FICHA DE ANAMNESE

Data: __ / __ / ____

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

NOME COMPLETO: __________________________________________________

___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/________ IDADE: ______________________
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
ESTADO CIVIL: ( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a)/ Vive com companheira(o)

( ) Separado (a)/ Divorciado (a) ( ) Viúvo (a)

TELEFONE RES: _________________ TELEFONE CEL: _____________________

E-MAIL: ____________________________________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________ N° __________
BAIRRO: _______________________ CIDADE: __________________ UF: ______
ACOMPANHANTE/ RESPONSÁVEL: _____________________________________

2. DADOS SÓCIOECONÔMICOS E DEMOGRÁFICOS:

ESCOLARIDADE: ( ) Analfabeto ( ) Sabe ler e escrever ( ) Ensino fundamental ou

médio ( ) Ensino superior ou mais ( ) Não sabe

PROFISSÃO: _______________________________

RENDA (R$): ( ) 1 SALÁRIO MÍNIMO ( ) 2 SALÁRIOS MÍNIMOS

( ) 3-5 SALÁRIOS MÍNIMOS ( ) NÃO SABE INFORMAR

AUXÍLIO GOVERNAMENTAL: ___________________________________________
NÉMRO DE PESSOAS QUE MORAM NO DOMICÍLIO: _______________________
MORADIA: ( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA
( ) LUZ ELÉTRICA ( ) ÁGUA ENCANADA ( ) SANEMATENTO
 3. CONSULTA:

MOTIVO DA CONSULTA: ______________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
JÁ FOI EM ALGUM PROFISSIONAL DA ÁREA: _____________________________
ADERIU AO QUE FOI PROPOSTO: ( ) SIM ( ) NÃO
MOTIVO: ___________________________________________________________

4. PATOLOGIAS PRESENTES:

( ) DIABETES MELLITUS ( ) AVC

( ) HIPERTENSÃO ( ) OBESIDADE
( ) DISLIPIDEMIA ( ) ATEROSCLEROSE
( ) OUTROS: ________________________________________________________
____________________________________________________________________

5. HISTÓRIA FAMILIAR:

( ) DIABETES MELLITUS ( ) AVC

( ) HIPERTENSÃO ( ) OBESIDADE
( ) DISLIPIDEMIA ( ) ATEROSCLEROSE
( ) OUTROS: ________________________________________________________
____________________________________________________________________

6. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

Tabagismo? ( ) não ( ) ex tabagista – há quantos meses/anos? ______________ ( ) sim

– quantos cigarros/dia?___________

Alcoolismo? ( ) não ( ) ex alcoólico – há quantos meses/anos? ______________

( ) sim – quantas vezes por semana? _________

TEMPO DE DESCANSO E SONO: ______

FAZ ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL TIPO DE ATIVIDADE: ___________________
QUANTOS DIAS POR SEMANA: _________ TEMPO DE DURAÇÃO: ___________
7. ANTROPOMETRIA:

1º CONSULTA 2º CONSULTA 3º CONSULTA

MEDIDAS
DATA: __/__/____ DATA: __/__/____ DATA: __/__/____

ESTATURA (cm)

PESO (Kg)

IMC (Kg/m²)

CC (cm)

CQ (cm)

CB (cm)

DCT (mm)

DCSE (mm)

REL. CINTURA/
QUADRIL (cm)
CMB (cm)

8. EXAME FÍSICO:

Face: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________________

Lábios: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ___________________________
Cabelo: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ___________________________
Olhos: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________________
Língua: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ___________________________
Gengiva: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: __________________________
Glândulas: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: _________________________
Braços e pernas: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________
Unhas: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________________
Pele: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: _____________________________

9. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA:
 Exame Data Resultado Interpretação

10. FUNÇÃO GASTROINTESTINAL:

ROTINA DO INTESTINO: ( ) normal ( ) diarreia ( ) constipação

DESCONFORTO: ( ) pirose ( ) distensão abdominal ( ) refluxo

( ) flatulência

OUTROS: ___________________________________________________________

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HORÁRIO DO DIA QUE SENTE MAIS FOME: ______________________________

11. MEDICAÇÃO:
 MEDICAMENTO DOSAGEM QUANT. VEZES AO DIA

12. HÁBITOS ALIMENTARES:

AVERSÕES ALIMENTARES: ________________________________________

ALERGIAS/INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES: _____________________________

INGESTÃO HÍDRICA: ( ) até 1 litro ( ) de 1 a1,5 litros ( ) mais de 1,5 litros

( ) água ( ) suco pacote ( ) suco natural ( ) refrigerante ( ) chá ( ) leite ( ) café ( )

refrigerante diet

OUTROS: ___________________________________________________________

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13. HÁBITO ALIMENTAR:

 ( ) RECORDATÓRIO 24h ( ) RECORDATÓRIO HABITUAL

REFEIÇÃO / ALIMENTOS / QUANTIDADES

HORÁRIO/ LOCAL PREPARAÇÃO (MED. CASEIRA)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

14. AVALIAÇÃO DO HÁBITO ALIMENTAR:

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15. CONDUTA NUTRICIONAL:

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16. EVOLUÇÃO:
DATA/
HORA

17. FICHA DE RETORNO

 ADERIU A DIETA: ( ) SIM ( ) NÃO
POR QUÊ? __________________________________________________________
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DIFICULDADE DE ADESÃO DA DIETA: ( ) SIM ( ) NÃO

MOTIVOS: __________________________________________________________
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18. NOVOS EXAMES:

Exame Data Resultado Interpretação

19. RECORDATÓRIO 24h (RETORNO):

 REFEIÇÃO / ALIMENTOS / QUANTIDADES
HORÁRIO/ LOCAL PREPARAÇÃO (MED. CASEIRA)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

(__h__min)

20. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:

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