do cordão espermático. Para dar os pontos, eleva-se o
cordão com um a gaze. Os nós são dados após passar todos os pontos. Num segundo plano, é feita a sutura da
aponeurose do grande oblíquo, lábio a lábio, na frente do cordão. Existem controvérsias sobre detalhes da primeira
sutura: muitos acham que Bassini apanhava não só os músculos pequeno oblíquo e transverso, como também a
fascia transversalis. Outros julgam que, no processo original, só são apanhados os músculos. De qualquer forma,
quando hoje se realiza a técnica de Bassini, apanha-se sempre a fascia, sob pena de permitirmos recidivas mais
freqüentes.

Processo de Zimmermann: Utiliza também imbricamento aponeurótico, porém de maneira diferente: faz-se
um a incisão no lábio externo da aponeurose do grande oblíquo, ao nível do anel inguinal interno e sutura-se esse
lábio, assim mobilizado, à fascia transversalis, logo abaixo do bordo do pequeno oblíquo. A seguir, sutura-se o lábio
interno da aponeurose à porção mais externa da mesma (quase na altura da arcada inguinal), por cima do cordão.
Também neste processo o cordão passa a caminhar entre dois folhetos aponeuróticos.

Processo de McVay: A característica primordial deste processo consiste em utilizar o ligamento de Cooper
para o reforço da parede. Como sabemos, este ligamento é constituído por fibras fortes, que recobrem o púbis,
próximo ao anel crural, na vertente abdominal do osso. Quando se trata de hérnia inguinal direta, a fascia
transversalis é aberta, paralelamente à arcada, o peritônio afastado para cima e o ligamento de Cooper exposto.
Após ressecar o excesso da fascia, geralmente exuberante nas hérnias diretas, é feita a sutura, com pontos
separados de fio inabsorvível, do lábio superior da fascia transversalis ao ligamento de Cooper. Mas lateralmente,
junto ao anel inguinal interno, a fascia é suturada à bainha dos vasos femorais. McVay visa, com esta sutura, não só
a reforçar o triângulo de Hessert, como também a evitar o aparecimento posterior de um a hérnia crural,
ocorrência não rara em pessoas submetidas à herniorrafia inguinal por um dos processos que utilizam a arcada
inguinal para a sutura. Segundo McVay e Anson a tração exercida sobre a arcada crural, durante a contração dos
músculos abdominais, faz com que o anel crural se alargue e assim se formando mais facilmente a hérnia crural.
Apesar da base teórica que apresenta, a operação de McVay-Anson apresenta certa desvantagem: a sutura é feita
em local de mais difícil acesso e próxima a grandes vasos. Por isso, esse processo não é aconselhável senão aos
cirurgiões bem experientes.

56
 Técnica de Shouldice:

Técnica de Lichtenstein: a grande revolução no reparo das hernias foi a adoção dos reparos sem tensão com
a utilização de telas de material sintético. A técnica padrão é a de Lichtenstein, onde a tela feita de polipropiuleno
é suturada ao longo do ligamento inguinal inferior e no tendão conjunto e sob o obliquio interno. É feita abertura
na tela para a passagem docordão espermático que é abraçado pela tela. Esta técnica mostrou índice de recidiva
semelhante ou ate menor que os conseguidos pelas melhores técnicas convencionais, apensar de ser tecnicamente
mais simples.

Técnica de Stoppa: outro grande grupo de reparos é o que aborda a região inguinal pelo espaço pré
peritoneal, ou seja, por dentro. Eles são indicados nos casos de hérnias bilaterais recidivadas, já que podemos
através de uma única incisão abordar toda a região inguinal e fugir da fibrose e sitorção anatômica de cirurgias
anteriores. O reparo clássico deste grupo é o de stoppa, onde através de incisão mediana infraumbilical desloca-se
o espaço pré peritoneal até o tubperculo púbico. São reduzidos os sacos herniários e coloca-se uma tela gigante,
desde a cicatriz umbilical até pube, cobrindo assim a parede posterior das regiões inguinais e hipogástrio. O
princípio do procedimento de stoppa é a aplicação de uma tela inabsorvivel de grandes proporções entre a parede

57
abdominal e o peritônio, cobrindo o orifício miopectíneo e impedindo a protrusão do saco hernário através do
defeito parietal. Um importante quesito deste procedimento é não se realiza o fechamento dos defeitos parietais,
pois isso aumenta a tensão na parede abdominal, o que pode levar a recidiva da hérnia. Portanto, a tecninca de
stoppa representa um metido de reforço da parede abdominal com tela dupla e implica em correção sem suturas e
sem tensão.

6. TRIÂNGULO DE HALSEBACH
Refere-se as margens do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua
margem súperolateral, a bainha do reto como margem medial e o ligamento inguinal como margem inferior.
Hérnias diretas ocorrem no triângulo de hesselbach, enquanto hérnias indiretas originam-se lateralmente ao
triângulo. Não é raro, entretanto, que hérnias inguinais indiretas médias e grandes, à medida que aumentam em
tamanho, envolvam o assoalho do canal inguinal.

7. ORIFÍCIO MIOPECTINEO DE FROUCHAUD

O OMPF descrito por Fruchaud em 1956, corresponde a uma via comum para o surgimento de todas as
hérnias da região inguino-crural sendo delimitado medialmente pelo músculo reto do abdome, inferiormente pelo
ligamento pectíneo, lateralmente pelo músculo psoas maior e superiormente pelos músculos transverso do
abdome e oblíquo interno. São suas dimensões médias (3,5 x 8,5).

8. QUAIS OS LIMITES ANATÔMICOS DO CANAL INGUINAL?

O canal inguinal tem cerca de 4cm de comprimento e localiza-se 2 a 4 cm cefálico ao ligamento inguinal. O
canal estende-se entre os anéis inguinal interno (profundo) e externo (superficial). O canal inguinal contém o
cordão espermático e o ligamento redondo do útero. O cordão espermático (ou funículo espermático) é composto
de fibras de músculo cremastérico, a artéria testicular e veias acompanhantes, o ramo genital do nervo
genitofemoral, o ducto deferente, os vasos cremastéricos, os linfáticos e o processo vaginal. Os vasos cremastéricos
suprem o musculo cremaster e podem ser seccionados para expor o assoalho do canal inguinal durante o reparo de
hérnias sem lesar os testículos.

O canal inguinal é limitado superficialmente pela aponeurose obliqua externa. As aponeuroses do musculo
obliquo interno e do transverso do abdome formam a parede cefálica do canal inguinal. A parede inferior do canal
inguinal é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar. A parede posterior ou assoalho do canal
inguinal é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso do abdome.

9. QUAL A DIFERENÇA ENTRE HÉRNIA DIRETA E INDIRETA?

As hernias inguinais são classificadas em diretas e indiretas. O saco herniário inguinal indireto passa do anel
inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo e por fim para o escroto. Em contrapartida, o
saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e
vasos epigástricos inferiores. Uma hérnia do tipo em pantalonas ocorre quando existe um componente de hérnia
direta e indireta.

10.DUAS MANOBRAS PARA IDENTIFICAÇÃO DE HÉRNIAS INGUINAIS E AS RESPECTIVAS MANOBRAS:

 Manobra “impulso à tosse” ou manobra de valsava
 Manobra do “dedo enluvado” (invaginação do escroto, com a Hérnia reduzida de modo a atingir o Anel
Inguinal superficial, procurando-se de seguida após o esforço com a tosse sentir a respectiva impulsão no
dedo)
 Manobra dos “3 dedos” (identificação do tipo de hérnia: Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é
sentido no dedo médio quando se trata de hérnia indireta e no dedo indicador se é uma hérnia direta)

11. HÉRNIAS DA PAREDE ANTERIOR E POSTERIOR

As hérnias ventrais, causadas por fraquezas da parede abdominal anterior, são classificadas como primárias
(hérnia umbilical, hérnia epigástrica, hérnia de Spieghel) e secundárias (hérnia incisional). As hérnias lombares são
as causadas por defeitos na parede abdominal póstero-lateral.

12. HÉRNIAS ESPECIAIS

58
  Hérnia por deslizamento: quando um órgão interno constitui uma porção da parede do saco herniário,
geralmente colón ou bexiga. O grande perigo dessas hérnias é a falha em se reconhecer o componente visceral
antes da lesão do órgão.
 Hérnia recidivante: pode recidivar de novo. Requerem a colocação de prótese de malha
 Hérnia estrangulada: incisar o anel constritor para redução da víscera aprisionada por uma abordagem pré-
peritoneal.
 Hérnia de littré: Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário. Ocorre mais
frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%). Reparação cirúrgica da hérnia e se possível
excisão do divertículo.
 Hérnia de spiegel: Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arquead. Por vezes, de
diagnóstico difícil por não haver massa palpável. Alta incidência de estrangulamento.
 Hérnia lombar: Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior (triângulo lombar superior e
triângulo lombar inferior). Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas. Mais frequentes no triângulo
lombar superior. 10% encarceram e estrangulam.
 Hérnia obturadora: Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e consequente
alargamento do canal obturador. Mais frequente em mulheres. Manifesta-se com tumefacção na região
superomedial da coxa associada a dor que irradia para a parte medial do joelho. Frequente encarceramento e
estrangulamento. Elevada taxa de mortalidade (13-40%).
 Hernia de richter: ocorre quando ha o pinçamento lateral apenas da boda anti-mesentérica de víscera
abdominal, permitindo o estrangulamento sem dinais de obstrução intestinal, oq ue pode levar ao atraso no
diagnóstico. Sua ocorrencia é mais frequente nas hernias femorais.

13. PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS DAS TELAS

Comportamento físico a longo prazo: correção de hérnia eletiva (campo não contaminado ou não infectado)
onde próteses não absorvível podem ser usadas. Próteses absorvivel (exemplo: Vicryl®) podem ser usadas para
reparos de emergências, em um campo contaminado ou infectado, para reduzir o risco de evisceração, mas com
maus resultados a longo prazo no que diz respeito à recorrência de hérnia por causa da fraqueza dos tecidos
conjuntivos gerados pela inserção da malha Vicryl®. Mais recentemente, uma nova geração de implantes sintéticos
absorvíveis (Gore BioA®), composto por polímeros, está sob avaliação. Além disso, alguns implantes associar
material não absorvível e absorvível, em geral para obter uma prótese mais macia ou mais leve ou uma antiadesão
efeito: são produtos biológicos de origem vegetal (Beta D, glucano, celulose) ou origem animal (colágeno, ômega 3)
;

Grade: o implante pode ser de malha, tecido, termoformado ou presente como um filme (exemplo: ePTFE ou
politetrafluoretileno expandido). O implante é caracterizado pela sua espessura, sua densidade (g / m2), sua
porosidade e o diâmetro da grade;

Porosidade: a porosidade determina a reação tecidual do implantes. A rede é considerada macroporosa

quando os poros são maiores que 75 μm e microporosas quando os poros são menos de 10 m. Os poros devem
ter pelo menos 75 m para permitir a penetração de macrófagos, o crescimento de fibroblastos, deposição de
colágeno e neovascularização dentro os poros. Implantes com poros grandes criam menos tecido reação e impedir
a formação de granuloma interstícios. Efetivamente, uma reação inflamatória isolada é gerado por cada fibra
individual; se o implante estiver microporoso, os granulomas se misturam, envolvem o implante e fornecer o
implante com rigidez;

Resistência: a resistência mecânica dos implantes deve pelo menos 180 mmHg, ou seja, superior ao máximo
pressão abdominal (que pode atingir 150 mmHg durante esforços de tosse);

Peso: este parâmetro depende do tipo de polímero e o tamanho da grade. Próteses pesadas (> 90 g / m2)
são feitas por trança apertada com espessura, filamentos microporosos. As próteses de luz wieght são compostas
de filamentos finos e / ou grandes redes macroporosas (> 1 mm), levando a uma menor reação inflamatória e mais
elasticidade;

59
 Elasticidade: esta característica varia conforme o implante é leve (20—35% a uma pressão de 16 N / cm2) ou
peso pesado (4-16% a uma pressão de 16 N / cm2). Os implantes elásticos são caracterizados por um certo grau de
liberdade nas partes móveis da parede abdominal (exemplo: a virilha) enquanto implantes rígidos, não elásticos
reduzir a distensão abdominal. Como exemplo, um rígido, implante quase não-distorcível pode ser preferível a
reparar uma hérnia de linea alba recorrente em um paciente com bronquite crônica, porque o que é necessário é
abdominal contenção; inversamente, o reparo da hérnia inguinal beneficiar de um implante de grade grande, leve,
onde a elasticidade aumentaria o conforto do paciente durante os movimentos (flexão da coxa) e diminuir a
inflamação em um região abundantemente inervada;

Tamanho: o tamanho da prótese deve ser adaptado ao tamanho do orifício a ser coberto. No tratamento de
hérnia incisional, a sobreposição deve ter pelo menos 5 cm de todas as dimensões. Não se deve esquecer o
"encolhimento" efeito, que se traduz como encurtamento in vivo do implante devido a reação tecidual.

No presente momento, existem três diferentes implantes não absorvíveis disponíveis que diferem pela sua
composição química, bem como pelo seu trançado: polipropileno, poliéster e politetrafluoroetileno expandido
(nylon malhas foram abandonadas porque se degradam no longo prazo):

a) Polipropileno: hidrofóbico, inerte, rígido, altamente resistente, este material básico é usado na
maioria das próteses tecidas (exemplo: Prolene®, Marlex®);
b) Poliéster tereftalato de polietileno (Dacron): elástico, hidrofílico, tecido. Estas malhas são flexíveis,
fáceis de use e exista também como '' grade grande '', tecido altamente poroso material (exemplo:
Mersutures®);
c) Politetrafluoretileno expandido (ePTFE) (exemplo: Dual Mesh®). Este material é rígido, hidrofóbico e
seu ausência de integração pelo organismo diminui o risco de adesão, mas este material raramente é
indicado para reparo parietal.

14. TÉCNICA DE CORREÇÃO DE HÉRNIAS INCISIONAIS (ONLAY, UNDERLAY E PRÉ-PERITONEAL)

Existem três opções com relação à localização da prótese: pré-musculoaponeurótica (Onlay), retro
musculoaponeurótica (Underlay ou Sublay) ou retromuscular, e intraperitoneal (Inlay).

A técnica onlay consiste no posicionamento e fixação do material protésico na bainha anterior do músculo
reto abdominal após o fechamento primário do defeito da fáscia. Essa técnica de fechamento pode promover uma
tensão excessiva na parede abdominal, no entanto as taxas de recorrência ficam diminuídas uma vez que a prótese
foi fixada de modo a reforçar essa sutura. Uma das vantagens dessa técnica é o reforço da parede abdominal sem o
contato da tela com os órgãos e vísceras da cavidade abdominal.

Na técnica inlay, para o reparo de hérnias ventrais, a tela é circunferencialmente suturada nas bordas das
fáscias do defeito herniário sem a sobreposição da tela pelas fáscias adjacentes. Por muito tempo essa técnica foi
empregada por ser de fácil execução e livre de exercer tensão na parede, no entanto, os estudos a longo prazo,
desencorajaram seu emprego em decorrência das altas taxas de herniação na interface tela-tecido e, quando
comparada as outras técnicas as taxas de recidiva chegavam a ser duas vezes maiores.

Posicionamento underlay engloba duas técnicas consideradas o padrão ouro do tratamento de pequenas e
grandes hérnias de parede abdominal. Nesses procedimentos o material protésico é posicionado posteriormente à
musculatura da parede abdominal tanto no espaço pré-peritonial quanto na posição intraperitoneal.

15.O QUE UMA TELA PRECISA PARA SER BOA?

Esses implantes devem ser quimicamente inertes, não provocar qualquer reação inflamatória, não ser
carcinogênico, não provocar alergias, ser resistente, facilmente esterilizável, fácil manusear e barato.

16.CITE UMA TELA SINTÉTICA E UMA BIOLÓGICA.

Origem das biopróteses: As biopróteses utilizadas nas cirurgias da parede abdominal de tecidos animais
(xenogênicos) ou humanos (alogênicos). Eles são constituídos por matrizes de colágeno tipo I, III ou IV, bem como

60
elastina acelular estéril produzida por descelularização, esterilização e inativação viral, a fim de melhorar a
integração colonização celular da prótese pelo hospedeiro tecidos, exemplos: AlloDerm (A bioprótese AlloDerm®,
um material acelular estéril não reticulado matriz de colágeno derivada da derme humana, é o produto mais
amplamente estudado (547 referências) e tem sido implantado em mais de um milhão de procedimentos).,
CollaMend (Esta bioprótese é composta por derme porcina reticulada e foi avaliado em três estudos clínicos, dois
dos quais que foram retrospectivos).

Tela de Marlex em Polipropileno - Intracorp. É uma tela de um certo material (polipropileno) que é utilizada
principalmente no reparo de hernias inguinais, confeccionada em 100% polipropileno monofilamentado, não
absorvível e sintétic.

61
PROTOCOLO ACERTO
O projeto ACERTO (ACEleração da REcuperação TOtal pós-operatória) é um programa fundamentado na
Medicina Baseadas em Evidências aplicada ao cuidado perioperatório, que visa acelerar a recuperação pós-
operatória de pacientes cirúrgicos.

Nas últimas décadas, o tradicional cuidado perioperatório tem sido questionado. Muitas condutas têm-se
mostrado obsoletas, quando revisadas, sob o clivo da Evidência. Surgem à partir daí os Protocolos Multimodais
(fast-track ou enhanced recovery protocols) de assistência ao paciente cirúrgico que, em ultima análise objetivaram
otimizar a recuperação pós-operatória pelo emprego das melhores práticas em Medicina Perioperatória.

Um grande número de estudos comparativos passaram a permear a literatura médica, demonstrando

resultados satisfatórios com o emprego de Protocolos Multimodais, com impacto na diminuição do tempo de
internação hospitalar (sem incremento na re-admissão), complicações pós-operatórias e mortalidade.
O ACERTO é um Protocolo Multimodal de Cuidados Perioperatórios construído de modo a adaptar-se a
realidade epidemiológica da América Latina.

Principais condutas ACERTO:

1. Terapia nutricional perioperatória
2. Redução de fluídos endovenosos no perioperatório
3. Analgesia pós-operatória
4. Profilaxia e controle de vômitos pós-operatórios
5. Abreviação do jejum pré-operatório
6. Re-alimentação precoce no pós-operatório
7. Informação pré-operatória
8. Evidência para o uso de drenos e sondas em cirurgia
9. Deambulação ultraprecoce no pós-operatório
10. Abolição do preparo mecânico de rotina do cólon
11. Uso racional de antibióticos em cirurgia
12. Auditoria periódica de condutas e resultados em cirurgia

62
 TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIA

A desnutrição continua sendo um grande problema nos hospitais e sua prevalência varia entre 20% e 50%
dependendo dos critérios utilizados para sua avaliação, e pode ser maior ainda nos casos de idosos e neoplasias.
Apesar dessa prevalência, uma pequena porcentagem dos pacientes desnutridos recebem suporte nutricional.
Pacientes mal nutridos no pré-operatorio têm maior risco de apresentarem complicações pós-operatórias e
de óbito do que os que estavam bem nutridos anteriormente à cirurgia. O estado nutricional diminuído pode
comprometer a função de muitos sistemas orgânicos incluindo coração, pulmão, rim e trato gastrointestinal. A
função imune e a força muscular também estão diminuídas deixando esses pacientes mais vulneráveis a
complicações infecciosas e podendo ser necessária a reintubação no pós-operatorio aumentando a morbidade e a
desnutrição. A desnutrição também é uma importante causa do aumento da permanência hospitalar fazendo com
que os gastos sejam maximizados.
Para podermos prevenir esses acontecimentos deve-se realizar triagem ou rastreamento nutricional nas
primeiras 24 a 48 horas após a internação. O objetivo dessa triagem é detectar a probabilidade da melhora ou piora
da condição nutricional do paciente. Pode ser realizada por médicos, nutricionistas e ou pela equipe de
enfermagem e irá detectar aqueles pacientes em risco nutricional, selecionando os que precisam de uma avaliação
mais detalhada permitindo traçar uma conduta nutricional mais rápida e revelando, dessa maneira, quais os
pacientes mais graves e como poderão se beneficiar da terapia nutricional.
O projeto ACERTO preconiza que todo paciente cirúrgico seja submetido, ao momento de sua internação, a
uma triagem nutricional. Paciente considerados como de risco nutricional devem ser de imediato submetidos a
avaliação mais detalhada, por parte da equipe multidisciplinar de terapia nutricional.
Intervenção Nutricional Imediata (INTERNUTI) por 7 a 14 dias antes de operações eletivas em pacientes que
apresentem algum grau de desnutrição. Em operações de grande porte para pacientes com câncer, mesmo não
havendo desnutrição grave, a TN pré-operatória com suplementos contendo imunonutrientes por 5 a 7 dias está
indicada e deve ser continuada no pós-operatório.
Para os pacientes que na avaliação subjetiva global obtiveram score B ou C deve ser indicado intervenção
nutricional imediata (INTERNUTI) pré-operatória por 7 a 14 dias antes da operação. Para os pacientes com trato
gastrointestinal integro e aptos a receber nutrientes e que não estiverem anoréticos deve ser prescrita dieta oral
com suplementação protéica, com ou sem imunonutrientes. Para o bom resultado dessa prescrição é necessário

