FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL (ADULTO)

Identificação

Data da Consulta: _______/ ____ / _______

Nome: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/ ____ /__________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta: _____________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________

Histórico Social e Familiar

Profissão: Estado Civil:

Onde realiza as refeições:
Horário de entrada trabalho/ escola:_____________ Saída:_______________
Horário das Refeições no trabalho/ escola:_______________________
Faz uso de bebidasalcoólicas?Frequência:
Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

Dados Antropométricos

Altura :_______(m) Peso_________(kg) IMC: ________ (kg/m²)

 Perímetros

Braço:_____________ (cm) Pescoço_____________ (cm) Quadril________________(cm)

Cintura_______________(cm) Panturrilha_____________(cm)
Dados Clínicos
( ) Vômito ( )Refluxo ( )Insônia

( )Náusea ( )Diarréia ( )Estresse

( )Acne ( )Constipação ( ) Ansiedade

Possui lesões Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? __

Luiz Felipe de Deus Rodrigues
Nutricionista
CRN:19100243
Contato:(21)98584-1369 / Email:luizdeus.nutri@gmail.com
Já passou por algum tipo de cirurgia?________Qual?

Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( )Outro

Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( )Duras

Diurese(Quantidade/Coloração):

Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?

Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ______( )HA _______________

( )CA ____( )Dislipidemia________ ______( )Obesidade _____
( )Magreza ( )Outros: ____________________ ______

Atividade Física

Tipo de atividade física:

Frequência: Duração:

Histórico Alimentar e Nutricional

Intolerância Alimentar:
Preferência Alimentar:
Aversão Alimentar: _____________________________________________________________
Fase que iniciou obesidade /perda peso:
Segue alguma dieta especial:
Quantas refeições faz por dia:
Consumo de água:
Faz uso de suplementos?_________Qual? _____________________________________
Quem indicou?___________________ Faz uso de medicação? ____

Diagnóstico Nutricional
Qual? _____________________________________________________________________
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Luiz Felipe de Deus Rodrigues

Nutricionista
CRN:19100243
Contato:(21)98584-1369 / Email:luizdeus.nutri@gmail.com