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PRONTUÁRIO ESTÉTICO

ANAMNESE FACIAL

Data:

Nome:

Endereço:

Bairro: Piedade Cidade:

Fone: CEP:

E-mail:

Data de Nascimento: Idade:

Profissão: Estado Civil:

EM CASO DE EMERGENCIA AVISAR:

Nome:

Telefone: Parentesco:

Médico: Telefone:

Convênio Médico: Carteira: Hospital:

Como chegou ao consultório: ( ) Indicação ( ) Propaganda ( ) Outros

QUAL SUA QUEIXA PRINCIPAL?

DADOS ESPECÍFICOS

Fez algum tratamento estético anterior?

Usa ou já usou algum ácido na pele?

Ingestão de água: ( ) < 1L ( ) > 1L ( ) 2L ou +

Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Obs:

Funcionamento do Intestino é regular? ( ) Sim ( ) Não Obs:

Faz alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual(is):

Dorme quantas horas por dia?

É fumante? ( ) Sim ( ) Não Bebidas alcoólicas?

Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não Usa Prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não

Quais as condições do seu ambiente de trabalho?

Costuma tomar sol/Bronzeamento artificial?

Estado emocional da paciente:


Alguma terapêutica em curso?

DADOS CLÍNICOS

Faz uso de algum medicamento/suplementos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is):

Puerpério? ( ) Imediato ( ) Mediato ( ) Tardio Amamenta? ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is):

Enfermidades anteriores/atuais?

Tem alterações hormonais?

Hipertireoidismo: Hiportireoidismo

Diabetes:

Ciclo menstrual regular?

Faz uso de Anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual: DIU

Doença cardíaca: Marcapasso:

Doença Hepática:

Doença Neurológica: Portador de Epilepsia?

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?

Presença de prótese metálica? ( ) Sim ( ) Não Local(is)?

Passou por alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e data?

Dermatites:

Faz uso de algum cosmético? ( ) Sim ( ) Não

Qual(is)?

TERMO DE RESPONSABILIDADE

As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos

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Cliente

Avaliadora: Local e data:

Nome:

Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) F ( ) M

Data da avaliação:
ANÁLISE MORFOLÓGICA FACIAL

BIÓTIPO CUTÂNEO:

( ) Pele Normal/Eudérmica ( ) Pele Mista ( ) Pele Oleosa ( ) Pele Seca

QUANTO À HIDRATAÇÃO:

( ) Normal ( ) Desidratação superficial ( ) Desidratação profunda agua 14% óleo 21%

QUANTO À ESPESSURA:

( ) Espessa ( ) Fina ( )Muito fina ( ) Áspera ( ) Saturada

FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick):

( ) I - Branco / Loiro – nunca bronzeia

( ) II - Branco – dificilmente bronzeia

( ) III - Moreno Claro – bronzeia moderadamente

( ) IV - Moreno Moderado – bronzeia facilmente

( ) V - Moreno Escuro – bronzeia intensamente

( ) VI - Negro – não se queima

GRAU DE OLEOSIDADE:

( ) Equilibrado ( ) Aumentado ( ) Excessivo

Região:

Frequência: _________________________________________________________________________

ÓSTIO:

( ) Dilatados ( ) Imperceptíveis Obs:

PELE COM ACNE:

( ) Grau I - comedões (cravos)

( ) Grau II - comedões, pápulas e pústulas

( ) Grau III - comedões, espinhas, pústulas e cistos

( ) Grau IV - acne conglobada

CICATRIZES:

( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide ( ) Hipocrônica ( ) Hipercrônica

Obs:_______________________________________________________________________________

MANCHAS PIGMENTARES OU DISCROMIAS:

( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia

Obs:

TRICOSE:

( ) Hipertricose ( ) Hirsurtismo ( ) Foliculite

Obs:________________________________________________________________________________
INVOLUÇÕES CUTÂNEAS:

( ) Linhas Obs:

( ) Sulcos

( ) Rugas

( ) Elastose

( ) Ceratose Senil

( ) Ptose

( ) Olheiras

( ) Colagenose

QUANTO ÀS RUGAS:

( ) Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela

( ) Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares

( ) Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Marionete / Contorno Mandibular

( ) Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica

INTENSIDADE DAS RUGAS:

( ) Suave ( ) Moderada ( ) Avançada ( ) Severa

VASCULARIZAÇÃO:

( ) Nevo vascular ( ) Equimose Obs:

( ) Telangiectasias ( ) Hematoma

( ) Couperose

( ) Rosáceas

LESÕES e ELEMENTARES:

( ) Millium ( ) Verruga Obs:

( ) Xantalesma ( ) Nervo Melanocítico

( ) Papiloma Nigra ( ) Lesão Suspeita

CONCLUSÃO
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO

CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS

Nº Data Procedimentos Ass.

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PRESCRIÇÕES COSMÉTICAS – PRODUTOS RECOMENDADOS

Linhas de Tratamento Tratamentos Específicos

Higienização/Preparação Hidratação/Proteção FPS

Nutrição Específicos