63
que o paciente ingira no mínimo 70% do que foi oferecido, o que deve ser avaliado pela nutricionista e pela
enfermagem. Caso não se consiga esse percentual, indica-se terapia nutricional enteral através de sonda em
posição gástrica ou enteral. Nos casos em que mesmo com terapia enteral não consiga antingir a oferta calórica
ideal, deve-se associar terapia nutricional parenteral (TNP). A TNP também também deve ser indicada quando o
trato gastrointestinal não esta apto. Importante ressaltar que há possibilidade da mesma ser administrada
perifericamente pelo período de 7 a 10 dias. Pacientes em estado hipermetabólico e/ou desnutridos, com contra-
indicação para nutrição enteral por período superior a 5 dias, devem ter indicada a TNP, se esse período de contra-
indicação for inferior a 3 dias, deve-se manter sem nutrição parenteral e realizar reavaliação de 24 a 48 horas para
nutrição enteral.
Consideram-se como critérios de contra-indicação absoluta para nutrição enteral: obstrução intestinal
mecânica e isquemia intestinal, e como critérios de contra-indicação relativa: instabilidade hemodinâmica, íleo
adinâmico e fístulas do intestino delgado. Quando o paciente apresenta resíduo gástrico maior que 250 ml por duas
vezes ou 500 ml uma única vez, ou ainda refluxo gastro-esofágico grave ou também alto risco de aspiração
pulmonar deve ser contra-indicada a nutrição enteral por via gástrica.
O início do planejamento nutricional deve ser feito estimando-se as necessidades energéticas, proteicas, de
minerais e vitaminas dos pacientes e escolhendo a via de acesso para sua oferta. O GASTO ENERGÉTICO
BASAL pode ser determinado utilizando-se a equação de Harris-Benedict, ou a regra de bolso de 30 35
kcal/Kg/dia. Quando utilizada a equação de Harris-Benedict para pacientes com perda reduzida de peso o cálculo
deve ser feito com o peso usual, para os pacientes que apresentem perda de peso superior a 10% deve-se iniciar
com o peso real e progressivamente ajusta-lo para o peso usual. Em casos onde o índice de massa corpórea é
superior a 25, utiliza-se o peso ideal ajustado.
No período pré-operatório objetiva-se fornecer aos pacientes energia na quantidade necessária para
restaurar as condições mínimas para garantir os processos de coagulação, inflamação, combate a infecção e
cicatrização. Quando a operação pode ser adiada, convém utilizar da terapia nutricional por até três semanas. Para
os pacientes enquadrados em risco nutricional, deve ser feita terapia nutricional pré-operatória de 7 a 14 dias.
Dependendo da agressividade do tratamento cirúrgico e de acordo com o tempo de evolução as necessidades no
período pós-operatório se modificam, nos casos de cirurgias sem intercorrências adota-se como período anabólico
de 5 dias, quando os pacientes estão em UTI ou apresentam complicações, esse período pode ser prolongado, além
de se considerar o paciente como hipercatabólico.
A energia deve ser ministrada na forma de carboidratos e lipídeos sendo que 60 a 70% do total de calorias
não proteicas é administrado na forma de glicose, não ultrapassando 5mg/Kg/min. Nos pacientes críticos oferta-se
de 3 a 4 mg/Kg/min. para evitar-se overfeeding. As proteínas são ofertadas em torno de 1,0g/Kg/dia no pré-
operatório e após a operação chega-se a 2,0g/Kg/dia com média de 1,2 a 1,5g/Kg/dia, sempre na dependência de
bom funcionamento hepático e renal o que significa uma relação entre calorias:grama de nitrogênio de 150:1 na
dieta ofertada.
Suplementos orais com funções imunomoduladoras que contenham: arginina, nucleotídeos, ácidos graxos
ômega-3 e antioxidantes (vitaminas A,C e E além dos minerais Zn e Se) devem ser utilizados na quantidade de 500 a
1000 ml/dia. Cuidado especial deve ser tomado com a administração de lipides para pacientes em condições
críticas, uma vez que o seu metabolismo esta alterado - convém não ser ofertado no primeiro dia de pós-
operatório.
Pacientes com estresse tem redução de 30 a 40%, no pós-operatório das recomendações normais ou
seja prescrições com 20 a 25 kcal/Kg/dia, além de controle rigoroso quanto a infusão de fluidos cristalóides. Para
os pacientes que estão alimentando-se e para os que estão em uso de nutrição enteral, os fluidos intravenosos não
devem ser prescritos e, caso necessário, para alguma medicação utiliza-se de venóclise heparinizada
 Os cuidados nutricionais perioperatórios do Projeto ACERTO que compreendem a triagem nutricional, a
avaliação nutricional, a prescrição de dieta munomoduladora perioperatória e a orientação de alta têm com
objetivo principal acelerar a recuperação do paciente cirúrgico.
 Todo paciente cirúrgico, nas primeiras 24h da internação, deve ser triado e avaliado nutricionalmente.
 Utiliza-se a triagem de risco nutricional como ferramenta para triar o paciente cirúrgico e considera-se a
avaliação subjetiva global o padrão-ouro para determinar a condição nutricional perioperatória.
 Os dados da triagem e da avaliação nutricional devem ser anotados no prontuário do paciente.

64
  Todo paciente deve ser informado e orientado dos cuidados nutricionais perioperatórios para que haja
adesão e sucesso no tratamento.
 A intervenção nutricional imediata (Internuti), via oral ou enteral, com fórmula hiperproteica com ou sem
imunonutriente, deve ser iniciada cinco a sete dias antes da operação, na quantidade mínima de 500 a 1.000mL
para os pacientes de risco nutricional e por até 14 dias para os desnutridos graves em cirurgias de médio e
grande portes.
 A dieta imunomoduladora via oral ou enteral tem por objetivo reduzir as complicações, o tempo de
internação e a mortalidade hospitalar.
 A nutrição parenteral está indicada para os pacientes desnutridos graves que não podem usar a via
digestiva.
 No pós-operatório, a dieta deve ser iniciada, independentemente da via de nutrição, nas primeiras 24h da
operação e na presença de estabilidade hemodinâmica.

REDUÇÃO DE FLUÍDOS ENDOVENOSOS

Dois terços da água corporal é composta por líquido intracelular. O um terço restante, aproximadamente 15
litros em adultos, é composto por plasma (aproximadamente 3 litros), líquido no espaço intersticial
(aproximadamente 12 litros) e pequenas quantidades de líquido transcelular (secreção gastrointestinal, líquido
cerebroespinhal e líquido ocular). A infusão de líquidos no peri-operatorio deve repor basicamente dois tipos de
perdas:
1. As que ocorrem todo o tempo como a produção de urina e as perdas insensíveis da perspiração,
2. As que ocorrem exclusivamente durante a cirurgia (principalmente perda sanguinea).
A primeira afeta o espaço extracelular, ou seja, o intravascular e o espaço intersticial e normalmente não
acarreta perda da força coloidosmótica do intravascular. A segunda induz a déficit intravascular primariamente e
inclui perda dos componentes do sangue. Na prática nós só temos acesso ao espaço vascular apesar da intensão de
tratarmos todo o compartimento extracelular.
A sobrecarga hídrica no perioperatorio têm demonstrado elevar a morbidade e mortalidade operatório. Em
estudo multicêntrico conduzido por Brandstrup e cols.,onde utilizou-se dois grupos de pacientes com média de
infusão no dia da cirurgia de 2.740 ml. versus 5.388 ml, o grupo que recebeu maior volume apresentou 4 óbitos (2
por edema pulmonar, 1 por pneumonia e septicemia e 1 por embolia pulmonar) enquanto naquele com terapia
hídrica mais balanceada, além de não ocorrerem óbitos, mostrou menores complicações (31% vs. 55%, p<0,032).
A oferta excessiva de fluídos endovenosos, sobretudo soluções cristalóides com sobrecarga de sódio, tem
demonstrado relação com ganho de peso, formação de edema, dificuldade na cicatrização das anastomoses,
deficiência de fatores de coagulação, aumento na permanência hospitalar, diminuição da função intestinal e
complicações cardio-pulmonares.
Fatores como tipo de procedimento (porte), comorbidades, status de hidratação pré-operatório (por
exemplo, por desidratação devido ao preparo convencional do cólon muitas vezes desnecessariamente realizado
em operações colorretais) e o bloqueio de neuro-eixo com hipotensão durante a anestesia são fatores que podem

65
induzir ao erro no cálculo da hidratação venosa ideal no paciente cirúrgico. Em relação a este último ponto, apesar
de muitos estudos nessa área, há ainda muita relutancia por parte dos médicos quanto ao uso de drogas
vasopressoras para compensar a hipovolemia relativa causada pela indução anestésica (ou por bloqueio do
neuroeixo), que diminuem o tonus simpático e geralmente são tratados com a infusão antecipada de líquidos.

O projeto ACERTO recomenda que a administração de líquidos obedeça aos seguintes critérios:

Pré-operatório
 Se não houver jejum prolongado (superior a 4h) ou preparo de cólon a hidratação venosa pode ser
desnecessária. Nos casos de jejum prolongado, adota-se 2 ml/Kg/hora de jejum e quando se utilizar o preparo de
cólon a reposição é obrigatória.

Intra-operatório
 Reposição de jejum – até 2 horas não se faz reposição; de 2 a 4 h utiliza-se 0,5 ml/Kg/h; de 4 a 6 h. infunde-
se 1 ml/Kg/h e nos casos de jejum de 8 ou mais horas a infusão deverá ser de 1,5 ml/Kg/h.
 Reposição de perdas insensíveis – 1 ml/Kg/h.
 Reposição de água perdida para o terceiro espaço – nas operações de pequeno porte faz-se 2 ml/Kg/h, nas
de médio porte 4 ml/Kg/h e nas de grande porte 6 ml/Kg/h.
 Reposição de perda sanguínea – ocorrendo perdas de até 7 ml/Kg ou o hematócrito estiver entre 25 e 30%
a reposição deverá ser feita com colóides na proporção de 1:1, em não havendo disponibilidade de colóides far-
se-á a reposição com cristalóides na proporção de 3:1. Quando o hematócrito estiver abaixo de 25% a reposição
deverá ser feita com concentrado de hemácias.
 Outras reparações por perdas hidroeletrolíticas, apreciadas em geral por sinais clínicos (preparos
intestinais, vômitos, diarréia), considerando graus de desidratação de 5% ou mais do peso corpóreo, repostos com
soluções cristalóides balanceadas (Ringer) 1:1.
 Nos casos das hipotensões ocasionadas por bloqueio do neuroeixo utiliza-se vasopressores (efedrina) em 3
doses consecutivas de 5/5 minutos inicialmente. No caso da pressão arterial média (PAM) persistir abaixo de 70
mmHg após as 3 doses de vasopressor realizar prova de infusão rápida com 100 ml de cristalóide em 5 minutos.
Havendo resposta positiva interromper a infusão, no caso da PAM ter atingindo no mínimo 70 mmHg, não sendo
atingido esse nível complementar a reposição fluida, com ou sem vasoconstritores, segundo caso a caso. Naqueles
em que seja atingida a PAM mínima proposta com apenas vasopressores tratar os próximos episódios possíveis de
hipotensão com os mesmos critérios iniciais, ou considerar a administração contínua de drogas vasoativas
(adrenalina, noradrenalina, dopamina) segundo avaliação clínica pertinente.
 A diurese não será reposta, mas sua mensuração é de extrema importância. A diurese mínima esperada é
de 0,5 ml/Kg/h, nos casos em que estiver abaixo dessa quantidade e a PAM for maior que 70 mmHg aguarda-se 2
horas, persistindo a diurese abaixo de 0,5 ml/Kg/h procede-se a infusão de fluidos. Nos casos em que a PAM
estiver abaixo de 60 mmHg a correção deverá ser feita como descrito no parágrafo anterior para hipotensão
ocasionada por bloqueio do neuroeixo, atingindo-se o nível de 70 mmHg o procedimento deverá ser o mesmo do
citado acima.

Pós-operatório
 Não deverá ser prescrita hidratação venosa (HV) nos casos de cirurgia de pequeno porte. Nas cirurgias de
médio porte a HV deverá ser retirada entre 6 a 8 horas após a cirurgia (salvo exceções) e nas demais operações,
até o primeiro pós-operatório 30 ml/Kg/dia e re-alimentar o paciente o mais precocemente possível.
 Não realizar preparo pré-operatório de cólon rotineiramente. Isso evita a necessidade de maior infusão de
líquidos intravenosos no pré- e no intraoperatório.
 Evitar períodos superiores a 6h de jejum no pré-operatório. Com isso, há diminuição da necessidade de
reposição volêmica pré-anestésica.
 Adote as recomendações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
 Evitar reposição volêmica excessiva no intra- e no pós-operatório. Considerar o uso de coloides no
intraoperatório (reposição volume a volume).

66
  Iniciar dieta oral ou enteral precoce, com a finalidade de diminuir o volume de fluidos intravenosos no pós-
operatório, oferecendo-os pela via fisiológica.
 Muitas vezes, com a anuência do cirurgião e do anestesista, a realimentação líquida pode ser iniciada já na
sala de recuperação pós-anestésica.
 Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de operações extraperitoneais não
complicadas.
 Na maioria dos casos, a ingestão oral de líquidos pode ser liberada assim que o paciente se recuperar do
ato anestésico.
 Retirar hidratação venosa em, no máximo, 6h após operações abdominais de médio porte (p. ex.,
colecistectomias), salvo exceções.
 Quando for necessária hidratação venosa no pós-operatório, buscar não ultrapassar o volume de 30mL/kg
em 24h, salvo necessidades extras.
 Do ponto de vista eletrolítico, para a manutenção, são necessários 50 a 100mEq de sódio e 40 a 80mEq de
potássio por dia.
 Considerar sempre hidratação oral em vez de intravenosa.
 Considerar a suspensão do uso de fluidos intravenosos no primeiro dia de realimentação oral ou enteral. Na
maioria dos casos, isso pode ocorrer até o primeiro dia de pós-operatório.
 Quando da necessidade de uso de cristaloides, dar preferência por soluções mais bem balanceadas do
ponto de vista hidroeletrolítico (p. ex., solução de lactato de Ringer), evitando aquelas com sobrecarga de sódio e
cloro.
 O uso de solução salina 0,9% deve ser reservado a situações mais específicas, em especial quando há
hipocloremia (p.ex., vômitos recorrentes ou drenagem gástrica).

OUTRAS CONDUTAS DO PROJETO ACERTO

Informação pré-operatória
O grau de informação do paciente antes e durante o seu período de internação faz diferença na sua
recuperação. O conhecimento pelo paciente das opções de tratamento que podem ser instituídos faz com que haja
redução de seu conflito quanto à decisão que lhe foi oferecida, estimulando-o a ocupar um papel mais ativo nas
tomadas de decisões. Consideramos a informação pré-operatória ponto chave na aceitação do paciente (e de sua
família) em relação a outras importantes rotinas de um protocolo multimodal como o ACERTO. Foi instituído de
forma a abranger a doença e detalhes de seu tratamento. Essas informações têm por objetivo diminuir a
ansiedade, melhorar os cuidados com a ferida operatória e nutrição, assim como diminuir a expectativa quanto a
curativos, drenos e sondas quando necessários.

Analgesia no pós-operatório
Analgesia pós-operatória é um dos pilares do protocolo multimodal de aceleração da recuperação pós-
operatória, sem dor o paciente sente-se mais seguro para obter alta precoce. O uso de opiáceos deve ser
desestimulado, apesar da ação analgésica estão relacionados com efeitos colaterais indesejados tais como:
depressão respiratória, retenção urinária, náuseas, vômitos e íleo pós-operatório prolongado. Assim, preconiza-se
que o controle álgico no pós-operatório seja realizado preferencialmente sem o uso de opióides sistêmicos. Os
mesmos podem ser utilizados por outras vias, sobretudo, as via peridural, seja através de cateteres para analgesia
implantados no momento da anestesia (analgesia por cateter peridural), seja a analgesia controlada pelo pacientes
através da infusão por bombas de PCA. Os analgésicos não-opióides e mesmo AINEs podem ser utilizados por via
sistêmica, respeitando-se as doses recomendadas a estando-se atentos aos possíveis efeitos colaterais.

Uso racional de antimicrobianos

Não obstante todos os demais avanços que permearam o século XX, com especial destaque a descoberta da
penicilina do Alexander Fleming em 1928, a infecção do sítio cirúrgico (ISC) continua sendo mesmo nos dias atuais
um desafio constante para cirurgiões e profissionais de saúde. Sua incidência varia de cirurgião para cirurgião, de
hospital para hospital, de uma determinada cirurgia para outra e, principalmente, de paciente para paciente. É a
terceira causa mais freqüente de infecção nosocomial, sendo responsável por 14 a 16% das infecções em pacientes

67
hospitalizados, e 38% das infecções em pacientes cirúrgicos (tipo de infecção mais comum entre estes pacientes).
Cerca de 2/3 delas estão confinadas a incisão, 13 órgão/espaço. Acredita-se que um percentual de 77% de óbitos
em pacientes operados tenha relação com infecções, sendo 93% delas correlacionadas a uma infecção grave de
órgão/espaço. Acredita-se que cada caso de ISC aumente em 7,3 dias o período de internação pós operatória de
um paciente, o que está relacionado a um custo adicional de aproximadamente 3150 dólares. A prevenção desta,
bem como de todas as demais formas de infecções hospitalares deve constituir o objetivo de todos os profissionais
de saúde.

Recomedação:
 Apenas permitir indicação de antibióticos em pacientes cirúrgicos com base em protocolos padronizados
pelo serviço, sob supervisão da CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
 As definições e normas que regem a indicação de antibiótico-profilaxia e antibiótico-terapia deverão seguir
os guidelines validados e aplicados nacionalmente.
 Auditoria mensal ou no máximo a cada 3 meses no serviço quanto aos índices de infecção do sítio cirúrgico
e aplicação das normas de controle recomendadas.

Mobilização ultra-precoce
A movimentação é reconhecida como sendo o componente primário, secundário e terciário na prevenção de
todas as morbidades e mortalidade causada por doenças. Imobilização devido a cirurgias e hospitalização levam a
diminuição e deficiência da função muscular. Iniciar exercícios desde a internação até a alta hospitalar e encorajar o
paciente a mantê-los na residência faz com que a perda de massa muscular seja menor.

68
ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
Tanto um breve jejum quanto alimentação hipocalórica por 1 a 3 dias, o que ocorre com freqüência nos
serviços de cirurgia, resulta em significante diminuição da sensibilidade à insulina mesmo em indivíduos sadios.
Essa diminuição da sensibilidade à insulina esta relacionada com maior índice de infecção pós-operatória, maior
risco de morbimortalidade e maior tempo de internação.
A resistência insulínica desenvolve-se não só em grandes cirurgias mas também nas de menor porte como
herniorrafias e colecistectomias por via laparoscópica. A resistência a insulina é muito parecida com a Diabetes tipo
II quando ocorre uma diminuição da sensibilidade à insulina. A maior causa da hiperglicemia e da resistência à
insulina é devido à diminuição na captação da glicose estimulada pela insulina nos tecidos a ela sensíveis,
principalmente os músculos esqueléticos. Esse processo está associado a uma modificação na resposta de
proteínas transportadoras de glicose, especialmente GLUT-4, ao estimulo insulínico. Em indivíduos sadios, quando
há o estimulo insulínico, essas proteínas são translocadas para o interior da membrana celular onde facilitam a
captação da glicose para dentro da célula. No interior da célula a oxidação da glicose é mantida mesmo com o
paciente apresentando resistência à insulina. Ainda não está claro qual ou quais os principais mediadores para o
desenvolvimento da resistência insulínica após cirurgias.
Sabe-se que o esvaziamento gástrico para líquidos não calóricos é extremamente rápido e em
aproximadamente 10 minutos metade da quantidade ingerida já passou para o duodeno, quando o líquido é
enriquecido com glicose o esvaziamento é mais lento inicialmente, porém decorridos 90 minutos não existe
diferença. Para os sólidos o esvaziamento inicia-se em 1 hora, com 2 horas aproximadamente 50% passou para o
duodeno; independe da quantidade ingerida, mas é dependente da densidade calórica.
Em consonância com muitos trabalhos e guidelines de sociedades nacionais de anestesia a ingesta de
líquidos claros esta liberada até 2 horas antes do procedimento anestésico, os preparados que incluem leite ou
outra fonte de gordura precisam de 6 horas assim como alimentos sólidos. Vários estudos foram feitos com a
possibilidade de os pacientes tomarem água num período de até 3 horas antes da cirurgia e demonstrou-se que
esse procedimento tanto em adultos quanto em crianças diminuía a sede e a ansiedade quando comparados com o
jejum tradicional. Esse mesmo estudo demonstrou que o uso de soluções com 285 mOsm/Kg e 12% de
carboidratos era segura quando ingeridos até 2 horas antes da cirurgia pois nesse tempo havia completo
esvaziamento gástrico além de com o uso do líquido enriquecidos com carboidrato havia diminuição da resistência
à insulina no pós-operatório. Nos últimos anos tem-se utilizado líquidos enriquecidos com carboidratos no pré-
operatório e demonstrou-se que além de ser seguro ainda diminui a resistência à insulina. Devido a relativa baixa
osmolaridade essa solução promove um esvaziamento gástrico rápido, semelhante ao da água. Também reduz a
sede, a fome, a ansiedade e os vômitos

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  Não permitir jejum prolongado.
 Manter jejum para sólidos por 6 a 8h antes da operação.
 Prescrever bebida com carboidrato (maltodextrina) a 12%, 200mL 2 e 6h antes da operação, ou bebida com
maltodextrina e proteínas 6h antes e novamente 2 a 3h antes da operação.
 Faz-se uma exceção para casos de refluxo gastresofágico importante, obstrução intestinal ou esvaziamento
gástrico retardado (p. ex., gastroparesia ou estenose pilórica).

REALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO

Serviços mais ortodoxos têm como rotina o jejum pós-operatório em cirurgias gastrointestinais. A
reintrodução de alimentação por via oral somente ocorrerá quando houver resolução do íleo, marcado pelo
retorno dos movimentos peristálticos e/ou eliminação de gases e fezes. Sabe-se que o tempo de insuficiência de
motilidade é diferente em cada região do tubo digestivo, o estomago demora cerca de 24 horas para recuperar sua
motilidade, o intestino delgado de 5 a 7 horas, o cólon direito de 24 a 48 horas e o colón esquerdo de 36 a 60
horas. Por esse motivo, conforme enfatizado em publicações recentes (vide acima), alimentação após 24 horas de
laparotomia pode ser oferecida aos pacientes, sendo bem tolerada e o alimento absorvido.

Em uma meta-análise realizada por Lewis e cols., onde foram analisados 11 estudos randomizados e
controlados demonstrou-se que não houve significância estatística quanto a deiscência da anastomose entre os
grupos que receberam alimentação nas primeiras 24 horas quando comparados com os que permaneceram em
jejum por maior período de tempo, o grupo controle. Quanto ao risco de infecção de qualquer natureza
comprovou-se que no grupo que recebeu alimentação precocemente o risco foi menor com p=0,036 e resultado
similar foi encontrado para o risco de infecção do sitio cirúrgico e pneumonia. O risco de náuseas e vômitos foi
maior no grupo que recebeu alimentação precoce com p=0,045. Não houve significância estatística para
mortalidade encontrando-se p=0,15. Finalmente fizeram a comparação do tempo de permanência hospitalar onde
foi encontrada uma redução de 0,84 dia para o grupo da alimentação precoce o que representa p=0,001. Desse
modo não há nenhuma evidencia para se deixar o paciente em jejum no pós-operatório por 2 ou mais dias.
Com base no projeto ACERTO, nos casos de cirurgias com anastomose gastrintestinal, entero-entérica,
entero-cólica e colorretal se o paciente não estiver apresentando vômitos e aceite, dieta líquida é oferecida no
mesmo dia da operação, caso contrário se começa de rotina no primeiro pós-operatório. Os pacientes submetidos
a anastomose esofágica são submetidos ou a jejunostomia ou a colocação de sonda naso-entérica e a alimentação
por essas vias inicia-se no primeiro pós-operatório.
 A sonda nasogástrica não deve ser usada como rotina.
 O bloqueio do neuroeixo, associado à anestesia geral, diminui o tempo de íleo em grandes procedimentos
abdominais abertos.
 Não usar opiáceos de rotina na analgesia pós-operatória. Preferir medicações não opiáceas (dipirona,
cetrolaco, paracetamol e lidocaína intravenosa, entre outros).

 Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins, deve-se oferecer dieta oral no mesmo
dia da operação (3 a 12h após). A hidratação intravenosa não deve ser prescrita em herniorrafias e cirurgias ano-
orificiais no pós-operatório imediato. Assim, convém ser retirada com 6h ou menos após colecistectomias, salvo
exceções.

70
  Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou colorretal, a dieta líquida
deve começar como rotina no mesmo dia ou no primeiro pós-operatório.
 Em cirurgias com anastomoses esofágicas, a dieta deve começar com 12 a 24h de pós-operatório por
jejunostomia ou por sonda nasoentérica.
 A regra geral recomendada pelo Projeto ACERTO é não prescrever fluidos cristaloides em pacientes sob
dieta oral/enteral, salvo exceções. Indica-se um scalp salinizado, e não um soro de manutenção, para a condução
de medicamentos intravenosos.

ABOLIÇÃO DO PREPARO DE CÓLON DE ROTINA EM CIRURGIAS COLORRETAIS

O preparo pré-operatório do cólon, em geral com o uso de soluções com efeito catártico na véspera da
operação, ainda é utilizado rotineiramente, até os dias atuais, em diversas partes do mundo. A justificativa para tal
procedimento seria a presença de bactérias na luz colônica, sendo portanto as fezes uma importante fonte de
infecção.
No entanto, contrariamente, a evidência acumulada ao longo dos útimos 15 anos, sugere que o preparo do
cólon está relacionado com desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico e pode aumentar o risco de fístula
anastomótica e infecções associadas a ferida operatória.
Parece bem consolidado que em operações colônicas, o preparo do cólon não deve ser realizado. As duvidas
recaem em relação as operações retais, sobretudo envolvendo o “reto baixo”. Em ensaio clínico randomizado e
controlado de 2010, envolvendo esse grupo específico de pacientes, em mais de 80% dos casos foi realizada uma
estomia de proteção – este estudo demonstrou risco aumentado de fístula e peritonite quando o preparo de cólon
não foi utilizado.
 O preparo mecânico do cólon espolia o paciente, principalmente o idoso, com relação a hidratação e
eletrólitos
 Isso costuma elevar o volume de hidratação com líquidos
cristaloides no pré- e no intraoperatório.
 Não há, em estudos randomizados e metanálises, evidências que demonstrem benefícios com a realização
dessa prescrição em cirurgia colônica.
 Portanto, não há benefícios para a prescrição do preparo do cólon para cirurgias colônicas no pré-
operatório. Tal rotina tem fundamentação em operações eletivas para o tratamento de câncer colorretal, doença
diverticular, doença inflamatória intestinal e fechamento de estomas.
 A carga fecal no cólon pode ser diminuída com uma dieta hiperproteica e hipercalórica sem fibras, cinco a
sete dias antes da operação.
 Não há evidências quanto a cirurgias esofágicas com transposição de cólon e, por isso, ainda se preconiza
preparo mecânico de cólon nessas operações.
 Em procedimentos que incluem anastomoses do reto médio ou baixo (4b), o preparo mecânico pode ser
utilizado.
 A critério do cirurgião, o preparo pré-operatório do cólon pode auxiliar na operação videolaparoscópica e
na realização de colonoscopia intraoperatória.

71
Uma revisão de material protético disponível para
reparação da parede abdominal
ARTIGO ORIGINAL: M. Poussier, E. DENEVE, P. Blanc, E. Boulay, M. Bertrand, M. Nedelcu, A. Herrero, J.-M. Fabre, D. Nocca
*
. © 2012 Publicado por Elsevier Masson SAS. PALAVRAS-CHAVE: material de prótese; reparo da parede abdominal; Hérnia

RESUMO

Incisional da parede abdominal e a reparação da hérnia inguinal podem ligar para a utilização de implantes ou
próteses como uma alternativa às técnicas de sutura simples. Os vários implantes podem ser sintéticos, ou
biológico misto: as suas propriedades físico-químicas condicionar os resultados mecânicos e o resultado a longo
prazo do reparo. O número crescente de mate- riais disponíveis permite ao cirurgião escolher entre uma ampla
variedade dependendo da indicação, o local da implantação, a abordagem cirúrgica e se o campo operatório é ou
não contaminados. No que diz respeito a medicina baseada na prova, enquanto vários implantes sintéticos têm-
se mostrado superior em e fi cácia de sutura simples, outros estão em curso estudos para desenvolver as
indicações para as biopróteses, em particular em campos contaminados.

INTRODUÇÃO

Reforçar a parede abdominal com um implante durante hérnia ou correção de hérnia incisional é aceite por todos.
A Autoridade francesa de Saúde (Haute Autorité de santé ou HAS) publicou um estudo em 2008 mostrando que o
reforço com implante diminuiu a taxa de recorrência (<1,5%) em comparação a reparar sem implante[1] (Que
pode ser tão alta como 50% de acordo com o tamanho do defeito) [2]. Mais de um milhão de implantes são
inseridos no mundo a cada ano. Uso de material protético para a cirurgia da parede abdominal remonta mais de
um século. Por volta de 1900, a prótese primeiro utilizado para o tratamento da hérnia inguinal era uma malha
metálica de aço inoxidável, depois abandonada devido à sua rigidez, responsável pela dor sequelar. A era
moderna começou em 1958 com a introdução de implantes de polipropileno[3]. No presente momento, vários
novos implantes estão disponíveis no mercado. Estas são feitas de têxtil mono ou de multi fi lamenta, tecido,
malha ou colado sob a forma de uma malha. Idealmente, estes implantes devem ser quimicamente inerte, não
induzir qualquer reacção inflamatória em, não ser carcinogênese, não provocam qualquer alergia, ser resistente,
facilmente esterilizável, fácil manusear, e de baixo custo [2].

IMPLANTES SINTÉTICOS
Classificação e propriedades

O TEM classificou os implantes parede abdominal em três categorias: fl na, 3-D preformados, e implantes BIFACE.
Contudo, a distinção entre as diferentes implantes é maior quando as suas propriedades físicas são tidas em
conta:
• Longo prazo comportamento físico: eletiva correção de hérnia
(Não contaminado ou não-infectado campo), onde próteses não absorvíveis podem ser utilizados [1]. próteses
absorvíveis (exemplo: Vicryl®) pode ser usado para emergênciareparação, em um contaminada ou infectada
campo, para reduzir o risco de evisceração, mas com maus resultados a longo prazo no que diz respeito a
recidiva da hérnia por causa da debilidade dos tecidos conjuntivos gerados pela inserção do Vicryl® mesh. Mais
recentemente, uma nova geração de implantes absorvíveis sintéticas (Gore BioA®), composto por polímeros,
está sob avaliação. Além disso, alguns implantes associar material não-absorvível e absorvível, em geral, para
obter uma prótese mais macio ou mais leve ou um efeito anti- aderência: estes são produtos biológicos de
vegetal (Beta D glucana, celulose), ou o animal (colagénio, omega 3) origem[2];
• Grade: o implante pode ser de malha, tecidos, termoformado ou está presente como um filme (exemplo: ePTFE
ou expandido poli- tetra fl uorethylene). O implante é caracterizado pela sua espessura, a sua densidade (g /
m2), a sua porosidade e o diâmetro da grade;

72
• Porosidade: porosidade determina a reacção de tecidual implantes. A grade é dito ser macroporosa quando os
poros são maiores do que 75 μ, m, e microporosa quando os poros são inferiores a 10 μ, m. Os poros devem ser
de pelo menos 75 μ, m para permitir a penetração de macrófagos, crescimento para dentro de fi blastos bro-,
deposição de colagénio e a neovascularização no interior dos poros. Implantes com grandes poros criar menos
reacção do tecido e impede a formação de granulomas em ponte os interstícios. Efectivamente, um isolado na
reacção inflamatória é gerado por cada ber fi indivíduo; Se o implante é microporosa, os granulomas misturam-
se, envolvendo-o implante e fornecendo o implante com rigidez;
• Resistência: a resistência mecânica de implantes devem ser, pelo menos, 180 mm Hg, que é superior à pressão
abdominal máxima (que pode chegar a 150 mmHg durante a esforços de tosse);
• Peso: este parâmetro depende do tipo de polimer e do tamanho da grade. próteses de peso pesado (> 90 g /
m2) são feitos por tranças apertadas com espessura, microporosa fi lamenta. próteses wieght luz são
compostos por filamentos finos e / ou grandes grelhas macroporosas (> 1 mm), levando a uma menor na
reacção inflamatória e mais elasticidade;
• Elasticidade: esta característica varia consoante o implante é leve (20-35% a uma pressão de 16 N / cm2) ou
de peso pesado (4-16%, a uma pressão de 16 N / cm2). implantes elásticas são caracterizadas por um certo
grau de liberdade em partes móveis da parede abdominal (exemplo: a virilha), enquanto rígidas, não
elásticas, implantes reduzir a distensão abdominal. Como um exemplo, um implante quase não-deformável
rígida pode ser preferido para reparar uma hérnia alba recorrente linea em um paciente com bronquite
crónica, porque o que é necessário é abdomi- contenção nal; inversamente, reparação de hérnia inguinal iria
beneficiar de uma leve, grande grelha implante onde elas- ticity iria aumentar o conforto do paciente
durante os movimentos (Flexão da coxa) e diminuição da inflamação numa região abundantemente
inervados;
• Tamanho: o tamanho da prótese deve ser adaptado ao tamanho do orifício a ser coberta. No tratamento de
hérnia incisional, a sobreposio deve ser de pelo menos 5 cm em todas as dimensões[2]. Não se deve
esquecer o efeito de '' encolhimento '', que se traduz por encurtamento in vivo do implante devido à reacção
tecidual.

IMPLANTES CLÁSSICOS
No presente momento, existem três implantes não absorvíveis diferentes disponíveis que diferem pela sua
composição química, bem como pela sua entrançar: polipropileno, poliéster e expandido Polytetra fl
uoroethylene (malhas de nylon ter sido abandonado porque eles degradam a longo prazo):
• Polipropileno: hidrófobo, inerte, rígido, altamente resistente, este material básico é utilizado em próteses
mais tecidos (exemplo: Prolene®, Marlex®);
• Poliéster de polietileno tereftalato (Dacron): elástica, hidrofilico, tecido. Estas malhas são flexível, fácil de
utilizar, e existe também como '' grande grelha '', material tecido altamente poroso (exemplo: Mersutures®);
• Expandida Polytetrafluoroethylene (ePTFE) (exemplo: Dupla Mesh). Este material é rígido, hidrofóbica e a
®
sua ausência de integração pelo organismo diminui o risco de aderência, mas esse material é raramente
indicada para reparação parietal.

Leve e implantes leves adicionais

O conceito de material leve apareceu em 1998 com a comercialização de vypro® pela Ethicon. O rial de base
mate- foi reduzido em 30% em comparação com os implantes clássicas, enquanto o tamanho dos poros
aumentado (3 a 5 mm vs. <1 mm para os implantes clássicos). grelhas grandes foram, por conseguinte,
utilizado para obter próteses leves.
Mais tarde, parcialmente (50%) de implantes reabsorvíveis foram obtidos quer por adição absorvível fi
lamento malhas de malhas de polipropileno, ou revestindo o polipropileno fi lamenta com polímeros
absorvíveis. Com este tipo de implante, o na reacção inflamatória é diminuída em 70% e ing heal- tem lugar em
torno de cada fi lamento mono, não globalmente. As próteses leves parcialmente absorvíveis iniciais foram
feitos de polipropileno + polygalactine 910 (exemplo: Vipro® e Viproll®) ou polipropileno + polyglycapone
(exemplo: Ultrapro®). Polygalactine (Vicryl®) é absorvida dentro de 6 semanas e polyglycapone (Monocryl)
dentro de 12 a 20 semanas. Estes implantes são compostas flexível, fácil de usar por causa de sua memória
forma e provocar menos in fl amma- ção[4].

73
 Os outros materiais utilizados em associação com eno polypropyl- incluem [3-D-glucano (Glucamesh®), ou
poli-L-ácido láctico (PLLA) (exemplo: 4DDome®), cujo objectivo é a integração de tecido accel- rado.
reparação de hérnia com próteses de peso leve foram anotados para diminuir o risco de dor crónica [5,6]
quando a abordagem por via anterior é usado, e está associada com uma melhor tolerância quando a
aproximação é usado laparoscópica [7].

IMPLANTES BIFACE
Quando os implantes são colocados por via intraperitoneal, como por exem- plo, durante a reparação
laparoscópica da hérnia incisional, a face em contacto com a parede abdominal devem ter boas características de
integração; inversamente, a face em contacto com as vísceras devem resistir a formação de aderências e aumentar
a formação de neoperitoneal. A face et al pari- não absorvível é geralmente composta de material clássico, muitas
vezes polipropileno; a face visceral pode ser feita de um material absorvível ou não absorvível. Os materiais
absorvíveis incluem a celulose regenerada oxidada (exemplo: Proceed®), boxymethylcellulose carro-, ou uma base
fi lm-celulose porcin, polietileno glicol e glicerol (exemplo: Composto Parietex®) ou um gel reticulado bio-absorvível
composto de omega-3 ácidos gordos (C-QURTM®).

Materiais não absorvíveis incluem ePTFE (exemplo: Comis- posix L / P®; MeSH® dupla), de silicone,
poliuretano (exemplo: Intra-Swing Composite®), ou titã. Todos são materiais inertes, hidrofóbico, não-
adhesiogenic, destina-se a evitar a penetração celular.

Outras melhorias técnicas

Melhorias regulares foram feitas para facilitar o uso de implantes. Esses incluem:
• Implantes pré-formados ou pré-cortados adaptados para diferentes técnicas. Exemplos compreendem
implantes em forma de cúpula (4D Dome®; Ultrapro Plug®, Porfix plug®) para as nicas bujão logias; diferentes
próteses pré-cortadas para permitir a passagem do cordão espermático (técnica de Lichtenstein); malhas que
assumir os contornos anatómicos da região inguinal para a técnica de pré-peritoneal (exemplo: Balanço malha
4A®, Max® 3D);
• Implantes que facilitam a sua fi xação: implantes decorados quer com uma cobertura auto-adesivas (exemplo:
Balanço Contact®, Adhesix®, Progrip®) ou com agrafos introduzido termo-(exemplo: Endoroll fi x®);
• Tridimensionais implantes teoricamente limitar a pos- lidade de migração (exemplo: UHS®, Ultrapro®, patch®
3D, PHS®);
• Implantes adaptado para as manobras laparoscópica, por exemplo, pré-laminados para facilitar a passagem
do trocarte (exemplo: Endoroll®), ou com o pré-inserido ponto cardinal suturas (exemplo: Parietex®).

Custos de próteses de reforço parietal

Os custos das várias próteses são definidos de acordo com um fi cação classificadas com base em sua constituição e
suas propriedades.

BIOPRÓTESES
Natureza e físico-químicas características de biopróteses

Origem das biopróteses

As biopróteses utilizados em cirurgia parede abdominal derivam de animais (xenogénico) ou tecidos humanos
(alogicos). Eles são constituídos por tipo I, III ou matrizes de colagénio IV, bem como a elastina acelular estéril
produzido pela descelularização, a esterilização e inactivação virai, a fim de melhorar a inte- gração e
colonização celular da prótese pelos tecidos do hospedeiro.

Conceito de '' bioatividade ''

O colágeno é uma hemostático, biomaterial biodegradável que é fácil de manusear e indispensável para o
crescimento interno celular. Ele serve como um andaime para a integração de acolhimento tissular ção

74
 regener- via sua organização arquitetônica. O raciocínio é para orientar o processo de cicatrização e restaurar o
estado inicial de acolhimento de modo a que a penetração celular, neovascularização e fi produção de tecido
conjuntivo bro- podem formar em torno do implante[8].

Procedimentos de síntese

Características biomecânicas
As características biomecânicas de implantes protésicos de reforço são essenciais para a intrínseca e fi cácia de
garantir um reforço tecido mecanicamente fiável. Deeken et al.[9] recentemente estudados vários parâmetros
(phys- ical, térmico, e degradação) em uma série de 12 humanos, porcinos e bovinos biopróteses. Todos os ses
prosthe- testados suportada uma tensão maior do que 20 N aplicada para as suturas de fixação; metade deles
rasgou quando excedido tensão Resistência 20 N. à ruptura variou de 66,2 N / cm para Permacol® a 199,1 N / cm
para X-Thick AlloDermâ. Todas as próteses excepto Surgiguard®, Strattice® e CollaMend® manifesta sinais de
desgaste após a aplicação de 10 a 30% de uma tensão média de 16 N / cm. Os implantes CollaMend® e Permacol®
reticuladas têm mostrado melhor resistência a altas temperaturas e a degradação enzimática do colagénio (por
colagenase e metaloproteinases) do que os implantes não reticuladas.

Reticulação
A reticulação ou de ligações cruzadas é um procedimento de idade (tan- ning) muito utilizados na indústria de
couro para processar peles mais resistentes à degradação O objetivo de reticulação bioprostética é dupla: para
reduzir a degradação do colagénio pelos colagenases hospedeiras, e para aumentar a durabili- bilidade e diminuir
a imunogenicidade de implantes xenogénicas [10].Vários tipos de agentes de reticulações são utilizados:
glutaraldeído, diisocianato de hexametileno e cloridrato de 1- etil-3- (3-dimetilaminopropil) carbodiimida (EDC).
Estes implantes biológicos foram concebidos com o objectivo de reforçar os tecidos enquanto gradualmente
degradar ao longo do tempo.
In vivo, a reestruturação de tecidos reticulação modi fi ca e lular cel- em infiltração e aumenta a duração do
implante antes da reabsorção [11].Alguns autores acham que os limites lação reticular regeneração de tecidos
porque o bioprothesis se comporta como teses tivas não ou muito lentamente absorvíveis sintéticos; isto pode
potencialmente resultar numa reduzida robustez de tecidos reparados a longo prazo[12]. Além disso, implantes
reticuladas podem ser muito imunogénica (macro / monophage acti- vação) e aumentar a resposta em
inflamatória aos tecidos do hospedeiro (citoquinas pró-em inflamatória) [13,14]. Clinicamente, um recente
estudo retrospectivo, a partir da base de dados da Food and Drug Administration (FDA) [15] encontrado que
houve uma taxa de complicação 75% associado com o uso das biopróteses reticuladas, especialmente quando
eles foram usados em campos infectados (79%) e que a sua tendência inata para bacteriana colonização foi
elevada [16]. A encapsulação de implantes reticuladas, uma complicação que se assemelha a uma reacção do
enxerto contra o hospedeiro, rejeição é devido a uma combinação de hospedeiro em resposta fl am- Matory,
imunogenicidade, e a restruturação do tecido inadequada devido a integração insu fi ciente tecido [15]. Quando a
encapsulação ocorre, isto pode levar a uma diminuição da quali- dade de reparação de tecidos e exigir a remoção
do implante [17].

Classificação

No presente momento, não há um acordo consensual sobre classificação das próteses biológicas. No entanto,
esses implantes podem ser classificados de acordo com o seu tecido de origem, o processo de síntese
(reticulação), e as suas indicações. Apesar de menos do que exaustiva, tabela 4 lista as próteses biológicas em
uso em todo o mundo para a cirurgia tiva abdominal e reconstrução.

