16/02/2019 Exame Físico em Pediatria | roteirospediatria

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Prof. Lúcio Henrique de Oliveira

"Aos lhos devemos dar duas coisas: raízes e asas."
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Exame Físico em Pediatria

Roteiro para EXAME FÍSICO

Antes de começar o exame físico, as mãos devem ser

bem lavadas, preferencialmente na presença do
acompanhante da criança. Com o ato de lavar as mãos
nesse momento, além de estar se evitando o risco de
transmissão de agentes infecciosos para o paciente, o
médico reforça também a relação de con ança por parte
dos acompanhantes, demonstrando-lhes ser cuidadoso.

O exame físico é feito na presença dos pais, de preferência,

envolvendo-os nessa abordagem. Geralmente, inicia-se o
exame físico pela ectoscopia. Os instrumentos
(estetoscópio, termômetro, otoscópio...) serão introduzidos
gradualmente na medida em que forem sendo
necessários. A de nição da sequência do exame será mais
ou menos determinada pela criança e não pelo médico. O
exame será realizado com o paciente na posição mais
confortável possível. Uma criança maior é examinada em
uma mesa de exame ou maca su cientemente espaçosa,
mantendo-se uma comunicação amigável durante o
exame. A mãe deve ser estimulada a car junto à mesa de
exames, próximo à criança. Se for um lactente, o exame
pode começar no colo da mãe ou do pai. Se a criança se
atraca à mãe, as costas e as extremidades serão
examinadas primeiramente e o restante em seguida.
Eventualmente, um paciente mais agitado e resistente
pode rejeitar todas as posições e deverá então ser
totalmente examinado nos braços da mãe. Ocasionalmente
será necessário conter a criança para o exame dos ouvidos,
nariz e garganta. Por isso, em geral, estes são deixados
para o nal. O paciente deve ser sempre informado sobre o
que irá ocorrer antes de cada etapa do exame físico e em
caso de procedimentos desagradáveis ou dolorosos, ele
deverá informado e esclarecido. Estes deverão ser
deixados para o nal. Qualquer desconforto causado ao
paciente deverá sê-lo pelo tempo mais curto possível.

Como se observa, não há uma regra precisa e única para o exame físico da criança. Tudo vai depender do
estabelecimento de uma boa relação médico–paciente, de como a criança reage durante a consulta, da habilidade em
buscar a melhor estratégia, garantindo o conforto e respeitando a melhor maneira de se obter a aceitação da criança. Mas
o certo é que o exame físico deve ser realizado completamente. A criança deverá ser completamente despida para se
fazer um exame físico completo. Se a sala é fria ou o paciente acanhado ou irritado, retira-se primeiro um grupo de
roupas, examinando-se e tornando-se a vesti-las; em seguida, um segundo grupo, etc. O grau de pudor varia muito entre
crianças. As crianças maiores, principalmente as meninas tendem a ter um grau maior, o que deve ser respeitado,
naturalmente sem comprometer a avaliação médica.

A conquista do paciente pediátrico dependerá da afetividade, atenção,

simpatia, respeito e principalmente da paciência do pediatra. O recém-
nascido e o lactente durante o primeiro semestre de vida, quando não
estão em situação de desconforto, costumam reagir positivamente ao
contato com estranhos. A reação de estranhamento normalmente surge
a partir do segundo semestre de vida da criança. A prática diária e a
vivência cotidiana ajudam o pro ssional a adquirir habilidades que
facilitam a abordagem do paciente pediátrico durante o seu exame
físico. Com crianças maiores, que cooperam mais, consegue-se
conversar sobre assuntos do seu cotidiano, como escola, animais,
histórias infantis suas roupas calçados etc ; essa conversa deve ser ao
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histórias infantis, suas roupas, calçados, etc.; essa conversa deve ser ao
nível da criança, com linguagem simples sobre assuntos de seu
interesse. Eventualmente o examinador pode deixar a criança brincar
com os instrumentos médicos usados. Algumas vezes, consegue-se
cooperação da criança mostrando-lhes brinquedos ou outras coisas
atraentes para que se distraiam durante a consulta.

INICIANDO O EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA

 
Na maioria das vezes, após uma anamnese bem feita, o médico já poderá ter uma idéia do que encontrará no exame físico
da criança. Na verdade, o exame físico inicia-se desde o momento da entrada da criança no consultório, pela observação de
sua marcha, postura, atitude, coloração da pele e mucosas, fácies, padrão respiratório... (ectoscopia). Outros aspectos podem
também ser observados nesse momento, tais como: a postura de quem traz a criança, de que maneira a conduz, como se
relaciona com ela...
 

