ANAMNESE IDOSO

NÚMERO DO PRONTUÁRIO:________________ Data ____/____/___

Dados pessoais:
Nome: ______________________________________________ Sexo: ______
Idade: __________ Data de nascimento: _____/____/____
Pratica atividade física: ( ) sim ( ) não Tipo: ___________________________
Frequência: ______________ Duração: _______________________

Exames laboratoriais
Exame Valor Encontrado Valor de Referência

Situação de saúde:
Hábito de fumar: _____
Diabetes: ( ) sim ( ) não Há quanto tempo descobriu a doença? __________________
Hipertensão: ( ) sim ( ) não Há quanto tempo descobriu a doença? ________________
Câncer: ( ) Há quanto tempo descobriu a doença? __________________
Outras doenças: _____________________________________________
Presença de complicações? ( ) renais ( ) visuais ( ) neurológicas ( ) epidérmicas
Medicamentos:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
Presença de doença na família (diabetes, hipertensão, comprometimento cardíaco)
_____________________________Quem?_____________________________
Ingestão de bebidas alcoólicas: ______________________________________
Problemas dentários: ______________________________________________
Problemas orais: _________________________________________________
Hábito intestinal: _________________________________________________
Ingestão hídrica:_________________________________________________
Histórico cirurgias ou problemas de peso: ___________________

História alimentar
Alterações recentes nos hábitos alimentares e razão: ____________________
Alimentos sintomatológicos ou intolerância alimentar: ____________________
Alergia alimentar: _________________________________________________
Alterações no aparelho digestivo:
( ) Odinofagia ( ) Disfagia
( ) Dispepsia ( ) gases
( ) Vômito ( ) obstipação ______ dias?
( ) Diarréia ____ dias ( ) azia
( ) Náuseas
( ) Perda de apetite. Desde quando?_________________
Motivos:__________________________________________________________

Freqüência de consumo alimentar

Formas usuais de preparações: _____________________________________
Número de refeições por dia: ________________________________________
Quem prepara a refeição: __________________________________________
Tipo de água ingerida: _____________________________________________
Tipo de óleo utilizado: _____________________________________________
Utiliza banha de porco? ______________
Consumo de sal: _________________________________________________
Alimentos que não gosta: ___________________________________________
Adiciona sal na comida depois de pronta? ________________________________
Quais temperos utilizam? __________________________________________
Usa adoçante? _______________ Qual? _______________________________

Frequência Alimentar

Alimentos D S M R N
Leite
Carnes: Frango
Boi
Porco
Ovos
Arroz
Feijão
Vegetal A
Vegetal B
Vegetal C
Frutas
Doces
Açúcar
Bebidas (suco, café, chá)
Gorduras e óleos
(margarina)
 Recordatório De 24 Horas
REFEIÇÕES ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
Desjejum

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso habitual:_____ Altura:______ IMC:______ CB:_____
Altura do joelho:_____ Peso atual:______
Perdeu peso nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( )Não ( ) desconhece
Quantidade perdida _______
( ) Nas duas últimas semanas ( ) Continua perdendo ( ) Estável ( ) Engordou
Exame físico
( ) Perda de gordura subcutânea ( ) Ascite
( ) Perda muscular ( ) Edema de tornozelo
Observações / Evoluções:
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