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ANAMNESE FACIAL
Data:
Nome:
Endereço:
Fone: CEP:
E-mail:
Nome:
Telefone: Parentesco:
Médico: Telefone:
DADOS ESPECÍFICOS
Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não Usa Prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não
DADOS CLÍNICOS
Enfermidades anteriores/atuais?
Hipertireoidismo: Hiportireoidismo
Diabetes:
Doença Hepática:
Dermatites:
Qual(is)?
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos
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Cliente
Nome:
Data da avaliação:
ANÁLISE MORFOLÓGICA FACIAL
BIÓTIPO CUTÂNEO:
QUANTO À HIDRATAÇÃO:
QUANTO À ESPESSURA:
GRAU DE OLEOSIDADE:
Região:
Frequência: _________________________________________________________________________
ÓSTIO:
CICATRIZES:
Obs:_______________________________________________________________________________
Obs:
TRICOSE:
Obs:________________________________________________________________________________
INVOLUÇÕES CUTÂNEAS:
( ) Linhas Obs:
( ) Sulcos
( ) Rugas
( ) Elastose
( ) Ceratose Senil
( ) Ptose
( ) Olheiras
( ) Colagenose
QUANTO ÀS RUGAS:
VASCULARIZAÇÃO:
( ) Telangiectasias ( ) Hematoma
( ) Couperose
( ) Rosáceas
LESÕES e ELEMENTARES:
CONCLUSÃO
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO
10
11
12
PRESCRIÇÕES COSMÉTICAS – PRODUTOS RECOMENDADOS
Nutrição Específicos