Justificativa para a colocação de prótese biológica

Inserção de material sintético para o reforço de tecidos de um campo infectado ou contaminado é contra-
indicada porque existem grandes riscos de infecção crónica, rejeição ou recorrência [18]. No entanto, existem
indicações para a utilização de interfaces entre tecidos temporários infectadas que são desejáveis, se não for

75
indispensável, mesmo no campo contaminado.
A fim de responder a este problema desafiador, novos dispositivos médicos implantáveis começou a ser
introduzido na década de 1980 [19].O racional para estas próteses biológicas residia em sua
biodegradabilidade progressiva e sua imunogenicidade supostamente fraco, e ainda garantir alta qualidade tis-
processar regeneração com características mecânicas semelhantes às próteses sintéticas. Entre outros,
Milburn et al.[20] mostrou no modelo experimental de roedor que a matriz de colagénio dérmico acelular
(AlloDermâ) tinha uma melhor resistência ao Staphylococcus aureus inoculação em comparação com PTFE
para reparação de hérnia incisional; a eliminação bacteriana foi de 19,3% versus 0%. Estes resultados foram
confirmados por Harth e colegas de trabalho[21] que comparou a depuração bacteriana de um inoculo de S.
aureus (104 CFU / mL) injectada depois de reparação et al pari- com reforço protético comparando quatro
biopróteses (Surgisis®, Permacol®, XenMatrix®, Strattice®) versus um implante de poliéster sintético. A
eliminação bacteriana foi de 0% para o material sintético, de 58% para Surgisis®, 67% para Permacol®, 75%
para XenMatrix® e 92% para Strattice® (P = 0,003). Esta con fi rma o valor do uso de teses biopros- em campos
infectadas; o resultado final depende do tipo de implante.
As indicações para próteses biológicas têm progressivamente aumentou, embora tenha havido poucos estudos
clínicos e clínicos, pré com altos níveis de evidência para avaliar a sua e ficácia em comparação com quatro
vezes mais publicações sobre a implantação destas próteses em campos não contaminados [22].

Mesa 4 Resumo dos principais estudos de interesse relativos à colocação de próteses biológicas.
nome comercial de Tipo autores d Contaminad indicaçõe A média de
prótese de o o ou s seguimento
estu Númer infectado (meses)
do o operativa
casos campo
AlloDerm® RO Diaz et al. [38] 240 sim Múltiplo 10
CollaMend® RO Chavarriaga18 Não incisional 7,8
et al. [17] hérnia
Permacol® RC Cobb et al.55 Não incisional -
[24] hérnia
Strattice® PO Shaikh et al.20 Não incisional 18
[26] hérnia
RO Hsu et al. [25] 28 sim incisional 16
hérnia
PO Itani et al.85 sim Hérnia 12
[30]
Surgisis® PR Ansaloni et al.35 Não Hérnia 36
[33]
Veritas® PO Franklin et al.116 sim Múltiplo 52
[32]
RO Helton et al.53 sim incisional 14
[34] hérnia
RO Ueno et al.20 sim Múltiplo 15
[35]
RO Limpert et al.22 sim incisional 22
[36] hérnia
XenMatrix® RO Pohamac et al. 16 sim incisional 16
[39] hérnia

76
 nome comercial de prótese complicações
Global (%) Recurrent seroma Infecção deiscência Fístula Remoção
hérnia (%) (%) (%) (%) de prótese
(%) (%)
AlloDerm® 86.717.1 31 40 8,8 11,6 -
CollaMend® 38.944.4 - 22,2 - - 22,2
Permacol® -6.6 - 3,3 - - 1.8
Strattice® 4015 10 10 5 - -
2110,7 14,3 3,5 3,5 - 0
6715 22 23 15 2,5 0
Surgisis® 330 17.1 2,9 - - -
Veritas® -7 9.4 - - - -
5017 11 - 21 - 32
5030 10 40 - - -
2319 3.8 3.8 - - -
XenMatrix® 367 21 7 7 - 6.2
RO: retrospectivo observacional; RC: retrospectiva controlada; PO: observação em perspectiva; PR:
prospectivo randomizado.

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E BIOPRÓTESES

Biopróteses Alogênicos
Próteses alogénicos são produzidos usando a derme ou fáscia lata de doadores cadáveres (Mesa 4).
Comercialização desses biopróteses não é permitido na França. No entanto, eles são largamente utilizados nos
Estados Unidos, onde eles recentemente obtida a autorização da FDA, apesar da falta de estudos de referência.

AlloDermâ: bioprótese AlloDermâ, uma matriz de colagénio lular acel- não-reticulado estéril derivado de derme
humana, é a mais amplamente estudado produto (547 referências) e foi implantada em mais de um milhão de
procedimentos.
AlloMaxTM: A bioprótese AlloMaxTM (anteriormente NeoformTM) é uma matriz de colagénio não reticulado
estéril acelular derivada da derme humana utilizadas para a reconstrução de pós-mastectomia. AlloMaxTM pode
ser indicada para o complexo ou inguinal inci- sional herniorrafia em pacientes onde próteses sintéticas são
contra-indicados ou inadequado.

Flex HD® acelular hidratado Derme

O bioposthesis Flex HD® acelular hidratado Derme é uma matriz de colagénio acelular não-reticulado derivado
estéril a partir de derme humana fornecidas por um banco de dadores (Musculoskele- tal Fundação transplante);
ele é usado para a reconstrução pós-mastectomia ou reparação de hérnia complexo ou hérnia incisional.

Biopróteses xenogênicos
Próteses xenogénicas podem ser de porcino (derme ou da mucosa intestinal) ou bovina origem (pericárdio),
reticulado ou não. Há mais de 20 produtos comerciais disponíveis, mas na França, apenas seis produtos têm
recebido a marcação e foi estudado em ensaios clínicos, embora com um baixo nível de evidência (CEMesa 4).
CollaMend®: Este bioprótese é composto de mis DER porcinos reticuladas e foi avaliado em três estudos clínicos,
dois dos quais estavam retrospectiva [17,23].
Permacol®: Este bioprótese, proveniente de mis DER porcinos reticuladas, foi avaliada em 110 referências, das

77
 quais 37 eram estudos clínicos: dois estudos retrospectivos podem ser considerados de valor [24,25] enquanto o
nível de evidência foi baixa em quatro estudos prospectivos [26-29].
Strattice®: Este bioprótese, originário de derme porcina não-reticuladas, foi avaliado em 19 referências, incluindo
quatro estudos pré-clínicos (um sendo um relatório retrospectiva caso e uma, uma revisão da literatura, seis casos
clínicos em todos) e quatro estudos clínicos em curso um de que é um estudo multi-centro de hérnia ventral: o
estudo '' rico '' (para utilização em campos infectadas) [30]. Um triplo multicêntrico prospectivo cego
randomizado controlado comparando o uso de uma prótese Strattice® vs sintético para nia ela- inguinal primária
em 170 pacientes do sexo masculino com uma média de acompanhamento de 2 anos está em curso e deve
fornecer dados interessantes a respeito do comportamento de estas próteses biológicas [31].
Surgisis® ou Biodesign®: Este bioprothesis, composto de mucosa intestinal porcina não-reticulado, foi o objecto de
800 ciclos publicados arti- (todos os domínios) dos quais 614 estavam estudos pré-clínicos e clínicos (211 relatos
de casos, série retrospectiva); apenas um era um longo prazo (5 anos) estudo prospectivo[32] preocupação- ing
correção de hérnia laparoscópica em campos contaminados enquanto três estudos retrospectivos foram
consideradas de valor [33-35].
Tutomesh® ou Tutopatch®: Este bioprótese pericárdico não-reticulada de bovino foi estudado em mais de 90
publicações (todos os domínios) incluindo oito estudos pré-clínicos e o primeiro multicêntrico prospectivos ensaio
randomizado tiva '' Protocole Tutomesh® '' comparando o Cacy fi deste bioprótese em campos contaminados ou
infectados vs. técnicas de sutura. tradicionais; esta será publicado em breve (Nocca et al., apresentou os
resultados do EHS congresso Ghent 2011).
Veritas®: Este bioprótese de pericárdio bovino reticulado não foi estudado em 20 publicações (todos os domínios)
incluindo quatro pré-clínica e 14 estudos clínicos [36].
Protexa®: Esta prótese biológica, proveniente da derme porcina, foi comercializado na França desde 2012. Um
estudo multicêntrico está em andamento na Itália.

Estudos comparativos entre próteses

Depois de viabilidade inicial e estudos fi Cacy ef, várias próteses biológicas foram comparados entre si. No seu
estudo retrospectivo, Shah et al.[23] compararam a utilização de cinco diferentes biopróteses (AlloDermâ,
Permacol®, CollaMend®, Surgisis® e Strattice®) para complexo abdom- inal reparação de hérnia incisional em 58
pacientes. Eles encontraram uma taxa de complicação global de 72,4%, dos quais 19% infecções, 8,6% e 5,2%
seroma abcessos. biopróteses reticuladas (Permacol®, CollaMend®) tinham taxas de infecção e de remoção
superiores, mas as taxas de recorrência mais baixos em comparação com as biopróteses não reticuladas. Hiles et
al.[22] encontrado uma taxa de recorrência de 6,7% para Surgisis® contra 13,6% para AlloDermâ aos 16 meses de
reparação ambiente limpo.

Custo / eficácia
Praticamente não existem estudos de custo-efetividade dis- poníveis para estes biopróteses. Em 2008, Blatnik et al.

[37]Estima-se que o custo médio para parietal reconstrução em uma eld fi infectado com AlloDerm® estava
5330 dólares por paciente (4100 euros) não incluindo os custos de Pital hos-, com uma taxa de recidiva da
hérnia de 80%. Por comparação, os custos médios são 53 euros / paciente para Prolene tético syn-® próteses
(Ethicon), 79 euros / paciente para Vicryl® (Ethicon), e 237 euros / paciente para o Parietex compósito®
(Sofadim / Bard) prótese.

O consentimento informado - Segurança

Como é o caso para os dispositivos médicos implantáveis, ses bioprosthe- responder aos critérios de saúde em
relação à sua utilização de acordo com o país em que são commercial- ized (aprovação pré-mercado [PMA] e
510k da FDA, marcação CE na Europa). Estes requisitos são supostamente para garantia da segurança do
produto para o paciente, em PARTICULAR viral infecciosa, prion e riscos cancerígenos. Apesar de todas estas

78
precauções, resultados de estudos pré-clínicos com relação a danos são raros e não está claro. Na mesma
linha, e de acordo com a lei francesa de 4 de Março de 2002, os pacientes devem receber informações
completas sobre o uso de próteses biológicas, especialmente no que diz respeito a origem do tecido do
produto, tanto por razões éticas e de respeitar as convicções pessoais de cada paciente.

Conclusão

O cirurgião tem de escolher o implante correto de acordo com suas propriedades e do quadro clínico. Em
qualquer caso, o pro- cedimento nunca devem ser adaptados ao produto disponível, o que implica que o
cirurgião deve ter uma ampla gama de produtos a sua disposição. Os parâmetros importantes a ter em conta
incluem: o tamanho ea localização do defeito para cobrir, a rigidez do implante, o potencial a contaminação
do campo operatório fi, a necessidade ou desejo de crescimento celular, ea abordagem cirúrgica; a proporção
fi Cacy custo-ef baseado em serviços similares não devem ser ignorados. implantes sintéticos têm sido
amplamente estudados e sua e fi cácia comprovada para indicações individuais. Biopróteses devem ter sua
lugar no arsenal terapêutico da cirurgia abdominal e reconstrutiva, em particular, em situações complexas
onde o reforço parietal tem que ser feita em poten- cialmente contaminados ou infectados campos. Os
resultados do primeiro fi multicêntricos estudo prospectivo randomizado em França comparando a Cacy e fi de
Tutomesh® contra simples reparação de sutura para o tratamento da hérnia inguinal ou incisional em
potencialmente contaminado ou infectado campo são aguardados.

79
 PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATORIO E OTIMIZAÇÃO
DO PACIENTE
ARTIGO: Clayton C. Petro, MD, Ajita S. Prabhu, MD

PALAVRAS-CHAVE: correção de hérnia ventr, pré-operatória otimização paciente, Fatores de risco modificáveis.

PONTOS CHAVE: Ventral reparação de hérnia está se tornando um campo cada vez mais complexo da cirurgia dimensões hérnia, história operatório e classe
ferida são apenas algumas das variáveis que criar um infinito número de permutações de pacientes para os quais não há classi- padronizado esquema
sificação.

A variedade de técnicas de reparação e tipos de reforço protéticos no contexto de uma tal grupo amorfo de pacientes torna estudo controlado de morbidez
cirúrgica e os resultados de um desafio extremo.

• Em um campo em que o consenso pode ser raro, otimização pré-operatória do paciente pode ser algo naquela todos os cirurgiões

Reparações de hérnias ventrais (VHRs) compreendem um amplo grau de complexidade. tamanho da hérnia,
ção loca, número e tipo de reparações anteriores, a perda de domínio, uso de técnicas aration septo
componentes prévia, uso de malha anterior, classe de feridas, e complacência da parede abdominal afetar a
tomada de decisão sobre a abordagem operatória. Estas variáveis englobar passar o defeito primário 1 cm
umbilical, bem como a linha média concorrente e defeitos laterais, geralmente associado com um ostomia
permanente. Se o paciente tem a sorte de não ter uma apresentação emergente relacionada com a
obstrução intestinal ou lamento strangu-, o cirurgião pode planejar para o reparo definitivo da hérnia em um
ambiente eletiva. Embora os cirurgiões têm pouco controle sobre a complexidade de hérnia e operativa a
história do paciente, há certas variáveis do paciente que podem ser otimizados antes de reconstrução da
parede abdominal tiva elec-. Este artigo revê a literatura que suporta expectativas de rotina para cessação do
tabagismo; perda de peso; otimização bolic diabético, nutricional, ou meta; e técnicas de descolonização.
Estes métodos visam diminuir complicações pós-operatórias, como infecções de feridas e recorrência. Os
autores defendem a adesão de rotina para esses requisitos antes de cirurgias eletivas não apenas para
otimizar os casos mais complexos, mas também para evitar hérnias menores de tornar-se complexa. Estes
métodos visam diminuir complicações pós-operatórias, como infecções de feridas e recorrência. Os autores
defendem a adesão de rotina para esses requisitos antes de cirurgias eletivas não apenas para otimizar os
casos mais complexos, mas também para evitar hérnias menores de tornar-se complexa. Estes métodos
visam diminuir complicações pós-operatórias, como infecções de feridas e recorrência. Os autores defendem
a adesão de rotina para esses requisitos antes de cirurgias eletivas não apenas para otimizar os casos mais
complexos, mas também para evitar hérnias menores de tornar-se complexa.

PARAR DE FUMAR
Talvez o fator de risco modificável paciente mais bem estudado é o tabagismo. O efeito rious Delete do
tabagismo sobre a cicatrização de feridas tem vários mecanismos. Fundamentalmente, o fumo conduz a níveis
sanguíneos elevados de monóxido de carbono, que se liga a hemoglobina, desloca a curva de dissociação da
hemoglobina para a esquerda, e diminui oxigénio tis- processar entrega até tanto quanto 15%.1,2 Além disso,
embora os níveis sanguíneos de neutrófilos são aumentados em 20% em fumadores, tanto a migração mediada
por neutrófilos e monócitos chemotactic- em feridas é prejudicada, atenuar a resposta inflamatória.3,4 Para
aqueles neutrófilos e monócitos-macrófagos que chegam ao leito da ferida, em estudos in vivo indicaram que a
sua oxidativo fagocitose (responsável pela destruição eficaz de agentes patogénicos, tais como Staphylococcus
aureus e Escherichia coli) rajada mediada é reduzido em mais de metade em fumantes.5,6 Finalmente, disfunção
de fibroblastos, juntamente com a protease desequilibrada e níveis antiprotease em tecido dos fumadores,
prejudica a deposição de colagénio, formação de tecido de granulação, e pode ser notada.7-9 No entanto, os
fumantes estão em grande desvantagem em relação a cicatrização de feridas e sua capacidade de superar a
morbidade ferida, particularmente cirúrgica infecção de sítio (SSI).
A evidência que suporta o efeito negativo do tabagismo sobre a morbidade ferida pós-operatória em todos os
pacientes cirúrgicos, consequentemente acumulados. Uma meta-análise de estudos e ensaios clínicos
randomizados, abrangendo cerca de 480000 sujeitos através de especialidades cirúrgicas fumadores associada

80
com o aumento das taxas de Crosis ferida ne- (odds ratio [OR] 3,8), deiscência (ou 2,1), SSI (ou 1,8), todos ções
ferida complicações (ou 2,3), e a subsequente formação de hérnia (ou 2,1).10 Especificamente, no contexto de
VHR, fumar tem sido rotineiramente associada a uma morbidade de feridas. Em uma grande coorte de 1505
indivíduos submetidos VHRs de hospitais 13 veteranos usando todas as técnicas, regressão logística identificou o
tabagismo como o único fator de risco modificável associada a uma taxa de infecção de ferida 5%. 11 Além disso, a
análise multivariada a partir de dados extraídos do American College of banco de dados National Surgical
Surgeons' Programa de Melhoria da Qualidade (NSQIP) por mais de 72.000 reparos abertos e laparoscópicos
associados fumar dentro de 12 meses de cirurgia com infecção da ferida profunda (OR 1,6). Curiosamente,
qualquer história de tabagismo também foi associado com superficial (OR 1,1), profunda (OR 1,6), e espaço órgão
(ou 1.3) a infecção, bem como uma série de outras complicações pós-operatórias (por exemplo, pneumonia,
reintubação, sepse, reoperação ).12 Um estudo separado NSQIP olhando especificamente todas VHRs em 2011 (n
5 12673) descobriu que, para além da sua associação com todas as complicações, fumar foi associada
independentemente com 30 dias de readmissão.13 Embora as bases de dados administrativos, tais como NSQIP
são muitas vezes limitadas por 30 dias de acompanhamento, análises retrospectivas com um acompanhamento
mais longo ter encontrado um aumento de 4 vezes de uma hérnia incisional após laparotomia primário em
fumadores.14
Felizmente, os efeitos nocivos do tabagismo em relação a ferida morbilidade e ocorrência de hérnia parecem
ser atenuado por cessação do tabagismo antes da cirurgia electiva. Em uma revisão Cochrane de 13 ensaios
clínicos randomizados recrutando fumantes antes da cirurgia electiva, 7 ensaios olhou para a associação de
abstinência pré-operatório com complicações pós-operatórias. Para os 2 ensaios (n 5 210) que iniciaram
intervenções intensivos (definida como várias sessões orientação face-a-face, pelo menos 4 semanas antes da
cirurgia) uma redução em todas as complicações (risco relativo [RR] 0,42) e morbidade de feridas (RR 0.31) foi
encontrado. Intervenções breves ou aqueles com menos de 4 semanas da cirurgia não foram capazes de
demonstrar um impacto significativo sobre a morbidade, e eram menos propensos a implicar a cessação de
fumar a longo prazo.15 Com base nesses dados disponíveis, os pacientes autores aconselham sobre o tabagismo
ção cessa- durante pelo menos 2 visitas pré-operatórios, e exigem abstinência para um mínimo de 4 semanas
antes de cirurgias eletivas.
Em relação a ferramentas para auxiliar a abstinência de fumar, randomizado dados especificamente
olhando para a terapia de substituição de nicotina controlado não mostrou qualquer associação entre o uso
de nicotina e morbidade ferida pós-operatória. Por isso, permitir a utilização de adesivos de nicotina, a goma
e pastilhas.16 Alternativamente, nós não permitir que os pacientes a usar cigarros eletrônicos (e-cigarros).
Embora os EUA Food and Drug Administration adotada regulação dos e-cigarros a partir de agosto de 2016,
seu cultivo, comercialização e difusão em um ambiente livre de regulação permitiu a criação de uma vasta
gama de produtos da qual pouco se sabe, muito menos as suas consequências em relação à cirurgia.17,18 Vale
a pena notar que os métodos cromatográficos e espectroscopia identificaram vestígios de substâncias
cancerígenas que variam em qualquer lugar 9-450 vezes menos do que a fumaça do cigarro.19 Esta grande
variabilidade na produtos disponíveis elucida a dificuldade em fazer uma avaliação uniforme sobre a
segurança do seu uso.
Para os pacientes que relatam abstinência do fumo, a autenticidade do seu pedido pode alguns- vezes ser
difícil de discernir. Cessação mesmo após aconselhamento foi reportado tão baixo quanto 19%; Portanto, os
autores pensam que é importante ter alguma ferramenta para ajudar a confirmar a abstinência.20 Se
deixarmos para a terapia de substituição de nicotina, foi testar urina para a anabasina alcalóide planta do
tabaco, um insecticida encontrado nos cigarros. Anabasina pode ajudar a identificar os fumantes que usam
terapia de reposição de nicotina.21 É certo que, urina anabasina é um teste imperfeito. Apesar de não
fumantes quase sempre testar negativo (100% ificity espec-), fumantes ainda pode testar negativo
(sensibilidade de 41%).22 Mais importante ainda, os pacientes sabem que há alguma medida objetiva pelo
qual eles estão sendo responsabilizados. Nós tipicamente aconselhar os pacientes que serão testados quando
eles retornam à clínica. Embora os detalhes sobre a sensibilidade do teste é deixado ambíguo, a natureza do
teste em última análise, dá ao paciente o benefício da dúvida. Os pacientes que sinceramente se reportam
cessação completa e negativo teste para anabasine urina são considerados abstinentes.

