Curso de Graduação em Enfermagem

Estágio Supervisionado I / 2021.2

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 82 anos, hipertensa, deu entrada na clínica médica,

trazida do pronto atendimento, devido à queda da própria altura quando estava
preste a tomar banho. Foi avaliada pelo médico que solicitou tomografia
craniana cuja conclusão do laudo: AVE.

Ao exame físico, paciente lúcida, orientada em tempo, espaço e pessoa,

acamada, disfágica. AP: MVU audíveis; ACV: BNF/2T, PA = 180X110 mmHg.
Abd: plano, indolor a palpação e a 3 dias sem evacuar. MMSS e MMII:
apresentando hemiplegia E e limitações para movimentar-se. Com SVD devido
a incontinência urinária. Pele integra.

Conduta: passagem de SNE.

 Diante do caso clínico desenvolva as seguintes etapas solicitadas:

1ª Etapa (colocar no quadro abaixo)

 Traçar o levantamento de todos problemas de enfermagem

 Elaborar os diagnósticos de enfermagem

2ª Etapa (NÃO colocar no quadro)

 Traçar todos os cuidados de enfermagem relacionados aos problemas

levantados
Ex: SNE (problema)
Cuidados (administrar 20 ml de água antes e após administração de
medicamento e dietas, etc....)

3ª Etapa (colocar no quadro abaixo)

 Elaborar a prescrição de enfermagem com aprazamento de acordo com
o que foi mostrado na aula de implementação de enfermagem (ver
slides)
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Problemas Diagnóstico
Acamada Mobilidade no leito prejudicada
evidenciado pelas limitações
de movimentar relacionado a
hemiplegia/AVE
Limitações para
Movimentar Déficit no auto cuidado para
banho evidenciado pelas
limitações de movimentar
relacionado a hemiplegia/AVE
Mobilidade física prejudicada
evidenciada por hemiplegia
Hemiplegia esquerda
Prescrição Aprazamento
Realizar Mudança de decúbito de 2/2H, diariamente. DD – 08, 12, 18, 02
DLD – 10, 16, 22, 06
Manter grades elevadas nas 24 hs DLE – 14, 20, 24
Atenção
Realizar hidratação corporal 1x/dia
Após o banho
Realizar banho no leito 1x/dia Pela manhã
Realizar higiene bucal com crema dental / enxaguante bucal Após as refeições
4x/dia
Utilizar contenção mecânica em membros superiores para a
segurança do paciente quando for indicado;
Utilizar coxins em proeminência óssea, para evitar LPP;
ATENÇÃO
Manter a pele hidratada;
3 dias sem Constipação evidenciado Oferecer 100 ml de água a cada 3H 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24
evacuação evacuação ausente
relacionado mobilidade Realizar massagem abdominal em movimento sentido 10 14 18 22
reduzida horário 4x/dia

Realizar massagem abdominal em movimento sentido

horário 4x/dia

Realizar medicações conforme prescrição médica

180X110 Risco de pressão arterial Realizar sinais vitais de a cada 06h 06 12 18 24

instável evidenciado pelos
elevação dos níveis
pressóricos relacionado a
hipertensão

DISFAGIA Disfunção da deglutição Realizar higiene da cavidade oral sempre após as refeições;

Evitar que paciente se deite pelo durante 30 minutos após

as refeições;
ATENÇÃO
Promover adaptações em domicílio para melhora da
deglutição durante as refeições;

SNE Risco de broncoaspiração Manter cabeceira elevada em 30 a 45º, nas 24 hs Atenção

evidenciado pela SNE
Lavar a SNE com 20 ml antes e após a dieta enteral e
administração de medicamentos
 Realizar teste de posicionamento da SNE aspirando
conteúdo entérico sempre que administrar medicamento ou
dieta Atenção

Trocar a fixação da SNE 1x/dia

Realizar conferência de prescrição antes de administrar
qualquer dieta e medicamento;
Atenção
Realizar troca do equipo de dieta ou água a cada 24 horas;
Observar aceitação da dieta;
Registrar aceitação da dieta;
Avaliar condição para deglutição;

