Empresa: _________________

Data: ___/___/________
N Ficha: __________

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Ficha de Acompanhamento Nutricional

Anamnese de Histrico/Hbitos Alimentares

Nome:_______________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ____ anos Telefone: ______________________________
Motivo da consulta: ____________________________________________________________________
Setor: ( ) produo ( ) administrativo ( ) sade Profisso: ____________________________________
Turno: ________________ Escolaridade: ___________________________________________________
Identificao tnica: ( ) negro ( ) pardo ( ) caucasiano ( ) asitico ( ) outro: ___________________
Estado civil: __________________________ Filhos: ( ) sim ( ) no Quantos? ___________________
Quantas pessoas moram com voc: ________________________________________________________

Preferncias alimentares: ______________________________________________________________

Averso a alimentos: ( ) no ( ) sim Qual (is)? _____________________________________________
Alergia ou intolerncias: ( ) no ( ) sim Qual (is)? __________________________________________
Conhecimentos sobre alimentao /nutrio: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) timo
Tabagismo: ( ) no ( ) sim H quanto tempo? ___________Quantos cigarros por dia?______________
Etilismo: ( ) no ( ) sim Frequncia e quantidade? _____________________ H quanto tempo? ____
Prtica de atividade fsica: ( ) no ( ) sim
Tipo: _____________________ Frequncia e durao: _______________________________________
Faz uso de algum suplemento alimentar? ( ) no ( ) sim Qual (is)? _____________________________
Hbito intestinal: ( ) dirio ( ) at 2 dias de intervalo ( ) mais que 2 dias de intervalo
Usa laxante? ( ) no ( ) sim Qual tipo? __________________________________________________
Distrbios gastrintestinais: ( ) no ( ) sim Qual (is)? _________________________________________
Hbito urinrio: ( ) 1 vez/dia ( ) 2-3 vezes/dia ( ) 4-5 vezes/dia ( ) + de 6 vezes/dia
Menstruao: ( ) regular ( ) irregular ( ) no H quanto tempo: _________________________________

Consumo de gua quantidade por dia (copos, garrafinhas ou ml): _______________________________

Consumo de refrigerantes e sucos ( ) no ( ) sim
Tipos: ________________________________________ Frequncia: ____________________________
Horrios de consumo (intervalos e/ou refeies): __________________________________________
Consumo de chs: ( ) no ( ) sim Tipo e quantidade: _______________________________________
Consumo de caf: ( ) no ( ) sim
Com leite (S/N): ___ com acar (S/N): ___ com adoante (S/N): ___ Frequncia: _________________

Doenas crnicas ou agudas na famlia: ( ) no ( ) sim Quem? _________________________________

Qual (is)? __________________________________________________________________________
Doenas pregressas: ( ) no ( ) sim Qual (is)? ______________________________________________

Diabetes: ( ) sim ( ) no Tipo 1 ou 2: ____ Quanto tempo: ______ Faz uso de insulina: ( ) sim ( ) no
Tipo (ao rpida ou prolongada): ___________________________ Horrio: ______________________
Nmero de unidades/dia: ______________ Glicemia: ________ Tratamento: ( ) dieta ( ) HO ( ) insulina
Complicaes: ( ) renais ( ) visuais ( ) neurolgicas ( ) epidemiolgicas Outras: ___________________
Hipertenso: ( ) sim ( ) no Quanto tempo: ___ Usa medicamentos (quais)_____________________
Obesidade: ( ) sim ( ) no Quanto tempo: _______
Patologias: ( ) dislipidemias ( ) dist. renais ( ) dist. tireide ( ) cardiopatias ( ) dist. respiratrios
( ) Outros : ___________________________________________________________________________
Uso atual de medicao: ( ) no ( ) sim Qual (is)? ____________________________________________
______________________________________________________________________________________

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 Empresa: _________________
Data: ___/___/________
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Houve motivao/mudana diettica? ( ) no ( ) sim

Qual (is)? ______________________________ Orientada por quem?______________________________
Qual o perodo do dia que sente mais fome? __________________________________________________
Ansiedade, tristeza ou nervosismo interfere na sua utilizao? ( ) no ( ) sim
Como? _______________________________________________________________________________
Voc tem hbito de beliscar os alimentos entre as refeies? ( ) no ( ) sim
Qual alimento belisca? ___________________________________________________________________
Ultimamente, houve alterao de apetite? ( ) no ( ) sim ( ) aumentou ( ) diminuiu
H quanto tempo? _______________________________________________________________________
Quem faz as compras do supermercado para casa? _____________________________________________
A compra feita: ( ) diria ( ) semanal ( ) quinzenal ( ) mensal
Frutas e verduras tm em casa? ( ) frequentemente ( ) raramente Motivo: _________________________
Condies financeiras para aquisio do alimento: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) timo
Quem cozinha em casa? __________________________________________________________________
Quantidade de sal e temperos prontos utilizados por ms? _______________________________________
Tipo de gordura utilizada para coco? _____________________ Quantidade de garrafas por ms? ______
Tipo de gordura utilizada na salada? ________________________________________________________
Fase que iniciou o ganho/perda de peso: ( ) infncia ( ) adolescncia ( ) adulto ( ) gestao
H quanto tempo vem engordando/emagrecendo? _____________________________________________
Motivo (s): _______________________________________ Peso que gostaria de chegar: _____________
J fez uso de outros mtodos para emagrecer? ( ) no ( ) sim
Qual (is)? _____________________________________________________________________________
Que horas acorda? ______________________ Que horas vai dormir? _____________________________
Como voc considera a qualidade do seu sono? ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
O que voc costuma comer e beber nos finais de semana (lazer)? _________________________________
O que espera alcanar com acompanhamento nutricional: _______________________________________
______________________________________________________________________________________