81
Como os Autores sugerem
Realizar sessões de aconselhamento, pelo menos, 2, antes de agendamento de cirurgia electiva, ou até 100%
é relatado abstinência.
Quando os pacientes relatam 100% abstinência, urina é testada para a anabasina corrob- orate sua cessação.
Se a urina anabasine é negativo, a cirurgia está prevista para, pelo menos, 4 semanas após a data parar relatou.

PERDA DE PESO
A obesidade também tem um impacto bem documentada sobre as complicações seguintes VHR, incluindo
necrose da ferida, SSI, reoperação, e recorrência de hérnia.23-25 Importante His-histórica randomizado
controlado comparando dados aberta para derivação gástrica laparoscópica em indivíduos com um índice
médio de massa corporal (IMC) de 48 kg / m2 identificada uma taxa de hérnia incisional de 39% no grupo
aberto, quando comparada com 5% no grupo laparoscópico ( P <0,01), enfatizando o impacto dramático da
obesidade sobre a formação de hérnia subsequente. Especi- camente, após correção de hérnia, Sauerland e
colegas24 encontraram um aumento na recorrência com uma razão de taxa de 1,10 por unidade de IMC. Em
relação à morbidade ferida em indivíduos correção de hérnia, Fischer e colegas26 relatado um relacionamento
graduada com obesidade: OR 1,25, 1,42, e 1,66 para um IMC de 30 a 35, 35 a 40, e superior a 40,
respectivamente. Consequentemente, a maioria dos cirurgiões concordam com os limites extremos de
oferecer a cirurgia eletiva para aqueles com um IMC inferior a 30 kg / m2 e considerando um IMC superior a
50 kg / m2 como proibitivo.20 No entanto, embora a maioria concorda que a perda de peso é benéfico em
relação a minimizar a morbidade perioperatória, o efeito da perda de peso na melhoria dos resultados não
tem sido bem estudado. perda de peso médico e cirúrgico certamente são opções, mas, mais uma vez,
evidências de que estas intervenções têm um impacto sobre os resultados de um VHR posterior está
indisponível no momento. Portanto, não há atualmente nenhum consenso sobre a melhor abordagem para
atingir metas de perda de peso ou o IMC objetivo é ideal. Há um julgamento em curso avaliar a eficácia de
cise exer- pré-operatório e perda de peso sobre os resultados após VHR que irá fornecer informações e
orientações valiosas sobre a matéria (clinicaltrials.gov identificador NCT02365194).
Na ausência de bons dados prospectivos, os autores fornecem uma descrição detalhada da nossa abordagem.27
Os pacientes obesos que procuram um VHR são aconselhados sobre a importância da perda de peso (juntamente
com outros fatores de risco modificáveis, como a cessação do tabagismo e otimização de diabetes) antes de seu
reparo eletivo. O cirurgião responsável enfatiza que os resultados são um resultado da operação bem sucedida,
bem como o que o paciente traz para a mesa. O objetivo da discussão é capacitar os pacientes, permitindo que
eles percebem que podem ter um impacto positivo no seu resultado cirúrgico. Parte de capacitar pa-
tes envolve-los fixação de uma meta de perda de peso realista; a maioria dos pacientes irá definir uma meta de 7
a 14 kg (w15-30lbs). A importância dos pacientes definindo o objetivo em si não pode ser sublinhada suficiente.
Os pacientes são, então, visto a cada 3 meses e reforço tivo pos- é dado quando eles são bem sucedidos até
chegarem ao seu objetivo. Nutri- cional e exercício aconselhamento é fornecido quando necessário. Embora não
haja nenhuma linha de chegada ideal, tipicamente, o objectivo é um IMC de cerca de 35 kg / m2, antes de marcar
um
operação, com a expectativa de que os doentes vão continuar a perder peso até a data de operação em semanas
a meses. O cirurgião deve reconhecer que a sinceridade dos esforços e valorização do seu próprio papel no seu
resultado dos pacientes é tão importante quanto a quantidade de peso perdido.
Pacientes que não são bem sucedidos quando eles retornam em intervalos de 3 meses são convidados a série
seu esforço de A a F com uma escala mais ou menos. Quando eles admitem que seu desempenho era pobre, eles
são, então, pediu a reconhecer que eles não aceitariam um esforço C-minus de seu cirurgião. Essa conversa tende
a destacar que a operação e as expectativas após a cirurgia são um esforço de equipe, e esta realidade é para
cultivar o relacionamento médico-paciente.
Quando os pacientes não são bem sucedidos ou os seus planaltos de peso com um IMC proibitivo, os autores
tendem a encaminhar os pacientes a um especialista perda de peso médica para instituir um sparing em
proteínas modificadas rápido (PSMF) para atingir a meta de perda de peso alvo. O PSMF pro- vides 800 calorias
por dia, incluindo 1,2 a 1,5 g / proteína / kg de peso corporal ideal (IMC de 25 kg / m2). Porque este não é
nutricionalmente completa, os suplementos são adicionados e um nutricionista ou médico monitoriza o seu
progresso de perto (box 1).28 Na experiência inicial dos autores usando um PSMF, os pacientes perderam uma

82
média de 24 kg, correlacionando-se com uma queda no IMC de 9 kg / m2 antes da cirurgia. É importante ressaltar
que 88% dos pacientes com sucesso mantida a sua perda de peso para uma média de 18 meses após a cirurgia.27
Para os pacientes seletivos que têm associados comorbidades médicas, cobertura guro in- apropriada, e cuja
parede abdominal não é tão complexo para proibir o acesso scopic laparo-, cirurgia bariátrica, também é uma
opção. Os autores não têm relutância sobre a consulta cirúrgica bariátrica quando for o caso; no entanto, não
teríamos advo- cate correção de hérnia definitiva no momento do seu procedimento bariátrica.
Finalmente, e mais importante, o envolvimento cirurgião rotina é fundamental. Pedindo pacientes para
retornar depois de terem perdido 100 kg ou encaminhá-los de volta ao seu prestador de cuidados primários para
perder peso antes da cirurgia, na experiência dos autores, não tende a ser bem sucedido. Vendo paciente em
intervalos de 3 meses para monitorar o sucesso aumenta a adesão, demonstrado Strates compromisso do
cirurgião para o paciente, e se destina a melhorar a relação médico-paciente. Trabalhando a partir de um centro
de referência terciário para pacientes com hérnia complexo, os autores entendem que os pacientes muitas vezes
ver a nossa referência como uma última chance, concedendo-nos um grau de alavancagem ao aconselhar o
paciente na perda de peso e outros

Como os Autores sugerem

aconselhar os pacientes sobre a importância da prestação de contas a respeito de seus fatores de risco
modificáveis no que diz respeito aos seus resultados.
Peça para que paciente definir uma meta de perda de peso realista e medir o progresso em intervalos de 3
meses, louvando sucesso e fazendo tentativas frustradas inaceitável.
Implementar um PSMF medicamente supervisionado ou consulta cirúrgica bariátrica, quando apropriado.

OTIMIZAÇÃO DIABETES
Apesar de não estudado de uma forma dedicada em relação ao VHR, os dados consideráveis existem sobre o
impacto negativo da diabetes mal controlado no reino de ciência básica, bem como clinicamente em relação
a ferida morbidade após cirurgia torácica geral, ortopédica e cardio-. Mecanisticamente, a hiperglicemia
crónica diminui a resposta de factor celular e de crescimento, o que leva a menos do fluxo sanguíneo
periférico e embotados angiogênese.29 Os estudos in vivo também descobriram que as matrizes de colagénio
artificialmente glicosiladas resultar em função do fibroblasto prejudicada; subsequente remodelação do
colagénio; e, em última análise, a força de colagénio.30 Por fim, semelhante ao fumo, a função dos leucócitos,
incluindo a quimiotaxia, burst oxidativo, e a fagocitose eficaz, é embotada.31
Estas descobertas de ciência básica têm uma consequência clínica significativa. Uma avaliação em larga escala
de 5199 operações de enxerto de bypass da artéria coronária descobriram que cada aumento de unidade na
hemoglobina A1c (HbA1c) correspondeu a um aumento de 31% na infecção da ferida profunda do esterno
(DSWI), e aqueles com um valor de HbA1c maior do que 7 tinha um 2,88 fold vinco in- em DSWI quando
comparados com aqueles com um valor inferior a 7.32 Num contexto diferente, uma revisão de 1702 próteses
totais identificou uma HbA1c maior que
6.7 como um factor de risco para o desenvolvimento de uma complicação da ferida (ou 9.0).33 Da mesma
forma, avaliação de 345 operações da coluna vertebral revelou não há infecções de feridas em aqueles com um
HbA1c inferior a 7, em comparação com uma taxa de infecção de ferida 35% naqueles superior a 7.34 Além disso,
em uma revisão retrospectiva de 647 operações não cardíacas extraído de NSQIP do Veterans Affairs', um HbA1c
maior do que 7 foi associada com uma taxa de pós-operatório de qualquer infecção de 20%, contra uma taxa de
infecção de 12% naqueles com um nível de HbA1c inferior a 7 (P 5 0,007). Infelizmente, a granularidade dos
dados não especifica quais as infecções eram de feridas ou quantas das operações eram reparos hérnia.35
Dada a associação dramático com morbidade ferida e diabetes mal controlado, os autores requerem
normalmente os pacientes a ter uma HbA1c inferior a 8. Aqueles com diabetes mal controlado são geridos de
forma semelhante a pacientes obesos em que eles não estão programados para a cirurgia, são instruídos a definir
uma meta para sua HbA1c, e estão programados para retornar à clínica em 3 meses. No entanto, o cirurgião deve
ser certo que os doentes estão a ser oferecido tratamento médico adequado e tentar distin- conformidade pobre
Guish de uma ausência de atendimento médico todos juntos. Os pacientes são muitas vezes franca sobre sua
falta de cumprimento se ver um médico regularmente que está tentando controlar seu diabetes, enquanto
outros podem ter sido ingênuo ao seu controle pobre. Para aqueles que expressam a sinceridade em sua

83
 conformidade médica, é preferível o encaminhamento para um ogist endocrinol-. Não é incomum para diabetes
e obesidade para vir como um par, e abordando nem vai correspondentemente abordar o outro. Consulta com
um nutricionista também pode ser útil, se indicado. Finalmente, especialmente para diabéticos mal controlados,
cirurgia bariátrica deve ser considerado para um seleto grupo de doentes (ver discussão anterior).

Como os Autores sugerem

• Requerem uma HbA1c inferior a 8 antes de agendar uma operação
• encaminhamento Endocrinologia para diabéticos mal controlados
• Monitorar a perda de peso em intervalos de 3 meses com quando apropriado.

OTIMIZAÇÃO NUTRICIONAL
As conseqüências da desnutrição perioperatório foram bem apoiados pelo estudo do risco cirúrgico Assuntos
Nacionais de Veteranos. Sessenta e sete variáveis em 87,078 pacientes operatórias diac noncar- recolhidos
prospectivamente identificado um albumina pré-operatória de menos do que 3,0 como o único maior preditor de
morbilidade pós-operatória.36 revisão retrospectiva adicional de cirurgia gastrointestinal intestino anterior
identificou um inverso tionships rela- entre albumina de soro pré-operatória e complicações, tempo de
permanência, intensivo estadia unidade de tratamento, mortalidade, e retomada da ingestão oral.37 Embora
Bumin al- soro pode ser um substituto imperfeito para a nutrição, parece correlacionar-se de forma coerente
com os eventos pós-operatórios pobres.
Embora a maioria dos pacientes com hérnia não são severamente desnutridos, o grupo mais importante de
doentes reconstrução da parede abdominal são aquelas em um estado inflamatório crónico secundário a uma
fístula enterocutânea ou fístula enteroprosthetic. Esses tes pa- pode ser relativamente catabólico ou
nutricionalmente empobrecido entérica quando adequado nutrição não pode ser fornecido devido a uma fístula
de alto débito. Neste contexto, Fazio e ligas COL38 mostraram que um soro pré-operatória de albumina inferior a
2,5 g / dL realizada uma taxa de mortalidade de 42% versus uma taxa de mortalidade de 0% para aqueles com um
nível maior do que 3,5 g / dL, corroborando a importância da optimização nutricional pré-operatório. Importante
ainda, para doentes identificados como severamente desnutridosuma, Dados prospectivos randomizados têm
mostrado que perioperatória nutrição parenteral total demonstra uma redução de complicações pós-operatórias
infecciosos nonin- (5% vs 43%, P 5 0,03, 0,12 RR), sem aumentar o risco de infecção no período perioperatório.
No entanto, deve-se apreciar que esta é relativamente pequena população de pacientes e que tes pa- ainda mais
moderadamente desnutridos não apreciar qualquer benefício.39
Para esses pacientes de fístula enterocutânea selecionados que podem se beneficiar, o momento da
reoperação pode representar um dilema desafiador. No mínimo, o paciente deve ser suficientemente
afastada do seu procedimento de índice, 6 a 8 semanas antes da resolução de peritonite AtivE obliter-.38 Na
realidade, a maioria dos cirurgiões irá esperar 6 meses para otimizar o paciente, mas otimização nutricional
pode ser difícil de medir.40 Em comparação com o de 18 dias a 20 dias de semi-vida de albumina de soro, pré-
albumina (transtirretina) é um parâmetro de alimentação de curto termo com um 2-dia a três dias de semi-
vida que responde rapidamente a ambos desnutrição e ingestão adequada de proteínas .41 No entanto, pré-
albumina é também um reagente de fase aguda, e elevação pré-operatória em proteínas de resposta de fase
aguda podem corresponder com a evolução dos pacientes negativos, incluindo a mortalidade.42 Como
consequência, os autores con- tipicamente tendência pré-albumina níveis concorrentemente com os níveis
de proteína C-reactiva (CRP). Idealmente, a combinação de um nível de PCR aumento do nível de pré-
albumina e downtrending ou normal dá garantia de que o estado nutricional do paciente está a melhorar.
Embora esta estratégia parece ser intuitivo, dados para apoiá-lo são reconhecidamente ausente. Mais
recentemente, a desnutrição em idosos tem sido identificada como uma área para ment melhoria porque
tem sido tradicionalmente underrecognized. Porque o peso e os níveis séricos tein pró pode ser influenciado
por muitos fatores em idosos, tem havido uma defesa crescente para o uso de ferramentas de avaliação
nutricional objetivas. Índices como a Mini Avaliação Nutricional (MNA) levar 15 minutos para o paciente para
completar e dar informa- ções sobre a saúde geral, a mobilidade do paciente,43 Para pacientes internados,
pontuações baixas MNA são associadas com a mortalidade, tempo de internação prolongado, e maior
probabilidade de descarga para lares de idosos. O uso do MNA pode identificar trição malnu- antes das
alterações de perda de peso ou soro proteína, e pode ser usado para monitorar ment melhorias após

84
intervenções oportunas foram feitas. intervenções eficazes incluem o aumento da densidade de proteína e
energia de refeições, adaptando refeições à saúde oral, ajuda cional adi- durante as refeições, e adição de
suplementos entre as refeições.44 Embora estes podem estabilizar nutrição e melhorar o peso, a tradução
para os resultados clínicos eficazes (por exemplo, a redução da mortalidade, tempo de permanência, a
utilização de recursos) é o sujeito de estudo em curso.45

Como os Autores sugerem

Identificar pacientes gravemente desnutridos como indicado pelas tendências albumina, pré-albumina, e PCR.
Aguardam pré-albumina uptrending e downtrending CRP.

OTIMIZAÇÃO METABÓLICA
Distinto de endereçamento desnutrição é o conceito de optimização metabólico por meio de dietas imuno-
intensificador (IED) para o paciente nutricionalmente som. Décadas de trabalho de ciência básica
descobriram que em um ambiente cirúrgico traumática ou eletiva aguda, os níveis de arginina cair
drasticamente devido a células mielóides expressar arginase I, tornando-se um aminoácido condicionalmente
essencial, mesmo se os níveis pré-operatórios são normais. Os níveis de arginina vamente empobrecido rela-
atenuar as respostas inflamatórias e imunitárias, porque o ácido amino suporta a proliferação de células T;
formação de colagénio; e a formação do óxido nítrico, uma molécula de sinalização inflamatória crítico.46
Além disso trabalho descobriu que a administração de omega-3 altera o perfil de prostaglandina do corpo, e
dimin- ishes a activação de células mielóides e arginase I, inibindo assim o mecanismo de avaria arginina.
Portanto, IEDs são arginina e ômega-3 substâncias ricas destinam a ser dado no pré-operatório para superar
essa deficiência relativa durante a resposta ao estresse agudo de um evento traumático ou cirúrgico.47
A tradução direta destas descobertas de ciência básica em out- clínica significativa vem é impressionante. Uma
meta-análise de 35 ensaios clínicos randomizados de indivíduos submetidos a cirurgia electiva descobriram que
os indivíduos que recebem arginina perioperatória e suplementação de omega-3 tinham menos complicações
infecciosas (RR de 0,59)- e mais curto tempo de permanência hospitalar (2,4 dias), sem diferença na
mortalidade.48 Uma crítica deste estudo (e vários outros semelhantes meta-análises com resultados semelhantes)
era que o grupo de controlo incluiu ambas as dietas não suplementadas padrão e dietas com suplementos
nutricionais orais padrão (ONSS). Uma meta-análise subsequente descobriu que IED eram, na verdade, não
diferente do que ONSS padrão, que ainda continha diferentes níveis de arginina e de omega-3, bem como
proteínas, vitaminas, e minerais.49 Estes dados porta SUP- a noção de que ONSS padrão que são baratos,
amplamente distribuído, e comumente usado por indivíduos (ou seja, aumentar, Nestlé, Inc; Assegurar, Abbott
Laboratories) pode ser usada para o mesmo efeito desejado como aquele apresentado por IED tradicionais (ou
seja, IMPACTO recuperação avançada, Nestlé, Inc). Para ser claro, não há quantidade definida de arginina e
omega-3 necessário para obter os benefícios pós-operatórias elogiado.
De nota, os benefícios da arginina e suplementação de ômega-3 são exclusivas para o trauma e as populações
cirúrgicas que se tornam transitoriamente arginina deficiente.46 vestigators in- primeiros abandonadas dietas
suplementadas com arginina devido ao aumento das taxas de mortali- dade em sépticas assuntos críticos. Além
disso elucidação verificou que pacientes sépticos não são arginina deficiente, e que a administração de arginina
adicional aumentou a síntese de óxido nítrico que potenciou a hipotensão em choque séptico.

Como os Autores sugerem

Pacientes altamente motivados são encorajados a usar qualquer IED ou ONS durante 5 dias antes de sua
operação.

RESISTENTE À METICILINA DESCOLONIZAÇÃO STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Dois grandes estudos publicados no New England Journal of Medicine (NEJM) apoiar a eficácia do S
descolonização aureus no que diz respeito a uma redução na Fections in- nosocomiais. O primeiro foi um estudo
duplo-cego, controlado com placebo, estudo randomizado, multicêntrico em que 1270 de 6771 (19%) S aureus
portadores identificados por nasal reacção em cadeia da polimerase zaragatoa (PCR) foram randomizados para
descolonização versus placebo. onization Decol- consistiu de unguento nasal mupirocina duas vezes por dia e

85
sabão clorexidina diariamente durante 5 dias no total. Isto resultou numa redução na infecção por S. aureus (RR
0,42), mais significativamente profunda SSI (RR 0,21), em comparação com o placebo. Tempo até ao início da
infec- ção também foi diminuída no grupo de placebo (P 5 0,005).50 Embora a descolonização é, sem dúvida,
eficaz, a sua implementação é-obra intensiva. Triagem devem ser recolhidos, os resultados revistos, e as técnicas
de descolonização administrada. O segundo artigo NEJM aborda a eficácia da descolonização universal de
resistente à meticilina S. aureus (MRSA). Os doentes que eram universalmente descolonizadas sem rastreio tinha
a redução mais dramática em infecções por MRSA em comparação com os controlos históricos (razão de risco
[hr] 0,63), enquanto que aqueles que foram submetidos a descolonização alvo após rastreio positivo apresentou
uma resposta mais temperado (HR 0,75), e sujeitos que rastreio de MRSA foram submetidos e isolamento
sozinho tinha a resposta mais modesta (HR 0,92). Inter estingly, descolonização universal (usando a mesma
técnica acima mencionado de ocin mupir- e clorexidina) levou a uma redução em todos os agentes patogénicos
da corrente sanguínea, evitando um episódio de bacteremia para cada 99 sujeitos descolonizadas (HR 0,56, 3,6 vs
6,1).51
Mais recentemente, um estudo retrospectivo de 632 pacientes de reparação de hérnia descobriram que a
colonização por MRSA não foi independentemente associada com SSO (cirúrgica ocorrência local) ou SSOPI
(sítio cirúrgico ocorrência necessidade de intervenção processual) após a análise multivariada. A obesidade,
reparação de malha, imunossupressão, e tempo de operação foram encontrados para ser mais
significativamente a morbidade associada com ferida.52 Embora estes resultados são notáveis, o valor do bem
desenhados estudos prospectivos devem compensar a interpretação de dados sujeitos retrospectiva ao viés
de seleção.
Inesperadamente, revisão retrospectiva dos autores de 3924 temas extraídos do AHSQC (Americas Society
hérnia Qualidade Collaborative) constatou que cloro- pré-operatório matagal hexidine foi realmente
associado com um aumento no SSO e SSI por meio de regressão logística multivariada ambos (SSO, OR 1,34;
SSI , OR 1,46) e modelagem de propensão (SSO, OU 1,39; SSI, OU 1,45). Embora alguns estudos tenham
encontrado um benefício de lavagem de clorexidina pré-operatório, uma Cochrane Review 2015 não
encontrou nenhum benefício nas taxas de SSI.53,54 estudo dos autores foi o primeiro a encontrar uma
desvantagem estatística a esta prática. Um mecanismo potencial para explicar este achado é que uma
interrupção no microbioma locais da pele de um indivíduo saudável pode realmente permitir o crescimento
excessivo de bactérias patogênicas (disbiose), aumentando a susceptibilidade a infecções nosocomiais.55 Por
exemplo, S epidermidis foi mostrado para produzir modulins que inibem patógenos da pele e aumentar a
péptidos antimicrobianos contra bactérias hospedeiras, tais como a S aureus e Streptococcus do grupo A.56,57
Estes resultados sugerem que o sis- tema imunológico inato está bem equipado para defender o hospedeiro
da bactéria que a clorexidina pretende eliminar, e que esses esforços são, na verdade contraproducente.
Devido a esta conclusão, os autores eliminaram o matagal clorexidina pré-operatório a partir do protocolo de
descolonização universal, e ter procedido com apenas usando a pomada de mupirocina.