SVD Risco de lesão do trato urinário Observar o aspecto e a quantidade de urina drenada; 12 18 24 06
evidenciado SVD
Manter uma boa fixação da sonda; 12 24
Risco de infecção
Realizar troca da fixação da sonda a cada 24 horas; banho e S/N
Risco de integridade tissular
prejudicada Manter bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;

Risco de integridade da pele Não encostar a bolsa coletora no chão; Banho

prejudicada Se necessário manter a bolsa acima da altura da bexiga,
Eliminação urinária manter o clamp fechado impedindo o refluxo urinário;
prejudicada Esvaziar a sonda sempre que estiver cheia;

Manter clamp fechado por 30 minutos antes de realizar

 coleta de urina para exames;

Realizar assepsia com álcool 70% no local apropriado para

punção do sistema fechado de sondagem;

Realizar punção com agulha 25x7 e seringa de 10ml no

silicone para coleta de urina;

Aspirar a urina e colocar amostra em frasco apropriado;

Encaminhar ao laboratório;

CUIDADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS AOS PROBLEMAS LEVANTADOS

Cateterismo vesical

– Manter o cateter fixado (evitar trauma uretral) e evitar dobras no circuito de drenagem;
– Sempre manter o sistema de drenagem abaixo do nível da bexiga (mesmo que o coletor tenha válvula anti-refluxo);
– Cateter de grosso calibre (>22F) deve ser evitado, exceto quando há indicação urológica específica, como o risco de obstrução
por coágulos.

Clampeamento

– Não deixar o sistema aberto, para evitar contaminação, e clampear o sistema somente para movimentação do paciente, ou se
houver risco de refluxo urinário. No caso de transporte, manter o clamp aberto e o sistema de drenagem abaixo do nível da bexiga
(mesmo que o coletor tenha válvula anti-refluxo);
– Não há benefício em clampear o cateter urinário para re-educação vesical, sendo esse procedimento contra-indicado, pelo risco
de infecção.

Esvaziamento

– A bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente, para manter um fluxo contínuo, e para não haver risco de refluxo;
– A extremidade do dispositivo de saída de urina não deve tocar outras superfícies, como o recipiente de coleta ou piso;
– Não é recomendado o esvaziamento simultâneo de vários pacientes com um mesmo recipiente, devido ao risco de
contaminação cruzada.

Obstrução

– Se o cateter for de 2 vias, recomenda-se sua troca. No caso de 3 vias, proceder à desobstrução (irrigação vesical);
– O tempo de permanência não indica a troca do cateter vesical ou necessidade de coleta de urinocultura; considerar substituí-lo
se: visivelmente sujo (resíduos aderidos, grumos), obstrução do cateter, violação do sistema fechado, quebra da técnica asséptica,
mau funcionamento, ou caso ele tenha sido instalado em outra unidade hospitalar.

Coleta de Urinocultura

– Não é recomendada no caso de troca do cateter;

– A coleta de urina deve ser feita através do botão coletor, com técnica asséptica. No momento da coleta, clampear o circuito
abaixo do botão coletor;
– Aspirar, no mínimo, 1 mL e encaminhar ao laboratório imediatamente. ou conservar sob refrigeração à 4oC . Para o EAS, o
volume coletado deverá ser, no mínimo, de 5 mL;
– No caso de diagnóstico de infecção urinária com indicação de tratamento antimicrobiano, considerar troca do cateter vesical e do
circuito de drenagem.
OBS: Na ausência de urina residual na porção proximal do circuito (acima do botão coletor), não clampear o cateter para acumular
urina na bexiga.

Acamado

– Manter os lençóis sempre limpos e esticados,

– Realizar higiene corporal e íntima,

– Trocar fraldas regularmente,

– Mudar decúbito para evitar o surgimento de úlceras por pressão,

– Trocar a sonda para alimentação e para urina,

– Cuidar da pele,

– Dar atenção para o horário dos remédios,