Repito que é fundamental que o exame se realize em um ambiente de con ança mútua, estando o pediatra atento para
detalhes importantes como lavagem das mãos, a manutenção da mãe ou acompanhante no raio de visão da criança, a
explicação da nalidade dos equipamentos a serem utilizados, sendo que jamais deverá lançar mão de promessas que não
serão cumpridas. Os atos de despir, trocar ou segurar o paciente deverão ser realizados, sempre que possível, pela mãe ou
acompanhante. Não há um padrão único para se examinar a criança, sendo que deve-se sempre considerar que a melhor
forma é a que for mais confortável e cômoda para a criança, seja no colo, sentada ou deitada. Cabe ao pediatra usar de bom
senso e optar pela melhor técnica ou tática para que o exame físico seja realizado da melhor forma possível.

Ectoscopia
 

Estado Geral (bom, regular, comprometido ou ruim, saudável ou enfermo), fácies, presença de malformações congênitas,
biotipo/conformação corpórea, atitude (ativo, hipoativo, atitude passiva, posições características, movimentos signi cativos),
estado psíquico (irritado, prostrado, obnubilado, sonolento, comatoso), estado de nutrição e hidratação, coloração da pele e
mucosas, reação da criança aos pais, acompanhantes e médico, presença de edema.
 

Completar a ectoscopia com uma inspeção geral da pele, anexos e subcutâneo - Cor: (pigmentação, cianose, palidez,
icterícia), Vasos sanguíneos: Pulsos, alterações vasculares (telangiectasias, hemangiomas, circulação colateral, púrpura -
petéquias e equimoses), erupções, dermogra smo, , xantomas, nódulos subcutâneos, turgor e elasticidade, escamação,
estrias, cicatrizes, estado de hidratação (umidade das mucosas, turgor e elasticidade, fontanelas, enoftalmia), edema,
en sema. Unhas: cianose, palidez, pulsação capilar, coloração, estrias, infecção (paroníquia). Cabelos: distribuição, coloração,
textura.
 
Sinais vitais
 

Temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pulso, pressão arterial. A FR e a FC variam de acordo com a faixa
etária. Há tabelas para conferir sua normalidade (ver Tabelas
Tabelas)). A pressão arterial na infância varia de acordo com o gênero,
idade e altura da criança. Há tabelas especí cas (ver Tabelas
Tabelas)) para avaliar a normalidade da pressão arterial. Incluir também a
avaliação da perfusão periférica (deverá ser menor ou igual a dois segundos) e a oximetria de pulso (em atendimentos de
urgência/emergência)
 
Exame Físico Segmentar
 
Iniciar com a palpação das cadeias de Linfonodos: Presença de linfadenomegalias, localização, tamanho, consistência,
mobilidade, sensibilidade, calor.
 

Cabeça e Pescoço
 

Crânio: posição, couro cabeludo, suturas, fontanelas, conformação anatômica do crânio, craniotabes.
 

Face: conformação, paralisias (facial, trigêmeo), glândulas salivares (parótida, submaxilar,sublingual).

 

Olhos: esclera, conjuntiva e córnea, exoftalmia, enoftalmia, tensão do globo ocular, estrabismo, movimentos oculares,
nistagmo, pálpebras (ptose, infecções), pupilas (fotoreatividade, anisocoria),
 

Orelhas: anomalias, posição, secreção, sensibilidade, otoscopia (conduto auditivo, membrana auditiva – triângulo
luminoso, hiperemia, retração, abaulamento), mastóide, audição (função vestibular),
Nariz: forma, batimento de asas do nariz, aspectos da mucosa, secreções, epistaxe, septo nasal, polipos, tumores, seios
paranasais.
 

