AQUI NUTRI ESPECIAL

ATUANTE EM NUTRIÇÃO INTEGRATIVA

ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL

NOME:
IDADE: Data de Nascimento: / /
SEXO: ( )Masculino ( )Feminino E-mail:______________________________

Enderço completo:_______________________________________________

Diagnóstico_____________________________________________________
1. DADOS DA FAMÍLIA
Nome Idade Peso Altura
Estado Civil Escolaridade Profissão
Completo (Anos) (Kg) (m)

Mãe

Pai

Outro
responsável/
grau de
parentesco

2. FALE UM POUCO SOBRE SEU FILHO(A)

a) O seu filho (a) foi amamentado no peito?
Caso SIM, com que idade ele(a) parou de mamar?
Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir e até que idade?

b) Como seu filho (a) vai habitualmente para a escola?

( ) A pé ( )Carro ( )Ônibus ( ) Bicicleta

( ) Tem mediação? ( ) Se alimenta na escola? ( ) Brinca

com outras crianças? ( )

Qual a duração normal do trajeto para ir de casa à escola?

a) Seu filho(a) participa de algum tipo de esporte fora da escola? ( )Sim ( )Não
Se SIM, quais e quantas vezes na semana
b) Quantas vezes na semana faz terapias? ____________ quais? ____________________________________

c) Durante quanto tempo, em média, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando telefone celular ou o
computador (ou tablet)?

Televisão Celular Computador ou Tablet

Dia Típico (normal) da semana

Dia do final de semana
3. FALE SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A)
a) Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)? ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
( ) Sente fome e pede para comer?
b) Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui uma das refeições

principais por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)?

c) Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as
refeições com o seu filho (a)?

d) Em que local seu filho costuma realizar as refeições? Ele assiste televisão ou usa
eletrônicos como telefone celular, tablete ou computador durante as refeições?

e) Considerando um dia típico da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome os seguintes
alimentos:

Frequência
Tipo de Alimento Nunca Diário Semanal Mensal
2x 3x 4x ou mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubéculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips, salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
 Doces, sorvete, bolacha recheada

5. DESENVOLVIMENTO
( ) Fala (Com que idade começou a balbuciar, houve regressão, dificuldade de fala)
( ) Agressões e autoagressão:
( ) Tiques e obsessões:
( ) Crises de birra frequentes:
( ) Manias, Rituais:
( ) Sono (Fala dormindo, sonambulismo, pesadelos, terror noturno)
( ) Usa fralda? Com que idade retirou?

6. OUTRAS INFORMAÇÕES
f) Medicamentos:
Que já utilizou
Que utiliza atualmente
Convulsiona? ______________ Com qual frequência? _________________________________
O pediatra do seu filho tem especialização em sindrome de down t21, pc ou outras sindromes?
g) Seu filho apresenta alguma das doenças abaixo:
( ) Diabetes
( ) Hipertensão (pressão alta)
( ) Colesterol alto
( ) Triglicerídeos alto
( ) Problemas cardíacos
( ) Epilepsia na família
( ) Alergia ou asma
( ) Na família há pessoas com T21?

Outras doenças que julgue importante? _______________________________________

h) Alguém da família (pai, mãe, tios, avós) apresenta alguma das doenças citadas acima?

i) Seu filho (a) apresenta alergia a algum tipo de alimento, medicamento ou picada de inseto?

j) Seu filho (a) tem alguma aversão, seletividade alimentar ou intolerância alimentar?

k) Cite alguns alimentos preferidos de seu filho (a)

 l) Costuma consumir produtos industrializados com corante? (exemplo:
Danoninho, balas, pirulitos, gelatinas, geleias de mocotó, biscoitos recheados,
etc), Se sim quais?
_____________________________________________________________________________

m) Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Disfagia ( )Outros

n) Hábito Intestinal: ( )Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia ( ) vômitos

o) Quantas vezes vai ao banheiro/dia: _________ Tem cheiro forte?_________________________
Bebe bastante água?____________ utiliza espessante___________ qual?_________________

Consistência das refeições?________________

Se alimenta via oral?_____________________

Observando a imagem abaixo, qual tipo de fezes seu filho faz com frequência?

EXCLUSIVO PARA CRIANÇAS COM NECESSIDADES ESPECIAIS QUE FAÇAM USO.

Gastrostomia (GTT) ___________________ Há quanto tempo?_______________

Dieta industrializada?_______ qual?_____________

Volume das refeições?______________________ É coada?____________________

Quantas vezes?___________
OBSERVAÇÕES SOBRE A DIETA. DETALHAR SOMENTE SE FOR GTT.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como anda o sono do seu filho?__________________
Tira sonecas durante o dia? Quantas e de quanto tempo?_________________
Quem está respondendo este questionário? A mãe ou o pai?______________
Como está a sua carga de estresse atualmente?_________________________
Quem é seu suporte?______________________________________________
Teve alguma pergunta que eu não fiz e você gostaria que eu tivesse feito? Se sim, qual?
____________________________________________________________________________
Tem algo a mais que seja importante eu saber e você queira adiantar aqui pelo questionário?
____________________________________________________________________________

7. Recordatório Alimentar

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

Café da Manhã
:

Lanche
:

Almoço
:

Lanche da Tarde
:

Jantar
:

Ceia
:
8. DADOS ANTROPOMÉTRICOS

C. C. C. C.
Data Idade Estatura Peso
Braquial Abdominal Quadril Cintura DCT DCSE DCB DCSI

Deixe aqui as suas principais dúvidas e observaçõeS:

Aqui você pode descrever qual a suplementação utilizada na gravidez? Ômega 3, multivitamínicos? como
recebeu o diagnostico, quantas semanas de gestação, tipo de parto, Apgar ao nascer, quanto tempo de
internação caso tenha ficado...
Obrigada! Por enquanto tenho todas as informações necessárias para me preparar para o nosso grande
encontro.
Vou preparar tudo com muito amor e carinho para te ajudar a oferecer o melhor para seu filho (filha). Conte
comigo!
Nos vemos na data agendada!

''A INCLUSÃO NÃO É SÓ CONVIDAR PARA A FESTA, É TAMBÉM CONVIDAR PARA DANÇAR''