Frequncia de consumo
Alimentos Dirio Semanal Sbado Domingo Raro No consome
Creme de leite/nata
Anotaes
Amendoim
_______________________________________________________________________________
Frituras
_______________________________________________________________________________
Bacon, salame,
presunto, torresmo
Pastel, quibe, esfira, Avaliaes Complementares e Consultas de Retorno
empada, po de queijo
DIAGNSTICO INDICADO PELO MDICO:
Salgadinhos
Lanches
QUEIXA prontos
PRINCIPAL:
Massas
HMA:
Pizza
Pipoca
Doces e similares
Biscoitos e bolachas
Bolos
Como classifica seu temperamento:
( ) Calmo ( ) Agitado ( ) Ansioso ( ) Acomodado ( ) Outro
Onde faz as refeies: ( ) Casa ( ) Fora de casa

Avaliao Antropomtrica

Estatura: Peso atual: Peso habitual:

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Mudana de peso nos ltimos 6 meses:

IMC: ENA:
CC: CQ: RCQ:

DATA
Parmetro
Peso (kg)
IMC (kg/m)
CC (cm)
CQ (cm)
RCQ
Massa muscular (kg)
Massa de gordura do corpo (kg)
PGC (%)
TMB (kcal)
Controle muscular (kg)
Controle de gordura (kg)
gua

Avaliao Bioqumica

EXAME DATA RESULTADO REFERNCIA DATA RESULTADO

Glicose em jejum
Glicose ps-prandial
Hemoglobina
Hematcrito
Triglicerdeos
Colesterol Total
LDL-colesterol
HDL-colesterol
VLDL
cido rico
Ureia
Creatinina
Clcio
Sdio
Potssio
Linfcitos
Neutrfilos

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Questionrio de Hbitos Alimentares

Se voc achar que mais de uma resposta est certa, escolha a que voc mais costuma fazer quando come.
Lembre-se: responda o que voc realmente come, e no o que gostaria ou acha que seria melhor.
Escolha s UMA resposta.

1) Qual , em mdia, a quantidade de frutas (unidade/fatia/pedao/copo de suco natural) que voc come por
dia?
No como frutas, nem tomo suco de frutas natural todos os dias
3 ou mais unidades/fatias/pedaos/copos de suco natural
2 unidades/fatias/pedaos/copos de suco natural
1 unidade/fatia/pedao/copo de suco natural

2) Quantos dias na semana voc consome salada crua (tomate, pepino, rabanete, alface, repolho, agrio,
espinafre, rcula e folhosos em geral).
No consumo salada crua
1-2 dias na semana
3-4 dias na semana
5-6 dias na semana
Quase nunca
Todos os dias

3) Quantos dias na semana voc consome legumes e verduras cozidas, sem considerar batata e
aipim/mandioca.
No consumo legumes e verduras cozidas
1-2 dias na semana
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3-4 dias na semana

5-6 dias na semana
Quase nunca
Todos os dias

4) Quantos dias na semana voc come dos seguintes alimentos: feijo de qualquer tipo ou cor, lentilha,
ervilha, gro-de-bico, soja, fava, sementes ou castanhas?
No consumo
1-2 vezes por semana
3-6 vezes por semana
Todos os dias da semana

5) Qual , em mdia, a quantidade de carnes (gado, porco, aves, peixes e outras) ou ovos que voc come
por dia?
No consumo nenhum tipo de carne
1 pedao/fatia/colher de sopa ou 1 ovo
2 pedaos/fatia/colheres de sopa ou 2 ovos
Mais de 2 pedaos/fatias/colheres de sopa ou mais de 2 ovos

6) Voc costuma tirar a gordura aparente das carnes, a pele do frango ou outro tipo de ave?
Sim
No
s vezes
No consumo carne vermelha ou de frango

7) Que tipo de leite e seus derivados voc habitualmente consome?

