HOSPITAL SANTA CASA DE CURITIBA

Formulário: Cirurgia Segura HSCC.CBO.FOR.001

Setor: Centro Cirúrgico Página 1 de 4

Paciente:

Leito: Data Nascimento:

Prontuário
ETIQUETA
Setor:

Nome da Mãe:

PRÉ OPERATÓRIO - SETOR DE ORIGEM

Cirurgia: Horário: :
Lateralidade: Direita Esquerda NA Data: / /
SINAIS VITAIS
PA FC FR T° C PESO ALTURA

Nome Legível e Coren ou Carimbo e Visto

CHECK IN CENTRO CIRÚRGICO – PRÉ OPERATÓRIO

ADMISSÃO NO CC - :
Paciente correto com pulseira de Jejum absoluto? SIM NÃO Banho pré-operatório com clorexidina
identificação correta? Horário última refeição: para cirurgia cardíaca?
SIM NÃO : SIM NÃO NA
Prontuário completo? Alergia? NÃO SIM, qual? Preparo intestinal realizado para cirurgia
SIM NÃO de histerectomia?
SIM NÃO NA
Termo de Consentimento cirúrgico Próteses retiradas? (Dentária) Lateralidade marcada?
assinado? SIM NÃO Direita Esquerda NA
SIM NÃO
Exames de imagem? NÃO SIM, ADORNOS RETIRADOS? (Brincos, anel, Tonsura dos pelos realizadas?
quais? Ultrassom RSM piercing, mega hair, unhas postiças) SIM NÃO NA
SIM NÃO Área:
Tomografia Ecografia
Exames de sangue? Higiene corporal realizada? Tricotomia será feita no Centro Cirúrgico?
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NA
Horário: : Local:

Nome Legível e Coren ou Carimbo e Visto

PERIOPERATÓRIO
ENTRADA EM SALA: : NÚMERO DA SALA:
EQUIPE DA SALA
Cirurgião: Instrumentador: Anestesista:
1ºAuxiliar: Perfusionista: Residente Anestesista:
2ºAuxiliar: Circulante:
3ºauxiliar: Enfermeiro:
CIRURGIA SEGURA - TIME OUT
ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
Paciente correto? Com Pulseira de identificação? NÃO SIM
Reserva de sangue? NÃO SIM NA
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Alergia? NÃO SIM, QUAL?

Risco de Via aérea difícil? NÃO SIM NA
Reserva de uti? NÃO SIM, QUAL?
Termo de consentimento Anestésico Assinado? NÃO SIM NA
Antibioticoterapia realizado? NÃO SIM, QUAL? HORA: :
ANESTESIA: Geral Raquidiana Sedação HORÁRIO DA INDUÇÃO _____: _____
Peridural Outras
Carimbo e assinatura do Médico Anestesista.

ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA

Procedimento correto? NÃO SIM, QUAL?
Local da cirurgia demarcado? NÃO SIM, QUAL?
Responsável pela conferência da lateralidade? Profissional:
Lateralidade Direita Esquerda NA
Placa de cautério posicionada? NÃO SIM, LOCAL? NA
OPME disponível? NÃO SIM NA
Materiais e instrumentais disponíveis NÃO SIM
Qtd Inicial compressa cirúrgica:
Qtd Inicial compressa gaze:
Qtd Inicial instrumental cirúrgico:
Equipe completa? NÃO SIM
Equipamentos testados? NÃO SIM, RESPONSÁVEL:
Tricotomia realizada em sala operatória? NÃO SIM, LOCAL: RESPONSÁVEL:
ANTISSEPSIA DA PELE
PVPI Tópico PVPI Degermante Clorexidina Alcoólica Clorexidina Degermante
POSICIONAMENTO PACIENTE
Decúbito Dorsal Decúbito ventral Decúbito lateral esquerdo Decúbito lateral direito
Ginecológica Litotômica Outras:
LOCALIZAÇÃO NO PACIENTE
1.Eletrodo 10.Dreno de Tórax 20.Garrote:
2.Acesso venoso 11.Dreno de Penrouse
periférico 12.Dreno de Suctor Inicio ____: _____
3.Acesso venoso central 13.Sensor de BIS
Fim: _____: _____
4.PAM 14.Coxins
5.PNI 15.Bota Peneumática
N.A
6.Oxímetro de pulso 16.Manta térmica
7.Placa de cautério 17.Traqueostomia
8.Sonda Vesical 18.Lateralidade
9.Sonda Nasogátrica 19.Incisão cirúrgica

INÍCIO DA CIRURGIA :
Carimbo e assinatura do Médico Cirurgião.
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TÉRMINO DA CIRURGIA
TÉRMINO DA CIRURGIA: _____: _____
ANATOMOPATOLÓGICO SIM NÃO CONGELAÇÃO SIM NÃO NA Cultura SIM NÃO NA
NA Quantidade de peças: Quantidade de peças: Quantidade de amostra:
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO COMPRESSAS CIRÚRGICAS: COMPRESSA DE GAZE:
Quantidade final: Quantidade final: Quantidade final:
AGULHAS LÂMINAS Curativos e dispositivos
Quantidade Inicial: Quantidade inicial: Identificados? SIM NÃO
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Intensificador de imagem Aquecedor Eletrotermocautério
Raio X Microscópio Óxido nítrico
Torre de vídeo Facoemulsificador Máquina de CEC
Bomba infusora
Houve algum problema com equipamento? NÃO SIM, QUAL?
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM – SALA

SAÍDA DA SALA :
Nome Legível e Coren ou Carimbo e Visto
DESTINO: REPAI UTI UNIDADE ÓBITO / HORÁRIO:
REPAI – RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA IMEDIATA
ENTRADA NA REPAI: : BOX:
CONTROLE SINAIS VITAIS
HORÁRIO
PA
FC
FR
T°C
SAT
O2 L/MIN
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
Consciência
Atividade Motora
Respiração
Circulação
Saturação
Total
ESCALA DA DOR
Avaliação 0- 10
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DISPOSITIVOS EM USO
MONITORIZAÇÃO VENTILAÇÃO SONDAS DRENOS E CATETERES
Oxímetria Espontânea Cateter venoso periférico Dreno penrose
ECG Máscara de névoa Cateter venosos central Sonda vesical
PNI Cateter de O2 Drenos de tórax Sonda oro / nasogástrica
Drenos suctor Sonda enteral
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM – REPAI

Nome Legível e Coren ou Carimbo e Visto

PRESCRIÇÃO MÉDICA - REPAI

INTERCORRÊNCIA NA REPAI - CAMPO PARA USO EXCLUSIVO MÉDICO ANESTESISTA

N.A Depressão respiratória Náusea Hemorragia
Arritmias Hipotensão Vômito Reação alérgica
Taquicardia Hipertensão Baixa saturação
Bradicardia hipotermia Broncoespasmo
CONDUTA:

Carimbo e assinatura do Médico Anestesista.

ALTA DA RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA - RPA

HORA ______: ______

Carimbo e assinatura do Médico Anestesista.
CHECK OUT REPAI – HORA DA SAÍDA ______: ______
DESTINO: PA Unidade _________ UTI __________ Alta CC

Nome Legível e Coren ou Carimbo e Visto Nome Legível e Coren ou Carimbo e Visto
SETOR DE ORIGEM SETOR DE DESTINO