Boca e Garganta: Palidez perioral. Lábios: (paralisias, ssuras, vesículas e pústulas, cor, edema). Boca: (odor, trisma,
salivação). Dentes: (número, conservação, escovação, etc). Gengiva: (infecção, coloração, sangramento, cisto,
hipertro a). Mucosa oral: aspecto, coloração, monilíase, enantema, petéquias, ulcerações. Língua: papilas, cor, aspecto
(geográ ca, escrotal, framboesa), tamanho (macroglossia), cicatrizes, “lingua presa”, cisto, paralisia. Palato e Faringe: cor,
sangramento, fenda, perfuração, palato ogival, úvula, faringe posterior, amígdalas (tamanho, coloração exudato...),
epiglote. Laringe: voz, rouquidão, estridor. (Na semiologia pediátrica é fundamental que se deixe para o nal do exame
os procedimentos mais desagradáveis como visualização da orofaringe e otoscopia. Na otoscopia visualiza-se o
conduto auditivo externo e tímpano, observando-se sua integridade e normalidade. No exame da orofaringe, usando-
se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios, e posteriormente com um abaixador de língua, inspeciona-se
a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes, pálato e, nalmente, as amígdalas e região posterior da orofaringe).
 

Pescoço: tamanho, anomalias, esternocleidomastóideo, tireóide, traquéia, vasos, mobilidade e movimentos

característicos.

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Tórax

Forma, simetria, tipos de respiração (abdominal, torácica. Exame das mamas: desenvolvimento, simetria,
ginecomastia.

Respiratório: freqüência respiratória, (taquipnéia, eupnéia, bradipnéia), amplitude (hiperpnénia), dispnéia

(esforço respiratório com utilização de musculatura acessória), tiragem intercostal, subcostal, retração
esternal ou de fúrcula; percussão (macicês, hipersonoridade), veri car a expansibilidade torácica;
ausculta: veri car a intensidade e distribuição do murmúrio vesicular, ruídos adventícios (estertores,
roncos, crepitações, sibilos...).

Cardiovascular: Ictus: localização, extensão, tipo, frêmito. Ausculta: Ritmo, FC,bulhas cardíacas, arritmias,
sopros...

Abdome
 
Inspeção: forma, distensão, movimentos respiratórios, cicatriz umbilical, diastase de retos abdominais, veias e circulação
colateral, peristalse. Ausculta: peristaltismo, borborigmo, meteorismo, sopros. Percussão e Palpação: parede abdominal
(avaliar presença de hérnias), presença de massas palpáveis, ascite, visceromegalias.
 
Gênito-urinário e região perineal
 
Lojas renais, palpação renal, punho percussão lombar.
Meninos: forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, forma da bolsa escrotal. testículos (tamanho,
consistência, localização), hipospádia e epispádia, mose (balanopostite), hidrocele, hérnia
Meninas: tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Conformação, corrimento (uretral, vaginal),
corpos estranhos, sinéquia de pequenos lábios.
Genitália, região perineal e ânus podem ser examinados no início do exame físico em lactentes, mas serão examinados por
último nas crianças maiores. Na menina, a vulva e o intróito vaginal deverão ser examinados enquanto nos meninos é
necessário veri car a presença de mose e efetuar a palpação dos testículos na bolsa escrotal.
Examinar também egião glútea, ânus (fístulas, ssuras), prolapso retal, outras protrusões, (pólipos, etc). Dermatite perianal,
anomalias congênitas anorretais.
 
Locomotor
 
Extremidades: Anomalias, tamanho dos membros, conformação, sensibilidade, temperatura, edema, deformidade, marcha,
claudicação. Coluna vertebral: Cistos dermóides, fístulas, espinha bí da, tufos capilares, mobilidade, opistótono, postura,
lordose, cifose, escoliose. Articulações: Temperatura, sensibilidade, edema, hiperemia, mobilidade, Sinal de Ortolani -
(displasia coxo-femural), genu-valgo e genu-varo. Músculos: Tro a e tônus, sensibilidade, espasmo, paralisias e paresias.
 
Neurológico
 
Avaliação de nível de consciência, atitude durante a consulta, marcha, equilíbrio, tônus, força muscular e integridade dos
pares cranianos, re exos tendinosos. Nos recém-nascidos e lactentes jovens, é importante a avaliação dos re exos
transitórios como parte do exame neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. Em crianças maiores
os re exos profundos serão obtidos com maior facilidade. Avaliar pupilas (isocoria e fotossensibilidade.
 
Mensuração (antropometria)
 
São obtidas medidas de peso, altura ou estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico e Índice de Massa Corporal. Anotar
os respectivos escores Z, consultando os grá cos de acordo com a faixa etária (ver Gráficos). A partir desses dados e
utilizando os grá cos especí cos, podemos avaliar o estado nutricional da criança.

Utilizar balanças pediátricas (tipo “pesa bebê”) até 2 anos de idade

(capacidade máxima de 16 Kg). Após esse limite utilizar a balança
“tipo adulto”.
 