Integral (leite integral, queijos amarelos, iogurte, requeijo, nata, creme de leite)
Semidesnatado, desnatado ou light (leite desnatado ou semidesnatado, queijos brancos, coalhada, ricota, iogurtes
light, requeijo light)
No consumo leite e derivados

8) Pense nos seguintes alimentos: frituras, salgadinhos fritos ou em pacotes, carnes salgadas (charque),
hambrgueres, presuntos e embutidos (salsicha, mortadela, salame, linguia e outros). Voc costuma comer
qualquer um deles com que frequncia?
Menos que 2 vezes por semana
De 2 a 3 vezes por semana
De 4 a 6 vezes por semana
Todos os dias
Raramente ou nunca

9) Pense nos seguintes alimentos: doces de qualquer tipo, sobremesas, bolos recheados com cobertura, e
biscoitos doces, refrigerantes, sucos industrializados e sucos naturais adicionados de acar. Voc costuma
comer qualquer um deles com que frequncia?
Raramente ou nunca
Menos que 2 vezes por semana
De 2 a 3 vezes por semana
De 4 a 6 vezes por semana
Todos os dias

10) Qual tipo de gordura mais usada na sua casa para cozinhar os alimentos?
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Banha animal
Manteiga
leo vegetal como: soja, girassol, milho, algodo, canola, oliva
Margarina ou gordura vegetal

11) Voc costuma colocar mais sal nos alimentos quando j servidos em seu prato? (No considere a
salada crua, legumes e verduras cozidas para responder esta questo.)
Sim
No
As vezes

12) Com que frequncia voc normalmente consome alimentos INTEGRAIS (po, arroz, biscoito, aveia,
etc).

Todos os dias
De 4-6 vezes na semana
De 2-3 vezes na semana
Menos de 2 vezes na semana
Raramente ou nunca
Fonte: Adaptado do Ministrio da Sade: http://nutricao.saude.gov.br/teste_alimentacao.php

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ALIMENTAO HABITUAL DE 1 DA SEMANA (SEG. A SEXTA) 1 CONSULTA

REFEIO TURNO QUE TRABALHA: das ____ hs s _____ hs
QUANTIDADE (medida caseira) E ALIMENTO/PREPARAO
CAF DA MANH
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
LANCHE DA MANH
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
ALMOO
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
LANCHE DA TARDE
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
JANTAR
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
CEIA/LANCHE DA
NOITE
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______

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Dieta: ____________________________________________________ PT:

_______________________
Conduta Dietoterpica:
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________
_______________________________________
Nutricionista responsvel/CRN

Nome:
____________________________________________________________________________________
_

IMPORTANTE!
ANOTAES DE PONTOS QUE O PACIENTE DEVE MELHORAR:
___________________________________________________________________________
Aps o paciente informar a sua alimentao comentar com ele primeiramente quais so os aspectos positivos que
ele faz na sua alimentao e o que ele deve melhorar; por exemplo: se ele fica muitas horas sem comer entre as
refeies, se ele pula refeies, se ele come poucas ou nenhuma frutas e verduras, se ele come uma quantidade
muito grande de alimentos numa refeio s etc. E sempre anotar para ele no receiturio quais so as mudanas
que ele deve fazer de acordo com o seu cardpio.

Evoluo Dietoterpica

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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___________________________________

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____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

ALIMENTAO HABITUAL DE 1 DA SEMANA (SEG. A SEXTA) RETORNO

REFEIO TURNO QUE TRABALHA: das ____ hs s _____ hs
QUANTIDADE (medida caseira) E ALIMENTO/PREPARAO
CAF DA MANH
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
LANCHE DA MANH
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
ALMOO
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
LANCHE DA TARDE
Faz esta refeio?

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S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
JANTAR
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______
CEIA/LANCHE DA
NOITE
Faz esta refeio?
S( ) N( )
Local:
Horrio:
Quanto tempo demora?
_______

EXAME FSICO
REGIO CARACTERSTICAS
( ) Norma
( ) Sem brilho, finos, secos e escassos
CABELOS
( ) Despigmentado
( ) Fcil de arrancar sem dor
( ) Norma
( ) Seborreica nasolabial (descamao da pele ao redor das
FACE
narinas)
( ) Bochechas inchadas (hipertrofia das glndulas partidas
OLHOS ( ) Normal
( ) Conjuntiva plida
( ) Manchas de Bitot
( ) Xeroftalmia
( ) Ceratomalcia
( ) Vermelhido e fissura no canto das plpebras
( ) Arco crneo
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( ) Xantelasmas

( ) Normal
( ) Estomatite angular (leses brancas ou rseas no canto da
LBIOS boca)
( ) Queilose

( ) Normal
LNGUA ( ) Lngua prpura (magenta)
( ) Atrofia ou Hipertrofia das papilas
( ) Normal
( ) Esmalte manchado
DENTES
( ) Cries

( ) Normal
GENGIVAS
( ) Esponjosas, sangramentos, gengivas retradas.
( ) Normal
PESCOO
( ) Inchado (hipertrofia da tireoide)
( ) Normal
( ) Xeroderma
( ) Hiperqueratose folicular
PELE
( ) Dermatite pelagrosa
( ) Despigmentao difusa
( ) Petquias
( ) Normal
MSCULOS
( ) Atrofia muscular
( ) Normal
( ) Deformaes torxicas
TRONCOS
( ) Ginecomastia
( ) Hepatomegalia
( ) Normal
MEMBROS INFERIORES
( ) Pernas em X ou O
( ) Normal
( ) Mudanas psicomotoras
( ) Confuso mental
SISTEMA NERVOSO ( ) Perda sensorial
( ) Parestesia (formigamento de mos e ps)
( ) Demncia

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