FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

IDENTIFICAÇÃO Data: _____/_____/_____

Nome: __________________________________________Data de Nasc.: ____/____/_____
End.: __________________________________Cidade: ____________________UF:______
Telefones: __________________________________________________________________
Profissão: _________________________________Local de Trabalho: __________________
Médico Responsável: _________________________________________________________
ANAMENESE
Queixa Principal: ___________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
( ) Cardiológico _______________ ( ) Circulatório _____________ ( ) Ginecológico ______________
( ) Endócrino _________________ ( ) Digestivo _______________ ( ) Urinário __________________
( ) Ósseo ____________________ ( ) Tegumentar _____________ ( ) Pulmonar _________________
HÁBITOS ALIMENTARES
( ) bebidas alcoólicas _____________________ ( ) Verdura / Legumes ____________________
( ) fibras _______________________________ ( ) Dieta p/ perder peso ___________________
( ) Carnes ______________________________ ( ) Refrigerante _________________________
( ) cigarro ______________________________ ( ) Outros _____________________________
( ) água ________________________________
Funcionamento Intestinal: ____________________________________________________________
Horas de Sono: _____________________________________________________________________
Uso de Medicamentos: _______________________________________________________________
Alergia: ___________________________________________________________________________
Gravidez: ______________________Quantas: ________________Tipo de Parto: ________________
Ciclo menstrual:_____________________________________________________________________
Pratica Esportes: ____________________________________________________________________
Implante Metálico: __________________________________________________________________
Cirurgia Recente: ___________________________________________________________________
Tratamentos Estéticos Anteriores: ______________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
* BIOTIPO CORPORAL: ( ) GINÓIDE * Ampulheta * Triângulo ( ) ANDRÓIDE * Oval * Triângulo invertido ( ) BASTÃO
* EDEMA: ( ) não apresenta ( ) suave ( ) moderado ( ) grave
* FEG – FORMA CLÍNICAS: ( ) não apresenta ( ) compacta ( ) flácida ( ) edematosa ( ) mista
* FEG – GRAU: ( ) não apresenta ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III ( ) grau IV
* ESTRIAS: ( ) não apresenta ( ) apresenta Região:
* FLACIDEZ MUSCULAR: ( ) Não apresenta ( ) Suave ( ) Moderada ( ) Grave Região:
* FLACIDEZ TISSULAR: ( ) Não apresenta ( ) Suave ( ) Moderada ( ) Grave Região:
* VARIZES: ( ) Não apresenta ( ) Microvarizes ( ) Edematosas
* CICATRIZES / QUELÓIDES: ( ) sim ( ) não Região:
* PELE: ( ) homogênea ( ) irritações ( ) micoses ( ) usa cosméticos ( ) temperatura
OBSERVAÇÃO: ________________________________________________________________________
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OBJETIVOS DE TRATAMENTO: _________________________________________________________

Dou fé a todas as informações acima citadas.

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Assinatura do cliente Assinatura do Profissional ( )
 EXAME FÍSICO / PERIMETRIA
( + ) FEG –Fibro Edema Gelóide ( ≈ ) Estrias Perimetria
( Ø ) LDL – Lipodistrofia Localizada ( //// ) Flacidez Tissular
( O ) Edema ( □ ) Flacidez Muscular
( X) (▽)

Data/Av.
Peso/Kg
Estatura/cm
Braço ( ) D: E: D: E: D: E: D: E: D: E: D: E:

Estômago 2
Estômago 1
Cintura
Abdome 1
Abdome 2
Quadril ( )
Coxa 1 ( ) D: E: D: E: D: E: D: E: D: E: D: E:

Coxa 2 ( ) D: E: D: E: D: E: D: E: D: E: D: E:

Coxa 3 ( ) D: E: D: E: D: E: D: E: D: E: D: E:

RCQ/cm
IMC/kg/m2
% GA
M.I.G.
Peso Ideal
Peso excesso
Outros
Data Tratamentos/Procedimentos Evolução
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