Como os Autores sugerem

Os autores realizam descolonização universal com mupirocina nasal (sem clorexidina) durante 5 dias no período
perioperatório, independentemente do dia da operação. Todos os pacientes recebem 24 horas de profilaxia com
antibióticos perioperatórios. Os pacientes que são conhecidos transportadores de MRSA têm ou uma infecção
crónica activa ou com MRSA são dadas 24 horas de um perioperatórios profilaxia antibiótica que cobrem o MRSA.
PRÉ-REABILITAÇÃO
Uma das áreas mais recentes de interesse é o conceito de pré-reabilitação, que leva sures medi- para
melhorar o estado funcional do paciente em preparação para a cirurgia. Em uma revisão sistemática de
abdominal agrupados e estudos cardiotorácica, indivíduos que receberam treinamento inspiratório tiva
preopera- muscular de 2 a 10 semanas tiveram menos complicações pulmonares, e alguns estudos
mostraram um comprimento reduzido de estadia.58 Embora promissora, a maioria destes dados foram
influenciados pelos pacientes cardiotorácica. Uma recente meta-análise de mais de ensaios clínicos
randomizados que incluíram indivíduos submetidos a cirurgia abdominal e que foram randomizados para
técnicas de pré-reabilitação ou não, descobriu que inspiratória
treinamento muscular, o exercício aeróbico, e / ou treinamento de resistência pode diminuir complicações tivas

86
postopera- (OR 0,59, P 5 0,03). Mais dramática foi a redução nas complicações pulmonares (OR 0,27). Os dados
foram insuficientes para mostrar uma redução na duração da estadia.59 Atualmente, existem 48 estudos em
andamento registradas em clinicaltrials.gov projetados para elucidar a eficácia das técnicas de pré-reabilitação
em relação à gery sur- abdominal. Esses esforços vão ajudar a padronizar e apoiar a sua implementação.

ESFORÇOS DIVERSOS
Dado o grau de manipulação do intestino inerente a muitas reparações de hérnias recorrentes, uma preparação
pré-operatória do intestino pudesse ser considerado benéfico para uma redução na morbidade pós ferida
operatória. Usando o AHSQC, 12,6% de casos de hérnia ventral extraídos recebeu uma preparação pré-operatória
do intestino. Estes 313 indivíduos foram combinados a uma coorte semelhante e, depois de regressão logística,
uma preparação do intestino estava associado com um aumento da incidência de SSO pós-operatório (OR 1,76)
para os casos limpas, mas não teve nenhum efeito sobre Statistical esta- SSI ou SSOPI. casos contaminados que
receberam uma preparao de intestino foram associadas com um aumento da incidência de SSOPI (70% versus
33%, P 5 0,02) e tempo de permanência (7 dias vs 6 dias, P <0,01).60 Notavelmente, os benefícios apregoados de
uma preparação do intestino na literatura colorrectal no que diz respeito à diminuição da SSI e taxas de fuga
anastomótica são em referência às preparações intestinais antimicrobianos orais mecânicas e simultâneas.61 Na
análise acima mencionada, os autores, 1% dos casos limpos e menos de 25% dos casos contaminados recebido
tanto um intestino antimicrobiana aration prep- mecânica e oral. Tendo em conta estes resultados, os autores
não costumam administrar um preparo intestinal menos que haja uma ressecção intestinal planejado (ou seja,
Hartmann reversão), caso em que iria administrar tanto uma preparação antimicrobiana mecânica e oral.
Outra análise AHSQC início investigou os potenciais benefícios de usar um campo cirúrgico impregnado iodo.
Não houve diferença estatística entre o grupo utilizando o drapejar iodo impregnado (7%) e o grupo não usando
a cortina (2%).62 Estas descobertas são consistentes com uma Cochrane review de 1113 indivíduos que
compararam cortinas adesivas impregnadas de iodo sem cortinas adesivas, não encontrando diferença em SSI
pós-operatório (RR 1.03). Curiosamente, a mesma revisão concluiu que cortinas adesivas não-iodado, na verdade,
aumentou as taxas de SSI, quando comparado com não cortinas (RR 1,23).63 Atualmente, para minimizar a
exposição da incisão na ferida colonizado, só usamos essas cortinas para isolar estomas, ou feridas abertas ou
não cicatrizadas.
Mais recentemente, os autores estabelecidos para avaliar a eficácia das thesia anes- peridural para indivíduos
submetidos VHR. O AHSQC identificados 763 indivíduos que receberam anestesia peridural pós-operatória e
combinados-los a um grupo similar de 763 indivíduos que não utilizam a anestesia epidural. Indivíduos com
epidurais teve um maior tempo de permanência (5,49 vs 4,90 dias, P <0,05), mais complicações (26% versus 21%,
P <0,05), e pior dor, quando medida por contagens em escala de intensidade de dor (47,6 vs 44,0, P 0,04 5). Um
limitações o era que o grupo combinado foi de 13% menos propensos a ter um caso último maior do que 2 horas
e 6% mais propensos a ter drenos colocados, indicando que este pode ser um grupo mais complexo de
indivíduos. Numa análise de subgrupo de alto risco jectos sub-pulmonares que transportam uma história de
doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo recente, ou dispnéia,
5,26 dias, P <0,001).64 Os autores especulam que as epidurais aumentar luses Bo fluidos para a hipotensão e
atraso de transição para a medicação para a dor enteral e Foley cath- remoção eter, todos os quais são
contraproducentes para paradigmas de recuperação melhorada. Apoiando esta suspeita são avaliados
retrospectivos semelhantes de doentes Tomy pancreaticoduodenec- que encontradas taxas significativas de
hipotensão (6% -18%) e disfunção do cateter (9% -14%) associada com o uso epidural.65,66

87
 Como os Autores sugerem
Para VHR, os autores não usam rotineiramente
o Preparo intestinal
o Panos cirúrgicos adesivos impregnados com iodo
o Anestesia peridural.

RESUMO
VHR está se tornando um campo cada vez mais complexo da cirurgia. dimensões hérnia, história ative opera- e
classe ferida são apenas algumas das variáveis que criam um número infinito de permutações de pacientes para
os quais não há nenhum esquema de classificação padronizada. A variedade de técnicas de reparação e reforço
de tipos de próteses no contexto de um grupo de pacientes, tais amorfo torna estudo de morbidez cirúrgica
controlada e os resultados de um desafio extremo. No entanto, em um campo em que o consenso pode ser raro,
otimização pré-operatória do paciente pode ser algo que todos os cirurgiões campeão.
Décadas de dados acumulados para temas como tabagismo, perda de peso, e otimização diabetes fornecer
informações valiosas sobre o seu benefício clínico. Além disso, o impacto financeiro destas técnicas de
otimização tem sido objecto de estudo mais recente. Indivíduos submetidos VHR aberto com um, dois, ou três
dos co-morbidades acima mencionados (tabagismo, diabetes mellitus, obesidade) foram sujeitos a aumentar as
taxas de complicação (28% vs 35,4% versus 62%, P <0,05). Indivíduos com co-morbidades modificáveis foram
carregados mais de US $ 25.000 mais elevado do que aqueles sem co-morbidades (P 5 0,04). Mesmo na ausência
de complicações ocorrido, os indivíduos com factores de risco modificáveis gerado significativamente mais
despesas hospitalares totais do que os indivíduos
::: sem estes factores de risco ($ 65,453 mil vs $ 31,788, P 0,001).
Além disso,67 Em uma época de cuidado valor-centric, um investimento inicial na otimização paciente pode
melhorar a qualidade do reparo, reduzindo a morbilidade ferida e recorrência de hérnia, naturalmente,
traduzindo-se uma redução no custo. Os autores defendem fortemente a adoção dessas práticas e incentivar um
estudo mais aprofundado com vista a identificar outras técnicas de otimização eficazes.

REFERÊNCIAS
1. Pearce AC, Jones RM. Fumar e anestesia: abstinência pré-operatório e morbidade perioperatória. Anesthesiology
1984; 61 (5): 576-84.
2. Sheps DS, Herbst MC, Hinderliter AL, et al. Produção de arritmias por elevadacarboxihemoglobina em pacientes
com doença arterial coronária. Ann Intern Med 1990; 113 (5): 343-51.

88
 DIRETRIZES CLÍNICAS FRANCESAS SOBRE NUTRIÇÃO
PERIOPERATÓRIA.
Atualização da conferência 1994 consenso sobre perioperatório nutrição arti fi cial para cirurgia eletiva em adultos
uma,* b
C. Chambrier , F. Sztark , Société Francophone de nutrição clinique et métabolisme (SFNEP), a Société Française d'anesthésie
1
et réanimation (SFAR)
PONTOS CHAVE
Um paciente subnutrido tem um aumento do risco de complicações pós-operatórias
O estado nutricional deve ser avaliado antes cada intervenção cirúrgica, assim que a equipe médica assume o gerenciamento do
paciente
Para cirurgia eletiva, não há necessidade de jejuar mais de seis horas, e o paciente pode consumir líquidos claros até duas horas
antes da cirurgia
Um paciente desnutrido, que está programado para uma procedimento cirúrgico deve receber tanto apoio pré e pós-operatório
nutricional
Qualquer paciente que não pode se alimentar normal, por mais de 7 dias devem receber suporte nutricional
A alimentação entérica é a via preferida quando suporte nutricional é necessária.
Any patients cheduled for gastrointestinal cirurgia de câncer devem receber imuno-nutrição no pré-operatório. Este deve ser
continuado no pós-operatório em pacientes desnutridos.
Quando ocorrem complicações pós-operatórias graves, suplementação com glutamina deve ser fornecida por via intravenosa.
Os pacientes obesos podem realmente ser desnutridas. Caloria dietas restritivas e perda de peso pré-operatório não são
recomendados antes da

RESUMO Paciente cirúrgico é um paciente estressado. Agressão é mais intensa e prolongada como a cirurgia é
importante. Cirurgia induz a secreção de hormonas de stress, em mediadores inflamatórios e metabólicos
resultando em signi fi cativas fenómenos catabólicos. A presença de Triton malnu- é um fator de risco
independente para complicações pós-operatórias. A desnutrição aumenta a morbidade (infecções, cicatrização
demorada), mortalidade, tempo de internação e os custos e impactos na qualidade de vida humana para os
pacientes. Tem sido demonstrado que a gestão da desnutrição perioperatório reduz o risco adicional gerada por
ela. suporte nutricional perioperatório não deve ser sistematicamente fornecido. Desde 1994, recomendações
sobre nutrição perioperatório, o atendimento de pacientes e os recursos disponíveis mudaram drasticamente. foi
necessária uma actualização destas as recomendações. Em 2010, um painel de especialistas da sociedade francesa
de Anestesiologia (SFAR) ea sociedade de língua francesa de Nutrição Clínica e Metabolismo (SFNEP) fez
recomenda- ções de boas práticas clínicas de nutrição perioperatória. Eles são apresentados. Assim, a gestão
nutricional perioperatório devem ser integradas em um processo para reduzir o risco operatório: redução do risco
de, devido à subnutrição pré-operatório, menor risco de má nutrição no pós-operatório, que podem comprometer
os seguintes tratamentos, redução de complicações pós-operatórias metabólicas, reduzir a morbilidade pós-
operatória, especialmente infeccioso, através da utilização de pharmaconutrients quer pré-operatório ou pós-
operatório, em alguns pacientes.

Recomendações foram adaptados para especi fi c grupos de pacientes (idosos, diabéticos obesos,...). Optamos por
utilizar uma metodologia não formalizada de 'opinião de especialistas''. Várias outras sociedades (Haute Autorité de
Santé [tem], SFNEP) recomendações têm também recentemente publicados: fizemos uso das recomendações da
Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN). A fim de ter vanta- gem de informações atualizadas e
temas recentemente introduzidas, nós não sentimos que é necessário para reproduzir tese esta difícil syn- dos dados
científicos usando o método GRADE. No entanto, para facilitar a leitura e melhorar a assimilação de dados
complexos, organizamos nossas recomendações de acordo com as definições de fi usados por SFAR eo método
GRADE:
• Fortes recomendações: '' deve fazer. . . '' Ou '' não deve
Faz. . . '' Ou '' recomendamos. . . '' São feitas com base em risco / benefício proporção fi t, a qualidade das evidências,
e custo. Uma forte recomendação não implica que todos os pacientes devem ser tratados da mesma maneira, mas se
destina a facil- itate tomada de decisão e indicar a opção de tratamento favorecido pela maioria dos médicos e

89
 pacientes devidamente informadas;
• Fraco recomendações: '' Deve-se, possivelmente, ou proba-
Bly fazer, ou não fazer. . . '' Ou '' propomos para eventualmente fazer. . . '' Ou '' onde há várias opções para os
profissionais e os pacientes com base em seus valores e preferências. . . ''.
Por definição, o termo suporte nutricional é aplicada à nutrição entérica (administrado por via oral ou por
alimentação por sonda) ou nutrição parentérica através de uma via intra-venosa periférica ou central. hábitos de
prática dadas na França, não consideramos suplementos nutricionais orais como suporte nutricional em nossas
recomendações. nutrição precoce é definida como a alimentação fornecida dentro de 24 horas de cirurgia.

Metodologia

Em 1994, a Sociedade Francesa de Anestesia-Intensive Care (SFAR) eo Clinical Nutrition Society Francophone e
Metabolismo (SFNEP) organizou uma conferência de consenso; eles publicaram recomendações para suporte
nutricional perioperatória para pacientes adultos submetidos a cirurgia eletiva. Devido ao desenvolvimento de novos
dutos nutricionais produ-, tecnologias e técnicas cirúrgicas e anestésicas, bem como um enriquecimento do
conhecimento científico c, estas recomendações devem ser atualizados. A conferência de consenso inicial considerado
apenas cirurgias eletivas em pacientes adultos e suporte nutricional. Numerosos estudos demonstraram a importância
da avaliação pré-operatória do estado nutricional e gestão nutricional activo durante o período perioperatório, a fim
de diminuir complicações pós-operatórias, tempo de internamento pós-operatório, e custo.
Um grupo de peritos das duas sociedades contribuiu para essa atualização. Eles colaboração estabelecida uma lista
de perguntas que exigem recomendações consensuais simples para os médicos. A abordagem foi deliberadamente
pragmática e lógica, e pré-operatório ment avaliaça~o nutricional e especi fi c manejo nutricional adaptado para o
estado nutricional do paciente e risco cirúrgico antecipado em causa.recomendações
Avaliação pré-operatória do estado nutricional

Num paciente agendada para cirurgia, a presença de desnutrição pré-operatório é um factor de risco independente
para complicações pós-operatórias. Desnutrição aumenta mor- morbidade (infecções, cicatrização demorada),
mortalidade, tempo de hospitalização e de custos, e também impactos qua- lidade dos pacientes de vida. correção
pré-operatório de desnutrição tem sido mostrado para reduzir esses riscos acrescidos relacionados com a nutrição. A
consciência dos fatores de risco e os critérios de diagnóstico de má nutrição é essencial para diagnosticar e tratá-los,
melhorando assim o prognóstico e evolução pós-operatória.

Quais são os fatores de risco para desnutrição?

Recomendações
R1: Os factores que podem induzir a desnutrição deve ser elucidar datada (tabela 1).
R2: Qualquer factor de risco apresentando, pelo menos, um paciente deveria ser submetido a avaliação nutricional.

Como deve estado nutricional ser avaliada pré e pós-operatório?

R3: Avaliação nutricional deverá incluir a medição do peso actual, uma estimativa da perda de peso (se voluntária ou
não) em relação ao peso normal, e o cálculo do índice de massa corporal (IMC = peso (kg) / altura2 (m2)).
R4: nível de albumina de soro pode ser útil quando a avaliação do estado nutricional é difícil.
R5: Quando uma grande cirurgia está prevista, surement medi- pré-operatória de albumina de soro é
provavelmente recomendado.

Qual é a definição de de desnutrição perioperatória ou um paciente em risco de desnutrição?

R6: Um paciente é considerado em risco de desnutrição se ele / ela apresenta pelo menos um dos fatores de risco
apresentados na tabela 1. R7: Um paciente é considerado como tendo uma desnutrição Tinent clinicamente per-, o
que pode resultar em complicações pós-operatórias e consequências médico-econômicas se ele / ela
apresenta-se com:
• um IMC menor ou igual a 18,5 ou um IMC menor que 21 em um paciente com idade superior a 70;

90
 • perda de peso recente de mais do que 10%;
• um nível de albumina sérica inferior a 3,0 mg / dL independente de
A proteína C-reactiva (CRP).
A presença de apenas um destes critérios clínicos e laboratoriais é suficiente para definir a desnutrição.
R8: Para a cirurgia não-oncológica o nível limiar para a albumina deve ser inferior ou igual a 3,5 mg / dL para
atender a definição de desnutrição clinicamente pertinentes com risco de morbilidade pós-operatória e
consequências médico-económico.
R9: Para a cirurgia cardíaca, um paciente deve ser considerado ter a desnutrição clinicamente pertinentes, se ele /
ela tem um IMC menor ou igual a 24, ou uma perda de peso de pelo menos 10% ao longo de 6 meses, ou uma
albumina de menos do que 3,7 mg / dL .
R10: Um paciente é considerado gravemente desnutridas com risco de síndrome da realimentação se ele / ela se
apresenta com um IMC inferior. Do que 13 ou perda de peso superior a 20% ao longo de um período de 3 meses ou
falta de ingestão calórica bucal significativa fi durante 15 dias ou mais.
Diretrizes clínicas franceses no perioperatório nutritione

Mesa 1 Os fatores de risco de desnutrição pré e pós-

operatório.
mesa 2 Strati fi cação de risco nutricional.
factores de risco relacionados com doentes (co-
morbidades) NG 1 Paciente não desnutridas
Cancer idade> E nenhum fator de risco
70 anos para
Sepsis neoplasia subnutrição
hematológica
Digestivo doença
E a cirurgia com baixo risco de
crónica complicaçõe
falha do órgão (respiratória, cardíaca, renal, intestino, s
pâncreas, hepática) NG 2 Paciente não desnutridas
doença e pacientes deficientes-poli neuromuscular
Diabetes
E a presença de pelo menos um
Em fl síndromes fator de risco para
inflamatória HIV / AIDS desnutrição
Passado história da grande cirurgia digestivo (intestino cirurgia ou com alto risco de
curto, pancreatectomia, gastrectomia, cirurgia
complicaçõe
bariátrica) depressão crônica, disfunção cognitiva,
demência, s
Sintomas crônicos NG 3 paciente desnutrido
estado confusional E a cirurgia com baixo risco de
Disfagia
complicaçõe
Náuseas / vómitos, dor saciedade
precoce s
Diarréia NG 4 paciente desnutrido
dispnéia E a cirurgia com alto risco de
factores de risco relacionados com o tratamento
complicaçõe
(procedimento de alto risco)
s
tratamento do cancro (quimioterapia adjuvante ou neo-
adjuvante, terapia de radiação) NG: grau nutricional.
Corticosteróide terapia> 1 mês
polifarmácia (> 5 medicamentos)

91
Strati fi cação de risco nutricional em função do risco procedimento cirúrgico
R11: Uma provavelmente deve ter em conta a combinação de estado nutricional e os diferentes fatores
de risco ative perioper- de desnutrição devido ao procedimento cirúrgico. Propomos um fi cação
estratificação do risco global como um grau nutricional (NG) (Mesa 2).

Organização, planejamento e acompanhamento de avaliação nutricional pré-operatório

R12: A equipe de médico-cirúrgica deve realizar uma busca sistemática de fatores de risco nutricionais
no pré-operatório.
R13: Os resultados da avaliação de risco nutricional e desnutrição devem ser inseridos na ficha do
paciente.
R14: Se a avaliação nutricional já não tenha sido realizada, isso deve ser feito no momento da consulta
de anestesia.
R15: No relatório do anestesista, o grau nutricional (NG) deve ser mencionado.

Nutrição pré-operatória
Durante o período pré-operatório, alterações metabólicas causadas, não só pela patologia subjacente,
mas também pela ingestão alimentar reduzida, podem entrar em jogo. suporte nutricional pré-
operatória de rotina não é recomendado em todos os casos. Deve ser reservado às especi fi c grupos de
pacientes cujo prognóstico pós-operatório e de funcionalidade pode ser influenciada pela desnutrição.
Três critérios que são integrados no NG (Mesa 2)têm sido identificados: a presença de desnutrição, um
procedimento cirúrgico, e idade avançada. O objectivo do apoio nutricional pré-operatório é manter a
função imunológica, cicatrização de feridas, e comprometimento muscular e cognitiva devido ao
estresse da cirurgia.
Manejo nutricional pré-operatório: para que os pacientes?
R16: Qualquer paciente com um grau nutricional NG 2 ou 3 NG provavelmente deve ter o benefício de
um manejo nutricional pré-operatório:
• Dietético de aconselhamento e suplementos nutricionais (NG 2);
• Suplementos nutricionais, e nutri- entérica ou parentérica
ção (NG 3).
R17: Qualquer paciente com grau nutricional NG 4 deve receber um suporte nutricional pré-operatória
(enteral ou par- nutrição entérica) para, pelo menos, de 7 a 10 dias.
R18: Quando a suplementação nutricional pré-operatório é indicado, a via entérica é preferida para
nutri- ção parentérica, enquanto o tracto digestivo é funcional; neste caso, a nutrição parenteral não é
recomendado.
R19: Em pacientes idosos, estratégias nutricionais no pré-operatório são as mesmas que no paciente
mais jovem. Por causa de sua pobre tolerância de desnutrição e sua resistência à realimentação, estes
pacientes provavelmente deverão sofrer maior vigilância.