Comprimento/Altura: para crianças até 1 metro utilizar régua
antropométrica graduada com uma extremidade xa e uma
móvel. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe na
extremidade xa. O médico deverá então estender as pernas com
uma das mãos sobre os joelhos da criança e com a outra mão,
guiar a extremidade móvel da régua até a planta dos pés em
ângulo reto. As crianças maiores de um metro deverão ser
medidas em balança antropométrica ou régua vertical, na posição
ereta, com os calcanhares próximos e a postura vertical alinhada.
 
Perímetro Cefálico: a ta deverá passar pelas partes mais salientes
do frontal e do occipital. Essa medida deverá ser aferida até dois
anos de idade.
 
Perímetro Torácico: na altura dos mamilos. Deve ser aferido
principalmente no primeiro trimestre de vida ou em caso de
suspeita de alteração torácica.
 

Perímetro Abdominal: na altura da cicatriz umbilical. Tem

importância em caso de sobrepeso ou obesidade ou patologia
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que cursam com aumento de volume abdominal

Formulário de Exame Físico

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Após a Anamnese e o Exame Físico, se estabelecem as hipóteses diagnósticas:

Diagnóstico (s) Clínico(s) - Hipótese(s) principal (ais) e diagnósticos diferenciais
Diagnóstico Nutricional
Diagnóstico Neuropsicomotor
Diagnóstico Vacinal
 
A partir das hipóteses diagnósticas, se propõe a conduta:
Solicitação de exames complementares e pareceres se for o caso;
Prescrição (Tratamento farmacológico, tratamento não farmacológico, orientações...)

Diagnóstico de Risco

Por suas próprias características de vulnerabilidade e por sua dependência de cuidados por parte dos adultos, a criança é
frequentemente vítima, às vezes antes mesmo de nascer devido a aspectos epidemiológicos desfavoráveis durante o
período gestacional ou quando inserida em ambiente de risco.

1 - Evidência ou suspeita de violência: 4 – Evidência de risco por patologias prévias

(     )    Negligência / Abandono  (     )    Crianças com grande frequência em serviços de urgências
(     )    Abuso e maus-tratos na família e nas instituições  (     )    Criança hospitalizada mais de uma vez / ano
(     )    Exploração e abuso sexual;  (     )    Egresso de internação hospitalar recente
(     )    Trabalho abusivo e explorador; (     )    História de desnutrição nas outras crianças da família
(     )    Trá co de crianças e adolescentes;  (     )    Criança com anemia ou sinais de hipovitaminose 
(     )    Uso e trá co de drogas; (     )    Criança com sobrepeso/obesidade
(     )    Con ito com a lei, devido a ato infracional.
(     )    Criança com diarreia persistente ou recorrente
    
(     )    Criança com asma sem acompanhamento
2 – Risco pelo período perinatal
    
(     )    Peso ao nascer menor que 2.500g (baixo peso)
5 – Risco Familiar e socioambiental
(     )    Prematuridade
(     )    Mãe adolescente abaixo de 16 anos
(     )    As xia (Apgar < 7 no 5.º minuto de vida)
(     )    Mãe analfabeta ou com baixa instrução (< 4 anos de escola)
(     )    Internação do RN em UI ou UTI neonatal após a alta materna
(     )    Criança manifestadamente indesejada (     )    Mãe sem suporte ou apoio familiar
(     )    Não comparecimento à UBS para o Teste de Pezinho (     )    Família sem fonte de renda mínima regular
(     )    Falha em qualquer de triagem neonatal sem acompanhamento (     )    Mãe com de ciência que impossibilite o cuidado da criança
(     )    Mãe ou pai com história de problemas psiquiátricos
3 – Falha no acompanhamento de Puericultura (     )    Mãe ou pai, dependentes de álcool ou drogas ilícitas
(     )    Crianças com vacinas em atraso (     )    Mãe residente em área sem saneamento básico
(     )    Menor de 6 meses que não mama no peito (     )    Mãe residente em área social de risco
(     )    Menor de 1 ano sem acompanhamento pediátrico (     )    História de migração da família há menos de 2 anos
(     )    Criança desnutrida (     )    Morte de irmão menor que 5 anos
 

Assim, completa-se a consulta da criança. A adesão do(a) acompanhante da criança às prescrições

médicas após a consulta dependerão, sem dúvida, do grau de con ança obtido através do
estabelecimento de uma adequada relação médico-paciente conquistada durante a consulta.

Visitante Nº 0005022

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