Planejamento nutricional pós-operatório: escolha pré-operatório de abordagens cirúrgicas

R20: A necessidade para a gestão nutricional pós-operatória pode ser antecipado e a pré-operatória
trabalho-se deve prever o tipo e via de suporte nutricional que será necessária (tubo, enterostomal ou
alimentação intravenosa).
R21: Antes grande cirurgia abdominal superior, a via para a nutrição entérica pós-operatório devem ser
planeado (tubo de alimentação colocado acima ou abaixo da anastomose, tubo trostomy gás ou
jejunostomia), de modo que a nutrição entérica pode ser iniciada prontamente.
R22: Para cirurgia de cabeça e cancro do pescoço, especialmente quando associada com a terapia de
radiação, uma gastrostomia alimentação de pré-tratamento é provavelmente a técnica de escolha, e
deve ser colocada antes do início do tratamento oncológicos.

jejum pré-operatório e o utilitário de líquidos adocicados

92
R23: em pacientes sem risco de insuficiência durante anes- thesia indução, o tempo de jejum não deve
exceder 2 a 3 horas para líquidos claros, e 6 horas para uma refeição ligeira.
R24: Em pacientes sem risco de regurgitação, a ingestão de líquidos claros açucaradas até 2 horas antes
da pré-medicação pode provavelmente ser recomendada.

Cirurgia de emergência
R25: O estado nutricional de pacientes que necessitam de cirurgia gência emer- deve ser avaliada antes
da intervenção, se possível, ou no prazo de 48 horas após a cirurgia, a fim de configurar o manejo
nutricional adequado.

Nutrição durante o período pós-operatório, incluindo cirurgia de emergência

A intervenção cirúrgica é frequentemente o primeiro passo em um longo programa de assistência ao

paciente. Durante o período pós-operatório, o paciente é sujeito a ambos em inflamatória e respostas
endócrinas a cirurgia, aumento do catabolismo, e anorexia, cuja gravidade varia de acordo com o
comprimento e a gravidade do procedi- mento cirúrgica e é responsável pela degradação de desnutrição
e condição geral. Esta condição pode desenvolver sutilmente nos pacientes mais frágeis e / ou depois de
uma grande cirurgia intervenções. manejo nutricional adaptada para as necessidades do paciente
permite limitação desta degradação do estado geral e facilita a recuperação pós-operatória e uma mais
rápida busca de outros tratamentos indicados.
R26: Recomenda-se que alimentação oral de ser retomado o mais cedo possível dentro do primeiras 24
horas depen- ing sobre a tolerância do paciente, a menos que haja específico cirúrgicos contra-
indicações.

Os pacientes não desnutridos (NG NG 1 e 2)

R27: Em pacientes não desnutridas pós-operatório, assistência cional nutri- para uma duração inferior a
7 dias não é recomendado.
R28: Em pacientes não desnutridas, assistência nutricional é recomendado quando a ingestão oral pós-
operatória é inferior a 60% das necessidades diárias para um período de 7 dias.
R29: Em pacientes não desnutridas, assistência nutricional provavelmente deve ser iniciado se prevê-se
que mentação Ali- oral será inferior a 60% das necessidades diárias durante os primeiro 7 dias pós-
operatórios.

Pacientes subnutridos (NG NG 3 e 4).

R30: O suporte nutricional deve ser fornecido dentro do primeiros 24 horas após a cirurgia para
pacientes desnutridos (NG 3 e NG 4) ou não receberam apoio cional nutri- pré-operatório.

Admissões de emergência
R31: O manejo nutricional de pacientes submetidos à cirurgia de emergência não é diferente do que o
recomendado para cirurgia eletiva.
R32: Para pacientes idosos com fractura da anca, é reco- remendada que têm um mínimo de 30 a 40
kcal / kg por dia, com 1,2 a 1,5 g de proteína / dia. Prescrição de suplementos nutricionais orais tivas
postopera- é recomendado até que a transferência do paciente é dispensado do serviço ção rehabilita-.
nutrição enteral deve ser considerada em caso quando alimentação oral é inadequada ou impossível.
scription pré de vitamina D na dose de 800 a 1200IU / dia é recomendada para ajudar a prevenir
fraturas futuras em caso de quedas.

Farmaconutrição perioperatório
Imuno-nutrição ou pharmaconutrition consiste no uso de substratos, não só para o seu valor calórico,
mas também porque eles possuem propriedades que modulam a in fl amma- resposta tory, resposta
imune sistémica e local (imunidade celular e humoral), cicatrização de feridas, e a terapia hormonal
síntese. Estes substratos incluem arginina, glutamina, micronutrimentos, ácidos gordos ómega-3
insaturados, e nucleótidos. A maioria dos estudos foram realizados usando turas Mix- de

93
pharmaconutrients; é, portanto, impossível de resolver o fi cacity ef de qualquer componente particular
nos efeitos observados. Os resultados observados são principalmente destinadas prin- uma diminuição
das complicações pós-operatórias infecciosas e tempo de permanência hospitalar; uma diminuição da
mortalidade foi observada em determinados grupos de pacientes que não estão caracterizados bem.
Seu principal benefício é a diminuição das complicações infecciosas. estudos médico-econômicos
mostram um certo benefício. Em pacientes com a doença mais grave ou nutricional de fi cit, os
resultados não são claras.

Papel da farmacoterapia pré-operatório

R33: Para a cirurgia de câncer digestivo eletiva, ou não o paciente está desnutrida, a prescrição de 5 a 7
dias de alimentação enteral enriquecida com pharmaconutrients de comprovada cacity fi ef em estudos
clínicos é recomendado.

Uso pós-operatório de pharmaconutrients

R34: Para a cirurgia electiva em cancro digestivo paciente não desnutridos (NG2), prescrição de
alimentação entérica no pós-operatório enriquecido com pharmaconutrients não é empresas
recomendam.
R35: Para a cirurgia de câncer digestivo eletiva no paciente ished malnour-, continuação pós-operatório
de ent pharmaconutri- enriquecido alimentação enteral é recomendado. Calórica e de aminoácidos
conteúdo destes suplementos é frequentemente insu ciente fi-, quando utilizado sozinho. O regime de
pharmaconutritional deve ser completada por alimentação parentérica adicional de aminoácidos e
calorias, a fim de satisfazer as necessidades nutricionais do paciente.
R36: Para a cirurgia de câncer de cabeça e pescoço, ção pharmaconutri- provavelmente deve ser
fornecido por modalidades semelhantes aos utilizados para a cirurgia digestiva, mas ainda não há
estudos su fi ciente clínicos para confirmar um bene fi idêntico t.
R37: Para a cirurgia cardíaca (de bypass da artéria coronária graft- ing), a provisão de por si só ou em
associação com outro suporte nutricional pharmaconutrition não foi demonstrado resultar em
complicações diminuiu. A prescrição de conutrition farma- neste cenário, provavelmente, não é
recomendado.
R38: Pharmaconutrition contendo arginina não devem ser prescritos para pacientes com sepsia ou
hemodinâmico instabil- dade.
R39: Para cirurgias eletivas não-complicada, a prescrição perioperatório rotina de glutamina é
provavelmente não empresas recomendam.
R40: Em face das principais complicações pós-operatórias, a glutamina na sua forma de dipéptido deve
ser administrado por via intravenosa em doses elevadas (0.2-0.4g / kg por dia ou mesmo 0,3-0,6 g / kg
por dia).
R41: O suporte nutricional enriquecido com ácidos gordos omega-3 poliinsaturados em um intervalo de
dose de pelo menos 0,1 g / kg por dia pode ser útil na definição de pós-operatório.
R42: Na ausência de dados cirúrgicos, a prescrição tiva perioperatória de micronutrientes em doses
farmacológicas que ultrapassem os níveis nutricionais recomendados não é recomendado.
Obesidade e cirurgia

Os pacientes com um IMC superior a 30 são obesos por definição. Vários graus de obesidade são
definidos de acordo com a IMC. Os pacientes com um IMC superior a 40 são definidos como obesos
mórbidos. A obesidade é um factor de risco bem conhecido para a morbidade e mortalidade no pós-
operatório. O aumento da prevalência de sity obe- na população em geral é espelhado por sua maior
prevalência em UTI e serviços cirúrgicos.
Caso o médico considere seu / sua paciente obeso para estar em maior risco de complicações? Quer ou
não a obesidade está associada com co-morbidades, que esses pacientes necessitam de especial pré e
pós-operatório?

A obesidade é um fator de risco para o pós-operatório complicações?

94
R43: O excesso de peso (IMC 25) e obesidade (IMC 30) não podem ser ≥considerados como ≥
factores de
risco para a mortalidade no pós-operatório. Como- nunca, a obesidade está associada a um risco
aumentado de menor. Complicações (infecção da ferida, cicatrização demorada) e pro- hospitalização
ansiava.
R44: à cirurgia, obesidade mórbida com um IMC superior a 50 ou 55 (super-obesidade) está
provavelmente relacionado com o aumento da mortalidade no pós-operatório.

Avaliação do estado nutricional no paciente obeso

R45: paciente obeso é potencialmente desnutridos.
R46: Em pacientes obesos, a perda de peso involuntária antes de uma intervenção cirúrgica é um fator
de risco para complicações, indepen- dente do grau de corpulência. R47: Recomenda-se que as
exigências de proteína ser atingidos em pacientes obesos mais velhos no pré-operatório (1,2 a 1,5 g / kg
por dia).

O risco de especi fi c deficiências

Há um aumento do risco de micronutrientes e mineral deficiências em pacientes obesos em
comparação com os pacientes com peso normal. Este risco deve ser levado em conta, especialmente
antes de uma cirurgia com risco de denutrition pós-operatório (cirurgia do aparelho digestivo, o risco
hemorrágico...).
R48: A incidência de ferro de fi ciência é aumentada em pacientes obesos. Medição de ferro sérico e
ferritina e correção pré-operatório de qualquer déficit são recomendados.
R49: Devido a um risco aumentado de vitamina B1 deficiência de em pacientes obesos, a prevenção
deste risco é recomendado por adição de multivitaminas solúveis em água à dieta oral ou IV infusões em
pacientes com problemas gastrointestinais, como vômitos ou diarréia.
R50: Pacientes obesos têm frequentemente baixas reservas de vitamina B12. Existe um risco aumentado
de deficiência de vitamina B12 se- lowing cirurgias que prejudicam a absorção de vitamina B12
(gastrectomia, ressecção do íleo) administração de vitamina B12 é provavelmente necessário
suplementar nestes pacientes.
R51: Em caso de perda de peso pré-operatória, uma avaliação nutricional é desejável antes do
procedimento cirúrgico para detectar hipoalbuminemia e especi fi c deficiências (vitaminas B1, B12, A,
D, C, E).

Deve pacientes obesos ser obrigado a perder peso antes da cirurgia electiva?
R52: As dietas restritivas, resultando em grande perda de massa magra do corpo não são
recomendados, especialmente para pacientes com obesidade comum (IMC: 30-40) ou no paciente
obeso idosos.
R53: perda de peso pré-operatório voluntário nos dias e semanas que antecederam a cirurgia não é
recomendada. Não há nenhuma evidência para provar a utilidade da perda de peso pré-operatório
voluntária para qualquer tipo de cirurgia.

Tratamento modalidades de nutrição perioperatório em pacientes obesos

No paciente obeso, as necessidades calóricas e de proteína deve ser calculado com base na massa
corporal magra, uma vez que é a fracção metabolicamente activo, No entanto, a medição da massa
corporal magra é difícil, e portanto vários fórmulas têm sido elaboradas para estimar proteína e
exigências calóricas.
R56: Para estimar as necessidades calóricas e proteínas no paciente obeso pré-operatório, é
recomendado o uso de um peso malized nor- calculada para um IMC teórico de 25 a 30.
R57: O uso do 'peso 'ideal'' não é recomendado.
R58: O paciente obeso pós-operatório deveria receber uma substituição de proteína elevada (1,5 g / em
peso normalizada, em kg / dia) para diminuir a taxa de catabolismo muscular e manter o equilíbrio de
proteína.
R59: provavelmente não é recomendado para manter um regime de alimentação hipocalórica no

95
paciente obeso preopera- vamente.

Alimentation após a cirurgia bariátrica

R60: Após a cirurgia bariátrica, alimentação precoce é recomendou assim como em qualquer cirurgia
visceral.
R61: Após cirurgia bariátrica, a alimentação deve progredir de líquido para sólido macio a, e o tamanho
deve aumentar refeição DE ACORDO COM com o tipo de cirurgia e com protocolos estabelecidos por
cirurgiões, nutricionistas e dietistas.
R62: Após cirurgia bariátrica, alimentos ricos em proteínas são pré ferred: uma quantidade mínima
diária de 60 g é recomendado.

nutrição perioperatório no paciente diabético

O paciente diabético possui um risco aumentado de desnutrição e micronutrientes deficiência de por

causa das restrições dietéticas (dietas de hipoglicemia prescrito-médico), e os efeitos da hiperglicemia, o
que aumenta a perda de vita- minutos e oligoelementos. A combinação de desnutrição e diabetes
favorece o desenvolvimento de complicações pós-operatórias iniciais: infecções, cicatrização demorada,
ou cicatriz calci fi ca- ção, que resultam em aumento da permanência hospitalar.
R63: doente diabético é um risco elevado de desnutrição.
R64: O diagnóstico pré-operatório de desnutrição em um paciente idoso deve provocar
automaticamente uma busca por diabetes subjacente.
R65: Durante o período perioperatório, necessidades proteicas e calóricas de paciente diabético deve
ser otimizada em relação a seu / sua terapia hipoglicemiante.
R66: Apesar do risco aumentado de alguma vitamina, elemento traço e mineral deficiências no paciente
diabético, espe- ci fi c perioperatório suplementação não é recomendado. Estas necessidades devem ser
atendidas por uma dieta variada e diversificada no período pré e pós-operatório.
R67: Na ausência de dados de apoio, a administração de glicose por via oral ou maltodextrina adoçado
líquidos claros até dentro de 2 horas de indução de anestesia provavelmente não deve ser recomendada
no doente diabético.

nutrição enteral e suplementos orais no paciente diabético

R68: O uso de suplementos nutricionais orais e produtos de nutrição enteral especi camente fi
concebido para pacientes diabéticos (baixa em carga de açúcar) provavelmente facilita a manutenção do
equilíbrio glicémico. No entanto, é essencial para especificamente regular a insulina e outros
tratamentos médicos hipoglicicos para o açúcar no sangue do paciente.
R69: A gastroparesia ocorre mais vulgarmente no paciente diabético, mas não deve restringir a
alimentação entérica; é proba- Bly uma indicação para verificar se há estase gástrica, a utilização de
agentes pró-cinéticos, ou para colocar um tubo de alimentação para além do piloro quando
gastroparese grave ou gastroplegia está presente.

nutrição parenteral no paciente diabético

R70: requisitos de hidratos de carbono deve ser adaptado para as necessidades calóricas do paciente e
da taxa de infusão de glicose intravenosa deve ser regulada cuidadosamente.
R71: No paciente submetido a infusão de nutrição parentérica, a insulina é o medicamento de escolha
para controle glicemico. A instituição da terapêutica contínua de insulina ou de deslizamento escala de
acordo com protocolos previamente validados é recomendou. Uma queda no nível de glicose no sangue
deve ser previsto quando da infusão de glicose parentérica é descontinuada, e terapia de insulina, deve
ser afunilada em conformidade devido a um grande risco de hipoglicemia.
Métodos práticos de manejo nutricional perioperatório
tabelas 3-6 resumir todas as as recomendações acima mencionadas no que respeita ao risco nutricional
da cirurgia definido no parágrafo primeiro; eles integram elementos práticos para facilitar a prescrição
de cuidados nutricionais perioperatória. Este texto é uma versão abreviada resumindo as dações com-
de Melhores Práticas em Perioperatória Nutrition.

96
MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETÁRIOS E
ANTICOAGULANTES DO PACIENTE
CIRÚRGICO
uma, b c
Brian K. Yorkgitis, DO *, Christina Ruggia-Check, Pharm.D., SBDC , Jay E. Dujon, MD

PALAVRAS-CHAVE:
antiplaquetária; anticoagulação; sangramento; Trombose; anticoagulantes orais novos
Abstrato
RACIONAL: A síndrome coronariana aguda afeta mais de 750.000 americanos por ano, e an- agentes
tiplatelet são os pilares do tratamento. A fibrilação atrial afeta 2,4 milhões de pacientes nos Estados
Unidos, e tromboembolismo venoso ocorre em 1 a 2 por 1.000 adultos por ano. Os anticoagulantes são
comumente prescritos para pacientes afectados. Cirurgiões são comumente chamados a cuidar de
pacientes que tomam medicamentos que afetam a coagulação normal. É importante que a comunidade
cirúrgica tem uma compreensão fundamental destes agentes de farmacologia, o que pode afetar
pacientes evolução clínica. MÉTODOS: Uma revisão da literatura recente sobre agentes farmacológicos
que afetam a coagulação foi per-formado.
RESULTADOS: Um número de medicamentos que alteram a coagulação normal foram analisados neste
artigo in- cluindo as suas propriedades farmacológicas e estratégias de reversão.
CONCLUSÕES: Há uma variedade de medicamentos que afetam a capacidade de coagulação do
paciente, incluindo muitos novos agentes no mercado. Esta avaliação fornece cirurgiões com o
conhecimento necessário para auxiliar no atendimento de indivíduos que recebem essas drogas.
Medicações que alteram a coagulação normal são com- monly prescritos para uma variedade de
condições.1 Estes ications MED apresentar um desafio para um cirurgião quando chamado para um
paciente receber estes agentes que sustenta uma doença ou lesão ou requer um procedimento
invasivo. Houve muitos avanços com novas drogas nos últimos anos, particularmente os novos
anticoagulantes orais (NOACs). O cirurgião tem de estar ciente destas drogas juntamente com a sua

Farmacologia básica, incluindo meias-vidas e estratégias de reversão.

O cirurgião tem de determinar se deve continuar ou descontinuar a droga (s), juntamente com
sincronismo o recomeço da medicação (s) quando descontinuado. Embora muitos tenham tentado criar
algoritmos para esta situação, ela deve ser baseada no perfil farmacológico da droga, juntamente com
uma estratégia de atendimento individualizado para cada paciente. Esta estratégia de atenção deve
incluir a estratificação de risco de ambos os riscos específicos do paciente de trombose eo risco
específico Processo- de hemorragia.2 Muitas vezes, esta estratégia inclui uma discussão pré-operatória
com o fornecedor do paciente ou uma maior disciplina que prescreve o agente (s) e logia possivelmente
anesthesiol-. Alguns desses agentes apresentam dificuldades quando a anestesia neuroaxial está a ser
considerada (tabela 1).3

Avaliação de risco
A avaliação do risco começa com uma história completa de cada paciente incluindo o tipo e a dose do
fármaco coagulation- afectada, características pessoais do paciente (idade, peso, co-morbidades e
medicações concomitantes), e período de tempo em que o agente (s) tinha sido prescrita
(particularmente no ambiente de um stent coronário, substituição da válvula cardíaca, e
tromboembolismo venoso). valores laboratoriais reapropriação AP atuais são importantes para se obter.
Quando o uso de medicação anticoagulante para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV), é
importante rever os fatores de risco do indivíduo para um evento. Além disso, o risco de hemorragia do
procedimento proposto ou a entidade de doença do paciente pode enfrentar as necessidades para ser
tidos em consi- deração antes de continuar, interrupção, ou retomar ications Med- que alteram a
coagulação.2-6

97
Agentes antiplaquetários
A aspirina é um dos agentes mais antigos que afectam a cascata de coagulação. O efeito farmacológico
de plaquetas é através de acetilação irreversível e a inibição de ciclo-oxigenase-1 de plaquetas, uma
enzima crítica envolvida na produção de tromboxano A2. A libertação de A2 ane thrombox- estimula o
recrutamento e activação de mais plaquetas e aumenta a agregação das plaquetas.7
Ticlopidina (Ticlid; Roche, San Francisco, CA) e o clopidogrel (Plavix; Bristol-Meyers Squibb, Nova Iorque,
NY) pertencem a uma classe de tienopiridinas, drogas que bloqueiam P2Y12, um receptor sobre as
plaquetas para o difosfato de adenosina (ADP). Estas drogas inibem irreversivelmente a ADP-induzida
placa- deixar agregação.7 Porque o clopidogrel é um pró-fármaco que deve ser metabolizado por
conversão hepática, a sua eficácia na inibição das plaquetas se correlaciona com a actividade metabólica
de várias enzimas do citocromo P450. Assim, há um grau variável de actividade antiplaquetária baseado
no paciente individual. Esta variabilidade lançou a busca de drogas mais confiáveis.8
Dois antagonistas do receptor de ADP mais recentes utilizadas na síndrome coronária aguda têm sido
desenvolvidos. Prasugrel (fient EF-; Eli Lilly, Indianapolis, IN), um inibidor irreversível, e ticagrelor
(Brilinta; AstraZeneca, Wilmington, DE), um inibidor reversível, têm um início de acção mais rápido e
actividade antiplaquetária mais forte, mais fiável do que clopidog- rel. Eles são inibidores do receptor
P2Y12 mais potentes; como- nunca, com seus benefícios de maior potência vêm os riscos.8 Quando
comparado com o clopidogrel, prasugrel tinha in- vincado eventos hemorrágicos, incluindo local de
acesso vascular e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) relacionados com sangramento.
CABG complicações hemorrágicas foram 4 vezes mais elevados do que aqueles tratados com o
clopidogrel. Além disso, grandes eventos hemorrágicos foram maiores (isto é, 2,4% comparado com
1,8% em doentes tratados com clopidogrel). O risco de sangramento foi mais elevada em doentes com
mais de 75 anos e menos do que 60 kg. Houve uma redução na morte cardiovascular, enfarte do
miocárdio, acidente vascular cerebral e não fatal em doentes que receberam Prasugrel.9 A dose para
Prasugrel é de 10 mg / d e 5 mg / d, se os pacientes estão a menos de 60
kg. A dose de carga, se indicado, é de 60 mg.10
Ticagrelor mostrou uma diminuição da taxa de miocárdio infarto ção, acidente vascular cerebral, e
morte cardiovascular. Não houve um aumento dramático em todos os principais eventos de
sangramento em pacientes ticagrelor quando comparado com o clopidogrel (isto é, 11,6% versus 11,2%,
respectivamente). No entanto, houve um aumento estatístico hemorragia intracraniana e hemorragia n
relacionada com CABG. Não há necessidade de redução da dose em doentes com insuficiência renal.11 A
dose para o ticagrelor é de 90 mg / d, com uma dose de carga de 180 mg. Não é recomendado para
pacientes com insuficiência hepática grave, e ele deve ser usado com precaução em doentes com
insuficiência hepática moderada.12 Ambos os agentes apresentam um aumento do risco global de
hemorragia em comparação com o clopidogrel, e o risco de hemorragia aumenta com a duração da
terapia. Nos estudos piloto de estas drogas, uma das etiologias mais comuns de sangramento foi
gastrointestinal. Assim, o uso liberal de gastrintestinal
supressão de ácido deve ser considerado.8
Dipiridamol (Persantina; Boehringer-Ingelheim, Ridge-campo, CT) é um agente antiplaquetário fraco.
Inibe fosfodiesterase, o que impede a decomposição de monofosfato de adenosina cíclico, provocando
uma redução de cálcio lular intracel- e inibindo a activação de plaquetas.7 O cilostazol (Pletal; Otuska
América farmacêutica, Rockville, MD) provoca a inibição reversível da agregação de plaquetas através da
inibição da fosfodiesterase III. Recomenda-se a dis- continuar a terapia 4 dias antes da cirurgia.13
O efeito de plaquetas destas drogas continua através da vida das plaquetas (5 a 9 dias). As atuais
recomendações do rótulo de drogas são para parar clopidogrel, ticagrelor, e prasugrel 5 a 7 dias antes
da cirurgia.8 Não há nenhum agente de reversão específica para o efeito antiplaquetário destas drogas.
Em teoria, o seu efeito pode ser superada por transfusão de plaquetas nonaffected. Um tempo de
hemorragia pode ser utilizado para controla a adesão e o efeito destes agentes sobre a função das
plaquetas.7,14

Glicoproteína IIb / IIIa antagonistas do receptor

98
O receptor de glicoproteína Ilb / IIIa é crucial na agregação de plaquetas. A ligação cruzada de plaquetas
ocorre através da ligação do fibrinogénio a dois desses receptores em 2 plaquetas separadas. Agentes
desta classe vulgarmente utilizados em procedimentos de revascularização incluem abciximab (ReoPro;
Eli Lilly, Indianapolis, IN), eptifibatide (Integrilin; maceuticals Millennium farmacológicas, Cambridge,
MA), e tirofiban (Aggrastat; Medicure Inc., Somerset, NJ) . Revertendo o efeito do agente pode ser
alcançado através da descontinuação e permitindo que o tempo para liberação. Abciximab tem um valor
aproximado de 12 horas farmacológicas macologic meia-vida eficaz. Os outros agentes são muito mais
curtos (isto é, 2 a 4 horas). A transfusão de plaquetas não afectados pode ultrapassar o efeito
antiplaquetário de um antagonista do receptor Ilb glico- proteína / IIIa.14,15

Antagonista da vitamina k
Varfarina (Coumadin; Bristol-Meyers Squibb, Nova York, NY) é o mais antigo dos anticoagulantes orais.
Ela produz os seus efeitos através da interferência com a interconversão cíclica da vitamina K para a sua
2,3 epóxido. Isto afecta o ation carboxilo de resíduos de glutamato em vitamina teínas pró-K-
dependentes, incluindo os factores II, VII, IX e X. Assim, estes factores têm reduzidas propriedades pró-
coagulantes. Além disso, os antagonistas da vitamina K inibir carboxilação das proteas anticoagulantes C
e S, reduzindo o seu efeito anticoagulante. O tempo de protrombina e proporção normalizada
internacional (INR) são utilizados para monitorizar o seu efeito.16
Existe uma gama de valores de INR desejáveis para condições específicas que exigem anticoagulação.
Varfarina meia-vida é de 36 a 42 horas. administração retenção pode levar de 3 a 5 dias para a reversão
completa. Coagulopatia pode ser corrigido com a administração da administração de vitamina K.
intravenosa (IV) é mais rápida, diminuindo o INR dentro de 2 horas e a normalização completa dentro de
12 a 16 horas. Existe o acontecimento raro de reacção anafilática com a administração IV por causa de
polissorbato 80, um transportador excipiente que actua como um emulsionante contida na preparação.
A administração oral pode levar até 24 horas para atingir um INR normal.17
Plasma congelado fresco (FFP) contém vitamina factores de coagulação dependentes de K que podem
ser utilizadas. Quantidades variáveis de factores de coagulação em plasma fresco congelado pode
resultar em uma reversão parcial ou insuficiente de INR.18
Recombinante fator VIIa foi usado para corrigir ções alter- de coagulopatia vitamina K. Protrombina
concentrado de complexo de (PCC) contém altas doses de factores de coagulação com quantidades
variáveis de cada um dos factores, que é específico do produto. Nos Estados Unidos, apenas 3-factor de
PCC (Bebulin VH; Baxter, Deerfield, IL e Profilnine SD; Grifols, Los Angeles, CA) contendo factores II, IX, e
X está disponível. Um produto PCC activada conhecida como FEIBA NF (Baxter, campo Deer-, IL) contém
essencialmente factores não activados II, IX, e X, juntamente com o factor VII activado principalmente.
Estes agentes carregam o risco de eventos trombóticos, incluindo um aumento do risco de trombose
vascular cerebral.18,19

As drogas à base de heparina

A heparina não fraccionada actua através da activação de antitrombina III. Ela induz uma alteração
conformacional que acelera a velocidade à qual a antitrombina III inibe o factor Xa. Além disso, é
inactiva Zymes vários coagulação en-; factor de trombina (IIa); e factores IXa, Xa, XIa e XIIa. O efeito
anticoagulante tem uma meia-vida que é dependente da dose na ordem de 30 a 150 minutos. O efeito
pode ser medido pelo tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), ou o tempo de coagulação
activado. Protamina derivada de esperma de peixe é uma proteína catiônico que se liga ao efeito da
heparina e da heparina blocos aniónico.20
Baixo peso molecular, heparinas (HBPM) incluem aparin enox- (Lovenox®; Sanofi-Aventis, Bridgewater,
NJ), dalte- parin (Fragmin; Eisai Inc., woodcliff, NJ), e tinzaparina (Innohep; Celgene, Summit, NJ). Eles
são derivados de heparina por meio de despolimerização, obtendo-se um peso molecular de cerca de
um terço da molécula original. Estes agentes de catalisar a inactivação do factor Xa através da
antitrombina III. monitorização laboratorial geralmente não é neces- sário com estas drogas. Quando
necessário, o teste anti-Xa pode ser feito pela escolha laboratórios através de um ensaio anti-Xa
cromogénico. O início da actividade picos a cerca de 3 a 5 horas após a injecção subcutânea. A meia-vida

99
de HBPM é cerca de 6 horas e não é dependente da dose. HBPMs são excretados principalmente
embora a via renal. Assim, a insuficiência renal prolonga o seu efeito.20 Porque de sua longa meia-vida,
pode ser necessária a administração repetida.21 trombocitopenia induzida pela heparina (HIT) pode
ocorrer tanto com a heparina não fraccionada ou HBPM.20

Os inibidores do Factor Xa
A classe de NOAC inclui rivaroxabana (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals, Titusville, NJ) e
apixabano(Eliquis; Bristol-Meyers Squibb, Nova York, NY). Eles são inibidores sintéticos, directos do
factor Xa que actuam através de ligação vel invertendo para o local activo de ambas as moléculas livres
e ligados. Eles não necessitam de antitrombina III, tal como um co-factor. Ambos os agentes são
aprovados para utilização em fibrilação auricular não valvular (FANV).22,23 Rivaroxabano tem vação AP-
adicional para a profilaxia da DTV em pacientes submetidos a artroplastia da anca ou do joelho e para o
tratamento de TEV.22
O foguete AF (Rivaroxabano Uma vez diária oral Inibição do Factor Xa directa Comparado com vitamina
K Antago- nismo para prevenção de acidente vascular cerebral e o embolismo Trial em fibrilação atrial)
julgamento fornecida dados clínicos que provaram não inferioridade na prevenção do acidente vascular
cerebral ou embolia sistémica comparando com rivaroxabana varfarina.24 O ARISTÓTELES (Apixaban para
a Redução em acidente vascular cerebral e outros eventos Bolic tromboembolismo) julgamento
fornecida resultados semelhantes para apixa- proibição.25 Em ambos os ensaios, os pacientes que
recebem estes inibidores do factor Xa tiveram uma incidência reduzida estatisticamente significativa de
hemorragia fatal e hemorragia intracraniana.24,25 O Regula- mento de coagulação em cirurgia ortopédica
para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar (REC ORD) estudos compararam a
enoxaparina com rivaroxaban para quadril e joelho artroplastia. Rivaroxabano mostrou melhoria
prevenção do tromboembolismo venoso com uma taxa semelhante de hemorragia grave. 26,27 A
administração oral de resultados rivaroxabano em dictable pré e anticoagulação proporcional à dose,
sem a necessidade de ajustamento da dose ou a coagulação de rotina Monitor- ing.28 Embora prolonga
o tempo de protrombina (com maior sensibilidade) e aPTT, o prolongamento do tempo de coagulação
varia dependendo do reagente utilizado; a reatividade de rivaroxabana em ensaios de coagulação são
influenciadas pela composição das reagentes. Portanto, estes testes não são usar- ful para medir seus
efeitos farmacodinâmicos.29 O seu início é de cerca de 2 a 4 horas, e a sua meia-vida varia entre 7 e 11
horas. Ele tem uma via de eliminação dupla, renal e hepática. A dosagem deve ser ajustado para
compensar reduções nestes sistemas.28 A dose, quando utilizados para FANV é de 20 mg em pacientes
com uma depuração da creatinina (ClCr) superior a 50 ml / min e 15 mg para doentes com ClCr um de 15
a 50 mL / min por dia. Para a profilaxia TEV, 10 mg é tomado diariamente. Deve ser evitada em
pacientes com um ClCr menos do que 15 ml / min ou moderada a grave (Childs-Pugh B ou C),
insuficiência hepática ou coagulopatia associada.22 A dose para tratamento de TEV é de 15 mg duas
vezes por dia durante
21 dias, seguido de 20 mg / d durante o resto do tratamento. Não é recomendado para o tratamento de
TEV em doentes com ClCr um menos do que 30 ml / min, e que deve ser usado com cuidado, se ClCr do
paciente situa-se entre 30 e 50 mL / min.22
Apixaban é rapidamente absorvida com um nível plasmático de pico entre 1 a 3 horas e uma meia-vida
de 10 a 14 horas.25 Uma dose de 5 mg é dada duas vezes por dia para FANV. É reduzida a
2,5 mg duas vezes por dia, se o paciente tem dois ou mais do abaixamento se-: idade de 80 anos ou
mais, o peso de 60 kg ou menos, ou de creatinina no soro de 1,5 mg / dL ou mais. A droga deve ser
evitada em pacientes com um ClCr menos do que 15 ml / min ou em diálise porque está parcialmente
excretados por via renal (25%).23

Recentemente, a Food and Drug Administration exigido dos fabricantes de informar os prescritores
sobre o aumento do risco de acidente vascular cerebral quando apixabano ou rivaroxaban seja
interrompido em doentes FANV sem lamento anticoagulante alternativa adequada. Eles recomendado
se a suspensão da droga para outros fins que sangramento patológica que um anticoagulante

100
alternativa ser administrado razões. Isto é importante se o cirurgião está a planear um procedimento
que exige a cessação.22,23 Fondaparinux (Arixtra) é um factor de síntese indirecta (através da
antitrombina III) Xa inibidor utilizado para a profilaxia da DTV e tratamento. É dada por via subcutânea e
atinge o seu estado estável de pico dentro de 3 horas com uma meia-vida de cerca de 21 horas. Ele é
excretada por via renal. Raramente tem sido encontrado como um agente causador em HIT com
trombose. A droga deve ser administrada 6 horas depois
uma operação por causa do risco de sangramento.14,30
Por causa da falta de monitorização fiável e facilmente disponível de anticoagulação efeito desses
agentes, que apresentam desafios para o cirurgião, quando confrontado com ing purgue. FFP não foi
demonstrado ser um agente de reversão eficaz. Não existe qualquer agente de reversão específica para
o efeito anticoagulante de lant os inibidores do factor Xa. Vários agentes pró-coagulantes têm sido
usados em hemorragia grave / com risco de vida, mas a literatura é carente de um grande corpo de
evidenced- recomendações baseadas. Estes incluem factor de PCC e nant recombi- VIIa.21,31
O clínico deve pesar os riscos e benefícios da admi- istering desses agentes, porque eles não estão
actualmente aprovados para a reversão específica destes medicamentos e implicam um risco de
trombose quando administrado. Devido à curta meia-vida desses agentes, observação e cuidados de
suporte pode ser tudo o que é necessário. Uma abordagem ao sangramento (Figura 1) Desenvolvido por
meio de dados clínicos limitados pode auxiliar o cirurgião quando confrontado com um evento
hemorrágica num paciente a receber estes agentes. O médico deve usar-se, como indicado, os
tratamentos convencionais, tais como a monitorização intensiva, ção reanimação agressivo, mecânico /
cirúrgico controlo sangramento / processual, a ventilação mecânica e suporte vasopressora que eles
estivessem em qualquer paciente sangramento.19,21,31

Direto inibidores da trombina

Inibidores directos da trombina (IDT) funcionam através da inibição directa da trombina, ambos livres e
coágulo ligado. Eles agem muito previsivelmente por causa de sua ação direta. Eles não necessitam de
se ligar a proteínas do plasma e co-factores, tais como a antitrombina III e cofactor II da heparina e não
são neutra zado pelo factor de plaquetas 4. Além disso, estas drogas não induzir trombocitopenia
imuno-mediada. Através do mecanismo de DTI, o clínico deve estar atento para sinais de hemorragia
porque a trombina é primordial para a cascata de coagulação. A maioria dos fármacos administrados
por via parenteral têm um risco aumentado de hemorragia, em comparação com a heparina.32,33

Agentes parenterais
O argatroban é uma DTI que reversivelmente se liga ao sítio de trombina activo. É administrado por
meio de um IV contínua infusão e monitorizada por aPTT com uma meta de 1,5 a 3 vezes o aPTT basais
do doente. A droga requer ajustes de dose em pacientes com insuficiência hepática, anasarca grave,
insuficiência cardíaca, cirurgia pós-cardíaca ou doença crítica.

O médico deve usar o cuidado quando a monitorização da terapia com warfarina INR porque argatroban
pode falsamente elevar o INR. Assim, o paciente pode não ser adequadamente anticoagulado baseado
fora um INR tirada ao receber argatroban e varfarina concomitantemente.32
Bivalirudina (Angiomax) é uma DTI reversível que se liga a ambos circulante e a trombina ligada ao
coágulo. O fármaco é administrado através de infusão intravenosa contínua e predominantemente
eliminado por proteases de sangue com um grau menor (20%) de depuração renal. monitoraçãodesta
droga é feita por meio aPTT com uma meta de 1,5 a 2,5 vezes do aPTT basais do doente. Em pacientes
que recebem esta droga para procedimentos coronária percutânea com ou sem HIT e cirurgia cardíaca,
o tempo de coagulação activada é comumente usado. Ele provoca um aumento intermediário em TIN
em comparação com o argatroban. efeitos anticoagulantes reverter rapidamente com um retorno aos
valores basais dentro de 1 a 2 horas após a interrupção da infusão.34

Agentes orais
Dabigatrano (Pradaxa), uma DTI oral e NOAC, funciona através da inibição directa, competitiva da
trombina. Nos Estados Unidos, é indicado para a prevenção de embolia em FANV, e no Canadá tem

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indicações adicionais para a profilaxia TEV em anca ou do joelho artroplastia.35
A droga foi comparado com a varfarina em um estudo de não inferioridade para eventos embólicos em
pacientes com FANV. Os resultados produziu um 1,11% versus uma taxa de eventos de 1,69% por ano
em pacientes que tomam embólico etexilato de 150 mg duas vezes por dia, em comparação com a
varfarina, respectivamente. Em comparação com varfarina, etexilato a 150 mg duas vezes por dia
tiveram taxas mais baixas de hemorragias graves (3,36% vs 3,11%). Mais notável foi a uma taxa de
acidente vascular hemorrágico de 0,30% por ano no grupo de varfarina em comparação com 0,10% por
ano no grupo de etexilato. A taxa de hemorragia gastrointestinal foi maior no grupo de etexilato.36
A droga possui um perfil farmacocinético previsível que não requer monitorização de rotina, utilizando
testes de sangue como varfarina faz. Ele atinge o seu efeito anticoagulante pico 2 a 3 horas após a
ingestão, e a sua meia-vida é de entre 12 a 14 horas com função renal normal.36 A droga é metabolizada
pelo sistema do citocromo P450 de fígado e excretados através dos rins.32 Assim, a dosagem de etexilato
é de 150 mg duas vezes ao dia em doentes com ClCr um maior do que 30 ml / min e 75 mg duas vezes
por dia com uma ClCr de 15 a 30 mL / min; não existe qualquer recomendação de dosagem para
pacientes em diálise ou com uma ClCr menos do que 15 ml / min.35
Quando é necessária a descontinuação de etexilato, deve ser descontinuada 1 a 2 dias antes da cirurgia
em doentes com ClCr um maior do que 50 ml / min. Pacientes com uma CrCl menos de
50 mL / min deve interromper a droga 3 a 5 dias antes da cirurgia. Se o doente necessitar de conversão
para um anticoagulante parentérica, é ideal para aguardar 12 horas (ClCr
.30 mL / min) ou 24 horas com insuficiência renal após a última dose de etexilato antes de iniciar o
agente Teral paren-.6,35 Não existe nenhum agente reversor específico para tran dabiga-, mas o
algoritmo em Figura 1 pode auxiliar o cirurgião com um paciente com sangramento juntamente Sures
medi- de suporte habituais.21,31,35 Há um anticorpo monoclonal contra dabi- gatran em
desenvolvimento.31

Mesa 2 Resumo de medicamentos mais recentes

Droga afetar começo Meia vida agente de reversão
prasugrel antiplaquetária 30 minutos 2-7 h A transfusão de plaquetas
nonaffected
ticagrelor antiplaquetária 2-4 h 7-8,5 h A transfusão de plaquetas
nonaffected
rivaroxabana inibidor do Factor Xa 2-4 h 12-14 h Nenhum agente específico
apixaban inibidor do Factor Xa 1-3 h 10-14 h Nenhum agente específico
dabigatrana DTI 2-3 h 12-14 h Nenhum agente específico

DTI 5 inibidor directo da trombina.

Conclusões
Não é uma situação incomum que os cirurgiões são chamados para avaliar doenças e lesões que podem
exigir intervenção invasiva ou sangramento complicações que podem surgir em pacientes que estão
recebendo agentes farmacológicos que afetam a coagulação. Uma avaliação dos novos agentes que
afectam a coagulação pode ser encontrado emMesa 2. NOACs apresentar um desafio para o cirurgião
por causa da sua falta de um agente de re-versal específico. Muitas vezes, o cirurgião precisa para
planejar um procedimento invasivo (s) que carrega um risco de sangramento. O paciente individual, o
risco de hemorragia e, inversamente, o risco de trombose, procedimento proposto necessário, da droga
efeito sobre o sistema de coagulação, e indicação (s) para a necessidade da droga a ser considerados
antes de interromper ou restart- ing o agente (s). É importante não hesite em usar uma abordagem
tidisciplinary mul- no cuidado destes complicado.

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Pacientes para resultados óptimos. Esta avaliação fornece a comunidade cirúrgica uma base de
conhecimento sobre alguns dos pacientes agentes mais comuns podem estar recebendo nos Estados
Unidos.

Referências

1. Nutescu E. Apixaban: um novo inibidor do factor Xa via oral. Am J Saúde Pharm Syst 2012; 69: 1113-1126.
2. Spyropoulos AC, Douketis JD. Como eu tratar pacientes anticoagulados submetidos a procedimentos eletivos ou cirurgia. Sangue 2012;
120: 2954-62.

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